PARTE 1

OTOLOGIA

Captulo 1

Anatomia da orelha
Neivo Luiz Zorzetto

O rgo vestibulococlear, ou simplesmente orelha, o complexo morfofuncional responsvel pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais e do movimento. A orelha est abrigada na intimidade do osso temporal (Figura 1.1) e consiste em trs partes, cada qual com caractersticas estruturais e funcionais distintas, situadas no osso temporal: a orelha externa, a orelha mdia e a orelha interna (Figura 1.2). A primeira parte, a orelha externa, formada pelo pavilho da orelha ou pina, que se projeta lateralmente cabea e

responsvel pela captao do som; e, tambm, pelo meato acstico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do rgo e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tmpano (Figura 1.2). A segunda parte, a orelha mdia, formada principalmente por uma pequena cmara cheia de ar na poro petrosa do osso temporal denominada cavidade do tmpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direo oposta tuba, a

Escama do osso temporal

Canais semicirculares

Processo zigomtico

Cavidade do tmpano Seio sigmide Nervo facial

Cclea

Veia jugular interna

Artria cartida interna

FIGURA 1.1 Vista do osso temporal e projeo das estruturas associadas com o rgo vestibulococlear.

Anatomia da orelha

23

Msculo temporal Osso temporal Membrana timpnica Recesso epitimpnico Martelo, bigorna, estribo Canais semicirculares

Hlice

Nervo facial Concha Meato acstico externo Nervo vestibular Nervo coclear Cclea

Tuba auditiva

Artria cartida interna Lbulo do ouvido Processo mastide Veia jugular interna

FIGURA 1.2 Corte semi-esquemtico mostrando as orelhas externa, mdia e interna.

cavidade do tmpano liga-se tambm ao antro mastideo e, assim, com as clulas do processo mastide do osso temporal. Uma cadeia de trs ossculos articulados, situados na cavidade do tmpano, estende-se da membrana do tmpano at a orelha interna e responsvel pela transmisso das vibraes provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpnica. Pode-se dizer que o complexo tmpano-ossicular tem a importante funo de transferir a energia das vibraes do meio areo, elstico e compressvel do ouvido externo a fim de modificar a inrcia dos lquidos, incompressveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno (Figura 1.2). A terceira poro, a orelha interna, consiste em um intrincado conjunto de cavidades e canais no interior da poro petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesculas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membranceo, o qual contm as estruturas vitais da audio e do equilbrio. O labirinto sseo formado por:

uma cavidade ssea, de dimenses milimtricas, denominada vestbulo; trs canais semicirculares sseos; a cclea ssea, a qual tem forma semelhante de um caracol. Na cavidade do vestbulo h duas vesculas do labirinto membranceo, o utrculo e o sculo. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membranceos, e, na cclea ssea, o ducto coclear, tambm membranceo. A cclea e possivelmente tambm o sculo so estruturas associadas audio enquanto o utrculo, o sculo e os ductos semicirculares esto associados ao movimento e ao equilbrio (Figura 1.2). ORELHA EXTERNA Pavilho da orelha O pavilho da orelha, ou, ainda, pina, formado por uma placa irregular de cartilagem elstica coberta de pele, que lhe

24 Otorrinolaringologia

confere forma peculiar, com depresses e elevaes; no conjunto, exibe uma superfcie lateral de aspecto cncavo e uma superfcie medial convexa correspondente (Figura 1.3). A depresso mais profunda, denominada concha auricular, parcialmente dividida por uma salincia oblqua, a cruz da hlice, por uma parte superior chamada cimba e por outra, inferior e mais larga, dita concha. Esta ltima orientada para o meato acstico externo. A cavidade da concha limitada anteriormente pelo trago. O trago est separado da cruz da hlice por uma depresso, a incisura anterior, onde s vezes ocorre um pequeno tubrculo supratrgico. Em situao oposta, porm um pouco abaixo do plano do trago, existe outra projeo, o antitrago, que limita posteriormente a cavidade da concha; entre ambos, h uma incisura antitrgica profunda (Figura 1.3). O limite superior e posterior da concha dado por uma proeminncia semicircular denominada anti-hlice. Esta divide-se superiormente em dois ramos os ramos da anti-hlice, entre os quais se forma a fossa triangular rasa (Figura 1.3). A margem superior e posterior da orelha curva-se anteriormente formando a hlice e estende-se, inferiormente, at o lbulo. O lbulo formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem. Entre a hlice e a anti-hlice, forma-se uma extensa depresso, chamada fossa escafide. Na margem livre e superior da hlice, freqente a presena de um tubrculo auricular, o qual corresponde ao pice da orelha de alguns macacos adultos (Figura 1.3). Estruturalmente, a orelha constituda por uma fina placa de cartilagem elstica, coberta por pele e unida s partes adjacentes por msculos e ligamentos. contnua parte cartilaginosa do meato acstico externo, que se prende poro ssea por tecido fibroso. Na superfcie lateral da orelha, a pele adere-se firmemente ao pericndrio, o qual contm muitas fibras elsticas, enquanto a superfcie medial apresenta uma camada de tecido subcutneo. H plos em abundncia, porm rudimentares, em toda a orelha; contudo, no trago e no antitrago so longos e espessos, particularmente em homens idosos. Glndulas sebceas
Hlice Fossa escafide

so encontradas nas duas faces da orelha, mais concentradas na concha, na fossa escafide e na fossa triangular. H poucas glndulas sudorparas, assim mesmo dispersas. Dois grupos de ligamentos contribuem na fixao da orelha: extrnsecos e intrnsecos. Trs ligamentos extrnsecos podem ser identificados no tecido conjuntivo: o ligamento anterior, estendendo-se do processo zigomtico do osso temporal at o trago e a hlice; o ligamento superior, estendendo-se da margem superior do meato acstico externo sseo at a espinha da hlice, que uma pequena projeo cartilaginosa onde a hlice se curva para cima; o ligamento posterior, estendendo-se do processo mastide at a eminncia da concha, que uma elevao da superfcie medial produzida pela depresso da concha na face lateral. Os ligamentos intrnsecos so dois: uma cinta fibrosa que vai do trago hlice, delimitando a concha; uma segunda cinta fibrosa, que une a anti-hlice extremidade inferior da hlice. Os msculos extrnsecos da orelha so trs: anterior, superior e posterior (Figura 1.4). O msculo auricular anterior um msculo delgado de fibras indistintas, em forma de leque, que se origina na aponeurose epicrnica e insere-se na espinha da hlice. O msculo auricular superior, tambm em forma de leque, relativamente desenvolvido, nasce na aponeurose epicrnica e estende-se at a face medial da orelha. O msculo auricular posterior formado por dois fascculos que se originam no processo mastide e inserem-se na eminncia da concha. So descritos seis msculos intrnsecos muito variveis e pouco desenvolvidos no homem. Meato acstico externo O meato acstico externo estende-se da concha membrana do tmpano e mede, aproximadamente, 25 mm de compri-

Msculo auricular superior Fossa triangular

Tubrculo auricular Ramos da anti-hlice Cimba

Cruz da hlice Incisura anterior Trago

Msculo anterior

Msculos intrnsecos

Concha Antitrago Incisura antitrgica Msculo auricular posterior Lbulo FIGURA 1.3 Vista lateral da orelha ou pina. FIGURA 1.4 Vista lateral da cartilagem da orelha e dos msculos intrnsecos e extrnsecos laterais.

Anatomia da orelha

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mento na parede pstero-superior. Todavia, a parede ntero-inferior cerca de 6 mm mais longa, devido posio inclinada da membrana do tmpano (Figura 1.2). Estruturalmente, o meato consiste em um tero lateral cartilaginoso e dois teros mediais sseos. A cartilagem do meato continua na da orelha e ligeiramente cncava anteriormente, o que facilita a introduo do espculo puxando-se a orelha posteriormente. O meato tem a forma de S, e a seco transversa oval ou elptica. Apresenta duas constrices, uma na extremidade medial da parte cartilaginosa e outra na parte ssea denominada istmo. A parte cartilaginosa do meato tem 9 mm de comprimento e fixa-se na circunferncia da parte ssea por tecido fibroso. A parte ssea mais estreita e mais comprida (16 mm) do que a cartilaginosa. Dirige-se medial, anterior e um pouco inferiormente, formando uma curva suave. A extremidade medial do meato sseo mais estreita do que a lateral e marcada por um sulco, o sulco timpnico, onde se insere o nulo fibrocartilaginoso da membrana do tmpano (Figura 1.2). A pele que forra o meato a mesma que reveste a orelha e estende-se at cobrir a face externa da membrana do tmpano. Essa pele fina, sem papilas drmicas, sensivelmente mais espessa na parte cartilaginosa do que na ssea, onde bastante fina, sobretudo prximo membrana do tmpano, onde est firmemente presa ao peristeo. A intensa dor provocada pelas inflamaes no meato devida ao exacerbado aumento de tenso nos tecidos circunjacentes. No tecido subcutneo da poro cartilaginosa do meato, so encontradas glndulas sebceas e ceruminosas e folculos pilosos. Na pele da poro ssea do meato no existem plos nem glndulas, exceto na parede superior. As glndulas ceruminosas so tbulos simples e enovelados, semelhantes s glndulas sudorferas da axila. A cera do ouvido, ou cerume, uma composio de secrees das glndulas ceruminosas e sebceas. Os ductos das glndulas ceruminosas abrem-se na superfcie do epitlio da pele ou na glndula sebcea de um folculo piloso. O cerume evita a entrada de pequenos corpos estranhos no meato, como insetos, e tambm protege o revestimento do meato de possvel macerao pela reteno de gua. O excesso de cerume, contudo, pode resultar em diminuio da audio quando obstrui completamente o meato, dificultando a vibrao da membrana do tmpano. As relaes da parede anterior do meato com a fossa mandibular so importantes, visto que os movimentos da mandbula influenciam, em parte, a luz do meato cartilaginoso. A glndula partida tambm se relaciona com as paredes anterior e inferior do meato. A parede superior, na sua extremidade lateral, est em relao com a fossa mdia do crnio, da qual est separada por uma espessa camada de osso, o que no ocorre com a extremidade medial, separada do recesso epitimpnico da orelha mdia por uma tnue camada ssea. A parede posterior do meato est separada do antro mastideo por 1 a 2 mm de osso e, por essa via (transmetica), o antro pode ser alcanado em alguns procedimentos cirrgicos. As artrias que irrigam a orelha e o meato procedem do ramo auricular posterior da cartida externa, do ramo auricular profundo da maxilar, de ramos auriculares da temporal superfi-

cial e de ramo da occipital. As veias so tributrias das veias jugular externa e maxilar e do plexo pterigideo. Na pele da orelha so comuns anastomoses arteriovenosas. A drenagem linftica do pavilho da orelha e do meato acstico externo feita para os linfonodos parotdicos, especialmente para um linfonodo situado imediatamente frente do trago; a drenagem tambm feita para os linfonodos cervicais profundos superiores e mastideos do anel pericervical. Os nervos sensitivos da orelha e do meato so o auriculotemporal (ramo do mandibular), o auricular magno (ramo do plexo cervical, C2 e C3) e o ramo auricular do vago. A concha possivelmente recebe tambm ramos do facial e do glossofarngeo. Embora sem confirmao, acredita-se que o nervo facial contribua com a inervao da pele das duas faces da orelha, assim como do meato acstico externo e da membrana timpnica. ORELHA MDIA A orelha mdia compreende a cavidade timpnica, o antro mastideo e a tuba auditiva, que, no conjunto, representam uma cmara pneumtica, irregular e contnua atravs de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal (Figuras 1.2 e 1.5). A cavidade timpnica uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperisteo, a qual se estende em um plano oblquo ntero-posterior e que consiste em trs partes: cavidade timpnica propriamente dita; corresponde rea defronte membrana do tmpano (mesotmpano); recesso hipotimpnico (hipotmpano), situado abaixo do limite inferior da membrana; e recesso epitimpnico (epitmpano ou tico), posicionado acima do limite da membrana. Nesse recesso encontra-se a articulao incudomalear (entre o martelo e a bigorna). A cavidade timpnica mede cerca de 15 mm nos dimetros vertical e ntero-posterior, enquanto que
Teto da cavidade timpnica dito Recesso epitimpnico

Tuba auditiva

Clulas areas mastideas

Cavidade timpnica

FIGURA 1.5 Corte esquemtico do osso temporal mostrando os espaos pneumticos que constituem a orelha mdia.

26 Otorrinolaringologia

a dimenso transversa de 6 mm na parte mais alta e 4 mm na poro mais inferior, sendo que, no centro, ou seja, do umbigo do tmpano at a parede interna, mede apenas 2 mm. O espao da cavidade timpnica pode ser reduzido na presena de uma fossa jugular proeminente, como veremos adiante. Cavidade timpnica

Membrana do tmpano
A cavidade timpnica fechada lateralmente pela membrana do tmpano, que serve como limite entre a orelha mdia e o meato acstico externo (Figura 1.6). Essa membrana, de forma elptica, fina, semitransparente, e seu dimetro vertical mede de 9 a 10 mm e o ntero-posterior, de 8 a 9 mm. Est colocada obliquamente, inclinando-se em sentido medial a partir da parede pstero-superior para a ntero-inferior do meato, formando ngulos de mais ou menos 55o com a parede inferior e de cerca de 1.400 com a parede superior, embora a membrana varie muito na forma, no tamanho e na inclinao. A membrana est voltada lateralmente para frente e para baixo, como se captasse os sons refletidos do solo conforme se avana (Figura 1.7). Ela exibe aspecto levemente cncavo na face externa devido trao do manbrio do martelo (o primeiro dos trs ossculos do ouvido), firmemente fixo face interna da membrana.

O ponto mais deprimido no centro da membrana chama-se umbigo do tmpano e corresponde extremidade do manbrio do martelo. A partir desse ponto, uma linha esbranquiada, a estria malear, causada pelo brilho do manbrio, vista na face externa passando em direo margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma projeo delgada, a proeminncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Da partem as pregas maleares anterior e posterior, que se dirigem s extremidades (espinhas timpnicas anterior e posterior) do sulco timpnico do anel timpnico do osso temporal (Figuras 1.6 e 1.7). A pequena rea triangular delimitada pelas pregas denominada parte flcida da membrana timpnica. Um epnimo muito usado para esta rea membrana de Shrapnell. A parte flcida fina e frouxa e est diretamente aderida incisura timpnica do osso timpnico. Pequenas perfuraes na membrana flcida no so incomuns. A maior parte da membrana timpnica, ou parte tensa, est firmemente distendida e situada inferiormente s pregas ou ligamentos maleares (estrias timpnicas anterior e posterior) (Figura 1.6). A borda perifrica da parte tensa mostra um espesso limbo formado por um nulo fibrocartilaginoso que se encaixa, semelhana de um vidro de relgio, no sulco timpnico do meato acstico externo. Esse sulco no completo, est ausente na parte superior do anel timpnico do osso temporal, em um espao situado entre as espinhas timpnicas anterior e posterior, conhecido como incisura timpnica (incisura de Rivino). Nessa rea, a parte flcida da membrana tambm no apresenta o nulo cartilaginoso e prende-se, mais fracamente do que a tensa, na incisura timpnica. A membrana timpnica normal apresenta cor prola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante ntero-inferior, usualmente chamado cone luminoso (Figura 1.6).

7 5 Corpo da bigorna 9 6 3 Ramo curto da bigorna Prega malear posterior Ramo longo da bigorna Umbigo do tmpano Cabea do martelo Parte flcida da membrana timpnica Prega malear anterior Processo lateral do martelo Manbrio do martelo nulo fibrocartilaginoso da membrana timpnica FIGURA 1.6 Membrana timpnica esquerda (a pele foi removida). (1) Parte flcida. (2) Parte tensa. (3) nulo fibrocartilaginoso. (4) Umbigo do tmpano. (5) Processo lateral do martelo. (6) Manbrio do martelo. (7) Prega malear anterior. (8) Prega malear posterior. (9) Ramo longo da bigorna. Cone luminoso

4 2

FIGURA 1.7 Membrana timpnica direita. A articulao incudomalear, no recesso epitimpnico. A diviso da membrana em quadrantes feita passando-se uma linha pelo eixo do manbrio do martelo e uma linha perpendicular a esta, no umbigo.

Anatomia da orelha

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Estruturalmente, a parte tensa consiste em trs camadas: Uma camada externa, a camada cuticular, derivada da pele que forra o meato, formada por epitlio estratificado cujas clulas migram a partir do umbigo para a periferia razo de 0,05 mm por dia. No contm plos e exibe algumas papilas drmicas rudimentares na periferia. Pequenos vasos sangneos transitam no tecido conjuntivo subepitelial, muito delgado. Uma camada intermediria, a camada fibrosa, formada por dois estratos: (1) o estrato superficial ou externo, formado de fibras radiais, e (2) o estrato profundo ou interno, de fibras circulares mais concentradas na periferia e dispersas no centro da membrana. Fibras transversas e parablicas tambm so encontradas entre os estratos circular e radial. Essas fibras so consideradas colgenas (fibras elsticas so raras); contudo, estudos ultra-estruturais mostraram finas fibrilas, possivelmente de ceratina ou reticulina. Uma camada interna ou camada mucosa, contnua mucosa que forra a cavidade timpnica. A parte flcida mais frouxa, porm mais espessa do que a tensa, segundo estudos recentes. Consiste tambm em trs camadas: epitelial, fibrosa e mucosa. A camada externa consiste em 5 a 10 camadas de clulas epiteliais; a camada intermdia constituda por fibras colgenas e fibras elsticas abundantes ordenadas irregularmente; a camada interna a mucosa formada por clulas escamosas arranjadas como na parte tensa. A irrigao arterial da membrana timpnica feita por ramos finos das suas faces interna e externa com intensas anastomoses. Tais ramos so derivados do ramo auricular profundo da artria maxilar, que se ramifica sob a camada cuticular; os ramos para a superfcie mucosa nascem do ramo timpnico anterior da maxilar e do ramo estilomastideo da auricular posterior, que um ramo da maxilar. A drenagem venosa deriva para veias do meato e da cavidade timpnica, seguindo para a veia jugular externa, para os seios da dura-mter e para o plexo venoso da tuba auditiva. Os linfticos possivelmente drenam para os linfonodos mastideos e da tuba auditiva. Os nervos sensitivos da membrana timpnica provm do ramo auriculotemporal (nervo mandibular, ramo do trigmeo), do ramo auricular do vago e do ramo timpnico do glossofarngeo.

a abertura do canalculo posterior para o nervo corda do tmpano. Na parte anterior do anel sseo, abre-se a fissura petrotimpnica, uma pequena fenda de 2 mm de extenso, que abriga o processo longo (anterior) do martelo, o ligamento anterior desse ossculo e, ainda, a artria timpnica anterior, ramo da maxilar, que alcana a cavidade do tmpano por essa via. No sulco malear, transformado em um canal por onde passam as estruturas supracitadas, passa tambm o nervo corda do tmpano que sai da cavidade do tmpano em direo fossa infratemporal para unir-se ao nervo lingual. A parede superior (Figuras 1.7 a 1.10), ou tegmen tympani, o teto da cavidade, formado por uma placa de osso compacto de espessura varivel que constitui, ao mesmo tempo, parte do assoalho da fossa mdia da cavidade craniana. Essa parede ssea exibe normalmente pequenos pertuitos vasculares, e so comuns reas defectivas (deiscncias) que deixam a dura-mter em contato direto com a mucosa da cavidade timpnica. O tegmen tympani tambm o teto do antro mastideo e a parede superior do semicanal do msculo tensor do tmpano. A parede inferior (Figura 1.11), ou parede jugular, o assoalho da cavidade, marcado pela presena de clulas timpnicas delimitadas por trabculas sseas irregulares. Essa parte da cavidade tambm denominada hipotmpano, e a placa ssea pode ser muito fina ou muito espessa, dependendo do grau de desenvolvimento do bulbo jugular que ocupa a fossa jugular. Essa fossa proeminente em 27% dos casos e pode ocupar todo o hipotmpano, elevando-se at a fssula da janela da cclea, fechando completamente sua

Martelo Recesso epitimpnico Bigorna Estribo

Recesso de Prussak Parte flcida da membrana timpnica Umbigo do tmpano

Ducto semicircular lateral Nervo facial Utrculo Vestbulo Membrana secundria do tmpano na janela da cclea

Limites
Distinguem-se nessa cavidade os seguintes limites: parede lateral, parede superior, parede inferior, parede posterior e parede anterior. A parede lateral (Figuras 1.5 a 1.10), ou membranosa, formada pela membrana timpnica j descrita, pelo anel timpnico sseo no qual a membrana se fixa e por uma placa ssea da escama do temporal (escudo, ou scutum), situada superiormente, que forma o limite lateral do recesso epitimpnico, importante ponto de referncia radiolgica para identificao do colesteatoma do epitmpano. Na transio entre a parede lateral e a posterior, nota-se a presena da eminncia cordal, variavelmente desenvolvida, na qual se localiza

Meato acstico externo Parte tensa da membrana timpnica

Parede ssea da fossa jugular Cavidade timpnica Promontrio

FIGURA 1.8 Corte esquemtico da cavidade timpnica. (Adaptada de Wolf, 1971.)

28 Otorrinolaringologia

2 5 4

6 8

9 10

FIGURA 1.9 Vista interna da membrana timpnica e dos ossculos articulados. (1) Superfcie ssea da fossa mdia do crnio. (2) Parede ssea do teto da cavidade timpnica. (3) Clulas mastideas (antro). (4) Cabea do martelo no recesso epitimpnico (asterisco). (5) Corpo da bigorna. (6) Base do estribo (face vestibular). (7) Nervo corda do tmpano. (8) Manbrio do martelo. (9) Parte tensa da membrana timpnica. (10) Anel sseo em cujo sulco se encaixa o nulo fibrocartilaginoso da membrana timpnica.

entrada. Quando a fossa jugular proeminente, usualmente a parede ssea fina, podendo ocorrer deiscncias, assim como ausncia total de osso, deixando a parede do bulbo jugular em contato com a mucosa da cavidade timpnica. No limite entre o soalho e a parede posterior da cavidade timpnica, nota-se uma projeo ssea que se estende variavelmente para o interior da cavidade. a proeminncia estilidea, que corresponde raiz do processo estilide. A parede posterior (Figuras 1.12 a 1.16), ou mastidea, vai do anel timpnico de um lado cpsula labirntica do outro, e larga na sua parte mais alta e estreita na parte baixa, onde h diversas clulas areas timpnicas. Uma elevao, a eminncia piramidal, destaca-se da parede e do seu pice. Uma pequena abertura deixa passar o tendo do msculo estapdio, cujo ventre muscular est contido na cavidade da eminncia, a qual freqentemente se comunica com o canal facial. A parede superior aberta em cima. Esse espao pertence ao recesso epitimpnico (tico), que se abre para trs no antro mastideo atravs de uma passagem timpanomastidea,

o dito do antro. Nessa passagem, uma reduzida depresso representa a fossa da bigorna, onde o ramo curto desse ossculo est preso pelo seu ligamento posterior. A parede anterior (Figuras 1.10, 1.13 e 1.17) ou parede cartica larga em cima e estreita embaixo. Contm o semicanal do msculo tensor do tmpano e o stio timpnico da tuba auditiva. Na poro mais baixa, comum a presena de uma elevao lisa devida ao canal cartico. A parede anterior est separada da artria cartida interna por uma placa ssea fina, na qual so descritas raras deiscncias. Essa parede perfurada por pequenos pertuitos que do passagem aos vasos sangneos e aos nervos caroticotimpnicos para o plexo timpnico. Eles veiculam fibras simpticas do gnglio cervical superior para o plexo timpnico. A parede anterior, quando espessa, exibe o osso trabecular com numerosas clulas pneumticas. O semicanal do msculo tensor do tmpano e o canal sseo da tuba ocupam a parte superior dessa parede anterior, estando separados por um tnue septo sseo que se estende parede medial da cavidade no plo anterior da fssula da janela do vestbulo, curvando-se para fora para formar o processo cocleariforme, polia sobre a qual o tendo do msculo tensor do tmpano reflete-se lateralmente para se inserir no manbrio do martelo. A parede medial (Figuras 1.11 e 1.17 a 1.20) ou labirntica apresenta vrias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno. Essa parede marcada por trs depresses, conhecidas como fssula da janela do vestbulo, seio do tmpano e fssula da janela da cclea. A fssula da janela do vestbulo (nicho do estribo) est limitada: superiormente pela proeminncia do canal facial que contm o nervo facial; inferiormente pelo promontrio, protuberncia determinada pelo giro basal da cclea (sobre a superfcie convexa do promontrio existe um sulco ou canal que aloja o nervo timpnico, tambm conhecido como nervo de Jacobson, ramo do glossofarngeo, que se distribui na cavidade timpnica); anteriormente pelo processo cocleariforme do semicanal do msculo tensor do tmpano; posteriormente pela eminncia piramidal e por um pontculo sseo ou osteomembranceo, presente em cerca de 70% dos casos, unindo o promontrio eminncia piramidal. No fundo da fssula est a janela do vestbulo (oval), fechada pela base do estribo e pelo ligamento anular que o articula com a borda da janela. A proeminncia do canal facial, que limita a fssula vestibular superiormente, aloja a terceira poro ou segmento timpnico do nervo facial. Nesse segmento de 12 mm de extenso, a parede ssea do canal facial mostra falhas (deiscncias) em 17% dos casos. A ausncia total da parede ssea do canal facial, nessa poro, no incomum e, nesses casos, o mucoperisteo est aderido ao epineuro do facial. Grandes reas de deiscncia facilitam a protruso do nervo sobre a fssula vestibular, que chega a encostar no estribo. A fssula mede 2,5 mm de largura, medindo-se a partir da proeminncia do canal facial at a face do promontrio voltada para a fssula. Contudo, pode estreitar-se at 1,2 mm nos casos de nervo facial livre ou protrudo atravs de deiscncia da parede ssea do canal.
Anatomia da orelha

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Antro mastideo

Ligamento posterior da bigorna

Ligamento superior do martelo Nervo corda do tmpano Prega malear anterior Manbrio do martelo

Prega malear posterior

Processo lenticular da bigorna

Nervo facial seccionado Msculo estapdio Membrana timpnica

Msculo tensor do tmpano

Anel timpnico sseo

Tuba auditiva

FIGURA 1.10 Vista da face interna da parede lateral da cavidade timpnica.

A 6 7 8

6 7 9 8

2 3 1 1

C 5 4

D 5 4 FIGURA 1.11 Quatro tipos de cavidade timpnica (em C e D os ossculos foram removidos), mostrando a projeo da parede inferior para dentro da cavidade devido proeminncia exagerada da fossa jugular (1). Em A, B e C, a fossa jugular ocupa a fssula da janela da cclea (redonda) e, em D, obstrui completamente a janela redonda (seta). (2) Promontrio. (3) Janela da cclea. (4) Janela do vestbulo (oval). Proeminncia do canal facial com o nervo facial. (6) Nervo corda do tmpano. (7) Ramo longo da bigorna. (8) Martelo. (9) Estribo.

3 1

30 Otorrinolaringologia

Canais semicirculares: Superior Lateral Posterior

Parede do seio sigmideo Canal facial

Processo estilide

FIGURA 1.12 Cavidade mastidea esquerda. (Adaptada de Anson; Donaldson, 1981.)

3 2 4

Imediatamente acima da proeminncia do canal facial, nota-se outra elevao, a proeminncia do canal semicircular lateral do ouvido interno. O seio do tmpano (Figura 1.16) um recesso situado sob a eminncia piramidal e estende-se do limite posterior da

8 7 5

3 5 4
9

1 2 7 6

FIGURA 1.13 Cavidade mastidea direita. (1) Antro mastideo. (2) dito do antro. (3) Recesso epitimpnico. (4) Ramo curto da bigorna. (5) Nervo facial. (6) Nervo corda do tmpano. (7) Clulas areas mastideas. (8) Parede posterior do meato acstico externo. (9) Membrana do tmpano.

FIGURA 1.14 Recesso epitimpnico e recesso epitimpnico anterior expostos. (1) Cabea do martelo (2) Ramo curto da bigorna. (3) Ligamento anterior do martelo. (4) Tendo do msculo tensor do tmpano. (5) Recesso epitimpnico anterior. (6) Antro mastideo; a seta indica a passagem timpanomastidea. (7) Articulao incudoestapedial.

Anatomia da orelha

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A fssula da janela da cclea (nicho da janela redonda) uma depresso irregular, delimitada superiormente pelo subculo do promontrio, que nem sempre est presente, e, inferiormente, est em continuidade com o hipotmpano. Essa fssula ocupa o espao posterior ao promontrio. No fundo dela est a janela da cclea, cuja abertura exibe formas variveis e fechada pela membrana secundria do tmpano, formada por um estrato mucoso externo, um estrato fibroso intermedirio e um estrato interno derivado da membrana da cclea. Essa janela representa a comunicao do ouvido mdio com a rampa timpnica da cclea, isto , o comeo da rampa timpnica.

Recesso epitimpnico
O recesso epitimpnico, ou tico, uma subdiviso da cavidade timpnica e limitado: internamente pela poro superior da parede labirntica da cavidade, na rea correspondente proeminncia do canal semicircular lateral, imediatamente acima do canal facial; externamente pela escama (scutum); superiormente pelo tegmen tympani e posteriormente pela fossa incudal (Figuras 1.2, 1.5, 1.8 a 1.10 e 1.14). O limite entre a cavidade timpnica propriamente dita e o recesso epitimpnico determinado pela proeminncia do canal facial, medialmente, e pela fossa da bigorna, inferiormente. Uma abertura longa, denominada dito do antro ou canal timpanomastideo, comunica o recesso epitimpnico com uma grande clula area, de aproximadamente 10 mm nos seus dimetros mximos e com 1 mL de volume, o antro mastideo. Esse antro mantm importantes relaes tpicas de considervel interesse mdico-cirrgico com as cavidades timpnica e craniana. O antro comunica-se com o recesso epitimpnico atravs do dito do antro, isto , uma passagem

FIGURA 1.15 Representao esquemtica do osso temporal com a localizao das reas de pneumatizao.

fssula da janela do vestbulo e do pontculo do promontrio at uma crista ssea saliente, denominada subculo do promontrio, que vai da base da proeminncia estilidea at o promontrio, formando a margem superior da janela coclear. O soalho do seio timpnico corresponde ampola do canal semicircular posterior do ouvido interno. Esse recesso pode estender-se posteriormente at 9,5 mm e comunica-se com clulas retrofaciais; relaciona-se com o msculo estapdio atravs de pequenas deiscncias da eminncia piramidal e tambm com o nervo facial, pois o canal facial, que juntamente com a eminncia piramidal forma o teto do seio, deriva do segundo arco branquial (cartilagem de Reichert).

9 4 11 5 8 12 3 10 13 4

9 9 2 5 11 8 1 6 10 4 2 5 12 1 7 14 13 11 10

FIGURA 1.16 Vista de trs tipos de recessos posteriores da cavidade timpnica. (1) Seio do tmpano. (2) Seio timpnico posterior ou recesso facial. (3) Seio timpnico lateral. (4) Eminncia cordal. (5) Eminncia piramidal. (6) Proeminncia estilidea. (7) Subculo. (8) Pontculo. (9) Nervo corda do tmpano. (10) Martelo. (11) Bigorna. (12) Estribo. (13) Tendo do msculo tensor do tmpano. (14) Promontrio. Em C, o recesso facial (2) mostra extensa rea de deiscncia no canal facial, deixando o nervo exposto (asterisco).

32 Otorrinolaringologia

Canal semicircular

Nervo facial (segmento timpnico) Msculo tensor do tmpano

Estribo Msculo estapdio Janela da cclea

stio timpnico da tuba auditiva Clulas timpnicas

Segmento mastideo do nervo facial

Nervo timpnico (Jacobson)

Promontrio

FIGURA 1.17 Vista semi-esquemtica da parede labirntica da cavidade timpnica.

13

12
9 11 10 7

14 1 6 4 8 3 3 1 2 4 5 5 6

8 7

10

FIGURA 1.18 Vista da cavidade timpnica esquerda aps remoo da membrana. (1) Promontrio. (2) Fssula da janela da cclea (janela redonda). (3) Subculo do promontrio. (4) Pontculo do promontrio. (5) Eminncia piramidal. (6) Tendo do msculo estapdio. (7) Estribo. (8) Seio do tmpano. (9) Proeminncia do canal facial (nervo facial). (10) Fssula da janela do vestbulo (nicho do estribo). (11) Semicanal do msculo tensor do tmpano. (12) Martelo. (13) Bigorna. (14) Nervo corda do tmpano. A seta indica o nervo timpnico (nervo de Jacobson).

FIGURA 1.19 Vista da parede lateral e da posterior da cavidade timpnica. (1) Eminncia cordal. (2) Nervo cordado do tmpano. (3) Eminncia piramidal. (4) Proeminncia estilidea. (5) Seio timpnico. (6) Seio timpnico posterior (recesso facial). (7) Martelo. (8) Ramo longo da bigorna. (9) Pontculo. (10) Ramo anterior do estribo.

Anatomia da orelha

33

FIGURA 1.20 Parede labirntica da cavidade timpnica. De A para D, observe o estreitamento da fssula da janela do vestbulo (nicho do estribo); em A e B, nichos largos; em C e D os nichos so estreitos, sendo que em D o estribo est comprimido entre o promontrio e o nervo facial que protrui do canal deiscente. (1) Estribo. (2) Proeminncia do canal facial com o nervo facial. (3) Promontrio. (4) Eminncia piramidal. (5) Seio timpnico. (6) Fssula da janela da cclea. (7) Clulas hipotimpnicas. (8) Tendo do msculo tensor do tmpano seccionado. (9) Proeminncia do canal semicircular lateral. (10) stio timpnico da tuba auditiva.

relacionada medialmente com o canal semicircular lateral. A parede medial do antro relaciona-se com o canal semicircular posterior, e a parede posterior est intimamente relacionada com o seio sigmideo da dura-mter. O teto do antro o prprio tegmen tympani, que se prolonga para trs e forma, ao mesmo tempo, o soalho da fossa mdia do crnio, onde se posiciona o lobo temporal do encfalo. O soalho do antro est em comunicao com as clulas mastideas. A poro mais ntero-inferior do antro relaciona-se com o segmento mastideo do canal facial; a parede lateral formada pelo processo ps-metico da escama do temporal e, por essa parede, ex-

posto cirurgicamente. A parede lateral muito fina ao nascimento, mas cresce com a idade, podendo alcanar at 12 mm de espessura. O antro mantm ampla comunicao com as clulas mastideas, que, por sua vez, variam muito em tamanho, forma e nmero. Geralmente so representadas por uma srie de cavidades irregulares intercomunicadas, revestidas por uma mucosa contnua com a do antro e a da cavidade timpnica. Podem ocupar todo o processo mastideo e, s vezes, esto separadas do seio sigmideo, da fossa craniana e do nervo facial por um osso de consistncia laminar. So descritas falhas nessas lminas, o que expe perigosamente as estruturas

34 Otorrinolaringologia

mencionadas em casos de patologia. Por outro lado, tambm so encontradas mastides com raras clulas areas (em 20% dos casos no so encontradas clulas no processo mastideo). Nesses casos, o osso compacto ou esponjoso, cheio de medula ssea. Podem-se classificar os processos mastides em pneumticos, contendo abundantes clulas; ebrneos ou esclerticos, com raras clulas, isto , mais osso compacto; e diplicos, constitudos de osso esponjoso com medula ssea. Admite-se tambm que os mastides esclerticos no so normais, mas resultantes de patologias crnicas. A pneumatizao do mastide (Figuras 1.12 a 1.14) pode estender-se ao processo zigomtico, escama do temporal, parte superior do meato acstico externo, ao soalho da cavidade timpnica, parte petrosa do temporal at a ponta, entrando em contato com a tuba auditiva, com o canal cartico e com o labirinto. notria a importncia dessas clulas na propagao de infeces para as estruturas mencionadas.

Recesso epitimpnico anterior

O recesso epitimpnico anterior, tambm conhecido como seio epitimpnico (Figura 1.18), a poro de localizao anterior cabea do martelo. Seus limites so: a fossa craniana mdia, superiormente; o pice do rochedo, anteriormente; o anel timpnico sseo, lateral e inferiormente; o nervo facial e o gnglio genicular, medialmente. Esse recesso extremamente varivel em tamanho, podendo ser bem amplo e parcialmente separado do epitmpano por uma parede ssea perfurada.

Os recessos so o seio do tmpano, o seio timpnico posterior, o seio timpnico lateral e o seio hipotimpnico. Situado entre a cpsula labirntica e a eminncia piramidal, um recesso irregular que ocorre em 90% dos casos, estendendo-se variavelmente sob a eminncia piramidal e o segmento mastideo do canal facial, conforme mencionado. Seus limites compreendem o pontculo do promontrio, superiormente, e o subculo, inferiormente. Na ausncia dessas duas estruturas, continua-se naturalmente com a fssula da janela do vestbulo, superiormente, e com a fssula da janela da cclea, inferiormente. No seio timpnico pode haver reteno de tecido patolgico, como o colesteatoma, que no visvel pela aproximao cirrgica usual (Figura 1.16). O seio timpnico posterior, tambm denominado recesso do facial por alguns autores, o espao suprapiramidal. limitado medialmente pelo canal facial, que algumas vezes pode ser deiscente nesse local, pela eminncia piramidal e pela crista cordal, que uma trave ssea que une as eminncias cordal e piramidal. Assim como o seio timpnico, o recesso facial local de reteno de colesteatoma (Figura 1.16). O seio timpnico lateral tambm um recesso varivel, inconstante, determinado pelo espao entre as projees sseas do complexo estilideo. Trata-se de um recesso raso, mais evidente quando ocorrem proeminncias estilides exuberantes. O seio hipotimpnico situa-se no encontro entre as paredes lateral e inferior (jugular) da cavidade timpnica. limitado posteriormente pelo complexo estilide e anteriormente pela parede anterior (tubocartica). Tuba auditiva A tuba auditiva ou tuba faringotimpnica um canal osteocartilaginoso que comunica a cavidade do tmpano com a parte nasal da faringe (Figura 1.21). Com isso, permite a ventilao dos espaos pneumatizados do osso temporal, protegendo-os contra possveis agresses bacterianas, e tambm estabelece o equilbrio da presso do ar nas duas faces da membrana do tmpano. A tuba mede cerca de 35 a 38 mm de comprimento, sendo um tero sseo e dois teros de fibrocartilagem. A parte ssea da tuba mede 12 mm, lateral ao canal cartico e apresenta pequenos orifcios por onde passam os vasos caroticotimpnicos. mais calibrosa junto cavidade timpnica e vai se estreitando gradualmente at o istmo, isto , o incio da poro fibrocartilaginosa. A mucosa mostra um epitlio colunar 80% ciliado, com clulas caliciformes secretoras abundantes. O stio timpnico da tuba est na parede anterior da cavidade timpnica, cerca de 4 a 5 mm acima do soalho do hipotmpano. Nesse ponto, a seco transversa da tuba triangular e mede de 3 a 5 mm de dimetro, enquanto junto ao istmo diminui para 2 a 3 mm no dimetro vertical e 1 a 1,5 mm no horizontal (Figura 1.21). A parte cartilaginosa mede cerca de 26 mm de extenso e formada por uma placa triangular de cartilagem, que, na seco transversa, tem forma de gancho. A cartilagem da tuba tem um pice e uma base; o pice prende-se
Anatomia da orelha

Recessos posteriores do tmpano

comum denominar-se tmpano posterior o distrito anatmico da cavidade timpnica representado pela parede posterior ou mastidea (Figura 1.16), alguns acidentes anatmicos classicamente descritos como pertencentes s paredes labirntica e lateral e tambm parte do dito. Essa rea, compreendida pela parede posterior, estende-se desde o anel timpnico, lateralmente, at a cpsula labirntica, internamente. A designao tmpano posterior comum entre otologistas, visto que nele se desenvolvem ou depositam patologias graves do ouvido mdio, e tambm porque por a passa o nervo facial, sempre exposto ao risco de acidentes cirrgicos nas operaes que exigem a remoo de tumores e tecido crnico de granulaes para o restabelecimento do fluxo areo do recesso epitimpnico para o antro mastideo. O tmpano posterior apresenta projees sseas e osteomucosas que delimitam recessos irregulares e inconstantes, com dimenses milimtricas, de difcil sistematizao e que dificultam sua visualizao e acesso pelas vias convencionais de abordagem. Esses recessos so delimitados fundamentalmente por trs estruturas: eminncia cordal, eminncia piramidal e proeminncia estilidea, que, no conjunto, formam o complexo estilideo, derivado do segundo arco branquial.

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Cavidade do tmpano

Msculo tensor do tmpano Meato acstico externo

Parte ssea da tuba auditiva

Msculo dilatador da tuba Msculo tensor do vu palatino Msculo levantador do vu palatino

Cartilagem da tuba

Msculo salpingofarngeo Vu palatino

Mucosa do palato

FIGURA 1.21 Vista esquemtica da tuba auditiva e estruturas associadas. (Adaptada de Bluestone; Klein, 1988.)

parte ssea atravs de tecido fibroso, e a base est imediatamente embaixo da mucosa da parede lateral da nasofaringe, onde forma a elevao (toro tubal) que circunda o stio farngico da tuba (Figura 1.21). A cartilagem da tuba curva-se lateralmente e, assim, exibe uma lmina larga, medial, e outra estreita, lateral. O sulco determinado pelas duas lminas completado por uma membrana que fecha o canal. A cartilagem da tuba hialina no recm-nascido e, no adulto, elstica, exceto no istmo, onde permanece hialina. A mucosa da tuba cartilaginosa contnua com a da faringe e mostra epitlio colunar pseudo-estratificado ciliado e tambm epitlio cubide ciliado e clulas caliciformes com muitas glndulas tubuloacinosas que secretam muco na luz da tuba. Nas crianas, ao redor do stio farngico h uma concentrao de tecido linfide, conhecida como tonsila tubria ou tubal (tonsila de Gerlach). A tuba est relacionada com o msculo tensor do vu palatino, que recebe algumas fibras da lmina lateral da cartilagem e da parte membrancea; para alguns autores, essas

fibras constituem o msculo dilatador da tuba. O msculo salpingofarngeo insere-se na parte inferior da cartilagem, prximo ao stio farngico. O msculo levantador do vu palatino nasce, em parte, na lmina medial da cartilagem da tuba. A luz da parte cartilagnea da tuba permanece fechada devido sua natureza elstica e abre-se ao bocejar e deglutir. O mecanismo de abertura da tuba ainda polmico. Contudo, atribui-se ao muscular do msculo tensor do vu palatino, auxiliado pelo msculo salpingofarngeo e pelo levantador do vu palatino, que eleva a parte cartilaginosa, diminuindo a tenso na cartilagem. Ossculos e msculos da orelha mdia Os ossculos da orelha formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tmpano, responsvel pela conduo das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna (Figura 1.22).

36 Otorrinolaringologia

Martelo
Derivado da cartilagem de Meckel, o primeiro e o maior ossculo da cadeia. Mede 8 ou 9 mm de comprimento e consiste em cabea, colo, processo lateral, processo anterior e manbrio ou cabo. A cabea do martelo ocupa o recesso epitimpnico, ovide e apresenta uma face articular revestida de cartilagem para articular-se com a bigorna e formar a articulao incudomalear (Figuras 1.18 e 1.22). O colo estreito e, imediatamente abaixo dele, o martelo alarga-se, e nota-se a um espessamento de onde partem os dois processos. O processo anterior fino e estende-se at a fissura petrotimpnica, acompanhado pelo nervo corda do tmpano. Esse processo quase sempre encontrado fraturado ou parcialmente absorvido, sem prejuzo para a audio. Prende-se s paredes da fissura petrotimpnica pelo ligamento anterior do martelo, que o envolve. Esse ligamento formado por tecido fibroso denso e contnuo com o peristeo do martelo, atravessa a fissura petrotimpnica para alcanar a cpsula da articulao temporomandibular e a espinha do osso esfenide.

No lado medial do ligamento, corre o nervo corda do tmpano para entrar no stio do canalculo da corda, na fissura. O processo lateral provoca uma elevao na membrana timpnica e contm uma cobertura cartilaginosa na qual se fixa a parte tensa da membrana. O manbrio longo, com a extremidade achatada em forma de esptula firmemente presa membrana do tmpano, cuja lmina prpria se divide para envolver o manbrio ao nvel do umbigo. meia distncia entre o umbigo e o processo lateral, a membrana do tmpano est afastada do manbrio, levemente curvo, e uma prega mucosa estabelece a unio entre ambos. Normalmente, o manbrio do martelo ocupa posio eqidistante das margens anterior e posterior da membrana do tmpano, mas pode ocupar posio mais anterior. O martelo sustentado pela sua fixao na membrana do tmpano, pelo msculo tensor do tmpano, pelos ligamentos prprios e pela articulao com a bigorna. Seus ligamentos so: o ligamento suspensor anterior, que se situa imediatamente superior ao ligamento anterior do martelo,

Cpsula da articulao incudomalear Corpo da bigorna Cabea do martelo Ramo curto Colo Processo lateral (curto) Processo anterior (longo) Tendo do msculo tensor do tmpano Ramo longo Processo lenticular Cabea do estribo Manbrio Msculo estapdio Ramos do estribo

Base estapedial FIGURA 1.22 Cadeia ossicular articulada.

Anatomia da orelha

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estendendo-se da cabea desse ossculo parede anterior do recesso epitimpnico anterior; o ligamento lateral, o qual se prende no colo do martelo e se prolonga at a margem ssea da incisura timpnica (incisura de Rivino); o ligamento superior do martelo, que se fixa no topo da cabea do martelo e se estende ao tegmen tympani; o ligamento anterior do martelo, o mais desenvolvido, que se prende ao colo do martelo junto ao processo anterior e vai parede anterior da cavidade, na fissura petrotimpnica, prolongando-se at a espinha do esfenide, com algumas fibras misturando-se com a cpsula da articulao temporomandibular; esse ligamento est no eixo de rotao ossicular, diferentemente dos demais, que esto fora desse eixo; o ligamento malear posterior, um espessamento da margem inferior da prega malear posterior estendida do colo do martelo espinha timpnica posterior. Os ligamentos descritos tm funo sustentadora e provavelmente no interferem na conduo do som devido ao reduzido movimento dos ossculos.

cubide e apresenta uma face articular revestida de cartilagem, em forma de sela, para se articular com a face correspondente da cabea do martelo no recesso epitimpnico (Figuras 1.10, 1.18 e 1.22). O processo curto da bigorna estende-se posteriormente, ocupando a fossa da bigorna, onde est fixo por um ligamento. O processo longo estende-se para baixo, paralelamente ao manbrio do martelo, terminando no processo lenticular, que exibe uma face convexa que se encaixa na superfcie cncava da cabea do estribo para formar a articulao incudoestapedial (diartrose). A seco transversa do ramo longo da bigorna circular, enquanto a do manbrio do martelo ovide, o que deve ser levado em conta pelos cirurgies na colocao de prteses. Trs ligamentos sustentam a bigorna na posio que ocupa: o ligamento posterior da bigorna, que prende o processo curto fossa da bigorna e pode calcificar em condies patolgicas; o ligamento lateral e medial da bigorna, que interliga o corpo da bigorna cabea do martelo; Tambm se descreve o ligamento superior da bigorna, que une o corpo ao teto do recesso epitimpnico.

Msculo tensor do tmpano

O msculo tensor do tmpano (Figuras 1.14, 1.16, 1.17 e 1.20) um msculo delgado, peniforme, de 2 cm de comprimento, que ocupa um semicanal sseo situado acima da poro ssea da tuba auditiva, da qual est separado por um septo sseo fino. Deriva do primeiro arco branquial e tem origem na cartilagem da tuba, na asa maior do esfenide e no semicanal que o abriga. Alguns autores admitem que esse msculo representa uma continuao do msculo tensor do vu palatino. O tendo do msculo, por meio das suas fibras mediais, insere-se na superfcie cncava do processo cocleariforme, enquanto que o corpo principal do tendo se reflete lateralmente a partir do processo cocleariforme para se inserir nas faces medial e anterior do colo e do manbrio do martelo, respectivamente. Algumas fibras podem estender-se do manbrio membrana timpnica, segundo alguns autores. Esse msculo contm fibras musculares estriadas e noestriadas e recebe inervao por um ramo do nervo do msculo pterigideo medial, que, por sua vez, ramo do mandibular e, este, do trigmeo. A funo desse msculo tracionar o manbrio do martelo para dentro da cavidade e, assim, produzir tenso da membrana do tmpano; desse modo, juntamente com o estapdio, atua modificando os movimentos da cadeia ossicular.

Estribo
o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Pesa em mdia 2,8 g e mede, em mdia, 3,26 mm de altura. Consiste na cabea, na base e em dois ramos ou cruras. O ramo anterior reto e mais fino do que o posterior, encurvado e, por isso, mais longo (Figura 1.23). Nota-se uma rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de insero do tendo do msculo estapdio. O espao limitado pelos arcos dos ramos o forame obturado, que, s vezes, fechado por uma lmina da membrana mucosa, a membrana obturatria estapedial. A cabea do estribo a parte que mais variaes apresenta, devido aos diferentes graus de reabsoro ssea fetal. A cabea pode ser pequena ou larga e apresentar ou no um processo muscular na borda da face posterior. A depresso para a articulao do processo lenticular da bigorna pode ser uma fovola, uma escavao irregular, triangular ou quadriltera (Figura 1.23). O colo do estribo no sempre bem definido. Quando ocorre, representado por uma rea constricta entre a cabea e o ponto de origem dos ramos. O tendo do msculo estapdio insere-se no colo (75% dos casos), na cabea ou no ramo posterior do estribo. Os ramos elevam-se das extremidades da base (platina) e unem-se lateralmente para formar o arco crural e limitar o forame obturado. A forma do arco normalmente ovide, s vezes triangular com o pice fechado. Os ramos so formados de osso laminar escavado, apresentando, na seco transversa, forma de C. O encontro dos ramos d a forma caracterstica do estribo; dependendo do comprimento e da curvatura dos ramos, a forma do forame obturado se modifica. Os ramos variam muito em tamanho, podendo ser desde uma delgada haste at uma forte coluna. O ramo anterior sempre mais

Bigorna
o mais longo dos trs ossculos. Consiste em um corpo, um processo curto ( 5 mm), um processo longo ( 7 mm) e no processo lenticular. O processo curto mais grosso do que o longo, ambos divergindo a partir do corpo e formando um ngulo de mais ou menos 100o. Assemelha-se a um dente pr-molar, com duas razes divergentes comparveis aos processos longo e curto. O corpo da bigorna aproximadamente

38 Otorrinolaringologia

1,41 mm (mdia 3,26 mm (mdia) 1,08 a 1,66

3,78 mm

2,56 mm 2,99 mm (mdia) 2,64 a 3,36 FIGURA 1.23 Dimenses do estribo. (Adaptada de Anson, 1981.)

delgado e mais reto (ramo retilneo) do que o ramo posterior, que curvo (ramo curvilneo). Raramente o ramo posterior mais reto do que o anterior (Figura 1.24). A base, ou platina, do estribo tambm muito varivel. Exibe formas oval, elptica ou reniforme. mais comum apresentar a margem superior ligeiramente convexa e a inferior retilnea. As bordas anterior e posterior so arredondadas, sendo a anterior um pouco mais angular (Figura 1.23). A face vestibular da base sensivelmente convexa e a face timpnica comumente cncava, devido reborda elevada da margem perifrica da base. Os ramos invariavelmente originam-se mais prximos da margem inferior (retilnea) da base. Uma crista estapedial inconstante encontra-se na face timpnica da base, unindo os ramos. A circunferncia da base mede em mdia 7,45 mm, o comprimento mdio de 2,99 mm e a largura mdia de 1,41 mm. A periferia da base do estribo articula-se com as margens da janela do vestbulo (janela oval) atravs de um ligamento de fibras elsticas, o ligamento anular.

Articulaes ossiculares As articulaes ossiculares (Figura 1.22) so articulaes verdadeiras ou sinoviais. As faces articulares so revestidas de cartilagem e podem apresentar disco intra-articular. Cada articulao tem uma cpsula articular de tecido fibroso derivado do peristeo dos ossos articulares e forrada por membrana sinovial. A articulao incudomalear uma diartrose de encaixe recproco (selar) formada pelo martelo e pela bigorna. A cpsula de tecido elstico envolve as margens articulares e apresenta um disco intra-articular. A cpsula formada pela membrana sinovial, pela cpsula fibrosa e pela membrana mucosa da cavidade timpnica que envolve a cpsula. A cpsula, na sua face medial, contm uma densa camada de tecido fibroso constituindo o ligamento incudomalear medial, assim como sua superfcie lateral tambm espessa, formando o ligamento incudomalear lateral. A articulao incudoestapedial tambm uma articulao sinovial, diartrodial, do tipo esferide, entre o processo lenticular da bigorna e a fvea da cabea do estribo. O processo lenticular pode ocorrer como um osso acessrio indepen-

Msculo estapdio
Derivado do segundo arco branquial (cartilagem de Reichert), o menor msculo esqueltico do corpo humano, cujo ventre muscular ocupa a cavidade estapedial dentro da eminncia piramidal e um sulco na parede da poro mastidea do canal facial (Figuras 1.17, 1.20 e 1.22). A cavidade estapedial e o canal facial freqentemente so comunicveis nesse ponto. O msculo estapdio contm fibras estriadas e no-estriadas que convergem para um tendo que emerge do orifcio da eminncia piramidal para a cavidade timpnica e se insere na cabea, no colo ou ramo posterior do estribo. Esse pequeno msculo bipenado consiste em diversas unidades motoras, cada uma contendo de 6 a 9 fibras musculares, e recebe inervao atravs de um ramo do nervo facial. Sua contrao desloca a borda anterior da platina lateralmente e a borda posterior medialmente. Essa inclinao do estribo distende o ligamento anular e, assim, fixa a base do estribo, amortecendo sua reao estimulao sonora. Admite-se que o msculo tensor do tmpano e o estapdio se contraem simultanea e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento das vibraes que atingem o ouvido interno.

Bigorna Martelo Eixo da rotao ossicular

Membrana do tmpano

Estribo

FIGURA 1.24 Representao esquemtica do complexo tmpano-ossicular, indicando o eixo de rotao ossicular.

Anatomia da orelha

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dente. No possui disco na cavidade articular. As fibras conjuntivas da cpsula so mais longas do que as da articulao incudomalear e tambm mais espessas. Na face inferior da articulao, as fibras capsulares posteriores fundem-se com as do tendo do msculo estapdio. A articulao vestibuloestapedial uma sindesmose (anfiartrose) entre a base do estribo e a janela do vestbulo. Essa articulao um dos locais de eleio para a otosclerose. O ligamento anular segura a base do estribo na janela do vestbulo, imbricando suas fibras conjuntivas elsticas com o peristeo da cavidade timpnica e o endsteo do labirinto. Mucosa timpnica A mucosa da cavidade timpnica contnua com a da faringe, atravs da tuba auditiva. Reveste os ossculos, os msculos, os nervos, a face interna da membrana timpnica, a face externa da membrana secundria do tmpano, o antro mastideo e as clulas mastideas. Estruturalmente, uma membrana fina, transparente, vascularizada, intimamente aderida ao peristeo. Atravs dela os vasos sangneos chegam s estruturas da cavidade. Estudos ultra-estruturais revelaram diferentes tipos de clulas conforme as regies da orelha mdia. Na mastide ocorrem clulas ciliadas e no-ciliadas, sem grnulos de secreo. No tmpano posterior, existe um espesso epitlio com clulas no-ciliadas com grnulos de secreo e clulas basais, tambm podendo existir epitlio escamoso no-ciliado. O recesso epitimpnico formado por epitlio semelhante ao do tmpano posterior; contudo, encontra-se tambm epitlio escamoso simples sem clios. Sobre o promontrio, o epitlio predominante colunar ciliado pseudo-estratificado e tambm cubide ciliado, sendo tambm encontradas clulas caliciformes e glndulas submucosas intra-epiteliais. No stio timpnico da tuba, o epitlio pseudo-estratificado colunar ciliado, ocorrendo tambm clulas no-ciliadas sem grnulos de secreo e poucas glndulas. A membrana flcida revestida por epitlio simples nociliado, e a parte tensa mostra epitlio pseudo-estratificado colunar ciliado e cubide simples no-ciliado. As secrees produzidas pelas glndulas e clulas caliciformes resultam em um muco mobilizado por um sistema de transporte mucociliar, o que pode ser considerado um sistema de defesa da orelha mdia, formado pelas clulas ciliadas da membrana mucosa da cavidade do tmpano e da tuba auditiva. Passando das paredes para as estruturas da orelha mdia, como ossculos, ligamentos e tendes musculares, a mucosa no apenas envolve as estruturas, mas tambm forma pregas e bolsas especiais. A mucosa comporta-se como o mesentrio e, atravs dela, as estruturas suspensas da cavidade timpnica so nutridas e ligadas s paredes. A mucosa estende-se da membrana timpnica sobre o processo anterior, sobre o ligamento anterior do martelo e sobre a poro adjacente do nervo corda do tmpano, formando a prega malear anterior. Outra prega, a malear posterior, estende-se entre o manbrio do martelo e a parede posterior da cavidade do tmpano, envolvendo o ligamento lateral do martelo e a parte poste-

rior do nervo corda do tmpano. Essas duas pregas apresentam a borda inferior livre cncava; entre elas e a membrana timpnica formam-se duas bolsas de fundo cego, os recessos anterior e posterior da membrana timpnica ou bolsas de von Trltsch. Conectando-se com o recesso posterior, existe outra bolsa, o recesso superior da membrana timpnica ou recesso de Prussak, situado entre a parte flcida da membrana timpmica e o colo do martelo. O soalho desse recesso formado pelo processo lateral do martelo. Uma prega varivel estende-se do teto da cavidade timpnica para cobrir o corpo e o processo curto da bigorna, denominada prega incudal. Uma extenso da mucosa, a partir da parede timpnica posterior, envolve o estribo, inclusive o forame obturado entre os dois ramos: a prega estapedial. Vrias outras pregas inconstantes tm sido descritas na cavidade timpnica. Na orelha mdia so encontrados ainda os chamados corpsculos, isto , pequenas formaes milimtricas arredondadas ou elpticas envoltas por mucosa, com cpsula externa, formada de fibras colgenas concntricas e fibrcitos, a partir de um ncleo central. Esses corpsculos ocorrem em particular no antro mastideo, no recesso epitimpnico e na cavidade mastidea. No h informaes sobre o papel funcional desses corpsculos. Tambm so descritos na cavidade timpnica os chamados glomos, formaes encontradas na poro mastidea do nervo facial, no nervo timpnico e, principalmente, na regio da parede jugular. Vasos e nervos da orelha mdia As artrias que irrigam a cavidade timpnica so: timpnica anterior, ramo da maxilar, que irriga a membrama timpnica; estilomastidea, que sobe pelo canal facial (ramo da auricular posterior) e distribui-se no tmpano posterior e mastide (Figura 1.17). Outras artrias menores alcanam a cavidade timpnica, tais como: petrosa superficial, ramo da menngea mdia, que entra pelo hiato do nervo petroso maior da superfcie superior do rochedo do temporal (anastomosando-se com a estilomastidea); timpnica superior, tambm ramo da menngea mdia, cruza o semicanal do msculo tensor do tmpano; ramo timpnico interno da farngea ascendente e ramo da artria do canal pterigideo (vidiano), que seguem a tuba auditiva; ramos caroticotimpnicos da cartida interna, emitidos no canal cartico, que perfuram a parede anterior da cavidade do tmpano formando anastomoses sobre o promontrio com ramos da maxilar (timpnica anterior) e da menngea mdia (timpnica superior). As artrias para o martelo e a bigorna nascem do ramo ossicular da timpnica anterior e as do estribo nascem da petrosa superficial e da timpnica inferior e da superior. Estas artrias so acompanhadas das veias correspondentes que se destinam ao plexo pterigideo e ao seio petroso superior da dura-mter.

40 Otorrinolaringologia

O nervo timpnico (nervo de Jacobson), ramo do glossofarngeo, e os nervos caroticotimpnicos formam o plexo timpnico na superfcie do promontrio. O timpnico atinge a cavidade timpnica pelo canalculo timpnico inferior (canalculo para o nervo timpnico) e percorre um canal ou sulco sobre o promontrio, onde se ramifica para formar o plexo timpnico. Na altura da janela da cclea, junta-se com os nervos caroticotimpnicos e inferior do plexo simptico cartico, que atravessam a parede ssea do canal cartico para se juntarem ao plexo timpnico. Desse plexo saem ramos para a mucosa timpnica, para a tuba auditiva e para as clulas mastideas e um ramo que se junta ao petroso superficial maior. O petroso superficial menor nasce do plexo e entra no canalculo timpnico superior abaixo do processo cocleariforme e segue em direo fossa craniana mdia, paralelamente ou dentro do semicanal do msculo tensor do tmpano, anastomosando-se com ramo do facial, e surge na superfcie do osso temporal (prximo ao gnglio genicular) por uma pequena abertura, lateralmente ao hiato do petroso maior, deixando a cavidade craniana ou pelo forame oval ou por um canalculo prprio at atingir o gnglio tico. Veicula fibras parassimpticas pr-ganglionares e fibras simpticas ps-ganglionares. Estas ltimas saem do gnglio tico para se incorporarem ao nervo auriculotemporal do mandibular e da para exercerem ao secretomotora da glndula partida. O ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold) formado por um ramo do gnglio superior do vago e um pequeno ramo do gnglio inferior do glossofarngeo. Origina-se no forame jugular e passa sobre a cpula do bulbo jugular at atingir o canal facial atravs de um canalculo no mastide ou um sulco na face inferior do temporal. No seu curso, o nervo de Arnold divide-se em dois ramos, um superior, que se ramifica na bainha do nervo facial, e um ramo inferior, que recebe um pequeno filete anastomtico do facial, e a seguir, atravessa a fissura timpanomastidea e distribui suas fibras aferentes somticas na parede posterior do meato acstico externo. ORELHA INTERNA A orelha interna, localizada na poro petrosa do osso temporal, contm as partes vitais dos rgos da audio e do equilbrio, que recebem as terminaes dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear. Consiste em trs partes principais: o labirinto sseo ou perilinftico, o labirinto membranceo ou endolinftico e a cpsula tica ou labirntica circunjacente. Labirinto sseo O labirinto sseo est dentro da parte petrosa do osso temporal, mede 20 mm de comprimento no seu eixo maior, paralelo face posterior da poro petrosa, e constitui o estojo que aloja o labirinto membranceo (Figuras 1.25 a 1.28). Apresenta trs partes componentes no completamente divididas: o vestbulo, os canais semicirculares e a cclea.

Labirinto

Forame magno

FIGURA 1.25 Vista interna da base do crnio, indicando a posio do labirinto sseo na poro petrosa do osso temporal.

forrado por fino peristeo ou endsteo , o qual revestido com uma delicada camada epiteliide e contm um lquido a perilinfa que envolve todo o labirinto membranceo. A parede lateral do labirinto sseo a parede medial da cavidade timpnica. No lado medial do labirinto sseo est o fundo do meato acstico interno. Esse labirinto circundado por uma dura camada de osso de 2 a 3 mm de espessura, a cpsula labirntica. O osso que circunda as cavidades do labirinto sseo mais duro do que o resto da poro petrosa. No feto e no recm-nascido, o osso da cpsula tica, em alguns locais, a prpria superfcie da parte petrosa e, em outros, est separada

Canal semicircular anterior (superior)

Ramo comum Canal semicircular posterior Janela do vestbulo (oval) Cclea

Canal semicircular lateral (horizontal)

Janela da cclea (redonda)

FIGURA 1.26 Modelo do labirinto sseo direito.

Anatomia da orelha

41

8 9

5 10 2 6 4 1
FIGURA 1.27 Vista superior do labirinto parcialmente dissecado e da orelha mdia. (1) Canal semicircular anterior (superior). (2) Canal semicircular lateral (horizontal). (3) Canal semicircular posterior. (4) Nervo vestibular. (5) Joelho do nervo facial. (6) Rampa timpnica da cclea aberta. (7) Nervo coclear. (8) Martelo. (9) Bigorna. (10) Antro mastideo; cavidade timpnica (asterisco).

dessa superfcie por osso esponjoso remanescente da massa ssea da pirmide do temporal. No osso temporal adulto, grande parte da cpsula tica est fundida com o osso compacto das reas vizinhas.

Vestbulo
uma cmara central, ovide, de 4 mm de dimetro. a parte mais volumosa do labirinto sseo. ntero-inferiormente, o vestbulo conduz para a cclea; pstero-superiormente, recebe os canais semicirculares. Na parede lateral do vestbulo voltada para a cavidade timpnica h uma abertura, a janela do vestbulo (oval). O interior da cavidade vestibular apresenta depresses e cristas que correspondem aos elementos do labirinto membranceo. Na poro pstero-superior da parede medial do vestbulo est o recesso elptico ocupado pelo utrculo e nas pores inferior e anterior dessa parede est o recesso esfrico, o qual acomoda o sculo. Entre essas duas depresses, h uma crista oblqua, a crista vestibular, que se divide posteriormente em dois limbos que delimitam uma pequena depresso, conhecida como recesso coclear, a qual aloja o fundo-de-saco, que d incio ao ducto coclear ou escala mdia da cclea. Esse fundo-de-saco, tambm denominado ceco vestibular, o incio do giro basal da cclea. Orifcios diminutos esto presentes no recesso esfrico, constituindo a mcula crivosa mdia que corresponde rea vestibular inferior do fundo do meato acstico interno por onde passam os filetes nervosos saculares do ramo vestibular inferior do nervo vestibular. O recesso coclear circunscrito pela diviso da crista vestibular perfurado por vrios orifcios para a passagem de filetes nervosos do ramo coclear do oitavo par.

As partes adjacentes do recesso elptico so perfuradas por orifcios que formam a mcula crivosa superior, atravs da qual passam os nervos para o utrculo e para as ampolas dos ductos semicirculares lateral e superior. Abaixo do recesso elptico, nota-se um orifcio que d incio ao aqueduto do vestbulo. Esse aqueduto, que se estende at a face posterior do rochedo entre o meato acstico interno e o seio sigmide, acaba na abertura do aqueduto do vestbulo e percorrido pelo ducto endolinftico, que uma parte do labirinto membranceo. Na poro posterior do vestbulo, h cinco aberturas dos canais semicirculares e, na parede anterior, um orifcio elptico indica o incio da rampa vestibular da cclea.

Canais semicirculares
Os canais semicirculares sseos esto posicionados superiormente em relao ao vestbulo e so denominados superior, posterior e lateral. O superior tambm chamado anterior e o lateral, horizontal. Os canais ocupam os trs eixos ortogonais do espao, formando ngulos retos uns com os outros. Cada canal corresponde a dois teros de um crculo descrevendo um arco de 240o, e a seco transversa tem dimetro de 0,8 a 1 mm. Cada canal possui um ramo simples e um ampular, em cuja extremidade h uma dilatao denominada ampola, medindo cerca de 1,5 mm de dimetro (Figuras 1.27 e 1.28). Apesar de serem trs canais, apenas cinco orifcios abrem-se no vestbulo, pois o ramo simples do superior junta-se com o do posterior para formar um ramo comum (crus commune). Os canais semicirculares so parcialmente ocupados pelos ductos semicirculares do labirinto membranceo e pela perilinfa circulante no labirinto sseo (Figura 1.28).

42 Otorrinolaringologia

Ampolas dos ductos semicirculares anterior e lateral

Ducto endolinftico Saco endolinftico Dura-mter

Ductos semicirculares: Superior Lateral Posterior

Encfalo

Utrculo Ducto utricular Ducto sacular Sculo Canalculo coclear

Ducto reuniens Vestbulo Ducto coclear

Tuba auditiva Cavidade do tmpano Clulas mastideas Meato acstico externo

FIGURA 1.28 Representao esquemtica do rgo vestibulococlear com destaque para o labirinto membranceo.

O canal semicircular superior dispe-se transversalmente ao eixo maior da poro petrosa do osso temporal. Seu arco corresponde aproximadamente eminncia arqueada. Esse canal mede cerca de 15 a 20 mm de comprimento. Seu ramo ampular abre-se na parte superior e lateral do vestbulo, enquanto o ramo simples (no-ampular) une-se com o ramo simples do canal semicircular posterior para formar o ramo comum (crus commune) de 5 mm de comprimento e que se abre na face medial do vestbulo. O canal semicircular posterior tambm vertical, porm quase paralelo face posterior do rochedo. Mede entre 18 e 22 mm de comprimento e seu ramo ampular abre-se na parte inferior do vestbulo. A ampola desse canal corresponde ao seio timpnico da cavidade timpnica. Os nervos da ampola chegam pela mcula crivosa inferior que no fundo do meato acstico interno corresponde ao forame singular. O ramo simples desse canal junta-se com o correspondente do superior para formar o ramo comum. O canal semicircular lateral, tambm chamado horizontal, o mais curto dos trs, medindo de 12 a 15 mm de

extenso e tem seu arco dirigido horizontalmente para trs e para fora. Seu ramo ampular abre-se no ngulo spero-lateral do vestbulo, prximo quele do canal superior, acima da janela do vestbulo. O ramo simples abre-se abaixo da abertura do ramo comum. O canal lateral de um lado ocupa o mesmo plano do canal lateral do outro lado, enquanto o canal superior de um lado praticamente paralelo ao canal posterior do outro lado.

Cclea
A cclea tem o aspecto de uma concha de caracol. Consiste em um canal espiralado de 32 mm de extenso, com duas voltas (giros) e meia ou duas voltas e trs quartos. a parte anterior do labirinto. Tem forma cnica, com base medindo 8 a 9 mm de largura e 5 mm da base ao pice. A cpula da cclea est dirigida para fora, para cima e para diante. A base a parte do fundo do meato acstico interno correspondente rea crivosa coclear (trato foraminoso espiral). O canal espiraAnatomia da orelha

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lado enrola-se ao redor de um eixo sseo central cnico, o modolo, o qual projeta uma lmina espiral ssea que divide parcialmente o canal (Figuras 1.29 a 1.32). O modolo um cone sseo central sobre o qual se enrola o canal da cclea. A base do modolo larga e corresponde ao trato espiral foraminoso do fundo do meato acstico interno por onde passam os ramos do nervo coclear. Os forames do trato espiral do continuidade a pequenos canais que passam

atravs do modolo e vo se curvando sucessivamente para fora para atingir a margem aderente (ao modolo) da lmina espiral ssea. Nesse ponto, os canais dilatam-se e a aposio deles forma o canal espiral do modolo que segue a margem aderente da lmina espiral ssea e aloja o gnglio espiral. Um canal central prolonga-se at o pice do modolo (Figuras 1.29, 1.30 e 1.32). A cclea ssea, como foi dito, consiste em dois giros e trs quartos ou dois giros e meio: o primeiro giro, ou giro

Cpula da cclea Rampa vestibular

Helicotrema

Lmina espiral ssea

Ducto coclear

Membrana vestibular (Reissner) Membrana basilar

Rampa timpnica

Gnglio espiral

Nervo coclear

Rampa vestibular Membrana vestibular Ducto coclear Ligamento espiral Lmina espiral ssea

Membrana basilar

Rampa timpnica Gnglio espiral

FIGURA 1.29 (A) Corte axial esquemtico da cclea. (B) Corte transversal esquemtico de um giro coclear.

44 Otorrinolaringologia

Helicotrema

Hmulo

Lmina espiral ssea

Rampa vestibular Ducto coclear Modolo Rampa timpnica FIGURA 1.30 Representao esquemtica da cclea. As setas ascendentes indicam a rampa vestibular e as descendentes, a rampa timpnica. (Adaptada de Braus; Elze, 1960.)

3 4

5 1

3 6 7

FIGURA 1.31 Cclea membrancea e meato acstico interno esquerdos. (1) Nervo facial. (2) Nervo vestibular. (3) Nervo coclear. (4) Giro basal da cclea. (5) Giro apical.

basal, situa-se sob o promontrio, na parede labirntica da cavidade timpnica. O dimetro da cclea diminui gradativamente da base para a cpula, que o pice da cclea. O dimetro do canal sseo da cclea de 3 mm no seu incio e mostra trs aberturas:

FIGURA 1.32 Cclea direita aberta com exposio da lmina espiral ssea (1). (2) Giro apical. (3) Giro mdio. (4) Giro basal (rampa timpnica). (5) Modolo. (6) Nervo coclear. (7) Nervo vestibular.

janela da cclea, que fechada pela membrana secundria do tmpano;

Anatomia da orelha

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 uma abertura ou fissura vestibular, que leva ao vestbulo; o stio do canalculo da cclea, que conduz a um e trs quartos ou dois giros e meio: o primeiro giro, ou pequeno canal que se abre na face inferior da poro petrosa do temporal e d passagem a uma veia que vai ao seio petroso inferior e comunica o espao subaracnideo com a rampa timpnica da cclea. A lmina espiral ssea como a hlice ou crista de um parafuso que se projeta para dentro do canal da cclea, dividindo-o parcialmente em duas rampas: a superior, denominada rampa do vestbulo, e a inferior, rampa do tmpano. A vestibular comea no vestbulo e a timpnica, na janela coclear ou redonda, que fechada pela membrana secundria do tmpano (Figura 1.30). A lmina espiral ssea no atravessa totalmente a luz do canal, mas alcana aproximadamente metade dela. Essa lmina mais larga no giro basal e, a partir da, vai diminuindo gradualmente at o pice, onde acaba antes de alcanar o vrtice da cclea, em um processo em forma de gancho chamado hmulo da lmina espiral. Na cclea completa, isto , com a parte membranosa, o hmulo forma um dos limites do helicotrema, orifcio de 0,4 mm onde as duas rampas se comunicam (Figura 1.30). O limite entre um giro e outro da cclea denomina-se septo interescalar e pode apresentar defeitos entre o giro mdio e o apical, sem ocasionar prejuzo funcional. Do canal espiral do modolo partem, radialmente, numerosos canalculos que atravessam a lmina espiral ssea at sua margem livre e conduzem filetes nervosos do nervo coclear. O labirinto sseo descrito o estojo que contm o labirinto membranceo e, entre ambos, ou seja, no espao perilinftico, circula um lquido a perilinfa. O revestimento do labirinto sseo at pouco tempo era descrito como sendo uma membrana fibrosa intimamente aderente ao peristeo. Sabe-se, entretanto, que estudos ultra-estruturais revelaram que os espaos ocupados pelo lquido peritico (perilinfa) so limitados por clulas perilinfticas, como fibrcitos, juntamente com feixes de fibras extracelulares. As clulas, nos espaos perilinfticos estreitos, so essencialmente reticulares ou estreladas e seus prolongamentos citoplasmticos laminares cruzam e subdividem o espao perilinftico em uma srie de fendas intercelulares intercomunicantes, de formas e tamanhos variveis. Nos locais onde o espao perilinftico largo, como nas rampas vestibular e timpnica, e tambm no vestbulo, as clulas perilinfticas que revestem o peristeo e cobrem a superfcie do labirinto membranceo so totalmente achatadas, com citoplasma sem caractersticas, exceto na superfcie perilinftica da membrana basilar da cclea, onde as clulas so cubides. A perilinfa ou lquido peritico ocupa os espaos perilinfticos (vestbulo, rampas timpnicas e vestibular, canais semicirculares, o ducto peritico (perilinftico) contido dentro do aqueduto ou canalculo coclear, o fundo-de-saco da rampa timpnica e o espao ao redor da poro proximal do seio e ducto endolinftico) e possui composio semelhante ao lquido cerebroespinal, tendo sido descrita tambm com um ultrafiltrado de plasma. No foram ainda devidamente estabelecidos os mecanismos de produo, circulao e absoro da perilinfa, mas supe-se que tm trs origens:

como um exsudato dos vasos sangneos do espao perilinftico; nos espaos com fluidos que rodeiam as bainhas das fibras nervosas; de um fluxo contnuo de lquido cerebroespinal pelo canalculo coclear. Esse canalculo ocupado por tecido conjuntivo frouxo especializado e fluido, constituindo o ducto peritico (perilinftico) que conecta a rampa timpnica com o espao subaracnideo na face inferior da pirmide petrosa na diviso anterior do forame jugular. Labirinto membranoso um sistema de vesculas e ductos preenchidos por um lquido claro, a endolinfa. Esse conjunto est em sua maior parte circundado pelo espao perilinftico e sustentado por tecido conjuntivo. Ambos esto dentro do chamado labirinto sseo da cpsula tica. As partes fundamentais do labirinto membranceo so o ducto coclear, o utrculo, o sculo, os trs ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinfticos (Figura 1.28). As vrias partes desse labirinto formam um sistema fechado de canais que se comunicam entre si. Assim, os ductos semicirculares abrem-se no utrculo e este no sculo, atravs do ducto utriculossacular, que tambm se liga ao ducto endolinftico, que se resolve no saco endolinftico. O sculo une-se ao fundo-de-saco do ducto coclear pelo ducto reuniens (Figura 1.28). O utrculo a maior das duas vesculas que ocupam o vestbulo. De forma ovide, ocupa o recesso elptico, na regio pstero-superior do vestbulo. A parte do utrculo alojada no recesso elptico um fundo-de-saco, a que ele est firmemente preso por tecido conjuntivo e pelos filetes nervosos do ramo utricular da diviso vestibular do nervo vestibulococlear. Esses filetes procedem de uma rea relativamente espessa, de 3 por 2 mm, das paredes lateral e anterior, denominada mcula do utrculo, que marca a regio do que se pode chamar rgo sensorial utricular. Na parede lateral do utrculo, abrem-se as ampolas dos ductos semicirculares anterior e lateral, enquanto a ampola do ducto semicircular posterior, o ramo comum (crus commune) e o ramo simples do ducto semicircular lateral desembocam na parte medial do utrculo. Da face ntero-medial do utrculo nasce um fino tubo, o ducto utriculossacular, que se comunica com o sculo e com o ducto endolinftico. O sculo tambm uma vescula ovide, porm menor do que o utrculo. Apia-se no recesso esfrico do vestbulo, junto abertura da rampa vestibular da cclea, sustentado por tecido fibroso e pelos filetes do ramo sacular da diviso vestibular do oitavo par. O sculo, atravs da sua face superior, est em contato com a face inferior do utrculo, formando a uma parede comum a ambos. Um espessamento da parede anterior indica o local da mcula do sculo, num plano em ngulo reto com a mcula do utrculo. Os filetes nervosos saculares originam-se na mcula. O ducto endolinftico nasce da juno dos ductos utricular e sacular, de forma semelhante a um Y, em que os ramos superiores representam os ductos utricular e sacular respecti-

46 Otorrinolaringologia

vamente, e o ramo inferior o ducto endolinftico. Este se dirige medial e inferiormente dentro do aqueduto do vestbulo para terminar numa dilatao, o saco endolinftico, situado dentro da dura-mter, na face posterior da poro petrosa do temporal, meia distncia entre o meato acstico interno e o seio sigmide, isto , na abertura do aqueduto do vestbulo (Figura 1.28). O sculo liga-se ao ducto coclear atravs do ducto reuniens, um curto tubo que vai da parte inferior do sculo at o fundo-de-saco da extremidade vestibular ceco vestibular do ducto coclear. Os ductos semicirculares so trs tubos que se abrem no utrculo por cinco orifcios. Representam cerca de um quarto do dimetro dos canais semicirculares onde se alojam e aos quais se assemelham na forma e posio. Os ductos so mantidos encostados parede externa dos canais atravs de feixes fibrocelulares do espao perilinftico e, assim como os canais, cada ducto relaciona-se ortogonalmente com os outros. Cada ducto apresenta uma extremidade ampular e outra no ampular ou simples, que se abrem no utrculo, conforme foi descrito (Figura 1.28). Nas ampolas, nota-se a parede espessada que se projeta no interior da luz como uma constrico em forma de 8; o septo transverso, cuja parte mais proeminente constitui a crista ampular.

Ampola do ducto semicircular Cpula gelatinosa Clios das clulas sensoriais

Clulas de sustentao

A Terminaes nervosas Crista ampular

FIGURA 1.33 Ampola do ducto semicircular (A) com a crista ampular (B) ampliada.

Estrutura dos ductos semicirculares, do utrculo e do sculo

As paredes dessas estruturas so formadas por trs camadas: a camada externa de tecido fibroso frouxo contendo vasos sangneos e clulas pigmentadas, no espao perilinftico, em contato com o peristeo do labirinto sseo. A camada mdia (vascularizada) representada por fibras conjuntivas, com projees papiliformes nos ductos semicirculares. A camada interna consiste em um epitlio simples apoiado numa membrana basal. Entre cada crista e a parede lateral da ampola h uma rea de epitlio alto que em seco transversa tem forma de meia-lua e, por isso, denominada plano semilunado. Os epitlios das reas no-especializadas do labirinto membranceo apresentam clulas claras e escuras, com estruturas bastante distintas. Algumas reas do epitlio do utrculo e das paredes das ampolas dos semicirculares consistem em clulas escuras que se assemelham s clulas de epitlios como dos tbulos renais, do ducto parotdeo e de glndulas secretoras. Supe-se que as clulas escuras esto relacionadas com o controle da composio inica da endolinfa. Nas mculas e nas cristas, essas trs camadas sofrem um espessamento que provoca elevaes caractersticas. Nas cristas ampulares h um espessamento das trs camadas da parede membrancea, que consiste em tecido conjuntivo, vasos sangneos, fibras nervosas e um neuroepitlio sensorial, todos cobertos por uma cpula gelatinosa (Figura 1.33). O epitlio das cristas consiste em clulas ciliadas e de sustentao. As clulas ciliadas so sensoriais e identificam-se dois tipos, I e II (Figura 1.34). A cabea, livre, dos dois tipos de clulas ciliadas contm de 40 a 100 estereoclios, que so

microvilos modificados, de comprimento varivel, obedecendo a uma ordem polarizada em relao a um nico e longo cinoclio fixo borda da clula. As clulas ciliadas do tipo I tm aspecto piriforme, de base arredondada, e um colo curto. Excetuando-se a extremidade livre, cada clula rodeada por uma terminao nervosa (do nervo vestibular) em forma de clice. As clulas ciliadas do tipo II so cilndricas, e a parte basal est em contato com diversos botes sinpticos. Os terminais so granulados e no-granulados. Os no-granulados exibem as vesculas claras e nos granulados as vesculas contm material eletrodenso. Os terminais no-granulados so de fibras nervosas aferentes que veiculam informaes sensoriais para o sistema nervoso central. Os terminais granulados so de fibras eferentes que inervam as clulas do tipo II, cuja atividade modifica o limiar efetivo da clula ciliada para estmulos sensoriais (Figura 1.34). O clice da clula ciliada tipo I tambm um terminal de fibra aferente vestibular, contudo no se sabe com certeza se a transmisso neuroqumica ou eltrica. Botes granulados so encontrados tambm no clice das clulas do tipo I e provavelmente so terminais eferentes que modificam as caractersticas de transmisso do clice. As clulas ciliadas do tipo 1 so consideradas como a variedade mais discriminativa. Os clices derivam de fibras nervosas vestibulares de grande dimetro e de rpida conduo, cada uma delas inervando um grupo localizado de clulas do tipo I. Assim no acontece com as clulas do tipo II, que recebem botes de vrias fibras nervosas vestibulares de pequeno dimetro; cada uma delas inerva um grande nmero de clulas do tipo II distribudas sobre uma ampla rea (Figura 1.34). As clulas de sustentao so alongadas, providas de microvilos, apoiadas na lmina basal. No h informaes preciAnatomia da orelha

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CLULA DO TIPO I

CLULA DO TIPO II

Cinoclio Estereoclios Cinoclio

Estereoclios

Clulas de sustentao

Mitocndrias Terminaes nervosas Aparelho de Golgi Eferente em forma de clice Aferente

Aferente

FIGURA 1.34 Clulas sensoriais dos tipos I e II do neuroepitlio das cristas ampulares e das mculas utricular e sacular. (Adaptada de Bloom, 1975.)

sas se as clulas de sustentao esto relacionadas constrico das clulas ciliadas ou modificao da composio da endolinfa que preenche o labirinto membranceo. Os clios das clulas ciliadas e os processos das clulas de sustentao projetam-se dentro de uma massa gelatinosa em forma de abbada, chamada cpula. Essa massa composta de protenas e polissacardeos, principalmente. Essa cpula movimenta-se de um lado para outro devido corrente da endolinfa (Figura 1.33). As mculas utricular e sacular so formaes que apresentam clulas ciliadas e de sustentao semelhantes s das cristas ampulares. Contudo, a massa gelatinosa na qual os estereoclios se projetam mais achatada; ela chamada membrana otoltica. Essa membrana, de natureza protica, contm concrees de carbonato de clcio, chamadas otlitos ou otocnios, que conferem mcula fresca uma colorao branca opaca (Figura 1.35).

Na face inferior do utrculo sai o ducto utricular, margeando a parede do utrculo para se abrir dentro do seio do ducto endolinftico. O orifcio do ducto utricular junto ao utrculo tem forma de fenda e conhecido como vlvula utriculoendolinftica (Figura 1.36). O ducto endolinftico inicia-se na juno dos ductos utricular e sacular, formando a uma dilatao conhecida como seio endolinftico, localizada em um sulco da parede pstero-lateral do vestbulo e que atravessa o aqueduto do vestbulo para terminar na abertura externa desse aqueduto, onde continua no saco endolinftico. Estruturalmente, o ducto assemelha-se s demais partes no-especializadas do labirinto membranceo. O saco endolinftico, por sua vez, mostra, na parte proximal, epitlio cubide sobre tecido conjuntivo frouxo com numerosos capilares; a parte intermdia ou rugosa parcialmente no aqueduto vestibular e parcialmente entre as camadas da dura-mter exibe epitlio cilndrico alto, com clulas claras e escuras, irregu-

48 Otorrinolaringologia

Otlitos

Membrana gelatinosa (otoltica) Clios

Clulas sensoriais

Terminaes nervosas

Clulas de sustentao FIGURA 1.35 Representao esquemtica da mcula (utricular e sacular).

larmente disperso em papilas e criptas com microvilosidades e vesculas pinocitticas, sobre um conjuntivo areolar ricamente vascularizado. A parte distal, lisa, adjacente ao seio sigmide, est completamente dentro da dura-mter. As clulas epiteliais diminuem de tamanho, de modo que, no extremo distal do saco, apenas clulas cubides so encontradas. O tecido conjuntivo subepitelial contm uma extensa rede capilar e continua no conjuntivo que circunda o seio sigmideo (Figura 1.36). A endolinfa ou lquido tico preenche todas as partes do labirinto membranceo e tem composio completamente diferente da perilinfa que ocupa o espao externo, ou seja, o espao perilinftico. O volume de endolinfa circulante de 3
Saco endolinftico: Poro lisa

microlitros e sua composio inica assemelha-se do lquido intracelular, isto , rica em ons de K+ e extremamente pobre em ons de Na+. A perilinfa, como foi descrito, um fluido comparvel ao lquido extracelular ou ao lquido cefalorraquidiano. Admite-se que a endolinfa um produto de secreo de vrias estruturas, como as clulas escuras do utrculo e ductos semicirculares, as clulas do plano semilunado das ampolas, as prprias clulas epiteliais especializadas e os vasos sangneos da estria vascular do ducto coclear. Tambm aceito que a endolinfa circula no labirinto membranceo e que reabsorvida por clulas epiteliais especializadas, do saco endolinftico, canalizando para o plexo vascular subjacente.

Utrculo Ducto utricular Ducto sacular Ducto coclear Poro rugosa Sculo

Seio endolinftico Ducto endolinftico no aqueduto do vestbulo FIGURA 1.36 Esquema da formao do ducto e do saco endolinftico. (Adaptada de Anson; Warpeha; Rensink, 1968.)

Anatomia da orelha

49

Ducto coclear
O ducto coclear consiste em um ducto epitelial disposto espiralmente entre a lmpada espiral ssea, internamente, e a parede ssea da cclea, externamente. Apresenta forma triangular em seco transversa e formado por trs paredes: o ligamento espiral, a membrana vestibular e a membrana basilar (lmina espiral membranosa). Comea no vestbulo (ceco vestibular) como um fundo-de-saco conectado ao sculo atravs do ducto reuniens e, assim como a cclea ssea, estende-se por 32 mm formando duas voltas e meia: o giro basal, o giro mdio e o giro apical incompleto; termina no fundo-se-saco da cpula ou ceco cupular, distalmente ao hmulo da lmina espiral ssea (Figuras 1.28 a 1.31). O ducto coclear que vai do vestbulo cpula da cclea comea e acaba em fundo cego e, ao nvel do ltimo giro, apresenta contorno oval alongado, em seco transversa, em vez de triangular. Num sulco raso da parede lateral da cclea encontra-se uma camada especializada, resultante do espessamento do endsteo, o ligamento espiral. Esse ligamento constitudo de um complicado arranjo de clulas de tecido conjuntivo, fibrcitos, substncia intercelular e uma rica rede vascular. Uma projeo desse ligamento para dentro forma uma salincia triangular, a crista basilar, qual prende-se a borda lateral da membrana basilar. Acima da crista basilar h um sulco espiral externo, limitado superiormente por um espessamento do peristeo muito vascularizado denominado eminncia espiral, a qual continua para cima numa rea especializada, a estria vascular. A eminncia espiral consiste em uma camada simples de clulas cubides interpostas s clulas do sulco espiral externo e estria vascular. A estria vascular, que ocupa a parede externa do ducto coclear logo acima da eminncia espiral e abaixo do ponto de fixao da membrana vestibular, ou de Reissner, mostra epitlio estratificado especializado com um plexo capilar intra-epitelial. O epitlio apresenta trs tipos de clulas: clulas marginais escuras ou cromfilas, encontradas na superfcie endolinftica; clulas intermdias claras ou cromfobas; clulas basais. Uma rica rede de capilares encontra-se dentro da estria vascular que responsvel pelo transporte de ons que mantm a composio inica da endolinfa. As clulas epiteliais podem apresentar grnulos de pigmentos, estriao basal do citoplasma e disposio seriada de mitocndrias, indicando que essa estria, muito vascularizada, tem atividade secretora; admite-se que produtora de endolinfa. A membrana basilar, rea mais diferenciada do ducto coclear, estende-se do lbio timpnico da lmina espiral ssea crista basilar do ligamento espiral, alcanando 104 micrometros de largura na extremidade basal e 504 micrometros na extremidade apical. A membrana basilar divide-se em duas pores: zona arqueada, estendida desde o limbo da lmina espiral ssea at a base dos pilares externos, sob o tnel de Corti; zona pectinada, mais espessa, que, da base dos pilares externos, estende-se at a crista basilar do ligamento espiral

(Figura 1.37). Essa membrana apia-se sobre uma fina membrana basal e separa as clulas de sustentao da perilinfa da rampa timpnica. A estrutura conjuntiva que suporta o epitlio do rgo de Corti formada por uma membrana basal homognea, uma camada fibrilar e pelo revestimento timpnico situado ao lado da rampa timpnica, este formado por uma camada de clulas mesenquimais de espessura varivel. A resistncia da membrana basilar devida camada fibrilar formada por fibras colgenas radiais que se estendem do limbo ao ligamento espiral. Essas fibras, de comprimento varivel, esto submersas em uma substncia fundamental homognea, exceto na poro interna da membrana. Procedem da lmina espiral de um lado e continuam nas fibras do ligamento espiral do outro lado, formando um sistema que supostamente estaria em tenso. Da base da cclea at o pice, o comprimento e a largura das fibras aumentam. Na poro da membrana basilar situada na rea das clulas ciliadas, as fibras so muito mais finas do que as prximas lmina espiral. A essa camada fibrilar foi atribudo um importante significado funcional, sendo considerada um ressonador. comum dizer-se que a membrana basilar vibra, atuando como um ressonador. Contudo, hoje se discute se as fibras dessa membrana esto sob tenso. O rgo espiral ou de Corti formado por uma srie de estruturas epiteliais situadas sobre a membrana basilar. As estruturas centrais so duas sries de clulas chamadas clulas cilndricas ou colunares internas ( 6 mil clulas) e externas ( 4 mil clulas) de Corti, tambm conhecidas como pilares (Figura 1.38).
Pilar interno Placa ceflica Pilar externo Processo falngico

Cabea

Cabea

Corpo Corpo Tnel interno Fibrilas

Placa pediosa Membrana basilar

Placa pediosa

FIGURA 1.37 Clulas colunares internas e externas que delimitam o tnel interno ou tnel de Corti.

50 Otorrinolaringologia

Clula ciliada interna Pilar interno Clula interdental Membrana tectria Pilar externo Clulas ciliadas externas Membrana reticular Tnel externo Clulas de Hensen

Sulco espiral interno Clula limitante Espao de Clula falngica interna

Clulas de Claudius

Nuel

Lbio timpnico da lmina espiral ssea Fibras mielnicas do nervo coclear

Fibras nervosas amielnicas no tnel interno

Clulas falngicas (Deiters)

Crista basilar do Clulas de ligamento espiral Boettcher

RAMPA TIMPNICA (PERILINFA) NA+ K+

FIGURA 1.38 Representao esquemtica do rgo espiral (de Corti) no giro basal da cclea. (Adaptada de Bloom; Fawcett, 1975.)

As bases ou placas pediosas (onde se localiza o ncleo) dessas clulas colunares internas e externas so largas e apiam-se na membrana basilar, guardando uma certa distncia entre si, de tal forma que as duas sries de clulas inclinam-se uma de encontro a outra, unindo-se pela extremidade apical ou ceflica e formando, juntamente com a membrana basilar, o tnel de Corti. O citoplasma dessas clulas contm fascculos de fibrilas de sustentao do tipo tonofibrilar ou talofibrilar. Esse talo comea em forma de pincel, isto , com as fibrilas divergindo na placa pediosa, juntando-se a seguir no segmento mdio e novamente irradiando as fibrilas na poro ceflica, produzindo uma estriao longitudinal na cabea do pilar interno. Medialmente aos pilares internos, h uma nica fileira de clulas (sensoriais) ciliadas internas; lateralmente aos pilares externos, h trs ou quatro (s vezes cinco) fileiras de clulas (sensoriais) ciliadas externas suportadas pelas clulas de sustentao, chamadas clulas falngicas de Deiters. H tambm outras clulas de sustentao, conhecidas como clulas de Hensen, de Claudius e de Boettcher (Figuras 1.37 e 1.38). As clulas ciliadas externas delimitam outros espaos que se ligam entre si e com o tnel de Corti (tnel interno). Entre as clulas ciliadas externas e as clulas de Hensen existe o t-

nel externo, entre as clulas ciliadas externas e as clulas de Hensen existe o tnel externo, e entre as clulas ciliadas externas e as clulas colunares externas de Corti, que formam o pilar externo, h um espao conhecido como espao de Nuel. Todos esses espaos intercomunicam-se e so preenchidos por um lquido denominado cortilinfa, que no se comunica com os outros dois lquidos, isto , a peri e a endolinfa (Figuras 1.38 e 1.39). As clulas ciliadas internas e externas constituem os receptores auditivos primrios e so cilndricas ou piriformes, segundo sua posio no rgo de Corti. As cabeas ou extremidades livres esto no mesmo nvel das cabeas dos pilares e contm tufos de 50 a 100 estereoclios dispostos rigorosamente em sries, enquanto suas bases esto na altura do centro dos pilares, em contato com terminaes de fibras do ramo coclear do oitavo par. Essas fibras procedem dos neurnios bipolares do gnglio espiral situado no canal espiral do modolo. As clulas ciliadas internas so cerca de 3.500, dispostas em uma nica fileira internamente aos pilares internos e envolvidas por clulas falngicas e clulas da margem do sulco espiral interno. As extremidades livres dessas clulas so cirAnatomia da orelha

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Estereoclios

Placa falngica

Clula ciliada externa Terminao nervosa aferente

Processo falngico

Clula de Deiters

Terminao nervosa aferente Filetes nervosos do nervo coclear

las ciliadas externas so suportadas pela membrana reticular, apicalmente, e pela concavidade em forma de taa das clulas de Deiters, basalmente, exceto nos contatos sinpticos com as terminaes nervosas (Figura 1.40). As extremidades livres das clulas ciliadas externas ocupam as aberturas da lmina reticular, uma membrana em forma de malha. A membrana reticular uma tnue lmina perfurada que se estende dos pilares externos at a fileira externa das clulas ciliadas externas; constituda por vrias fileiras de estruturas cuticulares minsculas chamadas falanges, entre as quais h aberturas para as clulas ciliadas externas. As clulas marginais (clulas limitantes) e falngicas internas encontram-se no sulco espiral interno. Entre as clulas marginais e as falngicas internas est a nica srie de clulas ciliadas internas. As clulas falngicas internas so estreitas e adaptam-se face interna do pilar interno. Sua pequena cabea, em forma de falange, est situada entre as cabeas de duas clulas ciliadas internas e unida a elas. O citoplasma mostra-se longo e vacuolado com tonofibrilas. As clulas marginais ou limitantes so tambm estreitas e intimamente adaptadas face interna das clulas ciliadas internas. As clulas falngicas externas ou de Deiters dispem-se entre as fileiras das clulas ciliadas externas, com suas bases dilatadas assentadas na membrana basilar e suas extremidades opostas apresentando forma de clice ou taa, onde se encaixam as bases das clulas ciliadas externas. Alm disso, as clulas de Deiters continuam em um processo falngico digitiforme que se projeta para cima, entre as

FIGURA 1.39 Aspecto ultra-estrutural da clula ciliada externa do rgo de Corti e da clula de Deiters.

Placa falngica

cundadas pela membrana cuticular, que se fixa nos pilares internos. As cabeas das clulas ciliadas internas so encimadas por 50 ou 60 estereoclios arranjados de modo crescente, e as bases esto em contato com botes sinpticos das terminaes nervosas do ramo coclear. Esses botes so terminais de fibras aferentes e, algumas, eferentes. As fibras eferentes tambm parecem fazer sinapse com as fibras aferentes. As clulas ciliadas externas, por sua vez, embora semelhantes s internas, so mais especializadas. Possuem usualmente cem estereoclios no giro basal e de 50 a 80 no mdio e apical, mais longos do que os das clulas internas e dispostos de trs a sete fileiras, formando um W com a base voltada para o ligamento espiral quando vistos pela superfcie. Essas clulas, em nmero de 20 mil, so mais longas (medem 12 micrometros de altura) do que as internas. No giro basal da cclea, esto dispostas em trs fileiras regulares, enquanto no giro apical em quatro ou cinco (Figura 1.39). Diversos tipos de clulas de sustentao esto associados com as clulas ciliadas internas e externas, tais como as clulas marginais internas, as clulas falngicas internas, as clulas falngicas externas (ou de Deiters), as clulas de Hensen, as clulas de Claudius, as clulas de Boettcher e as clulas colunares internas e externas (pilares internos e externos). As clu-

Processo falngico

Clula ciliada externa

Fibrilas Fibra nervosa aferente (nervo coclear)

Taa de sustentao para a clula ciliada

Clula de sustentao (Deiters)

FIGURA 1.40 Clula de Deiters (clula falngica externa) sustentando a clula ciliada externa.

52 Otorrinolaringologia

clulas ciliadas at alcanar a membrana reticular. As clulas de Deiters dispem-se uma aps outra em tantas sries quantas forem as clulas ciliadas externas. Originariamente, so clulas epiteliais cilndricas que se transformam de modo peculiar com o desenvolvimento das clulas ciliadas externas que elas suportam. A extremidade cnica inferior forma o clice ou a taa de sustentao que suporta a base das clulas ciliadas externas e continua como um prolongamento falngico, terminando na cabea superior ou placa falngica. Tambm essas clulas, semelhana dos pilares, apresentam um sistema de fibrilas de sustentao no citoplasma. As placas ceflicas das clulas de Deiters parecem estar unidas por bandas de cimento para constituir a membrana reticular, em cujos orifcios esto as extremidades superiores das clulas ciliadas. Ultra-estruturalmente est comprovado que no existe uma membrana formada por substncia cimentante intercelular. A imagem reticular deve-se densidade da membrana celular, segundo o tipo de desmossomos nos locais onde as clulas falngicas abraam as clulas ciliadas. As clulas de Hensen so representadas por 5 ou 6 fileiras de clulas cilndricas altas, sem tonofibrilas, situadas no lado externo das clulas de Deiters. Essas clulas apresentam as extremidades basais pequenas e extremidades ceflicas que se juntam com as clulas de Deiters externas para formar o tnel externo ocupado por endolinfa cujo soalho formado pelas extremidades basais das trs primeiras clulas de Deiters. As clulas de Claudius so clulas curtas no fundo do sulco espiral externo. Exceto as clulas colunares (pilares), todas as demais clulas de sustentao possuem vrias microvilosidades nas suas superfcies livres, o que sugere uma certa vida funcional associada ou com a composio inica da endolinfa ou com a fixao da membrana tectria (Figura 1.38). A membrana tectria uma estrutura gelatinosa, rica em gua, colocada sobre o sulco espiral interno e o rgo de Corti. Estruturalmente, consiste em uma matriz gelatinosa contendo minsculas fibrilas. Na verdade, so filamentos de protena com mucopolissacardeos. A membrana tectria fixa-se no limbo vestibular da lmina espiral ssea e mais larga no giro apical da cclea. A borda externa afilada da membrana tectria livre e alcana as clulas de Hensen. Na zona do limbo, a membrana prende-se s clulas interdentais, cuja secreo, acredita-se, forma a membrana. Na poro mdia, a membrana tectria est sobre o rgo de Corti, e os estereoclios das clulas ciliadas esto imersos e firmemente fixos nela. Admite-se que a membrana tectria atue como um vibrador (Figura 1.38). A membrana vestibular (Reissner) separa o ducto coclear da rampa vestibular. uma lmina delgada de 0,003 mm de espessura que se estende do limbo da lmina espiral ssea at a parte mais alta do ligamento espiral, imediatamente acima da estria vascular. formada por duas camadas de clulas epiteliais separadas por uma fina lmina basal. Na superfcie da membrana voltada para a rampa vestibular (perilinfa), o endotlio formado por clulas espessas na zona ventral perinuclear. Na superfcie endolinftica, isto , voltada para o ducto coclear, as clulas do epitlio so escamosas.

Lmina espiral ssea

O ducto coclear, formado pelas membranas basilar, vestibular e pelo ligamento espiral, sustentado e completado pela lmina espiral ssea (formao comparvel de uma escada em caracol) (Figuras 1.19, 1.30 e 1.32). Essa lmina, no ltimo giro da cclea, separa-se do modolo e termina livremente em forma de gancho, o chamado hmulo ou rostro da lmina espiral, que no chega a encostar no teto da ltima poro do conduto. Consiste em duas lamnulas de osso que delimitam diminutos canais, por onde passam os filetes nervosos procedentes das bases das clulas ciliadas do rgo de Corti para formar o ramo coclear do nervo vestibulococlear. A metade superior da lmina espiral ssea est praticamente dentro do ducto coclear, e o peristeo que a reveste muito espessado, formando o limbo da lmina espiral, onde se prende membrana vestibular. O limbo contribui para limitar uma concavidade em forma de C, o sulco espiral interno, cuja borda superior se chama lbio vestibular, e a inferior, lbio timpnico, onde se prende extremidade interna da membrana basilar. O lbio timpnico perfurado por diversos pertuitos que permitem a passagem dos filetes do nervo coclear. O lbio vestibular apresenta, em sua superfcie, sulcos perpendiculares entre si, determinando formaes semelhantes a dentes, chamados dentes auditivos. As clulas cilndricas que se colocam nos sulcos, denominadas interdentais, secretam a membrana tectria que cobre o sulco espiral e o rgo de Corti. Nervo vestibulococlear O nervo vestibulococlear, tambm conhecido como estatoacstico, o oitavo par craniano e emerge entre a ponte e o bulbo no ngulo cerebelopontino; penetra no meato acstico interno juntamente com os nervos facial e intermdio e, no fundo do meato, divide-se em um ramo anterior ou coclear e outro posterior ou vestibular (Figuras 1.31, 1.32 e 1.41). O nervo vestibular veicula fibras aferentes somticas especiais proprioceptivas procedentes do utrculo, sculo e ampolas dos ductos semicirculares. As fibras desse nervo originam-se de neurnios bipolares situados no gnglio vestibular (gnglio de Scarpa) do tronco do nervo dentro do meato acstico interno. Os prolongamentos centrais terminam nos ncleos vestibulares medial, lateral, superior e espinhal. Algumas fibras seguem sem interrupo at o cerebelo. No interior do meato, distal ao gnglio, o nervo vestibular divide-se em ramos superior, inferior e posterior. Os filetes nervosos do ramo superior destinam-se mcula utricular e s cristas ampulares dos ductos semicirculares anterior e lateral e atravessam o forame da rea vestibular superior do fundo do meato acstico interno (Figura 1.41). Os filetes do ramo inferior atravessam os forames da rea vestibular inferior, para suprir a mcula do sculo. A mcula do sculo tambm recebe um pequeno ramo da diviso superior do nervo vestibular. O ramo posterior, cujas fibras se disAnatomia da orelha

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Ramo sacular

Ramo ampular superior Ramo ampular lateral

Ramo utricular Gnglio vestibular Nervo vestibular: Ramo superior

Ramo inferior Nervo coclear

Anastomose vestibulococlear Gnglio espiral

Cclea Ramo ampular posterior FIGURA 1.41 Ramos do nervo vestibulococlear para o labirinto.

tribuem na crista ampular do ducto semicircular posterior, passa pelo forame singular do meato acstico interno (Figura 1.41). So descritas anastomoses vestibulofaciais e vestibulococleares. Admite-se que um feixe de fibras da diviso superior do nervo vestibular une-se ao nervo facial e, aps um certo percurso, retoma ao tronco do nervo facial. A anastomose vestibulococlear consiste em fibras eferentes que saem do ramo sacular da diviso inferior do nervo vestibular para alcanar o nervo coclear. O ramo coclear do nervo vestibulococlear compe-se de fibras exteroceptivas aferentes somticas especiais cujos prolongamentos perifricos terminam no rgo espiral de Corti e cujos prolongamentos centrais terminam nos ncleos cocleares ventral e dorsal, na transio bulbopontina (Figuras 1.31 e 1.32). O nervo (ramo) coclear, ou nervo da audio, apresenta vrios filetes no fundo do modolo que se destinam aos giros basal e mdio do ducto coclear, passando pelos forames do trato espiral foraminoso, e filetes que se dirigem ao giro apical da cclea, passando pelo canal central do modolo, e, a seguir, curvam-se para fora entre as duas lamnulas da lmina espiral ssea. Os prolongamentos que formam o nervo coclear originam-se de neurnios bipolares situados no gnglio espiral, que ocupa o canal espiral do modolo (Figura 1.32). As fibras perifricas atravessam o lbio timpnico da lmina espiral ssea, perdem sua bainha mielnica e distribuem-se algumas vo para as bases das clulas ciliadas internas e outras atravessam o tnel de Corti e o espao de Nuel, imersas na endolinfa, para alcanar as clulas ciliadas externas. Esses espaos endolinfticos so os nicos locais do organismo em que fibras nervosas transitam livremente atravs de um lquido.

A maioria das fibras nervosas do nervo coclear distribui-se para as clulas ciliadas internas. Cada clula recebe terminaes de diversas fibras aferentes, as quais recebem terminaes sinpticas de ramos de fibras eferentes inibidoras, dispostas radialmente. As clulas ciliadas externas recebem menos fibras do nervo coclear do que as internas. Cada fibra aferente inerva diversas clulas ciliadas externas. oportuno registrar que o nervo vestibular contm um componente eferente cujas fibras tm origem em trs pequenos grupos celulares, um dos quais no ncleo vestibular lateral no soalho do quarto ventrculo. Essas fibras presumivelmente medeiam o controle central dos receptores vestibulares (clulas ciliadas das mculas utricular e sacular e das cristas das ampolas dos ductos semicirculares), conforme mencionado previamente. O mesmo acontece com o nervo coclear, que contm uma interessante conexo reflexa coclear, o feixe olivococlear ou feixe coclear eferente. So fibras cruzadas e diretas do feixe olivococlear que se projetam do tronco enceflico (ncleo olivar superior da ponte) sobre a cclea e formam uma via pela qual o sistema nervoso central pode influenciar suas prprias percepes sensoriais. Alm do feixe coclear eferente, que representa essencialmente um sistema de retroao inibitria para os receptores sensitivos primrios, os ncleos cocleares recebem tambm fibras eferentes descendentes de vrios ncleos das vias auditivas. Essas fibras procedem dos colculos inferiores, dos ncleos do lemnisco medial e da oliva. Essas vias descendentes podem inibir impulsos relacionados a certas freqncias do espectro auditivo e, dessa maneira, amplificar os impulsos relacionados a freqncias no sujeitas a essa inibio.

54 Otorrinolaringologia

Vascularizao da orelha interna O suprimento sangneo do labirinto membranoso deriva predominantemente da artria labirntica interna. Essa artria nasce geralmente da cerebelar ntero-inferior, mas pode nascer como um ramo independente da basilar. A artria labirntica supre os nervos e a dura-mter do meato acstico interno, o osso contguo ao meato e a rea medial da orelha interna (Figura 1.42). Divide-se em artria coclear comum e artria vestibular anterior. A coclear comum divide-se para formar a artria coclear principal e a vestibulococlear. Esta ltima emite a vestibular posterior e um ramo coclear. A coclear principal supre os trs quartos superiores da cclea e do modolo. O ramo coclear da vestibulococlear supre o quarto basal da cclea e do modolo adjacente, enquanto o ramo vestibular posterior supre a mcula do sculo, a crista e o canal semicircular posterior e a parede inferior do utrculo e sculo. A vestibular anterior irriga a mcula do utrculo, pequena parte da mcula do sculo e a parede superior de ambas as mculas (Figura 1.43). As veias do vestbulo e os canais semicirculares acompanham as artrias e recebem as veias da cclea na base do modolo para formar a veia labirntica, que drena para o seio petroso superior ou para o seio transverso da dura-mter. Nervo facial O nervo facial, oitavo par craniano, um nervo misto com cinco componentes funcionais. Tem origem aparente no sulco bulbopontino atravs de duas razes, uma maior, motora, o nervo facial

Nervo vestibular Nervo coclear

Artria vestibular anterior Artria coclear Nervo facial Artria labirntica Poro acstico interno Artria subarqueada

Artria labirntica acessria

Artria cerebral ntero-inferior

FIGURA 1.42 Representao esquemtica da origem e do trajeto da artria labirntica. (Adaptada de Fish, 1972.)

propriamente dito, e outra menor, a raiz sensitiva e visceral conhecida como nervo intermdio de Wrisberg. O nervo facial, juntamente com o vestibulococlear, penetra no meato acstico interno no fundo do qual o facial e o intermdio formam um nico tronco que entra no canal facial e da percorre um complicado trajeto no osso temporal, onde d origem a muitos dos seus ramos. As fibras que compem o nervo facial so: Eferentes viscerais especiais, que se destinam aos msculos de origem branquiomrica, isto , msculos da mmica, estapdio, estilo-hiideo e ventre posterior do digstrico. Eferentes viscerais gerais responsveis pela inervao (fibras secretoras pr-ganglionares) das glndulas lacrimal, submandibular e sublingual. As fibras para as glndulas submandibular e sublingual integram o nervo corda do tmpano e terminam no gnglio submandibular (parassimptico) anexo ao nervo lingual, de onde partem fibras ps-ganglionares que alcanam as glndulas. As fibras para a glndula lacrimal so parte do nervo petroso superficial maior que forma o nervo do canal pterigideo (nervo vidiano) e atinge o gnglio pterigopalatino, de onde partem as fibras parassimpticas ps-ganglionares para a glndula lacrimal. Aferentes viscerais especiais, que conduzem impulsos gustativos dos dois teros anteriores da lngua (atravs do nervo corda do tmpano) e da fossa tonsilar e palato (via nervo petroso superficial maior). Essas fibras passam pelo gnglio genicular e penetram no tronco enceflico pela raiz sensitiva do nervo facial, ou seja, pelo nervo intermdio. Aferentes viscerais gerais, responsveis pela sensibilidade de parte da mucosa do nariz, faringe e parte do palato mole. Aferentes somticas gerais, que suprem parte da sensibilidade do meato acstico externo e regio da concha do pavilho da orelha. A maioria das fibras motoras do nervo facial origina-se do ncleo motor situado na formao reticular da poro caudal da ponte. As fibras secretoras parassimpticas para as glndulas submandibular, sublingual, lacrimal, nasais e palatinas procedem do ncleo salivatrio superior e ncleo lacrimal, situados dorsalmente ao ncleo motor. O ncleo sensitivo do nervo facial a poro superior do ncleo do trato solitrio e recebe as fibras da sensibilidade gustativa, as fibras proprioceptivas e as fibras da sensibilidade cutnea do nervo facial. O percurso do nervo facial, desde sua origem enceflica at a emergncia no forame estilomastideo, dividido em segmentos nem sempre de modo uniforme pelos autores. O segmento intracraniano mede cerca de 24 mm desde a ponte at o meato acstico interno; o segmento meatal, isto , no interior do meato acstico interno, estende-se por 10 a 15 mm acompanhado pelo nervo intermdio e em posio superior ao ramo coclear do oitavo par. Passa sobre a crista falciforme do meato para penetrar no canal facial. O orifcio do canal facial no fundo do meato mede 0,68 mm de dimetro; nesse ponto, o nervo sofre um estreitamento e forma uma curva suave para continuar agora dentro do canal como segmento labirntico por cerca de 3 a 4 mm, at a fossa geniculada, onde o nervo se dilata para formar o gnglio genicular e, em seguida, volta-se bruscamente para continuar na cavidade timpnica como segmento timpnico. O ngulo entre os segmentos labirntico e timpnico muito varivel, em mdia de 75o, e
Anatomia da orelha

55

Artria labirntica Artria cerebral ntero-inferior Artria coclear comum Artria coclear prpria Artria sacular Artria vestibulo coclear FIGURA 1.43 Suprimento sangneo do labirinto. (Baseada em Nabeya, 1923.) Artria vestibular anterior Artria utricular Veia do aqueduto do vestbulo

Veia do canalculo coclear

constitui o que se denomina joelho do facial ou primeiro joelho do facial. As clulas que formam o gnglio genicular concentram-se na poro anterior do joelho, e da emerge o nervo petroso superficial maior pelo hiato do mesmo nome (Figura 1.44). O segmento timpnico mede 10 a 12 mm e transita na parede labirntica da cavidade timpnica, formando a proeminncia do canal facial e limitando superiormente a fssula da janela do vestbulo (nicho do estribo). Nesse segmento onde mais freqentemente ocorrem as deiscncias do canal facial que deixam o epineuro em contato direto com o mucoperisteo da cavidade timpnica. O segmento timpnico do nervo facial acaba na parede posterior da cavidade timpnica, onde o nervo se curva para baixo seguindo como segmento mastideo ou vertical por um percurso de 13 mm at alcanar o forame estilomastideo. A transio entre os segmentos timpnico e mastideo forma um ngulo de 95 a 125o e constitui o segundo joelho do facial (Figuras 1.11, 1.12 e 1.17). fundamental chamar a ateno para as importantes relaes tpicas que os diferentes segmentos do canal e nervo facial guardam com estruturas vitais das orelhas interna e mdia, e tambm sobre as variaes que podem apresentar no seu trajeto, exaustivamente descritas na literatura especializada. O nervo facial, no segmento meatal, emite um ramo anastomtico com o nervo vestibulococlear. No segmento labirntico, o nervo facial d origem ao nervo petroso superficial maior que nasce da face anterior do gnglio genicular e emerge na fossa craniana mdia pelo hiato facial, conduzindo fibras parassimpticas e sensitivas. Esse nervo passa em direo ao forame lcero e a se rene com o nervo petroso profundo (ramo simptico do plexo cartico) para formar o nervo do canal pterigideo (nervo vidiano), que atravessa o canal de mesmo nome at a fossa pterigopalatina, onde se junta ao gnglio esfenopalatino. O nervo petroso superficial maior, alm

de conter fibras secretomotoras para as glndulas lacrimal e nasal, provavelmente contm ainda fibras vasodilatadoras para a artria menngica mdia. Apresenta tambm fibras aferentes, cujos neurnios esto no gnglio genicular, de distribuio e funo pouco conhecida, talvez responsveis pela sensibilidade geral da mucosa nasal. Acredita-se que algumas fibras sejam gustatrias dos dois teros anteriores da lngua e do palato mole (Figuras 1.44 e 1.45). Do gnglio genicular parte ainda um ramo que se junta ao nervo petroso superficial menor do plexo timpnico e, atravs deste, alcana o gnglio tico. No segmento mastideo do nervo facial origina-se o nervo para o msculo estapdio e o nervo corda do tmpano. O primeiro nasce em frente eminncia piramidal na parede posterior da cavidade do tmpano e corre um curto trajeto at alcanar a cavidade estapdio onde penetra no msculo; o nervo corda do tmpano nasce do nervo facial, 6 mm acima do forame estilomastideo, e corre dentro de um canalculo prprio da parede posterior, que se estende na eminncia cordal, onde penetra na cavidade timpnica envolto por uma prega mucosa. Atravessa a cavidade entre o manbrio do martelo e o ramo longo da bigorna e penetra em outro canalculo da parede lateral, situado na extremidade medial da fissura petrotimpnica. Segue por essa fissura at a fossa infratemporal onde, medial ao msculo pterigideo lateral, rene-se como nervo lingual e, juntos, distribuem-se para os dois teros anteriores do lado e do dorso da lngua. O nervo corda contm: fibras associadas com o paladar dos dois teros anteriores da lngua e do palato mole, fibras essas que tm seus corpos celulares no gnglio genicular; fibras vasodilatadoras e secretoras pr-ganglionares, as quais fazem sinapses no gnglio submandibular com fibras ps-ganglionares que inervam as glndulas submandibular, sublingual e lingual.

56 Otorrinolaringologia

PAI PAI SM SM

CF

NP

CF NP

ST E SMA FE

ST E SMA FE

FIGURA 1.44 Representao esquemtica de alguns tipos do trajeto intratemporal do nervo facial. PAI: poro acstico interno. SM: segmento meatal. CF: incio do canal facial no fundo do meato acstico interno; a rea pontilhada indica o segmento labirntico e o joelho do nervo facial. E: estribo. SMA: segmento mastideo. FE: forame estilomastideo.

Na base do crnio, um pequeno ramo do nervo corda do tmpano vai ao gnglio tico. possvel que, atravs desse ramo, o nervo envie fibras secretoras motoras glndula partida. O nervo facial no forame estilomastideo fornece o ramo auricular posterior, o ramo para o ventre posterior do msculo digstrico e o ramo para o msculo estilo-hiideo. Na face, divide-se para formar o plexo parotdico que se distribui em ramos temporal, zigomtico, bucal, marginal da mandbula e cervical. Meato acstico interno O meato acstico interno um canal sseo forrado por dura-mter e aracnide, que aloja os nervos facial, intermdio, vestibulococlear e as artrias e veias labirnticas internas. Comea no poro

acstico interno, na face posterior ou pstero-medial da poro rochosa do temporal, continua no canal propriamente dito e termina no fundo do meato, que sua extremidade lateral. O poro acstico interno exibe grande variabilidade de formas, apresentando desde uma fenda estreita at uma ampla abertura circular. A forma do poro depende do desenvolvimento de suas margens (superior, inferior e posterior), que formam o lbio semilunar na terminologia clnica. O fundo do meato dividido horizontalmente em duas partes por uma crista proeminente, a crista falciforme ou transversa. O compartimento superior crista falciforme est subdividido por uma crista vertical, que, da parede superior ou teto do meato, vai at a crista falciforme. A metade anterior do compartimento superior a rea facial, isto , a se encontra o orifcio do canal facial por onde penetram o nervo facial e o intermdio, formando um tronco nico. Na metade posterior do compartimento superior, est a rea vestibular superior, em que so
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4 3

5 3

1 A B

FIGURA 1.45 Dois tipos de apresentao do joelho do nervo facial, formando na transio do segmento labirntico para o tmpano. (A) ngulo aberto. (B) ngulo fechado. (1) Nervo facial no meato acstico interno. (2) Nervo facial no incio do canal facial. (3) Joelho facial. (4) Incio do segmento timpnico do incio do canal facial. (5) Local de emergncia do nervo petroso superficial maior.

encontrados dois orifcios superpostos (Figura 1.46). No orifcio superior, penetram os nervos para a ampola do canal semicircular superior e a do horizontal. No orifcio inferior, penetra o nervo utricular. O compartimento situado inferiormente crista falciforme apresenta uma rea situada imediatamente abaixo da metade posterior da crista falciforme, com diversos orifcios por onde passam os ramos do nervo para o sculo: a rea vestibular inferior. Nesse ponto, o meato acstico interno est separado do vestbulo por uma fina lamnula ssea, a qual corresponde ao recesso sacular no vestbulo. A rea situada abaixo da metade anterior da crista falciforme representada por vrios orifcios, que constituem o trato espiral foraminoso do modolo da cclea; a rea coclear por onde passam os ramos do nervo coclear. Na parede posterior do meato acstico interno, 1 mm antes de ela alcanar o fundo do meato e a 2 mm do soalho, encontra-se o forame singular que d passagem ao nervo para a ampola do canal semicircular posterior (Figura 1.46).

Crista vertical

rea facial Incio do canal facial rea vestibular superior (nervos ampulares superior e lateral e nervo utricular) Crista falciforme Trato espiral foraminoso do modolo da cclea (nervo coclear) rea vestibular inferior (nervo sacular)

Forame singular (nervo ampular posterior)

FIGURA 1.46 Fundo do meato acstico.

58 Otorrinolaringologia

O meato acstico interno apresenta muitas variaes de dimetro e de comprimento das paredes, mesmo se considerando os dois meatos de um mesmo indivduo. O dimetro vertical varia de 2 a 7 mm, em mdia 4,6 mm; o dimetro horizontal varia de 3 a 7 mm, em mdia 4,6 mm. Mesmo esses dimetros podem variar se considerados na extremidade lateral, no tero mdio ou na extremidade medial do meato. As paredes do meato tm tambm dimenses variveis. Assim, a parede anterior pode variar de 12,5 a 18 mm, uma mdia de 15 mm; a parede posterior varia de 4,5 a 11,5 mm, uma mdia de 8,5 mm; a parede superior varia de 8,5 a 15,5 mm, uma mdia de 12,8 mm; a parede inferior varia de 8 a 16 mm, uma mdia de 11,8 mm.

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