REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-03

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

PARTICIPACION DE RETIRO DEL TRABAJADOR

1.

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

2.

NUMERO DE EMPRESA

3.

1er. APELLIDO Y 1er. NOMBRE DEL ASEGURADO

4.

NUMERO DE ASEGURADO

5.

FECHA DE INGRESO
D M A

6.

SALARIO SEMANAL

7.

OCUPACION u OFICIO

8.

COD. OCUP.

9. D

FECHA DE RETIRO
M A

COD.

13
10.

CAUSA DEL RETIRO 4.

PENSIONADO

1.

DESPIDO

2.

RENUNCIA

5.

TRASLADO A OTRA EMPRESA

3.

JUBILADO

6.

FALLECIMIENTO SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO

11.

RECIBIDO EN EL IVSS
FECHA
D M A

12.

ACTA DE FISCALIZACION
AO NUMERO
D

SIGLA

FECHA
M A

FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004

Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO PARTICIPACION DE RETIRO DEL TRABAJADOR Forma: 14-03

1. Escriba la razn social de la empresa o nombre del patrono. 2. Seale el nmero de la empresa asignado por el IVSS. 3. Indique el primer apellido e inicial del segundo y primer nombre e inicial del segundo. (en caso de que el asegurado sea mujer y est casada, colocar despus del apellido de soltera la preposicin de e inicial del apellido de casada. 4. Anote el nmero de asegurado del trabajador registrado en la forma 14-02. 5. Registre con dos (2) dgitos el da, mes y ao del ingreso del trabajador. 6. Seale el monto (en nmeros) del salario semanal devengado por el trabajador. 7. Transcriba segn el clasificador, la ocupacin u oficio que desempea el trabajador. 8. Transcriba segn el clasificador, el cdigo que identifica la ocupacin u oficio. 9. Registre con dos (2) dgitos el da, mes y ao del retiro del trabajador. 10. Marque una equis (X) en la casilla, la causa o motivo de retiro del trabajador. 11. Espacio para ser llenado en la Oficina Administrativa correspondiente. 12. Para ser llenado de acuerdo a la inspeccin efectuada en la empresa. Para optar al Beneficio del Seguro de Paro Forzoso: Carta de despido. Liquidacin de prestaciones sociales. Inscripcin en el Servicio Nacional de Empleo. (Ministerio del trabajo). Este formulario deber ser consignado en la Oficina Administrativa correspondiente del IVSS, dentro de los tres (3) das hbiles siguientes a la fecha del retiro, con copia de la 14-02, tarjeta de servicios, 14-01 o factura de cotizaciones.

Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Venezolano de los Seguros Sociales Direccin General de Prestaciones en Dinero

IVSS
REQUISITOS PARTICIPACION DE RETIRO DEL TRABAJADOR Forma: 14-03

DESCRIPCION: Es el formulario que debe llenar la empresa para participar al IVSS la desincorporacin de un trabajador, dentro de los tres (3) das hbiles siguientes a la fecha de retiro.

SE DEBE ELABORAR PARA: Cuando el Trabajador deja de prestar servicio en la empresa

PRESENTACION: Se debe presentar el Formulario a la Oficina Administrativa en cuatro (4) ejemplares.

DOCUMENTOS QUE DEBE ACOMPAAR: PARA QUE REPORTE EL PATRONO: Se debe anexar una (1) copia de los siguientes documentos, segn sea el caso: - Copia del Registro de Asegurado (Forma 14-02) - Tarjeta de Servicio Copia de la Cedula del Patrono (Forma 14-01) o Factura de Cotizaciones DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR EL ASEGURADO PARA OPTAR POR EL BENEFICIO DEL SEGURO DE PARO FORZOSO: Un (1) Ejemplar de la Participacin de Retiro del Trabajador Forma 14-03, firmada por el patrono Carta de despido Liquidacin de Prestaciones Sociales - Inscripcin en el Servicio Nacional de Empleo (Ministerio del Trabajo)

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