RADIOLOGIA ODONTOLOGICA

RADIOLOGIA ODONTOLOGICA

INTRODUO
A radiografia periapical imprescindvel na elaborao do diagnstico em Odontologia, sendo impossvel identificar certas doenas bucais e elaborar planos de tratamento apropriados sem o seu concurso, podendo incorrer-se em danos irreversveis aos dentes, ao osso alveolar e aos demais tecidos bucais, comprometendo o tratamento, aumentando o risco de falha e tornando-o mais dispendioso para o paciente. Concordamos com a citao de GIBILISCO et al.14 (1986) que diz: "a obteno de radiografias satisfatrias dos dentes e maxilares um dos problemas tcnicos mais difceis e complicados em Radiologia". Duas so as tcnicas utilizadas para se obterem as radiografias periapicais: a tcnica da bissetriz e a tcnica do paralelismo. O ensino das duas tcnicas constitui-se em um dos objetivos da Disciplina de Radiologia Odontolgica. Uma tcnica radiogrfica deveria ser suficientemente simples a ponto de poder ser transmitida e entendida no menor prazo de tempo possvel. As duas tcnicas tm sido avaliadas segundo diferentes fatores, que podem influir no resultado final e conferir a elas um valor interpretativo que venha ter a maior significncia possvel, liberando, assim, dados que efetivamente tenham importncia para serem plenamente utilizados no diagnstico. Estudos precisam ser encetados para identificao de fatores que afetam o apropriado treinamento dos estudantes em Radiologia Odontolgica, bem como daqueles que podem impedir a transferncia de dados observados no treinamento para a prtica. Uma vez esses fatores identificados, mtodos podero ser desenvolvidos para permitir a implementao de estratgias educacionais apropriadas e corrigir influncias negativas na alta qualidade da Radiologia Odontolgica. A educao em Radiologia Odontolgica necessita de melhoria.

REVISO DA LITERATURA
A Histria da Radiologia Odontolgica pode ter seu incio j em 1895, ano de descobrimento dos raios X, quando o Dr. Otto Walkhoff fez a primeira radiografia dentria, da sua prpria boca, empregando uma placa fotogrfica de vidro envolta em papel preto, com um tempo de exposio de 25 minutos. Porm, foi CIESZYNSKI5 (1907), apud CIESZYNSKI4 (1924), que se destacou com a sua "regra da bissetriz" ou "regra de CIESZYNSKI", baseada em um antigo teorema geomtrico que estabelece que dois tringulos so iguais quando eles tm dois ngulos iguais e um lado comum. A partir disso, ele idealizou a sua regra, que diz: "O ngulo formado pelo longo eixo do dente e o longo eixo do filme resultar em uma bissetriz na

qual o feixe de raios X dever incidir perpendicularmente". Contudo, em LIMA16 (1953) existe uma citao que atribui a SATHERLEE19 (1913) as primeiras bases tericas para as tomadas de radiografias periapicais. A tcnica da bissetriz foi a primeira a ser desenvolvida. A tcnica do paralelismo foi desenvolvida posteriormente, em especial por necessitar do emprego de distncias focais maiores e, conseqentemente, de um aumento do tempo de exposio, o que a tornou inexequvel durante uma boa quantidade de tempo. Mas foi com a tcnica desenvolvida por McCORMACK17 (1920) e aperfeioada e divulgada por FITZGERALD9,10 (1947) que a tcnica do paralelismo teve a sua aceitao e difuso na Amrica e na Europa. Em 1953, LIMA16 apresentou um estudo comparativo das tcnicas da bissetriz e do paralelismo, afirmando que a segunda uma tcnica de fcil aprendizagem e concluiu que, quando necessria a pesquisa de alteraes sutis nas estruturas periapicais e periodontais, a tcnica do paralelismo superior da bissetriz. Em 1977, UPDGRAVE20 afirmou que, na produo de radiografias com exatido, h necessidade de posicionador do filme e instrumento direcionador do feixe, para padronizar e simplificar a tcnica de obteno de radiografias que ofeream um mnimo de distoro e facilitem, com isso, a interpretao. Em 1978, AUN; BERNAB1 apresentaram um dispositivo capaz de viabilizar o uso da tcnica do paralelismo no trans-operatrio em Endodontia, permitindo radiografar o paciente sob isolamento absoluto atravs do dique de borracha. Em 1979, LARHEIM; EGGEN15 afirmaram que a tcnica da bissetriz pressupe isometria, o que significa uma ampliao do tamanho da imagem reproduzida exatamente igual a 1 (hum); porm, nessa tcnica, a expresso matemtica da ampliao compreende algumas variveis que dificultam ou impossibilitam control-las na prtica. Afirmam, por outro lado, que VANDE VORDE; BJORNDAHL22 (1969), usando o instrumento XCP, de acordo com UPDEGRAVE21 (1959), estabeleceram que a mdia das ampliaes era de 5,4%, aproximadamente o mesmo resultado de EGGEN8 (1970), apud LARHEIM, EGGEN15 (1979), que foi de 5,6%. Em 1987, FORSBERG11, comparando as tcnicas do paralelismo e da bissetriz para determinao do comprimento de trabalho em procedimentos endodnticos, concluiu que a tcnica do paralelismo apresenta uma imagem que reproduz a distncia entre o pice e um instrumento endodntico melhor do que a da tcnica da bissetriz, de forma que a tcnica do paralelismo mais exata mesmo que haja diferena de 20 graus no ngulo de incidncia. Especificamente encontramos na literatura relatos que mostram a quantificao de erros cometidos pelos estudantes quando da execuo de radiografias dentais. Assim que CRANDELL7, em 1958, encontrou em sries de "boca toda" uma mdia de erros de 1,48 para estudantes seniores e de 1,73 para estudantes jniores, significando 9,8 a 11,4% de erros por sries radiogrficas. Concluiu dizendo que os alunos experimentam dificuldades no aprendizado das roentgenografias e que as causas de

maior freqncia de erros so notadas e podem ser previstas no ensino. Erro no posicionamento do filme a maior causa de repeties. J BEAN2 (1969) relata que a tcnica do paralelismo deveria ser a primeira a ser ensinada, por ser mais facilmente compreendida, porm, no desenvolveu essa idia. Concluiu dizendo que a tcnica do paralelismo provou ser superior da bissetriz em uma srie de 84 pacientes e que o nmero de radiografias insatisfatrias ficou reduzido em 14%. Em 1983, BRANDT3 fez uma anlise comparativa entre as tcnicas do paralelismo e da bissetriz executadas por alunos do curso de graduao, que utilizaremos como amostra inicial, em que obteve resultado que concorda com o que se encontra demonstrado pela maioria dos autores, sendo a tcnica do paralelismo superior da bissetriz em vrios aspectos. A sistemtica de ensino empregada foi a tradicional para os alunos iniciantes; no primeiro semestre, foi ensinada a tcnica pelo princpio da bissetriz e, no segundo, introduzida a tcnica pelo princpio do paralelismo. Em 1986, PATEL; GREER18 divulgaram um trabalho avaliando o progresso dos estudantes e acrescentaram que a angulao vertical incorreta foi mais predominante na mandbula, na regio anterior, que o corte cnico foi mais freqente na rea de molares inferiores e, o mais importante, que um mnimo de 20 a 25 radiografias foi necessrio para se obter uma srie completa de radiografias. CONSOLO et al.6 (1990) avaliaram o desempenho de alunos de graduao utilizando dois mtodos de ensino da tcnica radiogrfica periapical pelo mtodo da bissetriz. Em um primeiro momento, os referidos alunos foram orientados a utilizar a tabela de ngulos verticais sugeridos para a obteno das radiografias periapicais pela bissetriz. Em uma segunda etapa, esses mesmos alunos repetiram o procedimento orientando-se apenas pela regra da bissetriz. A concluso dessa anlise foi a de que o ngulo vertical inadequado foi o erro mais comum quando tomavam por base a tabela de ngulos e esse erro sofria um decrscimo quando se aplicava a regra da bissetriz. Em 1992, GASPARINI et al.13 analisaram os erros radiogrficos cometidos por alunos de graduao e de especializao num perodo de 14 (quatorze) anos. Constataram que 91,5% das radiografias apresentavam algum tipo de erro. Os erros mais freqentes cometidos pelos alunos da graduao foram: posicionamento incorreto do filme (41,4%), alongamento da imagem (37,6%) e erro de angulao horizontal (17,48%). No que se refere aos alunos de especializao, os resultados foram: posicionamento incorreto do filme (57,2%), alongamento da imagem (31,2%) e posicionamento incorreto do picote (51,1%). Observaram, tambm, que os ndices mantiveram-se constantes com o decorrer dos anos. Assim que nos voltamos para estudar o problema de erros de tcnica e comparar se a tcnica do paralelismo, numa inovao, poderia ser mais eficiente que a tcnica da bissetriz para o aprendizado quando ensinada em uma primeira abordagem.

PROPOSIO
Tomamos como objetivo deste estudo avaliar o desempenho dos alunos na execuo das tcnicas radiogrficas periapicais do paralelismo e da bissetriz, comparando-as entre si. Considerando como referncia os resultados divulgados anteriormente, verificaremos se houve influncia do ensino prvio da tcnica do paralelismo sobre os resultados obtidos na tcnica da bissetriz introduzida posteriormente no aprendizado dos alunos.

MATERIAL E MTODOS
Material Introduzimos, no ensino da Disciplina de Radiologia, a tcnica do paralelismo no primeiro semestre do curso, antecedendo o ensino da tcnica da bissetriz, que foi dado no segundo semestre. Utilizamos 50 (cinqenta) sries radiogrficas periapicais de "boca toda" colhidas na etapa final das aulas prticas da Disciplina de Radiologia, que ministrada durante o segundo ano do curso de Odontologia para alunos iniciantes da Faculdade de Odontologia da Universidade So Francisco, executadas em pacientes adultos de ambos os sexos, dentados, que procuraram o Servio de Radiologia da Escola. Foi tomada uma radiografia para cada uma das tcnicas, descritas em FREITAS et al.12 (1994). Os alunos, num total de 192 (cursos diurno e noturno), no receberam qualquer orientao suplementar. Foram empregados 8 (oito) aparelhos de raios X, modelo Spectro II (Dabi Atlante S/A Ribeiro Preto - SP - Brasil), equipados com cilindro orientador aberto e de plstico opaco; filmes periapicais n 2 duplos da marca Agfa Gevaert e suportes para tcnica do paralelismo da Hanshin Tecnical Lab. Os tempos de exposio foram de 0,5 e 0,7 segundos para as tcnicas da bissetriz e do paralelismo, respectivamente. Os filmes foram, ento, processados pelo mtodo visual e montados em armaes apropriadas para observao sobre a luz de um negatoscpio de fabricao prpria, confeccionado em madeira revestida com tinta branca, equipado com duas lmpadas fluorescentes de 20 watts. Houve ainda o cuidado da colocao de uma mscara negra que permitia a difuso de luz apenas pela rea que continha as radiografias. Foi utilizada uma lupa de aumento de 3 (trs) vezes, para auxiliar a interpretao dos resultados. Mtodos As radiografias foram analisadas uma a uma, sendo atribudo quelas que apresentavam qualquer tipo de erro o escore insatisfatrio, representado pela letra I; por outro lado, quelas que estavam conforme o padro adiante descrito, era atribudo o escore adequado, representado pela letra A. Esses dados foram reunidos em uma ficha

especialmente ordenada para registrar todos os dados de acordo com a sistemtica estabelecida pelo autor, considerando: 1. enquadramento da regio no filme; 2. enquadramento do feixe de radiao; 3. tamanho longitudinal dos elementos dentais; 4. sobreposio das faces proximais.

DISCUSSO
A radiografia periapical faz parte do cotidiano da Radiologia Odontolgica. A sua introduo para os acadmicos torna-se um pouco complexa em funo da existncia de dois diferentes mtodos para as tomadas radiogrficas, que teriam como produto a radiografia periapical. Esses mtodos seriam: a tcnica da bissetriz e a tcnica do paralelismo. Existe uma certa controvrsia no que se refere a qual dos dois mtodos seria o mais indicado para o aluno iniciar-se na prtica da Radiologia. Assim que nosso propsito foi o de avaliar o desempenho dos alunos quando ensinamos, em primeira instncia, a tcnica do paralelismo, em contrapartida a um trabalho realizado anteriormente, que iniciava com o aprendizado da tcnica da bissetriz (BRANDT3, 1983). O propsito de realizar essa avaliao de qual seria a tcnica ideal para introduzir o aluno na execuo das tcnicas periapicais que, se ensinarmos uma tcnica que seja facilmente assimilada e que resulte em menor nmero de erros, estaremos trazendo benefcios aos pacientes de ambulatrios de escolas, no sentido de serem menos irradiados, ou seja, submetidos a uma menor quantidade de radiao. Quando no se conhece o limiar da dose capaz de produzir uma mutao gentica, qualquer quantidade de radiao que possa ser reduzida, especialmente no ensino, relevante. O ato de se transmitir ao aprendiz e de este absorver as informaes necessrias para executar as tomadas radiogrficas envolve riscos.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A TC um mtodo de exame radiolgico fundamentado no trabalho simultneo de um computador e um aparelho de RX. Neste mtodo, os fotons de RX, aps atravessarem o corpo do paciente, so lidos e quantificados por um conjunto de detectores que encaminham estas informaes uma CPU (Central de Processamento de Dados) onde os mesmos so processados e transformados em imagem. A obteno de uma radiografia convencional pode ser definida, de maneira simplificada como a leitura, sobre um filme radiogrfico, dos ftons de RX atenuados pela estrutura radiografada. Essa atenuao diferenciada dos feixes incidentes, produto da inomogeneidade dos

tecidos, sensibilizam os cristais de prata disseminados sobre a emulso fotogrfica, produzindo pontos de maior ou menor transparncia, resultado de uma maior ou menor taxa de transferncia energtica para o filme. A obteno da imagem na TC semelhante, diferenciando-se apenas na leitura das informaes e formas de aquisio. No mtodo convencional as imagens so obtidas no filme por projeo, enquanto que na TC a estrutura decomposta pelos feixes de RX, lida nos detectores e finalmente montada ponto a ponto (pixels) atravs de clculos matemticos efetuados pelo computador, que registra essas informaes num disco magntico para posterior visualizao e documentao. Atravs de um monitor essa decomposio ponto a ponto, derivada do movimento do tubo de raio X ao redor do paciente possibilita a individualizao das estruturas contidas em um corte, sem superposio de imagens, permitindo o estudo densitomtrico e individual de cada um desses pontos.

TC Espiral A TC espiral permite medio em velocidade maior com sistema de tubos de RX detector de rotao continua. Tanto o tubo de RX como o arco do detector giram continuamente e pode-se suprimir eficazmente a radiao dispersa. Atravs do TC espiral possivel realizar medio continua em at 24 segundos. Atualmente existem equipamentos no mercado que prometem velocidades maiores.(*Veja matria sobre Tomografia Computadorizada de Cortes Multiplos - Seo de Artigos). A TC espiral produz um volume ininterrupto e sem espaos, do qual podem ser definidos cortes adjacentes, ou mais de 300 sees superpostas. O tempo de exame entretanto, um fator crtico, particularmente para as aplicaes nas quais importante ter um fluxo constante de meio de contraste para todo o volume anatmico. A TC espiral tm apresentado aplicaes importantes em geriatria, pediatria, traumatologia e cardiologia, devido dificuldade destes pacientes em se manter em apnia ou pela velocidade do cilclo cardiaco, que pode, atravs do exame em equipamentos mais recentes ser praticamente "congelado". Esta caracterstica, associada softwares modernos, permitem, por exemplo avaliao precisa das artrias coronrias. At volumes maiores podem ser obtidos com rapidez e eficincia, o que consitue fator decisivo para reconstrues 3D. Cada explorao est baseada em rotao de um segundo, independente do campo de explorao e de espessura do corte, permitindo a utilizao da tcnica conhecida como Multiscan Multirotacional ou Multipla.