INSCRIO COMO MEMBRO ESTAGIRIO

Regio Sul

PEDIDO DE ESTGIO

Nome: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/______
Licenciado em __________________________________________________________ em ___/___/______
Pelo(a) ________________________________________________________________________________
requer Estgio FORMAL/CURRICULAR * ao Colgio de ________________________________________
1. Tema do Estgio: _______________________________________________________________________
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2. Programa (Objectivos e Estratgias): _______________________________________________________
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3. Entidade onde vai realizar o Estgio: _______________________________________________________
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Confirmado por: ________________________________ Funo: _________________________________
Declaro aceitar a responsabilidade de acompanhar o Estgio e de, no final, certificar a sua realizao.
Local: _________________ Data: ___/___/______ Assinatura: _________________________________
4. Orientador: ____________________________________________________________________________
Especialidade ____________________ Cdula Profissional n. ________ Licenciado em: ___/___/______
Declaro aceitar a responsabilidade de acompanhar o Estgio acima referido e de, no final, apresentar um
parecer sobre o desempenho do candidato, a enviar ao Colgio da Especialidade.
Local: _________________ Data: ___/___/______ Assinatura: _________________________________
5. Aceita-se este Pedido de Estgio ___________________________________________________________
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O Coordenador Regional do Colgio de _____________________________________ em ___/___/______
6. Avaliao do Estgio: ___________________________________________________________________
Parecer tcnico do Relatrio: _______________________________________________________________
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Assinatura: ____________________________________________________________ em ___/___/______
Deciso do Presidente do Colgio: ___________________________________________________________
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Assinatura: ____________________________________________________________ em ___/___/______
* Riscar o que no interessa.