INHALOTERAPIA La inhaloterapia, consiste en la administracin de medicamentos, oxgeno y humedad por la va respiratoria.

Es una actividad especializada que apoya a las diversas especialidades mdicas y quirrgicas en la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin de padecimientos que afectan directa o indirectamente la funcin del aparato respiratorio. (1,10) HISTORIA Los primeros registros de la administracin de frmacos inhalados se remonta a la antigedad, teniendo el primer registro hace 4,000 aos en Egipto, China e India, utilizando vapores ricos en atropina, escopolamina o hioscina, sin embargo, es hasta el ao de 1802 en el Reino Unido en donde se administra la datura feroz, un congnere de la atropina para el tratamiento del asma. En 1929 Adrich y Takamine utilizan adrenalina nebulizada para el tratamiento del asma. El uso de los frmacos inhalados ha mostrado gran efectividad en el tratamiento del asma, EPOC, fibrosis qustica y otras enfermedades respiratorias, debido a la liberacin directa del medicamento hacia los pulmones. Slo se requiere una pequea cantidad de medicamento, los efectos adversos son mnimos comparados con los medicamentos administrados por va sistmica y adems su uso es rpido y efectivo.(5,7) EQUIPO PARA INHALOTERAPIA (1-7) Hay cuatro tipos de dispositivos utilizados en la inhaloterapia. Los nebulizadores jet, los nebulizadores ultrasnicos, los inhaladores de dosis medida con propelente (IDMp) y los inhaladores en polvo seco (IPS). NEBULIZADORES (1,6) Los nebulizadores generan partculas de aerosol de diferentes tamaos, pulverizando el medicamento de la forma lquida a suspensin, usando un flujo de aire u oxgeno para romper las partculas de tamao suficientemente pequeo, facilitando as su inhalacin y distribucin en la va area. Las partculas se clasifican de acuerdo al dimetro de masa media aerodinmica (DMMA) y a la capacidad de fragmentar las partculas de 0.1 a 15() micras dependiendo de la marca o modelo del nebulizador utilizado. El rango teraputico es de 1 a 10 ()micras. Las partculas de 10 a 15 ()micras se depositan en la boca, las de 5 a 10() micras hasta los bronquios de sexta generacin y las de 1 a 5 ()micras alcanzan la va area distal. El rango teraputico ptimo de las partculas es de 2 a 5 () micras, por lo que las partculas de 0.5 a 2 ()micras alcanzan los alvolos, y las partculas menores a 0.5 ()micras son exhaladas. El uso ms apropiado para la nebulizacin es durante una crisis de asma o en insuficiencia respiratoria, debido a que el paciente no requiere de una coordinacin especial con la inspiracin, adems de que se aade humedad a la va area.

TAMAO DE PARTCULAS EN VA AEREA (1)

TIPOS DE NEBULIZADORES Neumticos (jet): Son dispositivos que requieren de gas (oxgeno o aire comprimido) para su funcionamiento, o bien requieren de un sistema tipo compresor, una cmara de nebulizacin (en donde se rompen las partculas de medicamento) y una mascarilla o boquilla. La cantidad de lquido requerida depende del modelo y del tamao de la cmara de nebulizacin, regularmente se administra solucin salina al 0.9% o agua bidestilada en una cantidad de 2 a 6 mL, la frecuencia y la dosis depende de la gravedad del paciente. El tiempo de nebulizacin ptimo es de 5 a 8 minutos, pero algunos equipos pueden tardar hasta 20 minutos. Entre ms corto es el tiempo de nebulizacin, el tratamiento es ms efectivo. Una nebulizacin corta con una dosis efectiva es mejor que una nebulizacin ms larga utilizando la misma dosis. Los nebulizadores son desechables o de uso para un solo paciente. Nebulizadores ultrasnicos: La base de la cmara de nebulizacin es metlica, bajo la cual existe un transductor elctrico que produce vibraciones u ondas sonoras con intensidad de 1 a 3 MHz, al pasar el lquido (medicamento), lo fragmenta en pequeas partculas de 0.5 hasta 3. Finalmente un flujo de aire u oxgeno es el que se encarga de darle direccin a esta neblina o nube de partculas; estos sistemas producen humedad del 100 y 90% de las partculas que llegan a la va area inferior. El hecho que el dispositivo rompa las partculas ms pequeas lo hace ms efectivo en comparacin con un nebulizador neumtico, sin embargo su costo es muy elevado y existe ms riesgo de contaminacin y sobredosificacin.

SISTEMAS DE DOSIS MEDIDA INHALADA Y POLVO SECO INHALADO El IDM original fue concebido en 1955 por el doctor George Maison, presidente de Riker Labs (ahora 3M Farmacutica, St Paul, Minnesota) en respuesta a la solicitud de su joven hija asmtica para mejorar el sistema de entrega del medicamento. En 1956 se desarroll el primer inhalador con cartucho presurizado, siendo hasta la dcada de los setenta que surgieron los primeros espaciadores y cmaras de inhalacin, junto con los inhaladores de receptores beta 2- agonistas (broncodilatadores), la beclometasona como el primer esteroide inhalado, siendo los ms recientes los polvos micronizados desarrollados en la dcada de los ochenta. Los cartuchos presurizados, o de dosis medida inhalada (IDMp). Inhaladores de dosis medida con propelente (IDMp): Es un sistema que depende de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase. Estos dispositivos disponen de una carcasa, una boquilla y una vlvula dosificadora, o pulsador, que en conjunto permiten la administracin uniforme y dosificada del medicamento, son dispositivos de tamao pequeo, presurizados, que al ser activados proporcionan una dosis exacta de un medicamento utilizando un vehculo o propelente (clorofluorcarbonados, CFCs), sin embargo en la actualidad, se utiliza el compuesto hidrofluoroalcano (HFA 134 a) debido a que no contiene cloro y su degradacin no contiene radicales libres que daan la capa de ozono. Existen dos sistemas IDM los que incluyen los aerosoles presurizados (IDMp), y los inhaladores de polvo seco (Dry Powder Inhaler o DPI o IPS). Los propelentes a presin hacen que las partculas salgan a una velocidad inicial de 30 micras/seg lo que favorece que el 80% se impacte en la faringe y slo el 10 % llegue a depositarse en el epitelio pulmonar. Espaciadores: Estn diseados para mejorar el rendimiento de los IDM. No poseen vlvulas unidireccionales. Su propsito simplemente es aumentar la distancia entre el dispositivo presurizado y la boca del paciente, disminuyendo la velocidad de las partculas y el impacto orofarngeo, con el fin de evitar los efectos secundarios locales. Se recomiendan espaciadores con un volumen alrededor de 750 mL para adultos y en nios de 250-300 mL. Aerocmara: Es un espaciador que posee vlvulas unidireccionales para contener y sostener la nube del aerosol hasta que ocurra la inspiracin, tiempo que no debe exceder los dos segundos, pues de lo contrario se pierde casi todo el frmaco al adherirse por cargas electrostticas a las paredes de la aerocmara. Inhaladores en polvo seco (IPS): El primer reporte sobre un inhalador de polvo seco (IPS) es previo a la introduccin de los aerosoles presurizados de dosis medida. En 1949, Krasno y Rhoads describen la administracin de penicilina en polvo utilizando un dispositivo denominado Aerohaler para el tratamiento de infecciones respiratorias particularmente sinusitis. La introduccin del Spinhaler por la compaa Fisons para la inhalacin oral de cromoglicato sdico, tal como la describieran en 1971 Bell, Hartley y Cox, es usualmente citada como el primer IPS de uso clnico y ciertamente puede ser considerado como el primero de toda una sucesin de IPS introducidos hasta la actualidad.(7,11) Estos pequeos dispositivos contienen el principio activo en forma de polvo y el paciente

solamente debe realizar una inspiracin profunda para inhalar el medicamento. Los inhaladores de polvo seco se clasifican, de acuerdo con el nmero de dosis del frmaco que proporcionan, en dos tipos diferentes: sistemas unidosis y sistemas multidosis. Los sistemas unidosis estn constituidos por cpsulas o alvolos que contienen una sola dosis del medicamento a administrar. Estas cpsulas se perforan, previamente a la inhalacin, por un procedimiento que vara ligeramente de unos dispositivos a otros. Por lo general estos sistemas requieren mayores flujos inspiratorios que los sistemas multidosis. En el mercado existen varias formas comerciales: el spinhaler, el cyclohaler, el aerolizer, el berotec inhaletas, el atrovent inhaletas y el rotahaler. Los frmacos disponibles para administrar por el sistema unidosis son los siguientes: fenoterol, cromoglicato disdico, formoterol y bromuro de ipratropio. (11) Los sistemas multidosis contienen mltiples dosis del frmaco a aplicar. Actualmente existen tres tipos fundamentales: el accuhaler, el turbuhaler y el easyhaler. Limpieza y desinfeccin de equipo de inhaloterapia (1,2,7) Los pacientes que utilizan algn equipo de inhaloterapia en sus casas, necesitan estar seguros que los dispositivos sern limpiados y desinfectados peridicamente. Mientras no exista un estndar universal aceptado, los pacientes que utilizan rutinariamente un nebulizador en el hogar deben mantener un mnimo nivel de desinfeccin. Despus de cada tratamiento, el paciente debe descartar el restante de solucin sacudiendo el dispositivo, luego enjuagarlo con agua estril o agua destilada y se debe dejar secar al aire sobre en una toalla absorbente. Se debe desinfectar el nebulizador una a dos veces vez por semana, debe desarmarse completamente y ser lavado, sumergido en una mezcla del agua y jabn (detergente acuoso) Es recomendado utilizar alguna solucin antisptica para una completa desinfeccin, se recomienda el uso de soluciones de superoxidacin con pH neutro ya que han demostrado ser eficaz micobactericida, viricida y bactericida en menos de 5 minutos y esporicida en 10 minutos, siendo segura para el ser humano.(12) Si se usa el cido actico el dispositivo debe estar sumergido en l no menos de una hora, pero si se utiliza un compuesto de amonio cuaternario, se necesitan slo 10 minutos de inmersin. El secado puede ser mejorado conectando el flujo de gas al nebulizador por un tiempo corto despus de ser enjuagado. Los IDMs deben ser inspeccionados diariamente y limpiados por lo menos una vez a la semana, o ms a menudo si es necesario. La limpieza es particularmente importante para los IDM-HFA, debido a que el residuo de medicamento puede bloquear el spray si el inhalador no es mantenido limpio. El inhalador de polvo seco IPS no debe ser limpiado. Es importante mantener el dispositivo seco, ya que la humedad disminuye la entrega de droga. Si fuese necesario, la boquilla puede ser limpiada con un pao seco.

REFERENCIAS. 1.-Hess RD, Myers T, et al. Una gua de dispositivos para aerosolterapia. Asociacin Americana de cuidados respiratorios. 2002 2.-Santiago AL. Sanitizacin y desinfeccin de alto nivel del material y equipo de inhaloterapia. Revista mexicana de enfermera cardiolgico. 2010;18(1): 40-42. 3.- Zelaya E, et al. Inhaloterapia (salbutamol y manzanilla) en asma bronquial en nios menores de 5 aos. Rev Hond Pediatra. 1995;18(1): 11-13. 4.- Bello MA. Uso de la inhaloterapia con la tcnica de hiperinsuflacin manual para la administracin de inhaladores de dosis media en paciente peditrico con componente broncoobstructivo durante la ventilacin mecnica. Asociacin Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria. 2008;1-19. 5.-Guarneros CN. Organizacin de un servicio de inhaloterapia. UAM. 1995. 6.-Guell CL. Principios de la inhaloterapia. Gua para manejo de urgencias. Bogota. 617-626. 7.-Garca TR, et al. Terapia inhalada en el asma bronquial. Revista de neumologa y ciruga de trax. 2009; 68 (2): 163-168. 8.-Ponce CH, Rodrguez GR. et al. Effectiveness of two routes of administration for salbutamol- ipratropium bromide in asthma attacks. Revista alergia Mxico. 2009;56(5):147-150. 9.-Zhu et al. Effects of nebulizad ketamine on allergen-induced airway hyperresponsiveness and inflammation in actively sensitized brown norway rats. Journal of inflammation. 2007; 4(10):1-16. 10.- Senz CA, et al. Oxigenoterapia crnica a domicilio, aerosolterapia y ventilacin mecnica a domicilio. Ministerio de sanidad y consumo/ AETS. 1995. 11.-Rodrguez HJ, et al. Dispositivos de polvo seco: tipos, ventajas, inconvenientes y aplicaciones. Rev inalair. Madrid. 27-31. 12.-Cabello GC, et al. Efecto de una solucin electrolizada de superoxidacin con pH neutro sobre la infeccin del virus de influenza A en clulas MDCK. Rev Inst Nal Enf Res Mex. 2009. 22 (4): 280-287.