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Actualidades en Neurorehabilitacin (manejo fisioteraputico del AVC)

TF Gustavo Cabaas Moreno

Accidente vascular cerebral


Es una disfuncin neurolgica aguda de origen vascular, de aparicin relativamente rpida, que causa signos focales o a veces

globales de alteracin de la funcin


cerebral que duran ms de 24 horas.

OMS

Magnitud del problema:


3 causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada ao). 730.000 personas tienen un nuevo ataque cada ao. Cada minuto, alguien sufre un AVC Es la gran causa neurolgica de invalidez. Aproximadamente 1/3 de los AVC sobrevivientes tendrn otro AVC dentro de 5 aos. De los 570.000 americanos que sobreviven cada ao, aproximadamente 10 a 18 % tendrn otro AVC dentro de 1 ao. ( el riesgo de sufrir otro AVC es de 10 % de ah en adelante). Aos despus del AVC subsiguiente. Riesgo acumulado de AVC

1
2 3

10 a 18 %
16 a 26 % 20 a 34 %

Magnitud...
20 a 25 % de todos los AVC afectan a menores de 65 aos. Hombres tienen incidencia 30-80 % mayor que las mujeres. Incidencia se relaciona con la edad.

Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85


aos. 2/3 de los pacientes tienen ms de 65 aos.

Incidencia anual de primer AVC es 2/1000 hab.

20 a 30 % fallecen despus de 1 ao.

Patogenesis
Los tipos de AVC se clasifican en 2 categoras etiolgicas comunes:

ISQUEMICOS del total , y HEMORRAGICOS del total. Otras causas

65- 80 %

15- 25 %
10 %.

Tipo de AVC del total.. AVC ISQUEMICO: Infarto cerebral trombtico 45- 65 % Infarto cerebral emblico 10- 20 % AVC HEMORRAGICO: Hemorragia intracerebral 5- 15 % Hemorragia subaracnoidea 5- 10 % OTROS AVC: 0- 10 %.

infarto

hemorragia

Alteraciones comunes causadas por el AVC


Alteracin
Debilidad motora en general: Hemiparesia derecha Hemiparesia izquierda Hemiparesia bilateral Ataxia Hemianopsia Dficits visuoperceptuales Afasia Disartria Dficits sensitivos Dficits cognitivos Depresin Incontinencia vesical Disfagia.

Agudo
90 % 45 % 35 % 10 % 20 % 25 % 30 % 35 % 50 % 50 % 35 % 30 % 30 % 30 %

Crnico
50 % 20 % 25 % 5% 10 % 10 % 30 % 20 % 20 % 25 % 30 % 30 % 10 % 10 %

Recuperacin funcional del AVC (pronostico)


Prolongacin del perodo flcido ms de 2 a 4 semanas. Ausencia de movimiento voluntario de la mano despus de 4 a 6 semanas. Espasticidad severa. Retraso en la aparicin de los reflejos. Compromiso de la propiocepcin y de la sensibilidad tctil ( lo que dificulta la recuperacin motora eficaz de la extremidad superior y de la marcha). Enfermedad concomitante (HAS, DM, Insuficiencia cardiaca, Obesidad) Dao enceflico bilateral. Demencia. Negligencia persistente. Incontinencia intestinal y vesical que dura ms de 3 a 4 semanas. Disfasia Reposo en cama prolongado.

(pronostico)
Depresin clnica. Retardo en la atencin mdica aguda. Intervalo prolongado entre el AVC y el inicio de la rehabilitacin. Bajo puntaje funcional al momento de la admisin a un programa de rehabilitacin. AVC previo. Edad (por si sola no es agravante, salvo que se acompae de enfermedades propias de la involucin ). Complicaciones secundarias (limitaciones articulares, lceras, dolor, etc.). Hemisferio lesionado ( diferencias en la habilidad cognitiva para desarrollo de la rehabilitacin). Pobre apoyo social. Ausencia de pareja. Coma al inicio Desempleo.

Recuperacin del AVC:


2 tipos de mejora del AVC establecido: Recuperacin neurolgica: o Depende del mecanismo del AVC y de la localizacin de la lesin. El 90% de la recuperacin ha ocurrido hacia el final de los 3 meses despus del AVC, con excepcin de algunos AVC hemorrgicos que pueden seguir mostrando recuperacin . Mejoras de las capacidades o el rendimiento funcional: o Depende del ambiente donde se coloque al paciente y del grado de entrenamiento y motivacin que tenga para aprender a ser independiente de nuevo. Resumiendo: 1.- El grado de recuperacin depende esencialmente de la gravedad del dficit inicial. 2.- La recuperacin ms rpida se consigue en los primeros 3 a 5 meses. 3.- De 5 a 10 % del ndice de recuperacin se obtiene entre los 6 a 12 meses. 4.- Despus del ao es mnima la recuperacin. 5.- Todas las funciones muestran el mismo patrn recuperacin.

Mecanismos Neurolgicos de la Recuperacin


Recuperacin temprana Resolucin del edema cerebral La absorcin del tejido lesionado Mejoramiento de la circulacin local Recuperacin tarda Rebrote colateral (nuevas sinapsis) Vas neuronales reactivadas

Desarrollo de vas alternativas (circuitos de redundancia)


Cambios en la sensibilidad de la transmisin sinptica

Etapas
Fase temprana (3 a 12 meses) caracterizada por la proliferacin de nuevos brotes sinpticos Fase tarda (hasta por 10 aos) en la que se da

la reorganizacin de las sinpsis que se


reconectaron, fortalecimiento de las funciones persistentes y la formacin de nuevas sinpsis en base al aprendizaje

Lesin cerebral

Despus de una lesin (isqumica o traumtica) la funcin cerebral manifiesta diferentes grados de deficiencia de 3 a 18 meses

Lesin cerebral
La variacin temporal de depende del rea lesionada Breve para regiones corticales secundarias y terciarias pocos extensas. Prolongadas o permanentes en reas corticales primarias (excepto sensitiva), subcorticales, tallo cerebral y mdula espinal

Neurorehabilitacin
Es un proceso clnico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada por una discapacidad como consecuencia de una lesin del sistema nervioso.

Funcin y apopleja

Funcin

Tiempo I

Objetivos de la Neurorehabilitacin
Prevenir, reconocer y manejar condiciones mdicas comrbidas. Maximizar independencia funcional Optimizar la adaptacin psicosocial de pacientes y familiares. Facilitar la reanudacin de los roles de vida previos y la reintegracin a la comunidad. Mejorar la calidad de vida.

Principios de la Neurorehabilitacin
Manejo por equipo intradisciplinario Holstico Teoras de aprendizaje : Graduar los niveles de dificultad de las actividades. Repeticin de las habilidades realizadas, Supervision Profesional y retroalimentacin.

Principios de la Neurorehabilitacin
Atencin de los aspectos psicosociales. Involucramiento de los familiares, Reclutamiento de los recursos de la comunidad. Importancia de las actividades funcionales. Atencin de los aspectos referentes a la CALIDAD DE VIDA

Plasticidad cerebral
a) reas NO recuperables: Mdula espinal, tallo cerebral, M1, hipotlamo, corteza visual primaria. b) Poco recuperables: ganglios basales, tlamo, hipocampo, reas secundarias corticales c) Muy recuperables: cerebelo, corteza de asociacin y terciarias

Plasticidad cerebral
La plasticidad cerebral incluye: Reordenacin y reorganizacin de las representaciones corticales. Incremento en la eficiencia de las vas residuales por estimulacin Mayor utilizacin de las redes neuronales alternativas o secundarias

Recuperacin funcional
1. 2. 3. 4. 5. 6. Diasquisis cerebral Representacin bilateral de las funciones Lateralizacin hemisfrica funcional La capacidad plstica cerebral Hipertrfia de los circuitos existentes La formacin de nuevas conexiones multisinpticas La presencia de circuitos secundarios

La regin involucrada
La severidad de la lesin La velocidad con que el agente acta ene le cerebro Las caractersticas de respuesta del cerebro a la lesin Las caractersticas de cada cerebro

7.

Tratamiento de la apopleja
Prevencin primaria
(Reducir factores de riesgo)

Apopleja Tratamiento agudo


(Alterar el curso clnico de la apopleja)

Prevencin secundaria
(Reducir factores de riesgo)

Rehabilitacin
(restaurar la funcin neurolgica)

Diagnstico Funcin Valoracin Discapacidad Apoyo: Nutricional, mdico, enfermera, urologa, psicologa

Nivel Corporal Funcin/Estructura

fsica

ocupacional

lenguaje

recreativa

cognitiva

respiratoria

Integridad funcional y estructural


Nivel Individual

Trastornos

Actividad

Actividad

Limitacin de la Actividad

Nivel Social Participacin Participacin Restriccin de la participacin

Factores Contextuales
Facilitadores Barreras/Obstculos

Programa de tratamiento

Paciente ingresa al CNRA

Revaloracin General (estado de salud). Estado funcional (FIM). Movimiento ABC Comunicacin Nutricin Gognicin Psicolgico Sexual Apoyo familiar Recursos Cuidador Transportacin Ajuste paciente y familia Revaloracin de objetivos Riesgo de recurrencia de EVC

Determinar niveles de atencin

Educacin apaciente y familia. Establecer objetivos con el equipo y paciente/familia Determinar y documentar plan de tratamiento

Iniciar programas de tratamiento

Revalorar progresos, necesidades y factores de riesgo.

El paciente alcanza los objetivos?

SI

El paciente est listo para integrarse a casa

SI

NO
Revisar adherencia al tratamiento y barraras para alcanzarlos Es mdicamente inestable? Existen factores mentales o psicolgicos?

NO
Ir al algoritmo de regreso a casa

Dao severo, y/o dependencia mxima, pobre pronstico para recuperacin funcional

SI

Educar paciente/familia para manejo en casa o centro de da Continuar con programa de neurorehabilitacin

NO

Tareas Modelo capacidad Entorno Modelo discapacidad Resumen de movimiento

Entorno

Secuencia temporal
Funcin/habilidad

Secuencia temporal

EVALUACIN
Trastorno recursos

Diagnstico y pronstico

EXMENES

Objetivos

PERSONA
medico Modelo capacidad educacin intervencin

Modelo discapacidad

REVISIN DE SISTEMAS

PLAN DE TRATAMIENTO
Rehab compensacin prevencin

RESULTADOS
Modelo capacidad

ENTREVISTA/HISTORIA MEDICA
Modelo discapacidad Objetivos

Marco de Referencia Capacidad-discapacidad

Valoracin del paciente con AVC


Acute Assessment Scales Canadian Neurological Scale (CNS) Glasgow Coma Scale (GCS) Hunt & Hess Scale NIH Stroke Scale (NIHSS) Scandinavian Stroke Scale Functional Assessment Berg Balance Scale Modified Rankin Scale Stroke Impact Scale (SIS) Stroke Specific Quality of Life Measure (SS-QOL) Outcome Assessment Barthel Index Functional Independence Measurement (FIM) Health Survey SF-36 & SF12 Community Integration Questionnaire Other Diagnostic & Screening Tests Action Research Arm Test DSM-IV criteria for the diagnosis of vascular dementia Hamilton Rating Scale for Depression Orpington Prognostic Score Short Orientation-MemoryConcentration Test

Terapias de Control Motor

Terapias convencionales
Terapias neurofisiolgicas

Terapias convencionales
Ejercicio teraputico Reentrenamiento funcional tradicional

Ejercicios para mantener AMA Ejercicios de fortalecimiento muscular Movilizacin activa Entrenamiento de acondicionamiento fsico Tcnicas compensatorias

Terapias neurofisiolgicas

Tratamiento
EEF

Restriccin de movimiento

Tratamiento
FNP

Bobath (NDT)

Tratamiento
Fortalecimiento especfico muscular

Fortalecimiento locomotor

Tratamiento

Marcha con soporte parcial de peso

Ergmetro de baja intensidad para MsSs

Tratamiento
Asistencia robtica MIT-manus

Terapia de espejo

Tratamiento
Wii Rehabilitacin

Frulas dinmicas

EMG feedback

Niveles de evidencia
National Health and Medical Research Council
I
II III-1 III-2 Evidencia obtenida de revisiones sistmicas de todos los ensayos controlados aleatorios Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo controlado aleatorio Evidencia obtenida a partir de un ensayo bien diseado pseudoaleatorio Evidencia obtenida de estudios comparativos con control simultneo y asignados aleatoriamente (cohorte), estudios de casos controlados con grupo control Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histrico, dos o ms estudios sin grupo control paralelo Evidencia obtenida de casospre-test y post-test Best practice recomendacin basada en experiencia clnica u opinin de expertos

III-3

IV

Tratamiento del paciente con AVC


Trastornos sensoriomotores Fuerza: ejercicios de resistencia progresiva (nivel II) EMG Biofeedback EMG Biofeedback + terapia convencional (nivel II) Estimulacin elctrica (nivel I) task-specific training (nivel II) Sensibilidad: Entrenamiento sensorial especfico (nivel II 2-3) Entrenamiento sensorial general (nivel II 2) Estimulacin elctrica cutanea + terapia convencional (nivel IV) Espasticidad: Toxina Botulnica A (nivel I) Baclofen intratecal (nivel I) Frulas dinmicas (nivel III 2) Vibracin (nivel II) Estiramiento (nivel II 2, III) EMG+Biofeedback (nivel III 2)

Tratamiento del paciente con AVC


Contracturas: Posicionamiento del msculo en posicin alargada para mantener AMA (nivel II) NO usar poleas para mantener AMA (nivel III-1) Estimulacin elctrica (nivel III-3) Enyesado (nivel I) Subluxacin de hombro Estimulacin elctrica (nivel I) Dispositivos de soporte firme Dolor de hombro Educacin al equipo de tratamiento, familiares y paciente de posicionamiento adecuado

Tratamiento del paciente con AVC


Edema de extremidades Estimulacin elctrica (nivel III-3) Movimiento pasivo en elevacin (nivel III-2) Presoterapia (nivel III-2) Acondicionamiento cardiovascular Incluir al paciente en un programa de acondicionamiento (nivel I, II) Cadas Intervencin multifactorial (nivel I) Marcha Biofeedback de posicionamiento articular con/sin terapia convencional (nivel II, III-2) Indicacin de cadencia (nivel I) Caminadora con/sin soporte parcial de peso (nivel I) Estimulacin elctrica multicanal + terapia convencional Task-especific training (nivel II)

Tratamiento del paciente con AVC


Miembro superior Biofeedback de posicionamiento articular con/sin terapia convencional (nivel II-2) Task-especific training (nivel II) Asistencia robtica (nivel II) Terapia de restriccin de movimiento (nivel I) Continencia vesical Acercamiento funcional (nivel II) disfuncin urinaria No se recomienda cateterismo permanente, aplicar cateterismo intermitente retencin urinaria Programa de vaciamiento con horario incontinencia de urgencia

Resultados de la Neurorehabilitacin
80% Movilidad Independiente 70% Cuidados personales 40% Actividades fuera de casa 30% Trabajo

Efectividad de la Neurorehabilitacin.
Existe evidencia de que la rehabilitacin formal posterior a un EVC es efectiva si sta se aplica por un buen equipo interdisciplinario organizado
-Great Britain Dept. of Health 1992

La perspectiva que tengas de cmo funciona el sistema influenciar cmo establecers tus

prioridades y cmo
implementars un tratamiento para arreglar el sistema cuando ste tenga un desperfecto

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