Pamec Sad 2011-2012

PLAN DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS ESE
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC Proceso Proceso Misional Salud Cdigo Versin Fecha 3.0 Julio 2011
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD PAMEC Jun Junio 2011
ELABOR FIRMA NOMBRE CARGO Dra. Martha L Diaz Coordinacin Sistemas de Gestin Comite de Calidad Comit de Calidad Juan Jose Muoz Robayo Gerente APROB REVIS
TABLA DE CONTENIDO I. Datos Generales II. Introduccin Historia Identidad Corporativa Misin Visin Poltica de Calidad Objetivos de Calidad Mapa de Procesos Estructura Portafolio de Servicios Implementacin Programa de Auditoria Mejoramiento de la Calidad en Salud III. Marco Operativo Normatividad Conceptual IV. Objetivos Objetivo General Objetivos Especficos V. Metodologa VI. Cronograma VII. Desarrollo del PAMEC 1. 2. 3. 4. 5. Autoevaluacin Seleccin de Procesos a Mejorar Priorizacin de Procesos Definicin de la Calidad Esperada Medicin inicial del Desempeo de los Procesos Priorizados
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el
ELABOR FIRMA NOMBRE CARGO Dra. Martha L Diaz Coordinacin Sistemas de Gestin
Comite de Calidad Comit de Calidad
Juan Jose Muoz Robayo Gerente
6. 7. 8. 9. VIII. ANEXOS
Plan de Accin Procesos Seleccionados Ejecucin Plan de Accin Evaluacin del Mejoramiento Aprendizaje Organizacional
Cronograma de implementacin PAMEC. Anexo No 1. Matriz de autoevaluacin. Anexo No 2. Matriz Seleccin de Procesos a Mejorar .Anexo No 3. Matriz Priorizacin de Procesos. Anexo No 4. Matriz Definicin Calidad Observada. Anexo No 5. Matriz Programa de Auditoria. Anexo No 6. Matriz Medicin del Desempeo de los Procesos. Anexo N 6. Matriz Plan de Accin. Anexo No 7.
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DESARROLLO I. DATOS GENERALES Institucin Responsable Cargo Sanatorio Agua de Dios Fecha ESE Grupo Evaluador Versin Ultima Julio 2011 003 Julio 2011
Control Interno realizara Fecha Seguimiento Versin
II. INTRODUCCIN Dentro de su trayectoria la El Sanatorio Agua de Dios ESE siempre ha buscado tener avances y proyectos que permitan ofrecer a sus Usuarios los servicios de salud con calidad, teniendo presente que es una meta que ha venido proyectndose desde aos atrs. Entre los objetivos de calidad enunciados por el Sanatorio de Agua de Dios se encuentra en el segundo (2.) Objetivo: Garantizar las caractersticas de calidad en los servicios, mediante el mejoramiento continuo e innovador, el cual nos conduce a integrar en la parte asistencial toda la filosofa que se ha instaurado a travs del Sistema de Gestin Integral con el fin de lograr cumplir con el compromiso individual y colectivo permitiendo obtener como resultado el aprendizaje organizacional que permitir contar as mismo con la satisfaccin tanto del cliente interno como externo. Por todo lo anterior, el Sanatorio de Agua de Dios ESE participa activamente en la implementacin y cumplimiento de estos postulados, desarrollando y actualizando el documento Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo (PAMEC) de los servicios enmarcados en los Procedimientos Misionales de cada una de las siguientes reas: Atencin Domiciliaria, Esterilizacin, Farmacia, Hospitalizacin, Sala de Partos, Laboratorio Clnico, Medicina General, Odontologa, Procedimientos Menores, Promocin y Prevencin , Rayos X ,Fisioterapia, Urgencias, Consulta Externa General y Especializada, Transporte Asistencial Bsico, que no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente, si no adems, ir ms all de las expectativas del usuario y su familia. La implementacin del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite que todos los integrantes del Sanatorio de Agua de Dios ESE se vean
comprometidos a travs del ejercicio del autocontrol dado que se rompe el automatismo en el quehacer y permite que se trabaje en un enfoque por procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestacin de los servicios. Para el Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo, PAMEC se ha tenido presente la metodologa entregada por el Ministerio de Proteccin Social, a travs de las Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud Ministerio DE la Proteccin Social y Guas Bsicas para la implementacin de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin Ministerio de la Proteccin Social. HISTORIA La lepra es tan antigua como el hombre, de ah que en los pasajes bblicos ya se habla de ella, no podemos olvidar que en su vida Jess cur a 10 leprosos. En Colombia se dice que la lepra hace ms de 400 aos existe y que el primer foco leprgeno fue en Cartagena, puerta de entrada de conquistadores, entre ellos don Gonzalo Jimnez de Quesada y esclavos. En 1608, all en Cartagena se cre el primer Hospital San Lzaro que se convirti en el primer leprocomio de Amrica del Sur , el cual en 1790 se traslad a la isla de Tierrabomba, conocido como Cao de Loro, el cual dur hasta 1950, poca en la cual fue bombardeada la isla y trasladados a Agua de Dios los enfermos que all residan . En 1860 se cre en Santander el leprocomio de Contratacin y en 1870 nace el de Agua de Dios en Cundinamarca. Con la Ley 1 de 1833, el gobierno Nacional empez a organizar los Lazaretos en Colombia, ya que comenzaban a presentarse casos de lepra en diversas regiones del pas, lo cual se estaba convirtiendo en un problema de salubridad y las dems gentes demostraban su rechazo hacia ellos , por eso con la expedicin de la Ley C de 1864 se cre el Lazareto de Agua de Dios, por orden del Estado de Cundinamarca. Paralelo a este proceso administrativo, el gobierno adquiri a travs del Secretario de Hacienda del Estado, Jos Mara Baraya, el globo de tierra denominado Agua de Dios e Ibez, mediante escritura N 114 de enero 22 de 1867, por compra hecha al doctor Manuel Murillo Toro, quien a su vez le haba comprado a Pablo Afanador, mediante escritura N 66 del 22 de febrero de 1856. Es de anotar que los documentos existentes de los diversos traspasos notariales hechos sobre estos terrenos , nos indican que este nombre de Agua de Dios lo recibi desde siglos atrs , como rezan en las diversas escrituras que reposan en el Archivo General de la
Nacin .Para esa poca era Gobernador del Estado de Cundinamarca el general Daniel Aldana). Con la Ley C de enero 15 de 1873, se cre la Aldea de Agua de Dios, uno de los tantos nombre o designaciones hechas a esta poblacin, entre las que destacamos Leprocomio, Lazareto, Sanatorio y Municipio, estas dos ltimas an existentes, una que maneja la parte mdico-asistencial al paciente enfermo de Hansen dependiente del Ministerio de la Proteccin Social y la otra que administra el Municipio como tal, que se rige por sus propias Leyes y que depende del Departamento. El 10 de agosto de 1870 es una fecha histrica en la vida de Agua de Dios, porque fue el da en que 60 enfermos salieron desterrados de Tocaima y se posesionaron de la Hacienda Agua de Dios, dando lugar a la fundacin del pueblo. En consecuencia la Convencin del Estado, por la Ley C de noviembre 10 de 1870, cre el Lazareto y destin de manera definitiva los terrenos del Estado Agua de Dios e Ibez al establecimiento de un Lazareto , bajo la direccin de la Junta General de Beneficencia del Estado. Por aquella poca era Presidente de Cundinamarca Don Cornelio Manrique. Como Presidente de la Beneficencia, don Juan Obregn, de inmediato tom cartas en el asunto y orden la construccin de 40 casas para los enfermos de lepra, un tambo para el servicio religioso y las casas para el cura y el administrador, celebrando un contrato por $12.000 pesos oro con Caupolicn Toledo, inmuebles estos que fueron levantados en lo que hoy es el marco de la plaza. Dentro de la historia de la ciudad, el sitio turstico Los Chorros encarna especial significado porque all legaron inicialmente los primeros moradores a cobijarse bajo las densas ramas de la arboleda y a refrescar sus cuerpos en las aguas dulces y termales, que tiene este singular lugar. El tiempo comienza a transcurrir en la nueva vida del Lazareto y se ordena construir nuevas edificaciones. En 1888 empez la construccin de un edificio para el Hospital y fue terminado y bendecido en noviembre de 1889. All pasaron los 50 enfermos ms graves. El 25 de marzo de 1889 se inicia la construccin de la Iglesia Parroquial y a finales de este ao se inicia los trabajos del Acueducto, que por aquella poca era transportada en asnos desde dos millas de distancia. Se funda el Asilo Santa Mara para nias el 4 de marzo de 1892.
Los enfermos tambin comienzan a llegar, unos de manera voluntaria y otros a la fuerza, trados por la polica, arrancados de sus hogares de los distintos lugares del pas, debido a las normas estatales dictadas por ese entonces, con una severidad espantosa, que arranca con Ley 104 de 1890 y que impone al enfermo de lepra un aislamiento total y aqu es donde se implantan los retenes en todos los puntos estratgicos del Lazareto que impedan el ingreso de personas sanas, familiares de los pacientes y prohiba la salida de estos fuera de la ciudad sin autorizacin previa. Para evitar todo este proceso, se acordon toda la ciudad con una alambrada en 1901 y fue custodiada con Polica Nacional e Interna, conformada esta ltima por los mismos pacientes hansenianos. La conformacin, la estructura, la normatividad, hicieron de Agua de Dios una ciudad independiente con sus propias leyes, su propia moneda llamada coscoja, prohibicin de bebidas embriagantes, pero as mismo se dispuso la construccin de una clnica, unos hospitales, un subsidio de tratamiento llamado la racin, segn la Ley 14 de 1907, que consisti inicialmente en 50 cntimos. Podramos decir que, la administracin inicial del Lazareto estuvo a cargo del Estado de Cundinamarca ya que a partir de 1905, el Gobierno Nacional a travs del Ministerio de Gobierno, asumi la direccin de los lazaretos. Ms adelante sera el Ministerio de Higiene, el Ministerio de Salud Pblica, el Ministerio de Salud, entre otros nombres hasta llegar a nuestros das con el Ministerio de la Proteccin Social, el encargado de llevar la direccin del Sanatorio Con el correr de los das, tanto el Municipio como ente territorial, as como el Sanatorio, han presentado transformaciones como cualquier otro municipio del pas o como cualquier entidad del Estado. El SANATORIO DE AGUA DE DIOS, que fuera establecido a partir de la Ley 39 de 1947 se convirti en EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO (E.S.E.) con la expedicin del Decreto 1288 de 1994 junio 22, de conformidad a lo establecido en la Ley 100 de 1993, continu siendo una entidad pblica descentralizada del orden nacional, con personera jurdica, patrimonio propio y autonoma administrativa. El SANATORIO DE AGUA DE DIOS E.S.E., tiene como objeto prestar con el carcter de servicio pblico, los servicios de salud a todos los enfermos de Hansen en atencin mdica, asistencia social y rehabilitacin fsica, igualmente desarrollar programas de promocin y prevencin en salud. De conformidad a la Ley 715 de 2001 Art. 42.16-, le corresponde a la nacin a travs del
Sanatorio, prestar a los enfermos de Hansen. Agua de Dios a travs del Sanatorio, mantiene su liderazgo en el estudio e investigacin de la enfermedad de Hansen a nivel del pas. IDENTIDAD CORPORATIVA MISION Somos una Empresa social del estado, de carcter nacional, declarada Patrimonio Histrico y Cultural de la Nacin, que a travs de nuestro modelo de Atencin y Rehabilitacin Integral, con nfasis en la investigacin y educacin en la Enfermedad de Hansen, brinda servicios de salud y de asistencia social a personas de todos los lugares del pas, con la ms alta calidad tica, humana, cientfica y tecnolgica, centrada en garantizar el bienestar y calidad de vida de nuestros usuarios. VISIN Para el ao 2014, seremos una organizacin lder en la prestacin de servicios de salud y programas de salud pblica, mediante la consolidacin de nuestro modelo de atencin y rehabilitacin integral, con altos estndares de calidad y humanizacin, reconocidos a nivel nacional como centro de educacin e investigacin en Hansen, con un talento humano calificado, motivado y comprometido con la satisfaccin de nuestros usuarios y financieramente sostenibles. VALORES INSTITUCIONALES o o o o o RESPONSABILIDAD COMPROMISO HONESTIDAD SOLIDARIDAD ATENCION HUMANIZAD
NUESTROS PRINCIPIOS o o o DESARROLLO PERSONAL Y PROFESIONAL TRABAJO EN EQUIPO Y COMPAERISMO CULTURA DE CALIDAD Y SEGURIDAD
o o
GESTIN EFECTIVA Y EFICAZ RESPONSABILIDAD SOCIAL Y AMBIENTAL
OBJETIVOS CORPORATIVOS 1. Implementar un modelo de atencin y rehabilitacin integral en salud, soportado en el desarrollo de competencias e innovacin de su Talento Humano. 2. Ofrecer servicios de alta calidad con la certificacin y acreditacin institucional, satisfaciendo y fidelizando sus clientes con altos estndares de humanizacin y seguridad del paciente. 3. Lograr la cobertura total de las entidades territoriales en capacitacin y asistencia tcnica en programas de salud pblica, con nfasis en la investigacin y educacin en las enfermedades de Hansen y Tuberculosis. 4. Prestar todos los servicios de salud de primer nivel de atencin y algunos de segundo nivel, a toda la poblacin de Agua de Dios y su rea de influencia, afiliada al sistema de seguridad social en salud. 5. Fortalecer la sostenibilidad econmica y el crecimiento financiero de la Institucin, mediante la eficiencia en el gasto y la generacin de nuevos ingresos. POLITICA DE CALIDAD OBJETIVOS DE CALIDAD
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MAPA DE PROCESOS
POBLACION HANSEN POBLACION GENERAL ENTES QUE REQUIEREN CAPACITACION E INVESTIGACION USUARIO SATISFECHO USUARIO
ESTRUCTURA La planta de personal del Sanatorio de Agua de Dios ESE, aprobada mediante Decreto No. 2666 del 24 de Diciembre de 1999, fue de 407 cargos y modificada por los Decretos No. 1433 de mayo de 2003, suprimiendo 36 cargos, Decreto No. 2721 de Agosto de 2005 suprimiendo 27 cargos, Decreto No. 1121 de Abril de 2006 suprimiendo 30 cargos y Decreto No. 2132 de Junio de 2006 creando un cargo, de los cuales 146 son empleos pblicos y 169 trabajadores Oficiales, ra un total de planta aprobada de 315 servidores pblicos. Por lo anterior la planta del Sanatorio de Agua de Dios es de tipo global, pero segn el acuerdo No. 03 de 17 de Abril de 2008. Pro el cual se adoptan los estatutos del Sanatorio de Agua de Dios ESE, en el articulo 26 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL. La entidad se organizara de tal manera que permitir una
visin sistemtica e integral de su funcionamiento de acuerdo a unos macroprocesos, de conformidad con las necesidades de la institucin. PORTAFOLIO DE SERVICIOS El Sanatorio de agua de Dios ESE, tiene habilitados los siguientes servicios: Consulta Externa Medicina General Odontologa General Promocin y Prevencin Especialidades Mdicas: Medicina Interna Dermatologa Psiquiatra Ortopedia Oftalmologa Gineco- Obstetricia Endodoncia Urgencias Hospitalizacin Sala de Partos Procedimientos Menores Diagnstico y Teraputico Laboratorio Clnico de I y algunos de II Nivel de Atencin Imgenes Diagnsticas Trasporte Asistencial Bsico Centro de Atencin y Rehabilitacin Integral. Terapia de Fsica Psicologa
Nutricin Trabajo Social IMPLEMENTACIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD El presente documento, se constituye en una herramienta para contribuir al mejoramiento continuo de los servicios que presta el Sanatorio de Agua de Dios ESE y hace parte de la estrategia de mejoramiento de la eficiencia y eficacia de sus procesos de atencin consagrada en la poltica de calidad, hacia la bsqueda de la satisfaccin del usuario. Se pretende generar acciones planificadas y sistemticas, para cumplir con los estndares preestablecidos de calidad y que identifiquen causas que originan insatisfaccin en la prestacin de los servicios. Este programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atencin PAMEC, se document siguiendo los pasos de la ruta crtica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud propuestos por el Ministerio de la Proteccin Social, en donde con base en una autoevaluacin Institucional se establecieron los procesos prioritarios a mejorar, con el nico fin de acercar la Institucin a los usuarios satisfaciendo sus necesidades y expectativas. Lo importante de la ejecucin del programa es que en el momento de la toma de decisiones sobre un proceso de cambio en la entidad, la alta direccin, defini el alcance de lo que se quera lograr con base en los principios de mejoramiento y analizar la viabilidad de implementar los cambios como el impacto de los mismos. III. MARCO OPERATIVO a. Normatividad o Constitucin Poltica de Colombia: Artculo 48: Define la Seguridad Social como un servicio pblico, bajo la direccin, coordinacin y control del Estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Artculo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control o Ley 100 de 1993: Artculo 153: Fundamentos del Servicio Pblico: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Proteccin Integral, Libre Escogencia, Autonoma de las Instituciones, Descentralizacin Administrativa, Participacin Social, Concertacin y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional. Artculo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: Establecer procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Artculo 227: Control y Evaluacin de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestacin de servicios de salud. o Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias. Resolucin 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones. Resolucin 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus Anexos tcnicos 1 y 2.
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Anexo 1 de la Resolucin 1445 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de estndares del Sistema nico de Acreditacin. Anexo 2 de la Resolucin 1445 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditacin en Salud. o Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de2003. Artculo 1o. Norma Tcnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Tcnica de Calidad para las instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud y definida a travs del Decreto 1011 de 2006 y las normas tcnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen. PARGRAFO. El Ministerio de la Proteccin Social expedir las guas aplicativas del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud y ajustar las normas tcnicas en el marco de la Ley 872 de 2003. Resolucin 2181 de 2008, por la cual se expide la Gua Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud para las IPS de carcter Pblico. En sus apartes reza, entre otras: Implementar el componente de acreditacin en salud para el mejoramiento continuo de sus procesos con carcter obligatorio, en lo relacionado con el Ciclo de preparacin para la Acreditacin o Ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Tcnico nmero 2 de la Resolucin 1445 de 2006. La implementacin de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y estandarizados. Implementar la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artculo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditora expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados esperados por los estndares de acreditacin. Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS Versin 2007.
Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS Versin 2007. o Resolucin 1446 de 2.006, por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad. Se anexa tabla donde se definen cada uno de los dominios:
Dominio Indicadores (1) Oportunidad de la Atencin en la Consulta Mdica General (2) Oportunidad de la Atencin en la Consulta Mdica Especializada 1. Accesibilidad / Oportunidad (3) Proporcin de cancelacin de ciruga programada (4) Oportunidad en la atencin en consulta de Urgencias (5) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa (6) Oportunidad en la atencin en consulta de Odontologa General 2. Calidad Tcnica 3. Gerencia del Riesgo 4. Satisfaccin / Lealtad (1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados (2) Proporcin Hipertensin Arterial Controlada (1) (2) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas Tasa de Infeccin Intrahospitalaria
(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos (1) Tasa de Satisfaccin Global
b. Marco Conceptual La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin, lo cual con los ltimos planteamientos atinentes a clasificacin de los mtodos, expresados por Donabedian a sus alumnos, implican que las metodologas a travs de los cuales se implementa , se incluye en la categora de mtodos de evaluacin y problemas de calidad como un resultado de calidad deseable, entendido el concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la prestacin de los servicios y que esta relacionado con la atencin precedente.
El contexto en el cual se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud esta caracterizada por los siguientes elementos conceptuales: ATENCIN EN SALUD La auditora en particular y el Sistema de Garanta de Calidad en general de nuestro pas apuntan especficamente hacia la atencin en salud definida como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin (Decreto 1011de 2006, Art. 2), lo cual debe entenderse en los siguientes trminos: o Que el concepto de atencin en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad deben trascender en su alcance el mbito de los servicios asistenciales. En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del pas. Que la atencin en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud, comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de direccin, vigilancia, inspeccin y control, tanto en el mbito nacional como en los territorios, las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de salud y los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura.
De acuerdo con lo anterior, en el propsito comn de garantizar la calidad de la atencin en salud, concurrirn de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud. CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD La Calidad de la Atencin en Salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud se define como: la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa,
a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios (Decreto 1011de 2006, Art. 2) Esta definicin contiene varios elementos que se deben analizar: o Introduce el concepto bsico de la calidad entendida como una relacin entre beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definicin de la calidad debe estar basada en el conocimiento de la evidencia cientfica y en el establecimiento de una relacin entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia, la efectividad y la eficiencia. Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones complementarias entre s, e indispensables para contribuir al logro de resultados deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia de calidad de un servicio, en cualquier sector de la economa, consiste en garantizar el acceso a la poblacin usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano de esa poblacin, los resultados diferenciales sern una prueba de la inequidad de dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la accin coordinada entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud. El concepto de nivel profesional ptimo debe entenderse como la interaccin de un conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtencin de un resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guas de atencin basadas en la mejor evidencia cientfica disponible. La definicin tambin hace referencia a la necesidad de tomar en consideracin los recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte superior al costo de la mala calidad. Igualmente, se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues mientras que al nivel del individuo es cierto el
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concepto comnmente aceptado de que solamente se puede exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones s es altamente posible la medicin de dichos resultados y su variabilidad. o Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la perspectiva de una atencin en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de Garanta de calidad. De acuerdo con la definicin, se considera que la adhesin y satisfaccin del usuario son los resultados esperados de la atencin en salud.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es un componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud; esto tiene implicaciones conceptuales y metodolgicas: o El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar ms all de la evaluacin de la calidad o de establecer guas o protocolos de seguimiento que sirven nicamente para la inspeccin. El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificacin permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. El MCC ocasiona una inversin econmica relativamente pequea, comparativamente inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofa de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeos, el proceso origina resultados dramticos a travs del tiempo, adems de constituir un modelo de bajo riesgo.
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El MCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de nimo, en la comunicacin, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido comn que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso.
Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA. En este mtodo gerencial bsico se fundamenta el modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de atencin en salud. En forma grfica, el ciclo se presenta en la Figura 1.
Figura 1. Ciclo PHVA La aplicacin del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuacin se explica cada uno de los cuadrantes:
o o
Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas.
La primera tiene por objeto identificar metas (qu). La segunda tiene que ver con la definicin de los medios (cmo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. Hacer (H): Esta es la fase de ejecucin de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formacin de las personas en las formas o cmos establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecucin de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recoleccin de los datos. Verificar (V): Esta es la fase de verificacin de los resultados. Aqu, sobre la base de la evaluacin del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicacin de los mtodos de evaluacin de la calidad, incluidos aquellos que forman parte de la auditora para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecucin de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos. Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con todo el proceso.
Existen bsicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecucin con el nimo de mantener los resultados del proceso. La otra opcin es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. Las acciones de auditora se desarrollan identificando las oportunidades de mejora, priorizando, haciendo anlisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando, lo cual quiere decir que las acciones de auditora deben responder a un plan de mejora en el cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestacin de servicios con calidad. Esta es su relacin con el ciclo PHVA.
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ATENCIN CENTRADA EN EL CLIENTE El otro pilar del Sistema de Garanta de Calidad es la atencin centrada en el cliente; la norma entiende como cliente al usuario, es decir, al cliente externo. No significa esto que a la luz del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud no sea importante la satisfaccin del cliente interno, lo es y mucho, sobre todo en la medida en que su satisfaccin es un prerrequisito para obtener los resultados centrados en el usuario. En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen resultado de la atencin y el bienestar de la poblacin. Para lograr este objetivo se requiere que las organizaciones cambien la forma de planear, realizar y evaluar los procesos el esfuerzo debe estar dirigido a la atencin y entrega del servicio en forma planeada e integral, acompaada de una gestin transparente para el usuario y su familia e incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseo, ejecucin, evaluacin y mejoramiento de los procesos de atencin. Esta forma de evaluacin implica que la organizacin debe coordinar y articular todas las actividades desde que el usuario llega a la institucin hasta que sale. Los principios en que se fundamenta la atencin centrada en el cliente son: o Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisin quines son sus clientes y cules son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio. La evaluacin de los procesos no se realiza por dependencias, sino de manera transversal, con los equipos de trabajo que participan en el resultado de los procesos, de tal forma que se reflejen todos los niveles y reas de la organizacin involucradas en cada proceso. El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el xito de los procesos de mejoramiento de la calidad. As, los directivos de las instituciones juegan un papel preponderante en el desarrollo de esta cultura.
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Los sistemas de atencin en salud han alcanzado un importante desarrollo y son complejos. An acciones de atencin en salud aparentemente simples se desarrollan mediante la operativizacin de secuencias de procesos mltiples y en los cuales intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud, durante los cuales pueden presentarse fallas en la calidad impactando en la seguridad del paciente. Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atencin en salud son sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales han sido los errores que se han cometido y han culminado en un dao al paciente (eventos adversos) o que podran haberlo hecho (incidentes o casi - evento adverso), como de manera preactiva cuales son las fases en los procesos de atencin en las cuales se podran presentar fallas para prevenirlas de manera sistemtica a travs del establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla). La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los temas de informacin cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias. La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud debe constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente: Elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar metodologas que favorezcan el anlisis causal y el anlisis de las fallas para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes. Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin debe facilitar la creacin de una cultura organizacional autocrtica y proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias. Tipos de Auditoria 1. Autocontrol: Se basa en el principio del ciclo PHVA, una vez se estandaricen los procesos, se capacite al personal institucional y se
permita el empoderamiento de sus miembros con el fin de escuchar e implementar si es el caso las nuevas estrategias. 2. Auditoria Externa: Se caracteriza por un conjunto de evaluaciones realizadas por una entidad ajena a la IPS, mediante la firma de contratos de acuerdo con el Nivel de Atencin y la Calidad esperada en la Prestacin de Servicios Asistenciales. 3. Auditoria Interna: Procesos realizados por la misma IPS, con el fin de alcanzar el mencionado auto control, iniciando con el auto diagnstico, en el cual se registran debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas con el fin de evaluar y determinar cules son las prioridades; posteriormente se lleva a cabo la implementacin de las estrategias y, finalmente el acompaamiento y seguimiento Descripcin de las acciones de auditoria La auditoria se desarrollo conforme al Marco Normativo dado por el Decreto 1011 de 2006, Pautas Indicativas de Auditoria expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social y Pautas del Manual del Auditor Versin 2007, en donde se describen los tipos de acciones, que se aplicarn en los niveles de autocontrol y auditoria interna: 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria, que deben realizar las personas y la organizacin, durante la prestacin de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la
solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia. III. OBJETIVO Objetivo General Mejorar la Calidad de la Atencin en Salud ofrecida a la poblacin usuaria del Municipio de Agua de Dios ,a travs de mecanismos sistemticos y continuos de evaluacin, seguimiento y mejora con el fin de lograr estndares superiores de calidad concordantes con acreditacin y por encima de los mnimos de habilitacin para alcanzar la excelencia en la prestacin de los servicios de atencin en salud centrados en el usuario. Objetivos Especficos o Identificar los posibles problemas de calidad y fortalezas de Institucin. la
Seleccionar los procesos crticos que estn influyendo en la calidad en la prestacin de servicios y que requieren intervencin a corto plazo. Priorizar los procesos que impactan directamente la calidad del servicio al usuario. Definir la calidad esperada que permita alcanzar estndares superiores de calidad para los procesos seleccionados, estableciendo la meta. Identificar la calidad observada, verificando en qu nivel de cumplimiento de la meta se encuentra la Institucin. Elaborar e implementar un plan de mejoramiento que permita lograr la calidad esperada en la Institucin (disminucin de la brecha entre calidad observada y calidad esperada). Comunicar el plan trazado y los colaboradores de la Institucin, del compromiso de la alta direccin pblicamente los aportes de cada rea
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avances logrados a todos los esfuerzo que se desarrolla, del con el proceso y reconocer y funcionario.
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FIRMA NOMBRE CARGO Dra. Martha L Diaz Coordinacin Sistemas de Gestin Comite de Calidad Comit de Calidad Juan Jose Muoz Robayo Gerente
Implementar una metodologa que permita hacer seguimiento, tanto al cumplimiento del plan de mejoramiento, como a la efectividad de las acciones implementadas. Si se logra el resultado deseado, evaluar qu pudo pasar y realizar los ajustes del caso. Establecer estrategias de mejoramiento continuo que permita a nuestra institucin alcanzar estndares superiores de calidad concordantes con acreditacin y superiores a habilitacin. Generar servicios de alta calidad a nuestros usuarios mediante el uso eficiente de nuestros recursos. Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la institucin, generando un aprendizaje institucional. Generar satisfaccin en nuestros clientes internos y externos
V. METODOLOGA Dada la poltica y direccionamiento institucional con la atencin centrada en el paciente y el mejoramiento continuo y desprovistos de elementos punitivos es, esencial que la aplicacin de la Monitoria de Evaluacin del Desempeo Clnico nos permita conocer las causas de los problemas que perpetan la inadecuacin de la utilizacin de los recursos, avanzando mas all de las causas espordicas de variacin hasta las causas comunes, logrando detectar los procesos que estn fallando, incrementando costos y deteriorando la atencin al paciente. La deteccin, anlisis y correccin de estas fallas es de gran utilidad tanto para nuestra institucin como para el asegurador como herramienta de mejoramiento contino. El PAMEC se desarrolla siguiendo los pasos de la Ruta Critica, establecidos en las Pautas y Guas Indicativas del Ministerio de la Proteccin Social. Ver Fig. 1 PASOS DE LA RUTA CRTICA
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Sensibilizacin Se desarrollaran por lo tanto acciones, basadas en Fortalecimiento de la Cultura del Autocontrol tales como: el Programa de
Descripcin de la Organizacin y Responsables del Desarrollo del PAMEC La Alta Direccin del Sanatorio de Agua de Dios ESE cuenta con el COMIT DE CALIDAD, donde se defini el Equipo Gerencial del PAMEC el cual cuenta con los siguientes integrantes: Gerente, y 7 siete Coordinaciones: Coordinaciones Coordinacin Asistencial, Coordinacin Administrativa, Coordinacin de Gestin, Coordinacin Financiera ,Coordinacin de Talento Tale Humano, Coordinacin de Planeacin y Sistemas de Informacin, Coordinacin de Docencia, Investigacin y Capacitacin. Y el Equipo Operativo liderado por los lderes de Servicio y lder de Calidad. De acuerdo a la Estructu Estructura ra Interna del Sanatorio de Agua de Dios ESE, el lder de Coordinacin de Sistemas de Gestin Calidad es el responsable de liderar la implementacin del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en Salud.
VI. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACION DEL PAMEC Ver Anexo No 1. VII. DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC 1. AUTOEVALUACIN: El Sanatorio de Agua de Dios ESE inici el levantamiento de un diagnstico bsico general con base en la Resolucin 1446 del 2006 Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los Indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, en la versin anterior del PAMEC 003-08, donde no se cerraron brechas en algunos procedimientos por lo cual se retoman nuevamente. La primera fase consisti se realiz a travs de una auditoria de calidad; empleando para ello como metodologa, la observacin, documentacin y comparacin entre el que hacer diario y el desempeo ideal planteado, para as asignar la calificacin pertinente. Fuentes de Informacin: o o o o o INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD INFORMES DE ASEGURADORES. INFORMES DE ENTES DE CONTROL. SATISFACCION DEL USUARIO NO CONFORMIDADES ADMNISTRATIVAS Y FINANCIERAS
Durante todo el proceso, se han desarrollado reuniones peridicas para informar y discutir los inconvenientes y resultados obtenidos, hacer seguimiento al proceso de evaluacin, determinar si se est llegando a los objetivos y metas, establecer tareas y definir como va a ser utilizada esta informacin para dar cumplimiento a los objetivos propuestos. La etapa de autoevaluacin se realiz a travs de matriz definida por la Institucin de acuerdo a lineamientos de Pautas de Auditoria. Ver Anexo No 2. Autoevaluacin,
2. SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR: En Esta etapa se realizo una correlacin de las oportunidades de mejora con los procesos institucionales con el fin de realizar un inventario de los procesos que requieren estrategias de mejoramiento. Ver anexo 3. Matriz Procesos a Mejorar. 3. PRIORIZACION DE PROCESOS: Concluido el ejercicio anterior, el equipo identifica aquellos procesos a mejorar por parte del Sanatorio de Agua de Dios ESE, elaborando una lista preliminar con todos los procesos de acuerdo con el nmero de oportunidades de mejora. Igualmente se priorizaron nuevamente los procedimientos no concluidos en el PAMEC de la versin inmediatamente anterior con el fin de cerrar las brechas. Ahora bien, el Sanatorio necesita concentrar sus esfuerzos en el mejoramiento de aquello que ms est impactando la satisfaccin del usuario, con suerte tal que se procede a desarrollar un ejercicio de priorizacin sobre todos los procesos de la lista preliminar, mediante la utilizacin de una MATRIZ DE PRIORIZACIN que evala las opciones con base en su impacto sobre los factores claves de xito de la entidad, definidos previamente y que son aquellas variables que estando bajo el control de la Institucin y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar para el logro de los objetivos y metas institucionales. A continuacin se seleccionaron como factores crticos de xito los enunciados a continuacin:
Factor Crtico de xito 1 SOSTENIBILIDAD FINANCIERA Factor Crtico de xito 2 SATISFACCION USUARIO EXTERNO Factor Crtico de xito 3 SATISFACCION USUARIO INTERNO Factor Crtico de xito 4 CALIDAD EN LA ATENCIN
La priorizacin se realiza fomentando el trabajo en equipo, otro aspecto en el que se hace nfasis es que los resultados de un grupo son insumo para otros. Todos adelantan actividades importantes y sern socializadas ampliamente al interior, siendo informacin valiosa para los otros grupos a fin de evitar
reproceso. Los parmetros de evaluacin utilizados en la Matriz de Priorizacin son: Parmetros de Evaluacin Bajo Impacto 1 Mediano Impacto 3 Alto Impacto 5 Del proceso de auto evaluacin, resultan oportunidades de mejoramiento para aquellos procesos que muestran alguna debilidad en su enfoque, implementacin o resultado. De acuerdo a la matriz de priorizacin y el puntaje final obtenido de cada uno de los factores crticos de xito a los cuales se aplicaron los parmetros de evaluacin arriba mencionados a travs de la alta Direccin se seleccionaron las oportunidades de mejora de acuerdo a los procesos (procedimientos) de la Institucin, los cuales obtuvieran un puntaje mayor o igual a 375, que son:
Anex No 4 Priorizacin de Procesos.
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Factor Crtico de xito 1 Proceso a Mejorar (Procedimientos ) Oportunidades a Mejorar IDONEIDAD Y CONTINUIDAD DEL RECURSO HUMANO
Factor Crtico de xito 2 SATISFACCION USUARIO EXTERNO
Factor Crtico de Factor Crtico de xito 3 xito 4 SATISFACCION USUARIO INTERNO TOTAL CALIDAD EN LA ATENCIN
Referencia y Autorizaciones
Disear una estrategia,implementar y evaluar con el fin de mejorar el tiempo de referencia a la Red Externa en los Servicios Ambuatorios de los pacientes HANSEN con sus diferentes aseguradoras. Establecer seguimiento permanene en la oportunudad en asignacin de ditas por medicina genera menor a 3 dias. Garantizar la entrega oportuna de la historia clnica en los servicios de Consulta Externa de manera mensual Realizar controles mensuales de los medicamentos pendientes y el tiempo de entrega de los mismos. Disear un proceso, implementarlo y socializarlo para la transcripcin de formulas de la Red Externa NO POS y convalidacin de Incapacidades, evaluar su adherencia Disear un sistema que permita evaluar la pertinencia medica con base en la aplicacin de las Guias de Manejo, socializar y evaluar la adherencia a las guias de manejo. Fortalecer la generacion de estrategias de mejoramiento para disminuir los reingresos al Servicio de Urgencias antes de las 72 horas por la misma patologia, socializarlas y evaluar el indicador de reingresos al servicio de urgencias por la msima causa antes de 72 horas Establecer estrategias para realizar seguimiento permanente a la calidad de los registros clnicos de la frmula mdica, mejorar su calidad, socializar e implementar las estrategias, y evaluar su impacto. Realizar aciones de seguimiento de control al diligenciamiento del libro de control de entrega de turno por parte de los mdicos de manera mensual. Establecer como estrategia la oportunidad en la efectividad en la solicitud de arreglo de equipos y locativo, socializar la estrategia y evaluar su cumplimiento. Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las posibles causas, verificando el cumplimiento a travs de los planes de mejoramiento y su retroalimentacin, socializar y evaluar el indicador y definir estrategias de mejoramiento
25
Consulta Externa
375
Estadstica Farmacia
3 3
5 5
5 5
5 5
375 375
Consulta Externa Consulta Externa ( Promocin y Prevencin- Odontologia y Enfermeria)- Hospitalizacin y Urgencias
25
125
Urgencias
75
Consulta Externa-Urgencias
625
Urgencias-Hospitalizacin
45
Mantenimiento
375
Gestin de Calidad
625
Hospitalizacin-UrgenciasConsulta Externa-Fisioterapia- Implementar la estategia y evaluar su adherencia e impacto Procedi mientos Menores-Sala en las infecciones intrahospitalarias de Partos-Laboratorio Clnico Fortalecer las estrategias de seguridad en los servicios Asistenciales y Admnistrativos crticos para reducir riesgos biologicos u ocupacionales , socializar y evaluar Establecer estrategias para reducir las caidas de los Hospitalizacin-Observacin de pacientes hospitalizados ,realizando un anlisis causal, Urgencias socializar y evaluar Implementacion y evaluacion del cumplimiento a las Asistenciales y Admnistrativos actividades del programa de trato humanizado. C AdministrativaAsistenc ial-Financ ieraTalento HumanoPlaneacin SI- DIC Disear una estrategia dirijida a los lderes de los servicios para el cumplimiento de los planes de mejoramiento generados a travs de los reportes de No Conformidades , con el fin de dar cierre a la misma.
75
625
225
225
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4. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA Los Lideres de los Servicios, son los responsable de cada procedimiento y se definir el nivel de calidad esperado a lograr, con base en los estndares de la Resolucin 1446 del 2006 Sistema de Informacin para la Calidad y Resolucin 1445 de 2006 Sistema nico de Acreditacin. Se defino el nivel de calidad esperada, se asigno la meta hacia la que quiere llegar la Institucin, segn el problema de calidad priorizado para ser atendido en este caso con los Indicadores del Sistema de Informacin para la Calidad. Definir el nivel de calidad esperado significa aplicar el deber ser la forma como deben conducirse y hacerse las actividades rompiendo el automatismo, los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados de cada actividad, son parte del soporte que permitir evidenciar el mejoramiento, a travs de instrumento de control. Ver Anexo 5. Calidad Esperada. En este punto es importante recalcar que los indicadores son bsicamente, un instrumento de monitoreo y observacin de un sistema, que se construyen a partir de la evaluacin y relacin de variables de un sistema, subsistema o proceso. La medicin de estas variables y su posterior comparacin con los valores de las metas establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso y su tendencia de evolucin. Para que la informacin tenga valor, se establece un indicador que cuente con una estructura mnima que permita homologar la forma de medir los resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios. Ver Anex No 5 Definicin Calidad Esperada. 5. MEDICIN PRIORIZADOS INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es un instrumento de evaluacin que pretende detectar si los procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible de llevarse a cabo si se determina el nivel de calidad actual.
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El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad es uno de los componentes del sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad es un mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada con respecto a de la calidad esperada de la atencin de salud centrada en el cliente externo e interno. Teniendo como base de filosofa el ciclo PHVA. CICLO PHVA: proceso metodolgico bsico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayora de los procedimientos para la solucin de problemas consisten en una serie de pasos Estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (tambin conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en: o o o o PLANEAR: Identifica el problemas; establece mtodos y metas. HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos. VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones. ACTUAR: Se previenen y se retroalimentan los diferentes actores del
Para realizar esta medicin debern utilizarse los mismos criterios diseados para establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditora operativa ms adecuados para este fin. Ver Anex No 6 Programa de Auditoria. 6. PLAN DE ACCION PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Con los insumos generados en las etapas anteriores los responsables de los procedimientos contarn con informacin valiosa para establecer los planes de accin que permitan mejorar las brechas detectadas, los cuales sern socializados a travs de cada uno de los comits del rea asistencial al cual corresponda cada una de las acciones de mejora priorizadas. La formulacin del plan de mejoramiento deber responder a la deteccin de las causas fundamentales que afectan el logro del resultado esperado, para lo cual se debern aplicar herramientas que permitan neutralizar y bloquear aquellas causas que impiden conseguir los resultados deseados. Por lo tanto, se deber solucionar en forma definitiva mediante mtodos como el de anlisis y solucin de problemas Anlisis de causa raz (Anlisis de Ruta Causal).
Los aspectos que se tuvieron en cuenta para la formulacin del plan de mejora son: o o o o Identificar el problema y definirlo concretamente, teniendo muy claro el grado de importancia global del mismo. Observar en detalle las caractersticas del problema, tomando en cuenta los puntos de vista de diferentes personas involucradas en el proceso. Analizar el problema para descubrir sus causas fundamentales, en este punto es importante la utilizacin de herramientas estadsticas bsicas. Elaborar un plan de accin muy detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, levantando indicadores para evaluar posteriormente los resultados
Por lo tanto, se deber solucionar en forma definitiva mediante mtodos como el de anlisis y solucin de problemas, six sigma o anlisis de la causa raz (anlisis de ruta causal), entre otros. Elaborar un plan de accin muy detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, creando adems unos indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los resultados. Ver Anex No 7 Plan de Accin. 7. EJECUCION DEL PLAN DE ACCCION Una vez elaborado el plan de accin se deber iniciar la ejecucin de las actividades contenidas en l. Es en este punto donde se requiere el apoyo del Equipo Gerencial para que en forma explcita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de accin y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a travs de los indicadores definidos con este fin. El mejoramiento de la calidad va ms all del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se cierra cuando la auditora le hace seguimiento a la implementacin de las mejoras, para verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda medir qu tanto recuper con la inversin en Calidad, y los procesos mejorados se incorporan en la nueva etapa de planeacin de la calidad. Esta evaluacin se realizara de manera trimestral. 8. EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
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Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se estn ejecutando estn siendo efectivas, lo cual es posible de observar a travs de la medicin sistemtica de los indicadores propuestos. Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis meses los resultados de los indicadores planteados. Al realizar este anlisis se pueden dar dos situaciones: o La primera, que no se obtenga mejora o no se disminuya la brecha inicial entre calidad observada y calidad esperada, lo cual significara que probablemente no se detect en forma correcta el problema, que las causas identificadas no eran las causas principales o que se tuvo falla en las herramientas para analizar el problema. En ese caso tendr que iniciarse nuevamente todo el ciclo para abordar efectivamente las causas reales de los problemas de calidad detectados. La segunda opcin es que la brecha disminuya, lo cual determina que la organizacin realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional e inicie un nuevo ciclo de mejoramiento.
Para conocer si el plan de accin es efectivo se requiere monitorear mnimo trimestralmente los resultados de los indicadores planteados. 9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL El aprendizaje organizacional hace relacin a la toma de decisiones definitivas, elaborar estndares con los cuales se pueda hacer un control peridico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. En este punto el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo. Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la Institucin a la obtencin de estndares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el mejoramiento de la atencin en salud ha surtido
claramente las etapas previas a la estandarizacin, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo. Los ejecutores de los procesos junto con el auditor facilitador en la apropiacin de estas metodologas, sern los responsables de proponer los procedimientosestndar de operacin que aseguren el mantenimiento y mejora de la calidad esperada, s esto no ocurre es necesario entrenar y capacitar a los ejecutores en la metodologa para estandarizacin de los procesos prioritarios, una vez han logrado los resultados esperados. Para lo cual es necesario capacitar el grupo y definir el plan de estandarizacin.
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PLAN DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS ESE

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Juan Jose Muoz Robayo Gerente

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Control Interno realizara Fecha Seguimiento Versin

GESTIN EFECTIVA Y EFICAZ RESPONSABILIDAD SOCIAL Y AMBIENTAL

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(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos (1) Tasa de Satisfaccin Global

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Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas.

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Anex No 4 Priorizacin de Procesos.

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Factor Crtico de xito 2 SATISFACCION USUARIO EXTERNO

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