Via Aerea Dificil

Va area difcil
M LUISA MARISCAL FLORES

Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe.
M LUZ PINDADO MARTNEZ

Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe.
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de GlaxoSmithKline. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos de los que es titular GlaxoSmithKline pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las Autoridades Sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.
2007 ERGON C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-???-? Depsito Legal: M-?????-2007
A nuestra amiga Eulalia, porque sin su apoyo este libro no hubiera sido posible
Autores
M Luisa Mariscal Flores Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe.
M Luz Pindado Martnez Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe.
Colaboradores
Beatriz Alonso Snchez Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe. Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe. Casillas Villamar ngel Facultativo Especialista de rea. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Getafe. Alberto Castelau Coltelezzi Residente de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe. Elena Duro Moto Residente de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe. Elena Fernndez Igualada Residente de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Getafe Yolanda Lpez Vzquez Residente de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Getafe M Cruz Muoz Montero Facultativo Especialista de rea Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Getafe
M Jos Navarro Martnez Residente de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe. Esperanza Ortigosa Solrzano Facultativo Especialista de rea Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario de Getafe Daniel Paz Martn Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe.
Helena Prez Domnguez Residente de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe. Flor Rey Tabasco Facultativo Especialista de rea. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe. Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel Facultativo Especialista de rea. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario de Getafe.
FOTOGRAFA Jos Domnguez Palls Hospital Universitario de Getafe.
ILUSTRACIONES M del Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de re. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Getafe.
Prlogo
La va area difcil ha constituido y constituye una de las mayores preocupaciones de los anestesilogos desde que, aos atrs, se comenzaran a realizar anestesias generales con respiracin asistida, mediante la administracin de relajantes musculares. La habilidad y la pericia, junto a la experiencia y al importante papel de colaboradores, resultaban las armas teraputicas principales que se utilizaban hasta hace no ms de veinte aos. El desarrollo de nuevos instrumentales mdicos (fibroscopios, laringoscopios, mascarillas larngeas, glidescope, videolaringoscopios, etc.), junto al progreso cientfico en tcnicas y productos anestesiolgicos innovadores, han generado un importantsimo salto cualitativo en el control de la va area. Su aplicacin facilita, de forma asombrosa, la intubacin endotraqueal. La compleja tcnica de su manejo no debe ser obstculo para NINGN especialista, sino un reto con beneficios directos para determinados pacientes. Desde el ao 2000, nuestras compaeras en el Servicio de Anestesiologa del Hospital Universitario de Getafe Marisa Mariscal y Mariluz Pindado, han profundizado con enorme rigor y nivel cientfico en el conocimiento de las tcnicas de estos nuevos desarrollos. Su idea inicial de formar un grupo que se especializara en el manejo de estos pacientes, a los que tras la preceptiva consulta de preanestesia se les hubiera
etiquetado como de va area difcil, ha sido sin duda superada. La extensin en la enseanza de esas tcnicas no solo ha abarcado al resto de sus compaeros, sino que se ha extendido a otros profesionales de otros servicios de Espaa a travs de los cursos organizados por el Colegio de Mdicos de Madrid que ellas imparten. El libro que tengo el honor de prologar es, sin duda, el resultado de esas enseanzas y conocimientos perfeccionados a lo largo de estos ltimos aos por las autoras. La claridad de sus conceptos, la practicidad de las explicaciones tanto en nuevos instrumentos como de las tcnicas ms modernas, as como la inclusin de algoritmos que protocolizan situaciones que hasta ahora se solan relegar a la improvisacin, hacen de este libro un manual imprescindible para los especialistas. Por ello, al prologar esta primera edicin, quiero manifestar a las autoras mi agradecimiento por la labor cientfica desarrollada y por el gran esfuerzo aadido a su diario e intenso trabajo de quirfano, al mismo tiempo que expresar el orgullo que supone para el Servicio de Anestesiologa y, en general, para todo el Hospital Universitario de Getafe, el que formen parte de nuestro personal facultativo. Dr. Rafael Ruiz Campa Jefe del Servicio de Anestesiologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Agradecimientos
Al Dr. Valentn Madrid Rondn, por haber sido el pionero en Espaa en el manejo de la Va Area Difcil y, adems, haber sabido transmitirnos a nosotras y a otros tantos Anestesilogos su enorme entusiasmo y conocimientos. Gracias a ello, nuestra formacin ha repercutido, sin duda alguna, en la seguridad de muchos pacientes. Al Dr. Rafael Ruiz Campa, por su capacidad para comprender la necesidad de nuestra formacin y habernos ayudado a conseguir los medios imprescindibles sin los cuales no hubiera sido posible nuestra labor cientfica y docente. A nuestros compaeros del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, que siempre nos han apoyado y colaborado en la realizacin y aprendizaje de las nuevas tcnicas de manejo de la Va Area Difcil.
ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Introduccin...................................................................................................... 1 M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro Conceptos generales. ......................................................................................... 3 M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa Anatoma de la va area. .................................................................................. 5 M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro Preoxigenacin. ................................................................................................. 9 M.L. Pindado, F. Rey, J. Prez Valoracin y prediccin de la va area difcil.................................................. 13 M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos. ........................ 21 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro Dispositivos transglticos. ............................................................................... 43 D. Paz, M. Muoz, M.J. Navarro Dispositivos transcutneos. ............................................................................. 49 M.L. Pindado, F. Rey, E. Ortigosa Fibroscopio flexible. ........................................................................................ 55 M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa Laringoscopios. ............................................................................................... 71 E. Fernndez, A. Castellau, Y. Lpez Fibroscopios rgidos. ....................................................................................... 77 A. Castellau, E. Fernndez, M.J. Navarro
12. 13. 14. 15. 16. 17.
Videolaringoscopios. ....................................................................................... 83 M.J. Navarro, Y. Lpez, D. Paz Utilizacin de material desechable en el manejo de la va area difcil. ............ 91 Y. Lpez, M. Muoz, M.J. Navarro Extubacin en una va area difcil. ................................................................. 97 Autores ??? Algoritmos de la va area difcil. .................................................................. 103 M. Mariscal, M.L. Pindado, H. Prez Casos clnicos de va area difcil................................................................... 111 M. Mariscal, M. Caro, B. Alonso Manejo de la va area difcil en situaciones clnicas especiales...................... 117 Obesidad mrbida......................................................................................... 117 D. Paz, M. Muoz, Y. Lpez Paciente obsttrica......................................................................................... 119 A. Castellau, E. Fernndez, E. Duro Paciente quemado ......................................................................................... 122 Y. Lpez, M.J. Navarro, D. Paz Paciente con va area difcil en urgencias...................................................... 125 M. Muoz, E. Fernndez, A. Castellau Paciente con va area difcil en ciruga de trax............................................ 127 M. Muoz, D. Paz, M.J. Navarro Paciente con inestabilidad cervical................................................................. 129 E. Fernndez, A. Castellau, H. Prez Induccin de secuencia rpida ....................................................................... 136 M. Muoz, D. Paz, E. Fernndez Paciente con distorsin postquirrgica de la va area ................................... 138 M.J. Navarro, Y. Lpez, M. Muoz
18.
Enseanza y organizacin del manejo de la va area difcil en el Servicio de Anestesia de un hospital. ..................................................... 141
Valoracin y prediccin de la va area difcil

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey
INTRODUCCIN Uno de los aspectos ms olvidados en la prctica anestsica, a pesar de su importancia, es la valoracin y prediccin de la va area difcil1, que depende de muchos factores como la observacin interindividual, experiencia y habilidad del anestesilogo. Por eso, uno de los objetivos de este libro es aprender a valorarla y saber elegir el dispositivo ms adecuado para usar en cada caso, con el fin de conseguir la mxima seguridad para el paciente. EVALUACIN PREANESTSICA La evaluacin preanestsica de la va area valora2: Historia clnica. Signos clnicos predictivos de dificultad de ventilacin. Signos clnicos predictivos de dificultad de intubacin. Historia clnica En primer lugar debemos detectar antecedentes anestsicos de intubacin difcil (ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una ID, haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma para cirugas posteriores. Tambin nos fijaremos en su
historia estomatolgica, como ausencia de dientes, movilidad, protusin, etc. Por ltimo, tendremos en cuenta distintas enfermedades asociadas que se relacionan con la va area difcil (VAD): Diabetes de larga evolucin. El signo del predicador, (no poder juntar las palmas de las manos por rigidez articular) que se asocia con ID. Acromegalia: la hipertrofa de lengua y vula y/o la estrechez del cricoides pueden crear dificultad de ventilacin / intubacin. Enfermedad de Bechet: lceras bucales y cicatrices retrctiles. Otras: sndrome de Down (macroglosia), artritis reumatoidea (alteracin de la articulacin atlanto-axoidea), enfermedades infecciosas y neoplsicas de la va area superior. Si hay sospecha de ID, informaremos al paciente o familiar, de la posible dificultad y de las medidas alternativas. Signos clnicos predictivos de dificulad de ventilacin No existe ningn test especfico para predecir una dificultad de ventilacin, pero Langeron3 (2000) publica una serie de factores de riesgo (Figs. 1 y 2) como: - Presencia de barba. - ndice de masa corporal > 26 kg/m2. - Falta de dientes.
14
FIGURA 2. Factores de riesgo de ventilacin difcil.
FIGURA 1. Factores de riesgo de ventilacin difcil.
Todos estos signos nos orientarn sobre la posibilidad de un paciente con ID; ante esta sospecha, realizaremos tests de prediccin de ID. TESTS DE PREDICCIN DE INTUBACIN DIFCIL Actualmente no existe ningn test clnico ni radiolgico que aisladamente sea capaz de predecir una ID. Tests radiolgicos A diferencia de los tests clnicos6, no se pueden hacer de forma rutinaria, ya que son ms complicados, caros dependen de otro servicio y no aportan un beneficio importante. En una radiografa lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio articular atlanto-occipital, con la consiguiente dificultad para la extensin de la zona y que se puede traducir en el hallazgo durante la laringoscopia de una epiglotis o laringe anterior que consiste en el desplazamiento anterior de la laringe. Tests clnicos Son sencillos7. Los realiza el anestesilogo preoperatoriamente y los ms signi-
- Edad >55 aos. - Historia de roncador. En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilacin difcil de Langeron, excepto la ausencia de dientes y consideran la presencia de barba como el nico factor modificable antes de la ciruga. Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandbula para valorar la dificultad de ventilacin. Signos clnicos predictivos de dificultad de intubacin Deberemos valorar la anatoma de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible ID5. Entre ellos podemos destacar: - Cuello corto, grueso o musculoso. - Retraccin mandibular. - Paladar arqueado, largo u ojival. - Cicatrices faciales o cervicales. - Estado dental. - Tamao de la lengua.
15
FIGURA 3. Clasificacin Mallampati modificada.
ficativos deben hacerse de forma sistemtica. Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la VA: la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineacin de los ejes que se puede conseguir. Los tests ms usados en la prctica habitual son: Test de Mallampati, Samsoon y Young Inicialmente descrito por Mallampati9 en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young10 en 1987 (Fig. 3) aadiendo un cuarto grado. Se basa en la visin de las estructuras farngeas con la boca abierta al mximo, en posicin sentada y sin fonacin: - Grado 1: fauces, vula, paladar blando. - Grado 2: vula, paladar blando. - Grado 3: base de vula, paladar blando. - Grado 4: paladar duro. Este test es el estndar con el que se comparan casi todos los estudios de la literatura. Su valoracin depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el ms usado en el manejo clnico para valorar VAD en la mayora de los hospitales. En el 2006 Mashour11 publica que la extensin craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test.
C
FIGURA 4. Clasificacin del test de la mordida. A) Clase I. B) Clase II. C) Clase III.
Test de la mordida del labio superior Es el test ms moderno (Fig. 4), publicado en el 200312. Se basa en la importancia que tiene para la visin laringoscpica la libertad del movimiento mandibular y la
16
FIGURA 5. Distancia tiromentoniana.
FIGURA 6. Distancia esternomentonia.
arquitectura de los dientes. Parece que este test depende menos de la valoracin del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases: Clase I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible. Clase II: visin parcial de la mucosa. Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con ID. Distancia tiromentoniana o de Patil Es la distancia entre el mentn y el borde inferior del cartlago tiroides13 (Fig. 5). Se mide con el cuello del paciente en mxima extensin y la boca cerrada. Si es menor de 6,5 cm14 posiblemente el enfermo tenga una ID. Distancia esternomentoniana Es la distancia entre el mentn y la parte superior del ein, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampasternn15 (Fig. 6). Si es menor de 12,5 cm se relaciona con ID. A este test, en alguna publicacti, dndole una gran especificidad16. Apertura bucal Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores (Fig. 7); si sta es < 2 cm
FIGURA 7. Apertura bucal.
es posiblemente ID. Para algunos autores esa distancia debe ser de 4 cm Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequea puede hacer imposible la introduccin de dispositivos de VAD. (ML, Fastrach...) En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y slo la combinacin de los mismos17 nos ayudar a predecir la ID. Nosotros recomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior, distancias tiromentoniana y ester-
17
FIGURA 8. Hoja n 1 de prediccin de VAD del Hospital de Getafe.
nomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillos y rpidos. Hoja de recogida de datos del Hospital Universitario de Getafe (Figs. 8 y 9). Escala de dificultad de intubacin (IDS: Intubation Difficult Scale) Existe otra escala de valoracin de la dificultad de intubacin, que podemos
encontrar en la literatura (nosotros no la usamos), que fue introducida en 1977 y propone siete variables: - N1: N de intentos > 1. - N2: N de operadores > 1. - N3: N de tcnicas alternativas. - N4: Graduacin de Cormack-Lehane. - N5: Fuerza elevadora con laringoscopia (Normal: 0 Aumentada: 0).
18
FIGURA 9. Hoja n 2 de prediccin de VAD del Hospital de Getafe.
- N6: Presin larngea (No aplicada: 0 Aplicada: 1). N7: Movilidad de cuerdas (Abducin: 0 Adducin: 1). La obtencin de 5 se considera en la mayora de los trabajos como dificultad de intubacin. Cuando se realiza cualquier test predictivo de valoracin de VAD se compara con la visin directa por laringoscopia de la
laringe segn la clasificacin de CormackLehane8 (Fig. 10): - Grado 1: visin completa de la glotis. - Grado 2: visin de la parte posterior de la glotis. - Grado 3: no se ve ninguna parte de la glotis (slo epiglotis). - Grado 4: no se ve epiglotis. Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prcticamente imposible de intubar con larin-
19
FIGURA 10. Clasificacin de CormackLehane.
goscopia directa. Actualmente se pueden distinguir unas subdivisiones dentro de los grupos 2 y 3: Grado 2e (extremo): slo se visualiza la parte posterior de los aritenoides y ofrece la misma dificultad que el grado 3 Grado 3e (extremo): slo se visualiza una pequea porcin de la epiglotis y es semejante al grado 4. Grado 3a: conseguimos elevar la epiglotis al introducir con fuerza el laringoscopio en la vallecula, mejorando en un punto la clasificacin. Grado 3b: con la maniobra anteriormente citada no conseguimos elevar la epiglotis ni mejorar la clasificacin. Otras clasificaciones (menos usadas) MCLS (Escala modificada de Cormack Lehane), se diferencia de la original porque introduce el grado 2a (se visualiza parte de las cuerdas vocales) y 2b (slo los aritenoides son visibles). POGO (Porcentaje de apertura gltica), propuesta por Ochroh18, pero no es de uso comn.
BIBLIOGRAFA
1. Cattano D. Panicucci E. Paolicchi A. Risk Factors Assessement of the difficult Airway: An Italian Survey of 1956 patients. Anesth Analg 2004; 99: 1774-9. 2. Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anesthesiology Scandinavica 1996; 40: 1016-24. 3. Langeron O, Masso E. Prediction of difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229-36. 4. Sachin Kheterpal, Richard Han, Kevin K. Tremper, et al.Incidence and predictors of difficult and imposible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105: 885-91. 5. Edward T. Crosby: Airway management in adults after cervical spine trauma, Anesthesiology 2006; 104: 293-318. 6. Chov HC. Mandibulohioid distance in difficult laringoscopy. Br J Anaesthesia 1993; 71: 335-339. 7. Madrid V, Charco Mora P. V Curso Va Area Difcil. Denia 2002. 8. Cormack-Lehane. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111. 9. Mallampati SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429-434. 10. Samsoon and Young. Difficult tracheal intubation. Anaesthesia 1987; 42: 487-490.
20
11. George A. Mashour, Warren S. Sanderg. Craniocervical extension improves the specificity and predictive value of the Mallampati Airway evaluation. Anesh Analg 2006; 103: 1256-9. 12. Zahid Hussain Khan. A comparison of the upper lip bite Test (a simple new technique) with modified Mallampati clasification in predicting Difficulty in Endotracheal intubation: A prospective blinded study. Anesth Analg 2003; 96: 595-599. 13. Banjong Krobbuaban, Siriwan Diregpoke, Sujarit Kumkeaw: The predictive value of the height ratio and Thyromental distance:Four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101: 1542-5.
14. Mukesh Tripathi, Mamta Pandey: Short Thyromental distance: a predictor of difficult intubation or an indicador for small blade selection? Anesthesiology 2006; 104: 1131-6. 15. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46: 1005-1008. 16. Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole predictor of difficult Laringoscopy in obstetric anaesthesia. Br J Anaesthesia 1996; 77: 312-315. 17. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assement of Airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med 1998; 5: 919-23.
Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

M Mariscal M L Pindado E Duro
Los Dispositivos de la va area difcil son unos instrumentos que nos ayudan a manejar una va area normal y difcil, distintos de la laringoscopia directa. Los criterios de un dispositivo de va area ideal son: Unin eficaz de la va area superior para ventilar. Facilidad de insercin para principiantes, con curva de aprendizaje corta. Mnimo riesgo de aspiracin. Sellado de la va area superior eficaz, que permita ventilacin con presin positiva. No distorsin de la anatoma faringea por el manguito de presin, ni de la forma del dispositivo. Morbilidad de la va area baja. Buena calidad. Se pueden clasificar los dispositivos usados en la va area, segn la estructura anatmica donde van actuar: Dispositivos supraglticos1 - Mascarillas larngeas. - Combitubo. - Tubo larngeo. - Paxpress. - Otros Dispositivos transglticos - Guas. Dispositivos transcutneos - Cricotirotoma. - Traqueotoma. - Intubacin retrgrada.
Dispositivos pticos - Fibroscopios flexibles. - Fibroscopios rgidos. - Laringoscopios. - Video-laringoscopios. Dispositivos desechables DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestsicos y oxgeno. Sus diseos estn dirigidos a solventar las desventajas de la intubacin endotraqueal El primer dispositivo supragltico fue la Mascarilla larngea, introducida en 1988 en Inglaterra y se extendi su uso muy rpidamente por todo el mundo. Desde entonces y en los ltimos aos se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglticos1 para competir con ella. La mayora de ellos han sido modificados varias veces desde su introduccin, por lo que se debern evaluar con cuidado hasta su total aceptacin. La FDA (Food and Drugs Administration) desde 1996, clasific los dispositivos supraglticos como dispositivos de clase I, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia y seguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.
22
M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro
FIGURA 1. Mascarillas larngeas.
FIGURA 2. Mascarilla larngea clsica.
Mascarilla larngea (ML) Los diferentes tipos de mascarilla larngea (Fig. 1) son: 1) Mascarilla larngea clsica. 2) Mascarilla larngea Proseal. 3) Mascarilla larngea flexible. 4) Mascarilla larngea Fastrach o ILMA. 5) Mascarillas larngeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML flexible de uso nico y mascarilla larngea Supreme (novedad). 6) C-Trach. Mascarilla larngea clsica (MLC) La ML clsica es un dispositivo utilizado para el manejo de la VA, que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal. Fue diseada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de va area difcil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa) en situaciones de dificultad de intubacin y ventilacin, porque es un dispositivo que se usa de forma rutinaria y con seguridad por la mayora de los anestesilogos. Descripcin Est compuesta de una pequea cazoleta (Fig. 2) diseada para que se site en la hipofaringe, con una abertura anterior situa-
da en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior o cazoleta unas barras de retencin de la epiglotis, que protegen la va area de oclusin por la epiglotis. El borde de la mascarilla est compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofarngeo, creando un sello que permite la ventilacin con presin positiva no superior a 20 cm de H2O. La optimizacin del sellado depende de una correcta insercin y utilizacin del tamao adecuado, ms que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de va area que se conectar al circuito de anestesia manual o mecnico. Insercin (Fig. 3) Asemeja el reflejo de la deglucin: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La insercin de la ML se consigue con una accin parecida, imitando el dedo ndice la accin de la lengua. Se precisa una posicin de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo ndice, con un solo movimiento continuado, la impulsa ceflicamente hacia el occipucio deslizndose luego hacia atrs. La insercin debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el msculo cricofarngeo. Tras el inflado se nota
23
FIGURA 3. Insercin de la MLC.
un ligero movimiento de acomodacin. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada. Indicaciones Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente se us para ventilacin espontnea, pero actualmente se usa para ventilacin controlada en: - En ciruga de rutina. - En manejo de situaciones de no intubacin y dificultad de ventilacin (Aprobada por los Algoritmos de la ASA en 2003). Contraindicaciones Las contraindicaciones relativas son: Obesidad. Patologa faringolarngea. Disminucin de la compliance pulmonar. Ciruga laparoscopica (controvertido). Reflujo gastroesofgico. Abdomen agudo y estomago lleno. Malposiciones El desplazamiento de la mascarilla larngea puede ocurrir en ms de un 10% de las veces y puede no evidenciarse clnicamente. Existen varios tipos de malposiciones: 1) Al introducirse puede doblar la epiglotis2. 2) Si est poco metida, la punta puede obstruir la glotis.
3) Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis. 4) Si la cazoleta queda en la entrada del esfago, puede producir distensin gstrica. Una insercin cuidadosa disminuye estos desplazamientos. Complicaciones Existen varias complicaciones: Aspiracin de contenido gstrico: es la ms grave y no puede prevenirse de forma absoluta, aunque en pacientes seleccionados su incidencia es parecida al tubo endotraqueal (1-5/11.000). Dolor de garganta y afona, que son ms frecuentes que en la intubacin endotraqueal. Puede aparecer lesin de vula y pilares farngeos por insercin dificultosa. Ventajas Las ventajas con respecto a la mascarilla facial son: - Mejora la oxigenacin. - Disminuyen la polucin en el quirfano. - Causa menos fatiga en las manos del anestesiologo Las ventajas con respecto al tubo endotraqueal son: - Produce ms estabilidad hemodinmica porque ocasiona menos dolor a la insercin.
24
TABLA I
Tamao 1 1,5 2 2,5 3 4 5 6 Volumen inflado 4 ml 7 ml 10 ml 14 ml 20 ml 30 ml 40 ml 50 ml Peso Neonato <5 kg Bebe 5-10 kg Nio 10-20 kg Nio 20-30 kg Adulto poco desarrollado Adulto 50-70 kg Adulto 70-100 kg Adulto >100 kg
FIGURA 4. Mascarilla larngea Proseal.
Reduce los requerimientos anestsicos y no necesita la utilizacin de relajantes musculares. Mejora el despertar del paciente.
Tamaos (Tabla I) Existen 8 tamaos de mascarilla larngea. Su tamao se relaciona con el peso del paciente; ante la duda, hay que elegir el tamao ms grande porque favorece el sellado. En los ltimos aos se ha introducido la N 6 por el aumento de obesidad. Esterilizacin La esterilizacin debe ser en autoclave, con una T mxima de 134C y un tiempo de 10-12 minutos. Puede ser reutilizada un mximo de 40 veces. Mascarilla larngea Proseal (MLP) Este nuevo diseo del 2001 intenta mejorar la proteccin de la va area frente a la aspiracin y la malposicin3 que frecuentemente ocurra con la MLC Descripcin Es un diseo de cazoleta abierta, sin bandas, que se caracteriza por un doble manguito y doble tubo situado paralelo al tubo de la VA. (Fig. 4) El tubo destinado al tracto digestivo discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse en la punta de la MLP.
Consta de: Manguito anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta. Manguito posterior, situado por detrs a la cazoleta. Tubo de drenaje gstrico: discurre paralelo al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta y la cruza abrindose en la punta de MLP. Esta punta debera contactar con el Esfnter Esofgico Superior (EES), estableciendo una continuidad entre va digestiva y el exterior. Los dos manguitos dan en su conjunto una mayor compliance y permite introducir en su interior un mayor volumen de aire que en la ML clsica, sin aumentar la presin sobre la mucosa larngea4. Insercin Precisa la hiperextensin del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de insercin: Insercin digital: con el dedo ndice o pulgar, igual que la MLC (Fig. 5). Insercin con introductor: este introductor (Fig. 6) la convierte en una Fastrach modificada, con un ngulo > 115 (MLFT = 90). Las preferencias dependen de cada uno y la incidencia de malposiciones es parecida. Siempre se debe de comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gstrico
25
FIGURA 5. Inserccin MLP digital.
FIGURA 6. Inserccin MLP con introductor.
FIGURA 7. Flexin posterior de la MLP.
FIGURA 8. Flexin anterior de la punta.
aspirando con una sonda. Nosotros introducimos la MLP con la sonda en su interior mejorando as su colocacin. Indicaciones Similares a la ML clsica, aunque al ser el sellado mejor, se amplan sus indicaciones a: Ciruga laparoscpica. Obesidad. Reflujo gastroesofgico leve. Como dispositivo de rescate cuando falla la intubacin endotraqueal. Mejora el xito con la ventilacin controlada comparada con la clsica. Precisa una mayor profundidad anestsica que la clsica. Tiene la capacidad de aspirar la va digestiva y no producir insuflado gstrico5.
El riesgo de aspiracin es parecido la intubacin endotraqueal (TET). Malposiciones Flexin posterior de la punta, (Fig. 7) con acodamiento del tubo de drenaje. Se puede ventilar al paciente pero no se puede insertar la sonda nasogstrica (SNG), no previniendo una aspiracin o distensin gstrica. Hay que retirarla un poco y, a veces, recolocarla de nuevo. Flexin anterior de la punta, (Fig. 8) generalmente del extremo distal de la cazoleta al comienzo del trayecto del tubo de drenaje. Igualmente se podra ventilar al paciente pero no insertar una sonda nasogstrica por lo que no preveramos una aspiracin gstrica. Hay que desinflar la MLP y reintroducirla.
26
FIGURA 9. ML flexible.
FIGURA 10. Mascarillas larngeas desechables.
Complicaciones Las mismas que la ML clsica pero con menor incidencia de aspiracin6 porque la regurgitacin sale a travs del tubo de drenaje. Esterilizacin Igual que la ML clsica, con el mismo nmero de reutilizaciones. Tamaos Estn disponibles los tamaos 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito posterior. Actualmente se ha presentado una nueva Proseal desechable llamada Proseal Supreme. Mascarilla larngea flexible La mascarilla larngea flexible o reforzada es igual que la clsica, diferencindose en el tubo de va area que es de silicona y con un refuerzo metlico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla (Fig. 9). Es frecuente observar cuando se introduce que se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos. Se usa en ciruga oral, nasal y oftalmolgica. Presenta tamaos del 2, 2,5, 3, 4, 5, 6 El resto de las caractersticas es similar a la MLC.
FIGURA 11. Mascarilla larngea Supreme.
Mascarillas larngeas desechables ltimamente ha aumentado su uso. Existen varios tipos de mascarillas deshechables (Fig. 10): ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Laringueal Mask. ML flexible de un solo uso. ML Fastrach de un solo uso. ML Supreme: (Fig. 11). Actualmente no comercializada, la mascarilla larngea Supreme es una mascarilla con acceso gstrico, similar a la Proseal, diferencindose porque presenta en su cazo-
27
FIGURA 12. Detalle de la cazoleta de ML Supreme. FIGURA 13. Mascarilla larngea Fastrach.
leta barras de retencin de la epiglotis y el manguito tiene un perfil aumentado proporcionando una proteccin de sellado superior. Es desechable (Fig. 12), con una inclinacin del tubo de la va area similar a la ML Fastrach que permite una introduccin ms fcil. En teora es, una mezcla de Fastrach, Proseal y clsica con material desechable. Muy buena combinacin, porque una sola mascarilla soluciona las desventajas de cada una de ellas por separado. Deberemos comprobar en la prctica si todas estas expectativas se cumplen. Este tema de dispositivos desechables ser tratado en otro captulo, con mayor amplitud y profundidad. Mascarilla larngea Fastrach o mascarilla larngea de intubacin (MLF o ILMA) Es un tipo avanzado de ML, diseado por Brain en 1990 para facilitar la intubacin traqueal, permitiendo su insercin con una sola mano en cualquier posicin, sin mover la cabeza y cuello de la posicin neutra8. Descripcin Presenta las siguientes caractersticas9 (Fig. 13): Tubo de va area: es rgido, curvado anatmicamente y con un conector estn-
dar metlico de 15 mm. Es ancho, pudiendo pasar a su travs un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. El tubo est unido a un mango rgido para facilitar la insercin con una sola mano. Manguito inflable, que puede pasar por una apertura bucal de 2-2,5 cm. Barra elevadora de la epiglotis (BEE) situada en la apertura de la mascarilla. La terminacin de la BEE no est fija, permitiendo elevar la epiglotis cuando pase el TET. Tubo endotraqueal (TET): es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexometlico, marcado transversalmente con una lnea negra, para indicar el punto de salida de TET por la BEE. Adems tiene otras marcas de profundidad en centmetros, un pequeo baln que le permite pasar a travs de MLF y una punta atraumtica especficamente diseada. Su especial longitud permite la extraccin de la MLF a su travs. Se pueden usar con TET convencionales pero existe mayor riesgo de lesin y de extubacin al retirar la MLF. Prolongador: se introduce en la ILMA para prolongar o alargar el tubo endotraqueal al retirar la ILMA evitando la extubacin del paciente (Fig. 14).
28
FIGURA 14. Disposicin de la MLF.
FIGURA 15. MLF deshinchada y lubricada.
FIGURA 16. Introduccin de la MLF (I).
Insercin Se debe desinflar totalmente la MLF con una jeringa ayudndose con los dedos o con un aparato disponible para este uso (Fig. 15). A continuacin, se aplica un bolo de lubricante hidrosoluble en la parte posterior de la punta de la MLF. Se coloca al paciente en posicin neutra y se coge la MLF por su mango y ste paralelo al trax del paciente con la cazoleta hacia abajo11 (Fig. 16). La punta se introduce contra el paladar y se dirige hacia atrs siguiendo la curva del tubo de la va area (Fig. 17). Despus de la insercin se infla el manguito de la MLF segn el tamao (n 3, 4 y 5) con 20, 30 y 40 ml de aire respectivamente (Fig. 18). Estos volmenes nunca deben ser supe-
rados. Si al ventilar al paciente hay fuga de aire, las causas pueden ser: Insercin incorrecta. MLF demasiado pequea. Profundidad anestsica inadecuada. Se realizarn entonces unas maniobras de acomodacin que son: maniobra de UpDown, que consisten en retirar sin deshinchar la MLF unos 6 cm hacia arriba y abajo, para desdoblar la epiglotis. Tambin se pueden hacer maniobras de extensin, flexin, lateralizacin de la MLF con el mango. Seguidamente se procede a la intubacin a travs de la MLF. Para ello, se lubricar el TET y se introduce por la MLF orientando la lnea negra longitudinal del mismo hacia el mango. A la vez se realiza un movimiento de la MLF hacia arriba (Maniobra de Chandy8 segunda parte) para facili-
29
FIGURA 17. Introduccin de la MLF (II).
FIGURA 18. Hinchado de la MLF.
FIGURA 19. Introduccin del TET por la MLF.
tar la insercin del TET, abocando la cazoleta a la glotis. Nosotros siempre realizamos esta maniobra porque facilita mucho la insercin del tubo.
Si no hay resistencia, la BEE eleva la epiglotis y el TET pasa fcilmente por la trquea. Se infla el manguito del TET y se confirma la intubacin (Fig. 19).
30
FIGURA 20. Colocacin del obturador para proceder a la retirada de la MLF.
FIGURA 21. Retirada de MLF.
Posteriormente se retira la MLF desinflada manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del prolongador u obturador (Fig. 20). Se debe sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a travs de la apertura de la MLF en la boca. La retirada de la MLF debe ser muy cuidadosa manteniendo siempre la curvatura del tubo de la va area (Figs. 20 y 21). La conexin de 15 mm del TET se debe retirar previamente a esta maniobra, conectndola posteriormente. La intubacin puede realizarse con ayuda del fibrobroncoscopio (FBO), verificando la posicin de la laringe a travs de la MLF (Fig. 22). A la profundidad de 15 cm se visualiza la glotis entre la BEE y a las 16,5 cm las cuerdas vocales.
Estas tcnicas con FOB dan una mayor seguridad a la intubacin. Pueden realizarse de dos maneras: 1) Primero el tubo: se avanza el fibro con el tubo endotraqueal insertado y cuando se llega a la BEE se avanza primero el tubo para que no se lesione el fibro. 2) Primero el fibroscopio: se introduce primero el fibroscopio en la laringe para que sirva de gua al tubo. Cualquiera de las dos tcnicas es vlida. Nosotros usamos la segunda, porque aumentamos la seguridad de la intubacin. Malposiciones de la MLF Son las causas de fallo de intubacin a travs de la Fastrach. Estas pueden ser:
31
FIGURA 22. Intubacin a travs de la MLF, con ayuda del FBO.
1) Epiglotis doblada hacia abajo o impactacin del TET (Fig. 23). Si se nota resistencia a unos 2 cm de la lnea transversa del TET, puede indicar que la epiglotis se ha doblado hacia abajo o la punta del TET se ha impactado contra la pared vestibular. El uso del FOB puede ayudar a determinar la causa de la resistencia y solucionarlo rotando el bisel del TET. Si sigue habiendo resistencia debemos retirar el TET y hacer las maniobras de updown y reinsertar de nuevo sin deshinchar. Se intenta una nueva intubacin y si fracasa puede que la MLF sea de un tamao inadecuado. 2) MLF demasiado pequea. En este caso, la resistencia se nota 3 cm por debajo de la lnea transversa y la epiglotis puede estar lejos de la BEE, necesitando una MLF de mayor tamao (Fig. 24). 3) MLF demasiado grande (Fig. 25). En este caso, la BEE es atrapada debajo de los aritenoides y la intubacin se produce en el esfago (5%).
FIGURA 23. Epiglotis doblada hacia abajo o impactacin del TET.
Indicaciones Las principales indicaciones son: Situaciones no ventilables-no intubables de urgencia. Dificultad prevista de ventilacin como en la obesidad mrbida. Nosotros la consideramos como 1 dispositivo de rescate.
32
FIGURA 24. MLF demasiado pequea.
Contraindicaciones No se debe usar en: Patologa faringea o esofgica. Pacientes con riesgo de aspiracin. Complicaciones Las complicaciones son: 1) El riesgo de aspiracin, aunque es bajo. 2) Dolor de garganta leve y de corta duracin, sobre todo, cuando la MLF se ha limpiado o esterilizado de forma inadecuada. 3) Edema farngeo por aumento de la presin en la mucosa debido a la rigidez del tubo de la va area. Se aconseja quitarla tras la intubacin. Si se deja durante ms tiempo colocada habr que desinflarla un poco. No hay datos del tiempo que puede estar colocada sin producir problemas importantes. 4) Lesin neurovascular (hipogloso, lingual...). 5) Intubacin esofgica (5%), generalmente por MLF demasiado grande.
FIGURA 25. MLF demasiado grande.
Intubaciones con inestabilidad cervical. Aprendizaje en situaciones de rutina. Existen controversias en su uso en ciruga de rutina, mientras que unos la consideran que podra utilizarse, otros consideran que hay mayor incidencia de complicaciones menores y debe reservarse su uso para situaciones de mala ventilacin.
33
TABLA II
MLF N 3 N 4 N 5 Volumen inflado 20 ml 30 ml 40 ml
Desventajas Podemos mencionar: Los tubos endotraqueales utilizados son de alta presin y bajo volumen pudiendo lesionar la mucosa traqueal, por lo que si se precisara varios das de intubacin se deberan cambiar por otros tubos de baja presin. El orificio distal del tubo es redondo y de menor dimetro lo que favorece la obstruccin del mismo con secreciones. Tamaos No hay tamao peditrico. El tamao de los tubos que pueden ser introducidos a travs de la MLF son el 6, 6,5 ,7 ,7,5 y 8. (Tabla II). Esterilizacin En autoclave. Antes de esterilizarla hay que desinflarla totalmente.La MLF se puede usar unas 40 veces, y el tubo unas 10 veces. C-Trach Se ha comercializado en Espaa durante el ao 2005. Es una nueva variedad12 de la mascarilla larngea Fastrach, con una cmara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe, colocar un monitor en la parte externa de la mascarilla y as poder realizar la introduccin del tubo endotraqueal bajo visin directa12. Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estaba muy conseguida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar todas las maniobras de acomodacin de la MLF bajo visin directa y con ello conseguir una
FIGURAS 26, 27 y 28. Descripcin de la C-Trach.
mayor seguridad en la intubacin13. As se ha conseguido aumentar el porcentaje de xito14 de intubacin al primer intento en comparacin con la ILMA. Descripcin (Figs. 26-28) 1) Presenta dos canales integrados de fibra ptica:
34
Figura 29. Insercin de la mascarilla C-Trach. 1) Introducir la C-Trach como una MLF. 2) Insuflar la mascarilla y ventilar. 3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector magntico. 4) Buscar una imagen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor. 5) Insertar el TET y visualizar la intubacin 6) Desconectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF.
2)
3) 4) 5) 6)
a) Una gua de luz para iluminar la laringe. b) Una gua de imagen de 10.000 pixels para una visin clara de la laringe. Dos fibras pticas emergen de la parte distal del tubo de va area, bajo la barra de elevacin epigltica modificada, con una apertura permitiendo una transmisin ininterrumpida de la imagen, protegiendo al tubo de aire de cualquier obstruccin y elevando la epiglotis para permitir el paso del TET. Tubo de la va area, por donde se introduce el TET con punta atraumtica, diseado para introducirse en la trquea. Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra elevadora modificada. Mango metlico para permitir una fcil insercin. Una pantalla en color para una imagen de alta resolucin, que se coloca en la mascarilla una vez que sta se ha introducido en el paciente. El monitor tiene un puerto USB que conecta con el ordenador y per-
mite la grabacin. Con unos botones para el control del color, contraste y enfoque. 7) Batera recargable. Inserccin (Fig. 29) Las indicaciones, contraindicaciones, esterilizacin y tamaos son iguales que en la ML Fastrach. Combitubo Es un dispositivo de VDA que slo se usa para ventilar en situaciones de urgencia. Fue diseado por Dr. Frass en Austria en 1980. Es til en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminacin (accidente de trfico, decbito prono). La insercin es fcil para cualquier persona mnimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es ms fcil hacerlo con el laringoscopio15 (Fig. 30). Descripcin Es un tubo de ltex de doble luz que combina las funciones de obturador esof-
35
FIGURA 30. Introduccin del Combitubo con ayuda del laringoscopio.
FIGURA 31. Disposicin del Combitubo.
gico de la va area y un TET convencional. La luz esofgica est abierta en la parte superior (n 1, ms larga y de color azul) y su parte distal est cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal est abierta tanto en su parte proximal (n 2, tubo ms claro, corto) como en la distal. Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un baln orofarngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a las perforaciones farngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-esofgico y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la trquea o el esfago (Fig. 31). Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esfago o en la trquea. Si el tubo pasa al esfago lo que ocurre en ms del 95% de los casos, el paciente pude ser ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofgica y el estomago aspirado por la luz traqueal16. Si el tubo pasa a la trquea, el paciente se podr ventilar a travs de la luz traqueal. Insercin Situar al paciente con la cabeza en posicin neutra, no en posicin de olfateo, colocndose por detrs o al lado derecho del paciente (Fig. 31). Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo la lengua y la mandbula
FIGURA 32. Maniobra de Lipp.
entre el pulgar y el ndice para elevarla. Se introduce hasta que las lneas anulares dibujadas en el tubo se siten a nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de Lipp (Fig. 32) en la que se mantiene el extremo distal del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la insercin. Al insertar el Combitubo (Figs. 33 y 34) es muy probable que quede situado en el esfago en el 95% de los casos. Primero se infla el baln orofarngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con 100 ml para el Combitubo 41 F usando la vlvula de color azul (n 1) y a continuacin se infla el baln distal con 15 ml (Figs. 35 y 36) de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.
36
FIGURAS 33 y 34. Insercin del Combitubo.
FIGURAS 35 y 36. Hinchado manguito azul y blanco.
Por tanto, la ventilacin de prueba, se inicia a travs de la luz esofgica (Figs. 37 y 38). El aire no puede escapar por el extremo distal porque est cerrado y entra en la faringe a travs de las perforaciones farngeas. Debido a que la nariz, la boca y el esfago estn sellados por los balones farngeo y distal, el aire es forzado a entrar en la trquea. Si la auscultacin pulmonar es positiva y no hay insuflacin gstrica, se puede continuar la ventilacin por esta luz. La luz traqueal, en esta posicin, sirve para descomprimir el estmago y el esfago En raras ocasiones, el Combitubo se introduce en la trquea. En este caso, no se podr ventilar por la luz esofgica azul y se intentar por el tubo nmero 2 (corto y blanco), que conduce a la luz traqueal y el aire entra directamente a la trquea (Fig. 39).
Malposiciones En ocasiones la ventilacin no es adecuada ni por la luz esofgica ni por la traqueal. La razn puede ser que el baln farngeo est insertado muy profundo, ocluyendo la glotis. El combitubo debe ser retirado 2-3 cm y luego volver a intentar la ventilacin por el tubo esofgico. Indicaciones 1) Va area difcil y pacientes no ventilables-no intubables17. Es uno de los tres dispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) para estas situaciones. 2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones). 3) Anomalas faciales. 4) Cuando no se desee una intubacin convencional18 (actores, cantantes).
37
FIGURAS 37 y 38. Comprobacin por tubo NFL y paso de sonda al esfago.
8) En RCP incluso para personal no mdico. Complicaciones Riesgo de aspiracin mnimo19. Traumatismo orofarngeo. Laceracin mucosa esofgica y rotura transparietal esofgica. Tamaos Existen dos tamaos: 37 F y 41 F utilizndolos segn la estatura del paciente: 37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm). 37 F o 41 F (1,50-1,60 cm). 41 F (adulto >1,70 cm). Se ha fabricado una versin peditrica (26 F), pero no ha sido comercializada todava.
FIGURA 39. Comprobacin tubo n. 2.
Esterilizacin De un solo uso. Easy-tube Es un dispositivo supragltico nuevo, parecido al combitubo, de polivinilo, sin ltex y de doble luz. Permite la ventilacin tanto en posicin esofgica como traqueal. La apertura faringea est diseada para permitir un paso fcil de un fibroscopio o son-
5) Extubacin accidental con mal acceso facial (decbito prono, sentado). 6) Sangrado masivo y regurgitacin. 7) En ciruga rutinaria es controvertido porque no debe permanecer colocado ms de 8 horas. En general no se recomienda.
38
FIGURA 40. Easy-Tube.
FIGURA 41. Tubo larngeo.
da de aspiracin. Se diferencia del combitubo en que la luz distal est diseada como un tubo endotraqueal, incluyendo el agujero de Murphy. Presenta dos tamaos, 41 para pacientes ms de 130 cm de altura y 28 para pacientes de 90-130 cm de altura. Se puede insertar a ciegas, pero mejor con el laringoscopio. Por lo dems es muy parecido al Combitubo (Fig. 40). Tubo larngeo Es un dispositivo supragltico de una sola luz y con dos balones, farngeo y esofgico. El prototipo de 1999 presentaba dos canales de inflado y se ha ido modificando hasta el actual tubo larngeo sonda (TLS 2001), que tiene un nico canal de inflado comn para los dos balones y con una luz interna no ventilatoria por la que se permite el drenaje del estmago. Se volvi a modificar crendose el tubo larngeo sonda II (Fig. 41) con una modificacin de los balones. Tambin existe el TL clsico y TLS desechable. Descripcin Presenta una corta longitud con forma de S. Balones: dos, farngeo y esofgico. Luz ventilatoria: anterior. Situada entre los dos balones y con dos aperturas principales. Tambin hay otros dos orificios
pequeos circulares cerca de la apertura respiratoria principal distal. Marcas: tres marcas o lneas negras cerca del extremo proximal. La central es ms gruesa y es el punto donde se deben situar los dientes. Conector de 15 mm en la parte ms proximal. Orificio distal de drenaje del tubo digestivo. Franja verde radioopaca, en la cara lateral izquierda. Manmetro de control, para medir la presin de inflado de los manguitos. Insercin El paciente puede colocarse en posicin neutra o posicin de olfateo20. Se extrae el aire de los manguitos y se lubrica el extremo distal. Se coge el TL21 como una pluma por las marcas centrales, se introduce por lnea media22 con la punta siguiendo la base de la lengua y se deja en la orofarnge hasta que las marcas negras queden a nivel de los dientes (Fig. 42). Se inflan ambos balones a la vez con el manmetro hasta 60-70 mm Hg. Si no hay manmetro se inflar con una jeringa segn el tamao (Tabla III). Finalmente, se comprueba la ventilacin, modificando la posicin si no es posible ventilar al paciente.
39
TABLA III
Tamao 0 1 2 3 4 5 Volumen de aire 15 ml 40 ml 80 ml 120 ml 130 ml 150 ml
FIGURA 42. Introduccin TL.
TABLA IV
Tamao 0 1 2 3 4 5 Conector Transparente Blanco Verde Amarillo Rojo Violeta Peso/paciente Hasta 5 kg 5-12 kg 12-25 kg <155 cm 155-180 cm >180 cm
FIGURA 43. Paxpress.
Malposiciones La necesidad de recolocacin del dispositivo para mantener la ventilacin es elevada. Indicaciones 1) Anestesia electiva de corta duracin23. 2) En urgencias en caso de VAD. 3) En situaciones en las que no se permite movilizar el cuello. Complicaciones Dolor de garganta, distensin gstrica, trauma de la va area, posibilidad de aspiracin y obstruccin de la arteria lingual en un 3% de los casos, por lo que es muy importante vigilar el color y tamao de la lengua. Esterilizacin En autoclave siendo reutilizable hasta 50 veces.
Tamaos Inicialmente se recomendaba el tamao segn el peso, pero en los ltimos estudios segn la talla. (Tabla IV). Paxpress Es un tubo angulado (85-90) de luz nica, con marcas que indican la distancia en cm hasta el orificio ventilatorio24 (Fig. 43). Descripcin Conector de 15 mm en el extremo proximal. Extremo distal, en forma de cua con branquias flexibles selladoras. Orificio de ventilacin rectangular y Baln farngeo. Insercin El paciente se coloca en posicin de olfateo25 y se lubrica el extremo distal del tubo.
40
FIGURA 44. SLIPA.
FIGURA 45. Nuevo-CobraPLA.
Se abre la boca introduciendo el pulgar en la misma y se traiciona la mandbula y la lengua. Se inserta el dispositivo en la lnea media con ligera presin sobre el paladar hasta alcanzar el tope hipofarngeo y luego se retira 0,5-2 cm. Se infla el baln farngeo con 30-35 ml de aire. Si al ventilar hay fugas se puede hinchar hasta un mximo de 60 ml. Indicaciones Anestesia general como alternativa a otros dispositivos supraglticos. Complicaciones Dolor de garganta, tos, estridor, laringoespasmo. Escoriacin e infeccin de mucosa farngea. Posibilidad de aspiracin.y distensin gstrica por posicion inadecuada. Esterilizacin En autoclave. Reutilizable. SLIPA (Streamlined Liner of the Pharynx Airway) Es un dispositivo supragltico (2004) de un solo uso; su forma se parece a una faringe presurizada con forma de bota. Es hueco y en su interior se puede introducir 30-70 ml. Existen 6 tamaos en el mercado. Se precisan ms estudios para validar su eficacia (Fig. 44).
FIGURA 46. AMD.
CobraPLA (Cobra Perylaringeal Airway) Es un dispositivo supragltico de un solo uso, de polivinilo y sin ltex. Diseado para ser colocado en la hipofaringe, sobre la entrada de la glotis. Tiene un tubo de va area ancho para mayor paso de flujo areo. En la parte proximal tiene un conector de 15 mm y en la distal un agujero, rodeado por un diseo en forma de cabeza de cobra, y por encima un baln en forma de anillo que al hincharse desplaza la lengua anteriormente (Fig. 45). Existen pocas publicaciones, y est cuestionado el riesgo de aspiracin. Se realiz una modificacin al Nuevo-CobraPLA. AMD (Airway Manegement Device) Dispositivo supragltico (2001) con un baln distal y otro proximal para aislar la laringe. Hay tres tamaos de adultos. Es
41
4. Keller C, Brimacombe J. Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the Proseal versus Larngeal mask airway in anaesthetized paralysed patines. B J of Anaesthesia 2000; 85: 262-6. 5. Brimacombe J, Keller C. Airway protection with the Proseal laryngeal mask airway. Anaesthesia and Intensive Care 2001; 29: 288-91. 6. Brimacombe J, Kennaugh S, Berry A, et al. Malposition of the Proseal larngeal mask. Anesthesia and Analgesia 2002; 94: 1367-72. 7. Keller C, Brimacombe J, Kleinsasser A, et al. Does the Proseal larngeal mask airway prevent aspiration of regurgitated fluid? Anesthesia and Analgesia 2000; 91: 1017-20. 8. Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, et al. Use of the Intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult to manage airway. Anesthesiology 2001; 95: 1175-81. 9. Ferson DZ, Supkis DE, Rahlfs TF, et al. Evaluation of the intubating laringuela mask as a primary airway device and a guide for blind endotracheal intubation. Anesthesiology 1997; 87: A485. 10. Murashima K, Fukutome T, Brimacombe. A comparison of two silicone-reinforced tracheal tubes with different bevels for use with the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1999; 54: 1198-20. 11. Pandit JJ, Maclachlan K, Dravid RM, et al. Comparison of times to achieve tracheal intubating with three techniques using the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 2002; 57: 128-32. 12. A.J. Goldman, W.H. Rosenblatt: Use of fibreoptic intubating LMA-CTrach in two patients with difficult airways, Anaesthesia, 2006, 61: 601603. 13. A. Timmermann, S. Russo: Evaluation of the CTrach an intubating LMA with integrated fibreoptic system, B J Anaesthesia, 2006, 96: 516-521. 14. H.Bilgin, M.Bozkurt: Tracheal intubation using the ILMA, C-Trach or McCoy laryngoscope in patients with simulated cervical spine injury. Anaesthesia, 2006; 61: 685-691. 15. Agro, Frass, Benumof. Current status of the Combitube: areview of the Literature. Journal of Clinical Anesthesia 2002; 14: 307-314. 16. Enlund M, Miregard M, Wennmalm K. The Combitube for failed intubation, instructions for use, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 1278. 17. American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77.
FIGURA 47. ELISHA.
reutilizable. Existen pocas publicaciones y tiene un con alto porcentaje de problemas de aspiracin (Fig. 46). ELHISA Es un nuevo proyecto27 que en la actualidad no est comercializado. Se trata de un dispositivo en el que se combina la posibilidad de ventilar por un orificio, introducir el tubo endotraqueal a ciegas o con el fibrobroncoscopio por otro28 y, adems, an existira un tercero para realizar la aspiracin del estmago (Fig. 47). Como comentamos al principio del captulo, los dispositivos supraglticos, en los ltimos 10 aos, son cada vez ms numerosos, pero para confirmar su eficacia se precisan ms estudios. Actualmente los ms aceptados son mascarilla larngea con sus diferentes variantes, combitubo y tubo larngeo sonda.
BIBLIOGRAFA
1. Donald M. Miller. A proposed classification and scoring system for Supraglottic Sealing Airways: A brief review. Anesth Analg 2004; 99: 1553-9. (Una aproximacin de la gran cantidad de Dispositivos Supraglticos que existen, la lista aumenta cada ao). 2. Kawana S, Matsuno A. A high large epiglotis disturbance positioning of the LM and Cuffed oropharingeal Airway. Anesth Analg. 1998; 87: 489-490. 3. Brain AI, Verghese C, Strube PJ. Proseal a laringuela mask with an eshophageal vent. B J of Anaesthesia 2000; 84: 650-4.
42
18. Mercer M. Respiratory failure after tracheal extubation in a patient with halo frame cervical immobilization rescue therapy using the Combitube airway. B J of Anaesthesia 2001; 86: 886-91. 19. Gaitini, Vaida,Somri. The esophageal-tracheal combitube resistance and ventilatory pressures. Journal of Clinical Anesthesia 2005; 17: 26-29. 20. Asai, K. Shingu: The Laryngeal Tube: BJ Anaesth. Dec 2005; 95, 6. 21. C.Hagberg, Y. Bogomolny: An evaluation of the insertion and function of a new Supraglottic Airway Device, the King LT,during spontaneous ventilation, Anesth Analg 2006; 102: 621-5. 22. Luis A. Gaitini, Sonia J. Vaida, Mostafa Somri. A randomized controlled trial comparing the Prosal Larngeal Mask Airway with the Larngeal Tube Suction in mechanically ventilated patients. Anesthesiology 2004; 101: 316-20. 23. Goritini LA, Vaida SJ. A randomized controlled trial comparing the Proseal Laryngeal Mask Airway with the Sonda Laryngeal Tube in mechanically ventilated patients. Anesthesilogy 2002; 96: A1319.
24. Zaballos JM, Esquide J, Ortiz S, Ascoz R. Clinical evaluation of Paxpress, a new Air way Device, during General Anesthesia Anesthesiology 2002; 96: A1322. 25. Andrea Casati, Federico Vinciguerra, Emanuela Spreafico. Cardiovascular changes alter Extraglottic Airway insertion: A prospective, randomized comparasion between the Laryngeal Mask or the New PAX-Press. Journal of Clinical Anesthesia 2004; 16: 342-34. 26. Asai T, Koga K, Jones Rm. The Cuffed oropharingeal Airway. Its clincal use in 100 patients. Anesthesia 1999; 53: 817-822. 27. L Gaitini, B. Yanovski: A comparison between the PLA Cobra and the Laryngeal Mask Airway Unike during spontaneous ventilation: a randomized prospective study: Anesth Analg 2006; 102: 6316. 28. Sonia J. Vaida, Diana Gaitini, Bruce Ben-David. A new Supraglottic Airway, the Elisha Airway Device: A preliminary Study. Anesth Analg 2004; 99: 124-7.
12
Videolaringoscopios
M.J. Navarro, Y. Lpez, D. Paz
INTRODUCCIN En los ltimos aos, se ha desarrollado una extensa bsqueda de dispositivos para facilitar la intubacin en situaciones difciles. El videolaringoscopio es un dispositivo que proporciona una visin mejorada y aumentada de la glotis, como un fibrobroncoscopio, pero es mucho ms sencillo de utilizar, al tener el mismo diseo que un laringoscopio tradicional. Todo esto lo convierte en una herramienta muy til para la va area difcil, que adems puede usarse tambin en situaciones convencionales. DESCRIPCIN El videolaringoscopio Glidescope (Saturn Biomedical System Inc, Burnaby, British Columbia, Canad), esta fabricado en material plstico biomdico y es reutilizable. El dispositivo consiste en una pala y un mango en una sola pieza, que son similares a un laringoscopio convencional. En la parte distal de la pala se inserta una videocmara digital de alta resolucin junto con dos fuentes de luz emisoras de diodos (rojo y azul). La cmara tiene una amplia lente equipada con un sistema antiempaamiento2. La imagen captada se muestra en un monitor LCD en color con pantalla de 7 pulgadas, aunque tambin podra proyec-
tarse en otros dispositivos o ser grabada utilizando un puerto standard para salida de video (NTSC)6. El diseo de la pala se diferencia de un laringoscopio convencional en que no es desmontable, tiene una anchura mxima de 18 mm en cualquier lugar de la pala y tiene una curvatura de 60 en la punta3. El monitor posee una plataforma porttil con ruedas que lo hace fcilmente transportable. Tambin existe un modelo con batera independiente (Fig. 1). El videolaringoscopio Macintosh (KarlStorz Endovision, Culver City, California) consiste en un laringoscopio con pala y mango de apariencia convencional. A 40 mm de distancia de la punta y a lo largo del reborde de la pala se sita un conducto de acero inoxidable que contiene un cable de fibra ptica para captar las imgenes y otro cable que proporciona la fuente de luz20. Estos cables entran en el mango, donde se sitan los elementos de la cmara. Por la parte proximal del mango salen de nuevo los cables para conectarse a una fuente de luz y a un monitor de video standard del mismo fabricante, donde se proyecta la imagen. El aparato de video y la fuente de luz son transportados en un carro universal con ruedas que se puede transportar a cualquier lugar, y el monitor se sita sobre un soporte en un brazo articulado de forma que durante la intubacin se puede situar sobre
84
FIGURA 2. V. Macintosh.
FIGURA 1. V. Glidescope.
el pecho del paciente. As se tiene el punto de visin en el mismo eje en el que se est realizando la manipulacin. La pala es desmontable e intercambiable8 (Fig. 2). Otro dispositivo similar es el videolaringoscopio angulado (Angled video intubation laryngoscope) (Volpi AG, Schlieren, Suiza), que consiste en un laringoscopio de plstico, no desmontable, similar al laringoscopio Macintosh. A lo largo de la pala y a travs del mango se sita un canal diseado para la insercin de un fibrobroncoscopio ptico cuyo dimetro externo no exceda de 2,8 mm. De forma adicional, la porcin distal de la pala est angulada de forma similar a un laringoscopio McCoy cuando lo traccionamos. Adems, la porcin proximal de la pala est aplanada, lo cual mejora la capacidad para manejar el laringoscopio y el tubo en la orofaringe. La visin captada por el fibrobroncoscopio desde la punta de la pala se transmite a un monitor de video conectado a ste.
Videolaringoscopio McGrath: Es un videolaringoscopio porttil, diseado para proporcionar una visin clara de las cuerdas vocales durante la intubacin, con poco o ningn cambio en la tcnica de laringoscopia. Una pequea cmara con una fuente de luz se localiza en la parte distal de la pala, que proporciona una imagen clara de las cuerdas y tejidos de alrededor a travs de una pantalla porttil aadida. Tiene una punta de la pala de un solo uso que elimina la necesidad de limpieza y esterilizacin. La pala es ajustable y de distintos tamaos. Es una unidad totalmente porttil sin cables externos y con batera. Se pude usar para va area normal o difcil (Fig. 3). INSERCIN Mencionaremos los dos ms frecuentemente usados: El videolaringoscopio Glidescope est diseado para que la pala sea introducida en la boca por la lnea media de la lengua, a diferencia de la pala de laringoscopio tradicional. Si lo introdujsemos por la derecha de la lengua no quedara suficiente espacio para introducir el tubo y maniobrar con l. Por otra parte, tampoco debe ser intro-
El videolaringoscopio
85
FIGURA 4. Conformacin del TET y mango.
FIGURA 3. V. McGrath.
ducido por la izquierda de la lengua, porque se podra comprometer la iluminacin. La pala se avanza hasta que la glotis sea visible en el monitor, de forma que suele quedar alojada en la vallcula de la epiglotis. El tubo endotraqueal debe ser fiado y preformado antes de introducirlo para facilitar su manejo14. El extremo distal del tubo debe curvarse con una angulacin de 60, de modo que se ajuste lo mximo posible a la curvatura de la pala y as conseguiremos que la punta del tubo se dirija hacia la punta de la pala. En el extremo proximal, es recomendable dar una angulacin al tubo
de 90 hacia la derecha, con lo que conseguimos, por un lado, evitar que el tubo choque contra el pecho del paciente al introducirlo15, y por otro, tenemos una especie de asa que nos sirve para coger el tubo y facilitar las maniobras de giro en los distintos ejes. Este diseo para la insercin del TET ha sido aportacin nuestra, buscando la manera de facilitar la introduccin del tubo, que es la maniobra ms complicada (Fig. 4). Una vez tenemos la glotis visible en el monitor, se tracciona de la pala para conseguir un buen espacio en la boca, y se introduce el TET cogindolo por el asa, de forma que se deslice siguiendo la curvatura de la pala (Fig. 5). Hay que dirigir la punta del TET hacia la luz de la pala hasta que se vea aparecer
FIGURA 5. Introduccin V. Glidescope.
86
FIGURA 6. Introduccin del TET (2).
por el monitor, dejndolo enfrentado a la apertura gltica. Se debe introducir la punta del tubo entre las cuerdas y a continuacin se gira el TET 90 en el sentido de las agujas del reloj, para evitar que choque con la pared anterior de la laringe (Fig. 6). Para esto, tambin ayuda si retiramos el fiador 2 o 3 cm, de modo que la punta sea menos rgida y se deslice mejor hacia dentro de la trquea. Finalmente, se retira el fiador al mismo tiempo que se termina de introducir el tubo en la trquea y se comprueba su colocacin a travs del monitor. Por ltimo, se retira la pala sujetando el TET, comprobando que no se ha producido ningn dao en las estructuras de la orofaringe (Fig. 7). El videolaringoscopio Macintosh se introduce de forma similar a un laringoscopio normal, por el lado derecho de la lengua para retirarla, y se avanza hasta que la glotis sea visible en el monitor. El tubo endo-
traqueal debe ser fiado y preformado con una ligera curvatura en la punta, como lo haramos para una laringoscopia tradicional. Se introduce por el lado derecho de la pala, y se avanza hasta que aparece en el monitor. El resto es similar a lo que haramos en una laringoscopia normal, con la diferencia que el punto de visin est en el monitor, y no a travs de la boca del paciente19. VENTAJAS El videolaringoscopio tiene un diseo similar al de un laringoscopio convencional, de forma que es fcil de utilizar por personas poco experimentadas, a pesar de que se requiere cierta prctica para maniobrar con el tubo una vez insertada la pala. La angulacin de la pala y la posicin de la cmara proporcionan un ngulo de
87
FIGURA 7. Introduccin del TET sin fiador.
visin ms amplio que el obtenido con el fibrobroncoscopio ptico. Con el videolaringoscopio, el clnico no necesita mantener una lnea directa de visin desde la boca a la glotis, y como consecuencia de esto, la laringoscopia requiere menor traccin y menor fuerza, resulta menos estimulante para el paciente y produce menos alteraciones hemodinmicas. Es ms barato y ms duradero que el fibrobroncoscopio ptico, necesita menos mantenimiento y puede ser esterilizado y puesto a punto de forma rpida y sencilla3. Las imgenes obtenidas en el monitor4 estn ampliadas y muestran la anatoma de la laringe sin distorsiones, de forma que se pueden reconocer perfectamente las estructuras anatmicas y las posibles anomalas, si existen. Adems, el videolaringoscopio Glidescope incorpora en su lente un sistema antiempaamiento que evita que el vapor distorsione las imgenes. LIMITACIONES La principal desventaja del videolaringoscopio con respecto a la intubacin con laringoscopio tradicional es la resistencia al avance del tubo endotraqueal. Este aspecto es el ms importante de la curva de aprendizaje3. Con frecuencia, encontramos que es difcil realizar la intubacin, a pesar de haber realizado una buena laringoscopia y de tener
una buena visin de la glotis en el monitor (Cormack Lehane grados I y II). Se requiere cierta prctica para hacer avanzar el tubo endotraqueal correctamente entre las cuerdas vocales. Hay que coordinar de forma adecuada los movimientos en el paciente mientras se mira el monitor4. Es recomendable adquirir experiencia en su manejo utilizndolo primero en pacientes que se espera que sean fciles de intubar. Podemos tener dificultad para meter la pala en pacientes con limitada apertura bucal, distancia interdentaria reducida o trax prominente. En estos casos, puede ser til introducir la pala de la misma forma en que introducimos un Guedel11, es decir, con la concavidad hacia arriba, avanzarla hasta el fondo del paladar y luego dar un giro de 180 de forma que sobrepase la lengua y quede por detrs de ella. La dificultad al avance del tubo la podemos encontrar a diferentes niveles. A veces, resulta difcil meter el tubo en la boca porque la pala ocupa gran parte de su apertura12. Puede resultar til introducir el tubo en la boca en posicin horizontal con la curvatura dirigida hacia la derecha, y una vez dentro de la cavidad oral dar un giro de 90 en sentido antihorario para que quede en la posicin habitual. En algunas ocasiones, despus de meter el tubo en la boca intentamos hacerlo avanzar hasta que se vea en el monitor, y encontramos una resistencia en un punto que est
88
fuera de nuestra visin directa y fuera de la pantalla. La punta del tubo probablemente est chocando con la pared posterior o lateral de la faringe. Para solucionar esto, hay que traccionar de la pala para abrir una buena va de acceso, ajustar bien la curvatura del tubo a la de la pala y deslizarlo lo ms pegado posible a la pala, dirigiendo la punta del tubo hacia la luz de la pala. En otras ocasiones, donde encontramos la resistencia al avance del tubo, es al intentar acercar la punta del tubo a la apertura gltica. Si la glotis aparece en posicin anterior, tendremos que angular ms la punta del tubo16, para que sea ms fcil dirigirlo hacia las cuerdas. Adems, para que la glotis descienda, podemos reducir un poco la traccin de la pala. Otras veces, tras colocar la punta del tubo en la apertura gltica, el empujarlo notamos que no entra fcilmente, sino que est chocando con la pared anterior de la trquea. En esta situacin, hay que girar el tubo en sentido de las agujas del reloj para que no choque contra la pared. Tambin puede resultar til retirar el estilete 2 o 3 cm mientras se intenta avanzar el tubo. INDICACIONES Se puede utilizar este dispositivo para intubacin en situaciones especiales: Supervisin y documentacin de la laringoscopia. Es una herramienta muy til para el aprendizaje de la intubacin, ya que tanto el que ensea como el que aprende estn visualizando la misma imagen, aumentada y con una perfecta identificacin de las estructuras. Adems, cuando sea necesaria una ayuda con presin de la laringe desde fuera, permite una perfecta coordinacin entre el ayudante y quien realiza la intubacin, facilitando la colocacin del tubo entre las cuerdas8. Intubacin en induccin de secuencia rpida. Deber ser realizada por perso-
nas que ya tengan destreza y manejo de la tcnica3. En intubaciones en las que existe gran cantidad de secreciones en la va area es ms til que el fibrobroncoscopio ptico, ya que es ms difcil que se manche la lente6. En pacientes con enfermedades infecciosas como HIV o SARS, este dispositivo permite al que intuba permanecer alejado de la boca del paciente, a diferencia de la laringoscopia directa7. En pacientes en los que queremos evitar alteraciones hemodinmicas o aumentos de presin intracraneal, ya que se necesita menos fuerza para realizar la laringoscopia y resulta menos estimulante hemodinamicamente para el paciente. En el manejo de la va area difcil, resulta indicado en los siguientes casos: Visin larngea con grados de Cormack Lehane II extremo, III o IV con laringoscopia directa. En la mayora de casos, el videolaringoscopio iguala o mejora al menos en un grado la visin respecto a la laringoscopia directa, de forma que suelen pasar fcilmente a grado de Cormack Lehane I o II5. Como dispositivo de rescate en intubacin difcil no prevista, ya que se puede disponer de l de forma sencilla y rpida. Intubacin despierto en el manejo de va area difcil. Se recomienda realizar esta tcnica bajo sedacin ligera, y pulverizar la cavidad oral con anestsico local, por ejemplo lidocana al 10%, y una vez introducida la pala administrar lidocana de nuevo bajo visin directa en las estructuras farngeas9. Adems de ser un mtodo poco estimulante para el paciente, presenta la ventaja de poder colocar cualquier tamao de tubo endotraqueal, lo que no siempre es posible con el fibrobroncoscopio3. Se puede utilizar como ayuda en intubacin con fibrobroncoscopio19, de esta
89
forma se obtiene una visin micro y macroscpica de la intubacin, y permite facilitar las maniobras de paso del tubo a travs de las cuerdas, que a veces son dificultosas con el fibrobroncoscopio por chocar contra los aritenoides10. Intubacin en pacientes con movilidad cervical limitada7. Es especialmente tilporque no es necesario alinear los ejes oral-farngeo-traqueal, de modo que se intuba al paciente con la cabeza en posicin neutra. Intubacin nasotraqueal. Esta es una clara ventaja sobre otros dispositivos como el laringoscopio Bullard o el fibrobroncoscopio rgido de Bonfils3. Manejo de la va area en pacientes obesos6. Se puede realizar en estos pacientes una intubacin despierto, o bien se puede utilizar en induccin de secuencia rpida. Otras indicaciones: Colocacin de tubos de doble luz. Intercambio de tubo endotraqueal. Colocacin de sondas oro o nasogstricas. Insercin de sondas ecocardiogrficas transesofgicas. Extraccin de cuerpos extraos. Visualizacin y valoracin de la orofaringe3.
FIGURA 8. Perforacin del velo del paladar por el TET al intubar con el Glidescope.
visin. Para evitar esta complicacin, se recomienda angular de forma correcta la punta del tubo e introducirlo pegado a la pala, evitando dirigirlo hacia la pared posterior de la faringe. Posiblemente, cuando se extienda el uso del videolaringoscopio y se realicen estudios ms extensos, aparecern otros tipos de complicaciones. De todas formas, podemos afirmar que se trata de un dispositivo seguro y con mnimas complicaciones. TAMAOS O MODELOS El videolaringoscopio Glidescope est disponible en cuatro modelos: dos para adultos (Standard y Lo Pro), uno peditrico y uno para neonatos17. El videolaringoscopio Macintosh tiene palas de diferentes tamaos, que equivalen a los tamaos de las palas tradicionales. ESTERILIZACIN Con el videolaringoscopio Glidescope hay que tomar la precaucin de no someterlo a temperaturas superiores a 65C, ya que se podran daar sus componentes. Se debe lavar manualmente con detergente o un agente enzimtico desbridante. Se recomienda consultar la lista de proce-
COMPLICACIONES Dado el reciente uso de este dispositivo, no se han documentado complicaciones en los estudios por ahora existentes. En nuestra experiencia, tan slo hemos registrado una complicacin con el manejo del videolaringoscopio, consistente en la perforacin del velo del paladar por el tubo endotraqueal durante su insercin (Fig. 8). Esta complicacin ocurre como consecuencia de que al introducir el tubo endotraqueal, una vez que la punta pasa la lengua y hasta que aparece en el monitor, tenemos una parte del trayecto que queda fuera de nuestra
90
sos que recomienda el fabricante para el proceso de desinfeccin o esterilizacin de alto grado (leja, Steris, Sterrad, vides OPA, Standard Metricide, solucin desinfectante Accel y quimioesterilizante de alto grado). El monitor se puede limpiar con un pao empapado en alcohol17. Respecto al videolaringoscopio Macintosh, la pala puede lavarse o meterse en el autoclave. El mango puede lavarse en Steris, Vides, o esterilizarse con vapor8. BIBLIOGRAFA
Biro P, Weiss M. Comparison of two video-assisted techniques for the difficult intubation. Acta Anestesiologica Scandinavica 2001; 45: 761-765. Cooper RM. Use of a new videolaringoscope ( Glidescope) in the management of a difficult airway. Canadian Journal of Anesthesia 2003; 50(6): 611613. Rai MR, Dering A, Verghese C. The Glidescope system: a clinical assesment of performance. Anaesthesia 2005; 60: 60-64. Lim TJ, Lim Y, Liu EHC. Evaluation of ease of intubation with the Glidescope or Macintosh laryngoscope by anaesthetists in simulated easy and difficult laryngoscopy. Anaesthesia 2005; 60: 180-183. Sun A, Warriner CB, Parsons DG, Klein R, Umedaly HS, Moult M. The Glidescope Video Laryngoscope: randomized clinical trial in 200 patients. British Journal of Anaesthesia 2005; 94 (3): 381384. Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope (Glidescope) in 728 patients. Canadian Journal of Anesthesia 2005; 52 (2): 191-198. Lim Y, Yeo SW. A comparison of the Glidescope with the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with simulated difficult airway. Anaesthesia and intensive care 2005; 33: 243-247.
10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17. 18.
19.
20.
Kaplan MB et al. Comparison of direct and videoassisted views of the larynx during routine intubation. Journal of Clinical Anesthesia 2006; 18: 357362. Doyle DJ. Awake intubation using the Glidescope video laryngoscope: initial experience in four cases (Carta). Canadian Journal of Anesthesia 2004; 51: 520. Doyle DJ. The Glidescope videolaryngoscope (Carta). Anaesthesia 2005; 60: 414-415. Cuchillo JV, Rodriguez MA. Considerations aimed at facilitating the use of the new Glidescope videolaryngoscope (Carta). Canadian Journal of Anesthesia 2005; 52 (6): 661. Cooper RM. Considerations aimed at facilitating the use of the new Glidescope videolaryngoscope (Carta, rplica). Canadian Journal of Anesthesia 2005; 52 (6): 661-662. Xue FS et al. GlideScope-assisted awake fiberoptic intubation : initial experience in 13 patients (Carta). Anaesthesia 2006; 61: 1014-1015. Dupanovic M, Diachun CA, Isaacson SA, Layer D. Intubation with the Glidescope videolaryngoscope using the gear stick technique (Carta). Canadian Journal of Anesthesia 2006; 53: 213-214. Bader SO, Heitz JW, Audu PB. Tracheal intubation with the Glidescope videolaryngoscope, using a J shaped endotracheal tube (Carta). Canadian Journal of Anesthesia 2006; 53: 634-635. Kramer DC, Osborn IP. More maneuvers to facilitate tracheal intubation with the Glidescope (Carta). Canadian Journal of Anesthesia 2006; 53 (7): 737. GlideScope video laryngoscope. http://www.verathon.com/glidescope_index.htm Kaplan MB, Denham SW, Berci. A new videolaryngoscope. An aid to intubation and teaching. Journal of Clinical Anesthesia 2002; 14: 620-626. Cuchillo JV, Rodrguez MA, Garca FJ. Glidescope como complemento a la intubacin traqueal con fibrobroncoscopio. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin 2006; 53: 68. Barash PG et al. Clinical Anesthesia. Lippincott Williams and Wilkins, 2006. 5 edicin. p. 630-631.

Via Aerea Dificil

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Via Aerea Dificil

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Va area difcil

M LUISA MARISCAL FLORES

M LUZ PINDADO MARTNEZ

2007 ERGON C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-???-? Depsito Legal: M-?????-2007

FOTOGRAFA Jos Domnguez Palls Hospital Universitario de Getafe.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Valoracin y prediccin de la va area difcil

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

FIGURA 2. Factores de riesgo de ventilacin difcil.

FIGURA 1. Factores de riesgo de ventilacin difcil.

Valoracin y prediccin de la va area difcil

FIGURA 3. Clasificacin Mallampati modificada.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

FIGURA 5. Distancia tiromentoniana.

FIGURA 6. Distancia esternomentonia.

FIGURA 7. Apertura bucal.

Valoracin y prediccin de la va area difcil

FIGURA 8. Hoja n 1 de prediccin de VAD del Hospital de Getafe.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

FIGURA 9. Hoja n 2 de prediccin de VAD del Hospital de Getafe.

Valoracin y prediccin de la va area difcil

FIGURA 10. Clasificacin de CormackLehane.

M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 1. Mascarillas larngeas.

FIGURA 2. Mascarilla larngea clsica.

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

FIGURA 3. Insercin de la MLC.

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 4. Mascarilla larngea Proseal.

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

FIGURA 5. Inserccin MLP digital.

FIGURA 6. Inserccin MLP con introductor.

FIGURA 7. Flexin posterior de la MLP.

FIGURA 8. Flexin anterior de la punta.

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 10. Mascarillas larngeas desechables.

FIGURA 11. Mascarilla larngea Supreme.

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 14. Disposicin de la MLF.

FIGURA 15. MLF deshinchada y lubricada.

FIGURA 16. Introduccin de la MLF (I).

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

FIGURA 17. Introduccin de la MLF (II).

FIGURA 18. Hinchado de la MLF.

FIGURA 19. Introduccin del TET por la MLF.

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 20. Colocacin del obturador para proceder a la retirada de la MLF.

FIGURA 21. Retirada de MLF.

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

FIGURA 22. Intubacin a travs de la MLF, con ayuda del FBO.

FIGURA 23. Epiglotis doblada hacia abajo o impactacin del TET.

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

FIGURA 24. MLF demasiado pequea.

FIGURA 25. MLF demasiado grande.

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

FIGURAS 26, 27 y 28. Descripcin de la C-Trach.

M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro

Dispositivos de la va area difcil: Dispositivos supraglticos

FIGURA 30. Introduccin del Combitubo con ayuda del laringoscopio.

FIGURA 31. Disposicin del Combitubo.