BAB III LAPORAN KASUS DAN DISKUSI

I. Identitas Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS tanggal II. Anamnesis 1. Keluhan utama : Luka bekas operasi SC terbuka : : Ny. H : 38 tahun : Islam : Banjar : SMP : Ibu Rumah Tangga : Gambut : 03 Agustus 2012 (Pukul 16.30 Wita) Nama suami : Tn. S Umur Agama Suku Pendidikan : 40 tahun : Islam : Banjar : SMA : Wiraswasta

Pekerjaan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Datu Sanggul Rantau dengan diagnosa post SC hari ke 16 + post closing dengan infeksi sekunder e.c Diabetes Mellitus. Sebelumnya pasien menjalani operasi SC tanggal 13 Juli 2012 di RS Kandangan yang disebabkan karena bayi memiliki letak sungsang. Pasien lalu di rawat selama 3 hari dan diijinkan pulang. Saat 1 minggu di rumah, luka bekas operasi mengeluarkan nanah yang banyak dari bekas jahitan dan pasien juga mengeluh badan panas dingin, nyeri (-). Kemudian pasien kontrol ke poli lalu kembali dirawat di RS dan luka bekas

operasi diperbaiki dan dibersihkan. Namun setelah beberapa hari dirawat dan diperbolehkan pulang, keluhan tersebut kembali muncul. Pasien kemudian dirujuk ke RS rantau. Di RS Rantau, luka bekas SC di bongkar dan dibersihkan kembali lalu dijahit namun kembali terbuka lagi dan pasien di rujuk ke RS Ulin. Ibu sebelumnya tidak tahu pernah menderita DM atau tidak. Pasien dapat BAB atau BAK normal. 2. Riwayat Haid Menarche usia 14 tahun, siklus haid teratur setiap bulan (28-30 hari), lama haid 5 hari. 3. Riwayat Perkawinan :

Kawin 2 kali; yang pertama lama 10 tahun, yang kedua lama 3 tahun. 4. Riwayat Obstetrik Tempat Jenis bersalin/ Kehamila No Tahun persalina Penyulit penolon n Sex n g 1 Bidan 2 Dokter Spesialis 1990 2012 Aterm Aterm Spt B Sectio Caesarea Laki-laki Perempua n Anak Bera Keadaan t 3000 gr 2800 gr Hidup Hidup

5. Riwayat Kontrasepsi Pasien memakai kontrasepsi pil KB 6. Riwayat Penyakit Dahulu Penderita mengaku ada riwayat hipertensi sebelum hamil, namun menyangkal adanya asma dan diabetes mellitus.

7. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (+) pada ayah pasien, Diabetes Mellitus (+) pada ibu pasien, Asma (-).

III. Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum : Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan 2. Tanda Vital : Komposmentis : 160 cm : 84 kg

: Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 82 x/menit : 20 x/menit : 37,2 oC : anemis (-) : ikterik (-) : dalam batas normal : dalam batas normal

3. Kepala

: Konjungtiva Sklera Mata THT

4. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat

5. Dada

: Jantung Paru

: S1 S2 tunggal, bising (-) : Sn.vesikuler, Ronkhi(-/-) Wheezing (-/-)

6. Abdomen

: Lihat pemeriksaan khusus obstetrik

7. Ekstremitas

: Akral hangat, edem Refleks patella : +/+

parese - - -

8. Proteinuria

: (-)

IV.

STATUS OBSTETRI Inspeksi : Perut tampak datar, terlihat luka bekas operasi ukuran 15 x 3 cm, tepi rata, dasar otot, terlihat jaringan subkutis, perdarahan aktif (-), pus (+). Palpasi : Perabaan perut kenyal, nyeri tekan tidak ada. Massa (-), ascites (-). Inspekulo VT RT : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang : Cek Darah lengkap, Urine Lengkap, GDS-2JPP, kultur pus

Diagnosis : Post SC Hari ke-16 a/I Letak sungsang + Wound dehiscence + Susp. Diabetes Mellitus Sikap : - Cek Laboratorium lengkap, urine lengkap dan kultur pus

- Drip Metronidazol 3 x 1 - Inj Ceftriaxon 2 x gr - Inj Ketorolac 3 x 1 amp - Rawat Luka operasi (ganti verban) 3 kali sehari - Konsul penyakit dalam - Monitoring KU, TV, Fluksus, Kontraksi, Luka operasi - Konsul Dokter Residen; Advis : Setuju Sikap - Konsul Dokter Konsulen; Advis : Setuju Sikap

V.

Klinis

VI.

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Neutrofil % Limfosit % Neutrofil # Limfosit # PROTROMBIN TIME Hasil PT INR Control normal PT APTT Hasil APTT Control normal APTT GULA DARAH Glukosa darah 3/8/12 4/8/12 6/8/12 9/8/12 11/8/12 13/8/12 14/8/12 15/8/12 16/8/12 8,2 9,6 3,16 27,9 284 18,2 88,4 25,9 29,3 63,1 29,4 6,10 2,80 10,1 5,9 3,67 32,6 543 17,2 89,1 27,5 30,9 57,1 35,6 3,40 2,1 10,8 6,1 3,91 34,9 277 17,4 89,5 27,6 30,9 59,2 32,6 3,60 2,0 11,5 1,01 11,4 23,4 26,1 Rujukan 11,0-14,0 4,0-10,5 rb 4,5-6,00 40-50 150-450 11,5-14,7 80-97 27-32 32-38 50-70 25-40 2,5-7 1,25-4 11,5-15,5 Satuan g/dl /ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg % % % Ribu/ul Ribu/ul Detik Detik Detik Detik

26,0-37,3

282

124

236

185

<200

mg/dl

sewaktu Glukosa darah puasa Glukosa 2 Jam PP FUNGSI HATI Albumin SGOT SGPT GINJAL Ureum Kreatinin

289 323 3,3 42 24 10 0,5

192 246

234 235

70-105 <140 3,9-4,4 16-40 8-45 10-50 0,6-1,2

mg/dl mg/dl g/dl U/I U/I Mg/dL Mg/dL

Pemeriksaan URINALISA Warna BJ pH Keton Protein/Albumin Glukosa Bilirubin Darah Samar Nitrit Urobilinogen Lekosit SEDIMEN URINE Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal Lain-Lain

HASIL PEMERIKSAAN 03/08/2012 Nilai Hasil Rujukan Kuning jernih 1,020 5,0 Negatif Trace 4+ Negatif Negatif Negatif 0,2 1+ 10-15 1-2 Negatif 1+ Negatif Negatif Jamur 2+ Kuning Jernih 1,005-1,030 5,0-8,5 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0,2-1,0 Negatif 0-3 0-2 Negatif 1+ Negatif Negatif Negatif

Satua n

Metoda

EU/dl

/LPB /LPB

Hasil Pemeriksaan Kultur (6/8/2012) Bahan : Pus Hasil Pembiakan : Klebsiella Pneumoniae Antibiotika yang sensitif adalah fosfomycine dan imipenem.

VII. Follow Up
Tanggal
04/08/2012 07.00 WITA HP-1

S
Keluhan (-) N T

O
TD :120/70 mmHg : 80 x/menit : 36,4 C
o

Post SC hr IVFD RL 20 tpm 16 a/I letsu Inj.Ceftriaxon 2x21gr + wound Drip Metronidazole 3 x 500 mg dehiscence Inj.Ketorolac 3x1 amp + susp.DM Rawat luka 3xsehari + anemia Konsul IPD Tranfusi PRC s/d Hb10 gr/dL Mo KU,TV,luka operasi Post SC hr IVFD RL 20 tpm 17 a/I letsu Inj.Ceftriaxon 2x21gr + wound Drip Metronidazole 3 x 500 mg dehiscence Inj.Ketorolac 3x1 amp + susp.DM Rawat luka 3xsehari dengan + anemia metronidazole bubuk Konsul IPD Diet DM Post tranfusi PRC 1 kolf Tranfusi PRC s/d Hb10 gr/dL

RR : 18 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

05/08/2012 07.00 WITA HP-2

Keluhan (-)

TD :110/70 mmHg N T : 80 x/menit : 36,4 C

o

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

06/08/2012 06.00 WITA HP-3

Keluhan (-)

TD :120/80 mmHg N T : 80 x/menit : 36,8 C

o

Mo KU,TV,luka operasi Post SC hr IVFD RL 20 tpm 18 a/I letsu Inj.Ceftriaxon 2x21gr + wound Drip Metronidazole 3 x 500 mg dehiscence Inj.Ketorolac 3x1 amp + susp.DM Rawat luka 3xsehari dengan + anemia metronidazole bubuk Konsul IPD Diet DM Post tranfusi PRC 1 kolf Tranfusi PRC s/d Hb10 gr/dL

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

07/08/2012 06.40 WITA HP-4

Keluhan (-)

TD :120/80 mmHg N T : 80 x/menit : 36,6 C

o

Mo KU,TV,luka operasi Post SC hr IVFD RL 20 tpm 19 a/I letsu Inj.Ceftriaxon 2x21gr + wound Drip Metronidazole 3 x 500 mg dehiscence Inj.Ketorolac 3x1 amp +DM + Rawat luka 3xsehari dengan anemia metronidazole bubuk Diet DM

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

08/08/2012 06.45 WITA HP-5

Keluhan (-)

TD :130/80 mmHg N T : 80 x/menit : 36,6 C

o

Mo KU,TV,luka operasi Post SC hr IVFD RL 20 tpm 20 a/I letsu Inj.Ceftriaxon 2x21gr + wound Drip Metronidazole 3 x 500 mg dehiscence Inj.Ketorolac 3x1 amp +DM Rawat luka 3xsehari dengan metronidazole bubuk Diet DM Mo KU,TV,luka operasi

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

09/08/2012 07.00 WITA HP-6

Keluhan (-)

TD :120/80 mmHg N T : 80 x/menit : 36,6 C

o

Cek GDP-2JPP tiap hari Post SC hr IVFD RL 20 tpm 21 a/I letsu Inj.Ceftriaxon 2x21gr + wound Drip Metronidazole 3 x 500 mg dehiscence Inj.Ketorolac 3x1 amp +DM Rawat luka 3xsehari dengan terkontrol metronidazole bubuk Diet DM Mo KU,TV,luka operasi

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

10/08/2012 06.30 WITA HP-7

Keluhan (-)

TD :120/80 mmHg N T : 80 x/menit : 36,6 C

o

Cek GDP-2JPP tiap hari Post SC hr IVFD RL 20 tpm 22 a/I letsu Inj.Ceftriaxon 2x21gr + wound Drip Metronidazole 3 x 500 mg dehiscence Inj.Ketorolac 3x1 amp +DM Rawat luka 3xsehari dengan terkontrol metronidazole bubuk Diet DM Mo KU,TV,luka operasi

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

11/08/2012 06.30 WITA HP-8

Keluhan (-) Batuk (+)

TD :110/80 mmHg N T : 88 x/menit : 36,6 C

o

Cek GDP-2JPP tiap hari Post SC hr IVFD RL 20 tpm 23 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan +DM metronidazole bubuk terkontrol Diet DM Mo KU,TV,luka operasi Cek GDP-2JPP tiap hari Post SC hr IVFD RL 20 tpm 24 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

12/08/2012 07.00 WITA HP-8

Keluhan (-)

TD :110/80 mmHg N T : 86 x/menit : 36,4 C

o

RR : 20 x/menit

TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

+DM terkontrol

Iodosorb +Bioplacenton gell Diet DM Mo KU,TV,luka operasi Cek GDP-2JPP tiap hari

13/08/2012 07.00 WITA HP-9

Keluhan (-)

TD :110/80 mmHg N T : 86 x/menit : 36,4 C

o

Pro Rehecting Post SC hr IVFD RL 20 tpm 25 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan +DM Iodosorb +Bioplacenton gell terkontrol Diet DM Mo KU,TV,luka operasi Cek GDP-2JPP tiap hari

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

14/08/2012 06.30 WITA HP-10

Keluhan (-)

TD :120/80 mmHg N T : 78 x/menit : 36,4 C

o

Pro Rehecting Post SC hr IVFD RL 20 tpm 26 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan +DM Iodosorb +Bioplacenton gell terkontrol Diet DM Mo KU,TV,luka operasi Cek GDP-2JPP tiap hari Pro Rehecting

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

15/08/2012 06.30 WITA HP-11

Keluhan (-)

TD :120/80 mmHg N T : 78 x/menit : 36,4 C

o

Glucobay 2 x 1 Post SC hr IVFD RL 20 tpm 26 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan +DM Iodosorb +Bioplacenton gell terkontrol Diet DM Mo KU,TV,luka operasi Cek GDP-2JPP tiap hari Pro Rehecting

RR : 20 x/menit TFU : tidak teraba kontraksi : sde Fluxus: (-)

16/08/2012 06.20 WITA HP-12

Keluhan (-)

TD :100/70 mmHg N T : 83 x/menit : 36,4 C

o

Glucobay 2 x 1 Post SC hr IVFD RL 20 tpm 27 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan +DM Iodosorb +Bioplacenton gell terkontrol Diet DM

RR : 20 x/menit

 Mo KU,TV,luka operasi Cek GDP-2JPP tiap hari Pro Rehecting 17/08/2012 06.30 WITA HP-13 Keluhan (-) Nyeri (+) Flatus (-) TD :120/80 mmHg N T : 83 x/menit : 36,4 C
o

Glucobay 2 x 1 Post SC hr IVFD RL 20 tpm 28 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan +DM Iodosorb +Bioplacenton gell terkontrol + Diet DM 2100 kal post Mo KU,TV,luka operasi rehecting Cek GDP-2JPP tiap 2 hari (H-1) Glucobay 2 x 1 Metformin 1-0-1 Post SC hr IVFD RL 20 tpm 28 a/I letsu Cefixim 3 x 1 + wound Kotrimoksazol 2 x 960mg dehiscence Rawat luka 3xsehari dengan +DM Iodosorb +Bioplacenton gell terkontrol + Diet DM 2100 kal post Mo KU,TV,luka operasi rehecting Cek GDP-2JPP tiap 2 hari (H-1) Glucobay 2 x 1 Metformin 1-0-1 Jahitan aff 2 minggu

RR : 20 x/menit Drain 50 cc

18/08/2012 06.00 WITA HP-14

Keluhan (-) Nyeri (+) Flatus (+)

TD :120/80 mmHg N T : 83 x/menit : 36,4 C

o

RR : 20 x/menit Drain 100 cc