AUTORIZACION DE USO DE TARJETA DE CREDITO

Nombre Completo:

Direccion:

Ciudad:

Estado:

Pais:

Copia de su Cedula de Identidad mostrando su nombre, numero y fecha de vencimiento (Vigente)

Telefono: Tipo de Tarjeta:

Fax:

Numero:

Banco:

Fecha de Vencimiento:

V-Codigo:

Copia de frente de su tarjeta, mostrando su nombre, numero y vencimiento de tarjeta y el banco que le otorga la tarjeta

Monto Autorizado:
un cargo adicional del 3.75% es incluido en el monto autorizado por medio del punto de tarjeta

No. de Orden:

Fecha

Firma Autorizada
Copia del reverso de su tarjeta mostrando su firma en el espacio indicado