INFECCIN POR VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO: ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR SU DISEMINACIN Y CONTAGIO

INTRODUCCIN
Las infecciones por virus sincitial respiratorio (VSR) afectan a casi todos los nios antes de alcanzar los dos aos de edad, constituyndose en la primera causa de infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) en todo el mundo. Datos recientes estimaron en 33,8 millones el nmero de casos nuevos de infeccin por VSR complicados con ITRI, diagnosticados en nios menores de cinco aos durante 2005; el 96% de ellos ocurrieron en pases en desarrollo. Se calculan tambin entre 66 mil y 199 mil las muertes ocurridas por esta causa en nios menores de cinco aos, 99% de ellas en pases no industrializados (1). Aunque la mayora de las infecciones por VSR cursan como un resfriado comn en la mayora de los nios nacidos a trmino y en los nios mayores, la infeccin en nios pretrmino y en nios mayores con factores de riesgo, se asocia con ITRI tales como bronquiolitis, neumona y aun la muerte. Por otra parte, la infeccin por VSR se constituye en un factor de riesgo para el desarrollo posterior de otras enfermedades respiratorias como la hiperreactividad bronquial, apnea obstructiva del sueo y asma, sta ltima relacionada con factores genticos, historia familiar de atopia, alteraciones en los factores inmunomoduladores y ciertas condiciones previas del paciente. La ansiedad y el estrs generados por una hospitalizacin pueden extenderse hasta por 60 das despus de la salida del enfermo y afectar todo el grupo familiar.
La estacionalidad y los picos de mayor incidencia de la infeccin varan sustancialmente de una regin geogrfica a otra. En Norteamrica la mayora de los casos ocurren en los meses de invierno. Regiones ms clidas presentan periodos de infeccin prolongados. En las regiones tropicales y subtropicales la mayora de los casos ocurren

ESTRATEGIAS DE LUCHA CONTRA EL CONTAGIO Y LAS COMPLICACIONES DE LA INFECCIN POR VSR

I. Reducir el riesgo de infeccin por VSR
Las enfermeras juegan un papel central en la educacin a los cuidadores, familiares y al equipo de salud como estrategia fundamental para disminuir los riesgos de trasmisin de la infeccin por VSR y otras infecciones. De esta manera se protege a todos los nios de
En el hogar:

desarrollar enfermedades respiratorias serias. Las estrategias educativas orientadas a reducir el riesgo de adquirir o trasmitir la infeccin por VSR a travs de la adopcin de hbitos y conductas que han demostrado ser tiles, se resumen en la tabla 2 (ver tabla 2).

Lavar las manos con agua tibia y jabn o el uso de geles antispticos antes de entrar en contacto con los nios. Evitar exponer al nio a las multitudes y si es posible a la asistencia a guarderas, evitar la exposicin al humo de cigarrillo, evitar los viajes especialmente por avin y limpiar peridicamente los libros y juguetes. Estimular y promover la lactancia materna. Si la infeccin ocurre, el nio no debe compartir sus juguetes con otros nios. Se debe minimizar el contacto con otros enfermos.
En el hospital o el consultorio:

Estacionalidad

durante la primera mitad del ao, meses en los que se presentan lluvias intensas.

Factores de riesgo

La tabla 1 resume los factores de riesgo identificados que se asocian con incremento de las probabilidades de adquirir una infeccin por VSR y/o desarrollar una complicacin seria.
Factores ambientales

Poner en prctica todas las medidas de higiene antes de entrar en contacto con cualquier paciente. La enfermera debe educar a los padres o cuidadores acerca de las medidas de higiene y aislamiento a poner en prctica para disminuir el riesgo de contagio. Ante un caso de infeccin por VSR, deben aplicarse los protocolos de control de infeccin. Identificar y aislar cualquier nio o adulto con sntomas respiratorios. Realizar las pruebas de identificacin del virus. Utilizar mscaras, guantes y trajes apropiados. Las reas en las que exista contacto con gotas de saliva o secreciones o contacto de las manos con superficies susceptibles de ser tocadas, contaminadas o manipuladas por enfermos, deben ser lavadas con frecuencia.
Tabla 2. Hbitos y conductas encaminadas a disminuir la diseminacin y el contagio de la infeccin por VSR. Datos tomados de (1).

Factores demogrficos

Factores clnicos

La reduccin de los ndices de infeccin por VSR se sustenta en tres estrategias fundamentales: a) Campaas de educacin acerca de epidemiologa, estacionalidad e ilustracin acerca de medidas de prevencin de infecciones por VSR dirigidas al personal de salud y cuidadores. b) Campaas de educacin sobre el tema durante todo el ao, dirigidas a los padres y cuidadores de nios. c) Creacin de redes de apoyo entre el personal de salud de los diversos centros mdicos, compartir las polticas y procedimientos empleados en el control de las infecciones, las recomendaciones y las investigaciones (1).

Prematurez Sexo masculino Retardo del crecimiento intrauterino <12 semanas de edad al momento del inicio de la estacin de VSR Producto de embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc.)

Factores clnicos Enfermedad pulmonar crnica Cardiopata congnita Fibrosis qustica Sndrome de Down Enfermedad neuromuscular Inmunodeficiencia Malformaciones congnitas

Asistencia a guarderas Hermanos en edad escolar Hacinamiento No haber recibido leche materna Exposicin al humo de cigarrillo Cocinar con lea o carbn Adquisicin nosocomial de la infeccin por VSR

II. Asegurar un cuidado ptimo para los nios en riesgo o para quienes desarrollan infecciones serias por VSR
La infeccin por VSR se asocia con una importante morbilidad en infantes y nios pequeos, particularmente en aquellos que tienen factores de riesgo asociados como la prematurez o enfermedades pulmonares crnicas y/o cardiacas congnitas. Las cifras ms elevadas de morbilidad y mortalidad se presentan durante el primer ao de vida (2). Las estrategias a emplear en cuanto a la prevencin y el manejo de la infeccin por VSR se pueden resumir en cuatro puntos:

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a infecciones severas por VSR. Datos tomados de (1).

1. Prevencin y tratamiento de la enfermedad respiratoria por VSR. Aunque se encuentran en marcha estudios para desarrollar una vacuna y nuevas estrategias teraputicas especficas para el control de la infeccin por VSR, no se dispone actualmente de ninguna de ellas ni tampoco de tratamientos efectivos para el manejo especfico de la bronquiolitis o la ITRI causadas por el virus. Las medidas de soporte son hasta el momento las nicas disponibles. Ribavirin, el nico agente utilizado en el tratamiento de infecciones severas por VSR, no se recomienda por

sus potenciales efectos txicos y la limitada evidencia de su efectividad. Resulta claro entonces que las medidas profilcticas son las ms importantes para evitar las complicaciones de la infeccin. 2. La identificacin de pacientes en riesgo para determinar la indicacin de profilaxis para la infeccin por VSR con palivizumab, se realiza a travs de la aplicacin de una escala de riesgo de 100 puntos; se consideran en riesgo nios que alcanzan puntajes iguales o superiores a 49 (ver tabla 3).

RECURSOS PRCTICOS PARA EVITAR LA DISEMINACIN DE LA INFECCIN POR EL VSR Y MEJORAR LA ADHERENCIA A LA PROFILAXIS.
Tanto el personal de salud como las familias no son conscientes de la facilidad con la que la infeccin por VSR se disemina y las severas consecuencias que esta circunstancia puede traer. Las caractersticas de un programa de profilaxis para disminuir el impacto de la infeccin se sustenta en cuatro estrategias principales: 1.Educacin con elementos y materiales para una fcil trasmisin de conocimientos a la comunidad. 2. Identificacin de nios en riesgo. 3. Hacer nfasis en la necesidad de adherencia al esquema profilctico con palivizumab. 4. Establecer redes de colaboracin con la comunidad y otras instituciones. La tabla 4 nos muestra los componentes conceptuales de un programa de profilaxis para infeccin por VSR.

Nios prematuros con edad gestacional (EG) 32 semanas y tienen 6 meses al comienzo o durante la estacin de VSR. Nios con EG entre 33-35 semanas y tienen 6 meses al comienzo o durante la estacin de VSR y alcanzan un puntaje >49 en la siguiente escala de riesgo*: 1. Nacidos en noviembre, diciembre o enero 2. El paciente o sus hermanos asisten a guarderas 3. En el hogar conviven ms de cinco personas 4. Bajo peso al nacer 5. Enfermedad atpica en padres o hermanos 6. Sexo masculino 7. Ms de un fumador en la familia 25 puntos 17 puntos 13 puntos 12 puntos 12 puntos 11 puntos 10 puntos

Educacin: Informacin acerca de las estrategias encaminadas a disminuir los riesgos de infeccin severa, incluyendo las indicaciones y uso de palivizumab as como la importancia de la adherencia al tratamiento. Identificacin de los nios en riesgo, utilizando los instrumentos apropiados o los criterios aceptados para la estratificacin. Inscripcin de los pacientes en el programa. Obtencin del consentimiento informado. Dar informacin verbal o escrita al responsable del nio. Ordenar la administracin de palivizumab Administrar palivizumab. Seguir las instrucciones acerca de reconstitucin, dosis y va de administracin. Verificar que la tcnica de aplicacin sea la apropiada. Registrar la administracin de la dosis en la historia clnica y en el resumen de salida si el paciente esta hospitalizado. Programar la nueva profilaxis del paciente para la prxima estacin de VSR

Se consideran en alto riesgo tambin: Nacidos en regiones distantes con bajos recursos mdicos, pacientes con sndrome de Down, pacientes con edad <24 meses con enfermedad pulmonar o cardiaca crnica, inmunodeficiencia, alteraciones congnitas de las vas areas o enfermedad neuromuscular y productos de partos mltiples. *0-48 bajo riesgo, 49 a 64 riesgo moderado 65 a 100 alto riesgo.
Tabla 3. Escala de estratificacin del riesgo para complicaciones severas por infeccin por VSR. Datos tomados de (2).

Los componentes y puntos de discusin de un programa educativo para familias y cuidadores de nios debe tratar como mnimo los siguientes aspectos: 1. Prevalencia , estacionalidad y modo de trasmisin de la infeccin por VSR La infeccin por VSR es la causa ms comn de infeccin respiratoria en nios Cepas, incidencia de la enfermedad, modo de dispersin. Estacionalidad. 2. Efectos de la infeccin por el VSR en el organismo. Sntomas La mayora de las infecciones cursan como un resfriado comn, pero puede causar serias complicaciones, especialmente en nios con ciertos factores de riesgo. 3.Medidas de proteccin y prevencin Prcticas higinicas. Evitar exponer el nio a multitudes, a asistir a guarderas o el contacto con

otros nios enfermos. Evitar los viajes durante la estacin. Medidas de limpieza y desinfeccin de reas del hogar, libros y juguetes. 4. Opciones de tratamiento No hay vacunas disponibles y los recursos teraputicos son limitados y las medidas de soporte son las nicas medidas teraputicas de que se dispone. 5.Profilaxis La aplicacin de palivizumab es la nica intervencin mdica disponible para la prevencin de la infeccin por VSR que ayuda a reducir el riesgo de desarrollar complicaciones serias. 6.Cmo acta palivizumab Aunque no es una vacuna, palivizumab provee anticuerpos contra el VSR. Protege a los nios durante 20 a 30 das y debe ser aplicada mensualmente (5 veces en promedio). Omitir las dosis incrementa el riesgo de complicaciones.
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3. Palivizumab En amplios estudios internacionales controlados, palivizumab frente a placebo ha demostrado reduccin significativa de los ndices de hospitalizacin en nios de alto riesgo incluidos prematuros. En estos ltimos las cifras de reduccin del ndice porcentual de hospitalizaciones van desde 8,1% en los pacientes que recibieron placebo frente a 1,8% para los que recibieron profilaxis con palivizumab, con reduccin del riesgo relativo en 78% (p=0.001) (2). 4. Adherencia Cuando se inicia el esquema de profilaxis con palivizumab es importante insistir a los padres o
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cuidadores acerca de la importancia de la adherencia al tratamiento. La vida media del medicamento es de 20 das y se recomienda que el paciente reciba una dosis mensual durante toda la estacin para ayudar a reducir el riesgo de desarrollar una infeccin seria por VSR. El incumplimiento del esquema se asocia con incremento significativo del nmero de hospitalizaciones. Es importante tener en cuenta que el programa de profilaxis para la infeccin por VSR, debe vigilar y combatir la existencia de barreras administrativas o de cualquier orden para la atencin de los nios (2).

SYNAGIS PALIVIZUMAB 50 mg Polvo Liofilizado Estril para reconstituir a solucin. REGISTRO SANITARIO: Invima 2011 M-014943- R1 COMPOSICION: Cada vial contiene Palivizumab 50 mg INDICACIONES: Prevencin de las infecciones respiratorias bajas, serias provocadas por el virus sincitial respiratorio en pacientes peditricos con alto riesgo, como son los nios nacidos despus de una gestacin menor de 35 semanas, dentro de sus primeros 6 meses de vida; los nios con displasia broncopulmonar dentro de sus primeros 24 meses de vida. Profilaxis del virus sincitial respiratorio en nios con enfermedad cardiaca congnita. CONTRAINDICACIONES: El Palvizumab no debe emplearse en nios con antecedentes de reacciones severas al Palivizumab o alguno de sus componentes, o a otros anticuerpos monoclonales humanos. Uso exclusivo de especialista. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Las reacciones alrgicas pueden incluir muy raras veces anafilaxia despus de administrar Palivizumab Si ocurre una reaccin severa de hipersensibilidad el tratamiento con Palivizumab debe interrumpirse Como cualquier inyeccin intramuscular, Palivizumab debe administrarse con precaucin a pacientes con trombocitopenia o cualquier alteracin en coagulacin. Si existe una infeccin aguda moderada o severa o fiebre debe diferirse la aplicacin de palivizumab, a menos que en opinin del mdico la suspensin de Palivizumab sea riesgosa. Una infeccin febril leve, como las del tracto respiratorio superior usualmente no es razn para diferir la administracin de Palivizumab. Interacciones Medicamentosas: No se ha descrito a la fecha ninguna interaccin. Debido a que el anticuerpo monoclonal es especfico para VSR, no se espera que Palivizumab interfiera con la respuesta inmune a las vacunas, incluidas las vacunas virales vivas. No se han realizado estudios sobre carcinognesis, mutagnesis o alteracin de la fertilidad. Palivizumab no est indicado para uso en adultos. No se conoce hasta qu punto Palivizumab puede afectar al feto cuando se administre a mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad reproductiva. Las reacciones adversas al medicamento reportadas en los estudios de profilaxis peditrica los cuales incluyeron infantes prematuros con o sin displasia broncopulmonar fueron similares en los grupos de placebo y Palivizumab. La mayora de eventos adversos fueron transitorios y de severidad leve a moderada. Entre los nios con enfermedad cardiaca congnita hemodinmicamente significativa, la proporcin de sujetos en el grupo de placebo y Palivizumab que experimentaron algn evento adverso o algn evento adverso serio fueron similares. Experiencia postmercadeo: Las siguientes reacciones adversas han sido reportadas muy raramente en la terapia con Palivizumab. Trombocitopenia Anafilaxis Convulsiones Urticaria En los estudios clnicos, tres nios recibieron una sobredosis de 15 mg/Kg. Estas dosis fueron de 20.25 mg/Kg, 21.1 mg/Kg y 22.27 mg/Kg. No se identificaron consecuencias mdicas en stas instancias. Dentro de la experiencia pos-mercadeo, se han reportado sobredosis de hasta 60 mg/Kg sin ninguna consecuencia de eventos mdicos indeseados Informacin basada en la CCDS, s desea ampliar esta informacin, por favor remitirse a la Direccin Mdica AbbVie SAS Venta bajo frmula mdica PRESENTACIONES COMERCIALES: Kit con: Frasco vial x 50 mg de Palivizumab + ampolla de vid on 1 mL de agua para inyeccin. SYNAGIS PALIVIZUMAB 100 mg

Polvo Liofilizado Estril para reconstitucin REGISTRO SANITARIO: Invima 2009 M-012562- R1 COMPOSICION: Cada vial contiene Palivizumab 100 mg INDICACIONES: Prevencin de las infecciones respiratorias bajas, serias provocadas por el virus sincitial respiratorio en pacientes peditricos con alto riesgo, como son los nios nacidos despus de una gestacin menor de 35 semanas, dentro de sus primeros 6 meses de vida; los nios con displasia broncopulmonar dentro de sus primeros 24 meses de vida. Profilaxis del virus sincitial respiratorio en nios con enfermedad cardiaca congnita. CONTRAINDICACIONES: El Palvizumab no debe emplearse en nios con antecedentes de reacciones severas al Palivizumab o alguno de sus componentes, o a otros anticuerpos monoclonales humanos. Uso exclusivo de especialista. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: Las reacciones alrgicas pueden incluir muy raras veces anafilaxia despus de administrar Palivizumab. Si ocurre una reaccin severa de hipersensibilidad el tratamiento con Palivizumab debe interrumpirse Como cualquier inyeccin intramuscular, Palivizumab debe administrarse con precaucin a pacientes con trombocitopenia o cualquier alteracin en coagulacin. Si existe una infeccin aguda moderada o severa o fiebre debe diferirse la aplicacin de palivizumab, a menos que en opinin del mdico la suspensin de Palivizumab sea riesgosa. Una infeccin febril leve, como las del tracto respiratorio superior usualmente no es razn para diferir la administracin de Palivizumab. Interacciones Medicamentosas: No se ha descrito a la fecha ninguna interaccin. Debido a que el anticuerpo monoclonal es especfico para VSR, no se espera que Palivizumab interfiera con la respuesta inmune a las vacunas, incluidas las vacunas virales vivas. No se han realizado estudios sobre carcinognesis, mutagnesis o alteracin de la fertilidad. Palivizumab no est indicado para uso en adultos. No se conoce hasta qu punto Palivizumab puede afectar al feto cuando se administre a mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad reproductiva. Las reacciones adversas al medicamento reportadas en los estudios de profilaxis peditrica los cuales incluyeron infantes prematuros con o sin displasia broncopulmonar fueron similares en los grupos de placebo y Palivizumab. La mayora de eventos adversos fueron transitorios y de severidad leve a moderada. Entre los nios con enfermedad cardiaca congnita hemodinmicamente significativa, la proporcin de sujetos en el grupo de placebo y Palivizumab que experimentaron algn evento adverso o algn evento adverso serio fueron similares. Experiencia postmercadeo: Las siguientes reacciones adversas han sido reportadas muy raramente en la terapia con Palivizumab. Trombocitopenia Anafilaxis Convulsiones Urticaria En los estudios clnicos, tres nios recibieron una sobredosis de 15 mg/Kg. Estas dosis fueron de 20.25 mg/Kg, 21.1 mg/Kg y 22.27 mg/Kg. No se identificaron consecuencias mdicas en stas instancias. Dentro de la experiencia pos-mercadeo, se han reportado sobredosis de hasta 60 mg/Kg sin ninguna consecuencia de eventos mdicos indeseados Informacin basada en la CCDS, s desea ampliar esta informacin, por favor remitirse a la Direccin Mdica AbbVie SAS Venta bajo frmula mdica PRESENTACIONES COMERCIALES: Kit con: Frasco vial x 100 mg de Palivizumab + ampolla de vidrio con 1 mL de agua para inyeccin.

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