DEFINICION DE PROBLEMAS DE SALUD DESDE LA OPTICA DE LA PLANIFICACION ESTRATEGICA Un problema de salud es todo aquello que requiere, o puede requerir,

una accin por parte del agente de salud. Clasificacin de los problemas de salud Segn criterio de importancia Principal Secundarios

Segn tipo de afectacin Fsico Psquico Social

Segn duracin Agudo (generalmente dura menos de 3 meses) Subagudo (entre 3 y 6 meses) Crnico (el que dura ms de 6 meses)

Segn presentacin Nuevo: la primera presentacin de un problema, incluyendo la primera presentacin de una recurrencia de un problema resuelto anteriormente, pero excluyendo la presentacin de un primer problema evaluado por otro profesional de la salud. Conocido: un problema previamente evaluado que requiere un cuidado permanente. Incluye el seguimiento de un problema, o una presentacin inicial de un problema previamente evaluada por otro proveedor.

La definicin y enunciado del problema debe ser preciso en lo referente a la magnitud, localizacin y tiempo. Debe expresar las carencias, dficit, deficiencias, insatisfacciones, restricciones y limitaciones que definen el problema; as como los indicadores que lo describen o caracterizan expresados en cifras relativas o absolutas o en trminos cualitativos. La identificacin del problema debe realizarse en conjunto con la comunidad.

La misma, puede realizarse a travs de diversas metodologas, como son la observacin, la revisin de informes estadsticos, encuestas, aplicacin de tcnicas de trabajo en grupo, por ejemplo, informantes claves, juicio grupal ponderado, grupos focales y la Tcnica de la Lluvia de Ideas. Esta ltima opcin es la que sugerimos, ya que este ejercicio se desarrolla con la exposicin libre de ideas por parte de la comunidad sobre los problemas que perciben en la realidad que se analiza. Una vez explicado los conceptos de: salud, problema y problemas de salud, ASIS y Metodologa para su construccin, los participantes de la asamblea debern emitir su opinin sobre lo que ellos consideren sus principales problemas de salud, (a travs de lluvia de ideas), los problemas identificados se deben escribir en una hoja de papel bond o pizarra, respetando el orden del derecho de palabra y escribir textualmente el problema manifestado La direccin estratgica para los servicios de salud incluye un conjunto de planes conceptuales, operativos e indicativos desarrollados por los altos directores de los distintos servicios de salud para sus organizaciones . La estrategia a seguir suele tener vigencia en el medio plazo, usualmente no ms de 5 aos. En muchos pases, la planificacin estratgica es una herramienta administrativa valorada por las organizaciones proveedoras de salud y, por lo general, los modelos usados difieren de los de las fbricas y otras empresas. Por lo general y en su forma ms simplista, el plan estratgico para los servicios de salud incluye los criterios para la toma de decisiones cotidianas de la organizacin y, a diferencia de la planificacin tradicional, provee el patrn usado para la evaluacin de los procedimientos y operaciones necesarias para alcanzar decisiones acertadas. El proceso de desarrollo de la planificacin estratgica est fundamentado en la visin del estado futuro de la organizacin y su pice estratgico es su coordinacin o su direccin. Muchos modelos de planificacin estratgica se fundamentan en la misin y visin de la organizacin. An con las transformaciones en salud mundial, la visin de una organizacin proveedora de salud puede ser articulada con su visin a largo plazo. De hecho, la planificacin estratgica puede ser una herramienta para que el personal de la organizacin comprenda la misin y los objetivos de la misma, aunque en algunos casos se confunde la misin con la estrategia. IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Para la identificacin de problemas de salud se utilizan diferentes mtodos, los ms manejados tradicionalmente son los mtodos cuantitativos que consisten en recoger informacin de fuentes secundarias como documentos, registros estadsticos, etc. y calcular indicadores que miden el nivel de salud de las poblaciones. Estos mtodos tienen un inconveniente, a pesar de atribursele rigor cientfico, y es que no recogen las necesidades sentidas de la poblacin. Por lo que se recomienda, para realizar el ASIS, usar el mtodo de indicadores y adems aplicar otros mtodos y tcnicas cualitativas que recojan la opinin de las personas conocedoras del tema en cuestin.

Los mtodos cualitativos no slo sirven para identificar necesidades y problemas sino tambin para establecer prioridades, proyectar objetivos o cualquier otra etapa del proceso de planificacin. MTODOS DE BSQUEDA DE CONSENSO O GRUPALES: Tcnica de informantes claves Grupo Nominal Tcnica Delphi Grupo focal

Tcnica de Informantes claves Quines son? Son aquellas personas que supuestamente estn bien informadas sobre los principales problemas y necesidades relacionadas con la salud y en particular con la salud bucal de la poblacin. La tcnica consiste en seleccionar personas de diferentes tendencias y puntos de vistas, pueden ser personas comunes o lderes formales o informales, si son comunidades pequeas resulta importante recabar informacin de lderes de organizaciones a nivel de vecinos, consumidores y usuarios, directivos de centros educacionales, recreativos o culturales, otros .y buscar informacin de ellos a travs de una entrevista que puede estar ms o menos estructurada pero en ningn caso debe ser improvisada. Se pretende de una parte obtener informacin vlida de la realidad que se estudia y adems recoger sus puntos de vista sobre problemas y necesidades sentidas. Algunos elementos a tener en cuenta son: Se realizar la entrevista de forma gradual, con cordialidad, tratando de establecer un clima de colaboracin. Es conveniente llevar un guin preestablecido y utilizar palabras sencillas y comprensibles. Se buscar el horario y lugar ms adecuado Grupo Nominal El mtodo de grupo nominal consiste en la reunin de un nmero determinado de personas (entre seis y diez) suficientemente conocedoras del tema a estudiar y heterogneas, que tiene como objetivo intercambiar informacin, sin comunicacin previa entre ellos, para posteriormente, tras haber discutido y analizado todas las aportaciones individuales, realizar las propuestas ms adecuadas en relacin al asunto que se les haya planteado. En el procedimiento se pueden distinguir varias etapas o momentos. Debe seleccionarse un facilitador, moderador o coordinador, como se le quiera llamar y un registrador que es la memoria del grupo Primer momento

Consiste fundamentalmente en delimitar el tema, seleccionar y convocar a los participantes y elaborar las preguntas que deben explorar los principales problemas y necesidades de la comunidad en trmino de salud bucal. Segundo momento: Se debe comenzar con una reflexin individual que durar alrededor de 15 minutos y cada participante debe redactar o plasmar en un papel sus ideas. Luego cada uno debe exponerlas y una persona designada como registrador deber irlas escribiendo en una pizarra o un papelgrafo Tercer momento: Guiados por el moderador se procede al anlisis de las ideas expuestas, agrupndolas, explicndolas, suprimiendo algunas repetitivas o fuera de contexto o quizs aadiendo otras que aparezcan en ese momento Cuarto momento o final Se termina la reunin con las conclusiones y un listado de problemas que deben ser definitivos despus de haber buscado el consenso del grupo. Una variante de esta tcnica es guardar el anonimato de las ideas expresadas por escrito y el moderador elaborar conjuntamente con el registrador la lista de problemas que luego se reducirn por consenso Lluvia de ideas Los participantes de la asamblea debern emitir su opinin sobre lo que ellos consideren sus principales problemas de salud, (a travs de lluvia de ideas), los problemas identificados se deben escribir en una hoja de papel bond o pizarra, respetando el orden del derecho de palabra y escribir textualmente el problema manifestado. Una vez construido el primer papelgrafo se procede a depurar el mismo, omitiendo los problemas repetidos. Resultando as, el listado definitivo de los problemas identificados. Cabe resaltar que la identificacin de los problemas nos lleva en ocasiones a obtener largos listados de estos, de entre los cuales resulta difcil extraer un grupo reducido de prioridades, sin que problemas importantes queden fuera de la relacin. Cuando se presenta esta situacin, es decir, un listado de mas de 20 problemas identificados, se recomienda el uso del Mtodo de Trillaje, ya que, por su estructura, simplifica la informacin. Este procedimiento, no puede considerarse un mtodo de priorizacin, ya que permite eliminar del listado los problemas menos importantes, pero no permite obtener un orden de prioridad para el resto de los problemas (Toledo, 2004).

El Mtodo de Trillaje contempla los siguientes pasos: 1. Seleccin de informantes claves, lderes formales e informales u otros actores sociales que van a intervenir en el proceso. 2. Lectura de todos los problemas a clasificar por los integrantes del grupo. 3. Ubicacin de los problemas por consenso en tres grupos: Los ms importantes. Los menos importantes. Los residuales (los que resulta imposible clasificar en ms o menos importante).

Al comienzo, se debe precisar el nmero de problemas que se debe ubicar en cada grupo (por ejemplo, s son 20 problemas, se puede solicitar primero el ms importante, despus, los dos que siguen y posteriormente, los cuatro siguientes ms importantes, haciendo lo mismo con los menos importantes, quedando el resto como residuales). Este procedimiento, se repite para otros criterios como los recursos disponibles, realizando posteriormente el cotejo de los listados, con vistas a confeccionar el definitivo teniendo en cuenta ms de un eje de clasificacin. PRIORIZACION DE PROBLEMAS La determinacin de prioridades (DP) est en relacin con las necesidades identificadas previamente en una organizacin o un programa. Objetivo de la priorizacin Seleccionar las regiones, los grupos de poblacin o los problemas que sern objeto de intervenciones en salud, es decir, las prioridades de accin Constituye un proceso de toma de decisiones que, como tal, se basa en la integracin de un conjunto de informacin.

RAZONES PARA PRIORIZAR Relacin desfavorable entre necesidades y recursos (escalada de costos en salud, restriccin presupuestaria) Costo alternativo de los recursos Necesidad de un mtodo sistemtico y lo ms objetivo posible, para asignar recursos

La priorizacin se puede referir a Grupos de poblacin Poblacin marginal Grupos de alto riesgo Poblacin vulnerable Problemas de salud Los ms frecuentes Los ms graves Los de alta letalidad Intervenciones Las ms efectiva Las menos costosas Las ms inocuas

Regiones de un pas Las ms aislada Las que tiene menos recursos propios

La priorizacin en la salud se define como la Seleccin de los servicios, programas o actividades de salud que se proporcionarn primero, con el objeto de mejorar los beneficios en salud y la distribucin de los recursos en salud. Cmo hacer la priorizacin Una respuesta posible a este problema es el diseo de metodologas que tornen ms objetiva la informacin que sustenta la priorizacin En este contexto parece aceptable usar una metodologa para decidir qu cosas hacer y cules no, pero sera inaceptable usar cualquier metodologa de costo-efectividad para decidir a qu pacientes tratar y a cules no. El usar los resultados para comparar el tratamiento de una enfermedad con el de otra diferente, podra considerarse equivalente a decidir entre pacientes.

Limitantes de la priorizacin Son difciles de llevar a la prctica Fundamentos discutibles (estimacin de problemas, determinacin de eficacia de intervenciones,...) Deben incorporar mltiples dimensiones: poltica, tica, valrica Se requiere seguir avanzando en su aplicacin... PRIORIZACIN Y SELECCIN DE PROBLEMAS Criterios para la seleccin Los criterios pueden variar dependiendo de la naturaleza del proyecto. Basados en los criterios que propuso Hanlon para analizar problemas de salud y que luego Ander- Egg y otros planificadores han aplicado a la gestin de proyectos sociales, se dise una lista de criterios aplicables al caso de los proyectos que disean los alumnos. Cada problema de la lista elaborada en la parte anterior, debe ser analizado con base a estos criterios: A. Magnitud y gravedad del problema: La magnitud tiene relacin con el nmero de personas afectadas; la gravedad depende del problema del cual se trate, pero puede medirse por el tipo e intensidad del impacto que el problema tiene en la vida de la gente. Hay que responder a preguntas como Con qu frecuencia se presenta el problema?, el impacto del problema lo cataloga como muy grave, medianamente grave o poco grave?. Tendencia del problema: El problema se viene agravando, ha permanecido estable o tiende a disminuir?. Posibilidad de modificar la situacin: Hay problemas que por ser estructurales o fundamentarse en limitaciones jurdicas, son poco modificables. El problema en cuestin es modificable o inmodificable?. Ubicacin temporal de la solucin: Tomando en cuenta que el proyecto a disear debe ser ejecutado en el perodo de 120 horas que dura el Servicio Comunitario, es importante considerar previamente las posibilidades de implantar los correctivos a corto, mediano o largo plazo. Posibilidades de registro:

Con la finalidad de caracterizar y dar seguimiento al problema es indispensable contar con indicadores cuya evolucin pueda registrarse de manera escrita (formatos, fichas, bases de datos, etc.) o audiovisual (fotografas, grabacin de sonidos o imgenes). En este caso es fcil registrar los indicadores del problema?. Inters de los miembros de la comunidad en solucionar el problema: Posiblemente se identifique un problema grave o frecuente que impide que la comunidad organizada logre sus objetivos; no obstante, las condiciones psicosociales o culturales, el clima hace que la solucin de la problemtica no sea deseable para un grupo importante de la comunidad. En este caso la solucin es deseada o rechazada? Accesibilidad o mbito de competencia: Se debe evaluar la accesibilidad al problema y su solucin ya que no todos los problemas entran en el mbito de competencias de un estudiante en su respectiva rea. El problema que se evala, es accesible y/o de la competencia del estudiante?, es poco accesible?, o definitivamente es inaccesible y se encuentra fuera del mbito de competencias del estudiante? Luego de identificados los problemas estos pueden hacer un listado de 8, 10, 15 o ms problemas identificados por lo que se debe establecer un orden de prioridad para su solucin. Para ello debemos tener en cuenta tres aspectos: 1. El valor del problema para el que planifica 2. La eficacia y eficiencia con que pueden enfrentarse 3. La posibilidad y oportunidad de enfrentarse con xito Hay un paso intermedio entre la identificacin de problemas y la priorizacin de los mismos que creemos oportuno considerar. Es establecer dentro del listado de problemas cules son los ms importantes. Para ello se utiliza el mtodo de trillaje que contempla los siguientes pasos: 1. Seleccin de las personas que van a intervenir en el proceso. 2. Lectura de todos los problemas a clasificar 3. Ubicacin por consenso en tres grupos O de esta manera Los ms importantes Los menos importantes Los residuales

En un proyecto de intervencin es imposible abordar todos los problemas al mismo tiempo y con igual atencin por a los que se definieron con ms importantes debemos darle un orden de prioridad. A menudo, los recursos son limitados, por eso es preciso seleccionar las enfermedades o problemas,

necesidades, grupos de poblacin ms vulnerables. La fijacin de prioridades obedece a diversas causas; pueden ser razones polticas, sociales econmicas y sanitarias. Estas prioridades no deben slo fundamentarse en pruebas cientficas vlidas, varan segn el lugar y han de basarse en un consenso razonable y por tanto contar con la participacin de la comunidad a travs de sus lderes. Hay varios mtodos o tcnicas que se utilizan para priorizar problemas dentro de las ms utilizadas en nuestro medio estn: o Mtodo de Ranqueo o Mtodo de Hanlon o Sistema de Calificacin MATRIZ DE RANQUEO: (RECOMENDADA EN LAS PUBLICACIONES DE LOS SILOS) Este mtodo se realiza con un grupo de expertos a los que deben explicrsele el procedimiento. A la hora de operacional izar los criterios y aplicarlos, debe tenerse en cuenta que esta accin vaya precedida de un razonamiento epidemiolgico del problema y que cada puntuacin se otorgue despus que se haya evaluado el problema en su verdadera dimensin epidemiolgica. La tcnica consiste en seleccionar un grupo de criterios y otorgarle a cada uno un valor entre 0 y 2 para cada uno de los problemas analizados. Se pueden utilizar todos o algunos de los criterios siguientes: Tendencia Frecuencia Gravedad Disponibilidad de recursos Vulnerabilidad Coherencia con la misin del que planifica Repercusin en la poblacin y otros

La puntuacin mayor, es decir, dos puntos, se le otorga a: alta frecuencia, alta gravedad, alta repercusin en la poblacin, recursos disponibles, tendencia ascendente, alta vulnerabilidad con las intervenciones a ese nivel, coherencia con la misin de los planificadores. Los otros valores, es decir 1 y 0, se le otorgan a los que cumplan los requisitos en parte o no lo cumplan, respectivamente. Estos valores dados por cada participante, se suman por el moderador y posteriormente se obtiene la puntuacin promedio para cada criterio en cada problema, la cual se coloca en la matriz confeccionada:

A: Tendencia B: Frecuencia C: Gravedad D. Disponibilidad de recursos E: Vulnerabilidad F. Coherencia con la misin del que planifica

MTODO DE HANLON Este instrumento resulta de gran valor para la priorizacin de problemas sobre los que exista suficiente informacin sobre su prevalencia, recursos materiales, tecnolgicos y financieros y opiniones de los involucrados. Se definen cuatro componentes bsicos: Magnitud del problema o componente A Severidad del problema o componente B Resolutividad del problema o componente C Factibilidad de resolverlo o componente D

Debe tambin hacerse con un grupo de personas bien informadas acerca de los problemas a priorizar El orden de prioridad de los problemas se obtiene por el clculo de la frmula que sigue y que se aplica a cada problema que se analiza. (A + B) C x D Quien toma la decisin debe asignar un valor perteneciente a una escala para cada uno de los componentes de la frmula. Descripcin de los componentes Componente A. Magnitud Se define como el nmero de personas afectadas por el problema en relacin a la poblacin total. La magnitud se evala a partir de la escala que puede observarse en la siguiente tabla:

10

Componente B. Severidad Se deben considerar las tasas de mortalidad, morbilidad, letalidad, invalidez que presente la enfermedad o problema de salud respaldados por informacin estadstica que se obtenga al efecto. En el caso de los problemas de salud bucal se tendrn en cuenta los indicadores establecidos para medir los principales problemas buco dentales y en el caso del cncer bucal sus tasas de mortalidad. Cada uno de estos aspectos se valora en una escala de o a 10, correspondiendo al 10 el problema ms severo.

Componente C. Resolutividad Nos debemos preguntar Puede este problema resolverse con los medios y conocimientos de que se dispone? El autor de la tcnica propones que se otorguen puntuaciones de acuerdo a la siguiente escala: 0.5 a problemas difciles de solucionar, a 1.5, problemas con soluciones factibles. Componente D. Factibilidad Se toman en cuenta varios factores que se representan por las siglas PEARL; siendo P: pertinencia E: factibilidad econmica A: aceptabilidad R: recursos disponibles L. legalidad. El autor propone evaluar cada aspecto por Si o No siendo el valor de Si: 1 y el de No: 0 El sistema de calificacin es otro mtodo de priorizacin de problemas que consiste en hacer una grfica de prioridades con los aspectos siguientes: frecuencia, mortalidad, morbilidad consto/beneficio. Cada parmetro puede calificar:

Parmetros

++

+++

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Frecuencia en la poblacin Mortalidad Morbilidad Costo/ beneficio

Poco comn

Comn

Muy comn

Baja Baja Muy costosa e ineficaz

Moderada Moderada Moderadamente costosa/ moderadamente eficaz

Alta Alta Nada costosa y muy eficaz

El estudio de la situacin de salud no se limita a la identificacin y priorizacin de problemas y necesidades de las comunidades y el listado de recursos de que se disponen para su solucin, hay que conocer qu factores condicionan cada situacin y buscar distintas explicaciones a los mismos que se corresponden con el anlisis de las causas que los originan y los efectos que producen, tambin debemos tomar en consideracin las fuerzas, que en cada evento, estn a favor o en contra, para ello nos podemos auxiliar de tcnicas complementarias a las usadas con anterioridad , siendo las ms comunes el diagrama causa efecto o espina de pescado o diagrama de Ishikawa que es el autor del mtodo, el rbol de problemas y el diagrama de Pareto. Estas tcnicas se pueden usar completas.

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BIBLIOGRAFIA

Anlisis de Situacin de Salud; Silvia Martnez Calvo...y otros;La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. Anlisis de la situacin de salud en las comunidades; Mara de la Caridad Barciela Gonzlez Longoria; Rosendo Carrasco Guia identificacin y priorizacin de problemas del presupuesto participativo instructivo n 001-2007-ef-76.01 Metodologia para el trabajo comunitario en salud; aprisabac: ministerio de salud direccin regional de la salud Cajamarca
http://www.mesadeconcertacion.org.pe/documentos/general/gen_00914..pdf

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