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DE LA RUTA KILOMETRO
CLASIFICACION
LOCALIDAD
PROVINCIA
ADMINISTRADO POR
LATITUD NORTE
MES
AO
CANTON DISTRITO
km ELEMENTOS BASICOS
LONGITUD ESTE
UBICACION m 5 6 7
m 2 3
CALZADA 4
W(m) m H(m)
W1 H1 H2 H3 H4 H5 W2 W3 W4 W5 W6 H7 H6 W7
mm mm Year Car %
DIA
MES
AO
ELEMENTOS
RESUMEN DE CONTRAMEDIDAS
ESPESOR
SOBRECAPA
OBSERVACIONES
PROVINCIA
LOCALIDAD CANTON
ADMINISTRADO POR
MES
AO
LATITUD NORTE
LONGITUD ESTE
km No.DE TRAMOS
DISTRITO
VIGAS PRINCIPALES DE SUPERESTRUCTURA No.DE SUPERESTRUCTURA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TIPO DE JUNTAS DE EXPANSION No.DE SUPERESTRUCTURA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 UBICACION INICIAL UBICACION FINAL MATERIALES LOSA ESPESOR m m m m m m m m m m TIPO DE PINTURA ALINEACION DE PLANTA MATERIALES SUPERESTRUCTURA TIPOS LONGITUD TOTAL m m m m m m m m m m TRAMO MAXIMO m m m m m m m m m m
No. DE VIGAS
ALTURA m m m m m m m m m m
DIA
MES
AO
EMPRESA ENCARGADA
PROVINCIA
ADMINISTRADO POR
LATITUD NORTE
DIA ' ' FUNDACION '' '' ''' FECHA DE DISEO '''
FECHA DE CONCLUCION DE CONSTRUCCION
MES
AO
km BASTION PILA
LONGITUD ESTE
No.DE
MATERIALES
TIPO
ALTURA m m m m m m m m m m m m m m m m
FORMA
TIPO
NO.
PROVINCIA
ADMINISTRADO POR
LATITUD NORTE
MES AO
CANTON DISTRITO
LONGITUD ESTE
NO.
PROVINCIA
ADMINISTRADO POR LATITUD NORTE
MES AO
DIA ' ' '' '' No. ''' FECHA DE DISEO '''
FECHA DE CONCLUCION DE CONSTRUCCION
km
UBICACION
LONGITUD ESTE
No.
UBICACION
MES
AO NOTA No.
UBICACION
DIA
MES
AO NOTA No.
UBICACION
DIA
MES
AO
DIA NOTA
MES
AO NOTA
DIA
MES
AO NOTA
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
km
DISTRITO
COMENTARIOS
1. ONDULACIN
2. ZURCOS
3. AGRIETAMIENTO 4. BACHES
5. SOBRECAPAS DE ASFALTO
ITEM
EVALUACIN
1. DEFORMACIN
2. OXIDACIN
3. CORROSIN
4. FALTANTE
ITEM
EVALUACIN
1. AGRIETAMIENTO
ITEM
EVALUACIN
6. ACERO DE REFUERZO
ITEM
EVALUACIN
6. EFLORESCENCIA 7. AGUJEROS
1. OXIDACIN
2. CORROSIN
3. DEFORMACIN
1. OXIDACIN
2. CORROSIN
3. DEFORMACIN
5. ROTURA DE ELEMENTOS
8. PINTURA
ITEM
EVALUACIN
1. DECOLORACIN
2. AMPOLLAS
3. DESCASCARAMIENTO
1. GRIETAS EN UNA DIRECCIN 1. GRIETAS EN UNA DIRECCIN 1. ROTURA DE PERNOS (APOYOS) 1. GRIETAS EN UNA DIRECCIN 1. GRIETAS EN UNA DIRECCIN
2. GRIETAS EN DOS 2. GRIETAS EN DOS 2. DEFORMACION EXTRAA 2. GRIETAS EN DOS 2. GRIETAS EN DOS
6. EFLORESCENCIA
ITEM
EVALUACIN
6. EFLORESCENCIA
ITEM
EVALUACIN
3.INCLINACION
4.DESPLAZAMIENTO
ITEM
EVALUACIN
6. EFLORESCENCIA
7.PROTECCIN DE TALUD
7. PERDIDA DE PENDIENTE EN
ITEM
6. EFLORESCENCIA
EVALUACIN
GRADO DEL DAO Ningn dao visible En pocos lugares En muchos Lugares En menos de la mitad En la mayora de las partes
SOCAVACION Sin Socavacin Tendencia a socavarse Socavacin no peligroso Socavacin peligroso Condicin de Emergencia FIRMA
ITEM
EVALUACIN
1 2
3. DESCASCARAMI ENTO 3. DESCASCARAMI ENTO 4. ACERO DE REFUERZO 4. ACERO DE REFUERZO 5. NIDOS DE PIEDRA 5. NIDOS DE PIEDRA
6. EFLORESCENCIA
3 4
6. EFLORESCENCIA
7. INCLINACION
EVALUACIN
FECHAINSPECCION
8. SOCAVACIN
NOMBRE DE INSPECTOR
ITEM
EVALUACIN
NO.
PROVINCIA
ADMINISTRADO POR LATITUD NORTE
MES AO
DIA ' ' '' '' No. ''' FECHA DE DISEO '''
FECHA DE CONCLUCION DE CONSTRUCCION
km
UBICACION
LONGITUD ESTE
No.
UBICACION
MES
AO NOTA No.
UBICACION
DIA
MES
AO NOTA No.
UBICACION
DIA
MES
AO
DIA NOTA
MES
AO NOTA
DIA
MES
AO NOTA
DIA
MES
AO