Anesthésie Du Nourrisson Et de L'enfant

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Anesthsie du nourrisson et de lenfant

V. Guellec, G. Orliaguet
La mortalit lie lanesthsie a considrablement diminu au cours des 30 dernires annes aussi bien chez lenfant que chez ladulte, avec une rduction dun facteur 10 rien quau cours des 10 dernires annes. Cette amlioration tient de nombreux facteurs, dont des facteurs humains, matriels (amlioration de lquipement et du monitorage), pharmacologiques (par exemple : remplacement de lhalothane par le svourane) et organisationnels (mise en place des schmas rgionaux dorganisation des soins [SROS] de troisime gnration pour la chirurgie de lenfant et de ladolescent). Cependant, la morbidit lie lanesthsie reste encore trop leve et sobserve essentiellement chez les enfants les plus jeunes (moins de 3 ans et surtout nourrisson de moins de 1 an). Des travaux sur la morbimortalit ont permis de mieux connatre les facteurs de risque propres lenfant et de dnir des stratgies adaptes pour les prvenir. Aux efforts consacrs amliorer la scurit priopratoire des patients font dsormais suite des efforts visant amliorer le confort des enfants. Parmi les principaux axes de travail sur ce thme on retrouve la prvention et le traitement de la douleur et des vomissements postopratoires. Lamlioration de lensemble du processus de prise en charge des enfants passe notamment par une stricte adhsion aux recommandations des socits savantes (Socit franaise dAnesthsieRanimation [SFAR] et Association des anesthsistes-ranimateurs dexpression franaise [ADARPEF]), concomitamment la mise en uvre dune valuation des pratiques professionnelles, pour lesquelles le Collge franais des anesthsistes-ranimateurs (CFAR) propose de nombreux rfrentiels.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Anesthsie ; Analgsie ; Intubation ; Perfusion ; Pdiatrie
Plan
Introduction Cadre rglementaire Aspect organisationnel Personnel ncessaire Matriel et monitorage Recueil du consentement Prparation propratoire Consultation danesthsie Visite pranesthsique Jene propratoire Prmdication Conduite de lanesthsie Modes dinduction Gestion des voies ariennes Prvention de lhypothermie Maintien de lquilibre hydrolectrolytique Entretien de lanesthsie Prise en charge postopratoire Douleur postopratoire Nauses et vomissements postopratoires Conclusion 1 1 1 2 2 3 3 3 5 5 7 9 9 13 16 17 19 20 20 23 25
Introduction
Selon les rsultats de lenqute 3 jours danesthsie en France de 1996, environ 12 % des anesthsies sont ralises chez des patients de moins de 15 ans, de sorte quune anesthsie sur six (en chirurgie) concerne un enfant, soit environ 1,3 millions danesthsies pdiatriques par an en France [1]. La part des anesthsies pour la chirurgie est particulirement leve entre 1 et 14 ans (85 % chez les moins de 1 an, 95 % entre 1 et 4 ans et 96 % entre 5 et 14 ans) [2]. Lanesthsie en oto-rhinolaryngologie (ORL) reprsente la majorit des actes raliss chez lenfant g de 1 4 ans (64 %), mais est moins frquente dans les autres tranches dge (25 % des actes raliss chez les moins de 1 an, 28 % de 5 14 ans) [1], faisant de cette chirurgie une grande consommatrice danesthsie pdiatrique. Lanesthsie pdiatrique constitue donc une proportion importante des actes danesthsie en France ; son exercice ncessite une connaissance du contexte rglementaire, mais aussi et surtout des diffrentes tapes qui vont conduire le patient de la consultation danesthsie la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) puis son retour domicile le plus souvent.
Cadre rglementaire
Aspect organisationnel
Le dcret 94-1050 du 5 dcembre 1994, dit dcret sur la scurit en anesthsie, dfinit les modalits de prise en charge
Anesthsie-Ranimation
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des patients adultes et enfants [3] . Les schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS) sont venus complter les recommandations organisationnelles. Le SROS de troisime gnration [4] distingue dans le rseau intertablissement de chirurgie et danesthsie pdiatrique trois niveaux de centres : les centres de proximit, qui ne peuvent pas prendre en charge denfants de moins de 1 an sous anesthsie gnrale (AG). Leur champ daction sadresse donc aux enfants de plus de 3 ans pour une chirurgie programme ou non. La chirurgie programme ambulatoire est possible pour les enfants de 1 3 ans si la pratique pdiatrique est rgulire. La chirurgie urgente simple est ralisable si des comptences chirurgicale et anesthsique sont mobilisables 24/24 heures et sil existe un service de pdiatrie ; les centres rfrents spcialiss, qui sont habilits raliser les actes chirurgicaux tous les ges, sauf si une ranimation pdiatrique spcialise ou plusieurs spcialistes vocation pdiatrique sont ncessaires. Ces centres impliquent une quipe chirurgicale exclusivement pdiatrique et une quipe danesthsie comptence pdiatrique, avec une continuit des soins, ainsi que des secteurs de soins exclusivement pdiatriques et des plateaux techniques (radiologie, imagerie, etc.) adapts ; les centres rfrents spcialiss vocation rgionale : ils prennent en charge les patients atteints de pathologies chirurgicales pdiatriques trs spcifiques ou ncessitant une ranimation pdiatrique spcialise ou plusieurs spcialistes de lenfant. Une continuit des soins chirurgicaux et anesthsiques est assure. Quel que soit le niveau du centre dfini par les SROS, la structure daccueil des enfants pour la chirurgie devrait idalement tre compose dun bloc opratoire et dune SSPI strictement pdiatriques [5] . dfaut, si lactivit pdiatrique se droule au sein dun bloc opratoire polyvalent, il est souhaitable de sectoriser une partie de celui-ci et de la SSPI pour permettre une prise en charge spcifique des enfants.
Personnel ncessaire
Le personnel ncessaire la pratique de lanesthsie pdiatrique a t prcis dans un document publi sous lgide de la Socit franaise dAnesthsie-Ranimation (SFAR) et de lAssociation des anesthsistes-ranimateurs dexpression franaise (ADARPEF) [6]. Il y est indiqu que pour lenfant g de 1 mois 10 ans, la composition de lquipe est laisse lapprciation de lanesthsiste-ranimateur qui, selon le contexte, peut se faire assister toutes les phases de lanesthsie (en particulier linduction et lextubation, mais aussi pendant le droulement de lanesthsie) par du personnel infirmier. Au-del de 10 ans, lquipe est identique ladulte.
Matriel et monitorage
Lorsque le plateau technique opratoire nest pas un centre exclusivement pdiatrique, il faut des chariots ddis contenant un matriel adapt tous les ges et poids denfant, notamment pour labord veineux et le contrle des voies ariennes [6] . Chaque bloc pdiatrique doit disposer dun dfibrillateur. Sil sagit dun dfibrillateur adulte, il doit tre muni de palettes pdiatriques et pour lequel diverses intensits peuvent tre rgles. Pour le matriel destin aux voies ariennes, le panel de toutes les tailles doit tre disponible pour les masques faciaux, canules oropharynges, sondes dintubation, lames de laryngoscope et ballons. Bien quil augmente lespace mort, il faut disposer un filtre antimicrobien, de taille adapte, entre lenfant et le circuit respiratoire. Le ballon doit tre choisi en fonction du volume courant de lenfant pour viter toute hyperpression, en sachant que la pression du ballon est proportionnelle au carr de son rayon (ballons de 250 1 500 ml). Le manche de laryngoscope doit pouvoir sadapter une lame droite (Miller 0, 1 et 2) ou courbe (Macintosh 1, 2 et 3). Le plateau dintubation doit comporter deux pinces de Magill (adulte, enfant), ainsi quun jeu de mandrins atraumatiques et de mandrins dEschmann. Les valves utilises en pdiatrie sont les mmes que chez ladulte et doivent tre munies dun dtrompeur. Chez le
nourrisson, certains continuent de prfrer recourir au circuit auxiliaire pour linduction inhalatoire. On peut alors utiliser soit une valve avec rinhalation (ex. : valve de David) soit sans rinhalation (ex. : valve de Ruben ou dAmbu). Pour lentretien de lanesthsie, le circuit principal du respirateur est largement utilis, permettant un bas dbit de gaz frais, mais il est possible dutiliser le circuit auxiliaire avec dautres valves comme la valve de Digby-Leigh sans rinhalation. Les sondes dintubation standard de toutes tailles doivent tre disponibles ainsi que des sondes armes ou prformes. Des masques laryngs doivent tre disponibles en taille 1 5, avec des demitailles pour les plus petits. Tous les respirateurs danesthsie ne sont pas adapts la pratique de lanesthsie pdiatrique. Un respirateur fiable pour lanesthsie pdiatrique doit tre capable de dlivrer un volume courant adapt au gabarit de lenfant (volumes courants de 20 ml) et des frquences ventilatoires leves (jusqu 80 c min1). De plus, il doit pouvoir exercer une pression positive en fin dexpiration (PEP) et permettre un rglage prcis du rapport inspiration/expiration. Les modes ventilatoires proposs doivent au minimum permettre la ventilation en volume contrl et en pression contrle. Le mode ventilatoire en aide inspiratoire, propos sur les respirateurs et stations danesthsie les plus rcents, nest pas indispensable mais prsente de nombreux avantages. Cest un mode ventilatoire spontan, en pression, partiel et synchronis, qui ne sapplique que chez les patients prsentant une activit respiratoire spontane. Laide inspiratoire permet dviter laugmentation de travail respiratoire (WOB) chez lenfant laiss en ventilation spontane sous AG [7]. Une aide inspiratoire de 10 cmH2O permet damliorer les changes gazeux et diminue le WOB denfants gs de 1 7 ans sous AG, comparativement la ventilation spontane (VS)-PEP [7]. Des travaux rcents suggrent la faisabilit technique et lintrt de laide inspiratoire pour linduction chez lenfant [8]. Les tuyaux du circuit respiratoire doivent tre adapts en longueur, diamtre et en compliance afin de limiter le volume gazeux compressible. La correction automatique de compliance propose sur les respirateurs rcents permet de ne recourir habituellement qu deux tailles de tuyaux (< 20-25 kg et > 20-25 kg). Un bas dbit de gaz frais ( 1 l min1) peut tre utilis chez les enfants de plus de 5 kg condition que le respirateur dispose dun dbitmtre de prcision, et en gardant lesprit que la capnographie peut se rvler imprcise en cas de frquence ventilatoire leve (> 30 c min1). Pour labord veineux priphrique, on doit disposer de cathters courts de toutes les tailles (du 26 au 14 Gauge), les plus couramment utiliss tant les 24 et 22 G. Dans les sets durgence doivent figurer galement des cathters centraux et du matriel dabord intraosseux. Pour des dbits de perfusion infrieurs 100 ml h1, un dispositif de contrle du dbit de perfusion est indispensable. Il faut privilgier les pompes et les seringues lectriques dbit rglable, dfaut il est possible de recourir des systmes de type Metriset mais qui ne sont pas dune grande prcision. En ce qui concerne la surveillance et le monitorage des patients anesthsis, deux recommandations abordent ces sujets [6, 9]. Le monitorage peranesthsique des fonctions vitales est identique celui de ladulte, en dehors du matriel spcifique suivant : lectrodes dlectrocardiogramme (ECG) pdiatriques, brassards pour mesure non invasive de la pression artrielle entourant la circonfrence des deux tiers du bras, capteurs de SpO 2 de taille adapte rutilisables ou usage unique. La surveillance de la capnographie est possible et interprtable normalement chez lenfant. haute frquence ventilatoire, la capnographie sous-estime en gnral la valeur du CO2 expir. Il faut soit se munir dun capnographe non aspiratif (ou main stream , la cellule est place dans le flux des gaz respiratoires) adapt au patient de moins de 20 kg, soit brancher le capnographe aspiratif en position la plus distale possible et rgler un dbit aspiratif lev (> 150 ml min1) permettant une analyse rapide du prlvement. Le rchauffement dun patient, trs rpandu en anesthsie pdiatrique, implique une surveillance thermique de prfrence continue laide dune sonde thermique rectale ou sophagienne.
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Recueil du consentement
Toute intervention mdicale ou chirurgicale chez un mineur suppose laccord pralable des dtenteurs de lautorit parentale (les parents le plus souvent) et doit tre consign dans le dossier (document sign des deux parents ou du tuteur lgal). Lorsque les parents sont spars, il faut sassurer de laccord des deux parents, quel que soit le type de chirurgie (majeure risque vital potentiel ou simplement esthtique). Il est important de sassurer que les deux parents exerant lautorit parentale reoivent une information quivalente [10]. Lorsquun seul des parents est titulaire de lautorit parentale, il est admis que lautre a droit linformation sur la prsence de lenfant dans ltablissement de soins et sur son tat de sant. Lanesthsie dun enfant ne peut dbuter quen prsence de deux documents : la preuve crite du consentement du reprsentant lgal et le dossier pranesthsique. Dans le cas de lurgence et selon le degr de svrit, lautorisation parentale crite peut tre recueillie par un moyen de tltransmission. En cas durgence vitale vraie, il ny a pas lieu de recueillir lautorisation parentale pour mettre en uvre toutes les mesures de soins ncessaire la survie dun enfant. Certaines croyances, parfois imposes par les parents, peuvent perturber la prise en charge des enfants ligibles une chirurgie. Cest le cas des tmoins de Jhovah qui sopposent la transfusion de produits sanguins. On indique alors aux parents que tout sera fait pour viter dexposer lenfant une transfusion sanguine, mais que cest la scurit de lenfant, dont lanesthsiste est garant, qui guide la dcision de transfuser ou non lenfant. En chirurgie programme, lanesthsiste peut refuser de prendre en charge ce type denfant si les parents nacceptent pas, lors de la consultation danesthsie, le contrat qui comporte la possibilit de transfusion, mme si lintervention ne prsente quun risque hmorragique minime. En revanche, Dans le cas o le refus dun traitement par la personne titulaire de lautorit parentale ou par le tuteur risque dentraner des consquences graves pour la sant du mineur (ou du majeur sous tutelle), le mdecin dlivre les soins indispensables. (Art. L1111-4 du CSP) ; ceci peut tre le cas lorsquune intervention est indispensable la sant de lenfant ou en contexte durgence associe un fort risque hmorragique. La saisine du Procureur de la Rpublique est possible mais non obligatoire.
Tableau 1. Facteurs de risque de nauses et vomissements postopratoires (NVPO) chez lenfant (daprs [11]).
Effets ge : - 6-13 ans versus < 3 ans - 3-6 ans ou > 13 ans versus < 3 ans Antcdents personnels de NVPO ou mal des transports Dure danesthsie > 45 minutes Chirurgie risque (strabisme, tympanoplastie, amygdalectomie) Rinjection de morphiniques en peropratoire Utilisation de morphiniques en postopratoire < 0,001 < 0,001 0,009 0,02 < 0,001 0,02 3,08 2,08 2,38 1,78 1,68 1,93 1,44 [2,12-4,51] [1,41-3,06] [1,75-3,25] [2,27-2,5] [1,07-2,63] [1,44-2,59] [1,09-1,9] p OR IC [95%]
OR : odds ratio ; IR : intervalle de confiance.
Tableau 2. Frquence cardiaque et pression artrielle normale en fonction de lge.

FC (bpm) Nouveau-n 6 mois 1 an 3 ans 8 ans 140 120 110 105 95 PAS (mmHg) 60 80 96 100 110 PAD (mmHg) 35 46 65 60 60
FC : frquence cardiaque ; PAS : pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle diastolique.
Prparation propratoire
Consultation danesthsie
Cest une consultation spcialise rendue obligatoire par le dcret du 5/12/1994 [3]. Lanesthsiste-ranimateur sadresse la fois lenfant et ses parents et doit donc fournir des informations adaptes ces deux niveaux de comprhension. Le support du recueil des informations est le dossier mdicochirurgical du patient, tay par le carnet de sant.
Interrogatoire du patient et des parents

Il sadresse dabord lenfant qui peut fournir diffrents niveaux dinformation en fonction de son ge et de sa maturit, puis aux parents qui viennent toffer les renseignements. En premier lieu doivent tre prciss le diagnostic et la nature du geste prvu. En ce qui concerne les antcdents, linterrogatoire recherche les lments suivants : allergies, asthme ou quivalent (plus de deux pisodes de bronchiolite), tendance anormale au saignement, notion dintubation difficile (ID), facteurs de risque de vomissements postopratoires (VPO) (Tableau 1), interventions antrieures et vnements qui leur sont lis. Les antcdents familiaux mettent laccent sur les maladies hmorragiques, les maladies neuromusculaires, en particulier toutes celles qui peuvent avoir un rapport avec lhyperthermie maligne, les hmoglobinopathies et les antcdents de problmes prianesthsiques. Le remplissage pralable, par les parents, dun questionnaire peut faciliter la recherche des antcdents. Les modes de vie sont intressants prciser dautant plus que lenfant est grand. Lactivit sportive et la scolarisation sont des
renseignements faciles obtenir alors que les conduites addictives sont plus difficiles prciser. Lobtention dun renseignement tel que le tabagisme actif ou la consommation de substances narcoleptiques passe par lviction temporaire des parents. Le tabagisme passif peut tre not. Le traitement en cours est important prciser car il peut interfrer avec lanesthsie ou la chirurgie mais sans diffrence notable avec ladulte. Les mdicaments vise cardiovasculaire doivent tre poursuivis le plus souvent, sauf parfois pour certains antiagrgants plaquettaires qui doivent tre arrts en raison du risque hmorragique de la chirurgie, mais toujours aprs avis spcialis cardiologique. Il en va de mme pour les anticonvulsivants quil faut parfois relayer par voie intraveineuse en cas de difficults de reprise du transit en priode postopratoire. Un traitement corticode doit faire craindre, dune part la survenue dune insuffisance surrnalienne relative, dautre part des problmes cicatriciels. Dailleurs, ltat nutritionnel et trophique doit tre valu, au minimum sur des critres anthropomtriques grossiers (poids, taille) et sur la courbe staturopondrale. Une cassure de cette courbe doit alerter : soit elle est la consquence dune affection grave, soit elle tait inconnue et dans ce cas un avis spcialis est ncessaire avant de prcipiter une intervention non urgente, a fortiori une intervention lourde hautement catabolique. Des mesures nutritionnelles prventives sont parfois souhaitables avant la chirurgie : soit un rgime hypercalorique et hyperprotidique, soit un rgime pauvre en fibres afin de faciliter la reprise du transit en postopratoire.
Examen clinique
Il est ralis classiquement appareil par appareil, notamment cardiorespiratoire, avec une attention toute particulire pour les voies ariennes suprieures (VAS). La frquence cardiaque et la pression artrielle sont mesures et interprtes en fonction des valeurs normales pour lge (Tableau 2). En cas de difficults dobtention de ces paramtres de base, il faudra rpter les mesures en propratoire immdiat. Les cardiopathies congnitales sont gnralement connues des parents et parfois directement en rapport avec le motif de lintervention (cathtrisme cardiaque). Nanmoins, la recherche dun souffle cardiaque doit tre systmatique et conduire
des investigations si : il nest pas connu, est dallure organique, ne disparat pas en position debout. En effet, les souffles orthostatiques sont frquents chez lenfant (jusqu 50 % des cas). En cas danomalie des paramtres de base, la palpation des pouls et la prise de pression artrielle doivent tre pratiques aux quatre membres. La recherche dune cyanose des extrmits et la mesure de la saturation artrielle en oxygne viennent complter lexamen cardiorespiratoire. Lexamen des VAS recherche une hypertrophie amygdalienne, des mobilits et des vacuits dentaires, la prsence dappareils dentaires et leur caractre amovible ou non. Llment le plus important dterminer est la permabilit des VAS de lenfant. Lobstruction des VAS peut tre aigu ou chronique. Lobstruction aigu par infection des VAS (dorigine virale 90 % des cas) est une affection extrmement frquente chez lenfant. Ce rhume peut tre associ une atteinte plus distale de larbre respiratoire. Le risque de complications respiratoires est major lors dune infection des VAS (IVAS). Bien que ces complications aient une volution favorable dans la grande majorit des cas, la difficult est de slectionner ou de rcuser les patients selon certains critres. Dans la littrature, les dcs survenus en contexte IVAS ne sont pas imputables cette seule infection mais une comorbidit associe ou un dfaut de prise en charge. A contrario, la morbidit attribue aux IVAS nest pas un vnement ngligeable. Les complications respiratoires dcrites sont essentiellement le laryngospasme, le bronchospasme et la dsaturation artrielle en oxygne [12]. Elles surviennent 2 7 fois plus souvent chez les enfants atteints dIVAS que chez les enfants sains [13] . La physiopathologie de lIVAS implique surtout une hyperractivit bronchique (HRB) qui persiste 6 8 semaines, donc aprs la gurison clinique. LHRB est un facteur de sensibilisation des voies ariennes qui vont tre irrites par le matriel de ventilation et/ou les gaz anesthsiques. Une radiographie thoracique nest pas systmatique mais peut tre indique en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmonaire. Une rhinorrhe et/ou une toux irritative peuvent tre les premiers symptmes dune infection plus svre en cours de constitution, avec un risque accru de morbimortalit. Une tude portant sur 2 051 enfants a retrouv comme critres prdictifs de complications respiratoires : le fait que les parents qualifient leur enfant d enrhum , le ronflement, le tabagisme passif, une toux productive, une congestion nasale [14]. Paradoxalement dans cette tude, des antcdents dIVAS dans les 6 semaines prcdant lintervention ne majoraient pas le risque de complications. Dans une autre srie plus large (15 193 enfants), lIVAS rcente ne ressort pas non plus comme facteur de risque ; les facteurs retrouvs tant lge infrieur 1 an, linexprience de lanesthsiste et une IVAS en cours [15]. En pratique, la question principale est de savoir sil faut rcuser ou non lenfant. Les enqutes de pratique montrent une forte variabilit entre les anesthsistes, en particulier en fonction de leur exprience. Daprs une tude amricaine, les praticiens les plus expriments sont les plus enclins rcuser les patients en cas dIVAS. Les critres de report sont la fivre, une toux productive et une auscultation pulmonaire anormale (rles bronchiques ou sibilants). Le dlai de report de lintervention est alors denviron 3 semaines. Lenfant qui prsente simplement un encombrement nasal doit tre valu en fonction de son tat basal et de la chirurgie. En effet, il est souvent vain de reporter lintervention dun enfant enrhum chronique et programm pour une chirurgie ORL (paracentse, arateurs transtympaniques, amygdalectomie, adnodectomie) car lamlioration attendue viendra justement de la chirurgie. Dans les autres cas moins caricaturaux, cest le rapport bnfice/risque qui oriente la dcision de maintien ou de report de lintervention. Les modalits dinduction et dentretien de lAG chez lenfant enrhum ne sont pas consensuelles. Ladministration de svoflurane a un intrt pour son effet bronchodilatateur, mais linduction inhalatoire est ralentie par lobstruction des VAS. Lorsquune anesthsie locorgionale (ALR) est possible, elle est une excellente alternative lAG. En cas dobstruction chronique, la difficult est de dterminer le bon moment pour lintervention chirurgicale en sachant que les conditions respiratoires ne seront jamais parfaites. Cette problmatique est
dveloppe dans la prise en charge de lamygdalectomie. Les modalits de matrise des voies ariennes, dinduction et dentretien de lanesthsie qui en dcoulent doivent tre envisages en fonction des besoins chirurgicaux et de ltat respiratoire de lenfant. En urgence, lvaluation est identique avec en sus les particularits de lestomac plein et la recherche dun ventuel traumatisme maxillofacial et/ou cervical, dont il faudrait tenir compte. Les critres dID et de ventilation difficile doivent tre recherchs bien quils ne soient pas aussi bien codifis que chez ladulte. Louverture buccale, la mobilit rachidienne, la distance thyromentale mais surtout des critres de dysmorphie craniofaciale doivent tre soigneusement recherchs [16]. Les syndromes susceptibles dexposer une ID sont lists dans le Tableau 3. Lvolution au cours de la croissance de certains syndromes peut aggraver les conditions dintubation (par exemple : syndrome de Goldenhar), ou au contraire les amliorer (par exemple : syndrome de Pierre-Robin). La principale diffrence vis--vis de ladulte est que lID est exceptionnellement imprvisible chez lenfant. La principale inquitude est videmment la situation de ventilation difficile, voire impossible, car elle compromet loxygnation du patient et est encore plus dramatique chez lenfant du fait de ses faibles rserves en oxygne. Ces situations dlicates doivent donc tre anticipes et nous proposons quelques algorithmes de prise en charge en fonction des diffrents problmes de ventilation et/ou dID (Fig. 1 3) [17]. lissue de la consultation danesthsie, il est possible de dterminer un niveau de risque en rapport avec ltat mdical de lenfant, qui est rsum travers le score de la Socit amricaine danesthsiologie, appel score ASA. Ce score ne prend pas en compte la lourdeur de lacte interventionnel, qui influence bien videmment le niveau de risque. Le contrat pass avec le patient et surtout ses parents, les modalits dhospitalisation, les rgles de jene, les techniques danesthsie et danalgsie proposes, la probabilit dune transfusion doivent tre consigns dans le dossier. Cest galement dj loccasion dvoquer des mesures de prvention. En effet, dans la population pdiatrique, il faut prvenir lallergie au latex en priorit puisque cest un des premiers allergnes responsables de ractions danaphylaxie (80 % des cas). Lviction du latex est imprative pour les enfants souffrant dune pathologie chronique et qui sont ligibles des chirurgies itratives. Dans labsolu, le latex devrait tre totalement exclu des blocs pdiatriques tant donn la probabilit dexposition une chirurgie pour un tre humain en dbut de vie. Classiquement, les enfants les plus exposs lallergie au latex sont ceux atteints de mylomningocle et danomalies urologiques congnitales. Lattention doit galement tre porte sur la recherche dun terrain atopique, dun asthme ou dune allergie alimentaire aux fruits exotiques (banane, kiwi, avocat, etc.).
Examens complmentaires
La tendance ces dernires annes est dviter de raliser des examens complmentaires systmatiques pour privilgier la ralisation dexamens complmentaires uniquement sils sont justifis par les donnes de linterrogatoire et/ou de lexamen clinique. Les recommandations de lAgence nationale pour le dveloppement et lvaluation mdicale (ANDEM) de 1992 au sujet de la prescription des examens propratoires ont t ractualises par lAgence nationale danalyse et dvaluation des soins (ANAES) en 1998 [18]. Ces recommandations sappliquent aux enfants comme aux adultes, lexclusion de la chirurgie cardiaque, de la chirurgie intracrnienne, de la chirurgie pulmonaire, de la chirurgie urgente, des patients classs ASA III ou IV et des enfants gs de moins de 3 ans. Explorations cardiorespiratoires Depuis plusieurs dcennies dj, suite une recommandation de la Socit amricaine de pdiatrie, la radiographie thoracique nest plus recommande en routine pdiatrique. Elle peut tre indique en cas de toux ou de suspicion de foyer pulmonaire. LECG nest pas non plus justifi en dehors dune pathologie
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Tableau 3. Pathologies associes avec un risque dintubation difficile chez lenfant.

Syndromes avec hypoplasie de la mandibule Syndrome de Pierre Robin Syndrome de Treacher-Collins (Franceschetti) Syndrome de Goldenhar Syndrome de Moebius Syndrome dHanhart Autres syndromes malformatifs avec hypoplasie du maxillaire infrieur avec microou rtrognathisme Syndrome de Cornelia de Lange Syndrome de Seckel Craniostnoses complexes : - syndrome dApert - syndrome de Pfeiffer - maladie de Crouzon Diminution douverture buccale Syndrome de Freeman-Sheldon Syndrome de Dutch-Kentucky Ankyloses temporomandibulaires pidermolyse bulleuse Myosite ossifiante progressive Syndromes avec augmentation des parties molles Mucopolysaccharidoses : - maladie de Hurler - syndrome de Hunter - maladie de Morquio Achondroplasie Macroglossies : - trisomie 21 - Wiedemann-Beckwith - hypothyrodie congnitale - tumeurs - anomalies chromosomiques (chromosome 13) Fentes labiomaxillo-palatines Isoles (90 % 95 %) ou syndromiques : - trisomie 13 - syndrome oro-facio-digital - syndrome de Pierre Robin Obstructions Lymphangiomes et hmolymphangiomes des voies ariennes cervicofaciaux suprieures cong- Laryngomalacie nitales ou acquises Corps tranger Papillomatose piglottite Abcs du plancher buccal Phlegmon amygdalien Pathologie accidentelle : trauma/brlure Causes lies un positionnement difficile Cyphoscoliose svre avec menton bloqu sur le sternum Positions difficiles de la tte Matriel dostosynthse chirurgical en place Diminution de la mobilit cervicale Raideur cervicale relle : - syndrome de Klippel-Feil - arthrogrypose multiple congnitale - syndrome du premier ou second arc branchial Risque de compression mdullaire : - maladie de Morquio ou mucopolysaccharidose type IV - trisomie 21 - myosite ossifiante - traumatisme rachidien - achondroplasie - syndrome de Larsen Risque de fracture du rachis lors de sa mobilisation : - ostogense imparfaite (maladie des os de verre) - maladie dAlbers Schnberg
cardiovasculaire connue (arythmie, cardiopathie congnitale) ou dune affection risque cardiovasculaire (drpanocytose). Lorsquun ECG est indiqu, il est volontiers complt par une consultation cardiologique et une chographie cardiaque. Des preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et une polysomnographie peuvent tre justifies selon le contexte clinique du patient, notamment en cas de syndrome dapnes du sommeil svre. Cependant, les EFR sadressent uniquement des enfants en ge de comprendre et de participer activement cet examen. Bilan biologique La mesure du taux dhmoglobine est ncessaire en cas de chirurgie hmorragique, mais est inutile chez lenfant de plus de 1 an ne prsentant pas de signes cliniques danmie et candidat une chirurgie mineure. Les sujets de race noire ou originaires du bassin mditerranen jamais dpists pour une hmoglobinopathie doivent tre minutieusement interrogs et un dosage dhmoglobine parat raisonnable en dpistage, suivi en cas de besoin par une lectrophorse de lhmoglobine. En effet, la prvalence de lanmie est faible lorsquelle est recherche de faon systmatique dans une population pdiatrique ambulatoire et sa dcouverte ne modifie pas la dcision opratoire, tout au plus elle peut la diffrer. Lexploration de la coagulation par une numration plaquettaire et un temps de cphaline activateur (TCA) est systmatique avant lge de la marche, ou lorsque linterrogatoire et/ou lexamen clinique font suspecter une anomalie de lhmostase. En revanche, lintrt du dosage du taux de prothrombine (TP) est trs discut dans ce contexte. Une dtermination du groupe sanguin et une recherche dagglutinines irrgulires (RAI) doivent tre demandes pour toute chirurgie potentiellement hmorragique. Lionogramme sanguin est ncessaire en cas de pathologie nphrologique, digestive, mtabolique ou de prise mdicamenteuse pouvant perturber lquilibre ionique et acidobasique. Le monitorage de la glycmie propratoire doit se limiter aux nouveau-ns, a fortiori aux enfants prmaturs, aux enfants en nutrition parentrale continue, aux patients diabtiques ou sous corticothrapie fortes doses.
Visite pranesthsique
La visite pranesthsique est galement une tape obligatoire de la prise en charge [3]. Un ensemble dinformations ayant t dlivr lors de la consultation danesthsie, le patient et ses parents ont le temps de rflchir, pendant lintervalle entre la consultation et la visite pranesthsique, aux alternatives possibles pour les techniques danesthsie et/ou danalgsie. De plus, le projet chirurgical a pu voluer depuis la consultation et les rsultats des examens complmentaires raliss dans lintervalle peuvent galement modifier les choix. Il convient donc ce moment proche de la chirurgie de prciser au patient, ses parents mais aussi lquipe les modalits danesthsie qui vont tre retenues. Cette visite pranesthsique sert aussi rexaminer un enfant sujet aux infections frquentes des VAS par exemple, afin de prciser au plus prs de la chirurgie le rapport bnfice/risque de lanesthsie et de la chirurgie.
Jene propratoire
Le respect dune priode de jene propratoire est motiv par le risque dinhalation du contenu gastrique lors de linduction anesthsique. Chez lenfant, la dure de jene doit tre courte en raison de la tolrance mtabolique mais surtout comportementale. Le vcu des sensations de faim et de soif est trs dplaisant pour lenfant et bien souvent encore plus pour les parents. Il faut trouver un compromis entre la scurit dune vacuit gastrique et le bnfice dun apport liquidien sucr dans les heures prcdant lintervention, afin damliorer la compliance des parents et le confort des enfants [19]. Le classique syndrome de Mendelson voit son risque diminu par la rduction du volume gastrique et par laugmentation du pH gastrique. Linhalation est rare chez lenfant (1 sur 2 632 anesthsies), avec une morbidit faible et une mortalit quasi inexistante [20].
Intubation difficile prvue Ventilation au masque efficace
Anesthsie avec apne
Anesthsie avec maintien de la VS
Aide prvue
Laryngoscopie (2 essais) Optimisation de l'exposition Long mandrin bquill Lame droite en rtromolaire
< 30 kg Masque laryng
chec Fibroscopie Rveil
Rveil
Intubation
chec
Intubation
chec
> 30 kg Fastrach
Rveil Abord trachal si rveil impossible
Intubation fibroscope
Figure 1. Arbre dcisionnel. Algorithme de prise en charge de lintubation difficile prvue (daprs
[17]).
VS : ventilation spontane.
Intubation difficile imprvue Appel laide + chariot durgence + maintien de lanesthsie Inefficace
Ventilation au masque facial Efficace
Laryngoscopie (2 essais) Optimisation de l'exposition Mandrin bquill long
chec
> 30 kg Fastrach
Intubation
Ventilation Masque laryng/Fastrach Efficace Algorithme de lintubation Inefficace Algorithme de loxygnation
Figure 2.
Arbre dcisionnel. Algorithme de prise en charge de lintubation difficile non prvue (daprs [17]).
Labsence dapparition de symptmes dans les 2 heures suivant linhalation indique habituellement que lvolution se fera sans squelle. Chez lenfant, la rgurgitation et le reflux gastrosophagien (RGO) sont frquents dans les 6 premiers mois de la vie en raison de lhypotonie du sphincter infrieur de lsophage (SIO). Le RGO disparat en gnral vers lge de 18 mois. LAG peut majorer le RGO de lenfant par augmentation de la pression intragastrique (insufflation gastrique due la ventilation au masque facial en contexte dobstruction des voies ariennes). Nanmoins, le RGO ne semble pas ralentir la vidange gastrique des liquides et sa svrit nest pas corrle au risque dinhalation chez lenfant. Les recommandations en matire de jene ont volu rcemment et la rgle du rien par la bouche aprs minuit nest
plus dactualit. Actuellement, la majorit des auteurs recommande un jene court pour les liquides clairs (par exemple : eau sucre, jus de pomme mais pas jus dorange), qui peuvent tre absorbs jusqu 2 heures avant la chirurgie chez les enfants de tout ge en bonne sant [21]. En revanche, les dures de jene restent plus longues pour le lait et les solides, comme le rappelle le Tableau 4. La tolrance mtabolique en contexte de jene est gnralement bonne. Lhypoglycmie vraie (glycmie infrieure 2,2 mmol l 1 ou 0,4 g l 1 associe une symptomatologie clinique) est rare et nest pas lie la dure du jene propratoire ni lge de lenfant. Effectivement, il ny a pas de corrlation entre la dure du jene, la glycmie, lge et le poids de lenfant. Si lincidence des hypoglycmies lies au jene est
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Oxygnation Ventilation au masque inefficace - chec de l'intubation
> 30 kg Fastrach
Appel laide + chariot durgence + maintien de lanesthsie
Intubation
Rveil
chec Contre-indication
Oxygne transtrachal (Manujet ) dconseill chez le nourrisson
Succs
chec
Rveil
Autres techniques dintubation
Intubation
chec
Rveil
Figure 3.
Cricotomie ou trachotomie
[17]).
Arbre dcisionnel. Algorithme de prise en charge de loxygnation en cas dintubation et ventilation au masque difficile (daprs
Tableau 4. Recommandations concernant la dure du jene propratoire chez lenfant [19].

ge (mois) <6 6-36 > 36
(a)
anticholinergiques modifier la motilit gastrique, ceux-ci ne modifieraient pas le rsidu gastrique lorsquils sont administrs lors dun traumatisme.
Lait Lait maternel maternis/solides 4h 6 h (lait) 6-8 h (solides) 3h -
Liquides clairs(a) 2h 2h 2h
Prmdication
La prmdication a pour but de rduire lanxit propratoire du patient. Or, les sources de cette anxit sont trs varies et ingales selon les classes dge de lenfant. Il peut sagir dune angoisse et/ou dune peur : de la sparation des parents, des aiguilles, dune atteinte lintgrit corporelle, dun rveil peropratoire ou de labsence de rveil postopratoire. La prparation de lenfant son intervention commence ds la consultation danesthsie. Lanesthsiste doit observer le comportement de lenfant, son interaction avec ses parents, en particulier la faon dont il apprhende la sparation davec eux. Les enfants expriment leur angoisse de diverses faons. Cela peut aller dune verbalisation trs explicite du grand enfant des modifications du comportement chez les plus jeunes. Le problme rside dans la persistance de troubles comportementaux en postopratoire, observs principalement chez des enfants anxieux avant lintervention. Des mmorisations peranesthsiques peuvent aussi tre lorigine de troubles comportementaux postopratoires [22]. Lintervention doit tre prpare au mieux afin de prvenir lapparition de ces manifestations comportementales. Il est important galement de percevoir lanxit parentale car le niveau dangoisse des parents influence de faon proportionnelle celle de leur enfant. lissue de la consultation danesthsie, les questions de lenfant doivent avoir trouv des rponses et ses peurs dmasques afin dtablir un contrat de confiance qui permet de rduire son angoisse et de dfinir les modalits de la prparation lintervention.
10 ml kg-1 deau sucre ou de jus de pomme.
extrmement faible chez les enfants sains, elle est en revanche plus importante chez les enfants de petits poids, hypotrophes ou prmaturs. De plus, il faut se mfier de certaines maladies mtaboliques par dfaut enzymatique. La carence mtabolique impose par lpreuve de jene peut tre trs dltre si les dficits enzymatiques sont ngligs ou inconnus. Ces patients doivent faire lobjet dune prparation particulire lorsque la maladie mtabolique est connue. Finalement, la dshydratation est plus craindre que lhypoglycmie. Elle saggrave avec lallongement de la dure du jene aux liquides et peut poser des problmes pratiques pour laccs vasculaire lors de linduction anesthsique. Certaines situations particulires sont prendre en considration vis--vis du risque dinhalation. La motilit gastrique est influence par certaines infections, certains mdicaments et le contexte durgence. Aprs un traumatisme, la vidange gastrique est dautant plus retarde que celui-ci est svre. Les horaires considrer, pour valuer le risque dinhalation chez le traumatis, sont lheure de la dernire ingestion et lheure du traumatisme. Malgr le potentiel des morphiniques et des
Plusieurs stratgies sont disponibles pour parvenir lanxiolyse du patient : des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.
Anxiolyse pharmacologique
Chez lenfant, il faut porter une attention particulire au got et lodeur des mdicaments pour que lobservance et la tolrance soient bonnes. Ladministration force dun anxiolytique peut engendrer des effets inverses ceux recherchs [23]. Aprs avoir t prescrite de faon universelle, lintrt de lanxiolyse mdicamenteuse systmatique est actuellement remise en question [23]. Quoi quil en soit, dans la majorit des institutions, celle-ci reste largement prescrite, justifiant une prsentation des principales molcules utilises. Le midazolam est un mdicament intressant en pdiatrie puisquil a lautorisation de mise sur le march (AMM) tous les ges et que les modes dadministration sont trs varis. En effet, la forme intraveineuse peut tre administre par voie : orale (0,3-0,5 mg kg 1 ), rectale (0,5 mg kg 1 ), nasale (0,3 mg kg 1 ) et sublinguale (0,3 mg kg 1 ). Le midazolam procure une sdation et une anxiolyse de qualit avec un dlai daction relativement rapide (entre 5 et 15 minutes) chez plus de trois quarts des enfants, quelle que soit la voie dadministration [24] . La voie la plus apprcie des enfants et la plus rpandue est la voie orale. Beaucoup utilise aussi, la voie rectale offre une biodisponibilit alatoire selon le site dabsorption du mdicament au niveau du rectum, via soit le rseau veineux msentrique (partie haute du rectum), soit le rseau hmorrodaire (partie basse du rectum). Dans ce deuxime cas, un premier passage hpatique modifie la pharmacodynamie du midazolam. La voie nasale est peu apprcie des enfants en raison de la douleur quelle provoque. Celle-ci est lie ladministration dune solution pH acide (2,8 3,6) sur une muqueuse. Par ailleurs, des ractions paradoxales au midazolam ont dj t observes, mais sont assez rares et surviennent surtout pour des doses leves. Le midazolam doit tre prescrit avec prcaution chez les enfants prsentant une obstruction des VAS. Les relations entre la prmdication mdicamenteuse et les troubles de comportement postopratoires sont dbattues et les donnes sont contradictoires [23]. Lexplication pourrait rsider dans leffet amnsiant du midazolam qui inhibe la mmoire explicite tout en respectant la mmoire implicite [25]. De ce fait, le midazolam pourrait ne pas empcher la mmorisation dvnements dsagrables, alors intgrs dans un contexte spatiotemporel particulier, lorigine de troubles du comportement tels que des cauchemars. La ktamine utilise seule en prmdication ne semble produire une bonne sdation qu forte dose (10 mg kg1 en intrarectal) et est alors pourvoyeuse deffets indsirables. Cest pourquoi il est prfrable de la coadministrer avec le midazolam une dose plus faible de 3 mg kg1 par voie orale [26, 27]. Cette association permet une sdation plus rapide et plus efficace que le midazolam seul, sans retarder le rveil [28]. Elle peut avoir un intrt chez les enfants extrmement anxieux ou non cooprants (syndromes autistiques ou dhyperactivit). Les enfants hyperactifs traits par Ritaline doivent poursuivre ce traitement en dpit des mdicaments anxiolytiques prescrits en prmdication. La clonidine la dose de 4 g kg1 par voie orale doit tre administre longtemps lavance (environ 90 minutes) pour tre efficace [29]. Elle procure une bonne sdation, diminue lagitation lors de linduction inhalatoire au svoflurane et ne semble pas prolonger la dure du rveil anesthsique [29] et engendre moins de dpression des fonctions suprieures que les benzodiazpines. Cest une bonne alternative au midazolam pour les enfants haut risque dobstruction des VAS et pour ceux qui prsentent des troubles psychomoteurs. Certains considrent que la clonidine pourrait tre la meilleure option pour prmdiquer les enfants, mais elle est assez peu utilise dans cette indication en France [30]. Lhydroxyzine est largement prescrite pour ses proprits antihistaminiques H 1 , mais possde galement des effets anxiolytiques, recherchs en prmdication. En prmdication
de lAG par induction inhalatoire, lhydroxyzine procure une meilleure acceptation du masque facial par les enfants (1 9 ans) quun placebo [31]. Elle est disponible en sirop, pour lenfant partir de 3 ans et en comprims 25 mg. tant donn son dlai daction (pic plasmatique environ 120 minutes aprs une prise orale), elle est plus contraignante dans son administration que le midazolam.
Anxiolyse non pharmacologique

La qualit et la nature de linformation propratoire dlivre lenfant et ses parents sont fondamentales car elles peuvent influencer le niveau danxit propratoire des parents et donc de lenfant [32]. Lorsque le patient est un mineur, linformation est videmment due en premier lieu aux titulaires de lautorit parentale. Cependant, la loi et la jurisprudence portent aujourdhui une attention toute particulire lavis de lenfant pour les dcisions concernant sa sant et son intgrit corporelle. La Convention internationale des droits de lenfant, adopte par lAssemble gnrale des Nations unies le 20 novembre 1989, entre en vigueur en France le 6 septembre 1990, a pos clairement le principe que lenfant est une personne, doue dun certain discernement et dont le point de vue doit tre pris en compte. En droit franais, il est prvu que lavis du mineur doit tre recueilli, ds lors que ce dernier est en mesure de lexprimer, avant tout traitement important. Dailleurs, la loi de mars 2002 rappelle que Les intresss ont le droit de recevoir eux-mmes une information et de participer la prise de dcision les concernant, dune manire adapte [...] leur degr de maturit sagissant des mineurs [...] . Il ne sagit ici que dun avis et non dun accord, mais il requiert une information pralable. Mme si prvaut in fine la dcision du (ou des) titulaire(s) de lautorit parentale, cet avis du mineur est une forme attnue dapplication du principe selon lequel aucun acte ou traitement mdical ne peut tre effectu sur une personne sans que celle-ci en ait t prcisment informe au pralable et ait donn son consentement libre et clair. Sur le mme sujet, le Conseil national de lordre des mdecins a prcis que : le mdecin doit informer lenfant et, dans la mesure du possible, recueillir son consentement. Cette information est dautant plus importante chez les adolescents quils sont capables de participer au colloque malade-mdecin. Cest en particulier le cas des mineurs proches de la majorit (gs de plus de quinze ans) . Lorsquil sagit dun grand enfant, le mdecin doit sefforcer dobtenir son adhsion personnelle. Si linformation est ncessairement orale, elle peut utilement tre complte par un document crit, qui na pas vocation recevoir la signature des parents. Des informations crites concernant lanesthsie, lanalgsie et la transfusion peuvent venir complter avantageusement linformation orale. Les modles rdactionnels de la SFAR concernant linformation aux patients avant lanesthsie, la transfusion sanguine et la douleur postinterventionnelle peuvent tre consults sur le site Internet de la SFAR. La SFAR et lADARPEF ont travaill la rdaction commune dune feuille dinformation spcifique lanesthsie pdiatrique, disponible sur le site web de ces deux socits savantes [33]. Des travaux ont dailleurs mis en exergue lintrt de ce type de document destin aux parents [34]. Dans une tude, ralise sous forme daudit avant/aprs, les auteurs ont montr que lutilisation dune feuille dinformation amliorait significativement la satisfaction des parents quant leur attente dinformation, en particulier sur le droulement de lanesthsie [34]. La qualit de linformation contribue indniablement la qualit de la prparation psychologique propratoire des parents, et donc de lenfant. Des programmes de prparation propratoire ont ainsi t dvelopps, mais des rsultats controverss ont t obtenus [32, 35] . Enfin, la plupart des travaux sur ce sujet ont t raliss aux tats-Unis, o la demande dinformation est habituellement exhaustive. Il nest pas certain que lensemble de ces rsultats puisse tre extrapol aux parents franais. La prsence des parents linduction, de pratique courante dans certains pays anglo-saxons, est exceptionnelle en France. La littrature ne plaide pas pour la prsence des parents
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linduction en termes de rduction de lanxit de lenfant linduction [36] et encore moins au niveau de la survenue de troubles comportementaux postopratoires. Lorsque la prsence dun parent parat souhaitable, auprs dun enfant autiste par exemple, ce parent doit tre prpar lui-mme afin de rduire sa propre anxit, notamment vis--vis du masque facial utilis lors de linduction par inhalation. En effet, sa mconnaissance du matriel danesthsie ne doit pas tre vcue comme un touffement de lenfant. Les outils de prparation la chirurgie proposs par les tablissements hospitaliers reposent sur diffrents supports : bande dessine, film, visite pralable du bloc opratoire, jeu de rles mais aucun outil de prparation na montr son efficacit pour diminuer lanxit la sparation des parents et linduction anesthsique. En ce qui concerne le comportement dans la priode postopratoire, il semble que les enfants ayant bnfici dun programme interactif ont montr moins de modifications dhumeur ou de comportement par rapport aux enfants ayant reu une prparation classique. Langoisse des parents tant interdpendante de celle de lenfant, les parents doivent participer la prparation propratoire. Le programme de prparation, qui constitue de surcrot un support dinformations, semble tre trs bnfique pour les parents, tous types de prparation confondus. Lhypnose a t compare la prmdication au midazolam et prsente un avantage en ce qui concerne les scores danxit au moment de linduction et les troubles du comportement dans la premire semaine postopratoire [37]. La musicothrapie permet de diminuer lanxit propratoire des enfants notamment lors de la sparation des parents mais na pas montr davantage lors de linduction ni dans la priode postopratoire, compare au midazolam [38, 39].
Tableau 5. Stades de la profondeur danesthsie de Guedel.

Stades Stade 1 Manifestations cliniques De linduction la perte de conscience
Stade 2 : phase dagitation avec forte Pupilles dilates ractivit aux stimuli nociceptifs Regard divergent Respiration irrgulire apne Stade 3 : stade chirurgical Pupilles en myosis et centres Respiration rgulire Stade 4 : surdosage Mydriase aractive Respiration superficielle ou nulle Hypotension artrielle
cette phase de lanesthsie demeure importante malgr les progrs raliss. En effet, le registre nord-amricain des arrts cardiaques (AC) priopratoires de lenfant (entre 1998 et 2004) montre quun quart des AC lis lanesthsie surviennent linduction [42].
Induction inhalatoire
Cette modalit dinduction est surtout pratique chez le jeune enfant et sexplique par linconfort de la ponction veineuse pour le patient comme pour lquipe danesthsie et surtout par la peur de la piqre. Au cours des deux dernires dcennies lhalothane a progressivement laiss sa place au svoflurane, qui est dsormais le gaz halogn de rfrence pour linduction inhalatoire. Le svoflurane est mieux tolr que lhalothane, avec moins deffets indsirables cardiorespiratoires, une plus faible toxicit hpatique et une absence de nphrotoxicit. Linduction inhalatoire doit se faire avec la collaboration de lenfant pour viter lagitation et surtout une mauvaise exprience qui compliquerait dventuelles inductions ultrieures. Certains compromis sont ncessaires pour faciliter la participation de lenfant, notamment : maintien de la ttine malgr une tanchit mdiocre du masque facial, dbut de linduction en position assise si ncessaire, mise en uvre de techniques de distraction, etc. Lobjectif de linduction en anesthsie inhalatoire est lobtention dune perte de conscience rapide, permettant laccs rapide labord veineux priphrique. Lassociation dagents inhals (par exemple : association de svoflurane et N2O) est intressante car elle permet de rduire le dlai ncessaire la perte du rflexe ciliaire. Chez lenfant il faut attendre 3 5 minutes pour que le rapport entre les concentrations expire et inspire (FE/FI) de svoflurane atteignent 80 %, puis se stabilisent en plateau et 2 4 minutes pour obtenir un rapport de FE/FI N2O suprieur 90 %. Lors de linduction inhalatoire, la perte de conscience dpend essentiellement de la fraction inspire du gaz halogn et survient donc dautant plus rapidement que celle-ci est leve. Une concentration inspire de svoflurane 8 % ds le dbut de linhalation raccourcit le dlai de perte du rflexe ciliaire par rapport une induction progressive par paliers (61 12 versus 85 16 s) [43]. Si le svoflurane 8 % est coadministr avec 50 % de N2O, le dlai est encore plus court (46 9 s) mais de faon non significative [43]. La perte du rflexe ciliaire et les stades de Gudel (Tableau 5) sont largement utiliss en pratique pour apprcier la profondeur de lanesthsie. La visualisation de pupilles dites centres correspond un stade clinique trs important (stade 3), permettant le plus souvent lintubation de lenfant dans de bonnes conditions. Aprs la perte du rflexe ciliaire, la phase dagitation (stade 2) semble rduite en prsence de N2O. Une fois labord veineux en place, il faut se remettre en FiO2 100 %, pour permettre la proxygnation avant lintubation. Deux techniques sont possibles pour linduction inhalatoire : la technique la capacit vitale et la technique en volume courant.
Autres mdicaments de la prmdication

Parmi les mdicaments prescrits en prmdication en dehors de lanxiolyse, on retrouve les antihistaminiques (anti-H1 et anti-H2) dont le but est de prvenir lhistaminolibration en cas de terrain atopique. On cherche surtout prvenir la bronchoconstriction induite par la libration dhistamine. De nombreux mdicaments de lanesthsie sont histaminolibrateurs, au premier rang desquels figurent les myorelaxants. Lenfant asthmatique, mme en situation stable et sans traitement de fond, doit recevoir du salbutamol lors de la prmdication pour prvenir le bronchospasme linduction [40] . Il devrait en tre de mme pour tous les enfants prsentant une hyperractivit bronchique, notamment ceux ayant prsent un pisode rcent dIVAS [41]. En cas de reflux gastro-sophagien, le traitement par inhibiteurs de la pompe protons ou antagonistes des rcepteurs H2 doit tre poursuivi en propratoire immdiat. Chez des enfants obses ou trs anxieux, un tel traitement peut tre institu en priode propratoire. Latropine en prmdication systmatique par voie orale nest plus dusage. Chez le tout-petit (nourrisson de moins de 3 mois), dont le dbit cardiaque est frquence-dpendant, ladministration datropine peut tre indique en fonction du contexte, notamment en cas dadministration de succinylcholine. Son administration se fait alors par voie intraveineuse ds que laccs veineux est possible. Des antalgiques peuvent tre administrs en prmdication, lorsque lintervention prvue est courte et en particulier en chirurgie ambulatoire. Le paractamol dans ce cadre est administr prfrentiellement par voie orale en raison des alas de la voie rectale et de son absorption rapide au niveau gastrique (une trentaine de minutes).
Conduite de lanesthsie
Modes dinduction
Chez lenfant, linduction de lAG peut se faire comme chez ladulte par voie intraveineuse ou bien par inhalation dun gaz halogn. Le choix des mdicaments de linduction anesthsique est dautant plus important que la morbimortalit dans
Induction la capacit vitale Il faut thoriquement saturer au pralable le circuit anesthsique avec lhalogn, puis lenfant doit vider au maximum sa capacit pulmonaire totale avant dinspirer profondment pour absorber le mlange de gaz anesthsiques, puis il doit raliser une apne. Laugmentation trs rapide de la concentration alvolaire provoque une perte de conscience trs rapide mais lgre. Chez des enfants gs de plus de 5 ans, soumis une concentration de 7 % de svoflurane avec 50 % de N2O, cette technique permet de rduire le dlai de perte de rflexe ciliaire et obtient auprs des patients une satisfaction significativement meilleure que linduction classique [44]. Elle est cependant plus difficile pratiquer en routine car elle requiert une bonne comprhension et une participation trs active de lenfant ; elle est donc rserve aux enfants cooprants, habituellement dge scolaire. Induction par la technique en volume courant Elle peut commencer par linhalation dun mlange N2O/O2 60 % pendant 1 2 minutes, bien que certains prfrent induire en O2 pur. Le svoflurane est ensuite introduit une concentration inspire de 2 %, puis celle-ci est augmente de 2 % toutes les 3 5 respirations jusqu une concentration inspire de 6 %. Ds la perte de conscience obtenue, il faut diminuer la concentration de svoflurane et mettre en place une voie veineuse. Lors de linduction, certains enfants prfrent rester dans les bras de linfirmire, dautres refusent nergiquement de sallonger ; dans ce cas linduction en position assise est mieux accepte. Il est important de gagner la confiance de lenfant, de solliciter sa coopration et de garder un contact verbal pour le distraire jusqu la perte de conscience. Des histoires peuvent tre racontes, faisant rfrence ses jeux et missions de tlvisions favoris. Effets pileptiformes du svoflurane Linduction inhalatoire forte concentration (svoflurane 8 %) peut engendrer des manifestations pileptiformes [45]. La physiopathologie nest pas totalement lucide, mais des facteurs favorisants sont identifis : une concentration leve de svoflurane, une exposition prolonge des fractions alvolaires au-dessus de 1,5 MAC et une hypocapnie. Il semble exister galement des facteurs protecteurs, notamment les benzodiazpines et le N 2 O. Dans ltat actuel des connaissances, des squelles de ces manifestations pileptiformes ne sont pas craindre. De plus, le svoflurane nest pas contre-indiqu chez lenfant pileptique, mais il faut prendre des prcautions pour limiter le risque. Ainsi, il faut raliser une induction progressive par paliers, viter des concentrations trop leves de svoflurane (Fi svoflurane 6 %), maintenir une normocapnie en vitant dhyperventiler le patient, limiter la dure dexposition une fraction expire suprieure 1,5 MAC. Pour ce dernier point, on peut saider de ladministration de N2O, voire dagents intraveineux : hypnotiques pour approfondir lanesthsie et myorelaxants pour faciliter les conditions dintubation. Effets cardiovasculaires du svoflurane Contrairement son prdcesseur lhalothane, le svoflurane est trs bien tolr sur le plan hmodynamique, mme fortes concentrations. En effet, une tude a utilis jusqu 12 % de fraction inspire de svoflurane avec deux vaporateurs sans augmentation des complications hmodynamiques par rapport une concentration de 8 % [46]. Les troubles du rythme causs par le svoflurane sont rares, quoique quelques cas de torsades de pointes aient t rapports ainsi que des bradycardies profondes, voire des arrts cardiaques survenant des concentrations de 8 % [47]. Contrairement beaucoup dagents anesthsiques, notamment le desflurane, le svoflurane nallongerait pas lintervalle QT [48]. Linduction au svoflurane 7 % en oxygne pur est bien tolre hmodynamiquement, y compris chez les enfants cardiopathes [49].
Mise en place dun abord veineux sous svoflurane Un des moments cls de linduction inhalatoire est la pose de la voie veineuse priphrique (VVP). Ce geste doit tre ralis au moment opportun car une ponction veineuse ralise un stade trop prcoce de linduction peut provoquer une complication, en particulier un laryngospasme. Dans ce cas, non seulement laccs vasculaire est absent mais en plus le contrle des voies ariennes est compromis, ce qui reprsente une situation trs inconfortable. Lors de linduction inhalatoire par svoflurane 8 % en Fi N2O 66 %, chez des enfants gs de 1 an 18 ans, la survenue de complications a t tudie lorsque la VVP tait pose 30 secondes aprs le dbut de linduction versus 120 secondes [50]. Ce sont les enfants les plus gs qui ont prsent le plus de complications respiratoires (ge moyen : 9,4 4,4 ans versus 6,1 3,6 ans). En pratique, on dcide de perfuser un enfant qui ne ragit pas aux stimulations douces (non nociceptives) et qui a perdu son rflexe ciliaire, aprs un dlai denviron 2 minutes afin dviter les complications de type laryngospasme. Intubation trachale sous svoflurane Aprs la pose de VVP, un autre moment dcisif de linduction inhalatoire est lintubation. En anesthsie balance, lintubation est prcde de ladministration dun morphinique, voire dun myorelaxant car lintubation sous svoflurane seul nest pas toujours satisfaisante. Certains approfondissent lanesthsie par une injection de propofol petites doses (2 mg kg1). La place des curares est dveloppe ultrieurement dans lexpos. Lintubation est habituellement ralisable lorsque les pupilles sont centres. En gnral, lintubation devient possible chez 50 % des patients aprs 214 secondes dinduction sous 5 % de svoflurane en O2 pur, et chez 95 % des patients aprs 255 secondes dinduction. Ces dlais ne sont pas modifis par ladjonction de N2O et sont comparables quels que soient les modes dadministration du svoflurane (induction rapide forte concentration demble 8 % ou induction progressive par paliers croissants de svoflurane : 337 secondes versus 320 secondes) [43]. Chez des petits enfants (1 4 ans), anesthsis par 8 % de svoflurane sans myorelaxant, le dlai moyen pour obtenir un taux de succs dintubation de 95 % tait de 189 secondes et chez les enfants plus grands (4 8 ans) de 260 secondes [51]. Des dlais plus courts (< 3 minutes) saccompagnaient dun taux dchec dintubation lev. la 260e seconde, au moment de lintubation, les concentrations tl-expiratoires moyennes de svoflurane taient de 6,9 %, chiffre voisin de celui retrouv par une tude franaise (fraction expire de svoflurane administr seul linduction : 6,5 %) [52]. Contre-indications linduction inhalatoire Tous les halogns, y compris le svoflurane, sont formellement contre-indiqus chez les patients risque dhyperthermie maligne. Lestomac plein reprsente une contre-indication classique linduction inhalatoire, en raison du risque dinhalation gastrique. On opte alors pour une induction en squence rapide, selon une technique identique celle ralise chez ladulte. Lhypertension intracrnienne (HIC) est galement une contre-indication habituelle de linduction inhalatoire en raison des effets vasodilatateurs crbraux des agents inhals, pouvant majorer cette HIC. Cette contre-indication nest que relative, lhyperventilation modre permettant de contrebalancer leffet vasodilatateur crbral. Dautre part, des tentatives itratives dobtention dun abord veineux chez un enfant veill peuvent elles-mmes gnrer une pousse dHIC en raison des pleurs et de lagitation de lenfant, qui tolre habituellement assez mal ces ponctions multiples.
Induction intraveineuse
La majorit des mdicaments de linduction intraveineuse na pas de forme galnique pdiatrique et il faut le plus souvent procder des dilutions pour leur utilisation. Ces manipulations sont source derreurs et de contamination bactrienne, inconvnients souvent ngligs par rapport linconvnient principal
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Tableau 6. Posologies et autorisation de mise sur le march (AMM) des hypnotiques pour linduction de lanesthsie gnrale chez lenfant.
Agent Thiopental Limite infrieure de lAMM Enfant Posologie Nouveau-n : 3-5 mg kg-1 1 mois-3 ans : 6-10 mg kg-1 Grand enfant : 5-8 mg kg-1 Propofol > 1 mois Nouveau-n : 3-5 mg kg-1 1 mois-3 ans : 5-8 mg kg-1 Grand enfant : 3,5-5 mg kg-1 Ktamine tomidate Enfant Enfant de 2 13 ans 2-3 mg kg-1 0,2-0,3 mg kg-1
de linduction intraveineuse : laccs vasculaire. Dautre part, la limite infrieure dge pour leur utilisation dans le cadre de lAMM varie selon les produits (Tableau 6). Hypnotiques Les hypnotiques intraveineux utilisables chez lenfant sont le thiopental, le propofol, la ktamine, ltomidate et le midazolam. Le thiopental a un dlai daction rapide mais une clairance faible du fait de son mtabolisme hpatique. Sa lenteur dlimination nen fait pas un trs bon mdicament pour lambulatoire. A contrario, cest un trs bon hypnotique pour linduction en squence rapide, indolore linjection, condition que lenfant soit normovolmique car il a des effets la fois vasodilatateur veineux et inotrope ngatif. Il a lAMM sans limite dge. La dilution classique 2,5 % chez ladulte est utilisable chez les plus grands enfants, mais pour ceux de moins de 10 kg, on utilise une solution 1 % aprs double dilution. Le propofol est un phnol dissous dans une solution lipidique. Son dlai daction est rapide. Il a un grand volume de distribution dans le compartiment priphrique et une limination rapide. Sa clairance est majoritairement hpatique, dpendante du dbit sanguin hpatique. Chez le nourrisson et le petit enfant (< 3 ans), le volume de distribution est encore plus important et la clairance est plus leve. La consquence de ces proprits pharmacocintiques est une augmentation ncessaire des doses chez les plus jeunes. Le propofol a lAMM partir de lge de 1 mois. Pour lenfant de moins de 10 kg, il est prfrable de diluer le propofol de moiti (solution 0,5 %) afin de raliser une injection plus prcise. Le propofol est vasodilatateur artriel et veineux et altre le barorflexe. Il induit donc une chute de la pression artrielle par vasoplgie sans tachycardie rflexe. Compar au thiopental, il provoque des chutes de pression artrielle plus importantes cause de la baisse de la post-charge par vasoplgie, mais le dbit cardiaque est conserv. Pour diminuer les effets hmodynamiques indsirables, lassociation dautres mdicaments pour linduction est possible. Ainsi de petites doses de midazolam ou de ktamine permettent de diminuer la dose de propofol et de prserver lhmodynamique, mais retardent le rveil [53]. Le propofol a une action sur les muscles pharyngolaryngs et dprime les rflexes glottiques. Il rend donc possible lintubation sans curare mais une dose leve est ncessaire, exposant aux effets dltres cardiovasculaires. Pour intuber 90 % des enfants de 2 6 ans il faut une dose de 8 mg kg1 et pour atteindre 100 % de succs dintubation, il faut 10 mg kg1. Le propofol est un agent appropri pour la mise en place dun masque laryng (ML). En cas de survenue de laryngospasme ou de bronchospasme, il permet dapprofondir rapidement lanesthsie. Il a aussi des proprits bronchodilatatrices et est donc intressant chez lenfant asthmatique. Un inconvnient lutilisation du propofol est la douleur quil provoque linjection. La formulation du propofol dans un mlange de triglycrides chanes moyennes et longues
(mct-lct) provoquerait moins de douleur linjection que la formulation du propofol dilu uniquement dans des triglycrides chanes longues. Ladjonction de lidocane au propofol mct-lct supprimerait quasiment la douleur [54]. Une formulation de propofol mct-lct dilue 0,5 % permet aussi de rduire la douleur par comparaison la solution 1 % [55]. Le propofol est utilisable comme agent dinduction et aussi comme agent dentretien de lanesthsie, notamment en anesthsie intraveineuse objectif de concentration (AIVOC). Llaboration de modles pharmacocintiques est un problme en anesthsie pdiatrique du fait de lhtrognit de la population cible. Les modles valids chez lenfant sont le modle de Marsh pdiatrique ou le modle de Kataria pour lenfant de 3 10 ans. Une tude rcente a compar les diffrents modles dadministration du propofol en AIVOC dans une population prpubertaire (16 enfants gs de 6 12 ans) [56] . En fait, les rsultats montrent que cest un modle destin ladulte, le modle de Schnider, qui prdit le mieux la relation dose/effet comparativement aux modles pdiatriques (Kataria, Marsh pdiatrique). La prdictibilit des concentrations plasmatiques de propofol par les modles pharmacocintiques classiques reste limite, ce qui souligne limportance de mettre en uvre une mthode de feed-back pharmacodynamique comme le bispectral index (BIS) [57, 58]. Ltomidate est un imidazole. Sa prsentation est soit aqueuse soit sous forme de solution lipidique, rendant linjection moins douloureuse [59]. Son AMM concerne lenfant g de plus de 2 ans. Ladministration continue est contre-indique car elle peut entraner une insuffisance surrnalienne. Il trouve sa place dans les situations hmodynamiques prcaires, y compris chez lenfant cardiopathe [60], en cas dHIC [61] et galement dans linduction en squence rapide [62]. La ktamine est un antagoniste du rcepteur NMDA. Elle est mtabolise par les cytochromes P450 (CYP3A4, 2B6, P2C9), sans que lon connaisse la contribution de la pharmacogntique la variabilit pharmacocintique interindividuelle, qui est assez importante [63]. Elle est administrable par diffrentes voies, incluant les voies intraveineuse, intramusculaire et rectale. Chez lenfant il convient dutiliser la prparation 10 mg ml1 (voire dilue 5 mg ml1). La ktamine active le systme sympathique, augmente les rsistances vasculaires systmiques et le dbit cardiaque. Elle est utilisable chez un enfant instable hmodynamiquement ainsi que chez lenfant atteint dune cardiopathie cyanogne, car elle naggrave pas le shunt droite-gauche. Elle prserve le tonus des muscles des VAS et possde des proprits bronchodilatatrices. Elle peut donc aussi tre utilise en sdation avec maintien de la ventilation spontane. Ses effets indsirables principaux (lhypersalivation et la psychodyslepsie) peuvent tre prvenus par ladministration datropine et de midazolam. Mais la coadministration de midazolam, peu efficace en prvention des effets psychodysleptiques, augmente le risque de dpression respiratoire, annule leffet sympathomimtique et favoriserait lagitation au rveil des grands enfants [64]. La ktamine peut tre utilise dans linduction squence rapide de lenfant, y compris chez lenfant prsentant une HIC [65]. Le midazolam na pas lAMM pour linduction anesthsique chez lenfant. Il trouve sa place en administration intraveineuse, associ un autre hypnotique ou bien en sdation. Les autres formes dadministration (orale ou rectale) sont rserves la prmdication. Morphiniques Les morphinomimtiques actuellement les plus utiliss en anesthsie pdiatrique sont le sufentanil, lalfentanil et le rmifentanil, mme si certains continuent dutiliser le fentanyl (Tableau 7). Le sufentanil est un morphinique liposoluble trs puissant (1 000 fois lefficacit de la morphine, 9 fois celle du fentanyl). Son dlai daction est court (une vingtaine de secondes, avec un pic 5 minutes aprs linjection). Le sufentanil (0,2 g kg1) prviendrait mieux la rponse cardiovasculaire lintubation que le fentanyl (2 g kg1) aprs induction au propofol chez des
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Tableau 7. Autorisation de mise sur le march (AMM) et posologies des morphiniques pour linduction de lanesthsie gnrale chez lenfant.
Agent Fentanyl Sufentanil Alfentanil Limite infrieure de Posologie lAMM Enfant Non mentionne Non recommand chez le trs jeune enfant 2-4 g kg-1 0,2-0,3 g kg-1 10-20 g kg-1
Rmifentanil
1 an (administration - Nouveau-n, nourrisson < 1 an : en dbit massique pas de bolus initial, perfusion uniquement) continue demble : 0,125-0,25 g kg-1 min-1 - Enfant > 1 an : 1-3 g kg-1
enfants gs de 3 9 ans [66]. Une tude a dtermin les doses efficaces 95 (DE95) du sufentanil pour obtenir de bonnes conditions dintubation pour des concentrations expires de svoflurane de 2,5 %, 3 % et 3,5 %. Les DE95 retrouves taient respectivement : 1,02, 0,58 et 0,28 g kg1 [64]. Lalfentanil prsente un effet analgsique puissant, un dlai daction trs court, une dure daction brve, une efficacit dose-dpendante avec une dure danalgsie plus longue que la dure de la dpression respiratoire. Le rmifentanil a lAMM partir de lge de 1 an pour une administration en dbit massique. Les proprits pharmacologiques particulires du rmifentanil (limination rapide et indpendante de lge, de la fonction hpatique et de la fonction rnale) ne diffrent pas de celles observes chez ladulte. Son principal avantage est sa demi-vie contextuelle courte, de lordre de 3 minutes. Autrement dit, llimination du rmifentanil est quasi indpendante de la dure de perfusion grce son catabolisme par les estrases (plasmatiques et tissulaires). Le corollaire de cette proprit est labsence dactivit morphinique rsiduelle (appele queue danalgsie ) en priode postopratoire immdiate et lhyperalgsie. Le rmifentanil peut tre administr en dbit massique ou en mode AIVOC, mais lAMM concerne alors les patients de plus de 12 ans. La dilution recommande est de 20-25 g ml1. Du fait de sa pharmacocintique, le rmifentanil est lagent idal pour une sdation ou une AG de courte dure, y compris en ventilation spontane. Cependant, la dose minimale efficace de rmifentanil administrer pour permettre la procdure tout en conservant la ventilation spontane est difficile dfinir car il existe une grande variabilit interindividuelle vis--vis des effets secondaires respiratoires. Comme tous les morphiniques, le rmifentanil prsente un risque dapnes lors de linduction, mais le principal effet indsirable est la rigidit thoracique. Ces deux effets lorsquils se cumulent peuvent tre source de difficults ventilatoires. En association avec le propofol, la dose efficace (DE) de rmifentanil a t tudie chez des enfants subissant une ponction lombaire [67]. Lassociation rmifentanil 1,5 g kg1-propofol 2 mg kg1 versus rmifentanil 0,5 g kg1propofol 4 mg kg1 sassocie une DE98 identique, un rveil plus rapide mais des apnes plus longues. Chez le petit enfant dont le dbit cardiaque est frquence-dpendant, le rmifentanil doit tre administr avec prcaution. Chez ces patients, certains recommandent dadministrer de latropine en prvention de la bradycardie, dviter le bolus initial et de diminuer la dose en administration continue (0,125 0,25 g kg1 min1). Pour lintubation, la dose du bolus de rmifentanil en association avec le propofol linduction varie de 1 4 g kg1 selon les tudes [68]. Pour linsertion dun ML, la dose de rmifentanil (en association avec le propofol) est vraisemblablement infrieure linduction. Ainsi, un travail retrouve que la DE95 du rmifentanil tait de 0,7 g kg1 pour la pose du ML [69]. Curares Le systme neurologique est immature la naissance, en particulier la mylinisation est incomplte. Le nouveau-n
prsente ainsi un dcrment physiologique au train de quatre. La plaque motrice immature est plus sensible aux curares, mais le volume de distribution est plus important, faisant que les doses (rapportes au poids) ncessaires sont finalement identiques celles de ladulte. Curares utilisables chez lenfant. Tous les myorelaxants non dpolarisants sont utilisables chez lenfant avec une limite dge variable pour lAMM. Pour le nouveau-n, le curare non dpolarisant le mieux adapt est latracurium, mtabolis par la voie dHofmann, donc indpendant des fonctions hpatique et rnale immatures galement cet ge. Le cisatracurium suit la mme voie mtabolique que latracurium et prsente lavantage dtre moins histaminolibrateur. Il na lAMM qu partir de lge de 1 mois car peu de donnes pharmacocintiques le concernant sont disponibles chez le nouveau-n. Le rocuronium et le vcuronium ont des DE plus basses et des dures daction prolonges chez le nouveau-n par rapport lenfant, cest pourquoi leur dose doit tre rduite. Indication de la curarisation chez lenfant. La curarisation pour lintubation de lenfant reste un sujet dbattu. La confrence de consensus de la SFAR de 1999 ce sujet ne prconisait pas la curarisation pour lintubation trachale de lenfant, sauf en cas destomac plein [70]. cette poque, aucune tude ne permettait de dire que lincidence des complications lies lintubation trachale tait diffrente avec ou sans curare ou que la curarisation facilitait la laryngoscopie et lintubation trachale. Depuis, une tude prospective a permis de montrer que linjection de 0,3 mg kg1 de rocuronium permet une amlioration significative des conditions dintubation et une rduction significative des complications respiratoires (dsaturation, laryngospasme, bronchospasme) linduction chez des nourrissons anesthsis au svoflurane [71] . Indpendamment de lintubation, la curarisation peropratoire pour les besoins chirurgicaux est habituellement pratique en chirurgie abdominale et thoracique, en chirurgie endoscopique larynge et en chirurgie du strabisme, bien que sa ncessit nait pas t formellement dmontre. Monitorage et antagonisation de la curarisation chez lenfant. Les rgles de scurit sont identiques celles de ladulte en termes de monitorage de la curarisation, dindication et de rgles de la dcurarisation. Le monitorage de la curarisation est difficile cet ge en raison de la taille de lappareillage, mais il est utilisable. La dcurarisation pharmacologique classique est ralise par linjection de nostigmine (40 g kg1) associe latropine (20 g kg 1 ) pour prvenir les effets cholinergiques indsirables. Lantagonisation des curares est indique lorsque la dcurarisation complte ne peut tre affirme, cest--dire lorsque le rapport T4/T1 au train de quatre ladducteur du pouce est infrieur 0,9. Un nouveau mdicament dcurarisant est disponible : le sugammadex. Il prsente plusieurs avantages, notamment dviter les effets indsirables cholinergiques de la nostigmine, ce qui est intressant en pdiatrie. Une tude multicentrique europenne de phase III a t mene rcemment et confirme lintrt potentiel de cette molcule chez lenfant [72] . Les effectifs rduits de cette tude ne permettent pas de conclure dfinitivement quant la scurit dutilisation, surtout chez les petits nourrissons. Par ailleurs, lAMM en limite lutilisation chez lenfant lantagonisation du rocuronium en routine. Place de la succinylcholine chez lenfant. La succinylcholine est rserve linduction en squence rapide chez lenfant. En effet, linjection de succinylcholine chez un enfant atteint dune dystrophie musculaire mconnue, qui peut ne pas se manifester cliniquement avant plusieurs annes de vie, peut provoquer une libration potassique majeure, lorigine dun arrt cardiaque par hyperkalimie, ou encore une hyperthermie maligne en association avec les gaz halogns. Les autres effets indsirables de la succinylcholine sont lallergie et les effets cholinergiques, particulirement redoutables chez le nouveau-n, allant de la bradycardie larrt cardiaque. Ladministration pralable datropine (10 20 g kg 1 ) est conseille chez le tout petit enfant. Chez lenfant, la DE95 de la succinylcholine est plus leve et la
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clairance plasmatique plus rapide, do une ncessaire adaptation posologique en fonction de lge : nourrisson : 2 mg kg1 ; enfant : 1,5 mg kg1 ; adolescent : 1 mg kg1. Indications de linduction intraveineuse chez lenfant Dune faon gnrale, linduction intraveineuse est habituellement retenue chez lenfant de plus de 7 ans car cest la modalit prfre par lenfant de cet ge. Mme au-del de cet ge, il peut arriver que lenfant prfre linduction inhalatoire, surtout en raison de la peur des piqres ; il faut alors respecter son souhait. En revanche, linduction intraveineuse est obligatoire dans les situations destomac plein, les pathologies risque dhyperthermie maligne et les pathologies haut risque hmodynamique ou dfaillance de lchangeur pulmonaire. Elle est conseille ou discuter en prsence dune anomalie des VAS : intubation prvue difficile, a fortiori en cas de ventilation prvue difficile, obstruction des voies ariennes surtout en cas de syndrome dapnes du sommeil, IVAS, asthme et pilepsie. En outre, elle permet de rduire : la pollution des blocs opratoires, lincidence des nauses-vomissements postopratoires (NVPO) et lagitation au rveil, comparativement une induction avec des gaz halogns.
mme que la ventilation minute (220 ml min1 kg1 versus 100 ml min 1 kg 1 ), avec un rapport VA/CRF de 5 chez le nouveau-n versus 1,5 chez ladulte. Tout ceci pour faire face une consommation doxygne du nourrisson (VO2) leve, qui est proportionnellement trois fois plus importante que celle de ladulte. Tous ces lments, en particulier lexistence de rserves en oxygne rduites et une VO2 leve, expliquent la frquence et la rapidit de survenue des pisodes dhypoxie chez lenfant.
Proxygnation
La proxygnation joue un rle important pour limiter les pisodes de dsaturation. Chez lenfant, le dlai pour atteindre une FeO2 90 % se situe entre 80 et 90 secondes en FiO2 100 %. En fait, ce dlai est dautant plus court que lenfant est jeune : 36 secondes entre 6 et 12 mois, entre 40 et 50 secondes de 1 5 ans, et de lordre de 70 secondes aprs 5 ans [74]. Aprs une proxygnation de 2 minutes en FiO2 100 %, la dure dapnes avant dsaturation 90 % est de : 96 secondes chez les moins de 6 mois, 160 secondes chez les 2 5 ans, 382 secondes chez les 11-18 ans [75]. Chez les moins de 6 mois, des dlais encore plus courts, de lordre de 70-90 secondes ont t rapports [76]. Lallongement de la proxygnation 3 minutes napporte aucun bnfice supplmentaire ; la technique de rfrence restant une proxygnation volume courant en FiO2 100 % pendant 2 minutes [77]. Si lutilit de la proxygnation ne fait pas lobjet de controverse, sa ralisation pratique en revanche semble peu frquente comme en tmoigne une enqute anglaise ralise auprs danesthsistes pdiatriques [78].
Gestion des voies ariennes

La stratgie de contrle des voies ariennes doit tenir compte du terrain (ge de lenfant, pathologie sous-jacente, critres dID, enfant enrhum, etc.) et de la chirurgie (nature, dure, position opratoire). Chez lenfant, des contraintes lies aux particularits anatomophysiologiques sont galement prendre en compte car elles peuvent influencer le choix de la technique.
Effets des agents anesthsiques sur la permabilit des VAS chez lenfant
Lobstruction des voies ariennes associe lAG est gnralement attribue une bascule postrieure de la langue conscutive la rduction dactivit des muscles dilatateurs du pharynx, en particulier du gnioglosse [79]. Le maintien de la permabilit des voies ariennes, repose sur un quilibre dlicat entre le tonus de base et lactivit rythme par le cycle respiratoire des muscles pharyngolaryngs. Cet quilibre dlicat est perturb par la plupart des hypnotiques, lexception de la ktamine, qui agissent sur les muscles laryngs en rduisant leur tonus, induisant ainsi un affaissement des structures. Les sites dobstruction sont le nasopharynx, lpiglotte et un moindre degr la base de langue. Cet effet dose-dpendant, dbute pour de faibles doses danesthsiques avec lapparition dune respiration paradoxale et survient avec une sensibilit accrue chez les enfants atteints de syndrome dapnes du sommeil [80]. Une diminution dose-dpendante de la permabilit des voies ariennes a t rapporte avec le propofol dans une tude en imagerie par rsonance magntique (IRM), chez lenfant g de 2 6 ans [81] . Ltude en vido-endoscopie montrait une rduction de taille des VAS au niveau du palais mou et de lpiglotte. Ce collapsus tait en rapport avec un effet prdominant sur la diminution de lactivit phasique des muscles pharyngolaryngs [81].
Particularits anatomophysiologiques inuenant le contrle des voies ariennes

Lanatomie des voies ariennes de lenfant diffre de celle de ladulte [73]. Le larynx prsente chez lenfant plusieurs particularits. Sa taille est denviron un tiers de celle de ladulte. La partie la plus troite du larynx se situe au niveau du cartilage cricode qui forme un anneau inextensible. Il est de forme ovalaire, grand axe antropostrieur confrant au larynx sa forme gnrale conique, contrairement au larynx de ladulte qui est cylindrique. Il existe galement une angulation de la rgion sous-glottique par rapport laxe pharyng de la base de la langue qui contribue aux difficults dintubation chez lenfant. De plus, le plan dinsertion des cordes vocales est oblique en haut et en avant, rendant difficile lintubation laveugle. Le passage de la sonde trachale de section ronde, travers les cordes vocales, ne garantit pas le franchissement de la rgion sous-glottique chez lenfant. Lpiglotte de lenfant est plus volumineuse et plus longue que celle de ladulte. La langue est galement plus volumineuse occupant une place importante dans la cavit buccale. La physiologie respiratoire de lenfant prsente galement des particularits dautant plus marques que lenfant est jeune. Elle se caractrise notamment par une compliance thoracique leve du fait dune plus grande dformabilit de la paroi thoracique alors que la compliance pulmonaire est basse. Pour compenser, le nourrisson doit fournir un travail respiratoire plus lev. La frquence respiratoire est leve chez le nouveau-n, de lordre de 30 40 c min1 et diminue progressivement avec lge, pour atteindre 12 16 c min1 chez ladulte. Elle est tablie de sorte maintenir la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) pour un travail respiratoire minimal. Le volume de fermeture, cest-dire le volume pulmonaire pour lequel les voies ariennes priphriques commencent se collaber, est plus bas chez le nourrisson. La fermeture des voies ariennes entrane des atlectasies, participant la survenue plus frquente dhypoxie que chez lenfant plus g. La CRF, reflet des rserves en oxygne, est plus basse chez lenfant que chez ladulte. A contrario, la ventilation alvolaire (VA) rapporte au poids est deux fois plus leve chez le nouveau-n que chez ladulte, de
Manuvres visant lutter contre lobstruction des VAS

Les manuvres permettant de lever lobstruction des VAS induite par lanesthsie sont largement utilises. Elles reposent sur llvation du menton (chin lift) et la luxation antrieure de la mandibule (jaw thrust). Elles sont comparables dans leur efficacit [82] et sont dautant plus efficaces quune PEP est applique [83] . Le recours une canule oropharynge peut galement aider rcuprer une permabilit des voies ariennes, notamment en cas de bascule postrieure de la langue, tout en autorisant une rduction des pressions dinsufflation [84]. Lintroduction de la canule doit se faire une profondeur danesthsie suffisante pour viter la toux ou la fermeture rflexe des cordes vocales. Lutilisation dune canule oropharynge, chez un enfant en ventilation spontane, permet de rduire le travail respiratoire et la PEP ncessaire au maintien dune ventilation adquate, ainsi que la pression dinsufflation en ventilation manuelle, minimisant les risques dinsufflation
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Tableau 8. Diamtre externe (DE) mesur de sondes dintubation trachales pdiatriques en fonction du diamtre interne (DI) et selon le fabricant.
DI DE (mm) Marque de la sonde Sheridan tracheal tube cuffed, Murphy Sheridan tracheal tube cuffed, Magill Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy Mallinckrodt TT High-Contour, Murphy P-Serie Mallinckrodt TT Lo-Contour, Magill Mallinckrodt TT Lo-Contour, Murphy Mallinckrodt TT Hi-Lo, Murphy Mallinckrodt TT Safety Flex Portex TT- Profile Soft Seal Cuff, Murphy Rsch Ruschelit Super Safety Clear, Magill Rsch Ruschelit Super Safety Clear, Murphy
ND : non disponible (sonde non produite par le fabricant).
2,5 ND ND ND ND ND ND ND ND ND 4,0 ND
3,0 4,2 4,3 4,4 4,3 4,5 4,4 ND 5,2 Nd 5,1 ND
3,5 4,9 ND 4,9 5,0 4,9 5,0 ND 5,5 ND 5,3 ND
4,0 5,5 5,5 5,7 5,7 5,7 5,6 ND 6,2 ND 5,9 ND
4,5 6,2 ND 6,3 6,4 6,2 6,2 ND 6,7 ND 6,2 ND
5,0 6,8 6,9 7,0 6,7 6,9 7,0 6,9 7,2 7,0 6,7 6,7
5,5 7,5 ND 7,6 7,7 7,5 7,5 7,5 7,9 7,6 7,2 7,3
gastrique [85]. Le recours ces canules est encore plus utile en cas dhypertrophie amygdalienne, car une obstruction des VAS survient dans 30 % 80 % des cas la disparition du rflexe ciliaire.
premier lment est rarement utilis seul, lexception dinterventions extrmement courtes avec maintien de la ventilation spontane. Dans tous les autres cas, il est relay par un autre dispositif de contrle des voies ariennes [89]. Dispositifs supraglottiques De nombreux dispositifs supraglottiques ont t rcemment mis sur le march, mais actuellement cest surtout le ML qui est utilis chez lenfant, et qui est donc prsent ici. Le ML a un champ dapplication large en anesthsie pdiatrique [89]. Dune part, parce quil est lalternative la plus courante lintubation trachale en cas de difficults dintubation [16]. Dautre part, parce quil est utilisable en ventilation spontane comme en ventilation contrle, trouvant donc de nombreuses indications. Ses avantages par rapport au masque facial sont la libert des mains de lquipe danesthsie, une meilleure oxygnation du patient et une moindre pollution atmosphrique par les gaz anesthsiques. Idalement, cest un systme tanche ou fuite minimale, ce qui rend fiable le monitorage des gaz halogns et de lEtCO2. Par ailleurs, le ML est mieux tolr que la sonde trachale, ncessitant une profondeur danesthsie moindre, do une rduction de la consommation danesthsiques et une incidence de toux au rveil plus faible. Linduction au svoflurane na pas dinfluence sur la qualit de linsertion du ML par rapport une induction intraveineuse. Le succs de linsertion dun ML tient la profondeur danesthsie et en particulier la suppression des rflexes des VAS. Il nest pas ncessaire dadministrer un myorelaxant pour insrer un ML. Lentretien de lanesthsie se faisant avec une concentration dagents anesthsiques plus faible, le ML est la technique de choix pour maintenir une ventilation spontane. Lactivit diaphragmatique peropratoire prvient ainsi la formation datlectasies. De plus, une aide inspiratoire peut tre instaure chez lenfant anesthsi en ventilation spontane sur ML, afin de rduire le travail respiratoire et damliorer les changes gazeux [89]. Bien quil pargne thoriquement la glotte, le ML peut provoquer des effets indsirables tels que maux de gorge et enrouements. Cependant, les effets indsirables locaux surviennent moins frquemment aprs utilisation dun ML quavec les sondes trachales. La prvention de ces effets indsirables passe par le respect des volumes de gonflage du ballonnet et surtout le monitorage continu de la pression du ballonnet afin de maintenir une pression infrieure 60 cmH2O, voire mieux, infrieure 40 cmH 2 O. Comme pour les sondes trachales ballonnet, ce monitorage doit tre utilis en routine et de faon systmatique en cas dutilisation de N2O, afin de limiter les effets indsirables pouvant survenir en cas de surpression du ballonnet du ML [90] . Les tudes effectues chez lenfant montrent quil ny a pas de risque de distension gastrique pour des valeurs de pression de ventilation infrieures 20 cmH2O. En ce qui concerne le risque de rgurgitation et dinhalation bronchique, une mta-analyse retrouve une incidence dinhalation avec le ML de 2 pour 10 000 anesthsies [91]. Par consquent, le respect des contre-indications classiques au ML (estomac plein, hernie hiatale, toute situation risque de pression
Intubation trachale
Elle permet un contrle efficace et fiable des VAS. Ses indications sont larges chez lenfant. Actuellement, les sondes trachales les plus utilises sont les sondes ballonnet ; elles ont supplant les sondes sans ballonnet lorsquil a t dmontr que lincidence des complications laryngotrachales de ces deux types de matriel tait comparable [86]. Les avantages des sondes ballonnet sont : la diminution du nombre de rintubations pour obtenir la sonde du calibre le mieux adapt, la diminution du risque dinhalation gastrique, la rduction des fuites autour de la sonde avec comme corollaire une rduction de la pollution des blocs et la possibilit dutiliser le bas dbit de gaz frais, une rduction de la consommation et donc du cot des anesthsiques volatils et enfin un monitorage ventilatoire de meilleure qualit en spiromtrie [87]. Les sondes trachales ballonnet utilises doivent tre pourvues de ballonnets dits haut volume et basse pression . Les bonnes pratiques exigent que la pression du ballonnet soit monitore et maintenue infrieure 20-25 cmH2O [87]. La pression du ballonnet ne restant pas constante au cours de lanesthsie, en particulier lors de lusage de N2O, il convient de la monitorer. En pdiatrie, la taille de la sonde dintubation est un lment trs important. Le choix de la taille de la sonde dintubation a pour but dassurer une tanchit correcte des VAS tout en vitant les complications laryngotrachales. Plusieurs formules ont t proposes selon la prsence ou non dun ballonnet, en fonction de lge ou du poids [86, 88]. La taille correspond au diamtre interne de la sonde en millimtres ; cependant en fonction de lpaisseur de la sonde, du matriau utilis et du fabricant, le diamtre externe peut varier [87] (Tableau 8). Or, cest ce diamtre externe quil faut considrer dans la prvention des complications de lintubation. Lintubation nasotrachale a des indications limites du fait de son caractre laborieux, traumatique et septique. La ralisation de cette intubation est plus longue que par voie orotrachale, elle ncessite lutilisation dune pince de Magill qui est potentiellement vulnrante pour le ballonnet, elle peut tre rendue difficile par un saignement des fosses nasales et elle est un facteur de risque de sinusite, voire de translocation bactrienne. Cependant, lintubation nasotrachale est indique lorsque la sonde est prcieuse et ncessite une scurit de fixation optimale ou lorsque la cavit buccale doit rester libre pour les besoins de la chirurgie.
Techniques alternatives lintubation trachale

Masque facial Le masque facial est un matriel indispensable toute anesthsie. Cest la premire interface de ventilation, utilise ds la proxygnation avant linduction anesthsique du patient. Ce
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intra-abdominale leve, position du patient) garantit un faible risque de rgurgitations. Pour le retrait du ML, il est prconis que lenfant soit encore endormi plutt que rveill ; la survenue de laryngospasme et de dsaturation semblant en effet moins frquente [89]. Le risque de transmission dagents non conventionnels a entran le dveloppement des ML usage unique, dont lefficacit est quivalente celle des ML rutilisables. Le ML existe galement en version pdiatrique avec un canal pour vidange gastrique (type ProSeal), mais il nest pas une alternative lintubation trachale en cas destomac plein, sauf en cas dintubation impossible [92]. Le ML pour intubation (LMA type Fastrach) existe en trois tailles (3, 4, 5) et seule la taille 3 est utilisable chez lenfant de 30 kg ou plus. Enfin, un nouveau modle de ML, lI-gel, a t rcemment mis sur le march en tailles pdiatriques. Il est compos dun lastomre thermoplastique et dun bourrelet mou, fabriqu dans un composant semblable du gel, prvu pour sadapter lanatomie de lhypopharynx. Comme le LMA ProSeal, il possde un canal pour passer une sonde gastrique. Les premires valuations sont encourageantes, retrouvant une grande facilit dinsertion, labsence dinsufflation gastrique, un succs dinsertion de la sonde gastrique dans 100 % des cas, peu de complications aprs ablation [93] . Les valuations mritent dtre poursuivies, mais on note dj des caractristiques comparables au ML et une absence de risque de distension excessive du ballonnet ou de diffusion du N2O lintrieur de ce dernier.
Intubation difficile chez lenfant

Dfinition et pidmiologie La confrence dexperts de 2006 dfinit lID, chez ladulte et lenfant, comme une intubation qui ncessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en uvre dune technique alternative aprs optimisation de la position de la tte, avec ou sans manipulation larynge externe [16]. Lincidence de lID chez lenfant nest pas chiffre dans la littrature. Elle est trs variable dun centre hospitalier un autre en fonction du recrutement des patients. Un travail publi sous forme de rsum, ralis sur 1 000 enfants conscutifs de moins de 12 ans, retrouve une frquence dID de 7,2 % et une intubation considre impossible [94]. Dpistage LID de lenfant est dans la trs grande majorit des cas prvisible. Les critres prdictifs dID identifis chez ladulte ne sont pas facilement transposables lenfant, en particulier la classification de Mallampati. Nanmoins, dautres critres comme louverture de bouche ou les dysmorphies faciales sont soit vidents, soit rechercher systmatiquement lors de la consultation danesthsie. Les critres retenus pour lenfant par la confrence dexperts sont : une dysmorphie faciale, une distance thyromentonnire infrieure 15 mm chez le nouveau-n, 25 mm chez le nourrisson, 35 mm chez lenfant de moins de 10 ans, une ouverture de bouche infrieure trois travers de doigt et un ronflement nocturne. Un travail rcent confirme lintrt pour prdire lID de louverture de bouche de moins de trois travers de doigt de lenfant ( 3,9 le risque dID), et des distances thyromentonnire et sternomentonnire [94]. Par ailleurs, un certain nombre de pathologies sont rputes risque dID et incluent notamment : les dysmorphies craniofaciales (fentes labio-maxillo-palatines, syndromes avec hypoplasie mandibulaire, craniostnoses avec atteinte faciale), les maladies de surcharge (mucopolysaccharidoses), les maladies inflammatoires avec atteinte rhumatologique (arthrite chronique juvnile), les malformations vasculaires, les tumeurs cervicofaciales et les rtractions cutanomuqueuses (brlures, pidermolyse bulleuse). Prise en charge Les techniques les plus simples pour laide lintubation sont les manuvres externes telles que la pression sur le cartilage
cricode (BURP : backward upward right ward pressure ) et la position de Jackson modifie. Dans le cas dune ID prvue, la fibroscopie a une place de choix. Difficilement ralisable chez un enfant vigile, elle est pratique sous sdation avec maintien de la ventilation spontane, sous svoflurane [16] . Cest la mthode de rfrence et elle peut tre couple une anesthsie locale (lidocane jusqu une dose maximale de 3 mg kg1). Contrairement une induction par inhalation classique, la mise en place dune voie veineuse avant linduction est conseille [16]. Lobjectif principal tant de maintenir une oxygnation satisfaisante, les algorithmes dcisionnels doivent prendre en compte toutes les situations difficiles et le type de patient. Cest pourquoi, en cas dchec dintubation, la ventilation au masque facial figure en premire position, mme en contexte destomac plein. Vient ensuite le mandrin dEschmann, disponible en plusieurs tailles jusquau modle acceptant une sonde trachale de 3 mm de diamtre interne. En cas dintubation impossible mais avec une oxygnation maintenue par la ventilation manuelle au masque facial, un dispositif supraglottique doit tre envisag. Le ML pour intubation (MLI type Fastrach ) est utilisable chez des enfants de plus de 30 kg ; en dessous de ce poids, un ML classique est utilis. Des techniques doxygnation de sauvetage en cas de ventilation impossible sont galement disponibles pour la pdiatrie. Le Manujet est fourni avec trois canules de Ravussin de tailles diffrentes pour un abord transtrachal de secours. Plusieurs fabricants ont dvelopp des sets de cricothyrotomie pour usage pdiatrique. Il ne faut retenir que ceux dont la pose utilise une mthode de Seldinger. Bien que la confrence dexperts ne conseille pas loxygnation transtrachale ni la cricothyrotomie chez le trs jeune enfant, ces techniques peuvent tre la seule alternative en cas de ventilation impossible et dinaccessibilit une trachotomie chirurgicale en urgence. Il doit exister dans tout service danesthsie pdiatrique des algorithmes de prise en charge de lID, prvue et non prvue ; ils doivent tre connus de tous (Fig. 1 3). Il faut regrouper lensemble du matriel ncessaire la prise en charge de lID dans un chariot (disponible H24 et 365 jours/an) dont les diffrents composants auront idalement fait lobjet dun consensus local. Il est souhaitable de prvoir rgulirement des sances dentranement avec le matriel retenu, au cours desquelles chacun peut se familiariser avec le matriel qui nest pas dusage courant (par exemple : kit de cricothyrotomie).Toute ID implique une extubation risque. Extubation Lextubation est une phase critique du rveil et un chec dextubation est toujours possible [95]. Chez ladulte, les checs dextubation sassocient une morbimortalit non ngligeable dont lincidence demeure stable alors que les stratgies de prise en charge de lID ont conduit une rduction de la morbidit lie lintubation. Chez lenfant, il est galement paradoxal de constater que peu de donnes sont disponibles sur ce sujet, alors mme que la majorit des arrts cardiaques dorigine respiratoire surviennent justement en postopratoire [42]. Ceci tmoigne du dcalage actuel entre la prise de conscience du risque lie lID et le risque encore sous-estim li lextubation. Ce constat incite mettre en place une stratgie pour scuriser lextubation et viter la rintubation. La premire tape est la connaissance des principales causes des checs dextubation. Chez lenfant, lextubation est considre risque aprs une ID, des tentatives rptes dintubation, aprs chirurgie endobuccale, chez lenfant de moins de 6 mois ou prsentant une hyperractivit des voies ariennes (IVAS, asthme, tabagisme passif). Du fait de la taille des structures impliques, ldme laryng est lorigine dune obstruction des voies ariennes dautant plus importante que lenfant est jeune. Il est souhaitable de pratiquer une aspiration buccale et trachale avant le rveil complet de lenfant. La seconde tape consiste recueillir les critres habituels dextubation. En pdiatrie, il est recommand dextuber un enfant ayant prsent une ID uniquement en cas de rveil complet, volontiers dtermin par louverture des yeux et de la bouche, et aprs stre assur de labsence dune ventuelle curarisation rsiduelle (T4/ T1 0,9 au train de quatre). Une priode de ventilation
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Enfant risque d'extubation difficile, aprs : - intubation difficile - tentatives rptes dintubation - chirurgie endobuccale chez lenfant < 6 mois Patient rveill + T4/T1 > 0,9 au TOF Aspirations buccale et endobronchique Oxygnation en FiO2 = 100 % pendant 3 min Ventilation spontane adquate Dgonflage lent du ballonnet de la sonde Mise en place dun GEC et/ou prsence dun ORL Extubation en fin dinspiration
Figure 4. Arbre dcisionnel. Algorithme de prise en charge de lextubation difficile. GEC : guide changeur creux ; TOF : train of four ; ORL : oto-rhino-laryngologiste.
SpO2 > 90 % Surveillance > 1 h et retrait du GEC si tout va bien
Succs
SpO2 < 90 %
O2 avec 2 l/min sur GEC
SpO2 < 90 %
Rintubation sur GEC
chec SpO2 > 90 % Jet manuel sur GEC Cricotomie ou trachotomie SpO2 < 90 %
spontane de 2-3 minutes en oxygne pur doit tre respecte, avant de tenter dextuber lenfant [96]. Ensuite, la manuvre peut se drouler en trois temps : insufflation pulmonaire soutenue jusqu capacit pulmonaire presque complte ; dgonflage lent du ballonnet de la sonde avec une seringue ; et retrait de la sonde en fin dinspiration et en pression positive. Enfin, extuber un enfant risque dextubation difficile implique de se prparer grer lchec dextubation. Lextubation doit donc tre ralise dans des conditions de scurit identiques celles de lID (aide comptente, matriel danesthsie et dintubation identique). Dans les situations haut risque, lextubation sur un guide changeur creux, dont il existe des modles pdiatriques, ou sur fibroscope est possible et parfois mme souhaitable pour effectuer un bilan lsionnel. De plus, le recours un traitement anti-dmateux prventif est propos, de mme que la prsence dun ORL pour raliser si ncessaire un abord trachal de sauvetage. Ladrnaline nbulise est efficace pour traiter ldme postextubation chez lenfant [97]. Ladministration darosol dadrnaline (1 mg dans 5 ml de srum sal isotonique si < 5 kg, 2 mg au-dessus) peut tre propose immdiatement aprs lextubation en cas de laryngoscopies multiples, de stridor ou de tirage dapparition secondaire. En revanche, lefficacit de la corticothrapie est plus discute. Nanmoins, chez lenfant ladministration de corticodes peut tre propose en cas dintubation aprs laryngoscopies multiples, ds que lintubation a t russie (mthylprednisolone 1 mg kg1 ou dexamthasone 0,2 mg kg1). Une mta-analyse confirme dailleurs la rduction dincidence du stridor postextubation en pdiatrie avec une possible rduction du taux de rintubation avec la corticothrapie [98]. Au total, cette phase critique doit saccompagner dune valuation et dun algorithme dcisionnel (Fig. 4).
Prvention de lhypothermie
Elle doit dbuter ds linduction anesthsique et se poursuivre pendant toute lintervention puis en SSPI. Lexposition lair du bloc opratoire durant linduction et la prparation chirurgicale est la principale cause de perte de chaleur. La temprature de la salle dopration ne doit pas tre infrieure 22 C. Initialement suprieure ou gale 25-26 C lors de linduction, elle sera ensuite diminue, une fois lenfant recouvert. Les lampes chauffantes infrarouges, dune grande utilit lors de la phase dinduction et en salle de rveil, sont dun usage limit pendant lintervention. Un bonnet de coton est un moyen simple de limiter la dperdition thermique chez le nourrisson, dont la tte reprsente 20 % de la surface corporelle versus seulement 9 % chez ladulte. Les convecteurs dair chaud sont les moyens les plus efficaces de lutte contre lhypothermie peropratoire. Lair, filtr et chauff, est puls dans une couverture perce dorifices, place au contact ou proximit de lenfant et adapte sa taille. Lefficacit de ces systmes est excellente si un tiers au moins de la surface cutane peut tre couvert par la couverture chauffante. On dispose actuellement de couvertures mais aussi de matelas, sur lesquels on peut installer lenfant, qui bnficie alors du rchauffement ds le dbut de linduction. Le rchauffement et lhumidification des gaz inhals est galement utile, et serait plus efficace chez lenfant que chez ladulte, en raison de limportance de sa ventilation minute. La ventilation mcanique en bas dbit de gaz frais, autorise dsormais en pdiatrie, participe galement activement au rchauffement des patients. Les changeurs de chaleur et dhumidit (nez artificiels) ont quasiment totalement remplac les humidificateurs chauffants au bloc opratoire. Ils ont lavantage dviter les alas dune humidification excessive (condensation deau, noyade ) et le
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Tableau 9. Rgle des 4-2-1 permettant de calculer les apports hydriques chez lenfant.
Poids lenfant De 3 10 kg De 10 20 kg Au-dessus de 20 kg Dbit de perfusion 4 ml kg-1 h-1 40 ml + 2 ml kg-1 h-1 60 ml + 1 ml kg-1 h-1
Pour la priode postopratoire, la tendance actuelle est de perfuser 60 % 80 % des apports calculs selon cette rgle. Exemple : pour un enfant de 8 kg : 8 x 4 = 32 ml h-1 ; pour un enfant de 15 kg : 40 + 5 x 2 = 50 ml h-1 ; pour un enfant de 23 kg : 60 + 3 x 1 = 63 ml h-1.
risque de brlure des voies respiratoires. La rsistance supplmentaire est ngligeable et laugmentation de lespace mort est faible si lon choisit une taille approprie lge de lenfant. Enfin, les soluts de perfusion et les produits sanguins labiles (PSL) doivent tre rchauffs la temprature du corps avant leur administration. Des dispositifs de rchauffement des soluts perfuss sont utiles pour atteindre cet objectif. En cas de transfusion massive, des rchauffeurs de transfusion sont indispensables. Ils sont le plus souvent coupls au dispositif dacclration de perfusion-transfusion, mais peu sont adapts lenfant (dbit de perfusion minimal trop lev, volume de la tubulure trop important comparativement au volume sanguin des petits nourrissons, etc.).
Maintien de lquilibre hydrolectrolytique

Lquilibre hydrolectrolytique est perturb par le jene et les pertes lies la chirurgie. Les apports hydrolectrolytiques ont pour but de maintenir, voire de restaurer cet quilibre en priode priopratoire.
Besoins hydrolectrolytiques de base

Dbit de perfusion La majorit des protocoles utiliss reposent sur la double compensation des besoins de base (ou dentretien) et de remplacement (jene propratoire et pertes peropratoires). Des rgles de calcul ont t nonces pour guider les apports hydriques chez lenfant [99]. Les besoins hydriques de base sont dtermins via lvaluation de la dpense calorique de lenfant, en sappuyant sur le fait quil faut 1 ml deau pour produire 1 kilocalorie. Ceci conduit la classique rgle des 4-2-1 (Tableau 9). Cette rgle est applicable aux enfants sains, en situation stable cest--dire normalement hydrats, normovolmiques et normothermiques, lexception des nouveau-ns. Cette stabilit nest pas toujours parfaite en priopratoire et il convient de moduler cette rgle des 4-2-1 en fonction du contexte clinique. La priode postopratoire sassocie une augmentation de la scrtion dhormone antidiurtique (ADH), qui rduit la capacit du rein excrter leau libre. Plusieurs facteurs favorisant la scrtion dADH ont ainsi t identifis : lhypovolmie, la contraction du secteur du volume extracellulaire, la douleur, les mdicaments surtout les opiacs, des stimuli au niveau du systme nerveux central et des stimuli au niveau pulmonaire [100] . Les rflexions en cours, prenant en compte ce contexte de scrtion dADH, tendent rduire, de lordre de 40 %, le dbit horaire des apports liquidiens postopratoires chez lenfant [100]. De plus, par mesure de scurit, les poches de perfusion utilises doivent tre dun volume adapt lenfant et administres sous contrle systmatique du dbit de perfusion (pompe de perfusion ou seringue lectrique). Pour les nourrissons, il faut privilgier les poches de 250 ml pour limiter le risque dhmodilution, au cas o la poche serait perfuse par inadvertance en totalit. Choix du solut de perfusion Le choix du solut de perfusion est trs important car une inadquation entre les apports hydriques et les besoins, aussi bien en quantit quen qualit, peut conduire une hyponatrmie [100] . Les consquences dune hyponatrmie profonde
(< 125 mmol l1) peuvent tre graves : constitution dun dme crbral, dveloppement dune HIC, apparition dune encphalopathie avec zones dischmie, convulsions et lextrme mort encphalique [100]. La nature du solut de perfusion influence directement les variations de la natrmie. Selon une mta-analyse, les soluts hypotoniques entranent invariablement une hyponatrmie (variation moyenne de la natrmie entre 2,3 et 12 mmol l1) comparativement aux soluts isotoniques [101]. Pour guider le choix du solut de perfusion, il est essentiel de considrer la tonicit et la teneur en glucose du solut. Tonicit du solut de perfusion. Thoriquement, il faudrait utiliser deux types de soluts : des soluts modrment hypotoniques pour assurer les apports hydriques de base (ex : solut glucos 5 % sal 2 g l1) et des soluts moins hypotoniques, comme le Ringer lactate ou le chlorure de sodium 9 , pour compenser les pertes peropratoires et compenser le jene. On serait donc amen utiliser ces deux types de solut des dbits diffrents en peropratoire. Dans un souci de simplification, on peut opter pour un solut unique, comme le Ringer lactate, qui peut tre faiblement glucos, 1 % ou 2,5 % [102]. En postopratoire, la tendance actuelle est de ne retenir que des soluts isotoniques, en raison du risque lev dhyponatrmie [100, 103]. Par ailleurs, les apports de base doivent couvrir les besoins en lectrolytes, qui sont de lordre de : 2-4 mmol kg1 j1 pour le sodium et le chlore ; 2-3 mmol kg1 j1 pour le potassium ; 1 mmol kg1 j1 pour le calcium. Contenu en glucose du solut de perfusion. Ladministration de glucose reste un sujet controvers en anesthsie pdiatrique. Thoriquement, le glucose est administr en peropratoire pour prvenir lhypoglycmie, dont les signes seraient masqus par lAG. Bien que ce risque soit trs faible chez les enfants sains, une enqute de pratique a montr quune large proportion danesthsistes pdiatriques franais et anglais administraient des concentrations leves en glucose aux enfants [104]. Cependant, le risque dhypoglycmie, justifiant les apports glucoss, doit tre mis en balance avec le fait que la majorit des enfants vont spontanment dvelopper une hyperglycmie peropratoire, du fait de la scrtion des hormones du stress en peropratoire ; cette hyperglycmie est majore en cas dapports glucidiques. Dautre part, lhyperglycmie peut aggraver dventuelles lsions crbrales ischmiques survenant en peropratoire. Ce phnomne a dailleurs dj t invoqu pour expliquer lapparition de lsions neurologiques postopratoires svres chez un enfant ayant uniquement prsent des convulsions associes une hyperglycmie [105]. Enfin, lvolution des rgles de jene, avec des dures de jene qui se sont raccourcies et la possibilit de boissons sucres jusqu 2 heures avant lintervention, participe la rduction du risque dhypoglycmie [106]. Au total, hormis certains enfants qui prsentent un risque rel dhypoglycmie (enfants diabtiques ou cardiopathes sous btabloquant, chirurgie lourde et prolonge) et justifient dun solut glucos plus concentr (G 5 %), les autres peuvent bnficier dun solut faiblement concentr en glucose (ex : Ringer lactate 1 %, 2 % ou 2,5 %). Cette pratique limite les risques dhypo- et dhyperglycmie peropratoire chez lenfant et est largement recommande actuellement [102]. Les enfants en nutrition parentrale totale sont risque particulirement lev de dysglycmie peropratoire ; ils justifient dune surveillance rgulire de la glycmie et dune adaptation prcise des apports glucoss.
Gestion de lhmorragie peropratoire

Larrt cardiaque priopratoire de lenfant est secondaire une hypovolmie dans 15 % des cas dont la cause est le plus souvent hmorragique en contexte chirurgical [42] . Larrt cardiaque priopratoire de lenfant par choc hmorragique est d principalement : une sous-estimation du saignement (48 % des cas), un abord veineux priphrique inadapt (22 %), un dfaut de monitorage invasif de la pression artrielle (17 % des cas), une sous-estimation dune hypovolmie ou dune anmie
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Tableau 10. Signes dhypovolmie en fonction de limportance du saignement.

Signes cliniques < 20 % Cardiovasculaires Pouls filant Tachycardie Importance des pertes sanguines 25 % Pouls filant Tachycardie 40 % Hypotension Tachy- voire bradycardie
Doppler sophagien. Il a montr quil pouvait amliorer le pronostic des patients adultes lorsquil tait utilis pour guider le RV peropratoire [113]. Le Doppler sophagien a t dj valu au bloc opratoire chez lenfant [114] . Des rsultats intressants ont t obtenus [114] , mais des limites ont t soulignes [114, 115]. De plus, chez lenfant il ny a pas dtude sur le pronostic comparable celle mene chez ladulte. Critres dynamiques de prcharge dpendance La connaissance dune valeur statique donne de prcharge ne permet pas de renseigner sur un tat de prcharge dpendance, en dehors de conditions extrmes de prcharge (trs basse ou trs haute). En revanche, lanalyse de la variabilit respiratoire du VES gauche sous ventilation mcanique permet le plus souvent une valuation dynamique de ltat de prcharge-dpendance. Critres drivs de la courbe de pression artrielle. Ceux proposs chez ladulte reposent essentiellement sur le calcul de la variabilit respiratoire de la pression artrielle pulse (DPP) [110]. Les limites de lanalyse des variations respiratoires de la pression artrielle doivent tre connues : le volume courant doit tre au-dessus de 7 ml kg1, le rythme cardiaque rgulier et le thorax ferm. Rcemment, le calcul automatis du DPP a t implment sur de nombreux moniteurs. Il semble fiable, permettant de prdire la rponse au RV avec un seuil 12 % [116]. En ranimation pdiatrique, le DPP ne semble pas permettre de discriminer les enfants rpondeurs de ceux non rpondeurs au RV [117], ce qui va contre limpression clinique ressentie au bloc opratoire chez des enfants oprs de chirurgie trs hmorragique. Critres dynamiques non invasifs. Chez lenfant de ranimation, la variabilit du pic de vlocit aortique, mesure en chodoppler transthoracique, est prdictive de lefficacit du RV, avec un seuil 12 % [117]. Une tude prliminaire, avec mesure automatise de la variabilit respiratoire des courbes de plthysmographie en oxymtrie pulse (appele PVI), ralise sur 20 enfants, na pas permis de confirmer les rsultats positifs observs chez ladulte [118]. Compte tenu de lintrt potentiel de ce type de mthode non invasive chez lenfant, les travaux vont certainement se poursuivre. Stratgie dabord veineux La stratgie dabord veineux est simple lorsque lhmorragie peropratoire est prvisible et consiste habituellement en la mise en place de deux VVP de bons calibres (22 G chez le nourrisson, 20 G chez lenfant) avant de dbuter lacte. Dans le cadre de lurgence, cette stratgie est moins bien dfinie. La mise en place dune VVP, dun cathter veineux central (KTC) ou dune voie intraosseuse (VIO) dpend de : laccessibilit des abords vasculaires, ltat du patient, lexprience de lanesthsiste. La mise en uvre dun protocole gradu dabord vasculaire au cours de larrt cardiaque pdiatrique permet damliorer la vitesse dobtention et le taux de succs au cours des 5 premires minutes de ranimation [119], militant pour limplmentation de ce type de protocoles dans les services. Pour faciliter la mise en place dune VVP certains petits moyens ont fait preuve defficacit. Le rchauffement local permet de faciliter labord veineux chez ladulte (rduction du nombre de ponctions et du dlai dobtention dune VVP) [120]. Il devrait tre intressant chez lenfant, mme si aucune tude na t ralise en ce qui le concerne. La transillumination facilite galement lobtention dune VVP chez lenfant [120]. En urgence, le taux dchec de labord veineux augmente ; la VIO apparat alors comme une alternative intressante, avec un taux de succs lev la premire ponction [121]. Pour augmenter le taux de succs, des sances dentranement sont utiles. La mise en place dun KTC dans le cadre de lurgence chez lenfant est possible. Le faible taux de complications de la voie fmorale (3,7 %) doit faire prfrer cette voie dabord. Chez des patients en tat critique, la mise en place dun KTC fmoral a t ralise avec succs dans environ 90 % des cas chez lenfant et dans 80 % des cas chez le prmatur de moins de 1 kg [120]. Lchographie pourrait faciliter le reprage des vaisseaux [120].
Cutans
Peau froide TRC 2-3 s
Extrmits froides Pleur Cyanose Froideur gnralise Anurie Coma
Rnaux Neuropsychiques
Oligurie modre Oligurie nette Irritabilit Agressivit Confusion Lthargie
TRC : temps de recoloration cutane.
prexistante (13 %) [42]. Ces constatations justifient de dvelopper une stratgie de remplissage vasculaire qui intgre les lments de diagnostic de lhypovolmie et de surveillance de la volmie, dabord veineux et enfin de rflexion sur le choix des soluts de remplissage. Diagnostic dhypovolmie Signes cliniques dhypovolmie. Lidentification de lhypovolmie est parfois dlicate chez lenfant. Les manifestations cliniques dhypovolmie varient selon le volume de sang perdu (Tableau 10), la rapidit de survenue de lhmorragie et lge du patient. La tachycardie survient prcocement, est dautant plus prcoce et marque que lenfant est jeune, mais nest pas spcifique dhypovolmie. En cas dhypovolmie profonde, la survenue dune bradycardie ( paradoxale ) constitue un signe de gravit majeur, faisant craindre un arrt cardiaque imminent [107]. La pression artrielle est longtemps maintenue en situation dhypovolmie grce une vasoconstriction sympathique priphrique intense chez lenfant veill ; lhypotension artrielle napparaissant qu partir dune perte de 40 % du volume sanguin estim (VSE) [107]. En revanche, chez lenfant sous AG stable, les variations de PA sont assez bien corrles aux variations volmiques lors de lhmorragie [108, 109]. Cependant, la mesure de la PA par mthode oscillomtrique peut tre source derreur, surtout en cas de vasoconstriction priphrique, et devrait tre remplace par une mesure invasive en cas dhmorragie importante ( 20 % du VSE). En ralit, aucun signe clinique nest vritablement spcifique dhypovolmie. Lorsque lhypovolmie est vidente (tachycardie marque malgr une analgsie adquate, hypotension artrielle, signes dhypoperfusion tissulaire), un remplissage vasculaire (RV) doit tre rapidement mis en uvre. Lorsque la situation est plus complexe, le recours dautres mthodes dapprciation de la volmie peut se rvler ncessaire pour dcider de lopportunit dun RV. Pressions de remplissage invasives. Les pressions invasives veineuse centrale (PVC), voire artrielle pulmonaire docclusion (PAPO), ne sont pas de bons indices prdictifs de la rponse au RV [110], bien que des valeurs effondres (PVC ou PAPO < 5 mmHg) prsagent habituellement dune rponse positive au RV. Ces indices hmodynamiques statiques peuvent tre nanmoins utiles (PVC surtout) ; cest surtout leur volution sous RV qui renseigne le mieux [107]. chographie cardiaque. Lintrt de lchographie cardiaque transthoracique pour lapprciation de la rponse au RV est controvers [111] ; de plus, elle est difficilement utilisable en peropratoire, surtout en raison de problmes daccessibilit du patient. Lchographie transsophagienne pourrait tre intressante mais son usage est limit en pdiatrie, essentiellement pour des raisons techniques et de complexit de la formation, en dehors de la chirurgie cardiaque, o elle occupe une place de choix [112].
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Choix du solut de remplissage Le RV de lenfant en peropratoire est guid par des donnes de la littrature extrapoles trs souvent dtudes ralises chez ladulte ou chez lenfant de ranimation. Les patients qui saignent ont un dficit liquidien quil faut compenser par un RV. En revanche, il existe un vaste dbat sur la nature du solut administrer : cristallodes ou collodes ? En fait, un apport en cristallodes et en collodes est essentiel ; la question est de savoir par quel type de solut il vaut mieux commencer. Si lon considre uniquement les tudes chez lenfant, il faut reconnatre la pauvret de la littrature sur le sujet du RV. Les rsultats des mta-analyses des tudes adultes sappliquent peu ou pas lenfant, dans la mesure o le nombre dtudes pdiatriques incluses tait trs faible. Ainsi, la mtaanalyse Cochrane qui a conclu une surmortalit de lalbumine comprenait seulement deux tudes effectues sur des prmaturs, dont une seule dans le cadre de lhypovolmie [122]. La mta-analyse de Wilkes et Navickis [123], qui a conclu labsence de surmortalit avec lalbumine, avait inclus quant elle six tudes ralises chez des nouveau-ns terme ou prmaturs. Plusieurs travaux pdiatriques ont mis en vidence un intrt pour les collodes comparativement aux cristallodes. Une tude a observ que les enfants avaient une balance hydrique ngative et moins de prise de poids en postopratoire avec les collodes [124]. Une autre tude, comparant le RV par Ringer lactate, NaCl 9 , glatine ou dextran 70 chez des enfants en tat de choc a trouv que les patients du groupe cristallode avaient ncessit plus de remplissage complmentaire pour un effet hmodynamique final moindre [125]. Ce rsultat va dans le sens de celui dune tude plus rcente, dans laquelle les auteurs ont observ une meilleure efficacit hmodynamique avec un hydroxy-thyl-amidon (HEA) quavec du Ringer lactate, chez des enfants oprs dune chirurgie urologique ayant dur plus de 2 heures [126]. Liet et al. ont compar lefficacit des collodes (HEA et albumine 5 %) et des cristallodes (NaCl 9 ) en nonatalogie [127]. Les rsultats ne retrouvent pas de diffrence defficacit entre les soluts, malgr une tendance pour une normalisation de la PA chez une plus grande proportion de nouveau-ns recevant des collodes (86 % avec lalbumine, 71 % avec les HEA et 57 % avec le NaCl 9 ). Que faut-il conclure de tout ceci ? Les donnes actuelles ne permettent pas de retenir un avantage dcisif en faveur des cristallodes ou des collodes. En labsence de consensus sur le choix du solut utiliser en premire intention, les partisans des cristallodes choisiront le NaCl 9 ou le Ringer lactate, pour les autres le choix se portera sur les collodes. Cependant, les utilisateurs de collodes ne sentendent pas sur le meilleur collode utiliser ; chaque type de collode ayant des avantages et des inconvnients. Une revue de la littrature a compar lutilisation des diffrents collodes entre eux chez les patients hypovolmiques [128] . Aucune preuve de supriorit dun collode sur les autres, en termes defficacit ou de scurit, na t retrouve. De nouveau, peu de donnes pdiatriques ont t incluses dans cette revue (3 tudes, 95 patients), rendant difficile lextrapolation des rsultats la population pdiatrique. En labsence de collapsus cardiovasculaire, lutilisation de cristallodes en premire intention semble donc licite chez lenfant ; lutilisation dun collode de synthse tant indique dans un second temps. En cas de collapsus, on dbute par un collode pour corriger rapidement la PA. On utilise de prfrence un HEA de faible poids molculaire (< 200 kDa) avec un faible taux de substitution (0,5-0,6). Le volume dHEA administr nexcde pas 33 ml kg1 le premier jour. Le respect des contreindications (anomalies de lhmostase, sepsis, priode nonatale, etc.) est primordial. En cas dallergie ou de contre-indication, lalbumine reste une alternative aux collodes de synthse. Enfin, un intrt croissant est apparu pour les effets des soluts de RV sur lhmostase. Alors que lalbumine et les glatines semblent dpourvues deffets propres sur lhmostase, les HEA ont t accuss dentraner des anomalies de lhmostase primaire, en particulier un syndrome de von Willebrand induit et des anomalies des fonctions plaquettaires. Ces anomalies semblent proportionnelles la dose administre et sont surtout attribues aux HEA de haut poids molculaire et
fortement substitus. Cependant, quelques effets sur lhmostase primaire ont t observs rcemment dans des tudes adultes mais aussi pdiatriques [129]. Il faut cependant noter que ces effets ont t observs in vitro (thrombolastogramme) et quil ny a pas dtude clinique rapportant de majoration du saignement ou des besoins transfusionnels. Starter transfusionnel Aprs remplissage et hmodilution, le starter transfusionnel (seuil dhmoglobine dclenchant une transfusion) reste inconnu chez lenfant. Lacroix et al., comparant une stratgie librale de transfusion (starter transfusionnel 9,5 g dl1) et une plus restrictive (starter transfusionnel 7 g dl 1 ) chez des enfants stables de ranimation, ont montr que lapparition ou laggravation de dfaillances multiviscrales taient identiques dans les deux groupes, ainsi que le taux de dcs 28 jours [130]. En revanche, les patients du groupe transfusion restrictive recevaient 44 % de produits sanguins en moins et 54 % dentre eux ne recevaient pas de transfusion contre 2 % dans lautre groupe (p < 0,001). Chez des enfants prsentant des pathologies svres mais stabilises, le maintien dun seuil dhmoglobine tait donc possible sans pour autant augmenter les complications. Comme chez ladulte, il faut tenir compte du terrain, de la tolrance clinique, de limportance et de la brutalit de la perte sanguine. Le maintien dun taux dhmoglobine de 8-9 g dl1 chez lenfant de mois de 6 mois et de 7 g dl1 chez les enfants de 6-12 mois semble licite. En revanche, il est impratif dviter lassociation dune anmie et dune hypotension artrielle. Quelle place pour les vasoconstricteurs ? Bien que les vasoconstricteurs ne reprsentent en aucun cas eux seuls le traitement du choc hypovolmique, dans certaines circonstances, il peut tre trs utile de les associer au RV pour maintenir transitoirement une PA qui sest effondre et pour limiter lhmodilution lie au remplissage. Les vasopresseurs les plus souvent utiliss dans ce contexte sont la dopamine, la noradrnaline et ladrnaline. Rflexion sur la limitation de lhmodilution Rcemment, une rflexion visant limiter les volumes des soluts perfuss dans le choc hmorragique a commenc voir le jour, suite notamment des travaux raliss sur des soldats blesss en Irak [131]. Le concept est celui de damage control resuscitation [131]. Lobjectif est de rduire lhmodilution lorigine de la cascade hmorragie remplissage hmodilution coagulopathie aggravation de lhmorragie , dont lvolution peut se faire vers la triade ltale associant hypothermie acidose coagulopathie . Dans cette stratgie de prise en charge, les cristallodes sont rduits au rle de solut vecteur des mdicaments ou de garde-veine, le plasma frais congel (PFC) est utilis quasiment comme un solut de remplissage avec un rapport PFC/concentr de globules rouges (CGR) variant de 1/2 1/1, et le recours au vasoconstricteur est prcoce. Peu de donnes sont disponibles, en dehors de la chirurgie de guerre ou du polytraumatisme adulte ; aucune tude chez lenfant nest actuellement publie. Il est trop tt pour extrapoler cette attitude lenfant, mais compte tenu des rsultats encourageants observs sur la mortalit chez ladulte, des travaux sont ncessaires chez lenfant pour explorer cette piste.
Entretien de lanesthsie
La phase dentretien de lanesthsie doit assurer un niveau danesthsie suffisant pour permettre de bonnes conditions opratoires tout en garantissant au patient une stabilit cardiorespiratoire, une analgsie de qualit et une profondeur danesthsie mettant labri des phnomnes de mmorisation qui semblent plus frquents chez lenfant que chez ladulte, pouvant atteindre 0,5 % 1 % [132]. De nombreuses techniques et de nombreux agents peuvent tre utiliss pour assurer la perte de conscience, lanalgsie et limmobilit. Une anesthsie balance associant un agent inhal (svoflurane et desflurane surtout) et des morphiniques, ventuellement complte par un
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curare, est largement utilise en anesthsie pdiatrique. Cependant, lanalgsie per- et postopratoire est de plus en plus souvent assure par une technique dALR [133].
Prise en charge postopratoire

La priode postopratoire est une phase importante du parcours du patient, au cours de laquelle il va progressivement rcuprer des consquences du geste chirurgical et de lanesthsie. Lampleur du sujet nous oblige envisager uniquement deux aspects, mais qui sont majeurs, la prise en charge de la douleur postopratoire (DPO) et des NVPO.
Tableau 11. chelle CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale). chelle dvaluation de la douleur labore pour lenfant g de 1 7 ans et dont le score peut varier de 4 13. Un score dpassant 8 ncessite un traitement antalgique.
Items Pleurs Comportements observs Absents Gmissements Pleurs Cris perants Expression du visage Sourire, facis positif Facis neutre, expressivit nulle Grimace, facis ngatif Verbalisation Parle et ne se plaint pas Ne parle pas Se plaint mais pas de douleur Se plaint de douleur Veut toucher sa plaie Oui Non Torse Neutre, corps au repos inactif Change de position Tendu, corps arqu ou rigide, frissons Vertical, enfant redress Contention, le corps est attach Membres infrieurs Au repos ou mouvements rares Mouvements incessants, coups de pieds Se lve, saccroupit ou sagenouille Contention, les jambes sont attaches Cotation 1 2 2 3 0 1 2 0 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2
Douleur postopratoire
Longtemps sous-estime chez lenfant, en particulier chez le nouveau-n, la DPO est une consquence quasi invitable de toute chirurgie. Pour tre efficace, la prise en charge est souvent multimodale et fait appel aussi bien des techniques particulires danesthsies qu une pharmacope varie.
pidmiologie
La frquence et lintensit de la DPO chez lenfant est plus difficile valuer que chez ladulte car le petit enfant nest pas capable de verbaliser sa douleur ou son inconfort. Chez ladulte, des tudes font tat dune incidence de 55 % 80 % de DPO modres svres [134]. Chez lenfant, on retrouve des incidences similaires bien quil soit plus difficile dvaluer prcisment lintensit douloureuse chez celui-ci. Lintensit de la DPO varie avec le type de chirurgie. Chez lenfant, il est difficile de retrouver des tudes valuant lintensit douloureuse selon ce critre. On peut nanmoins considrer comme chirurgie mineure : ladnodectomie, la cure de hernie inguinale, lexrse de nvus, la circoncision, etc. La correction de pied bot varus quin, les malformations urognitales ou lamygdalectomie sont considres comme des chirurgies intermdiaires . Enfin, les chirurgies majeures associes des DPO intenses sont notamment : la thoracotomie, la chirurgie digestive haute et la chirurgie orthopdique lourde.
valuation de la douleur
Pour pouvoir tre prise en charge correctement, toute DPO doit tre identifie et quantifie. Chez ladulte, lautovaluation par chelle visuelle analogique (EVA) est la mthode de rfrence. Chez lenfant, lautovaluation est envisageable ds lors quil possde un niveau de comprhension et dexpression verbale suffisant. Lutilisation dune chelle dautovaluation est donc envisageable partir de 5-6 ans avec, pour les grands enfants, lutilisation dune EVA adapte aux enfants et, pour les plus jeunes, des variantes simplifies telles que lchelle des visages [135]. Lorsque lenfant nest pas en ge de quantifier sa douleur, il est ncessaire davoir recours une htrovaluation de la douleur par le personnel soignant en utilisant des chelles comportementales. Il existe diverses chelles adaptes des ges diffrents. Lchelle CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) (Tableau 11) et lchelle FLACC (face, legs, activity, cry, consolability ) sont parmi les plus utilises (Fig. 5) (Tableau 12). Pour le nouveau-n, il existe galement des chelles spcifiques telles que le score EDIN (chelle de douleur et dinconfort chez le nouveau-n). Les chelles dhtrovaluation sont nombreuses, les chelles les plus couramment utilises sont reproduites en annexe. Loutil choisi doit tre le plus adapt lenfant, en tenant compte de son ge et de ses capacits cognitives, car il a clairement t dmontr quune valuation ralise uniquement par du personnel soignant sousestime grandement lintensit douloureuse ressentie par les enfants [136].
association. Les voies dadministration possibles sont : orale, intraveineuse ou rectale. La biodisponibilit de la voie intrarectale est faible et surtout imprvisible ; elle devrait donc tre abandonne. Les doses usuelles sont les mmes par voie orale ou intraveineuse : 15 mg kg 1 toutes les 6 heures. Chez le nouveau-n de moins de 10 jours les doses recommandes sont rduites de 50 %, du fait de limmaturit hpatique. Par ailleurs, en cas dinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine 30 ml/min) il est recommand de respecter un intervalle dau moins 6 heures entre deux administrations. Anti-inflammatoires non strodiens Aucun anti-inflammatoire injectable par voie intraveineuse ne possde dAMM pdiatrique. Malgr une restriction de lAMM aux enfants de plus de 15 ans, le ktoprofne intraveineux est frquemment utilis en France, chez lenfant de plus de 1 an (1 mg kg1 3 fois par jour, pendant 48 h). Comme pour le paractamol, la biodisponibilit des anti-inflammatoires non strodiens (AINS) par voie rectale est mauvaise, militant pour lutilisation dune autre voie ou dune autre molcule. Libuprofne est un AINS qui a lAMM ds lge de 3 mois et peut tre utilis par voie orale (10 mg kg1 3 fois par jour). La plupart des AINS ne sont pas spcifiques des isoformes des cyclo-oxygnases (COX-1 et COX-2) et sont donc responsables deffets secondaires varis. La slectivit anti-COX-2 entrane moins deffets secondaires, mais en labsence de donnes suffisantes, lutilisation des coxibs (AINS spcifiques de la COX-2) nest pas recommande chez lenfant [137]. Morphine Cest la molcule de rfrence en termes dantalgiques de palier 3 ; elle est indique pour la prise en charge des DPO intenses. Il nexiste pas de contre-indication lie lge. Elle peut tre administre par diverses voies : orale, intraveineuse,
Analgsie systmique
Paractamol Cest lantalgique non morphinique le plus prescrit en France ; il est largement utilis chez lenfant, seul ou en
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Autovaluation 1 mois 2 mois 1 an 18 mois 2 ans 3 ans
EVA EVA + jetons ou ou jetons EVA + FPS-R ou FPSR 4 ans 6 ans
Figure 5. chelles de douleur utilisables chez lenfant. EVA : chelle visuelle analogique ; FPS-R : faces pain scale-revised ; NFCS : neonatal facial coding system ; OPS : objective pain scale ; FLACC : Face, Legs, Activity, Cry, Consolability ; CHEOPS : Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale ; DEGR : douleur enfant Gustave Roussy.
NFCS AMIEL-TISON OPS-FLACC Htrovaluation CHEOPS DEGR
Tableau 12. chelle FLACC (Face : visage, Legs : jambes, Activity : activit, Cry : cris, Consolability : consolabilit). Le score de douleur obtenu varie de 0 10. Un score FLACC suprieur 4 justie une prescription dantalgique.
Critres Visage Score 0 1 2 valuation Pas dexpression particulire ou sourire Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, dsintress Froncements frquents permanents des sourcils, mchoires serres, tremblement du menton Position habituelle ou dtendu Gn, agit ou tendu Coups de pieds ou jambes recroquevilles Allong calmement, en position habituelle, bouge facilement Se tortille, se balance davant en arrire, est tendu Arc-bout, fig ou sursaute Pas de cris (veill ou endormi) Gmissements ou pleurs, plainte occasionnelle Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes frquentes Content, dtendu Rassur occasionnellement par le toucher, ltreinte ou la parole. Se laisse distraire Difficile consoler ou rconforter
Jambes
0 1 2
Activit
0 1 2
Cris
0 1 2
Consolabilit
0 1 2
intrathcale, pridurale, voire sous-cutane (peu recommande chez lenfant du fait de la douleur induite). Du fait dune fonction rnale immature, la clairance de la morphine est diminue chez le nouveau-n et le nourrisson de moins de 6 mois. Ces modifications physiologiques doivent tre prises en compte lors de la prescription de morphine pour viter une accumulation et donc un risque essentiellement de dpression respiratoire. Les effets secondaires induits par la morphine sont : nauses et vomissements, prurit, rtention aigu durine, constipation, somnolence, hallucinations ou vertiges. Une dpression respiratoire peut apparatre, en gnral pour des doses suprathrapeutiques, notamment chez le trs jeune enfant. Cest pourquoi, une surveillance rapproche en salle de rveil est ncessaire aprs la mise en route dun traitement par morphine. Les signes dalertes (tat de conscience, frquence respiratoire selon lge, etc.) doivent tre bien connus du personnel charg de la
surveillance des enfants et doivent conduire une action thrapeutique rapide ds lapparition dun de ces signes (adaptation des doses de morphine, voire prescription de naloxone). La mise en route dun traitement par morphine ncessite en gnral une titration initiale. Chez lenfant, il nexiste pas de recommandations prcises quant la dose unitaire des bolus, ni lintervalle entre les bolus. Certains auteurs recommandent une dose initiale de 0,1 mg kg1 suivie de bolus itratifs plus faibles de lordre de 0,02 mg kg1 toutes les 5 10 minutes [138], alors que dautres auteurs prconisent plutt un bolus initial de 0,05 mg kg1. Aprs la titration initiale, ladministration de morphine peut tre poursuivie selon diverses modalits. Lorsque la voie orale nest pas disponible, une administration autocontrle par le patient (PCA : patient controlled analgesia) est possible partir du moment o lenfant est en ge de comprendre et de dclencher lui-mme sa PCA, soit, en gnral, au-del de 6 ans. La priode rfractaire est le plus souvent fixe entre 7 et 10 minutes. La PCA peut tre utilise avec des bolus (20 g kg1) seuls ou associs une perfusion continue (20 g kg1 h1). Lors de la prescription dune perfusion continue, il est impratif de contrler les doses administres, ainsi que les effets secondaires rvlant un surdosage, du fait du risque daccumulation. Lorsque lenfant est trop jeune ou nest pas en tat de dclencher lui-mme sa PCA, cest linfirmire (NCA : nurse controlled analgesia) ou mme les parents qui vont activer la PCA, mais le risque de sur- ou sous-dosage est accru. Le relais oral doit tre envisag ds que possible (3-4 fois la dose intraveineuse), avec une rpartition en 6 prises avec la morphine libration immdiate ou 2 prises avec la morphine libration prolonge. Il existe plusieurs formes galniques de morphine libration immdiate adaptes la pdiatrie (suspension buvable, sirop, comprims scables, etc.) : sirop de morphine, Oramorph, Actisknan, etc. La morphine libration prolonge possde une dure daction de 12 heures mais un dlai daction de 120 minutes, imposant des prises rgulires et systmatiques. Une prescription conjointe dinterdoses de morphine libration immdiate permet de soulager rapidement un accs douloureux. Les formes galniques sont des comprims (Moscontin) ou des glules (Sknan) avec des dosages adapts la pdiatrie. Quelle que soit la forme de morphine prescrite, une surveillance attentive de lefficacit du traitement et des effets secondaires doit tre mene rgulirement pour permettre une adaptation posologique. Drivs morphiniques Nalbuphine. En dpit de labsence dAMM en dessous de 18 mois, la nalbuphine est trs largement utilise pour la prise en charge des douleurs modres fortes. La nalbuphine possde un effet plafond pour lanalgsie, malgr laugmentation des doses, dont lintrt est de limiter les effets secondaires.
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Cela confre la nalbuphine une relative scurit thrapeutique, do une trs large utilisation (mme hors AMM). Les doses recommandes sont de 0,2 mg kg1, renouveler toutes les 4 6 heures, ou une dose initiale de 0,2 mg kg1 suivie dune perfusion continue de 50 g kg1 h1. Si la voie veineuse nest pas disponible, une administration intrarectale (0,4 mg kg1) est possible, mais le dlai daction est variable du fait dune rsorption variable. Linjection intramusculaire ou sous-cutane est galement thoriquement possible. Codine. La codine est un agoniste pur des rcepteurs , 10 fois moins puissant que la morphine. Pour tre active, elle est mtabolise en morphine au niveau du cytochrome P450 (CYP2D6). Du fait de ce mtabolisme premier, son dlai daction est relativement long (60 minutes). Par ailleurs, cette voie de biotransformation nest pas compltement fonctionnelle chez le nourrisson de moins de 6 mois. Tout comme la morphine, la codine connat de grandes variabilits interindividuelles du fait du polymorphisme gntique du CYP2D6 et une surveillance attentive de lefficacit et des effets secondaires est ncessaire. La codine a lAMM chez lenfant partir de 1 an. La dose initiale est de 0,5 mg kg1 toutes les 6 heures et les doses peuvent tre augmentes jusqu 6 mg kg1 j1. Elle existe sous forme de sirop (Codenfan). Elle est souvent associe du paractamol (Codoliprane, Efferalgan Codine, Dafalgan Codine). Tramadol. Cest galement un agoniste , mais il agit aussi par inhibition de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline. LAMM autorise une prescription partir de 3 ans. Cependant, comme la codine, il est mtabolis par le CYP2D6 et, du fait du polymorphisme gntique du CYP2D6, son efficacit antalgique est variable dun individu lautre. Les doses recommandes sont de 1 2 mg kg1 3 4 fois par jour. Il existe une galnique adapte lenfant sous forme de sirop (Topalgic sirop). Le dlai daction est de 15 30 minutes et lefficacit est suffisante pour les douleurs modres. Les autres voies dadministration (intraveineuse ou rectale) sont galement possibles et bien tolres. Nfopam Le nfopam na pas lAMM pour les enfants de moins de 15 ans. Sa place en pdiatrie nest pas encore bien dfinie par manque dtudes pdiatriques. Ktamine Chez ladulte, en plus de laction antalgique propre de la ktamine, il a t dmontr une rduction de lhyperalgsie induite par le traumatisme chirurgical et par lutilisation peropratoire de fortes doses dopiacs. Cependant, chez lenfant, les rares tudes concernant lefficacit de la ktamine pour la prvention de lhyperalgsie sont contradictoires [139]. Les doses adultes vise antihyperalgsie recommandes sont de lordre de 0,25 0,5 mg kg1 h1 aprs une dose de charge peropratoire de 0,15 0,5 mg kg1. Par ailleurs, il est maintenant clairement dmontr que la ktamine a un effet proapoptotique, qui a bien t mis en vidence sur des modles animaux pour des doses comparables celles utilises en pratique clinique [140] . Si ces donnes exprimentales se confirmaient chez lhomme, lutilisation pdiatrique de la ktamine risquerait dtre remise en question. Cependant, pour le moment aucun dficit na t mis en vidence chez lenfant suite lutilisation prianesthsique ponctuelle de ktamine [141]. Chez le petit enfant, du fait de limmaturit hpatique, la demi-vie dlimination est allonge.
Analgsie locorgionale
La rcente recommandation formalise dexperts (RFE) sur lALR pdiatrique publie en 2010 actualise surtout la pratique de lALR chez le nouveau-n, le nourrisson et le petit enfant [142]. Chez les grands enfants et les adolescents, il faut se rapprocher des recommandations faites pour ladulte. Les techniques dinfiltration de la cicatrice, probablement aussi intressantes chez lenfant que chez ladulte, nont pas t envisages dans cette RFE, essentiellement en raison dune littrature embryonnaire. En pdiatrie, lALR est le plus souvent utilise vise analgsique et vient donc en complment de lAG plutt quen alternative [133].
Chez les enfants plus grands, il est possible de raliser une ALR sans AG associe. En termes de rapport bnfice/risque, il faut raliser un bloc priphrique plutt quun bloc central. En cas de chirurgie lourde, viscrale ou osto-articulaire, il est possible dassurer une analgsie postopratoire de qualit au moyen dun bloc priphrique continu. Les anesthsiques locaux (AL) habituellement utiliss pour lALR pdiatrique sont les AL du groupe des aminoamides. Les nouveaux AL daction longue, ropivacane et lvobupivacane sont moins toxiques pour le cur et provoquent une analgsie dintensit et de dure quivalentes celle de la bupivacane racmique, dont il faut probablement rserver lusage la rachianesthsie [142] . La ropivacane et la lvobupivacane provoquent un bloc moteur moins intense que celui de la bupivacane racmique lors des anesthsies caudales et pridurales lombaires [142]. Chez lenfant de moins de 1 an, le risque de toxicit systmique est renforc par des concentrations plasmatiques libres dAL leves en relation avec un taux constamment faible de protines plasmatiques, en particulier pour les alphaglycoprotines acides. Ce risque est encore plus grand avant lge de 6 mois en raison de limmaturit hpatique, surtout en cas de rinjections ou dadministration continue. Il faut rduire les doses dAL chez lenfant de moins de 2 ans en raison dune frquence cardiaque de base leve qui augmente la vulnrabilit la toxicit cardiaque des AL. Chez le nourrisson, il faut utiliser des AL moins concentrs que chez ladulte et un volume dAL rapport au poids dautant plus important que lenfant est jeune. En anesthsie primdullaire, le volume dAL inject doit tre adapt au niveau mtamrique atteindre. Les doses recommandes des AL en fonction des localisations des blocs sont rsumes dans le Tableau 13. En labsence de donnes pharmacologiques suffisantes sur ladministration continue de lvobupivacacane en pdiatrie, il faut probablement lutiliser aux concentrations et aux doses retenues pour la ropivacane. La posologie des mdicaments adjuvants des AL figure galement dans le Tableau 13. Il est possible de diminuer le risque toxique des AL daction courte en utilisant des solutions adrnalines la concentration maximale de 5 g ml1 (1/200 000e) afin de diminuer leur rsorption systmique. Cependant, ces solutions adrnalines ne doivent pas tre injectes dans les rgions vascularisation artrielle terminale et peuvent avoir des effets hmodynamiques (chute de la pression artrielle moyenne et des rsistances vasculaires priphriques, augmentation du dbit cardiaque). Les techniques dALR utilises chez lenfant sont pour la plupart similaires celles de ladulte mme si certaines, comme lanesthsie caudale, lui sont spcifiques. La perte de rsistance selon la localisation est ralise de diffrentes faons : pour lanesthsie caudale, cest uniquement la perte de rsistance due au franchissement de la membrane sacrococcygienne qui doit permettre la localisation ; pour lanesthsie pridurale, un mandrin liquide, mixte ou gazeux est utilis : C mandrin liquide ou mixte (volume < 5 ml) chez ladolescent et le grand enfant, C mandrin gazeux possible chez le nouveau-n et le nourrisson, la condition imprative de limiter le volume de gaz 1 ml et de ne pas multiplier les tentatives en cas dchec ; pour les blocs de diffusion, on utilise une aiguille biseau court sans mandrin. Le reprage des nerfs en neurostimulation est identique ce qui est pratiqu chez ladulte, y compris chez lenfant anesthsi [142]. En termes de scurit et de succs du bloc, il ne faut pas rechercher de rponse pour une intensit de stimulation infrieure 0,5 mA. La stimulation transcutane aide la localisation des nerfs mixtes mais ne remplace en aucun cas le stimulateur de nerfs. Il faut probablement pratiquer lALR chez lenfant en saidant dun chographe [142]. Cest ce quont conclu les experts qui viennent dactualiser les recommandations sur lALR en pdiatrie. Il est cependant probable que cette technique deviendra terme le gold standard pour lALR chez lenfant. En effet, lchoguidage des nerfs permet de diminuer le dlai dinstallation
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Tableau 13. Posologie recommande des anesthsiques locaux et adjuvants en pdiatrie.

Agents Rachianesthsie Ropivacane 2 mg/ml Caudale < 2 mg kg-1 Voies dadministration Pridurale < 1,7 mg kg-1 < 0,2 mg kg-1 h-1 < 1 mois < 0,3 mg kg-1 h-1 < 6 mois < 0,4 mg kg-1 h-1 > 6 mois Lvobupivacane 2,5 mg/ml Bupivacane racmique 5 mg/ml 1 mg kg-1 < 5 kg 0,4 mg kg-1 5-15 kg 0,3 mg kg-1 > 15 kg Clonidine 1-2 g kg-1 0,08-0,12 g kg-1 h Morphine Fentanyl Sufentanil 4-10 g kg-1 2 g kg-1 25-30 g kg-1 2 g kg-1 h-1 0,2 g kg-1 h-1 < 2 mg kg-1 < 1,7 mg kg-1 Blocs priphriques < 0,5 ml kg-1
du bloc moteur, daugmenter la dure du bloc sensitif, de diminuer la quantit dAL injecte et damliorer le taux de succs [142]. Chez lenfant, il faut privilgier les sondes linaires dchographie dlivrant des frquences de 8 14 MHz. Le matriel utiliser pour la pratique de lALR chez lenfant est identique au matriel de ladulte pour : les neurostimulateurs, les chographes et certains consommables (aiguilles, seringues, pompes lectriques, filtres, etc.) [142]. Les aiguilles utiliser pour diminuer le risque de lsion nerveuse sont des aiguilles sans biseau ou biseau le plus court possible [142]. Les cathters utiliser chez le petit enfant sont prfrentiellement en polyamide ou en polythylne, sans mandrin, gradus au moins en centimtres et orifice dinjection unique et terminal. Il ne faut pas introduire une longueur de cathter de plus de 1,5 3 cm pour un bloc nerveux priphrique et ne pas mettre en place de cathter thoracique par voie caudale. Il ne faut probablement pas procder lopacification radiologique de tous les cathters dALR pour vrifier leur position, mais vrifier les cathters dont un trajet aberrant pourrait avoir des consquences graves (exemples : cathters interscalniques, paravertbraux lombaires ou thoraciques). Les perfuseurs lastomriques sont utilisables pour les ALR priphriques continues, amliorant le confort et lautonomie de lenfant et permettant les traitements domicile [142]. Pour viter une erreur dinjection, il faut : sparer les seringues qui contiennent la solution dAL et celles destines aux injections systmiques ; identifier clairement le circuit de perfusion intraveineux et le circuit dALR continue (tiquettes, couleur de connexion, etc.). Lutilisation dun chariot de matriel danesthsie spcifique lALR est recommande. Les moyens de prvention des complications de lALR en pdiatrie sont identiques ceux de ladulte [142]. Deux tests, sans garantie de valeur absolue, nont de valeur que sils sont positifs : le test daspiration et la dose test adrnaline. Le test daspiration doit tre ralis avant chaque injection dAL qui se fait de manire lente, fractionne et entrecoupe. La dose test adrnaline est probablement plus utile chez lenfant anesthsi ou non communicant que chez ladulte et ceci mme quand les AL utiliss sont de moindre toxicit (ropivacane et lvobupivacane). Il faut administrer une mulsion lipidique en cas de manifestation toxique systmique cardiaque ou neurologique ne rpondant pas rapidement aux manuvres de ranimation habituelles, sans que ce traitement retarde les manuvres de ranimation cardiopulmonaires habituelles ou se substitue elles. La solution utiliser est lIntralipide 20 % en bolus de 1,5 ml kg 1 puis en perfusion la vitesse de 0,5 1 ml kg 1 min 1 en fonction de la rponse clinique, sans
dpasser 10 ml kg1 . En labsence dtude dmontrant une relation entre neurotoxicit locale des AL et stade de mylinisation en fonction de lge, aucune prcaution lie ce facteur nest recommande. Une coagulopathie congnitale ou acquise accrot le risque hmorragique lors de lALR. Cest une contre-indication absolue aux blocs prinerveux profonds, aux blocs primdullaires et aux blocs intressant un territoire vascularisation terminale.
Stratgie de prise en charge

La prise en charge de la DPO doit senvisager ds la consultation danesthsie, en favorisant lassociation ALR-AG ds que possible. En labsence de contre-indication lALR, la technique retenue doit tre explique lenfant et la famille en mettant en balance le bnfice attendu et les risques potentiels. Le relais analgsique la leve de lALR doit galement tre envisag prcocement. Des algorithmes de prise en charge doivent tre tablis au sein de chaque service en fonction des types de chirurgies habituellement raliss. Les seuils de douleur imposant un traitement varient dun enfant lautre, mais en rgle gnrale, pour des douleurs cotes sur une chelle entre 0 et 100, on peut proposer : de 10 30, douleur dintensit faible : mdicament antalgique de niveau 1 ; entre 30 et 50, douleur dintensit modre : mdicament antalgique de niveau 1 ou 2 ; entre 50 et 70, douleur intense : mdicament antalgique de niveau 2 ou 3 ; suprieure 70, douleur trs intense : mdicament antalgique de niveau 3. Par ailleurs, une association dantalgiques permet souvent un meilleur soulagement de la douleur, ainsi quune pargne morphinique.
Nauses et vomissements postopratoires

Les NVPO, bien que considrs comme une complication banale, sont la source dun important inconfort et reprsentent le symptme postopratoire dont les patients souhaitent le plus tre dbarrasss. Ils sont galement lorigine dun surcot car ils reprsentent la premire cause dhospitalisation imprvue en chirurgie ambulatoire [143] . En pdiatrie, ce problme est dautant plus crucial que lincidence globale des NVPO est plus leve que chez ladulte et que les facteurs de risque diffrent, ne permettant pas une transposition des stratgies thrapeutiques de ladulte lenfant.
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Facteurs de risque spcifiques de l'enfant : - chirurgie > 30 min - ge > 3 ans - chirurgie du strabisme - antcdent de NVPO
Niveau de risque 0 FDR : 9 % 1 FDR : 10 % 2 FDR : 30 % 3 FDR : 55 % 4 FDR : 70 % Risque du patient
Rapport cot/bnfice
Risque faible
Risque modr
Risque lev
Risque faible Pas de prophylaxie sauf sil existe des consquences mdicales graves des VPO
Considrer une alternative lanesthsie gnrale Rduction du niveau de risque de base par rduction/omission : - N2O - anesthsiques volatils - larges doses de nostigmine - opiodes en postopratoire
Risque modr Prophylaxie antimtique
Risque lev Prophylaxie antimtique par association de 2 ou 3 thrapeutiques et approche multimodale
Options du traitement curatif : - chec de la prophylaxie ou pas de prophylaxie : utiliser un autre antimtique que celui de la prophylaxie - radministration seulement si 6 h, pas de radministration de dexamthasone - dropridol si checs des autres classes et patient hospitalis
Figure 6. Arbre dcisionnel. Algorithme de prise en charge des vomissements postopratoires chez lenfant. NVPO : nauses et vomissements postopratoires ; FDR : facteur de risque.
Incidence
Les NVPO restent la complication postopratoire la plus frquente chez lenfant, reprsentant plus de 75 % des vnements postopratoires dans certaines sries [144]. Lincidence globale des NVPO, bien que plus leve que chez ladulte, nest pas trs bien dfinie. Peu dtudes se sont en effet intresses au problme. Par ailleurs, les jeunes enfants (en gnral < 6 ans) sont incapables de se plaindre de nauses ou de lintensit des symptmes ressentis. Cest pourquoi, lincidence globale des NVPO est trs vraisemblablement sous-estime. Une rcente confrence dexpert sur le sujet fait tat dune incidence globale des VPO seuls estime 30 % dans la population pdiatrique tout venant [11]. Lincidence varie selon les types de chirurgie considrs. Les interventions chirurgicales risque lev de NVPO chez lenfant sont surtout la chirurgie ORL (en particulier lamygdalectomie et la chirurgie de loreille moyenne) et la chirurgie du strabisme. En labsence de toute prophylaxie, une incidence de plus de 80 % est retrouve dans ces populations. De mme, lincidence des VPO varie avec lge des enfants. Les jeunes enfants sont moins sujets aux VPO que ceux dge scolaire.
Facteurs et scores de risque

La prise en charge prophylactique des VPO repose sur la dtermination de facteurs de risque, regroups dans des scores de risque pour orienter la stratgie thrapeutique. Les scores adultes ne peuvent tre simplement transposs la population pdiatrique [145]. Avant la pubert, il nexiste pas de diffrence dincidence des VPO entre garons et filles. Le statut non fumeur est quasiment constant chez lenfant, ce paramtre nest donc pas discriminant dans la population pdiatrique, mme si le tabagisme passif pourrait jouer un rle. Par ailleurs, quand on sintresse la population pdiatrique, la notion de VPO lors dinterventions prcdentes est souvent caduque, car la
probabilit est grande que les enfants soient vierges de toute chirurgie. La notion de mal des transports est en revanche facilement retrouve linterrogatoire des parents. Enfin, le recours lALR est moins frquent chez lenfant que chez ladulte. Ainsi, la proportion denfants recevant un morphinique peropratoire tant trs leve, ce facteur de risque perd galement de son pouvoir discriminant. De nombreux autres paramtres ont t incrimins (par exemple : absence de prmdication, protoxyde dazote ou halogns en peropratoire, morphiniques postopratoires, etc.), mais aucune tude na montr quil sagissait de facteurs de risque indpendants de VPO chez lenfant [11]. Une seule tude, portant sur 1 257 enfants de 0 14 ans, a recherch les facteurs de risque indpendants de VPO chez lenfant et les a intgrs dans un score de risque pdiatrique (POVOC) [145]. Cette tude, ralise dans quatre centres hospitaliers allemands, est la seule tude spcifiquement pdiatrique sur le sujet. Les facteurs indpendants retrouvs taient : une dure de chirurgie suprieure 30 minutes, une chirurgie du strabisme, des antcdents personnels ou familiaux de VPO et un ge suprieur 3 ans [145] . Comme pour le score dApfel, il existe une corrlation entre lexistence de 0, 1, 2, 3 ou 4 facteurs de risque et lincidence des VPO (respectivement 9 %, 10 %, 30 %, 55 % et 70 %). Nanmoins, cette tude comporte des limites importantes et des travaux complmentaires sont ncessaires. On peut malgr tout dfinir des enfants faible risque (0 ou 1 facteur de risque) pour qui le risque de VPO est infrieur la population pdiatrique tout venant, les enfants risque moyen (2 facteurs de risque) dont le risque correspond lincidence globale des VPO en pdiatrie et enfin les enfants risque lev (3 ou 4 facteurs de risque). Cette distinction du niveau de risque permet une intgration plus simple des patients dans des algorithmes de prise en charge, surtout en vue de la mise en place de stratgies prophylactiques (Fig. 6).
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Tableau 14. Posologies des antimtiques chez lenfant (daprs

Molcule Dropridol Posologie (IV) 20-50 g kg-1 Sans dpasser 1,25 mg Dexamthasone 150 g kg-1 Sans dpasser 5 mg Ondanstron 50-100 g kg-1 Sans dpasser 4 mg Dolastron 350 g kg-1 Sans dpasser 12,5 mg Granistron 40 g kg-1 Sans dpasser 0,6 mg Tropistron 100 g kg-1 Sans dpasser 2 mg
[11]).
Moment dinjection Induction et fin de chirurgie
ge minimal prconis 1 an
Type de chirurgie Strabisme, ORL
Induction
2 ans
Strabisme
Induction
1 mois
ORL, strabisme, orchidopexie, hernie, pnis, orthopdique Strabisme, hernie, phimosis
Induction
2 ans
Induction
2 ans
Strabisme, hernie, phimosis
Induction ou fin chirurgie
1 an
Amygdale, vgtations
Protocoles prophylactiques et thrapeutiques

Plusieurs classes thrapeutiques ont t tudies en prophylaxie chez lenfant. Les doses des diffrentes molcules et les horaires dadministration sont regroups dans le Tableau 14. Antisrotoninergiques Le plus tudi est londanstron et son efficacit a largement t prouve tant chez ladulte que chez lenfant. Lhoraire dadministration le plus classique correspond linduction de lanesthsie [11]. Cependant, du fait dune demi-vie relativement brve (3-4 heures), certains auteurs prconisent une administration en fin dintervention dans les chirurgies de longue dure. Il nexiste pas, chez lenfant, deffet secondaire notable rapport dans la littrature. Cependant, chez ladulte, il a t dmontr un allongement de lespace QT avec une dose habituelle dondanstron [146]. Chez lenfant, seulement deux tudes ont recherch les modifications ECG induites par londanstron, mais une seule a retrouv un allongement de lespace QT sans retentissement clinique [147] . Les autres antagonistes des rcepteurs srotoninergiques, tels que le dolastron, le granistron et le tropistron ont actuellement une utilisation pdiatrique plus sporadique. Corticostrodes La dexamthasone est la seule molcule de cette classe valide dans cette indication [11] . Aucun effet secondaire na t retrouv aux doses usuelles. Butyrophnones La seule molcule de cette classe utilise pour la prophylaxie des VPO est le dropridol. Comme londanstron et la dexamthasone, son efficacit dans la prvention et le traitement des VPO a largement t tablie chez ladulte et lenfant. Leffet antimtisant semble dose-dpendant. Cependant, de fortes doses de dropridol sont associes des effets secondaires marqus, essentiellement type de sdation. Les autres effets secondaires dcrits sont un allongement de lespace QT, galement dose-dpendant, et des dyskinsies extrapyramidales survenant mme faibles doses et essentiellement dcrites chez lenfant [148]. Benzamides Le mtoclopramide a une efficacit controverse et son utilisation pour la prvention des VPO chez lenfant est actuellement rduite. Les doses retrouves varient de 0,15 0,5 mg kg1 [143].
Stratgies de prise en charge

Cette stratgie drive des diverses recommandations publies chez ladulte. Elle se base sur lvaluation pour chaque patient dun niveau de risque spcifique, grce lutilisation dun score de risque, et sur la mise en uvre de toutes les procdures permettant de rduire ce risque (approche multimodale) (Fig. 6). Classiquement, il est admis que chez les patients faible risque de VPO aucune prophylaxie mdicamenteuse nest ncessaire. Cela nempche pas de chercher diminuer le risque propre de lenfant en limitant lutilisation des morphiniques ou des halogns, par exemple, quand cela est possible. Pour les patients risque modr ou lev, une prophylaxie mdicamenteuse est recommande (Fig. 6). Lassociation de deux molcules est plus efficace quune monoprophylaxie pour rduire le risque de VPO et est envisager pour tout patient haut risque [11]. Chez ces derniers, une alternative lAG doit tre envisage avec le recours lALR, lorsque cela est possible. En cas dchec de la prophylaxie ou pour les patients nayant pas bnfici de prophylaxie peropratoire, un traitement curatif doit tre prvu ds la survenue du premier pisode de VPO. La mise en place au sein de chaque service dalgorithmes de prises en charge prophylactique et thrapeutique des VPO permet une rduction de lincidence des VPO et accrot le confort des patients. Il est primordial que ces algorithmes soient adapts aux contraintes locales (population locale, type de chirurgie pratique, etc.). Cependant, aucun algorithme ne permet dviter compltement la survenue de VPO [11].
Conclusion
Lanesthsie pdiatrique reprsente une proportion rgulirement croissante des actes danesthsies raliss en France [1, 2]. Le plus souvent, il va sagir denfants en relativement bonne sant (ASA 1 et 2), oprs dactes ORL (amygdalectomie et adnodectomie) [1, 2], et qui ne devraient poser aucun problme, hormis peut-tre ceux de lenfant enrhum. Cependant, il faut garder lesprit que malgr dimportants progrs en termes de rduction de mortalit, il persiste une morbimortalit non ngligeable, qui concerne surtout lenfant de moins de 3 ans, et tout particulirement le nourrisson de moins de 1 an. Pour rduire ces risques chez les jeunes enfants, il faut que lanesthsiste soit expriment en anesthsie pdiatrique. Enfin, il nest plus possible de se contenter dassurer la scurit des enfants qui nous sont confis, il faut dsormais galement tout faire pour amliorer le confort de leur prise en charge priopratoire.
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Points essentiels
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Les critres de report dune intervention sont : vre, toux productive, auscultation pulmonaire anormale (rles bronchiques ou sibilants). Le dlai de report doit tre de plus de 2 semaines. La prparation lintervention doit toujours inclure une prise en charge psychologique de lenfant et des parents, dans laquelle linformation joue un rle majeur, et peut inclure une prmdication pharmacologique. Linduction inhalatoire peut faire appel la technique dinduction la capacit vitale si lenfant est suffisamment cooprant. Pour viter les effets pileptiformes du svourane il faut : raliser une induction progressive par paliers, viter des concentrations trop leves de svourane (Fi svourane < 6 %), limiter la dure dexposition une fraction expire au-dessus de 1,5 MAC, viter dhyperventiler le patient. Chez lenfant, la proxygnation est ralise par une technique volume courant en FiO2 100 %, dune dure maximale de 2 minutes. Lors de linduction inhalatoire, il est possible de perfuser lenfant 2 minutes environ aprs la perte du rexe ciliaire. Si lenfant est intub, le recours aux sondes trachales ballonnet est souhaitable, sous rserve : dutiliser des sondes pourvues de ballonnets dits haut volume et basse pression , de monitorer la pression du ballonnet pou la maintenir en dessous de 20-25 cmH2O, de maintenir une pression de fuite autour de 20-25 cmH2O. Les apports hydrolectrolytiques priopratoires reposent habituellement sur un solut sal quilibr, ventuellement faiblement glucos (1 % ou 2 %), perfus selon un dbit calcul daprs la rgle des 4-2-1 en peropratoire et rduit de 30 % 40 % en postopratoire. En plus de reprsenter ltape de scurit obligatoire, le sjour en salle de rveil doit permettre dassurer une prise en charge efficace de la douleur (DPO) et des nauses et vomissements postopratoires (NVPO). Des protocoles de prise en charge doivent tre disponibles et connus de tous. Si lenfant nest pas en mesure de quantier sa douleur, il est ncessaire de recourir une htrovaluation en utilisant des chelles comportementales, comme lchelle CHEOPS et lchelle FLACC.
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V. Guellec, Chef de clinique-assistant. G. Orliaguet, Professeur des Universits, praticien hospitalier (gilles.orliaguet@nck.aphp.fr). Dpartement danesthsie-ranimation et Samu de Paris, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Guellec V., Orliaguet G. Anesthsie du nourrisson et de lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-640-A-20, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres dcisionnels Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations Cas clinique
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Cet article comporte galement le contenu multimdia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et em-premium.com :
1 autovaluation
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3 vidos/animations
Vido/Animation 1 Induction inhalatoire par la technique dite la capacit vitale chez un enfant. Partie I.
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Vido/Animation 2 Induction inhalatoire par la technique dite la capacit vitale chez un enfant. Partie II.
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Vido/Animation 3 Induction inhalatoire par paliers progressivement croissants de svoflurane chez un petit nourrisson.
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Anesthésie Du Nourrisson Et de L'enfant

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Anesthsie du nourrisson et de lenfant

Mots cls : Anesthsie ; Analgsie ; Intubation ; Perfusion ; Pdiatrie

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Anesthsie du nourrisson et de lenfant 36-640-A-20

OR : odds ratio ; IR : intervalle de confiance.

Tableau 2. Frquence cardiaque et pression artrielle normale en fonction de lge.

Interrogatoire du patient et des parents

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Anesthsie du nourrisson et de lenfant 36-640-A-20

Tableau 3. Pathologies associes avec un risque dintubation difficile chez lenfant.

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Intubation difficile prvue Ventilation au masque efficace

Anesthsie avec apne

Anesthsie avec maintien de la VS

< 30 kg Masque laryng

chec Fibroscopie Rveil

Rveil Abord trachal si rveil impossible

Ventilation au masque facial Efficace

Laryngoscopie (2 essais) Optimisation de l'exposition Mandrin bquill long

< 30 kg Masque laryng

Ventilation Masque laryng/Fastrach Efficace Algorithme de lintubation Inefficace Algorithme de loxygnation

Anesthsie du nourrisson et de lenfant 36-640-A-20

Oxygnation Ventilation au masque inefficace - chec de l'intubation

< 30 kg Masque laryng

Appel laide + chariot durgence + maintien de lanesthsie

Oxygne transtrachal (Manujet ) dconseill chez le nourrisson

Autres techniques dintubation

Tableau 4. Recommandations concernant la dure du jene propratoire chez lenfant [19].

Lait Lait maternel maternis/solides 4h 6 h (lait) 6-8 h (solides) 3h -

10 ml kg-1 deau sucre ou de jus de pomme.

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Anxiolyse non pharmacologique

Anesthsie du nourrisson et de lenfant 36-640-A-20

Tableau 5. Stades de la profondeur danesthsie de Guedel.

Autres mdicaments de la prmdication

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Anesthsie du nourrisson et de lenfant 36-640-A-20

Gestion des voies ariennes

Particularits anatomophysiologiques inuenant le contrle des voies ariennes

Manuvres visant lutter contre lobstruction des VAS

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3,0 4,2 4,3 4,4 4,3 4,5 4,4 ND 5,2 Nd 5,1 ND

3,5 4,9 ND 4,9 5,0 4,9 5,0 ND 5,5 ND 5,3 ND

4,0 5,5 5,5 5,7 5,7 5,7 5,6 ND 6,2 ND 5,9 ND

4,5 6,2 ND 6,3 6,4 6,2 6,2 ND 6,7 ND 6,2 ND

Techniques alternatives lintubation trachale

Anesthsie du nourrisson et de lenfant 36-640-A-20

Intubation difficile chez lenfant

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SpO2 > 90 % Surveillance > 1 h et retrait du GEC si tout va bien

O2 avec 2 l/min sur GEC

Rintubation sur GEC