F 14 CS

Organul de stare civil _______________________

Nr. ______________________________________
_______ _______________________ 20 _____

DECLARAIE DE CSTORIE

nregistrarea cstoriei este stabilit

Cstoria a fost nregistrat la

la __________________20___, ora ____:____

_______________________20____, actul nr. __________

Funcionar ______________________________

_________________________________________________
(denumirea organului de stare civil)

(numele, prenumele)

_______________________________________
(semntura)

1
2

A fost eliberat certificat sr. ________ nr.________________

El

EA

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

_____ ___________________19_____

_____ ___________________19_____

ani mplinii ________

ani mplinii ________

Localitatea ________________________

Localitatea ________________________

Raionul___________________________

Raionul___________________________

Statul_____________________________

Statul_____________________________

nr .________ din ___________________

nr .________ din ___________________

nregistrat de_____________________________

nregistrat de_____________________________

__________________________________________

__________________________________________

Numele

Prenumele

Numrul de identificare
3

Data naterii

4

Vrsta

Locul naterii

5

Actul de natere

6

Naionalitatea

Cetenia

c)vduv

a)celibatar b)divorat c)vduv

a indica datele actului de

referin n cazul lit.b) i c)

actul nr._________ din_______________

actul nr._________ din_______________

b) c)

ntocmit de ________________________

ntocmit de ________________________

_________________________________

_________________________________

Starea civil

10

A cta cstorie

a)celibatar

b)divorat

11

Activitatea economic (a indica cifra corespunztoare)

( )
1. Salariat la ntreprindere, organizaie, instituie; 2. Salariat la gospodria rneasc; 3. Angajat la persoane particulare;
4. Patron (ntreprinztor privat); 5. Lucrtor pe cont propriu; 6. Lucrtor la gospodria auxiliar personal; 7. Lucrtor familial
neremunerat; 8. Membru al unei cooperative; 9. Alt situaie.
1. , , ; 2. ; 3.
; 4. ( ); 5. ;
6. ; 7. ; 8.
; 9. .

|____|

|____|

Nivelul de instruire (a indica cifra corespunztoare)

12

( )
1. Datele lipsesc; 2. Universitar; 3. Superior incomplet; 4. Mediu de specialitate; 5. Secundar general; 6. General obligatoriu;
7. Primar; 8. Fr studii primare, dar scrie i citete; 9. Analfabet
1. ; 2. ; 3. . ; 4. ; 5. ; 6.
; 7. ; 8. , ; 9.

|____|

13

14

|____|

__________________________________________

_________________________________________

__________________________________________

_________________________________________

din _____________________ ______

din _____________________ ______

Sr.______ nr. ___________________

Sr.______ nr. ___________________

Organul emitent _________________

Organul emitent _________________

______________________________

______________________________

Data eliberrii ___ ________ ____

Data eliberrii ___ ________ ____

Domiciliul permanent

Acte de identitate

Declarm c am luat cunotin despre condiiile de fond i de form la ncheierea cstoriei, precum
i dreptul de schimbare a numelui. Alte drepturi i obligaiuni legate de nregistrarea cstoriei ne-au
fost comunicate.
. o
.

Pe proprie rspundere, declarm c impedimente legale la ncheierea cstoriei nu exist.

.

Dup cstorie dorim s purtm numele:

:

_________________________________

_________________________________

(el )

(ea )

Data completrii _________________ 20 ____

Semnturi:

EL ___________________________

E ___________________________

(semntura )

(semntura )