FORMULARIO1

OficinaTcnicadela
AutoridadNacional

SolicituddeLicenciadeOperacin
ExpedienteNo:_______________________

LlenarelformulariodesolicitudypresentarlodebidamentefirmadoalaOTAN.

1. Datosdelsolicitante:
Nombre/Raznsocial________________________________________________________________________________________
Representantelegal____________________________________________Cargo_______________________________________
Domiciliolegal:
Direccin_____________________________________________________Distrito______________________________________
Provincia__________________________________________ Regin________________________________________________
Telfono__________________________

Fax _________________Correoelectrnico__________________________________

Responsabledelequipo,fuentesoservicio_______________________________________________________________________
Cargo_____________________________ Telfono/Cel_______________Correoelectrnico______________________________
Horariodeatencin__________________________________________

2. Ubicacindelainstalacindondelasfuentessernusadas(sifueradiferentealdomiciliolegal):
Direccin_________________________________________________________________________________________________
Distrito_______________________________________________ Provincia__________________________________________
Regin_______________________________________________

3. Solicitalicenciadeoperacinparala(s)siguiente(s)prctica(s),acordeconelReglamentodelaLey28028,D.
S.No.0412003EM:(Marqueunaxalaizquierdadela(s)prctica(s)solicitada(s))
USOMEDICO

Nmerode
fuentesoequipos

Nmerode
fuentesoequipos

OTROSUSOS

Teleterapia

Fabricacindefuentesradiactivaso
equiposgeneradoresodispositivos
queusanradioistopos

Braquiterapiadealtatasa

Plantadegestindedesechos
radiactivos

Braquiterapiadebajatasa

Plantadeproduccinde
radioistopos

MedicinaNuclear

Vigilanciaycontrol

Manipulacinyproduccinde
radiofrmacos

Almacenamientodematerial
radiactivo

Densitometraseaconfuentes
radiactivas

Anlisis,difraccinyfluorescencia
conrayosXomaterialradiactivo

Radioinmunoanlisis
USOINDUSTRIAL

Anlisisporactivacinneutrnica
Nmerode
fuentesoequipos

Investigacinconfuentesradiactivas
demsde40kBq
Usodetrazadoresradiactivos

Plantadeirradiacinpanormica

Fuentesradiactivasabiertasno
mayoresde40kBq

Irradiadorautoblindado

Enseanza

Radiografaindustrial

Eliminadoresestticos

Medidoresnuclearesfijos

UsononucleardeTorio

Medidoresnuclearesporttiles

Otro:

Perfilajedepozospetroleros

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FORMULARIO1
OficinaTcnicadela
AutoridadNacional

SolicituddeLicenciadeOperacin
ExpedienteNo:_______________________

4.

Relacindepersonalconlicenciaindividual :(Sielespacionoessuficiente,anexarhojasadicionales)
Nombresyapellidos

(a)Radionclogo(*),operador,supervisor,fsicomdico, oficialdeproteccinradiolgica.
(*)El mdicoRadionclogonorequiereLicenciaIndividual

5.

(a)

Funcin

(b)

Dosimetra

Ndelicencia
individual

SI

NO

(b)MarcarconunaXlaquecorresponda.

Firmadelrepresentantelegalopersonaautorizada:Losdatosproporcionadostienencarcterdedeclaracinjuradasujetos
averificacinposteriordeconformidadconelArtculo32delaLey27444.

Firma:_________________________ Documentodeidentidad(DNIuotros)_________________________
Nombre:___________________________________________________________________________
Lugaryfecha:______________________________________________________________________

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