FORMATO PARA EXAMENES ESPECIALES (MENORES DE 50 AOS)

GRADO
CAP INF

APELLIDOS Y NOMBRES
ALPACA CHACON LUIS
ENRIQUE
ANALISIS DE ORINA COMPLETO

N ADMINISTRATIVO
119891200

HEMOGRAMA
ELISA HIV

EDAD
34

FICHA N

ALBUMINA
ASPECTO
DENSIDAD
GLUCOSA
NITRITOS
Ph
SEDIMENTOS
CEL EPITELIALES
CILINDROS
CRISTALES

CRISTALES
REACCION
ACETONA
AC ASCORBICO
BILIS
UROBILINA
BILIRRUBINA
HEMATIES
LEUCOCITOS
RETICCULOSITOS
MONOSITOS

ANALISIS SEROLOGICO

FICHA N
UNIDAD
BIM N 34

HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
ABASTONADOS
BASOFILOS
EOSINOFILOS
MEMATIES
LEUCOCITOS
LINFOCITOS
RECUENTO PLAQUETAS

ANALISIS INMUNOLOGICOS FICHA N

RESULTADOS

EXAMENES
VDRL

RESULTADOS

ANALISIS DE BIOQUIMICA EN SANGRE (TODOS DE 40 AOS A 49 AOS)

FICHA N
EXAMEN
GLUCOSA
COLESTEROL TOTAL
TRIGLICERIDOS

RESULTADOS

EXAMEN
HDL
LDL

MARCADORES TUMORALES (VARONES DE 40 A 49)

EXAMEN
PSA TOTAL

RESULTADOS

FICHA N

RESULTADOS

EXAMEN GINECOLOGICO SIN EXCEPCION

EXAMENES
PAPANICOLAU

FICHA N
RESULTADOS

COTAR
COMPROBANTE DE HABER FINALIZADO EL EXAMEN MEDICO DENTAL ANUAL

FICHA N

GRADO

APELLIDOS Y NOMBRES

N ADMINISTRATIVO

UNIDAD

CAP INF

ALPACA CHACON LUIS

ENRIQUE

119891200

BIM N 34

SELLO Y FIRMA DEL DIRECTOR DEL NUCLEO DE SALUD

FECHA TERMINO

ANEXO N 03 COSALE
FICHA N
FICHA DE EXAMEN MEDICO DENTAL DE CONTROL ANUAL
WALTER YONY CISNEROS BAUTISTA
4. ADMINISTRATIVO
327985500
7.FECHA NACIMIENTO
06-11-78
EXAMEN MEDICO

5.UNIDAD
CG 2DA BRIG INF
8.EDAD
9.FECHA DE EXAMEN
33 AOS
28 AGO 12

2.GRADO
3.ARMAY/O SERVICIO
SO1
T/MTEL
6.LUGAR DE EXAMEN
POLICLINICO-HUAMANGA
10.DIGITADOR

FOTO

1.ANTECEDENTES
PERITAJE
HEREDITARIOS
PERSONALES

9.APARATO GENITOURINARIO
EX CLINICO..
EX GINECOLOGICO (DAMAS).

2.EXAMEN ANTROPOMETRICO
TALLA..PESO.
NUTRICION.OBS.

10.APARATO LOCOMOTOR
EX CLINICO.
OTROS..

3.PIEL Y LINFTICOS
EX CLINICO
GANGLIOS, BAZO.

11.EX SALUD MENTAL

EXAMEN NEURO PSIQUIATRICO
EX CLINICOE.E.G.................................
EVALUACION PSICO0LOGICA (OPCIONAL).
DIAGNOSTICO...................................................................................

4.APARATO RESPIRATORIO
EX CLINICO:.
EX RADIOLGICO:.
OTROS:

12.EX LABORATORIO (RESUMENES)

BIOQUIMICA I SANGRE:
HEMOGRAMA:..
ORINA:
SEROLOGIA (VDRL)..HIV.
PAPANICOLAU DAMAS.........................................
INMUNOLOGICOS ANTI HVC.............HBS Ag................
MARCADORES TUMORALES
AFP................................ CEA.............................
PSA INDEX.....................................PSA TOTAL..................................

5.APARATO CARDIOVASCULAR
EX CLINICO:.
PA:FC:FR....
EKG:.
OTROS:
6.EXAMEN OTORRINOLARINGOLOGICO
NARIZ:..............................................................
OROFARINGE:................................................
OIDO DER.....................OIDO IZQ...................
OTROS EXAMENES:.......................................
7.EXAMEN OFTALMOLOGICO
EX CLINICO: .
OJO DER.....................OJO IZQ................... .
OTROS EXAMENES:.......................................

8.APARATO DIGESTIVO
EX CLINICO.

OTROS..

EXAMEN ESTOMATOLOGICO
1. ODONTOGRAMA

13. RESUMEN EXAMENES ESPECIALES (>50 AOS)

ESPIROMETRIA................................................
ENDOSCOPIA ALTA...................................... ..
COLONOSCOPIA..............................................
BIOPSIA GASTRICA........................................
ECOGRAFIA ABDOMINAL.............................. .
ECOGRAFIA RVP..............................................
ECOCARDIOGRAFIA........................................
ERGOMETRIA...................................................
AUDIOMETRIA................................................
MARC HISTOQUIMICOS.................................

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO INTERNISTA

2.CAPACIDAD MASTICATORIA
.%
3.ANOMALIAS DENTALES

..
4.AFECCIONES Y LESIONES PARTES BLANDAS
.
.
5.OTRAS AFECCIONES.
..

.
SELLO Y FIRMA DEL ODONTOLOGO

AMUTSEP - ASOCIACIN MUTUALSTICA DE TCNICOS Y SUBOFICIALES DEL

EJRCITO DEL PER
Buen da: CASTAEDA RODRIGUEZ GUILLERMO
REPORTE GENERAL DE ESTADO DE CUENTA AL 29/08/2012
CIP:
325513100
NOMBRE:
CASTAEDA RODRIGUEZ GUILLERMO
FECHA INGRESO:
01/01/2001
DOMICILIO:
MZ.C LT.3 URB MARIA PARADO DE BELLIDO AYACUCHO AYACUCHO
EMAIL:
william1344@hotmail.com
FECHA NAC.:
01/04/1975
DATOS MILITARES:
SISTEMA MILITAR:
ACTIVIDAD
FECHA PROMOC.:
01/01/2001
GRADO:
SO 1RA
ESPECIALIDAD:
MA
UNIDAD:
BATALLON DE SERVICIOS N.2 - AYACUCHO - AYACUCHO
DATOS MUTUALES:
SIST. AMUTSEP:
NO SOCIO - RENUNCIANTE
TIEMPO COTIZ.:
03 aos 02 meses
COTIZACION AMR:
03 aos 02 meses
CARTA DECLAR:
Nro 13655 - 20/05/2011
AUT. DESCUENTO:
Firm Autorizacin DITELE
DEUDAS PENDIENTES DE COBRO:
SALDO POR PAGAR
DETALLE DEUDA
MONEDA
CAPITAL INTERES TOTAL
CUOTA MUTUAL NOV.11

S/.

CUOTA MUTUAL DIC.11

S/.
DETALLE DE AUXILIOS MUTUALES:
AUX.
FECHA
SOLICITUD
MUTUAL
SOLIC.
CANC.AMN 1061152
OTROS:
SALDO AHORRO:
0.00

20/07/2010

35.50

0.00

35.50

35.50

0.00

35.50

MONTO
RECIBIDO

FECHA DE
PAGO

ESTADO

500.00

13/08/2010

OTORGADO

SALDO AMAR:
0.00
CONSULTAS AL TELF.: 427 - 8753 / FAX 427-2797
Prol. Leticia 1018 - Cercado de Lima
Pgina web: www.amutsep.com.pe
*ART. 32: EL ASOCIADO QUE DEJE DE ABONAR SEIS (06) COTIZACIONES
CONSECUTIVAS O DOCE (12) ALTERNADAS, POR CAUSA IMPUTABLE A SI
MISMO QUEDAR EXCLUIDO AUTOMTICAMENTE DE LA ASOCIACIN CON
LA PERDIDA DE TODOS SUS DERECHOS. *ART. 107: PARA TENER EXPEDITO EL
DERECHO A LOS AUXILIOS MUTUALES, EL ASOCIADO DEBE ENCONTRARSE AL
DA EN EL PAGO DE SUS CUOTAS ORDINARIAS Y NO TENER DEUDAS MOROSAS
CON LA ASOCIACIN