Psicothema 2002. Vol. 14, n 3, pp.

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ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG Copyright 2002 Psicothema

Cambios psicolgicos tras ciruga baritrica en personas con obesidad mrbida

Modesto A. Ruiz Moreno*, Carmen Berrocal Montiel y Luis Valero Aguayo
Universidad de Mlaga y * Hospital Regional Carlos Haya

El estudio analiza los efectos de distintos procedimientos quirrgicos par a tratar la obesidad mrbida, as como el grado de satisfaccin de los participantes con las intervenciones y sus resultados. La muestra est formada por v eintisis sujetos con obesidad mrbida que fueron sometidos a gastroplastia vertical anillada o a bandeleta de silicona ajustable. Los resultados indican que ambas tcnicas son efectivas para promover la prdida de peso, as como para producir mejoras en las complicaciones fsicas asociadas a la obesidad. Sin embarg o, los usuarios estn ms satisfechos con aquellos procedimientos que producen menos complicaciones post-quirrgicas, aunque produzcan prdidas ponderales inferiores. Los beneficios psicosociales asociados a la ciruga bar itrica y la satisfaccin del usuario con los resultados del tratamiento, por otra parte, no se relacionan tanto con las prdidas de peso como con los cambios en otras variables de naturaleza tambin psicolgica o comportamental. Psychological effects of bariatric surgery on subjects with morbid obesity. This studys main aim is to analyze the effects on physical and psycholog ical health of different surgical procedures to treat morbid obesity. We also analyze the degree of patient satisfaction regarding intervention and outcome. The sample comprised 26 subjects with morbid obesity (23 women and 4 men) who received surgery to reduce their weight (vertical ring gastroplasty or adjustable silicone gastric banding). The results show that these techniques are effective methods to promote weight loss in morbid obesity and to reduce complications associated with obesity. However, the results show tha t patients prefer methods with fewer post-surgical complications, even if weight losses are smaller. The psychosocial benefits associated with bariatric surgery and patient satisfaction with outcome are less related to weight loss and more to changes in other psychological and behavioral variables.

A lo largo de la ltima dc ada se ha ido extendiendo progresivamente la pr ctica de la ciruga baritrica para el tratamiento de la obesidad mrbida (NIH, 1992). Entre los proc edimientos ms utilizados se encuentran la gastroplastia ver tical anillada y la bandeleta gstrica de silicona hinchable (vase, para una descripcin de las mismas, Kral, 1992, entre otros). Ambos procedimientos dividen el estmago en dos partes. En la primera y menor, el reservorio, es donde en prime r lugar se depositar el alimento. El paso de ste al re sto del estmago se estrecha para que la comida persista ms tiempo en el reservorio y se prolongue e n el tiempo la sensacin de saciedad. La divisin se consigue, en la gastroplastia, a travs de suturas y, en la segunda tcnica, mediante una anilla de silicona que rodea la parte superior del estmago. Mediante la gastroplastia se consiguen prdidas de sobrepeso que oscilan entre un 28% y un 62%, dependiendo de los estudios, con seguimientos que oscilan entre uno y cinco aos (Hall et al., 1990; MacLean, Rhode y Forse, 1990; Mason, Kao, Woolson,

Fecha recepcin: 13-11-01 Fecha aceptacin: 20-2-02 Correspondencia: Carmen Berrocal Montiel Facultad de Psicologa Universidad de Mlaga 29071 Mlaga (Spain) E-mail: cberrocal@uma.es

Scott y Maher, 1991; Nightengale et al., 1991; Grace, 1992). A travs de lap-band se obtienen curvas de prdida de peso superponibles a las de la gastroplastia, aunque menores cuando se trata de obesos supermrbidos, pero su efectividad a largo plazo es an desconocida (Alastru, Rull y Broggi, 1999). Asimismo, los beneficios fsicos y psicolgicos vinculados a la ciruga baritrica estn bien documentados. Son diversas las anomalas fsicas, asociadas al excedente adiposo, que mejoran tras las prdidas de peso, y la supervivencia esperada del individuo tras la operacin es equiparable a la de un sujeto con peso normal (NIH, 1992). En la misma lnea, tras las intervenciones se producen reducciones en indicadores de ansiedad, depresin, insatisfaccin con la imagen corporal o sobreingesta compulsiva y los sujetos informan que experimentan mejoras en sus relaciones interpersonales, de pareja y sexuales, en las actividades de ocio y ambulacin (v.g., Rand y Macgregor, 1990; Kalarchian, Wilson, Brolin y Bradley, 1999). Apareados a dichos beneficios, sin embargo, la ciruga conlleva efectos negativos en un alto porcentaje de individuos (Kral, 1992; Mason, Renquist y Jiang, 1992). En primer lugar, toda ciruga de la obesidad est considerada como ciruga mayor, con lo que no queda exenta de las potenciales complicaciones asociadas a esta ltima. El riesgo de mortalidad se estima en un 1% y la morbilidad es, aproximadamente, del 30%. A largo plazo pueden aparecer otros problemas que demanden reoperacin.

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Asimismo, los cambios estructurales que produce en el circuito digestivo, especialmente los mtodos restrictivos, dan lugar a nuseas o dolores cuando el individuo ingiere cantidades de alimento superiores a las toleradas por el nuevo reservorio gstrico. El individuo operado debe comer pequeas cantidades de alimento, seguir una dieta restrictiva y masticar muy bien la comida para no experimentar dichas consecuencias y para perder peso. As, la metodologa restrictiva podra considerarse, en palabras de Kral y Kissileff (1987), como una ciruga de conducta, dado que no se conoce otra solucin para la obesidad que no sea conseguir que el individuo ingiera menos caloras, o que gaste ms; esto es, que modifique sus hbitos de alimentacin y/o actividad (v.g., Grilo y Pogue-Geile, 1991; Lpez Torrecillas y Godoy, 1994; Snchez Carracedo y Saldaa, 1998; Saldaa y Toms, 1999). Los estudios realizados indican que, generalmente, los sujetos operados no siguen las instrucciones dietticas. Consiguientemente, y especialmente tras la gastroplastia vertical, los cuadros de vmitos persistentes son habituales (Kral, 1992). stos, a su vez, pueden causar complicaciones fsicas de distinta naturaleza, a las cuales hay que sumar las deficiencias asociadas a las restricciones alimentarias que el individuo se ve obligado a realizar en el consumo de ciertos alimentos. Desde el punto de vista de los agentes de salud y atendiendo fundamentalmente a criterios mdicos (prdidas de peso y mejoras en la problemtica asociada a la obesidad), la ciruga est empezando a ser considerada como la solucin de la obesidad mrbida. Sin embargo, la valoracin que el individuo obeso hace de estos costes y beneficios, su satisfaccin con la intervencin baritrica y sus resultados es prcticamente desconocida. En torno a esta cuestin gira el principal objetivo de este trabajo, esto es, analizar los efectos sobre la salud de distintos procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la obesidad mrbida, considerando, a su vez, el grado de satisfaccin de los participantes con las intervenciones y sus resultados. Por otra parte, generalmente se infiere que tanto los positivos cambios que se observan tras la ciruga baritrica en distintos parmetros psicolgicos (estado de nimo, imagen corporal, relaciones sociales y de pareja, entre otros) como la satisfaccin del individuo con la intervencin se asocian, fundamentalmente, a las prdidas de peso que aqulla conlleva. Ante la ausencia de datos que permitan avalar dicha hiptesis, en el presente estudio se ha realizado una primera aproximacin a la red de relaciones existentes entre las prdidas de peso y los cambios que se producen tras la intervencin quirrgica en distintas variables de naturaleza psicolgica. Mtodo Participantes La muestra est formada por el total de sujetos con obesidad mrbida (ndice de Masa Corporal >40; IMC= peso en kilo gramos/altura2) que, a lo largo de un perodo de seis aos, fueron intervenidos quirrgicamente para la obesidad en un hospital regional del Servicio Andaluz de Salud (N= 26). Veintids son mujeres y los cuatro restantes son varones, con edades comprendidas entre los 25 y 51 aos (M= 37.2; DT = 8.8). Variables evaluadas e instrumentos de medicin

Grasa corporal. Se ha considerado el peso corporal como medida absoluta, el porcentaje de sobrepeso ((Peso en Kg/peso ideal) x100) y el ndice de masa corporal. Efectos de la intervencin en el estado fsico del individuo. Se han evaluado las complicaciones fsicas peri- y post-operatorias, as como las mejoras fsicas experimentadas por el individuo tras la intervencin. Con relacin a estas ltimas, se han tenido en cuenta las mejoras tanto en enfermedades asociadas a la obesidad (hipertensin, diabetes, etc.) y que ya estuvieran presentes con anterioridad al tratamiento como las acaecidas en el estado fsico general (agilidad, cansancio, dolor y problemas de sueo). Efectos de la intervencin en variables psicolgicas. Como variables psicolgicas se han considerado los cambios producidos en comportamientos relacionados con la alimentacin y la actividad fsica, la imagen corporal y en variables emocionales y sociales (estado de nimo, relaciones sociales y de pareja). La evaluacin de las variables anteriores se ha llevado a cabo m ediante entrevista estructurada en la que el individuo deba responder a diversas cuestiones acerca de: si haba sufrido complicaciones mdicas durante o con posterioridad al tratamiento, as como el tipo de complicacin experimentada; si haba padecido vmitos y la duracin de los mismos; si, con anterioridad al tratamiento, sufra de alguna enfermedad mdica asociada a la obesidad o de disfunciones relacionadas con falta de agilidad, cansancio, dolor o problemas de sueo y, en caso afirmativo, si tras la intervencin haba experimentado o no alguna mejora en dichas variables; por ltimo, haban de informar acerca de si haban observado mejoras, un empeoramiento, o no se haban producido cambios en sus hbitos alimentarios y de actividad fsica, en su estado emocional, la satisfaccin con la imagen corporal, las relaciones sociales y de pareja. Satisfaccin general del usuario. La satisfaccin con el tratamiento se ha evaluado mediante escala de cuatro alternativas (nada, un poco, bastante, mucho) en la que el sujeto deba estimar su grado de satisfaccin con los resultados del mismo. Tratamientos Los sujetos han sido tratados bien mediante lap-band (n= 12), bien a travs de gastroplastia vertical anillada (n= 14). Procedimiento Todos los participantes fueron remitidos por el Servicio de Endocrinologa del Hospital Carlos Haya a un Equipo de Salud Mental de distrito para su evaluacin psicolgica con anterioridad y posterioridad a la intervencin mdica. Las medidas de grasa corporal fueron tomadas durante la fase de evaluacin pre-tratamiento y tras el mismo. Las restantes variables fueron medidas con posterioridad a la intervencin. El tiempo transcurrido desde el tratamiento hasta la recogida de la informacin post-tratamiento es variable de un individuo a otro y oscila en un rango de 1 a 36 meses: en doce de los sujetos el seguimiento tuvo lugar en los primeros 6 meses posteriores a la intervencin; en los catorce restantes, la evaluacin post-tratamiento se realiz transcurridos ms de seis meses desde el tratamiento. Resultados

Adems de la edad de los participantes, que ha sido tenida en cuenta para algunos de los anlisis efectuados, se han tomado mediciones de las siguientes variables:

Efectos de la ciruga, a corto y largo plazo, en la grasa corpo ral. Se han comparado las medidas de grasa corporal pre- y post-

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tratamiento de aquellos sujetos cuyas medidas se tomaron entre el primer y sexto mes despus de la intervencin (n= 12), de un lado, y las de aquellos otros en los que se obtuvieron transcurridos ms de 6 meses desde el tratamiento (n= 14), de otro (vase Tabla 1). Las reducciones de grasa son estadsticamente significativas en ambos grupos y para todos los indicadores. Efectos diferenciales de la gastroplastia y lap-band en las prdi das de grasa. Se ha explorado si existen diferencias en las prdidas de peso que se producen con uno y otro tipo de intervencin. Con objeto de disponer de un nmero de sujetos en ambos grupos que fuera equiparable y en los que el perodo de tiempo transcurrido desde la operacin fuera semejante, se han seleccionado aquellos participantes en los que la evaluacin post-tratamiento se llev a cabo entre los 5 y los 15 meses posteriores a la misma: a cinco de ellos se les aplic lap-band y en siete se utiliz la gastroplastia. Los resultados de la U de Mann-Whitney indican que existen diferencias estadsticamente significativas entre las prdidas de peso (p<.05) y de sobrepeso (p <.05) de uno y otro grupo, siendo ambas superiores en el caso de los sujetos sometidos a gastroplastia (vase Tabla 2). Efectos diferenciales de la g astroplastia y lap-band en el esta do fsico y en variables psicolgicas. Con excepcin de las medidas de grasa corporal, las variables han sido dicotomizadas, distinguiendo, en cada caso, entre aquellos sujetos que informan de haber experimentado complicaciones o mejoras y los que no. En la Tabla 3 se recogen, para cada variable, las frecuencias y porcentajes de sujetos que informan de haber sufrido complicaciones o, en su caso, mejoras tras la intervencin. Los resultados de la prueba Chi-Cuadrado de Pearson indican que el tipo de tratamiento recibido es independiente de las complicaciones sufridas en el perodo post-operatorio (2= 1.474; p =
Tabla 1 Grasa corporal: cambios pre-postratamiento 1 - 6 meses (n= 12) PostMed DT 102.3 012.0 038.6 00 3.7 075.2 018.5 5.96* > 6 meses (n = 14) PostMed DT 97.6 17.9 33.9 04.6 55.9 22.5 10.38*

.225), de las mejoras en las enfermedades asociadas (2= .037; p = .982), agilidad (todos los sujetos informan de mejoras), cansancio (2= 1.043; p= .307), dolor ( 2= .023; p = .879) y sueo (2= 1.470; p= .225). La probabilidad de ocurrencia de vmitos persistentes (de ms de un mes de duracin) no es, sin embargo, independiente del tipo de tratamiento ( 2= 18.056; p<.001), siendo mayor en el caso de los sujetos intervenidos mediante gastroplastia. Por otra parte, el tipo de tratamiento recibido no se relaciona con las mejoras en la actividad fsica (2= .028; p = .867), hambre (2= 1.857; p = .173), imagen corporal (2= .181; p = .671), estado de nimo (2= .181; p = .671), relaciones sociales (2= .000; p = .999) o de pareja (2= 2.116; p = .714). Sin embargo, la probabilidad de que los sujetos se muestren ms sa tisfechos con sus hbitos alimentarios es superior en el grupo que ha recibido lap-band (2= 5.235; p <.05). Relaciones entre los cambios psicolgicos y las prdidas de pe so. Se han comparado, mediante la prueba U de Mann-Whitney, las prdidas de peso y sobrepeso de aquellos sujetos que informan haber experimentado mejoras en su estado de nimo, imagen corporal, relaciones sociales y de pareja, con las obtenidas por aquellos participantes que informan de no haber experimentado cambios o de haber empeorado en dichas variables. No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas en ninguno de los contrastes efectuados.

Tabla 3 Frecuencia y porcentaje de sujetos que informan de ha ber experimentado complicaciones fsicas o mejoras en las distintas variables consideradas Lap-band (n = 12) n COMPLICACIONES Durante ciruga Poster iores Vmitos espordicos Vmitos crnicos (1) % Gastroplastia (n = 14) n %

Pre-t Med DT Peso (Kg) 128.0 014.5 IMC 048.5 00 6.0 119.8 027.2

Pre-t Med DT 140.8 021.2 049.1 00 5.6 125.8 024.4

01 04 04 02

008.3 033.3 033.3 016.6

02 08 00 13

014.3 057.1 00 0.0 092.8

t 5.92*

t 11.09*

MEJORAS EN ENFERMEDADES ASOCIADAS Enfermedades asociadas(2) 05 083.3 MEJORAS EN EL ESTADO FSICO GENERAL Agilidad 12 Cansancio 12 Dolor 07 Sueo 10 VARIABLES COMPORTAMENTALES Ejercicio 07 Hambre 12 Hbitos alimentarios 10 Imagen corporal 07 Estado de nimo 07 Relaciones sociales 06 Relacin de pareja(3) 03

05

083.3

100.0 100.0 058.3 083.3

14 11 08 08

100.0 078.6 057.1 057.1

Sobrepeso

5.99*

11.08*

* p < .001

Tabla 2 Prdidas de grasa de los sujetos sometidos a lap-band vs. grastroplastia Prdidas Lap-band (n = 5) Med DT 31.1 44.3 5.9 4.0 Gastroplastia (n = 7) Med DT 44.6 55.6 8.2 8.7

058.3 100.0 083.4 058.3 058.3 050.0 025.0

08 12 05 07 07 07 05

057.1 085.7 035.7 050.0 050.0 050.0 035.7

SATISFACCIN GENERAL CON TRATAMIENTO Satisfaccin (Bastante/mucho) 11 091.7 Z

(1)

09

064.3

De peso (kg) De sobrepeso (%) * p < .05

-2.363* -2.192*

(2)

(3)

De ms de un mes de duracin En aquellos sujetos que ya padecan, antes de la intervencin, alguna complicacin asociada a la obesidad (lapband= 6; gastroplastia= 6) En aquellos sujetos que tena pareja antes de la intervencin (lapband= 11; gastroplas tia= 12)

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Relaciones entre los cambios psicolgicos y entre stos y los efec tos fsicos. Los cambios en e l estado emocional son inde pendientes de la ocurr encia de complicaciones post-ope ratorias (2= .133; p= .716) o de vmitos pe rsistentes (2= 1.326; p = .250), de los ca mbios en la actividad fsica (2= 1.119; p = .290), hambre (2= 2.528; p = .112) o satisfac cin con los h bitos alimentarios (2= 1.732; p= .188) . Sin emba rgo, el esta do e mocional se relaciona con los cambios en la imagen corporal (2= 3.773; p<.05) y en las relaciones sociales (2 = 5.571; p< .05) y de pareja (2= 8.300; p<.05) (vase la Tabla 4). Por su par te, los cambios en la imagen corporal son inde pendientes de las me joras en las relaciones sociales (2= .773; p= .999) o de pareja (2= 1.689; p = .639).
Tabla 4 Estado emocional x imagen/relaciones de pareja/sociales (frecuencias) Imagen corporal Estado emocional Igual peor 9 4 Mejor Relaciones pareja Relaciones sociales Igual peor 11 04 Mejor Igual peor 10 03 Mejor

Discusin Las conclusiones que se puedan extraer de este estudio han de ser contempladas, lgicamente, bajo la cautela que impone el trabajo con muestras reducidas de poblacin, inconveniente ste que es muchas veces difcil de soslayar cuando de muestras clnicas se trata. Asimismo, los resultados obtenidos a travs de, bsicamente, los informes del individuo a entrevistas semiestructuradas habran de compararse con aquellos otros que provengan de procedimientos alternativos de recogida de informacin (cuestionarios, pruebas mdicas directas sobre los cambios fsicos, observacin, etc.); los cuales, a su vez, habran de incluirse en el protocolo previo a la aplicacin de las intervenciones con objeto de controlar de forma rigurosa los efectos de y/o los cambios en las variables medidas. La variabilidad intersujetos en cuanto al tiempo transcurrido desde la operacin hasta la recogida de datos merma, igualmente, el rigor metodolgico del estudio. Los problemas anteriores derivan, en gran medida, de las caractersticas impuestas por el contexto en el que se ha llevado a cabo la recogida de datos esto es, inserta en un programa de intervencin del servicio pblico de salud que, adems de las limitaciones en recursos, su objetivo fundamental gira en torno a la atencin al usuario. Lo anterior lleva, necesariamente, a contemplar este estudio con un carcter meramente preliminar, inserto en un proyecto de investigacin ms amplio que, entre otros objetivos, pretende subsanar las deficiencias comentadas ms arriba. An as, son varias las conclusiones y reflexiones que de los resultados obtenidos pueden derivarse en orden a impulsar futuros trabajos en el mbito del tratamiento de la obesidad. En primer lugar, los resultados obtenidos indican que la gastroplastia vertical anillada y la bandeleta de silicona son mtodos efectivos para promover la prdida de peso en sujetos con obesidad mrbida. La magnitud de las prdidas que se obtienen es, adems, superior a la que tradicionalmente se ha conseguido a travs de otros procedimientos, mdicos o psicolgicos (NIH, 1992; Wilson, 1994). Las reducciones ponderales continan producindose a lo largo del perodo post-operatorio y la mayor parte de los individuos pasan a categoras de peso menos severas tras la intervencin. Asimismo, un amplio porcentaje de los individuos que padecan problemas asociados a la obesidad informan, con posterioridad a la intervencin, de mejoras en dichas condiciones un 83%, as como en el estado fsico general. La ciruga baritrica, o sus consecuencias, tambin produce efectos beneficiosos sobre parmetros comportamentales o psicolgicos. As, la mayor parte de los sujetos informa de experimentar menos hambre que con anterioridad al tratamiento, ms de un 50% dice estar ms sa tisfecho con sus hbitos de alimentacin y realizar ms ejercicio que en el perodo pre-operatorio. Igualmente, aproximadamente la mitad de los individuos seala que su estado de nimo, sus relaciones sociales y la satisfaccin con su imagen corporal se han visto incrementadas, y un 35% que han mejorado sus relaciones sexuales. En general, los resultados anteriores vendran a ser consistentes con los ya establecidos en la literatura especializada sobre esta temtica (Hall et al., 1990; MacLean et al., 1990; Mason et al., 1991; Nightengale et al., 1991; Grace, 1992; NIH, 1992; Wilson, 1994). Atendiendo a criterios sanitarios, fsicos y psicolgicos, la ciruga baritrica se muestra como un procedimiento capaz de abordar una problemtica que hasta el momento es bastante refractaria a tratamientos tradicionales menos intrusivos.

Igual/peor Mejor

04 10

1 7

2 8

Satisfaccin general con los resultados de la intervencin. La satisfaccin general con el tratamiento y sus resultados (distinguiendo entre aquellos que estn nada o un poco satisfechos y los que indican estar bastante o muy satisfechos) se relaciona con el tipo de intervencin recibida, siendo mayor en aquellos sujetos a los que se les aplica lap-band (2= 4.060; p <.05), a pesar de ser la tcnica que produce menos prdidas de peso. La satisfaccin con la intervencin es independiente de las complicaciones post-tratamiento (2= .034; p = .855), la ocurrencia de vmitos (2= 2.218; p= .136), la actividad fsica (2= 1.945; p<.163), la satisfaccin con los hbitos alimentarios ( 2= 1.098; p= .295), las seales de hambre (2= 1.745; p= .186), la imagen corporal (2= 1.645; p = .200), las mejoras en las relaciones de pareja ( 2= 1.015; p = .798), sociales (2= 1.200; p = .273) o del estado de nimo (2= 2.194; p = .139). Por otra parte, cuanto ms tiempo ha transcurrido desde la operacin mayores son las prdidas de peso ( r= .66; p <.001) pero menos satisfecho se muestra el individuo ( r = -.500; p<.05). Se observa, adems, que a mayores prdidas de sobrepeso menor es la satisfaccin general con el tratamiento (r = -.301; p = .152), aunque dicha asociacin no alcanza la significacin estadstica. Relacin de la edad con otras variables. La edad correlaciona positivamente con el grado de sobrepeso inicial (r = .469; p<.05), pero no con las pr didas de peso ( r= .121; p = .555) o de sobrepeso (r = -.036; p = .861). Se observa cierta relacin positiva, que no alcanza la significacin estadstica pero se acerca, entre la satisfaccin con la intervencin y la edad (r = .363; p = .08). Por ltimo, se ha encontrado que la edad de los individuos guarda relacin con los cambios en la imagen corporal (2= 4.01; p<.05). La mayor parte de los sujetos que tienen ms de 35 aos estn ms satisfechos con su imagen tras la intervencin (9 de los 12 sujetos); sin embargo, la tendencia se invierte en los menores de 35 aos: la mayor parte de estos ltimos estn igual o menos satisfechos tras el tratamiento que antes del mismo (nueve sujetos de un total de catorce), a pesar de obtener prdidas de peso similares al grupo de mayor edad.

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Aparejados a sus beneficios, no obstante, las distintas tcnicas producen complicaciones mdicas, durante o con posterioridad a la intervencin, en un amplio porcentaje de individuos un 44,4% del total y la mayor o menor probabilidad de ocurrencia de dichas complicaciones no parece depender del tipo de tcnica utilizada. Por otra parte, la gastroplastia vertical anillada se m uestra superior a la bandeleta ajustable en lo que a prdidas de peso se refiere. Sin embargo, los resultados obtenidos indican que esta tcnica tambin tiene ms probabilidades de producir cuadros, espordicos o crnicos, de vmitos. Un 93% de los participantes sometidos a gastroplastia desarrollaron vmitos tras la operacin. Este tipo de complicacin no es un problema balad. Sus consecuencias fisiolgicas, al margen de las molestias diarias para el individuo, pueden ser mltiples y de diversa gravedad (Kral, 1992). Pero, adems, un resultado de inters que se deriva de este trabajo es que los sujetos sometidos a gastroplastia estn menos satisfechos con el tratamiento y con sus hbitos alimentar ios postoperatorios que aquellos que recibieron lap-band, y ello a pesar de que la gastroplastia produzca mayores prdidas ponderales. De hecho, cuanto ms tiempo ha transcurrido desde la intervencin y mayores son las prdidas de peso que obtiene el individuo, ms insatisfecho se muestra ste con los resultados del tratamiento. Cabe as atribuir la mayor insatisfaccin de dichos sujetos al padecimiento cotidiano de los vmitos, y preguntarse si las mayores prdidas de peso que se obtienen con la gastroplastia son debidas, precisamente, a esta complicacin mdica. Al hilo de estos resultados cabe tambin reflexionar acerca de las interpretaciones que comnmente se llevan a cabo en la literatura sobre la ocurrencia de vmitos tras la ciruga baritrica. Suele ser habitual atribuir la ocurrencia de complicaciones tales como los cuadros de vmitos a fallos, no tanto de la tcnica, como de la seleccin de los individuos candidatos a ciruga. As, con frecuencia, se previene acerca de que dichos candidatos han de ser individuos que presenten una alta motivacin para la modificar sus hbitos alimentarios (Grace, 1992; Kral, 1992; Alastru et al., 1995, entre otros). Dichas interpretaciones y recomendaciones nos sugieren algunas reflexiones. En primer lugar, cualquier tratamiento de la obesidad, para ser efectivo, habra de actuar sobre los mecanismos responsables del mantenimiento de la grasa. Es bastante reconocido que dichos mecanismos se ubican en el comportamiento del sujeto: sus hbitos alimentarios (Grilo y Pogue-Geile, 1991; Lpez Torrecillas y Godoy, 1994; Snchez Carracedo y Saldaa, 1998; Saldaa y T oms, 1999). Para ser efectivo, el tratamiento de la obesidad habra pues de conseguir un cambio de dichos hbitos, bien a travs de la modificacin directa de los comportamientos del sujeto bien a travs de actuar fiolgicamente sobre los mecanismos responsables de las sensaciones de hambre y saciedad de tal forma que el sujeto, finalmente, comiera menos. La ciruga baritrica que se viene desarrollando hasta el momento para tratar la obesidad no ataca, sin embargo, ni los mecanismos conductuales ni los mecanismos fisiolgicos que podran controlar el hambre y/o saciedad del individuo. Como seala Pappas (1992), el principio de accin de las intervenciones restrictivas consiste, fundamentalmente, en producir una obstruccin fsica de la ingesta una vez la comida llega al estmago, o bien una distensin suprafisiolgica de la bolsa gstrica cuando las cantidades de alimento son superiores a su capacidad de almacenaje. Pero la cantidad de alimento que se consume contina estando bajo control del individuo. Es l el que tiene que de-

cidir en cada momento qu cantidad de alimento va a ingerir. Y, precisamente, es aqu donde radica la causa ltima de la mayor parte de los casos de obesidad: la baja motivacin del sujeto para cambiar sus hbitos alimentarios, dadas las amplias consecuencias gratificantes e inmediatas de comer (Grilo y Pogue-Geile, 1991). Se espera que las consecuencias aversivas que se derivan, tras la ciruga, de ingerir ms alimento de la cuenta afecten a dicha motivacin (Kral, 1992). Los resultados de este estudio y los informes acerca de la frecuencia con que tienen lugar complicaciones como los vmitos sugieren que dichas contingencias aversivas no son suficientes para cambiar los comportamientos del individuo (si fuera as, no ocurriran los vmitos), al menos las derivadas de la gastroplastia vertical anillada. Si lo que dichas tcnicas persiguen, por otra parte, es un control a largo plazo de la conducta alimentaria a travs de mecanismos fsicos o fisiolgicos, ello requerira conseguir, a su vez y como sugiere Pappas (1992), el control continuado de las seales fisiolgicas de hambre y saciedad, lo cual probablemente slo devenga va manipulacin pptida y/o de neurotransmisores. As, la ocurrencia de complicaciones asociadas a la ciruga, tales como los vmitos, pueden ser interpretadas no tanto como consecuencia de una seleccin inadecuada de los sujetos, sino como un fallo a la hora de seleccionar las tcnicas de tratamiento de la obesidad: el principio de accin de la ciruga baritrica no ataja las causas principales del exceso de grasa. Asimismo, cabe preguntarse si sera necesaria la ciruga baritrica en el caso de que sta se aplicara, como se viene recomendando, slo a individuos altamente moti vados para cambiar sus hbitos alimentarios y de actividad. Como se seal anteriormente, es en este mbito donde los tratamientos tradicionales para la obesidad han encontrado sus principales escollos (Wilson, 1994). Sera de gran inters evaluar si, bajo las mismas condiciones esto es, interviniendo tan slo a sujetos motivados, los costes (sanitarios, econmicos, personales, etc.) y beneficios de la ciruga baritrica frente a otras intervenciones menos intrusivas como las estrategias conductuales continan aconsejando su aplicacin en el mbito de la obesidad. Por otra parte, y continuando con los resultados obtenidos en este trabajo, resulta de inters destacar que, al contrario de lo que en un principio cabra esperar, los cambios emocionales que experimentan los individuos tras la intervencin no se relacionan con las prdidas de peso obtenidas. Las mejoras emocionales parecen asociarse con una mayor satisfaccin con las relaciones sociales y de pareja y con una mayor satisfaccin con la imagen corporal tras el tratamiento, todos ellos parmetros psicolgicos. A su vez, las mejoras informadas en las relaciones sociales y de pareja tampoco se han encontrado asociadas en este trabajo a las prdidas de peso, ni tampoco a los cambios habidos en la imagen corporal. En general, los resultados anteriores sugieren que los cambios en parmetros psicolgicos que acontecen tras la ciruga se relacionan con cambios, a su vez, de la misma naturaleza, y son ms independientes de las prdidas ponderales de lo que en un principio cabra esperar. Tampoco la mayor satisfaccin con la imagen corporal se relaciona, de forma lineal, con las prdidas de peso. La edad de los individuos, o quizs mejor decir variables presentes en determinados grupos de edad, parecen jugar aqu un papel primordial a la hora de influir en el grado de satisfaccin con la figura e imagen corporal. Cuanto ms joven es el individuo ms insatisfecho se encuentra con su figura, a pesar de obtener prdidas de peso simila-

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MODESTO A. RUIZ MORENO, CARMEN BERROCAL MONTIEL Y LUIS VALERO AGUA YO

res a los sujetos de ms edad. Es fcil especular acerca del tipo de variables que probablemente estn favoreciendo estos resultados. Las presiones socio-culturales para tener una figura estticamente delgada ejercen su demanda de forma primordial sobre los grupos de menor edad (v.g., Rodin, 1993). Los resultados anteriores sugieren, pues, que no basta con que el individuo consiga prdidas de peso sustanciales y clnicamente significativas desde un punto de vista mdico para solucionar algunas de las complicaciones psicolgicas ampliamente asociadas a la obesidad la insatisfaccin con la imagen y el malestar emocional que sta conlleva. El xito de las intervenciones en estos parmetros probablemente dependa tambin de que el individuo disponga de unos cnones de belleza ms cercanos a aquellos que son saludables y, con relacin a ello, son las intervenciones de carcter psicosocial contextuales o preventivas las que aqu se hacen imprescindibles para influir en dicho sentido. Con relacin a esto ltimo, querramos realizar una ltima reflexin sobre las consecuencias de la aplicacin de procedimientos teraputicos como los aqu abordados y, en general, de cualquier otro que no acte sobre los mecanism os que estn en la raz del

desarrollo y mantenimiento de la obesidad: en el modelado y moldeado socio-cultural de unos hbitos alimentarios y de actividad insanos. Una vez instaurado el problema, cualquier procedimiento que consiga reducir el tremendo grado de incapacitacin y sufrimiento de los individuos con obesidad mrbida no cabe duda de que es bienvenido ya se encarga el contexto. Ahora bien, la solucin a la obesidad probablemente nunca venga de la bsqueda de un tratamiento, sino de su prevencin. Lo primero posiblemente beneficie ms a la comunidad sanitaria que a los usuarios. Pero stos veran ms beneficios en su salud en caso de que el marco socio-cultural en el que se ve inmerso no promoviera el consumo inadecuado de alimentos y un estilo de vida sedentario. Probablemente, los gastos invertidos en esta tarea derivaran en una mayor calidad de vida de la poblacin. Como sealan Alastru et al. (1999): Existe un error muy generalizado acerca de que el paciente obeso es totalmente el responsable de su exceso de peso y que puede perder peso fcil mente (). Pero dicha afirmacin est mal rentabilizada a favor del individuo si se utiliza para promover el diseo y aplicacin de tratamientos para la obesidad que no atajan el problema de raz.

Referencias
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