Afectiuni musculoscheletale Semiologia afectiunilor musculare Afectiunile musculare cauza importanta de invaliditate temporara sau permanenta- determinate de modificari

in structura si functionalitatea fibrelor musculare, inervatie, vase sanguine,elemente de tesut conjunctiv adiacente - unitate motorie -grup de fibre musculare inervate de un singur neuron din coarnele anterioare - mecanoreceptori- participa la reglarea tonusului muscular Diagnostic - anamneza ( virsta , modul de debut, evolutia,.. - examen clinic: semne simptome Semne si simptome 1.scaderea fortei musculare- dificultatea/imposibilitatea de a efectua o anumita miscare pareza ( pierdere partiala) paralizie ( pierdere totala) Acuta : generalizata,( af.toxice, botulism,modificari de Mg, K,miopatii virale,polineuropatii acute) Partiala--- polineuropatii,traumatisme, . Subacuta ;generalizata( infectii severe, neoplasme, b.Addison), la nivelul anumitor grupe musculare- polimiozite, polimialgia reumatica, mononevrite.. In conditii de efort (miastenia, paralizia periodica familiala), frig ( miotonie) Cauze: a.afectiuni neurologice Tulburari de unitate motorie ( sindroame de neuron central si periferic ( pierderea functiei neuronale se pierd contractiile in fibrele musculare-muschi slab si flasc-atrofie- depolarizare spontana-fibrilatii(EMG) - fasciculatii denervare cronica paritala Leziuni piramidale lezarea conexiunilor si a influentei modulatorii a neuronilor motori centrali neuronii din coarnele anterioare ale maduvei se afla sub influenta neinhibata a reflexelor spinale - spasticitate, hiperreflectivitate, atrofie musc. tardiva Transmiterea deficitara a influxului nervos la nivelul placii motorii ( jonctiunii neuromusculare) b.afectiuni musculare: distrofii, leziuni inflamatorii.. Leziuni extrapiramidale Tonus crescut- exagerat de miscare-rigiditate Miscari involuntare Tremor Bradikinezie ( miscarile rapide - incetinite si prost executate) Instabilitate posturala9 cadere) Leziuni cerebeloase Lipsa de coordonare Tremor intentional (miscarea se deterioreaza pe parcurs) Disdiadocokinezie (nu poate face miscari rapide si acurate Dismetrie Leziuni in vermis mers ataxic ( v legat de cordonarea mersului si aposturii)

2.astenia musculara - este caracterizata de durata si intensitatea efortului fizic care o provoaca 3.durerea musculara -mialgia difuze : stari febrile,miopatii inflamatorii (ex.BB,parazitare,polimiozite, alcoolism localizate : traumatism intense la efort : febra musculara, de repaus intermitente : claudicatia intermitenta spontane,provocate ( manevre compresive) 4.modificarile de tonus Tonusul muscular: starea de contractie permanenta caracteristica muschiului normal, determinata de descarcarile neuronilor motori intretinute de excitatiile proprioceptive Tonus muscular crescut hipertonia spasticitate s.n.m.c. rigiditate ( stare de contractie permanenta) s.exp. hipertonie localizata contractura antalgica trismus tetanie spasme faciale/carpopedale aparute in conditii de alcaloza, hipocalcemie,.. Hipotonia:-rezistenta scazuta la intindere, insotita de atrofii musculare, atetoza, tremor,( snmp, radiculite, sindrom cerebelos.. Distonia- - prezenta unui tonus muscular crescut care determina pozitii fixe anormale cu intreruperea miscarii functionale; creste in cursul activitatii motorii volitionale - distoniile generalizate in leziuni cerebrale perinatale, posthemiplegie, idiopatice) - distonii focale ( torticolis spasmodic, blefarospasmul disfonia spastica.. -distonie simptomatica ( in afectiuni SNC degenerative, ischemice..) Crampele: contractie involuntara dureroasa,localizata cu intarire vizibila a muschiului

Miotonia: incapacitatea de relaxare a muschiului Miotonia actionala Miotonia la percutie Distrofia miotonica Steinert: defect la nivelul genei de miotonin-protein kinaza- rezulta o atrofie a musculaturii fetei ( ptoza palpebrala, stergerea pliului facial, atrofie a musculaturii masticatorii, afectare miocardica, esofagiana, blocuri AV, cataracta, retard mental) Miotonia congenitala Thomsen defect genetic la nivelul canalelor de Cl, apare in copilarie, dificultati la mers ,mai ales la expunere la frig Examen fizic- date obtinute se refera mai ales la modificarile de volum ale muschilor si prezenta miscarilor involuntare Atrofia musculara stergerea reliefurilor musculare normale, mai usor de apreciat cind este asimetrica- ex.pe grupe musculare.. Primare Secundare ( imobilizare prelungita, afectiune osteoarticulara) Miogene ( protopatice)- miopatii primitive Neurogene ( deuteropatice)snmp,snmc

 Hipertrofia : grupe musculare, miotonia Thomsen, Tumefierea localizata :amiloidoza sarcoidoza, neoplasme, hematom, ruptura musculara Miscari involuntare Convulsiile - miscari care apar in accese si intereseaza intreaga musculatura Miocloniile: contractii musculare invol. de scurta durata a unor grupe musculare, scurte,- in grupele musculare ale membrelor Hemibalism -miscare ampla, hiperkinetica la bratul sau m.inf. contralateral unei leziuni subtalamice/talamice Choreea -miscari dezordonate, ample, rapide, pe un fond de hipotonie musculara ( RA,LES, c.Huntington Miscarile atetozice: lente, sinuoase,pe un fond de hipotonie, care uneori deplaseaza extremitatile Tremorul- miscari oscilatorii ritmice in jurul unui punct fix-determinate de contractia alternativa a muschilor agonisti si antagonisti; afecteaza extremitatile distale Tremor de repaus ( in b.Parkison) rigiditate cu hipokinezie Tremor intentional cerebelos prima parte a miscarii este corecta cu deteriorare ulterioara Titubatia - tremorul capului si al corpului in ortostatism ( dispare in clinostatism) Tremor de actiune in starile hiperadrenergice, postural-scl multipla Tremor esential Flapping tremor (rezultatul caderii intermitente a mecanismelor parietale necesare mentinerii posturii , apare in encefalopatia portala, leziuni cerebrale, IR,IResp,) Ticurile: miscari repetitive , neregulate, stereotipe, constind din spasme musculare scurte Neuropatii periferice : pareze distale si simetrice, insotite de atrofie minima, reflexe mult diminuate, afectare senzitiva prezenta .. Afectarea jonctiunii neuromusculare: modificari paretice de tip bulbar,afectare proximala a membrelor fara atrofii musculre, fara tulburari senzitive, reflexe prezente Investigatii CK LDH TGO Mioglobinurie Electromiograma Biopsia musculara Teste specifice : imunologice, .. AFECTIUNI DE NEURON MOTOR-caracterizate prin degenerare progresiva a tracturilor corticospinale, a celulelor coarnelor anterioare si/sau nucleii motori bulbari Atrofii spinale idiopatice afectiuni cu debut in copilarie sau adolescenta (tip I-cu debut in copilarie, hipotonie severa, insuficiente respiratorii,tip II, III, IV) Dobindite: infectii virale, scleroza laterala amiotrofica Sindromul postpolio Paralizia bulbara progresiva

Sindroame paraneoplazice Afectiuni interesind radacinile nervoase -hernie de disc, traumatisme, cancer, neurofibroame Afectiuni interesind plexurile nervoase -neuropatii mixte

Afectiuni interesind plexurile nervoase-neuropatii mixte senzitivomotorii:infectioase, inflamatorii, metabolice, amiloidoza,.. Sindromul Guillain-Barre-poliradiculoneuropatia ascendenta acuta Polineuropatii Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare Botulismul determinata de actiunea toxinei botulinice, urmare a eliberarii scazute a acetilcolinei din terminatiile nervoase presinaptice ( legare ireversibila) Intoxicatia cu substante organofosforate- colinesteraza este inhibata reversibil Miastenia gravis: F>B, Simptome:ptoza palpebrala, diplopie,fatigabilitate musculara proximala dupa efort,disartrie,simptome bulbare -disfagie, alterari ale voci, regurgitatii nazale -tulburari ale musculaturii respiratorii,ROT normale; crize miastenice-int.respiratorie;accese fluctuente,uneori tetrapareza severa. Afectiuni interesind fibra musculara:distrofii- miopatii mostenite,cu transmitere dominanta sau recesiva,asociate debut in copilarie,cu scadere progresiva a fortei musculare, distructie si degenerare,inlocuire cu tesut fibros/adipos Distrofia Duchenne: Simptome : initial pseudohipertrofie (tesut fibros), atrofie severa progresiva, dificultati la mers (mers pe virfuri), .., astenie fizica proximala,ankiloza,tulburari respiratorii,afectare cardiaca-tulburari de conducere, atrofie cerebrala Distrofia fascioscapulohumerala -atrofie a musc.faciale( ptoza palpebrala, buze lasate, fata inexpresiva), si centura s.c.-umeri atirnati, nu misca bratele, atrofii ale m.toracelui, tulburari auditive si oculare ( cecitate finala) Chanelopatii: paralizia periodica familiala( forma hipokalemica-rec.canale de Ca) forma hiperkalemica (rec.canale de Na)-atacuri de paralizie care incep proximal, si se inchid distal, dupa efort fizic sau postprandial,agravate de frig, precipitate de repaus dupa effort sau post,, fara afectarea musculaturii respiratorii Distrofia miotonica Steinert,miotonia congenitala Thompson Miopatii endocrine: tireotoxicoza, hipotiroidism, s Cushing Miopatii autoimune :polimiozite (virale , primare autoimune, in cadrul altor colagenoze, paraneoplazice- febra, mialgii, forta m scazuta cu tulburari motorii secundare,scadere ponderala, poliartrite,sindrom inflamator sp+ns) Dermatomiozita: polimiozita+ edem heliotrop periocular, eruptii cutanate- fata dorsala a miini-telangiectazii, s.Raynaud,dermatita descuamativa, placi sclerodermice la nivelul bratelor, afectari sistemice( plamin, cord,sistem nervos, rinichi) Miopatii metabolice- tezaurismoze- glicogenoza ( deficit de alfa-1 glicozidaza)-glicogen acumulat in muschi striat, cord, ficat, -astenie musculara proximala,insuficienta cardiaca)

Semiologia afectiunilor osoase - scheletul osos 9%functii:sustinere, protectie pentru tesuturile vitale, rol in homeostazia calciului Afectiuni osoase :monoostice, poliostice,generalizate Simptome si semne 1.durerea localizata in af.monoostice, poliostica-complexa,durere referita osteocopa,osteoperiostica-nocturn,+/-transpirati profuze; generalizata-( de tip reumatoid)-prost localizata,intensa, capricioasa,recidivanta, meteoropozitiva, cedeaza la anitalgice uzuale-in osteoporoza, osteomalacie, ost.renala) 2.deformari osoase -modificari in structura ( arhitectonica osului): tibie in iatagan-sifilis, femur in iatagan-bPaget,stern in carena-rahitism.. deformari:calus simplu, calus vicios- cu angulare si decalare, tumefierea din osteomielita cronica, tumori benigne sau maligne care fac corp comun cu osul 3.fractura osoasa; Fracturi posttraumatice ( energie crescuta) Fracturi de fragilitate- tipice pentru osteoporoza Fracturi patologica: .spontana- dupa traumatisme minore, fractura in os patologic ( metastaze osoase, tumori, osteomielita, mm,tuberculoza)-durere in punct fix,impotenta functionala, scurtarea segmentului, echimoza tardiva,mobilitate anormala,intreruperea conturului osos, crepitatie,deplasare, scurtare,pozitie vicioasa 4.modificari de tesuturi invecinate: desen vascular accentuat, eritem,fistule,edem,cicatrici 5.modificari radiologice:importante ca etapa diagnostica: densitate( demineralizare difuza, localizata, striuri vertebrale),fracturi,zone litice, osteoformare) Metode:radiografia standard, CT,RMN,tomodensitometria,scintigrafia 6.modificari ale metabolismului fosfocalcic 7.Date paraclinice: Ca seric Fosfataza alcalina serica osteocalcina serica PTH seric crescut Metabolitii serici ai vit.D Hidroxiprolina urinara Afectiuni asociate cu modificarea generala a structurii minerale si arhitecturii osoase Rahitismul fenomenele apar la virsta de crestere deficitul de vit.D la copiii este asociat cu intirzierea cresterii si cu expansiunea cartilajelor de crestere ( hipertrofie a stratului condrocitar- ) deficit de vit D- hiperparatiroidism secundar- determina hipofosfatemie cu diminuarea apoptozei condrocitare

Cauze: lipsa expunerii la soare, deficite nutritionale, alimentatie cu continut crescut in cereale,afectiuni intestinale cu deficite de absorbtie a vit.D, afectiuni renale, genetice ( deficit enzimatic pt.conversia la 1,25(OH)2D), tratamente cu Al,bisfosfonati Clinic; dureri intense pelvi-cervicale, impotenta functionala-mers de palmiped- , fracturi patologice

Osteomalacie hipocalcemie + hipofosfatemie ( acompaniatoare a deficitului de vit.D) determina mineralizare deficitara a matricei Clinic : paciente de sex feminin,nasteri multiple,deficiente nutritionale, -- fracturi miopatie distala Diagnostic : nivel seric scazut de 25(OH)D PTH crescut Calciu seric ionizat scazut ( determina hiperparatiroidism secundar care mentine homeostazia Ca pe seama scheletului) Hiperparatiroidism- simptome Tip I gl.paratiroide mari, hipercalcemie marcata, afectare osoasa importanta Tip II gl.paratirode mici, hipercalcemie moderata, litiaza renala Clinic: dureri osoase in regiunile portante ale scheletului( col.lombara, membre inf,) accentuate de mers, fracturi sponrtane consolidate defectuos - osteita fibrochistica, osteopenie generalizata dar mai ales in regiunile subperiostale cu formare de chisturi, tumefieri localizate ale osului - zone preferential afectate: falange distale, craniu, clavicule Calcificari tisulare+/- condrocalcinoza, litiaza renala Simptome ale hipercalcemiei;- somnolenta, fatigabilitate, constipatie, poliurie, polidipsie, QT scurt, i.renala,ulcer gd, pancreatita, litiaza mina falangina este disparuta si linia corticala este neregulata la degete resorbtie investigatii Radiologic: hipertransparenta, eroziuni, zone lacunare ,zone de osteoscleroza, chisturi La mina falangina este disparuta si linia corticala este neregulata la degete resorbtie subperiostala

Osteodensitometrie + Fosfataza alcalina crescuta Hipofosfatemia PTH crescut Hipercalcemie, AMPc urinar crescut Hiperparatiroidismul secundar din insuficienta renala Rezistenta partiala la actiunile metabolice ale PTH determina productia extensive a acestui hormon ( hiperpaatiroidismul secundar apare si in osteomalacia de diferite cauze) manifestari : hipocalcemia este initiatorul evenimentelor care tind sa o corecteze pina la hipercalcemie deficit de vit.D hiperfosfatemie /hipofosfatemie dureri osoase, prurit, calcificari ectopice

 tabloul de osteomalacie + osteita fibroasa chistica ( osteodistrofia renala) osteoporoza Afectiune comuna caracterizata prin masa osoasa redusa, deteriorare a microarhitectonicii osului,risc de fractura crescut Patogeneza; virful masei osoase in cursul cresterii scheletale este la 20-25 ani Barbati si femei- cresterea in virsta- declin in masa osoasa-dezechilibru formare/distructie Cauze: genetice gene reglatoare ale matricei si activitatii osteobl., (aromataza), fumat, dieta( Ca),effort fizic, afectiuni tireotoxicoza, af.hipofizare,deficit de estrogeni, hiperparatiroidism,SpA, RA,af.infl.intestinale,malabsorbtie, ciroza,corticosteroizi,anticonvulsivante,sedative,alcool,mielom, neoplasme Clinic -fracturi de fragilitate-afectate toate oasele , in special antebratul, coloana vertebrala, sold -dureri generalizate Investigatii Densitometrie- BMD Tscore sub -2,5( coloana si sold) -radiologie ( morfometrie +fracturi) -teste specifice osteoporozei secundare -fosfataza alcalina N sau moderat crescuta Tratament: Bisfosfonati ( analogi sintetici de pirofosfati care sunt incorporati in matricea osoasa si induc apoptoza osteoclastilor) Calcitonina HRT, raloxifen-modulator de receptori estrogenici -calciu Calciu +vitD3 Afectiuni inflamatorii osoase Osteomielita acuta- inflamatie si distructie osoasa determiata de microorganisme( anaerobe, aerobe, fungi) localizare : vertebre, oasele piciorului,metafizele tibiale la copii( os in crestere cu vascularizatie bogata) Infectii hematogene Raspindire din tesut infectat Fracturi contaminate Chirurgie osoasa Risc : afectiuni comorbide debilitante Patol.-infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necroza osoasa care accentueaza raspindirea locala cu penetare in cortex si sub periostal, formind abcese care pot drena spontan Simptome: Febra, scadere ponderala, eritem, edem, sensibilitate /durere locala,contractura musculara,fistule Sindrom inflamator prezent Radiologic: diagnostic tardiv- distructie osoasa, leziuni tisulare, ridicarea periostului, tasare vertebrala, ingustarea spatiului intervertebral, distrugerea platourilor vertebrale CT - abcese paravertebrale Scintigrama os + Biopsie os -germeni Osteomielita cronica

 modalitate evolutiva a osteomielitei acute polimicrobina subfebra, scadere ponderala,astenie, dureri osoase, drenaj, sechestre Osteomielita tbc. Impregnare bacilare + dureri moderate locale, accentuate de effort, Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta la depasirea periostului cu formare de abcese reci Forme rarefiante zone transparente +sechestre osoase Forme hiperostozante-spina ventosa B.Paget ;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta , dezorganizata focala sau multifocala in zone variate ale scheletului Localizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara, craniu, omoplat, rar afecteaza in cursul evolutiei ale situsuri decit cele diagnosticate B>F, adulti, europeni, rar asiatici Clinic:dureri, defromari osoase, fracturi spontane, surditate + alte deficite ale n.cr., cefalee, stemnoze spinale, ICC, osteosarcoame Investigati: fosfataza alcalina crescuta, radiologie Tratament; bisfosfonati, calcitonina,

Afectarea osoasa asociata malignitatilor; -hipercalcemia( eliberare PTHassociated protein de catre tumori solide-plamin, sin, t.genitale Osteomalacie-rar-asociata cu t.mezenchimale prin eliberarea de FGF23 care induce fosfaturie Metastaze osoase- durere, fractura, simptome neurologice( zone litice- eliberare de substante activatoare pt.osteoclaste, sau osteoscleroza) Mielomul multiplu- malignitate clonala a limfocitelor B afectiune neoplazica progresiva , caracterizata prin plasmocitoame medulare si supraproductia unei imunoglobuline monoclonale(igA, G, E) sau proteine Bence-Jones-lanturi sau libere Tumori osoase primitive Osteocondroame Condroame Condroblastom Osteom osteoid Osteosarcom condrosarcom Afectiuni reumatismale - inflamatorii,degenerative, cristal induse Diagnosticul afectiunilor musculoscheletale Istoricul:aduce informatii privind: -afectiuni inflamatorii - afectiuni mecanice -afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal ( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)

Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie - tulburari functionale Examenul fizic stabileste: - afectiuni articulare - afectiuni periarticulare - afectiuni musculare,.. - afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale - afectiune functionala - alte cauze Simptome 1.Durerea de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscare- spondilartrite de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de repaus- leziune mecanica,artroza nocturna - guta poliarticulara, monoarticulara localizata (precisa) referita - distal de locul leziunii ascutita -nerve entrapment intensa 2.Redoare- matinala sau vesperala 3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare 4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite.. 5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF 6.Labilitate emotionala 7.Simptome nespecifie : febra, scadere ponderala,frisoane,transpiratii Examen fizic Local Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial, sinovita proliferativa,bursite) Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta Manifestari sistemice: cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc , hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii) Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere, impotenta functionala Debut: acut,(RF) insidios(LES) Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.-Lyme, RF), cronica(AR) Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta) Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)

Secventa afectarii aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES) Afectare locala specifica- guta, a,septica Investigatii Teste uzuale Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen, leucocitoza,trombocitoza,proteina CR Teste imunologice:autoanticorpi (FR, ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-DR4), Aspectul lichidului sinovial Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie Criterii de diagnostic: clinice+laborator Monoartrite (cauze) Artrita septica* Sinovita cristal indusa Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp., artritajuvenila idiopatica) Traumatisme Hemartroze ( hemofilie?) Reactie de corp strain *examen de lichid sinovial obligatoriu Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distale Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica, ankilozanta,enteropatica) Prezentare a unei poliartrite Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria, Neisseria

Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemica Neinflamatorii: osteoartrita generalizata (artroza) Hemocromatoza Artropatia acromegalica Inflamatorii: Artrita virala Artrita reumatoida LES Sarcoidoza Osteoartropatia hipertrofica Reumatismul articular acut: complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu streptococ gr.A beta hemolitic, caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile subdezvoltate

10

Tulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29 Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale streptococului si ale gazdei: Acid hialuronic- similar cu cel uman Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina Antigen de perete al str(60kDa).HSP65 Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T Semne si simptome Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol imunomodulator Infectie faringiana streptococica- ant. Debut: 1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 1-5 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt. - artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati - deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana 2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,.. 3.Cardita - prezenta la 85% in primele saptamini de boala Cronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani) Criterii de cardita: 1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical (IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA) 2.Miocardita tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar 3.insuficienta cardiaca- manifestare severa 4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG 4.Nodulii subcutanati prezenta lor este asociata cu cardita severa- apar la 6saptamini de la debutul carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta 5.Eritem marginat inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita 6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani 7.Febra 8.Pneumonia reumatica alveolita, cazuri severe 9.Alte simptome:epistaxis,anemie,tahicardie,dureri abdominale Investigatii- nu sunt patognomonice Teste pt.evidentierea inf.streptococice : - exudat faringian - serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen

11

Interval PR alungit Evolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilor- artrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanati-choree atac de RAA netratat- 3 luni RAA prelungit peste 6luni Prognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf. streptococice

Criterii diagnostice ale atacului de RAA Majore Cardita Poliartrita Choree Eritem marginat Noduli subcutanati

Minore Febra Artralgie RAA in antecedente Leucocitoza Bl.AV gr.I,II *puls evidente de infectie streptococica recenta tratament -penicilina i.v., orala - macrolide : eritromicina,azitromicina - cefalsporine ( se prefera cele cu spectru ingust) - aspirina -corticoizi - profilaxia endocarditei bacteriene Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibil Epidemiologie-afecteaza1% din populatia globului prevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000 Etiologie: - susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major sexul feminin factor de risc (virf intre 45-65ani) fumat Patologie: - infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei

12

- lichid sinovial in cantitate variabila - sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi - pannus eroziv spre zona cartilaginoasa - Ankiloze fibroase /osoase - Atrofie musculara,infiltrat limfocitar - Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere Semne si simptome Debut: insidios - artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini - acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme - palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza citeva ore sau zile nu exista eritem Afectare articulara specifica : sinovita eroziva 1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere ulnara a degetelor 2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura tendonului posteriortibial) 3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de compresie Investigatii Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie, neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat scazuta, proteine totale N/crescute VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR + FR- +in 80% din pacienti ANA +80% Crioglobuline +/ Radiologie imagini diagnostice tardive RMN + Scintigrama osoasa + HLA-DR4 Criterii diagnostice- ARA 1988 Redoare matinala ( peste 1ora) Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii Artrita articulatiilor mici ale miini Artrita simetrica Noduli reumatoizi Factor reumatoid prezent Modificari radiologice - Durata semnelor peste 6 saptamini Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii Evolutie clinica- progresiva,impredictibila Makeri de prognostic prost: Sex masculin Stare sociala Noduli subcutanati Sinovita persistenta Trombocitoza Eozinofilie

13

 VSH crescut,PCR+ FR titru crescut, ANA +, crioglobuline HLA-DR4 Tratament Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile articulare Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie articulara,fizioterapie Medicatie simptomatica DMARD Imunosupresie Imunomodulare Chirurgie in cazuri selectate

14