SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE DE SO PAULO INSTITUTO DO CNCER DO ESTADO DE SO PAULO CENTRAL DE REGULAO ICESP SOLICITAO PARA ACOMPANHAMENTO EM ONCOLOGIA

Instituio UNIDADE SOLICITANTE

Telefone e Ramal ( )

FAX

Data da Solicitao

Local (Cidade/Estado)

Mdico Solicitante (Assistente do Paciente)

CRM

Especialidade

Assistente Social Responsvel da Instituio Solicitante

Telefone de Contato ( )

E-Mail

Nome do Paciente (Letras Maiusculas sem abreviao)

Endereo do Paciente DADOS DO PACIENTE

C.E.P.

Nome da Me

Nome do Pai

Telefone de Contato ( )

Registro Geral (R.G.)

rgo Emissor

Data de Expedio

Sexo M F

Data de Nascimento

Carto Nacional da Sade

CPF

UNIDADE DE RETORNO

Unidade de Acompanhamento Clnico (Doenas de Base)

Telefone e Ramal

Cidade / Estado

Mdico Responsvel

CRM

Unidade de Retorno ps Alta

Telefone de Contato ( )

Localizao do tumor primrio com CID 10. HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL Diagnstico cito / histolgico datado Grau histopatolgico Estadio (VICC ou outro sistema) Linfonodos regionais invadidos Localizao de Metastases Tratamento Anterior Tratamento Atual / Proposto ZERO - Paciente completamente ativo, desempenhando atividades prvias a doena sem restrio. PERFORMANCE 01 - Paciente restrito em atividades fsicas vigorosas, mas est deambulando e capaz de realizar taerfas leves e sedentrias. 02 - Paciente est deambulando e realiza o cuidado pessoal, mas incapaz de trabalhar; paciente passa fora da cama mais de 50% do dia til. 03 - Paciente s realiza tarefas limitadas do cuidade pessoal; confinado a cama ou cadeira de rodas mais de 20% do dia til. 04 - Paciente completamente debilitado e incapaz de cuidados especias; completamente confinado a cama ou cadeira de rodas. FECHAMENTO DE FICHA Ambulatrio Data e Hora do Agendamento SIM NO NO AVALIAVEIS

Nome do Mdico Responsvel

CRM

Em caso de Recusa Motivo

Obrigatrio envio de resultado do anatomopatolgico juntamente com a ficha de acompanhamento oncolgico, via e-mail ou para o fax: (11) 3893-4380 ou e-mail regulacao@icesp.org.br