BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian Tanggal masuk Ruang

: 22 April 2013 pukul 12.45 WIB : 11April 2013 pukul 16.50 WIB : Melati 3

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien a. Nama b. No. RM c. Tanggal lahir/umur d. Jenis kelamin e. Agama f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Suku i. Bahasa j. Alamat : Ny. W : 01-17-27-52 : 08-04-1955/ 58 tahun : Perempuan : Islam : SMP : Ibu rumah tangga : Jawa : Daerah : Brojonalan RT.01 RW.03 Banyuaeng Krangnongko Kab.Klaten k. Pembiayaan Kesehatan : Askes l. Diagnosa medis : Ca Paru Kiri jenis adenosa PS 50-60 T4N3M1 Stadium IV

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Suku f. Bahasa m. Alamat : Tn.B : 61 Tahun : SMP : Petani : Jawa : Daerah : Brojonalan RT.01 RW.03 Banyuaeng Krangnongko Kab.Klaten

n. Hubungan

: Suami

B. KELUHAN UTAMA Sesak napas.

C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG Ny.W mengeluh nyeri dada kiri 3 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan di bagian bawah payudara kiri.Klien mengeluh sesak napas terus menerus 2 minggu ini tanggal 3 April 2013tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun aktifitas.Akhirnya pada tanggal 11 April 2013 klien dibawa ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk diopname di ruang melati 3.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ny.W sudah terkena Ca paru dan mengeluh sesak napas sejak tahun 2012, klien pernah beberapa kali berobat dan pernah mondok/ dirawat di RSUD Dr.Moewardi Surakarta dengan keluhan yang sama.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keterangan: : Pasien : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Satu rumah

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Klien tampak lemas, berpenampilan sesuai umurnya.

2. Kesadaran Tgl/ Jam Kesadaran Membuka Respon Respon Total Nyeri Pandangan mata 22/04/2013 12.45 Compos mentis 4 motorik Verbal GCS kepala 6 5 15 Tidak ada kabur Ada

3. Vital Sign Tgl/ Jam 22/04/2013 12.45 BP 100/60 mmHg HR 108x/ menit RR 18x/ menit Suhu (oC) 36,8oC

4. Kepala Bentuk kepala mesosephal Rambut kepala beruban tipis dan panjang, rambut tampak berantakan, mengalami kerontokan rambut, rambut mudah dicabut Kulit kepala bersih tak ada lesi

5. Mata Simetris antara kanan dan kiri Konjungtiva anemis Sclera putih Reaksi pupil isokor Tidak ada keterbatasan/ kelainan dalam pergerakan bola mata Tidak buta warna Pandangan kabur

6. Hidung Lubang hidung simetris antara kanan dan kiri Tidak ada pernafasan cuping hidung

Tidak ada penyumbatan hidung Mampu membedakan bau dengan baik

7. Mulut Tidak ada bibir sumbing, simetris Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi maupun ulkus Ada sianosis pada bibir Karies pada gigi Lidah kotor Tidak ada lesi pada gusi

8. Telinga Simetris antara kanan dan kiri Tidak ada serumen yang keluar Pendengaran baik Tidak ada nyeri tekan

9. Leher Tidak ada lesi Tidak mengalami keterbatasan dalam menggerakkan leher Tidak ada ketegangan leher Tidak ada kesulitan dalam menelan Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

10. Dada dan Paru-paru a. Inspeksi: - Bentuk dada datar, simetris antara kanan dan kiri - Terdapat benjolan di dada bagian kiri ukuran 3x3x2 cm - Ekspansi dada kanan > kiri b. Palpasi: - Taktil fremitus dada bagian depan (kanan > kiri) - Taktil fremitus dada bagian belakang (kanan > kiri) - Terdapat nyeri tekan dada kiri

c. Perkusi: - Bunyi paru kanan sonor - Bunyi paru kiri redup d. Auskultasi: - Terdapat bunyi napas wheezing

11. Jantung a. Inspeksi: - Ictus cordis tidak tampak b. Palpasi: - Ictus cordis teraba pada ICS ke-5 kiri lateral - Terdapat nyeri tekan pada dada kiri c. Perkusi - Bunyi jantung pekak - Tidak ada pembesaran jantung. Batas: Atas (ICS II sinistra), bawah (ICS V sinistra), kanan (ICS III-IV dekstra), kiri (ICS II sinistra) d. Auskultasi: - Bunyi jantung I, II regular, tidak ada bunyi jantung tambahan

12. Abdomen a. Inspeksi: - Bentuk datar - Tidak ada lesi maupun jaringan parut - Tidak terdapat ascites b. Palpasi: - Terdapat nyeri tekan pada ulu hati c. Auskultasi: - BU: 10x/ menit d. Perkusi: - Bunyi timpani

13. Ekstremitas atas - Skala kekuatan otot kanan dan kiri: 3

- Akral teraba hangat. Pemasangan infuse di sebelah kanan Tgl / Jam 22/04/2013 12.45 Kanan Kiri Baal Nyeri Tidak Tidak

Lemas Edema Baal Nyeri Lemas Edema Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

14. Ekstremitas bawah - Skala kekuatan otot kanan dan kiri: 3 - Akral teraba hangat Tgl / Jam Kanan Lemas Edema 22/04/2013 12.45 Tidak Kiri

Baal Nyeri Lemas Edema Baal Nyeri Ya Tidak Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak

G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL 1. Kebutuhan Oksigenasi Frekuensi nafas 18x/ menit Klien menggunakan alat bantu nafas Klien menggunakan terapi O2 nasal 3 L/ menit

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a. Sebelum: - BB: 58 kg, TB: 175 cm, IMT: 18,94 (normal) Ket: Underweight : <18,5 Normal Overweight Obesitas : 18,5 22,9 : 23 24,9 : >25

- Frekuensi makan 2x sehari dan selalu habis - Menu makan: nasi, sayur dan lauk-pauk - Minum: 5-6 gelas sehari b. Saat dikaji: - BB: 55 kg, TB: 175 cm, IMT: 17,96 (underweight)

Ket: Underweight : <18,5 Normal Overweight Obesitas : 18,5 22,9 : 23 24,9 : >25

- Klien mengatakan nafsu makan berkurang - Minum: 3 gelas sehari - Tidak ada edema - Mukosa bibir lembab - Turgor kulit elastis

3. Kebutuhan Eliminasi a. Sebelum: 1) Eliminasi urin: - Frekuensi 4 kali sehari - Warna kuning jernih - Berbau khas 2) Eliminasi fekal: - Frekuensi 1 kali sehari - Warna kuning - Berbau - Konsistensi lembek, tidak terdapat darah atau lendir b. Saat dikaji: 1) Eliminasi urin: - Frekuensi 4 kali sehari - Warna kuning jernih - Berbau khas 2) Eliminasi fekal: - Frekuensi 1 kali sehari - Warna kuning dan tidak ada darah - Berbau khas - Konsistensi lembek - Klien menggunakan popok

4. Kebutuhan Termoregulasi Pada saat dilakukan pengkajian, suhu tubuh klien 36,8oC, akral teraba hangat.

5. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan/ Mobilisasi a. Sebelum: - Klien tidak memiliki kebiasaan berolahraga - Klien mampu makan dan minum sendiri - Klien mampu transfering sendiri - Klien merasa mudah lelah ketika melakukan pekerjaan berat - Klien mampu mandi dengan mandiri b. Saat dikaji: - Klien makan dan minum dengan dibantu keluarganya - Klien hanya terbaring lemah di tempat tidur - Klien tidak mampu alih posisi mandiri - Klien mandi dibantu oleh keluarganya - Klien terpasang kateter karena klien tidak mampu berjalan ke wc

6. Kebutuhan Seksualitas a. Sebelum: - Hubungan klien dengan keluarganya sangat harmonis - Klien berhubungan seksual dengan suaminya 2 kali dalam seminggu b. Saat dikaji: - Hubungan klien dengan keluarganya sangat harmonis - Klien tidak pernah berhubungan seksual sejak satu tahun yang lalu setelah terkena penyakit ini.

7. Kebutuhan Psikososial (Stress, Koping dan Konsep Diri) a. Sebelum: Sebelum sakit ketika klien merasa stress, klien lebih memilih berdiam diri. b. Saat dikaji: Saat dikaji, klien selalu merasa stress dan khawatir dengan penyakinya. - Gambaran diri

Klien beranggapan penyakitnyatidak bisa sembuh - Ideal diri Klien mengatakan bahwa dirinya adalah sosok ibu yang penyayang. - Identitas diri Klien menyatakan dia adalah seorang ibu yang mempunyai 6 anak. - Harga diri Klien merasa berharga karena suaminyaselalu menemaninya di rumah sakit, dan membantu memehuni semua kebutuhannya. - Peran Klien berperan sebagai seorang ibu yang selalu ingin membahagiakan keluarganya

8. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman a. Sebelum: - Klien mengatakan cepat lelah ketika melakukan aktifitas yang berat b. Saat dikaji: - Klien mengatakan merasa terganggu dengan penyakitnya - Klien mengatakan merasa sangat khawatir dengan penyakitnya

9. Kebutuhan Spiritual a. Sebelum: - Klien beragama islam - Klien mengatakan selalu melakukan ibadah shalat 5 waktu b. Saat dikaji: - Klien beragama islam - Selama sakit klien tidak melakukan ibadah shalat 5 waktu, klien hanya bisa berdzikir. Klien percaya Tuhan sudah merencanakan yang terbaik untuknya

10. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit a. Sebelum: - Klien mengatakan mandi 2x/hari - Klien menggosok gigi 1 kali sehari

- Klien keramas 2 hari sekali b. Saat dikaji: - Klien mengatakan sibin 1x/ hari - Terdapat ulkus dekubitus di punggung klien Tgl / Jam 22/04/2013 12.45 Warna Kulit Kuning langsat Turgor Elastis Mukosa bibir Lembab Capillary refill < 2detik Dekubitus Ada

11. Kebutuhan Istirahat dan Tidur a. Sebelum: - Klien mengatakan bahwa waktu tidur klien di malam hari sekitar 8 jam. - Klien tidak mempunyai kebiasaan tidur siang - Klien tidak pernah memakai obat tidur b. Saat dikaji: - Keluarga klien mengatakan mengatakan bahwa waktu tidur klien di malam hari 6 jam dan tidur siang 1 jam. - Klien sering terbangun malam karena sesak napas

12. Kebutuhan Aktualisasi a. Sebelum: - Klien mampu menjalankan kewajibannya sebagai istri dan ibu dengan baik. b. Saat dikaji: - Klien hanya pasrah dengan keadaannya dan merasa tidak mampu melakukan kewajibannya sewaktu masih sehat sebagai istri dan ibu.

13. Kebutuhan Rekreasi a. Sebelum: Sebelum sakit klien jarang melakukan rekreasi keluar rumah, klien hanya menonton tv jika merasa suntuk. b. Saat dikaji: Ketika sakit, klien hanya bias berbincang dengan keluarganya.

14. Kebutuhan Informasi dan Belajar a. Sebelum: Pendidikan terakhir klien adalah SD Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain di sekitarnya. Klien bersikap ramah kepada siapapun

b. Saat dikaji: Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain di sekitarnya. Tetapi, terkadang klien tampak malas ketika diajak berkomunikasi Klien tidak memiliki pengetahuan tentang penyakitnya

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Test Jenis Pemeriksaan Hematologi Rutin Hemoglobin 11,9 13,5 17,5 g/dl Rendah Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia. Ada banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan, kurang gizi, gangguan sumsum tulang, pengobatan kemoterapi dan abnormalitas hemoglobin bawaan. Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 39 12,2 245 4,48 35 45 % 4,4 11,3 /ul 150 450 /ul 4,50 5,90 /ul Normal Tinggi Normal Rendah Hasil Nilai Normal Kesan Rasional

I. PROGRAM TERAPI Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & cara kerja Kontra Indikasi Efek Samping Peran Perawat - Injeksi Ranitidine 2 ml/ Intravena Untuk pasien rawat inap di Penderita rumah sakit dengan keadaan hipersensitif yang -

Sakit kepala Susunan saraf pusat, jarang

12 jam

hipersekresi patologis atau terhadap ulkus usus dua belas jari Ranitidine. yang sebagai alternatif sulit diatasi, atau
-

terjadi:

malaise,

pusing,

mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi. Kardiovaskular, dilaporkan: takikardia, atrioventricular aritmia jarang seperti

pengobatan jangka pendek

pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi

bradikardia, block,

ranitidin oral.
-

premature ventricular beats. Gastrointestinal: diare, perut. mual, konstipasi, muntah, nyeri

Jarang

dilaporkan:

pankreatitis.
-

Muskuloskeletal, dilaporkan: mialgia. artralgia

jarang dan

Hematologik:

leukopenia,

granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Kasus jarang terjadi seperti agranulositopenia, anemia

trombositopenia,

aplastik pernah dilaporkan.

-

Lain-lain, hipersensitivitas (contoh: yang

kasus jarang

bronkospasme,

demam, eosinofilia), anafilaksis, edema angioneurotik, sedikit peningkatan kreatinin serum. kadar dalam

- Injeksi Dexametason

1gr/ 12 Intravena jam

Obat ini digunakan sebagai Dexamethasone glucocorticoid untuk anti khususnya; Harsen inflamasi, boleh rheumatik pada dan lainnya, dll. penyakit herpes alergi pada tidak diberikan penderita simplex mata;

Pengobatan berkepanjangan

yang dapat

mengakibatkan efek katabolik steroid protein, seperti kehabisan dan

pengobatan arthritis collagen dermatitis kulit,

osteoporosis

penghambatan anak.

pertumbuhan

penyakit tuberkulose aktif, inflamasi peptic ulcer aktif psikosis dapat

penyakit

Penimbunan garam, air dan kehilangan potassium terjadi bila jarang

pada masa dan kondisi lain atau dimana glucocorticoid lebih terapi kecuali

dibandingkan

berguna menguntungkan

dengan beberapa glucocorticoid lainnya.

menguntungkan penderita.

sebagai penyakit leukemia Jangan diberikan tertentu dan lymphomas dan pada wanita hamil inflamasi lunak hemolytica. pada dan jaringan karena anemia terjadi hypoadrenalism pada bayi yang dikandungnya atau dengan yang diberikan dosis serendahakan

Penambahan nafsu makan dan berat terjadi. badan lebbih sering

rendahnya.

- Aminophilin

Drip

Untuk

meringankan

dan Kontra-Indikasi

mengatasi serangan asma - Hipersensitif bronchial. terhadap Aminofillin atau komponen obat. - Penderita tukak lambung, diabetes. - Gastrointestinal, misalnya: mual, muntah, diare. - Susunan Saraf Pusat, misalnya: sakit kepala, insomnia. - Kardiovaskuler, palpitasi, takikardi, misalnya: aritmia

ventrikuler. - Infus 0,9% NaCl 20 TPM Intravena Pengganti cairan plasma Hipernatremia, - Pernafasan, misalnya : tachypnea. - Rash, hiperglikemia.

isotonic yang hilang dan asidosis, pengganti konsdisi hipokloremia. cairan pada hipokalemia. alkalosis

Reaksi-reaksi

yang

mungkin

terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk

timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan, thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan,

ekstravasasi.
-

Bila terjadi reaksi efek samping, pemakaian harus dihentikan dan lakukan penderita. evaluasi terhadap

J. ANALISA DATA No 1. Data Subyektif: a. Klien mengeluh sesak napas Data Masalah Kerusakan pertukaran gas Gangguan Etiologi suplai oksigen

(Hipoventilasi)

b. Klien mengeluh batuk

Data Obyektif: a. Klien tampak menggunakan otot bantu napas b. Klien tampak menggunakan terapi O2 nasal 3L/menit c. Frekuensi napas klien 18x/menit d. Terdengar bunyi wheezing e. Taktil fremitus kanan > kiri f. Ekspansi dada kanan > kiri g. Hasil foto thoraks terdapat Ca paru jenis adenosa PS 50-60 T4N3M1 2. Data Subyektif: a. Klien mengeluh nyeri pada benjolan dada sebelah kiri b. Klien mengatakan sering terbangun jika nyeri timbul Nyeri kronis Ketunadayaan fisik kronis.

Data Obyektif: a. Klien tampak melindungi area nyeri b. Klien tampak gelisah

c. Klien lebih berfokus pada dirinya sendiri d. Penurunan interaksi dengan orang lain e. Klien tampak letih f. Pemicu/Provoking: mengubah posisi g. Kualitas/Qualitiy: Nyeri seperti di remas-remas h. Lokasi/Region: Benjolan di bawah payudara bagian kiri dan ulu hati. i. Skala/Severity : 7 dari 10 j. Intensitas/Time: Nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah posisi tidur atau bergerak. 3. Data Subyektif: a. Klien mengeluh badannya gatal-gatal b. Klien mengeluh nyeri pada luka dekubitusnya Kerusakan integritas kulit Imobilisasi fisik Saat bergerak dan

Data obyektif: a. Terdapat luka dekubitus pada punggung klien b. Kulit punggung klien tampak kemerahan c. Kulit punggung klien tampak iritasi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (Hipoventilasi). Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik

L. PERENCANAAN NO. TANGGAL/JAM 1. 22 April 2013 Pukul 12.45 WIB DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan pertukaran gas Setelah berhubungan TUJUAN dilakukan tindakan a. Kaji INTERVENSI TINDAKAN status TTD

pernapasan, Luqman

dengan keperawatan selama 3x24 jam,

catat peningkatan frekuensi pernapasan atau pola napas. b. Catat adanya bunyi tambahan, missal krekels, mengi. c. Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien pada posisi duduk juga posisi terlentang sampai posisi miring. d. Ubah posisi dengan sering, letakan pada posisi

gangguan suplai oksigen menunjukan perbaikan suplai (Hipoventilasi). oksigen, dengan kriteria hasil : a. Frekuensi napas normal b. Napas vesikuler c. Berkurangnya atau bunyi tambahan

terlentang sampai miring. e. Dorong atau bantu dengan

NO. TANGGAL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

INTERVENSI TINDAKAN latihan napas dalam. Kolaborasi: f. Berikan oksigen tambahan melalui nasal atau masker sesuai indikasi. g. Awasi gambaran GDA dan kadar HB. TTD

2.

22 April 2013

Nyeri kronis berhubungan Setelah

dilakukan

tindakan

a. Lakukan pengkajian nyeri Luqman secara termasuk karakteristik, frekuensi, kualitas komprehensif lokasi, durasi, dan

dengan ketunadayaan fisik keperawatan selama 3 x 24 kronis. jam nyeri dapat diminimalisir, dengan kriteria hasil: a. Menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara alternative untuk mengurangi nyeri b. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis c. Mengenali faktor-faktor

faktor presipitasi b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan c. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

NO. TANGGAL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

INTERVENSI TINDAKAN TTD

yang meningkatkan dan d. Berikan yang posisi nyaman melakukan tindakan pencegahan nyeri. e. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin f. Anjurkan istirahat 3 22 April 2013 Kerusakan integritas kulit Setelah berhubungan imobilisasi fisik dilakukan tindakan a. Anjurkan pasien untuk untuk banyak

dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah kerusakan

menggunakan pakaian yang longgar. pasien kebersihan untuk kulit

integritas kulit pasien teratasi b. Anjurkan dengan kriteria hasil: a. Integritas kulit yang baik bisa (sensasi, temperatur, pigmentasi). b. Tidak ada bercak dipertahankan elastisitas, hidrasi, menjaga

agar tetap bersih dan kering. c. Anjurkan pasien mobilisasi (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali. d. Monitor kulit akan adanya kemerahan. Kolaborasi:

NO. TANGGAL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN kemerahan pada kulit c. Tidak lagi gatal-gatal d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kulit dan

INTERVENSI TINDAKAN e. Berikan salep kulit TTD

kelembaban

perawatan alami

M. IMPLEMENTASI Tanggal/Jam No. DX. 22 april 2013 12.45 1 a. Kaji status pernapasan, catat S : Klien mengatakan sesak napas Luqman Implementasi Respon Paraf

peningkatan frekuensi pernapasan O : atau pola napas. RR 18x/menit Irama irregular Klien tampak menggunakan otot bantu napas

12.50

b. Catat adanya bunyi tambahan, missal S : krekels, mengi. O : Terdengar bunyi wheezing

12.53

1&3

c. Mengubah posisi dengan sering, letakkan S : Klien mengatakan bersedia pasien pada posisi duduk juga posisi O : Klien tampak mengangguk terlentang sampai posisi miring.

12.55

d. Memberikan

oksigen

tambahan S : Klien mengatakan bersedia

melalui nasal atau masker sesuai O : SpO2 98 % indikasi.

13.00

e. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada benjolan di komprehensif karakteristik, termasuk durasi, lokasi, payudara bagian kiri bawah.

frekuensi, O : Pemicu/Provoking: Saat bergerak dan mengubah posisi Kualitas/Qualitiy: Nyeri seperti di remas-remas Lokasi/Region: Benjolan di bawah payudara bagian kiri dan ulu hati. Skala/Severity : 7 dari 10

kualitas dan faktor presipitasi.

Intensitas/Time: Nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah

posisi tidur atau bergerak.

13.10

f. Memberikan yang posisi nyaman

S : Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler O : Klien tampak nyaman

13.15

g. Mengajarkan tentang teknik non S : Klien mengatakan mengerti dengan farmakologi: relaksasi, napas distraksi, dalam, instruksi perawat kompres O : Klien tampak antusias mendengarkan

hangat/ dingin

13.25

1&2

h. Menganjurkan istirahat

untuk

banyak S : Klien mengatakan bersedia O:-

13.30

i. Menganjurkan

keluarga

klien S : Keluarga klien mengatakan bersedia

untuk memakaikan klien pakaian O : yang longgar.

13.35

j. Menganjurkan

keluarga

klien S : Keluarga klien mengatakan bersedia

untuk menjaga kebersihan kulit O : klien agar tetap bersih dan kering.

13.40

k. Monitor kemerahan.

kulit

akan

adanya S :O : Terdapat kemerahan pada kulit punggung klien

13.45

l. Memberikan salep kulit

S : Klien mengatakan bersedia diberikan salep pada luka dekubitusnya O:-

23 April 2013 14.00

a. Mengkaji status pernapasan, catat S

Klien mengatakan sesak napasnya

peningkatan frekuensi pernapasan berkurang atau pola napas. O: RR 20x/menit Irama napas irreguler Pernapasan cepat dan dangkal

14.10

b. Catat adanya bunyi tambahan, missal S : krekels, mengi. O : Terdengar bunyi wheezing

14.15

1,2 & 3

c. Mengubah posisi dengan sering, letakkan S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman pasien pada posisi duduk juga posisi O : Klien tampak lebih rileks terlentang sampai posisi miring.

14.20

d. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada benjolan di komprehensif karakteristik, termasuk durasi, lokasi, payudara bagian kiri bawah.

frekuensi, O : Pemicu/Provoking: Saat bergerak dan mengubah posisi Kualitas/Qualitiy: Nyeri seperti di remas-remas Lokasi/Region: Benjolan di bawah payudara bagian kiri dan ulu hati. Skala/Severity : 5 dari 10 Intensitas/Time: Nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah

kualitas dan faktor presipitasi.

posisi tidur atau bergerak.

14.30

e. Mengajarkan tentang teknik non S : Klien bersedia mengikuti teknik distraksi farmakologi: napas dalam, lain yang perawat berikan

relaksasi,

distraksi,

kompres O : Klien tampak melakukan instruksi perawat

hangat/ dingin

14.40

1&2

f. Menganjurkan istirahat

untuk

banyak S : Klien mengatakan lebih sering beristirahat O :-

14.45

g. Menganjurkan

keluarga

klien S

Keluargs

klien

mengatakan

sudsh

untuk memakaikan klien pakaian melakuakn instruksi perawat yang longgar. O : Klien tampak menggunakan pakaian yang longgar 14.50 3 h. Menganjurkan keluarga klien S : Keluarga klien mengatakan setiap pagi

untuk menjaga kebersihan kulit menyibin klien klien agar tetap bersih dan kering. O : Kulit klien tampak bersih

15.00

i. Memonitor kemerahan.

kulit

akan

adanya S : O : Kulit di bagian punggung klien masih tampak kemerahan dan iritasi

15.30

j. Memberikan salep kulit

Keluarga

klien

mengatakan

rutin

memberikan salep tiap pagi setelah klien disibin

16.00

N. EVALUASI (SOAP)

Mengetahui, Clinical Instructure Mahasiswa

Wardiyatmi, S.Kep, Ners

Luqman Hakim