3. TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 1.

INTRODUCCIN
TRASTORNOS PARA LOS QUE PADRES Y MAESTROS SOLICITAN TRATAMIENTO CON MAYOR FRECUENCIA:

1) Trastornos de aprendizaje y problemtica relacionada con el fracaso escolar. 2) Trastornos exteriorizados como el negativismo desafiante. 3) Trastornos interiorizados como las fobias especficas.
LA IMPORTANCIA CLNICA DE LOS MIEDOS INFANTILES SE HA SUBESTIMADO POR 3 ASPECTOS:

Son transitorios, remiten espontneamente a medida que el nio madura y se

desarrolla. La AAP exige, para diagnosticar fobia especfica en la infancia, que los sntomas persistan al menos durante 6 meses. Son leves, no son comparables con los de los adultos;

Respuestas como pensamientos negativos o anticipacin de situaciones temidas, son menores. Son evolutivos, se dan en edades caractersticas. Surge a los 2-3 aos Muy prevalente entre los 4-6 aos Declina a partir de los 9 aos

El miedo a la oscuridad:

ES IMPORTANTE DISCERNIR ENTRE:

Miedos de carcter evolutivo Miedos de naturaleza clnica o fobias especficas (perduran en la adultez y requieren tratamiento)

El miedo a la oscuridad surge hacia los: (a) 2-3 aos; (b) 3-6 aos; (c) 4-9 aos.

2. FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA 2.1. CARACTERIZACIN CLNICA Las respuestas de ansiedad, miedo y fobia, son similares:
RESPUESTAS PSICOFISIOLGICAS.

Activacin vegetativa de la rama simptica del SNA Que produce cambios corporales molestos: Aumento de la conductancia de la piel: sudoracin (manos, espalda) Aumento de la actividad cardiovascular: tensin arterial y pulso. Las taquicardias originan dolor de pecho,

Las alteraciones del flujo sanguneo varan El color de la piel (rubor o palidez) y la temperatura corporal (sofocos o escalofros). Aumento de la tensin (tono) muscular:

Que se percibe como entumecimiento o tensin en diversas zonas del cuerpo. Aumento de la tasa respiratoria: sensaciones de ahogo seguidas de suspiros.

RESPUESTAS CONDUCTUALES.

El nio intenta impedir, retrasar o interrumpir La relacin con la estimulacin que provoca la respuesta emocional negativa y, si no lo consigue, aparecen alteraciones motoras. Evitacin activa:

Realiza una accin para prevenir la relacin con los estmulos: Da un gran rodeo para evitar a un perro. Evitacin pasiva:

Deja de realizar una accin para evitar los estmulos. No ir al mdico a hacerse un anlisis. Escape:

Cesa la relacin con los estmulos. Bajarse del autobs cuando experimenta malestar, antes de llegar al destino. Alteracin comportamental:

Cuando la situacin es inevitable y no tiene escapatoria, Voz temblorosa y comportamientos perturbadores como las rabietas.

RESPUESTAS COGNITIVAS

En forma de pensamientos e imgenes mentales negativas. Evaluacin de la estimulacin como amenazante<<ese ruido es sospechoso>>. Evaluacin del repertorio conductual como insuficiente. <<soy un cobarde, no Preocupacin por las respuestas psicofisiolgicas. <<Y si me desmayo? Rumiacin de respuestas de escape/evitacin. <<voy a dormir con la luz Expectativas de dao. <<el perro me va a morder>>.

aguanto>>

encendida>>.

Las respuestas emocionales negativas se dan en funcin de DOS TIPOS DE ESTIMULACIN:

EXTERNA:

animales, tormentas, altura, inyecciones, oscuridad, dao, ruidos,... sensaciones corporales molestas como nauseas, vrtigos, preocupacin,...

INTERNAS:

DIFERENCIA ENTRE ANSIEDAD Y MIEDO:

DESDE EL ANLISIS TOPOGRFICO:

Ansiedad: ms relevante el sistema de respuesta cognitivo. Miedo: ms relevante el sistema de respuesta motor.

Desde la perspectiva del anlisis topogrfico, una de las diferencias entre ansiedad y miedo es que en la ansiedad es ms relevante el sistema de respuesta: (a) psicofisiolgico; (b) cognitivo; (c) motor. Desde la perspectiva del anlisis topogrfico, una de las diferencias entre ansiedad y miedo es que en el miedo es ms relevante el sistema de respuesta: (a) psicofisiolgico; (b) cognitivo; (c) motor.
DESDE EL ANLISIS FUNCIONAL:

Ansiedad: se relacionan con la estimulacin interna, malestar y preocupacin. Miedo: se relacionan con estimulacin externa,

Los padres y los nios reconocen la situacin desencadenante.

CARACTERSTICAS DE LAS FOBIAS ESPECFICAS

Las diferencian de los miedos y justifican el tratamiento: La respuesta es desproporcionada en relacin al estmulo. La respuesta es desadaptada.

FOBIAS ESPECFICAS:

Patrn complejo de respuestas emocionales negativas, De los sistemas psicofisiolgico, motor y cognitivo, Desproporcionadas y desadaptadas,
3

Provocadas por la presencia o anticipacin de estmulos concretos perros, alturas, heridas, puentes, ruidos,...

UN CRITERIO PARA SU diagnstico ES LA estabilidad temporal del temor.

til para homogeneizar las muestras de las investigaciones, Pero innecesario en la clnica donde el tratamiento debe proporcionarse Siempre que la respuesta emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada.
Un criterio exigido para diagnosticar fobia especfica en la infancia es la estabilidad temporal del temor; este requisito: (a) es til para homogeneizar las muestras de las investigaciones; (b) es imprescindible a la hora de proporcionar el tratamiento psicolgico adecuado; (c) slo es til cuando la respuesta emocional negativa es desproporcionada. 3

2.2. CLASIFICACIN El DSM-IV-TR las fobias especficas se clasifican en 5 grupos:

1. FOBIA ANIMAL:

Animales temidos por el ataque: perros Animales temidos por el contagio: rata

2. FOBIA AMBIENTAL:

Fenmenos naturales como tormentas o agua.

3. FOBIA SANGRE-INYECCIONES-DAO:

Relacionada con el dolor y procedimientos mdicos invasivos.

4. FOBIA SITUACIONAL:

Situaciones con matiz agorafbico y claustrofbico. Transporte pblico, ascensores,...

5. OTRAS FOBIAS:

Categora residual que incluye el temor a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.
ESTUDIOS EMPRICOS (OLLENDICK, KING Y FRARY, 1998; SANDN Y CHOROT, 1998) 5 TIPOS DE MIEDOS INFANTILES:

1. 2.

Miedo al fracaso y la crtica, corresponde a fobia social. Miedo a lo desconocido: oscuridad, seres fantsticos. Tambin hace referencia a: Fobia ambiental como las tormentas Fobia situacional como los lugares cerrados

3. Miedo a los animales y a las heridas: Equivale a la fobia animal ms daos menores como cortarse u objetos afilados. 4. Miedo al peligro y a la muerte: Amenazas vitales de diversa naturaleza como el fuego, terremotos, ser atropellado, No poder respirar, que entre un ladrn en casa,... 5. Miedos mdicos: Se solapa con la fobia sangre-inyecciones.
Uno de los cinco tipos de miedos infantiles que se describen en los estudios empricos es el: (a) miedo a los animales y a las heridas; (b) miedo ambiental; (c) miedo situacional. 3 5

EL MIEDO A LA OSCURIDAD

Uno de los ms extendidos en la infancia y se diferencian 4 tipos: Seguridad: muerte, un ladrn, alguien que le va a secuestrar o hacer dao Seres fantsticos: fantasmas, monstruos, extraterrestres, espectros Caractersticas propias: sombras en la habitacin, ruidos, el viento Separacin o prdida de seres queridos: pensamiento de no poder

despertar, Preocupacin por si los padres estn en casa

RUIDO EN LA OSCURIDAD DE LA NOCHE:

Puede funcionar de dos maneras: En relacin con dao fsico, Como estmulo fbico y aumenta el temor, el nio piensa que una persona malvada ha entrado en casa para agredirle o raptarle. En relacin con un componente de ansiedad por separacin, Como seal de seguridad y resulta tranquilizador, El nio se alivia al constatar que su madre contina en casa y no le ha abandonado. 2.3 EPIDEMIOLOGA Es necesario diferenciar entre frecuencia de miedos y prevalencia de fobias especficas. Los miedos infantiles son muy comunes: entre el 30% y el 50%. Los nios presentan ms miedos que los adolescentes. La pauta evolutiva de los miedos infantiles es El debilitamiento de los miedos fsicos y El acrecentamiento, con la edad, de los miedos sociales.
PRIMEROS AOS DE VIDA:

Los miedos se relacionan con la estimulacin intensa y novedosa, Ruidos fuertes, personas desconocidas.
ETAPA DE EDUCACIN INFANTIL:

Aparecen y/o se recrudecen los miedos a animales, oscuridad, heridas, Separacin de los padres, personas disfrazadas, terremotos,...
DURANTE LA ENSEANZA PRIMARIA:

Surgen y/o se intensifican los miedos a seres fantsticos como brujas, ogros, A las tormentas, a la soledad,...
DURANTE LA PREADOLESCENCIA:

Los miedos infantiles alcanzan su cenit iniciando su disminucin a partir de la pubertad.

PUBERTAD:

Miedo a las enfermedades, accidentes, desavenencias con los padres, al ridculo.

ADOLESCENCIA:

Miedos referentes a los cambios en la apariencia fsica, Dificultad en las relaciones interpersonales, prdida de autoestima como fracaso escolar. El miedo a la muerte es preponderante en la especie humana, y Se mantiene a lo largo del desarrollo y la edad adulta. El trastorno de ansiedad ms comn en la infancia Es la fobia especfica, sobre todo, la fobia animal. En una investigacin en nuestro pas, con ms de 3000 nios y adolescentes entre 7 y 17 aos, La prevalencia de fobia especfica Se estima en el 3%, sobresaliendo la fobia animal con un 6%. Excepto en las fobias situacionales y fobia a las alturas, La mayora de las fobias especficas se inician en la infancia y, Con mayor frecuencia, en el gnero femenino.

3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA De gnesis y mantenimiento, comprende los siguientes mecanismos: Preparatoriedad de la especie humana Predisposicin del nio Procesos de condicionamiento

PREPARATORIEDAD DE LA ESPECIE HUMANA:

Estamos biolgicamente preparados para aprender respuestas fbicas A estmulos que filogenticamente han constituido una amenaza Para la supervivencia de la especie. Se caracterizan por: La facilidad de condicionamiento La resistencia a la extincin

PREDISPOSICIN DEL NIO:

La vulnerabilidad explica las diferencias individuales En la susceptibilidad al condicionamiento de respuestas fbicas: Vulnerabilidad biolgica: como labilidad electrodermal Vulnerabilidad psicolgica: como sobreproteccin de los padres

Hay estudios que apoyan la existencia de cierta incidencia familiar, Especialmente en la fobia sangre-inyecciones-dao, Caracterizada por una intensa respuesta vasovagal.
PROCESOS DE CONDICIONAMIENTO:

Hiptesis de la preparatoriedad: explica que se teman determinados objetos y Hiptesis de la predisposicin: explica que unos nios la desarrollen y otros no.

no otros.

Pero, la aparicin y persistencia Depende en ltima instancia, de las experiencias directas e indirectas con el estmulo fbico:
CONDICIONAMIENTO CLSICO:

La fobia especfica surge por experiencias traumticas Que confieren al estmulo carcter fbico. Araazo de un gato
CONDICIONAMIENTO OPERANTE:

Las respuestas fbicas se generan por moldeamiento y Se mantienen por reforzamiento positivo y negativo: La advertencia materna <<Cuidado, no te acerques al perro!>> (estmulo discriminativo), da lugar a que el nio se aleje del animal (respuesta fbica), conducta a la que sigue el abrazo de la madre (reforzador positivo).
APRENDIZAJE SOCIAL:

Observacin de experiencias negativas (en una pelcula) o

9

De respuestas fbicas de otras personas (la cara de susto de la madre ante un perro), condicionan, vicariamente, fobias especficas.
APRENDIZAJE COGNITIVO:

La transmisin de informacin atemorizante, relatos de experiencias negativas de otras personas o historias de miedo, Condicionan, encubiertamente, fobias especficas.
LOS ENFOQUES TERICOS DE TERAPIA DE CONDUCTA

Destacan vas de adquisicin, sistemas de respuesta y tcnicas de tratamiento diferentes.

FOBIA A LA OSCURIDAD:

Inicialmente, el beb no teme a oscuridad.

10

A los 3 aos, tiene pesadillas que le despiertan y, el recuerdo vivido de esas pesadillas,

Le asusta; la madre, acude inmediatamente al or el llanto, enciende la luz, y le calma.

Aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad: OSCURIDAD PESADILLA LUZ MADRE MIEDO

SEGURIDAD

Tambin puede darse por la visin de pelculas de miedo en que los crmenes se cometen en la oscuridad, o Relatos donde las princesas viven en hermosos palacios y los ogros en oscuras cuevas.

11

4. EVALUACION DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA Se centra en el nio por 2 razones: Es quien ms datos puede aportar sobre la experiencia subjetiva de miedo,

como el malestar o las expectativas de dao, Los padres suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles

Aunque conviene que, padres y personas del entorno (maestros, hermanos,...) contribuyan a la recogida de informacin para una evaluacin lo ms completa posible. Su papel es ms relevante cuanto menor sea el nio.
La evaluacin de las fobias especficas en la infancia debe centrarse en: (a) los padres que son los que normalmente observan las seales de miedo en el nio; (b) el nio ya que los padres suelen subestimar la gravedad del miedo; (c) la experiencia subjetiva tanto de los padres como del nio.

4.1. ENTREVISTAS AL NIO Y A LOS PADRES

OBJETIVOS PRINCIPALES:

Recoger informacin sobre la fobia especfica motivo de consulta Establecer una relacin terapeuta-nio reforzante Indagar aspectos generales

(salud, ambiente familiar, rendimiento acadmico y relaciones sociales) El entrevistador interroga especialmente sobre la fobia especfica.
PREGUNTAS RELEVANTES:
RESPUESTA FBICA:

Qu hace, siente piensa, imagina,... el nio en la situacin temida? Cul es la intensidad, frecuencia y duracin de esas reacciones? Qu objetos, animales, situaciones, ..., causan miedo al nio? Cundo, dnde,..., se presenta la respuesta fbica? Qu seales de seguridad amortiguan la respuesta fbica?

ESTMULO FBICO:

Compaa de la madre, sujecin del animal,...

REACCIN DE LOS PADRES Y OTRAS PERSONAS:

Cmo responden a la respuesta fbica? Sobreproteccin, persuasin,... Qu ventajas obtiene el nio? Cundo apareci la fobia? Qu acontecimientos la originaron?

REPERTORIOS CONDUCTUALES DEL NIO:

Experiencia directa, aprendizaje social, transmisin de informacin,.. Cul ha sido su evolucin? Ha recibido tratamiento?
12

REPERCUSIONES NEGATIVAS DE LA FOBIA:

Cmo afecta al nio? Cmo influye en la familia? Cul es la motivacin del nio para el tratamiento?

4.2. OBSERVACIN DE LA CONDUCTA FBICA La observacin natural es costosa, Se utiliza como alternativa la OBSERVACIN ARTIFICIAL: El evaluador manipula el estmulo fbico y observa la conducta del nio.
PRUEBAS DE EVALUACIN CONDUCTUAL:

Los estmulos fbicos se presentan de forma gradual, de menor a mayor intensidad. Facilitan la colaboracin del nio y son tiles para el tratamiento posterior: (jerarquas, aproximaciones sucesivas,...). Tambin se pregunta nio cunto miedo experimenta durante su actuacin y Que valore la intensidad con ayuda de un termmetro de miedo o escala de estimulacin, Que permite llevar a cabo una autoevaluacin <<en caliente>>.
PRUEBAS DE TOLERANCIA:

Presentan el estmulo fbico sin gradacin, es decir, con elevada intensidad desde el principio. La instruccin de actuacin mxima (entra en la habitacin oscura y sal cuando no aguantes ms el miedo), Puede producir sensibilizacin o incubacin de miedo, Por lo que es preferible la instruccin de actuacin tpica (entra en la habitacin oscura y sal cuando sientas miedo).
En la evaluacin de las fobias especficas en la infancia, cuando se da al nio la instruccin de actuacin tpica de "entrar en una habitacin oscura y salir cuando sienta miedo", se est aplicando: (a) una prueba de tolerancia; (b) un inventario de miedo; (c) las dos respuestas anteriores son falsas.

4.3. INVENTARIOS DE MIEDOS Pruebas de lpiz y papel Que consisten en un extenso listado representativo de los estmulos fbicos (50-100 tems). El grado de miedo Se evala mediante una escala tipo Likert de 3 5 puntos (de <<nada>> a <<mucho>> miedo). En nios con insuficiencia lectora (educacin infantil, retraso,...)
13

Se les administra en situacin de entrevista o lo cumplimentan los padres.

14

Se obtienen 3 puntuaciones directas: 1. Puntuacin en el test: a mayor puntuacin, mayor miedo. 2. Puntuacin en las escalas: Los elementos se agrupan en escalas obtenidas mediante anlisis factorial, Que corresponden a diferentes tipos de fobias especficas (animales, ambientales, sangre,...) 3. Puntuacin en los elementos: evaluacin de cada elemento por separado. Los inventarios de miedos Suelen proporcionar estadsticos para facilitar la interpretacin de los resultados: Puntuacin media Desviacin estndar Puntuaciones centiles por grupos de edad y gnero (baremos).

INVENTARIOS DE MIEDOS PUBLICADOS EN CASTELLANO: INVENTARIO DE MIEDOS DE PELECHANO (1984):

100 elementos y 7 escalas Lo cumplimentan los padres de nios de 4 a 9 aos 74 elementos y 10 escalas Lo contestan nios y adolescentes de 9 a 15 aos 80 elementos y 5 escalas Se usa con nios y adolescentes de 7 a 17 aos

INVENTARIO DE MIEDOS DE SOSA Y COLS (1993):

INVENTARIO DE MIEDOS PARA NIOS REVISADO, ADAPTACIN ESPAOLA (SANDN 1997):

El inventario de miedos utilizado en la clnica para recoger informacin sobre los miedos infantiles debe ser cumplimentado: (a) conjuntamente por el nio y sus padres; (b) slo por los padres; (c) separadamente por el nio y por los padres. dudosa

Tambin hay inventarios de miedos escolares y mdicos. Los inventarios de miedos son tiles en la clnica, en la escuela y en la investigacin.
EN LA CLNICA:

Para corroborar la informacin de las entrevistas y de las pruebas de aproximacin conductual y Detectar posibles miedos diferentes al del motivo de la consulta.
EN LA ESCUELA:

Para identificar, de forma rpida y econmica, Casos clnicos, para derivarlos al profesional y Nios vulnerables o miedos infantiles frecuentes, para actuaciones en el mbito
15

educativo.

EN INVESTIGACIN:

Para valorar el cambio teraputico de grupos tratados Con la ventaja de la eficiencia de la aplicacin colectiva. 5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA 5.1. TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS Desensibilizacin sistemtica (DS) en vivo Prctica reforzada Modelado participante

En el tratamiento de las fobias infantiles la DS en vivo se considera un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 3 El denominador comn de los tratamientos psicolgicos bien establecidos para las fobias infantiles es: (a) la exposicin gradual en vivo al estmulo fbico; (b) la DS en imaginacin; (c) el modelado gradual. En el tratamiento de las fobias especficas en la infancia se considera tratamiento bien establecido la DS: (a) en imaginacin; (b) mediante movimientos oculares; (c) en vivo. En el tratamiento de las fobias especficas en la infancia se considera tratamiento bien establecido: (a) la DS en vivo; (b) el modelado gradual; (c) las escenificaciones emotivas. En el tratamiento de las fobias especficas en la infancia se consideran tratamientos bien establecidos: (a) la prctica reforzada; (b) el modelado participante; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. En el tratamiento de las fobias especficas en la infancia el modelado participante se considera un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental.

LA EFICACIA GLOBAL DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO

Es elevada (d+=0,97) y la mejora tiende a aumentar en el seguimiento ( d+=1,21).

META-ANLISIS SOBRE FOBIA ANIMALES Y FOBIAS A LA OSCURIDAD,

El tratamiento psicolgico es muy eficaz (1,70 d+ < 2,20). (d=ndice del tamao del efecto).
Valores positivos en el ndice del tamao del efecto (d)el tratamiento es eficaz. Valores negativos en el ndice del tamao del efecto (d)el tratamiento es ineficaz. Valores prximos a 0ausencia de evidencia clara de la eficacia del tratamiento.

16

5.1.1. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA (DS) EN VIVO Se diferencia del procedimiento estndar: Los estmulos fbicos no se imaginan, se presentan en su realidad fsica.
NIO CON FOBIA A LAS SERPIENTES:

Una vez relajado en el silln, Se sita una urna de cristal con una serpiente a 5m (1er tem de la jerarqua). Permanece alejado hasta que no siente temor. Se acerca la urna a 4m (2 tem), y

As sucesivamente hasta completar la jerarqua. En ocasiones, requiere que el nio se mueva, lo que dificulta el empleo de la relajacin. En estos casos, se sustituye la relajacin por: Sentimientos de seguridad que evoca el contexto teraputico Emociones positivas inducidas
MS EFICAZ QUE LA DS MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES Y QUE LA DS ASISTIDA POR ORDENADOR.

Ensayo clnico controlado donde participaron 26 nios y adolescentes, de 8 a 17 aos, con fobias a las araas. La mejora lograda con a DS en vivo fue de gran magnitud ( d+=1,69).
En el tratamiento de las fobias especficas en la infancia la desensibilizacin sistemtica en vivo: (a) ha demostrado ser ms eficaz que la DS mediante movimientos oculares ; (b) se considera un tratamiento probablemente eficaz; (c) es igual de eficaz que la DS asistida por ordenador. 3

17

5.1.2. PRCTICA REFORZADA

COMPONENTES:

Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximacin al estmulo fbico. Prctica en vivo gradual y reiterada, de la conducta de aproximacin al estmulo fbico. Reforzamiento social, y opcionalmente material (premios), De la conducta de aproximacin al estmulo fbico. Retroalimentacin o informacin precisa Sobre la conducta de aproximacin al estmulo fbico.
Entre los componentes de la prctica reforzada, tcnica frecuentemente utilizada en el tratamiento de los miedos y fobias infantiles, puede citarse (a) el entrenamiento en relajacin muscular progresiva; (b) las instrucciones verbales que faciliten la aproximacin al estmulo fbico; (c) la reestructuracin de las cogniciones catastrofistas relacionadas con el estmulo fbico. Entre los componentes de la prctica reforzada para el tratamiento de los miedos y fobias infantiles pueden citarse: (a) las instrucciones verbales dirigidas a facilitar las conductas de aproximacin al estmulo fbico; (b) la prctica en imaginacin de las aproximaciones al estmulo fbico; (c) el castigo de las conductas de escape-evitacin del estmulo fbico. En el tratamiento de los miedos y fobias infantiles al utilizar la prctica reforzada: (a) no debe emplearse exposicin gradual en vivo; (b) slo se requiere reforzamiento material; (c) se puede utilizar reforzamiento tanto social como material. La prctica reforzada, tcnica frecuentemente utilizada en el tratamiento de los miedos y fobias infantiles, tiene como componentes: (a) instrucciones y prctica de la conducta de aproximacin al estmulo fbico; (b) reforzamiento de las conductas de aproximacin; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.
FOBIA A LA OSCURIDAD:

el terapeuta insta al nio a que se quede a oscuras en una pequea cmara oscura, sentado en una silla, y que la abandone cuando sienta miedo. El tiempo de permanencia constituye la lnea base. Se le informa de que puede ganar premios (p. ej., golosinas) en cada ensayo de tratamiento si supera el tiempo del ensayo anterior. Tras cada ensayo de prctica, se registra el aumento en un termmetro graduado con unidades de 10 sgs. Se le elogia por el logro y se le permite elegir su premio. Si no supera el tiempo de permanencia, Se borran los segundos de menos en el termmetro y se le dice que esta vez no lo ha hecho tan bien.
OBLER Y TERWILLIGER (1970)

Constataron la eficacia de la prctica reforzada en comparacin con un grupo de control, en la eliminacin de la fobia a perros y autobuses de 30 nios, de 7 a 14 aos, con dao neurolgico y trastornos emocionales.
18

La prctica reforzada obtuvo una importante mejora ( d+= 1,45). 5.1.3. MODELADO PARTICIPANTE El nio observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas De relacin con el estmulo fbico progresivamente ms difciles. A continuacin, imita y reproduce la demostracin del modelo.
FOBIA A LOS PERROS:

El modelo saluda, acaricia, pasea, juega,...con un perro amaestrado, y Luego el nio repite las acciones con el animal.
Si en el tratamiento de una fobia a los perros hacemos que el nio observe cmo el terapeuta se aproxima a un perro, le acaricia y juega con l y a continuacin le pide que realice esas mismas acciones, estaremos utilizando la tcnica de: (a) prctica reforzada; (b) modelado participante; (c) DS en vivo.

Si adems instruir verbalmente, El modelo gua fsicamente el procedimiento se llama DESENSIBILIZACIN POR CONTACTO.
En el modelado participante , cuando adems de instruirse verbalmente al nio el modelo le gua fsicamente el procedimiento recibe el nombre de: (a) modelado guiado por contacto; (b) desensibilizacin guiada; (c) desensibilizacin por contacto.
PORCENTAJES DE REALIZACIN DE LA CONDUCTA MS DIFCIL O ATEMORIZANTE:

Con modelado filmado: 25-50% de realizacin. Con modelado gradual: 50-67% de realizacin. Con modelado participante: 80-92% de realizacin.

LEWIS (1974)

En un ensayo clnico con 40 nios de 5 a 12 aos El modelado participante es ms eficaz que el modelado filmado y la atencin placebo. Pona un video donde salan unos modelos realizando 16 acciones crecientes de dificultad, en relacin con el agua. Tras ver la pelcula, se instaba al nio a realizar las 16 acciones, empezando por la ms sencilla. El terapeuta entraba en la piscina tras el nio, para evitar el potencial efecto de modelado, proporcionaba gua fsica si era necesario y alababa al nio por iniciar y completar las actividades acuticas. El modelo participante fue altamente eficaz ( d+=1,55).

19

5.1.4. CLAVE DEL TRATAMIENTO

El denominador comn de los tratamientos psicolgicos bien establecidos en fobias infantiles Es la relacin gradual en vivo con el estmulo fbico , Que constituye el tratamiento de eleccin para las fobias infantiles.
El denominador comn de los tratamientos psicolgicos bien establecidos para las fobias infantiles es: (a) la exposicin gradual en vivo al estmulo fbico; (b) la DS en imaginacin; (c) el modelado gradual. 3
LA RELACIN (CON EL ESTMULO FBICO)

Principio activo del tratamiento psicolgico. Produce la extincin de la respuesta fbica. La conducta de relacin con el estmulo fbico Se designa de diferentes maneras en los distintos enfoques de terapia de conducta: RELACIN = PRINCIPIO ACTIVO (GENRICO) CONDUCTA DE ENFOQUES LABORATORIOS RELACIN CON EL TERAPIA ESTMULO FBICO Neoconductismo mediacional Anlisis aplicado de la conducta Teora del aprendizaje social Orientacin cognitiva
LA GRADACIN

NOMBRE QUE LE DAN AL TRATAMIENTO Desensibilizacin sistemtica (DS) en vivo

Exposicin

Wolpe

Aproximacin Imitacin Afrontamiento

Skinner Bandura

Prctica reforzada Modelado participante

Estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante De la relacin con el estmulo fbico. Recomendada en las fobias infantiles porque, la interaccin entre, El carcter aversivo de la relacin con el estmulo fbico, y El modesto repertorio infantil de habilidades de autocontrol emocional , Puede arrojar resultados negativos como: Rechazo del tratamiento Alteraciones emocionales Comportamientos perturbadores durante el tratamiento Abandono del tratamiento
20

La nica excepcin en la que no es posible la gradacin es en las urgencias mdicas

En nios con fobias sangre-inyecciones Donde los profesionales sanitarios administran tranquilizantes.
En el tratamiento de las fobias infantiles se utiliza exposicin gradual, excepto en: (a) la fobia social; (b) las intervenciones urgentes en nios con fobia a la sangre; (c) el miedo a la oscuridad.

GRADACIN = ESTRATEGIA FACILITADORA ENFOQUES ESTRATEGIA LABORATORIOS TERAPIA Neoconductism o mediacional Anlisis aplicado de la conducta Teora del aprendizaje social Orientacin cognitiva
EN VIVO:

FACILITADORA JERARQUA APROXIMACIONES SUCESIVAS MODELADO GRADUAL

Wolpe Skinner Bandura

Estrategia idnea para llevar a cabo la relacin con el estmulo fbico. La menor satisfaccin del nio con la relacin en vivo se amortigua con la gradacin, y Se compensa con las enormes ventajas: Mayor eficacia Mejor control teraputico Menos inconvenientes que en la relacin imaginal o encubierta.

PROBLEMAS DE LA RELACIN IMAGINAL O ENCUBIERTA:

Dificultad para formar las imgenes mentales evocadas por el terapeuta. Nula o escasa respuesta emocional a las imgenes mentales. Fracaso de la generalizacin de los progresos obtenidos con la relacin imaginal A la relacin en vivo.

21

5.2. TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES DS en imaginacin DS mediante movimientos oculares Modelado gradual Autoinstrucciones de valenta Biblioterapia ms juegos Escenificaciones emotivas

En el tratamiento de las fobias infantiles la DS en imaginacin se considera un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 3 En el tratamiento de las fobias infantiles el modelado gradual se considera un tratamiento: (a) en fase experimental; (b) bien establecido; (c) probablemente eficaz. En el tratamiento de las fobias infantiles la desensibilizacin sistemtica mediante movimientos oculares se considera un tratamiento: (a) de probada y elevada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental.

5.2.1. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA (DS) EN IMAGINACIN

No indicada para menores de 9 aos Por sus dificultades para atender y distinguir las sensaciones de relajacin o Permanecer inmviles durante un periodo prolongado. El componente ms til es la jerarqua, que elabora el terapeuta y ratifica el nio.
En el tratamiento de las fobias especficas en la infancia mediante DS en imaginacin el componente ms til es: (a) la relajacin; (b) el modelado; (c) la jerarqua.
LOS TEMS

Se seleccionan basndose en los datos de la evaluacin, bibliografa, experiencia clnica. Segn el criterio utilizado en la ordenacin de los tems, se distinguen 6 TIPOS DE
JERARQUAS: ESPACIALES:

Distancias cada vez ms cercanas al animal temido, alturas cada vez mayores,...
TEMPORALES:

Tiempos cada vez ms prolongados en la oscuridad, recintos cerrados, transporte pblico.

INTENSIDAD:

Estmulos fbicos cada vez ms intensos; ruidos fuertes,...

TEMTICAS:

Distintas actividades; p. Ej., en el agua, flotar, nadar, sumergirse,...

SECUENCIALES:

Orden natural de las acciones, como las intervenciones odontolgicas,...

MIXTAS:

22

Combinando varios criterios. Son las ms comunes.

En el tratamiento de las fobias en la infancia cuando los items de una jerarqua se ordenan siguiendo el orden natural de las acciones hablamos de jerarqua: (a) temtica; (b) secuencial;(c) espacial. 5.2.2. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA (DS) MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES

Creada por SHAPIRO para el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico, Superior a la DS mediante ordenador. Reproduccin de imgenes mentales fbicas, Que generan cogniciones negativas y ansiedad fsica, Seguida de movimientos sacdicos Mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta A menos de un palmo de la cara del nio.
PROTOCOLO DE SHAPIRO PARA FOBIAS ESPECFICAS:

1. Descripcin de la experiencia e identificacin de la imagen ms perturbadora. 2. Formulacin de una cognicin positiva y otra negativa sobre la experiencia. 3. Valoracin, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognicin positiva. 4. Descripcin de la ansiedad fsica y valoracin, de 1 a 10, del malestar. 5. Reproduccin de la imagen ms perturbadora Para generar la cognicin negativa y la ansiedad fsica. 6. Realizacin del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de ojos. 7. Instruccin de borrar la imagen y respirar profundamente. 8. Descripcin de imgenes, sentimientos, y pensamientos. Si son negativos, repeticin de los movimientos sacdicos. Si son neutrales, imaginacin de la experiencia negativa y Repeticin de los movimientos sacdicos hasta reducir el malestar el mximo posible. 9. Imaginacin de la experiencia negativa Al mismo tiempo que se genera la cognicin positiva y Se inician los movimientos sacdicos. 10. Repeticin hasta alcanzar la mxima credibilidad de la cognicin positiva.
5.2.3. MODELADO GRADUAL

El modelo se relaciona gradualmente con el estmulo fbico mientras el nio se limita a observar. Bandura corrobora la eficacia del modelado gradual tanto filmado como en vivo.
En el tratamiento de las fobias infantiles el modelado gradual se considera un tratamiento: (a) en fase experimental; (b) bien establecido; (c) probablemente eficaz. 23

5.2.4. AUTOINSTRUCCIONES DE VALENTA

Cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante:

FOBIA A LA OSCURIDAD:

Algunos nios se quejan de que <<unos ojos les miran, ven moverse sombras,...>>
LAS AUTOINSTRUCCIONES FOCALIZADAS EN LA COMPETENCIA INFANTIL

<<soy un nio valiente, puedo cuidar de m mismo en la oscuridad >>, son ms eficaces que las autoinstrucciones focalizadas en el estmulo fbico <<la oscuridad es un sitio divertido para estar, hay muchas cosas buenas en la oscuridad >> y que en las autoinstrucciones neutras. 5.2.5. BIBLIOTERAPIA MS JUEGOS Creado especficamente para la FOBIA A LA OSCURIDAD, muy extendida en nios de 4 a 8 aos. Se aplica por los padres en el hogar. Consta de EL CUENTO TO PIES LIGEROS, DE 12 CAPTULOS, El protagonista, Miguel, es un nio que acta como modelo simblico de afrontamiento. Consta tambin de 9 JUEGOS, incluyendo relajacin, para vencer el miedo. Durante el tratamiento el nio se relaciona progresivamente, En imaginacin (cuento) y en vivo (juegos), con situaciones de mayor oscuridad.
LA PRIMERA PARTE DE LA SESIN LA SEGUNDA PARTE

se dedica a relatar un captulo del cuento,

a practicar un juego. (La historia de cada captulo se relaciona con un

juego).
CAPTULO 2:

Narra cmo Miguel se divierte con los animales de la granja; perros, gallinas, ovejas,... Y le pide a su to que le ayude a superar el miedo. To Pies Ligeros promete ensearle varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad. Y esa noche Miguel juega con su to a buscar al perro con los ojos vendados. El juego de este captulo es el <<pauelo>>, El nio ha de encontrar un juguete escondido por sus padres en el cuarto.
LAS INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES

Se refieren a: El uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas (esconderlo cada vez en un lugar ms difcil) y El reforzamiento social (elogiar, sonrer, abrazar,...)

El cuento "To Pies Ligeros/ es un ejemplo de tratamiento mediante biblioterapia y juegos, creado especficamente para una de las fobias ms extendidas en la infancia, la fobia a: (a) los animales; (b) la oscuridad; (c) las alturas. 3 24

En el tratamiento de las fobias infantiles la biblioterapia ms juegos se considera un tratamiento: (a) de probada y elevada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental.

25

En el cuento "To Pies Ligeros", ejemplo de tratamiento mediante biblioterapia y juegos creado especficamente para la fobia a la oscuridad: (a) el nio protagonista acta como modelo real de afrontamiento; (b) no se incluyen estrategias de relajacin; (c) se describen varios juegos que se utilizan para ir exponiendo al nio, en vivo, a situaciones de oscuridad. El cuento "To Pies Ligeros" es un ejemplo de tratamiento mediante biblioterapia y juegos, creado especficamente para una de las fobias ms extendidas en la infancia, la fobia a: (a) los animales; (b) la oscuridad; (c) las alturas.

5.2.6. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS, MNDEZ (1986).

Consiste en la relacin gradual en vivo con el estmulo fbico, En el transcurso de un juego de rol. La relacin con el estmulo fbico se facilita mediante: Instrucciones Gua fsica Modelado Autoinstrucciones

Se consolida mediante: Reforzamiento social Sistema de economa de fichas

En la tcnica de escenificaciones motivas para el tratamiento de las fobias infantiles la relacin con el estmulo fbico se consolida mediante: (a) instrucciones y gua fsica; (b) reforzamiento social y material en el marco de una economa de fichas; (c) modelado y auto-instrucciones. En el tratamiento de las fobias infantiles la tcnica de las escenificaciones emotivas se considera un tratamiento: (a) en fase experimental; (b) bien establecido; (c) probablemente eficaz.

26

5.3. TRATAMIENTOS EN FASE EXPERIMENTAL

LAS IMGENES EMOTIVAS,

En vez de utilizar la relajacin para inhibir la ansiedad, como la DS en imaginacin, Emplea RESPUESTAS EMOCIONALES POSITIVAS de autoafirmacin, orgullo, amor o alegra, Inducidas por un relato protagonizado por hroes infantiles elegidos por el nio.
En el tratamiento de las fobias infantiles las imgenes emotivas se consideran un tratamiento: (a) de probada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. En el tratamiento de las fobias infantiles la tcnica de imgenes emotivas: (a) requiere el uso de la relajacin para inhibir la ansiedad; (b) emplea respuestas emocionales negativas como la autoafirmacin; (c) tiene un procedimiento similar al estndar de DS.
PROCEDIMIENTO:

1. Entrenamiento en imaginacin. 2. Eleccin de 3 hroes infantiles por orden de preferencia (Bart Simpson, Supermn, Batman, Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse). 3. Elaboracin de una jerarqua de 9 tems. 4. DS propiamente dicha. 5. Tareas para casa. El nio cierra los ojos e imagina que fuera verdad la historia que relata el terapeuta. Una vez que las imgenes mentales del hroe han suscitado emociones positivas, El terapeuta introduce el primer tem de la jerarqua. Si el nio informa de que la escena le produce demasiado miedo, El terapeuta detiene la narracin y le pide que atienda a los aspectos positivos (ropa del hroe) Despus, repite la presentacin y contina como en el procedimiento estndar de DS. Con los 3 primeros tems de la jerarqua se utiliza el hroe elegido en ltimo lugar, Ya que son los que menos miedo provocan, Con los 3 tems intermedios el hroe intermedio y Con los 3 tems finales el hroe mejor valorado.

27

6. APLICACIONES PRCTICAS:
ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO CLNICO DE FOBIA A LAS ARAAS 6.1. ENTREVISTA CON LOS PADRES

Acuden a consulta los padres de un nio de 7 aos llamado Fran que estudia 2 de primaria. Presenta fobia a las araas desde hace ms de 1 ao. El origen lo sitan en un da que el nio andaba buscando caracoles y, Al agacharse a coger uno, le sali una araa enorme peluda y le caus un gran susto . Su hermano mayor le mostr imgenes de araas con aspecto amenazador en internet. Cuando ve una araa tiembla y llora, incluso al decirle la palabra <<araa>>, Pega a sus compaeros porque le incordian y ha sido castigado por ello varias veces. Los padres estn preocupados por las relaciones con los compaeros y Por las reacciones desorbitadas del nio. Le han propuesto ir al psiclogo pero no quiere. El terapeuta propone que vaya a la prxima entrevista acompaado por su amigo.
6.2. ENTREVISTA CON EL NIO Y UN AMIGO

(El amigo de Fran, Jaime, haba ido al psiclogo anteriormente por miedo a la oscuridad) Fran corrobor al terapeuta lo que haban dicho sus padres, Incluso aadi que algunas noches sufra pesadillas en las que aparecan araas. Para persuadirle de que aceptara el tratamiento psicolgico, El terapeuta recurri a la ayuda de Jaime Al que le pidi que relatara su experiencia exitosa en el psiclogo Para vencer el miedo a la oscuridad. Fran consinti empezar el tratamiento Con la condicin de que Jame le acompaase en las sesiones. El terapeuta le tranquiliz asegurndole que no le obligara a hacer nada que no quisiese.
6.3. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

1) Fran y sus padres contestaron por separado un inventario general de miedos. 2) Como las araas son raras de observar de forma natural en hbitats urbanos, Se recurri a 2 registros de forma artificial: Numerosas tareas de pequea dificultad Una nica tarea de gran dificultad

3) Se pidi al nio que registrara la intensidad de su miedo En caso de que viera de forma fortuita una araa.

28

INVENTARIO DE MIEDOS INFANTILES

Se aplic la versin revisada del INVENTARIO DE MIEDOS DE PELECHANO (1984): 100 tems (valorados en escala de 3 categoras <<nada-0>>; <<algo-1>>; <<mucho-2>>. Los tems se agrupan en 7 escalas e incluyen: Los 5 tipos de fobia especfica del DSM-IV-TR Los miedos relacionados con la muerte Los miedos sociales

Originalmente destinado a padres de nios e 4 a 9 aos. El terapeuta administr el test a Fran en la consulta en situacin de entrevista personal. Los padres lo cumplimentaron conjuntamente en el hogar.

Excepto en los miedos animales, como se observa en la tabla anterior, Las puntuaciones otorgadas por los padres fueron inferiores a las de Fran. Fran seal que tena mucho miedo a las araas y a los perros y Algo de miedo a las serpientes y a los gatos.
PRUEBA DE APROXIMACIN CONDUCTUAL A LAS ARAAS

Se llev acabo en un local de una asociacin naturista Que dispona de una importante coleccin de araas. (La prueba se describe en el apartado <<Jerarqua>> del tratamiento). Const de 30 tems que se puntuaron de la siguiente manera: 0 puntos: no realiza la conducta descrita en el tem 1 punto: efecta la accin del tem, pero con muestras de miedo como cerrar los ojos o quejarse. 2 puntos: lleva a cabo la tarea del tem sin seales de miedo
29

Fran ni siquiera se atrevi a entrar en la sala en que se encontraba la jaula de la araa de aspecto ms inofensivo. Obtuvo 0 puntos en esta prueba (rango 0-60 puntos).
PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS ARAAS

Se practic tambin en la asociacin naturista. Permanecer hasta 10 min junto a la jaula mirando una tarntula de gran tamao, La de aspecto ms fiero empleada en el tratamiento. La puntuacin en esta prueba tambin 0 (rango 0-600 sgs).
En el tratamiento de la fobias a las araas la prueba que consiste en medir el tiempo que el nio permanece junto a la jaula mirando una tarntula de gran tamao se llama: (a) prueba de aproximacin conductual a las araas; (b) prueba de tolerancia a las araas; (c) termmetro de miedo a las araas. En el tratamiento de un nio con fobia a las araas la prueba de tolerancia a las araas puede consistir en permanecer junto a una jaula mirando a una tarntula de gran tamao por un espacio temporal de entre: (a) 0 y 10 segundos; (b) O y 30 segundos; (c) O y 600 segundos.
TERMMETRO DE MIEDO A LAS ARAAS

Se realiz en casa para evitar las burlas de los compaeros Si vean a Fran anotando y para evitar que se distrajera en el colegio con el registro. Se le entreg varias fotocopias con el dibujo de un termmetro Para que midiera durante la semana previa al inicio del tratamiento La <<temperatura>> de su miedo, de 0 a 10. Se le indic que si vea casualmente una araa en casa, Deba anotar con fosforito el grado de miedo experimentado y describir la araa. Fran registr la observacin de una pequea araa, con el cuerpo a rayas blancas y negras y las patas cortas, subiendo por la pared de su habitacin y movindose como a sacudidas. Marc un 8 en el termmetro de miedo (rango 0-10 puntos).

30

6.4. OBJETIVOS TERAPUTICOS Se inform de los resultados de la evaluacin al nio y a los padres. Tras esto, se acordaron los objetivos teraputicos.
META DEL TRATAMIENTO:

Eliminacin de la fobia a las araas, Plasmada en la ausencia de temor en las siguientes situaciones: Escuchar la palabra <<araa>> o cualquier otra relacionada Ver dibujos o fotografas de araas en libros, tebeos,... Ver imgenes de araas en internet Tocar araas de juguete Ver araas muertas Ver araas vivas Acercarse a una araa viva Permanecer junto a una araa viva

Ni los padres ni el nio consideraron que una araa inofensiva se paseara por su brazo. Tambin se fij como objetivo: La desaparicin de las pesadillas Las disputas con los compaeros de colegio Los incidentes en el aula motivados por las fobias a las araas

En el tratamiento de un nio con fobia a las araas, los objetivos teraputicos: (a) deben incluir un sobre-aprendizaje, en este caso que una araa inofensiva se pasee por el brazo del nio; (b) deben ser acordada con los padres; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. En el tratamiento de un nio con fobia a las araas, los objetivos teraputicos deben incluir situaciones: (a) de sobre-aprendizaje, en este caso que una araa inofensiva se pasee por el brazo del nio; (b) como permanecer junto a una araa viva; (c) en imaginacin, pero nunca la presencia real de la araa. 6.5. EL JUEGO DE SPIDERMAN
EN LA CONSULTA DEL PSICLOGO

El terapeuta explic la lgica y procedimiento de escenificaciones emotivas A Fran, el amigo y los padres. Luego se llevaron a cabo los preparativos previos a la implementacin de la tcnica. 1) Jerarqua: Mixta combinando 2 variables: Tipo de araa: 10 ejemplares, desde araas pequeas de jardn a enormes tarntulas. Distancia a la araa: la ms lejana a 5 m, intermedia 1,5 m y prxima, junto a la jaula.

Por tanto, la jerarqua tena 30 tems: 10 araas x 3 distancias. 2) Juego:

31

Misiones de vigilancia de las araas, cada vez ms difciles, Que Fran tena que realizar con la ayuda de Spiderman (Jaime, del que el terapeuta se asegur que no tena miedo a las araas), Para frustrar los planes del Duende Verde (terapeuta) Que pretenda robarlas para malficos experimentos. 3) Economa de fichas: Las conductas objeto de reforzamiento fueron las 30 especificadas de los tems de la jerarqua. La fichas fueron tazos de Spiderman y Los reforzadores de apoyo golosinas y varios premios (mueco de Spiderman, moto de Spiderman, guante de Spiderman,...) Se utiliz un criterio de reforzamiento temporal, Con un tiempo mximo de 5 mins de conducta meta.
EN LA ASOCIACIN NATURISTA

Se celebraron 3 sesiones semanales (L, X y V) de 30-40 mins, a las 18:00 h, En una sala rectangular de unos 20 m 2 aprox, Como nico mobiliario, una mesa cuadrada al fondo. En el suelo se pusieron unas tiras de colores: Seal verde: a 5 m de la mesa Seal amarilla: a 1,5 m de la mesa Seal roja: junto a la mesa

Las sesiones empezaban con la explicacin del juego de Spiderman. El terapeuta resuma el argumento y detallaba las instrucciones a los nios.

El juego se iniciaba con Fran solo en la sala de tratamiento. El terapeuta peda a Jaime que entrara en la sala de tratamiento, le dijera a Fran el color de la misin y le animara a cumplir la tarea de vigilancia. Fran se situaba la lnea verde y Jaime se iba A la vez que entraba el terapeuta que se situaba en paralelo a la altura de Fran
32

Para observar su reaccin y el naturista que dejaba la jaula con la araa en la mesa. Si Fran llamaba a Spiderman, ste entraba y le informaba del tiempo mostrndole el cronmetro, le elogiaba y le daba un tazo. El terapeuta tambin resaltaba el comportamiento valeroso. Fran anotaba los segundos en un termmetro colgado de la pared de la sala. A continuacin Jaime le solicitaba que repitiera la misin intentando superar el tiempo, se segua as hasta alcanzar 5 mins pasando entonces a otro color. Cuando se completaban las misiones de colores, Se cambiaba a otra araa y se empezaba de nuevo, as hasta terminar la jerarqua. Si Fran no progresaba, Jaime e enseaba el tiempo y le deca que Spiderman le iba a ayudar. Entonces, Jaime se situaba sobre la lnea y le deca <<no tengas miedo, ponte detrs de m y fjate cmo vigila Spiderman >>, modelando el comportamiento apropiado Luego desvaneca progresivamente su proteccin fsica apartndose a un lado y Dejaba a Fran frente a la araa. Durante el tratamiento se le brindaba a Fran la posibilidad de saltar tems de la jerarqua. Las sesiones finalizaron con una experiencia positiva, es decir, reforzamiento social y material por el cumplimiento de la tarea propuesta. Igual que en la DS, las sesiones se iniciaban con el ltimo tem de la jerarqua superado.
EN CASA DE FRAN

Los padres colaboraron con una serie de ejercicios programados de menor a mayo dificultad: Hablar sobre araas Mostrar representaciones de araas,... Compraron un araa viscosa de juguete para jugar con Fran

6.6. ALTA TERAPUTICA Y SEGUIMIENTO El tratamiento concluy una vez completada la jerarqua. En la ltima sesin (12), Se visit la asociacin naturista y Fran mostr curiosidad por las araas. En la entrevista de seguimiento un mes despus los padres comunicaron que segua libre de miedos, Las pesadillas haban desaparecido y la situacin escolar se haba normalizado, Fran aadi que se haba hecho defensor de las araas. En el seguimiento telefnico de 1 ao despus, los logros teraputicos se mantenan.

33

7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO La demanda de tratamiento psicolgico es menor que en otros problemas y trastornos como: Fracaso escolar o el negativismo desafiante, que preocupan ms a los padres.
En las fobias especficas en la infancia : (a) la demanda de tratamiento psicolgico es menor que en los problemas de fracaso escolar; (b) la prevalencia es mayor en los nios que en las nias; (c) los adultos suelen sobreestimar el malestar que la fobia provoca en el nio. 3

Los adultos tienden a subestimar el malestar clnicamente significativo del nio y Las repercusiones negativas en el rea personal, familiar, escolar y social. La mayora de las fobias especficas se inician en la infancia Siendo un trastorno de ansiedad prevalente en menores de edad. La prevalencia es mayor en el gnero femenino. Existen numerosos y variados instrumentos de evaluacin Con propiedades psicomtricas satisfactorias. Los instrumentos elaborados expresamente para evaluar este trastorno de ansiedad son: Las pruebas de aproximacin conductual Las pruebas de tolerancia Los termmetros de miedo Los inventarios de miedos

Se dispone de una amplia gama de tcnicas de tratamiento eficaces, Que comparten el procedimiento genrico de La relacin gradual en vivo con el estmulo fbico.

TRATAMIENTOS DE PROBADA Y ELEVADA EFICACIA:

La DS en vivo La prctica reforzada El modelado participante

En el tratamiento de las fobias infantiles la DS en vivo se considera un tratamiento: (a) de probada y elevada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 3 TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES:

La DS en imaginacin La DS mediante movimientos oculares El modelado gradual Las autoinstrucciones de valenta

34

La biblioterapia ms juegos Las escenificaciones emotivas

Las imgenes emotivas son un tratamiento en fase experimental.

35