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Estudio de Caso Cl nico

Accidental o Provocado: La Co-Oxitometa es Segura para la medicio n de Carboxihemoglobina Postmortem?

Kalen N. Olson,1 Melissa A. Hillyer,1 Julie S. Kloss,1 Roberta J. Geiselhart,2 and Fred S. Apple1,3*

CASO Se encontro a una mujer de 46 an os, muerta, en el so tano de su casa despue s de un incendio. El examen externo del cuerpo mostraba una herida en la cabeza y holl n en la nariz y la boca, tambie n se encontro el holl n en la tra quea y bronquios durante la autopsia. En interrogatorio policiaco, el esposo de la mujer admitio que e l y su esposa estaban discutiendo y que eso lo llevo a golpearla accidentalmente, deja ndola inconsciente al golpearse con un objeto. El esposo, creyendo que estaba muerta, inicio el fuego en la casa y escondio a su esposa muerta. La polic a levanto cargos al esposo como asesinato intencional en primer grado (intencionalmente causando la muerte mientras comet a o trataba de cometer un incendio provocado) y asesinato no intencional en segundo grado (causando la muerte sin intencio n mientras se comet a el crimen). El fiscal establecio su argumento sobre la base de que la medicio n de concentracio n de carboxihemoglon bina (COHb)4 probaba que la esposa estaba viva au cuando se inicio el fuego y por lo tanto el esposo era culpable solamente de asesinato por incendio provocado. La concentracio n de COHb en la sangre medida por un CO-ox metro con longitud de onda de 6 fue de 61.4%. Los abogados defensores argumentaron que la CO-oximeta era un me todo poco seguro para medir la COHb, comparada con otros me todos, y los resultados posteriores no eran lo suficientemente va lidos por una duda razonable el incendio fue la causa de la muerte de la esposa.

PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. La concentracio n de COHb de la v ctima era letal en el momento de la autopsia? 2. La CO-oximeta es un me todo seguro para medir COHb postmortem comparada con la cromatograf a de gas (GC) y la espectrofotometa UV? 3. Que mecanismos son responsables del incremento en meta-hemoglobina (MetHb), y las concentraciones incrementadas interfieren con la medicio n por COoximeta de COHb?

N DISCUSIO
ENVENENAMIENTO POR CO

Hennepin County Medical Center and 2 Medical Examiners Office, Minneapolis,MN; 3 Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, MN. * Address correspondence to this author at: Hennepin County Medical Center,701 Park Ave., Clinical Labs P4, Minneapolis, MN 55415. Fax 612-904-4229; e-mail apple004@umn.edu. Recibido 2 de junio de 2009; aceptado 13 de octubre de 2009. DOI: 10.1373/clinchem.2009.131334 4 Abreviaturas no esta ndar: CO, Mono xido de Carbono; COHb, carboxyhemoglobina; GC, cromatograf a de gas; MetHb, metahemoglobina.

El Co exo geno es un subproducto de la combustio n incompleta de hidrocarburos. El envenenamiento por CO, por lo general, es indetectable debido a su falta de sabor y olor. El CO endo geno tambie n se produce naturalmente en el cuerpo. La patoge nesis de toxicidad del CO exo geno es su propensio n a atacar la parte de hierro del grupo hemo en la hemoglobina. El CO tiene una afinidad mayor en mayor a la hemoglobina en 210 comparada con el ox geno. El CO se asocia a prevenir la n y adquisicio n de CO2 de los tejidos para la extraccio estabilizacio n de mole culas de ox geno ligadas a la misma prote na de hemoglobina, previniendo su liberacio n a los tejidos. Los o rganos con mayor demanda de ox geno, como el corazo n y el cerebro, son los ma s afectados por el envenenamiento de CO. El corazo n tambie n es susceptible a la unio n de CO a la mioglobina, en donde rompe con la distribucio n de ox geno a la mitocondria. En un estudio de 230 pacientes con envenenamiento moderado y severo de CO, 37% tuvieron cambios isque micos en el electrocardiograma e incrementaron las concentraciones de biomarcadores cardiacos (1 ). Los s ntomas de toxicidad de CO incluyen dolores de cabeza, disnea, debilidad, dificultades respiratorias y nausea. Estos s ntomas generales no espec ficos pueden ocasionar que el doctor omita el envenenamiento por CO que debe ser tratado inmediatamente con ox geno al 100% para reducir la media de
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300 minutos de vida del COHb a 90 minutos. Casos ma s severos con concentraciones de COHB al 25% y pe rdida de conciencia deben ser tratadas con terapia de ox geno hiperba rico para reducir au n ma s la media de vida a 30 minutos.
N DE COHb DE LA VI CTIMA ERA LETAL EN LA CONCENTRACIO EL MOMENTO DE LA AUTOPSIA?

La medicio n de COHb es crucial para reconocer al CO como contribuyente en las muertes que se relacionan con incendios, exposicio n a escapes de automo vil, accidentes ae reos y exposicio n en residencias. El conocimiento sobre las concentraciones de COHb permite al me dico determinar si la v ctima estaba viva o muerta cuando se inicio el fuego y estaban presentes lesiones mu ltiples que amenazaban la vida, como en el caso presente. Los efectos to xicos de CO dependen de la duracio n de la exposicio n, la concentracio n de gas CO y la ventilacio n. Cortas exposiciones a concentraciones altas de CO, mayores que aquellas asociadas t picamente a la muerte, pueden permitir mayor supervivencia que exposiciones ma s prolongadas en tiempo a concentraciones ma s moderadas (2 ). Concentraciones de COHb en sangre al 50% se consideran letales. Otros factores pueden causar muerte por concentraciones de COHb en un 50%, incluyendo disminucio n de la salud en personas mayores, incremento en la vulnerabilidad de un infante, enfermedad de arteria coronaria e insuficiencia respiratoria. En el caso analizado, las altas concentraciones de COHb en un 61%, con los hallazgos de holl n en la nariz, boca y tracto respiratorio permiten al me dico examinador concluir que la v ctima estaba viva antes del incendio y que probablemente fallecio por asfixia.
TODO SEGURO PARA MEDIR COHb LA CO-OXIMETA ES UN ME A DE GAS POSTMORTEM COMPARADA CON LA CROMATOGRAFI (GC) Y LA ESPECTOFOTOMETA UV?

con 4 longitudes de onda mejora la correlacio n con los resultados de GC en muestras postmortem, au n en concentraciones muy bajas de hemoglobina [40 g/L (4 g/dL)] (5 ). La COHb medida en un CO-ox metro despue s del tratamiento de muestras de sangre en putrefaccio n remueve la interferencia causada por altas MetHb, sulfhemoglobina, turbidez o baja hemoglobina total correlacionadas con las marcas de resultados del CO-ox metro antes del tratamiento y con los resultados de GC (6,7 ). En el estudio que se analiza, comparamos los resultados de COHb obtenidos con un CO-ox metro automatizado (Diametrics Medical AVOX 4000) y un UV espectrofoto metro manual (Hewlett Packard 8453 UV spectophotometer) (8 ). Se examinaron las muestras postmortem de sangre cardiaca (EDTA anticoagulada) de 16 casos me dicos (Tabla 1). Antes de la espectrofotometa, las muestras fueron tratadas con ditionito de sodio. Medimos la absorbencia a 540 nm (COBh) y 555 nm (punto isosbe stico) y calculamos el porcentaje de concentracio n de COHb. El intervalo postmortem del rango entre la muerte y la recoleccio n de sangre fue de 0 a 25.5 h. Las concentraciones de COHb variaron entre 21% y 83%. Los datos de los ana lisis regresivos de Deming de COHb obtenidos por CO-oximeta y UV espectrofotometa, demostraron una excelente correlacio n [r 0.983 (y 1.04x 1.21); Sy|x 3.45; Fig. 1]. Ningunos de los intervalos postmortem o evidencias de descomposicio n del cuerpo (es sabido que ambos incrementan la concentracio n de MetHb) afectaron la correlacio n de resultados del CO-ox metro y espectrofoto metro. Estos resultados demostraron que la medicio n de COHb por CO-oximeta (con un apropiado nu mero de longitudes de onda) puede ser un me todo va lido para orientar sobre CO en muestras de sangre postmortem obtenidas en casos de toxicolog a forense.
MECANISMOS SON RESPONSABLES DEL INCREMENTO EN QUE META-HEMOGLOBINA (METHB), Y LAS CONCENTRACIONES N POR COINCREMENTADAS INTERFIEREN CON LA MEDICIO OXIMETA DE COHb?

Se ha examinado la validez de la medicio n de COHb por CO-oximeta en muestras postmortem compara ndola con la UV Espectrofotometa y GC. Se han cuestionado interferencias como turbidez causada por l pidos, MetHb, sulfhemoglobina, micro-coa gulos, putrefaccio n y contaminacio n en la medicio n de COHb a trave s de la CO-oximeta. La tecnolog a ma s antigua con menor longitud de onda monitoreada ha dado mediciones inadecuadas de COHb en presencia de interferentes, se ha mejorado esta limitacio n habilitando los Co-ox metros con longitudes de onda de 6 lo que corrige varios tipos de interferentes. El tratamiento con ditionito de sodio para reducir la filtracio n y remover part culas de MetHb y oxihemoglobina, u otros me todos de pre-tratamiento ayudan a que las muestras postmortem sean ma s accesibles a la COoximeta (3, 4 ). El uso de la tecnolog a de CO-oximeta
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El incremento de temperatura causa oxidacio n de la hemoglobina convirtie ndola en MetHb (Fe2 a Fe3), desplazando la curva de disociacio n de tal manera que la afinidad del ox geno se incremente con menor ox geno liberado hacia los tejidos. Las v ctimas de incendio pueden tener incremento de concentraciones de MetHb causadas por la inhalacio n de o xidos de nitro geno producidos por pla sticos quemados (9 ). Se puede tambie n estar conscientes que los incrementos postmortem posibles de MetHb en el corazo n, especialmente concurren en niveles bajos a moderados de COHb o bacterias (10 ). En conjunto, los hallazgos de quemaduras y holl n, las mediciones de MetHb, COHb, hemoglobina oxigenada y hemoglobina des-

Tabla 1. Diecise is casos me dicos que involucran envenenamiento por mono xido de carbono (CO).
Edad (An os) Sexo Raza Causa de muerte Descomp. Tipo de muerte Intervalo Postmortem (hr)

Caso No.

COHb por Cooximetr a (%)

COHb por espectroscopia (%)

1 49 51 62 73 72 74 71 34 F Asia tica S 32 M Blanca S 52 M Blanca A Envenenamiento por CO asociado a un veh culo encendido en garaje cerrado Envenenamiento por CO asociado a un veh culo encendido en garaje cerrado Envenenamiento por CO asociado a un veh culo encendido en garaje cerrado con carbo n y perio dico quemados en la cajuela del coche. Inhalacio n de productos de combustio n asociado a una casa incendiada por explosio n de propano. Quemaduras e inhalacio n de productos por combustio n asociados a colisio n SUV de automo vil. Quemaduras e inhalacio n de humo asociadas a un incendio casero. Quemaduras e inhalacio n de humo asociadas a un incendio casero. A A A Blanca S Quemaduras e inhalacio n de humo asociadas a un incendio casero. Quemaduras e inhalacio n de humo asociadas a un incendio casero. Blanca Quemaduras e inhalacio n de humo asociadas a un incendio casero. F Quemaduras e inhalacio n de humo asociadas a un incendio provocado en una habitacio n barricada. 46 F Blanca S Envenenamiento por CO asociado a un veh culo encendido en garaje cerrado 55 M Blanca S Envenenamiento por CO asociado a un veh culo encendido en garaje cerrado 10.5 3.5 19.0 21.0 4.0 92 F Blanca S Envenenamiento por CO asociado a un veh culo encendido en garaje cerrado 22.0 49 M Blanca S Envenenamiento por CO asociado a un veh culo encendido en garaje cerrado 9.5

64

61

37

Blanca

Envenenamiento por CO asociado a un calentador de propano operando en un garaje cerrado

2.0

No No Si Si No No No Si

48

51

57

72

78

83

75

51

52

43

Blanca

19.0

No

10

42

41

37

Blanca

14.5

No

11 26 28 39 76 49 59 32 M 54 M Blanca 26 M Blanca 78 M Blanca A

23

21

84

Asia tica

0 10.5 0 23.0 25.5 20.5

No No No No No No

12

25

13

30

14

36

15

74

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16

54

M Masculino; F Femenino; A Accidente; S Suicidio; Descomp. Descomposicio n aparente del cuerpo.

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A

85

75

65

CO-oximeter COHb (% )

55

45

35

25

15 15 25 35 45 55 65 75 85

Spectrophotometer COHb (%)

+1.96 SD 6.0

Difference in COHb (%): Spec CO-oximetry

Mean 1.1

1.96 SD 8.2
30 40 50 60 70 80 90

10 20

Mean COHb (%): (Spec + CO-oximetry)/2

Figura 1: Correlacio n de las concentraciones postmortem de COHb medidas por CO-oximetr a y UV espectrofotometr a (Spec). Ana lisis de regresio n de Deming (A) y sesgo en parcela de Bland-Altman (B).

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PUNTOS PARA RECORDAR 1. Aunque las concentraciones de COHb al 50% esta n asociadas con la muerte, tambie n se han presentado fallecimientos con bajas concentraciones de CO en casos de exposicio n cro nica de co-morbilidades. 2. Deben considerarse las interferencias como la MetHb, en la medicio n de COHb en muestras postmortem, deben tomarse los pasos apropiados para asegurar que las mediciones por CO-oximeta se realicen adecuadamente cuando esta n presentes las interferencias. 3. La CO-oximeta, con la apropiada tecnolog a con mu ltiple longitud de onda, puede ser un me todo seguro y adecuado para medicio n de COHB postmortem.
siguientes tres requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio n y disen o, adquisicio n de datos o interpretacio n y ana lisis de dichos datos; (b) la redaccio n o revisio n del art culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacio n de la publicacio n final. Empleo y Liderazgo: M.A. Hillyer, Hennepin County Medical Center. Consultor o Papel de Asesor: No se declara. Declaracio n de propiedad: No se declara Honorarios: No se declara Fondos de investigacio n: No se declara Testimonio de expertos: F.S. Apple ha sido un consultor experto en cuanto a la sangre postmortem y mediciones de COHb. Papel de los patrocinadores: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu n papel en el disen o del estudio, eleccio n de pacientes, revisio n e interpretacio n de datos, preparacio n o aprobacio n del manuscrito.

oxigenada, son u tiles para determinar la causa de muerte en incendios. Cuando se usa la CO-oximeta para medir concentraciones de COHb, recomendamos que se lea el paquete del fabricante exhaustivamente para asegurarse que el manejo de la muestra y la tecnolog a son adecuadas en lo que concierne a la MetHb. N DEL CASO RESOLUCIO El jurado encontro al esposo culpable en Segundo grado de asesinato intencional. En la apelacio n de la condena, el defensor impugno la validez de los resultados de la CO-oximeta. Durante el tiempo previo al juicio para determinar la admisibilidad de los resultados de CO, un qu mico cl nico proporciono testimonio experto de que los resultados de la CO-oximeta obtenidos con tecnolog a de longitud de onda 4 no mostraron interferencia de MetHb. Con base en este testimonio, la corte determino que los resultados eran va lidos y por tanto admisibles durante el juicio.

Referencias
1. Satran D, Henry CR, Adkinson C, Nicholson CI, Bracha Y, Henry TD. Manifestaciones cardiovasculares de envenenamiento moderado a severo de mono xido de carbono. J Am Coll Cardiol 2005;45:1513 6. 2. Boumba VA, Vougiouklakis T. Evaluacio n de los me todos usados para analizar carboxihemoglobina en sangre postmortem. Int J Toxicol 2005;24: 275 81. 3. Lee CW, Yim LK, Chan DT, Tam JC. Pre-tratamiento de muestras para determinacio n de Carboxihemoglobina por CO-oxime tro en sangre putrefacta y fluidos de cavidades. Forensic Sci Int 2002;126:162 6. 4. Levine B, DNicuola J, Kunsman G, Smith M, Stahl C. Consideraciones metodolo gicas en la interpretacio n de concentraciones de carboxihemoglobina postmortem. Toxicology 1996;115:129 34. 5. Brehmer C, Iten PX. Detreminacio n ra pida de carboxihemoglobina en sangre por ox metro. Forensic Sci Int 2003;133:179 81. 6. Lee CW, Tam JC, Kung LK, Yim LK. Validez de la determinacio n de carboxihemoglobina por CO-ox metro en sangre putrefacta y fluidos de cavidades corporales. Forensic Sci Int 2003;132:153 6. 7. Zijlstra WG, Buursma A, Zwart A. Procedimiento de un foto metro automatizado de seis longitudes de onda (Radiometer OSM3) para medicio n de rutina de derivados de la hemoglobina. Clin Chem 1988;34:149 52. 8. Maehly AC. Determinacio n cuantitativa de monoxide de carbono. In: Lundquist F, ed. Methods of forensic science. New York: Interscience; 1962. p 539 49. 9. Schwerd W, Schulz E. CarboxyhaemCarboxihemoglobina y metahemoglobina en hallazgos de cuerpos quemados. Forensic Sci Int 1978;12:2335. 10. Fechner GGP, Gee DJ. Estudio de los efectos del calor en sangre y en la estimacio n postmortem de carboxihemoglobina y metahemoglobina. Forensic Sci Int 1989;40:637.

Contribucio n de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han seguido los

Comentario
Thomas G. Rosano

Olsen et al. reportan un caso fatal en donde la medicio n de carboxihemoglobina postmortem fue la clave para la evidencia en un asunto criminal. Tambie n la concentracio n incrementada de carboxihemoglobina y los hallazgos de la autopsia macrosco pica fueron consistentes con el envenenamiento por mono xido de carbono como causa de la muerte, la defensa expuso cues-

tionamientos sobre la exactitud y fiabilidad del me todo espectrofotome trico. En la toxicolog a postmortem, la espectrofotometa es una te cnica establecida y comu nmente usada para medir carboxihemoglobina. La te cnica se basa e la Ley Beer y toma ventaja del u nico pero sobreexpuesto espectro de longitud de onda de oxihemogloClinical Chemistry 56:4 (2010) 519

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bina, desoxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina en sangre. El uso de coeficientes de extincio n molar en un nu mero de longitudes de onda seleccionadas equivalentes a o excedentes del nu mero de formas de hemoglobina permite la solucio n de un conjunto de ecuaciones simulta neas y cuantificacio n de las hemoglobinas. Sin embargo, se requiere el monitoreo de por lo menos 4 longitudes de onda, algunos CO-ox metros monitorean 100 longitudes de onda. El desempen o anal tico de los CO-ox metros se determina no solamente por el nu mero de longitudes de onda monitoreadas, sino tambie n por la aplicacio n de principios forenses, incluyendo el me todo de validacio n. Los autores de este estudio de caso muestran evidencias comparativas de los resultados con los me todos del CO-ox metro y espectrofoto metro manual y citan estudios de que comparan resultados en medicio n de carboxihemoglobina en sangre postmortem a trave s de CO-oximeta y cromatograf a de gas. Es importante reconocer que los CO-ox metros fueron creados para uso cl nico. El efecto de matrices de interferencia en sangre postmortem (como un incremento de metahemoglobina y variacio n del contenido total de hemoglobina) vara entre los CO-ox metros. En nuestra experiencia, los incrementos postmortem en metahemoglobina pueden causar interferencia positiva o negativa de carboxihemoglobina, y el pre-tratamiento con hidrosulfito de sodio puede eliminar este efecto. La validacio n del incremento de carboxihemoglobina por parte del me dico examinador puede estar acompan ada por pruebas que lo confirmen a trave s de un me todo con un diferente principio qu mico. En toxicolog a forense, es una pra ctica recomendada aplicar pruebas que confirmen y agrega un sentido de confiabilidad y defensa forense en los hallazgos toxicolo gicos. Como es evidente en este caso, una toxicolog a postmortem puede, y de hecho lo hace, servir como base para que el me dico concluya en consecuencias legales significativas. La precisio n y confiabilidad de los resultados toxicolo gicos, como siempre, permanecen basados en nuestros me todos cient ficos y pra cticas de validacio n.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirman que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los tres siguientes requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio n y disen o, adquisicio n de datos o interpretacio n y ana lisis de dichos datos; (b) la redaccio n o revisio n del art culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacio n de la publicacio n final. Declaraciones de los autores de conflictos de intereses potenciales: Ningu n autor declaro conflicto de intereses potencial alguno. Papel de los patrocinadores: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu n papel en el disen o del estudio, eleccio n de pacientes, revisio n e interpretacio n de datos, preparacio n o aprobacio n del manuscrito.

Department of Pathology and Laboratory Medicine, Albany Medical Center Hospital and College, Albany, NY. Dirigir correspondencia al autor a: Forensic Toxicology and Clinical Chemistry, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Albany Medical Center Hospital and College, 43 New Scotland Ave., Albany, NY 12208. E-mail rosanot@mail.amc.edu. Recibido 25 de enero de 2010; aceptado 27 de enero de 2010. DOI: 10.1373/clinchem.2009.140129

Comentario
Barbarajean Magnani

La pregunta clave cuando se recupera un cuerpo de un incendio es: La persona murio antes o como resultado del incendio? La pregunta final es: Si la persona estaba muerta antes del incendio, puede el fuego cubrir el asesinato? En el caso reportado, la respuesta a la pregunta principal se revela durante la autopsia. El hecho de que se encontrara holl n en la nariz, boca, tra quea y bronquios es una evidencia incontrovertible de que la

Tufts Medical Center, Boston, MA. Dirigir correspondencia a la autora a: Tufts Medical Center, 800 Washington St., Box 115, Boston, MA 02111. Fax 617-636-7128; e-mail bjmagnani@ tuftsmedicalcenter.org. Recibido 12 de noviembre de 2009; aceptado 20 de noviembre de 2009. DOI: 10.1373/clinchem.2009.140137

v ctima estaba ventilando (i.e., respirando) cuando se inicio el fuego. Que la defensa pudo cuestionar la validez de la medicio n de carboxihemoglobina es simplemente una manera de obscurecer el hecho y desviar la atencio n de los reales hallazgos. Lo dicho, una concentracio n de carboxihemoglobina de 61% es consistente con que la v ctima estaba viva cuando se inicio el incendio. Los resultados de laboratorio obtenidos, deben ser interpretados en el contexto de todo el caso, incluyendo las circunstancias de la muerte, los hallazgos en la autopsia y cualquier hecho me dico relevante. Una concentracio n de carboxihemoglobina de 50% se acepta generalmente como evidencia por s misma para dar cuenta de la muerte; sin embargo, pacientes con condiciones me dicas que comprometen

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corazo n y/o funcio n respiratoria pueden sucumbir a la ma s baja concentracio n de carboxihemoglobina. Con los avances de la tecnolog a, la CO-oximeta es un me todo eficaz para medir la carboxihemoglobina y pueden proveer resultados seguros en muestras postmortem. El caso descrito por Olson y colegas provee evidencia que corrobora que los nuevos instrumento con detectores de longitud de onda mu ltiples son apropiados para medir carboxihemoglobina en muestras postmortem, y los resultados se correlacionan con aquellos obtenidos por las metodolog as cromatograf a de gas y espectrofoto metros ultravioleta. Por otra parte, los qu micos forenses debera n prever factores confusos (como: metahemoglobina, sulfhemoglobina, baja hemoglobina o turbidez) cuando se mida carboxihemoglobina en sangre postmortem.

Contribuciones de autor: Todos los autores confirman que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los tres siguientes requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepcio n y disen o, adquisicio n de datos o interpretacio n y ana lisis de dichos datos; (b) la redaccio n o revisio n del art culo en cuanto a su contenido intelectual y (c) aprobacio n de la publicacio n final. Declaraciones de los autores de conflictos de intereses potenciales: Ningu n autor declaro conflicto de intereses potencial alguno. Papel de los patrocinadores: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu n papel en el disen o del estudio, eleccio n de pacientes, revisio n e interpretacio n de datos, preparacio n o aprobacio n del manuscrito.

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