Medan, Nomor Lampiran Perihal : :: Permohonan untuk Mengikuti Program Internship Dokter Indonesia (PIDI) 2013

April 2013

Kepada Yth, Ketua Komite Dokter Indonesia(KIDI) Provinsi Sumatera Utara Di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Asal Daerah Status Pernikahan Alumni Tahun Masuk FK/Selesai No.HP Alamat Email mengajukan permohonan untuk menjadi peserta pada Program Internship Dokter Indonesia tahun 2013. Bersama surat ini turut saya lampirkan 1. Surat Keterangan Tanda Lulus (SKTL), beserta fotokopinya (rangkap 1) 2. Fotokopi Surat Hasil Lulus UKDI dari KBUKDI 3. Foto kopi KTP (1 lembar) 4. Pas Foto 4x6 2 lembar (latar merah) Demikianlah surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,