You are on page 1of 54

DEMOGRAFI berikut contoh pengisian tabulasi data:

No KK RT Nama KK Nama anggota keluarga Umur P L Agama Suku Protest an Islam Katolik Budha Hindu Sunda Jawa Minang Batak Status marital Belum Kawin Kawin janda Hubungan dgn KK

lainnya

duda

1 1 dedih suandi ariska siska ilfa khairina Oluz 77 th 25 th 22 th

79 th

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

3 th

istri anak anak cucu

Pendidikan

Pekerjaan
pelajar pensiunan

Tidak Wiras Tidak Sekolah TK SD SMP SMA PT Swasta wasta PNS IRT bekerja

1 1 1 1 1 1 1 1 1

Rumah sehat kondisi rumah

BOBOT

NO 1 2 3 4 5

komponen yang dinilai Langit-langit Dinding Lantai jendela rumah Pencahayaan sinar matahari a b a b a b a b a b c a b c a b

KRITERIA

ventilasi

Lubang asap dapur

binatang yang diternak dan dipelihara/kandang ternak (jika ada) 8 letak kandang ternak a

9 10 11 12

kebersihan kandang ternak fisik halaman pemanfaatan halaman kepadatan penghuni

b c a b a b a b a b

II no 1

sanitasi komponen yang dinilai sumber air bersih bukan air minum

bobot kriteria a

sumber air bersih bukan air minum b c a b c a b c a b c a b c d

sumber air bersih untuk air minum

fisik penampungan air

pengurasan dalam satu bulan

jamban (sarana pembuangan kotoran)

Sarana pembuangan air limbah (SPAL)

Sarana pembuangan sampah sampah rumah tangga)

(tempat

a b c d a b c

III no 1 2

perilaku komponen yang dinilai mencuci tangan pakai sabun cuci tangan di air mengair

BOBOT kriteria a b a b

3
4 5 6 7

membuka jendela dibuka setiap hari


kebersihan halaman kebersihan jamban ada tikus jentik nyamuk

a b a b
a b a b a b

keterangan

80-100 % < 80%

31

KRITERIA bocor tidak bocor lembab tidak lembab Tanah papan/semen/tegel/keramik Tidak ada Ada Tidak ada Ada, kurang (< 20% luas lantai) Ada, baik (> 20% luas lantai) tidak ada ventilasi ada, kurang (< 20% luas lantai) ada baik (>20% luas lantai) Tidak ada ada

NILAI 1 2 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1

menempel dengan rumah < 10 meter > 10 meter tidak terawat terawat tidak ada ada tidak dimanfaatkan dimanfaatkan < 8 m2/org > 8 m2/org jumlah keterangan nilai*bobot

0 1 2
0

1 0 1
0 1 0 1

25 kriteria tidak ada

nilai 0

ada, tidak memenuhi standar kesehatan ada, memenuhi standar kesehatan tidak ada ada, tidak memenuhi standar kesehatan ada, memenuhi standar kesehatan tidak ada ada, terbuka ada, tertutup tidak pernah < 4x 4x tidak ada ada, bukan leher angsa, dibuang ke bukan septic tank ada, leher angsa, dibuang ke bukan septic tank ada, leher angsa, dibuang ke septic tank

1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3

Ada, dialirkan ke selokan terbuka, tidak lancar ada, dialirkan ke selokan terbuka, lancar Ada, dialirkan ke selokan tertutup, tidak lancar Ada, dialirkan ke selokan tertutup, lancar Tidak ada Ada, terbuka Ada, tertutup jumlah keterangan nilai * bobot

1 2 2 3 0 1 2

44 kriteria

tidak iya tidak iya tidak iya


tidak bersih bersih tidak bersih bersih ada tidak ada tidak

nilai 0 1 0 1

0 1
0 1 0 1 0 1 0 1

jumlah

keterangan nilai * bobot

rumah sehat tidak rumah sehat

HASIL PENILAIAN (NO.KK) 5 6 7

10

11

12 dst

10

11

10

11

12

PHBS

No Indikator 1

10

Per persalinan oleh nakes ya tidak Asi ekslusif ya tidak Menimbang berat badan bayi dan balita setiap bulan ya tidak menggunakan air bersih ya tidak Mencuci tangan dengan sabun ya tidak Menggunakan jamban sehat ya tidak Memberantas jentik nyamuk ya tidak makan buah dan sayur setiap hari ya tidak melakukan aktivitas fisik setiap hari ya tidak tidak merokok didalam rumah ya tidak

dst

jumlah

ap bulan

KADARZI 1

no soal 9 gizi

2 phbs

4,5,6,7 gizi

8 gizi

7 bumil, 12 balita

Menimbang BB secara teratur ya tidak Ibu memberikan ASI eksklusif ya tidak Makan- makanan beranekaragam/ gizi seimbang ya tidak Menggunakan garam beryodium ya tidak Mengkonsumsi suplemen gizi sesuai kebutuhan ya tidak

6 dst

eimbang

utuhan

jumlah

no 1

STBM indikator mempunyai akses dan menggunakan jamban sehat

mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

mengelola dan menyimpan air minum dan makanan yang aman

mengelola limbah rumah tangga

pengelolaan sampah berwawasan lingkungan

1 kepemilikan jamban jenis jamban kebersihan jamban cuci tangan dengan sabun cuci tangan di air mengalis penyediaan sumber air bersih untuk minum ada tidak leher angsa wc cemplung bersih tidak bersih ya tidak ya tidak PDAM sumur pompa sumur gali sungai beli dimasak beli tidak dimasak terbuka tertutup dipotong-cuci-masak dicuci-potong-masak terbuka tertutup got sungai sembarangan tempat penampungan lainnya ditimbun dibakar diolah lainnya TPU sungai sembarangan tempat diangkut petugas tertutup terbuka tidak ada tempat sampah

pengelolaan air minum

fisik penampungan air cara pengolahan sayuran penyajian makanan pembuangan air limbah

cara pengolahan sampah

tempat pembuangan sampah

kondisi tempat pembuangan sampah

Sarana Kesehatan
No. 1 2 3 4 5 6 7 Nama KK

Rumah sakit

Puskesmas

Sarana kesehatan terdekat Balai pengobatan/klinik

esehatan terdekat Dokter praktek

Perawat/ Bidan praktek

Pemanfaatan sarana kesehatan Dimanfaatkan Tidak dimanfaatkan

Alasan tidak dimanfaatkan Sulit dijangkau Kesulitan biaya Lainnya

Sarana kesehatan yang sering Rumah sakit Puskesmas

Sarana kesehatan yang sering digunakan Balai pengobatan/klinik Dokter praktek

Perawat/ Bidan praktek

c. Kematian
No. 1 2 3 4 5 6 7 Nama KK Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir Ada Tidak ada

Penyebab anggota keluarga meninggal Sakit Kecelakaan Lainnya

H. Bayi atau Balita Anggota keluarga bayi NO KK Nama KK Ada tidak ada Rutin ke Posyandu kadangkadang Tidak pernah jauh Alasan tidak ke posyandu tidak ada waktu

Alasan tidak ke posyandu tidak ada manfaat lainnya

KMS memiliki tidak memiliki

Alasan tidak memiliki hilang tidak tahu manfaat lainnya

status KMS dibawah pada diatas garis garis garis merah merah merah

meninggal 1 ada

ada yang meninggal, penyebab ISPA Diare Lainnya lengkap

Imunisasi tidak lengkap lainnya

alasan tidak imunisasi tidak tahu bayi manfaat sakit

tidak teatan ada us

an tidak imunisasi lainnya

dapat Vit A ya tidak

dapat makan ya tidak

usia mulai makan tambahan <4 bulan 4-6 bulan > 6 bulan

e. Ibu Hamil Anggota keluarga yang hamil Ada Tidak ada No. Nama KK Umur kehamilan Trimester I ( 1 - 12 minggu)

2
3

Umur kehamilan Trimester II (13 24 minggu)

Faktor resiko kehamilan Trimester III ( >25 minggu) Tidak ada resiko

Faktor resiko kehamilan Ada resiko (1 faktor Resiko tinggi (> 1 faktor resiko) resiko)

<4x/ 9 bulan

Pemeriksaan kehamilan > 4x/ 9 bulan

meriksaan kehamilan Belum pernah kontrol

Jika kontrol kehamilan, pemeriksaan kehamilan oleh siapa Tenaga kesehatan Bukan tenaga kesehatan Sulit dijangkau

Alasan tidak d

Alasan tidak diperiksa Kesulitan Tidak biaya tahu

Konsumsi tablet penambah darah (Fe) pada ibu hamil Ya Tidak lainny a

Rumah sakit

Puskesmas

Rencana tempat persalinan Balai pengobatan/ klinik Dokter praktek obgyn

Perawat/ bidan praktek

Rencana pendonor darah bila ada kegawatan persalinan Paraji Suami Saudara Lainnya

Lengkap (2x)

Status imunisasi TT ibu hamil Belum Tidak mendapatkan imunisasi lengkap TT

Alasan tidak mendapat imunisasi TT Tidak Belum cukup usia Biay tahu kehamilan a manfaat nya

d. KIA/ KB (PUS) Jenis kontrasepsi yang dipakai


No. 1 2 3 4 5 6 7 Nama KK

IUD

KB suntik

Pil KB Susuk

Kondom Tubektomi

Vasektomi

g dipakai Alami Tidak menggunakan kontrasepsi

Alasan tidak menggunakan kontrasepsi Keinginan Dilarang suami Lainnya pribadi

j. Lansia anggota keluarga lansia No KK Nama KK ada tidak ada 60-70 tahun >74 tahun ada tidak asma osteoporo sis TBC

usia

keluhan

jenis peny penyakit hipert akit stroke kulit ensi jantu ng

upaya kesehatan

DM

rematik

katarak

lainnya

berobat

ke dukun

tidak berobat

penggunaan waktu

kemandirian

prilaku t

kerja

ber lain Ind Ind Ind Ind Ind Ind nonton TV olahraga keb nya A B C D E F un

Ind G

Ind O

merokok

prilaku tidka sehat konsumsi hanya makanan

kontrol kesehatan

sarana kontrol kesehatan

minum2a n

tidak mandi

lainnya

rutin

sewaktu2 tidak pernah

posbi puskesma ndu s

RS

na kontrol kesehatan balai pengobat an

dokter praktik

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Nama KK

1. Penghasilan rata-rata per bulan < UMR > UMR

D. SOSIAL EKONOMI 2. Pengeluaran rata-rata per bulan < 1 juta 1-2 juta > 2 juta ASKES

MI 3. Dana Kesehatan GKD JKM JMSTK Lain Tidak Ada 1. Keamanan tempat tinggal Aman Tidak

E. KEAMANAN DAN 2. Alasa tidak Pencurian

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 2. Alasan merasa tidak aman Wabah Pembunuhan Lain Penyakit

3. Kepemilikan alat trasportasi Ada Tidak

1. Anggota keluarga yang sekolah Ada Tidak

2. Anggota keluarga yang putus sekolah Ada Tidak

F. PENDIDIKAN 3. Alasan putus sekolah Ingin Kurang biaya Tidak perlu Bekerja

4. Pengawasan anak yang sekolah Lain Diawasi

4. Pengawasan anak yang sekolah Tidak

G. KOMUNIKASI 2. Metode 1. Pengambil mengambil keputusan keputusan Seluruh KK Musyawarah Sendiri Anggota

H. REKREASI 1. Sarana Ada Tidak 2. Pemanfaatan Ya

H. REKREASI 2. Pemanfaatan Tidak 3. Frekuensi keluarga berekreasi Terjadwal Sewaktu-waktu