UNIVERSIDADE DA FORA AREA PROGRAMA DE PS-GRADUAO MESTRADO EM CINCIAS AEROESPACIAIS

Joo Francisco Fernandes Domingos

EFEITOS DO FLOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAO, BASEADA EM INDICADORES, NOS USURIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL DE AERONUTICA DE CANOAS

Prof. Dr. Tnia Maria Drehmer

Rio de Janeiro 2009

Joo Francisco Fernandes Domingos

EFEITOS DO FLOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAO, BASEADA EM INDICADORES, NOS USURIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL DE AERONUTICA DE CANOAS

Dissertao apresentada Universidade da Fora Area como requisito para a obteno do ttulo de Mestre em Cincias Aeroespaciais.

ORIENTADORA: Prof. Dr. Tnia Maria Drehmer

RIO DE JANEIRO Novembro de 2009

UNIVERSIDADE DA FORA AREA PROGRAMA DE PS-GRADUAO MESTRADO EM CINCIAS AEROESPACIAIS

JOO FRANCISCO FERNANDES DOMINGOS

EFEITOS DO FLOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAO, BASEADA EM INDICADORES, NOS USURIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL DE AERONUTICA DE CANOAS Dissertao aprovada pelos membros da Banca Examinadora, no dia............de novembro de 2009, como requisito para a obteno do ttulo de Mestre em Medicina Aeroespacial pela Universidade da Fora Area. Rio de Janeiro, ...................de dezembro de 2009. BANCA EXAMINADORA .......................................................................................... Prof. Dr. Tnia Maria Drehmer Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS .......................................................................................... Prof. Dr. Universidade .......................................................................................... Prof. Dr. Universidade

DEDICATRIA Aos meus colegas dentistas do Hospital de Aeronutica de Canoas que acreditam na pesquisa como forma de aperfeioamento do ambiente operacional da Odontologia militar. Deferncia especial equipe de oficiais que me auxiliou na coleta de dados, acreditando no propsito deste trabalho como forma de estreitar a conexo da Odontologia do HACO com a Cincia, com a tica e com o Respeito ao Paciente, razo maior de nossa profisso: Joseane Murliki Especialista em Ortodontia; Karina Becker Trpaga - Mestre em Ortodontia Fernanda Teixeira Silveira Especialista em Odontopediatria; e Mariana Boessio Vizzotto Especialista em Odontopediatria e Mestre em CO-Radiologia.

AGRADECIMENTO Ao Cel Mrcio Rocha, pela pronto-receptividade de minha pessoa, pela compreenso dos meus ideais e pelo estmulo superao do tempo para a conquista desta vitria. Certamente, qualidades de um lder. Prof. Maria Jos da ECEMAR, por ter acreditado, e ter me feito acreditar na potencialidade deste trabalho. Interveno oportuna de quem faz do ensino uma misso. Prof. Dr. Tnia Maria Drehmer, que muito mais que me orientar, no contexto amplo deste estudo, no mensurou esforos para me fazer ver at mesmo a cientificidade de cada palavra, transformando os intensos momentos de trabalho que vivenciamos em pura arte de ensino. Atributos de um mestre autntico que me fizeram um privilegiado.

RESUMO O processo de fluorao das guas, designado fluoretao, baseia-se na premissa de que a ingesto de Flor necessria sade bucal. O advento tecnolgico permitiu a veiculao de variadas formas de fluoreto em muitas fontes de entrada no organismo, a ponto de gerar dvida sobre uma real margem de segurana substncia. A fluorose o primeiro efeito adverso observado. Quando medida, os indicadores epidemiolgicos de prevalncia (IPF) e comunitrio (ICF), podem indicar a gravidade patolgica associada a outros efeitos sistmicos. Esse um problema amplamente abordado na literatura, mas de realidade desconsiderada nas Organizaes de Sade da Aeronutica. O objetivo geral deste estudo foi avaliar a influncia da ingesto de Flor nos usurios do Hospital de Aeronutica de Canoas. A metodologia foi estabelecida no sentido de assoaciar, aos indicadores j conhecidos na literatura, um indicador direcionado aos distrbios promovidos pela intoxicao flurica. Para essa finalidade, foi construdo o IESF (Indicador de Efeitos Sistmicos do Flor). Na populao de estudo, foi encontrado indcios de fluorose em 78,57% dos participantes, e em 40,99%, do total de dentes presentes. Por uma abordagem modificada do ICF, foi evidenciado o valotr de 0,88 ao impacto da fluorose na comunidade, configurando o problema como de Sade Pblica. O IESF mostrou proporcionalidade com a fluorose. No universo de estudo, a fluorose se configurou como uma adversidade preocupante ingesto flurica, e indicou tendncia a distrbios de sade em diversos sistemas orgnicos. Contudo, para um melhor dimensionamento da real potencialidade de intoxicao da ingesto continuada de Flor, novos estudos precisam ser realizados, para sedimentarem os resultados aqui encontrados. Palavras-chave: Flor. Fluorose. Ingesto flurica. Efeitos adversos do Flor. Indicador de Efeito Sistmico.

ABSTRACT Domingos, Joo Francisco Fernandes. Effects of fluoride in the human body: an assessment based on indicators in the users from 6 to 14 years old of the Aeronautics Hospital of Canoas - Brazilian Air Force. Rio de Janeiro, 2009.134 p. MSc. Universidade da Fora Area. The fluoridation process in drinking water inserts the fluoride intake as being necessary for oral health. The advent of technology has allowed capacity to carry forward fluoride into human body by many sources, creating doubt about the real safety for fluoride in public health. Fluorosis is the first adverse effect observed. When it is measured by epidemiological fluorosis prevalence index (FPI) and fluorosis community index (FCI), may indicate serious morbid symptoms associated with other disturbances health effects. This is a problem widely discussed in the scientific literature, but in fact not important in military Health Care of Brazil yet. The aim of this study was to evaluate the influence of fluoride intake in users of the Aeronautics Hospital of Canoas, one of the many hospitals of the Brazilian Air Force. One method was established to connect indicators known in the scientific literature with an indicator directed to measure the disturbances promoted by fluoride poisoning. To find this goal, was built the SEFI (Systemic Effects of Fluoride Indicator). In the study was found fluorosis index of the 78.57% to overall population, and fluorosis index of the 40.99% to overall teeth presents. Through out of the modified approach to FCI was shown 0.88 of ratio to the fluorosis impact about the community. This result sets a public health problem, second Dean (1942), the fluoridation father. The SEFI show proportionality with the fluorosis. In the study universe, the fluorosis was configured as a concern adversity from fluoride intake, and it was show relation with many other health disorders in different organ systems. However, to better the measure of the real potential of fluoride poisoning by continued intake, further studies must be performed to solidify our findings. Keywords: Fluoride. Fluorosis. Fluoride intake. Fluoride adverse effects. Systemic Effects Indicator.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CDC COT DIRSA FAB HACO ICF DI IESF IOM IPF ITF NRC mg/kg/d n/F s/F OMS OSA ppb pH ppm SISAU WHO - Centers for Disease Control and Prevention EUA. - Committee on Toxicity EUA. - Diretoria de Sade da Aeronutica. - Fora Area Brasileira. - Hospital de Aeronutica de Canoas. - ndice Comunitrio de Fluorose. - ndice de Dean - ndice de Efeito Sistmico do Flor. - Institute of Medicine EUA. - ndice de Prevalncia de Fluorose. - ndice Tylstrup-Fejerskov. - National Research Council EUA. - Miligrama por quilo por dia. - Nmero de dentes com fluorose. - Nmero de dentes sem fluorose. - Organizao Mundial da Sade. - Organizao de Sade da Aeronutica. - Partes por bilho. - Potencial hidrogeninico. - Partes por milho. - Sistema de Sade da Aeronutica. - World Health Organization.

COMAER - Comando da Aeronutica.

LISTA DE ILUSTRAES Figura 1 Figura 2 Figura 3 Dom de identificao do HACO no SISAU. Distribuio do ICF por gnero e grupos dentrios. Mdias relativas parciais (mr) dos sistemas sintomticos A, B, C, D, E, F, distribudas por grupo com fluorose e sem fluorose, e por gnero. Figura 4 Figura 5 ndices de Efeitos Sistmicos do Flor (IESF) e suas respectivas razes entre GF e GNF. Distribuio dos valores do IESF, Amamentao e Fontes de Flor. 87 91 24 84 86

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Populao de usurios do HACO de 06 a 14 anos em junho de 2009. Distribuio sintomtica por sistemas e valores relativos (vr). Distribuio dos valores relativos (vr) e valores mdios (vm) dos sintomas positivados no GF para os grupos masculino, feminino e total. Tabela 4 Distribuio dos valores relativos (vr) e valores mdios (vm) dos sintomas positivados no GNF para os grupos masculino, feminino e total. Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Mdias relativas parciais (mr) dos sistemas sintomticos por subgrupo. Amostra estudada de janeiro a junho, em nmeros absolutos. segundo idade, gnero e presena de fluorose. Populao dentria presente e com fluorose, segundo a dentio e o gnero. Mdia de dentes presentes e com fluorose por pessoa. Tabela 8 Distribuio em nmeros absolutos (n) dos dentes presentes e dos graus parciais de fluorose pelo ITF, segundo a dentio e o gnero. Tabela 9 Distribuio em nmeros absolutos (n) dos dentes presentes e dos graus parciais de fluorose pelo ITF, segundo a dentio e o gnero. Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 ndice Comunitrio de Fluorose Modificado do Grupo Total. ndice Comunitrio de Fluorose Modificado no Grupo Masculino. ndice Comunitrio de Fluorose Modificado no Grupo Feminino. Relao entre IPF e ICF. Distribuio das mdias e desvios-padro do tempo de amamentao, e dos valores mdios, e mdia ponderada, das frequncias de consumo das fontes de Flor. 82 82 83 84 89 81 80 79 77 74 74 73 73 25

SUMRIO 1 INTRODUO .......................................................................................................11 2 O SISTEMA DE SADE DA AERONUTICA.......................................................20 3 FUNDAMENTAO TERICA .............................................................................26 3.1 O CONTEXTO DO FLOR NA SADE BUCAL .................................................27 3.2 FLUOROSE: O MARCO SINALIZADOR DA TOXICIDADE FLURICA .............36 3.3 DA FLUOROSE FLUORETAO ...................................................................48 3.4 AS RELAES SISTMICAS DO FLOR .........................................................54 4 METODOLOGIA ....................................................................................................66 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO..........................................................................66 4.2 OBJETO DO ESTUDO........................................................................................66 4.3 AMOSTRAGEM ..................................................................................................67 4.4 COLETA DE DADOS ..........................................................................................67 4.5 MATERIAL ..........................................................................................................68 4.6MTODO..............................................................................................................69 5 RESULTADOS .......................................................................................................77 6 DISCUSSO ..........................................................................................................92 7 CONCLUSO ......................................................................................................101 6REFERNCIAS .....................................................................................................107 GLOSSRIO .........................................................................................................119 APNDICE A Consentimento Livre Esclarecido ................................................121 APNDICE B Formulrio para inqurito de sade relacionada ao consumo de Flor, com odontograma para demarcao da fluorose dentria 122 APNDICE C Sistema de instruo escrita e visual de suporte ao avaliador ....125 APNDICE D Distribuio dos sintomas nos Sistemas orgnicos avaliados.....128 APNDICE E Nmero de entradas positivadas no inqurito de sade para sintomas e fontes fluricas ..........................................................130 APNDICE F Fontes de Flor............................................................................131 ANEXO A Evoluo histrica entre Flor e crie ...............................................132 ANEXO B Parecer da Comisso de tica da Diviso Odontolgica ..................134 6

11

1 INTRODUO A medida pblica de fluoretao em territrio americano, em 1945, faz o Flor surgir como fator de dieta (necessrio a dentes saudveis) no combate contra a crie. Num curto perodo de tempo, o procedimento adquire uma espcie de simpatia generalizada das autoridades sanitaristas mundo afora. A adio de sais de fluoretos na gua de abastecimento passou a constituir uma das prioridades nas medidas preventivas das aes governamentais sade bucal (FAWELL et al., 2006). Fluoretao o processo de tratamento da gua, atravs da adio artificial de sais ou cidos de Flor, o mais leve dos halognios, hoje, normalmente extrado sob a forma de complexos no manufaturamento industrial de fertilizantes. A iniciativa americana foi uma medida profiltica contra a ao cariognica em crianas, embora uma de suas consequncias, a fluorose, j fosse de pleno conhecimento das autoridades pblicas da poca (BRYSON, 2004). Fluorose uma patologia provocada pela reteno do Flor no organismo, envolvendo os tecidos mineralizados (FAWELL et al., 2006). A forma dentria caracterizada por um defeito cosmtico que varia desde uma alterao de cor, escassamente perceptvel, marcada alterao de colorao e destruio da superfcie dentria. um distrbio crescente, diretamente relacionado concentrao do Flor no local ou na adjacncia do processo de desenvolvimento do esmalte dentrio (WHITFORD, 1997). Por ser caracterstica do processo de calcificao dentria, a fluorose pode se desenvolver em crianas e em adolescentes, no em adultos (HONG et al., 2006). No territrio brasileiro, a fluoretao regulamentada por lei, inserida no contexto constitucional. A partir da Constituio de 1988, passou a fazer parte das aes preventivas previstas nos artigos 198 e 200 da Carta Magna. Embora o Flor j estivesse presente na vida de alguns brasileiros desde o incio dos anos cinquenta, somente adquire o status legal no meio da dcada de setenta (BRASIL, 2004). No Comando da Aeronutica (COMAER), os preceitos constitucionais de medicina preventiva vm amparados pela Doutrina de Logstica da Aeronutica em sua Funo Sade. Ainda que essa Funo Logstica esteja voltada mais apropriadamente medicina operacional, a diretriz para investimento em medidas

12

profilticas e de educao sanitria, com fins de atender ao escopo preventivo da Medicina Aeroespacial (BRASIL, 2003). A Diretoria de Sade da Aeronutica (DIRSA), como responsvel legtima da promoo sade nos usurios da Fora Area Brasileira (FAB), realiza planejamentos estratgicos bianuais, nos quais sempre contempla medidas de pesquisa e desenvolvimento s Organizaes de Sade da Aeronutica (OSA), em todos os segmentos operacionais. Particularmente, para a Odontologia, no que concerne sade bucal. Ento, o tema deste estudo, abordando o impacto da ingesto continuada de Flor nos usurios do Sistema de Sade da Aeronutica (SISAU), visa atender, justamente, o cumprimento da misso que a DIRSA direciona ao quadro odontolgico das suas respectivas OSA. O prprio exerccio da atividade clnica odontolgica exercida pelo autor sobre o pblico alvo da fluorose nas duas ltimas dcadas, denunciou a necessidade de aquilatar a importncia da patologia, em virtude do alto ndice de ocorrncia em usurios afetados no SISAU. A preocupao sobre a abordagem dessa patologia nas Organizaes de Sade, no meio militar, j foi manifestada em estudo anterior, onde Cordeiro (2007), atravs de estudo documental, buscou evidenciar a ocorrncia da fluorose nos usurios do Setor odontolgico de at doze anos do Hospital de Aeronutica do Galeo. Embora o autor no tenha encontrado discrepncia significativa, em relao aos valores da literatura, o estudo serviu de alerta aplicao de uma metodologia diferenciada daquela que simplesmente prope o levantamento da prevalncia do distrbio dentrio. O interesse pelo tema foi, ento, despertado pela percepo de que o valor que se deposita na estratgia de combate crie dental atravs do Flor no o mesmo que se d ao controle da fluorose, um importante efeito adverso. Contudo, no meio odontolgico, de conhecimento pleno dos profissionais que essa consequncia do efeito flurico tem a mesma propriedade de destruio dentria da crie, e, em sade coletiva, sabe-se que o Flor pode, ainda, em razo da produo de diversos outros efeitos comprometedores sade, no justificar o benefcio a que foi proposto (COLQUHOUN, 1993; 1997). No entanto, as diretrizes da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade do Brasil (MS) so para que indistintamente todas as pessoas possam ter fontes de nutrientes que no ofeream risco sade (FAWELL et al.,

13

2006; BRASIL, 2006). Ao menos na sade bucal, quanto aos riscos do Flor, a fluorose sem dvida um indicador singular que o dentista dispe para o controle dos possveis malefcios do agente. Porm, um discernimento dessa patologia sobre o organismo como um todo poderia nortear a um amplo sistema de medidas sanitrias junto ao paciente, sejam elas de carter educacional, ou de interveno, mas sempre dentro do escopo da interveno profiltica. O dentista o profissional cujo meio operacional permite constatar os efeitos nocivos do Flor, por meio da observao dos dentes afetados, certamente uma constatao inequvoca da toxicidade flurica (FEJERSKOV et al., 1994; CANGUSS et al., 2002; CASOTTI et al., 2007). Assim, a abordagem epidemiolgica da fluorose em uma das OSA tem fora para conferir DIRSA um enfoque diferenciado em sade bucal, j que o oficial dentista passar a contar com instrumentos estatsticos capazes de motivar o usurio a uma dinmica comportamental profilaticamente compatvel com o controle da ingesta flurica, at no prprio uso da gua de consumo. No obstante, o conceito cultural criado em torno da fluorao artificial das guas tem sido to somente o de apontar o Flor apenas como um agente benfeitor. Os efeitos adversos a ele agregados, mesmo a fluorose, indiscutivelmente um sinal de intoxicao, costumam ser convenientemente subestimados (CONNETT, 2004; 2007; SPITTLLE, 2008). Dessa forma, acabou se concebendo uma importncia insignificante toxicidade do Flor no comprometimento da sade humana (WALDBOTT, 1956). E toda a base educacional transmitida nesse sentido induziu a um fomento no consumo da substncia pelas mais variadas fontes, sem o mnimo de preocupao sobre o controle toxicolgico. Atualmente, uma gama imensa de produtos, bebidas, alimentos e utenslios constituem meios adicionais de entrada do fluoreto no organismo (FAGIN, 2008). Contudo a gua ainda assume a maior significncia entre eles, uma vez que, nela, o Flor passa a estar sempre disponvel (SPITTLLE, 2008). O efeito benfico do Flor, vinculado meramente a uma ao anti-cariognica, foi o marco terico para o sistema de fluoretao (DEAN, 1945). Entretanto, ainda nenhum estudo foi capaz de registrar incidncia de fluorose abaixo de dois dgitos, algo, por certo, no mnimo, questionvel, em se tratando de Sade Pblica (SPITTLLE, 2008). Contrariamente, a prevalncia dessa patologia vem se tornando sempre mais crescente, a ponto de influenciar nos processos de conduo da sade

14

bucal. A prpria Associao Dentria Americana (ADA) j orienta os pais para o no uso de gua fluorada na primeira infncia, uma vez que j foi evidenciado impacto de fluorose superior a 40% nas crianas americanas (CONNETT, 2007). A medida de fluoretao acabou por dividir a comunidade cientfica entre aqueles que apiam e os que rejeitam o Flor como agente teraputico seguro. Como resultado da polarizao, tornou-se comum a discusso sobre a questo de que um ganho na sade bucal no poder justificar um dano na sade geral. Nas OSA, os especialistas em Odontopediatria e Ortodontia so os profissionais dentistas mais intimamente relacionados problemtica do Flor. O alto ndice de fluorose nessas clnicas condio de contnua preocupao sobre o efeito benfico da ingesto flurica. Resta sempre o dilema, se todo o esforo para resolver um problema de Sade Pblica no esteja produzindo um outro, de dimenses ainda imprevisveis. Contudo, o uso tpico do Flor favorvel a um consenso. A razo se deve ao fato de se tratar de um procedimento profissional, atravs de interveno criteriosa, com propsito pr-determinado, limitado no tempo, e conduzido por um objetivo especfico a ser alcanado (CANGUSS et al., 2002). Contrariamente, em relao ao uso sistmico do Flor, em que a substncia precisa ser deglutida, nada se tem de preciso sobre o processo, em relao ao organismo como um todo, consequentemente nenhum controle pode ser estabelecido a contento (COLQUHOUN, 1997). A despeito dos que defendem a conduta sistmica sob qualquer pretexto, de fato, constata-se no haver qualquer evidncia que ateste uma segurana efetiva do consumo do Flor. Dessa forma, como todo gerenciamento em Sade Pblica deve ser pautado em fundamentao consensual e conduzido por princpios ticos e humanitrios, a fluoretao permanece carente de crdito (SPITTLLE, 2008). Passados 64 anos de cenrio americano, e 56, de brasileiro, a medida permanece controversa como sistema de ingesto deliberada de Flor. Nesse sentido, a ausncia de indicadores que balizem as consequncias da ingesto flurica dificulta a tomada de deciso, para o oficial dentista, a uma conduta operacional diferenciada aos usurios das OSA, ainda que a Diretoria de Sade oriente suas Unidades priorizao das aes preventivas. O fato que as aes assistenciais j se encontram plenamente consolidadas sobre uma rica base de dados em literatura, mas os meios preventivos ainda carecem muito desse suporte.

15

A fluorose, por exemplo, recebe ao de tratamento meramente clnico, e somente quando advm o comprometimento da esttica ou da estrutura dentria. Alm disso, o questionamento se o uso sistmico do Flor no seria capaz de afetar outros rgos e sistemas, alm dos dentes, um fator comumente perturbador para quem avalia a evoluo da fluorose. Uma associao positiva, nesse sentido, indicaria, pelo menos, duas vertentes de comprometimento: uma atrelada ao vis de gesto pblica, pelo fato de o medicamento poder se mostrar pior do que a doena a que ele se props tratar; e outra vinculada tica profissional, pela probabilidade de litgio, devido razo de ter se deixado guiar por bases cientficas enviesadas, uma vez que o embasamento cientfico de advertncia sempre esteve presente no universo literrio. Assim, controlar os efeitos de uma substncia, compulsoriamente estabelecida, como se toda populao devesse reagir do mesmo jeito, condiz com a tica profissional e institucional de se estar sempre frente, ofertando sade individualizante e humanitria. Caso essa observncia no seja contemplada, profissionais e Instituio continuaro a enxergar o efeito do Flor apenas sob o aspecto monocromtico da lente que aponta o seu benefcio contra a crie. Contudo, a prpria ocorrncia de fluorose j demonstra um estado de toxicidade, no mnimo ignorado, para o agente. Se a sua ao na sade bucal for ampliada sade sistmica, fica evidente que outros rgos respondero ao Flor, a exemplo dos dentes. Saber identificar esses efeitos e intervir oportunamente, alm de responder aos requisitos da verdadeira promoo sade, certamente vai conferir ao sistema um aperfeioamento na capacidade de gerenciamento dos riscos relativos ao Flor. Assim, a relevncia deste estudo para o SISAU, fixa-se no fato de que o levantamento de indicadores epidemiolgicos referentes ingesto de Flor servir tanto ao aprimoramento gerencial da DIRSA, como ao aperfeioamento operacional dos profissionais, envolvidos na sade bucal. O diagnstico epidemiolgico permitir ao Sistema um melhor planejamento das aes preventivas, favorecendo a implementao de programas de promoo sade oral. O resultado refletir em menos aes assistenciais, que so de maior complexidade, e de alto custo Organizao, alm de impingir maior sofrimento ao paciente odontolgico. Isso faz com que a Unidade gestora fique muito mais prxima

16

dos preceitos constitucionais relativos sade, aos quais defende como ao prioritria. Os profissionais, controlando melhor os processos de interveno, podem avaliar os resultados obtidos com maior acurcia, tornando-se, dessa forma, mais capacitados aos propsitos de melhoria nas condutas profilticas pblicas, sob o aval da Odontologia baseada nas evidncias clnicas. O resultado refletir numa maior flexibilidade de conduta operacional, pela ateno ao desdobramento da sade, um preceito tico bsico da profisso odontolgica. Nessa contextualizao, e no sentido de proceder avaliaes sistemticas dos efeitos do Flor nas OSA, que permitam DIRSA uma base de dados norteadores para medidas preventivas mais efetivas sade bucal, e tambm no que tal abordagem pode trazer de significativo aos usurios do SISAU, prope-se a seguinte situao problema: quando avaliada por indicadores epidemiolgicos, qual seria a influncia da ingesto continuada de Flor, como medida preventiva de sada bucal, sobre a sade geral dos usurios do Hospital de Aeronutica de Canoas? Indicadores epidemiolgicos so ferramentas classicamente aceitas, em sade coletiva, para anlise do comportamento especfico da sade numa determinada populao. Foram os ndices de fluorose, em contrapartida aos de manifestao cariognica, que permitiram a Dean (1945) chegar ao contexto de fluoretao das guas. Alm dos indicadores contriburem para a evoluo cientfica numa determina rea, pela possibilidade do confronto entre os diversos tipos de estudos de mesma natureza, tambm so utilizados como base para solidificar estudos em outros campos da investigao. Sobre eles, o conhecimento pode ser aferido, ratificado ou moldado a uma nova realidade cientfica, porque o universo subjetivo, dentro de um contexto, passa a ser representado objetivamente, atravs de uma formulao matemtica. Quando utilizados no universo da representatividade, contribuem para a plataforma cientfica de bases asseguradas por evidncias (MEDRONHO et al., 2004). Os indicadores podem ser simples, compostos ou ainda inter-relacionados, de acordo com o propsito a ser perseguido. O ndice de prevalncia descreve a fora com que as doenas subsistem na coletividade. Ele simplesmente indica que a morbidade representa um subconjunto da populao em foco. J o ndice

17

comunitrio indica a severidade com que a doena atinge a populao (DEAN, 1942). Assim, semelhana deste, pode ser construdo um ndice capaz de revelar o impacto dos efeitos da ingesto continuada de Flor numa populao passvel de controle. Como o universo de usurios da OSA focalizada neste estudo constitudo por uma populao especfica, com procedimentos de sade controlados sob gerenciamento nico da DIRSA, o ambiente odontolgico prontamente se qualifica a essa abordagem. A abrangncia nacional das Unidades odontolgicas do SISAU capaz, inclusive, de oferecer condies ideais para que a mensurao dos efeitos sistmicos do Flor possa servir de referncia orientao de medidas pblicas mais conscientes ao uso da gua. Conquanto, a viso desta investigao se traduz no propsito de sedimentar junto DIRSA a necessidade de uma base de evidncias que possam servir de apoio a programas bsicos em sade bucal e a controles sanitrios mais proficientes na operacionalidade da clnica odontolgica militar. Certamente, um estmulo para configurar a OSA como uma verdadeira fonte geradora de pesquisas em sade, baseada em evidncias. Nesse sentido, o objetivo geral deste estudo o de avaliar a influncia da ingesto flurica na sade geral dos usurios de um hospital pertencente ao SISAU, por levantamento dos ndices epidemiolgicos pertinentes. Para atender a esse propsito, foi idealizado um desenho de estudo piloto, contemplando usurios da faixa etria de 6 a 14 anos da Diviso Odontolgica do Hospital de Aeronutica de Canoas (HACO) no perodo de janeiro a junho de 2009. A fim de se alcanar este objetivo, ou a instrumentao de indicadores epidemiolgicos pertinentes situao problema, a pesquisa passou a ser norteada pelos seguintes objetivos especficos: 1 - Levantar o ndice de Prevalncia de Fluorose (IPF) nos usurios do HACO, e confront-lo com os parmetros conhecidos da literatura; 2 - Analisar, pelo ndice Comunitrio de Fluorose (ICF), se a populao do HACO atinge a situao de problema de Sade Pblica; 3 - Elaborar um ndice capaz de quantificar os efeitos do Flor na sade geral dos usurios; e 4 - Identificar as possveis associaes entre os efeitos do Flor sobre os dentes (fluorose) e os efeitos sistmicos.

18

Nessa concepo, o presente estudo se restringe aos resultados sobre a populao de usurios selecionados nas clnicas de Odontopediatria e Ortodontia da Diviso Odontolgica do Hospital de Aeronutica de Canoas, Rio Grande do Sul, para a faixa etria de 6 a 14 anos, no intervalo de tempo entre janeiro e julho de 2009. No envolve, portanto, usurios de outros seguimentos do hospital, nem de outras Unidades de sade do SISAU. Para melhor compreenso da questo estudada, ser primeiramente apresentado o Sistema de Sade da Aeronutica. Aps esse esclarecimento, o estudo ser estruturado em trs grandes blocos. O primeiro reporta a fundamentao terica pertinente abrangncia do Flor no contexto de sade bucal e geral, servindo de base metodologia objetivada. No segundo, a metodologia detalhada em sua estrutura, material e mtodo. O terceiro apresenta a anlise dos resultados obtidos e o confronto desses dados com os parmetros da literatura. Para o fechamento do trabalho, uma concluso colige a sntese de toda a pesquisa, com nfase na resposta questo problema. O fundamento terico contempla as aes do Flor no contexto da sade, desde a sua insero no mbito bucal (1945), e das perturbaes sistmicas a ele atreladas (1956), at os dias atuais. So contextualizadas as fontes de ingesto, e, dentro de um enfoque fisiopatolgico, as alteraes do padro fisiolgico normal, produzidas pelo elemento. A fluorose abordada como um marco sinalizador da toxicidade flurica, na sua expresso dentria, esqueltica e quanto facilidade de ser percebida. Como o processo de fluorao das guas surge a partir dos estudos preliminares sobre a fluorose, os cenrios social e atual da fluoretao esto representados. Os efeitos adversos do Flor na sade sistmica culminam na base terica necessria ao embasamento da metodologia do estudo. Assim, foram abordados grandes blocos sistmicos, onde o Flor indicado como causa de efeitos adversos. As perturbaes foram, ento, abordadas dentro dos sistemas, funcional regular, estomatogntico, locomotor, neuro-endcrino-imunitrio, gnitoreprodutor e finalmente no neuro-psico-comportamental. A metodologia est calcada na construo do indicador de associao entre observaes e informaes de sade dos pacientes avaliados na rotina do atendimento odontolgico e a presena de fluorose no mbito total da populao de estudo.

19

Para que se tenha uma exata noo do universo deste estudo, o prximo captulo focaliza o SISAU, sistema este que conta com uma Diretoria nica, mas que abrange mltiplas Organizaes de atendimento para seus usurios. Dentre elas, uma interessa mais diretamente a este trabalho, por constituir o foco principal da pesquisa: o Hospital de Aeronutica de Canoas (HACO), que tambm apresentado no prximo captulo.

20

2 O SISTEMA DE SADE DA AERONUTICA - SISAU O SISAU um dos grandes sistemas de apoio logstico do Comando da Aeronutica. Constitudo por Organizaes, rgos e Elementos, presta servio de sade a todo o contingente da Fora Area Brasileira (FAB), aos militares da ativa e da reserva, aos dependentes e agregados, conforme definido em lei. Atua, atravs da sua Diretoria de Sade (DIRSA), nas reas da Medicina Aeroespacial, Preventiva, Assistencial, Pericial, Operacional, Odontolgica, Farmcia e Atividades Complementares, e obedece a um modelo de autogesto (BITTENCOURT, 2006). O Sistema possui uma rede prpria, composta de Hospitais de Fora Area, Hospitais de rea, Hospitais de Base, Esquadres de Sade, Esquadrilhas de Sade, Odontoclnicas, Casa Gerantolgica e Laboratrio Qumico e Farmacutico. A DIRSA o rgo central da rede hospitalar. Apoiada em Divises administrativas, gerencia o estado de sade de mais de 290.000 usurios em todo o territrio nacional. Suas Organizaes compreendem desde unidades de assistncia elementar ao aeronavegante militar, e pequenas Unidades espalhadas pelo interior do Brasil, at grandes complexos hospitalares nos grandes centros urbanos e cidades do pas. Onde a estrutura no propicia resposta efetiva s necessidades dos usurios, seja pela localizao geogrfica ou pela indisponibilidade de procedimentos e especialidades, o SISAU disponibiliza uma rede complementar contratada, com hospitais, clnicas, laboratrios, mdicos e outras entidades de sade. Alm disso, tambm efetua ressarcimento de despesas mdicas e odontolgicas ao prprio usurio, como forma de garantir o cumprimento do instituto legal. Contudo, o grande diferencial do Sistema, que ele sempre procura apoiar diretamente cada Unidade Area, em cada ponto do pas, onde quer que esteja instalada. Assim, as Organizaes de Sade da Aeronutica (OSA) apresentam a peculiaridade de se encontrarem o mais adaptada possvel ao contingente aeronutico da rea em que esto instaladas. Desta forma as OSA so classificadas de primeiro a quarto escalo, em ordem crescente, conforme abrangncia de seus procedimentos operacionais e do nmero de atendimentos prestados. Os recursos para o financiamento do Sistema so provenientes de duas fontes: oramento da Unio e contribuio complementar pelos militares e pensionistas. Essa ltima parte constitui o Fundo de Sade da Aeronutica

21

(FUNSA), que obedece ao sistema mutualista. Ou seja, todo o grupo participa da sobrevivncia do sistema por meio da contribuio direta, descontada em contracheque, e os benefcios s se do diante de necessidades especficas, sendo dirigidos nica e exclusivamente aos mesmos que contribuem. O FUNSA administrado pela DIRSA, por intermdio da SARAM (Subdiretoria de Aplicao de Recursos para Assistncia Mdico-hospitalar), que determina as caractersticas dos atendimentos que podem ser cobertos com os recursos financeiros disponveis, sempre observando os ditames da lei. Nesse sentido, cabe SARAM estabelecer normas para delimitar uma rede complementar necessria para atender a todos os seus beneficirios. O SISAU difere substancialmente de um plano de assistncia privado por no ser comercializvel e ter administrao pblica, alm de no considerar faixas etrias no estabelecimento de seus preos. O valor da contribuio vinculado ao soldo do contribuinte responsvel. Na parcela de contribuio complementar tambm est inserida a coparticipao. O usurio efetua o pagamento de 20% do valor de custo do atendimento, enquanto o resto de 80% financiado pelo FUNSA, com base em tabelas pr-estabelecidas. Pequena parcela de usurios, definido em lei, est isenta da co-participao. A assistncia sade realizada nas modalidades ambulatorial e hospitalar, e, em carter especfico, no domiclio. No h qualquer tipo de carncia ou de restrio ao atendimento, quer em virtude do tipo de problema mdico ou de doenas pr-existentes. Portanto, os critrios de equidade, universalidade e integralidade em sade so os critrios norteadores de atendimento do SISAU aos seus usurios. A tarefa que possui a DIRSA em gerenci-lo bastante rdua, requerendo muito esforo e comprometimento na administrao das fontes dos recursos para manter o custeio e os investimentos necessrios ao emprego da sade. O Sistema garante ainda, a cada participante, direitos iguais em cada uma das suas mltiplas Unidades prestadoras de servio. Entretanto, o nmero absoluto de usurios que cada uma das OSA administra no sofre muita alterao pela caracterstica de deslocamento entre sedes. Embora haja uma pequena variao na qualificao dos usurios, em virtude dos processos de transferncia entre as Unidades militares, pode-se afirmar que

22

usurio do SISAU tem um padro de atendimento praticamente uniforme, em cada ponto do pas. Esse o contexto em que se insere o universo da pesquisa. Assim, todo o estudo desenvolvido numa determinada Unidade de Sade Aeronutica acaba incontestavelmente repercutindo nas demais, como efeito em cadeia. As Unidades hospitalares, dentro de seus respectivos escales, so muito semelhantes entre si quanto ao processo de estruturao e atendimento, ficando as diferenas por conta de suas caracterstica histricas e regionais prprias (BITTENCOURT, 2006). Dentro desses aspectos ser apresentado um breve histrico do Hospital de aeronutica de Canoas, OSA sede do estudo, conforme publicao institucional da entidade, sediada na pgina eletrnica <http://www.haco.aer.mil.br> (HACO, 2009). O HACO est situado a 10 km de Porto Alegre, localizado entre a Serra e a Capital Gacha. Assiste a famlia militar do extremo sul do Pas com a conscincia de bem cumprir sua misso. Criado em 30 de outubro de 1950, pelo decreto n 28.805, oriundo do Servio de Pronto Socorro de Canoas, Unidade que durante muitos anos foi conhecida como o Pronto Socorro da Base, em virtude da proximidade com a Base Area. Era a nica Unidade de Sade do municpio, e atendia a militares e a populao da cidade igualmente. Em 1949 a Base Area se muda para junto do aerdromo de Gravata, s margens do rio do mesmo nome, surgindo o HACO no ano seguinte. Extinto o Servio de Pronto Socorro de Canoas, suas instalaes e aparelhagens so integralmente ocupadas pela nova Unidade que, continua a ser dirigida pelo Tenente Coronel Mdico Dr. Carlos Santos Rocha, agora como seu primeiro diretor, exercendo essa funo at 12 de abril de 1952. Mesmo transformado em hospital de Zona Area, a nova Organizao de Sade, no deixa de atender a populao civil do municpio, inclusive em atendimento domiciliar de urgncia. Em 11 de fevereiro de 1960, pelo decreto n 47.792, o HACO passa a denominar-se Hospital de Zona Area de Canoas. Por portaria de 14 de agosto de 1969, o Hospital de Aeronutica de Canoas passa subordinao para todos os fins ao Comando da Quinta Zona Area.

23

A Portaria do Ministrio da Aeronutica de 23 de maio de 1972 volta a subordinar o HACO tcnica e administrativamente Diretoria de Sade da Aeronutica, e disciplinarmente ao Comandante da 5 Zona Area. Em 1992, inaugurada a Unidade Mvel de sade, iniciativa pioneira entre hospitais militares, equipada em mdulos de atendimento que vo desde o uso odontolgico at, em alguns casos, intervenes cirrgicas de urgncia. No ano 2000, teve reinaugurada a sua UTI (Unidade de Tratamento Intensivo), contando atualmente com cinco leitos e equipamentos de alta tecnologia. O Corpo Clnico compem-se de mdicos, psiclogos, cirurgies-dentistas, assistente social, farmacuticos, fonoaudilogos, fisioterapeutas,

enfermeiros e nutricionistas. O emblema do Hospital de Aeronutica de Canoas, projeta o desenho da escultura pblica O Futuro, criada por artista local, referindo-se a trilogia humana do trabalho que leva ao progresso. A escultura constituda por uma canoa representando a cidade e, sobre a mesma, trs figuras humanas: a primeira, de porte musculoso e portadora de um remo, representa o trabalho braal; a Segunda est com a mo sob o queixo, num gesto pensativo, conduzindo no outro brao um rolo que ilustra o elemento intelectual; e a terceira, sem a qual as duas primeiras ficariam anuladas, simboliza o empresrio, pois a figura est construda como parte efetiva da canoa e com o brao estendido aponta o horizonte, indicando o futuro. O remo, seguro pela primeira figura humana, impulsiona-se no livro, que a base do monumento, significando que o homem movido pela cultura. O monumento sobrepe-se ainda ao contorno dos mapas dos trs estados da regio sul, rea de cobertura do Hospital. Os mapas destacam-se em jalne (amarelo), lembrando as riquezas, a potncia, a sabedoria e a fora da regio. Desta forma, os profissionais do HACO transportam no peito um dom que caracteriza a perfeita integrao do hospital ao ambiente scio-cultural do local que se encontra inserido. O entrosamento com entidades pblicas para prover sade uma forte caracterstica gerencial no HACO. Assim, o HACO, aos 59 anos de existncia, estimulando o comprometimento profissional e moral do seu efetivo e dispondo de equipamento multidisciplinar atualizado nas mais modernas tcnicas, continua primando pela satisfao do usurio e melhoria das performances e dos resultados.

24

Este o Hospital de Aeronutica de Canoas, onde homens e mulheres, empenhados na preservao da sade e da vida, conscientes de sua misso, integram no sul do Pas, um referencial de sade na Aeronutica. A misso do HACO Prover Sade nas reas preventiva, assistencial e de campanha no nvel de Terceiro Escalo aos militares e seus dependentes na rea do Quinto Comando Areo Regional em tempo de paz ou conflito. Na Direo atual, as letras componentes do nome da entidade (H, A, C e O) traduzem a diretriz de comando para o compromisso de todos os integrantes para com a humanizao, aprimoramento, comprometimento e operacionalidade. O HACO tem por viso ser reconhecido pela excelncia em aes de promoo sade em todas as esferas da sua misso, tanto do mbito do SISAU, quanto no meio externo. O intuito de consonncia com essa plataforma foi quem conduziu base deste estudo. A figura 1 representa o Dom (smbolo) do HACO. Serve para identificar os profissionais sediados nessa Unidade militar, diferenciando-os dos das demais Unidades de Sade do Sistema da Aeronutica.

Figura 1: Dom de identificao do HACO no SISAU. Fonte: HACO (2009).

25

O Hospital de Aeronutica de Canoas (HACO), a Unidade do SISAU responsvel pelo atendimento de toda a populao aeronutica da rea Canoas, Porto Alegre e Grande Porto Alegre. Sua carteira atual, composta por mais de 27.000 usurios, atendida em 21 especialidades mdicas e 9 odontolgicas, alm de suporte das reas de Nutrio, Psicologia, Fisioterapia e muitos outros grupos de apoio em Assistncia Social. A Tabela 1 representa a populao alvo da pesquisa discriminada da populao total de usurios do HACO. Tabela 1: Populao de usurios do HACO (Canoas, RS) de 06 a 14 anos em junho de 2009. Gnero Idade 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total Masculino 48 56 81 86 86 95 100 101 101 754 (49,74%) Feminino 44 62 94 80 101 96 110 98 77 762 (50,26%) Total 92 118 175 166 187 191 210 199 178 1516 (100%)

Para dar embasamento a esta pesquisa, h necessidade de fundament-la em tericos que se debruaram sobre a questo da sade bucal, especialmente aqueles que se detiveram no uso do Flor como fator preventivo de cries, bem como nos efeitos que tal medida pode provocar no organismo humano. importante, portanto, que se faa uma reviso de literatura atual sobre essas questes.

26

3 FUNDAMENTAO TERICA O presente embasamento terico contempla uma anlise sobre os efeitos da ingesto do Flor, orientada pela contextualizao desse elemento na sade bucal; da fluorose, como principal consequncia; do cenrio histrico envolvido na fluoretao; e dos riscos sade, atrelados a essa questo. Um autntico marco terico para as consequncias da ingesto de Flor residiria no fundamento de que ele sempre capaz de produzir algum tipo de manifestao sobre a sade humana. A prpria poltica da fluoretao nasceu dentro de um escopo prvio de morbidade endmica provocada pelo Flor (BLACK; McKAY, 1916). Entretanto, foi somente aps o processo de fluorao das guas que comea a formao de um corpo de evidncias dos efeitos do agente no organismo, enquanto uma ala da cincia se detm na expresso local do agente, para com os dentes, outra, direciona o mesmo esforo s consequncias sobre a sade sistmica. Dessa forma, as evidncias desse campo de estudo acabaram se agrupando em dois plos distintos de pesquisa. Um primeiro, quase incondicionalmente atrelados aos preceitos de Henry Tendley Dean (1945), defensor do tratamento da gua de abastecimento pblico pelo Flor. Um segundo, atrelado aos preceitos de George L. Waldbott (1978), que revela uma toxicidade flurica, desnecessria Sade Publica. Justamente, sobre as bases de Dean, na defesa de uma concentrao adequada de Flor sade bucal pelo processo de fluoretao, e sobre as bases de Walbott, referindo-se a essa conduta como um grande dilema em Sade Pblica, que as bases deste estudo foram aliceradas. Numa analogia criativa, pode-se afirmar que a fluoretao foi fecundada na dcada de 30 do sculo passado, com a associao entre fluorose e crie, estabelecida pelo dentista americano Frederick Sumner Mckay (McKAY, 1933). Esse fato levou a Dean, funcionrio do Servio de Sade do governo americano, a possibilidade de utilizar o Flor no combate crie dental (DEAN, 1936; 1938). Aps vrios estudos, na tentativa do controle da fluorose (DEAN, 1942; 1943), Dean (1945) estabeleceu a concentrao de um ppm como sendo tima medida de fluoretao. Conquanto, mesmo sob to baixa concentrao, no consegue evitar um ndice residual para aqum dos 10%; a que certificou como inexpressiva sade humana (DEAN, 1946).

27

J em 1956, Waldbott, mdico alemo alergista, erradicado nos Estados Unidos (EUA), consegue evidenciar importantes manifestaes vinculadas ao Flor; inclusive alm do campo bucal (WALDBOTT, 1956). Waldbott rompeu a crena de perturbao local insignificante, defendida por Dean e por seus muitos adeptos, e tambm acabou agregando, em torno de si, uma forte corrente de estudiosos opositores. Os seus muitos estudos sobre o tema culminaram na sua grande obra, Fluoretao: o grande dilema (1978), um verdadeiro marco cientfico na histria da fluoretao. Assim, quanto interveno do Flor na Sade Pblica, o meio cientfico acabou se sedimentando sobre essas duas vertentes de estudos. As evidncias se somam nos dois enfoques distintos, a fim de atender aos seus respectivos propsitos. A realidade da influncia flurica no organismo, superando a essa dicotomia cientfica, evidente, j que esse cenrio somente surge aps a fluorose j ter sido revelada por McKay (1933). Contudo, pode-se afirmar que, significativamente, as bases cientficas da influncia flurica sobre a sade somente comearam a ser construdas, aps a implementao da fluoretao, razo pela qual ancoram o marco terico deste estudo. A reviso analtica da literatura fornecer argumentao compatvel a esse contexto, contemplando a dinmica flurica, da sade bucal sade sistmica, permeando a realidade da fluoretao. 3.1 O CONTEXTO DO FLOR NA SADE BUCAL O Flor o elemento qumico mais eletronegativo, mais leve e mais reativo da tabela peridica (SPITTLLE, 2008). Isso significa ter forte tendncia para adquirir forma negativa em soluo, transformar-se em nion, e formar molcula com elementos de carga oposta, gerando complexos qumicos (BRYSON, 2004). A partir da forma ionizada (F-), apresenta a mesma carga, e aproximadamente o mesmo raio do nion hidroxila (OH-). Os dois nions podem se intercambiar em estruturas minerais, como dentes e ossos (FAWELL et al., 2006). Na natureza, o elemento nunca encontrado isolado, e forma associao com praticamente todos os outros elementos qumicos (FAWELL et al., 2006), mas

28

preferencialmente com hidrognio, clcio, sdio, alumnio, enxofre e silcio (BRYSON, 2004). um agente biologicamente muito ativo, mesmo em baixas concentraes. Ao interferir nas ligaes de hidrognio, torna-se capaz de desestabilizar macromolculas, inibindo uma srie de enzimas, e trazendo, como consequncia, a alterao estrutural dos tecidos mineralizados (LI, 2003; STRUNECK; PATOCKA; CONNETT, 2004). A afinidade de reao comanda as ligaes fluricas. Numa soluo inica, o alumnio rapidamente mobilizado, para formar um composto (Al-F) extremamente estvel. O complexo Al-F tm a propriedade de mimetizar o radical fosfato nas reaes biolgicas, e contribuir para formao de processos degenerativos (STRUNECK; PATOCKA, 1999; STRUNECK; STRUNECK; PATOCKA, 2002). medida que a oferta de Flor assegurada, at as substncias mais pesadas, ou mais estveis, vo sendo requisitadas, por ordem de afinidade. No h fronteiras s ligaes fluricas, o Flor chega a mobilizar, inclusive, os gases nobres (FAWELL et al., 2006). A concentrao de Flor mensurada em partes por milho (ppm), equiparando-se razo de mililitro/litro (ml/l) aos lquidos, e de miligrama/kilo (mg/kg) aos slidos. Para estudos envolvendo marcadores biolgicos, a OMS admite a correlao entre os parmetros de um ppm da gua e um ppb (partes por bilho), no soro sanguneo (FAWELL et al., 2006). Classicamente, a ao do Flor conhecimento da sade bucal, mas os primeiros registros de interferncia do agente na sade humana vm do sculo XIX, pela medicina homeoptica. A Homeopatia foi sistematizada pelo mdico alemo Samuel Hahnemann (1756-1843), atravs do mtodo de experimentao em homens sos, denominado proving. O tambm mdico alemo, Constantin Hering (1800-1880), erradicado nos EUA, estabeleceu a experimentao hahnemanniana do cido flurico, em 1845, e registrou a influncia sobre vrios rgos do corpo, alm de dentes e ossos (VERMEULEN, 2004). Hering (1800-1880), acompanhando a evoluo clnica de muitos casos tratados homeopaticamente (5.350) constatou que na condio de trs ou mais episdios de cura para um mesmo medicamento, o remdio correspondente ao cido fluordrico (Fluoric acidum) apontava uma preferncia de 87,5% ao gnero masculino. Assim, a medicina homeoptica, pioneiramente, prova a influncia do

29

Flor na sade humana, porm sob o enfoque metdico ou experimental, e no acidentalmente, como foi na sade bucal (VERMEULEN, 2000). Em termos de sade bucal, a influncia do Flor se deu acidentalmente, quando em 1933 Mckay consegue estabelecer a associao da ingesto da substncia com a patologia de esmalte dentrio Manchas Marrons de Colorado Springs, j estudada por ele, desde a primeira dcada do Sculo XX (BLACK; McKAY, 1916). Foram manifestaes dentrias semelhantes a esse distrbio em usurios de gua com alto teor de fluoreto, em regio de minerao de alumnio no territrio americano, que permitiram a correlao entre Flor e esmalte mosqueado. Diante do achado, Mckay reclassifica a patologia, de manchas morrons, para fluorose, tendo a destreza de registrar uma observao curiosa, a de que era comum um baixo ndice de crie dental aos afetados (McKAY, 1933). Essa observao de McKay acaba por abrir um amplo leque de pesquisas sobre o Flor no contexto da sade bucal (FAWELL et al., 2006). Ento, sob o enfoque epidemiolgico, Dean (1933) inicia o processo de investigao da fluorose em diversos estados americanos, at culminar com a histrica associao entre concentrao otimizada e grande benefcio contra a crie dental (DEAN, 1938). Segundo Dean, a concentrao prxima de 1 ppm (0,7 a 1,2 ppm), era de vital importncia para um resultado efetivo aos dentes. Em 1945, com a implementao da medida de fluorao artificial das guas, H. T. Dean entra para a histria como o pai da fluoretao, e o Flor como um achado nutricional. O Flor foi considerado pelo Comit de especialistas da OMS como necessrio vida (FAWELL et al., 2006). Contudo, embora taxas de Flor inferiores aos parmetros de Dean estejam associadas com a incidncia de crie dental, um real estado de deficincia flurica, ainda no foi documentado (COT, 2003). Para Waldbott, o mais renomado estudioso sobre toxicidade flurica (SPITTLLE, 2008), nem estudos laboratoriais, nem em animais, nem dados sobre dentes e ossos humanos demonstraram evidncias conclusivas de que o Flor seja essencial vida (WALDBOTT, 1978). Diversas outras correntes de estudo evidenciaram inexistncia de qualquer doena relacionada deficincia do Flor, alm de atestarem possibilidade para dentes perfeitamente saudveis na ausncia do elemento (NRC, 1993; IOM, 1997, CONNETT, 2004).

30

O Flor na forma elementar um gs altamente reativo, e na forma ionizada encontrado num grande nmero produtos.

3.1.1 FONTES DO FLOR O Flor est presente em bebidas, alimentos, gua, frmacos, produtos odontolgicos e de higiene bucal e em muito outros segmentos industrializados, alm de participar do prprio ar que se respira (FAWELL et al., 2006; ALVES SILVA et al., 2007; SPITTLLE, 2008). Constitui preocupao atual, o cuidado para que o somatrio das diversas origens no exceda o limiar da dose txica provvel (PTD) intoxicao aguda. O parmetro estimado de 5 mg/kg (WHITFORD, 1992, 1994) j foi revisto pela OMS, em 1996, para 1 mg/kg. Assim, apenas duas dosagens dirias de 30 ppm j o suficiente para atingir a PTD num adulto de 60 kg. Como as formas lquidas, a exemplo de gua, leite, sucos e colutrios so de muito fcil acesso, o potencial de toxicidade se torna realmente muito provvel (FAWELL et al., 2006). Embora a intoxicao aguda seja grave, ela de rpida identificao. Ao contrrio, uma possvel intoxicao crnica exige ateno e destreza nos critrios de avaliao dos contedos fluricos, sejam eles lquidos, slidos ou gasosos (FAWELL et al., 2006). Estima-se que aproximadamente 80% do Flor da dieta venha da gua e bebidas (DABEKA; McKENZIE, 1995). Somente nos refrigerantes, as concentraes excedem o limiar otimizado inferior para a fluoretao em 71% dos produtos (MOYSS et al., 2002). O limite otimizado de ingesta diria, para atender aos requisitos do controle da crie com um mnimo de efeito adverso, preconizado entre 0,05 e 0,07 mg/kg (CASOTTI et al., 2007; FAGIN, 2008), o que corresponderia a uma mdia diria mxima de 3,6 mg de Flor para um adulto de 60 kg. Mesmo em rea no fluoretada, a estimativa de ingesta total para um adulto gira em torno de 0,88 a 2,20 mg/d. Atribui-se o aporte flurico a zonas no fluoretadas, em grande parte, ao efeito halo (CANGUSS et al., 2002; BARROS; MATOS, 2005), onde produtos processados em locais fluoretados, consumidos em locais no fluoretados, conduzem a transferncia dos efeitos do fluoreto.

31

Contudo, a mdia diria de ingesta, somente por bebidas e alimentos, em regio de gua tratada j avaliada entre 3,5 a 5,5 mg por pessoa (PLMA et al., 1989; WIECZOREK et al., 1992), indistintamente ao peso e idade da mesma. Segundo Whitford (1997), no o teor flurico de cada elo nutricional, e sim a composio da dieta, quem influencia o total da absoro pelo organismo. Portanto, dieta elaborada com gua fluorada apresenta teor flurico total muito superior soma dos teores dos seus constituintes (FAGIN, 2008). Conforme se evidencia no (APNDICE F), diferentemente de quando a fluoretao foi implementada, hoje, as pessoas esto sujeitas a muitas outras fontes de Flor, consideradas fatores de risco (MOYSS et al., 2002, PROVENZANO et al., 2008). Tornou-se habitual uma concomitncia levar ao excesso das recomendaes dirias, consideradas seguras (NRC, 2006). Vrios estudos alertam para o fato de que as crianas podem ingerir toda a taxa de Flor da recomendao diria apenas dos dentifrcios (LEVY; GUHA-CHOWDHURY, 1999; ALVES SILVA et al., 2007). Moyss et al. (2002) expem trabalhos que evidenciaram uma mdia de 0,42 mg para ingesto por meio dos dentifrcios mais comumente utilizados. Apesar de estudos americanos e canadenses terem evidenciados mdias de ingesto de 1,4 a 3,4 mg/dia em reas a 1ppm; e de 0,3 a 1.0 mg/dia em de 0,3 ppm, apenas pela dieta, as mltiplas origens fluricas ainda tm encontrado defesa em estimativas de consumo total de at 10 mg/dia, j a partir de 8 anos de idade (POLLICK, 2004). Por certo, um forte estmulo ingesto do fluoreto, uma vez que o fomento ingesta de Flor por diversas fontes tende a aumentar os resultados da absoro indistintamente s populaes com ou sem fluoretao (WHITFORD, 1997; MENEZES et al., 2002; OLIVEIRA JNIOR et al., 2006). Ademais, tem sido evidenciado que diversos fatores ambientais, como altitude, clima quente e seco, alta umidade e poluio area contribuem para um maior aporte flurico no organismo (ZENKNER et al., 2005; FAWELL et al., 2006), embora a gua tratada ainda seja considerada a fonte de maior expresso (WHITFORD, 1997). Para as regies temperadas, a OMS, em 1984, j estimava um consumo dirio de at 2 mg por adulto em zona de gua tratada; e de 0,6 mg em zona no tratada (FAWELL et al., 2006). Como a fluorose dentria moderada j esteve associada ingesta de 0,05 mg/kg/dia, nada superior a 0,1 mg/kg/dia parece constituir limiar seguro ao problema (COT, 2003). Assim, como a referencia de ingesto flurica est intrinsecamente relacionada a diversas variveis facilitadoras

32

absoro, um indicador de consumo seguro somente seria possvel quando estritamente focado em cada local. Por certo, um desafio ainda a ser vencido pela cincia. Pela defesa do benefcio contra a crie, calcada na necessidade constante de Flor no meio bucal, necessria ao anti-cariognica, acaba-se estimulando ao super consumo da substncia (ALVES SILVA et al., 2007). Contudo, a despeito da estimada proteo, o processo biolgico, a que o organismo est submetido a partir da ingesto, precisa ser bem avaliado, em funo da fisiopatologia desencadeada. 3.1.2 FISIOPATOLOGIA DO FLOR Um perfeito entrosamento entre as funes fisiolgicas de absoro, distribuio e excreo fator preponderante para o mecanismo de ao do Flor na sade orgnica, pois, resultados patolgicos costumam advir do desequilbrio dessas atividades (CANGUSS et al., 2002; ZENKNER et al., 2005; PROVENZANO et al., 2008). A absoro do Flor qualificada pelo ambiente cido. Cerca de 75 a 90% do Flor ingerido absorvido no estmago, onde pela reao com o hidrognio convertido em cido fluordrico (HF). Mais de 40% da absoro ocorre nessa forma cida. medida que o pH gstrico aumenta, a absoro do Flor diminui, devido crescente dificuldade de formao do HF (FAWELL et al., 2006). O Flor no absorvido pelo estmago passa a ser absorvido pelo intestino, sem correlao com o pH (WHITFORD, 1997; WHO, 2002). Contudo, para uma relativa concentrao de Flor ingerida, ocorre formao de complexos insolveis, como os de clcio (CaF2), magnsio (MgF2) e alumnio (Al3F6), que diminuem sensivelmente a absoro gastrintestinal (WHITFORD, 1997; WHO, 2002). J, os compostos nitrogenados, a exemplo de aminocidos e bases nitrogenadas, so componentes pr-ativos do Flor, pela capacidade que possuem para acidificar o meio (FAWELL et al., 2006). Na distribuio flurica, os tecidos calcificados assumem real importncia, uma vez que, a partir da corrente sangunea, 99% do Flor passa a ser incorporado em reas ricas de clcio, como ossos e dentes. Em crianas, cerca de 80 a 90% do Flor retido, mas a taxa cai para cerca de 60% em adulto. O Flor, apesar da dificuldade (BARROS; MATOS, 2005), atravessa a placenta, e encontrado em

33

baixas concentraes no leite materno, em valores muito prximos aos dos parmetros sanguneos, cerca de 0,02 ppm (WHO, 2002). Porm, se mostra muito seletivo idade avanada, para certas partes sseas (antebrao), e tambm para o gnero masculino. Especificamente, a concentrao flurica nos ossos reflete diretamente o tempo de exposio substncia (FAWELL et al., 2006). A excreo primria se d por via urinria. Nesse modo, a eliminao aumenta com a elevao do pH da urina, que ocorre conjuntamente com a queda da concentrao de HF. Portanto, dietas e drogas capazes de aumentar a acidez urinria (queda do pH) incrementam a reteno do Flor no organismo. Crianas excretam Flor menos eficientemente do que adultos, retendo-o mais em seus ossos (WHO, 2002). Dieta pobre em protena, clcio e fsforo responsvel por reteno flurica em cerca de 65% aos pacientes renais crnicos, contra 20% nos sujeitos normais. Pessoas acima de 50 anos, frequentemente, apresentam distrbio renal de influncia flurica. Assim, doentes renais e idosos so os mais vulnerveis toxicidade flurica por deficincia do processo de eliminao renal (SPITTLLE, 2008). Normalmente, a parte do Flor no excretada via urina depositada nos ossos, perturbando o 2003). processo fisiolgico Pelo processo de de remodelao o desse tecido. sseo (SUSHEELA, remodelao, tecido

constantemente formado e reabsorvido, durante toda a vida. Num primeiro momento, o Flor estimula um aumento da produo ssea, porque provoca a inibio das clulas responsveis pela reabsoro do tecido, os osteoclastos. O resultado, em geral, um aumento da dureza superficial do osso, ou, at, um stio de crescimento anormal. O osso, ficando com densidade acima do normal, se torna mais frivel, e consequentemente mais suscetvel a fraturas (ALARCN-HERRERA et al., 2001). Num segundo momento, o Flor inibe as prprias clulas formadoras do osso, os osteoblastos. Como resultado surge a reduo da densidade ssea para aqum do normal, uma osteopenia, tambm relacionada com a perda da qualidade da resistncia ssea (CONNETT, 2004; FAWELL et al., 2006; SPITTLLE, 2008). Porm, o efeito biolgico do Flor ocorre bem antes da consolidao dos rgos calcificados. A atuao primria sobretudo um distrbio metablico atravs da inibio enzimtica, durante a origem do processo de calcificao dos tecidos duros. A interferncia se d no mbito dos receptores da membrana plasmtica das

34

clulas teciduais (MATSUO et al., 1998; STRUNECK; STRUNECK; PATOCKA, 2002). Essa habilidade do Flor confere tambm competncia modulao de hormnios, citocinas e at neurotrasmissores (BIGAY, et al., 1987; STRUNECK; STRUNECK; fisiopatolgica. Conforme evidenciado nos eventos fisiolgicos de mineralizao, as ligaes fluricas so facilitadas pela acidificao do meio. A melhor performance bioqumica averiguada para o Flor ocorreu na mdia otimizada de pH 5, ou de 4,5 a 5,6 (FAWELL et al., 2006). No meio bucal, isso evidente no mecanismo da ao tpica. O esmalte dentrio, semelhana do processo de remodelao ssea, tambm sofre um constante processo de remodelao mineral, atravs de um perodo de desmineralizao (DES), seguido por um perodo de remineralizao (RE). O biofilme ou placa bacteriana e o Flor atuam distintamente nessa dinmica. A placa bacteriana acidifica o meio, exacerba o processo de desmineralizao e promove a formao da crie dentria. O Flor sob pH otimizado exacerba o processo de remineralizao, contrapondo o processo cariognico (MENEZES et al., 2002). A princpio, o Flor do meio bucal pode agir topicamente enquanto houver dentes, porm, deglutido, pode agir apenas no perodo de calcificao dentria, ou seja, no perodo crtico da primeira e segunda infncia (FEJERSKOV et al., 1994; CANGUSS et al., 2002). O mecanismo sistmico se d pela alterao arquitetnica da estrutura cristalina do esmalte (FAWELL et al., 2006), que se estabiliza por volta dos primeiros oito anos de vida (HONG et al., 2006). Contudo, a ingesto de Flor aps a erupo dentria ainda preconizada, para que se possa t-lo em boca, com o propsito de atuao tpica (POLLICK , 2004). O mecanismo de ao da via sistmica est vinculado hidroxiapatita, substncia bsica do esmalte, a qual contm na estrutura cristalina duas molculas de hidroxila (OH). A interferncia do Flor se d pela ocupao do stio de uma ou de ambas as molculas de hidroxila. Quando a ocupao parcial, a substncia bsica do esmalte se transforma em fluorhidroxiapatita, e quando total, em fluorapatita. Entretanto, essa reestruturao cristalina no protege o dente da ao cariognica, e o esmalte continuar suscetvel crie, se o ambiente bucal estiver desprovido do on fluoreto (SPITTLLE, 2008). Portanto, a ao tpica da fluorita de PATOCKA, 2002). Todos mediadores de intensa atividade

35

clcio (CaF2), precipitada sobre a superfcie dentria desmineralizada, o verdadeiro fator de proteo contra a crie, e no a alterao da estrutura prismtica. De fato, a constante ingesto de Flor permite a presena do on no meio salivar, promovendo a sua ao protetora. Contudo, a hidroxiapatita do esmalte dentrio a mesma da matriz ssea inorgnica. A interferncia na rede cristalina do esmalte se extingue a partir da erupo dentria, o que no acontece com o osso, que sofre remodelao por toda vida. Calcula-se que num momento de saturao, converso total da hidroxiapatita em fluorapatita, s a parte inorgnica do osso, a qual responde por 65% do volume do osso vivel, contenha cerca de 24,7 ppm de Flor (DOULL et al., 2006), situao tpica de quadro endmico. Como o tecido sseo apresenta ainda capacidade de reteno flurica por outros mecanismos, os riscos de intoxicao crnica, ao menos quanto aos ossos, so realmente plausveis (SPITTLLE, 2008). Contudo, no ambiente bioqumico, o Flor um formador de complexos. Um grande nmero de ons e metais est envolvido nessa dinmica. Dela participam tanto os benficos sade, a exemplo de minerais e vitaminas, como os extremamente txicos, a exemplo do alumnio, chumbo, ferro, arsnio, mercrio, slica, entre muitos outros. Essa capacidade habilita ao Flor agir nas bases estruturais de qualquer conformao tecidual (STRUNECK; PATOCKA, 1999; STRUNECK; STRUNECK; PATOCKA, 2002; STRUNECK; PATOCKA; CONNETT, 2004). Nas estruturas mineralizadas com hidroxila (OH), o Flor pode liberar o nion superxido (OH-) no meio orgnico. Esse radical livre neutraliza o clcio e a vitamina C, entre os antioxidantes mais efetivos ao oxidativa do on. Desta forma, o Flor favorece o estresse oxidativo (FAWELL et al., 2006). Alis, pode-se afirmar que, no campo do estresse oxidativo, o fluoreto prejudica o equilbrio entre antioxidante e radical livre, facilitando o envelhecimento tecidual (SHIVARAJASHANKARA et al., 2001). Por interferncia direta na dinmica intracelular, o Flor ainda reflete efeito txico em diversos processos metablicos. No confronto com o clcio livre, pelo controle de receptores pr-inflamatrios, capaz de influenciar a liberao de mediadores de leuccitos e mastcitos, a exemplo da histamina, promovendo importantes causas alrgicas. No metabolismo do acar, pela inibio das enzimas

36

glicolticas e das colinesterases, pode fomentar quadros de hiperglicemia sem causa aparente (CONNETT, 2004; SPITTLLE, 2008). No metabolismo lipdico, tem propriedade de interferir em lpase e fosfolipase, responsveis pela hidrlise dos cidos graxos dos fosfolipdios. Na conformao protica, provavelmente sob a forma do HF, pode formar ligaes fortes com os grupos AMIDOS, e, portanto, alterar a forma de protenas, e consequentemente das enzimas (ZENKNER et al., 2005; SPITTLE, 2008). Assim, tanto as estruturas teciduais, como suas bases bioqumicas, podem ser condicionadas pela ao do Flor (ZENKNER et al., 2005). Por isso, no possvel nenhum parmetro otimizado de ingesta flurica, porque no h como conjugar a maximizao da ao de proteo contra crie com a minimizao dos riscos a outras doenas (LEVY; GUHA-CHOWDHURY, 1999, LEVY et al., 2001, LEVY; WARREN; BORFFITTI, 2003). No entanto, so os fatores genticos, ambientais e culturais que vo propiciar para que algumas pessoas se tornem mais suscetveis do que outras, aos efeitos benficos ou malficos do Flor (FAGIN, 2008). Dessa forma, pode-se afirmar que a fluorose apenas uma sinalizao da toxicidade do Flor. Deflagrada no curto perodo da infncia, ela apenas denuncia a capacidade do on para lesionar clulas (HONG et al., 2006), mas essa patologia no encerra em si a dinmica flurica no organismo. 3.2 FLUOROSE: O MARCO SINALIZADOR DA TOXICIDADE FLURICA Segundo a OMS, em Fawell (2006), os melhores parmetros de monitoramento para a super exposio do Flor so ainda as ocorrncias de fluorose. Alguns Indicadores j foram construdos para avaliao desse efeito. O ndice de prevalncia (IPF) o mais apropriado para se mensurar a extenso do distrbio na sade bucal. O ndice comunitrio (ICF) avalia o comprometimento da populao afetada, mas no h indicadores para atender especificamente estudos que buscam a associao da patologia com outros efeitos adversos sade. A fluorose uma patologia bucal estudada como problema de Sade Pblica desde 1956 (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000), e ainda no se registrou parmetros de concentrao flurica seguros a ela, uma vez que dentre os fatores

37

imbricados na toxicidade do Flor est o fenmeno da suscetibilidade individual (WALDBOTT, 1956; SPITTLLE, 2008; FAGIN, 2008). O reconhecimento inicial do distrbio dentrio se deu sob o carter endmico nas guas investigadas por McKay (1933), por meio da associao com a alta concentrao de Flor. Porm, como assevera a OMS (FAWELL et al., 2006), diversos outros fatores como, ambiente, cultura e geoqumica natural da Terra, participam da gnese do distrbio. Assim, a patologia assume mbito global, porque abrange todos os continentes, afetando milhares de pessoas. (FAWELL et al., 2006). Nos estudos que embasam as diretrizes da OMS para o uso do Flor na gua de consumo para o mundo, diversos pases africanos, asiticos e outros, como ndia, China, Arbia Saudita e Cingapura (FAWELL et al., 2006), inseridos nos cintures de Flor da crosta terrestre, registram os mais elevados ndices de fluorose endmica. Da estimativa de 85 milhes de toneladas de Flor do planeta, aproximadamente 12 milhes delas se encontram somente na ndia (BASKARADOSS; ROGER; NARAYANAN, 2008). Nas Amricas, EUA, Canad, Mxico, Colmbia e Brasil tambm existe o potencial endmico em muitas de suas localidades (CANGUSS et al., 2002; ALARCN-HERRERA et al., 2001). No territrio nacional, algumas regies de So Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul registram a forma endmica da patologia num grau significativo de problema de Sade Pblica (TOASSI; ABEGG, 2005; ZENKNER et al., 2005). O Sistema de Vigilncia dos Teores de Flor na guas de Abastecimento Pblico das Secretarias Estaduais de Sade o responsvel legal para coibir qualquer tipo de fonte com concentrao flurica superior a 1,5 ppm, justamente por ser esse o limiar assegurado pela OMS como salvaguarda s formas endmicas da fluorose (ZENKNER et al., 2005; TOASSI; ABEGG, 2005; FAWELL et al., 2006). No obstante potencialidade endmica, o que de fato a OMS discute que os indicadores da fluorose dentria tm mesmo propriedade muito mais efetiva para o diagnstico das situaes prvias s condies patolgicas crticas do organismo como um todo. Dessa forma, a avaliao da patologia por indicadores de fluorose acaba por se constituir o critrio de referncia fundamental investigao do Flor em Sade Pblica.

38

3.2.1 FLUOROSE DENTRIA Uma possvel deficincia compreenso dos riscos indicados pela fluorose dental reside na metodologia usada na mensurao do fenmeno. Critrios fidedignos de pesquisa ainda no foram estabelecidos na formao de um mtodo que assegure uma real efetividade da patologia (MOYSS et al., 2002). No comum, os estudos abordarem uma mensurao global da fluorose. A maioria deles configura uma abordagem de ndice resumido (MOYSS et al., 2002; BRASIL, 2004; TOASSI; ABEGG, 2005; ALVES SILVA et al., 2007; CASOTTI et al., 2007, PROVENZANO et al., 2008), ou mesmo contabilizam to somente as demarcaes mais evidentes (OLIVEIRA; MILBOURNE, 2001; PROVENZANO et al., 2008). Com isso, os ndices costumam ficar subestimados, quanto realidade clnica da patologia (CANGUSS et al., 2002; MEDINA-SOLIS et al., 2008). Medina-Solis et al. (2008) apontaram, entre os mtodos de avaliao de arcadas dentrias de 28 e 12 dentes, uma discrepncia mdia de 23% na prevalncia do problema. Na literatura, a grande maioria dos estudos sobre fluorose vem suportada por trs principais indicadores, ou ndices de Prevalncia da Fluorose (IPF). O DI - ndice de Dean, abrangendo uma grande soma de pesquisas, e ainda muito utilizado, foi o primeiro a ser estabelecido. No DI, a fluorose compreendida em cinco padres, e distribuda nos graus questionvel, muito branda, branda, moderada e severa. Cada um dos padres apresenta o peso respectivo de 0,5; 1; 2; 3; e 4 para o cmputo geral da significncia mrbida (DEAN; DIXON; COHEN, 1935; DEAN, 1942). A categoria questionvel, por ser muito vaga, acaba sendo usada na maioria dos estudos (CASOTTI et al., 2007). O DI ainda incapaz de descrever com clareza gradaes importantes das formas mais severa da doena, j que ficam agrupadas em uma nica categoria (FEJERSKOV et al., 1994; CANGUSS et al., 2002; ZENKNER et al., 2005). Assim, os muitos estudos que abandonam o primeiro grau do DI no cmputo global do problema (MOYSS et al., 2002; BRASIL, 2004; TOASSI; ABEGG, 2005; CASOTTI et al., 2007; ALVES SILVA et al., 2007; PROVENZANO et al., 2008) acabam por promover a ao do Flor indiretamente na avaliao da populao afetada. Thylstrup e Fejerskov (1978) idealizaram um novo ndice, visando uma melhor dinmica progresso da fluorose dentria. O novo ndice (ITF) procura avaliar o

39

processo mrbido passo a passo, da mnima alterao de cor de esmalte, destruio da estrutura dentria. Ao ITF foram estabelecidas nove graduaes. Do primeiro (TF1) ao nono (TF9) grau, a fluorose compilada em toda a sua extenso. Horowitz et al. (1984), citado por Fawell et al. (2006), elaboraram o TSIF (Tooth Surface Index of Fluorosis), um ndice para evidenciar a fluorose na superfcie dental em sete estgios, evoluindo das pontas dos dentes (tero oclusal) ao colo gengival (tero cervical), e de manchas brancas a marrons at a perda da estrutura dentria. Os graus de 1 a 3 indicam os graus de opacidade crescentes, enquanto os de 4 a 7 os de manchamento ou cavitao da estrutura dental. Pereira e Moreira (1999), em estudo para comparar a proficincia dos trs ndices na representatividade da fluorose, no encontraram discrepncia significativa entre os mesmos, assegurando a todos como ferramentas eficazes na determinao da prevalncia patolgica. Para Canguss et al. (2002), todos os ndices descrevem os casos moderados e severos da doena, considerados de importncia para a Sade Pblica, pois provocam alteraes estticas e funcionais significativas, e percebidas como de relevncia social para a comunidade. Os estudos atuais procuram priorizar o ndice TF, por ele oferecer uma maior abrangncia na avaliao do problema. Embora seja possvel estabelecer relao entre os ndices nos estudos j realizados (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000), o resultado desse procedimento ainda costuma demandar dvida (GMEZSANTOS; GONZLES-SIERRA; VZQUEZ-GARCA-MACHINENA, 2008). Nos clculos elaborados em DI, onde a primeira faixa de fluorose tenha sido desprezada, em virtude do status questionvel, ou diante de uma abordagem reduzida (OLIVEIRA; MILBOURNE, 2001; PROVENZANO et al., 2008) a interpretao da verdadeira prevalncia pode ficar equivocada (ALVES SILVA et al., 2007), uma vez que o valor tende a ficar aqum daquele que, se sobre a mesma base de dados, fosse aplicado o ndice TF, ou considerado o contingente total dos dentes (MEDINASOLIS et al., 2008). Entretanto, os ndices considerados apresentam semelhana em evidenciar a destruio ascendente da coroa dentria, medida que a fluorose evolui em suas respectivas escalas. Na proporo que a fluorose evolui em severidade, os ndices vo se tornando semelhantes em denotar a potencialidade do agravo (PEREIRA; MOREIRA, 1999; CANGUSS et al., 2002).

40

Dean, ainda idealizou outro indicador, para avaliar o impacto da fluorose dentria na sade coletiva (DEAN; DIXON; COHEN, 1935; DEAN, 1942). Designado de ndice Comunitrio de Fluorose (ICF), serve para mensurar as vrias frequncias de fluorose que ocorreram numa determinada comunidade. Assim, o ICF acaba refletindo diretamente a potencialidade do IPF. Segundo o autor, quando o valor absoluto de 0,4 for superado, motivo de preocupao para as autoridades sanitrias, pois a fluorose dentria passa a adquirir o status de problema de Sade Pblica (ALCNTARA, 1996; BARROS; MATOS, 2005). O ICF vem vinculado ao IPF, porque calculado sobre as frequncias parciais da patologia. Os estudos demonstram que o patamar limtrofe de segurana do agravo na comunidade (0,4) normalmente se situa num IPF em torno dos 30%. ndices de fluorose superiores a esse percentual comumente j apresentam um ICF significativo para o problema de Sade Pblica (OLIVEIRA JNIOR et al., 2006). A evoluo dos conceitos concedeu questo problema de Sade Pblica trs condies essenciais: a existncia comum de fator causal para morbidade e mortalidade, a possibilidade de aplicao de mtodo eficaz de preveno e controle e quando tais mtodos no so utilizados adequadamente pela comunidade envolvida (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000). Canguss et al. (2002) defende os preceitos de Pinto (1994) quanto aos critrios de seleo na Odontologia para essa questo, considerando-se magnitude, severidade, vulnerabilidade sade, impacto potencial das medidas de controle, transcendncia social do problema e grau de interferncia na qualidade de vida das pessoas. Nesse contexto, para a autora, a fluorose dental se torna um problema relevante em Sade Pblica, porque em suas formas moderada e severa provoca alteraes funcionais e estticas que interferem na formao da personalidade, na insero de mercado de trabalho, exige tratamento odontolgico de alta complexidade em casos mais graves, tem etiologia conhecida e factvel de ser prevenida. Chaves (1986), em Kozlowski e Kozlowski Jnior (2000), ainda estabelece cinco critrios para uma abordagem ampla do status de problema de Sade Pblica. A anlise deveria contemplar, alm do nmero de afetados, a severidade do agravo, a possibilidade de atuao eficiente, o custo per capta e o grau de percepo do problema pela comunidade.

41

Nesse contexto, os ndices foram elaborados para revelar a importncia do avano da fluorose na sade bucal, com possvel repercusso tambm no estado mental, psicolgico e esttico do ser humano, alm dos to somente prejuzos locais (CANGUSS et al., 2002). Contudo, so medidas que dependem de uma interpretao justa e adequada dos instrumentadores em questo. Por isso, a fluorose precisa ser analisada no campo clnico, para que a simples representao numrica no venha comprometer a sua compreenso de verdadeira patologia. O agravo clnico se torna evidente medida que o esmalte vai sendo destrudo. O tecido coronrio subjacente (dentina), um tecido ricamente inervado, ficando exposto ao meio bucal, capaz de desencadear o processo de dor, ou facilitar o aparecimento de crie precoce. A leso em suas formas branda (manchas brancas) e moderada (manchas marrons), guarda muita semelhana com outras formas de alteraes de esmalte (FDI, 1992). O que a diferencia dessas outras formas de hipoplasias coronrias (opacificaes de esmalte dentrio) a sua relao de causa e efeito com o Flor (McDONAGH et al., 2000). Na forma severa (debridamento de esmalte e presena de cavitao), a fluorose muito semelhante crie dental, e, por vezes, confundida como se crie fosse (ALVES SILVA et al., 2007). Curiosamente, a fluorose atinge em maior prevalncia, praticamente os mesmos elementos dentrios mais atingidos pela crie tambm (BARROS; MATOS, 2005; PROVENZANO et al., 2008). A semelhana entre as duas patologias realmente notria. O perodo de comprometimento flurico dos dentes pode ser rastreado, pelo confronto com as diversas fases de calcificao coronariana daqueles que foram afetados. No perodo de 0 a 3 anos, a criana costuma ser melhor assistida em sua alimentao e higiene bucal. Em boa parte desse tempo, a dieta da criana predominantemente a amamentao materna. Nesse perodo, comum, ndices de fluorose menores do que no perodo de 3 a 8 anos (COT, 2003), onde a criana, alm de absorver uma maior quantidade de lquido fluorado, costuma ingerir grande quantidade de Flor, atravs dos cremes dentais (MURRAY, 1986; WHITFORD, 1997, MOYSS et al., 2002). A doena mais frequente em dentes de mineralizao tardia. Dessa forma, a dentio permanente como um todo passa a ser mais afetada do que a dentio decdua (FEJERSKOV et al., 1994; CANGUSS et al., 2002, BARROS; MATOS, 2005; PROVENZANO et al., 2008). Entre os fatores de riscos, a relao mais

42

diretamente avaliada a concentrao de Flor na gua (FAWELL et al., 2006), cuja prevalncia se mostra sensivelmente aumentada em patamares superiores a 1,5 ou 1,7 ppm (BASKARADOSS; ROGER; NARAYANAN, 2008). Para Moyss et al. (2002) no h perodo crtico de formao de esmalte para ocorrncia de fluorose (PROVENZANO et al., 2008), denotando, sim, a franca relao entre a oferta de Flor e a dinmica mineral no processo de maturao do esmalte (ZENKNER, 2005). Realmente, tem-se verificado que a ingesto de Flor pela combinao de variadas fontes tem sido a responsvel pelo grande aumento da taxa de fluorose nos ltimos anos . Na sociedade americana, enquanto a fluorose causava um impacto em menos de 10% das crianas na dcada de 40, onde a oferta residia basicamente na gua; na dcada de 90, j superava aos 30% (NRC, 1993, CDC, 2005); e, para a dcada de 2000, as expectativas so bastante pessimistas, devido oferta ser sempre crescente. No Brasil, Pereira; Cunha e Meneghim (1998), em Oliveira Jnior et al. (2006), encontraram, na regio paulista, um incremento de 52% de fluorose em rea fluoretada, contra 41% em rea no fluoretada. Barros e Matos (2005), mesmo abdicando da faixa questionvel, encontraram uma prevalncia de fluorose para Ouro Preto, cidade sem fluoretao, de 11,4%. ndice compatvel de cidade com fluoretao. O alto ndice de fluorose em regio de gua no tratada pelo Flor sedimenta bem a ingesto da substncia pela mais variadas fontes (MENEZES et al., 2002; OLIVEIRA JNIOR et al., 2006). Uma vez que a fluorose uma consequncia direta da ingesto do on (FAWELL et al., 2006). Somente a suplementao peditrica de fluoreto, para suprir a carncia da fluoretao em certos municpios, responsvel por um risco de desenvolvimento de fluorose na populao assistida de cinco a quinze vezes mais do que na no assistida por esse procedimento nutricional (CANGUSS et al., 2002). Contudo, a OMS refora que a concentrao de Flor da gua a fonte mais significativa na composio dos altos ndices da patologia, uma vez que fluorao acima dos 4 ppm induz a altas taxas de fluorose dental; e quando reduzida para aqum de 1 ppm expressa queda considervel no ndice de prevalncia (FAWELL et al., 2006). Assim, a conduo do Flor via gua fica bastante evidente para o problema dentrio, nas diretrizes que a entidade emite aos seus signatrios.

43

Ademais, o incremento de prevalncia da fluorose, devido ao aumento da concentrao de Flor, tornou-se praticamente um consenso na literatura. Tsutsui; Yagi e Horowitz (2000) relataram taxa de 1,7% sob concentrao de 0,2 a 0,4 ppm, elevando-se para 15,4%, quando a concentrao subiu para a faixa de 1,1 a 1,4 ppm. Porm, alguns estudos tm evidenciado altssimas taxas de fluorose, mesmo sob concentrao muito baixa. Taxas iguais ou inferiores a de 0,2 ppm j registraram 47% da doena, assim como a de 0,48 ppm, 50%, e a de 3 ppm, 95% (AWADIA et al., 2000; GROBLER; LOUW; VAN KOTZE, 2001). Uma reviso para avaliar a faixa de concentrao flurica de 0,7 ppm a 1,0 ppm, mundialmente considerada segura, encontrou, nessa proximidade, fluorose dentria no penltimo grau da escala, ou seja, a fase moderada (CARTON, 2006). Dessa forma, embora a OMS ainda mantenha o patamar de at 1,5 ppm como parmetro seguro ao Flor na gua de consumo, de fato, no h limiar de concentrao que garanta ausncia de fluorose (LEVY; WARREN; BROFFITTI, 2003; FAGIN, 2008). Mesmo nos estudos pelo ndice DI, com supresso da faixa questionvel, a prevalncia raramente se mostra no universo dos 10 a 15% prdesenhado por Dean (OLIVEIRA JNIOR et al, 2006). A fluorose dentria se manifesta inclusive sob ingesta inferior a 0,1 mg/kg/dia. Qualquer elevao dessa dosagem mnima possvel capaz de provocar significativa prevalncia, e franca manifestao das formas moderada e severa (COT, 2003). A fluorose ainda tende a apresentar uma especificidade para o local da pesquisa, dificultando o pareamento e a interpretao com resultados de outros estudos (MOYSS et al., 2002). O objetivo principal dos pioneiros da fluoretao foi o de limitar a fluorose dentria na forma branda, e num ndice no superior a 10%, s crianas assistidas pelo Flor (NRC, 1993). O mximo de benefcio proporcionado pela fluorao da gua alcanado com a presena de sinais de fluorose muito leve em uma parcela da populao, sendo considerado como aceitvel um ndice de at 15% (CASOTTI et al., 2007). Contudo, estudos internacionais dos anos 90 chegaram a relatar um impacto de at 80% sobre a populao assistida (WILLIAMS et al., 1990; LALUMANDIER et al., 1995; MORGAN et al., 1998). Em reas endmicas, patamares at superiores a esse so contumazes (CANGUSS et al., 2002), porm, mesmo em rea de fluoretao otimizada, j foi evidenciada taxa superior a 30% (HELLER et al., 1997). Ultimamente, estima-se uma realidade de 48% para as mais variadas formas de fluorose, sendo cerca de

44

12,5% para aqueles padres j considerados antiestticos (McDONACH et al., 2000). A prpria Associao Dentria Americana (ADA) vem orientando aos seus associados para uma reduo da fluorose, porque avalia que o impacto dela j abrange mais de 32% das crianas americanas, com ndice superior a 40%, para aquelas que habitam em zonas de gua fluorada (SPITTLLE, 2008). No Brasil, o panorama da fluorose no difere daquele do cenrio mundial. Alguns estudos dos anos setenta e oitenta apontaram ndices at nas casas dos 70%, 80% e 90%, mas comumente associados a locais com alta concentrao de Flor na gua. Entretanto, muitos estudos dos anos noventa e dois mil j evidenciaram percentuais semelhantes a esses em concentraes de Flor entre 0,7 e 1,0 ppm, condio otimizada da fluoretao no territrio nacional (CANGUSS et al., 2002). Portanto, os estudos que abordam globalmente a fluorose podem revelar prevalncias capazes de derrubar o conformismo de alguns profissionais da rea, conforme sugerem Menezes et al. (2002). Contudo, ainda no se verifica um mapeamento nacional efetivo para os ndices de fluorose. O prprio levantamento do Ministrio da Sade para a sade bucal (BRASIL, 2004) estabelece ndices regionais, sobre base de clculo, onde se abdica da primeira faixa de fluorose leve, tida como questionvel. A escolha de um indicador mais preciso e o estudo de ncleos populacionais mais representativos contribuiriam para um verdadeiro retrato da fluorose no Brasil. A fluorose dentria , por conseguinte, apenas o primeiro indicador visual da supra-exposio ao Flor, revelada num curto perodo da infncia. Ela indica a certeza da toxicidade do fluoreto no organismo humano (FEJERSKOV et al., 1994). Um outro indicador que pode ser visualizado, no diretamente como na forma dentria, mas atravs de exames complementares, a variante mais agressiva da fluorose, a sua forma esqueltica (FAWELL et al., 2006). 3.2.2 FLUOROSE ESQUELTICA Diferentemente da forma dentria, a fluorose esqueltica pode ocorrer em qualquer momento da vida, mas se manifesta mais apropriadamente a partir da

45

maturao ssea, onde passa a vigorar o contnuo processo de remodelao do esqueleto. A fluorose esqueltica pode evoluir em trs principais estgios. O estgio I inicia a fase clnica da doena, evidenciada por artrite, dor e depsito articular. Caracteriza um efeito adverso, que pode ocorrer inclusive sob a ingesta de 1,42 mg/dia (menos de 1,5 litros de gua fluorada a 1 ppm). Esse valor excede a quantidade mdia do teor flurico da dieta de uma pessoa residente em rea de gua no fluorada (CARTON, 2006). Logo, a ocorrncia dessa modalidade provvel, mesmo sob concentrao flurica otimizada. No estgio II, aparecem as dores articulares crnicas, sintomas artrticos, calcificao de ligamentos e osteoesclerose (aumento da densidade do osso trabecular ou ossificaes atpicas). Costumeiramente, esse o momento mais evidenciado nos estudos, quase sempre vinculado a uma concentrao igual ou superior a 4 ppm (COT, 2003). Ao chegar no estgio III, a fluorose designada de esqueltica deformante ou claudicante, em virtude do grande comprometimento do sistema locomotor. A debilidade surge como resultado da excessiva calcificao das articulaes, ligamentos e corpos vertebrais. Prejuzo muscular, dficit neurolgico e compresso do nervo medular podem estar associados (SPITTLE, 2008). Tanto o estgio II, como o estgio III, podem se manifestados a menos de 2 ppm (CARTON, 2006; SPITTLE, 2008), embora o estgio III seja reconhecidamente caracterstico das regies endmicas, onde as concentraes facilmente superam aos 10 ppm (FAWELL et al., 2006). A OMS aponta estudo que demonstra a possibilidade de ausncia da fluorose esqueltica clnica, apenas at a concentrao de 0,41 ppm. A partir da, evidencia uma vertiginosa escalada a contar de 0,82 ppm (1,41%), chegando a uma significativa prevalncia de 43,67% em 6,4 ppm (FAWELL et al., 2006). A entidade ainda expe dados que sugerem picos de fluorose esqueltica em torno de 1 ppm (1,2 ppm = 12,4%), 3 ppm (3,28 ppm = 24,84%) e 6 ppm (6,4 ppm = 43,67%), e uma certa atenuao em torno de 1,5 ppm (1,48 ppm = 10,16%; 1,68 = 7,96%; 2,60 ppm = 17,31%). Esse contexto reala a ntima relao do Flor com o osso, pela provvel predominncia da adsoro flurica nos momentos de nova sntese ssea; e reduo dela, quando da saturao da matriz inorgnica pelo fluoreto (WANG; BU; GU, 1997; FAWELL et al., 2006; SPITTLLE, 2008).

46

No campo da fluorose, os indicadores de prevalncia, no mnimo, revelam uma lacuna na compreenso sobre problema de Sade Pblica. Pois, no tratamento da crie, os movimentos desses indicadores apontam para uma importncia que no verificada em igual proporcionalidade no julgamento da patologia flurica. Enquanto prevalncia de crie algo sempre significativo, de praxe, prevalncia de fluorose algo por certo subestimado (MEDINA-SOLIS et al., 2008). Nesse enfoque, no contexto da sade bucal, fica evidente a ocorrncia de um desvio na percepo dos padres de fluorose. 3.2.3 PERCEPO DA FLUOROSE A cultura desenvolvida em torno da fluorose no correspondeu quela em torno da crie dental. A crie recebeu a categorizao de problema de Sade Pblica, porque reconhecidamente causa sofrimento e mutilao populao, alm de gastos aos governantes (McDONAGH et al., 2000). Entretanto, a fluorose, tambm reconhecida como problema de Sade Pblica pela OMS, em virtude da potencialidade endmica flagrada pelos altos ndices de prevalncia (FAWELL et al., 2006), no recebe, do poder pblico, o tratamento dispensado crie, sendo julgada simplesmente como efeito cosmtico (MENEZES et al., 2002). Os poucos estudos que abordam o impacto do agravo na comunidade afetada costumam atrelar suas concluses de fluorose em problema de Sade Pblica to somente condio de auto-percepo do problema (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000; MOYSS et al., 2002; ALVES SILVA et al., 2007), embora Martins, Pinheiro e Paiva (2003), em Alves Silva et al. (2007), diante de um IPF de 31,2%, tenham caracterizado a fluorose como prejudicial e de fcil percepo pela populao afetada desde as formas mais brandas. Para Canguss et al. (2002), a fluorose dental se constitui numa doena importante para a adoo de aes de vigilncia sade e um dos principais fatores de risco origem da mesma, uma vez que no Brasil, j podem ser observadas, em municpios com e sem fluoretao, prevalncias maiores do que as esperadas. No obstante, apesar da aparente insignificncia dada a essa patologia, ela pode ainda levar aos mesmos cuidados da crie, com possibilidade inclusive de super-los. A crie se restringe sade bucal, enquanto a fluorose representa na verdade um indicador de intoxicao flurica sistmica (WALDBOTT, 1956).

47

Pode-se, portanto, afirmar que a cultura de desprezo pela evidncia da fluorose nasce com o pai da fluoretao, pois Dean (1942), aps vrios estudos epidemiolgicos, visando reduo da taxa de fluorose, admite que mesmo na concentrao otimizada em torno de 1 ppm, podia-se chegar a uma prevalncia na casa dos 20%. Todavia, embora superando as suas previses iniciais, tratava-se ainda de um efeito to brando, capaz de no ser percebido, nem pela criana, nem pelos pais delas. Sobre esse embasamento, Dean indica o processo de fluoretao como um modelo a ser seguido mundialmente (DEAN, 1945). Dessa concepo, surge, em Sade Pblica, a impresso de que, no combate crie, o efeito adverso da fluorose pode ser perfeitamente desprezvel. Alis, esta frase de efeito a mais contemplada nos estudos que procuram avaliar a ao benfica do Flor. No contexto de doena, a deficincia na percepo da fluorose algo corriqueiro populao envolvida (BALDANI et al., 2008); e, at mesmo, bem maior aos profissionais dentistas, em relao aos pais e as crianas (SHULMAN et al., 2004). O problema s justifica ateno nos casos de fase avanada, geralmente com a populao leiga demonstrando completo desconhecimento entre causa e efeito. Nos atendimentos odontolgicos, percebe-se que o equvoco com a crie algo comum (ALVES SILVA et al., 2007). Assim, a no contemplao da fluorose em toda amplitude evidencia que ela pode no estar sendo percebida adequadamente pela populao atingida (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000; MENEZES et al., 2002, MOYSS et al., 2002; ALVES SILVA et al., 2007), em virtude de uma falha cultural observncia da patologia. Esse conceito pode ser perfeitamente compreendido entre outros estudos pelos de Kozlowski e Kozlowski Jnior (2000) e Moyss et al. (2002), que embora reconheam a franca evoluo dos ndices de prevalncia de fluorose, justificam a no incluso da patologia em problema de Sade Pblica, em virtude do baixo interesse pela comunidade afetada. Contudo, os prprios autores reconheceram que essa relao se inverte, medida que a doena progride em grau de severidade. Para a OMS, a fluoretao simplesmente oferece o meio de avaliao mais controlvel ao Flor, em razo de se poder estabelecer uma unidade de concentrao possvel de ser pareada, inclusive por parmetros sanguneos e plasmticos. Os melhores parmetros de monitoramento da supra-exposio ao Flor so as formas de fluorose dentria e esqueltica, decorridas do processo de fluoretao (FAWELL et al., 2006).

48

3.3 DA FLUOROSE FLUORETAO Os primeiros registros da fluorose dentria precedem a 1888, no Mxico, com a descrio de dentes negros numa famlia da localidade de Durango. Subsequentemente, em 1891, surge a descrio da eroso de esmalte em imigrantes italianos dos EUA, vindos da regio de Npoles. A partir dos primeiros anos do sculo XX, a fluorose passa a ser evidenciada em diversas regies americanas (BLACK; McKAY, 1916), e em vrias outras regies do Planeta (FAWELL et al., 2006). Inicialmente, a disseminao da fluorose foi reconhecida na Amrica pelo termo esmalte mosqueado. A alta incidncia casual nos habitantes da regio de Colorado serviu de ncora ao nome da patologia por manchas marrons de Colorado Springs, uma vez que ainda no se conhecia a causalidade. Porm, nos anos 30, McKay (1933) estabeleceu a relao entre distrbios dentrios e presena de Flor nas guas. Assim, concebeu o nome de fluorose patologia. Depois de o termo fluorose ter sido cunhado (CDC, 1999), o primeiro sistema de estudos para avaliar o grau de severidade do Flor na gua foi estabelecido em 1935, e aperfeioado em 1939 (DEAN; DIXON; COHEN, 1935; DEAN; ELVORE, 1939), por vrios estudos de Dean e colaboradores, com objetivo de detectar o grau de fluorose nos Estados americanos (DEAN, 1933). Muitos desses estudos registraram fluorose endmica. Mais tarde, Dean (DEAN, 1938, 1945) evidenciou a relao entre concentrao reduzida de Flor e alta taxa de crie dental, culminando com a histrica recomendao do Flor na Sade Pblica. Segundo Dean, as taxas de Flor, quando ajustadas entre 0,7 e 1,2ppm, poderiam servir de padro fluorao das guas de consumo, com o objetivo do combate crie dental. Em 1945, os pressupostos de Dean garantem a efetiva implementao da fluoretao, medida iniciada em territrio americano, mas ganhando amplitude mundial em muito pouco tempo (FAWELL et al., 2006). Bem antes da fluoretao, os efeitos do Flor despertavam reaes nas sociedades de sade americanas. Tanto a Associao Dentria Americana (ADA), como a Associao Mdica Americana (AMA) impunham ressalvas quanto s possibilidades txicas do fluoreto. Contudo, aps a implementao da medida pblica, essas entidades oficializadas alternam os seus focos de ateno, dos

49

efeitos do Flor na sade, para os benefcios dele contra a crie; entrando, assim, em conformidade com as diretrizes de Dean (GRIFFITHS; BRYSON, 1997). Em 1958, surge a primeira publicao da OMS sobre qualidade da gua para consumo humano. Desde ento, periodicamente, a entidade passou a emitir os padres norteadores de tratamento da gua, salientando que a falta de controle sobre o Flor seria capaz de causar forte impacto na sade coletiva, e no bem-estar da populao. Nessa base, a OMS reconheceu a fluorose como problema de Sade Pblica em muitos pases, j que na primeira abordagem para classificao de doenas bucais, nessa categoria, em 1954, a entidade no havia considerado a patologia do Flor (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000). A partir de 1984, a OMS muda o foco doutrinrio, ao invs de emitir padres, comea emitir diretrizes, ou recomendaes de referncias seguras qualidade da gua de consumo. A concentrao de 1,5 ppm foi estipulada como valor de referncia fluoretao, pela alegao de que nesse patamar a ocorrncia de fluorose seria mnima. Nas revises das diretrizes de 1996 e 2004, o parmetro otimizado foi ratificado. Entretanto, na sua mais recente edio, a de 2006, embora mantenha o parmetro de concentrao de 1,5 ppm como seguro, agora, a OMS tambm alerta para a necessidade de adaptao s condies locais. O teor de Flor no deve ser avaliado to somente pelo consumo de gua, mas, tambm, associando-se ao da dieta, dentifrcios e demais produtos fluorados, bem como a toda e qualquer forma de situao de incremento desse elemento no organismo humano (FAWELL et al., 2006). No Brasil, a experincia da fluoretao se inicia em 1953, na cidade de Baixo Gand ES, com recursos do Ministrio da Sade. A partir da Lei Federal n 6.050 de 24.05.74, a fluoretao tornou-se obrigatria para todos os municpios brasileiros com mais de 50 mil habitantes. No ano seguinte, o Decreto Lei n 76.872 de 22.12.75 regulamentou a obrigatoriedade para as estaes de tratamento, e a Portaria n 635/BSB/75 aprovou as normas e padres implementao. O teor de concentrao de Flor seguiu aos padres, hoje, diretrizes, da OMS. Considerando as condies brasileiras, o patamar otimizado estabelecido foi o de 1 ppm, com variaes entre 0,7 e 1,2 ppm, dependendo das caractersticas climticas e geogrficas de cada regio (BARROS et al., 1990; FAWELL et al., 2006).

50

A fluoretao, to logo implementada, no tardou a despertar incmodo na comunidade cientfica. De um lado, os proponentes expuseram resultados eufricos quanto ao efeito do Flor. Por meio de dados estatsticos arrebatadores, justificavam o inegvel benefcio da medida contra a crie. De outro, surgem os oponentes, confrontando tais dados, com outros que demonstravam os arriscados efeitos da conduta pblica. O saldo do embate quase sempre se mostrou por exageros a ambos os lados. Em busca de uma acurcia mais pertinente ao problema, verifica-se que em Sade Pblica ainda no existe um estudo esclarecedor s controvrsias, que o uso do Flor j provocou, e continua a provocar (VERMULEN, 2004). O cenrio social da fluoretao pode auxiliar a compreenso da questo. 3.3.1 O CENRIO SOCIAL DA IMPLEMENTAO DO FLOR EM SADE PBLICA A fluorao das guas de consumo foi o veculo escolhido para a implementao do fluoreto como coadjuvante em Sade Pblica. A iniciativa de Dean (1945) foi calcada no pioneirismo de McKay (BLACK; McKAY, 1916; McKAY, 1933), que estabeleceu a conexo entre gua fluorada, fluorose e crie. Dessa plataforma sanitria se seguiu suplementao flurica ao organismo humano, sob os mais variados meios de veiculao (FAWELL et al., 2006). Para o propsito sistmico, gua, leite, acar, e sal foram as bases mais bem estudadas. No mbito odontolgico, atendendo ao propsito local ou tpico, uma infinidade de produtos passou a assumir o Flor como agente teraputico. Os dentifrcios que vinham sendo desenvolvidos dentro de um forte seguimento de formulaes anti-cariognicas, rapidamente, concentraram-se no Flor, como um agente verdadeiramente miraculoso. Num curto perodo de tempo, quase todas as marcas se tornaram absolutamente fluoradas (COLQUHOUM, 1997). Paralelamente a diversas outras apresentaes odontolgicas, para fins locais ou sistmicos, o Flor tambm avana no campo dos suplementos infantis. O suporte flurico, dito necessrio a dentes saudveis, conquista o campo dos alimentos e medicamentos da infncia. Assim, a cultura do Flor se espalha vertiginosamente, promovendo-se custa de uma necessidade junto aos dentes, tal qual a do oxignio ao ar que se respira (COLQUHOUN, 1993). Um verdadeiro fator social agregado foi o de que o insignificante aporte do perodo pr-fluoretao, com

51

a conexo crie da releitura de Dean (1938), o consumo foi convertido a milhes de tonelada num curtssimo perodo da histria da humanidade (BRYSON, 2004; CONNETT, 2004; SPITTLLE, 2008). Vrios autores vinculam a fluoretao muito mais a uma manobra dissuasiva governamental, para atender pendncias polticas, econmicas e psicossociais da poca, do que propriamente a um autntico interesse pela Sade Pblica (GRIFFITHS; BRYSON, 1997; BRYSON, 2004), pois foi implementada em 1945, ainda com resultados inconclusivos, e endossada em 1950, antes que o primeiro estudo simples tivesse sido concludo por inteiro (McCLURE, 1970). Aps os estudos criteriosos de Waldbott (1956) sobre a intoxicao flurica, foi mesmo considerada uma verdadeira fraude em Sade Pblica (GRIFFTHS, 1997; CONNETT, 2004; SPITTLLE, 2008). Contudo, os estudos epidemiolgicos subsequentes sempre apontavam para uma verdadeira queda dos ndices de crie, o que acabava relegando os opositores a um contexto cientfico, no mnimo, melindroso. Contudo, Colquhoun (1993), um expromotor da fluoretao, evidencia um grande vis na metodologia desses estudos. Ao analisar o universo retrospectivo de 50 anos, a partir de 1930, o autor pode demonstrar que a taxa de crie dentria j havia iniciado um declnio constante, bem antes da fluoretao, estando os resultados muito mais associados melhoria do padro de vida da populao do que propriamente ao uso do Flor (COLQUHOUM, 1997, 1998). Essa verdadeira varivel de confundimento capaz de invalidar muitos resultados at ento tidos como norteadores. Atualmente, estudos criteriosamente controlados, comeam de fato a contestar a relao crie-Flor (McDONAGH et al., 2000). Assim, a anlise do panorama atual subsidiar recursos para uma melhor compreenso dos fatores inter-relacionados ao ganho histrico da fluoretao. 3.3.2 O CENRIO ATUAL DA FLUORETAO No territrio americano, a cobertura da fluoretao ainda crescente. Os patamares registrados de 62,1% (1992), 65% (2000), e de 69,2% (2006), com estimativa para 75% (2010), indicam claramente essa tendncia. Panoramicamente,

52

a abrangncia varia do centro a leste, de 50% a mais de 75%, e do oeste ao centro de menos de 25% at 49% (CDC, 2008). No Brasil, com dados por macro-regies, a abrangncia foi de 70,05%, para a regio Sudeste; 69,96%, para a, Sul; 41,46, para a, Centro-Oeste; 16,55%, para a, Nordeste e 7,82%, para a, Norte (FAGIN, 2008). De modo geral, os dados do Ministrio da Sade (MS) indicam uma tendncia de proporcionalidade da fluoretao com o tamanho populacional dos municpios brasileiros. Para todas as regies, tanto mais populoso o municpio, mais fluoradas esto suas guas. A regio Sul foi a que apresentou a maior proporo de perodo mais longo de fluoretao (MS, 2004). Conquanto, no territrio nacional, j comea acontecer debate sobre a continuidade da medida (CFO; CRO-RS, 2008), fato corriqueiro no cenrio internacional, h mais de uma dcada (CONNETT, 2004; 2007). As posies antagnicas ainda permeiam o campo das discusses, muito mais em condies de auto defesa do que resolutivamente, porm necessrias ao completo amadurecimento de um contexto cientfico embasador a essa conduta pblica. O Centro para Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos (CDC) apontou a fluoretao como uma das dez maiores realizaes de Sade Pblica do sculo XX. Para o CDC, a justificativa recaiu sobre o declnio da incidncia de crie em crianas nas ltimas quatro dcadas dentro de uma efetividade de 40% a 70%, e uma proteo a perdas dentrias em adultos de 40% a 60% (CDC, 1999). No entanto, conforme se pode averiguar no Anexo A, as taxas de dentes cariados tambm caram abruptamente em muitos pases com sistemas pblicos de gua no fluorados (COLQUHOUN, 1993; 1997; CHENG; CHALMERS; SHELDON, 2007; FAGIN, 2008), o que faz o papel da fluoretao, no declnio da crie dentria, tornar-se seriamente duvidoso (CONNETT, 2004; 2007). A assertiva de que os benefcios da medida ainda suplantam os riscos da crie (MENEZES et al., 2002; POLLICK, 2004, FAWELL et al., 2006) j no ecoa to fortemente, pois muitos autores j apontam que a fluoretao no tem qualquer significncia clnica (HILEMAN, 1989; YIAMOUYIANNIS, 1990; JONES; STEELINK; SIERKA, 1994; LOCKER, 1999; ARMFIELD; SPENCER, 2004; GRANDEJEAN; LANDRIGAN, 2006). A crie encontra mesmo muito mais consonncia com os fatores nutricionais bsicos e sociais, do que com o Flor (TEOTIA S; TEOTIA M.,

53

1994; EDMUNDS; SMEDLEY, 1996; COLQUHOUN, 1998; LIMEBACK, 2001; ARMFIELD; SPENCER, 2004; SPENCER, 2006; DIESENDORF, 2006; OSMUNSON, 2007; PRICE, 2008). Para Colquhoun (1997), a sade dental at ligeiramente melhor em reas de guas no fluoradas. Segundo Armfield e Spencer (2004) e Spittlle (2008), a fluoretao na dentio permanente decididamente no efetiva. Para Brunelle e Carlo (1990), ocorre pequena melhoria na dentio decdua, menos de uma cavitao por criana, o que Schuld (2005) relata se tratar apenas de um resultado aparente, j que est relacionado ao atraso de erupo dentria, provocada pelo Flor, pois os dentes, ficando menos tempo expostos ao meio bucal, acabam menos propcio crie, configurando um falso positivo. Susheela (2007) vai mais longe quando diz que a crie no uma desordem por deficincia de Flor, e que, portanto, ele no tem competncia alguma para remineralizar ou retificar qualquer dano dentrio produzido pela crie. Segundo a OMS, o indicador de dentes cariados, perdidos, obturados e hgidos (CPO-D) cai de 7, em gua a 0,1 ppm, para 3,5 em gua a 1,0 ppm, representando uma melhoria de 50% na sade bucal. Porm, se a concentrao continuar crescendo acima do patamar de 2,6ppm, o declnio do CPO-D no se mantm, e, inversamente, comea a aumentar. Por outro lado, o ndice de fluorose sempre crescente, medida que a concentrao aumenta, uma razo de proporcionalidade direta (FAWELL et al., 2006). Tambm, J foi evidenciada uma diferena de CPO-D de apenas 0,6 entre crianas de 5 a 17 anos entre reas com e sem fluoretao. Essa diferena inferior a uma superfcie dentria, num universo possvel de 128 superfcies, em se tratando de uma criana acima dos 12 anos (BRUNELLE; CARLO, 1990; CONNETT, 2004). Passados mais de 60 anos, os proponentes da fluoretao ainda no conseguiram provar se a hiptese da preveno flurica perfeitamente segura e verdadeira (BRYSON, 2004). Em medicina baseada em evidncia, revises sistematizadas e metanlises so consideradas o que h de melhor em evidncia cientfica. Na metanlise de Mcdonagh et al. (2000), a fluoretao no mostrou ser segura. A equipe ficou surpresa com o fato de que, a despeito do grande nmero de estudos j conduzidos, ainda haja uma escassez de evidncias confiveis nessa poltica pblica. O Flor ainda no passou pelo crivo do escrutnio baseado em evidncia.

54

Assim, apesar da ampla abrangncia atual da fluoretao nos locais adeptos ao procedimento, os benefcios preconizados continuam a ser contestados veementemente; e o movimento para a cessao do processo ganha sempre mais volume (CONNETT, 2004, 2007). Conquanto, a bandeira da cincia contra a fluoretao segue para alm do campo da sade bucal, explorando os imbricados efeitos do Flor por entre os diferentes sistemas e rgos, adentrando, pois, no delicado terreno dos efeitos adversos sade como um todo. 3.4 AS RELAES SISTMICAS DO FLOR Uma vasta literatura tem demonstrado relao estatisticamente significativa da associao do Flor com uma ampla variedade de efeitos adversos, alm da fluorose. Eles incluem desde distrbios funcionais, at perturbaes em vrios sistemas, como no estomatogntico, locomotor, reprodutivo, nervoso, endcrino, imunitrio, psquico e comportamental. Contudo, a sintomatologia flurica permite agregar vrios sistemas, pela interligao entre eles (CONNETT, 2004; SPITTLLE, 2008). A fluorose pode ser um bom indicador de investigao para as demais perturbaes sistmicas do Flor, porque a acumulao flurica d-se preferencialmente nos tecidos calcificados. Isso permite a identificao dos mais suscetveis (FAWELL et al., 2006). A fluoretao no prov nenhuma margem de segurana a esses efeitos adversos, especialmente queles relacionados com a disfuno glandular no processo de erupo dentria (SCHULD, 2005). Embora o poder pblico dos pases que adotaram a medida sanitria ainda ignore o grande corpo de evidncias contraditrias ao benefcio do Flor, pelo menos um gatilho j foi acionado: a Associao Dentria Americana (ADA) j incluiu em protocolo a orientao aos pais, para o no uso de gua fluorada na alimentao infantil (CONNETT, 2004; SPITTLLE, 2008). Ainda que o foco da Entidade esteja centrado na reduo da fluorose, o fato que mais convence os profissionais o conhecimento de que numa gua a 1 ppm h cerca de duzentas e cinquenta vezes mais Flor do que no leite materno (CONNETT, 2007). Esse entendimento tem conduzido percepo do grande aporte flurico que uma criana pode estar submetida, nos seus primeiros meses de vida, quando habitando em zonas com fluoretao (WHITFORD, 1994, 1996).

55

Segundo Waldbott (1956), o conceito de que grandes quantidades de Flor podem ser depositadas, e excretadas, sem produzir maus efeitos est equivocado, pois, at sete ou dez anos de parada da ingesta flurica, a substncia anteriormente depositada ainda pode ser excretada em quantidade excessiva. H evidncia de que mesmo pequena dose pode causar sintomatologia para grandes danos orgnicos, tanto em animais quanto em pessoas, quando suscetveis doena. Conforme os conceitos fisiopatolgicos j abordados, a absoro, do trato intestinal corrente sangunea varia com a presena de outros minerais na gua, com o composto flurico e com a acidez estomacal. A excreo do Flor por via urinria depende principalmente da quantidade mobilizada nos ossos, e da ingerida nos alimentos. Assim, possvel compreender que a reteno ou a eliminao flurica resulta de uma equao dependente do suporte de Flor e dos pH, gstrico e urinrio, um mecanismo fisiolgico peculiar a cada pessoa (WALDBOTT, 1956). A no observncia desse mecanismo fisiopatolgico responsvel pelo surgimento de uma srie de complicaes orgnicas, inicialmente funcionais, mas se no consideradas conduzem a processos crnicos. 3.4.1 PERTURBAO FLURICA NO SISTEMA FUNCIONAL REGULAR Os primeiros distrbios agudos ou crnicos causados pelo poder de intoxicao do Flor ocorrem dentro da funcionalidade regular. Segundo a OMS, a intoxicao flurica aguda no tem carncia de reconhecimento, pois se d de forma urgente, e permite a rpida associao entre causa e efeito, seguindo a um comprometimento fisiolgico tpico dos casos de envenenamento. Porm, a intoxicao crnica se d de forma leve, por sintomas tomados como menores, mas que se potencializam, medida que se mantm a ingesta de baixas doses de Flor (FAWELL et al., 2006). Assim, os efeitos a longo termo so de difcil ateno, e normalmente, quando considerados, j caracterizam uma entidade clnica crnica. Apesar de Roholm (1937) j ter evidenciado manifestaes orgnicas pela ingesta de Flor, somente aps as observaes de Waldbott (1956), elas passam a ter real interesse em sade. Os sintomas menores da intoxicao flurica no eram considerados, porque se acreditava que na concentrao da gua a 1ppm nada de mais prejudicial poderia acontecer, alm dos baixos ndices de fluorose. Inclusive, tal

56

fato serviu de parmetro para a OMS adotar, como referencial seguro sade humana, a concentrao de 1,5 ppm, no processo de fluoretao. Contudo, Waldbott (1956) observou que os efeitos do Flor acontecem muito antes da configurao dos sinais de fluorose. As manifestaes, inicialmente sutis, acabam mobilizando praticamente toda funcionalidade orgnica, at obter um carter sindrmico. Ele denominou de Sndrome de Intoxicao Flurica Crnica Incipiente a situao cujo quadro sintomatolgico evolui progressivamente, conforme os sistemas vo sendo requisitados, no processo de metabolizao do Flor. As primeiras manifestaes ocorrem geralmente na esfera gastrintestinal, avanando para esfera articular, dentria e ssea, at comprometer rgos mais nobres, principalmente os rins. Clinicamente a sndrome de difcil diagnstico no seu estgio inicial, devido escassez de sinais tpicos, s caracterizados a partir da fluorose. Porm, o exame cuidadoso permite a identificao de uma mirade de distrbios funcionais comumente associados condio de extremo mal-estar e atordoamento mental. Na confirmao sindrmica, dois fenmenos no usuais podem ser considerados patognomnicos, porque provavelmente no ocorrem em nenhuma outra doena. O primeiro se refere ao fato da queixa do paciente da secura na boca e garganta quanto mais gua bebe. O que vem a ser um diagnstico diferencial para o envenenamento agudo, que mostra uma excessiva salivao como maior sintoma. O segundo se refere a um estado de exausto pronunciada sem motivao justificada. o caso da queixa de cansao pela manha aps um descanso noturno suficiente. Mas, o fato que realmente ratificou a condio de sndrome foi a certificao da completa reversibilidade funcional, ao subtrair totalmente o paciente da influncia flurica (WALDBOTT, 1956; WALDBOTT et al.,1978; WALDBOTT, 1980). Susheela (2001) caracterizou a sndrome flurica crnica de Waldbott nos quatros estgios da vida. Segundo a autora, nos bebs, os sintomas se concentram mais na rea respiratria; enquanto, nos jovens, respondem mais por processos veementes e agudizveis; nos adultos, por fadiga ou lentido, e, nos idosos, por perda de sensibilidade generalizada. Spittlle (2008) justifica a competncia sindrmica do Flor pelo fato dele cumprir todos os quesitos embasadores de uma sndrome, alegando que a condio

57

de reversibilidade caracterstica apenas da fase inicial. Quando deixada a prprio curso ou conduzida por interferncias paliativas, um segundo momento de progresso se faz presente pela diluio dos sintomas entre as mais diversas doenas crnicas, de forma a se perder a referncia flurica no abrigo da dinmica de outras entidades mrbidas. Ainda, possvel uma terceira fase, onde o processo sindrmico capaz de levar a comprometimentos mais srios. Ento, tecidos e rgos atingidos comeam a expressar objetivamente o dano, s, ento, reconhecidos na literatura como efeitos adversos sade. Um exemplo tpico a calcificao da membrana interssea do antebrao (SUSHEELA, 2003). Segundo Stilwell; Edson e Stainton (1957), citados por Spittlle (2008), para os indivduos mais suscetveis, a mnima concentrao de Flor j fator causador da sndrome de intoxicao. Assim, o processamento da toxicidade flurica altera constantemente a funcionalidade regular, condicionando o organismo a sintomas e sinais mais comprometedores aos sistemas envolvidos. O sistema estomatogntico, principal porta de entrada do Flor no organismo, um dos balizadores. 3.4.2 PERTURBAO FLURICA NO SISTEMA ESTMATOGNTICO O ressecamento das mucosas, permitindo traumas constantes na dinmica mastigatria, e dificuldade de respirao nasal, compatveis com a sndrome do respirador bucal, tm sido as perturbaes mais evidentes relacionadas ao Flor no sistema estomatogntico (VERMEULEN, 2004). Porm, segundo Yiamouyiannis (1993), o Flor tambm tem grande competncia cancergena, principalmente aos tecidos oro-nasais. O autor evidencia por estudos em animais, que o aumento do tempo de exposio bucal ao Flor provoca aumento de incidncia dos crescimentos prcancerosos nos tecidos orais, numa relao direta com tumores sseos de mesma procedncia. Em humanos, o Flor aumentou a incidncia de leses prcancerosas, como a displasia escamosa de mucosa oral e nasal, e do cncer bucal. O autor afirma ainda um aumento de 30 a 50% de cncer bucal e farngeo em reas de guas fluoradas, e revela que de 6000 a 9000 casos anuais de cncer bucal e farngeo, no territrio americano, so devidos ao Flor.

58

Nesse contexto, os cnceres orais teriam maior conectividade com o Flor do que os cnceres sseos (YIAMOUYIANNIS, 1993). As perturbaes de tecido sseo foram as primeiras a serem evidenciadas junto influncia flurica, alm das do campo dentrio. J foi registrada evidncia de correlao linear entre severidade de fluorose dentria e fraturas sseas em crianas (ALARCON-HERRERA et al., 2001). Assim, os estudos no se limitaram ao domnio da fluorose esqueltica, mas adentram efetivamente na investigao das fraturas sseas e demais perturbaes relacionadas ao sistema locomotor. 3.4.3 PERTURBAO FLURICA NO SISTEMA LOCOMOTOR Na intoxicao flurica, o tecido sseo tem sido o mais explorado, aps as alteraes dentrias. Considera-se que num longo perodo de exposio (10 anos ou mais), mesmo as concentraes muito baixas so capazes de produzir grande acmulo de fluoreto nos ossos, em virtude da potencialidade de acumulao nos stios de remodelao desse tecido (COLQUHOUN, 1985; 1997). Conforme Waldbott (1956), as manifestaes artrticas so as primeiras a se manifestarem num quadro de intoxicao flurica. Assim, as fraturas sseas periarticulares dominam esse campo de estudo. Muitas evidncias indicam significativos riscos de fraturas, enquanto outras alegam at algum tipo de benefcio. Se bem que a falta de um padro s fraturas tem dificultado uma associao mais efetiva nessa rea de pesquisa (McDONAGH et al., 2000). Num passado recente da medicina, a compreenso insuficiente da dinmica do Flor no tecido sseo foi responsvel pela administrao dele no tratamento da osteoporose. Hoje, de conhecimento que a parte do Flor no excretada na urina se deposita nos ossos, onde ele passa a interferir no ciclo normal de remodelao ssea (SPITTLLE, 2008). Nos ensaios de tratamento da osteoporose, por altas doses de Flor (mdia de 26 mg/dia), no esforo de fortalecimento dos ossos e reduo das taxas de fraturas, na realidade obteve-se alto nmero de fraturas, particularmente em quadril, mas tambm em outras reas como coluna vertebral, pescoo de fmur e antebrao (COLQUHOUN, 1997). Dosagens excessivas similares a desses estudos vm sendo experienciadas por muitas pessoas em comunidades com gua fluorada (CONNETT, 2004). Conquanto, o problema de fraturas sseas j foi averiguado sob concentraes bem

59

mais inferiores de fluoreto, como as compreendidas entre 1 e 8 ppm (LI et al., 2001). Assim, ainda no possvel evidenciar uma autntica concentrao de Flor que seja segura para esse problema. Estima-se, mesmo, que o risco j seja incrementado numa concentrao to baixa quanto a de 1,5 ppm, bem prxima a de 0,7 a 1,2 ppm, otimizada a fluoretao (NRC, 2006). Sem dvida, as fraturas dominam o campo de estudo das perturbaes flurica no tecido sseo. Conquanto um outro grande grupo de evidncias tambm se aglomera na denuncia da relao do Flor com um tipo de cncer especfico, o osteossarcoma, de ocorrncia preferencial no gnero masculino (HOOVER et al., 1991; CAULEY et al., 1991; COHN, 1992; YIAMOUYIANNIS, 1993; COLQUHOUN, 1997; BASSIN et al., 2006). A propriedade cancergena do Flor deve-se capacidade dele provocar neoformao ssea, o princpio da neoplasia (cncer). O Flor tem habilidade para induzir a formao de osso, mesmo em rea onde normalmente ele no ocorre, como na membrana interssea do antebrao (SUSHEELA, 2003). Para Farley et al. (1988), at mesmo baixas concentraes plasmticas de Flor, como a de 1 mol/l, j capaz de incrementar a proliferao de clulas sseas. Membranas, tendes e msculos so locais apropriados neoformao ssea flurica, gerando fibrosites e miosites ossificantes (SUSHEELA, 2003). A musculatura esqueltica de braos e pernas tambm participa do processo de intoxicao. O Flor provoca a substituio do arranjo normal dos filamentos musculares (actina e miosina) de seus aspectos caractersticos (faixas ou estrias) por reas degenerativas. A consequncia se traduz por perda de tonicidade, claramente perceptvel nos estados de fraqueza ou de fadiga crnica (SUSHEELA, 2003). Paralelamente aos sistemas mais externos, a intoxicao flurica tambm acomete centros internos mais especializados, principalmente o sistema glandular e suas respectivas imbricaes com os sistemas nervoso e imunolgico.

60

3.4.4 PERTURBAO FLURICA NO SISTEMA NEURO-ENDCRINOIMUNITRIO Comumente, as atividades do sistema endcrino esto intimamente ligadas as dos sistemas nervoso e imunolgico. A influncia endcrina do Flor reflete bem esse contexto. A exposio continuada ao Flor, mesmo em baixa concentrao, pode se mostrar prejudicial sade geral da populao exposta. No campo da imunologia, tem sido averiguado um substancial e inexplicado nmero no crescimento das condies alrgicas, auto-imunes e sndromes da fadiga ps-viral. O fator comum a todas essas condies sempre uma alterao na eficincia do sistema imune. Estudos laboratoriais j indicaram um efeito significativo na inibio da migrao dos leuccitos em concentraes a 0,5ppm; 1,0ppm; 2,0ppm e 20ppm de Flor (GIBSON,1992). No campo endcrino, a tireide constitui o principal alvo dos estudos da influncia flurica. O efeito inibidor desse elemento sobre a funo tireoideana j bem conhecido na medicina. Na primeira metade do Sculo XX, o Flor foi prescrito por mdicos europeus ao propsito de reduzir a atividade glandular no quadro de hipertireoidismo (STECHER, 1960; WALDBOOT et al., 1978; SPITTLE, 2008). Um dos fortes pontos polmicos sobre a fluoretao recai justamente sobre o fato de que nela as pessoas esto sujeitas, forosamente, a um medicamento depressor tireiodeano. Segundo Spittlle (2008), essa situao responsvel por altos ndices de hipotireiodismo, uma morbidade que trs como sintomatologia, depresso, fadiga, ganho de peso, dores articulares e musculares, aumento dos ndices de colesterol e problemas cardacos. O entendimento do Flor, como inibidor dos hormnios tireoideanos, deve-se ao fato de existir uma ntima similaridade entre numerosos sinais e sintomas do hipotireoidismo com queles vistos pela toxicidade flurica, incluindo a fluorose dentria. Biologicamente, o Flor compete diretamente pelo mesmo stio de sinalizao celular do hormnio hipofisrio estimulante da tireide (TSH). Assim, o TSH fica impedido de estimular a sntese dos hormnios T3 (triiodotiramina) e T4 (tiroxina), envolvidos no hipotireoidismo (STRUNECK; STRUNECK; PATOCKA, 2002). Como o iodo participa diretamente na sntese desses hormnios, a presena de Flor tende a fomentar um quadro de deficincia para essa substncia. No

61

desenvolvimento dentrio, a consequncia da inibio tireoideana sempre um atraso da erupo dentria, da remoo da matriz protica do esmalte e da maturao do esmalte, compatvel com as manifestaes de fluorose (STRUNECK; PATOCKA; CONNETT, 2004; SCHULD, 2005; ZENKNER, 2005). H dificuldade de se estabelecer um limiar flurico que garanta a plena funcionalidade da tireide. A estimativa de ingesto flurica de 1.6 a 6.6 mg/dia, para as comunidades com gua fluorada, j supera significativamente a faixa de 2,3 a 4,5 mg/dia, evidenciada como capaz de diminuir o funcionamento dessa glndula nos seres humanos (WALDBOTT et al., 1978; SPITTLE, 2008). Alguns estudos enfatizam que a fluoretao nos EUA, otimizada entre 2 e 4 ppm, justifica o alto ndice de consumo do hormnio sinttico para hipofuno tireoideana, a tiroxina sdica (T4). Enquanto, na Rssia, obtiveram-se altos ndices de hipotireoidismo em pessoas submetidas fluoretao de 2,3 ppm (GALLETTI; JOYET, 1958; SPITTLE, 2008). Perante a dieta pobre em iodo, o prejuzo tireoideano frente ao Flor fica bastante evidente. Indivduos adultos j so afetados pela ingesta diria de apenas 0,7 mg/dia, o que significa menos de 1 litro dirio de gua a 1 ppm (CARTON, 2006). De fato, um efeito neurolgico exacerbado, pela deficincia de iodo, j pode ser observado mesmo a 0,9 ppm (LI; ZHI; GAO, 1995). Alm da tireide, a glndula pineal outro rgo focado nos estudos dos efeitos adversos do Flor. Avalia-se que nos idosos, entre 72 e 100 anos de idade, seja encontrada uma concentrao flurica de 14 a 875 ppm na massa glandular (SPITTLE, 2008). A principal consequncia dessa interao foi verificada em animais, pela diminuio da produo noturna de melatonina, ou uma alterao do ritmo circadiano (dirio) da produo desse hormnio. Em seres humanos, ainda no se tem grande conhecimento, a no ser da propriedade que tem o Flor para diminuir a produo do hormnio da pineal, e produzir outros efeitos sobre a funo glandular, contribuindo para uma variedade de efeitos nas pessoas, como na regulao do sono, no humor, na puberdade e nos ciclos ovarianos (DOULL et al., 2006). Assim, a perturbao da atividade hormonal da pineal j relaciona o Flor com as complicaes das funes sexuais e reprodutivas.

62

3.4.5 PERTURBAO FLURICA NO SISTEMA GNITO-REPRODUTOR A melatonina o hormnio que normalmente controla o incio da maturidade sexual. A concentrao de Flor nessa rea acaba por inibir a produo da Pineal. O efeito mais imediato averiguado a antecipao da menarca numa mdia de seis meses. Certamente, um incio precoce da maturidade sexual para as meninas. Estudos em fmeas de ratos tm demonstrado o mesmo efeito (LUKE, 1997; 1998). O fluoreto de sdio um sal de fluoretao e de muitos produtos dentrios. A avaliao do efeito txico do produto em ratos machos, na dosagem de 9 mg/kg/dia, evidenciou afeco de peso nos testculos, prstata e vescula seminal; reduo dos parmetros sricos de testosteronas, do volume espermtico epididimal e das atividades dos fatores enzimticos testiculares. Achados histolgicos envolveram dilatao dos tbulos seminferos, e reduo do nmero de espermatozides maduros. O mecanismo de interferncia flurica no sistema reprodutivo esteve associado reduo dos parmetros circulatrios da testosterona, hormnio sexual masculino que entre outras funes responsvel pela libido (SUSHEELA; JETHANANDANI, 1996). Em humanos, alta ingesta de Flor e sintomas de fluorose esqueltica tm sido associados diminuio dos parmetros sricos de testosterona (SUSHEELA; JETHANANDANI, 1996). Problemas de infertilidade masculina relacionada anormalidade da forma espermtica e deficiente produo de testosterona tm sido comuns em indivduos suscetveis sob intoxicao flurica na ndia. Os sinais mais comuns so deficincia numrica de espermatozides no smen (oligospermia), ou mesmo ausncia (azoospermia) e baixos ndices de testosterona (SUSHEELA, 2003). Muitos estudos em animais apontam um franco direcionamento da influncia do Flor entre os gneros. Enquanto, os machos respondem mais prontamente no campo reprodutivo, as fmeas demonstram mais influncia no campo comportamental. Apenas em fmeas foi registrada uma reduo em nmero e tamanho neuronal de hipocampo e giro dentado cerebral, reas relacionadas ao equilbrio. Efeitos adversos de coordenao motora, resistncia ao nado e habilidade ao labirinto estiveram associados nas dosagens altas de Flor (BHATNAGAR; RAO; JAIN, 2002).

63

Assim as implicaes no campo nervoso, psquico e no comportamento, evoluem para mais uma rea de investigao da ao flurica na cincia da sade.

3.4.6 PERTURBAO FLURICA NO SISTEMA NEURO-PSICOCOMPORTAMENTAL Estudos em neurotoxicologia tm demonstrado que a associao Floralumnio (Al-F) a mais evidente para afetar o tecido nervoso, principalmente o hipocampo (BHATNAGAR; RAO; JAIN, 2002; STRUNECK; STRUNECK; PATOCKA, 2002; STRUNECK; PATOCKA; CONNETT, 2004). Nessa regio enceflica ocorre o processamento de conexes ambientais, memria e estmulo motivacional, influenciando as decises comportamentais e capacidade de armazenamento intelectual. Clinicamente, a principal consequncia manifestada por processos de hiperatividade e deficincia cognitiva (BAHTNAGAR; RAO; JAIN, 2002). Em animais, parmetros muito baixos do complexo Al-F foram capazes de causar perda de memria irrecupervel, semelhante ao mal de Alzheimer, doena tambm relacionada com a regio hipocampal. Concentrao de fluoreto de sdio a 1 ppm j permitiu depsito de alumnio na rea cerebral com capacidade de formao de corpos amilides, complexos orgnicos envolvidos na gnese de doenas degenerativas (CONNETT, 2004; NRC, 2006). A interao Flor-alumnio a 0,3 ppm (CARTON, 2006), ou em fluoretao to baixa quanto a 0,026 ppm j se mostrou competente ao dano neural em ratos (CONNETT, 2004; NRC, 2006). O papel do Flor como neurotoxina no desenvolvimento do sistema nervoso tem sido motivo crescente de pesquisas. J que o crebro humano no se completa antes da vida adulta precoce, h uma conscincia de que a exposio a toxinas nesse perodo capaz de interferir no potencial da personalidade (GE et al., 2006; GRANDJEAN; LANDRIGAN, 2006). Como a faixa etria de expresso da fluorose indica claramente uma exposio precoce da criana ao Flor, o crescimento cerebral no fica isento a riscos. Mais comumente, so registrados por estudos, perda da acuidade mental ou quociente de inteligncia (QI); distrbio do dficit de ateno (DDA); e desordens da hiperatividade e dficit de Ateno (DHDA), entre outros problemas de concentrao ou de comportamento (LI; ZHI; GAO, 1995;

64

ZHAO et al., 1996; MULLENIX et al., 1995; COLQUHOUN, 1997; VERMEULEN, 2004; GRANDJEAN; LANDRIGAN, 2006). Estudos em humanos tm evidenciado comprometimento de QI sob baixas taxas de Flor, como a de 0,9 ppm, em crianas sob deficincia nutricional, e a de 1,8 ppm, quelas sob adequada nutrio (XIANG et al., 2003a). Estudos chineses tambm demonstraram, alm da interferncia no QI de crianas, a morte neuronal precoce em animais (LI; ZHI; GAO, 1995; ZHAO et al., 1996; XIANG et al., 2003a). Uma metanlise sobre 20 anos de investigao evidenciou cinco vezes mais possibilidade de desenvolver baixo QI em reas endmicas de fluorose, em relao s de no fluorose ou de fluorose leve (TANG et al., 2008). Diversos outros estudos conseguiram relacionar alta concentrao de Flor, baixa concentrao de iodo e queda do QI (LI; ZHI; GAO, 1995; ZHAO et al., 1996; XIANG et al., 2003a; TRIVEDI et al., 2007; SPITTLLE, 2008). O chumbo descrito como um conhecido agente neurotxico provocador de deficincia de aprendizagem e problemas comportamentais em crianas (MASTER; COPLAN, 1999; MACEK et al., 2006). O Flor tem competncia para mobilizar o chumbo direta ou indiretamente, a semelhana do alumnio (ISAACSON, VARNER; JENSEN, 1995). Tambm, provoca aumento da absoro de metais pesados, em virtude da capacidade de inibio da enzima acetilcolinesterase, responsvel pela neutralizao desses agentes txicos. A gua fluorada expe as pessoas no mnimo a 20% mais de chumbo (SEAVEY, 2005). Diversas outras manifestaes neuro-psico-comportamentais tipo Down (BURGSTAHLER, 1997; 2007; TAKAHASHI, 1998), Alzheimer (McDONAGH et al., 2000) e crises de violncia patolgica (SEAVEY, 2005) tm referncia em relao fluoretao, embora ainda caream de melhor embasamento. Portanto, diante de todas as evidncias de reaes adversas sade apontadas, devido ingesto de Flor, a fluoretao, como principal via de acesso do agente qumico ao organismo, no fica isenta dos possveis comprometimentos ticos, julgados pertinentes a qualquer conduta mdica de promoo sade. Contudo, a discusso temtica se torna mais objetiva diante de dados operacionais colhidos no campo odontolgico, onde reside a razo formal para o uso da substncia. Dessa forma, uma metodologia de estudo de campo foi elaborada, com o propsito de buscar possveis relaes, por meio de indicadores consubstanciados

65

na ingesto flurica, entre as sintomatologias que comprometem o bom estado de sade e o Flor.

66

4 METODOLOGIA O presente trabalho foi pautado em tcnica padronizada de coleta de dados, por meio de formulrio estruturado e observao sistematizada. Portanto, sendo moldada em processos quantitativos, adequadamente classificada, quanto tcnica, em pesquisa descritiva (GIL, 2009). Quanto aos procedimentos tcnicos, a classificao melhor ajustada foi para pesquisa de campo, e, quanto tipologia de finalidade prtica, em aplicada, j que teve o propsito de desenvolver um novo processo de avaliao das consequncias da ingesto de Flor nos usurios do HACO (BOOTH; COLOMB; WILLIAMS, 2008). Ademais, usou tcnica, calcada em documentao direta e observao direta intensiva (MARCONI; LAKATOS, 2009). A abordagem do problema de pesquisa, investida numa soluo guiada por objetivos especficos, contemplou o embasamento do mtodo dedutivo, expresso pelo procedimento de confrontar os resultados da anlise dos dados obtidos, com aqueles presentes na literatura de referncia. 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO Desenho de estudo observacional, de corte transversal, em populao de usurios do HACO da faixa etria de 6 a 14 anos, com histria de ingesto de Flor pela gua, meios de higiene e alimentao, para obteno dos ndices de prevalncia de fluorose (IPF), ndice comunitrio de fluorose (ICF) e ndice de efeitos a outros efeitos adversos sade (IESF), pela ingesto do Flor. 4.2 OBJETO DO ESTUDO A fluorose e as sintomatologias sistmicas com possibilidade de serem provocadas pelo poder de intoxicao do Flor na populao em foco, pelas fontes de Flor gua, produtos de higiene bucal e alimentos, assim como a histria da amamentao, conforme averiguado na literatura.

67

4.3 AMOSTRAGEM Eleita a do tipo acidental, por ser a mais operacionalizvel no perodo de tempo disponvel coleta de dados no perodo de janeiro a junho de 2009. O estudo foi realizado dentro da rotina operacional do oficial-dentista do hospital, no acesso s clnicas odontolgicas de Odontopediatria e Ortodontia pelos pacientes, durante o intervalo de tempo previamente estipulado. No HACO, todo sistema de consultas informatizado, e de acesso exclusivo livre iniciativa do cliente. Cada usurio precisa se dispor ao atendimento, sem sofrer interferncia de qualquer natureza, por parte profissional, sobre o seu processo decisrio. O profissional dentista toma conhecimento da sua planilha de atendimento apenas poucos minutos antes de iniciar o seu respectivo turno de trabalho. As especialidades elencadas na captura dos elementos de estudo ainda so contempladas, na Odontologia, por trs turnos de atendimento, manh, tarde e noite. Tudo contribuiu para conferir ao processo de seleo um carter estocstico. No tempo ocorrido, o tamanho da amostra ficou limitado a 75 (setenta e cinco) registros, abrangendo todo o perodo pr-estabelecido coleta de dados. 4.4 COLETA DE DADOS Inicialmente, foi explicado aos pais ou responsvel a natureza da pesquisa e o propsito dela junto aos usurios do Sistema de Sade da Aeronutica. O reconhecimento da cincia deles foi firmado em documento de Consentimento Livre e Esclarecido, segundo Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS), conforme Apndice A. A coleta de dados sobre fluorose foi obtida por observao direta dos profissionais dentistas, aps tcnica de limpeza, secagem e incidncia de luz direta sobre as superfcies dentrias. Os registros foram realizados num arcabouo de odontograma (sistema grfico da arcada dentria) das denties decdua e permanente (APNDICE B), com orientao por instruo escrita e visual (APNDICE C). Uma configurao que corresponde, portanto, modalidade de observao estruturada, no participante do universo do paciente, realizada em equipe, e efetuada em ambiente real (MARCONI; LAKATOS, 2009).

68

As demais sintomatologias concernentes ingesto de Flor e amamentao, tambm, foram obtidas sobre uma base protocolar pr-estabelecida, limitadas literatura apresentada. A tcnica de sequenciamento de frequncia corresponde de entrevista padronizada ou estruturada, orientada intencionalmente por formulrio de campos descontinuados (APNDICE B). O propsito dessa conduta foi de se evitar respostas interpretativas do entrevistado sobre o objeto de investigao. 4.5 MATERIAL Dois instrumentos foram utilizados operacionalizao do estudo. Um contendo o odontograma e o formulrio estruturado do inqurito de sade (APNDICE B), para a coleta de dados. Um outro, contendo a instruo escrita de todos os graus de fluorose do ITF, segundo a classificao de Thylstrup e Fejerskov (1978), autores do ndice; o lbum fotogrfico de todos os graus de fluorose descritos, para servir como escala analgica visual da patologia; e os critrios de frequncia, de zero a cinco, para o sequenciamento das observaes e informaes do paciente (APNDICE C). O ndice TF foi eleito em funo de ser atualmente o mais recomendado pela OMS aos estudos da fluorose (FAWELL et al., 2006). 4.5.1 FORMULRIO DE ENTREVISTA (APNDICE B) Composto sob a forma de inqurito de sade, firmado pelo oficial coletor, contemplando os seguintes campos de registros: a) Identificao completa do usurio; b) Diagrama para demarcao dos stios dentrios de fluorose (odontograma) da dentio decdua completa (vinte espaos), e da permanente at Segundos Molares (vinte e oito espaos); e d) Campos de observao e informao do avaliado, contemplando a observao e informao do complexo dentofacial (Campo 1); informaes comportamentais (Campo 2); e informaes de sade sistmica (Campo 3). Observao diz respeito informao colhida diretamente pelo avaliador, enquanto informao, observao relatada pelo prprio paciente ou por seus responsveis. No Campo 1 foram distribudas cinco perguntas (de a at e), no Campo 2, dez

69

perguntas (de a at j) e no Campo 3, vinte e cinco perguntas (de a at z). 4.5.2 SISTEMA DE INSTRUO E SUPORTE AO AVALIADOR (APNDICE C) O sistema de instruo ao avaliador foi constitudo por trs mecanismos de suporte, servindo tomada dos graus de fluorose e s marcaes das observaes e informaes do avaliado. Para a tomada da fluorose, segundo o ITF, foi elaborada uma tabela de instruo escrita de todos os graus da patologia (TF1 a TF9) em confronto com o estado de normalidade (TF0). O instrumento serviu para manter os conceitos da dinmica patolgica sempre em pronta resposta s possveis dvidas do avaliador. Visando a mxima compreenso de todos os graus de deteriorao da normalidade dentria pela fluorose, foi elaborado um lbum fotogrfico colorido, contendo a situao ideal de colorao dentria dentro das 9 (nove) possibilidades representativas da doena pelo ITF, com auxlio suplementar de legenda descritiva a cada um deles. O instrumento concebido serviu ao avaliador como uma escala analgica visual, para o rpido discernimento conceitual entre os diferentes graus do ITF. No intuito de aperfeioar a qualificao das respostas das observaes e informaes, foi elaborado um quadro contendo os critrios de frequncia das mesmas, num escalonamento progressivo em seis categorias, de zero, para ausncia completa (nunca), at cinco, para presena constante (sempre). 4.6 MTODO O mtodo do estudo contemplou a abordagem de uniformizao dos coletores; a seleo do indicador de fluorose ITF; a classificao dos selecionados pela fluorose; a construo de indicador para os efeitos sistmicos do Flor (IESF), alm dos critrios de incluso, excluso e para a anlise dos dados. 4.6.1 TCNICA PARA EQUIPARAO ENTRE OS COLETORES As clnicas odontolgicas de Odontopediatria e Ortodontia foram o ambiente escolhido para coleta de dados, por serem as mais representativas do pblico alvo

70

dos 06 aos 14 anos. Assim, todo paciente enquadrado na faixa de estudo, ao chegar nas clnicas eleitas, foi convidado avaliao. A coleta foi procedida por quatro oficiais-dentistas, duas de cada especialidade, nos trs turnos de expediente disponibilizados pela Organizao. No incio do trabalho, foi realizada uma reunio para esclarecimento conceitual, e para o nivelamento da interpretao dos ndices de fluorose da tabela analgica visual. Cada profissional realizou um primeiro levantamento, como treinamento de tempo e agilidade ao processo de preenchimento. Uma segunda reunio foi realizada para os devidos ajustes e equalizao da equipe, com base na experincia anteriormente verificada. No intuito da mxima iseno de interferncia psicolgica do entrevistado, como primeira interveno ficou ajustada a obteno da concordncia, por meio do Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE A). A pesquisa foi liberada pelo Comit de tica da Diviso Odontolgica do Hospital de Aeronutica de Canoas (ANEXO B). 4.6.2 SELEO DO INDICADOR CONCERNENTE FLUOROSE Dos indicadores de prevalncia de fluorose dentria presentes na literatura, dois deles so os mais comumente utilizados na Odontologia, o Dean (ID) e o Thylstrup-Fejerskov (ITF). Neste estudo optou-se pelo ITF, em virtude de ser o atualmente mais explorado no meio cientfico, e ter aval da OMS para a mensurao desse problema. Tambm, porque o ID, primeiro a ser estabelecido, apresenta algumas limitaes, uma vez que qualifica a fluorose em apenas cinco campos estticos: questionvel, muito branda, branda, moderada e severa (DEAN; DIXON; COHEN, 1935), enquanto o ITF qualifica a fluorose em nove processos graduais, representando mais acuradamente o dinamismo da patologia na destruio do tecido dentrio (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978). O ndice de Prevalncia de Fluorose (IPF) alcanado pela relao entre nmero de afetados e nmero total da populao envolvida no estudo. A proporcionalidade expressa em valores percentuais, representando o agravo especificamente naquela populao, conforme a seguinte formulao:

71

IPF =

n de dentes com fluorose Tamanho da amostra

Para averiguao do impacto do agravo na populao, Dean (1942) idealizou o ndice Comunitrio de Fluorose (ICF). Nesse intuito, o autor valorou os seus respectivos graus de fluorose em 0,5 para o grau questionvel; 1 para o grau muito brando; 2 para o grau brando; 3 para o grau moderado e finalmente 5 para o grau severo. Segundo o autor, valor mdio superior a 0,4 indica problema de Sade Pblica. Gmez-Santos; Gonzles-Sierra e Vzquez-Garca-Machinena (2008) preconizam uma equiparao entre os ndices TF e DI pela atribuio de TF1 + TF2, grau brando = 2 (dois); TF3 + TF4, grau moderado = 3 (trs); e somatrio de TF5 a TF9, grau severo = 4 (quatro). Assim, nessa nova distribuio, apenas 3 valores de Dean so utilizados no clculo do ICF modificado, so os graus 2, 3 e 4 respectivamente. Como o indicador abordado pelo estudo o ITF, o clculo do ICF s possvel sob essa forma modificada. O ICF alcanado pela relao entre o somatrio de todas as frequncias parciais de fluorose, inclusive a nula, e o nmero total da populao envolvida no estudo. Neste estudo, seguiu-se a frmula:

ICF =

[f(TF0) + f(TF1+TF2) x 2 + f(TF3+TF4) x 3 + f(TF5+TF6+TF7+TF8+TF9) x 4] n

4.6.3 CLASSIFICAO DA POPULAO PELA FLUOROSE Para se buscar a associao entre os sintomas levantados no inqurito de sade e o Flor, a populao foi classificada em dois grupos, por meio da fluorose, uma vez que essa doena est relacionada diretamente ingesto da substncia. No Grupo Fluorose (GF), foram alocados todos os que apresentaram a patologia em qualquer um dos seus graus, indistintamente da abrangncia e severidade (TF1 a

72

TF9). No Grupo No Fluorose (GNF), foram alocados os que se mostraram completamente livres da doena (TF0). 4.6.4 CONSTRUO DO INDICADOR DE EFEITOS SISTMICOS DO FLOR (IESF) Visando atender a anlise de associao entre sintomatologia sistmica e fluorose dentria, foi idealizado um indicador para mensurar a relao de presena ou de ausncia da patologia com os sintomas que receberam confirmao numa das cinco possibilidades aferidas no inqurito de sade, pelos critrios de frequncia da sintomatologia observada ou informada (APNDICE C). No entanto, em virtude do reduzido tamanho da amostra, na anlise final foi utilizada para o clculo, apenas a presena (1) e ausncia (0) do sintoma. Moldando-se no ICF, o ndice de Efeitos Sistmicos do Flor (IESF) foi estruturado, procedendo-se as devidas alteraes necessrias. As entradas das observaes e informaes dos campos, dentofacial, comportamental e sistmico foram devidamente alocadas dentro dos seis sistemas investigados na literatura para os efeitos adversos do Flor, correspondentemente em sistemas A, B, C, D, E e F. Os sintomas embaralhados no inqurito de sade foram, ento, classificados aos seus respectivos sistemas, para o clculo relativo a cada um deles no IESF (APNDICE D). A obteno do clculo do valor relativo (vr) de cada sintoma no sistema foi estabelecida pela diviso correspondente a 1 (um) sintoma pelo nmero total de sintomas alocados a cada um dos respectivos sistemas. O resultado foi multiplicado por 100 (cem), para facilitar as operaes estatsticas. Dessa forma, o sistema que recebeu mais perguntas em seu ncleo, obteve um valor relativo menor. Essa configurao foi necessria, em virtude de se poder diminuir o impacto de possvel erro de eleio de um sintoma pela avaliao clnica. Um erro de eleio sintomtica num sistema de muitos sintomas no seria to impactante na estatstica, quanto um erro num sistema de poucos sintomas. A Tabela 2 mostra a distribuio dos sintomas relacionados no inqurito de sade, e os valores relativos obtidos a cada um dos sistemas abordados.

73

Tabela 2: Distribuio sintomtica por Sistemas e valores relativos (vr). N DE SINTOMAS SISTEMAS A Funcional Regular B Estomatogntico C Locomotor D Neuro-endcrino-imunitrio E Gnito-reprodutor F Neuro-psico-comportamental
Nota: vr = 1/n x 100

VALOR RELATIVO DO SISTEMA (vr) 11,1 20 20 16,6 33,3 16,6

RELACIONADOS POR SISTEMA (n) 9 5 5 6 3 6

A construo do IESF de um determinado agrupamento necessita da obteno das mdias relativas parciais de cada um dos sistemas sintomticos abordados. Para a obteno das mdias relativas parciais, alm do valor relativo do sistema j estipulado, se fez necessrio, o clculo do valor mdio dos sintomas positivados, em cada um dos subgrupos de GF e GNF (APNDICE E). Conforme os dados do Apndice E, o valor mdio foi obtido pelo somatrio das entradas positivadas do inqurito de sade, a cada um dos sistemas [n(St)], dividindo-se o valor obtido pelo nmero de pessoas presentes no subgrupo [n(G)]. De posse do valor mdio dos sintomas e do valor relativo do sistema, as mdias relativas foram calculadas, pela multiplicao entre eles. As Tabelas 3 e 4 mostram os valores mdios dos sintomas positivados no inqurito de sade, respectivamente aos grupos GF e GNF, distribudos nos gnero masculino, feminino e agrupados. Na Tabela 5, pode-se observar a distribuio das frequncias parciais de cada sistema, em cada subgrupo. Tabela 3: Distribuio dos valores relativos (vr) e valores mdios (vm) dos sintomas positivados no GF para os grupos masculino, feminino e total. Canoas, RS, 2009. VALOR MDIO EM GF (vm) SISTEMA VALOR RELATIVO Masculino (n = 28) Feminino (n = 27) Total (n = 55) (vr) (vm) (vm) (vm) A 11,1 3,18 3,78 3,47 B 20 2,21 2,41 2,31 C 20 1,14 1,33 1,24 D 16,6 1,29 1,89 1,58 E 33,3 0,21 0,63 0,42 F 16,6 2,43 2,63 2,53

Nota: vm = n(St) / n(G) n(St) = nmero total de sintomas em cada Sistema; n(G) = nmero total de pessoas em cada subgrupo: masculino (28), feminino (27) e total (55). Apndice E.

74

Tabela 4: Distribuio dos valores relativos (vr) e valores mdios (vm) dos sintomas positivados no GNF para os grupos masculino, feminino e total. Canoas, RS, 2009. VALOR MDIO EM GNF (vm) SISTEMA VALOR RELATIVO Masculino (n = 8) Feminino (n = 7) Total (n = 15) (vr) (vm) (vm) (vm) A 11,1 3,25 2,71 3,00 B 20 1,75 2,14 1,90 C 20 1,25 0,86 1,10 D 16,6 1,75 1,00 1,40 E 33,3 0,00 0,14 0,07 F 16,6 2,88 1,57 2,27

Nota: vm = n(St) / n(G) n(St) = nmero total de sintomas em cada Sistema; n(G) = nmero total de pessoas em cada subgrupo: masculino (8), feminino (7) e total (15). Apndice E.

Tabela 5: Mdias relativas parciais (mr) dos sistemas sintomticos por subgrupo. Canoas, RS, 2009. MDIAS RELATIVAS PARCIAIS DOS SISTEMAS SINTOMTICOS (mr) GRUPO GF Fluorose SISTEMA Masculino Feminino A B C D E F
Nota: mr = vm x vr

GRUPO GNF No Fluorose Masculino 36,08 35 25 29,05 0 47,81 Feminino 30,08 42,8 17,2 16,6 4,66 26,06 Grupo 33,3 38 22 23,24 2,33 37,68

Grupo 38,52 46,2 24,8 26,23 13,99 42

35,3 44,2 22,8 21,41 6,99 40,34

41,96 48,2 26,6 31,37 20,98 43,66

A partir das mdias relativas (mr), o IESF (ndice de Efeito Sistmico do Flor) foi calculado a cada um dos subgrupos de GF e GNF, conforme a formulao matemtica seguinte:

[mr(A) + mr(B) + mr(C) + mr(D) + mr(E) + mr(F)]

IESF = Onde: mr = mdia relativa do sistema. A, B, C, D, E, F = sistemas abordados. n(S) = nmero de sistemas abordados. Neste estudo, seis (6). n(S)

75

Por fim, como requisito de qualificao da ferramenta, foi adotado, na condio de GF/GNF, o seguinte critrio: 0 < IESF <1 = associao negativa (-) IESF > 1 = associao positiva (+) IESF = 1 valor nulo (o) O indicador pode, ento, ser aplicado aos dois grupos de estudos, GF e GNF, para as devidas avaliaes sobre os efeitos do Flor, entre um e outro grupo. 4.6.5 CRITRIOS DE INCLUSO, EXCLUSO E DE ANLISE DE DADOS Para incluso no estudo foram considerados todos os pacientes da faixa etria preconizada, quando os responsveis se mostraram solcitos abordagem do inqurito, e assinaram o consentimento informado. Formulrios com campos de observao ou informao incompletos, que no puderam ser revistos no prazo da coleta, foram refutados. Dos setenta e cinco formulrios, cinco foram excludos por esse motivo. Tambm, foram excludos do cmputo da fluorose os defeitos procedentes do desenvolvimento do esmalte dentrio, previstos pela Federao Dentria Internacional (FDI, 1992) como opacidades difusas e hipoplasias de natureza no flurica (McDONAGH et al., 2000). Para anlise de dados, foram plotados, em planilha Excel (Microsoft Co.), os dados das variveis, numerao do formulrio, idade, gnero, tempo de amamentao em meses, ITF para os vinte dentes decduos, ITF para vinte e oito dentes permanentes, sistemas A, B, C, D, E, F (APNDICE D), e frequncias das fontes de Flor, gua (2), higiene bucal (3) e alimentos (10). Para anlise do IPF e do ICF, a populao foi abordada por grupo dentrio (decduo, permanente e agrupados), e por gnero (masculino, feminino e agrupados), num total de nove subgrupos. A classificao em dois grupos (GF e GNF) serviu de base para anlise das mdias relativas e do IESF em relao aos grupos, amamentao e s fontes de Flor. Nessa nova ordem, o contingente de subgrupos foi reduzido somente para a abordagem por gnero (masculino, feminino e agrupados). Assim, seguindo-se os critrios apresentados, o universo de pesquisa esteve

76

representado por 70 (setenta) formulrios, operacionalizados na populao alvo desde o ms de janeiro, e agrupados para anlise no ltimo dia til de junho do corrente ano. A Tabela 6 adiante demonstra como a populao ficou representada na amostra obtida no tempo de estudo. Como a Diviso Odontolgica est inserida no contexto do HACO, a faixa de pacientes concorrente ao hospital corresponde a mesma, para cada um dos setores operacionais desse sistema hospitalar, inclusive para a Odontologia. A metodologia, agora consolidada, dar suporte anlise dos resultados pertinentes aos objetivos especficos da situao problema.

77

5 RESULTADOS No universo de pesquisa abordado, a amostra de setenta inquritos, correspondeu a 4,62% do total de usurios do HACO, para a faixa etria de estudo; sendo 2,38% (36 inquritos) pertencentes ao gnero masculino, e 2,24% (34), ao gnero feminino (Tabelas 1). Na Tabela 6, pode-se ainda observar a distribuio da amostra pelas idades componentes da faixa etria. Tabela 6: Amostra estudada de janeiro a junho, em nmeros absolutos. segundo idade, gnero e presena de fluorose. Canoas, RS, 2009.
Gnero

Masculino s/F 2 1 0 0 3 2 0 0 0 8 8 c/F 1 1 2 8 7 3 3 1 2 28 28 Total 3 2 2 8 10 5 3 1 2 36 (2,38%) s/F 2 0 2 1 1 1 0 0 0 7 7 -

Feminino c/F 1 0 3 6 6 2 6 2 1 27 27 Total 3 0 5 7 7 3 6 2 1 34 (2,24%) -

Total Geral 6 2 7 15 17 8 9 3 3 70(4,62%) 15(21,43%) 55(*78,57%)

Idade 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total s/F c/F (*IPF)

Nota: s/F, sem fluorose; c/F, com fluorose (* IPF ndice de Prevalncia de Fluorose = 78,57%).

Na populao de elementos dentrios, foram contabilizados presentes, quatrocentos e sessenta e sete decduos, e mil cento e setenta e cinco

78

permanentes. Quanto ao gnero, a distribuio foi de 251 decduos e 595 permanentes, para o gnero masculino, e para o gnero feminino, 216 decduos e 580 permanentes (Tabela 7). Assim, na populao de usurios do HACO, dentro da faixa etria dos 06 aos 14 anos, observou-se equilbrio entre os gneros, masculino (49,77%) e feminino (50,26%), com ligeira vantagem ao ltimo (Tabela 1). A mesma observao pode ser constatada na populao amostral (2,38% e 2,24%), porm a vantagem foi para o gnero masculino (Tabela 6). Essa distribuio equitativa, obtida entre os usurios, j permite afirmar que o tipo de amostragem aplicado foi eficaz em relatar a realidade global de distribuio quanto ao gnero para o universo de estudo (Tabelas 1 e 6). Especificamente, na populao dental, o contingente de permanentes (71,56%) superou o de decduos (28,44%). Nela, a do gnero masculino (29,67%) foi superior a do gnero feminino (27,14%) no contingente de decduos. Porm, no contingente de permanentes, a do gnero feminino (72,86%) superou a do masculino (70,33%). Assim, quanto ao nmero de dentes presentes, o gnero masculino foi maior em decduos, e menor em permanentes; enquanto o feminino foi menor em decduos, e maior em permanentes. Isto significa que no gnero feminino houve maior substituio de dente decduo por permanente (Tabela 7). No entanto, comparando-se as mdias de dentes presentes, observa-se que no h diferena entre os gneros. J na comparao das mdias por pessoa de dentes com fluorose, observa-se grande diferena entre os gneros (Tabela, 7). Na avaliao do ndice de Prevalncia de Fluorose (IPF) para a populao do HACO, observou-se que este foi de 78,57% (Tabela 6), e para o contingente de dentes presentes de 40,99%, sendo 15,20% para a dentio decdua, e 51,23% para a dentio permanente (Tabela 7). Apenas 15 usurios (21,43%), dos 70 analisados, no apresentaram fluorose (Tabela 6). Na populao masculina, as taxas de prevalncia atingiram 7,57% em decduos e 40,67% em permanentes. Enquanto, na feminina, as taxas foram de 24,07% e 62,07 respectivamente (Tabela 7). Comparando-se as mdias de dentes presentes entre os grupos masculino e feminino no se observou diferenas significativas (p = 0,86) Pela distribuio em subgrupos (Tabela 7), foi constatado que o percentual de dentes com fluorose no gnero feminino (51,76%) superou o do masculino (30,85%)

79

em 20,91%. Comparando-se as mdias (15,26 6,81 e 9,32 6,67) pelo teste t de student nestes dois grupos, observou-se diferenas significativas (p = 0,00192). A Tabela 7 mostrou que a fluorose da dentio permanente superou a da decdua em todos os grupamentos. No cmputo geral em 36,03% (51,23% para 15,20%); no gnero masculino em 33,10% (40,67% para 7,57%); e no gnero feminino em 38,00% (62,07% para 24,07%). A Tabela 7 ainda demonstra que a fluorose no gnero feminino superou a do masculino tanto nos decduos, em 16,50% (24,07% para 7,57%), como nos permanentes, em 21,40% (62,07% para 40,67%). Portanto, gnero feminino e dentes permanentes foram as variveis com maior prevalncia de fluorose no HACO Tabela 7: Nmero de dentes presentes e com fluorose, segundo a dentio e o gnero. Mdia e desvio-padro de dentes presentes e com fluorose por pessoa. Canoas, RS, 2009. Dentio Decdua Permanente Total Mdia - DP Decdua Permanente Total Mdia - DP Decdua Permanente Total Mdia - DP Dentes Presentes n(D) 467 1175 1642 23,46 2,12 251 595 846 23,50 1,98* 216 580 796 23,41 2,28* % 28,44 71,56 100,00 Masculino 29,67 70,33 100,00 Feminino 27,14 72,86 100,00 52 360 412 15,26 6,81** 24,07 62,07 51,76 19 242 261 9,32 6,67** 7,57 40,67 30,85 Dentes com Fluorose n (F) 71 602 673 12,24 7,32 % n(D) 15,20 51,23 40,99 -

Nota: ** Teste F: p = 0,91; Teste t: p = 0,00192. * Teste F: p = 0,40; Teste t: p = 0,86.

As Tabelas 8 e 9 evidenciam, em nmeros absolutos, e em percentuais, a distribuio dos dentes decduos e permanentes nos diversos graus de fluorose do ndice TF. Observa-se, na Tabela 9, que o grau 1 do ITF engloba o maior percentual de dentes com fluorose (64,64% no total, 84,67% no gnero masculino e 51,94%, no feminino). At o grau TF2, concentram-se de 67, 31% a 98,34% de todos os dentes

80

com fluorose em todos os subgrupos. Enquanto, nos decduos o subtotal dos dentes com TF3 ou mais de mais de 30%, nos permanentes de 1,66% no gnero masculino e de 14,45%, no feminino. Esses dados indicam maior severidade de fluorose nos decduos do que nos permanentes, e maior no gnero feminino, do que no masculino. Tabela 8: Distribuio em nmeros absolutos (n) dos dentes presentes e dos graus parciais de fluorose pelo ITF, segundo a dentio e o gnero. Canoas, RS, 2009. Graus Parciais de Fluorose do ITF (n) Total Dentio Dec TFO TF1 TF2 TF3 TF4 TF5 TF6 TF7 TF8 TF9 Total 396 42 6 14 2 2 5 0 0 0 467 Perm 573 393 153 38 9 0 1 0 1 7 1175 Total 969 435 159 52 11 2 6 0 1 7 1642 Dec 232 12 1 4 2 0 0 0 0 0 251 Masculino Dentio Perm 353 209 29 0 3 0 1 0 0 0 595 Total 585 221 30 4 5 0 1 0 0 0 846 Dec 164 30 5 10 0 2 5 0 0 0 216 Feminino Dentio Perm 220 184 124 38 6 0 0 0 1 7 580 Total 384 214 129 48 6 2 5 0 1 7 796

Graus do ITF

81

Tabela 9: Nmero de dentes com fluorose (n de F) e distribuio em percentuais (%) dos dentes com fluorose, segundo os graus parciais pelo ITF, dentio e gnero. Canoas, RS, 2009. Graus Parciais de Fluorose do ITF (n) Graus do ITF Dec n de F
Total % F

Total Dentio Perm 602

100,00

Masculino Dentio Total 673

100,00

Feminino Dentio Total 261 Dec 52

100,00

Dec 19
100,00

Perm 249
100,00

Perm 360
100,00

Total 412
100,00

71
100,00

100,00

TF1 TF2 Subtotal TF3 TF4 TF5 TF6 TF7 TF8 TF9 Subtotal

59,15 8,45 67,6 19,72 2,82 2,82 7,04 0,00 0,00 0,00 32,4

65,28 25,42 90,7 6,31 1,49 0,00 0,17 0,00 0,17 1,16 9,3

64,64 23,62 88,26 7,73 1,63 0,30 0,89 0,00 0,15 1,04 11,74

63,16 5,26 68,42 21,05 10,53 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31,58

86,36 11,98 98,34 0,00 1,24 0,00 0,42 0,00 0,00 0,00 1,66

84,67 11,49 96,16 1,53 1,92 0,00 039 0,00 0,00 0,00 3,84

57,69 9,62 67,31 19,23 0,00 3,84 9,62 0,00 0,00 0,00 32,69

51,11 34,44 85,55 10,56 1,67 0,00 0,00 0,00 0,28 1,94 14,45

51,94 31,31 83,25 11,65 1,46 0,49 1,21 0,00 0,24 1,70 16,75

Para a avaliao do ndice comunitrio de fluorose (ICF) na populao de estudo, houve a necessidade de se calcular as taxas parciais nos graus, brando (TF1 + TF2), de valor 2 (dois); moderado (TF3 + TF4), de valor 3 (trs); e severo (TF5 + TF6 +TF7 +TF8 +TF9), de valor 4 (quatro). Atravs dos ndices parciais de fluorose obtidos, foram encontrados os ndices Comunitrios de Fluorose (ICF) para a populao de estudo, nos valores de 0,37; 1,08; e 0,88 na distribuio entre decduos, permanentes e agrupados respectivamente (Tabela 10). Para o gnero masculino, os valores correspondentes

82

foram de 0,18; 0,82; e 0,63; e, para o feminino, 0,59; 1,34; e 1,14 (Tabela 12); sob a mesma distribuio. Tabela 10: ndice Comunitrio de Fluorose Modificado do Grupo Total. Canoas, RS, 2009. Grau do ITF TF0 TF1 TF2 TF3 TF4 TF5 TF6 TF7 TF8 TF9 TOTAL ICF Mdio Grau do ICF modificado 0 2 2 3 3 4 4 4 4 4 Frequncia do Grau (n) e do ICF parcial (f) DECDUOS nd 396 42 6 14 2 2 5 0 0 0 467 0,37 (fd) 0 84 12 42 6 8 20 0 0 0 172 PERMANENTES np 573 393 153 38 9 0 1 0 1 7 1175 1,08 (fp) 0 786 306 114 27 0 4 0 4 28 1269 Total n 969 435 159 52 11 2 6 0 1 7 1642 (f) 0 870 318 156 33 8 24 0 4 28 1441

0,88

Tabela 11: ndice Comunitrio de Fluorose Modificado no Grupo Masculino. Canoas, RS, 2009. Grau do ITF Grau do ICF modificado 0 2 2 3 3 4 4 4 4 4 Frequncia do Grau (n) e do ICF parcial (f) DECDUOS nd 232 12 1 4 2 0 0 0 0 0 251 0,18 (fd) 0 24 2 12 6 0 0 0 0 0 44 PERMANENTES np 353 209 29 0 3 0 1 0 0 0 595 0,82 (fp) 0 418 58 0 9 0 4 0 0 0 489 Total n 585 221 30 4 5 0 1 0 0 0 486 0,63 (f) 0 442 60 12 15 0 4 0 0 0 533

TF0 TF1 TF2 TF3 TF4 TF5 TF6 TF7 TF8 TF9 TOTAL ICF Mdio

83

Tabela 12: ndice Comunitrio de Fluorose Modificado no Grupo Feminino. Canoas, RS, 2009. Grau do ITF Grau do ICF modificado 0 2 2 3 3 4 4 4 4 4 Frequncia do Grau (n) e do ICF parcial (f) DECDUOS nd 164 30 5 10 0 2 5 0 0 0 216 0,59 (fd) 0 60 10 30 0 8 20 0 0 0 128 PERMANENTES np 220 184 124 38 6 0 0 0 1 7 580 1,34 (fp) 0 368 248 114 18 0 0 0 4 28 780 Total n 384 214 129 48 6 2 5 0 1 7 796 1,14 (f) 0 428 258 144 18 8 20 0 4 28 908

TF0 TF1 TF2 TF3 TF4 TF5 TF6 TF7 TF8 TF9 TOTAL ICF Mdio

Em relao ao ICF modificado, adotado neste estudo, pode-se afirmar que no contingente de dentes permanentes todos os valores encontrados superaram o limiar de segurana da fluorose para a comunidade em questo (Tabelas 10, 11 e 12). O gnero feminino evidenciou ICF expressivo em todos os subgrupos, decduos (0,59), permanentes (1,34) e agrupados (1,14) (Tabela 12). J, no gnero masculino, o ICF foi maior para os permanentes (0,82) e agrupados (0,63), mas no para os decduos (Tabela 11). J no agrupamento dos gneros, o ICF se mostrou maior nos permanentes (1,08) e agrupados (0,88); e muito prximo do limiar (0,4) para os decduos (0,37%), conforme Tabela 10. Dessa forma, diante da metodologia empregada, a fluorose no HACO se constitui num problema de Sade Pblica, afetando tanto o gnero masculino como o feminino na dentio mais significativa, a permanente. O contexto fica mais evidente na Figura 2, que relaciona os diferentes valores de ICF, distribudos por gnero e por grupos dentrios, e mostra que no geral os valores superam em muito o valor de referncia (0,4).

84

ICF
1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 GRUPO MASCULINO FEMININO Decduos 0,37 0,18 0,59 Permanentes 1,08 0,82 1,34 Agrupados 0,88 0,63 1,14

Figura 2: Distribuio do ICF por gnero e grupos dentrios. Canoas, RS, 2009. Nota: O smbolo aponta ICF acima do limiar de segurana para problema de Sade Pblica.

Visando avaliar a associao entre IPF e ICF, observa-se na Tabela 13 que, no HACO, todos os valores de IPF acima dos 20% demonstraram ICF significativo para problema de Sade Pblica (*). Isso ocorreu devido ao fato do gnero feminino ter apresentado uma maior distribuio de fluorose nos graus moderado e severo, acima do TF3 (Tabela 9) detentores de maior peso no clculo do ICF (Tabela 12). Para os outros IPF abaixo dos 20% o ICF se manteve aqum do limiar de segurana (#). Tabela 13: Relao entre IPF e ICF. Canoas, RS, 2009. ndice Total IPF ICF GRUPO Perm Dec 15,20 0,37# MASCULINO Total 30,85 0,63* Perm 40,67 0,82* Dec 7,57 0,18# Total 51,76 1,14* FEMININO Perm 62,07 1,34* Dec 24,07 0,59*

40,99 51,23 0,88* 1,08*

Nota: (*) ICF acima do limiar de segurana para problema de Sade Pblica. (#) ICF abaixo do limiar de segurana para problema de Sade Pblica.

85

Para avaliar se existe influncia do Flor em outros sistemas orgnicos, alm da fluorose dentria, esta varivel foi usada para dividir a amostra em dois grupos, um com fluorose dentria GF, e outro sem sinal de fluorose GNF, conforme Tabela 6. Em cada grupo, ainda divididos por gnero foram calculados os valores mdios (vm) dos sintomas positivados de perguntas sobre seis sistemas orgnicos (Tabelas 3 e 4). O produto do valor mdio dos sintomas com o valor relativo (vr) do respectivo sistema resultou na mdia relativa (mr) de cada sistemas nos diversos subgrupos (Tabela 5 e Figura 3). Entre os grupos GF e GNF a distribuio das mdias relativas dos sistemas dos subgrupos masculino, feminino e agrupados, em cada um dos seis sistemas abordados, mostrou-se maior no grupo com fluorose em quatorze dos dezoito subgrupos analisados. Apenas no subgrupo masculino de alguns sistemas (A, C, D e F), as mdias foram menores que o grupo sem fluorose. Nos sistemas B e E estas mdias relativas foram maiores em todos os subgrupos. O grupo fluorose (GF), portanto, obteve mdias relativas parciais na sua maioria superiores ao grupo de no fluorose (GNF), o que pode indicar a possibilidade da fluorose estar acompanhada de diversos outros distrbios da sade, em diferentes rgos e sistemas.

86

60

GRUPO FLUOROSE
50

GRUPO NO FLUOROSE

40

30

20

10

0 A B C D E F

Masculino 35,3 44,2 22,8 21,41 6,99 40,34

Feminino 41,96 48,2 26,6 31,37 20,98 43,66

Grupo 38,52 46,2 24,8 26,23 13,99 42

Masculino 36,08 35 25 29,05 0 47,81

Feminino 30,08 42,8 17,2 16,6 4,66 26,06

Grupo 33,3 38 22 23,24 2,33 37,68

Figura 3: Mdias relativas parciais (mr) dos sistemas sintomticos A, B, C, D, E, F, distribudas por grupo com fluorose e sem fluorose, e por gnero. Canoas, RS, 2009. Nota: O smbolo identifica os Sistemas que obtiveram maior mdia relativa no grupo de fluorose.

A partir das mdias relativas parciais dos sistemas sintomticos, foram encontrados os ndices de Efeitos Sistmicos do Flor (IESF), nos grupos GF e GNF, em seus respectivos subgrupos (Figura 4). Como na razo GF/GNF para valores maiores que 1 (quando GF maior), considera-se uma relao positiva, o grupo GF apresentou mais sintomas adversos em outros rgos, alm da fluorose dentria, que podem ser devidas ingesto do Flor. A Figura 4 mostra essa propriedade do IESF para indicar manifestaes fluricas adversas principalmente no gnero feminino.

87

38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 IESF GF IESF GNF Razo GF/GNF

Masculino 28,51 28,82 0,99

Feminino 35,46 22,9 1,55

Grupo 31,96 26,09 1,22

Figura 4: ndices de Efeitos Sistmicos do Flor (IESF) e suas respectivas razes entre GF e GNF. Razo GF/GNF > 1 = associao positiva (+). Canoas, RS, 2009. Nota: O smbolo indica associao positiva (+) do IESF.

A Tabela 14 demonstra os valores mdios de frequncia encontrados para as fontes de Flor abordadas, duas de gua, trs de higiene bucal e dez de alimentos, alm do valor mdio, em meses, do perodo de amamentao dos participantes, todos distribudos por grupo de estudo. No confronto entre os grupos GF e GNF, a mdia de tempo da amamentao foi maior no Grupo No Fluorose (8,53 9,64 para 12,87 10,11). Apenas para o subgrupo masculino, a mdia foi maior no Grupo Fluorose (10,2 11,27 comparado com 8,75 5,04). O subgrupo feminino de fluorose apresentou menor mdia de tempo de amamentao (6,8 7,41 meses), diminuindo a mdia no grupo como um todo. Esse resultado parece indicar no subgrupo feminino a amamentao como fator de proteo; ou seja, as meninas que no apresentaram fluorose mamaram mais tempo (17,57 12,66 meses) em relao as que apresentaram fluorose, e que mamaram menos (6,8 7,41 meses). Comparando as mdias de tempo de amamentao entre os gneros (10,2 11,27 e 6,8 7,41) no grupo de fluorose, observa-se que a mdia no gnero

88

masculino maior que no feminino. No entanto, esta diferena no foi significativa (p = 0,20), certamente em funo dos elevados valores das variabilidades nos dois grupos, e que so significativamente diferentes (Teste F: p = 0,04). Buscou-se, ento, observar a correlao entre estas duas variveis, sendo encontrados os seguintes valores de correlao (r) entre as variveis, tempo de amamentao e prevalncia de fluorose: para todo o grupo, r = -0,21; para o grupo do gnero masculino, r = - 0,26; e para o feminino r = 0,01. No grupo como um todo e no gnero masculino, obteve-se coerncia entre os testes, o que no foi observado no gnero feminino. As correlaes observadas, r = -0,21 (grupo); r = -0,26 (gnero masculino) so de fraca intensidade (CALLEGARI-JACQUES, 2004), mas como a varivel fluorose sofre mltiplas influncias (fontes de ingesto, concentrao flurica, fatores geogrficos, fatores climticos, pH, etc.) este valor, mesmo fraco, pode ser indicativo de interferncia no processo da patologia. Como as correlaes negativas indicam que enquanto uma varivel aumenta (tempo de amamentao), a outra diminui (prevalncia de fluorose); neste caso se pode concluir que a amamentao poderia ser um fator de proteo fluorose. J para as fontes de Flor, as mdias de frequncias de oito dos nove subgrupos analisados foram maiores no grupo da fluorose. Apenas no subgrupo masculino da fonte gua a mdia foi menor (1,86/1,88). Parece indicar assim que o uso de maior freqncia de fontes fluricas favorece a fluorose.

89

Tabela 14: Distribuio das mdias e desvios-padro do tempo de amamentao, e dos valores mdios, e mdia ponderada, das frequncias de consumo das fontes de Flor. Canoas, RS, 2009. Grupo Fluorose Mdia de Amamentao (meses) (DP) Masculino Feminino Grupo 10,2 11,27 6,8 7,41 8,53 9,64 Valores mdios das frequncias de consumo das fontes de Flor gua Higiene Alimentos (2) (3) (10) 1,86 1,89 1,88 2,00 2,07 2,04 5,71 5,81 5,77 Mdia ponderada Fontes-F (15) 4,45 4,54 4,51 Mdia ponderada Fontes-F (15) 4,13 3,75 3,95

Grupo No Fluorose Mdia de Amamentao (meses) (DP) Masculino Feminino Grupo 8,75 5,04 17,57 12,66 12,87 10,11 Valores mdios das frequncias de consumo das fontes de Flor gua Higiene Alimentos (2) (3) (10) 1,88 1,57 1,73 1,88 2,00 1,93 5,25 4,71 5,00

Nota: Mdia ponderada = [2 x (gua) + 3 x (Higiene) + 10 x (Alimentos)] / 15 Comparao entre gneros para amamentao em GF: Teste F: p = 0,04; Teste t: p = 0,20 Comparao entre gneros para amamentao em GNF: Teste F: p = 0,03 ; Teste t: p = 0,12

Como anlise final, buscou-se interrelacionar IESF, mdia de tempo de amamentao e mdias de frequncias de fontes fluricas para observar o comportamento do IESF frente a medidas de estmulo fluorose (fontes) e uma de proteo patologia (amamentao), conforme j apresentado. Como j foi observado na Figura 4, o IESF se mostrou maior no grupo fluorose, em relao ao de no fluorose, tanto para o grupo total de participantes como para o subgrupo feminino. Comparando-se o IESF com a mdia do tempo de amamentao (Figura 5), verifica-se que no grupo fluorose esses mesmos grupos apresentaram tambm menor perodo de amamentao, o que seria de se esperar se a amamentao for um fator de proteo contra os demais efeitos adversos do Flor.

90

Como j mostrado na Tabela 14, as mdias de frequncias de consumo das fontes de Flor, assim como suas mdias ponderadas se mostraram maiores no grupo de fluorose, exceto a fonte gua para o gnero masculino, o que tambm ocorreu com os IESF que foram maiores no grupo da fluorose, com exceo do gnero masculino. Isso pode indicar que os efeitos sistmicos adversos estejam vinculados a maior frequncia das fontes de ingesto de Flor (Figura 5). Com base nestes dados, pode-se concluir que o IESF representou adequadamente os efeitos adversos da influncia flurica, como tambm refletiu a influncia protetora da amamentao, configurando-se, assim, numa ferramenta capaz de mensurar a influncia do Flor na sade bucal e sistmica. A Figura 5 ilustra este interrelacionamento entre IESF, fontes de Flor e tempo de amamentao, na anlise da interao entre fluorose e efeitos sistmicos.

91

Grupo

GNF GF

Feminio

Masculino

Grupo

Feminino

Masculino 0 5 10 GF Masculino MP Fontes (15) vm Alimento (10) vm Higiene (3) vm gua (2) Mm Amamentao IESF 4,45 5,71 2 1,86 10,02 28,51 Feminino 4,54 5,81 2,07 1,89 6,8 35,46 Grupo 4,51 5,77 2,04 1,88 8,53 31,96 Masculino 4,13 5,25 1,88 1,88 8,75 28,82 15 20 25 30 GNF Feminio 3,75 4,71 2 1,57 17,57 22,9 Grupo 3,95 5 1,93 1,73 12,87 26,09 35 40

Figura 5: Distribuio dos valores do IESF, Amamentao e Fontes de Flor. Canoas, RS, 2009. Nota: Mm = mdia de tempo da amamentao em meses. MP = mdia ponderada da frequncia de consumo das 15 fontes de Flor, pelos valores mdios (vm) das fontes fluricas: gua (2 tipos), Higiene bucal (3 tipos) e Alimentos (10 tipos). Apndice E.

Esses resultados da populao alvo oferecem suporte para consolidar uma discusso mais efetiva junto literatura referenciada, quanto aos efeitos da ingesto continuada de Flor.

92

5 DISCUSSO Diante dos resultados analisados, agora possvel estabelecer um confronto com a literatura, no sentido de se extrair, novas direes para o conhecimento da influncia da ingesto de Flor no organismo, ou ratificar os conceitos j estabelecidos. Para o universo de estudo abordado, o propsito foi de averiguar a influncia das medidas preventivas fluricas nos pacientes de 06 a14 anos do HACO, com base na prevalncia da fluorose, medida pelo IPF, convencionalmente usado nos estudos da patologia. Para aferir o impacto da fluorose na comunidade estudada, o ICF foi modificado, seguindo-se os parmetros de equiparao, entre os ndices DI e ITF, de Gonzles-Sierra e Vzquez-Garca-Machinena (2008). O ndice construdo para avaliar os efeitos sistmicos do Flor (IESF), que foi estruturado nos moldes do ICF, apresentou sensibilidade para quantificar os distrbios sistmicos vinculados com a fluorose. O efeito-medida do indicador o de ser diretamente proporcional aos fatores que incrementam a fluorose (mdias de freqncia de uso de fontes de Flor), e inversamente proporcional quele que exerce fator de proteo patologia (amamentao). Essa foi a forma usada para quantificar sintomas adversos positivados do inqurito de sade dos grupos de afetados e no afetados pela fluorose, uma vez que ainda no foram encontrados parmetros na literatura para este tipo de abordagem. Embora, os valores de prevalncia de fluorose da literatura costumem vir associados to somente com a concentrao do on fluoreto na gua de consumo, a presena de fluorose, onde a fluoretao no exercida, permite inferir a participao de outras fontes no processo da formao patolgica (WHITFORD, 1994; COLQUHOUN, 1997; OLIVEIRA JNIOR et al., 2006). Este estudo teve como preocupao quantificar outros efeitos adversos da ingesto do Flor, bem como a existncia de outras possveis fontes de ingesto do fluoreto, e avali-las. Para alcanar estes objetivos, estes dados sero discutidos, considerando-se a literatura sobre o assunto. Segundo Dean (1942), na concentrao da gua em torno de 1ppm, a fluorose na populao se estabeleceria na casa dos 20%, com efeito to brando que no seria percebida nem pela criana nem pelos pais. Essa situao, aparentemente vem sendo ratificada por alguns estudos que se prontificaram a avaliar a auto-

93

percepo do problema (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000; MENEZES et al., 2002; OLIVEIRA JNIOR et al., 2006; ALVES SILVA et al., 2007). Interessante frisar que esses mesmos estudos fazem suas ressalvas contrrias a Dean, quanto fluorose em graus mais severos. Na regio de Canoas, onde o presente estudo foi realizado, a concentrao de fluoreto, monitorado pela companhia de saneamento local (CORSAN) na faixa de 0,6 ppm a 0,9 ppm, esteve condizente com o ambiente operacional de Dean (1945). Contudo, os ndices de prevalncia levantados neste estudo foram de 78,57% para a amostra (Tabela 6) e de 40,99% para o contingente de dentes presentes (Tabela 7), muito alm da observao de Dean, segundo Oliveira jnior et al., 2006. Os valores globais do estudo de Medina-Solis et al. (2008) so de consonncia com os encontrados no HACO. Para a dentio permanente completa, com exceo dos sisos, o autor levantou ndice de 82,2% no gnero masculino, e de 81,1 no gnero feminino. Embora a faixa etria estudada por Medina-Solis et al. tenha sido entre 12 e 15 anos, e no HACO, entre 06 e 14, a prevalncia da fluorose global nos dois gneros tambm foram igualmente altos, ou seja, no HACO, a fluorose esteve presente em 77,78% no gnero masculino, e 79,41% no gnero feminino (Tabela 6). Altos valores de fluorose em comunidades brasileiras j foram observados por diversos autores, conforme reviso apresentada por Canguss et al. (2002). No entanto, Oliveira Jnior et al. (2006) asseguram que o IPF no ultrapassa aos 20%, na maioria dos estudos elaborados pelas Diretorias Regionais de Sade brasileiras. Os valores do HACO encontram correspondncia com o estudo de Menezes et al. (2002), onde os autores, avaliando uma populao de 10 a 14 anos, em rea de fluoretao a 0,7 ppm, encontrou ndice global de fluorose de 72%. Apesar do alto ndice, a concluso do estudo apontou para uma carncia de percepo do problema por parte dos envolvidos, semelhantemente ao que preconizou Dean (1942). Entretanto, sob ndice bem mais baixo, como o de 31,2% de Martins, Pinheiro e Paiva (2003), citado por Alves Silva (2007), para uma populao de 6 a 12 anos, a fluorose foi percebida como prejudicial sade dos envolvidos em todos os seus graus de expresso. A grande disparidade entre os ndices de fluorose encontrados, 20% e 80%, levantam o questionamento sobre as concentraes de Flor ingeridas pelas pessoas. Como Pereira e Moreira (1999) no observaram muita diferena entre os

94

ndices, e as concentraes de Flor na gua seguem critrios bem estabelecidos, o problema para a obteno de medidas to diferentes, indica a possibilidade de ingesto da substncia por meio de outras fontes. Neste estudo, ficou evidenciada a participao de outras fontes, alm da gua no processo da fluorose, o que pode ser a causa do ndice to elevado nos usurios do HACO. Dean (1942) tambm estipulou em 0,4 o valor como limiar de segurana para o controle da fluorose numa determinada comunidade. Apesar dos estudos recentes procurarem focar o impacto do agravo condio da auto-percepo (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000; MOYSS et al., 2002; ALVES SILVA et al., 2007), o referencial de Dean ainda o parmetro substantivo, para indicar a evoluo do problema no contexto de Sade Pblica. Neste estudo, o clculo do ICF, dentro das consideraes estipuladas na metodologia, apontou o valor de 0,88 para a populao abordada (Tabela 10). A despeito do mtodo empregado no HACO, o estudo da equipe de Oliveira Jnior et al. (2006) deixou claro que o ICF acompanha em proporcionalidade o comportamento do IPF. Os autores encontraram nas prevalncias de 16,83%; 27,6%; 31,4%; e 32,64% os ICF respectivos de 0,24; 0,38; 0,42; e 0,44. Observa-se que IPF maior que 30% se relaciona com ICF acima de 0,40, que o limite de segurana indicado por Dean (1942). A Tabela 13 e a Figura 3 demonstram que os IPF e ICF do HACO tambm foram concordantes em proporcionalidade, mas somente os valores de IPF abaixo de 20% tiveram ICF abaixo desse limite. No clculo do ICF, os graus moderado e severo assumem maior peso. Numa comunidade, onde a fluorose sofre maior distribuio para alm da faixa branda, mesmo um IPF abaixo dos 30% j possvel indicar uma significncia para o agravo. Essa foi a condio constatada na populao do HACO no subgrupo feminino decduo, onde o IPF de 24,07% j permitiu um ICF de 0,59 (Tabela 13). Desta forma, fica evidente que a partir de uma IPF de 20%, o ICF j tende a ser indicativo para problema de Sade Pblica. No estudo de Martins, Pinheiro e Paiva (2003), em Alves Silva et al. (2007), num IPF de 31,2%, os autores encontraram 56,7% de percepo positiva pelos pais dos meninos, e 45,1% pelos pais das meninas, sendo que a maioria deles considerou o problema como prejudicial sade bucal dos filhos. Neste estudo esta varivel no foi averiguada. Fazendo-se valer da metodologia de Dean, os ICF encontrados por MedinaSolis et al. de 1,75 na avaliao da dentio completa, com IPF de 81,7%, e de 1,11

95

na avaliao da dentio reduzida, com IPF de 58,7%, servem para consolidar a concluso acima, e o emprego da metodologia adotada neste estudo para o clculo do ICF, quando utilizado o ITF, ao invs do DI, conforme preconizado por GmezSantos; Gonzles-Sierra; Vzquez-Garcia-Machinena (2008). Assim, quanto ao impacto do problema na populao em foco, pode-se afirma que a fluorose no estudo do HACO adquiriu o status de problema de Sade Pblica, dentro dos preceitos de Dean (1942). Menezes et al. (2002), Shulman et al. (2004) e Baldani et al. (2008) ratificaram a assertiva de Dean (1942) de que a fluorose no seria percebida pela populao envolvida, e portanto no se configuraria como problema de Sade Pblica. Embora este estudo no tenha considerado essa questo, vlido ressaltar que o ICF denuncia a necessidade de um estado de ateno bsica a esse contexto ignorado. Todavia, o problema costuma inferir medida assistencial, quando o componente antiesttico j se faz presente. No HACO, a prevalncia do componente antiesttico da fluorose (TF3 ao TF9) foi de 11,74% (Tabela 9), semelhante ao indicado por Mcdonagh et al. (2000) em estudo de metanlise, que foi de 12,5%. O gnero feminino continuou apresentando maior severidade para o problema, apresentando taxa de 16,75% (Tabela 9). Isso significa que este grupo apresenta fluorose moderada e severa em mais de 15% dos dentes da populao. Portanto, a evoluo da fluorose pode no ser percebida pela populao em foco, mas se mostra claramente atravs dos indicadores epidemiolgicos, contrariando as concluses de Kozlowsky e kozlowski Jnior (2000) e Moyss et al. (2002) que no justificam a fluorose como um problema de Sade Pblica, em virtude de ser um problema rotineiramente de baixa percepo pelos envolvidos na questo. ainda conveniente lembrar que dos cinco requisitos de Chaves (1986), citado por Kozlowski e Kozlowski Jnior (2000), para o problema de Sade Pblica, o grau de interesse da comunidade afetada apenas um deles. Considerando-se a cultura de benevolncia ao Flor adotada por Dean (1942) e a falta de observncia mais acurada aos preceitos de Waldbott (1956), que percebeu intoxicao crnica de Flor, mesmo sob baixas concentraes da substncia na gua, essa uma condio que pode se mostrar equivocada, pois comum o despertar do afetado medida que a patologia evolui para graus mais acentuados em severidade (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JNIOR, 2000; MOYSS et al., 2002).

96

A comunidade no tem porque demonstrar interesse sobre uma situao, a qual desconhece os possveis danos para alm do campo esttico. Assim as concluses de Menezes et al. (2002), Shulman et al. (2004) e Baldani et al. (2008), considerando a falta de percepo da populao para o problema, implicam to somente em interveno mais intensiva de medidas profilticas base de Flor, podendo comprometer ainda mais a sade bucal e geral dos usurios. Somente dando nfase ao nmero de afetados por fluorose e outros efeitos adversos, e da seriedade do dano nos mais diversos graus de comprometimento, que se pode avaliar um agravo como um provvel problema de Sade Pblica. Essa uma concepo dentro da dinmica interativa dos requisitos de Chaves (1986), citado por Kozlowski; Kozlowski jnior (2000). Neste enfoque, pode-se afirmar que a populao do HACO merece ateno voltada a problema de Sade Pblica. Os estudos de Struneck; Patocka e Connett (2004) e Schuld (2005) preconizam a observao da fluorose como forma de identificar precocemente a intoxicao do organismo pelo Flor, conforme alerta de Waldbott (1956). Contudo, a literatura ainda no oferece forma de mensurar essa possvel relao entre fluorose dentria e efeitos adversos. Buscando-se uma forma de dimensionar esta questo, observou-se que as mdias dos sintomas, levantados no inqurito de sade, para cada um dos seus respectivos sistemas, abordados na literatura, no grupo fluorose (GF) superaram as do grupo no fluorose (GNF), conforme Figura Tabelas 3 e 4. A relao foi positiva em todos os sistemas. No Sistema A (Sistema Funcional Regular) na razo de 3,47/3,00; no Sistema B (Sistema Estomatogntico) 2,31/1,90; no Sistema C (Sistema Locomotor) 1,24/1,10; no Sistema D (Sistema Neuroendcrino-imunitrio) 1,58/1,40; no Sistema E (Gnito-reprodutor) 0,42/0,07; e finalmente no Sistema F (Neuro-psico-comportamental) 2,53/2,27. Dessa forma, os resultados conferiram com as concluses da equipe de Struneck, de Schuld e Waldbott, no que concerne relao ntima entre fluorose e efeitos adversos. Quanto relao concentrao de Flor e fluorose, h praticamente consenso na literatura para um aumento da patologia, medida que a oferta do Flor aumenta (CANGUSS et al., 2002). O estudo de Wang, Bu; Gu (1997) deixou isso bem claro, ao demonstrar que a fluorose pode saltar de um ndice de

97

prevalncia de 1,41% na concentrao de 0,82 ppm, para at 43,67%, na de 6,40 ppm. Assim, o Flor ofertado por vrias vias de acesso pode se somar e produzir ndices de fluorose distintamente aos esperados to somente pela concentrao do on na gua de consumo. Para avaliar a condio entre gua fluorada e demais fontes fluricas, levantadas no inqurito de sade, buscou-se associar a relao da fonte gua com a de higiene e de alimentao. No estudo do HACO, foi observada relao positiva para os trs grupos nas razes de 1,88/1,73 para gua; 2,04/1,93 para higiene bucal e de 5,77/5,00 para alimentos (Tabela 14). Dessa forma, os resultados responderam positivamente aos encontrados por Wang; Bu; Gu (1997). Ou seja, o grupo fluorose (GF) evidenciou maior ingesto de Flor pela fonte gua, higiene bucal e alimentao, do que o grupo no fluorose (GNF), para as mesmas abordagens contidas no inqurito de sade. A placenta tida como barreira natural para transferncia de altas doses de fluoreto ao beb (BARROS; MATOS, 2005). Segundo Fawell et al. (2006), autor da diretriz da OMS para a fluoretao, o Flor tem competncia para atravessar a placenta, mas encontrado em baixssimas concentraes no leite materno, em taxas praticamente iguais as encontradas sob parmetros plasmticos. Para o Comit sobre toxicidade de produtos qumicos nos alimentos dos Estados Unidos (COT, 2003), lactentes correm menos riscos de fluorose dentria do que crianas de idade mais avanada, que passam a absorver mais Flor em pleno estgio de calcificao dos dentes permanentes. Pois, a calcificao dos decduos inicia-se antes do nascimento e avana alguns meses alm dele. Porm, a calcificao dos permanentes se inicia no nascimento e se propaga aproximadamente at os oito anos de idade. Calcula-se que pelo leite materno a ingesto de Flor seja inferior a 0,01 mg/dia, uma condio de segurana bastante aceitvel para a primeira infncia. Buscando-se evidenciar a real participao da amamentao no processo de fluorose e efeitos adversos do Flor, foi aplicada no estudo a relao entre amamentao e fontes fluricas, uma vez que o poder de influncia positiva formao de fluorose pela oferta de Flor praticamente consenso na literatura (FAWELL et al., 2006).

98

No estudo do HACO, observa-se na Tabela 14, que o grupo fluorose (GF) mostrou menor mdia de amamentao, enquanto que as mdias de fontes fluricas foram maiores. J, no grupo no fluorose (GNF), o resultado se inverteu, ou seja, as mdias de amamentao foram maiores e as das fontes foram menores, com exceo para o subgrupo masculino. Esse resultado demonstra a influncia positiva para a fluorose da maior frequncia das fontes de Flor e a proteo pelo maior tempo de amamentao. Ainda que o resultado no tenha sido unnime a todos os subgrupos, ao menos quanto ao gnero feminino e populao agrupada, pode-se afirmar que a amamentao exerceu realmente um efeito protetor contra a fluorose, estando em consonncia, portanto, com Fawell et al. (2006), e com o Comit acima citado (COT, 2003). Diante desses resultados, foi construdo, ento, o Indicador IESF para associar fluorose a efeitos sistmicos, por meio das mdias relativas dos sistemas sintomticos abordados (Figura 3). Para testar a sensibilidade do IESF junto aos resultados at ento averiguados, o indicador foi relacionado com as fontes fluricas, favorecedoras da formao de fluorose, e amamentao, de efeito oposto, concomitantemente (Figura 5). A avaliao revelou que o IESF mostrou associao inversamente proporcional amamentao e diretamente proporcional s fontes fluricas. Esse resultado permite afirmar que a ferramenta indicou o processo de fluorose associado aos efeitos adversos do Flor sobre o organismo, pois o IESF foi construdo a partir das mdias relativas sintomticas obtidas por meio do inqurito de sade (Figura 5). Assim, por todos os resultados aqui aferidos, a pesquisa atinge o seu objetivo de responder a questo problema sobre a influncia da ingesto continuada de Flor nos usurios do HACO, da faixa etria dos 06 aos 14 anos de idade. Os ndices de fluorose encontrados no HACO, tanto o indicador de prevalncia (IPF), como o de impacto do agravo sobre a populao (ICF), evidenciaram um problema, que embora no seja de fcil percepo pela populao pode, e deve, ser conduzido no sentido do menor prejuzo possvel a dois lados de interesse. Ao paciente, em termo de sofrimento futuro por tcnica mais invasiva, e consequentemente mais sofrimento; Organizao de Sade, em termo de maior custo e maior complexidade no gerenciamento posterior.

99

Quanto associao da fluorose aos efeitos adversos do Flor na sade geral, pode ser constatado que o IESF se mostrou efetivo na conexo da patologia bucal com os Sistemas orgnicos abordados. Diversas entradas sintomticas, relacionadas funcionalidade regular, estomatogntica, locomotora, endcrina, imunitria, reprodutora e psico-comportamental, puderam ser levantadas e avaliadas de modo simples por uma ferramenta de fcil aplicabilidade. Dessa forma, a ingesto continuada de Flor, proveniente das medidas preventivas da sade bucal, pode ser avaliada por indicadores epidemiolgicos, como o IPF, ICF e o IESF, aqui abordados. Novas pesquisas so necessrias para o aperfeioamento do indicador IESF. Para tanto, algumas recomendaes, sobre as dificuldades encontradas neste trabalho, so agora abordadas: a) No inqurito de sade, quanto mais entradas sintomticas forem arrazoadas a um sistema, menor ser o peso desse sistema na contabilizao da sua mdia geral. Isso permite a um resultado mais estvel entre sada e entrada de informao enganosa do entrevistado. No clculo do IESF, cada entrada do menor sistema (E) representou 33,3%, enquanto no maior sistema (A), 11,1%. No cmputo geral, seriam precisos trs enganos no sistema A para compensar um no E. Na prtica, o equvoco torna-se menos prejudicial em sistema com um maior nmero de abordagens ao entrevistado (APNDICE D). b) Apesar de o inqurito ter sido bastante abrangente, pelo menos duas outras abordagens poderiam ter sido contempladas na entrevista, pois se tornaram de livre acesso, e, como as demais, referidas na literatura. Segundo Susheela (2001) so as atividades do choro e o incio da menarca. Quanto ao choro, por ser maior em crianas sob a ao do Flor, e quanto menarca, por ser mais precoce em reas com fluoretao.(APNDICE C). c) O universo amostral deste estudo no permitiu a quantificao da intensidade dos sintomas de cada abordagem, sendo analisado apenas como positivo, quando havia registro de qualquer intensidade. Conquanto, em amostragens maiores, a quantificao dos diferentes registros de uma mesma abordagem pelos valores raramente (1) a sempre (5) melhora a eficincia da abordagem no cmputo final do indicador (APNDICE C). d) Ao cmputo da fluorose, o lbum analgico visual, associado instruo sobre os graus da patologia (APNDICE C), mostrou-se efetivo ao estudo. Para

100

estudos maiores, indica-se a associao dessa metodologia com a calibrao atravs do ndice Kappa, a fim de possvel validao do instrumento a pesquisas futuras. e) No desenho abordado, no se pode explorar as diversas possibilidades estatstica do IESF, em virtude da amostragem peculiar ao estudo piloto ter sido reduzida. Ademais, o objetivo do estudo foi buscar associao simples entre sintomatologia sistmica e fluorose dentria, seguindo um critrio mnimo de razo percentual. Assim, as consideraes expostas associadas metodologia abordada contribuiro com pesquisas futuras mais abrangentes no contexto da influncia do Flor na sade como um todo.

101

6 CONCLUSO A inquietao sobre o efeito do Flor no organismo humano conduziu a esta pesquisa, ainda que a fluoretao, h mais de meio sculo, tenha se servido de base legal, e ancorado o uso do elemento nas medidas preventivas da sade bucal. Inserido no contexto da Sade Coletiva, a rpida abrangncia do Flor nas mais variadas forma de acesso ao organismo acabou por despertar o aparecimento de estudos de interesse antagnico a to somente ao benfica advinda do uso por baixas concentraes da substncia. Surgiu, na literatura, a reclamao de que a proteo contra a crie dental, motivo do emprego do Flor na sade, obteve a devida importncia no contexto de preveno e promoo sade, mas que a fluorose, primariamente vinculada alta concentrao do elemento na gua de consumo, e posteriormente pelo excesso das vrias fontes de concentraes mnimas, continua no ser percebida como problema de relevncia. Essa realidade tambm foi questionada dentro das Organizaes de Sade da Aeronutica. Ento, julgou-se avaliar, por intermdio de indicadores epidemiolgicos, a possibilidade de efeitos adverso do Flor na sade dos usurios de uma das Unidades do SISAU, o Hospital de Aeronutica de Canoas. A pesquisa, estruturada em objetivos intermedirios inter-relacionados e de ascenso progressiva, direcionou o seu propsito no levantamento dos ndices de fluorose, prevalncia (IPF), comunitrio (ICF) e de efeitos sistmicos (IESF), em busca do confronto dos mesmos com os valores de literatura. O IESF foi construdo como forma de confrontar a fluorose, um j conhecido efeito adverso do Flor sobre os dentes, com outros efeitos sistmicos, a serem investigados nos pacientes do HACO, sob mtodo de entrevista. Antes da apresentao do referencial terico de suporte capacitao metodolgica, foi realizado um esclarecimento sobre o Sistema de Sade da Aeronutica, e principalmente da Organizao que serviu de base ao estudo, o HACO, para que o universo da pesquisa pudesse ser melhor esclarecido ao leitor. Sedimentou-se o marco terico da influncia do Flor no campo da sade sob enfoque de dois grandes estudiosos: H. T. Dean e G. L. Waldbott. Os estudos de Dean, pela conexo entre fluorose e reduo de crie dentria previamente estabelecida, de onde o autor aproveita para deflagrar uma srie de estudos epidemiolgicos em diversos Estados americanos. E, ao conseguir associar

102

baixa concentrao flurica e alta performance no controle da crie, propondo a fluorao artificial da gua como medida profiltica em sade bucal. Em 1945, a fluoretao se estabelece como medida de Sade Pblica, e Dean entra para a histria como pai da fluoretao. Walbott representou a contraparte aos preceitos de Dean. Logo aps a medida pblica ter sido implementada, ele inicia estudos de avaliao da influncia do Flor em outros rgos e sistemas, alm dos dentes. Em 1956, publica artigo comprovando a capacidade desse elemento para produzir a sndrome de intoxicao crnica, de evoluo lenta e progressiva diante da oferta, e de cura, na condio de remoo total do afetado da influncia da substncia. Muitos estudos passaram a se agrupar a um e outro pensamento, avolumando o nmero de trabalhos em torno do contedo. No contexto da sade humana, verificou-se que o Flor esteve presente como agente teraputico, desde o Sculo XIX, no campo da Homeopatia, abrangendo manifestaes orgnicas gerais. Porm, no campo da sade bucal, manteve-se restrito a estudos no mbito do desenvolvimento da fluorose sobre o esmalte dentrio. Ficou, tambm, evidenciada a alta capacidade do Flor para com as reaes biolgicas nas estruturas teciduais. Nos dentes, a propriedade de conferir resistncia contra a carie, foi a responsvel por coloc-lo no rol dos nutrientes necessrios sade, com defesa inclusive pela OMS. No entanto, tal situao passou a ser contestada por muitos estudos, que direcionaram seus objetivos para alm do campo bucal. Quanto s fontes de Flor, a possibilidade de intoxicao considerada preocupante, devido possibilidade de oferta por mltiplas origens, naturais e artificiais. O parmetro de dose txica provvel pela ingesto de 5 mg/kg (WHITFORD, 1994), j sofreu redimensionamento para 1 mg/kg na ltima diretriz da OMS (FAWELL et al., 2006). Contudo, embora j se tenha conscincia da possibilidade de intoxicao crnica, despertada por muitos estudos, principalmente para o pblico infantil, ainda se verifica trabalhos fixando os limiares de toxicidade em patamares francamente discutidos como elevados. No mecanismo da fisiologia do Flor no organismo, pelos processos de absoro, distribuio e excreo, foi caracterizada a capacidade da substncia para produzir patologias, devido interferncia com outros fatores, alm de simplesmente

103

o da concentrao. O pH considerado o fator de maior influncia na reteno e eliminao do excesso do Flor na funo orgnica. Quando muito baixo, prejudica a excreo do fluoreto, porque aumenta a sua absoro no estmago e diminui a eliminao nos rins. O Flor, ainda, apresenta propriedade de atravessar a placenta, e praticamente inexistente no leite materno. Tem grande preferncia em se depositar nos tecidos duros, a exemplo de dentes e ossos, e quando em excesso contnuo tende a produzir zonas calcificadas atipicamente. O excesso de ingesto flurica prejudica muito mais a fisiologia de crianas, velhos e pacientes renais crnicos do que adultos em condies normais de sade. Verificou-se uma grande importncia na capacidade do Flor para alterar as funes metablicas do corpo humano. O elemento tem poder de interferir na estruturao tecidual, alterando assim o aspecto final do rgo em questo. Nos dentes e ossos, a fluorose um dos efeitos dessa dinmica, mas o elemento no se restringe aos tecidos duros. O Flor , ainda, um grande formador de complexos, e bioquimicamente muito ativo s reaes biolgicas. A fluorose evidenciada como uma condio real da toxicidade do Flor, sendo comum ser mensurada por indicadores epidemiolgicos, simples ou interrelacionados entre si. So comumente avaliadas duas formas de fluorose: uma dentria e outra ssea ou esqueltica. A forma dentria evidenciada visualmente, enquanto a forma esqueltica, apenas por exames complementares. A fluorose dentria somente pode ser detectada nos dentes presentes em boca, e acontece quando os mesmos entram no processo de calcificao do esmalte dentrio, perodo que se estende do nascimento aos 8 anos de idade. Dessa forma, a fluorose dentria no se manifesta primariamente em adultos, mas, nos ossos, ela pode se manifestar enquanto houver processo de modificao ssea, ou seja, a vida toda. J bem entendido, pelos tericos, que a ocorrncia da fluorose est diretamente relacionada com a oferta de Flor, sendo que os ndices de prevalncia j registrados, a partir da fluoretao, vm mostrando crescimento contnuo. Apesar da patologia j ter sido classificada como problema de Sade Pblica, ela ainda no percebida adequadamente pelos envolvidos na questo. Os prprios profissionais de Odontologia tm assegurado a ela uma importncia secundria, em seus procedimentos.

104

Como o conhecimento da patologia tem precedncia sobre o processo de fluoretao, a fluorao artificial das guas de consumo continua a despertar questionamentos quanto aos princpios ticos de gerenciamento em sade na dimenso pblica. A fluoretao, por exemplo, faz parte da vida de brasileiros sob forma obrigatria desde 1975, naqueles municpios com mais de cinquenta mil habitantes. Contudo, a despeito dos movimentos oposicionistas, a medida tem crescido em abrangncia em alguns pases, mas j vem sendo cessada em outros. Brasil e Estados Unidos correspondem aos primeiros, e tm apresentado mdias semelhantes de crescimento nas suas respectivas reas territoriais. A eficcia da fluoretao tem sido mensurada pela OMS por meio do indicador de crie, fato sem consenso no campo literrio. A entidade explora a evidncia de uma melhora do indicador quando a taxa de concentrao do Flor na gua sobre 0,1 ppm para 1,0 ppm, mas que estaciona a partir de 2,6 ppm. Contudo, muitos autores contestam resultado desse tipo, alegando no estar o mecanismo da crie relacionado ao Flor, mas sim a outros fatores biolgicos e sociais. Nessa questo, Colquhoun (1993) exps um possvel vis na relao entre o fluoreto e crie (ANEXO A), alegando que o sal se relaciona apenas fluorose. Mais recentemente, Mcdonagh et al. (2000) em estudo de metanlise, praticamente, ratificam os conceitos de Colquhoun. Desta forma, a fluoretao ainda se constitui em muita polmica. Muitos estudos a condenam prontamente, e sugerem tratar crie com as variveis que lhe dizem respeito, como dieta e condies scio-econmicas, e no por intermdio do Flor. Os efeitos adversos do Flor neste estudo, no mbito do organismo humano, foram abordados em seis grandes sistemas relacionados entre si. O sistema Funcional Regular compreendeu a Sndrome de Intoxicao Crnica Incipiente de Waldbott (1956), que evidencia perturbaes sucessivas, a partir da rea articular, at atingir centros nervosos importantes, conforme um sujeito suscetvel ao Flor fique exposto continuamente ao da substncia. O quadro sindrmico afeta a todas as fases da vida, bebs, jovens, adultos e idosos, e traz em comum, aos afetados, uma perturbao do status normal do comportamento funcional e regular.

105

No sistema Estomatogntico, a sintomatologia se concentra em ressecamento e trauma de mucosas, dificultando a respirao e mastigao. A constante irritao dos tecidos oro-nasais predispe alteraes teciduais favorveis s leses cancergenas. Os tecidos, sseo e muscular, so os alvos do Flor no Sistema Locomotor. Fraturas, dores articulares, fraqueza generalizada e fadiga crnica so os sintomas predominantes nessa esfera de ao fisiopatolgica do Flor. Perturbaes, na dinmica funcional regular da Tireide, induzem a uma srie de efeitos disfuncionais causadores de sofrimento nos intoxicados pelo Flor. Efeitos semelhantes ao hipotireoidismo so os mais freqentes, e costumam estar associados fluorose dentria. O Flor tambm perturba o metabolismo do iodo, dificultando a regulao tireoideana. No sistema imune, a repercusso se assemelha aos quadros de sintomatologias ps-virais. A capacidade de influncia na funo hormonal da glndula Pineal permite ao Flor interferir na dinmica do rgo reprodutor, principalmente pela acelerao da menarca, em meninas. Estudos laboratoriais mais especficos, em animais, tm comprovado, experimentalmente, perturbaes reprodutoras, tanto em machos, como em fmeas. No campo do Sistema Nervoso, e na rea psquica e comportamental, muitos estudos tm comprovado a influncia do Flor no quociente de inteligncia (QI), no distrbio do dficit de ateno (DDA) e na desordem da hiperatividade e dficit de ateno (DHDA). Muitas outras perturbaes esto associadas capacidade do Flor interagir com mediadores qumicos de alta performance na conduo da informao nervosa. Dentro desse enfoque terico, a metodologia foi calcada no desenho de estudo transversal, contemplando a seleo, modificao e construo de indicadores, capazes de trazer tona a representatividade dos pacientes do Hospital de Aeronutica de Canoas a essa realidade exposta pelos tericos. Os sinais e sintomas do Flor foram investigados por meio de inqurito de sade aplicado no pblico alvo, pelo recurso do registro visual da fluorose suplementado pelo registro das informaes subjetivas capazes de estarem relacionadas a ela. Os dados, submetidos aos indicadores, de prevalncia (IPF), comunitrio (ICF) e de associao a efeitos sistmicos (IESF), puderam ser analisados dentro do

106

contexto literrio, servindo para encontrar a realidade epidemiolgica dos usurios do HACO. Os resultados averiguados apontaram ndices bastante expressivos. A fluorose esteve presente em 78,55% dos usurios, e em 40,99% do total de todos os dentes presentes, decduos e permanentes. Embora ndices dessa magnitude j tenham sido contemplados na literatura, eles serviram para indicar o quanto o Flor est influenciando a sade bucal e sistmica da populao em questo. Pela avaliao do ndice comunitrio (ICF), pode-se aferir o impacto do problema na coletividade. O resultado de 0,88 no ICF evidenciou uma forte influncia do Flor nos usurios abordados pelo estudo. O indicador aponta o contexto do HACO como sendo um problema de Sade Pblica. O indicador especialmente construdo para o propsito de confronto entre fluorose e efeitos sistmicos (IESF) permitiu observar concordncia entre a patologia bucal e as sintomatologias averiguadas nos usurios afetados, possibilitando, assim, estabelecer a conexo Flor, fluorose e efeitos adversos na sade geral. Dessa forma, seguido todos os passos que nortearam o objetivo geral de avaliar a influncia da ingesto flurica nos usurios de um hospital pertencente ao SISAU, a pesquisa, por fim, forneceu condies de resposta situao problema, como a que se apresenta: Os ndices epidemiolgicos, levantados na populao de estudo de 06 a 14 anos do Hospital de Aeronutica de Canoas, indicaram que a influncia da ingesto continuada do Flor, proveniente das medidas preventivas de sade bucal, pode ser considerada impactante no contexto de sade como um todo. Houve ressonncia tanto de quantificao, pelos resultados dos ndices IPF e ICF, como de qualificao, por meio da associao entre fluorose e efeitos adversos sade, nos diversos sistemas orgnicos abordados pelo IESF.

107

REFERNCIAS (Conforme NBR 6023:2002 e NBR 10520:2002) ALARCN-HERRERA, M. T; et al. Well water fluoride, dental fluorosis, bone fractures in the Guadiana Valley of Mexico. Fluoride, v. 34, n. 2, p. 139-149, 2001. ALCNTARA, C. M. Prevalncia de fluorose dentria em escolares de Curitiba. Editora da UFPR, Curitiba, DENS, v. 12, p. 45-54, 1996. ALVES SILVA, A. P; et al. A fluorose dentria e a auto-percepo de sade bucal entre adolescentes brasileiros. Arquivos em Odontologia, v. 43, n. 3, jul./set., 2007. ARMFIELD, J. M; SPENCER, A. J. Consumption of nonpublic water: implications for childrens caries experience. Fluoride, v. 3, p. 316-317, 2004. AWADIA, A. K; et al. An attempt to explain why Tanzanian children drinking water containing 0.2 or 3.6 mg fluoride per liter exhibit a similar level of dental fluorosis. Clinical Oral Investigations, v.4, n. 4, p. 238-244, 2000. BALDANI, M. H; et al. Percepo esttica de fluorose dentria entre jovens universitrios. Rev Bras Epidemiol, v. 11, n. 4, p. 597-607, 2008. BARROS, E. R. C; et al. Anlise crtica da fluoretao de guas no municpio de Porto Alegre. RGO, v. 38, n. 4, p. 245-250, jul./ago. 1990. BARROS, S. F. B; MATOS, D. L. Prevalncia de fluorose dentria em escolares de 12 anos de idade, Ouro Preto/MG 2003. Rev Bras Epidemiol, v. 8, n. 4, p. 425431, 2005. BASKARADOSS, J. K; ROGER, C; NARAYANAN, A. Prevalence of dental fluorosis and associated risk factors in 11 15 year old school children of Kanyakumari District, Tamilnadu, ndia: a cross sectional survey. Indian J Dent Res, v. 9, n. 4, p. 297-3003 , 2008. BASSIN, E. B; et al. Age-specific fluoride exposure in drinking water and osteossarcoma. Cancer Causes and Control, v. 17, p. 421-428, 2006. BHATNAGAR M; RAO, P; JAIN, S. Neurotoxicity of fluoride: neurodegeneration in hippocampus of female mice. Indian J Exp Biol, n. 40, p. 546-554, 2002. BIGAY, J; et al. Fluoride complexes of aluminium or beryllium act on G-proteins as reversibly bound analogues of the gamma phosphate of GTP. EMBO Journal, n. 6, p. 2907-2913, 1987. BITTENCOURT, M. Guia do usurio saram. Rio de Janeiro: DIRSA, 2006. 47 p. BLACK, G. V; McKAY, F. S. Mottled teeth: an endemic developmental imperfection of the enamel of the teeth heretofore unknown in the literature of dentistry. Dent Cosmos, v. 58, p. 129156. 1916.

108

BOOTH, W. C; COLOMB, G. G; WILLIAMS, J. M. A arte da pesquisa. So Paulo: Martins Fontes, 2008. 351 p. BRASIL. Comando da Aeronutica. Doutrina de Logstica da Aeronutica (DCA 21). Braslia-DF, 2003. 39 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Boas prticas no abastecimento de gua: procedimentos para a minimizao de riscos sade. Manual para os responsveis pela vigilncia e controle. Braslia-DF, 2006. 251 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003: condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003: resultados principais. MS; Secretaria de Ateno Sade; Departamento de Ateno Bsica. Braslia-DF, 2004. 68 p. BRUNELLE, J. A; CARLO, J. P. Recent trends in dental caries in U.S. children and the effect of water fluoridation. Journal of Dental Research, v. 69, special edition, p. 723-727, 1990. BRYSON, C. The fluoride deception. New York: Seven Stories Press, 2004. 374 p. BURGSTAHLER, A. W. Fluoridated water and Downs syndrome. Fluoride, v. 30, p. 113, 1997. BURGSTAHLER, A. W. Fluoride and Down syndrome: an update. Proceedings of the XXVIIth conference of the International Society for Fluoride Research. Beijing, PR China, oct. 9-12, 2007. CALLEGARI-JACQUES, S. M. Correlao linear simples. In____ Bioestatstica: princpios e aplicaes 1 reimpresso. Porto Alegre: Artmed, 2004. Cap. 10, p. 84-93 CANGUSS, M. C. T; et al. A fluorose dentria no Brasil: uma reviso crtica. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 7-15, jan./fev. 2002. CARTON, R. J. Review of the 2006 United States National Research Council report: fluoride in drinking water. Fluoride, v.39, p. 163-172, 2006. CASOTTI, C. A; et al. Fluorose dentria na populao de Baixo Gand ES, aps 50 anos de fluoretao da gua: comparao com a cidade de Itarana ES. Cad Sade Colet, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 27-38, 2007. CAULEY, J. A; et al. Public health bonus of water fluoridation: does fluoridation prevent osteoporosis and its related fractures? Am. J. Epidemiol. v. 134, p. 768, 1991. CDC - Centers for Disease Control and Prevention. Populations receiving optimally fluoridated public drinking water (US), 1992-2006. MMWR , v.57, n. 27, p.737-741, 2008.

109

CDC - Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis (US), 1988-1994 and 1999-2002. MMWR, v. 54, p. 1-43, 2005. CDC - Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements (US), 1900-1999. MMWR, v. 48, n. 12, p. 241-243, 1999. CFO - Conselho Federal de Odontologia; CRO/RS - Conselho Regional de Odontologia Seccional RS. Odontologia debate o uso do Flor nas guas de abastecimento. Frum Fluoretao das guas de Abastecimento. Comit das Entidades de Classe da Odontologia (CECO), Porto Alegre, dez. 2008. Disponvel em <http://www.crors.org.br>. Acesso em: 21 abr. 2009. CHAVES, M. M. Odontologia social, 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1986. In: KOZLOWSKI, F.C; KOZLOWSKI JNIOR, V. A. Fluorose dentria um problema de Sade Pblica? Publicatio UEPG. Biological and Health Sciences, v. 6; n.1, p. 7587, 2000. CHENG, K. K; CHALMERS, I; SHELDON, T. A. Adding fluoride to water supplies. BMJ, v. 355, p. 699-702, 2007. COHN, P. D. A brief report on the association of drinking water fluoridation and the incidence of osteosarcoma among young males. New Jersey Depart of Health Environ. Health Service, p. 1-17, nov. 1992. COLQUHOUM, J. Fluorides and the decline in tooth decay in New Zealand. Fluoride, v. 26, p. 125-134, 1993. COLQUHOUM, J. Why I changed my mind about water fluoridation. Fluoride, v. 21, p. 103-118, 1998. COLQUHOUN J. Is there a dental benefit from water fluoridation? Fluoride, v. 27, n. 1, p. 13-22, 1994. COLQUHOUN J. Why I changed my mind about water fluoridation. Perspectives in Biology and Medicine, v. 40, n. 1, p. 1-13, 1997. COLQUHOUN, J. Influence of social class and fluoridation on child dental health. Community Dentistry and Epidemiology, v. 13, p. 37-41, 1985. CONNETT, P. H. 50 reasons to oppose fluoridation. St. Lawrence University, 2004. Disponvel em <http://www.fluoridealert.org/50-reasons.htm.> Acesso em: 20 jan. 2008. CONNETT, P. H. Professionals mobilize to end water fluoridation worldwide. Fluoride, v. 40, p. 155-158, 2007.

110

CORDEIRO, P. C. B. Prevalncia de fluorose nos pacientes at 12 anos no hospital de fora area do galeo. Monografia Escola de Comando e EstadoMaior da Aeronutica, Universidade da Fora Area, Rio de Janeiro, 2007. COT - Committee on Toxicity. Committee on toxicity of chemicals in food, consumer products and the environment: COT Statement on fluorine in the 1997 total diet study. COT Statement 2003/03, p. 1-14, september, 2003. DABEKA, R. W; McKENZIE A. D. Survey of lead, cadmium, fluoride, nickel, and cobalt in food composites and estimation of dietary intakes of these elements by canadians in 1986-1988. J. AOAC Int, v. 78, p. 897-909, 1995. DEAN, H. T. Chronic endemic dental fluorosis. Journal American Dental Association, v. 107, p. 12691272, 1936. DEAN, H. T. Distribution of mottled enamel in the United States. Public Health Reports, v.48, n. 25, p. 703734, 1933. DEAN, H. T. Endemic dental fluorosis or mottled enamel. Journal American Dental Association, v. 30, p. 12781283, 1943. DEAN, H. T. Endemic fluorosis and its relation to dental caries. Public Health Reports, v. 53, p. 14431452, 1938. DEAN, H. T. On the epidemiology of fluorine and dental caries. In: GIES W. J. Fluorine in Dental Public Health. New York: New York Institute of Clinical Oral Pathology, 1945. DEAN, H. T. The investigation of physiological effects by the epidemiological method. American Association for the Advancement of Science, v. 19, p. 23-31, 1942. DEAN, H. T; DIXON, R. M; COHEN, C. Mottled enamel in Texas. Public Health Reports, v. 50, n.13, p. 424442, 1935. DEAN, H. T; ELVORE, E. Mottled enamel in South Dakota. Public Health Reports, v. 54, p. 212-228, 1939. DEAN, H. T. Epidemiological studies in the United States of America. American Association for the Advancement of Science, p. 5-31, 1946. In: ALCNTARA, C. M. Prevalncia de fluorose dentria em escolares de Curitiba. Editora da UFPR, Curitiba, DENS, v. 12, p. 45-54, 1996. DIESENDORF, M. Response to John Spencers obfuscation on the results of his own paper. Fluoride, v. 39, p. 327-330, 2006. DIESENDORF, M. The mystery of declining tooth decay. Nature, v. 322, p. 125-129, 1986. DOULL, J; et al. Committee on fluoride in drinking water, board on environmental studies and toxicologiy, division on Earth and life studies. National Research Council

111

of the Academies. Fluoride in drinking water: a scientific review of EPAs standards. Washington-DC: The National Academies Press, 2006. EDMUNDS, W. M; SMEDLEY, P. L. Groundwater geochemistry and health: an overview. Environmental Geochemistry and Health. Geological Society Special Publication, v. 113, p. 91-105, 1996. FAGIN, D. Controvrsias sobre o Flor: pesquisas recentes sugerem que o tratamento da crie com fluoreto em excesso pode ser perigoso. Scientific American Brasil, v. 6, n. 67, p. 54-61, 2008. FARLEY, J. R; et al. Evidence the fluoride-stimulated 3[H]-thymidine incorporation in embryonic chick calvarial cell cultures is dependent on the presence of a bone cell mitogen, sensitive to changes in the phosphate concentration, and modulated by systemic skeletal effectors. Metabolism: clinical and experimental, v. 37, n. 10, p. 988-995, 1988. FAWELL, J; et al. Fluoride in drinking-water. World Health Organization (WHO) London: IWA Publishing, 2006. 134 p. FEJERSKOV, O; et al. Fluorose dentria: um manual para profissional de sade. So Paulo: Editora Santos, 1994. 122p. FDI - Fdration Dentaire Internationale. A review of the developmental defects of enamel index (DDE Index). Commission on Oral Health, Research and Epidemiology. International Dental Journal, n.42, p. 411426, 1992. FLUORIDE ACTION NETWORK. Broadening public awareness about fluoride. Disponvel em <http:www.fluoridealert.org/dental-fluorosis.htm>. Acesso em: 20 jan. 2009. GALLETTI, P. M; JOYET, G. Effect of fluorine on thyroidal iodine metabolism in hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab v. 18, p. 1102-1110, 1958. GE, Y. M; et al. Apoptosis in brain cells of offspring rats exposed to high fluoride and low iodine. Fluoride, v. 39, p. 173-178, 2006. GIBSON, S. Effects of fluoride on immune system function. Complimentary Med Res, v. 6, n. 3, oct. 1992. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed. So Paulo: Atlas, 2009. 175 p. GMEZ-SANTOS, G; GONZLES-SIERRA, M. A; VZQUEZ-GARCAMACHIENA, J. Evolution of caries and fluorosis in schoolchildren of the Canary Islands (Spain): 1991, 1998, 2006. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v. 13, n. 9, p. 599-608, sep. 2008. GRANDJEAN, P; LANDRIGAN, P. J. Developmental neurotoxicity of industrial chemicals. Lancet, v. 368, p. 2167-2178, 2006.

112

GRIFFITHS, Jl; BRYSON, C. Fluoride, teeth, and the atomic bomb. Waste Not, v. 414, 1997. GROBLER, S. R; LOUW, A. J; VAN KOTZE, T. J. Dental fluorosis and caries experience in relation to three different drinking water fluoride levels in South Africa. International Journal of Paediatric Dentistry, n. 11, p. 372-379, 2001. HACO - Hospital de Aeronutica de Canoas. Histrico do HACO. Disponvel em <http://www.haco.aer.mil.br>. Acesso em: 20 ago. 2009. HELLER, K. E; et al. Dental caries and dental fluorosis at varying water fluoride concentrations. Journal of Public Health Dentistry, n. 57, p. 136-143, 1997. HILEMAN, B. New studies cast doubt on fluoridation benefits. Chemical and Engineering News, may, 8, 1989. Disponvel em <http://www.fluoridealert.org/NIDR.htm>. Acesso em: 20 jan. 2009. HONG, L; et al. Timing of fluoride intake in relation to development of fluorosis on maxillary central incisors. Community Dentistry and Oral Epidemiology, n. 34, p. 299-309, 2006. HOOVER, R.N; et al. Time trends for bone and joint cancers and osteosarcomas in the Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program. National Cancer Institute, 1991. In: Review of Fluoride: Benefits and Risks Report of the Ad Hoc Committee on Fluoride of the Committee to Coordinate Environmental Health and Related Programs US Public Health Service. Appendix E and Appendix F. Disponvel em <http://www.fluoridealert.org/health/cancer/osteosarcoma-timeline.html>. Acesso em: 20 jan. 2009. HOROWITZ, H. S; et al. A new method for assessing the prevalence of dental fluorosis: the tooth surface index of fluorosis. Journal of the American Dental Association, v. 109, p. 37-41. In: FAWELL, J. et al. Fluoride in drinking-water, p. 129. World Health Organization (WHO) London: IWA Publishing, 2006. IOM - Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board. National Academy Press (US), 1997. Disponvel em <http://www.fluoridealert.org/health/news/18b.html>. Acesso em: 20 jan. 2009. ISAACSON, R. L; VARNER, J. A; JENSEN, K. F. Toxin-induced blood vessel inclusions caused by the chronic administrations of aluminum and sodium fluoride. Ann NY Acad Sci, v. 825, p. 152-166, 1995. JONES, T; STEELINK, C; SIERKA, J. Analysis of the causes of tooth decay in children in Tucson, Arizona. Paper presented at annual meeting of the American Association for the advancement of science. Fluoride, v. 27, n. 4, p. 238, 1994.

113

KOZLOWSKI, F.C; KOZLOWSKI JNIOR, V. A. Fluorose dentria um problema de Sade Pblica? Publicatio UEPG. Biological and Health Sciences, v. 6; n.1, p. 7587, 2000. LALUMANDIER, J. A; et al. The prevalence and risk factors of fluorosis among patients in a pediatric dental practice. Pediatric Dentistry, v.17, p. 19-25, 1995. LEVY S, M; WARREN, J. J; BROFFITT, B. Patterns of fluoride intake from 36 to 72 months of age. Journal of Public Health Dentistry, v. 63, n. 4, p. 211-220, dec. 2003. LEVY, S. M; et al. Patterns of fluoride intake from birth to 36 months. Journal of Public Health Dentistry, v. 61, n. 2, p. 70-77, jun. 2001. LEVY, S. M; GUHA-CHOWDHURY, N. Total fluoride intake and implication for dietary fluoride supplementation. Journal of Public Health Dentistry, p. 211-223, 1999. LI, L. The biochemistry and physiology of metallic fluoride: action, mechanism, and implications. Critical Reviews of Oral Biology and Medicine, v.14, p. 100-114, 2003. LI, X. Z; ZHI, J. L; GAO, R. O. Effect of fluoride exposure on intelligence of children. Fluoride, v. 28, p. 189-192, 1995. LI, Y; et al. Effect of long-term exposure to fluoride in drinking water on risks of bone fractures. Journal of Bone Mineralization Research, v.16, n. 5, p. 932939, 2001. LIMEBACK, H. Recent studies confirm old problems with water fluoridation: a fresh perspective. Fluoride, v. 34, p. 1-6, 2001. LOCKER, D. Benefits and risks of water fluoridation. An update of the 1996 FederalProvincial Sub-committee Report. Prepared for Ontario Ministry of Health and Long Term Care, 1999. LUKE J. A. Effects of fluoride on the physiology of the pineal gland in the Mongolian gerbil Meriones unguiculatus. Fluoride, v. 31, n. 3, sup. 24, 1998. LUKE, J. A. The effect of fluoride on the physiology of the pineal gland. Guildford: University of Surrey; 1997. MACEK, M; et al. Blood lead concentrations in children and method of water fluoridation in the United States, 1988-1994. Enviromental Health Perspectives, v. 114, p. 130-134, 2006. MARCONI, M. A; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia cientfica 6 ed. So Paulo: Atlas, 2009. 315 p. MARTINS, C. C; PINHEIRO, N. R; PAIVA, S. M. Ocorrncia de fluorose dentria em Belo Horizonte: avaliao de cinco anos. Rev Ps-Grad USP, n. 10, p. 156-62, 2003.

114

In: ALVES SILVA, A. P; et al. A fluorose dentria e a auto-percepo de sade bucal entre adolescentes brasileiros. Arquivos em Odontologia, v. 43, n. 3, jul./set., 2007. MASTER, R. D; COPLAN, M. Water treatment with silicofluorides and lead toxicity. International Journal of Environmental Studies, v. 56, p. 435-449, 1999. MATSUO, S; et al. Mechanism of toxic action of fluoride in dental fluorosis: weather trimeric G proteins participate in the disturbance of intracellular transport of secretory amelobast exposed to fluoride. Archives of Toxicology, v. 72, p. 798-806, 1998. McCLURE, F. Water fluoridation: the search and the victory. NIDR, Bethesda, p.7, 1970. McDONAGH, M; et al. Systematic review of water fluoridation. BMJ, v. 321, p. 855859, 2000. McKAY F. S. Mottled enamel: the prevention of its further production through a chance of the water supply at Oakley, IDA. J Am Dent Assoc (JADA), v. 20, p. 1137-1149, 1933. MEDINA-SOLIS C. E; et al. Dental fluorosis prevalence and severity using Deans index based on six teeth and 28 teeth. Clin Oral Invest v.12, p. 197-202, 2008. MEDRONHO R. A; et al. Epidemiologia. So Paulo: Ateneu, 2004. 493 p. MENEZES, L. M. B; et al. Autopercepo da fluorose pela exposio a Flor pela gua e dentifrcio. Rev Sade Pblica, v. 36, n. 6, p. 752-754, 2002. MORGAN, L; et al. Investigation of the possible associations between fluorosis, fluoride exposure, and childhood behavior problems. Pediatric Dentistry, v. 20, p. 244-252, 1998. MOYSS, S. J; et al. Fluorose dental: fico epidemiolgica? Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, v. 12, n. 5, 2002. MULLENIX, P. J; et al. Neurotoxicity of sodium fluoride in rats. Neurotoxicol Terotol, n. 17, p.169-177, 1995. MURRAY, J. J. Appropriate use of fluoride for human health. World Health Organization (WHO). Geneva, 1986. 83 p. NEURATH, C. Tooth decay trends for 12 year olds in nonfluoridated and fluoridated countries. Fluoride, v. 38, p. 324-325, 2005. NRC - National Research Council. Fluoride in drinking water: a scientific review of EPAs standards. National Academies Press, p. 107-148. Washington-DC, 2006. NRC - National Research Council. Health effects of ingested fluoride. National Academy Press, Washington DC, 1993.

115

OLIVEIRA JNIOR, S. R; et al. Fluorose dentria em escolares de 12 e 15 anos de idade. Salvador, Bahia, Brasil, nos anos 2001 e 2004. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 6, p. 1201-1206, jun. 2006. OLIVEIRA, B. H; MILBOURNE, P.. Fluorose dentria em incisivos superiores permanentes em crianas de escola pblica do Rio de Janeiro, RJ. Rev Sade Pblica, v. 35, n. 3, p. 276-282, 2001. OSMUNSON, B. Water fluoridation intervention: dentistrys crown jewel or dark hour? Fluoride, v. 40, n.4, p. 214-221, 2007. PLMA Kertsz et al. Monitoring occupational fluoride exposure through urinary and salivary tests. Fluoride, v. 22, n.2, 1989. PEREIRA Antnio Carlos; MOREIRA Ben-Hur Wey. Analysis of three dental fluorosis indexes used in epidemiologic trials. Braz Dent J, v. 10, n. 1, p. 1-6, 1999. PEREIRA, A. C; CUNHA, M. C; MENEGHIM, M. C. Prevalncia de crie dentria e fluorose em escolares de reas fluoretadas e no fluoretadas. 15 Reunio Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica. guas de So Pedro: Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica, 1988. In: OLIVEIRA JNIOR, S. R; et al. Fluorose dentria em escolares de 12 e 15 anos de idade. Salvador, Bahia, Brasil, nos anos 2001 e 2004. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 6, p. 12011206, jun. 2006. PINTO, V. G. Sade Bucal: odontologia preventiva e social 4 ed. So Paulo: Editora Santos, 1994. In: CANGUSS, M. C. T; et al. A fluorose dentria no Brasil: uma reviso crtica. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 1, p. 7-15, jan./fev. 2002. POLLICK, H. F. Water fluoridation and the environment: current perspective in the United States. Int J Occup Environ Health, v. 10, n. 3, p. 343-350, set./out. 2004. PRICE, W. A. Nutrition and physical degeneration 7 ed. La Mesa, CA, USA: PricePottenger Nutrition Foundation, 2008. 527 p. PROVENZANO, M. G. A; et al. Relao entre fluorose dentria e o uso precoce dos dentifrcios fluoretados. Revista Sade e Pesquisa, v. 1, n.1 p. 65-71, jan./abr. 2008. ROHOLM, K. Fluorine intoxication: a clinical-hygienic study with a review of the literature and some experimental investigations. London: HK Lewis, 1937. In: SPITTLE, Bruce. Fluoride poisoning: is fluoride in your drinking water and from other sources making you sick? Fuoride Fatigue Revised 3 ed printing. Paua, 2008. SCHULD, A. Is dental fluorosis caused by thyroid hormone disturbances? Fluoride, v. 38, p. 91-94, 2005. SEAVEY, J. Fluoridation and crime in America. Fluoride, v. 38, p. 11-22, 2005.

116

SHIVARAJASHANKARA, Y. M; et al. Oxidative stress in children with endemic skeletal fluorosis. Fluoride, v. 34, n. 2, p. 103-107, 2001. SHULMAN, J. D; et al. Perceptions of desirable tooth color among parents, dentists and children. JADA, v.135, may, 2004. SPENCER, J. Dental research on fluoridation misused. Fluoride, v. 39, p. 326-327, 2006. SPITTLE, Bruce. Fluoride poisoning: is fluoride in your drinking water and from other sources making you sick? Fuoride Fatigue Revised 3 ed printing. Paua, 2008. 78 p. STECHER, P. G. The Merck index: an encyclopedia of chemicals and drugs 7 ed. Rahway, NJ: Merck and Co, inc. 1960. In: SPITTLE, Bruce. Fluoride poisoning: is fluoride in your drinking water and from other sources making you sick? Fuoride Fatigue Revised 3 ed printing. Paua, 2008. STRUNECK, A.; PATOCKA, J. Pharmacological and toxicological effects of aluminofluoride complexes. Fluoride, v. 32, p. 230-242, 1999. STRUNECK, A; PATOCKA, J; CONNETT, P. Fluorine in medicine. Journal of Applied Biomedicine, v. 2, p. 141-150, 2004. STRUNECK, A; STRUNECK, O; PATOCKA, J. Fluoride plus aluminum: useful tools in laboratory investigation, but messengers of false information. Physiol Res, v. 51, p. 557-564, 2002. SUSHEELA A. K. A treatise on fluorosis 2 ed. Delhi, India: Fluorosis Research and Rural Development Foundation, 2003. 137 p. SUSHEELA A. K; JETHANANDANI P. Circulation testosterone levels in skeletal fluorosis patients. J Toxicol Clin Toxicol v. 34, p.183-189, 1996. SUSHEELA, A. K. A treatise on fluorosis 3 ed. Delhi, India: Fluorosis Research and Rural Development Foundation, Fluoride, v. 40, n.4, p. 248-249, 2007. SUSHEELA, A. K. A treatise on fluorosis. Delhi, India: Fluorosis Research and Rural Development Foundation, 2001. 119 p. TAKAHASHI, K. Fluoride-linked Down syndrome births and their estimated occurrence due to water fluoridation. Fluoride, v. 31, p. 61-73, 1998. TANG, Q. Q. et al. Fluoride and Childrens Intelligence: A Meta-analysis. Biol Trace Elem Res, v. 126, n. 13, p. 115-120, ago. 2008. TEOTIA, S. P. S; TEOTIA, M. Dental caries: a disorder of high fluoride and low dietary calcium interactions 30 years of personal research. Fluoride, v. 27, p. 5966, 1994.

117

TOASSI, R. F. C; ABEGG, C. Fluorose dentria em escolares de um municpio da serra gacha, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 652-655, mar./abr. 2005. THYLSTRUP, A; FEJERSKOV, O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic chances. Community Dentistry and Oral Epidemiology, v. 6, p. 315-328, 1978. TRIVEDI, M. H; et al. Effect of high fluoride water on intelligence of school children in India. Fluoride, v. 40, p. 178-183, 2007. TSUTSUI, A; YAGI, M; HOROWITZ, A. M. The prevalence of dental caries and fluorosis in Japanese communities with up to 1.4 ppm of naturally occurring fluoride. Journal of Public Health Dentistry, v. 60, n. 3, p. 147-153, 2000. VERMEULEN, F. Concordant materia medica. Haarlem, The Netherlands: Emryss bv Publishers, millenium edition, nov. 2000. 1638 p. VERMEULEN, F. Prisma: the arcana of materia medica illuminated, similars and parallels between substance and remedy 3 ed. Haarlem, The Netherlands: Emryss bv Publishers, jun. 2004. 1438 p. WALDBOTT, George L. Incipient chronic fluoride intoxication from drinking water: distinction between allergic reactions and drug intolerance. Int Arch Allergy Appl Immunol, v. 9, n. 5, p. 241-249, 1956. WALDBOTT, Gerorg L. Affidavit national fluoridation news. Fluoride, v. 26, n. 3, p. 12, 1980. WALDBOTT, George. L. et al. Fluoridation: the great dilemma. Lawrence Kansas (US): Coronado Press, 1978. 423 p. WANG, C. S; BU, X. H; GU, T. D. The epidemiological study of endemic fluorosis in Huai-bei region, Jiangsu province. Zhing Guo Di Fang Bing Xue Zha Zhi Supplement, v. 12, n. 4-A, p. 10-13, 1997. WHITFORD, G. M. Acute and chronic fluoride toxicity. J Dent Res, v. 71, n. 5, p. 1249-1254, may, 1992. WHITFORD, G. M. Intake and metabolism of fluoride. Adv Dent Res, v. 8, n.1, p. 514, 1994. WHITFORD, G. M. The metabolism and toxicity of fluoride. Monogr Oral Sci, v. 16, n. 2, p. 11-53, 1996. WHITFORD, G.M. Determinants and mechanisms of enamel fluorosis. Ciba Foundation Symposium, v.205, p. 226241, 1997. WHO - World Health Organization. Fluoride: environmental health criteria 227. Geneva: International Programme on Chemical Safety, 2002.

118

WHO - World Health Organization. Fluorine and Fluorides, Environmental Health Criteria 36. Geneva, 1984. WIECZOREK, P. et al. Interaction of fluoride ions with milk proteins studied by gel filtration. Fluoride, v. 25, n. 4, p. 171-174, 1992. WILLIAMS, J. E; et al. Community water fluoride levels, preschool dietary patterns, and the occurrence of fluoride enamel opacities. Journal of Public Health Dentistry, n. 50, p. 276-281, 1990. XIANG, Q; et al. Effect of fluoride in drinking water on childrens intelligence. Fluoride, v. 36, p. 84-94, 2003a. YIAMOUYIANNIS, J. A. Water fluoridation and tooth decay: results from the 19861987 national survey of US schoolchildren. Fluoride, v. 23, p. 55-67, 1990. YIAMOUYIANNIS, J. A. Fluoridation and cancer. Fluoride, v. 26, p. 83-96, 1993. ZENKNER, J. E. A; et al. Fluorose dental: aspectos histricos, etiopatognicos e clnicos. Sade, v. 31, n. 1-2, p. 34-35, 2005. ZHAO, L. B; et al. Effect of high-fluoride water supply on childrens intelligence. Fluoride, v. 29, p. 190-192, 1996.

119

GLOSSRIO ACREDITAO certificao de proficincia. ADSORO - fixao de molculas de uma substncia (o adsorvato) na superfcie de outra substncia (o adsorvente). NION - qualquer substncia, geralmente instvel, de vida curta, muito reativa, que se caracteriza pela existncia, em sua estrutura, de carga negativa e um eltron desemparelhado. BIPOLAR referncia a dois plos antagnicos. CARIOGENICIDADE capacidade de gerar crie. CITOCINAS pequenos prottipos de protenas muito pr-ativas a mais variadas funes biolgicas. COGNIO conjunto dos processos mentais participantes na aquisio do conhecimento: pensamento, percepo, classificao, valorao, etc. EFEITO ADVERSO efeito no previsvel, desfavorvel, imprprio, malpropcio. ENDEMIA - doena que existe constantemente em determinado lugar e ataca nmero maior ou menor de indivduos. ENZIMA - protena com propriedades catalticas especficas. FISIOPATOLOGIA fisiologia condicionada ao desenvolvimento das patologias. FLUORAO processo de adio de Flor artificial em diferentes produtos. FLUORETAO - processo de adio de Flor artificial nas guas de consumo. GNESE formao, constituio, origem. HALOGNIOS grupo 17 de elementos qumicos da tabela peridica. HIPERATIVIDADE atividade exacerbada para alguma funo ou comportamento. HIPOPLASIA subdesenvolvimento em massa de rgo ou de tecido. HORMNIOS pequenas substncias muito ativas de origem protica, secretadas secretadas por glndulas endcrinas ou tecidos e rgos especializados. IDIOSSINCRASIA - disposio temperamental que faz o indivduo reagir de maneira muito pessoal ao dos agentes externos. Maneira de ver, sentir, reagir, prpria de cada pessoa. INCREMENTO ato de crescer, de aumentar. Quantidade acrescida a uma varivel. INDICADOR formulao matemtica de revelar evidncias. INGESTA poro habitual de nutriente que se faz visando preencher as necessidades especficas de uma dieta balanceada.

120

LEUCCITOS srie branca das clulas sanguneas. LIBIDO instinto ou desejo sexual. MASTCITOS clula tecidual produtora de anticorpos. MENARCA incio do ciclo menstrual. METANLISE desenho de estudo cientfico que trabalha sobre uma populao de estudos pr-existentes. MIMETIZAO capacidade para imitar funes. MORBIDADE - capacidade de produzir doena individual ou coletivamente. MOSQUEADO - que tem malhas escuras; pintalgado, sarapintado. NEUROTRANSMISSORES substncias qumicas liberadas pelas clulas nervosas no processo de comunicao nervosa do organismo. ODONTOGRAMA - sistema grfico das arcadas dentrias decduas e permanentes. ODONTOPEDIATRIA especialidade que se ocupa das doenas odontolgicas das crianas em todos os seus aspectos. ORTODONTIA especialidade odontolgica que se ocupa da preveno e correo dos defeitos de posio de dentes e problemas faciais associados. PARMETROS SRICOS relativo ao soro sanguneo. PATOGNOMNICO sinal ou sintoma de vnculo estrito a um distrbio ou doena. PLAUSIBILIDADE o carter de ser razovel, aceitvel, admissvel. PROFILAXIA medida preventiva contra disfuno ou doena. RECEPTOR pequenas protenas situadas na membrana celular, responsveis pela comunicao entre o meio externo e interno da clula. REMODELAO SSEA atividade permanente das clulas do osso no processo de remoo ssea seguido por adio de novo tecido sseo. SINAL manifestao objetiva de um estado mrbido. SNDROME estado mrbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas que se interagem para a evoluo progressiva de uma determinada doena. SINTOMA qualquer fenmeno de carter subjetivo provocado no organismo por uma doena, e que, descrito pelo paciente, auxilia, em grau maior ou menor, a estabelecer um diagnstico. SISTEMA ESTOMATOGNTICO campo operacional da Odontologia, envolvendo estruturas da face, boca e pescoo. TESTOSTERONAS hormnio sexual masculino.

121

APNDICE A Consentimento Livre e Esclarecido

(Resoluo 196/96 do CNS)

Objeto de estudo: Efeitos adversos do uso do Flor no propsito de sade bucal. Projeto: Estudo-piloto sobre fluorose e demais consequncias sistmicas advindas da ingesto de Flor nos usurios de 06 a 14 anos do Hospital de Aeronutica de Canoas. Responsvel: Maj Dent Joo Francisco Fernandes Domingos.

Eu,....................................................................................................................., como responsvel pelo paciente ora inquirido, declaro ter sido plenamente esclarecido(a) do propsito desta investigao, e concordo que os dados obtidos possam ser utilizados a bem da cincia, desde que de forma idnea e responsvel, para o aperfeioamento tcnico-cientfico do uso do Flor na Odontologia. Tambm, fico ciente do direito que possuo para impedir qualquer divulgao e/ou publicao dos dados a mim concernentes, a qualquer momento, mesmo durante o transcorrer deste estudo. _________________________________ HACO/Canoas__________/_____/______

_____________________________________ Carimbo e assinatura do profissional avaliador

122

APNDICE B Formulrio para o inqurito de sade relacionada ao consumo de Flor e odontograma para demarcao da fluorose dentria 1 IDENTIFICAO COMPLETA DO USURIO Nome:............................................................................. Gnero:........... Peso:...........Altura:......... Data Nascimento:......../........../.......Naturalidade:.................. Responsvel:.........................................................................SARAM:........................... Locais (Cidades) onde j morou, com os seus respectivos intervalos de tempo: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 2 ODONTOGRAMA Diagrama para demarcao dos stios de fluorose dos vinte dentes decduos e vinte e oito dentes permanentes. Idade:................

3 CAMPOS DE INVESTIGAO 3.1 Campo 1- Observaes e informaes do complexo dentofacial. a) Erupo dentria: Decdua: precoce? tardia? Permanente: precoce? tardia? b) Qualidade da dentio: Decdua: dentes hgidos? manchados? cariados? Permanente: dentes hgidos? manchados? cariados? c) Ocluso:Malocluso classe I II III? mordida cruzada lateral? bruxismo? d) Face: Assimetria facial? Respirao bucal? Abertura bucal reduzida? e) Adversidades dentofaciais: Disfuno neurolgica? Trissomias? CA?

123

3.2 Campo 2 - Informaes comportamentais. a) Aleitamento materno? Sim No Tempo:........................................................... b) Uso da gua: de torneira? beber alimentao mineral? beber alimentao. Marcas de gua mineral? :................................................................ c) Meio ambiente de convvio? grandes centros cidades mdias interior d) Alimentos? gelatina cereais pele de frango rins frutos do mar ch chimarro verduras frutas suplementos vitamnicos suplemento de sais minerais Quais?.......................................................................................................... e) Meios de higiene bucal? cremes dentais com Flor colutrios com Flor aplicaes tpicas de Flor f) Apetite? diminudo aumentado especfico..................................... anorexia g) Uso de medicamento para concentrao? Prozac Ritalina Outros............... h) Tireide? hipotireiodismo ndulos tireoidite i) Metabolismo do clcio? dores sseas desmaios tonturas j) Ouvido? otite dolorosa otite supurativa rudos cerume perda da audio hipertireoidismo bcio deficincia de iodo

3.3 Campo 3 - Informaes de sade sistmica. a) Dores de cabea? b) Dores bucais tipo machucadura ou problemas com as erupes dos dentes? c) Secura da boca da garganta com excessivo consumo de gua? d) Fadiga crnica no aliviada por sono ou descanso extra? e) Distrbios do sono: insnia sonolncia? f) Necessidade frequente de mico irritao de trato urinrio clculo renal? g) Articulaes: dores artrticas rigidez em msculos e ossos hiperlassido? h) Dores de crescimento e da coluna vertebral? segmento:................................ i) Fraqueza muscular astenia fadiga parestesia paralisia? j) Contraes involuntrias cimbra convulso epilepsia? k) Sensao de ardncia das mos (especificamente dos dedos) e ps? l) Distrbios gastrintestinais: nusea vmito diarria clicas outros?...... m) Manchas avermelhadas na pele que desaparecem entre 7 e 10 dias?

124

n) Erupo ou prurido na pele especialmente aps ducha ou banho? o) Perda da acuidade mental da concentrao da memria do aprendizado? p) Situao de nervosismo excessivo ansiedade hiperatividade? q) Situao de depresso confuso mental letargia? r) Tendncia a perder o equilbrio tonturas vertigens? s) Distrbios visuais: cegueira temporria manchas escuras foco irritao dor no permetro ocular fotofobia? t) Relacionamento familiar: retrado atpico de indiferena de dominncia? u) Relacionamento escolar: retrado atpico de indiferena de dominncia? v) Relacionamento social: retrado atpico de indiferena de dominncia? x) Maturao sexual precoce plos libido menstruao dismenorria? y) Distrbios cardio-respiratrios: calores palpitaes queda ou pique de presso? z) Distrbios imunolgicos: Congesto nasal alergias Resfriados frequentes infeces virais? diminuio do

125

APNDICE C Sistema de instruo escrita e visual de suporte ao avaliador

1 Instruo dos graus do ITF para a tomada do grau de fluorose dentria. TF grau 0 A translucidez normal do esmalte permanece aps limpeza e secagem da superfcie. TF grau 1 Presena de finas linhas brancas opacas cruzando a superfcie do dente. Em alguns casos, pode ser vista uma pequena cobertura em neve nas pontas das cspides e nas incisais. TF grau 2 As linhas brancas opacas so mais pronunciadas e frequentemente se fundem para formar pequenas reas nebulosas espalhadas por toda superfcie. A cobertura de neve nas bordas incisais e pontas de cspides comum. TF grau 3 Ocorre a fuso das linhas brancas e as reas nebulosas de opacidade se espalham por muitas partes da superfcie. Entre as reas nebulosas tambm podem ser vistas as linhas brancas. TF grau 4 Toda a superfcie exibe uma opacidade marcante, ou parece branca calcria. Partes da superfcie exposta a atrito ou desgaste podem parecer menos afetadas. TF grau 5 Toda a superfcie opaca e existem depresses redondas perda focal do esmalte externo com menos de 2mm de dimetro. TF grau 6 As pequenas depresses frequentemente podem ser vistas se fundindo no esmalte opaco para formar faixas com menos de 2mm de altura vertical. Neste grau esto includas tambm as superfcies onde a borda cuspdea do esmalte vestibular foi lascada e a dimenso vertical do dano resultante menor do que 2mm. TF grau 7 H perda do esmalte externo em reas irregulares e menos que a metade da superfcie est bastante envolvida. O esmalte intacto restante opaco. TF grau 8 A perda do esmalte externo envolve mais da metade do esmalte. O esmalte intacto restante opaco. TF grau 9 A perda da principal parte do esmalte externo resulta em uma mudana na forma anatmica da superfcie do dente. Um halo cervical de esmalte opaco geralmente notado.
Fonte: Thystrup e Fejerskov, 1978; Fawell et al., 2006 (OMS).

126

2 lbum fotogrfico da fluorose escala analgica visual dos graus do ITF.

Fonte das figuras: FLUORIDE ACTION NETWORK, 2009.

127

3 Critrios de frequncia para as observaes e informaes do inqurito de sade. 0 Nunca 1 Raramente 2 s vezes 3 Periodicamente 4 Quase Sempre algo comum 5 Sempre

OBSERVAO

INFORMAO Nunca aconteceu J Aconteceu Acontece Raramente Acontece com certa frequncia sempre assim

128

APNDICE D - Distribuio dos sintomas nos Sistemas orgnicos e seus respectivos valores relativos (vr) SISTEMA FUNCIONAL REGULAR A SINTOMAS FUNCIONAIS CAMPO Distrbios ceflicos 3 Distrbios otolgicos 2 Distrbios do equilbrio 3 Distrbios visuais 3 Distrbios do apetite 2 Distrbios gastrintestinais 3 Distrbios urinrios 3 Distrbios sseos 2/3 Distrbios cardio-respiratrios 3 n = 9 (nove) vr (A) > 1/9 = 11,1 SISTEMA ESTOMATOGNTICO B SINTOMAS DENTOFACIAIS CAMPO 1 Distrbios do padro eruptivo e da qualidade dental 1 Distrbios da ocluso e do padro esqueltico facial Distrbios do padro respiratrio 1 Distrbios estomatolgicos 3 Distrbios da sede 3 n = 5 (cinco) vr (B) > 1/5 = 20 SISTEMA LOCOMOTOR C SINTOMAS LOCOMOTORES CAMPO Distrbios artrticos 3 Distrbios sseos 3 Distrbios da capacidade fsica e mental (fadiga) 3 Distrbios do tnus muscular (fraqueza) 3 Distrbios da contrao muscular (espasmofilia) 3 n = 5 (cinco) vr (C) > 1/5 = 20

PERGUNTA a j r s f l f i/h y

PERGUNTA a/b c/d e b c

PERGUNTA g h d i j

SISTEMA NEURO-ENDCRINO-IMUNITRIO D SINTOMAS ENDCRINOS E IMUNOLGICOS CAMPO PERGUNTA Distrbios tireoideanos 2 h Distrbios do sono 3 e Distrbios da sensibilidade ttil 3 k Distrbios da irrigao sangunea superficial 3 m Distrbios alrgicos 3 n Distrbios imunolgicos ou ps-virais (VAS) 3 z n = 6 (seis) vr (D) > 1/6 = 16,6

129

SISTEMA GNITO-REPRODUTOR E SINTOMAS ENDCRINOS E IMUNOLGICOS CAMPO Distrbios da maturidade sexual 3 Distrbios genticos 1 Distrbios da regularidade reprodutora 3 n = 3 (seis) vr (E) > 1/3 = 33,3

PERGUNTA x e x

SISTEMA NEURO-PSICO-COMPORTAMENTAL F SINTOMAS NERVOSOS E COMPORTAMENTAIS CAMPO PERGUNTA Distrbios da memria ao aprendizado 3/2 o/g Distrbios do equilbrio comportamental 3 p Distrbios do equilbrio emocional 3 q Distrbios do relacionamento familiar 3 t Distrbios do relacionamento escolar 3 u Distrbios do relacionamento social 3 v n = 6 (seis) vr (F) > 1/6 = 16,6

130

APNDICE E Nmero de entradas positivadas no inqurito de sade para sintomas e fontes fluricas Tabela 1: Nmero de sintomas positivados por Sistema nos subgrupos de fluorose e no fluorose. Canoas, RS, 2009. NMERO DE SINTOMAS DE CADA SISTEMA EM GF [n(St)] SISTEMA Masculino Feminino Total n(G) = 28 n(G) = 27 n(G) = 55 A 89 102 191 B 62 65 127 C 32 36 68 D 36 51 87 E 6 17 23 F 68 71 139

NMERO DE SINTOMAS DE CADA SISTEMA EM GNF [n(St)] SISTEMA Masculino Feminino Total n(G) = 8 n(G) = 7 n(G) = 15 A 26 19 45 B 14 15 29 C 10 6 16 D 14 7 21 E 0 1 1 F 23 11 34

Tabela 2: Nmero de entradas fluricas positivadas por fonte de consumo nos subgrupos de fluorose e no fluorose. Canoas, RS, 2009. NMERO DE ENTRADA DE CADA FONTE EM GF [n(Ft)] SISTEMA Masculino Feminino Total n(G) = 28 n(G) = 27 n(G) = 55 gua (2) 52 51 103 Higiene (3) 56 56 112 Alimento (10) 160 157 317 Total (15) 268 264 532

NMERO DE ENTRADA DE CADA FONTE EM GNF [n(Ft)] SISTEMA Masculino Feminino Total n(G) = 8 n(G) = 7 n(G) = 15 gua (2) 15 11 26 Higiene (3) 15 14 29 Alimento (10) 42 33 55 Total (15) 72 58 110

131

APNDICE F Fontes de Flor Fontes fluricas com suas respectivas concentraes mdias em ppm Fontes de Flor gua de torneira mdia prevista para o Brasil gua de torneira mdia em Canoas RS guas minerais relatadas no estudo Batata roxa assada Cachorro-quente Caf coado Caldo de galinha Carne Cerveja Cevada e arroz Ch de camomila Ch preto Ch verde chins (desidratado) Coca-cola diet mdia americana Colutrios dirios a 0,05% Colutrios semanais a 0,2% Creme de milho para crianas Cremes dentais (infantil e adulto) Farinha para tortillas Flor gel (aplicao tpica) a 1,23% Leite com 2% de gordura Peixe e frutos do mar Queijo tipo cheddar Sorvete de chocolate Suco de ma aromatizado Suco de toranja (grape fruit) Uva passa Vegetais e frutas frescas Verniz dessensibilizante (aplicao tpica) Vinho branco Mdias em ppm 0,85 (0,7 1,2) 0,75 (0,6 0,9) 0,45 (0,12 1,19) 0,45 0,48 0,91 0,61 0,6 0,45 2,00 0,13 3,73 400 0,60 500 2000 0,32 1300 0,33 12.300 0,03 3,50 0,35 0,23 1,09 0,46 2,34 0,25 50.000 2,02

Fonte: Adaptao de MURRAY, 1986; LEVY; WARREN; BROFFITTI, 2003; e FAGIN, 2008.

132

ANEXO A Evoluo histrica entre Flor e crie 1 Relao histrica entre ingesta de Flor por fluoretao e creme dental, e evoluo decrescente da crie dentria.

Figura 1: Grfico da evoluo histrica entre Flor e crie. Fonte: COLQUHOUN, 1993.

2 Evoluo da queda do CPOD-12 anos, preconizado pela OMS, entre pases de gua fluoretada e no fluoretada.

Figura 2: Grfico da evoluo da crie em pases com gua fluorada: Austrlia, Canad, Nova Zelndia, Israel, Irlanda, Hong Kong, EUA e Singapura. Fonte: COLQUHOUN, 1997; SPITTLLE, 2008.

133

Figura 3: Grfico da evoluo da crie em pases com gua no fluorada: ustria, Frana, Blgica, Alemanha, Dinamarca, Grcia, Finlndia e Itlia. Fonte: COLQUHOUN, 1997; SPITTLLE, 2008.

Figura 4: Grfico da evoluo da crie em pases com gua no fluorada: Japo, Espanha, Holanda, Sucia, Noruega, Sua, Portugal e Reino Unido. Fonte: COLQUHOUN, 1997.

134

ANEXO B Parecer da Comisso de tica da Diviso Odontolgica