A INFLUNCIA DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA SOBRE INDICADORES DE SADE EM MUNICPIOS DO RIO DE JANEIRO, BRASIL THE INFLUENCE OF FAMILY HEALTH

STRATEGY ON HEALTH INDICATORS IN THE MUNICIPALITIES OF RIO DE JANEIRO, BRAZIL LA INFLUENCIA DE LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA DE LOS INDICADORES DE SALUD EN LOS MUNICIPIOS DE RIO DE JANEIRO, BRASIL CARINNE MAGNAGO. Enfermeira. Professora da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestranda em Sade Coletiva e bolsista de ps-graduao da Estao de Trabalho Observatrio de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. E-mail: carinne.mag@gmail.com; telefone: (21) 2234-7378/8886-7555 CELIA REGINA PIERANTONI. Mdica. Doutora em Sade Coletiva. Professora adjunta e coordenadora da Estao de Trabalho Observatrio de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Diretora do Centro Colaborador da Organizao Pan-Americana de Sade e Organizao Mundial da Sade para planejamento e informao da fora de trabalho em sade. TANIA FRANA. Estatstica. Doutora em Sade Coletiva. Professora adjunta e pesquisadora senior da Estao de Trabalho Observatrio de Recursos Humanos do Instituto do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. ANA CLAUDIA GARCIA. Sociloga. Doutora em Sade Coletiva. Pesquisadora Junior da Estao de Trabalho Observatrio de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. MARCIA SILVEIRA NEY. Mdica. Doutoranda em Sade Coletiva e bolsista de ps-graduao da Estao de Trabalho Observatrio de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. KAREN MATSUMOTO. Enfermeira. Mestre em sade Coletiva. Bolsista de PsGraduao da Estao de Trabalho Observatrio de Recursos Humanos do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. RESUMO: Este estudo objetiva analisar o comportamento de indicadores de sade segundo implantao da Sade da Famlia nos municpios do Rio de Janeiro, Nova Iguau e Duque de Caxias. Trata-se de estudo ecolgico de sries temporais de

variveis selecionadas no perodo de 1998 a 2010. Os dados foram coletados nos endereos eletrnicos do DATASUS e do Departamento de Ateno Bsica, posteriormente exportados e tabulados em planilha eletrnica e analisados atravs de estatstica inferencial com clculo de coeficiente de Pearson (r) e teste t ao nvel de significncia de 5% (=0,05). Constataram-se fortes correlaes negativas com significncia estatstica entre evoluo da sade da famlia e: nmero de bitos por doenas infectoparasitrias no Rio de Janeiro e em Duque de Caxias; frequncia de internaes infantis por diarria no Rio de Janeiro e em Nova Iguau; e frequncia de internaes por diabetes mellitus no Rio de Janeiro. Depreende-se que a estratgia indicadores de sade da famlia exerceu de sade dos municpios influncia estudados, no no comportamento entanto, dos pesquisas

subseqentes sero necessrias para investigar mais profundamente influncia da sade da famlia em municpios com grande densidade demogrfica. Descritores: Programa Sade da Famlia, Indicadores de Sade, Ateno Primria Sade ABSTRACT: This study examines the behavior of health indicators deployment of Family Health in the cities of Rio de Janeiro, Nova Iguau and Duque de Caxias. This is ecological study of time series of selected variables in the period 1998 to 2010. Data were collected at the websites of DATASUS and Department of Primary Care and later exported into a spreadsheet, tabulated and analyzed using inferential statistics with calculation of Pearson coefficient (r) and t test at a significance level of 5% ( = 0.05). There was a strong negative correlation with statistical significance between the evolution of family health and: number of deaths from infectious and parasitic diseases in Rio de Janeiro and Duque de Caxias; frequency of hospitalized children with diarrhea in Rio de Janeiro and Nova Iguau; and frequency of hospitalization for diabetes mellitus in Rio de Janeiro. It is concluded that the strategy of family health influence the behavior of health indicators for the cities studied, however, further research will be needed to investigate further the impact of family health in cities with high population density. Keywords: Family Health Program, Health Indicators, Primary Health Care RESUMEN: Este estudio tiene como objetivo analizar el comportamiento de los indicadores de salud en el segundo despliegue de Salud de la Familia en las ciudades de Ro de Janeiro, Nova Iguau y Duque de Caxias. Este estudio ecolgico de series temporales de las variables seleccionadas en el perodo comprendido entre 1998 y 2010. Los datos fueron recolectados en los sitios web de DATASUS y el Departamento de Atencin Primaria y posteriormente sean exportados a una

hoja de clculo y tabulados y analizados mediante estadstica inferencial con el clculo del coeficiente de Pearson (r) y la prueba t con un nivel de significancia del 5% ( = 0,05). Hubo una fuerte correlacin negativa con significacin estadstica entre la evolucin de la salud de la familia: nmero de muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias en Ro de Janeiro y Duque de Caxias, la frecuencia de los nios hospitalizados con diarrea en Ro de Janeiro y Nueva Delhi, y con frecuencia de ingresos para la diabetes en Ro de Janeiro. Al parecer, la estrategia de salud de la familia influyen en el comportamiento de los indicadores de salud de las ciudades estudiadas, de poblacin. Palabras clave: Programa de Salud Familiar, Indicadores de Salud, Atencin Primaria de Salud INTRODUO A implantao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1990, exigiu um processo de reorientao das aes de sade de modo que estas acordassem os princpios doutrinrios da universalidade, integralidade e equidade, bem como os princpios organizacionais de descentralizao, regionalizao e hierarquizao, estabelecidos na Lei Orgnica de Sade n 8.080/90. Em 1994, o Ministrio da Sade (MS) props o Programa de Sade da Famlia (PSF), com o objetivo de promover mudanas na organizao dos servios e prticas assistenciais na esfera local sobrelevando as aes preventivas e de promoo da sade, agenciando, portanto a reorganizao da demanda1,2. Entretanto, a implementao e consolidao do PSF sofreram dificuldades, mormente devidas restrio da expanso de servios pblicos universais pela agenda do Estado dos anos 1990 e pelo mtodo de financiamento que privilegiava os municpios de pequeno porte3,4. Alm disso, o SUS tambm vem enfrentando desafios: muitos em virtude da dificuldade de estabelecer regras genricas a um pas desigual e de sua complexidade normativa e tcnica5. No intuito de superar as referidas dificuldades e fortalecer o modelo de ateno pblico e universal, tem-se proposto, ao longo dos anos, medidas de organizao, implementao e solidificao do SUS, sobretudo no que compete aos servios de ateno bsica. Exemplo disso foi a criao das Normas Operacionais Bsicas (NOBs), com destaque para a de 1996, que estabelece o Piso da Ateno Bsica (PAB) e o incentivo aos Programas de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Tais iniciativas implicam no repasse de recursos financeiros diretamente da Unio aos fundos estaduais e municipais destinados ao sin embargo, investigaciones posteriores ser necesario seguir investigando la influencia de la salud de la familia en las ciudades con alta densidad

investimento de procedimentos e aes de assistncia bsica. Aps a instituio do PAB e do incentivo ao PSF e PACS, um importante processo de ampliao do acesso Ateno Bsica foi iniciado, impulsionando a expanso e consolidao da Sade da Famlia (SF), que deixou de ser programa e passou a ser considerada pelo MS como estratgia fundamental para a reorientao das aes de sade e para a consolidao de uma Ateno Primria em Sade (APS) qualificada e resolutiva4,6. No obstante ao aumento do nmero de Equipes de Sade da Famlia (ESF) e PACS no territrio brasileiro, Caetano e Dain7 chamam ateno para a disparidade na implantao dos programas em municpios de grande porte, sobretudo nas capitais. Em concordncia, Bousquat, Cohn e Elias8 afirmam que nas cidades com populao acima de 500 mil habitantes e regies metropolitanas, a cobertura populacional da SF vem apresentando percentuais inferiores aos da cobertura nacional. No entanto, dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES) de setembro de 2010, fornecidos pelo Departamento de Ateno Bsica, mostram que esse quadro vem se alterando. Entre os anos de 2001 e setembro de 2010, o percentual de cobertura da populao pela SF no pas passou de 25,4 para 52,4%, o que corresponde a um aumento de 106%. J nos municpios com mais de 500 mil habitantes esse crescimento foi da ordem de 188%. Esse aumento mais expressivo nos municpios de grande porte em relao ao observado na esfera nacional pode ser explicado em virtude do incentivo dado pelo MS ao desenvolvimento da Ateno Bsica em grandes municpios por meio do Programa de Expanso e Consolidao Sade da Famlia (PROESF). Esse programa foi implementado em 2002, com apoio do Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD) sob a justificativa de superar as barreiras de acesso e oferta dos servios bsicos de sade nos grandes municpios, nos quais se observa maior disponibilidade de servios de mdia e alta complexidade, e consequentemente solidificar a Ateno Bsica no pas9. Neste sentido, o PROESF tem por objetivo contribuir para a implantao e consolidao da estratgia de Sade da Famlia em municpios com populao acima de 100 mil habitantes e impulsionar a melhoria da qualidade dos processos de trabalho e servios de sade em todos os municpios9. Outro incentivo SF o Pacto pela Sade, acordado em 2006 entre os gestores do SUS. Este teve suas diretrizes aprovadas atravs da Portaria n 339/GM de 22 de fevereiro de 2006 e tem por objetivo consolidar o modelo de Ateno Sade proposto pelo SUS atravs do avano das condies de sade da

populao. Para tanto, adotou como prioridade, dentre outras, o fortalecimento da Ateno Bsica assumindo a necessidade de consolidao e qualificao da SF como preceituadora das redes de ateno sade emparelhada a processos de monitoramento de avaliao com vistas qualificao da gesto e aperfeioamento das aes de sade. Diante disso, e pautando-se em estudo realizado pelo MS que apontou resultados favorveis implantao da SF, tais como a reduo da mortalidade infantil e no nmero de internaes por acidente vascular cerebral1, este trabalho adota a hiptese de que a implantao e a consequente evoluo do nmero de ESF acarretam melhoria do estado de sade do indivduo e do coletivo, podendo esta ser traduzida atravs de indicadores de sade. Neste cenrio, e reconhecendo o desafio da implantao dessa estratgia nas metrpoles e cidades de grande contingente populacional, bem como de seu real impacto na sade da populao, este estudo tem por objetivo analisar o comportamento de indicadores de sade segundo implantao de ESF em trs municpios do Estado do Rio de Janeiro com populao superior a 500 mil habitantes quais sejam, Rio de Janeiro, Nova Iguau e Duque de Caxias. MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo ecolgico de sries temporais de variveis selecionadas10 nos perodos de 1998 a 2010 que adotou como unidades de observao municpios do Estado do Rio de Janeiro. Os municpios selecionados foram aqueles com populao superior a 500 mil habitantes, e includos nas Regies de Sade Capital ou Metropolitana I conforme as Deliberaes CIB-RJ n 648 de maio de 200911 e CIB-RJ n 753 de novembro de 200912 que dispem sobre a constituio dos Colegiados de Gesto Regional no Estado do Rio de Janeiro. Dessa forma, fazem parte do estudo os seguintes municpios: Rio de Janeiro, Nova Iguau e Duque de Caxias, os quais, em conjunto, abrigam cerca de 49,8% da populao do Estado do Rio de Janeiro o que corresponde a 7.973.285 habitantes, segundo Censo 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). A varivel independente selecionada foi o nmero de equipes de Sade da Famlia. As dependentes foram os seguintes indicadores de sade: nmero de bitos em menores de um ano de idade por doenas infecciosas e parasitrias (DIP) por local de residncia contempladas no Captulo I do Cdigo Internacional CID 10, verso 2008;

nmero de internaes por diarria e gastroenterite de origem infecciosa presumida por local de residncia; nmero de internaes por diabetes mellitus (DM) e de internaes por hipertenso arterial sistmica (HAS) essencial por local de residncia. Os indicadores de sade so medidas sintticas constitudas de informaes

sobre caractersticas do estado de sade de uma populao, bem como do desempenho do sistema de sade em todos os nveis de complexidade. So de fundamental importncia para o acompanhamento e diagnstico da situao sanitria permitindo o planejamento de aes de sade especficas13. No que se refere coleta de dados, os indicadores de sade e a evoluo de implantao da SF foram obtidos nos endereos eletrnicos do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) e do Departamento de Ateno Bsica (DAB) do MS em dezembro de 2010. Os dados foram exportados e tabulados em uma planilha eletrnica e posteriormente analisados atravs de estatstica inferencial com clculo de coeficiente de Pearson (r) e teste de significncia do r de Pearson para verificar a existncia de diferena estatstica ao nvel de significncia de 5% (=0,05). Os coeficientes de correlao de Pearson expressam numericamente a intensidade e a direo da correlao. Estes variam entre -1,00 e +1,00. Sempre que o valor do coeficiente for positivo a correlao ser positiva, ou seja, a correlao entre as variveis se d de maneira proporcional e; quando negativo a correlao ser negativa, que implica numa inverso de proporcionalidade entre as variveis. Quanto intensidade da correlao, ela dada a partir dos seguintes coeficientes14: VALORES DE r (positivos ou negativos) 0,00 a 0,19 0,20 a 0,39 0,40 a 0,69 0,70 a 0,89 0,90 a 1,00 1,00 INTERPRETAO correlao bem fraca correlao fraca correlao moderada correlao forte correlao muito forte correlao perfeita

RESULTADOS Os municpios estudados totalizam 7.973.285 habitantes, segundo Censo 2010 realizado pelo IBGE. Conforme demonstra a Tabela 1, pouco mais de 14% dessa populao est coberta pela ESF.

Tabela 1 Populao, Equipes de Sade da Famlia e cobertura populacional segundo ano de implantao das primeiras equipes e ano de 2010, nos municpios de Duque de Caxias, Nova Iguau e Rio de Janeiro. Municpios/Ano Populao N de ESF implantadas 8 51 20 59 22 329 Cobertura populacional (%) 3.80 21.49 8.00 26.52 1.36 12.71

Duque de Caxias Nova Iguau Rio de Janeiro

1998* 2010** 2000* 2010** 2000* 2010**

726.875 818.432 862.225 767.505 5.598.953 5.940.224

* Dados referentes ao ms de dezembro. ** Dados referentes ao ms de setembro. Fonte: MS/DAB; IBGE. Em Duque de Caxias as primeiras ESF (n=8) foram implantadas em junho de 1998. Em Nova Iguau e no Rio de Janeiro, 20 equipes em julho e; 13 em agosto de 2000, respectivamente. A taxa de crescimento das ESF desde o ms de dezembro do ano de sua implantao at setembro de 2010 foi de 895% no Rio de Janeiro, 195% em Nova Iguau e de 537,5% em Duque de Caxias, no entanto, as coberturas populacionais ainda no ultrapassam 22%, 27% e, 20%, nesta ordem. No que se refere anlise do comportamento dos indicadores de sade a partir da implantao das ESF optou-se por categorizar a apresentao dos resultados por municpio. Sendo assim, seguem as categorias: Rio de Janeiro, Nova Iguau e Duque de Caxias. Rio de Janeiro A Tabela 2 mostra a evoluo dos indicadores de sade selecionados e de nmero de equipes de sade da famlia no municpio do Rio de Janeiro entre os anos de 2000 e 2010. Tabela 2: Evoluo de equipes de Sade da Famlia, bitos por doenas infectoparasitrias, internaes por diarreia, diabetes e hipertenso segundo ano no municpio do Rio de Janeiro. Ano 2000 2001 2002 2003 ESF 22 19 23 23 bitos por DIP 118 104 97 92 Internaes por diarria 863 810 590 526 Internaes por DM 3320 3249 2590 2354 Internaes por HAS 1355 1030 1238 1632

2004 57 104 2005 96 69 2006 118 68 2007 131 51 2008 128 60 2009 165 51 2010 219 Fonte: MS/DAB; DATASUS.

557 616 417 317 362 387 459

2283 2430 2513 2582 1751 1980 1944

1829 1868 1897 2064 1297 1244 922

Os dados apresentados na Tabela 2 permitem calcular as taxas de decremento dos indicadores de sade selecionados, de modo que no municpio do Rio de Janeiro, o indicador de bitos infantis por doenas infectoparasitrias decresceu 56% entres os anos de 2000 e 2009; o de internaes por diarria 6% e; 41 e 31% os indicadores de internaes por diabetes e hipertenso essencial, respectivamente, entre os anos de 2000 e 2010. Para calcular a influncia da implantao de equipes de SF na frequncia dos indicadores, calculou-se a correlao de Pearson e posteriormente o valor de para teste de significncia. Verificou-se correlao negativa muito forte com significncia estatstica (r=0,93; =7,22) entre a evoluo de ESF e nmero de bitos infantis por doenas infectoparasitrias entre os anos de 2000 e 2009; forte correlao negativa com significncia estatstica entre evoluo de ESF e frequncia de internaes infantis por diarria (r= -0,71; =3,01) e por diabetes mellitus (r=-0,70; =2,92) entre 2000 e 2010; correlao negativa bem fraca com a frequncia de internaes por hipertenso essencial (r=-0,09; =0,28) entre os de 2000 e 2010, e valor apontando no significncia estatstica. Nova Iguau Tabela 3: Tabela 2: Evoluo de equipes de Sade da Famlia, bitos por doenas infectoparasitrias, internaes por diarreia, diabetes e hipertenso segundo ano no municpio de Nova Iguau. bitos por DIP 2000 20 21 2001 25 21 2002 25 12 2003 26 17 2004 28 18 2005 30 11 2006 50 22 2007 50 12 2008 55 8 2009 45 9 2010 59 Fonte: MS/DAB; DATASUS. Ano ESF Internaes por diarria 1157 1057 1520 1262 783 735 402 261 28 39 444 Internaes por DM 355 335 317 331 300 387 333 300 262 322 246 Internaes por HAS 355 335 317 331 300 387 333 300 201 132 120

As taxas de decremento dos indicadores de sade selecionados para o municpio de Nova Iguau foram os seguintes: 57% na freqncia de bitos por doenas infectoparasitrias entre os anos de 2000 e 2009; 61; 30 e; 51% nas freqncias de internaes por diarria; diabetes e; hipertenso, respectivamente, entre os anos de 2000 e 2010. Constatou-se correlao negativa moderada, porm no significante (r=0,44, =1,42) entre a evoluo do nmero de ESF com o nmero de bitos por DIP entre 2000 e 2009; correlao negativa moderada e estatisticamente significante (r=-0,68, =2,81) com o indicador de internaes por DM entre 2000 e 2010. Forte correlao negativa significante (r=-0,85, =4,90) entre a frequncia de ESF e internaes por diarria; e fraca correlao negativa sem significncia estatstica (r=-0,35, =1,13) em relao ao indicador de internaes por hipertenso. Duque de Caxias Tabela 3: Evoluo de equipes de Sade da Famlia, bitos por doenas infectoparasitrias, internaes por diarreia, diabetes e hipertenso segundo ano no municpio de Duque de Caxias. Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ESF 8 8 28 28 28 30 31 50 bitos por DIP 33 22 31 18 19 20 21 10 Internaes por diarria 216 418 286 310 593 530 625 461 164 112 87 158 209 Internaes por DM 305 360 439 386 374 496 428 398 391 396 197 199 254 Internaes por HAS 169 161 106 159 258 423 467 387 407 361 191 153 164

2006 63 12 2007 66 8 2008 68 5 2009 51 6 2010 51 Fonte: MS/DAB; DATASUS.

Em Duque de Caxias, a taxa de decremento na freqncia de bitos por DIP entre 1998 e 2009 foi de 81%; de 3% na freqncia de internaes por diarria e por hipertenso e; 16% em internaes por diabetes entre os anos de 1998 e 2010. No que se refere ao teste de correlao de Pearson entre os indicadores e a evoluo da freqncia de nmeros de ESF, os resultados foram: forte correlao negativa com significncia estatstica (r=-0,85, =5,28) com a freqncia de bitos por DIP entre 1998 e 2009; correlao negativa moderada no significante (r=-

0,53, =2,12) com o indicador de internao por diarreia; correlao negativa fraca e sem significncia (r=-0,31, =1,11) com o indicador de internao por DM e; correlao positiva fraca sem significncia estatstica (r=0,28, =0,97) com a freqncia de internaes por hipertenso essencial. DISCUSSO Os trs municpios apresentaram aumento do nmero de ESF ao longo dos anos, de modo que, em conjunto, a taxa de crescimento da cobertura populacional entre dezembro de 2000 e dezembro de 2010 ultrapassou os 350%. Neste mesmo perodo a taxa de crescimento nacional foi superior a 200%. No entanto, ressaltase que a cobertura populacional dos trs municpios conjuntamente de pouco mais de 15%, enquanto que o ndice nacional ultrapassa os 52%, como demonstrado pela Figura 1. Figura 1: Evoluo do percentual de cobertura populacional pela Sade da Famlia no Brasil e nos municpios selecionados (Rio de Janeiro, Nova Iguau e Duque de Caxias) 1998-2010. Rio de Janeiro, 2010.

Fonte: MS/DAB; DATASUS. Percebe-se, que mesmo com o aumento expressivo de implantao de ESF em grandes centros urbanos, os dados nacionais refletem principalmente a situao de pequenos municpios, visto que, a SF inicialmente foi implantada em regies de baixa densidade populacional onde pesava a escassez de servios de sade15. No obstante a baixa cobertura populacional pela SF nos municpios, o estudo dos indicadores de sade selecionados apontou taxa de decrscimo de bitos e hospitalizaes desde a implantao das primeiras equipes. Cabe ressaltar que a evoluo mostra variaes de crescimento e decrscimo na frequncia de bitos e internaes de um ano para outro, com destaque para o municpio de Duque de Caxias, sobretudo no que se refere aos indicadores de internaes hospitalares que apresentaram altas taxas entre os anos

de 2002 e 2005, to logo decaiu em 2006, mas nos anos seguintes continuou apresentando variaes de crescimento e queda. Figura 2: Evoluo dos indicadores de sade selecionados no municpio de Duque de Caxias segundo implantao de equipes de sade da famlia 1998-2010. Rio de Janeiro, 2010.

Fonte: MS/DAB; DATASUS. Em conjunto, a frequncia de bitos por doenas infecciosas e parasitrias apresentou maior decremento, seguida da freqncia de internaes hospitalares por diarreia, o que pode ser resultado da atuao dos profissionais de sade atravs da educao em sade. A educao em sade corresponde a uma das atividades a serem desenvolvidas pelos profissionais da equipe de SF, sobretudo no mbito domiciliar, na ocasio da visita domiciliar prevista como um instrumento facilitador na identificao de situaes risco e na adoo de estratgias e aes de sade que contemplem as necessidades de cada famlia. Os indicadores referentes hospitalizao por doenas crnicas no transmissveis, nesse caso, diabetes e hipertenso arterial, apresentaram menores decrscimos em relao aos outros indicadores estudados. Em 2001, o MS lanou o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Um documento que objetiva subsidiar tecnicamente profissionais de sade, sobretudo da estratgia de SF a fim de estimular a preveno de diabticos e hipertensos para garantia e melhoria da qualidade de vida, bem como para evitar agravos, hospitalizaes e por consequncia, seus custos16. E em virtude disso, esperavam-se ndices de hospitalizaes menores que o encontrado. O grande nmero de internaes tendo por causa a hipertenso e o diabetes pode ser devido dificuldade em adeso ao tratamento destas doenas que exige a adoo de dieta, prtica de atividades fsicas e muitas vezes o uso de medicamentos e; ao diagnstico tardio. Esses fatores podem desencadear complicaes e agravos a sade que acabam por demandar hospitalizaes, tais

como insuficincia cardaca congestiva, infarto agudo do miocrdio, e insuficincia renal. Estudos17,18,19 indicam que os fatores que mais dificultam a adeso ao tratamento da diabetes e da hipertenso so queles relacionados ao tratamento farmacolgico, quais sejam: alto custo ou a no disponibilidade na rede pblica e efeitos adversos; ausncia de sintomas; necessidade de mudanas de hbitos de vida; s condies socioeconmicas e; o desconhecimento da gravidade da doena. A atuao das ESFs tem papel fundamental na construo do vnculo com o paciente de modo que seja possvel articular estratgias de sade que sobrelevem a realidade social e minimize as dificuldades que impedem a adoo de hbitos saudveis e adeso ao tratamento, sobretudo destas doenas que esto diretamente relacionadas ao alto ndice de bitos por doenas cardiovasculares que, figura como a maior causa de morte na populao brasileira, com maiores taxas na regio sudeste18,19,20. Ao analisar os dados dos municpios individualmente, Duque de Caxias foi o que apresentou menores correlaes entre o comportamento dos indicadores e o nmero de ESF no obstante o alto decrscimo na frequncia de bitos por doenas infectoparasitrias na srie histrica estudada: 1998-2010. De acordo com estudo de 2006 conduzido pela Escola Nacional de Sade Pblica21, em Duque de Caxias na Ateno Bsica municipal h o predomnio de unidades de sade com programas de sade pblica implantados, inclusive de hipertenso e diabetes, porm com pouca articulao com a estratgia SF o que implica no no cumprimento do sistema de referncia e contra-referncia. A implantao e expanso da SF tem se dado de forma restritiva, e no h, portanto, perspectiva de reorientao da ateno bsica tendo como eixo estruturante e porta de entrada a SF, uma vez que o municpio pretende sustentar diferentes modelos de ateno. Nem mesmo a adeso ao PROESF significou grandes mudanas ou incorporao de novas prticas de sade, visto que o municpio encontrou dificuldades em cumprir as metas propostas e prestar contas ao MS no tempo estabelecido. Como consequncia, foi interrompido o repasse de recursos e Duque de Caxias no pode avanar para a prxima fase do projeto at que conseguisse cumprir as metas anteriores, o que s foi possvel no fim de 2009. Outra dificuldade para a expanso e consolidao da SF encontrada no municpio refere-se alta rotatividade e at mesmo falta de recursos humanos, sobretudo de mdicos, muito em parte de vnculos informais e precrios de

trabalho, carga horria de 40 horas semanais e a estrutura fsica das Unidades de Sade da Famlia22,23. Alm disso, a baixa capacidade das instituies formadoras de profissionais de sade de promover a adequao do processo formativo para viabilidade da estratgia resulta no despreparo de recursos humanos em sade para atuar como profissional generalista o que acaba por comprometer a execuo das atividades de sade desenvolvidas na SF e acarreta interferncia nos indicadores de sade do municpio22,23. A anlise quantitativa dos dados foi efetuada tendo por base os dados colhidos em sistemas de informaes pblicos, e cabe ressaltar que esses tem apresentado algumas limitaes como a falta de interlocuo entre os diversos sistemas que agregam os mesmos dados. Ainda em relao aos dados divulgados pelos sistemas de informao, embora as taxas apresentadas no devam estar distantes das reais, frisa-se o problema da subnotificao no Brasil. Apesar das considerveis melhorias apresentadas nos ltimos dez anos, ainda constata-se elevados ndices de subregistro. Sendo assim, os ndices documentados pelos bancos de dados podem no representar total completude. Destarte, e compreendendo a importncia do uso das informaes como ferramenta subsidiadora do planejamento das aes de sade, uma vez que facilita o diagnstico dos problemas de uma determinada populao, faz-se necessria a qualificao dos profissionais e gestores de sade no que concerne ao registro e posterior alimentao dos sistemas de informao a fim de garantir a qualidade e completude das informaes produzidas e disseminadas. Esperar-se-ia uma correlao negativa e estatisticamente significante entre a o nmero de ESF e o nmero de internaes, no entanto quando calculado o r de Pearson e o teste t para significncia, a correlao entre ESF e internaes por hipertenso em Duque de Caxias apresentou correlao positiva e estatisticamente no significante. A no significncia estatstica em Caxias tambm se deu entre as internaes por diarria e por diabetes; no Rio de Janeiro entre as internaes por hipertenso e; em Nova Iguau, entre bitos por DIP e tambm entre as internaes por hipertenso. Esse resultado de no significncia pode ser atribudo ao pequeno nmero de amostras pareadas. Sendo assim, recomenda-se pesquisas no futuro, ocasio em que se poder comparar novas amostras; bem como pesquisas com coletas de dados in loco, diretamente das secretarias de sade ou domiclios com esses e outros indicadores.

Ainda assim, foi possvel atravs das amostras pareadas e, portanto comparveis, evidenciar a influncia da SF sobre indicadores de sade. CONCLUSO Depreende-se que a estratgia de sade da famlia exerceu mudanas nos indicadores de sade dos municpios estudados, com destaque para a reduo de bitos por doenas infecciosas e parasitrias e internaes tendo por causa a diarria. Pensa-se que a aes de preveno, sobretudo por meio de educao em sade e do monitoramento da imunizao, bem como da ateno sade da criana por comporem responsabilidades e intervenes prioritrias da sade da famlia contriburam para tal resultado. Assim, fazem-se necessrias estratgias capazes de impulsionar a consolidao dessa estratgia em metrpoles e em municpios com populao elevada. E embora os ndices de hospitalizao por doenas crnicas no tenham demonstrado resultados to satisfatrios quanto os demais, h que se relevar que outros fatores podem ter culminado nesses resultados, como as dificuldades no tratamento, a baixa articulao com os nveis secundrio e tercirio do sistema de sade, e o despreparo dos profissionais de sade para lidar com esta clientela especfica. Assim, no h elementos suficientes demonstrados nesta pesquisa para afirmar a baixa resolutividade da sade da famlia na assistncia a portadores de doenas crnicas, neste caso, diabetes e hipertenso. Destarte, pesquisas subseqentes sero necessrias para investigar mais profundamente o impacto da estratgia de sade da famlia nestes e em outros municpios com grande densidade demogrfica. REFERNCIAS 1. Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Sade da famlia no Brasil: uma anlise de indicadores selecionados: 1998-2005/2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 2. Viana AL, Dal Poz MR. A Reforma do Sistema de Sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia. Physis (Rio J.). 2005, 12(sup): 225-64. 3. Machado CV, Lima LD, Viana LS. Configurao da Ateno Bsica e do Programa Sade da Famlia em grandes municpios do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. sade pblica. 2008, 24 Sup 1:S42-S57. 4. Brasil, Ministrio da Sade. Avaliao da Implementao do Programa Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos. Sntese dos principais resultados. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

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