Kawasaki Disease

Dr. Meriah Sembiring, Sp.A

Pendahuluan

Pertama kali ditemukan oleh dr. Tomisaku kawasaki Gejalanya berupa demam, pembesaran kelenjar limfe serta adanya deskuamasi pada jari tangan dan kaki Ia menyebutnya sebagai acute febrile

mucocutaneus syndrome

Bersifat self limited disease sampai fatal berupa vaskulitis dan aneurisma koroner

Epidiemologi

Di USA, 3000-4000 kasus KD dilaporkan setiap tahunnya Insidensi tertinggi KD terdapat di Jepang, Setiap tahunnya terdapat 5000-6000 kasus Berdasarkan data-data yang ada, 90% kasus terjadi pada anak berusia kurang dari 5 tahun Di Jepang, insidensi tertinggi terjadi pada usia 6-12 bulan; ini berbeda di negara-negara lain, insidensi tertinggi terjadi pada usia 18-24 bulan KD umumnya tidak terjadi pada usia di bawah 4 bulan, hal ini disebabkan adanya antibodi pasif maternal yang masih dimiliki anak

Etiologi

Penyebab definitif masih belum jelas Hipotesis terbanyak menyebutkan KD disebabkan oleh infeksi Peneliti lain telah menemukan persamaan antara KD dan toxic shock syndrome (TTS), sebuah toksin yang diperantarai oleh strain Staphylococcus aureus dan

spesies streptococcus

Patofisiologi

Pada stadium awal penyakit, sel endotel dan pembuluh darah berukuran kecil- sedang menjadi edem, namun lamina internal masih utuh Berbagai sitokin (TNF, VEGF, monocyte chemotaxic, activating factor), interleukins (IL-1, IL-6), dan matrix metalloproteinases dengan target sel endotel yang mengakibatkan kerusakan pembuluh darah 7-9 hari setelah demam infiltrasi neutrofil mulai terjadi diikuti oleh proliferasi limfosit sitotoksik CD-8 dan immunoglobulin A yang diproduksi oleh sel plasma

Patofisiologi

Setelah beberapa minggu sampai bulan, sel inflamasi digantikan oleh fibroblast dan sel monosit yang terlibat terhadap perbaikan jaringan dan

remodeling

proses ini dapat juga mengakibatkan fibrosis dan stenosis pembuluh darah

Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis

Fase 1 : fase akut dimulai berupa demam 7-14 hari. Secara khas berupa demam yang bersifat periodik dan remiten. Suhu tubuh puncak rata-rata berkisar antara 39-40 C. Selama fase akut, perubahan kulit dan limfadenopati dapat terjadi Fase 2 : Fase subakut dimulai ketika demam telah reda, dan berlanjut hingga 4-6 minggu. Tanda khas stadium ini berupa deskuamasi jari, trombositosis, dan aneurisma pembuluh darah koroner Fase 3 : Fase konvalesent dimulai dengan turunnya reaktan fase akut dan berbagai kelaianan laboratorium. Sejak fase ini gejala klinis membaik.

Pemeriksaan Fisik

Demam

Lebih dari 95% pasien mengalami demam yang bersifat remiten dan mencapai puncak pada beberapa hari Pasien tampak sakit berat dan tidak jarang sangat iritabel

Eksantem

Sembilan persen mengalami eksantem yang bersifat polimorf selama 3-5 hari selama onset demam Pertama kali anak akan menunjukkan lesi eritem yang bersifat nonspesifik pada lengan, tungkai, perineum yang bersifat gradual dan difus meliputi badan dan ekstremitas Erupsi umumnya disertai rasa gatal dan dapat berupa makula, papula, morbiliformis, scarlatiniformis, urtikaria, eritrodermal, pustul, namun tidak pernah berbentuk vesikula dan bula

Deskuamasi Jari

selama fase subakut, 14 hari setelah onset demam, deskuamasi terjadi menyerupai sarung tangan yang melibatkan jaringan sekitar kuku dan jari-jari tangan satu minggu kemudian diikuti oleh kaki

Strawberry tounge

Perubahan membran mukosa dan orofaring dimulai beberapa hari setelah demam Dari 50-77% pasien menunjukkan lidah yang eritem yang dikenal sebagai strawberry tounge

Konjungtivitis

Injeksi konjungtiva bilateral non-exudatif terjadi beberapa hari setelah demam dan terjadi selama 1-3 minggu pada 88% pasien Iridosiklitis atau uveitis anterior dapat dilihat melalui pemeriksaan slit lamp

Pemeriksaan Fisik

limfadenofati unilateral servikal anterior nonsupuratif. Limfadenofati ini bersifat tunggal dengan ukuran minimal 1.5 cm Gejala klinis lainya pada fase akut adalah kelainan kardiovaskular. Pemeriksaan auskultasi jantung akan didapatkan bunyi jantung yang hiperdinamik, takikardi, irama gallop, dan bising innocent

Stadium subakut

Kelainan sistem saraf pusat ; iritabel, meningitis, bell palsy, dan kehilangan pendengaran Kelainan sistem genitourinaria; piuria steril Sistem gastrointestinal; diare, vomitus, nyeri perut, hepatomegali, peningkatan serum transaminase dan gama GT. Sistem muskuloskletal; atralgia yang melibatkan sendi kecil maupun besar

Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium

Selama fase akut ditemukan leukositosis, Lima puluh persen pasien menunjukkan peningkatan sel darah putih lebih dari 15.000/uL Peningkatan reaktan fase akut seperti erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan Creactive protein (CRP), dan umumnya kembali normal setelah 6-10 minggu sejak onset penyakit Peningkatan macrophage migration factor (MIF) dan interleukin-6 (IL-6) dapat dipakai sebagai marker pada saat fase akut

Laboratorium

Minggu ketiga dan keempat, trombositosis, dengan hitung trombosit berkisar 500.000/uL hingga 1000.000/uL. Umumnya KD tanpa komplikasi hitung trombosit kembali normal antara minggu ke-4 dan ke-8 Anemia Serum kolesterol, lipoprotein densitas tinggi, apolipoproten A menurun; dan akan kembali normal pada fase penyembuhan

Peningkatan kadar serum transaminase, bilirubin, gama glutamil transpeptidase Hipoalbumin akan terlihat seiring dengan berjalannya penyakit Artosentesis menunjukkan peningkatan sel darah putih, berkisar antara 125.000300.000/uL Pyuria steril dilaporkan sebanyak 33-70% kasus

Diagnosis
American Heart Assosiation

Demam yang terjadi > 5 hari + 4 dari 5 kriteria di bawah ini :

Diagnosis Banding

Measless, echovirus, dan adenovirus dapat menimbulkan tanda inflamasi mukokutaneus, namun penyakit-penyakit tersebut jarang menimbulkan inflamasi yang bersifat sistemik Infeksi streptokokus beta-hemolitikus dan toxic shock syndrome, kedua penyakit tersebut jarang mengakibatkan manifestasi klinis pada mata

Juvenil rheumatoid arthititis dengan manifestasi

klinis yang menonjol berupa rash, demam, dan inflamasi yang bersifat sistemik sulit dibedakan dengan KD sampai keadaan menjadi kronik dan munculnya poliartitis Reaksi alergi akibat obat seperti Stevens Johnson syndrom mirip dengan KD, namun dengan kelainan yang lebih ringan pada mata dan mukosa

Penatalaksanaan

Pasien yang telah didiagnosis KD harus dirawat di rumah sakit dan mendapatkan IVIG serta aspirin Aspirin merupakan lini pertama pengobatan KD sebab selain sebagai antiinflamasi juga juga sebagai antitrombotik Meskipun aspirin digunakan untuk demam dan artritis, namun tidak dapat menurunkan insidensi aneurisma pembuluh darah koroner. Komplikasi ini dapat diturunkan dengan IVIG sejak tahun 1984

Aspirin

Aspirin secara inisial diberikan dalam dosis tinggi, 30-80 mg/kgbb terbagi dalam 4 dosis dalam sehari pada saat fase akut Aspirin dosis 3-5 mg/kgbb/hari diberikan sebagai antitrombotik Ibuprofen dapat dipakai sebagai alternatif untuk pengobatan arthitis dalam jangka panjang

Jika demam kembali terjadi dapat diberikan aspirin dengan dosis 3-5 mg/kgbb Pemberian aspirin diteruskan sampai hitung trombosit menjadi normal Pengobatan ini berlangsung selama 2 bulan setelah onset penyakit

IVIG

IVIG direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama KD Dosisnya 2 g/kg IV selama 12 jam dosis tunggal Pasien dengan keadaan demam yang menetap setelah pemberian dosis pertama umumnya diberikan lagi IVIG untuk kedua dan ketiga dengan dosis 2 g/kg

Mekanisme kerja IVIG

Mekanisme kerjanya sebagai anti-idiopatik antibodi.; regulasi negatif proinflammatory sitokin, termasuk INF-gamma;menghambat reseptor Fc pada makrofag, kaskade komplemen;menekan perangsang sel B dan sel , merangsang remielisasi;dan dapat meningkatkan level IgG

Penatalaksanaan

Beberapa ahli yang mengobati anak dengan KD yang tidak berespon terhadap IVIG dapat diberikan intravenous methylprednisolon (IVIM) 30 mg/kgbb. Pemberian agen imunosupresif poten seperti siklofospamid atau siklosforin pada KD masih belum jelas, Karena pemberian obat-obatan ini relatif toksik dengan onset yang lambat

Penelitian retrospektif yang melibatkan 300 anak yang diberi pengobatan steroid dan tanpa steroid sejak tahun 1982 sampai 1998, dan penelitian prospektif random menemukan pasien yang menerima pengobatan steroid dan IVIG memperpendek masa demam dan penanda inflamasi. Dalam semua laporan, pemberian steroid dapat ditoleransi dengan baik tanpa efek samping merugikan secara signifikan. Saat ini para ahli yang mendalami KD memberikan intravenous methylprednisolon (IVIM) disamping IVIG

Prognosis

Pengobatan yang modern mengakibatkan prognosis KD menjadi baik. Follow up yang dilakukan dalam jangka panjang tanpa kelainan koroner yang menetap menunjukkan tidak ada peningkatan morbiditas ataupun mortalitas selama 25 tahun terakhir

Thanks