ESTHER GARCA VILLABONA.

FISIOLOGA DEL EMBARAZO Y FETAL:

El embarazo es el nico estado fisiolgico en que los parmetros fisiolgicos estn alterados para adaptarse a crecimiento del feto y del tero. aumento de las necesidades metablicas de la madre y la unidad fetoplacentaria. las prdidas sanguneas del parto.

FISIOLOGA MATERNA:
A. CAMBIOS RESPIRATORIOS:
Durante el embarazo, se producen cambios muy importantes en el patrn respiratorio materno para hacer frente al aumento del consumo de O2 : Aumenta la Vm. Aumenta el volumen corriente. Aumenta la Frecuencia Respiratoria (en menor grado).

Se produce un efecto de hiperventilacin probablemente causado por la progesterona (que ejerce un efecto estimulante sobre los receptores carotdeos). Se alcanzan valores de Pa CO2 (28-32 mmHg) y Pa O2 (105 mmHg, al final del embarazo). La P50 Hb aumenta, de manera que la curva de disociacin se desplaza hacia la derecha. Disminuye la afinidad de la Hb por el 02, y se cede ms oxgeno a los tejidos. Durante el tercer trimestre del embarazo la elevacin diafragmtica se compensa por el aumento de los dimetros antero-posterior y transverso del trax y el acampanamiento de las costillas. As, se favorece la respiracin torcica sobre la abdominal. A partir de la semana 20 de embarazo, se produce una disminucin importante de la CRF (llegando a ser un 30% de la basal en gestantes a trmino). VRE y del VR. El espacio muerto fisiolgico, y la resistencia en las vas areas (por la relajacin del msculo liso bronquial inducida por la progesterona) tambin descienden.

Todas estas alteraciones fisiolgicas vuelven a sus valores normales a las 3 semanas del parto. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx Trax: - Marcas vasculares prominentes por aumento del volumen sanguneo pulmonar. - Elevacin diafragmtica.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS:
Durante el trabajo de parto, el consumo metablico de O 2 aumenta hasta en un 100%, debido a las demandas feto-placentarias y al aumento del trabajo cardaco, ventilatorio y muscular. La Vm puede triplicarse y el volumen minuto tambin se incrementa de forma importante (23 L/min). Se puede producir una alcalosis metablica muy importante debido a esta hiperventilacin materna, con riesgo de producir acidosis fetal por la vasoconstriccin placentaria. Se ha demostrado que una analgesia epidural efectiva disminuye la hiperventilacin materna y el consumo metablico de O2, confirmndose que su origen es el dolor. La combinacin de CRF disminuida y consumo de O2 aumentado, supone que las reservas de oxgeno en las embarazadas estn muy disminuidas, de manera que son especialmente sensibles a la hipoxemia. sto justifica el aporte de elevadas Fi O2 durante el parto y durante la AG. La ingurgitacin de la mucosa respiratoria por su intensa vascularizacin predispone a obstruccin, traumatismos y hemorragias durante la IOT. Han de emplearse una laringoscopia suave, y tubos endotraqueales pequeos. Tambin ha de tenerse en cuenta la importante ingurgitacin mamaria, de manera que en mltiples ocasiones se usan laringoscopios de mango corto para optimizar la visin. Se considera que la IOT de la paciente gestante entraa una dificultad 7 veces superior (frente a no gestante). En las pacientes embarazadas la captacin de los agentes inhalatorios se acelera. La velocidad de induccin inhalatoria aumenta por la rpida elevacin de la concentracin alveolar ( CRF + Vm).

B. EQUILIBRIO CIDO-BASE Y GASES SANGUNEOS:

La alcalosis respiratoria materna facilita el intercambio de CO2 del feto a la madre. Esta alcalosis est compensada por el aumento de excrecin de HCO 3renal, que no siempre llega a ser completa (pH 7,44-7,47). La diferencia A-V O2 est disminuida. Las elevadas concentraciones de 2-3 DPG, desplazan la curva de disociacin de la Hb hacia la derecha (pese a la alcalosis), para facilitar la cesin de O2 al feto.

stos parmetros se normalizan a las 6-12 tras el parto.

C. CAMBIOS CARDIOCIRCULATORIOS:
Se produce un estado HIPERDINMICO, para satisfacer mejor las demandas metablicas aceleradas materno-fetales: - volemia. - de la FC en reposo. - GC (mximo aumento en post-parto inmediato). El GC aumenta por el incremento de la FC y del VS. Este incremento se produce sobretodo en el 1 trimestre, y es mximo en el puerperio inmediato. Las pacientes con cardiopata previa (valvular o isqumica) pueden sufrir descompensaciones sobretodo a partir de la semana 24, durante el trabajo de parto o en el post-parto. El volumen sanguneo total aumenta en un 35% en un embarazo normal. Se implican diferentes hormonas (sistema R-A-A, PNA, estrgenos y progesterona). Aumentos excesivos en el volumen plasmtico respecto de la masa eritrocitaria causan anemia dilucional. En la gestante a trmino, se consideran normales aumentos de la volemia de 90 mL/Kg ( 1000-1500 mL) para mejorar la tolerancia al sangrado (p. vaginal: 400-500 mL / cesrea: 750-1000 mL si se realiza AG. Menos si es epidural) El volumen sanguneo se normaliza en 1 o 2 semanas. En la paciente gestante disminuyen la PAS, la PAD y la PAM desde la mitad del embarazo. Los valores de PA suelen recuperarse en el 3 trimestre. La sensibilidad de los receptores y adrenrgicos se encuentra disminuida ( la respuesta vasoconstrictora a las catecolaminas). En un 15-20% de mujeres a trmino se produce el sndrome de hipotensin supina. Al colocarse en esta posicin aparece hipoTA, diaforesis, naseas y vmitos. Se produce por una disminucin sbita del GC (en un 35-50%) por oclusin completa de la V. Cava Inferior. Girar a la paciente hacia la izda restaura el retorno venoso y corrige la sintomatologa. La colocacin en Trendelemburg exacerba la compresin de la Cava. En estas pacientes, tambin puede comprimirse la Aorta, lo que produce disminucin del flujo sanguneo en MMII y afectacin de la circulacin tero-placentaria. La contraccin uterina alivia la compresin de la Cava y exacerba la de la Aorta. Hay que tener en cuenta que la compresin aorto-cava es una causa importante, pero prevenible de sufrimiento fetal. Las gestantes de 28 semanas no deben colocarse en decbito supino sin desplazamiento uterino izdo. Las resistencias perifricas estn considerablemente reducidas en la paciente gestante, para adaptar el lecho vascular al mayor volumen plasmtico y a la formacin de nuevos vasos.

No hay cambios en los tiempos de circulacin en la mitad superior del cuerpo, pero en MMII est enlentecido, favoreciendo la aparicin de varices, flebitis y edema. Si adems hay oclusin de la Cava, el aumento de presin en las venas femorales y la situacin de hipercoagulabilidad favorecen la formacin de trombos en MMII. El riesgo de tromboembolismo en gestantes es cinco veces superior al de la poblacin general. Pese al aumento de la volemia la PAP y la PCP no aumentan. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx Trax: - Corazn horizontalizado (por elevacin diafragmtica). Falsa imagen de cardiomegalia. Ecocardiografa: - Incremento de volmenes diastlicos de las cmaras cardacas. - Hipertrofia de la pared del VI. ECG: - Desviacin izda del eje del corazn. - Cambios en la repolarizacin ST. - Alteracin onda T. - Aparicin onda Q. AC: - Soplo sistlico (I-II) - Desdoblamiento notable 1 ruido. - 3 ruido. - Derrame pericrdico pequeo y asintomtico.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS:
La compresin de la V. Cava Inferior por debajo del diafragma distiende e incrementa el flujo sanguneo a travs del drenaje venoso colateral: plexo venoso paravertebral (vasos epidurales) y sistema de la acigos. sto explica la mayor incidencia de inyeccin intravascular al realizar una tcnica regional epidural. La embarazada tiene gran sensibilidad al bloqueo preganglionar inducido por los anestsicos locales en las tcnicas loco-regionales, de manera que en estas pacientes es fundamental el relleno vascular previo.

D. CAMBIOS GASTROINTESTINALES:
El tero grvido desplaza el estmago y el duodeno, lo que genera incompetencia de la unin gastroesofgica (al modificarse su angulacin). Los elevados niveles de Progesterona, y la disminucin del nivel de Motilina disminuyen la motilidad gastrointestinal durante la gestacin y tambin afectan al tono del EEI. La Gastrina de origen placentario aumenta el volumen y la acidez del lquido gstrico.

Todos estos factores enlentecen el vaciado gstrico y favorecen la aparicin de un cierto grado de RGE, apareciendo pirosis, regurgitacin, vmitos y esofagitis frecuentemente. Tambin es comn la hernia de hiato. La presin intragstrica se encuentra aumentada en las ltimas semanas del embarazo y especialmente durante el parto, por las compresiones abdominales, las posiciones ginecolgicas... A nivel heptico no se altera el flujo sanguneo. En cuanto a la funcin, se elevan mnimamente los niveles de transaminasas, FA, LDH y colesterol. Durante el embarazo disminuye la concentracin total de protenas plasmticas (sobretodo la Albmina). La funcin y el vaciado vesicular se hallan alterados, no siendo infrecuentes los problemas litisicos en las embarazadas.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS:
Toda mujer en el tercer trimestre de gestacin o durante el parto debe considerarse como de alto riesgo de estmago lleno y broncoaspiracin. Es necesaria la profilaxis con Ranitidina, Citrato Sdico y Metoclopramida en toda paciente sometida a cesrea electiva o urgente. La ingesta de lquidos puede facilitar el trnsito intestinal y elevar el pH gstrico, de manera que se adoptan posturas cada vez ms permisivas en cuanto a la ingesta de lquidos claros en la fase latente del parto. La analgesia epidural tiene mnimos efectos sobre el vaciado gstrico. Se ha demostrado que la administracin de Succinilcolina no aumenta el riesgo de regurgitacin porque la musculatura abdominal (tan distendida) apenas fascicula. La tasa de Colinesterasa plasmtica est disminuida hasta en un 25%, alcanzndose el mnimo valor posible el 3 da post-parto. Hay varias posibles causas que explican este descenso: hemodilucin, disminucin de la sntesis heptica, hipoalbuminemia... Raramente se prolongan los efectos relajantes de la succinilcolina, a no ser que se aadan otros factores que tambin afecten a la actividad de la colinesterasa. Disminuye la presin onctica del plasma, de manera que hay que ser especialmente cuidadosos en pacientes que reciben tocolticos y en gestantes con preeclampsia, que pueden desarrollar EAP ante mnimas elevaciones de la PCP.

E. CAMBIOS HEMATOLGICOS:
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, lo que en condiciones fisiolgicas permite prevenir las hemorragias graves durante el alumbramiento. Se eleva la concentracin de Fibringeno y de todos los factores de la coagulacin (menos el XI). Pero, esta situacin tambin expone a la embarazada a CID. Existe anemia multifactorial en la embarazada:

Por dilucin. Por consumo de Hierro y c. Flico (existe tratamiento complementario).

Durante el tercer trimestre es frecuente la aparicin de leucocitosis y plaquetopenia (disminuyen hasta en un 10%). El recuento linfocitario (T y B) no vara, pero la actividad y la inmunidad vara, lo que favorece las infecciones virales.

F. CAMBIOS RENALES:
El flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular aumentan a partir del primer trimestre de embarazo ( 60%). La normalizacin suele producirse durante el tercer trimestre. La concentracin plasmtica de BUN y Creatinina disminuye hasta valores inferiores en un 40% a los de las pacientes no gestantes. Est incrementada la excrecin de glucosa y sodio. Podra aparecer glucosuria sin hiperglucemia. Puede aparecer proteinuria, con valores normales de hasta 300 mg/da. Los urteres y las pelvis renal se encuentran dilatados desde el 3 mes de embarazo, sobretodo en el lado derecho, aumentando la incidencia de infecciones urinarias. La normalizacin se produce hacia la 6 semana post-parto.

G. CAMBIOS METABLICOS:
Se altera el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y protenas para favorecer el crecimiento y desarrollo fetal. El embarazo es un estado diabetgeno. La sensibilidad a la Insulina est disminuida en la 2 mitad del embarazo debido a la Insulino-resistencia causada por el Lactgeno placentario humano. Se produce hiperplasia de las clulas del pncreas para atender a las demandas aumentadas de secrecin de Insulina. El aumento de la vascularizacin provoca hiperplasia de la gndula tiroides, aunque se mantienen normales los niveles de T3 y T4 libres. Estas alteraciones se resuelven a las 24 horas del parto.

H. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO:

El embarazo induce cambios importantes en el neuroeje. La presin en el espacio epidural, que en condiciones normales es negativa (-1 cm H2O), se positiviza (+ 1 cm H2O). La presin del LCR tambin aumenta de forma considerable, sobretodo durante el trabajo de parto.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS:
1) Existe un mayor riesgo de puncin vascular con inyeccin intravascular accidental de AL (sobretodo durante la contraccin).

2) Han de reevaluarse los mtodos de identificacin del espacio epidural en gestantes. 3) Existen diferencias en la distribucin y requerimientos de AL en las gestantes. Las dosis se disminuyen hasta en un 35% por mltiples factores: -mecnicos (desplazamiento a zonas de menor presin), -cambios en el equilibrio cido-base del LCR, -hormonales ( nivel de Progesterona). 4) Los requerimientos de anestsicos inhalatorios tambin disminuyen (en un 40%). La etiologa parece ser hormonal, serotoninrgica y endorfnica.

I. CAMBIOS MUSCULO-ESQUELTICOS:
El riesgo de lesiones est aumentado en estas pacientes, por una mayor laxitud ligamentosa. La hiperlordosis lumbar se establece de forma compensadora frente al desplazamiento del centro de gravedad de la gestante. El incremento de Relaxina durante todo el embarazo, ayuda a preparar el trabajo de parto, ya que ablanda el cuello del tero e inhibe las contracciones, y adems relaja la snfisis del pubis y las articulaciones de la pelvis. Durante el ltimo trimestre se puede movilizar Calcio desde los depsitos seos para satisfacer las necesidades fetales, de manera que disminuye la densidad sea.

CAMBIOS FISIOLGICOS EN GESTACIN MLTIPLE:

El nmero de gestaciones mltiples ha aumentado por los procedimientos de tratamiento de esterilidad y la FIV. En estas pacientes, se instauran los mismos cambios fisiolgicos que en la gestante simple, pero lo hacen antes y con mayor intensidad. Se produce un mayor aumento del tamao del tero, los niveles hormonales que se alcanzan son ms elevados y se ven incrementadas de forma muy importante las necesidades metablicas. Los sistemas ms afectados son el cardiovascular y el respiratorio.

CIRCULACIN TERO-PLACENTARIA:
La integridad de esta circulacin es fundamental para el desarrollo y mantenimiento de un feto sano. Depende tanto del flujo sanguneo uterino como de una funcin placentaria normal. La insuficiencia tero-placentaria es una de las principales causas de CIR, y cuando es grave puede producir muerte fetal.

A. FLUJO SANGUNEO UTERINO:

Durante la gestacin la placenta se nutre de la irrigacin sangunea materna y lleva a cabo funciones nutritivas, respiratorias, renales, hepticas, inmunolgicas y endocrinas para el feto.

El aspecto ms importante de la circulacin placentaria es su aparente ausencia de cualquier mecanismo intrnseco autorregulador. Las arteriolas espirales no tienen terminaciones nerviosas, de manera que hay una relacin simple y directa entre la PA sangunea materna y el flujo sanguneo intervelloso. En condiciones normales, el flujo sanguneo es directamente proporcional a la diferencia entre la PA y venosa uterinas, e inversamente proporcional a la resistencia vascular del tero. En una gestacin a trmino los flujos sanguneos materno y fetal son equiparables. El flujo sanguneo uterino total al final del embarazo representa el 10% del GC (500-700 mL/min). El flujo placentario supone el 80%, y el resto va al miometrio. El flujo umbilical de un feto a trmino es de 350-400 mL/min. Tres factores principales disminuyen el flujo sanquneo uterino durante el embarazo:

1. Hipotensin sistmica:
compresin Ao-Cava, hipovolemia o bloqueo simptico producido por una tcnica de anestesia regional.

2. Vasoconstriccin uterina:
liberacin de catecolaminas endgenas frente al estrs del trabajo de parto. La analgesia epidural efectiva disminuye el estmulo adrenrgico y es beneficiosa. Frmacos con actividad -adrenrgica tambin disminuyen el flujo sanguneo. Los trastornos hipertensivos (HTA gestacional, preeclampsia...) paradjicamente, se relacionan con frecuencia con reduccin del flujo sanguneo por vasoconstriccin generalizada. Los frmacos vasodilatadores son positivos siempre que se mantenga la PA materna.

3. Contracciones uterinas:
El aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas rtmicas al final de la gestacin (contracciones de Braxton Hicks) tiene un efecto beneficioso sobre el flujo placentario. Contracciones hipertnicas durante el trabajo de parto, o infusiones de Oxitocina podran disminuir el flujo y producir hipoxia fetal.

B. FUNCIN PLACENTARIA:
Durante la gestacin, la placenta acta como sustituto de muchos rganos. El feto la requiere para el intercambio de gases respiratorios, la nutricin y la eliminacin de desechos.

a. Anatoma fisiolgica:

Est constituida por proyecciones de tejido fetal (VELLOSIDADES), que se encuentran en los espacios vasculares maternos (ESPACIOS INTERVELLOSOS). La sangre materna deriva de las ramas espirales de la Arteria Uterina, y drena en las Venas Uterinas. La sangre fetal dentro de las vellosidades viene por el cordn umbilical a travs de dos Arterias Umbilicales y regresa al feto por medio de una Vena Umbilical simple. A trmino, tiene forma de disco. Pesa 500-600 g. Su dimetro es de 15-25 cm, y su espesor 3 cm. La superficie vellosa expuesta a la circulacin materna puede alcanzar los 12 m2.

b. Funcin placentaria:
Tiene dos funciones fundamentales: Intercambio de productos metablicos y gaseosos entre las circulaciones materna y fetal. Se lleva a cabo por diferentes mecanismos para las diversas sustancias: difusin, flujo por volumen, transporte activo, pinocitosis... Produccin de hormonas.

FISIOLOGA FETAL:
La fisiologa fetal se encuentra ntimamente ligada a la placentaria. En el feto las circulaciones pulmonar y sistmica se encuentran en paralelo. La existencia de dos cortocircuitos cardacos permite esta disposicin: FORAMEN OVAL Y CONDUCTO ARTERIOSO. Como la placenta realiza el intercambio de los gases respiratorios, los pulmones reciben poco flujo sanguneo. La sangre oxigenada (Sat O2 80%) se mezcla con la sangre venosa (Sat O2 25%) procedente de la mitad inferior del organismo en la V. Cava Inferior, y fluye hacia la aurcula derecha. El flujo principal desde la aurcula derecha enva la sangre hacia la aurcula izda a travs del Foramen Oval. Desde la aurcula izda, la sangre es enviada hacia el ventrculo izdo para posteriormente alcanzar la parte superior del cuerpo (sobretodo cerebro y corazn). La V. Cava Superior recoge el retorno de la mitad superior del cuerpo, y lo drena a AD. El flujo de la V. Cava Superior se dirige preferentemente hacia el VD. Desde el VD la sangre es bombeada hacia la Arteria Pulmonar. Como la A.Pulmonar tiene una elevada resistencia vascular, la mayora del flujo es derivado a travs del Conducto Arterioso al interior de la aorta descendente, y de regreso a la placenta y a la mitad inferior del cuerpo. Esta circulacin paralela produce flujos ventriculares desiguales (VD 2/3, VI 1/3).

Gran cantidad de sangre bien oxigenada de la vena umbilical (hasta un 50%), pasa a travs del conducto venoso directamente al corazn sin pasar por el hgado. El flujo sanguneo restante de la placenta s se mezcla con sangre de la V. Porta a travs del seno portal y pasa por el hgado antes de llegar al corazn. sto es especialmente importante para la detoxificacin de frmacos absorbidos de la circulacin materna. La maduracin pulmonar del feto es ms tarda. No es posible la vida extrauterina hasta despus de las 24-25 semanas de gestacin. Semana 24: Los capilares pulmonares estn formados, y se acercan al epitelio alveolar inmaduro. Semana 30: El epitelio alveolar cbico se aplana. Comienza a producirse el surfactante pulmonar, necesario para mantener una expansin pulmonar normal tras el nacimiento. Para acelerar este proceso, se administran corticoesteroides a la madre.