HEMORRAGIA POSPARTO DIAGNSTICO Y MANEJO

DR. HCTOR L. RODRIGUEZ CUADROS GINECO-OBSTETRA HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZN MEDRANO

Evolucin de la Razn de Mortalidad Materna en el Per. 1955-2009.

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

400

390 350 303 261 265 185 103

55-60

65-70

70-75

80-85

86-90

90-95

96-00

2009 (2006)

Fuente INEI Encuestas ENDES.

Evolucin de la Razn de Mortalidad Materna x 100,000 nv. en la DIRESA Hunuco 1998-2010

45 40 35 30 25 100 20 80 15 10 5 0
MMD MMI TMM RMM

200 180 160 140 120

60 40 20
1998 41 0 41 170 1999 33 0 40 166 2000 39 0 44 183 2001 37 0 44 184 2002 35 3 40 170 2003 27 8 38 149 2004 24 4 31 146 2005 28 6 37 169 2006 21 4 26 140 2007 17 6 23 115 2008 9 9 18 92 2009 15 3 18 88 2010 8 10 18 90

Fuente : DEE.DIRESA Hunuco

Nmero de Muertes maternas por Provincias DIRESA Hunuco 2005 2010*

Departamento /Provincias
TOTAL DEPARTAMENTO PROV.HUANUCO PROV.AMBO PROV.DOS DE MAYO PROV.HUACAYBAMBA PROV.HUAMALIES PROV.LEONCIO PRADO PROV.MARAON PROV.PACHITEA PROV.PUERTO INCA PROV.LAURICOCHA PROV.YAROWILCA

Muertes Maternas Indirectas SubSub- Total de Tot.2005Tot.2005- MM.D+ % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2010 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2010 MMI 28 8 1 4 1 4 2 0 4 1 0 3 22 6 1 4 2 1 1 0 2 1 1 2 17 4 1 1 0 1 0 1 3 3 0 2 9 3 0 2 0 0 0 1 2 0 1 0 15 3 0 0 1 1 0 2 4 2 1 0 8 2 0 0 0 0 1 0 2 0 0 3 96 26 3 11 4 7 4 4 17 7 3 10 6 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 4 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 5 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 1 9 4 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 3 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 10 4 0 0 0 1 3 0 2 0 0 0 36 11 3 3 0 7 6 0 3 2 0 1 132 100 37 28 6 5 14 11 4 3 14 11 10 8 4 3 20 15 9 7 3 2 11 8

Muertes Maternas Directas

Fuente : DEE.DIRESA Hunuco

DEFINICIN Y RECONOCIMIENTO
Tradicionalmente la HPP se considera cuando hay prdida de sangre mayor de 500 cc en partos vaginales y 1000 cc en cesreas. Para fines clnicos cualquier prdida de sangre que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinmica es considerada una HPP La cantidad de perdida de sangre requerida para causar inestabilidad hemodinmica depender de la condicin preexistente de la mujer.

88% de las muertes por HPP ocurren en las 4 horas siguientes al parto

Una mujer con HPP puede morir en 2 horas si no recibe asistencia mdica inmediata

CAUSAS DE LA HPP
USO DE LAS CUATRO T TONO: ATONA UTERINA TRAUMA: DAO DEL TRACTO GENITAL TEJIDO: RETENCIN DE PLACENTA O COGULOS TROMBINA: ALTERACIN DE LA COAGULACIN.

CUADRO CLINICO Sntomas y signos comunes

Prdida profusa de sangre por va vaginal Taquicardia Hipotensin Palidez Alteraciones de la conciencia Oliguria Shock hipovolmico

MANEJO DE LA HPP
Manejo activo del alumbramiento Compresin bimanual externa del tero Compresin combinada del tero Compresin de la Aorta Medicamentos: ocitocina, ergometrina, misoprostol Extraccin digital de cogulos Extraccin digital de membranas Legrado puerperal Sutura de desgarros: cervix, perineal III, IV

ATONIA UTERINA MANEJO

PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Colocacin de va segura Evacuacin vesical Masaje uterino bimanual externo Evacuacin uterina de cogulos Administrar ergometrina 0.2 mg IM Control seriado de Hemoglobina y hematocrito Masaje uterino bimanual combinado interno Referencia oportuna Acompaante como potencial donante de sangre Uso de prostaglandinas

ATONIA UTERINA TRATAMIENTO

NIVEL DE REFERENCIA
CONSERVADOR: - Suero tibio ( 40C-55C) - Infiltracin de cuernos con oxitocina - Compresin bimanual directa - Ligadura art. Uterinas - Ligadura de arterias Hipogstrias - Tcnica de B-Lynch

Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retencin de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirrgico

DEFINITIVO: - Histerectoma Sub-total - Histerectoma Total

PLACENTA RETENIDA
CONTRACCIN CERVICAL: Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable a 2 dedos) Manejo : Relajacin uterina, maniobra de Brandt Andrews.

PLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE CONTRACCIN: Sin causa evidente(esencial) Inadecuado manejo del alumbramiento, compresin fndica, traccin indebida del cordn umbilical, uso de ergonovina Se evidencia tero poco contrado, sangrado a chorro intermitentes.

PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA

PLACENTA ACRETA (80%) Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposicin de vellosidades coriales al miometrio. PLACENTA INCRETA (15%) Las vellosidades penetran en el espesor del miometrio. PLACENTA PERCRETA (5%) Vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial.

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

Primer Nivel Atencin Colocar va con catter endovenoso N18 Evacuar vejiga Determinar localizacin de la placenta Determinar si esta desprendida Realizar maniobra de Brandt-Andrews Informar de la situacin a la paciente , familia y solicitar su autorizacin

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

Primer Nivel Atencin
Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente. Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extraccin manual de placenta, aplique Atropina y Diazepan, Revise la placenta y canal del parto Indique 3 antibioticos

REFIERA

PREVENCIN
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
Incrementa la habilidad de contraccin del tero Facilita la extraccin de la placenta Previene la atona uterina

PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

Prepare el oxitcico antes de la segunda etapa del parto (expulsivo), para que este listo cuando lo necesite. Cargue 10 UI (01 ampolla) de ocitocina Asegure que la vejiga este vaca, motive a que orine espontneamente Determine en conjunto con la mujer la mejor posicin para la atencin del parto Indique a la persona que lo esta ayudando que administre la ampolla de ocitocina IM inmediatamente despus de la salida del beb (VERIFIQUE QUE NO HAY OTRO BB)

PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

Realice la atencin inmediata del recin nacido, seque y envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Clampe y corte el cordn Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar (Contacto Precoz)

Verifique signos de desprendimiento de la placenta.

PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

Coloque una mano sobre la mitad ms baja del tero contrado a nivel snfisis pubiana y realice movimiento hacia la cicatriz umbilical para orientar el tero al eje del canal del parto, adems previene la inversin uterina. Con la otra mano, sujete firmemente el cordn por la pinza , mantenga una tensin liviana y espere una contraccin uterina fuerte (2-3 minutos) Si la placenta no desciende en los 30-40 segundos de traccin, suspenda y espere la siguiente contraccin

PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO ALUMBRAMIENTO

Luego de la salida de la placenta masajee el tero desde el fondo, hasta lograr una buena contraccin para expulsar los cogulos que tenga. Revise que la placenta y membranas estn completas. Palpe el tero cada 15 minutos y confirme que est contrado, repita el masaje uterino cuando se necesite durante las dos primeras horas.

DROGAS UTEROTNICAS
OCITOCINA:
Es la preferida para el manejo activo del alumbramiento cuando puede ser almacenada adecuadamente y administrada de manera segura. Ventajas: Acta en 2.5 minutos por va IM Generalmente no causa efectos colaterales Desventajas: Mayor costo que la ergometrina Slo disponible IM o IV Inestable al calor.

ERGOMETRINA:
Ventajas: Bajo precio Efecto prolongado (2-4 horas) Desventajas: 6-7 minutos para llegar a ser efectiva IM oral no es suficientemente efectiva Causa contraccin tnica Incrementa el riesgo de hipertensin y vmitos Contraindicado en pacientes con hipertensin o problemas cardacos Inestable al calor y la luz.

MISOPROSTOL:
Ventajas: Bajo precio Puede ser administrado por va oral o rectal Largo periodo de conservacin y fcil de almacenar. Estable al calor

Desventajas: Nuseas, vmitos, temperatura > 38C, escalofros. Mayor tiempo para actuar que los uterotnicos inyectables.

MISOPROSTOL

El inicio de la presin intrauterina ocurre a los 8 de la administracin oral, y a los 21 de la administracin vaginal.
El pico mximo se produce a los 25 y los 46 respectivamente La contraccin una vez iniciada se mantiene durante una hora por la va oral, y durante 4 horas para la va vaginal

Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Damey PD, Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol 1997; 90:88-92

MISOPROSTOL EN LA HEMORRAGIA POSPARTO

La dosis de 400 mcg va rectal tambin ha demostrado que previene el uso de ocitocina para el manejo de la HPP. En los casos de HPP la dosis recomendada es de 1000 a 800 mcg va rectal en dosis nica. Las tasas de xito son altas y han evitado la realizacin de procedimiento quirrgico.

Glmezoglu AM, Foma F, Villar J, Hofmeyr GJ Prostaglandinas para la prevencin de la hemorragia posparto (translated Cochrane Review). In: The Cochrane Lybrary, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

MUCHAS GRACIAS