DAFTAR ISI

1. 2. 3. 4. 5. 6. Thyroid Storm. 3 Thraceomalasia... 6 Rapid Sequence Induction. 11 Sellick Manouver.14 Kenapa Propofol menyebabkan nyeri.. 15 Kenapa esmeron menyebabkan nyeri... 16

Thyroid Storm
1. Definisi: Suatu keadaan dimana level dari hormon tiroid sangat tinggi sehingga menimbulkan gejala-gejala yang berat pada pasien dan dapat mengancam nyawa. Hal ini merupakan komplikasi terberat dari hipertiroid dan tirotoxikosis.

2. Etiologi Infeksi penyakit, terutama penyakit paru Operasi kelenjar tiroid pada pasien dengan kelenjar tiroid yang aktif berlebihan Pemberhentian pengobatan pada pasien hipertiroid Dosis tiroid yang terlalu tinggi Kehamilan Serangan jantung

3. Gejala tiroid storm Denyut jantung yang cepat (takikardi) Demam hingga mencapai 40oC Aritmia Mual muntah Dehidrasi Diare Penurunan kesadaran Nyeri dada Sesak nafas Disorientasi Keringat berlebihan

4. Diagnosis Dilakukan pengecekan labolatorium meliputi : pemeriksaan darah lengkap, kadar elektrolit, kadar gula, kadar hormone tiroid, dan juga tes fungsi hati.

5. Penanganan dan Pengobatan Pemberian cairan intravena dan elektrolit Pemberian oksigenasi yang baik Pemberian obat penurun panas dan diselimutkan dengan cooling blanket Pemberian kortiosteroid Pemberian obat-obat anti tiroid (propiltiourasil / PTU atau methimazole Penanganan terhadap gagal jantung jika terjadi. pencegahan

Dilakukan penanganan dini terhadap hipertiroid dan pengenalan dini terhadap gejalagejala dari tiroid storm.

Tracheomalacia
1. definisi : Kondisi dimana terjadi kelemahan atau perlunakan dari kartilago trakea yang menyebabkan kolapsnya trakea. Normalnya trakea akan berdilatasi pada saat melakukan inspirasi dan menyempit ringan pada saat melakukan ekspirasi. Proses ini terganggu pada trakeomalasia, yang menyebabkan kolapsnya seluruh jalan nafas pada saat ekspirasi.

2. Klasifikasi 1. Tipe 1 : congenital, terkadang berhubungan dengan fistula trakeoesophageal atau atresi esophageal 2. Tipe 2 : adanya kompresi esktrinsik dikarenakan vascular ring 3. Tipe 3 : terjadi karena infeksi kronis atau intubasi yang lama atau reaksi peradangan

Ketidakmatangan tulang rawan trakeobronkial dianggap penyebab dalam tipe I, sedangkan degenerasi tulang rawan yang sebelumnya sehat diduga menyebabkan jenis lainnya. Proses inflamasi, kompresi ekstrinsik dari anomali vaskular, atau neoplasma dapat menghasilkan degenerasi dari kartilago trakea.

Gambar 1 : Trakea sehat adalah divisualisasikan endoskopi.

Gambar 2 : Hal ini menunjukkan trakea selama inspirasi dan ekspirasi. Runtuhnya trakea lebih dari 50% selama ekspirasi merupakan diagnostik tracheomalacia.

3. Etiologi Tracheomalacia dapat dikaitkan dengan berbagai anomali bawaan, termasuk cacat jantung, keterlambatan perkembangan, anomali esofagus, dan refluks gastroesophageal. Tracheomalacia dapat disebabkan oleh proses difus asal bawaan atau kelainan lokal oleh seperti cincin vaskuler, arteri innominate anomali, atresia esofagus dan fistula trakeo. Kompresi oleh tabung endobronchial atau trakeostomi mungkin juga pelakunya. Defisiensi tulang rawan trakea dapat hadir dalam 75% dari pasien dengan fistula trakeo. Tracheomalacia jarang ditemukan dalam kombinasi dengan laryngomalacia. Struktur rawan seluruh saluran napas atas adalah difus terlibat dalam kelainan bawaan, atau area lokal penurunan kekakuan dapat diamati sekunder untuk perkembangan abnormal dari pembuluh darah foregut dan dalam kehidupan embrio. Sebuah cincin vaskular sekitar trakea tidak memungkinkan perkembangan normal di daerah trakea, dan tracheomalacia diamati di daerah pelampiasan. Kasus tracheomalacia diperoleh terjadi dengan peningkatan frekuensi baik pada anak dan pada orang dewasa, dan tracheomalacia sering tidak diakui jelas. Lesi ini biasanya menyebabkan tracheomalacia fokus dan mungkin hasil dari berdiamnya trakeostomi dan tabung endobronkial, trauma dada, tracheobronchitis kronis, dan peradangan (kambuh polychondritis). Mereka mungkin sekunder untuk reseksi paru dan keganasan trakea (cylindroma), dan mereka mungkin idiopatik.

Klasifikasi dewasa tracheomalacia

Primer (kongenital) o Polychondritis o Idiopatik (Mounier-Kuhn sindrom) Sekunder (diperoleh) o Pasca trauma (postintubation, posttracheotomy, trauma dada eksternal, pascatransplantasi paru-paru) o Empisema o Bronkitis kronis o Peradangan kronis (kekambuhan polychondritis) o Kronis eksternal kompresi trakea (keganasan, tumor jinak, kista, abses, aneurisma aorta) o Vaskular cincin (yang tidak terdiagnosis di masa kecil)

4. Patofisiologi Tracheomalacia paling umum mempengaruhi sepertiga distal trakea. Berdasarkan fleksibilitas intrinsik, atau kepatuhan, perubahan trakea kaliber selama siklus pernapasan. Dilatasi trakea dan pemanjangan terjadi selama inspirasi, penyempitan dan memperpendek terjadi selama ekspirasi. Aksentuasi dari proses siklik dapat menyebabkan penyempitan lumen trakea berlebihan, sehingga deformasi seluruh panjang atau segmen lokal. Namun, jarang ditemukan dalam kombinasi dengan laryngomalacia karena jalur perkembangan terpisah untuk trakea dan laring. Secara umum, collapsibility yang abnormal menunjukkan hilangnya kekakuan struktural, seperti pelunakan, lebih baik dinyatakan sebagai abnormal kepatuhan meningkat. Setiap proses penyakit yang mempengaruhi integritas dinding trakea cenderung menyebabkan perubahan sesuai trakea. Cacat anatomi mungkin sepele atau bahkan mungkin luput dari deteksi. Gangguan fungsional dengan ventilasi yang dapat menyebabkan obstruksi aliran ekspirasi dan mengganggu dengan clearance sekresi. Gangguan fungsional adalah proporsional dengan panjang segmen yang terlibat dan derajat stenosis. Selanjutnya, uji puntir dapat terjadi pada transisi antara dinding trakea sehat dan segmen indurated, serta di segmen malacic. Pada penyakit trakea difus atau adhesi peritracheal ekstensif, trakea biasanya mengalami distensi merata selama inspirasi dan runtuh selama ekspirasi, sehingga mengganggu fungsi trakea.

5. Diferensial Diagnosis Diagnosis banding meliputi tracheomalacia laryngomalacia, stenosis subglottic, kista kongenital, kelumpuhan pita suara, dan tetani hypocalcemic. Komplikasi termasuk masalah dengan obstruksi jalan napas akut dan morbiditas dan mortalitas perioperatif.

6. Diagnosis Rontgen dada dapat menunjukkan hiperinflasi, penyempitan lumen berlebihan trakea selama ekspirasi, atau anomali vaskular seperti lengkung aorta ganda; evaluasi lebih lanjut biasanya diperlukan. Rontgen dada lateral menunjukkan penyempitan trakea berlebihan. Hal ini menunjukkan trakea selama inspirasi dan ekspirasi. Runtuhnya trakea lebih dari 50% selama ekspirasi

CT Scan Dilakukan pengujian kurva fungsi paru, volume aliran, meskipun biasanya dilakukan pada orang dewasa dibandingkan anak-anak

7. Terapi Medis Terapi suportif diberikan kepada bayi kebanyakan. Kebanyakan merespon manajemen konservatif, terdiri dari udara lembab, terapi dada fisik, menyusui lambat dan hati-hati, dan pengendalian infeksi dan sekresi dengan antibiotik. Penggunaan continuous positive airway pressure (CPAP) telah direkomendasikan pada pasien yang memiliki gangguan pernapasan dan mungkin berhasil pada pasien membutuhkan intervensi jangka pendek sebagai gangguan secara spontan sembuh.

8. Terapi bedah Terapi bedah diperlukan bila tindakan konservatif tidak memadai atau bila refleks apnea hadir. Bedah termasuk koreksi penyebab yang mendasari, seperti cincin vaskuler saat sekarang,

trakeostomi, dan aortopexy. Bedah hanya direkomendasikan untuk gejala yang parah dan kegagalan terapi konservatif. o Trakeostomi Trakeostomi membantu untuk mempertahankan saluran napas sementara anak tumbuh dan trakea mendapatkan kembali integritas struktural, tetapi masalah dengan prosedur ini adalah bahwa tabung trakeostomi mungkin tidak mendukung trakea distal. Trakeostomi dapat dilakukan sebagai prosedur terbuka atau melalui pendekatan perkutan. o Aortopexy Aortopexy dapat memberikan bantuan kompresi trakea dan mengurangi tekanan eksternal pada trakea lembek. Ini bukan operasi yang sempurna karena tingkat, kegagalan kecil, tapi signifikan dan potensi komplikasi.

9. Komplikasi Lama tracheostomies menyebabkan beberapa komplikasi, termasuk kelumpuhan bilateral vokal, kompresi dan erosi dari arteri innominate; pembentukan jaringan granulasi sekunder, yang menghasilkan penggambaran dari tracheomalacia; dan keterlambatan bicara dalam beberapa contoh. Selama aortopexy, sebagai jahitan ditempatkan melalui dinding aorta, ada resiko langsung dari perdarahan dan kemudian potensi untuk pembentukan aneurisma pascaoperasi. Kematian telah terjadi sebagai akibat dari kegagalan operasi, anomali struktural lain, dan insufisiensi ventilasi kronis. Komplikasi perkutan trakeostomi adalah pendarahan, infeksi, ekstubasi disengaja endotrakeal, posisi dilator extratracheal, perforasi esofagus, dan flap endobronkial mukosa. Beberapa keuntungan ada lebih dari trakeostomi biasa; prosedur ini murah dan mudah dipelajari.

Rapid Sequence Induction

Manajemen Jalan napas adalah keterampilan yang paling penting bagi praktisi darurat untuk menguasai karena kegagalan untuk mengamankan jalan napas yang memadai dapat dengan cepat menyebabkan kematian atau cacat. intubasi endotrakeal menggunakan intubasi urutan yang cepat (RSI) adalah landasan manajemen darurat saluran napas

Anestesi
Urutan intubasi cepat (RSI) adalah didasarkan pada pemberian obat dalam urutan tertentu. 3 fase administrasi obat adalah pretreatment, induksi, dan kelumpuhan. Preoxygenation adalah membantu sebelum fase ini dimulai.

Preoksgenasi

Preoxygenation dengan oksigen aliran tinggi melalui masker nonrebreather selama 5 menit menjelang hasil intubasi jenuh oksigen dalam alveoli dengan cara perpindahan nitrogen (pencucian nitrogen). Hal ini memungkinkan pasien untuk mempertahankan saturasi oksigen darah selama periode apneic kelumpuhan dan memungkinkan waktu lebih banyak untuk berhasil praktisi intubasi. Pada sukarelawan dewasa sehat yang telah preoxygenated selama 3-5 menit, waktu ratarata untuk desaturation (saturasi oksigen <90%) adalah sekitar 8 menit. Kali ini secara signifikan lebih pendek pada pasien yang sakit kritis dan memiliki permintaan metabolisme lebih tinggi untuk oksigen. Gunakan bantuan setidaknya diperlukan untuk memperoleh saturasi oksigen yang baik dan preoxygenation yang memadai (lihat bagian Teknik di bawah ini). o Oksigen aliran tinggi melalui masker nonrebreather mungkin tepat untuk pasien dengan upaya pernapasan yang baik. o Oksigen aliran tinggi melalui pas kantong-topeng katup-(BVM) tanpa tekanan positif tambahan (yaitu, meremas tas) mungkin diperlukan bagi mereka dengan gangguan pernapasan yang lebih. o Oksigen aliran tinggi melalui BVM dengan bantuan tekanan positif (meremas tas) digunakan hanya bila diperlukan.

Pretreatment

Agen pretreatment dapat digunakan untuk mengurangi respon fisiologis untuk laringoskopi dan induksi dan kelumpuhan, yang mungkin tidak diinginkan dalam situasi klinis tertentu. Obat biasanya diberikan pretreatment 2-3 menit sebelum induksi dan kelumpuhan. Obatobat ini dapat diingat dengan menggunakan LOAD mnemonic (yaitu, Lidokain, analgesik opioid, Atropin, Defasciculating agen).

10

Lidokain (1,5 mg / kg IV) dapat menekan batuk atau refleks muntah yang dialami selama laringoskopi dan telah dianggap berperan dalam menumpulkan peningkatan tekanan arteri rata-rata (MAP), denyut jantung (HR), dan tekanan intrakranial (ICP). Untuk alasan ini, biasanya diberikan kepada pasien dengan perdarahan intrakranial dicurigai, tumor, atau proses lainnya yang dapat mengakibatkan peningkatan TIK, dan dapat dianggap sebagai bagian dari RSI untuk pasien yang meningkat MAP bisa berbahaya (misalnya, bocor aneurisma aorta) Analgesik opioid (fentanyl 3 mcg / kg IV) meringankan kenaikan fisiologis dalam nada simpatik yang berhubungan dengan laringoskopi langsung (yaitu, menumpulkan peningkatan tekanan darah, denyut jantung, dan tekanan arteri ratarata). Atropin (0,02 mg / kg IV) dapat menurunkan kejadian bradydysrhythmia terkait dengan laringoskopi langsung (stimulasi reseptor parasimpatis dalam laryngopharynx) dan administrasi succinylcholine (stimulasi langsung reseptor muscarinic jantung). Beberapa bukti menunjukkan bradikardia yang dapat terjadi sama dengan atau tanpa atropin selama intubasi. Atropin juga dapat digunakan pada remaja dan orang dewasa untuk bradikardia simtomatik. Inti dari RSI adalah untuk mengambil pasien terjaga, dengan perut kenyang diasumsikan, dan sangat cepat menyebabkan keadaan tidak sadar dan kelumpuhan dan mengamankan jalan napas. Hal ini dilakukan tanpa ventilasi tekanan positif, jika mungkin.

Induksi

Agen Induksi menyediakan cepat hilangnya kesadaran yang memfasilitasi kemudahan intubasi dan menghindari bahaya fisik kepada pasien. o Etomidate (Amidate) (0,3 mg / kg IV) - onset cepat, durasi pendek, cerebroprotective, dan tidak berhubungan dengan penurunan yang signifikan pada tekanan darah; hemodinamik netral dibandingkan dengan agen lainnya, seperti natrium thiopental. Agen yang paling umum digunakan di Amerika Serikat. o Ketamin (Ketalar) (1-2 mg / kg IV) -, sifat analgesik, bronkodilator, dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Pertimbangkan untuk pasien dengan asma atau shock anafilaksis, hindari pada pasien dengan diseksi aorta yang dicurigai atau diketahui atau aneurisma aorta perut dan pada pasien dengan akut miokard infark . Ajaran umum juga telah untuk menghindari penggunaan ketamin pada pasien yang meningkat ICP adalah kekhawatiran, khususnya, pasien trauma dengan bukti dari cedera kepala. o Propofol (Diprivan) (2 mg / kg IV) - onset cepat, durasi pendek, pelindung otak. Namun, propofol adalah depresan miokard dan juga menurunkan resistensi vaskular sistemik. o Midazolam (berpengalaman) (0,3 mg / kg IV) - onset lambat (2-3 menit tanpa pretreatment opioid) dan durasi lama (sampai beberapa jam) dari etomidate.

11

Pelumpuh otot

Agen blokade neuromuskuler melumpuhkan memberikan dan diberikan segera setelah agen induksi. Blokade neuromuskuler tidak menyediakan sedasi, analgesia, atau amnesia, dengan demikian, pemberian agen induksi kuat adalah penting. o Depolarizing blocker neuromuskuler (misalnya, succinylcholine [Anectine] pada 2 mg / kg IV atau 4 mg / kg IM): onset cepat (45-60 detik) dan durasi terpendek aksi (8-10 menit). Harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diketahui atau diduga hiperkalemia dan orang-orang dengan penyakit neuromuskuler. o 1995 Zink studi prospektif dari 100 pasien di RSI ED menjalani tidak menemukan perubahan tingkat kalium serum dari sebelum sampai setelah RSI dengan succinylcholine. Kriteria eksklusi yang minim;. Pembatasan adalah bahwa tingkat potasium postintubation diperiksa pada interval waktu hanya 1 (5 menit) [32] o Nondepolarizing blocker neuromuskuler (misalnya, rocuronium [Zemuron] pada 1-1,2 mg / kg IV): onset Sedikit lagi aksi (60-75 detik) dibandingkan succinylcholine dan durasi yang lebih lama tindakan (30-60 menit). Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang intubasi sulit

Peralatan

Laringoskop Endotrakeal (ET) tabung Stylet Jarum suntik, 10 ml (untuk mengembang tabung balon ET) Kateter suction (NGT) Ambu kantong dan masker oksigen melekat ke sumber oksigen Asisten untuk tekanan krikoid

Perlindungan dan posisi

Meskipun dogma klinis menyatakan bahwa manuver Sellick (perusahaan tekanan atas tulang rawan krikoid untuk memampatkan kerongkongan proksimal) dapat dilakukan untuk mencegah regurgitasi isi lambung, sastra yang kurang dalam mendukung teknik ini dan bahkan dapat menghambat melihat laring. o Lakukan manuver ini setelah mengamati awal ketidaksadaran. o Menjaga tekanan sepanjang urutan intubasi sampai posisi tabung ET diverifikasi. Perhatikan bahwa tampilan laring yang tepat telah terbukti menjadi yang terbaik dicapai dengan metode bimanual dan harus digunakan jika manuver Sellick gagal untuk menunjukkan pita suara. o Mengajar klasik menyatakan bahwa tekanan krikoid menurunkan risiko regurgitasi lambung ke paru-paru. Namun, dalam sebuah penelitian oleh Smith et al, kerongkongan sebagian lateral trakea di lebih dari 50% dari subyek. Juga, dalam sebuah studi USG, 29 dari 33 esofagusnya yang sebagian mengungsi ke kiri dari trakea . Dalam sebuah meta-analisis, Butler dan Sen menunjukkan bahwa

12

sedikit bukti mendukung gagasan bahwa tekanan krikoid menurunkan risiko aspirasi di RSI.

Penempatan ETT

Visualisasikan tabung ET melewati pita suara. Konfirmasi penempatan tabung. o Gunakan metode auskultasi 5-titik: Dengarkan atas setiap field paru lateral, ketiak kiri, dan daerah supraklavikula kiri untuk suara napas yang baik. Ada gerakan udara harus terjadi selama perut.

Postintubation manajemen

Mengamankan tabung ET ke tempatnya. Memulai ventilasi mekanis. Administer agen analgesik dan obat penenang yang tepat untuk kenyamanan pasien, menurunkan O 2 permintaan, dan untuk mengurangi ICP.

Cricoid pressure (Sellick's maneuver.)

Suatu teknik yang bertujuan untuk mengurangi aspirasi dari isi lambung selama melakukan induksi pada anestesi umum. Kartilago krikoid ditekan setinggi C6, penekanan eksofagus ini memcegah adanya regurgitasi pasif. Teknik ini tidak dapat menghentikan vomiting yang aktif. Penekanan krikoid ini dilakukan sebelum intubasi, dilakukan segera setelah injeksi obat anestesi dan merupakan bagian dari rapid sequence intubation. Penekanan krikoid ini juga berguna untuk menggerakan laring posterior untuk memudahkan visualisasi selama laringoskop.

13

Kenapa Propofol menyebabkan nyeri

Propofol merupakan salah satu obat untuk induksi anestesi. Propofol dapat menyebabkan nyeri pada tempat penyuntikan. Nyeri setelah penyuntikan propofol dapat disebabkan interaksi propofol dengan sistem kallikrein-kinin sehingga mengaktivasi bradikinin. Bradikinin merangsang reseptor nyeri, sehingga konsentrasi bradikinin dapat mempengaruhi derajat nyeri. Propofol termasuk dalam kelompok fenol, yang mengiritasi kulit, membran mukosa, dan tunika intima vena. Nyeri setelah penyuntikan propofol dapat menjadi suatu masalah. Nyeri setelah penyuntikan dapat dicegah dengan perubahan komponen propofol (LongChain Trigliseride) menjadi propofol lipuro (Medium-Long Chain Trigliseride). Propofol lipuro dapat mencegah nyeri setelah penyuntikan. Propofol lipuro menghambat pelepasan mediator nyeri. Konsentrasi propofol bebas dari propofol lipuro dapat menurun sampai 40% dan menurunkan insiden nyeri setelah penyuntikan. Propofol lipuro merupakan bentuk modifikasi propofol, dimana kadar propofol bebas lebih sedikit dibandingkan propofol, sekitar 72,4%. Propofol bebas dalam bentuk larutan merupakan faktor penting untuk menyebabkan nyeri penyuntikan. Propofol lipuro secara signifikan lebih tidak menyebabkan nyeri penyuntikan dibandingkan dengan propofol. Propofol lipuro dapat menurunkan insiden nyeri penyuntikan. Insiden nyeri setelah penyuntikan berkorelasi dengan konsentrasi larutan/ konsentrasi emulsi cairan propofol bebas dalam plasma. Konsentrasi propofol bebas yang tinggi, dapat menyebabkan nyeri setelah penyuntikan. Sedangkan konsentrasi propofol bebas yang rendah, dapat menurunkan insiden nyeri setelah penyuntikan

14

Kenapa esmeron menyebabkan nyeri

Esmeron 25mg = 2.5mL, Esmeron 50mg = 5mL and Esmeron 100mg = 10mL mengandung rocuronium bromide 10mg/mL Rasa terbakar atau nyeri pada pemberian rocuronium intravena disebabkan karena keasaman dari sediaan ini, PH dari rocuronium < 4, dan dapat disertakan pemberian lidokain untuk mengatasi nyeri tersebut. Karena dengan hanya pemberian fentanyl kurang efektif untuk mengatasi nyeri tersebut. PH yang baik untuk penyuntikan adalah 5,5 7,0

15