BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Diagnosis adalah merupakan kata/phrasa yang digunakan oleh dokter untuk menyebut Suatu penyakit yang di derita seorang pasien,atau keadaan yang menyebabkan seorang pasien memerlukan/mencari/menerima asuhan medis(medical care)ICD-10 merupakan suatu klasifikasi yang dapat menampung diagnosis dalam berbagai bentuk ; bisa merupakan suatu penyakit,cedera, sebab kematian, maupun masalah yang terkait kesehatan. Koding bertujuan untuk standar klasifikasi diagnosa Internasional yang berguna bagi kepentingan epidemiologi dan manajemen kesehatan karena ICD10 dapat memberikan rincian beragam penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan. Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang merupakan unit kerja Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM. Pada tanggal 26

Desember 1997 . Rumah sakit ini telah menyelenggarakan rekam medis dan mengunakan ICD-10 sebagai pedoman dalam pelaksanaan koding penyakit. Namun dalam pelaksanaanya ,masih dijumpai penulisan diagnosis diagnosis penyakit yang tidak sesuai dengan klasifikasi dalam buku ICD-10, sehingga mempengaruhi akurasi kode sesuai ICD-10. Dari hasil survei pendahuluan pada lembar Dokumen Rekam Medis Rawat Inap penulisan diagnosa yang tidak sesuai dengan buku ICD 10 dari 20 DRM yang dipilih secara acak terdapat 65% . sedangkan pemberian kode ICD 10 yang tidak akurat berdasarkan survai tersebut 45%. Maka penulis merasa tertarik untuk mengetahui gambaran

penulisan diagnosis yang tidak sesuai dengan terhadap akurasi kode diagnosis pada Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. Mengingat penulisan diagnosis sangat mempengaruhi keakurasian pemberian kode, Meskipun demikian Rumah Sakit mempunyai kebijakan kebijakan terterntu sehingga proses pengkodean dapat dilaksanakan dengan baik.

B. RUMUSAN MASALAH Bagaimana hubungan antara Spesifitas penulisan diagnosis utama terhadap akurasi kode dengan ICD-10 di Rawat Inap Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum ?

C. TUJUAN PENELITIAN 1. TUJUAN UMUM Mengetahui Hubungan keakuratan kode diagnosis utama dengan spesifitas penulisan diagnosis utama di Rawat Inap Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang Periode 2012 2. TUJUAN KHUSUS a. Mengetahui Spesifikasi diagnosis utama pada lembar RM 1 DRM Rawat Inap b. Mengetahui akurasi kode diagnosis utama pada lembaran RM 1 DRM Rawat Inap dengan ICD-10 c. Mengetahui akurasi kode penyakit pada diagnosis utama yang spesifik.

d. Mengetahui akurasi kode penyakit pada diagnosa utama yang tidak spesifik e. Mengetahui hubungan spesifitas penulisan diagnosa dengan akurasi kode diagnose utama.

D. MANFAAT 1. Bagi Rumah Sakit Sebagai usulan atau pendapat terhadap komite Rekam Medis di Rumah Sakit pihak manajemen agar memproleh kebijakan atau prosedur tentang sistem pelayanan dokter agar melakukan spesifitas diagnosis utama pada RM 1 secara efisien dan efektif . 2. Bagi Akademik Dengan adanya pendokumentasian maka akan menambah referensi diperpustakaan. Khususnya mengenai ICD-10. Dengan demikian

diharapkan akan berguna bagi pengembangan dan penelitian. 3. Bagi mahasiswa dan peneliti Menambah wawasan pengetahuan mengenai ICD-10 serta dapat digunakan pembelajaran yang lebih baik.

E. RUANG LINGKUP 1. Lingkup keilmuan Penelitian ini termasuk lingkup keilmuan klasifikasi penyakit dan tindakan dengan menggunakan ICD-10. 2. Lingkup Materi Lingkup materi dalam penelitian ini adalah koding morbiditas

3. Lingkup Lokasi Lokasi penelitian adalah filing dan koding indeksing di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang 4. Lingkup Metode Peneliti ini menggunakan metode observasi dan metode crosssectional

5. Lingkup objek Objek peneliti ini adalah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap khususnya pada lembar RM 1 6. Lingkup Waktu Penelitian ini dilakukan pada Bulan April Tahun 2013

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. REKAM MEDIS 1. Definisi Rekam Medis Rekam Medis dalam KUBI ( Kamus Besar Bahasa Indonesia) berarti hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien, sedangkan rekaman, kesehatam adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Selanjutnya, menurut Huffman EK, 1992 menyampaikan batasan rekam medis adalah : rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan nmengenai pasien dan pelayanan yang di prolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengindentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatanya untukmmeproleh pelayanan kesehatan yang di perlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu.

2.

Tujuan Rekam Medis Menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatam di rumah sakit, tanpa ada sistem pengolahan rekam medis yang baik.

3.

Manfaat Rekam Medis Dalam hal memuat rekam medis, Gibony 1991 juga menyatakan kegunaanya dalam singkatan ALFRED yaitu : a. Administration (administrasi) Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis apat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinnya guna pengelolaan berbagai narasumber data. b. Legal (Hukum) Sebagai alat bukti hokum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien,provider kesehatan ( dokter, perawat, dan tenaga kerja kesehatan lainya ) serta pengelolaan dan pemilik sarana pelayana kesehatan. c. Financial ( keuangan ) Setiap jasa yang diterma pasien bila di catat dengan lengkap dan benar untuk menghitung biaya yang harus di bayar pasien. Selain itu, Jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat untuk di prediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.

d. Research ( Penelitian ) Berbagi macam penyakit yang telah di catat kedalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan

penelitian. e. Education ( pendidikan ) Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dari mengembangka ilmunya dengan menggunakan rekam medis f. Documentation ( dokumentasi ) Rekam medis sebagai dokumen, karena memiliki sejarah medis seseorang. Oleh sebab itu, Departemen Kesehatan telah mengatur pula tata cara pengadaan dan pemusnahan formulir rekam medis.

B. ICD-10 1. Pengertian ICD-10 Klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan sistem

pengkategorian penyakit yang penataannnya sesuai dengan kriteria yang ditentukan oleh WHO. ICD digunakan untuk menerjemahkan suatu diagnose penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode numerik, dengan tujuan memungkinkan untuk membuat catatan yang sistematis, analitik, menerjemahkan dan membandingkan peristiwa penyakit dan kematian yang telah dikumpulkan diberbagai tempat dan Negara pada saat yang berlainan sehingga memudahkan untuk disimpan dan dicari serta dianalisis kembali. Standar klasifikasi diagnosa

internasional bertujuan untuk epidemiologi umum dan manajemen kesehatan.

2.

Tujuan ICD-10 CD-10 merupakan standar klasifikasi diagnosa Internasional yang berguna bagi kepentingan epidemiologi dan manajemen kesehatan karena ICD-10 dapat memberikan rincian beragam penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan. TUJUAN ICD-10 : a. Mempermudah perekaman yang sistematis, analisis, interpretasi, dan perbandingan data morbiditas dan mortalitas yang dikumpulkan dari berbagai daerah. b. Menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lainya dari kata-kata menjadi kode-kode alfanumerik sehingga mudah untuk penyimpanan, retrieval dan analisis

C. Koding 1. Pengertian Koding Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi

perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati.Pemberian kode atas diagnosis

klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan. Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD 10) terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 2 1996. ICD 10 terdiri dari 3 volume : Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama. Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan. Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi : 1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1. 2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah dari bab 20. 3. Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan kejadiannya dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi

2. Prosedur koding Prosedur dalam pengkodean penyakit berdasarkan ICD-10 adalah sebagai berikut : a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan dilihat pada indek alfabetik yang sesuai. b. Cari lead terms / kata kunci c. Baca dan ikuti kata yang ada dibawah lead terms d. Baca kata yang ada dalam parentheses setelah lead terms e. Ikuti secara hati-hati cross-references (see and see also) yang terdapat dalam indek f. Rujuk pada daftar tabulasi untuk kesesuaian nomor kode yang dipilih. g. Ikuti inclusion dan exclusion terms dibawah kode atau dibawah bab, blok atau di awal kategori h. Tetapkan kode (3)

D. Formulir RM-1 (Lembar Masuk dan Keluar) Lembar masuk dan keluar (RM-1) ini sering disebut ringkasam atau lembaran muka dan selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Formulir RM-1 sangat penting, karena berisikan informasi pasien sewaktu masuk dan keluar, serta dapat digunakan untuk informasi dalam perawatan pasien selanjutnya serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut : 1. Nama pasien

2. Nomor rekam medis 3. Tanggal lahir 4. Pendidikan 5. Jenis kelamin

6. Agama 7. Alamat 8. Pekerjaan Informasi lain yang perlu dicatat, yaitu : 1. Status perkawinan 2. Keikutsertaan dalam asuransi 3. Cara penerimaan pasien 4. Cara masuk dikirim oleh 5. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya 6. Nama keluarga terdekat dan alamatnya 7. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap 8. Bagian atau spesiliasasi, ruang rawat, kelas 9. Lama dirawat 10. Diagnosa akhir (utama, lain-lain dan komplikasi 11. Operasi / tindakan (jika ada) 12. Anetesi yang dberikan (jika ada) 13. Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada) 14. Imunisasi yang pernah didapat 15. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat 16. Transfusi darah (jika ada) 17. Keadaan keluar

E. Formulir Pendukung Dokumen Rekam Medis Formulir pendukung Dokumen Rekam Medis selain RM 1 diantranya Anamnesa,Pemeriksaan dijelaskan pengertianya : a. Anamnesa istilah lain untuk riwayat medis seseorang. Ketika Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Dibawah ini

mengkompilasi anamnesis Anda, dokter tidak hanya berpikir tentang penyakit yang mempengaruhi Anda dalam hidup Anda, tetapi juga mempertimbangkan kondisi yang diwariskan dalam keluarga Anda. Dokter dapat menggunakan anamnesis untuk membantu mendiagnosis penyakit dan menentukan apakah Anda memiliki peningkatan risiko untuk mengembangkan kondisi tertentu. b. Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi adalah suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat secara rinci dan sistematis keadaan tubuh pasien. b) Palpasi adalah yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meraba terhadap keadaantubuh yang terlihat tidak normal. c) Perkusi adalahAdalah uatu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetuk gunamemperoleh suara hasil ketukan tersebut terhadap rongga tubuh yang perlu diketahuikeadaannya d) Auskultasi adalah Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan menggunakan alat STETOSKOP.

c.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Penunjang adalah yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan-

keterangan

yang

lebih

lengkap.Tujuan untuk

Pemeriksaan

ini

bertujuan (a) Terapeutik yaitu

pengobatan

tertentuatau (b) Diagnostik yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu.

F. Pengertian diagnosa Utama Diagnosis adalah merupakan kata/frasa yang digunakan oleh dokter untuk menyebut Suatu penyakit yang di derita seorang pasien,atau keadaan yang menyebabkan seorang pasien memerlukan /mencari/menerima asuhan medis(medical care) ICD-10 merupakan suatu klasifikasi yang dapat menampung diagnosis dalam berbagai bentuk ; bisa merupakan suatu penyakit,cedera, sebab kematian, maupun masalah yang terkait kesehatan.

G. Faktor-faktor pengaruh akurasi kode penyakit Faktor-faktor yang mempengaruhi kode 1. Kelengkapan RM Sebelum pengkodean diagnosis penyakit, tenaga rekam medis diharuskan mengkaji data rekam medis pasien untuk menemukan kekurangan, kekeliruan, atau terjadinya kesalahan. Oleh karena itu, kelengkapan isi rekam medis merupkan persyaratan untuk penentuan kode diagnosis. Sehingga kerja sama antara dokter dan petugas koding sangat berperan dalam penggunaan ICD-10 2. Tenaga medis Kelengkapn diagnosis sangat di tentukan oleh tenaga medis, dalam hal ini dokter. Kelengkapa rekam medis dalam hal ini diagnosis sangat

tergantung pada dokter sebagai penentu diagnosis karena hanuya profesi dokter yang mempunyai hak dan tanggung jawab menentuakan diagnosis pasien 3. Tenaga Rekam Medis 4. Sarana

J. Kerangka Teori Formulir-formulir RM 1 dan Formulir pendukung (Anamnesa,Pemeriksaan Fisik,Pemeriksaan Penunjang)

Petugas Koding Kebijakan Rumah Sakit

Diagnosis Utama Spesifitas Tidak spesifitas

KODING Kode Diagnosis Utama a. Akurat c. d. Tidak b. akurat

Tenaga Medis Sarana Penunjang d. ICD-10 (aturan a. morbiditas) e. Kamus Kedokteran b. f. Kamus Bahasa Inggris c.

K. Kerangka Konsep

Aturan Morbid ICD-10

Diagnosis Utama Spesifitas Tidak Spesifitas KODING

Kode Morbiditas Akurat Tidak Akurat