UFF/ Instituto Biomdico/ MIP/ Disciplina de Micologia/ Profa Diana Sgarbi

Coccidioides immitis
Coccidioides immitis um fungo dimrfico, verdadeiramente patognico, agente etiolgico da coccidioidomicose, que uma micose sistmica. EPIDEMIOLOGIA: O Coccidioides immitis um fungo geoflico, de climas semi-rido e desrtico, encontrado em uma reservria delimitada, sendo particularmente abundante logo que uma estao seca sucede uma chuvosa. Esse fungo est principalmente relacionado com zonas de clima seco, onde os ndices pluviomtricos anuais so inferiores a 800 mm, com vegetao pobre e esparsa, sendo mais abundante numa profundidade compreendida entre 10 e 28 cm da superfcie e em solos que apresentem elevada salinidade e pH alcalino. Assim, o revolvimento da terra favorece a infeco. A porta de entrada do fungo o trato respiratrio, primariamente uma micose pulmonar profunda, que pode apresentar-se como uma doena granulomatosa e supurativa. A coccidioidomicose no transmitida entre animais e nem entre humanos. O homem, bem como animais domsticos (co, porco e bovinos) e roedores silvestres, contaminam-se pela inalao, a partir de solos contaminados, dos artrocondios da fase filamentosa, que so muito leves e virulentos, produzindo quadros pulmonares primrios. A maior incidncia dessa micose tem sido observada nos Estados Unidos, onde existem vrias zonas endmicas, como o Vale de San Joaqun (Califrnia), Oeste do Texas, regio Central do Arizona e no Novo Mxico. Existem tambm focos em outras partes das Amricas, como no Norte do Mxico, Honduras, Venezuela e Argentina, principalmente no deserto do Chaco e Santiago del Estero. No Brasil, a regio Nordeste j foi sugerida como zona endmica de coccidioidomicose, com relatados de casos na Bahia, Piau e Cear. A coccidioidomicose doena predominantemente pulmonar, podendo acometer pele, laringe, ossos, articulao, meninges, etc. ou disseminar-se, o que mais comum em pacientes imunossuprimidos, motivo pelo qual tem sido dada maior importncia coccidioidomicose na atualidade. Mulheres gestantes tendem para um quadro disseminado, devido ao hormnio progesterona, j conhecido estimular o desenvolvimento da fase em parasitismo (esfrulas) desse fungo.

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Ciclo biolgico do Coccidioides immitis:

MANIFESTAES CLNICAS: Como em outras micoses profundas (sistmicas), a coccidioidomicose pode ser dividida em quatro formas distintas: 1) Assintomtica; 2) Pulmonar aguda autolimitada e residual; 3) Disseminada; 4) Inoculao primria. Classificao clnica da coccidioidomicose: 1) Assintomtica: aps a inalao da poeira contaminada do solo, 60% dos indivduos apresentam infeco primria assintomtica. 2) Pulmonar aguda autolimitada: muitos desenvolvem infeco moderadamente severa, geralmente a forma pulmonar aguda, seguida de remisso clnica e estabelecimento de imunidade celular, avaliada por testes intradrmicos com esferulina. Os sintomas surgem aps 1 a 3 semanas da exposio ao agente etiolgico, tpica a infeco respiratria baixa, acompanhada de febre, sudorese noturna, dispnia, anorexia, tosse com expectorao produtiva, dor torcica, artralgia, etc. A infeco pulmonar aguda autolimitada, como o prprio nome sugere, evolue para a cura, na maioria dos casos, sem interveno teraputica especfica. Pulmonar aguda residual: cerca de 5% dos pacientes que desenvolvem infeco respiratria permanecem com infeco residual, na forma nodular, com ndulos mltiplos ou ndulo

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solitrio, o coccidioidoma, ou ainda, na forma cavitria. Geralmente evoluem sem sintomatologia clnica ou podem desenvolver formas crnicas e progressivas, ou agudas e rapidamente fatais. 3) Disseminada: nessa manifestao, pode afetar a pele, mucosa, meninges, ossos, articulaes, bao, fgado, rins, adrenais, miocrdio, linfonodos, etc., rara em pacientes imunocompetentes, atualmente observada com maior frequncia em portadores da SIDA, muitas vezes com diagnstico da necrpsia. Durante a gravidez, devido ao hormnio progesterona, o quadro tende a se agravar, com a forma disseminada da micose. 4) Cutnea de inoculao primria: decorrente da inoculao de artrocondeos presentes em espinhos de cactos e de endosporos durante necrpsias ou como acidente de laboratrio.

DIAGNSTICO LABORATORIAL: O diagnstico laboratorial consiste na demonstrao do C. immitis nas leses, atravs de exames micolgicos, histopatolgicos e nas provas indiretas da presena do microrganismo no paciente, realizadas por meio de reaes imunolgicas. Materiais clnicos para exame: escarro, aspirado brnquico, pus de abscesso, lquor, bipsias e raspado de leso cutnea. Na colheita, evitar qualquer contaminao e acondicionar em recipiente adequado e esterilizado. No caso de cultura, o material deve ser destitudo de conservantes. J para os exames histopatolgicos, o acondicionamento requer soluo de formol a 10%. Exame direto: observao de esfrulas no espcime clnico, em preparaes diretas, utilizandose KOH 10-40%. A histopatologia (PAS, Grocott-Gomori, HE) baseia-se no achado de esfrulas com de 10 a 80 m de dimetro, contendo endosporos de 2 a 5 m. Cultura: DESACONSELHADA, ao menos que o laboratrio possua condies tcnicas de equipamento e pessoal que permitam a manipulao das culturas: necessrio pessoal devidamente treinado e capela de fluxo laminar de nvel III de segurana. Em Sabouraud-agar o fungo cresce em 5-10 dias, com colnias algodonosas, de colorao branca. Importante enfatizar que a manipulao dessas culturas extremamente perigosa. As culturas devem ser feitas em tubos de ensaio, visando a diminuir o perigo de infeco no laboratrio. Utiliza-se, na confirmao da cultura de C. immitis, seu poder patognico para animais de laboratrio, atravs da reverso in

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vivo, diferenciando-se assim de alguns fungos contaminantes. Faz-se a inoculao intraperitoneal, em camundongos ou hamsters, de uma suspenso da fase filamentosa do fungo. A micromorfologia da cultura de C. immitis na fase filamentosa apresenta artrocondios, a cultura pode tambm ser confirmada atravs da reverso in vitro, utilizando-se um meio especial conhecido como Meio Modificado para Reverso. Assim, aps a semeadura da fase filamentosa nesse meio, o fungo deve ser incubado em microaerofilia, sob uma atmosfera de 20% de CO2 a 40C. A reverso pode ser observada aps 3-5 dias. Mtodos auxiliares: Diagnstico sorolgico: em infeces primrias podem ser detectados anticorpos IgM, temporariamente, em 75% dos casos. IgG costuma aparecer mais tardiamente e, em geral, desaparece meses aps involuo clnica. Reaes sorolgicas falso-positivas so raras. Ttulos elevados de IgG relacionam-se com formas disseminadas ou doena extrapulmonar. Testes cutneos com esferulina: tornam-se positivos aps infeco primria, so raras as reaes cruzadas com outros antgenos. Os testes cutneos so de pouco valor diagnstico, pois podem permanecer positivos aps infeco primria em indivduos curados ou resultar em anergia na doena progressiva. TERAPUTICA EMPREGADA: Em formas pulmonares residuais e disseminadas usa-se a anfotericina B e depois fluconazol por 6 a 12 meses. Tambm tem sido usado itraconazol durante o mesmo perodo. Em portadores de SIDA, muitos pacientes evoluem para bito antes de completar a dose total com anfotericina B. Nas formas disseminadas com comprometimentos meningeais, tradicionalmente, administra-se anfotericina B diretamente no fluido crebro-espinhal. So utilizados itraconazol e fluconazol como tratamento inicial nessas formas clnicas. Infeces adquiridas durante a gravidez tm maior risco de disseminao e infeco maternofetal, com mortalidade neonatal, indicado o uso de anfotericina B, pode ser indicada a cesariana, dependendo do estgio da gravidez. Como critrios de cura, considera-se o desaparecimento da sintomatologia clnica e a negativao dos exames micolgicos. Alguns autores consideram que a coccidioidomicose no tem cura, mas remisso por perodo varivel. Referncia bsica: SIDRIM, J. J. C.; ROCHA, M. F. G. Micologia mdica luz de autores contemporneos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 388 p. Pg.4/ 4

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