RETINOBLASTOMA

I. PENDAHULUAN Retinoblastoma (RB) merupakan tumor solid intraokuler yang paling sering ditemukan pada masa kanak-kanak, kira-kirar 1 : 17.000-34.000 kelahiran bayi di seluruh dunia. Tujuan dari terapi pada retinoblastoma adalah untuk preservasi fungsi penglihatan dan keselamatan, dengan kualitas hidup yang bagus. Radioterapi dan enukleasi merupakan manajemen local yang terpenting. Walaupun radioterapi memiliki resiko efek samping lanjut dan keganasan sekunder, tetapi keuntungannya melebihi komplikasinya (therapeutic ratio). Perkembangan terakhir menunjukkan bahwa kombinasi dengan kemoterapi memiliki hasil yang baik dalam mengatasi retinoblastoma lanjut dan metastasis. II. EPIDEMIOLOGI Retinoblastoma insidensnya relatif stabil di berbagai Negara. Banyak terdapat pada kulit hitam dan orang Afrika. Menyerang laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari 90% onset pada usia < 5 tahun. Usia rata-rata untuk RB herediter adalah 12 tahun, sedangkan RB soliter sporadic berkisar 24-30 bulan. Kira-kira 60-70 % pasien retinoblastoma bersifat unilateral, sisanya bilateral. Prognosis pada anak kulit putih lebih buruk daripada kulit hitam. Anak-anak dengan RB herediter memiliki resiko sekitar 12-15 % untuk kanker sekunder, dan 30 % tumor sekunder ini berada di luar lapangan radiasi. III. PATOLOGI Retinoblastoma berkembang dari lapisan neurosekretori retina, yaitu elemen fotoreseptor primitif dari lapisan inti eksternal atau interna retina. Umumnya tumor ini terlihat sebagai lesi chalky white dan sering digambarkan sebagai tumor sel biru kecil di mata. Secara makroskopik, pertumbuhan retinoblastoma dapat bersifat endofitik (ke dalam vitreus) atau eksofitik (ke dalam ruang subretina). Perkembangan tumor ke anterior dapat masuk ke uvea atau ora serata. Sel tumor terbagi atas 3 tipe yaitu : the flurette, the Homer- Wright rosette dan Flexner-Wintersteiner rosette. Retinoblastoma dapat menginvasi koroid, sclera, sinus maksila, saraf optikus, KGB preaurikular dan KGB supraklavikula. Tempat penyebaran hematogen paling sering adalah system

saraf pusat, hati, tulang, sumsum tulang dan korda spinalis. IV. MANIFESTASI KLINIS Adanya riwayat keluarga yang menderita retinoblastoma dapat digunakan untuk mendeteksi dini resiko retinoblastoma pada anak-anaknya. Retinoblastoma umumnya memberikan gejala yang berkaitan dengan kelainan pada mata dan perluasan ke ekstraokular. Gejala pada mata dapat berupa refleks putih di pupil yang disebut leukokoria atau amaurotic cats eye, yang dapat mengganggu penglihatan. Strabismus juga dapat ditemukan pada anak yang lebih tua. Kehilangan seluruh penglihatan ditemukan pada kasus retinoblastoma sangat lanjut, dan pada kasus bilateral. Glaukoma sekunder dapat terjadi karena oklusi dari bilik anterior atau hifema yang disebabkan ruptur pembuluh darah iris. Banyak terjadi nekrosis avaskuler dalam tumor, mengakibatkan inflamasi dan mata merah. Pada kasus lanjut, dapat ditemukan pupil terfiksasi atau terdilatasi dengan anisokoria. Pasien dengan penyakit lanjut, invasi ekstraokular, dan proptosis orbital perlu diperiksa adakah nodul yang terpalpasi. Pemeriksaan neurology juga perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebaran ke SSP melalui saraf optikus atau kemungkinan tumor sekunder pada regio pineal, sehingga disebut trilateral retinoblastoma. V. DIAGNOSIS Berdasar pada penilaian dari manifestasi klinis dan pemeriksaan oftalmoskopi untuk mendeteksi neovaskuler, kalsifikasi, inflamasi, perdarahan vitreus dan pelepasan retina. Hasil oftalmoskopi dibagi jadi 2 grup, yaitu : o Grup I : ketika retinoblastoma telah masuk dalam vitreus, warna tumor creamy pink o Grup II : ketika terjadi pelepasan retina, perdarahan vitreus dan inflamasi sehubungan nekrosis VI. STADIUM Stadium berdasarkan Reese-Ellsworth masih merupakan gold standar untuk manajemen retinoblastoma.

Sistem stadium REESE-ELSWORTH Grup I (sangat baik) (A) Tumor soliter ukuran kurang dari 4 dd, atau di belakang ekuator (B) Tumor multiple, ukuran kurang dari 4 dd atau di belakang ekuator Grup II (baik) (A) Lesi soliter, 4-10 dd atau di belakang ekuator (B) Tumor multiple, 4-10 dd dibelakang ekuator Grup III (meragukan) (A) Lesi di anterior sampai ekuator (B) Lesi soliter lebih besar dari 10 dd, di belakang ekuator Grup IV (tidak baik) (A) Tumor multiple, beberapa lebih besar dari 10 dd (B) Lesi yang meluas ke anterior sampai ora serata Grup V (sangat tidak baik) (A) Tumor massif melibatkan setengah dari retina (B) Penyebaran ke vitreus 1dd = 1 diameter diskus yang berdiameter 1,5 mm VII. INVESTIGASI Sebagian besar kasus retinoblastoma ditangani tanpa menunggu diagnosis patologis. Maka perlu ditekankan pada saat pemeriksaan klinis dan pemeriksaan tambahan. Umumnya diagnosis ditegakkan melalui oftalmoskopi, radiografi, dan ultrasonografi (USG) tanpa konfirmasi patologi. Karena umumnya biopsy dari tumor retina memiliki resiko penyebaran ke koroid. Perhatian khusus perlu diberikan untuk perluasan tumor dari ora serata ke lensa. Dimensi tumor diukur dengan diameter diskus. Foto polos kepala dibuat untuk melihat gambaran sutura, terutama untuk melihat peningkatan tekanan intracranial dan metastasis. Selain foto sinar-X orbita, foto foramen optikum, dan basis kranium mungkin berguna untuk mendeteksi penyebaran local pada penyakit lanjut. Pada RB lanjut dilakukan bone survey untuk mendeteksi metastasis tulang. Foto rontgen toraks selalu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan metastasis paru. USG orbita (scan A dan B) dan angiogram fluoresensi sekarang merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi RB orbita. USG orbita merupakan pemeriksaan mata yang esensial dan dipakai secara universal, namun masih mempunyai kemungkinan misdiagnosis sebesar 7-15% . USG

ini sangat sensitive untuk tumor kecil dan kalsifikasi. USG juga baik untuk evaluasi tumor secara berkala dan melihat respon tumor terhadap fotokoagulasi, krioterapi dan radioterapi. CT scan tengkorak dan orbita sangat essensial untuk mendeteksi kalsifikasi tumor, perluasan tumor ke daerah intraokuler dan orbita juga intracranial. RB trilateral dapat dideteksi MRI dengan kontras Gadolinium. MRI tidak sensitive untuk kalsifikasi. Tetapi MRI memberikan informasi pengukuran tumor yang tepat daripada CT scan. MRI juga dapat membedakan RB dari penyakit Coat. Diagnosis banding dari retinoblastoma berupa penyakit Coat, endoftalmitis Toxocara, toksoplasmosis, sistiserkosis, oftalmitis TB, fiibroplasia retrolental, fibrosis retina dan hamartoma astrositik. VIII. PENATALAKSANAAN Pilihan pengobatan terdiri dari operasi, terapi radiasi, krioterapi, fotokoagulasi, dan kemoterapi. Tujuan terapi ini adalah untuk menyelamatkan nyawa si anak, mempertahankan mata dan untuk mempertahankan fungsi penglihatan. Angka kesembuhan pada RB stadium dini adalah 90% baik melalui pembedahan maupun radioterapi. Pada kasus RB unilateral dengan fungsi penglihatan yang masih baik, radioterapi merupakan pilihan pertama disbanding pembedahan untuk penyelamatan. Pada kasus RB bilateral, mata yang terkena paling parah dienukleasi, dan mata lainnya diberikan radioterapi kuratif. Pada kasus dengan penyebaran ke otak, perdarahan tumor, dan metastasis tulang, maka radioterapi paliatif menjadi indikasi. Kemoterapi berperan pada kasus dengan keterlibatan tumor ekstraokuler dan pada kasus-kasus metastasis. Terapi local seperti fotokoagulasi, krioterapi, plak radionuklida digunakan untuk RB intraokuler yang kecil. a. Pembedahan Enukleasi merupakan tindakan pengangkatan bola mata dan otot-otot rektus. Nervus optikus juga diangkat sedikitnya 10-15 mm dekat pintu keluar kantong mata. Indikasi enukleasi adalah : 1. RB unilateral dengan kebutaan 2. RB bilateral dengan kebutaan 2 mata 3. RB unilateral/ bilateral dengan glaucoma sekunder oleh karena

neovaskularisasi iris dengan kehilangan penglihatan 4. Rekurensi yang tidak dapat dikontrol dengan pengobatan konservatif 5. Pasien RB unilateral dengan komplikasi (perdarahan vitreus, kerusakan atau pelepasan retina) Eksentrasi orbita adalah operasi ekstraradikal (pengangkatan bola mata, otot ekstraokuler, kelopak mata, saraf-saraf dan lemak orbita) yang diindikasikan ketika tumor sangat ekstensif dengan penyebaran ekstraokuler dan untuk pengobatan pada tumor rekuren di kantung mata setelah enukleasi. b. Terapi Lokal Krioterapi; ditujukan untuk tumor kecil atau soliter baik unilateral maupun bilateral. Lesi yang dipilih untuk krioterapi adalah : 1. Tumor kecil (4-7 mm/ < 4 dd) anterior dari ekuator , mudah dicapai cryo probe 2. Untuk pengobatan rekurensi local atau tumor persisten setelah RT Fotokoagulasi; prinsip fotokoagulasi pembuluh darah penyuplai nutrisi tumor yang nantinya akan menyebabkan nekrosis avaskuler. Tumor yang cocok : o Tumor kecil (4 dd) , tumor soliter yang jauh dari fovea dan diskus optikus o Untuk penyelamatan pada rekurensi soliter setelah RT kuratif Plak radioaktif; plesioterapi adalah aplikasi radionuklida pada permukaan tumor. Radionuklida yang biasa dipakai adalah Co-60, Iodium-125, Iridium192, Ruthenium-106. Saat ini aplikator I-125 banyak dipilih karena keuntungannya memiliki emisi energi yang rendah dan proteksi radiasi lebih mudah. Dosis radiasi pada apex tumor kira-kira 40 Gy sementara pada basis sklera160-200 Gy. Tumor yang diberi plak adalah : o Tumor soliter unilateral berukuran sedang (10 mm) o Dua tumor yang berdekatan sehingga dapat diliputi oleh satu plak o Tumor rekuren berukuran kecil yang mengikuti RT eksterna o Tumor-tumor yang meluas ke koroid Teknik plak tidak baik untuk tumor multiple dan besar (>10 dd) atau berlokasi di dekat lensa atau dekat macula atau nervus optikus. c. Radioterapi Eksterna

Prinsip dasar RT eksterna adalah memberikan dosis tumorisid pada retina dan vitreus tanpa membahayakan toleransi jaringan normal. Radiasi mata kontralateral harus dihindari sebisa mungkin. Faktor yang paling penting pada kesuksesan/ kegagalan RT adalah berdasarkan teknik dan dosis. Saat ini jumlah dosis yang biasa diberikan adalah 35-45 Gy terbagi dalam 10-20 fraksi dengan dosis per fraksi berkisar 2,5-4 Gy. Dosis tinggi per fraksi akan membahayakan anak-anak yang sedang tumbuh dan memberikan komplikasi lanjut. Indikasi tepat untuk RT eksterna kuratif adalah : 1. Lesi multifokal 2. Lesi yang dekat macula atau diskus optikus, bertujuan mempertahankan penglihatan 3. Tumor besar dengan penyebaran ke vitreus namun dengan penglihatan yang masih baik Pada kasus tumor lanjut dengan penyebaran ekstraokuler , RT yang individual harus direncanakan dan pada pasien yang awalnya dianggap inoperable dilakukan radiasi dan selanjutnya eksentrasi orbita. Untuk penyakit dengan metastasis ke tulang, otak, vertebra, paru, dan lainnya RT paliatif dengan atau tanpa kemoterapi sistemik perlu dilakukan. Teknik radiasi eksterna : Radioterapi untuk retinoblastoma menggunakan Co-60, foton 4-6 MV dan electron 6-16 MeV. Lapangan radiasi lateral tunggal berbentuk D dengan batas anterior diletakkan di luar kantus merupakan teknik pertama yang pernah digunakan. Teknik ini menyebabkan bagian anterior retina tidak terkena radiasi sehingga dapat terjadi rekurensi di daerah ini. Saat ini digunakan teknik whole eye (tidak melibatkan lensa) dengan telecobalt menghantarkan radiasi melalui lapangan anterior menggunakan aplikator khusus. Ketika hanya satu mata yang memerlukan pengobatan dan mata sebelahnya dienukleasi, digunakan lapangan lateral dengan akselerator linier supaya radiasi melewati rongga sisa enukleasi tanpa melewati otak. Jika kedua mata memerlukan radiasi secara simultan, maka digunakan teknik parallel opposed lateral portal dengan akselerator linear. Untuk pasien dengan tumor unilateral, menggunakan lapangan oblik yang dimodifikasi. Komplikasi Radioterapi

 Vaskulitis yang menyebabkan fibrosis retina Penglihatan berkurang Perdarahan vitreus Perdarahan retina yang menyebabkan glaucoma sekunder Katarak Keratitis dan konjungtivitis d. Kemoterapi Peran kemoterapi pada retinoblastoma belum jelas. Namun karena RB termasuk dalam PNET seperti neuroblastoma dan meduloblastoma, RB juga termasuk kemosensitif. Prinsip kemoterapi adjuvant setelah RT dibenarkan karena cukup banyak kesempatan untuk sel ber-repopulasi. Obat kemoterapi yang biasa digunakan adalah siklofosfamid, vinkristin, aktinomisin-D, cisplatinum, karboplastin, etoposide, dan teniposide (VM-26). Obat-obatan ini direkomendasikan untuk kelompok unfavorable.

Daftar Pustaka
1. Mohanti BK, Lal P, Biswal BM. Paediatric oncology. In : Rath GK, Mohanti BK. Textbook of radiation oncology. New Delhi : ChurchillLivingstone, 2000. p.693-701 2. www. Emedicine.com

RETINOBLAST OMA

OLEH : TROYDIMAS P (010200733X)