1

Referat

BATU EMPEDU

OLEH:

LIZA NOVITA
0210333

PEMBIMBING: Dr. SUINDRA, SpB-KBD FinaCS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU-RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2008
 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah S.W.T, karena tas rahmat dan

hidayah-Nya panulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul ”Batu Empedu”.

Ucapan terimakasih penulis ucapkan kepada Bapak Dr. Suindra, SpB(K)BD atas

bimbingan dalam penulisan referat ini. Tujuan penulisan referat ini adalah dalam

rangka memenuhi salah satu syarat kelulusan pada Kepaniteraan Klinik Senior

(KKS) di bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau-RSUD Arifin

Acchmad Pekanbaru.

Penulis menyadari referat ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik

dan saran penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan referat ini.

Semoga referat ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Pekanbaru, Mei 2008

Penulis
 3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Batu empedu merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju dan

jarang ditemukan di negara-negara berkembang. Dengan membaiknya keadaan

sosial ekonomi, perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana

diagnosis khususnya ultrasonografi, prevalensi penyakit batu empedu di negara-

negara berkembang cenderung meningkat 1.

Di amerika serikat, 10% populasi menderita kolelitiasis dengan batu empedu

kolesterol mendominasi yang terjadi dalam 70% dari semua kasus batu empedu.

Sisanya 30% dari batu pigmen dan komposisi yang bervariasi2.

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang definisi, anatomi, fisiologi, epidemiologi,

patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis dan penatalaksanaan

1.3 Tujuan Penulisan

1. Memahami definisi, anatomi, fisiologi, epidemiologi, patogenesis,

patofisiologi, manifestasi klinis dan penatalaksanaan batu empedu.

2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran.

 4

3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior di

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau-RSUD Arifin Achmad

Pekanbaru.

1.4 Metode Penelitian

Referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu

kepada beberapa referensi.

 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi

Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk

suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu

(kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada

kedua-duanya3.

Gambar 2.1. Gambaran batu dalam kandung empedu (Emedicine, 2007)

2.2 Anatomi kandung empedu

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak

tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus,

infundibulum, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung nya buntu dari kandung
 6

empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah

bagian yang sempit dari kandung empedu4.

Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran

empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk

dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus

hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus

membentuk duktus koledokus5.

Gambar 2.1. Gambaran anatomi kandung empedu (Emedicine, 2007)

2.3 Fisiologi

Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya

antara 600-1200 ml/hari6. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml

empedu5. Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam

kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi primer

 7

dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan

natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang

terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%4.

Menurut Guyton &Hall, 1997 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :

• Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak,

karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu

membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi

partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan

dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transpor dan absorpsi

produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa

intestinal.

• Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk

buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir

dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk

oleh sel- sel hati.

Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal

ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah

makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding

kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang

bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis

kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat

oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan

enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam

 8

duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat

lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung

buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya

kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam6.

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar

(90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam

anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal

dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik

yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan3.

2.4 Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% sedangka angka kejadian di

Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara

(syamsuhidayat). Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok

resiko tinggi yang disebut ”5 Fs” : female (wanita), fertile (subur)-khususnya

selama kehamilan, fat (gemuk), fair, dan forty (empat puluh tahun)7.

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin

banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya

kolelitiasis8,9.

Faktor resiko tersebut antara lain:

1. Genetik
 9

Batu empedu memperlihatkan variasi genetik. Kecenderungan membentuk batu

empedu bisa berjalan dalam keluarga10. Di negara Barat penyakit ini sering

dijumpai, di USA 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu

empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam.

Batu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia11.

2. Umur

Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Sangat

sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan

semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu

empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga

orang3,12.

3. Jenis Kelamin

Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan

perbandingan 4 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung

empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia

jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki10.

4. Beberapa faktor lain

Faktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya batu empedu antara lain:

obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang

lama10,13.
 10

2.5 Patogenesis

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna,

akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu

dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan

yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan

unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus5.

Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada

kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan

batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol

adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam-

garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam

empedu, Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu

produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat

diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu6.

 11

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut

dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga

menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus

karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada

disana sebagai batu duktus sistikus3.

2.6 Patofisiologi batu empedu

a. Batu Kolesterol

Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi

lebih dari 90 % kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 % kolesterol

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa

organik dan inorganik lain. Kolesterol dilarutkan di dalam empedu dalam daerah

hidrofobik micelle, sehingga kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam

empedu dan lesitin. Ini dapat dinyatakan oleh grafik segitiga (gambar 2.9), yang

koordinatnya merupakan persentase konsentrasi molar garam empedu, lesitin dan

kolesterol10.

Menurut Meyers & Jones, 1990 Proses fisik pembentukan batu kolesterol

terjadi dalam empat tahap:

• Supersaturasi empedu dengan kolesterol.

• Pembentukan nidus.
 12

• Kristalisasi/presipitasi.

• Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan

senyawa lain yang membentuk matriks batu.

b. Batu pigmen

Batu pigmen merupakan sekitar 10 % dari batu empedu di Amerika

Serikat. Ada dua bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu

kalsium bilirubinat. Batu pigmen murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel,

sangat keras dan penampilan hijau sampai hitam. Batu-batu tersebut mengandung

dalam jumlah bervariasi kalsium bilirubinat, polimer bilirubin, asam empedu

dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai 26%) dan banyak senyawa organik lain.

Didaerah Timur, batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60

% dari semua batu empedu. Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai

hitam10

Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan

mencakup sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan

pigmen abnormal yang mengendap dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris

merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen (Sarr & Cameron, 1996).

Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi (anemia hemolitik),

lazim membentuk batu pigmen murni. Di negara Timur, tingginya insiden batu

kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi bakteri sekunder dalam

batang saluran empedu yang di infeksi parasit Clonorchis sinensis atau Ascaris

Lumbricoides. E.coli membentuk B-glukoronidase yang dianggap

 13

mendekonjugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa menyokong

pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut14.

c. Batu campuran

Merupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini

sering ditemukan hampir sekitar 90 % pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat

majemuk, berwarna coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai

dasar metabolisme yang sama dengan batu kolesterol10.

2.6 Manifestasi klinis

2.6.1. Batu Kandung Empedu (Kolesistolitiasis)

1. Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan

gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis,

nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual (Suindra,

2007). Studi perjalanan penyakit sampai 50 % dari semua pasien dengan batu

kandung empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik.

Kurang dari 25 % dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu

asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah

periode wakti 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan kolesistektomi

rutin dalam semua pasien dengan batu empedu asimtomatik4.

2. Simtomatik
 14

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan

atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit,

dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri

pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak,

terjadi 30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian

pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris. Mual dan

muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris3,4.

3. Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita

usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan

dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum. Gambaran tipikal dari

kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik

berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di

daerah epigastrium post prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan

pergerakan dan dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini

dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung

berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada

kanan atas abdomen dan tanda klasik ”Murphy sign” (pasien berhenti bernafas

sewaktu perut kanan atas ditekan). Masa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya

dalam 20% kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan mengalami kolesistektomi

terbuka atau laparoskopik4.

 15

2.6.2. Batu Saluran Empedu (Koledokolitiasis)

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan

perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi

kolangitis. Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi,

akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut.

Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial non

piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri

didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis

piogenik intrahepatik, akan timbul 5 gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala

trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran

sampai koma3.

Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena

komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus

koledokus disertai dengan bakterobilia dalam 75% persen pasien serta dengan

adanya obstruksi saluran empedu, dapat timbul kolangitis akut. Episode parah

kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil melalui

ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus distal dan

duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya

batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif10.

2.7 Penatalaksanaan

Konservatif
 16

a). Lisis batu dengan obat-obatan

Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan

mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan

dengan timbulnya keluhan selama pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan

umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam

ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu

pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi.

Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 %

dalam 5 tahun1.

b). Disolusi kontak

Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut

kolesterol ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah

angka kekambuhan yang tinggi2.

c). Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)

Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun

yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang

benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL

memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat10.

Penanganan operatif

a). Open kolesistektomi

 17

Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu

empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah

kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang

terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini

menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada

tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari

65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka

kematian mencapai 0,5 %4.

b). Kolesistektomi laparoskopik

Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal,

pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di

rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier

yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak

dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat

dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump

duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering

dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,5–1%. Dengan menggunakan

teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali

menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua

otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga16.

c). Kolesistektomi minilaparatomi.

Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil

dengan efek nyeri paska operasi lebih rendah.

 18

DAFTAR PUSTAKA

1. Lesmana L. Batu Empedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.380-
4.
2. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of
Surgery. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.459-64.
 19

3. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2005. 570-9.
4. Brunicardi FC et al. Schwartz’s principles of surgery. 8th edition. United States
America : McGraw Hill, 2005.826-42.
5. Price SA, Wilson LM. Kolelitiasis dan Kolesistisis dalam : Patofisiologi.
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Jakarta : EGC. 1995. 430-44.
6. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu dalam: Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997. 1028-1029.
7. Reeves CJ. Penyakit Kandung Empedu dalam : Keperawatan Medika Bedah.
Edisi Ke-1. Jakarta : Salemba Medika, 2001. 149-51.
8. 6 Clinic Staff. Gallstones. Available from:
http:/www.6clinic.com/health/digetivesystyem/DG9999.htm. Last update 25
Juli 2007 [diakses pada tanggal 16 April 2008]
9. 7. Cholelithiasis. Available from:
http:/www.7.com/healthmanagement/ManagingYourHealth/HealthReference/
Disease/InDepth.htm. Last update April 2007 [diakses tanggal 16 April 200].
10. Sarr MG, Cameron JL. Sistem empedu dalam : Buku Ajar Bedah. Esentials of
Surgery, edisis ke-2. Jakarta: EGC, 1996. 121-123
11. Garden Jet et al. Gallstone dalam: Principle and Practice of Surgery. China:
Elseiver, 2007. 23.
12. Bateson M. Batu Empedu dan Penyakit Hati. Jakarta: Arcan, 1991. 35-41.

13. Latchie M. Cholelitiasis dalam : Oxford Handbook of Clinical Surgery.

Oxford University. 1996. 162
14. Bhangu AA et al. Cholelitiasis and Cholesistitis dalam: Flesh and Bones of
Surgery. China: Elseiver, 2007. 123.
15. Kasper DL et al. Cholelitiasis, Cholesistitis, and Cholangitis dalam: Harrisons
Manual of Medicine, McGraw Hill, 2005, 751.
16. Nealon TF. Kolesistektomi Laparoskopi dalam : Ketrampilan Pokok Ilmu
Bedah. Jakarta : EGC, 1996. 394