Bayi widiyati 29 September 2012

A P

P/B dengan keluhan seseg sudah 3 hari, batuk (+), pilek (+) sudah 2 hari, batuk tidak berdahak, nyeri dada sebelah kanan jika seseg sekali, pusing (-), demam (+), nyeri perut, BAB/BAK (+/+), makan/minum (+/+) RPD : riwayat asma (-) RPK : kakek asma KU : tampak sakit sedang BB : 43 kg, kesan gizi cukup T : 37,3 OC RR : 58 x/menit P : 92 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-) Pembesaran KGB (-) Mata cekung (+) Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+) Ronkhi (+/+) Abdomen : distensi (+), Nyeri Tekan (+), BU normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Edema? , hematuri? GNA ? Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA Terapi : konsul dr.roedi : - D5 NS 1500 ml/24 jam - Lapixime 3x500 mg - Antrain 3x500mg - Farbivent 3x1 amp - O2 k/p - Kalmetason 3x1 amp - Wiacid 2x1 amp

30 September 2012

S O

A P

Batuk berdahak, nyeri dada saat batuk+minum, sesak (+), makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+), pilek (-) KU : baik kesan gizi cukup T : 36,3 OC RR : 30x/menit P : 84 x/menit Kepala : A I C D (-) Pembesaran KGB (-) Mata cekung (+) Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+) Ronkhi (-/-) Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (+), BU normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Edema? , hematuri? GNA ? Diagnosis : DL, UL, Elektrolit, GDA Terapi : konsul dr.roedi : - D5 NS 1500 ml/24 jam - Lapixime 3x500 mg - Antrain 3x500mg - Farbivent 3x1 amp - O2 k/p - Kalmetason 3x1 amp - Wiacid 2x1 amp

30 Sept 2012 Jam 16.00 TD ; 160/120 P : 96 x/menit T: 36,2 oc RR : 40x/menit

Jam 19.00 TD ; 170/100 P : 100 x/menit

T: 37,2 oc RR : 30x/menit

1 oktober 2012

S O

Tidak ada keluhan Sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-) KU : tampak sakit sedang BB : 43 kg, kesan gizi cukup T : 37,3 OC RR : 58 x/menit P : 92 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-) Pembesaran KGB (-) Mata cekung (+) Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (-), BU normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Pemeriksaan penunjang : LED : 11 WBC : meningkat Edema? , hematuri? GNA ? Diagnosis : DL, UL, albumin? Terapi : konsul dr.roedi : - D5 NS 1500 ml/24 jam - Lapixime 3x500 mg - Antrain 3x500mg - Farbivent 3x1 amp - Captopril 2x12,5 mg - Lasix 2x40 mg - O2 k/p - Kalmetason 3x1 amp - Wiacid 2x1 amp

A P

2 Oktober 2012

S O

Pasien masih batuk sedikit, kering, sesak (-), nyeri dada (-), demam (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-) KU : tampak sakit sedang BB : 39 kg T : 36,5 OC RR : 28 x/menit P : 88 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-) Pembesaran KGB (-) Mata cekung (+) Thorax : retraksi (-)

Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (-), BU normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Pemeriksaan penunjang : LED : 11 WBC : meningkat Susp. GNA Diagnosis : DL, UL : - Darah (+2) - Albumin (-) albumin normal Cholesterol total normal LED : 11 WBC : meningkat Terapi : konsul dr.roedi : - D5 NS 1500 ml/24 jam - Lapixime 3x500 mg - Antrain 3x500mg - Farbivent 3x1 amp - Captopril 2x12,5 mg - Lasix 2x40 mg - O2 k/p - Kalmetason 3x1 amp - Wiacid 2x1 amp

A P

3 Oktober 2012 S O Batuk (+), nyeri perut kiri bawah (+), BAB/BAK (+/+), ma/mi (+/+) KU : tampak sakit sedang BB : 41 kg T : 36 OC RR : 24 x/menit P : 82 x/menit TD : 140/100 mmHg Kepala : A I C D (-) Pembesaran KGB (-) Mata cekung (+) Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-) Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (-), BU normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

A P

Pemeriksaan penunjang : LED : 11 WBC : meningkat Susp. GNA Diagnosis : DL, UL : - Darah (+2) - Albumin (-) albumin normal Cholesterol total normal LED : 11 WBC : meningkat Terapi : konsul dr.roedi : - D5 NS 1500 ml/24 jam - Lapixime 3x500 mg - Antrain 3x500mg - Farbivent 3x1 amp - Captopril 2x12,5 mg - Lasix 2x40 mg - O2 k/p - Kalmetason 3x1 amp - Wiacid 2x1 amp

Surat lepas perawatan , terapi eritromicin 3xx500 mg, lasix 2x40 mg