CLINICAL SCIENCE SESSION

NEONATAL CHOLESTASIS
Nanda Putri Ramadhani 12100111006
Perseptor : Nina Surtiretna, dr., SpA., Mkes.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RS MUHAMMADIYAH BANDUNG 2012

ANATOMI

Bile Duct.
Bile duct (disebut juga common bile duct) dibentuk dari pennyatuan antara cystic duct dengan common hepatic duct. Ukuran : bervariasi dimana panjang 5 15 cm, tergantung dimana cystic bergabung dengan common hepatic duct.

Gallbladder.
Pear shape dengan kapasitas untuk menampung bile mencapai 50 ml. Ukuran : panjang 7 10 cm. Bagian-bagian gallbladder : Fundus Body Neck Cystic duct

FISIOLOGI
Liver membantu intestinal digestion dengan mensekresi 7001200 ml bile/hari. Bile adalah cairan hijau kekuning-kuningan, bersifat alkaline, rasanya pahit yang mengandung bile salts (conjugated bile acids), cholesterol, bilirubin (pigment), electrolytes, dan water. Bile salts, yang merupakan conjugated bile acids, dibutuhkan untuk intestinal emulsification dan absorption fats.

Kebanyakan diabsorbsi di terminal ileum dan kembali ke liver melalui portal circulation untuk resecretion.

FISIOLOGI
Empedu yang disekresi disimpan dalam kandung .Volume maksimal kandung empedu 30-60 mL. Komposisi Empedu Hati Kandung Empedu empedu :
Air Garam Empedu Bilirubin Kolesterol Asam-asam lemak Lesitin Na+ K+ Ca+ ClHCO397,5 gr/dl 1,1 gr/dl 0,04 gr/dl 0,1 gr/dl 0,12 gr/dl 0,04 gr/dl 145 mEq/liter 5 mEq/liter 5 mEq/liter 100 mEq/liter 28 mEq/liter 92 gr/dL 6 gr/dl 0,3 gr/dl 0,3-0,9 gr/dl 0,3-1,2 gr/dl 0,3 gr/dl 130 mEq/liter 12 mEq/liter 23 mEq/liter 25 mEq/liter 10 mEq/liter

Metabolisme Bilirubin

Produksi

Transportasi bilirubin oleh albumin di darah

Konjugasi bilirubin di hepar

Ekskresi bilirubin terkonjugasi ke kandung empedu

bilirubin di sistem retikuloendotelial

Metabolisme Bilirubin

Nenonatal Cholestasis
Nelson Testbook of Pediatrics, 18th Ed. Peningkatan kadar serum bilirubin konjugasi yang terjadi antara hari ke 1 sampai hari ke 14 pertama kehidupan.
Kondisi yg menyebabkan terganggunya sekresi berbagai substansi yg seharusnya disekresikan ke dlm duodenum, shg menyebabkan tertahannya substansi tsb dalam hati dan menimbulkankerusakan hepatosit Suatu keadaan pada bayi baru lahir yang mengalami jaundice lebih dari 14-21 hari dan harus dilakukan pengukuran kadar serum total bilirubin konjugasi.

UKK GastroHepatologi IDAI, 2009

Mc. Kiernan PJ

Epidemiologi & Etiologi

Insidensi cholestasis 1:2500 kelahiran hidup
Neonatal Cholestasis

Intrahepatic disease

Extrahepatic disease

Hepatocyte injury

Bile duct injury

Extrahepatic billiary atresia

Metabolic disease

Viral disease

Idiopathic neonatal hepatitis

Intrahepatic bile duct hypoplasia or paucity

Etiologi
Etiologi neonatal cholestasis berdasarkan klasifikasi terdiri atas :
1. Ekstrahepatik Suatu keadaan yang dapat mengakibatkan obstruksi saluran empedu ekstrahepatik baik total maupun parsial. a. Extrahepatic biliary atresia Suatu obtruksi total duktus biliaris ekstrahepatal b. Kista duktus koledokus Dilatasi dari suatu segmen duktus biliaris ekstrahepatal

Etiologi
c. Bile duct stenosis Obstruksi parsial duktus biliaris ekstrahepatal d. Sludge dan batu atau cholelithiasis Adanya suatu penumpukan endapan-endapan pada duktus biliaris ekstrahepatal, misal sebagai akibat dari proses hemolitik yang berlebihan.

Etiologi
2. Intrahepatik Gangguan yang terjadi pada tingkat hepatosit ataupun elemen duktus biliaris yang ada di dalam hati atau intrahepatal. Penyab-penyebab penting yang pernah dilaporkan antara lain : a. Idiopathic Neonatal Hepatitis b. Toxic Nutrisi parenteral total Obat-obatan

Etiologi
c. Genetic/Chromosomal Trisomy 18 Trisomy 21 d. Infectious Bacterial sepsis (E. coli, Listeriosis, Staph. aureus), ISK TORCHES Hepatitis B and C Varicella Coxsackie virus Echo virus Tuberculosis e. Metabolic Gangguan metabolism karbohidrat Gangguan ,etabolisme asam amino Gangguan metabolism lipid Gangguan metabolism asam empedu Peroxisomal Disorders Endocrine Disorders Gangguan metabolic lain

Evaluasi
Cholestasis pada bayi Kriteria cholestasis apabila : Bilirubin direk > 1 mg/dL pada bilirubin total < 5mg/dL, atau Bilirubin direk >20% dari bilirubin total pada kadar bilirubin total >5mg/dL Feses akolik Urin seperti teh

Tegakkan / singkirkan Atresia Biliaris Klinis : keadaan umum tampak baik, berat badan lahir cukup, lebih sering bayi perempuan. Warna feses akolikterus menerus atau pemeriksaan stercobilin negatif berturut-turut Pemeriksaan biokimiawi hati : transaminase, GGT, tes fungsi hati USG (level of Evidence I) : a. Melihat kontraksi kantung empedu : USG dilakukan 2 kali. Yang pertama dalam keadaan puasa 12 jam dan yang kesua 2 jam setelah minum susu dilihat apakah ada perbedaan ukuran untuk menyimpulkan ada tidaknya kontraksi.

b. Melihat Trianglar Cord Sign

c. Menyingkirkan kelainan anatomis lain seperti kista duktus koledokus. d.Skintigrafi (level of evidence I) : uptake isotop oleh hepatosit normal tetapi eksresinya trtunda atau tidak dieksresikan sama sekali.

e.Biopsi hati (level of evidence I) : gambaran fibrosis vena porta dengan proliferasi duktus biliaris.

Kesimpulan (evaluasi)

Kecurigaan atresia bilier (negatif)

Kecurigaan atresia bilier (positif)

Lacak etiologi lain

Kolangigrafi intraoperatif

Diagnosis
1. Anamnesis Riwayat kehamilan dan kelahiran BBL pd infeksi biasanya didapatkan KMK, sedangkan pada atresia bilier didapatkan SMK. Riwayat keluarga Resiko hepatitis virus 2. Pemeriksaan Fisik Fasies dismorfik pd sindrome alagille Mata : katarak, choreoenteritis Thorax : bising jantung

 Abdomen : Hepar : sirosis, hepatomegali Spleen : hipertensi portal Asites Kulit : ikterus, spider angioma, eritema palmaris lain lain : phimosis (ISK) 3. Pemeriksaan penunjang Tes hati (transaminase, GGT, AP) Tes fungsi hati (albumin, lipid, F.koagulasi) Tes u/ pelacakan etiologi (darahrutin, USG, skintigrafi, biopsi hati, kolangiografi)

Sign & Symptom

Cholestasis pd neonatus ditandai oleh : Ikterus, hepatomegali Urine berwarna kuning seperti teh Feses berwarna pucat atau akolik

Komplikasi
Sepsis Endokrinopati (hipotiroid, panhipopituiratisme) Nutritional hepatotoksis (galaktosemia) Penyakit metabolisme (tirosemia) Pruritus sering terjadi pada cholestasis intrahepatik atau ekstrahepatik. Daerah predileksi meliputi seluruh bagian tubuh (telapak tangan dan kali, permukaan ekstensor ekstremitas, wajah, telinga, dan trunkus superior) *pelepasasn substansi pruritogenik (histamin)

Komplikasi
Hiperlipidemia Xantoma Sirosis Gagal hati

Tatalaksana
1. Kausal terapi spesifik pada kolestasis bergantung pada penyebabnya. Operasi Kasai & transplantasi hati dapat dilakukan pada atresia bilier.

**Anastomosis antara roux-en-Y loop jejenum dengan hilum hati setelah dilakukan pembuangan jaringan fibrotik.

2. Suportif
Obat

Tatalaksana
Dosis 10-20 mg/kg/hari 10 mg/kg/hari 0,23-0,5 gr/kb/hari Efek Samping Diare, hepatotoksik Sedatif, gangguan perilaku Konstipasi, steatorrhea, asidosis metabolik hiperkloremik Hepatotoksik. hiperkalsemia Hiperkalsemia, nefrokalsinosis Defisiensi vitamin K, diare Defisiensi Asam Ursodeoksikolat Phenobarbital Kolesteramin

Vitamin A (aquasol 5000-25.000 A) IU/hari

Vitamin D Cholecalciferol Vitamin E, vitamin K (Phytonadione) 3-5 mcg/kg/hari 2,5 5 mg/hari

Buta senja, xeroftalmia, keratomalacia Reicketsia, osteomalacia Degenerasi neuromuskuler koagulopati

BILLIARY ATRESIA
Insidensi billiary atresia 1/10.000 15.000 kelahiran 30% kasus merupakan penyebab cholestasis pada infant Anak perempuan memiliki resiko yg lebih besar dibandingkan anak laki-laki. Biasanya terjadi pada usia 2 8 minggu. Insidensi atresia bilier tinggi pada ras asia, terutama Cina. Billiary atresia merupakan penyebab tersering dari stage terakhir penyakit liver pada anak-anak. Indikasi untuk transplantasi hati (4050%)

Klasifikasi
Klasifikasi biliary atresia : a. Tipe I meliputi obliterasi dari saluran utama, duktus proksimal paten. b. Tipe II dikarakteristikkan atresia pada duktus hepatic, dengan ditemukan adanya kista di porta hepatis. c. Tipe III (>90% pasien) meliputi atresia duktus hepatic kiri dan kanan sampai porta hepatis.

Diagnostik (USG)

TRIANGULAR CORD (TC) Cone shaped fibrotic mass cranial to bifurcation of the portal vein.

Tatalaksana
a. Kasai portoenterostomi Dilakukan sebelum usia 12 minggu Anastomosis antara roux-en-Y loop jejenum dengan hilum hati setelah dilakukan pembuangan jaringan fibrotik. Apabila portoenterostomi dilakukan : sebelum usia 8 minggu, dilakukan drainase empedu dari hati ke intestine , yang menyebabkan peningkatan pigmentasi feses dan hilangnya ikterus. Terjadi pada 7080% pasien. 40-50% pasien apabila dilakukan sebelum antara usia 812 minggu. 25% pasien apabila dilakuakn setelah usia 12 minggu, dan 10-20% pasien apabila dilakuakn setelah usia 16 minggu.

Tatalaksana
b. Transplantasi Hati Diindikasikan pada pasien biliary atresia yang tidak dapat menjalani portoentrostomi karena : keterlambatan diagnosis pada pasein yang gagal portoenterostomi pada pasien dengan sirosis yang sudah tidak dapat dikompensasi.

Survival jangka panjang setelah tranplantasi hati pada biliary atresia mencapai 80-90%.

Komplikasi Post-Operasi
1) Komplikasi segera Kolangitis Perdarahan Kebocoran dari anastomosis Obstruksi intestinal 2) Komplikasi lanjut Kolangitis rekuren Hipertensi portal Asites Sindrom hepatopulmonal Sirosis hati

Terimakasih..

SINDROMA ALAGILLE
Penyebab tersering kolestasis intrahepatal familial yang diwariskan secara dominan autosom. Terjadi mutasi gen Jagged 1 (JAG1) pd kromosom 20p12 Insidensi 1:100.000 kelahiran hidup

Kolestasis yang terjadi pada SA terjadi akibat letiadaan atau berkurangnya duktus biliaris intrahepatal (bile duct paucity)

Gambaran klinis
Kolestasis kronis (91% pasien) Fasies yang khas dahi lebar, dagu lancip, saddle nose, mata menjorok ke dalam (95% pasien) Anomali skeletal (vertebra bentuk kupu-kupu) Anomali kardiovaskular (TOF) Abnormalitas mata

* Diagnosis SA dapat ditegakkan apabila ada 3 dari 5 tanda mayor diatas.

HEPATITIS NEONATAL IDIOPATIK

Insidensi 1: 4800-9000 kelahiran hidup HNI merupakan diagnosis terakhir yang digunakan apabila penyebab lain tidak diketahui. Secara klinis : Terdapat pada bayi laki-laki Berat lahir rendah KU tampak sakit Ikterus muncul pd minggu pertama kehidupan Tdk ada fese akolik, kecuali pd kolestasis berat Hepatomegali