Captulo 6 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH Manuel Rodrguez Iglesias y Alberto Terrn Perna

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH

El diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH slo puede establecerse por mtodos de laboratorio, ya que en ningn caso las manifestaciones clnicas son lo suficientemente especficas. Los mtodos directos detectan al propio virus o alguno de sus componentes, como protenas o cidos nucleicos, mientras que los indirectos reconocen los anticuerpos especficos producidos por el sistema inmunitario como respuesta a la infeccin vrica (tabla 1). La deteccin por mtodos directos o indirectos del VIH ha permitido no solo reconocer a las personas infectadas y establecer medidas preventivas adecuadas, sino que adems constituye una ayuda esencial en el seguimiento de los pacientes para conocer el pronstico de la enfermedad y la eficacia del tratamiento utilizado.

MTODOS INDIRECTOS
La deteccin de anticuerpos especficos anti-VIH es la forma habitual de diagnosticar una infeccin por VIH. Los mtodos se dividen en: a) pruebas de screening, diseadas con un mximo de sensibilidad para detectar todas las muestras positivas, y b) pruebas confirmatorias, caracterizadas por su especificidad y que permiten asegurar la positividad de una muestra previamente reactiva con un test de screening. Ambos ensayos realizados de forma secuencial obtienen resultados excelentes en cuanto a exactitud y reproducibilidad y tienen ms del 99% y 95% de sensibilidad y especificidad respectivamente (1). Pruebas de screening Las tcnicas inmunoenzimticas (EIA) son las ms empleadas debido a su metodologa relativamente simple, alta sensibilidad, nivel de automatizacin y diseo para realizar un gran nmero de tests de forma simultnea (2). En principio se basaron en la utilizacin de lisados vricos (ensayos de primera generacin), y fueron de enorme utilidad para conocer el alcance de la epidemia de SIDA en los primeros aos y establecer las primeras medidas preventivas. Posteriormente fueron sustituidas por EIA que utilizaban antgenos ms especficos obtenidos por recombinacin gentica o mediante sntesis (ensayos de segunda generacin) utilizando EIA indirectos o competitivos.
95

La infeccin por el VIH: Gua Prctica

Estas tcnicas tenan una mejor especificidad pero planteaban problemas de sensibilidad en el diagnstico de la infeccin aguda, debido a que detectaban la seroconversin de seis a doce semanas despus de producirse la infeccin. Para resolver esta cuestin se han diseado tcnicas que detectan en una misma prueba anticuerpos de distinta clase (IgG, IgM IgA) mediante un diseo de tipo sndwich o de inmunocaptura, utilizando como antgenos protenas recombinantes o pptidos sintticos especficos del VIH-1 (a veces asociados con otros especficos del VIH-2). De este modo se consigue reducir el periodo ventana a tres semanas (ensayos de tercera generacin) (3). Los EIA de cuarta generacin permiten la deteccin simultnea de antgeno y anticuerpos. Tienen como ventaja reducir en una semana el periodo ventana, establecindolo en dos semanas desde el inicio de la infeccin. Aunque estos ensayos tienen una excelente sensibilidad para la deteccin de casos de infeccin aguda, pierden algo de sensibilidad analtica en cada uno de sus componentes, de modo que el umbral de deteccin de antgeno es mayor, y lo mismo ocurre con los anticuerpos, observndose una reduccin en la seal de reactividad en las muestras en las que el antgeno desciende o desaparece. De cualquier modo en la comparacin con EIA de tercera generacin en paneles de seroconversin demuestra una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,7-100% (4). Existen otras pruebas de screening caracterizadas por la obtencin de resultados en menos de 30 minutos. Son muy tiles aplicados en situaciones que requieren un resultado inmediato, como trasplantes, accidentes laborales o antes del parto en una embarazada que no ha sido controlada con respecto a la infeccin por el VIH (5). Suele tratarse de tcnicas en dot blot que, realizadas correctamente, ofrecen una gran seguridad en el resultado (6). En el caso de las tcnicas inmunocromatogrficas se requiere simplemente la adicin de la muestra que reaccionar con los distintos reactivos al ser arrastrada por una solucin tamponada en una tira de papel. Aunque estas tcnicas son simples de ejecucin y no requieren instrumentacin, su coste no es adecuado para pases en desarrollo y en estos casos resulta ms convenientes utilizar tcnicas simples como la aglutinacin (con hemates, ltex o partculas de gelatina) que muestran tambin una excelente sensibilidad y especificidad (7). Los tests de screening tambin pueden ser realizados a partir de muestras de saliva y orina, para lo cual existen mtodos adaptados, con la ventaja que supone sobre la muestra de suero en cuanto a facilidad en la obtencin, menor riesgo de contagio accidental y coste econmico (8). Pruebas de confirmacin Las muestras positivas en la prueba de screening requieren ser confirmadas con un test muy especfico, emplendose el Western blot (WB), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o la radioinmunoprecipitacin (RIPA). El WB es el mtodo recomendado y permite discriminar, por la aparicin de bandas reactivas, frente a qu antgenos vricos se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. La interpretacin del WB se puede realizar segn diversos criterios aunque el ms aceptado es el de la OMS que exige la presencia de al menos dos bandas de la envoltura. La muestra negativa impli96

Captulo 6. Diagnstico de la infeccin por el VIH

ca una ausencia de bandas reactivas y cualquier situacin intermedia se interpreta como reaccin indeterminada (9). La reactividad indeterminada del WB puede ocurrir en determinadas situaciones relacionadas con la infeccin por el VIH. En casos de seroconversin reciente en las que an no han aparecido todas las bandas, en recin nacidos de madres seropositivas, estn infectados o no, y en pacientes con enfermedad avanzada y grave deterioro inmunolgico. Tambin hay que valorar la posibilidad de presentar una infeccin por el VIH-2 (algunos tests llevan adherida una banda de antgeno especfico del VIH-2) o por un subtipo del VIH-1 distinto al habitual. La hipergammaglobulinemia frecuente en individuos africanos, por estimulacin antignica inespecfica, es causa de patrones indeterminados en WB no relacionados con infeccin por VIH, as como tambin es posible la reactividad cruzada en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, embarazadas y en algunos donantes de sangre (10). Un resultado indeterminado en WB obliga a un control del paciente y a la repeticin de la determinacin a los 3-6 meses siendo recomendable utilizar mtodos de diagnstico directo para resolver el problema. Una alternativa al WB es el inmunoensayo lineal, consistente en pegar a una tira de nitrocelulosa diversos antgenos del VIH. Su sensibilidad es similar al WB y presenta menos reacciones cruzadas por la presencia de productos celulares propios del proceso de fabricacin de WB. Las tcnicas de IFI y RIPA, debido a su subjetividad y complejidad tcnica, respectivamente, no se consideran adecuadas para el uso rutinario como mtodo confirmatorio.

MTODOS DIRECTOS
Estn basados en la deteccin del virus o alguno de sus componentes. Incluye el cultivo vrico, la determinacin de antgeno p24 en plasma o suero y la demostracin de genoma vrico mediante tcnicas moleculares. Cultivo celular Aunque es la tcnica ms especfica para el diagnstico de la infeccin su utilizacin suele reservarse para estudios bsicos de variabilidad gentica, epidemiologa molecular, patognesis vrica o resistencia a frmacos, debido a la complejidad y riesgo que supone su realizacin. El mtodo consiste en un cocultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica del paciente junto a otras del mismo tipo procedentes de donantes (11). El cultivo se considera positivo por la demostracin del efecto citoptico o la deteccin de productos vricos como el antgeno p24 o la transcriptasa inversa. Antigenemia de p24 El antgeno p24 de la cpside del VIH (core), detectado en suero o plasma mediante una reaccin de EIA, es un marcador precoz de infeccin aguda por VIH. A lo largo de la infeccin su deteccin es variable debido al incremento de anticuerpos anti-p24 neutralizantes o a la escasa replicacin del virus. Las tcnicas que rompen los inmunocomplejos formados por el antgeno p24 y su anticuerpo aumentan la sensibilidad de
97

La infeccin por el VIH: Gua Prctica

la determinacin y ha sido propuesto para monitorizar el tratamiento antirretroviral en pases en desarrollo (12). La deteccin de antgeno p24 puede ser de utilidad en el screening de donantes, combinado con la deteccin de anticuerpos (ensayos de cuarta generacin), diagnstico de la infeccin aguda y del recin nacido, monitorizacin de la terapia (especialmente en infecciones por subtipos no-B del VIH-1) (13) y como confirmacin del crecimiento del virus en los cultivos celulares. Tcnicas moleculares Aunque el diagnstico de la infeccin por el VIH debe establecerse mediante la deteccin de anticuerpos especficos del virus, puede ser conveniente la utilizacin de tcnicas moleculares basadas en el reconocimiento de fragmentos del genoma del virus. Estas situaciones especiales se producen en casos de hipogammaglobulinemia, infeccin perinatal, infeccin silente o infeccin por variantes del virus que pueden escapar a la deteccin con las tcnicas habituales serolgicas, como son el VIH-2 y el subtipo O del VIH-1. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es el mtodo de eleccin para el diagnstico molecular de la infeccin por el VIH. Puede aplicarse directamente a la deteccin de ADN provrico a partir de clulas del paciente, o bien mediante una reaccin de retrotranscripcin previa (RT-PCR), realizada habitualmente en plasma, cuando la diana que se pretende localizar son las partculas de ARN vrico. Su utilizacin es imprescindible para el diagnstico de VIH en los nios recin nacidos de madres seropositivas y en los pacientes con patrones serolgicos atpicos. La conveniencia de utilizar tcnicas moleculares en el screening de donantes es discutida aunque es indudable que reduce aun ms el periodo ventana previo a la seroconversin, de forma que podra diagnosticarse a un paciente infectado tan solo una semana despus de su contacto con el virus (14). Con una aplicacin diagnstica enfocada a bancos de sangre se ha desarrollado recientemente un mtodo basado en amplificacin mediada por transcripcin (TMA) que detecta de forma simultnea desde 100 copias/ml de VIH-1 y virus de la hepatitis C, con una sensibilidad y especificidad >99,5% (15). Para obtener los resultados ms fiables y reproducibles las muestras de sangre deben ser recogidas preferentemente en tubos con EDTA mejor que en citrato y no deben utilizarse tubos con heparina, que es un potente inhibidor de la PCR. La separacin del plasma debe realizarse antes de 6 horas, si bien pueden utilizarse tubos separadores de plasma (CPT, PPT) que, una vez centrifugados, mantienen estable el ARN vrico al menos 30 horas a 4C (16). La cuantificacin de la viremia plasmtica, ms conocida como carga viral, es una prueba esencial aplicada al seguimiento de los pacientes ms que al diagnstico de los mismos, ya que al medir el nivel de replicacin del virus permite evaluar la eficacia del tratamiento antirretroviral, constituyendo un marcador predictivo de la infeccin de inestimable ayuda. Existen diversas tcnicas con rendimiento similares pero fundamentos diversos, de modo que encontramos tcnicas de amplificacin de secuencia, como la anteriormente referida PCR y el NASBA, y tcnicas de amplificacin de seal (bDNA). El nivel inferior de deteccin es de 50 copias utilizando procedimientos ultrasensibles.
98

Captulo 6. Diagnstico de la infeccin por el VIH

Tabla I. Tcnicas de laboratorio para el diagnstico de la infeccin por VIH 1. MTODOS INDIRECTOS

a. Pruebas de screening serolgicas I. Tcnicas inmunoenzimticas (EIA) EIA indirecto con antgeno obtenido de lisado vrico (primera generacin) EIA indirecto o competitivo con antgeno obtenido de protenas recombinantes y/o pptidos sintticos (segunda generacin) EIA de tipo sndwich o de inmunocaptura, con antgeno obtenido de protenas recombinantes y/o pptidos sintticos y deteccin conjunta de anticuerpos especficos de clase IgG, IgM e IgA (tercera generacin) Deteccin combinada de anticuerpos especficos y antgeno de VIH (cuarta generacin) II. Otras tcnicas Aglutinacin Dot blot Inmunocromatografa b. Pruebas confirmatorias I. Western blot II. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) III. Radioinmunoprecipitacin (RIPA) IV. Inmunoensayo lineal (LIA)
2. MTODOS DIRECTOS

a. Cultivo vrico b. Deteccin de antigenemia (antgeno p24) c. Deteccin molecular de ADN provrico y ARN vrico I. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) II. ADN ramificado (bDNA) III. Amplificacin basada en la transcripcin o TMA (NASBA)

INDICACIONES DE LAS TCNICAS DIAGNSTICAS

Tras conocer las pruebas de laboratorio de que disponemos para el diagnstico de la infeccin por el VIH, se comentarn las indicaciones de los tests en cuatro situaciones clnicas: la infeccin aguda, la infeccin crnica, la infeccin en el recin nacido y el cribaje de donantes de hemoderivados. Diagnstico de la infeccin aguda (sndrome antirretroviral agudo) Tras la exposicin inicial al virus VIH, y pasadas unas 2-6 semanas (excepcionalmente, hasta meses despus) aparecen sntomas en el 80%-90% de los pacientes, constituyendo lo que se ha dado en llamar el sndrome antirretroviral agudo (SRA); el
99

La infeccin por el VIH: Gua Prctica

resto de los pacientes permanece asintomtico (17-21). Cuando se presentan, los sntomas suelen ser inespecficos (generalmente como un cuadro pseudogripal) lo que determina que el diagnstico no sea sospechado y pase desapercibido. Podemos encontrar en el SRA fiebre, faringitis y linfadenopata (lo que remeda un sndrome mononuclesico) (19), exantema eritematoso maculopapular, artromialgias, cefalea y sntomas gastrointestinales. Existe tambin la posibilidad de que el sndrome antirretroviral agudo debute con sntomas neurolgicos (20,21), ya sea por afectacin del SNC (pues el virus penetra a travs de la barrera hematoenceflica) como del sistema nervioso perifrico (SNP). En el primer caso podemos encontrarnos con meningoencefalitis (excepcional) y, sobre todo, con meningitis asptica, que es la manifestacin ms frecuente de compromiso neurolgico, revelando pleocitosis linfoctica el anlisis del LCR y cultivo positivo para el VIH; a veces cursa con parlisis de Bell. El segundo supuesto, la afectacin del SNP, es muy poco frecuente, siendo amplia la variedad de sndromes que pueden aparecer: parlisis facial unilateral o bilateral (que a veces se asocia a meningitis asptica), neuralgia amiotrfica en cinturn, localizada en los msculos dorsales (unilateral o bilateral), neuritis del plexo braquial, mielopata, polirradiculoneuritis tipo Guillain-Barr y sndrome de cola de caballo. Para terminar con las manifestaciones clnicas que nos podemos encontrar en la infeccin primaria por el VIH, debemos resaltar que en la misma se suele producir un importante descenso de linfocitos CD4+ (provocado por la altsima viremia circulante), a veces de tal magnitud que determina la aparicin de infecciones oportunistas como neumona por Pneumocystis carinii o candidiasis esofgica. Recientes estudios muestran que ningn sntoma o conjunto de ellos tiene la suficiente sensibilidad o especificidad (21,22), por lo que es evidente que para diagnosticar el SRA es fundamental un elevado nivel de sospecha. Esto, que sera fcil en el caso de un paciente con claros factores de riesgo, no lo es tanto cuando dichos factores no son evidentes o se nos ocultan. Otro factor que debe ser tenido en cuenta es que los sntomas clnicos del SRA son menores en los usuarios de drogas parenterales (ADVP) que en los que adquieren la infeccin por va sexual, sobre todo si son homosexuales, quizs porque los ADVP dan menos importancia a sus sntomas o por el efecto de las drogas, que interfieren los sntomas. As, en un estudio publicado recientemente (23), se observa dicha diferencia entre infectados por va sexual y ADVP en cuanto a la frecuencia de varios sntomas, mayor siempre en los primeros: fiebre (77% frente a 50%), exantema cutneo (51% frente a 21%), faringitis (43% frente a 18%) y mialgia (52% frente a 19%). El inters aadido de realizar el diagnstico precoz de la infeccin por el VIH reside en varias razones. En primer lugar existe evidencia de que el tratamiento antirretroviral (TAR) instaurado en esta fase temprana, antes de que se produzca la seroconversin, puede prevenir la prdida de la inmunidad celular especfica anti-VIH. Este es un tema apasionante que est en permanente discusin, pues el inicio precoz del TAR tambin tiene inconvenientes, no slo los efectos secundarios a largo plazo (y que han provocado que en la actualidad se posponga la prescripcin de TAR lo ms posible),
100

Captulo 6. Diagnstico de la infeccin por el VIH

sino tambin el que determine una disminucin de la respuesta de linfocitos CD8+ al suprimir la viremia. Por eso se buscan estrategias alternativas como interrupciones peridicas del TAR (24) que posibiliten la articulacin de una respuesta inmunitaria especfica que hiciese posible el control de la enfermedad sin la ayuda de los frmacos antirretrovirales. Lo que s parece evidente es que, para intentar despejar incgnitas en este terreno, los pacientes diagnosticados durante la infeccin primaria sean incluidos en ensayos clnicos apropiados a ser posible. La segunda razn por la que sera til efectuar el diagnstico de la infeccin primaria es que, dado que en esos momentos el paciente tiene una carga viral tremendamente elevada y, por tanto, es altamente contagioso, el conocer que est infectado por el VIH permitira reducir el riesgo de contagio mediante el asesoramiento adecuado. De todas formas, hay que reconocer que todas estas consideraciones pierden peso en el marco de la prctica clnica habitual, pues es muy infrecuente detectar la infeccin primaria. La serologa VIH es habitualmente negativa o indeterminada en los pacientes con infeccin primaria, por lo que el diagnstico se establece mediante pruebas virolgicas, no habindose definido hasta ahora cul es la ms idnea para dicho fin. La antigenemia p24 tiene 99% de especificidad y 75%-90% de sensibilidad en sujetos con anticuerpos negativos, mientras que la cuantificacin en plasma del ARN viral (la carga viral) por PCR tiene ms del 99% de sensibilidad. (21,22). El mtodo ms til y usado, con la ventaja de que est disponible en todos los hospitales que tratan pacientes con infeccin por el VIH, es la medida de la carga viral, porque es ms sensible (y adems ms barata) que la antigenemia p24. Los niveles bajos de carga viral no deben considerarse diagnsticos de infeccin por VIH porque en esos casos pueden ocurrir falsos positivos. Estos son extremadamente raros, porque, como ya hemos dicho anteriormente, los pacientes con SRA tienen viremia muy elevada, generalmente superior a 100.000 copias/ml y a menudo por encima de 1 milln de copias/ml. Diagnstico de la Infeccin crnica Los anticuerpos frente al VIH aparecen entre 4-8 semanas despus de la exposicin al virus, por lo que el diagnstico puede realizarse con pruebas serolgicas, enzimoinmunoanlisis (EIA) y Western blot. No vamos a extendernos demasiado sobre los criterios serolgicos diagnsticos (9,25) de la infeccin por el VIH, que en esencia, son una prueba de EIA repetida positiva y una prueba de Western-blot positiva (presencia de bandas frente a gp120/160 ms gp41 o p24). Los falsos positivos, ya sea de las pruebas EIA como del WB son muy raros y a menudo se deben a errores tcnicos. Como el EIA tiene alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo, un resultado negativo no exige confirmacin por WB en sujetos sin antecedente de exposicin reciente. Si existe este antecedente, la posibilidad de la infeccin no puede ser descartada, debiendo recordar que en el perodo ventana las pruebas serolgicas son negativas (falsos negativos). Con los tests actuales, se ha conseguido acortar dicho perodo, pues el tiempo medio que transcurre desde la infeccin hasta que la prueba EIA es positiva viene a ser de 10-14 das. De todas formas, la actuacin en los casos en que
101

La infeccin por el VIH: Gua Prctica

sospechemos la posibilidad de un falso negativo de EIA, sobre todo si estn presentes sntomas clnicos sugestivos de infeccin por VIH, sera la misma que en la primoinfeccin, esto es la realizacin de carga viral. Los pacientes con un test EIA positivo y una sola banda en el WB se consideran como resultado indeterminado. Esto suele ocurrir en pacientes con seroconversin reciente (en estos casos se hace positivo al mes), infeccin avanzada o infeccin por VIH-2 y pacientes con aloanticuerpos (gestaciones mltiples, transfusiones, trasplantes de rganos) o autoanticuerpos (enfermedades del colgeno o autoinmunes, neoplasias). Si el WB resulta indeterminado, se recurre a la realizacin de determinacin cualitativa de ADN viral por PCR: su positividad confirma el diagnstico y la negatividad lo excluye. Hemos comentado antes que una de las causas de un resultado indeterminado del WB es que exista infeccin por el VIH-2; el anlisis de las bandas reactivas del WB en esos casos sugiere generalmente dicha infeccin, lo que unido a sospecha clnica (inmigrantes de raza negra, antecedente de estancia en pases africanos) obliga a efectuar una prueba de WB para VIH-2. En la figura 2 se muestra el algoritmo diagnstico de la infeccin por el VIH.
Figura 1. Sensibilidad de los mtodos diagnsticos en la infeccin aguda por el VIH

ARN HIV

Ag p24

EIA 4 gen

EIA 3 gen

15 DAS

22

28

Diagnstico perinatal La realizacin de serologa frente al VIH en la mujer embarazada (tras la obtencin previa de su consentimiento) es obligada, con independencia de que tenga o no antecedentes epidemiolgicos de riesgo. El detectar en ella la infeccin por el VIH es primordial para poder disminuir la transmisin vertical de la infeccin, ya que nos permitir establecer la estrategia ms adecuada (prescripcin de TAR para reducir la carga vrica materna, reducir la exposicin del nio a la sangre o secreciones vaginales mediante cesrea o parto rpido....). Por otra parte, es fundamental realizar un diagnstico pre102

Captulo 6. Diagnstico de la infeccin por el VIH

coz de la infeccin en todo recin nacido de una mujer infectada por el VIH, para iniciar tratamiento lo antes posible y efectuar profilaxis frente a infecciones oportunistas. Durante el embarazo los anticuerpos IgG de la madre atraviesan de forma pasiva la placenta y pasan al feto, desapareciendo en unos 12-18 meses despus del nacimiento. Por ello, la serologa no nos sirve para efectuar el diagnstico de la infeccin por VIH en el recin nacido, pues no distingue entre los anticuerpos maternos frente al VIH transferidos por va placentaria de los generados por la infeccin en el nio. Debemos recurrir a mtodos directos mediante tcnicas de amplificacin molecular. La tcnica de eleccin para el diagnstico perinatal (26,27) es la determinacin cualitativa del ADN proviral del VIH integrado en clulas mononucleares de sangre perifrica por PCR, pues tiene una sensibilidad muy alta, superior al 95% en nios de un mes. Adems, permite detectar casos de infeccin por el VIH-2. La prueba cualitativa de ADN inicial se recomienda a las 24-48 horas de vida. Si es positiva indica infeccin intrauterina, pero debe repetirse a los 6 meses para asegurar el diagnstico de infeccin. Si la primera PCR-ADN es negativa, se repite la prueba a los 15 das y a las 6 semanas (la sensibilidad de la tcnica aumenta progresivamente), pudiendo ser diagnosticados casi definitivamente en ese momento. De todas formas, es conveniente realizar una ltima determinacin a los 3-6 meses para confirmar los resultados negativos. Otras tcnicas diagnsticas, que a continuacin comentamos, presentan un rendimiento inferior a la PCR. Entre stas estn: - El cultivo viral, con sensibilidad parecida a la PCR pero con los inconvenientes de que es caro, laborioso, sus resultados se obtienen a las 2-4 semanas y slo est disponible en centros especializados. - La antigenemia p24: tiene poca sensibilidad, sobre todo en el primer mes de vida, debido a la asociacin del antgeno p24 a anticuerpos especficos formando inmunocomplejos, lo que dificulta su deteccin. - La carga viral del VIH, que aunque es ms precoz en la deteccin del virus en los primeros 15 das de vida, tiene el inconveniente de presentar falsos positivos. En los nios mayores de 18 meses el diagnstico se realiza siguiendo la misma sistemtica que en el adulto: positividad de prueba serolgica EIA y confirmacin por Western blot. Cribado de donantes de sangre Desde la introduccin en 1986 en los bancos de sangre de las pruebas serolgicas de EIA para el diagnstico de la infeccin por el VIH (28,29), de gran especificidad y sensibilidad, la posibilidad de transfusiones con sangre contaminada se ha reducido al mximo. Aunque los casos de infeccin por VIH-2 son escasos en Espaa (hasta Diciembre de 2001 slo se han comunicado 105 casos, 28 en nativos espaoles de raza blanca y el resto en inmigrantes, la mayora africanos), desde 1993 se aadi la obligatoriedad de la deteccin de anticuerpos frente al VIH-2 en los bancos de sangre. Hasta el momento no se ha documentado ninguna infeccin por VIH-2 en donantes de sangre en Espaa.
103

La infeccin por el VIH: Gua Prctica

La existencia del llamado perodo ventana, que es el espacio de tiempo (3-4 semanas) que transcurre desde el contagio hasta que se produce la seroconversin, con aparicin de los anticuerpos especficos frente al VIH, provoca desasosiego en el caso de los donantes de sangre, porque si se produce la donacin en esa fase, el riesgo de transmisin de la enfermedad es evidente. De hecho, hace aos se comunicaron infecciones a partir de sangre de donantes con serologa anti-VIH negativa (28). Debido a esta preocupacin, y aunque no se ha demostrado claramente el beneficio de aadir la determinacin de la antigenemia p24 a las pruebas de EIA a la hora de reducir dicho riesgo, en Estados Unidos es obligatorio desde 1996 efectuar la antigenemia en los donantes de sangre. Es probable que esta estrategia sea revisada, porque recientemente se ha comunicado que no se ha encontrado ningn resultado positivo de antigenemia en la sangre (EIA negativa) de 11 millones de donaciones. La otra posibilidad es efectuar la prueba de ADN por PCR. En Estados Unidos se ha encontrado un caso de positividad por cada 3 millones de donaciones. Si aplicsemos estos datos a Andaluca (con las lgicas reservas), supondra detectar un caso de infeccin por VIH en donantes cada 2 aos, pues la media de donaciones es de 1,5 millones por ao en nuestra Comunidad Autnoma. Es evidente que hay que sopesar convenientemente el costo frente al posible beneficio. En la figura 3 se muestra el algoritmo diagnstico de la infeccin por el VIH en donantes de sangre.
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la infeccin por el VIH.

EIA mixto de VIH-1 y VIH-2

Positivo

Negativo

WB de VIH-1

Positivo

Indeterminado

Negativo

PCR cualitativa

WB de VIH-2

Positiva

Negativa

Positiva

Indeterminado

Negativa

104

Captulo 6. Diagnstico de la infeccin por el VIH

Figura 3. Algoritmo para el cribado de donantes de sangre.

Muestra de sangre

EIA de VIH-1 y VIH-2

Negativo

Positivo

Productos vlidos Donante apto

Se repite EIA en misma muestra de sangre y en la bolsa Uno o los dos anlisis mantienen la positividad?

SI

NO

Productos vlidos. Desechar productos en cuarentena (plasma)

Wastern blot

Productos vlidos Donante apto

Negativo

Indeterminado

Positivo

Donante apto

Donante no apto. Destruccin de componentes sanguneos de donaciones anteriores. Comunicacin al donante, proponer consulta mdica

105

La infeccin por el VIH: Gua Prctica

Bibliografa
1. Beelaert G, Vercauteren G, Fransen K, et al. Comparative evaluation of eight comercial enzyme linked immunosorbent assays and 14 simple assays for detection of antibodies to HIV. J Virol Methods 2002; 105: 197-206. 2. Soriano V, Gutirrez M, Bravo R, Gonzlez-Lahoz J. Diagnstico serolgico de la infeccin por VIH-1. Rev Clin Esp 1994; 194:558-67. 3. Constantine N, van der Groen G, Belsey EM, Tamashiro H. Sensituvity of HIV-antibody assays determined by seroconversion panels. AIDS 1994; 8:1715-20. 4. Weber B, Grtler L, Thorstensson R, et al. Multicenter evaluation of a new autoomated fourth-generation human immunodeficiency virus screening assay with a sensitive antigen detection module and high specificity. J Clin Microbiol 2002; 40:1938-46. 5. U.S. Center for Disease Control and Prevention. Update: HIV counseling and testing using rapid tests. United States 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:211-5. 6. Phillips S, Granade TC, Pau CP, Candal D, Hu DJ, Parekh BS. Diagnosis of human immunodeficiency virus type 1 infection with different subtypes using rapid tests. Clin Diag Lab Immunol 2000; 7: 698-9. 7. Ramalingam S, Kannangai R, Raj A, Jesudason MV, Sridharan G. Rapid particle aggluitination test for human immunodeficiency virus: hospital-based evaluation. J Clin Microbiol 2002; 40: 1553-4. 8. Oelemann WMR, Lowndes CM, Verissimo da Costa GC, et al. Diagnostic detection of human immunodeficiency virus type 1 antibodies in urine: a brazilian study. J Clin Microbiol 2002; 40:881-5. 9. World Health Organization. AIDS: proposed WHO criteria for interpreting results from western blot assays for HIV-1, HIV-2, and HTLV-I/HTLV-II. Wkly Epidemiol Rep 1990; 37:281-8. 10. Genesca J, Wai-Kuo S, Alter JB, What do western blot indeterminate patterns for HIV mean in EIA negative blood donors? Lancet 1989; 343:1023-6. 11. Dewar R, Sarmiento M, Lawson E, et al. Isolation of HIV-1 from plasma of infected individuals: an analysis of experimental conditions affecting succesful virus propagation. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5:822-8. 12. Pascual A, Cachafeiro A, Funk ML, Fiscus SA. Comparison of an assay using signal amplification of the heat-dissociated p24 antigen with the Roche Monitor human immunodeficiejncy virus RNA assay. J Clin Microbiol 2002; 40:2472-5. 13. Machuca A, Gutirrez M, Mur A, et al. Quantitative p24 antigenemia for monitoring response to antiretroviral therapy in IV-1 group O infected patients. Antiviral Therapy 1998; 3:187-9. 14. Roth W, Weber M, Seifried V, et al. Feasibility and efficacy of routine PCR screening of blood donations for hepatitis C virus, hepatitis B virus, and HIV-1 in blood bank setting. Lancet 1999; 353:359-63. 15. Giachetti C, Linnen JM, Kolk DP, et al. Highly sensitive multiplex assay for detection of human immunodeficiency virus type 1 and hepatitis C virus RNA. J Clin Microbiol 2002; 40:2408-19. 16. Holodnyi M, Mole L, Yen-Lieberman B, et al. Comparative stabilities of quantitative human immunodeficiency virus RNA in plasma from samples collected in Vacutaines CPT, Vacutainer PPT, and standard Vacutainer tubes. J Clin Microbiol 1995; 33:1562-6. 106

Captulo 6. Diagnstico de la infeccin por el VIH

17. Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med. 1996; 125:257-264. 18. Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Englan J Med. 1998; 339:33-39. 19. Vanhems P, Allard R, Cooper DA, et al. Acute human immunodeficiency virus type 1 disease as a mononucleosis-like illness: Is the diagnostic too restrictive? Clin Infect Dis. 1997; 24:965-70. 20. Vanhems P, Dassa C, Lambert J, et al. Comprehensive classification of symptoms and signs reported among 218 patients cith acute HIV-1 infection. J Acquire Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999; 21:99-106. 21. Daar ES, Little SJ, Pitt J, et al. Diagnosing primary HI infection. Ann Intern Med. 2001; 134:25-9. 22. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification or primary HIV infection. AIDS. 2002 ; 24:1119-29. 23. Vanhems P, Voirin N, Trepo C, et al. Clinical features of acute retroviral syndrome differ route of infection but not by gender and age. J Acquire Immune Defic Syndr 2002; 31:318-21. 24. Lori F, Lisziewicz J. Structured treatment interruptions for the management of HIV infection. JAMA. 2001;286:2981-7. 25. Centers for Disease Control. MMWR. 2001; 50: RR-19. 26. Muoz C, Fortuny C, Gonzlez-Cuevas A, Juncosa T, Garca-Fructuoso MT, Latorre C. Aplicacin de los mtodos de amplificacin molecular para el diagnstico y seguimiento de la infeccin por el VIH-1 en nios infectados por transmisin vertical. Med Clin (Barc) 2000; 114:769-71. 27. Moylett EH, Shearer W. Diagnosis of HIV infection in children. Pediatric Asthma and Immunology. 2002; 15:125-31. 28. Annimo. Persistent lack of detectable HIV-1 antibody in a person with HIV infection. MMWR 1996; 45:181-5. 29. Chamberland M, Lackritz E, Busch M. HIV screening of the blood supply in developed and developing countries. AIDS Rev 2001; 3:24-35.

107