Anatomofisiología y Patologías Básicas

Fcc.
Javier Fonseca del Pozo
Anatomofisiologa y patologa bsicas
Avalado por:
Sociedad Esm:Ia de MediCIm de CasIIoles (SEt-lECA)

COORDINADOR
Feo. Javier Fonseca del Pozo
~ -mr l .
Copyrighl 2009. Miguel Ruiz Madnlga. Fernando Ayuso Baptista Copyright 2009. Feo. Javier Fonseea del Pozo Copyrighl 2009. Arn Ediciones. S.L
Castell. 128. 1" - 28006 Madrid e-mai!: libros@grupoarim.com http://www.gruxJaran.com Reservados todos los derechos Esta publicacin no puede ser reproducid o transmitida, tolal o parcialmente. xJr cualquier medio, electrnico o mecnico, ni por fotocopia. grabacin u otro sistemil de reproduccin de informacin sin el permiso xJr escrito de los litulilres del Copyright. El contenido de este libro es resxJnsabilidad exclusiva de los autores. la Editorial dedina toda resp:msabilidad sobre el mismo. lIustrildo por: Victor Vidill ISBN obra complela: 978-84-96881-77-8 ISBN 978-84-96881-93-8 Depsito Legal; M-4593-29 Impreso en Espaa Printed in $pain
TCNICO EN EMERGENCIAS SANITARIAS
DIRECCiN
Miguel Ruiz Madruga
TES EPES 061. Crdoba. Vicepresidenle 4 0 de fa Sociedad [spa/lola de Medicilla de Urgencias y emergencias (SEMES). Experto tCClro16gico del Minisferio de EdrlcaciII ell la elaboracin de las cualificacirJlIcs de la mil/a de $alldlld y ell la del (fulo de Transporte Sanitario y atencin a Mltiples VfclimllS.
Fernando Ayuso Baptista

Mdico fPES 061. Crdoba. Doctor e1l Medicina. Secretarfa Cientfica y de Calidad de 5EMES-Alldafllca. Experto tCC1lolgico del Ministerio de Educacin ell la elaboracin de fas eualificacio/ll.'S de la rama de Sanidad y en la dellfulo de TrallS-
porte Sal/itario y atel/cin a Mltiples Vctimas.
COMIT EDITORIAL
Carlos lvarcz Leiva
Direclor de SAMU. Mdico Especialista en CHidados /nfmsivos. Presiden!!! de la Sociedad ESJf1Iio/a de Medicilla de Catstrofes (SEMECJ\).
Ervigio Corral Torres
SlIbllirector Gel/cral del SAMUR-Madrid. Secrelar(a de Servicios Emcrgencias de SEMES.
T ~CNICO EN EMERGENCIAS
SANITARIAS
Mximo Gonzlez Jurado Presidente del COllsejo Cenernl de Colegios Oficiales de Diplolllados ell Enferlllera de Espaia. Pedro Martnez Tenorio
Director gerente del SUMMA-112.

Mara Teresa Ogallar Aguirre Ex jefa de rea de Diseno de Cunlificacones dcllnstituto Nacional de las ClIalificaciones (JNCUAL). jefa del Depar/mllellto Familia Profesional de Sanidad!l Catedrtica de Educacin Secundaria. Jos Ortega Oliva TES EPES 061. Sevilla. Vicepresidmle de SEMES-Andaluda. Alfonso Picabea Zuba Tcnico ell Emergencias Sanitarias (TES). Vicepresidente de SEMES-Euskadi.
COMIT DE CONSULTORES
Mara Cegarra Carda Directora Cerellte del Servicio de Urxellcias S(lIIi/arias-061. Galicia. Pilar Fernndez Fernndez Diree/ora de la ESClIela de Ciencias de la Sa/lld. Emilio Garca Criado Responsable del Grupo de l1rgellcias de SEMERCEN. Lus Garca-Castrillo Riesgo Secretara Cielltljica de SEMES. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Regional Universitario Marqus de Valdecillas. San/allder. Francisco Hermoso Gadeo Vicesecretario Ceneral de SEMES. Director Mdico de ElllerSCHcias Cilldad Real.
T ECN.CO lEN E ... lEnCIENC.AS

SANITAn.AS
Luis Jimnez Murillo Presid/!1lte de SEMES. Jefe de Urgencias del Hospital Rrgiollal Uniwrsitario ReilIa Sofia l/e en/olm. Jess Jurez Torralba PresideJlte AME112. Osear Mir i Andreu Director de la Revista Emergencias.
Manuel Moya Mir
PresidcH le de SEMIS-Madrid. fefe de Urgencias del l 'ospita/ Puerta de Hierro de Madrid.

Martn Tejedor Fernndez Vicepresidente 2a de SEMES. Director del Oto. de Calidad del Hospital Rl'giolla/ Universitario Reina Sofia. Toms Toranzo Cepeda Vicepresidente 1" de SEMES.
T Ili:CNICO EN
EMIiROENCIAS
SANITARIAS
PRLOGO TES
No hace mucho tiempo, llegaban los pacientes a la puerta de Urgencias Hospitalarias a manos de voluntarios abnegados y no suficientemente valorados, sin recibir atencin mdica cspecializ.."lda. No podamos haber imaginado entonces lo que no muchos aos despus estaba a punto de ocurrir. Las situ<1ciones de emergencia debutan en la mayora de CaSOs de manera brusca, con mayor mortalidad y posibilidad de complicaciones en momentos in.iciales, previos al hospital. La mortalidad, consecuencia directa del sndrome coronario agudo o t.rauma grave, es del 50-60% en esos momentos iniciales, y coincide con la etapa en que el paciente an no ha llegado al Hospital. La respuesta adecuada a estas situaciones es un equipo de emergencias, integrado por un mdico de emergencias, un profesional de enfermera y al menos un tcnico en emergencias sanitarias (TES), pero hemos de reconocer que el tcnico ser en ocasiones la primera respuesta del sistema, en situaciones cn que los equipos avanz<1dos se encuentren saturados o en reas donde los ncleos de poblacin se cncuentran muy dispersos. Debemos reconocer esa realidad y reforzar ese elemento propio del sistema, profesionalizndolo, cualificndolo, formndolo slidamente, como un profesional que sea capaz de realizar un manejo inidal del paciente en situaciones de riesgo vital, aplicndole medidas bsicas de soporte, e informando en todo momento al Centro Coordinador de Emergencias Sanitarias, para que enve un recurso de rango superior o para que se alerte el hospital.
T II:CN'CO EN
EMERGENClAS
SANITAR.... S
La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), como sociedad cientfica, desarroll las competencias del TES en 1998 cuando desarroll el Cuerpo Doctrinal del TES a travs del erES. La primera piedra se puso cuando el 20 de febrero del 2004, tras arduas reuniones en el Instituto Nacional de Cualificaciones (INCUAL), el Consejo de Ministros aprob la cualificacin Profesional del Transporte Sanitario. Este hecho supuso el reconocimiento por parte de la administracin educativa y sanitaria del TES como profesional sanitario del campo prehospitalario. La aprobacin de la Cualificacin dot de cuerpo jurdico a vuestra labor, al definir las competencias y realizaciones profesionales y, al estar vinculado a la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias, al obliga.r a las Comunidades Autnomas a su aplicacin. Los directores de esta coleccin de manuales tuvimos la oportunidad de poder participar en las diferentes etapas del desarrollo profesional del TES, desde la elaboracin de la cualificacin profesional, la consecucin del ttulo y el certificado de profeslonalidad. Esta gratsima experiencia nos ha posibilitado haber podido conocer a una persona clave en este camino, Mara TereS<1 Ogallar Aguirre (ex Jefa de rea de Diseo de Cualificaciones del INCUAL), sin cuya actitud, siempre positiva hacia el nuevo perfil profesional que se estaba gestando, no hubiese sido posible el objetivo final. Situaciones trgicas como los atentados de Madrid del 11 de marzo del 2004, hicieron entender a algunas personas que un TES puede apoyar la gestin de una situacin de crisis, puede ser clave en el despliegue sanitario, as como en el triage inicial, la scctorizacin, atencin inicial, etc. El TES adems de estar entrenado para realizilr una valoracin de un paciente, detectando la presencia de signos de gravedfld, ha de estar capacitado para resistir la presin psicolgica extrema }' responder adecuadamente ante situaciones dramticas. Un TES debe ser emocionalmente estable, tener destreza, agilidad, coordinacin fsica y ser capaz, dems, de levantar y mover cargas pe5<1das. Con esta coleccin de manuales, que abordan todas y cada un<l de las Unidades Formativas que componen el ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias, hemos pretendido hacer un material didctico de calidad, contando con autores expertos, con marcada experiencia asistencial y docente, que conocen a la perfeccin el papel del TES en nuestro sistema de emergencias. Hemos pretendido con ello que la obra sea referente para el futuro TES, contando con un grupoeditorial de primer nivel y Wl grupo de consultores y asesores que lideran el mbito de la.<; Urgencias y Emergencias en nuestro pas. No podemos ir contracorriente, cuando el caudal discurre por un callce que se atiene a todos los principios de la lgica y del <;entido comn. Ninguno
T ECNICO.N E"'tiRGIENCIAS
SANITAR'''S
de los padres del Modelo Espalol de Emergencias, aquellos sabios en los que todos nos miramos y de los que todos aprendimos, se opone a la evolucin del sistema, sera contranatura. Actualmente es incuestionable que nuestros sistemas de emergencias deban contar con recursos de distinto nivel asistencial que optimicen, desde la complementariedad de la respuesta, la nctuacin ante una urgenci<1 o emergencia sanitaria. La multitud de profesionales dedicados al transporte sanitario que no poseen una profesin regulada, la formacin tan heterognea y la escasa estabilidad laboral de este colectivo ha sido la realidad con la que hemos convivido desde hace dcadas. Este escenario es inasumible por un sistema integral de emergencias. que se enfrenta cada vez ms a hechos extremos que lo ponen a prueba, como las situaciones de emergencias colectivas y grandes catstrofes. El futuro TES es un profesional que surge como una necesidad social, marcada por el propio sistema, como una profesin perfectamente definida en cuanto a competencias y como punto final de un largo recorrido en el que han participado multitud de voluntades e ilusiones de profesionales en sus diferentes fases. Tenis ante vosotros una gran responsabilidad: debis responder a las expectativas que se estn marcando. La semilla est plantada, vosotros debis hacerla germinar y todos queremos verla crecer. Deda O. 5.1ntiago Felipe Ramn y Cajal (Premio Nobel de Medicina 1906) que ..Si un loco se obstinara mucho tiempo en lanzar piedras a la luna. no alcan7..ara (naturalmente) su objetivo, pero ac.,bara siendo un buen hondero. En consecuencia, para lograr lo posible conviene a veces apuntar a lo imposibl~. ..Todo tiene'su momento y cada cosa su tiempo bajo ~I ciclo. Eclesiasts. A nuestras companeras de viaje: Mari Paz y Rafaela Mara, a su paciencia, por los momentos que les hemos robado.
Miguel nlliz Madruga y Femando Ayuso Baplisla Directores del Proyecto Emerge
T I!i:C"'ICO E
EMERGENCI ..S
rT.. R'AS
NDICE GENERAL TES
1.
Mantenimiento mecnico preventivo del vehculo

Alfonso Picarea Zuba Jos Ortega Oliva
2.
Logstica sanitaria en emergencias Carlos lvarez Lciva Dotacin sanitaria del vehculo Juan Jimnez Corona Atencin sanitaria inicial en situaciones de emergencia
Salvador Espinosa
r~amrcz
3.
4.
5.
Atencin sanitaria especial en situaciones de emergencia

Ana Caravaca Caballero
6.
Evacuacin y traslado de paciente

Ramn de Elas Hernndez Ervigio Corral Torres
T l!;CNICO EN EMERGENCIAS
SANITARIAS
7.
Apoyo psicolgico en situaciones de emergencia

Francisco Jos Gmez Mascaraque Prez Ervigio Corral Torres
8.
Teleemergencias
Antonio Tglesias Vzquez
9.
Planes de emergencias y dispositivos de riesgos previsibles

Miguel Ruiz Madruga
10.

Feo. Javier Fonseca del Pozo
11.
Formacin en Centros de trabajo

Mara Teresa Ogallar Aguirre
12.
Protocolos de actuacin del tcnico en emergencias sanitarias

PROLOGO
La atencin a las urgencias y emergencias constituye una de las principales actividades de los profesionales de nuestro sistema sanitario, no tan slo por el volumen de personas que atienden, sino tambin por la trZlsccndcncia social de esta actividad; a estas dos circunstancias se slIma que la Administracin debe garantizar, a todos los ciudadanos, lIna atenci6n urgente adeclwda, no slo en tiempo, sino tambin en forma, con independencia del lugar donde resida el paciente. Resulta evidente que no hay un equipo de urgencias y emergencias, ni un centro de salud, ni hospital en cada barrio, en cada poblacin, por 10 que la atencin a las urgencias y emergencias precisa de una actuacin en varios escalones asistenciales (avanzado, intermedio y bsico), donde los tcnicos en emergencias sanitarias (TES) forman parte de todos y cada uno de ellos; es por ello que el TES es un elemento clave en este sistema escalonado, atendiendo no slo a criterios asistenciales, sino tambin a criterios de eficiencia v coste. El TES no slo debe tener conocimientos sobre conduccin, cinemtica del trauma, tri aje, atencin a un accidente con mltiples vctimas, y saber prestar ayuda psicolgica en situaciones de crisis, sino que tambin debe conocer la fisiologa y el funcionamiento normal del organismo del paciente al que atiende, al igual que el mdico y la enfermera con la que trabaja; de esta forma podr comprender qu es lo que est pasando, el porqu de conocer los valores de la presin arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la satura~
cin de oxgeno, ete., o el porqu des fibrilar en caso necesario; en este sentido hay amplia experiencia en todo el territorio nacional. Por otro lado, el TES debe estar entrenado para detectar la presencia de signos de gravedad en un paciente, y trasladar esta informacin al mdico de su equipo o al mdico del centro de coordinacin. El presente volumen pretende que los futuros TES reconozcan las diferentes estructuras del cuerpo, entiendan la fisiologa de cada uno de los sistemas del cuerpo, adems de conocer la terminologa mdica; de esta forma todos estaremos hablando el mismo lenguaje. Por otro lado, va a permitir comprender la interrelacin entre rganos y sistemas, as como la interpretacin de la semntica mdica y de las principales enfermedades. La mejora de la calidad del programa de los TES se conseguir con la cumplimiento del contenido del Real Decreto 139/2007 de 29 de octubre. El texto bsico del volumen que prologamos est concebido de tal forma que su contenido se correlaciona con lo expuesto en dicho Real Decreto en todos sus aspectos. El volumen tiene dos partes: una general, compuesta por cuatro temas, y otros nueve donde se pormenorizan los elementos fundamentales de cada sistema. Es de agradecer que en la redaccin de este volumen hayan participado tanto mdicos, como enfermeras y TES que trabajan en equipos de urgencias y emergencias, en centros de salud y hospitales; lo que ha ayudado a enriquecer, con su propia experiencia, el contenido del manual. Para finalizar quisiera expresar mi ms sincera felicitacin a Fernando Ayuso y a Miguel Ruiz por el acierto al coordinar esta obra, as como a todos y cada uno de los autores de los diferentes captulos de este volumen, que sin duda servir para mejorar la formacin de los TES.
Francisco Javier FOl1seca del Pozo
NDICE DE AUTORES
COORDINADOR Y AUTOR
Francisco Javier Fonseca del Pozo Mdico de Familia. Servicio de Cuidado Crlficos y Urgencias del Hospital Comarcal Val/e de los Pedroches. Pozoblanco. C6rdo/Ja.
AUTORES
Juan Carlos Aguirre Rodrguez
Mdico de Dispositivo de Cuidados C,({ieos .ti Urgencias. Centro de Salud de
Santa Fe. Granada.
Manuel lvarez BJzquez

Tcnico de Emergencias Sanitarias. Ambulancias Palllino. Palllla del Rto. Crdoba,

Mdico EPES 061 Crdoba. Secretara Cienf(fica y de Calidad de SEMES Andaluda. Experto cC/wlgico de los Ministerios de Sanidad, Educacin .ti Trabajo
respecto a la cualijicncin, t{flllo
y certificado de profesionalidad del tcnico
el1
emergencias sanitarias.
Pilar Cantero Glvez

Mdico de Dispositivo de Cuidados Cr{icos y Urgencias. Centro de Salud de La Carlota. Crdoba.
Jos Ignacio Cantero Santa mara

Mdico de Familia. Servicio de Urgencias de Atencin Primaria. Centro de Sallld de E/ Sardinero. Santander.
Rafael ngel Castro Jimnez

Mdico de familia. Ficld Doctors, Depar/amento Mdico GlaxoSmi/hKlille.
Carmen Fernndez Carmona

Enfermera de Dispositivo de Cuidados Cr(tieos y Urgencias del Cell/ro de Salud de Santa fe. Granada.
Manuel Flores Higueras

Tcnico de Emergencias Sanitarias del Centro de Salud de Santa Fe. Granada.
Emilio Ildefonso Carda Criado

Mdico de Familia. Centro de Salud de La Fuensan/a. Crdoba.
Elena Garrido Abia

Enfermera de Emergencias. SAMUR-Madrid.
Mara Luz Cmez Martnez

Mdico de Urgencias. Centro de Salud de San Jos. Las Palmas de Gran Canaria.
Vctor Gmez Martnez

Mdico de Urgencias. Centro de Salud de San Jos. Las Palmas de Gran Canaria.
El isa Lopera Lopera

Mdico de Familia. Servicio de Cuidado Crticos y Urgencias de/ Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Crdoba.
Jess Marn Cmez

TCllico de Emergencias Sanitarias. Distrito Sanitario Guadalquivir. Crdoba.
Antonia Medina Osuna

Mdico de Dispositivo de Cuidados Crtticos y Urgencias. Cen/ro de Sil/lid de Fum/e Palmera. Crdoba.
Jess Ocaa Garca-Donas

Mdico de Emergencias. Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias 061. Servicio Provincial de Huelva.
Alfredo Ortiz Arjona

Mdico de Familia. Centro de Sallld de La Carlota. Crdoba.
Natalia M a Pascual Martnez

Especialista el1 NeulIl%gta. Hospi/al Regiollal Universitario Reina Salta. Crdoba.
Luis Jess Rodrguez Martn

Mdico de Emergencias. SAMUR-Madrid.
Miguel Ruiz Madruga

TES EPES 061 Crdoba. Experto tecnolgico de los Ministerios de Sallidad, Educacin y Trabajo respecto a la cualificacin, Wulo y certificado de profesionalidad del tcnico en emergmcias sanitarias.
Rafael Salas Luque

Enfermero de, Cuidados Cr{icos y Urgencias. Centro de Salud de La CarIo/a. Crdoba.
Rafael Snchez Ortega

Mdico de Familia. Servicio de Cuidado Crticos y Urgencias del Hospital Universitario Reina SoFa. Crdoba.
Manuela Secilla Cabezuelo

Mdico de Dispositivo de Cuidados Cr{icos y Urgmcias. Distrito Sanitario Guadalquivir. Crdoba.
Jos Francisco Tejeda Agredano

Mdico de Familia. Servicio de Cuidado Cr(ticos y Urgencias del Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblallco. Crdoba.
INDICE
1. ESTRUCTURA Y ORGANIZACiN GENERAL DEL ORGANISMO HUMANO
1. Introduccin 2. La materia viva.................................................................................... 3. Histologa
4. El medio interno..................................................................................
27
28 28 30
47
2. LOCALIZACiN DE LAS ESTRUCTURAS ANATMiCAS.........

1. Introduccin 2. Posicin anillmica 3. Planos anatmicos 4. Terminologa de posicin y direccin..............................................
69
70 70 70 74
5. Terminologa de movimiento............................................................ 6. Ubicacin de regiones y cavidades corporales...............................
74 75
3. IDENTlFICACION DE LOS ASPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGA

1. Introduccin 2. Salud y enfermedad............................................................................ 3. Fases y evolucin de la enfermedad 4. Factores que influyen en la salud segn las etapas de la vida .....
81
82 82 85 88
4. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

l. Introduccin 2. Reconocimiento de las estructuras y funcionamiento del aparato locomotor
93
94
94
3. Enfermedades del aparato locomotor.............................................. 104
5. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

1. (ntroduccin 2. Anatoma y fisiologa del sistema nervioso.................................... 3. Patologa del sistema nervioso..........................................................
117
118 1]8 130
6. RGANOS DE LOS SENTIDOS........................................................
151
1. Introduccin 2. El sentido de la vista...........................................................................

3. El sentido acstico
152 152
158
4. El sentido del gusto 5. El sentido del olfato
161 "............................................................ 162

163
6. El sentido del tacto..............................................................................

7. Enfermedades y 1csiones de los rganos de los sentidos..............
165
7. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO RESPiRATORIO........................................................ 179

1. Introduccin
180 180
187 191
2. Analoma del aparato respiratorio...................................................
3. Fisiologa del aparato respiratorio

4. Circulacin pulOlomr
5. Intercambio gaseoso a nivel pulmonar............................................ 192

6. Patologa pulmonar 193
8. APARATO CARDIOCIRCULATORIO
l. Introduccin
207
208 208
2. Bases anatomofisiolgicas del corazn............................................
3. Distribucin anatmica de los principales vasos sanguneos y linfticos 4. Anlisis de la circulacin arterial y venosa 5. Estudio de la patologa cardiaca y vascular 6. Patologa cardiaca 7. Patologa vascular
214 219 220 228 233
9. LA SANGRE: COMPOSICiN, FUNCiN Y ENFERMEDADES

1. Introduccin 2. Descripcin general de la s<mgre: sus componentes 3. El grupo sanguneo y el factor Rh 4. Enfermedades de la sangre
241
242 242 246 248
10. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO................................................................ 26]

l. Introduccin 2. Constitucin del aparato digesUvo 3. Constitucin del tubo digestivo........................................................ 4. Glndulas digestivas 262 262 262 269
5. Anlisis del proceso de digestin y metabolislllo.......................... 272 6. Clasificacin de las manifestaciones patolgicas y enfermedades digestivas
275
11. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS RENAL Y GENITAL

l. Introduccin 2. Anatolllofisiologfa renal , _.............
293
294
"......... 294
296
3. Anlisis del proceso de formacin de orinn....................................
4. C1asificncin de las manifestaciones patolgicas y enfermedades renales y urinarias
297
5. La reproduccin humana................................................................... 302
6. Clasificacin de las manifestaciones patolgicas y enfermedades del aparato genital masculino y femenino
314
12. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO

1. Introduccin
319
320
2. Sistema endocrino............................................................................... 320
3. Glndulas que componen el sistema endocrino del cuerpo humano.......................................................... 324

4. Funcin del sistema endocrino
5. Trastornos de la funcin endocrina..................................................
330
332
13. EL SISTEMA INMUNOLGICO

1. Introduccin 2. Tipos de inmunidad
339
340 340
3. Componentes del sistema inmunitario............................................ 3-11 4. Mecanismo de la respuesta inmune................................................. 347 5. Clasificacin de las alteraciones del sistema inmune 349

ESTRUCTURA Y ORGANIZACiN GENERAL DEL ORGANISMO HUMANO
j. C. Aguirre Rodrguez, M. flores Higueras,
F. Ayuso Boptisla
.,
1~
...
Lo que encontrar en este captulo:
Introduccin
La materia viva
Histologa
El medio interno
27
ANATOMOFIS/OLOGA y PATOLOGA BSICAS
1. INTRODUCCiN
Los seres humanos, en la mayor parte de los aspectos biolgicos, somos idnticos al resto de organismos vivos, estamos constituidos por clulas muy parecidas, que tienen ms o menos la misma composicin qumica y que se asocian para formar los diferentes rganos; se reproducen de manera semejante y llevan sistemas de informacin gentica de la misma clase. Al igual que otros organismos complejos, los seres humanos varan en forma y talla, color de piel, proporciones del cuerpo, etc., pero estas diferencias son pequeas comparadas con las similitudes internas. De hecho, los seres humanos forman una sola especie. Para comprender el funcionamiento de nuestro organismo, en primer lugar es necesario saber cmo est formado, El objetivo de este captulo es reconocer su estructura y su organizacin general, describiendo sus unidades estructurales y relaciones segn su especializacin.
2. LA MATERIA VIVA
- Niveles de orgalllzacn de la lIIalcra viva~ el resultado de la organizacin de la materia viva sigue una pauta de complejidad creciente, cada nivel conserva las caractersticas de los niveles anteriores y desarrolla las suyas propias (Tabla 1.1 l. Elementos bogllco"j son todos aquellos que forman parte de la composicin de los seres vivos. Se subdividen en: Boelemelllo~: representan el 98% del total de la composicin de los seres vivos: oxgeno, carbono, nitrgeno, fSforo, lLidrgeno y calcio. OligoeleIl1C11fo.<1A' son aquellos elementos biognicos (necesarios para organizar la vida) que se encuentran en un porcentaje inferior all% del peso: hierro, magnesio, potasio, zinc, cloro, sodio, etc, Aunque tienen una baja proporcin, son imprescindibles para el correcto funcionamiento del organismo del que forman parte. - Principios inmediatos los elementos biognicos se combinan entre s y dan lugar a los compuestos quCmicos que forman la materia viva. Podemos distinguir dos grandes grupos:
Los elementos biognicos se combinan entre s y dan lugar a los compuestos qumicos que forman la materia viva.
estructura y organizacin general del organismo humano
TABLA 1.1
ORGANIZACiN DE LA MATERIA VIVA

Clula: Tejido:
Unidad anatmica y funcional de los seres vivOs Conjunto de clulas con caractersticas semejantes y que desempean anloga misin Resultado de la agrupacin de tejidos en una estructura especializada con una funcin concreta Conjunto de fomlaciones de un mismo tejido, repartidas por todo el organismo que se coordinan para realizar una funcin amplia en el individuo Conjunto de individuos de la misma especie que viven en un rea determinada Conjunto de poblaciones Comunidad ms su medio ambiente Conjunto de seres vivos con caractersticas morfolgicas Similares, que pueden cruzarse entre ellos dando descendencia frtil
rgano:
Sistema:
Poblacin:
Comunidad:
EcosiSlema:
EsPeCie:
Prillcipios inmedialos inorgnicos: son sustancias que pueden encontrarse tambin fuera de los seres vivos: agua y sales minerales. El agila (H,O): es la molcula ms abundante en los seres vivos; en la especie humana supone un 75% del lotal de su composicin, aunque su distribucin no es uniforme, sino que vara de unos tejidos a otros. Sus principales funciones son la de ser disolvente universal, tener un" funcin de transporte, mednic<l-amortiguadora, bioqumica y estructural, adems de termorregulndora. Sales mil/cmles: las sustancias minerales de los seres vivos se encuentran disueltas en forma de sales minerales, las cuales, por eslar en un medio acuoso, suelen presentarse disociadas constituyendo iones, y estos, a su vez, pueden ser aniones o caliones, en funcin de In carga que presenten. Ejemplos de alliolles Ci-, SO,l, PO/, HCO;, NOJ , cte., y de cationes: Na, K, Ca 2 ', Mgl-, etc. Las sales minerales presentan tres tipos de funciones en los seres vivos: por un Indo regulan los procesos de smosis o transporte, mantie-
ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGA BSICAS
.-,.
nen el equilibrio cido-base y por ltimo tienen funciones especfficas: por ejemplo, el hierro es imprescindible para dar estabilidad a la molcula de hemoglobina (imprescindible para el trasporte de oxgeno), el calcio participa en la coagulacin sangunea y da estabilidad a los huesos, el sodio y el potasio participan activamente en el proceso de transmisin del impulso nervioso, etc. Principios inmediatos orgdnico , son sustancias exclusivas de los seres vivos: Glcidos: son sustancias formadas por carbono, hidrgeno y oxgeno. Se pueden dividir en monosacridos (no se pueden descomponer en otros ms simples)' disacridos (formado por dos monosacridos) y polisacridos (formados por varios monosacridos). Lpidos, llamados tambin grasas y aceites, estn formados qumicamente por carbono, oxgeno e hidrgeno; se caracterizan por su insolubilidad en el agua, y por que por hidrlisis cida o por fermentacin dan cidos grasos. Prtidos, protenas u albuminoides son los constituyentes qumicos fundamentales de la materia viva, ya que estos presentan actividad vital. Estn caracterizados por presentar nitrgeno, adems de otros elementos, como carbono, hidrgeno y oxgeno fundamentalmente, adems de azufre, fsforo, hierro entre otros. Existe un cuarto grupo, los cidos nucleicos, que, aunque estn formados por sustancias pertenecientes a alguno de los otros grupos, se estudian como grupo aparte, debido a su importancia biolgica.
3. HISTOLOGA
La clula es la unidad ms pequea del organismo que dispone de capacidad para actuar de manera autnoma. Todos los organismos vivos estn compuestos por clulas (al menos por una clula, como las bacterias o los protozoos). Si no disponen de una clula como mnimo, como en el caso de los virus o los extractos acelulares, los organismos no tienen vida independiente aunque realicen algunas funciones propias de clulas vivas, no cuentan con capacidad de crecimiento ni de reproduccin propios.,
La clula es la unidad ms pequea del organismo que dispone de capacidad para actuar de manera autnoma.
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La clula es la unidad morfolgica de todos los seres vivos.
Todas las clulas estn envueltas en una mcmbrmla (la membrana plasmlka) que rodea al citoplasma, en el interior del mismo tienen lugar las reaccionl"'S qumicas que permiten el crecimiento, la creacin de energa y la eliminacin de residuos. Dependiendo de su funcin, las clulas son muy variadas (en forma, tam<lo, complejidad y composicin). Las clulas vegefalS suelen ser relativamente grandes (de 100 micras hasta 5 cm), de forma poligon<ll, y se encuen[r<ln encerradas en paredes regidas. Las clulas nl1ll1n/es son menores (entre 10 y 20 micras), compactas y con membrana plasmtica deformable. Todas las clulas contienen informacin codificada en molculas de cido desoxirribonuclcico (ADN), que pcrmite dirigir 1<1 actividad de la clula, 1<1 reproduccin y la transmisin de caracteres hereditarios a la descendencia. Existen dos tipos bsicos de organizacin celular: Clulas procariotas: en las que no existe diferenciacin del trabajo celular, pues este se realiza en el citoplasma. Clulas eucariotas: en las que aparecen orgnulos c<;peeializados en reali7.. 1 r unas funciones concretas.
3.1. La clula. Estructura y funcin

En 1665, el itlgls Robertllooke fue el primero en observar una clula, de una lmina de corcho, con un microscopio; pcro no fue hasta el s. XIX, cuando se formula la teora de la clula, que explica su eslruclura y funcionamiento, por Schleidcn y Schwann.
3. J. J. Principios de la teoria celular

1. Todos los seres vivos estn constituidos por una o mls clulas, es decir, la clula es la wdnd morfOlgica de lodos los seres vivos. 2. La clula es capaz de rcali7 .. 1 r lodos los procesos neCCS<lros para permanecer con vida, es decir, la clula es la I/uidad fisiolgica de los organismos (Figura 1.1).
3. Toda cll/la proviene de otra clula.
ANATOMOFJSIOLOGIA y PATOLOGA BSICAS
Mitocondna
Ciloesqoelelo
r-----------NN~u<:lOIO
FIgura I I &iWCluro de 1<1 dlLtIo.
4. La clula contiene toda la nformaci6n sobre la Sntesis de su eslructura y el control de su funcionamiento, y es capaz de transmitirla a sus descendientes, es decir, la clula es la /lnidad gel/l/en autnoma de los seres vivos.
3. J.2. forma y tamao ele las clulas

La clula es una estructura constituida por tres elementos btisicos: membra1//1 p//1smlitic/1, cifoplaslIIll y /I/Il/erial gelltico (ADNY conlcnido en el ncleo. Las clulas tienen la capacidad de realizar las tres funciones vitales: nutricin, relacin y reproduccin. L., forma y el talllfllio de las clulas estn determjnadas bsicamente por su funcin.
32
estructura y organizacin general del orgamsmo humano
La clula es una estructura constituida por tr<..'S elementos bsicos: membrana plasmtica, citoplasma y material gentico (ADN) contenido en el ncleo.
,
J.
I
.
-Q',
3. 1.3. Estructura ele las clulas

Membralfa plasmtica: constituida por una bicapa lipdica en la que estn englobadas molculas de protenas. Los lpidos hacen de barrera aislante entre el medio acuoso interno y el medio acuoso externo (Figura 1.2). El cilop/asma: contiene el medio Hquido, o citosol, y una serie de estruc1uras denOlll i l1<1das orgllu/os ce/l/lares (Tabla'] .2). El material gel/tico: constituido por molculas de AON. Segn est o no rodeado por una membrana, se diferencian dos tipos de clulas: las procariotas (sin ncleo) y las cucariotas (con ncleo). Las clulas ellcariotas, adems de la estructura bsica de la clula (membrana, citoplasma y material gentico) presentan una serie de estructuras fundamentales para sus funciones vitales, los diferentes orgnulos y las mitocondrias.
FIgura 1.2. &lrUClum de /o membrona plasm6lico.
TABLA 1.2
ORGANELAS y ELEMENTOS CONTENIDOS EN EL CITOPLASMA CELULAR HUMANO

Elementos en el citoplasma Cltoesqueleto Estructura Formado por microfibllas y mlcrotbulos dispersos en el citoplasma Son una pareja de estructuras que forman parte del citoesqueleto, semejantes a cilindros huecos, siendo una pareja de centrolos un dipiosoma. se sitan prximos al ncleo Funcifl Dan forma y sostn a la clula
Centrolos
La funcin principal es la formacin y la organizacin de los filamentos que constituyen el huso acromtico. cuando se produce la divisin del ncleo celular
Retculo endoplsmico
Conjunto membranoso que en Constituye una red de canales tres dimensiones corresponde para el transporte de sustancias. El retculo rugoso a sculos aplanados, tmulos y vesculas. Estos perfiles se participa en la sntesis de encuentran distribuidos por protefnas todo el citoplasma, aislados o en grupos. Dos tipos: liso y rugoso, este ltimo tiene asociados ribosomas Son complejos Participan en la sntesis de ribonucleoproteicos, protenas, ya que son el sitio organizados en dos donde se ensamblan los subunidades. Son aminocidos para formar responsables del aspecto protefnas granuloso del citoplasma de las clulas. Es el orgnulo ms abundante: varios millones por clula Se trata de un sistema mixto de cisternas apiladas y de vesculas, que se localizan en el citoplasma de las clulas Se almacenan y compactan sustancias para producir grnulos de secrecin
(ConMua en la p.:gina sigUietJle
Ribosomas
Aparato de Golgi
.'
TABLA 1.2 (Continuacin)

ORGANELAS V ELEMENTOS CONTENIOOS EN EL CITOPLASMA CELULAR HUMANO
Elementos en el citoplasma Lisosomas Estructura Funcin
Orgnulos esfricos que Efectan la degradacin o contienen enzimas hidrolilicas digestin de partculas alimenticias y de organelos vieJOS Orgnulo pequeo, similar allisosoma, que contiene enzimas oxidasas. como la peroxidasa y la catalasa Participan en procesos oxidativos, como la descomposicin del perxido de hidrgeno en agua y oxgeno En protozoarios. las vacuolas contrctiles bombean el exceso de agua
Peroxisomas
Vacuolas
Cavidad rodeada por una membrana, que se encuentra en el citoplasma de las clulas, principalmente de las vegetales. Se forman por fusin de las vesculas procedentes del retfculo endoplsmico y del aparato de Golgi. En general sirven para almacenar sustancias de desecho o de reserva Orgnulos ovoides con doble membrana. la membrana interna se pliega para formar crestas. Contienen ADN. ribOsomas y sustancias requeridas para la cadena respiratoria
Mrtocoodrias
Poseen una gran importancia, ya que en ella se realizan una serie de reacciones de xido-reduccin, que permiten el sustento energtico de la clula. As. las clulas que realizan un mayor gasto de energa poseern un mayor numero de mitocondrias. Son los sitios donde se realiza la respiracin celular y, por tanto. donde se produce la energa (ATP) para las funciones celulares
Sistema endomc"fbrmlOSo: es el conjunto de estructuras membranosas (orgnulos) intercomunicadas que pueden ocupar casi la totalidad del citoplasma.
Orglllllos productores de energll:
son las mitoconMembrallo'llntema Espacio interm!mbrarla drias (Figura 1.3) y los c1oroplastos. Su funcin es la Figura 1.3. Esrructura de as mitooondrl(l'. produccin de energa a partir de la oxidacin de la materia orgaOlca (mitocondrias) en los animales o de energa luminosa (doroplastos) en los vegetales. Elementos sin membrana ell su estructura: los ribosomas, cuya funcin es sintetizar protenas, y el ctoesq1le/eto, que da Fig\Jr~ 1A. 1;.<1 rudura del ncleo. dureza, elasticidad y forma a las clulas, adems de permitir el movimiento de las molculas y orgnulos en el citoplasma. E.llllc1eo: protege el material gentico y permite la transcripcin y traduccin del cido ribonudeico (ARN) y del cido desoxirribonuecleico (ADN) (Figura 1.4).
~.
3.2. Diferentes tipos de tejidos

Las clulas animales alcanzan un mayor grado de diferenciacin que las vegetales (Tabla 1.3).
TABLA 1.3 TIPOS OE TEJIDOS
Tejidos de revestimiento o epiteliales
TejIdos con clulas poco modifICadas

Tejidos conectivos
Tejidos conjuntivos (matriz extracelular, fibras. clulas conjuntivas) Tejidos cartilaginoso (cartlago hialino. elstico y fibrocartlago) Tejido seo
Tejidos con clulas muy modificadas
Tejido muscular Tejido nervioso
3.2. J. Tejido ,de revestimento o epitelial

Recubre y protege la parte exterior de nuestro organismo y tapiza sus cavidades internas. Sus clulas tienen forma geomtrica ms o menos regular, estn poco diferenciadas, son yuxtapuestas)' no existe entre ellas sustancia intercelular. Segn el nmero de capas celulares (monoestratificados, pseudocstratificados y pluriestratificados) )' segn la forma de las clulas (planas, cbiciilS o prismticas) se clasifica en:
3.2.1.1. Epitelios monoestrotificodos (Figura 1.5) Estn constituidos por una sola capa de clulas. A su vez pueden ser: - Epitelio simple pIlvimentoso: una sola capa de clulas planas; se localiza en los riones, plcura, pericardio, alveolos pulmonares, etc.
ANATOMOF1SIOLOGA y PATOLOGA BSICAS :;
// L
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/7/L/Lf
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Epitelio cubico
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Epitelio plano
/1 L
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Epitelio cilndrico simple
Figura 1.5. Epite/ios monoestrai!jicados
Epitelio cilndrico ciliada
- Epitelio simple cllJico.~una sola capa de clulas cbicilS. Se localiza en los oVilrios, conductos excretores de algunas glndulas, capa pigmentaria de la retina, etc. - Epitelio simple prismtico;, constituido por una sola cilpa de clulas prismticos; segn tengo o no cilios, se denomina epitelio lO cilind4;(p. ej., el formodo por los cntcrotos o clulas de la luz intestinal) o epitelio cilidof(p. ej., en l<ls fos<ls nasales).
3.2.1 .2. Epitelios pseudoeslrolificodos (Figura].6) En estos epitelios lorlls lils clulas se insertan en la mistnd lmina basal, pero no lodas llegan a la superficie del epitelio. Por estd razn, cu,llldo se observan con microscopa ptica, aparentan presentar ms de
l'igll1d 1.6. f'pjtc!lo p<r"dO('sfralijjcnrl.
38
"
En los epitelios pseudoestratificados todas las clulas se insertan en la misma lmina basal, pero no todas llegan a la superficie del epitelio.
una capa de clulas. Estn presentes en la mucosa pituitaria, 10<; bronquios, regiolll..'.S de la uretra, vas excretoras del aparato genital masculino, etc.. 3.2.1 .3. Epitelios pluriestratificados (Fi;u ra ].7) Son epitelios constituidos por l'Umerosas capas cclulmes superpuestas.
- Epitdio:; pillriestratijicfldos 1'/(1110$: pueden ser quer.lti niz..ados (epitelio epidrmi co, presente en la piel. que recubre externamente el Epitelio plurlestrallfiCado Epitelio plunestralificado plano cbICO organismo y que tiene varias capas: basal. cape' de Malphigi o estrato espino~, capa granulos.a, estrato lcido y capa crnea) y no queratiniz.1.dos (p.. ej., epitelio vaginal). Epitc!ios pfur'Stralificado;i n/lk . se localizan en los conductos excretores de las glndulas sudorparas, y estin compuestos por tres capas celulares, de las que la ms externa es de clula.. cbicas. - F.,/itelios plurif'StmfiJicndo~ prismtkos: formados tambin por tres capas de las que la msexlerna es de clulas prismtic.l", S(' locali;a en el fondo de saco de la conjuntiva.
3.2.1.4. Epitelios glandulares
Son tejidos epiteliales constituidos por clulas especiflli.Gadas en la secre-cin de sustanci<lS, que, posteriormente, son expulsada<; al exterior o a la sangre.. Cuando el epitelio glandular se asocia al tejido conjuntivo y a los vasos s.anguneos y nervios, constituyen las g/nl/dlllas, que son formaciones histolgicas ms complejas..
ANATOMOF1SIOLOGIA y PATOLOG[A BSICAS
3.2.2. Tejidos conectivos (Figura 1.8)

A diferencia del tejido epitelial, los tejidos conectivos se caracterizan por presentar una amplia matriz extracelular; en la misma pueden observarse una gran variedad de formas que estn relacionadas con la proporci6n de sus componentes y con la organizacin de los mismos. Estas (ormas estn adaptadas a las necesidades funcionales de cada tipo de tejido conectivo, as, puede calcificarse (huesos), adoptar ordenacin cristalina (crnea), etc. Los tejidos conectivos realizan todas las funciones de sostn del cuerpo, rellenando los espacios existentes entre otros tejidos. Tambin pueden realizar funciones de nutricin O de defensa. De acuerdo con sus caractersticas se clasifican en tres tipos: conjuntivo, cartilaginoso y 6seo.
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Tejido conectivo laxo (piel) Tejido conectivo denso (ligamento)
Tejido adiposo
Tejido seo
Figura 1.8. Tejidos conectivos.
40
Los tejidos conectivos realizan toda:; las funciones de sostn del cuerpo, rellenando los espacios existentes entre otros tejidos.
3.2.2.1. Tejido conjuntivo
Realiza funciones de nut.ricin, sntesis de sustancias y defensa. Todos los tipos de lejido conjuntivo presentan una estructura histolgica comn que depende de la presencia de tres elementos bsicos: matriz extracclular, fibras y clulas. - Matriz exfracelu/ar o sustancia fundamental: es una sustancia amorfa y heterognea, de nspecto gelatinoso, que ocupa los espacios intercelulares comprendidos entre las fibras y las clulas. - Fibra5~ pueden ser de colgeno, elsticas y reticulares. Cll/Jas conjuntivas: pueden ser propias del tejido conjuntivo (fibroblastos, histiocitos o macrfagos, maslocitos y adipocitos) o ser transportadas por la sangre, procedentes de olros lugares (monocitos y linfocitos, principalmente).
3.2.2.2. Tejido cartilaginoso
Es un tejido de sostn constituido por clulas, fibras y sustancia fundamental. En funcin de la distribucin de los elementos que lo componen distinguimos tres fipos de tejido cartilaginoso: - CartJ1ago l/in/ino. es el ms extendjdo por el organismo, donde se encuentra revistiendo superficies articulares, en las aletas de la nariz, trquea, bronquios, conducto auditivo externo, extremo anterior de las costillas, etc. Est formado por fibras, sustancia fundamental y clulas denominadas cOlldrocitos. Carf!7ago elstico: se localiza ;:n el pabelln de 1<1 oreja, epiglolis, laringe, ctc. Las fibras que lo componen suelen ser elsticas, de ah su nombre, y el nmero de condrocitos es mayor que en el cartlago hialino. Fibrocarll1ago: es intermedio entre el cartlago hialino y el tejido conjuntivo denso. Se caracteriza por su riqueza en fibras colgenas, 10 que le confiere gran resistencia a la traccin y a la compresin. Lo podemos encontrar localizado en los discos intervertebrales, en la snfisis del pubis y en los men.iscos articulares.
Las clulas musculares pueden ser de carcter voluntario o de carcter involuntario.
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I
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3.2.2.3. Tejido seo

Es un tejido de sostn en el que la matriz rgida est impregnada por un complejo proteinoclcico que envuelve las clulas seas u osteocitos, y est sostenida por un armazn de colgeno. Este tejido cumple las siguientes funciones: - FUIlCi611 de sos/ll: forma la casi totalidad del esqueleto, soporte rgido del organismo en el que se fijan los msculos. - Frlllci6n dc proteccin de los rganos vitales. - FrllIciu de rcgulacin de la calcclllia: colabora en mantener los niveles de calcio sanguneo. Funcin lrellla/opoylica: ya que contiene las clulas de la mdula sea encargadas de formar las clulas sanguneas. Existen distintos tipos de tejido seo: tejido seo primario, tejido seo laminar y tejido seo peristico. Todos ellos se componen de fibras de coltgeno, sustancia fundamental amorfa, sustancia mineral sea, constituida por sales de calcio y saJes de magnesio y por las diferentes clulas seas: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los osleohlas/os son los responsables de la formacin sea continua que contribuyen a la remodelacin del hueso junto con los as/coelas/os, cuya misin es reabsorber el hueso previamente formado. Los ostcoci/os, por otrn parte, son osteoblastos maduros, que desempean un papel importante en el metabolismo del calcio.
3.2.3. Te;ido muscular(Figura 1.9)

Es un tejido constituido por clulas altamente especializadas, llamadas mioci/os, cuya funcin es la contraccin muscular. Para realizar esta funcin se precisa, adems, de la presencia de las miofibrillas (actina y miosina), que son microfilamentos de carcter proteico dispuestos con una ordenacin rigurosa y caracterstica. Desde un punto de vista funcional, las clulas musculares pueden ser de carcter voluntario o de carcter involuntario, en funcin de que su contraccin pueda o no ser controlada por la voluntad. Considerando este criterio tendremos los siguientes tipos de fibras musculares:
42
:.
- fibras estriadas de carcter l'O/ulltario: constituyen el
llamado msculo esqueltico.

fibras /!Striadas de carcter im'OfllJlfario: constituyen
Nilcleo
el msculo cardiaco, o miocardio.

Fibras lisas de carcter illvoIUllfario: constituyen la
MsculO esqueltico (bicepsl
musculatura lisa, presente en las vsceras de nuestro organismo: esfago, estmago, intestinos ... Existe un msculo de fibra lisa que es de contraccin voluntaria, el esfnter vesical, situado a la s<,lida de la vejiga de la orina, que permite controlar la miccin de forma voluntaria.
Disco intercalar
Musculo taldlolCO (corazn)
3.2.3.1. Msrulo esqueltico

Un msculb es un rgano muy complejo que est envuelto en Ulla capa de tejido conjuntivo y formado por tejido muscular, el cual, a su vez est Msculo liso (estmago) compuesto por fibras musculafes estriadas. tejido conjuntivo, vasos sanguneos y nervios Flgur" 1.9. Tejidomusc"lar, (Figura 1.10). La histologa de un msculo viene determinada por las fibras musculares estriadas, que se disponen paralelas entre s y al eje del msculo, y por su distribucin en fascculos, limitados y unidos UllOS con otros por tejido conjuntivo. Las fibras estriadas pueden medir hasta varios centmetros de longitud y poseer varios ncleos. Son generalmente de forma cilndrica. El citoplasma
ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGIA BAslCAS
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Msculo relajado
Msculo contrado
Figura L lO. Tejjdo muscular esque!I'w,
de estils fibrilS recibe el nombre de sarcop/Ilsllla y en l se observan lIIiofibrilllls estriadas transversalmente. Cada fibra muscular contiene varios miJIares de miofibrillas, que recorren longitudinillmenl'e la fibra muscular de un extremo a otro. Estn separadas unas de otras por una escasa cantidad de sarcoplasma, y se disponen paralelas entre s, agrupndose en fascculos bien visibles en los cortes transversales.
3.2.3.2. Miocardio
Aunque todas las clulas musculares del miocardio son capaces de contraerse y de transmitir los impulsos elctricos, se distinguen dos tipos celulares: las clulas lIIiocrdiclls, ms numerosas, cuya funcin principal es la contraccin, y las clulas cardionectoras o clulas del tejido noda/, cuya funcin esencia! es la de trilnsmitir las excitaciones desde un punto del corazn a otro. Este entramildo "elctrico" presenta varias partes, que son: ndulo senoauriculZlr (produce el estmulo), ndulo auriculoventriculZ1r (enlcntece y filtra el estmulo elctrico desde las aurculas a los ventrculos) y el fascculo de Hiss y red de Purkinje (transmite el impulso a las clulZ1s miocrirdiCilS paril que se produzcillil contraccin miocrdica).
44
Las miofibrUlas no presentan estriacin. Son de contraccin lenta e involuntaria.
3.2.3.3. Msculo liso
Est constituido por la asociacin de unidades fundamentales: las clulas musculares lisas, unidas por medio de tejido conjuntivo. Son clulas fusiformes, con un nico ncleo alargado dispuesto en posicin central. Las miofibrillas no presentan estriacin y se distribuyen por toda la clula, sin que se observen en la zona perinuc!ear. Son de contraccin lenta e involuntaria. El tejido muscular liso es un constituyente importante del organismo, ya que forma la parte contrctil de la pared de: Ellmclo digeslivo, desde la parte media del esfago hasta el esfnter del ano, y las glndulas anexas al tubo digestivo. - Las vias respimtorias, desde la trquea hasta los alveolos. Los condllctos IIragellilales. - Las arterias, venas y frallcos linflticos.
3.2.4. Tejido nervioso

Se trata de un tejido altamente especializado. Sus funciones consisten en captar, por medio de los llamados receptores, todos los cambios tanto internos como externos 'que afecten al organismo, transmitir esas seales a los centros nerviosos donde se elabora una respuesta y, por ltimo, conducir esa respuesta hacia los rganos encargados de ejecutarla u rganos efectores. Est constituido por dos tipos de clulas: las neuronas, encargadas de transmitir los impulsos nerviosos, y las clulas glialcs, que se encargan de funciones trficas (conjunto de funciones orgnicas relacionadas con la nutricin de los tejidos) y defensivas. Las I/euronas son las clulas ms importantes del sistema nervioso. Una vez que se han formado, se especializan tanto que incluso pierden la capad-
Las neuronas son las clulas ms importantes del sistema nervioso.
4., -
ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGA BSICAS
dad de dividirse, es decir, si se pierden, el organismo no puede reproducirlas (Figura 1.11). Todas las neuronas se caracterizan por presentiU dos partes: el cuerpo neu~ ronal, o pericarion, y las prolongaciones, o dendritas; una de estas dendritas, la ms larga, recibe el nombre de cilil/dro eje o axn. Dentro del cuerpo neuronal se encuentran los corpsculos de Nissl, donde se fabrican las protenas, que actan como neurotransmisores en la conduccin del impulso nervioso; en cambio el axn es el que recoge y enva estmulos nerviosos a las dendritas de otras neuronas. Es decir, la conduccin nerviosa no es por continuidad, sino que entre las diferentes neuronas hay un espacio (espacio sil/aplico) donde se liberan y se recogen neurotransmisores, que son los que transportan el estmulo y actan unindose a unos receptores especficos para cada neurotransmisor, situados bien en la neurona siguiente (rcci:p/or postsilldptico), o bien en la anterior (reCl..7J10r presillptico). Segn su funcin las neuronas se clasifican en: neurolIas sensitivas, si trasmiten la informacin recibida por los receptores y la envan a la mdula espinal y al cerebro; lIeuronas lIIotoras, si trasmiten el impulso nervioso desde el sistema nervioso central hacia los rganos efectores, y neuronas de asociacin, cuando conectan unas neuronas con otras. Por otra parte, las clulas glillles se encargan de proteger, alimentar y aislar a las neuronas que tienen alrededor. Pueden recibir diferentes denominacio-
Sinapsis neuronal Dendritas
Figura 1.11. Neurona
46
"
Las clulas glinles se encargan de proteger, alimentar y aislar a las neuronas que tienen alrededor.
nes en funcin de su actividad y composicin: astruei/os, o/igodelldrocitos, clulas de Sc!Jwal!, ependilllocitos y clulas de la microglia.
4. EL MEDIO INTERNO
En los organismos pluricelulares se hace necesaria la presencia de un medio interno, ya que la mayor parte de las clulas que los componen no estn en contacto con el medio externo. Est constituido por una serie de lquidos, que rodean BIas clulas del organismo y que cumplen las funciones de suministrM nutrientes y oxgeno, as como las de retirar los desechos generBdos por su metabolismo, entre ellos el ms importante es lB sangre, que se define como una suspensin de clulas en un medio acuoso IIBmado plasma, en el que, adems, existen otra serie de sustancias. En el resto de captulos de este manual se exponen con un mayor deSMro110 la anatoma, fisiologa y patologa de los diferentes aparatos. A continuacin vamos B dar unas pinceladas.
4.1. La sangre
La sangre se compone de plasma sanguneo y de diferentes clulas, que rea-
lizan las funciones: nutritiva, excretora, defensiva, de malltenimiellto del equilibrio cido-base, de reglllacin trmica y de transporte de correlacin hormonal y de enzimas.' La sangre desprovista de clulas constituye el plasm{/. Es la fraccin lquida y acelular de la sangre, compuesta en un 90% de agua. Se trata de un lquido claro, de color amarillento, transparente, que se obtiene por centrifugacin o sedimentacin de la sangre fresca a la que se ha aadido un anticoagu lante.
La sangre desprovista de clulas constituye el plasma.
47
ANATOMOFISIOLOG[A y PATOLOGIA BSICAS'
Las clulas (Figura 1.12) que contiene la sangre son:
- Eritrocitos o glbulos --".- LelJOOCito rojos. ;:---\-PIaQuetas Glbulos rojos - Lellcocitos o glbu(vista lIonta!) los blaJlCOS. Hay 5 ;,-A::7 LGlbulos rojos variedades distin(Vista lateral) tas de leucocitos: Granulocitos o pollmorfonucleaF".gura .12. Clulas de la sangre. res: neutrfilos, basfilos y eosinfilos. Agranulocitos: monocilos y linfocitos. - Plaquetas. Se puede decir que hay difcrentes tipos de sangre; nos referimos a los grupos s<,nguneos: A, B, AB YO. Adems, existe otro fact'Or en la sangre, llamado RIi: si est presente tendrcmos s<,ngre Rh+, y si no est, ser Rh-.
4.2. El aparato digestivo

El aparato digestivo dcl hombre esta formado por un largo tubo con varios ensanchamientos y estrechamientos que delimitan los distintos rganos que lo componen. Empieza en la boca, por donde se introducen los alimentos, y termina en el ano, por donde son expulsados los residuos de la digestin. El aparato digestivo consta de dos partes: - El tubo digestivo. - Las glndulas digestivas.
4.2. J. El tubo digestivo

El tubo digestivo, COIl Ull<l longitud de unos 10 metros, comprende las siguientes partes: boca, faringc, esfago, estmago e intestin . Las tres primeras partes estn situadas por encima del diafragma, las restantes debajo de l, ocupando la cavidad abdominal, envueltas y mantcnidas en su posicin por una amplia membrana seros<, denominada peritoneo.
48
-.
4.2.1.1. Histologa del tubo digestivo

Si damos un corte t.ransvcr$<ll al tubo digestivo encontramos que cst formado por cuatro capas concntricas. De dentro a fuera son las siguientes: - Capa mucosa:subdividida a su vez en: Epitelio: es de tipo prismtico monoestratificado, cuyas clulas pueden presentar microvellosidades. Lmilla pro/Jia: de tejido conjuntivo laxo por la que circulan vasos sanguneos y linfticos. Muscular IIIllCiJsa: constituida por fibras musculares de tipo liso y tejido conjuntivo elstico. Capa Sllbmucosa: constituid<l por tejido conjuntivo laxo y elstico, en ella, adems de una import<lnl'e red de vasos sangllneos, hay que destacar la presencia de un plexo nervioso. Capa museu/a/": compuesta por una capa de msculo liso (excepto en el esfago donde hay un msculo estriado). En su interior se encuentra otro componente del sistema nervioso entrico, el plexo mientrico de Auerbach. Capa serosa: MIo existe a partir del estmago, y tiene como funcin fijar las estructuras abdominales del tubo digestivo al peritoneo, que es realme.nte un tejido conjuntivo que recubre dicha cavidad abdominal.
4.2.1.2. Constitucin
del tubo digestivo
Boca: en el interior de la cavidad bucal se encuentran la lengua y los
dientes. . La lengua: su superficie presenta unas estruchlTas denominadas papi a las gustativas. encargados de captar las sensaciones del gusto. Los dcntes! se hallan encajados en unos huccos de los maxilares denominados a/ucofoS'. - Faringe: es un rgano comn a los aparatos respiratorio y digestivo. De sus paredes laterales parten unos finos conductos llamados troll/pas de Euslaqllio,lque l<l ponen en comunicacin con el odo medio. Esfago: desemboca en el est6mago a travs de un orificio denominado
cardas.
Estmago: internamente est recubierto por una capa mucosa, la mucoS<' gstrica, en la que existen unas clulas secretoras, que elaboran elllamado jllgo gstrico: las clulas caliciformes.
ANATOMOFI510LOGA y PATOLOGfA BA51CA5
- Intestino delgado: est dividido en tres porciones: duodeno, yeyuno e leon. - Intestino grueso: en l se distinguen tres partes: ciego, colon y recto.
- {Ii/es/il/o; es un largo tubo que ocupa la mayor parte del abdomen en el que se distinguen dos tramos, uno, ms estrecho, denominado intestino delgado y otro, ms ancho, denominado in/es/il/O gmeso! III/es/i/IO delgado: tiene una longitud aproximadiJ de 7 metros, por lo que se halla replegado, en la CavidiJd abdominiJl, como si de uniJ madeja se tratara, dando varias vueltas que reciben el nombre de asas in/es/illales. Est dividido en tres porciones: duodeno, yeyuno e leon. El leon desemboca en el intestino grueso por un estrechamiento denominado vdlvula ileocecal. In/estino grueso: en l se distinguen tres partes: ciego, colon y recto.
4.2.2. Glndulas digestivas

Glndulas salivares: par/idas, submaxilares, sublinguales. Glndulas gstricas.
4.2.3. Hgado
Las clulas del h[gado reciben el nombre de [epa/ofitos y son capaces de sintetizar todas las protenas presentes en el plasma sanguneo.
4.2.4. Pncreas
Se trata de una glndula mixta, ya que elabora hormonas y el jugo pancretico. Se localiza detrs y debajo del estmago.
Las clulas del hgado reciben el nombre de hepa/odtos y son Capaces de sintetizar todas las prateCnas presentes en el plasma sanguneo.
50
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La digestin tiene por finalidad la transformacin de molculas
complejas, procedentes de los alimentos, en otras ms simples que sean fcilmente absorbibles por las clulas de nuestro organismo.
4.2.5. Glndulas intestinales

No forman rganos independientes, si.no que se encuentran localizadas en el espesor de la mucosa intestinal para elaborar el jugo intestjna1.
4.2.6. Fisio/ogia del aparato digestivo: la digestin

La digestin tiene por finalidad la transformacin de molcula::; complejas, procedentes de los alimentos, en otras ms simples que sean fcilmente absorbibk'S por las clulas de nuestro organismo.
4.3. El aparato respiratorio
4.3. J. Constitucin del aparato respiratorio

La especie humana realiza una respiracin pulmonar, en la que '5C impli~ can los siguientes rganos: fosas nasales, faringe, laringe, trquea, bronquios y pulmones. En estos ltimos es donde tiene lugar el intercambio de gases con la sangre, el resto, conforman las llamadas las respiratorias (Figura L13t Fosas 'lasa/es: su interior est revestido por una membrana llamada piflli~ taria, en la que se encuentran las terminaciones nerviosas responsables del olfato. Farillge:f tambin forma parte del tubo digestivo, donde ya ha sido descrita. figura 1 13 ImercumbOo goseom.
El nmero de movimientos respiratorios en una persona adulta es de 12 a 16 por minuto.
paredes se encuentran reforzadas por diferentes cartlagos: cBftlago tiroides, cartlago cricoides, cartlago aritenoides, y epiglotis. En el interior de la laringe se encuentr<ln las cuerd<lS vocales: en tot<l! son cuatro: 2 superiores y 2 inferiores. Trdquca1se sita tras la l<lringe, por del<lnte del es6bgo hasta que en el t6r<lX se bifurca en 2 ram<lS o bronquios princip<lles. Su interior est recubierto de epitelio prismtico. Bronquios: proceden de la bifurcaci6n de 1'1 trquea; tras penetrar en el interior de los pulmones se vuelven '1 dividir en tubos cada vez ms finos denominados bronquios secundarios, terciarios, et:, hasta llegar a formar los bronquiolos, que terminan en los alveolos pulmonares, donde, finalmente, se realizar el intercambio de gases con la sangre. PulllIOncs: Son dos rganos esponjosos de color rosado que ocupan casi toda l<l cavidad torcica. Los pulmones estn recubiertos por unas membranas: pleura externa, o parietal, y pleura interna, o visceral; la primera tapiza toda la cavid<ld torcica, y la segunda los pulmones, dejando entre ell<ls un espacio llamado cavidad plcural.
Laringe~ sus
4.3.2. Fisiologia del aparato respiratorio

Consideramos dos apartados fundamentales: fen6menos mecnicos y fenmenos fsicoqumicos, en relacin con el proceso de ventilacin. Pero, por otra parte, destaca la funcionalidad de la laringe como principal rgano de la fonacin.
FCJlmenos de tipo mecnico:
Constituyen lo que llamamos velllilacilI pulmonar o re/lovacin constallte de/aire cOI/tenido ell/os pU!1I10IlCS.. El nmero de movimientos respiratorios en una persona adulta es de 12 a 16 por minuto. L<l inspiracin es un movimiento activo por contraccin del diafragma, li) espiracin es el movimiento contrario donde los msculos se relaj<ln.
52
Tanto los alimentos (nutrientes) corno el oxgeno deben llegar todas las clulas de nuestro organismo para cumplir all su misin.
Fenmel10s de tipo jisicoqulllico: tienen lugar en los alveolos para garantizar el intercambio de gases con el exterior: la sangre toma oxgeno del aire y le cede anhdrido carbnico. - FOliacin: la laringe funciona como un rgano emisor de sonidos en casi todos los mamferos: el aire espimdo, al chocar contra las cuerdas vocales inferiores, produce su vibracin.
4.4. Aparato circulatorio

En los anteriores apartados hemos visto cmo los alimentos eran asimilados por el aparato digestivo y cmo el aparato respiratorio se encargabd de captar oxgeno del exterior. Tdnto los alimentos (nutrientes) como el oxgeno deben llegar a todas las clulas de nuestro organismo para cumplir all su misin. Para que esta incorporacin y eliminacin de sustancias sea posible, se desarrolla el aparato circulatorio, que representa un sistema de transporte en nuestro organismo.
4.4. 1. Constitucin del aparato circulatorio

Consta de un rgano principal, el corazn, y de una serie de conductos ampliamente ramificados, o vasos sdnguneos (arterias, venas y capildrcs). Por el interior de este sistema, e impulsada por el corazn, circula Id sangre.
4.4.1.1. El corazn
Est< formado fundamentalmente por tejido muscular, y est envuelto por und especie de saco de paredes dobles, o pericardio. Es un rgano hueco, que se puede dividir en cuatro cavidades internas: dos superiores (aurculds) y dos inferiores (ventrculos). Cada aurcula se comunica con el ventrculo de su mismo lado a travs de las v<lvulas auricu-
ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGIA BASICAS
La sangre llega a las aurculas por medio de las venas y sale de los
ventrculos a travs de las arterias.
Joventriculares; la valvula auriculoventricular derecha !'>C llama tricspide, y la izquierda es la vlvula mi/ral. La sangre llega a las aurculas por medio de las venas y sale de los ventr+ culos a travs de las arterias. La salida de sangre entre el ventrculo y las arle+ rias (pulmonar en el lado derecho y aorta en el izquierdo) se regula a travs de sendas vlvulas: vlvula a,.tica y vlvula pulmol1ar, que impiden el retroceso de sangre al cora7.n.
4.4.1.2.
Vo~s
sanguneos
- Arterias' en ellas la s..,ngrc viaja alejndose del corazn, hasta distribuir-
se por todo el organismo. Su capa muscular lisa es ms gruesa que la de las venas. Las principales arterias son: Arteria pulmonar! s..,le del ventrculo derecho y se ramifica en dos, una se dirige al pulmn derecho y otra al pulmn izquierdo. Arteria aorta: es el vaso de mayor calibre del organismo, sale del ven~ trculo izquierdo, y en su trayecto recibe varios nombres: aorta USCelldwte, cayado de fa aorta y aorta descelldeJlte; de cada una de estas zonas nacern la mayora del resto de arterias. Arterias corollarias:1lcvan el O! y los nutrientes a las clulas miocrdicaso TrOIlCO braquionflico: se inicia a partir del cayado de la aorta y se bifurca para dar lugar a la arteria cartida derecha que se dirige hacia el lado derecho de la cabeza, y a la arteria subclavia derecha, que se dirigir hacia el brazo del mismo Jado. Capilllrcs.oftodas las arterias <lcaban ramificndose, dn"do lugar a una finsima red de capilnres, en donde se produce el intcrcnmbio de sustanci<lS entre la sangre y los tejidos.
Arteria aorta: es el vaso de mayor calibre del organismo, sale del ventrculo izquierdo.
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Todas las arterias acaban ramificndose, dando lugar a una finsima red de capilares, en donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos.
- Venas: recogen la sangre de todo el organismo para llevarla hasta el corazn. - El sistema linflico: formado por una gran red de c<lpilares cerrados, independientes del sistema sanguneo, que estn ampliamente distribuidos p<lra recoger el plasma intersticial procedente de la extravasacin sangunea a nivel de sus capilares. Los capilares linfticos, al igual que los capilares sanguneos, se renen para constituir las ll<1madas venas linflicas;'en su trayecto aparecen unos abu!t<lmil.'ntos denominados gilllglios linftico1.
4.4.2. Fisiologa del aparato crcu/atorio

Para que la sangre pueda cumplir su misin de transportar sustancias es necesario que est en continuo movimiento y que llegue a todas las partes de nuestro organismo. Movimientos del corazn: el corazn funciona como una bomba aspirante-impelente y es el motor que h<lce que la S<lngre circule continU<lmente. Re<lliza dos movimientos fundamentales que constituyen el latido cardiaco:' Movimiento de contr<lccin, o stslole. Movimiento de relajacin, o distole. Signos externos de la rC1/1I1Clt: podemos tener constancia del funcionamiento del sistema circulatorio por tres signos: el ruido cardiaco, los latidos cardiacos y el pulso.
El corazn funciona como una bomba aspirante-impelente y es el motor que hace que la sangre circule continuamente. - Podemos tener constancia del funcionamiento del sistema circulatorio por tres signos: el ruido cardiaco, los latidos cardiacos y el pulso.
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ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGIA BSICAS
4.5. Aparato excretor

Todos los desechos generados por el metabolismo celular deben ser eli.Olinados; algunas de estas sustancias lo hacen a travs del aparato respiratorio, como ocurre con el COl" o del aparato digestivo (heces), pero las restantes sustancias, que deben ser eliminadas, son recogidas por la sangre en las clulas}' transportadas hasta los rglllOS excretores, los cuales se encargan de expulsarlas del cuerpo.
4.5. J. Constitucin del aparato urinario

Est formado por los ri'iones, los urteres, la vejiga urinariil y la uretra. Riiones: ~e sitan a ambos lildos de la regin lumbar de la columnil vertebral, en la pilrte posterior del ilbdomen. Estructuralmente se dividen en tres partes: Zona externa o corteza renal. Zona media o mdula renal, donde se encuentran las pirmides renales de Malphigio. Zona interna o pelvis renal. La unidad funcional del rin es la nef.rona, que est constituida por un acmulo de capilares sanguneos denominado glomrlllo rerla/. La arteria renal que llega a cada rin procedente de la aorta se ramifica hasta dar las arteriolas aferentes, que son las que originan los glomrulos. Otras partes del aparato I/rinario: en la pelvis renal, donde se acumula la orina}' desde la cual parte un conducto denominado urter, que llevar la orina hasta la vejiga. Peridicamente la orilia ser expulsada, de forma voluntaria, al exterior a travs de la uretra.
4.5.2. fisiologa del aparato urinario

La funcin del aparato urinario es elilborar orina a partir de lil Silngre que transporta los productos de desecho celulilr.
La unidad funcional del rin es la nefrona, que est constituidil por un acmulo de capilares sanguneos denominado gfomrufo rCllal.
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... J.
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Los huesos forman el sistema esqueltico, que va a ser el soporte pasivo de nuestro organismo, y en ellos se insertan los distintos msculos.
4.6. Aparato locomotor

Los huesos forman el sistema esqueltico, que va a ser el soporte pasivo de nuestro organismo, y en ellos se insertan los distintos msculos, los cuales, al contraerse y relajarse, provocan los movimientos corporales. Los msculos forman el sistema muscular; al conjunto de ambos sistemas se le denomina aparato locomotor..
4.6. J. Sistema esqueltico

HuesOS': el esqueleto humano consta de ms de 300 huesos que presentan diferentes caractersticas: Hu.esos largos: el fmur, la tibia, el hmero, etc. Huesos planos: el omplato, el parietal, etc. HlICsos alargados: como las costillas. Huesos corlos: las vrtebras, el escafoides, etc. Articulaciond: son estructuras, ms o menos complejas, por medio de las cuales se unen unos huesos con otros . El esqueleto. Esquele/o de la cabeza: en la cabeza distinguimos dos partes diferenciadas: el crneo y la cara. Esqueleto del tronco: en el tronco se encuentran la columna vertebral y la caja torcica. La columna est constituida por las vrtebras. La caja torcica est formada por 12 pares de costillas y por el esternn, que derra la cala torcica por delante. Esqueleto de las extremidades! Extremidad superior: consta de dos partes, la cinhua escapular que une la extremidad con el tronco, y la extremidad propiamente dicha (antebrazo, brazo, mano y dedos).
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En la cabeza distinguimos dos partes diferenciadas: el crneo y la cara.
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ANATOMOFISIOlocA y PAToloclA BSICAS
Extremidad inferior: igualmente, consta de la cintura pelviana y de la extremidad (huesos del muslo, de la pierna, del pie y de los dedos).
4.6.2. Sistema muscular

Est constituido por los musculo,>, que tienen la capacidild de contraerse}' de relajarse: son los rganos activos del movimiento. Los musculos de fibra estriada son los que normalmente reconocemos como mlsculos esqueft>licos y se caracterizan por ser de contraccin rpida y voluntaria. Principales 1I1lsc1llos del c!laJlo IIlIllWIIO: ~cpendicndo de su localizacin, el resultado final de la <lccin de la tnuscul<ltura sobre nuestro organismo se traduce en: mmica, actitud o esttica dur<lnte el reposo y en los diferentt..--s movimientos. Por 5U situacin tendrelllos: MSCl/los de In cnbe::.n. MJ~Cl/los del elldlo. Msculos del trolldJ. Msculos de fn extrL'midnd SII1'l'ridr. Ml~J/los de fa extremidad i/lferlor.
4.7. Sistema nervioso

El sistema nenioso, junto con el sistema endocrino, se encarga de relacionar al organjsmo con el exterior y de interrelacionar las distintas partes de nuestro propio organismo, dirigiendo}' regulando todas sus actividades.
4.7. J. Constitucin del sistema nervioso

constituido por una compleja red de neuronas, entre cuyas funciones e5tln el pensamiento, la memori<l, las percepciones scnsoria1cs, el control del movimiento y la regulacin de funciolles corporales como la respiracin, la circulacin sangunea o la digestin. Dentro de la unidad funcional que supone el sistema nervioso se pueden distinguir: - Sistemn Ilen'ioso cerl'''roe~/ilJ(l1 o mll/I/lnr, rige la vida de relacin y comprende, a su vez, dos partes:
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Sistema nervioso celltr~: formado por el encfalo y por la mdula espinaL Sistema lIervioso perifricd: formado por los nervios que salen del anterior. - Sistemll nervioso vegetlltivo o Ilutnomo: 1>u funcionamiento no obedece al impulso de la voluntad. Tambin se distinguen dos componentes en l: Sistemllllervioso simptico o toraco/II!Ilbar. Sistelllllllcrvioso parasilflptico o crrmeosacrb.
4.7.2. Tipos de sistema nervioso

4.7.2.1. Sistema nervioso cerebroespinal El encfalo y la mdula espinal estn constituidos por varios millones de neuronas, conectadas entre s por medio de sus prolongaciones, dendritas y axones. Los cuerpos neuronales forman, por su coloracin oscura, la denominada sustancia gris' que se dispone en la zona perifrica del encfalo y en la zona central de la mdula espinal. En cambio, sus prolongaciones dan lugar a la sustallcia blallca, que se distribuye de forma inversa a la gris. Tanto encfalo como mdula son estructuras muy delicadas que requieren proteccin y sostn, por 10 que estn recubiertas por unas membranas especiales, o meninges: duramadre, aracnoides y piamadre; y protegidas, bien por el crneo, o bien por la columna vertebra1. Por otra parte, el lquido cefalorraqudeo tambin contribuye a proteger estas estructunis, ya que se encuentra en el espacio creado entre la aracnoides y la piamadre (espacio subaracnoideo). - SistclIIllllervioso celltra/. como sealarnos, est formado por el encfalo y por la mdula. El eIlcfalo:te encarga de procesar toda la informacin recogida por el sistema nervioso perifrico y elaborar las repuestas adecuadas. Se encuentra alojado en la cavidad craneal y est unido, a travs del conducto raqudeo, con la mdula espina1.
El encfalo y la mdula espinal estn constituidos por varios millones de neuronas, conectadas entre s por medio de sus prolongaciones, dendritas y axones.
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ANA TOMO FISIOLOGA y PATOlOGIA eASICAS
La mdula espinal est constituida por un largo cordn nervioso
que discurre por el interior de la columna vertebral.
La mdula espillal: constituida por un largo cordn nervioso que discurre por el interior de la columna vertebral, desde el bulbo raqudeo hasla la 2a vrtebm lumbar, a partir de la cual se prolonga en un delgado filamento que recuerda la cola de un caballo, de ah su nombre: cola de caballo O filum termina!. - Sistema nervioso perifrico: constituido por agrupaciones de varias fibras nerviosas o nervios. Dependiendo de su origen, existen dos tipos de nervios, los que arr<mcan directamente del encfalo, nervios craneales, y los que arrancan de la mdula espinal, nervios r<lqufdeos.
4.7.2.2. Organizacin y funcionamiento del $istema nervioso vegetotivo o autnomo El sistema nervioso autnomo se subdivide en dos: sistema simptico y sistema parasimptico. Todas las vsceras de nu(."Slro organismo reciben fibras simpticas y Fibras parasimpticas, con funcion(."S antagnicas; es decir, si uno de ellos acta aumentando la actividad de un rgano, el otro act'a disminuyndola, y viCL"versa. De esla accin combinada se logra el equilibrio adecuado en cada momento.
4.8. rganos de los sentidos

Los receptores nerviosos son las vas de comunicacin que tiene el cerebro lanlo con el mundo exlerior como con el interior. Algunos de estos receptores se h<ll1 especializado t<Hlto que dan lugar a los rganos de los sentidos: olfato, gusto, lacto, vista, odo y equilibrio.
Los receptores nerviosos son las vas de comunicacin que tiene el cerebro tanto con el mundo exterior como con el interior.
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4.8. l. El sentido del olfato

En la especie humana est relativamente poco desarrollado en comparacin con el de otros mamferos. Juega un papel importante en la identificacin de alimentos, en los comportamientos sociales y sexuales, y nos advierte en situaciones de alarma en las que se desprenden olores caractersticos. Los receptores olfatorios ~e encuentran localizados en la pared superior de la cavidaa nasal. En dicha regin se distinguen las siguientes estructuras:
4.8.2. Receptores gustativos

Se localizan en las papilas gustativas presentes en la faringe, el paladar y, sobre todo, la Iengu<I.
4.8.3. El sentido del tacto

Nos permite apreciar la forma de los objetos y captar sensaciones de calor, fro, contacto, presin o dolor que se ejercen sobre la piel o las mucosas, poniendo sobre <lviso al organismo de posibles agresiones. La cantidad de receplores cutneos en las distintas regiones de nuestro organismo condiciona su diferente sensibilid<ld, as, son especialmente abundantes en la punta de 1<1 lengua, bordes de los l<lbios, palma de la mano y sobre todo en las yemas de los dedos. Son escasos en la espalda.
4.8.4. El sentido de la vista

Es el sentido ms perfeccionado del ser humano. Gracias a l se pueden delimitar la forma, el tamao, el color y la distancia de los objetos.
4.8.4.1. El rgano de la vista

Se compone de un rgano principal, el globo ocular, que est rodeado de unos rganos anejos, <llgunos de los cuales sirven para protegerlo (cejas, pesta-
La cantidad de receptores cutneos en las distintas regiones de nuestro organismo condiciona su difenmte sensibilidad.
ANATOMOFJSIOLOGIA y PATOLOGA BSICAS
prpados y aparato lacrimal) y otros para darle movimiento (msculos oculares). Le, pared est constituida por tres capas, que, de fuera a dentro, son: - Esclertict( ("el blanco del ojo"): en su parte anterior es transparente y ms abombada, recibiendo el nombre de romea - Coroide de color negro debido a que posee melanina. Es la capa de vasos sanguneos que nutren alojo y al tejido conectivo entre la esclertica (parte blanca del ojo) y la retina. En su parte anterior, al llegar a la altura de la crnea, se contina por una membrana en forma de disco vertiC<l1 dcnominad<l iris:dc color v<lfiable segn las perbanas (color de los ojos) y perforada en su centro por un orificio 11<1mado pupi/a." - Rdiwt es la mcmbran ms interna del ojo y recubre internamcntc a la coroides. Es muy fina y est" formada por clulas nerviOf>as que son los verdaderos rcccptares visuales (conos y /IlSI01ll.'S). Por otra parte, cl contenido del globo ocular queda dividido en dos compartimentos por un rg<lno transparente en forma de lente biconvexa, que r<.'Cibe el nombre de criMalillo. \.a cavidad anterior (entre la crnea y el cristalino) est rellcna de una sustancia lquida incolora que es el humor acuoso, y la posterior (entre el cristalino y la retina) contiene una Sllstancia viscosa, gelatinosa, denominada l/mlOr t'itreo o cuerpo Jl1rt'O.
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4.8.4.2. rganos anejos

- Cl'jllstSll misin es impedir que el sudor de la frente penetre en los ojos, desvindolo hacia las siencs. - Prpado:.~ son dos pliegues de piel, uno superior y otro inferior, recubiertos !Xlr dentro por finsim Illembrana conjuntiva que M! refleja por delante de la crnea a la que tambin recubre. Apllrato lagrillla/~ las gl<indulas lagrimales, situ<1dm ~n la zona superior externa de c<1da ojo, scgrcg;1Il las lgrimas, cuya funcin es humedecer el globo ocular para evitar 5U desecacin.
El contenido del globo ocular queda dividido en dos compartimentos por un rgano transparente en forma de lente biconvexa, que recibe el nombre de cristlllitlO.
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La cadena de huesecillos martillo, yunque y estribo se articulan entre s formando un puente transmisor del sonido.
4.8.5. El sentido de lo audicin y el equilibrio

4.8.5. l. Los rganos auditivos
Se encuentran a ambos lados de la cabeza, alojados y protegidos en el interior de los huesos temporales del crneo. Constan de tres partes: o/do' externo, mcdio e interno. El o(do cxten'J: evita la entrada de partculas procedentes del exterior, recoge las ondas sonoras y las transmite hacia el odo medio. Est.: formado por el pabelln de la oreja y el conducto auditivo externo. - El odo //Iedio: se encuentra alojado en una pequea cavidad del hueso temporalllamada caja tilllprillica.Su funcin consiste en transmitir al odo interno las vibraciones sonoris aumentadas en intensidad, a la vez que lo protege de los efectos perjudiciales de los sonidos intensos. Establece comunicacin con la faringe mediante un conducto denominado trompe! de El/sfaqllit, que se abre al twgar para equilibrar la presin atmosfrica a ambos lados del tmpano. En este nivel se encuentra la cadena de hueseci1I0s: martillo, Yllnqlle.tl cstri!JJ, que articulados entre s forman un puente transmisor del sonido. El martillo esti en contacto con la cara interna de la membrana del tmpano y el estribo con la ventana oval. El ot'do i!lfem~: esti formado por el laberinto seo y el laberinto membranoso; btc ltimo contiene un lquido denominado cndolinfa. En el espacio que hay entre ambos laberintos existe otro lquido llamado ped-' linfa. En el odo interno se distinguen tres partes: vesU!Ju/o, conductos semicirculares y caracol,
4.9. Sistema endocrino

Existe otro sistema de coordinacin de tipo qumico: el sistema endocrino, o sistema hormonal, cuya accin se lleva a C<lbo por medio de compuestos
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En el odo interno se distinguen tres partes: vestbulo, conductos semicirculares y caracol.
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ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGIA BSICAS
Las hormonas son transportadas por detenninadas protenas hasta llegar al lugar donde ejercen su accin, u rganos diana.
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qumicos, u hormonas, que <lctl<ln en lugar diferente y distante del que son fabricados. Se encuentra ntimamente coordinado con el sistema nervioso, lo que nos permite hablar del sistema IIfllroendocrilll', cuyo centro funcional est representado por el eje hipotlamo-hipfisis.
4.9. r. Honnonas
Una hormona es una sustancia qumica secretada en los lpidos corporales, por una clula o un grupo dc clulas que ejerce un efecto fisiolgico sobrc otras clulas del organismo. Las hormonas son transportadas por determinadas protenas hasta llegar al lugar donde ejercen su accin, u rganos diana.
4.9.2. Glndulas endocrinas

Existen diversos tipos de glndulas: Gllldulas propiammte dichas (hipfisis, tiroides, paratiroides y las supra~ rrenales). ACllllll/os cell/lares en forma de orgllldos (como los islotes de Langerhans del pncreas). - Tejidos (como el tejido intersticial del testcu lo). - Clulas aisladas (como las de la mucosa intestinal).
4.9.2.1. Principales funciones de los glndulas endocrinos
Hipfisi se aloja en una cavidad del hueso esfenoides: la silla turca. Tiroidess se sita cn el cuello, dclante de la trquea, y secreta las hormonas tiroideas. - Paratiroides!son OJatro pequeas glndulas localizadas sobre el tiroides, cuya funcin se relaciona con cl metabolismo del calcio.
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Ptillcreas,es un rgano mixto que adems de tener una funcin digestiva (produce jugo pancretico), tambin tiene importantes funciones endocrinas: a travs de los islotes de Langcrhans secrct<l dos hormonas con ncciones antagnicas, glucagn (clulas a) e insulina (clulas B). - Cpsulas suprarrenales: ~e denominan as por situarse sobre los riones. Tienen dos partes: la corteza y la mdula, y sus funciones se relacionan con la adrenalina, corticotropina (ACTH) y cortisol. Gldl/dulas Sl'Xuaks: tanto 10$ ovarios en la mujer, como los testculos en el hombre, producen las hormonas propias de su sexo, pero tambin producen una pequea cantidad de hormonas del sexo opuesto. Todas ellas estn relacionadas con los caracteres sexuales primarios y secundarios del individuo.
4.10. Aparato reproductor

En la especie humana la reproduccin es de tipo sexual. Se lleva a cabo con la intervencin de clulas ('specializadas !Jamadas gametos, procedentes de los rganos sexuales de G1da sexo.
4. ro. r. Aparato reproJucror masculino

Est constituido por los testculos, los conduclos seminferos, In uretra y el pene, l los que se aaden diferenles glndulas nllejas: vcsfculns seminnles, prstata y glndulas bulbouretrales. Testculos: los testculos, o gnadas masculinas, se localizan fuera de la cavidad abdominal, alojados en el interior de las bolsas escrotales, o escroto. Conductos seminferos o eyaCldadores: se sitan a continuacin de los conductos deferentes. Tienen una longitud de unos 2 cm )' desembocan en la uretra. - Uretra: es un conducto que nace en la vejiga urinaria por el que se expulsiln el lquido seminal y la orina; por eso forma parle del <lparato excretor (urinario) y del apara lo genital.
Los testculos, o gnadas masculinas, se localizan fuera de la cavidad abdominal, alojados en el interior de las bolsas escrotales, ). o escroto. .;:.~
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ANATOMOFISJOLOGiA y PATOLOGIA BSICAS
El cuerpo uterino es una cavidad revestida intern;:mente por un;: capa mucosa muy vascularizada denominada endometrio, que posee la propiedad de descamarse peridicamente produciendo la regla o menstruacin.
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- Pelle: est formado por dos cuerpos cavernosos, que son los respons;:bies de \;: ereccin, y por un cuerpo esponjoso, que conduce y protege la ltimiJ porcin de liJ uretra. - Glrilldulas anejas: son las encargadas de segregar una serie de sustancias que vierten al aparato genital, al mezclarse con los espermatozoides daboriJdos por los testculos forman el llamado semm o lquido semilla/. OestiJCiJn liJS siguientes: Vesculas seminales: se sitan Iras ]a prstal'iJ y segregan un lquido rico en elementos nutritivos p;;ra los espenniJtozoides. Prstata: tiene el tamao de una castaa; se encuentra situada bajo la vejiga urinaria, y elabora el lquido prosttico que, durante la eYiJcula~ cin, se mezcla con los espermatozoides estimulando su movi1.idiJd.
4. J0.2. Aparato reproductor femenino

Interviene en liJ formacin y expulsin de las clulas reproductoras femeninas, u vulos, y tambin sirve para dar alojamiento a los embriones que se desarrollen en su interior. Los rganos que lo constItuyen son: ovarios, trompas de Falopio, tero, vagina y vulva. Ovarios: son las gnadas (emeninas y se encargan de formar los vulos. Al igual que ocurre con los testculos, los ovarios son tambin glndulas de secrecin interna que elaboran las hormonas sexuales femeninas. Trompas de Falopio: son dos tubos de unos 10 a 12 cm de longitud que ponen en comunicacin los ovarios con el tero. En el tercio prximo a los ovarios se efecta la fecundacin. - tero o malriz: su misin es alojar y proteger al feto que se desarrolla durante la gestacin. Est formado por dos porciones diferentes: el cuello y el cuerpo uterino. El cuerpo uterino es una cavidad revestida internamente por una capa mucosa muy vascularizada denominiJda endomelrio que posee la propiedad de descamarse peridicamente produciendo la regla, o menstruacin.
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Vagina: es un conducto musculoso y elstico que comunic..' el tero con el exterior. Sirve p.."lra recibir al pene durante la cpula y es el Cil.nal de salida que utiliza el feto dUf<1ntc el parto. Vulva: representa lo que se conoce corno genitales extemos tic la /I/ujer.
nn n --,nn -,- - , -,--, nn n nxmn -r -.- -,II II II II ..II II II ,,II ..-
1"0 lT 12
13 14 """T5
4. 10.3. Gometognesjs
Cromatdio
II II ,.,,--
Consiste en la formacin de los gametos: espcrmatognesis (formacin de gametos mascu+ linos) }' ovognesis (formacin de gametos femeninos). El fenmeno fundamental que ocurre ell este proceso es la reduccin del nmero de cromosomas a la mitad, por medio de un proceso de meiosis (Figura 1.14).
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Agura 1.14. Carioljpo humoroo.
Ciclo menstrual
4.10.4. El ciclo menstrual

(Figu~a 1.15)
Representa la madurez sexllal de la mujer}' se c..,racteriza por una prdida de sangre y mucus proveniente del tero, de 3 a 5 dmi de duracin y que se repite peridicamente cadtl 28-32 das cutlndo no se produce fecundacin. Es un proceso evolutivo controlado hormonal mente, con una primera fase proliferativa, en la que el endomelrio se prepara ""ra recibir el vulo fecundado.
I 2 3 5 6 7 9 101112131.1516111. 19 2021 22 Z1 2
l526 2728
Das del ciclo menstrual

Agura 1 15. El ricio .....nSlruol
ANATOMOFI510l0GA y PATOlOGIA BSICAS
RESUMEN
Hemos revisado en este captulo lo composicin de 10 materia
viva, desde los elementos qumicos que la forman, hasto la

unidad morfolgica que lo compone (lo clula), que conformo la estructura histolgica de todos los rganos y sistemas, son dejar de comentar los funciones que condicionan el adecuado desarrollo del organismo.
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68
LOCALlZACION DE LAS ESTRUCTURAS ANATMICAS
Ocaa GarciaDanas, F. M. Ruz Madruga
Fonseca del Pozo,
Introduccin
Posicin anatmica
Planos anatmicos
Terminologa de posicin y direccin
Terminologa de movimiento
,
Ubicacin de regiones y cavidades corporales
69
ANATOMOFISIOlOGfA y PATOlOGiA BSICAS
1. INTRODUCCiN
El estudio del cuerpo humano ha interesado al hombre desde siempre y no tenemos constancias escritas, pero en la Edad de Piedra ya hubo personas a las que se les realizaron trepanaciones craneales y, segn los reslos encontrados actualmente, sobrevivieron. En el ao 1750 a. C. en Mesopotamia aparece el Cdigo de Hammurabi, donde ya se habla de cirujanos; y en el Papiro de Ebers, los egipcios, escribieron un tratado sobre el corazn. Desde entonces los humanos hemos tratado de identificar estructuras anatmicas, denominndolas de alguna manera. Esto se debe a que, a lo largo del tiempo, las mismas estructuras anatmicas se han llamado de diferentes formas, a menudo segn la persona que las describi, creando desconcierto a la hora de intercambiar informacin e impartir formacin. Por esto fue necesario crear un idioma comn que facilitara la comunicacin. Comenz la revisin de esta terminologa en Alemanja, en 1887 y en 1895 se present el primer compendio de vocablos anatmicos, llamado la Base/ Nomina Anatomica (Nomel1c1atura anatmica de Basi/ed) con 4.500 trminos. Despus de muchas reformas, en la actualidad el nuevo Comit Federativo de Terminologa Anatmica, desde 1998, recomienda el uso de la denominada Tcrmin%g{a I\l1atmica Internaciollal, con ms de 7.500 trminos en latn. Cada idioma puede formular, basndose en ella, su propia nomenclatura. El objetivo final es que cualquier persona estudiosa de la anatoma humana, hable un idioma comn que favorezca la comunicacin y evite errores de interpretacin.
2. POSICiN ANATMICA
Para hablar un idioma comn 10 primero que vamos a definir es la posicin en que se encuentra el cuerpo humano en el momento de describirlo. Se define como "posicin anat6mica o (,posicin fija del sujeto anatmico aquella postura en la que el cuerpo se encuentra en bipedestac.i6n (de pie), la cabeza erecla, los ojos abiertos, y la vista al frente, la boca cerrada, con los brazos extendidos J lo largo del cuerpo las palmas, hacia el frente (el pulgar hacia el exterior), los miembros inferiores extendidos, paralelos, ligeramente separados y con el primer dedo de los pies sealando hada adelante (Figura 2.1)~
3. PLANOS ANATMICOS
Definimos tres planos anatmicos que se entrecruzan perpendicularmente: frontal, sagital y transversal (Figura 2.2). Son superficies planas imaginarias:
localizacin de las estructuras anatmicas
Se define como posicin anatmica o posicin fija del sujeto anatmico aquella postura en la que el cuerpo se encuentra en bipedestacin (de pie), la cabeza erecta, los ojos abiertos y la vista al frente, la boca cerrada, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo las palmas, hacia el frente (el pulgar hacia el exterior), los miembros inferiores extendidos, paralelos, ligeramente separados y con el primer dedo de los pies sealando hacia adelante.
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.. J.
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Plano sagital
Superior
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Anterior
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Plano frontal o coronal
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Plano transversal u horizontal Inlenor
Rguro 2.2. Planos anatmICOS
... ... ..
Medial
Posterior
lateral
Plano frontal o coronalf divide al cuerpo en dos mitades; anterior O ventral y posterior o dorsal. Plano sagital! define las mitades izquierda y derecha del cuerpo. Si pasa por la lnea media se denomina plano sagitalllledi~, si no es asi, ser un plano parasagital paralelo al sagital medio). - Transversal u horizontal: divide al cuerpo en dos mitades superior o craneal e inferior o caudal.
4. TERMINOLOGA DE POSICiN Y DIRECCiN
Definimos aqu, por pares, trminos a la posiExtemo cin que ocupan estructuras u rganos con resIntemo pecto a otros rganos o estructuras: Interno/externo: IlIterno: en el interior de una cavidad o vscera. Externo: en el exterior. Como, por ejemplo, en la Figura 2.3: corte sagital. Posiciones interno y Figura 2.3. Inlen", y eXlCrnO. externo. La mdula sea se encuentra en la zona interna de los huesos, el periostio en la externa. P mfl/lldo/superficial: Profundo: alejado de la piel. Superficial: ms cercano a la superficie. Los huesos en las extremidades estn ms profundos que los msculos. - Medial/lateral: Medial: cercano a la linea media, bien del cuerpo o de una extremidad. Lateral: alejado de la lnea media. La posicin del estmago en el abdomen es medial con respeclo a la del bazo (Figura 2.4).
72
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(miembro sup.)
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(miembro nI.)
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INFERIOR
Rgur" 2.5. Amer;Qr y posterior.
FIgura 2.4. Medial V lateral.
Anterior/posterior (Figur<l 2.5): Anterior o ventral: si tU<ldo delante de <lIgo. Posterior o dorsal: situ<ldo detrs de algo. En la mallO yen el pie hablamos de cara dorsal en contraposicin de las c<lras palmar (en la mano) y plantar (en el pie). El hueso frontal est en la parte anterior del crneo y el occipital en la posterior.
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paivr / illfi:rior: Superior o eralleal: situado en la parte de arriba (ms cercano a la

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Glbeza).
[lIferior o calldal: en la p,nte de abajo (ms cercanos a los pies). El estmago se sita caudalmente al esfago. - Proximal/distal: los trminos proximal y distal hacen referencia a estructuras que se encuentran en las extremidades: Proximal: cercano a la insercin de la extremidad con el tronco. Distal: ms alejado de la insercin de la extremidad con el tronco. La mueca se encuentra en la zona distal del brazo y el hombro en la proximal. Axial/abaxia/: Axial: en o cercano al eje. Abllxial o abaxil: alejado del eje. La columna vertebral constituye el esqueleto axial. - Homolatera//contra!lIteml: HOlllolaterai o ipsi/ateral: del mismo lado. Contralaleral: del lado contrario. El hgado est situado homolateralmente al apndice vermiforme y contra lateralmente al bazo. Existen tambin trminos compuestos: Por prefijos: Supra-: por encima de o arriba de. lnfra- (o sub-): por debajo o "debajo de, - Palabras compuestas, como in/erolalera! o superolllcdia!, tambjn se usan para sealar relaciones entre estructuras.
5. TERMINOLOGA DE MOVIMIENTO
Se usan tambin otros trminos para definir el movimiento de las articulaciones y extremidades. - Flexin/ex/elisin: Flexin: movimiento que reduce el ngulo de la articulacin. Cuando flexionamos el codo acercamos la mano al hombro. Ex/ensin: este movimiento ampla el ngulo de la articulacin. Cuando extendemos el codo alejamos la mano del hombro. - Abduccin/aduccin: Abduccin: separ<ll" un<l parte del eje del cuerpo, o volverla h<lcia <lfuer<l.
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Partiendo de la posicin -~~-anatmica, cuando elevamos el brazo, con la pal, ma de la m<lllO hacia ,, , -, delante. , ,. i\duccilI~ acercar una , p<lrte del cuerpo al pla, no medio (Figur<l 2.6). , Partiendo de la posicin anterior, cuando bajamos el brazo, lo acerC<Jmos <11 cuerpo. \., Abduccin ,' Pronacin/su pinaci6n; ,, , , Pronacin: movimiento ,, , de rotacin del antebra, ,, zo para colocar la palma de la mano hacia abajo o adelante. Figura 2.6. Aduccin y abduccin. Cuando botamos con nuestra mano una pelota de baloncesto, la mano se encuentra en pronacin. Supinacin: movimiento del antebrazo para colocar la palma de la mano hacia arriba. Cuando nos acercamos la cuchara a la boca, la mano se encuentra en supinacin. Rotacin/ci rCII lid 11 cei611: Rotacih: movimiento de parte del cuerpo sobre su eje mayor. CirCIIl1ducci611: movimiento circular o semicircular combinando de flexin, extensin, abduccin y aduccin.
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6. UBICACiN DE REGIONES Y CAVIDADES CORPORALES

La divisin del cuerpo humano en regiones y cavidades corporales es til para facilitar su estudio, localizando las distintas estructuras en relacin con puntos determinados o con otras estructuras, aclarando la posicin de cada trmino. Dividimos el cuerpo humano en seis grandes regiones: cabeza y rueUo, trax, abdomen, columna vertebral, extremidad superior y extremidad inferior; y tres grandes cavidadL'S: cavidad craneana, cavidad torcica y cavidad abdominal.
ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGIA BSICAS ~.r
6.1. Cobe%O
Externamente distinguimos en ella dos regioncs: Cara: parte anterior de la cabeza. Consta de varias zonas (Figura 2.7): Orbitaria (1):' aire dedor del ojo. Nasal (2): cubre la nanz. Oral (3):' alredefigura 2 7. Zonas de la (ara. dor de la hendi dura bucal. MClltolliall11 (4): ms conocida como barbilla. lllfraorbitaria (5): por debajo de la rbita. Zigomrica (6): sobre el hueso zigomtko. Es el pmulo. - Crlleo;>esta estructura sca aloja la cilVidad craneana y protege al encfalo.
6.2. Cuello
En el cuello encontramos grandes vasos, la trquea, el esfago y la columna vertebral. Todas las estructuras estn muy superficiales. Enlaza entre cabeza y tronco.
6.3. Trax
El trax es la parte superior del tronco. Su pared sea la componen las costillas (Iatera1), el esternn (anterior) y cerrndola por detrs la columna vertebral. En su interior nos encontramos la envidad tortfcicn,' que podemos subdividir en: - Mediastillo/regin que ocupa la parte media de t<l cavidad loncica entre ambos pulmones (derecho e izqllierdo). Se halla comprendido entre el orificio torcico superior por .. rriba, el diafragma por debajo, la columna vertebral por detrs y las pleuras mediastinales a los lados. Con excepcin de los pulmones, todas las vsceras torcicas se hallan en el mediastino. - Cavidades pulmonares izquierda y derecha.
6.4. Abdomen
El abdomen es la parte inferior del tronco. Su interior es la cavidad abdominal. Est separado del trax por el diafragma. 1 2 3 Su pared es fundamentalmente muscular, excepto en su parte posterior donde encontramos la 4 5 6 columna vertebraL y en la inferior, formada por la cintura pelviana. En su interior se encuen7 8 9 tran la mayora de las vsceras del apiHato digestivo, urinario y genital femenino. Externamente y en su visin anterior dividimos el abdomen en nueve cuadrantes (Figura Figura .8. Zona, del abdomen. 2.8), denominados de izquierda a derecha y de arriba abajo: 1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio.! 3. Hipocondrio izquierdo. 4. Vaco derecho. 5. Mesogastrio o regin umbilical. 1 6. Vaco izquierdo.' .... ' 7. Fosa ilaca derecha. 8. Hipogastrio.' Perin 9. Fosa ilaca izquierda. ..... Algunos autores denominan regin perineal a la zona que '. " '" constituye externamente el suelo de la cavidad abdominal. Aqu encontramos los genitales Regin perineal externos, el perin y el ano h]ura 2.9. Regin perineal. (Figura 2.9). La zona inferior del abdomen, que se encuentra tras la snfisis del pubis, es la cavidad plvica, que est dentro del abdomen.
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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOlOGfA BSICAS
La zona inferior del abdomen, que se encuentra tras la sJisis del pubis, es la cavidad plvica.
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6.5. Columna ver1ebral

(Figura 2.10) La regin que cierra el tronco por su parte dorsal se denomina regilI o columna verfe~ IJral( Est constituida por un conjunto de huesos (las vrtebras) y de msculos que dan estabilidad al cuerpo humano y que albergan la mdula espinal, que es la parte del sistema nervioso que conduce al resto del organismo las rdenes elaboradas en el cerebro.
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2.10. Regin L'rtebmJ len rojo).
6.6. Extremidad superior (Figura 2.11)

Distinguimos aqu varias zonas: - Regin dcltoidem corresponde al hombro. Es su parte fija y contribuye a la cintura escapular. Brazo, la zona comprendida del hombro al codo. Subdividido en caras braquiales anterior y posterior. Codo:'une el brazo con el antebrazo constituyendo la articulacin que permite a esta extremidad su movimiento. Presenta una cara ventral o cubital anterior y una dorsal o cubital posterior. Antebrazo: la zona comprendida desde el codo a la mano. Su cara anterior (siempre en posicin anatmica, no 10 olvidemos), se denomina antebraquial anterior y la dorsal GntelJraquial posterior. Su zona ms distal es la llamada mlllleca y corresponde al carpo.
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Mal10S:fcon su cara palmar y dorsal, el metacarpo y los dedos con sus respectivas falanges. En la palma encontramos la eminencia tel1af, de donde arranca el primer dedo)', opuesta a ella, la cminmeia hipotenat', que es la base del meique.
6.7. Extremidad inferior (Figura 2.12)
Cadera y zona glted: es 1<1 zona que une la extremidad al tronco. Contribuyen a formar la cintura p/vica o pelvis. Muslo o regin femoral: es la zona que une la cadera con la rodilla. Su cara anterior incluye el tringulo femoral en su zona superointerna.
Regin deltoidea
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1?~;:::::MUeca
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Eminencia hipotenar
Manos
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~,,--Pie
Figura 2. t 1. Extremidad suprior.
Figuro 2. 12. Extremidad inferior
articuJacin que une el muslo con la pierna presenta una cara anterior con el relieve de la rtuJa y una cara posterior, que constituye la llamada fosa popltea. Pierna.. zona anatmica que une la rodilla con el pie. Pie: presenta varias zonas anatmicas, diferenciaremos la cara dorsal (es anterosuperior en posicin anatmica), la plalltar, el tarso, metatarso y los dedos con sus fa/allges.
Rod;l/a~
RESUMEN
En este captulo hemos visto cul es lo pOSIClon anatmica, los diferentes planos anatmicos y Jo terminologa usada a la hora de determinar la posicin y el movimiento, as como la ubicacin de los diferentes reos topogrficos y cavidades corporoles.
BIBLlOGRAFiA RECOMENDADA
\. Acua M, Sinagra A, 1'(otW; M. Acerca de la tcnninologa anatmica. Rev Neurociruga 2007; 11(4): 114-7. Dykcs MI, Ameoerally P. Lo C$:ndal en anatomia. E1sevicr f..spaa; 2003. Fencis 1-1, Dauber W. N~clatura analmica ilustrada. Tnninos generales. 4' oo. Masson; 200.5. Le vay D, Anatoma y fisiologra humana. " cd_ Editorial Paidolribo; 1999, l~einhard P, Reinhard P. Sobona. Alias de anatoma humana. Tomos' y 2. 22' oo. Editorial Mdica Panamericana; 2006. Dcs<:hams JH, Grinfeld D, Ortz FE, Wilks AE. Ciruga. Scrniologra. Fisiopatologa. Clnica. Argentina' Editorial El Ateneo, 1982. p. 482-90. Ibarra- Prcz C. Kclly-Garca J, Fcrnnde..:-Corso, MA. Gua diagnSlioo-tcraputica: hunort"S y masas del mediastino. RllV IJ1~t Enf Rcsp Mcx. Scielo [en Ifnea12(XJ1 [fecha de occcso 08 de Marw de 2005]14 (3): URL. Disponible en: http://sciclo-mx.bvs.brlsciclo.php?pid=S01877585200 1CXXJ3OCO)6&script:sei_orttcxl.
2. 3.
4.
5. 6.
7.
IDENTIFICACION DE LOS ASPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGA
t .. c: "a
J.
C. Aguirre Rodrguez, C. Fernndez Carmona, F. j. Fonseco del Pozo
Introduccin
Salud y enfermedad
Fases y evolucin de la enfermedad Factores que influyen en la salud segn las etapas de la
vida
ANATOMOF1SIOLOGA y PATOLOGA BSICAS
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1. INTRODUCCION
La salud y la enfermedad forman un continuo, en cuyos extremos est, por un lado, el grado ptimo de salud, y por el otro lado, la muerte. Pero, entre la salud y la enfermedad nos encontramos_con un~il "zona neutra", o zona de paso, en la que, a veces, resulta imposible distinguir lo normal de lo patolgico. Por tanto, entre los extremos mencionados, y la que hemos denominado Z0I111 nelltra podemos diferenciar varios grados de salud o de enfermedad: - Si avanzamos hacia el lado de la muerte prematura, avanZ<lfemos en la enfermedad, o lo que es lo mismo, en la prdida de la salud. Y, si avanzamos hacia el mayor grado de bienestar, entraremos en zonas de salud positiva. Tambin hay que sealar que, tanto la salud como la enfermedad, estn muy influenciadas por numerosos factores, como por ejemplo las condiciones sociales en que viven tanto los individuos como la colectividad.
2. SALUD Y ENFERMEDAD
El trmino salud y los factores que lo afectan han sido histricamente debatidos, sufriendo los vaivenes polticos, sociales y religiosos de cada poca, que lgicamente afectaban a su concepto y afrontamiento. Al hablar de salud, tendremos en cuenta al individuo no como un ser aislado, sino enmarcado en el medio en el que se desarrolla y del que recibe toda su influencia: el hombre est sometido a la variacin biolgica constante, de tal forma que sus caractersticas anatmicas, fisiolgicas y psicolgicas no admiten un modelo fijo. La salud y la enfermedad representan dos extremos de esta variacin biolgica: son el xito o el fracaso del organismo para adaptarse fsica, mental y socialmente a las condiciones del ambiente de la vida del hombre. Cuando una caracterstica estructural se desva de 10 normal, se producen sntomas, es decir, modificaciones en el estado de salud. El concepto de salud tambin se ver influido por el entorno: as, algunos pases del tercer mundo definen la salud como el equilibrio entre los riesgos que afectan al individuo y la cooperacin de la poblacin y medios existentes en la colectividad para controlar estos riesgos.
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identificacin de los aspectos generales de la patologa
2.1. Concepto de salud

Hasta bien avanzado el siglo XX, el concepto de s.llud que se tena, y an hoy conserva gran parte de la comunidad, era negativo, es decir, se posea salud cuando no se estaba enfermo. Hip6crates, en su Corpus /Jipoerntico afirma que la salud est relacionada con las alteraciones del ao y sus efectos: las aguas, los vientos y el gnero de vida de sus habitantes (bebedores, glotones, sedentarios)>>. Dejando entrever, hace 2.500 alOS, lo que posteriormente conoceremos como los factores determinantes de salud. Dubas, ecologista francs, define la salud como el estado de adaptacin al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones dentro de este medio. En 1946, la OM5 define la salud como "el estado de bienestar completo (ffsico, psquico y social) y 110 so/amente como la ausencia de enfermedad o invalidez. Terris, en su estudio "Epidemiologa de la salud", establece las bases para pasar de un concepto esttico de salud a un concepto dinmico (cuantificacin del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, medicin de la falta de rcndimjento etc.): la s.,lud y la enfermedad formaran un continuo en el que en su polo positivo estara la salud, en el extremo del mismo se situara el grado ptimo de salud (definicin de la OMS). Tanto la s.,lud cuma la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales, econmicos y ambientales, que actuarn sobre la zona neutra provocando la evolucin hacia la salud, o hacia la enfermedad.
2.2. Concepto de enfennedad

A travs de la historia, al igual que el concepto de salud, el concepto de enfermedad ha sufrido cambios importantes: - En la era primitiva se vc<l Cll la enfermedad un origen demoniaco, mgico, fruto de un castigo divino, por tanto su nica solucin depen-
La salud se define como ((el estado de bienestar completo (fsico, psquico y social) y no solamente como la ausencia de enfermedad o invalidez,
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da del hechicero de la "tribu". El binomio salud-enfermedad depenCla de una disfuncin orgnica basando la solucin de la misma en la observacin de casos y experiencias previas. En la poca medieval la enfermedad est influenciada por el carcter religioso de la poca, manteniendo, en muchos casos la idea del castigo divino: exorcismos, brujera, ete. A partir de ah se plantean nuevos y ms avanzados conceptos, de forma paralela a la evolucin de las ciencias y del conocimiento: El concepto biologista-unicasual considera que la enfermedad tiene una nica causa especfica . El concepto biologista-multicasual considera que en la enfermedad intervienen factores endgenos y ambientales.
2.3. Determinantes de salud

En 1974, el que fuera Minislro de Salud de Canad, M. Lalonde, analiz los llamados condiciollantes o determinantes de la salt~!i, construyendo un modelo que hoy en da se considera como un clsico en la Salud Pblica. Determin que el nivel de salud de una comunidad viene dado por: - La biologtalnmlllna:'genticil y envejecimiento. Hoy da es bien conocida la relacin entre ciertas enfermedades y la herencia biolgica humanil, como ocurre con la diabeles o el Cincer de mama, por ejemplo. Asimismo, los rasgos de exposicin a enfermedades, la longevidad, ete., son condicionantes establecidos por la biologfa humana. El medio am/Jiente: la conlilminacin del aire, del suelo y del medioambiente psicosocial y sociocultural por factores lJrocedentes de la naturaleza, como son los faclores biolgicos (bacterias, virus, ete.), factores fsicos (ruidos, radiaciones, elc.), factores qumicos (mercurio, plomo, ete.), factores psicosociales y socioculturales (dependencia, violencia, competitividad, etc.). Para adaptarse, tanto el ser humano como la naturaleza, se ponen en marcha, por ambas pilrtes unos mecanismos de adaptacin, que se van modificando, Cilmbiilndo constantemente; es algo dinimico, un claro jemplo de e110 lo tenemos en el efecto invernadero. - El estilo de vida: las denominildas conductas insaflaslcomo pueden ser el consumo de "drogas institucionales" (alcohol y tabaco) y "no institucionales", la falta de ejercicio, el consumo excesivo de grasas de origen animal, la conduccin peligrosa, la mala utilizacin de los servicios sanitarios, etc.
84
Tanto los estilos de vida insanos, como los factores medioambientales o los sistemas de atencin sanitaria, pueden mejorarse: hacia este cambio es al que se dirigen de forma prioritaria todas las acciones de la Salud Pblica.
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Es de destacar que los estilos de vida son responsables de ms del 40% de la mortdid<ld y, por definicin, son mejorables, ya que el ser humano se expone a ellos de forma voluntaria. el sistema de asistencia sanitaria: c<llid<ld, coberhlfa o acceso y gratuidad. El sistema sanitario debe ajustarse a las necesidades de salud de la poblacin y responder adecuadamente a las exigencias de los usuarios, teniendo en cuenta los principios de universalidad, equidad y eficiencia, que son la clave para el desarrollo de la salud de la poblacin. A partir de la conferencia de Alma-Ata ("Salud para todos") los Gobiernos han tomado conciencia de la import<lncia del fomento y promocin de la salud. Y, tanto la prevencin de la enfermedad como el diagnstico precoz, son muestras de un sistema sanitario eficiente. Adems, por otra parte, los avallces cientficos y el desarrollo tecnolgico permiten cada vez, con mejores resultados, resolver los problemas de salud de la poblacin. Todos los anteriores elementos, excepto el que depende de la biologa humana, son modificables; es decir, tanto los estilos de vida insanos, como los factores medioambientdes o los sistemas de atencin sanitaria, pueden mejorarse: hacia este cambio es al que se dirigen de forma prioritaria todas las acciones de'la Salud Pblica .
3. FASES Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD (Figma 3.1)

La evolucin de las diferentes enfermedades presenta unos periodos ms o menos bien definidos, que se conocen como historia natllral de la enfermedad o ClIrso que sigue la enfermedad a lo largo del tiempo e/1 ausencia de tratamiento. - Periodo prepatogllico) puede abarcar desde el nacimiento (o incluso antes) hasta el inicio de la enfermedad. Durante l actan los diferentes fctores de riesgo que finalmente desencademn la enfermedad. Periodo patogllicop comienza junto con la enfermedad propiamente dicha y contina hasta su resolucin final. Comprende a su vez dos estadios: cst;dio presilltomtico y ellfermedad e[(/liea establecida; la frdnte-
QC
ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOG[A BAslCAS
re
Periodo prepatognico Factores de riesgo
ENFERMEOAO
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Periodo patognico Estadio clnico
1
Periodo de resultado
Estadio I'p!esintomtico - Incapacidad - Cronfcacn - Muerte
I Perodo de induccin I
l' Periodo de latencia

Diagnstico precoz y tratamiento correcto
I Rehabiiitacin
PREVENCiN TERCIARIA
PREVENCiN
PREVENCiN SECUNDARIA
Figura 3.1. Fases de la enfermedad yadiuidades,
ra entre ambos viene marcada por el momento en que se manifiesta clnicamente la enfermedad (primer signo o sntoma de la misma). Periodo de resultado: el proceso termina, bien con la recuperacin del enfermo, bien con la presencia de secuelas e invalideces, o bien con la muerte. La historia natural de uniJ enfermedad se define como la secuencia de acontecimientos que ocurren en un organismo, desde que se produce la accin secuencial de las causas componentes, hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin, cronicidad o muerte); se divide en periodos: - Periodo de induccin: donde actan las causas componentes y en el que se puede aplicar una prevencin primaria. - Periodo de latencia: desde que empieza la enfermedad hasta que aparecen los signos y sntomas; en este periodo subclnico se aplica la prevencin secundaria. - Periodo de expresin: desde el inicio de los sntomas hasta el desenlace, o periodo clnico donde se actuara por medio de la prevencin terciaria.
86
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3.1. Prevencin
Se trata de cualquier accin destinada bien a reducir la aparicin de una afeccin o enfermedad, o bien a interrumpir su progresin. De acuerdo COll la Figura 3.1, se puede actuar a tres diferentes niveles: - Prevencin primaria: consiste en actuar sobre los factores de riesgo en el periodo prcpalognico, parn as evitar la aparicin de nuevos casos de enfermedad. Por tanto, las medidas de prevencin primaria SOll medidas enC<lminadas a disminuir la lIcidencia de la cllferllledad. Prevellci611 sec/llldaria:1cst fundamentada en el diagnstico precoz y en el tratamiento correcto de la enfermedad. Su finalidad es cOl/segllir la cllracil/ y as{evitar las secllelas y /a il/validez. - Prevenci" terciaria! se basa en medidas de rehabilitacin dirigidas a cl.'itar la pro.~resi61l de la e"jermedad hacia /a i"validt!z y mejorar las jllflcio"ts residuales y la calidad de vida del illdividlld Podramos basarnos en las enfermedades cerebrovasculares, como ejemplo para el desarrollo de este apart<ldo (infarto agudo de miocardio, trombosis cerebral, etc.). Tal y como hemos comentado anteriormente, la prevencin primnria es aquella que se lleva a c<lbo en personas sanns, por tanto, a nivel de poblacin gener<ll se podr<ln iniciar medidas como el control adecti<ldo de los factores de riesgo (hipertensin <lrterial, diabetes mcllitus, hipercolesterolemia, etc.), para ello es fundamental COII/ro/ar ciertos hbitos/que lo favorecen, como son la inactividad fsica, dicta inadecuada, obesidad, tabaquismo, etc. Refcrente a la prevencin secundaria, entendiendo como tal a aquella que se lleva a cabo en personas que Y<l (.'Stn afectas por la enfcrmedad cardiovascular (infarto de miocardio, trombosis cerebral, etc.), se deber implicar a Id perS01la en 511 e"jermedad (que tome conciencia de su enfermedad), adems de realizar el tratamiento correcto de su enfermedad; anadiremos otras medidas como el seguir realizando las actividades comentadas en la prevencin primaria, es decir, dejar la iflactividad fsica (realizando un programa de ejercicios con pnseos de 30-60 minutos/df<l, paseos en bicicleta, cte., en la medida en que su enfermedad le permita), que puede disminuir 1<1 presin arterial en forma significativa. Otras medid<ls comentadas son mejorar su dicta~ reCOlllendando el aumento del consumo de alimentos como frut<ls y verduras (contienen fibra y vitaminas que ayudan a mejorar la glucemia), bebidas que contienen pocas calorras, y la reduccin del consumo de alimcntos que contengan grasas animales para reducir el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, abstenerse de jlllllar, controlar Sil peso, ... cotltrolar los factores de riesgo cardiovascular ya existentes, como son la hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolcsterolemia, etc.
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4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SALUD SEGN LAS nAPAS DE LA VIDA

Los factores detenninantes de la salud que hemos descrito con anterioridad tienen diferente importancia segn las caractersticas propias de los individuos a los que afecten. La edad es una de las principales caractersticas que regulan su influencia sobre el estado de salud. Teniendo en cuenta las diferentes elapas del ser humano, destacamos los siguientes datos: - Tras la primera selluma de vida las principales causas de muerte son las anomalas congnitas. - Durante el primcr afio de vida y dumllte toda la illfmlda las enfermedades ms frecuentes son las propias de la infancia, las infecciones respiratorias, digestivas y sobre todo los accidentes. Adulto jovcn (hasta los 44 aos): elevada presencia de muertes violentas, sobre todo por accidentes de trMico y en menor medida, suicidios. Estn muy presentes las enfermedades menl.Jies, venreas, cardiopatas, obesidad y cncer. (dad madura (4565 aos): las enfermedades crnicas son la principal causa de muerte e incapacidad, destacando sobre todo los problemas cardiovascuJares, diabetes e hipertensin arterial. Ancianidad (por encima de 65 aos): trastornos crnicos y degenerativos, accidentes cerebrovascularcs, cncer y demencias; estn muy presentes en esta poblacin, que precisa de cuidados especiales y frecuente dependencia de los servicios sociosanitarios.
4.1. Principales problemas de salud en Espa

La poblacin espailola presenta los mismos problemas de salud que afectan a los pases de su entorno, con similares caractersticas, tanto desde el punto de vista de los grupos de edad, como los relacionados con el sexo. Las principales causas de muerte en Espaa son, por este orden: - Enfermedades cardiovascularcs. - Enfermedades cancergenas. - Enfermedades respiratorias. La tasa de mortalidad en general es mayor en los hombres que en las mujeres, asimismo la esperanza de vida de las mujeres espaolas es la ms alta de la Unin Europea (87 anos frente a los 83 de los hombres). Los logros obtenidos en el nivel actual de salud estn muy relacionados con el nivel de riqueza adquirido y el grado de bienestar alcanzado, lo que
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Identificacin de los aspectos generales de la patologa
Las principales causas de muerte en Espaa son, por este orden:
Enfennedades cardiovasculares. - Enfermedades cancergenas. - Enfermedades respiratorias.
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permite a lil poblacin acceder il servicios sanitarios cadil vez ms complejos y costosos. Pero, sea como hiere, la tcndenciil natural de la poblacin espaola es hacia el progresivo envejecimiento.
4.2. Niveles de atencin sanitaria

L"l Salud Pblica se define como la ciencia y el arte de impedir la enfermedad y prolongar la vida, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para fomentar y promocionar el bienestar de la poblacin cuando est sana y restaurar y restablecer la salud cuando esta se pierde; adems en casos de necesidad rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrndolo de nuevo en su medio, social, laboral y cultural. $eii.alamos cuatro niveles de atencin segn el grado de especializacin, con funciones comunes y otras especficas de cada uno de ellos: - Nivel primario: sus funciones ms importantes son el fomento de la salud, la prevencin y la educacin s<"1nitaria. En este nivel se realiz.a un control bsico de los enfermos con patologas comunes y leves. - NiV('/ stClltlrlario: diagnstico y tratamiento de la patologa en el marco de atencin primaria (centros de salud y hospitales rurales). - Niw/ tere/ario: contempla la atencin prestada por los niveles anteriores e induye adems del diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin del enfermo. Nivel C/laternario: cuenta con tcnicas avanzadas y modernas y personal eSJX"Cia lizado.
4.3. Sistemas de salud

Los sistemas de salud se definen como la forma concreta en que se organizan los recursos de S<"llud de cada pas en particular. Por tanto existen varios modelos: Modelo liberal. Modelo de los servicios nacionales de S<"llud. Modelo mixto.
4.3. J. Modelo liberal

Es propio del mbito privado (clinicas y consultas privadas). Sus principales caractersticas son: - Libre eleccin de mdico por parte del paciente. - Libre prescripcin por parte del mdico. - Acuerdo mutuo de honorarios entre mdico y paciente. - Pago directo del paciente al mdico.
4.3.2. Modelo del servicio nacional de salud

Este modelo es el ms eficiente, ya que permite el ptimo empleo de los recursos de salud con el menor gasto posible. La evaluacin de todo el sistema debe hacerse en base a la solucin de los problemas de salud del pas, por tanto, su evaluacin debe basarse en los resultados obtenidos. Se caracteriza por: - Universalidad: da cobertura a toda la poblacin. - Su accin no es exclusivamente "curativa", sino que se dirige a la promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y reinsercin sodaL - Solidaridad: la financiacin del sistema es pblica (a travs de los impuestos), por lo que eximen al usuario de otro tipo de pagos.
4.3.3. Modelo mixto

Participa de caracterstiC<ls de los dos anteriores:' Variedad de financiacin: no exclusivamente privada ni exclusivamente pblica - Dificultades para la normali~acin centraL - Irracionalidad en la distribucin de los recursos (materiales, humanos y financieros). - Mayor coste global para la sociedad.
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RESUMEN
En este captulo se han tratados los conceptos de enfermedad y salud, as como los factores determinantes y las diferentes formas de prevencin. Tambin se han desarrollado los diferentes sistemas de salud y se ha hecho una relacin de trminos referentes a patologas bsicas.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dicdooario Mosby de medicina y cjendas do:: 1" Sillud. Madrid: Editorial Harcourt Srace; 1997. Estc,'c J, Miljans J. T&nicas clnicas de t"!lferrnera. Madnd: Edilorial McGraw-IIJlI Inlcrameric.-ma; 1999. Kozier B. EnfurnlCra fundamental. Mlldrid: Editorial McGraw-l-lil1 Inlcrllmnc.lna; 199(1. Marin V, Gardll M. Salud pblica y educacin PM,l la Sillud. En: Educacin paTa la salud. 13arCl.'lona: Ediciones JavaloYlos, SEMFYC y SEMERCEN; 2000. p. 79-120. Martn Zurro A. Atencin primlria, Conceptos, organi..:acin y prctica c1rlica. Madrid: Edilorin] MlJsby/Doymnlibros; 1995. Pidrola Gil G. Medicina preventiva y 5<1lud pblica. Barcelona: Ediciones cicnllficas y lcnicas/Maswn/Salvat Medicin,,; 1991. V"quero JL. Manual de medicina preventiva y salud pblica. Madrid: Editorial I'irmidl'; 1992
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1:
RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR
M. Secilla Cabezuela, F. j. Fanseca del Paza, F. Ayuso Baplisla
.,
Introduccin Reconocimiento de las estructuras y funcionamiento del aparato locomotor

Enfermedades del aparato locomotor
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOG[A BSICAS
1. INTRODUCCiN
El aparato locomotor est formado por el sistema osteoarticular (hucsos, articulaciones y ligamentos) y el sistema muscular (msculos y tendoncs, que los unen a los huesos). El aparato locomotor sirve de sostn y proteccin al resto de rganos y dems elementos del cuerpo, adems de facilitar el movimiento voluntario del cuerpo en respuesta a las rdenes recibidas del sistema nervioso. La estructura de los huesos constituye el esqueleto, consistente en unos elementos pasivos del aparato locomotor que actan como soporte y proteccin de las partes ms delicadas del organismo. Por el contrario, los msculos constituyen el elemento activo, dado que intervienen directamente en el movimiento. El obfetivo de este captulo consiste en reconocer los elementos que componen el aparato locomotor, su funcionamiento y las principales enfennedades que lo afectan.
El aparato locomotor sirve de sostn y proteccin al resto de rganos y dems elementos del cuerpo, adems de facilitar el movimiento voluntario del cuerpo en respuesta a las rdenes recibidas del sistema nervioso.
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2. RECONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS Y FUNCIONAMIENTO DEL APARATO LOCOMOTOR Desde la etapa de embriones dentro del tero materno, los huesos se encargan de sostener a nuestro cuerpo. Al principio son blandos y estn formados por un tejido especial que recibe el nombre de cflrfl1f1go, posteriormente, sobre este se van depositando el calcio y otras sales que le dan cOllsistencia, transformando el cartlago en hueso. Tras el n<lcimiento, la mayor parte del cartlago ya se ha transformado en hueso y slo sigue presente en los extremos del miSlllo. Es este cartlago el que permite que [os huesos vayan creciendo y alargndose. Cuando dejamos de crecer, alrededor de los veinte aos, el cartlago de crecimiento desaparece. Los huesos que forman el esqueleto estn vivos, crecen y cambian con el tiempo, como otras partes del cuerpo.
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estructura, funcionamiento y enfermedades del aparato locomotor
Los huesos estn constituidos por: El tejido seo; rodea o envuelve a la mdula, que est en el centro. Podemos diferenciar dos tipos de tejido seo el compacto y el esponjoso (Figura 4.1). La capa externa es densa y dura, por lo que se lJamiJ tejid compacto.-:Es la parte que se ve cuando se observa un esqueleto. Ms al interior, el tejido seo SE' hace poroso y est formado por laminillas muy finas que asemejan una red. Est<l zona se denomin<l tejido esponjos(. La mdula sea: est en el interior de los huesos, y en mayor cantidad en el interior del esternn y en los huesos de las caderas (Figura 4.2). La mdula es la encargada de fabricar las clulas de la sangre: los glbulos rojos, o hemates, los glbulos blancos o leucocitos y las plaquetas. El periostio: es una membrana que cubre al hueso por fuera, tiene tenninaciones nerviosas y tiene muchos vasos sanguneos, lo que la hace muy sensible a los traumatismos, etc.
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HO esponjoso "'
--Tejido esponjoso
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41-_Tejido subcondral
Figur" 4.2. Partes del hue.<o
FiClITa 4. 1. Parres del tejido wo
95
ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGA BSICAS~"
2.1. Sistema osteoarticular
2. J. J. El esqueleto
El esqueleto podemos dividirlo en (Figufa 4.3): Esqueleto axial: formado por el crneo, huesos faciales, costillas, ester~ nn y columna vertebral (SO huesos). Esqueleto apendicular: formado pOf 1a cintura escapular, los huesos de las extremidades superiores e inferiores y por la cintura plvica (J 26 huesos). El esqueleto humano es el armazn del cuerpo humano que le sirve de sostn. Est formado por 206 huesos y los tejidos cOl1jul1tivo~ que los mantienen unidos. Los huesos, segn la zona donde se encuentren o la misin que tengan que desempear pueden ser:
Parietal - - - - - - Maxilar Vertebras cervicales Clavcula Escpula Hmero Costillas Ilaco Radio Cbito Cuello del fmur Fmur Cndilo interno Cndilo externo Peron T,"<o
.;
4<---- Hueso frontal

_ - - - Tabique nasal Mandbula
"' -]-::::::::= Cabeza del hmero ") Manubrio del esfernn

~---Cuerpo del esternn
; - - XII costilla - - Cresta ilaca --C_ Hueso sacro Cabeza del fmur
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Carpo Rtula
/r----
Cabeza de peron Malolo interno Malolo externo 11 cuneiforme
Figura 4.3. Esqueleto humano (axial y apendicular).
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predomina en /' ellos el tejido seo com~ HMERO pacto y forman p<Hte de Epfisis superior las extremidades, siendo los de mayor longitud del organjsmo. Se pueden apreciar tres partes (Figura 4.4): la eplfisis, o extremidad de un hueso largo, la difisis, o zona media (parte central de los huesos largos que esta formado por un tejido seo Difisis compacto y en cuyo interior se encuentra la medula sea, y la metfisis, que es la unin de la epfisis y difisis, vestjgio del cart~ lago de crecimiento. Corlos: son huesos cortos y suelen estar en la columna vertebral y artiEpfisis inferior culaciones. Tarsos (pie) y, carpos (mueca). - Planos.' predomina en ellos la superficie ms que el volumen; ejemplo de ellos son los huesos de las costillas, la pelvis y los del crneo. A continuacin hacemos una descripcin de los principales huesos de nuestro cuerpo.
- Largos:
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2.1. 1. 1. Cobezo Los huesos de la cabeza pueden dividirse en los del crneo y los de la cara (Figura 4.5). Forman una especie de caja sea (el crneo), constituida por hueSOS que se sueldan entre s por medio de sllfllra~ que son uniones que no permiten el movimiento. La funcin del crneo es la de proteger el encfalo. Los huesos ms importantes de la cabeza son:
'7
ANATOMOFJ51DlOGA y PATOLOGA BSICAS
Esfenoides
Etmoides
Arco (apfisis) zigomtico del temporal Occipital Apfisis mastoidea del temporal
Unguis Nasal derecho
_=::~~:~:" _r~
;:\._- derecho
Maxilar superior
Frontal
~~~~L_
Temporal
Dientes
Etmoides
Esfenoides Malar Cornete medio _
+--- Lacrimal
;J----Nasal
Maxilar superior izquierdo
Lmina perpendicular del etmoides
Vmer
Maxilar inferior
Agujeros del mentn
FigurJ 4.5. Hueros de Jo COOC2Q.
En el crdneo: el hueso frontal, que sirve de base al crneo, dos huesos parietales, que estn ubicados cada uno aliado de la cabeza, los temporales, que protegen los rganos del odo y el hueso occipital, que une la cabeza con la columna vertebral. En la cara: en la cara hay catorce huesos, de los cuales hay seis pares, y otros dos son impares o nicos y se hallan en la lnea media. Huesos cigomticos, maxilar superior, nasales o huesos propios de la nariz, lagrimales o unguis, vmer, palatinos, cornetes inferiores y la mandbula o maxilar inferior, que es el nico hueso mvil de la cabeza.
2.1.1.2. Columna vertebrol Est formada por 33 huesos llamados vrtebras (Figura 4.61. Tiene diversas funciones, entre ellas, proteger a la mdula espinal, sostener la cabeza y servir de insercin a las costillas y msculos de la espalda. La columna vertebral sirve de sostn a todo el cuerpo; es flexible pero muy fuerte, y est formada por huesos acoplados unos a otros y separados por unos discos inlervertebrales que suavizan los movimientos. Tiene diversas curvaturas nalurales que permlten una mayor flexibilidad (curvatura hacia dentro, o lordosis, como ocurre en la columna cervical y lumbar y una curvatura hacia fuera, o cifosis, como ocurre en la columna dorsal).
7 vrtebras
VRTEBRAS CERVICALES
12 "drtebras
(se insertan los 12 pares de costillas)
VRTEBRAS DORSALES
VRTEBRAS LUMBARES
2.1.1.3. Caja torcica
5 vrtebras soldadas
SACRO
Est formada por las clavculas, las vrtebras dorsales, las costillas y el esternn. f1gJr34.6 Columna vertebrol Las costillas son unos huesos largos, curvos y delgados que se unen simtricamente a cada lado de la columna vertebral hasta completar 12 pares; los primeros 10 se unen al esternn por medio de cartlagos, mientras que los ltimos 2 pares, llamados cosfillas flotantes, se unen slo a la columna (Figura 4.7).
2.1.1.4. Extremidades wperiores Las extremidades superiores se articulan al tronco a la altura de los hombros. Estn formadas por los huesos, msculos y articulaciones del hombro, brazo, antebrazo y mano:
ANATOMOFISIOLOGJA y PATOLOGA BSICAS
- En el hombro tenemos la clavcula y el omplato. o escpula (Figura 4.8). - Los huesos del brazo son: hmero, cbito y radio. La mano est formada por 27 huesos cortos que se dividen de la siguiente mlIlera (Figura 4.9): Carpo (mueca). Metacarpo (pal ma y dorso de la mano). Falanges (dedos):
I costilla 11 costilla 111 costilla IV costilla
Vcostilla
VI costilla
VII costilla
Esternn VIII costilla tX costilla ___ Xcostilla XI costilla 7 - _ XII costilla Vrtebras lumbares Costillas flotantes
Figura 4.7. Caja tordca.
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' - - - HUmero
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Tfapecio
rnet:lC;lrpio hlan\JC proximal del P\Jlar Falan!l'J distal ~el puH"
Primer
Ra<lio--{, _ _ _ Clli!o
falIDos intmnedias
estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato locomotor
2.1.1.5. Extremidades inferiores
Las extremidades inferiores estn formadas por los huesos, mscuJos y articulaciones de los muslos y las picrtl<ls. - Los huesos de l<ls piernas son: Fmur. Tibia. Peron. Rtula (en la rodilla). Los huesos del pie son (Figura 4.10): Tarso (taln). Metatarso (planta del pie). FaJanges (dedos).
calcneo
Cuboides
_ \ -__ Astrgalo
---+T-:q--- Escafoides
111 cuneiforme Huesos metatarsianos
--~~~N":I!=== 1I cueniforme
1 cuenilolme
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-
prOlllmal
Falange distal
F1gur~
4.10. Huews del pie derecho. "islo dorsol.
2. l. 1.6. Los cartlagos Los cartlagos estn formados de tejido conjuntivo, quc tienen clulas especializadas (condrocitos y condroblastos) que van a pcrmitir el movimicnto, al perrnilir la acomodacin de las superfkies articulares de los huesos. Son menos consistentes que los huesos, aunque suelen ir unidos a estos; ejemplos de cartlagos lo' tenemos en los meniscos de las rodillas, as como la parte externa de la nariz. o el apndice xifoides, en el esternn.
2.2. Las articulaciones

Las <lIticulaciones son zonas de unin entre los huesos o cartlagos del esqueleto. Funcionalmente pueden ser: - Sin movimiento o sinartrosis: crneo COII movimiento o diartrosis: ras de las extremidades. Las articulaciones mviles constan de los siguientes elementos: Superficies articulares: extremos seos. Cpsula articular y ligamentos de la articulacin.
Cavidad articular: contiene lquido sinovial. Anexos: rodetes, meniscos. Las articulaciones se dividen en tres grandes grupos: las mviles, o sinoviales, las fijas, o fibrosas, y las cartilaginosas.
2.2. J. Sinoviales
Las articulaciones sinoviales permiten realizar una amplia gama de movimientos, y a su vez estn envueltas por una cubierta deslizante llamada sinovia, que se encuentra dentro de la cavidad articular y baada por el lquido sinovial.
2.2.2. Fibrosas
Estas articulaciones no tienen sinovia: los huesos estn unidos por un tejido resistente y fibroso que les permite muy poco movimiento, ya que son lo suficientemente flexibles como para permitir algn movimiento (como por ejemplo las de la espalda, el sacro, crneo, algunas del tobillo y la pelvis) y mantener su papel de soporte de la columna vertebral.
2.2.3. Cartilaginosas
Este tipo de articulaciones se forman entre el hueso y el cart11ago, y debido a que el cartJ1ago es flexible, realizan movimientos sin necesidad de la sinovia. P. ej., entre las costillas y el esternn.
2.3. El sistema muscular

Tiene una misin muy concreta: los huesos slo pueden moverse cuando son impulsados por los msclllos.~Los msculos que podemos controlar son llamados volunlario~ estn formados por un tipo especial de clulas largas y con aspecto de franjas que se unen a los huesos mediante los lendones~ No todos los msculos del cuerpo se pueden controlar: existe una musculatura automtica, involuntaria, que se encuentra en los rganos del cuerpo y en los vasos sanguneos y que realiza todos los movimientos automticos del cuerpo, como el latido del corazn, la respiracin o la digestin. Los msculos se mueven cuando reciben una orden del cerebro en forma de impulso elctrico.
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estrudura, funcionamiento '1 enfermedades del aparato locomotor
La contraccin se produce cuando una sealo impulso procedente del sistema nervioso les ordena a las fibras, que componen un msculo, que se acorten.
2.3. J. Gestacin del movimiento

Al igual que el reslo de los animales, los seres humanos tienen la habilidad de mover su cuerpo y desplazarse. Estas capacidades son tan normales y cotidianas que actos como levantar objetos con las manos, correr, mantenerse de pie o gesticular no llaman nuestra atencin. Al nacer, todas las personas tienen la misma cantidad de fibras musculares, nmero que no aumenta a 10 largo de la vida, porque estas clulas no se multiplican. En la juventud, los msculos se han desarrollado ms en los hombres que en las mujeres, porque su crecimiento se encuentra regulado por la testosterona, que es la hormona sexual masculina. La mayor fuerza se alcanza alrededor de los 30 anos. Cuando las fibras se danan no son reempla7..adas, ni siquiera en un aterpo completamente sano. Sin embargo, se puede rehabilitar lo que queda del msculo para que la parte restante se desarrolle y fortifique, asumiendo la funcin de la zona daada. Ya hemos mencionado que los msculos mueven y sostienen las distintas partes del cuerpo. Esto es posible mediante la combinacin de dos acciones: la contraccin y la relajacin, que es cuando la primera se interrumpe o detiene. La contraccin se produce cuando una senal o impulso procedente del sistema nervioso les ordena a las fibras, que componen un msculo, que se acorten. 1. El impulso elctrico que trae la orden desde el cerebro la mdula espinal llega a las terminaciones nerviosas correspondientes al msculo que efectuar la contraccin. Estas terminaciones no estn unidas al musculo, sino que estn separadas por un espacio. 2. Para que el impulso logre cruzar este espacio, los nervios liberan una sustancia qumica denominada acctilco/illn.' Se trata de ull neurotransmisor cuya funcin es facilitar la transmisin de los impulsos entre dos clulas nerviosas, o entre un nervio y el musculo, como sucede en este caso (Figura 4.11). La acetilcolina induce una actividad elctrica que se extiende a travs de toda la fibra. 3. A consecuencia de esta actividad, las membranas de las fibras musculares liberan m/cio, on el que pone en marcha el proceso mecnico de contraccin.
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Puntos de unin de acetilcolina
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ACII
FIgura 4, 11, Fisiolog;a de Ja contraccin musculO',
4. Entran en accin dos protenas que se encuentran dispuestas como filamentos: actina y miosina. Al recibir el impulso elctrico, se entrelazan, recogindose. Como resultado de este proceso se produce la contraccin (Figuras 4.12 y 4.13). La musculatura voluntaria del cuerpo humano se muestra en las Figuras 4.14 y 4.15, en vista anterior y posterior.
Banda Z Protenas actina - miosina

Miofilamentos de actina
Miofilamentos de miosina
FIgura 4, 12. Actina y mtosjno,
Figllfil 4 13 Miojj!mnentos,
PiM
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Temporal
-----f~~~.,J\--F--
Frontal Masetero
Eslernocleidomasloideo - - Pectoral mayor
Serralo anlerior RecIo del abdomen
----.'--r
----eAf
Oblicuo externo del abdomen
racil---jf-\--\-\H Sartorio
-12\--+.
Recto femoral
Flexor corto del pulgar
Tibiar anterior
Extensor corto de los dedos
Extensor corto del primer detto

F''!JI= 4 14. Ml'Sl'ulaunl Jl'Ol1lal del C\IeYpO humono.
fI+---- Esplenio
c - - Trapecio
Infraespinoso Dorsal ancho Extensor radial largo del carpo Extensor cubital del carpo Flexor cubital del carpo
--r/''"
r-'!<-- Deltoides
Glteo mayor
--,f-I- Msculos posteriores

del muslo Bceps femoral Semi membranoso
I-+-- Gemelos
'--Sleo
Figura 4.15. Musculatura dorsal del cuerpo humano.
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3. ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR
Se detallan a continuacin las diversas patologas relacionadas con el aparato motor.
3.1. Enfermedades 3. r. r. De
105
huesos
3.1.1 .1 . Evolutivas
Son aquellas determinadas por condiciones individuales que predisponen a alteraciones en el proceso normal del crecimiento y que pueden afectar, temporal o totalmente, a la prctica de actividades fsicas. Citaremos nicamente las asociadas a zonas seas encargadas del sostn del cuerpo, como las que corresponden a la columna vertebral, a las caderas y a las rodillas. - Ostcocollrirosis: de origen dt.'SCOnocido, tiene dos picos, W10 entre los 5 y 7 aos y olro entre los 10 y 13, esto es, periodos en los que se produce el crecimiento. Se produce por un dficit en el aporte sar~gllneo al hueso, fundamentalmente en la zona de algunas epfisis, lo que se suele acompaar de necrosis sea; posterionnente ocurre una fase de curacin por medio de un nuevo cR.."Cimiento SeO, pero que debido a la forma anmala como se ha producido, da lugar a deformidades y otros problemas. Suele aparecer inflamacin o edema sin dolor, limitando el movimiento y en ocasiones se acomp<,a de espasmos musculares o defomlaciones. - Osteocollllrilis dejormallte de la cadera jllvenil: tambin llamada enfermedad de Legg-CalvPerthes, localizada en la zona femoral. Se produce en nios de 5 a 7 aos y conlleva un acortamiento del cuello del fmur y un aplanamiento de la cabeza femoral, es por ello muy vulnerable al esfuerzo y a las fuerzas compresivas. Osteocomlrilis del tllbrculo proximal de la tibia: tambin llamada alteracin de Osgood-Schlatter (Figur" 4.16). Es Ulla enfermedad que se ubica en 1<1 tibia junto <1 la insercin del cudriccps. Aparece entre los 9 y los 14 aos y suele acompaarse de gran sensibilidad en la zona en los movi mientos de extensin vigorosa de la rodilla o bien al realizar la accin de arrodillarse, movimientos que agravan la lesin. Por ello est contraindicado en los momentos ms activos de la enfermedad. Epfisitis vertebral: tambin llamada enfermedad de Scheuermallll. Afecta fundamentalmente a los centros secundarios de osificaci6n de los
ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGIA BSICAS
cuerpos vertebrales. Aparece entre los 12 y los J7 aos y de forma ms frecuente en las nias. Su deteccin se manifiesta por una redondez progresiva de la columna (101 cifosis primaria, provoca curvatura hacia delante de las vrtebras) asociada a dolores de la misma.
Lugar de la lesin
Figura 4. 16. E"jermedod de Osgood-5hlatrer.
3.1.1.2. Debidos o uno incorrecto actitud postural

Lordosis: normalmente llamada hiperlordosis lumbar (Figura 4.17). Consiste en el aumento de la lordosis fisiolgica, puede ser congnita o constitucional, pero 10 ms frecuente es la de posicin, sin malformaciones y debida a un incorrecto equilibrio de la posicin de la pelvis, que se fija progresivamente. Escoliosis: desviacin lateral del
Figura 4.17. Hiperlordosis lumbar
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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato locomotor
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Costillas protuberantes
Curvatura de la columna vertebral
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lumbar
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raquis asociada a una deformacin de las estructuras sea. Esta desviacin, cuando supera los 30", puede calibrarse como de cierla gravedad (Figura 4:18). En la Figura 4.19 observamos las curvaturas fisiolgicas. - Cifosis: consiste en una exageracin o inversin de la curvalura anteroposterior, generalmente a nivel dorsal, compensada a menudo por una hiperlordosis lumbar o cervical (Figura 4.20). La cifosis crea una curva de concavidad anterior, mientras que la lordosis forma una curvatura de concavidad posterior.
Figur . . 4 20 CifoaJs dorttI/
3.1.1.3. Otros
Ostetis: inflamacin de un hueso causada por una infeccin, degeneracin o traumatismo. Osteoporosis: fragilidad del hueso producida por un adelgazamiento de las lminas seas, lo cual da un aspecto poroso al tejido seo. Suele ser causado por una desmineralizacin o descalcificacin. Tumores seos: pueden ser de dos tipos: Osteoma: tumor benigno formado por tejido seo adulto . Ostcosarcollla: tumor maligno de los huesos.
3. J.2. Enfermedades de los msculos

- Mioma: tumor formado por clulas y elementos musculares; un ejemplo tpico es el mioma uterino, que crece a expensas de la capa muscular del tero o miometrio. - Miopa/(a: enfermedad degenerativa de los msculos, los cuales se debilitan progresivamente. - Miosils: inflamacin de un msculo, generalmente de contraccin voluntaria, causada por infeccin, traumatismo o infectacin de parsitos. - Mioton{a: relajamiento anormalmente lento de los msculos despus de su contraccin, acompaado de lffia disminucin de la fuerza muscular.
3. r.3. Enfermedades de los articulaciones

- Artritis: cualquier trastorno inflamatorio de las articulaciones, caracterizado principalmente por dolor e hinchazn y eritema que se acompaa de calor (Figura 4.21). En ocasiones puede producirse tula desviacin de las manos sobre el eje del antebrazo.
Destruccin del cartlago y ~e los elementos interarticulares
Desviacin de los dedos en la artritis avanzada
Dao seo Radio _--:,.,
Figura 4,21, Signos de la artritis,Deformacin de las manos por fac
tores reumticos
10
Artrosis: enfermedad caracterizada por la degeneracin del cilftl1ago. Este tejido acta evitando que se "toquen" los huesos, por otro lado ayuda favoreciendo el movimiento de la articulacin. Se caracteriza por la aparicin de unas deformaciones en las manos, denominadas ndulos (Figura 4.22).
FJgurd
Ndulo de Heberden Ndulo de Bouchard
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Rizartrosis del pulgar
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4.22. Signos de la artrosis.
3. '.4. Otras
enfermedades relacionadas con el aparato locomotor
Amiotrofia espinal: degeneracin de las clulas de la mdula espinal que provoca una parlisis, que puede resultar muy grave si aparece en los primeros meses de la vida. Espina b(fida: malformacin congnita por una anomala en el desarrollo de la mdula espinal y de la columna vertebr<ll, que se manifiesta por la parlisis y trastornos sensitivos en las extremidades inferiores, trastornos urolgicos e intestinales. Parlisis cerebral: causada por una lesin en el cerebro antes, durante o despus del nacimiento que interfiere en el desarrollo del sistema nervioso. Afecta al control motor, del tono muscular, del movimiento y de la postura. Telraplejia-paraplejia: parlisis en l<ls extremidades, denominndose tetra- o paraplcjia segn estn afectados los cuatro miembros o s610 los dos miembros inferiores. Se puede presentar por lesin a nivel de mdula espinal, ya sea por malformacin congnita, enfermedad o traumatismo de la columna vertebral.
3.2. Lesiones
Las lesiones del aparato locomotor pueden ser de dos tipos: - Extr(nsecas: se producen por causa de agentes externos, tales como los factores climticos (fro, calor), el material deportivo (calzado, ropa, etc) y traumatismos.
ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGfA BSICAS
lntr{nsecas: debidas a factores inherentes a la prctica deportiva: falta de calentamiento, deshidratacin, desequilibrio alimentario y atrofias.
Fractura
simple
Fractura
abierta
3.2. J. Lesiones seas

Periostitis traumticas: lesiones del periostio (revestiFigura 4 23. Tipos de frac~ura5, miento del hueso) producidas por una contusin. Aparece dolor en la zona de inflamacin del hueso. El tratamiento consiste habitualmente en reposo de la zona afectada y la aplicacin de ruelo local. En ocasiones puede ser necesario iniciar una pauta corta con frmacos antiinflamatorios. Fracturas: es la interrupcin de continuidad del hueso por un traumatismo (Figura 4.23). Se hace necesaria la inmovilizacin del miembro. Pueden ser: Completas: cuando dividen el hueso en dos fragmentos. Incompletas o fisuras: cuando la lnea de la fractura no alcanza a dividir el hueso en dos. Mltiples: cuando se producen varias fracturas. Abiertas: cuando aparecen heridas en la piel. Cerradas: cuando no hay heridas en la piel. ConmiJlutas: la ruptura del hueso es en tres 3 o ms fragmentos seos. Tallo verde: se trata de una fractura incompleta. El hueso roto no se separa completamente.
3.2.2. Lesiones musculares

Contusiones: traumatismos cerrados sin rotura de la piel, producidos por el choque de superficies romas contra determinadas partes del cuerpo. Pueden producir aplastamiento o desgarro de tejidos.
..
- Heridas: son lesiones traumticas con rotura de la piel o mucosas, producidas por el choque directo de agentes mecnicos contra determinadas partes de nuestro cuerpo. Debemos limpiar las heridas con abundante agua o suero fisiolgico y cubrirlas con gasas estriles. COl/tractlira: lesin leve producida por la contraccin persistente e involuntaria de un msculo. Su tratamiento generalmente consiste en la aplicacin de calor y mas<lje, siendo neceS<lrio <l veces el tratamiento con relajantes musculares y <lnliinfiamatorios. E/ollgaci6n: se produce por un <llargamlento accidental del msculo. No aparece dolor en reposo, sino cuando se solkita la actuacin del msculo. Es frecuente en atletas que realizan un calentamiento insuficiente. Su tratamiento generalmente consiste en realizar rcposo y aplicar hielo en la ZOlla afectada. Tir6n muscular: un tirn muscular es un estiramiento excesivo de las fibras musculares hasta tal punto que empiezan a desgarrarse. Si un msculo se contrae enrgicamente y encuentra una resistencia que tira de l en direccin opuesta, puede originarse un tirn muscular. El desgarramiento ocurre cuando existe un gran esfuerzo constante e incluso algunas veces puede ocasionar la ruptura total del msculo. Supone un grado mayor que 1<1 elongacin, ya que puede haber roturas fibrilares. Aparecen puntos de dolor. Pueden aparecer hematomas, ya que puede existir rotura de los vasos sanguneos de los msculos. Para su tratamiento suele ser suficiente el reposo y la aplicacin de hielo local, si el dolor es persistente puede plantearse emplear frmacos antiinflamatorios. Desgarro: es semejante al tirn pero con una sintomatologa ms acusada: el dolor es muy violento y el afectado puede caer al suelo, abandonando la actividad; el miembro queda inmvil. Aparece hinchazn y hematoma. Si la rolura es grave es necesario el tratamiento quirrgico. - Ruptura: se produce por falta de sinergismo cntrc la acHvidad de los msculos antagonista y sinergista. Puede producirse una rotura total (separacin de los dos cabos del msculo) O parcial (afecta a algunas fibrillils). - Calambre: contracturas dolorosas sbitas y pasajeras de un msculo o grupo muscular. Se originan casi siempre por el sobreesfuerzo, aunque en ocasiones se producen, cuando uno se encuentra durmiendo. Se aconseja la extensin forzada del msculo o la flexin del antagonista, acompaado con suaves masajes en la zona (est contraindicado en caso de rotura fibrilar).
13
3.2.3. Lesiones en los tendones

Tendinitis: es la inflamacin del propio tendn con el consiguiente aumento de tamao del mismo. El dolor es espontneo a la presin y se acenta cuando se mueve. Tenosinovitis: L"S una lesin que consiste en la inflamacin de las vainas sinoviales que recubren el tendn; se produce generalmente por contusiones (Figura 4.24).
Tendn
Figura 4.24. TenosinovHis de De QU(l"'''i''
Radio
Cbito
3.2.4. Lesiones arliculares

Luxaciones: es la prdida permanente, parcial o total de la conexin entre las dos superficies articulares (Figura 4.25). Se produce el desplazamiento de un miembro. Es importante no tratar de colocar en su lugar la articulacin, deberemos
Hmero
-t-----,f--
P~Jur~
4.25. Luxacin de lo cabez" del radio.
1"-.
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inmovilizarla y trasladar al herido a un centro hospitalario. Esguillces o rotura de figamentos: se trata de una lesin de los ligamentos que unen los dos huesos que forman una articulacin. Generalmente producida por una distensin o elongacin, que si es intensa puede llegar a ocurrir la rotura de los ligamentos. Aparece dolor, hinchazn, derrame segn el tipo e impotencia funcional. Como primera medida se proceder a la inn10vilizacin y reposo. - Artritis traumtica: trastorno inflamatorio de las articulaciones que se hayan afectado por el traumatismo, puede presentarse en cualquier articulacin, siendo las ms importantes los dedos de la mano y las llluecas. Es una lesin tpica del baloncesto y voleibol. La clnica se caracteriza porque se produce hinchazn en la articulacin, dolor e impotencia funcional. Para su tratamiento se requiere inmovilizacin de la articulacin <1fcct<1da, aplicacin de fro local, e incluso en ocasiones precisa de tmt<1micnto fHmacolgico con antiinflamlorios. - Meniscopata: se trata de una lesin en los meniscos de las rodillas, generalmente producida por accidentes, como consecuencia de un traumatismo directo o, ms comnmente, indirecto. Se caracterizan por derrame articular, bloqueo y limitacin funcional (Figuras 4.26 y 4.27).
Vist!lrootJlde Ii rodilli
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Figunl4 26. RodIIo, IigomeJllos l' menIsco.
Figura 4 27 M..nisco rIOf'moll' pawl6gia>.
RESUMEN
En este captulo se ha tratado de exponer de uno manera resumido y esquemtico los elementos que componen el aparato focomotor, su funcionamiento y fas enfermedades que fe pueden afectar, haciendo mayor nfasis en ef reconocimiento de las estructuras que componen dicho aparato, como base fundamentaf de estudio y aprovechamiento del tema. Para ello, se han facilitado mltipfes dibujos, fotos y esquemas que servirn de ayuda didctica af afumno.
1.
2. 3. 4. S.
Didacta. Enciclopedia temtica: el cuerpo humano y la salud. Mxico D. F.: Royec Editores. Muoz Daz le. Programacin de educacin para la salud. Lecturas: Educacin Fsica y Deportes 2003; 57. Navarrete Morales G. Preparacin de bs opo~icione~ para maestro~ de educacin f~ica. Granada; 2003. Propuesta de educacin para la salud en los ~ntros dOL~ntes. Sevilla: Junta de Andalud". Consejera de Salud y Conocjera de Educacin; 1990. Yokochi eh, Rohen JW, Wcinreb EL. !\t1<lS fotogrfico de anatoma del cuerpo humano. 3" edicin. [nterameriCalla,McGraw-H iIL
RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
i .. e ." .,
v.
Gmez Martnez, M. L. Gmez Mortnez, F. j. Fonseco del Pozo

Introduccin
Anatoma y fisiologa del sistema nervioso Patologa del sistema nervioso
1~
ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGiA BSICAS
1. INTRODUCCiN
El sistema nervioso se conforma como el ms complejo de todos los que constituyen el cuerpo humano, y an en la actualidad, a pesar dc los avances de la medicina, contina siendo un gran desconocido. Podemos decir que su cometido se centra en establecer la relacin con el medio externo (rganos de los sentidos), as como en controlar las funciones del organismo. Funciona, valga el smil, como una "unidad de procesamicnto de datos" capaz de recibir, analizar e integrar una gran cantidad de informacin procedentc de los distintos rganos, para as poder lograr emitir una adecuada respuesta de nuestro organismo. El sistema nervioso es el responsable de las funciones superiores intelectivas, como la memoria, las emociones o los deseos y las funciones automticas, como respirar, y las motoras. Es tambin caracterstico que las clulas que 10 componen, a diferencia de las del resto del organismo, carecen de capacidad parn poder regenerarse.
2. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO
2.1. Anatoma topogrfica y funcional del sistema nervioso

El sistema nervioso es el conjunto de estructuras que en los seres vivos estn relacionadas con la recepcin de los estmulos, la transmisin de los impulsos nerviosos o la activacin de los mecanismos de los msculos. Desde un punto de vista tanto acadmico como funcional, podemos dividir el sistema nervioso en dos partes principales: sistema nervioso central y sistema nervioso perifrico
2. r. r. Sistema nervioso centrol (SNC)

El sistema nervioso central est compuesto por el encfalo y la mdula espinal.
El sistema nervioso es el responsable de las funciones superiores intelectivas, como la memoria, las emociones o los deseos y las funciones automticas, como respirar, y las motoras.
estructura, funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso
2.1.1.1. El encfalo
El encfalo es la porcin del sistema nervioso encerrado en la cavidad craIleal, que se prolonga distalmente con la mdula espinal. Est constituido por ms de cien mil millones de neuronas; lo podemos dividir en cuatro partes: cerebro, cerebelo, diencfalo y tronco del encfalo.
2.1.1.1.1. EL CEREBRO
Posterior __
+__ Anterior _
El cerebro es la porcin de mayor volumen del encfalo; Sustancia gris consta de dos partes o hemisferios cerebrales, que estn uniTlamo dos por un puente (masa de sustancia blanca) denominado cuerpo cai/oso (Figura 5.1). ::-j:::Hi:'PliSiS La superficie de cada hemisferio constituye lo que denominamos corteza cerebral, que est compuesta por la sustancia gris, la cual est formada por cuerBulbo raqudeo pos de neuronas, que cubren los hemisferios cerebrales. Se Mdula espinal presenta en forma de pliegues o FiClITa 5. l. El encelala. circunvoluciones, separadas por surcos o cisuras. Los hemisferios se dividen en lbulos que reciben el nombre de los huesos del crneo donde se encuentran (frontaL parietal, temporal y occipital). La parte central est constituida por sustancia blanca, que contiene varios ncleos de sustancia gris (ganglios basales). Las neuronas de la corteza estn dispuestas en capas bastante diferenciadas. Las fibras nerviosas que nacen de ellas establecen mltiples conexiones entre las distintas capas y zonas, lo que permite que una seal llegada a la
l--.
La sustancia gris est formada por cuerpos de neuronas, que cubren los hemisferios cerebrales.
ANATOMOFISIOLOGIA y PATOlOG1A BSICAS
El funcionamiento cerebral es global e integrado.
corteza se extienda y persista. Asimismo, los impulsos eferentes que nacen de un rea pueden llegar por las conexiones a otras, o a zonas cercanas a la primera haciendo que contine la actividad. Las neurollas de asoaci611 hacen que los impulsos que llegan a la corteza duren un tiempo considerable y se extiendan a gran nmero de neuronas. As, un pequeo ruido percibido por la corteza puede suscitar una actividad prolongada de las neuronas del rea correspondiente y provocar una respuesta externa. Las funciones de la corteza cerebral son: - Toda sen$<'lcin consciente es fruto de extensa activid<ld cortical, en la que participan distintas reas de las fibras de asociacin. El funcionamiento cerebral es global e integrado. Cabe destacar que la actividad de los centros cerebrales no se efecta en exclusividad, es decir, cada centro cumple con una funcin predominante, pero interviene tambin en otras. Si bien las clulas nerviosas daadas no se n...'Cuperan, s pueden recuperarse algunas funciones, debido a que la concurrencia de diversos cenlros para una miSma funcin lo hace posible cuando las alteraciones son limitadas. Los lbulos frontales participan en la conducta, la personalidad, la memoria, la experiencia afectiva y la conciencia del yo. A travs de la corteza se establecen reflejos condicionados, si bien no es necesaria para todas las respuestas condicional:las. Las reas corticales relacionadas con el lenguaje (rea de Broca) se encuentran en un solo hemisferio: el izquierdo en las personas diestras y el derecho en las zurdas. La memoria depende de la corteza, reas de asociacin, aunque intervienen en ella conexiones del tronco cerebral. La corteza acta retardando la reaccin al esHmul0, eligiendo la respuesta y contribuyendo a integrar la accin. Par<l ello analiza, sintetiza, correlaciona, integra y modific<l.
2.1.1.1.2. El CEREBELO
El cerebelo se halla debajo del cerebro, detrs de la protuberancia y del bulbo. Consta de dos hemisferios unidos por una porcin media (venllis),
?n
..
se encuentra unido al tronco cerebral por haces de fibras aferentes, que le lleviln impulsos procedentes de la mdula, bulbo, puente y cerebro medio y anterior. A su vez, de los ncleos del cerebelo nacen fibras eferentes para cild a u na de estas regiones. Funciones del cerebelo: - Se asocia a actividades motoras iniciadas en otras partes del sistema nervioso. Contribuye al control de los movimientos voluntarios, proporcionndoles precisin y coordirwcin. Regula y coordina la contrilccin de los msculos esquelticos. Controlil los impulsos necesarios para llevar a cabo cada movimiento, ilpreciando la velocidad y calculando el tiempo que se necesitar para ilJcilnzar un punto deseado. As mismo, frena los movimientos en el momenlo ildecuado y necesario. Ayuda il predecir lils posiciones futuras de lils extremidades. Es esencial pilril el milntenimiento de lil posturil y el equilibrio por sus conexiones cinestsicas y vestibulilres.
2. l. l. 1.3. EL DIENCFALO
El diencfalo est constihlido por el tlilmo y el hipotlilmo. - El fIIllmo es el principal centro de integracin; en llerminiln todils lils vas sensitivas importillltes, siendo el responsable de la respuesta emociOllill il lils sensaciones. Est situado en la zona media del cerebro, entre los dos hemisferios cerebril]es. El fipoldl~lIIo: est situado debajo del tlamo, comprende varios ncleos que se halliln en conexin con elllamo, el tronco cerebral, la hipfisis y la corteZil. LilS funciones del hipotlamo son la de controlar la hipfisis (a trilvs de ella se constituye en regulador endocrino) activar el mecanismo de la expresin emocional, excitar e integrar las reacciones viscemIes y somticas de la emocin interviene en el control de la vigilia y del sueo; es el centro de la regulacin trmica del cuerpo, controla el metilbolismo de las grasas y regula el hambre y la sed.
2.1.1.1.4.
EL TRONCO ENCEFUCO
El tronco enceflico est constituido por la protuberancia, el bulbo raqudeo, la formilcin reticular y el mesencfalo. Vamos a referirnos a las dos primeras.
lM'i1
- La protuberancia est situada en la cara inferior del cerebro y por encima del bulbo raqudeo. Est constituida por un conjunto de fibras nerviosas, que forman una red compleja unida al cerebelo y conecta el bulbo raqufdeo con los hemisferios cerebrales. Tambin encontramos los ncleos para el quinto, sexto, sptimo y octavo par de nervios craneales. - El bulbo raqutdeo es una estructura que se halla en el extremo superior de la mdula y como prolongacin de ella, tiene un tamao de 3 cm de longitud. A nivel del bulbo cruzan algunos haces nerviosos, dirigindose al lado opuesto del cerebro, despus de juntarse con los que haban cruzado en la mdula. De igual modo, las fibras que proceden del cerebro cruzan en el bulbo para dirigirse al lado opuesto a travs de la mdula. Sus funciones son ser el centro ms importante de la vida vegetativa, pues en l se encuentran situadas las conexiones centrales relacionadas con la respiracin y el ritmo cardiaco, pudiendo ser fatal cualquier lesin de esta regin, adems sirve de conexin de algunos nervios craneales e interviene en los siguientes reflejos: el vmito, la tos, la salivacin, la respiracin, el estornudo, la succin, la deglucin, yel sistema vasomotor.
2.1.1.2. Lo mdula espinal
La mdula espinal es una masa cilndrica de tejido nervioso que ocupa el conducto vertebral; se extiende desde el agujero occipital, donde se contina con el bulbo hasta la regin lumbar (segunda vrtebra lumbar aproximadamente) (Figura 5.2). Est protegida por las membranas menngeas: piamadre, aracnoides y duramadre y contiene lquido cefalorraqudeo en su interior.
Nervios cervicales
Nervios torcicos
Nervios lumbares
Figur~
5.2. Mdula espinal.
22
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De la mdula salen 31 pares de nervios que le dan un aspecto segmentado: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo.
Desde la regin de la segunda vrtebra lumbar, donde termina la mdula, hasta el coxis, desciende un filamento delgado llamado filum [amina/c y las races de los nervios sacros y lumbares, formando un manojo de fibras que recibe el nombre de cola de caballo. De la mdula salen 31 pares de nervios que le dan un i1specto segmentado: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxigeo. l...il mdula espinal est formada por sustancia gris y blanca (fibms mieli niZiIdas). L<J gris (cuerpos neuronales) est en el centro, formando unos ensandlil~ mientas en forma de X denominado astas. En el centro de la sustancia gris existe un CilnilJ llamado callal del epl1dimo, el cual lo recorre en toda su extensin. Las fibras ascendentes constituyen los haces asccndel1fes, que son sensitivos y conducen los impulsos que reciben de la piel, los msculos y las articulilcio~ nes, a las distintas zonas cerebrales. Las fibras descendentes constituyen los haces desceI1denfes, que son motores y conducen los impulsos que provienen de los centros superiores de! cerebro a olros que radican en la mdula o bien a los msculos y las glndulas. En el centro de la sustancia gris y a lo largo de ella hay un pequeiio canal lleno de lquido cefalorraqudeo: canal epndimo. Las funciones que cumple la mdula son: Es un centro asociativo, gracias al cual se realizan actos reflejos. Es una va de doble direccin: de la periferia a los centros cerebrales (sensitiva) y de los centros cerebrales a la periferia (motora).
2. J.2. Sistema nervioso perifrico (SNP)

El SNC est conectado con los receptores sensitivos, los msculos y lils glndulils de zonas perifricas a travs del SNP. El SNP est constituido por los nervios craneales y los raqudeos, as como por el SN somtico y el SN autnomo. Segn la parte del organismo que ejecute 1<1 respuesta, el SNP puede dividirse en: 5N somtico: constituido por neuronas sensitivas que llev<1n informacin desde los receptores cutneos y sentidos especiales hasta el SNC y
ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGIA BAslCAS
por las neuronas del SNC que conducen los impulsos hasta el sistema lllusculoesqueltico (es voluntario). 5N autnomo (propio): tiene dos ramas cuyas acciones son contrarias (si mptico y el parasimptico). Est constituido por neuronas sensiti vas que llevan informacin desde las vsceras hasta el SNC, y por las neuronas que desde el SNC conducen el impulso al msculo liso, cardiaco y glindulas (es involuntario). El 5N simptico (o toracolumbar) estimula el corazn, dilata los bronquios, contrae las arterias e inhibe el aparato digestivo, preparando el organhmo para la actividad fsica . El 5N parasilllptico (o craneosacro) tiene los efectos opuestos y prepara el organismo para la alimentacin, la digestin y el reposo. Los nervios son un conjunto de axones (salvo los nervios sensoriales), que estn constituidos por dendritas funcionales largas, que van desde el "asta" dorsal de la mdula hasta los receptores sensoriales. Las distintas fibras que componen un nervio se mantienen unidas por tejido conjuntivo. Los nervios raqu.r'deos estn constituidos por fibras nerviosas de las races anteriores o motrices y de las races posteriores, o sensitivas, que salen de la Ganglo espinal mdula a travs de los Races dorsales y agujeros intervertebrales races ventrales (Figura 5.3). Estn intercodel nerviO espinal nectados, formando dos p1cxos: el 1Jraquia/, que se dirige a las extremidades superiores, y el lumbar, que alcanza, las inferiores. Los nervios raquideos tienen e1cmentos viscerales y somticos: Los viscerales estn Rama cutnea relacionados con lateral =='f'" ~~:::::::__..,,~~;f~ las estructuras vecinas a los aparatos digestivo, respiratorio, urogenital y Rama cut,''',".'-_ _"-' anterior el sistema vascular y la mayor parte de las glndulas. Figura 5.3. Nervjos raq,Jfdeo.'_
N?4
...
estructura. funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso
De los nervios craneales tambin dependen las funciones motoras de la cabeza, los ojos, la cara, la lengua, la laringe y los msculos que funcionan en la masticacin y la deglucin.
Los l/ervios somticos estn relacionados con los tejidos de revestimiento corporal y los m$Culos voluntarios. Los I/eroios eral/ea/es: son 12 pares de nervios que nacen del tronco cerebral, por encima del bulbo y sirven en su mayora a sentidos especializados dc la cara y la cabeza. Su funcionamiento es mixto, es decir, conticne fibras sensitivas y motoms. De los nervios craneales tambin dependen las funciones motoras de la c<lbcz<l, los ojos, la mra, la lengua, la laringe y los msculos que funcionan en la masticacin y la deglucin. Entre los nervios cranelles se encuentran el olfatorio, el ptico, el oculomolor comn, el trodelr pattico, el oculomotor externo, el trigmino, el facial, el estato..,cslico (con receptores acsticos y de posicin y movimientos de la cabeza), el glosofarngeo, el vago, el espinal accesorio y el hipogloso. Se distribuyen por las regiones de la cabez., y el cuello. con una notable excepcin: el par X, o nervio vago, que adems de inervar rganos siluados en el cuello, alcanza otros del trax y el abdomen.
2.2. Las (lulas nerviosas 2.2. J. Lo neurona

La neurona es la unidad celular bsica del sistema nervioso; se conforma como una unidad funcional, pues, a travs de fibras nerviosas, sirve de sistema de comunicacin entre los receptores y efectores nerviosos. Consta de tres partes (Figura 5.4): Cuerpo o soma: compuesto fundamentalmente por ncleo, citoplasma y nuclolo. Dmdritas: terminacionC's nerviosas. Son corno unas extensiones bastante cortas del cuerpo neuronal, estando implicadas en la recepcin de los estmulos Ax6n: terminacin larga, que puede alcanzar hasta un melro de longi tud. Es muy importante en la transmisin de los impulsos desde la regin del cuerpo neuronal hasta otras clulas.
4
ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BSICAS
Sinapsis neuronal
Botn lermloal
Clula de Schwann
Ndulo de Ranvier
Figura 5.4. Estructura de /" neuro"lI.
Neurona es la denominacin que recibe la clula nerviosa especializada,
con todas sus prolongaciones. El axn suele tener mltiples terminaciones llamadas boto/les termillales, que se encuentran en relacin con las dendritas del euerpo de otca neurona. L.1 transmisin del impulso nervioso (de carcter qumico o elctrico) que se efecta entre el axn de una neurona y las dendritas de otra se denomina s'IQpsis. A travs de la sinapsis, una neurona enva los impulsos de un mensaje desde su axn hasta las dendritas o un cuerpo de otfa neurona, transmitindole as la informacin nerviosa. La transmisi6n sinptica se ver con mayor detalle en otro aparl'ado de este captulo.
2.2.2. Sistema nervioso central (5NC)

Pma su adecuado funcionamiento el sistema nervioso central del hombre no slo necesita clulas transmisoras: es preciso contar tambin con clulas
La transmisin del impulso nervioso (de carcter qUlmlco o elctrico) que se efecta entre el axn de una neurona y las
dendritas de otra se denomina sinopsis.
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de soporte, algo as como los pilares de un edificio que le proporcione un soporte estructural y mantenga la morfologa del encfalo. Esta funcin se desarrolla a travs de las clulas de la gla. El 5NC tiene aproximadamente 10 billones de neuronas y de 5 a 10 veces ms clulas gUales. Para ello, las clulas gliales forman un tejido llamado neurogla, que tiene como funciones: - Proporcionar soporte al encfalo y a la mdula - Bordear los vasos sanguneos formando una barrera impenetrable a las toxinas. - Suministrar a las neuronas sustancias qumicas vitales. - Aislar los axones a travs de la melina.
2.3. Relacin de la actividad nerviosa, muscular y sensorial

El ser humano, para poder relacionarse con el medio, necesitar de sensores que capten estmulos (receptores y rganos de los sentidos), vas nerviosas que transmitan la informacin en ambos sentidos, reas de procesamiento de la informacin y, por ltimo, rganos que den la respuesta pertinente; y todo ello comunicado de una forma eficaz.
2.3. J. Sinapsis
Entendemos por sinapsis el lugar de comunicacin entre dos neuronas '(Figura 5.5). No se trata de un contacto directo, puesto que existe una separacin infinitesimal entre las dos clulas, sino del punto en el que las dos clulas muestran, con el microscopio electrnico, reas especializadas identificables tanto a nivel de la membrana celular como del interior y donde ocurre la transferencia de informacin entre dos clulas nerviosas. Por extensin, se considera como sinapsis al pro-
Neurona
presinjPlica~
Hendidura NeurotransmisoreS I
Figura S.S. Sinapsis.
.0
La sinapsis es el lugar donde ocurre la transferencia de informacin entre dos clulas nerviosas (neuronas).
ceso esenc..ial en la comunicacin neuronal, y que constituye el lenguaje bsico del sistema nervioso. Existen varios tipos de sinapsis: por una parte las llamadas qu(micas (o tambin denominada neuro]umoral, donde la informacin se transmite a partir de mediadores qumicos), y por otra las sinapsis elctricas, que representan sitios donde las membranas de las dos neuronas estn casi juntas (no hay ninguna hendidura entre las clulas).
2.3.1.1. Transmisin del impulso nervioso

La transmisin sinptica tiene las siguientes caractersticas: - La conduccin de los impulsos nerviosos es unidireccional, esto es, se efecta en un solo sentido: del axn de una neurona al axn, cuerpo o dendritas de la otra neurona sinptica. - El impulso nervioso se propag<l a tr<lvs de impulsos elctricos e intermediarios qutmicos, como la acetilcolina y la noradrenalina, que son liber<ldos por las terminaciones axnicas de la primer<l neuron'I y al ser recibidos por la siguiente incitan en ella la produccin de un nuevo impulso. Esencialmente, el funcionamiento puede esquematizarse como sigue: 1. El impulso nervioso (potcllcial de accin) que viaja por el axn invade los botones sinpticos, produciendo una invers'in de su carga elctrica (despolarizacin ). 2. L<l consecuencia inmediata de este fenmeno es que algunas de las vesculas sinpticas (que contienen neurotransmisores) vacan su contenido al espacio sinptico, donde el neurotransmisor qumico difunde; 3. Finalmente, algunas de l<ls molculas de neurotransmisor se llnen a los receptores postsinpticos, lo que da lugar a una disminucin local del potencial de reposo (hipopolarizacin) en la membrana postsinptica. En ciertas condiciones, esta hipopolarizacin, o potendal excitador postsinptico (PEPS), es capaz de originar 1'1 aparicin de un potencial de accin a nivel de la neurona postsinptica, lo que asegurara la continuidad en el flujo de informacin. Por consiguiente, la neurolransmisin a nivel de las sinapsis es de tipo qumico, en contraposicin con la neurotransmisin en los axones y dendritas, que es de naturaleza elctrica.
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La neurotransmisin a nivel de las sinapsis es de tipo qumico, en contraposicin con la neurotransmisi6n en los axones y dendritas, que es de naturaleza elctrica.
2.3.2. Vas de conduccin de los impulsos. Arcos reflejos

En la piel se encuentran unas clulas especializadas, llamadas receptores, de diversos tipos, sensibles a diferentes estmulos; captan la informacin (como por ejemplo, la temperatura, la presencia de un compuesto qumico, la presin sobre una zona del cuerpo) y la transforman en una seal elctrica que utiliza el sistema nervioso. Las terminaciones nerviosas libres tambin pueden recibir estmulos: son sensibles al dolor y son directamente activadas por este. Estas neuronas sensitivas, cuando son activadas, mandan los impulsos hacia el SNC, que transmite la informacin a otras neuronas, llamadas lIeuronas motorns (motoneuronas alfa y gamma) cuyos axones se extienden de nuevo hacia la periferia. Por medio de estas ltimas clulas, los impulsos se dirigen a las terminaciones motoras de los msculos, los excitan y originan su contraccin y el movimiento adecuado. El impulso nervioso sigue una trayectoria: 1. Primero de forma ascendente llevando informacin al SNC (Vll aferente), 2. Despus descendente, comunicando una respuesta al estmulo, que empieza y acaba en la parte perifrica del cuerpo (V/a eferellte). Muchas de las acciones del sistema nervioso se pueden explicar basndonos en estas cadenas de clulas nerviosas interconectadas, que, al ser estimuladas en un extremo, son capaces de OCasionar un movimiento o secrecin glandular en el otro. La finalidad de estos receptores es: En primer lugar, informar de cambios en el medio interno y externo (captar el dolor, el fro, disminucin de O" el aumento de ca, en la sangre). - En segundo lugar, generar una respuesta con el fin de mantener la normalidad de nuestro medio interno. Ese cambio viajar por unas neuronas sensitivas o interneuronas, siguiendo por las neuronas motoras y acabando por los efectores. A esta unidad funcional que engloba la percepcin del estmulo, su transmisin al SNC, y la posterior generacin y transmisin de una respuesta especfica, es a lo que denominamos arco reflejo.
ANATOMOFISIOLOGA
y PATOLOGA BSICAS
2.3.3. Neurotransmisores (NT)

Son sustancias, mediante las cuales se comunican las neuronas. Existen ms de 30 compuestos considerados como neurotransmisores, de los que a continuacin se hace un somero estudio. Podemos clasificarlos en base a diferentes criterios. As, si consideramos cmo actan o cmo se unen al receptor, esto es, segn su funcin, tendremos: - Excitadores. - lnhibidores. Segn su velocidad de transmisin: - De acci611 rpida: acetilcolina, aminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina, serotonina e histamina), aminocidos (cido gammaaminobutirico -CABA-, glicina, glutamato y aspartato). De acci6n len/a: entre otras podemos citar la tirotroponina o la somatostatina, betaendorfinas, vasopresina u hormona antidiurtica, colecistoquinina, neurotensina, la enceialina, etc. En cuanto a los NT inhibidores, su funcin es inhibir un impulso en una sinapsis. Primeramente, se libera un neurotransmisor que hiperpolariza la neurona postsinptica, es decir, que se altera la permeabilidad de la membrana. Como consecuencia, se obstaculiza la generacin de un potencial de accin en la misma. La acetilcolinesterasa, o colinesterasa, representa un neurotransmisor inhibidor, que impide que la aceti1colina desencadene impulsos sucesivos de manera incontrolada. Adems, permite que la membrana de la fibra muscular se repolarice rpidamente, de manera que se pueda desencadenar otro impulso.
3. PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO
3.1. Cefaleas
La cefalea, o dolor de cabeza, es uno de los motivos de consulta neurolgica ms frecuentes. Se trata tan slo de un sntoma que puede deberse a mltiples enfermedades, es por ello que no pueden hacerse presunciones a priori sobre su nivel de gravedad y, cuando las cefaleas tienen relativa frecuencia, se impone la consulta mdica. En general, se considera que puede obedecer a un trastorno primario o que puede ser secundario a otras afecciones.
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La presencia de alguno de los siguientes signos O sntomas pueden ser
indicativos de procesos agudos o de mayor gravedad, por lo que obligan a un estudio ms exhaustivo y especfico: Inicio brusco, o bien durante el ejercicio, especialmente, si la cefalea es de nueva aparicin y muy intensa, podra ser sugestivo de una hemorragia subaracnoidea. Curso progresivo (en aumento gradual). Puede indicar el crecimiento de una lesin ocupante de espacio, como un tumor cerebral. Inicio en la edad media de la vida (sobre 40 aos). Alteraciones del nivel de conciencia, signos menngeos, signos de otras infecciones, etc. Cambios en el patrn del dolor habitual de la cefalea. Otros signos! sntomas que pueden indicarnos gravedad: - Presencia de rigidez de nuca, dificultad que tiene el enfermo de tocar, manteniendo la boca cerrada, la parte delantera del pecho con el mell~ tn, flexionando el cuello hacia adelante. Cifras de presin arterial sistlica 210 mmHg y de presin arterial diastlica 120 mmHg (hay que comprobar al menos en dos ocasio~ nes). Afectacin de un rgano diana (sndrome coronario agudo, insuficien~ da renal, accidente cerebrovascular, edema agudo de pulmn, etc.). Presencia de pequeas manchas hemorrngicas diseminadas en la piel, denominadas equimosis, que tienen la caracterstica de no desaparecer a la vitropresin. Alteracin del comportamiento o consciencia y el dficit motor o per~ ceptivo. Menos trascendente, pero a valorar, es la presencia de fiebre. A conl'inuadn hacemos una descripcin de las diferentes cefaleas: - Cefaleas primarias: suponen en torno al 95% de las cefaleas; tienden a no ser graves pero s muy molestas. Entre ellas, cabe destacar: cefnlea ten~ sional o nerviosa, ntigra<1 o jaqueca, la neuralgia del trigmino, la cefalea en racimos, hemicrnea p<lfoxstica nocturna y las relacionadas con la actividad fsica y sexual. Cefoleas secundarias: pueden deberse a patologas muy diversas. Algunos ejemplos son el traumatismo craneoenceflico, alteraciones vasculares estructurales (diseccin arterial intracraneal, malformaciones), trastornos intracraneales no vasculares (tumores), ingesta de frmacos o drogas (muy tpicas las ocasionadas por los nitritos), sndrome de
ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGA BSICAS
abstinencia, infecciones, trastornos metablicos (insuficiencia renal, hipoglucemia, cetoacidosis diabtica), dolor facial por otras alteracio~ nes craneofaciales, tales como otitis o sinusitis, y alteraciones del SNP, como neuralgias. - Cefaleas idiopticas: entendemos por tajes las cefaleas de causa no determinada. Tan sllo un pequeo porcentaje de cefaleas entran en esta categora.
3.2. Mareo
El mareo es realmente un cuadro bastante inespecfico, ya que estar mareado puede realmente signific<H cosas totalmente diferentes para una persona u otra. Es una sensacin desagradable que afecta a ciertas personas con determinados movimientos como girar, inclinarse O levantarse, o incluso sin ellos. Es, por tanto, fundamental indagar sobre las caractersticas del mismo. En la dcada de los setenta, Drachman y Hart clasificaron cuatro tipos de mareo: Vrtigo: definido como la sensaci6n de movimiento, habitualmente rotatorio o de giro (sensacin de que todo da vueltas alrededor de uno, o de que es uno el que da vueltas alrededor de la habitacin, lo que viene a ser lo mismo), debido generalmente a un trastorno del sistema vestibular. Es la causa ms frecuente de mareos (50%). Puede ser de origen: Vestibular (vrtigo postural benigno, laberintitis aguda -infecciosa-, etc.). Neurolgico (insuficiencia vertebrobasilar, sndrome lateral de Wallenburg, ete.). Geueral: causas hematol6gicas (anemia, policitemia, ete.), txicos como el alcohol, insuficiencia renal crnica, ete. Puede acompaarse de clnica vegetativa (sudoracin, nuseas, vmitos, elc.). El vrtigo puede ser perifrico o central. Vrtigo ceutral: se caracteriza por ser continuo, tener una duracin de d(as y no existir alteraciones auditivas ni sntomas neurovegetativos. El vrtigo es de origen multifactorial, es decir, son muchas las razones por las que puede percibir una persona esta sensacin. La aparicin de un vrtigo central es lenta y progresiva, con una sensacin de inestabilidad, manifestaciones vegetativas escasas y, sobre todo, una recuperacin muy len la y paulatina. Vrtigo perifrico: se presenta como crisis sbita de poca duracin, de minutos a horas, y se acompaa de manifestaciones auditivas, como
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estructura. funcionamiento
y enfermedades del sistema nervioso
El vrtigo posicional paroxstico benigno es el tipo ms frecuente de vrtigo.
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la sensacin de plenitud, disminucin de la audicin y ruidos en los odos, as como sntomas neurovegetativos (sudoracin. taquicardia, hipotensin y nuseas) y una rpida recuperacin. - Presllcope: definido como la sensacin de desvanecimiento, desmayo inminente o de prdida de la consciencia. Se desencadena al estar de pie y mejora con el decbito. Suele ir precedido de prdromos como sudoracin, pdidez, visin borrosa o acfenos. Son cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de duracin, con recuperacin lotal posterior, sin existencia de canS<"tncio, sueo, cefalea o mareo posterior. Tiene el mismo significado y causas que el sncope. - Desequilibrio o illestabilidml: sensacin de inestabilidad en la marcha, sin percepcin de giro de los objetos, que desaparece al sentarse o acostarse. La inestabilidad no est inducida por movimientos ceflicos, aunque se acenta al inclinarse hacia delante o al girar rpidamente. Suele ser secundario a alteraciones del sistema vestibular, propioceptivo, cerebeloso, visual. eXlrapiramidal, afectacin del aparato locomotor, e incluso provocado por la ingesla de frmacos como los antidepresivos o anticolinrgicos. Generalmente se produce en pacientes de edad con mltiples enfermedades asociadas. - Otros mareos: incluido el mareo inespecfico, y tambin el psic6geno y el multisensOrial. El paciente lo define como una sensacin diferente a las anteriores que induye sensacin de flotar, de nadar, de cabeza hueca o de disociacin. Asociado a enfermedades psiquitric.1s de base, reacciones de estrs y abuso de sustancias. Existen aIro tipo de mareos que se presentan en pacientes que presentan enfermedades hemalolgicas (anemia, policitemia, etc.), enfermedades endocrinolgicas (diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.) y neoplasias. Marcos fisiolgicos como el que ocurre en las "J1turas o en el caso de la cinctosis.
3.2. J. Vrtigos ms signifi<otivos

Vrtigo posicional p"rox(sfico benig1lo: es el tipo ms frecuente de vrtigo. El odo interno o laberinto contiene la endolinfa, un fluido con cristaJes de
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calcio que acompaa el movimiento de la cabeza y que hace que los receptores nerviosos del laberinto enven una seal al cerebro sobre la posicin del cuerpo y su orientacin. Este vrtigo se origina por una relocalizacin del grupo de cristaJes de calcio, que, por alguna razn, salen de su posicin original y migran hacia uno de los canales semicirculares. CUiJndo la cabeza gira (en particular cuando el cuerpo se coloca en decbito supino, es decir, con la boca hacia arribiJ), el CiJmbio de su orientacin respecto a la direccin de la fuerziJ de griJvediJd provoca un movimiento de los cristales ms pesiJdos, lo que causa un desplazamiento anormiJl de la mencionada endolinfiJ y, por consiguiente, la sensacin sbita de vrtigo. La sensacin surge sin que h<1ya complicaciones adicionales. - Sndrome de Mniere: se origina por una hiperproduccin de la endolinfa, que provoca un aumento de 1<1 tensin interna (incremento de las presiones membmnosas del odo interno) y generiJ una inflamacin del laberinto. Esto produce un dao en la funcin iJuditiva y en el equilibrio.
3.3. Neuralgias. Neuropatas perifricas

Como habamos visto, la mdula espinal enva dos ramas nerviosas distintas que inervan el cuerpo: uniJ rama motora y otra sensitiva, que parten separadamente y que finiJlmente se unen para dar lugar a los nervios perifricos mixtos, que se dirigen a los rganos y msculos. Por ello, la lesin de un nervio perifrico provoca tanto trastornos sensitivos como motores, as como una parlisis que puede conllevar una atrofia muscular, es decir, la prdida de masa muscular. . La causa de la lesin puede ser mltiple: una inflamacin, una reaccin alrgica, una intoxicacin, el iJlcoholismo crnico, determinadas enfermedades metablicas (como la diabetes), iJlgunos tipos de disfunciones renales, infecciones virales y dficits vitamrUcos. Tambin puede tratarse de una lesin mecnica, como desgarros, fracturas, lesiones compresivas o heridas de bala. La nellropata perifrica es una alteTiJcin de los nervios perifricos que llevan la informacin hasta el cerebro y liJ mdula espinal, lo cual se triJduce en dolor, prdida de liJ sensibilidad e incapacidad para controlar los msculos. La forma ms comn es la neuropata perifrica de los pacientes diabticos, que afecta principalmente a las piernas y a los pies. Una neuralgia es un sntoma provociJdo por un fiJllo del sistema nervioso, consistente en un trastorno sensitivo o dolor sin que la funcin
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estrudura, funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso
Se denomina collla a la disminucin del nivel de consciencia, en la cual el individuo no responde a los estmulos dolorosos. El coma es una expresin de una alteracin importante de las funciones cerebrales y, por tanto, conlleva un riesgo vital.
motora est afectada. Si afecta a los nervios perifricos, provoca una alteracin de la zona inervada correspondiente al nervio sin que se detecte una lesin en el propio nervio. La neuropata y la neuralgia tienen en comn que pueden producir un dolor muy caracterstico, llamado dolor lIeuroprffico o neuralgia, diferente del dolor consciente que puede percibir una persona al acercar una fuente de calor o al golpear su dedo con un martillo. El dolor neuroptico se percibe normalmente como una sensacin de quemadura permanente, pinchazos y agujas o shock elctrico.
3.4. Coma
Se denomina coma a la disminucin del nivel de consciencia, en la cual el individuo no responde a los estmulos dolorosos. El coma es una expresin de una alteracin importante de las funciones cerebrales y, por tanto, conlleva un riesgo vital. El coma puede ser producido por mltiples cauS<.,s; la ms frecuente es la metablica (hipoglllcemia, hiperglucemias, cetosis, etc.), incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcoholo txicos), enfermedades del sistema nervioso cenlral, ictus, traumatismo crancoenceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes. El pronstico del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades subyacentes y de la asistencia mdica realizada. En medicina de emergencia se ha establecido como estndar la escala del coma de Clasgow (CeS), consenso en la valoracin de la profundidad del comZl, que incluso tiene valor pronstico (Tabla 5.1). Es tambin auxiliaren la toma de decisiones (p. ej., aislamiento de la va area si es necesario). Su clculo es obligado ante toda disminucin del nivel de consciencia. Esta escala comprende evaluaciones a nivel de apertura ocular, respuesta molora y respuesta verbal cada una con sus respectivos punlajes. El puntaje mnimo que puede tener una persona en estado de coma es 3 y el puntaje mximo que puede tener una persona sana es 15.
TABLA 5.1 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (GC5)

Apertura ojos PuntaJe: ojos abiertos Respuesta motora Puntaje: mejor respuesta Respuesta verbal Puntaje: mejor respuesta
4: Espontneamente 3: A la voz 2: Al dolor

1: No responde
6: Cumple rdenes 5: Localiza el dolor

4: Slo retira
5: Orientado
4: Confuso
3: Flexin anormal
2: Extensin anoonal
3: Palabras inapropiadas 2: Sonidos incomprensibles 1: No responde
1: No responde
En medicina de urgencias, cuando nos encontramos a un paciente, lo primero ser evaluar su estado de conciencia, para ello emplearemos la ces, si el paciente presenta una puntuacin s 8, puntos procederemos a permeabili7.ar la va area, para ello introduciremos una cnula de Guedel, si la tolera, asegurar la va area, la ventilacin, la oxigenacin y el estado circulatorio, con rcevaluacin constante del mismo. Tomaremos las constantes vitales, incluida glucemia, procederemos a colocar al paciente en posicin lateral de seguridad (precaucin en traumatizados). Es muy importante renejar en la historia clnica del paciente la puntuacin inicial obtenida de la CCS, ya que nos servir para valorar la evolucin del paciente.
3.5. Convulsiones. Estado epilptico. Distonias

La convulsin es la aparicin sbita de una actividad elctriC<l <lnorffial en el cerebro, que se tr<lduce por movimientos corpor<lles (o slo sens<lciones) bruscos e incontrol<ldos. Las convulsiones se dividen en dos grupos principales: - COllvulsioncs jocales, o convulsiones parciales: se originan en una zona muy localizada del cerebro. Provocan slo movimientos en partes concretas del cuerpo (manos, brazos, hemicuerpo, boca, etc.), generalmente sin perder la conciencia. CO/lVII/siolles gellera/iUldas: son el resultado de actividades elctricas anormales en zonas ms amplias del cerebro, e incluso en ambos
estrudura, funcionamiento
y enfermedades
del sistema nervioso
La convulsin es la apanclOn sbita de una actividad elctrica anormal en el cerebro, que se traduce por movimientos corporales (o slo sensaciones) bruscos e incontrolados.
hemisferios. Provocan movimientos incontrolados en la prctica totalidad del cuerpo y prdida de conciencia. Una persona puede tener una sola convulsin en su vida, o bien repetirse de forma habitual. Cuando las convulsiones se presentan de una forma crnica, repetida en el tiempo, sin necesidad de que exista una enfermedad o un sndrome concreto, es cuando nos encontramos ante una epilepsia. La epilepsia es, por tanto, un trastorno neurolgico que hace que las personas sean ms susceptibles a tener convulsiones. Hablaremos de estado o estatus epilpticos cuando las crisis epilpticas se prolongan durante ms de 30 minutos o se suceden constantemente sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico previo, a pesar de un tratamiento correcto. Es importante no confundir la convulsin con la distorda muscular. Una distona muscular consiste en un trastorno del tono de los msculos, que se presentar aumentando en forma e intensidad diferente segn el caso. Esto da lugar a que los grupos musculares no mantengan las partes del cuerpo en unas posturas normales, sino en posiciones abigarradas que originan muecas de la cara, posturas corporales grotescas y torsiones de miembros, cuello, o tronco puede ocurrir con la toma de algunos frmacos, ocasionando 10 que se denomina sndrome extrapiramidal. Tampoco la debemos confundir con las crisis miocinicas, que se caracterizan por la sacudida brusca, muy rpida y masiva de las cuatro extremidades, producida durante escasos segundos, que en ocasiones tira al paciente al sue~ 10. A veces, las mioc1onas afectan solamente a los brazos, provocando la ca~ da de los objetos que se tengan en las manos, o a la musculatura del cuello, produciendo una inclinacin brusca de la cabeza hacia delante, o a la musculatura del tronco, produciendo una cada brusca al suelo.
3.5. J. Tipos de convulsiones

Como hemos visto, podemos diferenciar dos grandes grupos dentro de las convulsiones: focales y genemlizadas. Dentro de las generaUzadas encontramos:
ANATOMOFI510LOGA y PATOLOGIA BSICAS
- Crisis de aU5eucia ("pequeno mal"); se caracterizan por una alteracin del estado de consciencia en el que la persona se queda con la mirada fija y parpadeando a 3 ciclos/segundo. Por 10 general, se mantiene la misma postura durante toda la convulsin. La convulsin no suele durar ms de 30 segundos. Cuando la crisis ha tenninado, la persona puede no recordar lo que acaba de ocurrir y seguir con sus actividades, actuando como si nada hubiera pasado. Estas convulsiones pueden ocurrir varias veces al da. Las crisis de ausencia comienzan casi siempre entre los 4 y 12 aos. - Crisis atnicas: se produce una prdida sbita del tono muscular, con lo que la persona puede caerse si est de pie o dejar caer la caheza de repente. Durante la crisis, la persona est sin fucrzas y no responde a estmulos. - Crisis lonicoci61licns genera/izadas ("gran mal"): suele representarse como In crisis tpica. Podemos diferenciar cinco fases difcrentes. 1. Periodo de nllm: el paciente percibe sensaciones raras (olores, sonidos, alterac.iones de los sentidos) que auguran la crisis. 2. Prdida de /a consciencia, con cada al suelo y opistonos (se pone rgido con la espalda arqueada). pudiendo emitir un quejido. 3. Periodo tnico: se caracteriza por la rigidez de las extremidades. 4. Periodo cinico: contraccin y relajacin de los msculos, se caracteriza por sacudidas rtmicas de brazos y piernas. Suele producirse relajacin de esfnteres, mordedura de la lengua, cianosis o labios morados, emisin de espuma de saliva por la boca. 5. Periodo postm1ico o postictal: la persona puede estar con un nivel de consciencia disminuido, somnolienta o comatosa, tener problemas de vista o del habla, y puede tener un fuerte dolor de cabeza, cansancio o dolores por todo el cuerpo. COIlDIIlsiolles febriles: se dan en el seno de procesos febriles. Son ms frecuentes en los nios de entre 6 meses y 5 ailos de edad. Puede haber antecedentes familiares de este tipo de convulsiones. Las convulsiones febriles que duran menos de 15 minutos se llaman simples, y gellera/mellte no cnusan efectos neurolgicos a largo plazo. Las convulsiones que duran ms de 15 minutos se llaman complejas y pueden producir alteraciones neurolgicas pennanenh.-'S en el nUlO. Deberemos sospechar la existencia de convulsin en caso de cada sbita de la persona, atona, en ocasiones expulsin de espuma por la boca, endurecimiento del cuerpo, temblores y movimientos estereotipados o sin control y prdida del conocimiento, y, fundamentalmente, si hay antecedentes personales o familiares de crisis convulsivas o epilepsia, y/o fiebre en nios.
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Durante una convulsin, no trate de introducir ningn objeto en la boca con el fin de abrirla o evitar mordeduras.
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3.5.2. Recomendaciones de actuacin en convulsiones

Se deber actuar con C<llma, siguiendo las siguientes recomendaciones: 1. No trate de detener los movimientos del paciente mientras dura el ataque o convulsin. 2. Retire los muebles y objetos cercanos a la escena para evitar que se lesione. 3. No trate de introducir ningn objeto en la boca con e[ fin de abrirla o evitar morded u r<lS. 4. Aflje[e [a ropa panl que pueda respirar mejor. 5. Cuando pase la convulsin, en estado postcrtico, mantenga abierta la va area: si el/livel de COllsciencia es bajo se puctic illlroducir ulla cllllIn de Guedel, siempre que el paciente In tolere. 6. Asegurar el A, B, C, con reevaluacin constante del mismo. 7. Administre oxgeno a alto flujo. S. Coloque a la persona en posicin lateral de seguridad, y ponga su cabeza sobre una almohada o sobre su pierna, una vez acabada la convulsin. 9. Si no respira de forma espontnea, administre ventilaciones de rescate, tras convulsin. JO. Toma de constantes (glucemia, temperatura, pn:..>sin arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, saturacin de oxgeno) y monitorice al paciente tras convulsin. ] 1. En las convulsiones febriles infantiles, intente la disipacin de calor mediante medios fsicos (bano o ducha tibia, o sbanas empapadas en agua tibia). Administre un antitrmico si 10 indica la Sala de Coordinacin. En presencia de convulsin administre cnula rectal de diazepam si lo indica [a Sala de Coordinacin.
3.6. Idus
Entendemos por etlls el cese brusco del flujo sanguneo en una zona cerebral determinada. Otros trminos empleados, y ya en desuso, para designarlo son: accidellte cerebrovascular (ACV), embolia y trombosis cerebral, apoplej{a, cte.
Entendemos por ictus el cese brusco del flujo sanguleo en zona cerebral determinada.
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Bsicamente diferenciaremos dos tipos diferentes de ictus: - lctus isqumico: o infarto cerebral, que es debido a la oclusin de alguna de las arterias que irrigan la masa enceflica, generalmente por arterioesclerosis o bien por un mbolo (embolia cerebral) que procede de otra localizacin, fundamentalmente el corazn u otras arterias (cartidas o aorta). Ictus Ilcmorrgico: o hemorragia cerebral, que se deben a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico y hemorragia consecuente (p. ej., por un pico hipertensivo, o una rotura de aneurisma congnito, que es la dilatacin anormal de un caso sanguneo). Un concepto importante de entender al referirnos a los ictus es el de TIA, o Accidente lsqumico Trallsitorio. Se trata de un ictus de tipo isqumico que provoGl un dficit de aporte sanglneo cerebral, de forma transitoria, desapareciendo los sntomas, por definicin, antes de 24 horas, generalmente antes de 1 hora. Durante un TIA (o AIT), la interrupcin temporal del suministro sanguneo a un rea del cerebro ocasiona una reduccin breve y repentina en la funcin cerebral, con una posterior recu peracin total de las mismas. Son muchos los faclores de riesgo que pueden conllevar a la aparicin de un ictus, entre ellos la edad avanzada, la herencia familiar, el ictus previo, la hipertensin arlerial, el consumo de tabaco, la diabetes mellitus, la enfermedad de la arteria cartida, arritmias cardiacas, AlT previos, poliglobulia o elevacin del nmero de glbulos rojos, ateromatosis; un consumo excesivo de alcohol y I o de drogas (cocana, anfetamina). L1 aparicin brusca de un dficit y I o focalidad neurolgica deben hacer sospechar un ictus. La valoracin inicial ha de incluir un adecuado interrogatorio en el que se haga constar los antecedentes persomles, haciendo hincapi en los factores de riesgo vascular y los posibles episodios previos. Es muy importante hacer conslar con la mayor exactitud posible el momento eX<lcto de inicio de la sintomatologa, hecho que va a tener trascendencia teraputica.
La aparicin brusca de un dficit y I o focalidad neurolgica deben hacer sospechar un ictus.
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La forma de presentacin y los sntomas asociados al dficit neurol6gico pueden aportar informacin sobre su etiologa. Los idus aterotromb61icos suelen desarrollarse en horas y durante el sue~ o nocturno, 10 cual explica que estos se manifiesten a primera hora de la maana. Los infartos cardioemblicos frecuentemente ocurren durante el da, a veces en relacin con la actividad fsica; se alcanza la mxima disfuncin neurolgica en pocos segundos y no es infrecuente una prd.ida de conciencia transitoria o una crisis convulsiva como primer sntoma. - Los ictus helllorrgicos ocurren habitualmente durante la actividad, el dficit se establece de forma brusca y alcanz..1 su mxima intensidad en los primeros 30 l)ljnutos. En cualquier caso los sntomas focales deficitarios orientan a la localizacin del territorio vascular y topogrfico de la lesin y 1<1 histori<l debe de ayudar a excluir otros procesos que cursan con dficits neurolgicos tales como traumatismo cr<lncoenceflico (TeE), crisis epilpticas o hipoglucemia. El examen inicial ha de incluir una valoracin del nivel de consciencia y de las funciones vitales: funcin respiratoria, ritmo cardi<lco, TA, temperatura y S<1turaci6n de oxgeno, si es factible. Ser preciS<1una evaluacin neurol6gica mediante la escala de Cincinnali. EscaJa de CillclIlati: valora la simetra o igualdad entre los dos lados del paciente; derecho e izquierdo, para determinar si hay dficit neurol6gica. Estudiaremos tres aspectos: simetra facial, cada de uno de los brazos y el habla (Figura 5.6).
3.6. J, Cdigo idus

Este es un cdigo de emergencia. Se trata de un protocolo de actuacin conjunta y coordinada entre los diferentes niveles asistendales para priorizar el traslado y conseguir un tratamiento lo ms precoz posible en el seno de unidades especializadas o Unidades de Ictus. Se pretende conseguir que los pacientes subsidiarios de un tratamiento de reperfusi6n con frmacos fibrillolaicos (ictllS isqllmicos), lleguen cuanto antes al hospital y en las mejores condiciones posibles. El tratamiento pre~ coz del ictus es fundamental para mejorar la supervivencia y reducir las secuelas del paciente con isquemia cerebral, ya que la ventana teraputica para este tratamiento es muy estrecha (de slo 3 horas tras el comienzo del cuadro).
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ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGIA BSICAS
CADA FACIAL
Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual Anormal: un lado de la cara no se mueve en absoluto
CADA DEL BRAZO

Normal: ambos lados se mueven por igual Anormal: un brazo deriva respecto del otro
HABLA
Normal: el paciente utiliza correctamente las palabras sin farfullar Anormal: el paciente articula mallas palabras o las utiliza de un modo confuso o no habla
Figura 56. Es.::olo de Cindnnoli.
El manejo inicial consistir en realizar reposo absoluto en cama, elevar la cabecera de la camilla a 30-45, asegurar el A, B, C, con reevaluacin constante del mismo, oxigenoterapia, toma de constantes: tensin arterial, temperatura corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de O 2 y glucemia capilar.
3.7. Meningitis bacteriana aguda

Entendemos por meningitis bacteriana aguda la infeccin e inflamacin de las cubiertas meIngeas y del espacio existente entre ellas, originado por bacterias de diversa naturaleza. Esta infeccin puede extenderse a otras estructuras del SNC originando las llamadas meningoencejalitis. Se trata de una enfermedad infectocontagiosa, pero que requiere de unas condiciones de contacto estrecho con el enfermo para su transmisin.
El tratamiento precoz del ictus es fundamental para mejorar la supervivencia y reducir las secuelas del paciente con isquemia cerebral, ya que la ventana teraputica para este tratamiento es muy estrecha (de slo 3 horas tras el comienzo del cuadro).
Entendemos por meningitis bacteriana aguda la infeccin e inflamacin de las cubiertas menngeas y del espacio existente entre ellas, originado por bacterias de diversa naturaleza.
Constituye lUla emergencia mdica al tratarse de un proceso generalmente grave, con una alta incidencia de mortalidad y secuelas, en contraposicin con las meningitis vricas (causadas por virus) que suelen tener un pronstico ms benigno. Se caracteriza por que el paciente presenta un lquido cefalorraqudeo (LCR) infectado y con pus (purulento). El cuadro clnico se caracteriza por tres sntomas Hpicos, que denominamos triada clsica de mCflil1gitis, que son: fiebre, dolor de cabeza (cefalea) y rigidez de nuca (consiste en rigidez pasiva de nuca, dificultad para hacer que el mentn del paciente toque su propio trax). No es infrecuente que se acompaii.e de alteracin del estado de conciencia y olras alteraciones neurol6gicas (desde dficits neurolgicos focales, hasta convulsiones y coma). adems se suele acompaar de nuseas y vmitos (caractersticamente llamados "en escopetazo" por su rapidez e intensidad), as como de gran malestar a la luz y los ruidos. Hay que tener en cuenta que la presentacin clnica se ve influenciada por la edad del paciente, pudiendo no ser tpica en nios menores de 6 anos y ancianos. La meningitis bacteriana puede llegar a provocar un cuadro de infeccin generalizada, b sepsis, que se presenta generalmente como un cuadro de exlrema gravedad caracterizado por presentacin brusca, gran postracin, rash petequial (erupcin cutnea, cuya caracterstica distintiva es que no desaparece a la vitropresin) y posteriormente necrosis de la piel. Su evolucin es hacia el shock sptico (cuadro clnico caracterizado por 1<1 presencia de fiebre, disminucin de 1<1 presin arterial, disminucin de la diuresis, etc.) y fallo mulliorgnico. Una vez establecida la sospecha clnica, se necesitar la realizacin de pruebas complementarias de diagnstico para confirmarlo. La fundamental de estas pruebas, y en la que se basa el diagnstico, es la pllf/ci6/1I11mbar, cuyo objetivo es recoger unas cuantas gotas de lquido cefalorraqudeo, ver si tiene aspecto purulento y analizarlo para determinar el germen causal. Otros mtodos diagnsticos son cultivos: se toman muestras de orina, sangre y mucosas. Tambin es factible la realizacin de un cultivo de sangre
ANATOMOFJSIOlOGfA y PATOLOGIA BSICAS
Ante un paciente con sospecha de meningitis es aconsejable tomar medidas de aislamiento areo, colocando mascarillas, tanto al paciente como al personal sanitario.
(hemocultivol, que en determinados casos puede darnos la etiologa y la realizacin de pruebas de imagen como /11 resollancill magntica nuclear (RMN) y /11 tonwgrafa axial compufarizada (T AC). En cuanto al manejo inicial, se procurar un traslado precoz con mascarilla al hospital dada la condicin de emergencia mdica. Asegurar el A, 8, C, con reevaluacin constante del mismo, monitorizacin, oxigenoterapia, toma de constantes: presin arterial, temperatura corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de 02' glucemia capilar. Dado el espacio reducido de la ambulancia, es aconsejable tomar medidas de aislamiento areo con el paciente (mascarillas faciales), y profilaxis de contacto si est indicada.
3.8. Traumatismo craneoenceflico (TCE)
Entendemos por TCE toda lesin enceflica causada por una importante transferencin de energa sobre el encf<llo, proveniente del exterior, la cual va a provocar una disminucin O alteracin de la conciencia y, en ocasiones, un dficit de las habilidades cognitivas y/o de las funciones fsicas. Desde un punto de vista clnico, es bsica para su diagnstico la afectacin del nivel de . . conSClenCll. Podemos diferenciar dos tipos diferentes de mecanismos lesinales en el TCE: Lesin cerebral primaria: causada directamente por el propio impacto, bien sobre el propio encfalo, bien sobre sus estructuras vasculares. Se trata de lesiones del tipo de contusin cerebral (lesiones debidas al golpe y al contragolpe) y lesin cerebral difusa (lesin axonal difusa). - Lesin cerebral secundaria: es lm proceso lesional generado en segunda instancia, secundario n los mecanismos fisiopatolgicos generados por el trauma, y que contina 1esionaJldo al encfalo, bien por efecto masa, hipoxia, muerte celular (apoplosis) y/o disminucin de la perfusin. Estamos hablando de lesiones como: hematoma intracraneal (hematoma epidural, hemorragia subaracnoidea, hematomas intracerebrales), edema (hinchazn blanda de una parte del cuerpo producida por acumulacin de lqui-
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estrudura, funcionamiento y enfermedades del sistema nervioso
do) cerebral, aumento de la presin intTacra.neaJ (HJC), hipoxia e isquemia cerebral, iteccin, hipotensin y disminucin del flujo sangtneo cerebral, epilepsia postraumtica e hidrocefalia. El periodo de aITUlesia postraumtica ha mostrado ser la medida indirecta ms importante como ndice de severidad de los TCE. La clnica del TCE variar en funcin del rea enceflica afectada, as como del grado de afectacin de afectacin de la misma. Pueden verse afectados: nivel de conciencia, respuestas motoras de miembros (al estmulo doloroso), reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, respuestas oculomotoras, patrn respiratorio y respuestas faciales y palpebrales (al estmulo doloroso). La valoracin primaria la realizamos siguiendo la clsica regla del A, B, C, D, donde A representa la va area y control cervical bimanual, B la ventilacin, C la circulacin y D el estado neurolgico. Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente, detectando y corrigiendo las situaciones que pongan en riesgo su vid<l. Con la valoracin secundaria reevaluaremos de forma continua el ABCD del paciente. Intente su estabilizacin. Comenzaremos la evaluacin siguiendo un orden, comenzando la explor.:lcin por la cabeza, cara, cuello, etc. En cuanto a la actuacin inicial, todo paciente del que se tenga conocimiento que ha sufrido una prdida de conocimiento, prdidas de memo-ria o presente dficits neurolgicos, debe ser trasladado a un centro hospitalario. Debemos pensar siempre en una posible lesin medular, por lo que se debe colocar un collarn de inmovilizacin cervical, los mejores son los de tipo Philadelphia. Movilizaremos con la camilla de cuchara fijando al paciente con las corr~as. Si fuera necesaria su extricacin previa, se aplicara el pro-cedimiento correspondiente. Fijaremos la cabeza mediant'e el inmovilizador de cabeza (tambin llamado "dama de Elche") o cinta adhesiva que garantice su alineacin. Se empaquetar en colchn de vaco para el traslado. La posicin del paciente para el traslado, siempre que no existan otras lesiones que lo contraindiquen, ser en anti~Trendelellburg,es decir, con la parte superior del cuerpo ligeramente elevada (30 Q). Suministre oxrgeno.
Ante todo paciente con TCE debemos penSM siempre en una posible lesin medular, por lo que se debe colocar un collarn de inmovilizacin cervical, los mejores son los de tipo Philadelphia.
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ANATOMOflSIOlOGA y PATOlOGiA BSICAS
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3.9. Traumatismo medular

El concepto de traumatismo medular (TM) abarca a todas las lesiones de origen traumtico que pueden afectar, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras medulares que se encuentran protegidas por columna vertebral en cualquiera de sus niveles. La afectacin (dficit) neurolgico consecuente depender del tipo de lesin y del nivel medular daado. Las manifestaciones clniC<lS .. barcan desde traum.. tisOlOS leves con escasa repercusin funcional, pasando por secuelas incapacitantes o inval.idantes, hasta situaciones de inmediato ries~ go vital. Los TM se asocian frecuentemente con traumatismos mltiples, principalmente craneoenccflico, torcico y de huesos largos, por ello es importante tener en cuenta que en estas lesiones, las dificultades diagnsticas motivan que en ocasiones pasen inadvertidas en el politraumatizado. Es, por tanto, imprescindible mantener un alto ndice de sospecha en todo momento, de aqu la norma de que en todo traumatismo por encima de la lnea intermamilar existir lesin de columna cervical/medular mientras no se demuestre 10 contrario en el hospital. Norma que puede generalizarse con~ siderando que todo politraumiltizado, en principio, es susceptible de lesin raquimedulilr, y hay que actuar en consecuencia. Otro aspecto fundamental en el manejo extrahospitalario del paciente con sospecha de TM es la prevencin del agravamiento de las lesiones ya existentes durante la manipulacin del mismo. La zona de la columna vertebral ms frecuentemente afectada es la regin cervical baja (C5-Cl) seguida, en segundo lugar, por la toracolumbar (010L2), existiendo en ellas mayor frecuencia de lesiones'completas. Las consecuencias inmediatas de la lesin medular se traducen en diferentes grados y combinaciones de dficit neurolgico motor, sensitivo y/o autonmico producido, en funcin de su severidad, localizacin (en el plano transversal) y nivel afectado (altura de la lesin). Desde el punto de vista clnico, as como en cuanto a actitud teraputica y pronstico, se distingue entre lesin medular completa e incompleta:
En todo traumatismo por encima de la lnea intermamilar existir lesin de columna cervical/medular mientras no se demuestre lo contrario en el hospital.
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Lesin medular completa: se trata de una interrupcin funcional total de la mdula con parlisis Occida, anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolicin de los reAejos osteotendinosos y cutneos por debajo de la lesin. La lesin medular completa presenta un pronstico nefasto, alta mortalidad y escasas posibilidades de recuperacin en los supervivientes. - Lesill medular incompleta: en funcin de la topografa lesional, para un determinado nivel medular, podemos diferenciar varios sndromes de lesin. La exploracin del paciente con sospecha de TM, debe ser muy minuciosa y ordenada, con especial atencin a la moviHzacin del paciente, errores como la movilizacin/inmovilizacin inadecuadas, hipoxia e hipotensin mantenidas y no tratadas adecuadamente provocan dao neurolgico o empeoramiento del ya acontecido en el accidente. Por ello comenzaremos con el A, B, e y D. La exploracin se detalla con mayor amplitud en el volumen de atencin al paciente traumati7..ado, con reevaluacin constante del mismo, monitorizacin del paciente (clectrocardjogrfica, toma de presin arterial, temperatura corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, glucemia capilar y saturacin de O,), movilizacin en bloque (inmovilizador espinal, camilla cuchara o tijera, tabla espinal corta o larga) e inmovilizacin completa para traslado (tabla espnallarga, colchn de V<lco). El objetivo final es la fijacin de toda la columna con diferentes procedimientos. De entrada, debe colocarse al paciente en decbito supino sobre plano duro y en posicin neutra, con el eje ca1>cza-eucl1o-tronco-extremidades alineado, con control cervical bimanual, mantenjendo el cuello tambin en posicin neutra, y evitando cualquier movimiento del mismo. Mientras tanto, otra persona coloca el collarn cervical procurando un buen ajuste, pero evitando comprimir las venas yugulares. En lneas generales, los hallazgos clnicos que sugieren lesin medular cervical completa en pacientes con alteracin del nivel de conciencia son: la ausencia de respuesta motora a estmulos dolorosos en los cuatro miembros, arreflexia, relajacin de esfnteres, respiracin abdominal o diafragmtica,
Debe colocarse al paciente en decbito supino sobre plano duro y en posicin neutra, con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado, con control cervical bimanual, manteniendo el cuello tambin en posicin neutra, y evitando cualqujer movimiento del mismo.
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gestos faciales a estmulos dolorosos por encima de las clavculas, priapismo (ereccin mantenida), hipotensin y bradicardia, especialmente si no hay hipovolemia rea1. El transporte hasta la ambulancia se realiza sobre la tabla larga o camilla de cuchara, con los dispositivos tetracamerales colocados, tras comprobar en ambos casos que las correas de fijacin estn correctamente colocadas y cerradas, coordinando todos los movimientos y evitando siempre maniobras bruscas e inadecuadas. Para el traslado en la unidad, se inmovilizar adecuadamente con una tabla espinal larga o, mejor an, con un colchn de vado. Si durante el traslado el paciente vomitara, se realizar un volteo del paciente en bloque, hasta colocarlo en decbito lateral. Se ha de procurar que el transporte de este tipo de enfermos sea lo menos agresivo posible. Habr que controlar la velocidad, las aceleraciones! desaceleraciones y los baches. Para esto elegiremos vas con pocas curvas, buen firme y con poca densidad de trfico, en la medida de lo posible.
RESUMEN
En este captulo se ha realizado un recorrido por toda la
anatomofisiologa del sistema nervioso, terminando con las entidades patolgicas ms relevantes .
BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA
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RGANOS DE LOS SENTIDOS
A. Medina Osuna, J. Marn Gmez, E. 1. Gorca Criado
Introduccin
El sentido de la vista
El sentido acstico
El sentido del gusto
El sentido del olfato
El sentido del tacto
Enfennedades y lesiones de los rganos de los sentidos
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGA BSICAS
L INTRODUCCION
Los rganos sensoriales en seres humanos y otros animales son rganos especializados que reciben estmulos del exterior y transmiten el impulso a travs de las vas nerviosas hasta el sistema nervioso central, donde se procesa y se genera una respuesta. Cada uno de ellos tiene una funcin diferente: La vista: permite ver el color de los objetos y la intensidad de la luz. - El tacto: cuenta con irlllumerables terminaciones nerviosas que permiten sentir la textura de la cosas. - El aMo: permite el registro de las oscilaciones o vibraciones del aire que se transforma en ondas sonoras. - El olfato y el gusto: registran sensaciones de agrado desagrado. En este captulo, debido a que vamos a describir cinco rganos, la estruc~ tura ser diferente: primero veremos la anatoma y fisiologa de cada rgano, para posteriormente describir las principales patologas.
2. EL SENTIDO DE LA VISTA
La primera parte del sistema visual se encarga de formar la imagen ptica del estmulo visual en la retina. Esta es la funcin que cumplen la crnea y el cristal ino del ojo. Las clulas de la retina forman el sistema sensorial del ojo. Las primeras en intervenir son los fotorreceptores, los cuales captu ran la luz que incide sobre ellos. Sus dos tipos son los corlOs y los bastones. Otras clulas de la retina se encargan de transformar dicha luz en impulsos electroqumicos y en transportarlos hasta el nervio ptico. Las clulas bipolares y clulas ganglionares de la retina, cuyos axones convergen en la parte posterior del globo ocular, formando un haz que constituye el nervio ptico, y este comunica directamente la retina con la corteza visual del cerebro.
2.1. Estructura del globo ocular
El ojo en su conjunto, llamado globo ocular, es una estructura esfrica de aproximadamente 2,5 cm de dimetro cada uno y se encuentran alojados en las rbitas del crneo. Slo una sexta parte del globo ocular se halla en contacto con el medio externo; la otra parte est protegida al interior de la rbita ocular.
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rganos de los sentidos
La pared del est formada por tnica externa, la o uvea y la tnica na {Figura 6.1 l.
globo ocular tres capas: la tnica media interna o reti-
Coroides
Retina
2.1. J. Tnica externa o esclertica

La esclertica es un tejido fibroso (cl blanco de los ojos), cuya parle interior es transparente, la crnca, en ella comienza el proceso de la visin, al Humor vtreo permitir cl paso de los rayos luminosos, proporciona gran Figura 6 l. Capas del ojo parte del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la retina. Tambin funciona como estructura de proteccin de tejidos y humores intraoculares. Una de las caractersticas de la crnca es que es avascular, lo que puede explicar la lentitud en la regeneracin de los procesos que la afectan.
2. J.2. Tnica media o vea

La vea se ~ncuentra debajo de la esclertica, contiene muchos vasos sanguneos, para nutrir a todos los tejidos del ojo. En la vea distinguimos el iris, el cuerpo ciliar y la coroides: El iris (el color de los ojos). Porcin ms anterior de la vea. Tiene la forma de un disco perforado en su centro por un orificio circular, la pupila. Inmerso en el humor acuoso. La pupila constituye un orificio de tamao variable, cuyo dimetro normal se considera comprendido entre 2 y 4 mm, pudiendo alcanzar 8 mm en dHalacin (midriasis) mxima y 0,5 mm en contraccin (miosis) mxima, conlrola la cantidad de luz que penetra del ojo, actuando a modo de un diafragma.
Una de las caractersticas de la crnea es que es avascular.
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El cuerpo cilir se encarga de la (ormacin de humor acuoso.
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La base o raz del iris se inserta sobre el cuerpo ciliar. La coloracin del iris depende de la cantidad de melanina de la capa del borde anterior, si es escasa, la reflexin del pigmento del epitelio pigmentario produce un color azulado, si la cantidad de melanina es moderada, el iris es de color avellana; si la cantidad es grande el iris es marrn. El cuerpo ciliar se encuentra intercalado entre la base del iris, la coroides y la retina por detrs, y rodeado por la esclertica. Sobre su base anterior se inserta el iris. Su misin es la formacin de humor acuoso. El humor acuoso est desprovisto de protenas, si estas aparecen, como ocurre en procesos inflamatorios, el haz de luz sufre una dispersin conocido como fw6meno Tyndall. Sobre la superficie posterointerna se inserta el ligamento suspensorio del cristalino, y en el espesor del cuerpo ciliar, se encuentra el msculo ciliar, responsable en gran medida de la acomodacin. - La coroides: constituye la vea posterior. Su riqueza en clulas piglllCl1tarias le confiere un papel de pan/alla a la luz y su naturaleza vascular la hace membrana nu/ricia del ojo. Situada entre la esclertica por fuera y la retina por dentro. La capa coroidea, gracias a su rica vascularizacin, cumple una funcin nutritiva y una funcin reguladora de la temperatura ocular, al disipar el excesivo calor producidc: por la luz que absorben los melanocitos.
2. J.3. Tnica interna o retina

En la retina es donde se inicia el proceso de la visin; se trata de una delgada capa parcialmente transparente, que tapiza la cara interna de la coroides. En su parte central y posterior, se distinguen: mcula y papila del nervio ptico. La relina est constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y clneuroepitelio, integrado por nueve capas. - La mcula es un rea situada en el centro del polo posterior, donde el eje visual cruza la retina, en su centro se (orma una depresin que es la f6vea. Aqu las clulas ganglionares son una sola capa y en su centro los nicos fotorreceptores presentes son los conos.
La retinn est constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y el neuroepitelio, integrado por llueve capas.
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La papila constituye el nacimienlo del II par craneal (nervio ptico), es un disco oval, claramente ms plido que la retina que 10 rodea. Carece de neuronas neurosensoriales, es un rea ciega que se traduce en el campo visual en forma de escotoma fisiolgico o mancha ciega. Los fotorreceplores son conos y bastones (Figuras 6.2 y 6.3). - Los conos permiten la percepcin diurna de los colores. Se encuentran en mayor cantidad en una zona de la retina llamada mcula ltea o mancha amarilla, y su nmero disminuye hacia la periferia. - Los bastones son los responsables de la visin en oscuridad o penumbra gracias al pigmento rodopsina. Se encuentran en mayor cantidad en la periferia de la retina y prcticamente no se encuentran en la mcula ltea.
2.2. Estructuras accesorias del globo ocular

- Cejas: su funcin es proteger al globo ocular de la sudoracin, la luz solar directa y los cuerpos extraos.
Crnea
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Pupila _-/~
Iris Cuerpos ciliares

FgurJ 6.2. Capas de la retina.
ANATOMOFISIOlOGA y PATOLOGA BSICAS_
Prpados: cada una = de las membranas Discos mviles de piel que = cumplen la funcin = de cubrir los ojos 13'1'" Membrana plasmtica para protegerlos de la luz excesiva y de ______ Cilios cuerpos extrai'ios. 000 00 0 0 0 o Mitocondrias _ 000 - Pestllllas: son pelos gruesos y cortos ," que se ubican en --Ncleo-los extremos de los bordes palpcbrales. Su funcin es impeBASTN CONO dir que lleguen al ojo impurezas susFigura 6.3. Conos y OOstone.' pendidas en el aire. - Glndulas lagrimales: son dos las glndulas que se ubican en el extremo lateral de cada prpado superior. Secretan las lgrimas, una solucin acuosa constituida por sales minerales, moco y una enzima llamada lisozima, que es bactericida. Su funcin es humectar, limpiar y cubrir el ojo.
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2.3. Estructuras internas del globo ocular

El interior del globo ocular est formado por una gran cavidad que se divide en dos: la cavidad anterior y la cavidad posterior. Cavidad allterior: contiene el humor acuoso (Figura 6.4), un lquido responsable de mantener la presin intraocular normal y de nutrir el ojo. El aumento de la presin intraocular produce W1a enfermedad llamadaglaucoma, que trae como consecuencias el deterioro progresivo de la retina y, por ltimo, la ceguera. En esta cavidad anterior encontramos a su vez dos: tma anterior y otra posterior. La primera se ubica entre la crnea y el iris, y la segunda entre el iris y el cristalino. El humor acuoso es drenado hacia la cmara posterior por los procesos ciliares. - Calljdad posterior: comprendida entre la parte posterior del cristalino y la retina. Est llena de un lquido gelatinoso llamado humor mlreo (Figura 6.4), cuyas funciones son mantener la presin intraocular y conservar adosada la retina a la pared del ojo. Las cavidades anterior y posterior estn separadas por el cristalino (Figura
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6.4), una lente fisiolgica que capta las imgenes y las proyec~ ta hacia la retina. El cristalino se ubica detrs del iris y de la pupila. Est formado por capas de fibras proteicas transparentes y se comporta como una lente biconvexa, que invierte la imagen y proyecta los rayos luminosos hada la retina.
Iris
-Cavidad anterior
Figura 6.4. Cmara anterior del ojo.
2.4. Msculos del ojo
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El globo ocular presenta dos tipos de msculos que colaboran en el proceso de enfoque de los objetos: intrnsecos y extrnsecos. Los msculos intrnsecos forman parte del iris y del msculo ciliar. Segn la ubicacin en el iris se distinguen dos tipos de fibras musculares: radiales y circulares. Las fibras musculares varan el dimetro pupilar como respuesta a cambios en la intensidad de la luz. SOIl antagtlicas, es decir, si unas se relajan, las otras se contraen. Cuando unn persona sale desde un recinto en el que hay nlta luminosidad hacia otro donde hay baja luminosidad, las pupilas aumentan su tamao por contraccin de las fibras radiales, en tanto las fibras circulares se relajan. Por el contrario, cuando se ingresa desde un lugar oscuro hacia otro iluminado, las fibras circulares se contraen y la pupila disminuye de tamao, dejando entrar menos luz al interior del ojo. Simultneamente las radiales se relajan. Los msculos extrtnsecos mueven el ojo en todas las direcciones del espacio (Figura 6.5). La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis msculos extraoculares illserlados sobre el globo ocular. Estos se contraen y relajan en coordinacin con los del ojo opuesto. Est constituida por euatro
Los msculos extraoculares se contraen y relajan en coordinacin con los del ojo opuesto.
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Hueso frontal
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Anillo tendinoso comn Msculo recto lateral
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Msculo recIo inter''''':'-====::;t== Hueso esfenoides Msculo oblicuo inferior ---f-----+fi Hueso maxilar -------''<:::::::::~-
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6.5. Musculacin extrnseca del ojo.
msculos rectos: superior, inferior, medio y fa/eral y dos msculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los msculos tienen su origen en el vrtice de la rbita y slo el oblicuo inferior se origina en el ngulo inferior e interno de la misma. Los seis msculos se insertan en la esclertica.
3. EL SENTIDO ACUSTlCO
El odo cumple en el organismo una doble funcin: la de captar los estmulos acsticos y la del equilibrio, que informa acerca de los cambios de posicin del cuerpo en el espacio. Ambas funciones son posibles gracias a la asombrosa organizacin estructural del odo.
3.1. Estructura del odo

El odo se divide en tres partes: odo externo, odo medio y odo interno (Figura 6.6).
El odo cumple en el organismo una doble funcin: la de captar los estmulos acsticos y la del equilibrio.
rganos de ros sentidos
Martillo Cartilagos de la oreja
Yunque Lenticular Canales semicirculares Nervio auditivo
Pabelln auricular Conducloo _-iJ~v;;:;:::;; auditivo :.. externo

,
, Cartlagos de la oreja , ,
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Figura 6_6_ Allaromla dd oido.
Ventana I oval I
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TromDa de Eustaquio
ODO EXTERNO
Ventana redonda , ODO I ODO INTERNO I MEDIO: ,
3. r. r. Odo externo
Est formado por el pabelln auditivo y el conducto auditivo externo. El pabelln auditivo est formado por una l<iminiJ cartilaginosa recubierta por una gruesa capa de piel. Su funcin es captar y dirigir las ondas sonoras Iiacia el conducto auditivo. El conducto auditivo extefllo mide aproximadamente 2,5 cm y se encuentra enclavado en el hueso temporal. En su parte externa posee vellos y glndulas sebceas que secretan cerumen, piJra impedir la entrada de partculiJs extraas al odo. La parte interniJ de este conducto se comuniCiJ con el tmpano, una membriJniJ que amplifica los sonidos y los triJnsmite al odo medio.
3. r.2. Odo medio

Es una cavidad llena de aire delimitiJda por el tmpano y por una lmina sea que contiene dos orificios cubiertos por membranas: la ventana oval y la ventana redonda.
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En el odo medio hay una cadena de hueseciJ1os: el martillo, el yunque y el estribo.
En el odo medio hay una estructura que se comunica con la porcin n<lsal de la faringe: la trompa de Eustaquio. Su funcin es igualar la presin <1 ambos lados del tmp<lno. Normalmente se encuentra cerrada y se <lbre durante la deglucin y el bostezo. En el odo medio h<lY una cadena de huesecillos: el martillo, el yunque y el estribo. El martillo est adosado a la porcin intema de la membrana timpnic<l. A su vez, la cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yunque, el cual hace contacto con el estribo. Fin<llmente, la base del estribo encaja en 1<1 ventana oval. Cuando el tmp<lno vibr<l, 1<1 onda sonora se transmite hacia 1<1 cadena de huesecillos y a la ventana oval. La disposicin espacial de c<lda una de las estruchuas del odo medjo es de gran relevancia para la transmisin de J<I ond<l sonora hacia el odo interno.
3. J.3. Odo interno

Est constihdo por el laberinto seo y ellnberinto membranoso. Se encuentra en el interior del peasco del hueso tempor<ll. El trmino laberinto viene de 1<1 extraordinaria complejidad morfolgic<l de las cavidades que lo forman. - El laberinto seo: se divide en tres regiones: los canales semicirculares, el vestJbulo y el caracol. Los dos primeros se relacionan con la funcin de mantenimiento del equilibrio (posterior), mientras que el caracol es un conducto enrollado que se relaciona con 1<1 nudicin (anterior). El interior de estas cavidades alberga el laberinto membranoso. Entre ellaberinto seo y el membranoso hay un espacio que los separa, denominado espacio perilaberntico, o perilillftico, y que est ocupado por el lquido perilillftico.
El laberinto seo se divide en tres regiones: los canales semicirculares, el vestbulo y el caracol.
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El sentido del gusto slo percibe cuatro sabores bsicos: dulce, salado, cido y amargo; cada uno de ellos es detectado por un tipo especial de papilas gustativas.
- El/aberllto membranoso, ubicado en el interior del caracol, est formado por tres conductos llenos de lquido (la endolinfa, que es un lquido cIara y albuminoso), que ocupa el interior del laberinto membranoso del odo intemo: la rampa vestibular, o superior, la rilmpa coclear, o media, y la rampa timpnica, O inferior.
4. EL SENTIDO DEL GUSTO
El ser humano es capaz de percibir un amplio abanico de sabores, como respuesta a la combinacin de varios estmulos, entre ellos textura, temperatura, olor y gusto. Considerado de forma aislada, el sentido del gusto slo percibe cuatro sabores bsicos: dulce, salado, cido y'amargo; cada uno de ellos es detectado por Ull tipo especial de papilas gus-
Papilas gustativas !Irndes
tativas.
La lengua posee casi 10.000 papilas gustativas que estn distribuidas de forma desigual en la cara superior de la lengua, figura 6.7. Papilas gusl<}lilXJ$ e" la lengua. donde forman manchas sensi~ bIes a clases determinadas de compuestos que inducen las sensaciones del gusto (Figura 6.7). Por lo general, las papilas sensibles a los sabores dulce y salado se concent.ran en la punta de la lengua, las sensibles al cido ocupan los lados y las sensibles al amargo estn en la parte posterior. El gusto acta por contacto de sustancias qumjcas solubles con la lengua.
Muchas sensaciones que se perciben como sensaciones gustativas, tienen su origen, en realidad, en el sentido del olfato.
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S. EL SENTIDO DEL OLFATO
Este sentido permite percibir los olores. El sentido humano del olfato es mucho ms sensible que el del gusto. Las estructuras olfativas tienden a deteriorarse con la edad, por ello los nios suelen distinguir ms olores que los adultos. La nariz, equipada con nervios olfatorios, es el principal rgano del olfato. Los nervios olfatorios son tambin importantes a la hora de diferenciar el gusto de las sustancias que se encuentran dentro de la boca. Es decir, muchas sensaciones que se perciben como sensaciones gustativas, tienen su origen, en realidad, en el sentido del olfato. Las sensaciones olfatorias son difciles de describir y de clasificar. La captacin de los olores es el primer paso de un proceso que contina con la transmisin del impulso a travs del nervio olfatorio y acaba con la percepcin del olor por el cerebro.
5.1. La nariz:
El interior de la nariz puede ser dividido por el septum nasal en dos cavidades, que se extienden desde las narinas, anteridrmente, hasta las coanas, posteriormente, continundose desde all con la nasofaringe. Cada lado a su vez puede ser dividido en el vesUbulo nI/sal (anterior) y la cavidad nasal propiamente (posterior). El vestbulo nasal es la porcin ms anterior, limitada lateralmente por el ala de la nariz y medialmente por la porcin ms anterior del septum. Est recubierto por epidermis que contiene pelos (vibrisas) y glndulas sebceas. La cavidad nasal posee paredes laterales, mediales, techo y piso. La pared medial, formada por el septulll, es vertical, mientras que la pared lateral se inclina hacia el medial superiormente. De este modo, el piso de la cavidad nasal es ms ancho que el techo. En el techo de la cavidad nasal, el cornete superior y la porcin ms superior del septum se encuentran las clulas nerviosas del epitelio olfatorio. Desde all las fibras nerviosas pasan a travs de la placa cribiforme al bulbo olfatorio. La regin olfativa de la nariz es la res-
~:.
ponsable del sentido del olfato; la membrana mucosa es muy gruesa y adopta una coloracin amarilla Este rgano forma parte del sentido del olfato, del aparato respiratorio y vocal (Figura 6.8).
Bulbo olfatorio
Seno frontal
PAREO LATERAL NARIZ

Figura 6.8. mstrib"Cln de 105 nervio. y fileres 0lfatori05 de la
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TABIQUE NASAL
6. EL SENTIDO DEL TACTO

La piel es uno de los rganos mayores del cuerpo; tiene una superficie media
de 1,6 m2 y un pesa de aproximadamente 4 kg. Posee un volumen de 4.000 anJ y es, sin duda, uno de los principales constituyentes estruCh.irales del organismo. Est constituida Por tres capas: la epidenllis, la dermis (tejido conectivo) y el tejido graso (adiposo o subcutneo). Su funcin primordial es la de proteccin, por lo que, para tal fin, esta compleja estructura tisular de forma laminar recubre la totalidad de la superficie corporal, no existiendo solucin alguna de continuidad con el revestimiento mucoso de los orificios naturales. Tiene mltiples funciones, de entre las que destacan la funcin inmunolgica y la de b<lrrera. A travs de la piel percibimos todo tipo de sensaciones, cada una de las cuajes tiene receptores especficos: la sens..'1cin tctil, la presin, el frfo, el calor y el dolor. La mayora de las sen8<1Ciones son percibidas por medio de los corpsculos, que son receptores que estn encerrados en cpsulas de tejido conjuntivo y distribuido entre las distintas capas de la piel: epidermis, dermis e hipodermis, desde la superficie hacia abajo (Figura 6.9).
ANATOMOFlsrOLOGA y PATOLOGA BSICAS
La funcin principal de la piel es la proteccin. A travs de la piel percibimos todo tipo de sensaciones, cada una de las cuales tiene receptores especficos.
La epidermis es la Receptores del dolor parte ms externa de la piel y est constituida por un epitelio escamoso, que tiene un grosor de 0,4 a 1,5 mm. Dermis Anatmicamente, podemos diferenciar 4 capas, denominadas basal, estraHipodermis to espinoso, estrato granuloso y capa crllea, y en estas capas Receptores de presin y temperatura podemos encontrar figura 6,<), I?egiml<'" de la piel. Receptores del dolur, pr~.'i,,~, temo 4 tipos de clulas: peratura. queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerh<lns y clulas de Merkel. Ftmcionalmente, podemos difenmci<lr tres reg!ones (estratos) en J;; epidermis, que se renuevan desde la base de modo permanente: la zona proliferativa (estrato/c<lpa b<lsal), la zona de diferenciacin (estrato/capa espinoso y granuJoso) y la zona funcional (estrato/ capa crnea). La epidermis est separ<lda de la dermis por la unin dermoepidrmica. - La dermis es una banda de tejido conectivo laxo o denso segn su profundidad, entre 15 a 40 veces ms gruesa que la epidermis y representa el 20% del peso corporal. Est formada por una red de colgeno y fibras elsticas. En la dermis podemos encontTlr fibras (colgeno, elsticas y reticular), clulas (fibroblastos, mastocitos y macrfagos), elementos vasculares, neurales y anejos (pelos, glndulas ecrinas, apocrinas y sebceas). La dermis se puede dividir en dos partes: La dermis papilar, localizada por debajo de las papilas drmicas y en la regin subpapilar; tiene muchos vasos y fibras de reticulina . La dermis reticular es ms rica en colgeno y fibras elsticas.
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7. ENFERMEDADES Y LESIONES DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS
7.1. La vista 7. J. J. Enfermedades de la vista

Miopa: el cristalino funciona bien, pero el globo ocular es demasiado largo. La imagen de los objetos alejados se forma delante de la retina. Una persona con mjopfa tiene dificultades para enfocar bien los objetos distantes. - Hipcrmetropr'a: el cristalino funciona bien, pero el globo ocular es demasi<ldo corto. La imagen de los objetos cercanos se forma detrs de la relina, La hipermetropa se caracteriza por]<I dificultad p<lT<I ver bien objetos cercanos. - Diplopta, visin doble, estrabismo: son cau&1dos por debilidad o parlisis de los msculos externos del globo ocular. La diplopa consiste en la percepcin de dos imgenes de un n.ico objeto. Hay que descartar patologa ncuromuscu]ar del globo ocular, as como enfermedades del tipo esclerosis mltiple, miastenia gravis, accidente cercbrovascular, etc. Debe remitirse lo antes posible para valoracin oftalmolgica. - Astigmatismo: deformacin de la crnea o alteracin de la curvatura de la lente ocular. Provoca una visin distorsionada debido a la imposibi]j~ dad de que converjan los rayos luminosos en un solo punto de la retina, lo que impide el enfoque claro de los objetos tanto lejos como cerca. La imagen que se obtiene es poco ntida y distorsionada. eolljllllfivif/s: es la infeccin ms frecuente del aparato ocular, la menos grave, y la que deja menos secuelas. Los sntomas que produce son ojo rojo, con secreciones, observando en la exploracin fsica una congestin superficial de la conjuntiva y secreciones. Habitualmente se acompaiia de lagrimeo. La conjuntivitis puede ser producida por muchas causas (infecciosas, qumicas, ete.). Es muy importante la prevencin, par<l ello hay que t'cncr la precaucin de realizar lavados frecuentes de [as manos, no emplear la misma toalla de manos, no frotarse los ojos, emplear lavado con suero fisiolgico o agua de manzanilla fra. Generalmente precisa de colirios: es muy
Una persona con miopa tiene dificultades para enfocar bien los objetos distantes.
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aconsejable, cuando sean prescritos, que la ltima aplicacin del da se haga antes de acostilrse, para mantener la humedad del ojo y evitar de este modo que el ojo se quede pegado por las secreciones. En ciertas profesiones de riesgo se han de emplear gafas protectoras. - Glaucoma: es una enfermedad degenerativa causada por el aumento de la presin dentro del ojo (tensin ocular). El ojo contiene en su interior el humor acuoso: si falla el sistema de drenaje, la presin intraocular aumenta y puede daar el nervio ptico. En la mayora de las ocasiones se trata de una enfermedad silente y lentamente progresiva, que cursa de forma <lsintomtica hasta estadios muy evolucionados, en los cuales el campo de visin se reduce de forma tan considerable que el enfermo es capaz de tomar conciencia de su dficit, por ejemplo, al tropezar con objetos. Para corroborar el diagnstico se realizan el examen del campo visual y la oftalmoscopia, as como la medicin de la presin intraocular. Dependiendo del tipo de glaucoma, se aplican distintos tratamientos. El glaucoma primario de ngulo abierto (el 90% de los casos) suele aparecer entre los mayores de 55 lilaS, los diabticos o los miopes. El tratamiento del glaucoma primario puede controlarse con medicacin tpica o bien con ciruga de lser O una implantacin valvular, que facilite el drenaje. El glaucoma de ngulo cerrado (crn.ico o simple) es menos frecuente y puede manifestarse con dolor ocular, cefaleas, visin borrosa, nuseas y vmitos. - Uveitis: se denomina as a todo proceso inflamatorio del tracto uveal (coroides, iris y cuerpo ciliar). Se caracteriza por que el paciente presenta dolor intenso (regin inervada por el nervio trigmino), hiperemia conjuntival (ojo rojo), fotofobia (la luz ocasiona intenso malestar) y disminucin variable de la visin. El dao visual puede ser severo si la prdida visual es mayor o igual del 50% de la agudeza \;isual previa. Generalmente suelen ser sensibles al tratamiento con corticoides. Nuestra actihtd ser trasladar al paciente a un centro sanitario con los ojos ocluidos con compresas estriles y gafas de sol para evitar la fotofobia. Calaratas: cualquier opacidad del cristalino se considera una catarata. Ceneralmente, la aparicin de las cataratas suele ser bilateral, aunque con frecuencia es asimtrica. La incidencia de cataratas es igual en ambos sexos. En los casos de cataratas seniles, se observa una nfluen-
Para corroborar el diagnstico de glaucoma se realizan el examen del campo visual y la oftalmoscopia, as como la medicin de la presin intraocular.
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cia gentica considerable y con frecuencia la edad de aparicin suele ser similar en los casos hereditarios. La catarata consiste en la prdida de la transparencia del cristalino. La etiologa de las cataratas va desde la senectud a traumatismos, causas metablicas y txicas. - Hemorragia SUbcolljllll/ival: se presenta de forma traumtica y notraumtica o espontnea, producida por esfuer,lQ fsico, como la tos o la defecacin (maniobra de Valsalva) o la hipertensin arterial. - CI/erpo exlrallo: ocasionan dolor, fotofobia (la luz ocasiona un intenso malestar) y lagrimeo. Suele tener etiologas diversas. Remitir al paciente a un centro sanitario para su extraccin, generalmente mediante inst-ilacin de colirio anestsico para poder explorar, lavado con suero fisiolgico de forma abundante, y en el caso de no poder extraerlo por esta maniobra de arrastre, se emplear la extraccin mediante lanceta, empleando la lmpara de hendidura. Traumatismos qumicos: causticacin ocular; el pronstico depende del tipo de sustancia yel tiempo de contacto. Nuestra actitud ser la de trasladar al paciente a un centro sanitario. Es muy importante el1avado con abundante suero fisiolgico durante al menos 10 minutos. Se trasladar con una gasa empapada en suero fisiolgico sobre el ojo/s afedados. Traumatismo fisico: Quemadura trmica: por Dama o por contacto en ambos casos; no suele ser grave ya que el reflejo del prpado y el lagrimeo los protege. Debemos tener la misma actitud teraputica que la comentada con anterioridad . Quemadura elctrica (queratitis aC/{lIicas): producidas por accin directa de radiaciones ultravioleta. Se trasladar al paciente a un centro sanitari. Nuestra actitud ser la de tapar ambos ojos y poner gafas de sol. - Fraduras orbitarias: la pared ms dbil de la rbita es la inferior. Aparece dolor, diplopa, tumefaccin, crepitacin y enfisemas subcutneos. Nuestra actitud ser la de trasladar al paciente al centro sanitario ms prximo, tapando con una compresa estril la zona afectada.
7.2. El odo
7.2. J. Enrermeclades del odo

Odo ex/enlO: la inflamacin del odo externo se denomina otitis ex/emu. La definicin de otitis externa es, como su nombre indica, la inflama-
cin de las porciones ms externas del aparato auditivo, esto es, principalmente conducto auditivo externo, y, por extensin, a las diferentes zonas del pabelln auricular. Puede aparecer como consecuencia de cualquier enfermedad que produzca inflamacin en la piel (dermatitis, quemaduras, congeladones, infecciones, etc.). En estos pacientes hemos de evitar que cuando se baen introduzcan la cabeza debajo del agua, no se debe introducir torundas de algodn en el conducto externo, ni con los bastoncillos higinicos (estos se emplean para recoger el cerumen que existe en el pabelln auricular, no en el interior del conducto auditivo) y aconsejaremos valoracin en un centro sanitario, ya que es una afeccin que resulta muy dolorosa. - QMo medio: Perforacin del f{lIlpano: se trata de una abertura en la membrana timpnica. Sabemos que la membrana timpnica separa el odo externo del odo medio, y vibra cuando es golpeada por las ondas sonoras, dando inicio al proceso que convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos que viajan hasta el cerebro. Cuando el tmpano sufre daos, se interrumpe el proceso auditivo. Por otro lado el tmpano tambin acta como una barrera que evita que los materiales externos, como las bacterias, penetren en el odo medio, pero cuando est perforado, las bacterias viajan con facilidad hasta el odo medio causando una infeccin. Se puede producir por: lesiones por cualquier objeto afilado (bastonci~ llos higinicos), sonarse la nariz con fuerza (Valsalva), recibir un golpe en el odo o cabeza (TCE), cambios bruscos en la presin ahnosfrica, infecciones. Suele producir molestia o dolor persistente del odo (puede ser severo y en aumento), y puede haber una'disminucin repentina del dolor de ardo despuC>s de un drenaje del odo, otro sLntoma puede ser la prdida de la audicin en el odo afectado (puede no ser una prdida auditiva total) y la presencia de un ruido en el odo. Una ruptura o perforacin del tmpano tiende a recuperarse por s sola en dos meses. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y prevenir la infeccin. La infeccin del odo medio se conoce como otitis media, se produce la inflamacin del odo medio. Es muy frecuente durante la infancia, ya que por los catarros de vas altas que sufren, las bacterias y virus llegan al odo medio a travs de la trompa de Eustaquio. La infeccin del odo medio produce un acmulo de pus y fluidos que presiona sobre el tmpano, ocasionando dolor. Como adems el tmpano no puede vibrar, el nio experimenta prdida de audicin.
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La infeccin del odo medio S:' conoce como otitis media.
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La clnica se caracteriza por presentar dolor, agitacin y cambios en el apetito o en el sueo (en los ms pequeos), secreciones externas por el odo, fiebre y en ocasiones inflamacin de la regin retroauricular. En cuanto al tratamiento se debe iniciar antibioticoterapia y analgesia, y comenzar la ventilacin del odo medio, gracias a los tubos que colocar el otorrino, para que ese odo infectado no slo ventile, sino que pueda expulsar las secreciones. Esto tambin hace que se tengan especial cuidado en la higiene del nino (bafos, sobre todo, no introducir la cabeza debajo del agua, emplear tapones). Los tubos suelen permanecer en el tmpano entre 6 meses y 3 aos. Generalmente son expulsados espontneamente, cicatrizando el ojal realizado en el tmpano. Hay que tener en cuenta que los tubos son eficaces contra la infeccin mientras permanecen en el tmpano. No son un tratamiento definitivo para la otitis media, Otosclerosis: es un crecimiento seo anormal en el odo medio que causa hipoacusia. La causa de la otosclerosis se desconoce, pero parece haber un componente hereditario. Se produce un crecimiento del hueso esponjoso en el odo medio, 10 que impide que el odo vibre en respuesta a las ondas sonoras. Esta falta de vibracin lleva a hipoacl;lsia que sigue empeorando con el tiempo. La otosc1erosis es la causa ms frecuente de prdida auditiva en el odo medio en los adultos jvenes, y generalmente afecta ambos odos. Es un trastorno que empeora lentamente, por lo general comenzando desde el inicio hasta la mitad de la adultez, y es ms comn en las mujeres que en los hombres. Odo interno: las enfermedades del odo interno pueden afectar al equilibrio y producir sntomas de mareos.
La otosclerosis es la causa ms frecuente de prdida auditiva en el odo medio en los adultos jvenes, y generalmente afecta ambos odos.
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,ANATOMOFJSIOLOGA y PATOLOGA BSICAS
Vrtigo: es consecuencia de lesiones producidas en los canales semi-
circulares. Produce nuseas y prdida de la capacidad nudil'ivn. Se trnla de una sensacin de falta de estabilidad o de situnci6n en el espacio. El paciente siente que las cosas dan vueltas a su alrededor o que es l quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de carcter rotatorio y se puede acompaar de manifestaciones vegetativas, como son las nuseas, vmitos y sudoracin. Nuestra actitud en urgencias ser ayudar al paciente a adoptar In postura en In que se encuentre ms conforlnbJe, en ocasiones, pueslo que puede ser la causa del vrtigo, hay que realizar tomas de glucemia capilar y de presin arterial. Ayudar al paciente al traslado del centro sanitario.
7.2.2. Lesiones
Traumatismos faciales que afeclen al pabelln auditivo. Traumatismos craneales que provoquen olorragias (ocupacin del odo externo con sangre). La presencia de cuerpos extrni'os en el cnnal nuditivo externo (algodn, insectos, cerumen, ele.) puede producir nlteraciones auditivas. Todas estas lesiones requieren la vnloracin en un centro sanitario: nuestra actitud ser ocluir la 2:011n con unn gasn estril y trasladar al paciente.
7.3. El gusto 7.3. r. Enfermedades

- Prdida del sen/ido: pnrn conservar este sentido se debe de mn11lener una higiene bucnl adecuada, que se consigue con cepillos y dentfricos. Irritacin de la lIlucosa lingual: ocurre por exceso del humo del tnbnco,
provocnndo que disminuya la percepcin de los sabores. Caries (en dientes y muelas) y periodolltilis y I o gingivitis (en lns encns).
7.3.2. Lesiones
Trnumalismos faciales que incidan sobre la cavidad oral provocando arrancamiento total o parcial de la lengua.
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7.4. El olfato
7.4. J. Enfermedades
Mucosas inflamadas, plipos, tumores nasales y grandes deformidades seas. Impiden el flujo del aire y, a pesar de que el rgano del olfatorio este intacto, no hay olfato. La exposicin a sustancias txicas y al tabaco afecta al sentido del olfato. - Infecciones de vas altas (alergias, rinitis, etc.) provocan obstruccin y evita el normal funcionamiento del olfato. - El envejecimiento provoca una prdida del olfato por la degeneracin de las estructuras.
7.4.2. Lesiones
TCE que afecten al nervio olfatorio y provocan anosmia (prdida o minucin del olfato). Traumatismos faciales que afecten al rgano olfatorio. - Cuerpos extraos en fosas nasales.
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7.5. El tado/piel
Nos vamos a centrar en lo ms frecuente, que son las quemaduras. Las quemaduras son lesiones producidas por distintos agentes fsicos, qumicos, elctricos o radiaciones que afectan a la integridad de la piel y que implican, generalmente, prdidas de sustancia de la superficie corporal. El grado de la lesin depende de la intensidad del efecto del agente y de la duracin de la exposicin. Las quemaduras trmicas ms comunes en adultos son las ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en los nios las lesiones de m<lyor frecuencia son escaldaduras con lquidos c<llientes.
El grado de la lesin depende de la intensidad del efecto del agente y de la duracin de la exposicin.
7.5. J. Clasificacin ele las quemaduras segn su extensin

Hay ciertas zonas que por s solas producen importantes incapacidades, por lo tanto hay que prestar atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en crneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexoextensin.
7.5.1.1. Quemaduras de primer grada Las quemaduras de primer grado se limitan a la capa superficial de la piel (epidermis) (Figura 6.10). Se caracterizan por presentar enrojecimiento (eritema), dolor, inflamacin moderada y gran sensibilidad de la zona. Cura espontneamente en 3 4 das, y no deja cicatriz. Es una quemadura tpica de la cxposiF~Jura6.IO.Qu"madurad"primerurado, dn al sol. Nuestra actitud ser la de retirar de la fuente de exposicin al paciente, consumir lquidos (no alcohol), colocar en la zona expuesta compresas de agua fra, consumir algn analgsico, en ocasiones'se puede beneficiar de la aplicacin tpica con corticoides (spmy), tras el cual se puede aplicar una crema hidratante.
7.5.1.2. Quemaduras de segundo grado Afectan siempre y parcialmente a la dermis (Figura 6.11), Pueden ser de dos tipos: - Superficiales: afectan a la epidermis y allercio superior de la dermis, con formacin de ampollas y exud<)cin de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea COI/la presin. El dao superficial cura espontneamente en 3 semanas a partir de elementos epidrmicos locales, folculos pilosos y glndulas sebceas; puede dejar alguna cicatriz.
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Profundas: afectan a los dos tercios ms profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto plido, se palpa indurada o pastosa, y 110 se blanquea con la presin; algunas reas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa, y la cicatrizacin es lenta. Puede tardar ms de 35 das
F~Juril6,11. Quemadura
de segunda grado
en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrizacin importante y pueden asociarse con prdida permanente de pelo y glndulas sebceas. Nuestra actitud en urgencias ser retirar anillos de las manos cuando la parle afectada sean las manos, limpiar la zona con abundante suero fisiolgico durante 5 a 15 minutos, aplicar compresas fras, no hielo directamente. Traslado a un centro sanitario. No desbridaremos las flictenas o ampollas, esto corresponder a la enfermera, ellos realizarn curas tpicas con un gel graso antibitico o con crema de sulfadiazina argntica al 1% y recomendarn la loma de analgsicos de segundo escaln de la escalera analgsica de la MS. No se ha de olvidar preguntar por la cobertura vacunal anlitelnica.
7.5.1.3. Quemaduras de tercer grado

Tmplican la destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo lodos sus apndices o anejos cutneos, y afectan a la sensibilidad (Figura 6.12). Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un aspecto como el del cuero seco o ser exudativo.
En las quemaduras de segundo grado, cuando se formen flictena s o ampollas, no las romperemos.
173
El signo patognomnico es la trombosis venosa visible a travs de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona, estas son irregulares, con partes atrficas y otras hipertrficas o queloideas, pueden ser el origen de contracturas en las articulaciones. Ptgura 6.12. Quemadura de tercer grado Clnicamente se caracteriza porque la piel se presenta seca, acartonada, y no hay dolor debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas. El tratamiento consistir en el traslado a un centro sanitario til, ya que estos pacientes tienen una prdida de lquidos importantes, el riesgo de infeccin es elevadsimo y requieren W1 alto grado de cuidados de enfermera. El traslado se realizar cubriendo las zonas afectadas con gasas empapadas en suero fisiolgico, no retirar la ropa, ya que en muchas ocasiones est adherida a la piel.
7.5.2. Unidad de quemados

Precisarn ingreso en una unidad de quemados: 1. Quemaduras de segundo grado con una extensin mayor del 25% de la superficie corporal en adultos y mayor del 20% en ancianos y niios. 2. Quemaduras de segundo grado cuando se localizan en el crneo, la cara, el cuello, las axilas, las manos, los pies, los genitales y los pliegues de flexoextensin, independientemente del porcentaje de superficie quemada. 3. Quemaduras de tercer grado que abarquen ms del 10% de la extensin corporal. 4. Quemaduras que presenten patologa asociada grave.
El signo patognomnico de las quemaduras de tercer grado es la trombosis venosa visible a travs de la piel.
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Para calcular la superficie corporal quemada se emplea la regla de los 9, considerando un porcentaje cada superficie corporal, o mltiplo del mismo. Esta regla de los nueve no es vlida en nios, por su mayor superficie craneal y extrern.jdades inferiores ms cortas. Otro mtodo que se puede utilizar es la regla de la palma de la mano": se calcula el nmero aproximado de manos del paciente que caben en la quemadura, teniendo en cuenta que el rea del dorso de la mano del enfermo equivale al 1% de la superficie corporal. La cabeza y cuello representan el 9%, tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, extremidad superior (9 x 2 := 18%), extremidad inferior (18 x 2 = 36%), rea genital 1%.
7.5.3. Tipos de quemaduras

7.5.3.1. Quemaduras trmicos Se producen por el contacto con llamas, liquidas calientes, superfjcies calientes y otras fuentes de altas tempera/lIras.
7.5.3.2. Quemaduras qumicos

Los mecanismos ms frecuentes de lesiones cutneas por agentes qumicos son: El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado. La transferencia de un agente custico desde su envase original. - La dilucin inadecuada. - Uso inadecuado de productos.
7.5.3.3. Quemaduras elctricas

L<ls quemaduras clctric<ls, como su nombre indica, son provocad<ls por descargas elctricas, corno son: rayos, corrientes mayores de electricidad, etc. Tambin afecta al sentido del taclo toda herida por abrasin, erosin, arrancamiento, traumatismo incisocontuso y aplastamiento, cuya extensin sea considerable.
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOCfA BAslCAS
7.5.3.4. Quemaduras por congelacin

Son lesiones localizadas por efecto del fro (congelaciones). Suelen afectar a las zonas acras (montaeros) y zonas de piel en contacto con el agente. - Las lesiones superficiales suelen cursar con alteraciones sensitivas (parestesias y disestesias), acompaadas de flictena s de contenido seroso en el marco de un fenmeno hipermico local, congestivo y moderado o intensamente edematoso (lesiones superficiales de 11 grado). El cuadro, por 10 general, tiende a evolucionar satisfactoriamente hacia la curacin en un corto espacio del tiempo (una o dos semanas), con medidas teraputicas mnimas y sin dejar secuelas persistentes. Las lesiones profundas presentan anestesia tras la descongelacin. Aparecen flictenas, en este caso, serohemticos por extravasacin del plasma y hemates al lesionarse la pared vascular. Paralelamente, la instauracin de una cianosis progresiva se presenta como signo incipiente de lo que ser una necrosis isqumica. Esta, a su vez, puede ser superficial (dentro de la profundidad), formando escaras que penetran en todos los planos cutneos y en las fascias, y profunda en grado lmite si alcanza el hueso (necrosis total con momificacin).
RESUMEN
En este captulo se ha revisado lo anatomofisiologa de todos y codo uno de los rganos de los sentidos, haciendo mencin de los diferentes procesos patolgicos ms prevalentes.
1.
2. 3. 4. 5.
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RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
R. A. CastroJimnez, N. M. Pascual Martnez, R. Snchez Orlega
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Introduccin
Anatoma del aparato respiratorio Fisiologa del aparato respiratorio
Circulacin pulmonar
Intercambio gaseoso a nivel pulmonar Patologa pulmonar
179.....
1. INTRODUCCiN
Los elementos que constituyen el aparato respiratorio sirven para: - El transporte del oxgeno (02) hacia la sangre y, a travs de ella, a los tejidos. - La expulsin al aire atmosfrico del dixido de carbono (COJ.
2. ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO Para llegar a los pulmones, el aire atmosfrico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de lraclu respiralorio, el cual se divide y clasifica en va respiratoria alta y baja:
2.1. Va respiratora alta

La va respiratoria alta esl' compuesta por fosas nas<,les, faringe y laringe. Fosas nasa/es: es la parte inicial del aparato respiratorio; en ella el aire
inspirado antes de ponerse en contacto con el tejido pulmonar, debe de ser calentado, humificado y purificado de partculas de polvo. La mucosa que tapiza la nariz est compuesta de lIna serie de dispositivos que facilitan esta misin: Un epiteljo vibrtil (vibrisas) cuyos cilios hacen que se sedimente el polvo (que por la vibracin es expulsado al exterior). Glndulas mucosas cuya secrecin envuelve las partfculas de polvo para su expulsin. Capilares venosos muy densos, cuya misin es el calentamiento de la columna de aire que atraviesa la nariz. Faringe: es el espado existente entre las cavidades nasal y bucal por lU1 lado, y el esfago y la laringe por otro. Se divide estructuralmente en rinofaringe, orofaringe y laringofaringe. La faringe es rica en glndulas linfticas (Figura 7.'1). LIlrillge: es un rgano impar, constituido por una armazn de cartl1agos articulados entre s, unidos por msculos y membranas. Los principales cartl1agos son; tiroides, cricoides, epiglotis y aritenoideos (L'Ste ltimo en nmero de dos). A la entrada de la laringe existe un espacio limitado que recibe el nombre de glotis; cerrando esta se encuentra un carh1ago en forma de lengeta que recibe el nombre de epiglotis, que evita el paso de alimentos y lquidos al ap..,rato respiratorio durante la deglUCin. En su par-
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estructura, funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio
Cartllago hioides
Cavidad
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Velo
Paladar Faringe +.:...--'-'-----+~
del-<;:::::;;C-----1r~
Cartllago tiroides
Epiglotis - - t - - - - - - - ( , / }
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laringe
-\--f. Esfago -\--\---\-1,\
Figura 7.1. Anatomfa de la amfaringe y lorirtgoforinge.
te interior presenta un estrechamiento, producido por repliegues, dos a cada lado, denominados cuerdas vocales, encargadas de la fonacin. La apertura instantnea de las cuerdas vocales y de la glol'is por un aumento de la presin intratorcica produce la tos, que es uno de los mecanismos de defensa ms importantes del apamto respiratorio.
2.2. Va respiratoria baja

La va respiratoria baja est formada pOI la trquea, los bronquios y sus ramificaciones, los pulmones y la pleura.
2.2. J. Trquea
La trquea es la prolongacin de la laringe: la m.itad se encuentra en el cuello y el resto es intratorcico. Consta de 16-20 anillos cartilaginosos incompletos (carfI1agos traquea/es) abiertos en su parte posterior y unidos entre s por un ligamento fibroso denominado ligan/fIlto allular, para permitir el paso del bolo alimenticio por el esfago y no generar un compromiso de espacio.
La apertura instantnea de las cuerdas vocales y de la glotis por un aumento de la presin intratorcica produce la tos, que es UJlO de los mecanismos de defensa ms importantes del aparato respiratorio.
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La mucosa (revestimiento interior hmedo de algunos rganos y cavidades del cuerpo, que contienen glndulas, las cuales producen moco, lquido espeso y resbaloso) est tapizada por un epitelio con cilios (excepto en los pliegues vocales y regin de la cara posterior de la epiglotis); este se encuentra en movimiento constante, para hacer ascender o expulsar las secreciones o cuerpos extraiios que puedan penetrar en las vas areas.
2.2.2. Bronquios y ramificaciones

Los bronquios se dirigen asimtricamente hacia los lados; el bronquio derecho, que es ms corto (3 cm) pero ms ancho, se alcja de la trquea formado un ngulo obhlS (se encuentra casi perpendicular a la trquea, esto es importante para entender por qu cuando realizamos una intubacin orotraqucal, es el bronquio que con mayor frecuencia se canaliza, o para comprender que la mayora de las neulllOJas por aspiracin se producen en el lbulo inferior derecho), sin embargo el bronquio izquierdo es ms largo (4-5 cm), pero ms estrecho y horizontal. El nmero de cartlagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y en el bronquio izquierdo de 9 a 12, wtindose entre s por ligamentos anulares traqueales. Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el hilio pulmonar, acompaado de vasos sangumeos, linfticos y nervios iniciando su ramificacin. El bronquio derecho se divide en tres ramas (superior, media e inferior), mientras que el izquierdo se divide en dos ramas (superior e inferior). En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de mediano calibre, dando lugar a los bronquiolos, que se subdividen progresivamente en bronquiolos primarios, secundarios y terciarios, finalizando en el bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, saco alveolar y atrios (Figura 7.2).
2.2.3. Pulmones
Es un rgano par, que est rodeado por la pleura. Entre ambos pulmones existe un espacio denominado mediastino (del latn estar en medio), ocupado por rganos como el corazn, el timo y los grandes vasos. Los pulmones estn delimitados en su parte inferior por el diafragma, que es un msculo que separa a los pulmones de los rganos abdominales y es el responsable principal de la ventilacin (Figura 7.3). Cada pulmn tiene forma de un semicono irregular con una base dirigida hacia abajo y un vrtice redondeado que por delante rebasa en 3-4 cm el nivel de la primera costilla.
lf82
En el pulmn se distinguen tres caras: cara diafragmtica, cara costal y cara media. El pulmn derecho es ms ancho que el izquierdo, pero un poco ms corto y el pulmn izquierdo, en la porcin inferior del borde anterior, presenta la incisura cardiaca. Los pulmones se componen Cartlagos traQueales de lbulos: el derecho tiene tres (superior, medio e inferior) y el izquierdo tiene dos (superior e inferior). Cada lbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquiales que se dividen en segmentos, que a su vez estn constituidos por infinidad de 10bulillos pulmonares. A cada BronQuios 10buJillo pulmonar va a parar principales un bronquiolo, que se divide en varias ramas, y, despus de mltiples ramificaciones, termiFigura 7,2. Anatomia de lo trquea. bronquios y ramificaciones. nando en cavidades llamadas alveolos pulmonares. El alveolo constituye la unidad terminal de la va area y su funcin fundamental es la de realizar el intercambio gaseoso. Los alveolos se comunican entre s por medio de aberturas de 10-15 micras de dimetro en la pared alveolar, que reciben el nombre de poros de Ka/m, y que tienen como funcin permitir LU1a buena distribucin de los gases entre los alveolos, as como prevenir su colapso por oclusin de la va area pulmonar. Existen otras comunicaciones tubulares entre los bronquiolos distales de los alveolos vecinos a l, que son los canales de Lambert, los cuales desempean su papel en la ventilacin colateral (Figura 7.4).
El alveolo constituye la unidad terminal de la va area y su funcin fundamental es la de realizar el intercambio gaseoso.
8.
Lbulo superior del pulmn derecho Lbulo medio del pulmn derecho
Trquea Lbulo superior del pulmn izquierdo
Cisura horizontal Cisura oblicua
Cisura oblicua
PULMN
DERECHO
Lbulo interior del pulmn derecho
Figura 7.3. Ana/amia pulmonar.
PULMN IZQUIERDO
Lbulo inferior del pulmn izquierdo
capilares alveolares
Vena pulmonar
Figura
7.4. Ana/amia aJ,--,,:oJar.
184
-/
2.2.4. Pleura
La pleura es una tnica serosa, brillante y lisa. Posee dos membranas: una se adhiere al pulmn (pleura viscern/) y la otra reviste el interior de la cavidad torcica (pleura parietal). El espacio entre ambas es la cavidad pleural, ocupada por una pequea cantidad de lquido pleural que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleur<lles. La pleura visceral no tiene inervacin sensitiva, mientras que la parietal s.
2.2.5. Zonas de la va area baja segn su funconalidad

Podemos distinguir o clasificar l<l va area inferior en distintas zonas dependiendo de la funcionalidad. - ZOI/I1 de conduccin: incluye la trquea, que a nivel de la carina i;e divide en los bronquios principales derecho e izquierdo, los bronquios lobares, segmentarios, los bronquiolos, los bronquiolos 10bulillares y los terminales. Todas estas divisiones constituyen las 16 primeras generaciones. A esta zona tambin de la denomina espacio muerto anatmico, y tiene un volumen aproximado de 150 mI. - ZOl/a de transicin: la constituyen los bronquiolos respiratorios (generaciones 17, 18 Y 19) en cuyas paredes aparecen algunos alveolos. - ZOlla respiratoria propiamente dicha: la forman los conductos y sacos alveolares y alveolos (generaciones 20, 21, 22 Y 23). La circulacin del aire a travs de los conductos i;e determina por las diferencias de presin que se generan entre el exterior y los alveolos durante los movimientos respiratorios. En la inspiracin, al contraerse el diafragma, la presin intrapulmonar es menor que la atmosfrica, 10 que permite la entrada de aire, y en la espiracin ocurre 10 contrario. El flujo de aire es turbulento en las vas de m<lyor calibre (tr.:iquea y bronquios principales), laminar en las vas ms finas, y mixto en los conductos intermedios.
La circulacin del aire a travs de los conductos se determina por las diferencias de presin que se generan entre el exterior y los alveolos durante los movimientos respiratorios.
ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGA BSICAS~_
2.3. Vasos pulmonares

El pulmn recibe, por ffi(."<'!io de la circulacin mellor, la sangre no oxigenada de las arterias pulmonares, y oxigenada de la circlllaci6" mayor. Estos conceptos se abordan en el siguiente captulo. El pulmn recibe su irrigacin a travs de las arterias bronquiales y de las arterias intercostales, las cuales proceden de la aorta, irrigando desde la trquea inferior y los bronquios, hasta los bronquiolos respiratorios. Por otro lado la arteria pulmonar se divide en dos ramas (izquierda y derecha) que acompaan a los bronquios y se ramifican de modo similar hasta los bronquiolos terminales, y a partir de aqu, las arterias se distribuyen para irrigar el lecho capilar al veolar. La sangre de los c<lpilares, una vez oxigenada, se recoge por las vnulas pulmonares, que confluyen entre s, transcurriendo enlrc los lobulillos y lbulos pulmonares, formando las cuatro venas pulmonarcs (2 izquierdas y 2 derechas) que desembocan en 1<1 aurcula izquierda. Las vcnas bronquiales dren<lll directamente en las pUlmOll<lres. Dentro de las paredes alvcol<lfes no existen linfticos, pero s en el tejido conectivo pleural, en paredes de venas, en arterias y vas a~rcas (Figura 7.5).
Bronquiolo
.~~
Saco areo
FIgura 75 Crculo<ill ptllmonar.
3. FISIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO

La funcin pulmonar es la de aportar al organismo el suficiente O, necesario para llevar a cabo el metabolismo celular y eliminar el C02 El aparato respiratorio, por tanto, toma el O 2 procedente de la atmsfera y el aparato circulatorio es el que se encarga de su transporte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en plasma, hasta llevarlo a nivel celular, donde recoge el CO~ para transportarlo hasta los pulmones, que se encargan de su expulsin al exterior. Por tanto el proceso de la respiracin se puede dividir en varias etapas: 1. Ventilacin pulmo'lar: es la enlrada y salida de aire enlre la atmsfera y los alveolos pulmonares. 2. Per!lIsill pulmonar (paso de un lquido a travs de un rgano): permite la difusin o paso del O 2 y CO:: entre alveolos y sangre. 3. Transporte: del O 2 y COl en lil Silngre hacia las clulas y viceverS<"l con el menor gasto de energa. Al procedimiento por el que el aire entra y sale de los alveolos se le denomina ventilacin alveolar. El aire que queda en las vas areas recibe el nombre de espacio lIIuerto (no forma parle del intercambio gaseoso). Los msculos respiratorios se contraen mediante un proceso activo, que slo ocurre durante la inspiracin, sin embargo en la espiracin el proceso es totalmente pasivo, causado por el retroceso elstico del pulmn y de las estructuras de la caja torcica. De esta forma los msculos respiratorios slo trabajan p.ua producir la inspiracin y no la espiracin. Por otro lado, los pulmones son estructuras elsticas, puesto que contiencn component~ fibrilares que les confieren resistencia a la expansin de volumen. Por ello, en condiciones normales, el pulmn contiene aire debido a la presin positiva en su interior (espacio areo) y una presin negativa externa (espacio pleural). Durante la inspiracin, la fUerza muscular vence la tendencia a la retraccin del pulmn y de la c<Jja torcica, pero a medida que los pulmones se llenan de aire, como si de un resorte se trat<Jfa, la fuerza elstica es mayor, por lo que se llega a un punto en que se iguala a la fucrz"l mu~cular, no pudiendo incorporar ms volumen al espilcio areo. Es la capacidad pulmonar totnl (CITf).
0
Durante la inspiracin, la fuerza muscular vence la tendencia a la retraccin del pulmn y de la caja torcica.
ANATOMOFISrOlOGIA y PATOLOGA BSICAS
Por lo tanto, en el desplazamiento del aire desde la atmsfera a los alveolos se tiene que vencer una doble resistencia: Resistellcia area: el 50% de esta resistencia corresponde a las vas areas superiores. El 50% restante se divide entre el 80% que generar la trquea y las ocho primeras generaciones bronquiales y el 20% que origina la va area dista!. Resistencia elstica: se expresa como el incremento de volumen en relacin al incremento de presin. Ese cociente volumen/presin se denomina dislellsibilidad o compliflllce, es decir, que a mellor disleltsibilidad, /I/ayor resis/ella Cll fa en/rada de aire.
3.1. Volmenes pulmonares durante la ventilacin

Para facilitar [a descripcin de [os acontecimientos dumnte la ventilacin pulmonar se describen dos tipos de volmenes pulmonares: estiticos y dinmicos.
3.1. r. Volmenes pulmonares estticos

Miden el volumen de gas que contiene el pulmn en distintas posiciones de la caja torcica (Figura 7.6). PocIemos diferenciar:
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Figur<o 76. VoImen('$ pulmonares es/dUros.
188
estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio
3.1.1.1. Volmenes pulmonares

Volumen corriente o tidal (VC): es el volumen de aire inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio; su valor oscila entre 500 y 600 011 en
el varn adulto promedio.

- Volumen de reserva inspiratorio (VR/): volumen de aire mximo que pue-
de ser inspirado despus de una inspiracin normal. - Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen de aire mximo que puede ser espirado en espiracin forzada despus del final de una espiracin normal. - Volumen residual (VR): volumen de aire que permanece en el pulmn despus de una espiracin mxima.
3.1.1.2. Capacidades pulmonares

- Capacidad vital (CV): equivale al VRI + ve + VRE. - Capacidad inspiratoria (Cl): equivale al ve + VRJ. Es la cantidad de aire
que una persona puede respirar comenzando en el nivel de respiracin normal y distendiendo sus pulmones a mxima capacidad. - Capacidad residual juncional (CFR): equivale al VRE + VR. Es la cantidad de aire que permanece en los pulmones al final de una espiracin normal. Capacidad pulmonar total (CPT): equivale a CV + VR. Es el volumen mximo al que pueden ampliar los pulmones con el mayor esfuerzo inspimtorio posible.
3.1.1.3. Otros conceptos Adems de los mencionados volmenes pulmonares estticos, en un ciclo respiratorio normal es conveniente tener presentes tambin otros conceptos: - Espacio muerlo anatmico: consta de unos 150 mi de aire contenidos en la parle de la va area que no participa en el intercambio gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales. Espacio muerto alveolar: es el aire contenido en alveolos no perfundidos, que no intervienen por lo tanto ell el intercambio de gases. En personas sanas suele ser despreciable. Espacio muerto fisiolgico: es la suma de los dos anteriores. Ventilacin alveolar: es el volumen qlle participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo.
189
ANATOMOFJSIOLOGA y PATOLOGA BSICAS
3. J.2. Volmenes pulmonares dinmicos

Introducen en su ~ FEF maximo definicin el factor tiempo, por lo que se estudian adems flujos (volumen/tiempo). Pilra su medida se utiliza el espirmetro: el individuo llena los pulmones hasta la CPT y luego realiza una espiracin forzada, en condiciones ideales durante 6 segundos (Figura 7.7). Los volmenes pulmonares dinmicos son: Capacidad vital forFEF 50% zada (CVF). Volumen de gas espirado en el primer Capacidad vital segundo de la espiracin forzada (FEV1). FkJUfil 7.7. Volmenes pulmonares dinmico.' Volumen de aire en la parte media de la espiracin: entre el 25 Y el 75% de la CVF. El FEVl 2575% es la medida ms sensible de la obstrucdn precoz de las vas res piratorias, sobre todo de las de pequeo tamao. Re/acin VEFl/CVF: se conoce con el (dice de Tiffeneau. Los valores de los volmenes estticos y dinmicos que se han mendonado son los normales para un individuo joven y sano, pero deben ajustarse segn edad, sexo y talla de la persona. Se considera normal si el valor encontrado de cualquiera de los parmetros se encuentra entre el SO y el 120% de los esperados para el paciente, segn sus datos antropomtricos.
Los valores de los volmenes estticos y dinmicos se consideran normales si el valor encontrado se encuentra entre el 80 y el 120% de los esperados para el paciente.
Qf'i
.:
estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio
3.2. Control de la ventilacin por el sistema nervioso Cabe resear que existe un controlo regulacin por el sistema nervioso de la ventilacin. Es de dos tipos: COI/lrol vollmtario: se localiz.a en las neuronas de la corteza cerebral; es el respons<lble de la cap<lcidad de estimular o inhibir el impulso respiratorio de forma consciente.
COllfrol al/fOllldfico o involuntario:

Se ubica fundamentalmente en el ccutro bulbar, que es el ms importante origen de los estmulos inspira torios regulares, los cuales se ven influenciados por diversos factores: el incremento de la presin pardal de PCO" el descenso de la presin pardal de 0 11 el descenso del pH y el aumento de la temperatura del lquido cefalorraqudeo son estimulantes de la ventilaci6n (en condiciones normales el ms importante de todos ellos la IJipercap,,a o aumento de COz). En el control automtico tambin intervienen receptores perifricos que llevan la informaci6n a nivel bulbar; estos son: Sello caro/ideo (a travs del nervio glosofarngeo) o del clle'FKl a6rfco (a travs del nervio vago); son muy sensibles a los descensos de la presin parcial de COl' Mecallorrcccptores pu/mollnrcs, localizados a nivel de bronquios y bronquiolos, que responden al estiramiento del parnquima pulmonar enviando seales inhibitorias travs del nervio vago, que tienden a hacer cesar la inspiracin, hacindola ms corta yaumentando as la frecuencia respiratoria. Reuptores de irritaci6" de las V1S respiratorias: originan la tos y el estom\.Ido. En la protuberancia alta, existe adems un centro pneumotxico que enva seales inhibitorias al centro bulbar cuando se ha inidado la inspiracin; es el principal determinante de la duracin de la misma.
4. CIRCULACiN PULMONAR (Figur<l 7.8) El sistem<l vascular pulmonar es diferente al formado por la n..--d de vasos sistmicos. Las paredes arteriales y arteriolares son mucho ms finas, y por lo tanto la resistencia que oponen al flujo sanguneo es mucho menor, siendo las presiones medidas en territorio plllmoflnr ms bajns que las eqllivalentes ell cirClllall sistmica. Por ello, en condiciones de normalidad, la masa muscular del ventrculo derecho es mucho menor que la del ventrculo iz.quierdo,
pues debe vencer una resistenci<l menor <11 flujo sanguneo. Otra diferencia es la
Pulmn derecho
Pulmn izquierdo
respuesta a /a hipoxclllia.
En las arterias a nivel sistmico, ante hipoxemja en sangre, se produce una vasodilatacin par<J aumentar en lo posible el aporte de O 2 a los tejidos, sin embargo, a nivel de las arterias pulmonares, responden al bajo contenido de oxgeno a nivel alveolar con una vasoconstriccin, con lo cual se impide el perfundir los alveolos mal ventilados, intentando mantener el equilibrio ven ti 1aci n / perfu s in, al conservar e incluso aumentar el flujo sanguneo en los alveolos mejor ventilados.
Figura
78
Circulacjn pulmonar.
5. INTERCAMBIO GASEOSO A NIVEL PULMONAR
Se denomina difusin pulmollar al paso de gases a travs de la membrana alveolocapilr desde las zonas de mayor concentracin de gases a la de menor. Esta membrana y los capilares que la rodean reciben el nombre de
unidad fu Ilciona! respiratoria.
La masa muscular del ventrculo derecho es mucho menor que la del ventrculo izquierdo, pues debe vencer una resistencia menor al flujo sanguneo.
00
~.;
El proceso de difusin est favorecido por las caractersticas anatomofuncionales del tejido pulmonar: El capilar est en ntimo contacto con la pared alveolar reduciendo al mnimo el tejido intersticiaL - Los capilares forman una red muy amplia que rodea totalmente el alveolo. - El paso de la sangre por la pared alveolar dura el tiempo necesario para que la transferencia de gases resulte efectiva. - La membrana pulmonar (alveolar) es 10 suficientemente delgada como para que sea fcilmente atravesada por los gases. En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstculo para el intercambio; los glbulos rojos a su paso por la zona de capilar en contacto con el alveolo, lo hacen de uno en uno debido iJ la extrema delgadez del capilar, y antes de que haya sobrepiJsado el primer tercio de este territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunas enfermedades pulmonares, como el sndrome del distrs respiratorio agudo, la membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusin son otra causa de hipoxemias.
6. PATOLOGA PULMONAR
6.1. Enfermedad pulmonar obstrudiva crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOe) es un proceso lentamente progresivo que se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y no totalmente r'eversible al flujo areo. Aunque el tabaco es el principal factor de riesgo (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores), slo el 20% de los fumadores desarrolla una EPOC y un 10% no es fumador, por lo que tambin hay que tener en cuenta factores genticos y ambientales (exposicin laboraL contaminacin atmosfrica y I o domstica). El trmino engloba la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeas vas areas.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso lentamente progresivo que se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y no totalmente reversible al flujo areo.
6. 1. 1. Etiologia
- El principal factor de riesgo es el tabaco. Son por tanto factores predictivos de mortalidad de la EPOC, la edad de comienzo del hbito de fumar, el nmero de paquetes! ao y la situacin actual en cuanto al consumo de cigarrillos. El abandono del hbito tabquico no lleva consigo una recuperacin de la fundn pulmonar perdida, pero se produce una lentificacin de la prdida de funcionalidad pulmonar. La contaminacin ambiental urbana es perjudicial para los pacientes con enfermedades cardiovasculares, aunque su relacin con la etiologa de la EroC an no est clara. La incidencia de EPOC es mayor en reas industrializadas y en el caso de las exacerbaciones s est clara su relacin con la excesiva contaminacin por dixido de azufre. - Ciertas profesiones (trabajadores de plsticos expuestos a disocianato de tolueno, algodn, minera y grano) y la asociacin con el tabaco se han demostrado como factores de riesgo para desarrollar la EPOC. - Respecto a la hiperreactividad bronquial inespecfica (respuesta pulmonar exagerada, anormal), no est clara su relacin con la EPOC, pero hay datos que lo relacionan con una cada ms acelerada de la funcin pulmonar en fumadores Factores genticos: el dficit de alfa-1-antitripsina (AA T) o alfa-1-proteasa inhibidor es la nica anomala gentica conocida que conduce a la EPOC, y justifica al menos el1 % de los casos. E., una glucoprotena que se sintetiza en ellgado y est codificada por el cromosoma 14.
6.1.2. Clnica
La EPOC hay que entenderla como una enfermedad que se desarroJla a lo largo de muchos aos hasta alcanzar su etapa final con "insuficiencia respiratoria grave y muerte". Afecta aproximadamente al 20% de los fumadores; en este subgrupo la cronologa de los sntomas va ligada a los aos de tabaquismo y a la susceptibilidad (capacidad de recibir modificacin) individual de cada fumador (habitualmente se debe de evidenciar una historia, por 10 menos de 20 cigarrillos, durante al menos 20 aos -20 paquetes! ao-). El cuadro se inicia casi siempre con historia de tos y expectoracin previa a la disnea (ahogo). En la valoracin del enfermo EPOC conviene cuantificar la disnea, en base a alguna clasificacin, que nos es muy til en los servicios de urgencias extra- y hospitalarias, como es la escala de disnea del Medical
Research Council:
"
Disnea slo con el ejercicio extremo. - Dificultad respiratoria caminando rpido o cuesta arriba. - Caminar ms lento que otras personas de su misma edad por presentar disnea o tener que detenerse, yendo a su propio paso y caminando en llano. Tener que detenerse al caminar unos 100 metros o despus de pocos minutos caminando en llano. Demasiado disneico como para abandonar el domicilio o al vestirse y desvestirse. De forma clnica tambin podemos diferenciar dos entidades dentro de la enfermedad EPOC, que se resumen en la Tabla 7.1.
6. J .3. Diognstico
La sospecha diagnstica se basa en base a los sntomas clnicos y espiromtricos, tras una minuciOS<l <lnamnesis, y el apoyo en pruebas complementarias como la radiografa de trax y (a gasometra arterial. La EPOC se clasifica en cinco grados, de leve a severa, segn el porcentaje de FEVl obtenido en la espirometra, en combinacin con la presencia o ausencia de smtomas.
6. J .4. Tratamiento
6.1.4.1. Tratamiento no farmacolgico
- El abandono del tabaco es la medida ms eficaz para evitar el deteriora del paciente y el progreso de la enfermedad. La rehabilitacin respiratoria se indica en aquellos pacientes que presentan disnea con limitacin de las actividades de la vida diaria o con deterioro de su estado de salud. La nutricin es otro de los aspectos a cuidar en este tipo de paciente, ya que la prdida de peso est relacionada con el incremento de mortalidad de estos pacientes. Oxigenoterapia: pilar bsico en el tratamiento e la insuficiencia respiratoria.
En el paciente con EPOC el abandono del tabaco es la medida ms eficaz para evita.r el deterioro del paciente y el progreso de la enfermedad.
TABLA 7.1 DIFERENCIAS CLNICAS EN LOS TIPOS DE EPOC

Predominio Enfisema Bronquitis
Hbito exterior Edad en el momento diagnstico Disnea o ahogo Adquisicin de la tos Esputo Infecciones bronquiales Episodios de insuficiencia respiratoria Esfuerzo respiratorio Auscultacin
Astnico
> 60 aos
Pcnico
>
50 aos
Grave Despus de la disnea Escaso, mucoso Poco frecuentes
Leve Antes de la disnea Abundante, purulento Ms frecuentes
A menudo terminales
Repetidos
Intenso Disminucin del murmullo vesicular El enfisema pulmonar supone en s un concepto anatomopatolgico basado en una serie de alteraciones en la estructura de los pulmones, producindose una dilatacin de algunos espacios areos y una destruccin de paredes que, en muchos casos, origina una obstruccin crnica al flujo areo
Moderado Roncus y sibilancias que cambian con la tos
La bronquitis crnica se define por criterios clnicos: tos y expectoracin durante ms de tres meses al ao y durante ms de dos aos consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas
estrudura. funcionamiento y enfermedades del aparato respiratorio
6.1.4.2. Tratamiento farmacolgico

Se basa cn mejorar la tolerancia al ejercicio fsico y el estado global de salud, disminuyendo la frecuentacin a urgencias y las exacerbaciones. El tratamiento sigue una pauta CSC<1lonada acorde con la gravedad de la enfermedad.
6.1.4.2.1. BRONCODILATADORES
Los broncodilatadores se sit(lan en primera lnea de tratamiento. Son de tres grupos: - f31-agol/istas: se emplean preferentemente de fomla inhalatoria. Pueden ser de accin corta (salbutamol y terbutalina) y suelen administrarse a demanda (cuando el paciente nota disnea o ahogo) y los de accin prolongada que se usan de forma continua cada 12 horas (salmeterol O for~ moterol). - Allficolillrgcos: se emplean preferentemente de forma inhalatoria; entre ellos se encuentran bromuro de ipatropio o Iialropio. - Metilxall/illas: se emplean preferentemente por va oral; suele iniciarse su uso cuando no mejora con los dos primeros. Si la respuesta a uno no es satisfactoria se debe de aadir otro, ya que su asociacin permite actuar sobre la broncodilatacin por vas diferentes.
6.1.4.2.2.
ANnlNflAMATOfl:OS
Si el beneficib combinado de estos dos tipos de broncodilatadon..' S resulta limitado, se aconseja aadir un g/lIcorlicoide inhalado (budesonida, nulicasona), que acta como antiin(Jamatorio; tambin podemos emplear glucocorticodes orales lipo prednisona cuando la evolucin inidal no sea favorable. Cuando un paciente presente aumento de su disnea habitual, con aumento del volumen de ~u esputo, este sea ms espeso y cambie de color, podremos sospechar una reagudizacin de su enfermedad EPOC y ilconsejaremos la valoracin en un centro sanit<Jrio.
6.1.4.2.3. OXIGENOTERAPtA
Esta se utilizar cuando el p.:1ciente presente i.nsuficiencia respiratoria. El objetivo ser conseguir una presin parcial de q:2: 60 mmHg. equivalente en la
pulsioxitnetra a valores de 90%, estos valores en un paciente con Eroc 10 conseguiremos utilizando mascarillas tipo Venhlfi, colocando la fraccin inspiratoria de O, (FiO,) entre 24 y 35%; posteriormente podremos utilizar unas gafas nasales. Si es posible, no se deben emplear inicialmente concentraciones de FiO, > 40%, a no ser en situaciones de hipoxia severa, ya que puede ocasionar retencin de e02 Si el paciente precisara de una FiO, > 50%, el oxgeno se aportar con mascarillas faciales con reservorio y vlvulas que eviten la reinhalacin. Los criterios de ventilacin mecnica invasva en la exacerbacin de la EPOC son una frecuencia respiratoria> 35 respiraciones por minuto, parada respiratoria, hipoxemia grave (presin parcial de O, < 40 mmHg) o acidosis intensa (pH < 7,25) e hipercaprua (peo, > 60 mmHg), somnolencia, eshlpor o coma, existencia de complicaciones (sepsis, neumona, alteraciones metablicas), inestabilidad hemodinmica o fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva.
6.2. Asma bronquial

Se define como una enfermedad inflamatoria crnica de la va area. Los sntomas se asocian a limitacin del flujo areo, que generalmente es reversible, bien espontneamente o bien con tratamiento broncodilatador. La inflamacin tambin produce una hiperrespuesta de la va area a gran cantidad de estmulos.
6.2. J. factores de riesgo

El desarrollo de la enfermedad asmtica resulta de la interaccin de factores predisponentes, factores causales y factores contribuyentes. Factores predsponentes: hacen al individuo susceptible a la enfermedad. El ms importante es la atop(a (las enfermedades atpicas constituyen un grupo de trastornos alrgicos mediados por el efecto y accin de anticuerpos IgE sobre las clulas). Factores causales: sensibilizan la va area y causan el comienzo del asma. Estos incluyen alrgenos inhalados domsticos, del exterior, del lug.:u de trabajo y ciertos frmacos: Alrgenos interiores: caros domsticos, alrgenos de cucarachas, anjmales y hongos. Alrgenos exteriores: plenes y hongos. La aspirina y otros antiinflamalorios no esteroideos (AINE) tambin pueden ser agentes causales de asma.
Faclores colllribuyentes: aumentan la posibilidad del desarrollo de asma

sobre la exposicin a un factor causal, o incluso que puedan aumentar 1<:1 susceptibilidad a la enfermedad. Estos incluyen t<:lbaco, polucin, infeccin respiratoria vric<:l, ta]]<:I baja al nacimiento, dieta e infecciones parasitarias. Existen tambin otros factores implicados en las exacerbaciones: estn los mismos alrgenos, el ejercicio, el aire fro, los gases irritantes, los cambios de temperatura y las emociones extremas. Las infecciones vricas pueden exacerbar el asma, sobre todo en los nios. Se han implicado los rinovirus, el virus respiratorio sincitial y el inAuenza, y en lactantes, el virus respiratorio sincitial y el paraillflllellzae.
6.2.2. Clnico
La triada clsica es la disnea, sibilancia y tos, y a veces opresin torcica. Las sibilancias (sonido agudo silbante producido al espirar) son muy frecuentcs, pero no es raro encontrar pacientes cuya nica manifestacin es la tos escasamente productiva. Quizs ms imporlante que los sntomas en s, sea la aparicin de los mismos anle situaciones caractersticas como la exposicin a plenes o al aire fro; tambin es muy tpico del asma en adultos In nparicin de los s(ntomns al acostarse O por la mail;;ma temprnno, 10 que diferencin el reflujo gastroesofgico como causa (los sLntomas aparecen al acostarse), o la enfermedad cardiaca (los sntomas pueden aparecer en cualquier momento).
6.2.3. Diagnstico
El diagnstico se bas<, en la exploracin fsica, funcin pulmonar, gasometra arterial, test nlrgicos, test de provocacin, exmenes sanguneos y del esputo.
En los pacientes asmticos las sibilancias (sonido agudo silbante pnxJucido al espirar) son muy frecuentes, pero no es raro encontrar pacientes cuya nica manifestacin es la tos escasamente productiva.
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ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGiA BSICAS
El objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control clnico. Es fundamental la realizacin de medidas preventivas mediante la evitacin del contacto con alrgenos especficos, irritantes inespecficos y frmacos nocivos, siendo controvertido el papel de la inmunoterapia.
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La funcin pulmonar sirve para confirmar el diagnstico, establecer la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. El diagnstico se confirma por espirometra, evidenciando un patrn obstructivo y una mejora del FEV1 mayor O igual al 12% (reversibilidad) tras la prueba broncodil<ltadora, aunque su negatividad no descarta el diagnstico. La obstruccin ell el asma es, adems de reversible, variable, como se manifiesta con la medicilI del pico flujo espiratorio mximo (PEF o FEM).
6.2.4. Tratamiento
El objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control clnico. Es fundamental la realizacin de medidas preventiv<ls mediante la evitacin del contacto con alrgenos especficos, irritantes inespecficos y frmacos nocivos, siendo controvertido el papel de la inmunoterapi<l. En el asma suele emplearse para administrar los frmacos la va inhalatoria, ya que la principal ventaja de la terapia inhalada es que las drogas son entregadas directamente en las vas respiratorias, produciendo mayores concentraciones locales con mucho menos riesgo de efectos secundarios sistmicos. En los casos de reagudizacin de asma, se puede emplear la aerosolterapia y la va intravenosa. Los medicamentos para tratar el asma pueden clasificarse en controladores y de alivio. - Controladores: son medicamentos que se toman diariamente, a largo plazo para m<lntener el asma bajo control clnico, principalmente a travs de sus efectos antiinflamatorios. Entre ellos figuran: g]ucocorticoides (inhalados y sistmicos), modificadores de los leucotrienos, agonist<ls B-2 de accin prolongada en combinacin con glucocorticoides inhalados, teofilin<l de liberacin sostenida, cromonas. - De alivio o de rescate: son los medicamentos utilizados para revertir rpidamente la broncoconstriccin y aliviar sus sntomas. Entre ellos figu-
ran agonistas 13-2 de accin rpida inhalados, anticolinrgicos. teofilina de accin prolongada. El tratamiento suele ser escalonado, ajustando la eleccin, dosis y asociacin de los frmacos en funcin del grado de control del asma.
6.3. Tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEr) se produce como consecuencia de la migracin de un trombo procedente del territorio venoso profundo, generalmente de las extremidades inferiores, produciendo obstruccin de la circulacin arterial pulmonar; si bien es cierto que en ocasiones no encontramos el origen de los mbolos, el TEP no debe entenderse como una entidad aislada, sino corno una complicacin de una trombosis venosa profunda (TVP); de tal modo, se prefiere considerar a ambos procesos como parte de una misma enfermedad, la enfermedad tromboemblica venosa (ETV), con diferentes manifestaciones. Su complicacin potencialmente mortal es el embolismo pulmonar.
6.3. J. Sospecha clnica y factores de riesgo

La posibilidad de embolismo pulmonar ha de tenerse siempre presente y sospecharla cuando existan factores de riesgo para ello, ya que las manifestaciones clnicas del TEr son tan variables que nos podemos encontrar pacientes con una disnea inexplicada. o con dolor pleurtico y esputos hemoptoicos, o, el caso ms grave, como sncope e inestabilidad hemodinmica, en cuyo caso nuestra actuacin ser distinta. En pacientes con enfermedades previas y especialmente en ancianos, la clnica tiende a ser indolente y engaosa, pues mimetiza otras enfernledades. como neulllona o insuficiencia cardiaca. Factores de riesgo para la ETV son el embarazo y puerperio, la paresia de miembros inferiores, viajes en avin> 8 horas, frmacos (anticonceptivos
El tromboembolismo pulmonar (TEr) se produce como consecuencia de la migracin de un trombo procedente del territorio venoso profundo, generalmente de las extremidades inferiores, produciendo obstruccin de la circulacin arterial pulmonar.
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ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGiA BSICAS
orales, tamoxifeno, ele.), catter venoso central, edad> 60 aos, obesidad, tabaquismo, institucionalizacin, neoplasia, sndrome nefrtico, infeccin aguda grave, trombofilia, quimioterapia, frula en extremidades inferiores, encarnamiento> 4 das, EPOC descompensada, accidente cerebrovascular con plejia de extremidades inferiores, infarto agudo de miocardio, cirugia ortopdica (esta ltima es la causa de mayor riesgo de desarrollar ETV). Los snlomas 50/1 illespec(ficos: su intensidad depende del grado de oclusin del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. El diagnstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en que se mantiene un nivel de sospecha. La hipotensin es el Lndicador pronstico ms importante. En orden de frecuencia tambin existen: disnea de aparicin sbita inexplicable (84%), dolor torcico de tipo pleurtico (76%) y tos (50%).
6.3.2. Diagnstico
Hay una serie de exploraciones elementales, como son la radiografa de trax (una radiografa normal es el hallazgo ms frecuente), el electrocardiograma (taquicardia), la analtica (elevacin del dmero-O, aumento de los leucocitos), y en la gasomelrta arterial hipoxcmia con hipocapnia. En cuanto a las pruebas de confirmacin, contamos con: - Gamrnagrafta pulmonar de perfusin. - TAC hclicoidaf de trax. Arleriografta: presenta una sensibilidad y especificidad del 99%; es la prueba definitiva y de referencia. Se indica en los casos poco daros, en los que se necesita diagnstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia.
6.3.3. Tratamiento
En el medio prehospitalario se debe iniciar un tratamiento de soporte mientras se evacua al enfenno al servido hospitalario de urgencias ms prximo. Medidas generales: encaminadas a la estabilizacin del paciente, desde el punto de vista hemodinmico y respiratorio. Se recomienda utilizar la monitorizaci6n cardiorrespiratoria adecuada, con C<lnalizaci6n de va venosa, y sondaje vesical. Administracin de oxigenoterapia a alto flujo para garantizar una Sat02 > 92%. Administracin de sedaci6n y analgesia si fuera necesario.
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Tratamiento de la inestabilidad hemodinmica con admirstracin de fluidos y drogas vaso.lctivas (dobutamina, dopamina, noradrenalina). Tratamiento e;pecfJiro: el tratamiento especfico consiste en la anticoagulacin con heparina no fraccionada (H F) por va parenteral o con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (p. ej., enoxaparina) en TEr submasivos ron estabilidad hemodinmica. Por otro lado existen tratamientos muy especficos intervencionistas que se realizan en hospitales de tercer nivel, como la implantacin de un filtro de cava y la embolectoma.
6.4. Neumonas
La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, que se caracteriza por un infiltrndo exudal'ivo y celular en los alveolos, intersticios y bronquiolos respiratorios. En la neumona adquirida en la comunidad (NAC) se agrupan aquellns neumonas que se desarrollan en el seno de la poblacin general. Es decir, pueden considerarse todas, excepto In que afecta a pacientes ingresados en el hospital (nosocornjales), la que se manifiesta du.rante los 10 primeros das despus del alta hospitalaria, la neumona del inmunodeprimido, y. segn algunos autores. la neumona del anciano en residencias geritricas.
6.4. J. Etiologa
Los ltimos estudios ponen de manjfiesto que en nuestro medio el principal agente etiolgico sigue siendo el StrepfOCoccflS 1mellmolliae (neumococo), responsable deI4G-80% de los casos de NAC; otros agentes seran virus respiratorios: el Mycnplasma me/lmolliae (nios y adultos jvenes), el Haemophifus i'lflllCllzae, StaphylococCllS tlllrellS (en ancianos, imnunodeprimidos, alcohlicos y pacientes con otras patologas subyacentes), y la Legiol/el/a pnelllllop/ila (brotes epidmicos en relacin con sistemas de distribucin de agua y aire acondicionado), entre olros.
La neumonia es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, que se caracteriza por un infiltrado exudatvo y celular en los alveolos, intersticios y bronqujolos respiratorios.
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ANATOMOFISIOLOG[A V PATOLOGIA BSICAS
6.4.2. Clnica
- S(IIdrome tpico: cuadro agudo de fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor costal. En la radiografa aparece una imagen de condensacin homognea y bien delimitada (Figura 7.9). Es la forma habitual de presentacin de neumona por neumococo. FiglJl"il79 NeumonG lipka en lbulo medio. - S(ufromc atpico: clnica de comienzo gradual, fiebre sin escalofros, tos seca, poliartralgias, mialgias y cefalea (clnicamente compatible con una gripe). La radiologa es variable, pero suelen aparecer infiltrados mltiples y a veces, con imgenes de tipo intersticial (Figura 7.10). En estos casos los grmenes habituales son: Mycoplasma plll'llmolIiae, Coxie/la bllrtlclti y C1J/nmydin psittaci.
6.4.3. Diagnstico
En un punto de urgencias debemos rcali:.mr las siguientes pruebas diagnsticas: - Allaltica de sangre: es (recuente encontrarse una elevacin de los leucocitos, pero hay que estar atentos porque en el paciente
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Hasta en un 50% de los casos, el patgeno causante de la NAC no queda definido aunque se realicen un gran nmero de pruebas diagnsticas.
anciano la neumona puede presentarse sin leucocHosis (Ieucocitosis, signj(jca aumento de [os leucocitos). Rx trax PA y lateral: en la neumonia vamos a ver una opacificacin del parnquima pulmonilr y broncograma areo.
6.4.4. Tratamiento
Obtener un diagnstico etiolgico eXilclo sera lo mejor para realiZilr un tratamiento especifico, pero hasta en un 50% de los casos, el patgeno causante de la NAC no queda definido aunque se realicen un gran nmero de pruebas diagnsticas, por lo tanto, el t.ratamiento lo iniciaremos segn los patgenos ms frecuentes en este tipo de neumonas. Ser importante iniciar los antibiticos con la mayor brevedad, ya que se ha visto que un retraso de 8 horas en el inicio aumenta la mortalidad a los 30 das. Existen una serie de factores de riesgo para adquirir la infeccin por unos patgenos determinados; estos son: - Neumococo resistente a penici/illa: mayores de 65 aos, tratamiento con ~-Iactmicos en los tres meses previos, alcoholismo, enfermos inmunosuprimidos incluidos aquellos que reciben terapia con corticoides, mltiples enfermedades asociadas y trabajadores de guarderas. Bacterias Gram-l1ega/ivas entricas: pacientes procedentes de residencias de ancianos, enfermedad cardiopuJmonar, mltiples enfermedades asociadas, tratamiento reciente con antibiticos. Psclldolllona acrllgirlOsa: pilciente con bronquiectasias, trat<lmiento con corticoides (> 10 mg de prednisona al da), malnutricin y tratamiento con antibiticos de amplio espectro durante ms de 7 das en el mes anterior. En pacientes sill factores tic riesgo con sospecha de neumona por neumococo, se recomienda emplear una penicilina tipo amoxiciJina oral durante 8-10 dfas. Algunas guas basadas en opinin de expertos recomiendan aadir al tratamiento con amoxidlina un mac.rlido (azitromicina o c1aritromicina) bien desde el inicio o bien a las 48-n horas del mismo si persiste la fiebre.
ANA TOMO FISIOLOGA y PATOLOGA BSICAS
RESUMEN
El Tcnico en Emergencias Sanitarias debe conocer de forma exhaustivo la anatomofisiologa del aparato respiratorio, tal como se muestra en este captulo. Las nociones de patologa bsica, acerca de los procesos ms prevalentes, como: EPOC, asma, TEP o neumona, son fundamentales para su formacin .
1. 2. Ayuso B~ptista F, Castro Jjmnez RA. Manejo integral de urgencias y emergencias respiratorias. Grficas Civera; 2008. Cabrera Navarro P, Rodrguez de Castro F. Manual de enfermedades respiratorias. 2' ed. Pars: Unin Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias; 2005. p.101-62. Globallnitiahve far Chronic Obstructive Lung Disease "Gold"; 2008. Manual ero de medicina y ciruga. Editorial McGraw-Hill-lnteramencana. 7' ed. 2007; p.95-1014. Sanlos Milans H, Ibarra Femndez AJ. Anatoma, fisiologa y patologa respiratoria. En: Tratado de enfermera en cuidados crticos peditricos y neonatales. Seccin 5, Cap. 67. Disponible en: http://www.cccpn.aibarra.org!temano/scccion5!capitul067/capitul067.htm. The Globallnitiative lar Asthma (GINA); 2007.
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APARATO CARDIOCIRCULATORIO
R. Solos Luque, P Cantero Glvez, F. J Fonseco del Pozo

Introduccin Bases anotomofisiolgicas del corazn
Distribucin anatmica de los principales vasos sanguneos y linfticos Anlisis de la circulacin arterial y venosa
Estudio de la patologa cardiaca y vascular Patologa cardiaca Patologa vascular
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ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGfA BSICAS
1. INTRODUCCiN
El aparato cardiocirculatorio es el encargado de mantener el movimiento de la sangre que circula por el interior del espacio vascular. Sus funciones generales son: Transportar el oxgeno y los nutrientes a los tejidos. Transportar el dixido de carbono y otros productos del metabolismo desde los tejidos. - Participar en la regulacin de la temperatura corporal. - Participar en la distribucin de las hormonas, etc. El aparato cardiocirculatorio est compuesto por el corazn, el sistema vascular sanguneo (el sistema arterial y el sistema venoso) y el sistema vascular linftico. - El sistema vascular sanguneo es un sistema de vasos a travs de los cuales se mantiene el flujo sanguneo mediante el bombeo continuo del corazn. Est dividido en: Sistema arterial, que transporta el oxgeno y los nutrientes a los tejidos. Sistema venoso, que recoge el dixido de carbono y los desechos. El sistema vascular linftico es un sistema que recoge el exceso de flujdo extravascular (linfa) y lo devuelve al sistema sanguneo. Tiene funciones defensivas, de absorcin de grasas y participa en el intercambio capilar.
El aparato cardiocirculatorio est compuesto por el corazn, sistema vascular sanguneo (el sistema arterial y el sistema venoso) y el sistema vascular linftico.
2. BASES ANATOMOFISIOLGICAS DEL CORAZN

El corazn es el rgano principal del sistema circulatorio, encargado de impulsar la sangre a travs de los vasos sanguneos para que llegue a todos los tejidos del organismo.
2.1. Posicin anatmica

El corazn est situado asimtricamente en la parte media de la cavidad torcica, es decir, la mayor parte del corazn queda en la mitad izquierda del organismo, y slo una pequea parte en la mitad derecha.
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aparato cardiocirculatorio
El corazn est situado asimtricamente en la parte media de la cavidad torcica, es decir, la mayor parte del corazn queda en la mitad izquierda del organismo y slo una pequea parte en la mitad derecha.
Por delante tiene el esternn, entre la tercera y la sexta costillas. Por detrs se encuentra la columna vertebral. A ambos lados tiene los dos pulmones. Por debajo se sita el msculo diafragma, que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal.
2.2. Estructura
El corazn, estructuralmente, est compuesto por tres capas: Endocardio: es la capa ntima que da lugar a la formacin de las vlvulas cardiacas. Miocardio: es la capa media del corazn y constituye casi el 90% del grosor de la pared cardiaca. Pericardio: capa que rodea al corazn externamente. Est formado por dos hojas de tipo seroso: la interna o pericardio visceral y la externa o pericardio parietal. Entre ambas hojas existe una cavidad (cavidad pericrdica) que contiene un lquido lubricante, que permite al corazn realizar sus movimientos de funcin de bomba. El corazn est compuesto por cuatro cavidades: dos aurculas, situadas en la parte superior, y dos ventrculos, situados en la parte inferior. Funcionalmente podemos dividir al corazn en: - Una parte derecha, con sangre venosa (pobre en oxgeno). - Una parte izquierda, con sangre arterial (rica en oxgeno). No existe comunicacin entre la parte derecha e izquierda del corazn, ya que estn separadas por un tabique muscular llamado septum: - Las aurculas estn separadas por el septum interauricular. - Los ventrculos por el septum interventricular.
El corazn est compuesto por cuatro cavidades: dos aurculas, situadas en la parte superior, y dos ventrculos, situados en la parte inferior.
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ANATOMOFISIOLocA y PATOLOGA BSICAS
2.2. r. Aurcula der-echa

Est situada en la parte superior derecha del corazn, y su posicin anatmica, al igual que la aurcula izquierda, es posterosuperior con respecto al ventrculo. En ella desembocan la vena cava superior y la vena cava inferior, que traen la sangre sin oxgeno, para llevarla a los pulmones y oxigenarla. Est comunicada con el vent.rculo derecho a t.ravs del orificio auriculoventricular derecho, donde encontrarnos la vlullla triclIspide, que controla el paso de la sangre entre ambos (Figura 8.1).
2.2.2. Ventriculo derecho

Est situado por debajo de la aurcula derecha y recibe la sangre de ella a travs de la vlvula tricspide. Se comunica con la artcri<l pulmonar, por donde enva la sangre sin oxgeno a los pulmones, a travs de la vri/vlIla pu/mallar (Figura 8.1).
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Vena cava superior Venas pulmonares derechas '--_ _ Arteria pulmonar Venas pulmonares I2quierdas ,*__ Auricula izquieflla
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Vlvula tricuspide Ventrculo, derecho Vena cava inferiOr _ _
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_-/-_+- izquierdo Ventriculo
Figur> 8.1. Fisiolog;<> ckl coro-ron.
aparato cardiocrculatorio
2.2.3. Aurcula zquierc1a

Situada por encima y algo posterior al ventrculo izquierdo, recoge la sangre procedente de los pulmones a travs de las venas pulmonares. Esta sangre ya oxigenada es enviada al ventrculo izquierdo a travs de la vlvula auriculoventricular izquierda (vlvula mitra/) (Figura 8.1).
2.2.4. Ventrculo zquerdo

Es la cavidad del corazn con la pared ms gruesa, ya que tiene que enviar la sangre hacia todo el organismo. Se comunica con la aurcula izquierda, de donde recibe la sangre oxigenada y la enva al resto del cuerpo a travs de la Mteria aorta. Este paso de sangre a la arteria aorta est regulado por la vdlvula artica (Figura 8.1). La importancia de que las vlvulas funcionen adecuadamente, es que si no se abren correctamente, cuando deben hacerlo, encontramos una patologa llamada estenosis, de la vlvula correspondiente, y si no se cierra correctamente, cuando debe hacerlo, hablamos de insuficiencia de la vlvula correspondiente.
2.3. Ciclo cardiaco

El ciclo cardiaco comprende el periodo entre el final de una contraccin hasta el final de la siguiente. Su finalidad es la de producir cambios de presin en las cavidades cardiacas para que la sangre circule por el organismo (Figura 8.2): - Fase de llenado, o distole ventricular: en esta fase comienza a l1enarse los ventrculos de sangre procedente de las aurculas. Las vlvulas artica y pulmonar estn cerradas y las vlvulas tricspide y mitral abiertas. Esto es debido a que la presin en las aurculas es mayor que en los ventrculos y la sangre fluye hacia ellos. Los ventrculos se van llenando de sangre paulatinamente y aumentando de presin. Fase de contraccin ventricular, o sstole ventricular: cuando se ha producido el llenado ventricular, la presin en l es tal que se cierran las vlvulas auriculoventriculares. En este momento comienza la sstole ventricular. Fase de expulsin: es la sstole propiamente dicha. Tras el cierre de las vlvulas auriculoventriculares se abren las vlvulas artica y pulmonar y la sangre pasa a la arteria aorta y a la arteria pulmonar.
Distole. Apertura de vlvula tricspide y m~raVCierre de vlvula pulmonar y artica

Flgoxa 8 2 Ciclo cardiaco.
Sisl0le: Cierre de vlvula tricspide y mitraVApertura de vlvula pulmonar y arlica
Fase de relajacin tJentriClllar o distole ventricular: la presin de la arte+ ra aorta y de la arteria pulmonar superan la presin que existe en los ventrculos, con lo cual se cierran las v.lvul.. s artica y pulmonar. Comienza un nuevo ciclo cuando se vuelven a abrir las vlvulas auricu+ loventriculares.
2.3. J. lo frecuencia cardiaco (fe)

La frecuencia cardiaca es el nmero de ciclos cardiacos que se producen por minuto (lat! min). La frecuencia cardiaca norma 1est entre 60-100 latidos por minuto. POI' encim<l de esta cifra habbmos de taquic<lrdia y, pOI' debajo, de bmdicardia.
2.3.2. Sistema elctrico carcliaco

Funcionalmente hablando, el corazn tiene dos tipos de tejidos: el miocardio cont.rctil, encargado de la funcin de bomba o mecnica del corazn, y el tejido especializado de conduccin elctrica.
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Funcionalmente hablando. el corazn tiene dos tipos de tejidos: el miocardio contrctil, encargado de la funcin de bomba o mecnica del corazn, y el tejido especializado de conduccin elctrica.
Para enl'ender este segundo Iipo de tejido cardiaco debemos conocer algunas propiedades del corazn: - Automatismo: es la propiedad que tienen algunas clulas cardiacas de formar estmulos elctricos capaces de propagarse. Las clulas con mayor automatismo SOll l<ls clulas del nodo sinuS<lI: tienen capacidad de originar ms descarg<ls clctricas que cu,dquicr ol'f<l clula cardiaca. Existe automatismo Cn otras zonas cardiacas, como el nodo auriculoventricular (nodo AV) y, en menor medida, en las clulas del sistema His-Purkinje. COJlductibilidad: capacidad de las clulas cardiacas de conducir los estmulos a clulas vecinas. Las clulas del sistema de conduccin (nodo AV, haz de His y fibras de Purkinje) tienen una alta conductibilidad. - Excitabdidad: es la propiedad que Ijenen todas las clulas cardiacas de responder a un estmulo elctrico eficaz. Las clulas automticas (las del nodo sinusal sobre todo) se autoexcitan, mientras que las clulas contrctiles (la mayora de las clulas del miocardio) se excitan porque reciben otro estmulo proveniente de una clula vecina. COJltractilidad: capacidad de las clulas del msculo cardiaco de desarrollar fuerza v contraerse. El sistema de'conduccin elctrica cardiaca (Figura 8.3) est compuesto por: - Nodo sil/usal: ubicado en la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha y es donde se origina el estmulo elctrico normal del corazn (marca pasos normal del corazn). De ah que un ritmo cardiaco normal, que se origina en este nodo, se denomine ritlllo sillllsal. Los impulsos elctricos de este m<l rC<l pasos se prop<lg<ln por las fibras mus-
Las clulas automticas (las del nodo si.nusal sobre todo) se autoexcitan, mientras que las clulas contrctiles (la mayora de las clulas del miocardio) se excitan porque reciben otro estmulo proveniente de una clula vecina.
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culares de las aurculas, llegando hasta el nodo auriNdulo sinusal culo-ventricular y produciendo, a la vez, la contraccin Ndulo AV - - \ mecnica o sstole de las aurculas. Fascculo de Hs _ _--\J - Nodo AV: el estmulo llega hasta aqu y se produce una Fibras de Purkinje pausa de una dcima de segundo, Figura 8.3. Sistema elcirko de! corazn. permitiendo el paso de la sangre de las aurculas a los ventrculos. - Haz de His: el estmulo elctrico sigue su camino por la rama derecha e izquierda del haz de His, produciendo la contraccin del msculo cardiaco ventricular a su paso. Fibras de Purkillje: las ramas del haz de Bis terminan en una red de fibras llamadas red de Purkinje. Estas fibras transmiten el impulso elc~ trico a todas las clulas del miocardio, produciendo la contraccin simultnea de los ventrculos.
3. DISTRIBUCiN ANATMICA DE LOS PRINCIPALES VASOS SANGuNEOS y LINFTICOS

La pared de los vasos sanguneos est estructurada en tres capas, o tnicas: la ntima, la media y la adventicia. 1. Tnica ntima: formada de endotelio que delimita la luz del vaso. En las venas de mediano calibre esta capa forma las vlvulas venosas que impiden el retroceso de la sangre. 2. Tllica media: formada por fibras musculares lisas y fibras elsticas, en diferente proporcin segn la funcin del vaso. En las arterias, conforme se va haciendo menor el tamao del vaso, adquiere mayor importancia el tejido muscular liso, para poder regular el flujo distal y la pre~ sin arteriaL En las venas esta capa es ms delgada, con pocas fibras musculares y el tejido conectivo es ms rico en colgeno que en fibras elsticas.
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En las arterias, conforme se va haciendo menor el tamao del vaso, adquiere mayor importancia el tejido muscular liso, para poder regular el flujo distal y la presin arterial.
3. Tnica adventicia: es la capa ms externa, formada por tejido conectivo con fibras elsticas. En ella encontramos el vasa vasorUIII, que es el sistema que nutre las arterias.
3.1. Sistema arterial

El sistema arterial se inicia en la arteria aorta, ramificndose y dando lugar a arterias de menor calibre hasta formar las ms pequeas (arteriolas), que entran en contacto con los capilares, que es donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre arteria] y los tejidos. La arteria aorta nace del ventrculo izquierdo y forma el cayado de la aorta, despus desciende por el trax (aorta torcica) y el abdomen (aorta abdominal) hasta formar las ramas terminales de la aorta (arteria sacra media y arterias iliacas primitivas), que se van ramificando para llevar la sangre oxigenada a todas las partes del organismo. Del cayado de fa aorlallacen: El tronco braquioceflico arterial, que se divide en arteria cartida comn derecha y arteria subclavia derecha. La arteria cartida comn izquierda, que irriga la cabeza. La arter'ia subclavia izquierda. Las arterias subclavias se continan con la arteria axilar, braquial, cubital y radial, derecha e izquierda respectivamente. - De la aorta torcica lIacen: Las arterias bronquiales: nutren los pulmones. Las arterias esofgicas: nutren el esfago.
La arteria aorta nace del ventrculo izquierdo y forma el cayado de la aorta, despus desciende por el trax (aorta torcica) y el abdomen (aorta abdominal) hasta formar las ramas terminales de la aorta (arteria sacra media y arterias iHacas primitivas), que se van ramificando para llevar la sangre oxigenada a todas las partes del organismo.
ANATOMOFISfOLOGIA y PATOLOGA BSICAS
Las arterias mediaslnicas posteriores nutren la pleura, los ganglios, etc. Las arterias intercostales articas.
De la aorta abdominal parten: Las arterias dafragll1licas inferiores. Las arterias lumbares. El tronco celiaco, que se divide en arteria heptica, esplnica y gstrica. La arteria mesentrica superior. Las arterias renales. Las arterias genitales. La arteria mesentrica inferior. Las arterias ilacas, que van a los miembros inferiores, de las que sale la arteria femoral.
3.2. Capilares
Constan de un endotelio que descansa sobre una membrana basa], cubierta a su vez por una finsima capa adventicia. La funcin de Jos capilares es permitir el interCiJmbio de los nutrientes y desechos entre ]iJ sangre y los tejidos del organjsmo. El nmero de capilares que estn disponibles para el intercambio con un rgano depende de las necesidades de este. Si la actividad metablica del rgano es importante, en un momento dado, recibe mucha sangre y todos los capilares tienden a funcionar, mientras que si el rgano no est a pleno rendimiento, el flujo sanguneo hacia l es menor y slo funcionan algunos ciJpiJares.
3.3. Sistema venoso

Tiene una funcin de sistema recolector de la sangre desde los capilares hasta el corazn. Desde los capilares perifricos la sangre vuelve al corazn a travs de las vnulas de pequeo calibre, que van aumentando en tamao a medida que reciben afluentes. Al final acaban en las dos grandes venas cavas, superior e inferior, que desembocan en la aurcula derecha.
La funcin de los capilares es permitir el intercambio de Jos nutrientes y desechos entre la sangre y los tejidos del organismo.
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El rbol venoso sigue el recorrido del rbol arterial aunque con algunas difen.'ncias: - En algunos lugares existen dos venas que si,guen a cada arteria, sobre todo en las extremidades. - En otros no existe correlacin arteri<l-ven<l, como en l<ls vsceras torcicas o en las extremid<ldes, donde hay un doble sistema de drenaje (red venosa superficial y profunda). En l<ls cxtremid<ldes las venas profund<ls acompaan a las arterias principales, mientras que l<ls superficiales no (venas safenas). Adems, existen venas perforantes que conectan ambos sistemas. El funcionanuento del sistema venoso difiere del arterial, puesto que la mayor parte est en una situacin antigravitatoria y, adems, no existe un sistema impulsor de retorno. Es un sistema de baja presin, sin relacin con los valores hemodinmicos, sino que depende del volumen de sangre y de la distensibilidad de l<ls paredes venosas, y ayudado por la contraccin muscular que, al comprimir las venas, actw como "bomba". Otra caracterstica del sistema venoso es que posee un<l serie de vlvulas, preferentemente en los miembros inferiores, que impiden el retroceso del fluido. La dislensibilidad del sis/cllla vcnoso cs nc/amente superior a la del arterial. Las dos gr<lndes venas que recogen la sangre del organismo son 1<1 vena cava inferior y 1<1 vena cava superior. - En la vena cava infcrior desembocan: la vena iliaca comn (recoge la sangre de los miembros inferiores), las lumbares, 1<1 testicular/ovrica, la renal, las intercostales, heptica, frnica, etc. - En la vcna cava superior desembocan: El tronco braquioceflico, que se forma por la vena yugular (recoge 1<1 sangre de la cabeza), la vena subclavia (recoge la sangre del brazo), la torcica interna, las vertebrales, las mamarias, etc. La vena cigos (en la que desembOC<ln las venas intercostales).
El sistema venoso es un sistema de baja presin, sin relacin con los valores hemodinmicos, sino que depende del volumen de sangre y de la distensibilidad de las paredes venosas, y ayudado por la contraccin muscular que, al comprimir las venas, acta como "bomba" .
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ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGiA BSICAS
3.4. Sistema linftico

Es un sistema de vasos paralelo a la circulacin sangunea, que se origina en la periferia del organismo, en los capilares linfticos, y transportan la linfa, que est compuesta por lpidos, algunas protenas, microorganismos y, sobre todo, glbulos blancos. Los capilares linfticos se unen originando vasos de mayor calibre que desembocan en el conduclo torcico y en el conducto li/lflico derecho. Su funcin principal es drenar el exceso de extravasacin capilar que no es recaptado por los capilares venosos y, adems, acta en la respuesta a las infecciones, es decir, una funcin defensiva. - Funcin de absorcin de grasas: la mayor parle de las grasas son absorbidas por el sistema linftico y transportadas al sistema circulatorio. - Funcin de intercam/Jio capilar: en el intercambio capilar las sustancias del tramo venoso son recuperadas por el sistema linftico. Recupera sustancias que el sistema circulatorio ha perdido en el intercambio capilar. El sistema linftico est formado por los capilares, los vasos, los ganglios y los tejidos y rganos linfticos. Capilares linfticos: sus paredes son permeables, para permitir el paso de sustancias que no son absorbidas por el sistema venoso. A travs de ellos la linfa entra en el sistema linftico. Vasos y ganglios linfticos: los vasos linf<iticos forman una red cuyos nudos son los ganglios linfticos. La linfa, al entrar en los ganglios, es revisada por los glbulos blancos, que destruyen los microorganismos y que contribuyen a la formacin de los anticuerpos. . Los ganglios linfticos son ms numerosos en las zonas menos perifricas del organismo y forman agrupaciones de ganglios linf.:ticos. Estas agrupaciones son: ganglios abdominales parietales y viscerales, ganglios axilares, ganglios cervic<11es, g<1nglios inguinales, g<1nglios plvicos parietales y viscer<1Jes. Tejidos y rganos linflicos: los tejidos y rganos linfticos son el timo, el bazo, los ganglios linfticos y 1<1 mdul<1 sea.
Los vasos linfticos forman W1a red cuyos nudos son los ganglios linfticos.
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En la circulacin mayor la sangre fluye de las arterias a las arteriolas y despus hasta los capilares.
El bazo tiene una funcin de limpieza de la sangre a nivel celular. Junto con el timo y la mdula sea cumplen una funcin de maduracin de linfocitos.
4. ANLISIS DE lA CIRCUlACiN ARTERIAL Y VENOSA
4.1 Circulacin sangunea

El corazn funciona como un sistema de doble bomba y existen dos circuitos circulatorios: Circulacin mellar o pulmonar: la sangre va desde las cavidades derechas del corazn (ventrculo derecho) a travs de la arteria pulmonar (slo aqu una arteria lleva sangre sin oxgeno) hasta los pulmones, donde se oxigena. De aqu vuelve la sangre oxigenada por las venas pulmonares hasta la aurcula izquierda. - Circulacin mayor o sistmica: la sangre oxigenada sale del ventrculo izquierdo a travs de la arteria aorta y se distribuye por todo el organismo, aportndole ese oxgeno. La sangre regresa por el sistema venoso a la aurcula derecha del corazn, a travs de las venas cavas superior e inferior. En la circulacin mayor la sangre fluye de las arterias a las arteriolas y despus hasta los capilares. En estos el flujo sanguneo proporciona oxgeno y nutrientes a las clulas del cuerpo y recoge el dixido de carbono y los desechos del metabolismo celular. Despus la sangre regresa por las vnulas, que se van convirtiendo en venas cada vez de mayor calibre hast<l llegar a la vena cava superior e inferior, que desembocan en la aurcula derecha para comenzar de nuevo la circulacin menor.
4.2. Circulacin coronaria

El corazn tiene un sistema de riego propio a travs de las arterias coronarias. Cuando la sangre sale a travs de la arteria aorta, lo primero que hace es enviar sangre al propio corazn a travs de las mencionadas arterias coronarias. L<ls arterias coronari<lS nacen de la aorta y los vasos principales que riegan el corazn son la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda,
ANATOMOFrSIOlOGA y PATOlOGfA BSICAS
El corazn tiene un sistema de riego propio a travs de las arterias coronarias.
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que tiene un tronco comn, del que nacer la arteria circunfleja y la descendente anterior. Existe tambin un sistema venoso coron<lrio que recoge toda la sangre sin oxgeno, que ya ha consumido el miocardio cardiaco, y lo lleva a la aurcula derecha.
4.3. Gasto cardiaco

El gasto cardiaco es el volumen de sangre que bombea el corazn en Ull minuto, es decir, el volumen sistHco o de eyeccin multiplicado por la frecuencia cardiaca, tambin se conoce corno vO/lImen/minuto. El gasto cardiaco se ve afectado por factores muy diversos, como: El volumen ventricular: vara en funcin del volumen y la distribucin sangunea total. La contractilidad del miocardio: afectada por factores como la noradren<llina, frmacos, hipoxia, hipercapnia, acidosis sangunea). El volumen sistlico ventricular, o volumen de eyeccin. La frecuencia cardiaca: la taquicardia disminuye el gasto cardiaco, al disminuir el retorno venoso y, por consiguiente, el volumen sistlico ventricular, sobre todo con frecuencias cardiacas muy elevadas.
5. ESTUDIO DE LA PATOLOGA CARDIACA Y VASCULAR
5.1. Signos y sntomas de la patologa cardiovascular

Para conocer la patologa cardiovascular vamos a ver los principales sntomas que nos pueden hacer sospechar una patologa cardiaca.
El gasto cardiaco es el volumen de sangre que bombea el corazn en un minuto, es decir, el volumen sistlico o de eyeccin multiplicado por la frecuencia cardiaca.
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5. J. J. Disnea
La disnea es un sntoma caracterizado por la sensacin de dificultad respiratoria y falta de aire. Podemos distinguir la disnea de esfuerzo, la orlopnea (aparece en decbito al aumentar el rctorno venoso al corazn) y la disnea paroxstica nocturna (disnea que suele aparecer de noche, de carcter paroxstico). Las disneas de origen cardiaco suelen presentarse de forma brusca, por una insuficiencia cardiaca, generalmente por un fallo del lado izquierdo del corazn, o por arritmias cardiacas.
5. J.2. Dolor precordial

Para valorar correctamente cualquier dolor torcico hay quc tener en cuenta su localizacin e irradiacin, duracin, factores que lo provocan o agravan y faclores que lo alivi<lIl. Las enfermedades cardiovasculares que se presentan, normalmente, con dolor torcico son: Cardioplta isqumica (.:lt1gina de pecho e inflrlo ilgudo de mioclrdio). Pericarditis aguda. Embolia pulmonar. Aneurisma disecante de <lorta.
5. J.3. Palpitaciones
Pueden definirse como la percepcin consciente, por parte del paciente, de su propio latido cardiaco, y se manifiesta de muchas formas: golpeteo o sacudidas en el pecho, sensacin de vuelco del corazn, etc. Las palpitaciones pueden asociarse a origen cardiaco (exlrassloles, taquicardias, fibrilacin auricular, etc.) o no (en ocasiones hay un componente o trastorno psicolgico cn pacientes que perciben palpitaciones y no un origen somtico).
5. J.4. Hemoptisis
Es la expulsin de sangre a travs de la tos. La hemoptisis es un sntoma que lo podemos encontrar en varias patologas, como en la estenosis de la
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vlvula mitra!, el edema agudo de pulmn (aparece expectoracin rosada), insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
5. J.5. Edema
El edema se define como una acumulacin excesiva de lquido en el espacio intersticial (extravascular). Se puede delectar fcilmente porque se produce una jvea (muesca o depresin cutnea) despus de presionar la piel y que dura unos segundos. El edema puede ser generalizado (llamado anasarca) o localizado en las zonas declives del organismo (en extremidades inferiores p.:ua personas en bipedestacin y en zona sacra en personas encamadas). El edema es un sntoma de enfermedad cardiaca, relacionada con la insuficiencia cardiaca derecha, aunque tambin aparece en otras enfermedades relacionadas con el sistema venoso perifrico.
5. J.6. Cianosis
La cianosis es la coloracin azulada de piel, mucosas y lecho ungueal, debido a que la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxgeno) es al menos de 5 g/%. La cianosis puede ser: Central: producida por una prdida de oxgeno en la sangre arterial. Esto es debido a mltiples patologas, como enfermedades cardiacas congnitas y enfermedades pulmonares (neumona, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.). Se puede observar que la piel y las mucosas adquieren un color azulado. Perifrica: producida por la disminucin del flujo sanguneo perifrico y vasoconstriccin. Sus causas ms comunes son el fro, la insuficiencia cardiaca, la obstruccin arterial o venosa, etc. Se puede observar en tejidos perifricos (manos, nariz, orejas y pies).
La cianosis es la coloracin azulada de piel, mucosas y lecho ungueal, debido a que la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxgeno) es al menos de 5 g/%.
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s. J .7. Sincope
El sncope es la prdida brusca y transitoria de la cOllcietlcia, debida a una disminucin del riego sanguneo en el cerebro. Las causas ms frecuentes de sncope son: - Origen circulatorio: normalmente debida a hipotensin arterial, hipovo-lemia, etc. Orige" cardiaco: en el caso de arritmias, infarto de miocardio masivo, taponamiento cardiaco, estenosis artica, etc. CarlSi1s HCurolgicas, secundario a drogas, tos, defecacin, etc.
5.2. Procedimientos para el diagnstico de las cardiopatias 5.2. J. Electrocardiograma (ECG)

Un ECe es el registro (grama) de la actividad elctrica (electro) generada por las clulas del corazn (cardio) que alcanza la superficie corporal. Es indolora y de bajo costo y proporciona una informacin que a veces es de vital importancia. Estudia las O5cilaciones de voltaje que sufre el miocardio durante el ciclo cardiaco. Estas variaciones elctricas pueden registrarse desde la superficie del cuerpo mediante un electrocardigrafo, obtenindose una grfica que es el ECe. El registro del ECe nos da informacin del voltaje en el eje vertical y de tiempo en el eje horizontal. Algunas anormalidades pueden ser detectadas mediante la medida de un solo registro ECe, pero otras slo aparecen mediante la obServacin de registros seriados a lo largo del tiempo.
5.2.1.1. Derivocione$ Son los distintos circuitos que se forman al aplic<l( los dos electrodos del electrocardigrafo sobre la superficie corporal. La lne<l que une los dos puntos de aplic<lcin de los electrodos forma el eje de l<l deriv<lcin.
El sncope es la prdida brusca y transitoria de la conciencia, debida a una disminucin del riego sanguneo en el cerebro.
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ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGiA BASICAS
Las derivaciones usadas en el ECC de rutina son doce, seis derivaciom.'5 de los miembros y seis derivaciones precordiales. Las derivaciones de los lIIiembros pueden ser bipoImt.."S (1, 11, 111) o monopolares (aVR, aVL, aVF) (Figura 8.4). V1 Las derivaciones precor01 diales son monopolares .Vl .VR (VI, V2. V3, V4, V5, V6) (Figuras 8.4 y 8.5). Derivaciones bipolares de los 0111 011 miembros. Fueron introducidas por Einthoven y se forman al aplicar los electrodos en el .VF brazo derecho. brazo izquierdo y pierRgura 8 4 Deruaciones de miembros y precordiaks. na izquierda. e Derivacin 1: - Polo negativo en brazo derecho. - Polo positivo en brazo izquierdo. e Derivacin U: - Polo negativo en brazo derecho. - Polo positivo en pierna izquierda. e Deriv<lcin 1Il: - Polo negativo en brtlzo izquierdo. - Polo positivo en pierna izquierda. - Derivaciolrcs mOllopo/ares de los miembros: son derivaciones en las que solamente se utiliza el electrodo positivo del clcetrgrafo como electrodo explorador. e Derivacin aVR (augme/lfed vector rig/II): polo positivo en brazo derecho (rigllt) . Derivacin aVL (allgmellted vector leftJ: polo positivo en brazo izquierdo (l,!').
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Derivacin aVF (augmented voltage oo!): polo positivo en pierna izquierda (oot). .. . Derivaciones precordiales. :::".::" .:.. ~: , ... son derivaciones mon.... ' .... ' .... polares introducidas por ..... ' ..... .... Wilson, en las que el polo positivo se utiliza '.' '.' V3" .::. , como electrodo explora::....:..... ;'~'l;\ dor, aplicndolo a distin:: " ~ ~. '. tos puntos de la regin '. ...... .' precordial (Figura 8.5). VI: cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn. Figura 8.5. C"/,,wdn de electrodos del e1ectnxardiograma V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn. V3: punto medio entre V2 y V4. V4: quinto espacio intercostal izquierdo, lnea mediodavicular. V5: a la altura de V4, en la lnea axilar anterior. V6: a la altura de V4, en la lnea axilar media. - Otras derivaciones. A veces interesa utilizar las derivaciones torcicas posteriores: V7: a la altura de V4, en la lnea axilar posterior. V8: a la alhtra de V4, en la lnea del ngulo inferior escapular. Las dehvaciones en hemitrax derecho son tiles en casos de dextrocardias, cardiopatas congnitas y ante la sospecha de sndrome coronario agudo de ventrculo derecho. La colocacin de las derivaciones en el lugar que le corresponden es muy importante, ya que nos da la morfologa adecuada del rilmo normal del corazn. En la medida en que sea posible, debemos dejar los electrodos del ECG colocados desde el inicio, hasta la llegada al destJno definitivo del paciente, ya que si se producen cambios en la evolucin del paciente, se modifica el
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Las derivadones en hemitrax derecho son tiles en casos de dextrocardias, cardiopatas congnitas y ante la sospecha de srndrome coronario agudo de ventrculo derecho.
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dolor, y hay que volver a realizar otro ECC, si cambiamos de posicin los electrodos, puede darnos otra morfologa diferente, pudiendo diagnosticar algo que no es real.
5.2.1.2. Electrocordiograma normal (Figura 8.6) Ondas, complejos y , , , , Intervencin QRS , , segmentos: R , , , - Onda P: despolari, Intervalo poR , zacin auricular. Intervalo Q-1 , - Complejo QRS: despolariz.acin ventri, cular, su duracin p normal es de 0,06 a 0,1 segundos, siendo: Q: primera onda Segmento S-1 negativa antes de S la primera onda positiva. Figura 8.6. Esquema de elecrrocardiograma normal. R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos W. S: toda onda negativa despus de una onda positiva. QS: complejo totalmente negativo. Onda T: despolarizacin ventricular. Onda U: pequea onda que sigue a la onda T, de significado incierto. Intervalo PR: periodo de inactividad elctrica,'correspondiente al retraso fisiolgico que sufre el estmulo en el nodo atrioventricular. - Segmento sr: comprende desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. - Tnlervalo QT: comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarizacin y repolarizacin ventricular. El ECG no deber nunca anteponerse al control de la va area, a la necesidad de aporte de 0 , o al apoyo cardiorrespiratorio. El ECC normal se caracteriza por presentar un ritmo sinusal, aquel que es originado en el nodo sinusal y se transmite de forma correcta a travs de todo el corazn, y se caracteriza por: - Onda P positiva en las derivaciones DI, DII YaVF y negativa en aVR. - El espacio entre cada P (intervalo PP) es regular, es decir, mismo espacio entra cada onda P.
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aparato cardlOClrculatorio
El ECe no deber nunca anteponerse al control de la va area, a la necesidad de aporte de O, o al apoyo cardiorrespiratorio.
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Cada onda P va seguida de un complejo QRS, con un intervalo entre la P y la R constante. Complejos QRS estrechos (menos de 0,012 segundos, es decir 3 cuadros pequeos). - Frecuencia nonnal: entre 60 y 100 latidos/minuto. Adems el eje debe ser nOfmal y no deben existir signos de hipertrofia ni de nfarto. A continuacin detallamos cmo se realiza un ECG: 1. Explicar al paciente la tcnica. Es Lndolora y no supone ningn riesgo. 2. Colocarlo en decbito supino. 3. Descubrir el trax, muecas y tobillos. 4. Limpiar la piel con suero salino o alcohol. 5. Rasurar si fuera necesario. 6. Colocar bien los electrodos, no olvidar que se comienza por el cuarto espacio intercostal, que est entre la 4a y la sa costilla. 7. Conectar el ECe. 8. Ajustar la lnea de base, centrar el papel. 9. Comprobar que la calibracin es correcta. Para ello observamos que, tanto en el electrocardigrafo como en el papel de registro del ECG, aparece que el voltaje seleccionado es de 10 mm/mV. 10. Registrar. a fa velocidad adecuada: 25 mm/s. Comprobar que esta velod dad es la que se observa en el electrocardigrafo y es la que queda inscrita en el registro en papel del ECG. 11. Mantener constante el centrado de la linea de registro. 12. Evitar artefactos provocados por la corriente alterna, temblor. 13. Registrar por lo menos 20 cm de cada derivacin y tomar liras largas si se aprecian arritmias. 14. Rotular las deriv<lciones si no aparecen en el papel del ECe. 15. Anotar en el ECe: nombre del paciente, edad, fecha, hOr<J, si dolor anotar {(con dolor.
La calibracin correcta del ECG es: voltaje de 10 mm/ mv y
velocidad de registro de 25 mm/s.
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGIA BAslCAS
La cardiopata isqumica es una alteracin de la funcin del corazn, provocada por un desequilibrio entre las necesidades y el
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aporte de oxgeno a dicho rgano.
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6. PATOLOGA CARDIACA
6.1. Cardiopata isqumica

Se define la isquemia como una falta de oxgeno en los tejidos (dficit de aporte sanguneo), por lo tanto, IZl cardiopata isqumic<l es una alteracin de la funcin del corazn, provocada por un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de oxgeno a dicho rgano. Este desequilibrio se produce por una insuficiencia en las arterias coronarias debido a varios factores, como arterioesclerosis coronaria, espasmo o trombo coronario. El desequilibrio tambin se produce cuando aumenta la demandZl de oxgeno, como en la hipertrofia ventricular grave debidZl a la hipertensin arterial. Las consecuencias de este dficit de oxgeno en el miocardio son la angina de pecho y el infarto agudo de miocardio OAM).
6. J. J. Angina de pecho Es una isquemia mioc:rdica trallsitoria y reversible, que se caracteriza por
dolor precordial de tipo opresivo, que puede irradiarse al brazo izquierdo. De forma menos frecuente, tambin puede irradiarse a la espalda, cuello, mandbula y epigastrio. Su duracin, normalmente, no suele ser superior <l cinco minutos y cesa CU<lndo termina el factor desenC<ldcnante. Ademt\s el dolor no se modificZl con la presin, los movimientos ni con cambios respiratorios o de posicin. La angina se puede desencadenar por algn esfuerzo (subir escaleras, hacer ejercicio) o aparecer en reposo (angina inestable).
6. J.2. Infarto agudo de miocardio (IAM)

Se caracteriza por dolor torcico similar al de la angina de pecho, pero ms intenso y prolongado (ms de treinta minutos), y adems puede guardar relacin con el esfuerzo.
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aparato cardiocirculatOrlO
Como consecuencia de este desequilibrio entre necesidades y aporte de oxgeno coronario, aparece una necrosis (muerte celular) de una zona del msculo cardiaco. Del 15-20% de los [A.!\1 son indoloros y estn relacionados, generalmente, COll la diabetes mellitus y con la edad avanzada. Entre los fact'ores de riesgo coronario encontramos tabaquismo, hipert'cnsin arterial, di<lbetcs mellitus, obcsidad, sedentaris1110, dislipemias, <lntcccdentes familiares y sexo masculino. En OC<lsiones se acompaa de algunos sntomas, como debilidad, sudoracin, nuseas y vmitos, ansiedad, sncope, disnea y palidez. Existen datos fsicos que nos indican su aparicin, as como cambios en el trazado del ECe )' en los enzimas cardiacos.
6.1.2.1. Complicociones dellAM

Elctricas: aparecen arritmias de todo tipo, incluidas algunas fatales como la fibrilacin ventricular; se tr<lt<l de una activacin ventricular que se realiza de forma desorganizada )', por 10 tanto, no existe una funcin mecnica de bomba del corazn, es dl>cir, no bombea sangre (el 90% de la mortalidad precoz y extrahospitalaria es debida a esta arritmia). - MeclliclIs: como consecuencia del fatlo de l<l funcin de bomba del corazn pueden aparecer insuficiencia cardiaca grave y edema pulmonar, shock cardiognico, rotura cardiaca, hipertensin arterial, etc.
6.1.2,2. Tratamiento dellA1v\

Valoracin, con la realizacin de un ECe (en menos de diez minutos), )' monitorizacin del paciente, acceso venoso perifrico, pulsioximetra, historia clnica y extraccin analtica. - Tratamiento farmacolgico: nitroglicerina sublingual o intravenosa, xigenolerapia, analgesia y antiagregantes plaquetarios (cido acetil-
Del 15-20% de los IAM son indoloros y estn relacionados, generalmente, con la diabetes mellitus y con la edad avanzada. Entre los factores de riesgo coronario encontramos labaquismo, hipertensin arterial, diabeles mellitus, obesidad, sedentarismo, dislipemjas, antecedentes familiares y sexo masculino.
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salio1ico -AAS-). Existe una regla mnemotcnica: MONA (M-morfina para el dolor, O-oxgeno, N-nitroglicerina, como vasodilatador y AAA5, como antiagregante plaquetario), excepto si existen contraindicaciones. En todo paciente con AM, antes iniciar el tratamiento no deberamos olvidar la palabra MONA. Control de las posibles arritmias mediante la monitorizacin cardiaca continua.
6.2. Pericarditis aguda

Es un proceso inflamatorio del pericardio, camcterizado por dolor precor dial agudo y punzante, que puede irradiar al cuello, a la espalda o al epigastrio, y que aumenta con la respiracin o la deglucin y se nlivin eOIl el decbito o ni sentarse. Puede aparecer fiebre. Otro dato importante es el roce pericrdico, que se carncteri:la por un cruji~ do, audible con el fonendoscopio, similar al producido por dos trozos de cuero rozando entre s. La complicacin ms importante de la pericarditis aguda es el taponamiento cardiaco. Generalmente tiene antecedentes de proceso catarral previo.
6.3. Taponamiento cardiaco

Se caracteriza por un acmulo excesivo de liquido o 5<lngre en el pericardio. Como consecuencia aumenta la presin y el corazn se comprime, disminuyendo el llenado de este y, por consiguiente, el volumeq de eyeccin. Si persiste se puede llegar a un estado de shock y puede ocurrir un paro cardiaco. Los sntomas son: hipotensin e ingurgitacin yugular, principalmente, adems puede aparecer piel fra y plida, sudoracin, taquic<Jrdia y taguipnC<J, pulso paradjico (disminucin de al menos 10 mmHg de la presin arterial en inspiracin). El tratamiento se basa en el di<Jgnstico diferencial con otras patologas (neumotrax, insuficiencia cardi<Jca aguda, etc.), control de los s(ntomas, oxigenoterapia y pericardiocentesis, si procede.
6.4. Arritmias
Como ya hemos visto en el apartado del sistema elctrico cardiaco, el estmulo elctrico para la contraccin del msculo cardiaco se origina en el nodo
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sinusal. De aqu viaja despolarizando (produce la contraccin) las aurculas hasta llegar al nodo AV, donde se produce un retraso fisiolgico del impulso. A continuacin este impulso viaja por los ventrculos a travs del haz de His y de las fibras de Purkinje produciendo la contraccin mecnica de los ventrculos. Este es el ritmo sinu,;.:)l o sistema normal de conduccin elctrico del corazn. Las arritmias cardiacas son alteraciones en la formacin del impulso, en su conduccin, o en ambas. Las arritmias son peligros.:ls porque producen alteraciones hemodinmicas, pudiendo provocar palpitaciones, sncope, insuficiencia cardiaca o angina de pecho y edema agudo de pulmn, y adems porque pueden degenerar en arritmias letales. - Las alteraciones hemodinmicas que producen las arritmias cardiacas se deben a: Ll frecuencia excesivamente rpida, se reduce el gasto cardiaco y se dificulta el llenado ventricular, reduciendo el flujo coronario. La frecuencia excesivamente lenta, que disminuye el gasto cardiaco y producir mareo, sncope e insuficiencia cardiaC<l. La aurcula no realiza su funcin de llenado ventricular, como en el caso de la fibrilacin <Juricular. ~ T<J1 como se expuso al inicio del captulo, la frecuencia normal del corazn en un adulto sano eshi entre 60 y 100 latidos por minuto. Por debajo de estas cifras aparece el trmino bradicardia: < 60 latidos/milll/to. Por encima de estas cifras aparece el trmino taquicardia: :> 100 latidos/mil/lito.
6.4. J. Tipos de arritmias cardiacCls

Existe una gran variedad de arritmias cardiacas, que no tienen por qu tener repercusin sobre la vida de un individuo, aunque existen algunas que son letales porque producen un" parada cardiorrespiratoria; estas son: Fibrilacin velltricu/ar: es una forma de paro cardiaco que se caracteriza porque la activacin ventricular se realiza de forma desorganizada y,
La frecuencia normal del corazn en un adulto sano est entre 60 y
100 latidos por minuto.
La causa ms frecuente de la fibrilacin ventricular es ellAM.
por 10 tanto, no existe una funcin mecnica de bomba del corazn, no bombea sangre. Su causa ms frecuente es el TAM. Su tratamiento consiste en una desjilnilaCn (es una descarga elctrica sobre el miocardio con el fin de que el nodo sinusal reanude la actividad elctrica normal) precoz dentro del soporte vital avanzado. Taquicardia ventricular sin pulso: la taquicardia ventricular consiste en la activacin del ventrculo a una frecuencia su perior a ] 00 latidos/ minuto. En estos casos 10 primero que debemos hacer es palpar el pulso y, si no est presente, estamos ante una taquicardia ventricular sin pulso. Esta es una arritmia de parada letal. El tratamiento es el mismo que en la fibrilacin ventricular. - Asistolia: es la ausencia de actividad elctrica y, por consiguiente, mecnica del corazn. El nico tratamiento de esta arritmia es el soporte vital avanzado. No debe realizarse desfibrilacin. Actividad elctrica sin pulso: se produce cuando el corazn est "disociado", es decir, cuando existe actividad elctrica pero no mecnica. En un ECG podemos encontrarnos un ritmo normal, pero no existe pulso. Se trata de otra arritmia de parada que se trata mediante soporte vital avanzado. Es el caso de la hipovolemia extrema por hemorragia, tromboembolismo pUlmOll<lf, etc.
6.S. Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca se define como aquella situacin en la que el corazn es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado (volumen/minuto) para satisfacer las necesidades metablicas del organismo (fallo de bomba), aunque el llenado del corazn sea normal o alto.
6.5. J. Etiopato/oga o causas

Alteraciones del corazn: lAM, miocardiopatas, miocarditis, valvulopatas (estenosis), pericarditis, etc.
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- Sobrecargas de presin: hipertensin arterial, hipertensin pulmonar, valvulopatas, etc. Arritmias, tanto rpidas como lentas. - Metabolopatas, infecciOS<l, etc.
6.5.2. Clnico
La clnica se caracteriza por la aparicin de disnea, fa liga y debilidad, los, molestias abdominales (anorexia y nuseas), trastornos psquicos (confusin, ccfalea, insomnio, ansiedad) y los signos son: hipotensin, cianosis, ingurgit<lci6n yugular, edem<ls, hepatomegalia, taquicardia, arritmia, estertores, roncus y sibilancias, oliguria, rlicturia y sudoracin, etc.
6.5.3. Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca debe induir tambin el tratamiento de los factores desencadenantes. No existe una frmula nica de tratamiento y este debe ir enfocado a la correccin de la anoma1fa estructural, responsable de la insuficiencia cardiaca. El reposo fsico y emocional beneficia, ya que disminuye la frecuencia cardiaca y la presin arterial. La dieta: reduccin de peso si existe obesidad y disminucin o eliminacin de la,sal en la dieta. - La farmacologa: digital, diurticos, vasodilatadores, betabloqueadores, lnhibidorcs del enzima de conversin de la angiotensina (lECA), etc.
7. PATOLOGA VASCULAR
7.1. Shock
El shock es una situaci6n clnica y hemodinmica en la que existe una reduccin de la perfusin de los tejidos. Esta falta de riego provoca un acmulo de metabolitos txicos en los tejidos y, adems, por falta de aporte de oxgeno y nutrientes, puede producir la muerte celular.
ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGiA BSICAS'
El shock es una situacin clnica y hemodinmca en la que existe una reduccin de la perfusin de los tejidos.
7. J. J. Cla5ilicacin
- Shock flipovolmico: producido por una prdida importante de lquidos corporales, como sucede en las hemorragias importantes, grandes quemados o en diarreas severas. Shock cardiognico: producido por causas cardi<lGIS, como la prdid<l de funcin contrctil del miocmdio, que puede suceder en el IAM. - Shock obstrllctivo: producido por una obstruccin al paso de la sangre a los tejidos, como sucede en la embolia pulmonar m<lsiva o en el taponamiento cardiaco. S'ock distributivo: se produce una disfuncin vasomotora por prdida del tono vascular o alteracin de la mkrocirculadn sangunea. Aqu encontramos el shock sptico, neurognico o anafilctico. L., consecuencia comn en lodos los tipos de shock (excepto en el distributivo) es un bajo gasto cardiaco y, por ende, una perfusin deficiente de los rganos vitales. Aunque inicialmente existen me'Canismos compensadores, si persiste el shock aparece la clnica y el shock se hace irreversible, desencadenando la muerte celular. Los mecanismos compens.,dores JlCluyen: redistribucin del flujo sangu~ neo hacia los rganos vitales (corazn y cerebro), aumento de extraccin de ox~ geno por los lejidos, aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin arterial (sobre todo en la piel y los msculos) y venosa con aumento del retorno venoso al corazn (aumento de la precarga cardiaca).
7. J.2. Clnica
La clnica cmactcrstica de cualquier tipo de shock incluye:
- Hipo/ellsilI arterial y faquicardia.
Hipoperfusill tisll/ar, manifestada por acidosis metablica, diaforesis, cianosis, disminucin del nivel de conciencia y extremidades fras y pLidas. Oligllria, diuresis inferior a 20 mi/hora.
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Como consecuencia de esta situacin hay una afectacin multiorgnica: Corazn: la hipotensin aumenta la isquemia cardiaca que empeora la funcin contrctil del coraz6n. - Rir"in: existe disminucin del flujo renal por la vasoconstricci6n compensadora y la hipotensin, que puede ocasionar necrosis renal. - Pulmn: la hipoperfusin pulmonar facilita la extravasacin de lquido en los alveolos, favoreciendo la congestin pulmonar y el edema agudo de pulmn.
7. J.3. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: Mantener una presin arterial sistlica por encima de 90 mm Hg. - Mantener una diuresis adecuada (35-40 mI/hora). Corregir la acidosis metablica. Conseguir una buena oxigenacin tisular. Tratar las causas especficas del shock.
7.2. Hipertensin arterial (HTA)

La HTA se define como la elevacin de la presin arterial (TA) por encima de los lmites normales, que son: - Presin arterial sistlica: 140 mmHg. - Presin arterial diastlica: 90 mmHg. Existen situaciones, como el embarazo normal, donde cifras de TA de 140/90 son palolgicas, o las glomerulonefrihs en la infancia, y en cambio existen pacientes hjpertensos, mal controlados, que presentan cifras mantenidas en el tiempo de 190/100. La HTA se clasifica en: - HTA esencial (90-95% de los casos), en la que no se conoce la causa. - HTA secundaria a patologa renal, frmacos, feocromociloma, etc.
Hipertensin arterial (HTA): - Presin arterial sistlica: > 140 mmHg. - Presin arterial diastlica: > 90 mmHg.
7.2. J. factores de riesgo

Los factores de riesgo de aparicin de HTA son: Edad y sexo: aumenta con la edad. - Dieta y estilo de vida: una dieta rica en sal, cafena y alcohol (el consumo excesivo dc alcohol es la causa ms frecuente de HTA cn los varones jvenes) aumenta las posibilidades de padecer I-lTA. Tabaquismo: la nicotina aumenta la presin arterial, al producir vasoconstriccin arterial, y favorece la formacin de placas de ate roma en los vasos sanguneos. Obesidad, sedentarismo :ti ejercicio: la obesidad y el sedentarismo aumenta las cifras de tensin arterial y el ejercicio aerbico las disminuye. Alteraciones psicolgicas: algunas condiciones de vida, como el estrs, ambientes ruidosos o el desempleo, estn relacionadas con el aumento de las cifras tensionales.
7.2.2. Complicaciones
Las complicaciones de la HTA afectan a muchos rganos: Cornzn: hipertrofia del ventrculo izquierdo, isquemia miocrdica, insuficiencia cardiaca. - Vasos sllngll(neos: aneurisma y diseccin de aorta, arterioesclerosis, retinopata hipertensiva, etc. - Rin: insuficiencia y fallo renaL nefroesc1erosis rcnal (cicatrizacin renal provocada por esclerosis arteriolar, como consccuencia de una hipertensin de larga evolucin). Cerebro: isquemia, trombosis, hemorragia. En las complicaciones agudas de la I-ITA encontramos las crisis hipertensivas, que se definen por una elevacin brusca y aguda de la presin arterial por encima de unos lmites (TA sistlica 2: de 210 mmHg o TA diastlica 2: de 120 mmHg). Si no hay afectacin de rgano diana (cerebro, corazn, rin) se denomina urgencia hipertensiva, pero si se acompaa de afectacin de rgano diana (edema agudo de pulmn, IAM, hemorragia cerebral, elevacin de renina, etc.) se denomina emergencia hipertensi'Va.
Dieta y estilo de vida: una dieta rica en sal, cafena y alcohol (el consumo excesivo de alcohol es la causa ms frecuente de HTA en los varones jvenes) aumenta las posibilidades de padecer HTA.
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aparato cardiodrculatorio
Las enfermedades cardiovasculares de mayor impacto son la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular.
7.2.3. Riesgo cordiovosculor

El riesgo cardiovascular se define como la posibilidad de aparicin de una enfermedad cardiovascular (ECY). Las enfermedades cardiovasculares de mayor impacto son la cardiopata isqumic<l y la enfermedad cerebrovascular. - Factores de riesgo cardiovascu/ar no modificables: edad, sexo, raza, gentica, historia familiar de ECV, episodios de Eey y cerebrovasculares previos. - Factores de riesgo cardiovascu/ar modificables: HTA, dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo.
7.3. Enfermedades de la aorta
7.3. J. Aneurismas
Es una dilatacin patolgica de un segmento de un vaso sanguneo; norm<llmente afecta a arterias de gran calibre. La causa ms frecuente de aneurisma de aorta es la aterosc1erosis, aunque puede deberse a HTA, infecciones, traumatismos, etc. Los aneurismas articos se clasifican segn la porcin de la aorta afectada en aneurisma abdominal y aneurisma torcico. No suelen presentar sntomas, aunque a medida que se expanden puede aparecer dolor. Adems la formacin de trombos dentro de! aneurisma puede predisponer a la aparicin de embolias. Si existen escapes en el aneurisma, se extravasa la sangre a la pared del vaso (aneurisma disecante) y presagia su ruptura. Ellratamiento es mediante ciruga.
7.3.2. Diseccin de aorla

La diseccin artica se C<lracteriza por la separacin de las capas de la aorta, producida por una columna de sangre que se introduce en una ruptura de
217
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGA BSICAS
la ntima. Al ocurrir el desgarro intimal, la presin hidrosttica empuja, separando la capa ntima de la media y produciendo una falsa luz, adems de un sitio de reentrada a la luz del vaso. La presencia del flujo pulstil en esta falsa luz puede causar propagacin proximal y distal de la diseccin. Los factores que predisponen a la diseccin son la HTA Yla necrosis de la pared media de la arteria. La clnica se caracteriza por dolor de instauracin brusca, diaforesis (sudoracin excesiva), sncope, disnea y debilidad. Los sntomas pueden ser muy variados dependiendo de la porcin artica afectada: hipo- o hipertensin, desaparicin del pulso, edema pulmonar, hemipleja (por obstruccin de la cartida), parapleja (por isquemia medular), isquemia miocrdica, taponamiento cardiaco, isquemia intestinal, etc. El tratamiento se basa en reducir la presin arterial y la contractilidad cardiaca. El pronstico es malo.
7.4. Ar1eriosclerosis
La ateroscierosis se caracteriza por el depsito e infiltracin de sustancias lipdicas en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre. Es la forma ms comn de arteriosclerosis. Provoca una reaccin inflamatoria y la multiplicacin y migracin de las clulas musculares lisas de la pared, que van produciendo estrechamientos de la luz arterial. Los engrosamientos concretos son denominados placa de ateroma. Un tipo de arteriosclerosis es la que afecta a las grandes arterias como la aorta, las arterias coronarias, arterias cerebrales y las grandes arterias de los miembros inferiores. La pared arterial se debilita progresivamente, pudiendo producirse la rotura de la pared arterial, pudiendo producir aneurismas, hemorragias y formacin de mbolos arteriales, que al circular por el torrente dan lugar a patologas, como IAM o angina de pecho, accidentes cerebrovasculares o isquemias arteriales perifricas.
7.5. Enfermedades vasculares de las extremidades

7.5. J. Isquemia arterial aguda perifrica
La isquemia arterial aguda perifrica es el cese sbito del aporte de sangre en una zona del cuerpo (extremidades), como consecuencia de una obstruccin de la arteria que la irriga.
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aparato cardiocirculatorlo
Las causas son: embolia arterial, trombosis arterial aguda o traumatismo arterial. La clnica es: dolor, palidez y frialdad, parestesias, parlisis, impotencia funcional y ausencia de pulsos. Su evolucin puede llegar hasta la necrosis y la gangrena. El tratamiento se basa en reposo, analgsicos y heparinizacin, en ocasiones anticoagulacin oral.
7.5.2. Sndrome varicoso

Es una insuficiencia venosa crnica, que aparece por una insuficiencia de las vtlvulas del sistema venoso profundo o por dilatacin de las venas del sistema venoso superficial (varices). La clnica se caracteriza por: dolor, cansancio y pesadez del miembro afectado. Tambin aparecen edemas. L.'lS complicaciones son la varicorragia (hemorragia de la variz), varicoflebitis (inflamacin) y trastornos cutneos como: edemas, cianosis, dermatitis y uJceracin.
7.5.3. Trombosis venoso profunda (TVP)

Se produce un coguJo de sangre en el interior de una vena del sistema profundo venoso. Normalmente afecta a las extremidades inferiores y es la causa ms frecuellte de los romboembolismos pulmonares (TEP). La clnica se caracteriza por dolor de la extremidad afectada, impotencia funcional, edema, aumento local de la temperatura y rubefaccin. Las causas de la TVP pueden ser varias: intervenciones quirrgicas, inmovilizacin prolongada, embarazo y puerperio, neoplasias, la insuficiencia cardiaca yelIAM. El tratamiento va dirigido a prevenir el TEP, deshaciendo el trombo mediante anticoagulantes. El paciente precisa reposo, analgesia yantiinflamatorios.
7.5.4. Linfedema
Es un edema provocado por acumulacin de lquido procedente del sistema linftico en el tejido intersticial. Habitualmente se debe a dificultades en la circulacin linftica.
-.., .
Las causas del linfedema son mltiples: congnitas, infecciones bacterianas, Iras mastectoma, por tumores, por parsitos (filariasis), ele. Suele ser indoloro y la mayor preocupacin es el aspecto del edema que se produce.
RESUMEN
El conocimiento de lo anatomofisiologa es bsico para que el tcnico en emergencias sepa entender la patologa general bsica y as poder hacer un adecuado manejo inicial de pacientes con patologa urgente. Hoy un rea, cuyo conocimiento es vital lo cardiovascular, que se ha desarrollado en este captulo, en el que se ha abordado la anatoma y la fisiopatologa, con los grandes sintomas ms prevalentes.
BIBLlOGRAFIA
l. 2. 3. Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 15' ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. Jimne,.; MurilJo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias 2' ed. Madrid: Harcourt; 2002. Martn E. Manejo de la urgencia y emergencias hlp<:'rtensiva. En: Garca Criado El, Piicra Salmern P. Manual de actuacin de urgencias y emergencias en atencin primaria. Barcelona: Profrmaco 2; 2009. Putz R, Pabsl R. Sobotta. Atlas de anatoma humana 21',ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2001.
4.

LA SANGRE: COMPOSICiN, FUNCiN Y ENFERMEDADES
M. Secilla Cabezuelo, F. J F. Tejeda Agredano
Fonseca del Pozo,

Introduccin
Descripcin general de la sangre: sus componentes
El grupo sanguneo y el factor Rh

Enfermedades de la sangre
24
ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGIA BSICAS "~
1. INTRODUCCION
La sangre es un tejido con unas caractersticas especiales, ya que el intersticio (espacio que hay entre las clulas) es liquido, lo que le va a permitir a las clulas (glbulos rojos, blancos y plaquetas) circular continuamente por el sistema cardiovascular. El componente lquido, o plasma, tiene una composicin compleja, puesto que es el vehculo de los nutrientes, as como de los produclos de desecho y tambin de las hormonas, es por todo ello que las patologas de todos los rganos y sistemas se refleja en la composicin del plasma.
2. DESCRIPCiN GENERAL DE LA SANGRE: SUS COMPONENTES

La sangre transporta los siguientes elementos a todos los tejidos del cuerpo: nutrientes, electrolitos, hormonas, vitaminas, anticuerpos, calor, oxgeno. La sangre transporta fllera de [os tejidos del cuerpo: los detritus metablicos y el dixido de ca.rbono.
2.1. Componentes de lo songre (Figura 9.1)

Los componentes de la sangre humana son: - El plasma, en el que estn suspendidas las clulas sanguneas; es una solucin acuosa compleja, en euyo interior se encuentran solutos org-
Glbulos ralOS leucocito basfilo
""...-- o Ilemates
o eritlOcitos Plasma
leucocito eosintilo
-t---.f-- Plasma
-(60%)
_GlbuloS blancos
_GltlUlos
rojos
Monocito
Flgt.n 9 I Componen/es de '" sangre
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la sangre: composicin, funcin y enfermedades
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Las clulas sanguneas se fabrican en la mdula sea.
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J.
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nicos (glucosa, aminocidos, lpidos, urea y protenas plasmticas, entre las ms importantes se encuentran la albmina que sirve para transportar a otras sustancias y contribuyen a la presin osmtica del plasma, globulinas que participan en la defensa de organismo como anticuerpos y el fibringeno) e inorgnicos (el sodio es especialmente importante, ya que ayuda a mantener el agua en la sangre, el potasio y el calcio, adems de otros iones). Adems en el plasma se transporta la mayor parte del dixido de carbono que producen las clulas, disuelto como bicarbonato. Elementos celulares, entre los que se incluyen: glbulos rojos (eritroci~ tos), glbulos blancos (leucocitos) y plaquetas (trombocitos).
2.2. Formacin de las clulas sanguneas

Las clulas sanguneas se fabrican en la mdula sea, que es el material esponjoso que se encuentra en el interior de los huesos y que produce aproximadamente el 95% de las clulas sanguneas del cuerpo. Existen otros rganos y sistemas en nuestro cuerpo que ayudan a regular las clulas sanguneas. Los ganglios linfticos, el bazo y el hgado ayudan a regular la produccin, destruccin y diferenciacin de las clulas (desarrollando una funcin especfica). El proceso de produccin y desarrollo de nuevas clulas se denomina hematopoyesis (Figura 9.2).
Glbulos '. rOJOS ~_
G
~
Glbulos blancos
linJocito Monocito Eosintilo Baslilo Neutrfilo
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Plaquetas
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Figura <),2. Esquema que represen la la h"malopoyes;s.
Q43
ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGA BSICAS ';'
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Las clulas sanguneas, formadas en la mdula sea, empiezan como clufas madre. La "clula madre" (o clula hematopoytica) es la fase inicial de todas las clulas de la s..lngre. A medida que la clula madre madura, se desarrollan varias clulas distintas, como los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. L1S clulas sanguneas inmaduras se denominan blastocitos, algunos de ellos permanecen en la mdula sea hasta que maduran y otros se desplazan a otras partes del cuerpo para convertirse en clulas sanguneas funcionales y maduras.
2.3. Funciones de las clulas sanguneas

Las funciones principilles de cada l/na de las clulils sanguneas se describen a continuacin.
2.3. J. Los glbulos roios,
eritrocitos
Son los elementos ms abundantes de la sangre. Realmente no deberan denominarse cllllas, ya que carecen de ncleo y de mitocondrias, esto ltimo determina que tengan una vida relativamente corta (aproximadamente 120 das) y que dependan de la gliclisis (es uno de los mtodos que usan las clulas para producir energa, se trata de lUl proceso en el cual las clulas que no necesitan oxgeno descomponen parcialmente la glucosa) para obtener energa de la glucosa. La funcin de los eritrocitos es transportar el oxgeno desde los pulmones a los otros tejidos, esto puede realizarlo gracias a la '1remoglobilla (protena que constituye c190% del hemate), que se une al oxgeno en los pulmones y que lo libera en los tejidos que lo requieren. Contiene un pigmento de color rojo que confiere su color caracterstico a la sangre. El hemate tiene llna forma de lente bicncava, lo que por un lado le permite tener una mayor superficie de membrana y por otro lado, junto a que no tiene ncleo, le permite deformarse y pasar a travs de los c<lpilares. Los hemates son eliminados en el bazo, fenmeno denominado eritrocatresis o hcmlisis, los elementos que quedan, como el hierro, son reutili-
L<l funcin de los eritrocitos es transportar el oxgeno desde los pulmones a los otros tejidos.
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zados para sintetizar de nuevo hemoglobina; otras molculas se transforman en bilirrubina indirecta, que a su paso por el hgado se conjugar con cido glucurnico, transformndose en bilirrubina directa, que es excretada con la bilis. La produccin de hemates aumenta gracias a una hormona, denominada ertropoyetiulI, secretada en los riones, que va a estimular la erilropoyess o formacin de glbulos rojos.
2.3.2. Los glbulos
blancos~ O
leucocitos
A diferencia de los hemates, se consideran verdaderas clulas, ya que tienen ncleo, son ms grandes y menos numerosos que los hemates. Su. fu.ncin principal es comlmlir IIIS infecciones de microorganismos que logran pasar las barreras como la piel, las mucosas, etc.; otras funciones son la de ingerir clulas muertas de los restos de tejidos muertos, adems de participar en la proleccin contra aquellas clulas que han experimentado una mutacin (como las clulas cancergenas). Segn tengan o no grnulos en el citoplasma que se tien con colorantes, se distinguen granulocitos y agranulocitos (o mononucJeares por tener un solo ncleo). Dentro del grupo de los granulocitos, segn la afinidad de sus grnulos por diversos colorantes, se distingue entre acidfilos, neutrfilos y basfilos. Los neutrfilos constituyen la mayora de los leucocitos y entre sus propiedades se cuentan: La de ser atrados por ciertas sustancias qumicas (qumolaxis). La de desplazarse por sus propios medios, mediante movimiento ameboideo. La de salir de la circulacin, atravesando las paredes de los vasos sanguneos (diapdesis) para pasar a los tejidos infectados. La de ingerir por fagocitosis las bacterias o las clulas infectadas por virus. Podemos afirmar que los neutrfilos se encargan de buscar y destruir los agentes causantes de infeccin . Los eosl1filos, o acidfilos, as como tambin los hasfilos, tienen escasa capacidad fagoctica y aumentan en caso de reacciones alrgicas.
La funcin principal de los glbulos blancos, o leucocitos, es combatir las infecciones de microorganismos.
ANATOMOFJSIOlOGIA y PATOlOGiA BSICAS
La funcin de las plaquetas, o trombocitos, es colaborar en la coagulacin.
Entre los agranulocitos distinguimos los linfocitos y los monocitos: Los /illfocitos se encargan de la respuesta inmune frente a la invasin del organismo por parte de los agentes extraos; existen dos grandes tipos de ellos: Unos que maduran en el timo, llamados li/lfocilos T. Otros que 10 hacen en la mdula misma, llamados linfoeitos B. Estos, a la vez, pueden transformarse en clulas plasmticas, que se encargan de producir anticuerpos. Los mOlloeitos, una vez en los tejidos, se transforman en enormes clulas con gran capacidad fagoctica, Ilam.. das lIlacrfagos, que tienen las mismas propiedades que los neutrfilos.
2.3.3. tos plaquetas o trombocitos

Son ms pequenos que el resto de las clulas sanguneas. Son fragmentos celulares carentes de ncleo y de capacidad para reproducirse, pero que contienen muchos componentes celulares que dan cuenta de su gran actividad. El tiempo de vida en el torrente circulatorio es de 10 das aproximadamente, y su funcin es colaborar en fa coagulacin, formando un cogulo o trombo, destinado a impedir que la sangre salga de un vaso cuando la pared de este se ha roto.
3. EL GRUPO SANGuNEO y El FACTOR RH
3.1. El grupo sanguneo

El grupo sanguneo de una persona est dctermin<ldo por la presencia de unas protenas de la superficie de los glbulos rojos, llamadas aglutingellos, que actan como antfgenos; hay dos tipos, el A y el B. Los anticuerpos que reaccionan con los aglutingenos se llaman aglutininas, y tambin son de dos tipos: anti-A yanti-8.
..
Los aslufillgenos se CIIcuentran en /a superficie de los glbulos rojos de algunas personas, en tanto que las agllltininas se encuentran en el p/asma, esto da lugar a <1 cuatro grupos sanguneos: A, 13, A13 YO. Grupo A: presentan aglutingenos A en la superficie de sus eritrocitos, su plasma tiene la aglutinina anti-13. Por lo que en caso de transfusin: Reaccionara con el grupo 13. Podra dar sangre a los grupos A y AB. Podra recibir sangre de los grupos A y O. Grupo /3: posee aglutingenos B en la superficie de sus hemaHes y su plasma presenta la aglutinina anti~A. Por lo que en caso de transfusin: Reaccionara con el grupo A. Podra dar sangre a los grupos 13 y AB. Podra recibir sangre de grupos B y D. Grupo AB: posee ambos aglutillgenos en sus eritrocitos, A y 13; su plasma carece de as/ufininas. Por lo que en caso de transfusin: No reaccionarLa con ningn grupo. Podra dar sangre al grupo AB. Podra recibir sangre de grupos A. B, AB Y O. Grupo O: sus eritrocitos carecen de aglufingCllos en tanto que su plasma contiene ambas ag/l/finillas. Por lo que en caso de transfusin: Reaccionara con los grupos A y 8. Podra dar sangre a los grupos A, 8, AB Y O. Podrfa recibir sangre del grupo O.
3.2. El factor Rh
El factor Rh es un aglutingeno encontrado en 1940 por Landsteiner y Weiner, en los glbulos rojos en uno primates (Macacus rhesus) y que tambin existe normalmente en el 85% de los humanos, que por esta causa se denomina Rh posifivo. La informacin gentica del factor Rh, al igual que el grupo sanguneo ABO, tambin est heredada de nuestros padres, pero de una manera independiente de los alelos del sistema ABO. Hay 2 alelas distintos por el factor Rh: se llaman Rh+ y Rh-. Una persona "Rh positiva" (Rh+) tiene por lo menos un alelo de Rh+, pero tambin puede tener dos. Su genotipo puede ser Rh+fRh+ o Rh+/Rh-. Una persona "Rh negativa" (Rh-) tiene el genotipo de Rh-/Rh-. Tal y como ocurre con el grupo s<lnguneo, 1<1 m<ldre y el padre biolgico, donan uno de sus dos alelas de Rh a su hijo. As Ulla madre que es Rh- sola-
mente puede repartir un alelo Rh- a su hijo. Un piJdre Rh+ puede piJsar un alelo Rh- o Rh+. Esta pareja puede tener hijos del tipo Rh+ (Rh- de la madre y Rh+ del padre) o Rh- (Rh- de la madre y Rh- del padre).
4. ENFERMEDADES DE LA SANGRE
4.1. Anemias
La anemia es una situacin en la que el organismo no dispone de la suficiente cantidad de glbulos rojos o no produce la cantidad suficiente de hemoglobina. Esto sign.ifica que su cuerpo no recibe la cantidad suficiente de oxgeno para realizar sus funciones adecuadamente, lo que supone una tensin aadida para su corazn y otros rganos. Lo realmente definitivo es comprobar los niveles de hemoglobina (Hb); existen varias escalas para determinar la Hb, entre ellas la de la Organizacin Mundial de la Salud, que califica de anemia leve los niveles de hemoglobina inferiores a 11,0 g/di (6,8 mmol/I). Otra escala, desarrollada por el Instituto Nacional del Cncer de EE. UU., califica de anemia leve los niveles de Hb inferiores a 12 g/di (7,5 mmol/l) para las mujeres o menores de 14 g/di (8,7 nunol/l) en los hombres.
4. J. J. Causas de la anemia
La anemia puede ser la miJnifestacin de Wla enfermedad hematolgica o una manifestacin secundaria iJ muchas otras enfermedades. Los glbulos rojos pueden disminuir en nmero por tres motivos fundamentales: 1. Porque no se produzcan suficientes: se encuentran algunas enfermedades hematolgicas, como las aplasias medulares o la infiltracin de la mdula sea por tumores, pero tambin la anemia producida por dficit de hierro (causa ms frecuente de anemia), la anemia que acompaa a muchas enfermedades crnicas como las reumticas, y la enfermediJd que se asocia a la insuficiencia renal crnica.
La anemia es una situacin en la que el organismo no dispone de la suficiente cantidad de glbulos rojos o no produce la cantidad suficiente de hemoglobina.
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La anemia puede ser la manifestacin de una enfermedad hematol6gica o una manifestacin secundaria a muchas otras enfermedades.
2. Porque haya un trastorno en la maduracin de estos glbulos rojos en la mdula sea donde se forman. Se encuentran las anemias asada das a dficit de vitamina B12 o de foJatos, as como otras enfermedades hematolgicas como las anemias refractarias. 3. Porque se destruyan o pierdan a mayor velocidad: incluye la prdida aguda de sangre, la hemlisis, o rotura intravascular de los glbulos rojos de causa mecnica o autoinmune, y las alteraciones de la membrana del hemate o de la hemoglobina, muchas de ellas hereditarias.
4. J.2. Tipos de anemia

4.1.2.1. Anemia ferropnico Este tipo de anemia ocurre ante la ausencia del hierro necesario para producir hemoglobina. Normalmente el cuerpo tiene suficientes reservas de hierro, siendo los glbulos rojos una fuente importante de hierro, fundamentalmente al sufrir la eritrocatresis o hemlisis. La anemia ferropnica constituye el 90% de las anemias de Ja infancia, siendo en la mayora de los casos leve o moderada. La anemia fcrropnica puede deberse a un aumento de la utilizacin del hierro (gestacin, lactancia, crecimiento corporal rpido en la infancia yadolescencia), prdidas fisiolgicas (menstruacin), prdidas patolgicas (el sangrado digestivo crnico es la causa ms frecuente en este grupo, fundamentalmente el asociado a la toma de medicamentos como el AAS, antiinflamatorios, etc., otra causa frecuente es la presencia de herra de hiato, hemorroides, diverticulosis en colon, en pacient<."S mayores de 60 afios debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestiJlal), alteraciones en la absorcin (dictas insuficientes) o absorcin defectuosa (gastrectomas parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca). El tratamiento consistir en la reposicin de hierro, no olvidando que deber tomarse en ayunas, ya que la absordn es mejor; en otras ocasiones, adems del hierro habr que tratar el proceso que est provocando el dficit de hierro (ce1iaqua, toma de frmacos, ete.).
249
ANATOMOFI510l0GIA y PATO lOGIA BA5ICA5:~
4.1.2.2. Anemia mocroctica

La anemja macroctiC.1 se produce cuando el volumen corpuscular medio de los hemates est elevado (> 100) y existen macrocitos en sangre JX.'rifrica. La causa ms comn de anemia macroctica es la anemia mega/obfsfica, en la
que existe una sntesis anormal de ADN, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, Icucopenia y trombopcnia) y cuyas causas ms frecuentes son el dficit de vitamina 612 y el de cido flico. La causa ms frecuente de anemia megaloblstica en nueslro medio es la allemia perniciosa, que es consecuencia de un dficit de vitamina 612, debido a su vez a la disminucin de factor intrnseco del estmago (vase Captulo 10) por atrofia de la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas parietales.
4.1.2.3. Anemia hemolitica

La anemia hemoltica es un trastorno en el cual los glbulos rojos de la
sangre se destruyen ms rpido de lo que la mdula sea puede producirlos. El trmino para la destruccin de los glbu los rojos es 1Iemfisis. Existen dos tipos de anemja hemoltica: llllr{n5eca: la destruccin de los glbulos rojos es debido a un defecto congnito y transmitido hereditariamente, en algunas ocasiones el trastOITlO reside en la membrana del hemate (microesferocitosis) o en la sntesis de la Hb (talasemias). Estas condiciones producen glbulos rojos que no viven tanto como los glbulos rojos normales. Exln'lIseca: suelen ser adquiridas, los hemates tienen una produccin normal, pero diferentes agentes provocan la lisis del los hemates, entre los agentes que provocan este tipo de anemias encontramos anticuerpos (critroblastosis fetal), agentes vivos (paludismo), productos qumicos (plomo), o agentes fsicos (calor). Los glbulos rojos se producen sanos, pero ms tarde son destruidos al quedar atrapados en el bazo, destruidos por una infeccin, o destruidos por frmacos que pueden nfeclnr a los glbulos rojos.
La anemia hemoltica es un trastorno en el cual los glbulos rojos de la sangre se destruyen ms rpido de lo que la mdula sea puede producirlos.
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La mayora de los sntomas de la anemia son el resultado de la disminucin de oxgeno en las clulas, o "hipoxia".
4. 1.3. Sntomas de la anemia

La mayora de los sntomas de la anemia son el resultado de la disminucin de oxgeno en las clulas, o "hipoxia". Puesto que los glbulos rojos, en forma de hemoglobina, llevan oxgeno, una disminucin en la produccin O cantidad de estas clulas produce "hipoxia". Muchos de los sntomas no se presentan con una anemia leve, ya que el cuerpo puede a menudo compensar los cambios graduales en la hemoglobina. La anemia puede instaurarse de forma aguda o de forma crnica, y los sntomas son distintos, en funcin precisamente de la rapidez con que aparezcan. La anemia ligera comienza a manifestarse como una disminucin de la resistencia al ejercicio, que se acompaa de taquicardia y dificultad respiratoria. Si la anemia se hace ms intensa estos sntomas se acentan y aparecen con mnimos esfuerzos, <lsocindose a cansancio extremo. - Palidez anormal O prdida de color en la piel. - Aumento en el pulso (taquicardia). Dificultad para respirar (disnea). C:ll1sancio fcil o astenia. M<Jreos o vrtigo, especialmente cuando se est de pie. Cefalea o dolor de cabeza. Irritabilidad. Ciclos menstruales irregulares. - Ausencia o retraso de la menstruacin (amenorrea). Dolor Oinflamacin de la lengua (glositis). - Ictericia o coloracin am<Jfill<J de la piel, ojos y boca. - Aumento del tamao del bazo o del hgado (esplenomegalia, hepatomegalia). - Curacin lenta de heridas y tejidos
4. J.4. Tratamiento de la anemia

Debido a que la anemia se produce por mltiples etiologas o causas, se debe realizar un diagnstico exacto de la causa que 1<J provoca, y posteriormente iniciar su tratamiento.
1)i;I1
ANATOMOFISIOlOGiA y PATOlOGiA BSICAS
nicamente en aquellos casos en que una anemia brusca pueda suponer un riesgo para la vida del enfemlO. ser necesario un reemplazo urgente mediante transfusiones de concentrados de hemates. Las anemias por dficit de hierro, vitamina B12 o cido flico se tratan mediante el aporte de estos principios. - Las anemias secundarias a enfermedades inflamatorias crnicas mejoran con el tratamiento eficaz de la enfermedad causante. En los ltimos aos, la utilizacin de factores de crecimiento, como la eritropoyelina, permite tratar con gran eficacia muchas formas de anemia de enfermedades crnicas, como las de la insuficiencia renal.
4.2. Leucemias
Las leucemias son proliferaciones de naturaleza neoplsica, es decir, anrquicas e irreversibles de los progenitores de los leucocitos, en los rganos hematopoyticos (mdula sea); las clulas madre no llegan a madurar completamente en glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas, generalmente se produce una invasin sangunea de clulas jvenes y poco diferenciadas, 10 que puede conducir a graves trastornos e incluso puede llevar a la muerte.
4.2. J. Tipos de leucemios

Dependiendo del tiempo de crecimiento, podremos diferenciar: uucelllias agudas: cuando se produce un crecimiento muy rpido de elementos inmaduros (blaslos). - 1..ellcemias crl/icas: si se produce un proceso de maduracin, pero con el resultado de clulas maduras con un comportamiento anmalo (cancerosas). Las clulas cn.>cen ms lentamente y el nmero aumenta con menor rapidez, por 10 que la enfermedad avanza gradualmente. Dependiendo del tipo de clula de estirpe celular afectada, se dividir en micloides y linfoidcs.
nicamente en aquellos casos en que una anemia brusca pueda suponer un riesgo para la vida del enfermo, ser necesMio un reemplazo urgente mediante transfusiones de concentrados de hemates.
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La leucemia aguda linfoide es ms frecuente en nios, siendo el tumor ms frecuente en la infancia; constituye aproximadamente el 25% de todos los cnceres en nios menores de 15 aos.
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Basndose en las diferenci<lciones anteriores, 1<1 leucemia se clasifica en uno de los cuatro tipos principales de leucemia: Leucemia mielgena <lb'Uda. Leucemia mielgena crnica. Leucemia linfoclic<l aguda. - Leucemia linfoctiC<l crniC<l.
4.2.2. Causas y sntomas de la leucema

- La leucemia aguda: Suele darse en 3-6 pacientes por cada 100.000 habitantes! ao. La leucemia aguda linfoide es ms frecuente en nios, siendo el tumor ms frecuente en la infancia; constituye aproximadamente el 25% de todos los cnceres en nios menores de 15 aos. La leucemia aguda mieloide afecta ms a los adultos, con un<l incidencia creciente. El pronstico de supervivencia es peor a medida que aumenta la edad, l!s pobre a partir de los 60 aos y tambin es desfavorable cuando el diagnstico de leucemi<l aguda infantil (especialmente la Jinfoctica) se da en nios menores de 1 a 2 aos y en los mayores de 15 afias. La leucemia crnica: Dentro de las 1eucemias crnicas, la leucemia linfoide crnica es ms frecuente en la poblacin occidental. Se suele presentar en personas mayores, de ms de 70 aos, sin sntomas y con ganglios aumentados levemente. Normalmente se detecta elevado el nmero de linfocitos en una analtica de control. Afecta ms a los hombres que a las mujeres (el doble). Su incidencia a los 50 aos es de 5 casos por cada l00.00n habitantes. Siendo a los 70, de 30 casos por 100.000 habitantes
ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BASICAS
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Las causas, hasta el momento, son desconocidas para la mayora de las leucemias. A pesar de esto, se conoce una correlacin entre el virus de EpsteitlBarr y una forma de leucemia aguda linfoide, o entre las radiaciones ionizantes y esta enfermedad. No se conoce tampoco por qu el mecanismo de produccin de las clulas habituales de la sangre cambia a una produccin de clulas leucmicas. Lo que se sabe es que se produce una alteracin celular a nivel del ADN que hace que se produzca ese cambio. Los sntomas de presentacin de las leucemias agudas pueden incluir: Aumento de la susceptibilidad a las infecciones y fiebres. Anemia. - Hemorragia. - Hematomas. - Fiebre. - Escalofros. - Prdida del apetito o anorexia. - Prdida de peso. Aumento de tamao de ganglios linfticos, hgado o bazo. Hiperplasia gingival o aumento de tamao de las encas, que se suele acompaar de sangrado fcil ante cualquier traumatismo. Sudor. Dolor en los huesos y articulaciones. Otros sntomas ms generales incluyen cefalea o dolor de cabeza, vmi~ tos, confusin, convulsiones, etc. En cuanto a las leucemias crnicas en su estadio inicial, suelen permanecer asintomticas en un 60% de los casos y se detectan slo tras realizar una analtica de rutina, en la que se ve el aumento de los linfocitos. A medida que evoluciona la enfermedad, se observa la presencia de adenopat:as y organomegalias, que aumentan conforme es mayor el nmero de linfocitos.
4.2.3. Diagnstico de la leucemia

Adems del examen y la historia mdica completa, los procedimientos para el diagnstico de la leucemia pueden incluir los siguientes: Biopsia por aspiraciu y por puncin de fa mdlda sea. Recuento SllllgUlOO completo y exmelles de sangre adicionales, para evaluar la funcin renal y heptica, y estudios genticos. Tomografia complItariuzda.
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la sangre: composicin. funcin y enfermedades
4.2.4. Tratamiento de la leucemia aguda y crnica

El tratamiento puede incluir: quimioterapia, radioterapia, trasplante de mdula sea, terapia biolgica, transfusin sangunea (glbulos rojos, plaquetas), frmacos antineoplsicos. Con el tratamiento antineoplsico lo que se intenta conseguir es hacer desaparecer todas las clulas cancerosas, e intentar no alterar la funcin normal de formacin de clulas en la mdula sea. Para ello se suele emplear la quimioterapia; este tratamiento consta de varias fases (induccin a la remisin, intensificacin y mantenimiento). El transplante de mdula sea es un procedimiento que reemplaza la mdula sea que ha sido destruida por altas dosis de drogas o radiacin antcancerosas. Puede ser de tres tipos: 1. Autlogo: la mdula es del paciente. 2. Alogllico.< la mdula es donada por otra persona. 3. Singnico: la mdula es donada por un gemelo idntico.
4.3. Hemofilia
La hemofilia es una enfermedad gentica que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse. Se caracteriza por la aparcin de hemorragas internas y externas debido a la deficiencia total o parcial de una protena coagulante denominada factor de coagulacin. Los factores de coagulacin son un grupo de protenas responsables de activar el proceso de coagulacin. Hay identificados 13 factores (del 1 al XIII). Los factores de coagulacin actan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, se detiene la cascada y no se produce la coagulacin o se retrasa mucho la formacin del cogulo, por lo tanto, en pacientes hemoflicos pequeas heridas pueden originar abundantes hemorragias. Hay dos variedades de hemofilia: - La A: cuando hay un dficit del factor Vlll de coagulacin. - La B: cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin.
La hemofilia es una enfermedad gentica que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse.
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ANATOMOFISIOlOGA y PATO lOGIA BSICAS
La frecuencia de esta enfemlcdad es baja: La hemofilia A se produce en 1 de cada 6.000 n.'Cin nacidos vivos. - La hemofilia B se produce en 1 de cada 3O.<XXI recin nacidos vivos.
4.3. J. Causas
Vamos a realizar un repaso de gentica para poder comprender mejor cmo se hereda la hemofilia. Sabemos que los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las clulas, cmo fabricar las protenas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeas formaciones que se llamln gmes, constituidos por ADN. El sexo femenino estti determinado por dos cromOSOmas X y el sexo llllSculino tiene un crOlllosoma X y un Y. El cromosoma X contiene llluchos genes que son comunes a ambos $CXOS, como los genes para la produccin del factor VIII y el factor IX, y relacionados con la coagulacin sangunea. La mujer tiene dos copias de esos genes especficos, mientras que los varones slo uno. Si el varn hereda un cromosoma con un gen daado del factor VIII, es elnico gen que recibe y no tiene infonnacin de respaldo y no podr producir ese factor de coagulacin. Esta anomala hereditaria slo se manifiesta en los hombres, ya que las mujeres nicamente son porladoras del gen, pero no estn expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitarlan dos copias defectuosas, cosa muy poco probable.
4.3.2. Sintomas y diagnstico

El principal sIn/oma es la hemorragia, que puede ser externa o interna, provocada o esponttinea. Las hemorragias ms graves son las que se producen en articulaciones, cerebro, ojo, lengua, garganta, riones, sistema digestivo y genitales.
La hemofilia es una anomala hereditaria, que slo se manifiesta en los hombres, ya que las mujeres nicamente son porladoras del gen.
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La manifestacin clJca ms frecuente en los hemoflicos es el hemartros o sangrado intraarticular.
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La manifestacin clnica ms frecuente en los hemoflicos es el hemartros, o sangrado intraarticular. Estas hemorragias se producen, fundamentalmente, en la rodilla en un 44%, en el codo en un 25%, en el tobi]]0 en un 15%, en el hombro en un 8%, en la cadera en un 5% y en otras localizaciones en el 3% de los casos. Si se producen hemartros de repeticin en la misma articulacin, Hombre sano Mujer portadora Xy se originan deformid<ldes, XX actitudes viciosas y atrofias musculares (artropata hemoflica). - El diagnstico del tipo de Xy Xy XX XX hemofilia y su grado de Sano Sana Hemollico Portadora gravedad se hace mediante la historia clnica y un anlisis de sangre en el Hombre hemoflico Mujer sana laboratorio, para la mediXy XX cin de los niveles de los diferentes factores, a travs de pntebas especiales de coagulacin.
Xy
XX
Xy
XX
Sano
Portadora
Sano
Portadora
4.3.3. Tratamiento y fisioterapia

No hay en la actualidad ningn tratamiento curativo disponible y lo nico que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrgica administrando el factor de coagulacin que falla, el factor VIII o el IX.
Hombre hemofilico
Mujer portadora
Xy
XX
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Sano
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Hemolilica
Xy
Hemofilico
XX
Portadora
9.3. Esquema de /a lransmjsi" gene/ka de la hemofWa.
Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivacin viral constituyen los derivados del plasma ms seguros. En los ltimos aos, el desarrollo de la ingeniera gentica ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Se estn desarrollando preparados ms puros de los factores de coagulacin, sin necesidad de plasma humano. El factor VII! recombinante se produce a partir de clulas cultivadas en laboratorio. El objetivo de la fisioterapia, en el tratamiento de la hemofilia, como profilaxis, es aconsejar y programar actividades fsicas y deportes con riesgos mnimos, que prevengan la aparicin de lesiones musculoesquelticas consecutivas a una deficiente condicin fsica.
4.3.4. Asesoramiento gentico: una buena medida preventiva

En las familias en las que algn miembro se encuentre afectado es importante detectar las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento gentico. Lo ideal es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer con riesgo, de la familia, se plantee lener descendencia. El esquema expuesto en la Figura 9.3 sirve para valorar las diferentes sihtaciones que nos podemos encontrar.
RESUMEN
Con este tema, un poco extenso, dada su compleidad se ha pretendido dar a conocer a los alumnos un 'rgano interesante, de una forma, lo ms esquemtica y til posible, para el aprovechamientos de los conocimientos que se han tralado de transmitir. Las patologas ms prevalentes, como lo anemia, lo hemofilia y lo leucemia, se han expuesto poro instruir de forma bsico al Tcnico en Emergencias Sanitarios.
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la sangre: composicIn, fundn y enfermedades
BIBUOGRAFIA RECOMENDADA
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Bolton-~iaggs PHB. Deficiencia del factor Xl y su manejo. Coleccin El Tratamiento de la Hemofilia. N" 16. World Federiltion of I-Iemophilia; 1999. De Ostro del 1'07.05. Manual de l"ltologia general. 2" ed. 5.11.1manca: Librera Cervantes; 1981. Evatt I3L, el al. Estimacin del riesgo a lMgo plazo de ex~ici6n al VIH por el crioprecipitado. Colecdn El Tratamiento de la lemofili,,- N" 20. World FcderatiOI1 of Hemophilia; 1999. Kelley KC. Una introduccin a la terapi.. gnica. Ger('nt(' producto de ADN dd Ncw England lJiolabs. Col('Ccin EL T",tamiento d(' la H('mofiJia. N" 17. World Federation of H('mophilia; 1999. Lee C. Hepatitis C: [a infeccin y su triltamiento. Coleccin El Tratamiento de la Hemofilia. 1'\'" 21. \Vorld Federation ol Hemophiliil; 2(XX). Ors A_ XII jol1l3da nacionales de la asociacin de terapia Cestillt. Alicante: Escuela Universitaria Enfermerla; 1997. Disporuble en: http://www.S<!rnanaS31ud.ua.es/S<!m:lna_3/ elgrupo.htm(acwso 9 de junio de 2(09).
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RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
A. Orliz Arjono M. lvarez Blzquez, R. A. Castro Jimnez
Introduc:c:in
Constitucin del aparato digestivo Constitucin del tubo digestivo Glndulas digestivas Anlisis del pro<eso de digestin y metabolismo Clasificacin de las manifestaciones patolgicas y enfermedades digestivas
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGiA BASICAS
1. INTRODUCCION
En (.'Sle captulo se dcs.lrrollan la anatoma y fisiologa del aparato digestivo, as como las principales entidades patolgicas, para instruir al Tcnico en Emergencias Sanitarias en su conocimiento.
2. CONSTITUCiN DEL APARATO DIGESTIVO

El aparato digestivo del hombre est formado por un largo tubo con varios enS<lnchamientos y estrechamientos que delimitan los distintos rganos que lo componen. Empieza en la boca, por donde pcnetranlos <llimentos, y termina en el ano, por donde son expulsados los residuos de la digestin. PilTa un mejor estudio del aparato digestivo podemos distinguir dos p<lrles claramente diferenciadas: El tubo digestivo. - Las glndulas digestivas.
3. CONSTITUCiN DEL TUBO DIGESTIVO

El tubo digestivo, con una longitud de unos 10 metros, comprende las siguientes partes: boca, faringe, esfago, estmago e intestino. Las tres primeras partes estn situadas por encima del diafragma, las restantes debajo de l, ocupando la cavidad abdominal, envueltas y mantenidas en su posicin por una amplia membrana serosa denominada peritoneo (Figura 10.1).
3.1. Histologa del tubo digestivo

Si damos un corte transvcrs..-d al tubo digestivo, encontramos que est formado por cuatro capas concntricas (Figura 10.2). De dentro a fuera son las siguientes: - Capa mucosa, subdividida a su vez en: Epitelio: es de tipo prismtico monoestratificado, cuyas clulas pueden presentar microvcllosidades. Lmina propia: de tejido conjuntivo laxo (de sujecin), por la que circulan vasos sanguneos y linfticos. Muscular IIlUCOsa: constituida por fibras musculares de tipo liso y tejido conjunHvo elstico.
262
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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato dIgestIVo
Capa slIbmllcosa: constituida por tejido conjuntivo laxo y elstico; en ella, adems de una importante red de vasos sanguneos, hay que destaGlndula sublingua"1 ----'<;--...:::::, car la presencia de un plexo nervioso, plexo de Glndula submaxilar--t--/r:-~~/ MeissIler. Capalllllscular: constituida Hgado por fibras de tipo liso y subdividida a su vez en: Inlerna: las fibras musculares se disponen dr cularmente. Externa: las fibras se disponen longitudinalmente. Entre estas dos capas es de destacar la presencia de otro plexo Ilervioso: el de Allerbaclr. Capa serosa; slo existe a partir del estmago (el delgado esfago no la tiene). Tiene Inlestmo lnlestioo como funcin fijar las estructuras abdominales del tubo tligestivo al pcri tonco_ El peritoneo es una especie de membrana que recubre la cavidad abdoF"l9ur~ 10.1. Anaroma del rubo dJgesri,1Q minal; (iene dos capas, una en contacto con las vsceras del abdomen (perifol/eo visceral) y otra con la pared abdominal (peritoneo parietal).
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El peritoneo es una especie de membrana que recubre la cavidad abdominal.
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3.2. Boca
Est constitujda por una cavidad irregular cuya entrada est delimitada por los labios. En la parte superior nos encontramos la bveda del paladar, lateralmente las mejillas o carrillos e, inferiormente, el suelo de la boca. En su parte posterior comunica con la faringe a travs de un orificio que recibe el nombre de islmo de las fauces. Encima de este orificio se distingue un tabique colgante, que es el velo paladar, O paladar blando, el cual presenta en posicin central un saliente carnoso denominado vula o caJIIpa1lilla. El velo del paladar se prolonga por los dos lados hacia abajo conslihlyendo los Uamados pilares del velo. Ent.re el pilar anterior y posterior de cada lado se sitan Ullas estructuras carnosas muy capilarizadas, las aml'gdalas, que cumplen funciones de defensa; cuando se inflaman producen las anginas (Figura 10.3). En el interior de la cavidad bucal se encuentran la lengua y los dientes:
FIgura 10.2. I fisiologa del
h.""
digesluJO.
Incisivos
Paladar blando Amigaala Pilar anterior vula
Lengua -1-f~
F"lgUJa
10.3. Anaromio de la boro
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estructura. funcionamiento y enfermedades del aparato digestivo
- La ICllgua es un rgano musculoso mvil que se apoya en el suelo de la boca. Su superficie presenla unas estructuras denominadas papilas gustativas, en las que se localizan unos receptores nerviosos denominados boto"es gustativos, encargados de captar las sensaciones del gusto. - Los dientes se sitan formando dos grandes arcadas, una implantada en el maxilar superior y otra en la mandtbula. Se hallan encajados en unos huecos de los maxilares denominados alveolos, y rodeados por las enas, que se adhieren a ellos.
3.3. Faringe
Es una cavidad en forma de embudo que se sita detrs de la boca, con la que se comunica a travs del islmo de las fauces. Tambin cst<lblece comunicacin por arriba con las fosas nasales, a travs de unos orificios denominados coallos y, por debajo, con la laringe. Es un rgano comn a los aparatos respiratorio y digestivo. De sus paredes laterales parten unos finos conductos llamados trQmpas de Eustaquio, que la ponen en comunicacin con el odo medio. La funcionaljdad de la faringe la encontramos en el aclo de la deglucin, es decir, en el aclo de tragar el alimenlo.
3.4. Esfago
Es un largo tubo de aproximadamente 25-30 an de longitud, que recorre la zona del cuello y del trax y penetra en la cavidad abdominal atravesando el diafragma. Desemboca en el estmago a travs de un orificio denominado
cardias.
3.5. Estmago
Es un rgano muscular, hueco, con forma de saco, localizado a continuacin del esfago, por debajo del diafragma y que se llena con la comida. Tiene
La faringe es un rgano comn a los aparatos respiratorio y digestivo.
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ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGiA BSICAS
El cardias es un esfnter que impide que la comida regrese al

esfago.
una capacidad aproximada de 2 litros, est limitado en su parte superior por el cilTdias (se trata de un esfnter que impide que la comida regrese al esfago), y en su porcin terminal o inferior por el pl1oro, que regula la salida de sustancias hada el intestino. Se distiende cuando le llegan alimento o lquidos; se puede distinguir un borde convexo hacia abajo y a la izquierda, que se denomina curvatura mayor, yen la parte contra lateral u opuesta distinguimos otro borde, ms pequeo, denominado curvatllra menor (Figura 10.4). El estmago lo podemos dividir en tres regiones: La zona superior, o fundus. La zona del cuerpo, Cuerpo donde se localizan gstrico las clulas principales que secretan pepsingeno y moco, que recubrir toda la superficie del estmago para proPloro Antro gstrico tegerlo de sus propias secreciones cidas. El cido P>gura 10.4. Anatomia del eslmago. clorhdrico se fabrica por las clulas parietales, que tambin elaboran el factor intrnseco, que sirve para la absorcin de la vitamina 812. - La zona inferior, antro, donde se encuentran las clulas G, productoras de gastrill(l. La pared gstrica consta de una pared serosa que recubre, de fuera a dentro, a tres capas musculares: longitudinal, circular y oblicua (Figura 10.5).
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estructura, funcionamiento y enfermedades del aparato digestivo
3.6. Intestino
Es un largo tubo que ocupa la mayor parte del abdomen, en el que se distinguen dos tramos, uno, ms estrecho, denominado IItestillO delgado, y otro, ms ancho, denominado iu/estillo
grueso.
Capas musculares
3.6. r. Intestino delgado

Figum 10.5. Capa,' mus.;"lares del est6mago
Tiene una longitud aproximada de 7 metros, por 10 que se halla replegado, en la cavidad abdominal. como si de una madeja se tratara, dando varias vueltas que reciben el nombre de asas intestinales. Est dividido en tres porciones: duooeno, yeyuno e leon: DI/Mella: recibe este nomArt.... bre por medir una longitud equivalente a doce dedos; en l se localiza la llamada bmpo/la de Water, en la cual desembocan los conductos procedentes Figura 10.6. Vellosidade$ inleslingles. del pncreas y del hgado, que son el conduclo de Wirsung y el coldoco, respectivamente. A travs de ellos llegan al intestino el jugo pancretico y la bilis. Interiormente, el intestino est< recubierto por una capa mucos<', en la cual existen una serie de modificaciones que tienen como objeto aumentar la superficie de absorcin; estas son las vellosidades intestillales (Figura 10.6), que son unos repliegues de dicha mucosa y que se aHernan con las llamadas vlVlllas COl/lIivenfes. En total estas modificaciones consiguen una superficie de intercambio equivalente a 550 m',
El intestino est recubierto por una capa mucosa, en la cual existen una serie de modificaciones que tienen como objeto aumentar la superficie de absorcin; estas son las vellosidades intestinales.
- El yeyullo contina a] duodeno sin una clara separacin. - EI/leon desemboca en el intestino grueso por un estrechamiento denominado vlvula ileocecnl (Figura 10.7).
3.6.2. Intestino grueso

Colon Tiene una longitud transverso aproximada de 1,5 metros. Sus paredes presentan una serie de abolladuras separadas unas de otras por surcos transversales, o al/stras. En l Colon se distinguen tres partes: descendente ciego, colon y recto: Ciego El ciego se denomina as porque no tiene salida; su forma es de fondo de saco y se sita por Figura lO.7./ntcslino. debajo de la vlvula ileocecal (Figura 10.7), en la parte inferior derecha de la cavidad abdominal, y de su fondo parte una pequea prolongacin digitiforme, de 7-8 cm de longitud, que recibe el nombre de apndice, cuya inflamacin origina la enfermedad denominada apendicitis. - El colon es la parte ms larga del intestino grueso, y adopta forma de U invertida, enmarcando al intestino delgado. En l se distinguen tres tramos: colon ascendente, colon transverso y colon descendente. La porcin final es el recto, que comunica con el exterior por meda del ano, por el que se expulsan los residuos del proceso digestivo.
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estructura, funcionamiento
y enfermedades del aparato digestivo
El colon es la parte ms larga del intestino grueso, y adopta forma de U invertida, enmarcando al intestino delgado.
4. GLANDULAS DIGESTIVAS
4.1. Glndulas salivares

Se sitan alrededor de la boca, y son las encargadas de Sl..."CTetar la saliva (Figura 10.8). Sq,'n su localizacin se denominan: Partidas: situadas, bajo la piel, por delante y debajo de las orejas. Tienen un conducto excretor denominado conducto de Stenon, que desemboca en la cavidad bucal a nivel del primer molar superior. SegreFigura 108 Glndulas sallvores. gan \.ill tipo de saliva muy Oujda. Submaxilares: situadas sobre la cara interna de las dos ramas del maxilar inferior. Su conducto excretor recibe el nombre de WarthoH y desemboca a los Jados del frenillo de la lengua. Segregan una saliva rica en mucina y, por tanto, muy viscosa. Sublinguales: localizadas en el suelo de la boca. Poseen varios conductos excretores cada una, denominados conductos de BartllOlin o conducto de Rivinlls, que se abren tambin cerca del frenillo lingual. Su saliva es del mismo tipo que la de las glndulas submaxilares.
4.2. Glndulas gstricas

Son glndulas microscpicas que se encuentran diseminadas en el espesor de la mucosa del estmago; su aspecto es como dedos de guante, y segregan el denominado jugo gstrico. En la mucosa gstrica tambin existen numerosas clulas caliciformes, encargadas de elaborar mucina, de accin protectora y lubricante.
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ANA TOMO FISIOLOGA y PATOLOGA BSICAS ..:.
4.3. Hgado
Es la mayor vscera de nuestro organismo (Figura 10.9.). Se localiza en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, bajo el diafragma. En su cara inferior, presenta una depresin donde se aloja la vescula biliar, que acumula la bilis segregada por el hgado para luego verterla al duodeno. Las clulas del hgado reciben el nombre de !Jepa/ociras. El hgado consta de dos lbulos principales (derecho e izquierdo), que a su vez estn formados por miles de /Obllli//os. Estos lobulillos se conectan con pequeos conductos que a su vez estn conectados con conductos ms grandes, que finalmente forman el COI/dueto heptico. El conducto heptico transporta la bilis producida por las clulas del hgado hacia la vescula biliar; la bilis sale de la vescula con destino al duodeno a travs del conducto dstico, que se une al conducto heptico formando el conduclo coldoco, que desemboca en el duodeno, mediante la ampolla de Water y atravesando el esfnter de Oddi.
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Conducto heptico
Conducto cstico Pncreas Esfnter de Oddi Ouodeno -----~
Fl{IUI'<l 10.9. Anaromia del higodo. pncreos 11 duodeno.
El pncreas es una glndula mixta, ya que elabora hormonas (insulina y glucagn) y el jugo pancretico.
Entre las funciones del hgado se encuentran: La produccin de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestin. La produccin de determinadas protenas del plasma sanguneo. La produccin de colesterol y protenas especfficas para el transporte de grasas a travs del cuerpo. La conversin del exceso de glucosa en glucgeno de almacenamiento (glucgeno que luego puede ser convertido nueV<lmente en glucosa para la obtencin de energa). La regulacin de los niveles sanguneos de aminocidos, que son las unidades formadoras de las protenas. El procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (el hgado almacena hierro). La conversin del amoniaco txico en urea (la urca es un producto final del metabolismo proteico y se excreta en la orina). La depuracin de la s.,ngre de drogas y otras sustancias txicas. La regulacin de la coaglllacin sangunea. La resistencia a las infecciones mediante la produccin de factores de inmunidad y la eliminacin de bacterias del torrente sangumeo.
4.4. Pncreas
Se trata de una glndula mixta, ya que elabora hormonas (insulina y glucagn) y el jugo pancretico (Figura 10.9). Se localiza detrs y debajo del estmago. Tiene forma de hoja carnosa y alargada de unos 15 cm de longitud, y su color es blanco rosado.
4.5. Glndulas intestinales

La mucosa intestinal est especializada en la digestin y la absorcin de
nutrientes, y para ello tiene que aumentar su superficie que da a la luz (Figura 10.10.) de varias formas; a travs de los pliegues circulares, vlvlllas de Kerc
ANA TOMO FISIOLOGA y PATOLOGA BSICAS
kring, mediante las vellosidades intestinales, o villi, dan la textura aterciopelada del interior del intestino y a travs de las criptas de Ueberkiihn, que son glndulas tubulares situadas entre las vellosidades. Las glndulas de Brunner estn situadas en la capa submucosa del duodeno; secretan lquido alcalino, cuya funcin es neutralizar el quimo cido procedente del estmago.
Mucosa del intestino delgado Criptas de Lieberklm Mucosa
S. ANALlSIS DEL PROCESO DE DIGESTiN Y METABOLISMO
Ndulo linftico
Submucosa
Figura lO. 10. Anatomia de las mlcrouellusidades in esti"a!es.
La digestin tiene por finalidad la transformacin de molculas complejas, procedentes de los alimentos, en otras ms simples que sean fcilmente absorbibles por las clulas de nuestro organismo. En el funcionamiento del aparato digestivo distinguimos tres tipos de acciones: Acciones de tipo mecnico. Acciones de tipo qumico. Absorcin de sustancias.
La digestin tiene por finalidad la transformacin de molculas complejas, procedentes de los alimentos, en otras ms simples que sean fcilmente absorbibles por las clulas de nuestro organismo.
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Estos tipos de procesos se realizan a lo largo del tubo digestivo, y en ellos colaboran de manera decisiva los jugos segregados por las glndulas anejas a este. Dependiendo de la zona del tubo digestivo donde se realicen, encontraremos procesos distintos, pero en realidad todos se complementan.
S.1. Digestin en la boca

En la boca se realiza una primera digestin en tres fases:
5. J. J. Masticacin
Es la fase mecnica; consiste en la divisin O trituracin de los alimentos slidos por la accin conjunta de los dientes y de los movimientos de la mandibula inferior. Colaboran en el prOCL'SO los labios, la cara interna de la mejilla y, sobre todo, la lengua, que mantiene el alimento en la boca}' lo coloca entre los dientes.
5. J.2. Insalivacin
La insalivacin es la mezcla de los alimentos con la saliva. La saliva es un lquido incoloro, rico en agua y otras sustancias, como la mucina, protenas, sales minerales y las enzimas ptialina o ami/asa. Las acciones que ejerce la insalivacin sobre el alimento son tres: Disolver las partculas alimenticias permitiendo la percepcin de su sabor. Humedecer, ablandar y aglutinar los alimentos rodendolos de una capa de mucina, que facilita la formacin del bolo alimenticio. - La amilasa desdobla el almidn en disacridos, aunque esta funcin continuar en el resto del aparato digestivo, ya que el tiempo que los alimentos permanecen en la boca es muy reducido.
5. J.3. Deglucin
Es el paso del alimento desde la boca hast; el estmago, a travs de la faringe y del esf;go. Se trat; de un ;cto reflejo cuy; finalidad es trasladar el alimento hacia el esfago, evitando que pueda desviarse haca las vas respiratorias. El esfago, por medio de los movimientos peristd/licos, impulsa el bolo alimenticio hacia el estmago, donde entrar a travs del cardias.
ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGiA BSICAS ~.
El esfago, por medio de los movimientos peristlticos, impulsa el bolo alimenticio hacia el estmago, donde entrar a travs del cardias.
5.2. Digestin en el estmogo

Al llegar el alimento al estmago, actan sobre l los jugos gstricos, cuya accin se ve favorecida por los movimientos peristlticos, que, en forma de ondas, se propagan a lo largo de las paredes del mismo. El alimento que entra al estmago recibe el nombre de bolo alimenticio, y el que sale de l, despus de la digestin estomacal, recibe el nombre de quimo, y es de carcter cido. El quimo ab<ll1dona el estmago a travs del ploro y se dirige al duodeno, donde se mezcla con los jugos pallcreticos, con la bilis y con los jugos intestinales.
5.3. Digestin en el intestino delgado

A este nivel es donde finali7.... 1 la transformacin de los alimentos, los cuales quedan ya en condiciones de ser absorbidos. Las acciones qumicas se deben a la actuacin de las enzimas presentes en los jugos pancrelko, intestinal y en la bilis: E.I jl/go pancretico contiene una enzima denominada lipasa pallcretica, que ataca a las grasas transformndolas en cidos grasos y glicerina, y otra, la lripsilla, que acta sobre las protenas.. La bilis es un liquido viscoso de color amarillo verdoso, de sabor amargo y de composicin compleja: cidos biliares, sales biliares y pigmentos biliares. Los cidos y las sa/es biliares emulsionan las grasas permitiendo que sean fcilmente transformadas. El jllgo intestillal contiene tina serie de enzimas entre Ils que destacamos malllsa, saCllrasa y lac/asa, que atacan a los disacridos transformndolos en sus monosacridos correspondientes.
El alimento que entra al estmago recibe el nombre de bolo alimenticio, y el que sale de l, despus de la digestin estomacal, recibe el nombre de quimo.
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Al finalizar la digestin intestinal, el quimo se transforma en una especie de papilla de aspecto blanquecino que recibe el nombre de quilo.
5.4. Absorcin de los alimentos

Al finalizar la digestin intestinal, el quimo se transforma en una especie de papilla de aspecto blanquecino que recibe el nombre de quilo. Las sustancias digeridas que forman el quilo se encuentran ya en condicioOf .. 'S de ser absorbidas atravesando la pared intL-'Stinal, junto con el agua y con las sales minerales que no han sufrido el proceso de la digestin. Es, por tanto, en el intestino delgado donde se iJlcorporan al interior del organismo la mayora de alimentos, para ser llevados JXlr la sangre y la linfa a todas las clulas.
5.5. Defecacin
Es la expulsin, a travs del ano, de todos los restos alimenticios no absorbidos.
6. CLASIFICACiN DE LAS MANIFESTACIONES PATOLGICAS Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Los sntomas y signos de mayor relieve a nivel de la patologa digestiva son los descritos a continuacin.
6.1. Cavidad oral

Lesiones en la mucosa bucal: son muy diversas y variadas; incluyen procesos inflamatorios que afectan a la lengua (glositis), a las encas (gingivitis y periodontitis), lesiones blancas de la mucosa oral (liquen plano y [eucoplasia), las ulceraciones (aftas y estomatitis )ftosa recurrente), alteraciones en el color de la lllucosa, o discroma; infecciones secundarias; hiperplasia gingivaJ (aumento del tamao de la enca) y las alteraciones linguales.
ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BASlCAS -,
- Patologa de las glndulas salivares: destacan la sialo/itiasis, que es la formacin de clculos dentro de la glndula salival; la sialoadeJlitis aguda purulenta o la parotiditis crnica recurrente (infecciones agudas o crnicas de la glndula partida). S{ndrome de SjogrOl: enfermedad autoinmune que provoca sequedad y boca quemante, aunque tambin puede .,fectar a otras mucosas del organismo (ojos, vagina, etc.).
6.2. Esfago
6.2. J. Trastornos motores del esfago
Los trastornos motores del esfago son alteraciones de la motilidad del cuerpo esofgico y/o de sus esnteres, causadas por anomalas en el mecanismo de control muscular o neurohormonal, que se traducen en un exceso o un defecto en la actividad contrctil y/o en la di."funcin de la secuencia en que esta se prod uce. Destaca en esle grupo la enfermedad conocid., como (calr/sia, que se caracteriza por la ausencia de peristaltismo del cuerpo esofgico y disfuncin del esUnter esofgico inferior, que se muestra incapaz de relajarse tras la deglucin, impidiendo el paso de los alimentos al estmago, lo que ocasiona la retencin de restos de alimentos y secreciones en la luz del esfago, originando su progresiva dilatacin. El sntoma ms frecuente es la disfagia (dificultad O imposibiljdad para tragar). preferentemente a slidos, con grados variables de disfagia a lquidos. Otros sntomas frecuentes son la regurgitacin (expulsin por la boca, sin vmito, de sustancias slidas o lquidas contenidas en el estmago o en el esfago) y el dolor retroesternal. El diagnstico se suele realizar mediante endoscopia digestiva alta, o a travs de un estudio baritado de esfago. La dilatadn neumtica y la ciruga son las dos formas de terapia ms efectivas.
6.2.2. Enlermetlad por reflujo gastroesofgico (ERGEJ

La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERCE) se define como aquella que produce sntomas o lesiones provocadas por el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago.
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Ll enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como aquella que produce sntomas o lesiones provocadas por el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago.
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Los sntomas clsicos son la pirosis (sensacin de ardor que sube desde el estmago hasta la faringe) y regurgitacin; tambin puede ocurrir dolor torcico; a nivel extraesofgico puede asociarse con tos crnica, ronquera y asma. Las lesiones de la mucosa esofgica pueden condicionar la presencia de esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esfago de Barretl (hace referencia a la presencia de epitelio columnar de tipo intestinal-metaplasia-, revistiendo el esfago en una distancia variable por encima de la unin esofagogstrica) y, en ltimo extremo, el adenocarcinoma esofgico. Para el estudio de la ERGE, la endoscopia digestiva alta es la prueba fundamental, tambin puede ser importante la pH-metra, la radiologa y la manometra esofgica. El tratamiento se basa en una serie de medidas generales, como son: elevar la cabecera de la cama, evitar el decbito (acostarse) tras la ingesta, evitar comidas copiosas, evitar la ropa ajustada, evitar alcohol y tabaco, disminuir el estrs y evitar las grasas. Con respecto a los medicamentos, se basar principalmente con los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, etc.), siendo tambin importantes los anticidos, los procinticos (metoc1opramida y domperidona) o los antagonistas de los receptores 1-12 (ranitidina o famotidina). En ltimo extremo se puede recurrir a la ciruga.
6.2.3. Cncer de esfago

Es el menos comn entre los del aparato digestivo, pero es uno de los de peor pronstico (supervivencia del 6 '1110% a los 5 aos del diagnstico). Los tumores malignos del esfago son de dos tipos principales: el C<lrcinoma epidermoide y el <ldenOC<lrcinoma (siendo el esfago de B<lrretl, complicacin de una ERGE, el nico factor de riesgo que se considera seguro p<lfa el desarrollo del adenocarcinoma; se estima que el riesgo para estos pacientes es entre 30 y 40 veces ms que en la poblacin normal). La disfagia es el sntoma mds frecuente; comienza de forma progresiva, primero para alimentos slidos y posteriormente para lquidos. Se asocia a pr-
La dispepsia se define como dolor o molestia (disconfort) localizado en la parte central del abdomen superior (el dolor localizado en los hipocondrios
no se considera caracterstico de dispepsia), asociado o no a: - Sensacin de plenitud. - Saciedad precoz. - Distensin abdominal. - Nuseas.
dida de peso, regurgitaciones alimentarias, sialorrea (aumento de la salivacin) y dolor retroestern.:lJ. El diagnstico, que suele ser tardo (por que cuando da clnica ya suele estar en fase avanzada), se baS<! en la endoscopia, que prcticamente detecta el 100% de los casos. Posteriormente, para completar el estudio en extensin del tumor son necesarias la tomograffa axial computerizada (TAC), la resonancia nuclear magn~tica (RNM) y la tomografa por emisin de positrones (PET). El tralamjento es quirrgico, en pocos casos curativo, siendo principalmente paliativo.
6.3. Estmago y duodeno 6.3. ,. Dispepsia

El trmino dispepsia hace referencia a alteraciones en la digestin o la denominada digesti6n lellta, englobando a un conjunto de sntomas del tracto digestivo superior. Se define segn los criterios de Roma TU (2006) como cualquier dolor o molestia (disconfort) localizado en la parte central del abdomen superior (el dolor localizado en los hipocondrios no se considera caracterstico de dispepsia), asociado o no a: Sellsacill de plellilud: sensacin desagradable de persistencia de comida en el estmago; puede ocurrir o no asociada a digestin lenta. Saciedad precoz: sensacin de que el estmago se llena pronto, despus de empezar a comer, de una manera desproporcionada con la cantidad de comida ingerida, pudiendo impedir al paciente terminar de comer. Distensill abdomiual: sens.'cin de peso locaJizado en la parte superior del abdomen, que se debe diferenciar de la distensin abdominal visible.
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- Nuseas: repugnancia o sensacin de mareo, sensacin de ganas de vomitar; vmitos Oeructos. Estos sntomas pueden ser intermitentes o continuos, y relacionarse o no con la ingesta, y deben estar presentes por lo menos 3 meses de duracin, con inicio por 10 menos 6 meses antes.
6.3.1.1.
Causas
Las causas orgnicas de la dispepsia son mltiples; unas digestivas y otras extradigestivas. As mismo puede tener un origen funcional (que es un diagnstico de exclusin, tras descartar ladas las causas orgnicas posiblemente implicadas) y otras orgnicas, adems de otras producidas por agentes exlernos, como el alcoholo los medicamentos.
6.3.1.2.
Etiopatogenia
En la etiopatogenia de la dispepsia funcional pueden estar incriminadas alteraciones de la secrecin cida gstrica, alteraciones de la motilidad gstrica e intestinal, agentes infecciosos, como los virus Hawaii y Norwalk, o la infeccin por Helicobacter pylvri y factores psicosociales (como, por ejemplo, el estrs agudo, as como el modo de vivir la enfermedad que tenga el enfermo).
6.3.1.3. Trotomiento
El tratamiento de la dispepsia orgnica depender de cul sea el diagnstico individual. Cuando se trata de una dispepsia funcional no existe un tratamiento que sea verdaderamente eficaz en todos los casos, por 10 que habr que individualizarlo, basndonos en cambios en la dieta; as pues se recomendar: Evitar el tabaco, el alcohol y los frmacos antiLnflamatorios. Comer despacio y masticar adecuadamente para favorecer el procesamiento gstrico de los alimentos.
Los sntomas de la dispepsia pueden ser intermitentes o continuos, relacionarse o no con la ingesta, y deben estar presentes por lo menos 3 meses de duracin, con inicio por lo menos 6 meses antes.
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGIA BSICAS
- Hacer comidas frecuentes y pequeas. - Evitar los alimentos grasos. Referente a los medicamentos, se pueden utilizar frmacos inhibidores de la bomba de protones (omeprazol fundamentalmente), procinticos (domperidona o cisaprida), ansiolticos, y tratamiento antibil'ico para erradicar el Hclicobacter pylori.
6.3.2. Gastritis
Se denomina gastritis a cualquier enfermedad innamatoria aguda o cr6nica, focal o difusa, que afecte al estmago. Dentro de las gastritis agudas, la ms importante por su lIecuencia y repercusin general es la gastropata, producida por los mninflamatorios no esteroideos (Al E); estos son los frmacos ms prescritos YI debido a su amplio uso, los que mayor nmero de reacciones adversas producen. No existe corrclaci" e"tre los silltomas c/f"icos y los hallazgos endoscpicos. As, puede haber pacientes que pn_"Senten una importante sintomatologa de dolor en la parte superior del abdomen o epigastrio en los que no se encuentTiJn lesiones endoscpicas, y otros en los que aunque no tengan dolor pueden tener lceras profundas que les provoquen hemorragias digestivas importantes. La prevencin de la gaslropata inducida por AlNE se basa en el uso racional de los frmacos. Es importante usar analgsicos no antiinflamatorios (paracelamol y metamizol) cuando se precise conseguir analgesia, y reservar los fnnacos potentes para las situaciones que precisen remitir la inflamacin. Los pacientes que tengan algn factor de riesgo dcben ser sometidos a terapia preventiva con fnnacos inhibidores de la bbmba de protones y. si es posible, retirar el AINE. La gastritis crnica es un proceso inflamatorio que la mayor parte de las veces est relacionado con el Heficobacfer pylori, aunque en ocasiones su etiologa es desconocida. La mayora de los pacientes pueden no presentar sntomas durante toda su vida, o bien presentar dispepsia o brotes ulcerosos. El tratamicnto de la gastritis crnica por Helicobacter pylori es la erradicacin del
Dcntro de las gastritis agudas, la ms importante por su frecuencia y repercusin general es la gastropatfa. producida por los antiinflamatorios no esteroideos (ATNE).
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La gastritis crnica es un proceso inflamatorio que la mayor parte de las veces est relacionado con el Helicobacter pylori, aunque en ocasiones su etiologa es desconocida.
germen, para lo que se utiliza la llamada triple terapia: la combinacin de omeprazol + dos antibiticos (omeprazol + c1aritromicina + amoxicilina, terapia OCA,,) durante una semana como mnimo.
6.3.3. lcera pptica

La lcera pptica es una lesin de la mucosa gstrica/ duodenal, mantenida por la secredn dda y que afecta como mrUmo a liJ CiJpiJ muscularis mucosa. La principal causa de la lcera pptica es la infeccin por Hclicobacter pylori (HP), siendo la segunda el ddo acetilsaliclico (componente de la Aspirina"') y los AINE. El sntoma ms comln es el dolor epigstrico postingesla, que calilla al comer o con la ingesta de 1secretores. Frecuentemente el dolor despierta al paciente por ]a noche. El sndrome ulceroso suele ser iJ temporadiJs y de evolucin crnica. El mtodo estndar actual para diagnosticar una lcera es la endoscopia; tambin es preceptiva, en el trascurso de la mismiJ, la toma de biopsiiJS de antro y fundus para realizar el estudio anatomopatolgico (existencia de HP, descartar neoplasia). Las complicaciones ms frecuentes son la hemorragb digestiviJ, liJ perforacin gstrica y la estenosis pilrica. Para el tratamiento, como medida general, nicamente debe abstenerse de fumar y evitar la toma de AINE. La pauta de medicamentos a tomar depender de si hay infeccin por HP o no: si la hay, la erradicacin ser el objetivo teraputico (con la triple terapia OCA, ya comentada con anterioridad), mientras que si es por AINE, la suspensin de los mismos junto con la toma
La principal causa de la lcera pptica es la infeccin por Helicobacter pylori (HP), siendo la segunda el cido acellsaliclico (componente de la Aspirina"') y los AINE.
El mtodo estndar actual para diagnosticar una lcera es la endoscopia; tambin es preceptiva, en el trascurso de la misma, la toma de biopsias de antro y fundus para realizar el estudio anatomopatolgico (existencia de HP, descartar neoplasia).
de ffiP (omeprazol, pantoprazol) conseguirn el alivio eficaz del paciente. Las complicaciones hoy en da son raras y necesitan un tratamiento hospitalario intensivo.
6.3.4. Cncer gstrico

El adenocarcinoma gstrico (el 95% de los tumores gstricos malignos) es el segundo tUlllor que ms muertes provoca en el mundo, tras el cncer de pulmn. Cuando los cnceres de estmago se diagnostican de forma precoz, suelen ser quirrgicamcnte curables; por lo general no producen sntomas. Cuando l<l enfermedad se presenta localmente <lvanzada o se han producido metstasis, la cHnica es muy florida. Con el crecimiento del tumor el paciente refiere molestias abdominales difusas e insidiosas, cuya intensidad vara desde una sens..,cin de dispepsia abdominal hasta un dolor continuo e intenso. La anorexia acompaada de nuseas es frecuente. La prdida de peso es otro sntoma evidente en el tumor avanzado. Tambin puede aparecer disfagia, nuseas o vmitos, dependiendo de la localizacin del tumor. La presencia de anemia ferropnica y sangre oculta en heces obliga a realizar un estudio de extensin en busca de una causa tumoral. La endoscopia COIl biopsia es sin duda el examen principal en el diagnstico del cncer gstrico; tambin puede ser de utilidad el examen radiolgico con doble contrtlste. La ecogrtlf<l y l<l TAC ayud<lll a completilr el estudio en extensin del tumor.
El adenocarcinoma gstrico (el 95% de los tumores gstricos malignos) es el segundo tumor que ms muertes provoca en el mundo, tras el cncer de pulmn.
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La presencia de anemia ferropnica y sangre oculta en heces obliga a realizar un estudio de extensin en busca de una causa tumoral.
La ciruga es la nica terapia potencialmente curativa en el cncer gstrico. La reseccin debe ser completa, con suficiente margen de seguridad y vaciamiento ganglionar. Con posterioridad se podr asociar quimioterapia y/o radioterapia.
6.4. Intestino delgado y grueso
6.4. l. Sndrome de ntestino irrtable (Sil)

El SIl es un cuadro crnico caracterizado por dolor abdominal y cambios del ritmo intestinal (diarrea, estreiiimiento o alternancia de ambos), sin que exista una alteracin morfolgica, metablica o infecciosa que lo justifique. Se considera que el STT es un trastorno lIIultifactorial: actualmente se piensa que los tres pilares bsicos sobre los que se asienta son las alteraciones motoras, las alteraciones de la sensibilidad visceral y los factores psicolgicos, aunque la etiologa, en definitiva, es completamente desconocida. El diagnstico de STT se basa fundamentalmente en la anamnesis, yel problema consiste en descartar Ulla causa especfica. El sntoma c(lmc/erstico del SU es el dolor abdominal, de caractersticas e intensidad variables; su alivio se produce tras la defecacin, y su relacin con el deseo de defecar o con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones son sus rasgos ms tpicos. Aunque el ritmo intestina! puede alterarse en la frecuencia deposicional, es ms caracterstico que los pacientes refieran alteracin de la consistencia de las heces. Otros sntomas son el meteorismo, la distensin abdominal, la sensacin de evacuacin incompleta y la prescn-
El sntoma caracterstico del S11 es el dolor abdom ina 1, de caractersticas e intensidad variables; su alivio se produce tras la defecacin, y su relacin con el deseo de defecar o con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones son sus rasgos ms tpicos.
ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOCfA BSICAS
En el SU es conveniente aconsejar una vida no sedentaria, un programa de comidas regulares, comer con tranquilidad y evitar el estrs en la medida de lo posible.
cia de moco en las deposiciones. Puede tener un curso evolutivo oscilante, con periodos de remjsin y exacerbacin. En el 511 es conveniente aconsejar una vida no sedentaria, un programa de comida!> regulares, comer COn tranquilidad y evitar el estrs en la medida de lo posible. Se debe restringir el caf, por su conocido efecto estimulante de la motilidad colnica. El tratamiento farmacolgico se basa en antidiarreicos (tipo loperamida) o espasmolticos. En algunos pacientes ms graves pueden ser titiles los antidepresivo!> y [as benzodiazepinas.
6.4.2. Enfermedad celaco

La enfermedad celaca consiste en una intolerancia a las protenas del gluten, que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior. Como consecuencia, se establece un defecto de utilizacin de nutrientes (principios inmediatos, sales y vitaminas) a nivel del tracto djgestivo, cuya repercusin clnica y funcional va a estar en dependencia de la edad y la situacin fisiopatol6gica del paciente. Esta intolerancia es de carcter permUllellte: se mantiene a lo largo de la vida y se presenta en sujetos genticamente predjspuestos a padecerla. Un rgimen estricto sin gluten conduce a la dcs.."lparici6n de los sntomas clnicos y de la alteracin funcional, as como a la normalizaci6n de la mucosa intestinal. L."l sintomatologa clsica incluye diarrea malabsortiva, v6mitos, cambios de carcter, falta de apetito, estaciOnamiento de la curva de peso y retraso del crecimiento. El abdomen prominente y las nalgas aplanadas son aspectos caractersticos de estos enfcrmos.
La enfermedad celaca consiste en una intolerancia a las protenas
del gluten, que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior.
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En la enteropata por gluten el hallazgo histolh>ico especfico, aunque no patognomnica, es una atrofia vcllositaria severa, con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intracpiteliales.
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Para el diagnstico es imprescindible la realizacin de, al menos, una biopsia intestinal y el estudio histolgico de una muestra de mucosa obtenidiJ a nivel duodeno yeyuna!. El h<llliJzgo histolgico especfico, aunque no patognomnica, es una atrofia vdlositaria severa, con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intriJepiteliiJles. Hoy en driJ se recomiendiJ liJ reiJliziJcin de tres biopsiiJS intestiniJles. No hay tratamiento fiJrmacolgico. La nica actitud teraputiciJ es la supresin de la dieta de todos los productos que tienen gluten, concret<lmente todos los productos que induyen harinas de cebada, centeno, avena y trigo.
6.4.3. Enfermedad
de Crohn (Ee)
La EC es una enfermedad infl<lm<ltoria crnic<l, que puede <lfectar iJl tr<lcto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Puede ser muy variable en su clnica y en su evolucin; los principales sntomas que puede presentar son: - Diarrea (en ms del 90% de los casos), de tipo estetorreico y con una frecuencia de 1 a 10 deposiciones <ll diJ. - Dolor, que'se localizar segn la zona afectada, normalmente la fosa ilaca derecha. Las caractersticas e intensidad del mismo son muy variiJbles, pudiendo ser continuo y muy intenso si liJ formiJ de Ee que predomina es de tipo inflamatorio, o bien tipo clico insoportable en liJS formas estenosantes, pudiendo en cUiJlquiera de eJ1as despertar al paciente por la noche o impedirle conciliiJr el sueo. La fiebre es el tercer sntoma en importanciiJ. Es independiente de posibles compliciJciones spticas que puedan acontecer. La EC puede desarrollar complicaciones locales, como fstulas, hemorragias, estenosis y abscesos. Tambin pueden iJpiJrecer compliciJciones a distancia, como patologa articuliJr (artriJtgiiJs, artritis enteropticas), complicaciones cutneas (eritema nodoso), oculares (uvetis o episcleritis), renales (litiasis e infecciones renales) y hepatobiliares (desde la simple colestasis hasta cirrosis biliar primaria).
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ANATOMOFISIOlOGiA y PATOlOGIA BSICAS
La EC puede desarrollar complicaciones locales, como fstulas, hemorragias, estenosis y abscesos. Tambin pueden aparecer complicaciones a distancia, como patologa articular (artralgias, artritis enteropticas), complicaciones cutneas (eritema nocloso), oculares (uvetis o episcleritis), renales (litiasis e infecciones renales) y hepatobiliares (desde la simple colestasis hasta cirrosis biliar primaria).
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Para el diagnstico e5 fUlldamentalla endoscopia digestiva baja y alta, as COlllO el estudio radiolgico del trnsito intestinal y la resonancia nuclear magntica o la gammagraffa. Es muy importante el estudio anatomopatolgico de las biopsias realizadas durante las endoscopias, porque nos pueden confirmar el diagnstico de sospecha. Para el tratamjento hay que individualizarlo al estado clnico y evolutivo de cada paciente, siendo importantes los medicamentos como los antijnflamatorios intestinales (mesalazina), los corticoides (en sus diversas presentaciones, orales o en enemas para el tratamiento tpico), los inmunosupcesores (azatioprina) y los antibiticos. En los pacientes con complicaciones graves habr que recurrir a la ciruga.
6.4.4. Colitis ulcerosa (CU)

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria de la mucosa intestinal del recto y del resto del colon. Suele ser recurrente, es decir, evoluciona por brotes. Son cuatro los sntomas principales de la CU: Rectorragia: expulsin de sangre con las heces, pudiendo ser sangre pura o mezclada conl<l deposicin. Diarrea: desde 3 o 4 h<lsta 10, 15 o ms deposiciones en el da.
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria de la mucosa intestinal del recto y del resto del colon. Suele ser recurrente, es decir, evoluciona por brotes.
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Dolor: casi siempre en abdomen inferior o periumbilical, que se alivia con la defecacin. - Tellesmo (deseo frecuente de defecar, con dificultad para lograrlo); acompaando muchas veces al dolor, especialmente en las proctitis severas. Para el diagnstico nos bas.1.remos en la colonoscopia completa hasta ciego, recordando que en esta enfermedad el 90% de las lesiones comienZJ1 en el recto, ascendiendo de forma proximal a medida que se trate de una simple reclitis, proctosigmoiditis, colitis izquierda, colitis extensa o pancolitis. El tratamiento depender de la extensin de la enfermedad, de la gravedad de los brotes y de la intencin teraputka (t.ratamiento del brote agudo o mantenimiento tras conseguir la remisin); en las formas izquierdas o localizadas el tratamiento tpico suele ser suficiente, mientras que en las formas extensas el tratamiento debe realiza rse siempre por va sistm ica, con mesalazina O corticoides. Si el brote no se controla con el tratamiento ambulatorio puede requerir el ingreso hospitalario para tratamiento intravenoso.
6.4.5. Enlennedades proctolgicas

L,s hemorroides son la patologa ms prevalente. Se originan en la dilatacin de los plexos venosos hemorroidales y se clasifican en internas o externas, 5Cgn su origen se encuentre por debajo o por encima de la lnea dentada. El sntoma ms frecuente es la rectorragia, de sangre muy roja, que suele aparecer en forma de gotas al final de la deposicin, o, si es ms leve, con manchado del papel higinico. El siguiente sntoma ms frecuente es el prolapso, que inicialmente aparece con los esfuerzos defecatorios hasta que en grados avanzados puede hacerse permanente. L, existencia de dolor sugiere la presCllcia de otra palologa, como una fisura anal o un absceso perianal O la aparicin de una crisis hemorroidal aguda en forma de ulla trombosis hemorroidal externa o un prolapso hemorroidal trombosado. Las opciones del tratamiento dependern del tipo de hemorroides; as, en gmdos iniciales es fundamcnt'ill un(l dieta rica en fibra y abUl1dantc ingesta de
El sntoma ms frecuente de las hemorroides es la rectorragia, de sangre muy roja, que suele aparecer en fonna de gotas al final de la deposicin, o, si es ms leve, con manchado del papel higinico.
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Los sntomas del CCR en fases posteriores son dolor abdominal, las rectorragias y el cambio del ritmo intestinal en los tumores de colon izquierdo, y la anemia y el estreimiento en los de colon derecho.
lquidos, junto con agentes formadores de bolo fecal; del mismo modo ser recomendable la reduccin de alimentos irritantes (cafena, picantes y alcohol). Para aliviar la sintomatologa en estados ms avanzados puede ser necesaria la aplicacin de pomadas con anestsicos, corticoides, flebotnicos y AINE, (que se deben de usar con cuidado, sin prolongar su uso porque pueden conducir a provocar dermatitis perianales y a pruritos muy molestos). En los casos ms avanzados, se tiene que recurrir a la esclerosis de la vena trombosada, las ligaduras con banda elstica y, en ltimo extremo, a la hemorroidectoma.
6.4.6. Cncer co/orrectal (CCR)

El cncer colorrectal es la neoplasia maligna ms frecuente del I !lIJo digestivo. La clnica depende del estadio del tumor, siendo en las primeras fases asintomtico y en fases posteriores vara dependiendo de la localizacin, con predominio del dolor abdominal, las rectorragias y el cambio del ritmo intestinal en los hmlOres de colon izquierdo, y la anemia y el estreimiento en los de colon derecho. El diagnstico, tras una clnica sugerente, se basa en la colonoscopia con toma de biopsias, en la radiologa baritada (enema 'Opaco y de doble contr<lSte), en la ecografa abdominal y la TAC. El tratamiento actual del CCR es la ciruga mediante la reseccin de la lesin primaria y las adenopatas regionales, variando la actitud quirrgica en funcin de la localizacin del tumor. Se utiliza asimismo tratamiento coadyuvante con radioterapia y quimioterapia.
6.5. Hgado y vias biliares 6.5. J. Hepatitis virales

La inmensa mayora de las enfermedades hep<ticas agudas y crnicas son de origen viral. Las hepatitis virales agudas son enfermedades sistmicas,
La infeccin por el virus B, e o D es la causa ms frecuente de hepatitis crnica y la primera causa de cirrosis heptica.
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producidas por un virus hepatotropo, caracterizadas por inflamacin y necrosis heptica de menos de 6 meses de duracin. Presentan dolor en el rea heptica, hepatomegalia blanda y dolorosa, esplenomegalia e ictericia. La mayora se presentan como un sndrome vrico inespecfico con elevacin de las frlll1saminllsas (enzimas hepticas) e ictericia (color amarillento de piel y mucosas) en la minora de los casos (5~10%); slo en algunos pueden llegar a provocar una hepatitis fulminante. Para el diagnstico es fundamental un ilnlisis de sangre, en la que veremos la funcin heptica (transaminasas) y la serologa viral. En el diilgnstico diferencial debemos considerar otras causas de elevacin de las transaminasas, como son: la ingesta de alcohol, patologa de vas biliares, la insuficiencia cardiaca o el cncer metastsico. Hoy en da los virus conocidos son: A, B, C, D Y E. Cuando en el estudio serolgico no podamos incluirla en estas categoras, la nombraremos hepatitis l/V A-no e (que puede llegar a ser el 20 % de las hepatitis espordicas). Las vas de contagio de la enfermedad son: VHA: por la ruta fecal-oral, por contaminacin del agua o alimentos. Las guarderas son un foco de extensin de la enfermedad. VHB, VHC, VHO y VHf: se transmiten por vil parenteral y sexual. Para el tratamiento disponemos desde medidas higienico-dielticas generales en las VHA leves (puesto que no existe tr<Jtamiento especfico), hasta el inlerfern en las VHC. Lo fundamental las medidas de prevencin para evilar los contagios y la vacunacin del VHB (incluida en Espaa de forma universaL en recin nacidos y en adolescentes). La infeccin por el virus 8, e o D es la causa ms frecuente de hepatitis crnica y la primera causa de cirrosis hep.:tica (entidades de gran gravedad, que requieren un control y tratamiento intensivo).
6.5.2. Litiasis biliar

La presencia de clculos en las vLas biliares puede provocar diferentes cuadros clnicos (aunque slo se presenta en un tercio de los pacientes), sien-
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ANATOMOFISJOLOGA y PATOLOGA BSICAS
do por orden de frecuencia decreciente: el clico biliar, la colecistitis aguda, la coledocolitiasis, la colangitis y la colecistitis crnica. El clico biliar se manifiesta con dolor de tipo visceral espasmdico como consecuencia de la obstruccin transitoria del conducto cstico por un clculo. El dolor es episdico e intenso y se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho. - La colecistitis aguda es la inflamacin aguda de la vescula biliar a consecuencia de la obstruccin del conducto cstico (conducto que une la vescula biliar al conducto heptico comn) provocada por el clculo. El dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, se acompaa de vmitos y fiebre no muy alta. Para el diagnstico hoy en da nos basamos como tcnica de rutina en la ecografa abdominal, ya que se puede identificar la vescula y la va biliar extraheptica, al mismo tiempo que las estructuras vecinas. Es incruenta y poco costosa. En algunos csos puede ser necesario complementar el estudio con la colangiopancreatografa retrgTada endoscpica (ePRE) o la TAC. El tratamiento de la colelitiasis sintomtica es quirrgico (la colecistectoma), si bien en pacientes con colecistitis aguda o con colangitis deberemos tener inicialmente en cuenta una serie de medidas mdicas, hasta enfriar el proceso inflamatorio.
6.6. Pncreas 6.6. J. Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda consiste en un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con gran repercusin clnica debido a su elevada frecuencia y a las potenciales complicaciones que pueden llevar a la muerte del paciente. Existen fundamentalmente dos causas de la pancreatitis aguda: litiasis biliar y consumo de alcohol, que abarca el 80% de las etiologas posibles. El diagnstico se basa en la sospecha clnica, que se centra principalmente en el dolor en epigastrio, con irradiacin descrita clsicamente como "el1 cinturn" a la espalda. Es muy frecuente la asociacin de nuseas y vmitos.
Existen fundamentalmente dos causas de la pancreatitis aguda: litiasis biliar y consumo de alcohol, que abarca el 80% de las etiologas posibles.
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Las manifestaciones clnicas fundamentales de la pancreatitis crnica son el dolor abdomin<ll recurrente, la mala digestin en forma de esteatorrea y la diabetes.
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La constatacin de una elevacin de los nivek-s $ricos de la amilasa, junio con la clnica, son suficientes para confirmar el diagnstico. La c<:ografa y la T AC pueden ser tiles en casos de duda diagnstica.
La primera medida del tratamiento es mantener al paciente en dieta absoluta, y posteriormente puede ser necesaria la intervencin sobre la litiasis biliar; el tratamiento as como el soporte nlltricional han de ser hospitalarios.
6.6.2. Pancreatit;s crnica

La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio de carcter progresivo e irreversible, que se C<1facteriza por una fibrosis de la glndula acompaada de la destruccin del parnquima tanto exo- como endocrino. Las manifestaciones clnicas fundamentales de estas aIteraciones estructurales y funcionales son el dolor abdominal recurrente, la mala digestin en forma de esteatorrea y la diabetes. El clladro de dolor predorninn en las primeras fases de la enfermedad, mientras que en las ltimas es m<'is freclIente la esteatorrea y la diabetes. El conSl/lIlO elevado de aJcollOf se relaciona con el 70-80% de Jos casos de pancreatitis crllicD, sin embargo slo aproximadamente el 10% de los alcohlicos ter mina des.lrrollando la enfermedad. I:>ara el tratamiento, realizaremos una terapia sustitutiva, tanto de las funciones exocrinas (tratamiento sustitutivo con vitaminas, restriccin de grasas, y por supuesto como primera medida, la prohibicin absoluta de alcohol si est implicado en la etiolog(a del proceso), como de 1" endocrina (a base fundamentalmente de insulina), analgsicos y si el dolor no cede o se presentan complicaciones, puede ser necesario el tratamiento quirrgico, existiendo dos tcnicas fundamentales: la derivativa o duodenoyeyunostoma de Puesto\\" y la tcnica rese<:cionista, o duodenopancreatectoma ceflica (OrC).
ANATOMOFISIOLOGiA y PATOLOGiA BSICAS
RESUMEN
El ingreso de los nutrientes en el organismo por el aparato digestivo, el modo y las diferentes fases en que se desarrolla la
digestin, as como las patologas ms frecuentes (ulcus, tumores, esofogitis, colongitis, pancreotitis, etc.), son fundamentales
como porte del cuerpo doctrinal del Tcnico en Emergencias Sanitarias y han sido el objeto de este captulo .
l. Alcedo J, Martn M, Mearn F. La enfermedad por reflujo gilstroewfgico y sus complicaciones. En: Montoro MA. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y Hepalologa 2006; 2: 175-RS. Centro Nacional de Epidemiologa de Espaa. Disponible en: www.cnej~cii.es. Fon&eca FJ, Cerezo A, Carca El. Dispepsia ulct>fOsa y no ulcerosa. En: CarCa Criado El. Pregunt(lS al experto sobre urgencias por dolor abdomi.n<lL l3~lrcdOll(l: Profrmaco; 2ooH. C6mez Espaa A, Serrano 13lanch R, Aranda Aguilar R. Revisiones y actualizaciones. Enfermedades Oncol6gicas: dncer de colon. Medieine 2005; 9(25):1621-7. Marln Zurro A. Patologa digestiva. En: Atencin primaria. Conceptos, organiZ<lcin y prctica c1niC<l. 6;' ed. Elscvier Espaa; 2008. Pea E. Sndrome de intestino irritable. En: CarCa Criado El. Preguntas al experto sobre urgencias por dolor abdominal Barcelona: Profrmaco; 2008. Vzquez-lglesias JL. De los signos y sntomas al diagnstico y tratamiento en p<ltologa digestiva. Madrid: Sociedad Espanola de Patologa Digestiva; 2003.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
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RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS RENAL Y GENITAL

l. j. Rodrguez Marln, E. Gorrdo Abro,
f. Ayuso Boplislo
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Introduccin
Anatomofisiologo renal Anlisis del proceso de formacin de orina Closificacin de las manifestaciones patolgicas y enfermedades renales y urinarias La reproduccin humana Clasificacin de las manifestaciones patolgicas y enfermedades del aparato genital masculino y
femenino
1. INTRODUCCiN
El sistema renal tiene una gran importancia, ya que es el encargado de filtrar la sangre de impurezas y eliminar sustancias txicas a travs de la orina. As mismo, da lugar a patologas que van a demandar asistencia urgente con relativa frecuencia, y adems nos va a servir para controlar (por medio de la funcin renal, es decir, la formacin de la orina) cmo funcionan otros aparatos, tan importantes como el cardiovasculaf. La importancia del apar<lto genital es obvia, puesto que sirve pMa la reproduccin: sin l no podramos perpetuarnos como especie y nos extinguiramos, pero adems puede ser causa de algunas patologas que podemos tener que atender. En este capitulo aprenderemos cmo es la an<ltoma de ambos, cmo funcionan, y cules son las principales enfermed<ldes que les afectan, as como los principios bsicos de su tratamiento.
2. ANATOMOFISIOLOGiA RENAL
2.1. Anatoma renal

El sistema renal esl' (armado por los riones, los urteres, la vejiga y la uretra (Figura J1.1).
Rin
2. J. J. Riones
rgano par con forma de h<lbichuela, situados en la zona anatmica llamada fosa IUlllbar, que se encuentra en la parte ms profunda del abdomen, pegados a la espalda, por debajo de las costillas y a ambos lados de la columna vertebral. Son cxtrapcritoucalcs, es decir, son una de las pocas vsceras
Uretra
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11.1. Anatomia renal.
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reconocimiento de los sistemas renal '1 genital
abdominales que no estn envueltas por el peritoneo, 10 cual va a imprimir un carcter especial a su patologa. Estn formados por la zona cortical y la medulilr, y, a nivel celular, estn constituidos por nefronas, de las que posteriormente hablaremos ms extendidamente.
2. J .2. Urteres
De cada rin sale un urter, que es un conducto que pone en comunicacin el rin con la vejiga.
2. r .3. Vejiga
Es una bolsa situada en la cara anterior y central del abdomen, en su parte ms baja, justo por detrs del hueso pubis, y que recoge la orina procedente de los riones donde se almacena para posteriormente poder expulsarla al exterior por medio de la uretra.
2. r .4. Uretra
La uretra es el conducto que pone en comunicacin Id vejiga con el exterior, a travs del cual se efecta la miccin o emisin de orina. En los hombres est envuelta en su extremo ms cercano a la vejiga por la prstata y termina en el pene. En las mujeres es ms corta, y termina en la vulva.
2.2. Fisiolog? renal

El sistema renal es el encargado de filtrar la sangre a travs de los riones y de formar la orina como resultado final del proceso, expulsando por medio de esta sustancias que no necesitamos o que podran llegar a ser lxicas si se acumularan. Sin embargo, en la misma formacin de la orina, el sistema renal aprovecha para realizar otras funciones que tienen tanta importancia como la misma creacin de orina. En el momento de la filtracin, se intercambian distintos iones y molculas (potasio, sodio, hidrgeno, bicrbonato, etc.) que van a conseguir crear un equilibrio importantsimo en los l:.'Spacios intra- y extracelular y en el pH sanguneo; es decir, el rin sera el encargado adems de la formacin de la orina, de mantener el equilibrio hidroe1eClTOltko del medio interno y del pH sanguneo, participar en el control de la presin arterial, as como fabricar la hormona eritropoyetina, que estimula la formacin de eritrocitos, o glbulos rojos, que son funciones vitales para nuestro cuerpo.
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El rin es el encargado adems de la formacin de la orina, de mantener el equilibrio hidroelectroltico del medio interno y del pH sanguneo, participar en el control de la presin arterial, as como fabricar la hormona eritropoyetina, que estimula la formacin de eritrocitos o glbulos rojos, que son funciones vitales para nuestro cuerpo.
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3. ANALlSIS DEL PROCESO DE FORMACION DE ORINA

P<Ha la formacin dc 1<1 orin<1, el rin se sirvc de lo que se conoce como unidad funcional rellal, tambin denominada nefrona (Figura 11.2). La nefrona es una estructura multicelular constituida por una cmara de filtracin (el glomrlllo), un sistema tubular a travs del cual se intercambiarn sus tancias, y en el que, como consecuencia de dicho intercambio, se terminar formando la orina (tlibu Jos coI/torneados), y de un fll1ll1o colector, por el que terminar saliendo la Ttibulo misma hacia los urteres. colector La sangre llega hasta los gJomrulos por medio de l<ls arteriolas aferentcs que proceden de la arteria renal, y sale de ellos por la arteriola eferente, que terminar en la vena renal. Los glomrulos (en un rin hay cientos de nefronas y por lo tanto el FIgura \\ 2. f.o nefrorw;J. unklod funciono' del rir'ln.
reconocimiento de los sistemas renal y genital
La nefrona es una estructura muhicelular constituida por una cmara de
filtracin (el glomrulo), un sistema tubular a travs del cual se intercambiarn sustancias, y en el que, como consecuencia de dicho intercambio, se terminar formando la orina (tbulos contorneados), y de un tbulo colector, por el que terminar saliendo la misma hacia los urteres.
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mismo nmero de glomrulos) pueden llegar a filtrar hasta 180 litros de sangre en 24 horas, y, dado que slo secrclIlmos por trmino medio un litro de orina diario, este h(>cho puede darnos una ideil del gran proceso que implicil el sistema renal, ya que este termina convirtiendo 180 litros en un litro de orina, que adl.."ms de lIevmse las impurez..1s que pueden transportarse disueltas en la sangre (txicos fomlados en el metabolismo cclular o derivildos del metabolismo de frmacos, amoniaco originado en el proceso de formilcin de las protenas, cte.), mantiene el equilibrio interno de nuestro cuerpo (pH y electrolitos) adems de otras funciones que hemos p<1sado por illtO dada la complejidad de su estudio, como son el mantenimiento de la tensin arterial, la formacin de 5<1ngrc, etc. L.1 emisin de orina es constante, pero para poder llevar una vida normal, la orina se va almacenando en la vejiga, y cuando esta se encuentra llena, se produce un cstmuJo nervioso que nos "recuerda" la necesidad de vaciarla. Es en ese momento en el que, relajando los esfnteres que se encuentran en vejiga y uretra, orinamos.
4. ClASIFICACION DE lAS MANIFESTACIONES PATOLOGICAS y ENFERMEDADES RENALES Y URINARIAS

En este apartado estudiaremos los sntomas y el mlllejo bsico de las enfermedades ms importantes y frecuentes que afectan al sistema renal.
4.1. Litiasis renal

Los sntomas provocados por la ritjasis renal, tambin denominado clico nefrtico o rellollretera/, por su predominio de sntomas dc tipo clico, es una dc las patologas mas frecuentes del sistema renal, y dado el dolor tan intenso que produce, una de las que ms demanda ayuda urgente.
ANATOMOFI510LOGA y PATOLOGA BSICAS
Consiste en la obstruccin aguda de las vas urinarias, es decir, de los urteres, que ponen en comunicacin el rin con la vejiga. Esta obstruccin sbita detiene el flujo urinrio de manera brusca, producindose una dilatacin de todo el conducto que queda por encima del tapn. Esta dilatacin es la que produce un dolor muy agudo y de intensidad muy alta. La obstruccin se suele producir por clculos, que son una aglomeracin de diversas sustancias. Los ms comunes son los de oxalato clcico. Al dilatarse la pared ureteral, se produce un estmulo nervioso que genera dolor, y este es de tipo clico; es decir, intenso y aunque continuo, tiene aumentos bruscos en su intensidad que van seguidos de momentos de "calma relativa". El dolor se localiza en la fosa lumbar y se irradia, es decir, progresa, en 1<1 misma direccin de los urteres, recorriendo la espalda paralelamente;: I<l columna vertebral yen direccin a la vejiga. Puede continuar hacia los genitales y 1<1 cara interna del muslo. El p;:ciente est inquieto y a menudo siente deseos de orinar allnque no siempre lo consiga (lelleslI/o vesical). La orina puede ser de caracterstica /ielllatlrica (sangre en orin;:), es decir, leida de rojo (puede ser desde normal, pasando por liger<lmenle oscura, hasta parecer Coca-cola, otras veces lo describen como si fuera coac, o el vino rosado) a causa del contenido sanguinolento de] mislll<l, ya que los clculos en su lento descenso por el urter, pueden producir erosiones de la lllucosa interna del mismo. Sudoracin profus<l, vmitos, malestar generalizado, nusea, estreimiento y / o taquimrdi;: pueden ser signos concomitantes del reflejo doloroso del cuadro. Si el cuadro no se corrige, podran producirse serias complicaciones, pero normalmente 1<1 litiasis renal responde al tratamiento mdico, y tan slo en raras circunst<ll1cias se precisa cirug[a. El manejo bsico de estos pacientes es trasladarlos hacia un centro sanitario, para que les quiten el dolor y favorezcan un descenso del clculo hacia la vejiga. Mientms t;:nto, un traslado suave es importante, ya que este tipo de dolor puede exacerbarse a causas de movimientos bruscos, baches, golpes etc.
Al dilatarse la pared oreteral, se produce un estmulo nervioso que genera dolor, y este es de tipo clico; es decir, intenso y aunque continuo, tiene aumentos bruscos en su intensidad que van seguidos de momentos de "calma relativa".
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Como a todas la.. estT(." . Cheres, el calor local seco, al producir dilatacin de manera fisiolgica en todo el urter, ayudar a que el clculo progrese en sentido descendente, as como la ingestin de lquidos en abundancia (agua), ya que el aumento de la orina empujar el clculo hacia <lbajo, aunque esta teora hoy da ticnc detractores, ya que opinan quc si no se comprueba previamente la existencia de una obstruccin, el aumento de la ingesta puede provocar una dilatacin de las vfas urin<lrias (preobstrucci6n).
4.2. Infeccin del tracto urinario (ITU)

La ITU se define como la presencia de microorganismos en la orina. Esta, al proceder de un sistema estril como es la sangre, y manejarse siempre dentro de un entorno sin contacto con el exterior (a diferencia de aparatos como el digestivo), se considera un producto estril, por lo que la presencia de mnimas cantidades de microorganismos es ddinil'oria de ITU. Cuando est<l se produce, normalmente se debe al ascenso de grmenes desde el exterior a travs de la uretra debido a 111<l1a higiene, generalmente. Desde el punto de visla clnico se diferencian en lTU de vas urinarias bajas e [TU de vas urin.:Hias altas, estas 1timas m<is comlnmente conocidas como pido/ll.:frilis, cuyo estudio excede las intendones de este captulo; baste seflalar que son cuadros serios de posibles graves complicaciol1(.>S (sepsis) y de tratamiento complicado. La pielonefritis aparece con fiebre, escalofros, decaimiento, vmitos, etc. Con respecto a las ITU de vas urinarias bajas, baste decir que son la infec cin y consecuente inflamacin de lo que se considera cxtrarrenal: urteres, vejiga}' uretra; sus manifestaciones clnicas ms usuales sern la uretritis y la cistitis (inOamacin de la vejiga). El sntoma fundamental de la TU es la pofaqllillria (emisin de pt.'queas cantidades de orina muy frecuentemente, orinar muchas veces poca cantid<ld), el tenesmo vesical (sensacin de necesidad de orinar pero incapacidad para hacerlo, o sensacin de ganas de orinar tras haber emitido una mnima cantidad de orina), dolor dc Iipo quemazn dur<1nte la miccin, malestar supr<1pbico (por endma del pubi~) y emisin de orin<1 turbia y OC<lsion<1lmente hemt'ic<1 por contcner pus y lo sangre. Normalmente no cursan con fiebre.
La ITU se define como la presencia de microorganismos en la orina.
Normalmente se debe al ascenso de grmenes desde el exterior.
El tratamiento es sintomtico para aliviar las malas sensaciones, a base de espasmolticos, pero fundamentalmente etiolgico para corregir el origen de la enfermedad, es decir, antibiticos.
4.3. Traumatismo renal

Los riones estn situados contra la pared posterior abdominal, estando protegido por detrs por el msculo cuadrado de los lomos, y por delante por toda la pared abdominal anterior y la totalidad del contenido peritoneal, por 10 que esta relativa proteccin hace que el trauma renal casi nunca se encuentre aislado, sino asociado a trauma abdominal y generalmente grave, salvo en casos de trauma originado desde la espalda y I o el trauma penetran~ te. Cuando aparece suele ser grave. Dada la altura a la que estn situados los ri'iones, a veces se ven involucrados en el trauma torcico. Como ya comentamos, el trauma renal no suele ser aislado, y sus sntomas pueden mezclarse con los del poJitraumatizado, pero en casos aislados, los pacientes con traumatismo renal presentarn dolor de intensidad variable en fosa lumbar o en la zona costovertebral del lado afecto. Habr dolor a la pu'iopercusi6n de la zona y podrn crepitar (crujir al palparlas) las ltimas costillas. Tambin podremos ver distintas lesiones, incluidas laceraciones, contusiones, heridas etc. El dato ms importante a la hora de valorar la existencia de un traumatismo renal es la l1ematura (sangre en orina), si bien puede no aparecer hasta en un 10-25% de los casos. El manejo bsico es el mismo que para todos los traumatismos: asegurar la permeabilidad de la va area con control cervical, asegurar una correcta ventilaci6n con aplicacin de oxgeno y apoyo ventl1atorio si procede (ventilacin con bolsa-mascarilla tipo Ambu"'), control de hemorragias y apoyo cardialgico si procede (reanimacin cardiopulmonar), inmovilizacin y movilizacin para el transporte, y, finalmente, trtlsltldo del lesionado ti la velocidad ms constante posible hasta el hospital ms cercano. En el hospital, hasta en el 90% de los casos el tratamiento conservador ser el ms realizado, por lo que si iniciamos el reposo absoluto del traumatizado desde el momento mismo del inicio del trauma, sin duda, beneficiar a nuestro paciente.
El dato ms importante a la hora de valorar la existencia de un traumatismo renal es la hematuria (sangre en orina), si bien puede no aparecer hasta en un 10-25% de los casos.
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reconocimiento de fos sistemas renal y genital
De los traumatismos vesicales, slo comentaremos que, al igual que los renales, siempre se van a asociar a otros traumatismos, siendo en este caso los ms frecuentes los de pelvis, en los que una fractura de una de las ramas del pubis puede seccionar la vejiga, por lo que normalmente van a ser traumatismos cerrados. Sus sntomas ms frecuentes son la hematuria (que lambin puede estar ausente), tenesmo vesical e incluso imposibilidad para poder miccionar, dolor abdominal IHljo, distensin abdominal y signos de irritacin perifonea! en el caso de que la orina pase a espacio peritoneal, lo que implica dolor abdominal difuso, abdomen en tabla (contractura de toda la musculatura anterior del abdomen para evitar dolor) y el tpico signo de Blumbcrg (mayor dolor a la retirada de la mano). El tratamiento hospitalario ser en la mayora de los casos conservador, aunque en la vejiga se suele emplear ms la ciruga reparadora que en eltrauma renal; en cualquier caso, nuestro manejo se dirigir al tratamiento general de todos los traumatizados, ya esbozado anteriormente.
4.4. Insuficiencia renal

La insuficiencia renal es la situacin cUnica definida como reduccin del filtrado glomerular, que conlleva a una disminucin de la emisin de orina y a un incremento sanguneo de los productos de desecho que no se han evacuado por la orina. Desde el punto de vista clnico, se divide en crnica y aguda, sin embargo desde nuestro punto de vista nos va a interesar la aguda, y solamente en 10 que implica el control del gasto cardiaco y la funcin renal. Es decir, si' el filtrado glomerular es continuo, como ya hemos visto, la emisin de orina a la vejiga (diuresis), tambin 10 ser. Si la recogemos a travs de una sonda y comprobamos cuntos mililitros caen a la hora (lo normal son 30 mI fhora), nos va a servir para medir indirectamen~e la sangre que llega hasta los glomrulos renales; por lo tanto, podremos adivinar mediante esta vigilancia cunta sangre manda el corazn al sistema arterial, y calcular de manera aproximada cmo es el gasto cardiaco, o lo que es lo mismo, la cantidad de sangre que emite el corazn por minuto, es decir, si el corazn funciona bien o regular. En todos aquellos casos en los que interesa ver cmo funcionan el corazn o los rifiones (insuficiencia cardiaca, quemados, insuficiencia renal, ete.), o cmo va respondiendo el paciente al tratamiento mdico, se podr comprobar la diuresis por medio de una sonda uretral y una bolsa de recogida de orina.
ANATOMOFISIOLOGfA y PATOLOGA BSICAS
Si recogemos la orina a travs de una sonda y comprobamos cuntos mililitros caen a la hora (lo normal son 30 mI/hora), nos va a servir para medir indirectamente la sangre que llega hasta los glomrulos renales; por lo tanto, podremos adivinar mediante esta vigilancia cunta sangre manda el corazn al sistema arterial, y calcular de manera aproximada cmo es el gasto cardiaco, o lo que es lo mismo, la cantidad de sangre que emite el corazn por minuto, es decir, si el corazn funciona bien o regular.
Cuando los riones no funcionan, aunque el gasto cardiaco sea normal, se produce un estado txico en el organismo y ha de someterse al paciente a hemodi]sis en varias sesiones a la semana.
S. LA REPRODUCCiN HUMANA
La reproduccin humana es el mecanismo biolgico por el cual se perpeta nuestra especie, transmitindose 105 caracteres genticos de generacin en generacin. Es una reproduccin de Upo sexual, es decir, existen dos sexos con caractersticas morfolgicas y fisiolgicas diferentes. Tras la unin de las clulas masculina y femenina (jccundacilI) denominadas genricamente gamctos, comienza el proceso de desarrollo de una nueva vida.
5.1. El aparato reproductor

5. J. J. Recuerdo anatomofisio/gico del aparato reproductor
femenino
El aparato reproductor femenino est formado por: rgallos gcnitalcs internos: en ellos se distinguen las diferentes estructuras (Figura 11.3):
La reproduccin humana es el mecanismo biolgico por el cual se perpeta nuestra especie, transmitindose los caracteres genticos de generacin en generacin.
02-.-
Ovarios: rgano par, en Trompas de Falopio el que se producen y m<lduf<\n los vulos, el g<lnwlo femenino. Trompas de Falopio: conduelas que comunican los ovarios con el tero y en los cuales se produce 1<1 fecund<lcin (1<1 unin de los dos gametos). tero: rgano musculoso y hueco en el que se Vagina , desarrolla el felo y su placenta, que es el sistema de vasos sanguFiguril 11.3. Aparato reproouctor femenino. neos por el que el feto se va a alimentar de la madre. VI/gina: canal que comuniC<l con el exterior; conducto por donde entrarn los espermatozoides. rganos genitales externos (Figura 11.4): Labios mayores: pliegues de piel cubiertos de vello que protegen lateralmente la entrada Labios mayores Labios menores vaginal. Labios menores: repliegues de piel sin vello, con muchas terminaciones nerviosas y glndulas. En su unin ~;'IJc~--- Cltoris superior protegen y Himen ----f\\:' engloban el cltoris. Cltoris: rgano erctil situado en la conAuencia superior de los labios menores, con muchas terminaciones nerviOS<lS. P~Juril 11.4. Aparato genital femenino externo.
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ANATOMOFISIOLOGA y PATOLOGA BASICAS:: ~
Himell: membrana delgada y rosada que bloquea parcialmente la entrada a la vagina. Mamas: rgano par, situado en la parte anterosuperior del trax. Producen la leche materna durante la lactancia. Desde el nacimiento, los ovarios de lUla nia albergan unos 400.000 futuros vulos, de los cuales madurarn unos 400 desde la pubertad, o menarquia, (primera menstruacin) hasta aproximadamente los 50 aos, en que aparece la menopausia (cese de las menstruaciones). El proceso de formacin y maduracin de los gametos se denomina gume fogllesis. En el caso de los gametos femeninos se denomina ovogllcsis. En el inicio de la ovognesis, las ovogOllas localizadas en los folculos de los ovarios crecen y se transforman en ovocitos primarios. Mediante meiosis (divisin), el ovocito primario se transforma en ovocifo seCIIl1dario y otra pequeila clula, denominada prinl/:r cuerpo polar. En una segunda fase, el ovocito secundario se transforma en una clula gmnde que generilr el vulo madllro eOIl 23 cromosomas (/l/lO de ellos X) y 1111
seglllldo Cllerpo polar. Los cuerpos polares generados en la meiosis se desintegrarn rpidamente. Es un proceso que se repite a lo largo de la vida frtil de una mujer y se deno-
mina ciclo menstma/. Este proceso est regulado por el sistema endocrino.
5. J.2. Recuerdo anatomolisiolgico del aparato reproductor masculino

El aparato reproductor masculino (Figura 11.5) consta de: - rgano genitales extemos: Pene: rgano alargado con muchas terminaciones nerviosas por donde se emite tanto la orina como los espermatozoides. Escroto: bolsa que recubre y aloja los testculos. rgmlOs ge,litales hitemos: Test(culos: rgano par. Producen los espermatozoides. Conductos deferentes: transportan los espermatozoides desde los testculos hasta la uretra. Ves(culas semillales: almacenan los espermatozoides maduros, producen el lquido seminal, que sirve de nutriente de los espermatozoides y facilita su desplazamiento. Prstata: glndula que produce Lquido prosttico, permite la supervivencia del espermatozoide y se enca.rga de cortar la emisin de orina en el momento de la eyaculacin.
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Vescula Seminal
Prstata
Uretra
Pene--Testculo
/~--Escroto
~::=:;"', Facia espermtica

P,gur~
11.5. Aparato genHal masculino
Uretm: conducto que recorre interiormente el pene y lleva a los espermatozoides al exterior. Forma parte tambin del aparato excretor. Desde el punto de vista fisiolgico, la formacin del gameto masculino difiere de la formacin del femenino. La formacin del gameto masculino no comienza hasta la pubertad y luego dura toda la vida. El proceso de form<lcin dura de 64 a 75 d<lS. A esto se le se denomina espermatognfsis, realizndose en los testculos. La espermatognesis comienz<I cuando las clulas germinales, que se encuentr<ln en los lbuJos seminferos de los testculos, se multiplican formando las llam<ldas cspermalogonias. Cuando el individuo alcanza la madurez sexual l<ls espermatogoni<ls crecen y se transforman en espermatocitos de primer orden; estas clulas tienen 46 cromosomas, dos de ellos XY. Mediante la meiosis (divisin), los espermatocitos primarios se transforlllan en espermatocitos de segundo orden y posteriormente evolucionarn hasta espermlidas, que son clulas con 23 cromosomas (uno de ellos X) o 23 cromo-
ANATOMOFISIOlOGIA y PATOlOGIA BSICAS
Cuando se junten los 23 cromosomas de la mujer ms los 23 cromosomas del hombre, crearemos un nuevo ser. Dependiendo de los cromosomas sexuales aportados por los progenitores, tendremos un varn o una hembra.
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somas (uno de ellos y). En la fase de diferenciacin, las cspermtidas se transformon en espermaCentrmero tozoides moduros. CU<lndo se junten los 23 crornosom<lS de la mujer ms los 23 cromosomas del hombre, creaII II rcmos un nuevo ser (23 pares de cromosomas, O lo que es lo mismo, 44 cromosomas normaiL'S y Cromalidio un par de cromosomas sexuales). Rgura 116 Cariotipo humano Dependiendo de los cromosomas sexuales aportados por los progenitores, tendremos un varn o una hembra (Figura 11.6): es decir, los hombres, al tener sus espermatozoides 22 cromosomas normales y un cromosoma sexual (X o Y) determinan el sexo del feto que v" a crearse, ya que los vulos femeninos al tener siempre 23 cromosomas (uno de ellos X) slo va a poder contribuir a crear mujeres, mientras que el hombre, si aporto un cromasamn sexual X se formar un felo femenino (22 pllres y otro par XX) o un feto masculino (22 pares y un P,ll" XV). Los espermatozoides presentan tres zonas bien diferenciadas: la cabeza, el cuello y la cola. La primer.. es la de mayor tamao, contiene los cromosomas que transport<ln la herencia gentica de los progenitores y lleva en su parte anterior un pequeno s.1Iient'e, a ncrOSOlTlfl, cuya misin es perforor las envolturas del vulo. En el cuello se localizan el centrosomn y las milocondrias. El flagelo o rola es el filamento que le permjte al espermatozoide "nadar" hasta el vulo par<! fecundarlo (Figura 11.7).
... J.
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5.2. El ciclo menstrual

La maduracin de los vulos en el sexo femenino comienza en la pubertad, denominndose mcnarquia el inicio de la misma. El ciclo sexual femenino humano (o cido menstrual) es Cola (flagelo) el proceso mediante el cual se desarrollan los gametos femeniCentrosoma nos (vulos u ovocitos) y se producen una serie de cambios Fi~ur" 11,7, E'lrue/ura del "slX'rrn(1I"y.,,d~ dirigidos al establecimiento de un posible embarazo. El inicio del ciclo se define como el primer da de la menstruacin, y el fin del ciclo es el da anterior al inicio de la siguiente menstruacin. Este es un proceso controlado por el sistema endocrino y consta de las fases folicular y ltea (Figura 11.8).
5.2. J. fase folicular

Las hormonas de la hipfisis (F5H y LH) avisan a los ovarios de que es el momento de comenzar la maduracin de un vulo. Cuando el vulo madura, los ovarios producen hormonas (estrgenos y progesterona) tue viajan hacia el tero e inducen el desarrollo de la capa que lo reviste, el endomctrio, que se hace ms grueso y rico en vasos sanguneos. Hacia la mitad del ciclo, un vulo sale de uno de los ovarios (lo que se conoce C01110 ovu.lacin) y entra en la trompa de Falopio.
La maduracin de los vulos en el sexo femenino comienza en la pubertad, denominndose menarquia el inicio de la misma. El inicio del ciclo se define como el primer da de la menstruacin, y el fin del ciclo es el da anterior al inicio de la siguiente menstruacin.
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Fase folicular
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FIgura 11.8. Ciclo mensln,al.
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reconocimiento de 105 sistemas renal y genital
Catorce das despus de la ovulacin, los ovarios dejan de producir hormonas, y esto constituye la seal para que la capa que recubre el tero, el endometrio, se desprenda y salga por la vagina al exterior, produciendo una hemorragia denominada mCIIstr/li/cilI.
5.2.2. Fose ltea

Si el vulo no se encuentra con el espermatozoide en la trompa de Falopio, muere (puede durm de 1 a 3 das despus de salir del ovario). Esto es lo que ocurre en la mayora de los casos, bien porque no ha habido copulacin o porque ningn espermal'Ozoide ha fecundado el vulo. Aproximadamente '14 das despus de la ovulacin, los ovarios dejan de producir hormonas, y esto constituye la seilal para que la capa que recubre el tero, el endometrio, se desprenda y salga por la vagina al exterior, produciendo una hemorragia denominada mellstTlwci611. Puede durar entre 3 y 5 das, pero su duracin es variable en cada ciclo y en cada mujer. Despus de terminar la menstruacin, el ciclo vuelve a empezar.
5.3. Fecundacinl embarazo y parto
5.3. J. Lo fecundacin
La jeClmdacin es la fusin de dos clulas sexuales, Ogametos, en el curso de la reproduccin sexual, dando lugar a la clula cigoto, donde se encuentran reunidos los cromosomas de los dos gametos: - La mujer aporta 23 cromosomas: 22 cromosomas y un cromosoma sexual X. El hombre aporl'i"l otros 23 cromosomas: 22 cromOS01l1i"lS normales y un cromosoma sexual, que puede ser X o Y. Diferenciar el sexo del feto: 22 pares de cromosomas normales y 2 cromosomas sexuales, XX si es nia, O XV si es nio en total 23 pares de cromosomas como sus padres. En la especie humana, la fecundacin es interna, es decir, se produce dentro del cuerpo de la mujer, ms concretamente en las trompas de Falopio. Para ello es necesario que se produzca la copulacin, o coito, que consistc en la introduccin del pene en la vagina y la posterior eyaculacin del semcn;
ANATOMOFISIOLOG[A y PATOLOGA BSICAS
Diferenciar el sexo del feto: 22 pares de cromosomas normales y 2 cromosomas sexuales, XX si es nia, o XV si es nio, en total 23 pares de cromosomas como sus padres.
si no hay ningn obstculo, este pasar por la vagina, atravesar el tero y llegar a las trompas de Falopio. De los millones de espermatozoides, solamente unos pocos llegarn hasta el vulo y solamente uno podr atravesar la membrana plasmtica del vulo y producir la fecundacin. Todos los dems espermatozoides son destruidos o mueren en el viaje (Figu ra 11.9). El vulo fecundado es una nueva clula que vuelve a tener 46 cromosomas, ya que tendri los 23 cromosomas del vulo ms los 23 del espennatozoide y se denomina cigoto. El cigoto comenzar un viaje, descendiendo por las trompas de Falopio hasta implantarse en el tero. A continuacin el cigoto contina dividindose y desplazndose y pasa a un estado que se denomina bltstll/a (Figura 11.10).
5.3.2. El embarazo
La blstula llega al tero y se produce la implantacin o nidacin. Se denomina ell1bllfllZO al periodo de tiempo que transcurre entre la fecundacin del vulo por el espermatozoide y el momento del parto. Comprende todos
Primer cuerpo polar
Unin de proncleos femeninos y masculinos

F"lgura 11.9. Fecundacin.
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Se denomina embarazo al periodo de tiempo que transcurre entre la fecundacin del vulo por el espermatozoide y el momento del parto.
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l'igo.rclll 10 Cigoto v periodo tk blslUlo.
los procesos fisiolgicos de crecimiento )' desarrollo del feto en el interior del tero materno, as como los importantes cambios fisiolgicos, metablicos e incluso morfolgicos que se producen en la mujcr, cncaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como son la intcrrupcin de los ciclos menstruales, o el aumento del tamailo de las mamas para preparar la lactancia. El embarazo humano dura unas 40 semanas dcsde el primer da de la ltima menstruacin o 38 desde la fecundacin, aproximadamente unos 9 meses, por ello el embarazo se puede dividir en tres trimestres.
5.3.2.1. Primer trimestre (Figura 1'1.11)
En el primer mes se implanta el cigoto en el tero y comienzan las primeras fases del desarrollo. - En el segundo mes ya estn dcs.1rrollados todos los rganos y algunos comienzan a funcionar. Crece rpidamente pero de forma desigual, aumentando sobre todo la cabeza, que se distingue del reslo del cuerpo.
ANATOMOFISIOLOGIA y PATOLOGIA BASICAS
A partir del tercer mes recibe el nombre de felo; mide aproximadamente 3 centmetros y pesa unos la gramos.
5.3.2.2. Segundo trimestre
de desarrollo
Feto en la novena semana
- El vientre de la mujer crece al aumentar el tamao del tero. Hacia el quinto mes el desarrollo del vientre llega hasta el ombligo. Las mamas aumentan de tamai'io y la mujer nota los movimientos del futuro beb. Todos los rganos estn perfectamente desarrollados y el feto crece. Al final de este trimestre mide cerca de 30 centmetros y pesa 1 kilo.
5.3.2.3. Tercer trimestre

El tero alcanza el mximo desarrollo. Los rganos maduran, sobre todo los pulmones y el tejido adiposo bajo la piel. - El feto cambia de postura y se sita boca abajo. - A partir del sptimo mes el feto ya ser viable y podra sobrevivir si naciera en ese momento. Al final del embarazo el beb puede medir entre los 45 y 50 cm y pesa entre 2,5 y 3,5 kg.
5.3.3. El porlo
El parlo, o nacimiento, es la culminacin del embarazo, el periodo de salida del feto del tero materno (Figura 11.12). Se distinguen tres fases: l. Fase de di/ataci611: el tero y la pelvis se dilatan para permitir el paso del feto. Se rompe el saco amnitico y sale el lquido amnitico. Pude durar desde 3 a 14 horas. En mujeres primerizas puede ser ms largo.
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Contl<\Cciones uterinas
Rotura de la bolsa _ _ amnlllca
Dilatacin ..,/delcuello /' del tero
EXPULSiN
Se corta el cordn umbilical
ExQulsin de la
placenra
NACIMIENTO
1 AlUMBRAMIENTO I
FIgo.n 1l.12.Elporlo
2. Fase de explllsin; el beb sale a travs de la vagina. Cuando la cabeza del beb corona la vagina se encuentra lateralizado. es en este momento cuando con una nueva contraccin, los hombros del feto topan contra la cara interna de la vagina, que impide su expulsin. Con un ligero, pero firme, movimiento de !rilccin deberemos ayudm a que salga primero un hombro y despus el otro, para que a continuacin se produzca el nacimiento, ya que tras los hombros no hay nillglln obstculo para que el nij'io salga. Tras pinzar el cordn umbilical por dos puntos, se corla este entre ellos y a partir de ese momento el feto PUL >de comenzar uno vida independiente. Esta fase suele durar entre 15 y 30 minutos. 3. Fase de alumbramiento; por ltimo, se expulsar la placenta, unos 1530 minutos despus y termina el paJ"to. La expulsin de la placenta es muy importante, ya que si se desgarra podra producir hemorragia materna grave, y se debe conservar para comprobar que est integra.
ANATOMOFISIOlOGIA y PATOLOGIA BSICAS
6. CLASIFICACiN DE LAS MANIFESTACIONES PATOLGICAS Y ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL MASCULINO Y FEMENINO
6.1. Enfermedades de transmisin sexual (ETS)

L,s ETS son infecciones que afectan a los rganos sexuales tanto femeninos como masculinos, que pueden ser producidas por distintos tipos de agentes patgenos, virus, bacterias, hongos y artrpodos y que tienen la particularidad, como su propio nombre indica, de que su transmisin se produce a travs del contacto sexual. Sin embargo muchas de ellas no slo se quedan localizadas en la infeccin genital, sino que pueden pasar a atacar la totalidad del organismo hUlTIZll1o; algunas como el sida pueden tener un resultado letal. Entre las ms conocidas se encuentra el sida, producido por el VIH (virus de la inmunodeHeiencia humana); la sfilis, producida por el ataque del Trcp!Jllcma pa/fidJ/III, o la gonorrea, cuyo agente causal es la Neisseria gOllorrJlOeae. En nuestro pas, estas infecciones que normalmente tienen buen trata miento (incluso el sida, desde que se incorporaron los tratamientos basados en combinacin de antirretroviralcs tiene buen porccntaje de supervivientes), es muy difcil verlas evolucionadas a causa de un mal tratamiento; tan slo se ven a veces en inmigrantes de airas :lonas geogrficas muy deprimidas, donde carecen de tratamientos eficaces, y en todo C<lSO el nico apoyo btisico que podrn recibir por nuestra parte son medidas generales y trasl<ldo para valo radn mdica.
6.2. Torsin testicular

La torsin testicular, o sndrome del escroto agudo, como tambin se le conoce, consiste en la torsin sobre su propio eje del cordn espermtico y / o
Las ETS son infecciones que afcctan a los rganos sexuales tanto femeninos como masculinos, que pueden ser producidas por distintos tipos de agentes patgenos, virus, bacterias, hongos y artrpodos y que tienen la particularidad, como su propio nombre indica, de que su transmisin se produce a travs del contacto sexual.
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reconocimiento de 105 sistemas renal y genital
del epiddimo de un paciente, lo que va a conllevar a un cuaCordn espermtico dro de aparicin brusca, muy agudo, consistente en un dolor Vasos y nervios testiculares referido a la zona testicular de gran intensidad y acompaado de un cuadro vegetativo importante (sudoracin, palidez, nuConducto eferente seas, taquicardia). Al doblarse sobre s mismo el cordn que lleva los vasos sanguneos que irrigan el testculo, los nervios que lo inervan y el conducto deferente (por donde sale el semen), se va a producir una obstruccin que impedir el aporte sanguneo del rgano, y, por lo tanto, este se ver falto de nutrientes y oxgeno; por lo que si no se soluciona el problema, las clulas testiculares terminarn muriendo y el testculo perder su funfigura 11. 13. Allaromia tesl cular. cin (Figura 11.13). Elevar el tesUeulo produce /111 gran dolor, y en los casos en los que est afectado el epiddimo, podremos encontrar un punto doloroso en la parte superior del testculo, Los pacientes con escroto agudo no presentan ningn problema para la miccin,
La torsin testicular, o sndrome del escroto agudo, como tambin se le conoce, consiste en la torsin sobre su propio eje del cordn espermtico y / o del epiddimo de un paciente, lo que va a conllevar a un cuadro de aparicin brusca, muy agudo, consistente en un dolor referido a la zona testicular de gmn intensidad y acompaado de un cuadro vegetativo importante (sudoracin, palidez, nuseas, taquicardia).
Ante la sospecha de una torsin testicuJar, el paciente debe ser trasladado a un centro mdico para su tratamiento, que consistir bsicamente en una destorsin manual, es decir intentar, deshacer la torsin mediante la palpacin testicular, y si esto no se consigue, el tratamiento ser quirrgico, habr que abrir la bolsa escrotal y deshacer el enredo antes de 4-6 horas, pues en caso de no resolverse, se perder la capacidad funcional del testculo.
6.3. Traumatismos de genitales

Los traumatismos genitale5. aun cuando no estn implicados en lesiones vitales. son vistos por parte de los pacientes, incluso de los sanitarios que los atienden, como heridas especiales, ya sea por las caractersticas especficas de la zona afectada, como por la sensibilidad (que todos podemos sentir o adivinar) de la misma. Sin embargo, si se dan de manera aislada, excluyendo grandes heridas con graves destrozos que intere::;cn a vasos o nervios, las lesiones de genitales no suelen tener gran trascendencia, y en muchas ocasiones se resuelven con ciruga menor. El manejo de esta situacin scr el mismo que el de todas las heridas: cura local intentando lavar la zona lo ms asptica mente posible, cubrirla con gasa estril y traslado a centro mdico para su resolucin. Si el traumatismo implica otras zonas corporales. ser tambin necesario el manejo general de la situacin: control cervical con aseguramiento de que la va area est libre, administracin de oxgeno y correcta ventilacin, comprobacin de pulso existente y taponamiento de heridas, inmovilizacin y movilizacin del paciente hacia centro sanitario.
RESUMEN
En este captulo hemos trotado tonto el aparato excretor como el genital y lo reproduccin, por la proximidad que hay entre ellos. Lo anatomofisiolaga de ambos es fundo mentol pora la formacin del Tcnico en Emergencias Sanitarios, as como la patologa renal y genital ms frecuente, poro que sirvon de bo$e paro su buen manejo.
1.
2. 3. 4, 5. 6. 7. 8. Cabero Roura L. Trntado de ginecolog~ obsttrica y medicina de la reproduccin. l' ed. Barcelona: Editorial Mo"dica Panamericana; 2003. Calvo Manuel E, del Ro Gallegos F. Gua pnictica de urgencias y emergencias. " ed. Madrid: Aymon; 200S. De Castro del Pozo S, Prez de Arel1ano]L. Manual de patologa general. 6' ed. Barcelona: Masson; 2006. Fonseca del Pozo F]. Chco nefrtico y hcmaturia. En: Carda El, Pirlera P. Manual de 'KtU<lCin en argencias y emergencias de atencin primaria. Barcelona: Profrmaco. ]imo"nez Murillo L, Montero Prez F], Medicin de urgencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin, 2' ed. Madrid: Harcourt; 2000. Rouviere H. Anatoma humana descriptiva y topogrfica, Tomo 11. Madrid: Bailly-Haillicre; 1976. Sobotta. Atlas de anatoma humana. 22' ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. Tortora Cl, Derrickson B. Introduccin al cuerpo humano. 7' ed. Editorial Mdica Panamericana; 2008.
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RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO
E. lopera Lopera, j. F. Teledo Agredono, F. j. Fonseca del Pozo
125.
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Introduccin
Sistema endocrino Glndulas que componen el sistema endocrino del cuerpo

humano
Funcin del sistema endocrino Trastornos de la funcin endocrina
ANATOMOFISIOLOGA y PATOlOGIA BSICAS
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1. INTRODUCCIN
El sistema endocrino est formado por todos aquellos rganos o glndulas que se encargan de producir y secretar sustancias, denominadas 'omlOllas, hacia al torrente sangunoo, con la finalidad de actuar como mensajeros, de forma que se regulen las actividades de diferentes partes del organismo. Las hormonas regulan las actividades de la mayor parte del organismo. Las alteraciones en su produccin, bien por exceso o bien por defecto, dan lugar a una variedad de enfermedades cuyas principales caractersticas se detallan a lo largo de este captulo. El gran motor del sistema endocrino es el eje hipotlamo-hipfisis, locali zado a nivel del cerebro, como veremos ms adelante. Los rganos principales del sistem<l endocrino son: el hipotilamo, la hipfisis, la glndul<l tiroides, las glndulas paratiroides, los islotes del pi'ncre<ls, las glndulas supr<lrrenales, las gnadas (testculos y oV<lrios) y la placenta, que actt'ta durante el embarazo como un<l glndul<l de este grupo adems de cumplir con sus funciones espedficas. En este captulo se describe de una forma somera la localiz.."lcin de l<ls princip<lles glndulas, el mecanismo de accin hormonal y las enfermedades que se producen por alteracin en el normal funcionamiento del sistema endocriJlO.
Las hormonas regulan las actividades de la mayor parte del organismo.
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"J. '.~ ,
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2. SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino (Figura 12.1) es el conjunto de rganos que tienen COlllO funcin producir y secretar hormon<ls <lJ torrente S<lngunco. ws hormOIl<lS SOlI susfallcias liberadas por l/na glndula Il 6rgallo que tienen como finalidad regular las actividades de /a clrlla en otras zonas del organislllo. Despus de ser liber<ldas en el medio interno, <lctlIl en l provocando un<J respuest<l fisiolgic<l <l cierta distanci<l de donde fueron segreg<Jdas. L<ls piez<ls fundamentales de sistema endocrino son: LAs /zonllollas: en calidad de mens..jcros qumicos del cuerpo, transmiten informacin e instrucciones entre conjuntos de clulas. Aunque por el torrente sanguneo circulan muchas hormonas diferentes, cada tilX' de hormona est diseii.ado p.ua repero.ltir solamente sobre determinadas clul<ls-
estructura, funcionamiento y enfermedades del sistema endocrino
+-Tronco cefebral
flrOldes
Arteria celiaca
P~ng1las
~ LJI.~~~
tero Trompa
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C_"l$Ulas
S\lpfa"en~lu
Testculos F\gln 12.1. El sistema endocrino.
El sistema endocrino es el conjunto de rganos que tienen como funcin producir y secretar hormonas al torrente sanguneo. Las hormonas son sustancias liberadas por una glndula u rgano que tienen COIllO finalidad regular las actividades de la clula en otras zonas del organismo.
Las glndulas: una glndula es un conjunto de clulas que fabrican y secretan (o segregan) sustancias. Las glndulas seleccionan y extraen materiales de la sangre, los procesan y S(.'Cretan el producto qumico resultante para que sea utilizado en otra parte del cuerpo.
2.1. Las hormonas

Para que las hormonas provoquen una respuesta fisiolgica, se unen a unos receptores que se encucntriln en la superficie o dentro de las clulas, a las cuales se les denominan clulas blanco o dianas. Las hormonas, segn su composicin bioqumica y mecanismO de accin, se clasifican en: Proteicas: las cuales estn compuestas por cadenas de amjnocidos y derivan de la hipfisis, paratiroides y pncreas. Por su composicin bioqumica, sus receptores se encuentran en la membrana donde comienza a producirse una serie de rt:'acciom.. >s que dan lugar a unos productos bioqumicos que actan como segllndo mensajt'Tos. Esteroideas: son derivadas del colesterol y por ende, pueden atravesar la clula y unirse con su receptor, que se encuentra en el citoplasma de la clula blanco o diana. Este tipo de hormona es secretada por la corteza suprarrenal y las gnadas. - AlIIillI1S: las cuales son secretadas por la glndula tiroides y de 1<1 mdula supr<ll"renal; su receptor se encucntril en el nllcleo de la clula.
2.2. Las glndulas

Las glndulas son rganos cuya funcin es la de fabricar productos espe~ ciales a expensas de los materiales de la sangre (Figura 12.2). Segn su funcin se dividen en:
022
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estructura. funCIOnamiento y enfermedades del sistema endocrino
GlNDULA EXOCRUtA
GLIIDLU D1DOCflINA
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""'-
Clulas epiteliales gk:lr1dulares
sanguineo
Ululas epiteliales glandulares
figura 12.2. Glndulas end.xrina5 yeKocri"os.
Glndulas endocrillas: son aquellas que producen mensajeros quimicos. llamados 1I0rmo/lQs, que ayudan a controlar y regular partes, sistemas, aparatos y hasta rganos individuales del cuerpo. Los rganos endocrinos tambin se denominan gldndulas si" conducto o glndulas elldocrinas,
debido a que sus secreciones se liberan directamente en el torrente sanguneo. Estas glndulas forman el sistema endocrino que no tiene una localizadn anatmica nica. sino que est disperso en todo el organismo en glndulas endocrinas y en clulas asociadas al tubo digestivo. Glntilllas exocrinas: son las que '/o poseen mellsajeros qumkos, sino que estos envian sus secreciones por conductos o tubos (que son receptores eSpt.-"'Cficos), como por ejemplo los lagrimales, axilas o tejidos cutneos. - Glntiulas llOlocrinas: son aquellas donde los productos de secrecin se acumulan en los cuerpos de las clulas, luego las clulas mueren y son excretadas como la secrecin de (a glndula. Constantemente se forman nuevas clulas pilra reponer las perdidas. Las glndulas sebceas pertenecen il este grupo.
Los rganos endocrinos tambin se denominan glndulas conduclo o glndulas endocrinas, debido a que sus secreciones liberan directamente en el torrente sanguneo.
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Glndulas apocrillas: sus secreciones se renen en los extremos de las clulas glandulares. Luego estos extremos de las clulas se desprenden para formar la secrecin, El ncleo y el citoplasma restante se regeneran en un corto periodo de recuperacin. Las glndulas mamarias pertenecen a este grupo. Gllldulas Imicelulares: las glndulas unicelulares (de una sola clula) estn representadas por clulas mucosas o coliformes que se encuentran en el epitelio de recubrimie.nto de los sistemas digestivos, respiratorio y uroge.nitaL La forma de las clulas mucosas es semejante a una copa y de ah el nombre de clulas caliciformes. El extremo interno o basal es delgado y contiene el ncleo. Una clula caliciforme puede verter su contenido poco a poco y retener su forma, o vaciarse rpidamente y colapsarse. Otra vez se llena y se repite el ciclo. Peridicamente estas clulas mueren y son reemplazadas. G/dlldu/as multicellllares: las glndulas multicelulares presentan formas variadas. Las ms simples tienen fOnTIa de platos aplanados de clulas secretoras o son grupos de clulas secretoras, que constituyen un pequeo hueco dentro del epitelio y secretan a travs de una abertura comn.
3. GLANDUlAS QUE COMPONEN EL SISTEMA ENDOCRINO DEL CUERPO HUMANO
3.1. Hipfisis
L:l hipfisis, tambin llamada pituitaria, es una glndula que tiene forma de pera y se encuentra en una estructura sea Uamada silla turca, localizada debajo del cerebro (Figura ]2.3). La hipfisis es la encargada de producir muchas hormonas que controlan la mayora de las glndulas endocrinas del organismo. La hipfisis es controlada a su vez por el hipotlamo, que es una regin que se encuentra por encima de la hipfisis. La hipfisis est formada por dos lbulos: - El lbulo anterior (adcllo/p6fisis), que es controlado por el hipotlamo mediante la segregacin de sustancias parecidas a las hormonas (Figura 12.4), que llegan hasta los vasos sanguneos que conectan las dos zonas.
La hipfisis es la encargada de producir muchas hormonas que controlan la mayora de las glndulas endocrinas del organismo.
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El lbulo posterior (neurohip6fisis), que igualmente es controlado por el hipotlamo mediante impulsos nerviosos.
3. J. J. El lbulo anterior (adenohipfisis)

El lbulo anterior, o adenohipfisis, produce hormonas que estimulan la funcin de otras glnd ulas endocrinas, por ejemplo: - Adrcllocorticotropina o ACn-T, que estimula la corteza suprarrenaL - Tirotropina (T5H), que estimula y controla la glndula tiroides. Foliculoestimulantc (FSH), que estimula los folculos. LlltcilJizante (UV, que estimula las glndulas sexuales. Prolactilla, que, al igual que otras hormonas especiales, influye en la produccin de leche por las glndulas mamarias - Somatotropa (5TH), que mantiene en actividad el cuerpo lteo y estimula la produccin de leche en la mujer. - 50matotropina, u hormona del crecimiento, que favorece el desarrollo de los tejidos del organismo, en particular la matriz sea y el msculo.
Cerebelo /'--~::;
</--- Tronco cerebral
FiSura 12.3. Hipfisis.
El h;potlamo segrega hormonas que actan sobre otras glndulas endocrinas para que segregen hormonas
Tiroides
Cpsulas suprarrenales
Testiculos
IJ
Figur~
12.4. Regulacin de la hjpfjsis.
ANATOMOFISIOlOGA y PATOlOGJA BSICAS
- Hormona cstimuladora de los melanocitos, que estimula la sntcsis de melanina en las clulas pigmentadas, o melanocil'os. En la dcada de los setenta, los cientficos observaron que la hipfisis anterior tambin produca sustmleias llamadas elldorfi"us, que son pptidos que actan sobre el sistema nervioso central y perifrico para reducir la sensibilidad al dolor.
3. J.2. El lbulo posterior (neurohipfisis)

El lbulo posterior de la hipfisis, o nelUohipfisis, secreta las hormonas oxitocinu y u"tidiurtica, ambas secretadas por el hipotlamo y almacenadas en la hipfisis: - La oxitocillu se encarga de las contracciones uterinas durante el parto y estimula la expulsin de leche de las mamas. - La ulltidiurlica controla el agua excretada por los riiones y ayuda a mantener las cil5as de la presin arterial.
3.2. Tiroides
El tiroides es una glndula que se encuentra por debajo del cartlago tiroides, tjene forma de marip0S<1 y ambos lbulos estn unidos por una estructura llamada istmo (Figura "12.5). Esta glndula secreta las hormonas tiroxinQ (T4) y triyodotiro"i/w (n), que influyen en la maduracin y el desa~ rrollo de los tejidos, en la produccin de energa y de calor, en el metabo~ lisrno (transformacin) de nutrientes, en las funones mentales, cardiacas, respiratorias, sexuales y reproductivas. Tambin secreta una hormona denominada caTcifollilla, que disminuye los niveles de calcio en la sangre e inhibe su reabsorcin sea.
El tiroides es una glndula que secreta las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (1'3), que influyen en la maduracin y el desarrollo de los tejidos, en la produccin de energa y de calor, en el metabolismo (transformacin) de nutrientes, en las funciones mentales, cardiacas, respiratorias, sexuales y reproductivas.
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estrudura. funcionamiento y enfermedades del sistema endocrino
/'-~'zr ./---TlOnco
F~Jur~
cerettr.1
La hipfisis segrega la hormona stimulante del tiroides (TSH). la cual estimula la glndula para Que segregue hormonas Que actan en el metabolismo del cuerpo
12.5. Glndula tiroides.
Tiroxina
3.3. Paratiroides
Son dos pares de glndulas del tamao de un guisante, que se encuentran al ]ndo de Jos lbulos del tiroides; su fundn consiste en regular los niveles sanguneos de c~1cio y fsforo y estimular la rcnbsorcin de hueso (Figura 12.6). Ln hormona paratifoidea, o parathormona, regula los niveles sanguneos de calcio y fsforo y estimula la reabsorcin de hueso.
3.4. Pncreas
Glndulas paratiroides
F"3ura 12.6. Glndu la paratiroides; se localiza deirci.. del liroides.
El pncreas es un rgano que nunple con funciones exocrinas, ya que secreta enzimns hncia al duodeno en el proceso digestivo (ya visto en el Captulo 10), y fundones endocrinas, porque
El pncreas es un rgano que cumple con funciones exocrinas, ya que secreta enzimas hacia al duodeno en el proceso digestivo, y funciones endocrinas, porque libera insulina y glucagn.
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libera jl/su/illa y g/l/cagll. Acino Ambas provienen especficamente de los islotes Vaso sanguneo del pncreas, o islotes de Langerhans (Figura 12.7). La primera actt1a sobre el Pncreas metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasas, aumentando la tasa de utilizacin de la glucosa y favoreciendo la formacin de protenas y Islotes de Langertlans con Clulas beta el almacenamiento de graFkJura 12 7. P'rlC'''O', sas; y el segundo aumenta de forma transitoria los niveles de azcar en la sangre mediante la liberncin de glucosa procedente del hgado.
3.S. Suprarrenales
Cada una de estas glndulas est formada por una zona interna denominada mdu/a y una zona externa que recibe el nombre de corteza. Ambas se localizan sobre los riones (Figura 12.S). La mdula suprarrenal produce adre/latina, llamada tambin cpillcfri"a y 1l0radrCllalil1r1, que afecta a un gran nmero de funciones del organismo. Estas sustancias estimulan la <1ctividad del comzn, aumentan la tensin arterial y actan sobre la contraccin y dilatacin de los vasos sanguneos y la musculatura. La adrenalina eleva los niveles de glucos<, en sangre. Todas estas acciones ayudan al organismo a enfrentarse a situaciones de urgencia de forma ms eficaz. La corteza suprarrenal elabora un grupo de hormonas denominadas glllcocorticoides, que incluyen la corficosterotla y el cortisol, y los mil/era/ocorticoides, que incluyen la a/dosferollll y otras sustancias hormonales
;;
Testculos
Arteria aorta
Cpsula
suprarrenal
Cpsulas suprarrenales Las glndulas suprarrenales segregan hormonas que ayudan

a regular el balance qumico y el metabolismo y complementan otras glndulas
Pgura 12.8. Glndulas suprarrenales.
esenciales para el mantenimiento de la vida y la adaptacin al estrs. Las secreciones suprarrenales regulan el equilibrio de agua y sal del organismo, influyen sobre la tensin arterial, actan sobre el sistema linftico, influyen sobre los mecanismos del sistema inmunolgico y regulan el metabolismo de los glcidos y de las protenas. Adems, las glndulas suprarrenales tambin producen pequeas cantidades de hormonas masculinas y femeninas.
3.6. Gnadas
Se refiere a los testculos y ovarios, o glndulas sexuales, como se les conoce comnmente (vase Captulo 11).
3.6. r. los ovarios

Especficamente, los ovarios son los rganos de la reproduccin femenina. Son estructuras pares con forma de almendra situadas a ambos lados del te-
000
ro. Los folculos ovricos producen vulos y tambin segregan un grupo de hormonas: Estr6genos: necesarios para el desarrollo de los rganos reproductores y de las caractersticas sexuales secundarias, como distribucin de la grasa, amplitud de la pelvis, crecimiento de las mamas y vello pbico y axilar. - Progestcrona: ejerce su accin principal sobre la mucosa uterina en el mantenimiento del embarazo. Tambin acta junto a los estrgenos favoreciendo el crecimiento y la elastkidad de la vagina. Re!axina: acta sobre los ligamentos de la pelvis y el cuello del tero y provoca su relajacin durante el parto, faciUtando de esta forma el alumbramiento.
3.6.2. Los testculos

Los testculos son cuerpos ovoideos pares que se encuentran suspendidos en el escroto. Las clulas de Leydig de los testculos producen una o ms hormonas mascuHnas, denominadas andrgenos. La ms importante es la les/os/erana, que estimula el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, influye sobre el crecimiento de la prstata y vesculas seminales, y estimula la actividad secretora de estas estructuras. Los testculos tambin contienen clulas que producen gametos masculinos o espermatozoides.
4. FUNCiN DEL SISTEMA ENDOCRINO

Las hormonas, una vez secretadas, circulan por el torrente sanguneo desde la glndula endocrina hasta las clulas disei'iadas para recibir el mensaje del que aquelJas son portadoras. Estas clulas se denominan clulas diana. A lo largo de este recorrido por el torrente sanguneo, unas protenas especiales se unen a diversas hormonas. Estas protenas actan como portadoras, controlando la cantidad de hormona disponible que debe interactuar con las clulas diana. Las clulas diana tienen receptores en los que slo encajan hormonas especficas, de modo que cada tipo de hormona se comunka solamente con un tipo especfico de clulas diana que posee receptores para esa hormona. Cuando una hormona llega a su clula diana, se adhiere a los receptores especficos de esa clula y [a combinacin de hormonal receptor transmite instrucciones qumicas sobre el funcionamiento interno de la clula.
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Una de las caractersticas del sistema endocrino es que la produccin de la mayor parte de las hormonas est regulada de forma directa o indirecta por la actividad metablica de la propia hormona. Esta regulacin se ejerce a travs de diversos circuitos de retroalimentacin negativa o positiva (Figura
12.9).
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Cerebelo ~""
Cuando las concentraciones hormonales alcanzan el nivel normal, el sistema endocrino ayuda al cuerpo a mantener esa concentracin hormonal en sangre. Por ejemplo, si la glndula tiroidea ha segregado una cantidad adecuada de hormonas tiroideas, la hipfisis capta una concentracin normal de esa hormona en el torrente sangu~ neo y ajusta en consonancia su liberacin de tirotropina (TRH), que es la hormona hipofisiaria que estimula a la glndula tiroidea a producir hormonas tiroideas (Figura J2.10). Otro ejemplo de este proce~ so lo encontramos en las glndulas paratitoideas: la hormona para tiroidea incrementa la COI1-
~=~,rliPotlamo
Hip<ilisis
TSH normal o elevada
Tiroides
Sistema de retroalimentacin negativo T4 baja
Figura 12.9. Sistemos de reguloc;6n hormonol
Una de las caractersticas del sistema endocrino es que la produccin de la mayor parte de las hormonas est regulada de forma directa o indirecta por la actividad metablica de la propia hormona.
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flipat'lamQ
Hipfisis
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F'9Ufa 12.10. Freedback
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Hormonas
trpicas
Glndulas Hormorlas
rganos efectores
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RETROALIMENTACiN O FEEDBACK
centracin de calcio en sangre. Cuando esta concentracin aumenta, las glndulas paratiroideas captan el cambio y, consecuentemente, reducen la secrecin de hormona paratiroidea. Este proceso de ajuste se denomina sistema de rctroalimClltaci6n negativa.
5. TRASTORNOS DE LA FUNCiN ENDOCRINA

Un exceso o un defecto de cualquier hormona pueden ser nocivo para el organismo. Por ejemplo, si la hipfisis produce demasiada hormona del crecimiento, un adolescente puede crecer demasiado. Pero, si produce de forma deficitaria, puede crecer de forma insuficiente. Para tratar muchos trastornos endocrinos, generalmente 10 que se hace es controlar la produccin de determinadas hormonas o bien aportar, de forma suplementaria, las hormonas deficitarias mediante medicacin. Entre los principales trastornos hormonales, se encuentran los siguientes:
S.l. Enfermedades de las glndulas suprarrenales

Las glndulils adrenales o suprarrenales se localizan cerca de la punta superior de [os riiiones. Como hemos coment<ldo <Interiormente, estas glndulas producen hormonas imprescindibles para la vida, incluyendo las hormonas sexuales y el cortiso[, que es de ayuda para responder ante el estrs y tambin tiene muchas otras funciones.
estructura. funcionamiento y enfermedades del sistema endocrino
En el sndrome de Cuslling, existe un exceso de cortisol, mientras que en el caso de la enfermedad de Addisoll ocurre lo contrario.
Los trastornos suprarrenales pueden hacer que sus glndulas suprarrenales produzcan cantidades excesivas o insuficientes de hormonas. En el slldrome de ClIsl1illg, existe un exceso de corUsol, mientras que en el C<lSO de la e/lferlllcdad de Addisoll ocurre lo contrario, es d(xir, existe un dficit de corti501. Algunas personas nacen sin la capacidad de producir suficiente cortisol. Las hemorragias, los tumores y las infecciones pueden ocasionar un problema adrenal que puede ser mortal si no se trala oportunamente.
5.2. Diabetes
Diabetes tipo 1: cuando el pncreas no produce suficiente insulina, se desarrolla una diabetes tipo 1, antes conocida como diabetes jl/vellil. La insulina ayuda a la glucosa a entrar en la clula para producir energa. En los ninos y jwmes, esta enfermedad suele estar provocada por un trastorno autoinmunitario en el cual detenninadas clulas del sistema inmunitario atacan y destruyen las clulas del pncreas que producen insulina. Para controlar los niveles de azcar en S<'1ngre y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones, los ninos y jvenes con este trastorno necesitan jnycctarse insulina regularmente. - Diabetes tipo 2: a diferencia de la diabetes tipo 1, en la cual el organismo no puede producir cantidades normales de insulina, en la diabetes tipo 2 el organismo no responde a la insulina con normalidad. Las personas que padecen este trastorno son proclives al sobrepeso. Algunos pueden controlar la concentracin de azcar en sangre mediante cambios dietticos, ejercicio fsico (el ejercicio introduce la glucosa Cll cl msculo sin la ayuda de insulina) y medicacin por va oral, pero llluchos necesitan inyectarse insulina, como ell la diabetes tipo 1.
Cuando el pncreas no produce suficiente insulina, se desarrolla una diabetes tipo 1, antes conocida como diabetes jUlJenil.
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Los sntomas de la diabetes pueden incluir fatiga, sed, prdida de peso, visin borrosa y micciones frecuentes. Algunas personas no tienen sntomas. Un anlisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. El ejercicio, el control de peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes. Tambin se debe controlar el nivel de glucos<I y tomar antidiabticos orales e incluso inyectarse insulina. Con el tiempo, el exceso de glucos<l en la S<lngre puede causar, a largo plazo, problemas serios. Puede provOC<lr lesiones en los ojos, los riones y los nervios. La diabetes tambin puede causar enfermedades cardiacas, eventos cerebrovasculares e incluso la necesidad de amputar un miembro (por afectacin de los vasos perifricos). Las mujeres embarazadas tambin pueden desarrollar diabetes, la llam<lda diahetes gestacional.
5.3. Enfermedades de la glndula pituitaria o hipfisis

La causa ms comn de enfermedad es un tumor (aproximadamente 1 de cada 10.000 personas tiene uno), denominado adenoma hipofisiario. Crecen lentamente, no se diseminan y no suelen ser malignos. El tipo ms comn de tumor de la pituitaria produce hormonas y rompe el equilibrio entre las hormonas del organismo. Eso puede provocar trastornos endocrinos, tales como el sndrome de Cushing y el hipertiroidismo. Los sntomas de los tumores de la glndula pituitaria incluyen: dolores de cabeza, problemas con la vista, nusea y vmitos, as como cualquiera de los problemas causados por la produccin de un exceso de hormonas. Los tumores de la pituitari<l suelen ser cur<lbles. Frecuentemente, el tratamiento es una ciruga para extirpar el tumor. Otras 'opciones incluyen medicamentos y radioterapia.
5.4. Problemas relacionados con lo hormona del crecimiento

Un exceso de hormona del crecimiento en nios y adolescentes que todava estn en proceso de crecimiento determinar que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente. Este trastorno poco frecuente (a veces
Los sntomas de la diabetes pueden incluir fatiga, sed, prdida de peso, visin borrosa y micciones frecuentes.
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Un exceso de hormona del crecimiento en nios y adolescentes que todava estn en proceso de crecimiento determinar que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente.
denominado gigantismo) suele estar causado por un tumor hipofisario, que se trata extirpndolo. ContrnTiamente, cuando la hipfisis produce una cantidad insuficiente de hormona del crecimiento, el nio o adolescente crecer menos de lo norma 1.
S.S. Problemas relacionados con las hormonas tiroideas

5.5. J. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es un trastorno en el cual la concentracin de hormonas tiroideas en sangre es excesivamente alta. En los nios y jvenes este traslomo suele estar provocado por la enfermedad de Graves, un trastorno autoinmunitario en el cual la glndula tiroidea est demasiado activn (taquicardia, temblor, ojos saltones, inquietud, ete.). El hipertiroidismo se trata mediante medicacin, ciruga o radioterapia.
5.5.2. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es un trastorno en el cual la concentracin de hormonas tiroideas en sangre es anormalmente baja. Esta deficiencia de hormonas tiroideas enlentece los procesos corporales y puede provocar fatiga, frecuencia cnrdiaca anormalmente baja, piel seca, sobrepeso y estreimiento. Los nios y jvenes con este trastorno tambin presentan retraso del crecimiento y alcanzan la pubertad ms tarde de 10 normal. La liroidils de 1-Iasl1imoto es un trastorno del sistema inmunitario que suele provocar problemas en la glndula tiroidea, limitando o impidiendo la produccin de hormonas tiroideas.
5.6. Enfermedades de lo glndula parotiroides

Si lns glindulas paratiroideas producen cantidndes excesivas o muy bajas de hormona llamada paratohormona (PTH), alteran el equilibrio del calcio y el
fsforo. Si segregan demasiada PTH, el cuadro se denomina hiperparatimidis1/10 y el nivel de calcio en la sangre aumenta. En muchos casos, un tumor benigno en las paratiroides aumenta su actividad. En otros casos, el exceso de hormonas puede provenir de glndulas paratiroides aumentadas de tamai'o. En muy raros casos, la causa es un cncer. Si no se produce suliciente cantidad de PTH, el cuadro se denomina hipoparatiroidislllo. La sangre tendr muy poco calcio y una excesiva cantidad de fsforo. Entre las causas se encuentran las lesiones de las glndulas, los trastornos endocrinos o los cuadros genticos. El tratamiento se enfoca en recuperar el equilibrio entre el c<llcio y el fsforo.
5.7. Pubertad precoz

Cuando la hipfisis libera demasi,ido pronto las hormonas que estimulan a las gnadas a producir hormonas sexuales, algunos nios presentan los cambios corporales asociados a la pubertad <1 l/na edad anormalmente temprana. Esto recibe el nombre de pubertad precoz. Los nios y <Idolescentes afectados por este trastorno se pueden tratar con una medicacin que les permitir desarrollarse a un ritmo normal.
RESUMEN
las hmciones de crecimiento, regulacin de excrecin de agua, regulacin de la temperatura corporal, de control de la accin y respuesta inmediata tanto fsica como mental de una persona, las funciones sexuales y de reproduccin de los seres humanos y muchas otras estn regidas por las glndulas endocrinas, que a su vez estn bajo la accin de la hipfisis y, previamente, del hipotlamo. Pero todas estas funciones pueden verse afectadas por algn desequilibrio tanto hormonal como glandular, originando serias patologas que pueden ser hasta irreversibles. Algunas de estas patologas son: enanismo, gigantismo, sndrome de Cushing, enfermedad de Addison, virilismo, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo y muchas otras que alteran nuestro funcionamiento general como gran sistema.
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1. 2. Harrison. Principios de medicina interna. Vol. 2. 13' ed. Editoriallnter~meriC<lna. De Ca~tro del Pozo S. Manual de patologa general. 2;' ed. Slamanca; 1981.
WEBGRAFIA RECOMENDADA
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EL SISTEMA INMUNOLOCiICO
13S-
i..
Ocaa Gorca-Dona,
l. Contero Sontamara,
F. Ayuso Baptisto

Introduccin
Tipos de inmunidad Componentes del sistema inmunitario

Mecanismo de la respuesta inmune
Clasificacin de las alteraciones del sistema inmune
B3
ANATOMOFI510LOGIA y PATOLOGA BA51CA5
1. INTRODUCCiN
El sistema inmunolgico, o sistema inmune, es una red de rganos, tejidos, clulas y molculas, con relaciones muy cstNxhas que, distribuidos por todo el cuerpo, tienen la funcin de reconocer sustancias extraas a nuestro organismo y defendernos de ellas. Existe desde el nadmiento pero va madurando y consolidndose dur<lntc el desarrollo, disminuyendo su eficaci<l en las ltim<lS dcadas de la vida. L<l capacidad de combatir a un agente invasivo por parte de un organismo se llama i/l/1IImidad, aunque existen otras definiciones como aquel estado de resistencia, natural o adquirida, que poseen ciertos individuos frente a determinados agentes patgenos. Asf pues, el sistema inmune es el encargado de discriminar lo que es propio del organismo, de lo que es extrao. Esta capacidad se denomina fo/erallcia. Todas las sustancias que, introducidas en un organismo, determinan en l una reaccin inmunitaria, como la formacin de anticuerpos, se denominan tItltgellos, y ~n sustancias por tanlo capaces de generar una respllesta itlllllllle, entendida esta como todos los eventos desarrollados por el sistema inmune al objeto de defender la integrid<ld biolgica del individuo frente a cualquier agresin (estmulo antignico)>>. Las partes del antgeno con capacidad inmungena se conocen como determinflntes fllltigllicos o eptoJJos. Los antgenos pueden ser cualquier tipo de molcula biolgica (protenas, fosfolpidos, cidos nucleicos, cte.), como por ejemplo, las toxinas, o que for~ men parte de: - Microorganismos: virus, bacterias, parsitos pluricelulares y hongos, que pueden producir enfermedades infecciosas. - Clulas de crecimiento anmalo que pueden dar lugar a tumores. - Tejidos u rganos trasplantados.
2. TIPOS DE INMUNIDAD
Podemos distinguir de manera esquemtica dos lipos de inlllunidad: - /nespec/JicfI, innata o natur<ll: es la primera fase del sistema inmune. No requiere sensibilizacin previa. Su respuesta es rpida y re<onocen un gran nmero de antgenos. Aqu estn incluidas las barreras naturales y la respuesta inmune nespccfica mediada por clulas jagoCllicas (son aquellas clulas que capturan partculas con fines de defensa, mediante la emisin de seudpodos, entre estas clulas destacan granulocitos, macrfagos, y linfocitos
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el sistema inmunolgico
El sistema inmunolgico, O sistema inmune, es una red de rganos, tejidos, clulas y molculas, con relaciones muy estrechas que, distribuidos por todo el cuerpo, tienen la funcin de reconocer sustancias extraas a nuestro organismo y defendernos de eUas.
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I
).
natural killer) y el complemento (conjunto de protenas plasmticas que actan mediante reaccin en cascada y se fijan finalmente sobre la pared de clulas ajenas al organismo como las bacterias, a las que destruye). No necesita reconocimiento previo del agente patgeno (antgeno) y no se modifica con la exposicin repetida a este agente. EspeCIfica o adaptativa: se adquiere durante el crecimiento. Se desarrolla slo frente a una sustancia especfica que provoca su iniciacin, por contacto directo o bien por la administracin de vacunas (creadas a partir de agentes infecciosos inactiva dos o de fragmentos antignicos que inducen la respuesta inmune que producen inmunidad contra el agente causal). Las clulas que intervienen son: Los linfocitos B: los cuales producen anticuerpos responsables de la inmunidad humoral. Los linfocilos T: responsables de la inmunidad celular Los //lacrfagos.
3. COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNITARIO

Los compouentes ms importantes del sistema inmunitario estn distribuidos por todo el cuerpo (Figura 13.1). Los describimos a continuacin.
3.1. Barreros naturales
Defienden nuestro organismo, que se encuentra en contacto con el exterior. Pueden ser fsicas, qumicas o biolgicas. Forman parte de la inmunidad inespecfica:
La inmunidad inespecfica no necesita reconocimiento previo del agente patgeno (antgeno) y no se modifica con la exposicin repetida a este agente.
ANATOMOflSIOLOGIA y PATO LOGIA BASICAS
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I
Barreras naturales Inllamaci6n
Mecanismos de defensa
Respuesta inmune inespecfica Respuesta inmune especlica
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mucosas y otros
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11
Fagocitosis
11
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Citolisis
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f9r.o 13.1 Meconlsmo de de!enS() inmunltorlos. La piel: es un tejido prcticamente impenetrable por los microorganismos.
Mucosas, enzimas, secreciones gstricos (ddas) y duodenales (alcalinas), etc. Sustancias qumicas: la lisozima salivar o el cerumen del conducto auditivo externo. Flora microbiana intesllnal.
3.2. rganos linfoides

Son los rganos donde las clulas del sistema inmune crecen, se desarrollan y maduran (Figura 13.2). lJ mdula 6sea: es un tejido esponjoso situado en el interior de huesos largos y planos. En ella se originan, al igual que las clulas sanguneas, las clulas del sistema inmune. - El filllo: se considera, junio con a la mdula sea, un rgano linfoide primario, porque en ambos se produce la maduradn de las clulas que van a mediar la respuesta inmune, los linfocitos. Es una glndula locali-
La mdula 6sea: es un tejido esponjoso situado en el interior de huesos largos y planos. En ella se originan, al igual que las clulas sangufneas, las clulas del sistema inmune.
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zada en el mediastino, tras el esternn y que disminuye mucho su tamao a partir de los siete aos Adenoides (NALT) Amigdalas (NAL T) de vida. Est formado por dos lbulos divididos a su vez en lobu lillos, en los NduloS linflicos que se distinguen dos .,\\,-t- Bazo zonas: Corteza: donde las clul.Jf'-\Jt\_Placas de -Peyer las procedentes de la (GALT) mdula sea maduran convirtindose en timoApndice Mdula sea citos antes de pasar a la vermiforme (GALT) mdula del timo. Mdula: donde los timocitos pasan a ser un tipo de linfocitos llamados T. El bazo: es de forma oval y de un tamao de 13 cm aproximadamente, situado en el hipocondrio izquierdo, detrs del estmago y delante del diafragma. En su estructura distinguimos el figura 13,2, Estructura de los gangio('inftiCOS, estroma "(con estructuras vasculares y cpsula conjuntiva) y el parnquima. El parnquima est constituido por dos tipos de tejido: La pulpa roja: su funcin es retirar de la sangre los hemates viejos. Est constituida por los senos venosos llenos de sangre y los cordones esplnicos (con eritrocitos, clulas plasmticas, macrfagos, linfocitos y granulocitos). La pulpa blanca: formada por tejido linftico, fundamentalmente linfocitos y macrfagos. Ndulos O ganglios linfticos: de forma redondeada (o de haba o frijol). Son alrededor de 600 y estn dispersos por todo el cuerpo, generalmente en grupos (abundantes en el cuello, mamas, ingles, axilas, etc.) que actan como filtro presentando los antgenos a los linfocitos; se infla-
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ANATOMOFISIOlOGA y PATOLOGA BSICAS '-_
man cuando el sistema inmunitario est trabajando. Distinguimos en ellos (Figura 13.3): Corteza: donde se localizan linfocitos B. Paftlcorteza; se hallan aqu los linfocitos T. Mdula: en la
Paracorleza
Vlvulas
rlglln' 133. Esrrucf"ro de los 9<'nglic>s linfticos.
parte central. Los ndulos linfticos estn interconectados por los vasos hnfticos. - Vasos ,,licos: vasos que recorren todo el organismo comunicando los ganglios linfticos. Contienen la linfa, un lquido transparenle que baa los tejidos del cuerpo y vehicula los leucocitos y otras clulas. Existen otros tejidos linfoides asociados a diferentes sistemas llamados GALT (localizado en el aparato digestivo, concretamente en las placas de Peyer del intestino delgado, adem<s del apndice juro al intestino grueso), BALT (asociado al rbol bronquial) y el NALT (localizado cn la faringe, concrctamente las amgdalas y las adcnoidcs). Adems el sistema inmunolgico est mediado por elementos celulares (leucocitos) y humorales (anticuerpos).
3.3. Elementos celulares (leucocitos)

Todos derivan de las clulas pluripotenciaJes de la m&iula sea (Figura 13.4). Gr/llllllocitos: denominados as por que tienen pequeos grnulos que contienen protenas dentro de ellos. Hay tres tipos de granlllocitos (nelltrfilos, eosinfilos y basfilos), diferencindose por su tamaiio y el color de sus grnulos, en cuyo interior se encuentran enzimas y otras sustancias p<Ha destruir grmenes que causan lil infeccin. Entre otras funciones fagocitan (ingieren) los antgenos que penetran en el cuerpo y sus enzimas los destruyen. MOIlOfilos: con la maduracin en los tejidos se convierten en macrfagas. Tambin fagocitan y destruyen antgenos, y adems favorecen la accin de los lilocitos. Estos dos tipos celulares constituyen la primera lnea de defensa tras los elementos de barrera. pilrticipando en la respuesta inmWle inespecfica.
~d4
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Clula progenitora lnfode Clula dendrtica
I Lintocito T I
Neutriilo
Monocitos
I Clula NK I
I Linfocito B
Mastocito
P>gura 13.4. Elementos celulares del sistema inmune,
asfilo
I
~ 11 Macriagos 1 Eosinfilo
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Clulas dendrrticas: con capacidad de fagocitar. Estn capacitadas para ser presentadoras de antgenos a los linfocitos. Li nfoc tos: Linfocitos B: responsables de la respuesta llamada hrtlom! o inmediata. Sus descendientes directos, las clulas plasmticas, producen los anticuerpos llamados il1l11ul1ogloblllillns. LillfociloS T: su funcin principal es la inmunidad celular tarda, atacan y deslTuyen los antgenos. Tambin regulan la respuesta inmunolgiCa global. Hay cuatro subtipos: Asesinos o citotxicos (Tc-killer o CD8): tienen la funcin de destruir clulas invasoras (fundamentalmente virus y clulas tumorales). Auxiliares o he/per (Th o CD4): son moduladores de la respuesta inmune celular. A su vez, los linfocitos T-helper pueden dividirse segn el tipo de citoquina que produzcan y su funcin efedora. T-colaboradores, reguladoras encargadas de frenar la respuesta inmune. Se estn investigando como terapia (vacunas) contra enfermedades de inmunodeficiencia o del cncer. T-NK (asesinos naturales): no necesitan reconocer antgeno especfico para atacar y forman parte tanto de la respuesta inmune inespecfica como de la especfica. Tambin tienen funcin reguladora por su capacidad de de secrecin de citoquinas. Participan fundamentalmente en la defensa contra virus y clulas tumorales.
ANATOMOFIS10LOGA y PATOlOGIA BASICAS
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Cuando el linfocito B encuentra un antgeno especfico, lo prOCe5<1. y se convierte en una clula plasmtica que produce millones de copias de ese anticuerpo especfico en muy poco tiempo.
Tanto los linfocitos T (excepto los T-NK) como B tienen en su superficie receptores especficos para determinados blancos. Cuando el linfocito B encuentra un antgeno especfico, lo procesa y se convierte en una clula plasmtica que produce millones de copias de ese anticuerpo especffico en muy poco tiempo. Ese anticuerpo circula libremente por el torrente sanguneo p<Jra marcar otros antgenos idnticos, que sern destruidos por otras clulas inmunes y por el complemento.
3.4. Elementos humorales

Anficuerpos: son un tipo de inmunoglobulinas. Hasta el momento
se
han descubierto 5 tipos principales: Ig C: con 4 subtipos. La ms abundante. ,Ig A: con 2 subtipos. Se encuentra sobre todo en fluidos (lgrimas, saliva y secreciones respiratorias y gastrointestinales). IgM. Ig O: insertada sobre todo en los linfocitos B, regulando la activacin de estas clulas. Ig E: responsable de [as alergias. - Lisoma5: enzimas protoolticas. Citocinas: son protenas que regulan la funcin de las clulas que las producen (linIocinas -segregadas por los linfocitos- y monocinas - producto de monocitos y macTfagos-). Su funcin principal es modular la respuesta inmunitaria. flrler/er6n: son W1 grupo de protenas antivirales producidas por los animales, en respuesta a las infecciones provocadas por virus. Se puede clasificar en tres grupos: el interfern el, producido por los glbulos blancos; el interfeTn ji, producido por las clulas de la piel; y el interfern '(, producido por los linfocitos cuando son estimulados por los antgenos. Sistema del complemento: su funcin es "complementar" la accin de los anticuerpos en la destruccin del antgeno. Su activacin, producida por la unin con carbohidratos O anticuerpos de la superficie de los
el sistema inmunologico
antgenos, hace reaccionar en cadena a ms de 20 protenas. Prtxlucen una respuesta destructora que amplifica la respuesta inmunitaria. Circulan por la sangre de fonna inactiva hasta su activacin.
4. MECANISMO DE LA RESPUESTA INMUNE

Cuando un antgeno consigue alraveS<'lr las barreras naturales del organismo (por ejemplo, cuando se produce una herida), se desencadena en primer lugar la respuesta inmune inespccfica.
4.1. Respuesta inmune inespecfica

Ll respuesta inmune inespccfica es el primer mCC<l11ismo de defensa activo de nuestro orglllismo contra los patgenos. Se producc el fenmeno de la inflamacin, reconocida clnicamente por enrojecimiento, hinchazn, dolor y calor local. Estos sntomas se deben a: - L.'l vasOl1ilalaciIl (dilatacin de los vasos sanguneos) de la zona para favorecer la llegada l la zona de las clulas mediadoras de esta respuesta inmune: granulocitos, macffagos y clulas NK, y activacin del sistema de complemento, para destruir por fagocitosis (introduciendo el antgeno en su interior y digirindolo) y citlisis (destruccin directa por medio de enzimas) de la sustancia extraa. - La liberacin de pirgerlOs (sustancias que aumentan la temperatura) para activar el metabolismo de los macrfagos e inhibir la divisin bacteriana. Si, a pesar de todo esto, el antgeno consigue superar esta defens..'l, se pone en marcha la reSpuesta inmune especfica. Fagocitosis: proceso mediante el cual un macrfago (clula procedente de los monocitos) engloba a un microorganismo, para ello precisa de la emisin de seudpodos (extensiones de la membrana plasmtica y del citoplasma con las que algunas clulas rodean bacterias ti otras sustancias extrafi.as en el proceso de fagocitosis) por parte del macrfago, englobando al microorganismo, dando lugar al fagosoma. - Citlisis: destruccin de la clula, por rotura de su membrana externa.
4.2. Respuesta inmune especfica

La respuesta inmune especfica es una respuesta mediada par los linfocitos. Es necesario que estos reconozcan al antgeno, lo que hacen por diferentes mecanismos segn sean linfocito tipo B o T.
ANATOMOFIStOLOGiA y PATOLOGiA BAslCAS
Los linfocitos B reconocen al antgeno o cuerpo extrailo mediante illlllllllOglobuli,as de membrana (protenas formadas por cuatro cadenas) y los linfocitos T, llledii1nte el receplor de los linfoci/os T (protcms forlll<ldas por dos cadenas). La activacin de los linfocitos 13 cond uce a la sntesis de Jlmunoglobulinas (cada inmunoglobulina tiene la propiedad de unirse al antgeno que indujo su produccin) por los mismos, mientras que cuando se activan los linfocitos T su funcin prioritaria es la produccin de liniocinas o la de producir la citlisis del cuerpo extrao. El antgeno es reconocido por los linfocitos B de forma diT\.."'Cta, pero para ser reconocido por los linfocitos T, requiere que estos sean presentados por clulas prcsc'ltadoms dt'1 a/ltgmo (APC), que contienen el complejo lI/ayor de histocolllpatibilidad (CMH), Se denomina CMJ-I a una p,ute de la cadena gentica, que en la especie humana se encuentran en el cromosoma 6 y que codifican las protenas que presentan, en la superficie celular, los antgenos a los linfocitos. Son especficas de C<lda individuo. Son tambin responsables del rechazo de los tejidos trasplantados. En los humanos por convencin internacional se denominan HLA (1l11l1fal/ fcucoc:ile (l/lfigell). Se ha visto que determinadas enfermedades hereditarias son ms frecuentes en personas portadoras de un tipo especfico de HLA. Como se ha comentado anteriormente, la respuesta inmune especfica puede ser de dos tipos: celular y humoral. Inlllullidad ce/lllar: los linfocitos implicados son los linfocitos T, tanto citotxicos (Te) como auxiliares (Th). La activacin de los linfocitos Th acta sobre macffagos, clulas NK y linfocitos Tc para que adquieran la capacidad de lisar )' destruir la.. clulas invsoras. mllllllidad humoral: mediada por los linfocitos B, los cuales, tras el reconocimiento del antgeno y la influencia de linfocinas producidas por los linfocitos Th, maduran a clulas de memoria y clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas, que aglutinan al antgeno y activan el complemento pMa acabar destruyendo el patgeno. Este tipo de respuesta inmune presenta las siguientes caracterCsticas: Especificidad: slo actan clulas activadas contra un determinado antgeno. - Clol/afidad: la activacin de un grupo de linfocitos deriva en la produccin de clulas con idnticos marc..ldores de superficie. Esto produce una gran especializacin y especificidad contra una clula o antgeno concreto. Memoria ill11l1l11olgica: el organismo mantiene durante largo tiempo memoria de un estmulo para atajar una invasin por segunda vez. Esto se debe a que los linfocitos sensibilizados permanecen durante
Inmunidad celular: los linfocitos implicados son los linfocitos T, tanto citotxicos (Te) como auxiliares (Th). La activacin de los linfocitos Th acta sobre macrfagos, clulas NK y linfocitos Tc para que adquieran la capacidad de lisar y destruir las clulas invasoras, lnmullidad humoral: mediada por los linfocitos B, los cuales, tras el reconocimiento del antgeno y la influencia de linfocinas producidas por los finfocitos Th, maduran a clulas de memoria y clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas, que aglutinan al antgeno y activan el complemento. - Memoria inmunolgica: el organismo mantiene durante largo tiempo memoria de un estmulo para atajar una invasin por segunda vez.
mucho tiempo despus del estmulo antignico. Este es el efecto que persiguen las vacunas y sus dosis de recuerdo. Au/orregulacin: presenta mecanismos de autocontrol mediadas por inmunoglobulinas y citocinas.
5. CLASIFICACiN DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNE
S. 1. Inmunodeficiencias
Son disfunciones o defectos de algn componente del sistema inmune. Pueden ser: PrimarillS: congnitas. Pueden ser por dficit o disfuncin. Estn descritas actualmente ms de 100, desde anormalidades benignas hasta deficiencias incompatibles con la vidu. La ms grave es la inmunodeficiencia severa combinuda. Son comunes las disfunciones de los linfocitos I3 y lu ausencia de unticuerpos (se tratan con inrnunoglobulinus). Son ms raras las disfunciones de los linfocitos T, gue estn relacionadas con infecciones virales. Suden dar lugar a infecciones de repeticin y los unteceden~ tes familiures son frecuentes en la historia clnica. En su tratamiento podemos utilizar gammaglobulinas humanas como tratamiento sustitutivo, pero en los pacientes ms graves se benefician de trasplantes de mdula sea histocompatible (generalmente procedente de un hermano).
'349
ANATOMOFISIOlOCIA y PATOlOciA BSICAS ~
En la actualidad la inmunodeficiencia ms popular es el sida, causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que destruye [os linfocitos T auxiliares y macrfagos.
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- SeClllldarias: adquiridas. Entre sus causas encontramos agentes como infecciones como el sn drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), algunas enfermedades malignas, como consecuencia del efecto txico del tratamiento de cncer (citostticos y radioterapia), defectos nutricionales, intoxicaciones por nlcohol u otras drogas, extirpacin de rganos linfoides, corno amgdalns y bazo, quemaduras extensas o estrs. Su tratamiento depende de la causa. En la actualidad la inmwlodeficiencia ms popular es el sida, causado por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH), que destruye los linfocitos T auxiliares y macrfagos (se combina con su AD para replicar nuevos virus), y que ha causado una alta mortalidad desde su reamocimiento en Estados Unidos en 1981. En la aduaJidad se est trabajando para lograr lUla vacuna eficaz contra este virus, pero por la gran capacidad de mutacin que pn..'"5enta, es difcil de conseguir.
5.2. Autoinmunidad
Se produce por una regulacin defectuosa de la rcsput.'sta inmunolgica normal. El sistema inmunolgico reconoce como extraas clulas o molculas del propio organismo y se producen anticuerpos frente a h..;idos del hUsped o linfocitos T que reaccionan con pptidos propios. Tienen un componente gentico pero necesitan factores externos par<! desencadenar estas reacciones. Estos factores pueden ser; - Agellles infecciosos: producen la creadn de linfocitos T contra ellos y poseen determinadas protenas antignicas muy parecidas a protenas propias, produciendo una reaccin cruzada. Este mecanismo se da en enfermedades como la djabetes tipo 1 o la enfermedad de Crohn. Sustancias qumicas y alglUlos frmacos, como hidralazina o procainamida; probablemente porque modifiquen detenninadas protenas propias creando neoantgenos. Factores hormona/es: son mucho ms frecuentes en mujeres que en varones.
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La autoinmunidad se clasifica clsicamente en 3 tipos: Sistmicas: afectan a varios rganos diferentes. Como ejemplo podemos citar el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, la esclerodermia, etc. - Especficas de rgano: miastenia gravis o tiroiditis de Hashimoto. - Mixtas: hepatitis autoinmune o sndrome de Sjogren. Su tratamiento intenta disminuir o anular estas reacciones anmalas con diversos frmacos, pero el futuro de su curacin esl en la terapia gentica.
5.3. Reacciones de hipersensibilidad: alergia

Son reacciones inapropiadas o exageradas a un estLmulo inmune, que para otras personas son totalmente inocuos (polen, frutos secos, fi'rmacos, etc.). Coombs y Gelllas clasificaron en 4 tipos.
5.3. J. Tipo 1: otopia o anafilaxia

En este tipo de reaccin son frecuentes los antecedentes hereditarios. Los trastornos aparecen en forma de paroxismos coincidiendo con la segunda exposicin al antgeno (llamado Illrgel1o). Aparecen gran cantidad de eosinfilos (leucocito granulocito), tanto en torrente sanguneo como en secreciones. Estn mediadas por la inmunoglobulina IgE. Cuando un antgeno entra en contacto con el sistema inmune del paciente, se produce una sensibilizllcill a ese alrgeno, qU!2 provoca, en una segunda exposicin, la produccin de anticuerpos de este tipo en nmero mucho ms abundante que en una reacdn normal. Estos complejos antgeno/anticuerpo se adhieren a mastodtos y clulas cebadas (en su membrana se ubican receptores para el fragmento Fc de las IgE, anticuerpos secretadas por las clulas plasmticas), que van a desenca-
Cuando un antgeno entra en contacto con el sistema inmune del paciente, se produce una sensibilizacin a ese alrgeno, que provoca, en una segunda exposicin, la produccin de anticuerpos de este tipo en nmero mucho ms abundante que en una reaccin normal.
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Las reacciones anafilcticas graves ponen en peligro la vida del paciente en los primeros minutos, tras la segunda exposicin al alrgeno.
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denar la liberacin de sustancias activas (histamina, serotonina, prostaglandinas) produciendo la sintomatologa propia de estas patologfas: - Hipotensin y enrojecimiento de la piel por vasodilatacin. - Disnea por broncoconstricin. - Sintomatologa digestiva con nuseas, vmitos, dolor clico y diarrea. Las reacciones anafilcticas graves ponen en peligro la vida del paciente en los primeros minutos, tras la segunda exposicin al alrgeno. Son reacciones de este tipo el asma, la urticaria, el edema angioneur6tico, y otros cuadros ms leves, como la rinitis estacional o la dermatitis atpica. Su tratamiento depende de la gravedad del cuadro, as, puede requerir incluso la administraci6n de adrenalina en casos graves (shock anafilctico, asma severa) o corticoides tpicos en la dermatitis atpica. Las vacunas con pequeas dosis del alrgeno tambin pueden estar indicadas.
5.3.2. Tipo 11: citotxica o citoltica

Mediadas por anticuerpos tipo IgM o IgG producto de reacciones a antgenos extraos en reaccin inmune normal o a autoantgenos. La asociacin de estos anticuerpos con antgenos presentes en determinadas clulas produce la activacin de la cascada de complemento y su interacci6n con las clulas fagocticas, clulas NK y plaquetas que liberan sustancias citolticas, con la consecuente destruccin celular. Ejemplos de patologas mediadas por esta reaccin son las reacciones hemolticas en la eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh entre madre y feto o en reacciones postransfusionales.
5.3.3. Tipo 111: por comple;os inmunes

Estas reacciones estn mediadas por complejos antgeno/anticuerpo circulantes que normalmente son destruidos, pero que dependiendo de su tamao (generalmente los ms patgenos son los medianos porque los
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Segn la hiptesis de Burnett, enunciada en su "teora de la inmunovigilancia", las clulas tumorales presentan en su superficie antgenos extraos reconocibles por el sistema inmune, el cual procede a destruirlas cuando las detecta.
pequei'ios se eliminan por la orina y los mayores son fagocitados) se depositan en paredes de peque'ios vasos activando la cascada de complemento y causando muerte celular. Entre las patologas debidas a este mecanismo nos encontramos el "pulmn de granjero", en el que encontramos complejos antgeno! anticuerpo depositados en el intersticio del pulmn, y algunas glomerulonefritis.
5.3.4. Tipo IV: retardada

Intervienen estas reacciones en la instauracin de lesiones en enfermedades infecciosas, donde los grmenes son intracelulares, como los de la tuberculosis y la brucelosis. Requiere un periodo de sensibilizacin de al menos 2 semanas. Cuando se produce un segundo contacto con el antgeno, hay un gran nmero de clulas con predominio de los fagocitos que se dirigen al lugar de inoculacin (introduccin de una sustancia en un organismo), con el resultado de una reaccin inflamatoria rica en linfocitos y macrfagos, en las que no intervienen anticuerpos. Necesita un periodo de tiempo (entre 24 y 72 horas) para que se produzca esta reaccin. La intradermorreaccin que se utiliza como prueba diagnstica en la tuberculosis es un ejemplo de este tipo de hipersensibilidad.
5.4. Sistema inmune y cncer

Por ltimo, nos gustarla mencionar una de las grandes lneas de investigacin que se estn llevando a cabo actualmente en el campo de la inmunologa. Segn la hiptesis de Burnett, enunciada en su "teora de la inmunovigilancia", las clulas tumorales prcsent<ln en su superficie antgenos extr<los reconocibles por el sistcm<l inmune, el cual procede a destruirlas cuando las detecta. Esta teora viene <lvabd<l porque:
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Hay evidencia de que los tumores son ms frecuente en inmunodeficiencias. Las terapias biolgicas que alteran la respuesta inmune son tiles en detenninados tipos de cncer. Se han encontrado linfocitos T citotxicos contra el tumor en individuos con determinados cnceres, y en los tumores hay infiltraciones de clulas del sistema inmune. Por ello en la actualidad se est desarrollando mucho la inmunoterapia con varios objetivos: - Reforzar el sistema inmunolgico como destructor de las clulas tumorales. - Desarrollar la utilizacin de .mticuerpos monoclonales, que son anticuerpos generados en labor<ltorio contra una determinada clula tumoral cargados con toxinas, frmacos o sustancias radiactivas, que atacan directamente el tumor. - Usar citocinas como agentes antitumorales. - Modificar clulas dendrticas el propio organismo para que sean capaces de activar linfocitos T contra el tumor. Desarrollar vacunas usando oncogenes (genes tumorales) modificados genticamente.
RESUMEN
El Tcnico en Emergencias Sanitarias debe conocer, de farOla bsico, el sistema inmune, los tipos d~ inmunidad, los componentes de este sistema, los rganos que participon, OSI como los elementos celulares y humorales. En este captulo se instruye tambin al TES sobre cmo se produce lo respuesto inmune, tonto especfico como inespecfico, y se exponen las alteraciones de este sistema, como los inmunodeficiencias y las reacciones de hipersensibilidad.
'
1.
2. 3. 4.
Pea Martinez j, coord. Jnmunologiaonline. Disponible en: http://www.uco.es/grupos/ inmunologa-molecular / nmunologia/. Principios de medicina interna. 14' ed. Dcima plrk. Seccin 1-2. Trastornos del sislema inmunilrio. McGraw-Hill lnleramericana; 2000. p. 1775-942. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crflicos. Inmunidad e infecciones. SAMIUC; ]<)<)<).
Proyecto Biosfera. Ministerio de Edllcacin, Poltica Soci1 y Deporte. Disponible en: hltp:! ! ,",,"<:UT"SOs.cllCe.mec.es! biostera / alumno! 2bachi Ilerato! inmll ne / index.htrn.
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Fcc.

Javier Fonseca del Pozo

Anatomofisiologa y patologa bsicas

Sociedad Esm:Ia de MediCIm de CasIIoles (SEt-lECA)

Anatomofisiologa y patologa bsicas

Feo. Javier Fonseca del Pozo

TCNICO EN EMERGENCIAS SANITARIAS

Fernando Ayuso Baptista

porte Sal/itario y atel/cin a Mltiples Vctimas.

Carlos lvarcz Leiva

SlIbllirector Gel/cral del SAMUR-Madrid. Secrelar(a de Servicios Emcrgencias de SEMES.

Director gerente del SUMMA-112.

T ECN.CO lEN E ... lEnCIENC.AS

PresidcH le de SEMIS-Madrid. fefe de Urgencias del l 'ospita/ Puerta de Hierro de Madrid.

NDICE GENERAL TES

Mantenimiento mecnico preventivo del vehculo

Atencin sanitaria especial en situaciones de emergencia

Evacuacin y traslado de paciente

Apoyo psicolgico en situaciones de emergencia

Planes de emergencias y dispositivos de riesgos previsibles

Anatomofisiologa y patologa bsicas

Formacin en Centros de trabajo

Protocolos de actuacin del tcnico en emergencias sanitarias

Francisco Javier FOl1seca del Pozo

Santa Fe. Granada.

Manuel lvarez BJzquez

Fernando Ayuso Baptista

y certificado de profesionalidad del tcnico

Pilar Cantero Glvez

Jos Ignacio Cantero Santa mara

Rafael ngel Castro Jimnez

Carmen Fernndez Carmona

Manuel Flores Higueras

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2. LOCALIZACiN DE LAS ESTRUCTURAS ANATMiCAS.........

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4. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

3. Enfermedades del aparato locomotor.............................................. 104

5. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

6. RGANOS DE LOS SENTIDOS........................................................

1. Introduccin 2. El sentido de la vista...........................................................................

4. El sentido del gusto 5. El sentido del olfato

161 "............................................................ 162

6. El sentido del tacto..............................................................................

7. RECONOCIMIENTO DE LA ESTRUCTURA, FUNCIONAMIENTO Y ENFERMEDADES DEL APARATO RESPiRATORIO........................................................ 179

2. Analoma del aparato respiratorio...................................................

3. Fisiologa del aparato respiratorio