ASUHAN DENGAN

KEPERAWATAN

PADA

PASIEN

ARTRITIS REUMATOID

KELOMPOK II : 1. Ngakan Made Hartapa 2. I Putu Artawan 3. Kadek Edy Herawan 4. Ni Wayan Suniya Dewi 5. Desak Kadek Sastrawati 6. Ni Rai Widiastuti 7. Luh Made Oka Rusmini 8. Ni Made Sri Aryani 9. Ni Made Sumarni 10.I Made Rismawan (0702115004) (0702115011) (0702115013) (0702115016) (0702115021) (0702115023) (0702115029) (0702115034) (0702115036) (0702115039)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN- B FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2008

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ARTRITIS REUMATOID

KONSEP DASAR PENYAKIT 1.DEFINISI Artritis rematoid adalah penyakit inflamasi nonbacterial yg bersifat sistemik,progresif,cenderung kronis yg menyerang berbagai system organ(Arif Muttaqin,2002:322). Artritis rematoid merupakan inflamasi kronis yg paling sering ditemukan pada sendi.Insiden puncak antara usia 40-60 tahun,lebih banyak pada wanita daripada pria dgn perbandingan 3:1. 2.ETIOLOGI Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui.Beberapa teori yg dikemukakan mengenai penyebab arthritis rematoid adalah infeksi streptokokus hemolitikus dan streptokokus nonhemolitikus,endokrin,autoimun,metabolic,factor genetic,atau factor lingkungan. 3.PATOFISIOLOGI Pada arthritis rematoid reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan synovial.Proses fagositosis menghasilkan enzyme-enzym dalam sendi.Enzym-enzym tersebut akan memecah kolagen sehangga terjadi oedema,proliferasi membrane synovial dan akhirnya pembentukan pannus.Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang.Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi.Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot. 4.MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis arthritis rematoid sangat bervariasi dan biasanya mencerminkan stadium serta beratnya penyakit.Rasa

nyeri,pembengkakan,panas,eritema,dan gangguan fungsi pada sendi merupakan gambaran klinis yang klasik untuk arthritis rematoid.Artritis rematoid dapat dibagi menjadi 3 stadium: A.Stadium I(stadium sinovitis).Pada tahap awal terjadi kongesti vascular,proliferasi synovial disertai infiltrasi dilapisan subsinovial oleh sel-sel polimorfi limfosit dan sel plasma.Selanjutnya terjadipenebalan struktur kapsul sendi disertai pembentukan vili pada sinovium dan efusi pada sendi/pembungkus tendo. B.Stadium II(stadium destruksi).Pada stadium ini inflamasi berlanjut menjadi kronis serta terjadi destruksi sendi dan tendo.Kerusakan pada tulang rawan sendi disebabkan oleh enzyme proteolitik dan jaringan vaskuler pada lipatan sinovia serta jaringan granulasi yang terbentuk pada permukaan sendi(pannus).Erosi tulang terjadi pada bagian tepi sendi akibat invasi jaringan granulasi dan resorpsi osteoklas.Pada tendo terjadi tenosinovitis disertai invasi kolagen yang dapat menyebabkan rupture tendo,baik parsial ataupun local. C.Stadium III(stadium deformitas).Pada stadium ini kombinasi antara destruksi sendi,ketegangan selaput sendi,dan rupture tendo akan enyebabkan instabilitas dan deformitas sendi. 5.PENATALAKSANAAN MEDIS Untuk arthritis rematoid yang dini,terapi dimulai dengan pendidikan pasien,keseimbangan antara istirahat dan latihan,dan rujukan kekembaga kemasyarakatan yang dapat memberikan dukungan.Penanganan medik dimulai dengan pemberian salisilat atau NSAID dalam dosis terapuetik.Kalau diberikan dalam dosis terapuetik yang penuh,obat-obat ini akan memberikan efek antiinflamasi maupun analgesic.Kepada pasien perlu diberitahukan untuk menggunakan obat menurut resep dokter agar kadar obat yang konsisten dalam darah bias dipertahankan sehingga keefektifan obat anti inflamasi tersebut dapat mencapai tingkat yang optimal.

Untuk arthritis rematoid erosife,moderat,suatu program formal dengan terapi okupasi dan fisioterapi harus diresepkan untuk mendidik pasien tentang prinsip-prinsip perlindungan sendi,pengaturan kecepatan dalam pelaksanaan aktivitas,penyederhanaan kerja,latihan gerak,dan latihan untuk menguatkan otot-otot.Pasien didorong untuk turut berpartisipasi aktif dalam program penatalaksanaan tersebut.Program medikasi dievaluasi ulang secara periodic,dan perubahan yang sesuai dapat dilakukan jika diperlukan. Bagi arthritis rematoid erosife,persisten,bedah rekonstruksi dan terapi kortikosteroid kerapkali diresepkan.Bedah rekonstruksi merupakan indikasi kalau rasa nyeri tidak dapat diredakan oleh tindakan konservatif.Prosedur bedah mencakup tindakan sinovektomi(eksisi membrane synovial),tenorafi(penjahitan tendon),atrodesis(operasi untuk menyatukan sendi) dan artroplasti(operasi untuk memperbaiki sendi).Namun demikian operasi tidak dilakukan pada saat penyakit msih berada dalam stadium akut.Pemberian kortikosteroid sistemik dilakukan jika pasien menderita inflamasi serta rasa nyeri yang tidak pernah sembuh/pasien membutuhkan obat-obatyang menjembatanipada saat ia menantikan hasil kerja obat anti rematik yang kerjanya lambat.Terapi kortikosteroid dengan dosis rendah dapat direkomendasikan dalam waktu terpendek yang diperlukan. Bagi arthritis rematoid yang lanjut dan tidak pernah sembuh,obat-obat imunosupresi diresepkan mengingat kemampuannya untuk mempengaruhi produksi antibody pada tingkat seluler.Obat-obat ini mencakup depresi preparat sumsum metotreksat dosis tinggi,siklofosfamid gastrointestinal dan serta azatioprin.Namun obat-obat ini sangat toksis dan dapat menimbulkan tulang,anemia,gangguan ruam.Plasmaferesis,limfoferesis dan iradiasi total limfoid merupakan prosedur eksprimental yang dikenalkan dalam tahun 1970-an dan kini dianggap tidak atau hanya sedikit peranannya dalam penanganan penyakit

rematik,kecuali pada kasus-kasus akut yang mengancam penderitanya dan tidak menunjukkan respons terhadap terapi konvensional yang agresif. KRITERIA ARTRITIS REUMATOID (ARA). 1 .Kekakuan sendi jari yangan pada pagi hari(morning stiffness) 2 .Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurangkurangnya pada satu sendi. 3 .Pembengkakan pada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya 6 minggu. 4 .Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain. 5 .Pembengkakan sendi yang bersifat simetris. 6 .Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor. 7 .Gambaran fotorontgen yang khas pada arthritis rheumatoid. 8 .Uji aglutinasi factor rheumatoid. 9 .Perubahan karakteristik histologis lapisan sinovia. 10.Gambaran histologis yang khas pada nodul. 11.Pengendapan cairan caousin yang jelek. HASIL PENILAIAN @ Bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu.(KLASIK) @ Bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu.(DEFINITIF) @ Bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 4 minggu(KEMUNGKINAN REUMATOID)

KONSEP DASAR ASKEP 1.PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan. A.Anamnesis.Anamnesis dilakukan untuk mengetahui: @ Identitas meliputi nama,jenis kelamin,usia,alamat,agama,bahasa yang digunakan,status perkawinan,pendidikan,pekerjaan,asuransi, golongan darah ,nomor register,tanggal masuk rumah sakit,dan diagnosis medis. @ Riwayat penyakit sekarang.Pengumpulan data dilakukan sejak keluhan muncul.Pada klien arthritis rheumatoid,stadium awal biasanya ditandai dengan gangguan keadaan umum berupa malaise,penurunan berat badan,rasa capek, sedikit panas,dan nemia.Gejala local yang terjadi berupa pembengkakan,nyeri,dan gangguan gerak pada sendi metakarpofalangeal. @ Riwayat penyakit dahulu.Pada pengkajian ini, kemungkinan penyebab pendukung terjadinya arthritis rheumatoid.Penyakit tertentu seperti penyakit DM menghambat proses penyembuhan arthritis rheumatoid. @ Riwayat penyakit keluarga.Kaji tentang adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mengalami keluhan yang sama dengan klien. @ Riwayat psikososial.Kaji respon emosi klien terhadap penyakit dan perannya dalam keluarga dan masyarakat.Klien dapat mengalami ketakutan akan kecacatan karena perubahan bentuk sendi dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri).Kebutuhan tidur dan istirahat juga harus dikaji,selain kingkungan,lama tidur,kebiasaan, kesulitan,dan penggunaan obat tidur. B.Pemeriksaan Fisik.Setelah melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data anamnesis.Pemeriksaan fisik

dilakukan persistem(B1-B6) dengan focus pemeriksaan B6(bone) yang dikaitkan dengan keluhan pasien. @ B1(Breathing).Klien arthritis rheumatoid tidak menunjukkan kelainan system pernafasan pada saat inspeksi.Palpasi thoraks menunjukkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.Pada auskultasi,tidak ada suara nafas tambahan. @ B2(Blood).Tidak ada iktus jantung pada palpasi.Nadi mungkin meningkat,iktus tidak teraba.Pada auskultasi,ada suara S1 dan S2 tunggal dan tidak ada murmur. @ B3(Brain).Kesadaran biasanya CM.Pada kasus yang lebih parah,klien dapat mengeluh pusing dan gelisah. > Kepala dan wajah > Mata > Leher > Telinga : ada sianosis : sclera biasanya tidak ikterik : biasanya JVP dalam batas normal : tes bisik atau Weber masih dalam keadaan normal.Tidak ada lesi atau nyeri tekan > Hidung > Mulut dan faring : tidak ada deformitas,tidak ada pernafasan cuping hidung : tidak ada pembesaran tonsil,gusi tidak terjadi perdarahan,mukosa mulut tidak pucat Status mental:penampilan dan tingkah laku klien biasanya tidak mengalami perubahan. Pemeriksaan saraf cranial: # Saraf I.Biasanya pada klien arthritis rheumatoid tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan. # Saraf II.Tes ketajaman penglihatan normal. # Saraf III,IV,dan VI.Biasanya tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata,pupil isokor.

# Saraf V.Klien arthritis rheumatoid umumnya tidak mengalami paralysis pada otot wajah dan reflek kornea biasanya tidak ada kelainan. # Saraf VII.Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah simetris. # Saraf VIII.Tidak ditemukan tuli konduktif tau tuli persepsi. # Saraf IXdanX.Kemampuan menelan baik. # Saraf XI.Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trpezius. # Saraf XII.Lidah simetris,tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi.Indra pengecapan normal. @ B4(Bladder).Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada system perkemihan. @ B5(Bowel).Umumnya klien arthritis rheumatoid tidak mengalami gangguan eleminasi.Meski demikian perlu dikaji frekwensi,konsistensi,warna serta bau feses.Frekwensi berkemih,kepekatan urine,warna,bau,jumlah urine juga harus dikaji.Gangguan gastrointestinal yang sering adalah mual,nyeri lambung,yang menyebabkan klien tidak nafsu makan,terutama klien yang menggunakan obat reumatik dan NSAID.Peristaltik yng menurun menyebabkan klien jarang defekasi. @ B6(Bone). > Look :didapatkan adanya pembengkakan yang tidak biasa, deformitas pada daerah sendi kecil tangan,pergelangan kaki,dan sendi besar lutut,panggul,dan pergelangan tangan.Adanya degenerasi serabut otot memungkinkan terjadinya pengecilan,atrofi otot yang disebabkan oleh tidak digunakannya otot akibat inflamasi sendi.Sering ditemukan nodul subcutan miltipel. > Feel :nyeri tekan pada sendi yang sakit. > Move :ada gangguan mekanis dan fungsional pada sendi dengan manifestasi nyeri bila menggerakkan nyeri sendi yang sakit.Klien sering

mengalami kelemahan fisik sehingga mengganggu aktivitas hidup sehari-hari. C.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK @ Pemeriksaan radiologi.Pada tahap awal,foto rontgen tidak menunjukkan kelainan yang mencolok.Pada tahap lanjut,terlihat rarefaksi korteks sendi yang difus dan disertai trabekulasi tulang,obliterasi ruang sendi yang memberi perubahan degeneratif berupa densitas,iregularitas permukaan sendi,serta spurring marginal.Selanjutnya bila terjadi destruksi tulang rawan,akan terlihat penyempitan ruang sendi dengan erosi pada beberapa tempat. D.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Ditemukan peningkatan laju endap darah,anemia normostik hipokrom,reaksi protein-C positif dan mukoprotein meningkat,factor rheumatoid positif 80%(uji Rose-Waaler) dan factor antinuclear positif 80%,tetapi kedua uji ini tidak spesifik. @ DATA SUBYEKTIF -mengeluh nyeri sendi -mengeluh badan panas -mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya @ DATA OBYEKTIF -bengkak pada sendi -menggigil -suhu meningkat akibat peradangan -kekuatan otot menurun -kekakuan sendi -terbatasnya gerakan sendi -deformitas -fenomena Raynaud -nodul rheumatoid -gejala ekstra artikuler(neuropati,perikarditis,splenomegali,dan sindrom sjogren)

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN a.Nyeri b/d adanya reaksi peradangan b.Kerusakan mobilitas fisik b/d adanya kekakuan sendi,deformitas,penurunan kekuatan otot c.Gangguan bodi image b/d perubahan kemampuan untuk melakukan ADL(akibat dari deformitas,kekakuan sendi,penurunan kekuatan otot.) d.Defisit perawatan diri b/d penurunan kekuatan,daya tahan,kekakuan sendi saat beraktivitas e.Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi tentang penyakitnya,kesalahan interpretasi informasi f.Resiko cedera b/d penurunan kekuatan otot

3.RENCANA KEPERAWATAN Dengan munculnya beberapa diagnosa keperawatan seperti diaras,maka dapat dibuat rencana tindakan pada diagnose yang paling umum terjadi pada pasien arthritis rheumatoid. No DX 1 2 a Intervensi 3 kaji status nyeri,catat lokasi&intensitas nyeri Rasional 4 membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri -berikan kasur keras,bantal kecil.Tinggikan tempat tidur ssi kebutuhan -tjd pemeliharaan kesejajaran tubuh yg tepat.Peninggian tmpt tidur mnurunkan tkanan pada sendi yg terinflamasi -beri posisi nyaman saat tidur&duduk dikursi -tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri sendi anjurkan px untuk mandi air hangat -panas mningkatkan relaksasi otot,menurunkan rasa nyeri berikan masase yg lembut libatkan dlm aktivitas hiburan yg ssi untuk situasi individu beri obat sblm aktivitas -mningkatkan relaksasi otot -mningkatkan rasa percaya diri&perasaan sehat

yg direncanakan ssi petunjuk

-mningkatkan relaksasi,me ngurangi tegangan otot,me mudahkan ikut serta dalam terapi

-pantau tngkat sakit pd sendi -pertahankan istirahat tirah baring/duduk -ubah posisi dgn sering dgn jmlh personel cukup -gunakan bantal kecil/tipis dibawah leher -dorong px mpertahankan postur tegak&duduk tinggi berdiri,berjalan -berikan lingk.yg aman seperti pgunaan alat bantu mobilitas kursi roda penyelamat -konsul dgn ahli terapi fisik -berguna dlm mformulasikan -menghindari cedera akibat kecelakaan /jatuh -memaksimalkan fungsi sendi,mpertahankan mobilitas -mencegah fleksi leher -mhilangkan tek.pd jar.& mningkatkan sirkulasi -mencegah kelelahan,mem pertahankan kekuatan -tingkat latihan trgntung dri tingkat rasa nyeri

prog.latihan yg berda sarkan kebut.individual -dorong pngungkapan mengenai mslh ttng proses penyakit &harapan masa depan -berikan kesempatan u/ midentifikasi rasa takut/kesalahan konsep&mhadapinya scra langsung -diskusikan arti dari kehilangan/perubahan pada px -midentifikasi bgmn penyakit mpngaruhi per sepsi diri&interaksi dgn org lain akan mnentukan kbthan trhdp intervensi -diskusikan persepsi px mengenai bgmn org terdekat menerima keterbatasan -isyarat verbal/nonverbal org terdekat dpt mpunyai pe ngaruh mayor pd bgmn px mmandang dirinya sendiri -akui&terima perasaan berduka,bmusuhan, ketergantungan -bantu dgn kebutuhan pera watan yg diperlukan -mpertahankan penampilan yg dpt mningkatkan citra diri -perasaam marah dan bermusuhan umum terjadi

-berikan bantuan positif bila perlu -mmungkinkan px untuk merasa senang thdp dirinya sendiri -rujuk pd konseling psikiatri -px mungkin mbutuhkan dukungan slma berhdpan dgn proses jangka panjang/ ketidakmampuan -beri obat ssi petunjuk spti: obat-obat antiansietas -diskusikan tingkat d fungsi umum -dpt melanjutkan aktivitas umum dgn mlakukan adaptasi yg diperlukan pd keterbatasan saat ini -ptahankan mobilitas, kontrol thdp nyeri & program latihan -kaji hambatan thdp partisipasi dlm perawatan diri -konsul dgn ahli terapi okupasi -berguna u/mnentukan alat bantu u/memenuhi kebutuhan individual -mnyiapkan u/meningkat kan kemandirian -mendukung kemandirian fisik/emosional -mkn dbtuhkan saat munculnya depresi hebat

-atur konsul dgn lembaga lain,spti:pel. perawatan rumah,ahli nutrisi -tinjau proses penyakit,prognosis & harapan masa depan -bantu dlm mrencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yg realistis -tekankan pntngnya melan jutkan managemen farmako terapuetik -diskusikan tanda & gejala kemajuan penyakit -beri dukungan psikologis agar px mjalankan apa yg sudah disepakati -ciptakan lingk.yg bebas dari bahaya (licin,peneranga ckup) -beri dukungan -mciptakan lingk. aman&mengurangi resiko tjd kecelakaa -mningkatkan kemauan px&klrga ttg pntngnya prwtan dirumah -mbantu px&klrga dalam penatalaksanaan prwtan px arthritis rheumatoid -keuntungan dari terapi obat-obatan tergntung pd ketepatan dosis -mberikan struktur&me ngurani ansietas pd wkt mnangani proses penya kit kronis kompleks -mberikan penget.dimana px dpt membuat pilihan bdasarkan informasi -mkn mbutuhkan berbgai bantuan tambahan untuk persiapan situasi dirumah

ambulasi ssi kemampuan -ajarkan pd px u/tidak naik tangga, & mengangkat beban berat -bantu px melakukan aktivitas hidup seharihari dgn hati-hati

-ambulasi tdk ssi kemam puan dpt beresiko trjdi cedera(jatuh) -pgerakan yg cepat me nudahkan tjdnya frak tur

-mminimalkan resiko trjdnya cedera

4.EVALUASI Evaluasi yang dilakukan pada diagnose keperawatan pasien arthritis rematoid adalah berdasarkan kriteria evaluasi dari diagnose keperawatan tersebut.Adapun evaluasinya adalah sebagai berikut: a.nyeri berkurang b.kerusakan mobilisasi dapat diminimalisasi c.gangguan bodi image dapat diatasi d.mampu melakukan perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan e.mengetahui proses perjalanan penyakit,gejala,tanda,komplikasi pada penyakit arthritis rheumatoid f.resiko cedera tidak terjadi

SKEMA PATOFISIOLOGI ARTRITIS REUMATOID DIKAITKAN DENGAN NUNCULNYA MASALAH KEPERAWATAN

Reaksi Faktor R dg Antibodi, faktor metabolik, infeksi dg kecenderunan kecenderunan virus Nyeri Reaksi Peradangan Sinovial menebal Pannus Nodul Deformitas Sendi Gg bodi image < informasi tentang proses penyakit Infiltrasi ke dlm os. Subcondria Hambatan nutrisi pada kartilago artikularis Kurang pengetahuan Kerusakan kartilago & tulang Tendon & ligamen melemah Mudah luksasi & subluksasi Hilangnya kekuatan otot Resiko cedera Kartilago nekrosis Erosi kartilago Adhesi pd permukaan sendi Ankilosis fibrosa ankilosis tulang

Kekakuan sendi Terbatasnya gerakan sendi Gg. Mobilitas fisik Defisit self care

DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, A.(2002), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskletal, Jakarta : EGC. Carpenito, L. J. (2004), Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10, Jakarta : EGC. Doenges, M. E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta : EGC. Smeltzer, S. C. (2001), Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, Jakarta : EGC