OPINION

Rev Med Uruguay 1990; 6: 95-102

La eutanasia y la tica del bienmorir

Dr. Javier Gafo S.J.
Palabras clave: Eutanasia. Etica mkka. Dr. Javier Gafo: Sacerdote jesuita. Doctor en Moral y Licenciado en Biologa. Director de la Ctedra de Biotica, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid.

Vamos a tratar uno de los temas que ac-como en otros pases- es candente. Se est hablando de una legalizacin de la eutanasia en diferentes pases. Probablemente el pas que est ms cerca de una legalizacin de la prctica de la eutanasia, en las condiciones que ms abajo dir, es Holanda, donde habra hasta una mayora parlamentaria dispuesta a aprobar una legislacin que admite una autntica eutanasia, aunque su actual gobierno est mostrando resistencia y miedo a dar este paso. La palabra eutanasia es muy ambigua; por ejemplo, los resultados de las encuestas que se suelen realizar entre personal de la salud, mdicos, enfermeras o entre la poblacin general respecto a su opinin acerca de la eutanasia -adems de los mrgenes de duda que siempre dejan todas las encuestasindican precisamente la gran ambigedad que tiene este concepto. He seleccionado una serie de casos recientes en torno a los cuales se ha utilizado la palabra eutanasia. Lgicamente, todos tienen un fondo comn, pero me parece que es importante subrayar las importantes discrepancias que se dan en torno a este concepto.

en primera instancia dan la razn a la direccin del hospital. Los padres recurren al Tribunal Supremo del Estado de New Jersey, que en una sentencia -que ha sido calificada como histricareconoci el derecho de Karen Quinlan de morir en paz y con dignidad. Como se recordar, cuando le desconectaron el respirador, la joven, sorprendentemente, continu viviendo. Peridicamente aparecen noticias sobre ella: pesa 30 kg, est totalmente inconsciente y en una posicin fetal. La situacin se prolonga y 10 aos despus, en 1985, fallece Karen Quinlan. Este es un caso muy significativo en torno al cual se ha usado la palabra eutanasia.

Caso Paul Brophy

Un segundo caso que tambin se sita en EE.UU. es el de un bombero de profesin: Paul Brophy. El haba manisfestado varias veces --en clima familiar y de amistadque si alguna vez tena que estar en estado de inconsciencia, no lo dejaran seguirviviendo. Grficamente haba dicho: *Prefiero que me peguen un tiro,. Sufre entonces un grave accidente cerebral (creo que era un aneurisma), entra en una situacin de inconsciencia y se le empieza a alimentar artificialmente. La situacin se va prolongando y su mujer-basndose en la opinin que su marido haba expresado en pocas anterioressolicita a la direccin del hospital que se le corte la alimentacin artificial. Entramos en un nuevo proceso y los jueces dan la razn a la decisin de la mujer. Se suprime la alimentacin artificial y muere en torno a una semana despus. Sera un segundo caso significativo en torno al cual se usa la palabra eutanasia.

Caso Karen Quinlan El primer caso se refiere a una situacin que probablemente ha sido la que ms ha tenido que ver con la eutanasia. Es el caso de Karen Quinlan, una muchacha joven norteamericana quien parece ingiri simultneamente alcohol y barbitricos en dosis importantes. En cualquier caso esta muchacha entra en un estado de coma, de inconsciencia. El pronstico mdico es que estaba destinada a un estado vegetativo. La conectan a un respirador. Aproximadamente a los cinco meses, los padres, que eran catlicos practicantes -padres adoptivos-, asesorados por un sacerdote catlico, piden a la direccin del hospital que le desconecten el respirador. La direccin se neg, no tanto por razones ticas, sino por las implicaciones legales o penales en que podran incurrir. Los pad@s llevan el asunto a los tribunales, que
Conferencia realizada en el Servicio de Biotica dad Catlica. Montevideo. junio de 1989. de la Universi-

Caso Arthur Koestler

El tercer caso sera el del escritor Arthur Koestler que se haba destacado mucho en asociaciones en favor de la eutanasia, como Exita. El escribi un pequeo libro que se titulaba: *Gua para la autoliberacin* en el que defenda la eutanasia e incluso daba una serie de consejos eutansicos prcticos. La historia cuenta que una mafiana la asistente entr a su habitacin y lo encontr PIAcdamente muerto -aeutanatizadoajunto a su mujer. El mismo haba aplicado uno de los consejos de su libro, 95

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ingiriendo barbitricos junto con la bebida preferida. Con un talante muy 4nglsm, avis al lechero que no letrajeran ia boteiia de ieche ai dia siguiente y habia sacrificado a SU perro el da anterior. Es otro caso en el que se habla de eutanasia, y se trataba de una personalidad que haba ocupado cargos importantes en una asociacin en pro de la eutanasia. (segn la opinin que ha sido reflejada por la prensa) desde sentir lstima de la situacin de estas personas mayores, hasta querer librarse de ellas porque les resultaban molestas. Para todas astas situaciones, que creo que son repre sentativas de la mayora de la problemtica de la eutanasia, se ha utilizado el trmino ueutanasia*. Intentando percibir lo caracterstico, vemos que hay elementos en comn en todos ellos: una abreviacin de la vida o la bsqueda de ia muerte. En el caso de Karen Quinlan lo que se plantea es hasta qu8 punto se pueden seguir aplicando medidas extraordinarias. El caso de Arthur Koestler lo he citado porque creo que es expresivo da situaciones donde no es fcil decir si estamos ante una mera eutanasiao anta un suicidio. Creo que ya lo he dicho antes, no slo se suicid Koestler sino su mujer. Koestler lo hizo ante un diagnstico de leucemia, que no tena pronstico fatal inmediato (tambin padeca de Parkinson). Su mujer sufra depresin, y si no fuera por todo este contexto su conducta hubiera sido calificada de suicida. En el caso de Koestler se puede discutir si es suicidio o eutanasia, dado que no est en una situacin de proximidad a la muerte. El caso de Baby Doe es representativo de la gran problemtica que se est planteando como consecuencia del desarrollo da la neonatologa, que hace posible hoy en da que sa salven vidas que en al pasado no se podan salvar. Aqui hay un problema muy serio. El caso de la muchacha tatrapljica alemana Ingrid Frank sera representativo de la intervencin da mdicos para administrar al paciente que desea l mismo quitarse la vida, un frmaco que tenga ese efecto. Y finalmente, el ltimo caso, al de la llamada Angel da la Muerte o de las auxiliares de enfermera del hospital de Viena, sera representativo de la eutanasia impuesta al enfermo en contra o al margen da su posible voluntad, con la marcada diferencia respecto al caso anterior donde exista una voluntad por parte de la persona afectada de que se le administre un frmaco para quitarse la vida. Me paraca que este punto es sumamente importante para situar el tema y para dar valoraciones distintas a distintas situaciones, si es que hay que darlas, que es mi opinin.

Caso Baby Doe

LJn cuarto caso (y vo!vemos a bs EE.W.) as e! de Baby nnp 1 in #IIInin #.yv mnnn,4;Om \Y /Cr\ YII~I,II~~ C.~~~~,-. dr. WI,,, nfil.,..\ kjsJ ,., I_ -_ --w. SdI Dll al momento del nacimiento tiene una fstula traqueo-esofigica que hace necesaria una intervencin quirrgica. Los padres reciben diferentes informaciones de la direccin del hospital y decidan finalmente que no se haga la operacin y se deje morir al nio. Los mismos jueces favorecen la opinin. El Tribunal Supremo del Estado de Indiana no interviene en el asunto despus de un debate polmico. El caso se hace pblico y hay un movimiento muy importante de solidaridad con Baby Doe. Hasta diez matrimonios se ofrecen a quedarse con el nio. Llevan el asunto al Tribunal Supremo de los EEUU, pero antes de que este se pronuncie, al nio fallece. Es otro caso en torno al cual se ha usado la palabra eutanasia.

Caso Ingrid Frank

No hace mucho, la revista Newsweekdedicaba su portada, la cowr story al tema de la eutanasia con la foto de una muchacha alemana: Ingrid Frank, que apareca sorbiendo agua de un vaso con una paja. La historia de asta muchacha es que qued tetrapljicaduranta un accidente de trnsito. Durante dos a tres aos intent rehabilitar su vida en su nueva situacin, pero llega un momento en que decide no seguir luchando. Pide insistentemente que se la permita morir, y finalmente, con ayuda mdica, se la proporciona una solucin de cianuro (que es lo que tena en al vaso). El tema fue tremendamente dramtico. Ha habido una gran cantidad de informacin sobre este asunto en Alemania, porque ella grab6 una cinta magnetofnica inmediatamente antes de aplicarse por s misma la eutanasia. E inclusograb unapelculadavidaoen lacual ella misma mira la cmara de video antes da empezar a sorber (con dificultad), la solucin da cianuro. Otro caso . ms de eutanasia.

Caso Michaela

Roeder

Y finalmente, al caso ms actual, del que ms se ha escrito en los ltimos meses, en el que se suman dos situaciones distintas. Por unaparte, el caso de una enfermera alemana en una clnica de Wuppertal, Michaela Roeder (la llamada Angel de la Muerte). El calificativo de angel de la muerta- sa la dio jocosamente entre sus compaeros y amigos del hospital, porque atribuan a la mala suerte que sa le murieran ms enfermos que lo normal. Hasta que finalmente se descubrib que no solamente era mala suerte sino que estaba aplicando medicacin para terminar con sus vidas sin contar con su opinin. Caso que ha sido superacentuado y que creo que est en la mente da todos, por al dramtico suceso acaecido en el Hospital Lainz de Viena, donde en contra de lo que por lo menos la prensa espaola ha dicho, facilitaron la eutanasia a un nmero de pacientes que llega casi a doscientos. Lo hicieron por razones que iban 96

1. Evolucin histrica de la eutanasia

del concepto

y realidad

La palabra eutanasia es, como saben, una palabra de origen griego. Etimol6gicamente significa buena muerte. Cuando en la antigedad grecorromana se usaba, en los textos que se conocen -que no son muchos-, se le daba un sentido etimolgico, es decir, no significaba la accin da acelerar el proceso de muerte, sino que tena al significado de una muerte tranquila, an paz, sin dolores. Hay un testimonio bonito del historiador Suetonio, que al describir la muerta del emperador Csar Augusto dijo que tuvo la eutanasia que siempre haba deseado, es decir, una muerte tranquila y en paz, sin dolores. Sin embargo la realidad da la eutanasia existe an el mundo grecorromano. De tal manera que una corriantafilosficade tanta importancia que va a influir mucho sobre el cristianismo,

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que es el estoicismo, legitima la eutanasia. Y considera el sabio estoico cmo cuando la enfermedad es irreversible y le provoca dolores insufribles, debe asumir su propia muerte. De manera que aunque no utiliza el estoicismo la palabra eutanasia, sva a utilizar el concepto de eutanasia. Como vemos, la eutanasia es practicada no slo en pueblos primitivos, sino en al mundo grecorromano. En l es significativo el Juramento de Hipcrates que en la interpretacin ms usual excluye la eutanasia. (No es claro, pero es importante subrayar que el Juramento de Hipcrates -que ha tenido tanta importancia en la prctica mdica a lo largo de los siglos-, se considera que no es representativo de la forma de practicar y entender la medicina en el mundo griego, sino de la forma de entender la medicina en un crculo concreto, marginal, que es el Pitagrico. De todas formas el gran influjo que va atener el Juramento de Hipcrates en sus versiones ya cristianizadas desde la Edad Media, va a ser extraordinariamente impottante.) El mundo cristiano no conoce la palabra eutanasia ni la realidad de la eutanasia. La Biblia no aborda de ninguna manera este tema. Y ya en los primeros escritores cristianos hay referencias de oposicin a esta prctica, asumida por el pensamiento estoico. Podramos decir que en el mundo occidental el tema desaparece durante la Edad Media, y vuelve a reaparecer en ese momento de reencuentro con la cultura grecorromana que es el Renacimiento. En el Renacimiento hay dos figuras muy significativas. Por una parte Francis Bacon, porque a partir de l la palabra eutanasia comienza atener el sentido actual, el sentido de proceso de aceleracin de la muerte de un paciente. Y es interesante tambin -y paradjicoque un santo canonizado por la iglesia Catlica, Santo Toms Moro, en su famoso libro Utopa, admite la prctica de la eutanasia. En cualquier caso esto no tiene relevancia y hay que esperar ya al siglo XIX para que se empiece a hablar de la eutanasia. En el siglo xx, un dato significativo -sobre el que est subrayndose mucho ltimament* es que la medicina y el derecho en la Repblica de Weimar (en Alemania), ya previamente al nazismo, va a comenzar a difundir la eutanasia y comienza a haber muchas obras muy importantes al respecto; va a iniciarse en los hospitales alemanes una praxis solapada de eutanasia. Hoy se est insistiendo en contra de lo que yo por lo menos he pensado siempre: en que en la gran pgina negra de la eutanasia nazi todo haba nacido como generacin espontnea, que el gran error de la Repblica de Weimar fue pensar que era posibie un *pequeo matarcontroiado>a sin pasar a un -more killingu descontrolado, que es lo que aconteci en todo aquel cmulo de atrocidades que marcaron aquella poca histrica. Con la ley de Higiene Racial nazi, comienza a aplicarse la eutanasia especialmente a nios con anomalas y malformaciones, y tambin a adultos con problemas fsicas o psquicos. Algn autor ha llegado a dar la cifra difcil de precisar: de hasta 150.000 personas eutanatizadas -valga la expresinen esa poca. De tal manera -no se trata de hacer un estudio histrico-, desde los nazis pesa sobre la palabra eutanasia un hecho horrendo. (Es curioso, cuando se da ei nacimiento de aque!los niros con importantes ma!formaciones como consecuencia que sus madres haban tomado la Talid@ mida, hay un proceso en Lieja contra un matrimonio que asfixi a una recin nacida porque era portadora de las tpicas malformaciones de la Talidomida. El abogado defensor de este matrimonio continuamente intenta sub rayar que lo que estaba en juego no era un proceso a la eutanasia sino la bsqueda de una sentencia benvola para un matrimonio que en una situacin tan dramtica haba realizado tal accin.)

2. Precisin

terminolgica

De todas formas, han proliferado las asociaciones en pro de la eutanasia. Es preciso, pues, hacer una serie de precisiones conceptuales. Creo que est claro en la mente de todos lo que es la eutanasia. Sera la accin realizada con el propsito de poner trmino o de acelerar la muerte de un enfermo prximo al fallecimiento, un paciente terminal. La moral clsica siempre ha distinguido entre la eutanasia pasiva y la activa. Lo caracterstico de la eutanasia activa es que se pone una accin que positivamente provoca la muerte de un paciente terminal. Mientras que lo caracterstico de la eutanasia pasiva sera la omisin, es decir, la no puesta de ninguna accin que pudiera prolongar la vida del paciente prximo a la muerte. Para complicar ms las cosas, dentro d la eutanasia activa -es decir, de la accin que pone trmino, que acelera la muerte-, se ha distinguido -creo con fundamento- eritre la eutanasia directa e indirecta. La eutanasia activa directa sera la accin que pretende nicamente poner trmino a la vida del paciente. Mientras que la eutanasia activa indirecta se plantea en torno a la administracin de calmantes con los que se pretende aliviar los dolores del enfermo, pero en donde se puede acelerar el proceso de muerte por la depresin respiratoria que los derivados de la morfina pueden producir. Es unasituacin que -indiscutiblementeest ah. Entre bastantes autores -y por ejemplo, en los seminarios que nosotros hemos tenido al respectohay un cierto malestar de que situaciones que tienen elementos en comn pero tambin matices diferentes, vengan calificadas desde la palabra eutanasia aun cuando despus se les aada el calificativo de <<activa>>,=pasivaaB, cc directa, *indirecta-. Y hay intentos de ur;a nueva terminologia. A m me gusta un trmino nuevo, un neologismo: ortotanasia. Sera la accin mdica que --por una parte- es sensible a la humanizacin del proceso de muerte del enfermo, a evitarle los dolores y -por otra parte- que no se empea en acciones que pudiesen prolongar de forma abusiva y desproporcionada el proceso de muerte del paciente terminal. Recuerdo que cuando empec a trabajar esios temas se citaba como ejemplo de una medicina centrada en la prolongacin biolgica de la vida del paciente (el trmino acuado es encarnizamiento o ensaamiento teraputico), el caso del Presidente Truman de EEUU, que tuvo un proceso terminal extraordinariamente prolongado. El caso de Truman ha quedado pequeo con los casos posteriores del General Franco, por lo menos en la impresin que tuvo la opinin pblica, el caso de Boumedian (Argelia), el caso de Tito (Yugoeslavia); y estn en la mente de todos los ll 1 dasde agona del emperador Hirohito. En este sentido, la ortotanasia, -este neologismosera sensible a humanizar el concepto de paciente terminal. Y por otra parte a no empe97

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arse en prolongaciones desproporcionadas de ese proceso de muerte. Existe tambin otro trmino: distanasia, donde ese prefijo adis tendrfa el srgndicado de una hipertrofia del proceso de muerte. Una situacin de distanasia seran los casos de estos personajes histricos que acabo de citar. Recientemente, en un seminario que tuvimos en nuestra universidad sobre toda esta temtica, un autor propona un trmino que suena muy mal, pero cuya etimologa es rigurosamente griega: *cacotanasiav. El prefijo griego ukakos* significa ~~rnalo~~con lo cual se dara a entender Nmala-muerte*. Propona este trmino referido precisamente al ejemplo del Angel de /a Muerte, o el caso del Hospital de Lainz. Se trata de un trmino nuevo, que podra tener su valor, aunque realmente suena mal eso de fcacotanasiam. solamente defienden del paciente terminal, proceso de muerte, reconoce el derecho positivamente de su el que se humanice el proceso el que no se le prolongue este sino que al mismo tiempo se del paciente a poder disponer propia vida.

Estos seran los elementos fundamentales de una lnea de importante fuerza, marcada por las asociaciones en favor de la eutanasia. 3.2 ia iglesia Zafka Desde la Iglesia Catlica es importante subrayar que tradicionalmente -basndose en la distincin entre medios ordinarios y extraordinariosse afirm que no es obligatoria la utilizacin de medidas extraordinarias, aunque s sera obligatoria la utilizacin de medidas ordinarias. Evidentemente, esta distincin entre medios ordinarios o medios extraordinarios, que est ya en las discusiones morales catlicas desde elsiglo XVII, Igicamente io que suscitan es el interrogante sobre qu es ordinario y qu es lo extraordinario. Lo que es ordinario en un determinado pas, puede ser extraordinario en otro. Po XII asume este punto de vista y afronta el temade que antes habl, de la administracin de calmantes con la intencin de aliviar los dolores del enfermo, que pudiesen acelerar su proceso de muerte. La opinin de Po XII es la de considerar legtima la prctica de aplicacin de calmantes que indirectamente pudiesen abreviar la vida del paciente prximo ala muerte. Ms recientemente, hay un documento importante de la Doctrina de la Fe del 5 de mayo de 1980 en el que los puntos ms importantes sevlan los siguientes: 1) Un rechazo de lo que yo llamara -y a lo que yo restringira el nombre-autntica eutanasia: para m, aun admitiendo que pueda haber situaciones c,grisesI> donde no est clara la distincin eutanasia sera la accin mdica que por razones calificadas de piadosas o humanitarias acta de tal manera que pone fin a la vida del paciente: sobredosis de morfina, solucin de cianuro, etc. Esto serala autntica eutanasia. Este documento de la Iglesia no acepta la autntica eutanasia. Se afirma la inviolabilidad de la vida humana: nadie puede atentar contra la vida de un Inocente. (El Concilio Vaticano II por su lado tambrn ha condenado muy duramente la eutanasia. La Iglesia condena la eutanasia para eliminar radicalmente los sufrimientos, para evitar sufrimiento a los nios subnormales, a los entermos mentales o los incurables, o para evitar la prolongacin de una vida desdichada.) Se afirma que no existe -ni por parte del mdico, ni por parte del pacientela obligacin de prolongar srempre la vida de este ltimo. Insiste este documento en los riesgos de una terapia mdica que pueda convenirse en un tecnicismo abusivo. Y afirma claramente el derecho a morir con toda serenidad, con dignidad humana y cristiana. Este documento, en lugar de utilizar los viejos trminos de medios ordinarios y extraordinarios, utiliza una nueva ierminologa que creo que es mucho ms apropiada. Habla de medios proporcionados y despropowonados. Creo que esta distincin es imporRevista Mdica del Uruguay

3. Valoraciones hechas respecto a la eutanasia

3.7 Las asociaciones en favor de la eutanasia
Me voy a referir a asociaciones en favor de la eutanasia que han proliferado mucho en el mundo. Hay un documentoque ha sido muy importante-que ha dado el fondo de reflexin a muchas de las declaraciones de estos movimientosque sera ei Manifiesto en favor de la eutanasia que se public en la Revista The Humanist en el ao 1975, suscrito por varios premios Nobel: Monod, Watson y Crick. Una serie de reflexiones muy bien hechas que han sido asumidas por los movimientos en favor de la eutanasia. Todos estos movimientos tienen los siguientes elementos en comn:

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Una clara afirmacin de la autonoma de la persona y, por tanto, de la afirmacin de que el paciente es el que tiene el ltimo derecho para disponer de su enfermedad terminal y de su muerte. Sera un primer punto muy claramente marcado. Es decir, un fuerte nfasis en la autonoma, en la libertad, en la responsabilidad del enfermo prximo ala muerte, y portanto que le incumbe a l mismo la ltima decisin que a nadie afecta ms que al propio enfermo. sera un fuerte subrayado del sinsentido del dolor y del sufrimiento, incluso la afirmacin de que es inmoral que el paciente fallezca en situaciones de encarnizamiento y de sufrimientos insoportables.

2) Un segundo punto de todas estas asociaciones

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Habra una clara afirmacin de la utilizacin de calmantes de todo aquello que pueda ayudar a que el enfermo pueda vivenciar de la forma ms humana posible la proximidad de la muerte. Punto muy caracterstico de todas estas asociaciones sera el dar un gran nfasis a la llamada living will, es decir, los testamentos vitales. Se recomienda a los miembros de las asociaciones que suscriban en plenitud de facultades testamentos en donde soliciten que no se les mantenga en vida mediante la aplicacin de medidas extraordinarias, Y finalmente, un fiimo punto que varias de estas asociaciones plantean con una cierta ambigedad, pero que ciertamente est en el fondo, es que no

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tante porque hablar de aordinarios>> y sextraordinariese parece centrar todo el debate en las caractersticas que tiene la terapia mdica que se va a utilizar, si es costosa 0 no, si es una alta tecnologa 0 no, si es frecuente o rara. Por el contrario, hablar de medio proporcionado o desproporcionado -lo dice el mismo documentosignifica presentar todo ello en un mbito ms amplio, donde no solamente se tiene en cuenta las caractersticas de la terapia, sino cul es lasituacin del enfermo, cules son las posibilidades sociales, econmicas, cules son las expectativas de recuperacin, etc. Lo cual significara -volviendo al caso de Karen Quinlan-que el respirador era all un mediodesproporcionado, mientras que el mismo respirador ante un paciente para el que existen importantes posibilidades de recuperacin, es proporcionado. Creo que este cambio terminolgico es importante. 4) Se declara que es lcito contentarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer. La no utilizacin de una terapia desproporcionada no equivale al suicidio. Dice que significa, ms bien, la simple aceptacin de la condicin humana o el deseo de evitar la puesta en prctica de dispositivos desproporcionados a los resultados que se podran esperar, o bien la voluntad de no imponer gastos excesivamente pesados a la familia o a la colectividad. Como pueden ver es un claro s a lo que yo he llamado ortotanasia. Incluyendo -se vuelve a citar-, la posibilidad de administrar calmantes cor el fin de aliviar los dolores, aunque abrevien la vida del enfermo. Alude a un trasfondo en el que debera verse todo el tema de la eutanasia, que sera el de la dificultad de la sociedad actual para asumir e integrar el hecho de la muerte. La gran dificultad de la sociedad actual para aproximarse al enfermo terminal, a saber acompaarle en sus angustias, en sus sufrimientos. Insiste que la splica de los enfermos que alguna vez invocan la muerte no debe ser entendida como la expresin de una voluntad de eutanasia. Seran ms bien peticiones angustiadas de asistencia y afecto. Dice que adems de los cuidados mdicos, lo que necesita el enfermo es el amor, el calor humano y sobrenatural con el que pueden y deben rodearle todos aquellos que estn cercanos, padres e hijos, mdicos y enfermeras.

y la tica del bienmorir

5)

una de ellas titulada La muerte en Occidente-, donde hace un precioso estudio histrico de cmo ha ido afrontndose la muerte desde el mundo medieval hasta nuestros das. Esa obra ha sido completada por otra posterior -tambin traducida al espaol-, El hombre y la muerte. El marca mucho el contraste entre cmo se ha vivido la muerte en la primera Edad Media y cmo es vivida hoy. Califica la muerte de la Edad Media como la *muerte domesticada-, (u muerte domada*) porque la muerte est integrada en la cultura, es algo que entra a formar parte de las coordenadas del hombre de su tiempo. La muerte es algo que est asumido con naturalidad porque inevitablemente forma parte de la vida. Existe una literatura que son las Ars Moriendi, <cEl arte de morirn, existe el mnuntius Moriisn, un amigo que tiene que anunciar cundo se aproxima la muerte. La muerte es una realidad que est presente en la sociedad. A los nios se les lleva a ver morir a sus padres; el duelo se hace con todo vigor y fuerza; un varn no pierde nada de su virilidad por expresar con todo dramatismo su dolor por la prdida de un ser querido. Desde ah se entraen un proceso que lleva a que nuestro siglo viva una situacin que Aris califica de (<muerte invertldasa, en el sentido que estamos en las antpodas del pasado medieval de nuestra cultura. La muerte invertida o la muerte -escamoteada*. La muerte est tabuizada. Aris insiste mucho en cmo nuestra cultura -que presume haber destabuizado el sexo- ha tabuizado a Thanatos, ha tabuizado la muerte. Aris relata por ejemplo que en muchos pases se deca a los nios que al recin nacido lo haba trado la cigea desde lejos. Y que hoy da se les dice que el abuelito que se ha muerto, se ha ido a otro pas a *cuidar un jardn*. Un jardn en ei que tambin crecen los tulipanes -en los pases centroeuropeosy de donde -antes-venan los nios. Es decir, que las mismas metforas que en el pasado se utilizaban para tabuizar la sexualidad se utilizan ahora para tabuizar la muerte. Hubo un libro que fue best seller en EEUU, de Jessca Mtford, cuyo ttulo es The Amerizan way of death (no el estilo de vida, sino el estilo de muerte americano), en el que se da una serie de rasgos del escamoteamiento de la muerte. Critica enormemente todos los grandes gastos en relacin con las Funeral.Homes, con todas las costumbres de sepultura americana. Hay en este libro una gran insistencia en esatabuizacin del hecho de la muerte, que yo creo que es innegable. Un dato que resulta muy significativo, es que los mismos movimientos en favor de la eutanasia llaman testamento wital~~ a lo que en realidad es un testamento de muerte. Es frecuente en mi pas que al referirse a una persona muerta de cncer, se diga que ha muerto <despus de larga y dolorosa enfermedad)>. Esto me parece significativo, porque la palabra <<cncer>> -por lo que ha significado y todava sigue significando, en cuanto enfermedad irreversible y dolorosa- es una palabra que expresa la dureza de la muerte. No me parece que sea casual que se evite esa palabra. Creo que el gran impacto que ha producido el tema del SIDA -donde tambin se unen Eros y Thanatostiene que ver con esto. Porque es dejar entrar en escena algo que parecera que la humanidad lo tena arrumbado:Zel viejo fantasmade la muerte inevitable. Porque apropslto de las otras ((pestes= del mundo actual (el cncer o las enfermedades cardiovasculares), la medicina no ha ga99

2.3 La muerte en Occidente Y esto nos lleva a un tema que aunque sea brevemente quiero citar. El tema de la muerte est preocupando y se est escribiendo mucho sobre i. En EEUU desde hace muchos aos, 80% de los ciudadanos norteamericanos est muriendo en los hospitales en condiciones de gran atencin mdica, pero -en muchas circunstanciasde una importantsima desatencin humana. De tal manera que ha surgido una ciencia nueva -la <(tanatologa>>que est estudiando el tema de la muerte. Ya en los aos 70 sedecaque se habaescrito mucho ms en los ltimos 10 aos sobre la muerte que en el resto de este siglo. El tema de la muerte preocupa. Hay un historiador francs -desde mi punto de vista, extraordinariamente interesante-, Philippe Ariks, que ha publicado dos obras -

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nado la guerra pero s importantes batallas. Mientras que, por el contrario, la omnipotente medicina sigue teniendo P.,,,. ~CI~,VIIV~UI *mm,.-eaaI-<*^ -..- -..- ..--.---- .n. -=-- 081 J-I C(UW que -durrqutl ya USI~IIIUS a IU anos primer caso de SIDA-, todava no tenemos tratamiento, ni siquiera prevencion eficaz contra l. El impacto del hecho del SIDA tiene que ver con Eros y Thanatos, y hace entrar de nuevo el fantasma de la muerte que parecera estar dejado de lado. Creo que hay muchos datos... En mi pas, los velatorios de los hospitafes son como el aicantariilado (ias cioacasj, -- ~eilr, -IA-:- SILIU~ -EL:-- C>W~UIUUS, ---AI.,CID cumo si ei hospiiai viviese e espaldas a una realidad que -se quiera o nc-, forma parte de su vida. He pasado por una clnica privada de lujo de Madrid, donde, para entrar en el velatorio, hay que pasar al lado de fos carros de basura. Me parece que esto es significativo de que la institucin vive como de espaldas a un hecho que -lo queramos o no-forma parte de su vida. El mismo hecho del duelo lo tenemos extraordinariamente tabuizado. Admitimos moderadas expresiones de dolor. En mi pafs, las aestrellas famosas>>, cuando se les muere alguien, van con gafas oscuras. Esto est reflejando que admitimos moderadas muestras de dolor, pero que consideramos de mal gusto la expresin del dolor que la muerte de un ser querido puede ocasionar. Lo significativo de todo esto es que esta mala asuncin de la muerte, el que tengamos una cultura que tiene mal asumida la muerte, lleva a percibir al moribundo como quien nos recuerda que ella est ante nosotros, lo queramos o no. Y en ese sentido nuestra mala relacin con el paciente terminal, las formas de aproximarnos a l, no solamente son compasivas, sino, hay que decirlo, tambin son compasivas hacia nosotros mismos. Porque en el fondo, nos disgusta profundamente tener que abordar y asumir la muerte que est en el otro pero que de alguna manera me est reflejando mi propio miedo y mi propia angustia ante ella. Hay una estadstica-ya de algunos aos atrs- en que se hablaba que las enfermeras estn, por trmino med,io, la mitad del tiempo con un paciente irrecuperable que con el recuperable. Normalmente hay que pensar que el irrecuperable necesita ms su presencia sin embargo, se dan mecanismos que nos llevan a ir con ms tranquilidad cuando se trata de visitar una maternidad que cuando tenemos que ir a una seccin de oncologa. En el fondo, tendemos a irnos-creo que es importante reconocerloporque el tema de la muerte lo tenemos mal asumido y eso nos dificulta relacionarnos con el paciente terminal. Enestecontexto hayquecitarunaobraqueesfundamental en toda la reflexin que se ha hecho en estos ltimos aos, que es la de Elizabeth Kbler-Ross. Ella es una mdica suiza, que trabaja en EEUU, que se presenta -a comienzos de los aos 60- en un gran hospital de Chicago, y pide a la direccidn del hospital poder llevar a cabo unos seminarios con pacientes prximos a la muerte y poder hablar con ellos de cules son sus vivencias y sus necesidades. Ella mismadiceque ladireccin del hospital lecontestque-era uncentrode 600camas-no exista all ningn paciente prximo a la muerte. Despus de bastantes dificultades comienza estos seminarios en los que participan una serie de personas y publica un libro que es enormemente importante, lo titula On death an 100

dying ((Sobre la muerte y el morir), donde llega a un conjunto de conclusiones enormemente importantes.
Una primera y muy general es que nos aproximamos mal al paciente terminal. Que ante un paciente en esa situacin sentimos una serie de bloqueos que nos incapacitan la relacin que deberamos tener con l. Que el paciente terminal -ella habla que 98% de los pacientes prximos a la muerte a los que les propuso entrar en estas conversaciones aceptaron con gusto hacer esto-, siente unas __ necesidades, ..--UIIV~ deseos de comunicacitn que -IIU esttin -:--J------>:3-.I. ..AI I. t 5111l"U lt!spurluluus. IYU eblarl rq.xxluioos: i por ios profesionales de la salud ni por la familia, que fcilmente tiende a crear una coartadas de mentiras, o de medias verdades, que en realidad bloquean todo el proceso de comunicacin. Ella critica a los clrigos. Dice que -independientemente de que sean catlicos, protestanteso rabinos judos-, en general, acuden cuando les llama un enfermo, pero que su tendencia es a leer un libro, un texto de la Biblia o a rezar, pero de alguna manera siempre poniendo .algotj en medio del tema. Y que en este sentido hay una falta de comunicacin, de apoyo y de ayuda que sera enormemente importante. Kbler-Ross aborda mucho el tema de la informacin al enfermo, y ha creado toda una lnea que considera -pienso que con razn- que en contra de lo que es la tendencia en muchos pases especialmente europeos, lo normal debera ser informar y lo excepcional no informar, aunque haya muchas excepciones. Indiscutiblemente, habla de que debe hacerse una informacin dosificada, buscando el momento oportuno; que nunca debe cerrarse la puerta a toda esperanza. Eso no sera engaar al enfermo puesto que la medicina sabe de pronsticos que parecen ciertos, pero que sin embargo llevan cursos distintos; y adems, porque considera muy importante 4e cara a la participacin del enfermo en su proceso de mejorael que no pierda la esperanza. En general tanto ellacomo Sporken-uetambin haescrito bastante de este tema- subrayan que ms que hablar de informacin o no informacin, se trata de acompaar o no acompaar. Que lo importante es saber estar cerca, y en ese sentido, saber percibir cundo hay que hablar, cundo hay que comunicar, cundo, por el contrario, no hay que comunicar; cundo hay que dar esperanza y cundo hay que cortar las esperanzas que el paciente pueda tener. Evidentemente el tema es complejo, cada caso es cada caso, pero creo que se ha abierto indiscutiblemente una lnea de aproximacin en el tema de la muerte que tiene implicaciones con el de la eutanasia y que debe ser muy tenida en cuenta.

4. Postura frente a la eutanasia

Partiendo de todos estos presupuestos entraramos ahora en una ltima parte de esta conferencia, que sera la de tratar de argumentar mi propia opinin tica sobre el tema de la eutanasia. 1

Un s a la ortotanasia
Podramos decir que en situaciones en que se plantea la pregunta de hasta qu punto hay que utilizar una terapia o dejar de utilizarla, creo que habra que tener un triple punto de referencia:

Revista Mdica del Uruguay

ri

La eutanasia
1. Un primero sera el valor tico de que el mdico luche a favor de la vida. El mdico ha sido formado para defender la vida. Los progresos de la medicina son inseparables del hecho que el mdico no ha atirado la toalla* sino que ha seguido luchando; y en ese sentido hay que marcar el enfsis en luchar a favor de la vida y poner la ciencia y el esfuerzo en favor que se pueda prolongar la vida o se pueda recuperar la salud del paciente. Esta primera perspectiva es importante, desde mi puntodevista. Lo que no se puede es absolutizarla. Y el riesgo de una absolutizacin de la lucha en favor de la prolongacin de la vida puede ser incurrir en situaciones de tiencarnizamiento teraputico* que creo -hay que decirloes inmoral. Cada caso ser cada caso, pero si es verdad la impresin que tuvo la opinin pblica respecto a lo sucedido con Franco - por hablar de un caso que en mi pas afect mucho-, hay que decir que eso es inmoral. En estas situaciones donde se plantea la retirada o no de tratamientos, utilizacin o no de una terapa, no habra diferencia tica entre el no comenzar a usar, y el suspender una terapia que ya se ha iniciado. En el caso de Karen Quinlan, no hay diferencia tica entre no comenzara usar el respirador y desconectarlo, una vez que se ha pensado razonablemente que no tiene sentido mantenerlo conectado.

y la tica del bienmorir

2.

El segundo punto de referencia tica es laobligacin de humanizar la situacin del paciente terminal. El mantenimiento de una relacin interpersonal junto con una amplia utilizacin de calmantes, para lograr que todo el dramatismo que la muerte conlleva pueda ser sobrellevado por el enfermo -en la medida de lo . posiblesin dolor. La propia opcin del propio enfermo. No convirtamos al entermo -como tnica general-, en un acamparsan sobre el que se empiezan a tomar decisiones sin que l mismo haya expresado -si es posible su propia opinin. El padre Haering contaba, hace ya varios aos, el caso de una religiosa que ante un tumor cerebral (el pronstico mdico era que una intervencin quirrgica le poda prolongar la vida biolgicamente pero que le poda acarrear una importante incapacidad psquica) opt por no hacerse dicha intervencin. Fue una opcin de calidad versus cantidad de vida. Creo que esta referencia a lo que piensan los propios enfermos es sumamente importante.

Aqu hay una problemtica muy compleja-que no pode mos tratar en profundidady que sera la de los recin nacidos con malformaciones: el caso de Baby Doe, al que aludantes. Nopuedoentrarenestetema.Ammeparece extraordinariamente iluminador como criierio a tener en cuenta -aunque luego cada caso es cada casoel concepto utilizado por uno de los mejores bioticos norteamericanos (Mc Cormick), que habla del *potencial de relacin*. A la hora de valorar si hay que tomar medidas ms o menos importantes habr4 que tener en cuenta el previsible potencial de relacin humana que este recin nacido va atener (en la medida que esto sea posible y sea pronosticable, ya que el tema es enormemente complejo). En terrenos ms sencillos, laopinin de las nuevas directrices que se dieron en EEUU es que lo que se hizo con Baby Doe no se debera haber hecho. La opinin que yo defendera es que, dado que el nio con sndrome de Down tiene un potencial de relacin sumamente importante, el privarlo de una intervencin quirrgica -que se hubiera hecho si no hubiera sido portador del sndrome de Downcreo que es ticamente inaceptable. Es un nio que no va a llegara un determinado cociente intelectual, pero que sin embargo, va a tener un gran potencial de relacin humana. Creo que se deteriora seriamente una sociedad si lo que sirve de discernimiento para calificar la vida con valor y la vida sin valor es el coeficiente intelectual. En el otro extremo estara el anenceflico. Es indiscutible que en el caso de un nio sin cerebro o con un cerebro totalmente desestructurado, sera absurdo empearse en ciertas medidas para prolongar su vida. Ante un nio que no tiene la menor posibilidad, la menor potencialidad de relacin humana, lgicamente no deberan implicarse medidas de prolongacin de su vida. Lo ms problemtico es cuando el propio paciente es el que pide se le aplique la eutanasia. Tal el caso de Frank (la tetrapljica alemana) o bs casos que se estn dando con cierta frecuencia en Holanda. Creo que es importante hacer ciertas precisiones. Una primera es hastaqu punto la peticin de eutanasia es una verdadera peticin o tiene como trasfondo una llamada en clave pidiendo apoyo, ayuda y calor humano. Hay trabajos que constatan en el tema de los intentos de suicidio -que por eso mismo frecuentemente fracasanque son fundamentalmente una llamada en clave pidiendo atencin y ayuda. Esto mismo est aqu en la eutanasia pedida. No piden la muerte sinovivir laltimafasede lavidaenformadistinta. Es importante tambin tener en cuenta lo que habla Kbler-Ross, que el paciente pasa por una serie de fases caractersticas. Habla por ejemplo de la fase de depresin, de la fase de agresividad, etc. Creo que es pensable que la peticin de eutanasia puede tratarse de una peticin transitoria del paciente, pero que no sea esa su autntica voluntad. Otro punto a desarrollar es el tema del dolor. Puedo decir que hace poco tuve ocasi6n de hablar con el que es considerado en Espaa como mximo especialista en el tema del dolor, B.L. Madrid, y l deca muy paladinamente que la eutanasia no se puede justificar desde el mero dolor fsico. Deca que hoy la aalgologa* tiene medios para tratareficazmente el dolor. Aada con toda razn: uotra cosa es el dolor psicolgico, otra cosa es todo el deterioro que conlleva una enfermedad terminal.. Pero

3.

Por tanto, un claro s a lo que he calificado de ortotanasia.

Ei terna de la authtica

eutanasia

Creo que ha habido un claro rechazo ala accin realizada por el UAngel de la Muerte* o las auxiliares de enfermera del hospital viens. Los mismos movimientos en favor de la eutanasia han declarado pblicamente que no es este el tipo de eutanasia que ellos pretenden. La vida es un valor absolutamente personal y la disponibilidad de lavida de otra persona sin contar con su consentimiento aparece -incluso a la luz de los que defienden la autntica eutanasiacomo una accin ticamente inaceptable.

Vol. 6 NP2 - Agosto

1990

101

Dr. Javier Gafo S.J.

desde el punto de vista del dolor fsico, hoy la medicina dispone de tratamientos paliativos sumamente eficaces. Teniendo en cuenta todo esto, sin embargo hay casos en que realmente b que quiere el paciente es que se le ponga fin a su vida, y que este es un autntico deseo. No es una fase de depresin sino su autntica voluntad. A niveles de una Btica no religiosa, humanista, no creo que haya argumentos claros para negar el derecho de una persona a disponer de su propia vida. Para quien no existe una trascendencia o un ms all, para quien no existe la vivencia de un Dios del que se ha recibido la vida y al que hay que acudir al final, no creo que sea fcil decir que una persona en situacin de deterioro no tenga derecho a disponer de su propia vida. Otra cosa es que pida que el m6dico sea el que lo haga. No es infrecuente que el m6dico que dice que si el paciente quiere que se le practique la eutanasia su rol sera -lo hicieron con Ingrid Frank- ponerle una cpsula de cianuro, pero que ella sea quien se la beba. Creo que no es fcil a nivel tico el negara una persona nocreyente su derecho a disponer de su propia vida. El tema es distinto desde una coloracin religiosa, o desde una coloracin cristiana Porque creo que la experiencia que se configura en el cristianismo -no un cristianismo sociol6gico sino vivenciadoes la experiencia de la vida oomo un don de Dios y como una bendicin de Dios, de un Dios cuyos caminos muchas veces desconocemos pero en cuyas manos estamos; y sobre todo, aadira el ejemplo de Cristo: Cristo muere muy dramticamente. La muerte de Cristo es mucho ms cercana al Evangelio de San Marcos que al Evangelio de San Juan. En el Evangelio de Juan, Cristo domina mucho ms la muerte. Suelo decir que si de alguna manera habra que simboliiar la muerte de Cristo tal como la describe el Evangelista San Juan, ese seria el Cristo de Velzquez. Mientras que el Cristo reflejado por San Marcos es el Cristo de Matas Grnewald: un Cristo tremendamente sufriente; o el Cristo de la imaginera espaol. Ese sera el Cristo representativo de la muerte tal como es contado en San Marcos, donde,Cristo sufre la muerte con dramatismo. La muerte de Cristo no es la *muerte de Scrates>), dominando el fin de su existencia, sino es la del que pide con gritos y con lgrimas: #Pase de mi este cliz>>. Y Gristo vivencia su muerte camo lo dice San Pablo: -en la vida y en la muerte somos del Seor*. El cristiano debe repetir en su vida el ejemplo de Cristo; y tambin en su muerte. Pero soy consciente que estamos en un terreno religioso. inconscientes, es decir, ya se est dando el salto a aplicarla a aquellos que no la han pedido. De alguna manera, lo que ha sucedido en el hospital Lainz tiene puntos de contacto con lo que parece que ya est sucediendo en Holanda. Y creo que hay que ser muy sensibles a los riesgos que detrs de todo esto se pueden seguir. A m me parece que es preocupante el que si se acepta la eutanasia como un Mderechom, el paciente que est frente a la muerte lo experimente como un udebern, que BI mismo se tiene que imponer, aunque no lo desee. Es decir , t-i~m qrm suscita una 1- - ante -. .- tndns .- - _ - 10~ pr&lemas enfermedad prxima a la muerte, que el paciente se pueda sentir coaccionado de alguna manera, o forzado a pedir un trmino a su vida, cuando en realidad no lo quiere. Es decir, que lo que se ha reconocido como un derecho, lo conciba como una obligacin o un deber.

6. Alternativas

a la eutanasia

autbntica

5. La eutanasia

y la ley

Sobre este tema debo decir que me da un enorme miedo que se legalice la eutanasia. Y me da enorme miedo porque, aunque no creo en el *argumento Auschwitz>> (que viene a decir que en cuapto se admite tal cosa, el paso siguiente son bs campos de concentracin nazis), si creo que hay que ser muy sensibles a las consecuencias que deben tener nuestras acciones: Me preocupa el que se pase de una eutanasia muy controlada a una eutanasia menos controlada. En Holanda -donde se est aplicando con bastante frecuencia la eutanasia-, se dice que se est pasando de la aplicacin de la eutanasia a enfermos que b han pedido a enfermos que estn

Creo que el gran reto que tiene nuestra cultura es el de comenzar a intentar asumir el hecho de la muerte. Y aqu creo que hay que citar algo que est siendo realidad en los pases anglosajones y que se est presentando como la autntica alternativa a la eutanasia. Es la filosofa de los hospicios, una filosofa de asistencia nueva que ha surgido principalmente en Gran Bretaa. Las ltimas cifras que yo conozco es que all se estaba tratando en los hospicios cerca del 40% de los cancerosos terminales. Se trata de centros no muy grandes donde llevan enfermos terminales, y donde se da un gran relieve al tratamiento del dolor, a la comunicacin con el paciente, a la presencia de su familia y del voluntariado junto a una gran seleccin del personal sanitario para que puedan asumir la filosofa de fondo. Todo esto hace que estn siendo enormemente positivos. Hay un testimonioque realmente es llamativo, el de un vicepresidente de la Asociacin Inglesa en favor de la Eutanasia, que comunicaba a Cecily Saunders (la gran impulsora de todo este movimiento) que si estos centros proliferaran, seran una autntica alternativa a la eutanasia. Pienso que ste es el reto. No pienso que la sociedad vaya a ser mejor si ante el paciente terminal seguimos con la tendencia a la sobredosis de morfina. Y me parece que tendramos que hacernos la pregunta de cmo humanizar la situacin del paciente terminal, de cmo hacer para ser capaces de asumir nuestros miedos y nuestras angustias frente a la muerte en el otro. Hay una frase de Teilhard de Chardin que dice que lo realmente difcil en la vida no es resolver los problemas sino saber vivir con ellos. Algo que es real cuando estamos ante un paciente terminal es que no tenemos solucin. Y que son situaciones donde lo que hay que hacer es intentar vivir con el problema, es decir, saber estar, saber acercarse, saber reprimir nuestras angustias y nuestra ineficacia; y saber que hay momentos -y esto es moneda comn en todas las discusiones mdicas y del mundo de la enfermera-, que es muy importante el curen (el curar) pero que tambin es importante el (<carea> (la asistencia). Por esocreoque el gran reto no es el de acortar por lo sanop (la expresin no es la ms idnea) sino que aquello por lo que habra que luchar es por una muerte en nuestrascoordenadasvitales y luchar por saber prestar, al paciente prximo a la muerte. la atencin y el calor que necesitan.

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Revista Mdica del Uruguay