Introduo Cefalometria Radiogrfica

5 edio

Clber Bidegain Pereira Carlos Alberto Mundstock Telmo Bandeira Berthold

Editado pela Revista Virtual AcBO

Nossa Capa
Esta imagem de telerradiografia a composio da hemi face feita de cortes tomogrficos, fornecida pelo Dr. Rolf Faltin. Representa excelente alternativa para uma cefalometria em 2D feita com mais preciso, visto que os pontos cefalomtricos laterais apresentam-se nicos.

Introduo Cefalometria Radiogrfica, publicado em boa hora, um marco da literatura ortodntica e odontolgica nacional. Os autores no mediram esforos e trabalho para oferecer ao clnico, que trabalha com os jovens pacientes, e ao prprio especialista um repertrio de conhecimentos bsicos ,sobre ortodontia preventiva a interceptiva; proporcionam assim informaes indispensveis para correta interpretao das anlises cefalomtricas; dando tanto ao clnico como ao especialista a capacidade de entenderem melhor o diagnstico ortodntico nesta prfase da ortodontia, por dados analticos automatizados. A literatura odontolgica nacional est pois enriquecida com uma obra extraordinria pelo cabedal de ensinamentos que transmite a todos ns de forma ordenada a sistemtica. Esto de parabns os seus autores. Eles tiveram a inteligncia de condicionar o seu trabalho uma viso muito clara dos objetivos que pretendiam alcanar, a este intento foi plenamente atingido. De uma forma lmpida, precisa a relativamente isenta dos grilhes dos mtodos formais, os autores seguiram um procedimento filosfico que est tendo uma poderosa influncia nos dias atuais: na indstria - pelo que se denomina de gerenciamento por objetivos ou por resultados - e na educao de um modo geral - pelo estudo do comportamento humano atravs dos seus objetivos, assim como a instruo individualizada estudada com objetivos pragmticos, etc. Tudo isto alcanado quando se inicia qualquer trabalho j tendo em mente objetivos traados estrategicamente. Este escrito no deve ser longo, procedo como os autores do livro, que souberam seguir muito bem o que nos diz Goethe: "Os ensinamentos que mais nos interessam no podem ficar misturados com coisas que no nos interessam tanto." Newton de Castro

Informaes Suplementares Tivemos a tentao de inserir na 4 edio, editada pela UFRGS, detalhes sobre alguns temas como posio natural da cabea, posio da mandbula e outros assuntos, alguns deles polmicos e justamente por isto mais fascinantes. Resistimos e mantivemos o livro dentro de sua proposio inicial de ser instrumento de aprendizado para aqueles que se iniciam na Cefalometria Radiogrfica, seguindo a filosofia registrada por Newton de Castro, em seu comentrio, de que "as coisas importantes no devem estar misturadas com as coisas menos importantes". Continuamos oferecendo o bsico clssico, apenas acrescido de mais informaes sobre os avanos das Tomografias Computadorizadas. Porm, neste livro digital, o qual tem recursos fantsticos, quase ilimitados, vamos colocar links fazendo chamadas para maiores informaes e detalhes de muitos dos temas abordados. Assim sendo este livro digital ser rico, muito rico em detalhes que estaro "escondidos" e que s aparecem quando procurados pelos estudiosos que clicarem nas chamadas que se oferecero. Desta forma o livro deixa de ser somente uma iniciao como tambm uma fonte de consulta mais avanada.1 Os autores

Introduo ao Diagnstico Ortodntico www.acbo.org.br/revista/biblioteca/planejamento

 memria do querido Raul Otao Antier. Partiu, tendo em sua cabeceira o esboo destes escritos, onde em sua derradeira noite fez apontamentos e sugestes. Com este trabalho presto-lhe homenagem de amor e gratido. Clber

Clber Bidegain Pereira

Especialista em Ortodontia Professor Convidado de vrias Universidades e Associaes no Brasil e exterior Ex-pesquisador no Burlington Growth Center - Universidade de Toronto Ex-pesquisador na Universidade Federal de Santa Maria

Carlos Alberto Mundstock

Especialista em Ortodontia Mestre em Odontologia Professor Adjunto de Ortodontia da FO-UFRGS Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia FO-UFRGS Chefe do Departamento de Cirurgia a Ortopedia da UFRGS

Telmo Bandeira Berthold

Especialista em Ortodontia Mestre e Doutor em Odontologia Professor Adjunto de Ortodontia da FO-UFRGS Professor do Curso de Especializao em Ortodontia FO-UFRGS Professor Adjunto da FO-PUCRS Professor do Curso de Especializao em Ortodontia FO-PUCRS Professor do Curso de Mestrado em Odontologia FO-PUCRS

Colaboradores da 1 edio
Antonio de Almeida Especialista em Ortodontia Carlos Augusto Aranha N. Galvo Professor Titular de Ortodontia na Faculdade de Odontologia Campus de Araatuba UNESP Eros Petrelli Professor Coordenador do Curso de Ps-graduao em Ortodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Paran Grupo de Estudos AB Elio de Maria, Jairo Correia, Jose Carlos Elgoyhen, Manoel F. Sanchez, Newton de Castro, Roman Santini, Ruben Tosi, Sebastio Interlandi, Srgio Gonalves e Clber Bidegain Pereira Iclo Faria e Souza Ex-professor Titular de Radiologia nas Faculdades de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Jose Carlos Elgoyhen Coordenador do Curso de Especializao da Ass. Odontolgica Argentina, Ex-pesquisador do Centro de Crescimento a Desenvolvimento Humano da Universidade de Michigan Julia F. de Harfin Professora do Departamento de Ortodontologia da Ctedra de Odontologia Integral de Adulto na Faculdade de Odontologia da Universidade de Buenos Aires Manoel Sanchez Ex-professor Titular de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Nilza Pereira da Costa Professora Adjunta de Radiologia na Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade e Catlica do Rio Grande do Sul Sebastio Interlandi Professor Titular de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo Roman Santini Ex-chefe do Departamento de Ortodontia do Hospital Fiorito de Buenos Aires. Autor do primeiro livro de cefalometria radiografia editado na Amrica do Sul Tatsuko Sakima Professor Titular de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP

Colaboradores da 4 edio
Antnio Rego de Almeida Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO Breno Ramos Boeira Jnior Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial PUCRS; Ex-professor Substituto de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFRGS Eros Petrelli Professor Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFPR Guilherme dos Reis Janson Professor Titular do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP Jose Carlos Elgoyhen Coordenador do Curso de Especializao da AOA - Argentina; Ex-pesquisador do Centro de Crescimento e Desenvolvimento Humano da Universidade de Michigan Julia F. de Harfin Professora do Departamento de Ortodontia da Ctedra de Odontologia Integral da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Nayene Leocdia Manzutti Eid Especialista em Radiologia Odontolgica pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais; Mestre em Radiologia Odontolgica pela Faculdade de Odontologia da UNICAMP Nilza Pereira da Costa Professora Titular de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUCRS Orivaldo Tavano Ex-professor Titular de Radiologia da Faculdade de Odontologia da USP; Professor Titular do Curso de Ps-Graduao em Odontologia da CPO - So Leopoldo de Mandic Sebastio Interlandi Ex-professor Titular de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da USP Solange M. Fantini Professora de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da USP; Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da USP Tatsuko Sakima Ex-professor Titular da Faculdade de Odontologia da UNESP; Coordenador do Curso de PsGraduao em Odontologia da CPO - So Leopoldo de Mandic Rolf Maron Faltin Mestre em Biologia Celular e Tecidual pelo ICB/USP; Doutor e Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade de Ulm, Alemanha; Professor convidado do Depto. de Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade Paulista e da Universidade de Ulm, Alemanha

Prefcio da 1 edio
A literatura ortodntica brasileira tem exibido um roteiro caracterizado, at o presente, pela ausncia de linha de pesquisa. Esta particularidade no a desqualifica perante a bibliografia internacional, uma vez que os trabalhos publicados denotam o esforo individual de pesquisadores, na maioria egressos dos cursos de ps-graduao, desvinculados de estruturas de apoio diversas, a que logram uma contribuio eficaz para o acrvulo cientfico ortodntico nacional. Este caminho mistilnio da pesquisa, no entanto, parece constituir-se regra geral na histria da ortodontia: quando a "lei das transformaes" (Wolff) foi enunciada nos fins do sculo passado, embora com fundamentos de natureza puramente osteolgica ( Brodie quem nos diz), a ortodontia desviou-se de seus rumos, dobrando esquinas abruptamente, mesmo no campo da clnica, para algum tempo aps reconsiderar tendncias, corrigir erros a se recolocar novamente num roteiro aceitvel. Mais tarde, j neste sculo, foi necessrio que Milo Hellman descobrisse que "funo" no era a nica determinante de "forma", para que o corpo de doutrina ortodntico, ento, se orientasse para bases realmente cientficas, j com algum roteiro de pesquisa. Surgia o fator "crescimento" completando o tringulo sagrado (funo, forma, crescimento) que vem lastreando os fundamentos clnicos que hoje todos obedecemos. Aps Hellman, os trabalhos cefalomtricos iniciados por Broadbent pareceram-nos coroar historicamente o avano cientfico da ortodontia, ao pretender expressar numericamente grandezas sseas e tegumentares, caracterizando assim bases antropomtricas orientadoras de futuras investigaes. Sem dvida, o histrico geral da ortodontia, portanto, concatena-se com o desenvolvimento da literatura entre ns, ambos desvinculados de uma linearidade que dificulta a caracterizao da pesquisa e o esboo do seu processo de desenvolvimento. Mesmo assim, o clnico j devia ter s mos, de h muito, um manual de orientao para o entendimento cefalomtrico dos problemas ortodnticos. Isto lhe brindado agora com o presente trabalho de Clber Bidegain Pereira, Carlos Alberto Mundstock e Telmo Bandeira Berthold. Preenche-se ento uma lacuna, a se vem as publicaes ortodnticas brasileiras enriquecidas, merc do trabalho dedicado a constante destes autores. Introduo cefalometria radiogrfica, a despeito da inteno despretensiosa dos autores, se estruturou sob o ponto de vista didtico, corretamente, pois a alternncia dos captulos propicia ao leitor.

uma lcida introduo aos problemas bsicos para ento tomar contato com o complexo tema das interpretaes. evidente que o pioneirismo desta obra reclama dos autores obedincia necessria continuidade dos propsitos didticos, de sorte que, a seguir, o leitor seja levado objetivamente experincia maior de servir-se da cefalometria no mbito clnico. Compreender a "manusear" ortodonticamente o crescimento, a experincia vivificante que deve emergir na clnica, em decorrncia da contnua tarefa de familiarizar-se com os cefalogramas, traando-os a estudando-os. J escrevi algures, e me permito repetir aos leitores deste trabalho, o que entendo ser de grande importncia sempre que se inicia o emprego clnico das telerradiografias: "...a telerradiografia significa sempre um momento, no roteiro individual de um determinado paciente, na progresso maturidade. Sempre que o instantneo se desvincula da realidade passada ou do potencial que se ir configurar no futuro, a informao do presente se dilui numa somatria de dados flutuantes a desordenados, de parcos significados para o clnico". Presentemente, a ortodontia se v convidada, com freqncia, ao emprego de computadores para os mais diversos misteres de um consultrio. pertinente, em meu entender, a lembrana de que a mquina deve ainda permanecer atrs do homem. Com isto, manifesto minha preocupao com a circunstncia do clnico procurar no vdeo os dados numricos finais de qualquer anlise, desprezando a oportunidade insubstituvel de "trabalhar" sobre um cefalograma, para o descortino de diagnsticos a planos de tratamento. Creio ser recomendvel o acesso s informaes de forma rpida a eficiente, que o computador permite; porm, sem descuidar-se de que "experincia clnica" tambm a realidade que somente aparece aps a alimentao ordenada a paulatina do mais extraordinrio computador que existir sempre em cada consultrio: a mente humana. S. INTERLANDI

Apresentaco da 1 edico
Introduo cefalometria radiogrfica oferece os conhecimentos bsicos queles que, trabalhando com crianas, incursionam na rea da ortodontia preventiva e interceptativa; bem como aos que se iniciam na cirurgia reparadora da face. No pretende envolver-se em consideraes obscuras ou minuciosas, que poderiam perturbar o bom entendimento do leitor. Por outro lado, adiciona informaes complementares, indispensveis interpretao das anlises cefalomtricas. A bibliografia universal, no tempo e no espao, apresenta grande variedade de anlises cefalomtricas, que, geralmente, tomam o nome de seus autores, tendo, por certo, todas elas uma ou outra vantagem. Prefere-se oferecer, neste livro, apenas as anlises de Steiner e de Wylie, que se complementam mutuamente, ambas extraordinariamente expressivas. A anlise de Wylie prima pela didtica e a anlise de Steiner pela difuso universal. A universalidade do mtodo primordial, pois a cefalometria, alm da pesquisa e de auxiliar o diagnstico e plano de tratamento, serve como meio de comunicao a comparao. Estas duas anlises so enriquecidas, acrescentando-se algumas mensuraes preconizadas por outros autores. Dificulta o intento deste livro a ausncia de uma classificao de malocluso perfeita a de uma nomenclatura padro para todas as anomalias dentofaciais. Mtodos a denominaes tm sido apresentados, todos, porm, distantes do que seria ideal. Pela simplicidade e universalidade, adotar-se- a classificao de Angle, acrescida de consideraes cefalomtricas. Pretende-se que Introduo Cefalometria Radiogrfica venha a servir como instrumento de estudo e consulta, capacitando o clnico para melhor entender e compreender o diagnstico ortodntico, nesta nova era, que se descortina com a cefalometria computadorizada. OS AUTORES

Comentrios da Edio em Espanhol

"El indiscutible valor que tiene la cefalometria no solamente en el diagnstico ortodncico, sino para una mejor interpretacin de los fenmenos de crecimiento y desarrollo crneo facial, carece de toda discusin. Es por eso que en este libro los autores, con un ms que elogiable criterio didctico, ponen en manos del estudioso los conocimientos indispensables para una mejor interpretacin de los fenmenos biolgicos anteriormente sealados." "Desarrollado en una forma clara y concisa, se hace facilmente comprensible, de forma tal que los que deseen iniciarse en tan apasionante disciplina tendrn a su alcance un elemento altamente valioso." Romn Santini "En el aqui y ahora de la atencin odontolgica, se hace necesario proyectar el Plan de Tratamiento Integral, con un exhaustivo diagnstico del paciente como un todo. Para ello, es indispensable tener conocimientos de Cefalometra Radiogrfica y de los problemas de oclusin." "Este libro, de texto sencillo y claro, de presentacin agradable con esplndidos dibujos, nos va llevando, sutil y ordenadamente a niveles de mayor complejidad en el tema. Por ello, debera figurar en la Bibliografa de Programas de estudio de los Currculos de Pre graduado, ser libro de consulta y enseanza en los cursos de la especialidad." "Los autores, con desmesurada dedicacin y conocimientos, han logrado su intento de abrir caminos para el mejor entendimiento de los estudios crneo faciales." Hebe Belagamba "Con la presentacin de este libro en nuestro medio se llena un vaco muy importante, como ser el de brindar en forma clara y concisa los elementos para poder comprender y gustar de la Cefalometria, que nadie discute hoy, es el "alma mater" donde se basa nuestro tratamiento de Ortodoncia." "Introduccin a la Cefalometria Radiogrfica presenta con gran claridad y en forma muy ordenada distintos cefalogramas, explicados con excelentes grficos que facilitam su lectura y entendimiento. Creo que este libro deber usarse como libro de texto tanto en el pregrado como en el postgrado." Julia F. de Hafin

Prefcio da Edio em Espanhol

La edicin del libro de Clber Bidegain Pereira, Carlos Alberto Mundstock y Telmo Bandeira Berthold en espaol, es una muestra ms del constante e ininterrumpido avance tcnico cientfico de la odontologa brasilera que en los ltimos aos escapando a sus fronteras ha adquirido nivel internacional, a travs de sus catedrticos, clnicos a investigadores. Los autores han volcado en esta introduccin toda la experiencia decantada en muchos aos de trabajo clnico sabiendo seleccionar aquellos temas que son indispensables para quiem incursiona por primeira vez en el mundo de la Cefalometria y su aplicacin en el diagnstico ortodncico. Con buen criterio han dejado de lado la minucia y la descripcin interminable de decenas de cefalogramas, para ceirse estrictamente a aquellas que en nuestro medio y en gran parte del mundo son medidas cefalomtricas de uso habitual, sin que falte en esta puesta al da una excelente introduccin a la moderna cefalometria computadorizada, describiendo en pocas lneas muy claramente las posibilidades y limitaciones de este formidable pero al mismo tiempo muchas veces mal comprendido y peor aplicado avance de la tecnologa moderna. Por ltimo deseo mencionar un aspecto del contenido de esta obra que surge del conocimiento personal de la trayectoria de algunos de los autores. No es caprichoso que este libro que hoy Ilega en nuestro idioma a nuestras manos, provenga no solo de Brasil sino de la muy vecina Ro Grande, que siempre ha sido por su geografa nexo de unin entre las dos grandes escuelas de odontologa del cono sur, logrando fusionar y sintetizar diferentes ideas y conceptos, aplicando la propia experiencia clnica y experimental, volcando todo ello en este trabajo introductorio que ser sin duda instrumento de estudio y consulta para el que se inicia en el camino de la especialidad penetrando por los vericuetos de la Cefalometria. Jos Carlos Elgoyhen

Prefcio da 4 Edio, por Kurt Faltin Junior

Acompanho com muito entusiasmo esta obra dos meus amigos Clber, Carlos Alberto e Telmo desde a Primeira Edio de 1984, na poca marco inicial deste importante instrumento para o diagnstico que a cefalometria radiogrfica. Duas outras edies, alm de uma traduo para o vernculo espanhol enriquecem esta obra. Imbudos de um verdadeiro esprito cientfico associado ao progresso e avano indelvel de todos os segmentos da cincia nossos amigos voltados para o ensino deste campo importante no diagnstico apresentam a Quarta Edio deste livro que eu tenho a honra, o prazer e a satisfao de introduzir atravs deste prefcio. O diagnstico a base do desenvolvimento de qualquer ramo das cincias mdicas no que se refere montagem de um plano de ao teraputico. A Cefalometria um procedimento que avalia as estruturas dento-faciais analisando a estrutura ssea da face e os dentes implantados nestas estruturas que iro compor um conjunto harmnico, esttico e funcionalmente equilibrado. Na nossa Especialidade Ortodontia-Ortopedia Facial, o estabelecimento detalhado das anormalidades ou desvios da normalidade de cada paciente em relao ao complexo craniofacial, torna-se ainda mais importante. A computao trouxe um grande avano na execuo das tarefas de medir os diferentes fatores e parmetros de cada anlise desejada, bem como o desenho ou traado cefalomtrico e as suas devidas superposies. O conhecimento aprofundado das estruturas envolvidas, a sua identificao, a medio dos vrios fatores de cada anlise bem como a sua interpretao clnica habilitam a cefalometria como uma das partes mais importantes do diagnstico. A evoluo dos equipamentos dos exames complementares tambm teve um tremendo incremento nos ltimos anos e que levou finalmente a uma meta desejada e esperada por todos os colegas legados a esse campo de ao que a 3D terceira dimenso.

Todos estes temas foram expostos e avaliados de forma magistral pelos Colaboradores desta 4. Edio. Quero parabenizar todos pelo trabalho realizado, pois deram a esta obra o diferencial de uma Nova Obra, no de uma nova edio. com grande prazer que apresento esta obra: Introduo Cefalometria Radiogrfica, ela ser de grande valia para todos os estudiosos do assunto desde o ensino nos cursos de graduao, como nos cursos de psgraduao em todos os nveis, bem como para a atualizao dos especialistas e ps-graduados na clnica e prtica dirias. Ela traz o conhecimento bsico das anlises mais usadas atualmente com uma viso segura da anatomia radiogrfica, do estabelecimento dos valores e o que mais importante, a sua interpretao. Trata-se de um livro prtico destinado aos Alunos de Ps-Graduao e Especialistas em Ortodontia e Ortopedia Facial. Parabns aos autores e aos leitores! Prof. Dr. Kurt Faltin Junior2

Ps-graduado e Doutorado em Ortopedia Facial pela Universidade de Bonn, Alemanha. Professor Titular do Curso de Graduao e Coordenador dos Cursos de Especializao e Mestrado em Ortodontia-Ortopedia Facial do Departamento de Odontologia da Universidade Paulista - UNIP.

Apresentao da 2 edio - 1989

Qualquer autor, quando planifica segunda edio de sua obra, pensa em ampliada a melhorada. Ns no fugimos regra. Pensamos acrescentar outras anlises, outras tcnicas, dados de pesquisas. E a ampliao foi se avolumando. Avolumou-se tanto que nos assaltou a incerteza. Acabamos por fazer, apenas, o polimento da primeira edio, deixando as ampliaes para um outro livro. Por muitas razes decidimos no fazer ampliaes. Uma delas veio de um jovem, estudante de ortodontia, a quem encomendamos crtica do livro. Dissemos a ele: "Este livro foi escrito para colegas como tu, que se iniciam; tua opinio valiosa". Ele se compenetrou em seu papel. Releu o livro. Telefonou-nos dizendo: "Olha, se melhorar estraga...". Foi este fato que nos fez deixar, definitivamente, de pensar em ampliaes. Realmente, Introduo cefalometria radiogrfica um livro extremamente simples. Leva o mnimo de conhecimentos necessrios para o entendimento do diagnstico cefalomtrico. Como diz Newton de Castro, citando Goethe, "Os ensinamentos que mais nos interessam no podem ficar misturados com coisas que no nos interessam tanto". Um volumoso compndio, com muitas tcnicas, anlises a dados viria desencorajar o iniciante. Parece, mesmo, que a maior virtude deste livro ser o que ele se prope: uma iniciao. OS AUTORES

Apresentao da 3 edio
Contam-nos os livreiros que "Introduo Cefalometria Radiogrfica" um dos "best-sellers" na sua rea, o que no quer dizer que o nmero de exemplares vendidos atinja altas cifras. Ao contrrio dos excelentes romances - como os de Jorge Amado -, os quais, com justo merecimento so publicados em 36 lnguas, em milhes de exemplares; os livros cientficos, quanto mais eruditos, menor o seu pblico, reduzindo-se a uns poucos leitores. Por sorte no pode este nosso livro, ser altamente qualificado no ramo das cincias, de tal forma que chega a essa terceira edio, que poderia ser contada como quarta, visto que h uma edio em espanhol. Com isto, a pretenso inicial, que era de publicar o livro sem pensar em outras edies, vem sendo ampliada para grande alegria e jbilo dos autores. Somente o captulo sobre Cefalometria Computadorizada, de autoria do Dr. Antonio Rego de Almeida, foi totalmente refeito. Os demais captulos permanecem praticamente iguais. Trata-se de matria clssica, que no muda. Como seu prprio nome indica, o inicio, so os primeiros passos no aprendizado da Cefalometria, conhecimentos preliminares indispensveis a quem se prope a estudar a face atravs das telerradiografias. Para os pontos cefalomtricos, mantivemos os nomes originais, herdados da antropologia. Da mesma forma, ainda que alguns autores modernos tenham modificado a nomenclatura de certos acidentes anatmicos, talvez com justa razo, preferimos continuar seguindo o determinado pela Nomenclatura Anatmica da Lngua Portuguesa, de Idel Becker. A Cefalometria, desde os seus primrdios, e 1896, com Welcker, e depois em 1931 com Broadbent, quando a tcnica chegou ao aprimoramento pouco modificado at nossos dias, poder, no alvorecer do novo sculo, ter a primeira a grande revoluo com o surgimento das radiografias em trs dimenses. At agora, esta valiosa a fantstica Cefalometria, apesar de medir a face apenas em duas dimenses, vem contribuindo profundamente para o aprendizado da ortodontia a para a avaliao a predio das anomalias da face. Somente o ideal das trs dimenses modificar substancialmente a tcnica cefalomtrica, que j conta quase setenta anos, causando a grande revoluo no universo cefalomtrico.

Clber Bidegain Pereira

Apresentao da 4 edio
Quando a Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1984, publicou a primeira edio deste livro, ele encontrou terreno virgem e frtil, proliferando rapidamente por todo o Brasil. No passar do tempo, outros autores surgiram no cenrio com primorosas e esplndidas obras sobre o mesmo tema. Pensei que nosso livro j tivesse cumprido sua misso quando foi traduzido para a lngua espanhola por Samuel Leit, e publicado pela Editorial Mundi de Buenos Aires em 1987. Assim, foi com surpresa e alegria que recebi o convite da Editora Pancast para fazer a 4 edio. Mais feliz fiquei quando soube que tinha sido solicitao dos livreiros, escutando pedidos dos leitores. Manifestao sumamente envaidecedora. Consultei Carlos e Telmo e, sem titubear, resolvemos aceitar o desafio... No incio nos ocorreu que o captulo de Cefalometria Computadorizada deveria ser refeito, nos demais, poucas modificaes seriam necessrias, j que a abordagem de aspectos clssicos que pouco mudam. Engano nosso, medida que progredimos, na reviso fomos, percebendo que existiam vrios aspectos carentes de modificaes, inclusive a necessidade de alteraes na nomenclatura, adaptaes aos novos tempos. A possibilidade de melhorar nos estimulou e tomados de entusiasmo, decidimos investir em temas importantes, como o posicionamento da cabea e da mandbula na tomada da telerradiografia. Perseveramos em apresentar a anlise de Wylie porque ela mostra, com muita clareza, as variaes nas estruturas esquelticas e dentrias. Nos parece que uma excelente maneira para entender a interdependncia entre as estruturas da face. Perseguindo a norma, adotada neste livro, de ser apenas introduo ao aprendizado da cefalometria, sem misturar os ensinamentos primordiais com outros mais avanados, adotamos o sistema de oferecer, na Internet, mais informaes. Assim, o leitor encontrar endereos na web, onde, com a riqueza das imagens, inclusive animadas, sero descortinados novos ensinamentos. Instigo para que visitem estes endereos como complemento do livro. Clber Bidegain Pereira

SIGLAS E SINAIS
Os pontos cefalomtricos so representados por siglas. Alguns, pela primeira letra de sua denominao (Nasion = "N"; Ponto S = "S"; Ponto A = "A"). Outros por duas letras geralmente a primeira maiscula e a segunda minscula (Gonion = "Go" Gnation = "Gn" Porion = "Po"; Pogonion = "Pg"). Outros, ainda, por trs ou quatro letras (fissura pterigomaxilar = "Fpm"; Espinha nasal anterior = "Spna"). As siglas de dois pontos cefalomtricos separados por um trao (-) representam um segmento ou uma linha que vai de um dos pontos referidos ao outro (S - N; N - A; N - B). Quando siglas representativas de duas linhas esto separadas por um ponto (.) indicativo de ngulo (S - N . Go - Gn = ngulo formado pelas linhas S - N e Go - Gn. usual a simplificao para SN . GoGn). Quando o ngulo formado por trs pontos cefalomtricos usa-se a frmula simplificada SNA; SNB; ANB.

Sumrio
HISTRICO Histrico da Cefalometria Histrico da Cefalometria Computadorizada INTRODUO Conceito Importncia Cefalogramas Anlises Cefalomtricas Osso Basal, Osso Alveolar e Dentes Nomenclatura Classificao de Angle Representaes Esquemticas das Relaes Dentofaciais TCNICAS RADIOGRFICAS CEFALOMTRICAS Noes da Tcnica Radiogrfica Sumrio: disposies de Aparelhos e Pacientes Requisitos de Telerradiografia em Normal Lateral Posio da cabea nas tcnicas cefalomtricas radiogrficas Posio da mandbula nas tcnicas cefalomtricas radiogrficas TCNICA DO TRAADO CEFALOMTRICO Desenho Anatmico Acidentes Anatmicos Sagitais Acidentes Anatmicos Laterais Lado Esquerdo da Face PONTOS CRANIOMTRICOS LINHAS E PLANOS CEFALOGRAMA DE WYLIE Anlise pstero-anterior Protocolo de Wylie Anlise Vertical Variaes das Medidas Padres CEFALOGRAMA DE STEINER Medidas Adicionais Protocolo de Steiner Variaes das Medidas Padres

POSIO IDEAL DOS INCISIVOS Principais Foras que atuam nos Incisivos Clculo da Discrepncia Total Frmula de Margolis Tringulo de Tweed Recolocao de Incisivos de Steiner Linha "I" Individualizao da Posio Ideal dos Incisivos Variaes raciais SOBREPOSIES CEFALOMTRICAS Sobreposio em SN Sobreposio da Maxila e da Mandbula Sobreposio de Bjork Variaes de ANB TENDNCIA DE CRESCIMENTO FACIAL Mtodo Longitudinal de Tweed INTERPRETAO ESQUEMTICA DAS MALOCLUSES Classe I de Angle Classe II de Angle Classe III de Angle Variaes nos Tecidos Moles OUTRAS ANLISES (COMENTRIOS) Crticas Anlise de Steiner Anlise de Jacobson (Comentrios) Anlise de Ricketts (Comentrios) Anlise Cefalomtrica de Ricketts (Comentrios) CEFALOMTRICA COMPUTADORIZADA (CONSTRUO) Anlise Cefalomtrica Equipamentos Software Utilizao

Captulo I

Histrico

Histrico da Cefalometria
A cefalometria radiogrfica tem seu marco inicial imediatamente aps a descoberta dos raios X, por Wilhelm Conrad Rntgen, em 1895. Ao nascer, herdava das artes e da craniometria um valioso acervo de conhecimentos. Assim, devemos levar em conta o perodo anterior ao advento da radiografia. Ainda que no usasse medidas, Hipcrates (460-375 a.C.), pioneiro da antropologia fsica deixou numerosas descries de variaes na forma dos crnios

Desenho de Leonardo da Vinci Parece caber a Leonardo da Vinci (1452-1519) os primeiros estudos mtricos da cabea, estabelecendo propores entre linhas e segmentos. Destaca-se o fato que tenha usado uma Iinha que passava pela sutura do frontal com os ossos nasais e o dorso da sela trcica, multo prxima da linha S N, to empregada em nossos dias. Posteriormente, sobressai o trabalho de Pieter Camper (1722-1789), que em 1780 descreve o ngulo facial, formado pela interseco do plano de Camper (que passa pelo centro do conduto auditivo externo e pela base do nariz) com a linha facial (tangente parte mais preeminente do osso frontal e leve convexidade anterior do incisivo central superior). Dois anos

aps a morte de Pieter Camper, publicado o seu clebre trabalho Dissertao sobre as variantes naturais da fisionomia. O ngulo facial, de acordo com Camper, tem para o europeu 80; para o negro 70; para o orangotango 58; para o macaco 42.

Desenhos de Camper (FINLAY, L.M. Craniometry and cephalometry: A history prior to the advent of radiography. Craniometry, 50, Oct. 1980) Na Alemanha em Munique (1877) e Berlim (1880), tenta-se, sem resultados, estabelecer um mtodo comum para a observao dos crnios. Somente no XIII Congresso Geral da Sociedade de Antropologia Alem (realizado em Frankfurt-am-Main em 1882) definitivamente aprovado o Plano de von Iheming e aceito, universalmente, como plano de orientao do crnio. Toda observao e descrio do crnio passaram a ser feitas na suposio de que o crnio est com esse plano na horizontal. O plano tomou o nome de Plano Horizontal de Frankfurt, ou simplesmente Plano de Frankfurt.

O Plano de Frankfurt pode ser determinado tanto no crnio seco quanto na cabea ou na telerradiografia. O plano de Frankfurt no crnio passa pela borda superior e externa dos meatos acsticos externos, direito e esquerdo e pelo ponto mais baixo na margem da rbita esquerda.

Nas fotografias e radiografias, que so bidimensionais, no temos um terceiro ponto que se faz necessrio para marcar um Plano. Assim o que temos so linhas (chamadas de Planos por tradio da Antropologia). O "Plano" de Frankfurt na fotografia passa pelo meio do trago no conduto auditivo externo e ponto onde se imagina que est a margem inferior da rbita. O "Plano" de Frankfurt na telerradiografia passa pelo ponto mais superior na borda externa do meato acstico e pelo ponto mais baixo na margem da rbita esquerda. Estes pontos geralmente aparecem duplos na telerradiografia. Toma-se os ponto correspondentes ao lado esquerdo da face. Alguns autores recomendam que se tome a mdia entre os dois pontos.3

Mais informaes sobre o Plano de Frankfurt: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/frankfurt

Segundo Bjrk (1947), Welcker, em 1896, um ano aps a descoberta dos raios X. recomenda as radiografias da cabea para estudar o perfil sseo, e Berglund, em 1914, relaciona o perfil sseo com o perfil tegumentar. 4 Pacini imobiliza a cabea do paciente com ataduras de gase, toma radiografias com o plano sagital paralelo pelcula radiogrfica, usa a distncia de dois metros entre a fonte geradora de raios X e a pelcula. Em 1922 publica Roentgen ray anthropometry of the skull, onde transfere para a radiografia pontos craniomtricos usados na antropologia a estuda o desenvolvimento, classificao e desvios da normalidade na estrutura do crnio. MCowen, em trabalho relatado na reunio da Pacific Coast Society of Orthodontists, em Los Angeles, e publicado em 1923, descreve uma tcnica para a tomada de radiografias laterais da face, com vistas prtica ortodntica. Destaca a importncia de observar, nas radiografias, as alteraes do perfil sseo e tegumentar, a presena de todos os dentes e a inclinao de dentes inclusos. Nessa ocasio, por ser impossvel tomar radiografias seriadas na mesma posio (no existiam ainda os cefalostatos, contestada a validade da seqncia de radiografias para o estudo do crescimento e desenvolvimento do crnio. Por este motivo a cefalometria radiogrfica ficou ainda algum tempo na rea da especulao. Simpson, professor de radiologia da Universidade de Washington, em St. Louis, apresenta na American Society of Orthodontists, em 1923 um mtodo para obter perfis radiogrficos. Nos dez anos seguintes escreve muitos artigos, nos quais se refere a esta tcnica e seus benefcios. Ele desejava que as telerradiografias fossem tomadas na maior distncia que o equipamento permitisse. Usava cinco ps porque era a maior distncia que conseguia nos limites de seu consultrio. Esta distncia difundiu-se e hoje aceita universalmente como medida padro. Carrea, professor de ortodontia na Faculdade de Medicina em Buenos Aires, obtm telerradiografias com o perfil sseo e o tegumentar perfeitamente ntidos. Para destacar o perfil tegumentar utiliza primeiro um sal de brio, depois um fio de chumbo delineado. Em 1924, na Frana, publica seu trabalho Les radhofacies profil dlin en orthodontomtrie. A contribuio de Carrea, na fase inicial da cefalometria, altamente significativa, no somente em nosso meio como no mbito internacional.
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Tegumento: revestimento externo do homem ou dos animais (pele, penas, escamas).

Carrea com um compasso de triangulao geomtrica toma medidas em uma paciente, as quais depois compara com as medidas cefalomtricas.

Hofrath publica na Alemanha, em Fortschritte der Orthodontik, nmero de abril-junho de 1931, trabalho considerado clssico na literatura mundial. Utiliza um cefalostato de Korkhaus, no qual introduz modificaes. Descreve minuciosamente a sua tcnica radiogrfica e anlises cefalomtricas. Usa o plano de Frankfurt, insistindo na necessidade de se assinalar o ngulo mandibular.

Cefaloslato de Korkhaus modificado por Hofrath. (HOFRATH, H. Die Bedeutung der Rontgenfernund Abstandsaufnahme fr die Diagnostik der Kieferanomalien, Forschr Orthod., 1: 23258, abr-jul 1931)

Broadbent, desde a dcada de 20, depois de concluir seu treinamento na Angie School, havia aderido ao anatomista T. Wingate Todd, o qual, sob o patrocnio da Brush Foundation, realiza estudos longitudinais de crianas em radiografias da cabea, e apregoa que a anatomia deve ser estudada fora dos necrotrios, em crianas vivas. Esta experincia prvia, com radiografias de perfil, ajudou Broabent a idealizar seus prprios mtodos e aparelhos. Em 1928, com o suporte financeiro do Bolton Fund, inicia investigao, com telerradiografias da face, em crianas em desenvolvimento. Seu primeiro modelo de cefalostato permitia apenas tomadas laterais da cabea. Mas, com algumas modificaes, o adaptou para tomadas frontais. Em 1931, Broadbent publica "A new X-Ray technique and its application to orthodontics" no Angle Orthodontist de abril (trabalho lido, anteriormente,

no Congresso da Chicago Dental Society, em 4 de fevereiro de 1931). Este artigo reconhecido como o marco Inicial da cefalometria radiogrfica. Utiliza um cefalostato de sua prpria concepo, de excelente qualidade a preciso, que basicamente vem sendo usado at nossos dias. Impe, definitivamente, o mtodo de mensurao em radiografias da face, como uma avaliao cientfica para os problemas ortodnticos. As radiografias seriadas, que antes eram tomadas com cefalostatos imperfeitos e por isso questionado o seu valor, depois de Broadbent passam a ser consideradas imprescindveis na observao do crescimento a na avaliao dos tratamentos ortodnticos.

Cefalostato de Broadbent (BROADBENT, B.H. A new X-Ray technique and its application to orthodontics. Angle Orthod. 1 :45-66, Apr. 1931)

Em 1937 Broadbent publica dois trabalhos, onde descreve maiores detalhes da tcnica por ele idealizada a estabelece medidas craniofaciais em crianas normais. Por tudo isso, Broadbent, com muita justia, considerado o pai da cefalometria radiogrfica.

Estudo de Broadbent (BROADBENT, B. H. The face of the normal child. Angle Orthod., 7:198, Oct. 1937) Pesquisadores como Schwarz (1930), Brodie (1938), Tweed (1946), Wylie (1947), Bjrk (1947), Downs (1948), Steiner (1953), Krogman (1957), Sassouni (1958), Salzman (1960), Ricketts (1960), Thurow (1962) e outros, ampliando E aperfeioando os estudos fundamentais de seus antecessores, deram seqncia trajetria da cefalometria radiogrfica no mundo, chegando hoje cefalometria computadorizada. Em nosso meio ressalta o trabalho de Castellino, Provera e Santini, que publicam o primeiro livro de cefalometria em lingua latina: Cefalometria en el diagnstico ortodntico, 1956. A cefalometria passou a ser amplamente difundida na Amrica Latina a partir do inesquecvel curso, ditado por Steiner, na 6 Jornada da Sociedade Argentina de Ortodontia (SAO) - 1952.

Esta fotografia com o nome de todos os participantes do curso pode ser encontrada em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

Vista do jantar de abertura da 6' Jornada da SO, a qual teve como presidente Raul Otao Antier e a pesena do Professor Arthur do Prado Dentas.

Em, 1961, convidado pelo saudoso e memorvel Prof. Jos dimo Martins, veio ao Brasil Steiner, ditando curso na Universidade Federal do Rio do Janeiro. Esta fotografia e nome dos participantes do curso esto relacionados em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

Em Buenos Aires, no ano de 1961, Clber Bidegain Pereira foi aluno no curso de Cefalometria Radiogrfica ditado por Hercules Provera.

O primeiro curso de Cefalometria Radiogrfica no Rio Grande do Sul foi promovido pela UFRGS, cm Maio de 1966. Ditado por Clber Bidegain Pereira, exclusivamente para docentes da UFRGS e PUC, por convite do Prof. Manoel F. Sanchez. ento professor titular da Cadeira de Ortodontia da UFRGS. Alm do Prof. Sanchez, assistiram o curso os Professores Carlos Mundstock, Srgio Gonalves, Iclo Faria e Souza. Celso Cauduro e Jos Verssimo (da PUCRS). Curso terico prtico - 18 horas.

Durante a 1 Semana de Odontopediatria e Ortodontia Preventiva de Porto Alegre, 1969, auxiliados pelos colegas Carlos Alberto Mundstock e Srgio Gonalves. Clber Bidegain Pereira ministrou um curso de Diagnstico em Ortodontia - Durao de 40 horas, terico-prtico, onde foi enfatizado o estudo cefalomtrico, com os seguintes inscritos: Theobaldo A. Locatelli; Pedro Braga; Francisco Reggiani; Hugo Miguel Brun; Pedro Hercules Glabrieli, Lori Kremer Ardrizzo, Nilza Pereira da Costa: Tereznha Aiffl; Maria Terezinha do Carvalho: Henrique Gulko: Regina Maria Fialho Velho. Mais informaes: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

Promovido pela ABO RS, ento presidida por Edison Marcanthe tendo como diretor da EAP Jaime Picchelli, em setembro do 1982, aconteceu o curso Introduo Cefalometria Radiogrfica, terico-prtico, de 16 horas, ditado por Clber Bidegain Pereira, Carlos Alberto Mundstock e Telmo Bandeira Berthold. O curso teve, entre outros, a participao de Iclo Faria e Souza. Nilza Pereira da Costa, Clso Cauduro, Srgio Schiesserdecker e outros. A 1 edio de Introduo Cefalometria Radiogrfica, foi lanada oficialmente no dia 7 de abril do 1984. Na fotografia esto os autores Clber, Carlos e Telmo, com a Dra. Regina Fialho Velho, ento presidente da SOGAOR, promotora do acontecimento.

Um Pouco da Histria da Cefalometria Computadorizada

Clber Bidegain Pereira Breno Ramos Boeira Jnior A informtica encontrou terreno frtil na Cefalometria Radiogrfica, a qual, lidando com nmeros, propiciava a utilizao dos computadores. Neste captulo, sero relatados os principais feitos no que tange evoluo da cefalometria computadorizada; primeiramente em termos mundiais e, numa segunda parte, os acontecimentos no Brasil. BAUMRIND e FRANTZ (1971) verificaram importantes vantagens do mtodo cefalomtrico computadorizado em relao ao mtodo cefalomtrico manual, como a rapidez na obteno dos resultados e a possibilidade de utilizar a dupla digitalizao dos pontos. Essa ltima caracterstica melhoraria consideravelmente a confiabilidade da anlise, uma vez que era feita uma mdia entre os dois pontos digitalizados. RICKETTS, BENCH, HILGERS e colaboradores (1972), aps vrios anos de utilizao dos mtodos manuais, concluram que a experincia com as tcnicas computadorizadas determinava rpido acmulo de informaes, com possibilidades ilimitadas de comparao e de estudos. Preocupados com a concepo de que o computador deve ter apenas a funo de auxiliar o ortodontista na organizao e na apresentao dos dados para obter-se um correto plano de tratamento, e no como um indicador de tratamento, FABER, BURSTONE e SOLONCHE (1978) desenvolveram o Sistema Grfico Interativo Computadorizado, no qual o ortodontista detentor da deciso sobre o plano de tratamento do paciente. BAUMRIND e MILLER (1980) destacaram a importncia da tecnologia dentro da clnica ortodntica. Prevem um futuro prximo onde ser verificada a difuso do uso do computador nas reas de diagnstico, de planejamento de tratamento e de armazenamento de dados do paciente. Os autores advogam a necessidade do desenvolvimento de programas para a deteco automtica das estruturas anatmicas crnio-faciais, eliminando, assim, erros grosseiros da anlise. A preciso e confiabilidade do sistema de cefalometria computadorizada foi defendida por BONDEVIK, ROSLER e SLAGSVOLD (1981), os quais evidenciaram que to importante quanto estes avanos tcnicos o conhecimento e a experincia do operador,

dos quais sempre dependero os bons resultados de qualquer cefalometria. JACKSON, DICKSON e BIRNIE (1985) compararam as mensuraes cefalomtricas obtidas a partir do mtodo manual com aquelas obtidas diretamente no monitor do compucomputador. Os resultados demonstraram que ambos os mtodos se equivalem quanto preciso das informaes obtidas. HARZER, REINHARDT, DRAMM e colaboradores (1989) estudaram a cefalometria computadorizada, concluindo que esse mtodo pode ser realizado em 10% do tempo que seria necessrio para executar a ceflometria manual. Os autores desenvolveram um software do qual faz parte uma anlise cefalomtrica computadorizada. Da mesma forma, KESS (1989) comparou os mtodos de cefalometria manual e computadorizada, concluindo que a cefalometria computadorizada mais rpida de ser obtida do que a manual, justificando que necessrio somente digitalizar os pontos radiogrficos para que, em segundos, as mensuraes sejam apresentadas. LIU e GRAVELY (1991) concordaram com HARZER, REINHARDT, DRAMM e colaboradores (1989) e com KESS (1989), concluindo que a tcnica manual consome mais tempo, enquanto que a tcnica computadorizada bastante rpida, alm de ser mais confivel. ISAACSON, LINDAUER e STRAUSS (1991) relataram que, na anlise cefalomtrica computadorizada, a funo do operador apenas digitalizar os pontos cefalomtricos para, em seguida, receber o resultado da anlise. Esse processo elimina o erro humano, no que se refere a mensuraes e registros. Permanece com o operador a possibilidade de erro ao marcar os pontos. Afirmaram que, alm das vantagens que a cefalometria computadorizada oferece na realizao de pesquisas, h vrios outros benefcios advindos da utilizao desse mtodo: Fcil armazenamento e consulta dos valores e dos traados cefalomtricos Integrao dos registros cefalomtricos por meio de um sistema de gerenciamento de clnica ortodntica Combinao dos dados cefalomtricos com os arquivos dos pacientes (fotografias, modelos de gesso, anamnese)

Os autores concluram que a anlise cefalomtrica computadorizada utilizada para diagnstico extremamente til; entretanto, o plano de tratamento automtico indicado por computador limitado. Para KEIM, ECONOMIDES, HOFFMAN e colaboradores (1992) a cefalometria computadorizada vem obtendo cada vez mais aceitao desde que foi introduzida no mercado nos anos 70. Os autores concluem que se deve ter em mente o objetivo a ser alcanado, empregando o computador em tarefas repetitivas que envolvam dados e no na tomada de decises. Em acorde com ATHANASIOU e KRAGSKOV (1995), a empresa Rocky Mountain Orthodontics foi a primeira a oferecer aos profissionais da odontologia, no final da dcada de 60, o diagnstico cefalomtrico assistido por computador. Nos dias de hoje, a empresa continua fornecendo vrios servios de diagnstico. Os autores concluram considerando questionveis os sistemas de projeo de crescimento e de mudana de perfil pstratamento no que se refere a sua validade biolgica. FORSYTH, SHAW e RICHMOND (1996) foram alm da digitalizao de imagens, uma vez que analisaram a radiografia digital. Esta elimina os filmes radiogrficos bem como os processos de revelao e de fixao convencionais. A imagem capturada por uma placa de fsforo fotoestimulvel que substitui o filme radiogrfico. Esse sistema vem sendo gradualmente introduzido na clnica odontolgica desde 1986. Uma de suas vantagens a reduo da dose de radiao em at 85%. A qualidade grfica da radiografia digital permanece sendo pesquisada. ALMEIDA, 1998 ressaltou que qualquer tcnica cefalomtrica, atual ou no, pode ser realizada pelo computador, obviamente dependendo de programao e de equipamento apropriados. Uma anlise no se modifica pelo fato de ser computadorizada. Suas propriedades e suas normas no so alteradas, permanecendo as mesmas de quando executada de forma convencional. SARMENTO, PRETTO e COSTA (1999) evidenciaram os aspectos gerais sobre a estrutura, o funcionamento e a aplicao da imagem digitalizada. Observaram que as vantagens dessa sobre as radiografias convencionais so: a possibilidade de manipulao da imagem, com o objetivo de facilitar sua interpretao e a realizao de tarefas matemticas que, por sua vez, complementam o diagnstico.

QUINTERO, TROSIEN, HATCHER e colaboradores (1999) realizaram uma reviso de literatura onde discutiram a evoluo da imagem craniofacial em Ortodontia. Consideraram relevantes as limitaes dos mtodos atuais, que representam, erroneamente, a anatomia tridimensional de forma bidimensional. Como entraves, esse sistema apresenta imagens apenas parciais de locais anatmicos especficos; associa erros geomtricos e fornece imagens com alcance limitado, alm de serem estticas no tempo e no espao. Uma soluo mais completa poderia ser alcanada por meio de tecnologia de processamento digital de imagens, o que transporia as limitaes citadas. Obviamente, esse sistema resultaria em acrscimo inimaginvel na quantidade e na qualidade de informaes obtidas. Os autores concluram afirmando que o processamento digital de imagens encontra-se em desenvolvimento. No futuro, essa tecnologia permitir a criao de modelos multidimensionais que integram forma e funo. Esses modelos sero interativos e permitiro uma viso prxima da real em relao estrutura anatmica que estiver sendo estudada. Esses avanos na rea de diagnstico por meio de sistemas digitais, ampliar a preciso e a confiabilidade do diagnstico e do planejamento ortodntico, tanto na clnica quanto na pesquisa. HAGEMANN, VOLLMER, NIEGEL e colaboradores (2000), pesquisando a radiografia digital, verificaram uma reduo na exposio radiao de 23,7% em comparao radiografia convencional. Esse resultado indica que, com a evoluo da tecnologia, num futuro prximo a radiografia digital ter seu lugar de destaque no meio odontolgico. Enquanto isso, a cefalometria computadorizada constitui-se em um importante avano da cincia em favor do ser humano, quando empregada dentro de normas tcnicas e com critrios cientficos especficos. No Brasil, a Cefalometria Computadorizada nasceu da criatividade, perseverana e determinao de brasileiros, aos quais se devem aplaudir e render homenagens. Iniciamos esta segunda parte com um pouco da histria desta memorvel faanha. difcil e temerrio precisar datas passadas e nomear pioneiros. No entanto, mesmo temendo pecar por omisses e incorrees, indispensvel faz-lo quando se pretende escrever um relatrio histrico.

Parece que se deve citar inicialmente: Bris Grinberg, em So Paulo, com o Apple, e Antnio Rego de Almeida, no Rio, com o HP. Seus trabalhos desbravadores, no fim da dcada de setenta, desenvolveram programas de cefalometria computadorizada que frutificaram, direta ou indiretamente, de forma marcante. Oriundo do grupo "Botina Roxa", liderado por Bris, surgiu o primeiro sistema brasileiro de Cefalometria Computadorizada, com o traado de Rickets. Esse sistema foi adquirido, para uso comercial, por Adolpho Fishman, pioneiro em documentao ortodntica empresarial, que lhe inseriu o Padro USP (Tweed, Steiner e Interlandi). Posteriormente, este programa foi ampliado por Jos Luiz Cintra Junqueira que lhe inseriu o cefalograma de Bimler. Todos rodando sobre plataforma da Apple. Antnio Rego de Almeida cria diversos aplicativos que complementam os estudos cefalomtricos, os quais so difundidos com Jos Carlos Gaspar e Jos Mrcio Pato, quem amplia e melhora o programa de Cefalometria Radiogrfica originado de Bris, em Apple. Outros sistemas de Cefalometria Radiogrfica foram desenvolvidos, destacando-se Gil Fonseca Barison, de So Paulo, com o HP, e Marcos Nadler Gribel, em Belo Horizonte, que em 1981 apresenta um Sistema Integrado de Diagnstico Cefalomtrico Calcogrfico Computadorizado (SIDCCC), o qual envolvia vrias anlises cafalomtricas (Bimler, Ricketts, McNamara, Steiner, Tweed, Downs, USP, UNICAMP, Wyllie, Jarabak, Ricketts Frontal e Sassouni) e tambm anlise de modelos (Moyers, Pont, Linder e Hart, Planas). Em 1985, esse sistema foi ampliado e migrou para a plataforma PC, sendo que em 1992 evoluiu para a plataforma Windows 3.11 adicionando novos avanos. A evoluo do SIDCCC continua at os dias de hoje, agora incorporando avanos em 3D. O grupo Capelossi (Omnident) passou a comercializar este programa desde 1982, quando ele ainda rodava em Apple. Alis, de justia salientar que, desde muito tempo, o grupo Capelossi, liderado por Svio Capelossi, acreditando no esplendoroso futuro da informtica na Odontologia, investiu com todas as suas foras neste promissor mercado, que ento apenas se vislumbrava. O "Omnidental Computer News" foi o primeiro boletim brasileiro, de informtica na Odontologia. Ressalta-se a presena constante nos Congressos de Marcos Capelossi, divulgando, com conhecimento e tenacidade, a cefalometria computadorizada at o fim de seus dias.

O primeiro trabalho publicado no Brasil sobre cefalometria computadorizada, de que se tem conhecimento, de Salvego, R.I.: "Anlise Cefalomtrica por Computador", Piracicaba, Tese de Mestrado, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP, 1981. O ndice de idade carpal, ainda que no seja cefalometria, est intimamente ligado com estudos cefalomtricos de crescimento e convm ressaltar que Orivaldo Tavano, na dcada de 80, desenvolveu programa que comparava dados registrados com as tabelas de Eklf & Ringertz, emitindo relatrio da estimativa da Idade ssea do paciente em anlise. Este software foi incorporado por vrios sistemas de Cefalometria Computadorizada. Salienta-se que no ano de 1996, foi desenvolvido pela CDT um novo software de estimativa da idade ssea com a assessoria cientfica do Professor Orivaldo Tavano, que o adaptou para ser utilizado nas crianas brasileiras. Aguinaldo de Freitas e Gil Fonseca Barison publicam um captulo sobre "Cefalometria Computadorizada", no livro "Radiologia Odontolgica", de Aguinaldo de Freitas e outros, em 1984. Antnio Rego de Almeida, em 1984, publica "Anlise Cefalomtrica Computadorizada", captulo no livro INTRODUO CEFALOMETRIA RADIOGRFICA, (PEREIRA, C.B. e colaboradores) livro texto da UFRGS. Em 1987, C. B. Pereira, F. Popowich, L. M. P. Moraes e H. Pereira, editam Mini-Floppy Disk, compatvel com computador Prolgica CP-500, "Arquive of the Data Burlington Growth Centre, Selected Data, Normal Occlusion And No Orthodontic Treatment". Carlos Eduardo Fonseca e outros, com o impulso de Kurt Faltin e da Universidade Paulista - UINIP, iniciam pela primeira vez no Brasil, um caminho diferente na Cefalometria Computadorizada. Com o scanner, digitalizam as telerradiografias e marcam os pontos cefalomtricos diretamente na tela do computador. Felcio Zampieri e Maurcio M. Soares, em 1988, fizeram um sistema de anlise de modelos em Basic no Apple, utilizando mesa digitalizadora, plotter, e imagens oclusais de modelos e, em 1989, formaram a Cirrus Informtica, evoluindo para o sistema OrtoView, inicialmente em ambiente DOS do IBM-PC. Esse sistema, utilizado por centenas de servios de Radiologia Odontolgica no Brasil e no exterior, produz anlises cefalomtricas em grande volume de forma rpida e consistente.

Em 1988, ATTA, J.C. e HENRIQUES, J.F.C. publicam, na Revista de Ortodontia, artigo intitulado Cefalometria Computadorizada. Nos anos de 1993 e de 1994, Pereira, C.B. recomenda a converso de MIH para RC, a ser realizada pelo Ortodontista, utilizando o computador com programas genricos, os quais oferecem todas as ferramentas necessrias para que a mesma seja realizada. O objetivo acrescentar fidedignidade ao exame cefalomtrico, cuja radiografia tomada, na maioria das vezes, em MIH. Em outubro de 1994, no 2 Simpsio de Informtica em Ortodontia e Ortopedia Facial, Fbio Matosinho de Andrade apresenta um sistema inovador, no pas e no mundo, em cefalometria digital: o Radiocef, o qual utiliza tcnica indita de marcao e de utilizao de ferramentas na prpria tela do computador usando o mouse. Esse acontecimento pode ser considerado como um marco na histria da cefalometria digital no Brasil. DAVID, A.F. e CASTILHO, J.C.M. publicaram, na Revista de Ortodontia em 1999, um estudo comparativo entre os traados manual e computadorizado da anlise do espao areo nasofarngeo em radiografias cefalomtricas laterais, concluindo que os dois mtodos podem ser utilizados com segurana. Em 2000, na Revista Dental Press, TRAJANO, F.S. e PINTO, A.S. publicaram Estudo Comparativo Entre os Mtodos de Anlise Cefalomtrica Manual e Computadorizada, concluindo, brilhantemente, que os resultados so confiveis. Ainda que este relato se destine s atividades brasileiras, no se pode deixar de registrar que, em nosso meio, teve grande penetrao o programa da Rocky Mountain Orthodontics JOE (Jiffy Orthodontic Evaluation) de 1989, que at hoje est rodando em muitos laboratrios e consultrios. Ressalta-se que, em 2006, foi lanada a mais nova verso desse produto, a qual possibilita a incluso de assinatura eletrnica em documentos digitais, garantindo a origem e a autenticidade para fins jurdicos. A CDT desenvolve excelente programa para Cefalometria Computadorizada. Desperta muito interesse o sistema de Cefalometria Computadorizada DigiGraph o qual dispensa as telerradiografias, marcando-se os pontos cefalomtricos diretamente no paciente. Cristina Ortolani Faltin, comparando medidas obtidas atravs do DigiGraph e da Cefalometria Radiogrfica com padres absolutos mensurados em crnios secos, comprovou

que as medidas resultantes do DigiGraph so mais precisas do que os resultados das medidas tradicionais, feitas nas telerradiografias. O Digigraph perseverou, evoluindo agora para o nome de Dolphin Systems, que vem sendo desenvolvido, no Brasil, por Rolf Faltin. Em 1997, a Sociedade Gacha de Ortodontia, na presidncia do Dr. Dante Rafel Marroni Bello, realiza o 1 Congresso Brasileiro de Informtica em Ortodontia, no qual so apresentados os programas de Cefalometria Computadorizada vigentes na poca. Os novos sistemas computadorizados, especficos para a Ortodontia, oferecem ferramentas cada vez mais eficientes no auxlio da obteno do diagnstico e do plano de tratamento, permitindo agregar mais qualidade ao trabalho do Ortodontista.5

Veja tambm "Noes de Exames por Tomografia Computadorizada e Seu Uso na Odontologia" - Prof. Srgio Lcio Pereira de Castro Lopes. Disponvel em formato digital na Internet: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/tomografia

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Captulo II

Introduo

Conceito
A cefalometria radiogrfica a mensurao de grandezas, lineares e angulares, em radiografia da cabea. A denominao cefalometria est bem colocada: cefalo6 refere-se cabea, abrangendo ossos, dentes a tecidos moles; difere de craniometria, que se restringe a medir ossos e dentes diretamente no crnio seco. A radiografia projeta toda a morfologia da cabea em um s plano, o que facilita as mensuraes, porm isto carece que se tenham presentes os problemas de sobreposies dos acidentes anatmicos laterais, que se apresentam duplicados e com magnificncia.

Importncia
Houve um tempo em que se questionou o valor da cefalometria radiogrfica - alegava-se que os nmeros no conseguem expressar a realidade biolgica. Como disse Steiner, o erro era buscar na cefalometria coisas que ela no podia dar. Compreende-se hoje que justamente os nmeros, com sua simplicidade e objetividade, possibilitam a troca de informaes concretas e a precisa avaliao comparativa, oferecendo um acervo que induz ao diagnstico. Ressalta-se, entretanto, que o diagnstico ortodntico conseqncia do somatrio de diversos exames, dentre os quais o exame clnico imprescindvel, seguido, de imediato, pelas radiografias intra-orais, anlises cefalomtricas e os modelos. tambm de suma importncia compreender que apenas uma telerradiografia, para a anlise cefalomtrica, uma avaliao esttica no tempo. Quando possumos duas ou mais telerradiografias, em diferentes espaos de tempo, a observao dinmica e se enriquece sobejamente. Permite conhecer no s o que ocorre em determinado momento como ainda o que est acontecendo atravs do tempo. A cefalometria transcendeu os limites da ortodontia e ortopedia facial, tornando-se uma tcnica fundamental para o diagnstico e plano de tratamento em todas as reas da Odontologia, onde se impe a necessidade do evidenciar a arquitetura esqueltica da face. Da a razo deste livro, que usando linguagem simples a partindo de conceitos bsicos, procura atingir tambm o no-especialista em ortodontia.

Do grego kephale = cabea

Por serem vlidas ainda hoje, transcrevemos as sbias palavras de Steiner, na introduo de seu clebre trabalho A cefalometria para voc e para mim, publicado em 1953. Podemos estar seguros de que a cefalometria , atualmente, uma realidade. E aqueles de vocs que ainda no a usam, em sua prtica dlria, devero imediatamente render-se ante a sua importncia, ante o trabalho adicional que a impe, a dominar seus mistrios, se querem cumprir com todas as obrigaes contradas com seus pacientes. A cefalometria , sem duvida, uma das contribuies mais importantes, de todas as realizadas at agora, para o estudo do crescimento e desenvolvimento e da cincia ortodntica em geral. a pedra fundamental sobre a qual se baseiam o conceito e o conhecimento atual da ortodontia. evidente que a cetalometria no foi aceita imediatamente, nem usada pela generalidade dos ortodontistas clnicos. Muitos sustentaram que um mtodo de investigao nos laboratrios e que as dificuldades e os gastos no justificam a utilizao na prtica diria. Muitos argiam que as informaes obtidas pelos exames cefalomtricos no contribuem com dados suficientes para modificar ou influir nos planos de tratamento. O engano provinha da informao errada de alguns que, escrevendo sobre cefalometria, lhe atribuam uma preciso que no tem, ou propriedades que diretamente no so fceis de descobrir. Ningum devera esperar obter satisfaes do uso da cefalometria, at fixar em sua mente o fato de que os descobrimentos por meio das radiografias celalomtricas so, em sua maior parte, meras evidncias circunstanciais, as quais devem ser aceitas como tais e coordenadas com outras, antes que sejam de utilidade. No passado, tambm eu tinha minhas dvidaas sobre a utilidade prtica da celalometria para o clinico ortodontista. Mas, passando atravs de todas estas dvidas, apreenses e experimentaes, posso dizer agora que, apesar de no poder obter solues diretamente da leitura das radiografias cefalomtricas, no creio ser adequado, analisando um caso, determinar qual seria o tratamento, a menos que tenha diante de mim protocolos cefalomtricos, que so usados em todos os casos de nossa prtica e os termos considerados como mais importantes para o diagnstico do que os modelos. Alm de complementar o diagnstico, a cefalometria radiogrfica um valioso auxiliar no plano de tratamento, na observao do crescimento, na avaliao de casos, no ensino a comunicao, a na pesquisa.

No plano de tratamento, permite medir as necessidades de retruso ou protruso dos incisivos centrais, no sentido postero-anterior com suas conseqentes alteraes do perfil tegumentar. Na observao do crescimento, com telerradiografias seriadas capacita observar o paciente em seu estado dinmico de evoluo do crescimento. Na avaliao de casos, da mesma forma, registrando diferentes etapas, pode constatar concretamente a evoluo a documentao dos tratamentos. No ensino a comunicao, o emprego dos nmeros elimina as manifestaes subjetivas como grande, pequeno, muito, pouco, interpretadas em diversas propores por diferentes observadores. Na pesquisa, a cefalometria tem sido uma ferramenta de imensurvel valor na avaliao das modificaes da estrutura crnio facial.

Cefalogramas
Cefalograma o desenho que conduz ao estudo que se deseja fazer na telerradiografla da cabea. Restringe-se ao que interessa s necessidades da anlise proposta. Compreende: desenho das estruturas anatmicas; demarcao de pontos craniomtricos; traado de linhas de orientao. Os cefalogramas obtidos das radiograflas de perfil tm o nome de perfilogramas, nos quais so analisadas as estruturas no sentido pstero-anterior e vertical. As radiografias frontais originam frontogramas, onde se estudam as estruturas no sentido transversal e vertical. Para o diagnstico clnico rotineiro, os frontogramas no foram muito utilizados nestes 50 anos de cefalometria radiogrfica. Reservaram-se para a pesquisa e documentao. lsto ocorreu porque as anomalias verticais podem ser observadas tambm no perfilograma e as anomalias transversais, tanto esquelticas quanto dentrias, so facilmente identificveis no exame clnico, dispensando o exame radiogrfico frontal. Foi de tal maneira freqente o uso exclusivo das radiografias laterais que os perfilogramas tomaram o nome genrico de cefalogramas. Esta situao dever mudar nos prximos anos, com o ad-

vento da cefalometria computadorizada, em que so utilizadas as anlises laterais e frontais em estudo tridimensional.7

Anlises Cefalomtricas
Anlises cefalomtricas so estudos, preconizados por diferentes autores, como o intuito de evidenciar anomalias dentofaciais. Estas anlises utilizam padres de normalidade, numricos ou morfolgicos, para comparar com o que se encontra no paciente. Alguns destes padres so puramente estticos a subjetivos. Representam o conceito de beleza de grupos sociais, variando no tempo e no espao. Porm, a posio dos dentes nas arcadas dentrias e a relao destas uma com a outra esto condicionadas a padres de normalidade impostos pela ocluso normal. Dentes e periodonto tm a sua morfologia e fisiologia constitudas para funcionarem posicionados dentro dos padres clssicos de ocluso normal. Isto uma imposio fisiolgica. Para que a arcada dentria superior cubra a inferior no sentido psteroanterior, necessrio que a maxila tenha uma posio um pouco para a frente da mandbula. Pequenas diferenas podem ser compensadas por variaes nas inclinaes dos incisivos. Mas, nas grandes discrepncias, os dentes tomam posies no-fisiolgicas. Alteram suas inclinaes exageradamente ou mantm relaes inadequadas: articulao invertida anterior, sobressalincia. No sentido transversal, a largura de arco basal da maxila e a da mandbula devem ser aproximadamente coincidentes. Nos segmentos laterais os dentes superiores cobrem os inferiores graas s inclinaes de seus longos eixos (curva de Monson). Quando h discrepncia entre as larguras da maxila a da mandbula, os dentes tomam posies inadequadas: articulao invertida lateral; ocluso de acomodao, com desvio funcional da mandbula; sobrecruzamento, uni e bilateral. Assim sendo, os padres de normalidade, para as relaes de maxilamandbula, so tambm uma imposio fisiolgica. O conjunto maxilamandbula poder apresentar variadas posies em relao a outras estruturas craniofaciais, sem que isto tenha implicaes fisiolgicas.

de justia registrar que Sassouni recomendou o estudo tridimensional em 1962.

Osso Basal, Osso Alveolar e Dentes

Distinguem-se duas reas bem caractersticas: basal e dentoalveolar. Osso basal a regio esqueltica da base da maxila a da mandbula. Excetuando-se a expanso transversal da maxila (lenta ou disjuno), o osso basal no responde significativamente a ao de foras ortodnticas. O crescimento e desenvolvimento do osso basal so conseqncias de determinaes genticas e acontecimentos sobre os quais ainda no temos controle seguro. Os dentes e o osso alveolar so a regio onde as foras externas atuam com significado clnico, permitindo modificar suas posies, em busca da ocluso anatmica e funcional normal. As malocluses podem estar restritas regio dentoalveolar, como podem ser conseqncia da falta de relao entre os ossos basais da maxila e mandbula ou ainda combinaes variadas. Da compreende-se a importncia de localizar corretamente a regio onde se encontra a anomalia, sendo o estudo cefalomtrico o que oferece maiores evidncias para esta identificao.

Nomenclatura
Esta investida, em nomenclatura de malocluses, restringe-se apenas ao que interessa na abordagem cefalomtrica, dividindo-se em aspectos de disrelaes dentrias e displasias esquelticas (osso basal).

Disrelaes Dentrias
A m posio da arcada dentria, no sentido pstero-anterior, designada como protruso* quando a arcada estiver para frente. E retruso quando a arcada estiver para trs. seguindo do esclarecimento do qual a arcada a que se refere: superior ou inferior. A figura esquemtica ao lado, a arcada dentria superior est projetada para frente = protruso dentria superior. E a arcada dentria inferior est para trs = retruso dentria inferior. comum variadas combinaes destes fatores.

Quando os incisivos de uma arcada dentria esto protrudos, no sentido psteroanterior, em relao outra arcada dentria, diz se que h sobressalincia incisal horizontal, ou simplesmente sobressalincia incisal (overjet). Ser positiva quando os incisivos superiores estiverem para a frente em relao aos inferiores. Ser negativa quando os incisivos inferiores estiverem para a frente em relao aos superiores. Quando os incisivos superiores ultrapassa mais de um tero as coroas dos incisivos inferiores, no sentido vertical, diz-se que h sobremordida incisal.

Normal

Sobressalincia incisal positiva (overjet)

Sobressalincia incisal negativa (articulao invertida)

Sobremordida incisal (overbite)

Quando h inocluso, com espao no sentido vertical, entre as arcadas dentrias superior e inferior, designa-se a anomalia como "mordida aberta". Segue-se o esclarecimento indicando qual o setor comprometido, anterior ou lateral (esquerdo, direito ou bilateral). Exemplo: mordida aberta anterior = inocluso dos dentes anteriores, com espao no sentido vertical.

Displasias Esquelticas
As displasias esquelticas8 de tamanho designam-se com os prefixos micro (menor) e macro (maior), precedendo a raiz gnatia (gnatus = maxilar). Segue-se o esclarecimento se a anomalia na mandbula ou na maxila. Exemplo: micrognatia mandibular = mandbula pequena em relao maxila e outras estruturas craniofaciais.

Macrognatia mandibular. Mandbula grande em relao maxila e outras estruturas anatmicas do paciente.

As displasias esquelticas de posio da maxila a da mandbula, relacionadas, no sentido ntero-posterior, com outras estruturas craniofaciais, designam-se com os prefixos pro, quando esto para a frente, a retro, quando esto para trs. Precedem a raiz gnatia, seguidos do esclarecimento se a posio se refere mandbula ou maxila. Exemplo: prognatismo da

Anomalia de tamanho ou posio da mandbula, maxila ou ambas.

maxila = maxila projetada para a frente em relao mandbula e a outras estruturas craniofaciais.

Prognatismo mandibular. Mandbula para a frente (tamanho normal).

As displasias esquelticas posio da maxila a da mandbula, relacionadas no sentido vertical, designam-se com o nome de rotaes. As rotaes da maxila a da mandbula podem ser para cima ou para baixo e para a frente ou para trs.

Rotao da maxila. Espinha nasal anterior, para cima e para trs. (Sentido anti-horrio)

Rotao da mandbula. Plano mandibular exageradamente inclinado. Mento para baixo a para trs. (Sentido horrio)

Classificao das Malocluses de Angle

Angle classifica as malocluses unicamente em seu aspecto dentrio. Relaciona dentes superiores com inferiores, no sentido pstero-anterior, e estabelece a relao dos 1s molares permanentes como "chave da ocluso". No considera anomalias dentrias transversais. Sabe-se que somente o aspecto dentrio insuficiente para classificar as malocluses, pois muitas delas se diferenciam pelas displasias esquelticas. Alm disto, a observao de Angle feita sempre com os dentes em posio de Mxima Intercuspidao Habitual (MIH), o que no certo, seguindo os conceitos atuais. Com Roth ficou consagrado que o diagnstico deve ser realizado com a mandbula em relao cntrica. Porm, a simplicidade e universalidade da Classificao de Angle tm feito que ela permanea, desde 1899 at nossos dias, impondo-se a vrias outras classificaes que surgiram. Para elucidao completa necessrio que, a classificao de Angle, seja acrescida de consideraes craniofaciais, avaliao transversal e, sobretudo, seja observada com a mandpibula em Relao Cntrica. Com apinhamento Com biprotruso Com combinao das duas Outras anomalias Classe II, 1 Diviso Classe II, 2 Diviso Subdiviso Subdiviso

Classe I(neutrocluso)

Classe II(distocluso) Classe III(mesiocluso)

Classe l (Neutrocluso)
O 1 molar superior oclui com sua cspide msio-vestibular do 1 molar inferior. Esta a ocluso normal para os primeiros molares. Nestes casos, de Classe I, pode haver malocluses que se apresentem em outros dentes.

Classe II (Distocluso)

Classe I com apinhamento

Classe I com biprotruso dentria

O 1 molar superior oclu com sua cspide msio-vestibular entre o 1 molar inferior e o 2 pr-molar inferior. A classificao considera que o 1 molar superior tem a posio correta, que a variao sempre do molar inferior. Por este motivo, a classe II recebe tambm o nome de distocluso (Lischer), pois o molar inferior est oclundo em posio distal em relao ao superior. A classe II ser 1 diviso quando houver sobressalincia dos incisivos superiores em relao aos inferiores (overjet). Ser classe II, 2 diviso, quando os incisivos superiores, verticalizados, buscarem contato com os incisivos inferiores. Neste caso sempre h sobremordida incisal (overbite).

Classe II, 1 diviso. Sobressalincia incisal positiva (overjet)

Classe II, 2 diviso. Sobremordida incisal (overbite). Incisivos superiores verticalizados, buscando contato com os inferiores.

Classe III (Mesiocluso)

Na Classe III, o 1 molar superior oclui com sua cuspide msiovestibular entre os molares inferores, 1 a 2. Por considerar que o 1 molar inferior est em posio mesial, em relao ao superior, esta classe tambm chamada de mesiocluso (Lischer).

Classe III. Sobressalincia incisal negativa. Articulaco invertida anterior (mordida cruzada).

Meia Cspide (Casos Intermedirios)

As relaes descritas acima so os casos tpicos. Ocorrem posies intermedirias em que os molares se relacionam entre uma classe e outra. Estas so chamadas "meia cspide".

Classe II, meia cspide

Classe III, meia cspide

Subdiviso
Os molares ocasionalmente se relacionam de um lado em classe I; do outro em classe II ou classe III. Neste caso a malocluso toma o nome de classe II subdiviso ou classe III subdiviso, direita ou esquerda, conforme o lado em que se apresenta. Deve-se considerar que as subdivises, relatadas na classificao de Angle apareciam com muita freqncia em sua viso, em que fazia o diagnstico cm MIH. Depois do consolidada a filosofia de Roth em que o diagnstico e planejamento devem ser feitos em ROC, observa-se que realmente estes casos do sub-diviso so muito menos freqentes. A maioria deles so falsas subdivises, em que a mandbula desviou-se para lateral, do ROC para MI H, devido a interferncias. As articulaes invertidas unilaterais, da mesma forma que as subdivises, freqentemente so apenas desvios de ROC par a MIH. Em ROC mostram que a arcada dentria superior atrsica e h ocluso do topo em ambos os segmentos laterais. Renomados autores da atualidade, como JANSON e outros relatam com propriedade, casos de subdiviso verdadeira e opes de tratamento.

Chave da Ocluso na Dentadura Mista

Os 1s molares permanentes superior a inferior, na dentadura mista, podem apresentar-se nas trs classes descritas por Angle. No entanto. quando se apresentam topo a topo, que em dentadura permanente seria considerado classe II, meia cspide, na dentio mista esta situao classificada como classe I. Isto ocorre porque o molar inferior tem quase total possibilidade de deslizar para a frente mais do que o superior. j que tem sua disposio um saldo de espao maior, resultante do maior dimetro msio-distal dos molares temporrios, quando substitudos pelos prmolares. Tambm, em 75% dos casos, a componente horizontal de crescimento da mandbula maior do que a da maxila.

Adaptao da Classificao de Angle Dentadura Temporria

Angle idealizou sua classificao, para agrupar as malocluses da dentadura permanente, baseada na relao de ocluso dos 1 molares permanentes. Porm, a sua aplicao na dentadura temporria uma variante. Devido semelhana de morfologia entre o 1 molar permanente e o 2 molar temporrio, pode-se transferir o mesmo raciocnio que realizamos na ocluso dos 1s molares permanentes para os 2.s molares temporrios, encontrando as mesmas caractersticas de ocluso para classes I, II a III de Angle. A relao das faces distais dos 2s molares temporrios apresentase em um mesmo plano ou formando degraus para mesial, indicando, tambm, a classe de Angle.

Classe I, sem degrau distal

Classe II, degrau distal

Classe I, degrau mesial no maior que 2mm

Classe III, degrau mesial maior que 2mm

Representao Esquemtica de Relaes Dentofaciais

Representam-se a seguir, esquematicamente, algumas da relaes possveis, entre as arcadas dentrias entre si e outras estruturas anatmicas da face. Vista lateral, analisando relaes posterior-anterior e vertical. Inicialmente relacionam-se ocorrncias unicamente na rea dentria, depois nas reas dentria e basal (maxila a mandbula) e, finalmente, as reas dentria e basal relacionadas com o restante da face. Apresentam-se penas alguns exemplos tpicos, pois o nmero de combinaes muito grande. Arcadas Dentrias Superior e Inferior Relaes no Sentido Pstero-Anterior Relaco normal. Leve sobressalincia da arcada dentria superior, permitindo aos incisivos superiores cobrirem os inferiores.

Relao dentria. Arcada dentria superior projetada para a frente em relao inferior. Ou vice-versa, arcada inferior retruda, em relao superior. Em ambos os casos ocasiona sobressalincia positiva.

Disrelao dentria. Arcada dentria superior retrada em relao inferior. Ou vice-versa, arcada inferior protruda em relao superior. Em ambos os casos ocasiona sobressalincia negativa.

Arcadas Dentrias Superior e Inferior - Maxila e Mandbula Relaes no Sentido Pstero-Anterior

Relacionamento normal. Bom relacionamento esqueltico do osso basal da maxila e da mandbula. As arcadas dentrias acompanham suas bases sseas. Maxila levemente adiantada em relao mandbula, como deve ser normalmente.

Disrelao dentria. Bom relacionamento esqueltico de maxila e mandbula. Disrelao das arcadas dentrias com sobressalinca incisal, por protruso da arcada dentria superior em seu osso basal.

Disrelao dentria. Bom relacionamento esqueltico de maxila e mandbula. Boa relao das arcadas dentrias superior e inferior entre elas. Protruso de ambas as arcadas dentrias em relao s suas bases sseas (biprotruso).

Arcadas Dentrias Superior e Inferior - Maxila e Mandbula Relaes no Sentido Pstero-Anterior Displasia esqueltica. Maxila protruda em relao mandbula. Ou vice-versa mandbula retruda em relao maxila. Nesta representao esquemtica, s arcadas dentrias acompanham suas bases sseas, ocorrendo sobressalinca incisal.

Displasia esqueltica. Mandbula protruda em relao maxila. Ou vice versa: maxila retruda em relao mandbula. As arcadas dentrias acompanham suas bases sseas, ocasionando sobressalinca incisal negativa.

Displasia esqueltica. Maxila para frente em relao mandbula. Arcadas dentrias em boas relaes, devido a estarem a arcada dentria superior retruda e a arcada inferior

Arcadas Dentrias Superior e Inferior - Maxila e Mandbula Relaes no Sentido Pstero-Anterior e a Projeo de um Ponto Craniofacial (Nasion)

Normal. Bom relacionamento esqueltico entre maxila, mandbula e a projeo de ponto craniofacial. As arcadas dentrias acompanham suas bases sseas.

Displasia esqueltica. Bom relacionamento da maxila com a projeo de ponto craniofacial. Mandbula retruda em relao a projeo. As arcadas dentrias acompanham suas bases sseas, resultando sobressalincia incisal.

Displasia esqueltica. Bom relacionamento da mandbula em relao a projeo do ponto craniofacial. Maxila protruda em relao a essa projeo. As arcadas dentrias acompanham suas bases osseas, resultando sobressalincia incisal.

Arcadas Dentrias Superior e Inferior - Maxila e Mandbula Relaes no Sentido Vertical e a Projeo de um Ponto Craniofacial

Displasia esqueltica vertical. Bom relacionamento da maxila com o ponto craniofacial. Mandbula retruda, devido displasia vertical por rotao da mandbula. Aumento da dimenso vertical. Os dentes acompanham suas bases sseas e apresentam "mordida aberta anterior".

Referncias Bibliogrficas
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MAYORAL, J. Terminologia en ingls y espanol de uso corrente en Ortodonca. Boletin de Odontologia. v.19, n.213. 1953. NOMENCLATURA recomendada por la American Association of Orthodontists. Trad. del Dr. Jose Mayoral. Ortodoncia, v.23, n.46, 1959. NOMENCLATURA aprobada par la Federacin Dental Internacional. Trad. de Dr. Jos Mayoral.Ortodoncia v.23 n.46 1959. PEREIRA. C B. Separatas do curso de Cefalometria Radiogrfica Departamento de Ortodontia, UFRGS, 1966. PEREIRA, C.B., BARBOSA, J. et ali. CD-R publicado em 1996.

Captulo III

Tcnicas Radiogrficas Cefalomtricas

Noes da Tcnica Radiogrfica

A tcnica para radiografias com fins cefalomtricos compreende algumas peculiaridades, de importncia fundamental, que devem ser observadas tanto para os aparelhos quanto para a tcnica em si. Raios X. O aparelho gerador de raios X (raios de Rntgen) deve render, no mnimo, 30 miliampres9 a 90 quilovolts10, aproximadamente, tendo como ponto focal uma rea que no exceda trs milmetros quadrados. Cefalostato. A localizao e imobilizao da pelcula e da cabea do paciente, para a tomada da radiografia, se faz com o auxlio de um dispositivo: o cefalostato. Graas ao cefalostato possvel repetir radiografias, atravs do tempo, com o paciente sempre na mesma posio e a uma distncia padro.

O cefalostato, propriamente dito, consta de porta filmes, apoio de glabela e duas hastes verticais translcidas, onde esto inseridas as olivas, as quais so introduzidas nos condutos auditivos externos do paciente.

Ampre: unidade de fluxo da corrente eltrica intensidade da corrente que flui. Refere-se a quantidade. Miliampre: um milsimo da ampre. 10 Volt: unidade de presso eltrica que fora a corrente atravs do circuito. Refere-se a "qualidade de energia eltrica que passa. Quilovolt: 1.000 volts

Fotografias de Srgio Lcio Pereira de Castro Lopes

Oliva do cefalostato, na haste vertical translcida inseridas no conduto auditivo externo do paciente.

Apoio de glabela, que proporciona imobilidade relativa. Nele pode ter escala milimtrica para calibrar a magnitude.

Originalmente os cefalostatos eram equipamentos isolados, independentes do aparelho de raios X, tendo a funo de manter a cabea do paciente imvel com o Plano Mdio Sagital paralelo ao sistema chassi/ecran/filme. Existia a necessidade de posicionar os dois equipamentos - cefalostato e raio X - de tal forma que o raio central, passasse exatamente pelas duas olivas do cefalostato e, conseqentemente, perpendicular ao filme. Posteriormente, raios X e cefalostato foram unificados em um nico equipamento, e o feixe de raios X passou a ter sua posio fixa em relao ao cefalostato, devidamente calibrado e na distncia padro de 1,524 m ( 60 polegadas ou 5 ps ), convencionada universalmente. Com o advento da ortopantomografia (radiografia panormica), na dcada de 70, foi nele incorporado um brao adicional que possibilita a realizao das duas tcnicas - panormica e telerradiografias - por um nico equipamento. Este maravilhoso avano criou a limitao, de que alguns destes equipamentos no permitem que se posicione o paciente com o lado esquerdo mais prximo da pelcula, como tradicional. S permitem que se posicione o paciente com o lado direito mais prximo da placa, sendo este fato importante e que deve ser considerado. O padro tradicional, vindo da antropologia, que mede o lado esquerdo da face, tem o propsito de estabelecer uma sistemtica, considerando que as

assimetrias faciais so significativas. Estudos seriados de um mesmo indivduo devem ser feitos medindo sempre o mesmo lado da cabea. Considerando o exposto, recomenda-se que as telerradiografias que forem feitas com equipamentos que posicionam o paciente com o lado direito, mais prximo da placa, isto seja registrado no laudo do radiologista, afim de que o fato seja considerado em outros estudos do paciente.

Filtro de alumnio. Na parte externa do porta-filmes, na rea correspondente ao perfil tegumentar, fixado um filtro de alumnio, que, diminuindo a penetrao dos raios, possibilita melhor contraste dos tecidos moles. Este filtro se inicia em bizel.

O filtro de alumnio preconizado pelo Dr Freitas funciona muito bem como atenuador dos raios X na zona dos tecidos moles e ainda muito usado. Porm, modernamente utilizado um filtro junto ao diafragma do aparelho de raios X com a mesma funo e que facilita ao profissional o posicionamento do paciente pois automaticamente o aparelho posiciona o diafragma (limitador a rea exposta aos raios X) que tem acoplado um filtro do perfil mole nas radiografias eles laterais. Distncia raios X - paciente - pelcula. Os raios X, partindo da fonte geradora, propagam-se em sentido divergente. Ao originarem uma imagem, obedecem s mesmas leis, da tica geomtrica, que regem as sombras obtidas com luz e objeto. Estas leis indicam maior nitidez e fidelidade quando:

A fonte luminosa pequena (em tamanho, no em intensidade); A fonte luminosa est a grande distncia do objeto; O objeto est prximo ao anteparo (pelcula, no caso).

A fonte luminosa (foco) larga. O objeto est afastado do anteparo e a pouca distncia do foco. Resultado: Expressava deformao da imagem e grande zona de penumbra, perturbando significativamente a nitidez da imagem.

A fonte luminosa (foco) reduzida a puntiforme. Objeto aproximado do anteparo. Foco afastado do anteparo e a pouca distncia do foco. Resultado: Eliminada a zona de zona de penumbra, originando uma imagem com contornos ntidos. Reduzida deformao da imagem. Com base nestes conhecimentos determinou-se: A fonte geradora de raios X no deve exceder a 3 mm, o ideal seria puntifome. Distncia de 1,52 m entre fonte geradora raios X e Plano Sagital Mdio do paciente. Esta distncia suficiente para minimizar os efeitos de distoro da divergncia dos raios. O sistema chasi/ecran/filme deve estar o mais perto possvel do paciente.

Sumrio: Disposio de Aparelhos e Paciente

Para tomada em norma lateral: Distncia de 1,524m entre a fonte geradora de raios X e o plano mdio sagital do paciente; Menor distncia possvel entre o lado esquerdo da face do paciente e a pelcula radiogrfica; Feixe central dos raios X na horizontal e incidindo exatamente em perpendicular pelcula radiogrfica, passando atravs das duas olivas.

Para tomada em norma frontal: Distncia de 1,524 m entre a fonte geradora de raios X e o eixo das duas olivas; Eixo das duas olivas paralelo pelcula radiogrfica; Menor distncia possvel entre a face e a pelcula radiogrfica; Feixe central dos raios X na horizontal e incidindo exatamente em perpendicular pelcula radiogrfica, passando pelo ponto mdio do eixo das duas olivas.

Ressalta, que alguns equipamentos modernos, geralmente os mesmo que s permitem posicionar o paciente com o lado direito junto ao sistema chassi/ecran/fime, tem distncia menor do que o padro universal, o que provoca maior distoro de tamanho, o que impe a necessidade de que se tenha rgua milimtrica que possibilite a calibrao da imagem. Posicionamento do paciente: Torso ereto; Lado esquerdo da face junto ao porta-filmes (tomada lateral): plano de Frankfurt na horizontal; Olivas do cefalostato introduzidas nos condutos auditivos externos do paciente, de tal forma que fiquem exercendo ligeira presso para cima, elevando levemente os condutos auditivos externos; Dentes mxima intercuspidao habitual (MIH); Musculatura perioral em repouso, ocorrendo fechamento labial somente quando ele conseguido sem esforo muscular.

Nota: Posicionamentos diferentes deste padro devem ser registrados no laudo radiogrfico.

Requisitos de Telerradiografia em Norma Lateral

Nitidez das estruturas anatmicas que interessam analise proposta: Coincidncia das imagens das olivas do cefalostato A imagem da oliva direita, mais afastada da pelcula, se apresentara ligeiramente maior do que a da esquerda; A imagem da sela trcica deve mostrar um trao nico, pouco espesso. A imagem dupla da sela trcica evidencia que a radiografia no foi tomada exatamente em norma lateral; Dentes em mxima intercuspidao habitual ( MIH ), est a posio da mandbula padro. Caso seja solicitada que a posio da mandbula seja em Relao Cntrica ou Posio de Repouso, ento este fato deve ser registrado no Iaudo radiogrfico.

Nota: Mais esclarecimentos nos ttulos que seguem, posio da cabea e posio da mandbula nas tcncas cefalomtricas radiogrficas.

Posio da Cabea nas Tcnicas Radiogrficas Cefalomtricas

Logo aps a descoberta dos Raios X, por Wilheim Conrad Rontgem, em 1895, nasceu a Cefalometria Radiogrfica, herdando da craniometria valioso acervo de conhecimentos e tcnicas. Dentre estas, a tcnica de observar o crnio com o Plano de Frankfurt na horizontal, a qual havia sido definitivamente consagrada, em 1882, em Franckfurt-am-Main, como plano universal de orientao do crnio. De incio, no existindo os cefalostatos, havia impossibilidade de tomar radiografias seriadas, na mesma posio, e era contestada a validade de seqncias radiografias para estudar o crescimento crnio facial. Pacini, 1922, no propsito de imobilizar o paciente, com o Plano de Frankfurt na horizontal, amarava a cabea do paciente, usando ataduras de gaze. Em 1931, Hofrath usou o cefalostato de Korkhause, modificado por ele. No mesmo ano, Broadbent descreve minuciosamente as tcnicas radiografias cefalomtricas, utilizando cefalostato de sua prpria concepo, de excelente qualidade e preciso, que basicamente vem sendo usado at hoje. Desde ai ficou consagrado que a cabea do paciente deve ser posicionada com o Plano de Frankfurt na horizontal e o raio central do Raio X perpendicular ao seu Plano Sagital, impondo a utilizao de Cefalostatos. O cefalostado permite que se repitam as telerradiografias, atraves do tempo, com razovel preciso. Posicionamento do paciente no cefalostato: O paciente sentado, com as olivas do cefalostato inseridas em seus condutos auditivos externos - exercendo ligeira presso para cima - automaticamente est posicionado com o Plano de Frankfurt na horizontal, no sentido transversal e sagital e com o raio central do Raio X incidindo direto nas duas olivas do cefalostato. O procedimento a seguir posicionar o paciente com Frankfurt na horizontal, no sentido pstero-anterior, com a linha tragus - infrorbitrio ( avaliado na palpao ) na horizontal. Com o apoio da glabela do cefalostato, consegue-se imobilidade relativa, no sentido pstero-anterior.

A determinao precisa do horizonte tomada na perpendicular de um prumo que indique a vertical verdadeira. Tambm a horizontal pode ser encontrada com um nvel, utilizado em engenharia. Esta horizontal, depois de determinada, pode ser traada em uma parede do laboratrio radiogrfico ou na haste horizontal do cefalostato. Posio Natural da Cabea (PNC) Tcnicas de posio da cabea, denominadas de PNC, vm sendo preconizadas por Bjerin ( 1957 ), Moorrees e Klean ( 1958 ), Solow e Tallgren ( 1971 ), Rocabalo (1984 ) e outros, os quais consideram que a posio livre da cabea mais representativa da fisiologia do paciente. A PNC realmente uma informao importante que deve ser inserida como padro nas fotografias dos pacientes. A posio do Foramen Magnum e sua relao com o Atlas, primeira vrtebra da coluna vertebral, est um pouco atrs da posio de equilbrio da cabea, portanto esta sustentada ereta pela ao de msculos, variando de individuo para individuo. Muito frequentemente a PNC no coincidente com o Plano de Frankfurt na horizontal como preconiza a antropologia e a Cefalometria Radiogrfica.

Consideraes
As idias e observaes da PNC, por mais importantes que sejam, no devem ser transferidas para o posicionamento do paciente no Cefalostato, o qual obedece a determinao de que o Plano de Frankfurt seja na horizontal, por varias razes, inclusive duas que so primordiais: Primeiro, com o Plano de Frankfurt na horizontal os dois condutos auditivos sero inseridos nas olivas do Cefalostado que esto na horizontal, o que possibilita menos distores entre os dois lados da face, permanecendo apenas a magnificncia e efeitos da divergncia de raios. Na PNC as distores sero mais significativas e imprevisveis, no obedecendo as sugestes tradicionais deduzeis da divergncia dos raios. Segundo, usar a PNC no cefalostado (que neste caso no deve ter as olivas inseridas nos condutos auditivos) elimina uma posio padro para as telerradiografias seriadas, do prprio paciente, no seu acompanhamento cefalomtrico. o qual no ir reproduzir a sua PNC de forma igual atravs dos anos.

Por certo cada profissional, em acordo com suas convices, pode recomendar ao radiologista que realize suas telerradiografias na PNC. Porm, neste caso devem ser considerados que: 1. As tcnicas de PNC no podem ser avaliadas comparando com os estudos feitos, desde 1931, com cefalostato e Frankfut na horizontal. Salvo coincidncias ocasionais e fortuidas as duas tcnicas devem mostrar resultados distintos, visto que a incidncias dos raios diferente nas duas tcnicas. 2. Nos estudos realizado com PNC devem ter descriminada a tcnica utilizada, visto que, com a mesma denominao de PNC, h diferentes procedimentos, inclusive alguns utilizando o cefalostato e apenas posicionando a cabea, de forma livre, no que se refere a posio do Plano de Frankfurt no sentido pstero-anterior. H quem preconize o cefalostato sem olivas, ou com uma s oliva. O mtodo do espelho, utilizando espelho redondo ou quadrado e ainda o mtodo de balanceio da cabea livre e o pacinte em p. 3. Como foi ressaltado nos requisitos para a telerradiografia, sugerimos a metodologia tradicional. Os radiologistas devem, sempre que utilizarem outras posies, como a PNC, registrar o fato no laudo. Assim estas teles quando forem analisadas sero consideradas em acordo com a tcnica utilizada no caso.11 Manifestao do autor sobre PNC: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/pnc

11

Effect of Head Orientation on Posterior Anterior Cephalometric Landmark Identification www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_rotacao Consideraes sobre os Erros em Cefalometria www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_cefalometria Efeitos dos Erros de Projeo Sobre as Grandezas Cefalomtricas das Anlises de Steiner e McNamara www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_projecao

Referncias Bibliogrficas12
BJERIN R.A. A comparison between the Frankfurt Horizontal and Sella turcica Nasion as referende planes in cefphalometric analyis. Acta Scand 1957; 15: 1-12. BROADBENT B.H. A new x-ray tecnique and this application to orthodontics Angle Orthod. 1:45-66, Apr.1931. HOFRATH, H. Die Bedeutung de Rontgentern un Abstandsaufnahme dur die Diagnostik de Kieferanomalien Fortschr Orthod 1:232-58, abr. jul. 1931. MOORREES CFA, KEAN MR - Natural head position, a basic considertion in the interpretation of cefhalometric radiographs. Am. J Phys Anthrop 1958; 16:213-34. PACINI, AL. Roetgn Ray antrhropology os the skull . J. Radiol, 230-8. 32231, 418-26, 1922. ROCABADO, M. Analisis biomecanico craneo cervical atravs de una teleradiografia lateral. Ver. Chilena Ortod, v.l, p. 42-52, 1984. www.cleber.com.br/rocabado.html SOLOW B, TALLGREN A - A Natural head position in standing subjects. Acta Odontol Scand 1971; 29:591-607

12

Avaliao Cefalomtrica da Orofaringe www.acbo.org.br/revista/biblioteca/orofaringe Introduzione - Consideraes Cefalomtricas (trabalho em italiano) www.acbo.org.br/revista/biblioteca/introduzione

Posio da Mandbula nas Tcnicas Radiogrficas Cefalomtricas

A proposta de Angle, que fazia o diagnstico e planejamento em ocluso de Mxima Intercuspidao Habitual (MIH), aos poucos foi sendo abandonada, quando surgiram os conceitos de Ocluso Dinmica, vindos de diferentes especialidades da Odontologia, Barrett, M.J.(1953); Begg, P.R (1954); Pedersen, P.O. (1955); Lysell, L. (1958); Beyron, H. (1964); Ramfjord, R.D. (1966 e 1967); Pereira, C.B. (1972, 1975, 1976 e 1977); Jacobson, A. (1976 e 1977) Dawson, Peter E. (1978). Com Roth (1981); Ricketts (1982 e 1982); Carter & Mohler (1987 e 1987) e outros consolidou-se o consenso de que o Diagnstico e o Plano de Tratamento, em Ortodontia e Ortopedia Facial, devem ser feitos em Relao Cntrica (RC). Mesmo com a evidncia de que o Diagnstico deve ser feito em RC, a maioria dos radiologistas brasileiros, realiza radiografias cefalomtricas com a mandbula em posio de MIH, conforme demonstrado por Pereira (1993) e Pereira, Eid e Castro Lopes (2009). Ocorre que, freqentemente, o radiologista tem dificuldade em posicionar a mandbula em RC. O prprio ortodontista, algumas vezes, no consegue determinar a RC na primeira consulta, em que o paciente est contrado. Roth ( 1981) ; Fantini e Abro ( 2001 ); Andrighetto, A.R. (2006) recomendam a utilizao de placas relaxantes para que se consiga determinar a ROC com preciso. E h casos em que impossvel levar a mandbula para ROC por interferncias dentrias que impedem que se chegue a esta posio. Deve ser ainda considerado que uma posio padro deve de ser facilmente encontrada, na maioria dos pacientes, e que possa ser mantida durante os procedimentos tcnicos radiogrficos. A Posio de Repouso pode ser encontrada com relativa facilidade, mas difcil de manter o paciente, nesta posio, durante os procedimentos tcnicos radiogrficos. Isto posto, fica inviabilizado o padro em RC, para a tomada das telerradiografias, como seria o ideal, e considera-se madura e de bom senso a atitude dos radiologistas, em adotarem a posio de MIH como padro. Realmente, melhor um erro conhecido do que um erro que no se conhece.

Porm, relevante considerar que em muitos casos de malocluso h expressivos deslizamentos de RC para MIH os quais, nos estudos cefalomtricos em norma lateral, no sentido pstero-anterior, so altamente significativos. Como ocorre nos casos das Falsas Classes III, nas quais Incisivo, na posiao de MIH, apresentam-se em articulao invertida e em RC mostram-se em topo-a-topo, o que altera o plano de tratamento. Compreende-se assim, que h necessidade, imperiosa, de que se faa a converso de MIH para RC, sempre que esta diferena for significativa. Fantini, S.M. (1996 , 2000) e Barbosa, J. (2002). Esta converso pode ser feita por programas especficos de cefalometria, como o Nemoceph, que oferece o traado convertido para RC. Outra alternativa, mais acessvel financeiramente, a utilizao de programas genricos, os quais oferecem todas as ferramentas necessrios para que seja feita esta converso, como apresenta Pereira, C.B. (1993, 1993 e 1994). Recomenda-se que este procedimento seja realizado pelo ortodontista. Vale salientar que, aqueles que realizam a tele em RC, sempre que possvel, ou que o fazem atendendo a determinao do solicitante, devem registrar o fato. Isto , devem registrar que a tcnica radiogrfica foi feita com a mandbula na posio de RC, ou que se tentou o procedimento sem conseguir e que a posio tomada foi de MIH. O profissional que solicitou a radiografia cefalomtrica deve ser informado em qual a posio em que ela foi realizada, salvo que se use a posio padro de MIH. Os lbios sim devem ser em posio de repouso. Mais informaes sobre posio da mandbula na tomada da telerradiografia encontram-se em: www.cleber.com.br/cefalomet.html Mais informaes sobre MIH e RC: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/mih

Referncias Bibliogrficas
Andrighetto, A. R. - Efeitos da desprogramao neuromuscular da mandbula, segundo a filosofia de Roth, sobre as posies da cabea e da coluna cervical, em indivduos assintomticos, com malocluso de Classe I. Tese de doutorado USP (2006). www.acbo.org.br/revista/biblioteca/desprogramacao Barbosa, J. - Ortodontia - Bases para Iniciao; S. Interlandi; 5 edio; Artes Mdicas, 2002 - Diagnstico Cefalomtrico em Relao Cntrica. Begg, P.R. : Stone Age Man's dentition with reference for its treatment; J. Orthod. 4o (nos. 4, 5, 6 e 7), 1954. Barrett, M. J.: Dental observations on Australian aboriones: Yuendumi, Central Australia, 1951-1952. Aust. J. Dent. , 57:127-138, 1953. Carter, R.N.; Mohler. A. - Centrically realted cephalometrics. J Clin Orthod. 1987 Aug; 21 (8) 530-2. N abstract vavilabre. PMID: 3482088 ( PubMed 0 indexed for MEDLINE. Carter, R.N.; Mohler. A. - (Joint-relates cephalometry). Inf Orthod Kieferorthop 1987; 19 (4): 440-2. German PMID: 3482077 (PubMed 0 indexed for MEDLINE. Dawson, Peter, E Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los problemas oclusales - 2 edicin Barcelona, Espanham Solvat: 4:33-5. 5:61, 75-6 y 38-589 - 1978. www.cleber.com.br/peter.html Fantini, S.M. & Abro, J. - Deslocamentos condilares entre RC e MIH em jovens assintomticos com malocluses de Cl II. Ortodontia ; 34 (1):28-34; 2001. Fantini, S.M - Conferncia Convereso de MIH para ROC; Congresso da SPO, 1996. Fantini, S.M - Simpsio de Informtica, 2000. Jacobson, A. - Prognathism in the South African Negro. J. dent. Ass. S. Afr., 12:613-619, 1976.

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www.acbo.org.br/revista/biblioteca/15jun2009/pos_mandibula_13jul2009.pdf

Captulo IV

Tcnica do Traado Cefalomtrico

Desenho Anatmico - Traado Manual

A telerradiografia, em norma lateral, evidencia os acidentes anatmicos do plano mdio sagital, somados aos acidentes anatmicos laterais, de um lado e do outro. Todos superpostos em um s plano. Para facilitar as mensuraes, feito unicamente o desenho das estruturas anatmicas que interessam ao caso. Esse desenho traado em papel transparente (acetato), colocado sobre a radiografia transluminescida no negatoscpio. O acetato tem uma face brilhante (voltada para a radiografia) e outra face opaca, que se deixa para cima, onde se realiza o desenho. O traado e toda a observao so feitos com o perfil anterior da face voltado para a direita do observador.13 O desenho feito iniciando-se da esquerda para a direita e de cima para baixo. Sempre que for necessrio levantar o lpis, antes do trmino do contorno de uma estrutura, deve-se, ao reiniciar, deixar um pequeno espao, evitando linhas duplas. Cores Convencionais para Sequncia de Traados Preto: Inicial Vermelho: Final Azul: Fase de Tratamento Verde: Conteno Marrom: Aps conteno

Algumas anlises originadas na Europa colocam o perfil anterior para voltado para a esquerda do observador.

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Acidentes Anatmicos Sagitais

Os acidentes anatmicos do plano sagital, em norma lateral, apresentamse na telerradiografia com imagens radiopacas nicas, facilmente identificveis.

Desenho Anatmico. Acidentes anatmicos sagitais que interessam s anlises propostas. Calota craniana. As imagens das lminas compactas aparecem como duas linhas espessas. Traar a parte de fora da lmina externa e a parte de dentro da lmina interna. Sela trcica. Aparece como uma linha espessa. Traar o centro da linha. Se a sela trcica aparecer com imagem dupla, a telerradiografia deve ser repetida. Certamente no foi tomada corretamente em norma lateral, com o plano sagital paralelo pelcula. Base anterior de crnio. Aparece em linha espessa e difusa, confundindo-se com o teto das rbitas. Traar o centro da linha. Regio nasal e frontal. Traar a parte mais externa do perfil sseo, marcando a sutura frontonasal, que aparece nitidamente. Linha biespinhal. Aparece em linha radiopaca grossa. Traar duas linhas, uma na parte superior da imagem e outra na parte inferior. Perfil anterior da maxila. Traar a parte externa, no considerando a sombra da prega da espinha nasal anterior.

Palato duro. Traar o limite inferior. Incisivos centrais superiores e inferiores. Traar o contorno coronrio e radicular. Quando os incisivos centrais, esquerdo e direito, estiverem em posies no coincidentes, tomar a posio media. Snfise mandibular. Traar o contorno pela sua parte mais externa. Perfil tegumentar. Traar o perfil tegumentar anterior.

Acidentes Anatmicos Laterais

Os acidentes anatmicos laterais, que interessam para as anlises propostas neste livro, so facilmente identificveis. Aparecem, geralmente, em imagens duplas, representando um lado e o outro da face, resultado da divergncia dos raios X e da assimetria facial. Alguns autores e sistemas preferem traar as duas imagens e tomar a mdia entre elas.14 Outros preferem traar o lado esquerdo da face, que por estar mais perto da pelcula mais exato.15 Determinao do lado esquerdo da face A imagem do lado esquerdo identificada com o raciocnio da divergncia dos raios. Esquematicamente, representam-se a seguir, pelos anteparos A e B, as estruturas anatmicas laterais da face, correspondente a um lado e outro da face. O anteparo (A) colocado mais perto da pelcula determina uma imagem pouco deformada. O anteparo (B), mais afastado da pelcula, evidencia deformao gerando imagem aumentada.

14 15

Padro USP. Alguns aparelhos de Raio X, na atualidade, s possibilitam a posio do lado direito.

Considerando que o raio central incide nas olivas auriculares, ele est sempre atrs das estruturas da face. Em princpio, o lado esquerdo o de menor tamanho. Nas estruturas abaixo de Frankfurt, o lado esquerdo a imagem superior, o lado direito a imagem inferior. Ao contrrio com as estruturas acima de Frankfurt. Estas consideraes podem perder validade se o paciente no foi posicionado no cefalostato ou h assimetrias muito significativas.

Nota: lado esquerdo em preto, lado direito em vermelho.

Lado Esquerdo da Face Regra geral, exceo para as significativas assimetrias e aparelhos que usam o lado direito do paciente voltado para a pelcula, as imagens do lado esquerdo da face so as mais posteriores e superiores (as mais prximas da entrada dos raios X - olivas). Olivas auriculares. As duas imagens das olivas (em aparelhos bem calibrados) superpoem-se exatamente, sendo que a da direita apresenta imagem um pouco maior que a da esquerda. Fissura pterigomaxilar. A imagem mais posterior. rbitas. A imagem mais posterior. Apfise zigomtica. A imagem mais posterior. 1 molar. A imagem mais posterior e superior. necessria a observao no paciente. Borda posterior do ramo da mandbula. A imagem mais posterior. Borda inferior do corpo da mandbula. A imagem mais superior.

Desenho anatmico. Acidentes anatmicos, sagitais e laterais que interessam as anlises propostas.

Quando os incisivos centrais esquerdo e direito apresentam posies diferentes, no coincidentes, toma-se a mdia. Neste caso no questo de critrio de autor ou sistemtica. a norma. Isto vlido para incisivos superiores e inferiores.

Referncias Bibliogrficas
ENLOW, D. H.; MOYERS, R. E.; MEROW, W. W. Cephalometrics. In Handbook of facial growth. 2. ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982. cap. 9, p. 294-333. INTERLANDI, S. Ortodontia, Bases para a Iniciao. So Paulo, Artes Mdicas - Ed. da Universidade de So Paulo, 1977. 364 p. PEREIRA, C. B. & ALVIM, M. C. M. Manual para estudos craniomtricos e cranioscpicos. Santa Maria, Universidade Federal de Santa Maria, 1979. 174 p. RAKOSI, T. An atlas and manual of cephalometric radiography. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982. 288 p.
16

Comparison of Three Superimposition Methods www.acbo.org.br/revista/biblioteca/comparacao_tres Avaliao das Estruturas Anatmicas para Sobreposio Cefalomtrica Maxilar Utilizando Telerradiografias em Norma de 45 Graus www.acbo.org.br/revista/biblioteca/tese_evandro

16

Captulo V

Pontos Craniomtricos

Na cefalometria necessrio estabelecer pontos que sirvam como referncias bsicas; estes so chamados pontos craniomtricos ou cefalomtricos, que, em sua maioria, foram herdados da antropologia. So pontos precisamente determinados por diferentes autores, sendo localizados em acidentes anatmicos, facilmente identificveis ou em posies geomtricas. Restringe-se este livro aos pontos craniomtricos utilizados nas anlises de Wylie, Steiner e Interlandi. Os pontos localizados no plano mdio sagital (PM) so mpares e constituem a maioria, so mais precisos a confiveis. Os pontos localizados lateralmente so pares (PL), um de cada lado da face. Nas telerradiografias, freqentemente apresentam-se duplos, em imagens no coincidentes. Isso ocorre pela divergncia dos raios a pela assimetria facial. Quando os pontos apresentam-se duplos, existem dois critrios para a singularizaro: tomar o ponto mdio entre os dois ou aceitar aquele que corresponde ao lado mais prximo da pelcula, na maioria dos equipamentos o lado esquerdo da face.

Segundo o critrio que se aceite, traa-se unicamente o lado esquerdo da face.17 Ou traam-se os dois lados, tomando os pontos mdios.18

Por tradio, herdada da craniometria, mede-se o lado esquerdo da face. Por este motivo, convencionou-se, universalmente, posicionar o paciente com o lado esquerdo junto a pelcula que estando mais prximo desta apresenta menor distoro. 18 O padro USP toma o ponto mdio entre as duas imagens, o que interessante, tendo em vista que alguns aparelhos no adotarem a norma de posicionar o lado esquerdo do paciente voltado para a pelcula, como foi ressaltado em Tcnicas Cefalomtricas Radiogrficas.

17

Pontos mdios sagitais S - Ponto S N - Nasion P' - P linha Sbnp - Espinha nasal posterior Spna - Espinha nasal anterior A - Ponto A B - Ponto B Pg - Pogonion E - Ponto E Gn - Gnation Me - Mentoniano

Pontos laterais Po - Porion Fpm - Fissura Pterigomaxilar Or Orbitale Pontos sagitais S - Ponto S A - Ponto A Pg - Pogonion E - Ponto E N - Nasion B - Ponto B Gn - Gnation P' - P linha Me - Mentoniano Sbnp - Espinha nasal posterior Spna - Espinha nasal anterior FG - Fossa glenide 6 - 1 molar superior Go - Gonion Pontos laterais Po - Porion Fpm - Fissura Pterigomaxilar Or - Orbitale Go - Gonion FG - Fossa glenide 6 - 1 molar superior

As siglas tradicionais, herdadas da antropologia, so Spna e Spnp. No entanto, encontram-se na literatura ortodntica Epna e Epnp. Como tambm, simplesmente, Enp e Ena. Qualquer uma das siglas vlida, ainda que ns prefiramos adotar a primeira. Da mesma maneira para os pontos craniomtricos, a sua nomenclatura tradicional gnathion, enquanto que a literatura ortodntica, geralmente, escreve, gnation. Steiner designa o centro da sela trcica com um "S", enquanto que Wylie usa "ST".

Spna = Epna = Ena Spnp = Epnp = Enp

Gnathion = Gnation S = ST

Ponto S (S) (PM). Centro da imagem da sela trcida do osso esfenide.19 Marca-se o entrecruzamento de seus dois longos eixos.

Mais informaes sobre Ponto S, Sela Trcica e Esfenide, com imagens colhidas do livro "Anatomia Radiolgica em Norma Lateral", de Graciela Porta (2009): www.acbo.org.br/revista/biblioteca/lateral_porta

19

Nasion (N) (PM). Ponto na parte mais anterior da sutura frontonasal, facilmente identificvel nas pessoas jovens. Quando no se identifica a sutura, marca-se, na regio, a parte mais reentrante. Tambm se observa a diferena de radiopacidade. O osso frontal apresenta imagem mais radiopaca que os ossos nasais.

Orbitale (Or) (PL). Ponto mais inferior da rbita.

Fissura ptrigomaxilar (Fpm) (PL). A imagem da fissura ptrigomaxilar tem a figura de uma gota de gua invertida e alongada. Limita-se com a parte posterior da tuberosidade da maxila e o lado anterior da apfise pterigide do osso esfenide. O ponto craniomtrico (Fpm) marca-se no centro desta figura.

Fossa glenide (FG) (PL). Ponto mais posterior do cndilo mandibular.

Porion (Po) (PL). Ponto mais superior na borda externa do meato acstico externo. No facilmente identificvel nas telerradiografias, motivo pelo qual alguns autores preferem marcar o ponto na parte mais superior da imagem da oliva do cefalostato. No entanto, parece haver signifcativas variaes entre este ponto e o verdadeiro prion, conforme demonstram Steiner e Ricketts. Em crnios secos observa-se que geralmente a parte mais alta da cabea do cndilo da mandbula est no mesmo plano que o prion. Isto pode servir de ajuda para localizar o verdadeiro prion. Vion, Langlade e McNamara recomendam figura oval (maior dimetro com 8 ou 10 mm), para localizar o CAE.

Espinha nasal anterior (Spna) (PM). Ponto mais anterior da maxila. Sua localizao pode ser dificultada pela existncia de continuidade com a cartilagem da base do nariz, que por estar parcialmente calcificada, em sua insero, apresenta imagem difusa. Para localizar este ponto, prolonga-se, para cima e para frente, a curva anterior maxila at a sua interseco com o prolongamento do assoalho das fossas nasais.

Espinha nasal posterior (Spnp) (PM). Ponto mais posterior da maxila. No se distingue bem na radiografia devido sobreposio com outros elementos anatmicos. Na prtica, para localiz-lo, marca-se o centro da fissura ptrigomaxilar e traa-se da uma vertical at a interseco com o plano biespinhal.

Ponto A (A) (PM). Ponto mais profundo na concavidade que vai da espinha nasal anterior (Spna) at o rebordo alveolar. necessrio ter em conta a sombra da prega da espinha nasal anterior Ela mascara a verdadeira localizao do ponto A.

A espinha nasal anterior forma uma prega que desce abaixo do ponto A, apresentando, na radiografia, uma imagem levemente radiopaca, a qual no deve ser considerada na determinao do ponto.

Esta radiografia mostra, com clareza, a situao descrita acima. A imagem bem evidente da concavidade que vai da espinha nasal anterior (Spna) at o rebordo alveolar, posicionada atrs, no representativa da parte anterior da maxila. errado marcar a o ponto A. A parte anterior da maxila est menos ntida na frente. O ponto deve ser marcado onde indica a flecha.

Ao contrrio do que ocorre com a prega da espinha nasal anterior, descrita na figura anterior, a menor densidade ssea da parte, anterior da maxila, torna, mais clara esta zona e pode parecer que o ponto A est mais atrs (A). A determinao certa em A'. Tambm, quando o tecido da massa muscular das bochechas muito grande, ela aparece nas telerradiografias e pode perturbar a determinao do ponto A. Mais informaes sobre o Ponto A colhidas do livro "Anatomia Radiolgica em Norma Lateral", de Graciela Porta (2009): www.acbo.org.br/revista/biblioteca/pontoa

A borda incisal e o pice dos incisivos centrais no constituem, propriamente, pontos craniomtricos. No entanto, importante reconhec-los, pois so eles quem determinam o longo eixo dos incisivos.

1 molar superior (6). Ponto situado no sulco vestibular do 1 molar superior.

Ponto B (B) (PM). Na imagem da snfise mandibular, o ponto mais profundo na concavidade que vai do rebordo alveolar at o mento.

Pogonion (Pg) (PM). Ponto mais anterior na imagem da snfise mandibular.

Gonion (Go) (PL). No ngulo da mandbula, marca-se o ponto de encontro com a bissetriz do ngulo formado pelas tangentes a borda posterior do ramo e a borda inferior do corpo da mandbula.

Gnation (Gn) (PM). No contorno externo da imagem da snfise mandibular marca-se o ponto de encontro com a bissetriz do ngulo formado pela tangente borda inferior do corpo da mandbula e uma perpendicular a este, tangente parte mais anterior do mento.

Mentoniano (Me) (PM). Ponto mais inferior na imagem radiogrfica da snfise mandibular. Geralmente a linha da borda inferior do corpo da mandbula toca neste ponto.

Gonion, gnation e mentoniano, conjunto.

Ponto P' (P') (PM). Marca-se P' no lugar em que a linha nasion-ponto A (N-A) cruza a imagem da poro anterior do assoalho das fossas nasais. A poro anterior do assoalho das fossas nasais apresenta, na telerradiografia, uma imagem ntida, como uma linha horizontal radiopaca, que se traa desde o buraco incisivo, na crista nasal, at a espinha nasal anterior. O ponto P' usado para traar a linha I de Interlandi.

Ponto E (E) (PM). Marca-se o ponto E na coincidncia da iminncia mentoniana com uma perpendicular linha gonion-mentoniano (Go-Me). O ponto E no necessariamente coincidente com o pogonion. O ponto E usado para traar a linha I de Interlandi.

Ponto S (Se) (PM). Ponto S com marca Schwarz. Ponte mdio na entrada da sela trcica Orbitale (Or) (PL). Ponto orbitale como marca Schwarz. Ponto mdio entre o nasion e o ponto A.

Orbitale (Or) (PL). Ponto orbitale como marca Schwarz. Ponto mdio entre o nasion e o ponto A.

Referncias Bibliogrficas
BESZKIN, E. et alii. Cefalometria clnica. Buenos Aires, Ed. Mundi, 1966. 216 p. CASTELLINO, A. et alii. La cefalometria en el diagnstico ortodntico. Rosario, Ed. La Medica, 1956. INTERLANDI, S. Linha I na anlise morodiferencial para o diagnstico ortodntico. Rev. Fac. Odonto So Paulo, 9 (2):289-310, jul./dez. 1971. KROGMAN, W. M. & SASSOUNI, V. Syllabus in roentgenographic cephalometry. (Book rev.) Am. J. Orthod, 43:456-6, Jun. 1957. MARTIN, R. Lehrbuch der Anthropologfe in Systemalischer Darstellung. Stuttgart, G. Fischer, 1957. MOREL, P. L'anthropologie physique. Paris, Presses Universitaires de France, 1962. PACINI, A. J. Roentgen ray anthropology of the skull. J. Radiol., 3:230-B, 322-31, 418 - 26, 1922. PEREIRA, C. B. & ALVIM, M. C. M. Manual para estudos craniomtricos e cranioscpicos. Santa Maria, Universidade Federal de Santa Maria, 1979. 174 p. RAKOSI, T. Atlas and Anleitung zur praktischen Fernrntgenalyse. Editado por Carl Hansel Munique, 227 p. 1979. RICKETTS, R. M. et alli. Orthodontic diagnosis and planning. Editado por Rocky Mountain. Data Systems, 269 p. 1982. SALZMANN, J. A. The research workshop on cephalometrics. Am. J. Orthod., 46 (11):834-47, Nov. 1960. SCHWARZ, A. M. Rontgenostatics, a practical evaluation of the telex-rayphoto (Studyhead-plate). Brookfin, Leo L. Bruder, 1960, 2v. YEN, P. K. J. Identification of landmarks in cephalometric radiographs. Angle Orthod., 30 (1):35-41, Jan.1960.

Captulo VI

Linhas e Planos

Nas radiografias, todas as estruturas anatmicas so projetadas em um s plano, e reduzidas a duas dimenses. Como para a constituio de um plano so necessrios pontos em trs dimenses, todos os planos, trazidos da craniometria, na radiografia transformam-se em linhas. Porm, por tradio mantm o nome de planos20.

o caso do plano de Frankfurt, plano palatino, plano oclusal, plano mandibular e plano facial.

20

Linha S-N

Linha S-N. fcil e precisamente identificvel nas radiografias, pois seus pontos de referncia esto no plano mdio sagital, ponto S e nasion (N). Nos estudos seriados, em que se tomam radiografias, de um mesmo paciente em crescimento, com anos de diferena, a linha S-N sofre modificaes devido ao crescimento da base anterior do crnio, que projeta o nasion para frente. Este no um inconveniente exclusivo da linha S-N, pois quase todas as outras referncias craniomtricos sofrem modificaes com o crescimento.

Plano Horizontal de Frankfurt

Plano Horizontal de Frankfurt. Ou simplesmente Plano de Frankfurt, o mais importante plano para o estudo craniomtricos ou cefalomtrico, aceito universalmente como plano de orientao e observao do crnio Como ele se origina em pontos situados em estruturas anatmicas laterais, na radiografia, tem o inconveniente de ser menos preciso a mais vulnervel s distores e assimetria facial. Tem como pontos de referncia o Porion (Po) e Orbitale (Or). Nota: O plano de Frankfurt, herdado da antropologia, foi de imediato empregado na cefalometria radiogrfica. Sentindo-se as dificuldades de sua exata localizao, na radiografia, por estar em pontos laterais, preferem-se as referncias mdias sagitais como a linha S-N. Ricketts defende a preferncia ao Plano, de Frankfurt por ser visualizado externamente.

Plano Palatino ou Plano Biespinhal

Plano Palatino ou Biespinhal. o plano que vai da espinha nasal posterior21 (Spnp) at a espinha nasal anterior (Spna). Constitui a "base" da maxila e a imagem do assoalho das fossas nasais.

A Spnp no visualizada, com clareza, na telerradiografia. Marca-se a projeo vertical do meio da fissura ptrigo maxilar.

21

Plano Oclusal

Plano Oclusal. Plano que passa entre as arcadas dentrias em ocluso. Para Steiner e o workshop de Salzmann, o plano oclusal dever cortar o entrecruzamento dos 1 molares e dos incisivos em ocluso.

O plano oclusal, para alguns autores, deve cortar o entrecruzamento dos 1 molares, em ocluso e tocar a borda incisal do incisivo inferior.

Segundo Interlandi (padro USP) o plano oclusal tem com referncias a borda incisal do incisivo inferior e o ponto mdio, tangente a face oclusal, na direo pstero-anterior do ltimo molar inferior em ocluso.

Plano Mandibular e Linha Go-Gn

Plano mandibular. Plano tangente borda inferior do corpo da mandbula. Usado por Wylie.

Linha Go-Gn. Linha usada em cefalometria radiogrfica por Steiner, em substituio ao Plano Mandibular. Este ltimo, dada a variabilidade de forma da poro inferior mandbula, algumas vezes difcil de determinar. A linha Go-Gn aproximadamente paralela com o plano mandibular.

Plano Mandibular e Linha Go-Me

Linha Go-Gn (A) a Plano Mandibular (B).

Linha Go-Me. Linha que passa pelos pontos gonion a mentoniano. uma terceira maneira de se representar o Plano Mandibular, usada por Interlandi e apresentada no workshop de Salzmann.

Plano Facial

Plano facial de Downs. Plano que passa pelo nasion a pelo pogonion. Eixo "Y"

Eixo "Y" de crescimento. Linha que passa por S e Gn.

Referncias Bibliogrficas
DOWNS, N. B. Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod. 26(4):191212, Oct. 1956. INTERLANDI, S. coord. Ortodontia Bases para Iniciao. So Paulo, Artes Mdicas Ed. Universidade de So Paulo, 1977. 364 p. RIEDEL, R. A. Relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in normal occlusion. Angle Orthod, 22(3): 142-5, Jul. 1952. SALZMANN, J. A.; The research workshop on cephalometrics. Am. J. Orthod., 16(11):834-47, Nov. 1960. -. ad. Roentgenographic cetalometrics. Philadelphia, Lippincott, 1961. 195 p. Proceedings of the Second Research Workshop.

Captulo VII

Cefalograma de Wylie

A anlise cefalomtrica de Wylie, ou cefalograma de Wylie, avalia o equilbrio entre segmentos da face. Analisa propores, eliminando o erro da simples avaliao de grandezas isoladas. A anlise feita, separadamente, no sentido pstero-anterior e no sentido vertical. A anlise no sentido vertical foi desenvolvida por Wylie e Johnson.

Anlise Pstero-Anterior de Wylie

Os segmentos so medidos, separadamente, no plano de Frankfurt e no plano mandibular. Plano de Frankfurt Plano Mandibular

Segmentos medidos entre pontos per- Segmento medido entre pontos perpenpendicularmente projetados ao plano de dicularmente projetados ao plano manFrankfurt. dibular. Fossa glenide (FG) sela trcica (ST). Sela tncica (ST) fissura ptrigomaxial (Fpm). Comprimento do maxilar superior. Fpm a Spna. Fissura pterigomanilar (Fpm) ao 1 molar superior (6).

Parte mais posterior do cndilo parte mais anterior do mento.

Anlise pstero-anterior

Plano de Frankfurt (Po-Or). A maioria das grandezas da anlise cefalomtrica de Wylle, transportadas por perpendiculares ao Plano de Frankfurt, medida e avaliada neste plano.

Fossa glenide (FG) sela trcica (ST). A parte mais posterior da fossa glenide e o centro da sela trcica so transportados ao plano de Frankfurt, por perpendiculares a ele, formando um segmento representativo dos pontos FG e ST. Este segmento relaciona a fossa glemide com a base do crnio. Quando est aumentado indica que a FG est para trs, sendo um fator de retruso mandibular, que pode ser compensado por outros fatores ou no ser compensado e aparecer a anomalia. Ao contrrio, quando este segmento est diminudo, indica que a FG est para frente, e um fator de prognatismo mandibular.

Sela trcica (ST) fissura pterigomaxilar (Fpm). Os centros da sela trcica a da fissura plerigomaxilar so transportados ao plano de Frankfurt, por perpendiculares a ele, formando um segmento representativo dos pontos ST a Fpm. Este segmento relaciona a maxila com a base do crnio. Quando est aumentado um fator indicativo de prognatismo da maxila. Ao contrario, quando este segmento est diminudo, fator de retrognatismo da maxila.

Fissura pterigomaxilar (Fpm)22 espinha nasal anterior (Spna). O centro da fissura pterigomaxilar e a parte mais anterior da espinha nasal anterior so transportados ao plano de Frankfurt, por perpendiculares a ele, formando um segmento representativo dos pontos Fpm a Spna. Este segmento representa o tamanho da maxila. Quando est aumentado representar macrognatia da maxila, quando diminudo representar macrognatia da maxila.

O centro da Fpm representativa da Spnp que no bem visualizada nas telerradiografias. Na realidade o tamanho da maxila de Spnp - Spna.

22

Fissura pterigomaxilar (Fpm) ao centro do 1 molar superior (6). Os centros da fissura pterigomaxilar e do 6 so transportados ao plano de Frankfurt em perpendiculares a ele formando um segmento representativo dos pontos Fpm e 6. Este segmento indica a posio do 6 em relao maxila. Preferimos no considerar este fator, que puramente dentrio Todos os outros valores da anlise de Wylie representam grandezas esquelticas.

Fossa glenide (FG) ao pognio (Pg). A parte mais posterior da fossa glenide e a parte mais anterior do mento, por perpendiculares, so transportadas ao plano mandibular, formando um segmento representativo dos pomos FG e Pg. Este segmento indica o tamanho da mandbula Quando est aumentado representar macrognatia mandibular, quando diminudo representar micrognatia mandibular.

Cefalograma de Wylie
Anlise pstero-anterior Valores normais, para o sexo masculino e feminino.

Isoladamente os valores numricos da anlise de Wylie tm pouco significado. A importncia est em avaliar a proporo entre os segmentos. Observa-se, no raramente, que alguns fatores de prognatismo so compensados por fatores de retrognatismo, resultando em bom padro esqueltico. Outras vezes, somam-se pequenos fatores negativos e determinam mau padro esqueltico. Ocorrem, tambm, casos em que todos os fatores esto aumentados ou diminudos nas mesmas propores, compensandose, mutuamente, e resultando em bom padro esqueltico.

Observando os valores destes segmentos isoladamente, h discrepncia com os valores normais. No entanto, a compensao entre os segmentos leva a um bom padro esqueltico.

Protocolo de Wylie - Anlise Pstero-Anterior

A Masc. 18 18 52 15 103 B Fem. 17 17 52 16 101 C Pac. D Retr. Mandbula E Prog.

Referncias Fossa glenide ST ST fissura pterigomaxilar Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) Fissura pterigomaxilar a 6 Comprimento mandibular (FG-Pg) Total Diferena

A - Padro para o sexo masculino. B - Padro para o sexo feminino. C - Valores medidos no cefalograma. D - Valores que representam retrognatismo mandibular. E - Valores que representam prognatismo mandibular. O quadro acima tem a finalidade de facilitar o estudo das propores e compensaes dos segmentos. Para fins de registro, raciocina-se com o valor que cada segmento tem como fator de prognatismo ou retrognatismo mandibular. Assim, um segmento que indique prognatismo da maxila (exemplo: tamanho da maxila maior que 52) dever ser registrado como retrognatismo mandibular. Um segmento que indique retrognatismo da maxila (exemplo: ST-Fpm menor que 18 no masculino e menor que 17 no feminino) dever ser registrado como prognatismo mandibular.

Procedimentos para Registro e Avaliao do Protocolo

a) Registram-se, na coluna C, os resultados encontrados no paciente. b) Quando os segmentos medidos no plano de Frankfurt forem menores que o padro correspondente ao caso, registram-se as diferenas na coluna E. c) Quando os segmentos medidos no plano de Frankfurt forem maiores que o padro correspondente ao caso, registram-se as diferenas na coluna D. d) Quanto o segmento medido no plano mandibular for maior que o padro correspondente ao caso, registra-se a diferena na coluna E. e) Quando o segmento medido no plano mandibular for menor que o padro correspondente ao caso, registra-se na coluna D.

Interpretao
Se as somas das colunas D e E forem iguais, h equilbrio entre os segmentos e o resultado harmonioso. Se a coluna D apresentar valor maior que a coluna E, h retrognatismo mandibular. Se a coluna E apresentar um valor maior que a coluna D, h prognatismo mandibular.

Referncias Fossa glenide ST ST fissura pterigomaxilar Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) Fissura pterigomaxilar a 6 Comprimento mandibular (FG-Pg) Total Diferena

Masc. 18 18 52 15 103

Fem. 17 17 52 16 101

Pac. 17 20 58 16 97

Retr. 2 6 1 6 15

Mandbula Prog. 1

1 14

FG-ST diminudo um fator de prognatismo mandibular (1). ST-Fpm aumentado fator de retrognatismo mandibular (2). Comprimento do maxilar superior aumentado fator de retrognatismo mandibular (6). Fpm-6 aumentado fator de retrognatismo mandibular (1). Comprimento da mandbula diminudo fator de retrognatismo mandibular ( 6 ). Somando as duas colunas e estabelecendo a sua diferena, encontra-se o valor 14 na coluna retrognatismo: altamente significativo como retrognatismo mandibular.

Casos Clnicos

Referncias Fossa glenide ST ST fissura pterigomaxilar Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) Fissura pterigomaxilar a 6 Comprimento mandibular (FG-Pg) Total Diferena

Masc. 18 18 52 15 103

Fem. 17 17 52 16 101

Pac. 20 19 49 16 104

Retr. 2 1 1 4

Mandbula Prog.

3 1 4 0

Anlise pstero_anterior em que os segmentos esto afastados do padro "normal", quando avaliados isoladamente. No entanto, no conjunto, compensam-se e apresentam resultado harmonioso.

Classe II, esqueltica. Prognatia e macrognatia da maxila. com micrognatia mandibular

Referncias Fossa glenide ST ST fissura pterigomaxilar Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) Fissura pterigomaxilar a 6 Comprimento mandibular (FG-Pg) Total Diferena

Masc. 18 18 52 15 103

Fem. 17 17 52 16 101

Pac. 17 20 56 15 97

Retr. 2 4 0 6 12

Mandbula Prog. 1

0 1 1 11

Anlise Vertical
O prprio Wylie compreendeu que sua anlise era somente psteroanterior. Para uma avaliao integral era necessrio, tambm, considerar as displasias verticais.

Este um padro facial "normal" para feminino. Escore total da displasia pstero-anterior = 0. Ausncia de displasia vertical. Plano de Frankfurt com plano mandibular = 25.

O mesmo caso, arbitrariamente redesenhado. Acrescentou-se uma displasia vertical (ngulo plano de Frankfurt com plano mandibular = 40). Para manter o perfil harmnico necessrio um comprimento mandibular maior. H, portanto, variaes na anlise pstero-anterior, quando ocorrem displasias verticais.

1 - ngulo do plano de Frankfurt com o plano mandibular

Wylie a Johnson, estudando 171 casos, estabeleceram propores para uma anlise vertical. Consideram que o primeiro fator a observar a inclinao do plano mandibular. Quando alterada, indicativa de displasia vertical, porm, sem especificar onde est localizada. Para localizar onde est a causa da displasia vertical necessrio observar: 1 2 3 4 5 6 7 ngulo do plano de Frankfurt com o plano mandibular; altura total da face; proporo entre os segmentos superior a inferior da face; relao da cavidade glenide com o plano de Frankfurt; comprimento do corpo da mandbula; altura do ramo da mandbula; ngulo gonaco.

2 - Altura total da face = distncia nasion-mentoniano (NMe). A espinha nasal anterior (Spna), projetada perpendicularmente a N-Me, divide a face em dois segmentos superior e inferior. 3 - Propores ideais altura facial superior = 45% da altura total da face. Altura facial inferior = 55% da altura total da face.

4 - Relao da cavidade glenide com o plano de Frankfurt. Presume-se que a parte mais alta do cndilo mandibular seja a cavidade glenide e mede-se a distncia entre este ponto e o plano de Frankfurt. Esta distncia chamada, arbitrariamente, de positiva quando o cndilo esta acima do plano de Frankfurt e negativa quando o cndilo esta abaixo.

6 - Altura do ramo da mandbula - Distncia entre o gnion e a parte mais alta do cndilo mandibular.

7 - ngulo gonaco ou ngulo da mandbula - Formado pelas linhas gnionmentoniano e gnion-parte mais alta do cndilo da mandbula.

Referncias Fossa glenide ST ST fissura pterigomaxilar Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) Fissura pterigomaxilar a 6 Comprimento mandibular (FG-Pg) Total Diferena

Masc. 18 18 52 15 103

Fem. 17 17 52 16 101

Pac. 18 18 52 15 103

Retr.

Mandbula Prog.

0 0

A anlise posterior-anterior apresenta absoluta harmonia entre os diferentes segmentos. No entanto, h desarmonia esqueltica por displasia vertical. A altura facial est aumentada no segmento ntero-inferior maior que 55%, devido a rotao da mandbula, posicionado-a para trs, em relao maxila.

Variaes das Medidas Padres

Valores em diferentes padres esquelticos Valores encontrados por Wylie e Johnson, em 171 casos estudados, classificados com padro esqueltico bom, moderadamente bom e pobre. Os valores so em milmetros, exceto para o ngulo gonaco. Idade media: 11 anos e meio.
ngulo gonaco Borda inferior da mandbula Altura do ramo Cndilo-Frankfurt Altura total da face Altura facial superior Bom 122,49 0,71 67,30 0,46 54,81 0,56 -0,54 0,38 113,02 0,67 50,65 0,38 Moderadamente bom 125,33 0,60 65,75 0,55 52,13 0,50 -0,80 0,36 113,43 0,68 48,92 0,35 Pobre 129,26 0,79 64,24 0,66 52,30 0,59 +0,81 0,51 115,94 1,04 49,02 0,46

Valores em diferentes idades Considerando que os valores de Wylie so para uma idade media de 11 anos e meio, Highley estabeleceu mdias para idades inferiores. Tabela de Highley Anlise Pstero-Anterior
FG-ST M F 12,9 12,1 13,1 12,3 13,7 12,5 15,3 13,3 ST-Fpm M F 18,3 17,2 18,5 17,5 18,9 18,1 17,3 17,4 Fpm-Spna M F 46,4 45,1 48,1 46,3 48,2 47,3 51,4 47,8 Fpm-1 molar M F 15,5 14,6 13,7 11,8 13,0 12,8 12,0 10,9

5 6 7 8

anos anos anos anos

Anlise Vertical
Altura total da face M F 100,5 97,5 104,4 101,6 106,9 104,1 108,1 104,5 Comprimento mandbula M F 87,5 83,1 89,1 84,8 91,9 87,8 93,4 89,3

5 6 7 8

anos anos anos anos

Referncias Bibliogrficas
DOWNS. W B. Variation in facial relationship: their significance in treatment and prognosis. Am. J. Orthod., 34:812-40, Oct. 1948. JOHNSON. E. L. The frankfurt-mandibular plane angle and the facial pattern. Am. J Orthod., 36516-33. Jul. 1950. WYLIE, W L. The assessment of anteropostenordysdasia. AngleOrthod..17(3/4) 97109. Jul./Oct. 1947. -. Cephalometric roentgenography and the dentist. Am J. Orthod Oral Surg , 31(7):34160. Jul. 1945. -.Philosophy of orthodontic diagnosis. Am. J. Orthod. 45(9)641-54, Sept. 1959. -. Relationship between ramus height, dental height and overbite. Am J. Orthod Oral Surg, 32(2)-57-67, Feb, 1946. WYLIE W. L. & JOHNSON, E L. Rapid evaluation of facial dysplasia in the vertical plane Angle Orthod.22(3):165-82.Ju1.1952.

Captulo VIII

Cefalograma de Steiner

Steiner, em 1953, em seu clebre trabalho "Cephalometrics For You and Me", apresenta ao mundo ortodntico o seu cefalograma. Rapidamente difundido, sendo, at hoje, de uso universal. Ele aproveitou os ngulos SNA e SNB de Riedel, os ngulos interincisivos e SN-plano oclusal de Downs e idias de outros autores, como Wylie. Thompson e Margolis. Fundamentou o seu cefalograma em: 1 - os pontos S e N estando no plano sagital so mais precisos a facilmente identificveis, deslocando-se pouco nos movimentos da cabea; 2 - as grandezas devem ser medidas prximas s zonas de interesse, decidindo medir o longo eixo do 1 com NA e o eixo do 1 com NB; 3 - o plano mandibular, por ser difcil de ser traado em muitos casos, substitudo por Go-Gn. Alm de sua simplicidade e objetividade, o cefalograma de Steiner, por ser de conhecimento universal, tem maior abertura no campo dos estudos comparativos. na comunicao entre os profissionais, no ensino e na pesquisa.

O eixo Y de Downs e a linha H de Holdaway no foram originalmente empregados por Steiner em seu cefalograma. No entanto, atualmente estas duas medidas esto tradicionalmente incorporadas.

Linha S-N

Linha sela trcica (S) - nasion (N). Steiner escolheu a linha S-N como referncia de sua analise. Considera que os pontos S e N so facilmente identificveis, no perfil radiogrfico, e por estarem localizados no plano sagital mdio no apresentam variaes em pequenas alteraes na posio da cabea.

ngulo SNA = 82

ngulo SNA: sela trcica (S)-nasion (N)-ponto A. O ngulo SNA, preconizado por Riedel e aproveitado por Steiner, indica a posio da maxila, no sentido pstero-anterior, em relao base anterior do crnio. O valor aumentado alm de 82 sugere que a maxila est para frente. O valor menor que 82 sugere que a maxila est para trs. Porm, mais importante que o valor isolado desta medida a sua comparao com SNB.

ngulo SNB = 80

ngulo ANB: ponto A-nasion (N)-ponto B. O ngulo ANB indica a relao maxila-mandbula no sentido ntero-posterior. O valor ideal de 2" no uma composio esttica. uma imposio fisiolgica. Os incisivos superiores devem oduir cobrindo os inferiores. Toda a mecnica fisiolgica est dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variaes, prximas aos 2, so perfeitamente compensadas por diferentes posies dos incisivos. Porm, variaes maiores determinam posies imprprias a no salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB est entre 0 a 4,5, ha um padro esqueltico de classe I Quando situa-se acima de 4,5, o padro esqueltico de classe II. Abaixo de 0 (ANB negativo), o padro esqueltico de classe III Quando ANB se mantm ac redor de 2, as variaes de SNA a SNB, em canjunto, um pouco para a irente, cu um pouco para tras, notm significado fisiolgico, apenas significado esttico. Este significado esttico depende do grupo ao qual o indivduo pertence.

ngulo ANB = 2

ngulo ANB: ponto A-nasion (N) ponto B. O ngulo ANB indica a relao maxila-mandbula no sentido posterior-anterior. O valor ideal de 2 no uma imposio esttica. uma imposio fisiolgica. Os incisivos superiores devem ocluir cobrindo os inferiores. Toda a mecnica fisiolgica est dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variaes, prximas aos 2, so perfeitamente compensadas por diferentes posies dos incisivos. Porm, variaes maiores determinam posies imprprias e no salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB est entre 0 a 4,5, h um padro esqueltico de Classe I. Quando situa-se acima de 4,5, o padro esqueltico de classe II. Abaixo de 0 (ANB negativo), o padro esqueltico de classe III. Quando ANB se mantm ao redor de 2, as variaes de SNA e SNB, em conjunto, um pouco para a frente, ou um pouco para trs, no tm significado fisiolgico, apenas significado esttico. Este significado esttico pode depender do grupo racial ao qual o individuo pertence.

Longo Eixo 1.NA = 22

Longo eixo do incisivo superior com N-A (1.NA) (ngulo). Seguindo um dos seus princpios bsicos, Steiner prefere medir o longo eixo dos incisivos, superior e inferior, prximo zona de interesse. Mede o longo eixo do incisivo superior com NA. Valor mdio 22.

Longo Eixo 1.NB = 25

Longo eixo do incisivo inferior com N-B (1.NB) (ngulo). Mede-se o ngulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior com a linha NB. Valor mdio 25.

Longos Eixos de 1.1 = 130

ngulo interincisivo. ngulo formado pela intercesso dos longos eixos dos incisivos superiores com os inferiores. Em seu trabalho original, Steimer atribui para este ngulo o valor de 130, como normal. No entanto, posteriormente, em 1960, d-lhe o valor de 131. Este ngulo apresenta variaes para os diferentes grupos raciais. O ngulo de 131 encontrado nos caucasianos. E menor do que 130 nos grupos raciais negro e amarelo, mostrando biprotruso dentria. Desvios do valor considerado como normal sugerem discrepncias que podem estar nos incisivos superiores, nos inferiores ou em ambos. De qualquer maneira as posies individuais devem ser analisadas.

Distncia de 1.NA em mm Distncia de 1.NB em mm Desejvel = 4 mm para ambos

Distncia 1-NA (mm). Distncia da parte mais anterior dos incisivos superiores at a linha NA. Distncia 1-NB (mm). Distncia da parte mais anterior dos incisivos inferiores at a linha NB.

Detalhe Ampliado Onde se observa: Longo eixo 1 . NA = 22 Longo eixo 1 . NB = 25 Distncia 1 - NA = 4 mm Distncia 1 - NB = 4 mm ngulo interincisivo 1 . 1 = 130

Longos Eixos
1 Go-Gn = 93 1.SN = 103

Longo eixo do 1 com a linha Go-Gn (1.GoGn). Steiner, seguindo outros autores, inicialmente media o longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular. Porm, ao divulgar o seu cefalograma, preconiza a medida do longo eixo dos incisivos inferiores com com a linhas NB. Porm, continua recomendando a medio do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atribui o valor de 93. Longo eixo do 1 com a linha SN (1.SN). O mesmo ocorre com o 1.SN (103), que no indicado por Steiner, porm, tradicionalmente est incorporado sua anlise.

Distncia 6 - NA = 27 mm Distncia 6 - NB = 23 mm

Distncia 6-NA. Menor distncia entre a face mesial do 1 molar superior e a linha NA. Distncia 6-NB. Menor distncia entre a face mesial do 1 molar inferior e a linha NB. Estas grandezas no tm valor como elemento de diagnstico. So registradas apenas como documentao para avaliaes seriadas. Como regra, devem ser tomados os molares esquerdos, porm, em caso de perda destes dentes, toma-se o direito, registrando o fato.

Detalhe Ampliado Distncia 6 - NA = 27 mm Distncia 6 - NB = 23 mm

Pognio - NB = mm

Distncia pognio (Pg) - NB. Paralelamente ao plano de Frankfurt, mede-se a distncia do pognio a NB (Pg-NB). No h um valor standard para esta medida. que aumenta significativamente com o crescimento at os 15 anos, aproximadamente. Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em media, de 2 mm. A existncia de Pg com 3 a 5 mm altamente favorvel esttica, segundo os conceitos de beleza dos grupos sociais em que vivemos. Holdaway recomendou que seria o ideal quando a distncia pognio NB fosse igual a 1-NB.

Detalhe Ampliado Pognio-NB = mm Pognio-NB = 1-NB (mm)

Holdaway preconiza que a distncia Pg NB deve ser igual a distncia da parte mais anterior do incisivo inferior a NB (Pg-NB = 1-NB).

ngulo S-N . Plano Oclusal = 14,5

ngulo S-N . Plano oclusal. Para ser apreciada a posio da linha de ocluso (plano oclusal) como restante da face e do crnio. Steiner, seguindo o princpio de Downs, recomenda a medida do ngulo formado pela linha SN . Plano oclusal, cujo valor mdio ele atribui 14,5.

ngulo S-N . Go-Gn = 32

ngulo S-N . Go-Gn. Steiner considera que muitas vezes difcil determinar o plano mandibular (*), devido a curvaturas da borda inferior da mandbula. Prefere adotar a linha Co-Gn, de i que melhor representa a parte inferior do corpo da mandbula. As variaes do valor mdio do ngulo SN . Go-Gn (32) indicam rotao da mandbula. As rotaes da mandbula, ou seja, suas displasias esquelticas verticais, podem ocorrer por diversos fatores: 1 2 3 4 variaes no ngulo gonaco propriamente dito; altura do ramo da mandbula; posio da cavidade glenide, mais alta ou mais baixa; dimenso vertical (DV) do tero ntero-inferior da face.

Steiner reconhece a importncia dos estudos de Wylie e Jonhson. Eles oferecem algumas medidas para observar as displasias verticais anteriores, que no se encontram na anlise de Steiner. As variaes de S-N . Go-Gn evidenciam rotao mandibular sem caracterizar a sua localizao. O prognstico desfavorvel quando h displasia vertical por rotao mandibular, acompanhada de alteraes na dimenso vertical, principalmente quando a DV esta aumentada.

Distncia E-S Distncia S-L

Distncia E-S . Distncia S-L. Steiner transporta para a linha S-N, por perpendiculares, a parte mais posterior do cndilo mandibular (ponto E) e a parte mais anterior da mandbula (ponto L), medindo-os com o ponto S . (E-S = 22mm e S-L = 51mm). Ambas as medidas so extremamente variveis de um paciente para outro, a no tm valor como medidas absolutas. So de valor para estudos comparativos em radiografias seriadas.

Medidas Adicionais
Ao cefalograma de Steiner j vm sendo, tradicionalmente, adicionadas duas medidas que ele no preconizou inicialmente: o eixo "Y" de Downs e a linha "H" de Holdaway. Eixo "Y" Com Plano de Frankfurt = 59 Com SN = 66

Eixo Y de crescimento: ponto S-Gn. O eixo Y no preconizado, originalmente, por Steiner. No entanto, foi incorporado universalmente a esta anlise. O eixo Y de Downs, que o media com Frankfurt, tendo como valor mdio 59. Os autores que usam o cefalograma de Steiner preferem medi-lo no plano SN, tendo, neste caso, o valor mdio de 66. Estes valores so variveis, a maior importncia do eixo Y a sua observao em anlises sucessivas, onde se avaliam suas alteraes, demonstrando a tendncia de crescimento facial. O aumento do valor deste ngulo indicar o predomnio do crescimento vertical sobre o horizontal, a sua diminuio, o predomnio do crescimento horizontal sobre o vertical.

Linha "H".NB
A linha H de Holdaway relaciona, pela primeira vez, o perfil mole com estruturas esquelticas e representa um importante conceito esttico do perfil. Foi incorporada a anlise de Steiner, como um suplemento altamente significativo, at que este apresentou a linha "S", que est descrita na pagina seguinte.

Linha "H. Toca a parte mais anterior do mento e a parte mais anterior do lbio superior. Considera-se um perfil esteticamente favorvel quando esta linha deixa o lbio inferior ligeramente para trs e passa pelo "S" do nariz, cortando-o ao meio. Mede-se ainda o ngulo formado pela linha "H" com NB. Para Steiner o valor deste ngulo deve ser 9, para Holdaway 8 e para Tweed 7. Isto vem demonstrar que o conceito da beleza de Tweed mais retrusivo que o de Steiner. Deve ser considerado que estes valores so para ANB de 1 e 3. Se ANB for maior o valor do ngulo H.NB deve variar na mesma proporo.

Linha "S"

Linha "S". Para relacionar o perfil tegumentar com a linha NB, Steiner inicialmente usou a linha "H" de Holdaway, que relatamos na pagina anterior. Porm, posteriormente, ao seu cefalograma original, acrescentou a Linha S" que vai do Pognio mole at a metade da base do nariz. Quando os lbios esto ligeiramente para trs desta linha disse que o perfil normal. Quando esto muito para trs o perfil e retrusivo e se os lbios esto para frente desta linha o perfil e biprotrusivo. H variaes raciais significativas. Alm das medidas adicionais relatadas, (Eixo Y de crescimento, Linha H e Linha S), diferentes autores e profissionais gostam de adicional outras medidas, segundo seus critrios, como os ngulos J e H de Schwarz, que indicam as rotaes da maxila e a altura da cavidade glenide. Tambm usada por muitos profissionais e autores o ngulo gonaco, medido na relao corpo e ramo da mandbula.

ngulo "J" = 9

ngulo "J". Medido entre as linhas S-N e o plano biespinhal (Spna-Spnp). Para Schwarz o seu valor normal 5 e para Steiner o valor deve ser em redor de 9. Esta diferena entre os dois autores no to grande como parece, considerando que Schwarz marca o ponto S mais alto na Sela Turcica do que Steiner, a diferena fica bem menor.

ngulo "H" = 4

O ngulo "H", de Schwarz, formado pelas linhas SN e o plano de Frankfurt,deve ter, segundo ele, o valor de zero. Isto , as duas linhas devem ser paralelas. \o entanto, deve-se considerar que Schwarz marca o ponto S na pade superior da sela tocica Tambm ele no usa c plano de Frankfurt propriamente. Toma como Po o ponto mais alto do cndllo da mandibula a comoorbitale um ponto mdio entre o nasion e o ponto A. Mantendo as devidas propores, medindo Frankfurt e SN como costumamos traar, o normal ser ao redor de 4.

ngulo Gonaco

ngulo gonaco ou ngulo da mandbula. Formado pelas tangentes as bordas posterior do ramo e inferior do corpo da mandbula. Convm registrar que Wylie mede o ngulo gonaco de Go - Gn, ao invs da borda inferior da mandbula que tem diversas formas, dificultando um padro.

Cefalograma de Steiner, acrescido das duas medidas adicionais tradicionalmente incorporadas desde o incio, Eixo Y de crescimento e Linha H.

Protocolo de Steiner
SNA SNB Diferena (ANB) 1-NA 1.NA 1-NB 1.NB 1.1 Pg-NB 82 80 2 4 mm 22 4 mm 25 130 mm 6-NA 6-NB 1.SN 1.Go-Gn Plano oclusal.SN SN.Go-Gn E-S S-L Eixo Y.SN 27 mm 23 mm 103 93 14,5 32 22 mm 51 mm 66

Estes valores, considerados como "normais" por Steiner, podem variar por circunstncias diversas, algumas vezes compensando-se uns por outros e resultando em bom padro esqueltico. Os ngulos SNA e SNB podem sofrer variaes em funo dos conceitos estticos e raciais. J o ngulo ANB ao redor, de 2 uma imposio morfolgica que possibilita a boa relao dos incisivos superiores, cobrindo os inferiores, ocorrendo variaes significativas para mais ou para menos de 2 os incisivos tero de ocupar posies inadequadas em suas bases sseas e isto ser patolgico. Pg - NB no tem valor padro, depois da puberdade ele cresce ainda alguns milmetros.

Variaes das Medidas Padres

Medidas padres, oferecidas pelas anlises cefalomtricas, referem-se, geralmente, ao grupo racial estudado em determinada idade em ambos os sexos. Procurando estabelecer padres para diferentes idades e sexos, muitos estudos tm-se realizado. Destacamos dois estudos longitudinais, nos quais so acompanhados os mesmos indivduos atravs dos anos. RIOLO, MOYERS, McNAMARA a HUNTER analisaram 83 indivduos, 47 masculinos e 36 femininos, sem tratamento ortodntico, selecionados entre escolares que concorreram Universidade de Michigan, no perodo compreendido entre seus seis a dezesseis anos de idade. PEREIRA, POPOVICH, MORAES, PEREIRA selecionaram 52 indivduos, 30 masculinos a 22 femininos, com ocluso normal, sem tratamento ortodntico, em dois grupos de 607 indivduos, da amostra do Burlington Growth Centre, da Universidade de Toronto. Esta amostra de 1.258 indivduos, sendo 312 analisados anualmente, dos 3 aos 20 anos de idade, e 295 dos

6 aos 20. O estudo abrangeu, praticamente, toda a populao da poca, nas faixas etrias correspondentes, da cidade de Burlington, Canad.

Para exemplificar, utilizou-se, de ambos estudos, apenas o ngulo ANB. No grfico abaixo observa-se que o valor de ANB diminui quando aumenta a idade.

Michigan
Idade 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Nmero 37 44 44 46 45 43 44 43 40 33 23 Mdia homem 5.3 5.0 4.8 4.2 4.3 4.3 3.9 3.7 3.4 3.3 3.2 Desvio padro 2.2 2.3 2.2 1.9 2.0 1.9 2.1 2.0 2.0 2.1 2.3 Idade 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Nmero 25 31 36 31 35 30 27 29 25 19 9 Mdia mulher 4.7 5.7 4.6 4.0 4.0 3.8 3.7 3.5 3.4 2.9 2.6 Desvio padro 2.2 2.7 2.4 2.6 2.7 2.2 2.4 2.4 2.5 2.7 2.4

Burlington
Idade 3 6 9 12 20 Nmero 16 30 30 30 30 Mdia homem 5.8 5.0 4.0 3.7 2.8 Desvio padro 1.5 1.7 1.7 1.7 1.9 Idade 3 6 9 12 20 Nmero 12 22 22 22 22 Mdia mulher 5.5 5.1 3.7 2.9 2.3 Desvio padro 1.9 1.6 1.1 1.0 1.5

No estudo do Burlington encontrou-se que a diminuio do ngulo ANB no foi somente por maior crescimento anterior da mandbula, como tambm por maior crescimento anterior de Nasion em relao ao ponto A. Informaes completas esto em: www.cleber.com.br/burling2.html

Referncias Bibliogrficas
CASTELLINO, A. et alii. Cefalometria en el diagnstico ortodoncico. Rosario, Ed. La Medica, 1956. DOWNS, W. B. Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod., 26(4):191-212, Oct 1965. - Variations in facial relationship: their significance in treatment and prognosis. Am. J Orthod., 34(10):812-40, Oct. 1948. FIGUEIREDO, J. H. Variaes de dados cefalomtricos em diferentes populaes. Dissertao Curso de Ps-Graduao em Ortodontia da Faculdade de Odontologia Objetivo. Instituto de Odontologia Paulista. So Paulo, 1987. HAMBLETON. S. S. The soft tisue covering of the skeletal face as related to orthodontic problem. American Journal of Othodontics Saint Louis, v. 50, n. 6 p. 405-420, jun. 1964. MARGOLIS, H. L. Axial inclination of the mandibular incisors. Am. J. Orthod. Oral Surg., 29(10):571-94, Oct. 1943. PEREIRA, C. B. a PEREIRA, H. R. Burlington Growth Centre (Dados Selecionados). Rev. Ottod. da SPO, v. 19: n 1 e 2: jan/dez. 1986. PEREIRA, C. B. a PEREIRA, H. R. Burlington Growth Centre (Dados Selecionados). Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., 40(3). 238, mai./lun. 1986. PEREIRA, C. B., POPOVICH, F, MORAES, L. M. P., PEREIRA, H. Archive of the Data Burlington Growth Centre. Select data. Normal occlusion and no orthodontic treatment. Mini-Floppy disk, Double side. Compatible with computer TRS-80 line. 1987. www.cleber.com.br/burling2.html PEREIRA, C. B. et all. Crescimento craniofacial. Rev. Gacha de Odont. 35(3):207208, mai./jun. 1987. PEREIRA, C. B. e BELLO R. D., ngulo SNA diminuindo. www.cleber.com.br/angusna.html POPOVICH, F. The Burlington Orthodontic Research Centre. Am. J. Orthod., v. 43, n. 4, pp. 291-293, abr. 1957.

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Captulo IX

Posio Ideal dos Incisivos

Para o plano de tratamento ortodntico, o ponto de partida planejar qual a posio ideal em que desejamos recolocar os incisivos. A modificao nas posies dos incisivos centrais, no sentido pstero-anterior, chama-se discrepncia cefalomtrica (DC). A DC ser negativa quando se tem de levar os incisivos para trs, e ser positiva quando se tem de levar os incisivos para a frente. A avaliao da discrepncia cefalomtrica uma das importantes contribuies da cefalometria radiogrfica.

A posio ideal dos incisivos, que desejamos prever, no uma simples procura da ocluso dos incisivos superiores e inferiores. necessrio ter em conta vrias imposies fisiolgicas, morfolgicas e estticas, as quais se tem procurado transformar em frmulas e sistemas. Estes intentos, que passaremos a descrever, so valiosos guias que nos servem de orientao bsica; porm, cada paciente um indivduo com caractersticas prprias que tm de ser respeitadas. Ser a sensibilidade clnica do profissional que ir determinar a posio dos incisivos, depois de avaliar as consideraes cefalomtricas e o exame direto do paciente.

Consideraes
1 - A posio em que os incisivos se encontram, na malocluso, uma posio de equilbrio. Para modific-la deveremos buscar uma outra posio que tambm seja de equilbrio. 2 - Os incisivos inferiores so os dentes guias para a determinao da Discrepncia Cefalomtrica (DC). Em primeiro lugar se determina a sua posio. Com base nela, se determina a posio dos incisivos superiores. 3 - Regra geral, os incisivos inferiores so levados para trs, ou so mantidos na posio inicial. Raramente devem ser levados para frente. Assim sendo, a DC dos incisivos inferiores geralmente negativa ou zero. 4 - A tonicidade muscular perioral e a lngua so importantes fatores que determinam a posio dos incisivos. Quando falta espao para o posicionamento de todos os dentes na arcada dentria, haver apinhamento se a musculatura perioral for hipertnica. Haver biprotruso se a musculatura for hipotnica, a lngua determinar protruso dos incisivos, inclusive com diastemas. Os casos extremos de macroglossia requerem a reduo cirrgica da lngua, como nico meio para retruir estavelmente os incisivos. 5 - Deve-se ter cautela em modificar a posio retrusiva dos incisivo inferiores quando ela determinada por hipertonia da musculatura do lbio inferior. prefervel deixar o incisivo inferior nesta posio, pois se ele for protrudo poder ocorrer a recidiva ao ser retirada a conteno. 6 - Os incisivos inferiores podem ser levados para frente, alguns milmetros, quando eles foram retrudos pela quebra do arco contido. Nos incisivos inferiores, a ao do "arco contido" a fora mais importante que se antepe contra a ao retrusiva da musculatura labial e a componente distal da fora mastigatria. Assim, quando h quebra do "arco contido" pela perda precoce de algum dente da arcada dentria inferior, poder ocorrer retruso dos incisivos interiores. Se h possibilidades de restaurar o "arco contido" pode-se protruir ligeiramente os incisivos inferiores. 7 - Pequeno apinhamento da arcada dentria inferior, com giroverses, tambm quebra o "arco contido". Nestes casos, a restaurao do "arco contido" nos permite levar discretamente os incisivos interiores para a frente 1 a 1,5 mm.

8 - A hipertonia da musculatura labial inferior o fator mais limitante no plano de tratamento. 9 - A discrepncia cefalomtrica (DC) do incisivo inferior dever ser multiplicada por dois para se ter a discrepncia cefalomtrica da arcada dentria inferior (Dca) (DC x 2 = DCa).

Principais Foras que Atuam Sobre os Incisivos

Clculo da Discrepncia Total

imposio fisiolgica que os dentes devem estar inseridos em suas bases sseas. Quando falta ou sobra espao para que os dentes sejam corretamente posicionados em suas bases sseas h discrepncia. Ao ser planejada a posio ideal dos incisivos, evidencia-se a discrepncia cefalomtrica, j referida. H ainda para considerar o espao existente no osso basal e o espao requerido para os dentes serem alinhados na arcada, chamado de discrepncia do modelo. Discrepncia total a soma da discrepncia cefalometria com a discrepncia do modelo. A discrepnca calculada na arcada dentria inferior. Espao requerido (ER). Soma dos dimetros msio-distais dos dentes, de mesial a mesial dos 1 molares permanentes inferiores. Espao presente (EP). Distncia existente, no arco basal da mandbula, de mesial a mesial dos 1 molares permanentes inferiores. Discrepncia do modelo (DM). Diferena entre o espao presente e o espao requerido. Isto , o que falta ou sobra, em milmetros, para que os dentes, de mesial a mesial dos 1 molares, possam alinhar-se dentro dos limites do arco basal. Discrepncia cefalomtrica (DC). Valor, em milmetros, da mudana de posio, no sentido pstero-anterior, que se planeja para os incisivos. A discrepncia negativa quando os incisivos so levados para trs e positiva quando so levados para frente. DCa - Discrepncia cefalomtrica do arco. a DC multiplicada por dois. Isto necessrio, pois o que ocorre com os incisivos repercute nos dois segmentos laterais da arcada dentria. DT - Discrepncia total. Soma algbrica da discrepncia do modelo mais a discrepncia cefalomtrica do arco. o que falta ou que sobra, em milmetros, no total, para que os dentes possam acomodar-se, alinhadamente, na arcada e na posio ideal planejada para os incisivos, no sentido posterioranterior. Mais informaes, sobre discrepncia de modelo, na dentio permanente e mista encontram-se em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

ER - Espao Requerido EP - Espao Presente DM - Discrepncia do Modelo DC - Discrepncia Cefalomtrica DCa - Discrepncia Cefalomtrica do Arco DT - Discrepncia Total

Discrepncia Total EP - ER = DM DC x 2 = DCa DM + DCa = DT

Frmula de Margolis
Na tentativa de encontrar uma frmula para determinar a posio ideal dos incisivos inferiores, procurou-se, inicialmente relacion-los com o plano mandibular. Margolis apresentou a frmula: Plano mandibular.1 = 90 + ou - 5

A frmula de Margolis, da mesma forma que o ngulo de 93 preconizado por Steirner so satisfatrios naqueles casos em que o plano mandibular tem inclinao normal.

Quando o plano mandibular apresenta inclinaes diferentes do "normal", como inclinao exagerada para baixo, em relao ao horizonte, o que relativamente freqente a frmula de Margolis e o ngulo de 93 passam a ser insatisfatrios.

Com SN.Go-Gn = 32, o ngulo de 93 para o longo eixo do 1 com Go-Gn plenamente satisfatrio (1.NB = 25 e 1-NB = 4mm).

Nos casos de rotao da mandbula, como este, em que SN.Go-Gn = 44, os mesmos 93 de 1.Go-Gn so totalmente insatisfatrios. Os incisivos inferiores, neste caso, esto protrudos (1.NB = 37 e 1-NB=9mm).

Caso Clnico

Rotao da mandbula para baixo a para trs (SN.Go-Gn = 45). Incisivos inferiores com Go-Gn = 85. Segundo Margolis, estaria no limite mnimo aceitvel para no ser considerado uma retruso dentria. Para este caso, a inclinao do incisivo inferior plenamente satisfatria, ainda que ele esteja ligeiramente protrudo, de acordo com Steiner (1.NB = 27 e 1-NB = 7mm).

Caso Clnico Modificado

Caso clnico anterior (modificao esquemtica) Modificou-se o desenho do caso clnico anterior, dando-lhe rotao da mandbula (SN.Go-Gn = 23). Ainda que os 85 do 1.Go-Gn tenham se mantido iguais, houve uma total variao na posio do incisivo inferior, em relao ao restante da face. Enquanto no caso original havia uma leve protruso do incisivo inferior, aqui h uma acentuada retruso. O incisivo inferior que estava 7mm na frente de NB passou a ficar -3mm atrs dessa linha. O ngulo 1.NB que era 27, passou a ser 10.

Tringulo de Tweed
Tweed, em seu extraordinrio trabalho The Frankfurt-Mandibular Plane Angle in Orthodontic Diagnosis, Classification, Treatment Planning and Prognosis, publicado em 1946, concebe a idia de vincular o incisivo inferior com o plano de Frankfurt. Este acontecimento, que hoje nos parece muito natural, foi um grande avano para a ortodontia. Tweed idealizou o tringulo que tomou o seu nome, cujos componentes so: Plano de Frankfurt - Plano Mandibular - Longo Eixo de 1. Denomina os ngulos com as siglas: FMA = Frankfurt Mandibular Plane Angle FMIA = Frankfurt Mandibular Incisor Angle IMPA = Incisor Mandibular Plane Angle

Valores Preconizados por Tweed Quando FMA = 25 (+ ou - 4) dever ter FMIA = 66 Quando FMA ou 30 dever ter FMIA = 65 Quando FMA ou 20 dever ter IMPA no > 92 Esclarecimento: O sinal utilizado no trabalho original do Tweed significa igual ou maior. a soma dos dois sinais.

Caso Clnico de Tringulo de Tweed

FMA

25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

FMA = 29 entra no primeiro tem da frmula de Tweed, que preconiza FMIA = 68. J temos, portanto, dois dos trs ngulos: FMA = 29 (que permanece constante) FMIA = 68 (dado pela frmula) Sabendo que a soma dos trs ngulos de qualquer tringulo, sempre 180, tendo dois deles, pela operao que segue encontra-se o terceiro (IMPA). 180 - (29 + 68) = 83

Assim, neste caso, com FMA = 29 , Tweed recomenda:

IMPA = 83
Obtida a DC do incisivo inferior, o posicionamento do incisivo superior se faz buscando uma ocluso satisfatria entre os incisivos. Na figura abaixo, o tringulo com linhas cheiras o original do paciente. O tringulo com o longo eixo do incisivo em pontilhado, representa a posio recomendada por Tweed.

Quando se encontra o novo valor para IMPA, no caso 83, subtrai-se este valor do IMPA original do paciente (no caso 104) e se obtm a DC do incisivo inferior em graus. 104 - 83 = 21 Se o movimento do incisivo for para trs, como no caso, a DC ser negativa. Portanto, -21 a DC do caso.

Para transformar graus em milmetros usa-se a frmula 5 = 1mm. Dividindo o valor encontrado em graus por 2,5 se tem o valor em milmetros. DC = -21 + 2,5 = -8,4mm -8,4 a DC em milmetros Toda a movimentao do incisivo inferior repercute nas duas hemi arcadas. Assim a DC do incisivo deve ser multiplicada por 2, para se ter a DC da arcada dentria. Dca = DC x 2 Dca = -8,4 x 2 = -16,8 mm -16,8 a DC da arcada dentria inferior

Crticas ao Tringulo de Tweed

O mtodo de Tweed resulta em posio retrusiva dos incisivos, segundo o critrio de esttica nos estados do sul dos EUA. Tambm, no nosso meio gostamos do perfil mais cheio, discretamente biprotrusivo. A formula de Tweed para transformar graus em milmetros sofreu muitas crticas. H variaes significativas em diferentes alturas da borda incisal do incisivo inferior e o plano mandibular, como pode-se observar no desenho acima. recomendvel desenhar o incisivo na nova posio, que se pretende levar, com os gros que lhe corresponde, e ento ai medir a distncia em milmetros, ao invs de usar a frmula recomendada por Tweed.

Caso Clnico 2

FMA

25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

FMA = 26 pede, pela proposta de Tweed, FMIA = 68 Clculo de IMPA: 180 - (26 + 68) = 86 97 - 86 = 11 DC = -11 -11 - 2,5 = -4,4mm DC = -4,4mm Dca = 4,3 x 2 = 8,8mm DC da arcada inferior: - 8,8mm

Este caso apresenta uma leve biprotruso dentria, com perfil discretamente biprotruso, o qual nos agrada muito. Para Tweed isto seria uma acentuada biprotruso que necessitaria retruir o incisivo inferior 4,4 mm.

Recolocao de Incisivos de Steiner

Compromisso aceitvel de Steiner Em seu terceiro importante trabalho sobre cefalometria, The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment, publicado em 1960, Steiner preconiza uma nova frmula para o clculo da discrepncia cefalomtrica dos incisivos. Baseia-se em que no se pode determinar uma posio ideal para os incisivos inferiores e pretender levar os incisivos superiores ao seu encontro, sem tomar em conta as variaes do ngulo ANB. Steiner esclarece que aquela relao, angular e linear, que ele estabelece para os incisivos em seu cefalograma, vlida quando o ANB igual a 2. Quando o paciente apresenta valores diferentes de 2, ele recomenda valores tambm diferentes para as posies dos incisivos. Determina a posio ideal para o incisivo superior e para o incisivo inferior, levando em conta o valor do ngulo ANB.

Compromisso aceitvel de: 1.NA (ngulo); 1-NA (mm); 1.NB (ngulo); 1NB (mm) para diferentes valores do ngulo ANB. Problema de Steiner Partindo do compromisso aceitvel, Steiner faz o planejamento da posio ideal, individual, a qual os incisivos devem estar posicionados no final do tratamento. Em primeiro lugar avalia o quanto dever ter ANB no final do tratamento. Para isso considera: valor inicial do ANB, idade e tendncia facial de crescimento do paciente, a tcnica e aparatologia empregadas e a experincia em casos similares.

Steiner tem ainda em conta a proposio de Holdaway, que recomenda, para os incisivos inferiores, uma distncia de NB igual a do pognio a NB. Avalia-se o quanto o pogonion ter no final do tratamento, considerando que ele aumenta aproximadamente 2mm aps os 11 anos.

LINHA "I"
Todo estudo cefalomtrico possibilita dois tipos de avaliaes: 1 - Usada por Tweed, Steiner e outros, baseando-se em referncias numricas, preestabelecidas pelos autores, como padres normais (apriorstica); 2 - Denominada por Interlandi como morfodiferencial, caracterizando-se por no pretender imposio numricas, pondo de relevo determinadas relaes morfolgicas. Baseado nesta idia, Interlandi apresenta a linha "I", que uma anlise morfodiferencial para determinar a posio normal dos incisivos inferiores e, conseqentemente, dos incisivos superiores, tendo ainda a vantagem de circunscrever-se regio dentoalveolar, ao contrrio de outras proposies, que envolvem planos de referncia afastados da rea anatmica em estudo. A linha I traada do ponto P' ao ponto E.

A posio normal dos incisivos inferiores, segundo Interlandi, identificada pela coincidncia da linha I com o limite lingual da borda incisal daqueles dentes. Quando estiver na frente da linha I, diz-se que h discrepncia negativa. Quando essa referncia estiver por trs da linha I, a discrepncia positiva.

Determinao da inclinao do incisivo inferior Tendo j a localizao ideal da borda incisal do incisivo inferior, a sua inclinao obtida com a determinao da posio do pice radicular, que deve estar, nos casos normais, ligeiramente mais prxima da cortical lingual, na imagem da snfise mandibular.

Determinao da inclinao do incisivo superior Tendo j determinada a posio correta do incisivo inferior, conseqentemente, j se tem a posio da coroa do incisivo superior, que deve cobrir o inferior, em acordo com os princpios clssicos de ocluso. Resta a localizao do pice radicular, que encontrado fazendo-se o prolongamento de seu longo eixo passar por trs do ponto mais inferior da rbita, ou tangente imagem nfero-posterior dela.

Deve ser considerado que a linha "I foi elaborada num perodo em que a ortodontia se valia de valores cefalomtricos sem a nfase que destinamos hoje, aos tecidos tegumentares. Portanto, o emprego da linha I, se restringe, no meu entender em meu em policiar tambm. a relao de proximidade com a limite anterior do periodonto. principalmente no que se refere ao incio das recesses gengivais no segmento anterior da arcada dentria inferior.

Individualizaco da Posio Ideal dos Incisivos

Na determinao da discrepncia cefalomtrica, o tringulo de Tweed, o compromisso aceitvel de Steiner, a,linha I e outros mtodos similares so de valor como avaliao inicial. Porm, devem ser considerados em conjunto com as caractersticas individuais do paciente, muito especialmente com os tecidos de capeamento da face. No estudo cefalomtrico, os tecidos de capeamento da face carecem de dois tipos de abordagem: tonicidade muscular e perfil tegumentar. Tonicidade Muscular Os dentes como os encontramos na boca, seja em boa ocluso ou em malocluso, esto em posio de equilbrio entre as diversas foras que sobre eles atuam. As modificaes que realizarmos tero de ser feitas buscando outra posio tambm de equilbrio, sob pena de haver posteriormente a recidiva. A tonicidade da musculatura labial um dos fatores atuantes nos incisivos, no sentido pstero-anterior. A musculatura labial hipertensa capaz de determinar posio retrusiva de incisivos. A hipotonia da musculatura labial, deixando preponderar a fora exgena da lngua, capaz de determinar posio protrusiva dos incisivos. Da ser necessrio considerar a tonicidade muscular perioral quando calculamos a posio ideal dos incisivos, em busca da discrepncia cefalomtrica. Tweed, Steiner e Interlandi nos oferecem proposies iniciais, baseadas unicamente na situao esqueltica do paciente. Cabe ao clnico, introduzir outras variantes, peculiares ao paciente em estudo, tais como as possibilidades de equilbrio em outras posies de incisivos. Quando h exagerada hipertonia da musculatura do lbio inferior, no podemos pretender levar os incisivos inferiores para frente, por mais que outros fatores nos indiquem a faz-lo. A recidiva seria seqncia certa. Ao contrrio da hipertrofia muscular, a hipotonia pode ser corrigida com exerccios. Graber a outros desenvolveram a eletromiografia labial, medindo a tonicidade muscular com a inteno de oferecer informaes objetivas para o

posicionamento dos incisivos. No entanto, no se conseguiu aproveitar esta aferio a nvel clnico. Deve ser a sensibilidade clnica do profissional que transporta sua avaliao para o planejamento. A ao desta tonicidade muscular est ainda relacionada com o comprimento dos lbios e a posio dos incisivos no sentido pstero-anterior e no sentido vertical. O lbio inferior grande pode cobrir toda a face vestibular do incisivo superior, exercendo maior ao sobre ele do que teria em caso normal, cobrindo apenas dois teros da coroa. Da mesma forma, incisivos superiores muito baixos ou lbios superior curto, sofrem menos a ao do lbio superior e esto mais vulnerveis a ao do lbio inferior. Quando h grande sobressalinca incisal (overjet), o lbio inferior posiciona-se entre os incisivos superiores e inferiores, exercendo fora indesejvel, principalmente, nos incisivos superiores. Perfil Tegumentar A beleza do perfil tegumentar da face uma das metas do ortodontista. A localizao dos incisivos, no sentido posterior-anterior, e sua conseqente repercusso na posio dos lbios, tem preponderante importncia no perfil tegumentar do tero inferior da face. Portanto, ao se buscar a posio ideal dos incisivos, para calcular a sua discrepncia, ter de se levar em conta o que ocorrer com o perfil tegumentar em seu aspecto esttico. Conceituando o belo, nos reportamos a Voltaire: "No h nada mais lindo, para o sapo, do que a sapa". Efetivamente, a beleza subjetiva, de avaliao individual e varia no tempo e no espao em funo de grupos sociais ou artsticos. As artes plsticas, como a pintura e a escultura, vm, atravs dos tempos, incutindo conceitos de beleza. Os grupos sociais ou raciais, em manifestao de aceitao prpria, avaliam-se como belos. Esta uma considerao vlida que deve ser respeitada. No devemos aceitar conceitos aliengenos, como no caso o perfil retrusivo de Tweed e sim respeitar os nossos prprios conceitos de perfil levemente biprotruso. Ao se buscar uma posio esttica para os lbios procura-se tambm um bom feche labial. Isto , os lbios em posio de repouso devem fazer contato. Assim sendo, aqueles valores que nos indica Tweed, compromisso aceitvel de Steiner, linha I, etc., baseados unicamente no problema esqueltico, devem ser adaptados s condies musculares e s peculiaridades do perfil

tegumentar do paciente (tamanho do nariz, espessura dos lbios, tamanho do mento mole). Tambm devem ser considerados os conceitos estticos do grupo a que pertence o paciente, bem como suas caractersticas raciais. Por outro lado, algumas vezes so as condies esquelticas que limitam nossos propsitos estticos no tegumento. Isto posto, compreende-se que o planejamento, da posio dos incisivos, deve considerar todas as ocorrncias individuais de cada paciente. Nota: Por certo que a cirurgia ortognata a melhor soluo para os casos de discrepncias esquelticas que no podem ser compensadas com reposicionamento dentrio. Porm, no cabe aqui avanar nestas consideraes, as quais podem ser econtradas em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

Pontos do Perfil Tegumentar

Ls - Labial superior: ponto mais proeminente do lbio superior Stm - Stamion: interseco do orifcio bucal com o plano mdio sagital Li - Labial inferior: ponto mais proeminente do lbio inferior Spm - Supramentoniano: ponto mais profundo no sulco mentoniano Pg' - Pogonion tegumentar: ponto mais proeminente do mento

Linha "H" de Holdaway

Linha de Holdaway. Passa nos pontos mais proeminentes do lbio superior (Ls) e do mento (Pg'). Em perfil harmnico deve cortar a metade da base do nariz e deixar o lbio inferior ligeiramente para trs. Este um conceito esttico bem aceito em nosso meio.

Importncia dos Tecidos de Capeamento no Perfil Tegumentar

Caso com estruturas esquelticas e dentrias normais. Apresenta perfil levemente biprotruso devido ao volume dos lbios.

O mesmo caso anterior, em que se alterou, esquematicamente, apenas o perfil tegumentar. Aumentou-se o tamanho de pognio mole, do nariz e diminuiu-se a espessura dos lbios, resultando um perfil cncavo (retrusivo).

Caso Clnico 3

Idade: 11 anos Sexo: feminino 25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

FMA

Clculo de IMPA 180 - (128 + 68) = 84 84 - 90 = -6 -6 2,5 = -2,4mm Caso com nariz, pogonion sseo e pogonion mole grandes, lbios relativamente finos, determinando, somente por estes fatores, um perfil cncavo (retrusivo). Um mau perfil, para o nosso conceito de beleza, agravado ainda com o fato de que um paciente jovem. Com o passar dos anos, nariz a pogonion devem crescer ainda mais, acentuando, por si s, o perfil retrusivo. Ainda assim, com todo este perfil retrusivo, o tringulo de Tweed, sem considerar outros fatores alm do esqueltico, recomendaria retruir os incisivos 6, ou seja, -2,4mm. Pela linha I, de Interlandi, deveramos protruir os incisivos.

Caso Clnico 4

Idade: 12 anos

Sexo: feminino

FMA

25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

Clculo de IMPA 180 - (29 + 68) = 83 83 - 88 = -5 -5 2,5 = -2mm Caso com pogonion grande. Segundo Tweed, que no considera pogonion, deveria-se retruir os incisivos em -2mm. A linha I tem discrepncia zero. A linha H sugere protruso dos incisivos. Seguindo o nosso conceito de beleza gostaramos de protruir os incisivos. No entanto, neste caso h ANB negativo. Se levarmos os incisivos para frente, deveremos fazer o mesmo com os incisivos superiores e com isto iramos afast-los demasiadamente de sua base sseas. Apresenta-se assim fator esqueltico que limita nosso propsito esttico de protruir incisivos. Por certo que a cirurgia do mento a melhor soluo. Porm, nosso intento aqui mostrar, de forma elementar, a ocorrncia de fatores esquelticos limitando propsitos estticos.

Variao Racial
Dois casos apresentados por Sassouni como normais para seus grupos raciais.

Branco

Negro

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Captulo X

Sobreposio de Anlises

A sobreposio de cefalogramas seriados, de um mesmo paciente, apresenta importante valor para a observao da tendnca de crescimento facial e avaliao do tratamento. No crescimento, as modificaes na estrutura facial devem ser avaliadas com conhecimento e meticulosidade para no induzir a concluses erradas. Um exemplo a diminuio do ngulo ANB que pode ser resultante de diferentes causas, como poder ser observado neste captulo, nem sempre ocasionado por maior crescimento mandibular ou resultante do tratamento. Para se observar o crescimento da face, as anlises so, geralmente, sobrepostas na linha SN ou na base anterior do crnio. Os movimentos dentrios so mais precisamente avaliados fazendo a sobreposio da maxila e da mandbula separadamente (sobreposies parciais).

Sobreposio de anlises Na linha SN, coincidindo em N

Para observar as alteraes no ngulo ANB, sobrepe-se as anlises em SN, fazendo coincidir em nasion (N).

A sobreposio na linha SN, fazendo coincidir o ponto S, mostra o crescimento anterior do nasion, isto o nasion foi para a frente.

Sobreposio de anlises na base anterior do crnio. A base de crnio anterior poucas alteraes sofre com o crescimento, de tal forma que alguns autores recomendam como a parte mais apropriada para sobrepor e observar o crescimento da face e alteraes na linha S-N.

Sobreposio da Maxila e da Mandbula

Na avaliao de tratamento, para observar os movimentos dentrios, as anlises so sobrepostas, separadamente, para o estudo na maxila e mandbula. Sobreposio da maxila. Sobreposio no plano biespinhal, fazendo coincidir a base da espinha nasal anterior.

Sobreposio da mandbula. Sobreposio em Go-Gn, fazendo coincidir a parte posterior da snfise mandibular.

Sobreposio em implantes metlicos (Bjrk)

Bjrk surpreendeu o mundo ortodntico, mostrando as verdadeiras modificaes sofridas pela mandbula durante o crescimento. Com uma tcnica prpria, colocou implantes metlicos dentro do osso, em zonas de crescimento neutras. Fazia a sobreposio de anlises coincidindo estes implantes metlicos.

Caso 7.745 de Bjrk Sobreposio em base anterior do crnio

Caso 7.745 de Bjrk Sobreposio parcial da mandbula nos implantes metlicos

Variaes de ANB
O ngulo ANB tem tendncia de 75% em diminuir seu valor com o crescimento. Isto ocorre porque a componente horizontal do crescimento mandibular geralmente maior do que a mesma componente na maxila. Tambm o ngulo ANB diminui por outros fatores, que sero descritos neste captulo.

Diminuio de ANB por maior crescimento horizontal da mandbula. B-B' > A-A'

Nestes casos, de diminuio de ANB, por maior crescimento mandibular, geralmente ocorre crescimento horizontal de nasion, o que, tambm, fator de diminuio do ANB.

Diminuio do ngulo SNA por maior crescimento horizontal de nasion

Quando nasion cresce, horizontalmente, mais do que o ponto A. Isto provoca dimnuio do ngulo SNA. No surto do crescimento puerperal, este acontecimento relativamente comum, devido ao crescimento dos seios frontais e a formao da glabela, conforme comprovou PEREIRA C. B. et al, em estudo no Bulinglon Growth Centre da Universidade do Toronto.23

Crescimento horizontal de nasion N-N', maior do que o crescimento, no mesmo sentido, do ponto A, provoca diminuio do ngulo SNA. Neste caso, com a inteno de melhor caracterizar o acontecimento, simulou-se crescimento do nasion e nenhum crescimento horizontal do Ponto A. ANB diminuiu 5.

Farta e completa documentao deste estudo encontra-se em www.cleber.com.br/burlin.html

23

Diminuio do ngulo ANB por rotao da maxila

Nas rotaes da maxila, para baixo e para trs, o ponto A levado para trs e diminui o ngulo SNA e, conseqentemente, o ngulo ANB, o que pode ser observado na sobreposio da linha S-N, fazendo coincidir o ponto N.

A observao do Plano biespinhal evidencia a rotao da maxila.

Diminuio do ngulo ANB por retrao radicular de incisivos superiores

O ponto A, estando no limite entre o osso basal e o alveolar, vai discretamente para trs quando as razes dos incisivos superiores so distaladas, diminuindo o ngulo SNA e, conseqentemente, o ANB.

A sobreposio do Plano biespinhal, fazendo coincidir a base da Spna, evidencia a retrao do ponto A.

Referncias Bibliogrficas
ARAJO, W. A. As superposies cefalomtricas totais na verificao do tratamento ortodntico. Rio de Janeiro, Universidade Federal, 1980. Diss. mestr. BERGERSEN, E. O. Comparative study of cephalometric superimposition. Angle Orthod., 31(4): 216-29. Oct. 1961. BORK, A. Facial growth in man, studied with the aid of metallic implants. Acta Odont. Scand, 13(9): 9-33, 1955. -. Facial growth in bilateral hipoplasia of the mandibular condyles. Orthodontics, Philadelphia, Lea & Febiger, p. 347-58, 1962. -. The use of metallic implants in the study of facial growth in children: method and application. Am. J. Phys. Anthrop., 29(2): 243-54, 1968. KROGMAN. W. M. Craniometry and cephalometry as research tools in growth of head and face. Am. J. Orthod., 37(6): 406-14, Jun. 1951. MARTINS, J. C. R. et alii. Iniciao cefalometria radiogrfica, Faculdade de Odontologia de Araraquara, 1983. NELSON, T O. A study of facial growth utilizing elements of the cranial base for registration. Seatle University of Washington, 1959. PEREIRA, C.B. e MORAES. L.M.P. Dados Selecionados no Estudo do Material do Burlington Growth Center - Universidade de Toronto - Revista da APCD Vol. 40 - N. 3 - Maio/Junho, 1986. www.cleber.com.br/burdados.html PEREIRA, C.B; POPOWICH, F. e MORAES, L.M.P. Mini-Floppy Disk. Compatvel com computador Prolgica CP-500, "Arquive of the Data Burlington Growth Centre. Selected data. Normal occlusion and no orthodontic Treatment" 1987, transferido para www.cleber.com.br/snaa1.html PEREIRA, C.B. e BRANDI A.L.P. Angulo SNA diminuindo - 1989. www.cleber.com.br/anguloanb.html PEREIRA. C.B. "Variaes do ngulo ANB" - Rev. Gacha do Odont. 36: (3) Maio/Jun 1988. RAKOSI, T. Cephalometric radiography, an atlas and manual. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.

Captulo XI

Tendncia de Crescimento Facial

Tatsuko Sakima Joel Cludio Da Rosa Martins

A cefalometria utilizada em ortodontia, primariamente, para o diagnstico dos desvios morfolgicos da face. Nestas circunstncias, a morfologia da face comparada a um padro composto por mdias advindas de investigaes de grandes amostras populacionais. Um plano de tratamento adequado baseado tambm em medidas cefalomtricas, principalmente quando a deciso de extraes dentrias tem que ser tomada. Reavaliaes do tratamento ortodntico, envolvendo, muitas vezes, mudanas de estratgias, devem ser baseadas em traados cefalomtricos. No final do tratamento, as superposies das telerradiografias inicial e final podem indicar como o tratamento influenciou o crescimento craniofacial. Todo esforo de prever como a face do paciente vai ser alterada com o tratamento, especificamente no paciente em crescimento, baseada em dados da literatura e nas observaes clnicas e nos traados cefalomtricos do prprio paciente. Antecipar o crescimento facial na sua direo e magnitude tem sido um fascnio para os clnicos, e um verdadeiro desafio para os pesquisadores. No comeo do sculo Angle, influenciou toda uma comunidade ortodntica com sua filosofia de tratamento sem extraes. Esse grande lder acreditava que a m ocluso era de origem ambiental e que o alinhamento dos dentes promoveria um estmulo suficiente para que o crescimento fosse estimulado, regularizando todas as anomalias faciais. Por volta de 1940 as pesquisas de Brodie influenciaram decididamente o pensamento dos ortodontistas em outra direo, porque se concluiu que o padro facial se definia aos 4 meses de idade e no era possvel alter-lo com a terapia ortodntica. A limitao da influncia da mecnica ortodntica se estabeleceu ao nvel dento-alveolar o que se evidenciou com Tweed, para quem as extraes de pr-molares era uma alternativa que deveria ser adotada como rotina na prtica clnica. Prever como o crescimento facial se processar num determinado paciente, se mostra fundamental na medida em que extraes sejam admitidas no tratamento. O desafio para tratar os pacientes na fase da dentadura mista, exatamente saber em que direo e com quanto de crescimento se pode contar durante o tratamento.

Mtodos de Previso de Crescimento

Vrios clnicos e pesquisadores desenvolveram seus prprios mtodos de previso de crescimento. No existe nenhum mtodo que seja seguro, desde os primeiros, empricos, at os mais recentes, que utiliza o computador. Conforta o argumento de que melhor ter um mtodo, mesmo que seja imperfeito, do que no ter nenhum e perder a oportunidade de avaliar melhor o crescimento. Para a elaborao do objetivo do tratamento ortodntico so necessrios algumas informaes bsicas de como deve crescer o paciente nos prximos anos. A comparao de medidas cefalomtricas do paciente com medidas advindas de estudos longitudinais conhecida como Mtodo Mtrico. Com esse mtodo, uma nica radiografia no incio do tratamento e o conhecimento de dados de investigaes j realizadas, um clnico pode se envolver na predio do crescimento facial. Este esforo de avaliar o crescimento, com base nas modificaes anuais mdias, pode ter surgido com a observao de que o eixo Y no se modifica durante o crescimento, culminando com o conhecimento dos incrementos anuais das diversas medidas cefalomtricas e suas respectivas variaes, em cada um dos trs tipos faciais. Jarabak criou um mtodo que utiliza duas medidas: a altura facial posterior (AFP) e a altura facial anterior (AFA). Quando a AFP (S-Go) dividida pela AFA (N-Me) e o resultado multiplicado por 100 surge o percentual, que o ndice facial de Jarabak, utilizado para prever a rotao da face durante o crescimento. ndices entre 60 a 65% representam o padro facial ortognata, crescimento normal. Os ndices entre 56 e 61% indicam que a face cresce no sentido horrio e o crescimento mais vertical. ndices maiores de 65% indicam que a face est crescendo no sentido anti-horrio e o crescimento facial mais horizontal. A predio do crescimento facial baseada em anlises estatsticas de medidas lineares a angulares de cefalogramas ortodnticos de um elevado numero de indivduos observados, geralmente, em estudos longitudinais.

O crescimento e o desenvolvimento de um indivduo esto sujeitos a inmeras influncias de origem hereditria ou ambiental, e por estas razes torna-se difcil a predio exata de como a face vai crescer, nas diversas fases, desde o nascimento at a idade adulta. Sabemos que os diversos rgos do corpo humano no crescem com a velocidade e direo constantes cujas variaes dependem dos hormnios hipofisrios. Assim, verificamos que a velocidade e a direo de crescimento so diferentes num individuo na fase juvenil daquele que esta na fase de crescimento puberal. Baseado nos fatos acima, podemos dizer que nenhuma previso absoluta, e que depende invariavelmente do padro individual. importante sabermos se o paciente apresenta bom padro esqueltico, e se o crescimento vai ser favorvel terapia ortodntica indicada. Estes conhecimentos so importantes no estabelecimento do diagnstico e do plano de tratamento, indicando-nos a meta a seguir. Os mtodos de predio do crescimento facial como, por exemplo, o de Ricketts, baseia-se em incrementos de crescimento nas diversas regies do crnio e da face num determinado perodo de tempo, e a partir da projetase a face do indivduo para dois ou mais anos, com ou sem tratamento ortodntico. Como o nmero de informaes grande e o mtodo trabalhoso, a predio realizada, na grande maioria das vezes, pelo computador. Tweed foi sem dvida um dos primeiros autores a se preocupar com o assunto, visando a sua aplicao clnica nos casos em que o paciente est em plena fase de crescimento facial, ou seja na fase da dentadura mista. Talvez este mtodo possa estar superado e passvel de crticas, mas ainda largamente empregado pela facilidade de seu uso e interpretao. Ao principiante em cefalometria interessante o conhecimento desta tcnica, que lhe servir, no futuro, para aprofundar-se em mtodos mais sofisticados. No mtodo proposto por Tweed, so necessrias duas tele-radiografias, em norma lateral de um mesmo paciente, obtidas em um espao de tempo, entre 12 e 18 meses, suficiente para que haja crescimento. De posse das telerradiografias, traamos sobre o papel de acetato os reparos anatmicos, a as linhas SN, NA a NB, que determinam os ngulos SNA, SNB a ANB. A classificao das tendncias de crescimento facial baseada nas alteraes do angulo ANB, que relaciona a maxila com a mandbula nas duas tele-radiografias, ou podemos superpor os dois traados com base em S,

fazendo coincidir a linha SN, e assim teremos a quantidade e a direo de incremento de crescimento no perodo estudado. Dessa forma, se o paciente no estiver se submetendo a nenhum tipo de tratamento ortodntico nesse perodo, poder-se-ia estimar o crescimento durante a fase seguinte. Uma previso dessa natureza est baseada no fato de que o crescimento que acontecer na fase seguinte ser semelhante ao perodo anterior. Tweed enfatizou a convenincia dessa previso de crescimento mais cedo possvel, no que ele chamou de programa de orientao pr-ortodntica. Para o autor uma boa previso poderia melhorar o prognstico de tratamento, definir a poca correta de inici-lo, encurtando a sua durao e o tornando mais acessvel, financeiramente. As faces das crianas crescem para baixo e para frente, determinado pela orientao das suturas sagitais do complexo naso-maxilar. As diferentes tendncias de crescimento faciais foram classificadas como do tipo A, tipo B e tipo C, e cada uma delas apresentando uma subdiviso. O paciente que exibe a tendncia de crescimento facial do tipo A, mostra a face mdia (maxila) e a face inferior (mandbula) crescendo harmoniosamente e equilibrado para frente na mesma quantidade que para baixo, sem alterao no ngulo ANB. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam, esse tipo de tendncia de crescimento. Nos casos das ms ocluses de Classe I, cujo ngulo ANB inicial seja menor que 4,5 graus, nada dever ser feito, porque a relao anteroposterior normal e continuar sendo normal com o crescimento. Entretanto, se o paciente foi portador de uma m ocluso de Classe II, e o seu ANB inicial for maior do que 4,5 graus, ento o paciente tem uma tendncia de crescimento facial do tipo A subdiviso e ser conveniente colocar algum dispositivo para conter esta tendncia que mantm o ANB. Tweed recomenda uso do aparelho extrabucal para conter o crescimento maxilar.

Tipo A. Nesta categoria enquadram-se os indivduos que apresentam o crescimento da maxila e mandbula para baixo a para frente, com a face mdia e a inferior crescendo concomitantemente, e com o ngulo ANB permanecendo constante. O prognstico bom. O Angulo ANB no deve exceder 4,5. Existe um bom relacionamento maxilo-mandibular e possivelmente o paciente seja portador de m ocluso de classe I. Tipo A - subdiviso. Com todas as caractersticas do tipo A, onde o ngulo ANB inicial maior que 4,5. Quanto maior o ngulo ANB, mais distante estar a mandbula da maxila, e possivelmente estejamos frente a uma m ocluso de classe II, onde os molares a caninos podero estar de topo ou em classe II j bem caracterizados. Para o controle na orientao do crescimento facial, nestes casos, Tweed recomenda o uso do aparelho extra bucal (AEB) por 14 horas dirias. O prognstico bom.

O paciente que tem uma tendncia de crescimento facial do tipo B, exibir um crescimento da face mdia predominante em relao ao crescimento da face inferior, e 15% dos pacientes exibem essa tendncia de crescimento com o ANB variando entre 6 e 12 graus. Os traados cefalomtricos mostraro que a face mdia dos pacientes deste grupo estaro crescendo para frente com maior velocidade do que a face inferior, demonstrado pelo aumento progressivo do ngulo ANB. Se o ngulo ANB inicial for de 4 graus, o prognstico ainda ser bom, mas por outro lado se o ANB inicial for maior do que 7 graus ento o prognstico do tratamento ser ruim. Nesses casos haver um predomnio de crescimento vertical tanto da face mdia como da face inferior e se diz que o paciente exibe uma tendncia de crescimento facial do tipo B, subdiviso. Os casos com essa tendncia de crescimento devem ser tratadas com o aparelho extrabucal.

Tipo B. quando a maxila cresce mais do que a mandbula, ou seja, existe um aumento do ngulo ANB da primeira para a segunda telerradiografia. O paciente deve apresentar o ngulo ANB menor que 4,5. O prognstico no muito favorvel, pois o paciente pode apresentar uma m ocluso evoluindo para uma classe II. Deve-se usar o AEB por 14 horas. Tipo B - subdiviso. Nestes casos existe um aumento do ngulo ANB entre a primeira e a segunda telerradiografia e o angulo ANB inicial excede a 4,5 e o paciente j portador de uma m ocluso de classe II, tem tendncia a piorar com a idade. O prognstico desfavorvel. Deve-se usar o AEB por 20 horas.

O paciente que tem uma tendncia de crescimento facial do tipo C exibir a face inferior crescendo mais rapidamente para baixo e para frente do que a face mdia, exibindo uma reduo do ngulo ANB. Sob o ponto de vista de esttica facial estes so os pacientes que fazem a reputao dos ortodontistas. Tratando durante os prximos meses ou no, esse paciente vai apresentar uma melhora do seu perfil. Esses tambm so os pacientes que mais tarde exibiro apinhamentos na regio dos incisivos, porque a face inferior est crescendo mais para frente do que a face mdia. Os incisivos inferiores tocam os superiores e duas coisas podem acontecer: primeiro, os incisivos inferiores podem se inclinar lingualmente ou ento, os incisivos superiores podem ser vestibularizados e na maioria das vezes, isto s vai acontecer depois que o tratamento ortodntico j se encerrou. Muitas vezes o msculo orbiculares oris fino e forte e resistir vestibularizao dos incisivos superiores causando um apinhamento inferior, coincidindo com a irrupo dos terceiros molares (dentes do siso), que leva a culpa pelo apinhamento. Os pacientes, com esse padro, exibem os dentes bem relacionados dos 13 aos 15 anos, e desenvolvem esse tipo de irregularidades na regio dos incisivos inferiores mais tarde e muitos indivduos desenvolvem esse apinhamento mesmo com anodontia de terceiros molares, enquanto outras desenvolvem os apinhamentos muito depois de terem esses dentes completamente irrompidos na cavidade bucal. Por outro lado se o msculo orbiculares do tipo hipotnico, os incisivos superiores sero vestibularizados. O paciente com essa tendncia de crescimento dever usar uma conteno de canino a canino inferior enquanto durar o perodo de crescimento. Sessenta por cento dos pacientes se enquadram nesse tipo de tendncia de crescimento. Quando o FMA varia acima de 20 graus o crescimento horizontal e vertical esto equilibrados, mas quando o FMA de 20 graus ou menor, o crescimento na face inferior predominantemente do tipo horizontal. Independentemente do tamanho do FMA, se o crescimento na dimenso horizontal for predominante diz-se que o paciente apresenta uma tendncia de crescimento do tipo C, subdiviso.

Tipo C. quando a maxila e mandbula crescem para baixo a para frente, mas com a face inferior crescendo ligeiramente mais do que a face media, com uma diminuio do angulo ANB. o crescimento favorvel, que deveria acontecer na maioria das pessoas (60%). O prognostico a excelente. Tipo C - subdiviso. quando o crescimento facial mais para frente do que para baixo, e que a mandbula cresce para frente mais rapidamente que a maxila. o padro de crescimento dos pacientes portadores de classe III.

Referncias Bibliogrficas
BJRK,A. - Prediction of mandibular growth rotation. Amer.J.Orthod., v.55, p:585-99, 1969. JARABAK, J.R. & FIZZEL,B.S. Technique and treatment with the light new appliance. The C.V. Mosby, St. Louis, 1963, p.138. RICKETTS, R. M, Planning treatment on the basis of facial pattern and estimate of its growth. Angle Orthod., 27(1):14-37, jan. 1955. RICKETTS, R. M. et alii. An overview of computerized cephalometrics. Am. J.Orihod., 61(11:1-28, Jan. 1972 STONER, M. M, et alii. A cephalometric evaluation of fity-seven consecutive cases treated by Dr. Charles Tweed. Angle Orthod., 26(2):68-98, Ap. 1956. TWEED, C. H. Treatment planning and therapy in the mixed dentition. Am. J. Orthod., 49(12):881-906, 1963. TWEED,C.H. Clinical orthodontics., v.1, St. Louis, Mosby Co., 1966. WALKER, G. F. A new approach to the analysis of craniofacial morphology and growth. Am. J. Orthod., 61(3):221-30, Mar, 1972.

Captulo XII

Interpretao Esquemtica das Malocluses

Os padres estticos e as imposies fisiolgicas de normalidade no se apresentam com seus valores exatamente, como indicam as anlises cefalomtricas. Nem mesmo aqueles casos considerados ideais no se encontram com todas as medidas coincidentes. No raras vezes, medidas diversas dos padres de normalidade compensam-se mutuamente, resultando em boa relao esqueltica e boa ocluso dentria. So muitos fatores que se apresentam formando diferentes combinaes. Com intuito didtico, traou-se um cefalograma arbitrrio, em que as medidas, indicadas como normais por Steiner a Wylie, aparecem exatamente naqueles valores (escala 1:1). Partindo deste cefalograma, alteramos, nos desenhos que seguem, apenas um fator. Todas as outras medidas permanecem iguais exceto quelas que se modificaram em conseqncia do fator alterado. As estruturas modificadas esto em vermelho. O que permanece em preto no sofreu alterao. Desta maneira, os que se iniciam na cefalometria radiogrfica podero ter uma viso das anomalias puras, capacitando-se posteriormente para identificar anomalias mais complexas.

Cefalograma de Steiner a Wylie normal (Escala 1:1)

Os valores indicados como normais por Steirner e Wylie aparecem aqui em propores reais. Para o bom aprendizado, sugere-se fazer em acetado este cefalograma, o qual pode ser sobreposto aos que seguem e assim melhor observar as variaes que apresentam.

Classe I de Angle
A Classe I (Angle), vista unicamente no aspecto dentrio, como foi concebida por Angle, caracteriza-se pela relao molar normal, isto , cspide msiovestibular do 1 molar superior ocluindo no sulco msio-vestibular do 1 molar inferior. Porm, nas anlises cetalomtricas, quando se relacionam as arcadas dentrias com outras estruturas da face (maxila, mandbula, base de crnio) evidencia-se a existncia de vrias formas de Classe I. Algumas exclusivamente dentrias, em que os dentes esto apinhados, protrudos ou retrudos, em uma ou ambas as arcadas dentrias, e mordidas abertas. Em outras, h comprometimento esqueltico discreto, compensado por inclinaes dentrias.

Classe I

Neste traado, todas as medidas esto de acordo com os padres normais. No h displasia esqueltica. As arcadas dentrias esto bem relacionadas entre si e com as outras estruturas da face, no sentido pstero anterior e vertical. Partindo deste cefalograma, esquematicamente, vamos inserindo fatores dentrios ou esquelticos que determinam malocluso dentria.

Classe I - Biprotruso Dentria

Protruiram-se incisivos superiores e inferiores; inclinando-os para a frente. O ngulo do incisivo superior com SN de 103 passou para 118, com NA de 22 passou para 38, e a distncia 1-NA, que normalmente de 4 mm, passou para 6 mm. O incisivo inferior, com Go-Gn de 93, passou para 104, com NB de 25 passou para 33; e a distncia de 1-NB, que normalmente 4 mm, passou para 7 mm. O ngulo interincisivo que normalmente de 130 ficou em 108. H total harmonia esqueltica, o problema unicamente dentrio. Biprotruso dentria.

Classe I - Birretruso Dentria

Verticalizaram-se os incisivos superiores a inferiores. Seus ngulos com SN e com Go-Gn esto diminudos. Incisivo superior com SN de 103 passou para 93, com NA de 22 passou para 12, a distncia 1-NA, que normalmente 4 mm, passou para 1 mm. Incisivo inferior com Go-Gn de 93 passou para 87; com NB de 25 passou para 13, e a distncia 1-NB, que normalmente 4 mm, passou para 1 mm. O ngulo interincisivo, formado pelos dois longos eixos dos incisivos superior e inferior, que normalmente 130, passou para 152. H total harmonia esqueltica, o problema unicamente dentrio. Birretruso dentria.

Classe I

Dentes em relao de classe I de Angle, sendo que os incisivos inferiores esto mais verticalizados, 1.Go-Gn de 93 est com 90 e 1.NB de 25 est com 20, distncia 1NB de 4 mm est com 0 mm. Ocorre que h discreta macrognatia mandibular. SNB de 80 est com 81, comprimento total da mandbula de 103 mm est com 105 mm, projetando a mandbula para frente, o que se evidencia pelo ngulo ANB que de 2 passou para 1. Esta leve discrepncia esqueltica foi compensada pela retruso dos incisivos inferiores e o caso apresenta-se como normal na avaliao cefalomtrica. Situaes assim, normais na anlise cefalomtrica, em casos clnicos provavelmente apresentariam apinhamento dentrio inferior.

Classe II de Angle
A Classe II, vista unicamente no aspecto dentrio, como foi concebida por Angle, caracteriza-se pela relao molar distal, isto , a cspide msiovestibular do 1 molar superior ocluindo entre o 1 molar e o 2 premolar inferior. A Classe II poder ser dividida em Classe II, 1 diviso, com a relao molar descrita e a presena de sobressalinca incisal (overjet ou ressalte incisal) e Classe II, 2 diviso, tambm com a mesma relao molar descrita e a presena de sobremordida (overbite ou sobrepasse incisal), sem sobressalinca incisal. Porm, nas anlises cefalomtricas em que se relacionam as arcadas dentrias com outras estruturas da face (maxila, mandbula, base do crnio) evidencia-se que existem vrias formas de Classe II. Algumas exclusivamente dentrias, outras com comprometimento da maxila, da mandbula ou de ambas. Classe II, 1 diviso

Classe II, 2 diviso

Classe II, 1 diviso. Prognatismo superior devido a avano da maxila.

Aumentou-se a distancia ST-Fpm (de 16 para 26 mm), projetando a maxila para a frente, com conseqncia aumentaram os ngulos SNA (de 82 para 89) e ANB (de 2 para 9). Observa-se que a maxila tem tamanho normal, esta apenas avanada em relao a outras estruturas da face.

Classe II, 1 diviso. Prognatismo superior devido a macrognatia da maxila.

Aumentou-se o tamanho da maxila, distncia Fpm-Spna (de 52 para 58 mm). Como conseqncia aumentaram os ngulos SNA (de 82 para 87) e ANB (de 2 para 7). Observa-se que maxila est avanada por seu tamanho maior. Macrognatia da maxila.

Classe II, 1 diviso. Retrognatismo mandibular por posio para trs da mandbula. "Retrocondilismo."

Aumentou-se a distncia FG-ST (de 18 para 26 mm), retruindo a mandbula com conseqncia diminuiu o ngulo SNB (de 80 para 75) e aumentou ngulo ANB (de 2 para 7). A mandbula tem tamanho normal, apenas est posicionada para trs, em relao a outras estruturas da face. Retrognatismo mandibular.

Classe II, 1 diviso. Retrognatismo mandibular devido a micrognatia do corpo da mandbula.

Diminuiu-se o corpo da mandbula no seu comprimento. O seu tamanho ficou menor (de 103 ficou com 96 mm). Conseqentemente diminuiu o ngulo SNB (de 80 para 78) e aumentou o ngulo ANB (de 2 para 6). Micrognatia de corpo mandibular. Retrognatia mandibular por rotao da mandbula.

Classe II, 1 diviso. Retrognatismo mandibular por micrognatia do ramo da mandbula.

Diminuiu-se a altura do ramo da mandbula, o tamanho total da mandbula ficou menor (de 103 ficou com 98 mm). Conseqentemente diminuiu o ngulo SNB (de 80 passou para 76) e aumentou o ngulo ANB (de 2 para 8). Micrognatia do ramo mandibular.

Classe II, 1 diviso. Displasia vertical. Dimenso vertical (DV) aumentada. Rotao da mandbula para baixo e para trs.

Aumentou-se a dimenso vertical (DV), provocando a rotao da mandbula sobre o cndilo (o ngulo SN.Go-Gn de 32 passou para 38), fazendo o mento deslocar-se para trs e para baixo. Conseqentemente diminuiu o ngulo SNB (de 80 para 75) e aumentou o ngulo ANB (de 2 para 7). O tero inferior da face tornou-se maior do que 55 % da altura total (proporo normal para Wylie). Retrognatia mandibular por rotao da mandbula.

Classe II, 1 diviso. Displasia vertical. Dimenso vertical (DV) aumentada. Rotao da mandbula para baixo e para trs. Hipergonia.

Aumentou-se o ngulo gonaco (de 123 para 133), provocando a rotao mandibular (o ngulo SN.Go-Gn de 32 passou para 41), fazendo o mento deslocar-se para irs e para baixo. Conseqentemente o ngulo SNB diminuiu (de 80 para 76) e aumentou o ngulo ANB (de 2 para 6). O tero inferior da face tornou-se maior do que 55% da altura total da face. Retrognaria mandibular por rotao mandibular, devido a abertura do ngulo gonaco.

Classe II, 1 diviso. Displasia vertical. Dimenso vertical (DV) diminuda. Rotao da mandbula para cima a para trs. Hipogonia.

Diminuiu-se o angulo gonaco de 123 para 108 provocando rotao da mandbula (ngulo SN Go-Gn de 32 passou para 23) fazendo o mento deslocar-se para frente e para cima. O tamanho da mandbula tornou-se menor, de 103 mm passou para 86 mm, Conseqentemente o ngulo SNB diminuiu (de 80 para 76) e aumentou o ngulo ANB (de 2 para 6). O tero interior da face tornou-se menor do que 55 da altura total da face. Retrognatia mandibular por rotao da mandbula devido a fechamento do ngulo gonaco.

Classe II, 1 diviso. Protruso dentria superior.

Protruiu-se toda a arcada dentria superior, sendo que os incisivos superiores foram inclinados para frente. Observa-se que os ngulos 1.SN, de 103 passou para 122 e o ngulo SNA, de 22 passou para 41 e as distncias de Fpm-6, de 15 mm ou 16 mm passou para 19 mm e 1 NA de 4 mm. passou para 8 mm. H total harmonia esqueltica, o problema exclusivamente dentrio. Protruso superior pela arcada dentria para frente em relao a outras estruturas da face.

Classe II, 1 diviso. Protruso dos incisivos superiores.

Protruiram-se os incisivos superiores inclinando-os para frente. Observa-se que o ngulo 1.SN, que normalmente 103 passou para 122 e ngulo SNA, que normalmente 22, passou para 41 e a distncia 1 NA de 4 mm. passou para 8 mm. H total harmonia esqueltica, o problema exclusivamente dentrio. Ao contrrio do caso anterior, em que a distncia de Fpm-6, que normalmente de 15 mm ou 16 mm passou para 19 mm, neste caso esta distncia est normal e os molares em chave de ocluso Classe I, portanto somente os incisivos foram projetados para frente, e no toda a arcada dentria, como no caso anterior. Protruso dos incisivos superiores para frente em relao a outras estruturas da face. Nota: Neste caso haver diastemas entre os incisivos superiores.

Classe II, 1 diviso. Retruso dentria inferior.

Retruiu-se a arcada dentria inferior e inclinaram-se os incisivos inferiores para trs (incisivo inferior com Go-Gn de 93 passou para 84, e NB de 25 passou para 12). A distncia 1-NB, que normalmente 4 mm, diminuiu para 1,5 mm. H total harmonia esqueltica, o problema unicamente dentrio. Retruso dentria inferior. Nota: Esta retruso dentria inferior pode-se apresentar de toda a arcada dentria inferior ou somente por retruso dos incisivos inferiores (como mais comumente acontece), neste ltimo caso haver apinhamento inferior e os molares podem estar em Classe I (Angle).

Classe II, 1 diviso. Caso tpico dentrio.

Como foi enfatizado de incio, com finalidade de demonstrao, este captulo apresenta, de forma esquemtica, problemas isolados. Porm, na realidade estes problemas apresentam-se somados, inclusive com desvios dentrios e esquelticos. No caso aqui representado, h total harmonia esqueltica. O problema unicamente dentrio. Porm apresenta-se a combinao tpica de Classe II, 1 diviso: incisivos superiores protrudos e incisivos inferiores retrudos e extrudos. H ressalte incisal e sobre passe incisal. O lbio, inferior, geralmente hipertenso, coloca-se entre os incisivos e agrava a disrelao dentria.

Classe II, 2 diviso. Prognatismo superior por avano da maxila. Retruso dentria superior.

Aumentou-se a distncia ST-Fpm (de 18 para 23 mm), projetando a maxila para a frente com consequente aumento dos ngulos SNA (de 82 para 87) e ANB (de 2 para 7). Ressalta-se que a maxila tem tamanho normal, est unicamente projetada para frente em relao a outras estruturas da face. No h sobressalinca (overjet) porque os incisivos superiores esto verticalizados, inclinados para trs. Os ngulos 1.SN, de 103 est com 87, e 1.NA, de 22 est com 0. A distncia 1-NA, que normalmente 4 mm, diminuiu para 0 mm.

Classe III de Angle

A Classe III, vista unicamente no aspecto dentrio, como foi concebida por Angle, caracteriza-se pela relao molar mesial, isto , cspide msio vestibular do 1 molar superior ocluindo entre o 2 e o 1 molares inferiores. Pode haver sobressalincia incisal negativa, levando a uma articulao invertida dos incisivos ou os incisivos oclurem topo a topo. Nas anlises cefalomtricas, quando se relacionam as arcadas dentarias com outras estruturas da face (maxila, mandbula, base do crnio), evidencia-se que existem vrias formas de classe III. Algumas so exclusivamente dentrias, outras com comprometimento da maxila, da mandbula ou de ambas.

Classe III - Prognatismo Mandibular.

Dimimuiu-se a distncia FG-ST (de 18 para 14 mm), projetando a mandbula para a frente sem aumentar o seu tamanho. O ngulo SNB aumentou (de 80 para 83) e o ngulo ANB tornou-se negativo (de 2 passou para 1).

Classe III. Prognatismo mandibular por macrognatia do corpo da mandbula.

Aumentou-se o corpo da mandbula, de 103 mm para 107 mm, determinando prognatismo da mandbula por macrognatia mandibular. Consequentemente h aumento do ngulo SNB (de 80 para 83) e o ngulo ANB apresenta-se negativo (de 2 para -1).

Classe III. Retrognatismo da maxila.

Diminuiu-se a distncia ST-Fpm (de 18 para 12 mm) retruindo a maxila sem alterar o seu tamanho. O ngulo SNA diminuiu (de 82 para 78) e o ngulo ANB passa a ser negativo (de 2 para -2).

Classe III. Retrognatismo da maxila por micrognatia superior.

Diminuiu-se a distncia Fpm-Spna, de 52 mm. para 46 mm, provocando retrognatismo da maxila por micrognatia. Consequentemente h diminuio do ngulo SNA, de 82 para 78 e diminuio do ANB de 2 para -2.

Classe III. Retruso dentria superior.

Retruiu-se a arcada dentria superior, deslocando-se o molar para trs e verticalizando o incisivo superior. O molar superior ficou com uma distncia de 11 mm da Fpm, quando o normal seria 15 mm ou 16 mm. O incisivo superior diminuiu sua inclinao com SN de 103 passou para 82 e com NA de 22 passou para 0, A distncia 1-NA de 4 mm normal passou para zero mm. H total harmonia esqueltica, o problema unicamente dentrio. Toda a arcada dentria superior est retruda.

Classe III. Protruso dentria inferior.

Deslocou-se toda a arcada dentria inferior para frente, aumentando o ngulo do incisivo inferior com Go Gn de 93 para 106, e 1.NB de 25 passou para 35. A distncia 1-NB, que normalmente 4 mm, passou para 9 mm. H total harmonia esqueltica, o problema exclusivamente dentrio. Protruso dentria inferior.

Pseudo-Classe III. Retruso dentria superior agravada com desvio funcional anterior da mandbula.

Verticalizou-se o incisivo central superior de 1.SN = 103 passou para 96 e 1.NA de 22 passou para 14. A distncia 1-NA de 4 ficou em 2 mm. Com esta posio haveria ocluso topo a topo nos incisivos, que seria incomoda. Assim por acomodao a mandbula avanada para o que resulta em ocluso invertida dos incisivos. a chamada Pseudo-Classe III ou desvio funcional da mandbula para a frente. A distncia FG-ST diminu de 18 para 15 mm quando em ocluso de acomodao. Em posio de repouso a mandbula vai para trs. Esta ocorrncia, que se constata clinicamente, pode ser observada cefalometricamente analisando-se duas telerradiografias, uma em mxima intercuspidao a outra em posio de repouso.

Variaes nos Tecidos Moles

Classe I com perfil retrusivo.

A anlise esqueltica e dentria normal. Todas as medidas esto de acordo com o padro normal. Modificaram-se os tecidos moles, aumentando o nariz e o mento mole e diminuindo a espessura dos lbios. A inteno deste esquema mostrar como os tecidos moles, alm de sua ao muscular sobre os dentes, influenciam significativamente na esttica do perfil tegumentar.

Classe I com perfil biprotrusivo.

A anlise esqueltica e dentria normal. Todas as medidas esto de acordo com o padro normal. Modificou-se unicamente a espessura dos lbios, de finos para grossos. A inteno deste esquema mostrar como os tecidos moles, alm de sua ao muscular sobre os dentes, influenciam significativamente na esttica do perfil tegumentar.

Referncias Bibliogrficas
INTERLANDI, S. Sobremordidas profundas. Incidncia. Proposio de uma classificao. Reviso da etiologia e mecanismo biogentico. Rev Paulista de C.D, 14(5):3-11, set./out.1960. PEREIRA, C. B. Cefalometria clnica. I Semana de Odontopediatria e Ortodontia Preventiva de Porto Alegre, 1969. Coletnea do material distribudo no curso de Cefalometria Clnica. PEREIRA, C.B., BARBOSA, J. et alli. CD-R publicado em 1996.

Captulo XIII

Outras Anlises (Comentrios)

Crticas Anlise de Steiner

O cefalograma de Steiner, acrescido de algumas medidas complementares, tem sido a anlise de conhecimento universal, ainda que o seu maior uso seja nas Amricas, enquanto na Europa predominam os cefalogramas de Schwarz e Bimler. Nos ltimos anos tm surgido crticas ao ngulo ANB, ressaltando-se as Ferrazzini (1976) e Jacobson (1975 e 1976). Este ltimo comprovou que a base do crnio curta e as rotaes dos maxilares provocam significativas alteraes no ngulo ANB.

Os ndios Lenguas, do Chaco paraguaio, examinados por Jacobson, Preston e Pereira (1977), apresentam base do crnio curta, o que determina um ngulo ANB grande, sem haver disrelao ntero-posterior entre maxila e mandbula.

Alterao do ngulo ANB por rotao da maxila e da mandbula em relao ao nasion. O desenho da direita o mesmo da esquerda, em que, esquematicamente, girou-se a maxila e mandbula. A posio est exagerada com a finalidade de evidenciar a alterao.

Por certo, as crticas referidas tm procedncia e devem ser consideradas. Porm, no invalidam a importncia do ngulo ANB. Todas as anlises so passveis de crticas, elas so o resultado de uma amostragem. Alm de variarem com a idade, sexo e grupo racial, tambm sofrem distores nos casos que se afastam demasiado dos parmetros estabelecidos como normais para o grupo em que foram estudadas. Ricketts contesta a importncia da linha SN e recomenda o Plano de Frankfurt24, entre outras coisas, por ser visualizado externamente, o que realmente considervel. Porm, convm no esquecer que a linha SN apresenta, por estar situada no plano mdio sagital, algumas vantagens tambm considerveis. Em nosso entender, a anlise de Steiner, pela sua simplicidade, objetividade e universalidade, ser perptua, ter sempre um lugar na ortodontia.
Para determinar o plano de Frankfurt, Ricketts no usa o porion "metlico" (oliva do cefalostato). Utiliza o porion sseo verdadeiro. Surpreendem as significativas diferenas entre um e outro sistema.
24

Em decorrncia destas crticas e da evoluo da ortodontia, surgiram outras anlises, nas quais reconhecemos grande validade. Dentre as anlises que foram idealizadas nos ltimos tempos, destacamos duas que, com um mnimo de trabalho para o operador, oferecem valiosas informaes, ainda que restritas rea dentoalveolar. A linha I, de Interlandi, descrita anteriormente, e o WITS de Jacobson.

Anlise de WITS
A anlise de WITS25, criada por Alexander Jacobson, no relaciona a maxila e a mandbula com o crnio. Prefere relacion-las junto a regio dentoalveolar. Projeta verticalmente ao plano oclusal funcional (plano que passa sobre molares e premolares e no utiliza o entrecruzamento dos incisivos) os pontos A e B. Mede a distncia entre as duas projees a e b, denominada de WITS. a do Sul. O padro de normalidade de 0 (zero) a -1 mm, entre "a" e "b". A medida po "b" e negativa quando o ponto "b" est frente do "a".

25

WITS a sigla da University of Witwatersrand, Johannesburg, frica do Sul.

Proportional Template de Jacobson

A anlise do "Proportional Template"26 de Alexander Jacobson de simples manejo e facilita a interpretao das anomalias dentofaciais, proporcionando informaes sofisticadas. Este sistema oferece grande ajuda para o diagnstico e planejamento da cirurgia ortognata.

Anlise de Ricketts (Comentrios)

Ricketts, em 1977, baseando-se na idia de Holdaway, planejou o Objetivo Visual de Tratamento (VTO), que um procedimento que permite pensar, do incio at o fim de um caso, em uma sequncia lgica, sobre crescimento e os resultados de um tratamento. A proposio do VTO de Ricketts o intento de visualizar graficamente o que se pretende com o tratamento. At ento, esta visualizao ficava somente na mente do profissional. Caso clnico inicial VTO

"Template" = Lmina plstica transparente com traado de estruturas anatmicas, linhas e nmeros, que superpostos ao diagrama inicial do paciente facilita a interpretao dos desvios da normalidade.

26

No incio, quando Ricketts apresentou o VTO, havia muitas previses que eram baseadas em observaes pessoais, pouco comprovadas. Com o passar dos anos, a experincia de muitos casos e a comprovao de resultados acumulados em computador deram ao VTO uma previso objetiva, com probabilidade de acerto em 85% dos casos. Newton de Castro, em 1968, foi um dos primeiros a divulgar a anlise de Ricketts no Brasil. partir de 1974, a Sociedade Paranaense de Ortodontia, por meio de publicaes e cursos, passou a liderar a divulgao desta anlise em nosso pas. A Eros Petrelli, principal lder do SPRO, delegamos a tarefa de suscintamente contar ao leitor alguma coisa da anlise de Ricketts, e indicar-lhe o caminho para seu aprendizado.

Anlise Cefalomtrica de Ricketts (Comentrios)

Por Eros Petrelli27 O marco bsico da divulgao desta anlise foi a publicao de dois artigos em 1960, sendo o primeiro publicado no American Journal of Orthodontics, em maio, sob o ttulo "A fundation for cephalometric communication", e o segundo publicado no The Angle Orthodontist, no ms de julho, intitulado "The influence of orthodontic treatment on facial growth and development". Em 1965, Ricketts iniciou uma nova srie de investigaes usando o computador, resultando na anlise atualmente usada. A anlise efetuada em norma lateral a em norma frontal. Em norma lateral ela composta de 32 fatores distribudos em seis sesses denominadas campos: Campo Campo Campo Campo Campo Campo I: dentrio II: esqueletal III: dentofacial IV: esttico V: craniofacial VI: estruturas internas

Professor Chefe do Departamento de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Paran.

27

A anlise frontal apresenta-se em 18 fatores. Para a aplicao clnica diria o mais comum o uso da anlise sumria, dividida em quatro reas com dez fatores:
Mento no espao 1. Eixo 2. Profundidade (ngulo) facial 3. Plano mandibular 4. Altura facial inferior 5. Arco mandibular Convexidade 6. Convexidade do ponto A Dentes 7. Incisivo inferior para APg 8. Inclinao do incisivo 9. Molar superior para PTV Perfil 10. Lbio inferior para plano E Mdias 90 + 3 87 + 3 26 + 4 47 + 4 26 + 4 2mm '2mm +1mm '2mm 22 '4 Idade + 3mm 2mm '2mm Para 9 anos + Alterao Nenhuma alterao com a idade Alterao = +1 cada 3 anos Alterao = -1 cada 3 anos Nenhuma alterao Arco mand. fecha 1/2 cada ano ngulo aumenta 1/2 cada ano Alterao = -1mm cada 3 anos Nenhuma alterao com idade Nenhuma alterao com idade Altera 1mm por ano Menos protusivo com o crescimento

A anlise foi elaborada em pacientes com a idade mdia de nove anos, dando-se a media das grandezas encontradas, como tambm o desvio clnico e as alteraes decorrentes da idade. O VTO (objetivo visual de tratamento) permite ao ortodontista visualizar as alteraes que devero ocorrer durante o crescimento e o tratamento. um plano visual para prever o crescimento normal do paciente e antecipar os resultados do tratamento, estabelecendo os objetivos individuais que almejamos atingir para aquele paciente. Esta previso foi desenvolvida por Ricketts e denominada VTO por Holdaway. O uso deste dispositivo permite que, sobreposto ao cefalograma inicial, desenvolvam-se reas de avaliaes especficas para a orientao sistemtica do tratamento ortodntico.

Leitura Recomendada
BENCH, R. W. et alii. Visual treatment objetive or VTO. J. Clin. Orthod., 11(12): 820-34, Dec. 1977. BENCH, R. W. et alii. Terapia bioprogressiva. Trad. Eros Petrelli. 3.ed. Sao Paulo, Santos, 1982. 180 p. CHACONAS, S. J. Orthodontics, Massachusetts, PSG Publishing Co., 1980. 313 p. GUGINO, C. F. An Orthodontic Philosophy. 11. ed. Denver, Rocky Mountain, 1977. LANGLADE, M. Cephalometrie Orthodontique. Paris, Maloine, 1978. 284 p. PETRELLI, E. Anlise Cefalomtrica de Ricketts. Parte I. Ortodont. Paranaen., 5(3): 167-73, set./dez. 1980. PETRELLI, E. Anlise Cefalomtrica de Ricketts. Parte II. Paranaeen., 6(4/5): 199-214, jan.lun. 1981. RICKETTS, R. M. A foundation for cephalometric communication. Am. J. Orthod., 41(5): 330-57, May 1960. . The influence of orthodontic treatment on facial growth and development. Angle Orthod., 30(4): 130-33, Jul. 1960. . Cephalometric analysis and synthesis. Angle Orthod., 3 7(3): 141-56, Jul. 1961. . Analysis, the interim. Angle Orthod., 40(2): 129-37, Apr. 1970. . The value of cephalometrics and computerized technology. Angle Orthod., 42(3): 179-99, Jul. 1972. . Bioprogressive therapy as an answer orthod., 70(4): 359-97, Oct. 1976. . Perspectives in the clinical application of cephalometrics. Angle Orthod., 51(2): 115- 50, Apr. 1981.

RICKETTS, R. M. et alii. An overview of computarized cephalometrics. Am. J. Orthod., 61(1): 1-28, Jan. 1972. RICKETTS, R. M. et alii. Orientation-sellanasion or Frankfurt horizontal. Am. J. Orthod., 69(6): 648-54, Jun. 1976. RICKETTS, R. M. et alii. Bioprogressive therapy. Denver, Rocky Mountain, 1979. 367 p. RICKETTS, R. M. et alii. Orthodontic diagnosis and planning, Denver, Rocky Mountain, 1982. 269 p.

Referncias Bibliogrficas
ARAJO, Telma Martins. Cefalometria, Conceitos e Anlises. Rio de Janeiro, UFRJ, Faculdade de Odontologia, 1983. FERRAZZINI, G. Critical evaluation of the ANB angle. 620-5. Am. J. Orthod., 69(6): 620-5, June 1976. GALVO C. A. A. N. Mtodo de ajustamento das anlises cefalomtricas, avaliao WITS e APDI. Rev. Gacha de Odont., 30(1): 53-8, jan./mar. 1982. GALVO C. A. A. N. & BERTOZ, F. A. Estudo cefalomtrico atravs da avaliao do WITZ em jovens brasileiros. Rev. Gacha de Odont., 28(4), out./dez. 1980. INTERLANDI, S. Linha I na anlise morfodiferencial para o diagnstico ortodntico. Rev. Fac. Odont., So Paulo, 9(2): 283-310. jul-dez. 1971. JACOBSON, A. Application of the WITS appraisal. Am. J. Orthod., 70(2): 179-89. 1976. JACOBSON. A. The dentition of the South African Negro. Alabama, Higginbotham; Inc. Anniston, 1982. JACOBSON. A. Orthognathic diagnosis using the proportionate template. J. Oral Surg., 38: 820-33. Nov. 1980.

JACOBSON. A. The proportionate template as a diagnostic aid. Am. J. Orthod., 75(2): 156-72, Feb. 1979. JACOBSON, A. The WITS appraisal of jaw disharmony. Am. J. Orthod., 67(2): 125-38, Feb. 1975. JACOBSON, A. et alii. The craniofacial pattern of the Lengua indians. Am. J. Phys. Anthrop., 47: 467-72, Nov. 1977. PEREIRA, C.B. e alli A Cephalometric Evaluation of Brazilian Prehistoric Man Publlished: Journal of the Dental Association of South Africa, 38, 627-631 www.cleber.com.br/preston.html ROBERTSON, N. R. E. & PEARSON, C. J. The WITS appraisal for a sample of the South Wales Population. British J. Orthod., 7:183-4, 1980.

Captulo XIV

Cefalometria Computadorizada (Em construo)

Sumrio
Cefalometria Computadorizada o Introduo o A Anlise Cefalomtrica o Mesas Digitalizadoras o Telerradiografia no Monitor do Computador28 o Programas

Veja tambm "Noes de Exames por Tomografia Computadorizada e Seu Uso na Odontologia" - Prof. Srgio Lcio Pereira de Castro Lopes. Disponvel em formato digital na Internet: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/tomografia

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Cefalometria Computadorizada Introduo

Antonio de Almeida Clber Bidegain Pereira Paulo Roberto Tatsuo Sakima Este captulo de natureza informativa, destinando-se principalmente, a fornecer conhecimentos bsicos aos iniciantes, sobre a utilizao do computador no processamento da Cefalometria Radiogrfica e condies para sua aplicao na clnica. No nosso propsito discutir a validade de determinados procedimentos cefalomtricos ou as filosofias ortodntica que os geram. Pretendemos, apenas, esclarecer como as diferentes tcnicas de cefalometria podem ser realizadas atravs dos processos computadorizados. Juntamente com o aumento da utilizao da cefalometria na ortodontia, houve um aumento da qualidade e quantidade das informaes por ela fornecidas, aumentando a complexidade dos dados a manipular, da foi natural que se procurasse o computador para a execuo organizada desse trabalho. Esta forma de cefalometria computadorizada inicialmente foi privilgio apenas de alguns centros de pesquisa, entretanto, com a introduo dos microcomputadores, a cefalometria tornou-se vivel para utilizao rotineira em consultrios e Centros de Radiologia. Sero abordaremos, de forma sucinta, a anlise computadorizada, os componentes essenciais do sistema, seu funcionamento e utilizao.

A Anlise Cefalomtrica
Nosso objetivo analisar cefalometricamente e o processamento da anlise pelo computador apenas uma das formas de realizar o trabalho. oportuno esclarecer que qualquer tcnica de cefalometria, antiga ou atual, pode ser efetuada pelo computador, dependendo naturalmente da existncia de programao e de equipamentos apropriados. Uma anlise no se modifica pelo fato de ser computadorizada. Suas caractersticas, normas e padres no so alterados e permanecem os mesmos de quando executada da forma convencional.

A execuo mecnica dos procedimentos tcnicos e a ordenao e o arquivamento das informaes resultantes, podem ser realizados pelo ortodontista, radiologista ou por auxiliares treinados, mas, absorvem considervel parcela de tempo de trabalho. No entanto, estas tarefas so rpidas, seguras e facilmente realizadas com o auxlio do computador, ganhando-se qualidade e tempo para o desempenho de outras atividades (Horn e Segu, 1981). O uso da cefalometria computadorizada cresceu extraordinariamente, nos ltimos anos, ao ponto de se poder afirmar que atinge a quase totalidade dos estudos cefalomtricos. As informaes obtidas nas medies e anlises tm permitido o desenvolvimento de outros aplicativos, como as previses de crescimento (Tavano, O. 2001), simulaes de tratamento (Charron, 1971 e 1982; Faber e outros 1978), recolocao da mandbula (Pereira 1993 e 1994), as normas comparativas e as visualizaes de objetivos de tratamento esto se tornando importantes reforos para o arsenal da moderna Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. A Cefalometria Computadorizada (CC) foi bem recebida pela comunidade cientfica da Odontologia que, de imediato, passou a investigar e comprovar sua aplicabilidade e preciso, criando-se programas e sistemticas (Confiabilidade da Cefalometria Computadorizada - Vrios autores desde 1996). Ricketts liderou estas pesquisas, (Ricketts 1972) no mbito internacional e, entre ns, o grupo da Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista - UNESP, muito especialmente Joel Claudio da Rosa Martins, Ldia Parsekian Martins e Paulo Roberto Tatsuo Sakima (Goldreich, H. N. et al. 1998) (Sakima, P.R.T. 2001) investigaram o erro em cefalometria computadorizada, concluindo que esta mais precisa do que a cefalometria manual, pois elimina o erro do operador na marcao dos valores. Permanece igual o erro do operador em marcar os pontos cefalomtricos.29

29

Avaliao de um programa de traado cefalomtrico www.acbo.org.br/revista/biblioteca/computadorizada_felicio

Mesas Digitalizadoras
No incio dos anos 90 apareceram programas de cefalometria que recebiam os dados atravs de Mesas Digitalizadoras (MD), as quais tm alta preciso. As MD podem ser translcidas ou no translcidas. As MD translcidas tm iluminao de baixo, como um negatoscpio, a radiografia diretamente inserida na MD e a so marcados os pontos craniomtricos, sem necessidade de ser desenhado o cefalograma; o prprio programa monta o traado para a impressora, com preciso absoluta.

Mesa Digitalizadora translcida, os pontos so marcados diretamente.

As MD no translcidas carecem de que se trace, no negatoscpio, o cefalograma em acetato onde so marcados os pontos cefalomtricos, da este cefalograma levado para a MD e os pontos transferidos para o computador.

Mesa Digitalizadora no translcida, feito um traado cefamtrico e marcao dos pontos em acetato no negatoscpio. O traado levado para a Mesa Digitalizadora e da transferido para o computador.

A) Introduo dos dados com mesa no translcida. B) Introduo dos dados usando mesa translcida.

A) Introduo dos dados atravs de scanner e marcao dos pontos na tela do monitor. B) Introduo dos dados usando imagem digital.

No incio, havia dificuldade em conseguir as MD, a quais eram caras e no fabricadas no Brasil. Ento foram desenvolvidos programas que possibilitam marcar os pontos cefalomtricos na tela do computador com o mouse. Vrios pesquisadores comprovaram que tanto o mtodo da MD como a marcao de pontos na tela do computador so altamente precisos. (buscar os trabalhos que comprovem a preciso dos dois mtodos, vantagens e desvantagens). Ressalta-se naquele ento que os monitores no tinham telas planas e as telas curvas despertavam injustificada desconfiana. Desta forma preponderou a metodologia que utiliza a tela do computador e que dispensa a Mesa Digitalizadora. Hoje, h excelentes Mesas Digitalizadoras fabricadas no Brasil, por preo baixo, mas o mtodo da tela do computador evoluiu, de tal forma com programas excelentes, que dominou o mercado. Porm, a utilizao das MD continua sendo um mtodo altamente preciso, sem inconvenientes.

Telerradiografia no Monitor do Computador

Para utilizar o sistema que marca os pontos na tela do computador necessrio que as radiografias sejam digitais ou digitalizadas. No mundo moderno as radiografias so digitais na origem. Assim esto aptas para serem inseridas direto nos programas de cefalometria existentes no mercado, de fabricao brasileira, que so excelentes. Quando as radiografias no so digitais h necessidade de serem digitalizadas. Ento se apresenta a dificuldade que devem ser reproduzidas com fidelidade e facilidade. O scanner o sistema mais confivel e preciso, porm h necessidade de que tenha um implemento, o adaptador de transparncia, o qual, no incio era caro e de difcil aquisio. Hoje fabricado no Brasil, por preo menor e grande facilidade. O mtodo de fotografar com cmera digital, direto do negatoscpio um sistema muito usado, porm no de total confiabilidade. Os trabalhos de Sylvania Moraies e de Flavia Amoy comprovam que ambos os mtodos so confiveis. Porm, para que se possa ter imagens fotografadas com pouca distoro necessrio que se tenha equipamentos fotogrficos com boas lentes e aprimorada tcnica. Caso contrrio, as falhas podem ser significativas, visto que pelas leis da fsica a imagem fotogrfica apresenta distores principalmente nas bordas. Somente o centro pode ser confivel. Para fotografar recomenda-se utilizar toda a potencialidade da lente. Fotografando na maior distncia possvel e utilizando somente a parte central do campo fotogrfico. Nos EUA h programas que adotam a imagem fotografada como rotina. No nos parece um bom caminho. Mesmo com ferramentas de calibrao linear da imagem, presentes em alguns programas, o uso da cmera digital, de acordo com alguns testes que fizemos gera diferenas significativas que interferem nos fatores do cefalograma. O efeito que se deduz da fsica se deve curvatura da lente que provoca distoro geomtrica nas regies perifricas da imagem. Este efeito pode ser minimizado usando-se um potente zoom tico e tirando a foto o mais

longe possvel da radiografia. Isso faz com que se use apenas a parte mais central da lente que quase plana, reduzindo o efeito malfico causado pela curvatura da lente. Isto posto, vimos recomendar a utilizao dos scanners como sistemtica padro para a digitalizao de radiografias com fins cefalomtricos. Observao: A imagem radiogrfica gerada na telerradiografia lateral apresenta ampliao da imagem, por se tratar de uma projeo cnica. Essa distoro linear e constante, isto , todas as partes da imagem so influenciadas uniformemente. J na imagem fotogrfica, a influncia da objetiva (em especial, de seu ngulo de viso), faz com que a imagem gerada tenha distores diferentes para cada poro de imagem, sendo radial, isto , medida que se distancia do centro da imagem, a distoro aumenta. A maneira de se anular essas distores so por meio de projeo cilndrica, e o mtodo de eleio para a gerao dessa imagem pelo uso de scanners. Em resumo, fotografar radiografias geram imagens que pode ser boa quando utilizada apenas para avaliar estruturas anatmicas, cronologia, presena de dentes etc. Mas no adequada para se fazer mensuraes.30

Avaliao de Dois Mtodos de Digitalizao de Radiografias Cefalomtricas www.acbo.org.br/revista/biblioteca/digitalizacao_radio Anlise Comparativa Entre Imagens de Telerradiografia em Pelculas Digitalizadas atravs de Scanner e Mquinas Fotogrfias www.acbo.org.br/revista/biblioteca/scanner_foto Cefalometria Computadorizada e os Servios de Documentao Ortodntica (VCETOO, CRANEUM) www.craneum.com.br/cefalometria_spo2002.htm

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Programas
Um programa o conjunto organizado de instrues especficas, que informam ao computador que tarefas dever realizar. A operacionalidade do microcomputador depende de um conjunto de programas interligados, chamado sistema operacional, que comanda o funcionamento do micro e gerencia a relao mquina-software. Os programas precisam ter compatibilidade com o sistema operacional instalado no micro, para funcionar. A maioria dos programas de cefalometria, atuais, existentes no mercado, foi desenvolvida para rodar nas verses do sistema operacional Windows. Os programas de cefalometria computadorizada so de um tipo denominado programas de aplicao e se destinam utilizao, pelo usurio, para soluo de suas proposies. Para atingir sua finalidade, o software depende de dados. Estes dados ou informaes iro alimentar o sistema que, por sua vez, ir produzir mais informaes. A qualidade e a quantidade dos dados introduzidos, o grau de elaborao do programa e a tcnica de operao, so essenciais qualidade da informao resultante.

Os dados introduzidos alimentam os ciclos de informao. As informaes produzidas no ciclo anterior realimentaro o ciclo seguinte.

Este processo crescente permitiu que o software para cefalometria se tornasse mais abrangente, oferecendo ao usurio outras opes para trabalho, mas, tambm criou a necessidade de complementao com outros tipos de programas, como os bancos de dados, os bancos de imagens, etc. Assim, alguns programas para cefalometria passaram a oferecer as anlises de diversos autores, e at a opo do usurio fazer seu prprio conjunto de medidas, analisando-as em separado. As sobreposies de traados seqenciados e a sobreposio para comparao de um traado com o que seria a "norma" para o caso, tambm ficaram disponveis. Mas, como foi dito acima, necessitam de bancos de dados para guardar as anlises de diferentes pacientes e as anlises do mesmo paciente. Em alguns programas so associados bancos de imagens para fotos intra-orais, faciais, de modelos e radiografias. A capacidade de armazenar e de recuperar rapidamente os dados das anlises, favoreceu as pesquisas e o desenvolvimento de outros programas, como os de previso de crescimento facial, de visualizao dos objetivos do tratamento e de simulao de tratamento ortodntico e cirrgico. Toda essa gama de opes representa importante ajuda no diagnstico, no planejamento e no controle da evoluo do tratamento (monitoramento).

Referncias Bibliogrficas
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Captulo XV

Cefalometria Computadorizada
Dolphin Imaging na Cefalometria Computadorizada e Diagnstico Dento-Facial

Dr. Rolf M. Faltin A busca por uma alternativa de cefalometria atravs da digitao snica diretamente no paciente, sem a necessidade de tomada radiogrfica e exposio a radiao foi idealizada pelo visionrio Dr.Marc Linden nos Estados Unidos em 1988. Dois anos mais tarde aps investimentos e pesquisas na rea, surgia pela firma Dolphin System, o mtodo Digigraph para cefalometria. Este produto visava partir da aquisio dos pontos cefalomtricos diretamente do paciente pela digitao snica suplantar a necessidade de teleradiografias faciais para o estudo cefalomtrico dos pacientes. Em meados de 1995, o mtodo evolui para aquisio de tecidos duros e moles da face, no entanto apesar da preciso do mtodo quando comparado a digitao em crnios secos, inmeros estudos clnicos de diagnstico (amostragens amplas), comparando este sistema com a cefalometria computadorizada convecional manual e/ou por digitao computadorizada sobre s teleradiografias, evidenciaram pouca reprodutibilidade e confiabilidade no mtodo pela digitao snica. (Hall & Bollem, 1997; Tsang & Cooke, 1999 e Doll et al., 2001). Cientes e incorporando as evidncias cientficas, a Dolphin System passa a direcionar toda sua tecnologia em softwares e engenharia grfica computadorizada para a cefalometria por digitao direta sob as teleradiografias, ou melhor, imagens digitalizadas das teleradiografias e/ou radiografias digitais como protocolo confivel (Smith et al., 2004.). O sistema permite ainda a sobreposio das fotos digitais do paciente sobre o traado cefalomtrico e imagem radiogrfica, possibilitando assim traados cefalomtricos e imagens predictivas do planejamento/objetivo teraputico proposto (VTOs ortodnticos/ortopdicos/cirrgicos e VTG com/sem crescimento) tanto de tecidos duros como de tecidos moles. Estudos neste sentido reforaram a reprodutibilidade e preciso pelo mtodo da digitao computadorizada (Dolphin Imaging), assim como sua eficincia na previso facial computadorizada (Gosset et al. 2005; Power et al. 2005; Maple et al., 2005 e Santoro et al., 2006). Sua confiabilidade (a nvel de 95%), reprodutibilidade e riqueza de recursos para diagnstico cefalomtrico e previso facial consolidam o sistema Dolphin Imaging como um dos mais conceituados e eficaz sistema (programa) em mbito internacional disposio dos profissionais da rea de sade envolvidos no diagnstico e previso facial (Fig. 1a, b). Ele est atualmente presente em 90% dos programas de PsGraduao em Ortodontia-Ortopedia Facial e 60% dos Programas de Psgraduao em Cirurgia Buco-maxilo-facial nos Estados Unidos.

Atualmente, observa-se os horizontes em plena expanso, assim como as ferramentas do sistema Dolphin para uma nova porm j atual era da 3 dimenso. Novos recursos do sistema, o mdulo 3D, permitem um diagnstico tridimensional complexo e inovador a partir das tomografias com putadorizadas e imagens/fotos da face em 3 dimenso (Fig. 2). Trata-se da atualidade e de novos rumos em cefalometria computadorizada e imagens em 3 dimenso otimizando nossos diagnsticos, previses faciais e consequentemente nossos planejamentos e tratamentos.

Fig. 1a) Previso Facial de Crescimento com Tratamento exemplificada em caso clnico em crescimento (VTG+VTO).

Fig. 1b) Previso Facial de Tratamento Ortodntico-Cirrgico exemplificada em caso clnico sem crescimento (VTO).

Fig. 2) Imagem 3D de tecidos duros e moles sobrepostos em reconstruo tridimensional com Dolphin Imaging 3D a partir de arquivo DICOM gerado por tomografia de feixe cnico (CBCT).

Referncias Bibliogrficas
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Captulo XVI

Cefalometria Computadorizada
Avaliao Craniofacial Tridimensional na Odontologia O protocolo COMPASS

Marcos Nadler Gribel, CD31 Bruno Frazo Gribel, CD32

Introduo
O estudo por imagens imagenologia tem evoludo aceleradamente nas ltimas dcadas nas cincias da sade. Na odontologia s mais recentemente passou-se a explorar esse terreno frtil das imagens obtidas atravs de radiogrficas digitais, Tomografia Computadorizada (TC), tomografia computadorizada corrigida (TCC), ressonncia magntica (IRM)1 (Halazonetis, 2005), etc., porm de maneira tmida e incipiente, como, por exemplo, no diagnstico de Disfunes Temporomandibulares (DTM) e na Implantodontia. A evoluo tecnolgica nesta rea permitiu avanos tambm na reduo de radiao ionizante a que so submetidos os pacientes. As mquinas modernas de TC Cone Beam (TCCB) realizam uma varredura completa da face em poucos segundos, dando ao paciente uma dose efetiva de 100 usv, comparado com cerca de 2000 usv de uma varredura por TC Fan Beam (TCFB)2,3 (Cevidanes). Conforto maior para o paciente se revela na posio do corpo sentado (figura 1) e no aspecto fsico do TCCB, menos intimidador e menos claustrofbico do que seus congneres TCFB e tambm no tempo de aquisio das imagens, por volta de vinte a quarenta segundos, dependendo das necessidades em termos de qualidade das imagens. Ao longo de mais de meio sculo, as radiografias cefalomtricas obtidas em norma lateral e frontal pstero-anterior (PA), assim como as radiografias panormicas (PAN) tm sido padro como exame complementar em diversas especialidades odontolgicas. Porm, as medies em cefalometrias tradicionais so realizadas em imagens 2D de estruturas 3D, no caso face e crnio humanos. As medies no refletem a realidade uma vez que h projees e sobreposies de estruturas bilaterais, magnificadas de maneira diferente, com conseqente dificuldade para a marcao de pontos cefalomtricos4,5 (Lagravre e Major, 2005 e Major et al 1994), mesmo quando
Especialista em Ortodontia, Ortopedia Funcional dos Maxilares e Dor Orofacial e Disfuno Temporomandibular. Coordenador do Programa de Educao Continuada em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares CTPOFM (Belo Horizonte, So Paulo, Curitiba e Cuiab). 32 Residente Post-Doc do Departamento de Ortodontia da Universidade de Michigan, Ann Arbor. Mestrando em Ortodontia da PUC - Minas (IEC).
31

se emprega um sistema de anlise cefalomtrica computadorizada6 (Gribel, 1998). As distores na localizao de estruturas bilaterais acontecem em virtude da diferena de profundidade dos campos avaliados4,5 (Lagravre e Major, 2005 e Major et al 1994). Algumas tentativas de se aplicar a TC com vistas a se obter uma cefalometria 3D foram realizadas no final do sculo passado7,8 (DeFranco JC, Koenig HA, Burstone CJ, 1976, Chaconas SJ, Caputo AA, Davis JC, 1976). As imagens por TC tambm podem ser utilizadas no diagnstico de dentes supranumerrios, retidos/impactados/ectpicos e tambm em casos de agenesias9,10 (Kim et al, 2003, Nakajima et al, 2005). De maneira geral, as imagens 3D geradas a partir dos dados obtidos durante o exame, podem ser projetadas em uma pelcula ou filme ou ainda na tela de um computador. Para maior preciso projees ortogrficas devem ser geradas, pois so mais adequadas do que as projees em perspectiva, que podem deformar as imagens 3D geradas1 (Halazonetis, 2005). Os programas de computador bem como os prprios computadores evoluram tambm, e hoje computadores pessoais de caractersticas medianas podem mostrar essas imagens com tima qualidade. Contudo alguns estudos mostram diferenas das estruturas medidas nos filmes com aquelas medidas por ferramentas especficas dos programas de computador1 (Halazonetis, 2005). Os tomgrafos computadorizados, tanto Cone Beam (TCCB) quanto Fan Beam (TCFB), permitem a aquisio das imagens cruas (raw data) e a sua posterior utilizao por softwares especficos para medies sem distores, com preciso de centsimos de milmetros. O TCCB tem como principal objetivo a visualizao dos tecidos duros, ao passo que o TCFB pode, atravs do protocolo de aquisio de imagens para tecidos moles, visualizar estes tecidos, como os msculos (figura 2 e 3). Estas imagens podem servir de orientao tambm para obteno de copias fsicas em gesso, acrlico ou cera, que so impressas ou esculpidas por impressoras especiais, num processo conhecido como prototipagem rpida e que auxilia a antropologia, a medicina legal ou forense, a cirurgia reconstrutiva de face, etc. Em breve, com o barateamento da tecnologia, a tradicional moldagem dos arcos dentrios ser eliminada e a prototipagem rpida ser responsvel pela criao de modelos em diferentes tipos de material, como j acontece na obteno de guias cirrgicos na Implantodontia e Cirurgia Ortogntica, bem como nas prteses reconstrutoras de face. A

obteno de guias para personalizao e individualizao de braquetes e seu posicionamento estar, em breve, nossa disposio. Os dados crus podem ser arquivados no formato de imagens DICOM, padronizado na medicina ao redor do mundo so as imagens JPG da rea da sade - e que podem ser importadas por vrios sistemas e softwares independentes como Mimics, InVivoDental, InVesalius, Dolphin, etc. onde ento servem de base para a execuo de uma avaliao craniofacial tridimensional. Esta avaliao se inicia, geralmente, pela determinao de planos anatmicos de referncia, tais como Camper, Frankfurt, Sagital Mediano, Coronal (Ortogonal a Camper e/ou Frankfurt, etc.) e pela marcao de pontos anatomo-radiolgicos (figuras 4 e 5), que podem ser visualizados em janelas com os trs cortes de praxe (Axial, Coronal e Sagital), bem como no crnio virtual, obtido pela reconstruo volumtrica tridimensional. Este o procedimento inicial para o Protocolo Compass (Computerized Assessment) desenvolvido por ns. Mais do que uma cefalometria tridimensional, COMPASS (Bssola) significa uma avaliao craniofacial extensa, onde a simetria facial avaliada, os desvios horizontais, sagitais e verticais da mandbula e do plano oclusal so identificados, alm das relaes entre base de crnio, maxila e mandbula nos trs planos do espao. As inclinaes, angulaes e posies dentrias (figuras 5, 6 e 7) podem ser analisadas em profundidade, contribuindo para um diagnstico seguro e eficaz da m ocluso nos seus componentes esqueletais, dentais e tambm articulares, uma vez que as articulaes temporomandibulares (ATM) podem ser visualizadas e os espaos articulares analisados (figuras 8 e 9). Uma vez determinados estes planos e pontos, so realizadas a medies lineares e angulares, utilizando as ferramentas presentes no prprio sistema computadorizado, com preciso e acuidade de centsimos de milmetro (figuras 10 e 11). Podem ser medidos, em cortes axiais, as distncias pstero-anteriores, desde o Plano Coronal11 at pontos utilizados em vrios tipos de cefalometria, como Bimler, McNamara, Ricketts12, Sassouni e outros. Esse protocolo de avaliao das imagens tomogrficas visa ampliar as possibilidades de observao das cefalometrias 2D, em norma lateral e frontal PA, utilizadas como exames complementares. Alm das medies relativas estrutura ssea, tambm possvel realizar-se avaliaes de tecidos moles em 3D, tanto para tegumento (Anlise facial 3D) quanto para formas, volumes e caractersticas dos msculos da face e das vias areas superiores.

A localizao precisa da mandbula no contexto craniofacial essencial, por exemplo, nos casos de desvios de linha mdia (DLM)13,14 (Trpkova, 2003 e Forsberg CT, Burstone CJ, Hanley KJ, 1984) em mordidas cruzadas unilaterais posteriores ou em Classes II, subdiviso15 (Azevedo, 2003) e Classes III, subdiviso16 (Hesse, 1997). A origem do DLM pode estar presente nos dentes da maxila, nos dentes da mandbula, no desvio da maxila ou de toda a mandbula, ou ainda na combinao dessas possibilidades17 (Gribel, 2002). Quando identificado desvio mandibular, isso implica na correo do desvio mandibular, quer seja de maneira ortopdica ou cirrgica, e no na compensao ou camuflagem atravs do movimento dental puro. Quando o DLM est identificado como proveniente de desvios dentais, indica-se a correo atravs dos movimentos ortodnticos. O Diagnstico Diferencial nestes e em outros casos , portanto, fundamental18, 19, 20, 21, 22 e 23 . Uma avaliao craniofacial tridimensional atravs do Protocolo COMPASS (Computerized Assessment) pode contribuir para o diagnstico mais preciso destas e de outras ms ocluses, assim como permite a observao e a mensurao de espaos articulares nas ATM (articulaes temporomandibulares), fator importante tambm no planejamento de correes ortopdicas funcionais, ortodnticas, cirrgicas e protticas (figura 12).

Figura 1 - Paciente posicionado em tomgrafo cone beam para obteno de imagens.

Figuras 2 e 3 Reconstrues 3D para tecidos moles (msculos). Figura 4 Tela de Anlise Antro-pomtrica, Protocolo COMPASS. Os pontos anatmicos podem ser marcados sobre as reconstrues 3D em qualquer posio ou diretamente nas imagens de quaisquer dos cortes obtidos pela tomografia. Os planos de referncia so identificados e orientam a localizao espacial dos dentes e ossos da face.

Figura 5 Pontos dentrios so tambm marcados sobre os dentes virtuais e/ou sobre os cortes tomogrficos. Assim podem ser calculados o permetro dos arcos dentrios, as dimenses transversais, angulaes e inclinaes axiais, alm da posio precisa de cada elemento dental em relao aos planos de referncia no crnio e face.

Figura 8 e 9 Os espaos articulares e anatomia das ATM podem ser acessados no crnio virtual e nos cortes tomogficos. Observe neste exemplo como as inclinaes dos Tubrculos Articulares das ATM apresentam forma e inclinaes diferentes, bem como as cabeas da mandbula se apresentam com dimenses e formas diferentes, relacionadas no caso, com a mordida cruzada posterior e a mastigao predominante do lado esquerdo, lado cruzado.

Figura 10 e 11 Medies so obtidas de acordo com o Protocolo COMPASS (Bssola) levando em conta os pontos e planos de referncia.

Figura 12 - Imagem semelhante tradicional radiografia panormica, porm sem distores ou magnificaes. Podem ser geradas inmeras imagens como esta, onde a presena de alteraes das curvas de irrupo, extranumerrios, alteraes na forma dos dentes, patologias, fraturas etc. mais facilmente visualizada.

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