Nama : Pekerjaan : 1. Apakah anda memakai kosmetik ? Ya Tidak 2. Jika ya, sudah berapa lama ?

< 1 tahun 1 5 tahun 6- 10 tahun > 10 tahun 3. Apakah anda sering ganti ganti kosmetik ? Ya Tidak 4. Apakah anda tahu dampak pemakaian kosmetik yang mengandung MERCURY dalam waktu yang lama ? Ya Tidak 5. Apakah anda tahu ada kosmetik yang mengandung MERCURY ? Ya Tidak 6. Dimana anda sering membeli kosmetik ? Pedagang kaki 5 Supermarket Conter resmi Klinik kecantikan 7. Jenis kosmetik apa yang sering anda gunakan? Pelembab Bedak Pemutih wajah dll (sebutkan.........................) 8. Berapa kali anda menggunakan dalam satu hari ? 1x 2x 3x >3x

9. Apakah pekerjaan anda ? Sekretaris SPG Karyawan Mahasiswa/pelajar dll ( sebutkan ) 10. Apakah profesi anda menuntut anda untuk memakai kosmetik? Ya Tidak 11. Apakah pada anda memakai kosmetik, anda memperhatikan komposisi yang terkandung dalam kosmetik tersebut? Ya Tidak Kadang-kadang 12. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala bila terkena MERCURY yang ada di kosmetik? Ya Tidak 13. Apakah anda pernah mengalami perubahan pada kulit setelah menggunakan kosmetik (misalnya : gatal, kemerahan, panas, kehitaman, jerawat, kulit terkelupas). Ya Tidak 14. Saat anda mengalami hal-hal pada nomor 13, apakah anda melanjutkan memakai kosmetik tersebut? Ya Tidak 15. Pernah anda memeriksa atau konsultasi ke dokter kulit? Ya Tidak 16. Apakah anda mengetahui apa itu MERCURY ? Ya Tidak