Contenido

LIBRO 1
I I 1 NOVEDADES CLNICAS Y JURDICAS DEL MALTRATO INFANTIL

LIBRO 2
49 INFECCIN POR EL V I H Y SIDA

LIBRO 3 IZZI
109 MICOSIS EN N I O S

LIBRO 4
I I 177 LA G L N D U L A TIROIDES Y SUS ALTERACIONES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

LIBRO 5
I I 281 EL M A N E J O TERAPUTICO DEL DOLOR, LA FIEBRE Y LA I N F L A M A C I N EN PEDIATRA

LIBRO 6
I I 329 A N E M I A S EN PEDIATRA

LIBRO 7
I 1381 EXANTEMAS INFECCIOSOS

LIBRO 8
| |493 INMUNIZACIONES

LIBRO 9
I 1559 PARMETROS PRCTICOS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL A S M A EN NIOS Y ADOLESCENTES

LIBRO 10
I 1647 OTITIS M E D I A A G U D A

LIBRO 11
695 ENFERMEDADES ALRGICAS EN N I O S

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 45

El sndrome del nio maltratado es un fenmeno mdico social que tiene entre sus formas ms comunes: a. Sndrome de Mnchausen y maltrato tnico. b. Maltrato fsico y abuso sexual. c. Sndrome del nio sacudido y abuso fetal. d. Los nios en la guerra y los nios en la frontera. e. Maltrato tnico y privacin emocional. El sndrome de Mnchausen se caracteriza por: a. Una enfermedad real en el nio de muy difcil diagnstico. b. Una enfermedad evidente del perpetrador del sndrome. c. Una enfermedad ficticia en el nio creada por su agresor. d. Un padecimiento agudo. e. Una enfermedad del nio provocada por la madre. En a. b. c. d e. el sndrome de Mnchausen el principal perpetrador del dao al menor es: El padre. El abuelo. El hermano, La madre, Un to.

Dos caractersticas comunes del sndrome de Mnchausen son: a. Madre con nivel intelectual alto y con conocimientos del rea mdica. b. c. d. e. Padre profesionista y sobreprotector. Nio hiperactivo y con dficit de atencin. Nio desnutrido y madre despreocupada. Padre agresivo y madre pasiva.

Los Derechos de los Nios aprobados por la Asamblea de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989 son: a. 10. b. 15. c. 22. d. 19. e. 54. Mxico sign los acuerdos de la Asamblea de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Nios en: a. 1989. b. 1990. c. 1991. d. 1994. e. 1999.

Novedades clnicas y jurdicos del maItroto i n f a n t i l

El sndrome del nio sacudido es: a. Una forma leve de maltrato fsico. b. Una entidad propia de nios escolares. c. Una lesin grave con evidencia fsica externa. d. Una entidad propia de lactantes. e. Una forma de maltrato emocional. Una caracterstica comn del sndrome del nio sacudido es: a. b. c. d. e La presencia de fracturas de fmur. Lesiones cutneas en cara. Hemorragias retinianas. Trauma abdominal profundo, Sin lesin neurolgica.

El ritualismo satnico es una forma grave de maltrato al menor que se expresa como: a. Maltrato emocional. b. Maltrato fsico. c. Abuso sexual. d. Privacin social. e. Abuso sexual, maltrato fsico, maltrato emocional. jTjp En el ritualismo satnico se han descrito fenmenos sociales relacionados con: a. Bajo nivel socioeconmico. b. c. d. e. Narcotrfico. Desintegracin familiar. Sexualidad prematura. Analfabetismo.

Introduccin

videntemente el problema de la violencia contra los nios, nias y adolescentes es una realidad mundial y por tal motivo, ha sido considerado como un problema en salud pblica. En Mxico, el problema se ha abordado con diferentes enfoques y por tal razn, existen organizaciones gubernamentales (OG) y no gubernamentales (ONG) cuyo quehacer ha intentado atacar esta patologa bajo criterios diversos; en base a ello esta condicin nosolgica se ha considerado como un flagelo mdico-social de la humanidad. Dentro de lo grave de esta patologa, en nuestro medio ha habido en las dos ltimas dcadas una enorme apertura social para su atencin, discusin y solucin y por ende, ello ha propiciado un avance en el conocimiento de la entidad. " Casi de manera simultnea se ha logrado un mejor tratamiento jurdico de cada caso, en parte por la aparicin de un buen nmero de Leyes y Tratados Internacionales que afortunadamente han sido adoptados por diferentes instancias del Gobierno mexicano, tales como el desarrollo de Leyes Constitucionales y Normas especficas que permiten la proteccin individual y el respeto de los derechos de los nios, nias y adolescentes.
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en el fenmeno, as como las diversas expresiones clnicas que pueden ocurrir en esta patologa. -' En trminos generales, un menor puede ser vctima de una agresin intencional de dos maneras a saber: a) Agresin fsica. b) Agresin emocional. En ambas situaciones las variantes clnicas son diversas y pueden ocurrir de manera aislada o bien en combinaciones variables tal y como se presentan en el cuadro 1.
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Evidentemente el problema de la violencia contra los nios, nias y adolescentes es una realidad mundial y por tal motivo, ha sido considerado como un problema en salud pblica.

Cuadro 1

Formas d e maltrato

1. Conocidas a) Maltrato fsico b) Abuso sexual c) Privacin emocional d) Nios de la calle o en la calle 2. Poco conocidas a) Sndrome de Munchausen b) Abuso fetal c) Nios en la guerra d) Nios de la frontera e) Maltrato tnico f) Vctimas de ritualismo

Consideraciones mdicas peditricas

En la actualidad, la atencin integral que existe para esta patologa se ha diversificado en virtud de que los protagonistas son de varias especialidades. As, hablando de nios o adolescentes participan fundamentalmente los pediatras, los profesionales de la Salud Mental (psiquiatras y psiclogos), de Trabajo Social, del rea Jurdica, entre otros. Todos y cada uno de ellos informa las expresiones clnicas del problema, las caractersticas del entorno social donde el fenmeno ocurre, las acciones legales que involucran al agresor, a la vctima y a su familia, etc. desde su enfoque muy particular. Ante tal situacin, todos los profesionales que atienden o se interrelacionan de una u otra manera con este grupo etario de la poblacin, necesitan estar al corriente sobre los diversos factores que participan En todas las formas de maltrato a los nios existen dos condiciones que siempre se deben tener presentes, para evitar una falla en el diagnstico y por ende, en el manejo integral de cada caso. En primer lugar tenemos la expresin clnica de la vctima. En algunos casos sta es "visible"'y por lo tanto, puede ser relativamente fcil sospechar su existencia. Ejemplo: un menor con lesiones fsicas de una gravedad poco habitual, de localizacin difcil de explicar, con una consecuencia grave, etc. En otros casos la expresin es "invisible" refirindonos en estos casos a una posible inexistencia de causa-efecto. Ejemplo: un nio con talla baja, con desnutricin grave o bien con sobrepeso u obeso.
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En segundo lugar tenemos el comportamiento del agresor. Esta situacin tambin se divide en dos rubros:

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

a)

Para poder desarrollar en eslos pacientes un trabajo integral, es imperativo contar con una definicin que contenga todos los elementos que pueden estar involucrados en este fenmeno.

b)

El agresor tiene un comportamiento "activo". Este accionar en un momento dado puede ser demostrado por otras personas pero en ocasiones, una minora, ellos aceptan este comportamiento; por ejemplo: el dao es causado por la madre, la madrastra o cualquier otro miembro de la familia. El agresor manifiesta un comportamiento "pasivo". Es decir, en estos casos habitualmente uno de los miembros de la familia conoce el hecho y sin embargo no hace nada por impedirlo; por ejemplo: la madre o el padre del menor, permite que su pareja, la abuela u otro familiar daen al nio. No impiden esta accin porque temen perder ciertas canonjas econmicas, sociales o personales.

conocimiento de esta patologa se van encontrando situaciones clnicas que merecen mayor atencin y por ende difusin para que se establezcan los diagnsticos precisos y de esta manera el dao que sufra el menor no sea tan grave, hecho que desgraciadamente en algunas ocasiones lo puede llevar a la muerte. Cuando la deteccin y su atencin integral se efectan a tiempo, es factible evitar en un buen nmero de casos, su repeticin y por supuesto un dao mayor. Las familias de las vctimas y en algunos casos los agresores, frecuentemente se ven beneficiados con esta labor ya que al establecer en ellos un tratamiento especfico, tanto en la esfera de la salud mental como en la jurdica probablemente se resuelvan parcial o totalmente, una serie de eventos inmersos en esta problemtica. De acuerdo con la premisa inicial, nos parece de sumo inters presentar en esta publicacin los aspectos clnicos mas caractersticos de tres formas del maltrato infantil que aunque poco frecuentes, pueden causar graves lesiones fsicas y emocionales e inclusive la muerte de estos pacientes. Su eleccin es consecuencia de la dificultad que se tuvo en CAINM-INP-UNAM para establecer el diagnstico y un tratamiento integral: El sndrome del nio sacudido (shaken baby syndrome). b) El sndrome de Mnchausen en nios. c) Las vctimas de ritualismo. La caracterstica en comn de estas variantes del maltrato infantil radica fundamentalmente en lo bizarro de su cuadro clnico; por lo tanto, para sospechar estas formas se requiere un enorme grado de suspicacia por parte del mdico que se enfrenta a estos pacientes. Tambin, es muy frecuente que otros profesionales de la salud intervengan en la atencin mdica, quirrgica o mdico-quirrgica de estos menores. Y como en algunos casos ellos no conocen esta patologa, precisar el diagnstico es fundamental para intentar resolver los aspectos emocionales, legales y sociales que se encuentran inmersos en estas formas del maltrato infantil. a)

Para poder desarrollar en estos pacientes un trabajo integral, es imperativo contar con una definicin que contenga todos los elementos que pueden estar involucrados en este fenmeno. Evidentemente la literatura nacional y la extranjera contienen un buen nmero; sin embargo, no es posible adoptar en forma absoluta alguna de ellas pues habitualmente ninguna contiene el total de factores que se consideran indispensables para tal fin. En la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP-UNAM) se ha desarrollado una definicin que permite integrar una serie de requisitos indispensables del menor, del agresor y del ambiente para de esta manera brindar a la comunidad mdica que se enfrenta a este problema, la posibilidad de considerar mejor el complejo fenmeno del maltrato a los nios, nias y adolescentes.
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En el cuadro 2 se presenta la definicin que se emplea en CAINM-INP-UNAM.

Cuadro 2

Definicin de maltrato a un nio

Toda agresin u omisin intencional, dentro o fuera del hogar, contra un menor(es), antes o despus de nacer y que afecte su integridad bio-psico-social, realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institucin o sociedad, en funcin a su superioridad fsica y / o intelectual.
* Perea MA, Loredo AA, Treo HJ, et al. El maltrato al menor: propuesta de una definicin integral. Bol Med Hosp Infant Mex 2001;58:251-8.

Consideraciones jurdicas
Desde la perspectiva de la expresin clnica de esta patologa, existe en la literatura nacional y extranjera un sinnmero de trabajos que permiten al mdico precisar con relativa facilidad, la entidad. - - Sin embargo, conforme se avanza en el
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Conforme se conocen mejor las diversas facetas que estn involucradas en el fenmeno del maltrato a los nios, nias y adolescentes mayor es la intencin de proporcionarles un mejor cuidado, pro-

Introduccin

teccin y respeto de sus vidas y de sus derechos como seres humanos. ' Aunque la proteccin legal de las vctimas con esta patologa mdico-social es bastante efectiva en pases francamente desarrollados, es bastante deficiente en los que no pertenecen a este grupo. En Mxico se han hecho intentos muy loables para poder alcanzar niveles ptimos de atencin jurdica; sin embargo, la aplicacin de artculos constitucionales, leyes y normas se encuentran obstaculizados por ignorancia, corrupcin e impunidad de quienes las deben ejercer. Es del conocimiento general entre quienes enfrentan este problema, que la accin legal en estos casos es un "cuello de botella" durante el accionar que intenta brindar al menor, a su familia y en muchos ca6 1

sos al agresor, la mejor opcin para resolver el problema, o por lo menos para que ste no siga ocurriendo. Ante esta realidad, nos parece pertinente hacer llegar a la comunidad peditrica el resultado de un anlisis exhaustivo sobre cual es el abordaje internacional que permite la proteccin y el respeto de los derechos de los menores y de los adolescentes, cul es nuestra realidad nacional en funcin a leyes y cul es la dificultad que habitualmente impide una solucin ideal o por lo menos satisfactoria. Finalmente, queremos precisar un algoritmo del manejo jurdico que pueda ser aplicado en cada caso, independientemente de la expresin clnica de cada paciente.

Introduccin
Entre las urgencias que el pediatra enfrenta todos los das se encuentran las lesiones fsicas en los nios, algunas de las cuales ponen en peligro su vida. En Mxico los accidentes ocupan desde hace algunos aos el primer lugar como causa de morbimortalidad infantil, siendo los traumatismos craneoenceflicos la causa principal de la muerte del menor.
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las que destaca por su impacto visual el maltrato fsico (MF). Esta forma puede ser causa de invalidez y muerte de la vctima en 10-20% de los casos tal y como ocurre con una variante del MF, denominado por Caffey como sndrome del nio sacudido (SNS) (The shaken baby syndrome) y en donde la tercera parte de los menores fallecen. 5 6

Son las complicaciones del traumatismo craneal las que frecuentemente obligan a hospitalizar al nio, generalmente expresadas por una crisis convulsiva, una alteracin del estado de alerta, la presencia de hipertensin intracraneal o por el riesgo de una muerte inminente. En este contexto, el mdico en un servicio de urgencias o inclusive en su consultorio debe recordar que aproximadamente 10% de las lesiones craneales en menores de cinco aos de edad, son el resultado de actos violentos e intencionales hacia ellos, situacin que ocasiona la muerte de uno de cada 1000 nios vctimas de la violencia.
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Los informes de esta forma de maltrato resaltan algunos aspectos clnicos interesantes como la corta edad de la vctima, la presencia de un hematoma subdural, de hemorragias retinianas, fracturas costales y en ocasiones afeccin de la columna cervical. ' En Mxico existen algunas publicaciones sobre el tema. En una se hace referencia a la existencia de situaciones neurolgicas graves sin una razn etiolgica clara y en donde el cuadro clnico sugiere la posibilidad de esta entidad nosolgica. En otra se describe el sndrome de una manera monogrfica y se expresa la experiencia en cuatro casos. Finalmente, una realizada por los autores, quienes informan el caso de un nio con SNS y en el que no se pudo definir al agresor. "
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Ante esta novedosa expresin del maltrato fsico en los nios, es indispensable poner en alerta a la comunidad peditrica sobre su existencia en virtud del riesgo potencial para causar involidez severa o la muerte del menor agredido.

En el campo de la violencia infantil es necesario tener presente que no toda lesin craneoenceflica podr ser evidente a la exploracin fsica inicial. En estos casos la manifestacin de sufrimiento del sistema nervioso central es lo que orienta al mdico tratante a buscar una patologa especfica que explique claramente el cuadro clnico. Sobre esta singular condicin clnica, Weston ha sealado que la ausencia de lesiones externas en la cabeza no excluye dao interno de gravedad extrema como es la presencia de un hematoma cerebral.
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En la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP-UNAM) en los ltimos 12 meses se han diagnosticado seis casos de esta forma de maltrato, cuyo comportamiento clnico se presenta en el cuadro 3. Ante esta novedosa expresin del maltrato fsico en los nios, es indispensable poner en alerta a la comunidad peditrica sobre su existencia en virtud del riesgo potencial para causar invalidez severa o la muerte del menor agredido.
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Ante estos hechos, son la experiencia y la acuciosidad del clnico lo que permiten apoyar la nocin de que la etiologa del dao neurolgico puede ser la consecuencia de una agresin intencional, es decir una expresin de maltrato infantil. Esta patologa mdico-social reconocida entre los mdicos como el sndrome del nio maltratado (SNM), tiene diferentes expresiones clnicas entre

Tener presente esta entidad clnica le permite al mdico establecer un diagnstico temprano e iniciar su tratamiento en forma oportuna; de no ser as, las posibilidades de sobrevivir o disminuir las secuelas son menores. " As mismo, hay que considerar que el diagnstico preciso permitir la proteccin del menor, en el caso de que haya sobrevivido, pues de lo contrario el nio regresara al
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Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

Cuadro 3 Edad 2a

Caractersticas clnicas en 6 casos de sndrome de nio sacudido Sexo F SNC Hematoma subdural Lesin o c u l a r Hemorragia retiniana bilateral Comentorios Lesin cortical grave Trastornos del lenguaje Hemorragia retiniana bilateral Hemorragia vitrea bilateral Amaurosis bilateral

3a

Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea y parenquimatosa Hematoma subdural

4m

4m

Encefalopata difusa y prdida de la agudeza visual. Fx costal Prdida de la agudeza visual. Fx costales Prdida de la agudeza visual

5m

Hemorragia subaracnoidea y parenquimatosa Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subhialaidea y vitrea bilateral Hemorragia de retina bilateral

3m

SNC: Sistema nervioso central. Fx: Fractura

lo mas importante es el desarrollo de diversos tipos de hemorragia intracraneal que ocurre como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguneos que cruzan la corteza cerebral en su trayecto hacia los lagos venosos y que al ser fraccionados brusca y severamente originan un hematoma subdural.

ambiente hostil en donde seguramente ser vctima de otras agresiones. Un beneficio adicional pero en este caso para el agresor, es que al lograr salvar la vida del pequeo se pudiera modificar favorablemente su condicin legal y de esta manera intentar establecer su rehabilitacin.

humor vitreo, condicin que evidentemente repercute en la funcin e integridad estructural del sitio afectado. - En 1974, Caffey describi que el sacudir la cabeza de un nio en forma repetida mientras se le mantiene tomado por los brazos o por el trax se le puede provocar hemorragia en el SNC. Tambin precis algunas caractersticas de este fenmeno y acu el trmino de SNS.
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Antecedentes histricos
Desde 1971 en que Guthkelch report los efectos que tienen los movimientos de aceleracin y desaceleracin de la anatoma vascular cerebral de un nio pequeo que es sacudido en forma violenta, han aparecido publicaciones que puntualizan las consecuencias patolgicas y la expresin clnica que tiene esta entidad. Lo ms importante es el desarrollo de diversos tipos de hemorragia intracraneal que ocurre como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguneos que cruzan la corteza cerebral en su trayecto hacia los lagos venosos y que al ser fraccionados brusca y severamente originan un hematoma subdural. As mismo, el fenmeno se observa en la retina y ello ocasiona el desarrollo de diversos tipos de hemorragias en ese sitio as como en el
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Por otra parte Duhaime, Hadley, Barlow, Mins y col. establecieron que nios de hasta de cinco aos de edad cuando son lanzados contra su cuna, cama o cualquier otra superficie y se golpean la cabeza, pueden desarrollar las lesiones tpicas de esta entidad, sugiriendo que los movimientos de latigazo y de impacto sobre una base firme permiten la posibilidad de una complicacin semejante a la provocada por sacudidas, adicionando al sndrome el concepto de impacto y latigazo.
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Otros autores sealan la asociacin de sacudidas como causa de eventos hemorrgicos en otros tejidos o sitios de la economa." Al respecto, Kivlin describe el desarrollo de hemorragias retinianas por sacudimiento cuya gravedad y localizacin son frecuentemente muy especficas. - Hann adiciona al conocimiento de las manifestaciones oculares de este sndrome las diversas expresiones inmediatas y tardas que son provocadas por la afeccin
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El sndrome del nio sacudido. Una farma grave de m a l t r a t o fsico ol me

hemorrgica cerebral centro-occipital y que incluyen sangrados retianos, vitreos, maculares y lesin del nervio ptico, detallando con precisin su comportamiento y pronstico. Otros datos que habrn de investigarse en este sndrome son equimosis y/o fracturas costales y humerales que ocurren como consecuencia de la presin ejercida en los sitios donde se sujeta al nio.

Otras manifestaciones
Aunque la presenda de lesiones neuro-oftalmolgicas son la caracterstica principal del sndrome, stas pueden acompaarse del cortejo clnico del maltrato infantil, fundamentalmente fsico. As mismo, el dao en la columna cervical debe ser intencionadamente buscado.
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El ambiente
Para que se desencadene el SNS se requiere que un adulto agresor (alguno de los padres, una cuidadora, etc.) tenga alguna de las siguientes caractersticas: la falta del control de sus impulsos y de esta manera sacudir al nio durante una crisis de ansiedad, violencia y desesperacin a veces para tranquilizarlo y en otras como una forma directa de agresin.

Epidemiologa
Actualmente se reportan en los Estados Unidos de Amrica de 750 a 3750 casos nuevos de SNS por ao,' con una incidencia de 24.6 por 100 000, cifras que de acuerdo con algunos autores podran ser coincidentes en Latinoamrica debido a sus caractersticas sociales.
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Diagnstico
En principio se requiere de la acuciosidad clnica para sospechar esta entidad; es decir, que ante un nio de corta edad con manifestaciones neurolgicas y oftalmolgicas graves sin causa aparente, se tiene la obligacin de considerar esta forma de maltrato infantil.
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La evolucin del padecimiento en una tercera parte de los nios es hacia la recuperacin fsica total, otra tercera parte muestra secuelas graves como prdida de la visin, epilepsia o dao neurolgico de gravedad variable, y el tercio restante mueren a consecuencia de las lesiones.

Definicin
El SNS es reconocido como el maltrato cerebral y ocular producido a travs de un mecanismo de aceleracin y desaceleracin craneal, por las sacudidas enrgicas a un menor, todo esto sin dejar huella externa de trauma craneal y ocular.
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La revisin del fondo de ojo es fundamental pues la presencia de una hemorragia retiniana y/o vitrea puede ser el punto de partida para establecer el diagnstico nosolgico.
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Cuadro clnico
La expresin clnica del SNS es variable; debe ser considerado en todos los nios menores de 3-5 aos con manifestaciones neurolgicas graves sin causa aparente y particularmente cuando existe la sospecha de maltrato infantil. En el sistema nervioso central, el hematoma subdural es la forma ms comn de lesin asociada a un nio vctima de sacudimiento, aunque el sangrado puede extenderse al parnquima cerebral y al sistema ventricular. En la esfera visual, la presencia de una hemorragia retiniana frecuentemente bilateral, se produce hasta en 85% de los casos aunque slo se detecta en 15% de ellos por los mdicos de primer contacto. En el sitio donde es sujetado el pequeo durante la maniobra de sacudimiento como los brazos y el trax, frecuentemente se encuentran fracturas en arcos costales o del hmero.

As mismo, es fundamental identificar lesiones en los sitios en donde se sujet bruscamente al pequeo. Para apoyar el diagnstico se requiere de los siguientes estudios de laboratorio: a) Biometra hemtica completa. Pruebas de funcin hemorragpara. Pruebas de funcin heptica*. Amilasa srica*. Examen general de orina*, por su asociacin con trauma visceral profundo. Estudios de gabinete: Radiografas de trax, cuello y huesos largos. Ultrasonido transfontanelar, si es factible. Tomografa axial computarizada de crneo. Resonancia magntica de crneo.

Pronstico
La evolucin del padecimiento en una tercera parte de los nios es hacia la recuperacin fsica total, otra

Novedades clnicas y urdcas del m a l t r a t o i n f a n t i l

tercera parte muestra secuelas graves como prdida de la visin, epilepsia o dao neurolgico de gravedad variable, y el tercio restante mueren a consecuencia de las lesiones. Los factores de peso para establecer el pronstico son: el estado de alerta al momento del diagnstico, cuando el nio llega en estado de coma la posibilidad de muerte asciende hasta 70%; la ausencia de respuesta pupilar seala la posibilidad de que el nio tenga una lesin ocular grave. Finalmente, el diagnstico temprano de la entidad se ha asociado a un pronstico ms favorable para la vida.
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tan en virtud de que son ms susceptibles de ser sacudidos violentamente; as mismo su estructura anatmica favorece el desarrollo de una complicacin neurovascular. El SNS es una forma grave de maltrato fsico y la ausencia de lesiones craneales o en el resto del cuerpo no excluyen la existencia del compromiso neurolgico u oftalmolgico. La revisin del fondo de ojo es fundamental y los hallazgos deben ser confirmados por un oftalmlogo. Recordar que la tercera parte de los casos pueden fallecer. Otra tercera parte pueden quedar con secuelas neurolgicas graves. Las sacudidas a un nio, como una forma de "entretenimiento" deben ser evitadas puesto que pueden causar lesiones neurolgicas u oftalmolgicas similares al SNS. La existencia de factores de violencia familiar y de negligencia hacia el menor apoya esta posibilidad diagnstica. Todo nio con lesin neurolgica grave de causa "accidental" o de causa no clara pudo haber sido vctima de esta entidad. _
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d)

e)

Conclusiones
El conocimiento de esta patologa permite hacer las siguientes precisiones: a) El SNS ocurre en nios menores de cinco aos y particularmente en menores de dos aos. b) Entre ms pequeo es el nio, las posibilidades de sufrir una lesin grave se incremeng)

h)

Introduccin
Cuando nos referimos al Sndrome del nio maltratado (SNM), queda muy claro la existencia de una verdadera intencionalidad de daarlo de cualquier forma. De esta manera se puede hablar de maltrato fsico, abuso sexual, negligencia emocional y social, etc. Por otra parte, se puede observar una situacin opuesta cuando un nio aparentemente bien tratado y bien cuidado, probablemente sea una vctima de una forma especial de malos tratos. Esta situacin acontece en el llamado Sndrome de
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tambin modifica las muestras para los exmenes de laboratorio. La existencia de exmenes de laboratorio con resultados anormales, induce en el mdico la necesidad imperiosa de estudiar exhaustivamente al menor que con relativa frecuencia tambin es sometido a intervenciones quirrgicas, y por supuesto a numerosos internamientos en diversos centros hospitalarios. " - 7 10 18 19

Mnchausen por poder (SMp), trastorno ficticio descrito por diversos autores y donde el fenmeno es habitualmente provocado por alguno de los progenitores.
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En esta variante del sndrome es frecuente que el agresor obtenga una ganancia fsica, econmica o emocional como puede ser: retener a su pareja, ser el centro de atencin dentro de crculos de profesionales o mantener un estado socioeconmico.

Sndrome de Mnchausen por poder, trastorno ficticio descrito por diversos autores y donde el fenmeno es habitualmente provocado por alguno de los progenitores.

Consideraciones generales
El Sndrome de Mnchausen (SM) es un trastorno de la personalidad que fue inicialmente descrito en adultos; en estos casos se trata de una persona que sufre de diversos signos y sntomas atribuibles a una enfermedad que no puede demostrarse. En las primeras descripciones estas manifestaciones clnicas caractersticamente eran "poco crebles y quiz fantasiosas" que simulaban alguna patologa lo que obligaba a su estudio y tratamiento mdico y/o quirrgico intra o extrahospitalario por diversos profesionales. El trmino fue aplicado a estos pacientes por la similitud a las historias descritas por el barn de Mnchausen quien narr leyendas "maravillosas y poco crebles" en su poca.
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Epidemiologa del sndrome

Incidencia
Se tiene la creencia que en nuestro medio esta patologa es una entidad rara. Sin embargo, esto no sucede as en pases desarrollados donde se han informado varias series de casos de SMp; posiblemente ello se deba a una mayor sensibilidad y conocimiento del problema por parte del personal de salud. En el Reino Unido se estima una incidencia anual de 0.5 por cada 100 000 habitantes menores de 16 aos.
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Frecuencia
En menores de cinco aos se presenta en 77% con una incidencia de 1.2 por cada 10 000 y en nios por debajo de un ao es de 2.8 por cada 100 000. Esto seala el riesgo que tienen los nios que se encuentran abajo de los cinco aos de ser vctimas de esta forma de maltrato. ' En Mxico, los informes giran en tomo a la descripcin de casos espordicos y por lo tanto no se puede precisar una cifra real de esta variedad de
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Cuando un nio es la vctima de este problema del adulto, el fenmeno se conoce como SMp. En estos casos el cuadro clnico del menor es elaborado por alguno de los progenitores, habitualmente la madre, quin posteriormente se comprueba que es portadora de una alteracin en su personalidad. Ante esta problemtica, no slo es capaz de inventar o modificar la expresin clnica de un nio,

Novedodes clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

maltrato; quiz ello obedece a que este problema se conoce poco en el mbito peditrico. - 9 10 22

Nivel socioeconmico
El estado socioeconmico medio-alto es un patrn que predomina en estas familias; esto explica como los nios son llevados a consulta con diversos especialistas mdicos, la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete, diversos tratamientos mdicos e inclusive, gasto de hospitalizaciones repetidas.

Morbimortalidad
La mayora de los trabajos publicados sealan a la madre como el principal agresor alcanzando airas hasta de 90%.
Por otra parte, se sabe que esta forma de agresin condiciona una alta morbi-letalidad que se incrementa entre ms pequeo es el nio. Catalina y col. en un estudio de 35 casos de SMp informaron una mortalidad de 11.4%; por su parte Alexander y col. encontraron que en cinco familias con SMp haba 18 nios y de ellos, 13 fueron vctimas de esta patologa; cuatro fallecieron por apnea y paro respiratorio. - Meadow detect 11 fallecimientos en 15 familias siendo el padre el responsable de este hecho.
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Antecedente del sndrome de Mnchausen

Un antecedente de gran importancia es que el perpetrador haya sido vctima de SM en su infancia; esta situacin se describe frecuentemente en las publicaciones del tpico. - - - . 7 14 18 19 25 27

Aunque aparentemente estas cifras parecen elevadas, es muy probable que quiz no reflejan el riego de mortalidad verdadero ya que la causa de muerte puede estar substituida por otras situaciones tales como: accidentes, el fenmeno de muerte sbita, entidades que en un momento pueden ser la consecuencia de esta forma de maltrato aunque de principio no lo parezcan.

Caractersticas del menor Edad y gnero

En estos pacientes el gnero no muestra una diferencia significativa. Sin embargo, la edad s muestra una diferencia pues aunque cualquier grupo etario puede ser susceptible los lactantes son con mucho los ms agredidos. 2 20

Caractersticas del perpetrador

La mayora de los trabajos publicados sealan a la madre como el principal agresor alcanzando cifras hasta de 90%. Sin embargo, tambin se ha podido precisar que el padre puede ser agresor "pasivo" y de esta manera entender la coparticipacin de ambos en el desarrollo de este sndrome. - "
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Antecedente del problema en otros hermanos

Se ha informado que en aproximadamente la mitad de los casos otro hermano ha sufrido el mismo problema e inclusive, han llegado a fallecer por esta causa aproximadamente la cuarta parte. 2 25

Edad del agresor

Con respecto a este parmetro, no hay una edad especfica en la que el perpetrador agreda al menor, pero se ha observado que habitualmente son adultos jvenes. - - - - ' 2 9 10 18 20 21 23

Coexistencia con otra forma de maltrato

En este tipo de pacientes es muy importante que durante el interrogatorio y la exploracin fsica se busque intencionadamente la consecuencia de cualquier forma de maltrato. Habitualmente las mas observadas son el maltrato fsico y emocional, y con menor frecuencia el abuso sexual.
25

Ocupacin
Se ha encontrado que la mayor parte de los agresores tienen un nivel profesional, que contrasta con el de su pareja quien habitualmente puede tener escolaridad bsica. Probablemente, el contar con este nivel acadmico le permite mantener mayor control sobre el nio. Otro hecho que llama la atencin es el que el perpetrador tiene conocimientos mdicos suficientes para emplearlos en la elaboracin de los supuestos padecimientos del nio. - - 1 2 18 19

Papel de los prestadores de salud

Es muy necesario sealar la participacin que el personal de salud pueda tener en el desarrollo del SMp. Usualmente ello es consecuencia de que se puede desconocer en el mbito peditrico, la patologa de referencia. Lo habitual es que el familiar ofrezca una versin de los hechos que evidentemente, en un principio, el mdico tiene que aceptar. Sin embargo, los

Sindrome de Munchausen por poder: Una forma extrema de m a l t r a t o i n f a n t i l

datos aportados orientarn hacia un padecimiento raro pero que durante la exploracin clnica no es factible establecer un diagnstico claro. La presin de los padres con frecuencia obliga al mdico a practicar una serie de procedimientos diagnsticos y esquemas teraputicos que a la larga daan ms al nio y a la vez perpetan el sndrome.
2628

Sndrome de Mnchausen en serie. En esta variante existe ms de un nio vctima en el seno de la misma familia. - - 18 20 23 24

Aspectos psicolgicos del sndrome

Dentro de los trastornos mentales del adulto, existen estados clnicos similares al SM y con relativa frecuencia el mdico los emplea indistintamente, en forma errnea. Ante este hecho, se har una breve presentacin de ellos para evitar tal confusin (Cuadro 4).
416

Finalmente, se debe tener presente que el ambiente familiar juega un papel importante en el desarrollo de este trastorno. Frecuentemente existe disfuncin familiar, alcoholismo, consumo de sustancias y antecedentes psiquitricos. - 1 3 21

Cuadro 4

Semejanzas y diferencias entre simulacin, sndrome de Mnchausen e histeria Produccin de sntomas Motivacin pora la produccin de sntomas Consciente Inconsciente Inconsciente

Variedades clnicas
En el transcurso de la historia, la patologa fue inicialmente estudiada en el adulto y posteriormente en el nio. Por lo tanto, el sndrome ha sido descrito de diversas formas y con fines de una mejor comprensin se presentan las que corresponden al adulto y las del nio. de la enfermedad Simulacin Histeria Sndrome de Mnchausen
* Adaptado de Eisendrath.

Consciente Inconsciente Consciente

Adultos
Sndrome de Mnchausen puro. Es la forma clsica y en donde el propio individuo "elabora o fabrica" su enfermedad. Sndrome del Dr. Shopping. Esta variante ocurre cuando el adulto en su necesidad de satisfacer la demanda de atencin mdica, solicita ms de una opinin mdica. Ello implica la realizacin de estudios clnicos y de laboratorio y/o gabinete, rutinariamente innecesarios. 2 1115 2 29

a) Simulacin
Se habla de simulacin cuando la motivacin y produccin de sntomas se realiza en forma consciente. Por ejemplo, algunos jvenes cubanos se provocaron ictericia para fingir enfermedad heptica y de esta manera evitar que fueran enrolados en el servicio militar.

b) Histeria Nios
Sndrome de Polle. Es la circunstancia clnica en donde la madre es portadora del SM y provoca el sndrome por poderes en el hijo. Sin embargo, al ser un sinnimo de Mnchausen por poderes no debe ser empleado de manera acostumbrada en virtud de que "Polle" es el nombre de un pueblo de AlemaLa motivacin y produccin de sntomas se hace de manera inconsciente porque el paciente se encuentra fuera de la realidad.

El paciente con SM est consciente de la produccin de sntomas en l o en la vctima e inconscientemente se provoca o le causa dao al menor.

c) Sndrome de Mnchausen
El paciente con SM est consciente de la produccin de sntomas en l o en la vctima e inconscientemente se provoca o le causa dao al menor. - - - - 7 12 14 15 32 34

nia 2,19,26,27,30
Sndrome de Mnchausen por poderes (by proxy). En esta variedad del sndrome el menor es la vctima de un adulto que sufre trastornos de la personalidad. Por este hecho, le fabrica estados de enfermedad inexistentes. - ' ' - ' Sndrome de Mnchausen juvenil. En esta forma del sndrome, el nio mayor o el adolescente se "autoagrede" para simular una enfermedad o se "fabrica" algn padecimiento que motiva ser estudiado mdicamente. 6 8 18 19 27 30 2 30

Perfil psicolgico del perpetrador

Q_

La importancia de conocer el perfil psicolgico de estos enfermos permitir al clnico realizar un diag-

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

Se ha precisado que estas personas cuentan con una inteligencia superior, son manipuladoras y exageradamente preocupadas por el problema mdico del menor.

nstico oportuno, evitar su manipulacin y conocer si los pacientes pueden ser sujetos de tratamiento psiquitrico. Las caractersticas de su personalidad s o n : a) Baja autoestima.
1416

Cuadro clnico
No es posible establecer un cuadro clnico bien definido debido al pleomorfismo de las manifestaciones que los nios presentan. Sin embargo, una manera prctica de englobar las conocidas puede ser la siguiente: a) b) c) d) e) f) Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones infecciosas. gastrointestinales. respiratorias. hematolgicas.

b) c) d)

Poca tolerancia a la frustracin.

Rasgos depresivos. Distorsin en la percepcin hacia s mismo y a los dems familiares. e) Rasgos obsesivos-compulsivos. f) Comportamiento psictico. g) Trastorno ficticio. h) Instinto filicida. De esta manera, se ha precisado que estas personas cuentan con una inteligencia superior, son manipuladoras y exageradamente preocupadas por el problema mdico del menor. As mismo, aparentan tener muy buen carcter y aceptan todo lo que se les indica. La sobreproteccin que le tienen al nio las hace muy demandantes y agresivas cuando no satisfacen esta necesidad de atencin. De esta m a n e ra ocultan el gran rechazo que le tienen al nio. Esta actitud frecuentemente engaa al mdico, situacin que lo convierte en un protagonista ms, al indicar una serie de estudios con el fin de encontrar en el nio una enfermedad inexistente. ' Es indudable que existe un trastorno mental en el agresor, que de acuerdo al que pueda presentar definir el pronstico del menor.' ' ' Una condicin poco estudiada pero que puede estar presente en el agresor es el " i m pulso filicida" o deseo de muerte. La existencia de este impulso, producto de la personalidad patolgica descrito por F r e u d , - ensombrece el pronstico de estos nios; prueba de ello es el alto porcentaje de fallecimientos reportados entre 20-40% y que puede ser debido a este hecho. '. 35 36 5 16 32 34 37 38 2 23 25

Neurolgicas e intoxicaciones. Otras. En un intento por hacer mas prctico este conocimiento, brevemente se analizarn las situaciones ms frecuentes. a) Dentro el captulo de manifestaciones infecciosas destaca la presencia de fiebre como dato cardinal y aunque no en todos los casos su presencia obedece a un proceso infeccioso, en trminos generales en un nio sin este problema, dicha etiologa ocupa un porcentaje muy elevado. Habitualmente la madre cuenta con un registro de la fecha, hora y temperaturas de cada da del menor. Sin embargo, en la exploracin fsica no es posible demostrar la existencia de una patologa infecciosa y los exmenes de laboratorio y gabinete tampoco lo apoyan. A pesar de ello, estos nios han sido sometidos a un sinnmero de esquemas teraputicos con antibiticos, debido a que el diagnstico etiolgico no ha sido establecido. Se han reportado pacientes en quienes el agresor les ha provocado una infeccin, sta habitualmente es muy grave, llegando inclusive al desarrollo de sepsis. Lo interesante es que este tipo de infecciones son causadas por grmenes poco comunes. Frecuentemente se ha descubierto a la madre, mediante el empleo de cmara oculta, provocando la infeccin. .
39 40

En el menor se han establecido las siguientes caractersticas: a) Es un producto de un embarazo no deseado o aceptado.
32 35

b)

b) c) d)

Es rechazado desde el nacimiento y tiene alto riesgo a ser gravemente daado. Desarrollan baja autoestima y prdida del control de sus impulsos. El nio mayor puede desarrollar trastornos de la personalidad que se expresan mediante conductas manipuladoras, que en ocasiones llegan a somatizar (fiebre, vmitos, cuadros diarreicos, etc.). Tienden a replicar el mismo comportamiento al ser padres de familia.

Es comn que se describan cuadros respiratorios en lactantes. Pero cuando la madre insiste en la existencia de eventos graves en un menor de esta edad y que inclusive se llegan a descartar entidades como fibrosis qustica, en ausencia de estudios radiogrficos anormales, se debe sospechar la posibilidad diagnstica de SMp. 41 42

c)

e)

La aparente existencia de cuadros gastroenterales agudos o crnicos, frecuentemente acompaados de sangrado obligan al mdico tratante a descartar un sinnmero de patologas, siempre con resultados infructuosos. En estos casos se ha sorprendido a la madre co-

Sindrome de Munchausen por poder: Una forma exfremo de m a l t r a t a i n f a n t i l

d)

locando sangre o algn colorante en las evacuaciones. Ante la insistencia de la madre de que su hijo es portador de algn trastorno hematolgico y la historia de sangrados en diferentes sitios tales como: epistaxis, hematemesis, melena, otorragia, sangrado transvaginal, hematuria, etc., obligan al mdico a practicar una serie de estudios de laboratorio y gabinete, con la consiguiente agresin al nio e incremento del gasto mdico, cuyos resultados frecuentemente se encuentran dentro de la normalidad.
43 44

b)

d d)

El menor es llevado frecuentemente al mdico o al hospital para recibir atencin especializada. El perpetrador niega conocer la posible causa de la enfermedad del nio. Los signos y sntomas desaparecen cuando el nio es separado del posible perpetrador.
18

La revisin de 117 casos realizados por Rosenberg ha permitido conocer algunas caractersticas del SMp. As mismo, Jones postul ciertos indicadores que a la fecha son de gran utilidad diagnstica (Cuadro 5).
19

e)

En los casos de intoxicacin sin ser yatrognica o accidental, debe despertar la sospecha de un cuadro de SMp. Existe la descripcin de sobredosis intencional con anticonvulsivantes, analgsicos, benzodiacepinas, barbitricos, ansiolticos, etc. De estos ltimos destacan manifestaciones neurolgicas tales como somnolencia, delirio, convulsiones y depresin respiratoria en un nio previamente s a n o . ' ' ' '
20 21 45 46 48

Cuadro 5

Seales de alarma en relacin con el sndrome de Munchausen

Enfermedades aparentemente persistentes o recurrentes 2. 3. Discrepancia entre los datos clnicos aportados y la historia mdica completa Existencia de un cuadro convulsivo que no responde al tratamiento habitual Signos y sntomas preocupantes que no pueden ser explicados por un mdico experimentado quin seala "amas he visto un caso semejante"

f)

Cuadros clnicos diversos como diabetes mellitus, sndrome de Bartter, fibrosis qustica, etc. probablemente son intencionalmente simulados por el agresor.
4950

5. Los signos y sntomas desaparecen en ausencia de la madre o del agresor 6. Antecedentes de hijos fallecidos sin causa explicable o por aparente "Sndrome de muerte sbita" Madre especialmente aprehensiva, al pendiente del hijo y no acepta su separacin La madre muestra menos preocupacin por la salud de su hijo que los mdicos y en general por el personal de salud. Con ellos mantiene buena relacin y suele alabar el inters mostrado en la atencin del menor 9. Madres inteligentes y con conocimiento de medicina o enfermera 10. Los padres no estn de acuerdo con el tratamiento del nio

Diagnstico
Poder demostrar que un nio es vctima de esta forma de maltrato constituye un reto diagnstico. En este contexto, es necesario tener presente algunas situaciones que dificultan el establecimiento del mismo, tales como: a) el grupo mdico desconoce exactamente la entidad, b) no se han precisado indicadores especficos que permitan el apoyo diagnstico, c) la aparente sobreproteccin del nio por los padres frecuentemente confunde al clnico y d) el tiempo estimado para fundamentar el diagnstico es retardado.
17 2

Algoritmo de atencin en el sndrome de Munchausen por poderes

Al realizar el abordaje en estos nios, se deben tener en cuenta algunas recomendaciones con el objeto de lograr que estos nios y su familia puedan ser sujetos a un manejo integral. - Por lo anterior el grupo interdisciplinario de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP) propone los siguientes lincamientos:
51 52

Este retardo puede repercutir gravemente en el nio, ya que al estar indefenso de las agresiones realizadas por los padres y del personal de salud, quienes en su afn de integrar un diagnstico y ofrecer un tratamiento especfico lo someten a una serie de procedimientos riesgosos e innecesarios, en general los daan en lugar de beneficiarlos. Los siguientes eventos son una gua clave en la sospecha diagnstica: a) La enfermedad es fabricada por los padres o por otra persona adulta que se encuentre al cuidado del mismo.

Frente a casos con alta sospecha e SMp se recomienda el abordaje por un grupo multidisciplinario experto en maltrato.

a)

b)

Frente a casos con alta sospecha de SMp se recomienda el abordaje por un grupo multidisciplinario experto en maltrato. La atencin mdica integral debe ser efectuada por un mdico pediatra con amplio conocimientos en esta patologa.

o.

Novedades clnicos y jurdicas del m o l t r a t o i n f a n t i l

c)

d) e)

Es imprescindible la participacin de profesionales en la Salud Mental en el diagnstico y tratamiento a corto, mediano y largo plazo. La intervencin de otros especialistas se establecer si existe una verdadera justificacin. Se sugiere al mdico que maneje estos pacientes, proporcione nicamente informacin confirmada de la enfermedad en el nio. Esto evitara alimentar padecimientos inexistentes. Se debe evitar la realizacin de procedimientos diagnsticos y quirrgicos de alto riesgo si no existe una clara justificacin. Enfatizar la importancia del seguimiento de cada caso confirmado y de la familia para evitar nuevas agresiones.

papel preponderante de los profesionales de la Salud mental y de Trabajo social en el manejo del SMp. Conjuntamente disearn esquemas de tratamiento dirigidos a los padres enfermos y a los nios afectados de este sndrome de la forma siguiente: a) Definir el tipo de trastorno mental presente en el agresor. b) Evaluar el dao o afeccin psicolgica en el menor. d a) Precisar el estado mental de la pareja y de los dems integrantes de la familia. Esta accin es de suma importancia, ya que se podr conocer si el agresor est o no en condiciones de recibir tratamiento psiquitrico. Si es posible, el tratamiento deber de ser vigilado y apoyado por un familiar para que se lleve a cabo. Cuando no es posible, se deben buscar alternativas de apoyo en otros familiares. Cuando la edad lo permita se deber evaluar la esfera mental del nio y determinar la magnitud del dao. Si no existe alguna patologa evidente es necesario mantener el seguimiento necesario para vigilar que posiblemente pueda desarrollar un cuadro de SM en un futuro. El tipo de personalidad de la pareja (actitud pasiva, baja autoestima, muy distante, etc.), con frecuencia favorece que el perpetrador ejerza control sobre la vctima. Por otro lado, si la familia muestra poco inters en el caso el pronstico del nio se ensombrece.

f)

g)

Complicaciones
b) En trminos generales, se puede decir que las consecuencias de este tipo de agresin en menores vctimas de SMp, suelen tener un alto grado de morbi-letalidad.
53

El fenmeno se puede repetir hasta en la mitad de los casos comprobados durante el seguimiento. El resto fallecen o desaparecen. 21 54

c)

Los mtodos utilizados que daan gravemente al nio son el sofocamiento y/o envenenamiento condicionando secuelas irreversibles e incluso la muer(e.20,21,41 En el cuadro 6 se presentan algunas condiciones que agravan y/o elevan la letalidad en el SMp.

Cuadro 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Datos que sealan alto riesgo para el desarrollo de sndrome de Munchausen

Situacin jurdica
La condicin jurdica de nios violentados por un adulto bajo esta patologa no est bien definida. Existen diversos obstculos que no permiten ofrecer una proteccin legalmente efectiva. De ellos citaremos los siguientes: a) b) Es muy difcil probar este tipo de maltrato infantil. Solo una minora de casos con SMp presentan otra forma de abuso; de existir se facilita la intervencin de la autoridad. Los perpetradores muestran ser muy hbiles ante las autoridades. Frecuentemente aparentan tener una buena conducta y trato adecuado hacia sus hijos, ello dificulta efectuar una accin legal. El escaso conocimiento que el personal jurdico tiene sobre esta forma de maltrato limita una accin positiva.

Historia de ahogo o envenenamiento en un menor La madre insiste en fabricar sntomas y signos a pesar de quedar claro el diagnstico La presentacin del cuadro sugestivo en un menor de cinco aos Antecedente de muertes inexplicables o secuelos graves en otros hijos La madre no entiende lo que est ocurriendo y muestra poca disponibilidad para recibir ayuda En la madre puede existir el antecedente de sufrir SM Puede existir historia de consumo de sustancias, alcoholismo, delincuencia, etc.

c)

Tratamiento
Recalcar que estos pacientes deben ser atendidos integralmente por un grupo multidisciplinario en maltrato infantil como lo es C A I N M - I N P - U N A M . ^ El grupo mdico debe contar con amplios conocimientos de esta forma de maltrato. Enfatizar el
2

d)

Sndrome de Munchausen por poder: Una forma extrema de m a l t r a t o i n f a n t i l

e)

La manipulacin de los padres hacia el personal de salud, se ve perfectamente ejemplificado cuando llegan a ofrecerles obsequios. Con ello "mantienen" la enfermedad del nio. Mediante esta conducta tratan de no ser descubiertos y posteriormente sancionados.

diagnstico. De esta manera no ser sometido a procedimientos diagnsticos y esquemas mdicos o quirrgicos. Todos los mdicos que atienden nios deben estar conscientes de la existencia de esta variedad de maltrato infantil. Es indispensable mantener el seguimiento del nio; ello permitir detectar si el menor ha sido nuevamente daado. El personal jurdico debe conocer y reconocer que esta forma de maltrato es una situacin grave, la cual puede provocar la muerte del menor. Es imprescindible el establecimiento de medidas de proteccin realmente efectivas. -
27 28 55

Conclusiones
La proteccin de estos nios debe ser mdica y jurdica. Mdicamente se intentar disminuir o evitar la agresin al menor estableciendo rpidamente el

o-

Novedades clnicas y jurdicas del maltrato i n f a n t i l

Evolucin del satanismo moderno

En la segunda mitad de la dcada de los aos ochenta, aparecieron algunas publicaciones sealando los aspectos clnicos y sociales ms notables de esta expresin clnica del maltrato infantil, as como las consecuencias emocionales en adultos y nios sobrevivientes.
La historia del satanismo fue descrita por Cavendish en 1967 quien destaca ciertos aspectos importantes, a saber: la palabra Satn, que en hebreo significa "adversario" aparece por primera vez en el Viejo Testamento y posteriormente se traslada al griego como "diablo" que significa acusador. De este trmino se origina la palabra en ingls, "devil". En el cristianismo, el diablo desarrolla el papel de enemigo extremo de Dios y de la Humanidad. La gente pensaba que el diablo podra derrotar al Dios del Cristianismo y con ello regresar triunfante al Cielo. Por quedar bien con Satans, sus devotos hacan ofrendas de sexo, dolor, sacrificios humanos y de animales con la esperanza de invocar a los poderes de la oscuridad y la energa de la vida. A travs de la "misa negra" las comunidades buscan obtener el poder de Satans y desprecian el misterio del ritual Cristiano y de esta manera, burlarse de la religin convencional. As, el vino consagrado es la orina y/o el semen, los que son utilizados por sacerdotes que portan vestimentas obscenas y pasan velas negras alrededor de mujeres desnudas, las que habitualmente estn postradas en un altar. Actualmente, existen diversos grupos que llevan a cabo dichas acciones entre las cuales destacan cierto grupos de msica de rock (Heavy Metal), la Iglesia de Satn, el Templo de Juego, etc., los cuales tienen bastante influencia en personas aficionadas a estas actividades.

do los aspectos clnicos y sociales ms notables de esta expresin clnica del maltrato infantil, as como las consecuencias emocionales en adultos y nios sobrevivientes. " Finkelhor inform abuso ritual en 13% de nios vctimas de abuso sexual dentro de guarderas de los Estados Unidos. Casos de ritualismo y sacrificio de animales han sido tambin sealados en Canad e Inglaterra.
20 25 19 9

Desde 1981 el FBI, a travs del "Children FBI Behavioral Science Unit," participa en el estudio de esta temtica en los Estados Unidos. Hasta el momento, se considera que en esta sociedad un nmero importante de esta forma de AS, son menores.
26

En 1989, la Sociedad Nacional para la Prevencin de la Crueldad en Nios de la Gran Bretaa seal que siete de los 66 Equipos para proteger al Menor de Maltrato existentes en Inglaterra y el Pas de Gales, se encuentran especialmente abocadas a esta problemtica. Aunque numerosos profesionales, incluyendo a los de la salud, ven con escepticismo las actividades de culto, los acontecimientos ocurridos en Monte Carmelo, Waco, Texas, a principio de 1993, obliga a considerar el fenmeno con seriedad. En ese lugar, 38 nios que formaban parte de la Rama Davidiana, secta escindida en 1934 de la Iglesia Adventista del Sptimo Da, sufrieron de abuso fsico y sexual. Tambin 17 de ellos murieron calcinados en el episodio final de la secta.
20

El problema a nivel mundial

En este tema las investigaciones que ms han llamado la atencin son la de Jonker y col. con el suceso ocurrido en la villa holandesa de Oude Pekela, en 1987, donde 98 nios de cuatro a once aos de edad fueron agredidos. En el estudio de Young y col. se describe un problema similar que involucr a 37 personas, de 18-47 aos de edad y provenientes de diferentes regiones de los Estados Unidos.
20 6

En Georgetown, Guyana se establecieron fanticos religiosos estadounidenses que pertenecan a la secta "El Templo del Pueblo" fundada en California por el reverendo J. Jones, de 42 aos. Alrededor de 400 personas, incluyendo un nmero no precisado de nios, realizaban diversos eventos sexuales y rituales en varones, mujeres y menores. El descubrimiento de estos actos motiv un suicidio colectivo, a finales de 1978.
10

a.

Un hecho interesante en ambos fenmenos es que los informes fueron tomados muy superficialmente por la polica y las autoridades (jueces). La credibilidad de las denuncias fue mnima pues los hallazgos fsicos en las vctimas eran escasos o estaban ausentes. En la segunda mitad de la dcada de los aos ochenta, aparecieron algunas publicaciones sealan-

En Estados Unidos y Canad se han efectuado diversas reuniones con el objeto de analizar cuales son los elementos bsicos que permiten establecer un diagnstico de certeza en estos casos y mantener una lnea de tratamiento, lo ms integral posible. Tambin han participado estudiosos de Inglaterra y Holanda. Las conclusiones giran alrededor de que estos procesos deben ser atendidos y estudiados siguiendo el mtodo cientfico, ya que el tpico es particularmente susceptible de ser influenciado y/o mal interpretado, tanto por los profesionales que participan en su atencin y estudio (mdicos, trabajadores sociales, psiclogos, abogados, etc.) como por los medios masivos de difusin y la poblacin en general.
7 7

Ritualismo: una forma extrema de abuso sexuol en nios

De esta manera, en un futuro, los investigadores deben establecer y mantener un nivel muy profesional en la obtencin de los datos y en el anlisis de los mismos, as la informacin final ser fidedigna la que a su vez debe ser manejada discretamente. De esta manera se trata de evitar un incremento de casos que no corresponden a esta entidad y un estado de psicosis colectiva.

Cuadro 7

Caractersticas de los eventos

a) Imposibles de creer Cortar diversas partes del cuerpo y posteriormente unirlas, lesiones fsicas severas sin que exista huella o cicatriz b) Posibles pero difciles de demostrar Sacrificio humano, canibalismo, vampirismo c) Posibles y probables Pornografa infantil, ingeniosa manipulacin de vctimas, sacrificio de animales d) Demostrables Corroboracin mdica de t r a u m a vaginal y / o anal, confesin del agresor

Cuadro clnico
Gran parte de la informacin clnica sobre el tema ha sido obtenida de los trabajos de Jonker y Jonker ' y de Young. sta se basa en versiones dadas por los nios, por sus padres y otros adultos despus de que han ocurrido los eventos de Rn. La credibilidad de las mismas, requiere ser catalogada en funcin a su probabilidad, posibilidad o corroboracin (Cuadro 7).
9 20 6

Cuadro 8

Descripcin de acciones y la condicin de los menores durante su participacin en sesiones de ritualismo

Se encontraban desnudos y sentados en el suelo Fueron forzados a tocor los genitales de adultos as como a tener contacto genito-oral o sexual Caminaban en crculos alodos por cinturones atados al pene Cuando estuvieron en una piscina les hundan la cabeza en el agua, eran enjabonados con shampoo de colores y fueron pintados en diferentes portes del cuerpo Mencionaron que haba heces fecales en el agua as como orina y probablemente semen Fueron obligados a remover las excretas del agua y de los cuerpos de los adultos Los adultos y algunos menores estaban disfrazados de anmales En algunos casos, los menores fueron azotados con un cinturn, golpeados con los puos o piedras y / o encerrados en closets o cajas Cuando estaban en un templo se encontraban desnudos y sentados en una mesa donde fueron forzados a herir a nios pequeos, tanto blancos como negros La mayora de las actividades las realizaron en la penumbra y slo estaban alumbrados con velas

Este orden se ha desarrollado en funcin a los datos obtenidos de versiones que los menores dieron cuando observaron a sus compaeros a travs de un vdeo. Es probable que mediante dicho procedimiento hayan tenido mas confianza ya que frecuentemente stas se ven retrasadas o modificadas por pena, miedo, confusin, etc. y por lo tanto, aceptaron su participacin en alguna sesin de ritualismo. El estado de nimo del menor as como la preparacin del profesional encargado de establecer este diagnstico juegan un papel muy importante en esta investigacin (Cuadro 8). La otra parte del fenmeno que debe ser considerada es cmo y bajo qu circunstancias emocionales y fsicas se encontraba el menor. Precisar y entender el evento propiciatorio que probablemente permiti involucrar a los nios en estas acciones, se torna imperativo. Se sabe que los factores mas conocidos son el engao o la seduccin, efectuarlo durante juegos, el empleo del alcohol y/o drogas utilizando refrescos, dulces, helados, principalmente. Por los trabajos de Jonker y Jonker-Bakker actualmente se puede contar con los ms diversos y relevantes datos clnicos que pueden ejemplificar el patrn de comportamiento en los nios vctimas de Rn. Algunas de las expresiones clnicas pueden ser de presentacin inmediata y otras hacen su aparicin posteriormente. Como es comprensible, las primeras son la consecuencia habitual de un estado de tensin emocional de cualquier ndole y por lo tanto tienen poca especificidad. Las de presenta28 20

Cuadro 9

Trastornos emocionales en el menor vctima de ritualismo satnico

M a n i f e s t a c i o n e s tempranos Dificultad para conciliar el sueo Pesadillas Caminar dormido Mojar la cama Masturbacin Comportamiento sexual inadecuado Aislamiento Comportamiento destructivo (juguetes) Ansiedad, nerviosismo Tortura a los animales Inters excesivo por el diablo Inters desmedido por el fuego

M a n i f e s t a c i o n e s tardas

cin tarda sealan que la situacin causal ha tenido

a.

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

Los objetos que ms importaron a los nios cuando estuvieron en las sesiones de ritualismo fueron, en los varones: el empleado para causar tortura o violencia {cuchillo, mscaras o vestir como bruja).

mayor duracin y ha condicionado un mayor impacto emocional en el menor (Cuadro 9). Los signos y sntomas existentes pueden tener una aparicin temprana o tarda y presentan las siguientes caractersticas generales: a) b) d Giran alrededor de los eventos y objetos que los nios habitualmente observaron o recuerdan. Se hace hincapi en la agresin sexual del menor.

Los datos clnicos que observaron los padres de nios vctimas de ritualismo se localizaron generalmente en la regin gnito-anal y en la piel. Destacan en las mujeres la lesin de genitales y la dificultad para la miccin. El dao anal y la dificultad para evacuar predominaron en los varones (Cuadro 11). Aunque las manifestaciones clnicas sugeridas por Jonker y Jonker Bakker como enuresis, sudoracin excesiva, dificultad para conciliar el sueo, hipersexualidad, comportamiento agresivo, aislamiento y ansiedad, son los mismos que puede presentar un nio como consecuencia de estrs o trauma emocional de una etiologa diferente al Rn, su presencia siempre debe llevar a considerar la entidad que estamos presentando, en el diagnstico diferencial.
20 7

Se establecen las manifestaciones clnicas de los nios que llamaron ms la atencin a sus familiares. Los objetos que ms impactaron a los nios cuando estuvieron en las sesiones de ritualismo fueron, en los varones: el empleado para causar tortura o violencia (cuchillo, mscaras o vestir como bruja). En las nias: el empleo de velas o efectuarlo en una iglesia (Cuadro 10).

Cuadro 10

Objetos que a los nios les llam ms la atencin durante las sesiones rituales Varones (%) 13 10 8 13 13 41 21 52 19 29 10 Mujeres (%) 8 15 8 26 10 28 21 26 8 26 8

Como en el Sndrome del nio maltratado (SNM) existen caractersticas bien conocidas con respecto al nio, al agresor y al detonante. En esta forma de maltrato tambin consideraremos aspectos caractersticos del menor y del perpetrador con la idea de precisar mejor las evidencias ms claramente reportadas. Las caractersticas del menor se basan en los datos presentados por Leavitt quien las obtuvo de una muestra de 87 pacientes vctimas de AS desde la edad de los 12 aos y con una duracin mayor de un ao. As tenemos:
17

Objeto Cruces Velas Altares Iglesia Togas Mscaras Fuego Cuchillos Objetos de tortura Adulto vestido de animal Adulto vestido de bruja

a) b)

En 39 menores existi la historia de haber estado sometidos a ciertas formas de Rn. El 67% de estos casos refieren haber sido vctimas de AS.

Datos tomados y modificados de Jonker y Jonker B.^O

Cuadro 11

Datos clnicos observados por las familiares Varones (%) Mujeres (%) 33 8 0 15 33 3 5 44
n

Se estableci que 26% de las vctimas de Rn fueron forzadas a la prostitucin. d) Los pacientes con historia de Rn tienen altos niveles de sntomas disociativos al igual que los pacientes con personalidad mltiple. Los menores son advertidos de no mencionar nada a sus familiares o amigos so pena de que sus parientes puedan ser asesinados, su casa pueda ser incendiada o ellos sacrificados ante la mirada de todo el grupo. En relacin al aspecto emocional de los nios, Jonker y col. consideran que no todos ellos quedan permanentemente daados. Su aparente recuperacin y el que mantengan una vida normal, depende del apoyo de sus familiares. Con ello se abriga la esperanza de que si se trabaja profesionalmente con ellos es factible evitar un dao ms serio. 20 9 20

a) rea gnto-anal Inflamacin de genitales

o
_ J

Inflamacin del ano Lesiones en los glteos Evacuacin doloroso Miccin doloroso b) Lesiones en piel Lesiones ampulosas Rasguos Magulladuras diversas

en o o no a> o_

21 21 6 25 19 3 17 33

Datos tomados y modificados de Jonker y Jonker B.2

Por supuesto, si estos nios no tienen un apoyo familiar y profesional adecuadamente orientado y sostenido, pueden nuevamente ser fciles vctimas de situaciones similares; evidentemente ello puede ocurrir porque el fenmeno de Rn no est bien aceptado y quiz ni siquiera considerado

Ritualismo: una forma extrema de abuso sexual en nias

entre los mdicos, la polica, los jueces y el pblico en general. Beitchman y col. mencionan que de acuerdo a lo sealado en la literatura, es muy difcil separar los efectos directamente atribuibles al fenmeno de AS o los del estrs por la sicopatologa que pudiera existir en el nio o en la familia disfuncional.
12

a)

Los adultos prefieren seguir pensando que los nios viven felices y protegidos en su comunidad. Por lo tanto, las historias sobre maltrato al menor son recibidas con escepticismo. Si el nio no cuenta la verdad sobre su historia o no describe la agresin a travs de un interrogatorio convencional su versin se le puede revertir y con ello se incrementa el grado de incredulidad que existe sobre esta patologa. Con cierta frecuencia, una incorrecta investigacin y evaluacin del problema son la consecuencia de un desconocimiento de esta forma extrema de AS en el menor. La respuesta del Jurado ante las versiones de un menor que probablemente ha sido vctima de Rn es de mayor credibilidad entre ms pequeo es el nio, sobre todo si se compara con un adolescente o un adulto.
29

b)

El mismo autor considera que la relacin entre la edad en que el menor fue agredido y la gravedad de las manifestaciones expresadas es difcil de definir y en un momento cercano al evento pueden no estar presentes la totalidad de las mismas. A lo anterior, tambin se debe agregar la necesidad de determinar el tiempo que ha durado la agresin y el tipo de abuso. Es probable que entre ms pequeo sea el nio menos consecuencias emocionales podr expresar en su vida adulta. 8 9

c)

Es necesario considerar que los nios no poseen en general, el suficiente conocimiento sobre Rn que les permita hacer falsas acusaciones.

d)

Tambin se debe tener presente que cuando la agresin proviene de un familiar los efectos emocionales inmediatos y a largo plazo son ms graves que cuando el evento es realizado por un extrao. Los acciones caractersticas del agresor son: 9 17 18

e)

a) b) d

Se considera que los perpetradores han sido del sexo masculino en casi 80% de los casos. Un familiar est involucrado en 63% de los casos descritos. Se ha establecido que individuos con un elevado nivel religioso, como suele observarse entre los fundamentalistas cristianos, son ms receptivos al tema que las personas que no tiene esta caracterstica religiosa. Los oficiales policacos con mayor tendencia religiosa consideran que las actividades satnicas son de mayor riesgo para la sociedad por su actividad criminal, abuso sexual, suicidio en adolescentes, mutilacin y consumo de drogas. Frecuentemente el agresor lder es un extranjero y se le denomina "master". Se han encontrado severas tendencias paranoicas y otros trastornos psiquitricos en algunos adultos perpetradores de Rn.

Es muy frecuente que en esta forma de maltrato no se consideren algunos elementos socioculturales que pueden participar en la gnesis del problema como: pobreza, desempleo, alcoholismo y/o drogadiccin en algn miembro de la familia. Habitualmente en esta patologa existe una gran prdida de la credibilidad del evento, debido a la falsedad de los datos que integran la denuncia. En los casos de AS se refiere que existe hasta 10% de falsedad en la informacin legal. En las situaciones de Rn se describe de hasta 7 5 % .
30

f)

d)

g)

e) f)

Es necesario considerar que los nios no poseen en general, el suficiente conocimiento sobre Rn que les permita hacer falsas acusaciones. Sin embargo, existe un nmero indeterminado de menores que tienen alguna idea sobre satanismo y sobre violencia no religiosa, la muerte y actividades ilegales.
6

h)

Consideraciones generales para el diagnstico

Con la informacin existente, se han podido precisar los diversos obstculos que contribuyen a disminuir en un momento dado, la credibilidad de esta forma de maltrato entre la sociedad en general. Los aspectos ms comunes son: i)

Frecuentemente el sostn de la denuncia es muy endeble ya que habitualmente se basa en los aspectos emocionales de los pacientes y como la temtica no es muy conocida, ello puede originar incredulidad o deficiencia en la investigacin entre los mdicos, la polica, los abogados y los jueces. Es muy comn ignorar las circunstancias que rodean al menor al momento de la investigacin. El tipo de preguntas, su intencionalidad, quien hace la entrevista, el nmero de las mismas, las condiciones del menor durante el interrogatorio (ejemplo: si se encuentra separado de la familia, cuanto tiempo, si ha comi-

mi

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

do, si ha dormido, etc.) son elementos que deben ser vigilados y controlados estrechamente para evitar una falsa conclusin. Se debe insistir en que todas las evidencias de probables casos de Rn deben ser atendidos en una forma sistemtica y juiciosa para evitar errores diagnsticos.

e)

La actividad de los diversos profesionales que participan en la atencin de un caso debe ser tica. El accionar del Trabajador Social es bsico y ello permite obtener la real informacin de cada caso y ayuda enormemente a los dems integrantes del grupo de trabajo. Probablemente la pornografa infantil es ms frecuente que el ortodoxo abuso satnico.

Siendo el ritualismo satnico una forma poco comn pero extrema de abuso sexual en los nios es pertinente presentar los aspectos bsicos de esta patologa.

Conclusiones
a) Debido al elevado nivel emocional y de religiosidad del tpico, existe una mayor posibilidad de que la informacin de un evento se disemine ampliamente generando una especie de profeca en ciertos grupos de la sociedad. Siempre se debe tener presente que en estos casos los alegatos pueden ser frecuentemente falsos.
18

Resumen
Sin lugar a duda el fenmeno de maltrato al menor se ha convertido en un problema en salud pblica a nivel mundial. Cada da se observan diferentes facetas del mismo lo que obliga al pediatra y a otros especialistas as como a profesionales paramdicos a mantener un conocimiento actualizado del tema en general para poder brindar a los menores un tratamiento integral. Siendo el ritualismo satnico una forma poco comn pero extrema de abuso sexual en los nios es pertinente presentar los aspectos bsicos de esta patologa. Se insiste en que la naturaleza emocional del tema y el amarillismo que emplean los medios masivos de difusin son dos elementos que deben ser considerados en el entendimiento de un caso. La necesidad de abordar profesionalmente a cada paciente, a cada familia y a cada grupo humano es imperativo si no se quiere caer en un error diagnstico y por lo tanto, no establecer un tratamiento integral. -

b)

c)

d)

En virtud de que los menores se encuentran confundidos y probablemente bajo el efecto de drogas, la obtencin de datos debe ser hecha por profesionales enterados del tema, quiz en varias sesiones. Sin embargo, en un principio la versin de ellos como la de los adultos debe ser considerada como verdadera, Es muy importante comprender adecuadamente el vocabulario empleado por los nios. Hay que recordar que ellos pueden o pudieron estar influenciados por alcohol, drogas, miedo, etc. o bien por los medios masivos de difusin, tribunales, adultos que los rodean, etc.

Ritualismo: una forma extrema de abuso sexual en nios

Introduccin
Como se mencion en la introduccin, el fenmeno de maltrato a nios, nias y adolescentes actualmente se ha visto modificado en su concepcin clnica como una consecuencia del avance que se ha logrado en el estudio y entendimiento de este problema. De esta manera, ahora podemos sealar la existencia de formas bien conocidas y poco conocidas del sndrome. Por supuesto, aunque algunas de ellas despierten una preferencia profesional o personal, todas y cada una merecen nuestra atencin y conocimiento.
13 4

sta se distorsione, y su difusin a travs de los medios, genere en la poblacin una verdadera psicosis colectiva. "
15 18

Consideraciones generales
Hay una enorme controversia para aceptar el trmino que mejor defina este problema. Actualmente se emplean las siguientes denominaciones: ritualismo, ritualismo satnico, crimen ritual o abuso ritual. La discrepancia existe porque aunque se acepta que en esta condicin patolgica habitualmente hay abuso del menor a travs de aspectos religiosos e invocando a Satans, existen las siguientes variantes: a) Aparentemente no todas las actividades ritualistas son espiritualmente motivadas. b) No todas las actividades ritualsticas espiritualmente motivadas, son satnicas. Numerosas actividades espirituales o religiosas, no se relacionan con Satans, d) No todas las actividades rituales en nios, generan abuso o crimen. Sin embargo, y a pesar de esta discrepancia en este ensayo el fenmeno ser considerado con Rn ya que el comportamiento ritual del agresor puede ser parte de una excesiva religiosidad la que en algunos casos puede ser la manifestacin de un problema psictico. En otros casos el agresor puede enganchar deliberadamente al menor mediante una actividad ritual y aprovecharse de ello para abusar sexualmente e inclusive explotarlo.
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Hay una enorme controversia para aceptar el trmino que mejor defina este problema. Actualmente se emplean las siguientes denominaciones: ritualismo, ritualismo satnico, crimen ritual o abuso ritual.

Una expresin clnica que en los ltimos aos ha destacado y principalmente dentro del contexto del abuso sexual (AS), bsicamente por su poca difusin y enorme complejidad tanto clnica como social, es el fenmeno de Ritualismo en los nios (Rn), entidad en la que muy frecuentemente la vctima infantil est sujeta a una gran diversidad de abusos, tanto sexuales como fsicos y emocionales.
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Importancia del tema

El Rn es una faceta del maltrato a los nios que ha logrado llamar la atencin en algunas comunidades de pases que constituyen el "primer mundo" mas por la informacin generada en los medios masivos de difusin que por los profesionales inmersos en el problema. En vista de que en estos casos pueden estar involucradas numerosas vctimas y perpetradores y donde el AS frecuentemente est ntimamente relacionado con actividades de tipo casi religioso pero de naturaleza satnica y/o asociado a otras actividades de tortura, canibalismo, asesinato, narcotrfico etc., se ha considerado como el extremo ms prosaico y severo del amplio espectro que significa el fenmeno de AS en nios.
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Por otro lado, el tema debe ser juiciosamente entendido y estudiado pues por su enorme contenido emocional y/o religioso existen grandes posibilidades de que se exagere la informacin obtenida o

Es muy claro que en este tipo de maltrato existe la adoracin de Satans, a travs de un ritualismo que involucra sexo y muerte mediante el empleo de tortura, incesto, perversin sexual, sacrificio de animales y en ocasiones de seres humanos. Por otro lado, es de trascendental importancia que para entender y manejar estos casos se debe tener presente que la informacin obtenida puede ser un reflejo de autnticas experiencias traumticas, pueden corresponder a falsas convicciones o bien a declaraciones intencionalmente fabricadas.
14 18

Q_

Aspectos legales del maltrato infantil

"La humanidad debe al nio lo mejor que pueda darle..." Declaracin de los Derechos del Nio de 1924

Antecedentes
Aunque el reconocimiento del nio y sus derechos en el entorno social de la humanidad tiene una historia reciente, en realidad y a pesar del escaso beneficio logrado, la poblacin infantil ha sido motivo de preocupacin de muchas personas, de instituciones y de sociedades. A Soln uno de los siete sabios de Grecia (640-558 a. C.) se le ha considerado el precursor de la proteccin de los nios. Este personaje inst la redaccin de una Constitucin que incluy abolir la autorizacin al ciudadano para vender a su hijo, hija o hermano menor, a menos que la conducta de stos lo justificara. Ms adelante Trajano crea un primer Asilo para nios abandonados. En el ao 318 d.C, Constantino el Grande prohibi bajo pena de muerte el asesinato de un pequeo. Desde entonces y hasta hace 150 aos los avances a favor de los nios fueron ms anecdticos que reales.
1

El objetivo de esta declaracin fue buscar la igualdad de todos ante la ley y el derecho a la libertad personal sin distinciones. En el artculo referido, se contempla el ejercicio de los derechos naturales y de la libertad del hombre que son determinados por la ley; sin embargo, no se vislumbran en forma especfica los de la mujer, los del nio ni los del adolescente como integrantes de esa sociedad, con derechos propios a su edad y gnero. Es probable entonces cuestionar acaso faltaba conciencia de la necesidad de estos grupos de ejercer sus derechos?

En 924, despus de la V. Guerra Mundial en la 5'. Asamblea de la Sociedad de Naciones se redacta la Declaracin de Ginebra tambin conocida como la Carta de la Unin Internacional de Socorro de los Nios.

Marco jurdico del menor con maltrato a nivel internacional

En 1924, despus de la 1 . Guerra Mundial en la 5 . Asamblea de la Sociedad de Naciones se redacta la Declaracin de Ginebra tambin conocida como la Carta de la Unin Internacional de Socorro de los Nios y que establece como deberes de la humanidad hacia los pequeos los siguientes preceptos:
a a

Al final del siglo XIX se crea la Sociedad Inglesa para la Prevencin de la Crueldad contra los Nios y desde entonces se han establecido en todo el mundo asociaciones internacionales que intentan preservar los derechos y la proteccin del menor.
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La Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano formulada en 1789 en los albores de la Revolucin Francesa, teniendo como precedente la BillofRights derivada de la Independencia de los Estados Unidos de Amrica, menciona en su artculo IV: "la libertad consiste en poder hacer todo aquello que no perjudique a otro. As, el ejercicio de los derechos naturales del hombre no tiene ms lmites que aquellos que aseguran a los dems miembros de la sociedad, el disfrutar de esos mismos derechos. Estos lmites no pueden ser determinados ms que por la ley y por lo tanto, sta slo prohibe los actos perjudiciales para la sociedad y garantiza el ejercicio de sus derechos pues de lo contrario, carecera de constitucin".
3

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Condiciones para un desarrollo fsico y espiritual normal. Alimento al que carece de ste y cuidado del nio en condiciones de enfermedad. Ayuda a los minusvlidos cerebrales, fsicos y deformes. Asistencia y socorro del hurfano y del abandonado. Condiciones ptimas para subsistir y proteccin contra la explotacin. Educacin penetrada en un sentimiento de poner sus mejores cualidades al servicio de sus hermanos.

vedodes clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

(Ao

En 1979 Internacional

ti, se inicia la elaboracin e la Convencin de los Derechos de los Nios, la cual concluye el 20 de noviembre de 1989 y tiene como caracterstica fundamental, haber sido reconocida y ratificada por casi todos los pases del mando.

El 24 de octubre de 1945 mediante la Carta de San Francisco se crea La Organizacin de las Naciones Unidades (ONU), cuya importancia radic que de ella emanaron el 11 de diciembre de 1947, el Fondo Internacional de Socorro de la Infancia (UNICEF), el 10 de octubre de 1948 la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y once aos despus, el 20 de noviembre de 1959, la Asamblea General de la O N U aprueba la Declaracin Universal de los Derechos del Nio que seala la necesidad que tiene el nio por su falta de madurez fsica y mental, de ser protegido y cuidado desde su concepcin hasta su completo desarrollo. La intencin de este documento es la de proveer al nio de una infancia feliz, con el goce de los derechos y libertades que enuncia, instando a la sociedad y al estado a reconocerlos y ejercerlos mediante acciones y definiciones legales que se resumen en los siguientes diez puntos: 1. 2. 3. 4. 5. Igualdad sin distincin de raza, credo o nacionalidad. Proteccin especial para su desarrollo fsico, mental, espiritual y social. Un nombre y una nacionalidad. Derecho a la salud, la alimentacin, la vivienda y el recreo. Educacin y cuidados especiales para el nio fsica y mentalmente disminuido o con impedimento social. Derecho a la comprensin y al amor por parte de sus padres y de la sociedad. Educacin gratuita y disfrute del juego. Primero en recibir ayuda, proteccin y socorro en caso de desastre. Proteccin contra el abandono y explotacin en el trabajo.

el cumplimiento y respeto de cada uno de los derechos incluidos en el documento. Sirven como punto de referencia constante para la aplicacin y verificacin de los mismos. Sustento. a) En el prembulo y en los artculos 5,10 y 18, se menciona la funcin de la familia en la vida del nio, como el grupo fundamental de la sociedad y el entorno natural para su crecimiento y bienestar. En el marco de la Convencin, los Estados estn obligados a respetar la responsabilidad primordial de los padres en materia de atencin y orientacin para sus hijos, prestndoles asistencia material y programas de apoyo. As mismo contempla evitar la separacin del nio de su familia, a menos que sta se considere necesaria para un inters superior del menor. Fomento del respeto de la infancia. sta tiene el derecho a expresar sus puntos de vista, opiniones que deben ser tomadas en cuenta otorgndoles la importancia que merecen. Reitera la necesidad de respetar la "evolucin de las facultades" de los nios, pero no les otorga el derecho de tomar decisiones por su cuenta al no contar con la edad suficiente para ello. Establece la evolucin gradual que tiene el nio desde su dependencia total hasta llegar a la edad adulta, en que habr de valerse por s mismo. Indica la responsabilidad del infante de respetar los derechos de los dems, especialmente los de sus padres. Apoya el principio del no discriminar, incorporado a todos los instrumentos bsicos de los derechos humanos. Obligacin de los Estados a determinar quienes son los nios ms vulnerables y desfavorecidos dentro de su territorio, y a tomar medidas apropiadas para garantizar el cumplimiento y la proteccin de sus derechos. Antes de ratificar la Convencin y poco despus de hacerlo, obliga a los Estados a armonizar su legislacin nacional con las establecidas en el tratado, excepto en el caso de que las normas nacionales ofrezcan una proteccin superior. De esta forma, son una obligacin de los Estados y una responsabilidad internacional que implica el informe de las acciones que cada pas habr de hacer en torno a su aplicacin y cuya verificacin estar a cargo del Comit de los Derechos de los Nios.

b)

6. 7. 8. 9. 10.

d)

e)

Formacin de un espritu de solidaridad, comprensin, amistad y justicia entre los pueblos. Ms adelante en 1979 (Ao Internacional del Nio), se inicia la elaboracin de la Convencin de los Derechos de los Nios, la cual concluye el 20 de noviembre de 1989 y tiene como caracterstica fundamental, haber sido reconocida y ratificada por casi todos los pases del mundo. Esta amplia aceptacin ha servido para incrementar el protagonismo de los nios en las sociedades y actuar a favor del respeto a sus derechos.
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f)

g)

Del contenido de esta Convencin se resalta lo siguiente: a) b) d) Principios Rectores: No a su discriminacin (artculo 2). El inters superior del nio (artculo 3). Supervivencia y desarrollo del infante (artculo 6). Participacin activa (artculo 12). Estos principios se establecieron para orientar

Aspectos legales del m a l t r a t o infa

En conclusin, la Convencin sobre los Derechos del Nio estipula en 41 de sus artculos, los derechos humanos de los nios menores de 18 aos que han de ser respetados y protegidos. Exige que stos sean aplicados a la luz de los principios rectores de la Convencin. Los artculos 42 a 45 abarcan la obligacin de los Estados de difundir los principios y las disposiciones de la Convencin entre los adultos y los nios. Promover y ejercer su aplicacin, adems de verificar los progresos alcanzados y su responsabilidad de informarlos. Los artculos 46 a 54, incluyen el proceso de adhesin y de ratificacin de los Estados, de la entrada en vigor de la Convencin y la funcin del Secretario General de las Naciones Unidas como su depositario.
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a)

b)

c)

d) e) 0

La Convencin sobre Los Derechos del Nio ratificada por Mxico el 21 de septiembre de 1990. La Convencin sobre la Proteccin de Menores y la Cooperacin en materia de Adopcin Internacional que regula los procesos de adopcin. La Convencin sobre los Aspectos Civiles de la Sustraccin Internacional de Menores, que protege a los nios de traslado o retencin ilcita. La Convencin Interamericana sobre Restitucin Internacional de Menores. La Convencin Interamericana sobre Obligaciones Alimenticias. La Convencin sobre el Consentimiento para el Matrimonio, la edad mnima para contraerlo y registrarlo.

Los rganos internacionales que atienden los derechos humanos contribuyen a mejorar el respeto de los Derechos del Nio y entre stos se encuentran: 1. 2. 3. 4. La Comisin de los Derechos Humanos. La Subcomisin de Prevencin de Discriminaciones y proteccin a las Minoras. El Comit de los Derechos Humanos.

Mxico como miembro e la Organizacin e las Naciones Unidas y de la Organizacin de Estados Americanos, ka adoptado medidas legislativas internacionales encaminadas a la proteccin de los derechos de la niez.

Situacin jurdica del menor maltratado en Mxico

Mxico como miembro de la Organizacin de las Naciones Unidas y de la Organizacin de Estados Americanos, ha adoptado medidas legislativas internacionales encaminadas a la proteccin de los derechos de la niez. La Cmara de Senadores del Honorable Congreso de la Unin aprob su filiacin a este convenio internacional el 19 de junio de 1990, acuerdo publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 31 de julio del mismo ao y con Decreto Promulgatorio del 25 de enero de 1991.
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El Comit de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. 5. El Comit para la Eliminacin de la Discriminacin Racial. 6. El Comit para la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer. 7. El Comit contra la Tortura. Todos estos grupos fueron establecidos para vigilar el ejercicio que los Estados comprometidos con la Organizacin de las Naciones Unidas, realizan de los tratados aceptados y ratificados en torno a los derechos humanos. En forma particular sobre la Convencin del 20 de noviembre de 1989 y como lo establece la misma en su artculo 43, se ha creado un Comit de los Derechos de los Nios encargado de supervisar su ejercicio. Sobre el maltrato infantil, el artculo 19 de este documento dispone que "los estados participantes, adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se encuentre bajo custodia de sus padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo". Estas medidas en el mbito internacional estn contempladas en:

Adicionalmente, en nuestro pas emerge de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos el marco jurdico donde se fundamentan las conductas legales vinculadas con el maltrato a menores, la investigacin de delitos y la administracin de justicia. Leyes que se encuentran establecidas en el Cdigo Civil y Cdigo de Procedimientos Civiles as como en el Cdigo Penal y el Cdigo de Procedimientos Penales para el Distrito Federal y el resto de las entidades federativas.
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Algunas otras leyes derivadas de las anteriores y que precisan la proteccin a menores son: 1. Ley de Asistencia y Prevencin de la Violencia Familiar cuyas disposiciones permite a las vctimas de la violencia familiar mecanismos de proteccin, asesora y conciliacin. 2. Ley General de Educacin, reguladora de la educacin que imparte el Estado, sus organismos descentralizados y particulares autorizados.

s del m a l t r a t o i n f a n t i l

3.

4.

Ley Federal del Trabajo, que exige el respeto a la libertad y dignidad humana del trabajador y de los menores de edad. Ley General de Salud que reglamenta el derecho a la salud y establece las bases y modalidades para el acceso a estos servicios. Ley del Sistema Nacional de Asistencia Social derivada de la anterior y establece las bases, procedimientos y promocin de prestaciones de servicios de asistencia social. Estatuto Orgnico del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, que promueve la asistencia social y la interrelacin de acciones entre instituciones pblicas para el desarrollo integral de la familia. Ley para el tratamiento de menores infractores, que reglamenta la proteccin de los derechos de los menores y procura la readaptacin social en los casos cuya conducta se encuentre tipificada como delito en el cdigo penal. Por lo que toca a la asistencia a nios que son

Agencia No. 49 Delegacin Gustavo A. Madero Telfono: 51 30 80 93 y 51 30 80 37 III. Fiscala de Asuntos de Menores e Incapaces. Gabriel Hernndez 56 segundo piso, Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc Telfono: 53 46 86 94 Agencia No. 57 Delegacin Cuauhtmoc Telfono: 56 25 63 61 Agencia No. 58 Delegacin Alvaro Obregn Telfono: 56 25 95 52 Agencia No. 59 Delegacin Cuauhtmoc Telfono: 55 26 21 94 y 55 26 24 94 Agencia No. 69 Delegacin Cuauhtmoc Telfono: 52 42 6119 y 52 42 61 22 IV. Centro de Atencin a la Violencia Intrafamiliar (CAV). Gabriel Hernndez 56 planta baja, Delegacin Cuauhtmoc. Telfono: 53 45 52 48 y 53 45 52 49 Programas: a) Atencin jurdica. b) Atencin psicolgica. c) Orientacin e informacin. Unidades de Atencin a la Violencia Familiar (UAVIF). Programas: a) Asesora jurdica. b) Atencin psicolgica. c) Atencin mdica. d) Atencin de trabajadores sociales. UAVIF Alvaro Obregn Telfono 55 93 83 44 UAVIF Azcapotzalco Telfono 53 19 65 50 UAVIF Benito Jurez Telfono: 55 90 48 17 UAVIF Cuajimalpa Morelos Telfono: 58 12 25 21

5.

6.

7.

vctimas de malos tratos, en nuestro pas existen centros para su atencin, entre los que podemos citar los siguientes:

Servidos que presta el Gobierno del Distrito Federal

I. Agencias de la Procuradura General de Justicia del Distrito Federal especializadas en denuncias a maltrato a menores. Programas: a) Da trmites ante cualquier forma de maltrato. b) Recepcin de denuncias las 24 horas. c) Orientacin jurdica, familiar, laboral, penal, administrativa y social. d) Cursos y plticas. II. Fiscala de Investigacin de Delitos Sexuales. Gabriel Hernndez 56 primer piso, Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc. Telfono: 53-46 81-10 Agencia No. 46 Delegacin Miguel Hidalgo Telfono: 51 30 82 40 y 51 30 82 07 Agencia No. 47 Delegacin Coyoacn Telfono: 52 00 93 72 y 52 00 93 84 Agencia No. 48 Delegacin Venustiano Carranza Telfono: 51 33 77 86

V.

Aspectos legales del m a l t r a t o i n f a n t i l

UAVIF Gustavo A. Madero Telfono: 57 81 96 26 UAVIF Iztacalco Telfono 56 54 44 98 UAVIF Iztapalapa Telfono 21 46 78 33 UAVIF Magdalena Contreras Telfono 56 81 27 34 III. UAVIF Tlalpan Telfono 55 13 98 35 UAVIF Venustiano Carranza Telfono 55 52 56 92 UAVIF Xochimilco Telfono 56 75 82 70 VI. Centro de Terapia de Apoyo a Vctimas de Delitos Sexuales (CTA). Pestalozzi 1515, Colonia del Valle, Delegacin Benito Jurez Telfono: 56 25 96 33 y 56 25 96 32 Programas: a) Asesora legal. b) Apoyo psicolgico. Psicoterapia grupal, familiar y ldica para adultos y adolescentes, d) Orientacin familiar y sexual. IV.

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Xochicalco No. 1000 primer piso, Col. Portales, Delegacin Benito Jurez. Telfono: 56 04 67 00 Ext 4573 Programas: a) Apoyo psicolgico. b) Investigaciones sociales. c) Canalizaciones a las diversas instancias. Centro Integral de Salud Mental (CISAME). Perifrico Sur No. 2905, Col. San Jernimo, Delegacin Magdalena Contreras Telfono: 55 95 81 39 y 55 95 81 15 Programas: a) Apoyo psicolgico. b) Orientacin e informacin. Hospital Psiquitrico Juan N. Navarro. San Buena Ventura 86, Col. Belisario Domnguez, Delegacin Tlalpan Telfono: 55 73 48 66 y 55 73 48 43 Programas: a) Apoyo psicolgico. b) Orientacin e informacin.

Servicios que prestan las Organizaciones No Gubernamentales

I. Asociacin para el Desarrollo Integral de Personas Violadas A.C. (ADIVAC). Luis G. Vieyra 23-5, Col. San Miguel Chapultepec, Delegacin Miguel Hidalgo Telfono: 55 15 67 37 y 55 75 54 61 Programas: a) Atencin psicolgica a vctimas. b) Cursos y talleres de prevencin de violencia y abuso sexual. d Orientacin legal. II. Asociacin Mexicana Contra la Violencia Hacia la Mujer A.C. (COVAC). Astrnomos 66, Col. Escanden, Delegacin Miguel Hidalgo Telfono: 52 76 00 85 y 55 15 17 56. Programas: a) Atencin psicolgica a vctimas. b) Orientacin legal. Instituto de Atencin a la Violencia A.C. Nogal 289, Col. Santa Mara la Ribera, Delegacin Cuauhtmoc Telfono: 55 47 53 50 y 55 47 61 27

Otras Instituciones Gubernamentales

I. Instituto Nacional de Pediatra Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado. Av. Insurgentes 3700-C, Colonia Cuicuilco, Delegacin Coyoacn Telfono: 56 06 00 02 Ext: 411 y 413 Programas: a) Investigacin sobre maltrato infantil. b) Posgrado en Atencin al Nio Maltratado para mdicos especialistas con reconocimiento de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. c) Cursos talleres dirigidos para diversos profesionales. d) Orientacin e informacin sobre violencia infantil. II. Prevencin del Maltrato y Abuso al Nio (PREMAN) IV.

O-

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

Programas: a) Asistencia en casos de violencia familiar y sexual. b) Albergue y educacin. V. c) Atencin a trabajadores sociales. Clnica para la Atencin y Prevencin de la Violencia (CAPREVI). Cerro del Agua 241, Col. Copilco Universidad, Delegacin Coyoacn Telfono: 56 59 04 66 (tardes) Programas: a) Asistencia en casos de violencia familiar y sexual. b) Asistencia psicolgica y teraputica.

tales, publicada en el Diario Oficial de la Federacin y puesta en vigor a partir del 8 de Marzo del 2000, obliga al personal de salud a denunciar toda forma de maltrato de la que es vctima un menor. De tal manera, que lo anterior representa un avance muy importante en la bsqueda de soluciones a este grave problema, en el que el mdico y particularmente el pediatra juegan un papel fundamental.
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Aunque sabemos que slo estamos contemplando la punta del iceberg, debemos de pugnar porque esta Norma sea conocida y ejecutada no solamente por el personal de salud, sino por toda aquella persona que de una u otra manera tenga conocimiento o contacto con nios vctimas de violencia.

La Norma Oficial Mexicana contra la Violencia Familiar

Mencin aparte merece el desarrollo de la Norma Oficial Mexicana contra la Violencia Familiar, que representa el esfuerzo conjunto de muchos profesionales del rea social, jurdica y de la salud, tanto de organizaciones de gobierno como de organismos no gubernamentales. El trabajo desarrollado por ellos alcanz la meta de crear un instrumento legal que permite desde el ao 2000, reconocer los mecanismos de deteccin, atencin y registro de los casos de violencia familiar. Los nios, nias y adolescentes son maltratados en su mayora en el seno de la misma familia. Este maltrato puede o no dejar lesiones, y precisamente son las lesiones a las que se enfrenta el personal mdico de manera rutinaria, aunque de forma tarda. Estamos convencidos de que toda lesin en un nio como consecuencia de maltrato debe ser denunciado a la autoridad competente, de esta manera nuestra experiencia seala que cuando se realiza dicha accin, la reincidencia de maltrato disminuye. 8 9

Propuestas
1. Sensibilizacin de la sociedad sobre la realidad del fenmeno del maltrato infantil en Mxico y en el mundo. Participacin de los Organismos Gubernamentales y No Gubernamentales en el anlisis del problema.
11 12

2.

3.

4.

Ejercicio de la Norma Oficial Mexicana sobre Violencia Familiar, para la deteccin, atencin y registro de los casos de maltrato infantil en el seno de la familia. Capacitacin de los servidores pblicos de los sectores social, jurdico y de salud que intervienen en el bienestar del nio, haciendo de su conocimiento las caractersticas clnicas y sociales del maltrato intencional a los pequeos. Resaltando la existencia de formas poco comunes y de difcil reconocimiento, como el sndrome del nio sacudido, el abuso sexual por tocamientos, el sndrome de Munchausen, etctera.
1316

5.

La Norma Oficial Mexicana NOM-190SSA1-1999. Prestacin de los Servicios de Salud. Criterios para la Atencin Mdica de la Violencia Familiar, elaborada mediante la participacin de Instituciones gubernamentales y no gubernamen-

Supervisin y Regulacin por las Autoridades hacia los hogares sustitutos que albergan a menores maltratados. Tomar en cuenta la opinin del menor agredido, en razn de su edad y condiciones fsicas, mentales y legales para decidir su ubicacin final despus del anlisis del caso.
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6.

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 45

El sndrome del nio sacudido tiene a. Hemorragia retiniana, hemorragia b. Hemorragia retiniana, hemorragia c. Hemorragia retiniana, hemorragia d. Hemorragia retiniana, hemorragia e. Hemorragia retiniana, hemorragia

la siguiente trada caracterstica: cerebral y fractura de fmur. cerebral y lesiones cutneas. cerebral y fractura costal. cerebral y hematuria. cerebral y peso bajo.

La frecuencia de hemorragia retiniana en el sndrome del nio sacudido es de: a. 10%. b. 25%. c. 20%. d. 30%. e. 80%. El factor predictivo de muerte ms importante en el sndrome del nio sacudido es: a. Hemorragia cerebral. b. Hemorragia retiniana. c. Fractura de fmur. d. Estado comatoso al ingreso. e. Convulsiones. Las secuelas ms importantes del sndrome del nio sacudido son: a. Mal rendimiento escolar y problemas de atencin. b. Dficit en la marcha y convulsiones. c. Amaurosis y retraso mental. d. Amaurosis e hipoacusia. e. Hipoacusia y convulsiones. El documento legal que obliga al registro y notificacin de los casos de violencia contra nios es: a. La Constitucin Poltica de Mxico. b. c. d. e. El Reglamento de Salud. La Ley Federal de Salud. La Norma Oficial Mexicana respectiva. El juramento hipocrtico.

El artculo 19 de los Derechos de los Nios se relaciona con el derecho a ser protegido contra: a. El abuso sexual. b. El maltrato tnico. c. La explotacin laboral. d. Las situaciones blicas. e. El maltrato infantil de cualquier forma. El a. b. c. maltrato por ritualismo satnico es: Una forma mixta, grave y extrema de maltrato infantil. Un fenmeno mdico de difcil diagnstico. Un delito de carcter religioso.

d. Una forma de maltrato emocional. e. Una forma evidente de maltrato infantil.

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i

JT;}

El sndrome de Munchausen se caracteriza por ser: a. Una enfermedad ficticia creada por una madre enferma. b. Un padecimiento fsico. c. Una forma comn de maltrato. d. Una enfermedad de nivel socioeconmico alto. e. Un cuadro clnico caracterstico. El a. b. c. d. e. sndrome de Polle se caracteriza por la presencia del sndrome de Munchausen en: La madre y en el padre. El padre y en el hijo. La madre y en una hermana. La madre y en el nio. El nio y un hermano. '
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considerar l a posibilidad d e sndrome d e Munchausen es:

a. b. c. d. e.

Antecedente de muerte sbita en varios hijos. Madre indiferente. Padre exageradamente preocupado. Desintegracin familiar. Inasistencia de la madre a las consultas.

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

Presidente: Dr. Arturo Loredo Abdal Vicepresidente: Dr. Miguel Briones Zubira Secretario General: Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera Tesorero: Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber Miembro Ex-Oficio: Dr. Jos Alberto Garca Aranda Director del Boletn: Dr. Lzaro Benavides Vzquez Editor Adjunto: Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia Coordinador Editorial: Dr. Luis Velsquez Jones

Dr. Jos Luis A r r e d o n d o G a r c a Dra. M a r a Estrella Flores Collins

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C., con fines de recertificacin.

Autores

Dr. Jos Luis Arredondo Garca Infectlogo Pediatra, Jefe de la Unidad de Apoyo a la Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Pediatra Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra Miembro de la Academia Nacional de Medicina Dra. Mara Estrella Flores Collins Mdica Investigadora Maestra en Ciencias, Instituto Nacional de Perinatologia

Una edicin de:

Intersistemas, S . A . de C . V .
Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikataiogo.com

PAC Pediatra 3 2004 Copyright 2004 Intersistemas, SA de CV. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, S.A de CV PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de C.V. ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 674 5 Libro 2 Impreso en Mxico

Primera Edicin

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones Diseo de portada: L.D.G. Edgar Romero Escobar Diseo y formacin editorial: L.D.G. Marcela Sols Mendoza

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAO en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios.

Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o Loredo Abdal

PRESIDENTE DE LA A CADEMIA M EXICANA DE PEDIATRA

Contenido

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AUTOEVALUACIN I N I C I A L INTRODUCCIN ANTECEDENTES HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS EPIDEMIOLOGA ASPECTOS SOCIALES CLASIFICACIN CARACTERSTICAS DEL VIRUS M E C A N I S M O S DE T R A N S M I S I N PATOGENIA V I R A L E I N M U N O P A T O G E N I A DIAGNSTICO MANIFESTACIONES CLNICAS COMPLICACIONES TRATAMIENTO PREVENCIN C O M P R O M I S O S Y CONCLUSIONES REFERENCIAS AUTOEVALUACIN FINAL RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN INICIAL RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN FINAL

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Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 105

El virus de la inmunodeficiencia humana corresponde a la familia de los: a) Lentiviridae b) Herpesviridae c) Paramixovirus d) Citomegalovirus e) Retroviridae Cuntas personas se estimaba a finales del ao 2001 vivan con el VIH? a) 2000 b) Ninguna 10 000 d) 100 000 e) 40 millones Qu porcentaje de nios nacidos de madres positivas estarn infectados con el VIH? a) 10% b) 50% 15 a 3 0 % d) 2% e) Ninguno de los anteriores Cul es la regin del mundo ms gravemente afectada por el VIH/SIDA? a) Amrica Latina y el Caribe b) Europa Oriental y Asia Central Oriente Medio y frica del Norte d) frica subsahariana e) Pases de ingresos altos Cules son los principales aspectos socioeconmicos que afectan a los enfermos con VIH/SIDA? a) b) c) d) e) La estabilidad social El costo y la carencia de medicamentos Desercin escolar Falta de difusin de medidas preventivas Todas las anteriores

De acuerdo con los CDC de Atlanta, cmo se clasifica en nios la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana? a) De acuerdo a la edad y al sexo b) En sintomticos moderados y graves c) En cuatro categoras: N, A, B y C d) En asintomticos y sintomticos leves
e) En c y/o b y d

Cules son los mecanismos de transmisin materno-fetal identificados actualmente? a) Transmisin vertical b) Por transfusin sangunea A travs de la placenta durante el embarazo y durante el parto como resultado de contacto sangre y lquidos corporales. d) Por amamantamiento e) c y d Cules son los factores de riesgo para la transmisin de madre a hijo? a) b) d) e) 0 Demogrficos y conductuales Clnicos e inmunitarios Virales Obsttricos Alimentacin al seno materno Todas las anteriores

Cules son los procesos que se presentan en la enfermedad por el VIH? a) Inmunodeficiencia, autoinmunidad y disfuncin del sistema nervioso b) Destruye las clulas del sistema inmune Transmisin vertical d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores Cundo debe iniciarse el diagnstico en nios? a) Al momento de nacer b) Con la identificacin de la infeccin en las mujeres antes y durante el embarazo c) Al mes de nacido d) A los seis meses de edad e) Ninguna de las anteriores

Introduccin

l sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), identificado hacia 1981 en los Estados Unidos. El SIDA es la forma avanzada de la infeccin con el VIH, la cual debilita el sistema inmune y hace a las personas infectadas susceptibles de padecer otras infecciones e incluso cncer. Han pasado veinte aos desde la primera prueba clnica con la cual se notific el SIDA; desde entonces, es la enfermedad ms devastadora que amas haya enfrentado el hombre, ms de 60 millones de personas se han infectado con el virus y el SIDA es la cuarta causa de mortalidad en todo el mundo (la principal causa en frica subsahariana).

La epidemia de infeccin por el VIH-1 se ha convertido en un problema de salud pblica mundial que tiene mltiples repercusiones psicolgicas, sociales, ticas, econmicas y polticas que rebasan los intereses de la salud; se suma a esto el gran impacto sobre la salud y la supervivencia materna e infantil, ya que el grupo de hombres entre 25 y 44 aos de edad es el ms afectado, ya que son un riesgo potencial para las mujeres en edad frtil. Se ha estimado que 12 millones de mujeres y 1.1 millones de nios han quedado infectados por el V I H , alrededor de 500 000 lactantes quedan infectados cada ao en todo el mundo y cada da ocurren 1 600 nuevos casos. _

B sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Antecedentes histricos y epidemiolgicos

os aos posteriores a la notificacin del SIDA en adultos, se describi la aparicin de un sndrome con las mismas caractersticas en lactantes y nios. A finales de la dcada de 1980, se ignoraba el nmero real de casos peditricos de SIDA y de nios infectados por el VIH. Se realiz una forma indirecta de determinar esta cifra a travs de analizar el patrn de transmisin de ese virus en adultos heterosexuales y especficamente en mujeres en edad reproductiva. Para tal efecto, se identificaron dos patrones de transmisin; en el primero, donde el SIDA
1 2

b)

c)

Baja transmisin en mujeres; entre 1984 a 1987 la razn vari de 25 a 14 casos en hombres por cada caso en mujeres. Transmisin intermedia en mujeres a partir de 1988; la razn de casos fue de 6 a 5 en masculinos por cada caso en el sexo femenino. Para esa fecha, se esperaba que la prediccin de la tendencia mostrara un incremento en los casos en mujeres ms acelerada y que la proporcin rebasara el 20%.
9

es una enfermedad de los hombres jvenes homosexuales y bisexuales, se integraron pases de Amrica del Norte, Europa Occidental, Amrica del Sur, Australia y Nueva Zelandia, observando que en stos, existe una gran diferencia en la razn de casos hombre/mujer, aproximadamente 8:1. En este grupo, los nios tienen menos posibilidades de infectarse y la transmisin perinatal ocurre en mujeres que pertenecen a grupos de alto riesgo (toxicmanas que se inyectan por va intravenosa, mujeres nacidas en regiones donde existe transmisin heterosexual y aquellas que han recibido transfusin sangunea). En el patrn dos, se incluan las regiones de frica Central, Oriental y Occidental y el Caribe. En stas, el contacto heterosexual con una persona infectada es la forma predominante de transmisin. La razn hombre/mujer de casos de SIDA era de 1.5:1. Las mujeres contraen la infeccin por contacto con hombres heterosexuales o bisexuales infectados. En este patrn, la transfusin sangunea es el segundo factor de riesgo, sobre todo en mujeres. - Tambin se seal la importancia de las inyecciones "mdicas" en la transmisin por medio de agujas contaminadas. - En este grupo, la transmisin perinatal es un problema importante, 35% de los casos ocurrieron en nios - y entre 80 y 100% de todos los nios con SIDA tuvieron madres seropositivas.
3 4 5 6 7 8

Con respecto a la transmisin del VIH-1 en la leche materna, sta fue notificada en sus estudios por primera vez por Zieglel y colaboradores en 1985.
10

Hasta entonces y debido a las elevadas tasas de mortalidad infantil ocasionada por infecciones diarreicas y respiratorias, no se haba definido el efecto general del VIH en la poblacin infantil. Hacia la primera semana de abril de 1990 se haban notificado en el contexto mundial 237 110 casos de SIDA y Mxico continuaba en el tercer lugar en el continente americano (despus de Estados Unidos y Brasil) y el undcimo en el mundo. Sin embargo, hacia mediados de la dcada de 1990 se consideraba que la mortalidad infantil se vera incrementada en 3 0 % debido a los casos peditricos de SIDA, como consecuencia directa de la transmisin perinatal, y que los avances alcanzados en las ltimas dcadas en disminuir la morbimortalidad infantil en los pases en desarrollo se veran severamente afectados por esta enfermedad. 9 11

La razn de casos de SIDA por sexo permiti dividir la transmisin de SIDA en mujeres en nuestro pas en tres periodos: a) Ausencia de transmisin en mujeres; en 1983 los primeros 17 casos fueron en hombres.

La relacin de casos acumulados de SIDA en 1990 por sexo fue de 6:1 casos en hombres por cada caso en mujeres, al igual que en el ao anterior. La distribucin porcentual de los casos por edad indic que 64.9% se present en la poblacin de 25 a 44 aos, 13.5% en jvenes, 13.6% en adultos entre 45 y 64 aos, 4.2% en nios y el resto en mayores de 65 aos. Durante el mes de marzo de ese ao, se notificaron tres casos nuevos de SIDA en nios con un total acumulado de 174 casos de los cuales 64.4% fueron por transmisin sangunea (postransfusionales y hemoflicos), 30.2% por transmisin perinatal y 5.2% por abuso sexual. _
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Epidemiologa

l Programa de la Organizacin de las Naciones Unidas para la prevencin del SIDA (ONUSIDA) estimaba a finales de 1997 que en todo el mundo haban 30.6 millones de personas viviendo con el virus; a finales del ao 2001, se estima que haba 40 millones de personas viviendo con el VIH. La mayora de las nuevas infecciones se producen en adultos jvenes, siendo particularmente vulnerables las mujeres jvenes. ' Alrededor de 2.7 millones de esos 40 millones de personas son menores de 15 aos; en el 2001, 800 000 nios contrajeron el VIH y 580 000 murieron de SIDA (Cuadro 1 y Fig. 1).
12 14

Cuadro 1

Estimaciones mundiales a fines c Nios menores de 15 aos

Nios que viven con el VIH/SIDA Nuevas infecciones por el VIH en 2 0 0 1 Defunciones por causo del VIH/SIDA en 2 0 0 1
Fuente: ONUSIDA, Diciembre del 2001.

2.7 millones 800 000 580 000

del SIDA y aproximadamente 50% de las nuevas infecciones se producen en los jvenes. 13 14

Aproximadamente de 1 000 a 2 000 nios nacen cada ao infectados con el VIH. A medida que nacen ms nios VIH positivos en los pases ms afectados, las tasas de mortalidad de nios pequeos tambin aumentan. Entre 15 y 30% de los nios nacidos de madres positivas al VIH estarn infectados con el virus. En las Bahamas 60% de las defunciones de nios menores de cinco aos son debidas al SIDA, mientras que en Zimbabwe esa cifra es de 70%. Ms de 10 millones de nios han perdido sus madres o ambos progenitores a causa
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La prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas que en 1990 acudieron a dispensarios prenatales en Sudfrica era inferior a 1% (casi un decenio despus del diagnstico del primer caso de infeccin por el VIH en ese pas en 1982). No obstante, un decenio ms tarde, el pas est experimentando una de las epidemias con crecimiento ms rpido en el mundo, con una prevalencia entre las mujeres embarazadas de 24.5% a finales del 2000. 12 15

A finales del ao 2001, se estima que haba 40 millones de personas viviendo con el VIH.

Los lugares con una prevalencia baja presentan dificultades especiales. Estamos presenciando

Personas que viven con el VIH/SIDA vs. ; i , M e n o r e

Total Adultos . Mujeres '

>">

40 millones 37.2 r r ' b i o s 17:6 millones 2 . 7 millones 5 millones 4.3 millones 1.8 m i t o n e s ,-' 800 000 3 millones 2.4 millones 1.1 millones 580 000

s d e 15'aos Total Adultos Mujeres i ; i' /

Nuevas infecciones por el V I H e n 2 0 0 1

V Defunciones causadas por el SIDA en 2 0 0 1 i V

Menores de 15;aos Total Adulfos Mujeres Menores de 15 aos

Fuente: ONUSIDA

Figura 1.

Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA, diciembre de 2 0 0 1

Infeccin por el VIH y SIDA

Epidemias que emergen rpidamente en pases que anteriormente presentaban tasas de infeccin por el VIH relativamente bajas.

epidemias que emergen rpidamente en pases que anteriormente presentaban tasas de infeccin por el VIH relativamente bajas, una prueba de que la epidemia puede surgir veloz e inesperadamente y de que no hay ninguna sociedad inmune. En Indonesia, donde hasta hace muy poco las tasas eran insignificantes, la prevalencia ha aumentado de forma significativa entre las mujeres sexoservidoras en tres ciudades situadas en extremos opuestos del archipilago indonesio. En el ao 2000, la prevalencia del VIH entre las mujeres que trabajaban en salones de masajes en la capital, Yakarta, se haba incrementado a 18%.
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responsable de las tres cuartas partes de las infecciones por el VIH y estn aumentando las infecciones transmitidas sexualmente. Estonia: de 12 infecciones reportadas en 1999 se han incrementado a 1112 en los nueve primeros meses del 2001, relacionados con el consumo de drogas intravenosas. En estos pases, la transmisin en general se est dando por estos dos fenmenos, la inyeccin de drogas y la va sexual; con esto, tambin se ha visto que la razn varn/mujer entre los casos, se est acortando, de 4:1 a 2:1, lo que nos permite identificar que las mujeres jvenes estn cada vez ms expuestas al riesgo de contraer la infeccin por el VIH y de ser las transmisoras durante sus embarazos.

Europa Oriental y Asa Central

En esta regin la incidencia est aumentando ms rpidamente que en cualquier otra del mundo. Para el 2001 se estima que se produjeron 250 000 nuevas infecciones, de forma tal que el nmero de personas con el VIH alcanz la cifra de un milln' (Fig. 2).
2

Asa y el Pacfico
Hasta finales de la dcada de 1980, ningn pas de la regin presentaba una epidemia importante; en 1999 Camboya, Myanmar y Tailandia reunieron datos sobre epidemias nacionales significativas. Los comportamientos que conllevan el mayor riesgo de infeccin en Asia y el Pacfico son las relaciones sexuales sin proteccin entre profesionales del sexo y sus clientes. En el 2001 se notificaron 1.07 millones de nuevas infecciones en adultos y nios con un total

Federacin de Rusia: el incremento pas de 10993 para fines de 1998 a ms de 129 000 en junio del 2001. Ucrania: prevalencia en adultos de 1 /o, la tasa ms alta de la regin; el consumo de drogas es

Fuente: ONUSIDA

Figura 2.

Numero estimado de casos nuevos de infeccin por el VIH en adultos y nios en 2 0 0 1

Epidemiologa

de 7.1 millones de personas viviendo con el V I H / SIDA. Como en otras regiones, entre adultos y jvenes, los principales mecanismos de transmisin registrados son la transfusin sangunea, ya que las personas venden su sangre a centros de recoleccin que no siguen los procedimientos bsicos de seguridad para la donacin de sangre; en otras zonas debido al consumo de drogas intravenosas y los transmitidos heterosexualmente.
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Oriente Medio y Africa del Norte

En esta regin los sistemas de vigilancia epidemiolgica son insuficientes; se estima que en 2001, 80 000 personas adquirieron la infeccin, con lo que el nmero de ellas que viven con el VIH alcanza la cifra de 440 000. Los mecanismos de transmisin no se han analizado de forma sistemtica, por lo que la respuesta a la enfermedad no est basada en una comprensin clara del problema o en el conocimiento de los grupos de alto riesgo.
1

En los estados indios de Maharashtra, Andhra Pradesh y Tamil Nadu (cada uno de ellos por lo menos cuenta con 55 millones de habitantes) han registrado tasas de prevalencia del VIH de ms de 2% entre las mujeres embarazadas en uno o dos centros centinela y de ms de 10% entre los pacientes con infecciones de transmisin sexual. '
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En Australia, Canad y los Estados Unidos de Amrica, as como en pases de Europa Occidental, el aumento en las prcticas sexuales peligrosas est provocando mayores tasas de infecciones de transmisin sexual

En Camboya, los esfuerzos concertados redujeron la prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas en cerca de una tercera parte desde 1997, pasando a ser de 2.3% al final del 2000.
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Pases de ingresos altos

En el 2001 en estos pases, ms de 75 000 personas contrajeron el VIH; en ellos tambin se cierne la amenaza de desarrollar una epidemia ms importante. Actualmente viven en esos pases (Amrica del Norte, algunas partes de Europa y Australia) 1.5 millones de personas con el VIH/SIDA. '
12 14

frica subsahariana
Es la regin ms gravemente afectada por el V I H / SIDA en el mundo. A finales de 1999 hubo 16 pases que notificaron una prevalencia general del VIH en adultos de ms de 10%. En el 2001, la enfermedad le quit la vida a 2.3 millones de africanos. Los 3.4 millones de nuevas infecciones por el VIH estimadas en frica subsahariana significan que actualmente existen 28.1 millones de africanos con el virus.
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En los dispensarios prenatales se pone de manifiesto que algunas partes de frica austral han alcanzado el nivel de Botswana, con tasas de prevalencia entre las mujeres embarazadas superiores a 30%. El Ministerio de Salud sudafricano report prevalencia de 24.5% del VIH entre las mujeres embarazadas que durante 2001 acudieron a dispensarios prenatales.
12 12

En la parte oriental, en las zonas urbanas, principalmente en Uganda, la prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas ha descendido sin interrupcin durante ocho aos, de 29.5% en 1992 a 11.25% en el 2000.
12

En Australia, Canad y los Estados Unidos de Amrica, as como en pases de Europa Occidental, el aumento en las prcticas sexuales peligrosas est provocando mayores tasas de infecciones de transmisin sexual y niveles ms elevados de incidencia del VIH entre los varones que tienen relaciones homosexuales. En estos pases se ha detectado que el VIH se est desplazando hacia las comunidades ms pobres y ms desfavorecidas, y de entre ellas, las mujeres son quienes estn particularmente expuestas a infectarse. En los Estados Unidos, los adultos jvenes de minoras tnicas (afroamericanos e hispanoamericanos) y las mujeres de estos grupos presentan tasas de infeccin por el VIH ms altas y a edades ms tempranas. Una tercera parte de los nuevos diagnsticos seropositivos se produjeron entre mujeres, tanto en consumidoras de drogas como por coito heterosexual. En Canad, las mujeres representaron 24% de las nuevas infecciones por el VIH en el 2001, en comparacin con 8.5% de 1995.
1214

En algunas regiones se realiz un estudio donde se mostr que del total de las mujeres embarazadas slo 80% se realizaban la prueba de VIH y de stas, 80% acudan por su resultado; de las que fueron positivas menos de 50% regresaron para iniciar tratamiento preventivo de transmisin materno-infantil.

Amrica Latina y el Caribe

Esta es una regin que frecuentemente est sufriendo epidemias; en ella existen actualmente 1.8 millones de adultos y nios que viven con el VIH,

Infeccin por el VIH y SIDA

con Brasil, Mxico y el Caribe como los principales pases o zonas afectados. El Caribe es la segunda regin ms afectada en el mundo. ' Hait es el pas ms afectado de la regin; las estimaciones nacionales son que alrededor de 10% de los adultos de las reas urbanas y 4% de los de las reas rurales estn afectados. En las Bahamas las tasas de prevalencia en adultos estn por encima de 4%.
12 16

Mxico ocupa el lugar 31 en cuanto al nmero total de casos notificados mundialmente, el tercero en el continente americano; ocupa la posicin 69 con respecto a la tasa de incidencia acumulada en el mbito mundial, as como la posicin 29 en Amrica Latina y el Caribe y la 11 para toda Amrica, por lo que se le considera como uno de los pases de incidencia muy baja. Para 1997, con un total de 440 437 muertes, con tasa de 4.6 por 1000 habitantes, 4200 casos correspondieron a SIDA con una tasa de 4.4 por 100 000 habitantes. Cerca de 70% de las mujeres embarazadas por el VIH se encuentran entre los 15 y 44 aos de edad y la va sexual es la forma ms comn de contagio; en el estudio realizado en el Instituto Nacional de Perinatologa de enero de 1994 a diciembre de 1996, se analizaron 19 casos de embarazadas; la va de contagio fue sexual en 16 de ellas. Slo una de las pacientes curs con cuadro clnico de SIDA, el resto era portadora del V I H .
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Mxico ocupa el lugar 31 en cuanto al nmero total de casos notificados mundialmente, el tercero en el continente americano.

Guyana est tambin gravemente afectada; en 1996, 7.1% de las embarazadas sometidas a pruebas de deteccin del VIH estaban infectadas. En Jamaica la prevalencia en 1231 embarazadas examinadas en 1998 fue de 1.5%; en la Repblica Dominicana donde probablemente se tiene la mejor informacin, las tasas en embarazadas han mostrado una tendencia al aumento y se han duplicado en seis aos; en 1997 la prevalencia nacional media en embarazadas fue de 1.7%.
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Las tasas nacionales relativamente bajas en los pases de Amrica del Sur y Central ocultan la realidad de que esta epidemia se ha instalado entre grupos de personas especficos. En esta regin la transmisin es fundamentalmente heterosexual; las relaciones sexuales peligrosas y el cambio de pareja frecuente entre los jvenes son los factores ms importantes de la epidemia. En algunas islas del Caribe, el fenmeno de mujeres jvenes que tienen relaciones con varones mayores es particularmente destacado; la tasa entre las muchachas de 15 a 19 aos es hasta cinco veces ms elevada que la de los muchachos del mismo grupo de edad.
12 12

Desde el punto de vista geogrfico, en nuestro pas existen dos patrones polares, uno urbano, en las grandes ciudades y en la frontera norte, en donde todava se encuentra un gran porcentaje de casos en hombres y periodos de duplicacin ms largos (18 meses) y el otro rural, con mayor proporcin de casos en mujeres y periodos de duplicacin ms rpidos (ocho meses), principalmente del centro y sur del pas. En todos los estados se han reportado casos y se ha observado que el Distrito Federal, el Estado de Mxico y Jalisco concentran 55% del total de casos acumulados. _
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Aspectos sociales

a epidemia de VIH/SIDA pone en peligro el bienestar individual y social, el progreso del desarrollo y la estabilidad social. Tiene una profunda repercusin en el crecimiento, los ingresos y la pobreza. Las personas de todos los niveles de ingresos son vulnerables al VIH/SIDA, no respeta fronteras sociales ni tnicas, el impacto econmico es severo en todos, pero los pobres lo sufren ms. Las empresas tanto pblicas como privadas se enfrentan con costos ms elevados en la capacitacin, los seguros, las prestaciones, el ausentismo laboral y la enfermedad. En las zonas gravemente afectadas, las familias se enfrentan a la situacin reduciendo su consumo de alimentos y otros gastos bsicos, y por lo general venden bienes para pagar los costos de la asistencia y los sepelios. Las familias con un paciente con VIH/SIDA desembolsan anualmente 20 veces ms en atencin de salud que los hogares sin ningn paciente con SIDA. En casi todas partes, las cargas suplementarias de la atencin y el trabajo domstico en torno a un paciente con VIH/SIDA, recaen sobre la mujer, en particular en las jvenes. Las familias sacan a las nias de la escuela para que cuiden de sus hermanitos o de su propia madre enferma, o asuman otras responsabilidades familiares con lo que descuidan su educacin o la dejan por completo.
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En Guatemala, los estudios han puesto de manifiesto que ms de un tercio de los nios hurfanos por el VIH/SIDA abandonan la escuela. En los niveles socioeconmicos ms pobres, las medidas preventivas no se difunden tanto como es necesario, agregando a esto, el hecho de que entre este grupo poblacional pueden existir otros factores de riesgo que aumenten la posibilidad de contraer la enfermedad.
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Una respuesta satisfactoria al SIDA requiere mantener los servicios pblicos esenciales, como la educacin, la salud, la seguridad, la justicia y las instituciones de gobierno. Significa que se deben tener determinados los grupos de poblacin (mujeres y nios) que corren mayor riesgo de infectarse y reunir la voluntad poltica para protegerlos contra la epidemia. Al mismo tiempo es vital hacer desaparecer el estigma y la culpa que tan a menudo acompaan a los grupos vulnerables y aumentar el conocimiento y la comprensin de la epidemia por estos mismos grupos.
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Las personas de todos los niveles de ingresos son vulnerables al VIH/SIDA, no respeta fronteras sociales ni tnicas, el impacto econmico es severo en todos, pero los pobres lo sufren ms.

En algunos pases, los tratamientos antirretrovirales se proporcionan gratuitamente, otros estn intentando utilizar medicamentos similares a travs de sus sistemas de salud pblica; sin embargo, intentar salvar el obstculo de los precios elevados es esencial pero no suficiente _

Clasificacin

os Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y otros organismos han normado la clasificacin conforme se ha ido adquiriendo experiencia a lo largo de los aos; a partir de 1994 se utiliza la versin donde se divide en cuatro categoras (Cuadro 2).
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atribuidas a la infeccin por el VIH. Ejemplos de las condiciones incluidas en la categora B pero no limitadas a ella son las siguientes: a) Anemia 8 g/dU, neutropenia 1 000/mm ) o trombocitopenia 100 000/mm ) que persisten por >30 das. b) Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio nico).
3 3

Categora N: Asintomticos
Nios que no tienen signos o sntomas considerados ser resultado de infeccin por el VIH o quienes nicamente presentan una de las condiciones listadas en la categora A.

c) d) e) f) g) h)

Candidiasis orofarngea (aftas) que persisten >2 meses en los nios con edades >6 meses. Cardiomiopata. Infeccin por citomegalovirus con inicio antes de un mes de edad. Diarrea, recurrente o crnica. Hepatitis. Estomatitis por virus del herpes simple (HSV), recurrente (ms de dos episodios dentro de un ao). Bronquitis por virus del herpes simple, neumonitis o esofagitis con inicio antes del mes de edad. Herpes zoster al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma. Leiomiosarcoma. Neumona intersticial linfoide (LIP) o hyperplasia compleja linfoide pulmonar, Nefropata. Nocardiosis. Fiebre durante o ms de un mes. Toxoplasmosis con inicio antes del mes de edad. Varicela diseminada.

Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) Y otros organismos han normado la clasificacin conforme se ha do adquiriendo experiencia a lo largo de los aos.

Categora A: Sntomatologa leve

i)

j) Nios con dos o ms de las siguientes condiciones pero ninguna de las condiciones listadas en las categoras B y C. a) Linfadenopata (>0.5 cm y ms de dos sitios: bilateral = un sitio). b) c) d) e) f) Hepatomegalia. Esplenomegalia. Dermatitis. Parotiditis. Infecciones del aparato respiratorio alto recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media. k) I) m) n) o) p) q)

Categora C: Categora B: Sintomatologia moderada

Nios que tienen condiciones sintomticas, otras de aquellas listadas para las categoras A o C, que son

Sntomatologa grave
Nios que tienen alguna condicin listada en la clasificacin de vigilancia desde 1987 definida para sndrome de inmunodeficiencia adquirida, con la excepcin de la neumona intersticial linfoide.

Cuadro 2 Categora

Sistema de Clasificacin Peditrica para Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia H u m a n a , CDC, 1 9 9 4 Criterios Nios sin signos o sntomas o quienes presentan una de las condiciones de la categora A. Con dos o ms de las siguientes condiciones pero ninguna de las categoras B y C. Linfadenopata (> 0.5 cm y ms de dos sitios), hepotomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infecciones del aparato respiratorio alto recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
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N: Asintomticos A: Sintomticos

B: Sintomarologa moderada Nios con condiciones sintomticas diferentes a las de las categoras A o C atribuidas a la infeccin por el VIH. Anemia (menor a 8 g/dL), neutropenia ( < 1 0 0 0 / m m ) o trombocitopenia ( < 1 0 0 0 0 0 / m m ) que persisten por 30 das o ms. Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio nico). Candidiasis orofarngea (aftas) que persisten dos meses o ms en los nios con edades de ms de seis meses. Cardiomiopata. Infeccin por citomegalovirus con inicio antes de un mes de edad. Diarrea recurrente o crnica. Hepatitis. Estomatitis por virus del herpes simple (HSV), recurrente (ms de dos episodios dentro de un ao). Bronquitis por virus del herpes simple, neumontis o esofagitis con inicio antes de un mes de edad. Herpes zoster al menos dos episodios distintos o ms de un d e r m a t o m a . Leiomiosarcoma. Neumona intersticial linfoide (LIP) o hiperplasia compleja linfode pulmonar. Nefropata. Nocardiosis. Fiebre durante o ms de un mes. Toxoplasmosis con inicio antes del mes de edad. Varicela diseminada. Nios con alguna condicin listada en la clasificacin de vigilancia de 1 9 8 7 , con excepcin de la neumona intersticial linfoide. Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente; septicemia, n e u m o n a , meningitis, en hueso o en articulaciones, absceso de un rgano interno o cavidad del cuerpo (excluyendo otitis media, piel superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catteres). Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones). Coccidiodomicosis diseminada. Crptococoss extrapulmonar. Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea que persiste por ms de un mes. Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a edad mayor de un mes. Encefalopata. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Sarcoma de Kaposi. Linfoma primario en cerebro. Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de clulas grandes, de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies no identificadas diseminadas, complejo Mycobacterium avium o M.kansasii.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.

G Sintomatologia grave

Caractersticas del virus

l agente etlolgico del SIDA es el VIH, un lentivirus que pertenece a la familia Retroviridae. El virus mide aproximadamente 120 nm de dimetro y como superficie tiene una envoltura bilipdica que contiene las glucoprotenas virales gp41 y gp120. Dos hebras idnticas le sirven al virus de genoma; stas se encuentran recluidas en la cpside viral unto con la transcriptasa reversa y la protena viral. La cpside contiene dos copias de una cadena de RNA y unas molculas de la enzima transcriptasa reversa codificada a partir del gen pol, que consisten en una DNA polimerasa que incorpora nuclesidos dentro del DNA celular utilizando como base el RNA viral. De esta enzima transcriptasa reversa dependen para replicarse dentro de las clulas del husped. El otro retrovirus humano patgeno importante el VHLT-1 se asocia a linfoma, en tanto que el VIH carece de oncogenicidad. Los genomas del VIH contienen genes para tres protenas estructurales bsicas y al menos otras cinco protenas reguladores; gag codifica para un grupo de antgenos protenicos, pol lo hace para la polimerasa y env para la protena de la cubierta externa. La mayor variabilidad de las cepas del VIH tiene lugar en la cubierta viral. Toda vez que la actividad neutralizante se encuentra en los anticuerpos dirigidos contra la cubierta, esta variabilidad presenta trastornos para el desarrollo de la vacuna. Para integrarse al DNA linfocitario necesita que exista una replicacin celular muy activa (pasar de provirus latente a virus infectante), requiere que la clula del hospedero reaccione con otros antgenos, mitgenos o citocinas como el factor de necrosis tumoral o genes de otros virus. Al infectar una clula susceptible, posterior a los eventos de fusin y penetracin, el virus se des-

nuda eliminando su envoltura y deposita su genoma viral de RNA en el citoplasma de la clula husped. La transcriptasa reversa viral, codificada por el gen pol, se activa y produce DNA viral de doble cadena utilizando el RNA como molde. De tal forma se genera un complejo de preintegracin, compuesto por el DNA viral de doble cadena asociado a tres protenas virales p17 (matriz viral), vpr (una protena accesoria) y p32 (la integrasa viral). Por medio de un proceso que requiere adenin trifosfato (ATP), el complejo de preintegracin se transloca al ncleo de la clula husped, en donde p32 cataliza la integracin del DNA viral al genoma cromosomal de la clula en sitios aleatorios. Se produce, entonces, lo que se define como un provirus del VIH-1. EL VIH-1 forma productos genticos que se han considerado como factores de virulencia (protenas tat, re/ y nefi, responsables de la replicacin viral. El gen env codifica para la formacin de las glucoprotenas de la envoltura; la mayor protena viral externa del VIH es la gp120 (sitio de unin para la molcula CD4 de la membrana del linfocito T); propicia la infeccin de estas clulas e interfiere con la proliferacin clonal de las lneas linfocitarias T y B y la respuesta inmunolgica de memoria. Los linfocitos CD8+ son responsables de la destruccin de los linfocitos infectados, tambin poseen un efecto citoptico directo del VIH sobre las clulas CD4+. Los recin nacidos y los nios infectados cursan con hipergammaglobulinemia y altos niveles de anticuerpos anti-VIH; lo que refleja activacin de CD4+ inicial de los linfocitos B y la respuesta inmune humoral as como un desbalance de la supresin de linfocitos T sobre la sntesis de anticuerpos. m

El VIH-1 formo productos genticos que se han considerado como factores de virulencia [protenas tat, rev y nef j, responsables de la replicacin viral.

Mecanismos de transmisin

a transmisin del VIH de madre a hijo se da desde una embarazada infectada hacia su feto durante la gestacin (in tero) o durante el trabajo de parto; desde una madre hacia su bebe lactante por medio de la alimentacin al seno materno (postparto). Los nios pueden contraer el SIDA por transfusin de sangre o hemoderivados contaminados; hasta 30% de los nios infectados pueden contagiarse de esa m a n e r a . Otra forma de transmisin del virus en los pases en desarrollo son las inyecciones "mdicas" con jeringas o agujas contaminadas.
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Transmisin vertical
La transmisin vertical del VIH ocurre a travs de la placenta durante el embarazo y durante el parto como resultado del contacto con la sangre y los lquidos corporales contaminados. Se ha comprobado que puede ocurrir en el puerperio por medio de la leche materna infectada. Las madres infectadas por el VIH producen anticuerpos de IgG que se transfieren al feto a travs de la placenta, lo que permite detectarlos en la sangre del cordn umbilical al realizar el ensayo inmunoenzimtico (ELISA) o la prueba de inmunoelectrotransferencia de Western Blot. Aproximadamente 25% de los lactantes seropositivos en el momento de nacer seguirn teniendo anticuerpos maternos despus de cumplir un ao, pero es posible que la deteccin de anticuerpos contra el VIH realizada slo con la prueba de ELISA no permita identificar a un porcentaje similar de los que tienen el SIDA. Debido a que los recin nacidos no son completamente nmunocompetentes, su respuesta contra el VIH mediada por anticuerpos es menos eficiente.
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que tal vez aumenta en la inflamacin de las membranas placentarias que incrementara la presencia de linfocitos maternos infectados en la placenta y el lquido amnitico o por transmisin materno-fetal. La infeccin de un nio se clasifica como in tero cuando al obtener una muestra durante las primeras 48 horas despus del nacimiento resulta positivo mediante cultivo o reaccin en cadena de polimerasa, e intraparto si una muestra obtenida durante la primera semana de vida resulta negativa, pero positiva despus de ese periodo. Con esta definicin, se estima que la proporcin de infecciones que ocurren in tero es de alrededor de 25 a 4 0 % entre nios que no reciben alimentacin al seno materno 36,37 s realizado y documentado estudios donde la infeccin intrauterina afect selectivamente a un gemelo monocigtico y no al otro.
19 e n a n 38

La transmisin vertical del VIH ocurre a travs de la placenta durante el embarazo y durante el parto como resultado del contacto con la sangre y los lquidos corporales contaminados.

El aislamiento del virus de lquido amnitico apoya la probabilidad de infeccin in tero; otro dato es que nios infectados ya tienen el VIH detectable en la sangre perifrica en el momento del parto indicando que la infecdn ocurri unos das antes del parto.

Transmisin durante e! parto

El virus se ha aislado de secreciones del cuello del tero - lo que indica que stas son una fuente de infeccin. La transmisin de infecciones por esa va se observa para otras enfermedades causadas por agentes como el virus citomeglico y el virus del herpes simple.
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La transmisin materno-fetal de sangre durante el trabajo de parto o por contacto de la piel, mucosas y secreciones maternas infectadas y fetales lbiles a la infeccin durante el parto produce el proceso infeccioso en los recin nacidos.
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Transmisin intrauterina
El periodo exacto en que el VIH infecta al feto se desconoce con precisin; sin embargo, se ha detectado en tejidos fetales a las 15 y 20 semanas de gestacin. La transmisin transplacentaria es el mecanismo ms probable de la transmisin in tero, lo
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Existen estudios que pueden probar lo anterior, entre otros, los realizados post-aborto con datos de infeccin por el VIH, y el porcentaje relativamente pequeo (25 a 40%) de nios infectados con datos de esta infeccin en el momento del nacimiento sugieren que ms infecciones ocurren durante el periodo intraparto.
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Transmisin por medio de leche materna

Los lactantes que escapan a la infeccin in tero o durante el trabajo de parto an pueden infectarse

Infeccin por el VIH y SIDA

a partir del amamantamiento. La leche materna y la fraccin celular de calostro contienen concentraciones elevadas del V I H . Se han comprobado diversos casos de transmisin del VIH a travs de la leche materna infectada. " La tasa de lactantes no infectados en el momento de nacer que se infectan por alimentacin al seno materno se estima en 12 a 14%. Aproximadamente 29% de los lactantes amamantados de mujeres que muestran seroconversion despus del parto, contraen infeccin por el V I H .
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Clnicos e inmunitarios
Entre los factores clnicos se incluye la anemia materna y en pases no industrializados las concentraciones maternas bajas de vitamina A.
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El mecanismo ms probable e transmisin por alimentacin al seno materno es la exposicin frecuente y prolongada e la boca y el tubo digestivo de los lactantes a la leche materna, pero se desconoce la unidad real de infeccin.

El VIH se ha encontrado en la leche materna de mujeres con infeccin; el mecanismo ms probable de transmisin por alimentacin al seno materno es la exposicin frecuente y prolongada de la boca y el tubo digestivo de los lactantes a la leche materna, pero se desconoce la unidad real de infeccin. Entre los estudios que aseveran esto se encuentran los realizados en nios alimentados al seno materno hijos de mujeres que quedaron infectadas despus del parto por transmisin de sangre.
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La gravedad de la enfermedad materna se mide por criterios clnicos (SIDA) o inmunitarios (deplecin de linfocitos CD4+), importante factor de riesgo para la transmisin entre mujeres que no reciben Z D V " an cuando el grado de inmunosupresin relacionada con la transmisin ha diferido en distintos estudios.
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Virles
En diversos estudios clnicos y observacionales se ha demostrado una fuerte correlacin entre la carga viral durante el embarazo o en el momento del parto, segn se mide por el nmero de copias de RNA del VIH en el plasma o el suero, y el riesgo de transmisin; las mujeres con cifras altas de RNA transmiten el VIH a sus hijos. La disminucin de la carga viral con ZDV en el decremento de la transmisin todava no es clara; el estudio PACTG 076 revel que la concentracin del RNA del VIH en el momento del parto slo podra explicar un 11% estimado del efecto de la ZDV sobre la reduccin del riesgo de transmisin mientras que en otro estudio realizado en Bangkok se encontr que alrededor de 8 0 % del efecto de la ZDV podra explicarse por este factor.
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Leroy y col. en 1998, publicaron los resultados de un metaanlisis realizado acerca de la transmisin tarda por alimentacin al seno materno despus de los 2.5 meses de edad. Los datos fueron analizados de nueve estudios, cinco en mujeres que proporcionaban dicho tipo de alimentacin, cuatro en mujeres que no lo hacan y que vivan en reas industrializadas. La incidencia fue de alrededor de 3.2 infecciones por 100 personas-ao de amamantamiento.

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Factores de riesgo para la transmisin de madre a hijo

Los factores vinculados con transmisin perinatal del VIH incluye variables demogrficas, conductuales, clnicas, inmunitarias, virales y obsttricas.

La razn de las diferencias entre los resultados puede ser que stos hayan dependido de una disminucin mayor de la carga viral materna en el estudio tailands, o de que la cronologa de las mediciones de la carga viral no permiti una valoracin exacta de los decrementos del estudio 076. Tambin es necesario recordar que en el estudio 076 se incluy profilaxis a los lactantes, lo que podra haber contribuido de manera sustancial en el rgimen del tratamiento a la disminucin general del riesgo de transmisin en comparacin con el decremento de la carga viral materna; en el estudio tailands no se dio profilaxis a los lactantes.

Demogrficas y conductuales
Las variables de raza, grupo tnico, paridad y edad materna no se han relacionado en general, con el aumento del riesgo de transmisin perinatal; sin embargo, s se ha obtenido correlacin positiva con las conductas como el coito frecuente y sin proteccin con mltiples parejas, tabaquismo y consumo de drogas ilcitas. . - 31 32 47 49

Obsttricos
El estudio de cohorte francs mostr varios factores obsttricos que aumentaron el riesgo de transmisin, la infeccin crvico-vaginal, los procedimientos con penetracin corporal como la amniocentesis y el lquido teido con meconio, el aumento en el tiempo transcurrido durante la ruptura de membranas y el parto. - 44 32 53 57

Mecanismos de t r a n s m i s i n

La funcin de la placenta como factor transmisor o en la reduccin del mismo an no se ha explicado claramente; algunos estudios informan que la corioamnionitis est relacionada con el aumento del riesgo. - En otros, se ha valorado anatomo-patolgicamente la interaccin entre la ruptura prematura de membranas y la corioamnionitis; en las mujeres cuya ruptura de membranas dur ms de cuatro horas tuvieron un riesgo de 3 8 % de transmisin en comparacin con slo 6% de quienes no tuvieron datos anatomo-patolgicos de ambas patologas.
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En las regiones no latinas de Amrica y Europa se realiz un metaanlisis con datos provenientes de 8 533 pares de madres lactantes (15 estudios), en las que se cuantific CD4 materno, observando que la cesrea electiva mostr un efecto protector sobre la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del V I H . ' 50 61 62

tamiento. En estudios de laboratorio, se ha informado que las cifras bajas de vitamina A se relacionaron con el aumento de la carga viral en la leche materna. En otro estudio con respecto al VIH proviral en la leche materna se reporta la presencia del VIH en la leche materna con base en la PCR del DNA a los 15 das postparto, relacionndolo de manera importante con el aumento en el riesgo de la transmisin. Aqu se hace nfasis en que la IgA secretora en la leche materna y ms tarde la IgM se correlacionaron con el decremento en el riesgo de la transmisin; sin embargo, tambin se ha notificado que ni el antgeno p24 en la leche materna ni la duracin de la alimentacin al seno se relacionaron con el riesgo de transmisin. 63 42 64

Las condiciones del lactante tambin se sealan como importantes, como la alcalinidad gstrica relativa durante los primeros das de vida, la prematurez y el perfil inmunogentico que puede regular el riesgo de infeccin.

En diversos estudios se ha comprobado que entre las mujeres que no recibieron tratamiento antirretroviral y a quienes se realiz cesrea electiva tuvieron un riesgo de transmisin de 10%, en contraste con las mujeres bajo tratamiento antirretroviral (ZDV) en quienes el riesgo de transmisin despus de cesrea fue de 2% en comparacin con 7% para otros mtodos de parto.

Entre otros factores que se sealan como importantes tenemos el contenido celular de la leche materna en comparacin con el calostro, lo que influye en el riesgo, si el virus sin clulas o el relacionado con stas es ms importante en la transmisin. Las condiciones del lactante tambin se sealan como importantes, como la alcalinidad gstrica relativa durante los primeros das de vida, la prematurez y el perfil inmunogentico que puede regular el riesgo de infeccin. Si el lactante recibi slo amamantamiento o sustitutos de leche materna o alimentacin mixta, incluso leche materna u otros alimentos o complementos lquidos que podran inducir cambios inflamatorios que predisponen a los lactantes a transmisin. m

Alimentacin al seno materno

Existen estudios que han dilucidado los aspectos biolgicos de la transmisin del VIH por amaman-

Patogenia viral e inmunopatogenia

a transmisin vertical del VIH-1 de mujeres infectadas a sus hijos es el modo primario de infeccin peditrica. Entre 10 a 20% de los lactantes tienen un progreso muy rpido de la enfermedad, en promedio, a los cuatros aos de edad mueren por complicaciones relacionadas con el SIDA. La supervivencia media de 80 a 9 0 % restante de los nios infectados es de aproximadamente de nueve a diez aos de edad. En la mayora de los nios con infeccin vertical, que no reciben tratamiento, aparecen en sus primeros aos de vida sntomas y signos afines con el VIH-1 con reduccin de clulas T CD4. El VIH destruye las clulas del sistema inmune, por lo que puede afectar cualquiera de los rganos y sistemas; el virus ataca por medio de tres procesos de enfermedad: inmunodeficiencia, autoinmunidad y disfuncin del sistema nervioso. La inmunodeficiencia es la condicin por la cual la respuesta inmune del cuerpo est daada, debilitada o no funciona adecuadamente. La autoinmunidad es la condicin por la cual el sistema inmune produce anticuerpos que trabajan contra las clulas, los anticuerpos son protenas especficas producidas en respuesta a la exposicin a un antgeno.

Est demostrado un riesgo aumentado de transmisin vertical entre aquellas embarazadas que presentan ruptura prematura de membranas y el tiempo de trabajo de parto. - Esto mismo se asegura cuando se proporciona tratamiento antirretroviral antes del parto, observndose una reduccin notoria de las tasas de transmisin vertical del VIH-1 y se incrementa si se realiza cesrea. 53 60 67 68

Caractersticas de los virus transmitidos

Las comparaciones de los virus maternos con los de los lactantes, obtenidos en etapas tempranas de la infeccin vertical por el VIH, han mostrado diferencias genotpicas y fenotpicas que sugieren la transmisin selectiva o de la amplificacin postransmisin de una cepa viral nica. Se ha descrito tambin la habilidad de distintas cepas virales para infectar diferentes clulas de la lnea hematopoytica (tropismo celular). Todas las cepas del VIH-1 infectan de manera primaria a los linfocitos T CD4 y se replican en linfocitos T CD4 activados; casi todos los virus que se aislan de manera directa a partir de individuos con infeccin por el VIH-1 tambin infectan macrfagos y se replican bien en los mismos (M-trpicos); otros infectan lneas de clulas T inmortalizadas y se replican en las mismas CT-trpicos). Casi todas las cepas del VIH-1 aisladas a partir de personas durante la infeccin primaria son M-trpicos, independientemente de la va de exposicin.

La disfuncin del sistema nervioso se produce por una incapacidad del nio para regular las funciones de su organismo y contener las infecciones a que se ve expuesto. En dos estudios prospectivos de cohortes se valor, en el primero a 200 lactantes que tuvieron infeccin vertical; la edad promedio de inicio fue de 5.2 meses, la probabilidad de permanecer asintomtico fue de 19.0% (IC 95%, 14 a 25) a un ao y de 6.1% (IC 95%, 2.6 a 11.7) a los cinco aos; en el segundo, se presentaron los signos y sntomas que definen al SIDA en alrededor de 23 y 4 0 % de los lactantes infectados entre uno y cuatro aos de edad, respectivamente.
65 66

Virema temprana y cintica de la replicaran viral

En las semanas posteriores a la infeccin en adultos o en nios, se pueden observar aumentos rpidos de la carga plasmtica del VIH-1; en el transcurso de estas primeras semanas encontramos nmeros de copias de RNA del VIH-1 en el plasma de 10 a 10 por mililitro de p l a s m a .
5 7 6971

En la mayora de los lactantes, el DNA del VIH-1 no se detecta en los linfocitos de sangre perifrica en el momento del nacimiento, se hace despus de varios das de vida, lo que puede sugerir que la mayor parte de las infecciones verticales se producen durante el parto. En los pases no industrializados, hasta 15% de los lactantes parece adquirir la infeccin despus del parto, es decir, por alimentacin al seno materno.

Infeccin por el VIH y SIDA

En los laclantes, las concentraciones plasmticas de RNA del VIH-1 permanecen altas durante los primeros das aos de vida.

En pacientes con infeccin primaria del adulto, las concentraciones plasmticas mximas del RNA del VIH-1 disminuyen con rapidez hacia 100 a 1 000 veces en el transcurso de uno a dos meses despus del inicio de los sntomas. Este decremento se observa incluso en ausencia de tratamiento antirretroviral y se cree que se origina por contencin por las respuestas inmunitarias de los huspedes " o por el agotamiento de clulas husped permisivas. De 6 a 12 meses posteriores a la infeccin primaria la concentracin plasmtica de RNA del VIH-1 permanece estable y e s predictiva de manera independiente de la tasa de progresin subsiguiente de la enfermedad. 72 73 75 76 72 76

las efectoras (clulas asesinas naturales NK y clulas TCD4 y CD8 en recin nacidos); contrastando con esto, las respuestas efectoras como la produccin de atocinas (interfern e interleucina 4), proliferacin y citotoxicidad parecen estar disminuidas en lactantes.

Clulas asesinas
Las clulas asesinas o NK son linfocitos importantes en la fase temprana de infecciones primarias por herpesvirus; en infeccin por el VIH se detectan en fetos hacia las seis semanas de gestacin; hacia la mitad del embarazo, su nmero iguala a los que se encuentran en adultos. La capacidad de las NK neonatales para matar directamente a las clulas infectadas por el VIH-1 parece ser similar a la obtenida en adultos.
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En los lactantes, las concentraciones plasmticas de RNA del VIH-1 permanecen altas durante los primeros dos aos de vida " ' y las concentraciones plasmticas medias de RNA del VIH-1 no disminuyen a menos de 10 copias/mL de plasma hasta el tercer ao de vida.
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Entre los factores de riesgo que pueden contribuir al aumento prolongado de las concentraciones plasmticas de RNA del VIH-1 en la infeccin vertical temprana est la cintica de replicacin viral, el tamao del fondo comn de clulas husped que es permisivo a la replicacin viral y las respuestas inmunitarias deficientes especficas para virus.

Respuestas de linfocitos T citotxicos especficos para el virus de la inmunodefcienca humana-1 en lactantes

Tienen importancia los linfocitos T citotxicos especficos en la eliminacin de la infeccin viral aguda y la supresin de la replicacin viral en infecciones crnicas; se cree que actan en sinergia con otras respuestas inmunitarias especficas para virus o inespecficas. En adultos con infeccin por el VIH-1 se han detectado linfocitos T citotxicos especficos para ese virus poco despus de la infeccin . y parece que perduran durante toda la evolucin de la infeccin. En lactantes la produccin de linfocitos T citotxicos es tarda, se detectan con poca frecuencia en menores de seis meses de edad. 73 75 75 80

Factores del husped

La edad en el momento de la infeccin parece ser determinante importante del resultado del proceso de la enfermedad. La infeccin en un momento en el cual el sistema inmunitario es deficiente para afrontar la magnitud de la infeccin mediante respuestas eficaces especficas para el virus tambin podra explicar el control disminuido manifiesto durante la lactancia y en etapas tempranas de la infancia.
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Inmunidad celular
A las deficiencias anteriores, se suma la inmunidad mediada por clulas que reviste una especial importancia para el control de patgenos intracelulares; la infeccin grave en los lactantes y recin nacidos sugiere una capacidad reducida para generar respuesta inmunitaria eficaz mediada por clulas. En diversos estudios se han reportado concentraciones adecuadas para el adulto de clulas presentadoras de antgenos (macrfagos y clulas dendrticas) y de clu78

Inmunidad humoral: anticuerpos neutralizantes

Los anticuerpos neutralizantes evitan la infeccin productiva de clulas por virus plasmticos. Su participacin depende del grado al cual los virus libres de clulas contribuyen a la diseminacin viral; se

o.

Patogenia viral e i n m u n o p a t o g e n i o

generan anticuerpos de alta afinidad y hay replicacin viral en sitios a los cuales los anticuerpos tienen poco acceso. La evolucin de una respuesta inmunitaria humoral neutralizante en adultos despus de una

infeccin por el VIH-1 est siendo estudiada an de forma muy elemental. En los lactantes que tienen infeccin vertical se ha demostrado la presencia de estos anticuerpos neutralizantes y se han correlacionado con un mejor estadio clnico. m

Diagnstico

l diagnstico de infeccin por el VIH en nios debe iniciarse con la identificacin de la infeccin en las mujeres antes y durante cada embarazo mediante pruebas de deteccin. Conocer el estado de las embarazadas nos dar la razn de lactantes expuestos al virus. La probabilidad de transmisin del VIH de la mujer embarazada a su hijo est determinada por el estadio de la infeccin de la madre, las cuentas de CD4+, la infeccin aguda durante la gestacin, las infecciones concomitantes, la realizacin de procedimientos invasivos y la administracin de tratamiento antiviral durante el embarazo y al recin nacido despus del parto. No es fcil el diagnstico temprano de los lactantes debido al paso transplacentario de anticuerpos IgG maternos contra el virus, que se han encontrado en lactantes hasta de 18 meses de vida extrauterina.

La reaccin de polimerasa en cadena (PCR) puede ser utilizada para detectar la presencia de cidos nucleicos virales en los pacientes que tengan resultados falsos negativos en las pruebas de ELISA y Western Blot; es el mtodo virolgico preferido para el diagnstico de infeccin por el VIH durante la niez.

La reaccin ttmerasa en cadena (PCR) puede ser utilizada para detectar la presencia de cidos nucleicos virales en los pacientes que tengan resultados falsos negativos en las pruebas de ELISA y Western Slot.

Otros estudios
La prueba de RNA en plasma tambin puede ser til para el diagnstico de infeccin perinatal y puede demostrar ser ms sensible que la PCR de DNA para el diagnstico temprano de infeccin por el VIH en nios expuestos a sta. El cultivo del VIH tiene una sensibilidad parecida al PCR de RNA para el diagnstico de infeccin; sin embargo, el cultivo es ms complejo y costoso de realizar y los resultados no estn disponibles antes de dos a cuatro semanas despus. La utilizacin del antgeno p24 como nica prueba no es recomendable debido a los frecuentes resultados falsos positivos. 81 82 83

Pruebas de laboratorio para el diagnstico

Serologia: Pruebas sanguneas
La primera prueba realizada para el diagnstico del VIH se desarroll hacia 1985, la prueba de ensayo de ELISA para la deteccin de anticuerpos en sangre. Los resultados positivos son nuevamente estudiados con un estudio de Western Blot o inmunofluorescencia (IFA) para su confirmacin.

Se recomienda realizar la prueba inicial durante las primeras 48 horas de nacido ya que aproximadamente 4 0 % de los nios infectados pueden ser identificados en este momento. No es recomendable realizar la prueba de sangre de cordn umbilical por la contaminacin que pudiera existir de sangre materna. Los nios que tienen una prueba virolgica positiva antes o durante las 48 horas son considerados portadores de una infeccin temprana (intrauterina), mientras que los nios que tienen resultados negativos durante la primera semana de vida y pruebas subsecuentes positivas se consideran infecciones tardas (intraparto). Realizar la prueba a los 14 das puede ser ventajoso para una deteccin temprana de los nios expuestos a la infeccin por el V I H .
18

Valoraciones virolgica; para el diagnstico de infeccin por el VIH Reaccin de polimerasa proviral en cadena del VIH
En personas infectadas por retrovirus, el RNA de filamento nico se transcribe en DNA de doble filamento (o provirus) y despus se integra en el genoma de la clula husped, de modo que el VIH puede detectarse como provirus integrado mediante la amplificacin de una secuencia viral especfica en una regin gag del genoma. Es un potente recurso para amplificar regiones especficas de DNA o RNA.

Algunos investigadores han propuesto que los nios que tienen infeccin temprana presentan una ms rpida progresin de la enfermedad que aquellos con infeccin tarda y por lo tanto deben recibir tratamiento ms agresivo. El diagnstico en lactantes menores de 18 meses de edad depende de las valoraciones virolgicas ya que las serolgicas carecen de sensibilidad y especificidad adecuadas en la diferenciacin de
19 84

Infeccin por el VIH y SIDA

Un lactante tuvo exposicin pernatal al VIH y se encuentra infectado si tiene dos resultados positivos de valoraciones virolgicas para el VIH a partir de sangre del lactante en dos momentos distintos.

anticuerpos derivados de la madre. Estas valoraciones virolgicas son tiles en la confirmacin de pacientes con enfermedad avanzada con produccin inadecuada de anticuerpos especficos. Cuando no se proporciona alimentacin al seno materno, los lactantes expuestos al VIH se diagnostican hacia los tres a seis meses de edad, y en muchos casos durante las primeras seis semanas de edad. En los lactantes de ms de 18 meses de edad que adquieren la infeccin postnatal el diagnstico se realiza por medio de estudio serolgico sin necesidad de valoracin virolgica. Los nios con prueba virolgica inicial negativa deben ser estudiados nuevamente al mes o dos meses de edad. Con la utilizacin de ZDV para reducir la transmisin perinatal, la mayora de los neonatos expuestos recibirn seis semanas de quimioprofilaxis antirretroviral. Sin embargo, sabemos que la terapia profilctica puede afectar los valores predictivos de la prueba virolgica del VIH en los neonatos; la monoterapia con ZDV no retrasa la deteccin del VIH en cultivo y no ha afectado la sensibilidad y los valores predictivos de los estudios virolgicos. 85 86

Parmetros para el diagnstico temprano del VIH en lactantes

a) Un lactante tuvo exposicin perinatal al VIH y se encuentra infectado si tiene dos resultados positivos de valoraciones virolgicas para el VIH a partir de sangre del lactante en dos momentos distintos (no debe utilizarse sangre de cordn umbilical por la probable contaminacin con la sangre materna). Los mtodos de virologa diagnstica aceptables incluyen dos cultivos del VIH o dos valoraciones de PCR de DNA del VIH o dos valoraciones PCR de RNA del VIH o una combinacin que incluya dos de los tres mtodos. Las valoraciones virolgicas deben realizarse antes de que el lactante cumpla 48 horas de nacido, entre uno y dos meses de edad y entre tres y seis meses de edad. Efectuar pruebas virolgicas adicionales a las dos semanas de edad; si se confirma un resultado positivo, se justifica cambio en la monoterapia profilctica con ZDV. Un nio se considera no infectado si las determinaciones virolgicas resultan negativas constantemente hasta ms de los cuatro meses de edad y si no est alimentado al seno materno. Debe realizarse una prueba virolgica pasado el mes de edad y una ltima pasados los cuatro meses de edad. Cuando no se presenta la hipogammaglobulinemia, dos o ms pruebas de anticuerpos IgG especficos para el VIH con resultados negativos, efectuados despus de los seis meses de edad, con un intervalo de un mes con la valoracin previa, tambin excluye al menor de la infeccin. En nios de 18 meses de edad o ms que tengan estudios serolgicos de IgG especficos para el VIH con resultados negativos, sin hipogammaglobulinemia, sin sntomas clsicos de enfermedad y con resultados en las valoraciones virolgicas se excluyen de la infeccin.

b)

c)

Los nios expuestos al VIH que han tenido resultados negativos repetidamente al nacimiento y al primero y segundo mes de edad, deben ser estudiados nuevamente entre los tres y seis meses de edad. La infeccin por el VIH se diagnostica con dos pruebas virolgicas positivas para el VIH realizadas en muestras sanguneas separadas. La infeccin puede ser razonablemente negada en los siguientes casos: a) En nios con dos o ms pruebas virolgicas negativas, dos de las cuales deben ser al mes de edad y una de ellas ms o menos a los cuatro meses de edad. Dos o ms pruebas de anticuerpos para IgG negativas a los seis meses de edad con un intervalo de al menos un mes entre las pruebas puede ser utilizado para excluir la infeccin por el VIH entre los nios sin evidencia clnica de la infeccin.
87

d)

e)

b)

c)

La infeccin debe ser excluida definitivamente si los anticuerpos IgG son negativos en ausencia de hipogammaglobulinemia a los 18 meses de edad y si los nios no presentan estudios positivos o sntomas de la infeccin.

Diagnstico

Parmetros inmunolgicos en nios

Los clnicos que evalen la cuenta de clulas T CD4+ deben considerar la edad de los nios como una variable. Los valores de la cuenta y el porcentaje de clulas T CD4+ en nios sanos que no estn infectados con el VIH son considerablemente mayores que aquellos observados en adultos no infectados y que descienden lentamente a los valores de los adultos como a los seis meses de e d a d . - En los cuadros 2 y 3 se muestran los sistemas de clasificacin desarrollados para establecer el estadio inmunolgico y clnico que incluyen definiciones de inmunosupresin.
88 89

La cuenta en trminos absolutos de clulas T CD4+ identifica un nivel especfico de inmunosupresin, el cual cambia con la edad, mientras que el porcentaje de clulas T CD4+ que define cada categora inmunolgica no vara, por lo que, ste puede ser un mejor marcador que identifique la progresin de la enfermedad en los nios. Tanto en nios como en adultos infectados, el nmero de clulas T CD4+ disminuye de acuerdo con la progresin de la infeccin por el VIH; un paciente con cuenta baja de estas clulas tiene un peor pronstico (Cuadro 4). Debido a que el conocimiento del estado inmunolgico es muy importante para proveer atencin oportuna y adecuada a los nios infectados con el VIH, la valoracin de la cuenta de clulas T CD4+ debe ser obtenida a la mayor brevedad despus de que el estudio virolgico ha resultado positivo y evaluado cada tres meses. 90 91

Cuadro 3

Sistema de Clasificacin Peditrica del VIH basado en edad especfica, clulas T C D 4 + y porcentaje 12 meses 1-5 aos
(%)

6 - 1 2 aos
(%)

Categora inmune Categora 1: No supresin Categora 2: Supresin moderada Categora 3: Supresin grave

No./mm

No./mm

No./mm > 500 200-499 <200

(%)

> 1 500 750-1 499 <750

>25 15-24
< 1 5

> 1 000 500-999 <500

>25 15-24
< 1 5

>25 15-24
< 1 5

Fuente: Modificado de CDC, 1994. Sistema de Clasificacin revisado para Infeccin por VIH en nios menores de 13 anos de edad. MMWR 1994;43,{.RR-12):p.1-10.

Cuadro 4

Asociacin de lnea basal de porcentaje de clulas T C D 4 + con el riesgo a largo DIOZO para muerte en nios infectados
con e l V I H *

Muertes Lineo b a s a l <5% 5% - 9% 10%-14% 15%-19% 20% - 24% 25% - 29% 30% - 34% > 35% N o . Pacientes 33 29 30 41 52 49 48 92 No. 32 22 13 18 13 15 5 30

(%)

97 76 43 44 25 31 10 33

* Informacin del Instituto Nacional de Salud del Nio y del Ensayo Clnico de Desarrollo Humano. 1 Media de 5.1 aos. ** Incluye 374 pacientes de quienes se obtuvieron las lneas basales de clulas T CD4+ Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA level, CD4, lymphocyte percent, and long term mortality risk in HIV - 1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.

Infeccin por el VIH y SIDA

RNA VIH en nios

La carga viral en sangre perifrica puede ser evaluoda utilizando estudias cuantitativos
La carga viral en sangre perifrica puede ser evaluada utilizando estudios cuantitativos de RNA VIH. Durante el periodo de infeccin primaria en adultos, el nmero de copias de RNA VIH inicialmente se observa en niveles altos. De acuerdo con la respuesta humoral y la mediada por clulas, los niveles de RNA decaen tanto como 2-3 l o g de copias para alcanzar los niveles estables o ms bajos en los 6 a 12 meses siguientes a la infeccin aguda, reflejando el balance entre la produccin viral y la eliminacin inmune. En diversos estudios en adultos se ha demostrado que las personas in10

fectadas con el VIH que tienen los niveles ms bajos en el nmero de copias del VIH en el momento de la estabilizacin de RNA tienen progresin de la enfermedad lenta y un mejor pronstico de sobrevida comparado con otros. Con esta informacin, se recomienda iniciar y/o cambiar la terapia antirretroviral en adolescentes (principalmente en aquellos que adquirieron la infeccin recientemente y no perinatalmente) y adultos infectados por el VIH. Algunos estudios han mostrado que los niveles de RNA del VIH (>299 000 copias/mU en nios menores a 12 meses de edad se pueden correlacionar con la progresin de la enfermedad y la muerte, Los niveles altos de RNA del VIH (nive-

Cuadro 5

Asociacin entre la lnea basal de nmero de copias de RNA del VIH con el riesgo a largo plazo de muerte en nios infectados con el V I H * Muertes
1

Lnea basa! ( c o p i a s / m L ) * * No detectable (i.e.< 4 0 0 0 ) 4 001 - 5 0 0 0 0 50 001 - 100 0 0 0 100 001 - 500 000 500 001 - 1 000 000 > 1 000 000

No. P t e s * * * 25 69 33 72 20 254

No. 6 19 33 29 8 92

(% 24 28 15 40 40 36

* Informacin del Instituto Nacional de Salud del Nio y del Ensayo Clnico de Desarrollo Humano. 1 Media de 5.J aos. ** Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero congelado. "* Media de edad 3.4 aos. Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type I (VIH!) RNA level, CD4 lymphocyte percent, and long term mortality risk in HIV - 1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.

Cuadro 6

Asociacin de lnea basal de nmero de copias de RNA y porcentaje de clulas T CD4 + con el riesgo a largo plazo de muerte para nios infectados con el V I H * Muertes
1

Lnea bosal de copias/mL de VIH R N A * * / Lnea basal de porcentaje de clulas T C D 4

+

No.Ptes.***

No.

(%)

< 1 0 0 ooc > 15% < 15% > 100001 > 15% < 15% 103 24 15 15 32 29 15 63 36 81

36

Informacin del Instituto Nacional de Salud del Nio y del Ensayo Clnico de Desarrollo Humano. 1 Media de 5.1 aos. ** Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero congelado. *** Media de edad 3.4 aos. Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type 1 (VIH - 1) RNA level, CD4 lymphocyte percent, and long term mortality risk in HIV-1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.

Diagnstico

les >100 000 copias/mL) en nios tambin estn asociados con el alto riesgo de progresin de la enfermedad y con la mortalidad, particularmente si el porcentaje de clulas T CD4+ es menor de 15% (Cuadros 5 y 6).

Hallazgos semejantes se han informado en estudios del protocolo PACTG 152 correlacionando la informacin basal virolgica con el riesgo de progresin de la enfermedad o muerte durante el seguimiento del estudio (Cuadro 7). _

Cuadro 7

Asociacin de lnea basal de quartiles de RNA por edad al ingreso a riesgo para progresin de la enfermedad o muerte durante el estudio; seguimiento entre nios infectados que reciben tratamiento antirretroviral* Progresin de la enfermedad o muerte

Edad de ingreso a riesgo Quartiles de RNA (copias/mL) < 3 0 meses** < 1 0 0 0 - 1 5 0 000 150 001 - 500 000 500 001 - 1 7 0 0 0 0 0 > 1 700 000 > 30 meses*** < 1 0 0 0 - 1 5 000 15 0 0 1 - 5 0 0 0 0 50 001 - 150 000 > 150 000

No. Ptes.
1

No.

(%)

79 66 76 81 66 54 80 64

9 13 29 42 0 7 13 22

11 20 38 52 0 13 16 34

" Informacin del Protocolo 152 Ensayo Clnico de SIDA Peditrico. 1 Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero. ** Media de edad 1.1 aos. * * * Media de edad 7.3 aos. Fuente: Palumbo PE, Raskino C, Fiscus S, et al. Disease progresson in HIV - infected infants and children: predictive value of quantitative plasma HIV RNA and CD4 lymphocyte count. JAMA 1998;279:756-761.

Manifestaciones clnicas

as complicaciones de las infecciones y neoplasias relacionadas con el VIH afectan prcticamente todos los rganos. La cifra de linfocitos CD4 proporciona informacin pronostica muy importante. Algunas de las infecciones se presentan con cualquier cifra de linfocitos CD4, otras lo hacen rara vez y otras cuando esta cuenta de linfocitos CD4 disminuye por debajo de un determinado valor.

La prdida de peso constituye una complicacin particularmente difcil de la infeccin de larga duracin por el VIH. De manera tpica, los pacientes presentan una prdida desproporcionada de la masa muscular, con prdida menos sustancial o conservacin de los depsitos grasos. El mecanismo de la prdida de peso asociada con el VIH no se comprende por completo, pero al parecer es multifactorial. Se sabe que el factor de necrosis tumoral (TNF) aumenta en los pacientes con SIDA y en infecciones secundarias como la neumona por Pneumocystis. El TNF disminuye la actividad de la lipoprotena lipasa y de la sntesis de cidos grasos, al tiempo que promueve el desdoblamiento de las grasas. Los enfermos de SIDA tambin presentan un incremento de las concentraciones de a-interfern y de otras citocinas, as como sus efectos combinados sobre la prdida de peso. Los pacientes con SIDA manifiestan con frecuencia sntomas de anorexia, nuseas y vmito, todos ellos contribuyen a la prdida de peso al disminuir la ingestin calrica. En algunos casos, estos sntomas son secundarios a una infeccin especfica como la hepatitis viral. Sin embargo, en otros la evaluacin de los sntomas no aporta una patogenia especfica y se asumen debidos a un efecto primario del VIH. La malabsorcin tambin participa en la disminucin de la ingesta calrica. En estos casos es posible la presencia de diarrea debido a agentes bacterianos, virales o parasitarios. Muchos pacientes con SIDA presentan incremento en la tasa metablica, el cual acenta la disminucin de la ingesta calrica. Este aumento de la velocidad se ha demostrado incluso entre las personas asintomticas infectadas por el VIH, pero se acelera con el desarrollo de la enfermedad y las infecciones secundarias. Los pacientes con SIDA con infecciones secundarias tambin presentan disminucin de la sntesis proteica, la cual hace difcil la conservacin de la masa muscular. Los pacientes con nusea algunas veces se deben a una candidiasis esofgica. Estos deben de tratarse de manera emprica con un antimictico por va oral.

Muchos personas con infeccin por el VIH permanecen asinlomlicas durante aos, incluso sin tratamiento, con un tiempo aproximado promedio de diez aos entre lo exposicin y el desarrollo del SIDA.

Sntomas y signos
Muchas personas con infeccin por el VIH permanecen asintomticas durante aos, incluso sin tratamiento, con un tiempo aproximado promedio de diez aos entre la exposicin y el desarrollo del SIDA. Una vez que aparecen los sntomas, estos suelen ser variados e inespecficos. Como prcticamente todos los sntomas pueden presentarse en otras enfermedades, la combinacin entre ellos resulta ms sugerente de la infeccin por el VIH que cualquier otro sntoma por s solo. El examen fsico incluso, puede ser normal.

Molestias sistmicas
En pacientes con infeccin por el VIH la fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso constituyen sntomas comunes y pueden presentarse en ausencia de una infeccin oportunista complicante. Sin embargo, los pacientes con fiebre persistente sin sntomas de localizacin deben examinarse y evaluarse cuidadosamente con una radiografa de trax (la neumona por Pneumocystis puede presentarse sin sntomas respiratorios). Infeccin bacteriana si la fiebre resulta mayor de 38.5 C, antgeno srico criptococcico y hemocultivos para micobacterias. Deben considerarse las radiografas o la TC de los senos paranasals para evaluar una sinusitis oculta. Si estos estudios resultan anormales, el paciente debe observarse de cerca. Los antipirticos son tiles debido a que los infectados por el VIH presentan una propensin a las fiebres altas y a la deshidratacin subsecuente. Generalmente los antiinflamatorios no esteroides tienen ms eficacia que la aspirina o el acetaminofn para aliviar el dolor.

Infeccin por el VIH y SIDA

Enfermedad senopulmonar
Neumona por Pneumocystis La por representa oportunista y e neumona Pneumocystis la infeccin ms comn afecta a 75% los pacientes.
La neumona por Pneumocystis representa la Infeccin oportunista ms comn y afecta a 75% de los pacientes. Es posible que se dificulte el diagnstico debido a la inespecifidad de los sntomas de fiebre, tos y respiracin ms lenta. Adems, la intensidad de los sntomas va desde fiebre sin sntomas respiratorios hasta tos o disnea leve o insuficiencia respiratoria franca. La hipoxemia puede ser grave, con una PO2 menor de 60 mm Hg. Se considera a la radiografa como la piedra angular del diagnstico. Los infiltrados difusos o perihiliares son los ms caractersticos, pero slo se encuentran en dos tercios de los pacientes con neumona por Pneumocystis; las radiografas normales de trax se observan en 5 a 10% de los enfermos y el resto presenta infiltrados atpicos. stos se presentan comnmente entre los pacientes con neumona por Pneumocystis, quienes se encuentran bajo administracin profilctica con aerosoles de pentamidina. Con la neumona por Pneumocystis los grandes derrames pleurales resultan poco frecuentes; su presencia sugiere neumona bacteriana, otras infecciones como tuberculosis o sarcoma de Kaposi pleural. El diagnstico definitivo suele obtenerse en 50 a 8 0 % de pacientes con la tincin de WrightGiemsa del esputo inducido. Las inducciones de esputo se realizan mediante la administracin de inhalaciones de solucin salina al 3% mediante un nebulizador ultrasnico. Los pacientes no deben ingerir alimento ni utilizar pasta de dientes o enjuague bucal al menos durante las ocho horas previas al procedimiento, ya que stos pueden interferir con la interpretacin de la prueba. El procedimiento siguiente para atender casos con esputo negativo, pero todava bajo sospecha de presentar una neumona por Pneumocystis corresponde al lavado broncoalveolar. Esta tcnica establece el diagnstico en 95% de los casos. Para atender pacientes con sntomas sugerentes de neumona por Pneumocystis, pero con radiografas de trax negativas o atpicas y exmenes de esputo negativos, hay otras pruebas diagnsticas con informacin adicional para decidir la procedencia del lavado broncoalveolar. El aumento de la deshidrogenasa lctica se presenta en 95% de los casos de neumona por Pneumocystis, pero la especificidad de este hallazgo en el mejor de los casos resulta de 75%. La elevacin de LDH srica tambin se observa en linfomas, histoplasmosis diseminada y

tratamiento prolongado con zidovudina. En casos con una concentracin de deshidrogenasa lctica del suero de 220 unidades/L o menos y velocidad de sedimentacin eritrocitaria menor de 50 mm/hora resulta poco probable una neumona y deben vigilarse clnicamente. Adems, una cifra de CD4 superior a 250 clulas/mL durante los dos meses anteriores a la evaluacin de los sntomas respiratorios hace improbable el diagnstico de neumona por Pneumocystis; slo 1 a 5% de los casos aparece con una cifra de CD4 de esta magnitud. En pacientes infectados por el VIH con antecedentes de neumona por Pneumocystis es frecuente el desarrollo de neumotorax, en especial si recibieron tratamiento con pentamidina en aerosol. Toda vez que dichos enfermos pueden tener un neumotorax como el sntoma de presentacin de la neumona por Pneumocystis recidivante, los pacientes sin teraputica para una neumona por Pneumocystis en los tres meses precedentes suelen necesitar una evaluacin para detectar este microorganismo. Al inicio, los neumotorax en las personas infectadas por el VIH se tratan de la misma manera que en los dems. Por desgracia, recidivan frecuentemente una vez que se realiza el pinzamiento o retiro de la sonda torcica de drenaje. Otras enfermedades infecciosas p u l m o n a r e s Otras causas infecciosas de la enfermedad pulmonar en pacientes con SIDA incluyen las neumonas bacterianas, micobacterianas y virales. Se ha encontrado un aumento de la frecuencia de neumona neumoccica con septicemia, as como neumona por Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa constituye un patgeno respiratorio importante en la enfermedad avanzada. La frecuencia de la infeccin por Mycobacterium tuberculosis se ha incrementado de manera importante en las reas metropolitanas, debido tanto a la infeccin por el VIH como a la presencia de indigentes. Se estima que la tuberculosis se presenta en 4% de las personas con SIDA. Se considera que se debe sobre todo a la reactivacin de una infeccin anterior; los infiltrados atpicos y la enfermedad diseminada acontecen ms comnmente en los huspedes inmunocompetentes. La tuberculosis resistente a mltiples frmacos es una alteracin importante en varias zonas metropolitanas. Un factor importante de riesgo lo constituye el incumplimiento del paciente con el tratamiento antituberculoso prescrito. Para realizar la diferenciacin entre Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atpicas se requiere el cultivo de especmenes de esputo. Si el

Manifestaciones clnicas

cultivo del esputo produce bacilos acidorresistentes, la identificacin definitiva de stos llega a necesitar varias semanas. En enfermos de SIDA se obtiene con frecuencia el aislado de citomegalovirus del lquido del lavado broncoalveolar, pero no establece un diagnstico definitivo. El diagnstico de la neumona por citomegalovirus requiere biopsia. Enfermedades pulmonares no infecciosas Las causas no infecciosas de la enfermedad pulmonar incluyen sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y neumonitis intersticial. En pacientes con un sarcoma de Kaposi conocido, la afeccin pulmonar complica la evolucin en aproximadamente un tercio de los casos. El linfoma no Hodgkin suele afectar el pulmn como el nico sitio de la enfermedad, pero comnmente tambin afecta otros rganos, en especial encfalo, hgado y vas gastrointestinales. En las radiografas del trax ambos procesos pueden mostrar afeccin parenquimatosa nodular o difusa, derrames pleurales y adenopata mediastnica. La neumonitis intersticial inespecfica logra imitar la neumona por Pneumocystis. La afeccin pulmonar por el VIH quiz resulte en una neumonitis intersticial linfoctica demostrada en las biopsias pulmonares. No est claro si el patrn histopatolgico representa la infeccin directa por el VIH o constituye una respuesta autoinmunitaria a

la infeccin. Presenta una evolucin variable. Es clsico que estos pacientes acudan al mdico luego de varios meses de tos y disnea leves; las radiografas de trax muestran infiltrados intersticiales. En lugar de sta, los tejidos demuestran inflamacin intersticial, la cual va desde una infiltracin linfocitaria intensa (consistente con una neumonitis intersticial linfoide) hasta una inflamacin mononuclear leve. En algunos casos suelen ser tiles los corticosteroides. Sinusitis La sinusitis crnica puede representar un hecho frustante en los pacientes con SIDA. Los sntomas de la sinusitis crnica incluyen congestin de los senos paranasals y rinorrea, cefalea y fiebre. En algunos pacientes es posible demostrar la enfermedad en las radiografas o en las TC de senos paranasals en ausencia de sntomas importantes. El cuadro clnico de los nios infectados con el VIH difiere de los adultos infectados en muchas formas. Primero, la enfermedad progresa mucho ms rpidamente en los nios; segundo, los nios tienen mayores cargas virales que las generalmente vistas en adultos; tercero, los nios tienen una infeccin bacteriana invasiva recurrente ms a menudo y finalmente infecciones oportunistas presentes como enfermedades primarias con un curso ms agresivo debido a la falta de inmunidad primaria.
92

tas causas no infecciosas e la enfermedad pulmonar incluyen sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y neumonitis intersticial.

Complicaciones

as complicaciones musculosquelticas son comunes durante el curso de la infeccin por el VIH no tratada y pueden aparecer en cualquier estadio o fase de la enfermedad. Estos sntomas son las primeras manifestaciones de una infeccin por el VIH. El VIH ligado a fenmenos autoinmunes incluyen lupus eritematoso sistmico caracterizado por artralgias, citopenias, eritema facial, proteinuria y enfermedad renal. En nios, las manifestaciones son escasas; existen reportes de miopatas asociadas con la infeccin por el VIH generalmente atribuidas a desnutricin, inmovilizacin prolongada, agentes antirretrovirales, infecciones bacterianas principalmente por Staphylococcus aureus as como lupus eritematoso sistmico con enfermedad renal.
93

grupo 1. Estos nios fueron clasificados en la categora C3 de los CDC (sintomticos graves con supresin nmunolgica severa). No se encontraron manifestaciones en los pacientes del grupo 2. Dos de los cinco del grupo 1 presentaron sndrome de Raynaud bifsico y uno de ellos tambin present lesiones vasculares necrticas del primer dedo de la mano izquierda as como de la mucosa bucal, donde aparecieron lesiones herpticas. Uno de estos casos tuvo un incremento de la inmunoglobulina srica M (IgM) y la inmunoglobulina A (IgA) y positiva para anticuerpos antinucleares (dilucin 1:64). Esta paciente muri en menos de un ao como resultado de neumona. Otro caso present artralgias de moderada intensidad de ambas rodillas con una excelente respuesta a la aspirina. Uno ms tuvo artritis sptica del tobillo izquierdo con cultivo positivo para Salmonella entertidis del lquido sinovial con pobre respuesta al tratamiento con sulfametoxazol en dosis de 20 mg/kg por da seguido de cloramfenicol 50 mg/kg por da por seis semanas, requiriendo artrotoma y finalmente desarroll osteomielitis. Durante el seguimiento, el paciente muri debido a criptococosis cerebral. Otro paciente ms present vasculitis predominando en las porciones distales de los dedos de ambas manos. Ninguno de los pacientes con infeccin por el VIH present factor reumatoide positivo, dos tuvieron anticuerpos antinucleares y 12 presentaron anticuerpos anticardiolipina. 94

Las complkadones musculosquelticas son comunes durante el curso de la infeccin por el W no tratada y pueden aparecer en cualquier estadio o fase de la enfermedad.

En el Hospital de Infectologa "Dr. Daniel Mndez Hernndez" del Centro Mdico La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social, se realiz un estudio con 51 nios dividido en dos grupos; el grupo 1 incluy 26 nios (15 hombres y 11 mujeres) infectados con VIH/SIDA y el grupo 2 incluy 25 nios (14 nios y 11 nias) sin infeccin por el VIH, nacidos de madres seropositivas. El diagnstico fue realizado utilizando la prueba de ELISA as como una prueba confirmatoria de Western Blot. En los menores de dos aos de edad, se evalu el antgeno p24, la reaccin de polimerasa en cadena y cultivos virales. Las manifestaciones reumatolgicas fueron identificadas en cinco (19.2%) de los 26 nios del

Tratamiento

Aspectos generales
a) Adherencia al tratamiento. Es muy importante as como saber cuando o no iniciar el tratamiento. La terapia antirretroviral es ms efectiva en aquellos pacientes que siguen el tratamiento y que no presentan resistencia a la medicacin. Nios infectados con el VIH con sntomas clnicos o inmunolgicos de infeccin. La terapia antirretroviral ha proporcionado grandes beneficios clnicos a los nios infectados con sntomas clnicos o inmunolgicos de infeccin por el VIH. Los ensayos clnicos de monoterapia con ZDV, didanosina (ddl), lamivudina (3TC) o estavudina (d4T) han demostrado mejora en el desarrollo neurolgico, en el crecimiento y en el estado inmunolgi95-100 ot s ensayos clnicos en nios sintomticos a quienes se ha administrado terapia combinada tanto con ZDV y 3TC o ZDV y ddl ha demostrado ser clnica e nmunolgicamente superior a la monoterapia inicial.
c o

b)

troviral debe ser iniciada en todos los nios infectados con el VIH con edad menor a 12 meses de edad tan pronto como sea confirmado el diagnstico, independientemente del estado inmunolgico o clnico y de la carga viral. Estos nios menores de 12 meses de edad son considerados de alto riesgo para la progresin de la enfermedad y el valor predictivo y los parmetros inmunolgicos y virolgicos para identificar a los menores que desarrollarn una enfermedad rpida son menores que para los nios de ms edad. La identificacin de la enfermedad durante los primeros meses de vida permite a los clnicos iniciar una terapia antirretroviral o intensificar aquella terapia utilizada como quimioprofilaxis de la transmisin perinatal durante las fases iniciales de la infeccin primaria. Nios infectados con el VIH de 12 y ms meses de edad asintomticos. Dos son las recomendaciones del grupo de trabajo de los CDC en nios mayores de un ao de edad. La primera es iniciar el tratamiento en todos los nios infectados con el VIH sin importar la edad o el estado sintomtico que asegure: 1) el tratamiento de nios infectados tan temprano como sea posible en el curso de la enfermedad y, 2) intervencin antes del inicio del deterioro inmunolgico. Los factores a ser considerados en la decisin incluyen: 1) altos niveles o incremento de ellos de RNA VIH, 2) rpida declinacin de la cuenta de las clulas T CD4+ o valores indicativos de moderada inmunosupresin y 3) desarrollo de sntomas clnicos. Los niveles de RNA VIH para nios menores indicativos de incremento de riesgo para el progreso de la enfermedad no estn bien definidos. Sin tomar en cuenta la edad del menor, los niveles mayores de 100 000 copias/mL es un alto riesgo para mortalidad, y la terapia antirretroviral debe iniciarse inmediatamente. En nios mayores de 30 meses de edad, el riesgo de progreso de la enfermedad o muerte a los dos aos de seguimiento es muy bajo cuando los niveles de RNA VIH son < 15 000 copias/mL, pero el riesgo se incrementa a 13% ms por arriba de estos niveles.

La identificacin de la enfermedad durante los primeros meses de vida permite a los clnicos iniciar una terapia antirretroviral o intensificar agella terapia utilizada como quimioproflaxis de la transmisin perinatal durante las fases nidales de la infeccin primario.

ro

c)

Nios asintomticos infectados con el VIH. Cundo iniciar la terapia en nios asintomticos o nios mayores con funciones inmunes normales es incierto; sin embargo, se sabe que el control de la replicacin viral es pobre en nios infectados perinatalmente, como se ha demostrado por los altos niveles de VIH RNA observados durante los primeros uno a dos aos de edad posteriores a la infeccin perinatal. El inicio de la terapia antirretroviral durante este periodo temprano de replicacin viral puede tericamente preservar la funcin inmune, disminuir la diseminacin viral, disminuir el estado de carga viral y tener mejores resultados clnicos. Nios infectados con el VIH con sntomas clnicos o inmunolgicos de infeccin. La terapia antirretroviral se recomienda para todos los nios infectados con el VIH con sntomas clnicos de infeccin o evidencia de supresin inmunolgica independientemente de la edad y de la carga viral. La terapia antirretroviral en pacientes sintomticos hace ms lenta la progresin de la enfermedad inmunolgica y reduce la mortalidad.'
00

d)

e)

Nios infectados con el VIH menores de 12 meses asintomticos. La terapia antirre-

Infeccin por el VIH y S I D A

La monoterapia con las drogas antirretrovirales disponibles no es recomendada para tratar la infeccin por el VIH.

Eleccin de un tratamiento antirretroviral. La terapia combinada est recomendada para todos los nios, desde recin nacidos hasta adolescentes. Cuando se compara sta con la monoterapia encontramos ventajas: 1) respuesta virolgica e inmunolgica, 2) resultados en una mayor y ms sostenida respuesta inmunolgica y virolgica y 3) retardado desarrollo de las mutaciones virales que confieren resistencia al tratamiento a ser utilizado. La monoterapia con las drogas antirretrovirales disponibles no es recomendada para tratar la infeccin por el VIH. La utilizacin de ZDV como nico agente es apropiada mientras se determina el estado de la enfermedad durante los primeros seis meses de vida para prevenir la transmisin perinatal. Los nios a los que se confirma el diagnstico se les deben cambiar el rgimen de tratamiento a una combinacin estndar (Cuadro 8).

g)

La terapia antirretroviral agresiva con al menos tres drogas se recomienda para tratamiento inicial de nios infectados porque provee de la mejor oportunidad para preservar la funcin inmune y retrasar la progresin de la enfermedad (Cuadro 9). La meta de la terapia antirretroviral es maximizar la supresin de la replicacin viral preferentemente a niveles que no puedan ser detectados por el mayor tiempo posible mientras que se preserva o se restaura la funcin inmune y se minimiza la toxicidad de las drogas. De acuerdo con los resultados obtenidos de ensayos clnicos realizados en nios y adultos con infeccin por el VIH el rgimen antirretroviral ms recomendado para terapia inicial es una combinacin de una de las combinaciones de NRTI con uno de los inhibidores de proteasa; stos han demostrado que pueden llevar a niveles indetectables la cuenta de RNA VIH en una gran proporcin de nios infectados. .-"*"
94

Cuadro 8

Regmenes antirretrovirales recomendados para terapia inicial en nios con infeccin por el VIH

Fuertemente recomendados Evidencia de beneficios clnicos y/o supresin sostenida de replicacin del VIH en adultos y / o nios: 1. Un inhibidor de proteasa altamente activo (nelfinavir o ritonavir) ms dos inhibidores nuclosidos de la transcriptasa reversa. a) Las combinaciones duales recomendadas con las que se tienen mayores datos de su utilizacin en nios y que estn disponibles-. ZDV y ddl, ZDV y lamivudina (3TC) y stavudina (D4T) y ddl. 2. Para nios que no pueden tragar las cpsulas los inhibidores no nuclosidos de transcriptasa reversa (NNRTI) efavirez (Sustiva T M ) * * ms dos NRTIs o efavirenz (Sustiva TM) ms nefinavir y un NRTI. Recomendados como alternativas Evidencia de supresin de replicacin del VIH, pero donde la durabilidad puede ser menor en adultos y/o nios y lo evidencia de eficacia no puede pesar ms que las consecuencias adversas (toxicidad, interacciones de la droga, costo) y la experiencia en nios es limitada. NVP y dos NRTIs. ABC en combinacin con ZDV y 3TC. Lopinavir/ritonavir con dos NRTIs o un NRTI y NNRTI. IDV o SQV cpsulas de gel suave con dos NRTIs para nios que no tragan cpsulas. Ofrecidos en circunstancias especiales Evidencia de supresin virolgica que es menos durable que los fuertemente recomendados y los alternativas, lo informacin es preliminar o no concluyente paro su utilizacin como terapia iniciol pero puede ser razonablemente ofrecida en circunstancias especiales: Dos NRTIs. APV en combinacin con dos NRTIs o ABC. No recomendados Evidencia contraria a su utilizacin porque puede ocurrir traslape de toxicidad, o su utilizacin puede ser virolgicamente indeseable. Cualquier monoterapio. d4T y ZDV. ddC* u d d l . ddC*yd4T. ddC* y 3TC.
* ddC no est disponible comerciaImente en preparacin lquida; ZDV y ddC es menos preferido para su utilizacin en combinacin con PI. ++ EFV est generalmente disponible en capsulas. No existe informacin acerca de la dosis apropiada de EFV en nios menores de tres aos de edad. Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents n Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.

Tratamiento

Cuadro 9

Indicaciones para el inicio de terapia antirretroviral en nios con infeccin por el VIH

Sintomatologa clnica asociada con infeccin por el VIH (categoras clnicas A, B o C). Evidencia de inmunosupresin, indicada por el nmero absoluto de clulas T C D 4 + o su porcentaje (categora i n m u n e 2 3). Edad < 12 meses - independiente del estado clnico, inmunolgico o virolgico. Para nios asintomticos de un ao de edad o ms, con estado inmunitario normal, se pueden considerar dos opciones: 1. Iniciar terapia - independientemente de la edad o el estado sintomtica. 2. Diferir el tratamiento en los casos en los cuales el riesgo de progresin de la enfermedad clnica es bajo y otros factores (dependiendo de la durabilidad de la respuesta, seguridad y adherencia) que favorezcan posponer el tratamiento. En tales casos, el proveedor de la atencin mdica debe monitorear regularmente el estado virolgico, inmunolgico y clnico. Los factores que d e b e n considerarse para i n i c i a r terapia incluyen: a) Altos o incremento en el nmero de copias de VIH RNA. b) Rpida declinacin del nmero de clulas T C D 4 + o el porcentaje a valores aproximados a aquellos indicados para inmunosupresin moderada (categora inmunolgica 2). c) Desarrollo de sntomas clnicos.
Fuente: Guidelines for the Use or Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.

Los estudios tambin han demostrado que la terapia con combinaciones de drogas que incluyan un inhibidor de proteasa son ms efectivos que aquellos que tienen dos drogas NRTI para la reduccin de la carga viral. An ms, la combinacin de dos drogas NRTI con un inhibidor de proteasa fue significativamente ms efectiva que la utilizacin de slo un NRTI y un inhibidor de proteasa.
97

dos NRTI. stos han mostrados beneficios clnicos o virolgicos en nios, pero no reducen la carga viral tanto como es deseado. La formulacin lquida de amprenavir no debe ser utilizada en nios menores de tres aos debido a su alto contenido de propilen glicol y vitamina E. Los tratamientos que no se recomiendan incluyen drogas nicas y algunas combinaciones de NRTI, debido a su antagonismo farmacolgico o su potencial de incrementar la toxicidad.

Un segundo rgimen muy recomendado para terapia inicial incluye efavirenz (Sustiva) un inhibidor no nuclesido de transcriptasa reversa. En un ensayo clnico, el efavirenz en combinacin con uno o dos NRTI y un inhibidor de proteasa -nelfinavir- redujo la carga viral a menos de 400 copias/mL en 76% de los nios tratados y a menos de 50 copias/mL en 63%; el rgimen fue bien tolerado y la respuesta virolgica sostenida por 48 semanas. La desventaja de este rgimen es la posible resistencia a los medicamentos que pueden hacer, limitando las futuras opciones teraputicas.
98

o s tratamientos que no se recomiendan incluyen drogas nicas y algunas combinaciones de NRTI, debido a su antagonismo farmacolgico o su potencial de incrementar la toxicidad.

Drogas antirretrovirales disponibles

Existen 15 drogas antirretrovirales aprobadas para utilizarlas en adultos y adolescentes infectados con el VIH; once de stas, estn aprobadas para su utilizacin en nios. Estas drogas caen dentro de tres grandes grupos: NRTI, NNRTI e inhibidores de proteasa.

Los tratamientos alternativos recomendados para terapia inicial incluyen la combinacin de nevirapine con dos NRTI y el rgimen de triple ncleosidos anlogos de abacavir (ABC), ZDV y 3TC. Otros regmenes alternativos incluyen: 1) la formulacin de inhibidores de proteasa de lopinavir/ritonavir (Kaletra) en combinacin con dos NRTI o un NRTI y un NNRTI; 2) gel suave de saquinavir en combinacin con dos NRTI, y 3) indinavir en combinacin con dos NRTI. Los regmenes recomendados en circunstancias especiales incluyen: 1) combinacin de dos NRTI, 2) combinacin de inhibidor de proteasa amprenavir con ABC, 3) combinacin de amprenavir con

NRTI. Inhibidores nuclosidos anlogos de transcriptasa reversa

Fue la primera clase de drogas antirretrovirales disponibles para el tratamiento de infeccin por el VIH. Estas drogas incluyen ZDV, ddl, 3TC, d4T, zalcitabine (ddC) y ABC. Todas con excepcin del ddC estn disponibles en frmulas lquidas. Existen mezclas de estas drogas, ZDV/3TC (Combivir) y ZDV/3TC/ABC CTrizivir). Estn aprobadas para proporcionarlas a ado-

Infeccin por el VIH y SIDA

Cuadro 10

Consideraciones para cambior la terapia antirretroviral para nios infectados por el VIH

Consideraciones virolgicas* Respuesta virolgica menor a la esperada despus de 8 a 12 semanas de terapia. No supresin de VIH RNA a niveles no detectables despus de 4 a 6 meses de terapia antirretroviral. Deteccin repetida de VIH RNA en nios quienes inicialmente respondieron a la terapia antirretroviral con niveles no detectables. Incremento reproducible del nmero de copias de VIH RNA entre nios que han tenido una respuesta sustancial de VIH RNA pero continan con bajos niveles de VIH RNA detectables. inmunolgicas

Consideraciones

Cambios en la clasificacin inmunolgica. Para nios con porcentajes de clulas T C D 4 + < 1 5 % , persistente declinacin de cinco percentiles o ms en el porcentaje d e clulas T C D 4 + . Un decremento rpido y sustancial en la cuenta absoluta de clulas T C D 4 + Consideraciones clnicas Deterioro progresivo en el desarrollo neurologa). Deterioro del crecimiento con persistente declinacin en el peso y talla an con adecuado soporte nutricional sin explicacin. Progresin de la enfermedad definido como avance de una categora peditrica clnica a otra.

Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National institutes of Health. December 14, 2001.

Es saber distinguir

importante cuando terapia

es necesario combiar la en secundarias debido a fallas el medicamento, reacciones indeseables. toxicidad o

lescentes y adultos pero no recomendadas para nios menores de 12 aos ya que la dosis no es apropiada. La combinacin de estas drogas ha mostrado producir respuestas virolgicas, clnicas e inmunolgicas superiores a las mostradas con terapias nicas

Cuando cambiar el tratamiento antirretroviral

Las siguientes tres razones garantizan el cambio en la terapia antirretroviral: 1. Falla en el rgimen con evidencia de progresin de la enfermedad basados en parmetros clnicos, virolgicos o inmunolgicos. 2. Toxicidad o intolerancia a cualquiera de los regmenes. 3. Informacin de un nuevo medicamento con resultados superiores al que se est proporcionando actualmente (Cuadro 10).

NNRTf. Inhibidores no-nuclosidos anlogos de transcriptasa reversa

Existen tres aprobados para el tratamiento de la infeccin por el VIH, nevirapine, efavirenz y delavirdine. Nevirapine tiene una formulacin lquida, aprobada para el tratamiento de nios mayores de dos meses de edad. La presentacin en cpsulas de efavirenz est aprobada para nios mayores de tres aos de edad. Delavirdine est nicamente disponible en tabletas y no est aprobada para proporcionarla a nios. Estas drogas reducen rpidamente la carga viral; sin embargo, pueden ocasionar resistencia al tratamiento tan rpido como se inicia la monoterapia o en combinacin que no suprima la replicacin viral y produzca resistencia cruzada entre drogas.

Resistencia probada a la terapia

Es importante saber distinguir cuando es necesario cambiar la terapia debido a fallas en el medicamento, toxicidad o reacciones secundarias indeseables. La resistencia viral a la droga es importante, pero no la nica razn para que un medicamento no proporcione los resultados esperados. El objetivo de un tratamiento antirretroviral es reducir en plasma el RNA VIH por debajo de los niveles de deteccin de la prueba ms sensible 5 0 copias/mL).

Inhibidores de proteasas
Los inhibidores de proteasa cuentan con formulaciones apropiadas para nios que no pueden tomar an las cpsulas o pildoras incluyendo nelfinavir (Viracept), ritonavir (Norvir), amprenavir (Agenerase) y lopinavir/ritonavir (Kaletra).

o.

Prevencin

l control de la infeccin perinatal depende de medidas eficaces para prevenir la transmisin del VIH a las mujeres. En las poblaciones con baja prevalencia donde el VIH no es todava un riesgo para la poblacin en general, el xito de la prevencin se podr hacer posible en los grupos ms vulnerables que adopten comportamientos sexuales ms seguros; con esto se previene tanto el VIH/SIDA en mujeres en edad reproductiva como la enfermedad perinatal y peditrica.' 2 13

Bases patognicas para la prevencin de transmisin perinatal del VIH

El conocimiento de la patogenia de la transmisin nos permite enfocar la prevencin en cuatro grandes rubros: 1. Reduccin de la carga viral. El decremento de la carga viral por medio de tratamiento antirretroviral es eficaz para disminuir el riesgo de transmisin Reduccin de la exposicin del feto durante el trabajo de parto. El tratamiento breve con ZDV antes del nacimiento ha demostrado (aproximadamente a las 36 semanas de gestacin) una disminucin de 5 0 % del riesgo de transmisin en un grupo de mujeres que no estaban alimentando al seno materno, de 29% para prevenir in tero pero de 6 1 % intraparto y que la cesrea electiva reduce la transmisin. La desinfeccin vaginal durante el trabajo de parto y la limpieza de los recin nacidos no ha demostrado una reduccin general del riesgo. Disminucin del riesgo de infeccin si hay exposicin. Cuando un lactante ha sido expuesto al VIH durante el trabajo de parto y el parto, se ha demostrado que el tratamiento antirretroviral administrado durante la exposicin o despus de la misma reduce la infeccin en algunos casos o la bloquea. Reduccin de la exposicin postparto al VIH. Los lactantes recin nacidos de madres infectadas que no adquieren la infeccin durante el proceso del nacimiento, estn expuestos a adquirirlo a travs de la leche materna. En un metaanlisis realizado muestra que la incidencia de infeccin en estos nios es de alrededor de 3.2 infecciones por 100 aos-nio de alimentacin al seno materno entre nios de 2.5 meses de edad.

Los nios y nias en edad escolar, los/las adolescentes y los adultos jvenes son grupos prioritarios; proporcionarles a ellos informacin correcta y aptitudes para la vida es un requisito para el xito de cualquier respuesta al SIDA. Es necesario adoptar medidas especiales para incluir la educacin sobre aptitudes para la vida relacionadas con el VIH en los programas escolares y para ampliar la educacin a los jvenes vulnerables que se encuentran en instituciones o no van a la escuela, o estn sin trabajo.
12

2.

Es necesario promover y ampliar el acceso de los jvenes a servicios confidenciales de pruebas de deteccin del VIH y de asesoramiento para sus necesidades de salud sexual y reproductiva, utilizacin de condn y atencin que incluya tratamiento de enfermedades de transmisin sexual. Prestar atencin a la prevencin entre las mujeres, ya que el nmero de casos de VIH/SIDA reportados en la poblacin entre 13 y 24 aos de edad constituye un indicador de las tendencias generales de incidencia del VIH; este grupo de edad ha iniciado vida sexual activa y con conductas de alto riesgo; de estos casos, el 47% correspondi a mujeres.' Es necesario plantear la necesidad de establecer en todas los casos de embarazadas infectadas por el VIH, la resolucin obsttrica por va cesrea. Esta accin quirrgica no previene totalmente la infeccin, sin embargo, si la puede disminuir.
4

3.

4.

En los recin nacidos de madres infectadas, la recomendacin generalizada para la prevencin de la transmisin por alimentacin al seno materno es evitar en estos nios la exposicin extra de riesgo con la suspensin de este tipo de alimentacin.

Compromisos y conclusiones

Los pases integrados en la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA celebrada en junio del 2001 se comprometieron a perseguir una serie de mltiples metas de referencia relativas a la prevencin, asistencia, apoyo y tratamiento as como a la reduccin del impacto y a los nios hurfanos y en situacin vulnerable por causa de la enfermedad. Entre estas metas para la prevencin en nios:
1

c)

d)

a)

Reducir el nmero de lactantes infectados por el VIH en 20% para el 2005 y para el 2010 en 50%. Para 2003, desarrollar estrategias nacionales para fortalecer los sistemas de atencin de salud y abordar los factores que afectan el suministro de medicamentos relacionados con el VIH, incluidas la accesibilidad financiera y la fijacin de precios de esos medicamentos. Realizar los esfuerzos necesarios para asegurar las normas de calidad ms altas posibles en el tratamiento del VIH/SIDA, incluida la terapia antirretrovrica proporcionada en forma cuidadosa y vigilada para reducir el riesgo de desarrollo de farmacorresistentes.

b)

e)

Para 2003 elaborar y para 2005, poner en prctica estrategias nacionales para proporcionar un entorno de apoyo a los nios hurfanos y a las nias y nios infectados y afectados por el VIH/SIDA. Establecer para el 2003 estrategias que comiencen a abordar los factores que hacen a las mujeres y a los nios y nias particularmente vulnerables a la infeccin por el VIH, entre ellos el subdesarrollo, la falta de seguridad econmica, la pobreza, la falta de potenciacin del papel de la mujer, la falta de educacin, la exclusin social, el analfabetismo, la discriminacin, la falta de informacin y/o de productos bsicos para protegerse y todo tipo de explotacin sexual. En virtud de que la enfermedad es ms all de un hecho clnico, las acciones de prevencin, de tratamiento y de planeacin de la salud, necesita tomarse en cuenta los valores, actitudes y creencias de la poblacin que la padece, individual y colectivamente.

Para 2003 elaborar y para 2005, poner en prctica estrategias nacionales para proporcionar un entorno de apoyo a los nios hurfanos y a las nias y nios infectados y afectados por el VIH/SIDA,

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Infeccin por el VIH y SIDA

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 105

El a) b) d) e)

virus de la inmunodeficiencia humana corresponde a la familia de los: Lentiviridae Herpesviridae Paramixovirus Citomegalovirus Retroviridae

Cuntas personas se estimaba a finales del ao 2001 vivan con el VIH? a) 2 000 b) Ninguna 10 000 d) 100 000 e) 40 millones Qu porcentaje de nios nacidos de madres positivas estarn infectados con el VIH? a) 10% b) 50%

15 a 3 0 %
d) 2% e) Ninguno de los anteriores De acuerdo con los CDC de Atlanta, cmo se clasifica en nios la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana? a) De acuerdo a la edad y al sexo b) En sintomticos moderados y graves c) En cuatro categoras: N, A, B y C d) En asintomticos y sintomticos leves e) en c y/o b y d Cmo se presentan las concentraciones plasmticas de RNA de VIH-1 en los lactantes? a) b) d) e) No disminuyen hacia el tercer ao de vida Altas durante los primeros dos aos de vida No aumentan hasta que se presenta la enfermedad a yb byc

Cules son los factores del husped que lo hacen susceptible a la enfermedad por el VIH? a) Inmunidad celular b) Clulas asesina o NK y respuesta de linfocitos citotxicos especficos d Inmunidad humoral o anticuerpos neutralizantes d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores

Infeccin por el VIH y SIDA

Cundo debe iniciarse el diagnstico en nios? a) Al momento de nacer b) Con la identificacin de la enfermedad en las mujeres antes y durante cada embarazo c) Al mes de edad d) A los seis meses de edad e) Ninguna de las anteriores. Para qu debe usarse la PCR? a) Para el diagnstico inicial b) Detectar la presencia de anticuerpos nucleicos virales en pacientes con resultados falsos negativos c) Para diagnstico a las 48 horas d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores Cules son los sntomas y signos ms frecuentes de la enfermedad? a) Fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso b) Anorexia, nuseas y vmitos c) Enfermedad senopulmonar: neumona d) Enfermedad pulmonar no infecciosa e) Todas las anteriores Cules son las causas no infecciosas de la enfermedad pulmonar? a) Sarcoma de Kaposi b) Tuberculosis pulmonar c) Linfoma no Hodgkin d) Neumonitis intersticial e) a, c y d

l<

a.

ACADEMIA

MEXICANA

DE PEDIATRA, A.C.

PRESIDENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

Dr. Miguel Briones Zubira

SECRETARIO GENERAL:

Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera

TESORERO:

Libro 3 Micosis en nios

Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber

MIEMBRO EX-OFICIO:

Dr. Jos Alberto Garca Aranda

DIRECTOR DEL BOLETN:

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia

COORDINADOR EDITORIAL:

Dr. Luis Velsquez Jones

Dr. Efrn Gonzlez Arenas Dra. Vianey Escobar Rojas Dra. Mima Surez Crdenas

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C., con Fines de recertificacin.

Autores

Dr. Efrn Gonzlez Arenas Mdico Pediatra Infectlogo. Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa Peditrica, Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE. Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra. Dra. Vianey Escobar Rojas Mdico Pediatra Infectlogo. Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa Peditrica, Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE. Dra. M i m a Surez Crdenas Mdico Pediatra Infectlogo. Maestra en Enfermedades Infecciosas. Mdico Adscrito a la Coordinacin de Pediatra, Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE.

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepeo 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 Intersistemas nterslstemas.com. mx www.intersistemas.com.mx www.medikaialogo.com

PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004

Copyright 2004 Intersistemas, SA. de C.V Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, S.A de CV PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA. de CV ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 675 3 Libro 3 Impreso en Mxico

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones Diseo de portada: L.D.G. Edgar Romero Escobar Diseo y formacin editorial: L.D.G. Marcela Sols Mendoza

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios. Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o Loredo Abdal PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

ro

Contenido

115 117 119 119 119 119 120 121 122 125 125 127 127 129 13 132 134 135 135 135 140 145 148 151 151 156 156 159 163 167 171 173 173

AUTOEVALUACIN I N I C I A L INTRODUCCIN MICOSIS SUPERFICIALES Infecciones micticas cutneas no invasivas Introduccin Tina versicolor Tina negra palmar Piedra Dermatofitosis Tipos clnicos Tina capitis Tina fvica Tina corporis Tta de los pies y tina de las manos Tina unguium y onicomicosis Tcnicas diagnsticas para micosis cutneas Tratamiento MICOSIS SUBCUTNEAS Introduccin Esporotrcosis Micetoma Cromoblastomicosis Rinosporidiosis MICOSIS OPORTUNISTAS Candidiasis Geotricosis Mucormicosis Aspergilosis RESUMEN REFERENCIAS AUTOEVALUACIN F I N A L RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N I N I C I A L RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N FINAL
Q-

ffiJ

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 173

Grupo de hongos que representan la causa ms frecuente de infeccin mictica cutnea: a) b) d) Gnero Candida Dermatfitos Gnero Malassezia Trichosporon cutaneum

Grupo de edad ms afectado por la Tina capitis: a) Geritrico b) Adulto oven Escolar d) Recin nacido Agente causal ms comn en nuestro medio de Tina capitis: a) Mkrosporum canis b) Trichophyton rubrum d Mkrosporum d) Trichophyton mentagrophytes Micosis subcutnea ms frecuente en la Repblica Mexicana: a) b) d) Micetoma Esporotricosis Rinosporidiosis Lobomicosis

En qu grupo de huspedes son frecuentes las micosis subcutneas? a) Mujeres en edad frtil b) Burcratas Trabajadores del campo d) Diabticos Sitio anatmico donde ms frecuentemente se localiza el micetoma (pie de madura): a) b) d) Cara Pies Brazos y tronco Ojos

Cul es el tratamiento de primera eleccin en la candidiasis oral en los nios? a) b) d) Fluconazol Griseofulvina Ketoconazol Violeta de genciana

Especie de Candida involucrada en la candidiasis perigenital: a) Candida albicans b) Candida guillermondii Candida kefyr d) Candida glabrata

M i c o s i s en n i o s

Cul es el agente etiolgico involucrado en la mucormicosis? a) b) d) Candida albicans Aspergillus fumigatus Trichophyton Geotrchum candidum

Cul es el padecimiento del rbol respiratorio ms asociado a Aspergillus, en huspedes inmunolgicamente competentes? a) Hiperactividad bronquial b) Absceso pulmonar Caverna d) Empiema

Introduccin

l origen de los hongos, proviene muy probablemente desde el mismo origen del hombre en la faz de la tierra. Motivo por el cual, han sido utilizados para diversos fines, destacando su uso como alimento. En antiguas civilizaciones fueron considerados como "alimento sagrado". En nuestro pas se denomin "alimento de Dioses y Reyes"; estos hechos son relatados por Fray Bernardino de Sahagn en obras como "Popol Vuh y Chilam Balam". En el medio rural y menos frecuente en el medio urbano los hongos siguen siendo fuente de alimento y cada vez menos frecuentemente son empleados con fines mticos. En las siguientes lneas mencionaremos en una forma muy breve a los grupos de hongos de

mayor inters: hongos ornamentales, alimenticios, venenosos o txicos, alucingenos y los benficos. Hasta antes del descubrimiento del microscopio en el siglo XVIII, los nicos hongos conocidos eran los macromicetos. La micologa mdica se inicia en el siglo XIX, cuando Bassi reporta la primera enfermedad causada por un hongo la cual es llamada "Muscardina" por lo que a partir de ese momento una gran cantidad de investigadores dan a conocer las primeras micosis humanas dentro de los que destacan: Remark, Shoenlein, Gruby, Robn, Sabouraud, Brumpt, Nocard, De Beurman y Schenck entre otros. Gracias a esta ciencia la hu-

manidad ha recibido mltiples beneficios en el rea farmacolgica (generacin de antibiticos, esferoides, citotxicos), en la inmunologa (vacunas recombinantes), etc.; de igual manera cada da se avanza en la investigacin de las especies patgenas para el organismo humano. En la Micologa mdica, los hongos patgenos en los ltimos 20 aos han experimentado una importante progresin como consecuencia de varios factores, dentro de los que destacan la evolucin de los antibacterianos, enfermedades que debilitan el sistema inmunolgico, tcnicas de identificacin de los mismos, migracin de la poblacin as como a las nuevas drogas antimicticas. Los hongos, al microscopio fueron individualizados en el ao de 1967 dentro de su propio reino, y catalogados como microorganismos eucariotas, los cuales se desarrollan mediante talos y se reproducen mediante esporas no flageladas. En la actualidad se conocen aproximadamente 100 000 especies de hongos, de los cuales se han identificado en alguna patologa cerca de 450 especies, de las cuales slo 30 son verdaderos patgenos, y apenas una cantidad pequea son verdaderos parsitos ya que la gran mayora de ellos son saprofitos y requieren de alteraciones del sistema inmune para poder generar enfermedad por lo que deben de ser considerados como oportunistas.

En la actualidad se conocen aproximadamente 100 000 especies de hongos, de los cuales se han identificada en alguna patologa cerca de 450 especies, de las cuales slo 30 son verdaderos patgenos.

Micosis superficiales

Infecciones micticas cutneas no invasivas

Introduccin
El trmino "tina" es referido a todas las micosis cutneas no invasivas, con excepcin de las causadas por especies de Candida, las cuales se denominan candidiasis o moniliasis. Adems de tina se aade el trmino latino apropiado para indicar la localizacin anatmica (p.e. capitis para tina de la cabeza), aunque hay excepciones a esta regla como es el caso de la llamada tina versicolor o pitiriasis versicolor. Estas micosis pueden subdividirse en tres grandes grupos, en base a su potencial patognico y el grado de reaccin del hospedero: infecciones superficiales, infecciones por dermatfitos y candidiasis. Dentro del primer grupo las tinas versicolor, negra palmar y piedra, son trastornos en los que el microorganismo causal prolifera e infecta nicamente la queratina suave del estrato crneo, no siendo capaces de penetrar la queratina dura del pelo y las uas. Las manifestaciones clnicas son causadas por: a) aumento de volumen, por ejemplo, piedra, b) alteracin en la coloracin de la piel, por ejemplo, tina negra y versicolor y c) por desencadenar una reaccin inflamatoria, por ejemplo, tina versicolor, w
Tina

mente afectan reas ricas en glndulas sebceas de la piel del humano. 1 2

Etiologa
En base a sus caractersticas morfolgicas y a estudios genticos se han reclasificado taxonmicamente en siete especies del gnero Malassezia (Cuadro D.2 Por su parte, Malassezia frfur est formada por tres grupos que incluyen M. frfur, P. orbkulare y Pityrosporum ovale. Pero dentro del campo clnico, incluso dicha clasificacin, carece de valor. M. orbkulare es un hongo lipoflico y dimrfico que en el infundbulo folicular se desarrolla en fase levaduriforme, formado por blastoconidias, en tanto que, lejos de los folculos crece como una hifa gruesa y corta. En la actualidad no es necesario realizar visualizacin por microscopio ptico y por tincin de Gram. La observacin al microscopio de la preparacin con KOH es suficiente para el diagnstico, ya que se parecen al "espaguetti y albndigas"; no suele tenerse cultivo micolgico porque el diagnstico se fundamenta en la clnica y los cultivos requieren de medios especiales.
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Las manifestaciones clnicas son causadas por. a) aumento de volumen, por ejemplo, piedra,
b) oferocin

en la coloracin de la piel, por ejemplo, tina negra y versicolor y c) por desencadenar una reaccin inflamatoria, por ejemplo, tina versicolor.

Epidemiologa
El microorganismo puede aislarse de la piel en 90% de la poblacin normal, a nivel mundial, despus de la pubertad, predominando en climas tropicales. En nuestro pas su mayor incidencia se encuentra en las costas del golfo y el Pacfico con una tasa de incidencia de aproximadamente 12%30%. La infeccin se presenta en todos los grupos etarios; sin embargo, es predominante entre los 18 a 25 aos y afecta por igual a ambos sexos.
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versicolor

Definicin
La tina versicolor o pitiriasis versicolor es una de las infecciones micticas ms superficiales. Es causada por levaduras del gnero Malassezia y preferente-

Cuadro 1

Clasificacin taxonmica d e Malassezia

Cuadro clnico
Las bases clnicas para su diagnstico son la presencia de mculas hipo o hipercrmicas que no se oscurecen ante la exposicin al sol, acompaadas de ppulas foliculares, placas escamosas o manchas. El sitio de mayor afeccin es el tronco, cuello y hombros. Puede presentarse prurito leve, en especial cuando hay transpiracin o humedad.

M. fuer (Incluidos: P. ovale y P. orbkulare) M. M. M. M. M. sympodiolis globoso obtuso restricto slooffiae

Micosis en nios

Phaeoannellomyces werneck (Exophiala werneckii), es un bongo

que difcilmente se ha podido clasificar, esto como causa de la variabilidad en su forma de reproduccin.

Se ha intentado dar una explicacin a las alteraciones en la hipopigmentacin de la piel concurrente y se ha descrito que sta puede deberse a la inhibicin de tirosinasa o citotoxicidad de melanocitos por cido dicarboxlico, en particular cido azelaico, el cual es biosintetizado por el hongo a partir de lpidos humanos. Como lo implica su nombre, versicolor, tambin hay hiperpigmentacin, pero no se ha aclarado el mecanismo. No existe un conocimiento certero sobre la respuesta inmune del hospedero a Pityrosporum articulare; en su forma levaduriforme, es comensal de la piel, por lo que se ha propuesto que es probable que no ocurra una reaccin inmunolgica concomitante. 4 8

b)

Diagnstico diferencial Cuando el paciente presenta escamas en reas hipo o hiperpigmentadas deben de considerarse otros trastornos de la pigmentacin de la piel como lo es vitligo o las manchas caf con leche. En ocasiones es ms difcil determinarlo con algunas enfermedades papuloescamosas, en especial dermatitis seborreica, pitiriasis rosada y otras dermatitis crnicas como la de contacto y alrgica. El examen con KOH de las escamas muestra esporas e hifas que apoyan el diagnstico. Por su parte la forma folicular puede simular acn.
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ees al da pueden ser tiles y se puede recomendar el empleo de miconazol al 2%, clotrimazol al 1 %, tolnaftato, tiosulfato de sodio al 25%, abones o champes con azufre-cido acetil saliclico o agentes queratolticos como el propilenglicol al 50%. Desde el punto de vista farmacolgico, el ketoconazol ha sido utilizado con xito. No es necesario administrar este frmaco en los casos usuales de tina versicolor. Sin embargo, estas drogas pueden ser empleadas profilcticamente una o dos veces por mes. Medidas generales. Es de vital importancia el fomentar la buena higiene de la piel y hacer saber al paciente de que la hipo o hiperpigmentacin dura varias semanas o meses despus del tratamiento, dependiendo de la exposicin al sol, color de la piel y otros factores. - 1 4 7

Tina negra palmar

Definicin Es una micosis superficial condicionada por un hongo levaduriforme denominado Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii).^ Epidemiologa Geogrficamente se distribuye en las siguientes zonas: Centro y Sudamrica, Asia, la Polinesia y las costas de frica; en los Estados Unidos de Norteamrica y Europa su incidencia es baja. En nuestro pas se localiza en los Estados de Veracruz, Sinaloa, Guerrero y Tamaulipas. Hasta el momento no se ha descrito una va de acceso a nuestro organismo, no obstante, se ha referido que sea secundario a lesiones de la piel. El sexo femenino es el mayormente implicado, llegando a presentarse una relacin de 4:1 y la edad de mayor frecuencia est descrita en menores de 18 aos, aunque se han comunicado casos desde la etapa de recin nacidos hasta en personas de la tercera edad. 4 5

Tratamiento El tratamiento puede diversificarse de acuerdo a las necesidades y caractersticas de cada paciente y se dividen en: a) Medidas especficas. Pueden utilizarse variedades de champes con antimicticos: con disulfuro de selenio, piritiona de zinc, etc. Un punto importante a tomar en cuenta es que al seleccionar cualquiera de las variantes de tratamiento, hay que considerar la regin del cuerpo afectada y la extensin de la infeccin, entre otras caractersticas. Bajo las siguientes recomendaciones los champes deben indicarse por periodos de dos semanas, mantenerlos en la zona afectada por espacio de cinco a diez minutos diarios y despus enjuagar. Una alternativa de su uso es dejarlo toda la noche durante varias jornadas, pero esta variante puede causar irritacin. Ulteriormente se recomienda aplicar locin de disulfuro de selenio al 2.5% una o dos veces por mes, siendo su finalidad la de prevenir recurrencias. Las cremas tpicas aplicadas dos ve-

Etiologa Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii), es un hongo que difcilmente se ha podido clasificar, esto como causa de la variabilidad en su forma de reproduccin. Sin embargo, McGinnis lo ha reclasificado en el gnero Cladosporium. Al inicio, in vitro, su crecimiento se caracteriza por colonias cremosas, negras, limitadas y adheridas al

Micosis superficiales

medio. Transcurridas tres semanas de incubacin aparecen hifas areas que le proporcionan un aspecto aterciopelado, su pigmento cambia de color a verde oscuro. 4 11

Piedra (Tricosporosis) Definicin

Es una infeccin propiamente del tallo del pelo, caracterizada por nodulos irregulares duros compuestos de los elementos del hongo Trichosporon beigelii (Trichosporon cutaneum), en el caso de piedra blanca, o bien por Piedraia hortae si se trata de piedra negra. Se caracterizan por ser crnicas, asintomticas y se localizan en la cabeza, axilas y pubis.
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Cuadro clnico
La tina negra es una infeccin mictica superficial del estrato crneo de manos, en la regin palmar, aunque tambin puede afectar la piel plantar. Se caracteriza clnicamente por la aparicin de mculas parduscas a negras no descamativas que tienden a diseminarse de manera centrfuga, al rea pigmentada; las hifas negro parduscas se pueden obtener de las escamas de la piel. Las hifas cortas y gruesas de C. werneckii penetran en el estrato crneo queratinizado y cornificado de la regin palmar o plantar. No hay penetracin en epidermis viable, pero s en forma lateral lenta en el estrato crneo. El microorganismo causa poca reaccin inflamatoria, o ninguna, pero puede haber ligera acantosis e hiperqueratosis.

Etiologa
Piedra blanca. Trichosporon beigelii. Es un hongo levaduriforme que pertenece a la flora normal de la piel del humano (Cuadro 2).

5e caracteriza clnicamente por la aparicin e mculas parduscas a negras no descamativas que tienden a diseminarse, de manera centrfuga al rea pigmentada.

Cuadro 2

Clasificacin taxonmica de T. beigelii eutewmycotina Deuteromycetes Blastomycetdiae Crptococal Criptococaceae Trichosporon beigelii o cutaneum

Subdivisin: Clase: Subclase: Orden: Familia: Gnero: Especie:

Diagnstico diferencial
Aunque no se acompaa por s mismo de morbilidad o mortalidad importante, dicho padecimiento puede simular el melanoma maligno, por lo que un diagnstico errneo puede desencadenar amputaciones o mutilaciones quirrgicas. El traumatismo y la hemorragia incipiente en la palma de las manos o planta de los pies puede producir una pigmentacin similar llamada "taln negro". El nitrato de plata, mercurio amoniacal, parafenilenediamina y ciertos colorantes orgnicos o qumicos pueden producir manchas pardas o negras similares. Las aberraciones sistmicas en el sistema de pigmento, como la enfermedad de Addison, tambin puede simular tina negra, pero la pigmentacin es ms generalizada sobre la totalidad de las palmas o las plantas. 6 8

Piedra negra. Piedraia hortae. Es un hongo ascosporado y su clasificacin taxonmica se presenta en el cuadro 3.

Cuadro 3

Clasificacin taxonmica de Piedraia hortae Ascomycotina Ascomycetes Loculoascomycetes Myriangiales Piedraia hortae

Subdivisin: Clase: Subclase: Orden: Gnero: Especie:

Tratamiento
Las mculas parduscas pueden eliminarse con queratinolticos como el ungento de Whitfield. Otras alternativas son el tiabendazol tpico al 10%, la tintura de yodo o nitrato de miconazol. El tratamiento debe prolongarse por dos a tres semanas con el fin de prevenir recurrencias. No hay un tratamiento antimictico establecido por va oral y estn contraindicadas las medidas quirrgicas.
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Epidemiologa
La Piedra negra se observa en las reas tropicales de Sudamrica, el Lejano Oriente y las islas del Pacfico, se encuentra en menor frecuencia en frica o Asia. La piel cabelluda de la cabeza es la zona ms afectada. La Piedra blanca se encuentra en las regiones de clima templado de Sudamrica, Europa,

o.

M i c o s i s en n i o s

La Piedra negra se llega a presentar en nuestro pas en forma espordico principalmente en los Estados de Tabosco y Chiapas.

Asia, Japn y la zona sur de los Estados Unidos de Amrica. En general, la infeccin ataca con mayor frecuencia al pelo de la barba, bigote o vello pubiano. No existe predileccin por raza, sexo o edad. Puede ser localizado, en forma de comensal, en la piel de pacientes sanos. De dicha enfermedad no se han reportado casos en nuestro pas, pero consideramos que es importante su anlisis, para fines comparativos, con la Piedra negra que s se llega a presentar en nuestro pas en forma espordica principalmente en los Estados de Tabasco y Chiapas.
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Dermatofitosis
Definicin
Las dermatofitosis representan a un conjunto de infecciones micticas superficiales del tejido queratnico siendo provocadas por hongos dermatfitos que afectan piel y sus anexos, a diferencia del trmino dermatomicosis que designa a cualquier infeccin fngica de la piel, incluyendo las provocadas por micosis sistmicas o profundas que se acompaan de manifestaciones cutneas prominentes adems de las viscerales.
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Cuadro clnico Existen dos teoras en la gnesis del padecimiento, la primera refiere que para que se desencadene el padecimiento debe de existir un traumatismo previo, la segunda apoya el hecho de que slo se requiere que la espora establezca contacto con el ostium folicular. El mecanismo de lesin, aunque no bien conocido, se supone de forma similar para ambos. Es decir, que al contacto con el ostium el hongo se desarrollar sobre las clulas cuticulares a travs de una sustancia aglutinante, la cual podra estar qumicamente constituida por polisacridos. Ambas formas de piedra pueden generar debilitamiento del tallo piloso con ulterior ruptura, son infecciones asintomticas de las que presentamos sus caractersticas especficas (Cuadro 4).

Historia
Se cuenta con documentos antiguos, que demuestran la enfermedad por dermatfitos en humanos. Sin embargo, su estudio sistemtico lo inici Remak, hace 160 aos, cuando describi el carcter miclico de la enfermedad del favus, observacin que ms tarde fue sustentada por Schoenlein. Pero sin duda, el reporte de mayor importancia fue hecho por Gruby en 1841, al lograr cultivar el favus y en forma experimental condicionar enfermedad en piel normal. Estos estudios fueron precedidos, en casi 40 aos, por los trabajos de Koch y el postulado de sus criterios para evaluar la etiologa de la infeccin. A pesar de los acelerados avances cientficos relacionados con la bacteriologa, el estudio de la micologa mdica no ha avanzado de igual manera. A principios del siglo pasado inici el estudio sistemtico de los dermatfitos por Raymond Sabouraud, atribuyndose la iniciativa de orden en la taxonoma de los dermatfitos y, reconoci cuatro gneros de dermatfitos, basando, en su aspecto microscpico, caractersticas de las colonias en cultivos y su asociacin al cuadro clnico. Su trabajo culmina con la publicacin de su tratado "Les tiegnes" en 1910; lamentablemente estos hechos fueron abandonados. Fue en 1934, cuando Emmons realiz una revisin de la taxonoma de los dermatfitos y slo acept tres gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, definiendo cada uno de estos gneros de acuerdo a reglas sistemticas de nomenclatura y taxonoma. Estudios posteriores enriquecieron dichas investigaciones. Georg en 1957, documenta sus caractersticas nutricionales, fisiolgicas, epidemiolgicas y ecolgicas.
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Cuadro 4 Alteraciones

Caractersticas clnicas Piedra blanca Barba, axila y pubis Nodulos blandos Blanco Verdoso nico o mltiple (vaina) Piedra negra Cuero cabelludo Nodulos duros Pardo o negro No se observa nico o mltiple (arenilla)

Localizacin A la palpacin Color del nodulo Trasluz Tallo piloso

Tratamiento De forma general, el tratamiento probado en ambas Piedras consiste en eliminar los pelos afectados por medio de pinzas o bien por la forma tradicional de rasurado. Tambin se ha recomendado la aplicacin de agentes tpicos como el bicloruro de mercurio (1:2 000), ungento de azufre al 3% y formalina al 2 k .
h 3

o.

de las costumbres de la poblacin autctona. La tina pedis, por ejemplo, es ms frecuente en las regiones en las cuales se usa calzado oclusivo, que en aquellas zonas en donde la poblacin general utiliza sandalias o no usa calzado de ningn tipo. Adems de los factores del hospedero y geogrficas, es necesario tomar en cuenta la virulencia del microorganismo como un factor importante para la prevalencia de determinadas cepas del mismo dermatfito. 1 12

En Mxico son pocos los estudios epidemiolgicos sobre la distribucin y prevalencia de los dermatfitos. En el estudio publicado por Lpez en el ao 2000, realizado en 1734 pacientes con sospecha clnica de dermatofitosis, en el Departamento de Dermatologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, 50.1 % (869) fueron positivos para dermatfitos, las uas fueron el sitio ms afectado y en la mayora de los cultivos fue aislado T. rubrum (82.5%). Del total de pacientes estudiados, 101 (5.8%) fueron menores de 15 aos, de los cuales 42 (2.4%) fueron positivos a dermatfitos, de los cuales en 33 (1.9%) el diagnstico se confirm por examen directo y cultivo. En 11 (0.6%) casos se diagnostic onicomicosis infantil, el agente etiolgico fue T. rubrum; en los 10 (0.5%) casos de tina capitis se aisl M. canis.
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igual o exceder al ndice de renovacin epidrmico, de no ser as el microorganismo ser rpidamente eliminado. Existen perodos de latencia entre el inicio de la infeccin, la respuesta inflamatoria del husped y el incremento de la renovacin epidrmica. Por lo tanto, es probable que sean eliminados slo los microorganismos presentes en el borde inflamatorio, mientras que los situados un poco ms distantes mantienen la infeccin. La configuracin anular de la mayora de las lesiones producidas por dermatfitos es compatible con esta hiptesis. El centro de las lesiones muestra una cantidad relativamente escasa de microorganismos, a diferencia de lo observado en el borde activo. La afinidad de los dermatfitos por la queratina es la condicin sine qua non de su existencia. Es interesante hacer notar que diferentes especies de dermatfitos son atradas por diferentes tipos de queratina. Por ejemplo, T. rubrum rara vez afecta al pelo, pero con frecuencia ataca a las uas y piel carente de cabello. Presumiblemente, dicha afinidad se relaciona con la capacidad del microorganismo para metabolizar tipos especficos de queratina. Los dermatfitos producen queratinasas y otro tipo de enzimas proteolticas, pero su papel en la patogenia de la infeccin no ha sido completamente determinado. Lo que s es posible asegurar es que las manifestaciones clnicas de las dermatofitosis son el resultado de la accin de sus enzimas y toxinas, adems de la respuesta inmune del hospedero a la infeccin.
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Patogenia
Gran parte de los datos disponibles en la literatura, respecto al origen de la infeccin dermatoftica y cmo se mantiene, ha sido documentada mediante infecciones inducidas en forma experimental, observndose que para desencadenar la enfermedad es necesario la prdida de la integridad de la piel, y no una simple inoculacin numerosa de microorganismos como se pensaba. Al ser inoculada la piel se identifican varias etapas de progreso de la infeccin, que son aplicables en la mayora de las dermatofitosis superficiales. Las etapas incluidas son: a) perodo de incubacin, b) perodo de aumento de tamao de la lesin, fase refractaria y una fase de involucin. El perodo de incubacin se desarrolla en el estrato crneo, a veces con signos mnimos de infeccin. Se ha postulado un estado de portador cuando se detecta la presencia de un dermatfito en la piel con apariencia normal mediante el examen con KOH o mediante cultivos. Una vez que la infeccin se ha establecido en el estrato crneo de la piel existen dos factores importantes que determinarn el tamao y la duracin de la lesin. Estos factores son el ndice de desarrollo de los microorganismos y el ndice de renovacin epidrmica. El ndice de desarrollo mictico debe ser

El principal mecanismo de defensa inmunolgico en las dermatofitosis consiste en la respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada tipo IV Sin embargo, la resistencia a las infecciones por dermatfitos puede incluir mecanismos no inmunolgicos. Por ejemplo, los relacionados al aumento del nivel de cidos grasos saturados de cadena larga fungistticos y fungicidas, que tienen lugar despus de la pubertad y que otorgan a dicho hospedero resistencia natural a la tina capitis. Otro ejemplo lo constituye un componente no anticuerpo, termolbil y dializable del suero fresco, conocido como factor inhibidor srico (FIS), que parece limitar el desarrollo de los dermatfitos al estrato crneo de la piel. La transferrina y la lactoferrina son candidatos probables para desempear el papel de FIS. Tambin se ha relacionado la presencia de una cc2-globulina inhibidora de la queratinasa en el suero, la cual podra desencadenar alteraciones en el desarrollo del microorganismo. 10 11

El FIS podra explicar por qu la piel, levemente traumatizada, puede sustentar una infeccin fngica ulterior; sin embargo, cuando el traumatismo es ms importante y existe un exudado

Micosis superficiales

de lquidos tisulares la inoculacin experimental de dermatfitos no mostrar desarrollo posterior. Una respuesta inflamatoria enrgica suele ser signo confiable de lo adecuado de la respuesta inmune. Con frecuencia, los defectos en la defensa del hospedero se reflejan por una incapacidad para montar o sostener una respuesta inflamatoria ante una invasin mictica. Casi todas las interacciones entre hospedero y parsito producen grados polares de inflamacin, es decir, infecciones con grado variable de inflamacin. Ya que el grado de inflamacin producida en la piel se ve con facilidad, observando su intensidad cabra predecir, dentro de cierto lmite, el desenlace de muchas infecciones micticas cutneas.
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En muchos casos, en especial los relacionados a infecciones inflamatorias o producidos por M. audouinii, la enfermedad es autolimitada y rara vez se extiende ms all de la pubertad. Las infecciones por T. tonsurans tambin pueden ser autolimitadas, no obstante, algunos piensan que estas dermatofitosis se prolongan en la poblacin adulta con mayor frecuencia que las provocadas por M. audouinii. En algunas series publicadas se ha observado que los sujetos de raza negra y los hispanos muestran una mayor incidencia de tina capitis, especialmente la causada por T. tonsurans. Los caucsicos son afectados con mayor frecuencia por especies de Microsporum. Algunas de estas diferencias se pueden explicar por el hecho de que la transmisin de ciertas formas de tina capitis es favorecida por el hacinamiento o higiene deficiente; tambin se han implicado al bajo nivel socioeconmico y desnutricin. - '
2 4 16

Tipos clnicos
Tina capitis
Definicin La tina capitis es una parasitacin del cabello, piel cabelluda y anexos causada por una diversidad de especies de los gneros chophyton.
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En indudable que los microorganismos de la

tina capitis pueden ser cultivados en pelos obtenidos

de cepillos, peines, gorras, fundas de almohadas, butacas de cine y otros objetos inanimados. La enfermedad tambin puede ser provocada de un nio a otro en las escuelas o guarderas. Los cabellos infectados pueden albergar microorganismos infecciosos durante un ao o ms, una vez que se han desprendido del hospedero. La existencia de un estado de portador asintomtico en la tina capitis ha sido documentada en forma repetida. Este hallazgo se acompaa de importantes implicaciones epidemiolgicas, dado que las fuentes silenciosas de infeccin son ms difciles de detectar y de erradicar. Etiologa Prcticamente cualquier especie de Microsporum o Trichophyton puede provocar una tina capitis. Las excepciones son T. concentricum y foccosum. En Mxico son dos los agentes involucrados: M. canis en 8 0 % y T. tonsurans en 15%.
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Microsporum y Tri-

Epidemiologa La verdadera incidencia de tina capitis se desconoce, pero los ndices de infeccin en la poblacin en general se refieren entre 5 y 2 0 % en riesgo, a diferencia de 97% que se observa en los nios, lo que la hace una patologa casi exclusiva de la niez. Sin embargo, existen casos reportados por Zaror en recin nacidos. La fuente de infeccin depende de s el microorganismo causal es geoflico, zooflico o antropoflico. Estos factores tambin contribuyen a determinar el grado de inflamacin clnica. Los microorganismos antropoflicos mantienen su virulencia en la transmisin interpersonal, lo que determina que se generen epidemias. Los individuos ms comnmente afectados son los nios en etapa escolar. Las infecciones en los adultos son menos frecuentes pero pueden ocurrir, el microorganismo causal es una especie de Trichophyton. Muchos estudios han revelado una marcada predominancia en el sexo masculino por especies de Microsporum. En los casos producidos por T. tonsurans, la incidencia sexual es la misma en los nios, pero mayor entre mujeres en edad adulta.
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La verdadera incidencia de tina capitis se desconoce, pero los ndices de infeccin en la poblacin en general se refieren entre 5 y 20% en riesgo, a diferencia de 97% que se observa en los nios, lo que la hace una patologa casi exclusiva de la niez.

La mayor parte de los dermatfitos capaces de causar tina capitis son ubicuos en lo que respecta a su distribucin geogrfica. Otros microorganismos, como M. ferrugineum y las especies africanas de T.yaoundeik, T. gourvillii y T. soudanense, provocan enfermedad en un rea geogrfica relativamente limitada. Manifestaciones clnicas Las diferentes especies causales de tina capitis pueden presentarse con patrones clnicos diversos (Fig. 1);3A9,16

a.

Micosis en nios

c o m o u n a g r a n placa aislada pseudoalopcica, circular, e s c a m o s a y c o n g r a n cantidad de pelos c o r t o s . Variedad tricoftica. s t a e s g e n e r a d a p o r T. tonsurans; s u f o r m a d e p r e s e n t a c i n c o n s i s t e en varias placas de d i m e t r o p e q u e o , con e s c a m a s , p o c o s p e l o s cortos " s i g n o s d e l e s c o p e t a z o " , e n a l g u n a s o c a s i o n e s las z o n a s pseudoalopcicas e s c a m o s a s se llegan a entrelazar c o n pelos sanos, s i e n d o necesario diferenciarlas de dermatitis seborreica. Tipo inflamatorio o querin d e Celso. E n e s te patrn observamos un grado mayor de inflamac i n . Estas i n f e c c i o n e s s o n o r i g i n a d a s c o n m a y o r frec u e n c i a p o r m i c r o o r g a n i s m o s NI. canis y M. gypseum. D e s d e e l p u n t o d e v i s t a c l n i c o e s p o s i b l e d e t e c t a r d i v e r s a s a l t e r a c i o n e s i n f l a m a t o r i a s , las c u a l e s varan e n t r e u n a foliculitis p u s t u l o s a a la f o r m a c i n de q u e r i o n e s . El c u a d r o clnico est c o m p u e s t o p o r p r u r i t o , fiebre y d o l o r , y en e s p o r d i c o s casos se p u e d e detectar u n a linfadenopata regional asociada. De igual f o r m a , en ocasiones, se p u e d e n detectar lesiones adicionales en la piel c a r e n t e de cabello. Por otra parte, d e b i d o al g r a d o significativo de inflamacin producido, es frecuente encontrar alopecia cicatrizal residual. Es de vital i m p o r t a n c i a c o m e n t a r que la cascada inflamatoria no es desencadenada p o r e l m i c r o o r g a n i s m o s i n o p o r los p r o p i o s m e c a nismos i n m u n o l g i c o s del paciente, TINA capitis "en puntos negros". E s t a v a r i e d a d d e tina c a p i t i s e s c a u s a d a , f u n d a m e n t a l m e n t e , p o r m i c r o o r g a n i s m o s e n d o t r i x , t a l e s c o m o T. tonsurans o T. violaceum. D e b i d o a la l o c a l i z a c i n d e l o s artrosporos, el tallo piloso es e x t r e m a d a m e n t e q u e b r a d i z o y se r o m p e a nivel de la piel c a b e l l u d a . El resto de pelo q u e p e r m a n e c e en el folculo infectado m u e s t r a el a s p e c t o de un p u n t o n e g r o a n t e la inspeccin clnica. El aspecto clnico de este tipo de infeccin es variable, p u e d e observarse descamacin difusa con un grado m n i m o de alopecia o inflamacin. En este caso, estas infecciones p u e d e n ser c o n fundidas c o n facilidad c o n u n a dermatitis seborreica, dermatitis atpica o psoriasis. C u a n d o se p r o d u c e la c a d a d e l c a b e l l o , las z o n a s a f e c t a d a s m u e s t r a n u n a f o r m a caracterstica, de configuracin poligonal con b o r d e s i n d i s t i n t o s e n f o r m a d e p r o y e c c i o n e s . Este asp e c t o c o n t r a s t a c o n e l d e las i n f e c c i o n e s p r o d u c i d a s p o r M. audouinii, c u y a s l e s i o n e s a p a r e c e n c o n f r e cuencia en la f o r m a de secretores anulares solitarios m s e x t e n s o s . E n las z o n a s a f e c t a d a s , las i n f e c c i o n e s "en p u n t o s n e g r o s " en general m u e s t r a n algunos cabellos normales en el interior de zonas alopcicas. Estas i n f e c c i o n e s t a m b i n p u e d e n ser c o n s i d e r a b l e m e n t e inflamatorias, con alteraciones q u e varan enb)

Figura 1.

Clnicamente se observan diversos grados de inflamacin, la cual vara entre una foliculitis pustulosa a la formacin de queriones.

Desde el punto de visto clnico es posible detectar diversas alteraciones inllamatorias, las cuales varan entre una foliculitis pustulosa a la formacin de queriones.

Tipo no inflamatorio, humano o epidmico. Es la v a r i e d a d m s c o m n ( 8 0 % ) ; este p a t r n clnic o e s g e n e r a d o c o n m a y o r f r e c u e n c i a p o r M . audouiniioM. ferrugineum. L a l e s i n i n i c i a t o m a n d o la forma de una p e q u e a ppula eritematosa q u e rodea a un tallo piloso. S e g u i d a m e n t e , la lesin se disemina en direccin centrfuga, afectando a todos os p e l o s q u e s e e n c u e n t r a n e n s u t r a y e c t o . D e m a nera tpica se observa d e s c a m a c i n c o n inflamacin m n i m a . Por lo c o m n es posible identificar u n o o m s sectores bien delimitados en la parte occipital o en la z o n a p o s t e r i o r d e l c u e l l o . El a s p e c t o de los c a b e llos i n f e c t a d o s e s d e c o l o r g r i s y o p a c o s , e s t o d e b i d o a q u e estn cubiertos de artrosporos. Dichos cabellos, c o n f r e c u e n c i a , s e q u i e b r a n i n m e d i a t a m e n t e p o r arriba del nivel de la piel c a b e l l u d a en lugar de d e s p r e n d e r s e d e f o r m a c o m p l e t a . E n o c a s i o n e s , las i n f e c c i o n e s p o r NI. audouinii p u e d e n p r e s e n t a r s e e n f o r m a d i s e m i n a d a p e r o aislada, q u e d e n o ser detectados al no examinar al paciente con lmpara de W o o d , stos p u e d e n pasar inadvertidos. En raras ocasiones se p u e d e n observan queriones (2 a 3% d e los casos), los c u a l e s d a n e l a s p e c t o d e u n a m a sa inflamatoria pastosa s e m b r a d a de cabellos quebrados, con material purulento que proviene desde los orificios foliculares. El q u e r i n es la m a n i f e s t a c i n clnica de la respuesta i n m u n e del h o s p e d e r o ante la presencia del m i c r o o r g a n i s m o infeccioso. D i c h a t i n a p u e d e p r e s e n t a r c u a l q u i e r a d e las dos siguientes variedades morfolgicas: a) Variedad microsprica. G e n e r a l m e n t e o r i g i n a d a p o r NI. canis, n o r m a l m e n t e s e p r e s e n t a

Micosis superficiales

tre foliculitis pustulosa y lesiones de tipo furunculoso o la formacin de queriones tpicos. La tina capitis "en punto negro" tambin puede manifestarse en ausencia de puntos negros evidentes, lo que es motivo del alto ndice de sospecha para poder diagnosticar este tipo de infeccin. T. tonsurans puede infectar la piel lampia o las uas juntamente con el compromiso de la piel cabelluda, o sin esta ltima. Diagnstico diferencial Su diagnstico diferencial incluye la dermatitis seborreica, dermatitis atpica y la psoriasis. Cuando la alopecia es ms marcada puede ser necesario considerar: alopecia areata, tricotilomana, sfilis secundaria o pseudopelada. En referencia a la tina capitis inflamatoria puede observarse un cuadro semejante al del piodermia bacteriano (impetigo, furunculosis), foliculitis decalvans o la perifoliculitis capitis abscedens y suffodiens. Ahora bien, cuando la lesin se cicatriza, a menudo es conveniente considerar procesos no infecciosos como lupus eritematoso discoide, el liquen plano, la seudopelada o dermatitis por radiacin. Con lo anteriormente comentado consideramos que es de gran importancia que el clnico conozca los dermatfitos predominantes de la zona geogrfica y, en lo posible, identifique al agente patgeno y valorar de acuerdo a su susceptibilidad el agentes antifngico.
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comn, se extiende en la edad adulta. Se identifica sobre todo en zonas rurales y a menudo est asociada con deficiencias en la higiene y nutricin. Es probable que la transmisin requiera un contacto prolongado, generalmente se centra en la familia ms que en la escuela, a diferencia de lo observado comnmente con otros dermatfitos que producen tina capitis. Aunque el favus se observa en familias, los ndices de ataques en las mismas pueden variar en las distintas generaciones, lo que sugiere la existencia de una susceptibilidad o resistencia a la infeccin hereditaria. Adems, las medidas destinadas a mejorar la higiene personal en las poblaciones en situacin de riesgo a menudo reducen en forma marcada el ndice de transmisin. Se sabe que T. schoenldnii es capaz de sobrevivir durante aos en pelos depilados. Por tal motivo, la limpieza y la remocin de los cabellos u otras fuentes de infeccin son importantes factores en el control del padecimiento. Aunque se han registrado casos de favus en animales, no existen datos que indiquen la existencia de reservnos animales que expliquen la transmisin a humanos. No parecen existir diferencias sexuales en la incidencia de favus, excepto en aquellas que se extienden a la edad adulta; en esos casos se observa una mayor incidencia en el sexo femenino. '
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El favus es, tpicamente, una afeccin crnica que inicia en etapas tempranas de la vida y que, por lo comn, se extiende en la edad adulta.

Cuadro clnico El sitio de localizacin generalmente identificado es la piel cabelluda e inicia en forma de placas eritemato-escamosas y pueden identificarse sus tres caractersticas clnicas clsicas: a) Godete fvico; est formado por exudado seco y elementos miceliales acumulados, que es lo que condiciona el olor caracterstico a "ratn mojado". b) Pelos fvicos, se caracterizan por ser pelos largos, decolorados, amarillos grisceos, deformados y sin brillo. d Zonas francas de alopecia verdadera y difusa. Dentro de las manifestaciones clnicas se encuentran el prurito intenso y ardor. Por otra parte el tratamiento debe de ser prolongado para evitar recidivas.

Tina fvica
Definicin La tina fvica o favus es una infeccin mictica crnica de la piel cabelluda, la piel carente de cabello y/o las uas que se caracteriza por la formacin de costras amarillentas en el interior de los folculos pilosos (escudete) y que evolucionan hacia una alopecia cicatrizal.
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Etiologa El dermatfito que produce el favus con mayor frecuencia es T. schoenleinii. Sin embargo, otros microorganismos tambin pueden provocar un cuadro clnico similar como lo son T. violaceum y Ni. gypseum} Epidemiologa El favus es, tpicamente, una afeccin crnica que inicia en etapas tempranas de la vida y que, por lo

Tina corporis
Definicin

( l i a (reinada)

La tina corporis es una dermatofitosis superficial que incluye en forma arbitraria todas las infecciones dermatofticas de la piel lampia y generalmente es

P R

originada por Trichophyton y Microsporum, la cual se caracteriza por condicionar lesiones eritemato-escamosas con prurito. 1 9

Cuadro clnico
La tina corporis puede presentarse clnicamente en diversas formas. La presentacin ms comn consiste en la tpica lesin anular con borde activo eritematoso y a veces vesicular. Por lo comn, al contacto con las esporas la lesin se muestra como una pstula de color rojizo, sumamente pruriginosa, la cual se extiende en forma radial y hacia el centro hasta originar las lesiones caractersticas en crculo eritemato-escamosas, las cuales estn limitadas por un anillo activo y con microvesculas, que en la medida que son estimuladas por el paciente y rompe dichas vesculas aparecen costras melisricas, a diferencia de la tina imbricada y de las infecciones por T. rubrum donde observamos una configuracin en anillos concntricos. Otra forma de presentacin clnica de T. rubrum puede caracterizarse por placas de infeccin extensas y confluentes y es frecuente observar lesiones policclicas o psoriasiformes. Es indudable que para poder diagnosticar tina corporis debe de existir un alto grado de sospecha, por lo que ante cualquier erupcin eritematosa y escamosa se deber toma muestra y examinar cuidadosamente al microscopio, con el fin de descartar la posibilidad de esta condicin. La tina corporis puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. El mayor porcentaje se observa en el tronco (50%), seguida de las extremidades con 28% y cara con 20%. Cuando la infeccin es producida por microorganismos zooflicos las lesiones, en general, se encuentran ubicadas en las partes expuestas del cuerpo. La tina corporis provocada por microorganismos antropoflicos a menudo se observa en reas cubiertas por las prendas de vestir o en zonas con mayor exposicin a trauma. - 6 15 16

Etiologa
Todas las especies de dermatfitos pertenecientes a los gneros Trichophyton, Microsporum o Epidermophyton son capaces de provocar tina corporis. Sin embargo, en nuestro medio los patgenos causales ms comunes son T. rubrum originando 70% y T. canis 20% de los casos. Los casos restantes son originados por T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. floccosum. Pero, pueden observarse variaciones relacionadas con la presencia de especies endmicas en zonas geogrficas especficas. A menudo, el microorganismo prevalente causal de tina capitis en nios en ciertas reas geogrficas es el mismo que produce una tina corporis del adulto en la misma regin. 1 4

Epidemiologa
La tina corporis es un padecimiento de presentacin cosmopolita, su mayor tasa de incidencia es observada en climas tropicales y hmedos. El microorganismo puede ser transmitido por contacto directo con otros sujetos o con animales infectados por medio de esporas o hifas. Con menor incidencia puede ser transmitido por fomites tales como ropa, muebles, etc. Aunque existen algunas discusiones sobre este punto, algunos investigadores piensan que la tina corporis es el resultado de la transferencia de la infeccin desde otras zonas infectadas del mismo paciente. 5 15

Los nios parecen estar ms afectados por la tina corporis producida por agentes zooflicos, muchas de las cuales son debidas a M. canis. Lo que puede ser explicable por la mayor incidencia de convivencia con mascotas, ya que dicho parsito es transmitido a travs del contacto con animales domsticos (perros, gatos). La tina imbricata, causada por T. concentrcum, posee caractersticas epidemiolgicas especiales entre los microorganismos que provocan tina corporis. Este dermatfito se encuentra limitado geogrficamente en ciertas zonas del Lejano Oriente, el Pacfico Sur y Amrica Central. Al igual que el favus, es probable que la tina imbricada sea contrada en la infancia y puede persistir durante toda la vida. Existen algunos datos que sugieren que la susceptibilidad a la tina imbricada es determinada genticamente.

Diagnstico diferencial
En la infeccin mictica anular usual, se debe de considerar la posibilidad de entidades tales como el eritema anular centrfugo, eccema numular y el granuloma anular. El eritema anular centrfugo de forma general, muestra descamacin a nivel del borde interno activo, mientras que en la tina corporis se observa una descamacin de la totalidad del borde activo. En el eccema numular, las lesiones muestran alteraciones eccematosas o la formacin de costras a travs de la totalidad de la lesin y no se observa una zona de curacin central. Adems, las lesiones tienden a ser ms numerosas y simtricas que las de la tina corporis. En el granuloma anular, el borde de las lesiones est compuesto por ppulas intradrmicas sin alteraciones epidrmicas significativas.

Micosis superficiales

Si en la lesin clnica est m s a c e n t u a d a la caracterstica pustuloescamosa, se d e b e n de t o m a r e n c u e n t a o t r a s p o s i b i l i d a d e s c o m o psoriasis, liq u e n p l a n o , sfilis s e c u n d a r i a , d e r m a t i t i s s e b o r r e i ca, pitiriasis r o s a d a o pitiriasis r u b r a pilaris. La m a yora de estas c o n d i c i o n e s p u e d e n diferenciarse sin m a y o r e s d i f i c u l t a d e s p o r s u s c a r a c t e r s t i c a s clnicas y los h a l l a z g o s en la b i o p s i a . E n las v a r i a n t e s i n f l a m a t o r i a s d e l a t i n a c o r p o r i s , g e n e r a l m e n t e d e b e m o s d i f e r e n c i a r d e las infecciones bacterianas, candidiasis o micosis profundas. C u a n d o su presentacin es en cara p u e d e ser s e m e j a n t e al l u p u s e r i t e m a t o s o o a la d e r m a t o m i c o s i s . Por l o q u e s o n i m p o r t a n t e s los a n t e c e d e n t e s d e f o t o e x a c e r b a c i n , as c o m o l a a u s e n c i a de sin un borde escamoso sobreelevado distintivo Otras entidades que pueden que son elementos q u e contribuyen a la confudiagnstica. considerarse en el diagnstico diferencial incluy e n f o t o d e r m a t o s i s tales c o m o l a e r u p c i n l u m i n o s a p o l i m o r f a , la d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o o el acn rosceo. ' '
2 6 7

Figura 2.

Esta es la forma intertrginosa que es la ms frecuente; se caracteriza por maceracin con escasa reaccin eritematosa, fisuras, es de evolucin crnica y presenta prurito leve.

p o b l a c i o n e s r u r a l e s , e n las c u a l e s los i n d i v i d u o s r a -

Tina de los pies y tina de las manos

Definicin La tina pedis es una dermatofitosis superficial de los p i e s p r e d o m i n a n t e e n los p l i e g u e s i n t e r d i g i t a les d e las p l a n t a s y e n f o r m a s u m a m e n t e e s p o r dica en el dorso. Es condicionada m u y frecuentem e n t e p o r e s p e c i e s p e r t e n e c i e n t e s a Trichophyton y Epidermophyton. L a t i n a d e l a s m a n o s e s u n a d e r m a t o f i t o s i s d e las z o n a s p a l m a r e i n t e r d i g i t a l e s d e las m a n o s y , e n s u c a s o , l a e s p e c i e g e n e r a d o r a e s Trichophyton. Epidemiologa Existen p e c u l i a r i d a d e s e n los g r u p o s a f e c t a d o s , d e las c u a l e s h a r e m o s n f a s i s a c o n t i n u a c i n : ' A '
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ra vez utilizan zapatos, no se e n c u e n t r a n afectadas. Por lo q u e , se acepta q u e la tina de los pies es una infeccin e x g e n a en la cual se presenta, de f o r m a rpida una infeccin cruzada entre sujetos susceptibles. El s e x o o la e d a d del sujeto no r e p r e s e n t a n factores directos de riesgo en esta e n f e r m e d a d , d a d o q u e los ndices de i n f e c c i n s o n similares si la n a t u r a l e z a y el g r a d o de e x p o s i c i n s o n los m i s mos. Es posible anticipar q u e alrededor de 10% d e l a p o b l a c i n g e n e r a l p a d e c e r u n a t i n a d e los pies en c u a l q u i e r m o m e n t o d a d o . Si slo se consideran c o m u n i d a d e s cerradas de personas (clubes deportivos, organizaciones militares, pensionados, etc.) e l n d i c e d e i n f e c c i n ser m u c h o m s alto, Tina de las manos. A l g u n o s a u t o r e s l a s presentan c o m o un nico padecimiento, ya que c o m n m e n t e es secundaria a una autoinoculacin. Es de presentacin cosmopolita, su m a y o r p o r c e n t a j e de p r e s e n t a c i n lo hace en climas clidos y hmedos. G e n e r a l m e n t e , es reconocida com o u n p a d e c i m i e n t o d e v a r o n e s a d u l t o s e n t r e los 30 y 40 a o s de e d a d .

La lia peds es una dermatofitosis superficial de los pes predominante en los pliegues nterdigtales de las plantas y en forma sumamente espordica en el dorso.

Tina pedis. E s t a m i c o s i s h a s i d o e x t e n s a mente estudiada. La infeccin es frecuente durante el v e r a n o o en las r e a s t r o p i c a l e s o s u b t r o p i c a les, c o n l a c a r a c t e r s t i c a d e z o n a s h m e d a s . G e n e ralmente, se describen ciertos factores de riesgo q u e a c o n t i n u a c i n m e n c i o n a m o s . Su m a y o r tasa de incidencia se g e n e r a en habitantes de zonas urb a n a s q u e t i e n e n c o n t a c t o c o n las e s p o r a s e n p i s cinas, b a o s pblicos, usan calzado m u y ajustado

Etiologa
Tina de los pies. T. rubrum e s t i n v o l u c r a d o h a s t a e n 80%, T. mentagrophytes ( i n c l u y e n d o T. interdigitale) e n 1 5 % , foccosum e n 5 % y e n r a r a s o c a c i o n e s s e i d e n t i f i c a a NI. canis, M. gypseum, T. violaceum, T. megninii y T. tonsurans.
a.

y q u e g u a r d a n h u m e d a d , o bien p o r m e d i o de fom i t e s c o m o e l c a l z a d o q u e h a b i t u a l m e n t e u s a n los deportistas, calcetines, toallas. En g e n e r a l , los p a c i e n t e s a f e c t a d o s p r o v i e n e n d e r e a s u r b a n a s ; las

Micosis en nios

Tina de las manos. T. rubrum igualmente se identifica aproximadamente en 80% de los pacientes, y con 15% T mentagrophytes}

Tina unguium y onicomicosis

Definicin La tina unguium se define clnicamente como una dermatofitosis de la placa ungueal. Por su parte, la onicomicosis incluye toda infeccin en la ua condicionada por cualquier hongo, incluyndose a aquellos que no son dermatfitos y levaduras. Epidemiologa Los pacientes que padecen dermatofitosis en otra parte del cuerpo pueden padecer tina unguium hasta en 30% de los casos. Los nios pueden ser afectados durante epidemias, pero, el crecimiento rpido de las uas en esta edad parece dificultar la enfermedad. Las infecciones por hongos no dermatfitos, habitualmente afectan a sujetos de edad avanzada, ya que la presencia de enfermedades ungueales subyacentes facilitan el desarrollo de estos microorganismos como invasores secundarios. La susceptibilidad global a infecciones ungueales por dermatfitos, es mayor en hombres que en mujeres. Sin embargo, dicha afeccin es mayor en los dedos de los pies de las mujeres. Este fenmeno podra ser explicado por el calzado estrecho utilizado por ellas, ya que se facilitan los traumatismos ungueales. Las lesiones condicionadas por las especies de Candida son ms frecuentes en las uas de los dedos de los miembros superiores de las mujeres, esto puede reflejar el tipo de trabajo manual realizado. Las consideraciones epidemiolgicas discutidas en la seccin de la tina de los pies son aplicables a la tina unguium. Sin embargo, debido a que las infecciones ungueales micticas presentan evolucin crnica y resistente al tratamiento las convierten en una fuente de reinfeccin endgena. Esto es particularmente cierto si la infeccin se combina con condiciones ambientales favorables de calor y humedad generadas por el calzado. Es importante considerar el factor endmico, ya que el microorganismo asociado a menudo ser la causa de infecciones ungueales de la dermatofitosis en la regin. Etiologa Los dermatfitos documentados en tina unguium con ms frecuencia son: T. rubrum, T. mentagrophytes variedad interdigitale y floccosum. Las infecciones por Microsporum son extremadamente raras. Existen otros hongos no dermatfitos asociados con infecciones de las uas. De las levaduras,

Localizacin: Pliegues interigitales, siendo los ms comunes entre el primero y segundo eo, seguido de la planta y el dorso del pie.

Manifestaciones clnicas Este es un padecimiento que por la variedad de la morfologa de las lesiones, asociadas a su topografa debemos de ser meticulosos y tomar en cuenta que la tina de la mano puede ser una extensin de la enfermedad de los pies. - 1 3 5

Tina pedis. Para su diagnstico es importante tomar en cuenta las siguientes referencias. Localizacin: Pliegues interdigitales, siendo los ms comunes entre el primero y segundo dedo, seguido de la planta y el dorso del pie. Aspecto: La podemos encontrar en tres formas clnicas: a) Intertriginosa (ms frecuente), lesin macerada con escasa reaccin eritematosa, fisuras, evolucin crnica y presenta prurito leve (Fig. 2); b) Vesiculosa, se observan pequeas vesculas, de localizacin en dorso y planta, las cuales al rascado (altamente pruriginosas) se rompen y secuencialmente presentan escamas y costras melisricas y en ocasiones presentan borde activo, c) Hiperqueratsica, es de evolucin crnica, presenta zonas extensas de hiperqueratosis, se localiza en plantas y puede ser observada con cualquiera de las otras variedades. Un rasgo agravante comn en este tipo de infecciones es la presencia de calor y humedad. La hiperhidrosis puede representar un problema subyacente en algunos de estos pacientes, y ese trastorno deber ser tratado unto con dermatfitos causales. Tina de la mano. En este tipo de presentacin generalmente son afectadas las palmas y el dorso de la o las manos; se ha sugerido que es una extensin de la tina de los pies. Inicialmente se presenta con lesiones vesiculares acompaadas de eritema leve, suele presentarse prurito intenso y por el rascado pueden seguir la misma evolucin que la de los pies. Diagnstico diferencial 77o de los pies. Debemos de tomar en cuenta las siguientes posibilidades: candidiasis, dermatitis por contacto, queratlisis puntata-plantar, hiperhidrosis, imptigo, secundarismo sifiltico. Tina de la mano. Por el tipo de lesiones, as como por su forma de presentacin debemos de distinguirlas de: candidiasis, psoriasis, hiperqueratosis palmar, dermatitis de contacto, eccema crnico de la mano.

La susceptibilidad global a infecciones ungueales por dermatfitos, es mayor en hombres que en mujeres.

Micosis superficiales

Candida albicans slo invade el tejido ungueal en los casos de candidiasis mucocutnea crnica; otra especie de Candida implicada es C. parapsilosis. Los mohos no dermatofticos tambin han sido cultivados de tejido obtenido de uas con onicomicosis clnica. Sin embargo, es necesario definir criterios para poder implicar a estos microorganismos como patgenos primarios, dado que a menudo son considerados hongos contaminantes, al examinar cultivos de rutina. Definicin de criterios: a) Al aislar dermatfito en cultivo, este microorganismo ser considerado patgeno. b) Al cultivar un patgeno no dermatfito o levadura, sern considerados significativos, slo si al examen microscpico se observan hifas, esporas o levaduras. c) La confirmacin de una infeccin provocada por hongo no dermatoftico requerir el aislamiento del microorganismo en cinco ocasiones de 20 inoculaciones, adems de no identificar concomitantemente a un dermatfito. En general, parecera ser que las onicomicosis no dermatofticas tienen lugar en uas envejecidas o con una enfermedad previa. El sitio usualmente afectado son las uas de los pies.

La onicomicosis candidiska. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con candidiasis mucocutneas crnicas. Puede afectar uas de los pies y manos, por invasin de la placa ungueal a travs del epitelio hiponiquio. Por lo regular, se encuentra comprometido el espesor total de la placa ungueal. Las uas distrficas observadas no son el resultado de la invasin mictica directa, por lo que no deben ser confundidas con una onicomicosis verdadera. El mecanismo de destruccin no est bien definido; sin embargo, se ha postulado, por evidencias por ultramicroscopia, la existencia de separacin mecnica de las lminas ungueales, ms que una verdadera queratinlisis, o bien, que exista penetracin del corneocito, originando queratinlisis. Pero, es probable que contribuyan ambos mecanismos segn sea el microorganismo involucrado. Manifestaciones clnicas La onicomicosis subungueal distal comienza como una alteracin pigmentaria blanquecina o amarillo pardusca en el borde libre de la ua o cerca del pliegue ungueal externo. A medida que la infeccin progresa, la hiperqueratosis subungueal puede conducir a una separacin entre la placa y el lecho ungueales. Los hongos invaden progresivamente la placa ungueal desde la superficie ventral y, con el transcurso del tiempo, la totalidad de la ua puede adquirir un carcter friable y una coloracin marcada. Los restos subungueales tambin representan un sitio adecuado para que se produzca infeccin secundaria por bacterias u otros hongos no dermatfitos y levaduras. De ah que sea posible observar un amplio espectro de alteraciones clnicas en los casos de infeccin avanzada (Fig. 3). Clnicamente la onicomicosis superficial blanca se caracteriza por zonas blancas estrictamente delimitadas de la superficie de las uas de los pies, ya que las uas de los dedos de las manos no son afectadas. La superficie ungueal es usualmente rugosa y friable dado que las "frontas erosivas" de los microorganismos permanecen en la superficie. I mentagrophytes es el microorganismo que con ms frecuencia produce este tipo de onicomicosis. Recientemente se ha registrado a T. rubrum como causa infrecuente. En la onicomicosis subungueal proximal el primer signo clnico de infeccin, consiste en presencia de una zona blanquecina o blanco pardusca, en la parte proximal de la placa ungueal. Esta zona puede aumentar de tamao en forma gradual hasta afectar la totalidad de la ua. Al igual que en la

De las onicomicosis se reconocen cuatro tipos clnicos: a) onicomicosis subungueal distal, b) subungueal proximal, c} superficial blanca y d} candidiska.

De las onicomicosis se reconocen cuatro tipos clnicos: a) onicomicosis subungueal distal, b) subungueal proximal, c) superficial blanca y d) candidisica. De manera caracterstica, las uas infectadas coexisten con uas de aspecto clnicamente normal. La onicomicosis subungueal distal. Es la ms comn, inicia al invadir el estrato crneo del hiponiquio y lecho ungueal distal. Ulteriormente, avanza al lecho ungueal en direccin proximal, invade la superficie ventral de la placa ungueal. La hiperqueratosis subungueal es el resultado de la proliferacin del lecho ungueal en respuesta a la infeccin. A medida que el proceso contina, invade la placa ungueal y trae como consecuencia una distrofia progresiva de la unidad ungueal afectada. La onicomicosis subungueal proximal. Es el padecimiento menos frecuente. Comienza con la invasin mictica del estrato crneo del pliegue ungueal proximal, posteriormente afecta la placa ungueal. La onicomicosis superficial blanca. Se diferencia de las otras micosis, por invadir primariamente la superficie dorsal de la placa ungueal. Es interesante hacer notar que la morfologa del hongo en esta onicomicosis corresponde tpicamente a un microorganismo saprofito. Se observan "frontas erosivas y rganos perforantes" como los hallados en la invasin de la queratina dura in vitro.

a.

micosis en nios

La tina b a r b a e y tina cruris p o r naturaleza afectan slo al i n d i v i d u o a d u l t o y s o n casi exclusivas del s e x o masculino, p o r lo q u e no sern revisadas.

Tcnicas diagnsticas para micosis cutneas

Luz de Wood. El e x a m e n d e l p e l o a f e c t a d o , d e b e r de ser o b s e r v a d o en un cuarto o s c u r o c o n luz ultravioleta d e 3 6 0 n m (luz d e W o o d ) , i n t e n t a n d o det e c t a r o d e l i n e a r i n f e c c i o n e s p o r tina de M coras, M ferrugineum o M. distoitum. E s t e e x a m e n p u e d e s e r positivo a u n q u e slo estn infectados unos pocos cabellos. A d e m s de ser tiles para localizar en form a i n d i v i d u a l c a b e l l o s a f e c t a d o s , los cuales p u e d e n ser e x t r a d o s y ser cultivados. Se piensa q u e la fluor e s c e n c i a e s p r o d u c i d a p o r p t e r i d i n a s , las c u a l e s s e generan a m e d i d a q u e el h o n g o infecta activamente los c a b e l l o s en c r e c i m i e n t o . Es r e c o m e n d a b l e q u e e l m d i c o c o n o z c a las e s p e c i e s p r e d o m i n a n t e s de su rea geogrfica ya q u e en caso de p r e d o m i n a r l a s i n f e c c i o n e s p o r T. tonsurans, s t a t p i c a m e n te carece de fluorescencia. Q u i z u n o d e los factores d e m a y o r i m p o r t a n cia en la i d e n t i f i c a c i n de los d e r m a t f t o s sea la t o ma adecuada de la muestra. E l e x a m e n c u i d a d o s o c o n K O H y las t c n i c a s de cultivo apropiadas son e l e m e n t o s esenciales para el diagnstico. Existen diversos m t o d o s para obtener material adecuado para cultivos o e x a m e n microscpico. Es posible raspar la z o n a escamosa con u n a h o j a d e b i s t u r n m e r o 15; esta m a n i o b r a p e r mite recuperar escamas infectadas y porciones del pelo c o m p r o m e t i d o . U n a alternativa a utilizar es un cepillo d e n t a l estril para r e c o l e c t a r material infectad o . Las cerdas del cepillo s o n l u e g o inoculadas directamente en un m e d i o de cultivo apropiado. C u a n d o extensas z o n a s de la piel c a b e l l u d a se e n cuentran afectadas, c o m o ocurre en la f o r m a similar a la dermatitis seborreica, es posible utilizar un inst r u m e n t o plstico para masaje de la piel cabelluda estril. En infecciones de " p u n t o s n e g r o s " es necesario extraer del folculo el p e l o i n f e c t a d o residual m e diante el e m p l e o de una pinza de depilar o de un extractor de comedones de Schamberg; luego el material ser e x a m i n a d o c o n K O H y cultivado. En el caso de lesiones usuales de tina c o r p o ris, e s d e c i r , l a l e s i n m i c t i c a a n u l a r p r o g r e s i v a c o n un b o r d e activo y eritematoso, es necesario obtener muestras del b o r d e activo de la lesin para el exam e n c o n K O H , y a q u e e n e l b o r d e d e l a lesin los

Figura 3.

En la figura se puede observar lo invasin del estrato crneo del hiponiquio y lecho ungueal dstal.

Quiz uno de los (adores de mayor importancia en la identificacin de los dermatftos sea la toma adecuada re la muestra.

o n i c o m i c o s i s s u b u n g u e a l distal, los m i c r o o r g a n i s m o s invaden la superficie ventral de la placa u n gueal desde el pliegue ungueal proximal, L a o n i c o m i c o s i s p o r Candida, c l n i c a m e n t e s e m e j a n t e a la o n i c o m i c o s i s s u b u n g u e a l distal, presenta e n g r a s a m i e n t o del lecho u n g u e a l y de la placa u n g u e a l , c o n l a s a l v e d a d q u e Candida i n v a d e l a t o t a l i d a d d e l a p l a c a u n g u e a l . L a s u p e r f i c i e d e las u a s es opaca, rugosa y fisurada. C o m n m e n t e se observan alteraciones en su coloracin y p u e d e adoptar un aspecto pardusco o pardo amarillento. C o n cierta frecuencia se detecta inflamacin circundante, paroniquia y el e x t r e m o del d e d o puede adquirir una configuracin bulbar. Diagnstico diferencial La psoriasis p u e d e s i m u l a r onicomicosis, sin e m bargo, la depresin observada en la psoriasis, gen e r a l m e n t e no es vista en infecciones ungueales micticas. Las uas distrficas q u e se e n c u e n t r a n asociadas al eccema de la m a n o , en general, m u e s t r a n surcos transversales y la piel c i r c u n d a n te presenta alteraciones eccematosas. Otras entidades q u e p u e d e n ser c o n f u n d i d a s c o n u n a o n i comicosis son: s n d r o m e d e Reiter, e n f e r m e d a d de Darier, liquen plano, dermatitis exfoliativa, par i o n i q u i a c o n g n i t a y la escabiosis n o r u e g a . Por lo c o m n estos trastornos p u e d e n ser diferenciados p o r los a n t e c e d e n t e s d e l p a c i e n t e o los indicios de lesiones cutneas o hallazgos de biopsia caractersticos.

Micosis superficiales

microorganismos son ms abundantes y aumenta la posibilidad de su identificacin. Si existen lesiones ampollares, el mayor nmero de microorganismos se observan en muestras obtenidas del techo de la ampolla. Si las lesiones drmicas son granulomatosas, est indicada la toma de biopsia para la realizacin de cultivo. En el caso de las uas, la zona de la cual se obtiene muestra con mayor frecuencia es el extremo distal de la ua con restos subungueales, se podra encontrar resultados positivos en los exmenes microscpicos y negativos de los cultivos, lo cual es explicable ante la posibilidad de que los hongos detectados en el examen directo no sean viables. Por lo que se recomiendan las siguientes tcnicas de muestreo: a) debemos de obtener trozos ungueales cortados de espesor entero; b) podemos utilizar un torno odontolgico al cual se le fije un aparato de aspiracin para obtener polvo ungueal de las zonas afectadas; d otra tcnica consiste en seleccionar, primero, un sitio de infeccin activa, que se presenta como zonas de color blanco con una superficie ungueal subyacente normal; se utiliza una hoja de afeitar con el fin de cortar la ua normal y alcanzar la zona blanquecina de infeccin. El material obtenido se monta con xileno y se examina al microscopio. Examen microscpico directo. Encontraremos que dicho examen es la prueba de laboratorio ms til. Las muestras de piel, cabello, uas, pus, lquidos tisulares, etc. afectados se colocan en un portaobjetos y se tratan con hidrxido de potasio (KOH) de 10 a 20% para aclarar en forma ptica la muestra (prueba KOH). El examen con iluminacin baja reducida, revelar hongos que pueden acentuarse mediante tincin o contratincin selectiva. Por lo general las infecciones por dermatfitos se diferencian en un portaobjetos con KOH, excepto cuando las hifas de Candida no se acompaan de esporas en gemacin o clamidosporas tpicas; en estos casos, no es posible distinguir las hifas de Candida y dermatfitos. El aclaramiento de muestras gruesas (pelos, uas) en solucin de KOH puede tomar 30 minutos o ms (y en particular de uas hasta 24 horas), pero el calentamiento suave o la inclusin de dimetilsulfxido (DMSO) en la solucin acelerar el proceso. Los pelos infectados pueden aparecer de la siguiente manera: a) Una infeccin ectotrix caracterizada por un mosaico de artrosporos redondos rodeando el tallo del pelo en la forma de vaina. b) Una infeccin endotrix caracterizada por artrosporos en un patrn mosaico contenido en el interior del tallo propiamente dicho.

Una infeccin "fvica", la cual se caracteriza por una disposicin lineal de los fragmentos de hifas, usualmente vacuoladas, en cadenas a lo largo del eje longitudinal del tallo. En piel y uas, en una muestra positiva se observa la aparicin de los hongos en forma de hifas tabicadas y ramificadas; este hallazgo slo indica la presencia de elementos fngicos. Con el objeto de identificar al agente mictico especfico, es necesario cultivar el material en un medio adecuado y llevar a cabo los exmenes correspondientes para su identificacin. Cultivo micolgico. Con pocas excepciones, slo el cultivo permite la identificacin precisa del gnero y especie de patgenos. Las muestras obtenidas para cultivo deben ser cultivadas en agar-dextrosa de Sabouraud con antibiticos como cloramfenicol y cicloheximida; esta ltima suprime el desarrollo de los microorganismos no dermatofticos y no deber ser utilizada si se sospecha la presencia de dichos hongos. Los microorganismos son ulteriormente identificados mediante la observacin de las caractersticas de las colonias y el examen microscpico. Se requieren cuatro semanas de incubacin a temperatura ambiente antes de poder descartar las placas de cultivo. La identificacin y la categorizacin, por especies, de los dermatfitos requieren una cuidadosa observacin de la morfologa macroscpica de las colonias y del aspecto microscpico de las muestras apropiadamente preparadas. Histopatologa. Los hongos pueden detectarse en biopsias tisulares mediante la tincin usual con hematoxilina y eosina, pero se obtienen muchos ms datos con tinciones especiales, como cido peridico de Schiff (PAS) y Gomori-metenamina argntica (GMA). Con la tcnica de tincin con hematoxilinaeosina, los microorganismos parecen basfilos, con PAS se tien de rojo y con GMA de negro. La morfologa de los hongos en el tejido puede sugerir firmemente un patgeno especfico, pero no suele ser posible establecer un diagnstico etiolgico preciso basndose en estos datos. En tina capitis es posible identificar la presencia de hifas alrededor del tallo piloso y en su interior. Las tcnicas especiales de tincin (PAS, GMA) permiten incrementar la visualizacin de estos elementos. La dermis presenta un infiltrado mixto perifolicular compuesto por linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. S se ha producido la ruptura folicular es posible apreciar una reaccin adyacente con clulas gigantes por cuerpo extrao. En las lesiones ms inflamatorias (queriones) se observa un infiltrado drmico intenso con leucocitos polimorfonucleares que forman abscesos en la dermis e interior del folculo. En estas reacciones in-

Examen microscpico directo. Encontraremos que dicho examen es lo prueba de laboratorio ms til.

Q_

tensamente inflamatorias, los microorganismos fngicos son identificados con dificultad. Sin embargo, las tcnicas de inmunofluorescencia han demostrado la presencia de antgenos micticos. 1 7

1.

Sistmica. sta se debe de utilizar bajo las siguientes premisas: a) Tina de la cabeza ya sea de tipo inflamatorio o la seca. b) Tina de las uas. c) Tinas crnicas o recidivantes. d) Tinas corticoetropeadas. e) Tinas que no responden a terapia local. Tpica. Dicha terapia la podemos dividir en dos tipos de productos: a) Soluciones o lacas; stas se aplican en forma directa. b) Pomadas las cuales incluyen en su presentacin queratolticos; en referencia a estos ltimos su funcin es la de destruir el tejido ungueal, facilitando la accin del antimictico.

Tratamiento
Antes de establecer medidas teraputicas es importante que se tomen en cuenta las siguientes consideraciones con respecto a los dermatfitos: localizacin de la lesin, su profundidad y extensin, ya que los patgenos causales son prcticamente erradicados con los mismos tratamientos. La terapia antifngica la podemos clasificar de dos maneras:

Micosis subcutneas

Introduccin
Las micosis subcutneas representan un grupo de enfermedades producidas por hongos que tienen la capacidad de afectar rganos internos y piel, tienen como va de entrada la piel por inoculacin traumtica con material contaminado y de all, generalmente, se confinan al tejido celular subcutneo, pero pueden diseminarse a msculos, ganglios, huesos, etc., por lo que se consideran ms graves que las micosis superficiales. En ocasiones ponen en riesgo la funcin de la extremidad daada, por ejemplo la mano, el pie o el brazo. '
17 19

Schenk, pero en 1910, Matruchot lo redescribi como Sporotrichum schenck. En 1907, Lutz y Splendore, en Brasil, comunicaron el primer caso en una rata y describieron el cuerpo asteroide, que consiste en una espora central rodeada de una masa de material eosinoflico. En 1912, De Beurmann y Gougerot publicaron la obra clsica del tema "Les sporotrchoses" donde compilaron cerca de 200 casos. En 1921, Davis consider idnticas a las esporotricosis americana y francesa. Simson en 1947, inform una epidemia de alrededor de 3000 casos en minas de oro de Sudfrica. En 1963, Carmichael determin que el nombre correcto era Sporotrhix schenck ajustndose a la prioridad de nomenclatura. 20 2 6 28

Esporotricosis
Definicin
La esporotricosis es una micosis subcutnea subaguda o crnica, que afecta al hombre y a los animales, ocasionada por el hongo dimrfico Sporotrix schenkii. Se caracteriza por la presencia de nodulos cutneos o subcutneos ulcerados, eritematosos y/o verrugosos, con frecuencia asociados a afeccin linftica nodular; puede presentarse en forma diseminada y el estado inmunolgico del husped juega un papel importante en esta forma. - - 20 21 24 26

En la Repblica Mexicana, Gayn y Aguirre en 1913, comunicaron a la Academia Nacional de Medicina el primer caso de esporotricosis y fue publicado en 1914. En 1947, Gonzlez Ochoa y Soto Figueroa dieron a conocer el mtodo de deteccin de los polisacridos de Sporotrhix en fase micelial, usndolo como antgeno para la intradermorreaccin, con fines diagnsticos en investigacin epidemiolgica. En 1955, Lavalle present su intento de clasificacin y, en 1983, l y Mariat publicaron una revisin basada en 240 casos estudiados a lo largo de 22 aos en el Centro Dermatolgico Pascua. 20 26

Epidemiologa
Es un padecimiento cosmopolita, excepto en los polos. Se le observa en Rochester, Minnesota, Florida, Centroamrica, Colombia, Venezuela, Ecuador, la Cordillera de Per a Bolivia, sur de Brasil y Uruguay, siendo excepcional en Europa. Sin embargo, predomina en frica del Sur, Japn y Amrica en la zona intertropical, con mayor incidencia en Mxico. - - - 20 22 23 26 29

Historia
El primer caso se describi en 1898, en Estados Unidos de Amrica, por Benjamn Schenk en el hospital John Hopkins de Baltimore, Rochester, en un paciente masculino de 36 aos que refera una punzada secundaria a inoculacin en el dedo ndice de la mano derecha y nodulos ulcerados ascendentes en el antebrazo, originados por lesin ocasionada por una ua. Posteriormente Smith denomina "Sporotrichia" al hongo aislado del suero de pacientes con este cuadro clnico. En 1900, Hektoen y Perkins informaron el segundo caso y llamaron al hongo aislado Sporothrix schenck. En 1903, De Beurmann y Ramond describieron la enfermedad en Francia y en 1905 se le asign el nombre de Sporotrichum beurmanni al hongo, siendo considerado diferente al que aisl

En Mxico su mayor incidencia se localiza al sur del Distrito Federal, 40.5/o, seguida de los Estados de Puebla, Guanajuato, Jalisco, Hidalgo, Veracruz, Michoacn, Oaxaca, San Luis Potos y Estado de Mxico. Por lo que se considera la micosis subcutnea ms frecuente, aunque algunos autores la refieren en segundo lugar, precedida por el micetoma. Se han comunicado epidemias familiares y en empacadores de loza o cermica. - 26 20 21 26

Se han descrito diversas formas de las cuales la linfangtica es quiz la ms frecuente ya que se

M i c o s i s en n i o s

o principal va e ingreso el patgeno al organismo humano es la cutnea, por traumatismos y escoriaciones con material contaminao.

observa en 50-65%, la fija en 30-41% y la sistmica en 5%. En cuanto al sexo, se comunica una relacin 1:1, aunque Arenas y Ayatz - refieren predominio en varones 3:1. No existe predominio por la edad y se observan los siguientes porcentajes: de los 5-15 aos 30% y de ellos es ms frecuente en edad escolar, y entre 16-35 aos de edad 59%. El caso publicado a ms temprana edad se comunic en Guanajuato en un nio de dos das de edad, mordido por una rata. 20 23 20 22 21 23

Afecta a todas las razas por igual. Su mayor incidencia se refiere en campesinos, jardineros, floristas, carpinteros, amas de casa, empacadores de vidrio y loza. - - Una forma an ms rara de adquirir la infeccin es dentro del laboratorio en forma accidental. Es considerada una enfermedad ocupacional y por la fuente de adquisicin predomina en niveles socioeconmicos bajos y se ha asociado a diversos factores de riesgo destacndose la desnutricin y el alcoholismo. - 18 20 21 17 18 26

tales, Ceratocystis stenoceras, denominndosele como complejo Sporotrhix-Ceratocystis. Hay controversias en cuanto a la existencia de S. luriei y 5. cyanescens. Presenta dos fases; una fase filamentosa la cual se obtiene a 28C en medios de Sabouraud y Micosel agar, sus colonias se desarrollan en 3-4 das, se presentan con aspecto membranoso, radiadas, de color blanquecino, posteriormente desarrolla micelio areo y la colonia se hace acuminada, tornndose caf oscuro. Al microscopio se observan hifas delgadas de 1 a 3 micrmetros de dimetro, septadas, ramificadas y hialinas y su reproduccin es asexuada a base de microconidias ovoides o piriformes. La fase levaduriforme se obtiene a 37C en medios enriquecidos como gelosa sangre y agar BHI, desarrollndose en tres a cinco das, como colonias cremosas, blancas, amarillentas, ligeramente acuminadas y similares a las colonias bacterianas. u 26 26 30

Por su dimorfismo de S. schenckii se pueden obtener dos tipos de antgenos, el de la fase micelial y de la levaduriforme; la estructura qumica de ambos es la misma, es decir, est formada por un glucopptido, donde la parte polisacrida contiene maosa, galactosa, glucosa y ramnosa (esta ltima especfica de la especie) y la estructura peptdica est compuesta por treonina, serina, cido asprtico y cido glutmico, de las cuales se ha propuesto que la fraccin polisacrida sea la responsable de la antigenicidad, por las ramnomananas. En el trabajo realizado por Arenas-Lpez y Tohello sobre estos dos antgenos, concluyen que el obtenido de la fase micelial es superior que el de la levaduriforme, lo cual ha permitido crear esporotricina para su uso como intradermorreaccin, ya que es una prueba sencilla, rpida y de gran utilidad; de igual forma se han tratado de identificar a dichos antgenos por pruebas serolgicas, sobre todo en casos sistmicos. 17 26

El hongo se ha aislado del suelo, detritus vegetal, madera, hojas y ramas secas o frescas. En Uruguay se ha comunicado su aislamiento de madrigueras de armadillos. Tambin se puede adquirir a partir de animales que actan como vectores indirectos o pasivos como las ratas, ratones, ardillas, insectos, reptiles, equinos y cnidos. - Su frecuencia aumenta en estaciones lluviosas y calientes o fras y secas. Crece mejor a temperatura de 20-25C y en humedad mayor de 90%, y gran parte de los pacientes se presentan a finales de otoo y principios de invierno.
26 20 22 30 26

La principal va de ingreso del patgeno al organismo humano es la cutnea, por traumatismos y escoriaciones con material contaminado; se han reportado casos aislados de su ingreso por la va respiratoria. - An ms raro es la transmisin a travs de la ropa contaminada e incluso se ha descrito un caso de transmisin madre-hijo por contacto directo de una lesin en el carrillo materno.
26 30 22

Etopatogena
El hongo se adquiere, principalmente, por inoculacin traumtica, raramente penetra por inhalacin y deja inmunidad. Los traumatismos pueden deberse a plantas secas o verdes, picaduras de insectos, mordedura de roedores, caza de armadillos, traumatismos con instrumentos metlicos, o accidentalmente en el laboratorio. Los casos documentados como transmisin interhumana quiz provienen de una fuente comn. A los estudiosos del ramo les ha llamado la atencin el hecho de la distribucin universal de Sporothrix y la forma de presentacin, por lo que se

Etiologa
La esporotricosis es causada por el hongo Sporothrix schenckii, es considerado un hongo dimrfico que vive en la vegetacin. A temperatura ambiente crece como un moho y produce hifas septadas ramificadas y conidios en los tejidos o in vitro de 35 a 37C como pequeas levaduras en gemacin. Su forma perfecta no ha sido establecida todava. Segn Mariat, de acuerdo a sus propiedades ecolgicas, morfolgicas, fisiolgicas, inmunolgicas y bioqumicas, es un Ascomiceto saprofito de vege-

cu

Micosis subcutneas

cree q u e existe u n a resistencia a la e n f e r m e d a d y que se necesitan exposiciones repetidas, q u e pued a n f a v o r e c e r s u p r e s e n t a c i n as c o m o d e f a c t o r e s predisponentes. Por lo que, p o r su presentacin en pacientes inmunodeficientes, algunos lo han considerado oportunista, aunque el hongo es dbilmente patgeno, Se ha postulado q u e la infeccin se encuentra d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a a l n m e r o d e e s p o r a s ya q u e la exposicin a p e q u e o s inculos en reas endmicas confiere inmunidad, en comparacin con la exposicin de grandes cantidades de esporas q u e condicionan enfermedad, lo cual ha p o d i d o constatarse en estudios de c a m p o por la hipersensibilidad a la esporotricina, q u e en unas reas e n d micas es de 8 4 . 5 % , y en otras, de 6 6 % .
2 0

La lesin inicial h a b i t u a l m e n t e se e n c u e n t r a e n las e x t r e m i d a d e s , p e r o p u e d e d e t e c t a r s e e n c u a l q u i e r p a r t e del o r g a n i s m o , los n i o s g e n e r a l m e n t e presentan lesiones en c a r a . ' En un principio la lesin se desarrolla c o m o un nodulo granulomatoso que puede progresar hasta originar necrosis ulcerosa (chancro esporotric s i c o ) . A p r o x i m a d a m e n t e , a los d i e z das d e l contacto se genera la interaccin c o n la respuesta inmune, denominndosele complejo cutneo-linftico; aqu, la e n f e r m e d a d p u e d e seguir d o s cursos: e n u n p o r c e n t a j e b a j o las l e s i o n e s p u e d e n i n v o l u cionar y presentarse una curacin espontnea, o bien e x t e n d e r s e p o r c o n t i g i d a d o r i g i n a n d o placas verrugosas crnicas o lesiones g o m o s a s escalonadas, q u e afectan vasos linfticos regionales y se extienden en el linftico m a y o r (cuello, axila, ingle), g e n e r a n d o a l r e d e d o r d e 7 5 % d e los casos. L o s linfticos d r e n a n t e s se e n g r a s a n y s e m e j a n u n a cuerda. Mltiples nodulos subcutneos y abscesos aparecen a lo largo de e l l o s . - '
1 7 2 8 3 0 2 6 1 7 2 0 2 6

l o n o s e n f o c a r e m o s a las f o r m a s c u t n e a s , q u e e s e l tema que nos ocupa. a) Formas cutneas: cutneo-linftica, cutnea l o c a l i z a d a o fija, c u t n e a s u p e r f i c i a l , c u t n e a hematgena y cutnea diseminada, b) F o r m a s extracutneas, p o c o frecuentes, relacionadas a inmunosupresin. Cutneo-linftica. E s la m s f r e c u e n t e 7 5 % (Fig. 4 ) . ' - S e p r e s e n t a c o m o u n c h a n c r o inicial constituido p o r u n a lesin n o d u l a r o g o m o s a ulcerada, seguida p o r u n a c a d e n a de g o m a s eritematoviolceas n o d o l o r o s a s , q u e s e e x t i e n d e p o r los v a sos linfticos y p u e d e n ulcerarse en el transcurso de dos semanas, a u n q u e en ocasiones p u e d e n transc u r r i r m e s e s . C u a n d o los g o m a s se u l c e r a n y se d e t e c t a i n f e c c i n s e c u n d a r i a , a p a r e c e d o l o r . L a lesin en adultos se observa reiteradamente en extrem i d a d e s s u p e r i o r e s , e n c o m p a r a c i n c o n los n i o s q u e se localiza en la cara y p u e d e n ser unilaterales o bilaterales. ' - 2 6 2 7 1 7 2 6 2 7 2 2 2 3 1 7 2 3 2 6 2 8 3 0

Se ha postulado que la infeccin se encuentra relacionada directamente

al nmero de esporas ya que la exposicin a pequeos inculos en reas endmicas confiere inmunidad.

P o r s u p a r t e , l a e s p o r o t r i c o s i s fija e s u n n o d u l o no linfangtico, solitario, limitado y m e n o s progresivo. E s t a e s m s c o m n e n las r e a s e n d m i c a s c o m o M x i c o , d o n d e existe un alto g r a d o de exposicin e i n m u n i d a d e n l a p o b l a c i n , y a q u e l a i n m u n i d a d limita la propagacin de la infeccin. Habitualmente, la e n f e r m e d a d sistmica es m n i m a , pero p u e d e ocurrir d i s e m i n a c i n , s o b r e t o d o e n pacientes debilitados en sus defensas. Raras veces se p r o d u c e la e n f e r m e d a d p u l m o n a r primaria c o m o resultado de la inhalacin de conidios. 1 7 2 0

F i g u r a 4.

Cutneo-linftica. Se presento como un chancro inicial constituido por una lesin nodular o gomosa ulcerada, seguida por una cadena de gomas eritemato-violceos no dolorosos, que se extienden par las vasas linfticos y pueden ulcerarse.

Cuadro clnico
Existen m u c h a s clasificaciones clnicas, p e r o la m a y o r a c o i n c i d e n e n d i v i d i r los a s p e c t o s clnicos d e a c u e r d o a su relacin i n m u n o l g i c a . En este captu-

En m i e m b r o s inferiores se p u e d e observar una variedad micetomatoide que se origina por mltiples inoculaciones, originando varios "cordones n o d o s o s " , los c u a l e s s e v e n f a v o r e c i d o s p o r i n fecciones agregadas. En cuadros crnicos p u e d e n presentarse f e n m e n o s d e linfoestasia, d a n d o paso a fibrosis y a u m e n t o de v o l u m e n (elefantiasis). Esta f o r m a d e e s p o r o t r i c o s i s d e b e t e n e r s e p r e s e n t e en el diagnstico diferencial de cualquier afeccin
2 6

O-

micosis en nios

Cutnea diseminada o hematgena. E s t a f o r m a c u t n e a es rara, 1 -2%. H a y a f e c c i n d e v a rias r e g i o n e s del t e g u m e n t o , g e n e r a l m e n t e sin reaccin sistmica o del estado general en su f o r m a crnica, c o n b u e n a r e s p u e s t a al i o d u r o de p o t a s i o (Kl) y s i e m p r e est asociada a estado a n r g i c o . No se ha p r e c i s a d o si esto se d e b e a a u t o i n o c u l a c i n p o r va hematgena o por mltiples inoculaciones. - '
26 2 3 2 6 2 7

Figura 5.

Forma cutnea superficial, se localiza en cara. Est constituida por placas eriremafo-escnmosas, violceas y pruriginosas. La mayar parte de los casas son liiporgicos o anrgicos, contrario a los fijos que tienen buena respuesta al antgeno intradrmico.

Puede presentarse de dos maneras: la forma a g u d a consiste en la aparicin brusca de lesiones nodulares o gomosas, frecuentemente acompaadas de fiebre u otros sntomas generales. La f o r m a crnica se caracteriza p o r la presencia de placas infiltradas o v e r r u g o s a s en diferentes s e g m e n t o s del c u e r p o q u e s e ulceran d e f o r m a p r c t i c a m e n t e inevitable y p u e d e n aparecer sucesivamente en lapsos variables. Se observan en pacientes alcohlicos crnicos, en pacientes c o n tratamiento i n m u n o s u p r e s o r y , r e c i e n t e m e n t e , e n p a c i e n t e s c o n S I D A e n los q u e p r e d o m i n a n las l c e r a s d o l o r o s a s .
2 1

Extracutneas. A f e c t a n p r i n c i p a l m e n t e h u e sos y articulaciones, la d i s e m i n a c i n es e x c e p c i o n a l , ocurre en i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y se a c o m p a a de fiebre, mal estado general y prdida de peso, Puede surgir f u n g e m i a y se ha observado afeccin del sistema nervioso central, p u l m o n e s , mucosas, aparato genitourinario, tubo digestivo, hgado, pncreas, m i o c a r d i o y senos paranasales. P u e d e n ser debidas a ingestin o inhalacin del h o n g o o estar asociadas a formas cutneas diseminadas.
2 3

cutnea q u e curse c o n lesiones o lceras mltiples c o m o es el caso de nocardiosis, leishmaniasis e infecciones causadas p o r Micobacterias atpicas de la e s p e c i e Mycobacterium kansasii y M. marinum.
22

Bajo el microscopio, la micosis adquiere especificidad cuando se identifica al hongo causal con sus caractersticas morfolgicas,

Cutnea localizada o fija. S u i n c i d e n c i a e s d e 27.5%. S e p r e s e n t a c o m o n o d u l o n i c o n o l i n fangtico, solitario, limitado, infiltrado de f o r m a semilunar, verrucoso o vegetante, q u e p u e d e ulcerarse y cubrirse de costras melisricas, r o d e a d o de un halo eritemato-violceo. Puede tambin tomar la forma papulosa, a c n e i f o r m e y de placa eritematosa. 21 1 7 2 3

Diagnstico
Histologa A u n q u e la histopatologa no es patognomnica de la enfermedad permite, en variadas ocasiones, sospechar el diagnstico; es un estudio de bajo costo, se realiza en corto t i e m p o . Bajo el m i c r o s c o pio, la micosis a d q u i e r e especificidad c u a n d o se identifica al h o n g o causal c o n sus caractersticas morfolgicas.
2 4

G e n e r a l m e n t e , esta f o r m a se observa en zonas endmicas, d o n d e existe un alto g r a d o de exposicin e i n m u n i d a d en la poblacin. H a y casos descritos de curacin espontnea, pero por regla general, se trata de lesiones q u e e v o l u c i o n a n d u rante meses e incluso aos.' ' Por su forma de presentacin puede confundirse con el piodermia bacteriano, g r a n u l o m a s p o r agentes extraos, infeccin inflamatoria por dermatftos (granuloma de Majocchi), blastomicosis, cromoblastomicosis, lobomicosis y tuberculosis cutnea.
7 2 7 2 2

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Forma cutnea superficial. A l g u n o s a u t o r e s l a c o n s i d e r a n u n a v a r i e d a d d e l a fija y l a d e n o m i n a n superficial d e r m o - e p i d r m i c a o escrufulosa; est constituida p o r placas eritemato-escamosas, violceas y p r u r i g i n o s a s ( F i g . 5). S e l o c a l i z a n e n c a r a , r e a l m e n t e l a p l a c a n o s e m a n t i e n e fija s i n o q u e s e d i s e m i n a h a s ta afectar los linfticos. La m a y o r p a r t e de los casos s o n h i p o r g i c o s o a n r g i c o s , c o n t r a r i o a los fijos q u e tienen buena respuesta al antgeno intradrmico.
2 6

El aspecto histolgico de la esporotricosis cutnea primaria es una c o m b i n a c i n de reacciones g r a n u l o m a t o s a y pigena, se asocian c o m n m e n t e a alteraciones epidrmicas c o m o hiperplasia seudoepiteliomatosa y ulceracin, y con frecuencia hay microabscesos de polimorfonucleares intraepidrmicos. 2 4 2 7

En 1963 Lurie clasific diversos patrones granulomatosos en: esporotricsico, tuberculoide y cuerpo extrao. Reaccin granulomatosa. S e c o m p o n e d e masas de histiocitos epitelioides q u e tienden a for-

2 6

Micosis subcutneas

mar zonas concntricas. El rea central consta de neutrfilos o material necrtico rodeado de infiltrado de neutrfilos, clulas plasmticas y linfocitos. Reaccin tuberculide. Esta rea en ocasiones se fusiona dentro de la zona de clulas epitelioides mezcladas con fibroblastos, linfocitos y clulas de Langerhans. En algunos casos puede observarse un cuadro histolgico de granuloma o cuerpo extrao sin ninguna demostracin de componente pigeno. En las lesiones de esporotricosis crnica, la hiperplasia pseudoepiteliomatosa puede ser tan extensa que se asemeje a una neoplasia. As pues, la demostracin del hongo en corte tisular es muy difcil. El mtodo de la diastasa o la aplicacin de pruebas inmunolgicas son de utilidad en este sentido. Cuando se logra observar al hongo, se muestran clulas levaduroides de 3 a 5 micrmetros de dimetro, redondas y en gemacin mltiple. Los microorganismos se tien grampositivo y se colorean de manera irregular. El cuerpo asteroide aparece solo en 4 0 % de los casos, en comparacin con lo hallado en el estudio de 50 casos, en el laboratorio de dermatologa del Centro Dermatolgico Pascua, donde encontraron 46/o. El cuerpo asteroide se considera caracterstico de esporotricosis, pero tambin se ha encontrado en otras micosis. Consta de un cuerpo redondo u oval, levaduriforme, de 3 a 5 micrmetros de dimetro, su aspecto radiante es consecuencia de los rayos de sustancia eosinfila que posee hasta de 10 micrmetros de grosor y en la actualidad se le considera un complejo antgeno-anticuerpo. Recientemente se ha demostrado que el componente central reacciona inmunohistoqumicamente con el anticuerpo antiSporothrix schenckii, no siendo as en las espculas radiales. La presencia de cuerpos asteroides es ms comn en lesiones secundarias que en primarias. - 27
31 21 31 22

tivos de S. schenckii (esporotricina metablica); fue utilizada por primera vez en 1947 por GonzlezOchoa con aplicacin similar a la anterior. Lavalle y Padilla la reportan como un mtodo rpido y seguro para el diagnstico, siendo positiva en 95% de los casos de esporotricosis cutnea. - 21 22 26

Pruebas de aglutinacin y de inmunodifusin

Han sido recomendadas para el diagnstico y pronstico. La prueba de aglutinacin de clulas de levadura y la aglutinacin de partculas de ltex se consideran las ms sensibles para todas las formas de esporotricosis considerndose especficas hasta en 100%. La prueba de inmunodifusin se emplea para el diagnstico de las formas extracutneas de la enfermedad, ya que slo es positiva en 50% de las formas cutneas. - - 26 5 21 26 27

El cuerpo asteroide se considera caracterstico de esporotricosis, pero tambin se ha encontrado en otras micosis.

Examen directo
En general resulta negativo. Se pueden encontrar levaduras o cuerpos asteroides que se observan mejor en solucin salina con una gota de formol al 10%. Se puede elaborar un frotis y teirlo con PAS y Grocott, reportndose positividad de 50 a 70%. < Otras tinciones tiles son la metenamina de Gomori, el cido perydico de Schiff o tincin con anticuerpos fluorescentes. 20 21 17 26

Cultivo
Es una prueba fcil, segura y definitiva. El hongo crece bien en tres a cinco das en gelosa de Sabouraud sola o con antibiticos, o agar sangre, incubndose a 25 a 3 0 C - - Su identificacin se confirma por el crecimiento a 35C y la conversin a levadura. Existe gran variedad en la pigmentacin de las colonias, en ocasiones las colonias permanecen blancas o modifican su coloracin por pases sucesivos.
2 0 2 2 2 6 17 22

Serologa
Existen dos tipos de esporotricina. La primera consiste en clulas de levaduras aglomeradas y muertas por calor con una dilucin de 1:1000 (esporotricina celular constituida). Se aplica en la cara anterior del antebrazo, la reaccin de 5 mm de induracin, al cabo de 24 a 48 horas se considera positiva. Esta prueba es til slo para determinar la exposicin al hongo, pero no tiene valor para el diagnstico de enfermedad activa. - 21 27 28

Tratamiento
Yoduro de potasio (Kl). Es la terapia de eleccin. Su mecanismo de accin se desconoce, pero se ha sugerido que debe contribuir a la protelisis y la depuracin de residuos creados por las enzimas proteolticas. Otra teora postula que estimula la mieloperoxidasa u otro halgeno para poner en marcha el poder de oxidorreduccin de los leucocitos. Otra es el efecto directo que pueda ejercer el yodo sobre los hongos. 20 27

o.

El segundo tipo est constituido por un polisacando que se extrae de la fase micelial de los cul-

M i c o s i s en n i o s

Itraconazot. Se han comunicado buenos resultados a dosis de 100-200 mg/da por va oral.

Se prepara una solucin de 20 g de Kl en 300 mL de agua en un frasco oscuro. La dosis para nios es de 1-3 g al da (aproximadamente 30 a 40 gotas), inicindose con 0.5 g, tres veces al da, haciendo incrementos paulatinos de cinco gotas por semana hasta alcanzar 40-50 (10 gotas = 0.5 g). En los lactantes mayores se da de 1 a 3 g diarios cada ocho horas, en preescolares 1.5 g y escolares 2 g. En todos se da en tres tomas al da. 21,22,25,26,30,32 p
o r su

Terbinafina. Particularmente ha sido utilizada en nios con dosis que van de 125 a 250 mg/kg/ da, y representa una buena opcin teraputica, aunque las tasas de curacin no son ms satisfactorias que con itraconazol. 25 26

Calor local. Mac Kinnon, Watanabe y Lavalle han empleado este mtodo utilizando baos calientes a 45 C durante 15 a 20 minutos tres veces al da.
26

Sugirindose que la aplicacin de calor inhi-

p t e Cabezas y col. recoar ;

be la reproduccin del hongo en el tejido; de igual manera se ha considerado la posibilidad de que incremente la circulacin local para facilitar la funcin fagocitaria por parte de nuestro sistema inmune.
27

miendan una sola dosis al da, con lo que obtuvieron los mismos resultados en comparacin con el esquema tradicional de tres veces al da, adems de que facilita el cumplimiento del tratamiento; se administra durante tres meses como promedio, pero es aconsejable continuar dos meses ms para evitar recidivas. El efecto secundario indeseado ms frecuente es la gastritis, por lo que debe ingerirse con leche; otros efectos menos frecuentes son: rinitis, sabor metlico, bronquitis, exantema, urticaria y eritema nudoso. - 5 26 30 29

Se recomienda en casos muy limitados, o bien en mujeres embarazadas, las cuales al trmino del mismo debern continuar con tratamiento sistj 20,21,25,26,31,32 Esporotricina. Mucho se ha discutido acerca del empleo de esta intradermorreaccin como terapia, ya que es posible la sensibilizacin inmunolgica.
26

m ca

Itraconazol. Se han comunicado buenos resultados a dosis de 100-200 mg/da por va oral; Kauffman y col.
25

refieren tasas de curacin de

90-100%, en las formas linfocutneas, tomndose durante tres a seis meses, por lo cual algunos autores lo reportan como tratamiento de eleccin en estos casos, quiz su nico inconveniente es su alto c o s t o . ' ' - ' - '
17 24 22 25 26 29 30

Mcetoma
Definicin
Tambin llamado pie de madura o maduromicosis. Se define como un sndrome anatomoclnico, inflamatorio, crnico, que depende de la inoculacin traumtica de hongos o Actinomicetos aerobios y se denomina Eumicetoma o Actinomicetoma; puede afectar piel, tejido celular subcutneo, huesos y visceras. - - 17 20 34 36

Anfotericina B. Se utiliza en casos de esporotricosis linfocutnea recidivante, sistmica o anrgica, a dosis progresiva de 0.5 a 3 g al da por va intravenosa. No se considera de eleccin por el tiempo que debe de utilizarse y por sus efectos txicos. - 24 26 27

Trimetoprim sulfametoxazol. Es otra alternativa de manejo y se recomienda a dosis de cuatro tabletas al da durante tres a cuatro meses y en nios a 8 mg/kg/da.
26

Historia
Descrito por primera vez hace siglos en Atharva Veda en India, posteriormente en 1842 se observ en Madras, en la regin de Madura en India, cuatro aos despus Colebrook le asign el nombre de "pie de madura". En 1860, Vandyke Crter acu el trmino micetoma, constatndose la presencia de granos negros con el consiguiente cultivo de un hongo. En 1905, Brump seal la posibilidad de varios agentes micticos y, en 1928 Langeron describi casos producidos por Actinomyces y Nocardia. La separacin en eumicetomas y actinomicetomas fue sugerida por Pinoy en 1913, luego por Chalmers y Archivald en 1916 y, ms recientemente, por Lavalle en 1961. En 1912 Cicero estudi por primera vez casos de micetoma en Mxico. En 1945 Gonzlez-Ochoa

Por su parte, Lavalle

21

lo ha

utilizado con buenos resultados al combinarlo con Kl, en aquellos casos donde no haba respuesta adecuada al Kl como monoterapia. Griseofulvina. Se utiliza a dosis de 10-15 mg/ kg/da durante cuatro a seis meses; sin embargo, no es de eleccin ya que existen fracasos teraputicos, adems de que el tiempo de administracin es prolongado lo que, agregado a sus efectos secundarios, lo hacen un frmaco poco prctico. 21 26

Ketoconazol. Su eficacia se ha evidenciado solo en forma aislada a dosis elevadas (400-800 m g / da), lo que acentuar sus efectos secundarios. - 22 26 32

Fluconazol. Es otra alternativa, sin embargo,

Cu

slo se reportan tasa de curacin de 70%, adems de que nicamente se recomienda en caso de no poder administrarse Kl o itraconazol. - 25 26 33

Micosis subcutneos

demostr que Actinomyces mexicanus y Nocardia brasiliensis son la misma especie. En 1947, Latap trat con sulfonas a un paciente con diagnstico de lepra lepromatosa nodular y micetoma, observando una mejora notable de ambas enfermedades, por lo que propuso su empleo en actinomicetomas. Actualmente, se siguen aportando datos sobre el micetoma, siendo relevantes los estudios realizados por Mahgoub, Mariat y Ravisse. - 26 20 34

El lugar de mayor prevalencia mundial es Sudn con 300 a 400 casos por ao. Los pases y regiones endmicos son India, Mxico, Centroamrica y Sudamrica, la regin del Mediterrneo; en Europa y Estados Unidos los casos son espordicos. En nuestro pas predomina en el centro, norte y noroeste de la Repblica donde prevalece el clima tropical hmedo con precipitacin pluvial de 600 a 2000 mm. El estado con ms casos reportados es Morelos, siguiendo Guerrero y Vera.20,26,34,35 |_ especie identificada hasta en 97.8% son los Actinomicetos, de los cuales Nocardia provoca 8 6 % de los casos (71 % por N. brasiliensis). - ' - El segundo lugar es ocupado por Actinomadura madurae con 10%. Se distribuye en dos regiones: centro-occidental y centro-meridional; predominando en el sur de Guanajuato, norte de Michoacn, parte de Jalisco y Quertaro, sur de Puebla, norte de Oaxaca y Guerrero. Predomina en mujeres y se observa en alturas de entre 1500 y 2000 m sobre el nivel del mar, en zonas secas.
cruz a 20 26 35 36 20

Epidemiologa
El micetoma se presenta en todo el mundo, se distribuye de acuerdo a condiciones geogrficas y ecolgicas, principalmente sobre una banda transversal que sigue el Trpico de Cncer entre los 14 y 33 de latitud norte, principalmente en Asia y frica. En 1963 se describi la siguiente frecuencia a nivel mundial: N. brasiliensis: 32%, Madurella mycetomatis: 19%, Actinomadura pelletier 9%, A. madurae 8%, Streptomyces somaliensis 7%, Leptosphaeria senegalensis. 5% y Monosporum apiospermun: 3%. 21 26

El micetoma es la micosis subcutnea ms frecuente en Mxico (65%); aunque no representa un problema e salu pblica, s puede generar invalidez del miembro afectado.

El micetoma es la micosis subcutnea ms frecuente en Mxico (65%); aunque no representa un problema de salud pblica, s puede generar invalidez del miembro afectado y cuando su localizacin es torcica o craneal, provoca severas complicaciones, incluso la muerte. Hay predominio en el sexo masculino con proporcin de 4 : 1 ; existen algunas observaciones clnicas que indican que esta incidencia en el sexo masculino se debe a una influencia hormonal, ya que el micetoma se exacerba en mujeres embarazadas, y existen escasos reportes de nios. Trabajos de Mndez-Tovar y col. y actualmente Ramrez-Tamayo y col. han establecido la relacin entre la disminucin de testosterona y dehidrotestosterona con el micetoma ocasionado por N. brasiliensis.
26

Streptomyces somaliensis predomina en Somalia y Sudn, en regiones con precipitacin pluvial de 50 a 250 mm; en nuestro pas su frecuencia es rara y predominando en varones. A. pelletier es frecuente en frica occidental, en especial en zonas de 500 a 800 mm de precipitacin pluvial. En Mxico se ha referido en Nuevo Len y Oaxaca. En la Repblica Mexicana los eumicetos representan menos de 2% de los micetomas, se han aislado de granos negros Madurella mycetomatis, sobre todo en regiones semiridas, M. grsea en regiones tropicales y un caso de Pyrenochaeta romero!. En los granos blancos las especies referidas son: Pseudalleschera boydii, Acremonium sp. y Fusarium 5 p . 17 26

Etiologa
Se consideran 22 especies de Eumicetos u hongos verdaderos y nueve de Actinomicetos o bacterias filamentosas, pueden ser producidos por hongos de granos blancos, rojos o negros; se clasifican como se muestra en el cuadro 6 . - 20 26 34

En 60% de los casos se presenta en campesinos que no usan zapatos o usan huaraches, con exposicin a traumatismos. La edad promedio de presentacin es entre 16 y 45 aos, 11.5% se presenta antes de los 15 aos. El tiempo de evolucin es variable, en promedio de dos a tres aos. El estado nutricional, la higiene y la salud general influyen en la incidencia, pero depende ms de la exposicin al suelo y de los hbitos, considerndose como una enfermedad ocupacional. Han sido aislados de la naturaleza de tierra, detritus vegetal, madera, plantas de las cuales las acacias (espinas) son mayormente referidas, no reportndose hasta el momento transmisin de hombre a hombre. 26 34

Las especies de Madurella son mohos dematiceos; stos se identifican principalmente por su modo de conidiacin. P. boidii puede causar pseudoalesqueriasis que es una infeccin sistmica que se establece en pacientes inmunocomprometidos. N. brasiliensis puede ser acidorresistente; stos y otros Actinomicetos patgenos pueden diferenciarse por pruebas bioqumicas y anlisis cromatogrfico de los componentes de la pared celular.
17

Q_

Micosis en nios

Cuadro 6

Clasificacin de los ogentes etiolgicos del micetomo Granos blancoamarillentos Nocardia N. N. N. carne transvolensis dossonvillei somaliensis madurae brasiliensis

asteroides

Actinomicetomas

Nacardiopsis Streptamyces S. Actinomadura Granos rojos Granos blancos A. pelletier

poroguoyensis

longado de interfern 8 e IL-10, pero hasta el momento su participacin no es clara en la fisiopatogenia de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes con micetoma tienen inmunidad celular efectiva; sin embargo, los pacientes con lesiones muy extensas o difciles de tratar pueden ser portadores de alguna inmunodeficiencia celular. Por su parte, los actinomicetos y eumicetos inducen una respuesta inmune humoral, estos anticuerpos no tienen funcin protectora pero pueden ser utilizados en el diagnstico.
34

Pseudalleschera Neotestudina Acremanium . kiliense A. recifei Fusarium F. solani Aspergillus Trichopyton Hyalopus

boydii rosafii

moniliforme nidulans sp.

Eumicetos Granos negros Madurrella M. P. grsea romero! larense mackinnonii jeanselmei lunata senegalensis clapieri avramii Pyrenochaeta mycetomatis

Pseudochaetasphaeronema Exophiata Cumiara C. L leptasphaeria tompkinsii Glenospora Plenodomus geniculoto

Cuando el microorganismo evade la respuesta inmune del husped, se observa un crecimiento y proliferacin de su citoesqueleto a expensas de hidratos de carbono, con la subsecuente formacin de matriz extracelular y el desarrollo de exotoxinas, lo que tal vez origine la muerte de macrfagos. Despus de varias semanas o meses de incubacin, los microorganismos emiten filamentos y se aglomeran en colonias ms o menos compactas llamadas "granos", los cuales pueden ser eliminados a travs de un exudado por las fstulas. - - Por otra parte, se sabe que los granos no slo son masas filamentosas, sino que stas se unen por sustancias producidas por la simbiosis husped-microorganismo. Estudios realizados por histoqumica en infecciones por A. madurae reconocen que dichas sustancias son mucopolisacridos-cido sulfatados. No se sabe cul es la razn de dicha limitacin del padecimiento ya sea al inicio del padecimiento o durante su evolucin y se ha dado como hiptesis que dichas lesiones dependen de la inmunocompetencia del husped y menor virulencia del microorganismo. - 17 20 37 26 18 20 37

Cuadro clnico
Desde el punto de vista topogrfico 70% de los casos se presenta en miembros inferiores, por ser una zona con mayor predisposicin a traumatismos, refirindose que hasta 50% de los casos se reportan en pie, localizadas en la articulacin tibio-tarsiana, planta y dedos, aunque con menor frecuencia se pueden llegar a localizar en piernas, rodillas, huecos poplteos, muslos, caderas, nalgas y regin perianal. El segundo sitio de localizacin con 15% es en espalda y nuca de caeros y leadores. El 10% restante se desarrolla en miembros superiores, afectando primordialmente manos, brazos y codos. Tambin se han reportado en abdomen, cara anterior de trax, escroto, vulva, cara y crneo. 20 26

Fisiopatogenia
El micetoma se desarrolla despus de la inoculacin traumtica de material contaminado con alguno de los agentes etiolgicos. Despus de la penetracin hay un crecimiento lento del microorganismo, se desencadena entonces una respuesta inmune no especfica que, generalmente, destruye al organismo infectante, pero cuando esto no sucede la enfermedad contina y se desarrolla. - 17 20 37

La produccin de atocinas se ha estudiado en actinomicetomas, encontrndose la presencia de respuesta inmune TH, y T H , con incremento pro2

Morfolgicamente los micetomas cursan con aumento de volumen y deformacin de la regin; dichas lesiones son de aspecto nodular, pueden fis-

micosis subcutneas

tulizarse y en ocasiones presentan un anillo carnoso, a m a m e l o n a d o o d e p r i m i d o ; d e las fstulas d r e n a un e x u d a d o filante y s e r o p u r u l e n t o , p u d i e n d o identificar a los " g r a n o s " (Fig. 6). Su e v o l u c i n es lenta, crnica, sin regresin e s p o n t n e a , p u e d e avanzar hacia tejido celular s u b c u t n e o , a p a r e c e n cicatrices retrctiles, fibrosas, h i p o o h i p e r p i g m e n t a d a s y p u e de rebasar aponeurosis, msculo, periostio y hueso, a s c o m o v i s c e r a s . C u a n d o a f e c t a h u e s o las l e s i o n e s osteolticas d e p e n d e n de la especie; g e n e r a l m e n t e , p u e d e n afectar huesos p e q u e o s c o m o falanges, metatarsianos, huesos del carpo, rtulas, vrtebras. De a c u e r d o al g r a d o de ostelisis se p u e d e c o n d i cionar invalidez del m i e m b r o afectado, c u a n d o afecta vrtebras ocasionan parapleja o bien cuadros de meningitis cuando invade crneo, Otra forma de presentacin aunque menor es la atpica, llamados m i n i m i c e t o m a s ; stos son mic e t o m a s p e q u e o s c o n u n a o d o s fstulas q u e no g e n e r a n a u m e n t o d e v o l u m e n , las l e s i o n e s s e a s s o n raras y se p r e s e n t a n en n i o s y a d o l e s c e n t e s , el a g e n t e e t i o l g i c o i m p l i c a d o e s / V . brasiliensis. O t r o s casos atpicos s u m a m e n t e raros son aquellos q u e no f o r m a n fstulas o q u e se p r e s e n t a n de m a n e r a intrasea. 2 0 2 6

F i g u r a 6.

En la lesin del rnicetoma observamos aumento de volumen y deformacin de la regin, las lesiones son de aspecto nodular y pueden fistulizarse.

Sintomatologa
Al inicio el paciente refiere p o c o o n u l o dolor, se m a n i f i e s t a p r u r i t o c u a n d o las f s t u l a s s e a b r e n . C u a n d o e l d o l o r a p a r e c e l o h a c e e n las f o r m a s c r nicas y c u a n d o existe ostelisis grave, o bien, coexisten infecciones agregadas. En nuestro m e d i o a m e n u d o l o h a c e n las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , e s t o origina dolor, prdida de peso, anemia, febrcula y en ocasiones amiloidosis visceral. 2 0 2 6

5 m i c r m e t r o s . En c o m p a r a c i n c o n los g r a n o s de la p e r i f e r i a las h i f a s se e n c u e n t r a n d e f o r m a d a s y alargadas. El a c t i n o m i c e t o m a est c o n f o r m a d o de elem e n t o s tisulares, bacilos g r a m p o s i t i v o s y cadenas o filamentos bacilares." El material obtenido p u e d e mezclarse con s o l u c i n salina i s o t n i c a (SSI) c o n u n a g o t a d e sedimento, p u e d e agregarse una gota de azul de lactofenol o h i d r x i d o de potasio 1 0 - 3 0 % o de lugol, presionando suavemente la preparacin para observarla al microscopio.
3 4 5

Cuando el dolor aparece lo hace en las formas crnicas y cuando existe ostelisis grave, o bien, coexisten infecciones agregadas.

Las l e s i o n e s n o t r a t a d a s p u e d e n persistir d u rante aos, se e x t i e n d e n en p r o f u n d i d a d y hacia la periferia, su evolucin es lenta pero progresiva, extendindose tanto en la superficie c o m o en planos p r o f u n d o s , tejidos subcutneos, msculos, huesos, cabeza e incluso visceras c o m o el rion. En padecimientos avanzados se ha reportado invasin a nervios, t e n d o n e s , vasos s a n g u n e o s y linfticos, s i e n d o e n e s t o s c a s o s las p o s i b i l i d a d e s d e r e c u p e r a c i n
mS dfCIeS .2.17.20,26,37,38

Diagnstico
Estudio directo. s t e s e r e a l i z a a p a r t i r d e l o s g r a nos, ya q u e stos albergan al agente infeccioso. Los g r a n u l o s hsticos p u e d e n alcanzar hasta dos m i l m e t r o s de t a m a o , s o n d u r o s y c o n t i e n e n hifas septadas entrelazadas, c o n u n a d i m e n s i n de 3 a

Estudio histolgico. H a s t a a h o r a e s e l m e j o r m t o d o diagnstico para la identificacin del agente p u d i e n d o llegar incluso a identificar la e s p e c i e . Se caracteriza por la presencia de un g r a n u l o m a donde se observan polimorfonucleares, rodeados de linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y fibroblastos. Los g r a n u l o s y g r a n o s se e n c u e n t r a n g e n e r a l m e n t e e n sitios d o n d e a b u n d a n los p o l i m o r f o n u cleares y, p o r sus caractersticas y c o l o r a c i n , es posible identificarlos c o m o h o n g o s o actinomicetom a s , l o q u e facilita s u d i f e r e n c i a c i n h i s t o l g i c a e n t r e l a s N o c a r d i a s : A. pelletieri, A. madurae y S. somaliensis. D e i g u a l m a n e r a , l o s g r a n o s p u e d e n t e i r s e con h e m a t o x i l i n a y eosina. El c e n t r o del g r a n o del a c t i n o m i c e t o m a es d i s c r e t a m e n t e c o l o r e a d o y deso r g a n i z a d o ; en la periferia hay u n a fuerte basoflia y una franja ancha eosinoflica. Los granos de e u m i cetoma presentan micelio grueso, blancos o negros, r o d e a d o s de un rea basfila; el c e n t r o p u e d e ser fuertemente basfilo y desorganizado. 3 5 3 4 3 9

Micosis en nios

El

tratamiento

de las siguientes condiciones: agente etiolgico, avance de la infeccin y condiciones del paciente.

Cultivo. La toma de la muestra se realiza directamente de las fstulas, la secrecin se coloca en tubos con SSI para lavar reiteradas veces los granos. En caso de no haber lesiones abiertas, se toma la muestra con jeringa, depositndose en un tubo estril con SSI y se cultiva en agar Sabouraud simple y agar Sabouraud con antibiticos. Cuando se sospecha de actinomicetoma se cultiva en medio agar BHI o gelosa sangre incubando en aerobiosis y anaerobiosis a 37 C Se observa un crecimiento lento de una a dos semanas. Si se sospecha de eumicetoma el inoculo se siembra en agar glucosa Sabouraud con y sin antibitico y se incuba a 28 C. La morfologa macroscpica y microscpica de los hongos aislados permitir la identificacin de los agentes etiolgicos; A. madurae y S. somaliensis pueden sembrarse en medio de Lowenstein-Jensen. 26 39 20 26

cosis, botriomicosis, orotricosis micetomatoide, hidrosoadenitis, furunculosis, cicatrices queloides y tumores del hueso y tejidos blandos. - 20 26 34

Tratamiento
El tratamiento depende de las siguientes condiciones: agente etiolgico, avance de la infeccin y condiciones del paciente. Micetomas actinomicticos. Se emplea (sobre todo para N. brasiliensis) un esquema a base de diaminodifenilsulfona (DDS) a dosis de 100-200 mg/kg/da, ms trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/ SMZ) a dosis de 80-160 mg, diariamente, por un tiempo de uno o dos aos; dependiendo de la respuesta del paciente, la dosis se disminuye en forma gradual. Otra sulfa que puede utilizarse es la sulfametoxipiridazina 500 mg/da; por tal motivo se deben tener controles hematolgicos por los efectos de anemia megaloblstica.' - - Fergie y col. refieren alternativas de tratamiento para N. brasiliensis, con minociclina u ofloxacina por va oral o amikacina ms imipenem-cilastatina por va parenteral. Se han realizado estudios in vitro que han demostrado eficacia de 100% de linezonid, una oxazolidinona, en el tratamiento de micetoma por N. brasiliensis, lo que puede ser otra alternativa de tratamiento.
7 26 34 40 36

Pruebas inmunolgicas. A pesar de que se han investigado gran variedad de pruebas serolgicas e intradermorreacciones, stas carecen de importancia diagnstica, ya que se requiere de gran cantidad de antgenos. Salinas-Carmona han estandarizado una prueba serolgica-enzimtica con una alta especificidad, principalmente para N. brasiliensis; se utiliza en casos donde es difcil encontrar granos, de igual manera, puede utilizarse como correlacin clnico-teraputica.
26

Datos de laboratorio. Son totalmente inespecficos. Imagenologa. Las radiografas son indispensables en casos de ostelisis, para indicar el grado de afeccin sea; pueden observarse cambios en la densidad de los tejidos blandos, periostitis, osteoporosis y cavidades en el hueso (geodos). En ocasiones se requiere de estudios de resonancia magntica para identificar la extensin de la lesin a tejidos blandos. - 20 26 34

En los casos de micetoma por Nocardia que no responden a las sulfas se pueden emplear otros esquemas como estreptomicina 1 g/da ms sulfonamidas durante un mes, luego la misma dosis cada tercer da, puede combinarse con clofazimina 100 mg/da, rifampicina 300 mg dos veces al da, isoniacida 300-600 mg/da o tetraciclinas 1 g/da durante perodos no menores de seis meses. 20 26

Welsh y col. refieren un esquema a base de amikacina por va intramuscular a dosis de 15 mg/ kg/da cada 24 horas por 15 a 21 das, con descansos por igual tiempo. Este tratamiento tiene resultados clnicos y microbiolgicos eficaces, el inconveniente radica en los efectos txicos a nivel renal, por lo que puede indicarse como tratamiento inicial por dos o tres ciclos, seguido de un esquema con sulfonamidas. Por los efectos secundarios de amikacina, se ha intentado sustituir por netilmicina para disminuir los efectos adversos. - 20 26 34

En el afn de identificar un mtodo diagnstico, en pocas pasadas se realizaron estudios para determinar la respuesta a la intradermorreaccin usando antgenos polisacridos de N. brasiliensis; sin embargo, debido a las reacciones cruzadas con otras enfermedades, su utilidad ha sido limitada. En la actualidad pueden buscarse anticuerpos fijadores de complemento y precipitantes en suero con tcnicas de inmunodifusin, pero estas pruebas estn en investigacin, as como las precipitinas intradrmicas.
20

Diagnstico diferencial
Debe realizarse de forma similar a como se procede con tuberculosis, osteomielitis, esporotricosis, actinomicosis, coccidioidomicosis, paracocidioidomi-

Otro esquema utilizado es amoxicilina ms cido clavulnico 500 mg cada ocho a 12 horas durante tres a seis meses, observndose que los pacientes con dicho esquema responden mejor cuando tienen el antecedente de haber cursado con otros esquemas previos, por lo que se recomienda en casos complicados con mala respuesta a la terapia convencional.
26

Micosis subcutneas

Los micetomas ocasionados por A. madurae generalmente no responden a la terapia convencional, por lo que Mahgoub sugiere tratamiento combinado a base de estreptomicina ms TMP/ SMZ o DDS, monitorizando la funcin tica por los efectos de estreptomicina a este nivel, o bien fosfomicina a dosis de 500 mg diarios ms TMP/SMZ o DDS. Daz Snchez reporta un caso de micetoma por A. madurae tratado con kanamicina ms DDS y TMP/SMZ por tres ciclos, con resultados satisfactorios.
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ceae; afectan piel y tejido celular subcutneo, se caracteriza por nodulos, verrugosidades y atrofia. - 17 20 26

Historio
El primer caso fue descrito en Sao Paulo, Brasil, en 1911 por Pedroso, en tejido biopsia de un paciente con sospecha de lepra, observando numerosas estructuras parasitarias, logrndose aislar al hongo, denominando al padecimiento como B/astomicosis negra. En 1915, Lae y Mediar, en Boston realizan la primera publicacin del caso de un paciente de Nueva Inglaterra con lesiones verrugosas en pie que trabajaba como estibador en barcos procedentes de Brasil. En 1922, Brump clasific al hongo como Hormodendrum pedrosoi. En este mismo ao Terra, Torres, Fonseca y rea Leao acuaron el trmino de Cromob/astomicosis. A partir de entonces, le siguieron diversas publicaciones en diferentes partes del mundo. En Mxico, el primer caso fue comunicado en 1940 por Martnez-Bez en un paciente del Estado de Zacatecas y fue clasificado por Gonzlez Ochoa como Fonsecaea pedrosoi. ' El segundo caso lo inform, en 1944, Latap en un paciente del Estado de Sinaloa. En 1963 Lavalle realiz una revisin de la enfermedad al escribir el captulo de Cromomicosis en la obra de Jadassohn, publicada en Alemania. En 1970 Gonzlez Ochoa comunic la curacin del padecimiento con dosis altas de 5-fluorocitosina. En 1978, Lara recopil 95 casos en Mxico y, en 1980, Lavalle confirm 126 casos en nuestro pas.
20 26 20

La ciruga est contraindicada en los actinomicetomas ya que en la gran mayora de los casos se contina en el mun a pesar del margen quirrgico, o bien pueden dar diseminacin hematgena o linftica. Micetomas eumicticos. A la fecha, los mejores resultados se han obtenido con anfotericina B a dosis de 0.5-1.25 mg/kg cada tercer da, con sus consiguientes efectos txicos, por lo que la mayora de estas lesiones terminan en tratamiento quirrgico.
26

Son los trabajadores descalzos del campo los que estn mayormente expuestas, por lo que una buena medida preventiva es lavar apropiadamente las heridas y usar calzado.

Casos de micetomas ocasionados por especies de Fusarium han mostrado resistencia a anfotericina B, por lo que se sugiere la combinacin con fluocitosina o rifampicina. Un potencial teraputico en estos casos resulta la combinacin de anfotericina B con azitromicina.
38

En casos espordicos de micetomas por dermatfitos (I rubrum, M. audouini, el tratamiento es a base de griseofulvina; azoles sistmicos como ketoconazol 400 mg/da, itraconazol 300-400 mg/da o fluconazol; y terbinafina. La duracin del tratamiento puede abarcar meses o incluso aos, dependiendo de la respuesta teraputica y los efectos adversos. 26 34

Epidemiologa Prevencin
Son los trabajadores descalzos del campo los que estn mayormente expuestos, por lo que una buena medida preventiva es lavar apropiadamente las heridas y usar calzado. Otra medida razonable se sustenta en la campaa que haga conciencia en el uso de zapatos cerrados (botas) a la gente que labora en el campo. - 17 26 37

Su distribucin es mundial, predomina en clima tropical y subtropical, 80%. El pas que ms casos reporta es Brasil, aunque la mayor proporcin por habitante y por rea es Costa Rica. Otros pases donde se identifica son: Cuba, Repblica Dominicana, Puerto Rico, Guatemala, Honduras, Venezuela, Colombia, Madagascar, Congo y, en forma aislada, al norte de Estados Unidos de Amrica, Finlandia, Rusia y Japn. En nuestro pas ocupa el tercer lugar entre las micosis subcutneas con una tasa de incidencia de 6%, las zonas de mayor endemia son: la Huasteca, el sur de Veracruz, Puebla, Tabasco y Chiapas y, con menor frecuencia en la franja del Pacfico en Guerrero, Michoacn, Jalisco y Sinaloa. - No tiene predileccin por razas, su mayor incidencia es en pacientes con edad que vara entre 30 y 60 aos con 67%, siendo raro en menores de
20 26 37

Cromoblastomkosis
Definicin
Es una micosis subcutnea crnica, ocasionada por hongos pigmentados de los gneros Fonseca y Phialophora los cuales pertenecen a la familia Dematia-

Micosis en nios

15 aos. Predomina en el sexo masculino en una relacin de 4:1, debido quizs a cuestiones ocupacionales; sin embargo, se ha considerado que son determinantes los factores hormonales los cuales influyen en la adaptacin al hongo, tal como sucede en el micetoma. El medio ambiente donde prevalece es el rural, en personas dedicadas a labores del campo como los son leadores y granjeros, en especial los que caminan descalzos o usan huaraches. No se han reportado casos con transmisin de persona a persona, ya que sta lo hace a travs de un reservoho en el suelo (maderas, plantas), generalmente por contacto traumtico. - 20 26 41

Las formas aisladas, con mayor frecuencia, son: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, P. verrucosa, Cladosporium carrionii, Wangiella dermatitidis, Fhinodadiella aquaspersa, Rinodadiella aquaspersa y Cladophialophora a///o/. Se han reportado dos casos aislados de cromoblastomicosis ocasionada por Exophiala spinifera y un caso condicionado por jeanselmei, hongos generalmente relacionados con micetoma y feohifomicosis.
26 41 42

Estos hongos se comportan como dimorfos; en su fase parasitaria se manifiestan como clulas fumagoides (estado intermedio entre hifas y levaduras). Este dimorfismo parece depender de la resisteacia relativa del husped a la infeccin.

Los hongos habitan, sobre todo, en lugares de climas hmedos y clidos, el rango de temperatura est entre 20 y 25 C y una precipitacin pluvial promedio de 800 a 1500 mm por ao.
26

En Mxico, la mayor parte de los casos son ocasionados por F. pedrosoi (95%). Arellano y col. comunicaron cuatro casos por C. carrionii y Bonifaz y col. dos por P. verrucosa. '
26 37

Fsiopatogena
Las esporas e hifas son inoculadas por traumatismo cutneo. La lesin aparece en el sitio de la inoculacin en forma de ppula que crece lentamente hasta formar lesiones ndulo-verrucosas, ocupan la linfa sin transponerla. A medida que pasa el tiempo la regin se cubre por lesiones nodulares similares a una coliflor con abscesos costrosos y sobre la superficie verrucosa aparecen pequeas ulceraciones o puntos negros de material hematopurulento. Slo en casos espordicos se reporta afeccin osteoltica o diseminacin a sistema nervioso central. 17 26

F. pedrosoi predomina en zonas tropicales y hmedas de Amrica. En Mxico se observa ms a menudo en Veracruz, Oaxaca, Chiapas, Hidalgo, Tabasco y Sinaloa. La zona endmica de mayor importancia es la Huasteca. De igual manera, se reporta una alta frecuencia en la poblacin rural de Costa Rica, Colombia, Ecuador, Bolivia, Argentina, Cuba, Puerto Rico y Repblica Dominicana. C. carrionii se encuentra en zonas ridas y semiridas como los Estados de Lara, Falcn, Barquisimeto y Maracaibo en Venezuela. Otros pases implicados son Australia, Madagascar y Sudfrica. Y en nuestro pas, el estado de Puebla. F. compacta se ha aislado con muy poca frecuencia en Mxico al igual que en el mundo (menos de 12 casos reportados). P. verrucosa se encuentra en tierras bajas, al igual que F. pedrosoi. Hay slo un reporte en Mxico. Existen casos comunicados en Mosc, Finlandia y Japn.
20

Estos hongos se comportan como dimorfos; en su fase parasitaria se manifiestan como clulas fumagoides (estado intermedio entre hifas y levaduras). Este dimorfismo parece depender de la resistencia relativa del husped a la infeccin. Se ha sugerido que los leucocitos polimorfonucleares juegan un papel importante en los mecanismos de defensa del husped contra el parsito. Tambin se ha demostrado que la incubacin de F. pedrosoi en suero, activa la va alterna del complemento en su fraccin C5a, anafilotoxina quimiotctica que origina migracin de neutrfilos, con destruccin subsecuente del hongo. Esto ha sido corroborado en aquellos pacientes con nmunosupresin por glucocorticoides y azatioprina por trasplante de rganos. La infeccin natural, de igual manera, se puede encontrar en perros, gatos, caballos y batracios.
20

Etiologa
Los agentes etiolgicos estn incluidos en el grupo de los hongos pigmentados o fuliginosos de la familia Dematiaceae. Viven como saprofitos en el suelo, vegetales y la madera, son hongos negros de bajo poder patgeno, termosensibles a 40-42 C 2 0 2 6

Los hongos dematiceos entre s son similares en su pigmentacin, estructura antignica, morfologa y propiedades fisiolgicas. Las colonias son compactas, de color marrn o negro, desarrollando una superficie aterciopelada arrugada. En los tejidos son iguales y producen clulas esfricas de 4 a 12 micrmetros de dimetro, denominadas corpsculos de Mediar o esclerticos; stos se dividen por septacin transversa. Las clulas dentro de la costra superficial o los exudados pueden germinar en hifas septadas ramificadas. '
17 41

Cuadro clnico
Se desconoce el perodo de incubacin pero, generalmente dura varios meses. La lesin suele ser unilateral y asimtrica, de predominio en extremidades inferiores en 80%, principalmente la porcin dorsal del pie, en ocasiones otras reas expuestas como

micosis subcutneos

m a n o s , antebrazos y brazos (18%). Rara vez se m a nifiesta en f o r m a d i s e m i n a d a (2%), c o n casos localizados a trax, a b d o m e n , nalgas o c a b e z a . Se han c o m u n i c a d o algunos casos de diseminacin a c e r e b r o , p e r o e s t o s e o b s e r v a s l o e n p a c i e n t e s sev e r a m e n t e i n m u n o s u p r i m i d o s , asociados a u n a esp e c i e n e u r o f l i c a c o m o W. deimatitidis y C bantianum.
2 0 26

Al inicio la lesin es u n a p p u l a o n o d u l o eritematoso, escamoso, bien delimitado, no pruriginoso, a v a n z a l e n t a m e n t e a tejidos v e c i n o s c o n a p a r i c i n de nuevas lesiones en el transcurso de meses a aos, A l transcurrir u n ao, s e p r e s e n t a n c o m o n o d u l o s eritematosos o del color de la piel, placas verrucosas con d e s c a m a c i n intensa o lesiones vegetantes y h medas. El t a m a o es variable, desde algunos milmetros hasta varios c e n t m e t r o s o c o n afeccin de un s e g m e n t o , h a y a c t i v i d a d d e los b o r d e s o p u e d e h a b e r atrofia central; y e n t o n c e s la piel se t o r n a a c r m i ca c o n aspecto de "piel de cigarrillo". Las lesiones d i m r f i c a s p u e d e n t e n e r l a f o r m a de coliflor, f o r m a r crteres o tener aspecto t u m o r a l (Fig. 7), o b i e n se p r e s e n t a n c o m o placas a p l a n a d a s y superficiales q u e s e m e j a n a la psoriasis. En 6 0 % de los casos h a y p r u r i t o y d o l o r a la p a l p a c i n ; c u a n d o las l e s i o n e s s e u l c e r a n y h a y i n f e c c i n b a c t e r i a n a a g r e g a d a , a p a r e c e linfostasis c o n s e c u t i v a a fibrosis y, p o s t e r i o r m e n t e , elefantiasis. No afecta m s c u l o s ni huesos, slo en casos excepcionales h a y periostitis, siendo poco c o m n la diseminacin h e m a t g e n a y linftica. La e v o l u c i n es crnica, l e n t a m e n t e p r o g r e siva y a s i n t o m t i c a , en su m a y o r a d e t e c t a d a a los cinco aos del inicio de la e n f e r m e d a d q u e es c u a n do el paciente a c u d e a c o n s u l t a . - 1 7 2 6 4 3

F i g u r a 7.

En lo cromoblostomcosis los lesiones dimrficas se pueden visualizar en forma de coliflor a formar crteres o tener aspecto tumoral.

c r o m o . C o n l a t i n c i n d e PAS, los C r o m o m i c e t o s p u e den verse fcilmente c o m o cuerpos esclerticos.

4 3

Algunos autores sugieren una divisin en diversas f o r m a s clnicas: v e r r u g o s a o v e g e t a n t e ; t u moral; superficial o psoriasiforme y elefantisica.
2 6

Diagnstico
Estudio micolgico. L o s e l e m e n t o s d e b e n b u s c a r s e en pus, f r a g m e n t o s de tejido o p u n t o s negros, para lo cual se utiliza h i d r x i d o de potasio al 10 a 4 0 % , observndose cuerpos de M e d i a r o cuerpos esclerticos, q u e s o n estructuras esfricas de 4 a 10 mieras de dimetro, color m a r r n , pared gruesa, solos o agrupados; lo q u e es diagnstico de la enfermedad, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del agente etiolgico. - 1 7 2 0 4 3

Cultivo. S e r e a l i z a e n S a b o u r a u d s i m p l e o con antibiticos (cloramfenicol y actinoide), a u n q u e crecen m s rpido en agar papa y fructifica m e j o r en agar harina de maz. Se desarrollan a 37 C, el c r e c i m i e n t o es lento en siete a 12 das, o b s e r v n d o se colonias de superficie vellosa o a l g o d o n o s a , de color n e g r o o ligeramente gris verdoso, verde oscuro o c a f . Estudio radiolgico de trax y seo. E s t i l para establecer invasin a este nivel. Pruebas inmunolgicas. T i e n e n p o c a i m portancia, ya q u e el p r o c e s o es superficial y la forma parasitaria se observa con facilidad. Se han detectado anticuerpos precipitantes y fijadores de c o m p l e m e n t o en suero, pero estos pierden i m p o r tancia d e b i d o a q u e ios a n t g e n o s e x t r a d o s c r u z a n inmunolgicamente con una variedad de hongos p a t g e n o s c o m o S. schenckii o Blastomyces dermatitides. C u a n d o s e e m p l e a e l a n t g e n o e n f o r m a i n tradrmica, la determinacin de hipersensibilidad retardada es variable, tanto en pacientes sanos com o e n f e r m o s , p o r l o q u e esta p r u e b a n o h a sido til p a r a el d i a g n s t i c o . 2 0 4 3 2 0 2 6

tos elementos deben buscarse en pus, fragmentos de tejido o puntos negros, para lo cual se utiliza hidrxido de potasio al W a 40%, observndose esclerticos. cuerpos de Mediar o cuerpos

Histopatologa. A l s e r t e i d a s c o n h e m a t o x i l i na y eosina se o b s e r v a hiperplasia epitelial p s e u d o c a r cinomatosa, infiltrado c o m p u e s t o por macrfagos, l e v e m e n t e diferenciados, clulas gigantes tipo L a n g hans y tipo c u e r p o extrao, clulas tanto linfoides c o m o plasmticas y la presencia de los c u e r p o s de

Diagnstico diferencial
D e b e establecerse c o n varias entidades a u n q u e , en M x i c o , la m s i m p o r t a n t e sera tuberculosis v e r r u g o s a . T a m b i n p u e d e h a c e r s e c o n sfilis, l u p u s e r i t e m a t o s o , e n f e r m e d a d d e H a n s e n , m i c e t o m a , leish-

O-

maniasis cutnea localizada, esporotricosis y coccidioidomicosis. '

26 43

Tratamiento
El tratamiento para esta enfermedad ha constituido un verdadero problema, ya que an no se cuenta con una terapia efectiva. Hay formas que mejoran inicialmente, pero an con remisiones prolongadas, sobrevienen recadas al suspender el tratamiento. Extirpacin quirrgica. Si el padecimiento est limitado o ha quedado circunscrito por efecto de algn tratamiento, lo ms til es la extirpacin quirrgica. Puede practicarse electrodesecacin, crioterapia con nitrgeno lquido, criociruga o radioterapia, solas o combinadas. El mejor mtodo es la criociruga. '
20 26 20 26

ra la mxima reduccin de las lesiones y, posteriormente, ser tratadas por criociruga. Saperconazol. Es un triazol fluorado que ha ofrecido los mejores resultados, aunque no se tiene conocimiento de estudios que sustenten esta terapia. Se maneja a dosis de 100 a 200 mg/da, con resolucin de la mayora de las lesiones; tiene el inconveniente de que an no est disponible en el mercado mundial.
26 43

Fluconazol. Se han reportado xitos en casos aislados con dosis de 200 a 400 mg/da. Terbinafina. Se emplea una dosis de 500 mg/da por seis meses, reportndose algunos casos con buenos resultados. Isoniacida, estreptomicina, tiabendazol y ketoconazol se han utilizado con resultados inconstantes.
26 2643 26

Vitamina D. Presenta resultados inconstantes, a dosis de 600 000 Ul por semana, por va oral o intramuscular durante cuatro a seis meses y despus cada dos semanas por otros seis meses. Si no hay cambios despus de su uso durante dos meses, debe suspenderse. Yoduro de potasio. Si se indica como tratamiento nico, presenta poco efecto, por lo que se aconseja administrarlo con calciferol a dosis de 3 a 6 g al da. Se ha empleado durante perodos de meses hasta ms de un a o . ' 5-fluorocitosina. Es uno de los medicamentos que ha reportado mejores resultados. Se administra por va oral a dosis de 100-150 mg/kg.
20 26 20 26 26

Calor local. Se emplea calor local a 42-45 C en lesiones pequeas y limitadas, por medio de compresas o bolsas especiales, por un perodo no menor a seis meses. '
36 42

Prevencin
Se recomienda el uso de calzado en campesinos, empleo de guantes cuando se manejan maderas, higiene adecuada y mejor alimentacin. - '
17 20 26

Rnosporidiosis
Definicin
Es una micosis subcutnea condicionada por el hongo Rhinospordium seeberi, generalmente afecta nariz, ojo, odo y laringe, las lesiones son poliposas, friables y vascularizadas. 26 44

Anfotericina B. Se ha utilizado por va intravenosa, intraarterial e intralesional. Los resultados, en general, son buenos, pero los efectos secundarios son importantes a nivel heptico y renal, as como la aparicin de arteritis y necrosis, no pudiendo administrarse por tiempo prolongado, por lo que las reactivaciones son frecuentes. Para la aplicacin local se utiliza una locin con 30 mg por mL, tres veces al da. Intralesional se aplica en una solucin de procana al 2% una vez por semana durante cinco meses. Por va intravenosa se incrementa la dosis de 0.1 a 0.25 mg/kg/da con una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/da. Por va intraarterial es eficaz en dosis crecientes de 5 a 50 mg segn la tolerancia individual, con el riesgo de ocasionar necrosis distal.
26 20

Historia
Fue descrita por primera vez por Seeber en 1896, en Buenos Aires, Argentina, en un paciente campesino de 19 aos de edad, quien presentaba un plipo nasal. Inicialmente, el agente etiolgico se denomin como protozoario Cocadium seeberi. Tres aos despus se observ otro caso en la India, describindolo como un esporozoario Rhinospordium kinealy. Y es hasta 1923, cuando Ashworth, lo reclasifica y lo nombra Rhinospordium seeberi. La primera rnosporidiosis descrita en Mxico fue en el ao de 1950 por Mendiola y Corts, reportndose hasta la fecha aproximadamente 20 casos.
26

Itraconazol. Borelli y Lavalle han reportado casos de curacin total con este antimictico; sin embargo, se sabe que no es efectivo para F. pedrosoi. La dosis es de 200 a 300 mg/da durante ocho a 24 meses. Ocasionalmente, se puede alcanzar cura clnica y micolgica, pero puede ser utilizado pa-

Micosis subcutneas

Epidemiologa
Es una enfermedad de aparicin espordica, comn en zonas lacustres o ribereas. Es definida como una micosis de caractersticas poliposas, con propensin a localizarse en la mucosa nasal. Se ha hipotetizado que la va de ingreso a nuestro organismo son las mucosas de nariz y conjuntiva ocular, y a travs de la piel, con laceraciones locales. Se ha reportado prcticamente en todos los grupos etreos, pero la mayor incidencia se encuentra en la tercera y cuarta dcada de la vida, aunque quiz la mayor parte de las lesiones se hayan iniciado en la infancia. Predomina en el sexo masculino con una relacin de 5:1 en comparacin con la mujer y se inicia, generalmente, despus de la pubertad. 45 46 26 44

ba de eliminar quirrgicamente, excepcionalmente llega a generalizarse o alcanzar rganos internos.

4546

Cuadro clnico
Su forma de presentacin, generalmente, es como una infeccin localizada y crnica, no dolorosa en las membranas de las mucosas. Se localiza, comnmente, en la cavidad nasal en 70% y conjuntiva en 20%; de igual manera puede localizarse en la nasofaringe, laringe, rbol traqueobronquial, esfago y odo. Los sntomas ms comunes son: sensacin de cuerpo extrao, obstruccin nasal, epistaxis y rinorrea; cuando las lesiones crecen originan interferencias en la respiracin y la deglucin. Al examen fsico, las lesiones pueden ser nicas o mltiples, pedunculadas o ssiles, son de un color entre brillante y oscuro, su caracterstica es la de ser altamente vascularizadas y friables. Debido a la formacin de una masa que puede pesar hasta 20 g, la lesin puede ser confundida clnicamente como una neoplasia. - - Otra zona de localizacin, aunque menos frecuente, son las lesiones que sobresalen del pene, vagina y recto. La autoinoculacin puede producir infeccin cutnea.
26 44 47 44

Se ha hipotetizado que la va de ingreso a nuestro organismo son las mucosas de nariz y conjuntiva ocular, y a travs de la piel, con laceraciones locales.

Aparece en todo el mundo. Su mayor incidencia se observa en India y Ceiln. En Amrica, la enfermedad se reporta al sur de Paraguay y norte de Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela. En la Repblica Mexicana se ha descrito en los Estados de Jalisco, Michoacn, Guanajuato, Veracruz, Morelos, Oaxaca, Yucatn y Distrito Federal. - - Algunos lo consideran una zoonosis, ya que tambin puede infectar a caballos, muas, peces de aguas estancadas y a los delfines del ro Amazonas; no existen reportes de transmisin hombre a hombre. 26 45 46 26 47

Diagnstico
El diagnstico de certeza se efecta por cortes histolgicos de la masa de plipos, al observar los esporangios, que contienen en su interior numerosos endosporos, los cuales son visibles con la tincin de hematoxilina y eosina. - Adems, aparece una respuesta inflamatoria crnica que acompaa al proceso infeccioso, conformada de linfocitos, clulas plasmticas y/o eosinfilos. Cuando se rompen los quistes pueden ocasionar una respuesta inflamatoria aguda. El epitelio que cubre la lesin puede mostrar hiperplasia y tambin metaplasia escamosa.
45 46

Etiologa
Rhinosporidium seeberi es un hongo de clasificacin incierta. Sin embargo, se ha clasificado dentro de la familia Coccidioidaceae, de la clase Phycomycetes. Emmons, por su parte, lo incluye como un probable Sychytrium, hongo acutico tambin clasificado como Chrytidial. Se trata de un hongo de muy difcil aislamiento en los medios usuales de cultivo de laboratorio, ya que no se desarrolla, como tampoco por inoculacin experimental ya que no reproduce las lesiones. - 26 45 46

Fisiopatogenia
Se desconocen datos precisos acerca de su patogenia; se sabe que se requiere de un contacto directo con las mucosas y factores de riesgo que predispongan a la invasin. La localizacin ms frecuente es la mucosa del tabique del cornete inferior y del suelo de la cavidad nasal, llegando a formar grandes masas poliposas o vegetantes. - Una vez establecido el plipo ocasiona trastornos mecnicos, por su ubicacin anatmica. A veces produce hemorragias ligeras y exudados que, finalmente, determinan que se de26 44

La apariencia clnica de los quistes en la cavidad nasal se asemeja a los quistes mucosos de los papilomas de clulas cilindricas; sin embargo, estos quistes son intraepiteliales y contienen mucina y neutrfilos. Es de vital importancia sealar que los quistes de Rhinosporidium contienen endosporos cuando estn bien preservados, pero puede constituir un diagnstico de difcil determinacin cuando existe necrosis. Por otra parte, es oportuno comentar que Rhinosporidium seeberi no crece en cultivos. - 26 44 47

Diagnstico diferencial
Se debe realizar con plipos nasales y oculares, he mangiomas, neoplasias, condilomas y hemorroides.
26

Micosis en nios

Tratamiento
El tratamiento ms eficiente es la extraccin quirrgica de la lesin, por electrodesecacin para evitar recidivas pero, aun as, la frecuencia de recurrencia es de 10%. Se debe utilizar anfotericina B intralesional como coadyuvante en el procedimiento quirrgico.

Se ha utilizado neostibosan por va intravenosa a dosis de 0.2 a 0.3 mg/da, sin sobrepasar 4 g, pero se han presentado efectos adversos. Otra alternativa utilizada es la diaminodifenilsulfona (DDS) con algunos buenos resultados a dosis de 100 a 200 mg/da. Sin embargo, hasta la fecha dichos antibiticos no han demostrado ser efectivos en el tratamiento. _
26 47

Micosis oportunistas

Candidiasis
Definicin
Es la infeccin oportunista ms frecuente originada por el gnero Candida; causa una gran variedad de cuadros clnicos y pueden presentar una evolucin aguda, crnica o bien fulminante. '
26 48

Cuadro 7

Especies de Candida patgenas para el hombre

C. albicans C. C. C. C. C C. C. C. C. Al pediatra francs Francois Valleix se le atribuye la primera descripcin del algodoncillo en la boca en 1838, y es quien seala la limitacin de las lesiones a la cavidad oral. Por su parte, Berg, en 1841, demostr el origen infectolgico del algodoncillo al inocular a recin nacidos sanos con "membranas aftosas". Sin embargo, es hasta el ao de 1923, cuando Berkhout, acua el nombre de Candida albicans, como agente causal del algodoncillo. Se ha postulado que, a medida que aparecen y evolucionan los antibacterianos, la incidencia de casos de candidiasis, en sus diferentes formas clnicas, se ha visto incrementada en una forma sustancialmente considerable observndose casos de endocarditis, endoftalmitis, artritis, meningitis, peritonitis, etc. que en un principio no se presentaban. - 5 26 49

guillermondii kwsei parapsilasis tropicalis kefyr lusitaniae stellatoideo glabrata viswanathii

Historia

cial a las maanas, secrecin de toxinas, de las cuales se describen un promedio de 50; de igual manera se han identificado complejos enzimticos, de los cuales los ms importantes son: queratinasa, peptidasas, hemolisinas, proteasas, hialuronidasas, entre otras; otra caracterstica ltimamente descrita es la capacidad de Candida de cambiar su estructura de una fase levadu riforme, a una fase micelial o pseudomicelial
e

Existe n el medio ambiente pf // 20

0me 0 e

especies

patgenas

</e/gnero Candida^ embono

en la actualidad
slo se consideran diez

Epidemiologa
El comportamiento geogrfico de la candidiasis es cosmopolita, refirindose que hasta 7 1 % de la poblacin mundial la llega a portar como flora comensal, por lo que se ha considerado al ser humano como reservorio natural; en menor proporcin puede aislarse de animales homeotrmicos, suelo, objetos inanimados, alimentos y en el ambiente hospitalario. Se considera que el ser humano se coloniza durante los primeros das de nacido por la va oral, a travs de objetos inanimados o bien durante el paso del feto por el canal del parto, como lo propuso Anderson en el ao de 1944. Otra va, aunque menos frecuente, se refiere por el contacto del neonato al pecho materno al ser amamantado o por la mala esterilizacin de los biberones.
57 52

las especies asociadas a procesos infecciosos

en e

'

s e r

humano.

Etiologa
Existe en el medio ambiente un promedio de 120 especies patgenas del gnero Candida; sin embargo, en la actualidad slo se consideran diez las especies asociadas a procesos infecciosos en el ser humano, las cuales se enumeran en el cuadro 7. El gnero Candida es considerado como hongos imperfectos o deuteromicetos y se desarrolla en el medio ambiente en tres formas morfolgicas: blastosporos o levaduras, las cuales miden aproximadamente de 3 a 6 mieras de dimetro, clamidosporas de 7 a 17 mieras y como pseudomicelios o hitas. 26 50 26 51

De las especies de Candida comentadas previamente C. albicans y C tropicalis son las que presentan mayor tasa de incidencia y quizs sta es la causa de que sean las ms estudiadas. Dentro de sus mecanismos de virulencia y patogenicidad se encuentran sus mecanismos de adherencia, describindose en espe-

Las especies de este patgeno son catalogadas como grmenes comensales en distintas reas del cuerpo humano. Pero pueden convertirse en patgenas bajo ciertas circunstancias, siendo el sitio mayormente afectado el tubo digestivo. - Esto debido a su tropismo por las mucosas y, en especial las de la cavidad oral, faringe, laringe y vagina.
53 54

Cu

Micosis en nios

Cuadro 8

Clasificacin de los cuadros clnicos

' 'i.v..'iii ,;,,
1

inmunidad y caractersticos del hospedero

> i,f r

Orofarngea Vulvovaginal M U C O C U T A N E Gastrointestinal Broncopulmonar Mucocutanen crnica Intertrigos Onicomicosis y paroniquias

.j!! !

La respuesta inmunolgica del husped nmunolgicamente competente ante la infeccin por las especies del gnero Candida se encuentra generada por la inmunidad mediada por clulas, de las cuales los linfocitos T juegan el papel ms importante, ya que se ha demostrado una baja produccin de anticuerpos frente a antgenos glucoproteicos del hongo localizados en su pared. De ah que la obtencin de ttulos bajos de anticuerpos pueda ser secundaria a colonizacin endgena del tubo digestivo, por lo que dichos niveles no pueden ser tomados como valor diagnstico por su baja sensibilidad y especificidad. Por otra parte, se ha observado que la IgA secretora tampoco es de gran valor protector.

Perigenital Pustulosis Granulomas Septicemia Urosepsis

SISFMITA

Asociadas a catteres Meningoencefalitis Endocarditis candidisica Durante las ltimas tres dcadas la tasa de incidenCandiddes cia ha variado de 0 a 7 7 %
54

Candidiasis ora!

de candidiasis oral

lrgicss

Eccema
Asma

observndose un incremento en forma sorprendente llegando incluso a originar cuadros clnicos anteriormente no descritos o referidos en forma espordica. La edad ms frecuente de presentacin es durante la etapa neonatal y de ella los primeros das de vida, ya que ste se coloniza durante su paso
57

Cuadro 9

Colonizacin de la cavidad oral en nios normales N I V E L E S lmite en 7.1-31.7 4 0 . 6 - 54.2 3.4-36 16 44 6

por el canal de parto y las manifestaciones clnicas suelen aparecer durante los primeros tres das, de no ser as quiz la infeccin deje de presentarse, por lo que algunos mdicos han sugerido la profilaxis preparto con clotrimazol en mujeres embarazadas con candidiasis vaginal aguda. La colonizacin de la cavidad oral en nios inmunolgicamente competentes se realiza en forma progresiva como se demuestra en el cuadro 9. En condiciones normales se ha llegado a identificar en

toad OE I O SN M O S

Recin nacidos antes de los 7 das Nios de 1 semana a 18 meses Nios de ms de 18 meses

o edad ms frecuente de presentacin es durante la etapa neonatal y de ella los primeros das de vida.

Sin embargo, la gravedad de la enfermedad que puedan causar depender de diversos factores predisponentes y de riesgo, destacando: edad, estado de inmunocompetencia y, en los ltimos 30 aos el mbito hospitalario, uso de antibacterianos de cobertura amplia, frmacos citostticos, esteroides, procesos invasivos, catteres intravasculares, enfermedades o uso de frmacos nmunosupresores. La especie con mayor incidencia es Candida albicans y puede afectar a todos los rganos y sistemas del organismo, por lo que consideramos conveniente, para fines didcticos, clasificar los cuadros clnicos presentados en los nios de acuerdo al rgano o sistema afectado (Cuadro 8 ) . ~
5 4 5 6

un husped normal hasta 300 a 500 unidades formadoras de colonias (UFO por mililitro de saliva.
59

Para que se genere el algodoncillo se requiere de factores predisponentes y de riesgo para el hospedero, conjugados con la capacidad de virulencia y patogenicidad del microorganismo. Dentro de dichos factores en el husped se encuentran las alteraciones a nivel del pH, diabetes mellitus, abuso de antibacterianos de cobertura amplia, esteroides orales, inmunodeficiencias o nmunosupresin primaria o secundaria. Por parte de la levadura el factor considerado con mayor valor es el de adhesin, estando implicadas en este papel las maanas. Sin embargo, en los ltimos aos se han descrito las siguientes caractersticas moleculares de otro factor de adhesin en las especies de Candida y en especial de
60

Por otra parte, por

el tipo de obra que se presenta, las candidiasis profundas no sern abordadas en este captulo.

MFS NPAINIMUM

C . afbicans. l l a m a d a p r o f e i n a s a d e a s p a i l a t o l o c a l i zada en la pared del hongo, la cual le dentincada basndose en pruebas de transcripcin de reaccin en cadena de la polrmerasa (PCR); de igual m a n e ra, s e h a c o n s i d e r a d o c o m o u n o d e los f a c t o r e s m s IMPORTANTES d e n t r o d e l a v i r u l e n c i a d e d i c h o p a t g e no la cual tiene su r e g u l a c i n a nivel del l o i s gen t i c o a ira v s d e l S A P , de los c u a l e s los S a p A, 5 y 6 s o n l o s m s i n v o l u c r a d o s e n t r e Candida y l a m u c o s a de Ja c a v i d a d ora). R e f i r i n d o s e q u e la f u n d n de esta e n z i m a es favorecer a la l e v a d u r a la sntesis de n i t r g e n o , p o s t u l n d o s e q u e ste d e g r a d a a la inmunoglobulina A secretora.
6 1

El m u g u e ) suelen iniciarse en la m u c o s a b u cal, encas y l e n g u a , c o n a f e c c i n , en raras o c a r i o nes, en fauces y paladar. Las caractersticas m o r f o l g i c a s d e las l e s i o n e s s u e l e n s e r p s e u d o m e m b r a n a s de color blanco cremosas con fondo eritematoso ( F i g . 3 y 9); e n s u i n t e r i o r p o r t e m o s e n c o n t r a r l e g a duras, micelios, clulas epiteliales, leucocitos, bacter i a s , q u e u i i r u y d e m t u s c e J u J a r e s ; e n las l e s i o n a s graves se p u e d e n o b s e r v a r lesiones ulcerativas y n e crosis de la m e m b r a n a de la m u c o s a ; al ser visualizad a s a l m i c r o s c o p i o e l e c t r n i c o , los c o r t e s h i s t o l g i c o s , dichas lesiones se e n c u e n i r a n delimitadas a la m u cosa. 1 sitio de localizacin m s f r e c u e n t e es la l e n g u a p o r lo q u e recibir el n o m b r e de glositis, y c u a n d o se prsenla a nivel de la t x x la llamaremos estomatitis, los s n t o m a s p r e p o n d e r a n t e s s o n d o l o r y a r d o r . P o r lo anteriormente comentado debem o s d e t e n e r e n c u e n t a fas s i g u i e n t e s p r e m i s a s e n las m i c o s i s o r a l e s , p a r a s u m a n e j o i n t e g r a l : ^ 2 3 5 7

F I G U R O B.

ti alfifldondil se triefiD morfl^imiricnl por lesiones pseidorrienibianosos de d a r blanca annKas mn DJido eilsriialoso.

a) b)

En g e n e r a l p o d r n ser d e t e c t a d o s u n o o m a s factores de riesgo o p r e d i s p o n e n t e s .

t i d i a g n s t i c o l u n d a m e n tal m e n t e s e r c l n i c o y, en espordicas ocasiones, niicrobiolgico. c) El lialamienlo fannacolcgico deber de con trolar la infeccin y evitar su d i s e m i n a c i n . D e a c u e r d o a l a e v o l u c i n d i n i c a , los p a t e n tes c o n candidiasis oral se clasifican de a c u e r d o a lo s e a l a d o e n e l c u a d r o \0.~ >
M

figura'

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es de vital i m p o r t a n c i a Tener en a r e n t a a o t r o tipo de patologas infecciosas y no infecciosas, c u a n d o se sosp e c h a clnicamente de candidiasis oral ( C u a d r o 11).^ C u a n d o se considere necesario afinare! diagnstico clnico, se d e b e r de c o r r o b o r a r realizando e s t u d i o s e n fresco, los cuales d e b e r n ser t o r n a d o s p o r r a s p a d o d e las l e s i o n e s y u t i l i z a r f i i d r x i d o d e potasio o bien teir con G r a m , lo cual permitir rastrar levaduras, fufas o p s e u d o h i f a s . En este tipo de patologa, el cullivo deber de limitarse en pa-

C A M I > se puede obsem on la fologiulin los lesiones F I U E D A N itfendfra} rr N I V E L pHd'a.'Ol.

C u a d r o 10

(riidicr.i-j onil Afluda C R N I C A QUEILIHI E S L O M O L N I SS A H P L A T O

Psudoinembrariosa AHFIOI .F|IP<PLSI;U M U I O C UL A E NT R O N C IO

Micosis en nios

C u a d r o 11

Diagnostico diferencial de la candidiasis oral Causas infecciosas Estomatitis aftosa Estomatitis herptica Geotricosis

Causas no infecciosas Lengua saburra Lengua geogrfica Leucoplosia vellosa

El t r a t a m i e n t o inicial, y q u e en n u e s t r o s das se s i g u e u t i l i z a n d o , es la violeta de g e n c i a n a al 1 %, y a u n q u e se trata de un r e m e d i o casero es eficaz y barato, ha cado en desuso p o r ser a su aplicacin, t e m p o r a l m e n t e antiesttico y p u e d e ser irritativo c u a n d o se utiliza en exceso o se traga. El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o d e p e n d e r del estado i n m u n e del nio. Y, generalmente, se ofrece el t r a t a m i e n t o t p i c o y en d e t e r m i n a d a s circ u n s t a n c i a s se utilizar f u n g i s t t i c o s p o r va sistmica: - - - 2 6 5 3 5 7 6 6 6 7

a) b)

Local: nistatina o miconazol. Sistmica: fluconazol, voriconazol t e r i c i n a B,

o anfo-

D e n t r o d e las m e d i d a s d e p r e v e n c i n y c o n trol se r e c o m i e n d a n : lavado y esterilizacin adecuad a d e c h u p o n e s y b i b e r o n e s as c o m o e l u s o i n d i v i d u a l d e stos y , q u e los n i o s n o utilicen c h u p o n e s o mordederas. En la m u j e r e m b a r a z a d a c o n trabajo de part o d e b e r d e realizarse, a d e c u a d a m e n t e , las m e d i das de asepsia y antisepsia antes del nacimiento d e l p r o d u c t o , o b i e n , s i las c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s de la paciente lo p e r m i t e n utilizar profilaxis antifngica.
6 8

Candidiasis perianal
ste e s u n p a d e c i m i e n t o q u e s e o b s e r v a c o n m a y o r frecuencia d u r a n t e la etapa de recin nacido y lactante m e n o r . En este caso en particular existen diversos factores desencadenantes c o m o cientes especiales ya q u e de rutina no es de g r a n u t i l i d a d , s t o d e b i d o a q u e Candida e s c o l o n i z a n t e normal de la cavidad oral. ' '
5 3 5 1

SOn: 26,53.57

a)

Generalmente, se ofrece el tratamiento y se tpico en determinadas circunstancias utilizar fungistatics por va sistmica.

La candidiasis oral p u e d e presentar c o m p l i c a ciones c o n otras f o r m a s clnicas c o m o : a) E s o f a g i t i s p o r Candida. b) Candidiasis gastrointestinal. c) S n d r o m e de candidiasis cutnea, Otra zona de presentacin m u y frecuentem e n t e o b s e r v a d a e n los n e o n a t o s y l a c t a n t e s m e n o res, es la m i c o s i s p e r i a n a l p o r lo q u e ser t r a t a d a a continuacin. Tratamiento y medidas de prevencin. La columna vertebral en el tratamiento de candidiasis o r a l s e b a s a e n l o s s i g u i e n t e s p a r m e t r o s : a) Diagnstico certero de la e n f e r m e d a d . b) c) C o r r e c c i n , hasta d o n d e sea p o s i b l e , d e factores de riesgo y p r e d i s p o n e n t e s , Eleccin del mejor antifngico, con el conocimiento de su eficacia microbiolgica.

b)

Permanencia del paal h m e d o por orina en la z o n a ya q u e al d e g r a d a r s e sta se origina amoniaco, el cual por su pH alcalino condiciona inflamacin p o r irritacin. Uso indiscriminado de p o m a d a s o cremas c o n e s t e r o i d e s las c u a l e s f a c i l i t a n l a c o l o n i z a cin y p r o l i f e r a c i n de los h o n g o s en la regin perianal. La infeccin perianal p u e d e ser i n d e p e n d i e n -

te o b i e n p u e d e estar asociada a candidiasis oral; c u a n d o s u c e d e e s t e l t i m o e v e n t o , Candida a l s e r e x c r e t a d a e n las h e c e s c u e n t a n c o n u n a g r a n c a r g a de microorganismos, D e s d e el p u n t o de vista clnico, d u r a n t e la f a s e i n i c i a l d e l p a d e c i m i e n t o s u e l e n o b s e r v a r s e las lesiones circunscritas al esfnter anal, de color rojo o p a c o , con b o r d e s irregulares o bien p u e d e n estar b i e n d e f i n i d a s ( l e s i o n e s e r i t e m o e s c a m o s a s ) , las cuales al t r a n s c u r s o de los das se a c o m p a a n de lesiones vesiculosas, pstulas y costras hemticas, las c u a l e s s u e l e n a c o m p a a r s e d e p r u r i t o y d o l o r .

Micosis oportunistas

Y en el caso de q u e no se traten en f o r m a oportuna, dichas lesiones se e x t e n d e r n a m u s l o s , nalgas y en raras o c a s i o n e s , a la p a r t e inferior del a b d o m e n (Fig. 10 y 11). La c a p a c i d a d de p a t o g e n i c i d a d d e Candida e n l a z o n a h a s i d o d e m o s t r a d a a l a p l i car toxinas h a b i n d o s e g e n e r a d o el m i s m o tipo de lesiones.
6 9

Diagnstico diferencial Las d e r m a t o s i s o r i g i n a d a s e n l a r e g i n p e r i a n a l , e n la g r a n m a y o r a de los casos, s o n s e c u n d a r i a s a d e r matitis de contacto q u e secundariamente se p u e d e infectar, p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e diferenciarlas d e l a c a n d i d i a s i s p e r i a n a l ( C u a d r o 1 2 ) . <
2 6 5 2

Por otra parte, d u r a n t e la etapa p r e p b e r o la adolescencia se describen casos de candidosis en el rea vulvovaginal de la nia. En dichas edades el d i a g n s t i c o y el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o suele cursar sin m a y o r e s complicaciones.

Figura 11.

La permanencia del paal hmedo as como el uso de pomadas facilita la infeccin por Cania.

Diagnstico de laboratorio
Slo en situaciones m u y especiales estar indicado la t o m a de cultivos en pacientes ambulatorios e inm u n o l g i c a m e n t e c o m p e t e n t e s . Por l o q u e , e n raras o c a s i o n e s , se t o m a r n e s t u d i o s en f r e s c o p a r a la observacin de levaduras, hifas o pseudohifas. De igual m a n e r a , en contadas ocasiones se realizarn estudios especiales para la identificacin de la espec i e y a q u e C . albicans e s s i n d u d a la m s i m p l i c a d a . L o q u e n o s u c e d e c o n los p a c i e n t e s c o n alteraciones i n m u n o l g i c a s , d o n d e est t o t a l m e n t e i n d i c a d a la i d e n t i f i c a c i n de la e s p e c i e e i n c l u s o verificar la s e n s i b i l i d a d in vitro a l o s a n t i f n g i c o s .
7 0

Cuadro 1 2 .

Diagnstico diferencial de la candidiasis perianal Causas no infecciosas Dermatitis por hipersensibilidad Crema Paal Jabones perfumados Lociones Causas infecciosas Dermatfitas Infeccin bacteriana

Onicomkoss
Generalmente se presenta en pacientes adultos. En pacientes p r e p b e r e s tiene u n a incidencia de 0.20 . 4 4 % y se llega a asociar c o n a n t e c e d e n t e de candidiasis m u c o c u t n e a crnica, la z o n a m a y o r m e n t e afectada es la ua del d e d o m e d i o de la m a n o . La f o r m a de presentacin m s usual es la paroniquia, su curso clnico se caracteriza p o r la aparicin de paroniquia (lesin q u e rodea a la ua) q u e secundariamente invadir la matriz ungueal d a n d o orig e n a lesiones transversales, para posteriormente t o m a r u n a f o r m a convexa, irregular y rugosa la cual finalmente se tornar distrfica. - - '
2 3 2 6 7 1

a u n q u e no frecuente, es la oniclisis la cual se caracteriza p o r hiperqueratosis distal y m a c r o s c p i camente por una masa gris amarillenta que se d e s p r e n d e f c i l m e n t e y q u e s e m e j a a la o n i c o m i cosis s u b u n g u e a l distal ( O S D ) p o r l o q u e s e d e b e de realizar diagnstico diferencial c o n esta ltima y con onicomicosis subungueal proximal y superficial b l a n c a , t r a u m a , p s o r i a s i s , d e r m a t i t i s a t p i c a y alopecia areata. D e n t r o del tratamiento de este tipo de patologa e s c o n v e n i e n t e t o m a r e n c u e n t a los s i g u i e n t e s factores: factores p r e d i s p o n e n t e s y agravantes de c a d a p a c i e n t e , d o l o r , g r o s o r y d u r e z a d e las u a s y sensibilidades a los a n t i f n g i c o s de u s o c o m n en este tipo d e p a c i e n t e s . D e n t r o d e los e s q u e m a s teraputicos utilizados se encuentra la griseofulvina; sin e m b a r g o , el n d i c e de r e c a d a s se llega a r e p o r tar hasta e n 7 0 % , p o r l o q u e u n e s q u e m a alternativo de m a n e j o es itraconazol, el cual presenta mejores ventajas y r e d u c e los efectos secundarios y mayor apego al tratamiento.
7 2 7 3

Slo en situaciones muy especiales estar indicado la toma de cultivos en pacientes ambulatorios e inmunolglcamente competentes.

Otra forma de presentacin es el granulom a ; esta presentacin se caracteriza p o r la invasin directa de la ua en t o d o su espesor o parcialmente. Finalmente, otra forma de presentacin,

o.

Micosis en nios

Geotricosis
Definicin

por el hecho de ser un parsito oportunista, generalmente slo afecta a huspedes que, por alguna causa, se ha visto comprometido su sistema inmune.

Geotricosis buco! y vaginal

La geotricosis es una enfermedad causada por el hongo ubicuo oportunista, levaduriforme llamado Geotrichum candidum; afecta con cierta frecuencia boca, piel, vagina siendo el rbol traqueobronquial y el tubo digestivo los rganos ms frecuentemente afectados. 26 75

Historio El diagnstico definitivo de geotricosis se realiza a travs de la identificacin en cultivos.

La enfermedad cutnea por Geotrichum candidum, en realidad es muy rara en nuestro pas ya que slo se reportan casos aislados; el primer reporte lo fundament en 1967 Rodrguez y Lavalle, seguidos de Bonifaz y Artuo.
75

Las caractersticas clnicas de la geotricosis en la cavidad oral son idnticas a las observadas en la candidiasis oral. Por lo que el diagnstico diferencial slo se puede realizar por observacin directa de la clulas en barril y por cultivo. Aunque se han reportado en forma espordica casos clsicos de geotricosis, existen otros cuadros clnicos en pacientes adultos afectados inmunolgicamente; los rganos afectados generalmente son: sistema traqueobronquial, piel y gastrointestinal.
26

Diagnstico El diagnstico definitivo de geotricosis se realiza a travs de la identificacin en cultivos, pues la sensibilidad y especificidad de las pruebas serolgicas y pruebas cutneas no tienen valor diagnstico por tratarse de un patgeno comensal en el organismo humano. Sin embargo, Imannieh sugiere en su estudio que la IgA puede ser una alternativa de diagnstico.
79

Etiologa
Geotrichum candidum es un hongo dimrfico, que durante el examen directo se observa en forma de barril con unas dimensiones de 5 a 10 mieras; en el cultivo su comportamiento es similar, pero se pueden observar de diferentes maneras, de ah su dimorfismo; micelios, hifas ramificadas lateralmente, que se tabican dando origen a las artrosporas, su reproduccin puede ser sexuada o asexuada.

Tratamiento La violeta de genciana al 1%, nistatina en crema o gel es la terapia convencional y en los casos donde la enfermedad tenga la caracterstica de ser granulomatosa es conveniente administrar ioduro de potasio. La terapia con ketoconazol, traconazol o flouconazol ofrece resultados variables,
26

Epidemiologa
Su rea geogrfica de distribucin es mundial; se caracteriza por ser un hongo ubicuo el cual puede ser identificado o aislado de la tierra, detritus vegetales (tomates), frutas y en especial de los ctricos. Schoor es quien determina que dicho parsito se encuentra en el cuerpo humano en forma de comensal en el tubo digestivo hasta en 18% de humanos sanos en comparacin con Pter quien obtuvo crecimiento microbiolgico en 18-31% de muestras tomadas de esputo, orina, heces y secrecin vaginal. Por su parte, la Dra. Arenas y los Drs. Durn y Bonifaz, han identificado a este patgeno como germen comensal de piel y conducto auditivo externo respectivamente.
77 78 26

Mucormicosis
Definicin
Es una enfermedad generada por un grupo de hongos oportunistas, agrupados en la familia de los Zygomycetes, del orden Mucoral; su afeccin clnica es multisistmica, sin embargo, la presentacin rinocerebral y pulmonar son quiz las ms estudiadas. - 5 26 80

a.

Se ha considerado que la va de diseminacin del hongo al organismo humano es por va endgena ya que como se coment previamente se considera que el hongo es un germen saprofito; sin embargo, se han reportado casos de contaminacin a travs de esporas del medio ambiente. Con relacin al sexo no se puede concluir una incidencia, ya que,

Historia
En el ao de 1855 es cuando se describe el primer caso de mucormicosis en humanos y fue descrita

Micosis oportunistas

por Kurehnmeister; sta fue seguida de diversas publicaciones al respecto; sin embargo, hoy en da no podramos afirmar que fueron casos clnicos originados por Zygomycetes. Por su parte Lichtheim en 1884 experimenta la enfermedad en animales. No obstante, no es sino hasta el ao de 1943 cuando Gregory y su grupo ' describen con mayor exactitud el sndrome rinocerebral, el cual hasta nuestros das sigue siendo considerado como un clsico de la literatura mdica.
74 8

Epidemiologa
La gran mayora de los hongos del orden Mucoral puede ser identificados en todo el mundo, en forma ubicua, por lo cual se le considera cosmopolita. Las especies ms frecuentemente aisladas en los pacientes con mucormicosis son los Rhizopus seguidos de los Rhizomucor. Para poder diferenciar dichas especies es fundamental identificar sus rizoides y apfisis as como la morfologa de las columnelas, adems de poder identificarlas, es til en el seguimiento al tratamiento farmacolgico y, de esta manera, poder corroborar su erradicacin. Por otra parte, los eventos patolgicos condicionados por Cunninghamella, Saksenaea y Apophysomyces, son indistinguibles de los cuadros clnicos condicionados por Rhizopus y Rhizomucor, por lo que se hace necesario que los laboratorios de microbiologa cuenten con la metodologa adecuada para su identificacin. Estas especies de hongos pueden ser aisladas en forma habitual de la superficie corporal del cuerpo humano: piel, tracto respiratorio superior, tubo digestivo y vas urinarias. Otro sitio de aislamiento en el medio ambiente es el suelo, materia orgnica en descomposicin, frutas, pan de trigo y centeno. Por lo que podemos inferir que las vas de acceso al organismo pueden ser la va respiratoria, digestiva o la piel. No existe predominancia por el sexo o edad de los pacientes; sin embargo, para que exista dicha enfermedad deben de existir factores predisponentes o de riesgo, siendo los ms asociados: diabetes juvenil, linfomas, leucemias, desnutricin, uso de antibiticos de cobertura amplia, insuficiencia renal con dilisis peritoneal o hemodilisis y en especial aquellos que estn ingiriendo desferoxamina, trasplantados y prematurez extrema; una menor tasa de incidencia es referida en los pacientes con S I D A .
82 8384

ce la enfermedad. Por lo que se ha descrito que para que esta especie de hongos puedan emerger como patgenos es requisito que se encuentre alterado el sistema inmune de hospedero, siendo el sistema fagoctico-mononuclear el ms implicado. Se ha descrito que cuando los macrfagos o neutrfilos se encuentran alterados en cantidad o calidad stos no pueden realizar su funcin fungosttica. El mecanismo quiz ms estudiado es el de produccin de radicales libres de oxgeno y en especial el peroxinitrito como mecanismo fungisttico. La va de acceso al organismo con mayor tasa de reportes en la literatura de Mucores la area; para que pueda desencadenar infeccin deben ser superadas las barreras naturales de defensa. Una vez establecido el hongo en las clulas epiteliales prolifera, dando origen a hifas las cuales son las encargadas de la invasin a tejidos adyacentes. Por otra parte, presentan un tropismo muy especial y desconocido por los vasos sanguneos lo que explica la trombosis y la necrosis de la ntima de los vasos, hecho que ha sido demostrado por histopatologa como el principal hallazgo patolgico de la mucormicosis.
85 86

Las especies ms frecuentemente aisladas en los pacientes con mucormicosis

son los Rhizopus

seguidos
de los Rhizomucor.

Cuadro clnico La mucormicosis es quiz la enfermedad mictica ms aguda, progresiva y fatal de los tejidos blandos que se conoce hasta el momento, llegando a presentar una evolucin fatal en 95% de los casos. Por su frecuencia y grado de gravedad en este momento slo revisaremos la variedad rinocerebral y la cutnea. Sin embargo, como se muestra en el cuadro 13 existen otras variedades.
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Cuodro 13

Clasificacin clnica de la mucormicosis Rinocerebral Broncopulmonar Gastrointestinal Sistema nervioso central Cutnea Diseminada

Patogenia
Con el paso del tiempo se ha observado que el husped inmunolgicamente competente no pade-

Mucormicosis rinocerebral. Mucor suele ingresar a la va area y puede generar las siguientes formas clnicas: rino-rbito-cerebral, rino-maxilar y mixto. En grado variable y de acuerdo a la forma de afeccin los pacientes pueden cursar con las siguientes manifestaciones clnicas cardinales agudas: cefalea, dolor facial o ambos, fiebre, cuando invade la rbita se presentan grados variables de celultis periorbitaria u orbitaria, prdida de la funcin de los msculos pe-

Q_

Micosis en nios

c)

suele ser bueno ante la toma de medidas teraputicas adecuadas, Fase de diseminacin (ojo y sistema nervioso central). En esta fase la evolucin clnica de la enfermedad prcticamente es letal. Se caracteriza por incremento en las manifestaciones orales y nasales ya que las fstulas se transforman a zonas necrticas que abarcan la piel adyacente, en paladar se convierte en una gran lcera con afeccin sea. La caracterstica primordial en esta fase es la de infartos y trombosis vasculares con la subsiguiente afeccin a pares craneales II, III, IV, V, VI y VII, aparecen crisis convulsivas y alteraciones del estado de conciencia.

Mucormicosis cutnea
Figura 12. En la invasiva a nivel ocular podemos observar datos sugestivos de celulitis orbitaria, pudiendo identificar dilatacin y fijacin pupilar y disminucin de reflejos corneales. La aparicin de casos nuevos de mucormicosis, que impliquen exclusivamente piel, sigue siendo espordica; su mayor ndice de frecuencia se observa en pacientes con quemaduras y lesiones traumticas en las cuales se utilizan vendas, cremas, telas y soluciones contaminadas. Las capas de la piel generalmente afectadas son la dermis y epidermis; las especies etiolgicas del gnero Mucoral generalmente identificadas son R. oryzae y R. rhizopodiformis. '
89 90

la sospecha clnica durante esta fase clnica, asociada a factores de riesgo as como el nido de terapia con temprano antifngka, evolucin

suelen cursar hacia la curacin.

riorbitarios y proptosis, disfundn de los nervios craneales V y VII, que se caracteriza por ptosis y dilatacin de la pupila: De igual manera, pueden cursar con absceso cerebral, afeccin de la nariz, trombosis del seno cavernoso y de arteria cartida interna. Para un mejor reconocimiento del cuadro clnico de la mucormicosis, Bonifaz describe tres estadios de la enfermedad: a) Fase inicial (buco-nasal). sta se caracteriza por inflamacin intranasal unilateral con repercusin periorbitaria. A la exploracin armada se observan datos de inflamacin en la mucosa nasal, pequeas zonas necrticas y descarga sanguinolenta. En el paladar se llega a observar hasta en 2 0 % de los pacientes, pequeas zonas necrticas. Por lo que la sospecha clnica durante esta fase clnica, asociada a factores de riesgo as como el inicio temprano de terapia antifngica, suelen cursar con evolucin hacia la curacin.
26

Diagnstico diferencial Por las caractersticas de las lesiones necrotizantes en la piel es importante realizar diagnstico clnico diferencial con infecciones necrotizantes de los tejidos blandos como son: a) Fascitis necrotizante; los agentes etiolgicos son las bacterias grampositvas y bacilos gramnegativos. b) Mionecrosis por Clostridios, de los cuales Clostridium perfringens es el agente causal con mayor incidencia, el dato clnico ms sobresaliente es la presencia de gangrena gaseosa.
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Diagnstico
En el diagnstico de la mucormicosis la columna vertebral es la sospecha clnica, apoyado por radiografas de senos paranasals; en stas se observarn engrasamiento de la mucosa, niveles hidroareos y datos sugestivos de lesin sea; estos datos suelen confirmarse en la tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear. Desde el punto de vista microbiolgico se realiza al observar al microscopio hifas tpicas de cualquier especie de Mucor en la biopsia del tejido afectado.
92

b)

Fase invasiva (tejidos adyacentes). Exacerbacin de las manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas, puede visualizarse perforacin del tabique nasal pudiendo ser bilateral; tambin se visualiza una fstula, de la cual drena material hematopurulento con fetidez marcada. A nivel ocular podemos identificar dilatacin y fijacin pupilar, disminucin de reflejos corneales por afeccin de nervios craneales (Fig. 12). De igual modo, su pronstico

Micosis oportunistas

Tratamiento
En aquellos pacientes donde se sospecha y se logra realizar diagnostico confirmatorio de mucormicosis el tratamiento deber de ser mdico y quirrgico; desde el punto de vista farmacolgico el fungisttico de eleccin es la anfotericina B. - 26 90 91

tado en tierra, aire, desechos orgnicos y vegetales en descomposicin. Generalmente, la va de acceso al organismo humano es el tracto respiratorio, pero sta puede variar de acuerdo a los factores predisponentes y de riesgo propios del paciente, ya que se llegan a reportar casos asociados a traumatismos cutneos, contacto, ingesta de alimentos contaminados o a travs de introduccin de soluciones de dilisis.
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Generalmente, la va e acceso al organismo humano es el tracto respiratorio.

Aspergilosis
Definicin
Es una enfermedad condicionada por hongos saprofitos del gnero Aspergillus, donde la mayora de ellos tienen la caracterstica de ser oportunistas. Los rganos ms frecuentemente afectados son: pulmn, piel, odo, ojo.
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Cuadro clink
Cuando Aspergillus ingresa a la va area del paciente lo hace a travs de conidios, por lo que la primera lnea de ataque inespecfica la reciben por parte de los macrfagos. Sin embargo, cuando estos conidios rebasan al sistema reticuloendotelial las clulas que intervienen en la respuesta celular del paciente son los neutrfilos, por lo que los pacientes con mayor predisposicin son aquellos con defectos en la destruccin oxidativa. En la gran mayora de los casos para que la enfermedad por Aspergillus se presente se requiere de factores de riesgo y predisponentes donde el inmunocompromiso es el punto cardinal entre todos ellos, y en especial, las alteraciones en los macrfagos; sin embargo, se describen casos clnicos en forma espordica en huspedes inmunolgicamente competentes. stos pueden ser adquiridos en la comunidad y se han asociado a determinado tipo de labores, o bien a nivel intrahospitalario como brotes epidmicos asociados a diversas causas, dentro de las cuales incide mayormente la remodelacin de reas hospitalarias. Se ha intentado organizar a la enfermedad por Aspergillus en tres categoras: a) Aspergilosis alrgica, b) Aspergilosis por colonizacin, y c) Aspergilosis diseminada. Esta ltima requiere de la conjugacin de los siguientes factores para su gnesis: 1. Alteracin del sistema inmune debido a enfermedad debilitante, 2. Punto de partida del hongo (disrupcin de la barrera) y 3. Alteracin de la sinergia en la flora endgena, respuesta inflamatoria, uso de antibacterianos de cobertura amplia y uso de esteroides.
96 97

Historia La palabra Aspergillus fue utilizada por primera vez por Micheli en el ao 1729. Proviene del latn de la palabra "asperjar" que significa rociar o esparcir. El primer caso de aspergilosis en humanos fue descrito por Virchowen en 1856; posteriormente en Francia, Renov, en 1897, public una revisin de seis casos en pacientes debilitados, de oficio limpiadores de palomares. Posterior a estas publicaciones, han sido seguidas de un sinfn de ellas, abordando sus diferentes facetas clnicas as como sus factores de riesgo y predisponentes. 26 93

Se ha intentado organizar a la enfermedad

por Aspergillus

Epidemiologa
Aspergillus es el hongo ms comn en el medio ambiente; se han descrito un promedio de 900 especies de las cuales slo ocho son las especies consideradas como causantes de enfermedad infecciosa en el ser humano siendo Aspergillus fumigatus el mayormente implicado. Sin embargo, cualesquiera de las especies pueden desencadenar procesos alrgicos. Las enfermedades condicionadas por este tipo de hongos se han reportado prcticamente en todo el mundo, por lo que el hongo es considerado cosmopolita por su omnipresencia. En general, el hongo tiene la gran caracterstica de ser excesivamente tolerante, motivo por el cual han sido llamados termotolerantes. Pueden ser aislados en todos los grupos etarios, en ambos sexos, razas y estados patolgicos del hospedero. Asimismo ocupa el segundo lugar dentro de los hongos oportunistas en el medio ambiente llegando a ser detec94

en tres categoras: a) Aspergilosis alrgica, h) Aspergilosis por colonizacin, y c) Aspergilosis diseminada.

Sin embargo, por tratarse de una enfermedad compleja, confusa y, por representar a todo un grupo de enfermedades se ha intentado una clasificacin de ella con fines didcticos (Cuadro
14).7,26,48,74,93

En nuestra revisin solamente abordaremos aquellas que se presentan en huspedes inmunolgicamente competentes como son la cutnea, tica y ocular.

Cuadro 14

Clasificacin de la enfermedad por Aspergillus

Aspergilosis pulmonar a) Aspergilosis pulmonar primaria b) Aspergilosis pulmonar alrgica Asma extrnseca Impactacin mucoide Neumonitis eosinoflica Alveolitis alrgica extrnseca Granulomatosis broncognica Aspergilosis broncopulmonar alrgica c) Aspergilosis por colonizacin (Aspergiloma) d) Aspergilosis diseminada Aspergilosis diseminada (septicemia) Aspergilosis del sistema nervioso central a) Secundaria a trauma b) Secundaria a sinusitis por Aspergillus c) Enfermedad diseminada Aspergilosis cutnea a) Onicomicosis b) Ulceras necrticas c) Micetomas d) Infeccin de tejido blandos contiguos por sinusitis. Aspergilosis tica a) Otitis externa b) Otitis externa invasiva Aspergilosis nasal a) Aspergilosis indolora de los senos paranasales b) Aspergiloma c) Aspergilosis sinusal invasiva Aspergilosis en corazn a) Endocarditis b) Endocarditis postguirrgica Aspergilosis oftlmica a) Queratitis traumtica b) Endoftalmifis postoperatoria c) Aspergilosis por contigidad a senos paranasales Aspergilosis por yatrogenia

tis externa donde la evolucin puede ser aguda, subaguda o crnica. - En la nariz y senos paranasales Aspergillus es el hongo ms frecuentemente implicado, su forma de presentacin es espordica y puede tener dos cursos clnicos; la ms frecuente es la crnica y con manifestaciones inespecficas y cursa simulando un aspergiloma; es ms frecuente en climas hmedos y clidos; debe de sospecharse en pacientes sin alteraciones inmunolgicas, sin factores predisponentes y enfermedad sinusoidal sin recuperacin o de difcil control causando datos compatibles con una sinusitis crnica. Por su parte, cuando sta se presenta en pacientes inmunolgicamente suprimidos, neutropnicos o bien cuando se han utilizado antibacterianos de cobertura amplia su evolucin es fulminante, suele invadir la rbita o bien pueden cursar con manifestaciones clnicas muy sugestivas de mucormicosis (Fig. 13).
26 99

Aspergilosis cutnea
La afeccin cutnea por Aspergillus es verdaderamente poco frecuente, se presenta generalmente en pacientes que cursan con inmunosupresin severa y se genera como una complicacin de un foco infeccioso pulmonar (Fig. 14). Al identificar una lesin cutnea es responsabilidad del mdico tratante el realizar una bsqueda intencionada de otros focos de diseminacin, tratando de identificar lesiones granulomatosas, trombticas o necrosantes. Las manifestaciones que el paciente presente dependern del rgano o sistema afectado, severidad de la inmunosupresin y tiempo de duracin de la misma. Onicomicosis. Las uas suelen afectarse con una tasa de incidencia muy baja. El agente etiolgico generalmente involucrado es Aspergillus niger, A. fumigatus y A. terreus. Las que ms frecuentemente se afectan son las uas de los pies. Al inicio del padecimiento las uas se observan con estras, al evolucionar la enfermedad las uas se tornan opacas, polvosas y en algunas ocasiones pueden adquirir un color verdoso o tornarse oscuras. Dicha lesin inicia en el borde distal de la ua, originando un cuadro clsico de onicomicosis subungueal distal. Las causas predisponentes mayormente asociadas son circulatorias y traumticas. lceras necrticas. Tambin llamada aspergilosis cutnea primaria, prcticamente es prioritaria de nios inmunolgicamente suprimidos. Los factores de riesgo frecuentemente asociados

Aspergilosis en ojos, odos y senos paranasales

La otomicosis por Aspergillus se presenta con una mayor tasa de incidencia en regiones tropicales y subtropicales y, en especial, en nios nadadores, generalmente es unilateral y puede estar asociada a otros microorganismos como Candida, Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Proteus. Las especies de Aspergillus se llegan asociar hasta en 74% de los casos de otomicosis; las especies ms frecuentemente asociadas son: A niger, flavas, fumigatus y terreus, y pueden causar otitis no invasora y su comportamiento suele ser similar a una oti-

Micosis

oportunistas

F i g u r a 13.

En las fases iniciales de la aspergilosis se observo una zona necrtica, que nos obliga a realizar diagnstico diferencial con mucarmicosis.

F i g u r a 14.

Realmente la forma cutnea de Aspergillus en sus fases iniciales en huspedes inmunolgicamente competentes es un verdadero reto diagnstico.

son traumatismos por sondas, jeringas y lesiones secundarias a tela adhesiva. Las z o n a s del o r g a n i s mo d o n d e se localizan g e n e r a l m e n t e son plantas y p a l m a s . O t r o sitio de p r e s e n t a c i n , a u n q u e m e nos frecuente, p u e d e ser brazos, piernas y tronco. E n s u i n i c i o las l e s i o n e s s o n p p u l a s e r i t e m a t o s a s , las c u a l e s e v o l u c i o n a n a l e s i o n e s h e m o r r g i c a s y , q u e al progresar se originan placas purpricas con reas d e necrosis. Estas lesiones s o n m u y s e m e j a n t e s a las l e s i o n e s o b s e r v a d a s e n l a m u c o r m i c o sis. E n e s t o s c a s o s e l a g e n t e e t i o l g i c o i d e n t i f i c a d o e s A. flavus h a s t a e n 8 0 % d e l o s c a s o s ; s i n e m b a r g o e n c o n t a d a s o c a s i o n e s s e h a a i s l a d o A. fumigatusy A. niger.
100

Diagnstico
Observacin en fresco. P u e d e n o b s e r v a r s e h i f a s delgadas, hialinas y tabicadas. Biopsia. E n la a s p e r g i l o s i s c u t n e a e s i m p o r t a n te hacer hincapi en la t o m a de biopsia. G e n e r a l m e n te, s e o b s e r v a n g r a n u l o m a s i n f l a m a t o r i o s c o n z o n a s de necrosis y p u e d e n ser identificadas hifas tabicadas. El tratamiento

puede ser con monoterapia a base de itraconazol, o bien puede ser terapia como combinada bifonazol-urea. con frmacos tpicos

Tratamiento
El tratamiento p u e d e ser c o n m o n o t e r a p i a a base de itraconazol, o bien p u e d e ser terapia c o m b i n a d a con frmacos tpicos c o m o bifonazol-urea.

Resumen

os pilares esenciales de la Micologa moderna, son generados a partir del siglo XVIII, con la creacin del microscopio por Leeuwenhoek, la comunicacin por Bassi de la primera micosis, y el surgimiento de la taxonoma; esta ltima ha permitido la identificacin, clasificacin y ordenamiento de los hongos, facilitando de esta manera su conocimiento, aunque parcial hasta el momento, debido a la baja incidencia en investigaciones referentes a los mecanismos de virulencia y patogenicidad en los hongos.

Existen hoy en da plenamente identificados factores predisponentes y de riesgo, los cuales juegan un papel importante en la gnesis de las enfermedades infecciosas por hongos. Dentro de estos factores se incluyen la pobreza, malnutricin y malos hbitos higinicos siendo estos ltimos los que ms destacan. En comparacin con las micosis oportunistas donde los factores mayormente implicados son: enfermedades debilitantes, postrantes, crnicas, pacientes con alteraciones en la inmunidad celular como son aquellos relacionados al VIH, nios con enfermedades hematooncolgicas, receptores de trasplantes que estn recibiendo terapia inmunosupresora. Dentro de la gran variedad de enfermedades originadas por hongos, las infecciones no invasivas de la piel, son las que mayor ndice presentan y son causadas por los gneros: Mkrosporum, Trichophyton y Epidermophyton, de los cuales Trichophyton es el que se reporta con mayor casustica. Las manifestaciones clnicas se deben principalmente a: aumento de volumen, alteraciones en la coloracin de la piel y a la reaccin inflamatoria desencadenada. Otras micosis no menos frecuentes son las subcutneas; ellas, estn generadas por hongos que

su va de entrada especficamente se relaciona a traumatismo de la piel, con la caracterstica de poder generar dao en rganos internos. Gran parte de ellos condicionan invalidez del miembro afectado que incluso en casos graves puede condicionar la muerte del paciente que la padece. Las micosis por hongos oportunistas, son causadas por hongos saprofitos e inocuos. Su incidencia se ha incrementado debido a una mayor sobrevida de nios con padecimientos que debilitan el sistema inmunolgico, factores yatrognicos o bien por causas multifactoriales, condicionando dao en diversos rganos o sistemas, llegando en muchas de las ocasiones a poner en peligro la vida del paciente o incluso hasta propiciar la muerte. Por lo que consideramos que el mdico pediatra debe conocer dichos hongos, las patologas originadas, factores de riesgo y predisponentes para favorecer la identificacin oportuna del padecimiento e impartir una terapia antifngica oportuna y eficaz, debiendo de tomar las medidas de prevencin y control hasta donde el caso lo permita evitando su proliferacin y diseminacin. Las alternativas farmacolgicas en la terapia antifngica son variadas y ofrecen una adecuada eficacia microbiolgica, aunque, la anfotericina B es la que presenta el mayor ndice de efectos adversos (Cuadro 15). Por lo que, los puntos fundamentales en la prevencin de las micosis son: evitar, identificar y erradicar en la medida de lo posible los ya comentados factores predisponentes y de riesgo, en un intento por ofrecer una mejor calidad de vida al nio que la padece. -

Por o que consideramos que el mdico pediatra debe conocer dichos hongos, las patologas originadas, factores de riesgo y predisponentes para favorecer la identificacin oportuna del padecimiento e impartir una terapia antifngica oportuna Y eficaz.

Micosis en nios

Cuadro 15

Resumen de tratamiento, alternativas y sugerencias Tratamiento inicial Mlconazol crema, 2-3 semanas Clotrimazol crema, 2-3 semanas Alternativa Fluconazol: 3 mg/kg/da, 7-10 das (v.o.) Itraconazol: 100 mg/da, 10-14 das (v.o.) Tiabendazol tpico 10%, 2 - 3 semanas Asociar ketoconazol tpico Observaciones Considerar la va tpica como la mejor opcin

Tipo de infeccin Pitiriasis versicolor

Tina negra palmar

Queratinolticos tipo ungento de Whitfield, 2 - 3 semanas Afeitar el pelo

Piedra

Tina de la piel cabelluda

Griseofulvina: 20-25 mg/kg/da, 6 - 8 semanas (v.o.)

ItraconazohlOO mg/da, 4-6 semanas (v.o.) Fluconazol: 3 mg/kg/da (v.o.) 4 - 6 semanas 6 mg/kg/da, 20 das 8 mg/kg/da una vez por semana, 4 a 6 semanas (v.o.J Terbinafina (v.o.): pesa 10-20 kg 62.5 mg/da peso 20-40 kg 125 mg/da
: :

Contraindicado el tratamiento quirrgico. La griseofulvina no es efectiva Dificultad en la evaluacin de protocolos de tratamiento debido a la alta frecuencia de remisiones espontneas La griseofulvina se recomienda despus de los alimentos por su mejor absorcin can las grasas

peso > 40 kg: 250 mg/da Tina fvica Griseofulvina: 20-25 mg/kg/da, 6-8 semanas (v.o.) Mlconazol crema, 2 - 3 semanas Clotrimazol crema, 2 - 3 semanas Miconazol crema o Clotrimazol crema, 4 semanas Ketoconozol: 3 mg/kg/da (v.o.), 6 semanas (uas mano), 12 semanas (uas pie) Yodura de potasio (Kl) Loctantes 1 g, preescolares 1.5 g, escolares 2 g cada 24 hars, 12 semanos El tratamiento es familiar Desbridar costras extensas Mejorar condiciones higinicas De acuerdo a la extensin utilizar v.o

Tina del cuerpo

Ketoconazol: 3 mg/kg/da (v.o.) Itraconazol: 100 mg/da (v.o.) Ketoconazol cremo o Terbinafina crema Terbinafina de acuerdo al peso (ver arriba) Fluconazol: 5 mg/kg/da (v.a.) Itraconazol (v.o.): 100 mg/da, 1 2 - 2 4 meses Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMZ): 8 mg/kg/da, 12-16 semanas (v.a.) Amoxicilina/Clovulanato: 40-50 mg/kg/da

Tina de los pies y manos

En caso de Tina pedis mocosn Fluconazol (v.o.) por 2 semanas No usar griseofulvina por su bajo ndice de curacin Asociar al tratamiento calor local

Onicomicosis

Esparotricosis

Micetoma

M.

actinomkticos:

Diaminodifenilsulfona (DDS): 100-200 mg/kg/do ms TftAP/SMZ: 8 mg/kg/da (v.a.) 2 -3 aos Nocordb. Diaminodifenilsulfona (DDS) 100-200 mg/kg/da ms TMP/SMZ, 24 semanas

Vigilar los efectos colaterales de las aminoglucsdos y/a Anfotericina B cuando se utilicen stos

Estreptomicina Rifampicina

(contina)

Cuadro 15

Resumen de tratamiento, alternativas y sugerencias (contina) Tratamiento inicial Alternativa DDS ms TMP/SMZ ms Gentamicina: 3 mg/kg/da (i.m.) Tratamiento quirrgico 5 Fluroctocina: 100-150 mg/kg/da (v.o.) Fluconazol: 3 mg/kg/da (v.o.) Calor local pora delimitar la lesin Vigilar el tratamiento ante la posibilidad de recadas Valorar la electrodesecacin Observaciones

Tipo de infeccin

A. M.
Cromoblastomicosis

maduras-. eumictkos:

DDS ms TMP/SMZ Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/da Kl: 3-6 g diarios ms vitamina D 600 000 Ul por semana

Rinosporidiosis

Tratamiento quirrgico ms anfotericina B intralesional: 0.5-1 mg/kg

DDS: 1 0 0 - 200 mg/kg/da

Candidiosis

Oral
Violeta de genciana al 1 % , 5-7 das (local) Miconazol gel, 5-7 das Fenticonazol crema, 10-14 das Fluconazol: 3 mg/kg/da, hasta la recuperacin de la ua (v.o.) Violeta de genciana al 1% Los resultados con azoles son pobres Caspofungina

Es importante el cambio del pH, as como de los factores asociados

Perigenital
Ketoconazol crema, 10-20 das

Onicamicosis
Ketoconazol: 3 m g / k g / d a , hasta curacin de la ua (v.o.) Geotricosis Mucormicosis Aspergilosis Kl: 3-6 g diarios ms vitamina D 600000 Ul por semana Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/da 1-2 semanas ItraconazoflOO mq/da (v.o.)

Valorar el retiro de la ua

La anfotericina B no es til Aseo quirrgico Aseo quirrgico por expertos

El principal problema encontrado en el tratamiento en las micosis superficiales, aparte de un correcto diagnstico es: 1. Determinar si el tratamiento debe ser tpico u orai. 2. Definir el principio activo que se debe utilizar en cada caso.

Referencias

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 173

Micosis superficial en la cual el tratamiento inicial se recomienda por va oral en lugar del tpico: a) Tina corporis b) Tina pedis interdigital Tina pedis mucasum d) Pitiriasis versicolor Las especies geoflicas de dermatfitos: a) Se adaptan a vivir en el suelo b) Infectan al ser humano con mucha frecuencia M. canis es un ejemplo de este grupo d) La diseminacin de la enfermedad requiere de un contacto estrecho entre personas La tina versicolor o pitiriasis versicolor: a) Ocurre principalmente en adultos de la tercera edad b) Afecta generalmente reas de la piel ricas en glndulas sebceas Malassezia frfur es el agente causal d) Es endmica en reas geogrficas de clima templado-fro Agente causal de la esporotricosis: a) b) d d) Leptosphaera senegalensis Sporotrx schenkii Madurella mycetomatis Nocardia brasiliensis

Tratamiento de eleccin en la esporotricosis: a) Fluconazol b) Griseofulvina Esporotricina d) Yoduro de potasio La a) b) d) presencia de cuerpos esclerticos en una biopsia de tejidos blandos es sospechosa de: Cromoblastomicosis Lobomicosis Micetoma Tina capitis

Factores de riesgo que hasta el momento se han identificado en la emergencia de los hongos, excepto: a) Uso indiscriminado de antibacterianos b) Enfermedades mielosupresoras Uso de frmacos citostticos d) Bacterias ms resistentes Cul es el frmaco de primera eleccin en la onicomicosis? a) b) d) Fluconazol Itraconazol Griseofulvina Anfotericina B

Micosis en nios

Cual es la fase clnica de sospecha en la mucormicosis? a) Rinorrea mucosanguinolenta ftida b) Lesin en el paladar blando de color negro con costras c) Afeccin a nervios craneales d) Lesin necrotizante en el ala de la nariz que abarca tejidos blandos del ojo ITj
1

Cul es el frmaco de eleccin en la infeccin por Aspergillus: a) Nistatina b) Fluconazol Anfotericina B d) Itraconazol

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co

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

PRESIDENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

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SECRETARIO GENERAL:

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Libro

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DIRECTOR DEL BOLETN:

La glndula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia

COORDINADOR EDITORIAL:

Dr. Luis Velsquez Jones

Dr. Luis Miguel Dorantes Alvarez Dra. Consuelo Barrn Uribe Dr. Ral Calzada Len Dra. Judith Cornejo Barrera Dra. Ninel Coyote Estrada Dra. Leticia Garca Morales Dra. Nayely Garibay Nieto Dr. M a x Salas

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C., con fines de recertificacin.

Autores

Dr. Luis Miguel Dorantes Alvarez Jefe del Servido de Endocrinologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Profesor Titular del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM. Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatra. Dra. Consuelo Barrn Uribe Jefe del Servicio de Endocrinologa del Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nadonal Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor Titular del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM. Dr. Ral Calzada Len Jefe del Servido de Endocrinologa del Instituto Nacional de Pediatra. Profesor del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM. Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa. Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatra. Dra. Judith Cornejo Barrera Endocrinlogo Pediatra. Jefe del Laboratorio de Endocrinologa del Hospital Infantil de Tamaulipas.

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

^"9J, H6 i <J> "JJ6, 4 B V v* S f c ^ T Sr <> ^ * <f Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com

PAC Pediatria 3 2004 Copyright 2004 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicadn puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, SA de CV. PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A de CV.
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En funcin de los rpidos avances en las dencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicadn de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exdusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Diseo y formacin editorial: LD.G. Marcela Sols Mendoza

ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 676 1 Libro 4 impreso en Mxico

Dra. Ninel Coyote Estrada Jefe del Departamento de Endocrinologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Profesora de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad Metropolitana. Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatra. Dra. Leticia Garca Morales Mdico Adscrito del Departamento de Endocrinologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Profesor del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM. Dra. Nayely Garibay Nieto Investigador asociado adscrito al Departamento de Endocrinologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dr. Max Salas Profesor Asociado de Pediatra, Jefe de la Divisin de Endocrinologa Peditrica, Robert Wood Johnson Medical School, St. Peter's Medical Center. New Brunswick, NJ.

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de CV. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodefciencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios. Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o Loredo Abdal PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

AUTOEVALUACIN I N I C I A L A N A T O M A , E M B R I O L O G A E HISTOLOGA BIOSNTESIS DE LAS H O R M O N A S TIROIDEAS Metabolismo del yodo Sntesis de las hormonas tiroideas Liberacin de las hormonas tiroideas Activacin y desactivacin de las hormonas tiroideas Excrecin de las hormonas tiroideas R E G U L A C I N DE LA F U N C I N TIROIDEA Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides PRUEBAS DE F U N C I N TIROIDEA Perfil tiroideo Tiroglobulina Anticuerpos tiroideos Estudios de medicina nuclear Ultrasonog rafia Biopsia de la tiroides por aspiracin de aguja fina H I P O T I R O I D I S M O C O N G N I T O Y EL T A M I Z NEONATAL Hipotiroidismo congnito Tamiz neonatal HIPOTIROIDISMO A D Q U I R I D O Cuadro clnico Tiroiditis linfoctica crnica (Hashimoto) Tiroiditis subaguda Hipotiroidismo por agentes antitiroideos Hipotiroidismo central HIPERTIROIDISMO N E O N A T A L Causas de hipertiroidismo neonatal Cuadro clnico Diagnstico Tratamiento Pronstico Seguimiento

225 225 225 226 227 227 230 231 235 235 235 236 237 238 239 242 247 247 247 247 249 251 252 253 253 253 253 254 254 255 256 257 258 258 261 273 277 277

HIPERTIROIDISMO (ENFERMEDAD DE GRAVES) Historia Factores predisponentes Fisiopatologa Histopatologa Presentacin clnica Diagnstico Tratamiento BOCIOS Definicin Clasificacin Etiologa Diagnstico Tratamiento Bocio difuso simple Bocio multinodular N O D U L O S DE LA G L N D U L A TIROIDES Introduccin Frecuencia Valoracin clnica Exmenes de laboratorio Mtodos para llegar al diagnstico Tratamiento CNCER DE TIROIDES Introduccin Epidemiologa Etiopatogenia Biologa molecular Clasificacin Cuadro clnico Diagnstico Tratamiento Evolucin Pronstico REFERENCIAS AUTOEVALUACIN FINAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N FINAL

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 277

Los requerimientos mnimos diarios de yodo elemental en ug/da son: a) 10-20 b) 30-40 c) 50-60 d) 90-100 e) 100-150 La a) b) c) d) hormona tiroidea biolgicamente activa es: Monoyodotirosina Diyodotirosina Tiroxina Triyodotironina

e) Tiroglobulina La hormona hipofisaria que regula el funcionamiento tiroideo es: a) TSH b) GH TRH d) Tiroglobulina e) ACTH Las hormonas tiroideas tienen efecto sobre: a) El proceso de crecimiento b) El proceso de diferenciacin celular c) La termognesis d) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores La a) b) c) d) e) frecuencia de hipotiroidismo congnito en recin nacidos vivos en Mxico 1 x 10 000 1 x 4000 1 x 2000 1 x 6000 1 x 20 000

La causa de mixedema en pacientes con hipotiroidismo es: a) Acumulacin de grasa b) c) d) e) Extravasacin de lquido Insuficiencia cardiaca Acumulo de mucopolisacridos Acumulo de cido hialurnico

La glndula fi'rai'des y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Los ncleos de osificacin que habitualmente estn presentes en el recin nacido de trmino y que no lo estn en el nio con hipotiroidismo congnito son: a) Proximal de la tibia y distal del fmur b) Ninguno c) Escafoides y pisiforme d) Calcneo y rtula e) Sesamoideo y astrgalo JTjl Cul de los siguientes se asocia frecuentemente con hipotiroidismo? a) Sndrome de Kawasaki b) Sndrome de Down c) Sndrome de Denys-Drash d) Sndrome de Alagille e) Sndrome de Kempe Seale cules de las siguientes son manifestaciones de hipotiroidismo en un nio de un mes de edad: a) Constipacin y taquicardia b) Fontanela amplia y mixedema c) Macroglosia y macrosoma d) Diaforesis y cianosis e) Bocio y exoftalmos La a) b) c) d) e) muestra para tamiz neonatal debe tomarse idealmente: Del cordn al nacimiento Del taln a las 24 horas Del taln a las 72 horas Del taln a la semana De puncin venosa a los 15 das

Seale cul de las siguientes son las manifestaciones dsicas de la enfermedad de Graves: a) Hipotiroidismo primario, oftalmopata, esplenomegalia b) Hipertiroidismo, bocio, oftalmopata d Coartacin de aorta, bocio, atrofia del timo d) Nodulo tiroideo y adenopatas yugulares e) Bocio, mixedema, detencin del crecimiento J~tj>j La a) b) c) d) e) enfermedad de Graves es un enfermedad de tipo: Autoinmune Tumoral Hiperplasia benigna de la tiroides Inflamatoria crnica Neoplsica maligna

En cul edad peditrica tiene mayor incidencia el hipertiroidismo? a) Neonatos b) Lactantes menores c) Lactantes mayores d) Escolares e) Pberes

Como efectos colaterales las drogas antitiroideas pueden producir. a) b) d) Aplasia medular Agranulocitosis y neutropenia Anemia hipocrmica Trombocitopenia

e) Monoctosis En la edad peditrica a un nodulo hipofuncionante o fro se le considera un riesgo de malignidad de: a) b) d) e) Menos de 5% 10-15% 40-50% 60-80% 100%

Anatoma, embriologa e histologa

Dr. Luis Miguel Dorantes Alvarez

a glndula tiroides es el derivado farngeo que aparece primeramente en embriones somticos jvenes. Se inicia como un engrasamiento del endodermo en el piso de la faringe, sobre la lnea media. Cerca del trmino de la cuarta semana, este engrosamiento forma un divertculo, situado entre la primera y segunda bolsas farngeas. Casi desde su aparicin el primordio tiroideo es una pequea estructura bilobulada, unida a la cavidad bucal por un estrecho pedculo, llamado conducto tirogloso. Pronto pierde su conexin con el piso de la faringe al romperse y obliterarse el conducto por la mitad, pero su punto de origen permanece marcado por una depresin de la base de la lengua conocida como foramen cecum. Una vez liberado, el primordio tiroideo migra caudalmente a lo largo de una lnea ventral con relacin a la faringe. Para el inicio de la sptima semana, se encuentra cerca del nivel del primordio larngeo. La mayor parte del tejido tiroideo est formando dos lbulos que se extienden a ambos lados de la lnea media, con slo un istmo estrecho de tejido que los une.
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yen de tamao. Mientras la masa celular se expande, se organiza en cordones con mesnquima vascular entre ellos. Durante el tercer mes, estos cordones epiteliales se rompen para formar nidos celulares, los cuales estn rodeados por tejido conectivo y vascular. En menor grado, cerca del final del tercer mes y mas marcadamente durante el cuarto mes, un material acidfilo, conocido como coloide, empieza a acumularse en el centro de los nidos celulares; cuando esto ocurre, se integra el caracterstico folculo tiroideo con su masa central de coloide rodeado por un epitelio simple cuboidal.
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La glndula tiroides ha sido comparada, por su forma, a una mariposa. Consiste en dos lbulos conectados por una banda llamada itsmo; normalmente los lbulos se encuentran colocados lateralmente contra la trquea, con el istmo situado a nivel del segundo y tercer anillos cartilaginosos. Del borde superior del istmo parte habitualmente una prolongacin larga y delgada, la pirmide de Laluette, que se dirige hacia arriba aplicndose contra la laringe.
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Mientras tanto en la parte caudal de la cuarta bolsa farngea se ha ido desarrollando un pequeo divertculo, conocido por algunos investigadores como una quinta bolsa farngea, constituida por clulas que han emigrado de la cresta neural. Las clulas que forman esta bolsa se desplazan y quedan ntimamente asociadas a la glndula tiroides en desarrollo y van a constituir las llamadas clulas C donde se produce la calcitonina, hormona que interviene en forma importante en el metabolismo del calcio.
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La glndula tiroides ocupa la cara anterior del cuello en la unin del tercio inferior con sus dos tercios superiores, aproximadamente y situada por delante y a los lados de los conductos digestivo y respiratorio. En condiciones ordinarias, el cuerpo tiroideo mide de 6 a 7 cm de ancho por 3 cm de alto y su espesor es de 4 mm en su parte media y de 15 a 20 mm en las partes laterales. Su peso es de cerca de 20 g.s El cuerpo tiroideo posee una vascularizacin y una inervacin muy abundantes. Las arterias son dos a cada lado superiores e inferiores, proporcionando un riego sanguneo muy abundante con muchas anastomosis. Las venas forman un plexo notable en la superficie de la glndula; las tiroideas medias reciben sangre de la porcin externa de los lbulos y las inferiores descienden del istmo y de las porciones inferiores. La tiroides recibe algunos filetes nerviosos del larngeo externo y del recurrente, pero la mayor parte de sus nervios proceden del simptico cervical; algunos se desprenden del mismo tronco a

El epitelio tiroideo tiene, pues, un doble origen embriolgico. Las clulas foliculares provienen del endodermo, mientras las parafoliculares o clulas C son neuroectodrmicas y forman parte del llamado sistema APUD. Los cambios histognicos en la formacin de la tiroides son comparativamente simples de seguir. El tejido del primordio est compuesto por clulas columnares grandes, mas o menos organizadas en forma radial alrededor de un lumen pequeo. Al proliferar estas clulas, progresivamente disminu-

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

diferentes alturas, aunque la mayora proceden del ganglio cervical superior y del primero y segundo nervios cardiacos. La tiroides est constituida por folculos que constituyen la unidad fundamental parenquimatosa de la glndula, tanto desde el punto de vista estructural como funcional. La arquitectura folicular es variada en cuanto a la forma de los folculos, los cuales pueden ser desde irregularmente redondeados hasta tubulares. El tamao est relacionado con su localizacin dentro de la glndula; los perifricos son grandes y contienen abundante e intenso coloide; en el interior, los folculos son pequeos, tienen menos coloide y, a diferencia de los folculos perifricos, cuyas clulas son cuboidales, en stos se forma un epitelio columnar bajo.
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Las clulas foliculares llenen la capacidad de formar tiroglobulina desde la semana 29 de gestacin, mientras que la capacidad para concentrar yodo y sintetizar tiroxina se desarrolla cerca dla I I semana.
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tico, lo mas obvio es la aparicin de numerosas gotas de coloide. Las mitocondrias aumentan en nmero y longitud y si la estimulacin persiste se rompen en pequeos bastones; el aparato de Golgi primero se alarga, luego se enrosca y subsecuentemente se fragmenta. Las clulas parafoliculares se encuentran en los folculos, dentro de los lmites de la membrana basal, pero nunca en contacto con el coloide. Siempre estn separadas del lumen por las clulas foliculares y caractersticamente nunca contienen gotas de coloide.
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Las clulas foliculares tienen una polaridad definida; los pices estn dirigidos hacia el lumen del folculo y sus bases hacia la membrana basal. El citoplasma contiene numerosas inclusiones peque as y grandes de material coloide. El ncleo est situado hacia la base y se tie con hematoxilina. Las mitosis son poco frecuentes. Por medio de microscopa electrnica, se observa que la superficie apical est caracterizada por microvellosidades que se extienden hacia el lumen central; las clulas estn separadas entre si por una membrana celular y entre ellas del espacio nterfolicular por una membrana basal. Las otras inclusiones citoplasmticas estn constituidas por pequeas vesculas adyacentes al pex y por cuerpos densos de diferentes formas y tamao, de naturaleza lisosomal. El retculo endoplsmico rugoso se extiende por el citoplasma; lo forman membranas que incluyen a los ribosomas. El citoplasma contiene mitocondrias diseminadas y un aparato de Golgi bien desarrollado, que generalmente est situado cerca del ncleo. El citoplasma aunque moderadamente basfilo, no es rico en cido ribonucleico; esto es una evidencia circunstancial de que el epitelio folicular secreta protenas en cantidad relativamente baja y en relacin directa con los requerimientos diarios de hormonas tiroideas de un individuo normal.
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En estado fresco en el lumen de cada folculo se encuentra una substancia clara, lquida, homognea y delgada llamada coloide. En especmenes bien fijados, el coloide llena por completo el lumen de cada folculo hasta el borde superior del epitelio. En preparaciones teidas es intensamente cromfilo. Est constituido principalmente por una protena llamada tiroglobulina cuyo peso molecular es de 600000, conteniendo adems otras substancias, unas ribonucleoprotenas y otras de actividad proteoltica.
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La ontogenia de la funcin tiroidea y su regulacin en el feto humano estn bastante bien definidas. ^ Las clulas foliculares tienen la capacidad de formar tiroglobulina desde la semana 29 de gestacin, mientras que la capacidad para concentrar yodo y sintetizar tiroxina se desarrolla cerca de la 11 semana. El crecimiento y desarrollo temprano de la tiroides no son dependientes de TSH, ya que esta hormona se sintetiza y se secreta hasta despus de la 10 semana; sin embargo una vez que esto sucede hay cambios rpidos en la funcin tanto pituitaria como tiroidea. Probablemente esto es consecuencia de la produccin de TRH, las concentraciones sricas de TSH se elevan progresivamente hasta la semana 26, manteniendo posteriormente niveles ms elevados que los de la madre.
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Cuando hay una estimulacin por tirotropina, se observan los siguientes cambios: las clulas foliculares aumentan su altura y el coloide folicular en volumen y capacidad de tincin; a nivel citoplasm-

Las funciones del eje hipfisis-tiroides fetal funciona en una forma prcticamente independiente de la de la mam; el paso de TSH de la madre al feto es prcticamente nulo, sin embargo cierta cantidad de tiroxina materna puede pasar a la circulacin fetal como se puede observar en nios con atirosis. 8

Biosntesis de las hormonas tiroideas

Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez

Metabolismo del yodo

El yodo es un elemento fundamental para la hormonognesis tiroidea. Los requerimientos mnimos diarios de yodo elemental son de 50 a 60 ug/da. Su disponibilidad en el medio ambiente es muy variable, por lo que su consumo puede ir de 50 ug en reas montaosas hasta varios miligramos en lugares de alto consumo de alimentos de origen marino.
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bo por medio del transportador sodio-yodo (NIS) que se encuentra en la membrana basolateral de las clulas foliculares. El gen que determina el NIS se encuentra en el cromosoma 19p12 y codifica una glucoprotena de 643 aminocidos. El NIS tiene 13 dominios transmembrana, el aminoterminal se encuentra en el espacio extracelular y el carboxiterminal en la superficie citoplasmtica. El transportador lleva dos molculas de sodio por cada ion de yodo que ingresa a la clula y es estimulado por TSH.
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Ingresa al organismo por va oral como yodo orgnico o inorgnico y se absorbe casi completamente en el tracto intestinal, distribuyndose por el torrente sanguneo hacia diferentes tejidos blanco como tiroides, glndulas salivales, mucosa gstrica, plexo coroideo, piel, placenta, cuerpo ciliar, timo y glndulas mamarias. Estos rganos comparten un mecanismo transportador de yodo. La glndula tiroides es el gran reservorio de yodo que en su mayora forma parte de los residuos de yodotirosinas y hormonas tiroideas; lo que rene una cantidad de aproximadamente 800 ug, constituido por 9 0 % de yodo organificado.
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Este mecanismo tiene relacin con el sistema Na-K-ATPasa, a travs del cual se introducen dos molculas de potasio y se eliminan tres molculas de sodio.

Sntesis de las hormonas tiroideas

Los pasos requeridos para la hormonognesis son los siguientes: a) Oxidacin del yodo. b) Yodacin de los residuos de tirosil en la tiroglobulina para formar las yodotirosinas y hormonas inactivas.
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La excrecin de yodo se realiza principalmente a travs de los rones, donde es filtrado por completo y se reabsorbe en forma pasiva. La reabsorcin de yodo no est influenciada por el transporte de otros electrolitos a nivel tubular y es independiente de la concentracin de yodo a nivel del plasma, pero si est en relacin con la capacidad de filtracin glomerular. Por las heces fecales se elimina 1% de todo el yodo corporal. Una mnima parte se elimina por los pulmones, piel y leche materna. Transporte de yodo hacia la clula folicular tiroidea. El yodo ingresa a las clulas tiroideas foliculares como yodo inorgnico. La necesidad de yodo para la sntesis de las hormonas tiroideas hace que sus requerimientos sean altos, por lo tanto hay un paso rpido de yodo por simple difusin, siempre y cuando la concentracin plasmtica sea alta, por lo que existe un mecanismo de transporte activo que permite el ingreso de yodo a la clula a pesar de que exista un gradiente negativo. Esto se lleva a ca-

La oxidacin del yodo se realiza por la accin de la peroxidasa tiroidea.

Acoplamiento de las yodotirosinas en la tiroglobulina para formar las hormonas activas o yodotironinas T4 y T3. Organificacin del yodo. Despus que ha ingresado el yodo a la clula tiroidea es necesario que los iones yoduro sean oxidados y puedan ser capaces de unirse a los residuos de tirosina. La oxidacin del yodo se realiza por la accin de la peroxidasa tiroidea (TPO) y la presencia de perxido de hidrgeno. La TPO en el mayor antgeno microsomal, est ubicada en el citoplasma, adyacente a la membrana apical de la clula tiroidea, con el objeto de encontrarse cerca de la emergencia de la molcula de tiroglobulina desde el aparato de Golgi.
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El yodo se oxida rpidamente e inmediatamente se une en forma orgnica con la molcula de tiroglobulina; este ltimo proceso es denomina-

La g l n d u l a tiroides y sus olterociones en la infancia y la adolescencia

do organificacin y requiere de una molcula de oxgeno y de TPO. Al unirse el yodo orgnico a los residuos de tirosina forman las hormonas inactivas: monoyodotirosinas (MIT) y diyodotirosinas (DIT).

La TBG transporta 70% deT4yT3debido a su alta afinidad. Cada molcula tiene un sitio de unin que es compartido por T3, T4 y otras tlroninas.

La reaccin de yodacin orgnica es inhibida por el cianuro y por iones como el perclorato y el tiocianato. La catalizacin por el perxido de hidrgeno puede ser inhibida por agentes antitiroideos y por altas concentraciones de yodo. Es importante mencionar que este proceso se realiza en el espacio entre la clula y el coloide. Dentro del citoplasma celular existen inhibidores de la organificacin como el cido ascrbico y el glutatin reducido.
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Transporte de las hormonas tiroideas. Una vez en la circulacin 99% de las hormonas tiroideas se unen a protenas llamadas protenas transportadoras; sin embargo, pueden ser rpidamente liberadas para ingresar a las clulas. En orden de importancia, estas protenas son: la globulina transportadora de tiroxina (TBG), la transtiretina (TTR) antes llamada prealbmina y la albmina. La unin de estas hormonas a las protenas provee de una gran fuente de reserva y una proteccin contra cambios bruscos de la concentracin de las hormonas tiroideas libres constituyendo un mecanismo de regulacin hormonal.
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Acoplamiento. Es el proceso por el cual dos molculas de DIT o una de DIT y una de MIT se unen o acoplan para formar T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina). Este procedimiento requiere de la TPO. Este proceso ocurre dentro de la molcula de tiroglobulina, la cual es imprescindible para la sntesis de hormonas tiroideas. Almacenamiento de las hormonas tiroideas. La propiedad que tiene la glndula tiroides de poder almacenar grandes cantidades de yodo organificado en la tiroglobulina localizada en el coloide, protege al organismo contra la deplecin de las hormonas tiroideas incluso por un tiempo tan extenso como 50 das.
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La TBG es una glucoprotena con peso de 54 Kd y compuesta por 395 aminocidos, sintetizada en el hgado; el gen que la codifica se encuentra en el brazo largo del cromosoma X (Xq22.2).
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La TBG transporta 70% de T4 y T3 debido a su alta afinidad. Cada molcula tiene un sitio de unin que es compartido por T3, T4 y otras tironinas. Este sitio de unin tiene una afinidad 20 veces menor por T3 que por T4. Mutaciones en el gen de la TBG - pueden ocasionar deficiencia o incrementos de la protena; tambin puede verse afectada si hay defectos en su depuracin y drogas como la L-asparginasa inhiben su sntesis. La unin de T4 a TBG es inhibida por fenitona, salicilatos, barbital, furosemida, diclofenaco y mitotane.
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Liberacin de las hormonas tiroideas

Una vez formadas las hormonas tiroideas permanecen unidas a la molcula de tiroglobulina en el coloide, de ah, por medio de un proceso llamado endocitosis, la clula tiroidea utilizando los pseudpodos que posee en la superficie apical engloba pequeas gotas de coloide, que forman vesculas proyectadas desde la membrana apical. Estas vesculas son unidas a los lisosomas del citoplasma celular, donde se efecta la hidrlisis de la tiroglobulina. Esta protelisis se realiza por medio de una catepsina, activada por el pH cido de los lisosomas, liberando las hormonas activas, tiroxina y triyodotironina y las inactivas MIT y DIT de la tiroglobulina. Las hormonas libres en el citoplasma son rpidamente desyodadas por las desyodasas tipo 1 y 2; a partir de este mecanismo se forma T3 a partir de T4 y las MIT y DIT liberan molculas de yodo que se reciclan para formar nuevamente hormonas tiroideas o se eliminan al torrente sanguneo.
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La transtiretina es una protena sintetizada en el hgado, pncreas y plexo coroideo, y se encuentra formando un compleo con la vitamina A, distribuida en el plasma y lquido cefalorraqudeo, por lo que constituye un elemento importante para la distribucin de las hormonas tiroideas en el sistema nervioso central. Cada molcula de TTR puede transportar una molcula de T4 y transporta aproximadamente 15% de las hormonas tiroideas. La disociacin entre protena y hormona es inmediata por la baja afinidad, lo que permite un fcil acceso a los tejidos blanco. Drogas como el barbital, salicilatos, penicilinas y bioflavonoides inhiben la unin de T4 a TTR.
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La albmina transporta entre 10 a 15% de las hormonas tiroideas, tiene una baja afinidad por ellas y el complejo es fcilmente disociable. Los cambios en los niveles de albmina tienen poca repercusin en la concentracin hormonal
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Las lipoprotenas de alta densidad transportan entre 3 y 6% de T3 y T4. Hormonas tiroideas libres. Las hormonas tiroideas estn libres en el plasma en una pequea porcin; se ha calculado que 0.02% a 0.03% de la T4 se encuentra libre, lo que constituye aproximadamente 1.55 ng/dL y que 0.2 a 0.3% de toda la

Biosntesrs de las hormonas tiroi

T3 circula libre, siendo aproximadamente 325 pg/dL. Las hormonas tiroideas libres son las que estn disponibles para su difusin en los tejidos e inducir los efectos metablicos, adems de que son las que finalmente se degradan. Esto se ha denominado como la hiptesis de las hormonas tiroideas libres debido a que la concentracin de la T4 y T3 libres son las que finalmente determinan su actividad biolgica.
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externo a travs de enzimas denominadas desyodasas, en este caso las de tipo 1 y 2 (D1 y D2) lo que permite la conversin de T4 a T3. La inactivacin de las hormonas tiroideas se produce por desyodacin del anillo interno tanto de T3 como de T4, reaccin mediada por D1. La desyodasa de tipo 3 tiene como substrato principal a T3 y la inactiva mediante desyodacin del anillo interno.

Activacin y desactivacin de las hormonas tiroideas

La desyodacin es la forma ms importante de activacin e inactivacin de las hormonas tiroideas y es a travs de este mismo mecanismo que el organismo logra regular la cantidad necesaria de hormona activa en diferentes tejidos, as como proteger de la falta de T3 en tejidos vitales. Se cree que la T4 puede ser una prehormona debido a que debe ser metabolizada hada T3 en los tejidos perifricos y probablemente la T3, conocida por su alta potencia, sea la verdadera hormona a c t i v a .
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Excrecin de las hormonas tiroideas

La excrecin de las hormonas tiroideas se realiza por va urinaria, fecal y bilis. Los metabolitos de las hormonas tiroideas que son producidos principalmente por la desyodacin producen tirosinas y monoyodotirosinas que se eliminan por la orina. Otra forma de eliminacin es a travs de las heces fecales como un glucurnido, al parecer en mezcla con T4, T3 y varios derivados conjugados y no conjugados. La deaminacin y descarboxilacin de 5% de T4 producen dos metabolitos: la tetrayodotiroactico y la triyodotiroactico, que posterior a desyodacin y conjugacin se eliminan por la bilis.
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La desyodacin es la forma ms importante de activacin e inactivacin de las hormonas tiroideas y es a travs de este mismo mecanismo que el organismo logra regular la cantidad necesaria de hormona activa en diferentes tejidos.

La conversin perifrica de activacin se produce por medio de la monodesyodacin del anillo

Regulacin de la funcin tiroidea

Dr. Luis M i g u e l Dorantes Alvarez

lsicamente se ha descrito que la regulacin normal de la funcin y el crecimiento de la glndula tiroides est mediada por los siguientes mecanismos: el eje h i pota I a mo-h i pf i si s-ti roi d es y la autorregulacin de la sntesis hormonal por el propio tiroides en relacin a la disponibilidad de yodo. Sin embargo, recientemente se han observado otros mecanismos reguladores de la funcin tiroidea tales como la autorregulacin hipofisaria de la sntesis y secrecin de TSH as como la participacin del neuropptido Y y de algunos micronutrientes derivados de la dieta como el selenio en este proceso.
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cia. El gen que codifica la TRH se encuentra en el cromosoma 3. La TRH se sintetiza en las neuronas de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y posteriormente es almacenada en la eminencia media, para ser transportada a travs del sistema venoso porta hipofisario hacia la hipfisis anterior donde regula la sntesis y secrecin de TSH.
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La TRH se expresa en el hipotlamo, cerebro y mdula espinal donde acta como neurotransmisor y factor de crecimiento neurotrpico. Igualmente se ha demostrado su expresin en las clulas parafoliculares de la glndula tiroides, las clulas beta del pncreas, intestino, en el miocardio y rganos reproductivos. Se cree que la TRH producida por las clulas beta estimulan la secrecin de glucagon.
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Eje hipoflamohipfisis-tiroides
El eje hipotlamo-hipfisis-tiroides es un ejemplo clsico de control por retroalimentacin, el cual es el responsable del mantenimiento del estado eutiroideo determinando la concentracin de hormonas tiroideas libres en sangre. El regulador inmediato de la secrecin de hormonas tiroideas es la hormona estimulante de tiroides o tirotropina (TSH), la cual se produce en la hipfisis anterior. La hormona liberadora de tirotropina (TRH), a su vez constituye el mximo estmulo para la sntesis y secrecin de TSH. Estos mecanismos incluyen la retroalimentacin de asa larga, asa corta y ultracorta. El mecanismo de retroalimentacin de asa larga implica que las hormonas sintetizadas por la tiroides, proveen la retroalimentacin negativa a nivel hipotalmico y/o-hipofisario. La retroalimentacin corta se produce por efecto regulatorio de la hormona estimulante de la tiroides a nivel del hipotlamo, mientras que en la reguladn ultracorta el mismo hipotlamo produce una autorregulacin sobre la sntesis y secrecin de la TRH. Hormona liberadora de tirotropina. La TRH es un tripptido (piroglutamil-histidil-prolinamida) derivada de una prehormona de 242 aminocidos que contiene seis copias de TRH en su secuen-

La TRH se metaboliza con rapidez, tiene una vida media aproximada de 5 minutos; en sujetos sanos las concentraciones plasmticas son muy bajas, de 25 a 100 pg/mL. La TRH es inactivada rpidamente por la ectoenzima degradadora piroglutamil peptidasa tipo II.
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La secrecin de TRH se genera en pulsos a travs de las 24 horas. Ciertas hormonas y medicamentos pueden estimular o inhibir la sntesis y secrecin de TSH. La disminucin de T3 y T4 en sangre (disminucin de la T3 intraneuronal), as como los agonistas alfa y la arginina vasopresina estimulan su secrecin, mientras que el incremento de las hormonas tiroideas y el bloqueo alfa adrenrgico la inhiben. Ejerce su accin mediante su unin a un receptor especfico de membrana. El receptor de TRH pertenece a la familia de receptores acoplados a protena G, fijadores de GTP y posee siete dominios transmembrana. El gen del receptor de TRH est localizado en el cromosoma 8.
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La TRH se une a su receptor en la membrana del tirotropo para producir su sealizacin intracelular, donde participan el calcio y el GMPc como segundos mensajeros. Su accin principal es la estimulacin de la transcripcin del gen de la TSH, pero adems posee la capacidad de favorecer la glucosilacin d las cadenas alfa y beta de la molcula de TSH, estimular su secrecin e impedir la degradacin intracelular de estas subunidades.

El regulador inmediato de la secrecin de hormonas tiroideas es la hormona estimulante de tiroides o tirotropina {TSH), la cual se produce en la hipfisis anterior. La hormona liberadora de tirotropina (TRH), a su vez constituye el mximo estmulo para la sntesis y secrecin de TSH.

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Las variaciones en la disponibilidad de yodo en la dieta de un sujeto sano, producen la activacin de mecanismos autorreguladores de la tiroides para mantener los depsitos de hormonas tiroideas constantes y para sobreponerse a los factores que afectan la sntesis hormonal.

La aplicacin de TRH exgena estimula la sntesis de prolactina; sin embargo, se desconoce el mecanismo por el cual la TRH modula su sntesis y secrecin. Hormona estimulante de tiroides (TSH). La TSH es el mayor regulador del funcionamiento de la glndula tiroides, pero no todos los ajustes en la funcin tiroidea estn mediados por TSH. La TSH es una hormona glicoproteica que posee un peso molecular de 28000 kd y est formada por una subunidad alfa de aproximadamente 20 a 22 kd la cual comparte con las hormonas luteinizante, folculo estimulante y gonadotropina corinica y una subunidad beta de 112 aminocidos unidas ambas por puentes de disulfuro.
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por tres asas alternantes intra y extracelulares, un dominio extracelular aminoterminal y un intracelular carboxiterminal. El dominio extracelular es el responsable de su alta afinidad de unin a la TSH. El gen que codifica al TSH-r est localizado en el cromosoma 14q31, se acopla preferencialmente a la subunidad alfa de la protena estimuladora unidora de guanina-nucletido (Gs-alfa) la cual activa a la adenilato ciclasa produciendo la acumulacin intracelular de AMPc. Esta unin activa la fosfolipasa C generando de esta manera seales intracelulares de 1-4-5 mioinositol trifosfato y diacilglicerol, lo cual es un paso importante en el humano para la yodacin y sntesis de hormonas tiroideas.
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El gen de la subunidad alfa se localiza en el cromosoma 6q21 mientras que el gen de la subunidad beta se encuentra ubicado en el cromosoma 1 p22. Se requiere del gen Pit-1 para la expresin de la subunidad beta no as para la alfa. Circula unida a protenas transportadoras y tiene una vida media de 50-60 minutos.
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La secrecin de TSH en personas sanas muestra un ritmo circadiano, con mximas concentraciones en sangre durante la noche y con valores menores durante el da.
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Tanto el crecimiento como la funcin tiroidea son estimulados por el AMPc. Este segundo mensajero regula indirectamente la expresin de los genes de la tiroglobulina y de la peroxidasa tiroidea, cuyos promotores contienen sitios para la unin de los factores de transcripcin TTF 1, TTF2 y PAX3, por lo tanto la TSH tambin participa como regulador del crecimiento folicular y celular as como en el mantenimiento de la integridad estructural de la glndula tiroides.
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La secrecin de TSH es tnica y pulstil reflejando las caractersticas de la secrecin a nivel hipotalmico de la TRH; el ritmo diurno de secrecin de TSH se establece despus del segundo mes de vida extrauterina y permanece estable durante la infancia y pubertad, sin variaciones en cuanto al sexo. La secrecin de TSH se encuentra regulada tanto por hormonas hipotalmicas como por las concentraciones de hormonas tiroideas circulantes.
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Disponibilidad de yodo. Las variaciones en la disponibilidad de yodo en la dieta de un sujeto sano, producen la activacin de mecanismos autorreguladores de la tiroides para mantener los depsitos de hormonas tiroideas constantes y para sobreponerse a los factores que afectan la sntesis hormonal. De este modo, los seres humanos pueden mantener una secrecin normal de hormonas tiroideas con ingestin de yodo que vara desde 50 ucj hasta varios miligramos al da. Cuando existe un incremento en la disponibilidad de yodo la cantidad de ste que se organifica presenta una respuesta bifsica: primero aumenta y luego disminuye. Esta disminucin del yodo orgnico por incremento del yodo exgeno se le denomina efecto de escape o de Wolf-Chaikoff el cual es considerado como un mecanismo autorregulador de la tiroides.
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Las hormonas tiroideas actan tanto a nivel hipotalmico para inhibir la sntesis de TRH y a nivel hipofisario inhibiendo a su vez la sntesis y secredn de TSH. La T3 nuclear en el tirotropo regula la sntesis del ARNm de la TSH mientras que la TRH acta como modulador de la glucosilacin de las subunidades alfa y beta de la TSH as como de su secrecin. Brenty col. demostraron que una disminucin en la concentracin de ARNm en respuesta a las concentraciones sricas de las hormonas tiroideas est en relacin a la disminucin de la transcripcin del gen tanto de la subunidad alfa como de la subunidad beta de la TSH, siendo mayor en esta ltima.
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El crecimiento y la funcin de la glndula tiroides estn controlados por la TSH mediante la activacin de su receptor. El receptor de TSH (TSH-r) ha sido clonado y caracterizado. Es miembro de la familia de los receptores acoplados a la protena G. El TSH-r est constituido por siete dominios transmembrana conectados

En regiones endmicas de deficiencia de yodo, se han demostrado ajustes con una sntesis preferencial de T3 en vez de T4, lo cual aumenta la efectividad metablica de la hormona secretada. Esta sntesis preferencial de T3 se debe a un aumento en la actividad de la desyodasa tipo 2 la cual convierte a la T4 en T3. La consecuencia final de la adaptacin del humano a la deficiencia de yodo es el mantenimiento del eutiroidismo perifrico por incremento de TSH secundario a los efectos de la disminucin de hormonas tiroideas a nivel hipofisario. _
3

Pruebas de funcin tiroidea

Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez Dr. Helbert Segovia Gmez

a funcin de la tiroides clsicamente se ha valorado con el perfil tiroideo, que contina siendo la primera prueba de eleccin para la valoracin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. Sin embargo con el avance de la tecnologa, se han mejorado las tcnicas de evaluacin funcional; actualmente las pruebas de ensayo tienen una sensibilidad mucho mayor y de acuerdo a la sospecha clnica hay otros estudios que podemos emplear que nos dan informacin til acerca de la morfologa, tales como el ultrasonido y otros que nos hablan de la funcionalidad tal como el gammagrama; en otros casos se necesita de estudios para el diagnstico de padecimientos malignos; para esto utilizamos otros tales como la tiroglobulina y calcitonina entre otros; en fin existe una buena cantidad de mtodos de laboratorio y gabinete de los que nos podemos valer para un diagnstico mas certero y tratamiento oportuno.

Cuadro 1 1. Comn

TSH baja, incremento T3 y T4

a) Hipertiroidismo primario: Enfermedad de Graves Nodulo txico 2. R e l a t i v a m e n t e c o m n (con b a j a c a p t a c i n de I) a) Tiroiditis transitoria: Postparto Silente (linfoctica) Postvira I 3. R a r a (con b a j a c a p t a c i n de I) a) Ingestin de tiroxina b) Yodo inducido por tejido tiroideo ectpico u estroma ovrico c) Terapia inducida por amiodarona 4 . R a r a (con c a p t a c i n a u m e n t a d a d e I ) a) Mutacin del receptor de TSH

La funcin de la tiroides clsicamente se ha valorado con el perfil tiroideo, que contina siendo la primera prueba de eleccin para la valoracin del eje hipotlamo-hipflslstlroldes.

Perfil tiroideo
La prueba de perfil tiroideo implica la determinacin de las hormonas tiroideas en forma total y su fraccin libre as como la medicin de tirotropina (TSH) por medio de los mtodos de radioinmunoanlisis y quimioluminiscencia. Es la prueba de eleccin para valorar la funcionalidad de la glndula tiroides, e incluso su retroalimentacin con la hipfisis. En muchos laboratorios la alta sensibilidad de la TSH ha sido utilizada como prueba de tamizaje, con la limitante de que un proceso de origen hipofisario (hipotiroidismo secundario) no se detectara.' Para la interpretacin del perfil tiroideo, recordemos que hay seis patrones del mismo. TSH baja con incremento de triyodotironina (13) o tiroxina (14). Este patrn generalmente indica un hipertiroidismo primario, la mayor parte de las veces causado por la enfermedad de Graves, bocio multinodular o nodulo txico (Cuadro 1 ) .
1

Cuadro 2 1. Comn

TSH baja, T3 y T4 normales

a) Hipertiroidismo subdnico b) Ingestin de tiroxina 2. R a r a a) Terapia con esferoides b) Infusin de d o p a m i n a y d o b u t a m i n a c) Enfermedad no tiroidea

En algunos pacientes hospitalizados, las altas dosis de esferoides o las infusiones de dopamina y dobutamina, pueden suprimir la liberacin de la TSH; as mismo una enfermedad no tiroidea debe de ser considerada. En estos pacientes se debe considerar la repeticin del PFT, para confirmar el diagnstico.
2 1

TSH baja con T3 y T4 libres normales. Este patrn es visto generalmente con la ingestin de tiroxina (Cuadro 2). Es menos comn un hipertiroidismo subdnico, generalmente mas frecuente en jvenes.

TSH normal o baja, T3 y T4 bajas. Este patrn generalmente se observa en pacientes con enfermedades no tiroideas; la combinacin mas comn es la T3 inicialmente baja con la TSH en valores normales. Sin embargo en individuos sin obvia enfermedad concomitante se debe de consi-

La glndula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

derar un padecimiento hipofisario con un hipotiroidismo secundario (Cuadro 3). TSH elevada con T3 y T4 bajas. Esta combinacin resulta del patrn mas frecuente en un PFT, el de un hipotiroidismo primario, en las reas con deficiencia de I, en terapias ablativas de la tiroides, tiroiditis autoinmune, entre otros (Cuadro 4).
3 4

T3 y T4 normales con incremento de TSH. ste es el patrn que se observa en los casos de una falla tiroidea subclnica (hipotiroidismo subdnico) (Cuadro 5). El hipotiroidismo subdnico frecuentemente es asociado a autoinmunidad aunque tambin puede ser causado por tratamiento por yodo radiactivo o tiroidectoma.' A pesar de que el hipotiroidismo subdnico autoinmune es por mucho la causa ms frecuente de este patrn, en el perfil tiroideo se deben considerar otros diagnsticos. Si la concentracin de la TSH incrementa a valores asociados a T3 T4 libres bajas que no retornan a la normalidad con la terapia de T4 es probable la presencia de anticuerpos heterfilos. TSH normal o aumentada, con T3 y T4 libres altas. ste es un patrn inusual en las pruebas de funcin tiroidea y frecuentemente es ficticio, pero algunas veces se ha visto en dos condiciones clnicas raras, pero importantes (Cuadro 6).

hipoiimidismo desarrollarse hasta 20 aos o mas despus de la terapia con l l

i 3

El puede

El hipotiroidismo puede desarrollarse hasta 20 aos o mas despus de la terapia con I ; as mismo las tiroiditis autoinmunes pueden dar en ocasiones mas manifestaciones en su etapa de hipotiroidismo. Los anticuerpos anti-TPO se presentan en 90% de los casos de tiroiditis autoinmune crnica. 131 4 1 5 6

Cuadro 3 1. Comn

TSH baja o normal, T3 y T4 bajas

a) Enfermedad no tiroidea b) Tratamiento reciente para hipertiroidismo (TSH permanece suprimida) 2. Rara a) Enfermedad hipofisaria (hipotiroidismo secundario) b) Deficiencia congnita de la T R H o TSH

Cuadro 5 1. Comn

T3 y T4 normales con incremento de TSH

Cuadro 4

T S H incrementada, T3 y T4 bajas (hipotiroidismo primario)

a) Hipotiroidismo subdnico autoinmune 2. Raro a) Anticuerpos heterfilos b) Drogas.- amiodarona, sertralina, colesteramina c) Recuperacin de un padecimiento en una enfermedad no tiroidea d) Congnitas e) Defectos en el receptor T S H f) Resistencia a la T S H

1. Comn a) b) c) d) Congnito. Agenesia o hipoplasia de tejido tiroideo Tiroiditis crnica autoinmune Postradiacin Postiroidectoma

e) Tiroiditis transitoria en la fase hipotiroidea 2. Rara (anti-TPO negativa sin antecedente de administracin de yodo 131 tiroidectoma) a) Irradiacin del cuello b) Drogas (amiodarona, litio, interferones, interleucinas) c) Deficiencia de I d) e) f) g) h) i) ) k) Bocio por exceso de I Bocio amiloideo Tiroiditis de Riedel Disgenesia tiroidea posiblemente asociada con mutaciones en el receptor de lo TSH, PAX-8 y TTF2 Congnita con tejido tiroideo presente Defectos en el transporte de I Defectos en la organificacin Defectos en lo sntesis de Tg

Cuadro 6 rasar "

-

TSH normal o oumentada, con T3 y T4 libres altas

1. Raras a) b) c) d) T4 discordante con T3 Interferencia de anticuerpos a las hormonas tiroideas Hipertiroxinemia disolbuminmica familiar Amiodarona

2. Otras raras a) Terapia intermitente con T4 sobredosis con T4 b) Resistencia a hormonas tiroideas c) Tumor hipofisario secretor de TSH d) Enfermedad psiquitrica aguda

I) Defectos en el receptor de la TSH m) Resistencia a la TSH con otros defectos (no especificados)

Pruebas de f u n c i n t i r o i d e a

Tiroglobulina
La tiroglobulina (Tg) es esencial en el diagnstico y seguimiento de varios desrdenes tiroideos. Por muchos aos se pensaba que la Tg estaba confinada a la tiroides. En 1940 Lerman detect Tg en flujo venoso en pacientes con tiroidectoma reciente. En 1954 Robins demostr Tg en el suero de pacientes que tuvieron dosis teraputicas de yodo; en 1961 Hjort y Copenhagen usando un ensayo por hemaglutinacin confirmaron la elevacin de Tg depus de ciruga tiroidea; Daniel aplic radioinmunoensayo (RA) en la deteccin de Tg en animales; posteriormente Roit y Torrigiani, extendieron la tcnica en humanos. En 1973 Van Herle y col. establecieron su uso clnico.
7 8 8 9 10 11

bargo los autores han recomendado tomar acciones en pacientes con valores de Tg mayores de 5-10 ng/mL. En un estudio realizado los niveles de Tg mayores de 3 ng/mL un ao despus de la ciruga, independientemente de los factores de riesgo, de la histologa, del estadio y de la captacin del I, fue un factor de riesgo para la recurrencia del tumor.
12 19

Discordancia entre los niveles de Tg y el gammagrama. Puesto que el atrapamiento de I y la sntesis de Tg son funciones diferentes de la tiroides, no es sorprendente que el tejido neoplsico puede perder una funcin pero conservar la otra. Aproximadamente 90% de los cnceres de tiroides diferenciados y 60% de las metstasis concentran I. En general los niveles de Tg son mas sensibles que el gammagrama en la deteccin de enfermedad recurrente, persistente o metastsica. Otros casos en que se puede ver elevacin de la Tg: a) Tiroiditis subaguda. sta representa una destruccin inflamatoria del parnquima tiroideo, ocasionando salida del material folicular a la circulacin. Un elevado nivel de Tg en una tiroiditis aguda resulta del dao celular. b) Deficiencia de yodo. Los niveles de Tg son elevados sobre todo en nios.
12

Mediciones de TG en la prctica clnica

Cncer de tiroides. La Tg es un marcador persistente, recurrente de enfermedad metastsica, despus de la tiroidectoma parcial o total seguida por ablacin con I. " Los niveles de Tg en estos pacientes es determinada por la posibilidad de la respuesta del tumor a la estimulacin endgena o exgena de la tirotropina, la posibilidad de que el tumor secrete Tg inmunolgicamente activa, la cantidad de tejido tiroideo residual y la cantidad del tumor remanente.
12 14 12

En general los niveles de Tg son mas sensibles que el gammagrama en la deiettin de enfermedad recurrente, persistente o metastsica.

Hipotiroidismo congnito. Se ha propuesto como una prueba diagnstica, pero actualmente se sabe que su uso es limitado.
12

Despus de la tiroidectoma total o cercana a la total, los niveles de Tg tienen una vida media de 65 horas y disminuyen a 5-10 ng/mL al da 25 postoperatorio. Los niveles de Tg son mas sensibles que las pruebas de imgenes, ya que el valor pronstico de la Tg es muy fidedigno como lo comprueban muchos estudios al respecto; incluso muchos investigadores sugieren que los pacientes se sigan nicamente con los niveles de Tg. Sin embargo con mucha experiencia y otros estudios encontraron que el uso de Tg y los estudios por imagen son complementarios. 15 16 12 17

Anticuerpos tiroideos
Hashimoto en 1912 describi un hipotiroidismo con bocio con infiltracin linfoidea; sin embargo no fue sino hasta 1956 que fueron detectados anticuerpos anti-Tg permitiendo un nuevo concepto de enfermedad tiroidea, el autoinmune. Fue hasta 1964 que se reconocieron anticuerpos microsomales, mas tarde implicndose los anti-TPO; y recientemente se han descrito otros como los simportadores sodio-yodo (Na/1).
20 21 22 24

Los niveles de Tg en presencia de elevados niveles de TSH podran incrementar la sensibilidad para esta prueba, en la deteccin de cncer recurrente de tiroides.
17

Las mediciones de Tg antes y despus del retiro de las hormonas tiroideas proporcionan una excelente informacin. 17 18

Varios estudios han intentado sugerir el valor de cohorte predictivo que indican enfermedad recurrente o metastsica. A pesar de estos esfuerzos, estos valores aun no se han determinado. Sin em-

Anticuerpos anti-Tg. Los anlisis moleculares han identificado a las subclases de IgM e IgG, siendo en la tiroiditis de Hashimoto, la subclase lgG2 la mas comn. En 99% de los pacientes con anticuerpos anti-Tg tambin lo son positivos para antimicrosomales/anti-TPO.
24 25

Q_

Anticuerpos antimicrosomales/anticuerpos anti-TPO. Se encuentran en 10-15% de la poblacin

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Los procedimientos de medicina nuclear nos proveen de una informacin til acerca de la funcionalidad y la anatoma.

general, en 45-80% en la enfermedad de Graves y en 80-99% en la tiroldltis de Hashimoto. Usando tcnicas de recombinacin de DNA se han estudiado cerca de 30 secuencias de anticuerpos anti-TPO. Varios grupos han reportado una marcada restriccin en los epitopes de TPO reconocidos por anticuerpos anti-TPO (referidos como anticuerpos TGPO) pero no es clara su significancia patolgica.
26

Estudios de medicina nuclear

Tiene sus inicios en 1942; sin embargo el primer intento de imagen fue hasta 1951. Desde entonces la calidad de la imagen ha sido mejorada significativamente con el uso de l y Te 99m. Los procedimientos de medicina nuclear nos proveen de una informacin til acerca de la funcionalidad y la anatoma; as mismo en ocasiones pueden ser utilizados como tratamiento como en el hipertiroidismo cuando no responde al tratamiento mdico o en casos de carcinoma de tiroides. Captacin aumentada:
1 2 3 29

Anticuerpos contra el receptor de TSH. Actualmente se les considera de importancia en el diagnstico y seguimiento de los pacientes con enfermedad de Graves. Pueden ser inhibidores compitiendo por la unin de TSH a su receptor o estimulantes del receptor de TSH. (Ver captulo de Hipertiroidismo).

Aplicaciones clnicas
Enfermedad de Graves. En pacientes con dificultad en el diagnstico diferencial entre enfermedad de Graves y tiroiditis en fase hipertiroidea, est indicado la determinacin de anticuerpos antirreceptor de TSH; tambin pueden ser tiles en el seguimiento del tratamiento del paciente hipertiroideo. Bocio e hipotiroidismo (Tiroiditis crnica autoinmune). Una moderada o severa tiroiditis es observada en estudios post morten en aproximadamente 3 0 % de todas las mujeres adultas; los anticuerpos tiroideos estn presentes en 10-15% de las mujeres y el hipotiroidismo subclnico est presente en 5-10% de las mujeres, mientras que el hipotiroidismo bioqumico se presenta en 1 % .
28

a) b) d) e)

Hipertiroidismo. Tiroiditis de Hashimoto. Deficiencia de yodo. Tiroiditis silente. Defectos enzimticos en la biosntesis de hormonas tiroideas.

f) Coriocarcinoma y mola hidatiforme. Captacin disminuida: a) Administracin de substancias que contienen yodo. b) Tiroiditis silente o tiroiditis posparto en su fase hipotiroidea. Tiroiditis de Hashimoto con destruccin importante del parnquima. d) Agenesia tiroidea, o ablacin teraputica. Administracin exgena de hormonas tiroideas. 0 Drogas antitiroideas. Normalmente se obtiene una imagen con captacin difusa, uniforme, no agrandada (4 cm de altura por 2-2.5 cm de ancho); generalmente el lbulo derecho es mayor que el izquierdo, respetando la forma.
29

e)

Los autores proponen las siguientes indicaciones para realizar pruebas de anticuerpos tiroideos en las tiroiditis crnicas autoinmunes: a) Bocio eutiroideo; los ttulos altos de anti-TPO tienen una alta especificidad para la tiroiditis crnica autoinmune, pero la prueba tiene frecuentes falsos positivos (baja sensibilidad). b) En hipotiroidismo subclnico, los anticuerpos tiroideos deben de enfocarse a identificar a los sujetos con progresin de un hipotiroidismo bioqumico, en un futuro previsible. Los individuos con anticuerpos anti-TPO tienen un riesgo mayor de progresin. En enfermedades autoinmunes concomitantes, en sndrome de Down, sndrome de Turner, terapia con amiodarona o atocinas. La presencia de anti-TPO tpicamente precede al hipotiroidismo y un marcado riesgo de disfuncin tiroidea. En hipotiroidismo bioqumico, los anticuerpos tiroideos deben ser determinados para identificar la causa.
24

As mismo se pueden encontrar varios patrones en la captacin: a) Captacin difusa, uniforme, respetando la forma. Este patrn se observa en bocio simple, tiroiditis, enfermedad de Graves y en la tiroides normal. b) Nodulo caliente. Se traduce como un rea de tejido hiperactivo o nodulo hiperfuncionante que se observa se acompaa de una captacin normal o disminuida del resto de la glndula. Nodulo fro. Zona de tejido tiroideo que no capta yodo; puede tratarse de un quiste coloide, un adenoma, un carcinoma o una hemorragia intratiroidea.

d)

Pruebas de funcin tiroideo

d)

Varios nodulos. Esta imagen aparece en el bocio multinodular.

Ultrasonogram
Para la evaluacin de los padecimientos tiroideos se pueden utilizar varios mtodos de imagen, sin embargo revisiones recientes han enfocado el uso del ultrasonido (US). Estos estudios sustentan que el US de alta resolucin es el de primera eleccin para la evaluacin del tamao y morfologa de la tiroides.
30 31

mltiples de varios tamaos, reas de hemorragia, calcificaciones son frecuentemente vistas; el patrn de ecogenicidad puede ser variado encontrndose hipoecoico, euecoico o hiperecoico en el mismo paciente. ' Quistes tiroideos. stos pueden encontrarse con reas bien definidas con una gran reduccin de la ecogenicidad; si el quiste tiene tejido necrtico puede ser una imagen hipoecoica.
3 31

La glndula tiroides normal se caracteriza por una imagen de alta intensidad eco homogneo con una pequea arquitectura interna identificable; la ecogenicidad de los msculos localizados anterior y anterolateralmente es baja. Postlateralmente la tiroides es limitada por un eco lcido, la arteria cartida comn y la vena yugular; medialmente es limitada por la trquea.
31

Nodulos tiroideos solitarios. Cuando se usa el US en la valoracin de un nodulo, la mayora de los nodulos benignos o malignos aparecen relativamente hipoecoicos comparados con el tejido tiroideo normal. Sin embargo hay ciertas caractersticas que nos enfocan o son muy sugerentes de malignidad como se indican en el cuadro Z '
3

Cuadro 7 BENIGNO

tiroideos solitarios MALIGNO Calcificaciones mayores Margen regular No linfadenopata regular Hipoecogenicidad Halo engrosado irregular o ausente Crecimiento invosivo Alto flujo intranodular

El tamao normal de la tiroides es de 5-30 mm (adultos); esto se relaciona con la edad, influenciado por numerosos factores externos.
28

Bocio difuso simple. Bocio difuso no txico, no autoinmune; puede verse principalmente en personas jvenes en regiones con deficiencia de yodo; el US denota un agrandamiento de los lbulos con un patrn ecogrfico discretamente irregular con la presencia de nodulos bien definidos. Tiroiditis autoinmune crnica. Una marcada hipoecogenicidad sugiere la presencia de una tiroiditis autoinmune; a pesar de que la hipoecogenicidad no es especfica de esta condicin, si puede ser muy sugerente en cualquier desorden tiroideo.
31

Ecogenicidad normal o hiperecoico Halo fino bien definido Poco o nulo crecimiento invasivo Bajo flujo intranodular Microcalcificaciones Margen irregular Linfadenopofa regional

El US Doppler color puede ser usado para distinguir entre la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto; en la primera hay un flujo alto y una velocidad de pico sistlico, mientras que en la tiroiditis de Hashimoto el flujo es bajo as como el pico sistlico y ambos se caracterizan por hipoecogenicidad. Tiroiditis infecciosa. Las caractersticas US son agrandamiento de la tiroides con mltiples focos hipoecognicos. Los niveles de lquidos son fuertemente sugestivos de absceso tiroideo, pero no especfico. La US puede as mismo guiar al lugar exacto para la aspiracin y posteriormente obtener cultivos; el amplio espectro de los antibiticos, junto con las biopsias guiadas por US puede obviar la necesidad de cirugas. '
31 3

Terapia guiada por US. Desde 1990 varios centros han incrementado el uso de la gua del US para la terapia de inyeccin de etanol percutneamente en nodulos tiroideos autnomos, benignos y solitarios as como en nodulos tiroideos fros qusticos.
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La glndula tiroides normal se caraderiza por una imagen de alta Intensidad eco homogneo con una pequea arquitectura Interna identificable.

Biopsia de la tiroides por aspiracin de aguja fina

Esta tcnica fue primeramente descrita en 1948 y desarrollada por investigadores escandinavos; en la era de los 70 fue usada por varios pases europeos, pero hasta una dcada despus fue ganando la aceptacin en Europa y Estados Unidos como un procedimiento esencial en el diagnstico de los nodulos tiroideos. 33 34 35

Bocio multinodular. La estructura ecogrfica del bocio multinodular puede ser heterognea con o sin halos bien definidos y puede tener nodulos

a.

Su principal indicacin es la seleccin preoperatoria de los nodulos tiroideos; de acuerdo con

La g l n d u l a (raides y sus alterociones en la infancia y la adolescencia

Exactitud del diagnstico. Recientes revisiones de 12 estudios informan sensibilidad de 65% a 98% (media de 88%) Y especificidad de 52% a 100% (media de 90.5%).

lo actual la BAAF debe realizarse como una prueba diagnstica en todos los nodulos. Bocio tiroideo no nodular. El agrandamiento de la tiroides con la ausencia de nodulos puede requerir la necesidad de BAAF, ya que el cncer anaplsico de la tiroides y el linfoma tiroideo abarcan cerca de 10% y 3%, respectivamente, de las malignidades de la tiroides. Ambos tipos se manifiestan como un crecimiento rpido multinodular, pero pueden presentarse como un agrandamiento difuso de la glndula tiroides que involucra uno o ambos lbulos; en tal caso la rapidez del diagnstico citolgico y su tratamiento son adecuados.
36 36

con un nuclolo prominente, con sobreposicin nuclear y mitosis ocasional. Carcinoma papilar. Puede ser diagnosticado con un alto grado de exactitud; se caracteriza por escaso coloide o nulo, cuerpos de samomas (abundantes en las variantes difusas) y la presencia de clulas gigantes; el material celular es frecuentemente rico en fragmentos o columnas papilares. Muy importante para el diagnstico son los caractersticos ncleos esmerilados y las inclusiones nucleares ranuradas.
37 36

Tiroiditis linfoctica crnica. El coloide es ausente o solo rastros, la produccin celular es abundante a menos que est presente una extensiva fibrosis, la clulas linfoideas son predominantes con la presencia de pequeos linfocitos y folculos linfoides de centros germinales de inmunoblastos. Las clulas plasmticas y los macrfagos pueden ser numerosos. Los tirocitos muestran varios grados de cambios degenerativos o hiperplsicos, ocasionalmente metaplasia de clulas de Hrthle.
36

Carcinoma medular. Es diagnosticado con un alto grado de exactitud, pero algunas veces es confundido con un carcinoma folicular pobremente diferenciado o con un tumor de clulas de Hrthle. No contiene material coloide pero en un tercio de los casos hay pequeos glbulos amiloideos; el aspirado muestra clulas triangulares poligonales, espigadas, organizadas en pequeos racimos, el ncleo es excntrico redondeado o elongado e hipercromtico. En 50% de los casos se presentan inclusiones nucleares; tambin una marcada anisonucleosis con binucleacin o multinucleacin pueden presentarse.
36 38

Bocio nodular. Es relativamente sencillo cuando la pelcula del aspirado muestra clulas con ncleos picnticos con citoplasma mal definido con abundante material coloide. El diagnstico se torna mas difcil cuando los nodulos adquieren una variable proporcin de estructuras microfoliculares (bocio adenomatoso) que es comn en los adenomas foliculares. En estos casos el coloide es escaso o ausente, las clulas son escasas y tienen la tpica configuracin en panal y estn organizadas en anillos.
36

Carcinoma anaplsico. Es frecuente la necrosis y el componente celular puede ser obscuro, hay un marcado pleomorfismo celular, las clulas nucleares son gigantes, espigadas frecuentemente con grandes nuclolos, con mitosis frecuentes.
36

Adenoma (neoplasia folicular). Los adenomas foliculares muestran caractersticamente coloide escaso o ausente y abundantes componentes celulares predominando una distribucin folicular. Los ncleos son uniformes sin un nuclolo predominante; sin embargo los adenomas pueden tener una conformacin trabeculada o slida.
36

Linfoma. Puede ser confundido con el carcinoma anaplsico; el uso de inmunohistoqumica con la determinacin de anticuerpos anticitoqueratina puede ayudar en estos casos. Los linfomas de bajo grado pueden ser difcil de distinguir de la tiroiditis linfoctica crnica. Actualmente nuevas tcnicas han sido desarrolladas que incluyen la evaluacin del patrn de cadenas de las inmunoglobulinas por tcnicas de RNAm y PCR.
36 39

Carcinoma folicular. El carcinoma folicular bien diferenciado mnimamente invasivo tiene caractersticas histolgicas que se semejan a las caractersticas de un adenoma. En contraste uno poco diferenciado con invasin tiene caractersticas histolgicas caracterizadas por anisonucleosis

Exactitud del diagnstico. Recientes revisiones de 12 estudios informan sensibilidad de 6 5 % a 9 8 % (media de 88%) y especificidad de 5 2 % a 100% (media de 90.5%). El valor predictivo positivo es de 4 6 % a 100% (media de 98.2%), mientras que el valor predictivo negativo es de 8 3 % a 99.5% (media de 97.2%). Esto demuestra que la biopsia con aguja fina (BAAF) guiada con US es un mtodo con una buena especificidad y sensibilidad. _
40

Hpotrodsmo congnito y el tamiz neonatal

Dra. J u d i t h Cornejo Barrera Dr. Daniel Lianes Rodrguez

Hipotiroidismo congnito
Concepto y definicin
El hipotiroidismo congnito es la enfermedad que resulta de una produccin deficiente de hormonas tiroideas, cuya funcin principal al nacimiento y en los primeros aos de vida es promover el crecimiento y el desarrollo, especialmente en la diferenciacin del sistema nervioso central. 1 2

1/6000, mientras que en la raza negra este padecimiento es raro, reportndose una incidencia de 1/32000.

Etiologa y clasificacin
La etiologa es multifactorial y desde el punto de vista fisiopatolgico se considera que el hipotiroidismo congnito es primario cuando el defecto se localiza en la propia glndula tiroides; 95% de los casos corresponden a este grupo. Cuando el trastorno se localiza a nivel hipofisario o hipotalmico se considera entonces como hipotiroidismo secundario o terciario respectivamente; estos ltimos ocurren en menos de 5% de los casos, con una frecuencia que va de 1/50000 a 1/100000. El hipotiroidismo primario puede ser permanente o transitorio como se observa en el cuadro 8. El hipotiroidismo permanente se debe principalmente a disgenesias tiroideas, es decir, alteraciones en la embriognesis de la glndula de causa no especfica, los cuales constituyen 80-85% de los

Aspectos histricos
El hipotiroidismo congnito es una enfermedad conocida desde hace siglos. En 1527 Paracelso descubri por primera vez la relacin entre la ausencia de tejido tiroideo y el retardo mental. En 1891 Murray establece el tratamiento con extracto de glndula tiroides; posteriormente Sir William Osler describe el impacto de este nuevo tratamiento en 60 casos. Es hasta la dcada de 1920 cuando se logra sintetizar la hormona tiroidea o tiroxina. A principios de los setenta Klein y col. y Raiti y Newns sugieren que iniciar el tratamiento antes de los tres meses de edad podra evitar el retardo mental del cretinismo no tratado, el cual se presenta hasta en 85% de los casos con dicho diagnstico.
3 4

La etiologa es mulffactorial y desde el punto de vista fisiopatolgico se considera que el hipotiroidismo congnito es primario cuando el defecto se localiza en la propia glndula tiroides.

Cuadro 8

Clasificacin etiolgica y prevalendo del hipotiroidismo congnito

Hipotiroidismo permanente 1. Disgenesia tiroidea a) Atireosis b) Hipoplasia c) Ectopia 1:4 0 0 0

Epidemiologa
2. Dishormonognesis El hipotiroidismo congnito es la endocrinopata ms frecuente del perodo neonatal. Su incidencia es variable segn la poblacin estudiada. En Europa se reporta de 1/3500 a 1/4000 recin nacidos vivos. En los Estados Unidos 1/3200 a 1/4000; en Espaa se reporta 1/2000. En Mxico Loera y col. como resultado del anlisis del programa de deteccin de hipotiroidismo congnito de enero de 1989 a junio de 1995, refieren una frecuencia de 1/1951. Mas recientemente Vela y col. reportan 1/2629. En Japn se reporta una incidencia de 1/5500 a
5 6 7

1 :30 0 0 0

3. Deficiencia de yodo Hipotiroidismo transitorio 1. Yatrgeno a) Exposicin a yodo b) Frmacos antitiroideos c) Autoinmunitario d) Anticuerpos blogueadores 2. Idiopatico 1 :40 0 0 0

g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y lo adolescencia

Ata de 80-35% de as casos permanentes de hipotiroidismo congnito son causados por una disgenesia tiroidea y aunque rara vez se presenta en familias, puede ocurrir en hermanos sugiriendo un mecanismo gentico en la patogenia.

casos con hipotiroidismo congnito, - y requieren tratamiento sustitutivo de por vida; son ms frecuentes en el sexo femenino con relacin al masculino con una proporcin 3:1. A pesar de no existir una causa de estas disgenesias, Gagne y col. refieren una mutacin del gen del receptor de TSH en un caso, por lo que ms adelante se ampliarn los conceptos de gentica molecular.
8

ocurrir en hermanos sugiriendo un mecanismo gentico en la patogenia. Al respecto la regulacin de la migracin y proliferacin de las clulas precursoras de la tiroides an es desconocida, pero se han involucrado varios genes entre los que destacan: los genes del factor de transcripcin tiroidea CTTF1 y TTF2), el gene de TSH, el gene del receptor de TSH, el gene PAX8 principalmente.
914

Cierto nmero de pacientes con hipotiroidismo primario tienen como etiologa una dishormonognesis o anomala en la biosntesis de las hormonas tiroideas; stas son secundarias a una alteracin en la sntesis, liberacin o accin perifrica de dichas hormonas. Constituyen 5-10% de los hipotiroidismos congnitos y la mayora se transmiten en forma autosmica recesiva. En general cursan con bocio y los trastornos ms frecuentes son los siguientes: 1 2

a) b) c)

Alteracin en la respuesta tiroidea a la TSH. Alteracin en el atrapamiento de yoduros. Alteracin en la sntesis de tiroglobulina debida a una disminucin cuantitativa o por cambios en la molcula de dicha protena que afectan la calidad de la misma. Alteracin en la organificacin del yodo. Alteracin del acoplamiento de yodotirosina. Alteracin de la desyodacin de las yodotirosinas o deficiencia en deshalogenasas.

Gene TTF1 (Factor 1 de transcripcin tiroidea). Este gene se localiza en el cromosoma 14q. Codifica una protena de 42 kDA que se liga al DNA a travs de una secuencia definida como homeodomain. En modelos animales (ratn) este gene aparece en la faringe primitiva en embriones de nueve das, antes del comienzo de la migracin de los precursores de las clulas foliculares. En humanos se han descrito mutaciones de este gene en pacientes con disgenesia tiroidea.
13 9

Gene TTF2 (Factor 2 de transcripcin tiroidea). Este gene se localiza en el cromosoma 9q22; el RNA mensajero promovido por el gen se distribuye en la tiroides, endodermo de intestino y ectodermo de craneofaringe, involucrando la bolsa de Rathke. Mutaciones en este gen han sido descritas en ratones y humanos con disgenesia tiroidea y paladar hendido.
10

d) e) 0 g) h)

Secrecin anormal de yodoprotenas. Defecto en la sntesis de protenas transportadoras (TBG). i) Insensibilidad perifrica a hormonas tiroideas. Por otra parte, el hipotiroidismo transitorio generalmente resulta de un efecto yatrognico, ya sea por el empleo de frmacos antitiroideos en embarazadas con enfermedad de Graves o bien por la exposicin a yodo. Otra causa posiblemente frecuente es la debida a anticuerpos bloqueadores maternos que cruzan la barrera placentaria. El hipotiroidismo del prematuro se puede presentar hasta en 50% de los recin nacidos de menos de 30 semanas de edad gestacional. Por lo que es necesario que en estos casos se realice el tamizaje en la segunda semana de vida extrauterina. Las causas del mismo son alteraciones funcionales como inmadurez generalizada que incluye insensibilidad a los niveles de T4 con una mayor liberacin de TSH y una disminucin en la sntesis de tiroglobulina.

Gene PAX 8. Localizado en el cromosoma 2q12-q14 constituido al menos por diez exones. Alteraciones en el polimorfismo de este gen condicionan tiroides pequeas y sin organizacin folicular, es decir, la glndula en estos casos se compone casi completamente de clulas C de origen neuroectodrmico. Gene del receptor de TSHCTSHR). Se localiza en el cromosoma 14q31 del humano y comprende tres exones. Este gen es responsable de la accin mediadora de TSH en el crecimiento celular del folculo tiroideo, de su metabolismo y funcin que llevan a cabo la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas. Las mutaciones en este gen se expresan como una resistencia a la accin de la TSH que se caracteriza por tejido tiroideo poco desarrollado, hormonas tiroideas bajas y TSH elevada.
14

Otros genes asociados a hipotiroidismo congnito ocasionado por defectos en la sntesis de hormonas tiroideas son el gene PIT1, gene TSHB y el gen NIS.

Manifestaciones clnicas Gentica molecular

Como se mencion anteriormente mas de 80-85% de los casos permanentes de hipotiroidismo congnito son causados por una disgenesia tiroidea y aunque rara vez se presenta en familias, puede Las caractersticas clnicas del hipotiroidismo congnito son diversas, hacindose notorias solamente en 5% de los recin nacidos cuya deficiencia es grave y est dada por agenesia tiroidea. En pocas anteriores a la bsqueda intencionada o tamiz neonatal,

Hporiroidismo congnito y el tamiz neonota

p o c o s n i o s s e d i a g n o s t i c a b a n a n t e s d e los tres m e ses y el d i a g n s t i c o se c o n f u n d a c o n a c o n d r o p l a s i a , mucopolisacaridosis, s n d r o m e d e D o w n , raquitismo y parlisis cerebral e n t r e otros. De a c u e r d o c o n la experiencia de C a s a d o y col. antes del tamiz n e o n a t a l s l o 25/o de los casos se d i a g n o s t i c a b a n p r e v i o a los tres m e s e s d e e d a d , 3 8 % a n t e s d e los seis m e s e s y 51 % a n t e s de los d i e z m e s e s de e d a d cronolgica.
1

minal y a n e m i a . El b o c i o s o l a m e n t e se presenta en os c a s o s r a r o s d e d i s h o r m o n o g n e s i s . Entre otras manifestaciones se han descrito m a y o r incidencia de convulsiones febriles,' hipoglucemia persistente la cual p u e d e d e b e r s e a u n a disminucin de la gluconeognesis o en la d e p u r a c i n de insulina. T a m b i n se h a n i n f o r m a d o algunas alteraciones electrolticas c o m o h i p o n a t r e m i a n e o n a t a l .
6 1 7 1 8

Antes del tamiz neonatal slo 25% de los casos se diagnosticaban previo a los tres meses de edad.

L e t r a r t e y D u s s a u l t ' e s t a b l e c e n u n n d i c e cln i c o d e las m a n i f e s t a c i o n e s e n c o n t r a d a s e n r e c i n n a c i d o s d e d o s a tres s e m a n a s d e e d a d a s i g n a n d o a cada caracterstica clnica u n a p u n t u a c i n q u e corresponde al valor logartmico de la razn entre la frecuencia relativa en lactantes normales. E l c u a d r o 9 m u e s t r a e s t e n d i c e , a s c o m o las modificaciones por Casado y col. De acuerdo con los p r i m e r o s a u t o r e s , e n l a p o b l a c i n n o r m a l los recin n a c i d o s tienen u n a p u n t u a c i n d e tres, m i e n tras q u e e n 9 0 % d e los h i p o t i r o i d e o s e s m a y o r d e cuatro por lo q u e se recomienda practicar pruebas
1

Cuadro 9

Indice clnico para hipatiroidismo congnito

3

Letrarte y Dussault Problemas de la alimentacin Estreimiento Inactividad Hipotona Hernia umbilical fAacroglosla Piel marmrea Piel seca Fontanela posterior abierto Facies tpica

Casado Fras y col. Sexo femenino Estreimiento Hipotermia/palidez Hipotona Hernia umbilical Macroglosla Ictericia Piel seca Fontanela posterior abierta Edema/facies tpica Embarazo de ms de 40 sem. Pesa al nacer ms de 3.5 kg Total Ms de 5 puntos = sospecho clnica 2

de funcin tiroidea al recin nacido con puntuacin m a y o r de cuatro. Para C a s a d o y col. el d i a g n s t i c o clnico es m s probable c u a n d o se s u m a n cinco p u n t o s o m s ( F i g . 1, 2, 3 y 4 ) . O t r o s s n t o m a s n o c o n s i d e r a d o s e n los n d i ces clnicos s o n el llanto r o n c o , la distensin a b d o -

Total Ms de ' puntos = sospecha clnica

15

F i g u r a 1.

Lactante con hipotiroidismo congnito con manifestaciones clnicas clsicas: pela escasa, mixedema, pabre desarrollo del puente nasal, macroglosia, abdomen globoso y hernia umbilical.

li

a.

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Se han descrito malformaciones congnitas a s o c i a d a s y a l g u n o s s n d r o m e s g e n t i c o s e n t r e los que se mencionan: cardiopata congnita, anomalas gastrointestinales, sndrome de D o w n , anomalas r e n a l e s , m i c r o m e l i a , p o l i d a c t i l i a , atrofia d e l t i m o , b e b colodin e hidrops fetalis. - '
1 9 2

Diagnstico
Clnico. El d i a g n s t i c o i n c l u y e s i g n o s y s n t o m a s d e h i p o t i r o i d i s m o , historia familiar o m a t e r n a de disfuncin tiroidea, la ingesta o administracin de b o c i g e n o s d u r a n t e el e m b a r a z o y el retraso de la aparicin de m o v i m i e n t o s fetales intrauterinos. Estudio bioqumico. E s n e c e s a r i o r e a l i z a r pruebas de funcin tiroidea, utilizando cualquiera d e los m t o d o s a c t u a l m e n t e e n u s o (ELISA, RA, IRM A , quimioluminiscencia). El m t o d o ms utilizado es el R A O I R M A y s i e m p r e d e b e n c o n s i d e r a r s e los valores de referencia de cada laboratorio. En trminos g e n e r a l e s se c o n s i d e r a n los sealados en el c u a d r o 10. En algunas instituciones determinan adems tiroglobulina, y a n t i c u e r p o s tiroideos; sin e m b a r g o , s o n s u f i c i e n t e s p a r a e l d i a g n s t i c o las d e t e r m i n a c i o nes m e n c i o n a d a s arriba. Para f i n e s d e i n t e r p r e t a c i n d e las p r u e b a s , s i e n c o n t r a m o s T4 total y T4 libre d i s m i n u i d a s a c o m paadas de T S H elevada se trata de un hipotiroidismo primario, existiendo una relacin directa en c u a n t o al valor de T4 y la g r a v e d a d de la disgenesia t i r o i d e a . C i f r a s d e T 4 n o r m a l c o n T S H l e v e m e n te a u m e n t a d a indican h i p o t i r o i d i s m o transitorio o subclnico; niveles de T4 disminuidas con T S H normal o disminuida sugieren hipotiroidismo hipotlamo-hipofisiario. Estudio radiolgico. Aproximadamente 6 0 % d e los casos c o n h i p o t i r o i d i s m o c o n g n i t o presentan retraso en la m a d u r a c i n sea, el cual es m s evidente en el recin nacido y en el hipot i r o i d i s m o n o t r a t a d o (Fig. 5). E n e l p e r o d o n e o natal y antes de los seis m e s e s de e d a d s o n de u t i l i d a d las r a d i o g r a f a s d e r o d i l l a s y d e l p i e , d o n de b u s c a r a m o s el n c l e o de osificacin de la epfisis f e m o r a l , e l c u a l e s t p r e s e n t e n o r m a l m e n t e desde la s e m a n a 36 de gestacin y el ncleo del cuboides que es evidente desde la semana 40. Otros huesos c o m o el crneo, la c o l u m n a verteb r a l y las e x t r e m i d a d e s s u e l e n p r e s e n t a r a l g u n a s alteraciones c o m o : suturas abiertas, huesos w o r m i a n o s , ensanchamiento del diploe, cuerpo vertebral c o n pico de loro o en espuela y disgenesia epifisiaria y metafisiaria; sin e m b a r g o son estudios no necesarios.

Figuras 2 y 3. Escolar con hipotiroirJismo congnito no trotado con grave afeccin del desarrollo psiconeurolgico y detencin del crecimiento.

C u a d r o 10

Valores de referencia 6.5 -12jL/g/dL

Tiroxina total (T4 total) Tiroxina libre (T4 libre) Triyodotironina (T3 total) firotropina (TSH)

0.8 - 2.0 n g / d L 100 - 300 ng/dL 0.3 - 5.0 m U I / m L

H i p o f i r o i d i s m o congnito y el tomiz neonatal

Gammagrafa de tiroides. E s t e e s t u d i o n o s p e r m i t e aclarar la etiologa a n a t m i c a ; sin e m b a r g o d e b e m o s especificar q u e sta no es indispensable, sobre t o d o en el etapa neonatal y de lactante p o r la posibilidad de retrasar el inicio del t r a t a m i e n t o ; este e s t u d i o p u e d e diferirse hasta los d o s o tres a o s de vida del nio para no p o n e r en riesgo el desarrollo n e u r o l g i c o . Se aconseja q u e se e f e c t e c o n el radioistopo del y o d o de vida media ms corta c o m o es el Y o d o 123 ( I ) o b i e n c o n T e c n e c i o 99 (TecnecioW).
1 2 3

Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o est e n c a m i n a d o a restab l e c e r las f u n c i o n e s m e t a b l i c a s q u e p o n g a n e n p e ligro la vida y el m s i m p o r t a n t e reinstalar u n a m a duracin normal del sistema nervioso adems de n o r m a l i z a r el c r e c i m i e n t o y el d e s a r r o l l o s e o . Para lograr esto el t r a t a m i e n t o d e b e iniciarse en f o r m a ideal a n t e s d e las tres s e m a n a s d e v i d a e x t r a u t e r i n a o p o r lo m e n o s antes de los d o s meses. El t r a t a m i e n to es sencillo, m u y eficaz, e n o r m e m e n t e espectacular y b a r a t o . S i e m p r e r e q u i e r e de v i g i l a n c i a e s t r e c h a para mantener al nio en condiciones de eutiroidism o . El tratamiento es sustitutivo, es decir d e b e darse h o r m o n a s tiroideas siendo la levotiroxina sdica sinttica (L-T4) la f o r m a m s utilizada, ya q u e p o s e e una vida media de dos semanas que permite mantener niveles plasmticos h o r m o n a l e s m s regulares. La d o s i s inicial p a r a el r e c i n n a c i d o oscila e n t r e 8 y 15 u g / k g / d a . Al respecto Salerno y c o l . refieren q u e iniciar c o n dosis altas d e LT4 n o r m a l i z a r p i d a m e n t e la concentracin srica de T S H resultando en franca m e j o r a en el coeficiente intelectual a los c u a tro aos de e d a d sobre t o d o en pacientes c o n hipot i r o i d i s m o c o n g n i t o severo, sin q u e se afecte el crec i m i e n t o y la m a d u r a c i n sea c o n esas dosis. De igual m a n e r a B o n g e r s - S c h o k k i n g refiere q u e los pacientes q u e inician tratamiento t e m p r a n o y con dosis alta ( e d a d m e n o r a 13 das y d o s i s m a y o r a 9.5 u g / k g / d a ) su e x p e c t a t i v a de d e s a r r o l l o psicom o t o r e s n o r m a l , n o as p a r a los c a s o s q u e i n i c i a n en f o r m a tarda y c o n dosis bajas ( e d a d m a y o r de 13 das y dosis m e n o r de 9.5 u g / k g / d a ) . O t r o s autores refieren q u e la dosis de LT4 es diferente dep e n d i e n d o de la etiologa, es decir en caso de atireos i s l a t e r a p i a s u s t i t u t i v a debe s e r m a y o r que e n los casos de d i s h o r m o n o g n e s i s . El cuadro 11 r e s u m e las d o s i s p o r g r u p o s d e e d a d .
2 3 2 4 2 5

Figura 4.

Misma paciente mostrando cardiomegalia por cor mixedematoso.

Figura 5.

Grave retraso en la maduracin esqueltica; se colcalo uno edod sea de diez meses pora una edad cronolgica de 24 meses.

El t r a t a m i e n t o d e b e iniciarse t e m p r a n o y c o n t i n u o , con d o s i s a d e c u a d a s y d e p o r v i d a e n casos de hipotiroidismo c o n g n i t o p e r m a n e n t e . En s o d e q u e e x i s t a l a s o s p e c h a d e que s e t r a t e d e

es los caun

hipotiroidismo transitorio se da tratamiento y de no existir p r u e b a s etioigicas c o n c l u y e n t e s en el perodo neonatal, el tratamiento se r e c o m i e n d a hasta q u e la mielinizacin del sistema nervioso concluya,

g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Se recomienda realizar la toma de la muestra de sangre de taln desde los dos das de vida extrauterina hasta antes del mes de edad o bien de sangre de cordn umbilical al nacimiento.

es decir aproximadamente a los tres aos de edad, entonces se suspende y revalora. Se deben efectuar pruebas de funcin tiroidea cada mes los primeros tres meses luego cada tres meses hasta cumplir el primer ao, y despus cada cuatro a seis meses, estudios de maduracin sea dos veces por ao y valoracin del desarrollo neurolgico una o dos veces por ao. Una excepcin a lo expresado anteriormente la encontramos en los pacientes que expresan mixedema importante y especialmente aquellos con cor mixedematoso o derrame pericrdico (Fig. 4); en estos nios la administracin de dosis altas de L-T4 puede provocar una descompensacin e insuficiencia cardiaca, por lo cual se recomienda iniciar con dosis bajas y aumentar a la dosis total en el lapso de una semana o hacerlo con el paciente hospitalizado y supervisin constante.

U N A M se demostr que por cada nio con diagnstico y tratamiento temprano de hipotiroidismo congnito existe un beneficio neto de ms de 10000 dlares. En base a lo anterior en septiembre de 1988 se publica la norma tcnica nmero 321, la cual tiene por objeto dejar como un derecho de todo recin nacido mexicano la deteccin temprana de hipotiroidismo congnito con la finalidad de prevenir el retraso mental. Dicha norma pasa a formar parte de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA1-1993. De Atencin de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 6 de enero de 1995; en ella se recomienda realizar la toma de la muestra de sangre de taln desde los dos das de vida extrauterina hasta antes del mes de edad o bien de sangre de cordn umbilical al nacimiento. Dicha muestra debe enviarse al laboratorio de referencia para su anlisis lo mas pronto posible.
30

Tamiz neonatal
Generalidades
La bsqueda intencionada de errores congnitos del metabolismo que causan retardo mental inicia en 1963 con Guthrie, siendo hasta 1970 con el advenimiento del radioinmunoensayo y otras tcnicas de medicin hormonal en papel filtro que se fortalece y en 1972 se implementan programas de esta naturaleza en Canad y Estados Unidos.
26

Otro fundamento jurdico del tamiz neonatal se establece en la NOM-034-SSA-2002 de Control y Prevencin de los Defectos al Nacimiento. Ambas normas estn avaladas en el Artculo 65 captulo V de la Ley General de Salud que establece que "La atencin materno-infantil tiene carcter prioritario y comprende la atencin del nio, la vigilancia de su crecimiento y desarrollo, la promocin de la integracin y bienestar familiar".

Experiencia en Tamaulipas
En el estado de Tamaulipas este programa se inicia en octubre de 1993 participando en l exclusivamente los hospitales dependientes de la Secretara de Salud en el estado. Desde entonces los avances logrados para llevar a cabo la deteccin oportuna de hipotiroidismo congnito se resumen como sigue: a) Aumento en la cobertura llegando actualmente a 100% en la mayora de los hospitales participantes, b) Coordinacin, seguimiento y vigilancia clnica de los casos confirmados por endocrinlogos pediatras del Hospital Infantil de Tamaulipas desde 1993. c) Implementacin de toma de la muestra de sangre de cordn en el ao 1994, lo que ha favorecido el apartado (a), d) Fundacin del laboratorio de Referencia en el Hospital Infantil de Tamaulipas en enero de 1997, que tiene como objeto realizar la medicin de la TSH neonatal de todos los nios tamizados en el estado, as como la realizacin del perfil tiroideo en los casos sospechosos, e) Seguimiento y vigilancia clnica a travs de una coordinacin responsable en los hospitales General de Nuevo Laredo y General de Tampico desde 1997.

El programa de tamiz neonatal que busca intencionadamente hipotiroidismo congnito tiene su origen en Quebec, Canad en 1974 y actualmente se lleva a cabo en Estados Unidos, Japn, Europa, Australia y algunos pases de Asia, Amrica y frica. En Amrica Latina se realiza en ms de siete pases pero slo tiene extensin nacional en Cuba.
27

En Mxico se estableci por primera vez de 1973-1977 como un programa auspiciado por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), especficamente para detectar fenilcetonuria, galactosemia, tirosinemia y homocistinuria, encontrando una incidencia muy baja de estas patologas, por lo que hasta 1986 se reinicia este programa en algunas unidades de atencin materno-infantil del D.F. especficamente para la deteccin de hipotiroidismo congnito y fenilcetonuria. Como resultado de ste, se encontr una alta incidencia de hipotiroidismo congnito y baja incidencia de fenilcetonuria, por lo que al efectuar un anlisis costo-beneficio a cargo de investigadores de la Facultad de Contadura y Administracin de la
28 29

H i p o t i r o i d i s m o congnito y el t a m i z neonatal

La figura 6 muestra la tendencia de nios tamizados en el perodo 1993-2001, llamando la atencin que desde 1997 el nmero de nios tamizados es superior al de nios nacidos vivos, es decir la cobertura se ha ampliado ofreciendo este beneficio a nios que nacen en instituciones distintas a la Secretara de Salud estatal. En cuanto a la incidencia es notorio una vez que se establece el laboratorio en el estado, se incrementa el nmero de casos como se observa en el cuadro 12, en el cual destaca que para el ao 1998 se tienen la incidencia mas alta en el pas y aunque disminuye ligeramente a travs del tiempo, el hipotiroidismo congnito en Tamaulipas contina siendo un problema de salud. En esta experiencia hemos podido definir mejor el comportamiento clnico del hipotiroidismo

en la etapa neonatal, por lo que los signos mas frecuentemente encontrados son la fontanela posterior abierta, la piel marmrea, la hernia umbilical, la constipacin o estreimiento y la macroglosia. En cuanto a la evaluacin del desarrollo neurolgico en el perodo de 1993 a 1996, 25% de los casos presentaban retraso mental moderado, mientras que de 1997 a 1999 se refiere en 14% de los casos y como retraso leve. Hasta ahora no se realiza el estudio de gammagrafa tiroidea en el estado, por lo que dada la importancia del tratamiento temprano se difiere para cuando estos nios completan su desarrollo neurolgico. Finalmente consideramos puntualizar algunos puntos relevantes relacionados con el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno del hipotiroidismo congnito:

Los signos mas frecuentemente encontrados son la fontanela posterior abierta, la piel marmrea, la hernia umbilical, la constipacin o estreimiento y la macroglosia.

Fuente: SISPA - Listado de Muestras 2 0 0 2

F i g u r a 6.

Tendencia de nios tamizados perodo 1 9 9 3 - 2 0 0 1 .

C u a d r o 11 Edad

Dosis de levotiroxina por grupos de edad Levotiroxina iig/da Levotiroxina ug/kg/da 8-15 8-10 5-6 4-5 2-3

0 - 6 meses 6-12 meses 1-5 aos 6-12 aos 12 aos en adelante

20-50 50-75 75-100 100-150 100-200

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Cuadro 12 Ao 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Incidencia de hipotiroidismo congnito en la poblacin de Tamaulipas Nacidos vivos 1798 16478 16442 17239 19742 21610 22567 25018 26076 Tamizados Casos Incidencia 0 1:2830 1:10040 1:3422 1:891 1:627 1:849 1:914 1:129

529 8491 10040 17151 20499 22579 23791 26520 27117

0 3 1 5 23 36 28 29 21

a)

El laboratorio debe estar geogrficamente accesible con la finalidad de obtener un mayor control de los resultados. La evaluacin, tratamiento y seguimiento de los casos confirmados idealmente debe ser responsabilidad de un endocrinlogo pediatra. Si esto no es posible, debe capacitarse a un pediatra para dicha funcin. El seguimiento de los casos diagnosticados hasta la adolescencia nos permitir definir el

impacto sobre el desarrollo neurolgico a largo plazo. d) La deteccin temprana del hipotiroidismo congnito depende de una excelente coordinacin e integracin de los servicios de salud en los mbitos normativo y operativo. Por ltimo es deseable que todo nio ejerza su derecho a ser tamizado y ser atendido por personal capacitado, para ofrecerle la oportunidad de una calidad de vida normal. _

b)

e)

Hipotiroidismo adquirido

Dra. Ninel Coyote Estrada Dra. Ana Lilia Rodrguez Ventura Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez

n pediatra el trmino hipotiroidismo adquirido se utiliza cuando un lactante, preescolar, escolar o adolescente, previamente normal, desarrolla una deficiencia tiroidea. Las causas pueden ser mltiples (Cuadro 13); pero la tiroiditis linfoctica crnica es la causa ms frecuente de hipotiroidismo adquirido en estas edades. El hipotiroidismo adquirido puede ser primario cuando la glndula tiroides est afectada y se divide en atrfico, o bocioso y puede ser central o secundario cuando la afeccin es a nivel del eje hipotlamo-hipfisis. '
1 2

C u a d r o 13

Causas de hipotiroidismo adquirido

A. P r i m a r i o a t r f i c o 1 . Idioptico (estadio final de u n a tiroiditis linfoctica) 2. Yatrognico: a) Posterior a tiroidectoma b) Posterior a tratamiento con 1 ' 3. Displasia congnita de tiroides 4. Hipotiroidismo endmico sin bocio
1 3

B. P r i m a r i o bocioso 1 . Administracin de antitiroideos e inductores bocigenos a) Propiltiouracilo b) Metimazol c) Exceso de yodo d) Cobalto, perclorato, litio, amiodarona, resorcinol, cido paraminosaliclico, glucsidos, cianognicos, planta brassica 2. Posterior a tiroiditis supurativa (aguda) o no supurativa (tiroiditis subaguda o de Quervain) 3. Tiroiditis linfoctica crnica (Hashimoto) 4. Dishormonognesis 5. Deficiencia endmica de yodo 6. Enfermedad infiltratlva de tiroides (cistinosls, linfoma, leucemia, histiocitosis X) C. H i p o t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o a) Defecto en sntesis de TRH b) Defecto en sntesis de TSH c) Defecto en el receptor de TSH

Cuadro clnico
La deficiencia de hormonas tiroideas afecta cada tejido del cuerpo, por lo cual los sntomas son diversos y mltiples (Fig. 7). El signo tpico es la acumulacin de glucosaminoglicanos, principalmente cido hialurnico, en tejidos intersticiales; estos compuestos hidroflicos se acumulan y unto con su aumento en la permeabilidad capilar para la albmina originan edema intersticial, el cual es ms evidente en piel, msculo cardiaco y estriado. Piel. El aumento del cido hialurnico que se une al agua produce un edema mucinoso (mixedema), palidez por vasoconstriccin cutnea y anemia, hipercarotinemia, sequedad de piel por hipofuncin de glndulas sudorparas y sebceas, cada de cabello. Cardiovascular. Aqu encontramos disminucin del gasto cardiaco por decremento de la fuerza de contraccin y frecuencia cardiaca, por prdida de los efectos inotrpico y cronotrpico de las hormonas tiroideas. La disminucin del flujo sanguneo es proporcional a la disminucin en el consumo de 0 , por lo cual la diferencia de 0 arteriovenosa se mantiene. En casos primarios, el corazn est agrandado y los ruidos cardiacos estn disminuidos en su intensidad. La hipercolesterolemia predispone a aterosclerosis slo en presencia de hipertensin arterial. En el electrocardiograma se observa bradicardia sinusal, prolongacin del
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intervalo PR, ondas P y complejos QRS de baja amplitud, alteraciones del segmento ST y ondas T invertidas; el bloqueo es muy raro y si lo hay desaparece con el inicio del tratamiento. CPK, aspartatoaminotransferasa y DHL pueden estar aumentadas. Respiratorio. Derrames pleurales pequeos, apnea obstructiva del sueo y slo en compromiso importante del diafragma y msculos respiratorios habr disminucin de la capacidad pulmonar. Gastrointestinal. Aumento de peso, hiporexia, disminucin de peristalsis, constipacin, aclorhidria por atrofia de mucosa gstrica (anemia perniciosa en 12% de los casos, su presencia sugiere

El signo tpico es la acumulacin de glucosaminoglicanos, principalmente cido hialurnico, en tejidos intersticiales.

o.

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Metabolismo del calcio. L a s c o n c e n t r a c i o nes de calcio y su tasa de r e c a m b i o son reducidas y esto se refleja en la d i s m i n u c i n de la f o r m a c i n sea y su r e s o r c i n . P T H l e v e m e n t e e l e v a d a c o n alg n g r a d o de resistencia a su accin, t a m b i n a u m e n t a 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l . L o s n i v e l e s sricos de calcio y f s f o r o s o n n o r m a l e s , fosfatasa alcalina d i s m i n u i d a en n i o s y jvenes y la d e n s i d a d sea a u m e n t a d a , e r u p c i n dental retrasada. Renal. R e d u c c i n e n l a t a s a d e f i l t r a c i n g l o merular, reabsorcin tubular y secretora m x i m a y flujo s a n g u n e o renal. U r e a y creatinina n o r m a l e s , cido rico levemente elevado, flujo urinario d i s m i n u i d o , al igual q u e el v o l u m e n de liberacin al s e g m e n t o distal y la p e r f u s i n . S e c r e c i n i n a d e c u a d a de h o r m o na antidiurtica ( S I A D H ) , p r o t e i n u r i a leve, e x c r e c i n renal deficiente de a g u a y su retencin p o r m i x e d e m a ; al a u m e n t a r el a g u a corporal total, a u n q u e disminuida en el plasma, se observa hiponatremia. Hematopoytico. P o r r e q u e r i m i e n t o s d e 0 disminuidos, desciende la produccin de eritropoyetina y d i s m i n u y e la m a s a eritrocitaria, p o r lo cual se desarrolla anemia normoctica n o r m o c r m i c a ; en casos de deficiencia de vitamina B12 folates p o r mala absorcin o dieta inadecuada, se observar a n e m i a macroctica y ser microctica h i p o c r m i c a en casos de menorragia o absorcin defectuosa de hierro por adorhdria. En ocasiones se observa adhesin plaquetaria defectuosa, la cual, unto con d i s m i n u c i n de factores VIII y IX y fragilidad capilar aumentada, ocasionan sangrados.
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Figura 7.

Paciente con manifestaciones de dos oos de evolucin secundaria a tiroiditis autoinmune.

causa autoinmune), a u m e n t o de a m i n o t r a n s a m i nasas p o r disminucin del aclaramiento, distensin vesicular q u e p r e d i s p o n e a clculos. Atrofia gastrointestinal e infiltracin m i x e d e m a t o s a de la p a r e d intestinal, distensin del colon.

En nios y adolescentes afectados, la velocidad de crecimiento est disminuida por deficiencia en la sntesis de protenas y reduccin en IGF-i.

Sistema nervioso central. F l u j o c e r e b r a l d i s minuido con disminucin de la actividad metablica; bradilalia, bradipsiquia, apata, m a l a m e m o r i a , letarga, s o m n o l e n c i a , paranoia o d e p r e s i n , cefaleas, a t a q u e s d e c o n f u s i n , s n c o p e , m o v i m i e n t o s lentos, reflejos o s t e o t e n d i n o s o s d i s m i n u i d o s p o r retraso en la c o n d u c c i n nerviosa y d e c r e m e n t o de la tasa de contraccin/relajacin. Crecimiento. E n n i o s y a d o l e s c e n t e s a f e c t a dos, la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o est d i s m i n u i d a p o r deficiencia en la sntesis de protenas y r e d u c cin en I G F - 1 ; p o r lo tanto, la e d a d sea est ret r a s a d a y las p i e r n a s s o n d e s p r o p o r c i o n a d a m e n t e cortas en relacin al tronco. Es habitual observar una desaceleracin de la velocidad de crecimiento q u e g e n e r a l m e n t e m a r c a el m o m e n t o de inicio de la disfuncin tiroidea y q u e se ve relacionada con una detencin en la maduracin esqueltica q u e nos p e r m i t e establecer c o n cierta certeza la e d a d de inicio del p a d e c i m i e n t o .

Endocrino. E n c a s o s p r i m a r i o s d e l a r g a e v o lucin y sin tratamiento, hay un a u m e n t o en la masa de clulas tirotropas y a u n q u e es raro q u e se c o m p r o m e t a l a f u n c i n d e las o t r a s c l u l a s p i t u i t a rias, p u e d e h a b e r i n s u f i c i e n c i a h i p o f i s a r i a o i n c l u so defectos visuales. Existe elevacin de prolactina, lo cual p u e d e p r o d u c i r galactorrea y p r o b a b l e m e n t e se d e b a a una sensibilidad favorecida de lactotropos por el estmulo de TRH. Respuestas subnormales ante estmulos para producir GH y Cortisol. E x c r e c i n u r i n a r i a d e 2 4 h o r a s d e Cortisol y 1 7 - O H c o r t i c o s t e r o i d e s d i s m i n u i d a s p e r o e l Cortisol srico n o r m a l . L a tasa d e r e c a m b i o d e aldost e r o n a est d i s m i n u i d a p e r o en p l a s m a es n o r m a l . La renina d i s m i n u y e en su actividad y la sensibilidad a a n g i o t e n s i n a II a u m e n t a . Respuesta d i s m i n u i d a de A M P cclico a epinefrina, actividad adren r g i c a d e c r e m e n t a d a y respuestas d e A M P cclico a glucagon y PTH tambin disminuidas. Sexual. E n l o s n i o s h a y r e t r a s o e n e l i n i c i o d e la p u b e r t a d g e n e r a l m e n t e , sin e m b a r g o , t a m b i n pueden cursar con pubertad precoz por estimulac i n d e l a h o r m o n a f o l c u l o e s t i m u l a n t e (al e s t i m u -

larse por TRH) o bien, por un efecto directo de TSH elevada en gnadas. En mujeres adolescentes hay disminucin de la libido e insuficiencia ovrica, secrecin de progesterona inadecuada y proliferacin endometrial, condicionando menstruaciones irregulares; secrecin deficiente de LH, fertilidad reducida y abortos espontneos. En hombres adolescentes hay impotencia y oligospermia, disminucin de andrgenos, aumento de estriol, disminucin de protenas transportadoras de hormonas sexuales, testosterona y estradiol disminuidos pero aumento de sus fracciones libres. Metablko. Disminuye el metabolismo energtico, hiporexia, intolerancia al fro, hipotermia basal. Sntesis y degradacin proteica disminuida, balance nitrogenado positivo. Permeabilidad proteica aumentada, elevacin de albmina y disminucin en su degradacin. Respuesta lenta de insulina a glucosa por disminucin en la absorcin intestinal. Tasa lenta de captacin celular de glucosa. Degradacin lenta de insulina y su sensibilidad a la de tipo exgeno puede estar aumentada. Sntesis y degradacin de lpidos disminuidas, por lo tanto, aumentan LDL y TGC, disminuyen HDL y cidos grasos libres y la movilizacin de estos ltimos en respuesta al ayuno, catecolaminas y GH es deficiente. En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo adquirido los sntomas pueden aparecer de forma gradual durante varios aos, el crecimiento lineal y la aparicin de los dientes se retrasa, puede producirse enlentecimiento mental, aunque no existe retardo mental si el hipotiroidismo se desarrolla despus del segundo ao de vida

timado entre 0.35 y 1.2%. En Italia se reporta una prevalencia de 0.7% y aumento de autoanticuerpos tiroideos directamente proporcional con el aumento de la edad (2.4% en menores de 14 aos y 22% en personas de 46 a 55 aos de edad). En adultos, la incidencia anual de hipotiroidismo subclnico por tiroiditis autoinmune es de 5-7%.
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Se han encontrado dos formas clnicas: una con bocio frecuentemente conocida como enfermedad de Hashimoto y una forma atrfica llamada tiroiditis atrfica. Ambas estn caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos tiroideos en suero y por grados variables de disfuncin tiroidea, slo difieren en la ausencia o presencia de bocio.

Patogenia
Se considera que la tiroiditis de Hashimoto es un trastorno autoinmunitario, en el cual los linfocitos se sensibilizan a algunos antgenos tiroideos y se producen autoanticuerpos que reaccionan con stos. Los tres autoanticuerpos ms importantes contra el tiroides son: anticuerpos contra tiroglobulina, anticuerpos contra peroxidasa tiroidea antiguamente conocidos como anticuerpos antimicrosomales y el anticuerpo bloqueador del receptor de TSH. Se ha encontrado asociacin con HLA clase II DR3 en poblaciones caucsicas, aunque en algunos estudios se sugiere ms una relacin moduladora que causal. El rasgo patognico clave es la activacin de clulas T especficas de tiroides para presentacin de antgenos tiroideos endgenos de tirocitos que presentan autoantgenos HLA-DR que estn asociados a la cadena li, la cual compite con pptidos endgenos que se unen a DR, por lo tanto, la insuficiencia de li permitira dicha unin al no poder competir con stos. La presentacin atrfica se ha asociado con HLA-B8 y DR3 y la bocigena con DR5. ' En Mxico en un estudio de dos familias mestizas con Hashimoto, se encontr asociacin con HLA-DR3 y HLA DR4/DQ3.
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Tiroiditis linfocftica crnica (Hashimoto)

Epidemiologa
La tiroiditis de Hashimoto tambin es conocida como linfoctica crnica, o tiroiditis autoinmune. Se describi en 1912 por Hashimoto en cuatro pacientes con bocio. Las glndulas tiroideas estaban infiltradas por clulas plasmticas y linfocitos, se observ fibrosis, atrofia parenquimatosa y degeneracin eosinoflica en algunos acinos. Es la causa ms comn de bocio e hipotiroidismo en reas no endmicas de bocio. Ocurre en poblacin genticamente predispuesta, con historia familiar de enfermedad tiroidea en 3040% de los casos; mayor afeccin del sexo femenino. La prevalencia en nios y adolescentes se ha es3

Existe asociacin con el sndrome de Down en el que se ha encontrado en 16-28%, en nias con sndrome de Turner encontrndose hasta en 50% principalmente en las que presentan isocromosoma, en la enfermedad de Addison hasta en 20%, en la diabetes tipo 1 hasta en 24%, adems como parte del sndrome de Schmidt que consiste en tiroiditis de Hashimoto, insuficiencia suprarrenal idioptica, hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, insuficiencia ovrica y rara vez infecciones por Candida albicans.
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La disregulacin de apoptosis est asociada con la patogenia de enfermedades autoinmunes a

g l n d u l a (raides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

El espectro clnico e esta entia en nios incluye bocio eutiroideo e hipotiroieo, tirotoxicosis (taquicardia y nerviosismo en 5-10% de los adolescentes), bocio nodular, nefritis por complejos antgeno-anticuerpo tiroideos y mltiples enfermedades de deficiencia endocrina.

travs de la susceptibilidad rgano blanco adquirida; la sealizacin se inicia con la actividad de receptores de muerte Fas, los cuales se encuentran aumentados en los linfocitos T infiltrados y por lo tanto, la apoptosis es ms marcada que en la enfermedad de Graves. Recientemente se le ha atribuido al sistema de la vitamina D un papel importante como inmunomodulador y en la regulacin de la proliferacin celular, pues la administracin de 1,25 (OH) colecalciferol (disminuida en DM 1 y tiroiditis autoinmune) en modelos animales previene estas enfermedades.
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geno-anticuerpo tiroideos y mltiples enfermedades de deficiencia endocrina, tales como diabetes mellitus tipo 1 (DM 1), insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo, moniliasis, anemia perniciosa y trombocitopenia. La asociacin ms comn es con DM 1 con o sin insuficiencia corticoadrenal (sndrome de Schmidt). La remisin espontnea ocurre en 30% de los adolescentes. Algunos autores sugieren correlacin con carcinoma papilar de tiroides hasta en 375%. El estroma de Riedel se considera una variante de la tiroiditis de Hashimoto con amplia fibrosis, extendindose por fuera de la glndula lesionando msculo y tejidos vecinos, se presenta como una masa ptrea que debe diferenciarse del cncer tiroideo.
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Se han mencionado algunos factores medioambientales posiblemente relacionados con la presentacin de Hashimoto como son la ingesta de yodo, pues alta prevalencia de Hashimoto se observa en lugares de elevada ingesta (Estados Unidos y Japn) y en zonas donde hay deficiencia de este mineral, la prevalencia aumenta tres veces al igual que la prevalencia de autoanticuerpos tiroideos, la cual es de 40%. En pacientes con tiroiditis autoinmune demostrada por biopsia, tras la ingesta de 180 mg de yodo al da, el 50% desarroll un hipotiroidismo franco en un lapso de 2-8 semanas y se revirti 2-4 semanas despus de suspenderlo. En reas donde el yodo es insuficiente o se dan suplementos de ste, se puede inducir hipotiroidismo reversible. Tambin se ha observado asociacin con cncer, sndromes mielodisplsicos o mieloproliferativos o en casos de hepatitis viral crnica tratada con interfern alfa. ' El tabaquismo se ha reportado como un factor de riesgo para el desarrollo de tiroiditis de Hashimoto, con un riesgo atribuible de 23%.
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Histopatologa
Las caractersticas histopatolgicas consisten en infiltracin linfoctica difusa con centros germinales ocasionales, folculos tiroideos pequeos y fibrosis; los tirocitos parecen de mayor tamao y contienen granulos rosas en el citoplasma (cambio oxiflico) y se les conoce como clulas de Hrthle o Askanazy. La infiltracin linfoctica y las clulas de Hrthle pueden indicar estado hipotiroideo pero los niveles hormonales son los que dictarn el tratamiento.
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Diagnstico
Se realiza por los antecedentes y las caractersticas clnicas, as como por la presencia de anticuerpos tiroideos, elevacin de TSH y decremento de T4 libre. Anticuerpos antitiroglobulina que se elevan durante las etapas tempranas son positivos en 60% de los pacientes y los antiperoxidasa tienen una prevalencia de 95%, aunque otros autores reportan slo 80%, tardan ms tiempo en elevarse pero perduran por aos; sin embargo, no se consideran patognomnicos pues hasta 15-20% de nios sin tiroiditis pueden tener anticuerpos positivos.
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Presentacin clnica
El inicio es insidioso y la mayora de los nios presentan bocio eutiroideo o hipotiroidismo leve; la glndula est rregularmente agrandada y firme con acentuacin de la arquitectura lobular normal, aunque algunos autores han reportado la presencia de nodulos bien definidos; - adenomegalias cervicales son inusuales; raramente existe sensacin de compresin y dificultad para tragar. El curso es variable, usualmente hay atrofia progresiva y desarrollan hipotiroidismo, cuyas manifestaciones clnicas se observan ante la destruccin de 9 0 % de la glndula tiroides. En caso de dolor importante y cuadro agudo habr de hacerse diagnstico diferencial con la tiroiditis de Quervain o subaguda.
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Los estudios de imagen son innecesarios cuando se sospecha bocio con hipotiroidismo de origen autoinmune; sin embargo, ante la duda, se indica gammagrafa (captacin de yodo elevada o normal) y/o ultrasonido, el cual muestra la glndula aumentada de tamao y un patrn hipoecognico difuso en 18-77% de los casos, sin hallazgos especficos. La biopsia se indica en casos donde se palpan nodulos o el crecimiento del bocio es muy rpido aunque se tengan autoanticuerpos positivos. La aspiracin con aguja fina debe realizarse slo en las reas sospechosas, pues las clulas oxiflicas mus-

El espectro clnico de esta entidad en nios incluye bocio eutiroideo e hipotiroideo, tirotoxicosis (taquicardia y nerviosismo en 5-10% de los adolescentes), bocio nodular, nefritis por complejos ant-

H i p o t i r o i d i s m o odquir

tran atipia y se puede malinterpretar como neoplasia folicular llevando a la ciruga innecesaria. 32 33

bajos niveles de TSH y ttulos de anticuerpos hubo recuperacin de 10% de los pacientes.

Tratamiento
Solo algunos pacientes llegan a presentar manifestaciones de hipertiroidismo y generalmente lo hacen de manera transitoria, y no requieren tratamiento con antitiroideos. Esta evolucin dura entre cuatro a ocho semanas por lo que en esa situacin algunas veces es necesario la administracin de pequeas dosis de propranolol (30 mg/da en tres dosis). Aunque solo entre 10 y 20% de todos los pacientes con tiroiditis de Hashimoto desarrollan hipotiroidismo todos ellos deben tratarse con levotiroxina para normalizar los niveles de hormonas tiroideas. En nios mayores y adolescentes, la dosis es de 1 a 4 ug /kg/da,. Se requieren seis semanas para completar el equilibrio de T4 libre y la normalizacin de TSH puede tardar hasta tres meses. En aquellos casos de dolor muy intenso puede utilizarse prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/da o su equivalente en dexametasona por periodos de una a dos semanas.

Tiroiditis subaguda
La forma supurativa aguda est precedida por una infeccin de las vas respiratorias superiores (estreptococos, estafilococo dorado y neumococos); es de inicio rpido, con escalofros, fiebre, disfagia, ronquera y dolor, eritema de la piel que lo recubre y sensibilidad del tiroides; hay elevacin del recuento leucocitario y la velocidad de sedimentacin y los estudios de funcin tiroidea son normales. Se recomienda tratamiento con antibiticos y drenaje en caso de formacin de abscesos. La forma subaguda o no supurativa conocida como Tiroiditis de Quervain es poco frecuente en pacientes peditricos y se considera de origen viral, sigue a una enfermedad de vas respiratorias superiores. Se ha implicado el virus de parotiditis, ECHO, influenza, coxsackie y adenovirus. Suele autolimitarse y se caracteriza por hipersensibilidad del tiroides, dolor que puede extenderse hasta mandbula o ambos lados del cuello, y sntomas sistmicos de inflamacin (fiebre, malestar general). Existen casos atpicos sin dolor. Los hallazgos histolgicos incluyen clulas gigantes, granulomas y seudotubrculos. Se puede liberar suficiente cantidad de hormonas tiroideas para producir sntomas de hipertiroidismo pero despus puede haber un periodo de hipotiroidismo que suele ser temporal. Tambin existe elevacin de la velocidad de sedimentacin, el perfil tiroideo es variable (normal, hipertiroidismo o hipotiroidismo), en el gammagrama hay marcada disminucin de la captacin de I . El curso puede durar entre das y hasta tres meses. El tratamiento con acetaminofn o cido acetilsaliclico mejora la sintomatologa; en casos graves se puede utilizar corticoides (prednisona 20 mg cada ocho horas por siete a diez das). En 10% de los pacientes puede desarrollarse hipotiroidismo permanente requiriendo terapia sustitutiva con levotiroxina.
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La formo supurativa aguda est precedida por una infeccin de las vas respiratorias superiores (estreptococos, estafilococo dorado y neumococos); es de inicio rpido, con escalofros, fiebre, disfagia, ronquera y dolor, eritema de la piel que lo recubre y sensibilidad del tiroides.

Prediccin
La prevalencia familiar de anticuerpos antiperoxidasa, antimicrosomales y antitiroglobulina sirven para identificar la predisposicin familiar. En un estudio para identificar enfermedades tiroideas autoinmunes se examinaron 73 familiares de 66 nios (55 con tiroiditis de Hashimoto y once con enfermedad de Graves); de los 73 examinados se detectaron 20 nuevos casos (27%) y se requiri tratamiento sustitutivo en cuatro de ellos. Veinticuatro mamas (36%) y dos papas tuvieron el antecedente de enferme dad autoinmune tiroidea; el total de afectados en la poblacin estudiada fue de 6 1 % y hubo un predominio del sexo femenino. La presencia de autoanticuerpos contra tiroides puede aparecer varios aos antes de los datos clnicos. En estudios prospectivos se ha observado que 55% de mujeres con autoanticuerpos tiroideos positivos e hipotiroidismo subclnico (T4 libre normal y TSH mayor de 6 mU/L) desarrollan hipotiroidismo clnico y bioqumico, con una tasa de progresin de 4.3% por ao. Entre las mujeres con anticuerpos positivos o TSH elevada, se desarroll hipotiroidismo franco despus de cuatro aos con tasas de progresin de 2.6 y 2.1% por ao (33 y 27%, respectivamente al final de los 20 aos de seguimiento). Entre los pacientes con valores de TSH mayor de 20 mU/L o autoanticuerpos muy elevados (1:100000), la tasa de progresin fue de 25% y en los casos con
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Hipotiroidismo por agentes antitiroideos

Grandes dosis de yodo orgnico o inorgnico crnicamente administradas pueden inducir bocio y/o hipotiroidismo, teniendo mayor susceptibilidad pa-

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

hipotiroidismo inducido por amiodarona requiere de la administracin de levotiroxina mientras contine su administracin.

El

cientes con tiroiditis linfoctica crnica, enfermedad de Graves y fibrosis qustica. La mayora tienen una prueba positiva con perclorato, lo cual indica un defecto en la organificacin tiroidea. La amiodarona es una droga derivada del cido benzofurnico y rica en yodo utilizada en el manejo de taquiarritmias y en casos de insuficiencia cardiaca congestiva severa. Contiene 37% de yodo por peso, su vida media es de 40 das (30-50 das), tiene mayor distribucin en hgado, seguido del tejido adiposo, pulmn, rion, corazn, msculo, tiroides y cerebro. Su concentracin en tiroides es de 14 ug/g, sus vas metablicas son dealquilacin, deiodinacin y glucuronoconjugacin. Su eliminacin es por va biliar y fecal (65-75%). La dosis diaria es de 200 a 600 mg y 10% de la molcula es deiodinada, disponiendo de 7 a 21 mg da de yodo. En tejidos perifricos, amiodarona inhibe la 5'-deiodinasa tipo I e inhibe parcialmente la entrada de hormonas tiroideas a tales tejidos. Por lo tanto aumentan T4 y T3 reversa, pero disminuye T3 en sujetos eutiroideos. Dependiendo de la dosis y el tiempo de administracin de amiodarona, se observarn cambios en las concentraciones de TSH, pues con dosis mayores a 200-400 mg/da la TSH incrementa en los meses iniciales y generalmente retorna a niveles normales. El hipotiroidismo inducido por amiodarona requiere de la administracin de levotiroxina mientras contine su administracin; al suspenderse sta, se lograr el eutiroidismo, el cual pue-

de acelerarse al administrar un ciclo corto de perclorato de potasio.

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Otras substancias raramente utilizadas en nios pueden afectar el metabolismo normal de las hormonas tiroideas y producir un hipotiroidismo adquirido; entre ellas tenemos al litio, el cido paraaminosaliclico, la fenilbutazona, el resorcinol y la etionamida que interfieren con la organificacin del yodo y los pasos tardos de la biosntesis de las hormona tiroideas.

Hipotiroidismo central
Es una causa rara de hipotiroidismo, su prevalencia es de 1:60000-90000, se debe a defectos hipofisarios (secundario) o hipotalmicos (terciario). Hay formas adquiridas y hereditarias. Las ltimas pueden deberse a una forma aislada o a una deficiencia de TSH. La forma aislada se explica por alteraciones en dos genes TSH beta y receptor de TSH y en la segunda forma se observan mutaciones inactivadoras de factores de transcripcin (HESX1, PROP-1, POU1F1). Tambin hay una asociacin entre hipotiroidismo central y obesidad en pacientes con mutaciones del receptor de leptina.
43

Los casos adquiridos son menos severos que las formas congnitas y se deben a diversas lesiones como tumores, traumas, etc. a

Hipertiroidismo neonatal

Dra. Leticia Garca Morales Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez

as primeras descripciones de cuadros de hipertiroidismo ocurridos en el perodo neonatal fueron hechas por Oschner y Thompson en 1910 y posteriormente White report un caso de enfermedad de Graves neonatal hereditaria, - pero fue hasta 1961 que McKenzie demostr por primera vez el paso transplacentario de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides como causa de hipertiroidismo neonatal en presencia de enfermedad de Graves materna. Transcurrieron 30 aos ms para que en 1991 Yoshimoto describiera al primer neonato con hipertiroidismo no autoinmune. En 1995, Cop y colaboradores describieron una mutacin activadora del gen del receptor de tirotropina (TSH) como causa de hipertiroidismo fetal y neonatal.
1 2 3 4

A.

Hipertiroidismo neonatal transitorio. 1. Por paso transplacentario de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). a) Enfermedad de Graves materna. b) Enfermedad de Hashimoto materna. 2. Inducido por yodo. Hipertiroidismo neonatal persistente. 1. Hipertiroidismo no autoinmune (mutaciones activadoras del receptor de TSH).

B.

Hipertiroidismo neonatal transitorio

Paso transplacentario de TSI
La enfermedad de Graves neonatal secundaria a enfermedad tiroidea materna est asociada al paso transplacentario de TSI y representa ms de 90% de todos los casos de hipertiroidismo neonatal; sin embargo solo 1 de cada 70 mujeres embarazadas con enfermedad de Graves dan a luz a neonatos con hipertiroidismo. Mltiples estudios han demostrado que la tirotoxicosis ocurre en la descendencia de mujeres con las ms altas concentraciones de TSI ya que se requiere que la madre tenga ttulos de anticuerpos superiores a cinco veces los valores de control para producir enfermedad bioqumica en el neonato. La TSI estimula la tiroides fetal por unin con el receptor de TSH; esta activacin induce produccin de AMPc intracelular por activacin de la adenilato ciclasa en las clulas tiroideas. Esto conduce a un incremento en la secrecin de hormonas tiroideas y como consecuencia a tirotoxicosis, primero in tero y posteriormente en el perodo neonatal, hasta la desaparicin de los anticuerpos transmitidos, los cuales tienen una vida media aproximada de 12 das, por lo que el cuadro clnico es transitorio y puede durar de tres a 12 semanas. La concentracin fetal de IgG, particularmente de TSI es baja alrededor de la semana 15 de gestacin y se eleva significativamente entre la semana 22 y 28, alcanzando el nivel materno alrededor de la semana 30, momento en que la tiroides fetal es completamente capaz de responder al estmulo de TSH.
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La causa ms frecuente de hipertiroidismo neonatal es la enfermedad de Graves; la frecuencia de hipertiroidismo neonatal en los hijos de mujeres con enfermedad de Graves se ha estimado en 0.6% variando considerablemente su frecuencia en las diferentes series. La prevalencia de mutaciones en el receptor de TSH no se conoce, pero se estima que constituyen solo una mnima parte de los hipertiroidismos observados en esta etapa de la vida. Se ha calculado una frecuencia en general de hipertiroidismo neonatal de 1 por cada 25000 a 50000 nacidos vivos (n.v.); sin embargo, recientes reportes han sugerido una frecuencia de hasta 1 por cada 4000 n.v.
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La enfermedad de Graves neonatal secundarla a enfermedad tiroidea materna est asociada al paso transplacentario de ISI y representa ms de 90% de todos los casos de hipertiroidismo neonatal.

Si bien constituye una patologa muy poco frecuente, su deteccin oportuna es fundamental ya que la mortalidad reportada es alta y va de 16 a 28%.
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Causas de hipertiroidismo neonatal

El hipertiroidismo neonatal puede presentarse como un cuadro transitorio o persistente, y se puede clasificar de acuerdo a su etiologa como sigue:

g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

o exposicin al yodo en el perodo perinatal (paso transplacentario de un exceso de yodo materno) o en el perodo neonatal se ha asociado a la presencia de hipotiroidismo.

Ya que existe una correlacin directa entre el nivel de anticuerpos transmitidos y la aparicin de tirotoxicosis, parece que el hipertiroidismo fetal se desarrolla en la segunda mitad del embarazo, principalmente en mujeres con altos niveles de TSI. Raramente los nios adquieren distintos tipos de anticuerpos, algunos de los cuales tienen actividad bloqueadora contra el receptor de TSH y la instalacin del padecimiento puede retardarse hasta la semana 6. Los signos estarn asociados al balance entre anticuerpos bloqueadores y anticuerpos estimuladores. En estos casos la tirotoxicosis desaparece cuando se depuran los anticuerpos maternos y habitualmente los signos desaparecen en los primeros cuatro meses de vida.
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roidismo neonatal en donde se ha observado una mayor eficiencia en la yodacin de la tiroglobulina que lleva a hipertiroxinemia sin incremento en el recambio de tiroglobulina. En estos casos la tirotoxicosis existe mientras el exceso de yodo persiste; frecuentemente se asocia a bocio firme difuso. En la mayora de los pacientes se encuentra elevacin de T4, con T3 normal o ligeramente alta, la TSH est suprimida y la T3 reversa se encuentra elevada. El hipertiroidismo se resuelve espontneamente cuando se suspende la exposicin a yodo. En algunos casos puede presentarse hipotiroidismo despus de la resolucin espontnea del hipertiroidismo.
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Hipertiroidismo neonatal persistente

Adems de los casos raros de hipertiroidismo neonatal en hijos de madres en quienes no se detecta TSI en suero, pero con evidencia de patologa tiroidea familiar que evolucionan con un curso persistente, reciente mente se ha descrito el hipertiroidismo familiar no autoinmune asociado a mutaciones del receptor de TSH. Mutaciones activadoras del receptor de TSH Como se sabe la funcin y el crecimiento de la glndula tiroides dependen de la accin de tirotropina con la activacin de su receptor. El receptor de tirotropina pertenece a la familia de receptores que se acoplan a la protena G, los cuales estn constituidos por siete dominios transmembrana, tres asas extracelulares, tres intracelulares, un segmento aminoterminal extracelular y un segmento carboxiterminal intracitoplsmico. Los receptores de hormonas glucoproteicas constituyen una subfamilia que posee un gran segmento aminoterminal extracelular que le confiere gran especificidad. El receptor de tirotropina es codificado por diez exones que se encuentran a lo largo de 58 kilobases en el cromosoma 14. El largo dominio extracelular es codificado por los primeros nueve exones y los dominios transmembrana y el segmento carboxiterminal son codificados por el exon 10. Dicho receptor se acopla principalmente a la subunidad alfa de la protena estimuladora unidora de guanina que activa la adenilato ciclasa e incrementa la cantidad de AMPc. Cuando existen concentraciones mayores de tirotropina el receptor se acopla tambin con la subunidad q de la protena unidora de guanina alfa, activando a la fosfolipasa C. Tanto el crecimiento como la funcin de la glndula tiroides son estimulados por el AMPc, el cual, en forma indirecta regula la expresin de tiroglobulina y los genes que codifican la peroxidasa tiroidea, cuyos promotores se unen a factores de transcripcin TTF1, TTF2 y PAX 8; en consecuencia

Es importante mencionar que madres con enfermedad de Graves inactiva que reciben drogas antitiroideas, han sido previamente tiroidectomizadas o han recibido yodo radiactivo, pueden continuar produciendo cantidades significativas de anticuerpos TSI, de tal forma que el estado clnico de la madre no predice completamente la enfermedad neonatal. '
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Se han descrito algunos casos de hipertiroidismo neonatal asociado a enfermedad de Graves familiar, en donde se aprecia un patrn de herencia autosmico dominante, en donde el hipertiroidismo puede ser transitorio o persistir por aos despus de la instalacin neonatal. Recientes trabajos han sugerido alteraciones en algn paso en la recepcin y transduccin de la seal de TSH como posible mecanismo fisiopatolgico.
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Tambin se han reportado casos de sndrome de Mc-Cune Albrigth, asociados a hipertiroidismo neonatal, pero la prevalencia del sndrome entre los fetos y neonatos con hipertiroidismo no es clara. En casos an ms raros se ha reportado hipertiroidismo neonatal, transitorio o persistente en hijos de mujeres sin anticuerpos TSI detectables que han tenido historia familiar de bocio y/o hipotiroidismo, as como en mujeres con enfermedad de Hashimoto con hipotiroidismo o eutiroideas. Hipertiroidismo inducido p o r y o d o La exposicin al yodo en el perodo perinatal (paso transplacentario de un exceso de yodo materno) o en el perodo neonatal se ha asociado a la presencia de hipotiroidismo; sin embargo la presencia de hipertiroidismo inducido por yodo hasta hace algunos aos se haba descrito slo en adultos que haban estado previamente deprivados del mismo. Recientemente se han reportado casos de hiperti-

la estimulacin continua de la va del AMPc causar hiperplasia tiroidea e hipertiroidismo. As mismo, si una mutacin somtica de una sola clula epitelial tiroidea caus estimulacin continua del sistema de AMP, esa clula puede presentar mayor crecimiento y expansin clonal llevando a la formacin de un adenoma funcional autnomo de tiroides.
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Cuadro clnico
Problemas clnicos en el feto
Se puede observar retardo del crecimiento por efecto directo del hipertiroidismo en el feto; sin embargo el hipertiroidismo materno mal controlado tambin puede asociarse a preeclampsia materna y sta a su vez ocasionar retardo en el crecimiento intrauterino. Se ha observado preeclampsia en aproximadamente 14% de madres hipertiroideas mal controladas. La presencia de taquicardia fetal es probablemente el hallazgo ms comn en fetos hipertiroideos y frecuentemente es usada para el diagnstico fetal. Se han descrito casos de hidrops no inmunolgico en fetos con hipertiroidismo.
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Mutaciones germinales en el receptor de tirotropina en hipertiroidismo autosmico no a u t o i n m u n e La herencia autosmica dominante en el hipertiroidismo no autoinmune fue descrita hace 15 aos. Posterior a la identificacin de mutaciones somticas en adenomas tiroideos autnomos funcionantes, se estudiaron familias con hipertiroidismo no autoinmune para la bsqueda de mutaciones germinales en el gen del receptor de tirotropina. La secuenciacion de dicho gen en dos familias llev a la identificacin de mutaciones germinales constitutivas activadoras heterocigotas. Las caractersticas funcionales in vitro de estas dos mutaciones fueron similares a las descritas en los adenomas y explican el desarrollo de hiperplasia e hipertiroidismo en los pacientes afectados.
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Otras seis familias con diferentes mutaciones germinales en el gen del receptor de TSH fueron posteriormente identificadas. Estos pacientes no presentan manifestaciones clnicas asociadas a enfermedad de Graves tales como exoftalmos, mixedema pretibial, infiltracin linfoctica de la tiroides y ninguno de ellos tuvo anticuerpos antitiroideos positivos. Las manifestaciones de hipertiroidismo pueden presentarse desde el perodo neonatal hasta la etapa del adulto. Esta variabilidad en la edad de aparicin probablemente se deba a otros factores genticos y a factores ambientales, tales como la ingesta de yodo y agentes bocigenos.
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Frecuentemente se observa un avance de la maduracin esqueltica ms rpido que en condiciones normales, por lo que muchos de estos fetos pueden cursar con craneosinostosis. Se ha reportado tambin muerte intrauterina en fetos afectados, hasta en 5 a 7% de la descendencia de madres que han recibido tratamiento mdico o quirrgico para el hipertiroidismo y en 24% de los hijos de mujeres hipertiroideas no tratadas. Si bien estos datos no necesariamente revelan en forma exacta el nmero de muertes intrauterinas secundarias a tirotoxicosis. Tambin se puede observar prematurez con mayor frecuencia que en la poblacin general. Se reporta en 4% a 11 % de mujeres tratadas y hasta en 53% de mujeres no tratadas.
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Manifestaciones clnicas en el neonato

La diversidad del cuadro clnico puede ser muy amplia, incluso es posible que algunos neonatos con hipertiroidismo autoinmune presenten signos muy transitorios y no se detecten. Las manifestaciones habituales incluyen hiperexcitabilidad e irritabilidad, apetito voraz con pobre ganancia ponderal, vmito o diarrea, fiebre con sudoracin, o eritema. En ocasiones se observan signos respiratorios como taquipnea, habitualmente asociados a insuficiencia cardiaca o a hipertensin arterial pulmonar. - Es comn encontrar taquicardia sinusal en ocasiones asociada a arritmias, y en pocas ocasiones se presenta hipertensin arterial. La insuficiencia cardiaca es una de las situaciones de mayor riesgo en estos neonatos y su rpido reconocimiento y tratamiento es necesario para tener un mejor pronstico. Se puede presentar tambin hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias mltiples, siendo necesario descartar la presencia
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Estas mutaciones pueden ser heredadas o espordicas. La posibilidad de que varias de estas mutaciones pueden causar diferentes actividades en la va del AMPc fue considerada inicialmente por estudios in vitro en once mutaciones. La mayora de stas activaron slo la cascada del AMPc, pero cinco de ellas activaron tambin la cascada dependiente de fosfolipasa C; sin embargo no se han observado diferencias importantes en el fenotipo de los pacientes afectados.
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En familias en donde varios miembros han cursado con hipertiroidismo no autoinmune y en pacientes con hipertiroidismo congnito espordico en donde no exista evidencia de enfermedad autoinmune est indicada la bsqueda intencionada de mutaciones germinales en el gen del receptor de tirotropina.

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia

f e r m e d a d d e G r a v e s est d e t e r m i n a d a e n b u e n a m e d i d a p o r el paso activo a travs de la placenta de n m u n o g l o b u l i n a s e s t i m u l a n t e s del tiroides de la circ u l a c i n m a t e r n a a la c i r c u l a c i n fetal. Este m e c a n i s m o eleva los niveles d e n m u n o g l o b u l i n a s fetales de e n t r e 5 y 8% de los niveles m a t e r n o s en la sem a n a 15 de la g e s t a c i n a niveles s e m e j a n t e s a los m a t e r n o s a l r e d e d o r d e l a s e m a n a 3 0 . D e tal m a n e ra q u e la tirotoxicosis fetal suele iniciar en el tercer trimestre del embarazo. La baja frecuencia de hipertiroidismo n e o n a tal p r o b a b l e m e n t e s e d e b a a l a r e d u c c i n d e T S I rel a c i o n a d a a l e m b a r a z o , as c o m o a l a p r e s e n c i a d e otros anticuerpos bloqueadores q u e se detectan en mujeres con enfermedad de Graves. Las m a d r e s c u y o s hijos s o n m s susceptibles a desarrollar h i p e r t i r o i d i s m o n e o n a t a l y fetal s o n aquellas q u e m u e s t r a n niveles e x t r e m a d a m e n t e altos d e a n t i c u e r p o s T S I . Me Kinzie y colaboradores encontraron que los f e t o s y n e o n a t o s s o n s u s c e p t i b l e s de d e s a r r o l l a r
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Figura 8.

Paciente con manifestaciones de hipertiroidismo desde el nacimiento. Ntese la ausencia de tejido adiposo, moderado crecimiento tiroideo y exoftolmas.

E l tiempo e evolucin de/ hipertiroidismo neonataldepender d e l a etiopatogenio d e l a enfermedad

de infeccin. T a m b i n se h a n descrito ictericia, colestasis, t r o m b o c i t o p e n i a y s n d r o m e d e h i p e r v i s cosidad con alteracin de la funcin heptica c o m o c o n s e c u e n c i a d e l h i p e r t i r o i d i s m o . E n 5 0 % d e los casos se p u e d e presentar b o c i o y en raras ocasiones ste p u e d e ocasionar c o m p r e s i n de la va area y del e s f a g o (Fig. 8). Es r e c o m e n d a b l e la m e dicin de la glndula por ultrasonografa. En dos pacientes r e p o r t a d o s p o r Polak y colaboradores se ha observado ginecomastia. Los hallazgos oculares m s c o n s t a n t e s s o n la p r e s e n c i a de fijacin de la m i rada y retraccin del p r p a d o , m i e n t r a s q u e el exoft a l m o s se asocia a h i p e r t i r o i d i s m o a u t o i n m u n e , si bien se ha r e p o r t a d o t a m b i n en un paciente c o n h i p e r t i r o i d i s m o no a u t o i n m u n e a s o c i a d o a m u t a ciones activadoras del receptor de T S H , en el cual se demostr exoftalmos por tomografa computada de la rbita; sin e m b a r g o el e x o f t a l m o s no se asoci a c r e c i m i e n t o de los m s c u l o s e x t r a o c u l a r e s .
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h i p e r t i r o i d i s m o si los niveles c i r c u l a n t e s de TSI m a t e r n a s o n c i n c o v e c e s s u p e r i o r e s a los niveles n o r m a l e s ; sin e m b a r g o , en a l g u n o s casos el hip e r t i r o i d i s m o fetal y n e o n a t a l a p a r e c e c o n niveles m u c h o m e n o r e s d e TSI m a t e r n a , d e p e n d i e n d o del e n s a y o q u e se utilice. Por o t r o lado, la instalacin d e los s n t o m a s p u e d e retrasarse p o r l a p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s b l o q u e a d o r e s m a t e r n o s o p o r la utilizacin de m e d i c a m e n t o s antitiroideos por la madre,
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Curso clnico
El t i e m p o de evolucin del hipertiroidismo neonatal depender de la etiopatogenia de la enfermedad. La instalacin de la tirotoxicosis en los casos de e n -

La duracin de la enfermedad d e p e n d e de la persistencia d e los a n t i c u e r p o s m a t e m o s transmitid o s . G e n e r a l m e n t e y a u n a v e z q u e los niveles d e anticuerpos se encuentran m u y bajos el hipertiroid i s m o e m p i e z a a remitir en o c h o a 20 semanas. Skuza y c o l a b o r a d o r e s estudiaron 14 n e o n a t o s hijos d e m a d r e s c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s ; e n siete d e ellos q u e desarrollaron tirotoxicosis e n c o n t r a r o n niveles de anticuerpos bsales m a y o r e s de 0.25 (variacin de 0.48 a 0.88 expresados en porcentaj e d e i n h i b i c i n ) , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s siete los v a l o r e s f u e r o n m e n o r e s d e 0.15 y s t o s s e m a n t u v i e r o n e u t i r o i d e o s . E n los p a c i e n t e s c o n tirotoxicosis al m o m e n t o de suspender el tratamiento y e n c o n trarse a s i n t o m t i c o s , los niveles d e a n t i c u e r p o s f u e r o n m e n o r e s d e 0.20, s u g i r i e n d o esta cifra c o m o un b u e n indicador para la suspensin del tratamiento. Aproximadamente 48 semanas despus del n a c i m i e n t o , t e r i c a m e n t e t o d o s los n i o s c o n tirotoxicosis asociada a anticuerpos m a t e r n o s estn ya eutiroideos. Un p e q u e o g r u p o de pacientes parecen tener produccin endgena de i n m u n o g l o bulina estimulante del tiroides, p o r lo q u e p u e d e n persistir hipertiroideos p o r t i e m p o s m u c h o m s
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H i p e r t i r o i d i s m o neonatal

prolongados, incluso pueden no tener remisin a menos que se instaure tratamiento ablativo. Es importante distinguir a pacientes con aparente hipertiroidismo asociado a enfermedad de Graves materna en los que se encuentra un patrn de herencia autosmico dominante de aquellos con mutaciones activadoras del receptor de TSH en donde el patrn de herencia es el mismo. El curso clnico de estos ltimos es semejante a aquellos con enfermedad de Graves familiar e hipertiroidismo persistente; actualmente se considera que muchas de estas familias con enfermedad de Graves persistente son en realidad portadoras de mutaciones activadoras del receptor de TSH.
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Diagnstico
La enfermedad de Graves neonatal debe descartarse en cualquier neonato hijo de madre con historia de enfermedad de Graves, an en aquellas mujeres en las que ya se ha realizado ablacin de la glndula, ya sea quirrgica o con I radiactivo. Las determinaciones prenatales de TSI e inmunoglobulina inhibitoria de la unin de TSH pueden ayudar a identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar tirotoxicosis. Ttulos maternos obtenidos en el tercer trimestre de la gestacin se correlacionan con los obtenidos al momento de nacer. Existen dos mtodos para la medicin de TSI. El grado de estimulacin por TSI sobre el tejido tiroideo, se puede medir por un sistema de bioensayo; la actividad resultante se denomina "anticuerpos estimulantes del tiroides"; por otro lado el grado de inhibicin de la unin de TSH radiomarcada a su receptor por TSI es cuantificada por radioinmunoensayo y se denomina inmunoglobulina inhibitoria de la unin de TSH (TBII); este ltimo mtodo no distingue entre anticuerpos bloqueadores y estimulantes; sin embargo la mayora de las mujeres con enfermedad de Graves no deben tener ttulos significativos de anticuerpos bloqueadores. El radioinmunoensayo para TBII es fcil de realizar, relativamente barato y est disponible en kits comerciales. El bioensayo es ms caro y laborioso y se utiliza principalmente con fines de investigacin. El valor predictivo de estos mtodos an es poco alentador. Un estudio japons que incluy 108 bebs de madres con enfermedad de Graves encontr un valor predictivo positivo de slo 25-30% cuando se utiliza cualquiera de los dos mtodos. Cuando se utilizan los dos mtodos untos el valor predictivo positivo se incrementa a 83%.
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El diagnstico de tirotoxicosis fetal debe sospecharse si la frecuencia cardiaca fetal se eleva a ms de 160 latidos por minuto en una madre con enfermedad de Graves activa o inactiva. Otro signo que puede sugerir el diagnstico de tirotoxicosis fetal es la presencia de retardo intrauterino del crecimiento; sin embargo como los signos pueden ser secundarios a muchas otras entidades patolgicas, se ha sugerido la realizacin de cordocentesis para el diagnstico definitivo. El mayor argumento en contra de la realizacin de este procedimiento es la posibilidad de complicaciones. Una revisin de estas complicaciones report 1.4% de riesgo de prdida fetal, aunque datos ms recientes sugieren una posibilidad de 1% de prdida fetal con esta tcnica. Otras posibles complicaciones asociadas a la cordocentesis son hemorragia hasta en 40%, hematoma del cordn (17%), infeccin en 1% y parto pretrmino en 5-6% de los fetos que se someten a cordocentesis.
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El diagnstico de tirotoxicosis fetal debe sospecharse si la frecuencia cardiaca fetal se eleva a ms de 160 latidos por minuto en una madre con enfermedad de Graves activa o inactiva.

El uso del ultrasonido Doppler color puede detectar aumento en la vascularidad de la glndula tiroides, lo cual puede resultar una buena alternativa en lugar del uso de la cordocentesis, aunque se requiere de gran experiencia.
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Por otro lado, toda mujer eutiroidea con historia de enfermedad tiroidea autoinmune debe ser monitorizada para la bsqueda de anticuerpos, ya que dichos anticuerpos cruzan la barrera placentaria principalmente en el tercer trimestre del embarazo; dicho escrutinio debe realizarse aproximadamente en la semana 26 de la gestacin. Fetos con elevaciones de ms de 250% por arriba del lmite superior deben ser monitorizados estrechamente por el alto riesgo de tirotoxicosis fetal y neonatal. 8 35

Ya en el perodo neonatal, la elevacin de los niveles de T4 T3 libre, en un neonato sintomtico con niveles indetectables o muy suprimidos de TSH, confirman el diagnstico. Los valores de T3 y T4 libres en el perodo neonatal deben compararse con los valores normales del mismo grupo etario, recordando la elevacin postnatal normal de las hormonas tiroideas. El diagnstico de hipertiroidismo no autoinmune debe considerarse cuando exista historia familiar de tirotoxicosis, ocurrencia temprana de la enfermedad, bocio moderado difuso, ausencia de signos extratiroideos de enfermedad de Graves (la presencia de proptosis no debe ser criterio de exclusin), ausencia de anticuerpos circulantes, recurrencia despus de tratamiento mdico o ablacin con radioistopos o ciruga parcial.

Q_

g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia

Tratamiento
La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos al momento de nacer. Aquellos que desarrollan sntomas lo hacen en las primeras 48 horas; sin embargo, dado la gran variabilidad en el tiempo de instalacin de la enfermedad (especialmente cuando se han usado drogas antitiroideas durante el embarazo), los neonatos asintomticos deben monitorizarse con pruebas de funcin tiroidea a intervalos frecuentes al menos durante las dos primeras semanas de vida. El tratamiento del hipertiroidismo debe establecerse tan pronto como la enfermedad se haga aparente y habitualmente consiste en la administracin de drogas antitiroideas con o sin la utilizacin de yodo. Se puede utilizar propiltiouracilo a dosis de 5 a 10 mg/kg/da o rnetimazol a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/da. Ambos se utilizan por va oral o a travs de una sonda nasogstrca divididos en tres dosis diarias. El propiltiouracilo tiene un efecto ms rpido e inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. En caso de utilizarse, las soluciones yodadas se deben iniciar unas cuantas horas despus de la primera dosis de antitiroideos. Se puede emplear tanto la solucin de Lugol como la solucin de yoduro de potasio al 10%, y la dosis inicial de ambas es de una gota cada ocho horas. El yoduro tiene la ventaja de que logra una inhibicin rpida de la liberacin posterior de la T4 previamente sintetizada por la tiroides. En caso de no observarse una respuesta adecuada en las primeras 24 a 48 horas, la dosis de ambas drogas se puede incrementar en 50-100%. Ms recientemente medios de contraste yodados como el ipodato de sodio y el cido iopanoico se han utilizado en el tratamiento con buenos resultados, utilizndose solos o en combinacin con las tioureas. Ambos bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 e inhiben la secrecin de T4 y T3. Se pueden utilizar como una dosis diaria o una do7

Se puede utilizar propiltiouracilo a dosis de 5 a Wmg/kg/da o rnetimazol a dosis de 0.5 a I mg/kg/da. Ambos se utilizan por va oral a a travs de una sonda nasogstrca divididos en tres dosis diarias.

mg/kg/dosis). Los betabloqueadores como el propranolol (2 mg/kg/da) controlan muchos de los sntomas asociados a actividad simptica resultado del incremento inducido por T4 de la produccin de receptores 6-adrenrgicos; as mismo inhiben la desyodacin de T4 a T3. Se deben utilizar muy cuidadosamente y evitarlos en caso de insuficiencia cardiaca. En caso de presentarse insuficiencia cardiaca es recomendable el uso de digoxina.
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Los casos severos de tirotoxicosis pueden tratarse con glucocorticoides como prednisona (2 mg/kg/da en tres dosis). La terapia de apoyo debe incluir control de la temperatura, aporte adecuado de lquidos y caloras. Cuando la tiromegalia es tan importante que causa compresin traqueal, se sugiere elevacin y extensin de la cabeza y en casos graves es necesaria la intubacin orotraqueal para mantener la permeabilidad de la va area. Todos los pacientes deben encontrarse eutiroideos o ligeramente hipertiroideos en 72 horas de iniciado el tratamiento. Los niveles de T3 libre deben regresar a los niveles altos de los rangos normales, mientras que la T4 tarda un poco ms en regresar a la normalidad. Una vez que el paciente ya se encuentra estable, las soluciones yodadas pueden suspenderse despus de siete a diez das, con reduccin en la dosis de propranolol. Las drogas antitiroideas y el propranolol se disminuirn gradualmente en las siguientes cuatro a ocho semanas con monitoreo estrecho de las condiciones clnicas y de la funcin tiroidea. Los antitiroideos pueden suspenderse cuando la T4 cae debajo del rango normal o cuando la TSH empieza a elevarse. Otra posibilidad de abordaje es mantener al paciente con drogas antitiroideas por seis a ocho semanas y posteriormente suspenderlas. Se requiere siempre de vigilancia muy estrecha ya que el paciente puede desarrollar hipotiroidismo durante el tratamiento, ya que adems la elevacin de la TSH en respuesta a niveles bajos de T4 puede ser persistente debido a cierta desensibilizacin del eje hipfisis-tiroides por la prolongada tirotoxicosis. La duracin del tratamiento rara vez excede tres meses. Una vez que el tratamiento se ha suspendido se requiere vigilancia por varios meses despus debido a la posibilidad de recurrencias.
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sis cada tercer da. La dosis de inicio recomendada es de 0.6 g/m /da, con reportes que van desde 125 mg al da hasta 500 mg cada tercer da. Los niveles de T3 disminuyen rpidamente hasta en 50% en 24 horas, y los niveles de T4 disminuyen ms gradualmente. No se han reportado reacciones adversas en neonatos.
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Adems del tratamiento antitiroideo especfico se deben tomar otras medidas para controlar los sntomas y evitar complicaciones. El uso de sedantes puede ser til cuando el paciente se encuentra muy irritable; se puede utilizar hidrato de doral (25

El tratamiento del feto con tirotoxicosis incluye la administracin de drogas antitiroideas a la madre. Estos medicamentos atraviesan la barrera placentaria e inhiben la tiroides fetal. Se ha reconocido al propiltiouracilo como la droga mas recomendada, ya que parece ofrecer menor riesgo de inducir malformaciones fetales que rnetimazol o carbimazol. La malformacin mas asociada a la administra-

Hipertiroidismo neona

cin de metimazol en la madre es la aplasia cutis, si bien an no existen datos contundentes entre esta asociacin en forma directa. Recientemente se han reportado tambin algunos casos de atresia de coanas y atresia de esfago en hijos de madres que han recibido metimazol; sin embargo existe tambin el reporte de un caso de atresia de coanas en un nio expuesto in tero a propiltiouracilo. Toda la informacin con la que se cuenta aun no evidencia datos definitivos en cuanto a la recomendacin de tratamiento de las madres con hipertiroidismo durante el embarazo. El tratamiento con propiltiouracilo debe iniciarse a dosis de 150 mg cada ocho horas, mientras que el metimazol se inicia a dosis de 20 mg dos veces al da. Se debe monitorizar la T4 libre para ajusfar la dosis, ya que los niveles de TSH pueden estar suprimidos en la madre por un hipertiroidismo de larga evolucin y no reflejan exactamente la respuesta hipofisaria a los niveles circulantes de T4. Los niveles maternos de T3 libre pueden no correlacionarse con los niveles de hormonas tiroideas fetales, por lo que el objetivo del tratamiento debe ser mantener niveles de T4 cerca de los lmites normales superiores. Es recomendable la disminucin progresiva de las drogas antitiroideas, hasta suspenderlas alrededor de la semana 36 del embarazo; esto disminuir el tamao de la tiroides fetal y disminuir tambin el riesgo de hipotiroidismo. Existen algunos reportes de manejo con inyecciones intraamniticas semanales de tiroxina cuando se ha corroborado hipotiroidismo fetal, aparentemente con buenos resultados; sin embargo los reportes an consisten en casos aislados.
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En madres con tirotoxicosis y an en madres eutiroideas con antecedentes de hipertiroidismo y fetos con tirotoxicosis documentada se debe monitorizar la frecuencia cardiaca fetal tratando de mantenerla alrededor de 140 por minuto. En caso de que la frecuencia cardiaca fetal exceda 160 latidos por minuto se debe incrementar la dosis de antitiroideos que recibe la madre.

Es la

recomendable disminucin

Pronstico
El tratamiento adecuado en general evita complicaciones y conduce a buen pronstico; sin embargo se puede presentar craneosinostosis, con gran riesgo de dao neurolgico que puede ir desde moderadas dificultades perceptuales hasta retraso psicomotor severo, que se asocia a tirotoxicosis in tero no controlada.

progresiva i antitiroideas, hasta suspenderlas alrededor de la semana 36 del embarazo; esto disminuir el tamao de la tiroides fetal y disminuir tambin el riesgo de hipotiroidismo.

Seguimiento
El seguimiento de los nios con hipertiroidismo neonatal debe realizarse de preferencia con monitoreo de las pruebas de funcin tiroidea cada dos meses por lo menos los siguientes seis meses y de preferencia durante todo el primer ao de vida. Es posible la instalacin tarda de hipotiroidismo relacionada a persistencia de anticuerpos bloqueadores o retraso en la respuesta del eje hipfisis-tiroides.

Hipertiroidismo (enfermedad de Graves)

Dra. Nayely Garibay Nieto

a enfermedad de Graves (EG) es una entidad de etiologa autoinmune que se caracteriza por la presencia de manifestaciones clnicas de hipertiroidismo, bocio y exoftalmos, as como hallazgos bioqumicos de hipertiroidismo y ttulos significativamente elevados de autoanticuerpos, especialmente anticuerpos dirigidos al receptor de TSH. La EG representa 80 a 9 0 % de los casos de hipertiroidismo en la edad peditrica y se presenta en 1-5% de la poblacin infantil. Se manifiesta con mayor frecuencia en la segunda y tercera dcadas de la vida; en la infancia el pico de incidencia se presenta entre los 11 y 15 aos y es de 0.3/100 000 siendo ms frecuente en el sexo femenino, con una relacin de 6.1:3.5. En nios menores la incidencia es de 0.1/100 000 y no hay diferencia de sexo. 1 2

Factores predisponentes
Factores genticos. La EG tiene una base gentica importante encontrando que hasta en 60% de los pacientes existe historia familiar de esta alteracin; en mltiples estudios se ha demostrado una tasa alta de concordancia en gemelos homocigotos de 0.35 en comparacin a gemelos dicigotos en donde la tasa de concordancia es de 0.07 para una P < 0.02. ' - Por lo que se ha identificado no solamente el factor del complejo mayor de histocompatibilidad clase II involucrado en la patogenia de la enfermedad, sino tambin se han reconocido aquellos genes que han sido implicados en la susceptibilidad de los pacientes para desarrollar la enfermedad, ya que sta es considerada como una enfermedad polignica. Se han publicado mltiples estudios en donde se demuestra la implicacin del HLA con la EG; Heward et al reportan una mayor frecuencia de alteracin en los siguientes locus en los pacientes con EG en relacin a los controles: DRBT0304 (47% vs. 24%), DQB1*02 (58% vs. 46%), DQB1*0301/4 (42% vs. 28%) y DQA1*0501 (67% vs. 39%). La transmisin de los haplotipos DRB1*0304-DQB1* 02-DQA1 *0501 se presenta en 47% de los pacientes con EG y en 24% de los controles. Recientemente se ha descrito en 47 pacientes con EG, y en 111 controles la presencia de D R B T 0 3 y/o DRB1*04 en 34/47 pacientes y en 27/111 controles (P < 0.001). Al examinar la base estructural de DRB1, se muestra que el DRBT03, *04 y *08 estn fuertemente asociados con la EG y el 07 fue negativo en la asociacin.
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La enfermedad de Graves es una entidad de etiologa autoinmune que se caracteriza por la presencia de manifestaciones clnicas de hipertiroidismo, bocio y exoftalmos, as como hallazgos lmicos de hipertiroidismo.

Historia
La EG fue nombrada as, en honor al Dr. Robert James Graves, nacido en 1796, graduado en Medicina en el Colegio de Trinidad, Dubln; reconocido por sus aportaciones en la enseanza clnica, y por sus originales observaciones que se plasmaron en prolficas autoras, entre las cuales destaca "Newly observed affection of the thyroid gland in female", publicada en el London Medica/ and Surgical Journal en 1835, y que detalla los hallazgos reconocidos en la EG, aunque esto haba sido anteriormente reconocido por Caleb Hillier Parry desde 1786, quien describi a mujeres con "palpitaciones, cardiomegalia, bocio y ojos que parecan protruir de sus cuencas"; en total fueron seis casos que no fueron publicados sino hasta 1825. En 1840 fue reconocida por Von Basedow y en 1909, Osler fue el primero en proponer que los sntomas eran producidos por hipersecrecin de ciertas sustancias producidas en la glndula tiroides. '
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Por otro lado, a travs de la amplificacin de pequeos segmentos repetidos de DNA llamados microsatlites mediante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa, se ha demostrado la relacin del locus CTLA-4 (antgeno 4 de linfocitos T citotxicos) ubicado en el cromosoma 2q33 con la EG, cuyo papel es regular de manera positiva o negativa la activacin de clulas T que promueven la

glndula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

unin de CD28 con B27 en clulas presentadoras de antgenos. Este locus presenta gran polimorfismo. - Se ha demostrado adems que el alelo 106 est presente con mayor frecuencia en mujeres con HLA "protector" (DQA1*0201+/DQA1*0501-) que en aquellas con HLA que le confiere susceptibilidad (DQA1*0201 ~/DQA1*0501+) en 81.8% vs. 45.5%, respectivamente (P = 0.026).
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Fisiopatologia
Tolerancia inmunolgica y autoimunidad. La autoinmunidad es la base de mltiples trastornos que afectan el sistema endocrino.' La predisposicin gentica est involucrada en el desarrollo de esta autoinmunidad, e incluye el reconocimiento de lo propio y lo no propio, que fundamentalmente est a cargo de clulas CD4 Th2. Este reconocimiento es conocido como tolerancia perifrica. La induccin de la tolerancia incluye tanto la eliminacin (por apoptosis) como la induccin de anergia de clulas T autorreactoras en el timo y tejido perifrico.' El desarrollo de la autoinmunidad en la EG involucra el reconocimiento de los antgenos tiroideos y no tiroideos por clulas del sistema inmunolgico, fundamentalmente linfocitos CD4Th2. Asimismo, se ha demostrado en clulas tiroideas, linfocitos intratiroideos y en suero de pacientes con EG que existe un incremento en la expresin de la forma
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Otra regin afectada que confiere susceptibilidad a padecer EG est localizada en el locus conocido como GD-1, ubicado en el cromosoma 14q13 en la regin 3-cM entre los marcadores (microsatlites) D14581 y D1451054, y que es conocido porque codifica el receptor de TSH, y que por tanto su mutacin est implicada en el desarrollo de EG. Otros genes relacionados se encuentran en el cromosoma X, lo cual se relaciona probablemente con la mayor frecuencia de la enfermedad en mujeres, y por la mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes tiroideas en pacientes con sndrome de Turner.
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La autoinmunidad es la base de mltiples trastornos que afectan el sistema endocrino. La predisposicin gentica est involucrada en el desarrollo de esta autoinmunidad.

Infeccin. Se han relacionado procesos infecciosos en el inicio de fenmenos autoinmunes que son mediados por reacciones cruzadas cuando los agentes infecciosos poseen antgenos suficientemente similares a los del hospedero (mimetismo molecular). En el caso de la EG se ha implicado a Yersinia enteroco/itica. Estudios realizados en animales a los cuales se ha inmunizado con trozos de protenas de esta bacteria generan una reaccin cruzada con el dominio extracelular de TSH-R; especficamente se han identificado dos protenas de bajo peso molecular de 5.5 Kda y 8 Kda. - ' Esto no ha sido demostrado en humanos.
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soluble del Fas ligando, lo cual inhibe el fenmeno de apoptosis en linfocitos autorreactores, lo cual induce y exacerba la autoinmunidad.
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Estrs. Estudios recientes han demostrado que los pacientes con EG frecuentemente cursan con un estado de estrs algunos meses previos al inicio de la sintomatologa de tirotoxicosis. Aunque el mecanismo fisiopatolgico es desconocido, se cree que se relaciona con alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-glandular en los que existe supresin de la respuesta inmune.'
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Yodo. Algunos estudios realizados en animales de experimentacin han demostrado que la exposicin a yodo puede inducir tirotoxicosis; aunque tambin se ha demostrado que esto ocurre con mayor frecuencia en ratas genticamente predispuestas y que est relacionado con el grado de yodacin de la tiroglobulina intratiroidea. Se considera que a mayor yodacin de la tiroglobulina existe mayor antigenicidad de la misma, adems de que el yodo genera mayor cantidad de radicales libres y por tanto toxicidad celular directa.
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Una vez que se forma el complejo integrado por el antgeno presentado por la clula presentadora de antgeno y el complejo mayor de histocompatibilidad en la superficie de las clulas epiteliales tmicas, se produce el reconocimiento de ste por el receptor de las clulas T en presencia de seales coestimulatorias (tales como B7:CD28/CTLA-4) en el epitelio tmico, con activacin de los mismos y liberacin de citocinas tales como IL-1, 4, 5, 8 y 10, las cuales generan una respuesta inmune de tipo humoral, que conduce a la formacin de anticuerpos estimulantes. Adems estos linfocitos de reconocimiento expresan en su superficie el marcador CD30 que acta como un factor coestimulador en la expansin y funcin efectora de estas clulas y a su vez condiciona la expresin de otras citocinas como IL-4 e interfern gamma (INF-y), as como el factor de necrosis tumoral (TNF). El TNF aumenta la expresin de un mayor nmero de antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad al mismo tiempo que se produce la liberacin de IL-2, 6,1 y 15 que estimulan la diferenciacin y sntesis de anticuerpos antgeno especficos por los linfocitos B . La clula tiroidea no solamente es proveedora de antgenos y blanco de anticuerpos, sino que tambin expresa molculas que modulan la autoinmunidad tales como CD40 y CD54. Los antgenos comnmente reconocidos incluyen el receptor de tirotropina (TSH-R), la enzima peroxidasa, la tiroglobulina y recientemente se ha identificado tambin el cotransportador Na+/l-. <
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H i p e r t i r o i d i s m o (enfermedad de Gra

Una vez que se producen anticuerpos antgeno especficos por los linfocitos B fundamentalmente del tipo IgG, stos se unen al dominio extracelular del TSH-R conformando eptopes que producen segmentos discontinuos que se sobreponen al sitio de unin de la tirotropina; secundariamente se estimula la produccin de AMP cclico a travs de la activacin de adenilato ciclasa mediante su unin con la subunidad alfa de la protena nucletido guanina. Recientemente se ha descrito otra va de estimulacin de clulas tiroideas que es mediada por activacin de fosfolipasa A2/cido araquidnico a travs de la unin del receptor con la subunidad q que permite la activacin de fosfolipasa A2. Ambos mecanismos justifican la hiperplasia y tirotoxicosis que se produce en la EG. ' As mismo, durante este proceso se produce infiltracin de la glndula tiroides por clulas T, que es la caracterstica histopatolgica. Por otro lado, se ha argumentado una disminucin de la actividad de los linfocitos CD 8, por lo que la supresin de esta cascada de autoinmunidad no se limita. En trabajos recientes se ha descrito que los linfocitos B pueden producir una gran cantidad de IgE que puede servir como un marcador de una autoinmunidad activa.
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geno se produce una infiltracin de linfocitos CD4 Th2, que inducen la produccin de atocinas, fundamentalmente INF-y, TNF-a, factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) e IL-4. stas a su vez, generan la formacin de anticuerpos, del tipo IgA, IgM e IgG en contra de antgenos de la matriz extracelular, en particular colgena del tipo I, III, IV, V, fibronectina y laminina. Wall y col. sugieren que estos antgenos son subunidades de flavoprotenas de la succinato deshidrogenasa mitocondrial de 67 kd. De igual manera, se ha descrito la presencia de anticuerpos anti-G2s que se han propuesto como claves en el desarrollo de las manifestaciones oculares en la EG. En respuesta a este estmulo los fibroblastos producen una gran cantidad de glucosaminoglicanos que se depositan y producen edema periorbitario, proptosis e incremento del volumen de los msculos extraoculares, encontrndose tambin inflamacin generada por infiltracin de linfocitos y macrfagos a nivel del endomisio y perimisio; finalmente estos cambios inducen fibrosis de los msculos. - - - El grado de afeccin ocular no esta directamente relacionado con el grado de tirotoxicosis.
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La oftalmopata asociada a enfermedad tiroidea ha sido actualmente aceptada como un trastorno autoinmune inflamatorio de los msculos extraoculares y del tejido conectivo que se desarrolla en el endomisio y tejido conectivo periorbitario.

En lo que concierne al receptor de TSH como componente antgeno clave, se han descrito cuatro pptidos de su dominio extracelular (247266, 202-221, 52-71 y 142-161) que son reconocidos por las clulas T en los pacientes con EG. Por otro lado se han identificado tres clases de anticuerpos contra el receptor de TSH y se sabe actualmente que el equilibrio entre stos es lo que conduce a las manifestaciones clnicas. Estos anticuerpos pueden estimular (TSAb) o bloquear (TSBAb) o ser neutrales, de tal forma que se puede presentar la EG con hipotiroidismo o hipertiroidismo.
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Los antgenos del msculo ocular clonados recientemente son reconocidos por autoanticuerpos en la EG.

Histopatologa
Las caractersticas macroscpicas corresponden a un bocio txico difuso, con densidades heterogneas en toda la glndula; la capa exterior es generalmente suave y de apariencia eritematosa. Desde el punto de vista microscpico se observan pequeos folculos revestidos de epitelio columnar hiperplsico que contienen coloide con tendencia a la vacuolizacin; se observa una vascularidad incrementada con grados variables de infiltracin linfocitaria y de clulas plasmticas. Caractersticamente hay ausencia de destruccin del tejido folicular y no hay fibrosis.
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Fisiopatologa de la oftalmopata de Graves

La oftalmopata asociada a enfermedad tiroidea ha sido actualmente aceptada como un trastorno autoinmune inflamatorio de los msculos extraoculares y del tejido conectivo que se desarrolla en el endomisio y tejido conectivo periorbitario, generado por la presencia de antgenos (como el receptor de tirotropina) que se expresa en una subpoblacin de fibroblastos orbitarios, adipocitos y en los msculos extraoculares. Se ha logrado demostrar en estos sitios la presencia de RNAm del receptor de TSH. Una vez que se reconoce el ant-

Presentacin clnica
El cuadro clnico de la EG puede tener un inicio insidioso, con manifestaciones que pueden solamente ser de tipo neuropsiquitrico en etapas tempranas. Las manifestaciones de la EG, se pueden dividir en dos grupos, el primero en las que

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia

Cuadro 14

Signos y sntomas en la enfermedad de Graves

Signos y sntomas Manifestaciones de hipertiroidismo Toquicarda y palpitaciones Hiperfagio Prdida de peso Sudoracin y piel caliente Temblor fino Intolerancia al calor Fatiga Diarrea Debilidad muscular Irregularidades menstruales Hipertensin sistlica Neuropsiquitricos a) Hipercinesia b) c) d) e) Nerviosismo Irritabilidad Trastornos conductuales Disminucin del rendimiento escolar 80 70 60 50 50 40 40 30 25 6 6 80 80 70 35 25 20

f) Trastornos del sueo Otros a) Disnea, prurito, b) Prdida de cabello, eritema palmar y oniclisis Manifestaciones relacionadas a la e n f e r m e d a d de Graves Bocio difuso a) Grado I b) Grado II Ofalmopata a) Proptosis b) Retraccin del prpado c) Quemosls d) Inyeccin conjuntiva! e) Edema periorbitario f) Lagoftalmos g) Diplopia h) Neuropata ptica Dermopata localizada Hiperplasia linfoidea Acropaquia tiroidea Condiciones asociadas a e n f e r m e d a d de Graves Diabetes mellitus tipo 1 Enfermedad de Addison Vitiliga
N.EJ.M. 2000; 346: 1263.

98 44 54 85 40 16 7 7 5 5 2

Anemia perniciosa Enfermedad celiaca Miastenia gravis

se abarcan datos de hipertiroidismo y otras que son exclusivas de la enfermedad de Graves (Cuadro 14 y Fig. 9, 10 y \\)P
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Otras manifestaciones como la dermopata (mixedema pretibial), falla cardiaca, fibrilacin atrial,

y la tormenta tiroidea, son poco frecuentes en la infancia, no as en adultos. En el estudio de Lazar y col. se compararon las manifestaciones clnicas en diferentes etapas de la infancia encontrando que las manifestado25

H i p e r f i r o i d i s m o ( e n f e f m e d o d de Graves)

F i g u r a s 9 y 10.

Adolescente con enfermedad de Graves; presenta bocia y exoftalmos.

nes m s c o m u n e s en la etapa p u b e r a l y p o s t p u beral f u e r o n los s n t o m a s n e u r o p s i q u i t r i c o s , palpitaciones, t e m b l o r fino, y en la etapa p r e p u b e ral p r e d o m i n a l a p r d i d a d e p e s o , d i a r r e a , b o c i o y taquicardia, a d e m s de existir un i n c r e m e n t o en la velocidad de c r e c i m i e n t o y m a d u r a c i n sea. Posiblemente esto est en relacin a q u e en la etapa p r e p u b e r a l el c r e c i m i e n t o est bajo el estmulo tanto de la h o r m o n a de crecimiento c o m o d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , y e n l a e t a p a p u b e r a l s u p r i n c i p a l e s t m u l o s o n las h o r m o n a s sexuales.
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Los sntomas asociados a oftalmopata infiltrativa, q u e s e p r e s e n t a n e n 5 0 % d e los pacientes van desde sensacin de cuerpo extrao, irritacin, lagrimeo especialmente cuando hay exposicin a viento o aire caliente, g e n e r a l m e n t e es asimtrico y se a c o m p a a de sensacin de presin ocular, visin doble; la a g u d e z a visual p u e d e c o m p r o m e terse seriamente, h a b r e d e m a periorbitario, y en casos graves p u e d e presentarse ulceracin e infecciones. Los hallazgos clnicos varan; en este p u n t o la Asociacin Americana de Tiroides ha propuesto u n a clasificacin de los c a m b i o s oculares en la EG ( C u a d r o 15). Finalmente cabe mencionar q u e en la infancia la oftalmopata es g e n e r a l m e n t e benigna con buena respuesta al tratamiento. Se ha asociado la EG en pacientes peditricos con glomerulonefritis m e m b r a n o s a producida aparentemente por el depsito de IgG, I g M , C3 y tiroglobulina tanto en la m e m b r a n a basal c o m o

Figura 11.

Exoftalmos grado 4 can paresia de msculos oculares.

m e s a n g i a l . Esto deja en claro q u e la c a p a c i d a d de d a o renal se encuentra en el depsito de complejos antgeno-anticuerpo y tiroglobulina aislada q u e p u e d e g e n e r a r el desarrollo de c o m p l e j o s in situP

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la a d o l e s c e n t e

C u a d r o 15

Clasificacin de la Academia Americana de Tiroides. Cambias aculares en la enfermedad de Graves Definicin No signos fsicos, ni sntomas nicamente signos, na sntomas (los signas se limitan a retraccin de parpada superior, mirada fija, retraccin de las pestaas y praptasis de 2 2 m m ) Involucra tejidos blandos Proptosis mayar de 22 mm Involucra msculos extraoculares Involucra la crnea Prdida de la visin (involucra nervio ptico)

Clase 0 1

2 3 4 5 6

Prueba de estimulacin con TRH. Esta p r u e b a resulta til e n e l d i a g n s t i c o d e h i p o t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o o terciario. En pacientes eutiroideos c o n o f t a l m o p a t a esta p r u e b a es til para s a b e r si la alteracin es secundaria a EG c u a n d o la respuesta es plana. Si se observa elevacin de T S H se p u e d e excluir e l d i a g n s t i c o d e E G . T a m b i n resulta m u y til para evaluar una recuperacin de la funcin normal de la glndula durante el s e g u i m i e n t o de la EG y decidir la suspensin del tratamiento. U n a curva plana sugerira que la glndula mantiene una funcin autnoma y p o r lo t a n t o q u e la e n f e r m e d a d c o n t i n a activa. La p r u e b a se realiza a d m i n i s t r a n d o T R H a dosis de 7 u g / k g , con una dosis m x i m a de 4 0 0 u g , p o r va intravenosa. Se t o m a u n a m u e s t r a basal para d e t e r m i n a r perfil tiroideo y p o s t e r i o r m e n t e cada 15 minutos por lapso de una hora determinand o e n c a d a p u n t o e l nivel d e T S H . L a r e s p u e s t a esperada en condiciones normales es un incremento de T S H de 15-30 veces el valor basal, c o n un pico a l o s 1 5 - 3 0 m i n u t o s (Fig. 12). Medicin de la captacin de yodo radiactivo. E l h i p e r t i r o i d i s m o e s l a e n t i d a d c l s i c a m e n t e asociada a un a u m e n t o en la captacin de y o d o radiactivo. Los rangos normales se describen generalmente de 5-25%. Valores mayores indican u n a h i p e r f u n c i n de la g l n d u l a a u n q u e no reflejan la s o b r e p r o d u c c i n de h o r m o n a s ni el e s t a d o d e tirotoxicosis. L a i m a g e n g a m m a g r f i c a clsica que se describe en la EG corresponde a un bocio txico difuso, Ultrasonograma. El u l t r a s o n i d o m u e s t r a una glndula crecida, h o m o g n e a e hipoecognica. El u l t r a s o n i d o D o p p l e r resulta til p a r a d i s t i n g u i r e n tre u n a tirotoxicosis en d o n d e la v a s c u l a r i d a d est inc r e m e n t a d a , y u n a tiroiditis, en la cual la tiroides es avascular. Hasta e l m o m e n t o n o s e h a p o d i d o establecer q u e el u l t r a s o n i d o sea un m t o d o sensible y e s p e c f i c o p a r a el d i a g n s t i c o y s e g u i m i e n t o de los pacientes con EG. Anticuerpos antitiroideos. ! Resulta indisp e n s a b l e l a m e d i c i n d e los a n t i c u e r p o s i n v o l u c r a d o s e n l a respuesta d e a u t o i n m u n i d a d ; sin e m b a r go, solo el anticuerpo contra el receptor de TSH con efecto agonista se relaciona con la produccin de la enfermedad. Los anticuerpos contra el receptor de T S H se presentan en 1-2% de la poblacin general. Los pacientes c o n EG manifiestan positividad en 7 0 - 1 0 0 % de los casos. En el c u a d r o 16 se d e s c r i b e n los diferentes tipos de anticuerpos contra el receptor de T S H descritos en la actualidad. El c o n j u n t o de signos y sntomas de hipertir o i d i s m o , b o c i o y e x o f t a l m o s , a u n a d o s a la p r e s e n 2 30

2829

F i g u r a 12.

Respuesta de las niveles sricos de TSH pasteriar al estmulo con TRH en sujetas sanas.

Diagnstico
Es de s u m a i m p o r t a n c i a el d e t e c t a r los s i g n o s y sntomas relacionados con un estado de hipertiroid i s m o , los cuales d e b e n c o m p l e m e n t a r s e c o n estudios b i o q u m i c o s y de i m a g e n para realizar el diagnstico definitivo. Perfil tiroideo. C u a n d o e x i s t e u n c u a d r o c l nico q u e sugiere la posibilidad de hipertiroidismo, la determinacin de TSH que se encuentra disminuida, confirmar el diagnstico hasta en 9 0 % de los casos. Existe u n i n c r e m e n t o i m p o r t a n t e d e T 3 , c o m p a r a d o con T4 por lo q u e la relacin T 3 / T 4 se m a n t i e n e s i e m p r e elevada; esto refleja n o solo u n a conversin perifrica de T4 a T3, sino t a m b i n una m a y o r secrecin p o r la glndula tiroides.

Hipertiroidismo (enfermedod de Groves)

ca de elevacin de hormonas tiroideas con inhibicin de TSH y un gammagrama que muestre la presencia de bocio txico difuso establecen el diagnstico y obligan a iniciar tratamiento. La presencia de anticuerpos circulantes contra el receptor de TSH apoyan el estado fisiopatolgico de la enfermedad y su ausencia no la excluye. Por otro lado los niveles de TSHR-Ab no reflejan de ningn modo el grado de actividad; ms bien, reflejan la intensidad y duracin de la reaccin inflamatoria autoinmune. Algunos estudios han demostrado la relacin entre la positividad de los anticuerpos y la respuesta al tratamiento, y ms an con el riesgo de recada.
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Cuadro 16 Abreviatura LATS

Anticuerpos contra el receptor de TSH Trmino Estimulador tiroideo de larga accin Anticuerpo contra el receptor de TSH Inmunoglobulina que inhibe la unin de TSH Anticuerpos estimulantes de la tiroides Anticuerpo que bloquea la estimulacin de TSH Inmunoglobulina estimulante de la tiroides Ensayo utilizado Ensayo in vivo Ninguno Ensayos competitivos con TSH Bioensayo de activacin del receptor TSH Por competicin con TSH en bioensayos de activacin de receptor TSH Igual que TSAb

TSHR-Ab, TRAb TBII TSAb TSBAb, TSHBAb

TSI

Tratamiento
El tratamiento con yodo radiactivo es el tratamiento de eleccin en los pacientes en etapa adulta, ya que se observa remisin con evolucin a hipotiroidismo hasta en 90% de los casos. En el nio ste es poco empleado como tratamiento de primera lnea, y se prefiere la utilizacin de drogas antitiroideas que permitan la conservacin de la glndula, an cuando la tasa de remisin vara de acuerdo al estudio y al rea geogrfica entre 30-50%.
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Drogas antitiroideas (DAT)? Las drogas ms comnmente utilizadas son el metimazol, propiltiouracilo y carbimazol que son derivados heterocclicos del anillo de tiourea y su actividad depende de la presencia del grupo tiocarbamida. Estos agentes disminuyen la sntesis hormonal, al interferir con la accin de las peroxidasas. Se ha descrito tambin un efecto inmunosupresor mediado probablemente por un incremento de los linfocitos T supresores, as como por la disminucin en la expresin de antgenos tiroideos. El propiltiouracilo tiene adems la capacidad de inhibir la conversin perifrica de T4 a T3. La dosis de propiltiouracilo es de 5-7 mg/kg/da y de metimazol 0.5 a 0.7 mg/kg/da, en tres tomas al da. La respuesta al tratamiento se observa en las primeras 4-6 semanas, momento en el cual se agota la reserva de hormonas intratiroideas. Cuando las manifestaciones cardiovasculares de hipertiroidismo son muy importantes se recomienda iniciar de manera paralela tratamiento con un beta-bloqueador a razn de 1-2 mg/kg/da o bien 80 mg/m sc/da. El tiempo mnimo de tratamiento recomendado con DAT es de 18 meses, y la suspensin estar basada en indicadores tales como la disminucin de tamao del bocio, disminucin de la relacin T3/T4, captacin de yodo, normalizacin de los niveles de TSH y
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disminucin de anticuerpos contra el receptor de TSH. En un estudio realizado por Tbrring O. et a l se demuestra que los pacientes que presentaron recada (22 de 59 pacientes tratados con DAT) el 50% presentaban ttulos elevados de anticuerpos previo a la suspensin del tratamiento (11 de 22), y como se coment previamente no solo resulta til como predictor de recada sino es tambin til en el pronstico de remisin y de respuesta al tratamiento. Es importante reconocer que la mayora de los estudios realizados estn basados en poblacin adulta. Lazar et al estudiaron un pequeo grupo de pacientes peditricos y sugieren que la respuesta al tratamiento vara de acuerdo con la edad, de tal manera que en pacientes prepberes la tasa de remisin fue de 33%, con un tiempo de tratamiento promedio de 6.4 aos, mientras que en los pacientes en etapa puberal la tasa fue de 25%, con una duracin del tratamiento de 5.1 aos.
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Las drogas ms comnmente utilizadas son el metimazol, propiltiouracilo y carbimazol que son derivados heterocclicos del anillo de tiourea y su actividad depende de la presencia del grupo tiocarbamida.

Algunos grupos de investigadores han sugerido una terapia combinada de DAT y T4 bajo la teora de "mantener una glndula en reposo", con la consiguiente disminucin en la expresin de antgenos tiroideos inductores de la formacin de anticuerpos; sin embargo existen otros estudios donde se demuestra que la administracin de T4 no disminuye el riesgo de recada ni aumenta la probabilidad de remisin en los pacientes con EG; as por ejemplo en el estudio publicado por Lucas et al la tasa de recada ocurri en 60% de los pacientes con tratamiento con carbimazol ms placebo contra 66.7% de recada en pacientes que recibieron carbimazol ms T 4 . Por otro lado, Rittmaster et al demostraron que la terapia de DAT ms T4 no disminuye la produccin de anticuerpos antitiroideos.
33 34 35

La g l n d u l a tiroides y sus olferociones en lo infancia y la adolescencia

La mayora de los pacientes desarrollan hipotiroldlsmo en un lapso de tres a seis meses de iniciado el tratamiento con DAT. Es indispensable en ese momento iniciar tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas con el fin de mantener un estado de eutiroidismo. No se recomienda disminuir la dosis de DAT ya que esto aumenta el riesgo de recadas. La nica indicacin para disminuir o suspender las DAT es la presencia de efectos indeseables como leucopenia, agranulocitosis o reacciones alrgicas.

dosis, o solucin de Lugol tres gotas tres veces al da por 10 a 14 das previo al evento quirrgico. Otras complicaciones esperadas son la parlisis permanente (1-2%) o transitoria (5-10%) del nervio larngeo recurrente, hipoparatiroidismo permanente (2-3%) o transitorio (10-20%). Voc/o. ' El yodo 131 emite radiaciones beta y gamma, siendo las primeras las causantes de la lesin de las clulas foliculares e induce edema y necrosis del tejido epitelial con infiltracin linfocitaria seguida de fibrosis. La dosis recomendada es de 150 a 200 L I G por gramo de tejido tiroideo. La vida media del yodo 131 es de siete das por lo que en los siguientes 4-10 das se espera que ocurra incremento de las hormonas tiroideas circulantes debido a la destruccin folicular. En un lapso de 6-8 semanas se observa reduccin del tamao glandular y en algunos casos datos clnicos y bioqumicos de hipotiroidismo. Se ha reportado que aproximadamente 20% de los pacientes presentarn persistencia del hipertiroidismo dos meses posteriores al tratamiento con yodo, en cuyo caso se recomienda una segunda dosis aunque no antes de que transcurran seis meses. Se ha demostrado que dosis bajas de yodo radiactivo entre 50 y 100 pCi por gramo de tejido tiroideo, implica un riesgo de 25-40% de persistencia de hipertiroidismo grave, en relacin con aquellos que reciben dosis de 150-200 pCi. Los pacientes que presentan bocios grandes y titulacin de anticuerpos altos responden menos al tratamiento con radiacin. Dentro de las complicaciones sealadas para la terapia con yodo se encuentra la oftalmopata de Graves que se presenta hasta en 15% de los pacientes con EG, y de estos cambios el 70% son moderados.
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Los efectos adversos reportados por la administracin de DAT son leucopenia leve (<4000leucocitos/mm^l que se presenta en 5% de los pacientes, y es dosis dependiente y transitoria.

Los efectos adversos reportados por la administracin de DAT son leucopenia leve 4000 leucocitos/mm ), que se presenta en 5% de los pacientes, y es dosis dependiente y transitoria. La agranulocitosis se presenta en 0.1-0.5% de los pacientes. Las manifestaciones cutneas se presentan en 9% de los pacientes y generalmente son de tipo exantema o lesiones que semejan urticaria, y que habitualmente se resuelven con terapia a base de corticosteroides o antihistamnicos. Tambin, es posible observar dao heptico, que en el caso del rnetimazol se asocia con
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colestasis, y en el caso del propiltiouracilo a hepatitis citotxica. Esta complicacin se observa en 0.4% de los pacientes tratados con DAT; sin embargo, 25% del total de los pacientes tratados pueden manifestar incremento de las transaminasas sin evidencia de otro dato de lesin heptica. C / r u g / o . ' - - Aunque en la etapa peditrica este tratamiento no es comnmente utilizado se han sealado indicaciones absolutas para la realizacin de la tiroidectoma: a) Pacientes con EG o nodulo tiroideo maligno documentado por aspiracin con aguja fina. Aproximadamente 20% de los nodulos tiroideos en pacientes con EG corresponden a neoplasias malignas. Pacientes en quienes los sntomas por compresin no mejoran con el tratamiento con yodo. Los nios pueden ser sometidos a ciruga cuando el tratamiento con DAT no es exitoso. Las indicaciones relativas son: Pacientes con oftalmopata de Graves importante en donde el tratamiento con yodo podra exacerbar la lesin ocular.
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b) d

Sin embargo, otros consideran que la administracin de terapia tirosttica genera radiorresistencia debido a su grupo sulfhidrilo.
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a)

Paciente con bocio importante y evidencia de escasa captacin de yodo. En los nios se recomienda dejar un remanente menor de 3 g que resulta en 2-10% de riesgo de recurrencia y 4 0 % de probabilidad de hipotiroidismo. De las complicaciones comnmente esperadas se describe la tormenta tiroidea dada la manipulacin de la glndula durante el procedimiento. Se recomienda por lo tanto la utilizacin de propranolol 80-160 mg/m sc/da dividido en cuatro
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b)

Con respecto a la exacerbacin de la oftalmopata se ha sugerido el uso de corticosteroides por lo menos las tres semanas previas a la administracin de terapia radiactiva dado su efecto de inhibicin de conversin de T4 a T3, disminucin de anticuerpos circulantes y un mecanismo inmunomodulatorio directo sobre la glndula. Desde hace varios aos ha existido controversia en cuanto al riesgo de desarrollar neoplasias que tienen los pacientes que reciben radiacin. A la fecha slo se tiene el reporte de cuatro casos, de los cuales tres haban sido tratados con una dosis baja de yodo radiactivo. Este hallazgo pudiera estar relacionado con el desarrollo de nodulos tiroideos y neoplasias,

H i p e r t i r o i d i s m o ( e n f e r m e d a d de Graves)

ya que se reporta que los pacientes con EG tienen per se un mayor riesgo de desarrollar neoplasias tiroideas que la poblacin general. Se considera que entre menor es el paciente, el riesgo aumenta. El riesgo de malignidad no ha sido categricamente establecido y existen algunos centros en los cuales se propone como terapia de primera eleccin an en pacientes peditricos bajo ciertas condiciones. No existe evidencia de teratognesis en la descendencia
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de pacientes tratados con yodo o expuestos a niveles comparables de radiacin a las gnadas. De las complicaciones sealadas por el uso de yodo resaltan la tormenta tiroidea, la hipocalcemia transitoria, el hiperparatiroidismo, y nusea posterior a radiacin, aunque stas son raras. La exacerbacin de la oftalmopata se presenta en 35% de los pacientes, y el dolor tiroideo transitorio es frecuente. -

Bodos

Dr. Ral Calzada Len Dra. Nelly Altamirano Bustamante Dra. Mara de la Luz Ruz Reyes

Definicin
Se denomina bocio o tiromegalia a todo aumento de tamao de la glndula tiroides en cualquiera de sus dimensiones (altura, grosor o ancho), que habitualmente la afecta de manera uniforme e independientemente de la causa.
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Por nodulo se entiende la identificacin de una o ms zonas, bien delimitadas, en las que el tejido tiroideo se encuentra aumentado de consistencia con respecto a la regin circundante, o al resto de la glndula.

Clasificacin
El tamao y el peso de la glndula tiroides est directamente relacionado con la cantidad de yodo ingerida y con la edad (pesa de 1.5 a 20 g entre el nacimiento y la vida adulta), pero tambin lo influyen el peso, la talla y el desarrollo puberal. La Organizacin Mundial de la Salud en 1994 propuso que existe crecimiento de la glndula tiroides cuando cada uno de los lbulos de la glndula es mayor que los pulgares del sujeto que se est explorando o cuando la glndula es visible con el cuello extendido (grado 1), cuando se aprecia an con el cuello en posicin normal (grado 2) o cuando sta es identificable a distancia (grado 3); sin embargo, esta clasificacin no siempre correlaciona con el tamao de la tiroides al realizarse un ultrasonido. 2 3 4

En adultos vivos, la enfermedad nodular tiroidea se encuentra en 2% de los varones y 6.4% de las mujeres, y en estudios de cadveres la frecuencia es cerca de tres veces superior, pero en nios es una entidad muy poco frecuente. De acuerdo con sus caractersticas los bocios se pueden dividir en varias categoras. 1. Por su funcin.
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a) Eutiroideo o simple, cuando no existen datos de hipo ni de hiperfuncin y las concentraciones sricas de triyodotironina

(T3), tiroxina (T4) y la hormona hipofisaria estimuladora de la tiroides (TSH) se encuentran dentro de espectros normales. Puede presentarse como una caracterstica frecuente al inicio de la pubertad para remitir espontneamente en uno o dos aos, pero debe de valorarse tratamiento supresivo de acuerdo con el volumen de la glndula tiroides y su evolucin. Se debe a un incremento en la sensibilidad folicular a la accin de la TSH. Otra posibilidad diagnstica a considerar es una tiroiditis, frecuentemente crnica, y que se debe a un fenmeno inflamatorio (autoinmune o posterior a radiacin del cuello), con invasin linfocitaria, relacionada o no con hipersensibilidad a la accin de la TSH. En estos casos se proporciona tratamiento supresivo y se mantiene por tiempo prolongado o incluso de por vida. Los tumores primarios (papilar, folicular, medular) o metastsicos (linfoma, sarcoma, etc.) de la glndula tiroides cursan habitualmente con eutiroidismo y se deben descartar, si existe uno o ms nodulos palpables. En algunos nios prepuberales no se identifica causa alguna a pesar del estudio citolgico e inmunitario, denominndose a esta entidad patolgica como "idioptica" o "simple", y debe evaluarse la necesidad de tratamiento sustitutivo. b) Hipofuncionante, cuando existe una o ms manifestaciones de hipotiroidismo y disminucin de las concentraciones plasmticas de T4 y T3, habitualmente acompaadas de incremento en las de TSH; en estos casos, por lo general el crecimiento de la glndula tiroides se debe a una estimulacin folicular constante por la TSH, como un mecanismo que pretende compensar la falta de produccin de hormonas tiroideas. La yodopenia endmica ocurre con mucho mayor frecuencia en poblaciones que se localizan en las zonas montaosas y desrticas del pas, y se ca7 8

Se denomina bocio o tiromegalia a todo aumento de tamao de la glndula tiroides en cualquiera de sus dimensiones (altura, grosor o ancbo), que habitualmente la afecta de manera uniforme e independientemente de la causa.

Lo g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Hipocaptante o "fro", cuando toda la glndula tiroides, o una zona de sta, muestra disminucin en la concentracin del radiotrazador.

racteriza por la presencia de bocio en un porcentaje importante de los pobladores de la regin. Aunque puede administrarse tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas, es suficiente con garantizar un aporte adecuado de yodo a travs de la ingesta de sal yodada (sal de mesa). La deficiencia congnita de una de las enzimas necesarias para la sntesis de hormonas tiroideas, denominada "dishormonognesis", y que se hereda en su mayora con un patrn autosmico recesivo, se caracteriza, entre otras, porque pueden encontrarse afectados otros familiares, presentando en algunos casos hipoacusia o anacusia. La tiroiditis crnica, ya sea por la existencia de anticuerpos bloqueadores, de un fenmeno inflamatorio inmunitario o posterior a radiacin del cuello, o posterior a la fase de destruccin folicular rpida, presenta una fase final caracterizada por hipofuncin tiroidea. Se debe administrar tratamiento sustitutivo o inhibidor, probablemente de por vida. 9 10

por tiroiditis, yodopenia endmica y enfermedad de Graves Basedow. Cuando la funcin tiroidea no se encuentra afectada (bocio simple), debe siempre descartarse la existencia de una neoplasia primaria o metastsica de la glndula tiroides. Por la captacin del radiotrazador. Ya sea que se utilice yodo radiactivo ( I o I ) o tecnesio , puede clasificarse como:
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c) Hiperfuncionante o txico, cuando existen manifestaciones de hipertiroidismo y las cifras plasmticas de T4 y de T3 se encuentran elevadas, habitualmente con TSH normal o baja. La mayora de las entidades que presentan esta caracterstica corresponden a un funcionamiento tiroideo autnomo (independiente de las demandas metablicas y de la accin de TSH), pero mantenindose la sensibilidad hipotlamo-hipofisaria a concentraciones elevadas de hormonas tiroideas, que permite mantener inhibida la secrecin de TSH. Por sus caractersticas. a) Difuso, cuando el crecimiento folicular involucra a toda la superficie de la glndula con una intensidad similar. Esta respuesta se presenta en la mayora de los casos de bocio puberal, fase temprana de las tiroiditis crnicas, fase temprana de la yodopenia endmica y de la enfermedad de Graves Basedow, en las dishormonognesis, as como en pacientes con bocio idioptico.
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a) Hipocaptante o "fro", cuando toda la glndula tiroides, o una zona de sta, muestra disminucin en la concentracin del radiotrazador. Seala la existencia de una menor captacin folicular (tiroiditis) o funcin celular (tiroiditis), y puede tambin observarse en neoplasias primarias o secundarias de la glndula tiroides. Cuando toda la glndula se ve afectada, debe descartarse la existencia de bloqueo medicamentoso, en cuyo caso se aprecia captacin por parte de las glndulas partidas en lmites normales, o incluso administracin inadecuada o insuficiente del radiotrazador, situacin en la que no se observa captacin de las partidas.
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b) Normal, cuando la captacin es adecuada y frecuentemente uniforme en toda la glndula. Puede observarse en bocio puberal, en tiroiditis, en tumores primarios pero no en los metastsicos, en algunas dishormonognesis y en los casos "idiopticos". c) Hipercaptante o "caliente", cuando una zona o toda la glndula muestra una captacin y concentracin altas del radiofrmaco. Se presenta en la mayora de los casos de enfermedad de Graves Basedow y de yodopenia endmica, as como durante la fase "txica" de las tiroiditis, en tanto que se observa poco frecuentemente en los tumores primarios o metastsicos y en las dishormonognesis.

Etiologa
En el cuadro 17 se muestran las principales causas de bocio en la infancia de acuerdo a las caractersticas morfolgicas y a la etiologa, aunque con frecuencia una misma entidad puede ocasionar distintos tipos morfolgicos de bocio.

SI

b) Nodular, cuando a la palpacin se evidencia la existencia de zonas claramente definidas de mayor consistencia a la del resto de la glndula. Ocurre en bocios crnicos sin tratamiento y causados

Bocios

Diagnstico
Criterios clnicos
Se establece por la presencia de una tumoracin de crecimiento progresivo en la parte anterior e inferior del cuello, la cual es ms fcilmente visible durante la deglucin por el movimiento ascendente de la glotis, o bien en posicin de hiperextensin del cuello. En el interrogatorio es importante constatar antecedentes personales de exposicin previa a radiaciones ionizantes de cualquier fuente, ingesta de medicamentos yodados (particularmente antitusgenos y antispticos bucales), empleo de litio, antecedentes familiares de bocio o enfermedad tiroidea conocida, as como de enfermedades autoinmunes o que se asocian a patologa tiroidea (diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoidea, anemia perniciosa, alopecia, vitligo, miastenia gravis, etc.) y existencia de bocio en la poblacin en la que radica la familia.
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Cuadro 1 7
^

Clasificacin del bocio en nios y adolescentes

Bocio d i f u s o 1. Enfermedad tiroidea autoinmune a) Tiroiditis crnica lnfoctica de lo infancia b) Tiroiditis de Hashimoto c) Variante fibrosa de la tiroiditis crnica linfoctica d) Enfermedad de Graves Basedow e) Tiroiditis txica 2. Bocio endmico por deficiencia de yodo 3. Dishormonognesis familiar 4. Bocio mediado por TSH a) Adenoma hipofisario productor de TSH b) Resistencia sistmica a hormonas tiroideas c) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas a) Antitiroideos b) Agentes y alimentos antitiroideos a) Tiroiditis aguda y suboguda (bacteriana o viral) a) Bocio simple o coloide

5. Ingestin de bocigenos 6. Inflamacin 7. Idiopfico

Bocio

nodular a) Hipertiroideo, hipotiroideo u eutiroideos a) Adenoma folicular b) Bocio multinodular o hiperplasia adenomatosa c) Quiste nico o mltiple a) Carcinoma papilar b) Carcinoma folicular c) Carcinoma medular a) Linfoma b) Histiocitoma c) Sarcoma

1. Adenomas benignos funcionantes

2. Adenomas benignos no funcionantes

Es tambin conveniente preguntar intencionadamente acerca de dolor localizado en la glndula tiroides o irradiado hacia la mandbula, que puede confundirse con otalgia o dolor de muelas. La palpacin de la glndula tiroides debe ser cuidadosa, buscando expresamente nodulos, cambios en la consistencia y dolor. Para ello es necesario verificar que la cabeza del nio se encuentre en posicin neutra o que el cuello est muy ligeramente flexionado, ya que la extensin de ste ocasiona que la glndula se comprima contra la trquea. Por la misma razn es tambin indispensable que no exista contraccin de los msculos del cuello, por lo que debe constatarse que el esternocleidomastoideo se encuentra relajado y los hombros estn en posicin natural y relajada. Cuando no se tienen estos cuidados, es frecuente que el nio contraiga los msculos del cuello, eleve los hombros y extienda ligeramente el cuello, como respuesta natural al intento de palpacin del mdico, lo que en la mayora de los casos ocasionar un aumento de consistencia de la glndula y ligero malestar que pueden confundir el diagnstico. Deben explorarse las cadenas ganglionares del cuello para tratar de identificar adenomegalias, frecuentemente no dolorosas, que en presencia de bocio o nodulo tiroideo obligan a descartar neoplasia.
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3. Tumores tiroideos malignos epiteliales

4. Tumores tiroideos molignos no epiteliales

5. Tiroiditis autoinmune de Hashimoto 6. Bocio idioptico 7. Hemiagenesia tiroidea tos que sugieran hiperfuncin o hipofuncin tiroidea, las cuales en ocasiones pueden presentarse de manera alterna, analizando detalladamente el tiempo de evolucin y datos sugestivos de compresin de estructuras cervicales por la tiroides como disfagia alta, tos, disnea, estridor larngeo y disfona.
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La palpacin de la glndula tiroides debe ser cuidadosa, buscando expresamente nodulos, cambios en la consistencia y dolor.

Criterios de laboratorio
Es importante constatar las concentraciones plasmticas de hormonas tiroideas CT3 total, T3 libre, T4 total y T4 libre), las de TSH, para definir el grado de funcionamiento de la glndula tiroides. El incremento en las concentraciones plasmticas de tiroglobulina manifiesta lisis folicular causada por tiroiditis, radiacin o traumatismo muy severo y reciente en el cuello. En el caso de neoplasias, si se administr tratamiento ablativo (mdico o quirrgi17

Tanto en el interrogatorio como durante la exploracin, se deben buscar especficamente da-

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

Sustituir la funcin tiroidea. Est indicado en bocio puberal, dishormonognesis y en bocio idioptico.

co), la persistencia o incremento de los valores sugiere neoplasia residual.

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La presencia de anticuerpos contra la tiroides (antitiroglobulina, antimicrosomales o antiperoxidasa, antimitocondriales, bloqueadores o estimuladores del receptor de TSH, etc.), sugiere la existencia de un fenmeno inmunitario dirigido contra la tiroides, si bien su ausencia (o normalidad) no lo descarta por completo. Particularmente los anticuerpos antiperoxidasa, pero tambin otros, pueden ser positivos o aumentar sus concentraciones sricas durante el sangrado menstrual y durante infecciones de vas areas superiores.
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sujeto y con la edad, pero en trminos generales se logran concentraciones hormonales fisiolgicas y eutiroidismo con 3 a 5 mg/kg/ da. Si la teraputica es adecuada, el paciente se mantendr sin manifestaciones de disfuncin tiroidea, existir regresin y remisin del crecimiento tiroideo, las concentraciones plasmticas de todas las hormonas tiroideas se encontrarn en niveles fisiolgicos y las de TSH entre 0.5 y 5.0 m U / m L En nios no est recomendado el uso de triyodotironina ni mezclas de triyodotironina con L-tiroxina.
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b)

Criterios de gabinete
El gammagrama tiroideo permite demostrar alteraciones en la captacin y concentracin del yodo o tecnesio radiactivos y la existencia de nodulos. Es mucho menos til para analizar el tamao tiroideo, debido a que en los nios, los constantes movimientos de deglucin y de rotacin de la cabeza que se presentan durante el tiempo que requiere el estudio.
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Recobrar la funcin tiroidea. Indicado en yodopenia endmica, ya que en estos casos la capacidad funcional tiroidea intrnseca es normal y slo existe falta de aporte de yodo. En general es suficiente con recomendar al sujeto que ingiera "sal de mesa" que siempre est yodatada, en vez de "sal en grano". Sin embargo, durante el perodo inicial se debe valorar la necesidad de administrar L-T4, sobre todo en pacientes menores de cuatro aos de edad, para disminuir el riesgo de lesin grave e irreversible del desarrollo psicomotor y cognitivo.
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El ultrasonido tiroideo, siempre y cuando se cuente con un transductor de partes pequeas, es til para valorar la existencia de nodulos, y de stos tanto el patrn ecognico como la presencia de reforzamientos. En su variante Doppler, permite identificar un flujo sanguneo aumentado que manifiesta un trastorno inflamatorio.
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La biopsia tiroidea mediante puncin con aguja fina es de gran valor para demostrar neoplasias y trastornos inflamatorios, pero se requiere experiencia en la coleccin del espcimen y para la interpretacin citopatolgica. Se analizan las caractersticas de las clulas foliculares, la presencia o no de material coloide y el tipo de clulas leucocitarias que se encuentran, considerando siempre para ello si hubo o no sangrado durante el procedimiento. 21 22

Suprimir la estimulacin tiroidea. Est indicado en todos los casos de tiroiditis crnica, ya sea autoinmunitaria o por radiacin. Al igual que para las situaciones anteriores, se recomienda el uso de preparados farmacolgicos que contengan exclusivamente L-T4. La dosis vara para cada sujeto de acuerdo con la edad, pero se aconseja administrar dosis superiores a 4-5 i^g/kg/da. En nios no est recomendado el uso de triyodotironina ni mezclas de triyodotironina con L-tiroxina. Si el tratamiento es apropiado se mantendr al paciente eutiroideo, con regresin del bocio, los valores de TSH deben estar persistentemente por debajo de 0.5 (xU/mL
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d)

Tratamiento
El manejo de un problema tiroideo persigue una de las siguientes finalidades: a) Sustituir la funcin tiroidea. Est indicado en bocio puberal, dishormonognesis y en bocio idioptico. Se recomienda el uso de preparaciones comerciales que contengan exclusivamente L-tiroxina (L-T4). La dosis vara en cada

Ablacin tiroidea. Est indicada en todos los casos de carcinoma primario de la glndula tiroides. Tambin puede intentarse en casos de enfermedad de Graves Basedow que no ceden con el tratamiento farmacolgico tradicional. 26 27

Para vigilar que la concentracin plasmtica de las hormonas tiroideas y de la TSH se encuentren dentro de los lmites marcados por los objetivos del tratamiento, se recomienda al sujeto que ese da no ingiera la dosis matutina de L-tiroxina hasta despus de que se haya tomado la muestra de sangre, es decir, a las 24 horas de haber ingerido la dosis previa, con la finalidad de evitar dificultades e interferencia en la interpretacin de los resultados.

Bocios

La dosis del medicamento debe individualizarse con base en las cifras plasmticas de hormonas tiroideas, TSH, y en su caso de tiroglobulina, que se requiere mantener, y no es recomendable calcular cantidades "universales" por kilogramo por da, ya que con frecuencia de esta manera la dosis es insuficiente o elevada en un porcentaje alto de los nios. La causa ms frecuente de falla teraputica con recada de la enfermedad de base es la ingestin irregular del frmaco. Dado que en la mayora de los casos debe administrarse el tratamiento por un tiempo prolongado, es necesario enfatizar la importancia de tomar diariamente las tabletas, en las maanas y en ayuno, as, como mantener permanentemente una "reserva" equivalente a tres a seis meses de tratamiento, ante la posibilidad de no poder adquirir fcilmente el medicamento, ya sea por suspensin temporal de su fabricacin o por dificultades en la distribucin para algunas regiones geogrficas del pas.

plasia e hipertrofia de las clulas foliculares, y provocar un aumento en el tamao de la glndula. En ocasiones el bocio no se puede relacionar con un aumento en la secrecin de TSH y ello ha llevado a especular sobre el posible papel de los factores locales de crecimiento, como el factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1), el factor de crecimiento de los fibroblastos o el factor de crecimiento epidrmico (EGF). Esta relacin se ha sugerido por la correlacin directamente proporcional que existe entre los niveles de IGF-1 y el tamao tiroideo en pacientes con acromegalia, as como por estudios n vitro en los que se ha demostrado una mayor concentracin de IGF-1 en las clulas foliculares de pacientes con bocio que en el tejido tiroideo normal. La TSH estimula el crecimiento y la diferenciacin celular, en tanto que EGF tiene actividad proliferativa pero inhibe la diferenciacin, tanto en tejido normal como en el neoplsico. La insulina e IGF-1 actan slo como cofactores de la accin proliferativa de TSH y de EGF.
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Bocio difuso simple

Definicin
Aumento benigno y global del tamao de la glndula tiroides de etiologa variada, con una secrecin normal de hormonas tiroideas, que aparece espordicamente y que no se encuentra relacionado con un dficit nutricional de yodo. Tambin se conoce como bocio idioptico, coloide, puberal o bocio no especfico.

Histolgicamente el folculo tiroideo desarrolla hipertrofia e hiperplasia de clulas epiteliales foliculares, pudiendo aparecer prolongaciones papilares en la luz del folculo, con neovascularizacin perifolicular y disminucin de coloide. Si en este momento cede el estmulo bociognico, estos cambios revierten, recuperndose la histologa normal. Pero de no ser as el coloide se reacumula, evolucionando a una fase de bocio coloide difuso que puede evolucionar a bocio nodular. Es ms frecuente observarlo en mujeres que en varones, con una frecuencia de 5 a 1, y es la causa ms frecuente de bocio en la edad peditrica.
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Fisopatologa
El aumento de la glndula tiroides se origina por la presencia de factores trficos internos y externos que desencadenan el crecimiento y la proliferacin del epitelio tiroideo y la formacin de nuevos folculos. Independientemente de su etiologa, la hiptesis ms aceptada es que se debe a una estimulacin sostenida por la hormona hipofisaria estimulante del tiroides (TSH) debido a que la produccin de hormonas por la tiroides es menor a la considerada ptima para las necesidades del individuo. El aumento transitorio de TSH produce una normalizacin de la funcin del tiroides, es decir, se produce una secrecin adecuada de hormonas tiroideas que a su vez mantiene las concentraciones plasmticas de TSH en lmites superiores normales, que si bien no permite identificar la existencia de un hipotiroidismo compensado, es suficiente para causar hiper-

Ocurre fundamentalmente a partir del inicio de las manifestaciones puberales y ello se debe a que, por un lado durante este perodo existe un aumento en la depuracin renal del yodo, y por el otro a que aumentan las demandas celulares para capturar tiroxina (T4) y convertirla intracelularmente a triyodotironina (T3), por lo que frecuentemente las concentraciones plasmticas de T4 libre se encuentran en los lmites bajos normales (comparados con adultos) y las de TSH se elevan secundariamente.
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Con relativa frecuencia se observa que ms de un familiar se ba visto afectado, observndose un patrn de transmisin autosmico dominante con mayor expresividad en las mujeres.

Con relativa frecuencia se observa que ms de un familiar se ha visto afectado, observndose un patrn de transmisin autosmico dominante con mayor expresividad en las mujeres. Se ha hipotetizado si los sujetos afectados son portadores de un defecto parcial en la sntesis de hormonas tiroideas o si existe una limitacin para la sntesis de tiroglobulina, ya que en algunos pacientes se han

a.

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la odolescencia

podido demostrar mutaciones en el exn 10 del gen que la codifica. Por otro lado algunos autores sugieren que se trata de un fenmeno de alteracin en la regulacin inmune, ya que se ha demostrado la existencia de anticuerpos estimuladores del crecimiento tiroideo y de ttulos elevados de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa sugestivos de un proceso autoinmune, a pesar de que en la biopsia por aspiracin con aguja fina no se demuestra infiltracin linfocitaria. Esta hiptesis es compatible con su incidencia familiar y presencia en zonas no deficientes de yodo.
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pontnea del bocio, manteniendo una funcin tiroidea normal en los siguientes cinco aos. Caractersticas ultrasonogrficas La ecografa demuestra su homogeneidad, no siendo necesario realizar un gammagrama para confirmar el diagnstico. El volumen de la glndula en condiciones fisiolgicas es variable, aprecindose un ligero agrandamiento durante los sangrados menstruales, por lo que la importancia del ultrasonido radica en demostrar si existen reas nodulares, zonas de sangrado o quistes dentro del parnquima tiroideo. Cuando el ultrasonido demuestra aumento de volumen, ste puede revertir con el tiempo. Caractersticas gammagrficas

El bocio es generalmente asintomtico, el crecimiento de la glndula tiroides es variable, homogneo y simtrico, de consistencia blanda, superficie lisa y no se asada a presencia de adenamegalias cervicales.

Diagnstico
Caractersticas clnicas El bocio es generalmente asintomtico, el crecimiento de la glndula tiroides es variable, homogneo y simtrico, de consistencia blanda, superficie lisa y no se asocia a presencia de adenomegalias cervicales. La evolucin tiende a mostrar un patrn de progresin lento, por lo que frecuentemente pasa desapercibido para el paciente y sus familiares y su diagnstico se establece de manera casual durante una visita al mdico por alguna otra razn. En ocasiones se encuentran manifestaciones locales de molestia por compresin de estructuras del cuello (disfagia, disfona, disnea alta, dolor cervical) generalmente acompaadas por una tiroides aumentada de consistencia, ligeramente dolorosa y asimtrica, e incluso se han descrito hemorragias qusticas. Caractersticas bioqumicas Por definicin, cursa con una funcin tiroidea normal, ausencia de anticuerpos contra la tiroglobulina y las peroxidasas tiroideas y la tiroglobulina se encuentran normales, aunque esta ltima puede encontrarse en rangos normales altos. Cuando en una mujer pber con bocio difuso simple se encuentran anticuerpos antiperoxidasa positivos, debe evaluarse si la muestra no fue colectada durante el sangrado menstrual, ya que durante este perodo es frecuente encontrar resultados falsos positivos de estos anticuerpos. Por otro lado, en cerca de 12% de la poblacin asintomtica y en 30-40% de los pacientes con bocio difuso simple asociado se puede encontrar la asociacin de anticuerpos positivos con biopsia tiroidea normal, y en estas condiciones existe controversia sobre la necesidad de establecer manejo como si se tratara de una tiroiditis, ya que la evolucin natural de ms de la mitad de estos pacientes es hacia la remisin es-

Si se realiza el estudio con yodo radioactivo ( I o I ) o bien con Tecnesio", se encuentra por lo general una captacin normal o ligeramente aumentada. Debido a que este procedimiento no tiene una mejor sensibilidad que el ultrasonido para establecer el diagnstico de bocio difuso simple, su realizacin est limitada a no poder realizar una ecografa tiroidea o bien cuando sta muestra caractersticas poco frecuentes en esta patologa y se requiere investigar si existen zonas con captacin inadecuada o nodulos.
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Biopsia tiroidea por aspiracin con aguja fina La biopsia tiroidea no se considera de rutina en el diagnstico de bocio difuso simple, sin embargo en algunos estudios es de utilidad al evaluar las caractersticas de las clulas tiroideas y confirmar el diagnstico. Cerca de 30% de los pacientes que presentan caractersticas clnicas, bioqumicas, ecogrficas y gammagrficas de bocio difuso simple son diagnosticados como portadores de una tiroiditis linfoctica crnica mediante el uso de la biopsia. 5 6

Diagnstico diferencial
Un crecimiento tiroideo con concentraciones plasmticas normales de T3 y T4 y normales o ligeramente elevadas de TSH, es a veces la expresin de una situacin compensadora, como en casos leves de dishormonognesis, ingesta de sustancias bocigenas (de origen vegetal o farmacolgico), de un trastorno inflamatorio o ms raramente de una deficiencia de yodo. En todas stas la elevacin secundaria de TSH permite mantener el equilibrio funcional de la tiroides, pero a costa de un aumento de

Bocios

volumen difuso de la tiroides que requiere tratamiento especfico, por lo que en todo paciente con bocio difuso simple el diagnstico se establece slo si se han descartado razonablemente las patologas mencionadas.
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nomas, pues slo 5% son menores de 0.5 cm de dimetro. Es frecuente la coexistencia de secrecin aumentada de hormona de crecimiento en 20%, prolactina en 17% y gonadotropinas en 3% de los pacientes.
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Ingesta de bocigenos
Se define como bocigena a toda aquella sustancia capaz de producir experimentalmente aumento de tamao de la tiroides al interferir en una determinada fase de la sntesis de hormonas tiroideas. Estas sustancias rara vez son capaces de producir bocio por s mismas, pero desempean un papel muy importante como adyuvantes en determinadas circunstancias, cuando se suman a un dficit parcial de la capacidad de sintetizar hormonas tiroideas o cuando la ingesta de yodo es limtrofe. El mecanismo de accin es variado, algunas actan disminuyendo la captacin tiroidea de yodo (tiodanato, perclorato, nitrato, litio), y dentro del grupo de origen vegetal las berzas y otras brassicae, y los glucsidos cianognicos como la mandioca. Otros bocigenos actan bloqueando la organificacin intratiroidea del yodo, como lo hacen distintos frmacos, especialmente los del grupo tiouracilo utilizados como antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol), pero tambin las sulfamidas, isoniacidas, resorcinol, amiodarona, salicilatos, fenilbutazona, yoduros (antitusgenos, antiemticos, antispticos locales, medios de contraste, etc.) y cido para-amino saliclico, y vegetales como la zanahoria y el nabo y en las brassica, que contienen goitrina. Otros frmacos como vinblastina y colchicina actan interfiriendo con la liberacin de hormonas tiroideas, y finalmente, algunos actan aumentando la excrecin fecal de tiroxina, como la harina de soya, nueces y aceites de soya, girasol, cacahuate y algodn.
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Sndrome de resistencia a hormonas tiroideas

Debe sospecharse esta entidad cuando las concentraciones plasmticas de hormonas tiroideas son elevadas y la TSH se encuentra normal o elevada pero no suprimida. El cuadro de resistencia generalizada a las hormonas tiroideas cursa con una falta de sensibilidad parcial tanto a nivel hipofisario como en tejidos perifricos. Generalmente los pacientes estn asintomticos o eutiroideos, pero al existir una diferente respuesta de cada tejido, pueden coexistir signos de hipertiroidismo como crecimiento rpido de cabello y uas, frecuencias cardiacas elevadas en reposo e inquietud, o bien datos velados de hipotiroidismo como talla baja con edad sea retrasada, defectos de audicin y limitacin mental.
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En la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas los niveles normales de hormonas tiroideas no son capaces de inhibir la secrecin de TSH, por lo que sta se encuentra elevada en Suero y provoca bocio. En las primeras etapas de la historia natural de la enfermedad los pacientes son eutiroideos y mantienen concentraciones normales de T3 y T4 circulantes, pero a largo plazo stas aumentan y producen un cuadro de hipertiroidismo fcilmente reconocible.
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Cuando el bocio se debe a Ingesta de bocigenos es necesario suspender su uso, y posteriormente evaluar tanto el tamao como la funcin tiroidea durante un lapso de dos a cuatro aos.

Tratamiento
No existe ningn manejo definido y universalmente aceptado para el manejo del bocio difuso simple. Algunos autores sugieren que la administracin de L-T4, sola o combinada con yodo disminuye el tamao de la tiroides y mejora la ecogenicidad del tejido. Las dosis inadecuadas de hormonas tiroideas puede afectar el crecimiento y desarrollo del paciente en etapa peditrica, adems del posible efecto sobre parmetros circulatorios y densidad mineral sea por lo que debe ser referido para su vigilancia con el especialista.
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Adenomas hipofisarios productores de TSH

Es una causa poco frecuente de bocio difuso simple en la infancia. Si bien en la mayora de estos casos el paciente se presenta con bocio moderado, niveles normales o elevados de TSH y niveles elevados de T3 y T4 que ocasionan un cuadro de hipertiroidismo leve que no cursa con exoftalmos, en algunos pacientes no se encuentran manifestaciones clnicas de disfuncin tiroidea a excepcin del bocio, sobre todo en las primeras etapas de la historia natural de la enfermedad. La resonancia magntica nuclear con medio de contraste identifica a la mayor parte de los ade-

Cuando el bocio se debe a ingesta de bocigenos es necesario suspender su uso, y posteriormente evaluar tanto el tamao como la funcin tiroidea durante un lapso de dos a cuatro aos, ya que no es infrecuente que en este lapso

o.

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia

se evidencie la presencia de una tiroiditis crnica o de hipofuncin tiroidea. Las dishormonognesis deben ser referidas a un especialista para que ste determine la deficiencia enzimtica y evale tanto los riesgos especficos de cada una de ellas como proporcione consejo gentico. Los adenomas hipofisarios productores de TSH y los sndromes de resistencia a hormonas tiroideas deben ser remitidos de inmediato a un especialista para su manejo.

Bocio multinodular
El agrandamiento multinodular del tiroides es lo consecuencia final de una variedad de enfermedades tiroideas con diferentes mecanismos patognicos.

slo entre los distintos nodulos sino incluso dentro de un mismo nodulo. La base citopatognica de la formacin de un nodulo radica en que la hiperplasia tiroidea se produce por la aparicin de nuevas clulas, que lleva a la aparicin de microfocos dispersos en la glndula, de tal manera que desde su gnesis, un nodulo en crecimiento est constituido por diferentes poblaciones celulares, cada una de las cuales contribuye de manera individual al crecimiento de ste. El crecimiento nodular se ocasiona de dos maneras: formando grupos o cohortes de clulas que se diferencian en la sensibilidad a TSH y en su capacidad de respuesta, y envolviendo o aislando los nuevos folculos tiroideos.
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Definicin
Aumento de tamao de la glndula tiroides en cualquiera de sus dimensiones (altura, grosor o ancho), que se acompaa de la presencia de dos o ms nodulos dentro de su parnquima, los cuales se caracterizan por ser zonas bien delimitadas, generalmente de consistencia firme, localizadas y habitualmente fciles de diferenciar por palpacin con respecto a la regin circundante y al resto de la glndula tiroides.' Pueden localizarse en uno o ambos lbulos o incluso en el istmo, y debido a que pueden ser de naturaleza benigna o maligna, su hallazgo en nios y adolescentes obliga a establecer el diagnstico etiolgico en un lapso corto de tiempo y proporcionar el tratamiento ms adecuado de manera oportuna.

Fisiopatologa
El agrandamiento multinodular del tiroides es la consecuencia final de una variedad de enfermedades tiroideas con diferentes mecanismos patognicos. Es un hecho que es ms frecuente en zonas en las que existe bocio yodopnico endmico, y en este contexto debe considerarse que los agentes bocigenos, entre ellos el hbito tabquico que incrementa la concentracin de tiocianato, pueden interferir con la captacin de yodo. Se acepta que los nodulos benignos se producen cuando existen de manera crnica ciclos repetidos y generalmente alternos de estimulacin e involucin que afectan a distintas clonas celulares tiroideas cada una de las cuales tiene una sensibilidad diferente a TSH o a otros factores estimuladores del crecimiento tiroideo, ya que es caracterstica la heterogeneidad de estructura y de funcin, no

A pesar de que el crecimiento de una clona celular no ocurre de manera constante ni uniforme, sino en brotes sucesivos y separados por perodos de reposo (demostrado por la expresin de la protena p21, producto del oncogen ras, que participa en la regulacin del crecimiento celular normal), las clulas con caractersticas morfolgicas y funcionales similares, generalmente provenientes de una misma clula madre (ya que en ocasiones presentan una misma mutacin en el oncogen ras, en la protena G o en el receptor para TSH), tienden a agruparse en un mismo sitio. De hecho en sujetos que desarrollan nodulos, a diferencia de los que no lo hacen, los focos celulares que tienen un crecimiento episdico y excesivo estn constituidos o por clulas monoclonales que dentro de un mismo nodulo tienen una mayor capacidad y facilidad para crecer, posiblemente como consecuencia del desequilibrio entre genes que estimulan y regulan el crecimiento celular y genes supresores del mismo, o por clulas de origen policlonal que expresan una seleccin posterior al proceso de proliferacin para constituir nodulos monoclonales.
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No extraa entonces que el anlisis citomorfolgico de los nodulos benignos, mal llamados adenomas (ya que no estn completamente delimitados y pueden tener clulas con distintas caractersticas fenotpicas), muestre que estn constituidos por clulas monoclonales y policlonales con distinto patrn de crecimiento, incluso dentro de reas inferiores a 1 m m .
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Las fases sucesivas de hipertrofia, hiperplasia e involucin dan lugar a la aparicin de nodulos macroscpicos que estn constituidos por tejido involucionado rodeado por zonas de tejido hiperplsico, que si bien una vez que se alcanz esta fase son completamente irreversibles, pueden sufrir alteraciones degenerativas como reblandecimiento, transformacin qustica y en su interior presentan

Bocios

hemorragias o aparecen fenmenos de calcificacin e incluso de osificacin. Debido a que durante esta fase de transformacin nodular pueden desarrollarse zonas con autonoma funcional que producen una cantidad normal, alta o baja de hormonas tiroideas, el cuadro clnico depender de la cantidad total de T3 y T4 producidas de acuerdo al tipo de nodulos que predominen:
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La distincin clnica entre nodulo nico o mltiple no siempre es fcil de realizar pero s muy importante, ya que en nios los nodulos nicos tienen riesgo muy elevado de malignidad, que incluso alcanza el 50%.
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a)

Tumores tiroideos benignos con diferenciacin folicular normal que se pueden presentar como adenomas (tumores encapsulados) o nodulos adenomatosos (no encapsulados pero circunscritos). Tumores epiteliales malignos que causan hipertiroidismo. reas microscpicas dentro de bocios eutiroideos que muestran una captacin aumentada de yodo o tecnecio radiactivos bajo supresin, tambin conocidas como reas de autonoma diseminada.

La consistencia de los nodulos es un signo orientador, ya que si uno o ms de stos son duros la posibilidad de carcinoma oscila entre 50 y 90%, en tanto que si todos son blandos el riesgo de malignidad disminuye a 10%.
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b)

El antecedente de haber estado expuesto a radiacin ionizante (mayor a 750 rads), particularmente cuando han transcurrido cinco a diez aos de ello, obliga a descartar malignidad, ya que entre 20 y 50% de los sujetos con carcinoma papilar de tiroides presentan este antecedente, en tanto que el antecedente de radicar o haber vivido por ms de cinco aos en zonas endmicas aumenta el riesgo de neoplasias foliculares. Tambin debe descartarse la existencia de tumores no epiteliales como linfomas e histiocitomas.
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La distincin clnica entre nodulo nico o mltiple no siempre es fcil de realizar pero s muy importante, ya que en nios los nodulos nicos tienen riesgo muy elevado de malignidad, que incluso alcanza el 50%.

Diagnstico
En la infancia el bocio multinodular tiene una incidencia baja (menos de 1.5%), que aumenta con la edad de tal manera que en estudios de autopsia de adultos se demuestra que ms de 50% de la poblacin tiene uno o ms nodulos tiroideos, muchos de ellos con un dimetro menor a 1 cm y que por lo tanto pasaron desapercibidos a la exploracin fsica de un mdico no especialista, siendo mayor la prevalence en zonas geogrficas en las que existe yodopenia.
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La presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos son sugestivos de malignidad: sexo masculino, nodulo nico, uno o ms nodulos de consistencia firme, dolorosos, fijados a estructuras adyacentes o planos profundos, tamao mayor a 34 cm, crecimiento rpido, linfadenopatas regionales, antecedentes familiares de neoplasia endocrina mltiple y sntomas de compresin local (parlisis de cuerdas vocales, disfagia, disfona).
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Caractersticas clnicas Debido a que el bocio multinodular es generalmente asintomtico, puede pasar desapercibido para el mdico no especialista mientras no existan alteraciones en la funcin tiroidea ni complicaciones locales, a pesar de que en todos los casos se origina a partir de un proceso inflamatorio o disfuncional de la glndula tiroides que no ha sido diagnosticado ni tratado. Una vez identificada la existencia de dos o ms nodulos en la tiroides, debe hacerse una bsqueda intencionada, tanto por interrogatorio como por exploracin fsica de las siguientes manifestaciones y de su causa: sensacin de ocupacin o de cuerpo extrao en el cuello, por el tamao y grosor de la tiroides; disfagia, por compresin de la faringe; tos imperiosa por ocupacin retroesternal; ronquera por afeccin del nervio recurrente larngeo; disnea o estridor por compresin de la trquea y compresin venosa y vrices descendentes a nivel del esfago
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Los sujetos que viven en una zona bocigena con frecuencia estn eutiroideos al inicio del dficit nutricional, pero paulatinamente desarrollan hipotiroidismo, en tanto que los hijos de madres hipotiroideas presentan cretinismo fetal, caracterizado por retraso mental, talla baja, defectos de audicin y lenguaje y alteraciones de la postura y de la marcha en grado variable. Caractersticas bioqumicas El estado funcional de la tiroides depende de la causa, del grado de deficiencia de yodo, de la cantidad de nodulos con funcin autnoma y de la ingesta de bocigenos, pero lo ms frecuente es encontrar al paciente eutiroideo o discretamente hipotiroideo. Cuando las pruebas de funcin tiroidea demuestran hipotiroidismo en un bocio multinodular, se debe orientar el diagnstico hacia yodopenia, tiroiditis crnica linfoctica o dishormonognesis, en tanto que la elevacin en las concentraciones de T3 y T4 es ms frecuentemente encontrada en procesos benignos. La tiroglobulina puede estar elevada en los carcinomas papilar y folicular, pero tambin en pro-

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia

El diagnstico de dficit de yodo se realizo mediante la determinacin de una yoduria inferior a 5 ug/dL o inferior a 50 ig/ gramo de creatinina y mediante el estudio del tamao de la tiroides por palpacin o por ultrasonido.

cesos inflamatorios autoinmunes o infecciosos de la tiroides, en tanto que est disminuida en el carcinoma medular, pero tiene poca utilidad para el diagnstico. La positividad en la titulacin de anticuerpos contra tiroglobulina o contra la peroxidasa tiroidea orienta el diagnstico hacia una tiroiditis crnica linfoctica, aunque tambin puede presentarse en la enfermedad de Graves Basedow. Niveles elevados de calcitonina en condiciones bsales o tras estmulo con pentagastrina son tpicos del carcinoma medular. El diagnstico de dficit de yodo se realiza mediante la determinacin de una yoduria inferior a 5 Lig /dL o inferior a 50 ^g/gramo de creatinina y mediante el estudio del tamao de la tiroides por palpacin o por ultrasonido.
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cin ms rpida y agresiva en comparacin con lo que sucede en adultos.

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Biopsia p o r aspiracin con aguja fina Desde el reporte de resultados preliminares de Sderstrm sobre el anlisis de especmenes citolgicos en casos de patologa tiroidea, este procedimiento ha complementado al gammagrama y al ultrasonido en el estudio de pacientes con nodulos tiroideos.
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Es una tcnica sencilla, con un riesgo muy bajo de complicaciones y extraordinariamente til en el diagnstico diferencial, por lo que debe ser realizada de manera sistemtica en todo paciente con bocio multinodular, particularmente si uno o ms nodulos son fros.
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Caractersticas ultrasonogrficas La ecografa tiene varios objetivos. En primer lugar es til para confirmar la existencia de los nodulos y demostrar otros que por ser menores de 1 cm no ha sido posible identificar a la palpacin, permitiendo adems detectar la afeccin de ganglios, vasos y trquea. En segundo lugar permite saber si los nodulos se asientan sobre una tiroides ecogrficamente sana o no, y en tercer lugar permite diferenciar entre nodulos slidos y qusticos.
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El principal objetivo que tiene esta metodologa en el paciente con bocio multinodular es identificar la existencia de una neoplasia tiroidea maligna. En este sentido, diversos estudios han demostrado que el valor predictivo positivo es extraordinariamente alto (90 a 100%), la sensibilidad superior a 90% y la especificidad mayor a 8 5 % . "
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El ultrasonido es til tambin para evaluar la evolucin de los nodulos cuando se ha instalado tratamiento especfico. Caractersticas gammagrficas La administracin de una dosis rastreadora de I o de T e " permite conocer la funcionalidad y autonoma de los nodulos y clasificarlos en calientes, fros o templados. En el bocio endmico por yodopenia el gammagrama suele demostrar una combinacin de nodulos fros y calientes.
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Cuando el resultado de un primer estudio citopatolgico es ambiguo o bien es sospechoso pero no concluyeme, se recomienda realizar una segunda biopsia por aspiracin con aguja fina, valorando la conveniencia de que sta sea guiada mediante ultrasonido. Si la muestra es insuficiente o la interpretacin no puede ser concluyente la actitud diagnstica depende de la existencia de otros factores adicionales de riesgo para malignidad y de las caractersticas clnicas, bioqumicas, ultrasonogrficas y gammagrficas del c a s o .
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Etiologa
Existe una amplia variedad de alteraciones tiroideas que dan origen al bocio multinodular; entre stas sigue teniendo una importancia especial la deficiencia de yodo; adems se encuentran quistes, neoplasias benignas o malignas (adenoma o nodulo adenomatoso y carcinoma papilar, folicular o medular), dishormonognesis, consumo de sustancias bocigenas y procesos inflamatorios crnicos que no han recibido tratamiento. Bocio endmico Se habla de esta entidad cuando el crecimiento de la glndula tiroides afecta a ms de 10% de una poblacin o a ms de 20% de los nios y adolescentes de una zona geogrfica determinada.

Cuando el gammagrama no puede determinar la funcionalidad de los nodulos se dice que stos son templados o indeterminados y tienen un riesgo de malignidad menor a 5%. En esta situacin es conveniente realizar pruebas de supresin con 100 \ig/ da de L-tiroxina durante cuatro semanas 25 L i g cada ocho horas de triyodotironina por dos semanas y repetir despus otro estudio radioisotpico, debido a que si se trata de un nodulo caliente autnomo el medicamento no suprimir su actividad. Los nodulos funcionantes y autnomos son raros en la infancia y pubertad, y tienen una evolu-

Bocios

La causa ms frecuente es el dficit nutricional de yodo y hoy sigue siendo la causa ms frecuente de bocio en el mundo, y aunque gracias a la introduccin de la sal yodada ha disminuido notablemente su incidencia, todava existen factores culturales, polticos, sociales y econmicos que limitan la aplicacin de programas de suplementacin de yodo.
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del epitelio folicular, con disminucin del coloide, que puede ser reversible inicialmente, pero si persiste la yodopenia se producen zonas de necrosis focal con hemorragias, fibrosis y la aparicin de nodulos de tejido involucionado que dan origen a un bocio multinodular.

Tratamiento
Las alteraciones por dficit de yodo se deben prevenir mediante una ingesta adecuada de yodo. En todos los pases existe una legislacin que obliga a la industria salinera a yodar o yodatar la sal de mesa para consumo humano y de animales. La Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-4038-SSA-2000 establece en nuestro pas las bases para la prevencin del bocio endmico y el control de los trastornos del yodo (40 mg de yodo por kilogramo de sal fluorada), asegurando que la sal de mesa proporcione, a travs de los alimentos, un mnimo de 100 a 150 mg/da de yoduro. En la etapa peditrica se debe asegurar un consumo de yodo de 35-40 rig/da durante el primer ao, 60-100 rig/da entre uno y diez aos y 100 iig/da durante la pubertad. En reas donde no se consume sal yodada o no se lleva un buen control sanitario, se recomienda el uso de aceite yodado para aplicacin oral semanal o incluso intramuscular anual.
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En todos los pases existe una legislacin que obliga a la industria salinera a yodar o yodatar la sal de mesa para consumo humano y de animales.

Por otro lado, el hecho de que an dentro de una misma zona bocigena endmica la incidencia sea mayor en algunas subpoblaciones hace pensar en la existencia de otros factores genticos o con accin bocigena que puedan potenciar la accin del dficit de yodo. Aunque se considera que una ingesta de yodo superior a 50 rig/da no se asocia con bocio yodopnico, los pacientes con enfermedades renales crnicas, diarrea crnica o malnutricin requieren cantidades superiores para mantener la funcin tiroidea en lmites normales, dado que en realidad la tiroides requiere 75 rig/da y las necesidades diarias orgnicas de yodo se estiman entre 150 y 300 rig/da. Si bien se considera que una ingesta excesiva de yodo tambin puede producir bocio al causar inhibicin aguda y transitoria de la organificacin que tiende a desaparecer a pesar de continuar la administracin de yodo (efecto de Wolf-Chaikoff), en estos casos difcilmente se evoluciona hacia bocio multinodular. Inicialmente el bocio es difuso, cursa con disminucin de T4, aumento leve a moderado de T3 y niveles elevados de TSH y aumento de la captacin de I en el estudio gammagrfico (tanto por autonoma de la bomba de yodo como por elevacin de TSH), pero a largo plazo se desarrolla hipotiroidismo y la tiroides se torna multinodular. Se ha observado que para un determinado valor de T4, la cantidad de TSH circulante es dos veces ms alta durante la infancia que en la vida adulta, fenmeno que puede ser explicado por cambios en la sensibilidad a TSH incluyendo la progresiva aparicin de autonoma del tejido tiroideo.
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En recin nacidos en zonas de bocio endmico, y durante los dos primeros aos de la infancia, la elevacin de TSH hace necesario valorar tratamiento con L-tiroxina para asegurar un desarrollo neurolgico y un crecimiento normales, debido a evidencias de que la administracin suplementaria de yodo no siempre previene el hipotiroidismo.
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El bocio de las dishormonognesis puede desaparecer en las primeras etapas de la evolucin natural, administrando L-T4 en dosis de 2-3 rig/kg/da; sin embargo posteriormente, aunque la administracin de levo-tiroxina es necesaria para mantener al sujeto eutiroideo, difcilmente desaparecern los nodulos, aunque algunos pueden disminuir de tamao. Las tiroiditis autoinmunes deben ser manejadas tambin con L-T4 en dosis inhibitorias, lo que si bien produce una disminucin e incluso desaparicin del bocio cuando es administrada en las etapas iniciales, una vez que existe bocio multinodular difcilmente se llega a hacer desaparecer el tejido fibroso. En el adenoma no funcionante se recomienda una terapia agresiva. Si se aprecia que uno o ms nodulos aumentan de tamao, se debe realizar biopsia por aspiracin con aguja fina, pero si este crecimiento va acompaado de la presencia de signos locales de compresin y/o de adenomega-

Algunos pacientes, a pesar de recibir cantidades suficientes de yodo, presentan incapacidad funcional de la glndula, manifestada por una menor capacidad de sntesis hormonal, por lo que en el mediano o largo plazo evolucionan progresivamente hacia un estado de hipotiroidismo. Desde el punto de vista anatomopatolgico, la glndula tiroides puede mostrar patrones muy diferentes, que van desde un aumento difuso de severidad variable, un nodulo nico o hasta un gran bocio multinodular que produce sntomas de compresin locales, existiendo hiperplasia e hipertrofia

Lo g l n d u l a litoides y sus a Iteraciones en la infancia y lo adolescencia

El tratamiento ms aceptado para el bocio multinodular es la tiroldectoma total.

lias, debe ser operado de inmediato. Si la biopsia no demuestra lesin maligna y los nodulos no aumentan de tamao, se recomienda utilizar L-T4 a dosis supresoras durante un ao, y si al cabo de este perodo no disminuye el volumen de las nodulaciones, se recomienda su extirpacin. La aspiracin del lquido es el procedimiento de eleccin en el diagnstico y en el tratamiento de lesiones qusticas; sin embargo, cuando otros datos de la historia clnica y de la exploracin fsica no sugieran la sospecha de malignidad, los quistes coloides pueden ser tratados en forma conservadora. Se puede adoptar una conducta expectante que incluye revisiones peridicas y repeticin seriada de la biopsia con intervalo de uno a dos aos. Alternativamente se puede dar tratamiento supresor con Ltiroxina durante uno a dos aos para disminuir el efecto del o los factores de crecimiento tiroideo, pe-

ro si pasado este lapso no se ha modificado el volumen del quiste (reduccin de 50% del tamao en 28% de los pacientes), es muy poco probable que se pueda observar una respuesta posterior, por lo que debe considerarse la ciruga, particularmente con fines estticos, ya que la transformacin maligna es extremadamente rara a menos que los quistes sean mayores de 4 cm o existan antecedentes de radiacin en cabeza o cuello. En caso de ciruga est indicado mantener un tratamiento supresor durante por lo menos cinco aos para evitar la aparicin de nuevos quistes o la recidiva.
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El tratamiento ms aceptado para el bocio multinodular es la tiroidectoma total. Algunos autores sin embargo se inclinan por la ablacin quirrgica de las zonas macroscpicamente patolgicas, seguida por la administracin de por vida de L-T4 a dosis inhibitorias. _

Nodulos de la glndula tiroides

Dr. Max Salas A.

Introduccin
Los nodulos de la glndula tiroides son masas palpables, de consistencia firme y que se localizan claramente en esta glndula. Estos nodulos con frecuencia no dan sntomas y pueden ser nicos o mltiples. Los nodulos de tipo benigno y no neoplsicos son mas frecuentes que los malignos. Debido a la posibilidad de malignidad, la evaluacin de los nodulos tiroideos debe ser cuidadosa y completa. Por las caractersticas anatmicas del cuello, el nodulo tiroideo puede no detectarse por cierto tiempo. Por esta razn, la exploracin fsica debe ser cuidadosa. Siempre que se examine a un nio, es muy importante examinar el cuello y la glndula tiroides. Si se palpa un nodulo, al valorar al paciente, es necesario determinar la naturaleza del nodulo, incluyendo el estado funcional. Los nodulos tienen un estado de funcin variable. La mayor parte son hipofuncionales. Algunos producen tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y en el caso del carcinoma medular de tiroides, calcitonina. Los nodulos hiperfuncionales producen hormonas tiroideas en grandes cantidades, al grado que pueden bloquear la secrecin de la tirotropina (TSH) y causan hipertiroidismo. Por otro lado, en la glndula hipoactiva la estimulacin de la TSH, tambin puede hipertrofiar a los nodulos.
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cremento notable en la frecuencia de los tumores tiroideos, la cual se asoci con la radiacin del cuello, cabeza, faringe y trax superior. - En aquella poca, la costumbre en boga era dar radioterapia a los nios en varias entidades mdicas, como en la hipertrofia del timo y amgdalas, en el acn y en los hemangiomas. Debido a esta prctica, la incidencia del carcinoma de tiroides lleg a su mximo en 1954. A partir de entonces, debido a los estudios que asocian la radiacin al cuello y cabeza con los tumores malignos de la glndula tiroides, se empez a abandonar esta costumbre y para 1960, la incidencia ya haba disminuido a la mitad. Sin embargo, aun podemos observar neoplasias secundarias, despus de radiacin del rea por razones teraputicas, como ocurre en los tumores malignos primarios de cabeza y cuello. Las posibilidades de que se presenten neoplasias tiroideas aumentan cuando la radiacin se da a una dosis de 750 rad (1 Gy = 100 rad) o mayor; adems, su incidencia va en aumento a partir de los diez aos despus de que se expone al paciente a la radiacin. En estos casos los nodulos tiroideos se encuentran en 30%, siendo 36% malignos (carcinomas papilar y papilar-folicular). El riesgo aumenta de un modo significativo cuando la dosis total de la radiacin se administra en un periodo corto. Se considera que en el nio normal, al que se le detectan nodulos en forma incidental en la exploracin fsica de la glndula tiroides, el riesgo de malignidad es aproximadamente de 2%.
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Se considera que en el nio normal, al que se le detectan nodulos en forma incidental en la exploracin fsica de la glndula tiroides, el riesgo de malignidad es aproximadamente deTL

Frecuencia
Los nodulos tiroideos son comunes en los adultos (3-5%), y su frecuencia aumenta gradualmente desde 1% en la segunda dcada hasta 5% a partir de la sexta dcada. Son mas frecuentes en la mujer (6.4%) que en el hombre (1.5%). Por otro lado, los nodulos tiroideos son poco frecuentes en los nios (1.5% o menos). - En la poblacin peditrica, la frecuencia es de cinco a diez veces menor que en el adulto; sin embargo, las posibilidades de que sean malignos son cinco veces mayores. - La importancia de los nodulos tiroideos en los nios se not en los aos de 1950 cuando se observ un in3 4 5 6 1 814

Valoracin clnica
La etiologa y la frecuencia en los nios es distinta con relacin a los adultos, por lo que su valoracin clnica vara con relacin a estos ltimos. Entre las causas benignas de nodulos tiroideos estn la tiroidits linfoctica crnica (TLC) o tiroiditis de Hashimoto, quistes tiroideos, quistes del conducto tirogloso, tiroides ectpica, nodulo adenomatoso, adenoma asociado con TLC, adenoma, hipertrofia de un lbulo como resultado de agenesia del otro, enfermedad no

La glndula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

El crecimiento reciente e un nulo, osi como los ontecedentes ie roiacin al cuello Y otras reas que lo rodean, por razones diagnsticas o teraputicas, debe de bacer pensar en malignidad.

tiroidea, absceso ' y teratoma de la tiroides. Las causas malignas incluyen los varios tipos de cncer de la glndula tiroides. En los nios, las infecciones y los defectos congnitos (quistes y ectopia) son mas frecuentes, mientras que el trauma y los procesos malignos son mas raros. Sin embargo, los nodulos tiroideos son relativamente raros en los nios antes de la adolescencia, por lo que su deteccin a esta edad, debe de verse con sospecha. - - El abordaje debe de ser mas agresivo en los nios, ya que la incidencia de cncer en los nodulos tiroideos antes de la adolescencia vara entre 20 y 73%. - - El abordaje de los nodulos de la tiroides en los nios vara se gn diferentes autores. Algunos piensan que todos los nodulos tiroideos son potencialmente malignos y por esta razn deben de extirparse lo mas pronto posible. Otros piensan que su baja incidencia, grado de malignidad y alto nivel de supresibilidad con tratamiento con hormonas tiroideas infieren un menor riesgo; por otro lado, el riesgo de muerte o complicaciones e incapacidad, como resultado de la ciruga es demasiado alto para justificarla. La posicin que se acepta en la actualidad es la intermedia; es decir, hay que individualizar el diagnstico y el manejo de estos pacientes. De acuerdo con esto, al paciente con un nodulo tiroideo debe de estudirsele en forma organizada y sistematizada.
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Exploracin fsica
La exploracin fsica es primordial en el diagnstico de los nodulos de la glndula tiroides. Debido a que al nodulo tiroideo se le puede confundir con otras masas en el cuello, siempre requiere de una evaluacin cuidadosa. La exploracin del cuello, glndula tiroides, nodulos linfticos, y glndulas salivales debe hacerse en forma muy cuidadosa. La valoracin del tamao y estructura morfolgica se hace a travs de la inspeccin, mientras el paciente deglute. En el nio delgado, la glndula tiroides de tamao normal puede dar la impresin de estar agrandada; lo mismo se puede decir sobre la hipertrofia de un lbulo de tiroides que compensa la agenesia del otro lado. La palpacin de cada lbulo debe ser muy cuidadosa por medio de los dedos y el pulgar, mientras se inmoviliza la trquea hacia los lados con la otra mano; esto ayuda a localizar a los nodulos ms pequeos. Mientras que el paciente deglute, hay que palpar los aspectos laterales e inferiores de la glndula tiroides para excluir nodulos de la lnea media baja, as como su extensin hacia el espacio retroesternal. En esta forma, se pueden detectar los nodulos mayores de 1 cm de dimetro; los menores de 0.5 cm son mas difciles de encontrar.
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Interrogatorio
El crecimiento reciente de un nodulo, asi como los antecedentes de radiacin al cuello y otras reas que lo rodean, por razones diagnsticas o teraputicas, debe de hacer pensar en malignidad. Tambin es importante saber si el paciente proviene de una zona endmica de bocio por deficiencia de yodo, ha recibido substancias o consume alimentos bocigenos. El interrogatorio sobre el crecimiento del nodulo debe ser detallado, incluyendo velocidad de crecimiento, signos locales de compresin, como disfagia, disfona, disnea y hemoptisis. El nodulo estable durante aos, usualmente es benigno. Por otro lado, el nodulo que crece rpidamente en forma espontnea mientras que el paciente se encuentra bajo tratamiento supresor con tiroides, sugiere autonoma y por lo tanto malignidad. Cuando los nodulos tiroideos se asocian con sordera congnita familiar debe de pensarse en el sndrome de Pendred; el bocio se presenta usualmente durante la pubertad. Hay que pensar en carcinoma medular de tiroides, cuando hay antecedentes familiares de carcinoma de tiroides, feocromocitoma, o neoplasia mltiple endocrina (NEM).
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La exploracin debe incluir la palpacin de los ganglios linfticos, buscando aumento de su tamao. Una forma prctica de registrar cualquier hallazgo anormal es con un dibujo hecho en papel o tela adhesiva pegndolo en el rea anatmica del cuello del paciente; ste se coloca despus en el expediente para usarse como futura referencia. Los signos y sntomas clnicos que sugieren malignidad son el aumento de tamao reciente, rpido y doloroso de la glndula tiroides; el nodulo nico en una glndula tiroides de tamao normal; fijacin de la tiroides o de un nodulo a la trquea o al msculo; signos o sntomas de obstruccin o compresin como disfona o disfagia; linfadenopata cervical. Los puntos claves a considerar son si el nodulo est presente en una glndula de tamao normal o si forma parte de una glndula agrandada en forma difusa. Lo mas problable es que la ltima se deba a un proceso benigno, como tiroiditis, y en la primera es necesario incluir neoplasias en el diagnstico diferencial. Cuando el nodulo est bien definido y es de consistencia normal, lo ms probable es que sea benigno, como tiroiditis, quiste o adenoma qustico; por otro lado, el nodulo de consistencia firme o dura, sobre todo si se encuentra fijo a las estructuras que lo rodean (no se mueve con la deglucin), sugiere carcinoma (43-90% de los carci-

Nodulos de la g l n d u l a tiroides

n o r r i a s s o n d u r o s ) ( F i g . 1 3 ) . ' L a p a r l i s i s d e las cuerdas vocales tambin sugiere carcinoma. C u a n d o e x i s t e d i s f o n a , h a y q u e v i s u a l i z a r las cuerdas vocales c o n un laringoscopio. La disfagia t a m b i n d e b e de investigarse, e x a m i n a n d o el rea con un endoscopio. Cuando el nodulo es doloroso, p u e d e tratarse de un p r o c e s o i n f l a m a t o r i o o de una hemorragia. La linfadenopata regional debe hacer sospechar en malignidad. Los nodulos blandos usualmente son benignos (10% son malignos); los d u r o s s u g i e r e n m a l i g n i d a d . L o s n e u r o m a s m l t i p l e s d e las m u c o s a s , n o d u l o s b l a n c o s d e l a l e n g u a , c o n j u n t i v i t i s p a l p e b r a l y c o m i s u r a s en los labios d e ben hacer pensar en la posibilidad de carcinoma medular de la tiroides.
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Exmenes de laboratorio
D e b i d o a q u e ni el interrogatorio ni la e x p l o r a c i n fsica s o n s u f i c i e n t e s p a r a h a c e r u n d i a g n s t i c o d e finitivo, los e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o s o n n e c e s a r i o s para identificar la naturaleza del n o d u l o tiroideo. U s a n d o varias tcnicas diagnsticas y m t o d o s de laboratorio, es posible llegar a un diagnstico con r a z o n a b l e certeza. L o s s i g u i e n t e s s o n los m s i m portantes:

F i g u r a 13.

dulo tiroideo visible a la hiperextensin del cuello; lmente result ser un carcinoma popilar.

Ultrasonido
Esta t c n i c a d i a g n s t i c a , t a m b i n l l a m a d a e c o g r a f a , es la m s til p a r a d e t e r m i n a r si los n o d u l o s s o n slidos o qusticos. Su limitacin consiste en q u e p r o porciona informacin que.es ms anatmica que f u n c i o n a l . Es til p a r a d e t e c t a r n o d u l o s en la g l n d u l a tiroides, ya q u e f r e c u e n t e m e n t e es difcil diferenciar entre el n o d u l o tiroideo y la linfadenopata cervical en la r e g i n tiroidea. El s o n o g r a m a a y u d a a d e t e r m i n a r la presencia o ausencia de n o d u l o s tiroideos antes de someter al paciente a e x m e n e s mas complicados. El ultrasonido consiste en la transmisin d e u n s o n i d o (frecuencia d e 2-5 m i l l o n e s d e ciclos p o r s e g u n d o ) a travs de un tejido y el anlisis de la r e s p u e s t a ( p o r la o n d a del e c o q u e se refleja e n las i n t e r f a s e s d e los b o r d e s d e los t e j i d o s ) . A s , e l lquido ( c o m o en el quiste) p r o d u c e un eco h o m o g n e o , mientras q u e el tejido slido crea m u c h a s interfases. L o s n o d u l o s slidos h e m o r r g i c o s , o sea, parcialmente qusticos, es posible distinguirlos de los q u i s t e s s i m p l e s y de los t u m o r e s s l i d o s . - La ecografa puede detectar nodulos pequeos ( m a y o r e s d e 1 m m d e d i m e t r o ) , as c o m o c a m b i o s en la t r q u e a , g a n g l i o s linfticos, cartida y la super1 4 1 5 2 6

ficie d e l c u e l l o . T i e n e l a v e n t a j a d e q u e n o usa a g e n t e s radiactivos. En g e n e r a l , los q u i s t e s t i r o i d e o s r a r a m e n t e s o n m a l i g n o s , p e r o los quistes c o m p l e j o s p a r c i a l m e n t e s l i d o s p u e d e n serlo. E l 5 0 % d e los pacientes c o n c a r c i n o m a de tiroides tienen lesiones qusticas. La ecografa a y u d a a d e m s a planear la aspiracin del n o d u l o p o r m e d i o de aguja o bien en la e x t i r p a c i n q u i r r g i c a . T a m b i n es til en el seg u i m i e n t o d e las l e s i o n e s t i r o i d e a s ( q u i s t e s , t a m a o del n o d u l o y recadas). Por m e d i o de la ecografa de alta r e s o l u c i n (7.0 a 10 M H z ) , se ha d e m o s t r a d o q u e l a m a y o r parte d e los n o d u l o s s o n c o m p l e t a m e n t e slidos o c o m p l e j o s o sea q u e tienen c o m p o n e n t e s slidos y qusticos; los quistes s i m p l e s s o n e x t r e m a d a m e n t e r a r o s ( m e n o s d e 1 % d e t o d o s los n o d u l o s ) . A n a l i z a n d o estudios m s a n t i g u o s (ult r a s o n i d o d e escala gris) s e e n c o n t r q u e 6 9 % d e los n o d u l o s e r a n s l i d o s , 1 9 % q u s t i c o s y 1 2 % m i x tos. Las lesiones qusticas f u e r o n m a l i g n a s s o l a m e n t e e n 7 % , m i e n t r a s q u e 2 0 % d e las s l i d a s f u e r o n malignas. El ultrasonido es mas sensible q u e la e x p l o r a c i n fsica y la g a m m a g r a f a p a r a d e t e c t a r n o d u l o s tiroideos en pacientes c o n n o d u l o s tiroid e o s q u e recibieron radiacin d u r a n t e la n i e z . Sin e m b a r g o , el u l t r a s o n i d o es tan sensible y los n d u 2 2 2 7 2 8 2 8

Por medio de la ecografa de alta resolucin (7.0 a 10 z), se ha demostrado que la mayor parte de los nodulos son completamente slidos o complejos o sea que tienen componentes slidos y qusticos.

a.

La glndula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

los tiroideos son tan frecuentes que se requiere mucha precaucin para interpretar los resultados.

Gammagrafa de la glndula tiroides

El escner radioistopos es el mas til de los procedimientos de laboratorio en el diagnstico diferencial de los nodulos tiroideos, fuera del anlisis patolgico del tejido. con
El escner con radioistopos es el mas til de los procedimientos de laboratorio en el diagnstico diferencial de los nodulos tiroideos, fuera del anlisis patolgico del tejido, ya que puede detectar anomalas como agenesia de un lbulo tiroideo con hipertrofia compensadora del lbulo contralateral y que se puede presentar clnicamente como un nodulo tiroideo. El escner clasifica a los nodulos tiroideos en calientes o funcionales y fros o no funcionales; esto se refiere a la radiactividad del nodulo comparada con el resto de la glndula tiroides. El nodulo caliente es poco posible que sea maligno (menos de 5/o). Por otro lado, el nodulo fro tiene 50% de probabilidades de ser maligno y en el nio normal sugiere fuertemente carcinoma.
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pueden descubrirse por medio del escner solamente si miden mas de 8 mm en dimetro; pueden no detectarse si se localizan en la periferia de la glndula tiroides o si la captacin de la glndula es baja. En algunos casos, el nodulo caliente es fro en realidad si tiene tejido funcional por delante o por detrs de ste o se encuentra en la parte anterior o posterior de la glndula tiroides. Para poder diferenciarlos se usa la imagen oblicua. Esto representa un problema diagnstico debido a que es difcil definir la diferenciacin entre la lesin benigna y la potencialmente maligna. Tambin se han usado otros radioistopos para el estudio diagnstico de los nodulos fros, adems de I , 1 y Te , pero ninguno de ellos ha demostrado ser mas especfico o mas sensible.
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Determinaciones de T4, T3 y TSH

La elevacin de la TSH, con o sin niveles bajos de JA, en un paciente con un nodulo de la tiroides, sugiere hipotiroidismo y es prcticamente diagnstico de tiroiditis de Hashimoto. Esto disminuye la posibilidad de malignidad, pero no la elimina. La elevacin de T3 T4, con depresin de TSH se ve en nodulos autnomos e hiperuncionales y usualmente son benignos. Estos pacientes pueden ser eutiroideos.
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El escner de tiroides tiene como limitacin que es una tcnica de visualizacin de dos dimensiones (sobreposicin de tejido tiroideo normal funcional con tejido anormal) y por lo tanto no diferencia en forma definitiva la lesiones benignas de las malignas y no detecta nodulos de tamao menor de 1 cm en dimetro. Esta tcnica diagnstica tiene adems otra utilidad, y es que puede definir el estado funcional del nodulo tiroideo cuando se usa un radioistopo de yodo, que mide captacin y organificacin, a diferencia del tecnecio que solamente mide captacin. En principio, la visualizacin (escner) de la glndula tiroides con yodo radiactivo analiza su integridad anatmica y la captacin determina funcin tiroidea. En los nios se prefiere el uso del yodo 123 (I ) comparado con el I ya que su radiactividad es 100 veces menor y por lo tanto, es el nico radioistopo de yodo que debe usarse en esa edad con fines de diagnstico.
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Anticuerpos antitiroides
La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfoctica crnica se confirma por la presencia de anticuerpos antitiroides (antitiroglobulina y antiperoxidasa). Estos anticuerpos no son funcionales, solo marcadores de la enfermedad.

Determinacin srica de calcitonina, histamina o tiroglobulina

La elevacin de calcitonina en suero (sobre todo inducida por pentagastrina o calcio) e histamina indican carcinoma medular de tiroides. La tiroglobulina puede estar elevada en el carcinoma papilar o folicular, pero tambin en la tiroiditis de Hashimoto y en el hipertiroidismo. Por lo tanto, la tiroglobulina no es muy especfica como instrumento diagnstico y por lo tanto no debe usarse, excepto en el seguimiento de pacientes con carcinoma despus de la reseccin quirrgica.

Cuando los nodulos son calientes, hay que determinar si son autnomos o dependientes de TSH. Los nodulos tiroideos autnomos desde el punto de vista funcional, son raros en los nios y en general siguen un curso ms rpido y progresivo que en los adultos. Son independientes de la TSH y pueden aparecer como nodulos solitarios, en reas parchadas o como nodulos mltiples. Los nodulos fros en los nios a pesar de que son importantes, no son especficos. Entre las causas se encuentran los quistes, adenomas, tiroiditis, bocio nodular no txico y carcinoma. La posibilidad de que un nodulo discreto y fro en el nio con una glndula tiroidea de aspecto normal sea un carcinoma es alrededor de 50%. - Los nodulos fros
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Biopsa por aspiracin

La biopsia de la glndula tiroides por aspiracin con aguja es un instrumento muy til en la valoracin

Nodulos de lo g l n d u l a tiroides

diagnstica de los nodulos tiroideos. El procedimiento es seguro y exacto, ya que tiene un ndice de precisin de 94%; adems, en la mayora de los casos, evita operaciones innecesarias (y cicatrices quirrgicas). Idealmente, el procedimiento debe ser capaz de determinar si el nodulo es benigno o maligno. Desafortunadamente, esto no siempre es posible, ya que la biopsia por aspiracin por aguja, no puede distinguir entre el carcinoma de tiroides folicular diferenciado del adenoma celular o microfolicular. - Los resultados de la biopsia pueden ser: a) benignos, b) malignos, no diagnosticables y d) indeterminados o sospechosos. Aproximadamente 20% de todas las biopsias corresponde a los indeterminados o sospechosos. Una de las limitaciones mas importantes de la biopsia, es que raramente detecta la invasin del tumor, y lo nico que podr dar seguridad de su naturaleza no invasora es la reseccin quirrgica del nodulo. Los resultados otolgicos pueden ser falsamente negativos debido a errores de diagnstico, muestras inadecuadas por
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a)

Medicin de los niveles en suero de T4, T3, TSH y anticuerpos antitiroides para determinar el estado funcional de la tiroides ya que es importante descartar hipotiroidismo, probablemente causado por tiroiditis de Hashimoto o hipertiroidismo causado por un nodulo txico. Los anticuerpos antitiroides son de mucha utilidad cuando se piensa en el diagnstico de tiroiditis de Hashimoto. La gammagrafa de la glndula tiroides por medio de radioistopos usando I . Si el nodulo es tibio (isofuncional) lo mas probable es que sea benigno y se puede dar al paciente un tratamiento de prueba con terapia supresora con tiroides para determinar el cambio en tamao con el tiempo. Si el nodulo es caliente las posibilidades diagnsticas incluyen tiroiditis, adenoma, hiperplasia y raramente carcinoma. ste puede presentarse tambin en la agenesia del lbulo contralateral de la tiroides. Lo indicado en este caso, es repetir el escner y ultrasonido de tiroides, despus de la estimulacin con TSH. Los nodulos calientes nicos pueden ser txicos o no txicos, o convertirse en txicos en forma gradual; tambin pueden o no ser autnomos.
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b)

Los anticuerpos antitiroies son de mucha utilidad cuando se piensa en el diagnstico de tiroiditis de Hashimoto.

ser demasiado pequeas (menos de 1 cm), demasiado grandes (ms de 4 cm), hemorragia, glndulas multinodulares, o especmenes de biopsia inadecuados; 10% de los resultados son falsamente positivos y 3-6% falsamente negativos.
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Cuando la biopsia la hace un cirujano con experiencia, las complicaciones son mnimas, ya sea que se usen las agujas gruesas o finas, y la exactitud de los dos mtodos es muy similar. Por lo tanto, para el diagnstico histolgico, es preferible obtener el tejido por medio de la biopsia por aspiracin por aguja en lugar de la excisin quirrgica. La mayor utilidad de la biopsia por aspiracin por aguja, es que en los casos de duda, cuando la citologa es sospechosa de malignidad, indica la necesidad de un procedimiento mas radical. Esto desde luego, depende de la disponibilidad de un cirujano experimentado, as como de un citopatlogo competente. La aspiracin del lquido es el procedimiento de eleccin en el diagnstico y tratamiento del quiste.
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c)

Mtodos para llegar al diagnstico

Cuando se detecta un nodulo tiroideo solitario, con las caractersticas de la historia clnica (el interrogatorio y de la exploracin fsica) ya discutidos anteriormente, las siguientes son las guas tradicionales para llegar al diagnstico.

Si el escner detecta un nodulo fro, se debe de hacer el ultrasonido. Cuando el ultrasonido muestra un quiste, es necesario aspirar el lquido y analizarlo por citologa. Si la citologa es negativa para clulas malignas, y desaparece el quiste, solo es necesaria la observacin. Si el quiste se vuelve a formar, hay que reaspirarlo. Cuando la citologa es positiva o sospechosa, lo indicado es la reseccin quirrgica. Si el nodulo es pequeo (menor de 4 cm en dimetro) y la citologa es benigna, se puede observar durante 4-6 meses. Si el nodulo es slido y el paciente tiene hipotiroidismo, se puede tratar con L-tiroxina y se le observa. El diagnstico ms probable es la tiroiditis de Hashimoto, especialmente si los anticuerpos antitiroides son positivos. Si el nodulo disminuye con el tratamiento con tiroides, no hay necesidad de hacer nada mas, fuera de la observacin. Sin embargo, si no disminuye de tamao, hay que hacer una biopsia por aspiracin. La extirpacin quirrgica est indicada cuando el quiste aumenta de tamao, el nodulo es slido o mixto slido-quiste. Si el nodulo es slido y el paciente es eutiroideo, est contraindicada la supresin con tiroides sin hacer otros estudios porque existe la posibilidad de malignidad. El
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O-

g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

El paciente con el nodulo dependiente de JSH puede ser tratado con L-flroxIna (75-100 pg/da) o bien con L-trlyodotlronina (50-75 pg/da) dependiendo de la edad.

punto mas dbil de la prueba teraputica con tiroides es que a pesar de que las posibilidades iniciales de carcinoma son bajas, muchos nodulos benignos no disminuyen de tamao. Por otro lado, los procesos malignos pueden disminuir de tamao durante el tratamiento con tiroides. Cuando no hay respuesta al tratamiento, aumenta la posibilidad de malignidad solamente en 10%, mientras que la disminucin del tamao del nodulo la reduce solamente en 7-10%. Lo indicado en estos casos es la biopsia por aspiracin para su diagnstico y tratamiento. Los lineamientos anteriores no son de ninguna manera definitivos, ya que todava existe una gran controversia con relacin al manejo de los nodulos solitarios en los nios y adolescentes.
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prefiere iniciar el estudio con la biopsia por aspiracin por aguja fina.

Tratamiento
El paciente con el nodulo dependiente de TSH puede ser tratado con L-tiroxina (75-100 pg/da) o bien con L-triyodotironina (50-75 pg/da) dependiendo de la edad. El tratamiento con T3 parece ser mas efectivo. - El seguimiento cuidadoso de estos pacientes es esencial. El nodulo debe valorarse cuidadosamente, por medio de mediciones exactas y por sonogramas repetidos. El tratamiento de supresin debe darse por tres meses, revalorando el nodulo al final de este periodo. Se considera que la terapia de supresin ha tenido xito si el nodulo desaparece en 12 meses. Por otro lado, la terapia de supresin no ha tenido xito cuando: a) el nodulo contina creciendo, b) la reduccin del tamao del nodulo es menor de 50%, c) la reduccin en la captacin con I o I es menor de 3%. Si no hay supresin, se considera que el nodulo es autnomo y por lo tanto requiere su extirpacin quirrgica.
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DeGroot sintetiza lo difcil que es el diagnstico y manejo de este problema: "El determinar que el nodulo no est activo no aumenta la posibilidad de poder distinguir entre el 5-10% de las lesiones malignas, del 90-95% de las benignas. Los nodulos tibios pueden ser malignos. Los nodulos calientes casi nunca son malignos. La distincin entre los nodulos slidos y qusticos no siempre es clara. A veces no es posible afinar mas el diagnstico, aun cuando se combine la sonografa con la aspiracin por aguja fina para el examen otolgico. La biopsia por aspiracin casi nunca es completa, ya que siempre persistir la duda sobre el tejido remanente. En 10% de las aspiraciones, el nmero de clulas foliculares es inadecuado. El diagnstico positivo se puede hacer en 5-10% de los casos, pero el diagnstico permanece en duda en 10-20% de los tejidos analizados. Usando todas las tcnicas disponibles, el diagnstico de seguridad de tejido tiroideo benigno puede lograrse en 60-70% de los casos." Debido a las consideraciones anteriores y ante la inseguridad de hacer un diagnstico preciso en los pacientes con nodulos tiroideos por medio de los mtodos convencionales, en la actualidad se

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La razn de la terapia mdica supresora est basada en que el tejido tiroideo, incluyendo algunas neoplasias, disminuye en tamao cuando se suprime la TSH y aumenta bajo el efecto de sta. Si el nodulo no disminuye de tamao cuando se suprime la TSH adecuadamente, ya no se encuentra bajo el control neuroendocrino y por lo tanto es potencialmente maligno. Por otro lado, la malignidad no se puede excluir cuando el nodulo disminuye de tamao cuando est bajo supresin. La extirpacin quirrgica de un nodulo benigno o quiste usualmente es curativa y no requiere de ningn tipo de terapia adicional. Si el nodulo es histolgicamente un folculo linfoide e indica tiroiditis linfoctica crnica, se debe evaluar al paciente para determinar si tiene hipotiroidismo primario.
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Cncer de tiroides

Dra. Consuelo Borrn Uribe

Introduccin
Los carcinomas de tiroides son tumores endocrinos, aunque no presentan necesariamente actividad hormonal. El cncer de tiroides es un tumor relativamente raro ya que constituye aproximadamente 1 % de todas las neoplasias malignas antes de los 15 aos y 7% de los tumores de cabeza y cuello en los nios. Sin embargo representa el cncer endocrinologa) ms frecuente y el tercer tumor slido ms comn.
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Cuadro 18 Edad 0-4 5-9 10-14 15-19

SEER 1975-1995

Carcinoma de tiroides en nios. Incidencia anual por edad (casos por milln) Total 0.1 1.0 3.9 14.4 Mujeres 0.2 1.3 6.0 24.4 Hombres 0 0.8 1.8 4.7 Relacin M/H 1.6 3.3 5.2

Etiopatogenia Epidemiologa
El cncer de tiroides en los nios tiene un pico de incidencia entre los siete y los 12 aos y ocurre ms frecuentemente en el sexo femenino que en el masculino, aunque la distribucin por sexos es diferente que en los adultos donde las mujeres sobrepasan a los hombres 4:1. En nios menores de nueve aos la relacin nias/nios es de 1.6:1, mientras que en pacientes de 15-20 aos la relacin es de 5:22 (Cuadro 18). Su incidencia en las series de Estados Unidos es relativamente alta; entre blancos las cifras anuales fueron de 1.3 por milln, entre negros 0.9 y entre hispnicos 1.4. El cncer de tiroides ha sido reportado en todas las edades, pero la incidencia aumenta con la edad en ambos sexos y en la mayora de las series, aproximadamente 75% de los casos son diagnosticados entre los 10 y los 14 aos (Cuadro 18). En Mxico existen pocos datos epidemiolgicos sobre las neoplasias en los nios. En general hasta antes de los aos noventa slo se haba realizado estudios en nios atendidos en los hospitales peditricos del D.F. y para la dcada 1982-91 se reportaba una incidencia para cncer de tiroides de 0.7 por milln. En un segundo estudio realizado en 1996-1998 en nios derechohabientes del IMSS residentes del D.F. la incidencia se report de 1.1, por lo que es probable que tenga una tendencia al incremento.
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A travs de los aos el cncer papilar de tiroides se consider asociado con numerosos factores que incluan niveles elevados de TSH, enfermedad de Hashimoto previa, exposicin a radiaciones ionizantes, y ms recientemente, mutaciones en el RET proto-oncogene. La relacin de la radiacin a cabeza y cuello en el desarrollo de cncer de tiroides ha sido bien establecida. Fue notada originalmente por Duffy y Fitzgerald en la dcada de 1950 y numerosos reportes posteriores lo confirmaron. Dosis superiores a 150 cGy ejercen un efecto carcinogentico con un perodo de latencia promedio entre la irradiacin y la aparicin del cncer de siete aos. La incidencia mundial de cncer de tiroides disminuy a partir de la mitad de la dcada de 1960, cuando se suspendi la aplicacin de radioterapia a cuello para condiciones no oncolgicas. La radiacin era utilizada en el perodo neonatal para tratar la hipertrofia de timo y en edades posteriores para amigdalitis, hipertrofia adenoidea, faringitis, tina capitis y acn. Por otra parte, la radiacin teraputica y la quimioterapia para tumores linfticos y meduloblastomas resulta en un incremento de 53 veces del riesgo de cncer de tiroides como segunda neoplasia en pacientes que sobreviven ms de dos aos al cncer original. La incidencia de cncer de tiroides aument despus del accidente de Chernobyl en la ex Unin Sovitica, el cul caus un incremento en el nmero de nuevos casos en Europa Central. Los cnceres desarrollados por estos nios son inusual6 7 8

o incide/icio de cncer de tiroides aument despus del accidente de Chernobyl en la ex Unin Sovitica, el cul caus un incremento en el nmero de nuevos casos en Europa Central.

a.

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

mente agresivos y la Incidencia se observ mayor en los nios menores de cinco aos. Adems del cncer, tambin se ha documentado que la radiacin produce un aumento en la incidencia de adenomas, quistes e hipotiroidismo autoinmune.
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La proporcin relativa de carcinoma folicular y papilar tambin vara geogrficamente, probablemente en relacin al contenido bsico de yodo de la dieta ya que los cnceres foliculares son ms frecuentes en zonas con deficiencia de yodo.

La preponderancia del cncer de tiroides en las mujeres, sugiere que los factores hormonales (estrgenos?) pueden mediar en la ocurrencia de la enfermedad. La relacin parece existir con el cncer papilar pero no para el folicular. Esto parece explicar tambin por qu la mayor incidencia peditrica ocurre en la pubertad. La proporcin relativa de carcinoma folicular y papilar tambin vara geogrficamente, probablemente en relacin al contenido bsico de yodo de la dieta ya que los cnceres foliculares son ms frecuentes en zonas con deficiencia de yodo. Adems de la dieta los factores genticos parecen jugar un papel significativo. Hay reportes de una incidencia aumentada de cncer tiroideo espordico en nios con los sndromes de Pendred, Gardner, Cowden y en la poliposis familiar. La predisposicin hereditaria a carcinoma papilar de tiroides y a bocio multinodular sin evidencia de una asociacin con otros procesos malignos, es una entidad distinta que ha sido reconocida recientemente y que se caracteriza por una acumulacin familiar de enfermedad tiroidea de inicio en la adolescencia.
10

ms frecuentemente encontrada en los tumores tiroideos humanos y estn presentes en 50/o de los tumores foliculares, y en menor proporcin en el anaplsico. En los cnceres papilares se han encontrado alteraciones del gen "gsp" que codifica la subunidad alfa de las protenas Gs que codifican la seal inducida por TSH desde su receptor. El gen "trk" est activo en 20% de los tumores papilares. Un ejemplo relevante en la patogenia del cncer papilar es el oncogene ret/PTC, una forma mutante del receptor ret de la tirosincinasa. Ret no se expresa normalmente en las clulas foliculares pero un rearreglo cromosmico resulta en la produccin aberrante de una forma truncada del receptor de las clulas tiroideas. Este oncogene es particularmente frecuente en los cnceres papilares de nios expuestos a radiacin por el accidente de Chernobyl. El receptor ret no est normalmente presente en las clulas foliculares pero es un miembro importante del receptor de membrana en clulas de linaje neuroendocrino, como las clulas parafoliculares claras. El gen 'Ver" se conoce por su papel iniciador en el carcinoma medular y en algunos papilares. Su activacin se debe a una translocacin en el intrn 11 que genera un gen hbrido llamado PTC1 (60% de los casos) que se puede activar en el segundo dominio de la tirosincinasa o en l dominio del receptor. Los factores de transcripcin especficos del tejido tiroideo: TTF-1 y TTF-2 (Thyroid transcription factor 1 y 2) y PAX-8 desempean un papel importante en los procesos de proliferacin de las clulas tiroideas. Debido a que se expresan bsicamente en los adenomas tiroideos diferenciados, disminuyen en los carcinomas folicular y papilar y no se expresan en el anaplsico, se ha sugerido que estos factores de transcripcin podran utilizarse como marcadores pronsticos, cuyos niveles pueden medirse incluso en muestras de biopsia percutnea.

El carcinoma medular se presenta en forma espordica o familiar; esta ltima puede aparecer formando parte del sndrome gentico de neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (NEM 2), donde se han demostrado mutaciones germinales en el proto-oncogen ret que se localiza en el cromosoma 10.

Biologa molecular
Existen distintos puntos clave en el mecanismo de regulacin de la proliferacin y diferenciacin celular, cinco activadores y uno inhibidor del crecimiento celular, que han sido implicados en la oncogenesis tiroidea. As, hay oncogenes estimuladores responsables de la va del adenosn monofosfato (AMP cclico) del receptor de TSH y de su protenas G, y otros que codifican receptores de factores de crecimiento (ret y tri o una protena G traductora del citoplasma (ras). En los tumores tiroideos diferenciados espordicos se ha demostrado la existencia de mutaciones en las protenas estimuladoras codificadas por los oncogenes "ras", "gsp", "re" y "trk" y en la protena inhibitoria codificada por el gen supresor "fp53". Las mutaciones puntuales del gen "ras" son la anomala
n 12

Clasificacin
La clasificacin histolgica de los tumores tiroideos realizada por la O M S en 1988 describe cuatro tipos principales de tumores malignos de origen epitelial: papilar, folicular, medular y anaplsico. Las variantes se describen en el cuadro 19. Los tumores diferenciados, papilar o folicular, derivan ambos de las clulas foliculares y representan 89% de los tumores epiteliales malignos de la glndula. Desde hace 20 aos se sabe que existe una asociacin entre el grado de infiltracin linfocitaria y el desarrollo
13

de carcinoma y que la citotoxicidad dependiente de anticuerpos funciona como mecanismo anticncer.

14

Cuadro clnico
Entre 60% a 80% de los nios tienen como dato clnico predominante un nodulo tiroideo nico palpable, de consistencia firme y no doloroso. Otras series refieren a la linfadenopata cervical como el signo clnico ms comn (63%). < En la mayora de las series el estudio histolgico de los especmenes de biopsia mostraron evidencia de metstasis a ganglios linfticos en 75 a 90% de los casos. Esto contrasta con la incidencia de metstasis a cuello en los adultos que es aproximadamente de 50%; las metstasis pulmonares en 14-30%. As que los nios claramente presentan un estadio regionalmente ms avanzado de la enfermedad que los adultos. Entre 20 a 60% de los nios tiene extensin extracapsular con invasin de la trquea o involucramiento del nervio larngeo recurrente en 30% de los casos en contraste con 10% de los adultos (Cuadro 20). La multicentricidad del carcinoma papilar de tiroides es un fenmeno bien conocido y bastante frecuente en adultos (ocurre en 70%). En los nios el cncer diferenciado de tiroides es multicntrico en 20% de los casos.
15 16 17

Su crecimiento parece depender de la TSH. El tumor primario afecta un lbulo en 70% de los casos, es bilateral en 20% y tiene expresiones mltiples en la glndula en 25% de los pacientes afectados. Microscpicamente puede estar encapsulado o no, y frecuentemente es multicntrico. Microscpicamente, las dos caractersticas morfolgicas que lo de finen son: la formacin de papilas con eje fibrovascular y el cambio en la morfologa de los ncleos que se agrandan, alargan y parecen vacos en "cristal esmerilado". En 50% de los pacientes se observan los cuerpos de psamoma, que estn constituidos por lminas concntricas definidas, y que parecen deberse a necrosis simple y depsito de calcio. No

Cuadro 19

Clasificacin de las neoplasias tiroideas malignas (0MS 1988)

A. Diferenciado 1. Carcinoma papilar a) Papilar puro b) Papilar y folicular mixto 2. Carcinoma folicular a) Clulas de Hrthle b) Oxiflico de clulas claras 3. Carcinoma medular B. Indiferenciado o anaplsico C. Otros tumores malignos 1. nfoma 2. Sarcoma 3. Tumor metastsico

1.

Carcinoma papilar. Es el ms frecuente de los tumores malignos de tiroides y constituye 85% del total. Ocurre predominantemente en nios y adultos jvenes, sin predominio de sexo. Es un tumor de crecimiento lento circunscrito a la glndula por largo tiempo.
17

Cuadro 20

Caractersticas de presentacin del carcinoma tiroideo peditrico Histologa Folie.

(%)

Autor

No. pacientes 49 36 117 89 20 20 59 72 40

Periodo

F/M

Edad diagn. 6-18 4-20 5-19 0.5-8 3-14 6-19 < 18 3-16 8-20

Papil.
(%)

Otro (%) 2 7.2 0

-

Metstasis Linf. Pulrr

(%)

(% 6 18 3 15
-

Ceccarelli Fassina Frankenthaler Harness Massimino AAerrik Samuel Schlumberger Tallroth

1971-87 1968-88 1949-87 1936-90 1976-90 1960-85 1963-89 1945-84 1929-75

2.3 2.9 2.9 4.2 1.0 1.5 1.95 2.4 2.6

90 76.8 91 93 95 85 63 69 85

8 16 9 7 5 0 32 29 7.5

0 15 5 2 7.5

73 73 86 88 70 65 49 90 73

10 15 18 5

EurJ Pediatr 1997;156:190-4.

La glndula tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia

investigacin clnica para llegar al diagnstico del cncer de tiroides en los nios es idntica a la que se sigue en el nodulo tiroideo.

La

2.

son patognomnicos de cncer papilar ya que tambin han sido detectados en carcinoma medular, folicular y metastsico. Carcinoma folicular. Representa 10 a 15% del total de las neoplasias tiroideas, lo cual contrasta con la ocurrencia general en los adultos de aproximadamente 30%. Se ha asociado con la deficiencia ambiental de yodo. El grado de malignidad es variable, aunque siempre es superior al del papilar. La diseminacin hematgena a distancia es frecuente, fundamentalmente a huesos, pulmn y cerebro. Al momento del diagnstico ocurre hasta en 15% de los casos. Macroscpicamente estn bien encapsulados y son de crecimiento lento. El aspecto histolgico vara de un rea a otra: a veces semeja tejido tiroideo normal con folculos pequeos y poco coloide y en otras zonas aparecen lminas celulares slidas con mitosis en diferentes estadios. Clnicamente se manifiesta de manera similar al
18 19

b) Forma familiar aislada. Es una entidad rara que se hereda en forma autonmica dominante y con frecuencia se presenta ms tempranamente que la forma espordica. La neoplasia suele ser bilateral, multicntrica y est asociada a hiperplasia de clulas C. c) Formas familiares asociadas a otras alteradones endocrinas. El cncer medular se presenta formando parte de la neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (NEM 2). ' La forma del tipo A del NEM 2 incluye carcinoma medular, feocromocitoma (50% de los casos) y ocasionalmente hiperplasia o adenoma de paratiroides (30% de los casos). La mutacin causal del gene RET ocurre en los exones 10 y 11. En el tipo B de la NEM 2 los pacientes presentan carcinoma medular y feocromocitoma, unto a ganglioneuromas y neuromas mltiples de la lengua, prpados, labio y en ocasiones del tubo digestivo, rasgos marfanoides y facies tpica (Fig. 14). La presentacin clnica es similar a la forma espordica, es decir nodulo tiroideo nico o mltiple o aumento del tamao de los ganglios linfticos prximos. Esta forma es la de comportamiento ms agresivo y obedece a mutaciones del gene RET en el exon 16 (rara vez del 15).
2

papilar, como un nodulo tiroideo generalmente indoloro, firme y duro. Puede presentar dolor local y haber otros sntomas que indican invasin de estructuras adyacentes como disfona y disfagia aunque esto es infrecuente en los nios. 3. Carcinoma medular. Es una neoplasia derivada de los dos tercios superiores de los lbulos tiroideos, donde residen las clulas parafoliculares (clulas C) que sintetizan, almacenan y secretan calcitonina. Existen tambin otras sustancias producidas por el cncer medular como katacalcina, sustancia PAS/57, pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), ACTH, cromogranina A, somatostatina, betaendorfina, neurotensina y determinadas enzimas. La presentacin ms habitual en los adultos es el hallazgo de una masa en el cuello que puede ser un nodulo nico o mltiple, generalmente asintomtico. Es rara la existencia inicial de metstasis y cuando estn presentes se localizan en pulmn, hgado y hueso. Se han descrito tres tipos de cncer medular, segn la forma de presentacin. a) Forma no familiar o espordica. En los
20

Diagnstico
La investigacin clnica para llegar al diagnstico del cncer de tiroides en los nios es idntica a la que se sigue en el nodulo tiroideo. Se inicia con la determinacin de niveles sanguneos de T3, T4, TSH y anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antimicrosomales). En la gammagrafa tiroidea aparece generalmente un rea fra que suele ser mayor de 5 mm de tamao. La ecografa tiroidea es importante para determinar las caractersticas, nmero y tamao del nodulo. En la BAAF (biopsia por aspiracin con aguja fina) los criterios otolgicos ms importantes son: grupos de clulas papiliformes, clulas aisladas con bordes citoplasmticos bien definidos, ncleos "en vidrio esmerilado" y coloide viscoso. Debe hacerse notar que la BAAF en el carcinoma folicular tiene una utilidad limitada ya que es necesario el examen de la pieza completa para el diagnstico preciso de malignidad (invasin capsular).

a.

adultos es la ms frecuente (75-95%) y exige para su diagnstico la exclusin de las otras tres formas. Se presenta entre la cuarta y sexta dcadas de la vida y suele ser unifocal y unilateral. Es la forma menos agresiva del cncer medular y obedece a una mutacin del gene RET en los exones 10, 11, 13, 14 y 15.

En el carcinoma m e d u l a r la presentacin p u e d e ser u n a m a s a en el cuello, nica o mltiple. El d i a g n s t i c o es histopatolgico, ya sea m e d i a n t e el anlisis de la B A A F o de la pieza o p e r a t o r i a c o m puesta p o r clulas r e d o n d a s con amiloide en el e s t r o m a del t u m o r . Las c o n c e n t r a c i o n e s d e calcitonina estn elevadas, y lo m i s m o o c u r r e c o n el antgeno carcinoembrionario. Tradicionalmente el diagnstico y e s c r u t i n i o del c n c e r m e d u l a r se lleva a c a b o m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o n e s d e c a l c i t o n i n a srica basal y la e s t i m u l a d a c o n p e n t a g a s t r i n a . El d i a g n s t i c o se realizar tras la c o m p r o b a c i n de la existencia de niveles plasmticos elevados de calcitonina. La prctica de la p r u e b a de la pentagastrina ha p e r m i t i d o detectar la presencia de estos t u m o r e s en estadios iniciales de la e n f e r m e d a d , Se recom i e n d a efectuarla a los familiares c o n el N E M 2A a partir d e los c i n c o a o s d e e d a d hasta los 3 5 aos; y en el caso del N E M 2B d e s d e el a o de vida hasta los 20 aos. La p r u e b a consiste en la a d m i n i s t r a cin i n t r a v e n o s a de p e n t a g a s t r i n a a dosis de 0.5 u g / k g durante cinco segundos, para determinar niveles de calcitonina basal y en los m i n u t o s 1, 2, 5, 10 y 2 0 . Valores e l e v a d o s O de 100) s u g i e r e n realizar t i r o i d e c t o m a total. F i g u r a 14. Adolescente de 16 aos diagnosticado como una neoplasia endocrina mltiple tipo 2 -B. Ntese la facies con labios gruesos y el abdomen globoso por la presencia de megacolon secundario a neurofibromas a todo lo largo del tracto digestivo. La fotografa fue tomada previa tiroidectoma por carcinoma medular.

Tratamiento
Cncer diferenciado
El tratamiento del cncer diferenciado de tiroides en nios y adolescentes es ms controversial q u e en los adultos d e b i d o a q u e no existen estudios prospectivos largos con un protocolo bien definido. De hecho el tratamiento ha sido tan variable q u e e s casi i m p o s i b l e d e t e r m i n a r s u i n f l u e n c i a e n l a e v o l u c i n . A u n q u e los n i o s s o n d i a g n o s t i c a dos con e n f e r m e d a d clnica m s avanzada, su pronstico es excelente con 15 a 20 aos de sup e r v i v e n c i a e n m s d e 9 0 % d e los casos. A l g u n o s r e p o r t a n pocas o n i n g u n a m u e r t e d e s p u s de tres dcadas de seguimiento. I n c l u s o los n i o s c o n m e t s t a s i s a d i s t a n c i a r e s p o n d e n b i e n a la terapia. Otros investigadores han descrito unas cifras d e supervivencia m e n o s favorables. Z i m m e r m a n r e p o r t q u e 1 4 % d e los n i o s h a b a n muerto de carcinoma papilar despus de 15 aos del d i a g n s t i c o de metstasis a distancia.
2 2 2 3 2 4

total y diseccin de g a n g l i o s linfticos cervicales si estn presentes metstasis, q u e parece ser la c o n d u c ta m a s r e c o m e n d a b l e y la q u e se sigue en nuestras instituciones, mientras q u e otros realizan tiroidectoma subtotal. ' Los nios son ms propensos a t e n e r c o m p l i c a c i o n e s d e l a c i r u g a q u e los adultos. D e b i d o a q u e el riesgo de m u e r t e p o r c n c e r de tiroides es tan b a j o en los nios, el riesgo de c o m p l i caciones p e r m a n e c e c o m o una limitacin m a y o r para realizar ciruga m s e x t e n s a . Por otro lado tambin hay fuertes a r g u m e n t o s q u e apoyan un abordaje agresivo, incluyendo la elevada incidencia de t u m o r e s primarios multicntricos y de metstasis, la alta tasa de r e c u r r e n c i a y el h e c h o de q u e la esp e r a n z a d e v i d a e x c e d e los 6 0 aos.
2 5 2 6 2 7

Ciruga. C o m o e n l o s a d u l t o s , la c i r u g a e s e l tratamiento de eleccin, pero no hay un consenso en lo referente a cul es el p r o c e d i m i e n t o p t i m o . A l g u n o s c i r u j a n o s r e a l i z a n t i r o i d e c t o m a t o t a l o casi

Los nios c o n t u m o r e s multifocales o invasivos, o c o n metstasis a ganglios linfticos, deberan ser tratados e n l a m i s m a f o r m a q u e los a d u l t o s c o n t u m o r e s similares. No se r e c o m i e n d a la reseccin cervical profilctica d e b i d o a q u e no m e j o r a el p r o -

glndula tiroides y sus olteraciones en lo infancia y la adolescencia

El pronstico de los nios con carcinoma papilar y folicular de tiroides es mejor que el de los adultos, a pesar de que la extensin del tumor y la presencia de metstasis pueda ser mayor al momento del diagnstico.

nstico y s aumenta la morbilidad dejando adems grandes deformidades. Terapia con I' '. La administracin rutinaria de I para destruir cualquier remanente de tejido tiroideo despus de la tiroidectoma, aunque ha sido cuestionada por algunos, es ampliamente utilizada, y obedece a varias razones. Primera, puede destruir cualquier carcinoma microscpico oculto en el remanente tiroideo. Segundo, hace posible la deteccin posterior de enfermedad recurrente o persistente mediante rastreo gammagrfico de cuello. Muy pocas metstasis pueden ser detectadas por este mtodo si el paciente tiene cantidades apreciables de tejido tiroideo normal. Tercero, esto incrementa la sensibilidad y especificidad de las mediciones de tiroglobulina srica como marcador de recurrencia del tumor. En los nios las indicaciones para I postoperatorio son todava controversiales, pero la mayora recomienda rastreo corporal total con I y ablacin del remanente tiroideo con 50 a 150 mCi, cuatro a seis semanas despus de la tiroidectoma total. 3 1 3 1 131 131 22 2 5 27

Cncer medular
El tratamiento tambin es quirrgico mediante una tiroidectoma total con extirpacin de los ganglios linfticos del compartimiento central del cuello. Si existiera diseminacin o la reseccin total no fuera posible, se efectuar quimioterapia o radioterapia externa. La administracin de I no es til porque las clulas C no captan el yodo. Tambin se requiere tratamiento con tiroxina, pero no a dosis supresivas, ya que el tumor no es dependiente de TSH.
131

Evolucin
Las mediciones de tiroglobulina (Tg) srica y los rastreos corporales con I pueden detectar tumores recurrentes o residuales en la mayora de los pacientes que fueron sometidos a ablacin tiroidea total. Aunque la Tg srica puede ser medida mientras los pacientes estn tomando T4, la medicin es ms sensible cuando se suspende la T4 se administra rhTSH para incrementar la concentracin de TSH srica. En estas circunstancias, un nivel bajo de Tg (inferior a 2 ng/mL) es un indicador ms confiable de ausencia de enfermedad que un rastreo negativo Los rastreos con radioyodo se deben realizar cada seis meses durante el primer ao, anuales durante los primeros cinco aos y posteriormente cada 3-5 aos si no se detectan alteraciones. Debe suspenderse el tratamiento con T4 desde cuatro semanas antes, aunque puede mantenerse sustitucin con T3 durante dos semanas que debe retirarse dos semanas antes de la realizacin del rastreo. Tambin debe evitarse exposicin a productos yodados y realizar una determinacin de TSH para comprobar que el rastreo se lleva a cabo en condiciones de hipotiroidismo y por tanto de mxima captacin (Fig. 15).
131 31 30

Las complicaciones del I a largo plazo incluyen dao a las gnadas, pulmones y mdula sea, as como la induccin de otros cnceres. En la mayora de las series el dao sobre la fertilidad y la fibrosis pulmonar son poco comunes con dosis acumuladas menores de 500 mCi. Pero dosis elevadas (usualmente ms de 1000 mCi) causan un pequeo pero significativo incremento en la incidencia de leucemia y cncer de vejiga.
28

131

Terapia con tiroxina. La idea de que la TSH estimula tanto el transporte de yodo como el crecimiento de los tumores tiroideos forma las bases para el uso de T4 en el tratamiento del cncer. Al igual que el tejido tiroideo normal, los carcinomas diferenciados contienen receptores de TSH, y stos son ms abundantes en los carcinomas foliculares que en los papilares. El tratamiento supresivo de TSH se realiza con L-tiroxina oral a las 24 horas de la dosis ablativa de I , con objeto de impedir la diseminacin precoz. La dosis de LT4 que se utilice ser la mnima necesaria para mantener la TSH suprimida (menos de 1 mU/mL) pero no indetectable y sin que se produzcan sntomas de hipertiroidismo. Aunque la dosis necesaria para suprimir la TSH en nios an no se ha establecido se puede comenzar con levotiroxina en dosis de 2.5 mg/kg/da midiendo postniveles de TSH y vigilando datos de hipertiroidismo. Este tratamiento, que debe darse de por vida, no ha demostrado provocar efectos secundarios ni cambios en la mineralizacin.
131 29

Pronstico
El pronstico de los nios con carcinoma papilar y folicular de tiroides es mejor que el de los adultos, a pesar de que la extensin del tumor y la presencia de metstasis pueda ser mayor al momento del diagnstico. La supervivencia es mayor de 9 0 % a los 15-20 aos (Fig. 16). El factor pronstico que por si slo tiene mayor importancia en el carcinoma diferenciado de tiroides es la edad del paciente.
32

El pronstico del carcinoma m e d u l a r de tiroides en los n i o s es m e n o s o p t i m i s t a y la tasa de m o r t a l i d a d y recadas es alta. D e b i d o a ello, se re-

c o m i e n d a l a t i r o i d e c t o m a profilctica e n los n i o s i d e n t i f i c a d o s d e a l t o r i e s g o c o n las p r u e b a s d e DNA.

3 3

Tiroglobulina/meses Rastreo cada 12 meses

Dosis oblativa I (100-150 mG)

Seguimiento

Tiroglobulina/meses can/sin rastreo

Figura 15.

Ruta crtica de tratamiento de carcinoma diferenciada de tiroides (Modificado de Argent 2000).

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

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a

Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 277

El paso bioqumico que inicia la formacin de las hormonas tiroideas es: a) Oxidacin del yodo b) Yodacin de los residuos tirosil Acoplamiento de las yodotironinas d) Captacin del yodo e) Desyodacin de las tirosinas La protena transportadora ms importante por su afinidad por las hormonas tiroideas plasma es: a) b) d d) e) TBG Transtiretina Prealbmina Albmina CBG

La hormona que regula la sntesis y secrecin de la tirotropina es: a) TSH b) c) d) e) TRH CRH GH-RH LH-RH

En un paciente con hipotiroidismo congnito primario, la TSH se encuentra: a) Entre 0.4 y 4 mU/mL b) d d) e) Aumentada Disminuida Normal No detectable

Cul es la dosis de L -tiroxina recomendada en un recin nacido con hipotiroidismo? a) b) d d) e) 6-8 ug/kg/da 100 ug/da 25-50 ug/kg/da 8-12 ug/kg/da 2-4 ug/kg/da

Cul de las siguientes es causa de dishormonognesis tiroidea? a) Defecto de tiroglobulina b) Anticuerpos maternos d Deficiencia de TSH d) Ectopia tiroidea e) Panhipopituitarismo

La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia

WM

En el caso de un nio de un ao de edad con sospecha de hipotiroidismo qu estudios solicitara en primera instancia? a) b) c) d) e) En a) b) c) Gammagrama tiroideo Tamiz neonatal y US de tiroides Perfil tiroideo y edad sea US tiroideo Anticuerpos tiroideos el hipertiroidismo primario, los niveles de tirotropina (TSH) se encuentran: Por encima de 100 uUI/mL Entre 50 a 100 uUI/mL Entre 5 a 10 uUI/mL

d) Entre 1 a 5 uUI/mL e) Menor de 1 uUI/mL El tratamiento de eleccin en el hipertiroidismo infantil es: a) Tiroidectoma radical b) Radiacin a cuello c) Administracin de yodo radiactivo d) Medicamentos antitiroideos e) Tiroidectoma subtotal p La presencia de anticuerpos antiTSH es una caracterstica tpica de la: a) Enfermedad de Plummber b) c) d) e) Enfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma tiroideo Enfermedad de Pendred

El hipertiroidismo clnico en la etapa neonatal requiere de tratamiento inmediato con: a) L-tiroxina b) Solucin de Yodo-Lugol Prednisona d) Hidrocortisona e) Yodo radiactivo Cul de los siguientes es efecto colateral de las drogas antitiroideas? a) Aplasia medular b) Agranulocitosis y neutropenia c) Anemia hipocrmica d) Trombocitopenia e) Monocitosis J'JrJ Un a) b) c) d) e) nodulo tiroideo qustico por US sugiere: Alta sospecha de malignidad Moderada sospecha de malignidad Baja sospecha de malignidad Benignidad Proceso infeccioso

a.

PM

El primer paso a tomar en presencia de un nodulo tiroideo palpable es: a) b) c) d) e) Administracin de antibiticos y antiinflamatorios Reseccin quirrgica de la lesin Biopsia por aspiracin Perfil tiroideo ms US mas gammagrafa Observacin clnica

Actitud teraputica ante un nodulo maligno: a) Reseccin del nodulo b) Tiroidectoma parcial Tiroidectoma total ms terapia supresora de TSH d) Reseccin del nodulo ms quimioterapia e) Tiroidectoma total ms dosis ablativa de |i3i ms terapia hormonal supresora

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

PRESIDENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

Dr. Miguel Briones Zubira

SECRETARIO GENERAL:

Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera

TESORERO:

Libro 5 El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en Pediatra

Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber

MIEMBRO EX-OFICIO:

Dr. Jos Alberto Garca Aranda

DIRECTOR DEL BOLETN:

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia

COORDINADOR EDITORIAL:

Dr. Luis Velsquez Jones

Dr. Arturo Perea Martnez Dr. Arturo Loredo Abdal

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C., con fines de recertificacin.

Autores

Dr. Arturo Perea Martnez Mdico Pediatra Especialidad en Medicina Interna Peditrica. Adscrito a la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra. Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatra, A. C. Diplomado en Epidemiologa Clnica e Investigacin, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Posgrado en Atencin Integral al Nio Maltratado, Universidad Nacional Autnoma de Mxico y Secretara de Salud. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra, A. C. Miembro de la Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra. Miembro de la Asociacin Mexicana de Pediatra. Miembro de la American Academy of Pediatrics. Dr. Arturo Loredo Abdal Mdico Pediatra Especialidad en Medicina Interna Peditrica. Coordinador de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra, UNAM. Investigador de los Institutos Nacionales de Salud. Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra, A. C. Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatra, A. C. Miembro de la Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra. Miembro de la Asociacin Mexicana de Pediatra. Miembro de la American Academy of Pediatrics. Profesor de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

^^, ^ ^k^^k % Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 ntersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com

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PAC Pediatra 3 PRIMERA EDICIN 2004 Copyright 2004 Intersistemas, S.A. de CV Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, S.A de CV PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA de CV ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 677 X Libro 5 Impreso en Mxico

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Diseo y formacin editorial: Blanca E Gutirrez Resinos

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios.

Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o Loredo Abdal PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

287 289 291 291 291 292 293 294 297 297 297 299 303 303 303 305

AUTOEVALUACIN INICIAL INTRODUCCIN FIEBRE Generalidades Concepto de fiebre Fisiopatologa Termometra clnica Aspectos clnicos DOLOR Generalidades Bases cientficas del dolor en el nio Tcnicas y estrategias para el reconocimiento del dolor en el nio INFLAMACIN Concepto Patogenia ANALGSICOS Y A N T I I N F L A M A T O R I O S NO ESTEROIDEOS EN PEDIATRA Principios generales para el uso de analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos en nios Clasificacin de los analgsicos Analgsicos no opioides Antiinflamatorios no esteroideos Opioides Otros analgsicos y adyuvantes EMLA CONCLUSIONES REFERENCIAS AUTOEVALUACIN FINAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN FINAL

305 306 306 308 316 317 318 319 321 325 327 327

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 327

Uno de los conceptos ms aceptados en torno a lo que se considera la fiebre es: a) b) c) d) e) Temperatura Temperatura Temperatura Temperatura Temperatura corporal igual o mayor de 38 grados C en cualquier rea de registro rectal superior a 37.5 grados C oral de 37.8 ms grados C y temperatura rectal de 38 grados C o ms tica mayor de 37 grados C cutnea superior a 37 grados C

En condiciones de normalidad, la temperatura corporal tiende a ser superior en qu hora del da? a) En la maana b) En la madrugada Al medio da d) A media noche e) En la tarde Es una amplia oscilacin en las cifras de la temperatura, generalmente derivada del uso de antipirticos o consecuencia de abscesos pigenos: a) Fiebre intermitente b) Fiebre continua Fiebre remitente d) Fiebre recurrente e) Disociacin esfigmotrmica El sitio ideal para el registro de la temperatura corporal de un recin nacido es: a) Oral b) Axila c) Recto d) Piel e) Ingle El analgsico ms utilizado en la actualidad para tratar el dolor en el nio es: a) cido acetilsaliclico b) c) d) e) Ibuprofen Nimesulide Paracetamol Naproxen

Es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la fiebre y el dolor leve en la edad peditrica: a) b) d) e) Paracetamol Ibuprofen Nimesulide cido acetilsaliclico Naproxen

El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

El a) b)

mecanismo de accin del paracetamol es a travs de: Inhibir la sntesis de prostaglandinas en SNC Inhibir a la enzima ciclooxigenasa tipo 1 Bloquear la accin de los pirgenos endgenos

d) Inhibir la enzima ciclooxigenasa tipo 2 a nivel perifrico e) Bloquear la accin del factor de necrosis tumoral y]
v

Son medicamentos que se incluyen en el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): a) Paracetamol y naproxen b) Paracetamol y cido acetilsalicilico Paracetamol y nimesulide d) Nimesulide e indometacina e) Paracetamol e ibuprofen La presencia de sndrome de Reye se ha asociado a: a) Administracin de dosis altas de paracetamol b) Idiosincrasia Administracin de cido acetilsalicilico en infecciones virales tipo influenza o varicela d) Toxicidad por AINEs e) Contacto con enfermos de parotiditis

r
,J

p '

El mecanismo de accin de los AINES es: a) Bloqueo de la respuesta inmune por macrfagos b) c) d) e) Bloqueo de la respuesta inmune por monocitos Inhibicin de la ciclooxigenasa tipo 3 Inhibicin de la ciclooxigenasa tipo 2 A travs de favorecer la prdida de calor en SNC

Introduccin

a fiebre y el dolor son las dos expresiones ms frecuentes de enfermedad en un nio y la razn principal por la cual son llevados con el pediatra. Como manifestacin nica o en combinacin, suelen coexistir con un proceso inflamatorio y es muy comn que estas manifestaciones requieran del tratamiento con uno o varios medicamentos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El mdico encargado de la salud de los nios, prescribe todos los das alguno de los medicamentos que conforman estos grupos de frmacos, por lo que debe de conocerlos y adecuarlos en forma ptima a cada condicin clnica.
1

Tambin hay que recordar que los efectos secundarios de los medicamentos no siempre son nocivos, por el contrario sabemos que en muchas ocasiones derivan en excelentes efectos teraputicos, es el caso de la accin antiagregante de plaquetas que tiene el cido acetilsaliclico.
4

El aforismo "Primum Non Nocere", atribuido probablemente en forma errnea a la medicina Hipocrtica, y que establece la mxima "primero no hacer dao", se refiere a la obligacin del mdico a conocer ampliamente la farmacodinmica, frmacocintica y en un futuro impredecible la farmacogenmica de un medicamento; es lo que en teora permitir limitar el riesgo asociado al uso de frmacos en un tratamiento especfico.
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Al respecto, los estudios de vigilancia farmacolgica han establecido y demostrado el ndice de toxicidad asociado al uso de algn qumico. Paracelso (1493-1541) afirmaba que "todas las sustancias son txicas; no hay alguna que no lo sea. La dosis exacta es lo que establece la diferencia entre un veneno y un frmaco curativo". La posibilidad de poder establecer a las sustancias qumicas en innocuas o txicas es nula. El problema es el riesgo que conlleva el empleo de cada sustancia, y no el decidir si sta es txica o no. Para evaluar el riesgo hay que considerar los efectos nocivos que en forma directa o indirecta puede generar un qumico al ser utilizado en la cantidad y en la forma propuesta. Por supuesto que el empleo adecuado y la eliminacin de una sustancia determina su toxicidad. Por otro lado, los efectos del contacto o la exposicin aguda a una sustancia, son distintos a los que se pueden presentar con la exposicin crnica a la misma. Como el espectro de los efectos indeseables de las sustancias qumicas es muy amplio y poco definido, es bsico considerar que un principio medicamentoso puede producir innumerables efectos; lo importante es que se elija uno de ellos teniendo como objetivo principal la accin teraputica que deriva de su efecto bsico.
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La toxicidad de una sustancia puede derivar de esta misma o de alguno de sus metabolitos, de una reaccin de alergia o por su asociacin con otras sustancias propias del organismo. As mismo, la idiosincrasia de un individuo a un medicamento es una condicin que debe ser distinguida; ello ocurre como una reactividad anormal a una sustancia qumica determinada y que es atribuida a una predisposicin definida genticamente. Es el concepto de una respuesta observada cualitativamente en todas las personas pero que en una en particular, con dosis bajas puede mostrar una reaccin extrema de alto riesgo para la vida. Incluye tambin aquella respuesta individual, caracterizada por la insensibilidad a una droga incluso en dosis reconocidas como txicas. Esta ltima situacin en el caso de los AINEs, debe ser reconocida en el riesgo que todos los medicamentos de este grupo de frmacos tienen, de provocar una reaccin grave de toxicidad heptica y muerte.
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El mdico encargado de la salud de los nios, prescribe lodos los das alguno de los medicamenfos que conforman estos grupos de frmacos, por lo que debe de conocerlos y adecuarlos en forma ptima a cada condicin clnica.

En teraputica peditrica, conocer el comportamiento farmacolgico de las diferentes sustancias qumicas tiene una importancia adicional y debe ir ms all que el slo tener un conocimiento extenso y completo de cada frmaco; el mdico debe adems precisar el comportamiento del qumico en las diferentes etapas de la niez y de la adolescencia. El uso inadecuado de los analgsicos y AINEs, genera la posibilidad bastante alta de provocar un dao en el paciente; as lo demuestran los resultados dados a conocer en el Reporte Anual de la Asociacin Americana de Toxicologa a travs del Sistema de Vigilancia de Exposicin a Txicos que ubican a los analgsicos en el segundo lugar como causa de intoxicaciones graves y de muertes asociadas al uso de sustancias qumicas farmacolgicas. Si bien las consecuencias de su uso excesivo derivan en la mayora de los casos de situaciones de automedicacin, de autoagresin o de ingestin accidental como ocurre en los nios de corta edad, en ocasiones ello puede derivar de una sobredosis, que resulta de una inadecuada prescripcin y dosificacin.
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El maneo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

Es importante sealar que un nmero elevado de estas sustancias qumicas son fcilmente asequibles en el mercado y su accin teraputica es ejercida con una limitada selectividad lo que lleva al riesgo de causar efectos secundarios indeseables que en ocasiones provocan un estado de mayor gravedad que el que motiv su prescripcin.

En esta obra tenemos la intencin de recordar los conceptos bsicos de la farmacodinamia as como sealar en forma puntual, el uso correcto de los frmacos analgsicos y AINEs. De esta manera, seguramente se reducirn los riesgos que pueda correr el individuo que los recibe. wm

Fiebre

Generalidades
Un pictograma sumerio que data del siglo VI a. de C. parece ser la primera evidencia escrita sobre la fiebre. Dos siglos despus, la Medicina Hipocrtica propone que un exceso de bilis amarilla, es la razn por la cual el cuerpo eleva su temperatura (recordemos que la bilis amarilla, la bilis negra, la flema y la sangre fueron los cuatro elementos en que se basaba el conocimiento mdico de aquella poca).
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En la Edad Media el descubrimiento hecho por Harvey sobre la circulacin sangunea y el nacimiento de la qumica, llev a los cientficos de ese tiempo a proponer que el calor corporal y la fiebre, eran resultado de la friccin de la sangre sobre las paredes de los vasos, adems de la fermentacin y putrefaccin que ocurra en la sangre y en los intestinos. Ms adelante Claude Bernard y otros autores, comienzan a proponer que el calor corporal y la temperatura son mecanismos muy estrechos que dependen de diversos factores dentro del organismo.
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mximo de temperatura 38 gC (100.4 gF) y as estableci uno de los primeros conceptos cuantitativos de fiebre. Interesante es saber que a pesar de tener ms de un siglo, los conceptos de Wunderlich han estado vigentes hasta nuestro tiempo, sin que por ello dejemos de mencionar que algunos autores sugieren que uno de los instrumentos utilizados por este cientfico, tiene una variacin aproximada de 1.4 a 2.2 gC (2.6 a 4.0 gF) con los que se utilizan actualmente.
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Concepto de fiebre
A lo largo del tiempo se han propuestos varios conceptos sobre lo que es la fiebre, siendo la mayora de carcter clnico o etiopatognico. Es muy probable que uno de los ms completos es el que La International Union of Physiological Sciences Thermal Commission 1987 ofreci en ese ao; se describe como "un estado de temperatura elevada, la cual frecuentemente, pero no necesariamente, parte de una respuesta de defensa de organismos multicelulares del husped a la invasin de microorganismos vivos o material inorgnico reconocido como patognico o extrao por el husped'. Incluye la condicin clnica base de aumento corporal de la temperatura y el sustrato inmunolgico en su fisiopatologa independientemente de su causa.
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Al final del siglo XX, los trabajos de Dinarello y Mackowiak entre otros, han pormenorizado los mecanismos a travs de los cuales se genera la fiebre en un individuo, destacando los procesos mediados por pirgenos exgenos y endgenos del tipo de la interleucina 1, el interfern y el factor de necrosis tumoral.
,a,,

La prctica comn de registrar la temperatura corporal y su monitoreo, como una estrategia de ayuda diagnstica, tiene un origen an incierto. Las referencias ms antiguas que se conocen datan del siglo I II a. de C, se atribuyen a Philo de Byzantium y Hero de Alexandra. Ms adelante, Galileo manufactur un termmetro en 1592; sin embargo, el registro de la temperatura conocido como Termometra, no fue asimilado en la prctica mdica sino hasta 1868 cuando Cari Reinhold August Wunderlich, public un imponente manuscrito al respecto titulado: Das Verhalten der Eigenwrme in krankenheiten (El Curso de la Temperatura en las Enfermedades). A travs de este texto Wunderlich resalt la temperatura de 37 grados Centgrados (gO (98.6 grados Farenheit) (gF) como un punto de referencia de normalidad en el ser humano. Describi adems la variacin diurna de la temperatura y despus de poco ms de 1 000 000 registros en 25 000 sujetos, propuso como lmite normal

Las caradersticas funcionales y de desarrollo en los distintos momentos de esta etapa del hombre definen variaciones normales en la temperatura, tal y como ocurre en el recin nacido cuya temperatura rectal puede ascender a 38.3 gC de manera normal.

Por otra parte, un concepto clnico define a la fiebre como una temperatura rectal de 38 grados Centgrados (100.4 Farenheit) o ms, o una temperatura oral de 37.8 gC (100.0 F) o ms. Esta propuesta es una de las ms debatidas, debido a la imposibilidad de generalizarla a todos los grupos de edad de la infancia y desde luego a los diferentes sitios anatmicos de su registro. Las caractersticas funcionales y de desarrollo en los distintos momentos de esta etapa del hombre definen variaciones normales en la temperatura, tal y como ocurre en el recin nacido cuya temperatura rectal puede ascender a 38.3 gC de manera normal.
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As entonces, es muy importante proponer un concepto que permita acceder a todas estas circunstancias muy particulares de la edad peditrica, que hacen que una cifra de temperatura en una si-

El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

tuacin determinada sea normal, mientras que en otra no lo sea. Aceptar que el registro de la temperatura en diferentes momentos del da y en distintas reas de la anatoma del nio es muy variable, permite al clnico reconocer y aceptar un estado febril y orientarse a investigar su causa. As mismo es conveniente aclarar y precisar algunos conceptos que en la jerga mdica son frecuentemente utilizados; distinguirlos de lo que es fiebre en s, permite tambin analizar su causa y su tratamiento.' Adems es necesario reconocer el comportamiento de la fiebre en cada individuo para orientar el diagnstico, de tal forma que es importante resaltar algunos conceptos tiles en la prctica clnica diaria.
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g)

Disociacin esfigmotrmica. Elevacin de la temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.

Fisiopatologia
Los mecanismos fisiolgicos que conducen a la fiebre siguen en investigacin. Sin embargo, desde 1988 se acepta que la fiebre es resultado de la respuesta inmunolgica a una agresin que puede o no ser orgnica y en la que se liberan al torrente sanguneo, algunas atocinas denominadas pirgenos. Estas atocinas son principalmente interleucinas del tipo IL-1 e IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF).'
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Desde 1988 se acepta que la fiebre es resultado de la respuesta inmunolgica a una agresin que puede o no ser orgnica y en la que se liberan al torrente sanguneo, algunas atocinas denominadas pirgenos.

a)

Respuesta febril. Complejo fisiolgico de reaccin a la enfermedad, que envuelve una respuesta mediada por atocinas en el ncleo hipotalmico de la temperatura, la generacin de reactantes de fase aguda y de numerosos sistemas fisiolgicos, endocrinolgicos e inmunolgicos. Hipertermia. Debe distinguirse el concepto de fiebre, de aquella condicin denominada hipertermia. sta se define como "una falla en la capacidad homeosttica termorreguladora, en la cual existe una produccin descontrolada de calor corporal y una inadecuada disipacin del mismo". En esta situacin, los mediadores inmunolgicos no tienen ninguna participacin, Fiebre intermitente. Oscilacin amplia en las cifras de la temperatura corporal. Resultado de infecciones como la tuberculosis diseminada, pielonefritis aguda con bacteremia, paludismo, abscesos pigenos y por el uso irregular de antipirticos.

b)

Estos pirgenos actan en el centro termorregulador del hipotlamo provocando la sntesis de prostaglandinas, entre las que se incluye a la E2 (PGE2) y que son las directamente responsables del ascenso de la temperatura corporal. Tanto las sustancias endgenas como las exgenas, derivadas de procesos infecciosos, de traumatismos, de trastornos del sistema inmune, de enfermedades malignas y otros procesos inflamatorios de etiologa diversa, favorecen la sntesis de pirgenos, los que a su vez sern los responsables de la presencia de fiebre y otras expresiones clnicas asociadas.
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El efecto a nivel central se caracteriza por la accin inhibidora de los pirgenos sobre neuronas que normalmente favorecen la prdida de calor y suprimen su produccin (Fig. 1). Debemos destacar que si bien el proceso que genera fiebre es un fenmeno lesivo, la presencia de este signo puede ser benfica como una respuesta del husped al fenmeno causante. Reconocer la accin positiva que ejerce la fiebre en el sistema inmune, nos lleva a recordar los siguientes efectos que derivan de la elevacin de la temperatura corporal: a) b) Mejora la migracin leucocitaria y su accin sobre las bacterias. Promueve la sntesis de interfern y adems el efecto antiviral y antitumoral de este elemento. Fomenta la proliferacin de linfocitos T y estabiliza las membranas de las clulas mediadoras de inflamacin, disminuyendo con esto la liberacin de sustancias promotoras de este fenmeno."

d)

Fiebre continua. Elevaciones moderadas pero persistentes de la temperatura, con mnimas fluctuaciones. Frecuente en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona por neumococo. Fiebre remitente. Semejante a la intermitente con la diferencia de que las fluctuaciones de la temperatura son menos intensas y sin que retornen nunca a la normalidad. Las infecciones virales respiratorias, neumona por Mycoplasma y las infecciones por Plasmodium falciparum suelen resultar con curvas trmicas de este tipo. Fiebre recurrente. Periodos de fiebre alternantes con periodos de temperatura normal.

e)

f)

Fiebre

Termometria clnica
Sin duda, Phillip A. Mackowiak es uno de los autores que ms ha enriquecido el conocimiento de la fiebre. Particularmente, debemos destacar las aportaciones que este investigador y su equipo de colaboradores han realizado en torno a la denominada termometra clnica.'
2

Por poco ms de un siglo, el termmetro ha sido un prominente instrumento clnico utilizado para distinguir la salud de la enfermedad y para monitorizar el curso de un padecimiento. Desafortunadamente las mediciones termomtricas son influenciadas por diferentes variables del husped y frecuentemente ignoradas al interpretar la evolucin del enfermo, situacin que es an ms marcada en los nios que en los adultos.
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Medicin de la temperatura corporal

Aunque generalmente es un procedimiento muy simple de realizar, las mediciones termomtricas incluyen un buen nmero de detalles tcnicos bsicos, que si no son considerados pueden invalidar cualquier esfuerzo por obtener una temperatura corporal real. Pocos son los mdicos por ejemplo, que se preocupan por comprobar que los registros reportados han sido realizados correctamente, y tambin son pocos los que comprueban la adecuada calibracin de los instrumentos utilizados para dicho registro. Al respecto, Abbey y col. encontraron que cerca de 25% de los termmetros de mercurio de cuatro manufacturas diferentes, mostraron su inutilidad despus de ocho meses de uso o de almacenamiento. ' Los sitios corporales de medicin de la temperatura que ms frecuentemente utiliza el mdico en su prctica son:
2

Figura 1.

En el caso de los nios de corta edad o en los nios y adultos con algn tipo de discapacidad, su cooperacin resulta muchas veces imposible, por lo que esta tcnica no puede ser llevada a la prctica con facilidad. Independientemente de todo, debemos insistir en su utilidad y recomendar que el individuo a examinar, debe evitar la ingestin de lquidos de temperaturas extremas en la proximidad temporal del registro.
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De todas las reas de registro, la temperatura oral parece ser I

a) b) c) d)

Cavidad oral. El recto. La axila. La membrana timpnica.

Registro en recto
Se ha propuesto que el registro de la temperatura ms fcil y preciso de obtener, es en el recto. Algunos autores han considerado sin embargo, que no se conoce la existencia de un sistema termorregulador en este sitio de la anatoma. Las lecturas de temperatura rectal son consistentemente ms altas que las obtenidas en otros sitios, lo cual ha sido atribuido al efecto de la actividad metablica y el calor generado por las bacterias que colonizan esta rea. En neonatos sanos, se considera que tiene una correlacin muy pobre con la temperatura central, por lo que esta tcnica de registro no debe ser practicada en esta edad.

Registro oral
De todas las reas de registro, la temperatura oral parece ser la preferida. Debido a que en esta rea se ubica la arteria sublingual, que es rama de la arteria cartida externa, y que sta a su vez es muy sensible a los cambios de la temperatura central, se le considera el sitio con mayor sensibilidad y proximidad a la temperatura real de una persona. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que para su registro se requiere de la cooperacin del individuo.

El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

Recientemente se ha propuesto, que el sitio ideal del registro de la temperatura debe ser la membrana timpnica, debido a que es una estructura perfundida por un vaso tributario de la arteria que va al centro termorregulador del organismo.

Adionalmente y aunque poco frecuente, en los neonatos existe el riesgo de perforacin rectal y en algunos casos de diseminacin de infecciones en unidades de cuidados intensivos, lo que deriva generalmente de una deficiente higiene y control de estos instrumentos.
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de 0 a 2.5 gC (0 a 4.2 gF) comparados con su medicin oral. Otros sitios de la economa utilizados para el registro de la temperatura, como es el caso de la medicin cutnea, han probado su poca precisin. La tcnica de palpacin y comparativa, tambin es imprecisa y debe ser evitada; la confiabilidad de esta tcnica es muy precaria y permite el registro equivocado de este signo.

Registro en la membrana timpnica

Recientemente se ha propuesto, que el sitio ideal del registro de la temperatura debe ser la membrana timpnica, debido a que es una estructura perfundida por un vaso tributario de la arteria que va al centro termorregulador del organismo. Este factor y la facilidad de registro de la temperatura a este nivel a travs de modernos termmetros de rayos infrarrojos, han provocado que muchos clnicos hayan adoptado esta tcnica en su ejercicio diario. No debemos ignorar que diversos estudios han encontrado que la temperatura registrada en la membrana timpnica, en comparacin con la de la cavidad oral suele ser inferior. Adems de que tiene poca correlacin con registros simultneos del recto y de la boca. Hay que sealar el inconveniente relativo del costo de esta tcnica, que comparado como el registro tradicional con un termmetro de mercurio parece un tanto mayor. En este tipo de registro tambin deber tenerse precaucin en realizar una tcnica correcta de medicin, pues la sensibilidad se pierde cuando sta no se cumple en forma adecuada.

Aspectos clnicos
La fiebre es la causa ms comn por la cual un nio es llevado a un servicio de urgencias peditricas o a la consulta privada. Tambin es una razn frecuente de consulta peditrica en el rea de consulta externa de cualquier institucin mdica. Constituye hasta 3 0 % de las causas de asistencia a esta rea.
25

Suele ser el signo ms destacado de padecimientos de carcter infeccioso y en ocasiones de los no infecciosos, convirtindose en un indicador importante de la causa, la evolucin y hasta de respuesta al tratamiento de una enfermedad.
2 6 28

Registro en axila
Aunque el estudio de Wunderlich se bas en el registro en axila, algunos estudios han demostrado que slo en el neonato provee una aproximacin razonable de la temperatura central. Investigaciones posteriores han demostrado que supera al registro en otras reas de la economa y establecen que la medicin de la temperatura en esta rea del cuerpo durante esta poca de la vida, es suficientemente sensible para sustituir y evitar su registro en el recto y salvar la dificultad de su cuantificacin en la cavidad oral. El tiempo recomendado de estancia del termmetro de mercurio en la axila debe ser de tres a cinco minutos.
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Como se mencion, el concepto de fiebre an no es universal; las definiciones ofrecidas por los distintos autores son cuestionadas y aun causa de mucha controversia. A diferencia del concepto, la gnesis de la fiebre ha sido magistralmente descrita por Dinarello y aceptada; su descripcin encuadra la participacin de mltiples elementos inmunolgicos celulares y humorales.
29 17

La fiebre es una manifestacin de padecimientos tanto agudos como crnicos y tambin en algunos casos en particular y no infrecuentes, suele convertirse en la nica expresin clnica de una enfermedad; ello entraa la presencia de este signo y la ausencia de otros datos del padecimiento; as mismo, el resultado de la exploracin fsica y de los estudios de laboratorio y gabinete son negativos o poco orientadores, convirtindose en un reto de diagnstico an para los clnicos ms experimentados.
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En edades posteriores a la neonatal, se ha demostrado que la medicin de la temperatura en axila con un termmetro de mercurio, tiene una variacin de 1.6 gC (2.6 gF) a 0.6 gC (1 gF) ms que las cifras obtenidas en forma simultnea en la boca. En los adultos, esta diferencia es

Como en otras circunstancias alrededor de este signo, la decisin de usar o no un medicamento antipirtico en los casos de fiebre de origen incierto queda a juicio del propio mdico, aunque hay que mencionar que en la mayora de las ocasiones se recomienda no usarlo, lo cual permite que se establezca un patrn de fiebre que frecuentemente sugiere u orienta hacia su posible causa.

Fiebre

En casos muy particulares y debido a que la respuesta del organismo con fiebre conlleva algunas diferencias de efectos en cada individuo, su expresin clnica es variable. El tratamiento de la fiebre como una razn de malestar en el nio y de inquietud para los padres y el mdico, se vuelve una necesidad y es entonces cuando se otorga a travs del uso de frmacos antipirticos. '
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aqullas situaciones en las que la fiebre se asocia con dolor leve y no existe evidencia de inflamacin, el acetaminofn es el medicamento de primera eleccin.
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A propsito de esta circunstancia clnica y de otras en las que se conoce la razn de la fiebre, es importante saber y conocer el vasto nmero de medicamentos que para el tratamiento de la fiebre existen en el mercado, lo que invita a hacer una revisin de los que ms convienen a un nio y que menos riesgos le ofrecen. En este sentido, para

Es muy diferente aquella condicin febril que se acompaa de un dolor moderado o intenso, y adems de un proceso inflamatorio evidente; en dicha circunstancia, es mejor pensar en el uso de algn medicamento antiinflamatorio no esteroide que en el acetaminofn; recordemos que los primeros tienen mejor cobertura del dolor de intensidad mayor a la leve, adems de su efecto antiinflamatorio, ventajas ambas que los ubican por encima del segundo para el tratamiento de estas expresiones.
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fin cosos muyparticulares y debido a que la respuesta del organismo con fiebre conlleva algunas diferencias de efectos en cada individuo, su expresin clnica es variable.

Dolor

Generalidades
En el nio como en el adulto, el dolor asociado a mltiples padecimientos es un sntoma que haba sido mal considerado. Entendido como un indicador de enfermedad, tanto para su diagnstico como para su evolucin, al dolor se le aceptaba como una expresin inherente de un padecimiento y que habra de resolverse con la curacin del mismo. El efecto fsico y emocional que provoca el dolor puede ser devastador, sobre todo en aquellas situaciones en las que su intensidad es mayscula y/o difcil de controlar. Afortunadamente, en la actualidad se ha reconocido la importancia de su tratamiento y en lo posible de su prevencin. Aliviar el sufrimiento en cualquier persona que tiene dolor y particularmente en el nio, no es solo responsabilidad del equipo de salud, debe entenderse y aceptarse como una obligacin del mdico. Confortar al nio, a sus padres y a toda su familia, es una de las razones adicionales por las cuales hay que tratar este sntoma. Hay que sealar que cada vez es ms frecuente encontrar estudios que sealan la importancia que tiene evitar o resolver el dolor de un individuo; el pronstico de la enfermedad y sus consecuencias psicolgicas a corto y largo plazo son mejores siempre que se trata este sntoma. Disminuir el estrs provocado por una condicin lgida, como las frecuentemente encontradas cuando el menor es hospitalizado en reas de terapia intensiva, de oncologa, de quemados, etc., son algunos de los ejemplos en donde su tratamiento especfico mejora la evolucin de los enfermos.
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tensidad es posible. La aparicin de algunas estrategias para su diagnstico permiten no solo corroborar la presencia de dolor sino hasta su medicin. Estas estrategias han sido adaptadas para su correcta interpretacin acorde con la edad y circunstancia clnica de cada nio. Los instrumentos validados para este propsito, gracias a su fcil aplicacin, pueden ser utilizados en la prctica diaria del pediatra.
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Si bien el dolor es un sntoma que el paciente describe como tal, en los pacientes peditricos, el mdico requiere adems de reconocerlo y calificarlo, establecer el mejor tratamiento posible para su resolucin y en muchos casos, prevenirlo. La conjuncin de estos elementos es decir, comprobar la presencia de dolor y conocer la forma de tratarlo, son los requisitos fundamentales para iniciar una teraputica analgsica. Para el tratamiento del dolor en el nio no siempre el uso de medicamentos analgsicos es la nica herramienta til en el tratamiento, el conocer los recursos no farmacolgicos existentes para este sntoma enriquece e incrementa las posibilidades de xito para su resolucin. El desarrollo de tcnicas de retroalimentacin psicolgica, la intervencin cognitiva-conductual, los ejercicios de respiracin, las tcnicas de relajacin, la hipnosis, la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) e incluso la acupuntura, han permitido que muchos pacientes con dolor vean resuelto su problema o por lo menos se mejore. Aunque el motivo de este ensayo no es el conocer a profundidad estas posibilidades teraputicas, resulta obligado mencionarlas como propuestas que han demostrado su beneficio.
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Aliviar el sufrimiento en cualquier persona que tiene olor y particularmente en el nio, no es solo responsabilidad del equipo de salud, debe entenderse y aceptarse como una obligacin del mdico.

Los mdicos deben de saber y aceptar que el tratamiento de este sntoma debe extenderse a procedimientos y enfermedades "menores". Los nios que son sometidos a ciruga ambulatoria, algn manejo dental o cuando presentan dolor por enfermedades como una otitis, una enteritis y otras condiciones nosolgicas relativamente comunes, tienen el derecho y deben ser protegidos contra el dolor.
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A continuacin se describen algunos aspectos sobre las bases cientficas del dolor, su fisiopatologa, la deteccin y su medicin as como su diagnstico.

Bases cientficas del dolor en el nio

Durante mucho tiempo se ha considerado que el nio y particularmente el recin nacido, a diferencia del adulto, no cuenta con la madurez estructural y funcional para la percepcin del dolor. Debido a lo
co

El dolor como sntoma, a diferencia de la fiebre, es una expresin que puede ser difcil de evaluar a cualquier edad. Aunque la percepcin, comprobacin y medicin del dolor siempre haban sido consideradas de alto grado de complejidad, actualmente en los nios, precisar su existencia e in-

a.

El maneja teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

Hoy sabemos que desde la semana 28 de gestacin, el neurodesarrollo de la percepcin doloroso del feto se encuentra perfectamente definido y permite al nio desde la etapa neonatal sentir un estmulo lgido.

anterior no es extrao que en la prctica mdica diaria esta expresin sea subestimada y en consecuencia no sea prevenida o tratada. Hoy sabemos que desde la semana 28 de gestacin, el neurodesarrollo de la percepcin dolorosa del feto se encuentra perfectamente definido y permite al nio desde la etapa neonatal sentir un estmulo lgido. El conocimiento anterior ha transformado los patrones de atencin del recin nacido y del nio mayor que son expuestos a situaciones de dolor. Ha permitido adems comprobar que cuando un recin nacido sufre de una agresin dolorosa, en edades posteriores de su vida, su umbral para el dolor ser menor comparado con aquellos que no tuvieron esta experiencia en la misma edad. '
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Los mecanismos bsicos de percepcin dolorosa en los nios son: 1. Transduccin y transmisin perifricas. El estmulo nocivo excita fibras aferentes primarias delta-A y C, que lo transmiten hacia el asta dorsal de la mdula espinal. Esta seal dolorosa puede ser amplificada o atenuada por la accin de neuronas vecinas en la periferia y en la mdula espinal, mediante la competencia de la transmisin de nocicepcin que ejercen fibras beta-A disminuyendo la intensidad percibida del dolor (Fig. 2). Mecanismos centrales y de modulacin. Los neurotransmisores en la mdula espinal 3.

2.

amplifican (sustancia P, pptido relacionado al gen de calcitonina, neurocinina A) o atenan (opioides endgenos, noradrenalina, serotonina, GABA, glicina) la informacin dolorosa de la periferia. El impulso nociceptivo llega al tlamo a travs de las neuronas de los haces espinotalmico, espinorreticular y espinomesoenceflico y de ah se distribuye a todo el cerebro. La percepcin, la interpretacin emocional y el significado cognoscitivo de los estmulos nodceptivos suceden dentro de una neuromatriz distributiva. Las dimensiones sensorio-discriminativas, afectivo-motivacionales y las evaluativas de la percepcin del dolor son mediadas por las experiencias previas y por el contexto del suceso doloroso. Es decir, los estmulos nociceptivos activan reas del sistema lmbico que controlan las emociones, de tal forma que las diferencias en factores fisiolgicos, bioqumicos y psicolgicos influyen sobre la percepcin del dolor, hacindolo una experiencia nica para cada individuo. El fenmeno de modulacin descendente a travs de proyecciones eferentes procedentes de las zonas supraespinales, como la sustancia gris periacueductal, el ncleo del rafe y el locus coeruleus, se logra al liberar neurotransmisores inhibidores como la noradrenalina, serotonina, opioides endgenos, GABA y acetilcolina, todos estos capaces de regular y modular la intensidad del dolor (Fig. 3). Neurodesarrollo de la percepcin del dolor. Como se haba comentado, desde la etapa neonatal el nio tiene la capacidad neurolgica para percibir el dolor, incluso si es prematuro. La estructura anatmica necesaria para esta capacidad est presente desde el final del primer trimestre de la gestacin. Existe maduracin funcional cortical desde la semana 28. La presencia de catecolaminas y cortisol al ser pinchado el abdomen de un feto, traduce la presencia del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.
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Una condicin interesante es la forma diferente como el neonato transmite un impulso doloroso a travs de las fibras C no mielinizadas y no sobre las delta A mielinizadas. Ello traduce menor precisin en la transmisin de la seal dolorosa en la mdula espinal y se carece de neurotransmisores inhibidores descendentes. Por ello se implica que el neonato percibe el dolor en forma ms intensa que los nios mayores y adicionalmente sus mecanismos de control descenden-

te inmaduros limitan su capacidad para modular la experiencia (Fig. 4).

Tcnicas y estrategias para el reconocimiento del dolor en el nio

Reconocido como la expresin subjetiva de una enfermedad, el dolor es un sntoma referido por el individuo que lo sufre. Su presencia e intensidad han sido validadas por la propia narracin del paciente. Aunque en los nios, precisar y medir la intensidad del mismo se consideraba que era una tarea estril, en la actualidad la realidad es otra. El dolor en un nio puede ser detectado, medido y registrado. Para ello y anteponiendo la experiencia clnica de cada mdico, los instrumentos validados que existen para este propsito y sus resultados permiten definir con un elevado margen de seguridad la existencia de dolor. '
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y anterolateral (segmentos reflejos)

Figura 3.

Las tcnicas ms utilizadas en la evaluacin del dolor son tres y se describen a continuacin: a) b) Medicin fisiolgica. Medicin conductual. Medicin por autoinforme.

La razn de que sean varias las formas de evaluar el dolor en un nio, reside en la necesidad de adecuar cada prueba a las condiciones neurolgicas y cognoscitivas de los pequeos. As entendido, es imposible siquiera pensar en la posibilidad de que en un lactante pequeo o en un neonato este sntoma pueda ser analizado por la tcnica de autoinforme; tambin resulta poco prctico realizar mediciones de aminas o cortisol, como indicadores de dolor en un escolar o en un adolescente pues ellos a travs del lenguaje oral y escrito precisan su malestar.

Clula T

Figura 4.

Medicin fisiolgica del dolor

La estimulacin del sistema nervioso simptico como respuesta al estrs producido por un estmulo doloroso, se traduce en diversos cambios fisiolgicos y bioqumicos que reflejan su presencia. Modificaciones en sus constantes cardiovasculares y autonmicas derivadas del dolor como son la presencia de taquicardia, vasoconstriccin perifrica, diaforesis, midriasis, secrecin de aminas y de adrenocorticoides son ejemplos de stas. La medicin de estos elementos aunque costosa y poco prctica, es una herramienta til en los individuos que por sus condiciones biolgicas no sean capaces de expresar sus sensaciones. Al caso, los recin nacidos, los lactantes pequeos y los nios con imposibilidad fsica o intelectual de expresar su dolor pueden verse beneficiados con este tipo de registro.

o.

El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

SI bien este mtodo no es especfico, se ha podido comprobar que en condiciones de dolor, estos parmetros (frecuencia cardiaca, tensin arterial, concentracin de aminas y cortisol, etc.) suelen incrementarse hasta en 20% de su cifra basal." "
3 4

llas y reales de obtener la informacin sobre esta experiencia. Dejada a su sentir, la presencia y magnitud de la respuesta al dolor es propia a cada individuo y generalmente est asociada a otros elementos como la edad, la circunstancias, sus experiencias, etctera. Conforme es mayor el paciente, el uso de escalas de referencia (por ejemplo: mucho, regular y poco, o del 1 al 10, o de blanco a negro), permite reconocer la intensidad de la percepcin dolorosa. Como en otras situaciones de la prctica diaria, el pediatra habr de tener la capacidad de hacer la prueba en la forma ms objetiva posible. Ejemplo: A la pregunta: cunto te duele? La respuesta se cuantifica en: a) b) c) Mucho. Regular. Poco.

Sola o combinada con la anterior, la observacin de la conducta ante una situacin de dolor se vuelve un complemento o un instrumento aislado de su deteccin y medicin.

Medicin conductual del dolor

Sola o combinada con la anterior, la observacin de la conducta ante una situacin de dolor se vuelve un complemento o un instrumento aislado de su deteccin y medicin. Adems, es importante sealar la necesidad de distinguir entre el comportamiento secundario a la angustia o ansiedad, del que es consecuencia directa del dolor. La expresin facial, la postura corporal, el tono muscular, el color de la piel y el llanto son solo algunos de los parmetros que nos sugieren la presencia e intensidad del dolor. M u y probablemente es el dolor secundario a procedimientos de diagnstico o de tratamiento donde ms precisin tiene esta tcnica de diagnstico (Fig. 5).
45

0 bien:

Medicin por autoinforme

En algunos nios incluso desde los 18 meses de edad, en que ya tienen una capacidad parcial para expresar verbalmente sus sensaciones, la respuesta directa a la pregunta te duele?, es una de las formas ms senci-

Q_

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.

Dolor

Se le solicita al menor que subraye o cruce con una X el nmero que el nio considere conforme a la intensidad de su dolor. De todas las pruebas de medicin, probablemente esta ltima es la que requiere de la mayor objetividad posible por quien la realiza. Debe de entender y percibir una respuesta negativa a la presencia del dolor, que tendr que diferenciar de lo que podra ser un mecanismo de defensa del nio para no ser agredido con tratamientos o estudios adicionales. Tambin deber detectar la situacin contraria, en la que el paciente puede referir una sensacin de dolor ms intensa de la que realmente puede estar sintiendo como una forma de detener el procedimiento o derivar la prueba. La inexperiencia del mdico y la defensa del nio podra obstaculizar la realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos, adems de influir en el mdico para la toma de decisiones. Solo la experiencia y acuciosidad del clnico pueden disminuir el margen de error que estas pruebas tienen, buscando en lo posible lograr la mayor precisin.
46

a.

Biolgicos. 1. Genticos. Variedad gentica que determina el tipo y cantidad del neurotransmisor y receptor. 2. Gnero. Respuesta distinta de nios y nias al estmulo doloroso. 3. Maduracin del neurodesarrollo. La capacidad del nio de modular el dolor. 4. Experiencia dolorosa. Procesamiento diferente del dolor en base a una experiencia previa. Cognoscitivos. 1. Nivel cognoscitivo. Influye sobre la comprensin de la experiencia dolorosa y la capacidad de describirla. Psicolgicos. 1. Temperamento. La personalidad violenta puede expresar comportamientos negativos ante el dolor. 2. Significado del dolor. La interpretacin positiva del dolor puede hacer que haya una percepcin menos intensa. 3. Control. La capacidad de control del dolor aminora la percepcin. 4. Ganancia secundaria. Es la expresin del dolor un medio para llamar la atencin de parte del nio. Socioculturales. 1. La reaccin y la actitud al dolor del nio de parte de los padres, influyen en su reaccin. 2. Cultura. Se refiere a un comportamiento de reaccin al dolor que es transmitido y aceptado en un medio.

b.

c.

En la medicin del dolor en un nio, las escalas de evaluacin descritas con anterioridad han permitido acercarnos con mayor seguridad a la realidad de este sntoma.

En la medicin del dolor en un nio, las escalas de evaluacin descritas con anterioridad han permitido acercarnos con mayor seguridad a la realidad de este sntoma; sin embargo, es importante sealar que siempre deben considerarse diferentes elementos que tienen ingerencia directa en la sensibilidad del pequeo. La edad y la maduracin fisiolgica y anatmica fundamentan la mayor o menor percepcin a un estmulo doloroso comn; es decir, la capacidad de modular el dolor y la posibilidad de contar con procesos reguladores permiten una mejor tolerancia. Greenberg describe en forma organizada los factores que han de tomarse en cuenta por su influencia en la percepcin del estmulo doloroso:
47

d.

Debe sealarse que a pesar de la existencia de las pruebas para la deteccin y medicin de dolor, stas no suelen ser efectuadas en forma sistemtica. El personal de salud debe adoptar las medidas necesarias que le permitan conocer el sufrimiento de un nio ante procedimientos que le causen dolor lo que les permitir ofrecer mayor calidez en su servicio.

Inflamacin

Concepto
La inflamacin es un proceso complejo de causa variable que tiene un sustrato fisiopatolgico amplio y conocido. Es un fenmeno que suele coexistir mucho con dolor y a veces con fiebre. Puede ser ocasionada por problemas infecciosos, traumticos, neoplsicos, quirrgicos y hasta fisiolgicos como ocurre durante la menstruacin. Por lo anterior, se requiere del claro entendimiento y deteccin de la etiologa. Independientemente de la duracin del padecimiento etiolgico, el cuadro inflamatorio requiere siempre de un tratamiento especfico. Sin embargo, al igual que el dolor y la fiebre el mejorar la incomodidad y malestar que provoca resulta benfico para el paciente. En pediatra, los padecimientos infecciosos e inflamatorios agudos y crnicos de las vas areas superiores, del aparato msculo-esqueltico y los procedimientos quirrgicos son la principal causa de inflamacin y por ende, de la prescripcin de medicamentos tipo AINEs; lo anterior obliga al mdico a tener y mantener un conocimiento de la farmacologa de dichos frmacos para lograr establecer un manejo correcto.
48

Conocer la accin que los AINEs tienen sobre la actividad de COX2, permite entender su efecto teraputico y los riesgos de provocar efectos secundarios

PROSTAGLANDINAS DE PROTECCIN (Rion, sangre y tubo digestivo)

PROSTAGLANDINAS DE INFLAMACIN Prostaglondina endoperoxidasa de H2 (PGH2)

Figura 6.

Patogenia
Para algunos autores el mecanismo fisiopatolgico que caracteriza al proceso inflamatorio no parece ser complicado; sin embargo, la participacin de mltiples factores que lo pueden disparar en ocasiones pueden hacer muy complejo su entendimiento. En forma general se acepta que el cido araquidnico (AA) que deriva de los fosfolpidos de la membrana celular, se convierte por la accin de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX2) en prostaglandina endoperoxidasa (PGG2), la que a su vez es transformada en prostaglandina endoperoxidasa de H2 (PGH2) por el sitio activo de peroxidasa. La accin de algunas isomerasas transforman a la PGH2 en otras prostaglandinas, en prostaciclinas y en tromboxano A2, todos ellos son factores inmersos en la produccin de un proceso inflamatorio' (Fig. 6).
19

En la prctica diaria, la asociacin de un proceso inflamatorio con dolor y fiebre van generalmente de la mano. La combinacin de estas dos o tres expresiones de enfermedad suelen coexistir en padecimientos de carcter agudo as como en aquellos de evolucin crnica. Probablemente los procesos infecciosos agudos de las vas areas superiores son el mejor ejemplo de lo anterior, ya que sin duda, la razn por la cual se prescriben sintomticos en este grupo de enfermedades es la presencia de fiebre, dolor e inflamacin de manera asociada. La importancia del manejo de ellas, se debe probablemente a que la disminucin de estas manifestaciones se interpreta como mejora clnica y probablemente favorezcan un mayor apego al tratamiento etiolgico.

En la prctica diaria, la asociacin de un proceso inflamatorio con dolor y f generalmente de

e re van amm

El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en Pediatra

Conocer informar a los familiares el tiempo probable Je respuesta a un Mulante una enfermea determinada, le permite al mdico evaluar la utilidad de un frmaco as como una teraputico tanto 'e como de sus padres.

En cuanto a los procesos inflamatorios de carcter crnico como ocurre en los padecimientos articulares del tipo de la artritis reumatoide juvenil o la espondilitis anquilosante entre otros, el mdico debe conocer el curso clnico que habitualmente tienen estas entidades en funcin al comportamiento que tendr la inflamacin y la evolucin de sta en razn al tiempo de administracin del AINE. Habitualmente en estos padecimientos, la mejora clnica del dolor o la inflamacin requiere de un perodo que vara entre das a semanas.
50

Conocer e informar a los familiares el tiempo probable de respuesta a un AINE ante una enfermedad determinada, le permite al mdico evaluar la utilidad de un frmaco as como una mayor posibilidad de apego teraputico tanto del pariente como de sus padres.

Hay ocasiones en las que el mdico tendr que mantenerse a la expectativa de la evolucin de estos signos y sntomas. Es comn la necesidad de vigilar y evitar la prescripcin de un AINE en situaciones en donde el comportamiento clnico de la inflamacin, el dolor o la fiebre, son de utilidad para establecer el diagnstico de una enfermedad; as tenemos que el patrn de inflamacin simtrica de la artritis reumatoide, o el comportamiento migratorio de la artritis en la fiebre reumtica, permiten establecer muchas veces el diagnstico. De lo anterior se deriva el hecho que en ocasiones el mdico se mantenga a la expectativa del manejo de estas manifestaciones clnicas y por ende, evite modificar el comportamiento de una enfermedad y con ello dificultar un diagnstico. ' 5

Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos en pediatra

Principios generales para el uso de analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en nios

La eleccin de un analgsico est determinada por el estado clnico del enfermo as como por la causa del mismo; un ejemplo lo constituye el tratamiento del dolor en el paciente con cncer, en donde est recomendado el uso de la escala analgsica propuesta por la OMS, la cual permite la prescripcin ordenada de uno o varios de los medicamentos especficos (Fig. 7).
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F i g u r a 7.

Las bases para el uso de la escala analgsica son aplicables para otros tipos de dolor y no solo el provocado por cncer. El dolor postoperatorio, el postraumtico y otras formas de dolor agudo, por su intensidad y comportamiento suelen ser la directriz correcta del tratamiento con analgsicos de potencia variable y de AINEs. Aunque los detalles y la seleccin de frmacos depende de cada situacin en particular, existen varios principios generales de este mtodo que tienen una aplicacin ms amplia: a) Siempre que sea posible, es necesario efectuar un diagnstico preciso y aplicar tratamientos especficos. La farmacoterapia debe ser considerada solo como parte de un procedimiento general que se combine adems, con medidas fsicas y psicolgicas. El tratamiento analgsico deber ajustarse a la intensidad del dolor. En la infancia el acetaminofn se considera la piedra angular en el tratamiento del dolor leve. Cuando el dolor es agudo (por ejemplo en ciruga o por traud)

matismos menores) o es de intensidad moderada, los AINEs son la estrategia ms recomendable. Recientemente el uso de diclofenaco para el manejo del dolor postoperatorio ha sido reconocido como la mejor opcin. Por otra parte, para el dolor de intensidad severa como el que en algunas situaciones provoca el cncer se usarn agonistas opioides puros, que solos o combinados con otro grupo de AINEs aminoran la experiencia dolorosa del paciente. Siempre que est disponible, debe preferirse la va oral. Los opioides por va oral pueden resultar benficos incluso en pacientes con dolor intenso por cncer Se debe proporcionar un analgsico en base a un horario que impida la reaparicin del dolor. Las prescripciones de accin prolongada son tiles por su menor frecuencia de administracin y mayor apego del paciente.

La eleccin de un analgsico est determinada por el estado clnico del enfermo as como por la causa del mismo.

b)

c)

e)

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El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

Clasificacin de los analgsicos

Los frmacos analgsicos han sido clasificados en los siguientes grupos: a) b c) d) Analgsicos no opioides. Analgsicos opioides. EMLA. Adyuvantes.

El cido saliclico se une en 90% a albmina, mientras que el resto permanece libre. Como con otros medicamentos (por ejemplo los AINEs), esta unin a protenas es un proceso saturable; de esta manera, si existe una fraccin libre de cido saliclico muy elevada o una insuficiente cantidad de albmina los riesgos de toxicidad son mayores. En condiciones de pH srico normal la mayor parte del frmaco se mantiene en su forma ionizada dentro del compartimiento vascular incrementando el riesgo de acidosis. Su eliminacin es a travs de diversos mecanismos de biotransformacin en el hgado y de excrecin renal, siendo dosis dependiente. En dosis teraputicas el cido saliclico es transformado por el hgado en tres metabolitos: cido salicilrico (75%), cido salicilglucuronilfenlico (10%) y cido acilglucornido (5%). Menos de 1% es convertido en cido gentsico y gentisrico. Los cinco metabolitos son inactivos y prontamente eliminados por el rion. Los autores han tenido su mayor y mejor experiencia con el uso del cido acetil saliclico en nios, a travs de su prescripcin prolongada y en dosis mximas, en el tratamiento de nios con artritis reumatoide juvenil y fiebre reumtica. '
5

Cada uno de ellos est dividido en subgrupos de medicamentos con diferentes cualidades estructurales, teraputicas y clnicas. 50 53

Analgsicos no opioides
En general, el mecanismo de accin de este grupo de medicamentos es sobre la generacin perifrica de impulsos aferentes en las neuronas sensitivas que estn relacionadas con lesin o inflamacin tisular.
Es el grupo de analgsicos y AINEs ms utilizados. Se incluyen en este grupo al acetaminofn, al cido acetilsalicilico, otros salicilatos y a los AINEs. En general, el mecanismo de accin de este grupo de medicamentos es sobre la generacin perifrica de impulsos aferentes en las neuronas sensitivas que estn relacionadas con lesin o inflamacin tisular, resultado que se obtiene por su efecto inhibitorio de la produccin de mediadores prostanoides.

Los efectos secundarios adversos, de lo cual no podra descartarse como causa asociada a la susceptibilidad individual son: a) A nivel gastrointestinal: dolor epigstrico, nusea y vmito. En casos ms severos: gastritis, lcera pptica y hemorragia gastrointestinal. A nivel hematolgico: disminucin de la adhesividad plaquetaria y fenmenos hemorragparos. En el sistema nervioso central: la presencia de cefalea, mareo, somnolencia, cambios de personalidad y visin borrosa. A nivel renal: por el bloqueo en la sntesis de prostaglandinas protectoras y vasodilatadoras renales, favorece la disminucin del ndice de perfusin renal. A nivel heptico: disfuncin heptica. En la piel: prurito, exantema y eritema multiforme. Otros: espasmo bronquial y rinitis alrgica. Su prescripcin en padecimientos virales agudos como la influenza, la varicela y otras, se le ha asociado con la presencia de sndrome de Reye.

cido acetilsalicilico
Sin duda y por mucho tiempo en este grupo de analgsicos, el cido acetilsaliclico (ASA) ha sido el frmaco ms utilizado. La existencia de ciertos efectos secundarios a nivel gastrointestinal, hematolgico y renal, as como su posible asociacin con el sndrome de Reye ha generado una disminucin importante de su empleo en los pases desarrollados.
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b)

c)

d)

Los conocimientos sobre la farmacocintica del ASA en nios proceden de pocos estudios. La aspirina es rpidamente absorbida, en promedio mximo de dos a tres horas, aunque puede verse modificada por su presentacin con capa entrica, combinada con otros productos o con los alimentos. Desde su absorcin, es hidrolizado inmediatamente en cido saliclico por la accin de las esterasas de la mucosa intestinal, del hgado y de la sangre, teniendo una vida media corta (en adultos de 15 a 20 minutos). Su metabolismo sucede por el sistema de citocromo P-450, dejando 5 a 10% sin modificar.

e) f) g)

La intensidad de estos efectos vara con la dosis, el tiempo de tratamiento y el estado de salud del paciente.

Analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r a

Contraindicaciones: a) Alergia al ASA. b) Enfermedad lcero-pptica. d Insuficiencia renal. d) e) f) g) h) Hipovolemia no corregida. Disfuncin cualitativa o cuantitativa de plaquetas. Riesgo de favorecer hemorragia quirrgica. Asma desencadenada por ASA. Varicela.

Es el analgsico y antipirtico ms seguro para el tratamiento del dolor leve. La seguridad de este frmaco permite su indicacin desde la etapa neonatal hasta la edad adulta, de tal forma que se dispone de presentacin en gotas, jarabe, supositorios, tabletas y ahora en solucin para administracin endovenosa como profrmaco.
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Como se nota, existe una semejanza muy importante con los efectos provocados por el uso de AINEs. El riesgo, menor o mayor, depende de su baja selectividad al bloqueo de COX2.
5 0 53

Acetaminofn
El acetaminofn es una de las drogas ms utilizadas en la actualidad, con un perfil de seguridad muy alto para su uso en el tratamiento de la fiebre y el dolor leve. Utilizado por primera vez en 1893 por Mering, es hasta 1950 en que aparece comercialmente en los Estados Unidos de Amrica y en 1956 en Australia. En 1966 se describe el riesgo fatal de una sobredosis de este frmaco por su efecto hepatotxico. Es el medicamento de primera lnea en el tratamiento de la fiebre y el dolor leve en nios, mujeres embarazadas y en ancianos. Durante la dcada de 1990, conocer la farmacocintica del paracetamol en nios fue de mucho inters para los investigadores; actualmente se tiene un conocimiento muy extenso sobre el comportamiento de este frmaco en la edad peditrica y en los adultos; en estos ltimos ha demostrado su efecto preventivo contra la aterosclerosis gracias a su efecto antioxidante. Metabolito activo de la fenacetina y a su vez analgsico derivado de la anilina, el acetaminofn es un frmaco eficaz que se utiliza como antipirtico y analgsico, pero que no cuenta con actividad antiinflamatoria.
54

El acetaminofn puede ser administrado por va oral, rectal o intravenosa. Esta ltima ruta de administracin slo se encuentra aceptada en Francia aunque est en prctica en muchos otros pases. En nios, despus de su administracin oral se absorbe prontamente, con una tasa mxima promedio de una hora, logrndose cuantificar hasta 90% del total de la dosis aplicada. Por el contrario, la absorcin rectal del producto es muy reducida comparada con la ruta oral, adems de ser muy variable en cada individuo, mostrando una tasa mxima de absorcin muy diferente, desde una hasta 5.7 horas, por lo que la dosis administrada por va rectal a un nio deber ser considerablemente mayor que la ofrecida por va oral. Despus de su absorcin, solo 20 a 30% del paracetamol se une a protenas, el resto se mantiene en forma libre en el plasma. Su eliminacin ocurre a travs de la va heptica, despus de su conjugacin. Los metabolitos resultantes son eliminados por el rion y menos de 5% del producto es metabolizado por el citocromo P450 (CYP), por lo que productos que son tambin manejados por este catalizador, modifican la disponibilidad y conjugacin del paracetamol, ofreciendo un riesgo de intoxicacin por ste. De hecho, es sabido que el mayor ndice de intoxicaciones por este producto ocurre en condiciones de dosificaciones altas no detectadas, en donde los padres se equivocan en la dosis administrada o bien por autoprescripcin excesiva del producto. En trminos generales es un frmaco bien tolerado y con pocos o nulos efectos secundarios. Aproximadamente 5% del frmaco es excretado por la orina. Aunque su dosis teraputica es muy diferente a la dosis de toxicidad, es una de las principales causas de intoxicacin en nios. La dosis recomendada es de 10 a 15 mg/kg cada seis horas por va oral o de 15 a 20 mg/kg cada seis horas por va rectal. El esquema de dosificacin tiene la finalidad de lograr concentraciones en suero de 10 a 20 ug/mL, suficientes para obtener resultados teraputicos del antipirtico, mientras que la dosis para lograr la analgesia en un menor es an desconocida.
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El acetaminofn es una de las drogas ms utilizadas en la actualidad, con un perfil de seguridad muy alto para su uso en el tratamiento de la fiebre y el dolor leve.

Es el antipirtico ms prescrito y mejor aceptado por los pediatras. Su mecanismo de accin es a travs de la inhibicin de la ciclooxigenasa central, teniendo un escaso o nulo efecto sobre ciclooxigenasas perifricas lo que corresponde perfectamente con su nula fundn antiinflamatoria, pero a su vez tambin permite la seguridad de no provocar. efectos secundarios renales, digestivos ni hematolgicos. Recientemente se ha sugerido que el acetaminofn tambin acta a travs de la inhibicin de la formacin de xido ntrico, que resulta de la activacin de la sustancia P y estimulacin del receptor N-metil-D-aspartato.

Q_

Se considera un analgsico antipirtico muy seguro incluso en recin nacidos, y aunque se han

El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

reportado algunos casos de lesin renal asociada a su uso prolongado, su principal toxicidad se encuentra a nivel heptico y siempre asociada a dosis excesivas.
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Por otra parte, las enfermedades crnicas de diversa etiologa son tambin consideradas como razn de su uso. As, las enfermedades articulares crnicas, el dolor leve y moderado por cncer y los padecimientos ortopdicos, son las razones principales de su prescripcin.
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

En los ltimos diez aos, este grupo de medicamentos con caractersticas antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas son de uso muy comn en la edad peditrica. Se muestran como una excelente alternativa para el tratamiento del dolor, la inflamacin y la fiebre de enfermedades de diversa ndole.
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Mecanismo de accin
Los AINEs constituyen un grupo de frmacos que tienen la capacidad de inhibir la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos al bloquear la funcin de la ciclooxigenasa 1 (COX1; constitutiva) y dla ciclooxigenasa 2 (COX2; inducida en sitios de inflamacin) y con ello de disminuir la inflamacin (Fig. 8). El bloqueo simultneo de la COX2 y de la COX1, hace que la inhibicin de esta ltima permita que se desarrollen efectos secundarios indeseables y en particular los que culminan con lceras gstricas, por lo que los bloqueadores selectivos de COX2 parecen ahora ser los frmacos ms recomendables. Sin embargo, estos ltimos an estn en investigacin para su posible uso en nios, por lo que los AINEs no selectivos an son los ms prescritos en la infancia. Actualmente sabemos que existen por lo menos dos isoformas de ciclooxigenasas, la COX1 y la COX2, las cuales son codificadas por genes diferentes. Ambas isoformas son estructuralmente distintas con una homologa protenica solo de 6 0 % , pero con una afinidad y capacidad semejante en convertir el AA en PGH2. Desde la identificacin de COX1 y COX2, la primera fue considerada la soforma constitutiva y que ha sido relacionada con la produccin de prostaglandinas responsables del mantenimiento de la homeostasis celular, que resulta en la citoproteccin del tracto digestivo, la regulacin del flujo sanguneo renal y la adecuada agregacin plaquetara. Por su parte a la COX2 se le ha considerado como la isoforma responsable para la produccin de prostaglandinas en los sitios de inflamacin. Conociendo lo anterior, es que se ha propuesto que el efecto de los AINEs sobre esta isoforma, es la base de su accin antiinflamatoria al bloquear a COX2 y de sus efectos secundarios por la inhibicin de COX1.
4 9 50

Ante las posibles inquietudes asociadas al uso del cido acetilsaliclico, los AINEs representan una opcin teraputica importante por su variedad, su eficacia y en algunos casos por tener menor riesgo de causar efectos secundarios indeseables comparativamente con otros analgsicos.

Si bien el medicamento de referencia por este triple efecto fue durante mucho tiempo el cido acetilsaliclico, la presencia de efectos adversos graves asociados a su prescripcin en procesos infecciosos virales como es el caso del sndrome de Reye, ha limitado su uso clnico. Ante las posibles inquietudes asociadas al uso del cido acetilsaliclico, los AINEs representan una opcin teraputica importante por su variedad, su eficacia y en algunos casos por tener menor riesgo de causar efectos secundarios indeseables comparativamente con otros analgsicos. Mencin aparte merece el paracetamol, que aunque ya se mencion que no es antiinflamatorio, s es un frmaco de alta seguridad, con excelente efecto antipirtico y con accin analgsica en casos de dolor leve. Recientemente la posibilidad de definir la selectividad de accin hacia las dos isoformas de la ciclooxigenasa (tipo 1 y tipo 2), ha permitido resaltar la utilidad y seguridad de los medicamentos que integran este grupo de frmacos. No hay que dejar de mencionar sin embargo, que la alta selectividad a COX2 que caracteriza a los nuevos AINEs y que en teora es una ventaja importante sobre los que no poseen esta cualidad, han sido cada vez ms cuestionados sobre su supuesta seguridad.
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Indicaciones
Los AINEs tienen indicacin en numerosas patologas peditricas. Enfermedades agudas como las infecciones de las vas areas superiores, el dolor plvico de origen ginecolgico, el dolor dental, la inflamacin de vas urinarias, dolor postquirrgico y los procesos inflamatorios articulares y musculares, constituyen algunas de las muchas entidades que demandan su uso.
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La selectividad de accin de los AINEs, ha sido objeto de mltiples investigaciones orientadas a disminuir sus efectos secundarios. La potencia de un AINE contra una u otra isoforma puede ser calculada al medir la concentracin del frmaco que es necesaria para inhibir en 50% (IC50) la actividad de la COX. La potencia relativa se expresa por la rea-

Analgsicos y a n t n f l a m a t a r i o s no esteroideos en pediatra

cin de la Inhibicin de COX2/COX1 (IC50 de COX2 dividido por IC50 de COX1). De lo anterior, se puede obtener la especificidad relativa de un AINE contra COX1 y COX2, agrupndolos por esta cualidad de la siguiente forma:
57

1.

AINEs con un cociente de especificidad relativa mayor a 1 (IC50 COX2/IC50 COX1 >1). Este grupo tiene un accin importante hacia ambas soformas y en consecuencia el riesgo de efectos secundarios es muy alto. Incluye a: a) Aspirina. b) Ibuprofen. c) Indometacina.

2.

AINEs con un cociente de especificidad relativa cercano a 1 (IC50 COX2/IC50 COX1 = 1). Este grupo de medicamentos cuenta con una accin menor sobre COX1, sin disminuir los efectos teraputicos deseables. Incluye: a) Diclofenaco. b) Naproxen. AINEs con un cociente de especificidad menor de 1 (de alta selectividad) (IC50 COX2/IC50 COX1 <1). Reconocidos como frmacos "selectivos", estos medicamentos tienen una accin principalmente sobre COX2, de tal forma que el ndice de efectos indeseables es mucho menor que el de los grupos anteriores. Recientemente sin embargo se han cuestionado sus ventajas y hasta se postulan efectos indeseables graves a nivel cardiovascular y seo, en particular para celecoxib y rofecoxib, por lo que la necesidad de mayores estudios en nios e incluso en adultos obliga a prescribirlos con mesura; este grupo incluye:
58

3.

3.

b) cido meclofenmico. c) cido tolfenmico. cidos arilpropinicos. a) b) c) d) e) 0 Fenoprofen. Flurbiprofen. Ibuprofen. Ketoprofen.

a) Celecoxib. b) Rofecoxib. c) Meloxicam. d) Nimesulide. Adems de ser agrupados en base a su selectividad de accin sobre las isoformas de la COX, los AINEs se clasifican de acuerdo a su estructura qumica, resaltando que la mayora o casi todos son cidos, lo que por supuesto tiene su importancia en el caso de sobredosis por intoxicacin o de prescripciones incorrectamente elevadas:
50

Naproxen. cido tiaprofnico. Diarilheterocclicos. a) Celecoxib. b) Rofecoxib. cidos enlicos. a) Meloxicam. b) Fenilbutazona. c) Piroxicam. d) Tenoxicam. 6. cido heteroarilactico. a) Diclofenaco. b) Ketorolaco. c) Tolmetin sdico. cidos indolactico e indonacticos. a) Etodolaco. b) Indometacina. c) Sulindac.

1. 2.

Alcanones. a) Nabumotone. cidos antranlicos (fenamatos). a) cido mefenmico.

7.

El maneo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

9.

Derivados del cido salicilico. a) cido acetilsalicilico. b) Salicilato sdico. Otros. a) Nimesulide (4-nitro-2-fenoximetanosulfonanilida-9).

Tratamiento del dolor Los mecanismos perifricos y centrales responsables del efecto analgsico de los AINEs, al igual que de su efecto antipirtico, estn relacionados con la inhibicin de la biosntesis de prostaglandinas. En la periferia, los AINEs previenen la sensibilizacin a prostaglandinas de los nociceptores a varios estmulos qumicos y mecnicos. Algunos AINEs, por ejemplo el diclofenaco y la indometacina, han mostrado que disminuyen la produccin de leucotrienos, los cuales como es sabido son potencialmente algognicos. Los mecanismos propuestos del efecto antinociceptivo a nivel central de los AINEs incluyen:
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An y cuando los AINEs tienen su mejor indicacin en los procesos inflamatorios sistmicos o localizados, actualmente su uso como antipirticos y analgsicos en caso de dolor leve a moderado es una razn frecuente para su prescripcin. Adicionalmente su efecto antipirtico ha sido combinado con otros analgsicos antipirticos como el acetaminofn para el control de los procesos febriles en la infancia. En los nios con cncer en los que frecuentemente existe la preocupacin por la presencia de fenmenos hemorragparos, sus indicaciones son ms limitadas.
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a) b)

La inhibicin central de la biosntesis de prostaglandinas. Un efecto opioide "like", con activacin de los mecanismos de accin de la serotonina e inhibicin de la hiperalgesia inducida por aminocidos excitatorios y de la N-metil-Daspartato.

El efecto antipirtico de los AINEs parece estor mediado por la inhibicin de las prostaglandinas endgenas del tipo de la endoperoxidasa El (PGE2), derivada de la actividad de los pirgenos endgenos.

Ms recientemente se ha postulado el efecto inmunomodulador que los AINEs tienen y que permiten su uso con un mayor margen de prescripcin y de efectos benficos. En general se sabe que todos estos medicamentos tienen esta accin, pero ha sido el nimesulide el medicamento que resalta an ms estas bondades de accin sobre el sistema inmune. Estas cualidades se describen ms adelante al hablar sobre cada uno de los medicamentos AINEs y sus propiedades.
59 63

Tratamiento de la inflamacin La inflamacin es el producto final de la compleja cascada de eventos que implican numerosos mediadores, incluyendo a las prostaglandinas. El efecto antiinflamatorio de los AINEs es, en parte, atribuido a la inhibicin de la biosntesis de prostaglandinas. Sin embargo, es muy difcil atribuir sus propiedades antiinflamatorias solamente a este efecto; se ha considerado adems que los AINEs tambin logran inhibir la activacin y la funcin de los neutrfilos, clulas encargadas de promover y preservar ms un proceso inflamatorio y dao tisular. Es muy importante considerar que la funcin de las prostaglandinas derivadas de la isoforma 1 de la ciclooxigenasa en algunos rganos juega un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis. Ellas ejercen un efecto protector sobre la mucosa gastrointestinal y limitan la produccin de cido clorhdrico, evitando con ello el efecto daino que ejerce ste contra la primera. Tambin las PGs derivadas de esta isoforma son responsables de una accin de vasodilatacin renal compensadora en la fase de perfusin reducida en rones, que ocurre en diversas circunstancias clnicas. As mismo se les atribuye un efecto de regulacin de la funcin de las plaquetas, en donde su accin a este nivel favorece la adhesividad plaquetaria y por ende, el adecuado mecanismo de coagulacin dependiente de estas clulas. As entonces, el bloqueo de la sntesis de prostaglandinas derivadas de COX1 puede ge-

Usos clnicos de los AINEs

Tratamiento de la fiebre El efecto antipirtico de los AINEs parece estar mediado por la inhibicin de las prostaglandinas endgenas del tipo de la endoperoxidasa E2 (PGE2), derivada de la actividad de los pirgenos endgenos, previniendo con ello la produccin de calor y favoreciendo a la termorregulacin corporal por el centro regulador de la temperatura en el hipotlamo. Recientemente se ha definido tambin, que la PGE2 responsable de la fiebre, es producida por la induccin de COX2 en las clulas endoteliales de los vasos cerebrales por la interleucina 1 por lipopolisacridos, de tal forma que su bloqueo por los AINEs seran una forma agregada de accin contra la fiebre. Por supuesto es fundamental y bsico el efecto que ejerce a nivel perifrico, en donde el bloqueo de la produccin de prostaglandinas generadoras de inflamacin, dolor y fiebre, a travs de la inhibicin de la COX2, es la forma reconocida de accin de este grupo de medicamentos.
64

Analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s na esteroideos en p e d i a t r a

nerar gastritis erosiva e incluso lceras digestivas, lesin renal de grado variable y trastornos hemorrgicos, efectos que sern mayores si la accin del AINE es mayor sobre esta isoforma, es decir con un ndice de selectividad bajo a COX2.
57

los enfermos por lo que deben indicarse con los alimentos. La toxicidad heptica y renal es rara y se asocia a idiosincrasia o bien a su uso prolongado como en el caso de los padecimientos artrticos.
50

Seguridad y riesgo
Si bien la seguridad y la tolerancia de los AINEs es resultado de su mecanismo de accin y su selectividad de accin hacia las diversas isoformas de COX, en trminos generales podemos aceptar que bien utilizados, constituyen un grupo de frmacos confiables. Sin embargo, es importante resaltar que la mayora de los AINEs de uso comn en nios no estn exentos de riesgos. De los que la FDA (Food and Drug Administration) ha autorizado para su uso en pediatra, todos se incluyen en el grupo de medicamentos con ndices de selectividad a las isoformas de la ciclooxigenasa alrededor o mayor de 1; es decir, que la concentracin de un AINE requerida para bloquear en 50% a la isoforma 1, dividido sobre la concentracin del mismo frmaco necesaria para bloquear en 50% a la isoforma 2, es igual o mayor a 1, concepto que se le conoce como ndice de selectividad a las isoformas de COX.
57

La incidencia de estos efectos es un aspecto que debe ser del conocimiento del clnico, destacando por su frecuencia e intensidad los siguientes: a) b) c) d) e) lcera e intolerancia en el tracto gastrointestinal. Bloqueo de la agregacin plaquetaria (inhibicin de la sntesis de tromboxano). Inhibicin de la motilidad uterina (prolongacin de la gestacin). Inhibicin de la funcin renal mediada por prostaglandinas.

Si bien la seguridad y la tolerando de los AINEs es resultado de su mecanismo de accin y su selectividad de accin hada las diversas isoformas de COX, en trminos generales podemos aceptar gue bien utilizados, constituyen un grupo de frmacos confiables.

Reacciones de hipersensibilidad. La figura 9 describe el porcentaje de efectos txicos con los AINEs ms frecuentemente utilizados. En la figura 10 se puede observar el ndice de abandono secundario a la toxicidad de un AINE.

Propiedades farmacocinticas de ios AINEs

Aunque las propiedades farmacocinticas de los integrantes de este grupo de medicamentos son parecidas, en algunos casos presentan algunas diferencias. En la edad peditrica deben resaltarse los lmites que existen para el uso de los AINEs por los siguientes hechos:
50 53

Recientemente han sido descritos en Portugal e Israel eventos graves asociados al uso de AINEs, como falla heptica aguda e hipotermia maligna, principalmente. Sin embargo, tambin se ha hablado en otros estudios de la seguridad con este grupo frmacos. As, se ha reportado un caso de falla heptica fulminante por casi 3 000 000 de dosis prescritas de nimesulide, evento que no necesariamente debe ser atribuido a esta sal, pues es bien sabido el fenmeno de idiosincrasia al que todos los individuos estn expuestos, adems de las interacciones farmacolgicas que la mayora de los qumicos tienen. De igual forma se han sugerido eventos graves con otros AINEs, incluso el grupo de los llamados COX2 altamente selectivos como el celecoxib y el rofecoxib que han sido asociados a trastornos cardiovasculares como infarto del miocardio as como alteraciones seas por el bloqueo de la restauracin sea; estas situaciones an son motivo de controversia entre los investigadores.
65 66 67

a)

Ausencia de estudios que respalden sus efectos y en consecuencia su uso, en menores de seis meses de edad. La escasez de datos estadsticamente fuertes para su uso en menores de dos aos de edad y por ende la necesaria precaucin en su prescripcin en este grupo de edad. La importante variacin entre cada individuo para cada uno de los efectos de estos medicamentos. A propsito de este punto, hay que mencionar que la toxicidad grave de los AINEs, no puede ni debe ser particularizada a ninguno de ellos; es decir, la afeccin severa a hgado, rion, hipotermia maligna, etc., se asocia mucho menos al riesgo ofrecido por el propio frmaco que con alguno de los siguientes factores: la respuesta particular de cada persona a la administracin de uno de ellos (idiosincrasia), a su combinacin con otros frmacos con los que interaccionan y a su inadecuada dosificacin o administracin. La relevancia de la farmacocintica en nios

b)

Tolerancia
Adems de los efectos teraputicos en comn de muchos medicamentos antiinflamatorios, stos tambin comparten afinidad en cuanto a sus efectos colaterales. Los efectos secundarios de los AINEs son principalmente digestivos y se presentan en 15% de

a.

El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en Pediatra

EFECTOS T X I C O S F i g u r a 9. Efectos txicos con los AINEs ms frecuentemente utilizados.

F i g u r a 10.

ndice de abandono secundario a la toxicidad de un AINE.

En os nios os AINEs son gastrointestinal oral prontamente despus absorbidos en el tracto de su administracin El tiempo para alcanzar su concentracin mxima es usualmente entre una y dos horas.

no es solo por la referida diferencia de respuesta de cada individuo, sino debida a que en la infancia cada grupo de edad y organismo tiene una frmacocintica diferente.

Condiciones generales de la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los AINEs

En los nios los AINEs son prontamente absorbidos en el tracto gastrointestinal despus de su administracin oral. El tiempo para alcanzar su concentracin mxima es usualmente entre una y dos

horas. Los alimentos no afectan su biodisponibilidad. El diclofenaco, el flurbiprofen y la nimesulide pueden ser administrados por va rectal; sin embargo, algunos estudios sobre la biodisponibilidad despus de su administracin por esta va revelan que no es la mejor. Los AINEs tienen un volumen de distribucin corto y son altamente afines a las protenas plasmticas. Esta adherencia a las protenas sricas, hace susceptible la posibilidad de interaccin entre los AINEs con otras drogas que tienen esta cualidad. Su metabolismo es heptico a travs de una biotransformacin enzimtica. Su conjugacin ocu-

Analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r a

rre principalmente por accin del cido glucurnico y sulfatas. El 70% de los metabolitos resultantes son eliminados por rion mientras que el 30% restante ocurre a travs de las heces. Por lo anterior, la administracin de los AINEs deber evitarse en nios con insuficiencia heptica o renal.
53 57

A continuacin se describen los AINEs ms utilizados en los nios. Ibuprofen Tiene su indicacin en el control de la fiebre o en el tratamiento del dolor leve y moderado de los nios. Su absorcin es rpida y en una o dos horas logra su concentracin plasmtica mxima. Su excrecin es tambin en corto tiempo y 90% de sus metabolitos es eliminado por la orina. Su dosis teraputica es de 5 a 10 mg/kg cada ocho horas; su va de administracin es digestiva. Algunos estudios han mostrado una eficacia antipirtica idntica a la del paracetamol, incluso hay quienes describen un efecto teraputico mayor para el control de la fiebre. Tiene una ventaja sobre el paracetamol en cuanto a una mejor analgesia en caso de dolor ms all del considerado como leve; sin embargo, no sirve en los casos de dolor severo y tiene ms riesgo de efectos secundarios.
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nado un amplio terreno en el manejo del dolor leve y moderado de los nios. Cuando se administra por va oral se absorbe rpidamente y en su totalidad, alcanzando su concentracin mxima en plasma en dos a cuatro horas. Tambin se absorbe por va rectal aunque en forma ms lenta. Su dosis en nios es de 10 mg/kg/da, dividido en dos tomas.
66

Aunque su uso combinado con el acetaminofn parece incrementar su efecto antipirtico y analgsico, esta asociacin an no ha sido autorizada por la FDA a pesar de lo cual su prescripcin en esta forma es muy amplia. El mecanismo de accin es a travs del bloqueo de COX2, distinguindose con una selectividad intermedia de bloqueo a ambas isoformas de la COX, pues cuenta con un cociente de bloqueo para ambas alrededor de 1. Se ha establecido que el naproxen adems de los efectos secundarios digestivos puede provocar toxicidad en el sistema nervioso central y en el odo. Como todos los dems frmacos antiinflamatorios, el naproxen puede provocar toxicidad heptica y renal por lo que en individuos con patologas agudas y crnicas de estos rganos, su empleo debe ser precavido.
50 53

Nimesulide La nimesulide fue patentada en Blgica en 1974 y puesta en el mercado en Italia en 1985. Es un AINE que por su cociente de selectividad a las isoformas de COX se le considera con alta selectividad a la COX2. Es utilizada en una gran variedad de procesos inflamatorios, dolor y estados febriles. Dentro de los AINEs, la nimesulide guarda algunas cualidades especiales en cuanto a su mecanismo de accin. Estas funciones no son atribuidas como una cualidad particular del frmaco; ms bien son comunes a la mayora de los medicamentos de este grupo: a) Su principal accin es ejercida a travs del bloqueo de la isoforma COX2, la cual es inducida en los sitios de inflamacin por estmulos provocados por atocinas, endotoxinas, hormonas, factores de crecimiento y por algunos mitgenos. Aunque ya se haba comentado, igual que otros AINEs, la nimesulide tiene la capacidad de inhibir tanto a C O X 2 como C O X 1 , pero su selectividad (cociente de selectividad variable de 0.76 a 0.0004) por la primera la hace diferente y con menos riesgo de efectos adversos.

Como antiinflamatorio posee las mismas caractersticas que los otros medicamentos incluidos en este grupo. Bloquean a la COX2 y a la COX1 con un ndice de selectividad mayor a 1 es decir que su accin es amplia sobre ambas COX y en consecuencia la posibilidad de efectos secundarios es muy alta. A semejanza de otros AINEs, el ibuprofen ha demostrado su utilidad analgsica y antipirtica sin mayor riesgo de toxicidad. Sin embargo, algunas investigaciones que comparan los efectos secundarios de este producto con el paracetamol y la aspirina, revelan ms efectos adversos principalmente de carcter gastrointestinal (vmito, diarrea) y otros cutneos de importancia reducida. La tolerancia al ibuprofen parece buena comparada con el paracetamol. Se describe un riesgo de sangrado digestivo en 7.2 de cada 100 000 tratamientos, a diferencia del segundo que tiene un reporte de 0 en 100 000 tratamientos. No se reporta toxicidad renal, pero igual que con todos los AINEs debe mantenerse vigilada la funcin de este rgano y del hgado.
68

Dentro e los AINEs, la nimesulide guarda algunas cualidades especiales en cuanto a su mecanismo de accin.

Naproxen Igual que el anterior est autorizado por la Food and Drug Administration. Este medicamento ha ga-

El moneja teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatro

b)

Al tener un efecto menor sobre COX1 que el mostrado por otros AINEs, no afecta la accin protectora de esta soforma en el tubo digestivo, en los rones, en las plaquetas y en las vas respiratorias. A travs de su efecto claro de inhibicin de COX2, modifica marcadamente la produccin de prostaglandinas generadoras de inflamacin y sus resultados. Bloquea la respuesta inflamatoria mediada por leucocitos en las vas respiratorias; esta funcin se logra a travs de la inhibicin de la fosfodiesterasa tipo IV, la principal enzima responsable de la degradacin del AMPc leucocitario. Inhibe la generacin del anin superxido en neutrofilos activados, bloqueando as su efecto fagoctico y de quimiotaxis. Cuenta con un efecto inhibitorio de monocloroaminas y de algunos otros cidos en los neutrofilos activados, mediante la actividad antioxidante y antagonismo de la mieloperoxidasa. Previene la inactivacin oxidativa y proteoltica del inhibidor alfa-1 proteinasa, lo que inhibe la activacin de elastasa y la degradacin del tejido conectivo. Promueve la reduccin del cido hipoclrico producido por la va de la mieloperoxidasa durante el proceso fagoctico. Se ha reportado que tambin inhibe la liberacin de histamina de los basfilos y de las clulas cebadas, bloqueando con ello la sntesis del factor activador de plaquetas en fagocitos estimulados por neutrofilos. Reduce la agregacin de neutrofilos y la adherencia de clulas endoteliales, y adems inhibe la sntesis de metaloproteinasa (por ejemplo de colgenas y de estromelisina).

ministrada por va rectal su concentracin mxima fue ms baja y ms tarda que cuando se administr oralmente. Adems de que su biodisponibilidad se logr solo de 54 a 64%. Su efecto farmacocintico en nios no parece diferir del que tiene en los adultos; sin embargo, algunas pequeas diferencias observadas en los nios despus de su administracin oral incluyen una distribucin discretamente mayor y una ms eficiente eliminacin. La nimesulide es eliminada rpidamente despus de su transformacin metablica, y su principal metabolito es el 4'-hidroxiderivativo (M1). Algunos metabolitos menores han sido detectados en orina y heces, principalmente en una forma conjugada. Su excrecin es en la orina y en las heces, en 63% y 36%, respectivamente, si la droga fue administrada por va oral. Sus caractersticas farmacocinticas permiten que sea un medicamento que puede ser administrado dos veces al da. Este medicamento tiene interaccin con otras drogas, por lo que debe evitarse su combinacin con: la glibenclamida, la cimetidina, algunos anticidos, furosemide, teofilina, warfarina y digoxina, aunque se refiere que cuando ocurre cualquier combinacin, su relevancia clnica es poco aparente. Es ampliamente utilizado en Italia, en donde se prescribe en poblacin peditrica con un perfil importante de seguridad; sin embargo, otros pases europeos no han aceptado su uso. En un estudio regional realizado en ese pas, con 27 777 nios seguidos por 34 pediatras, mostraron que su prescripcin fue de siete a ocho veces por cada 1000 nios vistos, a diferencia del paracetamol que fue prescrito hasta en 125 por cada 1000 nios. '
596

d)

e)

f)

g)

h)

i)

El ketoprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias.

Los ltimos dos efectos han hecho posible su uso asociado con antihistamnicos del tipo de la cetirizina, lo que ha demostrado un efecto benfico importante en el tratamiento de la rinitis alrgica, comparado a la administracin aislada de la segunda. Lo anterior abre un campo promisorio de uso en la teraputica de los procesos inflamatorios de las vas respiratorias.
63

Formas cutneas de administradn. Por va tpica los AINEs han encontrado una ruta de administradn con un reducido riesgo de efectos secundarios. Igual que otros, la nimesulide por ejemplo ha demostrado sus efectos teraputicos al absorberse relativamente pronto (hasta en 1.5 horas despus de su aplicacin se ha detectado en sangre). Como cualquier otro frmaco administrado por esta ruta, debe ser vigilada la posibilidad de irritacin o sensibilizacin local. El efecto teraputico logrado en su presentacin en gel se demuestra por la disminucin del dolor y de la inflamacin despus de su aplicacin. Ketoprofeno El ketoprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgsicas, antipirticas y

a.

Despus de su administracin por va oral ya sea en tabletas, granulos o suspensin, la droga es absorbida en corto tiempo. Su concentracin mxima se encuentra en 1.22 a 2.75 horas despus de su administracin. La presencia de alimentos no modifica su absorcin. Sin embargo, cuando es ad-

Analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r a

antnflamatorias. Aun y cuando sus efectos benficos han sido bien demostrados en adultos, an no se cuenta con suficientes estudios en nios pequeos que avalen su uso en este grupo de edad. Un estudio realizado en nios de seis meses a siete aos de edad, demuestra que en dosis de 0.5 mg/kg el medicamento se absorbe rpidamente por va digestiva, alcanza un nivel en suero de 3 ug/mL en 30 minutos y tiene una vida media de dos horas; sus efectos secundarios son semejantes a otros AINEs.
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Inhibidores selectivos de C0X2

Celecoxib, rofecoxib y m e l o x i c a m Stempak y col. han realizado y publicado en noviembre de 2002, un estudio preliminar sobre el uso de la ltima generacin de AINEs conocidos como selectivos de COX2. El objetivo de esta investigacin fue evaluar en forma inicial el comportamiento farmacolgico del celecoxib en nios. Describen que su distribucin, aclaracin y vida media son ms cortas en comparacin con los adultos, de tal forma que sugieren esperar para poder establecer el comportamiento farmacocintico de este producto en los nios y tener un rango mayor de seguridad en su prescripcin.
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Hasta hace algunos aos, la disponibilidad del ketorolaco por va intravenosa, permiti el uso de esta droga en situaciones particulares.

Ketorolaco El tratamiento del dolor agudo y crnico con AINEs estaba completamente sujeto a la administracin oral de estos medicamentos. Hasta hace algunos aos, la disponibilidad del ketorolaco por va intravenosa, permiti el uso de esta droga en situaciones particulares. El manejo del dolor postoperatorio con este frmaco ha sido estudiado por varios autores y ahora sabemos que el ketorolaco tiene un volumen de distribucin y aclaracin mayor en el nio que en el adulto. Su eliminacin por el contrario es muy semejante. Es considerado como el AINE con mayor accin analgsica, siendo recomendado incluso en dolor severo. Su utilidad entonces ha sido demostrada en el dolor postquirrgico y ha mostrado su superioridad sobre otros. Sin embargo, existe an controversia sobre los riesgos de su administracin en pacientes postoperados. Al respecto, estudios en nios postamigdalectomizados han mostrado resultados contradictorios sobre si aumentan o no el riesgo de sangrado postquirrgico. Aunque debe aceptarse que son ms los estudios que sugieren su aplicacin que aquellos que recomiendan lo contrario. El ketorolaco ha sido aprobado por la FDA adems de su administracin oral, para aplicacin por va intravenosa en el tratamiento del dolor postoperatorio en los adultos, aunque existen evidencias escritas de que su administracin en nios es segura. La dosis recomendada por va intravenosa es de 0.5 mg/kg mximo 10 mg inmediatamente del trmino del procedimiento quirrgico y hasta por 72 horas. Otro uso prctico de este producto es la capacidad de disminuir los requerimientos de analgsicos narcticos y adems es til en el tratamiento de dolor musculoesqueltico, pleurtico y hasta el provocado en crisis vasooclusivas derivadas de una enfermedad drepanoctica. El ketorolaco se encuentra disponible en ampolletas de 1 y 2 mL con 15 y 30 mg/mL.
7 0 72

A pesar de lo anterior, creemos que es importante hablar en este captulo sobre los llamados bloqueadores selectivos de COX2, resaltando lo que hasta la fecha se conoce de ellos. El celecoxib y el rofecoxib son los principales representantes. Aunque con un origen muy prometedor debido a su nulo efecto sobre la COX1 y en consecuencia elevada seguridad y tolerancia, estos medicamentos han recibido recientemente el cuestionamiento de los investigadores del tema. Los resultados del estudio VIGOR, una amplia investigacin clnica sobre los efectos de los AINEs tradicionales y no selectivos en comparacin con los de este nuevo grupo, indica que los individuos que recibieron rofecoxib en dosis de 50 mg tuvieron cinco veces ms infarto del miocardio que aquellos que recibieron 1000 mg de naproxen. An ms, se ha podido afirmar que estos efectos son ms comunes en aquellos individuos que reciben por ms de cinco das la dosis referida de rofecoxib. 58 67

Algunos elementos ms en contra de estos medicamentos son: su elevado costo el que se encuentra por encima de los AINEs tradicionales y por otra parte, la falta de estudios que puedan avalar su uso en nios. 58 67

Sus propiedades farmacolgicas han sido estudiadas en voluntarios adultos. Despus de una dosis por va oral, la concentracin mxima de celecoxib es lograda en promedio en tres horas, mientras que para el rofecoxib se encuentra entre dos y tres horas. Finalmente para el meloxicam este valor se ubica en cinco a seis horas.
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El celecoxib tiene una alta capacidad de ligarse a las protenas sanguneas (97%) y es metabolizado por el CYP2C9 en tres metabolitos inactivos que sern eliminados principalmente por el hgado. Su vida media es de aproximadamente once horas. El rofecoxib est ligado a protenas en 87% y, en contraste al celecoxib, es primariamente metabolizado por enzimas citolticas hepticas, depen-

El mo nejo teraputico del dolor, la fiebre y la infla macin en Pediatra

Cuadro 1

Algunas acciones y selectividad de los opioides con sus receptores Tipo de receptor M D Kl K2

que ya se encuentra en el mercado en Mxico y con presentacin en suspensin para los nios aunque sin autorizacin de la FDA para su uso.
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Frmaco

Morfina Metadona Fentanil Sufentanil Butornafol Naloxona Naltrexone Pentazocina Nalbufina

+: Agonista Antagonista P: Agonista parcial

+++ +++ +++ +++

P

+ +
-

+ +

+ +++

Su dosis es de 7.5 a 15 mg/kg. Como ventaja adicional se administra una vez al da y por su selectividad a COX2 su toxicidad es limitada. Representa un AINE muy interesante para la prctica teraputica analgsica. Desafortunadamente igual que con celecoxib los estudios que existen alrededor del comportamientos de estos tres medicamentos en nios, son limitados.
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++ ++

+ +

Opioides
Frmacos derivados del opio, que incluyen a la morfina, codena y otra gran variedad de congneres semisintticos derivados de ellas y de la tebana, otro componente del opio. El termino opioide es ms amplio ya que se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad del tipo de la morfina, y a los pptidos opioides naturales y sintticos (Cuadro 1). Las endorfinas por ejemplo describen genricamente a las tres familias de pptidos opioides endgenos: encefalinas, dinorfinas y beta-endorfinas. El conocimiento de los precursores (proencefalinas y prodinorfina) y de los receptores (mu, kappa y delta), sus interacciones y relacin con la sensibilidad dolorosa del ser humano, se deduce en observaciones clnicas y en extrapolaciones prudentes de sus propiedades farmacolgicas (Cuadro 2). Los opioides son eficaces contra el dolor en diversas situaciones, particularmente en casos de dolor agudo e intenso como en el postoperatorio, en lesiones por traumatismos severos y en el tratamiento del dolor crnico por cncer. No son muy tiles en dolores de tipo neuroptico independientemente de la causa.
56

Cuadro 2

Clasificacin de subtipos y acciones de las receptores opioides en modelos animales Subtipo de receptor Acciones a g o n i s t a s Analgsica Analgsica Disminucin Disminuye el trnsito Incrementa Incrementa Incrementa Incrementa Inhibe Inhibe Acciones a n t a g o n i s t a s Sin efecto Sin efecto Sin efecto Sin efecto Sin efecto Disminuye Sin efecto

Analgesia suprarraqudea Analgesia raqudea Funcin respiratoria Tubo digestivo Psicotomimesis Alimentacin Sedacin

M , k 3 , d i , d2 M2, d2,kl M2 M2,k K M,k,d M,k Kl MI M2,d

Diuresis Descarga de neurotransmisores: Acetilcalina Dapamina

El trmino opioide describe a los frmacos con efecto semejante a la morfina, por lo que en un tiempo se les denomin analgsicos narcticos, concepto que en la actualidad es inodecuado.

dientes del citocromo P450 y tiene una eliminacin en promedio en 17 horas.

5867

El meloxicam se encuentra tambin muy ligado a protenas, alcanzando hasta 99.5% de fijacin a albmina. Es primariamente metabolizado por el CYP2C9 y en menor grado por la CYP3A4, hasta convertirlo en cuatro metabolitos inactivos que son eliminados por la orina y por las heces. Su vida media de eliminacin es larga, alcanzando hasta 20 horas por lo que con una sola dosis al da se pueden mantener perfectamente efectos teraputicos.
74

M e l o x i c a m (aflamid)
a.

El meloxicam es un frmaco del grupo de los oxicam, con cualidades analgsicas y antiinflamatorias,

El trmino opioide describe a los frmacos con efecto semejante a la morfina, por lo que en un tiempo se les denomin analgsicos narcticos, concepto que en la actualidad es inadecuado debido a que el trmino es impreciso y con connotaciones negativas. Su mecanismo de accin es central al unirse a receptores especficos semejando el efecto de los pptidos opioides endgenos. Su efecto se logra a travs de su accin sobre los receptores mu (m), sin dejar de tener efectos sobre los kappa (k) y los sigma (s). En consecuencia tiene efectos fisiolgicos como aumentar el tono del msculo intestinal, causar nusea y vmito, miosis,

Analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r a

retencin urinaria, espasmo de vas biliares, pupila, vejiga, vescula biliar, disminucin del reflejo tusgeno y vasodilatacin sistmica. Los opioides sintticos ms conocidos son la meperidina, la metadona y las fenilpiperidinas (fentanil y sus anlogos) con accin semejante a la morfina pero de estructura molecular diferente.
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Meperidina
Suele usarse en el postoperatorio, aunque tiene pocas o ninguna ventaja respecto de la morfina. Su efecto es solo un poco ms corto y tiene el riesgo en los casos de administracin crnica de acumular su metabolito normeperidina en el sistema nervioso central provocando convulsiones y disforia.
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Pueden ser administrados por diversas vas: oral, intravenosa, subcutnea, intramuscular, transdrmica, transmucosa (nasal, bucal, rectal), epidural y subaracnoidea. La eleccin de la misma depender de la circunstancia clnica, resaltando que la va oral es eficaz en dosis adecuadas.

La hidromorfona
Es similar a la morfina en casi todos los aspectos. Es ocho veces ms potente y es mejor aceptado en forma de elixir por individuos con dolor secundario a cncer.

Opioides especficos Morfina

Es el analgsico opioide prototipo y punto de referencia de accin de otros frmacos de este grupo. Su uso ha sido considerado en pediatra desde hace mucho tiempo. Su dosis es de 0.1 mg/kg IV cada dos horas, aunque suele iniciarse a 0.05 e incrementarse en forma gradual. Por va IM o SC la dosis recomendada cada tres a cuatro horas es de 0.1 a 0.15 mg/kg. Las presentaciones orales son tiles en nios con dolor por cncer y pueden repetirse dos o tres veces al da.
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Morfina. Es el analgsico opioide prototipo y punto de referencia de accin de otros frmacos de este grupo.

Otros analgsicos y adyuvantes

Antidepresores tricclicos
Este grupo de medicamentos son particularmente tiles en dolor crnico y neuroptico. Actan sobre los sistemas inhibidores del dolor monoaminrgico. Son eficaces para disminuir el dolor y las conductas que frecuentemente se relacionan con ste, mejorando parmetros funcionales como el sueo, la asistencia a la escuela o al trabajo, el estado anmico de pacientes con migraa grave, lumbalgia idioptica o neuropata diabtica. La amitriptilina se utiliza frecuentemente en nios con depresin, pero tambin se recomienda en individuos con dolor crnico en dosis nica vespertina o nocturna de 0.1 mg/kg aumentando hasta 0.5 a 2 mg/kg segn la tolerancia de los efectos anticolinrgicos que provocan. Algunos otros compuestos como la imipramina, la desipramina, la trazodona y el fluoxiteno merecen ser mencionados por sus efectos y en algunos casos por sus ventajas asociadas a menos efectos colaterales.
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Codena
Es un analgsico opioide activo por va oral, de uso frecuente para dolor moderado. Su dosis inicial es de 0.5 a 1 mg/kg por va oral cada cuatro horas.
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Metadona
Por su metabolismo ms lento que la morfina, tiene una duracin de accin ms prolongada. Se absorbe bien por va oral, aunque frecuentemente causa sedacin lo que obliga a disminuir la dosis o incrementar el intervalo entre cada dosis. Se dosifica a 0.1 mg/kg por va oral cada cuatro horas en tres ocasiones y posteriormente cada seis u ocho horas.
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Fentanil y anlogos (sufentanil, alfentanil)

De accin corta comparado a la morfina pero con menos efectos secundarios histaminrgicos. Es muy til por su efecto sedante en procedimientos dolorosos breves como las curadones en quemados, aspiradn de mdula sea, etctera. En estos casos la dosis recomendable es de 1 a 2 ug/kg o aumentos de 0.5 ug cada uno a dos minutos segn se requiera. Por su capaddad lipofilica pueden ser administrados por mucosas o transdrmicos.
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Estimulantes
El metilfenidato y la dextroanfetamina aumentan el dolor y antagonizan la sedacin producida por los analgsicos opioides. Estos efectos son particularmente tiles en individuos con dolor por cncer. Su dosis de inicio es de 0.05 hasta 1 mg/kg va oral en la maana y a medio da. La cafena por otra parte es utilizada junto con otros medicamentos contra la cefalea.
80

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maneo teraputico del dolor, lo fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

Recientemente apareci una mezcla eutctica de lidocana(2.5%iy prilocana(2.5%i denominada EMLA, la cual salva la brecha entre la anestesia tpica y la infiltracin.

EMLA
Dentro del grupo de frmacos denominados anestsicos locales, los que son administrados por va tpica a travs de mucosas como la lidocana, la tetracana y la cocana son los que se utilizan con mayor frecuencia. En ocasiones por su beneficio y utilidad prctica son combinados con vasoconstrictores como la fenilefrina y la epinefrina. Los anestsicos locales se absorben rpidamente en la circulacin despus de su aplicacin por mucosa o piel lesionada, por lo que debe recordarse que siempre entraan el riesgo de reacciones txicas generales. Recientemente apareci una mezcla eutctica de lidocana (2.5/o) y prilocana (2.5%) denominada EMLA, la cual salva la brecha entre la anestesia tpica y la infiltracin, es decir evita la necesidad de puncin en el sitio de su aplicacin. La eficacia de esta combinacin est en que la mezcla de estos elementos tiene un punto de fusin ms bajo que cualquier otro compuesto por si solo; a la temperatura ambiente se presenta como un aceite capaz de penetrar la piel intacta. La crema EMLA produce anestesia hasta una profundidad mxima de 5

mm, y se aplica bajo un aposito oclusivo sobre la piel intacta, colocndolo al menos una a dos horas para lograr su efecto farmacolgico. Es eficaz para procedimientos que afectan la piel y los tejidos subcutneos superficiales (por ejemplo en la obtencin de injertos cutneos, venopunciones, etc.). Sus componentes se absorben a la circulacin general por lo que no estn exentos de provocar toxicidad, aunque se ha sugerido como de uso en neonatos y lactantes sin ningn efecto txico. En la presentacin para su consumo cuenta con guas de referencia para calcular la cantidad mxima de crema que debe ser aplicada. No se recomienda en mucosas ni en piel con abrasiones. ''
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Ametocana
La ametocana al 4% tambin es utilizada como anestsico transdrmico y se considera con un efecto ms rpido que la EMLA, teniendo efecto teraputico a los 40 minutos de su aplicacin. Es til en prevencin de dolor por venopuncin, pero aun no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration para su uso en Estados Unidos de Amrica. Tambin adolece de estudios suficientes que avalen su uso. _
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Conclusiones

El dolor, la fiebre y la inflamacin son en conjunto la causa nmero uno por la cual un nio es llevado a consulta mdica. Los analgsicos del grupo de los salicilatos y los antiinflamatorios no esteroideos, son los frmacos de mayor prescripcin en pediatra unto con los antibiticos. El uso prudente de analgsicos en la edad peditrica requiere del conocimiento de su farmacologa y de la aplicacin clnica de cada uno de los medicamentos que han de utilizarse para tratar la fiebre, el dolor y la inflamacin en un nio. Debe reconocerse que el acetaminofn es el medicamento ms seguro y eficaz en el tratamiento de la fiebre y del dolor leve, pero que no cuenta con ninguna actividad de carcter antiinflamatorio. El cido acetilsaliclico sigue siendo un excelente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Se ha disminuido su prescripcin por su asociacin con el sndrome de Reye cuando se indica en enfermedades virales agudas. Los AINEs comprenden un grupo de medicamentos con cualidades antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas. Se encuentran por debajo del acetaminofn en cuanto a su seguridad y tolerancia en el manejo de la fiebre, aunque con igual efecto teraputico. Son tiles en el manejo de inflamacin, dolor y fiebre que caracteriza a la mayora de los procesos infecciosos agudos de las vas areas superiores. La selectividad de accin que un AINE tiene sobre la ciclooxigenasa tipo 2, ofrece un efecto teraputico seguro con menos riesgo de toxicidad; sin embargo parece que la alta selectividad a esta isoforma, genera riesgos car-

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diovasculares y seos graves, por lo que an est por determinarse la seguridad de su uso. El efecto inmunomodulador de los AINEs y particularmente de la nimesulida, permiten considerar el uso de estos frmacos en padecimientos de carcter alrgico. No se recomienda el uso de los AINEs en menores de seis meses, mientras que en los nios menores de dos aos, debe tenerse precaucin al prescribirlos y mantener en vigilancia estrecha a quienes lo reciben. La prevencin del dolor en los procedimientos intervencionistas habituales hacia un nio como son las punciones venosas, intramusculares y abordajes superficiales, puede lograrse a travs del uso de anestsicos de aplicacin tpica como el EMLA.

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El dolor, la fiebre y la inflamacin son en conjunio la causa nmero uno por la cual un nio es llevado a consulta mdica.

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Circunstancias especiales son las del nio con dolor crnico y la de aquel pequeo con dolor secundario a cncer, en las que debe recordarse que el uso de analgsicos potentes del tipo de los opioides sintticos debe ser siempre considerado para su tratamiento. El control de este grupo frmacos y en ocasiones su desconocimiento hacen que su uso sea parcialmente obstaculizado y con algunas connotaciones negativas, lo que repercute en el beneficio que una teraputica puede ofrecer. Habr de destacarse que en el tratamiento del dolor a un nio, se requiere no solo del mejor y menos txico de los medicamentos para su padecimiento; tambin demanda de la calidez y comprensin del personal mdico y paramdico que lo maneja. Un nio con dolor reviste una urgencia real para el pequeo y una muy sentida para sus padres, por lo que su tratamiento no admite demoras ni justificaciones. _

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k)

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 327

Un grado centgrado equivale a cuntos grados Fahrenheit? a) 2 grados F b) d) e) 3 grados F 1.28 grados F 2.63 grados F 2.25 grados F

Uno de los mediadores inmunolgicos ms importantes en la fiebre es: a) Histamina. b) Interleucina 1 Interleucina 5 d) Serotonina. e) Inmunoglobulina G El ser humano tiene la capacidad de sentir dolor a partir de que edad? a) A los 4 meses de vida extrauterina b) 23 a 34 semanas de vida intrauterina Al mes de vida extrauterina d) Al ao de edad e) En la edad preescolar Las tcnicas ms tiles para evaluar la presencia e intensidad del dolor en un recin nacido y un lactante menor son: a) Autoinforme y expresin facial b) d) e) Expresin facial y conducta Mediciones fisiolgicas y autoinforme Mediciones fisiolgicas y expresin facial Conducta y autoinforme

La presencia de efectos secundarios de un AINE deriva de: a) Su accin protectora antiinflamatoria b) d) e) Su accin sobre la ciclooxigenasa tipo 1 Su accin sobre la ciclooxigenasa tipo 2 Inhibir la prdida de calor en SNC Idiosincrasia

La dosis teraputica del paracetamol es de: a) 10 a 40 mg/kg/dosis dependiendo del sitio de administracin b) d) e) 10 a 40 mg/kg/dosis por va oral 10 a 40 mg/kg/da independientemente del sitio de administracin 5 a 10 mg/kg/da 40 mg/kg/dosis por va oral

El AINE con mayor selectividad a la isoenzima ciclooxigenasa 2 es: a) b) d) Tolmetn sdico Ibuprofen Ketoprofen Naproxen

e) Nimesulide

El manejo teraputico del dolor, lo fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra

La dosis correcta del nimesulide es: a) 1 a 3 mg/kg/dosis b) 3 a 5 mg/kg/dosis c) 5 mg/kg/da d) 40 mg/kg/da e) 100 mg/kg/dosis Son aseveraciones respecto a nimesulide, excepto: a) Es un medicamento considerado entre los AINEs ciclooxigenasa tipo 2 altamente selectivo b) Tiene un efecto inmunomodulador c) Asociado a antihistamnicos favorece el control de sntomas respiratorios alrgicos d) Se debe administrar cada 12 horas e) Su seguridad es mejor en mayores de tres aos de edad EK a) b) d) e) ^" "^ '
s s a t a m e n t e

selectivos a la isoenzima ciclooxigenasa 2:

Nimesulide, meloxicam y celecoxib Celecoxib, meloxicam e ibuprofen Naproxen, paracetamol y cido acetilsalicilico Celecoxib, rofecoxib y meloxicam Naproxen, nimesulide y meloxicam

Respuestas de las autoevaluaciones

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

PAC* Pediatra-3
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I N C O N T I N U A E N PEDIATRA

PRESIDENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

Dr. Miguel Briones Zubira

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Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera

TESORERO:

Libro 6 Anemias en Pediatra

Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber

MIEMBRO EX-OFICIO:

Dr. Jos Alberto Garca Aranda

DIRECTOR DEL BOLETN:

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia

COORDINADOR EDITORIAL:

Dr. Luis Velsquez Jones

Dra. Herminia Bentez Aranda

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C., con fines de recertificacin.

Autor

Dra. Herminia Bentez Aranda Hematlogo Pediatra. Mdico de Base del Servicio de Hematologa del Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor de Postgrado del Curso de Especializacin en Hematologa Peditrica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Miembro de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra.

Una edicin de:

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Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax:(5255)55403764 intersistemasintersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com

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PRIMERA EDICIN 2004

Copyright 2004 Intersistemas, SA de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, S.A de C.V. P A C Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de C.V ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 678 8 Libro 6 Impreso en Mxico

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individua!; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Diseo y formacin editorial: LD.G. Lizbeth Romero Gutirrez

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios. Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o Loredo Abdal PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

AUTOEVALUACIN INICIAL DEFINICIN CLASIFICACIN Anemia agudas y crnicas Clasificacin patognica Clasificacin morfolgica A N E M I A POR DEFICIENCIA DE HIERRO Etiologa Manifestaciones clnicas Hallazgos de laboratorio Tratamiento Prevencin A N E M I A MEGALOBLSTICA Etiologa Manifestaciones clnicas Hallazgos de laboratorio Sangre perifrica Mdula sea Concentracin de folatos y vitamina B ^ Tratamiento A N E M I A S POR DEFECTOS EN LA P R O D U C C I N DE LA M D U L A SEA A N E M I A APLSICA A D Q U I R I D A Frecuencia Patogenia Etiologa Manifestaciones clnicas Hallazgos de laboratorio Curso y pronstico Tratamiento Medidas generales Transfusiones Tratamiento especfico Tratamiento de apoyo en los pacientes con anema aptska A N E M I A DE F A N C O N I Manifestaciones clnicas

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 379

Seale las tres variantes que se deben tomar en cuenta para establecer que el paciente peditrico cursa con anemia: a) El estado nutricional b) d) e) f) Las edades de crecimiento acelerado El nivel de la hemoglobina en las diferentes edades peditricas El funcionamiento cardiaco La altura sobre el nivel del mar El sexo

Seale la anemia crnica arregenerativa ms frecuente: a) Anemia por deficiencia de piridoxina b) d) e) Anemia de los procesos infecciosos crnicos Anemia secundaria a infiltracin leucmica de la mdula sea Anemia por deficiencia de hierro Anemia por deficiencia de folatos

En la anemia por deficiencia de hierro los ndices corpusculares se presentan de la siguiente manera (VCM: volumen corpuscular medio, HbCM: hemoglobina corpuscular media, CHbCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media): a) b) d d) e) HbCM normal, V C M bajo y CHbCM baja VCM normal, HbCM normal y CHbCM baja V C M bajo, HbCM baja y CHbCM baja V C M normal, HbCM normal y CHbCM baja V C M alto, HbCM normal y CHbCM alta

Los siguientes estudios son tiles para el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro, EXCEPTO: a) Hierro srico b) Ferritina srica Porcentaje de saturacin de transferrina d) Tincin de sideroblastos en la mdula sea e) Electroforesis de la hemoglobina El sndrome hemoltico se integra con todos los datos mencionados, EXCEPTO: a) Ictericia y palidez b) Anemia con reticulocitosis Deshidrogenasa lctica elevada d) Aminotransferasas y deshidrogenasa lctica elevadas e) Bilirrubina indirecta en suero elevada Los datos clnicos y de laboratorio ms frecuentes en el nio con anemia hemoltica autoinmune primaria son todos los siguientes, EXCEPTO: a) b) d) Anemia y reticulocitosis Palidez e ictericia Haptoglobinas plasmticas bajas y hemoglobina libre en plasma elevada Bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lctica elevadas

e) Prueba de Coombs directa positiva f) Alaninoaminotransferasas y bilirrubina directa elevadas

Los pacientes peditricos con esferocitosis hereditaria presentan las siguientes manifestaciones clnicas y datos de laboratorio, EXCEPTO: a) Palidez e ictericia b) Autoesplenectoma d Esplenomegalia d) Bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lctica elevadas e) Haptoglobinas plasmticas ausentes y hemoglobina libre en plasma elevada

B F 1

La causa ms frecuente de la anemia megaloblstica por deficiencia de folatos en la edad peditrica es: a) b) d d) e) Coccin excesiva de los alimentos Vegetarianismo estricto Desnutricin de tercer grado Empleo indiscriminado de medicamentos que compiten con el cido flico Parasitosis masiva por Dyphylobotrium latum

Kr'l

En la microesferocitosis hereditaria la alteracin se encuentra en: a) El estmulo eritropoytico b) En las enzimas eritrocitarias c) En la sntesis de la hemoglobina d) En la membrana del eritrocito e) En la mdula sea Seale la ms frecuente de las anemias por falla de la mdula sea: a) Anemia aplsica congnita b) Aplasia selectiva congnita de la serie roja d Anemia aplsica con disqueratosis congnita d) Anemia aplsica adquirida e) Anemia por eritroblastopenia transitoria del lactante

T'j

Definicin

a anemia es un sndrome caracterizado por la disminucin en las cifras de hemoglobina o de los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En consideracin a la altura sobre el nivel del mar es importante recordar que conforme nos alejamos del nivel del mar, el aire contiene menos oxgeno; debido a que la hipoxia es el estmulo ms potente para la hematopoyesis el nivel de hemoglobina se incrementa en la medida que el individuo se ubica en diferentes altitudes con relacin al nivel del mar. La edad influye tambin en las variaciones normales de las cifras de hemoglobina, ya que normalmente stas son ms altas (entre 16 y 20 g/dL) en el recin nacido, disminuyen hasta valores de 11 a 13 g/dL en el lactante y posteriormente se mantienen entre 12 y 14 g/dL en la edad escolar.
1

Cuadro 1

Volores normales de hemoglobina y hematcrito a diferentes edades Hemoglobina (g/dL)

Hematcrito -2 D.E. 12.1 11.7 10.0 12.0 12.5 13.0 15.6 12.6

Edad Al nacimiento* 3 a 60 das 2 a 3 meses 4 meses a 3 aos 4 a 8 aos 9 a 15 aos

Promedio 18.1 15.7 12.0 13.0 14.0 15.0 17.4 14.6

+2 D.E. 24.1 19.7 14.0 15.0 15.5 17.0 19.2 16.6

53 45 36 39 42 45 51 45

A 2220 m de altitud
Hombre adulto Mujer adulta
* Sangre del cordn umbilical. D.E.: Desviacin estndar.

Cuadro 2 Valores normales de hemoglobina y hematcrito en nias a nivel del mar y en la altura Hemoglobina (g/dL) Nivel del mar 2650 m SNM 19.0 1.9 20.7 1.6 18.8 2.0 21.1 1.9 17.9 2.5 20.0 2.1 17.3 2.3 19.1 2.0 15.5 2.6 18.6 1.9 14.2 2.1 11.91.5 11.1 1.1 17.8 1.8 16.9 1.6 16.01.6 Hematcrito (%) Nivel del mar 2650 m SNM 60.0 6.4 63.2 5.1 62.0 9.3 61.5 4.7 56.0 9.4 60.5 6.2 58.5 6.1 54.0 8.3 46.0 7.3 43.0 5.7 36.0 6.2 33.0 3.7 58.0 5.8 56.0 5.8 52.5 5.2 49.0 6.0

La influencia del sexo en las cifras de hemoglobina se hace evidente al llegar a la pubertad. En esta edad la secrecin de testosterona induce incremento de la masa eritrocitaria y por consiguiente las cifras normales de hemoglobina son ms elevadas en el varn que en la mujer. Los valores normales de hemoglobina a diferentes edades se indican en el cuadro 1 sealando los valores mnimos que corresponden a menos dos desviaciones estndar del promedio. En el mismo cuadro se sealan los valores observados en adultos a 2220 m de altitud (altura de la Ciudad de Mxico).
1 2

Edad 24 horas 72 horas 1 semana 2 semana 3 semana

o o

4 semana 6 semana 8 semana

o o

* Ciudad de Toluca, Mxico: 2650 m sobre el nivel del mar (SNM). Valores promedio desviacin estndar

Por otro lado, en el cuadro 2 se sealan valores normales de hemoglobina y hematcrito nios desde el nacimiento hasta los dos meses edad, tanto a nivel de mar como a una altitud

los en de de

2 650 m. Este estudio muestra el efecto de la altitud sobre los niveles de hemoglobina. -

Clasificacin

ebido a que la anemia constituye una manifestacin clnica de diversas enfermedades o alteraciones fisiolgicas su clasificacin puede ser enfocada desde diversos puntos de vista. Por la evolucin en el tiempo las anemias pueden ser clasificadas desde el punto de vista clnico en agudas y crnicas. Por otro lado, la clasificacin patognica considera dos grupos: anemias regenerativas y arregenerativas y la clasificacin morfolgica se basa en los ndices corpusculares.

arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la mdula sea y proporciona una gua inicial til para el estudio y clasificacin de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica varan entre 0.5 a 2.0%.
1

En las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la regeneracin medular como sucede en las anemias hemolticas hereditarias y adquiridas y en las anemias agudas por hemorragias. En cambio las anemias arregenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de falla de la mdula sea para responder al descenso de la hemoglobina o de la masa eritrocitaria. En este grupo se encuentran la gran mayora de las anemias crnicas. As mismo, los mecanismos patognicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen cuatro categoras principales: a) alteracin en la sntesis de hemoglobina; b) alteracin de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas; d) estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo.
1

Anemias agudas y crnicas

Se ha mencionado que una clasificacin til es aquella que se establece en relacin con la velocidad de instalacin del cuadro anmico, en las formas aguda y crnica.
1

fin las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la regeneracin medular como sucede en las anemias hemolticas hereditarias y adquiridas y en las anemias agudas por hemorragias.

En la anemia aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien definidas: por prdidas sanguneas o por aumento en la destruccin de los eritrocitos (hemolisis). Por su parte, la anemia crnica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de eritrocitos por la mdula sea o limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen las anemias carenciales, las anemias secundarias a enfermedades sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y los sndromes de insuficiencia medular hereditarios y adquiridos.

Alteracin en la sntesis de hemoglobina. La alteracin ms frecuente en este grupo es la anemia por deficiencia de hierro. Con menos frecuencia se presentan las alteraciones en la sntesis de la hemoglobina de carcter metablico como en la anemia crnica arregenerativa que responde a la piridoxina y las que corresponden a una informacin gentica inadecuada como sucede en la atransferrinemia. Alteracin de la eritropoyesis. La eritropoyesis depende del estmulo adecuado de la mdula sea, de la integridad anatmica y funcional de sta y de la presencia de las substancias qumicas que intervienen en la composicin de los eritrocitos. Tomando en cuenta estas consideraciones pueden incluirse en este grupo las anemias crnicas arregenerativas por deficiencia de nutrientes como la deficiencia de folatos observada en el nio con desnutricin de tercer grado. Tambin en este grupo se encuentran las anemias secundarias a la infiltracin de la mdula sea por clulas leucmicas (ocurre en las leucemias agudas y crnicas), las anemias aplsicas

Clasificacin patognica
Desde el punto de vista patognico las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y

Anemias en Pediatra

reconocen variedades: mkroctica hipocrmica; b) anemia macroctica normocrmica, y c) anemia normocfka normocrmica. tres a) anemia

Se

hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por atesoramiento (enfermedad de Gaucher, Tay-Sacks, Nieman Pick y otras). Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas. En estos casos pueden intervenir diferentes mecanismos patognicos entre los que se incluyen los siguientes: a) enfermedades infecciosas crnicas: tuberculosis, brucelosis, micosis crnica, etc.; b) anemias secundarias a enfermedades de la colgena: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia renal crnica, y d) anemia observada en los tumores slidos y otras neoplasias no hematolgicas. Estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. En este ltimo grupo se incluyen las anemias crnicas arregenerativas secundarias a una alteracin en el estmulo eritropoytico en que el nivel de hemoglobina se ajusta a un nivel metablico ms bajo como se observa en el hipotiroidismo, en la desnutricin grave y en la hipofuncin de la hipfisis anterior.
1

cular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM). Se reconocen tres variedades: a) anemia microctica hipocrmica; b) anemia macroctica normocrmica, y anemia normoctica normocrmica.
1

Anemia microctica hipocrmica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas. En estas anemias el V C M se encuentra por debajo de 80 fentolitros (f, la HCM es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dL. Anemia macroctica normocrmica. Incluye a la anemia megaloblstica ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B . Cursan con V C M superior a 100 fL; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales.
12

Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales. A continuacin se revisar con mayor detalle las anemias agudas y crnicas ms frecuentes en pediatra y tambin aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificacin temprana de los signos clnicos y alteraciones de laboratorio caractersticos de cada uno de los tipos de anemia aqu descritos permitirn al mdico pediatra establecer tempranamente el diagnstico y en su caso el tratamiento adecuado.

Clasificacin morfolgica
La clasificacin morfolgica se basa en los ndices eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpus-

Anemia por deficiencia de hierro

e define as a la anemia producida por deficiencia en el ingreso de hierro al organismo o por prdida crnica de sangre.

Otro factor que ha sido tambin reconocido es la ocurrencia de sangrado intestinal oculto en nios alimentados con leche de vaca antes de los cinco meses de edad; se ha observado con mayor frecuencia prueba de guaiaco positiva en lactantes alimentados con leche de vaca pasteurizada que en aquellos que reciben leche de vaca procesada a altas temperaturas o frmulas industrializadas. En condiciones normales, se absorbe alrededor de 10% del hierro ingerido en la dieta. Pero, este aprovechamiento puede verse limitado en pacientes con sndrome de mala absorcin intestinal. Asimismo, la dieta puede contener proporciones adecuadas de hierro, las cuales, sin embargo, son insuficientes en periodos de demanda incrementada, como ocurre en el nio prematuro, el adolescente y el desnutrido grave en fase de recuperacin. Finalmente, cualquier circunstancia que ocasione una prdida crnica de sangre, condicionar una disminucin de las reservas de hierro con el subsiguiente desarrollo del cuadro anmico (Cuadro 3). 7 8

Durante el perodo de la lactancia, predominancia ^ /y .

a e a e c n een a a c g m resu 0 m

Etiologa
La anemia por deficiencia de hierro representa la forma ms frecuente de las anemias crnicas arregenerativas con respuesta reticulocitoria baja por alteracin adquirida en la sntesis de hemoglobina. Son diversos los factores que contribuyen a la deficiencia de hierro, con la subsiguiente produccin de anemia; los ms comunes son el crecimiento acelerado en los primeros meses de la vida y la dieta con contenido insuficiente de este elemento. As, la lactancia representa un periodo de balance de hierro negativo, dado que la ingesta se halla limitada y la demanda incrementada, a causa de la rpida expansin de la masa corporal.
4

hierw
e

Durante el periodo de la lactancia, la predominancia de la leche en la dieta da como resultado un aporte marginal de hierro. La leche materna y la leche de vaca contienen menos de 1.5 mg de hierro por 1000 caloras (0.5 a 1.0 mg/L). En el caso de la leche materna sin embargo, la alta biodisponibilidad del hierro que contiene compensa en cierto grado su baja concentracin. En cambio, la leche de vaca no fortificada con hierro puede favorecer el desarrollo de deficiencia de este elemento. Lo anterior puede acentuarse si al momento del nacimiento ocurre reduccin del volumen sanguneo circulante (y por consiguiente de la reserva de hierro contenida en la hemoglobina), a causa de hemorragia retroplacentaria, transfusin fetomaterna y ligadura prematura del cordn umbilical. Tambin puede ocurrir en nios nacidos prematuramente. A este ltimo respecto debe comentarse que las reservas de hierro presentes al nacimiento dependen directamente de la duracin del periodo gestacional y del peso del recin nacido. Se estima que a nivel mundial aproximadamente 5% a 7% de los recin nacidos son prematuros o de bajo peso por lo que los factores mencionados juegan un papel importante en la predisposicin a la anemia por deficiencia de hierro en estos nios.
5 6 7 4

Cuadro 3

Causas de anemia por deficiencia de hierro

1. Falta de aporte a) Dieta inadecuada b) Prematurez c) Hemorragia retroplacentaria d) Transfusin fetomaterna e) Ligadura prematura del cordn umbilical 2. Falta de absorcin a) Diarrea crnica b) Sndromes de mala absorcin intestinal c) Resecciones extensas de intestino 3. Aumento de requerimientos a) Crecimiento rpido del nio prematura y del lactante b) Adolescencia c) Desnutricin de tercer grado en recuperacin 4. Aumento de las prdidas a) b) c) d) Parasitosis intestinal: uncinariasis Alergia a la leche de vaca en lartantes Enfermedades hemorrgicas congnitas o adquiridas Sangrado de tubo digestivo: plipos, lcera pptica, hemangiomas, divertculo de Meckel, administracin de cido acetilsalidlico

^ z
n

e) Sangrado pulmonar: hemosiderosis pulmonar idioptica f) Epistaxis, gingivorragias q) Menstruaciones abundantes

U S

Anemias en Pediatra

Diversas

observaciones han demostrado que a deficiencia de hierro produce alteraciones en el comportamiento de los lactantes ; nios, caracterizadas pon y falta de inters en su ambiente.

Manifestaciones clnicas
En los pacientes con anemia de grado leve no se observan habitualmente manifestaciones clnicas evidentes, por lo que el diagnstico se hace en base a los hallazgos de laboratorio. En estos casos, la sospecha clnica debe fundamentarse en el interrogatorio de datos como la ingesta alimenticia e incremento de los requerimientos o prdidas sanguneas previas. En los pacientes con anemia de grado moderado o grave pueden observarse, con intensidad variable, los sntomas y signos clnicos caractersticos de este proceso, que en su mayora son comunes a todos los tipos de anemia. Estos sntomas y signos son principalmente palidez, que debe buscarse en conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales y palma de las manos, anorexia, decaimiento y astenia. En el rea cardiaca se auscultan soplos funcionales y taquicardia, as como cardiomegalia de grado variable dependiendo de la cronicidad y gravedad de la anemia. Otras manifestaciones, especficas de la deficiencia de hierro, incluyen: dificultad para ganar peso, cabello fino y quebradizo, coiloniquia, platoniquia (uas en forma de cuchara plana), atrofia de las papilas de la lengua, geofagia (pica) y meteorismo ocasionado por alteraciones en la funcin del intestino delgado.
1 9

Debe aqu hacerse nfasis en las diversas observaciones que han demostrado que la deficiencia de hierro produce alteraciones en el comportamiento de los lactantes y de los nios, caracterizadas por irritabilidad y falta de inters en su ambiente. Asimismo, estos estudios han mostrado que la anemia por esta causa se asocia a puntuaciones bajas en las pruebas de inteligencia, a disminucin de la atencin, percepcin restringida y alteracin de los mecanismos de asociacin mental, con pobre rendimiento escolar. En el caso de los adolescentes, se ha observado la acentuacin del carcter irritable y conflictivo as como la actitud inquieta en los salones de clase.
1012 7

Hallazgos de laboratorio
Para llevar a cabo el diagnstico de laboratorio de la anemia por deficiencia de hierro se requiere en primer trmino definir la presencia de anemia. Para ello se utilizan patrones de referencia especficos segn la edad del paciente en estudio, el sexo y la altura sobre el nivel del mar. En los cuadros 1 y 2 se indican los valores normales promedio de hemoglobina y los mnimos por debajo de los cuales, a las diversas edades sealadas, puede llevarse a cabo el diagnstico de anemia. 2 3

Figura 1.

Anemia por deficiencia de hierro. Se observa microcitosis e hipocroma (los eritrocitos presentan zona plida que ocupa dos

terceras partes de la clula). Se aprecian asimismo algunos poiquilocitos (eritrocitos de diferentes formas).

Anemia por deficiencia de hirro

En la anemia por deficiencia de hierro las cifras bajas de hemoglobina se acompaan de diversas alteraciones en la forma, tamao y coloracin de los eritrocitos tales como poiquilocitosis, anisocitosis, microcitosis e hipocroma. Estas alteraciones son fcilmente identificadas en un frotis de sangre perifrica (Fig. 1). Asimismo, se observan cuentas bajas de reticulocitos (menos de 1 /o) debido a la limitacin en la sntesis de hemoglobina, lo que ocasiona disminucin en la produccin de estos elementos jvenes de la serie roja. En relacin al tipo de anemia, las constantes corpusculares se encuentran disminuidas; as, el volumen corpuscular medio (VCM) es menor de 80 fL, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es inferior a 28 pg y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM) es inferior a 32 g/dL La presencia de disminucin del V C M y de la CHbCM determina el aumento en la amplitud de distribucin eritrocitaria en valores entre 15.5% a 25% (valores normales de 11% a 15.5%), lo que constituye una alteracin caracterstica de la anemia microctica, hipocrmica por deficiencia de hierro.
13

Figura 2. Anemia por deficiencia de hierro. Respuesta al tratamiento con hierro en un adolescente. En este caso la cifra inicial de reticulocitos fue de 6% debido a que el paciente haba recibido en los das previos tratamiento irregular con sulfato ferroso. Hb: hemoglobina; Hto: hematcrito.
7

Con el fin de corroborar la deficiencia de hierro pueden realizarse los siguientes estudios: determinaciones de hierro srico, capacidad total de fijacin de la transferrina con el hierro y saturacin de la transferrina. Tambin puede obtenerse informacin diagnstica a travs de la dosificacin de la ferritina srica. En este tipo de anemia la concentracin de hierro srico es menor de 60 pg/dL, la capacidad total de fijacin de la transferrina con el hierro se encuentra por encima de 450 pg/dL y la saturacin de transferrina es menor de 16%. De igual valor diagnstico resulta la concentracin de ferritina srica menor de 10 ng/mL La mdula sea es hipercelular con hiperplasia de los eritroblastos los cuales presentan citoplasma escaso y fragmentado as como hemoglobinizacin disminuida. La hemosiderina en los normoblastos se encuentra ausente en las tinciones con azul de Prusia.

plias, etc.), se requiere utilizar una va diferente a la oral, por ejemplo, la intramuscular, para administrar los compuestos de hierro. La dosis de sulfato ferroso es de 20 a 30 mg/kg/da, lo cual equivale de 4 a 6 mg/kg/da de hierro elemento, ya que el porcentaje de ste en la sal es de 20%. El fumarato ferroso contiene 33% de hierro elemento. Las sales de hierro se administran en tres dosis al da, antes de las comidas, alejadas de la leche y administradas preferentemente . . , . . . r - % 1 con ctricos (naran a, mandarina, toron a y limn), lo cual aumenta la absorcin del hierro en el intestino delgado. En una primera etapa y segn sea la gravedad de la deficiencia, se administra el tratamiento por periodos variables de tres a seis meses, hasta obtener la normalizacin de los ndices hematolgicos. Una vez logrado lo anterior, se contina el tratamiento por dos meses ms, con el fin de reponer las reservas de hierro corporal.
7

Lo dosis de sulfato ferroso es 20 a 30 mg/kg/da,

B

lo cual equivale </ 4 mg/kg/da

e fl

ya que el porcentaie de ste en la sal es de 20%.

Tratamiento
El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro incluye principalmente la correccin de la causa o causas de la deficiencia de hierro y la administracin de este elemento por la va oral, en la forma de sulfato ferroso o fumarato ferroso. Con raras excepciones y en casos seleccionados (sndromes de mala absorcin intestinal, resecciones intestinales am-

Adems, la teraputica debe incluir el asesoramiento diettico apropiado y el anlisis de las fuentes potenciales de prdida de hierro para evitar recurrencia de la deficiencia. Los alimentos ricos en hierro incluyen la carne y el hgado de res, la yema de huevo y vegetales: nopales, calabacitas, acelgas, espinacas, chcharos, lentejas, frijoles, etc. En la primera semana del tratamiento se observa un incremento de la cuenta reticulocitaria hasta 10%, la cual desciende posteriormente. Hacia las cuatro semanas de iniciado el tratamiento, aumenta la hemoglobina, el hematcrito y la concentra-

Anemias en Pediatra

con hierro. Simultneamente ocurre mejora progresiva de la signologa clnica (Fig. 2 y 3 ) 7 El xito final del tratamiento depender de la eliminacin o correccin de la causa que dio origen a la deficiencia de hierro.
5

Prevencin
Durante la etapa de la lactancia es recomendable administrar suplemento de hierro en dosis de 2 mg/kg/ da de hierro elemento, dividida en dos tomas, acompaadas de jugo de ctricos y alejadas de las tomas de leche. Se recomienda iniciar la administracin del suplemento de hierro a los dos a tres meses de edad en el nio que naci prematuramente y a partir de los cinco a seis meses de edad en el recin nacido a trmino. Tambin se recomienda administrar suplementacin de hierro oral (1 a 3 mg/kg/da) durante la edad preescolar (dos a cinco aos). El otro periodo de la vida en el cual puede requerirse un aporte suplementario de hierro es durante la pubertad y la adolescencia, especialmente en las nias despus del inicio de la menarqua. -

Figura 3. Anemia por deficiencia de hierro. Respuesta al tratamiento con hierro. En el mismo paciente de la figura 2 se observa incremento progresivo de la concentracin de hierro srico (Fe) y de la saturacin de transferrina (ST). Tambin es evidente la disminucin de la capacidad total de f i jacin de la transferrina con el hierro (CTF).
7

cin de hierro srico. Adems, se normaliza la saturacin de transferrina y ferritina srica, con disminucin de la capacidad total de fijacin de transferrina

Anemia megaloblstica

e aplica el nombre de anemia megaloblstica a la anemia que se observa en un grupo de padecimientos que producen deficiencia de folatos o vitamina B ; se refiere a una caracterstica morfolgica y a anormalidades funcionales de los eritrocitos, leucocitos, plaquetas y sus precursores en sangre perifrica y mdula sea, debido a la interrupcin de la sntesis del cido desoxirribonucleico.
12

co por la mucosa gstrica atrfica, lo cual condi-

Etiologa
En el nio la anemia megaloblstica casi siempre se debe a la carencia de folatos, con menos frecuencia a la de vitamina B y ms raramente a defectos hereditarios de la absorcin, transporte o metabolismo de estas vitaminas; en ms de 95% de los casos se debe a carencia de estas vitaminas (Cuadro 4 ) .
12 1415

En el nio lo anemia megaloblstica casi siempre se debe a la carencia de folatos, con menos frecuencia a la de vitamina fa.

En ocasiones se utiliza el trmino de anemia perniciosa como sinnimo de anemia megaloblstica o de anemia por deficiencia de vitamina B, - Sin embargo, este trmino deber ser reservado para aquellas condiciones que dependen de un defecto en la secrecin del factor intrnse2

La deficiencia de folatos es relativamente frecuente en las madres que presentan desnutricin y

Cuadro 4

Causas de anemia megaloblstica

A. F o l a t o 1. Nutcional a) Ingestin insuficiente por dieta carente de vegetales b) Transferencia inadecuada de una madre deficiente al feto o al lactante 2. Defecto de absorcin a) Enfermedad celaca, esteatorrea b) Enfermedades infiltrativas del intestino delgado 3. Aumento de los requerimientos a) b) c) d) Embarazo, lactancia Hipertiroidismo Anemia hemoltica: anemia de clulas falciformes, talasemia Anficonvulsivanfes, anticonceptivos orales

4. Antagonistas del cido flico a) Metotrexato, pirimetamina, trimetoprim, triamtereno b) Sulfonas 5. Defectos hereditarios a) Metilen-tetrahidrofolato dehidrogenasa Vitamina E (cobalamina)

12

1. Nutricional a) Dieta deficiente.- carencia de productos animales por vegetarianismo estricto b) Deficiencia materna 2. Defectos en absorcin a) Factor intrnseco gstrica inadecuado.- gastritis, gastrectoma b) Aclorhidria c) Enfermedades intrnsecas del intestino: reseccin leal, iletis, esprue, enfermedad celaca, enfermedad infiltrativa intestinal, infestacin parasitaria competitiva 3. Aumenta de los requerimientos: embaraza, hipertiroidismo 4. Utilizacin inadecuada: deficiencias enzimticas

a.

Anemias en Pediatra

escaso aporte de vegetales en la dieta; en estos casos con frecuencia se asocia a anemia por deficiencia de hierro. En estas circunstancias no es posible para la madre proporcionar un aporte suficiente de folatos al feto en rpido crecimiento o al nio durante la lactancia.
16

tenso, presenta atrofia papilar y signos de glositis recidivante; con frecuencia existe fiebre moderada y diarrea crnica o episdica. El bazo es palpable en la mitad de los pacientes gravemente anmicos. Pueden observarse complicaciones neurolog a s las cuales son comunes en los adultos y son muy raras en los nios y dependen principalmente de deficiencia de la vitamina B . Se inician con parestesias en pies y dedos de las manos a consecuencia de neuropata perifrica, asociadas a alteraciones sensitivas; sin tratamiento el cuadro puede evolucionar a ataxia espstica. Es importante destacar que la anemia megaloblstica por deficiencia de folatos no se acompaa de las alteraciones neurologas observadas en la deficiencia de vitamina B .
12 14 12

Independientemente del grado de la anemia se observa babitualmente macrocitosis asociada a macrocltos ovales, anisocitosls o expensas principalmente de poiquilocitos, fragmentos celulares y clulas deformadas.

La desnutricin contina siendo la principal causa de deficiencia de folatos en nios mayores. Otras causas incluyen los defectos de absorcin en sndromes de absorcin intestinal deficiente,' aumento de los requerimientos (especialmente en pacientes con anemia de clulas falciformes y talasemia) y administracin de medicamentos que funcionan como antagonistas al inhibir la dihidrofolatorreductasa (triamtereno, sulfisoxasol, trimetoprim).
7

Por otro lado, en individuos bien nutridos la deficiencia de vitamina B puede presentarse despus de varios meses de una dieta insuficiente debido a la prolongada vida media de la cobalamina en el cuerpo y los amplios depsitos hepticos de esta vitamina.'
12 5

Hallazgos de laboratorio
Debido a que las alteraciones morfolgicas en sangre perifrica y mdula sea son idnticas, tanto en la deficiencia de folatos como en la de vitamina B , el diagnstico etiolgico depende de la realizacin de otros estudios.
12

Los nios recin nacidos hijos de madres deficientes en cobalamina pueden presentar deficiencia grave en las primeras semanas de vida; esta deficiencia, si no es reconocida puede causar dao neurolgico importante en el lactante. ' -' En edades mayores, las dietas que no contienen vitamina B caractersticas del vegetarianismo estricto, pueden ocasionar la deficiencia de esta vitamina.
15 18 9 12 20

Sangre perifrica
Independientemente del grado de la anemia se observa habitualmente macrocitosis asociada a macrocitos ovales, anisocitosis a expensas principalmente de poiquilocitos, fragmentos celulares y clulas deformadas. Tambin pueden observarse cuerpos de Howell-Jolly y punteado basfilo (Fig. 4). El porcentaje de reticulocitos es habitualmente normal. El volumen corpuscular medio (VCM) se encuentra elevado (mayor de 103 fL) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM) es normal. La cuenta de leucocitos vara comnmente entre 1500 a 4000/mm . Algunos neutrfilos presentan el ncleo con ms de cinco fragmentos (neutrfilos polisegmentados); en condiciones normales puede observarse menos de 5% de los neutrfilos con esta caracterstica; en cambio en los pacientes con anemia megaloblstica la proporcin es habitualmente superior a 10/o de los neutrfilos observados. En el estudio de sangre perifrica puede observarse adems plaquetopenia.
3 22

Asimismo, en nios mayores y adolescentes diversas alteraciones gstricas e intestinales pueden condicionar deficiencia de vitamina B ; stas incluyen principalmente gastritis o gastrectoma, iletis, enfermedad celiaca y resecciones leales por ejemplo despus de enterocolitis necrosante.
12 21

Finalmente, en nios pequeos otras causas de deficiencia de vitamina B incluyen los errores congnitos del metabolismo de la vitamina B como la deficiencia de transcobalamina II, el sndrome de Imerslund-Grasbeck y la aciduria metilmalnica.
12 12

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son similares tanto en la deficiencia de folatos como en la de vitamina B . El comienzo es insidioso y los primeros sntomas que se presentan son palidez, irritabilidad, apata, anorexia y debilidad. La deficiencia de la vitamina B es rara antes de los dos aos de edad; algunos pacientes presentan signos que permiten sospechar esta deficiencia: la lengua es dolorosa y adquiere un color rojo in12 12

De las consideraciones anteriores se desprende que dependiendo de la gravedad de la deficiencia, podemos observar desde anemia como nica manifestacin hematolgica hasta pancitopenia grave.

Anemia m e g a l o b l s t i c a

F i g u r a 4.

Anemia megaloblstica. Se observan macrocitos ovales, fragmentos celulares y clulas deformadas. Un normoblasto presen-

ta un cuerpo de Howell-Jolly. un valor igual o inferior a 100 pg/mL apoya el diag-

Mdula sea
En los pacientes con anemia grave la mdula sea es hipercelular; las clulas eritroides en todas sus etapas toman un aspecto megaloblstico.
14

nstico de carencia de esta vitamina.

Tratamiento
El tratamiento deber iniciarse inmediatamente despus de haber obtenido los estudios necesarios para identificar la deficiencia vitamnica. El tratamiento tendr dos objetivos bsicos: a) corregir la deficiencia vitamnica y b) tratar de obtener la mejora o la curacin del padecimiento de fondo o en su caso eliminar la causa condicionante de la deficiencia. La dosis habitual de cido flico es de 50 a 100 pg/kg/da, administrada por va oral. El tratamiento se mantiene habitualmente por un lapso de cuatro meses, periodo en el cual se ha formado ya una nueva poblacin de eritrocitos. El cido flico no posee efectos txicos. En Mxico se presenta en tabletas de 5 mg. El cido folnico, denominado tambin factor Otrovorum se encuentra disponible slo para su uso parenteral. Se encuentra indicada su administracin cuando debe inhibirse la accin de los antagonistas del cido flico o cuando el paciente tiene imposibilitada la va oral; en ausencia de esta situa-

Las anormalidades de los granulocitos son ms aparentes en los metamielocitos; stos son anormalmente grandes con el ncleo en forma de herradura; los leucocitos en banda presentan caractersticas similares. Por su parte, los megacariocitos se afectan con menor frecuencia, pero cuando el proceso megaloblstico es grave, disminuyen en su nmero y se observa el ncleo polisegmentado.

El tratamiento deber iniciarse inmediatamente despus de haber obtenido los estudios necesarios para identificar la deficiencia vitamnica.

Concentracin de folatos y vitamina B

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Cuando se sospecha o se plantea el diagnstico de probable anemia megaloblstica, si es posible, es importante precisar si se debe a carencia de folatos y/o vitamina B , por lo que es til efectuar su cuantificacin.
12

En el suero los lmites normales de folatos varan entre 10 a 15 ng/mL, en tanto que los del folato eritroctico fluctan entre 160 a 640 ng/mL Por su parte, los valores normales de vitamina B en el suero varan entre 150 a 900 pg/mL; se acepta que
12

Anemiob en Pediotro

cin poco se logra con el tratamiento de la deficiencia con este compuesto en lugar del cido flico. La dosis recomendada es de 3 a 6 mg/da por va intramuscular o intravenosa. Para corregir la deficiencia de la vitamina B se debe inicialmente reabastecer las reservas corporales mediante la administracin de
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hidroxicobalamina 100 ug/da, por va intramuscular, por 14 das. La terapia de mantenimiento se realiza por medio de la administracin de hidroxicobalamina 100 ug por va intramuscular cada mes y posteriormente cada tres a cuatro meses durante toda la vida en caso de la anemia perniciosa.

Anemias por defectos en la produccin de la mdula sea

os defectos en la produccin de la mdula sea se caracterizan por formacin reducida de eritrocitos, granulocitos y plaquetas por la mdula sea, manifestndose por pancitopenia perifrica. En las anemias por defectos en la produccin de la mdula sea esta deficiencia puede estar limitada a una sola serie o a las tres lneas celulares (Cuadro 5 ) .
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Cuadro 5.

Anemias por defectos en la produccin de la mdula sea

I. Anemia aplsica A. Adquirida 1. Idioptica 2. Secundaria a) Medicamentos: cloramfenicol, antiinflamatorios no esteroldeos, antiepilpticos, oro b) Sustancias qumicas: benceno c) Virus: Epsfein-Barr, hepatitis, parvovirus, virus de la inmunodeficiencia humana d) Enfermedades inmunes: fascitis eosinoflica e hipoinmunoglobulinemia e) Asociada a t i m o m a f) Hemoglobinuria paroxsfica nocturna B. Hereditario 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anemia de Fanconi Disqueratosis congenita Sndrome de S h w a c h m a n - D i a m o n d Prpura trombocitopnica amegacarioctica Anemia aplsica familiar Disgenesia reticulor

La anemia aplsica (AA) es una enfermedad hematolgica, caracterizada por anemia, neutropenia y trombocitopenia en la sangre perifrica, secundarias a hipocelularidad de la mdula sea (MO) de grado variable. La AA fue descrita por primera vez por Ehrlich en 188 3 y puede ser hereditaria o adquirida.
24 25

En la forma hereditaria, el problema hematologa) puede coexistir en varias anormalidades morfolgicas presentes desde el momento mismo del nacimiento, como se observa en la AA tipo Fanconi, la AA tipo Shwachman Diamond y la AA con disqueratosis congenita. Existe un tipo de AA hereditaria que se desarrolla varios aos despus de una prpura trombocitopnica y que se denomina prpura trombocitopnica amegacarioc26 27

tica.25,28

La forma adquirida, denominada anemia aplsica adquirida (AAA), es secundaria a diversos agentes como son: medicamentos, sustancias qumicas (particularmente las derivadas del benceno) e infecciones virales. Sin embargo, con mucha frecuencia se desconoce la causa y se denomina entonces AAA idioptica. Aproximadamente 53% de los casos corresponde a la AAA idioptica.
29

II. Aplasia pura de la serie roja A. Congenita o sndrome de Blackfon-Diamond B. Adquirida 1. Eritroblastopenia transitoria del lactante 2. Asociada o t i m o m a

Anemia aplsica adquirida

Frecuencia

Cuadro 6

Incidencia de anemia aplsica (AA) en nios registrados en el Instituto Mexicono del Seguro Social en la Ciudad de Mxico
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a AA es una enfermedad poco frecuente, ms an las formas hereditarias. Se estima que la relacin de AAA y hereditaria es de 3.6 a 4.7 a1. La enfermedad es mucho ms frecuente en los amerindios y en el Lejano Oriente que en el resto del mundo, desconocindose el motivo, pero se cree que existe una labilidad constitucional en las poblaciones mongololdes, aunque tambin se ha postulado a la desnutricin como otra causa alternativa. En una revisin de diversas series en hospitales peditricos se encontr que en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez (Secretara de Salud), se observ un caso por cada 1000 egresos; en el Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI (Instituto Mexicano del Seguro Social) y en el Instituto Nacional de Pediatra (Secretara de Salud), se observaron 1.4 y 0.9 casos por cada 1000 egresos, respectivamente, en tanto que en los distintos hospitales peditricos de Argentina, Chile, Venezuela y Costa Rica, las frecuencias variaron de 0.12 a 0.56 casos por cada 1000 egresos. - - En un estudio realizado recientemente en la poblacin peditrica atendida en el Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Mxico, durante el periodo 1996-2000, se encontr que la incidencia de AA por milln de nios por ao vari entre 2.5 a 5.2, con promedio de 4.2 (Cuadro 6 ) . Como puede observarse, Mxico se encuentra en el grupo de las naciones con mayor frecuencia de esta enfermedad, lo cual evidentemente plantea la necesidad tanto de mejorar las estrategias diagnsticas para identificar tempranamente esta entidad patolgica como de proporcionar atencin adecuada a los nios con este grave problema de salud.
2 4 24 24 28 29 30

Ao 1996 1997 1998 1999

Nios registrados 786 832 765 806 791 754 199 268 043 246

Casos de AA

Incidencia (por 1 0 / a o ) 5.0 4.8 5.2 2.5 3.7

6

nervios completan o forman el microambiente de la M O . Las clulas sanguneas maduras derivan de los precursores pluripotenciales y stos a su vez de las clulas tronco o clulas seminales. Estas ltimas tienen la propiedad de replicarse sin diferenciarse o madurar, para perpetuarse, durante todo el tiempo que permanecen en su nicho primario; algunas de esas clulas abandonan este nicho, se diferencian y maduran gradualmente y pierden entonces la capacidad para autorrenovarse. Al encontrar un nicho secundario apropiado, las clulas pluripotenciales se comprometen y diferencian hacia una lnea celular especfica. Adems de las interacciones celulares, de la autorrenovacin de las clulas tronco pluripotenciales, de la maduracin y diferenciacin hacia cada una de las tres lneas celulares, intervienen factores humorales como las linfocinas y los factores estimulantes de crecimiento de colonias hematopoyticas. 2 5 25 31

En un estudio realizado recientemente en la poblacin peditrica atendida en el Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Mxico, durante el periodo 1996-2000, se encontr que la Incidencia de AA por milln de nios por ao vari entre 2.5 a 5.2, con promedio de 4.2.

Los mecanismos patognicos en la AAA incluyen los siguientes: a) disminucin del nmero de clulas tronco pluripotenciales; b) residuo anormal de clulas tronco pluripotenciales; d inhibicin humoral o celular de las clulas tronco pluripotenciales normales o modificadas; d) microambiente anormal de la M O ; e) ausencia de cofactores hematopoyticos humorales o celulares.

Patogenia
La hematopoyesis normal ocurre en la MO dentro de un microambiente especial constituido por espacios extravasculares soportados por clulas reticulares y fibrillas derivadas de las mismas. Los fibroblastos, las clulas grasas, los linfocitos y los

Etiologa
En relacin a la etiologa se conocen dos tipos de factores relacionados al desarrollo de A A A : a) un grupo formado por medicamentos, substancias qumicas y fsicas, que producen lesin de las clulas
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Q_

Anemias en Pediatra

hematopoyticas por la dosis utilizadas, en todos los individuos que la reciben; es el caso del cloramfenicol, de las radiaciones, especialmente las partculas gamma, las substancias antineoplsicas, arsnicos inorgnicos y el benzol entre los principales; b) un segundo grupo en el que se encuentran los agentes que ejercen un efecto depresor de la hematopoyesis sin estar en relacin a la dosis recibida y que depende de la susceptibilidad del sujeto o de la idiosincrasia en relacin al medicamento: insecticidas, disolventes, cloramfenicol, fenilbutazonas, indometacina, atebrina, sulfonamidas, isoniacida, estreptomicina y cido paraaminosaliclico, entre
Otros.23,32,33

tualmente en la boca, faringe, senos paranasales y odos en 60% de los casos peditricos; le siguen en frecuencia la septicemia, flebitis, celulitis, abscesos y neumona, gastroenteritis, infecciones de las vas urinarias y por ltimo meningitis. Las infecciones son producidas tanto por grmenes grampositivos como gramnegativos.
34

Manifestaciones clnicas
Comnmente manifestaciones de sangrado se presentan en la piel en forma de petequias y equimosis; en las mucosas en forma de epistaxis, gingivorragias, hematuria y melena. las
El curso de la enfermedad es habitualmente insidioso y las primeras manifestaciones clnicas estn dadas por la instalacin de anemia en forma lenta y progresiva, aprecindose entonces palidez y fatigabilidad. Posteriormente se manifiesta el sndrome purprico en la piel y mucosas y por ltimo se presenta el sndrome febril. El sndrome anmico se presenta en 100% de los casos y habitualmente es grave; de igual manera, la prpura est presente en 90% de los pacientes en tanto que el sndrome febril se encuentra en las dos terceras partes de los casos (65%).
29 24

En un estudio de cohorte en nios con AAA se compararon dos grupos de pacientes; uno de ellos con AAA muy grave (menos de 200 neutrfilos absolutos por mm ) y el otro con AAA grave (ms de 200 y menos de 500 neutrfilos por mm ). Los pacientes del primer grupo presentaron un riesgo relativo de 8.8 de presentar infecciones graves, de 6.44 de infecciones bacterianas y una elevada mortalidad (74%) en relacin al grupo con AAA grave.
3 3 35

Al realizar el examen fsico se corroboran los datos de la anemia y trombocitopenia; habitualmente estn ausentes las visceromegalias; especialmente si el paciente cursa con esplenomegalia, se debe descartar a la AAA y buscar otras etiologas como leucemias, linfomas, etc.

Hallazgos de laboratorio
En la biometra hemtica es caracterstica la pancitopenia, es decir, anemia grave con niveles de hemoglobina de 3 a 5 g/dL, reticulocitopenia menor de 1% (reticulocitos corregidos con el hematcrito), leucopenia con neutropenia moderada a grave (menos de 500 neutrfilos absolutos/mm ) y trombocitopenia tambin moderada a grave. La eritropoyesis disminuida se refleja en una elevacin del hierro srico con aclaramiento retardado del mismo y disminucin de la captacin del hierro por el eritrocito. La hemoglobina fetal se encuentra aumentada en algunos pacientes y esta situacin es debida a la presencia de pequeas poblaciones de clulas eritropoyticas productoras de hemoglobina fetal. Para algunos autores, el aumento de hemoglobina fetal en los pacientes con AAA es de mal pronstico.
3 29 36

Comnmente las manifestaciones de sangrado se presentan en la piel en forma de petequias y equimosis; en las mucosas en forma de epistaxis, gingivorragias, hematuria y melena. Los sangrados a nivel de los odos, rones, sistema nervioso central y pulmones son menos frecuentes. Sin embargo, las hemorragias a nivel del sistema nervioso central son muy graves y conllevan una mortalidad elevada, por lo que se debe dar especial atencin y sospechar dicha complicacin cuando el paciente refiere cefalea, somnolencia o irritabilidad, con el objeto de iniciar el tratamiento oportuno y eficiente, ya que cuando estn presentes los signos neurolgicos sugestivos de focalizacin de la hemorragia del sistema nervioso central, es habitualmente demasiado tarde y el paciente puede encontrarse en grave estado.
34

La trombocitopenia se agrava durante los procesos infecciosos y por consiguiente empeoran las manifestaciones de sangrado. Dos terceras partes de los pacientes se presentan con procesos infecciosos y sndrome febril secundario. Dichos procesos infecciosos se encuentran localizados habi-

El aspirado y la biopsia de la MO son indispensables para establecer el diagnstico de certeza. La biopsia permite valorar la celularidad y la arquitectura de la M O , aprecindose hipocelularidad variable de las tres lneas (eritroide, mieloide y megacarioctica), as como acmulos aislados de fibroblastos, basfilos tisulares, linfocitos y clulas plasmticas. El aspirado de la MO permite identificar las caractersticas morfolgicas de las clulas ya que las

Anemia aplsica a d q u i r i d a

clulas restantes deben tener morfologa normal. El estudio cromosomico de las clulas de la MO es normal; la presencia de aneuploidia y pseudodiploidias sugiere un estado preleucmico y no AAA.

Cuadro 7

Criterios de gravedad en pacientes con anemia aplsica adquirida (AAA)

A. Sangre perifrica 1. Reticulocitos corregidos: menos de 1 % 2. Neutrfilos absolutos: a) Grave: menos de 5 0 0 / m m b) Muy grave: menos de 2 0 0 / m m
3

Curso y pronstico
De acuerdo al curso natural de la enfermedad pueden ocurrir las siguientes situaciones: a) hasta antes del inicio del tratamiento con andrgenos, trasplante de MO e inmunosupresores, la enfermedad tena un curso fatal en la gran mayora de los casos (90-98%) y los pacientes fallecan en los primeros tres a seis meses de iniciada la enfermedad; slo unos pocos pacientes sobrevivan cinco aos o ms antes del desenlace fatal; b) un poco menos de 10% de los pacientes evolucionan lentamente hacia la remisin espontnea y c) algunos evolucionan hacia hemoglobinuria paroxstica nocturna (4%) y otros hacia leucemia (1%).
37 38

3. Trombocitopenia: menos de 20 0 0 0 / m m B. Biopsia de mdula sea 1. Hipocelularidad grave: menos de 2 0 % de clulas hematopoyticas.
El diagnstico de AAA grave y muy grave se establece con los hallazgos de mdula sea y dos de los tres criterios en sangre perifrica.

padecer infecciones graves con mortalidad cercana a 100%.

41

Tratamiento
Medidas generales
Uno de los primeros aspectos del tratamiento consiste en evitar cualquier substancia txica relacionada con la produccin de AAA, ya que en los casos de mejora o remisiones de la enfermedad, se pueden presentar recadas cuando son expuestos a dichas substancias. La aspirina es un medicamento contraindicado en AA, ya que disminuye la agregacin plaquetaria y aumenta entonces el riesgo de sangrado; de igual manera deben evitarse las inyecciones intramusculares. Debido al riesgo elevado de infeccin en los pacientes con AAA grave deben evitarse los procedimientos invasivos (catteres, venodisecciones y sondas) y las hospitalizaciones prolongadas. En el caso del paciente con neutropenia grave y sndrome febril, se debe realizar una bsqueda intencionada de los focos infecciosos, as como el empleo inmediato de antibiticos en forma emprica, teniendo en cuenta la frecuencia de los grmenes en un hospital determinado, cubriendo as las infecciones bacterianas por grmenes gramnegativos y grampositivos. En el caso de la nia o mujer, se debe suprimir el ciclo menstrual por el riesgo de sangrado grave.

El pronstico de la AAA vara de acuerdo a la gravedad de la misma y se clasifica en moderada, grave y muy grave de acuerdo a los criterios del Grupo Internacional de Estudio de AAA (Cuadro 7). Dos de los tres criterios en la sangre perifrica y el hallazgo de la biopsia de MO establecen el diagnstico de AAA grave y muy grave. El pronstico de la AAA grave y muy grave es malo, ya que la mortalidad es muy elevada (95%), si no se dispone de un donador de MO histocompatible, pues la respuesta al tratamiento con globulina antilinfocito, bolos de metilprednisolona o ciclosporina es lenta y se produce en un periodo de tres a seis meses. Los pacientes pueden fallecer por infecciones graves o por hemorragia intracraneana. En 1965, Dorantes y col., en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, llamaron por primera vez la atencin en relacin a la evolucin desfavorable de los nios con AAA que presentaban reticulocitopenia menor de 1%, neutropenia grave menor de 5 0 0 / m m y menos de 10% de neutrfilos maduros en la MO y en 1969 demostraron que estos valores tenan diferencias estadsticamente significativas para ser tomados en cuenta como factores pronsticos. En 1979, el Grupo Internacional de Estudio de la AA defini los criterios de gravedad en la forma ya mencionada. Actualmente se considera a un grupo de peor pronstico (AAA muy grave) y que corresponde a pacientes que cursan con neutropenia grave menor de 200/mm durante toda la evolucin de la enfermedad y que
3 40 3 39

Uno de los primeros aspectos del tratamiento consiste en evitar cualquier substancia txica relacionada con la produccin deMA, ya que en los casos de mejora o remisiones de la enfermedad, se pueden presentar recadas cuando son expuestos a dichas substancias.

Transfusiones
Despus de establecer el diagnstico de certeza, se debe proceder a los estudios de histocompatibilidad para el tratamiento con trasplante de mdula sea (TMO) e indicar las transfusiones de glbulos rojos y

presentan un riesgo relativo muy elevado (10:1) de

Cuadro 10

Tratamiento inmunosupresor en pacientes peditricos con anemia oplsica adquirida Pacientes 18 27 45

43

Tratamiento Ciclosporina Globulina antilinfocito ms ciclosporina Total

Respuesta 11(60%) 16 (60%) 27 (60%)

Cuadro 11 Aos < 1980 1980-1989 1990-1996

Tratamiento inmunosupresor en pacientes peditricos con anemia aplsica adquirida. Grupo Europeo de Trasplantes ' Pacientes 43 191 109 Respuesta ( % ) 29 43 59

Tratamiento de apoyo en los pacientes con anemia aplsica

As como las diferentes tcnicas de obtencin de las clulas hematopoyticas (mdula sea, sangre perifrica y cordn umbilical) aunadas a los programas adecuados de acondicionamiento pretrasplante y el tratamiento inmunosupresor para la prevencin de la enfermedad injerto contra husped han influido en forma muy importante en el xito del tratamien-

to de la anemia aplsica en la edad peditrica, con supervivencia de 60% a 8 0 % y con esperanzas de lograr la curacin, as tambin los tratamientos de apoyo han contribuido tambin de manera importante en el xito de la anemia aplsica en pediatra. Estos tratamientos incluyen los siguientes: a) empleo profilctico de filtros para la transfusin de concentrados eritrocitarios y plaquetarios; b) transfusin de productos radiados negativos para citomegalovirus y empleo oportuno de antibiticos, antimicticos y antivirales. "
46 48

Anemia de Fanconi

a anemia de Fanconi es una enfermedad heredada con carcter autosmico recesivo, caracterizada por el desarrollo gradual de pancitopenia en la niez. Esta enfermedad se asocia con frecuencia a diversas anomalas congnitas que incluyen principalmente anormalidades del esqueleto, corazn y rones, malformaciones del sistema nervioso central con retraso mental y pigmentacin anormal de la p i e l . Fue descrita por Fanconi en 1927 y en 1931 Naegeli sugiri que el trmino "Anemia de Fanconi" se utilice para los pacientes con anemia aplsica familiar y malformaciones congnitas. 49 5 0 5 2 49 52

del crecimiento se controlan en esta regin del cerebro. La hiperpigmentacin cutnea que se desarrolla en algunos nios con anemia de Fanconi, es con frecuencia de distribucin central afectando el cuello, las axilas, la areola mamaria, el abdomen, el ombligo, los genitales y las ingles. Tambin puede presentarse en forma difusa, con predileccin por los pliegues cutneos o aparecer en forma de manchas. La lesin histolgica corresponde esencialmente a hipermelanosis.
26

Las alteraciones del sistema nervioso central y rganos de los sentidos incluyen microcefalia, microftalma, pliegues epicnticos, ptosis palpebral, estrabismo, nistagmo, sordera y deformaciones del pabelln auricular. Las anomalas esquelticas se presentan en dos terceras partes de los pacientes, especialmente en las manos y antebrazo. Una alta proporcin de nios presentan anomalas de los dedos pulgares que van desde ausencia del dedo hasta hipoplasia de la ua y pulgares trifalngicos. Otras alteraciones incluyen ausencia del pulso radial, hipoplasia del primer metacarpiano o de la eminencia tenar. El estudio radiogrfico puede mostrar aplasia o alteraciones morfolgicas del radio.
49

Esta enfermea se asocia con frecuencia a iversas anomalas congnitas que incluyen principalmente anormalidades del esqueleto, corazn y rones, malformaciones del sistema nervioso central con retraso mental y pigmentacin anormal de la piel.

Manifestaciones clnicas
La mayora de pacientes con anemia de Fanconi son del sexo masculino (proporcin aproximada de 1.3:1 ). Asimismo, con mayor frecuencia inician su sintomatologa en la edad escolar: cuatro a siete aos en los nios y seis a diez aos en las nias, siendo rara la presentacin de las manifestaciones clnicas en la edad de la lactancia.
26 49

La enfermedad se inicia habitualmente en forma gradual y los sntomas se relacionan principalmente al desarrollo de pancitopenia de intensificacin progresiva. De hecho, las manifestaciones hematolgicas son semejantes a las que se observan en la anemia aplsica adquirida. De esta manera, pueden observarse al inicio manifestaciones atribuibles a la trombocitopenia como petequias, hematomas o episodios graves de epistaxis o sangrado gastrointestinal. Posteriormente se hacen evidentes los signos de anemia que incluyen principalmente palidez, fatiga fcil, debilidad e hiporexia. Los pacientes con anemia de Fanconi presentan diversas anomalas congnitas. Tres cuartas partes de los casos presentan retraso del crecimiento corporal, habindose observado en algunos pacientes deficiencia en la produccin de la hormona del crecimiento. A este respecto, la asociacin de alteraciones del metabolismo de la melanina con el retraso del crecimiento corporal, sugiere un defecto comn en el rea hipotlamohipofisaria debido a que tanto el metabolismo de la melanina como la produccin de la hormona

Las anormalidades renales pueden incluir duplicacin de la pelvis, hidronefrosis, quistes, rion en herradura o rones ectpicos.

Hallazgos de laboratorio
El examen de la mdula sea muestra depresin de las tres lneas celulares, lo cual se correlaciona con el hallazgo de pancitopenia perifrica. En los estudios n vitro de cultivos a largo plazo de clulas de la mdula sea en nios con anemia de Fanconi se ha observado reduccin drstica de la hematopoyesis comparada con los controles normales. Algunos nios con anemia de Fanconi pueden presentar al inicio hipercelularidad de la mdula sea a consecuencia de hiperplasia eritrocitaria, hacindose hipocelular en estadios avanzados de la enfermedad. La anemia es de tipo crnica arregenerativa, generalmente normoctica o ligeramente macroctica; el porcentaje de reticulocitos es comnmente
53 49

bajo. La cuenta diferencial leucocitaria revela habi-

Anemios en Pediotro

tualmente granulocitopenia (en especial neutropenia) con linfocitosis relativa. La estimacin de la concentracin de hemoglobina fetal puede ser de valor sugiriendo el diagnstico de anemia de Fanconi. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que tambin puede encontrarse elevada (aunque en menor proporcin), en nios con aplasia adquirida en la mdula sea, talasemia, persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal y leucemia mieloide crnica juvenil.
26 26

1 trasplante Je clulas hematopoyticas (KH) en nios con anemia de Fanconi, ofrece la nica posibilidad de curacin de la anemia aplsica.

Una proporcin importante de pacientes pueden presentar anormalidades cromosmicas diversas: fracturas, translocacin de cromtides y endorreduplicaciones en linfocitos, fibroblastos y clulas de la mdula sea. Alteraciones semejantes han sido halladas en pacientes con leucemia, habindose descrito mayor incidencia de leucemia mielgena aguda en pacientes con anemia de Fanconi y su familiares cercanos. Las alteraciones cromosmicas se hacen ms aparentes despus de la exposicin a agentes como la mitomycina C o el diepoxibutano. De hecho este ltimo es utilizado como prueba diagnstica de este tipo de anemia aplsica.
54 55 50 52

citos seguida de aumento de los valores de hemoglobina por uno o dos meses y ocurre tambin elevacin algo ms tarda de las cifras de leucocitos y plaquetas. Sin embargo, es muy difcil mantener una respuesta sostenida al tratamiento. Lo anterior explica la escasez de informes que sealen el mantenimiento de la remisin despus de suspender el medicamento. Por otro lado, se ha observado el desarrollo de leucemia o tumores hepticos durante el tratamiento andrognico o bien una proporcin de pacientes se hacen refractarios a este tratamiento y fallecen por complicaciones hemorrgicas. Se ha sugerido la asociacin de los andrgenos con corticosteroides, sealndose que el efecto acelerador del crecimiento de los primeros se contrarresta con el efecto desacelerador de los segundos. Alter y Young sugirieron un esquema de tratamiento que incluye la administracin de oximetolona a dosis de 2 a 5 mg/kg/da y prednisona 5 a 10 mg cada 48 horas; si se observa respuesta, se reduce progresivamente la dosis del andrgeno al mnimo nivel de mantenimiento posible.
49 57 58 26 49

Se haba considerado previamente que algunos nios con una forma semejante de inicio de la anemia aplsica pero sin anormalidades congnitas presentaban una enfermedad diferente denominada sndrome de Estren-Damishek. Sin embargo, en base a la sensibilidad de sus clulas al diepoxibutano, al momento actual se considera que estos nios presentan la misma alteracin hereditaria pero sin malformaciones esquelticas.
56

Tratamiento
El manejo sintomtico de la pancitopenia en los nios con anemia de Fanconi es semejante al que se utiliza en nios con anemia aplsica adquirida e incluye la transfusin de eritrocitos y plaquetas cuando se encuentran indicados. Al estudiar el efecto del tratamiento con andrgenos, se ha observado que ms de 75% de los pacientes presentan al inicio algn grado de mejora hematolgica: se incrementa la cifra de reticulo-

El trasplante de clulas hematopoyticas (TCH) en nios con anemia de Fanconi, ofrece la nica posibilidad de curacin de la anemia aplsi,46,47,49 Las modificaciones en las tcnicas de acondicionamiento con ciclofosfamida a dosis bajas (20 mg/kg/da por cuatro das) y la irradiacin corporal total baja, han permitido obtener resultados satisfactorios. El Grupo Europeo de Trasplante ha informado su experiencia en 154 pacientes con anemia de Fanconi con las siguientes caractersticas y resultados: todos los pacientes contaron con donador hermano compatible; el acondicionamiento se realiz con dosis bajas de ciclofosfamida a 20 mg/kg/da por cuatro das ms 5 Gy de irradiacin toracoabdominal, acompaado de ciclosporina para la prevencin de la enfermedad injerto contra husped. La supervivencia a cinco aos fue de 66% y a diez aos de 50%. Sin embargo, existe el riesgo de que el tratamiento quimioterpico y/o la irradiacin puedan acelerar el desarrollo de neoplasias secundarias en estos pacientes.
ca 47 5961

Tambin se encuentra en estudio la utilidad de los factores estimulantes de colonias granulocticas y/o granulomonocticas en combinacin con la eritropoyetina.

Disqueratosis congenita con anemia aplsica

a disqueratosis congnita (sndrome de Zinsser-Cole-Engman) es una enfermedad hereditaria caracterizada por hiperpigmentacin de la piel, leucoplasia de las membranas mucosas y distrofia ungueal, que en aproximadamente la mitad de los casos se acompaa de pancitopenia con hipoplasia medular. - Esta enfermedad se transmite en forma recesiva ligada al cromosoma X , habindose observado en algunas madres portadoras, lesiones de leucoplasia en la mucosa bucal. Tambin se han descrito otros probables patrones de transmisin que incluyen la herencia dominante ligada al cromosoma X y autosmica dominante. Lo anterior marca una diferencia con la anemia de Fanconi que es una enfermedad heredada con carcter autosmico recesivo y que adems se presenta asociada a mltiples alteraciones esquelticas y cromosmicas.
27 62 63 6 4 6 5 4966 26

en el cuello, hombros, trax, axila y superficie externa de las manos. Se han descrito diversas alteraciones oftalmolgicas que incluyen atrofia de retina, infartos y hemorragias retinianas, cataratas congnitas, glaucoma, ectropion, conjuntivitis, blefaritis y obstruccin de conductos nasolagrimales. 27 49

Por otro lado, se han descrito diversas manifestaciones de afeccin en otros rganos o sistemas en estos pacientes que incluyen, entre otras, las siguientes: prdida de piezas dentarias, disfagia, estenosis esofgica, diarrea grave, cirrosis heptica, cierre incompleto de arcos vertebrales, osteoporosis, fracturas, retardo mental y calcificaciones intracraneales. El sndrome anmico se presenta en la mitad de los pacientes y es de gravedad variable; la presencia de neutropenia grave facilita la instalacin de procesos infecciosos graves por grmenes oportunistas que llevan a la muerte del paciente. Habitualmente se presentan sangrados en forma de epistaxis, gingivorragias, equimosis y petequias, todas secundarias a trombocitopenia grave.

La disqueratosis congnita (sndrome de Znsser-Cole-Engman) es una enfermedad hereditaria caracterizada por hiperpigmentacin de la piel, leucoplasia de las membranas mucosas y distrofia ungueal, que en aproximadamente la mitad de los casos se acompaa de pancitopenia con hipoplasia medular.

La enfermedad est causada por un defecto de los telmeros de las clulas seminales. En la forma ligada al cromosoma X se han descrito mutaciones a nivel de la protena nucleolar disquerina. Esta protena forma parte de las ribonucleoprotenas nucleolares que intervienen en el proceso del RNA ribosomal. En la forma autosmica dominante se han descrito mutaciones en los componentes de la telomerasa del RNA. Debido a la importancia de las telomerasas en la formacin tumoral y en el envejecimiento celular, el estudio de esta enfermedad puede aportar datos importantes acerca de estos procesos fundamentales.
67

Hallazgos de laboratorio
Aproximadamente la mitad de los pacientes con disqueratosis congnita presentan pancitopenia de carcter progresivo en las dos primeras dcadas de la vida. Con frecuencia la trombocitopenia constituye la manifestacin inicial, presentndose posteriormente anemia y granulocitopenia. La anemia es de instalacin lenta y progresiva, de tipo crnico y arregenerativa es decir con cuenta baja de reticulocitos.
27

Manifestaciones clnicas
La disqueratosis congnita presenta lesiones caractersticas que incluyen: distrofia ungueal, leucoplasia oral e hiperpigmentacin cutnea. La distrofia ungueal y la leucoplasia de las mucosas orales y de la lengua se presentan en todos los pacientes con esta enfermedad y tienen evolucin progresiva con la edad. Caractersticamente las reas de hiperpigmentacin cutnea presentan algunas zonas de apariencia reticular y se localizan preferentemente

En el estudio de la mdula sea la hipocelularidad es consistente con el diagnstico de anemia aplsica. Los resultados de los estudios cromosmicos son normales cuando las clulas se estimulan con diepoxibutano, mitomicina C y mostaza nitrogenada, lo que permite establecer el diagnstico diferencial con la anemia aplsica hereditaria.
23

Anemias en Pediatra

Tratamiento
Aunque se ha observado que la mayora de pacientes no presentan respuesta hematolgica sostenida al tratamiento con prednisona o andrgenos en algunos casos puede observarse respuesta transitoria a estos medicamentos. Sin embargo, la evolucin de la aplasia grave es progresiva llevando a la
27

muerte al paciente por las complicaciones infecciosas y los sangrados. El trasplante de clulas hematopoyticas y la utilizacin de factores estimulantes de crecimiento de colonias hematopoyticas constituyen otras posibilidades de tratamiento aunque se debe tomar en consideracin que la enfermedad principal no radica en la mdula sea. Estos pacientes presentan riesgo de desarrollar carcinomas de piel y adenocarcinomas.
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Aplasia pura congenita de la serie roja

a aplasia pura de la serie roja se caracteriza por anemia y reticulocitopenia a consecuencia de la produccin deficiente de los precursores de los eritrocitos por la mdula sea, con cuentas normales de leucocitos y plaquetas en sangre perifrica. La aplasia pura de la serie roja puede ser de carcter hereditario o bien adquirida; esta ltima se asocia a diversos tipos de neoplasia, enfermedades de la colgena, enfermedades virales y al efecto de medicamentos y drogas; incluye tambin la denominada eritroblastopenia transitoria de la niez (Cuadro 12). La aplasia pura congnita de la serie roja (APCSR) (anemia de Diamond-Blackfan) fue descrita por primera vez en 1911 por Benjamn, ' pero no fue sino hasta 1936 cuando Josephs - la describi con mayor detalle. Dos aos ms tarde, Diamond y Blackfan presentaron cuatro casos ms denominndola "anemia hipoplstica congnita".
69 49 70 71 72 73 74

C u a d r o 12 A.

Causas de aplasia pura de la serie roja

Hereditaria 1. Aplasia pura congnita de la serie roja (anemia de Diamond-Blackfan)

B. Adquirida 1. Eritroblastopenia transitoria de la niez 2. Enfermedades virales a) Porvovirus B 19 b) Hepatitis c) Virus de Epstein-Barr d) Virus de lo inmunodeficiencia h u m a n a 3. Enfermedades de lo colgena a) Lupus erifemafoso sistmico b) Artritis reumatoide juvenil 4. Neoplasias a) Timomas b) Neoplasias linfoides: leucemia linfoctica aguda y crnica, enfermedad de Hodgkin c) Leucemia mielgena crnica Drogas a) Antiepilpticos: difenilhidantona, valproato de sodio b) Azatioprina c) Cloramfenicol d) Sulfonamidas e) Isoniacida

Frecuencia
La APCSR es una enfermedad poco frecuente; en el estudio de Bentez Aranda en M x i c o en un periodo de diez aos se observaron 13 pacientes en dos hospitales de concentracin; de lo anterior podemos deducir que la frecuencia aproximada de esta enfermedad en un hospital de concentracin es de 0.7 pacientes por ao. Esta frecuencia es ms o menos semejante a la observada por Bello y c o l . en el Hospital Infantil de Mxico en donde se estudiaron 17 pacientes en 22 aos y por Diamond y col. quienes estudiaron 30 pacientes en 25 aos.
69 75 71

5.

otras circunstancias se ha postulado herencia dominante con penetrancia variable.

49

h los cultivos
in vitro o largo plazo

Fisiopatologia
Se han identificado mutaciones en la protena ribosomal S19 en los pacientes con APCSR. Esta protena desempea un papel importante en la eritropoyesis por lo que su alteracin puede explicar la alteracin especfica que presentan estos pacientes a nivel de esta lnea celular. En los cultivos in vitro a largo plazo de mdula sea de pacientes con APCSR se ha observa76

Herencia
En la mayor parte de las familias estudiadas se ha establecido un patrn de herencia autosmica recesiva con alta frecuencia de consanguinidad; en

de mdula sea de pacientes con APCSR se ha observado reduccin drstica de los progenitores totipotenciales y de los progenitores eritroides.

Anemias en Pediatra

En la mayor parte de los pacientes las manifestaciones clnicas se inician antes de los seis meses de edad; algunos nios presentan signologa clnica desde la etapa de recin nacido.

do reduccin drstica de los progenitores totipotenciales y de los progenitores eritroides, as como niveles subnormales de los progenitores mieloides durante las primeras tres semanas de los cultivos. La respuesta a los factores estimulantes de crecimiento de colonias granulomonocticas y a la eritropoyetina es transitoria y deficiente.
53

das tenares, debilidad del pulso radial y pulgares trifalngicos. Dentro de las alteraciones del crneo y cara se incluyen fontanelas amplias, macro y microcefalia, micrognatia, labio o paladar hendidos, implantacin baja de pabellones auriculares y facies dismrfica. Finalmente pueden observarse alteraciones oculares (hipertelorismo, epicanto, cataratas, estrabismo), talla baja, cuello corto y retraso en el desarrollo psicomotor.
69

Manifestaciones clnicas
En la mayor parte de los pacientes las manifestaciones clnicas se inician antes de los seis meses de edad; algunos nios presentan signologa clnica desde la etapa de recin nacido. En un estudio de 13 aos con APCSR se observ que la edad al momento del diagnstico vari desde el mes de vida extrauterina hasta los dos aos de edad con promedio de 6.7 meses; cuatro pacientes presentaron las manifestaciones de la enfermedad en el periodo neonatal.
69 69

Hallazgos de laboratorio
En aproximadamente 4 0 % de los pacientes diagnosticados a los dos meses de edad, el nivel de hemoglobina vara entre 1.5 a 9.0 g/dL y la cifra de reticulocitos en general es baja con fluctuacin de 0 a 1%. Otra caracterstica de los eritrocitos es la presencia de hemoglobina fetal, que vara de 5 a 2 5 % despus de los seis meses de edad. En el frotis de sangre perifrica se observa con frecuencia anisocitosis con macrocitos o microcitos en lgrima. 73 49 69

Habitualmente el cuadro clnico de la enfermedad tiene un inicio insidioso caracterizado por el desarrollo de palidez progresiva, encontrndose a la exploracin fsica palidez generalizada que en caso de anemia grave se acompaa de disnea, taquicardia y fenmenos de carcter funcional en el rea cardiaca. El hgado, bazo y ganglios linfticos usualmente son de tamao normal, aunque la hemosiderosis secundaria a las transfusiones mltiples puede conducir a hepatoesplenomegalia por depsito de hemosiderina (Cuadro 13). <
69 73

Aproximadamente en 10 a 15% de los pacientes se observan anomalas congnitas asociadas. stas incluyen principalmente alteraciones en miembros superiores: aplanamiento de las eminen-

Curjdro 13

Manifestaciones clnicas iniciales en 13 nios con aplasia pura congnita de la serie roja
69

Es importante hacer nfasis que la mayora de los pacientes cursan con anemia crnica grave en el momento del diagnstico de la enfermedad, con el peligro de caer en insuficiencia cardiaca congestiva global por hipoxia del miocardio. Todos los pacientes presentan anemia crnica arregenerativa con pobre respuesta reticulocitaria, con leucocitos y plaquetas normales; lo anterior es importante de sealar ya que podra llevar a un diagnstico errneo de anemia por deficiencia de hierro teniendo en cuenta la edad ms frecuente de presentacin de estas dos entidades. En estas circunstancias la ausencia de hipocroma en el estudio del frotis de la sangre perifrica en la APCSR y el estudio de la mdula sea establecen el diagnstico de certeza de esta enfermedad.
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Datos clnicos Palidez Hepatomegalia Soplo cardiaco Malformacin congnita Retraso psicomotor Vmitos Hiporexia Fiebre Astenia Crisis convulsivas

No. de 13 10 7 5 4 4 4 3 3 1

En el estudio de la mdula sea la alteracin principal es la hipoplasia selectiva de la serie roja, con una relacin del nmero de eritrocitos nucleados con respecto al nmero de leucocitos en la mdula, desde ausencia completa de las clulas eritroides, hasta un normoblasto por cada 25 clulas de la serie mieloide. Las series mieloide y megacarioctica son normales. En la gran mayora de los casos los estudios cromosmicos son normales. Sin embargo, como se ha mencionado previamente, en los cultivos in vitro a largo plazo de la mdula sea, se ha observado adems de la alteracin a nivel de los progenitores eritroides, alteracin de la mielopoyesis.
53

Aplasia pura congenita de la serie roja

Figura 5.

Aplasia pura congnita de la serie roja. Paciente femenina de ocho meses de edad al momento del diagnstico. Se observa adecuada respuesta al tratamiento con prednisona.
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Tratamiento
Los corticosteroides siguen constituyendo al momento actual el tratamiento de eleccin de los nios con APCSR.
23

tas pueden variar desde 1 hasta 40 mg y algunos pacientes pueden ser extremadamente sensibles a pequeas modificaciones en las dosis.
23

n forma global puede obtenerse respuesta al tratamiento con prednisona, con diversos esquemas teraputicos, basta en 50% dlos pacientes.

Se recomienda la administracin de prednisona en dosis de 2 mg/kg/da, dividida en tres tomas al da. Aunque en los pacientes que responden al tratamiento puede observarse respuesta reticulocitaria dentro de las primeras dos semanas de iniciado el tratamiento, el incremento de los valores de hemoglobina puede hacerse evidente varias semanas despus. Sin embargo, con mayor frecuencia, se observar aumento de la hemoglobina durante el primer mes del tratamiento (Fig. 5). El tratamiento con prednisona deber ser continuado hasta que el nivel de hemoglobina sea superior a 10 g/dL; posteriormente deber iniciarse la reduccin progresiva de la dosis de prednisona (puede posteriormente administrarse en una toma al da) hasta encontrar aquella que mantenga la respuesta mencionada. Posteriormente es recomendable duplicar la dosis necesaria para poder iniciar su administracin en das alternos, con lo cual se logra reducir importantemente los efectos colaterales del tratamiento. Utilizando las dosis de das alternos s-

Del estudio de series de pacientes se han definido hasta seis variables de respuesta. a) En aproximadamente 5% de los casos se observar una respuesta rpida, seguida de remisin no dependiente de esteroides. to En otro 5% de pacientes puede observarse respuesta en forma intermitente. En 60% de los casos se observar respuesta c) la cual se har posteriormente dependiente de esteroides. Eventualmente, la tercera parte de los pacientes de este grupo podr mantener sus niveles de hemoglobina sin el uso de prednisona.
23

d) e)

Respuesta inicial al tratamiento con falta de respuesta tarda en 5% de pacientes. Requerimientos de altas dosis de prednisona con recadas al reducir la dosis en 5% de los casos.

f)

Finalmente, falta de respuesta al tratamiento en 30 a 4 0 % de los pacientes. En los pacientes en quienes no se obtiene respuesta inicial con el tratamiento con prednisona en dosis de 2 mg/kg/da, puede indicarse dosis ms altas (4 hasta 8 mg/kg/da) por periodos

KM

cortos de tiempo con el fin de inducir la respuesta hematolgica. En forma global puede obtenerse respuesta al tratamiento con prednisona, con diversos esquemas teraputicos, hasta en 5 0 % de los pacientes; debe recordarse que se ha observado tendencia a la remisin espontnea hasta en 20% de los casos. Muchos pacientes requieren del uso prolongado de prednisona por lo que deber vigilarse estrechamente los efectos colaterales de este tipo de tratamiento incluyendo el riesgo de desarrollo de procesos infecciosos. Asimismo, en los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento puede ser necesario el uso frecuente de transfusiones de paquete globular; en estos casos debern indicarse las medidas necesarias para prevenir la he-

mosiderosis secundaria a las transfusiones mltiples mediante el empleo de los medicamentos quelantes del hierro.
69

En los pacientes que no responden al tratamiento con prednisona se han ensayado esquemas utilizando metilprednisolona por va endovenosa, globulina antilinfocito asociada a ciclofosfamida o cidosporina combinada con prednisona. En la mayora de los casos slo se han obtenido respuestas transitorias con estos esquemas teraputicos. 23 69

El trasplante de mdula sea de un donador relacionado HLA compatible ofrece la posibilidad de curacin para esta enfermedad. En una serie de 29 pacientes con APCSR, que recibieron trasplante de mdula sea de un hermano HLA compatible, se observ respuesta en 50% de los mismos.
23

Anemia en insuficiencia renal crnica

a anemia constituye una alteracin cardinal de los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRO; habitualmente su gravedad se correlaciona estrechamente con el grado de insuficiencia renal. Se caracteriza por ser crnica, grave y arregenerativa, es decir con respuesta reticulocitaria pobre o baja.

C u a d r o 14

Patogenia de la anemia en nios con insuficiencia renal crnica

1 . Deficiencia relativa en la produccin de eritropoyetina 2. Acumulo de substancias txicas que inhiben la eritropoyesis 3. Acortamiento de la vida media del eritrocito 4. 5. 6. 7. Deficiencia de hierro por prdidas sanguneas a travs del tracto gastrointestinal u otras vas Prdidas sanguneas en procedimientos de hemodilisis Deficiencia de hierro, cido flico y otros nutrientes, secundaria a los procedimientos de dilisis Hiperparatiroidismo y mielofibrosis

Patogenia
La anemia en los nios con IRC es multifactorial, aunque el mecanismo primordial es la deficiencia relativa en las sntesis de eritropoyetina por el rion. En el cuadro 14 se indican los principales mecanismos o alteraciones implicados en su patogenia. La clula tronco pluripotencial en la mdula sea se diferencia en varias lneas celulares entre las que se incluye la unidad formadora de colonias eritrocitos; estas clulas reciben el estmulo de la eritropoyetina para formar los eritrocitos maduros. A su vez, se ha ubicado la produccin de eritropoyetina dentro del ovillo glomerular del nefrn especficamente en las clulas mesangiales y tambin en las clulas del epitelio glomerular. A este respecto se ha demostrado que la hipoxia constituye el estmulo fundamental para la secrecin de la eritropoyetina.
77 78

substancias presentes en el suero de los pacientes urmicos. Aunque se ha sugerido que estas substancias son principalmente poliaminas, no se ha podido demostrar concluyentemente su efecto inhibitorio sobre la eritropoyesis. - Recientemente se ha sugerido que el cido quinolnico, que se acumula en el suero de los pacientes con IRC, interviene en la depresin de la eritropoyesis en estos casos. En estudios en animales se ha demostrado una relacin entre la elevacin de la concentracin de cido quinolnico y la disminucin de la produccin de eritropoyetina en el plasma de animales con uremia. Se ha sugerido tambin que la hormona paratiroidea posee un efecto inhibidor sobre la eritropoyesis; adems los pacientes con hiperparatiroidismo grave pueden presentar grados variables de mielofibrosis.
79 79 79 80 81

La anemia en los nios con IRC es mvliifociorial, aunque el mecanismo primordial es la deficiencio relativa en las sntesis de eritropoyetina

por el rion.

Los niveles plasmticos de eritropoyetina en individuos normales sin enfermedad renal varan entre 10-12 mU/mL; cuando ocurre anemia leve (valor de hematcrito entre 30 a 35%) ocurre elevacin de los niveles de eritropoyetina a ms de 100 mU/mL; en cambio con un valor de hematcrito inferior a 2 0 % estos niveles son mayores de 1000 mU/mL. En los pacientes con IRC este mecanismo se encuentra alterado. As por ejemplo, en nios anmicos con IRC la concentracin plasmtica de eritropoyetina se eleva a 20-25 mU/mL; aunque estos valores son superiores a los normales, evidentemente son inadecuados para inducir la correccin de la anemia.
76

El acortamiento de la vida media de los eritrocitos en pacientes con IRC se debe al parecer a la presencia de grados leves de hemolisis probablemente por el efecto de factores extracorpusculares. Se ha observado que pueden ocurrir grados variables de deficiencia de hierro especialmente en nios sometidos a procedimientos dialticos. Esta deficiencia compromete la eritropoyesis y la respuesta al tratamiento con eritropoyetin a . - A este respecto debe recordarse que pueden ocurrir prdidas sanguneas a travs del tracto gastrointestinal, por obtencin frecuente de muestras de sangre para la realizacin de exmenes de laboratorio y por el atrapamiento de sangre en los dializadores durante los procedimientos de hemodilisis (se ha estimado que pueden perderse 10 a 20 mL de sangre en cada
82 83

a.

Se ha demostrado que ocurre inhibicin en la sntesis de hemoglobina por efecto de algunas

Anemias en Pediatra

sesin de hemodilisis).

83

Por otro lado, puede

que, independientemente de los niveles de ferritina en suero, una saturacin de transferrina inferior a 15% indica deficiencia grave y entre 15 a 2 0 % deficiencia moderada de hierro.
83

ocurrir deficiencia en el aporte diettico de folatos, piridoxina y vitamina C; ms raramente puede observarse deficiencia de vitamina B .

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la anemia son semejantes a las observadas en todas las anemias crnicas arregenerativas y son dependientes del estado de hipoxia grave: palidez de intensificacin progresiva, irritabilidad, anorexia, disminucin de la atencin y pobre rendimiento escolar. A este respecto debe sealarse que se observa una mejora dramtica de los signos y sntomas mencionados con la administracin de eritropoyetina.

Tratamiento
La administracin de eritropoyetina recombinante humana (EPOrHu) constituye al momento actual el tratamiento de eleccin en nios con IRC.82-85 En el cuadro 15 se indican las dosis recomendadas de EPOrHu al inicio del tratamiento. Las dosis se administran por va subcutnea preferentemente en el muslo o en el brazo. En la mayora de los pacientes en programas de dilisis peritoneal continua ambulatoria (habitualmente con valores de hematcrito entre 20 y 30%) la dosis inicial variar entre 30 a 50 U/kg, dos veces por semana. Debe esperarse elevacin de los niveles

Hallazgos de laboratorio
Cuadro 15 Dosis de EPOrHu en nios con insuficiencia renal crnica

de hematcrito en proporcin de 0.8 a 1 % por semana, despus de la segunda a tercera semana de iniciado el tratamiento. De esta manera, de acuerdo a la respuesta observada es recomendable indicar incremento o reduccin de la dosis en proporcin de 15 a 25 U/kg cada dos a tres semanas. La dosis de EPOrHu deber ser posteriormente ajustada para mantener niveles estables de hematcrito alrededor de 3 5 % (hemoglobina de 11-12 g/dL).
84

Hematcrito
< 30% < 2 0 % o dependiente de transfusin > 30%

Dosis
30-50 U/kg, SC, dos veces por semana 50-75 U/kg, SC, dos veces por semana 25-50 U/kg, SC, una a dos veces por semana

Este nivel de hematcrito se ha recomen-

Caractersticamente la reduccin de la hemoglobina es proporcional al descenso del hematcrito en nios con IRC. La anemia es de tipo crnica arrege-

dado debido a que existe preocupacin con niveles ms elevados, del desarrollo o agravamiento de la hipertensin arterial; asimismo, algunos estudios iniciales en adultos demostraron mayor frecuencia de obstruccin de las fstulas arteriovenosas con hematcritos elevados.
84

La anemia es de tipo crnica arregenerativa, normocrmica y normoctica con respuesta reticulocitoria inadecuada en relacin al grado de la anemia.

nerativa, normocrmica y normoctica con respuesta reticulocitoria inadecuada en relacin al grado de la anemia. En el frotis de sangre perifrica puede observarse adems ocasionalmente eritrocitos deformados y espiculados. Es recomendable realizar estudios de cintica de hierro en los pacientes con IRC. En individuos normales el valor de ferritina srica inferior a 30 ng/mL ha sido utilizado como un indicador de la necesidad de dar suplemento de hierro; sin embargo, se han observado valores de 105 a 125 ng/mL en pacientes con IRC y deficiencia de hierro. En estos casos, los pacientes con deficiencia de hierro presentarn hierro srico y saturacin de transferrina disminuidos (menos de 60 mg/dL y de 16%, respectivamente). A este respecto se ha definido

En nios en he-

modilisis, las dosis a ser utilizadas son habitualmente mayores y se administran por va intravenosa durante el procedimiento de hemodilisis, tres veces por semana. '
83 84

En pacientes en quienes se comprueba deficiencia de hierro deber administrarse suplemento de este elemento. Adems es recomendable indicar la administracin de folatos (1 a 5 mg/da) y multivitamnicos que contengan piridoxina y vitamina B . ya que estos elementos son indispensables pa12

ra la eritropoyesis y la sntesis de la hemoglobina, mismos que sern estimulados por la administracin de eritropoyetina. -

Anemias hemolticas hereditarias Esferocitosis hereditaria

espus de su liberacin por la mdula sea, los eritrocitos maduros sobreviven durante 100 a 120 das en la circulacin. En los pacientes con anemia hemoltica este lapso de vida del eritrocito se reduce notablemente; en estas circunstancias la mdula sea aumenta hasta seis a ocho veces la liberacin de eritrocitos (reticulocitos jvenes) a la circulacin. Sin embargo, si el periodo de vida de los eritrocitos se reduce a menos de 20 a 30 das, el mecanismo de compensacin es insuficiente y ocurre anemia secundaria al fenmeno hemoltico.
86

b)

Capacidad limitada para la sntesis de las cadenas normales de la hemoglobina. En este grupo se incluyen las talasemias y las alteraciones en la secuencia de los aminocidos de las cadenas polipeptdicas lo cual determina un gran nmero de variantes moleculares; las ms frecuentes de estas variantes son la hemoglobinopata S o anemia africana (ocupa el segundo lugar en frecuencia dentro de las anemias hemolticas hereditarias en Mxico), la hemoglobina C, D y E.

Defectos en la membrana del eritrocito. la forma ms frecuente es la esferocitosis hereditaria, la cual ocupa el primer lugar entre las anemias hemolticas en Mxico.

Etiologa
En las anemias hemolticas hereditarias la alteracin en el eritrocito se puede presentar a diferentes niveles (Cuadro 16): a) Defectos en la membrana del eritrocito. La forma ms frecuente es la esferocitosis hereditaria, la cual ocupa el primer lugar entre las anemias hemolticas en Mxico. Otros variantes incluyen la eliptocitosis, ovalocitosis y la estomatocitosis hereditaria.

Deficiencias enzimticas de los eritrocitos. Incluyen principalmente las deficiencias de piruvatoquinasa y de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Debido a su mayor frecuencia y a sus caractersticas peculiares nos referiremos a partir de este prrafo a la esferocitosis hereditaria (EH).

c)

Fisiopatologia
El defecto fundamental en la EH se encuentra en la membrana del eritrocito, la cual es anormalmente permeable al sodio, lo que determina que los gl-

C u a d r o 16

Clasificacin de las anemias hemolticas hereditarias

Defectos e n l a m e m b r a n a del e r i t r o c i t o 1. Esferocitosis 2. Eliptocitosis 3. Ovalocitosis 4. Estomatocitosis B. Capacidad limitada para la sntesis de cadenas normales de la hemoglobina 1. Talasemias 2. Hemoglobinopatas a) Hemoglobina S: enfermedad de clulas falciformes b) Hemoglobina C, D y E c) Sndrome de hemoglobinas inestables C. Deficiencias enzimticas del eritrocito 1. Deficiencia de piruvatoquinasa 2. Deficiencia de glucoso-6-fosfato deshidrogenasa

Anemias en Pediatra

producen habitualmente despus de infecciones por parvovirus B19.

90

Hallazgos de laboratorio y gabinete

A consecuencia del fenmeno hemoltico se observa anemia (hemoglobina entre 5 a 10 g/dL), reticulocitosis (habitualmente valores entre 5 a 20% de reticulocitos) e hiperbilirrubinemia de tipo indirecto. Los eritrocitos esfricos son ms pequeos que los eritrocitos normales (por ello se denominan tambin microesferocitos y a la enfermedad microesferocitosis hereditaria) y se diferencian de estos ltimos debido a que carecen de la decoloracin central que se observa en los eritrocitos normales bicncavos (Fig. 6). La anomala eritrocitaria en los pacientes con EH se demuestra por el estudio de fragilidad osmtica. En esta prueba los eritrocitos se colocan en una solucin salina hipotnica: las clulas normales aumentan su volumen pero los esferocitos que ya han alcanzado el volumen mximo para su superficie se hemolizan.

desee la etapa del recin nacido induciendo la presencia de anemia, hiperbilirrubinetnia ykemkterus.

bulos rojos tomen tempranamente en su vida en circulacin la forma esfrica o de microesferocitos. La anormalidad molecular en los pacientes con EH es heterognea y corresponde a mutaciones de los genes que codifican las protenas estructurales de la membrana eritrocitaria, las que incluyen a la espectrina, la ankirina, la banda 3 y la protena 4.2. Los genes responsables se han localizado en el cromosoma 1 en el caso de la espectrina alfa, el gene de la espectrina beta en el cromosoma 14 y el gene de la ankirina en el cromosoma 8 .
88

Tratamiento
La esplenectoma produce la curacin clnica de la EH en la mayora de los pacientes intervenidos. Con el fin de evitar los cuadros de sepsis graves, es recomendable diferir la operacin en lo posible hasta despus de los seis aos de edad. Despus de la esplenectoma los niveles de hemoglobina tienden a estabilizarse y desaparecen la reticulocitosis y la ictericia aunque en sangre perifrica puede aumentar el nmero de esferocitos circulantes. Antes de realizar la esplenectoma deber administrarse la vacuna heptavalente antineumoccica y antiHaemophilus influenzae tipo b. En nios menores de seis aos que requieren esplenectoma debido a la gravedad del cuadro se ha recomendado utilizar tambin tratamiento profilctico con penicilina. Es recomendable que la decisin de practicar la esplenectoma en un nio con EH debe tomarse conjuntamente con un hematlogo pediatra.
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Manifestaciones clnicas
La EH se puede manifestar desde la etapa del recin nacido induciendo la presencia de anemia, hiperbilirrubinemia y kerncterus. Despus de la etapa neonatal los cuadros de anemia presentan variaciones en su gravedad, acompandose con frecuencia de ictericia ligera. Hacia los dos o tres aos de edad se hace habitualmente evidente la esplenomegalia; algunos pacientes pueden presentar litiasis vesicular.
89

En nios mayores se realiza habitualmente el diagnstico al evaluar una anemia normocrmica microctica. En otras ocasiones el nio es atendido por presentar anemia aguda grave; en estos casos puede tratarse de una crisis hemoltica con aumento de la destruccin de eritrocitos o una crisis aplsica sin produccin de glbulos rojos; estas crisis se

Asimismo, es recomendable que el nio con EH reciba suplemento de cido flico en dosis de 50 a 100 [jg/kg/da por va oral ya que el aumento de la hemolisis origina mayor necesidad de este elemento.

Anemia hemoltica autoinmune primaria

a anemia hemoltica autoinmune es un sndrome clnico caracterizado por la destruccin exagerada de eritrocitos, producida por una actividad inmune aberrante que se dirige contra los glbulos rojos del propio husped. ' La anemia hemoltica autoinmune puede ser clasificada desde el punto de vista clnico en primaria o secundaria, de acuerdo a si se halla asociada o no a otros estados patolgicos. Estos ltimos pueden incluir infecciones virales o bacterianas, enfermedades asociadas con produccin de autoanticuerpos, sndromes de inmunodeficiencia y neoplasias (Cuadro 17). '9 9 92

C u a d r o 17

Causas de anemia hemoltica a u t o i n m u n e en nios

A. P r i m a r i o o i d i o p t i c a B. Infecciones 1. Infecciones virales, especialmente Infecciones respiratorias Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa Neumona por Mycoplosmo pneumonioe Infeccin por el virus de lo inmunodeficiencia h u m a n a C. E n f e r m e d a d e s asociadas con la p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s 1 . Lupus eritematoso sistmico 2. Artritis reumatoidea 3. Colitis ulcerativa 4. Hepatitis crnica activa

Etiopatogenia
D. Sndromes de inmunodeficiencia No se conoce el mecanismo por el cual el organismo forma anticuerpos contra sus propios glbulos rojos pero s se conocen los mecanismos inmunolgicos capaces de destruir los glbulos rojos n vivo. La anemia hemoltica autoinmune primaria (AHAIP) se caracteriza por la presencia de anticuerpos capaces de actuar contra los eritrocitos del propio paciente. Los anticuerpos han sido caracterizados como inmunoglobulinas G (IgG) o M (IgM). stas actan directamente contra los antgenos de la membrana del eritrocito o bien, mediante la formacin de complejos inmunes dirigidos contra ella. En otros casos, la lisis de la membrana eritrocitaria se produce por activacin del sistema del complemento.
93

1. A g a m m a g l o b u l i n e m i a ligada al cromosoma X 2. Disgammaglobulinemia 3. Sndrome de Wiskott-Aldrich E. Neoplasia 1. Enfermedad de Hodgkin 2. Leucemia linfoctica aguda 3. T i m o m a , carcinoma

los cuales poseen receptores para el fragmento Fe de la IgG. "

9

Los anticuerpos ms frecuentemente observados son de tipo IgG, los cuales interactan mejor con los eritrocitos a temperatura de 37C, que a temperaturas ms bajas, por lo cual son denominados anticuerpos "calientes". Estos son predominantemente de las subclases IgG 1 e lgG3, los cuales por yuxtaposicin de dos molculas son capaces de generar sitios de unin para el primer componente del complemento. Los anticuerpos IgG estn dirigidos contra antgenos del sistema Rh en ms de 70% de los casos. Los glbulos rojos sensibilizados por los anticuerpos IgG, son retirados de la circulacin y fagocitados por los macrfagos del bazo,
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Los anticuerpos tipo IgM, son poco frecuentes en la AHAIP en nios e interactan mejor a temperaturas inferiores a 37C, generalmente a 22 y 4C por lo cual se denominan tambin anticuerpos "fros". stos se caracterizan por causar hemolisis ms graves, ya que slo se requiere una molcula para activar el sistema del complemento, con la formacin de complejos inmunes sobre la membrana del eritrocito. Habitualmente estos anticuerpos estn dirigidos contra antgenos del sistema I de la membrana del eritrocito. El glbulo rojo unido al complemento es removido ms eficientemente de la circulacin por las clulas de Kupffer del hgado, las cuales poseen receptores para la fraccin C3. Por esta
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Los anticuerpos ms frecuentemente observados son de tipo IgG, los cuales interactan mejor con los eritrocitos a temperatura de 37C, que a temperaturas ms bajas, por lo cual son denominados anticuerpos "calientes".
a.

Anemias en Pediatra

Cuadro 18

Manifestaciones clnicas en ocho nios con anemia hemoltlca autoinmune primaria Nmero 8 6 5 5 4 4 4 4

Sntomas y signos Palidez Ictericia Decaimiento Anorexia Hepatomegalia Esplenomegalia Hemoglobinuria Prdida de peso

res de 12 aos de edad al inicio de la enfermedad tienen tendencia a presentar un curso crnico. Las manifestaciones clnicas caractersticas de la AHAIP incluyen decaimiento, anorexia, palidez, dolor abdominal e ictericia de intensificacin progresiva; puede ocurrir adems emisin de orina de color pardo oscuro a consecuencia de la hemoglobinuria. A la exploracin fsica puede observarse hepatomegalia y esplenomegalia de intensidad variable. Con menos frecuencia se manifiestan fiebre, tendencia hemorrgica, disnea, taquicardia y linfadenopatas.
89 96

Cuadro 19

Hallazgos de laboratorio en sangre en ocho nios con anemia hemoltica autoinmune primaria
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Promedio Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%) VCM (fL) Reticulocitos (%) Bilirrubina (mg/dL) Directa Indirecta Hemoglobina libre (mg/dL)*
VCM: Volumen corpuscular medio. *: Valor normal, menos de 1 mg/dL

5.7 18.3 110 33.2 0.2 2.2 6.0

Variacin 3.8-10.8 12-32 92-133 5.2-99 0.45-1.36 0.19-3.95 1.5-13.7

En una serie de ocho nios estudiada en el Servicio de Hematologa del Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social, se observ mayor frecuencia de presentacin de los signos de anemia (palidez, decaimiento y anorexia) e ictericia, seguidos por otros hallazgos del examen fsico (Cuadro 18).
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Hallazgos de laboratorio
En la misma serie de nios mencionada anteriormente se observaron los hallazgos de laboratorio caractersticos de los pacientes con AHAIP: anemia, macrocitosis, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta y concentracin de hemoglobina libre en plasma en valores superiores al normal (Cuadro 19). Aunque la anemia es un hecho constante en los nios con AHAIP, los valores de hemoglobina y hematcrito varan segn la intensidad del fenmeno hemoltico. Asimismo, el volumen corpuscular medio de los eritrocitos suele encontrarse elevado, en relacin con la macrocitosis presente. Estos macrocitos corresponden a eritrocitos jvenes (reticulocitos) y su produccin guarda relacin directa con la intensidad de la hemolisis y la capacidad de la mdula sea para su produccin. En el frotis de sangre perifrica es frecuente la observacin de esferocitos, as como de los signos indirectos de regeneracin medular: macrocitosis con basofilia difusa; adems, con frecuencia aparecen normoblastos (glbulos rojos nucleados), cuando la hemolisis es intensa.
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razn el bazo no es el principal sitio de destruccin de los eritrocitos en la AHAIP por anticuerpos tipo I g M . 9 2 9 4

En series granees de nios con AHAIP aproximadamente 48% de ellos presentaron un curso agudo. En cambio la proporcin de pacientes con un curso ms crnico ha variado entre 23 a 74%.

Manifestaciones clnicas
La edad al inicio de las manifestaciones clnicas en los nios con AHAIP vara ampliamente desde la etapa de la lactancia hasta la adolescencia. Habitualmente el inicio es agudo con descenso rpido en los niveles de hemoglobina. Asimismo, la mayor parte de los pacientes presentan periodos breves de evolucin, menores de tres a seis meses. Sin embargo, en otros casos, la evolucin de los sntomas es insidiosa y progresiva por periodos de meses o aos antes que se establezca el diagnstico, lo cual hace difcil precisar el tiempo de inicio de las manifestaciones clnicas. En series grandes de nios con AHAIP aproximadamente 4 8 % de ellos presentaron un curso agudo. En cambio la proporcin de pacientes con un curso ms crnico ha variado entre 23 a 74%. Los nios menores de dos y mayo-

Puede presentarse reticulocitopenia al inicio de la enfermedad en algunos pacientes con AHAIP, - en relacin con la presencia de anticuerpos especficos contra los reticulocitos circulantes; en otras ocasiones, se encuentra impedida la liberacin de eritrocitos jvenes hacia la circulacin, por mecanismos no bien precisados.
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Los valores de la cuenta de leucocitos pueden variar ampliamente aunque en la mayora de

Anemia he

pacientes se halla en lmites normales. La cuenta de plaquetas se encuentra habitualmente en lmites normales. Sin embargo, algunos nios pueden presentar trombocitopenia acentuada y persistente; esta asociacin se conoce tambin con el nombre de sndrome de Evans. 100 101

talarios de concentracin. Estas tcnicas se refieren al panel de eritrocitos conocidos, eluido del anticuerpo y otras para conocer contra que antgenos de la membrana del eritrocito se dirige el anticuerpo

Los niveles de bilirrubina srica se encuentran habitualmente slo moderadamente aumentados con predominio de la fraccin indirecta. Por otro lado, en la mayora de los pacientes se observa ausencia o reduccin de los niveles sricos de haptoglobina, lo cual constituye uno de los ndices ms sensibles de hemolisis. Por esta razn, adems, si la proporcin de hemoglobina libre excede la capacidad de combinacin de la haptoglobina, ocurre hemoglobinuria con emisin de orina de color rojo oscuro. La hemoglobina libre en plasma tambin se encuentra elevada (mayor de 2 mg/dL). El diagnstico de AHAIP se confirmar por la demostracin de anticuerpos en la superficie de los eritrocitos. Lo anterior se investiga a travs de la realizacin de la prueba de Coombs directa. En esta prueba, los eritrocitos del paciente interactan con la antiglobulina del reactivo, determinndose su grado de aglutinacin. De esta manera la aglutinacin inducida por el reactivo anti-lgG indica la presencia de IgG en la superficie del eritrocito. Sin embargo, aproximadamente 2 a 5% de los pacientes con AHAIP tendrn una prueba de Coombs directa negativa. Lo anterior ocurre debido a que esta prueba es relativamente insensible; as, se ha observado que menos de 10 molculas de anticuerpos anti-Rh pueden acortar substancialmente la supervivencia de los eritrocitos; en cambio, se requiere una proporcin superior a 500 molculas de anticuerpos para dar una prueba de Coombs directa positiva. Por consiguiente, puede ocurrir hemolisis grave an cuando la concentracin de anticuerpos sobre los eritrocitos se encuentre por debajo del nivel de deteccin de la prueba de Coombs.
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Tratamiento
Algunos pacientes con AHAIP con cuadros de hemolisis benigna, pueden no requerir indicacin de tratamiento; sin embargo, en la mayora de los casos ste es necesario debido a la persistencia o agravamiento del fenmeno hemoltico. - - 89 92 103 107

Corticosteroides
La administracin de corticosteroides constituye el tratamiento inicial de eleccin en pacientes con AHAIP, tanto inducida por anticuerpos "calientes" o "fros". Los nios agudamente enfermos debern ser tratados por medio de la administracin intravenosa de metilprednisolona en dosis de 100 a 200 m g / m en las primeras 24 a 48 horas, hasta que pueda utilizarse la prednisona por va oral. En estos casos, la administracin de prednisona deber iniciarse antes de suspender la terapia intravenosa.
106 2

En los nios con cuadros menos graves puede iniciarse el tratamiento con prednisona en dosis de 40 a 60 mg/m /da ( 1 a 2 mg/kg/da), dividida en tres o cuatro tomas al da. Despus de cuatro a siete das puede administrarse la prednisona en una toma nica al da. En algunos casos se requiere incrementar la dosis administrada en los primeros cinco a siete das de iniciado el tratamiento.
2 97

Los anticuerpos tambin pueden ser identificados por medio de la prueba indirecta de Coombs; esta prueba implica la reaccin del suero del paciente con eritrocitos con antgenos conocidos. Si el suero del paciente contiene un anticuerpo del antgeno correspondiente, se producir aglutinacin o sensibilizacin de los glbulos rojos. En este ltimo caso, la adicin de la antiglobulina de Coombs producir aglutinacin de los eritrocitos sensibilizados.
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Aunque en ocasiones se produce una reaccin rpida al tratamiento (en uno o dos das de iniciado), por lo general sta se observa hacia el final de la primera semana. La respuesta favorable se caracteriza por estabilizacin de los valores de hemoglobina en cifras de 10 g/dL o mayores, con descenso de la cuenta de reticulocitos y disminucin de los ttulos de anticuerpos en la prueba de Coombs directa. Cuando ocurre respuesta favorable hacia el final de la segunda semana de tratamiento, puede iniciarse la disminucin progresiva de la dosis de prednisona. En estos casos puede suspenderse el corticosteroide entre la quinta y octava semanas siguientes a su iniciacin.
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Finalmente, la definicin precisa de la naturaleza y especificidad de los anticuerpos implicados en el desarrollo de la AHAIP, requiere de tcnicas de laboratorio accesibles principalmente en los centros hospi-

Anemias en Pediatra

inmunoglobulina intravenosa ha sio utilizada en el tratamiento de la AHAIP causada por anticuerpos IgG que no han respondido al tratamiento con glucocorticoides.

En algunos casos se observa reaparicin de nuevas crisis hemolticas despus de haber ocurrido respuesta inicial adecuada, o bien se requiere mantener el tratamiento corticosteroide por tiempo prolongado a dosis bajas por actividad persistente del fenmeno hemoltico.

Plasmafresis
La disponibilidad de separadores automticos de clulas sanguneas ha hecho posible su utilizacin con el fin de remover los anticuerpos eritrocitarios. Se ha observado beneficio a corto plazo con este procedimiento, especialmente en pacientes con hemolisis grave o refractaria al tratamiento habitual.

Inmunoglobulina intravenosa
La inmunoglobulina intravenosa ha sido utilizada en el tratamiento de la AHAIP causada por anticuerpos IgG que no han respondido al tratamiento con glucocorticoides. La dosis recomendada es de 400 a 500 mg/kg/da por cinco das consecutivos. Tambin se han utilizado dosis superiores a 1 g/kg/ da por cinco das, para lograr un resultado favorable.' Este efecto es transitorio y puede requerirse repetir el tratamiento cada tres o cuatro semanas; sin embargo, debido a que la AHAIP presenta con frecuencia un carcter transitorio, habitualmente no es necesario un tratamiento prolongado. - -'
04 92 104 05

Transfusiones sanguneas
En los pacientes con fenmeno hemoltico grave puede requerirse transfusin de concentrados eritrocitarios para compensar transitoriamente la anemia grave presente. Se recomiendan estos concentrados con el fin de reducir la posibilidad de sobrecarga circulatoria. Deben evitarse las transfusiones sanguneas innecesarias debido al riesgo de reacciones transfusionales graves y la posibilidad de sensibilizar al nio a los antgenos presentes en la membrana de los eritrocitos del donador. Tanto la tipificacin como la realizacin de las pruebas cruzadas pueden plantear problemas especiales en los pacientes con AHAIP que requieren de transfusin sangunea.' La tipificacin de los eritrocitos del paciente puede dificultarse a causa del "bloqueo" de los sitios antignicos por los anticuerpos presentes. Por otro lado, los anticuerpos circulantes del suero del paciente pueden hacer imposible la realizacin de la prueba cruzada, ya que reaccionan con todos los eritrocitos de los donadores potenciales al realizar la prueba de Coombs indirecta. En estos casos, la conducta ms adecuada consiste en investigar la sangre del mayor nmero posible de donadores y seleccionar los que presenten mejor compatibilidad con la sangre del paciente. 06 107

Esplenectoma
En los casos de evolucin prolongada que presentan crisis graves recurrentes de hemolisis y requieren dosis elevadas de corticosteroides en forma repetida, debe valorarse la necesidad de esplenectom a . ' Sin embargo, debe tenerse presente que la esplenectoma incrementa grandemente el riesgo de infecciones graves.
06 96

La esplenectoma es eficaz en los pacientes con AHAIP provocada por IgG, ya que los eritrocitos cubiertos con IgG son principalmente destruidos en el bazo. En cambio, no es eficaz en pacientes con aglutininas circulantes de tipo IgM, ya que la destruccin de los glbulos rojos ocurre principalmente en el hgado.

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 379

WM \

Seale la anemia hemoltica hereditaria ms frecuente en Mxico: a) Talasemias b) Hemoglobinas inestables Microesferocitosis hereditaria d) Drepanocitosis e) Estomatocitosis Todos los factores mencionados influyen en las variaciones normales de la cifras de hemoglobina, EXCEPTO: a) b) c) d) Edad Sexo Altitud sobre el nivel del mar Peso y talla

Los siguientes exmenes son tiles para el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro, EXCEPTO: a) Hierro srico b) Capacidad total de fijacin de hierro Saturacin de transferrina d) Folato intraeritrocitario e) Ferritina srica Las anormalidades que orientan al diagnstico de la anemia megaloblstica en un frotis de sangre perifrica, son todas las mencionadas, EXCEPTO: a) Megalocitosis b) Ovalocitosis c) Neutrfilos polisegmentados d) Microcitosis En a) b) d las anemias crnicas arregenerativas los reticulocitos se encuentran: Normales Elevados Bajos

d) Muy elevados e) Los reticulocitos no tienen relacin con la anemia crnica BM En la anemia crnica arregenerativa grave el paciente puede fallecer por: a) Infarto agudo del miocardio b) Accidente vascular cerebral Insuficiencia cardiaca congestiva global y edema agudo de pulmn d) Choque hipovolmico irreversible e) Insuficiencia renal

Anemias en Pediatra

La anemia hemolitica hereditaria por deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se encuentra dentro del grupo de alteraciones siguientes: a) Alteraciones de la membrana eritrocitaria b) c) d) e) BF*] Alteraciones en la sntesis de la hemoglobina Limitacin en la sntesis de una de las cadenas normales de la hemoglobina Deficiencia enzimtica del eritrocito Defecto en la produccin por la mdula sea

La anemia hemolitica adquirida ms frecuente en la edad peditrica es: a) Anemia hemolitica secundaria a los procesos infecciosos graves b) Anemia hemolitica autoinmune primaria d Anemia hemolitica por isoinmunizacin materno-fetal d) Anemia hemolitica secundaria a parsitos Desde el punto de vista morfolgico, la anemia aguda por sangrado es: a) Macroctica normocrmica b) Microctica hipocrmica d Normoctica hipocrmica d) Normoctica normocrmica e) Macroctica hipocrmica El a) b) c) tratamiento adecuado de la anemia hemolitica autoimmune primaria en el paciente peditrico es: Transfusin de concentrado eritrocitario compatible Antibiticos de amplio espectro Esteroides: metilprednisolona, hidrocortisona o prednisona

WLvl

d) Azatioprina ms prednisona e) Ciclofosfamida ms inmunoglobulina G

Respuestas de autoevaluacones

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

PAC Pediatra-3
P R O G R A M A DE ACTUALIZACIN CONTINUA EN PEDIATRA

PRESIDENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

Dr. Miguel Briones Zubira

SECRETARIO GENERAL:

Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera

TESORERO:

Libro 7 Exantemas infecciosos

Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber

MIEMBRO EX-OFICIO:

Dr. Jos Alberto Garca Aranda

DIRECTOR DEL BOLETN:

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia

COORDINADOR EDITORIAL:

Dr. Luis Velsquez Jones Dr. Demstenes Gmez Barreta Dra. Norma Anglica Matas Juan

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C, con fines de recertificacin.

Autores

Dr. Demstenes Gmez Barrete Pediatra Infectlogo. Jefe del Departamento de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Profesor titular del Curso universitario de postgrado de Infectologa. Investigador Asociado C de los Institutos Nacionales de Salud de la SS. Expresidente de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica, A. C. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra. Miembro de la World Society of Pediatrics Infectious Diseases. Miembro de la American Society for Microbiology. Miembro de la Asociacin Mexicana de Pediatra. Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina. Dra. Norma Anglica Matas Juan Pediatra Infectlogo. Mdico adscrito al Departamento de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Mdico adscrito al Servicio de Infectologa, Hospital para el Nio de Toluca, IMIEM.

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com

PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004

Copyright 2004 Intersistemas, SA de C.V. Todos ios derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, S.A de C.V. PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA de CV. ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 679 6 Libro 7 Impreso en Mxico

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dra. Mana del Carmen Ruz Alcocer Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Diseo y formacin editorial: LD.G. Marcela Sols Mendoza

Colaboradores

Dr. Felipe Aguilar Ituarte Pediatra Infectlogo. Mdico adscrito al Departamento de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Coordinador de la Unidad de Investigacin Clnica en Vacunas, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo Pediatra Infectlogo. Mdico adscrito al Departamento de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Miembro de la Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales. Miembro titular de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra. Miembro de la World Society of Pediatrics Infectious Diseases. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica. Miembro de la Asociacin Mexicana de Pediatra. Investigador en Ciencias Mdicas B. Dra. Maricruz Jurez Escobar Infectlogo pediatra. Mdico adscrito al Departamento de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Profesor adjunto del Curso de Pediatra de la Facultad de Medicina, UNAM. Dr. Rmulo Erick Rosales Uribe Pediatra infectlogo. Jefe del Servicio de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Asistente de la Direccin del Hospital del Nio Morelense. Profesor adjunto del Curso universitario de postgrado en Infectologa, UNAM. Profesor titular de Microbiologa de Pregrado y adjunto del Curso de Pediatra de la Universidad Anhuac. Miembro de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica. Dr. Carlos Alfredo Mena Cedidos Pediatra Dermatlogo. Jefe del Servicio de Dermatologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dra. Adriana Mara Valencia Herrera Pediatra Dermatloga. Mdico adscrito al Servicio de Dermatologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dra. Ileana Virginia Valbuena lamo Residente de 5to ao de Dermatologa Peditrica, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dr. Jos Juan Morales Aguirre Pediatra infectlogo. Mdico adscrito al Departamento de Epidemiologa e Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dra. Miriam Nilda Ramonda Pediatra infectlogo. Adscrita al Departamento de Pediatra, Hospital Samic-Obera Misiones, Repblica Argentina.

Dr. Enrique Chacn Cruz Pediatra-lnfectologo. Coordinador-Jefe, Clnica de VIH/SID, Hospital General de Tijuana, B.C. Dr. Csar Adrin Martnez Longoria Residente de 5to ao de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dr. Gregorio Edmundo Cano Gonzlez Residente de 5to ao de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dra. Mara Elena rnelas Carsolio Residente de 5to ao de Infectologa, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios.

Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o Loredo Abdal PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

389 393 393 394 396 397 398 401 401 407 411 415 419 425 431 435 439 441 455 455 461 463 465 469 471 475 475 475 475 476 476 477 477 478 479

A U T O E V A L U A C I N FINAL E X A N T E M A Y FIEBRE EN EL PACIENTE PEDITRICO Exantema petequial Exantema maculopapular Exantema vesculo-buloso Exantema eritematoso Exantema urticariforme EXANTEMAS VIRALES Sarampin Rubola Parvovirus B19 Enterovirus Virus herpes simple Varicela Virus de Epstein-Barr Herpes 6 y 7 Hepatitis B Virus de la inmunodeficiencia humana y piel EXANTEMAS BACTERIANOS Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Meningococemia Enfermedad de Lyme Fiebre manchada de las Montaas Rocallosas S N D R O M E DE K A W A S A K I Introduccin Definicin Epidemiologa Etiologa Cuadro clnico Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento REFERENCIAS

AUTOEVALUACIN FINAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN I N I C I A L RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN FINAL

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 491

Los enterovirus ms frecuentemente involucrados con meningitis son: a) Coxsackie A 2, 7 y 9; Coxsackie B 1 y 6, ECHO y enterovirus 4, 6, 9, 11, 17, 18, 25, 30, 70 y 71 b) Coxsackie B 9, 17, ECHO c) Coxsackie A 5, 7, 9 y 10 d) Coxsackie B 1, 3 y 5, virus polio e) E C H 0 5 y 6 Enfermedad caracterizada por lesiones en cavidad oral y fiebre hasta 39C, hay odinofagia y dolor en boca intensos, exantema vesicular en palmas, plantas y superficies interdigitales, puede presentarse con menor frecuencia en nalgas, piel proximal de extremidades y regin genital. a) b) c) d) Varicela Herpes diseminado Enfermedad pie-mano-boca Herpes cutneo

e) Molusco contagioso Cul es la presentacin clnica ms frecuente en la edad peditrica de la infeccin por el virus herpes simple tipo 1 ? a) Gingivoestomatitis b) Encefalitis c) Herpes cutneo d) Eczema herptico e) Faringitis exudativa Agentes bacterianos que pueden condicionar enfermedad con exantema escarlatiniforme, descamacin y cuadro sbito infeccioso con hipotensin, falla multiorgnica y muerte. a) S. pyogenes b) d d) e) S. aureus y S. pyogenes S. aureus y Nisseria meningitidis Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae

Agente infeccioso ms frecuentemente relacionado con el sndrome de Gianotti Crosti: a) b) d d) e) VHS tipo 1 Virus herpes 6 y 7 S. pyogenes Meningococo Virus de la hepatitis B

Toxinas involucradas en el desarrollo de la fiebre escarlatina: a) Hemolisinas b) d) e) DNAsa Estreptocinasa Estreptolisinas S y O Toxinas eritrognicas

Exantemas infecciosos

Paciente masculino de dos aos con cuadro de seis das de evolucin con fiebre cuantificada hasta 39C, sin respuesta a antipirticos, erupcin cutnea escarlatiniforme generalizada, adenomegalia cervical, lado derecho de 1.5 cm no dolorosa, con inyeccin conjuntival, sin secrecin, enantema en mucosa oral con queilosis y edema de manos y pies. El diagnstico mas probable es: a) b) d) Sndrome de Kawasaki Escarlatina Rubola Sarampin

e) Infeccin por virusherpes 6 La conducta adecuada a seguir de acuerdo al diagnstico es: a) Iniciar tratamiento con penicilina G sdica cristalina b) Vigilancia estrecha con tratamiento sintomtico c) Realizar ECO cardiograma urgente d) Iniciar gammaglobulina IV a 2 g por kilogramo de peso por da e) d y e son correctas JT Cul es el agente viral que se encuentra relacionado en una enfermedad exantemtica con crisis convulsivas febriles con mayor frecuencia? a) b) d d) Virus herpes simple tipo 1 Virus herpes 6 Virus de la varicela-zoster Sarampin

e) Rubola J"[Y] En un paciente con infeccin por el virus del VIH puede presentarse una enfermedad exantemtica en etapas tempranas que frecuentemente pasa desapercibida para la sospecha de esta enfermedad. Cul es el tiempo aproximado de la aparicin de este exantema? a) Dos a seis meses despus de la exposicin b) Una semana despus de la exposicin c) Dos a seis semanas despus de la exposicin d) En la infeccin por el VIH no hay exantema e) Dentro de la primera semana despus de la exposicin

Exantema y fiebre en el paciente peditrico

Dr. Felipe Aguilar Ituarte Dr. Enrique Chacn Cruz Dra. Miriam Nilda Ramonda Dr. Demstenes Gmez Barreto H

l paciente peditrico con exantema y fiebre ofrece una amplia gama de posibilidades diagnsticas, incluyendo algunas que pueden poner en peligro su vida y como sucede en la mayora de los casos se trata de eventos triviales que se autolimitan. En la evaluacin inicial del paciente con exantema y fiebre, tres aspectos son fundamentales en la valoracin inicial. El primero es reconocer adecuadamente la etiologa misma que nos permitir distinguir si el paciente puede o no requerir cuidados especiales; en segundo trmino la naturaleza del exantema nos indicar las medidas a las que debe ser sujeto nuestro paciente, en medio hospitalario si se sospecha de un agente que se disemina por va area y finalmente exantemas relacionados con N. meningitidis son entre otras causas susceptibles de requerir manejo hospitalario y terapia antimicrobiana urgente. Sin excepcin todos los pacientes con exantema y sin diagnstico etiolgico preciso debern de ser manejados cuidadosamente por el personal mdico evitando el contacto con las secreciones adems de emplear las medidas universales del manejo de sangre y fluidos.
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Exposicin a personas con fiebre en das

recientes, k) Exposicin a animales salvajes. I) Mascotas y hbitos. La realizacin de un adecuado interrogatorio y una exploracin fsica completa son de gran importancia; se recomienda poner especial atencin en los siguientes puntos: a) b) c) d) e) f) g) h) Signos vitales. Apariencia general. Signos de toxicidad. Presencia y localizacin de adenopatas. Lesiones en conjuntivas mucosas o membranas. Hepato y/o esplenomegalia. Artritis. Rigidez de nuca, meningismo, o datos de disfuncin neurolgica.

La exploracin de las lesiones es un aspeeto importante en el diagnstico; para tal efecto es importante categorizar las lesiones de acuerdo a las caractersticas morfolgicas de las mismas. De las que haremos referencia en esta revisin se concretarn a las ms comunes:
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El abordaje de un paciente con exantema y fiebre se basa en una historia clnica completa y aunque en ocasiones se requiere de algunos exmenes de laboratorio, en la mayora de los casos se puede llegar con un alto ndice de sospecha de la causa a travs de este medio. La informacin requerida de un paciente con exantema y fiebre debe incluir los siguientes puntos: a) Ingestin de medicamentos los pasados 30 das.
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a) b) c) d) e)

Petequial. Maculopapular. Vesculo-buloso.

Eritematoso. Urticariforme. Algunos otros aspectos relacionados con el exantema y que son de gran utilidad para el diagnstico son: distribucin del exantema, progresin y aparicin en relacin al inicio de la fiebre.

b) d) e) f) g) h) i)

Viajes recientes. Exposicin ocupacional. Exposicin al sol. Inmunizaciones recientes. Factor de riesgo para infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Estado inmunolgico, incluyendo uso reciente de inmunosupresores. Enfermedad de alguna vlvula cardiaca. Historia previa de enfermedad incluyendo alergia a medicamentos.

Exantema petequial
Las lesiones petequiales se caracterizan por ser menores de 3 mm y contienen eritrocitos o hemoglobina que se extravasa. Las grandes en extensin son denominadas equimosis, mismas que requieren un abordaje urgente. Al ser simtricas stas se acompaan a menudo con gangrena y coagulopata por consumo.

Exantemas infecciosas

La presencia de un exantema petequial es en general signo de una enfermedad grave y de rapidez en su evolucin adems de poner en peligro la vida del paciente.

La presencia de un exantema petequial es en general signo de una enfermedad grave y de rapidez en su evolucin adems de poner en peligro la vida del paciente. Habitualmente las lesiones se describen como lesiones pequeas de color rojo o caf y que pueden eventualmente ser coalescentes y formar amplias zonas de equimosis. Las lesiones no desaparecen a la presin, dado que la formacin de las mismas implica infiltracin de las capas de la piel. La bacteriemia en cualquiera de sus etiologas puede causar un exantema petequial y ste puede o no ser acompaado por coagulacin intravascular diseminada. Cuando el exantema petequial se encuentra asociado a endocarditis bacteriana las lesiones son pequeas y se localizan caractersticamente en extremidades o membranas mucosas como conjuntiva y en ocasiones en lugares inusuales como debajo de la lengua o membrana timpnica. En el caso de las lesiones secundarias a bacteriemias, stas pueden ser producidas por una amplia gama de bacterias, dentro de las que destaca Pseudomonas aeruginosa misma que se presenta en 13 a 39% de los pacientes. Las manifestaciones de la infeccin por P. aeruginosa incluyen entre otras eritema gangrenoso, nodulos subcutneos, lesiones vesiculares, celulitis gangrenosa, ppulas y petequias. En el caso de asociarse a N. meningitidis ste se acompaa a menudo de un cuadro fulminante que debe ser tratado rpidamente en base a la sospecha clnica.
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debe ser considerado; a menudo en casos severos se acompaa de hemolisis adems de esplenomegalia, falla renal y afeccin a sistema nervioso central.
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En los pacientes con endocarditis bacteriana subaguda las lesiones petequiales son de aparicin mas insidiosa y pueden decolorarse en el paso de algunos das y pueden confundirse con otras lesiones previas; para evitar lo anterior se recomienda sealar con una pluma las lesiones y ver a posteriori la aparicin o desaparicin de otras lesiones. La aparicin de lesiones petequiales en pacientes con cardiopata es ampliamente til sobre todo en pacientes que presentan adems un deterioro en la funcin cardiaca y neurolgica. De las causas no infecciosas se deben incluir erupciones alrgicas, trombocitopenia en cualquiera de sus causas, prpura de Henoch-Schnlein, vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis, fiebre reumtica, hiperglobulinemia y lupus eritematoso sistmico.

Exantema maculopapular
Una mcula es una mancha y una ppula es una elevacin por lo tanto un exantema de este grupo puede ser macular, papular o maculopapular. Este tipo de exantema es frecuentemente visto en pacientes con enfermedades virales como sarampin, rubola, eritema infeccioso y rosola. Otros virus menos frecuentemente involucrados son enterovirus (echo y Coxsackie), citomegalovirus y hepatitis B, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana.'A *
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Los virus ms frecuentes asociados con exantema son coxsackievirus A9, echovirus 9, EpsteinBarr, citomegalovirus y sarampin atpico; las lesiones que se presentan en echovirus y coxsackievirus son a menudo difciles de diferenciar en zonas endmicas con las infecciones causadas por N. meningitidis.^
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El sarampin se caracteriza por ser un cuadro catarral intenso, con la presencia de conjuntivitis, fiebre de 39C o ms y lesiones en la cavidad oral (manchas de Koplik).
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En pacientes con viajes recientes a zonas endmicas para paludismo Plasmodium falciparum

En el caso de rubola postnatal las manifestaciones van a estas directamente relacionadas con la

Cuadro 1

Causas deexantemapetei Infeccioso no tratable Echovirus Coxsackievirus Hepatitis B Rubola Epstein-Barr Sarampin atpico Adenovirus Fiebres hemorrgicas Dengue No infeccioso Alergia trombocitopenia Escorbuto Prpura de Henoch-Schnlein Vasculitis por hipersensibilidad Fiebre reumtica aguda Hiperglobulinemia Amiloldosis Lupus eritematoso sistmico

Infeccioso potencialmente tratable Endocarditis Meningococemia Gonococemia

P. aeruginosa Plasmodium falciparum

Citomegalovirus Citomegalovirus congnito

Exantema y fiebre en el paciente peditrico

edad. Es en trminos generales una enfermedad que se autolimita, en la mayora de los casos la infeccin es subclnica y en los casos en que se manifiesta el cuadro clnico se caracteriza por no tener un cuadro prodrmico en los nios a diferencia de lo que ocurre en pacientes adolescentes o adultos. Parvovirus B19 (quinta enfermedad) se manifiesta como exantema nico en pacientes en edad peditrica y como un sndrome reumtico en el adulto. El exantema sbito es causado por el virus herpes tipo 6; es una infeccin de un curso habitualmente benigno en nios y se caracteriza por la presencia de fiebre de tres a cinco das de evolucin algunas veces acompaada de un cuadro respiratorio moderado, linfadenopata cervical adems de la presencia de un exantema fino, rosado, caracterstico, localizado en tronco y cuello que dura alrededor de 48 horas. La viruela, una enfermedad ya erradicada, cursa con fiebre elevada, escalofros y malestar general con vmitos. Al segundo da de evolucin aparece el exantema maculopapular. .'
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llamadas arrugas de Parrot (Fig. 2). Las ppulas proliferan y se erosionan localizndose alrededor de la vulva, ano, boca y axilas formando los condilomas.

Figura 2.

Sfilis congnita.

La sfilis secundaria puede ocurrir entre dos a seis meses despus de la presentacin primaria. Se presenta como un sndrome de fiebre, linfadenopata y lesiones en membranas mucosas adems del exantema generalizado que incluye palmas y plantas, clsicamente es asintomtico, aunque 10% lo presentan con prurito. En la mayor parte del cuerpo se presenta como lesiones pustulares y en las regiones ano-genitales como un condiloma plano (condiloma lata), las lesiones contienen un alto nmero de espiroquetas y son sumamente contagiosas (Fig. 1), En la sfilis congnita se observa erupcin como ppulas color rojo oscuro, vesculas y descamacin posterior, frecuentes en extremidades, palmas, plantas, y despus en la cara y alrededor de los orificios. Dejan escaras radiales profundas

La fiebre tifoidea se presenta como fiebre, leucopenia, depresin, dolor abdominal, bradicardia paradjica, constipacin adems de la aparicin de lesiones de color rosado que se blanquean a la presin y se localizan en cara anterior del trax. La rosola en una enfermedad que se presenta con fiebre de 39C que desciende al cuarto da cuando aparece el exantema en el trax y abdomen como una erupcin muy fina rosada que no produce prurito y desaparece a las 48 horas sin dejar secuelas. La escarlatina se presenta con fiebre de aparicin brusca, 39.5C a 40C, mximo al segundo da de evolucin que disminuye a las 48 horas de iniciado el tratamiento con penicilina. El exantema aparece 12 a 48 horas despus de la fiebre, erupcin roja con sensacin de aspereza al tacto como "piel de lija". La leishmaniasis asociada a VIH-SIDA se presenta con manifestaciones cutneas en 2-3% de los casos. La enfermedad de Lyme es producida por la picadura de una garrapata, que habita en las costas este y oeste de EE.UU.; aparece un salpullido caracterstico pequeo, duro, rodeado de una aureola roja y pruriginoso, llamado eritema anular. Algunas otras causas poco frecuentes en nuestro pas son las condicionadas por Rkkettsias. Algunos ejemplos de infecciones por Rickettsias son: a) Tifus transmitido por pulgas. Fiebre manchada de las montaas rocosas: (Rickettsia ricketsii), producida por picaduras de garrapatas. Enfermedad febril sistmica, con una erupcin caracterstica, que aparece al sexto da de la enfermedad, eritematosa y macular al princi-

La escarlatina se presenta con fiebre de aparicin brusca, 39.5Ca40% mximo al segundo dio de evolucin que disminuye a las 48 horas de iniciado el tratamiento con

Figura 1.

Exantemas infecciosos

b)

pi y luego maculopapular, con frecuencia petequial, primero en muecas y tobillos y en horas hacia el tronco. Fiebre acompaada de cefalea persistente y mialgias, exantema tpico maculopapular que aparece durante los das tercero y quinto de la enfermedad y dura cuatro a ocho das. Presenta lesiones escasas y ausencia de hemorragia, Fiebre Q. (Coxiella burnetti) fiebre brusca, escalofros, debilidad, cefaleas, anorexia, con erupcin. Las lesiones que se presentan en el eritema

d) e) f) g) h) i) ) k)

Sndrome de Stevens-Johnson. Seales de Lyell. Exantema fijo medicamentoso. Enfermedad del suero. Dermatitis exfoliativa Eritema txico. Eritema nodoso

Cuando dicho eritema se presenta con fiebre se le aplica elepnimo de sndrome de Stevens-Johnson.

multiforme inicialmente se observan como una lesin macular oval que va desde 1 a 2 cm. Las leones caractersticas se presentan con un eritema
s

Fiebre medicamentosa. Es importante considerar que aunque en el caso del eritema multiforme su etiologa es desconocida existe participacin de algunas enfermedades infecciosas como las causadas por herpes simple y mycoplasmas. Otras etiologas incluyen las siguientes: a) Coccidioidomicosis. (Coca'dioides immitis, hongo dimorfo). La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria, suele ser asintomtica y subclnica, se asemeja a la gripe, se presenta con tos, fiebre, dolor torcico, erupcin frecuente maculopapular y eritematosa, difusa, eritema multiforme, eritema nodoso y/o artralgias. Borrelia recurrentis. Se presenta con exantema eritematoso, instalacin sbita de un cuadro de fiebre elevada, escalofros, sudores, cefaleas, dolores musculares, articulaciones y debilidad progresiva. Exantema en tronco, petequias en piel y mucosas. Esquistosomiasis. A las cuatro a ocho semanas de la exposicin al parsito, se desarrolla una infeccin aguda que se manifiesta por fiebre, malestar general, tos, exantema, dolor abdominal, nuseas, vmitos, linfadenopatas y eosinofilia. Fiebre por mordeduras de ratas. (Streptoballus moniliformes, bacilo pleomrfico, gramnegativo, microaeroflico, Spirillum mimus, gramnegativo). Fiebre de inicio brusco, exantema maculopapular o petequial que predomina en extremidades, dolor muscular y cefaleas.

P P q circunscribe al eritema seguido a la vez de otra zona de eritema y que simula la presencia de un tiro al blanco. El rea central puede ser de color azul o ms oscura. Las lesiones son caractersticamente simtricas distribuidas de igual forma en tronco y extremidades y muestran predileccin por rodillas, codos, palmas y plantas. Cuando se involucra mucosas stas son dolorosas. Cuando dicho eritema se presenta con fiebre se le aplica el epnimo de sndrome de Stevens-Johnson. Finalmente entre otras causas no infecciosas de exantema maculopular y fiebre se encuentran: enfermedad del suero, eritema marginado, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico y eritema multiforme. El sndrome de Sweet tambin denominado dermatosis necrofilia aguda febril y que se asocia a menudo a proceso infeccioso; los pacientes desarrollan ppulas o nodulos con bordes irregulares que ocasionalmente contienen pequeas pstulas, el centro es eritematoso y doloroso a la palpacin, la distribucin es caractersticamente en cara y cuello y tronco; el paciente se presenta febril, luciendo un estado txico infeccioso, cefalea y artralgias. Otras causas no infecciosas son las enfermedades malignas como la leucemia aguda y otras neoplasias, colitis ulcerativa crnica inespecfica y gammapata monoclonal. Tambin se describen lesiones maculopapulares en alergias a las sulfamidas que aparecen luego de la primera semana de tratamiento. Pueden cursar con fiebre y/o lesiones papulosas e incluso hemorrgicas. Similar reaccin se presenta con los barbitricos, tetraciclinas, pirazolonas y la nevirapina (Cuadro 2).
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c e n t r a l

c o n

u n a

iel

a r i e n c i a

n o r m a l

u e

b)

c)

d)

Exantema vesculo-buloso
Se denomina vescula a una pequea bolsa circunscrita en piel y bula una lesin similar pero de tamao mayor o ms extenso. Cuando el contenido de la misma adquiere un color no transparente de su contenido se denomina pstula. Las causas ms frecuentes son enumeradas en el cuadro 3. Una causa importante son las bacteemias estafiloccicas que se presentan a menudo como un cuadro de inicio agudo y asociado frecuente-

Las lesiones caractersticas se agrupan de la siguiente manera: a) b) c) Erupciones maculopapulares. Urticaria. Eritema multiforme.

Exantemas infecciosos

Cuadro 2

Causas de exantema maculopaular Infeccioso no tratable Infecciones por enterovirus Parvovirus B19 (Quinta enfermedad) Herpes tipo 6 Sorampin Rubola Adenovirus Virus de EpsteinBarr Infeccin por el VIH No infeccioso Alergia Eritema multiforme Eritema marginado Lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis Enfermedad del suero Sndrome de Sweet

Infeccioso potencalmente tratable Fiebre tifoidea Sfilis secundaria Meningococemia Mycoplasma Enfermedad de Lyme Psitacosis Rickettsias

mente a lesiones de este tipo adems de causar focos a distintos niveles de la economa. Las lesiones condicionadas por gonococemia en etapas iniciales se pueden presentar como lesiones de tipo vesicular. Las lesiones que se presentan en varicela son lesiones caractersticas y van acompaadas de prurito en ocasiones intenso; las lesiones son en etapas iniciales mculas que rpidamente progresan a vesculas y costras. Su distribucin es predominantemente en tronco y se concentra caractersticamente en cuero cabelludo, axilas y rea retroauricular.
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herptico, adems de las infecciones por estafilococos como una complicacin de dermatosis primaria.

Exantema eritematoso
En ocasiones los pacientes acuden con un exantema eritematoso difuso. El espectro de las enfermedades causantes de este tipo de exantema es sumamente amplio y puede en ocasiones poner en peligro la vida del paciente.
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El virus del herpes simple causa una infeccin diseminada en el paciente inmunocomprometido y recin nacido. En ocasiones P. aeruginosa puede causar lesiones en el paciente hospitalizado. Algunas otras causas de exantema vesculobuloso son los enterovirus, parvovirus B19 y en ocasiones infecciones por el virus de la nmunodeficiencia humana.
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Las infecciones causadas por estreptococos de grupo A causan escarlatina, un sndrome que adems de faringitis presenta lesiones drmicas eritematosas diseminadas y que se acompaan a menudo de afeccin a otros rganos; puede causar sndrome de choque txico con hipotensin y falla orgnica mltiple. El clsico sndrome de choque txico es causado por Staphylococcus aureus y es manifestado por fiebre, hipotensin, eritema y disfuncin multisistmica. La enfermedad de Kawasaki o sndrome linfomucocutneo ocurre en menores de cinco aos. Es una enfermedad en donde no se ha demostrado un

Algunas otras causas e exantema vesculo-buloso son los enterovirus, parvovirus Bl9 y en ocasiones infecciones por el virus e la inmunoeficiencia humana.

En ocasiones el paciente puede lucir gravemente enfermo y ser causado por entidades no infecciosas como alergia, dermatosis plantar o eritema multiforme buloso. Los pacientes con dermatitis atpica pueden desarrollar eventualmente eczema

Cuadro 3

Causas de exantemo vesculo-buloso Infeccioso no tratable Infecciones por enterovirus Parvovirus B19 No infeccioso Alrgico Dermatitis plantar Eczema vaccinatum Eritema multiforme buloso

Infeccioso potencalmente tratable Estafilococemia Gonococemia Varicela zoster Herpes simple Vibrio vulnificus Folicultis Infecciones por Staphylococcus Pseudomonas Candida

Exantemas infecciosos

Cuadro 4

Causas de exantema eritematoso Infeccioso no tratable Infecciones por enterovirus No infeccioso Alergia Vasodilatacin Eczema Psoriasis Linfomas Pltiriasis rubra Sndrome de Sezary

Infeccioso potencialmente tratable Infecciones estreptoccicas Infecciones estafilocclcas Ehrlichiosis S. viridans C. hoemolyticus Enfermedad de Kawasaki

agente etiolgico infeccioso, aunque su comportamiento epidemiolgico y clnico sugieren lo contrario. Las infecciones causadas por enterovirus son tambin causa de este tipo de exantema. La fiebre hemorrgica por el virus Ebola se caracteriza por fiebre alta, dolor abdominal, inyeccin conjuntival, diarrea sanguinolenta, vmitos, cefaleas y exantema maculopapular en tronco. Otras causas de origen infeccioso y que no son frecuentes en nuestro medio son las infecciones causadas por rickettsias, ehrlichiosis (Ehrlichia chaffeensis). De las principales causas no infecciosas se incluyen alergia, eczema, psoriasis, linfoma, pitiriasis rubra y sndrome de Sezary (Cuadro 4).

En la triquinosis Wrichinellaspiralis) cuando las larvas migran a los tejidos pueden desarrollar fiebre, mialgias, edema periorbitario, erupcin urticariana, hemorragias conjuntivales y subungueales. Los arbovirus incluyen al dengue, encefalitis japonesa, fiebre amarilla; son enfermedades febriles con erupcin y manifestaciones hemorrgicas, hepatitis, mialgias o poliartritis (Cuadro 5). La amplia gama de causas de exantema y fiebre en edad peditrica nos deben hacer reflexionar en la importancia de una historia clnica completa, ya que de manera razonable las causas pueden ser dilucidadas en la mayora de los casos teniendo en consideracin el tipo de exantema as como una adecuada historia en conjunto con un buen seguimiento de las pistas epidemiolgicas. Cuando el paciente se encuentra crticamente enfermo es importante el inicio emprico de la terapia antimicrobiana o antiviral si es el caso, independientemente que en algunos casos el abordaje es quirrgico, como lo mencionado para las infecciones causadas por estreptococos del grupo A. Otras patologas, menos frecuentes, productoras de exantema y fiebre incluyen: a) b) d) Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueo africana. Uncinariasis. Infeccin por Moraxella catarrhalis, Infeccin por Vibrio no colrico y Hantavirus.

Exantema urticariforme
Los exantemas urtkarformes son comunes en la prctica mdica diarla y la mayora de las causas infecciosas no son tratables.
Los exantemas urticariformes son comunes en la prctica mdica diaria y la mayora de las causas infecciosas no son tratables. Existen dos importantes excepciones mismas a las que tenemos que estar atentos y son las infecciones causadas por mycoplasmas y enfermedad de Lyme. La mayora de las causas no son tratables e incluyen enterovirus, adenovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis A, B, C y D.s

Cuadro 5
M

Causas de exantema urticariforme Infeccioso no tratable Infecciones por enterovirus Adenovirus Virus de Epstein-Barr No infeccioso Alergia Vasculitis Cncer Idioptico

Infeccioso potencialmente tratable Mycoplasma Enfermedad de Lyme

Exantemas virales

Dra. Maricruz Jurez Escobar

Dr. Demstenes Gmez Barreto

Sarampin
Es una enfermedad de la infancia altamente infectante caracterizada por prdromos de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis seguida por una erupcin cutnea maculopapular. A pesar de la disponibilidad de la vacuna, el sarampin sigue siendo una causa de muerte en pases en desarrollo.
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El virus
El virus del sarampin pertenece al gnero de Morbillivirus y a la familia de los Paramixoviridae. Solo existe un serotipo de sarampin, morfolgicamente es indistinguible de otros miembros de la familia Paramyxoviridae, fue aislado por primera vez en cultivos celulares en 1954. El dimetro vara de 100 y 250 nm, tiene forma esfrica con una nucleocpside helicoidal que contiene el RNA de una sola cadena en sentido negativo; el genoma viral est constituido de 15 900 nucletidos, todo ello dentro de una envoltura formada por una doble capa lipdica que contiene en su superficie hemaglutinina y proyecciones llamados peplomeros compuestos de dos glucoprotenas transmembrana denominadas protena F y H. Se han identificado dos receptores en clulas humanas que interactan con el virus salvaje del sarampin, el receptor CD46 (un cofactor de membrana proteica) y el CDw150 (SLAM, molcula de activacin linfoctica humana). La infeccin es iniciada cuando la hemaglutinina (H) del virin ataca el dominio extracelular de los receptores CD46 y CDw150, penetrando a la clula husped; la rplica viral es principalmente citoplasmtica aunque hay cierto compromiso nuclear. 3 4

Antecedentes
La primera descripcin de la enfermedad se atribuye a Abu Becr un mdico persa en el siglo X. A partir de entonces la literatura est referida a varias epidemias de sarampin en Europa. En 1670 en Londres, Thomas Sydenham describe un brote con graves repercusiones en adultos con graves complicaciones pulmonares. El sarampin fue introducido al continente Americano por los conquistadores; a partir de entonces ocurrieron brotes repetidos durante los siglos XVII y XVIII. En 1846 un mdico dans enviado a controlar una epidemia en la Isla de Faroe confirm que el sarampin era contagioso y que se transmita de persona a persona. l describi que el periodo de incubacin era de 14 das entre la exposicin y la aparicin de la erupcin. Adems describi que los pacientes eran mas infectantes al final del prdromo cuando la erupcin estaba comenzando y observ que los nios menores de un ao y los mayores de 50 aos tenan una mortalidad de 100%. A mediados del siglo XVIII un mdico llamado Francis Home intent inmunizar a un nio inoculando su costra con sangre tomada de un individuo poco despus que la erupcin haba aparecido. De doce nios inoculados, diez desarrollaron sarampin leve pero con un periodo de incubacin ms corto de ocho a diez das. En 1905 Hektoen demostr que la transmisin del sarampin era posible a travs de transferencia de sangre de pacientes en fase aguda a individuos susceptibles. La etiologa viral se demostr por Golberger y Anderson al reproducir la enfermedad en un mono con secreciones respiratorias de pacientes con sarampin.
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ti sarampin es endmico en todo el mundo, excepto en pases en los cuales se ha logrado un completo control de la enfermedad mediante la inmunizacin.

Epidemiologa
El sarampin es endmico en todo el mundo, excepto en pases en los cuales se ha logrado un completo control de la enfermedad mediante la inmunizacin. En la mayora de las poblaciones 9 5 % de los adultos son seropositivos. Antes del impacto de la vacuna 100% de los nios desarrollaban sarampin. En algunos pases se siguen presentando epidemias cada dos a tres aos; sin embargo debido a la vacuna esto se ha venido modificando. Los nios no inmunizados o aun los susceptibles despus de la inmunizacin que no estn expuestos al virus del sarampin durante la infancia, pero que continan susceptibles pueden desarrollar sarampin y ser el origen de brotes en adolescentes o adultos jvenes, como

a.

Exantemas infecciosos

sucedi en Estados Unidos e Inglaterra. El problema de estos brotes es que suceden a edades donde las complicaciones son ms comunes, por lo que se necesitan campaas de intensificacin y/o la introduccin de una segunda dosis de vacuna contra el sarampin a edades mayores. Se estima que cerca de un milln de nios mueren cada ao por sarampin en pases en desarrollo.
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La trasmisin es area a travs de gotitas de saliva. El virus es eliminado de la mucosa respiratoria durante la fase prodrmica y de la erupcin; en los adultos la eliminacin puede persistir hasta seis das de haber iniciado el exantema. En comunidades no inmunizadas, suceden epidemias durante la primavera y principios de verano, ocurriendo en aos alternos. La inmunidad transmitida por anticuerpos maternos dura alrededor de seis a nueve meses. La infeccin es ms comn en nios preescolares, con un pico mximo a los cinco aos. En pases desarrollados la muerte se presenta en uno de cada 4000 casos, generalmente en individuos inmunocomprometidos. La mortalidad en nios desnutridos ocurre en 10 a 15% de los pacientes por complicaciones bacterianas.

das despus de la infeccin; una segunda virema ocurre tres a cuatro das ms tarde y finalmente otra a los siete das. El pico de la viremia coincide con los sntomas prodrmicos. Aproximadamente al cuarto a sexto da de la infeccin el virus ya es detectable en el plasma y en las clulas mononucleares, particularmente linfocitos. A los ocho das el virus es detectable en hgado, bazo, pulmn, epitelio respiratorio, ocular y recientemente se ha demostrado en el endotelio del sistema nervioso central. El exantema refleja la invasin viral a piel as como acumulo de complejos inmunes entre el antgeno viral y los anticuerpos del husped y las clulas mononucleares con compromiso de la pared de los capilares. La infeccin intrauterina no ha sido convincentemente reportada.
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En la panencefalitis esclerosante subaguda (PESA) se ha observado la ribonucleocpside viral en las neuronas, pero tiene defectos en la expresin de la matriz proteica, pero en este caso no ocurre liberacin viral y tampoco formacin de clulas gigantes.

Cuadro clnico
Fase p r o d r m i c a

Fisiopatogenia
Es posible observar en la mucosa bucal unas manchas blanquecinas de forma Irregular y tamao variable a nivel de los premolares superiores, llamadas "manchas de Koplik" que son patognomnicas del sarampin.
El virus se transmite de persona a persona por gotitas de flugge. El periodo de incubacin es de aproximadamente 14 das, los sntomas prodrmicos inician de uno a tres das antes del exantema. El periodo de mxima contagiosidad es durante la fase prodrmica aunque los pacientes son considerados infectantes cuatro das antes y cuatro das despus de iniciado el exantema. Despus de la infeccin el virus se replica en el epitelio respiratorio, los receptores CD46 actan como un receptor para el virus del sarampin, probablemente en asociacin con la moesin. El virus tambin se une al receptor CD46 de los macrfagos inhibiendo su participacin en la activacin de los linfocitos T y linfocitos citotxicos natural-killer 1. La ribonucleocpside viral se ensambla en el ncleo de la clula husped, acumulndose como cuerpos de inclusin en el citoplasma de la clula. Los viriones adquieren la matriz proteica y abandonan la clula husped obteniendo su envoltura de la membrana celular husped. Las clulas infectadas frecuentemente coalescen formando clulas gigantes multinucleadas. Una vez que el virus se replica en la mucosa respiratoria, invade los ganglios linfticos regionales ocurriendo una viremia primaria dos a tres Despus de un periodo de incubacin de nueve a once das, inician los sntomas prodrmicos de la enfermedad; comienza abruptamente con fiebre elevada (39-40O oscilante, malestar general, irritabilidad, descarga nasal y conjuntival, tos y frecuentemente diarrea que persisten por cuatro das antes del inicio del exantema. En nios pequeos puede haber crisis convulsivas febriles. La auscultacin pulmonar puede revelar algunos estertores, aunque es raro que haya alteracin del funcionamiento respiratorio. Durante esta fase es posible observar en la mucosa bucal unas manchas blanquecinas de forma irregular y tamao variable ("granos de sal" o "migas de pan") a nivel de los premolares superiores, llamadas "manchas de Koplik" que son patognomnicas del sarampin; habitualmente se presentan dos das antes de que comience el exantema y desaparecen al segundo da de que ste comienza, pero pueden estar ausentes en personas vacunadas (Fig. 3).
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A p a r i c i n del e x a n t e m a El exantema comienza al tercer o cuarto da de la fiebre, es de tipo maculopapular extendindose de la cara a nivel del cuero cabelludo y

Exantemas virales

Hallazgos de laboratorio
Puede presentarse neutropenia leve con rangos d e 3 0 0 0 - 4 0 0 0 m m ; l a t r o m b o c i t o p e n i a e s rara. Las a m i n o t r a n s f e r a s a s h e p t i c a s y la a m i l a s a p a n cretica p u e d e n estar l e v e m e n t e elevadas princip a l m e n t e en adultos, p e r o s o n raras la ictericia y la pancreatitis.
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F i g u r a 3.

Manchas de Koplik.

Durante la e n f e r m e d a d p u e d e existir supresin de la i n m u n i d a d celular q u e p u e d e durar semanas, manifestndose con pruebas cutneas negativas.

c u e l l o y se e x t i e n d e en s e n t i d o c e f a l o c a u d a l , lleg a n d o al s e g u n d o da a la c i n t u r a y p o s t e r i o r m e n t e a las p i e r n a s y b r a z o s ( F i g . 4 A y B). A u n q u e las l e s i o n e s s o n d i s c r e t a s p u e d e n c o a l e s c e r . El e x a n t e m a p e r s i s t e a l r e d e d o r de c i n c o a seis das. D e s p u s del c u a r t o da c a m b i a de c o l o r rosa a p r p u r a y la fiebre c e d e r p i d a m e n t e m a r c a n do el fin de la v i r e m i a . El e x a n t e m a d e s a p a r e c e entre el cuarto y s p t i m o da sin dejar d e s c a m a c i n a u n q u e e n p o c o s casos s t a p u e d e o c u r r i r . En la p o b l a c i n de c o l o r el e x a n t e m a p u e d e ser invisible pero causa u n a apariencia de "carne de gallina". En adultos o pacientes i n m u n o c o m prometidos el sarampin puede tener un comp o n e n t e h e m o r r g i c o y al remitir p r o d u c i r descamacin. Es posible observar linfadenopata generalizada y diarrea,
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Complicaciones
Infecciones bacterianas secundarias Las s o b r e i n f e c c i o n e s bacterianas s o n m u y c o m u n e s e n n i o s c o n s a r a m p i n , las c u a l e s g e n e r a l m e n t e s o n severas; la otitis m e d i a s u p u r a t i v a y la b r o n c o n e u m o n a s o n las m s f r e c u e n t e s . L a n e u m o n a inicialmente viral y s e c u n d a r i a m e n t e bacteriana o c u r r e en a l r e d e d o r de 4 % . Las bacterias r e s p o n s a b l e s s o n e n s u m a y o r a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. -^ P o r l o q u e t o d o s l o s n i o s q u e tienen signos clnicos de n e u m o n a (cianosis, inc a p a c i d a d para a l i m e n t a r s e , t a q u i p n e a , etc.) u o t r a evidencia de sepsis d e b e n recibir antibiticos adem s de dosis altas de v i t a m i n a A, lo cual d i s m i n u ye sustancialmente el riesgo de mortalidad. El uso rutinario de antibiticos en f o r m a profilctica podra d i s m i n u i r el riesgo de n e u m o n a o sepsis; sin e m b a r g o n o h a y e v i d e n c i a d e q u e d i s m i n u y a la m o r t a l i d a d .
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Las

sobreinfecciones

bacterianas son muy comunes en nios con las meia y la sarampin, cuales generalmente supurativa bronconeumona

son severas; la otitis

son las ms frecuentes.

Formas atpicas Se ha o b s e r v a d o presentaciones atpicas en personas i n m u n i z a d a s a m e d i a d o s de los a o s de 1960 con una vacuna de virus muertos y posterior e x p o s i c i n al virus salvaje. El e x a n t e m a p u e de ser p l e o m r f i c o i n c l u y e n d o la f o r m a alrgica, petequial o vesicular q u e p u e d e ser a c o m p a a do de n e u m o n a , mialgias, e d e m a y fiebre.

Complicaciones neurolgicas Las complicaciones neurolgicas incluyendo

convulsiones se presentan en 1 % ; otras c o m o la

F i g u r a 4 A y 4 B . Exantema caracterstico del sarampin.

Exantemas infecciosos

encefalitis postinfecciosa y la panencefalitis esclerosante subaguda son poco frecuentes. Encefalitis postinfecciosa

go el virus no se ha demostrado en el tejido intestinal afectado.

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Diagnstico
El diagnstico es clnico, pero debe ser demostrado por laboratorio durante los programas de erradicacin. El virus del sarampin es difcil de recuperar de cultivos aunque puede crecer en lneas celulares de primates o humanas. El virus puede aislarse de exudado nasal, farngeo, conjuntivas o sedimento urinario. El efecto citoptico despus de la inoculacin puede tardar alrededor de 15 das en desarrollarse. El virus del sarampin tambin puede ser detectado por hemadsorcin (clulas sanguneas rojas humanas, de mono o cerdo) y el aislamiento puede ser confirmado por neutralizacin especfica de la hemadsorcin o por inmunoflourescencia. Tambin es posible la deteccin de antgenos por inmunoflourescencia
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encefalitis generalmente comienza una semana despus de iniciado el exantema con fiebre, somnolencia, vmitos, irritacin menngea y coma.

La

Esta complicacin ocurre en 1 de 800-1600 casos y tiene una mortalidad de 12 a 15%. Ms de 5 0 % de los sobrevivientes tienen secuelas neurolgicas. La encefalitis generalmente comienza una semana despus de iniciado el exantema con fiebre, somnolencia, vmitos, irritacin menngea y coma; la muerte puede presentarse en 15% de los pacientes; los que sobreviven pueden tener secuelas o dficits neuronales en 25% de los casos.
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Panencefalitis esclerosante subaguda (PESA) Esta complicacin sucede en uno de cada milln de casos, sobre todo si el sarampin se present antes de los dos aos de vida (1:100 000). Tambin puede presentarse postvacunal meses o aos (en promedio 3.3 aos) despus de su aplicacin, pero esto es excepcional (1:1 000 000). Es tres veces ms comn en nios que en nias. Aproximadamente entre los tres y diez aos de vida se presentan movimientos torpes y pobre desarrollo escolar que marcan el inicio de espasmos mioclnicos, anormalidades motoras con tpicos cambios electroencefalogrficos que evolucionan hacia el coma y la descerebracin; la muerte es inevitable alrededor de dos aos despus.
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Pacientes i n m u n o c o m p r o m e t i d o s En pacientes con deficiencias de linfocitos T tales como pacientes con leucemia o VIH el exantema puede ser mnimo, la infeccin puede persistir manifestndose como una neumonitis de clulas gigantes o una encefalitis rpidamente progresiva y la mortalidad es alta. El sarampin durante el embarazo parece portar un riesgo mayor; sin embargo no se ha asociado con anormalidades congnitas pero existe el riesgo de muerte intrauterina o prematurez.
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de aspirados nasofarngeos particularmente en casos atpicos o en pacientes inmunocomprometidos. El serodiagnstico es sensible detectando IgM por ELISA de muestras de suero o saliva. Otros mtodos son la inhibicin de la hemaglutinacin y pruebas de fijacin del complemento; estos mtodos estn siendo reemplazados por los de inmunoensayo enzimtico especfico (ElAs). La hemaglutinacin de antgeno de sarampin y el de clulas rojas en mono por inhibicin de hemaglutinacin son difciles de realizar; por otro lado una elevacin de los ttulos a travs de la prueba de fijacin de complemento nos indican una infeccin reciente de sarampin. El suero debe ser recolectado tan pronto como sea posible despus del inicio del exantema y otro diez das despus. Las IgM comienzan a ser ndetectables alrededor de las cuatro semanas de haber iniciado el cuadro. El diagnstico de sarampin reciente tambin puede realizarse detectando anticuerpos especficos IgG e IgM en saliva por tcnicas de captura de antgenos. Tambin es posible detectar el genoma viral en las clulas obtenidas de exudado farngeo o nasofarngeo.
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Otras El virus RNA del sarampin se ha demostrado en la cadena osicular de pacientes con otosclerosis y en osteoclastos en pacientes con enfermedad de Paget; en pacientes con enfermedad de Crohn se ha descrito despus del sarampin intrauterino o en edades tempranas, sin embar-

En la PESA se detectan altos niveles de anticuerpos IgG, que son producidos en el lquido cefalorraqudeo (LCR). En este caso tambin se puede detectar el genoma o aislar el virus por cultivo de tejido cerebral. Tambin en el caso de otosclerosis hay altos niveles de IgG especficos en la perilinfa local. En el caso de neumona en pacientes inmunocomprometidos es posible detectar en lavados bronquioalveolares clulas gi-

Exantemas virales

gantes multinucleadas con cuerpos de inclusin intracitoplasmtica del antgeno de la cpside demostrada por nmunoflourescencia.
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reconversin, probablemente porque la vitamina induce un incremento de la inmunidad que reduce la replicacin viral vacunal.

Tratamiento
Drogas antivirales La ribavirina inhalada o intravenosa (20-35 mg/kg/ da) ha sido til en pacientes con neumonitis severa. La ribavirina no penetra al LCR, por lo que no ha sido evaluada en pacientes con encefalitis. El interfern alfa puede retardar el deterioro en el caso de pacientes con PESA.
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Inmunizacin
La primera vacuna de virus vivos atenuados estuvo disponible en 1963. Actualmente la nica vacuna autorizada en los Estados Unidos es una vacuna de virus vivos atenuados preparada en cultivos celulares de embriones de pollo. La vacuna viene en forma monovalente o en forma combinada con otras vacunas (sarampin, rubola y parotiditis, SRP o M M R : abreviatura en ingls de measles, mumps y rubella).
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Vitamina A La deficiencia de vitamina A es un factor de riesgo para desarrollar formas graves de sarampin; se ha encontrado que la mortalidad del sarampin est inversamente relacionada a la concentracin del retinol srico. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que en pases en vas de desarrollo con problemas de nutricin, los nios con sarampin deben recibir vitamina A oral por dos das; la dosis recomendada es de 100 000 Ul en menores de un ao y 200 000 Ul en mayores de un ao. - Los nios con queratoconjuntivitis deben continuar la dosis hasta un mes ms. Hay que tomar en cuenta que si se administran dosis al mismo tiempo de la administracin de la vacuna puede disminuir la se6 11

La vacuna recomendada es la M M R la cual se administra a nios a partir de los 12 meses de edad, o mayores y una segunda dosis a los 4-6 aos. La dosis es de 0.5 mL y se administra por va subcutnea. La vacuna en forma monovalente o combinada se puede administrar concomitante con otras vacunas. Los anticuerpos sricos que se desarrollan con la vacuna son de 95% en nios de 12 meses y de 98% cuando se administra a nios de 15 meses. La proteccin que se confiere con una sola dosis es duradera en la mayora de las personas; un bajo porcentaje de los individuos inmunizados pueden perder la proteccin despus de varios aos. Cerca de 9 9 % de las personas que reciben dos dosis de vacuna en dosis separadas por al menos un mes desarrollan evidencia serolgica de inmunidad contra el sarampin. m
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La vacuna recomendada es la MR la cual se administra a nios a partir de los 12 meses de edad, o mayores y una segunda dosis a los 4-6 aos.

Rubola

Dra. Maricruz Jurez Escobar

Dr. Demstenes Gmez Barreto

Epidemiologa
La rubola o sarampin alemn se presenta en todo el mundo y tiene una distribucin estacional. El pico de incidencia de presentacin es al finalizar el invierno y comienzos de la primavera. Existe un incremento en el nmero de casos cada cuatro a diez aos con grandes epidemias cada diez a 20 aos. Desde que se introdujo la vacuna en 1969 en Estados Unidos ya no se han reportado epidemias y la incidencia ha disminuido en 99%. En poblaciones susceptibles el pico de infeccin es entre los cinco y nueve aos. En algunos lugares del trpico 4 0 % de los adultos son susceptibles; en pases en desarrollo los adultos jvenes son quienes actualmente se ven ms afectados. Aproximadamente 25 a 50% de las infecciones son asintomticas.
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esfrico de 40 a 80 nm, est constituido por una cadena de RNA espiral en sentido positivo. Su centro de 30-35 nm se encuentra rodeado por una envoltura de lipoprotenas. Cuando el virus se ha llegado a cultivar en lneas celulares rara vez produce efecto citoptico; los cultivos celulares positivos son detectados por inmunoflourescencia, por deteccin de antgeno por medio de ELISA o por interferencia con infeccin por otros virus como enterovirus.
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Patogenia
Los humanos son los nicos reservnos. La enfermedad se transmite en forma directa de persona a persona o por contacto con secreciones respiratorias de personas infectadas. El periodo de incubacin va de 14 a 23 das en promedio de 16 a 18 das. Una vez que el virus se encuentra en las vas respiratorias invade y se multiplica localmente en la mucosa. La replicacin y ensamblaje viral ocurre en el citoplasma de la clula husped; los viriones dentro de vesculas intracitoplasmticas adquieren la envoltura de la membrana celular; las molculas de hemaglutinina son insertadas dentro de la envoltura. La presencia del virus en secreciones nasofarngeas y en sangre son detectables nueve a diez das despus de la infeccin. Posterior a la invasin local, el virus se extiende a los nodulos linfticos regionales y a partir de entonces le sigue una segunda viremia con diseminacin a otros rganos. En este tiempo (aproximadamente siete das despus de la infeccin y siete a diez das antes del inicio del exantema) el virus puede ser detectado en la sangre y en secreciones respiratorias. La mayor parte de los tejidos corporales son invadidos por el virus incluyendo linfocitos, conjuntiva, sinovial, tero, crvix y nodulos linfticos. El virus tambin puede ser detectado en orina y heces. La viremia desaparece una vez que da inicio el exantema y es asociado con la aparicin de anticuerpos neutralizantes circulantes. - Es interesante que el hombre produce una
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La rubola es transmitida de persona a persona por va area. El periodo de mxima contagiosidad ocurre pocos das antes y cinco a siete das posteriores al inicio del exantema. En nios y adultos la rubola es una enfermedad leve; sin embargo en mujeres embarazadas la infeccin comnmente ocasiona una enfermedad grave con secuelas y dao a largo tiempo en el feto en desarrollo. An se han reportado casos de rubola congnita en hijos de madres no vacunadas que desarrollaron rubola durante el embarazo. Los nios que nacen con rubola congnita continan eliminando el virus en secreciones nasofarngeas y orina alrededor de un ao y pueden transmitir la infeccin a individuos susceptibles. El reconocer que el individuo est cursando con rubola puede ser muchas veces difcil, esto porque la enfermedad puede ser trivial, subclnica o atpica, pudiendo ser similar a otras infecciones.
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La enfermedad se transmite en forma directa de persona a persona o por contacto con secreciones respiratorias de personas infectadas.

El virus
El virus de la rubola es el nico miembro del genero Rubivirus dentro de la familia Togaviridae, del cual slo se ha detectado un serotipo. Es un virus

Q_

Exantemas infecciosos

Caractersticamente el exantema coincide con el nido de la liebre, se presenta en forma maculopapular que aparece primero en la cara y cuello y rpidamente se extiende al tronco y superiores y extremidades finalmente

respuesta de anticuerpos en forma ms temprana y por periodos ms prolongados que la mujer de a n t i c u e r p o s a varios a n t g e n o s virales, p e r o solo la mujer produce anticuerpos contra la envoltura p r o t e i c a E2. L o s a n t g e n o s d e l a c p s i d e s o n i m portantes para estimular la i n m u n i d a d citotxica mediada p o r clulas.
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al cabo de uno a dos das aparece en piernas.

Pronto despus de la infeccin se desarrollan a n t i c u e r p o s n e u t r a l i z a n t e s y h e m a g l u t i n i z a n t e s as c o m o una i n m u n i d a d m e d i a d a p o r clulas q u e induce u n a i n m u n i d a d especfica q u e d u r a toda la vida. Los anticuerpos neutralizantes y hemaglutinizantes a p a r e c e n i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s de iniciado el e x a n t e m a y alcanzan niveles m x i m o s u n a a cuatro semanas posteriores. La i n m u n i d a d celular se desarrolla d u r a n t e la fase de c o n v a l e c e n c i a y p u e d e ser detectada varios aos despus de la infeccin. La reinfeccin, usualmente asintomtica, p u e d e ocurrir. F i g u r a 6. Exantema caracterstico de la rubola.

Cuadro clnico
La rubola postnatal es una e n f e r m e d a d generalm e n t e leve y autolimitada, a u n q u e en algunos casos p u e d e ser asintomtica; se caracteriza p o r un e x a n t e m a , linfadenopata y fiebre de baja intensid a d (Fig. 5). Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p u e d e n aparecer en cualquier combinacin; generalmente

se presentan en forma simultnea, aunque el comp r o m i s o articular se presenta despus de cuatro a siete das. L o s a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s p u e d e n e x p e rimentar un s n d r o m e p r o d r m i c o q u e no es visto en nios; ste ocurre u n o a cinco das antes del inicio del e x a n t e m a y se caracteriza p o r cefalea, malestar general y fiebre. Caractersticamente el exantema coincide con el inicio de la fiebre, se presenta en f o r m a m a c u l o p a pular q u e a p a r e c e p r i m e r o en la cara y cuello y rpid a m e n t e se extiende al tronco y extremidades superiores y f i n a l m e n t e al c a b o de u n o a dos das aparece en piernas; c o n f o r m e se d i s e m i n a al resto del c u e r p o da la a p a r i e n c i a de p a l i d e c e r en la cara. Inicial m e n t e las l e s i o n e s t i e n d e n a s e r d i s c r e t a s p e r o c u a n d o c o n f l u y e n d a n l a a p a r i e n c i a d e r u b o r ( F i g . 6). A u n q u e el e x a n t e m a u s u a l m e n t e d u r a de tres a cinco das (de a q u el t r m i n o de s a r a m p i n de tres das) la f i e b r e rara v e z persiste m a s all de 24 h o r a s . El e x a n t e m a de la r u b o l a p u e d e ser similar a u n a infeccin p o r parvovirus, echovirus, fiebre escarlatina o e n f e r m e d a d de K a w a s a k i a u n q u e el e x a n t e m a d e l a r u b o l a n u n c a d e s c a m a e n las m a n o s .
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F i g u r a 5.

Rubola congenita (lesiones en pastel de arndanos en nalgas y piernas).

U n o de los m s t e m p r a n o s y q u i z s m s p r o m i n e n t e s y caractersticos s n t o m a s de la r u b o l a e s l a p r e s e n c i a d e l i n f a d e n o p a t a s d e los n o d u l o s linfticos retroauriculares, occipitales y cervicales posteriores; stos usualmente son ms evidentes durante el exantema, pero pueden o c u r r i r a u n e n ausencia d e ste. Los n o d u l o s son duros, dolorosos, no mviles y se encuentran c o n f i n a d o s a la fascia c e r v i c a l (Fig. 7).

Rub

Complicaciones
La r u b o l a postnatal u s u a l m e n t e se resuelve sin problemas. Sin e m b a r g o , algunos estudios reportan q u e u n a t e r c e r a p a r t e d e las m u j e r e s a d u l t a s j v e nes p u e d e n presentar u n a artritis a u t o l i m t a d a o poliartralgia; estos eventos son raros en nios y hombres. Otra complicacin de la rubola m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la artritis es la encefalitis y la prpura trombocitopnica. Es c o m n q u e exista una modesta reduccin en el n m e r o de plaquetas y ocasionalmente cause una p r p u r a t r o m b o c i t o p n i c a , rara vez puede ocasionar sangrado. La cuenta de plaquetas se n o r m a l i z a al c a b o de p o c a s s e m a n a s . La encefalitis es u n a c o m p l i c a c i n rara afect a n d o u n o de cada 5 0 0 0 pacientes. La encefalitis se presenta una semana despus de aparecido el e x a n t e m a y m u y rara v e z antes de ste. El inicio es s b i t o c o n irritabilidad, cefalea y rigidez de nuca. El lquido cefalorraqudeo presenta l n f o c i t o s i s c o n l e v e i n c r e m e n t o d e las p r o t e n a s . Algunos pacientes p u e d e n presentar convulsiones, alteracin en el estado de conciencia y signos n e u r o l g i c o s d e g r a v e d a d variable. Casi t o d o s los p a cientes se recuperan en el lapso de u n a semana. Se h a n r e p o r t a d o a l g u n o s casos fatales. E s p o c o c o m n q u e el paciente presente polirradiculitis. 8 9

Figura 7.

Ganglios retroauriculares.

Algunos adultos y nios mayores pueden quejarse d e d o l o r m a r c a d o e n las a r t i c u l a c i o n e s a l f i n a l i zar la e n f e r m e d a d . Las articulaciones p r o x i m a l e s de l o s d e d o s d e las m a n o s y l a s m u e c a s s o n l o s s i t i o s m a s afectados, a u n q u e p u e d e o c u r r i r u n a artritis franca c o n d e r r a m e , eritema e inflamacin de tejidos blandos. Las articulaciones g r a n d e s p u e d e n t a m b i n a f e c t a r s e , e s m s f r e c u e n t e e n las m u j e r e s . A l g u n o s h o m b r e s p u e d e n p r e s e n t a r u n a poliarteritis q u e sem e j a u n a artritis r e u m a t o i d e q u e s e c a l m a e n s e m a nas o meses. La artropata t a m b i n se presenta en la infeccin p o r parvovirus.
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Hay reportes individuales de casos asociados a hepatitis, p a n c r e a t i t i s y vasculitis r e t i n i a n a . Se h a n reportado antgenos de rubola en condrocitos de pacientes c o n e n f e r m e d a d de Paget.
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Diagnstico
L a p r e s e n c i a d e l e x a n t e m a t p i c o y las l i n f a d e n o p a tas s u g i e r e n e l d i a g n s t i c o . L a s e r o l o g i a v i r a l e s d e ayuda en casos dudosos, en d o n d e u n a elevacin de la I g M cuatro veces sus ttulos n o r m a l e s indican infeccin reciente. Los anticuerpos t a m b i n p u e d e n ser d e t e c t a d o s p o r o t r o s m t o d o s i n c l u y e n d o n e u tralizacin, inhibicin de la hemaglutinacin, ELISA e inmunoflourescencia indirecta. El virus p u e d e ser r e c u p e r a d o en cultivo de c l u l a s d e las s e c r e c i o n e s r e s p i r a t o r i a s d e i n d i v i duos enfermos y en nios con rubola congnita de orina, lquido cefalorraqudeo y sangre. En estos casos de rubola c o n g n i t a hay inc r e m e n t o de los ttulos de I g M y la persistencia de I g G m s all d e los seis m e s e s d e v i d a .

Rubola congnita
La infeccin adquirida durante el embarazo puede llevar a u n a infeccin del p r o d u c t o p o r va transplacentaria q u e p u e d e resultar en un bito, un aborto e s p o n t n e o o severas anormalidades asociadas con el s n d r o m e de r u b o l a c o n g n i t a . Las caractersticas clnicas de la r u b o l a c o n g n i t a varan y d e p e n d e n del r g a n o o sistema i n v o l u c r a d o y de la e d a d gestacional al m o m e n t o de la infeccin materna. La trada clsica consiste en cataratas, d e f e c t o s cardiac o s y c e g u e r a , a u n q u e las a n o m a l a s p u e d e n p r e sentarse aisladas o en c o m b i n a c i n p u d i e n d o ser temporales o permanentes. A nivel ocular tambin se p u e d e n presentar microftalma, g l a u c o m a y retinitis; los d e f e c t o s c a r d i a c o s m s f r e c u e n t e s s o n persistencia del c o n d u c t o arterioso, defecto septal

La infeccin adquirida durante el embarazo puede llevar a una infeccin del producto por va transplacentaria que puede resultar en un bito, un aborto espontneo o severas anormalidades asociadas con el sndrome de rubola congnita.

Exantemas infecciosos

atrial o ventricular y estenosis de arterias pulmonares perifricas; en sistema nervioso central, retardo mental, meningoencefalitis, microcefalia y rara vez panencefalitis progresiva. El riesgo de defectos congnitos asociados a rubola es mayor durante el primer trimestre del embarazo, reportado desde 40 a 60% durante los dos primeros meses y de 20 a 35% durante el tercer mes y 5 a 10% en el cuarto mes de la gestacin y rara vez en el segundo trimestre. Los nios afectados adems comnmente presentan retardo en el crecimiento, con huesos radiolcidos, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y lesiones purpricas.

cin de la vacuna y desarrollan anticuerpos inhibitorios de hemaglutinacin que se correlaciona con la funcin de anticuerpos neutralizantes. Los virus de la vacuna son excretados por corto tiempo de la faringe cuatro semanas despus de la inmunizacin pero no existe transmisin a contactos estrechos. La vacuna est indicada en mujeres adolescentes no embarazadas para prevenir la infeccin en caso de estar expuestas al virus. Si la vacuna se aplica a personas ya inmunizadas o en periodo de incubacin no hay riesgo de efectos adversos.
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Prevencin
Los nios con rubola postnatal no deben acudir a la escuela o guardera por al menos siete das despus de iniciado el exantema. Los nios con rubola congenita son considerados contagiosos hasta que por lo menos tengan un ao de edad o una vez que se tengan cultivos repetidos de orina o secreciones nasofarngeas negativos.

La vacuna se administra a nios mayores de un ao de edad por va subcutnea a dosis de 0.5 mi sola o combinada con la vacuna que contiene las vacunas de sarampin y parotiditis ( M M R en ingls). La vacuna puede ser aplicada concomitante con otras vacunas en el brazo contralateral y con jeringas diferentes. Despus de una dosis se alcanzan ttulos de 95% o mas despus de un ao; una sola dosis confiere inmunidad de por vida. La reactogenicidad es baja, presentndose fiebre solo en 5 a 15% cinco a 12 das despus de la vacuna, exantema en 5% y linfadenopatas. Se ha reportado dolor en pequeas articulaciones en menos de 0.5% en nios; en mujeres postpberes 25% llegan a presentar artralgia y 10% artritis transitoria. El compromiso articular se puede presentar siete a 21 das despus de la vacunacin, pero es transitorio y no deja secuelas. Rara vez se ha presentado neuropata perifrica y trombocitopenia despus de la vacuna M M R .
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Si uno mujer embarazada est expuesta a un contacto y se desconoce su estado de inmunidad, se debe tomar una muestra de suero inmediatamente.

Si una mujer embarazada est expuesta a un contacto y se desconoce su estado de inmunidad, se debe tomar una muestra de suero inmediatamente; si presenta ttulos de IgG especficos para rubola, se considera que la paciente cuenta con inmunidad previa; en caso de estar ausente, una nueva muestra debe tomarse dos a tres semanas posteriores; en caso de ser negativa, una tercera muestra a las seis semanas ser necesario; si sta nuevamente es negativa, la embarazada no se infect, pero en caso de ser positiva, pero no la primera (seroconversion) indica infeccin reciente. La vacuna de virus vivos atenuados contra la rubola est disponible desde los aos de 1970. De manera que la enfermedad puede ser prevenible mediante la inmunizacin entre los individuos susceptibles, particularmente en adolescentes o adultos jvenes mediante el empleo de la vacuna. Esta vacuna est constituida por virus vivos atenuados; cuando se administra postexposicin no se ha demostrado que prevenga la infeccin, en teora slo si se administra dentro de los tres das subsecuentes a la exposicin. Cerca de 95% de los pacientes seroconvierten despus de la aplica-

Solo 1.5 a 4% de los pacientes vacunados pueden ser reinfectados generalmente de forma asintomtica y exhiben una respuesta de anticuerpos IgM despus de la exposicin con el virus salvaje; la viremia es transitoria o ausente durante las reinfecciones. La vacuna est contraindicada en mujeres embarazadas y se debe advertir a la mujer de no embarazarse durante los tres meses siguientes a la vacuna. La inmunoglobulina no es muy efectiva como profilaxis en mujeres embarazadas por lo que el uso rutinario de sta no es recomendado, solo bajo ciertas condiciones muy especficas. Datos muy limitados indican que la inyeccin intramuscular a dosis de 0.55 mL/kg puede disminuir la presentacin clnica; sin embargo, la ausencia de signos clnicos en una mujer que ha recibido la inmunoglobulina intramuscular no garantiza que el feto no se haya infectado. _

mi

Parvovirus B19

Rmulo Erick Rosales Uribe

Definicin de la enfermedad
r

y sinnimos
Los parvovirus son un grupo de virus que estn ampliamente distribuidos en la naturaleza, capaces de infectar a insectos y mamferos, pero nicamente el parvovirus B19 es capaz de atacar al hombre, con un tropismo para clulas eritroides progenitoras. Este virus origina en el hombre una amplia gama de manifestaciones clnicas, que dependen del estado inmunolgico del paciente y sus condiciones hematolgicas previas. En los nios sanos puede manifestarse la enfermedad como un exantema que ha sido conocido como eritema infeccioso o quinta enfermedad. En los adultos sanos se ha relacionado con cuadros de artralgias y artritis importantes. En los pacientes que sufren de algn tipo de defecto en la produccin de eritrocitos o que tienen un alto ndice de destruccin en sangre perifrica puede originar una anemia aguda y grave que se conoce como crisis aplsica transitoria. En las infecciones durante el embarazo se ha relacionado con muerte intrauterina o hidropesa fetal.
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protenas estructurales. Su genoma es un DNA de cadena nica lineal de 5.5 Kb (5 596 nucletidos) con secuencias idnticas repetidas terminales en cada extremo. Posee en su genoma una seal promotora y secuencias inusuales de poliadenilacin a la mitad del genoma. Estas secuencias codifican para nueve RNA mensajeros y cinco protenas. El ciclo de replicacin de este virus inicia al adherirse a las clulas que expresan el antgeno P del grupo sanguneo (globsido) como son las clulas precursoras eritroides, eritrocitos, megacariocitos, clulas endoteliales, placenta, hgado fetal y corazn fetal. El virus entonces penetra al citoplasma por medio de un proceso de endocitosis, para denudarse y dirigir su material gentico al interior del ncleo, a excepcin de los eritrocitos por carecer de este organelo. En el interior del ncleo inicia la transcripcin del genoma a RNAm utilizando bsicamente tres marcos de lectura abiertos, que le permiten codificar para una protena no estructural y cuatro estructurales, siendo VP1 y VP2 las principales de la cpside. La protena no estructural, de la cual se han detectado tres especies, participa en la replicacin viral, regulacin de la transcripcin, en la encapsidacin del virin, en la apoptosis y en la activacin de la interlucina-6, lo cual puede ser importante en la patogenia de este virus. La protena no estructural es txica a las clulas y esta propiedad contribuye al efecto aloptico de la infeccin.
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Los parvovirus son un grupo de virus que estn ampliamente distribuidos en la naturaleza, capaces de Infectar a insectos y mamferos, pero nicamente el parvovirus 819 es capaz de atacar al hombre, con un tropismo para clulas eritroides progenitoras.

El virus
El parvovirus B19 est clasificado en los virus que contienen DNA como material gentico, de la familia Parvoviridae. Esta familia est compuesta por dos subfamilias en la cuales se agrupan varios gneros. El parvovirus B19 pertenece a la subfamilia Parvovirinae, al gnero Erythrovirus, que tiene la caracterstica de infectar a clulas que se dividen con rapidez y que permanecen una mayor parte del tiempo en un ciclo S de la divisin celular, pues requiere de las funciones expresadas solo en este ciclo.
56

Fisiopatogenia
Las clulas inmaduras de la lnea eritroide son el principal blanco del parvovirus B19, por lo que el efecto clnico de esta afinidad se expresa por la disminucin en la produccin de reticulocitos y en la induccin de la apoptosis. Dado esta afinidad del virus los principales sitios blancos en el feto son la mdula sea, corazn e hgado.
3

Se trata de un virus con simetra icosadrica de aproximadamente 20 a 25 nm de dimetro, sin envoltura, con una cpside compuesta por 60 copias de

Despus de la infeccin por el parvovirus B19 a travs de secreciones respiratorias, se presenta una viremia por espacio de hasta cinco das, disemi-

Exantemas infecciosos

Desde el punto de vista epidemiolgico, la enfermedad es ms frecuente en la edad peditrica.

nndose as hasta localizar a las clulas blanco e iniciar en ellas su efecto txico. Este perodo coincide con datos clnicos inespecficos en el paciente. Una vez que inicia el ciclo de replicacin viral se producen anticuerpos especficos del tipo IgM y poco tiempo despus IgG, a excepcin de los inmunocomprometidos, en los cuales la produccin es deficiente, lo cual impide controlar el cuadro y lleva entonces al paciente a una infeccin crnica. Es durante este perodo de produccin de anticuerpos especficos en que se controla la viremia, desaparece el virus de sangre y saliva, y se produce un exceso de anticuerpos que neutralizan a los antgenos del virus. Tanto el exantema como las artropatas se presentan en el segundo perodo y son mediados por depsito de estos complejos inmunes en piel y articulaciones. La aparicin de estos datos refleja el control de la infeccin. Desde el punto de vista epidemiolgico, la enfermedad es ms frecuente en la edad peditri< P ' prevalencia de anticuerpos incrementa ' ^ de 2 a 15% en nios de uno a cinco aos, a 20-40% en nios de seis a nueve aos, y a 35-60% en nios de once a 19 aos. La frecuencia de seropositives contina incrementndose conforme la edad, llegando a 75-90% en personas mayores de 50 aos. En la mujer en edad frtil se presenta una seroconversion anual de 1.5%. La frecuencia de ataques secundarios en miembros de una misma familia despus de estar en contacto con un excretor de parvovirus B19 es de aproximadamente 50% y en las escuela de 19 a 25%. El perodo de incubacin es de 4-14 das.
ca u e s a e n e s t a ec a< 2

Figura 8.

Exantema facial bilateral.

Figura 9.

Exantema facial bilateral.

Cuadro clnico
Eritema infeccioso o quinta enfermedad
Esta manifestacin clnica se presenta en nios cuando estn por primera vez en contacto con el parvovirus B19. Ocasionalmente puede afectar a los adultos seronegativos. '-" co = ^ ^ Z D la El cuadro clnico se caracteriza por dos fases de la enfermedad, con un comportamiento en una curva bifsica, caracterizada la primera por un perodo inespecfico de enfermedad (fiebre, malestar general, mialgias, escalofros y prurito) unos das antes de presentar la segunda fase manifestada por un exantema primario facial de manera bilateral, que parece una bofetada (Fig. 8 y 9). Despus se presenta un exantema secndario generalizado que afecta tronco y extremida-

des, de tipo confluente en lneas, que recuerdan un entretejido o en forma de encajes y que puede durar dos a tres das, asociado a poliartropata (Fig. 10 y 11). Ocasionalmente este exantema dura hasta seis semanas sin mayor repercusin. En el caso de los adultos los principales sntomas son la cefalea, mialgias y artralgias-artritis bilaterales de tipo subagudo y la presencia de un exantema generalizado en encajes que afecta principalmente tronco y extremidades. En un adulto es ms probable que presente recadas con aparicin del exantema de manera intermitente y persistencia del cuadro de artralgia-artritis que puede llevar al clnico a un error al confundirlo con una artropata. Tanto en nios como adultos la disminucin en la produccin de eritrocitos no se afecta de ma-

Parvovirus

a d e c u a d a r e s p u e s t a d e t i p o h u m o r a l q u e les p e r m i ta p r o d u c i r a n t i c u e r p o s neutralizantes c o n t r a este virus. Esto lleva a u n a i n f e c c i n c r n i c a e x p r e s a d a p o r a n e m i a g r a v e o r i g i n a n d o u n a aplasia p u r a d e clulas rojas y en o c a s i o n e s a s o c i a d o a n e u t r o p e n i a y trombocitopenia. '
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Recientemente se ha reconocido un snd r o m e manifestado por eritrodermia, hepatitis, vulvovaginitis y miocarditis p a r t i c u l a r m e n t e en los n i o s c o n t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a , c o n u n a mortalidad de 7%.

Infeccin durante el embarazo

El ndice de transmisin transplacentaria va de 33 a 5 1 % en mujeres que no han sufrido la enfermedad. La infeccin es ms grave si se presenta durante el p r i m e r o o s e g u n d o trimestre de la gestacin en madres con infeccin primaria, p u e s la alta c a p a c i d a d del feto para p r o d u c i r erit r o c i t o s e n d i v e r s o s r g a n o s s e v e d i s m i n u i d a , as c o m o la p r e s e n c i a de insuficiencia c a r d i a c a secundaria, llevando al nio a un estado anmico grave y crnico que termina originando su m u e r t e i n t r a u t e r i n a en 12 a 1 6 % de los casos o al n a c i m i e n t o de un n i o c o n h i d r o p e s a fetal no i n m u n e en 1 0 - 1 5 % de los casos o a u n a anemia congnita. El riesgo de muerte intrauterina s i g u e p r e s e n t e al final de la g e s t a c i n .
1 0

F i g u r a 10.

Exantema generalizado en encaje.

Figura 11.

Exantema generalizado en encaje.

Otras complicaciones c o m o meningitis, miocarditis, hepatitis y vasculitis han sido m e n cionadas en varios artculos m d i c o s . Se ha reportado q u e el parvovirus B19 p u e d e jugar un rol p a t o g n i c o e n l a c a u s a d e a l g u n a s g l o m e r u loesclerosis focales s e g m e n t a r i a s . "

nera importante, por lo q u e habitualmente no se presenta una anemia grave.

Diagnstico
El diagnstico se establece inicialmente con base en el c u a d r o clnico, pues la presencia de una e n f e r m e d a d bifsica asociada a un e x a n t e m a en mejillas y cuerpo, c o n artropatas d e b e obligar al clnico a pedir estudios complementarios. La deteccin de anticuerpos se presenta desde el inicio del cara, lo q u e permite c o n f i r m a r diagnstica, permaneciendo toda IgG positivas. del tipo I g M exantema en la impresin la vida con

Complicaciones
Crisis aplasico transitoria
Esta e n f e r m e d a d s e c a r a c t e r i z a p o r u n a a n e m i a g r a ve q u e d e s c o m p e n s a a un paciente q u e ya sufre p r e v i a m e n t e d e u n d e f e c t o e n l a p r o d u c c i n d e eritrocitos o una m a y o r destruccin de eritrocitos.
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Esta enfermedad se caracteriza por una anemia grave que descompensa a un paciente que ya sufre previamente de un defecto en la produccin de eritrocitos o una mayor destruccin de eritrocitos.

Infeccin en pacientes nmunodeficientes

El parvovirus B19 p u e d e producir una infeccin c r n i c a e n los p a c i e n t e s q u e n o p r e s e n t a n u n a

La serologa se sugiere nicamente para pacientes inmunocompetentes, nios y embarazadas. En mujeres embarazadas es necesario establecer su estado i n m u n e solicitando I g M e

Exantemas infecciosos

IgG. En aquellos pacientes con defecto inmune humoral se sugieren pruebas como la reaccin en cadena de la polimerasa para detectar DNA viral. No se dispone de cultivos para este virus.
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la posibilidad de una transfusin umbilical al feto.

Caso clnico
Acude a consulta externa un paciente masculino de nueve aos de edad por exantema y prurito. Como antecedentes importantes cuatro semanas antes una prima materna de tres aos que se encuentra en el kinder haba presentado unas lesiones en ambas mejillas y un exantema generalizado que desapareci en tres das; al mismo momento otros tres nios ms en el kinder presentaron un exantema de las mismas caractersticas. Dos semanas despus una ta materna que cuida a la nia y al paciente haba presentado un exantema diseminado en forma reticular asociado a cefalea intensa, mialgias y artralgias de tres das de evolucin en la cual se obtuvo IgM positiva para parvovirus B19. Diez das antes del inicio del cuadro curs con una otitis media supurada que amerit manejo con amoxicilina-clavulanato, cursando afebril hasta cinco das antes del padecimiento en que present una temperatura de 38.5C en una ocasin. Aparece exantema en ambas mejillas de un da de evolucin, por la tarde un exantema en cuello y tronco anterior en forma reticular, que en un par de horas se extendi al resto del cuerpo asociado a un intenso prurito. A la exploracin fsica se corrobora el intenso eritema en ambas mejillas (Fig. 8 y 9). En tronco y extremidades se encuentra un exantema generalizado eritematoso en forma reticular, no confluente, que desaparece a la presin (Fig. 10 y 11). No hay crecimientos ganglionares, no hepatomegalia ni esplenomegalia; sin fiebre. La membrana timpnica izquierda en proceso de cicatrizacin. Resto de exploracin fsica normal. Se solicit biometra hemtica que result normal y la serologa (IgM) fue positiva para parvovirus B19. El paciente persisti por diez das con las lesiones en el cuerpo, que se incrementaban con el calor, para despus ir disminuyendo.

Tratamiento
El tratamiento es sintomtico en los nios sanos. Las poliartropatas pueden beneficiarse del uso de antiinflamatorios no esteroideos.
a) El tratamiento es sintomtico en los nios sanos. Las poliartropatas pueden beneficiarse del uso de antiinflamatorios no esteroideos. En las infecdones crnicas asociadas a anemia se ha propuesto el uso de inmunoglobulina estndar intravenosa a dosis de 400 mg/kg/da por anco o diez das 1 g/kg/da por tres das como una forma de disminuir la replicadn de este virus al bloquear las protenas de la cpside. No se recomienda en infecdones crnicas sin anemia.
4

b)

En pacientes trasplantados tambin se ha recomendado el uso de gammaglobulina estndar intravenosa para mejorar los sntomas y se ha postulado el cambiar tacrolimus por ciclosporina A. - 7 8 14

d)

e)

En las crisis aplsicas transitorias el manejo con productos sanguneos se vuelve indispensable en 87% de los pacientes. La vigilancia en las madres expuestas al parvovirus B19 es recomendada utilizando IgM e IgG para determinar su susceptibilidad a la infeccin. Si la IgG es positiva y la IgM es negativa, la mujer es inmune y no desarrollar la infeccin. Si la IgM y la IgG son negativas al final del perodo de incubacin, la madre no desarrollar la infeccin y slo deber recomendarse el minimizar la posibilidad de nuevos contactos. Si la IgM es positiva en cualquier poca del embarazo el riesgo de muerte fetal es alto, por lo que se recomienda vigilancia estrecha por el gineclogo utilizando ultrasonidos seriados por ocho a 12 semanas despus de la infeccin para detectar en su caso el desarrollo de hidropesa y considerar

Enterovirus

Dra. Norma Anglica Matas Juan

Dr. Demstenes Gmez Barreto

El virus
Los enterovirus son causa de una gran gama de enfermedades que se diagnostican solo por su presentacin clnica, o bien como parte de un sndrome viral no especfico. Pertenecen a la familia de los picornavirus (virus pequeos), que incluyen Coxsackie A y B, echo y los nuevos enterovirus 68 al 71 y los virus polio; se identifican mas de 70 serotipos. El nombre de enterovirus es porque se replican en el tracto gastrointestinal. El genoma est constituido por una molcula de RNA de cadena sencilla, de sentido positivo, la cpside contiene cuatro protenas Vp1-Vp4. Despus de ingresar a la clula hay un incremento exponencial de nuevas molculas de RNA dentro de las tres primeras horas de infeccin. En la clula el RNA es liberado al citoplasma y se une rpidamente a los ribosomas e inicia la sntesis de protenas virales fragmentadas por proteasas virales a protenas pequeas entre las cuales son RNA polimerasas; los virus son liberados por lisis celular. 1 2

Patogenia
Los enterovirus pueden infectar todos los tejidos del cuerpo, pero algunos tienen tropismo por ciertos tejidos. Infecciones por un serotipo pueden presentarse con diversas manifestaciones clnicas y diferentes serotipos pueden manifestarse con las mismas manifestaciones clnicas.
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Epidemiologa
Todos los grupos de edad son susceptibles de presentar la infeccin, pero los nios pequeos son ms susceptibles probablemente debido a la escasa reaccin cruzada por exposiciones repetidas en edades mayores y las complicaciones son tambin mas frecuentes; se observa mayor frecuencia de meningitis en lactantes en proporcin de 5 a 8:1 con respecto a los adultos. Se registran de 10 a 15 millones de infecciones sintomticas al ao en E.U.A. Su distribucin es mundial. La frecuencia aumenta en reas tropicales y subtropicales, predomina en verano. El hombre es probablemente el nico reservoho natural significativo. Resiste el pH cido del estmago a diferencia de los virus respiratorios e ingresa a intestino delgado donde se une a receptores especficos de los enterocitos.
3 3

La ruta de adquisicin es fecal-oral, aunque la exposicin en albercas puede llevar a algunas infecciones y menos comn por secreciones respiratorias. ' ' Tiene un periodo de incubacin de tres a diez das, invade y se replica en el tracto respiratorio superior y gastrointestinal, se elimina por dos semanas de nasofaringe y por heces de varias semanas a meses. La primera replicacin es en nasofaringe de donde pasa a linfticos regionales y la mayor parte del inoculo es eliminado; una pequea porcin pasa a tubo digestivo donde se enfrenta al pH cido; el virus atraviesa las clulas intestinales sin producir efecto citoptico hasta alcanzar las placas de Peyer en la lmina propia donde ocurre una replicacin significativa y ocurre la primera viremia o viremia menor diseminndose a rganos como el sistema nervioso central, hgado, pulmn y corazn donde se realiza la segunda replicacin; a partir de ellos se presenta la segunda viremia o viremia mayor que se asocia a signos y sntomas, con diseminacin a sistema nervioso central; a este sitio tambin puede llegar por diseminacin neuronal directa donde los virus 70 y 71 se han encontrado con mayor frecuencia involucrados.
1 2 5 6

Cuadro clnico
Los enterovirus producen una variedad de presentaciones clnicas entre las que destacan las manifestaciones en piel, tubo digestivo y sistema nervioso central. Los enterovirus no polio son la principal causa de exantemas en los nios en el verano y meses calurosos; el serotipo mas comn es el virus echo 9.

r
Exantemas infecciosos

El e x a n t e m a p u e d e ser m a c u l a r rosado, com o u n a e r u p c i n r o s e o l i f o r m e q u e n o s e asocia con adenopata, de evolucin autolimitada que remite en tres a c i n c o das; t a m b i n p u e d e ser m a c u l o p a p u l a r , v e s i c u l a r , p a r e c i d o a la r o s o l a , u r t i c a r i a l o p e t e q u i a l (Fig. 12, 13 y 14); p u e d e s e r la n i c a m a nifestacin de la i n f e c c i n o p u e d e estar a s o c i a d o a sntomas sistmicos. D a d o q u e la presentacin es m u y diversa se p r e s e n t a el c u a d r o 6 c o n los s e r o t i p o s m a s f r e c u e n t e m e n t e i n v o l u c r a d o s e n c a d a u n a d e las e x p r e F i g u r a 12. Exantema por virus Coxsackie A. siones clnicas.

Enfermedad pie-mano-boca

F i g u r a 13.

Exantema papular pruriginoso por enterovirus.

Cuadro 6

Exantemas por virus Coxsackie y Echo Virus Coxsackie A Coxsackie B 1 , 2 , 5 Echo y enterovirus 2 , 4 , 5 , 1 3 , 1 4 , 1 7 , 1 9 , 3 0

Presentacin clnica Erupcin macular

Erupcin maculopapular

Erupcin vesicular

Coxsackie A 9 , 2 , 4 , 5 , 1 0 , 1 6 Coxsackie B' 1 , 5 Echo y enterovirus 4, 9, 2, 5, 7, 1 1 , 1 6 - 1 9 , 2 5 , 30, 71 Coxsackie A 5 , 8 , 1 0 , 1 6 Coxsackie B 1 , 3 , 5 Echo y enterovirus 6 , 9 , 1 1 , 1 7 , 71 Coxsackie A 9 , 4 Coxsackie B 2 , 5 Echo 3 , 4 , 7 , 9 Coxsackie A 9 , 1 6 Coxsackie B 4 , 5 Echo 11

Erupcin purprica o petequial

Erupcin uriticariana

Eritema polimorfo: sndrome de Stevens-Johnson

Coxsackie A 9 , 1 0 , 1 6 Coxsackie B 4 , 5 Echo 6 , 1 1 Coxsackie A 2 , 7 , 9 Coxsackie B 1 , 2 , 4 , 5 Echo y enterovirus 4 , 6 , 9 , 1 1 , 1 7 , 1 8 , 2 5 , 3 0

Exantema y meningitis

Exantema y neumona

Coxsackie 7 , 9 Coxsackie B 1 , 6 Echo 9 , 1 1 Coxsackie A 5 , 7 , 9 , 1 0 , 1 6 Coxsackie B 1 , 3 , 5 Echo y enterovirus 71 Coxsackie A, B Echo 2 5 , 3 2 Coxsackie A 4 , 9 Coxsackie B 2 Echo 1 6 , 1 7 Coxsackie A 6 , 9 Coxsackie 8 1 , 2 , 4 , 5 Echo 9 , 1 1 , 1 6 , 2 5 , 2 7 , 3 0 Coxsackie A 4 Coxsackie Echo 9 , 1 8

Sndrome pie-mano-boca

Semejante a hemangioma Exantema y herpangina

Roseola like

Prpura anafilactoide

Semejante a zoster Semejante a pitiriasis Erupcin crnica o recurrente

Coxsackie A, B Echo 5, 6 Coxsackie A, B Echo 6 Coxsackie A 1 6 Coxsackie B Echo 11

Exantemas infecciosos

La enfermedad asnalmente es diagnosticada clnicamente, de acuerdo a la situacin epidemiolgica Y caractersticas clnicas.

bre de 38-39C por uno a dos das, odinofagia y dolor en boca; el exantema se presenta con vesculas en palmas, plantas y superficies interdigitales, menos comnmente se observan ppulas en nalgas, porcin proximal de extremidades y genitales (Fig. 15A y 15B).

Diagnstico diferencial
Con otras enfermedades exantemticas virales, mononucleosis infecciosa e infecciones por virus del grupo herpes.

Diagnstico
La enfermedad usualmente es diagnosticada clnicamente, de acuerdo a la situacin epidemiolgica y caractersticas clnicas, y solo en el caso de infeccin al sistema nervioso central o infeccin neonatal se requiere de la identificacin del agente. Mtodos de laboratorio incluyen cultivo, serologa y nuevas tcnicas de PCR; el estndar de oro es el aislamiento viral. El diagnstico serolgico se establece con elevacin de cuatro veces el valor basal en muestras pareadas tomadas la primera en fase aguda y la segunda en convalecencia.

Tratamiento
El tratamiento es sintomtico y de soporte; las medidas generales e higinicas son muy importantes; no existe tratamiento antiviral efectivo; las terapias adyuvantes son utilizadas en enfermedad grave como en afeccin a miocardio, neonatos o inmunocomprometidos como el uso de esteroides o inmunoglobulina intravenosa. Sntomas como la fiebre pueden aliviarse con medicamentos antipirticos como paracetamol. H

Virus herpes simple (VHS)

Dra. Norma Anglica Matas Juan

Dr. Demstenes Gmez Barreto

os virus herpes simple son virus ubicuos que infectan gran parte de la poblacin en todo el mundo, capaces de producir latencia y recurrencias peridicas; pertenecen a la familia Herpesvirus, subfamilia Alfa-herpesvirus, grupo al que tambin pertenece el virus de la varicela zoster; se caracterizan por su crecimiento rpido, lisan las clulas infectadas y permanecen latentes en los ganglios sensoriales.

Epidemiologa
El humano es el husped primario, la epidemiologa se mantiene por personas con infeccin latente sintomtica o asintomtica. Dado que los virus envueltos son inestables en condiciones atmosfricas, su transmisin requiere de contacto interpersonal estrecho; puede ser transmitido por saliva a piel y mucosas con prdida de la continuidad por ejemplo en los que practican deportes de friccin: "herpes del gladiador". - La presencia de una lesin activa con muy altos ttulos del virus se asocia con incremento en la probabilidad de la transmisin. Pacientes con mayor susceptibilidad de contagio son aquellos con problemas dermatolgicos como eczemas o quemaduras.
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Est constituido por cuatro capas, un core interno compuesto de una molcula de DNA lineal de doble cadena, rodeado por una cpside icosahdrica, un tegumento amorfo y cubierto por una envoltura lipdica que es tomada de la clula husped. La envoltura contiene glucoprotenas (gp) que son antgenos de presentacin de la respuesta inmune humoral y celular (gp C y D), receptores del Fe de las inmunoglobulinas (gp E, I) y del complemento (gp O; la gp D es tipoespecfico para el VHS 2. Al ingresar a la clula las protenas del tegumento son liberadas; una de ellas inicia la va de sntesis de protenas y solo la cpside es transportada al citoesqueleto a un poro nuclear donde el DNA es liberado e ingresa al ncleo donde se circularisa. La expresin es regulada con tres clases de RNAm, transcritos en secuencias ordenadas por una RNA polimerasa II; otras protenas del tegumento transcriben cinco genes inmediatos tempranos que en el citoplasma se transcriben a protenas alfa o inmediatas tempranas que controlan la expresin de genes beta o tardos, e inician la transcripcin de genes tempranos que codifican las enzimas necesarias para la
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La edad de distribucin est influenciada por la raza, estado socioeconmico y por el tipo de virus. En estudiantes universitarios la prevalencia del VHS 1 es de 30-46% y aumenta hacia la pubertad; para el VHS 2 a 20-35% de los adultos lo que depende de cada comunidad; es ms frecuente en negros que en blancos, la mayora son asintomticos; aumenta a 47% en mujeres con enfermedades de transmisin sexual y en promiscuidad, disminuye en personas sexualmente inactivas. Se registran aproximadamente 300 000 casos nuevos al ao en ELLA.
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Los virus herpes simple son virus ubicuos que infectan gran parte de la poblacin en todo el mundo, capaces de producir latencia y recurrencias peridicas; pertenecen a la familia fierpesvirus, subfamilia Alfa-herpesvirus, grupo al que tambin pertenece el virus de la varicela zoster.

Fisiopatogenia
La infeccin inicia con el ingreso a mucosas o piel lesionada, se activa la respuesta inespecfica con movilizacin de polimorfonucleares y mononucleares, liberacin de interferon (IB y otras atocinas, activacin de macrfagos y clulas natural killer (NK); despus de tres das hay produccin de anticuerpos neutralizantes fijadores de complemento y anticuerpos especficos de glucoprotenas virales.
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replicacin viral. - Los virus herpes codifican sus propias protenas para la rplica viral, lo cual es muy importante por el sitio de latencia en clulas neuronales que no se replican. Dentro de la clula la expresin es ordenada; los genes alfa que codifican protenas tempranas, funcionan como inhibidores de la funcin celular, los genes beta que codifican protenas reguladoras y enzimas de replicacin, los genes gamma codifican para protenas estructurales. La replicacin y ensamblaje ocurre en el ncleo y adquiere la envoltura al salir de la clula por gemacin.
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El VHS tiende a infectar clulas de origen ectodrmico y la replicacin ocurre en piel o mucosas; la infeccin permisible lleva a edema intracelular con degeneracin y una divisin amittica del n-

Kcmrfimns miedosos

cleo llevando a f o r m a c i n de clulas gigantes m u l tinudeadas. Por su t r o p i s m o p o r tejidos derivados del e c t o d e r m o involucran sistema nervioso central p o r lo q u e la encefalitis es u n a infeccin primaria o de reactivacin. El p e r i o d o de i n c u b a c i n es de d o s a 20 das, la viremia se detecta principalmente en i n m u n o c o m p r o m e t i d o s . Despus de la infeccin primaria el v i r u s p e r m a n e c e l a t e n t e e n los g a n g l i o s sensoriales n e u r o n a l e s q u e i n e r v a n las p o r c i o n e s d e p i e l o m u cosas. L o s a n t i c u e r p o s c o n t r a las g l u c o p r o t e n a s B y D p r e v i e n e n la i n f e c c i n y l i m i t a n la d i s e m i n a c i n de clula epitelial a clula epitelial. '
1

p o r c u a t r o a cinco das c o n resolucin hacia la prim e r a semana. En el adolescente la primoinfeccin se presenta c o m o u n a faringitis e x u d a l i v a posterior, lceras en amgdalas, e d e m a y e x u d a d o , llevando

La i n m u n i d a d celular es la clave para la rec u p e r a c i n y c o n t r o l de la i n f e c c i n p r i m a r i a y m a n t e n e r l a en l a t e n d a ; sta inicia c u a n d o el virus es p r e s e n t a d o a los l i n f o c i t o s T C D 4 m e d i a n t e la clula dendrtica para la liberacin de atocinas como IF g a m m a q u e activa a los m a c r f a g o s y c l u las N K q u e a l i g u a l q u e c o n i o s l i n f o c i t o s C D 8 y l o s a n t i c u e r p o s l l e v a n a lisis d e l a s c l u l a s i n f e c t a das. De la s e g u n d a a la tercera s e m a n a se p r o d u ce la respuesta i n m u n e especfica c o n blastognesis l i n f o c t i c a y p r o d u c c i n d e a t o c i n a s , I F g a m m a y factores inhibidores de la m i g r a c i n . En pacientes i n m u n o c o m p r o m e l i d o s l a i n f e c c i n p u e d e ser d i s e m i n a d a y c o m p r o m e t e r la vida, sobre t o d o c u a n d o h a y deficiencia de la i n m u n i d a d celular.'
8

F i g u r a 16.

Ginjiirtjtslmuliti;.

lo mai en es

prsentation lmenle pediatra

la gingvoestomafitis, se presenta entre los diez meses y tres aas de edad.

La recurrencia est asociada c o n i n c r e m e n t o en la produccin de anticuerpos; generalmente se o b s e r v a u n i n c r e m e n t o d e c u a t r o v e c e s d e l o s ttulos en la lase a g u d a y la de c o n v a l e c e n c i a , p e r o reaparicin de la IgA e I g M p u e d e ocurrir. Las r e c u r r e n d a s son m e n o s severas q u e l a infeccin primaria en sujetos cuyo sistema inrnunolgico est ntegro. La infeccin p o r el V H S 2 es m e n o s severa si ha habido infeccin previa por virus heterlogo al igual q u e en una reinfeccin p o r V H S 2; en ocasiones se c o n f u n d e c o n u n a recurrencia endgena. ''
1

Figura 17.

Herpes simple.

en ocasiones a diagnstico errneo de etiologa bacteriana.

9

C u a n d o el tegumento es afectado, cualquier parte de la piel o m u c o s a s p u e d e estar involucrada, las r e a s d e u n i n m u c e e u f a n e a s o n l a s m a s l b i l e s a l a i n f e c c i n ( f i g . 1 7 y 18). L a s l e s i o n e s v e s i c u l a r e s resuelven en una semana. La enfermedad que

Cuadro

c l n i c o

La presentacin ms frecuente en pediatra es la g i n g i v o e s t o m a t i t i s , s e p r e s e n t a e n t r e los d i e z m e s e s y tres aos de e d a d . A p a r e c e n lesiones vesiculares en labios y m u c o s a gingival, p o r c i n anterior de la l e n g u a y p a l a d a r d u r o , las v e s c u l a s s e r o m p e n r p i d o , d e j a n d o v e r l c e r a s d e 1-3 r n m c o n e d e m a y d e b a s e e r i t e m a t o s a ; h a y h a l i t o s i s ( F i g . 16). L a s l e siones s o n friables y f r e c u e n t e m e n t e s a n g r a n al contacto d e j a n d o u n a costra h e m t i c a q u e persiste

FiguralB.

Herpes sirnp

l'iius herpes simple (VHS)

te a d i e z das. O c a s i o n a l m e n t e se p r e s e n t a f i e b r e , l i n f a n g i t i s y l i n f a d e n o p a t a . L a s v a s de t r a n s m i s i n en e s t e c a s o p u e d e n ser: a) a u t o i n o c u l a c i n a p a r tir d e u n a g i n g i v o e s t o m a t i t i s , b ) b e s o s d e a d u l t o s e n l o s - d e d o s de los n i o s , c) a u t o i n o c u l a c i n a p a r t i r de u n a lesin genital p o r V H S 2, d) ocupacional: dentistas, terapistas respiratorios, enfermeras, personal m d i c o q u e e x p l o r a sin g u a n t e s . El d i a g n s t i co se establece p o r aspiracin y cultivo viral.
1 0

A nivelocular l o infeccin primaria & puede manifestar p f f f o conjuntivitis falkolar,

Cr e ar

acompaados de linfadenopata preauricular, '"J*" ' exudado, prurito y edema,

m m l

Figura 19.

E a e n i a huMpelico

a c o m p a a al e c z e m a p u e d e ser m u y grave, a m e n u d o fatal, e n especial e n p a c i e n t e s c o n q u e m a d u ras; sn t r a t a m i e n t o c u r s a n c o n e v o l u c i n g r a v e c o n e n e n r i e d a d d i s e m i n a d a y a m e n u d o fatal (Fig. 19). En m a n o s se p u e d e n presentar lesiones p o r herpes, llamada panadizo herptico, son dolorosas, c o n e r i t e m a y e d e m a en la f a l a n g e disal de la piel lesionada," s e e n c u e n l r a g e n e r a l m e n t e tras u n a cut c u l a r o t a ( F i g . 2 0 A y 13). L o s d e d o s s o n i n v o l u c r a d o s e n 6 9 % , e l p u l g a r e n 2 1 % , las p a l m a s e n raras ocasiones. Puede dar la apariencia de una coleccin
4 12

A nivel ocular la infeccin primaria se p u e d e manifestar p o r blefaritis o conjuntivitis folicular, a c o m p a a d a s de l i n f a d e n o p a t a preauricular, inyecdon c o r n e a l , e x u d a d o , p r u r i t o y e d e m a ; u n t e r c i o de los p a c i e n t e s c u r s a n c o n m a l e s t a r g e n e r a l y fieb r e (Fig. 21).
1 4

Figurai!.

Ke-rpes oftlmico.

La conjuntiva c u a n d o se afecta p u e d e estar a c o m p a a d a de lesiones en cara, nariz y b o c a q u e ouede progresar con invasin de la crnea manifestado por aparicin de vesculas en el m a r g e n corneal, aparecen lesiones con distribucin dendritica y lceras. Otras manifestaciones son fotofobia, visin b o r r o s a , q u e m o s i s y l a g r i m e o ; p u e d e i n v a d i r el est r a m a llevando a uvetis y retinitis e v i d e n c i a d a p o r la presencia de mltiples placas amarillas p u r i f o r m e s en el f o n d o de ojo. El d a o visual p o r lesin viral directa o p o r d a o i n m u n o l c g i c o a u m e n t a con las r e c u r r e n d a s d e j a n d o c i c a t r i c e s c a d a v e z m s extensas. Blefaritis, conjuntivitis folicular, lceras profundas en el estroma crneo y queratitis t a m bin p u e d e n presentarse.
1 4

F i g u r a 20 A y B.

ftjnndija

heipli..

p u r u l e n t a , q u e a l abrirse n o l o g r a salir material p u r u l e n t o ; al e x a m e n m i c r o s c p i c o se o b s e r v a n culas epiteliales y material necrotico q u e d a n u n a a p a r i e n c i a b l a n q u e c i n a ; e l c u r s o c l n i c o v a r i a d e sie-

_as m a n i f e s t a c i o n e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n tral p u e d e n p r e s e n t a r s e c o m o e n c e f a l i t i s o m e n i n gitis o bien en canal r a q u d e o , La tasa de fatalidad sin t r a t a m i e n t o e s d e 7 0 % y los q u e s o b r e v i v e n q u e d a n con secuelas neurolgicas importantes. A u n q u e p u e d e infectar c u a l q u i e r r e g i n del sistema nervioso central tiene afinidad p o r la regin or-

Exantemas infecciosos

bitaria lbulo-frontal y en particular ciertas porciones del lbulo t e m p o r a l , lo cual sugiere q u e la disem i n a c i n es va m u c o s a , nervio olfatorio y b u l b o . O t r o s s u g i e r e n q u e s e reactiva va n e r v i o t r i g m i n o y d e a h v i a j a a las m e n i n g e s d e l a f o s a a n t e r i o r y media.
1 2

En la etapa neonatal clsicamente se enc u e n t r a n tres p r e s e n t a c i o n e s clnicas, a) m u c o c u t nea, bJ i n f e c c i n a s i s t e m a n e r v i o s o central c o n o sin a f e c c i n de piel y c) e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a .
1 5

Las lesiones c a r a c t e r s t i c a m e n t e s o n vesiculares de 1 a 2 mm de d i m e t r o c o n b a s e e r i t e m a t o s a ; las l e s i o n e s n u e v a s a p a r e c e n c e r c a d e l a s i n i c i a l e s q u e van a confluir hasta f o r m a r racimos ( g . 22).

d e piel p u e d e n o c u r r i r c o n u n a distribucin e n ram a s c o n afeccin d e u n d e r m a t o m a e n particular. Las r e c u r r e n c i a s s o n m s leves q u e l a e n f e r m e d a d primaria a u n q u e p u e d e haber recurrencia con inf e c c i n p r i m a r i a a s i n t o m t i c a o sin q u e se r e c u e r d e experiencia previa. T a m b i n es mas leve c u a n d o hay infeccin previa por cepa heterloga. En el caso de la encefalitis la r e c u r r e n c i a p u e d e ser dev a s t a d o r a . P u e d e p r e s e n t a r s e u n p r d r o m o d e seis horas a varios das, con dolor, p r u r i t o y ardor; p o s t e r i o r m e n t e se desarrollan ppulas en 12 a 36 h o r a s , v e s c u l a s a las 4 8 h o r a s q u e e v o l u c i o n a n a lceras y costras en d o s a c u a t r o das. El d o l o r se e x a c e r b a en la fase vesicular. La recurrencia afecta a m i s m a localizacin o reas e s t r e c h a m e n t e relacionadas c o m o labios, uniones m u c o c u t n e a s u otras partes de la cara; c u a n d o o c u r r e n en la b o c a tienden a presentarse en tejidos adyacentes al h u e s o c o m o encas o paladar.
1 6

Eritema multiforme
En ocasiones se presenta un exantema en eritema multiforme; ''' se refiere d e b i d o a u n a respuesta a l r g i c a a i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s a s o c i a d o a la p r e sencia del a n t g e n o D q i v 3 2 0 de leucocitos h u m a n o s ; s e h a d e l e c t a d o h a s t a e n 1 5 % d e los p a c i e n t e s c o n eritema m u l t i f o r m e o historia de herpes recurrente; p u e d e ser m a c u l a r o u r t c a r i a n o y se p u e d e p r e s e n t a r d e o c h o a 1 4 d a s d e s p u s d e l a a p a r i c i n d e las vesculas; se h a n d e t e c t a d o c o m p l e j o s i n m u n e s p o r P C R o h i b r i d a c i n in silu e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e dad recurrente despus de la infeccin. La duracin d e l c u a d r o e s d e 1 4 a 2 1 d a s . L a s u p r e s i n d e las recurrencias con el tratamiento antialrgico previene los e p i s o d i o s d e e r i t e m a m u l t i f o r m e . - ' "
1 1 9 1 5 2 1

Herpes recurrente
D e awerdo a l rea que afecta e l '/US 1 s e presenta e n e l atea oral y el WS 2 en el rea genital. De a c u e r d o a) rea q u e a f e c t a el V H S se p r e s e n ta en el r e a o r a l y el V H S 2 en el r e a g e n i t a l ; a u n q u e a m b o s p u e d e n p r e s e n t a r s e en c u a l q u i e r sitio t i e n d e n m a s a r e c u r r i r el t i p o 2 en r e a g e n i t a l y el t i p o 1 en c a v i d a d o r a l . La reactivacin con diseminacin en ausencia d e l e s i o n e s e s p e c f i c a s p u e d e o c u r r i r . E l v i r u s h a sido r e c u p e r a d o de lgrimas, secreciones cervicales y laringe de personas asmtomticas. L a m a y o r a d e los p a c i e n t e s n o p r e s e n t a n c a m b i o s e n ios niveles d e i n m u n o g l o b u l i n a s d u r a n t e l a r e c u r r e n c i a ; sin e m b a r g o u n p e q u e o p o r c e n taje tiene e l e v a c i n de c u a t r o v e c e s el v a l o r e n t r e la fase a g u d a y la de c o n v a l e c e n c i a asi c o m o e l e v a c i n de I g M e IgA. El e s t m u l o p a r a la reactivacin es la d i s m i n u c i n en el sistema i n m u n e p o r factores endgenos o exgenos que abaten la i n m u n i d a d mediada p o r clulas p o r factores inexplicables. La luz u l t r a v i o l e t a i n d u c e las r e c u r r e n c i a s t e m p r a n a s . E l c u a d r o clnico inicia c o n a u m e n t o de la sensibilidad, prurito y sensacin de q u e m a d u r a ; posteriormente se desarrollan vesculas c o n disuria y retencin urinaria e n e l c a s o d e h e r p e s g e n i t a l . Las e r u p c i o n e s

Enfermedad grave par VHS

Sujetos q u e son de riesgo para desarrollar enferm e d a d grave: a) I n m u n o c o m p r o m e t i d o s en general: enfermed a d e s o n c o l g i c a s , l e u c o p e n i a p o s t e r i o r a la q u i m i o t e r a p i a , h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a , trasplante de r g a n o slido o de m d u l a sea.
- 1

Pacientes c o n p r o b l e m a s dermatolgicos: eczema y quemados, c) Pacientes con VIH. Sndromes q u e se presentan en pacientes inmunocomprometidos: a) Infeccin m u c o c u t n e a c r n i c a local c o n probabilidad de extensin. b) Infeccin c o n t i g u a a un orificio q u e lleva a esofagilis o neumonitis.

b)

Virus herpes simple

(VHS)

Infeccin a rganos c o m o p u l m n , hgado, suprarrenales y sistema nervioso central. La enfermedad diseminada es mas frecuent e e n l a p r i m o i n f e c c i n q u e e n las r e c u r r e n c i a s . L a n e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l c a u s a d e 5 a 1 0 % d e las muertes, es mas frecuente en pacientes con leucemia mieloctica y neutropenia postquimioterapia; el riesgo de infeccin a u m e n t a con la neutropenia, el riesgo de e n f e r m e d a d g r a v e a u m e n t a siete veces d u r a n t e la i n d u c c i n . D e 7 0 a 9 0 % d e los pacientes c o n trasplante renal, c o r a z n o de m d u l a sea excretan virus de orofaringe el primer mes postrasplante. Figura 23. Tinan d e T z a n .

c)

Diagnstico
La coleccin de la m u e s t r a y el t r a n s p o r t e s o n vitales para p o d e r lograr un cultivo de m u e s t r a s clnicas al inicio d e l a e n f e r m e d a d . stas p u e d e n ser d e s e c r e c i n d e e s c a r a d e las l e s i o n e s m u c o c u t n e a s , s a n g r e , muestras de tejido, sangre, lquido cefalorraqudeo, h u m o r v i t r e o y secrecin c o n j u n t i v a l . Las m u e s t r a s p u e d e n ser t o m a d a s c o n hisopos d e preferencia d e d a c r n o polister y no d e b e ser utilizado el alginato de calcio ya q u e es txico para el virus, El a i s l a m i e n t o viral es el m t o d o d e f i n i t i v o y ms sensible para el diagnstico. Diferentes tipos de lneas celulares s o n tiles; stas i n c l u y e n : clulas d e r i o n d e c o n e j o , d e p u l m n d e m o n o , d e rion de m o n o (vero) y fibroblastos diploides h u m a n o s . D u r a n t e siete das se observa si hay efecto citoptico q u e se d e t e c t a de u n o a tres das; es confirmado con la determinacin de antgeno por ensayos de inmunofluorescencia indirecta o i n m u noperoxidas con anticuerpos monoclonales. El cultivo de shell vial es u n a tcnica de c e n t r i f u g a c i n q u e i d e n t i f i c a e l v i r u s d e n t r o d e las 2 4 h o r a s d e s pus de la inoculacin usando anticuerpos contra V H S m a r c a d o s c o n fluorescena. D e esta m a n e r a los a n t g e n o s p u e d e n ser d e t e c t a d o s a n t e s del d e sarrollo del efecto citoptico. Recientemente se ha utilizado un cultivo celular para deteccin rpida en m u e s t r a s clnicas. Se utilizan clulas de rion d e b e b h m s t e r (ELVIS) identificadas p o r m i c r o s copio de luz por la expresin de beta galactosidasa; es un m t o d o r p i d o , s e n s i b l e y e s p e c f i c o .
2 3

panicolaou, Giemsa, Wright o hematoxilina-eosina q u e m u e s t r a n las c a r a c t e r s t i c a s c l u l a s g i g a n t e s multinucleadas, a b o m b a m i e n t o del citoplasma e inclusiones i n t r a n u c l e a r e s t i p o a de C o w d r y (Fig. 23); son m t o d o s p o c o sensibles y especficos q u e carecen de importancia en pacientes crticamente enfermos; la inmunofluorescencia directa en tejido cereb r a l e s e l m t o d o m s t i l , o b i e n h i b r i d a c i n insitu. Los m t o d o s e s t n d a r de cultivo viral o detecc i n d e a n t g e n o n o s o n tiles para e l d i a g n s t i c o d e encefalitis p o r V H S . En el l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o es u n a alternativa p e r o es de difcil c r e c i m i e n t o . - La citologa y deteccin de a n t g e n o son m e n o s sensibles y especficos. La d e t e r m i n a c i n de anticuerpos especficos retrasa p o r das a s e m a n a s el d i a g n s t i c o .
2 3

La P C R es sensible y especfica en el sistema nervioso central, actualmente considerada el estndar de o r o ; til en i n f e c c i n n e o n a t a l y en m u j e r e s e m b a r a z a d a s . E l 6 0 - 7 0 % d e los n e o n a t o s i n f e c t a d o s nacen de madres infectadas asintomticas. La PCR en lquido cefalorraqudeo es 9 8 % sensible y 9 4 % especfica. A n t e un c u a d r o clnico sugestivo con una PCR negativa, la biopsia puede ser c o n t e m p l a d a para e s t a b l e c e r el d i a g n s t i c o . El efecto citoptico se determina p o r inclusiones intranucleares y eosinoflicas c o n cromatina nuclear marginal, hay inflamacin local c o n e d e m a intracelular q u e f o r m a la vescula r o d e a d a p o r e r i t e m a . 2 3

El aislamiento y ms sensible

viral

es el mtodo definitivo para el diagnstico.

SeroJogo
ELISA. L a s e r o c o n v e r s i n d e I g G e s p e c f i c a o l a presencia de I g M es diagnstica de infeccin primaria. La respuesta de anticuerpos ocurre tardam e n t e a la infeccin primaria; sin e m b a r g o es i m portante destacar q u e incrementos significativos n o o c u r r e n e n i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s ; los anticuerpos son inespecficos y p u e d e n a u m e n t a r en respuesta a infecciones recurrentes por un m i s m o tipo de virus y por otros virus herpes, por lo q u e no d e t e r m i n a si es t i p o 1 2 ya q u e existe u n a e x t e n s a reaccin c r u z a d a e n t r e los d o s tipos. La

Otros mtodos incluyen la determinacin de antgeno o deteccin directa p o r citologa exfoliativa, ensayos de anticuerpos por inmunofluorescencia o nmunoperoxidasa y ensayos inmunoenzimticos. La tincin de Tzanck de clulas obtenidas de lesiones m u c o c u t n e a s p u e d e n ser t e i d a s p o r Pa-

a.

Exontemas infecciosos

mayora tienen anticuerpos VHS 1 por lo que el diagnstico de VHS 2 no es factible. Los anticuerpos intratecales confirman el diagnstico de encefalitis pero pueden incrementarse de dos a cuatro semanas. La ausencia de IgG en el neonato no descarta infeccin por la madre ya que sta puede encontrarse en fases iniciales de la infeccin. La determinacin de IgM en el recin nacido es diagnstica con PCR en el lquido cefalorraqudeo. Ante un cuadro clnico sugestivo con una PCR negativa, la biopsia puede ser contemplada para establecer el diagnstico. ELISA y WB para determinacin de anticuerpos tipo especficos en fase aguda se utilizan como mtodos exploratorios para mujeres embarazadas.

Las cepas que son resistentes al aciclovir tambin lo son al ganciclovir por lo que no es una opcin de tratamiento. Aunque el virus es sensible a la vidarabina in vitro no es una droga til dada su pobre respuesta y toxicidad aumentada. El foscarnet tiene una excelente respuesta clnica y disminuye el tiempo de la eliminacin viral. Otras estrategias ante la resistencia al aciclovir es usar dosis altas de aciclovir en infusin continua a 1.5-2.0 mg/kg/hora y otros anlogos nucletidos de la citosina.

Prevencin
La diseminacin puede evitarse con el uso de guantes. El virus es sensible al calor, luz, solventes lipideos, antispticos, jabn, agua caliente y cloro.

Complicaciones
La presencia de coreoatetosis puede ser signo de recada. La encefalitis postherptica se presenta cuando hay factores autoinmunes o desmielinizantes de fondo. Otras complicaciones son esofagitis, infecciones anorrectales como proctitis y hepatitis.

Inmunoprofilaxis
Vacuna recombinante gp D2 y la vacuna recombinante gp D2 B2; esta ltima induce respuesta celular y humoral importante. Inmunomodulacin: BCG, IL 2 y suero inmune se ha probado con buenos efectos en animales, no en humanos. Se produce inmunomodulacin con inmunoglobulina a dosis altas de interfern.

Tratamiento
tratamiento de eleccin es el aciclovir 40-80 mgAg/da dividido en tres a cuatro dosis por cinco a diez das. El
El tratamiento de eleccin es el aciclovir 40-80 mg/ kg/da dividido en tres a cuatro dosis por cinco a diez das. En cuanto a las resistencias al aciclovir, no es problema en la poblacin inmunocompetente. Los virus ocasionalmente aislados han sido asociados a resistencia sin haber falla teraputica. En el paciente inmunocomprometido s es un problema. Se presenta con mayor frecuencia en enfermedad local, raro en enfermedad invasiva incluyendo meningoencefalitis.

Quimioprofilaxis
El aciclovir intravenoso ha demostrado prevenir la reactivacin en nmunosuprimidos, principalmente en trasplante de mdula sea y postquimioterapia. En el postoperatorio de trasplante de mdula sea el aciclovir 500 mg/m /da por tres semanas seguidas de 250 mg/m /da va oral por tres meses suprime la infeccin. _
2 2

Varicela

Dr. Csar Adrin Martnez Longoria

Dra. Norma Anglica M a t a s Juan

Dr. Demstenes Gmez Barreto

El virus
El v i r u s de la v a r i c e l a - z o s t e r p e r t e n e c e a la f a m i lia d e l o s v i r u s H e r p e s , s u b f a m i l i a A l f a - h e r p e s v i r u s , virus de replicacin rpida. La infeccin primaria resulta en varicela y p o s t e r i o r m e n t e se establece latencia en neuronas; c u a n d o hay reactivacin el virus se d i s e m i n a a la r e g i n de la piel q u e inerva el dermatoma involucrado presentndose c o m o herpes zoster. Es un virus D N A de d o b l e cadena cuyas caractersticas de replicacin han sido mencionadas en el captulo de herpes.

Cuadro clnico
La varicela es u n a e n f e r m e d a d b e n i g n a q u e presenta sntomas c o m o fiebre de bajo grado, erupcin c u t n e a y malestar g e n e r a l ; la caracterstica es el desarrollo de un exantema pruriginoso que presenta mculas, ppulas, vesculas de superficie delicada "en ptalo de rosa", q u e evolucionan a pstulas umbilicadas y costras q u e en pocas semanas d e s a p a r e c e n sin d e j a r cicatriz (Fig. 2 4 A y B y 25). Se presenta un perodo p r o d r m i c o alreded o r de u n o a d o s das antes de la aparicin del exantema; hay fiebre, prurito, malestar general, hiporexia y cefalea; g e n e r a l m e n t e la fiebre d e s a p a r e ce al inicio del e x a n t e m a , a u n q u e p u e d e d u r a r 48 horas despus del m i s m o . U n a vez q u e aparece el exantema se presentan sntomas c o m o malestar general, prurito, anorexia y apata; algunos pacientes p r e s e n t a n tos, c o r i z a , c o n j u n t i v i t i s y o d i n o f a g i a ; los s n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s d i s m i n u y e n al tercer da. Las caractersticas del e x a n t e m a s o n la aparicin de lesiones q u e e n c o n t r a m o s en varios estados de e v o l u c i n c o m o mculas, ppulas, vesculas y costras. U s u a l m e n t e aparecen entre 2 5 0 y 5 0 0 lesiones en la i n f e c c i n p r i m a r i a . L a m a y o r a d e las l e s i o n e s s o n pequeas, con una base eritematosa de alrededor

La varicela es una enfermedad benigna que presenta sntomas como fiebre de bajo grado, erupcin cutnea y malestar general.

Epidemiologa
La infeccin primaria se presenta en la infancia en l a m a y o r a d e los casos; a p r o x i m a d a m e n t e 9 0 % de los casos o c u r r e e n t r e el a o y los 14 a o s de e d a d ; d e 5 a 1 0 % d e las m u j e r e s e n E.U.A. e n e d a d frtil s o n susceptibles. La e x p o s i c i n en el hogar resulta en 8 7 % de infeccin en personas susceptibles. La varicela en el e m b a r a z o es poco c o m n , se ha estimado de 0.7 por 1 0 0 0 e m b a razos.
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F i g u r o 24 A y B.

Exontema caracterstico de la varicela.

Exantemas infecciosos

afeccin visceral se presenta c o n m a y o r frecuencia presentando meningoencefalitis, hepatitis y n e u m o na; la mortalidad es de 2 0 % en varicela progresiva y en nios con leucemia que no reciben tratamiento es d e 7 % . En pacientes c o n infeccin p o r el V I H tiende a ser m a s g r a v e c o n g r a n n m e r o de brotes y de evolucin mas prolongada; puede haber afeccin visceral, en especial p u l m o n a r , c o n desarrollo de varicela c r n i c a o r e c u r r e n t e ; es c o m n el zoster y t a m b i n las c o m p l i c a c i o n e s p o r i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s s e c u n d a r i a s . E n t r e las c o m p l i c a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s e e n c u e n t r a n las r e l a c i o n a d a s c o n e l s i s t e m a nervioso central c o m o encefalitis y ataxia cerebelosa, - as c o m o d i s e m i n a c i n a r g a n o s p r o d u c i e n d o n e u m o n i t i s , otitis m e d i a a g u d a , pancreatitis y hepatitis, o a f e c t a r r i o n , c o r a z n y m d u l a s e a .
1 2

Figura 25.

Varicela neonatal.

Algunos desarrollan

pacientes leucopenia asi

al inicio de la erupcin y tromhocitopenia

corno una hepatitis suhclinica, pero que se resuelven en semanas de forma espontnea.

de 5 mm de d i m e t r o pero tan grandes c o m o hast a 1 2 - 1 3 m m . E l c o n t e n i d o d e las l e s i o n e s i n i c i a l m e n t e es claro, e v o l u c i o n a n d o a un c o n t e n i d o p u rulento y p o s t e r i o r m e n t e costra. Las lesiones aparecen inicialmente en cuero cabelludo, tronco y cara d i s e m i n n d o s e de f o r m a centrpeta al resto del cuerpo; el exantema es menos denso en extremid a d e s y se c o n c e n t r a en z o n a s de piel lesionada. Pueden aparecer nuevas lesiones en un perodo de dos a cuatro das. T a m b i n p u e d e n presentarse l e s i o n e s e n las m u c o s a s o r a l e s , f a r i n g e y v a g i n a p e r o e s t a s r e a s s o n las m e n o s a f e c t a d a s . L a c a r a c terstica de la e n f e r m e d a d es la presencia de lesiones en diferentes estadios de evolucin c o m o lo m e n c i o n a m o s a n t e r i o r m e n t e . Las costras t e r m i n a n cayndose entre la primera y s e g u n d a s e m a n a del inicio de la infeccin y p u e d e n dejar un rea d e p r i m i d a e n l a p i e l d o n d e s e e n c o n t r a b a n las l e s i o n e s . P u e d e n h a b e r lesiones en cavidad oral y conjuntiva, A l g u n o s pacientes al inicio de la e r u p c i n des a r r o l l a n l e u c o p e n i a y t r o m b o c i t o p e n i a as c o m o una hepatitis subclnica, pero q u e se resuelven en semanas de forma espontnea.
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A p r o x i m a d a m e n t e 150 0 0 0 - 2 0 0 0 0 0 casos de varicela se c o m p l i c a n cada ao, 5 0 0 0 - 6 5 0 0 n i o s s o n hospitalizados y 100 m u e r e n p o r esta e n f e r m e d a d , lo cual i n c r e m e n t a los costos sociales y p s i c o s o c i a l e s .
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Las infecciones bacterianas s e c u n d a r i a s p u e d e n e v o l u c i o n a r a sepsis c o n o sin foco de infecc i n , a d e m s del s n d r o m e d e c h o q u e txico p o r Streptococcus b e t a h e m o l t i c o d e l g r u p o A ( S S T S ) d e e v o l u c i n g r a v e y e l e v a d a m o r t a l i d a d , fascitis n e c r o t i z a n t e d e e v o l u c i n r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a q u e lleva a d e s t r u c c i n local y s n t o m a s sistmicos q u e e v o l u c i o n a n a u n c u a d r o d e s e p s i s o S S T S ( F i g . 2 6 A y B).
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A pesar de q u e la v i r e m i a lleva a d i s e m i n a cin a diversos rganos, no siempre se desarrolla cuadro clnico compatible con el r g a n o afectado, lo q u e d e p e n d e de la respuesta i n m u n e . Por lo anterior p u e d e presentarse hepatitis, n e u m o n i t i s , conjuntivitis, uvetis, queratitis, nefritis, carditis y orquitis y alteraciones hematolgicas relacionadas c o m o p u r p u r a fulminante o p r p u r a anafilactoide. La ataxia cerebelosa se presenta en la primera s e m a n a d e s p u s del inicio del e x a n t e m a y p u e d e aparecer incluso hasta 21 das despus; es m s frecuente en pacientes m e n o r e s de 15 aos de edad, presentnd o s e e n 1:4 0 0 0 c a s o s d e v a r i c e l a ; p u e d e n p r e s e n t a r v m i t o , fiebre, alteraciones en el habla, t e m b l o r y vrtigo. O c u r r e mejora en 2-4 semanas. Pueden presentar en el lquido cefalorraqudeo linfocitosis y h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a . La fisiopatogenia de esta m a nifestacin e s i n m u n o l g i c a ; sin e m b a r g o los anlisis d e PCR han d e m o s t r a d o D N A del W Z e n e l lquido cefalorraqudeo lo q u e sugiere efecto directo del virus.
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Complicaciones
En la m a y o r a de los p a c i e n t e s i n m u n o c o m p e t e n t e s la e v o l u c i n es b e n i g n a y sin dejar secuelas; sin e m b a r g o algunos casos p u e d e n complicarse, en especial e n a q u e l l o s c o n p r e s e n t a c i n d e l a e n f e r m e d a d en adolescentes y el uso de esferoides d u r a n t e el periodo de incubacin. 8 9 1 0

E l 2 2 % d e los n i o s c o n l e u c e m i a c u r s a n c o n una varicela progresiva, la e r u p c i n vesicular es c o n t i n u a , fiebre hasta de 4 0 . 5 C u n o a siete das d e l i n i c i o d e l a e n f e r m e d a d ; las l e s i o n e s p a r e c e n s e r mas profundas, umbilicadas y mas abundantes en e x t r e m i d a d e s , a m e n u d o en p a l m a s y plantas; la

L a e n c e f a l i t i s o c u r r e e n 0 . 1 - 0 . 2 % d e las p e r sonas afectadas y suele p o n e r en riesgo la v i d a . El inicio es sbito c o n cefalea, fiebre, v m i t o , alteraciones en el estado de alerta, p u e d e n h a b e r signos de
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Vari

Figura 26 A y B.

Varicela gangrenosa.

i r r i t a c i n m e n n g e a q u e o c u r r e m i e n t r a s q u e las lesiones e s t n activas; crisis c o n v u l s i v a s , afasia y h e mipleja p u e d e n ocurrir. La mortalidad se ha e n c o n t r a d o d e 5 - 2 0 % c o n s e c u e l a s n e u r o l g i c a s e n los s o b r e v i v i e n t e s hasta de 15%. El anlisis del l q u i d o cefalorraqudeo revela pleocitosis. Otras complicaciones neurolgicas son mielitis transversa, m e n i n g i t i s asptica y parlisis del n e r v i o facial. La n e u m o n i t i s p o r varicela es m s frecuente e n a d u l t o s y e n p a c i e n t e s c o n c o m p r o m i s o e n los m e c a n i s m o s de defensa. Tambin es una alteracin que pone en peligro la vida apareciendo en uno de cada 4 0 0 casos de infeccin. Pueden presentarse asintomticos o desarrollar datos de dificultad respiratoria, u s u a l m e n t e e n t r e los tres y c i n c o das de aparicin de la infeccin. E n pacientes q u e r e c i b e n salicilatos p u e d e presentarse un s n d r o m e de Reye. En el paciente i n m u n o c o m p r o m e t i d o se pueden presentar n u m e r o s a s lesiones c o n base h e m o rrgica. La curacin p u e d e tardar hasta tres veces ms q u e en pacientes i n m u n o c o m p e t e n t e s . Es ms frecuente q u e en estos pacientes aparezcan c o m p l i c a c i o n e s m s s e r i a s c o m o i n f e c c i n d e las
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lesiones, n e u m o n i t i s , encefalitis, ataxia cerebelosa y c o m p r o m i s o visceral, p r e s e n t a n d o una m o r b i l i d a d y mortalidad elevadas. La infeccin congnita p u e d e resultar en anormalidades c r o m o s m i c a s , aborto, p r e m a t u r e z o snd r o m e de varicela c o n g n i t a . El s n d r o m e clsicam e n t e incluye cicatrices en piel ( 7 0 % ) , a n o r m a l i d a des oculares (66%), defectos de extremidades (50%) anormalidades neurolgicas (46%) y muerte (28%). M e n o s c o m n m e n t e hay d a o en el sistema nervioso a u t n o m o , retardo en el crecimiento intrauterino, alteraciones gastrointestinales, anormalidades del desarrollo seo, h i d r o u r t e r e hidronefrosis. Las cicatrices s o n d e p r i m i d a s , p i g m e n t a d a s , p u e d e n h a b e r bulas. Hallazgos oculares son coriorretinitis, microftalma, cataratas, s n d r o m e de Horner, atrofia ptica, n i s t a g m o , cicatrices gliales y uvetis. El desarrollo de varicela en la m a d r e cinco das antes o d o s das d e s p u s del n a c i m i e n t o determ i n a l a g r a v e d a d d e l a v a r i c e l a e n e l p r o d u c t o , llev a n d o a u n a m o r t a l i d a d de 3 0 % sin profilaxis d a d a la poca transmisin de anticuerpos maternos y un inoculo de virus grande. El riesgo de transmisin es de 2 0 - 5 0 % si la erupcin en la m a d r e se desarrolla cinco a 15 das d e s p u s del n a c i m i e n t o . El desarrollo de varicela en la madre cinco das antes o dos das despus del nacimiento determina la gravedad de la varicela en el producto.

Figura 27.

Exantema en un nio con varicela.

Figura 28.

Paciente posfoperado de trasplante renol con varicela complicada.

Exantemas

infecciosos

El h e r p e s z o s t e r s e p r e s e n t a e n l a r e a c t i v a c i n in el paciente inmunocompetente con infeccin por no varicela complicada del W Z del sitio d e latencia e n los g a n g l i o s s e n s o riales y t i e n d e a ser de e v o l u c i n m s b e n i g n a en n i o s q u e en a d u l t o s (Fig. 29 A y B). El d e s a r r o l l o de zoster en la infancia se asocia a la adquisicin del virus en el primer ao de la vida c u a n d o la generacin de una respuesta i n m u n e adecuada para evitar la reactivacin es a n insuficiente. Las vesculas a p a r e c e n e n e l rea d e d i s t r i b u c i n d e los n e r v i o s sensoriales, u s u a l m e n t e en tronco, c o n m e n o r fre-

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El d i a g n s t i c o es clnico; sin e m b a r g o los p a c i e n tes c o n d e f i c i e n c i a i n m u n e c e l u l a r s u e l e n t e n e r presentaciones atpicas, en ellos el diagnstico p o r laboratorio es til. El cultivo es el m t o d o d i a g n s tico definitivo, p e r o es difcil; se p u e d e realizar en clulas d e fibroblastos diploides h u m a n o s ( M R C - 5 y W 1 - 3 8 ) , rion de m o n o resus y clulas de carcin o m a de p u l m n h u m a n o . El efecto citoptico se desarrolla en tres s e m a n a s y la terapia antiviral previa d i s m i n u y e la probabilidad del aislamiento, as c o m o el t i e m p o e n t r e la t o m a y el p r o c e s a m i e n t o y la l a b i l i d a d del v i r u s a u m e n t a d a as c o mo el estadio de la lesin cultivada ( m e n o r de cinco das). El t i e m p o de a i s l a m i e n t o d i s m i n u y e c o n el sistema shell vial. La tincin de Tzanck, la microscopa electrn i c a e h i b r i d a c i n in situ y P C R s o n m t o d o s r p i dos y sensibles. La P C R para deteccin del D N A en l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o es m s til q u e el cultivo y l a d e t e r m i n a c i n d e a n t i c u e r p o s ; a s i m i s m o e s til para la d e t e c c i n de D N A de vesculas, costras y secreciones respiratorias. La infeccin reciente es confirmada por increm e n t o tardo de anticuerpos detectado por i n m u nofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales y p o l i c l o n a l e s , a g l u t i n a c i n en ltex y ELISA. O c u r r e cruce antignico con otros herpes.

el tratamiento est dirigido a aliviar la sintomatologia producida por la infeccin.

lift

...

Figura 29 A y B. Herpes zoster. En el paciente i n m u n o c o m p e t e n t e con infeccin p o r varicela no c o m p l i c a d a el t r a t a m i e n t o est dirig i d o a aliviar la s i n t o m a t o l o g a p r o d u c i d a p o r la inf e c c i n . Es i m p o r t a n t e evitar la c o n t a m i n a c i n y p o s t e r i o r s o b r e i n f e c c i n d e las l e s i o n e s e m p l e a n d o m e d i c a m e n t o s para disminuir el prurito y con adec u a d a h i g i e n e d e las m a n o s y p i e l . S e r e c o m i e n d a
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c u e n c i a e n c a r a y c u e l l o y e s raro q u e s e p r e s e n t e en extremidades, involucran mas de un dermatoma y se detienen en la lnea m e d i a ; c u a n d o el trigmin o e s e l a f e c t a d o h a y l e s i n o c u l a r , las l e s i o n e s s o n v e s c u l a s s e m e j a n t e s a las d e l a v a r i c e l a p e r o t i e n d e n a c o a l e c e r y a e v o l u c i o n a r m a s l e n t a m e n t e . En adultos son frecuentes el d o l o r intenso y parestesias y p u e d e n o c u r r i r a n e n a u s e n c i a d e l e s i o n e s d r m i c a s ; sin e m b a r g o e n n i o s los s n t o m a s l o c a les s o n l e v e s o s i n n i n g n d a t o n e u r o l g i c o . S e h a presentado zoster en nios menores de dos aos c u a n d o a d q u i r i e r o n v a r i c e l a in tero. El zoster d i s e m i n a d o se presenta exclusivam e n t e en i n m u n o c o m p r o m e t i d o s ; d o s a tres das despus de la erupcin vesicular localizada aparecen nuevas lesiones en el tronce y extremidades; p u e d e h a b e r afeccin visceral.

el uso de paracetamol en caso de fiebre. El antiviral de eleccin es el aciclovir, un anl o g o de la g u a n o s i n a q u e i n h i b e la rplica viral m e diante dos efectos. En pacientes i n m u n o c o m p e t e n tes el aciclovir r e d u c e la d u r a c i n de la e n f e r m e d a d e n a p r o x i m a d a m e n t e u n d a y l a f o r m a c i n d e lesiones nuevas en a p r o x i m a d a m e n t e u n a cuarta parte - con dosis de 80 m g / k g / d a , dividido en cuatro dosis. Est i n d i c a d o e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o c o m o los q u e s e e n c u e n t r a n c o n cierto g r a d o d e i n m u n o c o m p r o m i s o y la a d m i n i s t r a c i n en estos pacientes d e b e de ser p o r va intravenosa para lo7 8

grar niveles plasmticos adecuados. La dosis recomendada por va intravenosa es de 30 mg/kg/da en tres dosis por siete a diez das en menores de un ao 1500 mg/m /da en tres dosis por siete a diez das. El inicio de la administracin de aciclovir se recomienda en las primeras 24 horas de inicio de la enfermedad para aumentar su eficacia.
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duracin de la proteccin no est bien establecida pero se ha visto que es de aproximadamente tres semanas. Inmunizacin activa La vacuna es una preparacin de la cepa silvestre viva atenuada Oka. Esta vacuna se aprob por la FDA en marzo de 1995 para su uso en personas sanas mayores de 12 meses de edad que no han tenido varicela. La dosis recomendada es de 0.5 mL que proporciona menos de 1350 unidades formadoras de placas de varicela-zoster virus. En pacientes menores de 12 aos de edad se encuentra respuesta humoral y celular en 95% despus de la aplicacin de una dosis; en pacientes de 13 aos de edad o mayores se encuentra una respuesta de 78-82% despus de una dosis y de 99% despus de dos dosis. La eficacia de la vacuna se ha establecido en 85-90% para la prevencin de la varicela y de 100% para la prevencin de enfermedad moderada o severa; 5% de los vacunados desarrollan un exantema de varicela, menos intenso en el desarrollo del nmero de lesiones, magnitud de la fiebre y duracin de la enfermedad; las lesiones son diferentes a las producidas en la varicela natural como por ejemplo la presencia de ppulas que no evolucionan a vesculas. Puede aparecer una enfermedad por varicela en los vacunados, de menor intensidad y gravedad que en los no vacunados, apareciendo alrededor de 15 a 32 vesculas, menos fiebre y ms rpida recuperacin. Se ha documentado duracin de la inmunidad en pacientes vacunados en Estados Unidos de once aos y en Japn de 20 aos. La recomendacin de la vacuna es en pacientes mayores de 12 meses de edad una sola dosis hasta los 13 aos de edad; despus de esta edad se recomiendan dos dosis de la vacuna con una diferencia de cuatro a ocho semanas.

Para el tratamiento del zoster en el paciente inmunocompetente se recomienda 30 mg/kg/da en tres dosis por siete a diez das y en nmunocomprometidos 4000 mg/da en cinco dosis por 5-7 das.

Prevencin
En pacientes hospitalizados debe existir aislamiento respiratorio y de contacto, por lo menos cinco das despus del inicio del exantema y hasta que desaparezcan las lesiones vesiculares. En los pacientes susceptibles expuestos deben establecerse estas precauciones desde el da 8 hasta el 21 despus de la aparicin de las lesiones en el paciente ndice. Inmunizacin pasiva En las personas expuestas se debe utilizar inmunoglobulina hiperinmune contra varicela (IGVZ) en pacientes inmunocomprometidos y la vacuna durante las primeras 72 horas del contacto en las personas inmunocompetentes. La IGVZ debe aplicarse intramuscular las primeras 96 horas postexposicin con la persona infectada y est indicada en todos los pacientes susceptibles con alto riego de desarrollar varicela severa. La dosis es de un frasco con 1.25 mL (125 U) por cada 10 kg de peso como dosis mnima y dosis mxima de 625 U esto es, cinco frascos. La

Virus de Epstein-Barr

Dra. Norma Anglica M a t a s Juan

Dr. Demstenes Gmez Barreto

El virus
Descubierto hace ms de 35 aos por microscopa electrnica en clulas cultivadas de tejido de linfoma de Burkitt y en 1968 se relaciona como agente causal de la mononucleosis infecciosa y de la produccin de anticuerpos heterfilos. El virus de Epstein-Barr (VEB) pertenece a la familia Herpesviridae, a la subfamilia Gamma-herpesvirus, tiene trofismo por los linfocitos B, es ubicuo en el medio ambiente, la infeccin ocurre en 90% de la poblacin y frecuentemente es asintomtica. El genoma del virus es una molcula de DNA de doble cadena de 170 000 pares de bases, que codifica aproximadamente 100 protenas que servirn como reguladoras para la rplica y estructura del virus. Se conocen dos cepas del VEB, los virus A y B, que infectan a humanos. 1 2

infeccin, hay eliminacin hasta en 15-20% en personas sanas y de 50-80% en inmunocomprometidos. Aunque se ha encontrado eliminacin en secreciones cervicales y semen no se ha comprobado transmisin sexual. Por lo tanto el principal mecanismo de transmisin es el intercambio de saliva de una persona que elimina el virus a una susceptible o en transfusiones sanguneas o trasplante de mdula sea; no se presenta por contacto directo, transmisin en el hogar, hospital o lugares de trabajo.
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Cuadro clnico
La presentacin clnica en la primoinfeccin es la mononucleosis infecciosa, la cual ocurre en todas las edades, la mayora de los casos en la adolescencia o en el adulto oven; los nios la presentan con menor frecuencia ya que tienen mayor capacidad para controlar la infeccin. La infeccin primaria en el nio usualmente es asintomtica o se presenta con sntomas inespecficos y sutiles como manifestaciones del aparato respiratorio superior, faringoamigdalitis, o enfermedad febril prolongada con o sin linfadenopata. El cuadro clnico de la mononucleosis infecciosa se presenta tras un periodo de incubacin de dos a siete semanas con sntomas prodrmicos como malestar, anorexia y escalofros, para desarrollar posteriormente la trada caracterstica de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopata, adems de cefalea, edema periorbitario y hepatoesplenomegalia. La fiebre se cuantifica hasta de 39 a 40C y perdura de una a dos semanas; la adenopata que se presenta no es dolorosa y generalmente involucra los ganglios del cuello anteriores y posteriores pero en forma no poco frecuente se puede presentar una adenopata difusa en regin axilar e inguinal. La faringitis puede presentarse solo con eritema farngeo o con amigdalitis con exudado y petequias palatinas. La esplenomegalia se presenta hasta en 50% de los casos en la tercera semana y hepatomegalia en 30-50% de los casos. En 5% de los pa-

Fisiopatogenia
El virus infecta las clulas epiteliales de la orofarlnge donde ocurre la replicacin; en contraste, la infeccin de las clulas B resulta en infeccin latente sin replicacin ni liberacin del virus. El virus se une mediante la glucoprotena mayor gp350, a su receptor en las clulas epiteliales y los linfocitos B que es la molcula CD21 formalmente llamada CR2 que tambin es receptor para el C3b del complemento; la infeccin de las clulas epiteliales resulta en replicacin, aunque algunos investigadores difieren en que la clula blanco inicial y de replicacin es el linfocito B. La reactivacin ocurre principalmente en pacientes postrasplante o en personas inmunocomprometidas.
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id presentacin clnica en la primoinfeccin es la mononucleosis infecciosa, la cual ocurre en toas las eaes, la mayora e los casos en la adolescencia o en el aulto oven.

Epidemiologa
Las glndulas salivales son reservnos y la diseminacin peridica persiste por meses despus de la

Q_

Exantemas infecciosos

Figura 30 A.

Paciente con mononucleosis infecciosa; ntese las adenomegalias.

Figura 30 B.

El mismo paciente de la figura 3 0 A.

cientes se desarrolla u n a e r u p c i n macular, petequial, escarlatiniforme, urticaria o eritema multif o r m e q u e con la administracin de ampicilina o amoxicilina p u e d e resultar en una erupcin en 90 a 1 0 0 % de los p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e siete a d i e z das d e s p u s de la p r i m e r a d o s i s (Fig. 30 A y B). El e s t r e p t o c o c o b e t a h e m o l t i c o del g r u p o A p u e d e ser aislado d e l a f a r i n g e e n 3 0 % d e los pacientes c o n mononucleosis infecciosa. 5 6

Figura 31. CMV congenita.

Los hallazgos de laboratorio que s e presentan e n l a biometra hemtka son linkilosis con Mocitos atpleos mas de 10%.

CortlplRaCOIieS
G e n e r a l m e n t e la e n f e r m e d a d se a u t o l i m i t a ; sin e m ^ a r g o se d e s c r i b e n a l g u n a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e P necesariamente deficiencia e n la i n m u n i d a d celular, c o m o s o n hemolisis a u t o i n m u n e severa, o b s t r u c c i n de la va area, o b s t r u c c i n de la va area p o r hipertrofia a m i g d a l i n a , agranulocitosis, a n e m i a aplsica y p r o g r e s i n de la i n f e c c i n p o r EB. La e n f e r m e d a d l i n f o p r o l i f e r a t i v a l i g a d a al X es r a r a y se presenta en nios pequeos que evolucionan con una mononucleosis fulminante. El diagnstico diferencial d e b e establecerse con otras infecciones q u e causan e x a n t e m a , fiebre, adenomegalias y/o hepatoesplenomegalia. El citomei n d i c a r e r 0 n o 6

d e n

galovirus es un virus del g r u p o herpes, q u e pertenece a la subfamilia betaherpesvirus, c o n t r o p i s m o p o r los l i n f o c i t o s T y B. P r o d u c e un c u a d r o s i m i l a r a la m o n o n u c l e o s i s infecciosa (Fig. 31).

Diagnstico
Los hallazgos de laboratorio q u e se presentan en la b i o m e t r a h e m t i c a s o n l i n f o c i t o s i s c o n l i n f o c i t o s atpleos m a s de 10%; estos linfocitos atpicos son clulas T , q u e s o n l a s q u e i n i c i a l m e n t e r e s p o n d e n a las clulas B infectadas c o n el VEB; de h e c h o , la m a y o -

ra de los sntomas que se presentan en la mononucleosis infecciosa son secundarios a la activacin de los linfocitos T. La activacin de las clulas B lleva a la produccin de anticuerpos policlonales que causan incremento en el ttulo de anticuerpos heterfilos y ocasionalmente aumento de las aglutininas fras, crioglobulinas, anticuerpos antincleo y factor reumatoide; la presencia de anticuerpos heterfilos con ttulos mayores de 1 :56 es evidenciada con la prueba de Paul Bunnell Davidson que en nios mayores de cuatro aos tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 97%; es poco costosa y de fcil proceso, por lo que es un til elemento diagnstico; sin embargo en los nios menores de cuatro aos la sensibilidad disminuye a 20% dado que no desarrollan anticuerpos heterfilos. Los anticuerpos pueden ser detectables nueve meses despus del inicio de la enfermedad y no diagnostica enfermedad activa.
7

lo que se espera un incremento de cuatro veces el valor basal (1 :40-1:2560). Los anticuerpos contra antgeno temprano se elevan en fase aguda hasta 1:640 para posteriormente descender a ttulos muy bajos que no evidencian infecdn aguda y tienen poca significancia diagnstica. Anticuerpos contra el antgeno tardo son detectados dos a cuatro semanas despus del inicio de los sntomas.

Tratamiento
El aciclovir inhibe la replicacin y la eliminacin en secreciones orofarngeas; sin embargo no hay efecto alguno sobre los sntomas ya que stos son secundarios a la respuesta inmune. No modifica la duracin de la enfermedad ni las repercusiones en el trabajo. En pacientes con complicaciones graves se recomienda el uso de esteroides como en obstruccin de la va area, anemia hemoltica aguda, compromiso cardiaco grave o enfermedad neurolgica.
8

La elevacin de IgM contra el antgeno de la cpside evidencia infeccin reciente; las IgG aumentan entre la fase aguda y la convaleciente por

Herpes 6 y 7

Dra. Norma Anglico Moras Juan

Dr. Demstenes Gmez Barreto

El virus
El virus herpes 6 se aisl por primera vez en 1986 en pacientes con enfermedades linfoproliferativas y en 1988 se describi su asociacin con el exantema sbito. Dadas sus caractersticas genticas pertenece a la subfamilia Beta-herpesviridae. Es un virus envuelto cuya cpside es icosahdrica, con 162 capsmeros con una molcula de DNA de doble cadena lineal. Antignica y genticamente distinto a otros virus de la familia herpes. Infecta y se replica en el linaje de las clulas T. En el ncleo se observan ocasionalmente estructuras tubulares; recientemente anlisis ultraestructurales revelan cuerpos anulares en el citoplasma ausentes en clulas no infectadas por el virus. No expresan glucoprotenas virales en la membrana plasmtica. Existen dos variantes del virus A y B; la variante A ha sido aislada de pacientes con desrdenes linfoproliferativos y se desconoce su relacin de causalidad con enfermedad, a diferencia de la variante B que ha sido aislada de pacientes con exantema sbito; no es posible determinar las dos variantes por su respuesta a anticuerpos.
1 2 3 3

ciones vaginales de mujeres embarazadas; las epidemias estacionales o intrahospitalarias son raras; todo esto sugiere que se requiere de un contacto ntimo cerrado, el cual generalmente ocurre de madre a hijo. La reactivacin puede ocurrir durante el embarazo transmitiendo el virus al feto.
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El virus herpes 7 se ha aislado de saliva de adultos sanos; se ha sugerido transmisin horizontal en parientes que se encuentran en contacto cerrado.
1

La primoinfeccin ocurre dentro de los dos primeros aos de vida con una edad pico de seis a nueve meses.
5

Fisiopatogenia
Parecen ser los linfocitos T CD4 los principales presentadores. La infeccin de las clulas del sistema inmune produce un mecanismo indirecto de patogenia y lleva a la regulacin los linfocitos T CD4 y clulas NK, disminuyen las molculas CD3 en las clulas T, induce la liberacin de interfern alfa, interleucina 1B y FNT alfa. La estimulacin policlonal con liberacin de atocinas contribuye al desarrollo de desrdenes linfoproliferativos como linfomas o leucemia. La citlisis viral directa puede ser la responsable de las manifestaciones exantemticas. El sitio de latencia del H6 es desconocido hasta el momento; sin embargo se ha detectado en glndulas salivales y en monocitos y macrfagos en la fase aguda y convaleciente; tambin se ha encontrado en el lquido cefalorraqudeo y tejido cerebral de nios y en autopsias en adultos lo que indica que el sistema nervioso central puede ser un sitio secundario de latencia.
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Como todos los virus que pertenecen al grupo Herpes se mantienen en estado de latencia y pueden reactivarse ante la disminucin en los mecanismos de defensa. La primoinfeccin ocurre en etapas tempranas de la vida, entre los seis meses de edad y el ao seis meses y resulta en exantema sbito.
3

El virus herpes 7 fue aislado por primera vez en 1990 a partir de linfocitos CD4 en adultos sanos; la infeccin ocurre en la infancia pero en general en etapas ms tardas que con el virus herpes 6.

Epidemiologa
El modo de transmisin no ha sido del todo entendido. El DNA del virus ha sido detectado en saliva y secreciones farngeas de pacientes con exantema sbito, nios y adultos sanos por PCR y en secre-

La reactivacin ocurre en pacientes con inmunocompromiso severo, como en el caso de pacientes postrasplantados de mdula sea, de rgano slido y en pacientes con SIDA; cuando esto ocurre lleva a complicaciones como supresin medular, encefalitis, neumonitis y enfermedad de injerto contra husped, rechazo renal y en postrasplantados de hgado a citopenia severa, trombocitopenia severa, encefalopa-

Exornemos infecciosos

ta p r o g r e s i v a y e r u p c i n c u t n e a . S e h a a s o c i a d o c o n linfomas H o d g k i n y no Hodgkin, c a r d n o m a de glndulas salivales, d e s r d e n e s l i n f o p r o l i f e r a t i v o s y esclerosis m l t i p t e .

s

Cuadro clnico
G e n e r a l m e n t e la p r i m o i n e c c i n se asocia c o n u n a e n f e r m e d a d febril no identificada c o n t e m p e r a t u r a s de 39.6 'C; p u e d e n cursar o no con inflamacin de las m e m b r a n a s t i m p n i c a s e i r r i t a b i l i d a d . E l 2 0 % desarrollan un cuadro caracterstico de rosola q u e g e n e r a l m e n t e se p r e s e n t a p o s t e r i o r a la deen/escencia (Fig. 32 y 33).
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Figuro 33. foselo.

Figura 32. futieno de seis, meses ion icboa.

F u l a rosola infantum, enfermedad comn enelladontc vsualmenlo los sntomas son leves y puede cursor

En la r o s o l a i n f a n t u m , e n f e r m e d a d c o m n en el lactante, u s u a l m e n t e los s n t o m a s s o n leves y p u e de cursar asintomtico; consiste en fiebre elevada Q

e us e n

El h e r p e s virus 7 resulta en u n a e n f e r m e d a d febril de la infancia q u e se c o m p l i c a c o n crisis c o n v u l s i v a s y h e m i p l e j a y a q u e a f e c t a e l s i s tema nervioso central y es causa de u n a enferm e d a d similar al exantema sbito.

P^

0 5

d a s

^ m i e n z a a disminuir y aparece el
e n t r o n c o 1

^ V r a y se disemina a e x t r e m i d a d e s inferiores.^' Los nios se r e c u p e r a n smlanwlko. e n p o c o s d a s e n l a m a y o r a d e los casos sin c o m p l i c a c i o n e s p e r o a l g u n o s d e s a r r o l l a n i n f e c c i n a sistem a n e r v i o s o c e n t r a l c o n crisis c o n v u l s i v a s q u e s e p r e s e n t a n e n 0 . 6 a 5 0 % , r e l a c i o n a d o t a m b i n c o n crisis convulsivas febriles en 1 3 % ; t a m b i n se ha reportado c o m o causa de encefalitis y otras complicaciones a sistema nervioso c e n t r a l / ' se ha detectado D N A por PCR en sistema nervioso central y en estudio post m o r t e m en pacientes con SIDA. La duracin de l a e n f e r m e d a d e s d e seis das.
/ 5 7

a n t e m a

u e

n i d a

Diagnstico
Cultivo
El virus 6 es f c i l m e n t e aislado de s a n g r e perifrica en fases iniciales de la e n f e r m e d a d ( u n o y dos das), es decir d u r a n t e la fase febril y d i s m i n u y e c o n e l t i e m p o ; e s m e n o s fcil e l c u l t i v o d e saliva o s e c r e c i o n e s f a r n g e a s . El c u l t i v o es p o s i tivo de das a cuatro das o b s e r v n d o s e el efecto citoptico c o n e m b a l o n a m i e n t o celular. El virus 7 puede- ser aislado a l g u n a s veces d e s a n g r e p e r i f r i c a e n p a c i e n t e s c o r e x a n t e m a y m u y f r e c u e n t e m e n t e de saliva de individuos con anticuerpos positivos. En cultivo se o b s e r v a el e f e c t o c i t o p t i c o en 2-4 semanas y se confirma p o r If con anticuerpos monoclonales.

Otras complicaciones incluyen disfuncin heptica y p r p u r a t r o m b o c i t o p n i c a en la primoineccin. C u a n d o la primoineccin se presenta en el adulto desarrollan u n a e n f e r m e d a d febril autolirntada que puede desarrollar un sndrome de m o n o n u c l e o s i s infecciosa.

Deteccin de DNA
La deteccin de DNA se puede realizar por hibridacin en bloque, til para grandes nmeros de muestras, o bien PCR que es ms sensible y especfica, muy til en el diagnstico de la fase aguda. En la actualidad se han descrito diversas tcnicas de diagnstico por PCR, incluso para deteccin tanto en la fase latente con amplificacin del RNAm de un gen estructural tardo que codifica para la GP 105 expresado como gen latente y en la fase aguda de la enfermedad. Hay otro mtodo llamado PCR cuantitativo competitivo que detecta cargas virales elevadas en ausencia de enfermedad aparente. Para el VH7 la PCR puede ser procesada a partir de secreciones farngeas o de sangre perifrica; los ensayos pueden ser cualitativos y cuantitativos. Un mtodo recientemente desarrollado (mtodo Mltiplex) detecta PCR de ambos virus con benefidos de costo-efectividad, sobre todo en el anlisis de gran nmero de muestras en estudios epidemiolgicos.

Serologia
Los anticuerpos IgM son detectados siete das despus del inicio del cuadro y permanecen elevados hasta tres semanas para desaparecer completamente al mes, los anticuerpos IgG aparecen a siete das del inicio del cuadro y persisten por mas de dos meses para posteriormente desaparecer. Se ejerce un efecto de refuerzo despus de otras infecciones como herpes 6 y sarampin. Diversas tcnicas para deteccin de anticuerpos se han utilizado; las ms frecuentes son IF, ELISA, neutralizacin, radioinmunoprecipitacin e inmunoblot.

Tratamiento
El tratamiento es sintomtico, alivio de la fiebre con medicamentos antitrmicos.

Hepatitis B

Dra. Norma Anglica Matas Juan

Dr. Demstenes Gmez Barreto

El virus
En 1963 Blumberg descubri por serendipia un antgeno en el suero de un aborigen australiano que reaccion con el suero de pacientes hemoflicos multitransfundidos americanos y se asoci con hepatitis actualmente conocido como antgeno de superficie del virus de la hepatitis B clasificndolo como parte de una nueva familia llamada Hepadnaviridae. Es un virus envuelto de 42 nm, encierra una cpsula icosahdrica que contiene un genoma circular de DNA de doble cadena, una completa y una incompleta.

Ocurre un cuadro semejante a la enfermedad del suero en la parte tarda del periodo de incubacin o inicial del prdromo en 5-15% de los pacientes adultos; en los nios se desconoce su frecuencia; se presentan sntomas de la enfermedad del suero caracterizada por fiebre, erupcin cutnea y artritis; sta es una manifestacin por depsito de complejos inmunes que ocurre durante la fase preictrica y se resuelve invariablemente con el inicio de la ictericia.
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Epidemiologa
En la actualidad mas de 300 millones de perso as son portadoras del virus, de 1 a 1.5 millo nes en Estados Unidos cursan con infeccin crnica indicada por persistencia del antgeno de superficie positivo y es causa de 1 milln de muertes por ao en el mundo. El mecanismo de transmisin mas importante es va sexual; pacientes de alto riesgo son homosexuales (sexo hombre con hombre), usuarios de drogas intravenosas, trabajadores de la salud, menos importante transfusiones de sangre o sus derivados, dilisis, acupuntura y personas que habitan en instituciones.
1

La erupcin cutnea, tpicamente es de tipo urticariano pruriginoso, que aparece y desaparece en una gran superficie de la piel; tambin se puede presentar un exantema maculopapular que confluye formando parches irregulares de eritema o puede ser nodular o petequial.
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Ha sido asociado a complejos inmunes que contienen antgeno de superficie con anticuerpos contra antgeno de superficie, crioprotenas y componentes del complemento.
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La erupcin tpicamente es urticariano que aparece y desaparece en una gran de la piel.

cutnea, de tipo pruriginoso,

superficie

iagilOSlICO
Una detallada historia clnica con antecedente de transfusiones sanguneas u otro dato relacionado es importante. Cuando se sospecha del virus de hapatitis B (VHB) se deber solicitar serologa con determinacin de AgsVHB y AdgMVHB, que diagnostican enfermedad aguda.

Cuadro clnico
El cuadro caracterstico es el de una hepatitis con un periodo de incubacin de 45-160 das y un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van desde una seroconversion asintomtica, enfermedad con sntomas inespecficos, hepatitis clnica con o sin manifestaciones extrahepticas hasta hepatitis fulminante que se presenta en 1 % de los casos. Dentro de las manifestaciones extrahepticas hay manifestaciones en piel.

Tratamiento
El paciente con una prueba serolgica positiva debe ser remitido al infectlogo para su vigilancia y tratamiento.

Prevencin
La prevencin se basa en la aplicacin de vacuna recombinante a los dos, cuatro y seis meses de

Exantemas infecciosos

e d a d . Los nios q u e no recibieron este e s q u e m a d e b e n ser v a c u n a d o s antes d e c u m p l i r los 1 3 a o s c o n tres dosis d e v a c u n a e n u n e s q u e m a d e cero, d o s y seis m e s e s . Para evitar la t r a n s m i s i n n e o n a t a l los hijos d e m a d r e s c o n A g s V H B positivo d e b e n recibir inmunoglobulina hiperinmune y vacuna dentro de las p r i m e r a s 1 2 h o r a s d e l n a c i m i e n t o y c o m p l e t a r l a i n m u n i z a c i n activa e n los s i g u i e n t e s seis m e s e s .

Acrodermattis papular de la infancia o sndrome de Gionotri-Crosti

Inicialmente reportado p o r Crosti en 1957 y para 1973 se e n c o n t r su asociacin c o n el virus de la hepatitis B. El e x a n t e m a se distribuye principalmente en cara, nalgas y e x t r e m i d a d e s c o m o un e x a n t e m a m a c u l a r o p a p u l a r e h t e m a t o s o de 3 a 5 mm de d i m e t r o c o n d u r a c i n de 15 a 25 das y asociado con hepatitis anictrica y linfadenopata generalizada (Fig. 34 A y B ) . '
3 4 5

L a p a t o g e n i a est d a d a p o r c o m p l e j o s i n m u nes. T a m b i n se ha asociado a otras infecciones virales c o m o : v i r u s d e l a hepatitis A , E p s t e i n - B a r r , citomegalovirus y Coxsackie A16. -

Figura 34 A y B. Sndrome de GanottiCrost.

Virus de la inmunodeficiencia humana y piel

Dra. A d r i a n a M a r a Valencia Herrera Dra. Ileana Virginia Valbuena l a m o Dr. Jos Juan Morales Aguirre B Dr. Carlos Alfredo Mena Cedillos

Introduccin
Despus de 20 aos de haberse descrito los primeros casos de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), manifestndose como Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la epidemia ya tiene un lugar en la historia de la humanidad por las implicaciones que, ms all de la salud, tiene en el desarrollo de los pases y por su gran impacto en individuos y en grupos sociales. Actualmente se estima que ms de 40 millones de personas viven infectadas por el VIH. En dos decenios, el SIDA ha matado a ms de 20 millones de seres humanos. La terapia altamente activa ha cambiado el curso clnico y el pronstico de la infeccin por el VIH, logrando una restauracin de la funcin inmune; sin embargo no todos los pacientes tienen acceso a esta terapia por lo que las afecciones infecciosas y de otro tipo a diversos rganos se continuarn haciendo evidentes, y la afeccin de la piel es de gran importancia, ya que cerca de 90% de los pacientes infectados con el VIH presentan alguna manifestacin en piel y mucosas. En los pacientes en las fases ms avanzadas de la enfermedad por el VIH, las manifestaciones cutneas sern atpicas, comparadas con las descripciones dermatolgicas clsicas; puede presentarse enfermedad cutnea diseminada, con curso prolongado y pobre respuesta al tratamiento. Los hallazgos cutneos en la enfermedad por el VIH tienen una etiologa variada y se incluyen agentes virales, bacterianos, micosis y otras. Algunas patologas dermatolgicas comunes en la poblacin general, como la dermatitis seborreica, muestran incremento en la prevalencia y severidad en estos pacientes. Asimismo, existen entidades dermatolgicas prcticamente exclusivas de los individuos infectados por el VIH, tales como la leucoplasia vellosa oral, angiomatosis bacilar y sarcoma de Kaposi; estas afecciones son ms frecuentes a medida que el estado inmunolgico se deteriore ms. Es importante reconocer que las afecciones mucocutneas drmicas son frecuentes y en mu-

chas ocasiones es necesario la valoracin por un especialista en patologas drmicas. El reconocimiento de la enfermedad cutnea relacionada con el VIH puede condicionar diagnstico temprano de la infeccin por el VIH, manejo oportuno y de esta manera disminucin de la morbilidad, mortalidad y transmisin de la enfermedad.

El virus
Desde que se identific por primera vez al VIH, se han descrito dos subtipos de virus, el VIH-1 y el VIH-2. La similitud gentica de ambos es de 40-50%. El SIDA en nios es causado por el retrovirus llamado VIH tipo 1 (VIH-1) y menos comnmente por el VIH tipo 2 (VIH-2), que es comn en frica.
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Epidemiologa
La pandemia internacional de la infeccin por el VIH y de SIDA (compuesta de miles de epidemias separadas que afectan a grupos humanos diseminados a lo largo y ancho del mundo), se expande con rapidez, particularmente en los pases subdesarrollados, donde reside la mayora de la poblacin (ms de 90%). Mas de 60 millones de individuos han sido contagiados por el VIH desde principios de los aos de 1980; de stos han muerto 20 millones. Solo en el ao 2001 unos cinco millones de personas adquirieron el VIH. La propagacin del VIH es especialmente rpida en el frica Subsahariana y en el sudeste asitico. La primera zona alberga ahora las dos terceras partes de la poblacin mundial infectada por el VIH, y alrededor de 90% de los nios infectados.
3

El virus se transmite de una persona a otra mediante relaciones sexuales, exposicin directa a sangre contaminada o por transmisin de la madre al feto o al lactante. Actualmente mas de 90% de

Exantemas infecciosos

los casos en nios son debidos a transmisin perinatal. Los casos de transmisin sangunea han disminuido en forma importante gracias a las pruebas de tamizaje universal en bancos de sangre. Por otro lado gracias a la mayor supervivencia observada en nios y una mayor difusin sexual, existe una preocupacin creciente por el aumento de casos de infeccin entre adolescentes.
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Patogenia
/na vez en el organismo, el virus Invade ciertos clulas del sistema nmunolgico (principalmente losllnfoctosT(D4, o cooperadores), se replica en su interior y se propaga a otras clulas. Una vez en el organismo, el virus invade ciertas clulas del sistema nmunolgico (principalmente los linfocitos T CD4, o cooperadores), se replica en su interior y se propaga a otras clulas. Estos linfocitos, que deben su nombre a que despliegan una molcula denominada CD4 en su superficie, desempean un papel central en la inmunidad. Al principio de una infeccin, la gran replicacin del virus y la muerte de las clulas T CD4, se ponen de manifiesto por los grandes niveles del VIH presentes en la sangre y por una disminucin notable de la concentracin de clulas T CD4. Cuando se llevan unas tres semanas de esta fase aguda, muchas personas muestran sntomas que recuerdan a la mononucleosis, como fiebre, aumento del tamao de los ganglios, exantema, dolores musculares y cefaleas. Estas dolencias se resuelven en otro perodo de una a tres semanas, a medida que el sistema inmune empieza a ejercer cierto control sobre el virus, la poblacin de clulas T CD4 responde estimulando a otras clulas de la inmunidad (los linfocitos T CD8 citotxicos), para que intensifiquen la destruccin de las clulas infectadas productoras del virus. El organismo produce tambin molculas de anticuerpos en un esfuerzo por contener al VIH, molculas que se unen a partculas sueltas del VIH (situadas fuera de la clula) y ayudan a su eliminacin. Pese a toda esta actividad, no es posible que el sistema inmunitario elimine por completo al virus; posteriormente la tasa de replicacin vrica alcanza un mnimo en el plazo de unos seis meses, mantenindose relativamente estable y alcanzando una especie de "punto de equilibrio". Este punto varia mucho de un paciente a otro y dicta el ritmo posterior de progresin de la enfermedad. En promedio, pasan de ocho a diez aos antes de que se desarrollen complicaciones importantes relacionadas con el VIH en adultos y de tres a seis aos en nios. Durante este estadio crnico y prolongado, los pacientes se sienten bien y no muestran sntomas o muestran pocos.

Esta aparente buena salud se debe a que los niveles de clulas T CD4 siguen siendo lo suficientemente altos como para conservar las respuestas defensivas a otros agentes patgenos. Pero con el tiempo, las concentraciones de clulas T CD4 van disminuyendo gradualmente. Cuando los niveles de CD4 descienden por debajo de 15% de la cuenta de linfocitos en nios, o menor de 100 clulas en adultos, el sistema inmune se encuentra desbordado, la concentracin del VIH se dispara y empiezan a proliferar los microorganismos que en condiciones normales seran mantenidos a raya, dando lugar a las infecciones oportunistas potencialmente mortales, que son el signo patognomnico del SIDA (neumocistosis y toxoplasmosis, entre otras).
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Cuadro clnico
Los hallazgos cutneos en la enfermedad por el VIH incluyen infecciones virales, bacterianas, micticas y etiologa no infecciosa. Algunas patologas dermatolgicas comunes en la poblacin general, como la dermatitis seborreica, muestran incremento en la prevalencia y severidad en estos pacientes. Asimismo, existen entidades dermatolgicas prcticamente exclusivas de los individuos infectados por el VIH, tales como la leucoplasia vellosa oral, angiomatosis bacilar y sarcoma de Kaposi. Los hallazgos cutneos se incrementan a ms del doble cuando la cuenta de CD4+ llega a 100/mm o menos y algunas dermatosis se relacionan con enfermedad por el VIH ms avanzada. Por otro lado, la terapia antirretroviral muestra alteraciones dermatolgicas asociadas especficas, sin ser el objetivo de este captulo su revisin. El reconocimiento de la enfermedad cutnea relacionada con el VIH puede condicionar diagnstico temprano de la infeccin por el VIH, manejo oportuno y de esta manera disminucin de la morbilidad, mortalidad y transmisin de la enfermedad.
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Etiologa infecciosa
1. Enfermedad viral
El VIH por s mismo produce hallazgos cutneos en forma temprana despus de la infeccin. Por otro lado, el deterioro gradual del sistema inmune, hace a los pacientes infectados por el VIH susceptibles a numerosas infecciones virales in-

Virus de lo i n m u n a d e f i c i e n c i a h u m a n a y piel

cluyendo herpes, virus de papiloma molusco contagioso. Infeccin primaria por el VIH

humano y

A p r o x i m a d a m e n t e 2-6 s e m a n a s posteriores a la exp o s i c i n a l V I H , los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r u n a e n f e r m e d a d transitoria relacionada c o n la replicacin viral y respuesta del h u s p e d . D e n t r o de este cuadro, se presenta el llamado exantema agudo de la primoinfeccin en el q u e aparece una erupcin maculopapular de color rosado, con predominio en e l t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , i n c l u y e n d o l a s p a l m a s y las p l a n t a s . P o r lo g e n e r a l se a u t o l i m i t a y d e s a p a rece en pocas semanas. En algunos casos se pueden presentar ulceraciones de boca y esfago, que p r o d u c e n d o l o r retroesternal y disfagia. Estas m a n i festaciones m u c o c u t n e a s se observan en 4 0 - 8 0 % d e los pacientes c o n infeccin a g u d a p o r e l V I H . Para realizar el d i a g n s t i c o la p r u e b a de E L I S A y Western Blot frecuentemente son negativos p o r lo
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q u e se requieren pruebas m s especficas c o m o son, d e t e r m i n a c i n de carga viral en p l a s m a o antg e n o p 2 4 ; sin e m b a r g o , e l d i a g n s t i c o e s difcil d e s o s p e c h a r y g e n e r a l m e n t e se realiza en retrospectiva, Herpes virus L a s i n f e c c i o n e s p o r h e r p e s v i r u s s o n u n a d e las c a u sas m s i m p o r t a n t e s d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s e n los p a c i e n t e s c o n el V I H y f r e c u e n t e m e n t e t i e n e n manifestaciones cutneas. D e n t r o de este g r u p o se i n c l u y e n al v i r u s del h e r p e s s i m p l e t i p o 1 y 2 ( V H S 1 y VHS-2), virus varicela-zoster ( W Z ) , virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus ( C M V ) y virus del herpes h u m a n o tipo 8 (VHH-8). Mientras q u e en el paciente i n m u n o c o m p e t e n t e estas infecciones son g e n e r a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s , e n los pacientes c o n i n feccin por el V I H causan morbilidad importante. La manifestacin cutnea p o r excelencia del herpes simple es la aparicin de vesculas, a g r u p a -

das en f o r m a de racimos sobre u n a base eritematosa, q u e e v o l u c i o n a a lcera y f o r m a c i n de costras; la localizacin habitual del V H S - 1 es p e r i b u c a l o en d e d o s y del V H S - 2 perianal y genital, existiendo incremento progresivo en la infeccin cruzada (Fig. 35 A y B). Las l e s i o n e s se r e s u e l v e n en d o s s e m a n a s sin t r a t a m i e n t o en el paciente i n m u n o c o m p e t e n t e ; sin e m b a r g o , c u a n d o la f u n c i n inm u n e h a d i s m i n u i d o , las l e s i o n e s p u e d e n v o l v e r s e crnicas y progresar a ulceracin dolorosa con necrosis e p i d r m i c a . Las f o r m a s crnicas, de m s de un mes de evolucin en la infeccin por VHS, deben hacer sospechar siempre el diagnstico de SIDA. Debe mencionarse adems, que la infeccin por V H S activa y p r o m u e v e la replicacin del V I H . El diagnstico se confirma por tincin de Tzanck, serologa o cultivo viral. El t r a t a m i e n t o c o n aciclovir, f a m c i c l o v i r o valaciclovir p o r u n a s e m a n a usualmente es efectivo. Se requiere tratamiento c o n aciclovir i n t r a v e n o s o en los casos c o n afeccin mucocutnea grave o inmunocompromiso importante. Se ha u t i l i z a d o f o s c a r n e t i n t r a v e n o s o en los casos de resistencia a a c i c l o v i r .
2 7

A p r o x i m a d a m e n t e 2 5 % d e los pacientes c o n el V I H e x p e r i m e n t a n infeccin p o r W Z , la cual se describe c o m o un indicador del V I H en pacientes d e riesgo. E l W Z presenta d o s entidades clnicas diferentes. La varicela es la i n f e c c i n p r i m a r i a y es el resultado de la exposicin de un sujeto susceptible al virus. Consiste en una erupcin exantemtica generalizada q u e se caracteriza p o r tener un carcter polimorfo, c o n ppulas q u e evolucionan a vesculas y costras. La e r u p c i n aparece en piel c a b e l l u d a y cara y se disemina caudalmente. G e n e r a l m e n t e es una infeccin autolimitada; sin e m b a r g o en el paciente c o n infeccin p o r el V I H p u e d e ser g r a v e y p r o l o n g a d a , r e q u i r i e n d o e n t o d o s los casos t r a t a m i e n t o c o n aciclovir oral o intravenoso, d e p e n d i e n d o de la gravedad del cuadro y del estado de i n m u n o c o m p r o m i s o del paciente. 2 8

Las infecciones por herpes virus son una de las causas ms importantes de infecciones oportunistas en los pacientes con el VIH y frecuentemente manifestaciones cutneas. tienen

O-

F i g u r a 35 A y B. Infeccin por herpes simple.

Exantemas infecciosos

El diagnstico p u e d e confirmarse al visualizar cuerpos de inclusin citoplasmticos y por i n m u n o h i s t o q u m i c a en la biopsia, s i e n d o t a m b i n til la serologa especfica. El tratamiento incluye g a n c i c l o v i r o f o s c a r n e t y en las l e s i o n e s p a s t a s s e c a n tes y a n e s t s i c o s l o c a l e s .
1 0

El V H H - 8 se ha asociado con el sarcoma de K a p o s i , q u e e s e l c n c e r m s c o m n e n los p a cientes c o n SIDA; sus caractersticas se m e n c i o n a rn en el apartado de neoplasias,
1 3

Figura 36.

Valicela.

Virus del papiloma humano (VPH) La infeccin por el V I H se relaciona con incremento importante en la prevalencia de infeccin por el V P H , lo q u e resulta en verrugas genitales y extragenitales (Fig. 38 y 39).
1 4

El herpes zoster ocasiona tpicamente lesiones vesiculares o ampollas muy dolorosos, que se agrupan en racimos con una base ertematosa y evolucionan hasta formar una costra.

Despus de la infeccin primaria por VVZ, ste p e r m a n e c e latente en los g a n g l i o s ; su reactivacin condiciona herpes zoster, q u e presenta un carcter ms localizado. El herpes zoster ocasiona tpicamente lesiones vesiculares o ampollas m u y dolorosas, que se agrupan en racimos con una base eritematosa y e v o l u c i o n a n hasta f o r m a r una c o s t r a ; las l e s i o n e s s i g u e n e l t r a y e c t o d e u n d e r m a t o m a , generalmente de un solo lado del tronco (Fig. 37). En los p a c i e n t e s c o n el V I H , se p u e d e n afectar varios d e r m a t o m a s o existir diseminacin; asimismo, es posible la presentacin de un herpes z o s t e r c r n i c o e n e l q u e las l e s i o n e s a p a r e c e n s o b r e o t r a s a n t e r i o r e s n o c u r a d a s , p r e s e n t a r s e lesiones verrugosas persistentes o neuralgia postherptica grave. El diagnstico se c o n f i r m a p o r la tincin de Tzanck y serologa especfica. El t r a t a m i e n to recomendado es acidovir por una semana. 2 9

Las f o r m a s d e e x p r e s i n clnica del V P H son m u y variadas p u d i e n d o presentarse c o m o verrugas vulgares, verrugas planas, epidermodisplasia verrusiforme y condilomas acuminados. La e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a y resistente a tratamiento suele presentarse c u a n d o la cuenta de C D 4 + es m e n o r de 5 0 0 / m m . Cerca de 80 tipos se han identificado en base a diferencias en la secuencia d e n u c l e t i d o s .
3

La infeccin por C M V se ha relacionado con cuentas de clulas C D 4 + m e n o r e s de 1 0 0 / m m y puede presentar manifestaciones pulmonares, o c u l a r e s , g a s t r o i n t e s t i n a l e s y n e u r o l g i c a s . En la piel p u e d e n p r e s e n t a r s e ulceraciones perianales persistentes y d o l o r o s a s y lesiones p u r p r i c a s en las e x t r e m i d a d e s ; s i n e m b a r g o , l a a f e c c i n c u t nea es infrecuente y suele indicar m a l pronstico.
3

Probablemente el uso clnico m s importante d e l a t i p i f i c a c i n d e l V P H sea l a i d e n t i f i c a c i n d e los tipos de alto riesgo o n c o g n i c o , ya q u e es bien con o c i d o q u e los t i p o s 16, 18, 31 y 33 se a s o c i a n c o n c a r c i n o m a cervical y anal. Por otro lado, se ha d e m o s t r a d o q u e la infecc i n p o r el V P H facilita la e x p r e s i n g e n t i c a del V I H . La evaluacin clnica, colposcpica y microsc p i c a es til para el d i a g n s t i c o .
1 5 1 6

No existe indicacin para infeccin p o r el V P H subclnlca tragenitales no complicadas. Se ciente q u e desee tratamiento d o l o r o s o y dejar cicatrices.

el tratamiento de la o d e las l e s i o n e s e x d e b e advertir al paq u e ste p u e d e ser

Figura 37.

Herpes zoster.

Figura 38.

Verrugas extragenitales.

Virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a humana y pie

En el paciente con el V I H p u e d e presentarse el l l a m a d o " m o l u s c o c o n t a g i o s o g i g a n t e " c o n lesion e s de 1 a 6 c m . El d i a g n s t i c o g e n e r a l m e n t e es clnico, p e r o en los casos en q u e se r e q u i e r e , la d e t e c cin de inclusiones citoplasmticas elipsoides o "cuerpos de molusco" en la biopsia teida con G i e m s a , c o n f i r m a el diagnstico. El objetivo del trat a m i e n t o e n e s t o s p a c i e n t e s s e r d i s m i n u i r las l e s i o nes d e f o r m a n t e s m s q u e erradicar el virus. Puede ser efectivo el curetaje, retinoides tpicos, crioterapia, i m i q u i m o d o electrodesecacin. Se ha r e p o r t a d o resolucin al iniciar tratamiento antirretroviral.
1 8

F i g u r a 39.

Verrugas genitales.

Las lesiones n o g e n i t a l e s p u e d e n tratarse c o n c i d o saliclico, crioterapia o e l e c t r o d e s e c a c i n . La ablacin c o n lser d e d i x i d o d e c a r b o n o p u e d e ser u n a o p c i n e n las v e r r u g a s e x t e n s a s , p e r o d e b e t e nerse cuidado para evitar la transmisin del V P H en la p l u m a del lser.
1 7

2. Enfermedad bacteriana
Existen m l t i p l e s d e f e c t o s e n los m e c a n i s m o s d e defensa del husped, q u e p u e d e n predisponer al paciente con infeccin p o r el V I H a infecciones b a c t e r i a n a s c o m o s o n : r e s p u e s t a d i s m i n u i d a d e los a n t i c u e r p o s , r e s p u e s t a m i t o g n i c a d e las c l u l a s B d i s m i n u i d a , d e f i c i e n c i a en la i n m u n o g l o b u l i n a G y alteraciones de los m a c r f a g o s y n e u t r f i l o s . Las principales manifestaciones m u c o c u t neas de infecciones bacterianas en pacientes V I H + s o n infecciones estafiloccicas, p r i n c i p a l m e n t e foliculitis y a n g i o m a t o s i s bacilar. En e s t a d o s a v a n z a d o s de inmunosupresin diferentes grmenes gramneg a t i v o s , e s p e c i a l m e n t e Pseudomonas aeruginosa, p u e d e n estar asociados a lesiones de la piel. Foliculitis e infeccin por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s S. aureus e s e l p a t g e n o b a c t e r i a n o q u e c a u s a c o n m a y o r f r e c u e n c i a i n f e c c i o n e s d e l a piel e n los p a cientes VIH-seropositivos, p r o b a b l e m e n t e p o r q u e la colonizacin nasal p o r este a g e n t e es significativamente mayor que en la poblacin general. ' De a c u e r d o c o n a l g u n a s series, 5 4 % d e los pacientes con S I D A e x p e r i m e n t a r o n sntomas clnicos de inf e c c i n p o r 5 . aureus d u r a n t e l a e v o l u c i n d e s u e n fermedad.
1 9 2 0

Las lesiones genitales p u e d e n tratarse con p o d o f i l i n a , p o d o f i l o t o x i n a , i m i q u i m o d , as c o m o los procedimientos mencionados con anterioridad. Desafortunadamente, ningn tratamiento ha d e m o s t r a d o ser til p a r a la e r r a d i c a c i n c o m p l e t a . La mejora del sistema i n m u n e con el tratamiento a n t i r r e t r o v i r a l a l g u n a s v e c e s m e j o r a las l e s i o n e s .
2

Molusco

contagioso. a d a p t a d o a las c l u l a s se presenta cuando debajo de 100/mm , d e los pacientes c o n

3

Se p r o d u c e p o r un poxvirus epidrmicas. Generalmente las c l u l a s C D 4 + c a e n p o r presentndose en 10-20% SIDA.

Las lesiones tpicas estn c o n s t i t u i d a s p o r p pulas aperladas, de 2-5 mm de dimetro, algunas con umbilicacin central, q u e se localizan fundam e n t a l m e n t e en cara (prpados), cuello, zona genital y n a l g a s ( F i g . 4 0 ) .

S. aureus es el patgeno bacterono que causa con mayor frecuencia infecciones e la piel en los pacientes W-seroposItivos.

Figura 40.

Molusco contagioso.

La manifestacin ms frecuente de infeccin estafiloccica en el p a c i e n t e V I H + es la foliculitis, q u e se caracteriza por ppulas y pstulas alrededor del folculo piloso, c o n p r e d o m i n i o en tronco, ingles y cara. G e n e r a l m e n t e tienen b u e n a respuesta con tratamiento c o n antibiticos tpicos y slo en casos rebeldes se sugiere uso de antibiticos sistmicos. A d e m s d e la f o l i c u l i t i s , S. aureus p u e d e c o n d i c i o n a r i m p t i g o b u l o s o (Fig. 41 A y B), h i d r a d e n i t i s s u purativa, abscesos, celulitis, f u r u n c u l o s i s y p i o m i o s i tis. E l d i a g n s t i c o e n t o d o s l o s c a s o s s e c o n f i r m a c o n G r a m y c u l t i v o d e l m a t e r i a l d e las l e s i o n e s . L a

Q_

Exantemas infecciosos

Figura 41 A y B. Impetigo huloso.

infeccin local p u e d e c o m p l i c a r s e c o n b a c t e r e m i a y sepsis, p o r lo q u e est i n d i c a d o el d r e n a j e q u i r r g i co y e m p l e o de antibiticos sistmicos, del tipo de las p e n i c i l i n a s p e n i c i l i n a s a - r e s i s t e n t e s ( d i c l o x a c i l i n a ) . Los pacientes c o n furunculosis recurrente o b t i e n e n beneficio c o n el e m p l e o de m u p i r o c i n a intranasal por una a dos semanas, ya que c o m o se mencion, s t a e s l a p r i n c i p a l l o c a l i z a c i n d e S. aureus q u e condiciona infeccin en el paciente con VIH.
2 1

Angiomatosis fn foses de severo

bacilar

d a d d i s e m i n a d a se a c o m p a a de fiebre, sudoracin n o c t u r n a , p r d i d a de peso y p u e d e existir afeccin heptica (hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y a l t e r a c i n d e las p r u e b a s h e p t i c a s ) , d e m d u l a s e a , bazo, p u l m n y ganglios. El diagnstico diferencial se realiza c o n s a r c o m a d e K a p o s i y g r a n u l o m a p i g e n o . El diagnstico se c o n f i r m a p o r biopsia, serologa o reaccin en c a d e n a de la polimerasa (PCR), ya q u e el c u l t i v o d e las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s e s d i f c i l . E l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o es eritromicina o doxiciclina por 3-4 semanas en e n f e r m e d a d localizada y hasta cuat r o m e s e s e n los casos d e a f e c c i n v i s c e r a l . 2 2 2 3

nmunosupresin, se han descrito casos de ulceraciones crnicas colonizadas por bacilos gramnegativos, especialmente
Pseudomonas eruginosa.

Es u n a e n t i d a d m u y rara en pacientes sin infeccin p o r el V I H . Se trata de u n a infeccin bacteriana suba g u d a o c r n i c a p r o d u c i d a p o r Bartonella henselae y Bartonella quintana, q u e s e p r e s e n t a c o n c u e n t a s de C D 4 + menores de 1 0 0 / m m . La transmisin se condiciona p o r inoculacin traumtica de la piel, c o m o en el caso de m o r d i d a o araazo de gato.
3

Otras

infecciones bacterianas

La principal manifestacin en la piel s o n proliferaciones vasculares q u e se presentan c o m o ppulas o n o d u l o s s u b c u t n e o s firmes, de color rojo o violceo, q u e no d e s a p a r e c e n a la v i t r o p r e s i n . Las lesiones se p u e d e n presentar en cualquier localizacin a u n q u e s o n raras e n b o c a , p i e s y m a n o s . L a e n f e r m e -

E n fases d e s e v e r a n m u n o s u p r e s i n , s e h a n d e s c r i to casos de ulceraciones crnicas colonizadas por b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s , e s p e c i a l m e n t e Pseudomonas aeruginosa; e n la s e p s i s p o r e s t e m i c r o o r g a n i s m o s e h a n d e s c r i t o , e n t r e o t r o s , l a p r e s e n c i a d e nod u l o s s u b c u t n e o s , celulitis y lesiones q u e r e m e d a n al e c t i m a g a n g r e n o s o (Fig. 42 A y B). Los pacientes V I H + s o n t a m b i n susceptibles a infecciones por micobacterias, q u e algunas veces p r o d u c e n manifestaciones cutneas,

Figura 42 A y B.

Ectima por Pseudomonas aeruginosa.

Virus de la

inmunodeficiencio humona y pie!

L a i n o c u l a c i n c u t n e a d e M. tuberculosis condicionar un chancro o tuberculosis verrugosa, d e p e n d i e n d o del estado de i n m u n i d a d del paciente a la m i c o b a c t e r i a (Fig. 4 3 ) . La d i s e m i n a c i n s e c u n daria a la piel incluye l u p u s vulgar, e s c r o f u l o d e r m i a y t u b e r c u l o s i s c u t n e a miliar, Por otro lado, otras especies de micobacterias c o m o s o n M. haemophilum o e l c o m p l e j o M. aviumintracellulare, p u e d e n a c o m p a a r s e h a s t a e n 3 0 % d e los casos de m a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s (Fig. 4 4 ) . A diferencia del paciente n m u n o c o m p e t e n t e , la histol o g a d e las l e s i o n e s e n p i e l p o r m i c o b a c t e r i a s e n e l paciente con S I D A presenta granulomas ausentes o p o b r e m e n t e formados, necrosis extensa y n u m e r o sos bacilos c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n t e s .
2 4

producen

manifestaciones mucocutneas y condi-

cionan morbimortalidad importante. La e n f e r m e d a d p u e d e estar confinada a un s o l o t e j i d o c o m o es el c a s o de los d e r m a t f i t o s y e s p e c i e s d e Candida, m i e n t r a s q u e o t r a s p a t o l o g a s c o m o la criptococosis (Fig. 4 5 ) , h i s t o p l a s m o s i s y coccidioidomicosis, frecuentemente resultan en dis e m i n a c i n m u l t i s i s t m i c a e n los pacientes c o n infeccin por el V I H avanzada.

La intradermo-

rreaccin a tuberculina c o n induracin de 5 mm o m a y o r en el paciente infectado c o n el V I H d e b e ser considerada c o m o positiva. D e b e considerarse en todo p a c i e n t e c o n d i a g n s t i c o d e t u b e r c u l o s i s l a realizacin de p r u e b a para el V I H , d e b i d o al alto ndice de coinfeccin y para b r i n d a r al paciente el beneficio del diagnstico t e m p r a n o . '
2 5 2 6

Figura 45.

Infeccin por iptococcus neoformans.

3. Enfermedades por hongos y levaduras

Los pacientes V I H positivos son sujetos de infecciones oportunistas p o r m u c h o s agentes micticos q u e Los dermatfitos patgenos c o m u n e s incluyen espec i e s d e Epidermophyton, Mkrosporum y Trichophyton y t i e n e n t r o p i s m o e s p e c f i c o p o r la e p i d e r m i s , el p e l o y las u a s ; l a s c a r a c t e r s t i c a s m o r f o l g i c a s d e l a s l e s i o n e s s o n s e m e j a n t e s a las q u e s e o b s e r v a n e n l o s p a cientes n m u n o c o m p e t e n t e s ; sin e m b a r g o , la enferm e d a d p u e d e ser extensa y refractaria a tratamiento en el p a c i e n t e V I H positivo. En a l g u n a s series, hasta 5 0 % d e los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n t i n a u o n i c o m i c o s i s d u r a n t e el c u r s o de su e n f e r m e d a d ,
2 7

infeccin

por

dermatfitos

Los ermatfitos patgenos comunes incluyen especies Epidermophyton

e

Mkrosporum y Trichophyton y tienen tropismo especfico P

r a e

s i e n d o T . ru-

brum e l a g e n t e m s f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s i n f e c tados p o r el V I H . A f o r t u n a d a m e n t e , no existe m o r t a Figura 43. Infeccin por M. tuberculosis. l i d a d a s o c i a d a . El d i a g n s t i c o se r e a l i z a m e d i a n t e e x a m e n directo c o n h i d r x i d o de potasio y cultivo. La onicomicosis r e s p o n d e a tratamiento sistmico c o n terbinafina, itraconazol o fluconazol. En la tina de la c a b e z a , casi e x c l u s i v a de la p o b l a c i n infantil, s i g u e siendo el m e d i c a m e n t o de eleccin la griseofulvina. La tina d e l c u e r p o , crural y de los pies p u e d e tratarse c o n antimicticos tpicos y slo en casos resistentes, s i s t m i c o s . '
2 2 7

P' " '

l erniis

el pelo y las uas.

Infeccin por Candida El "algodoncillo", m u g u e t o tipo p s e u d o m e m b r a n o so de candidiasis oral, es la f o r m a ms c o m n de Figura 44. Infeccin por M. avium-intracellulare. infeccin mictica en el paciente V I H positivo, preEE.TJ

Exantemas infecciosos

Escahlasis. Represento la infestacin ms comn en los pacientes M positivos.

s e n t n d o s e e n 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s ; s e caracteriza p o r placas b l a n q u e c i n a s s o b r e la lengua, encas y p a l a d a r , q u e al d e s p r e n d e r s e d e j a n un l e c h o s a n g r a n t e . Las otras f o r m a s de candidiasis oral: erit e m a t o s a (atrfica), hiperplsica y la queilitis a n g u lar p u e d e n p r e s e n t a r s e t a m b i n , a n c u a n d o e l hallazgo de esta ltima, c o n eritema, fisuras y m a c e r a c i n en los n g u l o s de la b o c a , o b l i g a al d i a g nstico diferencial c o n otras causas frecuentes en el paciente V I H positivo c o m o son infeccin bacteriana, a n e m i a y deficiencia de vitamina B 1 2 . La candidiasis orofarngea p u e d e coexistir c o n afeccin esofgica, la cual es la principal causa de odinofagia y disfagia en I paciente infectado p o r el V I H . Puede presentarse tambin afeccin vaginal, cutn e a y u n g u e a l . La d i s e m i n a c i n y c a n d i d e m i a es p o c o f r e c u e n t e , p e r o u s u a l m e n t e es fatal (Fig. 4 6 ) . El d i a g n s t i c o es clnico y en caso necesario c o n e x a m e n directo y cultivo. El t r a t a m i e n t o de la candidiasis o r o f a r n g e a es local c o n nistatina o c l o t r i m a zol; sin e m b a r g o en el paciente c o n S I D A se re2 9 3 0

2 8

las p e r l a d a s t r a n s l c i d a s s i m i l a r e s a l a s d e l m o l u s c o c o n t a g i o s o , p l a c a s v i o l c e a s s i m i l a r e s a las d e l sarcoma de Kaposi, lceras persistentes o nodulos subcutneos. La afeccin cutnea se presenta en 10-20% d e los c a s o s d e h i s t o p l a s m o s i s d i s e m i n a d a . Las lesiones son mculas eritematosas, ppulas o lceras, q u e p u e d e n s i m u l a r c e l u l i t i s ; las r e a s m s a f e c t a d a s s o n l a c a r a , t r o n c o y e x t r e m i d a d e s , p e r o las lesiones p u e d e n ser m u y d i f u s a s .
3 2

Otras micosis c o m o la coccidioidomicosis, esporotricosis y aspergilosis, se h a n r e p o r t a d o en pacientes con infeccin por el V I H .

2

3. Infestaciones
Escabiasis R e p r e s e n t a l a infestacin m s c o m n e n los p a cientes V I H positivos. Puede presentarse c o m o en el paciente inmunocompetente, con una erupcin papular pruriginosa q u e p r e d o m i n a en espacios nterdigitales, cara anterior de m u e c a s , axilas, zona genital y pliegues s u b m a m a r i o s . En los casos de i n m u n o d e p r e s i n g r a v e , se presenta la f o r m a n o r u e g a o hiperqueratsica, q u e se caracteriza p o r placas de color blanco-grisseo, gruesas, c o n m n i m o prurito, localizadas en piel c a b e l l u d a , cara, u a s y pies (Fig. 47). El d i a g n s t i c o se realiza c l n i c a m e n t e y p u e d e a p o y a r s e c o n e x a m e n d i r e c t o d e las l e s i o nes. El tratamiento r e c o m e n d a d o es p e r m e t r i n a tpica al 5% q u e se mantiene por 8-14 horas, p u d i e n d o repetirse a la s e m a n a en casos de persistir la s i n t o m a t o l o g a . T a m b i n ha d e m o s t r a d o su efectividad la vermectina oral. El l i n d a n o tpico, a n c u a n d o es til, se ha relacionado c o n neurotoxicidad importante por lo q u e se limita su utilizacin. El tratamiento d e b e administrarse a t o d o s los m i e m b r o s de la familia y a c o m p a a r -

quiere tratamiento sistmico c o n fluconazol, itraconazol o anfotericina B. La o n i c o m i c o s i s r e s p o n d e a d e c u a d a m e n t e al m a n e j o con itraconazol oral, la candidiasis cutnea tratamiento tpico con azoles o polienes y la vaginal r e q u i e r e t r a t a m i e n t o t p i c o sem e j a n t e y oral i t r a c o n a z o l o f l u c o n a z o l . El m a n e j o de la c a n d i d e m i a ser c o n fluconazol o anfotericina B intravenoso.
2

Figura 46.

Candidiasis diseminada.

Ofras micosis Algunas micosis profundas presentan manifestac i o n e s c u t n e a s . A s e n l a c r i p t o c o c o s i s , las l e s i o n e s d e l a p i e l p u e d e n c o e x i s t i r c o n las d e l s i s t e m a n e r v i o s o central y p u l m n en 1 0 - 2 0 % de los casos; ' en el contexto de una e n f e r m e d a d diseminada, p u e d e n aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre t o d o en cara y cuello, c o m o p p u 3

Figura 47.

Sarna noruega.

Virus de lo i il mu n od ef ci en ci humano y pie

se de lavado diario de la ropa personal y de cama,

33.31

Etiologa neoplsica
1. Sarcoma de Kaposi
E s e l c n c e r m s f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n SIDA y es m s c o m n en h o m b r e s homosexuales y bisexuales, lo q u e sugiere un agente q u e se transmite p o r va sexual; es raro en nios. A n c u a n d o no se ha aclarado su papel en la patogenia, cerca de 9 5 % d e las l e s i o n e s d e s a r c o m a d e K a p o s i s e h a n a s o c i a do c o n el virus herpes 8. Puede afectar cualquier parte de la piel y m u c o s a s , p r e d o m i n a n d o en la m i t a d superior del cuerpo y siendo frecuente en mucosa oral, s o b r e t o d o e n paladar. S e presenta c o m o m c u las, p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l c e o , p o r l o g e n e ral n o d o l o r o s o s ( F i g . 4 8 A y B ) . L a p r e s e n c i a d e e d e m a , ulceracin, afeccin extensa de la m u c o s a oral y afeccin visceral distinta de la ganglionar, son datos de m a l p r o n s t i c o . El d i a g n s t i c o se realiza p o r b i o p sia. E l t r a t a m i e n t o c o n a g e n t e s c i t o t x i c o s s i s t m i c o s , i n t e r f e r n alfa y r a d i o t e r a p i a es lo m s utilizado; p o r otro lado el inicio de terapia antirretroviral ha m o s t r a do inhibir la p r o g r e s i n e incluso favorecer la regresin del sarcoma de Kaposi.
3 5

F i g u r a 48 A y B. Sarcoma de Kaposi.

2. Otras neoplasias
Pueden presentarse otros cnceres cutneos en los p a c i e n t e s V I H p o s i t i v o s . S e h a n r e p o r t a d o carcinomas de clulas bsales y escamosas, m e lanoma maligno y linfomas no H o d g k i n con manifestacin cutnea, entre otros. F i g u r a 4 9 . Xerosis.

Otras dermatosis
1. Xerosis y dermatitis utpica
C e r c a d e 3 0 % d e los pacientes i n f e c t a d o s p o r e l V I H e x p e r i m e n t a n xerosis o ictiosis a d q u i r i d a (Fig. 49). A n cuando se desconoce la causa, su patogenia p u e d e estar relacionada con un estado nutricional deficiente, i n m u n o c o m p r o m i s o y enfermedad crnica. La dermatitis atpica es ms frecuente en nios seropositivos, aun cuando t a m b i n los a d u l t o s p u e d e n p r e s e n t a r l a , e s p e c i a l m e n t e si tienen historia previa de e n f e r m e d a d atpica; se caracteriza por tener una evolucin grave
3 6

Figura 50.

Dermatitis atpica.

Exantemas infecciosos

Dermatitis

sehorreka.

Es una enfermedad comn que afecta 2-4% de la poblacin general y basta 85% de los pacientes infectados con el VIH en algn momento de su evolucin.

q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a e r i t r o d e r m i a , c o n difcil c o n t r o l (Fig. 50). El m a n e j o r e c o m e n d a d o i n c l u y e emolientes, esteroides tpicos, evitar irritantes, a n t i h i s t a m n i c o s y en los casos de ictiosis q u e r a tolticos tpicos.
2

2. Dermatitis seborreica
Es una e n f e r m e d a d c o m n q u e afecta 2 - 4 % de la p o b l a c i n g e n e r a l y hasta 8 5 % d e los p a c i e n t e s i n fectados con el V I H en algn m o m e n t o de su evolucin. Puede presentarse en cualquier m o m e n t o de l a e n f e r m e d a d , p e r o las m a n i f e s t a c i o n e s p e r s i s t e n t e s y refractarias a tratamiento correlacionan c o n niveles bajos de C D 4 + . Se ha asociado con la presencia de Pityrosporum ovale, s i n e m b a r g o s e d e s c o n o c e e l papel q u e ste d e s e m p e a en la e n f e r m e d a d . Se caracteriza p o r placas constituidas p o r eritema y escamas blanco-amarillentas q u e se presentan sobre todo en cara (surcos nasogenianos, z o n a interciliar y reas de i m p l a n t a c i n del pelo), piel cabelluda, pec h o , espalda, ingles y axilas. El d i a g n s t i c o es clnico. El t r a t a m i e n t o i n c l u y e esteroides e m i d a z o l e s tpicos y queratolticos. La terapia antirretroviral ha dism i n u i d o la frecuencia de casos refractarios.
3 7

cuello y raz de e x t r e m i d a d e s , q u e al resolver dejan m a n c h a s h i p e r p i g m e n t a d a s . Se asocia a prurito int e n s o q u e p u e d e i n t e r f e r i r e n las a c t i v i d a d e s d i a r i a s y condicionar lesiones secundarias al rascado c o m o son costras hemticas, liquenificacin o impetiginizacin secundaria. La biopsia muestra infiltracin intrafolicular p o r eosinfilos. El t r a t a m i e n t o es difcil y no se encuentra bien definido; se han e m p l e a d o esteroides tpicos, permetrina y en f o r m a sistmica prednisona, isotretinoina e itraconazol. Los antihistamnicos, e s t e r o i d e s t p i c o s y f o t o t e r a p i a ultravioleta B se h a n e m p l e a d o para mejorar el prurito.
3 8

3. Psoriasis
Se caracteriza p o r hiperplasia epidrmica c o n increm e n t o del r e c a m b i o e p i d r m i c o y c o m o consec u e n c i a e s c a m a s g r u e s a s (Fig. 51 A y B). Su i n c i d e n cia es s i m i l a r a la de la p o b l a c i n g e n e r a l en los p a cientes V I H positivos; sin e m b a r g o su presentacin es m s grave, siendo refractaria al t r a t a m i e n t o y c o n m a y o r p r e v a l e n c i a d e artritis. El t r a t a m i e n t o es difcil, ya q u e el e m p l e o de metotrexate y otras m e d i d a s i n m u n o s u p r e s o r a s est l i m i t a d o e n los p a c i e n t e s V I H positivos, Se recomiendan agentes queratolticos, alquitrn de hulla, antralinas, fototerapia y esteroides en p e q u e a s reas; a s i m i s m o se ha utilizado etretinantato oral y se m e n c i o n a q u e la z i d o v u d i n a algunas v e c e s m e j o r a las l e s i o n e s .
2

3. Foliculitis eosinoflica
E s u n a e r u p c i n r a r a i d i o p t i c a q u e s e p r e s e n t a tpicamente en pacientes con e n f e r m e d a d avanzada por el VIH con cuenta de C D 4 + menor a 200/ m m . Su etiologa se desconoce, pero se ha encont r a d o q u e e l c a m b i o h a c i a las c l u l a s T h 2 y s u s citocinas relacionadas, d u r a n t e la infeccin p o r el V I H i n d u c e la p r o d u c c i n de IgE y eosinofilia, o r i g i n a n d o d e esta m a n e r a u n a respuesta alrgica, q u e p u e d e al m e n o s en parte, explicar la p a t o g e n i a de la foliculitis e o s i n o f l i c a .
3

4. Erupcin papular prurignosa

E s f r e c u e n t e o b s e r v a r e n los p a c i e n t e s c o n i n f e c cin por el VIH una dermatosis extremadamente pruriginosa caracterizada por ppulas eritematosas o d e l c o l o r d e l a piel, n o c o n f l u e n t e s , s o b r e u n a piel xertica, d i s e m i n a d a s , a f e c t a n d o c o n m a y o r frecuencia el tronco, e x t r e m i d a d e s y pliegues. C l n i c a e h i s t o l g i c a m e n t e es s i m i l a r a la p a p u l o s i s

Se caracteriza p o r ppulas perifoliculares y pstulas en el tronco y en algunos casos en cabeza,

Figura 51A y B.

Psoriasis.

Virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a humana y piel

eosinoflica de Ofuji y en estadios tempranos puede confundirse con escabiasis. El tratamiento se realiza con esteroides sistmicos y tpicos, antihistamnicos y fototerapia con rayos ultravioleta B, siendo este ltimo el ms efectivo.
4

Por otro lado, se describe mayor susceptibilidad a desarrollar reacciones adversas a medicamentos, siendo los ms frecuentes trimetoprim-sulfametoxasol, foscarnet y la terapia antirretroviral.
2

6. Otras dermatosis
En los pacientes seropositivos son frecuentes las reacciones cutneas a picaduras de insectos. Usualmente se produce una urticaria papular pruriginosa con nmero y tamao variable de ppulo-ronchas. Suele responder a tratamiento con antihistamnicos orales y medidas generales que eviten en contacto con insectos.

Considerando que 9 0 % de los pacientes con infeccin por el VIH presentarn alguna forma de afeccin cutnea durante su evolucin, es importante tener bases slidas en dermatologa, as como realizar historia clnica y exploracin minuciosa, para detectar tempranamente a los pacientes infectados con el VIH, iniciar tratamiento oportuno y modificar de esta manera la morbimortalidad de la enfermedad. _

Exantemas bacterianos

Dra. N o r m a Anglica M a t a s J u a n

Dr. D e m s t e n e s G m e z B a r r e t o

Streptococcus
La bacteria

pyogenes

Streptococcus b e t a h e m o l t i c o d e l g r u p o A ( S B H G A ) o S. pyogenes f o r m a p a r t e d e l o s p a t g e n o s bacterianos g r a m p o s i t i v o s , coloniza faringe y piel, es responsable de un gran n m e r o de infecciones supuradas y secuelas no supuradas. Crece en agar sangre f o r m a n d o colonias q u e p r o d u c e n una hemolisis beta; observados c o n la tincin de G r a m se observan cocos grampositivos q u e se agrupan en cadenas. C u e n t a c o n diversos factores de patogenicidad y virulencia c o m o son enzimas, hialuronidasa, DNAasa, estreptodornasa y estreptocinasa. Los productos extracelulares incluyen exotoxinas pirognicas A, B y C, f a c t o r m i t g e n o y s u p e r a n t g e n o estreptococia). Presenta adems una protena M q u e es un factor de virulencia i m p o r t a n t e y q u e tiene propiedades antifagocticas; se c o n o c e n ms de 80 serotipos d e p r o t e n a M , los s e r o t i p o s q u e s e asocian m a s f r e c u e n t e m e n t e a f o r m a s invasivas son el M 1 , M3 y M18. L a D r a . R e b e c a L a n c e f i e l d clasific a a Streptococcus b e t a h e m o l t i c o s e n 2 0 s e r o t i p o s de a c u e r d o a su c a r b o h i d r a t o , el g r u p o A c o m p u e s to de N - a c e t i l g l u c o s a m i n a q u e est u n i d o a un p o lmero de ramnosa.
1 2

l i t i s , e r i s i p e l a , s e p s i s y m e n i n g i t i s ; las c o m p l i c a c i o n e s no p u r u l e n t a s s o n la fiebre r e u m t i c a y la g l o m e rulonefrtis. Las cepas q u e p r o d u c e n infecciones a piel, c o m o i m p t i g o , erisipela o escarlatina s o n cepas nefritgenas p o r lo q u e el s e g u i m i e n t o posterior al e v e n t o a g u d o es i m p o r t a n t e . Las infecciones d e p i e l s e p r e s e n t a n c o n mayor f r e c u e n c i a e n e l otoo. La fiebre escarlatina se presenta c o m o una enfermedad exantemtica que puede evolucionar a c h o q u e txico.

Cuadro clnico
Fiebre escarlatina ta fiebre escarlatina La fiebre escarlatina contina siendo mas frecuente en la edad peditrica con ms frecuencia de u n o a diez aos. La fisiopatogenia est en relacin a u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d de t i p o r e t a r d a d o a los p r o d u c t o s d e S. pyogenes ya q u e r e q u i e r e d e una exposicin previa para la expresin de la enfermedad.
5

contina mas

siendo

frecuente

en la edad peditrica con ms frecuencia de uno a diez aos.

Fisiopatogenia
La f i s i o p a t o g e n i a de los e x a n t e m a s a s o c i a d o s a S. pyogenes ( S B H G A ) i n i c i a c o n l a p r e s e n c i a d e e x o t o x i n a s , l l a m a d a s t o x i n a s e r i t r o g n i c a s A, B y C cuya caracterstica i m p o r t a n t e es funcionar c o m o superantgeno, f e n m e n o involucrado principalm e n t e en fiebre escarlatina y s n d r o m e de c h o q u e txico estreptoccico. Los superantgenos inducen l a p r o l i f e r a c i n d e l o s l i n f o c i t o s T in vitro y l a s n t e sis y l i b e r a c i n d e d i v e r s a s c i t o c i n a s c o m o f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l alfa, IL 1B e i n t e r l e u c i n a 6. '
3 4

El inicio es s b i t o c o n fiebre, d o l o r f a r n g e o , cefalea y escalofros. L o s h a l l a z g o s m u c o c u t n e o s i n c l u yen una erupcin eritematosa, finamente papular, r a s p o s a , c o m o "piel d e lija" q u e s e d i s t r i b u y e e n e l t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ( F i g . 5 2 y 5 3 ) , q u e r e s p e t a las reas n a s o g e n i a n a y l a b i o m e n t o n i a n a f o r m a n d o un t r i n g u l o d e palidez, l l a m a d o t r i n g u l o d e Fillatow. E n las r e a s d e f l e x i n p r e s e n t a a u m e n t o d e l e x a n t e m a y petequias q u e se d i s t r i b u y e n en hileras, llamadas

Las infecciones asociadas m a s f r e c u e n t e m e n te al S B H G A son faringoamigdalitis y el imptigo, procesos supurativos graves c o m o absceso periam i g d a l i n o , mastoiditis, n e u m o n a , artritis, o s t e o m i e -

Figura 52.

Exantema en escarlatina.

lneas de Pastia, sobre todo en la fosa antecubital, axila y regin inguinal (Fig. 54A y B). El enantema e caracteriza por edema del rea periamigdalina, eritema y petequias en paladar blando as como en lengua, hipertrofia de papilas con eritema y edema (lengua en fresa) (Fig. 55), En la fase convaleciente ocurre descamacin, que puede ser fina, aunque la ms frecuente es en grandes capas gruesas en manos y pies (Fig. 56 A, B, C, D y B.v Figura 53. Exantema en lija en escarlatina. Complicaciones poco frecuentes incluyen neumona, pericarditis, hepatitis, glornerulonefritis y fiebre reumtica. La recurrencia se ha reportado hasta en 8/o.3 El diagnstico es clnico y se confirma con el aislamiento del SBHGA de exudado farngeo o la determinacin de aniestreptolisinas en la segunda semana de iniciado el cuadro. La escarlatina es una entidad clnica que en la mayora de los casos evoluciona sin complicaciones; sin embargo se han reportado casos cuya evolucin es grave y a menudo fatal; este cuadro se ha denominado por Oshler "escarlatina maligna" y describe diferentes presentaciones clnicas: a)
9 r

Anginosa. Hay un exudado membranoso de faringe con necrosis de tejidos blandos, faringe y paladar blando, se extiende a trompa de Eustaquio y odo medio; en los casos severos hay necrosis de la cartida con la consecuente hemorragia; la muerte se presenta entre seis y 40 das de iniciada la infeccin.

b)

Hernorrgica. Se encuentra hemorragia en piel, hematuria y epistaxis, la evolucin es aguda, la muerte se presenta entre dos y tres das.

c)

Txica. Fiebre, cefalea, manifestaciones neurlogos como delirio, crisis convulsivas y coma, datos de choque con pulsos dbiles y rpidos; la muerte ocurre en 24-48 horas. Weaver, por su parte la clasific como leve,

F i g u r a 54 A y B.

Lneas de Pastia.

moderada, txica y sptica. En los casos spticos se encontr invasin local de tejidos blandos de cuello con obstruccin de la va area, otitis media con perforacin, drenaje purulento de narinas, se presenta bronconeumona y muerte. Cuadro que corresponde actualmente al sndrome de choque txico. En la actualidad la entidad ms grave que se presenta por una infeccin por SBHGA es el sndrome de choque txico.

Sndrome de (hoque txico por Streptocoaus

Figura 55. Lengua en fresa. Descrito inicialmente en adultos en 1987 con caractersticas de choque y falla multiorgnica, infeccin des-

Exontemos bocterianos

F i g u r a s 56 A, B, C, D y . Descamacin en escarlatina.

tructiva d e tejidos b l a n d o s , c o n u n a tasa d e fatalidad d e 30/o (Fig. 5 7 y 5 8 ) . L o s a i s l a m i e n t o s m s f r e c u e n t e s de S B H G A s o n p r o d u c t o r e s de protena M 1 y 3, el 8 0 % c o n p r o d u c c i n d e e x o t o x i n a p i r o g n i c a A.

9 10

Criterios diagnsticos^
Despus de una disminucin en la incidencia de c a s o s e n las c o m p l i c a c i o n e s p o r S B H G A c o m o la fiebre reumtica para 1950, fue hasta 1987 c u a n d o resurge el reporte de casos c o n caractersticas clnicas s i m i l a r e s y as m i s m o de c o m p l i c a c i o n e s p u r u l e n t a s c o m o fascitis n e c r o s a n t e , miositis, o bacteriemia asociada a SST probablem e n t e debido al surgimiento de cepas ms virulentas. Un g r u p o de trabajo, public un consenso de criterios para el diagnstico t e m p r a n o del c u a d r o :
1 1 4

I. A i s l a m i e n t o d e Streptococcus b e t a h e m o l t i c o del g r u p o A. a. Figura 57. Paciente con choque txico. D e u n s i t i o n o r m a l m e n t e e s t r i l . S a n g r e , lq u i d o pleural, abscesos, lquido cefalorraqudeo, p u n c i n aspiracin, biopsia.
Q_

Exantemas infecciosos

Figura 58.

Choque txico.

Figura 59.

Petequias y edema en un paciente con choque txico.

b.

De un sitio no estril. E x u d a d o f a r n g e o , piel,

secrecin conjuntiva!, esputo, vagina. II. Signos clnicos de severidad. a. b. 1. H i p o t e n s i n d e f i n i d a c o m o p r e s i n arterial p o r d e b a j o de la percentila 5 para la edad. D o s o m s de los s i g u i e n t e s s i g n o s : Falla r e n a l . C r e a t i n i n a e n s u e r o d o s v e c e s p o r arriba del lmite superior n o r m a l o del nivel basal en pacientes c o n d a o renal previo. Coagulopata. Plaquetas m e n o r o igual a 100 0 0 0 / m m o coagulacin intravascular diseminada definida por tiempos de coagulacin prolongados, fibringeno disminuido y productos de degradacin de la fibrina,
3

2.

Figura 60.

Fase de descamacin en un paciente con choque txico.

Se presenta con inicio sbito, 24a48boras despus de una faringoamigdaliiis bacteriana como un eritema macular difuso en regin perineal.

3.

Falla h e p t i c a . T r a n s a m i n a s a s o n i v e l de b i l i r r u b i n a total m a y o r o igual a d o s v e c e s el lmite superior n o r m a l para la e d a d y en pacientes con enfermedad heptica preexistente elevacin de d o s veces el valor basal, Falla r e s p i r a t o r i a . S n d r o m e d e d i f i c u l t a d respiratoria del adulto definido c o m o infiltrado p u l m o n a r difuso de inicio a g u d o e h i p o x e m i a en a u s e n c i a de falla c a r d i a c a o e v i d e n cia d e f u g a c a p i l a r m a n i f e s t a d a p o r e d e m a generalizado de inicio a g u d o o d e r r a m e perltoneal o pleural con h i p o a l b u m i n e m i a . N e c r o s i s e x t e n s a d e tejidos. I n c l u y e fascitis necrosante, gangrena o piomiositis. Exantema. Erupcin macular eritematosa que p u e d e d e s c a m a r (Fig. 59 y 60).

Eritema perineal recurrente

El eritema perineal recurrente es m e d i a d o por t o x i n a s y e s p a r t e d e l e s p e c t r o c l n i c o d e las e n f e r m e d a d e s bacterianas mediadas por toxinas, descrito en 1996 p o r M a n d e r s y col.
1

4.

5. 6.

CO

El diagnstico debe sospecharse en pacientes q u e t e n g a n a n t e c e d e n t e i m p o r t a n t e ; e n e l c a so de los n i o s la varicela ha sido c o n s i d e r a d a u n a d e los principales factores d e riesgo, q u e persistan con fiebre, una lesin cutnea infectada y q u e presenten hipotensin de forma sbita, d e tal m a n e r a q u e s e realice u n d i a g n s t i c o o p o r t u n o e iniciar tratamiento a d e c u a d o c o n penicilina y c l i n d a m i c i n a as c o m o g a m m a g l o b u l i n a humana.

Se presenta con inicio sbito, 24 a 48 horas d e s p u s d e u n a f a r i n g o a m i g d a l i t i s b a c t e r i a na c o m o un eritema macular difuso en regin perineal. O c u r r e n otros c a m b i o s en la m u c o s a oral c o m o lengua en fresa, eritema farngeo, e d e m a y d e s c a m a c i n de m a n o s y pies; en ocasiones hay diarrea p e r o los s n t o m a s s i s t m i c o s c o m o fiebre e hipotensin no se presentan, Las r e c u r r e n c i a s s o n f r e c u e n t e s . Los cultivos r e v e l a n S. aureus o S. pyogenes p r o d u c t o r e s d e toxina.
1 3

Erisipela
Es u n a f o r m a superficial de celulitis, g e n e r a l m e n t e afecta cara en adultos; en nios es m a s frecuente

Exantemas bacterianos

Figura 6 1 .

Paciente con erisipela en cara.

Figura 62 A y B. Erisipela en extremidades,

en extremidades inferiores; el c u a d r o se caracteriza por eritema q u e involucra u n a gran superficie, puede alcanzar a cubrir la circunferencia de la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , c o n d o l o r i n t e n s o , d e t i p o ardoroso, q u e m a n t e y e d e m a importante, en ocasiones hay f l i c t e n a s (Fig. 61 y 6 2 A y B).

Tratamiento
El tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina a dosis de 50 0 0 0 - 1 0 0 0 0 0 U l / k g / d a , p e r o

en p r o c e s o s g r a v e s c o m o fascitis n e c r o s a n t e o c h o q u e txico, la dosis d e b e elevarse hasta 150 0 0 0 - 4 0 0 0 0 0 Ul/kg/da, aunado a clindamicina. El uso de gammaglobulina h u m a n a se limita a p r o c e s o s g r a v e s d o n d e los s u p e r a n t g e n o s estn involucrados en la fisiopatogenia c o m o en el c h o q u e t x i c o . A d e m s e l t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s d e b e ser establecido c o n urgencia, tratar la hipotensin y el uso de a m i n a s c u a n d o sea n e c e s a r i o . En fascitis n e c r o s a n t e el t r a t a m i e n to q u i r r g i c o d e b e realizarse u r g e n t e m e n t e . _

Dra. Norma Anglica Matas Juan

Dr. Demstenes Gmez Barreto

La bacteria
Descrito por Sir Alexander Ogston como el principal patgeno en la formacin de infecciones supuradas. Ha sido identificado como la principal causa de infeccin nosocomial en Estados Unidos. Es una bacteria que crece en agar sangre, que al microscopio se observa como un coco grampositivo, catalasa positiva que se agrupa en racimos, coagula el plasma de conejo y fermenta el manitol, sin contar con la tolerancia a grandes concentraciones de sal. Cuenta con una diversidad de factores de patogenicidad y virulencia: factores para evadir la respuesta inmune como su microcpsula y la protena A, coagulasa, leucocidinas y otras toxinas, factores que favorecen la invasin tisular como proteasas, nucleasas, lipasas, hialuronidasas, estafilocinasas, toxinas involucradas en desencadenar una respuesta inflamatoria sistmica como la toxina del sndrome del choque txico 1, enterotoxinas, toxinas citolticas a, b y c, toxinas exfoliativas y protenas de unin como fibronectina, laminina, colgena y vitronectina. 1 2 3 4

colonizados en el vestbulo nasal anterior en una concentracin de 10 -10 por una o varias cepas. Los sitios ms frecuentes de colonizacin despus del vestbulo nasal son nalgas, axila, perin y vagina. El componente bsico de la pared celular es el peptidoglucano compuesto por cadenas no ramificadas B-ligadas que contiene subunidades alternantes de N-acetilmurmico y N-acetilglucosamina; tiene actividad semejante a la de una endotoxina; funciona estimulando la liberacin de atocinas por los macrfagos, induce la produccin de IL-1, atrae PMN, activa el complemento y la agregacin plaquetaria, adems, estimula la produccin de anticuerpos opsnicos. Los cidos teicoicos son un grupo de polmeros que contienen fosfatos, algunos estn unidos al peptidoglucano y son de la pared celular, otros estn unidos al lpido de la membrana ambos unidos de forma covalente. En la capa externa del peptidoglucano se une de forma covalente la protena A, capaz de unirse al Fe de todas las subclases de inmunoglobulinas, excepto la lgG3, factor importante que participa en la evasin de la respuesta inmune. 3 4 6 6 7

Staphylococcus sp constituye el agente patgeno que pertenece a la familia Micrococcaceae; son cocos grampositivos, catalasa positiva y se ha diferenciado el que es capaz de coagular el plasma de conejo (5. aureus) con los que no lo hacen.
5

La mayora producen una microcpsula; se encuentran once serotipos de acuerdo al polisacrido capsular, de los que el 5 y 8 son causa de 75% de las infecciones humanas. La mayora de los resistentes a meticilina pertenecen al serotipo 5.

Fisiopatogenia
Staphylococcus son colonizadores de diversas superficies de la piel y mucosas; debido a que el estado de portador es comn en la poblacin humana, las infecciones frecuentemente son adquiridas cuando estas bacterias ingresan a sitios normalmente estriles generalmente despus de una prdida de continuidad de piel o mucosas. Poco despus del nacimiento el neonato es colonizado por S. aureus en la piel, mun umbilical y en ocasiones tubo digestivo. En nios, la colonizacin por S. aureus ocurre de manera intermitente. Aproximadamente 20-40% de los individuos, en general, permanecen
3

Cuadro clnico
Sndrome de la piel escaldada por estafilococo
El sndrome de piel escaldada por Staphylococcus (SPES) es una enfermedad que se presenta principalmente en la infancia, la mayora de los pacientes son menores de cinco aos, rara vez se ha reportado en adultos, principalmente con factores predisponentes como falla renal, inmunosupresin, enfermedades malignas, abuso crnico de alcohol y pacientes con el VIH. En los casos iniciales se ha detectado S. aureus productor de toxina; los aislamientos contienen grupo de fago II, tipos 71 y 55.
8

En 1878 Ritter v o n Rittershain describi u n a enfermedad caracterizada por grandes ampollas y separacin de extensas reas de la e p i d e r m i s q u e a f e c t a b a n i o s y c o n m e n o r f r e c u e n c i a a los a d u l tos, a la q u e d e n o m i n e n f e r m e d a d de Ritter. En 1956 Lyell describi u n a e n f e r m e d a d c o n presentacin similar a la q u e d e n o m i n epidermlisis e p i d r m i c a txica en la cual aisl al estafilococo; sta afecta la u n i n d e r m o e p i d r m i c a a diferencia del SPES q u e afecta la c a p a g r a n u l o s a (Fig. 63).

eritrodermia, confusin m e n t a l e insuficiencia renal a l a q u e d e n o m i n s n d r o m e d e c h o q u e t x i c o (SST). Despus, en 1980 el cuadro fue descrito en mujeres en etapa menstrual; tambin ha sido descrito d u r a n t e el puerperio, posterior a heridas quirrgicas, artroscopia y osteomielitis, entre otras. Los h e m o c u l t i v o s e x c e p c i o n a l m e n t e son positivos. E n 7 5 % d e los c a s o s s e h a e n c o n t r a d o relacionada la TSST-1 y en 2 5 % otras toxinas, inc l u y e n d o las e n t e r o t o x i n a s B y C. La toxina del s n d r o m e del c h o q u e txico ( T S S T - 1 ) y las e n t e r o t o x i n a s s o n a i s l a d a s d e 5 0 % d e l a s c e p a s d e S. aureus; e x i s t e n c i n c o t i p o s s e r o lgicamente distintos, termostables y determinad o s en letras A, B, C (tres s u b t i p o s ) , D y E, s o n causa de intoxicacin alimentaria, estimulan el peristaltismo, generando diarrea y vmitos. Estas d o s l t i m a s t o x i n a s s o n p o l i p p t i d o s d e 20-30 k, todas funcionan c o m o superantgenos.
8

Otras
Figura 63. Enfermedad de Lyel Bacteriemia. P u e d e c u r s a r c o n u n e x a n t e m a e s c a r a t i n i f o r m e , la tasa de m o r t a l i d a d vara de 11 a 4 3 % . Las c o m p l i c a c i o n e s s o n e n d o c a r d i t i s , inf e c c i n m e t a s t s i c a o sepsis; la clula e n d o t e l i a l es el principal elemento en la patogenia, p o r q u e adems de funcionar c o m o clula presentadora, cont r i b u y e a la p r o g r e s i n del p r o c e s o endovascular. El a m b i e n t e i n t r a c e l u l a r p r o t e g e a la bacteria de los m e c a n i s m o s i n m u n o l g i c o s y del e f e c t o de los a n t i b i t i c o s , lo c u a l i n c r e m e n t a la s u p e r v i v e n c i a b a c t e r i a n a y f a v o r e c e las i n f e c c i o n e s p e r s i s t e n t e s y recurrentes. Sepsis. S o l o u n b a j o p o r c e n t a j e d e l o s p a c i e n tes q u e p r e s e n t a n b a c t e r i e m i a e v o l u c i o n a n a sepsis; los factores d e r i e s g o , s o n i n m u n o s u p r e s i n , e d a d avanzada, quimioterapia y p r o c e d i m i e n t o s invasivos. Se encuentran datos de s n d r o m e de respuesta inflamatoria sistmica y si no se da tratamiento adec u a d o e v o l u c i o n a a la falla m u l t i o r g n i c a y m u e r t e . Ha sido asociado en diversas series al s n d r o me de K a w a s a k i - y a la e x a c e r b a c i n y c o m p l i c a ciones infecciosas en la dermatitis atpica.'
1 0 1 1 3

Las t o x i n a s e p i d e r m o l t i c a s o exfoliatinas (ET) s o n r e s p o n s a b l e s d e l s n d r o m e d e l a piel escaldada; la ET-A es t e r m o s t a b l e (20 m i n a 100) e inactivada p o r EDTA, lo q u e la diferencia de la ET-B; s o n s e r i n p r o t e a s a s q u e a c t a n s o b r e los d e s m o s o m a s y afectan la m a t r i z intracelular.
9

a)

El SPES tiene tres p r e s e n t a c i o n e s clnicas: El i m p t i g o b u l o s o . Es la m s c o m n , sec u n d a r i a a la t o x i n a e x f o l i a t i v a y raras v e c e s se asocia a s n t o m a s s i s t m i c o s . E n f e r m e d a d de Ritter p r o p i a m e n t e dicha, producida p o r la toxina exfoliativa q u e c o m p r o m e t e de m a n e r a generalizada la piel; m s r e l a c i o n a d a c o n las i n f e c c i o n e s d e n a r i n a s , o m b l i g o o tracto urinario. Se presenta con fiebre, irritabilidad, d o l o r local y e x a n t e m a escarlatiniforme ms acentuado en regin perioral y reas de f l e x i n , 2 4 - 4 8 h o r a s m a s tarde a p a r e c e n ampollas y reas d e n u d a d a s , s i g n o d e N i k o l s k y p o s i t i v o . E n las r e a s a f e c tadas p u e d e h a b e r p r d i d a de lquidos y electrolitos a g r a v a n d o el estado del paciente. Posteriormente habr una descamacin que dura de 3-5 das, r e c u p e r n d o s e al d c i m o da. V a r i a n t e e s c a r a t i n i f o r m e sin f o r m a c i n de bulas.

b)

Tratamiento
Para i n f e c c i o n e s g r a v e s es n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o intravenoso con un antibitico antiestafiloccico c o m o la dicloxacilina; la r e c o m e n d a c i n es q u e el t r a t a m i e n t o se m a n t e n g a p o r tres s e m a n a s . El m a n e j o d e las c o m p l i c a c i o n e s s e r d e a c u e r d o a l a e n f e r m e d a d de q u e se trate. En el SST el m a n e j o d e b e ser multidisciplinario. -

Sndrome de choque txico

En 1978 Todd describi un g r u p o de manifestaciones clnicas en siete n i o s c o n fiebre, h i p o t e n s i n , diarrea,

Dr. Gregorio Cano Gonzlez

Dra. Norma Anglica Matas Juan

La bacteria
Los m y c o p l a s m a s son clulas procariontas q u e carecen de pared celular, p o r lo q u e su m e m b r a n a e s d e f o r m a b l e , m i d e n d e 1 5 0 a 2 5 0 n m . Mycoplasma pneumoniae p u e d e c r e c e r b i e n e n m e dio aerbico. E n los m e d i o s d e c r e c i m i e n t o r e q u i e r e n m u c h o s nutrientes para s u desarrollo c o m o carbohidratos, vitaminas, y lpidos especialmente. Las c o l o n i a s e n e l m e d i o d e c u l t i v o p u e d e n o b servarse al microscopio electrnico en f o r m a de h u e v o frito p o r la f o r m a c i n de un halo de crecim i e n t o m e n o s d e n s o q u e e n s u p e r i f e r i a ; las c o l o n i a s d e M. pneumoniae s o n e n m o r a s y n o e n f o r m a d e h u e v o f r i t o ; lisa los e r i t r o c i t o s q u e h a y en el m e d i o de cultivo por m e d i o de la elaboracin de perxido de hidrgeno. S o n p l e o m r f i c o s p e r o p r e d o m i n a n los b a cilos cortos d e 1 0 p o r 2 0 0 n m . E n u n e x t r e m o del bacilo tiene u n o r g a n e l o t e r m i n a l q u e e s resp o n s a b l e de unirse a la m e m b r a n a celular. Se divide p o r fisin binaria con un t i e m p o de replicacin de 3-6 h o r a s . Esto hace q u e el t i e m p o q u e tarde el cultivo para r e c u p e r a r l o sea a p r o x i m a d a m e n t e entre cinco y 20 das. D e b i d o a q u e M. pneumoniae n o t i e n e p a r e d c e l u l a r n o e s t i l la tincin de G r a m para hacerlo evidente.
1 2

Cuadro clnico
Puede ser m u y variada la sintomatologa q u e prod u c e y casi s i e m p r e es c o n f i n a d a al tracto r e s p i r a t o rio, p a r t i c u l a r m e n t e c o n el desarrollo de n e u m o n a . Pero p u e d e h a b e r manifestaciones e x t r a p u l m o n a res c o m o c a r d i a c a s , n e u r o l g i c a s y d e r m a t o l g i c a s . L a i n c i d e n c i a d e las m a n i f e s t a c i o n e s d e r m a t o lgicas e n los p a c i e n t e s q u e d e s a r r o l l a n i n f e c c i n p o r M. pneumoniae v a r a d e 3 a 3 3 % . El e x a n t e m a , m a nifestacin d e r m a t o l g i c a m a s f r e c u e n t e p u e d e ser m u y variado y se han reportado erupciones maculares, m o r b i l i f o r m e s y p a p u l o v e s i c u l a r e s a d e m s de e r i t e m a n o d o s o y urticaria (Fig. 64). o incidencia de las manifestaciones dermatolgicas en los pacientes desarrollan de 3 a 33%. que infeccin por

M. pneumoniae vara

Figura 64.

Exantema polimorfo que se presenta en infeccin por A l . pneumoniae.

Epidemiologa
El g r u p o m a s a f e c t a d o est e n t r e los c i n c o y 20 aos de edad. La distribucin de la enfermedad es mundial. En nios menores de cinco aos el cuadro ms c o m n es el desarrollo de una infeccin de vas respiratorias altas m i e n t r a s q u e los n i o s m a y o r e s d e s a r r o l l a n b r o n q u i t i s y n e u m o n a adems de otras manifestaciones extrapulmonares. La forma de transmisin es p o r va area p o r m e d i o de gotas de flgge, T i e n e un p e r i o d o de i n c u b a c i n de d o s a tres semanas.

Las lesiones p u e d e n ser escasas o c o n f l u e n t e s , y la topografa t a m b i n es variable. C h e r r y public las c a r a c t e r s t i c a s d e l a d e r m a t o s i s e n 2 9 p a c i e n t e s d o n d e s e d o c u m e n t l a i n f e c c i n p o r M. pneumoniae y d e s c r i b i l o s c o m p o n e n t e s p r e d o m i n a n t e s del e x a n t e m a siendo p r i n c i p a l m e n t e u n a e r u p c i n m a c u l o p a p u l a r en 14 y vesicular en otros catorce.
3

Otros hallazgos de e x a n t e m a mas raros q u e e n c o n t r a r o n s o n la presencia de ampollas y petequias. A l g u n o s s o n p r u r i g i n o s o s y otros no. La distribucin anatmica c o m p r e n d a brazos, piernas, tronco, cara, m a n o s , nalgas y genitales. Generalm e n t e este e x a n t e m a aparece d u r a n t e la fiebre. La d u r a c i n de la dermatosis fue m a y o r a siete das ex-

Exantemas infecciosos

cepto en dos pacientes donde fue menor a este periodo. Ocho de los pacientes desarrollaron conjuntivitis, 14 presentaron estomatitis ulcerativa y siete presentaron amigdalitis y faringitis. La gran mayora de estos pacientes present neumona (24 de 29 pacientes) pero hubo cinco pacientes donde se document la infeccin por M. pneumoniae que desarrollaron exantema y sin desarrollo de neumona. Ruhrmann y Holtusen observaron casos de eritema multiforme leves sin neumona. Tambin se ha probado una estrecha relacin entre el desarrollo de eritema multiforme mayor o sndrome de Stevens-Johnson con la infeccin por M. pneumoniae, siendo sta la presentacin dermatolgica mas grave que pueda presentarse en un paciente. " Puede haber participacin de conjuntivas, tracto genitourinario y sistema digestivo.
4 5 7

de sodio o heparina. El tubo se coloca a una temperatura de 0-4C por un lapso de 30 segundos. Se debe observar la aglutinacin a simple vista. Esta reaccin es reversible cuando se vuelve a calentar el tubo a temperatura ambiente. Serologa. Cuando hay elevacin cuatro veces por encima de lo normal promedio de fijacin de complemento indica una infeccin aguda por M pneumoniae. La determinacin de anticuerpos tambin se puede llevar a cabo por medio de ELISA. Cultivo. ste se hace positivo en el lapso de una semana. Se puede utilizar medio de cultivo convencional para mycoplasma o medio modificado SP-4. Deteccin directa de antgenos. Ha mostrado ser una prueba especie-especfica y til dado que los cultivos dan resultados tardos. Se ha utilizado DNA complementario marcado con yodo 125 y se utiliza en frotis de secreciones respiratorias mostrando diferentes sensibilidades que oscilan entre 76.7% a 100% y una especificidad de 91.7% a 98 %.s

La eritromicina

Hay una asociacin muy fuerte entre la administracin de antibiticos y pacientes que han desarrollado exantema sugiriendo la posibilidad que el antibitico intensifique la aparicin del exantema, como lo que sucede en los pacientes con mononucleosis infecciosa e infeccin por el virus de Epstein-Barr y que reciben ampicilina, pero hay casos numerosos que ya haban desarrollado el exantema cuando recibieron antibiticos. No se sabe si estos ltimos tengan algn papel en la aparicin del exantema.

Tratamiento
Como sabemos los betalactmicos y las cefalosporinas no tienen ninguna accin en contra de M pneumoniae ya que este microorganismo no cuenta con pared celular. Sin embargo la eritromicina es efectiva en los casos de neumona a dosis de 40-50 mg/kg/da por un periodo mnimo de diez das. En el caso de meningoencefalitis y sndrome de Steven-Johnson el tratamiento antibitico no mejora el curso natural de la enfermedad. En esta ltima entidad el uso de esteroides es controversial y no se ha comprobado su efectividad. wm

es efeva en los casos de neumona a dosis de 40-50 mg/kg/da por un periodo mnimo de diez das.

Diagnostico
Crioaglutininas. stas resultan positivas en 50 a 9 0 % de los pacientes. Son positivas despus de siete das y pueden durar positivas hasta por tres meses. Esta prueba se realiza colocando cuatro gotas de sangre en un tubo de ensayo con citrato

Meningococemia

Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo

Introduccin
Mucho antes de la era antimicrobiana y del manejo de pacientes en unidades de cuidados intensivos, los sealamientos y/o consideraciones que se hacan con respecto a la infeccin meningoccica eran: "ninguna otra infeccin tan rpida para matar."
1

feccin por meningococo en la que los pacientes se presentan con un exantema petequial o purprico acompaado de hipotensin, coagulacin intravascular diseminada y falla orgnica mltiple. 4 5

Epidemiologa
La enfermedad meningoccica se presenta en todo el mundo en forma endmica. Las cepas de los serogrupos B y C causan la mayora de las infecciones en los pases industrializados. Las cepas de serogrupos A dominan en pases del tercer mundo. La incidencia de enfermedad meningoccica en los ltimos 30 aos ha variado en casos desde 1-3/100 000 en la mayora de los pases industrializados hasta 10-25/100 000 en algunos pases del tercer mund o . Los serogrupos B y C tienen una mayor prevalencia en el Oeste de Europa, representando casi 95% de todos los casos, y una pequea minora corresponde a los serogrupos A, Y y/o W135. En frica (regin del sub-Sahara) el serogrupo A es la causa ms comn de enfermedad epidmica, con altos ndices de meningitis por lo que se ha considerado en llamar (para fines de meningitis por meningococo) como el "cinturn de la meningitis".
5 7 2 8

Considerando que tanto los lactantes y preescolares sanos son los principalmente afectados, su incidencia en el momento actual contina siendo elevada y su mortalidad es an de 10%; no obstante de ello, y dado que para el caso de esta enfermedad existen ciertas reas con rangos de incidencia que van desde espordicos hasta endmicos la incidencia mundial no es generalizada. Tal es el caso de que muchos de los pases en desarrollo experimentan eventos endmicos anuales que varan de 1-3 4 por 100 000 mientras que en los pases en vas de desarrollo a menudo tienen cifras entre 10-20 25 por 100 000 habitantes.
23

la enfermedad meningoccica se presenta en todo el mundo en forma endmica.

La infeccin por meningococo da como resultado cuatro importantes condiciones o sndromes clnicos; la ms comn es la de portador nasofarngeo asintomtico, le siguen la bacteremia benigna, meningitis y meningococemia o tambin denominada enfermedad meningoccica invasiva, de la cual hablaremos al respecto.
4

A pesar del tratamiento oportuno as como los adelantos en los cuidados intensivos la morbimortalidad asociada con meningococemia y otras condiciones clnicas graves ha permanecido virtualmente sin cambios, por lo que se hace indispensable la sospecha y reconocimiento temprano para obtener mejores resultados en cuanto a dicha morbimortalidad.

Definicin
Infeccin del torrente sanguneo por Neisseria meningitidis con alto grado de bacteremia condicionante que el meningococo no sea espontneamente aclarado (eliminado). Es la forma ms severa de in-

El patrn de la enfermedad en pases desarrollados tiende a ser cclico con picos anuales en invierno y picos ampliados cada 5-15 aos. Algunos pases en Europa han experimentado periodos prolongados de enfermedad hiperendmica. Al respecto muchos pases en vas de desarrollo experimentan cambios epidmicos los cuales aumentan la incidencia de la enfermedad a casi por arriba de 200 casos por 100 000 habitantes. Esos brotes son relativamente frecuentes pero impredecibles con un intervalo usual entre los eventos epidmicos de menos de 12 aos. 3 4

La bacteria
a _

La enfermedad ocurre por una bacteria denominada Neisseria meningitidis, la cual fue aislada inicial-

Exantemas infecciosos

La

enfermedad

meningoccica aguda, en particular la sepsis meningoccica fulminante o meningococemia, puede ser fatal en pocas horas, por lo que el diagnstico temprano y reconocimiento deterioro, es fundamental para el manejo del paciente. de un Inminente

m e n t e p o r W e i c h s e l b a u m en 1887 a partir de una m u e s t r a d e l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o . Esta bacteria es un diplococo gramnegativo que se distingue de Neisseria gonorrhoeae p o r s u h a b i l i d a d p a r a f e r mentar tanto maltosa y glucosa, ya q u e el g o n o c o c o f e r m e n t a s o l o g l u c o s a . N. meningitidis o t a m b i n conocida c o m o meningococo coloniza la nasofaringe, lo cual en m u c h o s casos tiene un curso asintomtico q u e persiste p o r varias semanas o meses hasta antes de su aclaramiento (eliminacin natural), y s l o e n u n a m i n o r a d e c a s o s , e l o r g a n i s m o se vuelve invasivo c a u s a n d o infecciones graves. El m e n i n g o c o c o se clasifica de a c u e r d o a su polisacr i d o c a p s u l a r , a las p r o t e n a s d e m e m b r a n a e x t e r n a ( O M P s ) y los l i p o p o l i s a c r i d o s . C o n b a s e en el p o lisacrido c a p s u l a r se clasifica en 12 s e r o g r u p o s : A, B, C, X, Y, Z, W 1 3 5 , 29E(Z'), H, I, K y L. De acuerd o a las O M P s e c l a s i f i c a n a d e m s e n s e r o t i p o s 2 y 3 y la clase O M P s - 1 los clasifican en s u b t i p o s . H a y m s d e 2 0 s e r o t i p o s y p o r l o m e n o s 1 0 s u b t i p o s , e., B:15:P1.16 q u e s e t r a d u c e c o m o s e r o g r u p o B , s e r o t i p o 15 y s u b t i p o P1.16. ' "
9 3 4 1 0

La m e n i n g o c o c e m i a es la forma ms severa de la i n f e c c i n , los pacientes p u e d e n presentarse c o n un e x a n t e m a petequial o purprico, el c u a d r o se a c o m paa de hipotensin, coagulacin intravascular disem i n a d a y falla m u l t i o r g n i c a . La c o n d i c i n caracterstica de la e n f e r m e d a d es q u e a m e n u d o es fulminante, la m u e r t e p u e d e ocurrir tan t e m p r a n o com o a las 1 2 - 4 8 h o r a s d e s p u s d e l e v e n t o i n i c i a l . Los rangos de fatalidad v a n de 15 a 3 0 % . Los datos de m a l p r o n s t i c o i n c l u y e n la presencia de c h o q u e , c o m a , acidosis m e t a b l i c a , crisis c o n v u l s i v a s , t r o m b o c i t o p e n i a y coagulacin intravascular diseminada. 4 1 6

Las f i g u r a s 6 5 , 6 6 y 6 7 d e n o t a n l a e v o l u c i n fulminante de un cuadro de meningococemia.

Diagnstico
La e n f e r m e d a d meningoccica aguda, en particular la sepsis m e n i n g o c c i c a f u l m i n a n t e o m e n i n g o c o c e m i a , p u e d e ser fatal e n p o c a s h o r a s , p o r l o q u e e l diagnstico t e m p r a n o y reconocimiento de un inminente deterioro, es fundamental para el manejo del paciente, Su d i a g n s t i c o es e x t r e m a d a m e n t e difcil y requiere un alto g r a d o de sospecha. Por lo regular s e d e b e c o n s i d e r a r q u e u n paciente est e n riesgo cuando en un nio por lo dems completamente sano se presenta c o n mialgias de inicio sbito, calosfros y f i e b r e , el c u a l al c a b o de c u a t r o a seis h o ras p r e s e n t a u n a m e j o r a t r a n s i t o r i a ( q u e o c u l t a e l principio del deterioro). N o o b s t a n t e e n este p r i m e r e s t a d i o los s i g n o s y sntomas son confusos, p e r o si se a c o m p a a n de un e x a n t e m a q u e s e m e j a ser viral y hay lesiones en piel de tipo h e m o r r g i c o (12 a 18 h o r a s del e v e n t o inicial) l a s o s p e c h a d i a g n s t i c a d e b e ser f u e r t e q u e requiera incluso un manejo dramticamente inten-

Cuadro clnico
La primera descripcin de enfermedad meningoccica f u e p u b l i c a d a casi h a c e 2 0 0 a o s . Ello d i o a c o n o c e r el e x a n t e m a caracterstico p o r el cual la e n f e r m e d a d c l n i c a m e n t e p o d a ser s o s p e c h a d a , al igual q u e la habilidad del m i c r o o r g a n i s m o para causar una m u e r t e rpidamente dramtica, caractersticas q u e a u n en la actualidad c o n t i n a n siendo relevantes. 1 1 1 2

A principios del ltimo siglo se reconoci q u e la e n f e r m e d a d d e b u t a b a primariamente c o m o septicemia (meningococemia) con una localizacin secundaria a meninges o a cualquier otro lado.
1 3

Una vez que el meningococo ha alcanzado el torrente s a n g u n e o se p r o d u c e un cierto g r a d o de b a c t e r i e m i a leve e n d o n d e e l m e n i n g o c o c o e s eliminado o aclarado espontneamente, favoreciendo un evento transitorio de m e n i n g o c o c e m i a caracteriz a d o p o r un episodio febril de poca importancia; p e r o c u a n d o no se aclara, se p r o d u c e la e n f e r m e d a d c u y a p r e s e n t a c i n clnica est d e t e r m i n a d a p o r las p r o p i e d a d e s d e l a b a c t e r i a , l a l i b e r a c i n d e e n d o t o x i n a y las c a r a c t e r s t i c a s d e l h u s p e d . L a e n d o toxina es c o m n m e n t e considerada c o m o el determinante principal de virulencia del m i c r o o r g a n i s m o y el pivote en la g e n e r a c i n del d a o al h o s p e d e r o . Altas c o n c e n t r a c i o n e s d e e n d o t o x i n a e n s a n g r e estn asociadas c o n un e v e n t o fulminante. 1 4 1 5

F i g u r a 65.

Lesiones purpricas en fase inicial.

Meningococemio

F i g u r a 66.

Prpura fulminante.

Figura 67.

Necrosis distal en fase terminal fulminante.

sivo, d a d o q u e c u a n d o este tipo de lesiones se presentan la traduccin clnica en c u a n t o a evolucin fatal e s i n m i n e n t e ; sin e m b a r g o hasta e n 2 0 % d e los p a c i e n t e s , e s t e t i p o d e l e s i o n e s n o s e p r e s e n t a n rpidamente lo cual constituye una t r a m p a en el diagnstico. '' -'
5 7 9

El diagnstico bacteriolgico rpido mediante u n a tincin de G r a m en u n a biopsia de piel o incluso en lquido cefalorraqudeo es factible; otro m e d i o til en el d i a g n s t i c o lo c o n s t i t u y e el h e m o c u l t i v o . Los cultivos son positivos despus de 12-24 horas. El d i a g n s t i c o t e m p r a n o y r e c o n o c i m i e n t o o p o r t u n o de pacientes en riesgo es crucial para el inicio de antibiticos y terapia a n t i - c h o q u e q u e permita salvarle la vida al paciente.
5

A n t e esto, surge la p r e g u n t a : c m o e n t o n ces p o d e m o s h a c e r u n a b u e n a e l e c c i n e n t r e los antibiticos disponibles? Es c o m n m e n t e conocido q u e la p e n i c i l i n a es el t r a t a m i e n t o de e l e c c i n ; sin e m b a r g o , esta afirmacin en la seleccin del antibitico p u e d e estar influenciada p o r otros factores. Por e j e m p l o en aquellos casos d o n d e slo se presenta el cuadro de meningitis y no se p u e d e distinguir entre un patgeno y otro, una cefalosporina de tercera g e n e r a c i n d e b e ser incluida para cubrir 5. pneumoniae q u e e s m e n o s s e n s i b l e a p e n i c i l i n a . E n aquellos pacientes con meningitis y un exantema hemorrgico o con una prpura grave (fulminante) d o n d e N. meningitidis e s e l p r i n c i p a l p a t g e n o a s o s p e c h a r t a m b i n se justifica el e m p l e o de u n a cefalosporina de tercera generacin d a d o q u e patg e n o s c o m o H. influenzae t i p o b p u e d e n p r o d u c i r un cuadro indistinguible. '
2 1 2 2

fs comnmente conocido que la penicilina es el tratamiento de eleccin.

Diagnstico diferencial
D e b e r realizarse c o n cualquier otro p a t g e n o q u e cause una enfermedad tipo prpura fulminante c o m o 5 . pneumoniae o H. influenzae t i p o b .

Tratamiento
A u n q u e un n m e r o de antibiticos han demostrado ser efectivos en la e n f e r m e d a d m e n i n g o c c i c a , ningn estudio controlado ha sido capaz de mostrar diferencia a l g u n a e n t r e ellos. Sin e m b a r g o c o n b a s e e n las v a r i a b l e s d e e v o l u c i n d e l c u a d r o c l n i co, el t i e m p o de inicio de la terapia antibitica y el m a n e j o en terapia intensiva s o n cruciales en el resultado final del p a c i e n t e .
2 0

M e n i n g o c o c o se considera sensible a penicilina c o n M I C m e n o r d e 0 . 0 6 m g / L , r e l a t i v a m e n t e sensible c o n M I C d e 0.12-1 m g / L y resistente c o n M I C m a y o r de 1 m g / L . Sin e m b a r g o cabe sealar q u e las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n n o s lo s o n m s activas i n t r n s e c a m e n t e c o n t r a m e n i n g o coco, sino q u e a d e m s alcanzan altos niveles en LCR. 4 2 3

El uso de esteroides en m e n i n g o c o c e m i a es controversial; algunos autores han r e c o m e n d a d o su e m p l e o en pacientes c o n alto riesgo q u e presentan o desarrollan petequias y / o lesiones extensas en piel, y q u e se a c o m p a a n de h i p o t e n s i n . El esteroide r e c o m e n d a d o es d e x a m e t a s o n a a 3 m g / k g inicindose al t i e m p o de inicio del antibitico, s e g u i d o p o r dosis fisiolgicas de hidrocortisona hasta q u e se establezca una b u e n a circulacin.
2 3 2 4

ilii

Enfermedad de Lyme

Dra. Mara Elena rnelas Carsolio

Dra. Norma Anglica M a t a s Juan

El caracterstico e x a n t e m a eritematoso migratorio descrito en Suecia en 1909 atribuido a la m o r d e d u r a d e l a g a r r a p a t a Ixodes ricinus^ c o n o c i d o a c t u a l m e n t e c o m o e n f e r m e d a d d e L y m e fue descrito hast a 1 9 7 5 e n L y m e , C o n n e c t i c u t a s o c i a d o a Borrelia burgdorferi. E s l a e n f e r m e d a d m s c o m n q u e s e t r a n s m i t e p o r v e c t o r e s en E.U. y E u r o p a . 5 6

Epidemiologa
Los pacientes con e n f e r m e d a d de L y m e p u e d e n c u r s a r e n 5 0 % d e los casos c o n fiebre, escalofros y mialgias. Esto s u c e d e u n a o d o s s e m a n a s despus de la m o r d e d u r a de la garrapata. Los factores d e r i e s g o c o m p r e n d e n u n a r e c i e n t e p i c a d u r a de g a r r a p a t a o actividades recientes al aire libre en zonas e n d m i c a s (de alto riesgo). Su ubicacin p u e d e pasar desapercibida en reas pilosas c o m o ingles, axilas y pelo. A p r o x i m a d a m e n t e 16 0 0 0 p e r s o n a s s e i n f e c t a n c a d a a o e n los Estados U n i d o s y l a m a y o r p a r t e d e las i n f e c c i o n e s o c u r r e n en el verano, principalmente de m a y o a octubre. C u a n d o un i n d i v i d u o es p o r t a d o r de piojos, stos p u e d e n ser infectados a travs de la sangre, lo q u e los c o n v i e r t e e n t r a n s m i s o r e s d e l a e n f e r m e dad a otras personas. La transmisin p o r sangre, saliva u otras secreciones ha q u e d a d o descartada, El C D C r e p o r t en 1998 16 801 casos; sin e m b a r g o s e c a l c u l a seis v e c e s m a y o r d a d o q u e n o s e rep o r t a n t o d o s los casos.

Los s n t o m a s d e s a p a r e c e n d e s p u s de tres a cuatro s e m a n a s a n a pesar de no recibir tratamiento, pero se p u e d e manifestar una enferm e d a d s e c u n d a r i a o terciaria si no se trata la infeccin inicial. En e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a el eritema migrans p u e d e ocurrir aislado o asociado con m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s (parlisis de Bell o m e n i n g i t i s ) , c a r d i a c a s (arritmias) o r e u m a t o l g i c a s (artritis). En e s t a d i o t a r d o altralgias, artritis y sinusitis e n 7 0 % d e los p a c i e n t e s n o t r a t a d o s (tipico en rodillas); la atritis c r n i c a p u e d e ser s e v e r a e i n c a p a c i t a n t e ; las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a cardiacas se desarrollan s e m a n a s a meses despus de la infeccin. La pericarditis con disfuncin ventricular izquierda y c a r d i o m e g a l i a son raras. L a parlisis d e Bell e s u n a m a n i f e s t a c i n c o m n de la e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a y p u e d e tardar s e m a n a s a meses en resolver. Despus de una o dos semanas de una m o r d e d u r a de la garrapata, aparece u n a lesin p l a n a d e c o l o r r o j o l i g e r a m e n t e l e v a n t a d a e n e l sitio d e l a m o r d e d u r a c o n p o s t e r i o r e x p a n s i n d e u n a lesin roja (erupcin) a varias p u l g a d a s d u r a n te varios das. La e r u p c i n suele aclararse en el centro creando una erupcin anular q u e parece el ojo de un t o r o (Fig. 68). Es a c o m p a a d a de fiebre, cefalea, letargo, mialgias, artralgias y adenomegalias cerca de la e r u p c i n o en t o d o el c u e r p o

Los pacientes con enfermedad e Lyme pueden cursar en 50% de los casos con fiebre, escalofros y mialgias.

Cuadro clnico
Es una enfermedad inflamatoria multisistmica q u e a f e c t a a p e r s o n a s de t o d a s las e d a d e s y sexos. Se caracteriza p o r c a m b i o s de la piel ( e r u p c i n o e r u p c i o n e s ) , i n f l a m a c i n d e las a r t i c u l a c i o n e s y s n t o m a s p a r e c i d o s a los de la g r i p e c a u s a d o s p o r l a b a c t e r i a B. burgdorferi t r a n s mitida por la picadura de la garrapata de ciervo o rata,

Figura 68.

Eritema marginal.

ntemas infecciosos

Diagnstico
La serologia por ELISA o Western Blot puede revelar anticuerpos contra B. burgdorferi; son anticuerpos B o burgdorferi por inmunofluorescencia (IFA) o ELISA. Esta prueba no suele ser positiva en las tres primeras semanas despus de la picadura de garrapata, por lo cual no es precisa a principios de la enfermedad. La biopsia de piel en algunas ocasiones muestra el microorganismo.
1

Tratamiento
El objetivo el frotamiento es eliminar la infeccin por medio de terapia antibitico y prevenir la Infeccin secundaria o terciaria.
El objetivo del tratamiento es eliminar la infeccin por medio de terapia antibitica y prevenir la infeccin secundaria o terciaria. Los medicamentos incluyen doxiciclina, tetraciclina, cefuroxima o amoxicilina en nios; la tetraciclina oral no se prescribe a los nios hasta que todos los dientes permanentes hayan hecho erupcin, ya que puede decolorar de manera irreversible la denticin que an est en proceso de formacin.
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tos y camisas de manga larga al caminar o pasear en reas infestadas de garrapatas ayuda a disminuir el riesgo de resultar infectado. - Las garrapatas se distinguen mejor sobre blanco o colores claros que sobre oscuros, lo que facilita poder retirarlas de la ropa, agarrndolas con pinzas y luego jalndolas cuidadosa y firmemente. Se recomienda adems usar repelente contra insectos y tambin examinar las mascotas para verificar si tienen garrapatas. Existe vacuna contra la enfermedad previniendo hasta 80% de los casos. sta debe aplicarse entre los 15 y 70 aos de edad a personas con factores de riesgo: que vivan o trabajen en reas rodeadas de bosque o malezas infectadas por algunas especies de garrapatas como lo son regiones nororiental, atlntico central, centro y norte de EUA y algunas zonas de noroeste de California. Los signos y sntomas desaparecen de tres a cuatro semanas, an sin tratamiento. Cuando se trata, todos los signos y sntomas deben desaparecer por completo. La forma secundaria o terciaria de la enfermedad se pue3 4

de desarrollar si no se trata la infeccin inicial. En el segundo estado de la enfermedad se pueden desarrollar sntomas neurolgicos o cardacos, seguidos de artritis y dao cerebral o al sistema nervioso en el tercer estadio de la enfermedad.
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Prevencin
Se debe tener en cuenta que introducir las mangas de los pantalones largos dentro de los calcetines (para proteger las piernas), al igual que usar zapa-

Complicaciones
a) b)

Enfermedad de Lyme secundaria. Enfermedad de Lyme terciaria.

Fiebre manchada de las Montaas Rocallosas

Dra. Norma Anglica M a t a s Juan

La bacteria
Las rickettsias s o n c o c o b a c i l o s p l e o m r f i c o s p e q u e os e inmviles, bacterias intracelulares obligados cuyos huspedes naturales son algunos m a m f e r o s y a r t r p o d o s ; stos l t i m o s sirven c o m o v e c t o r e s y res e r v n o s . A u n q u e p a r e c e n ser g r a m n e g a t i v a s s e ti e n d b i l m e n t e c o n la tincin de G r a m ; se utiliza G i e m s a , naranja de acridina o fuccina bsica. No crecen en m e d i o s libres de clulas. Se m u l t i p l i c a n en el saco vitelino d e los e m b r i o n e s d e p o l l o y r e q u i e r e n d e u n a p o r t e e x g e n o d e cofactores para realizar sus funciones metablicas. '
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ria y s e d i s t r i b u y e d e m a n e r a c e n t r p e t a ; c o n f r e c u e n cia s e i n v o l u c r a n p a l m a s y p l a n t a s h a s t a e n 5 0 - 7 5 % de los p a c i e n t e s ; i n i c i a l m e n t e d o l o r o s o , s o n m c u l a s y ppulas q u e palidecen e n pocos das a u n q u e p u e d e ser p e t e q u i a l o h e m o r r g i c o (Fig. 6 9 ) ; el 5 0 % t i e n e n e l e x a n t e m a e n los p r i m e r o s tres d a s y 2 0 % e n los a d u l t o s ; 5 % d e los n i o s n o d e s a r r o l l a n e l e x a n t e ma. P u e d e n cursar c o n datos d e irritacin m e n n gea c o n lquido cefalorraqudeo con pleocitosis m u y importante y p r e d o m i n i o de polimorfonucleares. < H a s t a 2 0 % d e los p a c i e n t e s l l e g a n a d e s a r r o l l a r alteraciones cardiacas, pulmonares, hepatoespleno5 6 3 7 8

El 50% de os pacientes tienen el antecedente de mordedura por garrapata. El periodo de incubacin es de 2-12 das y el curso clnico puede variar desde asintomtico hasta una forma grave.

m e g a l i a , c o n j u n t i v i t i s y e d e m a , los p a c i e n t e s seriam e n t e e n f e r m o s desarrollan coagulacin intravascular diseminada y choque.

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Fisiopatogenia
L a s r i c k e t t s i a s t i e n e n p r e d i l e c c i n p o r las c l u l a s e n doteliales, p r o d u c e n t u m e f a c c i n y estimulan su divisin; la hiperplasia y f o r m a c i n de t r o m b o s llevan a obstruccin de la corriente sangunea. Los microorg a n i s m o s proliferan y se d i s e m i n a n va h e m a t g e n a . Se presentan 6 0 0 casos al a o en E. U. A. y v a r a n d e a c u e r d o a las r e g i o n e s d e l m u n d o . L a transmisin es p o r la m o r d e d u r a de la garrapata Dermacentor andersoni o D. variabilis A u n q u e l o s c a s o s s e p r e s e n t a n e n t o d a s las p o c a s d e l a o e s m s f r e c u e n t e en los m e s e s de s e p t i e m b r e a abril; d o s terceras partes d e los casos s e p r e s e n t a n e n n i o s m e nores de 15 aos; es raro en lactantes.
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Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial d e b e realizarse c o n cuadros de sarampin, mononucleosis infecciosa, escarlatina y ehrlichiosis, e infecciones p o r enterovirus, leptospira y m e n i n g o c o c o .

Cuadro clnico
E l 5 0 % d e los pacientes t i e n e n e l a n t e c e d e n t e d e mordedura por garrapata. El periodo de incubacin es de 2-12 das y el c u r s o clnico p u e d e variar d e s d e asintomtico hasta u n a f o r m a grave. - La mortalidad es de 2 5 % en pacientes no tratados. Presentan un periodo p r o d r m i c o corto c o n cefalea y s n t o m a s gastrointestinales, malestar general, mialgias, despus a p a r e c e e b r e y un e x a n t e m a q u e inicia en la perife3 4

Figura 69.

Exantema por rickettsias.

Diagnstico
El diagnstico por laboratorio es til hacia la segunda semana del cuadro; se observa leucopenia con predominio de polimorfonucleares y bandemla, anemia y plaquetopenla, hay hiponatremia y elevacin de las enzimas hepticas con nitrgeno ureico

elevado. En estadios tempranos el diagnstico se establece con anticuerpos fluorescentes en biopsia de piel. Se confirma con anticuerpos especficos. Las reacciones de Weil Flix y fijacin de complemento para la deteccin de anticuerpos son de poca sensibilidad y especificidad; otras pruebas incluyen aglutinacin en ltex y hemaglutinacin indirecta. _
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Sndrome de Kawasaki

Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo Dr. Demstenes Gmez Barreto

Introduccin
Hasta el momento independientemente de que no se conoce perfectamente bien la etiologa del cuadro, muchos autores no se han puesto de acuerdo en definir si es un sndrome o enfermedad; no obstante las dos clasificaciones son aceptadas universalmente. Dicho evento se caracteriza por cursar con un sndrome febril agudo y vasculitis en diversos rganos, principalmente corazn donde se ven afectadas las arterias coronarias.' Predomina en nios menores de nueve aos con un pico mayor de incidencia en lactantes, preescolares y principalmente los menores de cinco aos. Inicialmente se le conoca como sndrome linftico mucocutneo (SLMO por la presencia de vasculitis difusa y afeccin multisistmica que poda causar aneurismas de las arterias coronarias. Los primeros casos fueron descritos en 1967 en Japn por el Dr. Tomisaku Kawasaki, al hacer el reconocimiento de los primeros 50 casos observados por l durante un periodo comprendido de 1961 a 1967. En ese entonces el Doctor Tomisaku le dio el nombre de "Sndrome febril agudo nodolinfomucocutneo" (MLNS por sus siglas en ingls de Mucocutaneous lymph node syndrome). De igual manera y antes de entender y conocer mejor la evolucin del cuadro clnico del sndrome de Kawasaki, aunado al desconocimiento de las alteraciones ecocardiogrficas, ste era indistinguible y fcilmente se confunda con poliarteritis nodosa de la infancia (PAI); de hecho en Mxico el primer caso reportado de Kawasaki (en el Hospital Infantil de Mxico) fue dado a conocer como sndrome linfomucocutneo. '
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exantemtica con una fase aguda autolimitada acompaada de vasculitis generalizada, con afeccin principal a las arterias coronarias, y una amplia variedad de sntomas acompaantes, con alto riesgo de mortandad, y secuelas cardiacas de predominio en nios menores de cinco aos de edad. 7 8

Epidemiologa
El sndrome de Kawasaki tiene una edad de distribucin monomodal; su mayor incidencia es de uno a dos aos de edad; 50/o son menores de dos aos y 80/o menores de cuatro aos. Aunque es ms comn en estos grupos de edad, el sndrome de Kawasaki tambin puede presentarse en nios mayores de ocho aos. Anteriormente se consideraba raro en menores de seis e incluso de tres meses; sin embargo, se ha observado en lactantes neonatos tan pequeos como de 20 das de v i d a . El sndrome de Kawasaki afecta nios de todas las razas con un riesgo mayor en los asiticos (coreanos y japoneses). Los estudios epidemiolgicos en el Japn no han demostrado diferencias en la prevalencia del sndrome en cuanto a distribucin geogrfica (rural /urbana) o altitud, aunque s se ha observado un incremento a finales del invierno y en primavera.
911

El sndrome de Kawasaki tiene una edad de distribucin monomodal; su mayor incidencia es de uno a dos aos de edad; 50% son menores de dos aos y 80% menores de cuatro aos.

Despus de la dcada de 1970 secundario a la creacin del Comit del Ministerio de Salud y Bienestar (en Japn) para investigar esta nueva enfermedad, se le dio el nombre actual de su descubridor.

El mayor nmero de casos se ha registrado en Japn. Hasta 1992,12 estudios de vigilancia epidemiolgica han publicado un total de 116 848 casos, reportando la edad de mayor incidencia en nios de seis a 12 meses; virtualmente cada estudio ha referido una relacin entre masculinos/femeninos de 1.5:1 y en el global se considera de 1.38:1. - 2 7 10

Definicin
Podra decirse que la enfermedad o sndrome de Kawasaki es una afeccin multisistmica febril,

La trascendencia de este sndrome es que una cuarta parte de aquellos nios no tratados, o que no responde adecuadamente al tratamiento y/o se inicia en forma tarda desarrollan anomalas en las arterias coronarias, lo cual incluso se ha considerado que favorezca el desarrollo de una cardipata e isquemia miocrdica al llegar a la etapa de adolescente o que sea la causa de un infarto miocardio) en el adulto oven o adulto mayor.
812

Exantemas infecciosos

En el continente a m e r i c a n o el pas c o n m a y o r n m e r o de casos identificados, es Estados Unidos de Norteamrica, con 2 5 0 0 casos anuales. En M x i c o los d a t o s referidos en la literatura d e l o q u e p a r e c e n s e r las d o s s e r i e s m s g r a n d e s fueron hechas en la era pre-IGIV, d o n d e se evidenciaba el riesgo de aneurisma coronario.
1 3

Etiologa
Hay m u c h a s controversias en c u a n t o a la etiologa infecciosa; la m s reciente involucra la probabilidad d e q u e Staphylococcus aureus p r o d u c t o r d e t o x i n a txica tipo 1 causante del s n d r o m e de c h o q u e txico (TSST-1), est i n v o l u c r a d o en la etiologa del sndrome. Otros estudios describen la participacin d e Streptococcus pyogenes c o m o i n f e c c i n i n t e r c u rrente c o n el s n d r o m e de Kawasaki. Sin e m b a r g o n o s e h a d e m o s t r a d o f e h a c i e n t e m e n t e m e d i a n t e los mtodos convencionales la participacin de un agente infeccioso en un paciente c o n este cuadro. Inicialmente c u a n d o se trat de investigar la etiologa infecciosa del s n d r o m e de Kawasaki se consid e r a Rickettssias y Propionibacterum acns c o m o causantes del sndrome; posteriormente se consider q u e el p o l v o casero, y el s h a m p de b a o o s h a m p para alfombras podran causar el cuadro; no obstante de esto, c o m o ya se m e n c i o n , hasta el m o m e n t o actual no se ha p o d i d o identificar un agente viral, bacteriano, parasitario u otro c o m o causante del s n d r o m e ; sin e m b a r g o estudios al respecto incluyendo toxinas bacterianas, alrgenos y medio ambiente continan en proceso. 1 8

Figura 70.

Paciente femenina de cuatro aos de edad can exantema macular y Sipo multiforme.

Figura 7 1 .

Masculino de cinco aos de edad. Ntese la lengua en fresa.

Cuadro clnico
Fase aguda febril. Usualmente dura de una a dos semanas y se caracteriza por fiebre, inyeccin conjuntival, eritema de mucosa oral, edema de manos y pies, exantema y adenopata cervical.
El s n d r o m e de Kawasaki c o m o lo referimos anteriormente presenta dos modalidades, una considerada c o m o s n d r o m e de Kawasaki tpico o clsico, y otra de p r e s e n t a c i n i n c o m p l e t a o atpico. A contin u a c i n s e d e t a l l a n las c a r a c t e r s t i c a s c l n i c a s d e l cuadro tpico. ' ' - 1 7 8 1 4 1 5

Figura 72.

Masculino con induracin y eritema.

El curso clnico de un Kawasaki tpico p u e d e ser d i v i d i d o en tres fases clnicas: a) Fase a g u d a febril. U s u a l m e n t e d u r a de u n a a dos s e m a n a s y se caracteriza p o r fiebre, inyeccin conjuntival, eritema de m u c o s a oral, e d e m a de m a n o s y pies, e x a n t e m a y a d e n o pata cervical (Fig. 7 0 , 71, 7 2 , 73 y 74). La miocarditis es c o m n , puede haber derrame

b)

pericardio), al igual q u e u n a arteritis c o r o n a ria p e r o los a n e u r i s m a s g e n e r a l m e n t e n o s o n a n visibles p o r ecocardiografa. P u e d e haber meningitis asptica, diarrea y disfuncin heptica. Fase s u b a g u d a . C o i n c i d e c o n el inicio de la resolucin de la fiebre, e x a n t e m a y linfadenopata (1-2 semanas del inicio de la e n f e r m e dad). H a y irritabilidad, a n o r e x i a y persiste la conjuntivitis. Es c o m n observar descamacin

Sndrome de Kawa

Diagnstico
Debido a q u e no se cuenta con un agente etiolgic o e s t a b l e c i d o c o m o tal, e l d i a g n s t i c o s e b a s a p r i n c i p a l m e n t e e n las c a r a c t e r s t i c a s c l n i c a s r e f e r i d a s e n el c u a d r o 6 y ciertos datos de laboratorio q u e en un m o m e n t o dado acompaan al evento. Sin e m b a r g o n o existen e s t u d i o s d e laboratorio especficos, p e r o lo q u e se o b s e r v a c o n m s frecuencia son: anemia normoctica, leucocitos n o r m a les o e l e v a d o s c o n d e s v i a c i n h a c i a l a i z q u i e r d a , a u m e n t o de la velocidad de sedimentacin globular y de la protena "C" reactiva; a u m e n t o de e n z i m a s hepticas (ms de d o s veces sus valores normales) y bilirrubinas; a u m e n t o de inmunoglobulinas; hipoalbum i n e m i a , piura estril c o n p r o t e i n u r i a y presencia de pleocitosis estril en el l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ; s o n alteraciones q u e s e o b s e r v a n e n l a p r i m e r a sem a n a . H a y u n a trombocitosis i m p o r t a n t e (hasta p o r m s d e 1 0 0 0 0 0 0 / m m ) q u e o c u r r e hacia e l final de la s e g u n d a s e m a n a (o d e s p u s del d c i m o da); h a b i t u a l m e n t e 5 0 % d e los pacientes a l q u i n t o da tienen cuentas m a y o r e s d e 4 5 0 0 0 0 / m m . Los reactantes de fase a g u d a persisten e l e v a d o s p o r c u a t r o a seis s e m a n a s . S e h a n s u g e r i d o o t r o s e s t u d i o s q u e s u g i e r e n vasculitis, tales c o m o a n t i c u e r p o s a n t i n u cleares, a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de los neutrfilos, a n t i c u e r p o s anticlulas endoteliales; n o o b s t a n t e , stos no h a n m o s t r a d o g r a n utilidad y p u e d e n resultar confusos. '' -'
3 3 8 6 7

Debido a que no se cuenta con un agente etioigico se establecido como tal, el diagnstico basa principalmente en las caractersticas clnicas y ciertos datos de dado laboratorio acompaan que en un momento al evento.

F i g u r a 7 3 . Masculino de 5 aos de edad. Ntese lo descamacin en el pulpejo del pulgar.

Figura 74.

Femenina de 3 aos de edad. Ntese el eritema y la fisura de labios.

c)

de d e d o s de m a n o s y pies. La t r o m b o c i t o s i s es vista en este estadio y p u e d e d u r a r hasta cuatro s e m a n a s despus del inicio de la enfermedad. Los aneurismas coronarios se desarrollan d u r a n t e este t i e m p o y el riesgo de m u e r t e sbita es alto, Fase de c o n v a l e c e n c i a . Inicia c u a n d o t o d o s los s i g n o s c l n i c o s d e l a e n f e r m e d a d h a n desaparecido y contina hasta q u e la V S G (eritrosedimentacin) retorna a lo n o r m a l , g e n e r a l m e n t e 6-8 semanas despus del inicio del cuadro.

El e c o c a r d i o g r a m a es la h e r r a m i e n t a principal para identificar a n o r m a l i d a d e s coronarias; inicialmente se puede ver a u m e n t o del dimetro interno del ventrculo izquierdo, y u n a fraccin de eyeccin reducida en m s de 2 9 % . Si se realiza un E C O D o p p l e r se p u e d e detectar insuficiencia mitral y efusin pericrdica. Los a n e u r i s m a s coronarios son visibles p o r e c o c a r d i o g r a f a d e n t r o d e los p r i m e r o s 10-14 das d e iniciado el c u a d r o sin tratamiento, a u n q u e se han demostrado tan t e m p r a n o c o m o al tercer da. 8 1 8

El sndrome de Kawasaki puede cursar con ciertas manifestaciones no cardiovasculares localizadas en diferentes aparatos y sistemas, c o m o por e j e m p l o : uretritis, orquitis, artritis, h i d r o p s de vescula biliar, i n d u r a c i n del sitio de aplicacin de B C G , entre otras. Los criterios de diagnstico para establecer un c u a d r o clnico de s n d r o m e de Kawasaki se describen en el cuadro 6.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de s n d r o m e de Kawasaki debe hacerse principalmente con otros procesos infecciosos tales c o m o : s a r a m p i n , fiebre escarlatina, infeccin por virus de Epstein-Barr, adenovirus, enterovirus, parvovirus B19, leptospirosis y enferm e d a d e s asociadas con toxina estafiloccica, entre otros. 7 8

Exantemas infecciosos

Cuadro 6

Criterios diagnsticos del sndrome de Kawasaki

* Fiebre, por lo menos de cinco das de evolucin.

Ms cuatro de los siguientes cinco signos: * Hiperemia conjuntival bilateral.

No es purulenta, afecta ms conjuntiva bulbar que palpebral o arsal. La crnea es clara y los pacientes pueden aquejar fotofobia. A la exploracin ocular con lmpara de hendidura se puede apreciar uvetis anterior.

* Alteraciones en la mucosa oral.

Eritematosa, lobios secos fisurados, eritema de la faringe, lengua en fresa.

* Alteraciones en manos y pies.

Enrojecimiento y edema en fase aguda; el eritema se ve confinado a palmas y plantas, es muy llamativo y cambiante, hoy una descoloracin rojo-purprica de palmas y plantas usualmente con una marcada demarcacin en muecas y alrededor de manos y pies. Los pacientes rehusan coger o aprisionar objetos con las manos o sostener peso con los pies.

xantema.

Primariamente sobre el tronco. Macular, eritema multiforme o escarlatiniforme, no vesicular. Su caracterstica es que no es un exantema fijo ya que puede desaparecer en un rea y presentarse en otra.

* Linfadenopata

cervical.

El dimetro es mayor de 1.5 cm. El inicio es sbito ya que ocurre simultneamente con el inicio de la fiebre, ocasionalmente crece de forma masiva y difusa que llega a causar desplazamiento traqueal.

Enfermedad no explicada por otro proceso infeccioso conocido

Tratamiento
Too ello se consigue con la terapia combinada de administracin de gammaglobulina Intravenosa (IGIV) y cido acetll salicilico (ASAl
El objetivo del tratamiento es reducir la inflamacin de las arterias, prevenir aneurismas coronarios y trombosis arterial. Cabe sealar que la fiebre gene ramente se resuelve dentro de 24-48 horas despus de que el manejo se ha instituido. Todo ello se consigue con la terapia combinada de administracin de gammaglobulina intravenosa (IGIV) y cido acetil saliclico (ASA). La mayora de expertos recomienda que la administracin de IGIV debe ser du-

rante los primeros diez das de la enfermedad a razn de 2 g/kg/da en una dosis, a infusin durante 12 horas. La dosis de aspirina inicialmente se utiliza con un efecto antiinflamatorio, sugirindose a razn de 80-100 mg/kg/da en cuatro dosis al da durante 14 das y posteriormente a dosis antitrombtica de 3-5 mg/kg/da en una sola dosis hasta la normalizacin de la velocidad de sedimentacin globular y/o ecocardiograma de control normal (6-8 semanas), recomendndose continuar su administracin indefinidamente o por un periodo largo de tiempo si persisten alteraciones en las arterias coronarias. ' ' '
2 7 8 19

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Sotelo NC, Gonzlez LAR, Gmez NR, Manzo MR. Enfermedad de Kawasaki. Experiencia en siete nios. Rev Mex Pediatr 2001; 68: 189-195.

18.

Comit on Rheumatic Fever, endocarditis and Kawasaki disease, American Heart Association. Circulation 2001; 103: 335-336.

19.

Shulman ST. Kawasaki disease. Semin Pediatr Infect Dis 1996; 7: 238-244.

Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 491

A. Paciente femenina de 13 aos de edad, procedente de medio rural quien cursa con dermatosis con tendencia a generalizar, ms intensa en tronco, caracterizada por exantema mculo-papular, con textura spera; al resto de la exploracin se le encuentra febril (se cuantifica en 39.2C axilar), inyeccin conjuntival, faringe hipermica, sin exudados, adenopatas cervicales. Se refiere de dos das de evolucin, inici en cara extendindose en sentido cefalocaudal; se acompaa de leve prurito que no es significativo. Tres das antes del inicio de la erupcin curs con coriza, caracterizada por rinorrea hialina que se torn en verde espesa, fiebre cuantificada en su centro de salud en 38.5C, oral; cefalea, otalgia bilateral; se le administr antibiticos no especificados (probablemente ampicilina) en dosis irregulares; tambin se refiere que hay algunas personas de la comunidad que se encuentran afectadas por algn cuadro similar.

J^\

Su diagnstico es: a) Farmacodermia b) Escarlatina c) Eritema infeccioso d) Sarampin e) Rubola

t^r]

Su etiologa es: a) Poxvirus b) d) e) Paramixovirus Reaccin inmune Estreptococo beta hemoltico del grupo A Parvovirus B19

Una posible complicacin tarda de esta enfermedad podra ser: a) Panencefalitis esclerosante subaguda b) Poliartritis degenerativa Miocarditis d) Esclerosis mltiple e) Glomerulonefritis con insuficiencia renal secundaria B. Paciente femenina de seis aos de edad quien presenta dermatosis diseminada a todos los segmentos; se caracteriza por eritema plido distribuido en forma reticular con escasas ppulas apenas perceptibles. Se refiere de dos das de evolucin, inici en cara y se disemin en direccin caudal; aparentemente hubo fiebre pero no fue cuantificada, se niega la presencia de prurito; en la exploracin fsica general se le encuentra ntegra, en buenas condiciones generales, afebril, ppulas rojizas en paladar blando y adenopatas retroauriculares y occipitales. No ha recibido tratamiento.

Su a) b)

diagnstico es: Exantema sbito Sarampin Rubola

d) Miliaria rubra e) Eritema infeccioso

P J L ^

La etiologa probable es: a) Parvovirus B19 b) Herpesvirus tipo 6 Inflamacin de las glndulas sudorparas d) Poxvirus e) Paramixovirus Dato clnico encontrado frecuentemente en esta enfermedad: a) Signo de la bofetada b) Signo de Koplik Evolucin intermitente durante el da d) Final de la fiebre marca el inicio de la erupcin cutnea e) Adenopatas retroauriculares y suboccipitales

J7<

C. Se trata de femenina de 12 aos de edad, quien presenta dermatosis generalizada que respeta piel cabelluda; se caracteriza por eritema que se acenta en pliegues anteriores de codos y cuello, y que contrasta con una palidez del centro de la cara; abundantes ppulas foliculares puntiformes que aportan una textura spera y ligera descamacin. Se refiere de tres das de evolucin, precedido por cuatro das de fiebre cuantificada en 39.5C, odinofagia, tos seca y malestar general. En la exploracin fsica se le encuentra ntegra, con decaimiento, temperatura axilar 39C, se le encuentra faringe hipermica con exudados blanquecinos y en el paladar presencia de enantema. Se refiere que dos compaeros de juegos presentan sntomas respiratorios pero ninguno tiene la erupcin cutnea de nuestra paciente. Se le han manejado analgsicos tipo paracetamol y metamizol y antibiticos: ampicilina por dos das, sin detectar cambios en el curso de la enfermedad.

Su diagnstico es: a) Sndrome de Kawasaki b) Rubola d Sarampin d) Sndrome de Ritter e) Escarlatina Jf;< Su a) b) d probable etiologa es: Desconocida Poxvirus Estreptococo

d) Estreptococo beta hemoltico del grupo A e) Staphylococcus aureus f) Paramixovirus

PJTV

Cul es su tratamiento? a) b) d d) e) Antivirales Antibiticos Inmunomoduladores Sintomtico Combinacin de a y c

Autoevaluacin fin

D. Se trata de masculino de siete meses de edad quien se presenta con dermatosis tendiente a generalizar predominando en tronco; se caracteriza por ppulas y eritema tenue no confluentes; se refiere que iniciaron un da antes de la consulta, primero en tronco, extendindose en forma centrfuga; curs con cuadro febril dos das antes de la erupcin, se cuantific la temperatura en 39.5C, sin otros sntomas, motivo por el cual se le administr una dosis de acetaminofn hace 24 horas, con lo que desciende la temperatura a lo normal, pero pocas horas despus inicia la erupcin descrita. A la exploracin fsica se le encuentra eutrmico, en buenas condiciones generales, se detecta hiperemia farngea leve.

Cul es su diagnstico? a) Exantema sbito b) Rubola c) Sarampin d) Farmacodermia e) Miliaria rubra Su a) b) c) posible etiologa es: Inflamacin de las glndulas sudorparas Poxvirus Paramixovirus

d) Herpesvirus tipo 6 e) Reaccin inmunolgca a medicamentos

ty

Dato clnico frecuentemente encontrado en esta enfermedad: a) Adenopatas retroauriculares y suboccipitales b) Evolucin intermitente de acuerdo al medio ambiente c) Fin de cuadro febril que marca el inicio del periodo eruptivo d) Signo de Koplik e) Asociacin inmediata con la administracin de algunos frmacos

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

PRESIDENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

Dr. Miguel Briones Zubira

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Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera

TESORERO:

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MIEMBRO EX-OFICIO:

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DIRECTOR DEL BOLETN:

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

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COORDINADOR EDITORIAL:

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Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C., con fines de recertificacin.

Autores

Dra. Mercedes Macas Parra Jefe del Servicio de N e u r o i n f e c c i o n e s , Instituto N a c i o n a l de Pediatra. M i e m b r o d e l a A c a d e m i a M e x i c a n a d e Pediatra.

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com

PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004

Copyright 2004 Intersistemas, S.A. de C.V Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de C.V ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 680 X Libro 8 Impreso en Mxico

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc, deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Formacin editorial: D.G. Marco A. M. Nava

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de CV. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio.

El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios. Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o L o r e d o A b d a l
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

AUTOEVALUACIN INICIAL V A C U N A C O N T R A LA POLIOMIELITIS Epidemiologa Tipos de vacuna Vacunas disponibles V A C U N A TRIPLE DPT Y ACELULAR DE PERTUSSIS Tos ferina Epidemiologa Tipos de vacuna Vacunas disponibles Profilaxia Difteria Epidemiologa Inmunidad pasiva Inmunidad activa Ttanos Epidemiologa Tratamiento Prevencin Contraindicaciones V A C U N A CONTRA EL S A R A M P I N Epidemiologa Prevencin Vacunas disponibles V A C U N A C O N T R A LA PAROTIDITIS Epidemiologa Complicaciones Inmunidad pasiva Tipos de vacunas Vacunas disponibles V A C U N A C O N T R A LA RUBOLA Epidemiologa Inmunizacin pasiva Tipos de vacunas Vacunas disponibles V A C U N A C O N T R A LA TUBERCULOSIS Epidemiologa Diagnstico Quimioprofilaxia Inmunizacin activa Vacunas disponibles

Inmunizaciones

525 526 526 526 527 529 529 529 530 531 532 532 532 533

VACUNA

C O N T R A HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO

Efectos colaterales Contraindicaciones Profilaxis Vacunas disponibles V A C U N A C O N T R A LA HEPATITIS A Profilaxia Tipos de vacunas Vacunas disponibles V A C U N A C O N T R A LA HEPATITIS B Prevencin Inmunizacin pasiva Inmunizacin activa Vacunas disponibles

535 535 536 537 537 537 537 539 539 540 540 541 541 542 543 543 544 545 545 547 549 553 555 555

V A C U N A CONTRA LA RABIA Epidemiologa Medidas de control postexposicin Indicaciones de inmunoprofilaxia postexposicin Indicaciones de vacuna preexposicin Control de la rabia Vacunas disponibles V A C U N A C O N T R A LA VARICELA Tipo de vacuna Prevencin Vacunas disponibles NEUMOCOCO Vacunas contra neumococo Vacunas disponibles INFLUENZA Epidemiologa Vacuna contra la influenza Profilaxis Vacunas disponibles ESQUEMA DE V A C U N A C I N REFERENCIAS AUTOEVALUACIN FINAL

RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN FINAL

Autoevaluadn inicial
Ver respuestas en la pgina 555

Con qu frecuencia se presenta parlisis secundaria a la administracin de la vacuna antipoliomieltica oral? a) Uno en cada milln de dosis administradas. b) No se presenta. Uno en cada 100 000 dosis, d) Uno en cada 8 millones de dosis. La inmunidad producida por la vacuna de pertussis persiste alrededor de 12 aos. a) Falso b) Verdadero Est contraindicada la aplicacin de la fraccin pertussis despus de los siete aos de edad. a) Falso b) Verdadero La vacuna del sarampin est contraindicada en nios con tuberculosis. a) Falso b) Verdadero La gammaglobulina est indicada en nios con contacto de parotiditis. a) Falso b) Verdadero La vacuna de Haemophilus influenzae tipo b est indicada en nios que tuvieron meningitis bacteriana en el primer ao de la vida por este germen. a) Falso b) Verdadero La ausencia de cicatriz en nios con BCG se asocia a mala respuesta inmunolgica. a) Falso b) Verdadero Las crisis convulsivas controladas son una contraindicacin para la aplicacin de vacuna de DPT. a) Falso b) Verdadero En un recin nacido de madre con antgeno de superficie para hepatitis B positivo est indicado: a) Aplicacin de gammaglobulina y tres dosis de vacuna. b) Aplicacin de vacuna nicamente. c) Aplicacin slo de gammaglobulina. d) Aplicacin de gammaglobulina hiperinmune y tres dosis de vacuna. e) Slo se observa La vacuna de la varicela puede aplicarse slo en nios inmunocomprometidos. a) Falso b) Verdadero

Vacuna contra la poliomielitis

a poliomielitis ha acompaado al hombre probablemente a travs de toda su historia; es causada por el virus de la poliomielitis del cual se conocen tres tipos antignicos que se denominan tipo 1 (Brunhilde), tipo 2 (Lansing) y tipo 3 (Len). Pertenecen a la familia de los picornavirus y al gnero Enterovirus y su genoma contiene cido ribonucleico (RNA); son estables en pH cido (3-5) por una a tres horas y se inactivan en 30 minutos a temperaturas de 55C. Los casos de poliomielitis paraltica suelen estar producidos principalmente por el tipo 1; los tipos 2 y 3 son poco frecuentes. La expresin clnica de la enfermedad vara desde: a) Infeccin asintomtica, que es la manifestacin clnica ms frecuente de las infecciones por poliovirus (90 a 95%). b) Enfermedad menor o poliomielitis abortiva que se presenta en 4% a 8% de los casos y se caracteriza por datos inespecficos como fiebre, ataque al estado general, cansancio, cefalea, nusea, vmito y odinofagia. c) Meningitis asptica. Adems de los signos y sntomas antes mencionados, los pacientes pueden tener rigidez de nuca o dolor de espalda y ocasionalmente pueden cursar con debilidad muscular transitoria que se autolimita entre dos a diez das; en un porcentaje pequeo estos pacientes pueden evolucionar hacia la parlisis. Poliomielitis paraltica. Se presenta en 1 % de los casos aproximadamente, y al cuadro anterior se agrega parlisis de uno o ms grupos musculares, por lesin de neurona motora inferior; puede ocurrir afeccin del tallo cerebral en algunos casos. La parlisis ocurre en los primeros das de iniciado el cuadro, con recuperacin en los siguientes seis meses y secuelas permanentes de grado variable en la mayora de los casos. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra discreta pleocitosis, a expensas generalmente de mononucleares y proteinorraquia tambin discreta, que puede durar varias semanas; la glucosa es normal. El virus puede recuperarse de nasofaringe en los primeros das posteriores al inicio de la enfermedad y en

evacuaciones durante uno o dos meses; es excepcional su aislamiento en el LCR; la excrecin de poliovirus puede ser ms prolongada en el paciente inmunocomprometido. El hombre es el nico reservorio del virus; su transmisin es de individuos infectados a individuos susceptibles, con un perodo de incubacin que vara de 5 a 35 das.

Epidemiologa
La introduccin en 1955 de la vacuna de virus inactivados contra la poliomielitis redujo dramticamente la incidencia de esta enfermedad, continuando esta tendencia descendente en forma progresiva con la introduccin de la vacuna oral en 1961. Con la adopcin de estrategias de campaas repetidas de vacunacin masiva a partir de 1988, la incidencia global de esta enfermedad disminuy en forma an ms significativa con su erradicacin en el hemisferio occidental en 1991 y la existencia en la actualidad solo de algunos reservnos en frica y Asia. En Mxico a partir de 1990 no se ha reportado ningn caso de poliomielitis; el ltimo caso de polio salvaje en las Amricas, fue en Per en 1991. La Organizacin Mundial de la Salud tiene como meta la erradicacin de la poliomielitis en el mundo, en el primer decenio del Siglo XXI.
13

infeccin asintomtica, que es la manifestacin clnica ms frecuente de las infecciones por poliovirus (90 a 95%).

d)

Tipos de vacuna
Se encuentran disponibles en la actualidad la vacuna contra la poliomielitis de virus muertos (IPV-Ep) tipo Salk de potencia aumentada y la vacuna de virus vivos (OPV) tipo Sabin.
4 5

Vacuna de virus muertos (IPV) tipo Salk

Los avances tecnolgicos en la dcada de 1980 permitieron producir una vacuna inactivada de potencia aumentada (IPV-Ep), que sustituy a la vacuna ante-

Inmunizaciones

rior (Vacuna tipo Salk). Esta vacuna muestra una mejor antigenicidad con induccin de anticuerpos humorales contra los tres tipos de poliovirus en mas de 99%, y de 25% a nivel gastrointestinal; esta menor induccin de la inmunidad gastrointestinal local hace que los individuos que reciben IPV se puedan infectar con el virus silvestre en reas en donde este virus an circula con mayor facilidad que los receptores de OPV, y excretar el virus con propagacin y transmisin del mismo a contactos. La duracin de la inmunidad con IPV no est bien determinada pero es probable que sea de varios aos.

litis). El esquema indicado es de dos dosis separadas de cuatro a ocho semanas y una tercera dosis de seis a 12 meses despus. Los adultos que hayan recibido una serie primaria de IPV pueden recibir una dosis de IPV u OPV. Contraindicaciones Embarazo. Aunque no se han demostrado efectos en la mujer embarazada o en el producto no se recomienda su uso.

Se recomienda un esquema inicial, a los dos, cuatro y seis meses de edad, con un refuerzo entre ios 15 y 18 meses y un segundo refuerzo entre los cuatro y seis aos de edad.

En los ltimos 40 aos algunos pases de Europa han utilizado la vacuna de virus inactivados como esquema de vacunacin rutinaria, con erradicacin de la poliomielitis; ms recientemente otros pases como Estados Unidos de Norteamrica han adoptado esta estrategia. - Esta vacuna se encuentra disponible en forma de vacuna tetravalente combinada con pertussis de clulas completas o acelular, toxoides diftrico y tetnico o como vacuna hexavalente en combinacin con vacuna contra H. nfluenzae tipo b y hepatitis B con seroconversin a todos los antgenos despus de la segunda dosis, en prcticamente 100% de los receptores.
69 10

Vacunas de virus vivos atenuados tipo Sabin

Se desarrollan en cultivos celulares de rion de mono o cultivo de clulas diploides humanas, atenuadas en formalina; la inmunidad que confieren es tipo especfico. Estas vacunas inducen no slo anticuerpos IgG e IgM, sino que tambin estimulan la produccin de anticuerpos secretores en intestino, de la clase IgA, lo que le confiere al receptor resistencia a la infeccin y por otro lado pueden inmunizar a contactos no vacunados, as como posiblemente disminuir la circulacin del virus salvaje. Los estudios de eficacia han demostrado que despus de tres dosis, la seroconversin se presenta en 90 a 93% para el tipo 1, de 99 a 100% para el tipo 2 y de 76 a 98% para el tipo 3; no obstante, algunos estudios sugieren una menor seroconversin en nios en pases en vas de desarrollo, por lo que se requiere un mayor nmero de dosis para alcanzar una seroconversin de 100%.
11 1213

No se han documentado efectos adversos graves relacionados con estas vacunas. Indicaciones Se recomiendan tres dosis de vacuna inactivada (IPV) subcutnea o intramuscular. Las primeras dos dosis con la DPT - Hib + HB, la tercera dosis entre los 15 y 18 meses y la cuarta dosis entre los cuatro y seis aos de edad. Con un mnimo de intervalo de cuatro semanas entre cada dosis. a) b) Se recomienda como esquema rutinario de vacunacin. En adultos (la vacunacin rutinaria en mayores de 18 aos no se recomienda debido a que la mayora son inmunes y el bajo riesgo de exposicin al virus silvestre). Individuos inmunodeficientes (leucemia, linfoma, tratamiento inmunosupresor, trasplante de rganos, etc.). Contactos domiciliarios de personas con alteraciones inmunolgicas. Pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana sintomticos o asintomticos. Adultos expuestos al virus de la poliomielitis (trabajadores con virus de polio o viajeros a reas epidmicas o endmicas de poliomie-

En Mxico se utiliza esta vacuna (OPV) que contiene un milln de DICT 50 (50% de la dosis infectiva en cultivo de tejido) del virus tipo 1, 10 000 DICT 50 del tipo 2 y 600 000 DICT 50 del tipo 3. Se recomienda un esquema inicial, a los dos, cuatro y seis meses de edad, con un refuerzo entre los 15 y 18 meses y un segundo refuerzo entre los cuatro y seis aos de edad. Se administra por va oral. El intervalo entre cada dosis debe ser de seis a ocho semanas. Esta vacuna puede ser administrada en forma simultnea con otras vacunas. La alimentacin al seno materno no modifica la seroconversin. Los nios que interrumpen la inmunizacin, no requieren reiniciar el esquema. Los nios que no han recibido esta vacuna durante el primer ao de vida, deben recibir dos dosis con un intervalo de seis a ocho semanas y una tercera dosis de dos a 12 meses despus.

d) e)

f)

Vacuna contra la p o l i o m i e l i t i s

Efectos colaterales Constituye una inmunizacin muy segura; no obstante, se han informado casos de parlisis en receptores de vacuna y contactos intradomidliarios de receptores tanto inmunocompetentes como inmunocomprometidos con una frecuencia estimada de un caso por cada 6 a 8 millones de dosis. El mayor riesgo de presentacin de esta complicadn es despus de la primera dosis; de 1980 a 1989 en EEUU se report un caso de parlisis por cada 700 000 primeras dosis de vacuna.

Vacunas disponibles
Vacuna antipoliomielitica oral tipo Sabin Trivalente (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA). Quadracel (IPV + DPTa), (AVP). Quadracel/Hibest (IPV + DPTa + Hib), (AVP). Hexavac (HB + Hib + DPTa + IPV), (AVP). Infanrix Hexa (HB + Hib + DPTa + IPV), (GSK). Se recomienda un esquema inicial a los dos, cuatro y seis meses de edad, con un refuerzo entre los 15 y 18 meses y cuatro a seis aos de edad. _

Vacuna triple DPT y acelular de pertussis

Tos ferina
La tos ferina es una infeccin respiratoria causada por Brdetela pertussis, badlo gramnegativo, no mvil. Sus manifestaciones primarias son sntomas respiratorios inespecficos (periodo catarral) que progresan a tos paroxstica con estridor inspiratorio caracterstico (periodo paroxstico) seguido por una disminudn gradual de los sntomas (fase de convalecenda). Es una enfermedad de distribution universal de tipo endmico con elevaciones epidmicas que afecta fundamentalmente a nios, con una mayor gravedad en el lactante. La tos ferina en el adolescente y adulto, se puede manifestar nicamente como un cuadro catarral, e indusive algunos estudios seroepidemiolgicos han demostrado que puede ser subdnica. Las complicadones induyen hemorragias conjuntivales, epistaxis, edema fadal, neumona (asociada frecuentemente a otros patgenos como S. pneumoniae y S. aureus). A nivel del sistema nervioso central puede haber dao cerebral de grado variable debido a hipoxia y encefalopata txica.
14

incidencia global de pertussis de 0.7/100 000 habitantes, tasa que se incrementaba a 20/100000 con tasa de mortalidad de 1.5/10 000 habitantes en menores de un ao. (Base de datos de mortalidad, INEGI); al momento actual se ha demostrado una disminucin significativa de la enfermedad: para la semana 21 del 2003 la Direccin General de Epidemiologa notifica 17 casos de tos ferina.

Lsuna distribucin
cont

Tipos de vacuna
Vacuna DPT Vacuna de clulas completas. Est compuesta por una suspensin de clulas de B. pertussis inactivada en formalina. Cada dosis de 0.5 mL contiene 6.7 a 12.5 U de Lf de toxoide diftrico, 5 U de Lf de toxoide tetnico y menor o igual de 16 U de opacidad de vacuna contra tos ferina. Una sola dosis de DPT contiene aproximadamente 4 a 12 U de antgeno de toxina pertussis (Cuadro 1). Se pueden considerar inmunizados nicamente los nios que han recibido al menos tres dosis de la vacuna. La vacuna de pertussis tiene una proteccin de 80 a 90% en los primeros tres aos postvacunacin y sta disminuye en forma progresiva, de tal manera que a los 12 aos, la proteccin no es evidente, e inclusive se ha documentado serolgicamente infeccin subdnica en pacientes previamente inmunizados. ' El hecho de que no se produzca IgA secretora con la vacunacin, pudiera explicar la disminucin de la in17 18

universal

epidmicas que afecta fundamentalmente a nios, con una mayor gravedad en el befante.

La infeccin se transmite a travs de secreciones respiratorias hasta en 90% de los contactos susceptibles intradomiciliarios y en 50% a 80% de los contactos escolares.'
5

La inmunidad secundaria a la infeccin por pertussis disminuye con los aos, lo que pudiera explicar la presencia de Bordetella en adultos asintomticos, o con un cuadro leve de infeccin de vas respiratorias que pueden servir como transmisores de la infeccin a nios susceptibles.
16

Epidemiologa
La tos ferina es una enfermedad de distribucin mundial; el hombre es el nico reservorio, con una mayor incidencia en nios menores de cinco aos y una disminucin progresiva de la enfermedad a partir de la introduccin de la vacuna; sin embargo, en la actualidad en todo el mundo la tos ferina es causa de 300 000 fallecimientos al ao en nios, de los cuales la gran mayora ocurre en pases con pobres coberturas de vacunacin. En Mxico en 1994 en el Compendio Estadstico de Morbilidad de la SSA se reportaba una

Cuadro 1 "i t Vacuna DPT+Hib +HB D P T D P T Td

Esquema de vacunacin en la Repblica Mexicana Edad de aplicacin 2, 4 y 6 meses De 18 a 24 meses* De 4 a 6 aos de edad** 12 aos Va de administracin

co

CO

Intramuscular

a>

o.

* Primera revacunacin ** Segunda revacunacin

Inmunizaciones

Cuadro 2 m

Reacciones adversas de la vacuna DPT Frecuencia (%) 37.4 40.7 50.9

Contraindicaciones de la vacuna DPT a) Reaccin anafilctica. Es una reaccin poco frecuente y puede ser debida a cualquiera de los tres componentes de la DPT, por lo que no se recomienda ninguna dosis subsecuente con cualquiera de estos componentes. Encefalopata. Se refiere a cualquiera de las siguientes alteraciones neurlogos que se presenten dentro de los primeros siete das posteriores a su aplicacin, sin ninguna otra causa aparente: deterioro del estado de conciencia, crisis convulsivas focales o generalizadas persistentes o de difcil control.

Tipo de reaccin

Locales
Enrojecimiento Inflamacin Dolor

Sistmicas
Fiebre Somnolencia Irritabilidad Anorexia Vmito Llanto continuo Convulsiones Choque 46.9 31.5 53.4 20.9 6.2 3.1 0.06 0_06

b)

Precauciones de la vacuna DPT a) b) d) Fiebre mayor de 40.5C en las primeras 48 horas posteriores a la aplicacin de DPT. Sndrome hipotnico. Llanto continuo por ms de tres horas. Crisis convulsivas con o sin fiebre, de fcil control, que se presenten dentro de los primeros tres das posteriores a su aplicacin. Irritabilidad.

Fuente: Modificado de Cody CI. Baraf U, Cherry JD, et al. Nature and rate of adverse reactions associated with DPT and DT immunizations in infants and children. Pediatrics 1981; 68: 650-60.

munidad producida por la vacuna, a diferencia de la proteccin secundaria a la enfermedad natural, la cual es de mayor duracin. Asimismo, es posible que la falta de inmunidad celular y secretora transplacentarias, contribuyan a la pobre proteccin que tiene el recin nacido contra la infeccin por pertussis.

e)

La fiebre que se presenta en los primeros tres das posteriores a la aplicacin de DPT
genera/mente recurre

La vacuna con DPT de clulas completas (DPTw) no se recomienda despus de los siete aos de edad. La vacuna Td se usa cuando la vacuna de DPT est contraindicada. Reacciones adversas de la vacuna DPT (Cuadro 2) Algunos estudios sugieren que los efectos locales de eritema y edema, son el resultado de la adsorcin del aluminio en el tejido subcutneo; asimismo, la fiebre que se presenta en los primeros tres das posteriores a la aplicacin de DPT generalmente recurre con dosis subsecuentes, por lo que se sugiere la administracin de acetaminofn antes y cuatro horas posteriores a la aplicacin de la vacuna/ya que se ha documentado que con esta medida se disminuye la frecuencia de fiebre y de reacciones adversas. El cambio de aguja aparentemente no tiene mayor efecto en la disminucin de las reacciones adversas.
19

No se ha documentado dao neurolgico con los efectos adversos antes mencionados, por lo que stos no constituyen una contraindicacin absoluta. Vacuna acelular de Pertussis Contiene componentes purificados de B. pertussis inactivada. Originalmente se desarrollaron seis diferentes tipos de vacuna japonesa de pertussis acelular (Pa) purificando la toxina pertussis, en formalina, con el propsito de disminuir los efectos colaterales. ' Estas vacunas varan en relacin a la cantidad y componentes antignicos inactivados de Bordetella incluyendo toxina pertussis (PT) que corresponde a la toxina biolgicamente activa, responsable de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y que juega un papel importante en la proteccin contra la infeccin pertussis en el modelo animal y en humanos. La hemaglutinina filamentosa (HAF) y fimbrias tienen la propiedad de adherirse a las clulas ciliadas del epitelio respiratorio durante la infeccin pertussis, y se ha documentado que aumenta la eficacia protectora de la vacuna. Las protenas de membrana externa, utilizando pertactina de 69-kDa, se localizan en la superficie de B. pertussis. En el humano se han evidenciado ttulos elevados de anticuerpos contra este antgeno durante la fase de convalecencia, as como en pacientes que reciben la vacuna completa de pertussis, lo que ha su2

con dosis subsecuentes.

Se ha sugerido que las vacunas con una mayor cantidad de endotoxina se asocian ms frecuentemente a fiebre, y que los efectos colaterales locales se asocian con alguno de los componentes de la vacuna; no obstante, no se ha documentado ninguna relacin entre la frecuencia de efectos colaterales locales o sistmicos entre los diferentes lotes y propiedades biolgicas de las vacunas.
20

Vacuna t r i p l e DPT y acelular de pertussis

gerido que estas protenas uegan un papel importante en la proteccin contra la infeccin en el humano; esta funcin protectora se ha documentado en el modelo animal. Otros antgenos, lo constituyen los aglutingenos (fimbrias). Basados en estos componentes antignicos, se han desarrollado vacunas acelulares con detoxificacin de B. pertussis con glutaraldehdo, perxido de hidrgeno e ingeniera gentica; adems existen en la actualidad preparaciones de vacuna acelular monovalentes (PT), bivalentes (PT-HAF), trivalentes (PT-HAF y aglutingenos), cuadrivalentes y pentavalentes que incluyen PT, HAF, pertactina y aglutingenos. La vacuna acelular de pertussis se utiliz en Japn desde 1981 como dosis de refuerzo, y actualmente se utiliza en varios pases del mundo a partir de los 2 meses de edad, como inmunizacin primaria. Los ensayos clnicos iniciales con las diferentes vacunas acelulares han evidenciado una eficacia protectora que vara entre 7 1 % a 84% (IC al 95%: 5 1 % a 90%), mayor a la encontrada con la vacuna de clulas completas, sin diferencias significativas entre las diferentes vacunas, con un significativamente menor nmero de efectos secundarios. 22 23

b)

mioprofilaxia, independientemente del estado de vacunacin, No est indicada la inmunizacin pasiva con gammaglobulina postexposicin. La profilaxia durante el perodo catarral, puede modificar la evolucin del cuadro paroxstico.

La profilaxia se recomienda con eritromicina a dosis de 40 mg/kg/da con dosis tope de 1 g al da en cuatro dosis. En pacientes que no puedan recibir eritromicina, se indica trimetoprim (TMP) sulfametoxazol (SMX) a dosis de 8 mg/kg/da en base al TMP. La informacin actual indica que la claritromicina y la azitromicina pueden ser igualmente eficaces. Ambos medicamentos se deben administrar por 14 das. Los pacientes hospitalizados con tos ferina deben permanecer en aislamiento durante los primeros cinco das de tratamiento con eritromicina; sta debe administrarse durante 14 das para disminuir la posibilidad de recada. La eritromicina disminuye el tiempo de infectivdad y por lo tanto la diseminacin a susceptibles; no obstante, aparentemente no tiene efecto en la evolucin de la enfermedad. El paciente con tos ferina es contagioso, principalmente durante el perodo catarral y disminuye su transmisin en forma progresiva hasta la tercera semana del perodo paroxstico.

Actualmente se encuentran en combinacin con otros antgenos en forma de tetra, penta y hexavalente, con Haemophilus influenzae tipo b, polio de virus inactivados y hepatitis B.

Las manifestaciones clnicas de la difteria son de inicio insidioso, con un perodo de incubacin de uno a cinco das, expresndose como rinofaringitis membranosa o laringotraquetis, que se pueden extender bada el tracto respiratorio Inferior, condicionando neumona.

Vacunas disponibles Vacunas de clulas completas (DPTw)

DPT Vac, (AVP). Tritanrix (DPT + Hib + HB), (GSK). DPT (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA). Td (Laboratorios de Biolgicos y Reactivos de Mxico, SSA).

Difteria
Es una enfermedad de distribucin universal, producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo pleomrfico grampositivo, no mvil; las diferencias en los constituyentes de la pared celular determinan las caractersticas de las colonias en el medio de cultivo (gravis, mitis e intermedius) y no tiene ninguna relacin con la severidad de la enfermedad. La exotoxina es la responsable de la patogenia de la bacteria y su produccin est mediada por la presencia de bacterifagos. Las manifestaciones clnicas de la difteria son de inicio insidioso, con un perodo de incubacin de uno a cinco das, expresndose como rinofaringitis membranosa o laringotraquetis, que se pueden extender hacia el tracto respiratorio inferior, condicionando neumona, asociadas a fiebre o febrcula. Las manifestaciones tardas incluyen miocarditis alrededor de la segunda semana, afeccin neurolgica con parlisis flcida en 2 0 % de los casos aproximadamente entre la segunda y octava semana de evolucin y parlisis palatina, de cuerdas vocales, ocular y diafragmtica, que pueden presentarse hasta la quinta o sexta se-

Vacunas acelulares (DPTa)

TriAcel (DPTa), (AVP). Infanrix (DPTa), (GSK). Boostrix (DPTa), (GSK). QuadrAcel (DPTa + IPV), (AVP). ActAcel (DPTa + Hib), (AVP). Quadracel/Hibest (IPV + DPTa + Hib), (AVP). Hexavac (HB + Hib + DPTa + IPV), (AVP). Infanrix Hexa (HB + Hib + DPTa + IPV), (GSK).

Profilaxia
a) Los contactos intradomiciliarios expuestos a un paciente con tos ferina deben recibir qui-

a.

mana de evolucin, pero que generalmente evolucionan hacia la recuperacin.

Epidemiologa
El hombre es el nico reservorio; habitualmente se transmite a travs de secreciones contaminadas (ojos, nasofaringe, piel). La incidencia de la enfermedad ha disminuido en forma significativa, a partir de la aplicacin de la vacuna. En Mxico no se reportan casos de difteria desde 1990 (Compendio Estadstico de morbilidad, SSA).

cubacin que vara entre tres das y tres semanas y est directamente relacionada con la severidad de las manifestaciones clnicas. La exotoxina tetnica o tetanospasmina se absorbe a nivel de la unin neuromuscular y es transportada en los axones; su mecanismo de accin es a travs de la inhibicin del reflejo postsinptico en las neuronas motoras. El ttanos se manifiesta como localizado, generalizado o ceflico. El 80/o de los casos corresponde a ttanos generalizado, que se inicia con afeccin de los msculos maseteros (trismo); la afeccin de los msculos de la cara condiciona la expresin de risa sardnica; posteriormente se involucran los msculos del cuello, trax, abdomen y extremidades; la afeccin de los msculos espinales condiciona la posicin de opisttonos; el espasmo se produce con cualquier tipo de estmulo externo como ruido, etc. El ttanos puede acompaarse de manifestaciones del sistema nervioso autnomo como hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia y arritmias. La evolucin clnica es de una a cuatro semanas aproximadamente. El ttanos neonatal se adquiere generalmente a travs del cordn umbilical; se manifiesta entre el tercero y decimocuarto da de edad, con irritabilidad, rechazo al alimento y posteriormente dificultad para la alimentacin por trismo, espasmos musculares e inclusive opisttonos; la mortalidad vara de 0 a 90/o.

Inmunidad pasiva
La administracin de antitoxina diftrica (de suero de caballo) est indicada slo en el tratamiento de la difteria y excepcionalmente en personas expuestas, debido al riesgo de hipersensibilidad.

Inmunizacin activa
En la actualidad el toxoide diftrico se obtiene a travs de la detoxificacin de la toxina diftrica con formaldehdo, cuya potencia se evala por el contenido de unidades de floculacin (LO. Si bien no existen ensayos clnicos controlados acerca de la eficacia de este toxoide, su asociacin temporal con la disminucin y prcticamente desaparicin en algunas regiones, as como un menor nmero de casos en brotes epidmicos en individuos inmunizados, en comparacin con aquellos casos sin antecedente de inmunizacin, evidencian su utilidad. La inmunidad inducida por el toxoide diftrico dura aproximadamente diez aos, por lo que se sugieren refuerzos adicionales cada diez aos. La inmunidad adquirida transplacentaria disminuye en los primeros seis meses de edad. La vacunacin no elimina el estado de portador de C. diphtheriae.
26

Epidemiologa
En Mxico el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica para la semana 21 del 2003 notifica 38 casos de ttanos fuera del perodo neonatal.

Tratamiento
a) b) c) d) Aseo de la herida, desbridacin en caso necesario. Manejo de sostn. Control de los espasmos con diacepam de 0.15 a 1.5 mg/kg/da. Gammaglobulina humana hiperinmune de 3 000 a 6 000 unidades. Se aplica la mitad en el sitio de la herida y el resto por va intramuscular. No se ha establecido la dosis ptima, pero se ha reportado que 50 Ul pueden ser suficientes en el ttanos neonatal. Cuando no se tiene disponible gammaglobulina humana, puede utilizarse antitoxina tetnica de 50 000 a 100 000 unidades, previa prueba de sensibilidad. El metronidazol por va oral o IV a dosis 30 mg/kg/da cada seis horas es el tratamiento

Las combinaciones disponibles en Mxico son la DPT, que contiene entre 10 y 20 Lf en una dosis de 0.5 mL y la Td constituida por 3 a 5 Lf de toxoide diftrico. Existe adems la combinacin de DPT conjugada a la vacuna de Haemophilusinfluenzae tipo b, hepatitis B y polio y la DTPa.

Ttanos
Es una patologa neurolgica causada por la neurotoxina de Qostrdium tetani bacilo anaerbico grampositivo, productor de esporas, con un perodo de in-

e)

f)

Vacuna triple DPT y acelular de pertussis

de eleccin y como alternativa la penicilina sdica a dosis de 100 000 unidades/kg/da IV. El tratamiento antimicrobiano se indica durante diez a 14 das, con la finalidad de disminuir el nmero de las formas vegetativas del microorganismo.

Cuadro 3

Profilaxia del ttanos en relacin con heridas Herida limpia y no e x t e n s a DPT T Td Si No Otras h e r i d a s DPT T Si No Td IgT* Si No

Antecedente de vacunacin

Desconocido o menos de 3 dosis Ms de 3 dosis

'Gammaglobulina hiperinmune tetnica.

Prevencin (Cuadro 3)
a) b) Control de individuos expuestos. Los nios menores de siete aos en quienes est contraindicada la vacuna de pertussis, deben recibir Td. Los nios mayores de un ao sin antecedente de vacunacin deben recibir dos dosis de DPT o DTPa con un intervalo de dos meses y una tercera aplicacin seis meses despus. Los nios mayores de siete aos sin antecedente de vacunacin deben recibir dos dosis de Td con un intervalo de dos meses y una tercera aplicacin, seis meses despus.

e)

Se recomienda la aplicacin de toxoide tetnico en mujeres embarazadas, despus del segundo trimestre de gestacin. Est indicada la inmunizacin activa despus de la convalecencia de la enfermedad por ttanos, ya que no deja inmunidad.

f)

d)

Contraindicaciones
Anafilaxia al toxoide tetnico. _

Vacuna contra el sarampin

l sarampin es una enfermedad de distribucin mundial, con variaciones estacionales, con brotes epidmicos cada cuatro aos. El virus del sarampin pertenece al gnero Morbillivirus de la familia Paramixoviridae; estos virus contienen seis protenas estructurales, tres de ellas se encuentran en la envoltura externa. La protena M es importante en la generacin de partculas virales intactas; aparentemente la falta de anticuerpos contra esta protena est relacionada con la patogenia de la panencefalitis esclerosante subaguda. Afecta a cualquier individuo susceptible, con un mayor nmero de casos en nios menores de cinco aos, principalmente en pases en vas de desarrollo, con un desplazamiento a edades mayores en pases desarrollados. El virus del sarampin penetra en el organismo a travs de la conjuntiva o de las mucosas respiratorias, condicionando una infeccin localizada con diseminacin hacia ganglios linfticos regionales; dos o tres das despus de la exposicin se presenta la primera viremia con replicacin viral en el sitio primario de infeccin y en el sistema retculoendotelial. Durante esta viremia se induce respuesta inmunitaria de tipo humoral y celular, con activacin de la va alterna del complemento; del quinto al sptimo da ocurre una segunda viremia con afeccin de las vas respiratorias, conjuntivas y otros rganos, siendo esta fase la de pico mximo de replicacin viral que persiste de cuatro a siete das y que disminuye en los siguientes tres das.

tis media (7-9%), encefalitis (1/1000 casos), panencefalitis esclerosante subaguda u otras entidades como pericarditis, miocarditis, enfisema subcutneo, ileocolitis, trombocitopenia, traquetis o lcera corneal. La neumona se presenta entre 1 a 6% de los casos y es la causa de muerte en 60 a 70% de las defunciones por sarampin, principalmente en lactantes y adultos y es secundaria al mismo virus del sarampin o a complicaciones bacterianas agregadas.

Epidemiologa
Antes de la disponibilidad de la vacuna se registraban en el mundo alrededor de cinco millones de casos de sarampin al ao, lo cual ha disminuido en forma significativa; no obstante esta reduccin, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que al ao fallecen en el mundo cerca de un milln de nios por esta causa con una mayor mortalidad en pases en vas de desarrollo (93-95%) en contraste con lo que suceda en pases industrializados en donde reportaba una mortalidad de 3 fallecimientos por 1000 casos de sarampin.
27

El virus del sarampin penetra en el organismo a travs de la conjuntiva o de las mucosas respiratorias, condicionando una infeccin localizada con diseminacin hada ganglios linfticos regionales.

Estos fenmenos corresponden al perodo de incubacin que dura entre diez y 12 das seguido de un perodo prodrmico caracterizado por fiebre elevada que incluso puede llegar hasta 40C, ataque al estado general, decaimiento, coriza y tos. Puede encontrarse enantema o signo de Koplik uno o dos das previos a la aparicin del exantema, que se inicia en la cara, con diseminacin generalizada en aproximadamente tres das y disminucin progresiva de la fiebre. Con menor frecuencia puede haber vmito, dolor abdominal, faringitis y esplenomegalia. El perodo de transmisin se inicia cuatro das previos y termina cuatro das posteriores al exantema. El sarampin es una infeccin sistmica que en ocasiones puede ser grave y complicarse con: oti-

Se ha considerado una mayor mortalidad en nios que adquieren el sarampin por contacto intradomiciliario, a diferencia de aquellos nios que adquieren el sarampin en la comunidad, probablemente relacionado con una mayor exposicin al virus. Otros factores que influyen en una mayor mortalidad es el retraso en el manejo de las complicaciones principalmente la neumona bacteriana. Aparentemente el uso profilctico de vitamina A disminuye la mortalidad en nios con sarampin.
28

En Mxico en 1969,35 de cada 1000 defundones en menores de anco aos se deban a sarampin con una reducdn significativa en los aos posteriores, de tal manera que para 1986 se comunicaron seis casos por cada 1000 defunciones y en 1991 la tasa de mortalidad por sarampin fue de 0.36/100 000 habitantes en el grupo de uno a cuatro aos de edad con una disminucin en la tasa de mortalidad general por sarampin de 69.98/100 000 habitantes en 1969 a 5.28/100 000 habitantes en 1991.

Inmunizaciones

En 1996 se notifican slo dos casos de sarampin sin ninguna notificacin posterior hasta el ao de 2002 cuando se presenta un brote de 13 casos y en el 2003 se han documentado alrededor de 40 casos en sujetos de nueve meses a 40 aos (probablemente no inmunizados), lo que evidencia la necesidad de mantener nuestras altas coberturas de vacunacin.

b)

nales en embrin de pollo a 32C Autorizada para su uso en 1965. Vacuna Moraten. Es el resultado de pases adicionales de la cepa Edmonston B a 32C Autorizada en 1968. La administracin de estas dos vacunas se ha asociado con menos efectos colaterales que la vacuna Edmonston B. La vacuna Moraten es la nica inmunizacin autorizada en EEUU desde 1976, mientras que la vacuna Schwartz se emplea en la mayora de las otras naciones. En 1971 se autoriz una vacuna trivalente que contiene al menos 1000 TCID 50 (50% de la dosis infectiva en cultivo de tejido) de la cepa Moraten contra el sarampin, 500 TCID 50 de la cepa Jeryl Lynn para parotiditis, y al menos 1000 TCID 50 de la cepa 27-3RA para rubola.

Prevencin
Inmunizacin pasiva
La respuesta nmunitaria secundaria a la vacuna es muy similar a la producido por la enfermedad , natural v es tanto , / / La administracin de gammaglobulina estndar modifica o previene la enfermedad en aproximadamente 80/ de los casos, si se aplica en los primeros seis das postexposicin. La inmunidad proporcionada por la gammaglobulina dura de tres a seis semanas. La vacu' contra sarampin en las primeras 72 horas despues de la exposicin puede evitar la enfermedad.
v v
n a c n

humoral como celular.

Indicaciones: a) b) d Menores de un ao. Inmunocomprometidos. Embarazadas susceptibles con exposicin al virus del sarampin.

Inmunizacin activa
Tipos de vacuna Vacunas de virus muertos La primera vacuna de virus muertos utilizada contra el sarampin fue derivada de la cepa Edmonston B, que se obtuvo mediante pases de clulas de rion de mono y posteriormente en clulas amniticas humanas y en embrin de pollo. Se utiliz en EEUU de 1963 a 1967 y debido a la presencia de efectos secundarios (30-50%) manifestados por exantema, fiebre elevada, etc, se recomendaba la aplicacin simultnea de gammaglobulina intramuscular, con lo que se reducan en forma significativa las reacciones adversas. Una segunda vacuna, inactivada con formaldehdo, fue utilizada de 1963 a 1967, denominada KMV o vacuna del virus muerto del sarampin. Estas vacunas no se utilizan en la actualidad. Vacunas de virus vivos a) Vacuna Schwartz. Se desarroll a partir de la cepa Edmonston mediante 85 pases adicio-

Vacuna Edmonston Zagreb. Preparada en clulas diploides humanas derivada de la cepa Edmonston B con pases sucesivos en clulas Wl38; se ha empleado en Yugoslavia desde 1969. La respuesta inmunitaria secundaria a la vacuna es muy similar a la producida por la enfermedad natural y es tanto humoral como celular. Los ttulos de anticuerpos aparecen entre 12 y 15 das posteriores a la vacunacin con un pico mximo entre los das 21 y 28; casi siempre los anticuerpos se presentan ms tempranamente y en menor cantidad que en los casos secundarios a enfermedad natural. Los anticuerpos que se encuentran son de la clase IgM de duracin transitoria, detectables tanto en suero como en secreciones nasales, y anticuerpos de la clase IgG, cuyas concentraciones se reducen a niveles que pueden no ser detectables, con respuesta anamnsica y aumento en los ttulos de anticuerpos de cuatro a ms veces en caso de revacunacin o exposicin al virus salvaje, pero sin datos clnicos de infeccin La eficacia estimada para las vacunas del sarampin es de 93 a 9 8 % . '
29 31

c)

Se ha demostrado que con la cepa Edmonston Zagreb aplicada a lactantes de cuatro a seis meses de edad, la seroconversin es mayor que la encontrada en nios inmunizados inclusive a los nueve meses con la cepa Schwartz y Moraten. 33 34

Un cambio importante en la epidemiologa del sarampin en los aos 1989 a 1991, fue el resurgimiento del sarampin con un incremento en algunos pases en la proporcin de casos en nios menores de un ao, debido probablemente a que las madres de estos nios pudieron no haber tenido sarampin natural y por lo tanto una menor transmisin transplacentaria de anticuerpos neutralizantes, por lo que se recomend que en pases con tasas elevadas de mor32

Vacuna contra el sarampin

bilidad y mortalidad por sarampin, que la vacuna se administrara desde los nueve meses de edad, estrategia adoptada en Mxico en ese periodo; en EEUU se recomend disminuir la edad de administracin de la vacuna del sarampin de 15 a 12 meses de edad. Otro cambio importante en la epidemiologa del sarampin en algunos pases durante esta pandemia fue el desplazamiento de esta entidad a grupos de mayor edad incluyendo al adolescente y adulto. Este aumento de casos de sarampin en nios previamente vacunados durante este brote epidmico en EEUU, no se debi aparentemente a una disminucin de la inmunidad producida por la vacuna, sino ms bien a una exposicin exagerada al virus, por lo que se recomend el empleo de un refuerzo de vacuna con el fin de disminuir el nmero de escolares susceptibles y reducir la transmisin del virus, estrategia tambin implementada en Mxico. En Mxico en 1998 se indica la administracin de la vacuna contra el sarampin en combinacin con la de rubola y parotiditis, a partir del ao de edad y slo en caso de brotes epidmicos se indica la vacunacin desde los 6 meses de edad, con un refuerzo entre los cuatro y seis aos de edad. En la actualidad hay diferentes esquemas dependiendo de los pases y sus caractersticas particulares; as, la Academia Americana de Pediatra recomienda una dosis de 0.5 mL a los 15 meses y una dosis de refuerzo de los cuatro a los seis aos de edad. El Comit de Enfermedades Infecciosas en EEUU recomienda una primera dosis a los 12 meses de edad y una dosis de refuerzo a los 11 a 12 aos edad. En el cuadro 4 se indica el esquema de vacunacin recomendado en Mxico. Los nios que fueron vacunados antes del ao de edad, aquellos individuos que no recibieron el refuerzo o aquellos sujetos vacunados con vacuna de virus muertos, deben ser revacunados. Los adolescentes sin documentacin por cartilla de la aplicacin de la vacuna deben recibir dos dosis con un intervalo de al menos cuatro semanas.

Cuadro 4 Edad

Esquema de vacunacin contra el sarampin en Mxico Dosis 0.5 mL Va de administracin Subcutnea

12 meses 4 a 6 aos* 6 a 12 meses** Exposicin a sarampin Dentro de las primeras 72 horas***

* Refuerzo. ** En casos de epidemia. *** Pacientes de riesgo expuestos a contacto con sarampin.

La asociacin con panencefalitis esclerosante subaguda no se ha podido documentar y s se ha observado una disminucin significativa de esta entidad, con la introduccin de la vacuna contra el sarampin. No existe informacin contundente de su asociacin con autismo.

Contraindicaciones
a) Anafilaxia. Se consideraba que los sujetos con el antecedente de anafilaxia al huevo o a la neomicina tenan un mayor riesgo de reacciones graves al recibir la vacuna del sarampin o parotiditis que se producen en fibroblastos de embrin de pollo; sin embargo la informacin existente en la actualidad seala esta relacin con otros componentes como la gelatina. b) Embarazo. La tuberculosis en tratamiento no es contraindicacin para la aplicacin de la vacuna.

Se presenta fiebre entre los Has 5 y 15, exantema entre el sptimo y cimo da en 5% de los casos aproximadamente.

Vacunas disponibles
M M R II (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (MSD). Priorix (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (GSK). Trimovax ((Rubola, Sarampin y Parotiditis), CAVP). Vacuna contra el Sarampin, Rubola y Parotiditis (cepa Edmonston Zagreb, del virus de la parotiditis Leningrado Zagreb y del virus de la Rubola RA 27/3 propagada en clulas diploides hunmanas), (Serum Institute de la India). Vacuna antisarampionosa tipo EZ (cepa Edmonston Zagreb), (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA). _

Efectos colaterales
Generalmente son leves; se presenta fiebre entre los das 5 y 15, exantema entre el sptimo y dcimo da en 5% de los casos aproximadamente y encefalitis (1 caso/3-16 millones de dosis) en los primeros 30 das posteriores a la aplicacin de la vacuna.

Vacuna contra la parotiditis

l virus de la parotiditis pertenece a la familia de los Paramixovirus; el nico reservorio conocido es el ser humano. Es un virus pleomrfico con un dimetro de aproximadamente 100 a 300 nm; su genoma est constituido por RNA localizado en la nucelocpsula helicoidal, unto con la RNA polimerasa (protena P) y una nucleoprotena (NP).

Epidemiologa
La parotiditis es una infeccin de distribucin universal que afecta fundamentalmente a nios entre cinco y 15 aos de edad, con un discreto predominio en el gnero masculino y es ms frecuente durante los meses de invierno y principios de la primavera.
35

cercanos a la pubertad, en adolescentes y adultos. En 1972 el ACIP recomienda que la vacunacin contra parotiditis debera aplicarse inicialmente en los grupos de edad de mayor incidencia; pero fue hasta 1977 en que el ACIP recomend su empleo generalizado en todos los nios de 12 meses de edad o mayores y en ese momento, su empleo se facilit por la introduccin de la vacuna M M R (sarampin-parotiditis-rubola). En 1980 las indicaciones de vacunacin contra la parotiditis se ampliaron para todo nio, adolescente y adulto susceptible, a menos que existiesen contraindicaciones para su aplicacin. En Mxico la vacuna contra parotiditis se introdujo en 1998 como esquema rutinario de vacunacin a partir de los 12 meses de edad con sarampin y rubola. El perodo de incubacin es de 18 das (lmites entre 23 y 25 das). El virus penetra en las vas respiratorias superiores y se replica en la nasofaringe y los ganglios linfticos regionales; despus de 12 a 25 das ocurre una viremia transitoria con diseminacin hacia las glndulas partidas, salivales y otros tejidos como ovario, testculos y sistema nervioso central, lo cual induce una reaccin inflamatoria en las clulas. La inflamacin de las glndulas partidas es el signo cardinal de la infeccin por el virus de la parotiditis; esto ltimo coincide con aumento plasmtico y urinario de amilasa. El cuadro remite luego de tres a siete das de su inicio. Veinte por ciento de los casos de infeccin por el virus de la parotiditis son asintomticos y hasta 4 0 % puede manifestarse como un cuadro de vas respi3538

En pases donde se aplica la vacuna de manera rutinaria, el nmero de casos nuevos ha disminuido en forma significativa. En un estudio de seroprevalencia de anticuerpos contra parotiditis realizado por Ruiz Gmez y Silva en la Repblica Mexicana, utilizando la tcnica de hemaglutinacin (ttulos mnimos de anticuerpos de 1/8) en nios menores de cinco aos, se encontr una seropositividad entre 5% y 30%, con un mximo de seroconversin alrededor de los 20 aos de edad (95% a 98%) y con anticuerpos positivos por medio de la misma tcnica, en 70% de individuos de 45 a 55 aos de edad. En Mxico, la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud, para 1994 en las edades de 1-65
35 35

En Mxico la vacuna contra parotiditis se introdujo en 1998 como esquema rutinario de vacunacin o partir de los 12 meses de edad con sarampin y rubola.

aos, notifica una tasa global de 103.40/100 000, con tasas de 65.58 en menores un ao, de 266.29 de 1-4 aos y de 250.0 de los 5-14 aos, por 100 000 habitantes. Desde 1992 a la fecha no se han registrado eventos de mortalidad por parotiditis. Para la semana 21 del 2003 el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica notifica 1747 casos acumulados de parotiditis. En Estados Unidos se autoriz en 1967, la vacuna de virus vivos atenuados (cepa Jeryl Lynn B), y el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) recomend que sta se empleara en nios

ratorias superiores. El perodo de transmisin es de seis das previos hasta cinco das despus de la manifestacin clnica de parotiditis. El momento en que concluyen las glndulas salivales de excretar el virus, se correlaciona con la aparicin de anticuerpos secretores IgA especficos. La respuesta inmunitaria al virus es tanto celular como humoral; hay produccin de anticuerpos de la clase IgM que desaparecen en los meses siguientes, e IgG que persisten por tiempo indefinido. El virus se elimina a travs de la leche humana.

Inmunizaciones

Complicaciones
Otras manifestaciones como la epididimoorquitis se presentan entre 20% y 38% de los casos, sobre todo cuando la infeccin ocurre entre los 15 y 29 aos de edad, por lo general es unilateral y de manera excepcional produce esterilidad, ya que la atrofia aparece slo en 30% 50% del tejido testicular afectado. En 1967 se autoriz la vacuna de virus vivos atenuados cepa Jeryl Lynn B, que se obtuvo a travs de siete pases sucesivos en embriones de huevos de gallina, y en siete pases consecutivos en embrin de pollo. La seroconversion con esta vacuna es de 96.9% y 92.6% en nios y adultos seronegativos previamente, cuando se administra despus de los 12 meses de edad. En brotes epidmicos se ha comunicado proteccin de 75% a 91 % de los nios inmunizados con persistencia de la inmunidad por lo menos durante 20 aos. La vacuna est disponible en forma bivalente con la de rubola, o bien trivalente asociada con la de sarampin y la respuesta inmunitaria es igual a la obtenida cuando se administra en forma individual. La presentation trivalente es la que se emplea de modo ms habitual y se recomienda su aplicacin a partir de los 12 meses de edad. La introduccin de la segunda dosis de sarampin asodada a la vacuna contra la parotiditis en el esquema de vacunacin, administrada a los 4-6 aos o a los 11-12 aos, seguramente afectar la inddencia de casos de parotiditis por conferir inmunidad a nios quienes puedan tener fallas en la vacunadn primaria.
41 42

La vacuna est disponible en forma bivalente con la de rubola, o bien trivalente asociada con la de sarampin y la respuesta munitoria es igual a la obtenida cuando se administra en forma individual.

La afeccin al sistema nervioso central por el virus de la parotiditis es muy frecuente (50%60%), pero solo 15% de los casos aproximadamente tiene manifestaciones clnicas (cefalea, rigidez de nuca), que remiten en tres a diez das; es mas frecuente en el adulto y en 5 0 % de los casos puede no haber evidencia clnica de afeccin parotdea. La encefalitis se presenta en 1/100 000 casos; previo el empleo rutinario de la vacuna en Estados Unidos, este padecimiento constitua la causa ms habitual de meningitis asptica. En ese pas se registraban de dos a cuatro casos por cada 1 000 nios con parotiditis. La recuperacin en pacientes con afeccin del sistema nervioso central es completa en la mayora de los casos y casi nunca origina secuelas neurolgicas. Se ha informado sordera neurosensorial debido quizs a lesin coclear y se ha aislado el virus de la perilinfa. Otras complicaciones como diabetes mellitus, artritis, mastitis, ooforitis, pancreatitis, miocarditis, nefritis, estenosis del acueducto de Silvio e incluso hidrocefalia (asociada a muerte) son muy infrecuentes. En la literatura existen 13 casos de hidrocefalia secundaria a parotiditis.
39

Se han desarrollado otras vacunas como la Leningrado-3-Parkow y la trivalente con la de rubeola y sarampin utilizada en Japn y otros pases, as como una nueva vacuna desarrollada en clulas diploides humanas. Actualmente se est estudiando la posibilidad de una vacuna cudruple en combinadn con varicela.
43 43

Efectos colaterales
Generalmente stos son leves. Se ha registrado fiebre en 3.6% de los casos, exantema en 8% y linfadenopata en 1.8%, as como nuevos casos de encefalitis de 0.9 por un milln de dosis administradas, aunque algunos autores comunican una incidencia de uno por 1 000 a 10 000 dosis, con un curso clnico benigno. Estas reacciones pueden presentarse en los primeros 30 das posteriores a la aplicacin de la vacuna. Otros efectos que se han reportado son prpura trombocitopnica, trombocitopenia pura y mielitis transversa, cuando se aplica la vacuna combinada de M M R ; no obstante, la evolucin es benigna.
44

Existe un caso reportado de parotiditis secundaria a un evento de diarrea y sndrome urmicohemoltico, considerndose como posibilidad de que las clulas endoteliales de la partida fueran daadas por la verotoxina. La infeccin en el primer trimestre del embarazo se ha asodado con muerte fetal; tambin se ha comunicado la presencia de cataratas, coriorretinitis y fibroelastosis endocrdica en productos de madres con parotiditis; sin embargo, la reladn directa del virus y estas malformadones referidas no se ha documentado.
40

Inmunidad pasiva
La administracin de gammaglobulina estndar o hiperinmunitaria no disminuye la gravedad ni la frecuencia de complicaciones en los casos de parotiditis y su administracin tampoco previene la infeccin en los contactos.

Contraindicaciones
Incluyen principalmente: anafilaxia y embarazo. Esta vacuna no debe aplicarse en personas embarazadas y en pacientes con trastornos del sistema inmunitario. Los sujetos que recibieron gammaglobulina o sangre total, han de vacunarse tres meses despus de esto, ya que existe la posibilidad de que

haya anticuerpos en estos productos que pueden interferir con la seroconversion.

45

Vacunas disponibles
M M R I I (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (MSD). Priorix (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (GSK).

Trimovax (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (AVP). Vacuna contra el Sarampin, Rubola y Parotiditis (cepa Edsmonston Zagreb, del virus de la parotiditis Leningrado Zagreb y del virus de la Rubola RA 27/3 propagada en clulas diploides humanas), (Serum Institute de la India). Vacuna antisarampionosa tipo EZ (cepa Edmonston Zagreb), (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA). _

Vacuna contra la rubola

a rubola era considerada como un exantema benigno de la infancia, hasta que en 1941 Norman Greeg describi 68 casos de catarata congenita, en nios cuyas madres haban padecido rubola durante el primer trimestre del embarazo; a partir de ese trabajo, se identificaron una gran variedad de malformaciones congnitas de tipo teratognico secundarias a interferencia en la organognesis o de carcter inflamatorio que involucra fundamentalmente hgado y bazo. Las 12 primeras semanas de gestacin, son las ms sensibles para el desarrollo de infeccin in-

y mayor proporcin de seropositivas en poblacin urbana (82.4%) en contraste con 76.6% en el rea rural. Esta encuesta revel menor seropositividad que la referida en 1974, lo cual probablemente est en relacin con una muestra ms representativa de la poblacin, que incluy mujeres del rea tanto urbana como rural. Para la semana 29 del ao 2003 se notifican dos casos acumulados de rubola congnita (Direccin General de Epidemiologa, SSA).

trauterina con un riesgo entre 40% y 60% de afeccin al producto; esta frecuencia disminuye en forma significativa durante el progreso del embarazo.

Inmunizacin pasiva
La administracin de gammaglobulina estndar a dosis de 20 a 30 mL en la mujer embarazada, puede prevenir el cuadro clnico de rubola, pero no hay evidencia de la prevencin del sndrome de rubola congnita.

Epidemiologa
El agente patgeno que causa la rubola, es un virus RNA que pertenece a la familia Togaviridae y es el nico miembro del gnero Rubiviridae. La rubola es una enfermedad de distribucin mundial, con mayor frecuencia durante los meses de primavera y brotes epidmicos cada seis a nueve aos y pandemias cada diez a 30 aos. La ltima pandemia se present de 1962 a 1964; durante este perodo se informaron en Estados Unidos 12.5 millones de casos de rubola adquirida, 11 000 muertes y 20 000 casos de rubola congnita. Durante esta pandemia se vigilaron en forma prospectiva, a 500 embarazadas con rubola adquirida, y 2.4% tuvo productos con el sndrome de rubola congnita mientras que 1.2% curs con infeccin subclnica. Las encuestas seroepidemiolgicas realizadas en Mxico de 1968 a 1974 en mujeres mayores de 15 aos, en poblacin urbana, evidenciaron anticuerpos contra rubola entre 88% y 100% con una media de 90% para todo el pas. En otro estudio que se realiz de 1987 a 1988 se incluyeron 24 331 mujeres entre 10 y 44 aos de edad, procedentes de las 32 entidades federativas; la frecuencia de seropositivas fue de 79.9%, con variaciones en los diferentes estados
47 48

Tipos de vacunas
A partir del aislamiento del virus de rubola en cultivo de tejido de 1969 a 1970, se han desarrollado vacunas que se emplean en diversas partes del mundo. Las cepas HPV77-DE5 y HPV77-DK12 atenuadas mediante varios pases en clulas de rion de mono verde africano (AGMK) y posteriormente en embrin de pollo y en clulas de rion de perro respectivamente, as como las cepas Cendehill atenuadas en clulas de rion de conejo, se emplearon hasta 1979 cuando se sustituyeron por la vacuna desarrollada en clulas diploides humanas, que es la de uso actual en prcticamente todo el mundo con excepcin de Japn. Esta ltima se prepara con la cepa RA27/3 cultivada en clulas diploides humanas. Es sumamente inmungena, proporciona mayor resistencia que las anteriores a la reinfeccin subclnica que se registraba cuando se aplicaban las vacunas previas hasta en 50% de los pacientes inmunizados y expuestos al virus salvaje, en contraste con 14% registrado con la vacuna RA27/3; ade-

la rubola es uno enfermedad de distribucin mundial, con mayor frecuencia durante los meses de primavera y brotes epidmicos cada seis a nueve aos y pandemias cada diez a 30 aos.

Inmunizaciones

ms presenta menos efectos colaterales. La elevada inmunogenicidad se atribuye al reducido nmero de pases que se requieren para su atenuacin debido a su excelente adaptacin al fro.

produce con menos frecuencia que otras vacunas, artralgias transitorias; se han descrito excepcionalmente otras complicaciones como mielitis transversa, neuritis y trombocitopenia.

La seraconversin de todas las vacunas disponibles, es de 90% a 97% cuando se administran a nios mayores de un ao de edad.

La seraconversin de todas las vacunas disponibles, es de 90% a 97% cuando se administran a nios mayores de un ao de edad. En varios estudios se ha demostrado el efecto protector de la vacuna hasta 18 aos despus de su aplicacin, lo cual sugiere inmunidad permanente. No obstante, el incremento de casos tanto de rubola congenita como adquirida en nios mayores de 15 aos de edad en 1989 y 1990, en Estados Unidos, obliga a la vigilancia y reevaluacin de la revacunacin rutinaria, ya que el objetivo principal de esta inmunizacin es la disminucin de casos de rubola congenita.
49

Contraindicaciones
a) Aunque no se han referido efectos teratognicos, no debe administrarse en mujeres embarazadas, y el embarazo ha de evitarse durante los tres meses siguientes a la aplicacin de la vacuna. No debe aplicarse en pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias. Si se administra gammaglobulina, es necesario posponer la aplicacin de la vacuna por tres meses. Antecedente de reaccin de hipersensibilidad.

b)

d)

En Mxico, la vacuna contra la rubola, se utiliza de manera sistemtica desde 1998. La vacuna de la rubola se administra por va subcutnea a dosis de 0.5 mi o en combinacin con la vacuna contra el sarampin o ms frecuentemente asociada con las inmunizaciones contra sarampin y parotiditis.

Vacunas disponibles
M M R II (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (MSD). Priorix (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (GSK). Trimovax (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (AVP). Vacuna contra el Sarampin, Rubola y Parotiditis (cepa Edmonston Zagreb, del virus de la parotiditis Leningrado Zagreb y del virus de la Rubola RA 27/3 propagada en clulas diploides hunmanas), (Serum Institute de la India). Vacuna antisarampionosa tipo EZ (cepa Edmonston Zagreb), (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA). _

Efectos colaterales
Esta vacuna es muy segura; en ocasiones hay fiebre, linfadenopata y exantema; en mujeres mayores de 25 aos de edad se presentan artralgias o artritis hasta en 4 0 % de los casos, de una a tres semanas despus de su aplicacin. La RA27/3 casi nunca causa reacciones secundarias en nios y

a tuberculosis sigue representando una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en los pases menos industrializados donde constituye un grave problema de Salud Pblica. Se estima que la mitad de la poblacin mundial est infectada con Mycobacterium tuberculosis. De las cuatro especies de Mycobacterium slo M. tuberculosis y M. bovis se asocian a enfermedad en el individuo inmunocompetente; M. bovis ha disminuido en forma significativa debido a la pasteurizacin de la leche. M. tuberculosis pertenece a la familia Mycobacteraceae, del orden Actinomycetales. Se distingue de otras mycobacterias por no poseer pigmento, produce niacina y nitratos, es catalasa positiva y sensible a isoniacida, resiste la decoloracin por cido y alcohol, por lo que es referido como bacilo cido-alcohol resistente. No se han identificado endotoxinas, exotoxinas o enzimas necrosantes, por lo que se considera que la respuesta inflamatoria del hospedero desempea un papel importante en el dao tisular, que se produce una vez que la hipersensibilidad tarda no ha podido contener la infeccin. La hipersensibilidad tarda (evidenciada por respuesta cutnea positiva al PPD) controla el nmero de bacilos en el hospedero, no los erradica; no obstante, favorece la necrosis caseosa como mecanismo de defensa, que inhibe el crecimiento bacilar; si existe un exceso de antgeno, la hipersensibilidad tarda condiciona muerte celular y necrosis severa con lesin tisular y orgnica. La evolucin de la infeccin depende de la interaccin entre la hipersensibilidad tarda e inmunidad celular; esta ltima amplifica la habilidad del macrfago
50 51

para la destruccin del bacilo, de tal manera que individuos en los extremos de la vida, en tratamiento con corticosteroides o con enfermedades que disminuyen la inmunidad celular como enfermedad de Hodgkin, linfoma, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana, etc., presentan una mayor susceptibilidad para que la infeccin tuberculosa se disemine.
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sitiva. En esta infeccin, se conjugan varios factores como virulencia del bacilo, tiempo y grado de exposicin al mismo, desnutricin, infecciones concomitantes, inmunodeficiencia, hacinamiento, nivel socio-econmico precario y probablemente factores genticos entre otros, que limitan el proceso. Slo 5% de los pacientes con infeccin tuberculosa desarrollan enfermedad en algn momento de la vida; este riesgo se incrementa a 25% en nios menores de cinco aos. Al ser inhalado el bacilo tuberculoso, puede alcanzar los bronquios terminales y el alvolo, evadiendo los mecanismos locales de defensa, iniciando su multiplicacin; una vez fagocitado por los macrfagos alveolares, contina su replicacin dentro del alvolo; de aqu se disemina a travs de los canales linfticos a los nodulos linfticos regionales y posteriormente hace una diseminacin hematgena; en esta etapa la infeccin puede evolucionar hacia la enfermedad, puede reactivarse varios aos despus, o como sucede en la mayora de los casos la inmunidad limita el crecimiento del bacilo y el paciente permanece asintomtico. Las manifestaciones clnicas se presentan habitualmente en los seis primeros meses posteriores a la infeccin, con un mayor riesgo de que se presente la enfermedad en los primeros dos aos posteriores a la infeccin. El perodo de incubacin vara de dos a diez semanas. En 95% de los casos la enfermedad corresponde a tuberculosis pulmonar y el 5% restante corresponde a las formas extrapulmonares de la enfermedad, cifra que se aumenta a 25% en nios menores de 15 aos. El espectro de la enfermedad tuberculosa incluye adenopatas cervicales, parahiliares, mediastinales, neumona, derrame pleural y cavernas que son poco frecuentes en nios, tuberculosis miliar, tuberculosis menngea, tuberculosis peritoneal, osteoarticular y renal que tambin es muy poco frecuente en la edad peditrica.

Lo tuberculosis sigue representando una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en los pases menos Industrializados donde constituye un grave problema de Salud Pblica.

En la infeccin tuberculosa el complejo primario generalmente no se demuestra radiolgicamente, por lo que la nica evidencia de esta primoinfeccin puede ser la prueba tuberculnica po-

Epidemiologa
En el mundo se registran anualmente alrededor de 8 a 10 millones de casos nuevos de tuberculosis, de

Inmunizaciones

los cuales 1.3 millones corresponden a menores de 15 aos, lo que significa que 6/o de todos los fallecimientos en este grupo de edad, se debe a tuberculosis. En Mxico se reportan aproximadamente 15000 casos nuevos de tuberculosis al ao que condicionan alrededor de 6 000 fallecimientos.

El PPD negativo no excluye la posibilidad de infeccin tuberculosa en nios. En el Instituto Nacional de Pediatra, en los nios con diagnstico de probable tuberculosis, el PPD es negativo en 50% de los casos; en Estados Unidos se reporta el PPD negativo en 10% de los nios con tuberculosis corroborada por cultivo.

Diagnstico
l PPD se aplica en la parie anterior del antebrazo, con el bisel de la aguja dirigido bacia arriba- se debe producir ana'pequea i i i ,|, El diagnstico definitivo se establece con el aislamiento del bacilo en lavado gstrico, expectoracin, lquido pleural, LCR, orina y en tejido de biopsia; sin embargo, en nios el aislamiento del bacilo en cualc^era de estas muestras, es muy bajo (10-20%). La recuperacin del microorganismo en el medio de cultivo tradicional tarda alrededor de seis semanas y por mtodo radiometra) de diez a catorce das.
O t r o s e s t u d j o s n c | u y e n t j n d n d e z e | h |

Indicaciones del PPD

a) b) c) d) Contacto con enfermos tuberculosos. Alteraciones en la radiografa de trax sugestivas de tuberculosis. Cuadro clnico sugestivo de tuberculosis. Pacientes inmunocomprometidos (virus de la inmunodeficiencia humana, linfoma, desnutricin, tratamiento esteroideo, insuficiencia renal crnica, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus, etc.).

elevacin de la piel de , ,. , ... 6 a 10 mm de dimetro.

,.

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x

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e|sen

auramina rhodamina, prueba de ELISA para la de teccin de antgenos o anticuerpos y la prueba de reaccin de cadena de polimerasa (PCR). La prueba cutnea con tuberculina es de gran utilidad para detectar infeccin tuberculosa, pero no enfermedad. Dos preparaciones de tuberculina estn actualmente aprobadas para su uso, la tuberculina original (OT) y el PPD (derivado proteico purificado). La OT est disponible nicamente para multifuncin y el PPD para aplicacin intradrmica con la tcnica de Mantoux que es la prueba ms aceptada. La OT tiene una sensibilidad de 68% a 97%, con una especificidad de 4 0 % a 90%; una de sus limitantes es que no puede estandarizarse la cantidad de antgeno administrada con esta prueba. En nuestro medio se cuenta con PPD de 5 U.
53

Quimioprofilaxia
a) Isoniacida a dosis de 10 mg/kg/da con dosis mxima de 300 mg al da durante seis a 12 meses en adultos, nueve meses en nios menores de cinco aos; en pacientes con VIH la administradn debe ser de por lo menos 12 meses. Rifampicina a dosis de 10 mg/kg/da ms isoniacida a dosis de 10 mg/kg/da con dosis mxima de 300 mg al da durante tres meses.

b)

Indicaciones de quimioprofilaxia
a) b) Contactos intradomiciliarios con un paciente bacilfero. Conversin a reaccin positiva a la tuberculina en un perodo de un ao. Padente inmunocomprometido con PPD positivo.

El PPD se aplica en la parte anterior del antebrazo, con el bisel de la aguja dirigido hacia arriba; se debe producir una pequea elevacin de la piel de 6 a 10 mm de dimetro; si la prueba est bien aplicada, la lectura debe realizarse a las 48 72 horas. Una reaccin igual o mayor a 5 mm de induracin, independientemente del antecedente de vacunacin con BCG se considera como positiva en nios menores de cinco aos o inmunocomprometidos. Una reaccin igual o mayor a 10 mm de induracin, se considera positiva en individuos menores de 15 aos. Una reaccin de 15 mm o ms de induracin es positiva en cualquier individuo. En pacientes que recibieron BCG, la intradermorreaccin habitualmente no es mayor a 10 mm de induracin, y sta disminuye en los siguientes tres a cinco aos posteriores a su aplicacin.

Inmunizacin activa
La vacuna BCG fue desarrollada por Calmette y Gurin a partir de una cepa de M bovis, que fue subcultivada cada tres semanas durante 13 aos con un total de 231 pases. La primera vacuna viva atenuada fue utilizada por va oral en Pars en 1921. A partir de 1974 a 1992 la vacunacin con BCG fue incluida en el programa ampliado de vacunacin de la OMS en la mayora de los pases.

Vacuna contra la tuberculosis

En la actualidad la vacuna BCG ha sido desarrollada de mltiples subcepas cultivadas en diferentes laboratorios, lo cual ha producido nuevas cepas con caractersticas diferentes en cuanto a virulencia e inmunogenicidad. En algunos pases se utiliza la vacuna lquida que se considera ms potente debido a un contenido mayor de unidades viables de bacilos. En Mxico se produce la vacuna liofilizada; es una vacuna viva criodesecada de la subcepa Copenhague 1331, que tiene la ventaja sobre la lquida de una mayor estabilidad, ya que se puede mantener a 30C durante casi un mes y en refrigeracin (4C) durante un ao. La presentacin es de ampolletas de 1.0 mg (19 dosis de vacuna). Los ensayos clnicos de eficacia han demostrado grandes variaciones en la proteccin, que se reporta entre 0% y 8 9 % . Para explicar estas diferencias se han propuesto variaciones en la potencia de las diferentes cepas, en las dosis de BCG e interferencia en la respuesta inmune a la BCG por contacto previo con otras mycobacterias.
54

sos, y son ms frecuentes en nios pequeos; es posible que la tcnica de administracin y las variaciones en la cepa se asocien a esta complicacin. Otras reacciones adversas incluyen ostetis en 0.01 a 300 por un milln de dosis, enfermedad diseminada y lupus vulgaris.

Indicaciones
a) b) En todos los nios menores de 15 aos. En personas mayores con riesgo para desarrollar tuberculosis.

La vacuna debe administrarse desde el perodo de recin nacido; se aplica por va intradrmica a la altura de la insercin inferior del msculo deltoides. La dosis es de 0.1 mL. No se ha documentado que una segunda dosis mejore la eficacia protectora de la vacuna.

En Mxico se prouce la vacuna lloflllzaa; es una vacuna viva criodesecaa e la subcepa Copenhague 1331, que tiene la ventaja sobre la lquida de una mayor e

Contraindicaciones
a) b) c) d) e) Pacientes con VIH. Recin nacidos con peso menor de 2 kg. Pacientes inmunocomprometidos. Durante la fase aguda de enfermedades anergizantes. Afeccin cutnea grave.

La informacin indica un mayor grado de proteccin de la vacuna de la BCG para las formas graves de tuberculosis, con una eficacia que vara entre 60% y 80% para las formas miliar y menngea de la tuberculosis. Los estudios realizados con BCG aplicada durante el perodo neonatal sugieren una buena proteccin. La ausencia de cicatriz de BCG no parece influir en el efecto protector de la vacuna.

Vacunas disponibles
BCG (Cepa Danesa), (Statens Serum Institute). BCG (Cepa Danesa), (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA). m

Complicaciones
Es una vacuna con pocos efectos colaterales como linfadenitis y ulceracin en menos de 1 % de los ca-

Vacuna contra
Haemophilus influenzae tipo b

revio al empleo rutinario de la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (Hib), este microorganismo era la principal causa de meningitis bacteriana y el responsable de un gran nmero de otras infecciones como artritis pigena, neumona, empiema, epiglotitis, celulitis, bacteremia y otitis media en menores de cinco aos de edad, con una mayor incidencia entre los seis y los 12 meses de edad, reportndose en EEUU alrededor de 20 000 casos al ao de enfermedad invasora por Hib y 1 000 fallecimientos al a o . En pases menos industrializados, si bien la informacin existente sobre la prevalence de las enfermedades por Hib es escasa, en un estudio epidemiolgico realizado en Santiago de Chile previo a la introduccin de esta vacuna, se reportaba una incidencia de enfermedades invasoras por Hib de 22 casos/100 000 nios menores de cinco aos, con una mortalidad de 15%, lo que constitua un problema importante de salud pblica. En Mxico existe poca informacin acerca de la epidemiologa de Hib; no obstante en el Instituto Nacional de Pediatra este agente representaba la primera causa de meningitis bacteriana fuera del perodo neonatal y 75% de los casos se presentaban durante el primer ao de la vida. A pesar de la poca informacin en pases en desarrollo, es probable que la tasa de incidencia en nuestros pases fuera mayor a lo reportado en pases industrializados.
55 56 57 58

tienen como finalidad transformar el antgeno timo independiente (PRP conjugado a una protena) a un antgeno timo dependiente, lo que induce una respuesta de memoria. As se conjug el PRP con toxoide diftrico (PRP-D), que fue la primera vacuna conjugada autorizada en 1987; posteriormente el PRP se conjug a una toxina diftrica muante no txica C R M (HbOC HibTITER Lederle/Praxis), PRP conjugado con el complejo proteico de la membrana externa de Neissera meningitidis (PRP-OM Ped Vax Merck, Sharp & Dhome) y PRP conjugado a toxoide tetnico (PRP-T Aventis Pasteur).
197

En diversos ensayos clnicos controlados que incluyeron a ms de 60 000 nios se evidenci una eficacia para las tres vacunas de 95 a 100% despus de una serie primaria de dos o tres dosis, cuando se administraron a partir de los dos meses de edad. La eficacia de las vacunas combinadas de DPTw, DPTa y Hib ha sido evaluada en diversos ensayos clnicos en donde se ha evidenciado una respuesta de anticuerpos inferior, lo cual se hace an ms evidente cuando se administra la DPTa en comparacin a la respuesta inmunognica obtenida cuando estas vacunas se emplean en forma simultnea pero en sitios separados; sin embargo esta desventaja no ha demostrado tener una significancia clnica, ya que la eficacia protectora de la vacuna ha demostrado ser similar a la obtenida cuando se administran las vacunas por separado. Asimismo, su seguridad se report en tres ensayos clnicos que incluyeron nios de dos a seis meses y de 15 a 21 meses. El primero, fue realizado en California en 6 497 lactantes con un grupo control de 3 935 nios a quienes se les administraron ambas vacunas por separado; los resultados no evidenciaron diferencias significativas en la frecuencia de reacciones sistmicas como fiebre, irritabilidad, somnolencia, prdida del apetito, vmitos, diarrea y erupciones cutneas a excepcin del reporte de sueo inquieto que se present ms frecuentemente en los nios que recibieron la vacuna combinada (32% vs 26% en el grupo control, P < 0.05). Tampoco se observaron diferencias significativas en las reacciones

En el Instituto Nacional de Pediatra este agente representaba la primera causa de meningitis bacteriana fuera del perodo neonatal y 75% de los casos se presentaban durante el primer ao de la vida.

La primera vacuna disponible para la prevencin de las enfermedades por Hib, fue autorizada en EEUU en 1985, la cual estaba constituida de polisacrido capsular de Hib, el polirribosil-ribitolfosfato (PRP), que demostr en un ensayo clnico realizado en Finlandia una eficacia de 90% en nios de 18 a 71 meses de edad, con proteccin muy variable en nios de 3 a 17 meses, por lo que surgi la necesidad de desarrollar nuevas vacunas contra este microorganismo para ampliar la respuesta inmune principalmente en nios menores de 18 meses, que constituyen el grupo de mayor riesgo para presentar enfermedades invasoras por Hib. Esto motiv el desarrollo de una nueva generacin de vacunas donde el polisacrido capsular se conjug a diferentes protenas transportadoras que

Inmunizaciones

Cuadro 5 Vacuna

Ttulos protectores y eficacia clnica de las vacunas contra Hlb 0.15/jg/mL

(%)

1 /jg/mL
(%)

Eficacia clnica
(%)

Pas

PRP-D PRP-OMP PRP-HbOC PRP-T

55 90 92 97

'

29 55 75 83

90 93 100 92

Finlandia EEUU EEUU EEUU

locales como eritema y dolor; sin embargo, la tumefaccin se present ms frecuentemente en los nios que recibieron la vacuna combinada (22.5% vs 19.8%, P = 0.0017). Los estudios de costo-beneficio sobre el impacto de estas vacunas en los EEUU demostraron un importante ahorro para el presupuesto de salud. Al analizar en el cuadro 5 las cuatro vacunas disponibles en la actualidad, no se observan diferencias significativas en estos ttulos, sin embargo cuando se consideran ttulos superiores a 1 ug/mL (se consideran ttulos protectores niveles sricos de anticuerpos PRP superiores a 0.15 ug/mL y mayores de 1 ug/mL se correlacionan con duracin de la inmunidad) se evidencian diferencias; sin embargo la informacin existente muestra una eficacia clnica similar y s se ha evidenciado una respuesta anamnsica de memoria. Con la evidencia de la inmunogenicidad, eficacia y seguridad de estas vacunas en nios a partir de los dos meses de edad, en octubre de 1990 se autorizaron en EEUU adems de la PRP-D (ProHIBIT, Connaught), otras tres vacunas conjugadas: la HbOC, PRP-OMP y PRP-T en combinacin de toxoides tetnico y diftrico adsorbido en fosfato de aluminio (5.0 Lf y 12.5 Lf, respectivamente), vacuna contra pertussis (16 U de opacidad de clulas inactivadas de pertussis) (DPT) y posteriormente combinadas con vacuna contra la polio de virus inactivados IPV y DPTa para administrarse por va intramuscular una dosis de 0.5 mL en una serie de tres dosis, a partir de los dos meses de edad con intervalos de dos meses entre cada aplicacin, con un refuerzo a los 18 meses. En Mxico se autoriz a partir de 1999 tres dosis de vacuna pentavalente (DPT + Hib + HB) como esquema rutinario de inmunizacin a partir de los dos meses de edad. El uso de vacunas conjugadas ha coincidido con una disminucin hasta en 97% de las enfermedades invasoras por Hib en pases en donde su aplicacin es rutinaria (Cuadros 6 y 7). Todas las vacunas conjugadas de Hib son intercambiables.

Los lactantes con antecedente de prematurez deben ser vacunados de acuerdo a su edad cronolgica. La vacuna contra Hib combinada con DPT no se recomienda en nios mayores de cinco aos debido a la presencia de anticuerpos protectores adquiridos en forma natural o debidos a vacunacin previa y a la presencia de la fraccin pertussis. Sin embargo los nios con condiciones especiales de alto riesgo para desarrollar enfermedades invasoras por Hib deben ser vacunados: a) Asplenia anatmica o funcional. b) d) Inmunodeficiencias en particular aquellas con hipogamma o agammaglobulinemias. Nios con enfermedades hemato-oncolgicas. Nios con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

fon la evidencia de la nmunogenlcidad, eficacia y seguridad de estas vacunas en nios a partir de los dos meses de edad, en octubre de 1990 se autorizaron en EEUU adems de la PRP-D otras tres vacunas con\ugaaas: la HbOC, PRP-OMP yPRP-l

Efectos colaterales
Las vacunas contra Hib en general son muy seguras y las reacciones secundarias son poco frecuentes; se ha informado: enrojecimiento, inflamacin y dolor local en 5 a 3 0 % de los casos que remiten en las primeras 12 a 24 horas; la fiebre es poco frecuente.

Contraindicaciones
Anafilaxia.

Profilaxis
Est indicada en contactos menores de cuatro aos de edad, ya que aparentemente disminuye el riesgo de enfermedad nvasora en contactos con el caso ndice. El riesgo es mayor en centros de concen-

Vacuna

cantra

Haemophilus influenzae tipo

tran como guarderas, fundamentalmente en aquellas en donde asisten nios menores de 2 aos, ya que el principal factor de riesgo es la edad, no obstante el uso de profilaxis en guarderas cuando ocurre un solo caso es controvertido. Se recomienda en contactos no inmunizados, o parcialmente inmunizados o solo en aquellos casos con esquema completo de inmunizacin pero inmunocomprometidos. No est indicada en mujeres embarazadas ni en nios mayores de cuatro aos de edad. Est indicado el uso de rifampidna a dosis de 20 mg/kg/da, dosis mxima 600 mg/da por cuatro das.

Cuadro 6 Inmunizacin Inmunizacin Inmunizacin Inmunizacin

Nmero de dosis recomendadas segn la edad de inicio inicial inicial inicial inicial de 2 a 6 meses de edad de 7 a 11 meses de 12 a 14 meses despus de los 15 meses 3-4 3 dosis 2 dosis 1 dosis

Cuadro 7

Esquema de vacunacin de rutina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) recomendado por el ACIP

Vacuna HbOC PRP-T PRP-OMP

2 meses
Dosis 1 Dosis 1 Dosis 1

4 meses
Dosis 2 Dosis 2 Dosis 2

6 meses
Dosis 3 Dosis 3

12-15 meses
Refuerzo Refuerzo Refuerzo

Vacunas disponibles
Hibest (Hib), (AVP). PedVax (Hib), (MSD). ActAcel (DPTa + Hib), (AVP). Comvax (Hib + HB), (MSD). Quadracel/Hibest (IPV + DPTa + Hib), (AVP). Tritanrix (Hib + DPTw + HB), (GSK). Hexavac (HB + Hib + DPTa + IPV), (AVP). Infanrix Hexa (HB + DPTa + IPV + Hib), (GSK).

co

Vacuna contra la hepatitis A

a hepatitis A (HA) es sin duda alguna un problema global. La Organizacin Mundial de la Salud ha dividido las diferentes zonas geogrficas, de acuerdo a tres patrones de endemicidad de la enfermedad. As tenemos endemicidad alta, donde la mayora de los infectados son nios pequeos que permanecen asintomticos. En consecuencia, la incidencia de la enfermedad permanece baja y las epidemias son raras. Las reas de endemicidad intermedia incluyen a aquellos pases con economas transicionales y a algunas regiones de pases industrializados. Las reas de baja endemicidad se caracterizan por un patrn de descenso en la incidencia de la enfermedad, por lo que un importante sector de la poblacin es susceptible y la posibilidad de epidemias es alta. Mltiples estudios en Amrica Latina confirman que, en general, constituimos un rea de alta endemicidad para H A . Sin embargo, varias investigaciones demuestran la existencia de dos patrones diferentes de transmisin dentro de una misma regin geogrfica, de acuerdo al nivel socioeconmico de la poblacin afectada, con un patrn mixto de comportamiento de la HA como sucede en nuestro pas.
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70% de los menores de seis aos la hepatitis habitualmente es anictrica, los signos y sntomas son de inicio agudo, inespecficos con fiebre, ataque al estado general, anorexia, malestar abdominal, coluda e ictericia. La aparicin de la ictericia generalmente se acompaa de la remisin de la fiebre y mejora del estado general. Dentro de las complicaciones, la hepatitis fulminante se presenta en las primeras ocho semanas posteriores al inicio de la enfermedad; es muy poco frecuente; no obstante en nuestro medio tiene una elevada mortalidad. Otras complicaciones incluyen hepatitis recurrente, hepatitis colestsica y se ha documentado a la hepatitis A como un disparador de hepatitis autoinmune.

Mltiples estudios en Amrica Latina confirman que, en general, constituimos un rea de alta endemicidad para HA.

Profilaxia
Se recomienda la administracin de gammaglobulina estndar en preexposicin y postexposicin, con una eficacia protectora de 85% aproximadamente si se administra en las primeras dos semanas posteriores al contacto. Se recomienda una dosis de 0.02 mg/kg por va intramuscular (esta dosis confiere una proteccin de uno a dos meses y con la dosis de 0.06 mL/kg la duracin de la proteccin es de tres a cinco meses). La administracin de gammaglobulina puede interferir con la respuesta de anticuerpos a vacunas de virus vivos de sarampin, rubola, parotiditis y varicela, por lo que estas vacunas deben posponerse al menos tres meses. No existe informacin suficiente para indicar la vacunacin como nica medida de prevencin; sin embargo esta medida pudiera ser de utilidad para prevenir la enfermedad.

La enfermedad es potencialmente erradicable, dado que el ser humano es su nico reservorio natural y debido a que no existe tratamiento especfico para la HA, la prevencin contina siendo el abordaje ms efectivo contra la enfermedad. El virus de la HA es un RNA virus clasificado como Picornavirus; es estable a pH bajos, se inactiva a altas temperaturas, con formalina y cloro. Se adquiere por va oro-fecal, de persona a persona, a travs de agua, hielo, alimentos y bebidas contaminadas. El virus se replica en hgado y se excreta por va biliar a travs de la materia fecal con reduccin progresiva en su excrecin desde el inicio de las manifestaciones clnicas hasta la tercera semana aproximadamente, con un pico mximo de infectividad dos semanas antes de la aparicin de la ictericia o elevacin de las enzimas hepticas; la viremia ocurre durante la fase prodrmica. El perodo de incubacin es de 15 a 50 das, las manifestaciones clnicas son muy variadas; en

Tipos de vacunas
a.

La adaptacin del virus para su crecimiento en cultivos tisulares result en la atenuacin del mismo y en

Inmunizaciones

Cuadro 8

Dosis recomendadas de vacuna Havrix de hepatitis A

Grupo

Edad

Dosis (U)

Volumen (mL) 0.5 1.0

No. de dosis

Esquema*

Nios y adolescentes Adultos

2-18 aos > 18 aos

720 1 440

2 2

0,6-12 0, 6-12

da y filtrada es inactivada con 250 pg/mL de formaldehdo a 37C por 15 das. Los viriones inactivados son luego adsorbidos en hidrxido de aluminio como adyuvante a una concentracin de virus de HA de 720 a 1440 unidades ELISA/mL. La seroconversion es cercana a 95/o-99/o despus de la primera dosis y prcticamente de 100% al mes de la segunda. '
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* Meses: O meses representa el momento de la dosis inicial; los nmeros subsecuentes representan meses despus de dicha dosis.

Cuadro 9

Dosis recomendadas de vacuna VAQTA de hepatitis A

Los estudios en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana, han mostrado una respuesta inferior a la obtenida en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, la seroconversion alcanzada es cercana a 75%, con una duracin estimada en el modelo matemtico entre 16 y 25 aos.
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Grupo

Edad

Dosis (U)

Volumen (mL) 0.5 1.0

No. de dosis

Esquema*

Nios y adolescentes Adultos

2-17 aos > 17 aos

25 50

2 2

0, 6-12 0,6-12

* Meses: O meses representa el momento de la dosis inicial; los nmeros subsecuentes representan meses despus de dicha dosis.

La vacuna contra HA puede administrarse en forma simultnea con otras vacunas como la de la poliomielitis oral, ttanos con y sin difteria, hepatitis B, fiebre amarilla, tifoidea, clera, encefalitis japonesa y rabia, sin ninguna interferenda en la respuesta inmune. La seroconversion con la administracin simultnea de inmunoglobulina es de 100% aunque
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la produccin de una cantidad suficiente de partculas virales, como para permitir el diseo tanto de vacunas vivas atenuadas como de vacunas inactivadas.
70

los ttulos alcanzados son claramente inferiores. Se indican dos dosis de 720 unidades ELISA (U.EL.) 25 U en sujetos de dos a 18 aos y de 1440 U.EL. 50 U en mayores a esta edad de vacuna Havrix o VAQT, respectivamente, con un intervalo entre la primera y segunda dosis de seis a 12 meses; si el intervalo fuera mayor de 18 meses no es necesario reiniciar el esquema (Cuadros 8 y 9). Se recomienda completar esquema con el mismo producto; sin embargo la informacin disponible sugiere que estas vacunas se pueden intercambiar. La vacuna debe administrarse por va intramuscular en el msculo deltoides.

Vacuna viva atenuada

Estudios nidales en animales de experimentadn evidendaron una reducdn en la patogeniddad de dos cepas del virus de HA luego de ser reproduddas mltiples veces en clulas de rion de mono. Posteriormente varias vacunas atenuadas experimentales mostraron ser aparentemente seguras e inmunognicas en humanos. Sin embargo, la posibilidad de que el virus recupere de nuevo su virulenda no puede ser del todo exduida (dado que la mutadn o mutadones que determinan la atenuadn no son todava conoddas) y es vista con preocupadn. Pese a todas estas consideradones, una vacuna viva atenuada basada en la cepa H2, fue extensamente probada en la Repblica Popular de China y es hoy da utilizada rutinariamente en ese pas.
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la seroconversion es cercana a 95%-99% despus de la primera dosis y prcticamente de 100% al mes de la segunda.

Efectos colaterales
Suelen ser mnimos y consisten en inflamacin local leve y transitoria en el sitio de la inyeccin en 20 a 50%, as como cefalea o nusea en menos de 1 % de los casos.
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Vacuna inactivada
Existen dos tipos de vacunas inactivadas Havrix, (Glaxo-SmithKJine) y la vacuna VAQTA (Merck Sharp & Dohme). La cepa de virus de HAHM175, utilizada para su fabricacin, se propaga en fibroblastos humanos MRC-5. Luego de un perodo de incubacin de tres semanas, el virus es cosechado y extrado de las clulas. La purificacin de los viriones consta de varias etapas que incluyen filtracin estril, ultrafiltracin y concentracin por cromatografa de columna. La suspensin de virus purifica70

Contraindicaciones
a) b) Historia de hipersensibilidad. Enfermedad aguda moderada o grave.

Vacunas disponibles
Avaxim (Hepatitis A), (AVP). Havrix (Hepatitis A), (GSK). Vaqta (Hepatitis A), (MSD). Twinrix (Hepatitis A + Hepatitis B), (GSK).

Vacuna contra la hepatitis B

sta enfermedad tiene una distribucin mundial y se ha identificado como uno de los problemas ms importantes de salud pblica. Se estima que ms de 300 millones de individuos en todo el mundo estn crnicamente infectados, quienes constituyen el reservorio primario; un importante nmero de ellos evolucionar hacia hepatitis crnica activa, cirrosis o hepatocarcinoma; otros presentarn manifestaciones de enfermedad extraheptica como glomerulonefritis membranosa, poliarteritis nodosa, sndrome similar a la enfermedad del suero y acrodermatitis papular infantil.

En base a estudios seroepidemiolgicos con la determinacin de antgenos de superficie (HBsAg) y sus anticuerpos correspondientes (HBsAc) realizados por la Organizacin Mundial de la Salud ( O M S ) y la Oficina Sanitaria Panamericana en distintos continentes, se pudo comprobar variaciones en su prevalencia, lo que permiti clasificar a la hepatitis B en alta, mediana y baja. Se considera alta, cuando 8% o ms de la poblacin presenta HBsAg y 70% a 95% HBsAc como se ha encontrado en pases de Asia, frica tropical y zona amaznica del Brasil. En este grupo los neonatos y nios presentan ndices de infeccin muy elevados. Se considera mediana prevalencia cuando entre 2% y 7% de la poblacin presenta HBsAg y 20% a 55% HBsAc como en Europa Oriental, Rusia, Japn, sudoeste de Asia y numerosos pases de Amrica Latina; la infeccin es frecuente en nios y neonatos. Baja prevalencia se considera cuando entre 0.2% y 1.5% de la poblacin presenta HBsAg y entre 4% y 6% tiene HBsAc; este tipo de prevalencia se encuentra en Australia, resto de Europa, Estados Unidos de Norteamrica, Argentina y Mxico entre otros; las infecciones son poco frecuentes en nios y neonatos.
77 78

hay en Estados Unidos entre 1 000 000 a 1 250 000 personas crnicamente infectadas y cada ao entre 4 000 a 5 000 individuos fallecen por cirrosis y 1300 por hepatocarcinoma. En pediatra la infeccin perinatal representa la forma ms comn de presentacin de la hepatitis B, potencialmente grave, adquirida durante el parto y en los primeros dos meses de edad. Al nacer, los sujetos habitualmente se encuentran asintomticos; no obstante, se describen formas de presentacin fulminantes. El 9 0 % de los nios infectados por la madre, desarrolla infeccin crnica; esta complicacin disminuye a 30% a 50% cuando la enfermedad se presenta entre el ao y los cinco aos y despus de esta edad los porcentajes son similares a los del adulto (6% a 10%). En adolescentes el modo de transmisin incluye la va parenteral (uso de drogas intravenosas, transfusiones, hemodilisis), y la actividad sexual (prostitucin, homosexualidad, promiscuidad sexual). El virus de la hepatitis B es un DNA virus denominado Hepadnaviridae.
79

En Estados Unidos se estima que hay entre 200 000 a 300 000 nuevos casos cada ao; solamente alrededor de 50% presenta sntomas clnicos; de los cuales requieren internamiento aproximadamente 10 000 y de stos, alrededor de 250 fallecen por hepatitis fulminante. Entre 6% a 10% del total de las infecciones evolucionan a la cronicidad, 25% de stos evoluciona a hepatitis crnica que puede evolucionar a cirrosis o a hepatocarcinoma. Actualmente
79

Las manifestaciones clnicas varan significativamente; se presenta con perodo prodrmico de siete a 20 das de duracin caracterizado por fiebre de poca intensidad, ataque al estado general, fatiga, pueden cursar con artralgias, mialgias y ocasionalmente vmitos, dolor abdominal fundamentalmente en rea heptica, coluria y acolia; puede haber prdida de peso relacionada con la baja ingesta; la fase ictrica se presenta al dcimo da del perodo prodrmico, con lo que remite la fiebre y el ataque al estado general mejora, aunque puede persistir hasta el perodo de convalecencia. En 15% de los casos puede haber esplenomegalia adems de la hepatomegalia. Las enzimas hepticas se elevan durante las ltimas dos a cuatro semanas del perodo de incubacin. Dentro de las complicaciones, la hepatitis fulminante es muy poco frecuente; otras incluyen hepatitis crnica activa, hepatitis crnica persistente, poliarteritis nodosa, enfermedad del suero "like" y acrodermatitis papular de la infancia; otras complicaciones menos frecuentes son trombocitopenia y anemia aplsica. Los nios inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de presentar infeccin persistente.

Inmunizaciones

Cuadro 10

Recomendaciones para la postexposicin al virus de la hepatitis B

Inmunoglobulina humana especfica

Exposicin Perinatal Percutnea Sexual Dosis y va 0.5 a 1 mL IM 0.12 a 0.20 ml/kg IV 0.12 a 0.20 m l / k g IV Observaciones Dentro de las 12 horas despus del parto Dentro de las primeras 24 horas Dentro de los primeros 14 das 0.5 mL IM S** S**

Vacuna
Dosis y va Observaciones En los primeros 7 das*

* Las dosis subsiguientes se aplican de acuerdo con la vacuna empleada. ** La dosis que se administre ser de acuerdo con la edad y la vacuna empleada. IM = intramuscular; IV = intravenosa

Prevencin
Ninguna medida teraputica ha demostrado tener efecto beneficioso sobre la enfermedad despus del comienzo de ella, por lo que las medidas preventivas tienen un notable valor, las cuales incluyen acciones de control ambiental y uso de inmunizacin pasiva y activa, que confiere inmunidad.

reaccin de anticuerpos y casi nunca desarrollan enfermedad de modo natural. En 1981 se aprob en EEUU una vacuna de segunda generacin, desarrollada a partir del plasma humano, purificado e inactivado mediante mtodos biofsicas y bioqumicos, que contiene HBsAg. Fue retirada del mercado en 1992, por la probabilidad no fundamentada de producir la enfermedad o transmitir otras infecciones virales como el VIH. Actualmente se han desarrollado, mediante tcnicas de ingeniera gentica, tres nuevas vacunas llamadas de tercera generacin o vacunas recombinantes; en dos de ellas, las partculas HBsAg son expresadas en clulas de levaduras (Saccharomyces cerevisiae): Engerix (SKG Ritt) y Recombivax HB (Merck, Sharp & Dohme); la tercera, Genhevac B (Pasteur Vaccins), es elaborada en clulas de mamferos (clulas de ovario de criceto chino) y contiene tanto el antgeno S como el pre-S2. Estas vacunas contienen ms de 95% de HBsAg, y el resto puede estar constituido de las levaduras. Estas vacunas han evidenciado ser sumamente seguras, inmungenas y efectivas en la prevencin de la hepatitis B; despus de tres dosis mas de 95% de los nios, 90% de los adultos mayores de 40 aos y 75% de los sujetos mayores de 60 aos desarrollan ttulos de anticuerpos protectores. Las dosis recomendadas dependen de la edad, tipo de receptor y de la vacuna utilizada. Los pacientes en hemodilisis deben recibir 40 pg en tres o cuatro dosis. Se debe administrar por va intramuscular en la regin deltoidea en adultos y en la regin lateral del muslo en nios; su aplicacin en el glteo induce niveles no confiables de anticuerpos. La inmunidad producida por vacuna disminuye con los aos; sin embargo la memoria inmunolgica persiste al menos por 15 aos despus de la inmunizacin, por lo que actualmente no se recomienda la revacunacin. En Mxico la vacunacin rutinaria contra hepatitis B se introdujo en 1999 como vacuna combi-

Inmunizacin pasiva
Se han desarrollado, medanle tcnicas de ingeniera gentica, tres nuevas vacunas llamadas de tercera generacin o vacunas recombinantes.
Se ha demostrado que la gammaglobulina hiperinmune protege contra la infeccin y enfermedad por el virus de la hepatitis B. La verdadera utilidad est en la postexposicin directa al virus como ocurre en la exposicin perinatal, un pinchazo accidental, el contacto con mucosas o solucin de continuidad de la piel con sangre o secreciones corporales o bien en relaciones sexuales con personas positivas para HBsAg (Cuadro 10).

Inmunizacin activa
La vacuna activa contra la hepatitis B fue desarrollada en 1971, cuando Krugman, Giles y Hammond utilizaron sueros humanos que contenan HBsAg inactivado con calor a 98C durante un minuto y un ao despus Suolier y colaboradores efectuaron estudios en voluntarios, a quienes se aplic plasma obtenido por plasmafresis de portadores crnicos que contena HBsAg, inactivado a 80C durante diez horas. Estas experiencias mostraron una relativa efectividad, pero tenan el riesgo de reproducir infeccin en algunos individuos. A partir de entonces, se han empleado como modelo experimental chimpancs, los cuales son sensibles a la transmisin del virus de la hepatitis B y responden de manera similar al ser humano en cuanto a la
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Vacuna cantra la hepatitis B

Cuadro 11 nada con DPT y Hib y se administra a los dos, cuatro y seis meses de edad. Los ttulos ms altos se alcanzan cuando la separacin entre la primera dosis y las subsecuentes es de al menos cuatro meses; sin embargo, la respuesta serolgica en esquemas con intervalos de dos meses produce buena respuesta de anticuerpos (Cuadro 11). Los efectos colaterales son: dolor en el sitio de aplicacin de 3% a 9% en nios y en adultos puede ser hasta en 30% de los casos, fatiga, cefalea y fiebre. No obstante, a pesar del uso de la vacuna contra la hepatitis B a partir de 1982 en individuos de alto riesgo (Cuadro 12) durante ms de diez aos en EEUU, esto no modific en forma significativa la incidencia de hepatitis B.

Esquema de vacunacin de la hepatitis B H Edad de aplicacin Edad de aplicacin en Mxico 2 meses 4 meses 6 meses

I . Dosis 2". Dosis 3". Dosis

Al nacimiento 1 a 2 meses de edad 6 a 8 meses de edad

A otras edades: 0 es el momento de la primera dosis, 1: un mes depus y 6: seis meses despus Indicacin Dosis y tipo de vacuna Recombivax HB Engerix-B (/ug/mL) j[vg/mL) 2.5 (0.5) 5(0.5) 10(1.0) 40 (1.0) 5 (0.5) 10(0.5) 20 (1.0 20 (1.0) 40 (1.0) 10(0.5)

Contraindicaciones
a) b) Hipersensibilidad a dosis previas. Enfermedad aguda moderada o grave.

Nios menores de 11 aos 11 a 19 aos 20 aos o ms Pacientes con dilisis peritoneal Recin nacidos de madre HbsAg positiva (tambin deben recibir gammaglobulina) Cuadro 12

Grupos con mayor riesgo de Infeccin

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Recin nacidos de madres HBsAg positivos Personal del equipo de solud

Vacunas disponibles
H-B-VAXII (HB), (MSD). Engerix-B (HB), (GSK). Comvax (HB + Hib), (MSD). Tritanrix (HB + Hib + DPTw), (GSK). Twinrix (HB + HA), (GSK). Hexavac (HB + Hib + DPTa + IPV), (AVP). Infanrix Hexa (HB + Hib + DPTa + IPV), (GSK).

Pacientes en hemodilisis Varones homosexuales Prostituios Drogodictos Receptores de sangre o derivados de sta Convivientes de portodores crnicos de HBsAg y HBeAg Inmigrantes o refugiados de reos que presentan altos ndices de endemicidod Presidinos Pacientes y personal de instituciones pora retardados mentles

Vacuna contra la rabia

a rabia es la zoonosis viral conocida ms antigua, cuya importancia radica en una letalidad cercana a 100%. El virus es una sola cadena de RNA, pertenece a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus tipo 1, tiene forma de bala y mide de 130 a 240 por 54 a 80 nm; su envoltura est constituida por una capa de lpidos cuya superficie contiene cinco protenas estructurales: la G (glucoprotena) que alterna con protenas M1 y M2 (protenas matriz); en la nucleocpside se encuentran las protenas N (nucleoprotena), NS (nucleocpside) y L (transcriptasa). La glucoprotena es el mayor componente antignico, responsable de la formacin de anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad; sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la proteccin contra la enfermedad. La rabia se transmite a travs de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado; tambin se ha documentado su adquisicin a travs de trasplante corneal de donador muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas contaminadas con guano de murcilagos y en personal de laboratorio; no obstante que no se ha documentado su transmisin por mordedura de humano a humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus tambin se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisin transplacentaria. En el Instituto Nacional de Pediatra de la ciudad de Mxico, en los casos de rabia hospitalizados de 1970 a 1990, en 30% de los pacientes no se document la probable fuente de infeccin.

encfalo, a una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicacin exclusivamente en el tejido neuronal. La rabia se manifiesta por un periodo prodrmico que dura de dos a diez das con signos y sntomas inespecficos como cansancio, cefalea, fiebre, anorexia, nusea, vmito y parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para la deglucin, hidrofobia entre 17% y 5 0 % de los casos, desorientacin, alucinaciones visuales u olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas, perodos de excitabilidad y aerofobia. En 2 0 % de los casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como una parlisis flcda; estas manifestaciones clnicas son seguidas por un perodo de coma y eventualmente, el fallecimiento en la gran mayora de los casos. No existe en la actualidad tratamiento especfico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera generalmente fatal.

El virus se excreta en el animal infectado durante cinco das previos a las manifestaciones clnicas, aunque en el modelo experimental este perodo puede prolongarse hasta por 14 das antes de la aparicin de la enfermedad.

Epidemiologa
La rabia es un padecimiento de distribucin universal a excepcin de Australia, que afecta tanto a animales domsticos como salvajes. En pases menos industrializados, la exposicin a animales domsticos (perro y gato) constituye la mayor fuente de la rabia humana, a diferencia de pases como EEUU en donde los animales salvajes (incluyendo murcilagos) constituyen el reservorio de rabia ms importante. En Mxico, la rabia humana y canina representaban un problema de salud pblica. El Compendio Estadstico de Morbilidad de la SSA reporta una tasa de 0.03/100 000 habitantes, para 1994. Con el programa prioritario de zoonosis establecido en la Repblica Mexicana la tendencia de esta enfermedad es francamente descendente y para la semana 32 del ao 2003 se reporta un solo caso acumulado del ao 2002 en el rubro de trasmisin por quirpteros y otros (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica).

El virus se excreta en el animal infectado durante cinco das previos a las manifestaciones clnicas, aunque en el modelo experimental este perodo puede prolongarse hasta por 14 das antes de la aparicin de la enfermedad. El perodo de incubacin vara de cinco das a un ao, con un promedio de 20 das. Existe alguna evidencia de replicacin local del virus en las clulas musculares en el sitio de la herida; sin embargo, es posible que el virus se disemine al sistema nervioso central sin previa replicacin viral, a travs de los axones, hasta el

Inmunizaciones

Medidas de control postexposicin

a) Aseo local de la herida con agua y jabn; posteriormente se puede emplear cloruro de benzalconio al 1 /o, soluciones yodadas al 5% o alcohol del 40 a 70%. La sutura de la herida debe diferirse; en caso contrario, deber infiltrarse la herida con gammaglobulina humana antirrbica o suero. La administracin de antibiticos y toxoide tetnico debe valorarse en cada caso en particular. Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina y vacuna antirrbica.

c)

No se recomienda en individuos previamente inmunizados con vacuna de clulas diploides.

Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una proteccin inmediata, con duracin de aproximadamente 21 das.

Inmunizacin activa
Tipos de vacuna a) Vacuna de cerebro de ratn lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en 1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia inactivados con luz ultravioleta en cerebro de ratones recin nacidos. Es muy inmunognica, pero por el potencial de efectos secundarios fue sustituida por las vacunas de clulas diploides humanas*.
85

b)

c)

d)

Control del animal sospechoso

a) El animal (perro o gato) debe ser capturado y mantenido en observacin por un veterinario durante los prximos diez das. En caso de que el animal sea sacrificado debe tenerse especial cuidado con la preservacin adecuada del cerebro, con la finalidad de poder establecer el diagnstico definitivo de rabia. b)

b)

Inmunizacin La dosis de estas vacunas es de 1.0 mL por va intramuscular en el rea deltoidea y en los lactantes en la regin anterolateral superior del muslo en los das 0,3,7,14 28.
Y

Suero hiperinmune antirrbico. Se obtiene de caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/mL de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 Ul/kg, la mitad se infiltra en la herida y el resto por va intramuscular. Se utiliza slo cuando no est disponible la gammaglobulina hiperinmune, previa desensibilizacin, ya que su aplicacin puede asociarse a choque anafilctico y a enfermedad del suero, esta ltima en 15% en nios y hasta en 50% en adultos. Gammaglobulina humana antirrbica. Se obtiene a partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/mL de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 20 Ul/kg, la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto por va intramuscular. Se encuentra disponible en frascos de 2 mL (300 Ul) o de 10 mL (1500 Ul). Precauciones a) No se debe exceder la dosis indicada por su posible interferencia con la produccin de anticuerpos inducidos por la vacuna. No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni en la misma jeringa.

Vacunas de clulas diploides humanas. Existen tres vacunas autorizadas para su uso preexposicin y postexposicin; el virus es cultivado en lneas celulares de tejidos diploides humanos; la WI-38 inactivada con tri-n-butil fosfato (Aventis Pasteur) y la MRC-5 inactivada con propionolactona (Bio Port) y otra tercera vacuna cultivada en clulas purificadas de embrin de pollo (Chirion). Las reacciones adversas secundarias a estas vacunas son menos frecuentes que las reportadas con las anteriores (tejido nervioso de ratn lactante). Se presentan fundamentalmente en el adulto y se caracterizan por dolor, eritema, edema en el sitio de aplicacin en 15 a 25% de los receptores; otras reacciones menos frecuentes son cefalea, nusea, dolor abdominal, dolor muscular, mareos en 10% a 20% de los casos. Se han reportado en forma ocasional alteraciones neurlogos que simulan un sndrome de Guillin-Barr que remiten sin secuelas en un perodo hasta de tres meses; en individuos con dosis subsecuentes de refuerzos se han reportado reacciones por complejos inmunes que incluyen artralgias, artritis fiebre, angioedema, etc.

b)

La dosis de estas vacunas es de 1.0 mL por va intramuscular en el rea deltoidea y en los lactantes en la regin anterolateral superior del muslo en los das 0, 3, 7, 14 y 28. Los ttulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva y despus de los dos aos postvacunacin el individuo no tiene ttulos protectores (0.5 Ul), por lo que en individuos reexpuestos se recomiendan dos dosis con tres das de diferencia.

Vacuna contra la rabia

C u a d r o 13

Esquema de inmunoprofilaxia

Estado del animal independientemente del antecedente

N a t u r a l e z a del contacto 1 . Contacto sin lesin 2. Sin contacto 3. Lamedura de piel, araazo, mordedura leve en partes cubiertas (tronco o extremidades) 4. Lamedura de las mucosas, mordedura grave (mltiples o situadas en cara, cabeza, cuello o dedos) Probablemente rabioso Sano Rabioso Con o probable rabia Sano Al momento de l a exposicin Sano 10 das* Tx** Ninguno Ninguno Se inicia Tx y se suspende si el animal est sano Se contina la vacunacin y se inicia suero o g a m m a g l o b u l i n a Se inicia g a m m a g l o b u l i n a y vacuna Se suspende vacuna*

*EI animal debe ser observado por un veterinario. **Tx: Tratamiento. Si no se captura o conoce el animal, el Individuo debe recibir esquema completo de vacunacin.

Indicaciones de inmunoprofilaxia postexposicin

La inmunizacin en el personal mdico debe estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos por enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido cerebral de individuos infectados (Cuadro 13). El comit de expertos en rabia de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha documentado una eficacia mayor en la prevencin de la rabia con el uso de suero antirrbico y vacuna. Habel y Kaprowski obtuvieron resultados superiores en aquellos animales expuestos al virus de la rabia tratados con suero y vacuna en comparacin con los que recibieron nicamente vacuna; posteriormente en ensayos de campo en Irn, se encontr que la mortalidad por rabia en individuos vacunados fue de 12% en comparacin con 1.5% en individuos que recibieron suero o gammaglobulina y vacuna.

Indicaciones de vacuna preexposicin

Veterinarios, manejadores de animales o personal de laboratorio expuestos al virus de la rabia, deben recibir tres dosis de vacuna a los O, 7 y 28 das, con determinacin de anticuerpos sricos cada seis meses a dos aos dependiendo del tipo de exposicin.

Veterinarios, manejadores de animales o personal de laboratorio expuestos al virus de la rabia, deben recibir tres dosis de vacuna.

Control de la rabia
Todo animal domstico (perro, gato) debe ser vacunado contra la rabia.

Vacunas disponibles
Imovax Rabia Vero, (AVP). Verorab (clulas vero), (AVP).

Vacuna contra la varicela

a varicela es una enfermedad generalmente benigna causada por el virus de la varicela zoster ( W Z ) , altamente contagiosa, con un riesgo de presentar la enfermedad en 90% de los contactos susceptibles, generalmente se presenta despus de los seis meses de edad; no obstante, puede presentarse desde la etapa del recin nacido, con un pico mximo entre los tres y seis aos de edad. Su presentacin en pacientes inmunocompetentes vara desde las formas leves con escasas lesiones, hasta las graves con mltiples lesiones y afeccin a diferentes rganos. Antes de la disponibilidad de la vacuna, se es-

timaba que anualmente 60 millones de personas en el mundo se infectaban por el virus; aproximadamente 5% de los casos se presentaba en mayores de 15 aos de edad y 13 de cada 1000 de estos casos desarrollaban zoster. Se calcularon en Estados Unidos de Norteamrica, alrededor de 3.7 millones de casos de varicela al ao, con importantes repercusiones econmicas, con ausentismo laboral de los padres y escolar en los nios enfermos. En Mxico se notificaron 201 541 casos de varicela, para la semana 29 del ao 2003. El virus de la varicela es un DNA virus; el nico reservorio conocido es el hombre. El perodo de incubacin es de 14 a 21 das y puede ser mayor en inmunocomprometidos; se caracteriza por un perodo prodrmico con fiebre hasta de 39C, ataque al estado general, seguido de la fase exantemtica de inicio en crneo que rpidamente se generaliza con una distribucin centrpeta, evolucionando rpidamente de mcula a vescula y a costra encontrndose caractersticamente en diferentes fases en forma simultnea; son pruriginosas; as mismo pueden presentarse lesiones en mucosas (orofaringe, tracto respiratorio, crnea, vagina); las vesculas son superficiales, umbilicadas, contienen lquido claro con base eritematosa; el nio inmunocompetente presenta de dos a cuatro brotes sucesivos y remite en aproximadamente diez das. El nmero de lesiones es muy variable; pueden ser de menos de diez pero generalmente son entre 200 a 500. Las complicaciones se presentan en 5% de los casos y pueden ser hasta de 15% en mayores de 15 aos y menores de un ao; las ms frecuen-

tes son la contaminacin bacteriana de las lesiones cutneas por estafilococo y estreptococo; con menos frecuencia puede haber abscesos, linfadenitis, celulitis, erisipela, neumona y encefalitis, varicela hemorrgica, fascitis necrosante, sndrome de Reye, meningitis asptica, mielitis transversa, ataxia, sndrome de Guillain-Barr, queratitis, uvetis, miocarditis, prpura de Henoch-Schonlein y hepatitis entre otras. Las formas ms graves de la varicela se observan en pacientes inmunocomprometidos. La infeccin en la mujer embarazada en las primeras 20 semanas de gestacin se asocia a malformaciones congnitas hasta en 2%; la infeccin materna cinco das o dos das despus del parto se asocia a infeccin neonatal grave con una mortalidad hasta de 3 9 % . "
90 94

Tipo de vacuna
En 1974 se desarroll en Japn por Takahashi y colaboradores una vacuna de virus vivos atenuados con una cepa de virus de varicela llamada cepa Oka; el virus fue cultivado once veces en clulas pulmonares humanas (HELA); posteriormente se efectuaron cultivos seriados y despus de 12 pases en fibroblastos de embrin de cobayo (GPE), el virus se inocul en clulas diploides humanas.
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El nio inmunocompetente presenta de dos a cuatro brotes sucesivos y remite en aproximadamente diez das. El nmero de lesiones es muy variable; pueden ser de menos de diez pero generalmente son entre 200 a 500.

Despus de una dosis de vacuna 97% de los nios vacunados y 78% de los mayores desarrollan anticuerpos y stos se mantienen durante al menos diez aos con una eficacia contra la infeccin entre 80 y 90% y de 95% contra la enfermedad. La vacuna ha demostrado ser eficaz en nios inmunocomprometidos y an cuando no protege en todos los casos, ya que han ocurrido casos leves en vacunados, ha sido 100% efectiva para evitar las formas graves de varicela y disminuye adems la incidencia de zoster de 15% a 3%. Se ha observado disminucin de anticuerpos en 20% a 30% de los adultos vacunados y nios inmunocomprometidos; sin embargo, esto no se ha demostrado en los nios sanos; de hecho el seguimiento a 20 aos en Japn evidencia la persistencia de anticuerpos contra varicela en nios sanos.
99

Inmunizociones

Cuadro 14 Dosis y va de administracin de lo vacuna contra la varicela Edad en aos la 12* Mayores de 13** Dosis en mL 0.5 0.5 Va de administracin Subcutnea Subcutnea

d)

Nios inmunocompetentes. Las condiciones para aplicar la vacuna contra

la varicela en nios inmunocomprometidos son: a) b) c) El paciente debe estar en remisin completa de su enfermedad de base. Debe tener ms de 5 0 0 / m m de linfocitos y neutrfilos absolutos. La quimioterapia antineoplsica a excepcin de la 6-mercaptopurina, se suspenda una semana previa y otra despus de la vacunacin.
3

* Dosis nica. "Dos dosis con intervalos de 4 a 8 semamas. Se ha observado que en los adolescentes y adultos, la seroconversion a la vacuna no es tan adecuada como en los nios pequeos.

Sin embargo, es posible que en un futuro se indique una dosis de refuerzo. La informacin disponible seala que la transmisin del virus vacunal es muy poco frecuente. En marzo de 1995, la FDA (Food and Drug Administration) autoriz en EEUU una vacuna contra la varicela (VARIVAX).
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Contraindicaciones y precauciones
a) b) c) d) e) f) g) Pacientes inmunocomprometidos. Embarazo y lactancia. Enfermedades intercurrentes. Uso de salicilatos. Pacientes con infeccin por el VIH. No se recomienda en adultos con factores de riesgo para enfermedad coronaria. Se recomienda no usar salicilatos seis semanas despus de la aplicacin de la vacuna contra la varicela por su potencial asociacin con el sndrome de Reye.

En marzo de 1995, la EDA (Food and Drug Administration) autoriz en EEUU una vacuna contra la varicela.

a) b)

Ventajas de la inmunizadn en nios normales: Prevenir complicaciones. Limitar la diseminacin del virus. La vacunacin podra ser til para impedir que el virus se propague en la poblacin, cuando se presenta un brote en instituciones tales como escuelas, guarderas y hospitales. Impedir la presencia de zoster grave. La incidencia y severidad del zoster en vacunados, es menor que la que se manifiesta despus de la infeccin natural.

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c)

Efectos colaterales
Se presentan hasta en 50% de los nios inmunocomprometidos. Los ms frecuentes son cefalea, fiebre, exantema y sntomas de vas respiratorias superiores. Aproximadamente de 3% a 4% de los nios sanos presentan lesiones similares a la varicela en el sitio de la aplicacin y un porcentaje similar presenta un exantema diseminado (de dos a cinco lesiones maculopapulares ms que vesiculares) en las primeras dos semanas despus de la aplicacin de la vacuna, pero pueden presentarse hasta el da 26; se ha reportado la presentacin de herpes zoster tanto en inmunocompetentes como en inmunocomprometidos entre 25 y 722 das.

Prevencin
a) Est indicada la gammaglobulina hiperinmune zoster en individuos de alto riesgo para desarrollar complicaciones a dosis de 125 unidades por cada 10 kg de peso con una dosis mxima de 625 mg por va intramuscular; debe aplicarse en las primeras 96 horas postexposicin. Si bien la informacin no es concluyeme, la administracin de la vacuna en sujetos susceptibles en las primeras 72 horas posteriores al contacto puede ser de utilidad para prevenir la enfermedad. Se puede utilizar aciclovir entre los das 9 y 11 postexposicin en sujetos inmunocomprometidos susceptibles.

b)

c)

Indicaciones (Cuadro 14)

a) b) Mayores de un ao susceptibles. Nios hospitalizados cuando es inminente un brote de varicela. Adultos susceptibles. stos constituyen un importante grupo de riesgo, ya que la varicela es ms grave y se asocia frecuentemente a complicaciones especialmente neumona.

Vacunas disponibles
Okavax (varicela), (AVP). Varlix (varicela), (GSK). Varivax (varicela), (MSD).

Neumococo

treptococcus pneumoniae tiene una distribucin universal, el humano es el nico reservorio conocido. Su transmisin es de persona a persona a travs de gotitas y por "autoinoculacin". En la actualidad constituye en todo el mundo una de las principales causas de enfermedad invasora y de enfermedad localizada como otitis media aguda. Es un diplococo grampositivo, anaerobio facultativo, se observa en pares pero tambin se pueden encontrar solos o en cadenas cortas; algunos neumococos tienen cpsula cuya superficie est compuesta de polisacridos. Los organismos encapsulados son patgenos para los humanos y animales experimentales, mientras que aquellos sin polisacridos capsulares no lo son. Estos polisacridos capsulares son los responsables de la patogenicidad y constituyen la base para su clasificacin. Se han identificado 90 serotipos los cuales son potencialmente patgenos para el hombre; sin embargo, se estima que solo diez serotipos son los responsables de cerca de 62% de las enfermedades invasivas en el mundo. La prevalencia de los diferentes serotipos varia en relacin a la edad y rea geogrfica. Los serotipos ms frecuentes son 1,2,3,6A, 7F, 8,9N, 9V, 10A, 11 A, 12F, 14,15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22Fy 23F. El neumococo es flora normal de la nasofaringe; su colonizacin es un fenmeno cambiante y coloniza de 5 a 70% de los adultos normales. La proporcin de portadores asintomticos vara con la edad. nicamente 5-10% de los adultos sin hijos son portadores; en escuelas y oranatorios de 27% a 58% de los estudiantes y residentes pueden ser portadores. Los sndromes clnicos principales de la enfermedad neumoccica invasiva incluyen neumona, bacteremia y meningitis. Se calcula que es responsable de hasta 30% de la neumona adquirida en la comunidad con una elevada mortalidad que se reporta hasta de 60%. El neumococo en la actualidad constituye la principal causa de meningitis bacteriana fuera del perodo neonatal, en aquellos pases con inmunizacin rutinaria contra Hib. En el Instituto Nacional de Pediatra previo al uso rutinario de vacuna contra Hib, el neumococo era la causa de 19% de las meningitis bacterianas, con secuelas neurolgicas hasta en 50% de los sobrevivientes fundamentalmente en el menor de seis meses.

La incidencia de bacteremia por neumococo, si bien en nuestro medio no est bien definida, en Estados Unidos esta entidad es considerada como la presentacin clnica invasiva ms comn entre los nios menores de dos aos de edad y constituye cerca de 70% de los casos de enfermedad invasiva en este grupo de edad. Los neumococos son una causa comn de otitis media aguda y se encuentran en 28%-55% del lquido aspirado del odo medio.

Vacunas contra neumococo

La vacuna de polisacrido neumoccico est compuesta de preparaciones purificadas de polisacrido capsular. La primera vacuna se aprob en Estados Unidos en 1977, contena catorce serotipos. En 1983 se autoriz en Estados Unidos una vacuna de 23 serotipos (PPV23) que sustituy a la anterior y cubre a 88% de los serotipos que causan la enfermedad neumoccica. En la actualidad se encuentran disponibles dos vacunas, Pneumovax 23, y Pnu-lmmune 23; ambas vacunas contienen 25 ug de cada antgeno por dosis e incluyen fenol o timerosal como conservador. Ms de 80% de los adultos sanos que reciben la PPV23 desarrollan anticuerpos de dos a tres semanas posteriores a la vacunacin, los cuales persisten por lo menos durante cinco aos, con una eficacia clnica protectora de 60 a 70% contra la enfermedad invasora, con una menor eficacia e inmunogenicidad en inmunocomprometidos. Aparentemente no existen modificaciones en el patrn del estado de portador en los individuos vacunados. Se calcula que es responsable de basta 30% de la neumona adquirida y
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en

^ ^ ^

^ ^

de 60%.

Vacuna neumoccica conjugada

Debido a que los antgenos polisacridos son poco inmunognicos en menores de dos aos de edad, en quienes las infecciones por neumococo son ms frecuentes, el polisacrido se uni en forma covalente a una protena transportadora con lo cual se induce una respuesta timo dependiente y por lo tanto memoria nmunolgica.

O-

Inmunizaciones

En 2000 se ap, en Estados Unidos la primera vacuna neumoccica conjugada (PCV7) que incluye polisacrida capsular purificada de siete serotipos de
S. pneumoniae (4.9V,

En 2000 se aprob en Estados Unidos la primera vacuna neumoccica conjugada (PCV7) que incluye polisacrido capsular purificado de siete serotipos de 5. pneumoniae (4.9V, 14, 19F, 23F, 18C y 6B) conjugado con una variante no txica de la toxina de difteria conocida como CRM197. Los serotipos incluidos representan 85% de los serotipos que causan enfermedad invasora en EEUU. Despus de cuatro dosis los lactantes desarrollan anticuerpos hada los siete serotipos contenidos en ella. Tambin se ha demostrado que la PCV7 es inmunognica en lactantes y nios, incluyendo los que tienen enfermedad de clulas faldformes e infecdn por el VIH, con una eficada dnica que vana de 89% a 97% para enfermedades invasoras, si bien en reladn a su eficacia en la otitis media aguda se ha observado una disminudn de 7% en los episodios de otitis y una reducdn de 20% para la colocadn de tubos de ventiladn. El efecto de la PCV7 en los portadores nasofarngeos de neumococos no est claro en este momento.
100

que se reporta entre 30 y 5 0 % de los vacunados, principalmente en la segunda dosis; otras reacciones como fiebre y mialgias se han informado en menos de 1 % de los casos.

Contraindicaciones
a) b) c) Reacciones alrgicas previas. Enfermedad aguda moderada o grave. Si bien no hay informacin al respecto no se recomiendan durante el embarazo.

Vacunas disponibles
Vacunas polisacridas disponibles:
Imovax Neumo (23 valencias), (AVP). Pulmovax (23 valencias), (MSD).

Efectos colaterales Vacuna conjugada disponible:

Los ms comunes son las reacciones locales como dolor, induracin, eritema en el sitio de aplicacin, Prevenar (Conjugada 7 valendas), (Wyeth Lederle).

Influenza

os virus de la influenza son virus RNA de cadena simple filamentosa, pertenecen a la familia Orthomyxovirus, e incluyen tres tipos antignicamente diferentes: A, B y C, y mltiples subtipos. Los tipos A y B son los agentes patgenos ms importantes para el humano. Tienen un dimetro de aproximadamente 80 a 120 nm. Estn cubiertos en su envoltura superficial por proyecciones o espculas, conocidas como glucoprotenas mismas que poseen actividad tanto de hemaglutinina como de neuraminidasa. Los virus de influenza pueden encontrarse como partculas esfricas o como partculas de filamentos pleomrficos elongados. Setenta a setenta y cinco por ciento del virin est compuesto por protenas, 20 a 24% de lpidos, 5% de carbohidratos, y slo 1% de cido ribonucleico.

un catarro comn. Un virus similar se ha identificado y aislado en cerdos de China. La variacin antignica resulta de mutaciones en los segmentos del cido ribonucleico durante la replicacin viral, con la consecuente alteracin en la secuencia de aminocidos de la H o la N, lo cual da origen a nuevas variantes antignicas. Estas variantes antignicas son responsables de los brotes epidmicos y constituyen la base para la incorporacin de una o ms cepas nuevas cada ao en la vacuna contra la influenza. Los virus influenza son sensibles al calor (56C por 30 minutos), formaldehdo, betapropionolactona, cidos (pH:3), solventes lpidos y a la luz ultravioleta. El sistema de nomenclatura de la Organizacin Mundial de la Salud para el virus de la influenza, especifica lo siguiente: 1. 2. Tipo de virus: A, B y C. El origen geogrfico del virus: ciudad o pas donde se detect; husped (para cepas de origen animal). El nmero de cepa del laboratorio que la aisl. El ao del aislamiento de la cepa viral. El subtipo de virus (slo para virus influenza "A"). ios virus influenza A son clasificados en subtipos
m

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Los virus influenza A son clasificados en subtipos con base en dos antgenos de superficie: la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Dentro de estos subtipos se han identificado como causantes de enfermedad en el ser humano a tres subtipos de hemaglutininas (H1, H2 y H3) y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2). La inmunidad de los antgenos a las diferentes hemaglutininas protege contra cuadros nuevos de infeccin o disminuye la intensidad de los mismos. La inmunidad cruzada con otros subtipos es mnima o inexistente. Los virus de influenza B no se clasifican en subtipos, presentan una mayor estabilidad antignica, pero pueden tambin mostrar variaciones. Se han identificado en total 14 hemaglutininas y nueve neuraminidasas en seres humanos, diferentes especies de aves, caballos, puercos, focas y otras especies acuticas. El virus influenza C comprende un gnero distinto, su genoma contiene slo siete segmentos de RNA, una simple glucoprotena de envoltura conocida como HEF, que funciona como hemaglutinina, protena de fusin y esterasa, la cual posiblemente se adhiere al receptor celular (9-O-acetil-Ncido acetilneuramnico) para facilitar su penetracin. Los virus influenza C no comparten antgenos con los virus influenza A o B. Las infecciones en nios suceden comnmente pero no causan enfermedad importante, y en muchas ocasiones simulan

la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (H).

3. 4. 5.

Un ejemplo sera: A/Beijing/32/92 (H3N2), lo cual se refiere al virus tipo "A", aislado en Beijing en 1992, como cepa nmero 32, que se clasific como subtipo H3N2.

Epidemiologa
La influenza afecta a todos los grupos de edad, con una mayor tasa de afeccin en poblacin peditrica, y una mayor morbimortalidad en mayores de 65 aos de edad, habitualmente se presenta en brotes epidmicos, los casos espordicos son poco frecuentes. La temporada anual de la influenza en Mxico se presenta durante los meses de noviembre a marzo. El perodo de incubacin es de dos das, lmites de uno a cuatro; la transmisin es de persona a persona a travs de gotas en aerosol o material contaminado; en los nios las manifestaciones clnicas
a.

inmunizaciones

Cuadro 15

Dosis de lo vacuna contra la influenza, por grupo de edad Producto Slo virus roto Slo virus roto Slo virus roto Virus roto enfer Dosis (mL) 0.25 0.50 0.50 0.50 Nmero de dosis
1* 2
1*

Grupo de edad 6-35 meses 3-8 aos 9-12 aos > 1 2 aos

Ruta

2 1

y estado inmunolgico de base. La eficacia clnica para prevenir la enfermedad es de 90% en los adultos jvenes y sta disminuye hasta 30 a 40% y hasta 80% para prevenir hospitalizacin, en personas ancianas o inmunocomprometidas.
101

Efectos colaterales
Eritema, induracin, y dolor en el sitio de aplicacin en 15 a 20%; con menos frecuencia otras como fiebre, cansancio, ataque al estado general y mialgias. Estas reacciones se presentan en las primeras seis a 12 horas postvacunacin y duran de uno a dos das. Las reacciones de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna (huevo, timerosal) son poco frecuentes. Se ha sugerido una posible vinculacin entre el sndrome de Guillain-Barr y la vacuna contra la influenza utilizada en 1976 (cultivada en cerdo); sin embargo, el riesgo es levemente mayor en un enfermo que por cada milln de dosis administradas. No obstante que la vacuna puede disminuir la eliminacin de teofilina y warfina, no se han reportado efectos clnicos aparentes.

* Slo se requiere una dosis si el nio recibi vacuna contra la influenza durante una temporada previa de la enfermedad.

son indistinguibles a las producidas por otros virus respiratorios y varan desde catarro comn, laringotraquetis, bronquitis, bronquiolitis y neumona y solo 50% presenta las manifestaciones clsicas de influenza con inicio sbito de fiebre, malestar general, mialgias y tos seca; tambin puede encontrarse rinorrea, odinofagia, vmito y dolor abdominal; a diferencia de otros virus, en el caso de la influenza la tos puede persistir hasta por dos semanas o ms.

La vacuna contra la Influenza ebe ser administrada anualmente, en los meses de septiembre a octubre.

Las complicaciones incluyen miositis, miocarditis, pericarditis, glomerulonefritis y sndrome de Reye entre otras. El tratamiento es sintomtico, y el manejo especfico con antivirales depende de la confirmacin diagnstica. La amantadina y rimantadina a dosis de 5 mg/kg/ da en dos dosis en menores de 40 kg y de 200 mg/kg/da en pacientes con un peso mayor, pueden disminuir la intensidad y duracin del cuadro clnico. Estn autorizados otros antivirales no disponibles en nuestro medio como el Zanamivir inhalado en mayores de 12 aos de edad, para casos no complicados de influenza y el Osetamivir para mayores de 18 aos de edad. La vacuna contra la influenza debe ser administrada anualmente, en los meses de septiembre a octubre.

Indicaciones Grupos de riesgo

a) b) c) d) e) f) g) h) Mayores de 50 aos de edad. Residentes de casas-cuna, asilos. Enfermedad crnica cardiopulmonar con inclusin de asma. Diabetes mellitus. Insuficiencia renal. Hemoglobinopatas. Inmunosupresin. Tratamiento prolongado con cido acetilsaliclico (dado que tienen un mayor riesgo de desarrollar sndrome de Reye). Individuos con posibilidad de transmitir la enfermedad a individuos de riesgo. Trabajadores en casas de enfermos crnicos de cualquier edad, Trabajadores de la salud.

Vacuna contra la influenza

Las vacunas disponibles estn constituidas por virus de la influenza inactivado. Hay dos vacunas de este tipo: las de virus entero que se usan en la actualidad se preparan en embrin de pollo o lquido alantoideo. Los virus se someten a centrifugacin por gradiente de zona o a cromatografa y subsecuentemente se inactivan. Esta vacuna se ha utilizado ampliamente en Rusia desde hace aproximadamente 20 aos. Las de virus rotos o separados se preparan empleando solventes orgnicos o detergentes. Las vacunas de virus rotos se asocian significativamente a menos reacciones adversas en los nios (Cuadro 15). La eficacia de la vacuna contra la influenza vara en relacin a la similitud de la cepa de la vacuna con la cepa circulante, a la edad del vacunado

i) j) k)

Otros grupos de riesgo

a) b) Poblacin general. Cualquier persona que desee reducir la posibilidad de infectarse por influenza. Embarazadas. Algunos estudios recientes sugieren que las mujeres durante el segundo y tercer trimestres del embarazo y el puerperio inmediato presentan un mayor riesgo de gene-

rar complicaciones durante un cuadro de influenza, por lo que se recomienda la vacuna despus de la semana 14 de embarazo o durante el puerperio, en la poca de influenza. Personas infectadas con el VIH. La inmunizacin contra la influenza induce una adecuada respuesta serolgica con cuentas de CD4 mayores de 500/mm ; con cuentas menores de 200/mm y enfermedad avanzada pueden no tener una respuesta protectora; una segunda dosis aparentemente no mejora la respuesta serolgica.
3 3

c)

Ni el embarazo ni la lactancia son contraindicaciones para la vacunacin.

Profilaxis
Estn autorizadas para profilaxia la amantadina y rimantadina en mayores de un ao de edad. La vacuna contra la influenza debe ser administrada anualmente, en los meses de septiembre a octubre.

d)

Viajeros. Depender de la poca y el destino de viaje, para valorar el riesgo de exposidn a la influenza.

Contraindicaciones y precauciones de la vacunacin

a) b) Reaccin alrgica grave. Las personas con enfermedades agudas moderadas o graves.

Vacunas disponibles
Fluzone (Influenza A y B), CAVP). Fluarix (Influenza A y B), (GSK). Aggripal (Subunidad), (Chiron).

Esquema de vacunacin

Cuadro 16 Vacuna BCG VPO Pentavalente: DPT Hib HB SRP Antisarampin adicionales TD

Esquema nacional de vacunacin en Mxico Nacimiento BCG VPO 2 meses VPO Pentaval. DPT Hib HB 4 meses VPO Pentaval. DPT Hib HB 6 meses VPO Pentaval. DPT Hib HB SRP 12 meses 2 aos VPO* 4-6 aos VPO 12 aos

DPT

DPT SRP SR Tdc/lOa

"Semanas Nacionales de Vacunacin. VPO: Vacuna oral contra la poliomielitis. DPT: Difteria, tos ferina, ttanos. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. HB: Hepatitis B. SPR: Sarampin-rubola-parotdtis. SR: Sarampin y rubola. Td: Ttanos-difteria.

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 555

En nios entre siete y once meses de edad el esquema correcto de la vacunacin contra Haemophilus influenzae tipo b es: a) b) c) d) Tres dosis iniciales. Dos dosis iniciales y un refuerzo. Una dosis inicial y un refuerzo. Dos dosis iniciales.

La vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b protege contra Haemophilus que con mayor frecuencia causan otitis media aguda. a) Falso b) Verdadero El esquema que se recomienda para la aplicacin de la vacuna contra la rabia de clulas Vero es: a) Cuatro dosis aplicadas los das 0, 3, 7 y 90. b) Cinco dosis los das 0, 3, 7, 14, 28. c) Catorce dosis aplicadas en la regin periumbilical. d) Tres dosis: das 0, 7, 14. Las complicaciones de mielitis transversa, sndrome de Guillain-Barr y encefalitis pueden presentarse con la administracin de la vacuna contra la rabia tipo Fuenzalida. a) Falso b) Verdadero La seroconversion con todas las vacunas disponibles contra rubola es de 70% a 75%, cuando se administra en nios mayores de un ao de edad. a) Falso b) Verdadero Cul de las siguientes es contraindicacin para la aplicacin de la vacuna contra la varicela? a) Nios inmunocomprometidos y adultos susceptibles. b) Nios con cifras de linfocitos y neutrfilos absolutos menores de 500 /mm3. c) Nios hospitalizados durante un brote epidmico de varicela. El esquema contra la hepatitis A es: a) Tres dosis con intervalos de dos meses. b) Una dosis inicial y un refuerzo a los seis meses. Dos dosis iniciales con intervalos de un mes y un refuerzo 6 a 12 meses despus. La va de administracin de la vacuna contra la hepatitis A es intramuscular. a) Falso b) Verdadero

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

PAC Pediatra-3

P R O G R A M A DE ACTUALIZACIN C O N T I N U A EN PEDIATRA

PRESIOENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

Dr. Miguel Briones Zubiria

SECRETARIO GENERAL:

Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera

TESORERO:

Libro 9 Parmetros prcticos para el diagnstico y tratamiento del asma en nios y adolescentes

Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber

MIEMBRO EX-OFICIO:

Dr. Jos Alberto Garda Aranda

DIRECTOR OEL BOLETN:

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia

COORDINADOR EDITORIAL:

DI : Luis Velsquez Jones

Dr. Manuel A. Baeza-Bacab Dr. Juan Jos Luis Sienra M o n g e Dra. Blanca Estela del Ro Navarro

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C, con nes de recertificacin.

Autores

Dr. Manuel A. Baeza-Bacab Especialista en Pediatra y Alergia e Inmunologa Clnica. Socio Numerario, Academia Mexicana de Pediatra, A.C. Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Yucatn. Presidente de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, A.C. Dr. Juan Jos Luis Sienra Monge Especialista en Pediatra y Alergia e Inmunologa Clnica. Socio Numerario, Academia Nacional de Medicina. Socio Numerario, Academia Mexicana de Pediatra, A.C. Subdirector de Enseanza y Profesor titular del Curso de posgrado de Alergia e Inmunologa Clnica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores nivel I Dra. Blanca Estela del Ro Navarro Especialista en Pediatra y Alergia e Inmunologa Clnica. Socio Numerario, Academia Mexicana de Pediatra, A.C. Jefe del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica y Profesor adjunto del Curso de posgrado de Alergia e Inmunologa Clnica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Una edicin de:

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Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 L o m a s de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 5 5 2 0 2 0 7 3 Fax: (5255) 5 5 4 0 3 7 6 4 ntersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com

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P A C Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004

Copyright 2004 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de CV ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 718 O Libro 9 Impreso en Mxico

En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edidn: Dra. Mara del Q r m e n Ruz Alcocer Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Formacin editorial: D.G. Marco A M. Nava

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda.

En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios. Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o L o r e d o A b d a l
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

565 567 569 571 571 571 573 575 576 576 579 579 579 580 583 583 584 584 585 589 589 589 591 592 592 592 596 599 599 604 609 609 610 611 613 613 613

AUTOEVALUACIN INICIAL INTRODUCCIN DEFINICIN ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Inicio de la enfermedad Incremento de la prevalencia Genes y ambiente Hiptesis de la higiene Gnero Mortalidad FIS10 PATOGENIA Hiperreactividad bronquial La respuesta asmtica Papel de la inflamacin de la va area pequea DIAGNSTICO Historia clnica Examen fsico Estudios de laboratorio y rayos X Pruebas de funcin pulmonar CLASIFICACIN Asma crnica Asma aguda TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento Tratamiento no farmacolgico Control ambiental Inmunoterapia Tratamiento farmacolgico Sintomticos: broncodilatadores, antihistamnicos y otros Antiinflamatorios y preventivos: controladores Nuevos tratamientos Anti-lgE Terapia gnica Medicina "alternativa" ESQUEMAS TERAPUTICOS Asma crnica Asma aguda

Poro-metros prcticos pora el diagnstico y t r a t o m i e n t o del osmo en nios y adolescentes

615 617 617 620 622 624 626 629 631 641 643 643

C U N D O REFERIR AL PACIENTE C O N EL ESPECIALISTA? PROBLEMAS ESPECIALES Inmunizaciones en nios alrgicos Asma inducida por ejercicio Asma tipo tos Asma y enfermedad por reflujo gastroesofgico Asma y obesidad LOS DERECHOS DE LOS NIOS ASMTICOS REFERENCIAS AUTOEVALUACIN FINAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN FINAL

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 643

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Cul es la base fisiopatognica del asma? a) Proceso bronquial espordico b) Edema perialveolar difuso Engrasamiento persistente de la mucosa d) Inflamacin bronquial e) Alteracin broncodilatada de los alvolos Cul es la prevalencia estimada de acuerdo a algunos autores en Mxico? a) b) c) d)

ftj

4 a 8%
25 a 29% 50 a 54% 9 a 12%

e) 21 a 240/0
Cul de las siguientes clulas participa en la fisiopatologa del asma? a) b) c) d) Eosinfilos y clulas cebadas Plaquetas y linfocitos T Macrfagos y basfilos Neutrfilos y mastocitos

e) Todas las anteriores Cul de las siguientes pruebas puede ser de mayor utilidad en el diagnstico del asma del escolar? a) Pruebas cutneas inmediatas b) Eosinfilos en mucosa nasal c) Determinacin de IgE srica total d) Telerradiografa de trax e) Pruebas de funcin pulmonar Con relacin al asma infantil seale la respuesta correcta: a) No puede empezar antes del ao de edad b) El asma por ejercicio es una seal de padecimiento alrgico La enfermedad es adquirida d) Los episodios agudos no son peligrosos e) Gracias al avance en el tratamiento ha disminuido su mortalidad ^," Con relacin a la fisiopatologa del asma seale la respuesta correcta: a) El nervio vago induce broncodilatacin b) c) d) e) |^ Generalmente los beta-adrenrgicos empeoran el broncospasmo La substancia P induce broncoconstriccin La estimulacin de las fibras C amielnicas producen broncodilatacin El sistema nervioso no adrenrgico induce broncospasmo

Cul es el medicamento de primera eleccin para los episodios de asma aguda? a) Esteroides inhalados b) Beta 2 agonistas de accin corta Teofilina de liberacin prolongada endovenosa d) Bromuro de ipratropio va oral e) Salmeterol inhalado cada seis horas

metros prcticos para el d i o g nstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y odolescentes

Aproximadamente en cunto tiempo se obtiene el efecto teraputico de los antagonistas de leucotrienos? a) Primeras horas b) Tres das Una semana d) Dos meses e) Un ao H.V Cul de los siguientes medicamentos es ms efectivo para prevenir la respuesta asmtica tarda? a) Salmeterol b) Esferoides c) Teofilina d) Bromuro de ipratropio e) Ketotifeno Con relacin al asma por ejercicio seale la respuesta correcta: a) Es poco frecuente en los nios asmticos b) Se puede prevenir con salbutamol c) La natacin lo empeora d) El ejercicio ms recomendado es la bicicleta e) No deben hacer ejercicio los que lo padecen

T O

Introduccin

espus de la publicacin del libro "Parmetros prcticos para el diagnstico y tratamiento del nio asmtico" incluido en la serie PAC PEDIATRA editada por la Academia Mexicana de Pediatra en 1997, ha ocurrido una "explosin" en el conocimiento de las enfermedades alrgicas, en particular del asma y la rinitis. En los ltimos aos, los trabajos de investigacin han confirmado un incremento real en la prevalencia del asma y han reforzado algunas teoras que tratan de explicar el incremento basadas en el origen de las enfermedades alrgicas. Tambin se han observado cambios importantes en el concepto fisiopatognico de la enfermedad, se han propuesto nuevos factores predisponentes, como la obesidad, la ausencia de infecciones tempranas, y la urbanizacin de las ciudades, entre otros. Adems, han aparecido formas irreversibles de la enfermedad asociadas a la aparicin de una remodelacin de la va area, como

consecuencia de una inflamacin persistente, incluso en los pacientes con tratamiento a largo plazo. As mismo, se ha confirmado la relacin que existe entre dermatitis atpica, rinitis alrgica y asma, dando lugar a lo que hoy conocemos como "marcha alrgica". Finalmente, los nuevos conocimientos sobre el genoma y la gentica del asma, nos estn llevando a cambios significativos en el tratamiento, ahora podemos hablar de la farmacogentica de las enfermedades atpicas y el arsenal teraputico se ve enriquecido con nuevos frmacos, nuevas indicaciones de viejos medicamentos y nuevas formas en la administracin de la inmunoterapia. Todo lo anterior nos llev a considerar la publicacin de una nueva edicin de los Parmetros prcticos para el diagnstico y tratamiento del asma infantil, presentando una revisin actualizada de los avances que han ocurrido en el tratamiento del asma en nios y adolescentes. -

Se han observado cambios importantes en el concepto de la enfermedad, se han propuesto nuevos factores predisponentes, como la obesidad, la ausencia de infecciones tempranas, y la urbanizacin de las ciudades, entre otras.

Definicin

l asma es una de las enfermedades crnicas ms comunes de la infancia y constituye una causa importante de limitacin funcional y ausentismo escolar. En los ltimos aos los conocimientos acerca de los eventos fisiopatognicos que dan origen a la enfermedad, nos han llevado a cambiar de manera significativa el concepto del padecimiento, de tal manera, que ya no se le considera una simple obstruccin mecnica sino todo un complejo proceso inflamatorio pulmonar. Los conceptos cambiantes ms significativos de la evolucin fisiopatognica de la enfermedad y sus efectos sobre la evolucin del padecimiento se pueden resumir en los siguientes puntos: a) el descubrimiento de la inflamacin subyacente, b) el desarrollo de la respuesta asmtica tarda como una expresin de la inflamacin, el desequilibrio entre dos subpoblaciones de los linfocitos T cooperadores con predominio de T h sobre Tri, y el subsiguiente incremento en la produccin de atocinas proinflamatorias que favorecen el desarrollo del asma, d) la relacin asma y rinitis, con el concepto de "una sola va area, una sola enfermedad" y e) el papel que parece jugar la inflamacin de la va area pequea en la progresin del padecimiento, tanto en su per2

sistencia como en el desarrollo de la remodelacin, ya que por su tamao los medicamentos antiinflamatorios inhalados utilizados regularmente (esferoides), no llegan en la cantidad necesaria al sitio afectado o solo lo hacen en forma parcial, lo que ha llevado a plantear la necesidad de modificarlos para hacerlos accesibles al sitio inflamado o administrar otras modalidades teraputicas con pocos efectos secundarios por va oral, como los modificadores de leucotrienos.
14

De acuerdo con lo anterior, el Consenso 2002 de la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en ingls), basndose en las consecuencias funcionales de la inflamacin en la va area propuso la siguiente definicin operacional: "el asma es un proceso inflamatorio crnico de la va area inferior en el cual participan muchas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica da lugar a un incremento de la hiperreactividad bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancia, disnea, opresin torcica y tos, particularmente en la noche o en la madrugada, los cuales suelen asociarse a una obstruccin generalizada del flujo areo frecuentemente reversible, ya sea en forma espontnea o como resultado del tratamiento". _
5

0 asma es un proceso inflamatorio crnico de la va area inferior en el cual participan muchas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica da lugar a un incremento

a episodios recurrentes deshilando, disnea, opresin tora y tos.

Aspectos epidemiolgicos

Inicio de la enfermedad
Con relacin a la edad de inicio, los estudios iniciales de Blair sealaron que 39% de los asmticos tienen su primer sntoma antes del ao de edad y que ese porcentaje se eleva a 57% a los dos aos;6 sin embargo, tambin se sabe que muchos lactantes tienen episodios transitorios de sibilancia asociados a infeccin respiratoria y que presentan una evolucin satisfactoria a largo plazo. Datos ms recientes, obtenidos por Martnez y col. de la Universidad de Arizona durante el seguimiento de 826 nios desde el nacimiento hasta los seis aos de edad, sealaron que 4 8 % de los nios estudiados present sibilancia en algn momento del seguimiento, 20% tuvo sibilancia temprana transitoria, 15% sibilancia tarda y 13% sibilancia persistente/ Pas

El padecimiento constituye uno de los principales motivos de consulta, tanto en los consultorios peditricos como en los servicios de urgencias. La informacin mundial generada en los ltimos aos sugiere un incremento no solo en su frecuencia sino tambin de su gravedad, ya que han aumentado el nmero de hospitalizaciones y la mortalidad. Los trabajos realizados en los ltimos 40 aos, con la finalidad de conocer los cambios en la prevalencia del asma en una misma comunidad a lo largo de los aos, tambin han confirmado que dicha prevalencia se ha elevado (Cuadro 1).n-i3 En los Es-

Cuadro 1

Cambios en la prevalencia del asma en nios y adultos jvenes Prevalencia 2 . estudio

o

Perodo 1 9 6 1 - 990 1982- 992 1987- 992 1980- 983 1956- 975 1966- 990 1973- 986 1978- 991

1er. estudio 19.1 5.6 5.6 3.8 1.8 3.9 2.4 11.1 3.3 7.1 7.9 1.8 4.8 3.1 9.2

Incremento (%) 140 87 66 71 250 56 50 15 63 90 68 55 58 19 72

Australia

46.0 10.5 9.3 6.5 6.3 6.1 3.6 12.8 5.4 13.5 13.3 2.8 7.6 4.3 15.9

Incremento de la prevalencia
Las enfermedades alrgicas en general y el asma en particular se han convertido en un problema creciente para la salud pblica, especialmente en los pases desarrollados; los estudios epidemiolgicos realizados en diversas poblaciones sugieren que la prevalencia se ha incrementado en forma significativa, especialmente en nios y adultos jvenes, considerando que actualmente es la causa ms frecuente de sntomas crnicos en la edad peditrica. Algunas investigaciones han cuestionado la validez de los informes que reportaron un incremento considerable del asma en la poblacin general, aduciendo que el aumento informado se deba a una mayor conciencia de los mdicos y de la poblacin general sobre la importancia del asma como causa de sntomas respiratorios crnicos, particularmente en la infancia. Aunque dicho argumento parece razonable, la verdad es que muchos nios asmticos continan recibiendo otros diagnsticos, por ejemplo bronquitis asmtica, bronquitis asmatiforme, hiperreactores, etc. Adems, estudios recientes que incluyeron mediciones objetivas de los factores de riesgo para asma, como sensibilizacin alrgica e hiperreactividad bronquial, han confirmado que solamente una pequea proporcin del incremento observado se debe a un cambio en la forma de establecer el diagnstico.
810 8

Canad Inglaterra

Francia Nueva Zelanda

1968- 982 1969- 982 1975- 989 1964- 986 1971- 976 1981- 988 1983- 992

Estados Unidos

Modificado de: Beasley R. "The burden of asthma with spedfic reference to the United States. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: S428-9.

tados Unidos de Norteamrica las encuestas nacionales de salud mostraron un incremento de 73.9% en la prevalencia del asma de 1980 a 1996 con un estimado de 14.6 millones de asmticos y una tasa que se elev de 30 casos/1 000 habitantes a 54.6/ 1 000, con un incremento ms notable en los nios entre 5 y 14 aos de edad. Estas evidencias no solo se han observado en los Estados Unidos, sino tambin en otros pases. Por ejemplo, en Suecia la
14

a.

Paramtras prcticos para el diognstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Cuadro 2 Pas y centros

Prevolencio acumulativa del asma en Latinoamrica segn ISAAC 13-14 aos (52549) 6-7 aos (36 264) Totol (88 813)

puede observarse en los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en Nios (ISAAC, por sus siglas en ingls), que en 1998 report una prevalencia actual de asma en jvenes de 13 y 14 aos, con un rango entre 1.6 y 36.8%, encontrando los valores ms altos en Inglaterra, Nueva Zelanda, Irlanda, Australia y varios pases de Latinoamrica; en tanto que las cifras ms bajas se reportaron en Indonesia, pases de Europa del Este, Grecia, China, 14.6 Taiwn, Uzbekistn, India y E t i o p a . ^ Los resultados del proyecto ISAAC en Latinoamrica, fueron analizados por Mallol y col. La revisin induy 17 centros de nueve pases con la participacin de 52 549 jvenes de 13 y 14 aos de edad y de 36 264 nios de seis y siete aos. En el cuadro 22.7 11.3 2 puede verse la prevalencia del asma y el nmero de centros de cada pas partidpante. Los resultados se alaron que la prevalencia de sntomas asmticos vara significativamente en los diferentes centros de Amrica Latina, con valores semejantes a los reportados en los pases desarrollados. Tambin se observ que la prevalencia fue ms elevada en los centros lo5.3 18.1 calizados en latitudes tropicales en comparacin con los centros ubicados en los extremos norte y sur, lo que llev a considerar a los autores que el incremento del asma se puede deber ms a las caractersticas ambientales que a las diferencias genticas. Ya que se ha 13.6 mencionado que los alrgenos, los agentes infecciosos, el clima, los hbitos alimentarios, el tipo de vida, y la contaminacin del agua, aire y alimentos, juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. La falta de un componente gentico en el incremento de la prevalenda se ve reforzado por la diferenda en

%
Argentina Rosario Buenos Aires Brasil* Recife Salvador Sao Paulo Curitiba Porto Alegre Costa Rica (San Jos) Chile Santiago Sur Santiago Centro Valdivia Punta Arenas Mxico (Cuernavaca)** Panam (David) Paraguay (Asuncin)*** Per (Lima)*** Uruguay (Montevideo)
* ** "*

%
5.3 6.5 4.1 14.4 20.4
-

%
6.2

7.2 7.9 6.6 14.8 20.9 12.5 10.0 8.6 21.9 18.5 10.8 11.5 12.4 11.9 7.3 5.5 16.9 12.2 28.0 15.2

6.1
-

16.8 26.9 11.8 10.5 9.7 16.5 10.4 5.1 19.3

-

12.0

El promedio en el grupo de 6-7 aos solo induy los resultados de tres Centros: Redfe, Sao Paulo y Porto Alegre. Los grupos de edad fueron diferentes a los propuestos por ISAAC; para los jvenes fue de 11 a 14 aos y para los escolares fue de 6 a 8 aos El porcentaje total solamente induy los resultados del grupo de 13-14 aos.

Encuestas transversales en nios escolares de varas reglones del pas, muestran una prevalencia acumulada de diagnstico mdico de asma entre 3 y 34%, semejante a lo reportado en otras partes del mundo.

prevalencia se increment 47%, de 1.9 a 2.8%, en conscriptos militares de 18 aos de edad; en Melbourne, Australia, el anlisis de dos estudios realizados con 26 aos de diferencia (1964 y 1990) en nios escolares de siete aos de edad, mostr un incremento de 141% en ese perodo, pasando la prevalencia de 19.1 a 46%; y en Inglaterra, un reporte sobre prevalencia de asma en nios de 4 a 12 aos de edad, encontr un incremento de 138% en los nios, y de 378% en las nias. Por otro lado, tambin se ha puesto nfasis en el impacto econmico que tiene la enfermedad, no solamente sobre los gobiernos y sus programas de salud sino tambin el costo que tiene para las familias, en quienes, se ha reportado que 6% del ingreso familiar anual se puede utilizar para cubrir los gastos de atencin mdica de un nio asmtico, aunque dicho porcentaje podra incrementarse hasta 10% en las familias con ingresos bajos.^ Adems, del incremento, la prevalencia tambin muestra una amplia variacin mundial, como
15

la frecuencia del asma entre poblaciones con origen tnico semejante pero que viven en ambientes diferentes. Por ejemplo, la prevalencia es ms baja en Portugal y Espaa que en Brasil o en pases de habla hispana de Amrica Latina y ms elevada en las localidades con poblacin de raza negra en comparacin con las cifras encontrada en frica, w En Mxico, no existe un estudio nacional en poblacin abierta que seale la prevalencia global o por grupos de edad y gnero, ni se ha demostrado el incremento mencionado. Sin embargo, se han realizado encuestas transversales en nios escolares de varias regiones del pas, que muestran una prevalencia acumulada de diagnstico mdico de asma entre 3 y 34%, semejante a lo reportado en otras partes del mundo;20-30 n el cuadro 3 se muestran
e

los resultados de estos trabajos. Por otro lado, cabe sealar que en la ciudad de Monterrey, Nuevo Len, Mxico se realizaron, con un intervalo de 10 aos (1979 y 1990), dos encuestas sobre padecimientos alrgicos en poblacin general, las cuales

Aspectos epidemiolgicos

no mostraron un incremento en la prevalencia de la enfermedad. 31,32

Cuadro 3 Ciudad

Prevalencia del asma en nios escolares mexicanos Ao Prevalencia (%)

Genes y ambiente
Es poco probable que el incremento observado en la prevalencia del asma pueda deberse directa, cualitativa o cuantitativamente a cambios en la susceptibilidad gentica de la poblacin. La susceptibilidad gentica se debe a la presencia de polimorfismo en los genes que determinan que ciertos individuos estn en riesgo incrementado de desarrollar esas enfermedades, pero, se necesitan varias generaciones para que los cambios en la prevalencia de ciertas variantes genticas que ocurren en la poblacin cambien la predisposicin gentica a dichos padecimientos. Y considerando que el incremento de la prevalencia del asma y las alergias ocurri en un tiempo no mayor de una o dos generaciones, se puede concluir que los cambios probablemente fueron ocasionados por modificaciones en los patrones de exposicin a varios factores ambientales en grandes ncleos de la poblacin. No obstante, existe la posibilidad que las variantes genticas de la poblacin pudiesen estar jugando algn papel en determinar los cambios recientes en la prevalencia del asma, ya que las modificaciones ambientales relacionadas con el incremento tienen ms probabilidades de ejercer su influencia en los individuos que tienen ciertos antecedentes genticos. Las variaciones genticas que predisponen a la aparicin de casos de asma, ya estaban presentes en la poblacin antes de que empezara la actual epidemia. En la ausencia de ciertas influencias ambientales, esas variaciones no llevaron al desarrollo de estas enfermedades en el pasado. En otras palabras, padecimientos complejos como el asma y las alergias, son casi invariablemente el resultado de interacciones entre diferentes tipos de genes y la influencia ambiental, los cuales, actuando juntos son capaces de hacer ms probables estas enfermedades. Adems, se ha considerado que los factores ambientales que estn determinando el aumento del asma pueden ser diferentes de aquellos que determinan el desarrollo de la misma enfermedad en los individuos que tendran el padecimiento aunque esos factores no se hubiesen hecho prevalentes en las dcadas pasadas. De tal manera que los factores genticos que determinan las formas "endmicas" de asma y alergia, probablemente son diferentes de aquellos que determinan las formas "epidmicas".
8

Estudios independientes: Villahermosa, Tabasco Mxico, D.F. Guadalajara, Jalisco Mrida, Yucatn Coatzacoalcos, Veracruz Mxico, D.F. Veracruz, Veracruz Estudios con parte de la metodologa del ISAAC: Cuernavaca, Morelos Hermosillo, Sonora Ciudad Jurez, Chihuahua Acapulco, Guerrero

1986 1990 1991 1994 1995 1998 2000

8.7 11.8 12.0 12.0 34.0 14.9 13.0

1995 1999 1999 2000

3.0 9.5 4.2 33.5

En apoyo de esa observacin, un estudio realizado por Christie y col., proporcion evidencia indirecta que apoya la aseveracin de que las formas "epidmicas" de asma pueden tener una patogenia diferente al asma "endmica". Los autores encontraron que el riesgo para asma asociado con tener al menos un padre con la enfermedad fue significativamente ms bajo que lo reportado en estudios previos. Lo que sugiere que los casos de asma responsables del incremento pueden estar ocurriendo en individuos que estaban en bajo riesgo de desarrollar la enfermedad una o dos generaciones antes.33 Lo anterior nos lleva a concluir que existe una gran complejidad en los factores que estn determinando el asma y las alergias en diferentes individuos. Mientras que algunas variantes genticas pueden incrementar el riesgo de asma en personas expuestas a un tipo muy especfico de determinantes ambientales, otras variantes pueden determinar la enfermedad en individuos que tienen una historia ambiental diferente. Ha quedado bien establecido que los determinantes genticos juegan un papel importante en la susceptibilidad para el desarrollo de asma. Estudios en gemelos idnticos han demostrado convincentemente que al menos 50% de la susceptibilidad al asma est determinada por predisposicin heredada. Tambin se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial se encuentra fuertemente asociada con la elevacin srica de IgE, lo cual se puede explicar por el descubrimiento de que los genes que gobiernan la hiperreactividad bronquial estn localizados en el cromosoma 5q31-q33 muy cerca del locus principal que regula la concen-

Considerando que e incremento de a prevalencia del asma y las alergias ocurri en un tiempo no mayor de una o dos generaciones, se puede concluir que los cambios probablemente fueron ocasionados por modificaciones en los patrones de exposicin a varios factores ambientales en grandes ncleos de la poblacin.

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Cuadro 4 lp 2q 3 24
P

Genes relacionados con osma y alergia Receptor de IL-12 IL-1, Antgeno 4 asociado a linfocito T citotxico, CD28 Linfoma 6 de clulas (inhibicin de fijacin de STAT-6) Receptor celular 4 de quimocinas

gar a la edad adulta, que el padecimiento puede ser ms persistente en las nias y que el asma grave se asocia con inicio antes de los tres aos de edad, mltiples episodios de sibilancia en los primeros aos de la vida, presencia de dermatitis atpica, rinitis alrgica y pruebas cutneas positivas.36,37 Lo anterior nos confirma, que no es un solo gen o un pequeo grupo de genes los que ejercen la influencia decisiva en determinar esta susceptibilidad. El asma es una enfermedad esencialmente polignica en la cual, muchas variantes genticas determinan pequeos cambios en la respuesta inmunolgica o en la manera en la cual la va area responde al ambiente. Como dijimos antes, es muy probable que diferentes tipos de variantes genticas puedan interactuar con diversos de terminantes ambientales para establecer el riesgo de asma en diferentes individuos. Los estudios del genoma humano, en particular el Estudio Colaborativo sobre la Gentica del Asma, auspiciado por National Heart, Lung, and Blood Institute de Estados Unidos, han identificado varios genes que son candidatos a ser los responsables de la herencia en las enfermedades alrgicas y el asma; sin embargo no debe sorprender si prximamente se identifican otros genes involucrados o si se rechazan los que ya han sido identificados como sospechosos.38,39 p r ejemplo,
0

5q23-35

IL -3, IL -4, IL -5, IL -9, IL -13, GM-CSF LTC4S Receptor para factor estimulonte de colonias de macrfagos Receptor (32-adrenrgico Receptor de glucocorticoides TIM1, TIM3

6p21-23

TNFs (Factor de necrosis tumoral) Transportadores involucrados en el procesamiento y presentacin de antgenos (TAP1 TAP2) Partculas protealticas multicatalticas grandes

7qll-14 llql3

Codena y para receptor de clula T, IL-6 Cadena (3 paro receptor de alta afinidad de IgE (FceRI) Protena 16 de clulas claras Factor 3 para crecimiento de fibroblastos

12q 14-24

IFN-y (lnterfern-y) Factor de clulas tranco Sintetasa de xido ntrico (constitutiva) Factor nucleor Y de subunidad (3 (factor de trascripcin para genes de HLA) Factor 1 de crecimiento tipo insulina Hidrolasa de leucotreno A4 STAT para IL-4 (Seal de transduccin y activador de trascripcin-6)

recientemente un grupo de investigadores de Estados Unidos y el Reino Unido identificaron un locus en el brazo corto del cromosoma 20 que est asociado con asma e hiperreactividad bronquial; el gen identificado se ha denominado ADAM-33. Los genes de la familia ADAM fueron originalmente identificados como protenas de la superficie celular y deben su nombre a un acrnimo que deriva de sus dos dominios funcionales (A Disintegrin And a Metalloproteinase). Aunque su papel es especulativo, se considera que pueden alterar la expresin de los factores de crecimiento y la respuesta remodeladora en la membrana basal para daar el epitelio y el msculo liso de la va a r e a .
4042

13q21-24 14ql 1-13

Receptor 2 de cisteinil leucotrienos Cadenas 6 y a del receptor de clulas T Inhibidor KB de factor nucleor

16pl 1-12 17pl2-17 19ql3 20pl3

Receptor de IL-4 Quimocinas de grupo CC CD22, Factor de crecimiento (31 de transformacin ADAM-33 (A disintegrin and metalloproteinase)

Modificado de: Steinke JW, Boris L. Genetics of hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2003; S495-501.

Debemos insistir,

en que la fisiopatogenia del asma y las alergias es-

El asma es una enfermedad esencialmente polignica.

tracin srica de IgE, lo que podra estar causando la susceptibilidad al asma. A nivel clnico, se ha podido observar que ms de la mitad de los nios asmticos tienen antecedentes familiares de la enfermedad y que los hijos de padres asmticos tienen 2.7 veces ms probabilidades de desarrollar el padecimiento en comparacin con los hijos de padres sanos y que los hijos de padres atpicos pueden tener pruebas cutneas positivas a alimentos e inhalantes durante la lactancia y posteriormente de sarrollar asma. - As mismo, se ha sealado que la mitad de los nios que empezaron con sibilancias antes de los siete aos estn libres de sntomas al He
24 35 34

t determinada por mltiples genes, cada uno de los cuales, en forma individual, puede estar contribuyendo en un pequeo porcentaje para la predisposicin gentica total de esos padecimientos. En el cuadro 4 se sealan los genes candidatos implicados en el origen y desarrollo del asma y las alergias. - 38 43 44

Adems, en los pases en vas de desarrollo, donde la prevalencia de asma y rinitis se consideraba baja, tambin se ha observado un incremento de su frecuencia, especialmente en las ciudades, ya que existe una mayor prevalencia en los hijos de personas que emigraron del campo a la ciudad, particularmente en los pases industrializados. Lo

Aspectos epidemiolgicos

que brinda un apoyo adicional a los factores ambientales y a los consiguientes cambios en el estilo de vida como los responsables del incremento, principalmente cuando se comparan las reas urbanas con las rurales. Los cambios en la forma de vivir que se han podido documentar incluyen: mayor nmero de alrgenos ambientales, especialmente acaro del polvo casero, tabaquismo en mujeres en edad reproductiva, factores dietticos, contaminacin del aire dentro y fuera del domicilio, presencia de alrgenos en el lugar de trabajo, infecciones respiratorias de origen viral y la introduccin de nuevos alrgenos en una comunidad. Sin embargo, no existe una clara explicacin sobre la forma de actuar de los factores ambientales implicados. "
45 47

Hiptesis de la higiene
El concepto de una relacin inversa entre infecciones y enfermedades alrgicas fue sugerido inicialmente por Gerrard y col. en 1976; a pesar de que varios estudios haban descrito previamente comunidades con una alta prevalencia de infecciones helmnticas y elevacin de la IgE pero con pocas enfermedades atpicas, ellos fueron los primeros en sugerir que las infecciones bacterianas y virales podan proteger contra las enfermedades alrgicas. En su estudio en Saskatchewan observaron una baja prevalencia de asma y alergias en nios hindes comparados con nios blancos que vivan en la misma regin, lo que los llev a concluir que: "las enfermedades atpicas eran el precio pagado por algunos miembros de la comunidad blanca debido a una falta relativa de enfermedades causadas por virus, bacterias y helmintos",
AS

personal han disminuido las oportunidades de infecciones cruzadas en las familias, lo que estara ocasionando una mayor expresin clnica de enfermedades atpicas". Con el paso del tiempo la propuesta ha recibido el nombre de "hiptesis de la higiene". Por su parte, Mosmann y Coffman, basados en descubrimientos previos sobre la presencia de dos subtipos distintos de clulas T cooperadoras diferentes llamadas Thi y Tfi2, propusieron la teora Tfi2 para el asma. La teora se fundamenta en la existencia de dos subclases de clulas T cooperadoras diferentes en su produccin de atocinas que se inhiben recprocamente. Los linfocitos Thi producen interfern gamma (IFN-y) e interleucina 2 (IL-2), los cuales activan mecanismos importantes en la defensa contra virus y bacterias. Por su parte los linfocitos Tfi2 producen IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, las cuales activan mecanismos relacionados con la defensa contra parsitos y con la inflamacin alrgica. Estos mecanismos incluyen estimulacin de linfocitos B para la produccin de IgE, diferenciacin de mastocitos y crecimiento, migracin y activacin de eosinfilos. La teora Tfi2 surge de la observacin que el procesamiento y presentacin de alrgenos influye de una manera crtica en el patrn de diferenciacin de clulas T, el cual se desva hacia una produccin predominante de Tfi2. Esta hiptesis describe que el asma es ocasionada por un aumento relativo en la respuesta celular Tfi2 en combinacin con una disminucin en la respuesta T h , . 49 51 50 52

Un desequilibrio entre la produccin de citocinas Ib] y Th que ocurra tempranamente en la Infancia puede tener una tendencia Incrementada a persistir por toda la vida, por lo que se considera que los primeros meses de vida son de crucial importancia en el desarrollo de la respuesta alrgica.

Con relacin a lo anterior, en 1989 ocurrieron dos hechos importantes; primero Strachan delimit de manera epidemiolgica esa idea, y segundo Mosmann y Coffman propusieron la hiptesis T h para el asma. '- En su trabajo, Strachan propone una explicacin especulativa sobre el incremento de las enfermedades alrgicas; su teora afirma que: "las enfermedades alrgicas se pueden prevenir por infecciones, particularmente respiratorias, adquiridas durante la lactancia o en forma prenatal a travs de una madre que fue infectada al estar en contacto con un hijo mayor. Adems, infecciones posteriores o reinfecciones con hermanos menores pueden conferir una proteccin adicional", y termina diciendo que: "en el siglo pasado la declinacin en el tamao de la familia, la mejora en las actividades del hogar y los altos estndares de aseo
4 50 2

Como IL-4 e IFN-y suprimen su formacin recprocamente, el movimiento de su delicado equilibrio en cualquier direccin tiende a ser persistente, aunque existen otros mecanismos que pueden contrarrestarlo. Un ejemplo, es el hecho de que la histamina, la cual es producida durante una reaccin alrgica mediada por Tfi2, puede estimular la formacin de IFN-y. Un desequilibrio entre la produccin de citocinas Thi y Tfi2 que ocurra tempranamente en la infancia puede tener una tendencia incrementada a persistir por toda la vida, por lo que se considera que los primeros meses de vida son de crucial importancia en el desarrollo de la respuesta alrgica. 53 54

La hiptesis de la higiene tiene su fundamento molecular en el desequilibrio entre las respuestas Tl^/Thj con la posibilidad de que diversos factores estimulen una respuesta que impida o favorezca el desarrollo de las enfermedades alrgicas. En su apoyo, diversos estudios epidemiolgicos han encontrado una baja prevalencia de asma en individuos que han sufrido infecciones respiratorias o intestinales (sarampin, tuberculosis, hepatitis A, Helicobacter pylori, Toxoplasma gondii, esquistosomiasis y sca-

o-

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Cuadro 5

Exposiciones microbianas asociadas con menor prevalencia de asma y alergia

Infecciones a) b) c) Respiratorias: Gastrointestinales: Resfriado comn Sarampin, tuberculosis Hepatitis A, Helicobacter pylori, esquistosomiasis, scaris Toxoplasma gondii,

Colonizacin intestinal temprana Menor uso de antibiticos Consumo de vegetales con lactobacilos y alimentos fermentados Vivir en granjas a) b) c) d) Contacto con animales Exposicin a establos Tomar leche de granja no pasteurizada Contacto con endofoxinas

a) Los nios granjeros se exponen a una mayor concentracin de endotoxinas; b) la mayor exposicin a endotoxinas se asocia con menor sensibilizacin a alrgenos, asma y rinitis, de una manera dosis dependiente; c) los nios expuestos tempranamente a establos y leche no pasteurizada tuvieron una baja prevalencia de asma y alergias; y d) la exposicin a altos niveles de endotoxinas se asoci con un incremento en la prevalencia de sibilancia no alrgica. En el cuadro 5 se presentan las exposiciones infecciosas asociadas con menor prevalencia de asma y alergia. 61 62

Estilo de vida urbana a) Contacto con endotoxinas b) Resfriado comn c) Asistencia a guarderas d) Familia numerosa Exposicin a animales a) b) c) Casas rurales Granjas Animales domsticos (mascotas)

Finalmente, se ha observado que los animales caseros se asocian con un mayor contenido de endotoxinas en el polvo casero y es sorprendente que dos estudios recientes hayan encontraron menor asma y menos sensibilizacin a alrgenos en los nios que crecieron con perros, gatos o ambos en su vida temprana. 63 65

Gnero
Con relacin al gnero, los datos epidemiolgicos sobre prevalencia del asma muestran diferencias por gnero que varan con la edad. En la niez temprana el asma es ms comn en los nios que en las nias, pero esta diferencia desaparece y se revierte durante la pubertad, aproximadamente a los 15 aos de edad, ya que despus de esta edad la prevalencia se mantiene constante. Este patrn observado en varios estudios ha dado lugar a diferentes hiptesis sobre el origen del cambio; el factor ms probable en producir las diferencias por gnero parece ser el estado hormonal, aunque otros factores como el crecimiento pulmonar y el tamao de la va area tambin se han propuesto como potenciales explicaciones de esta diferencia. 66 68

Modificado de: Liu AH. Endotoxin exposure in allergy and asthma: recounciling a paradox J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 379-92.

Se ha propuesto que la exposicin a endotoxinas, a un ambiente de granja y animales domsticos (mascotas) puede relacionarse con una menor prevalencia de padecimientos alrgicos.

ris). Otros investigadores han identificado diferencias en la flora intestinal de lactantes que desarrollan enfermedades alrgicas. Los nios alrgicos tuvieron colonizacin principalmente con clostridios y Staphylococcus aureus mientras que los no alrgicos tuvieron ms enterococos, bifidobacterias y bacteroides. ' Recientemente, tambin se sugiri que la forma de nacimiento puede tener algn impacto sobre el riesgo subsiguiente de tener una enfermedad alrgica a causa de cambiar la exposicin muy temprana a las infecciones, ya que se demostr que la colonizacin bacteriana del intestino de los nios nacidos por operacin cesrea es diferente de la colonizacin de los que nacen por parto vaginal, lo que pudiese explicar la mayor prevalencia de asma en la edad adulta en los que nacieron por cesrea en comparacin con los nacidos por parto vaginal. Finalmente, tambin se ha propuesto que la exposidn a endotoxinas, a un ambiente de granja y animales domsticos (mascotas) puede relacionarse con una menor prevalencia de padecimientos alrgicos. Las investigaciones que compararon comunidades de granjeros y urbanas reportaron una asociacin importante entre exposicin a endotoxinas y la evolucin de las enfermedades alrgicas:
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5558

Mortalidad
En las ltimas tres dcadas se han registrado dos "epidemias" de mortalidad asociada al asma en pacientes entre 5 y 34 aos de edad. La primera ocurri en la dcada de 1960 en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia; y la segunda a finales de la dcada de 1970, siendo ms notoria en Nueva Zelanda. Pero independientemente de estas "epidemias", a partir de 1980 se ha observado un incremento mundial de la mortalidad por asma; por ejemplo en el sureste de Brasil, recientemente se
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Aspectos epidemiolgicos

inform una elevacin significativa en los pacientes de 5 a 19 aos de edad. A pesar de los reportes mencionados, en algunos pases han aparecido informes sobre una declinacin de dicha mortalidad. El ejemplo ms claro se ha presentado en los Estados Unidos de Norteamrica, donde la tasa se increment 4 6 % de 1980 a 1988, pasando de 1.3 a 1.9 por 100 000 habitantes, principalmente en mujeres, individuos de raza negra y menores de 18 aos de edadJi Sin embargo, a partir de 1988 se ha observado una tendencia a la estabilizacin y en el ltimo reporte del National Center for Health Statistics correspondiente a 1997 se pudo observar
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una disminucin en la mortalidad en la mayora de los segmentos de la poblacin. Aunque la disminucin de la mortalidad en un solo ao no puede establecer una tendencia, el resultado es muy alentador. Se desconocen cuales son las causas de esta disminucin, pero se ha especulado que puede estar relacionada con un mejor tratamiento de los pacientes, como resultado de la implementacin de programas educativos sobre el manejo de la enfermedad. En Mxico, al igual de lo que ocurre con la prevalencia, no contamos con informacin creble de todo el pas que nos muestre la tendencia en la mortalidad del asma infantil. _
72

Fisiopatogenia

Hiperreactividad bronquial
Para poder entender el significado de la hiperreactividad bronquial (HRB), primero tenemos que definir lo que se entiende por "reactividad (respuesta) bronquial'. Se sabe que en condiciones normales la va area es una estructura dinmica capaz de modificar su calibre en respuesta a los diferentes estmulos que llegan al rbol traqueobronquial; por ejemplo, cuando se realiza alguna actividad fsica se desarrolla una dilatacin de los bronquios para permitir una mayor entrada de aire a los pulmones; pero, si el individuo se expone a un irritante inhalado, entonces se desencadena una broncoconstriccin, la cual tiende a disminuir el volumen de aire que se est inspirando. Sin embargo, en ambas situaciones el individuo no percibe los cambios que ocurren en su va area inferior. De lo anterior, podemos concluir que la reactividad bronquial es una respuesta normal de proteccin, ya sea para mejorar la ventilacin o para disminuir el ingreso de estmulos nocivos.
73

debemos mendonar que en la HRB participan factores genticos, que determinan el nivel de respuesta o la predisposidn a adquirirla despus de un estmulo apropiado. Otros factores genticos como la atopia (tendencia hereditaria a producir un exceso de IgE en contra de substancias comunes que actan como alrgenos) tambin puede aumentar el riesgo de adquirir o em,, , peorar la HRB, ya que se ha observado que en los asmticos atpicos aumenta la HRB durante la estacin de polinizacin y puede disminuir despus de la inmunoterapia con alrgenos. En ocasiones puede comenzar despus de una infeccin respiratoria (bronquiolitis, tos ferina o laringotraquetis) o de la administracin de vacuna contra la influenza; sin embargo, esta HRB suele ser transitoria, aunque ms de 50% de los lactantes que padecen bronquiolitis pueden cursar con asma durante la infancia. mr>
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La "hiperreactividad bronquial" es una respuesta anormal exagerado de la va f

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Basados en esos conceptos, podemos decir que la "hiperreactividad bronquial' es una respuesta anormal exagerada de la va area inferior manifestada por una broncoconstriccin incrementada, la cual induce un broncospasmo ms intenso que el observado en los individuos normales cuando se exponen a los mismos estmulos, ya sean qumicos, fsicos y/o farmacolgicos. - Cuando se realizan pruebas de reto o provocacin con ejercicio, hiperventilacin o inhalacin de agua, los individuos con HRB presentan una disminucin mayor de 20% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, lo que se acepta como el lmite que separa a la poblacin normal de la hiperreactora; adems, con esos estmulos los individuos sanos no muestran cambios en sus pruebas de funcin pulmonar a pesar de que se les aplique un estmulo de mayor intensidad. En contraste, la estimulacin respiratoria con frmacos (inhalacin de histamina o metacolina) produce broncoconstriccin tanto en los asmticos como en los individuos sanos, dependiendo de la cantidad de medicamento que se administra, de tal manera, que la broncoconstriccin inducida por esas substancias es un fenmeno cuantitativo que lleva a los asmticos a desarrollar un broncospasmo de mayor intensidad y a una dosis ms pequea en com73 74

Desde el punto de vista neurognico, la reactividad de la va area est controlada por la interaccin de los sistemas simptico, parasimptico y no adrenrgico/no colinrgico. En la funcin del sistema simptico participan cuando menos dos tipos de receptores, alfa y beta; la estimulacin de los beta relaja el msculo liso bronquial, en tanto que la estimulacin de los alfa induce broncospasmo. La excitacin del sistema parasimptico y su brazo efector, el nervio vago, lleva a la liberacin de acetilcolina que induce broncoconstriccin. Por ltimo, existe un mecanismo reflejo constituido por dos brazos aferentes: el sistema excitatorio no colinrgico y el inhibitorio no adrenrgico, los cuales regulan su funcin a travs de neuropptidos. El no colinrgico induce bronconstriccin a travs de la liberacin del neuropptido denominado sustancia P y el no adrenrgico produce relajacin del msculo liso bronquial por medio del pptido intestinal vasoactivo.
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La respuesta asmtica
Las caractersticas patolgicas del asma incluyen dao al epitelio de la va area, fibrosis de la membrana basal, infiltracin multicelular y edema. Los hallazgos en los componentes celulares incluyen: activacin y degranulacin de los mastocitos, activacin de eosinfilos, linfocitos y, en algunas circunstancias, de los neutrfilos.
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O-

paracin con los individuos normales. Finalmente,

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Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y odolescentes

Varios factores influyen sobre la intensidad del asma; recientemente se dividi a estos agentes en dos clases generales: inductores (causas) y provocadores (exacerbadores). Los inductores son factores que no slo aumentan la intensidad del asma sino tambin influyen en el nivel de inflamacin subyacente. Como consecuencia, los inductores incrementan la gravedad de la enfermedad y su efecto puede persistir mucho tiempo despus de haberse expuesto al agente causal. Especficamente se han identificado como los inductores del padecimiento a los alrgenos, las infecciones respiratorias virales y a los agentes ocupacionales.
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puesta inflamatoria local. Adems, la respuesta inflamatoria puede incrementarse y perpetuarse por efecto de un estmulo proveniente del sistema nervioso no adrenrgico/no colinrgico que desencadena, a travs de fibras nerviosas amielnicas de tipo C, un reflejo axnico local con liberacin de neuropptidos, sustancia P, neurocinina A, etc. 8,84 Se acepta que la respuesta asmtica puede ser inmediata y/o tarda. Algunos individuos asmticos presentan solamente manifestaciones inmediatas, caracterizadas por broncospasmo, que se inicia de 10 a 15 minutos despus de exponerse a un agente ofensor, alcanza su mxima expresin a los 30 minutos y desaparece de una a tres horas despus (respuesta asmtica inmediata aislada). Otros, pueden cursar con manifestaciones tardas, cuatro a ocho horas despus de exponerse al agente desencadenante, caracterizadas por un proceso inflamatorio que dura ms de 24 horas con empeoramiento de la HRB (respuesta asmtica tarda aislada). Finalmente, un tercer grupo puede presentar manifestaciones inmediatas (broncospasmo) seguidas de molestias tardas (inflamacin), en lo que se conoce como respuesta asmtica dual o bifsica78,85,86 Se ha descrito que la respuesta asmtica tarda ocurre aproximadamente en 50% de los adultos y entre 70 y 85% de
7

Los episodios de asma tambin pueden empezar despus del ejercicio, exposicin a irritantes, ingestin de aspirina o despus de someterse a factores emocionales. Estos agentes, conocidos como provocadores, influyen sobre la obstruccin area de una manera aguda y llevan a broncospasmo pero no necesariamente causan inflamacin o aumentan los niveles existentes.79 La respuesta inflamatoria a los antgenos inhalados puede llevar a varias fases de dao en la va area, la cual puede ser aguda, crnica o persistente (remodelacin):80 Aguda Reversible -> Crnica Parcialmente reversible > Remodelacin Irreversible

los nios. No se sabe por qu la prevalencia es ms alta en los nios, pero se piensa que depende de una respuesta individual a los alrgenos.
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La (ase aguda es la respuesta inflamatoria inicial alantgeno y generalmente es reversible.

Sin embargo, cuando el

La fase aguda es la respuesta inflamatoria inicial al antgeno y generalmente es reversible. Sin embargo, cuando el estmulo es prolongado, el proceso inflamatorio se hace crnico y en algunos pacientes puede dar lugar a cambios estructurales permanentes de la va area con depsito de material fibroso. Estas modificaciones se han denominado "remodelacin" de la va area y desencadenan una obstruccin irreversible; estos cambios estructurales constituyen un proceso dinmico de dao y reparacin inducido por la inflamacin de la va area.81,83 Despus de un estmulo apropiado, por ejemplo: infeccin respiratoria viral, exposicin a alrgenos o inhalacin de irritantes, las clulas efectoras primarias y secundarias del rbol respiratorio (clulas epiteliales, mastocitos, macrfagos, eosinfilos, neutrfilos, monocitos, linfocitos y plaquetas), liberan mediadores qumicos farmacolgicamente activos (histamina, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador plaquetario, cininas, protena bsica mayor, citocinas, etc.) que inducen contraccin del msculo liso bronquial, edema, exudacin de plasma de la microvasculatura, hipersecrecin de moco y una res-

Papel de la inflamacin de la va area pequea

La inflamacin de la va respiratoria es un proceso complejo que se inicia despus de un estmulo adecuado, por ejemplo, infeccin respiratoria viral, alergia o inhalacin de irritantes. Como resultado, las clulas inflamatorias primarias (epiteliales, mastocitos y macrfagos) inducen una respuesta inflamatoria local, la cual se mantiene y perpeta a travs del reclutamiento y activacin de las clulas efectoras secundarias (eosinfilos, neutrfilos, monocitos, linfocitos y plaquetas), y de la liberacin de sus productos celulares (histamina, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador plaquetario, cininas, protena bsica mayor, atocinas, etc.). - Adems de los cambios celulares descritos, la estimulacin del sistema nervioso no adrenrgico no colinrgico por medio de terminaciones nerviosas amielnicas de fibra C puede ocasionar un reflejo axnico local que libera neuropptidos, como la substancia P y la
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estmulo es prolongado, el proceso inflamatorio se hace crnico y en algunos pacientes puede dar lugar a cambios estructurales permanentes de la va areo con depsito de material fibroso.

Fisiopatogenia

neurocinina A, los cuales pueden Inducir contraccin del msculo liso bronquial, edema bronquial, exudacin de plasma de la microvasculatura e hpersecrecin de moco.
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tes con asma no fatal, pero tambin se observ en toda la va area, mayor y menor, en los casos de asma fatal, lo que sugiere un proceso inflamatorio con subtratamiento o de larga duracin. ?9 94

En el momento actual, el proceso inflamatorio se considera la principal anormalidad patolgica del asma, ya que: a) se presenta tanto en los pacientes con asma grave como en los individuos con cuadros leves, b) empeora una HRB existente, c) se asocia a las exacerbaciones del asma y d) el empleo de una teraputica antiinflamatoria puede disminuir el nmero de hospitalizaciones en los menores de 18 aos de edad.
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Uno de los avances ms importantes desde que se identific la inflamacin como la piedra angular del proceso fisiopatognico es la inflamacin de la va area pequea o perifrica (VAP), la cual puede tener una repercusin significativa en el tratamiento de la enfermedad. Durante mucho tiempo se consider que los principales factores que contribuyen al aumento en la morbilidad y mortalidad eran el subdiagnstico y el tratamiento inadecuado, los cuales se crean una consecuencia directa de una educacin inadecuada, centrada en el tratamiento de las crisis de broncospasmo sin poner atencin en la naturaleza crnica inflamatoria de la enfermedad; sin embargo los nuevos conocimientos sealan que el subtratamiento pudiese no tener relacin con la educacin sino ser el resultado de administrar medicamentos que no lleguen al sitio afectado o que solo lo hagan en forma parcial, como podra estar ocurriendo en la VAP inflamada.
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Aunque la evidencia de especmenes post morten de individuos con asma fatal sugiere fuertemente que la inflamacin de la va area distal es un factor importante en el asma grave, se ha sealado que la arquitectura celular y la anatoma de la va area pudieran estar distorsionadas por la asfixia aguda, lo que no ocurre en los casos de enfermedad crnica. Lo anterior, marca la necesidad de contar con especmenes de pacientes asmticos vivos, en quienes el proceso inflamatorio parece diferir dependiendo de la intensidad de la enfermedad, ya que se ha observado que en el asma grave los neutrfilos predominan sobre los eosinfilos, tanto en la va area central como perifrica; adems, otros estudios han sealado que la activacin de los macrfagos es ms importante en los asmticos que en los individuos normales. 95 96

La inflamacin como la piedra angular del proceso fisiopatognico es la inflamacin de la va area pequea o perifrica (VAP), la cual puede tener una repercusin significativa en el tratamiento de la enfermedad.

La inflamacin distal puede jugar un papel significativo en la hiperreactividad de la va area, asma nocturna, exacerbaciones espontneas de sntomas asmticos, asma complicada por humo de cigarro y/o infecciones virales del aparato respiratorio, asma grave dependiente de esferoides, y remodelacin de la va area.
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Los cambios estructurales de carcter duradero, remodelacin, pueden ocurrir en la VAP de los pacientes asmticos. Se ha informado que el grosor de la pared de la VAP se encuentra aumentado, tanto en los individuos asmticos que fallecen a causa de su enfermedad como en los asmticos que fallecen a consecuencia de otros padecimientos no respiratorios; es importante sealar que los pacientes con asma fatal estaban recibiendo esteroides, lo que parece indicar que los corticoides pudieran no alterar el curso de la remodelacin. Tambin se encontr incremento de la masa del msculo liso bronquial; el hallazgo fue predominante en la VAP de los pacien-

Con relacin al asma nocturna, se ha observado que la enfermedad comnmente empeora por la noche, lo que ha llevado a plantear que durante un ciclo circadiano (24 horas) las caractersticas de la va area van cambiando, observando un incremento de la obstruccin, hiperreactividad bronquial e inflamacin durante las horas de la noche; por lo tanto el asma nocturna constituye un modelo natural que puede proporcionar informacin valiosa sobre la fisiopatogenia de la enfermedad. - Por ejemplo, Kraft y col. reportaron un incremento progresivo de la resistencia de la VAP de 4:00 PM a 4:00 AM en los pacientes con asma nocturna. Los investigadores estudiaron la presin de cierre de la VAP y demostraron que en sujetos normales la presin era de 0 debido a la apertura de vas areas colaterales dstales; sin embargo, en los individuos con asma nocturna a las 4:00 PM la presin se encontraba sobre 0 con un empeoramiento a las 4:00 A M , lo cual sugera que en las unidades terminales del pulmn las vas areas colaterales tenan un incremento significativo de la resistencia, probablemente debido a una respuesta inflamatoria en ese momento de la noche. Adems, los estudios de biopsia alveolar transbronquial mostraron que a las 4:00 AM existe una respuesta inflamatoria en esta rea con infiltracin de eosinfilos, linfocitos T, IL-4 e IL-5. Es importante sealar que la inflamacin del tejido alveolar se correlacion inversamente con la cada de la funcin pulmonar lo que no se observ cuando el proceso inflamatorio estaba localizado en la va area principal. _
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a.

Diagnstico

lgunos estudios han sealado que un nmero importante de los pacientes no se diagnostica oportunamente, lo que contribuye al aumento de la morbilidad y mortalidad. Las razones de este subdiagnstico pueden ser variadas; entre ellas podemos encontrar: la edad del paciente y los cuadros atpicos de la enfermedad. Con relacin a la edad de inicio, desde hace varios aos se ha mencionado que existe resistencia para considerar el diagnstico de asma durante los primeros aos de vida y se prefieren emplear trminos que reflejan un carcter infeccioso o fisiopatognico, como bronquitis asmtica, bronquitis sibilante, bronquiolitis de repeticin o hiperreactividad bronquial. Sin embargo, el asma se puede presentar a cualquier edad y los signos y sntomas pueden variar en intensidad de un paciente a otro, as como en el mismo paciente durante la evolucin del padecimiento. La presentacin clnica atpica tambin constituye una causa de falla diagnstica, por ejemplo, la tos crnica nocturna sin sibilancia que se exacerba con el ejercicio o con las infecciones virales puede pasar desapercibida como una manifestacin de a s m a . El diagnstico de la enfermedad se basa en la historia clnica, el examen fsico y el resultado de las pruebas de funcin pulmonar, las cuales deben demostrar la existencia de un proceso obstructivo de la va area, generalmente reversible.
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Cuadro 6 A.

Diagnstico diferencial del asma: sibilancia

Anomalas congnitas 1. 2. Atresia de coanas Estridor larngeo a) Anormalidades de la glotis b) Condromalacia c) Hipoplasio de la m o n d b u l a d) Hemangioma subgltico e) Castilla larngea Anormalidades traqueales a) Estenosis b) Fstulas Anomalas de grandes vasos a) Doble arco artico b) Arco artico derecho con ligamento arterioso c) Anomalas de las arterias: i n n o m i n a d a , cartida izquierda y subclavia

3.

4.

B. C.

Asma Infecciones 1. Bronquiolitis 2. Sndrome de crup 3. Neumono 4. Bronquitis infeccioso aguda 5. Abscesos retrofarngeos y periamigdalinos 6. Hipertrofia de amgdalas y odenoides Cuerpos extraos en laringe, trquea, bronquio o esfago Miscelnea 1. Fibrosis qustica 2. Neumonitis por hipersensibilidad 3. Aspergilosis broncopulmonar alrgica 4. Reflujo gastroesofgico 5. Deficiencia de a - 1 -antitripsina

D. E.

Historia clnica
La mayora de los pacientes asmticos acuden al mdico cuando tienen una crisis de la enfermedad. Generalmente presentan una gran variedad de sntomas que incluyen tos, disnea y sibilancia, pero no siempre ocurre as, ya que algunos pacientes no refieren sibilancia y solamente manifiestan tos nocturna o con el ejercicio, por lo que no debemos de olvidar el aforismo "no todo lo que silba es asma ni todos los asmticos cursan con sibilancia". En los cuadros 6 y 7 se sealan las principales causas de sibilancia y tos crnica por etiologa y edad. Los pacientes tambin pueden presentar dolor abdominal, vmito y fiebre, pudiendo sealar este ltimo sntoma la necesidad de lquidos por deshidratacin o la presencia de una infeccin agregada, como sinusitis o

neumona. - Adems de estas molestias se debe de interrogar sobre: a) antecedentes personales de haber cursado con: rinitis alrgica, dermatitis atpica, sinusitis, plipos nasales, reacciones adversas a los alimentos o a los medicamentos, displasia broncopulmonar, neumona, bronquiolitis viral, crup de repeticin, reflujo gastroesofgico y tabaquismo pasivo; b) duracin, frecuencia, variaciones circadianas y patrn estacional o perenne de los sntomas; factores precipitantes o agravantes, como infecciones virales, exposicin a alrgenos o irritantes ambientales (especialmente humo de tabaco), cambios climatolgicos, emociones, consumo de medicamentos (por ejem-

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Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nias y adolescentes

Cuadro 7 Lactantes: 1. 2.

Diagnstico diferencial del asma: tos crnica

Anomalas congnitas: Malformaciones de vas areas, fstula traqueoesofgica, anillo vascular Infecciones: Virus sincitial respiratorio, citomegalovirus, Bordetella pertussis,

Chlamydia
3. Preescolares: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5.

trachomatis

Fibrosis qustica

Cuerpo extrao Infecciones: Neumona por mycoplasma, tuberculosis, sinusitis maxilar Asma Fibrosis qustica Tabaquismo pasivo Inmunodeficiencias Asma Infecciones: Neumona por mycoplasma, sinusitis, tuberculosis Irritativa: Tabaquismo, contaminacin ambiental Psicgena Medicamentos: Antagonistas del receptor (3-agonista, inhibidores de la ECA

Escolares y adolescentes:

Los signos fsicos asociados a la obstruccin aguda de la va respiratoria

taquicardia, taquipnea, hlperinflacin, sibllancia

espiratoria, uso

incluyen

po, aspirina), ingestin de aditivos y conservadores de alimentos, ejercicio o factores endocrinolgicos como la menstruacin; d) caractersticas de la casa ^el P ente: tiempo de construccin, localizacin, uso de enfriadores o calefactores de aire, humidificadores, empleo de lea (chimeneas o estufas), alfombras, presencia de animales y tabaquismo familiar; e) impacto de la enfermedad: nmero de visig y hospitalizaciones, historia de
ac t g s g u r e n c a s de

so paradjico, se ha sealado que depende de un incremento de la presin intratorcica sobre los vasos pulmonares y se manifiesta como una cada de la presin arterial sistlica de ms de 10 mm Hg durante la inspiracin. Los estudios de la funcin pulmonar durante una crisis asmtica nos van a mostrar atrapamiento y obstruccin del flujo de aire, manifestado por aumento del volumen residual y de la capacidad residual, as como una disminucin de la capacidad vital forzada, del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, del flujo mximo a la mitad de la espiracin y del flujo espiratorio mximo. Los signos de dificultad respiratoria (uso de msculos accesorios, pulso paradjico, etc) tienden a desaparecer rpidamente cuando se administra un tratamiento apropiado; sin embargo, los estertores sibilantes toman ms tiempo en resolverse y se ha observado que hasta 40% de los pacientes que se consideran asintomticos despus de una crisis pueden tener sibilancia cuando se les examin a . Por otro lado, el anlisis de la funcin pulmonar demuestra que la mayora de los signos y sntomas reflejan en forma imperfecta las alteraciones funcionales. Cuando un paciente considera que su ataque ha terminado es muy probable que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y el volumen residual se mantengan anormales durante varias semanas despus de una sola crisis de asma. Desde un punto de vista clnico, estas observaciones sealan que la desaparicin de los componentes subjetivos, como la sibilancia, no indican en forma confiable el regreso a la normalidad funcional, por lo que la terminadn de un episodio de asma por simple observacin clnica est tpicamente asociada con enfermedad residual.
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de msculos accesorios,
pulso paradjico ydiaforesis.
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intubacin, uso de esteroides, ausentismo esco| limitacin de la actividad (principalmente en los deportes), historia de crisis nocturnas, efectos sobre el crecimiento, desarrollo, conducta y aprendizaje escolar, alteraciones de la dinmica familiar e impacto econmico; y f) antecedentes familiares de enfermedades alrgicas. W07
a r / 10

Estudios de laboratorio y rayos X

A pesar de que el diagnstico del asma depende de la historia clnica y del examen fsico, se deben emplear algunas pruebas de laboratorio y gabinete para descartar otros padecimientos. La telerradiografa de trax se debe realizar en todos los pacientes que son evaluados por primera vez por sospecha de asma para eliminar otras posibilidades diagnsticas, como cuerpo extrao. No debe de realizarse con cada episodio de asma aguda sino reservarse para cuando haya sospecha de alguna complicacin, por ejemplo neumona, atelectasia o barotrauma. Las radiografas de senos paranasales pueden confirmar una sinusitis o una adenoiditis obstructiva. En caso de sospecha de reflujo gastroesofgico o anomala vascular con-

Examen fsico
Los signos fsicos asociados a la obstruccin aguda de la va respiratoria induyen taquicardia, taquipnea, hiperinflacin, sibilancia espiratoria, uso de msculos accesorios, pulso paradjico y diaforesis; los ltimos tres se pueden asociar a obstruccin grave, de tal manera que su presencia es clnicamente significativa y deben buscarse en forma rutinaria. ?- Con relacin al pul10 108

Diagnstico

gnita puede ser til un esofagograma baritado y la monitorizacin del pH esofgico. '06,ios La biometra hemtica puede descartar anemia, linfopenia, eosinofilia o alguna otra alteracin hematolgica. Un frotis de moco nasal o una citologa de mucosa nasal pueden ser de ayuda para documentar la naturaleza alrgica de la enfermedad cuando existen sntomas de rinitis. Las concentraciones sricas de IgE pueden ser tiles para identificar a los individuos atpicos, pero se debe tener presente que tambin se pueden elevar en respuesta a una parasitosis intestinal, principalmente por Ascaris lumbricoides. Cuando se sospecha la presencia de un componente alrgico se deben determinar anticuerpos IgE especficos a alrgenos comunes; esto se puede lograr a travs de pruebas cutneas de alergia o por tcnicas de laboratorio (RAST). La determinacin de otras inmunoglobulinas puede ser de ayuda para descartar inmunodeficiencias en los nios con infecciones de repeticin. Se debe de realizar una prueba de cloruros en sudor en todos los lactantes con sibilancia persistente o en nios mayores con una evolucin atpica con la finalidad de descartar fibrosis qustica. En forma semejante, se debe realizar una prueba de tuberculina (PPD) para evitar perder el diagnstico de tuberculosis en un nio con tos persistente. "
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Pruebas de (uncin pulmonar

Aunque resulta poco prctico realizar pruebas detalladas de la funcin pulmonar a todos los nios asmticos, estos estudios son esenciales para el diagnstico de la enfermedad y para determinar su gravedad, ya que como hemos mencionado, los sntomas que reporta el paciente y los hallazgos del examen fsico a veces no correlacionan con la intensidad y variabilidad de la obstruccin bronquial. La medicin objetiva de dicha funcin pulmonar se puede llevar a cabo por medio de diferentes tcnicas; sin embargo, en el momento actual, las dos pruebas ms tiles en la prctica clnica son la espirometra y la medicin del flujo espiratorio mximo. 113 114

Espirometra
Se puede emplear en la determinacin inicial y en las evaluaciones peridicas del asma, recordando que es difcil de realizar en los nios menores de seis aos de edad y que solamente determina los flujos y volmenes que se pueden expeler del pulmn, por ejemplo: capacidad vital, volumen co-

rriente, volumen de reserva espiratoria y capacidad inspiratoria. Las anormalidades de la funcin pulmonar se pueden dividir en restrictivas y obstructivas; su identificacin no seala un proceso patolgico o anatmico especfico; sin embargo, cada tipo se asocia con enfermedades especficas. Los defectos restrictivos se asocian con padecimientos del parnquima pulmonar o limitacin del movimiento de la caja torcica, en tanto que los defectos obstructivos se deben a una dificultad para el flujo del aire a travs de la trquea y los bronquios, como se puede observar en el broncospasmo, prdida del tejido de sostn o edema de la pared bronquial. En el anlisis de la funcin pulmonar, la capacidad vital es el volumen ms importante para determinar el esfuerzo del paciente y la presencia de un componente restrictivo. Para diferenciar si la reduccin de la capacidad vital se debe a restriccin u obstruccin, se requiere determinar la tasa de flujo, la cual se puede obtener midiendo el volumen espiratorio en un perodo de tiempo. Las mediciones tiempo/volumen (litros por segundo) de una espirometra incluyen: a) flujo espiratorio mximo (FEM), la cual representa la tasa mxima de flujo que se puede generar durante una espiracin forzada; b) capacidad vital forzada (FVC), es el volumen total de aire que se puede espirar tan rpido como sea posible; volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV^, es el volumen de aire que se espira en el primer segundo de una espiracin mxima; y d) tasa de flujo mximo en la mitad de la espiracin (MMEF), es la cada de la curva entre 25% y 75% del volumen espiratorio forzado. Una reduccin de la capacidad vital con una tasa de flujo normal es compatible con un defecto restrictivo. Una capacidad vital normal o reducida con disminucin del FEVi y del MMEF indican un proceso obstructivo. La intensidad de la obstruccin se puede medir a travs de la relacin FEVyFVC, la cual en condiciones normales es mayor de 80%. Cuando la nica alteracin es una disminucin del MMEF se puede sospechar un proceso obstructivo dependiente de la va area pequea. Cuando se hace necesario obtener determinaciones objetivas de la funcin pulmonar varias veces al da para medir sus variaciones durante el ciclo circadiano, la espirometra del consultorio puede resultar inadecuada, por lo que se ha recomendado emplear la medicin del flujo espiratorio mximo.
115

Los defectos restrictivos se asocian con padecimientos del parnquima pulmonar o limitacin del movimiento de la cajo torcica, en tanto que los defectos obstructivos se deben a una dificultad para el flujo del aire a travs de la trquea y los bronquios.

Flujometra
El flujo espiratorio mximo representa la mayor velocidad de flujo (litros/minuto) que se puede obtener durante una espiracin forzada despus de una

o.

Parmetros prcticos para el diagnstico y tratamiento del asma en nios y adolescentes

Cuadro 8

Valores promedio esperados de Flujo espiratorio mximo (lltros/min) para nios y adolescentes de ambos gneros FEM 147 160 173 187 200 214 227 240 254 267 280 293 Estatura (cm) 139 142 144 147 149 152 154 157 160 162 165 168 FEM 307 320 334 347 360 373 387 400 413 427 440 454

Estatura (cm) 110 111 114 116 120 122 124 127 130 132 134 136

Tcnica para la medicin. El esfuerzo que se requiere para obtener la medicin es un soplido corto y mximo, similar al que se requiere para iniciar el esfuerzo de inflar un baln. Ya que el FEM depende del esfuerzo, los pacientes pueden necesitar adiestramiento inicial para dar su mejor esfuerzo. Las instrucciones para los pacientes incluyen: 1. 2. 3. 4. Colocar el indicador del flujmetro en la base de la escala numrica. Hacer la medicin con el paciente de pie. Realizar una inspiracin profunda. Colocar el flujmetro en la boca y cerrar los labios alrededor de la boquilla, para evitar el escape del aire. Soplar tan fuerte y rpido como sea posible (recordar que la espiradn prolongada se requiere para la espirometra no para una medidn de FEM).

5.

Modificado de: Polgar G, Promadhat V Pulmonary Function testing in children: techniques and standards, hladelfia: WB Saunders, 1971.

El EEI correlaciona muy bien con el FEV e la espirometra y representa una medicin objetiva que se puede comparar con medir la tensin arterial en los hipertensos o determinar la glucemia en los diabticos.

inspiracin mxima. Se recomienda en nios mayores de cinco aos de edad y proporciona una medicin simple, cuantitativa y reproducible de la obstruccin de la va area que se puede obtener a travs de un equipo porttil y barato denominado medidor de flujo mximo o flujmetro. El FEM correlaciona muy bien con el FEVi de la espirometra y representa una medicin objetiva que se puede comparar con medir la tensin arterial en los hipertensos o determinar la glucemia en los diabticos. Cuando los pacientes cooperan, la flujometra se puede emplear para establecer la gravedad del asma, indicar una teraputica adecuada, monitorear la respuesta a dicha teraputica, ya sea en una crisis o durante el tratamiento a largo plazo, detectar el deterioro asintomtico de la funcin pulmonar y para documentar el broncospasmo en los pacientes con asma por ejercicio. Actualmente se recomienda que todos los mdicos que atienden nios asmticos tengan un flujmetro en su consultorio o en el servicio de urgencias, con la finalidad de tener una medicin objetiva de la obstruccin de la va area. 115 116

Repetir el proceso dos veces ms. Registrar el valor ms alto de las tres mediciones obtenidas. Los registros se pueden realizar varias veces al da, elaborando con ellos una grfica que seale la variabilidad de la funcin pulmonar. Interpretacin de los resultados. En los nios y adolescentes los valores esperados o normales de FEM se determinan por la talla (Cuadro 8 ) ; - sin embargo, algunos pacientes tienen valores ms altos o ms bajos de los promedios esperados para su talla, por lo tanto, se recomienda que cada paciente sea su propio control, utilizando su "mejor valor personal" y no un valor esperado normal. En muchos asmticos este "mejor valor personal" se obtiene hasta despus de un tratamiento antiinflamatorio y broncodilatador. Puede haber variaciones entre las mediciones matinales y nocturnas, particularmente al inicio del tratamiento antes de lograr un buen control de la enfermedad, aunque tambin se correlaciona con el momento de la medicacin y las variaciones circadianas. Generalmente los valores ms altos se obtienen en horas de la tarde.
115 116

6. 7.

Flujometra y asma crnica Para ayudar a los pacientes en el manejo del asma en su hogar se ha diseado un sistema de FEM por zonas, las cuales se establecen como una funcin de "su mejor valor personal". No interesa una lectura aislada sino que se debe de poner nfasis en la variabilidad que experimentan los pacientes de su "mejor valor personal" o de una lectura a la siguiente. Se recomienda que la monitorizacin en el hogar se lleve a cabo en la maana y en la tarde (7 AM y 7 PM); si el paciente est utilizando un medicamento inhalado se recomienda que la medicin se realice antes y

M e d i c i n del flujo espiratorio m x i m o Equipo. Existen varios modelos de flujmetro y cada uno viene acompaado de sus instrucciones especficas. Debido a las diferentes marcas y modelos puede haber valores diferentes cuando los utilizan la misma persona, por tal motivo, el paciente debe de emplear el mismo modelo en el hogar y en el consultorio.

despus de emplear el medicamento. Para hacer ms fcil su empleo el sistema de zonas ha sido adaptado a un semforo: ' a) Verde. FEM entre 80 y 100% de su "mejor valor personal", el paciente se encuentra asintomtico y se debe de continuar con el plan teraputico rutinario para el control de la enfermedad. Para los pacientes que toman medicamentos en forma crnica, las lecturas repetidas en la zona verde representan una oportunidad para reducirlos.
113 115

c)

b)

Amarillo. FEM entre 50 y 80% de su "mejor valor personal", representa un signo de pre-

caucin: puede estar presente una exacerbacin del asma y la necesidad de incrementar temporalmente los medicamentos. Otra posibilidad es que la enfermedad no se encuentra bajo suficiente control y pueda ser necesario aumentar la terapia de mantenimiento, Rojo. FEM debajo de 50% de su "mejor valor personal"; representa un signo de alerta mdica: tiene que tomarse un broncodilatador inmediatamente y se debe de avisar al mdico responsable si el FEM no regresa inmediatamente a la zona amarilla o verde. _

Clasificacin

l asma se puede dasificar de acuerdo a su etiologa (alrgica o no alrgica) y por el tiempo de evoludn de las manifestadones clnicas en aguda y crnica, las cuales se pueden subdividir en leves, moderadas y graves en reladn a la intensidad de los signos y sntomas. Esta ltima clasificacin permite al clnico tener un panorama completo de la enfermedad para poder seleccionar la teraputica ms apropiada. Con la finalidad de proporcionar a los profesionistas del rea de la salud y a los responsables de la salud pblica de las herramientas tendientes a disminuir la morbilidad y mortalidad del asma, la Organizadn Mundial de la Salud y otras agrupadones reladonadas con la alergia y la inmunologa establederon el programa denominado "Iniciativa Global para el Asma" (GINA, por sus
5

b) c) d) e)

Sntomas agudos de corta duracin. Sntomas nocturnos menos de dos veces al mes. FEV, >80% de lo esperado o FEM >80 del mejor valor personal. Variabilidad del FEM o FEV, <20/o.

Paso 2. Leve persistente a) Sntomas ms de una vez a la semana pero menos de una vez al da. b) Las exacerbaciones pueden afectar las actividades y el sueo. d d) e) Sntomas nocturnos ms de dos veces al mes. FEV, >80% de lo esperado o FEM >80% del mejor valor personal. Variabilidad del FEM o FEV, entre 20 y 30%.

siglas en ingls), el cual presentaba los lineamientos para el tratamiento y la prevendn del padedmiento. Los lineamientos propuestos por GINA reconocieron de inmediato el carcter inflamatorio de la enfermedad y establecieron un novedoso sistema de clasificacin basado en la intensidad y persistencia de la enfermedad. Este nuevo enfoque presenta una clasificacin longitudinal, agrupando a los parientes asmticos como si estuvieran en una escalera de cuatro peldaos o "etapas", representando cada peldao una intensidad diferente, de tal manera que ahora clasificamos a la enfermedad como: a) Intermitente, b) Leve persistente, Moderada persistente, y d) Grave persistente.
5

Paso 3. Moderada persistente a) Sntomas diarios. b) c) d) e) 0 Paso a) b) c) d) e) 0 Las exacerbaciones pueden afectar las actividades y el sueo. Sntomas nocturnos ms de una vez a la semana. Uso diario de (^-agonistas inhalados de accin corta. FEV, entre 60 y 80% de lo esperado o FEM entre 60 y 80% del mejor valor personal. Variabilidad del FEM o FEV, >30%. 4. Grave persistente Sntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes. Limitacin de la actividad fsica. FEV, <60 de lo esperado o FEM <60 del mejor valor personal. Variabilidad del FEM o FEV, >30%.

Las exacerbaciones del asma pueden ocurrir por varas razones (infeccin respiratoria viral, exposicin a alrgenos, ingestin de aspirina o retiro de medicamentos, principalmente esteroides).

Adems, el diseo permite "subir" o "bajar" la terapia de acuerdo a las necesidades del paciente; por ejemplo, durante el seguimiento puede ser necesario "subir" el tratamiento por efecto de las variaciones estacionales de la enfermedad o por infecciones del aparato respiratorio, o "bajarlo" cuando el estado clnico del paciente se haya controlado. Haciendo notar que en los menores de cinco aos no se toma en cuenta las pruebas de funcin pulmonar para su clasificacin y que la presencia de una de las caractersticas de gravedad es suficiente para clasificar a un paciente en esa categora. 5 112

Asma aguda
Las exacerbaciones del asma pueden ocurrir por varias razones (infeccin respiratoria viral, exposicin a alrgenos, ingestin de aspirina o retiro de medicamentos, principalmente esteroides). El tratamiento de estas exacerbaciones va a depender de la edad del paciente y la gravedad del episodio en el momento de la evaluacin. Las crisis leves pueden ser manejadas en el hogar empleando planes de accin

Asma crnica
Paso 1. Intermitente a) Sntomas menos de una vez a la semana.

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Cuadro 9 Observacin Disnea

Sistema de clasificacin de las exacerbaciones del asma Leve Puede caminar Puede acostarse Moderada Puede hablar Lactantes: llanto corto y suave, dificultad pata comer Prefiere sentarse Frases Generalmente agitado Aumentada Grave En reposo Lactantes: dejan de comer Se inclina hacia delante Palabras Generalmente agitado >30/min Somnoliento o confuso Paro respiratorio inminente

Oraciones Estado de alerta Frecuencia respiratoria Puede estar agitado Aumentada

Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos: Edad: < 2 meses 2-12 meses 1-5 aos 6-8 aos Uso de msculos accesorios y retracciones supraesternales Sibilancia Pulso/min Generalmente no Moderada, solo al final de la espiracin < 100 Frecuencio: <60/min <50/min <40/min < 30 min Usual Fuerte 100-120 Usual Generalmente fuerte > 120 Movimiento paradjico traco-abdominal Ausente Bradicardia

Gua de limites normales de frecuencia cardiaca en nios: Lactantes Preescolares Escolores 2-12 meses 1-2 oos 2-8 aos Puede estor presente 10-25 mm Hg 60-80% Normal Prueba no necesaria < 4 5 mm Hg >95% > 6 0 mm Hg < 4 5 mm Hg 91-95% < 160/min <120/min < 110/min Presente > 2 5 mm Hg (adultos) 20-40 mm Hg (nios) <60% < 6 0 mmHg Posible cianosis > 4 5 mm Hg. Posible falla respiratoria Ausente, sugiere fotiga de msculos respiratorios

Pulso paradjico

Ausente < 10 mm Hg

FEM despus de broncodilatador Pa2 (en aire ambiente) P a C 2 (en aire ambiente) Sa02 (en aire ambiente)

La hipocapnia (hipoventilacin) se desarrolla ms rpidamente en nios pequeos que en adolescentes y adultos.

*U presencia de varios parmetros, no necesariamente de todos, indica la clasificacin general de la exacerbadn. Modificado de: NIH/NHLBI. Global Initiative For Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/NIH workshop report 2002.

proporcionados por el mdico; los ataques graves pueden poner en peligro la vida del paciente y requieren una evaluacin crtica y un tratamiento apropiado. Para determinar la intensidad de una crisis de asma varios factores deben de ser evaluados, incluyendo historia clnica, examen fsico y determinacin de la funcin pulmonar. Es importante determinar la intensidad de los sntomas, los medicamentos actuales (incluyendo el uso reciente de esferoides), inicio de los sntomas, hospitalizaciones K'JJL

previas o visitas al departamento de urgencias. Durante el examen se deben establecer los signos vitales y la auscultacin del trax (ruidos cardacos, sibilancia o silencio respiratorio), estado de alerta, cianosis y el uso de msculos accesorios de la respiracin. Colectivamente, estos hallazgos pueden proporcionar medidas objetivas que permitan establecer la intensidad de la crisis. En el cuadro 9 se presenta un sistema de clasificacin de la intensidad de los ataques de asma. 5 112

Tratamiento

n los ltimos aos ha ocurrido un gran avance en el conocimiento de la patogenia del asma y de las enfermedades alrgicas, lo que ha llevado a la introduccin de nuevas formas de tratamiento, como los esteroides inhalados y los antagonistas de leucothenos (ALT). Dicho conocimiento tambin nos ha llevado a buscar una identificacin temprana del asma y una pronta intervencin teraputica basada en el control ambiental y el empleo de medicamentos a largo plazo. Este rpido avance del conocimiento, especialmente en el campo de la inmunologa y de la gentica, seguramente abrir el camino a nuevas modalidades de tratamiento. Nuestra tarea ahora, ser desarrollar mtodos prcticos que permitan una cuidadosa monitorizacin de la enfermedad. La aplicacin de nuevas herramientas, la rpida introduccin de novedosas terapias y la reformulacin de viejos medicamentos para mejorar la llegada de los frmacos a los pulmones tambin ha permitido evaluar los aspectos patolgicos de la va area, lo que ha llevado a la investigacin del asma a un terreno muy controvertido, el concepto de "curacin" de la enfermedad a travs de un reconocimiento temprano y una intervencin apropiada, de tal manera que los objetivos actuales del tratamiento debern incluir como reconocer tempranamente a la enfermedad y como identificar la teraputica ms segura y efectiva.
117 118

como el medicamento de primera eleccin para el tratamiento de mantenimiento en el asma; esos aos tambin estuvieron marcados por la caracterizacin del papel que jugaba la alergia en disparar una respuesta pulmonar asmtica. Se reconoci que el contacto con un alrgeno poda desencadenar en algunos pacientes una reduccin inmediata de la funcin pulmonar, en tanto que en otros, tambin se presentaba una reaccin tarda, manifestada por una nueva cada de la funcin pulmonar, seguida por un empeoramiento de la hiperreactividad bronquial por das, semanas o meses. En la dcada de 1980 se descubri un atributo nico al cromoglicato de sodio, su capacidad para bloquear la respuesta pulmonar temprana y tarda en los pacientes sensibilizados, lo que lograba un bloqueo de la hiperreactividad bronquial. Esta observacin no solo provoc el inters en encontrar otros mtodos que previnieran la respuesta asmtica sino que tambin marc el inicio de la "era de la terapia preventiva antiinflamatoria". El cromoglicato de sodio se convirti en el medicamento de primera lnea para el asma infantil, especialmente en los nios pequeos. As mismo, durante esta dcada se desarroll el tratamiento con esteroides inhalados, ya que varios trabajos demostraron su eficacia para disminuir la inflamacin de la va area. Actualmente se cuenta con varios de ellos, disponibles en inhaladores de dosis medida y recientemente se autoriz el empleo de una forma nebulizada de budesonida en lactantes a partir de un ao de e d a d . " Los aos de la dcada de 1990 se caracterizaron por la aparicin de nuevos medicamentos. A causa del conocimiento del beneficio de los (32agonistas de corta accin, parte de la atencin se dirigi a tratar de extender la duracin de su efecto; como resultado se lograron (32 adrenrgicos con una duracin de 12 horas, como salmeterol y formoterol. Otro aspecto fue la disminucin de los efectos secundarios, por lo que se desarrollaron estereoismeros del salbutamol. Para terminar la dcada, apareci, por primera vez despus de muchos aos, una nueva clase de medicamentos para el tratamiento del asma, denominados modificadores de leucothenos, los cuales incluyeron, inhibidores de 5-lipooxigenasa (zileuton) e inhibidores de los receptores de leucotrienos, como zafirlukast y montelukast. Con el tiempo montelukast se ha con8

En los ltimos aos ha ocurrido un gran avance en el conocimiento de la patogenia del asma y de las enfermedades alrgicas, lo que ha llevado a la Introduccin de nuevas formas de tratamiento, como los esteroides inhalados Y los antagonistas de leucotrienos.

A finales del siglo pasado todava se consideraba que el asma era una enfermedad manifestada por episodios de dificultad respiratoria intermitentes e impredecibles, que generalmente ocurran a consecuencia de una infeccin respiratoria viral, exposicin a alrgenos o despus del ejercicio; estos estmulos inducan la liberacin de mediadores qumicos farmacolgicamente activos a partir de mastocitos, como la histamina, los cuales llevaban a una constriccin del msculo liso bronquial. Por todo lo anterior, hasta hace unos aos el tratamiento del asma se limitaba a medicamentos que resolvan el broncospasmo; la adrenalina era el medicamento preferido a causa de su rpido inicio de accin y efectividad para resolver crisis significativas. En ese tiempo tambin se reconoci que los esteroides sistmicos eran de gran ayuda para tratar exacerbaciones graves que ponan en peligro la vida de los pacientes. Los aos de la dcada de 1970 estuvieron caracterizados por la evolucin que sufri la teofilina

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

El polvo casero, principal fuente de alrgenos en el interior, est constituido por una gran diversidad
de suDsfancios,

siendo las ms Importantes: caspa de animales, esporas de hongos, coros

y ci/corochos.

vertido en el medicamento ms popular para el tratamiento del asma infantil a largo plazo a causa de su fcil administracin oral y su seguridad en nios a partir de los dos aos de edad. Finalmente, tambin ha habido un renovado inters en la combinacin de medicamentos, por ejemplo budesonida con formoterol, as como en la utilizacin de sistemas de inhalacin que no contengan clorofluorocarbono como propelente a causa de la destruccin de la capa de ozono, por lo que han aparecido medicamentos que utilizan hidrofluoroalkanos como propelente, lo que proporciona el beneficio adicional de liberar una partcula ms pequea que pueda llegar a la va area perifrica inflamada, situacin que se ha puesto en duda con los inhaladores de dosis medida tradicionales. 118 119

trol ambiental, la utilizacin de medicamentos e nmunoterapia en los casos que lo requieran y el empleo de mediciones objetivas de la funcin pulmonar, como flujometra y espirometra, para dar un seguimiento adecuado de la enfermedad y el tratamiento.

Tratamiento no farmacolgico
Control ambiental
Mantener una buena calidad del aire interior es una parte fundamental del tratamiento de los pacientes asmticos, ya que los nios pasan una buena parte de su tiempo en reas cubiertas y muchos agentes biolgicos y no biolgicos contaminan el aire del hogar, la escuela y otros ambientes interiores; adems, si la alergia juega un papel determinante en la enfermedad del paciente, las medidas de control ambiental dirigidas a evitar la exposicin a alrgenos especficos son de capital importancia. Por lo anterior, se requiere conocer la dinmica de la produccin de contaminantes, tasas de descomposicin y factores ambientales que puedan favorecer o crear fuentes de contaminacin. El control ambiental depende de dicho conocimiento y de la identificacin de las concentraciones mnimas que causan sntomas y sensibilizacin. El polvo casero, principal fuente de alrgenos en el interior, est constituido por una gran diversidad de substancias, siendo las ms importantes: caspa de animales, esporas de hongos, caros y cucarachas. Se estima que de 40 a 80% de los pacientes asmticos estn sensibilizados a uno o ms de estos integrantes.
120

Como puede observarse existe una amplia gama de medicamentos para el control del asma en los nios, por lo que es importante conocer sus bases farmacolgicas, seguridad y eficacia para poderlos emplear en el control inmediato y a largo plazo de la enfermedades, basados en las diferentes propuestas que los grupos de expertos han plasmado en diversos paneles y lineamientos.

Objetivos del tratamiento

Los nuevos conceptos fisiopatognicos de la enfermedad han influido de manera determinante en las metas de su tratamiento, el cual debe de estar encaminado a un diagnstico temprano y una terapia segura y eficaz que permita: a) controlar la inflamacin, b) disminuir la HRB, y d prevenir las crisis de broncospasmo. Un tratamiento efectivo debe incluir medidas, farmacolgicas y no farmacolgicas, capaces de alcanzar los siguientes objetivos: a) Mantener un nivel normal de actividad (incluyendo el ejercicio). b) d Conservar una funcin pulmonar normal o lo ms "normal que sea posible". Lograr y mantener el control de los sntomas, evitar en lo posible las manifestaciones crnicas de la enfermedad, como tos y disnea. Prevenir las recadas. Disminuir o evitar los efectos adversos de los medicamentos. Prevenir el desarrollo de una limitacin irreversible al flujo del aire, y Evitar la mortalidad. Este tratamiento integral, debe de contemplar la educacin de los pacientes y de sus padres, el con-

d) e) 0 g)

caros. Los caros representan el alrgeno principal del polvo casero; estas minsculas criaturas (100 a 200 Lim de tamao cuando son adultos), tienen una distribucin universal, se encuentran en las casas y otros lugares cerrados en donde se desarrolla actividad humana. Se alimentan de una gran variedad de nutrimentos, pero especialmente de clulas epidrmicas de descamacin y de flora mictica que crece sobre la piel, lo que determina su proliferacin en los interiores; adems para su desarrollo requieren de una temperatura entre 22 y 26C y una humedad relativa mayor de 75%. Como carecen de un mecanismo activo para mantener su hidratacin corporal pueden sufrir desecacin letal cuando la humedad es menor de 50%. Sus antgenos se encuentran en el cuerpo, secreciones y excretas, pero se ha demostrado que las heces constituyen el origen principal de sus alrgenos.

Tratamiento

Pertenecen a la familia Pyroglyphidae que consta de 47 espedes y 17 gneros. La mayor parte vive en nidos de pjaros y en mamferos pequeos, pero once especies de cinco gneros diferentes se pueden encontrar en el polvo casero. En reas templadas predominan dos especies del gnero Dermatophagoides ("comedores de piel"): D. farinae y D. pteronyssinus, sin embargo en reas tropicales tienden a ser desplazados por otras especies como Blomia tropicalis. La mxima ocurrencia de caros se encuentra en colchones, muebles acojinados y alfombras, en los cuales un gramo de polvo puede contener 1000 caros y 250 000 partculas fecales, las cuales miden de 10 a 40 u.m de dimetro. Se ha demostrado que la exposicin a 2 mg de alrgeno de acaro por gramo de polvo (equivalente a 100 caros) aumenta el riesgo de la sensibilizacin y cifras de 10 mg del alergeno/g de polvo (500 caros) incrementa el riesgo de sntomas agudos. La altitud afecta su supervivencia, pero esto se debe a los efectos de la temperatura y la humedad ms que a la altitud misma, ya que se ha observado, en Suiza y Francia, que por arriba de 1200 m disminuye el nmero de caros, pero no ocurre lo mismo en las regiones montaosas de los Andes, como Per y Colombia, donde la intensa humedad favorece su crecimiento. 121 122

previamente, de tal manera que seleccionar una mascota de pelo corto o de poco pelo, no disminuye realmente la exposicin al alrgeno del animal, que puede encontrarse en el aire, polvo casero, muebles acojinados, etc. De las mascotas domsticas, la sensibilizacin a los gatos es la que ocurre con mayor frecuencia; tambin pueden haber problemas importantes con los perros y otros vertebrados de sangre caliente (roedores, canarios, periquitos australianos, etc.), mientras que los reptiles, pescados, anfibios y grandes artrpodos no estn asociados con la sensibilizacin alrgica. 125,126 El polvo casero generalmente est contaminado con alrgenos de animales y no es necesario que existan mascotas en la casa, ya que se ha demostrado que los nios con animales caseros llevan las partculas de alrgenos a las escuelas y guarderas de donde son tomadas y transportadas por la ropa y los tiles escolares a las casas donde no hay animales.
127

Otros insertos que pueden ocasionar sensibilizacin mediada por IgE son las cucarachas. Aproximadamente 1% de los 3500 miembros de la familia Blattidae son plagas domiciliarias.

Aproximadamente, 4 0 % de los hoga-

res urbanos tienen mascotas, sin embargo, la caspa de los animales puede ser detectada en casi todos los domicilios. Aunque se considera que la alergia a los animales es un problema frecuente, desconocemos su prevalencia real, pero se estima que 2% de la poblacin general y hasta 50% de los nios asmticos pueden ser alrgicos al g a t o .
125

Cucarachas. Otros insectos que pueden ocasionar sensibilizacin mediada por IgE son las cucarachas. Aproximadamente 1% de los 3500 miembros de la familia Blattidae son plagas domiciliarias. En el continente americano existen alrededor de 55 especies, de las cuales las ms comunes son: Blatella germnica, Periplaneta americana, Blatella orientalis, Periplaneta australasiae y Supella supellidium. Generalmente habitan reas hmedas, calurosas, hacinadas y con condiciones higinicas inadecuadas, sin embargo pueden infestar cualquier domicilio. Son omnvoras, comen todos los alimentos que el hombre utiliza o desecha; y a causa de su tendencia migratoria, en busca de agua y alimento, representan un problema constante para los establecimientos donde se conservan alimentos. En nuestro pas se ha reportado que hasta 57% de los escolares alrgicos de reas urbanas pueden presentar sensibilidad a las cucarachas. 120,123,124 Mascotas. Con relacin a las mascotas, sabemos que las que tienen pelambre contribuyen con una gran variedad de alrgenos que se fijan a su medio ambiente. Las fuentes pueden incluir descamacin epidrmica, orina, saliva, secreciones lagrimales, etc., y aunque el pelo de la mascota constituye un foco de atencin para padres y pacientes, puede no tratarse de un sensibilizante sino de un vector de todos los materiales mencionados

128

El alrgeno ms importante del gato se denomina Fel-d-1 y se produce por las glndulas salivares y sebceas, pudiendo ser aislado de saliva, pelo, lgrimas y orina. Se transporta en partculas de menos de 2.5 u.m por lo que puede permanecer en el aire por muchas horas. Su sensibilizacin tiene la particularidad de provocar sntomas oculares y respiratorios severos, y con frecuencia los individuos alrgicos tienden a desarrollar molestias tan pronto entran a hogares contaminados con este alrgeno. Su concentracin, muestra un amplio rango, ya que las casas sin gatos generalmente tienen 2 \ig de Fel-d-1 por gramo de polvo, en tanto que los hogares con un gato, tienen concentraciones de hasta 8 Lig /gramo de polvo; sin embargo la sensibilizacin puede ocurrir con cualquiera de esas concentraciones.
129

Los perros constituyen la mascota ms popular en casi todos los pases; se estima que se encuentran en 60% de las casas y que 4 0 % de los nios asmticos estn sensibilizados a su alrgeno. Su menor prevalencia en comparacin con los gatos probablemente se debe a que muchos perros se mantienen fuera del hogar. El alrgeno principal del perro se denomina Can-f-1 y tambin se puede mantener en el polvo por largos perodos. - 30,i3i Las recientes observaciones sobre la relacin entre las mascotas y el desarrollo de asma y pade125 1

a.

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Incremento en las evidencias que sealan que la exposicin a animales de granja, perros y gatos puede evitar que los nios desarrollen una enfermedad alrgica, ya sea rinitis, asma o dermatitis atpica.

cimientos alrgicos han motivado una reevaluacin acerca de la advertencia de que los nios en riesgo de padecer dichas enfermedades deban de evitar las mascotas. Durante aos se mantuvo la idea de que los individuos asmticos que desarrollaban una respuesta alrgica a los animales domsticos, como perro y gato, deban de evitar el contacto con estas mascotas, ya que algunos estudios haban demostrado que estos individuos presentaban broncospasmo y empeoramiento de su hiperreactividad bronquial cuando se exponan a los alrgenos de estos animales. Por otro lado, tambin se demostr que los pacientes con alergia al gato desarrollaban una mejora de la hiperreactividad cuando se les manejaba en un ambiento libre de alrgenos. Lo anterior, motiv a los clnicos a recomendar a quienes queran prevenir el inicio de asma que evitaran el contacto con mascotas de pelo. Con el tiempo, esta recomendacin se ha desacreditado a causa de un incremento en las evidencias que sealan que la exposicin a animales de granja, perros y gatos puede evitar que los nios desarrollen una enfermedad alrgica, ya sea rinitis, asma o dermatitis atpica. Adems, parece que la proteccin no se limita a un alrgeno especfico, sino que se reduce la posibilidad de sensibilizacin a otros alrgenos.
132 132 132 133

fancia como en la edad adulta, aparentemente por medio de mecanismos inmunolgicos como son la sntesis de lgG4 y los fenmenos de tolerancia. Cules deberan ser nuestras recomendaciones despus de revisar todas estas observaciones? Lo primero, es que no todas las noticias son malas para los perros y gatos. Aunque los asmticos y rinticos alrgicos a perro y/o gato tendrn que seguir evitando la exposicin, la decisin sobre las recomendaciones para los padres de familia que desean prevenir asma y alergia en sus nios es ms compleja. Probablemente ya no tengamos que decirles que se tienen que deshacer de sus mascotas, pero, probablemente tampoco podamos recomendarles que adquieran una mascota como profilaxis del asma y las alergias. Se requieren de nuevas investigaciones que nos aclaren los mecanismos subyacentes de los efectos preventivos observados, para poder tomar medidas seguras, efectivas y ambientalmente aceptables para reducir el riesgo de las enfermedades alrgicas en la poblacin g e n e r a l . 132 136

El anlisis de los datos publicados apunta a que el efecto protector est ms fuertemente asociado con un ambiente de granja. La evidencia con la exposicin a gatos es ms compleja, aunque algunos estudios han demostrado que la exposicin a estas mascotas puede reducir el riesgo de manifestaciones alrgicas al gato durante la niez tarda y la edad adulta. Los estudios recientes sealan que no existe una asociacin entre la exposicin temprana al gato y el desarrollo de alergia durante los primeros diez aos de vida. Adems, Custovic y col. demostraron que la prevalencia de sensibilizacin al gato tiende a disminuir cuando la concentracin ambiental del alrgeno se encuentra baja o muy elevada, los autores consideran que los niveles bajos no son suficientes para estimular la sensibilizacin y que las altas concentraciones actan por un mecanismo de tolerancia, considerando que las concentraciones moderadas son las responsables de la sensibilizacin alrgica. ,
134 135

En tanto se tienen medidas generales para reducir la alergia a los animales, algunos estudios nos han enseado que baar a las mascotas, especialmente al perro, dos veces por semana logra una reduccin en la concentracin ambiental del alrgeno. Y por otro lado, tambin se ha demostrado que ya no es necesario lavar la ropa de cama a altas temperaturas para eliminar a los alrgenos, ya que el empleo de un detergente de tipo comercial al 25/o durante cinco minutos es suficiente para extraer la mayor parte de los alrgenos de acaro y gato de la ropa de cama. 137 138

Como podemos observar el estado de conocimiento es controversial, por un lado los estudios iniciales demostraron un riesgo incrementado de sensibilizacin a alrgenos de mascotas (perro y gato) durante los primeros aos de la vida, pero por otro lado los nuevos estudios nos sealan una prevalencia reducida de sensibilizacin alrgica a los alrgenos de las mascotas domsticas, tanto en la in-

Esporas de hongos. El crecimiento de hongos en el interior de las casas es otro factor adicional que generalmente puede contribuir a la carga alergnica de los nios asmticos. Los hongos existen en dos formas, levaduras y micelias; las levaduras que con mayor frecuencia se detectan en el interior de las casas son: Aspergillus, Fusarium, Penidllium y Rhizopus. Suelen crecer en cortinas de baos, stanos hmedos, plantas, etc. y constituyen una fuente importante de sensibilizacin perenne en interiores. De los muchos factores que se han tratado de asociar con el crecimiento de hongos, solamente el incremento de la humedad relativa en el interior ha demostrado tener una fuerte asociacin con el nmero de colonias de hongos por metro cbico de aire. La humedad relativa elevada puede deberse a: deficiencias en la ventilacin de la casa, hacinamiento, goteras por lluvias o tuberas defectuosas, aislamiento trmico inadecuado, almacenamiento de materiales hmedos, plantas interiores, mquinas secadoras de ropa, generacin persistente de vapo-

Tratamiento

res (por ejemplo, cocinas, saunas, baos, etc.), y utilizacin de humidificadores y vaporizadores. Contaminantes qumicos. Adems de los alrgenos, existen otros componentes del medio ambiente que pueden ser peligrosos para los pacientes asmticos. Junto con los alrgenos clsicos, la contaminacin del aire interior por substancias qumicas puede ejercer un efecto adverso sobre la va respiratoria superior e inferior a travs de varios mecanismos no inmunolgicos. Estas substancias qumicas pueden tener un efecto irritativo directo con desarrollo de varios grados de inflamacin dependiendo de la naturaleza de la exposicin, su concentracin y la duracin de la exposicin. Adems de este efecto directo, los contaminantes qumicos pueden incrementar la incidencia de infecciones del aparato respiratorio superior a travs de afectar las respuestas de defensa especficas e inespecficas del sistema respiratorio. Por ejemplo, existen evidencias que el humo ambiental del tabaco, en sus fases gaseosa y de partculas afecta en forma adversa la funcin ciliar respiratoria as como las defensas inmunolgicas celular y humoral. Esto es particularmente cierto en los nios, en quienes se ha demostrado que la exposicin pasiva al humo de tabaco puede inducir crisis frecuentes de asma, otitis media y neumona. Adems, la exposicin a los contaminantes qumicos puede incrementar la intensidad de las infecciones respiratorias. 139 140 141 142

Los contaminantes qumicos que podemos detectar en los domicilios son muy variados, van desde las partculas comunes, como formaldehdo, monxido de carbono y dixido de nitrgeno, hasta sustancias complejas exticas, tales como los remanentes de pesticidas. El origen principal de los qumicos interiores son las fuentes de combustin, ya que pueden emitir una gran variedad de gases inorgnicos, gases hidrocarbonatos e impurezas asociadas. El segundo grupo importante de qumicos relacionados con el aire de interiores son los compuestos orgnicos voltiles, y dentro de los agentes miscelneos estn los insecticidas. Se estima que existen aproximadamente 20 000 productos pesticidas registrados y su'empleo vara de acuerdo a las zonas geogrficas. Existe un gran mercado para el uso de estos qumicos de interiores a travs de su aplicacin directa a cortinas, muebles, alfombras, etc., y se considera, que cada ao se utilizan en 80% de las casas. Otra fuente de contaminacin ambiental recientemente observada es la eliminacin de partculas de diesel quemado, las cuales pueden contribuir a las exacerbaciones de la inflamacin alrgica. La exposicin a estas sustancias en presencia de un alrgeno puede llevar a un incremento de los niveles especficos de

IgE a dicho alrgeno, adems de desviar la respuesta de clulas T cooperadoras hacia un patrn de atocinas de tipo T h . - Los hbitos de las personas y las diferentes actividades de los ocupantes de los edificios tambin pueden influir en la induccin de sntomas alrgicos. Una de las fuentes ms importantes de contaminacin ambiental de interiores es el humo de tabaco; otros constituyentes pueden ser los perfumes, cosmticos, desodorantes de ambiente y diversos productos relacionados con las aficiones. El humo de tabaco est formado por ms de 3 800 qumicos diferentes, la mayora de los cuales son potentes irritantes respiratorios y/o carcinognicos y aunque contribuye muy poco con la concentracin de CO en la atmsfera, constituye una fuente muy significativa del CO en los interiores. Aunque sabemos que el humo del tabaco no es un alrgeno, se ha observado que tiene un efecto deletreo sobre los "fumadores pasivos". Se ha reportado un incremento de asma en los hijos de madres fumadoras, los cuales pueden presentar deterioro de la funcin pulmonar, consumo frecuente de medicamentos (especialmente en invierno) y visitas repetidas al departamento de urgencias. Por otro lado, los productos cosmticos (perfumes, talcos, etc.), los desodorantes de ambiente, el humo de la coccin de los alimentos, los productos para la limpieza del hogar, y la pintura fresca pueden irritar la va area de los pacientes y precipitar una crisis de asma. Finalmente, la exposicin a oxidantes, como el ozono y el xido sulfrico, se ha asociado a una disminucin de la funcin pulmonar y a un incremento de la HRB. - 141 143 144 2 141 145 146

ia contaminacin el aire interior por substancias qumicas puede ejercer un efecto adverso sobre la va respiratoria superior e inferior a travs de varios mecanismos no inmunologas.

Los purificadores de aire ayudan a disminuir los alrgenos y contaminantes ambientales; existen dos tipos de filtros: los mecnicos y los elctricos. De los mecnicos los ms efectivos son los filtros de aire de alta eficacia para partculas (HEPA), los cuales complementan, pero no substituyen las otras medidas para eliminar caros; de los elctricos, el ms eficaz es el precipitador electrosttico, pero requieren de limpieza frecuente y su falta de mantenimiento puede llevarlo a producir ozono. A pesar de todo, su efectividad contina siendo incierta. La decisin del tipo de filtro que se va a emplear depende no solo de su capacidad para limpiar y recircular aire puro sino tambin del tipo de alrgeno que se quiere eliminar, ya que algunos permanecen frecuentemente suspendidos en el aire y son fciles de capturar, por ejemplo: caspa de animales, esporas y humo de tabaco.
125

En general cada ambiente es nico y la calidad del aire puede variar de una habitacin a otra, por lo que las recomendaciones para el control am-

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

En el control de los nios asmticos se requieren medidas prcticas para detectar la mala calidad del aire y mtodos tiles para el control adecuado del ambiente, ya que es necesario: identificar, retirar, aislar o sustituir
la fuente confominanfe.

biental de Interiores casi siempre resultan incompletas y poco eficaces. En el control de los nios asmticos se requieren medidas prcticas para detectar la mala calidad del aire y mtodos tiles para el control adecuado del ambiente, ya que es necesario: identificar, retirar, aislar o sustituir la fuente contaminante; tal vez no sea fcil lograrlo y quiz las medidas correctivas resulten costosas; por ejemplo, eliminar las mascotas del hogar de un individuo alrgico puede tener barreras emocionales que dificulten o imposibiliten el procedimiento; y retirar alfombras o muebles que contienen caros del polvo puede resultar imprctico y costoso. La mejor opcin teraputica en los sujetos alrgicos es evitar la exposicin al alrgeno una vez que se ha identificado, haciendo nfasis en la eliminacin o disminucin de polvo, insectos, hongos, humedad, humo de tabaco, etc. A continuacin se enlistan algunas recomendaciones tiles: 147 149

k)

I)

a)

Dado que hay gran cantidad de caros en la cama y que muchos nios pasan de 8 a 12 horas acostados se sugiere aspirar el colchn, base de cama y alfombras, sin olvidar los sofs, ya que pueden pasar gran parte de su tiempo de vigilia viendo televisin. Debemos mencionar que estas medidas pueden resultar infructuosas ya que los caros se adhieren a las fibras y la aspiradora solamente retira algunas partculas fecales y polvo superficial, el resto pasa al aire y puede ponerse en contacto con la va area del individuo asmtico, por lo que se recomienda que no est presente durante las tareas de limpieza. m)

Los closets del cuarto del paciente no deben ser usados como "bodegas" y solamente deben contener la ropa de la estacin. Su piso debe de mantenerse limpio y sus puertas deben permanecer cerradas, Cuando el paciente es alrgico a perro o gato, la mascota debe de mantenerse fuera del hogar, recordando que se pueden requerir hasta seis meses para lograr una reduccin importante del alrgeno. Si no es posible mantenerlo alejado de la habitacin del paciente, la mascota involucrada se debe de baar dos veces a la semana. Limpiar cada mes las paredes, tina y cortina del bao con un blanqueador de potencia media (hipoclorito de sodio) o un desinfectante. S el crecimiento de los hongos es significativo, las paredes y los pisos debern lavarse cuatro veces al ao con una solucin de cloruro de benzalconio al 17% (30 mL por cada 5 litros de agua),

Disminuir los factores que generan humedad y en caso necesario utilizar deshumidificadores o equipos de aire acondicionado. Finalmente, debemos de estar concientes que si desconocemos las repercusiones de la mala calidad del aire sobre la salud, puede ocurrir un empeoramiento de los sntomas o una continua, innecesaria y costosa administracin de medicamentos.

Inmunoterapa
La inmunoterapia especfica con alrgenos (IT) o hiposensibilizacin es el trmino que se utiliza para la prctica, iniciada por Noon en 1911, de administrar gradualmente cantidades crecientes de un extracto alergnico a un sujeto clnicamente sensible para mejorar los sntomas asociados a exposiciones posteriores del alrgeno causal. En los ltimos 90 aos la IT se ha estado utilizado para el tratamiento de las enfermedades atpicas causadas por alrgenos inhalables y veneno de himenpteros. El tratamiento se ha recomendado para asma, rinoconjuntivitis y la hipersensibilidad a venenos. Aunque puede haber una alergia alimentaria, la IT no est indicada en los trastornos relacionados con los alimentos y tampoco existe una indicacin formal para administrarla en casos de dermatitis atpica y urticaria. En ocasiones, las reacciones adversas a los medicamentos, como penicilina o insulina, pueden ser manejadas con mtodos similares para conseguir una tolerancia clnica a corto plazo, pero los mecanismos subyacentes son diferentes.
150 150

b) c)

Cambiar las almohadas de plumas por otras con relleno de dacrn y lavarlas frecuentemente. Envolver con plstico el colchn y su base y retirar regularmente el polvo con un trapo hmedo. Sustituir los muecos de peluche o rellenos de fibra por juguetes de plstico o que tengan esa cubierta. Eliminar del cuarto del paciente los objetos que acumulen o generen polvo. Lavar cada semana las cortinas y ropa de cama, almohadas, sbanas y frazadas con un detergente comercial al 25% durante cinco minutos. Emplear filtros purificadores de aire. Se puede disminuir la poblacin de caros empleando benzoato de bencilo, cido tnico al 3% o nitrgeno lquido en las alfombras, colchones y juguetes. Acabar con las plagas del hogar, incluyendo las cucarachas, y si es necesario fumigar.

d)

e) f)

g) h)

i)

Los lineamientos e indicaciones para la utilizacin de la IT con alrgenos, venenos o ambos han si-

Tratamiento

do revisados por diversos grupos de especialistas, entre los que destacan la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA), y Global Strategy for Asthma Management and Program (GINA), entre otros. En los ltimos aos, se han publicado los resultados de varios estudios importantes que aportan evidencias sobre la utilidad de la IT, no solo en enfermedades alrgicas sino tambin como una herramienta preventiva, ya que se ha observado que puede disminuir el desarrollo de asma cuando se administra a nios con rinitis alrgica y de acuerdo con los lineamientos de ARIA, aunque los medicamentos son altamente efectivos y bien aceptados, solamente representan un tratamiento sintomtico, en tanto que la IT especfica constituye el nico tratamiento que puede alterar la historia natural de la enfermedad. , 151,152
5

ma y rinitis comparten una sola va area y constituyen una sola enfermedad; de hecho se ha reportado que cuando menos 8 0 % de los nios asmticos cursan con rinitis alrgica, lo que refuerza el concepto de que estos padecimientos son dos expresiones de la misma enfermedad. En este punto, la IT subcutnea brinda un apoyo adicional al manejo de la enfermedad, ya que varios estudios han sealado que los nios con rinitis alrgica que reciben IT tienen menos probabilidades de presentar asma estacional, y los asmticos tienden a mejorar en su HRB y calidad de vida. Adems, un estudio reciente que incluy 200 nios con rioconjuntivitis y alergia a pastos mostr que los pacientes que recibieron IT subcutnea con plenes de pastos desarrollaron asma con menor frecuencia que los controles que no recibieron T. *
156 157

En los ltimos aos, se han publicado los resultados de varios estudios Importantes que aportan evidencias sobre la utilidad de la IT, no solo en enfermedades alrgicas sino tambin como una herramienta preventiva.

Con relacin a los mecanismos de accin de la IT se han demostrado diversos cambios en el sistema inmunitario de los pacientes; las primeras observaciones incluyeron: aumento de los anticuerpos bloqueadores IgG especficos, de clulas T tolerantes y supresoras, as como una reduccin de los anticuerpos IgE especficos. Trabajos ms recientes tambin han demostrado un cambio en el equilibrio del sistema nmunolgico con transformacin de clulas T h a Th] y mayor produccin de IL-10, IL-12 e IFN-y. Aunque, todava no se conoce con claridad la forma como estos cambios afectan la regulacin nmunolgica de la respuesta inflamatoria alrgica.150,153
2

Se ha observado que, tanto la eliminacin de alrgenos como la IT especfica con alrgenos es el nico tratamiento que controla el proceso causal de la enfermedad y proporciona mejora sintomtica a largo plazo despus de haber suspendido el tratamiento. Los estudios indican que esta intervencin inmunolgica da lugar a un fenmeno de tolerancia y un cambio en la respuesta de citocinas en la mucosa nasal. Otros autores tambin han encontrado que los pacientes que reciben inmunoterapia subcutnea no desarrollan nuevas respuestas de sensibilizacin a los alrgenos ambientales. En un trabajo realizado en 134 nios de cinco a ocho aos de edad con asma y respuesta alrgica, cutnea y srica, exclusivamente a caros del polvo, Pajno y col. encontraron que solamente 25% de los nios que recibieron IT subcutnea desarrollaron sensibilizacin adicional comparada con 67% de los pacientes que no recibieron IT Los trabajos realizados hasta la fecha sugieren que la administracin de IT subcutnea ofrece la posibilidad de modificar el curso natural de las enfermedades respiratorias mediadas por lgE.154,155 Como revisamos en el apartado de fisiopatogenia y de acuerdo con los preceptos de ARIA, as-

Generalmente se acepta que la IT subcutnea es un tratamiento efectivo para el manejo de la rinitis alrgica; sin embargo, su utilizacin en el asma ha sido motivo de controversia, sobre todo porque los neumlogos prefieren el empleo de medicamentos antiinflamatorios a largo plazo en lugar de la inmunoterapia. Un estudio doble ciego controlado realizado en nios con asma persistente moderada a grave mostr que la IT subcutnea con mltiples alrgenos es una forma ineficaz para lograr el control del padecimiento; sin embargo estudios ms recientes han sealado la efectividad de la IT en el asma. En una revisin Cochrane realizada por Abramson y col., los autores encontraron que la IT espea'fica disminuye en forma significativa los sntomas de la enfermedad y la necesidad de medicamentos, aunque no hubo un efecto consistente sobre la funcin pulmonar. Los resultados de este metaanlisis nos permiten concluir que la IT especfica subcutnea es un tratamiento efectivo en el control de la enfermedad. Otro trabajo en el cual se administr IT especfica con acaro de polvo por tres aos mostr que el tratamiento es muy efectivo para el control de los sntomas del asma, disminuir la HRB estacional, mejorar la calidad de vida y la satisfaccin de los pacientes. , ,
150 158 159

Por otro lado, los estudios de casos y controles sobre el tratamiento del asma con vacunas bacterianas han mostrado repetidamente su ineficacia y no deben ser utilizadas para la inmunoterapia especfica con alrgenos.
160

Es poco probable que la IT en forma aislada pueda eliminar completamente el asma, ya que la enfermedad es multifactorial y los pacientes con enfermedad alrgica tambin pueden estar afectados por factores no alrgicos; su finalidad primaria es disminuir la sensibilidad a los alrgenos en conjunto con otras modalidades teraputicas (por ejemplo,

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

control ambiental y farmacoterapia) y disminuir a lar-

Inmunoterapia sublingual.

El

razonamiento

tn trminos existen dos para la de la IT, y

generales, variedades aplicacin estacional perenne.

go plazo la necesidad de los medicamentos. Los agentes farmacolgicos empleados en el tratamiento de la enfermedad no interfieren con la IT y se pueden continuar administrando sin cambios, hasta que haya una disminucin significativa de los sntomas que permita su reduccin.
150

original para el empleo de inmunoterapia sublingual (ITSL) incluy la posibilidad de disminuir el riesgo de eventos adversos y lograr una rpida absorcin de la vacuna para evitar una posible degradacin gastrointestinal, aunque se ha demostrado que no es necesario que ocurra una absorcin directa a travs de la mucosa sublingual para obtener su efecto. En el momento actual, es la ruta no inyectada ms ampliamente utilizada para la administracin de inmunoterapia en Europa.i&2 En la ITSL el extracto alergnico se deposita debajo de la lengua por uno o dos minutos y despus se deglute; su esquema teraputico incluye dos fases, la primera o de inicio se caracteriza por la administracin de una dosis creciente de la concentracin del extracto alergnico hasta llegar a una mxima concentracin. Esta etapa va seguida de una fase de mantenimiento, en la cual se proporciona la dosis mxima del alrgeno dos o tres veces a la semana por un tiempo aproximado de tres aos.
163

Se puede considerar su

empleo en los siguientes casos: a) comprobacin definitiva, por pruebas de alergia, de que la enfermedad est mediada por IgE; b) fracaso en la evitacin del alrgeno; tratamiento farmacolgico ineficaz o que produce efectos colaterales excesivos; d) disponibilidad de extractos alergnicos adecuados y e) pacientes mayores de dos aos de e d a d .
150

161

En trminos generales, existen dos variedades para la aplicacin de la IT, estacional y perenne. En la primera el alrgeno se aplica dos a tres meses antes del inicio de la estacin en que ocurren los sntomas y se suspende al iniciar la estacin. En la forma perenne, la administracin del alrgeno se efecta durante todo el ao. El extracto alergnico se debe de administrar bajo supervisin mdica por va subcutnea; experimentalmente se han utilizado las vas de administracin oral, nasal, sublingual y bronquial, pero los datos referentes a su uso clnico todava no son concluyentes y no se recomiendan para su empleo habitual. 50 53

Hasta la fecha se han publicado 22 estudios doble ciego placebo controlados sobre la utilizacin de la ITSL, 19 de estos estudios, han confirmado su eficacia clnica en rinitis inducida por alrgenos comunes, tales como pastos, rboles y caros. La magnitud de la eficacia clnica (reduccin de los sntomas y del consumo de medicamentos) se encontr entre 20 y 50%, lo cual es bastante superior al efecto placebo y muy cercano al efecto de la inmunoterapia subcutnea. Es importante mencionar, que la ITSL no solamente acta en rinitis sino tambin en el asma, y los resultados de algunos estudios recientes han mostrado una reduccin de los das con asma, el uso de |32-agonistas, la ingestin de esteroides sistmicos y los sntomas clnicos. Adems, tambin se ha encontrado que puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la HRB inespecfica.163-165 El evento secundario ms frecuentemente reportado ha sido comezn oral despus de haber recibido la dosis de ITSL, el sntoma siempre se ha reportado como leve y autolimitado. Solo en un estudio se ha informado de molestias gastrointestinales, pero los pacientes estaban recibiendo una cantidad de alrgeno muy elevada, casi 400 veces la cantidad que se administra con un tratamiento por va subcutnea. Tambin se han reportado en forma espordica cefalea, rinorrea, congestin y urticaria, con una incidencia semejante al placebo. Dos estudios se han centrado en el seguimiento de los efectos secundarios, el primero es un trabajo de farmacovigilancia realizado por Almangro y col., quienes informaron que la incidencia de efectos secundarios es baja, que

Las inyecciones

se administran una o dos veces por semana hasta alcanzar una dosis de sostn que corresponde a la cantidad mxima tolerada por cada paciente. Se desconoce el tiempo ptimo de tratamiento, generalmente se recomienda un perodo de tres a cinco aos, aunque, en algunos casos se puede administrar por tiempo ms prolongado. Como norma general, los sntomas deben haber desaparecido o haberse reducido en forma sustancial uno a dos aos antes de suspender el tratamiento; por tal motivo, la evolucin de los pacientes que reciben IT debe ser evaluada peridicamente y aquellos que no mejoren despus de alcanzar la dosis mxima se les deber retirar el tratamiento. 150 161

Las reacciones secundarias a la IT subcutnea se dividen en locales y sistmicas. Las de tipo local incluyen: desarrollo inmediato de una roncha y enrojecimiento o edema en el sitio de la inyeccin que persiste durante varias horas; aunque son infrecuentes pueden haber reacciones sistmicas, como choque anafilctico y crisis de asma, que ponen en peligro la vida del paciente.
150

En los ltimos aos

adems de la IT subcutnea, tambin se han desarrollado otras formas de administracin entre las que se encuentran: nasal, oral, sublingual y bronquial. De estas, la va sublingual ha demostrada eficacia y seguridad en los nios.

Tratamiento

la comezn oral representa el 50% de los eventos adversos, seguido por rinorrea y congestin, y que los casos de asma y urticaria son muy raros. Ms de 90% de estos efectos fueron leves y no requirieron de ningn tipo de medicamento. El otro estudio fue realizado por Di Rienzo y col., el cual incluy a 268 nios entre 2 y 15 aos de edad que recibieron ITSL por un perodo de tres aos. En total se administraron 96000 dosis; solo se reportaron ocho eventos adversos (rinitis, comezn conjuntival, urticaria y dolor abdominal) lo que correspondi a 3% de los pacientes y un evento por cada 12 000 dosis. Solamente el caso de urticaria requiri de una dosis de antihistamnico oral para lograr su control. En ninguno de los pacientes fue necesario retirar el tratamiento. En este punto es importante sealar que la tasa de incidencia de efectos adversos sistmicos graves (casi fatales) con IT subcutnea vara entre 0.5 y 6%, y que la presentacin general de efectos adversos se encuentra entre 0.8% y 47%, dependiendo del esquema de tratamiento. Analizando en conjunto los resultados de los estudios controlados con los de farmacovigilancia y las recomendaciones del programa ARIA podemos concluir que la ITSL es un tratamiento seguro, tanto en nios como en adultos.
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rece particularmente recomendable para los pacientes peditricos, en quienes se requiere un ptimo perfil de seguridad.

Tratamiento farmacolgico
Sintomticos: broncodilatadores, antihistaminicos y otros
(3 -adrenrgicos Los broncodilatadores (3-adrenrgicos representan una familia de compuestos relacionados que difieren en su especificidad para el receptor (32-adrenrgico, su duracin de accin y su estructura. Existen varios tipos de simpaticomimticos para uso clnico, los cuales pueden agruparse como: catecolaminas, resornoles, saligeninas, etc., adems, en los ltimos aos se han desarrollado (32-agonistas de accin prolongada, salmeterol y formoterol (Cuadro 10).

Los broncodilatadores B-adrenrgicos representan una familia de compuestos relacionados que difieren en su especificidad para el receptor 62-adrenrgico, su duracin de accin y su estructura.

Cuadro 10

Clasificacin de los (32-agonistas inhalados de acuerdo a su inicio y duracin de accin Duracin de accin Corta Prolongada Formoterol

Los estudios doble ciego han mostrado que las vas de administracin sublingual y subcutnea, tienen una efectividad semejante, aunque la seguridad y la tolerancia son superiores con la va sublingual. Un trabajo realizado por Piazza y col. para evaluar la respuesta inmunolgica, mostr que la ITSL tuvo una buena tolerancia, pero la va subcutnea fue ms efectiva para inducir los cambios inmunolgicosJ Finalmente, el estudio comparativo abierto ms reciente en pacientes con alergia a acaro, mostr que la mejora clnica es ms rpida con la va subcutnea, especialmente para los sntomas del asma.
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Inicio de accin

Rpida

Fenoterol Salbutamol Terbutalina

Lenta

Salmeterol

Modificado de: National Institutes of Health, National Hearth, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/NIH workshop report 2002.

De acuerdo con el programa de ARIA la inmunoterapia sublingual en altas dosis puede estar indicada en los siguientes casos: rinitis, conjuntivitis y/o asma causadas por plenes y caros, control inadecuado con la farmacoterapia convencional, reacciones sistmicas asociadas a la inmunoterapia subcutnea, y pobre cumplimiento o rechazo a las inyecciones.
152

Como podemos ver, la va de administracin local de la inmunoterapia, en especial la sublingual, representa un avance significativo a causa de su seguridad y buena aceptacin. Al igual que otras formas de inmunoterapia, su prescripcin solo puede hacerla un especialista con experiencia, despus de haber realizado un diagnstico preciso y una evaluacin costo/beneficio. Actualmente, la eficacia clnica de la ITSL, tanto para asma como para rinitis, est apoyada por numerosas pruebas clnicas y pa-

Las catecolaminas se caracterizan por la presencia de grupos hidroxilos en el tercero y cuarto carbonos de su anillo bencnico y por una alta sensibilidad a la enzima catecol-o-metiltransferasa (COMT), lo que impide su efecto cuando se administran por va oral y acorta su tiempo de accin cuando se reciben por las vas parenteral o inhalatoa; en este grupo quedan incluidos epinefrina o adrenalina, isoproterenol e isoetarina. La modificacin estructural del ncleo catecol ha dado lugar a compuestos con mayor resistencia a COMT, efecto ms prolongado y aumento de su afinidad por el receptor-(3. La colocacin de los grupos hidroxilos en el tercero y quinto carbonos del anillo, da lugar a compuestos llamados resorcinoles, los cuales tienen una accin ms prolongada y la ventaja de po-

Parmetros prcticos paro el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

derse administrar por va oral; en este grupo se encuentran metaproterenol, terbutalina y fenoterol. La resistencia a COMT tambin puede lograrse al sustituir el grupo OH del carbono tres por un alcohol metlico, formndose compuestos denominados saligeninas, como el salbutamol (albuterol) y el salmeterol. Por otro lado, las modificaciones de la cadena lateral etilamina, aumentan la especificidad para el receptor adrenrgico; por tal motivo en la isoetarina se aade un grupo etilo al carbono alfa, y en salbutamol y terbutalina se agrega un grupo butilo terciario al tomo de nitrgeno; sin embargo, el fenoterol contiene una estructura cclica en el grupo isopropilo terminal que no parece aumentar su especificidad y algunos estudios han sugerido que su selectividad por el receptor- es menor que la de los compuestos butilo terciario.
170

medicamento ha sido desplazado paulatinamente por la terapia inhalatoria, siempre y cuando se cuente con el equipo o con un paciente capaz de utilizar en forma adecuada un aerosol de dosis medida o un inhalador de polvo. Cundo no es posible administrar la terapia inhalatoria o cuando el paciente no responde a ella por la gravedad de la obstruccin, se debe intentar revertir el broncospasmo con epinefrina. Tambin pueden emplearse por va endovenosa en caso de asma grave (salbutamol o isoproterenol), pero tienen la desventaja de producir efectos colaterales importantes, por ejemplo dao miocrdico.
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Los broncodilatadores ^-agonistas actan en el receptor p-adrenrgico del msculo liso de la va area. Activan a la adenilclclasa,
a la enzimo

Diversos estudios en animales han mostrado diferencias en el grado de broncodilatacin inducida por cada uno de esos medicamentos; sin embargo, las pruebas clnicas en humanos han sido menos definitivas y podemos considerar que todos tienen una efectividad semejante y que la nica diferencia importante puede ser el tiempo de accin. En la actualidad se cuenta con -agonistas inhalados de accin prolongada y diversos estudios han demostrado que 50 mg de salmeterol 25 mg de formoterol producen broncodilatacin efectiva por 12 horas, adems de que pueden prevenir la broncoconstriccin inducida por ejercicio, inhalacin de alrgenos, metacolina, histamina o exposicin al aire fro. Estudios in vitro y en animales han mostrado que el salmeterol puede inhibir la liberacin de mediadores de la inflamacin, disminuir la acumulacin de clulas inflamatorias y la salida de protenas plasmticas, sugiriendo una actividad antiinflamatoria, pero se requieren estudios que determinen si esta accin tiene algn efecto clnico importante sobre el proceso inflamatorio subyacente del asma.
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Los resordnoles y saligeninas se pueden administrar por va oral con una buena absorcin y un efecto ms prolongado; sin embargo, comparados con la va inhalatoria, su inicio de accin es ms lento y sus efectos secundarios ms intensos. Se pueden utilizar en casos de asma leve o en nios pequeos que son incapaces de utilizar la va respiratoria. La va respiratoria constituye la ruta de eleccin para el empleo de los broncodilatadores adrenrgicos, ya que se depositan en el sitio de accin, su efecto es casi inmediato, la dosis es menor y los efectos secundarios disminuyen en forma significativa. Contamos con tres formas de administracin: inhalador de dosis medida (MDI), solucin para nebulizar y polvo para inhalar. En el MDI el (3-agonista se encuentra suspendido en un gas propelente fluorocarbonado y al "dispararlo" se libera una dosis del medicamento a una velocidad aproximada de 108 km/h, lo cual hace necesario coordinar el disparo con la inhalacin. Cuando se emplea una tcnica inhalatoria adecuada solamente 10% del frmaco alcanza la va area inferior y el resto se impacta en la orofaringe, la boca y el equipo, lo que hace de primordial importancia ensear al paciente la forma correcta de inhalarlo, haciendo nfasis en que el MDI debe de ser agitado antes de utilizarlo, espirar generosamente, cerrar los labios alrededor de la pieza bucal, "disparar" mientras se inspira lenta y profundamente, y mantener el aire en los pulmones durante diez segundos. Existe tambin una tcnica llamada "abierta", en la cual la pieza bucal del inhalador se sita de tres a cinco cm frente a la boca abierta; con esta tcnica puede haber un mayor depsito pulmonar de las partculas del aerosol, pero puede ser ms difcil de realizar por los nios. Los pacientes que no tienen coordinacin entre el "disparo" y la inhalacin, pueden utilizar un tubo de extensin o cmara espadadora, los cuales se interponen entre el MDI y la boca, entonces el aerosol es liberado a la cmara o al tubo, de donde es inhalado lentamente por el paciente. Adems, los MDI tienen la ventaja

proteln-cinasa A y aumentan la concentracin de AMP cclico, lo que inhibe la fosforilacin de la miosina

y disminucin

de la de intracelular, resultado del

concentracin calcio inico dando como la relajacin msculo liso bronquial.

Los broncodilatadores -agonistas actan en el receptor -adrenergico del msculo liso de la va area. Activan a la adenilciclasa, a la enzima protein-cinasa A y aumentan la concentracin de AMP cclico, lo que inhibe la fosforilacin de la miosina y disminucin de la concentracin de calcio inico intracelular, dando como resultado la relajacin del msculo liso bronquial. Tambin pueden inhibir la liberacin de mediadores por los mastocitos, as como la liberacin de acetilcolina de los nervios colinrgicos postganglionres de la va area.
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Se pueden administrar por las vas parenteral, oral e inhalatoria; tradicionalmente las crisis de asma se manejaban con epinefrina subcutnea (0.01 mL7 kg/dosis, mximo 0.3 mL/dosis); sin embargo, este

Tratamiento

de ser compactos y porttiles, por lo que son ideales para los adolescentes y nios mayores. Algunos (3-agonistas estn disponibles en solucin {salbutamol al 5%) y se pueden administrar por medio de un nebulizador que tenga un flujo de 6 litros/minuto. Esta va requiere poca coordinacin, puede emplearse en nios que estn llorando y es particularmente til para el manejo domiciliario de lactantes y preescolares o nios mayores que tengan una mala tcnica inhalatoria. La dosis que se administra es de 0.1-0.15 mg/kg/dosis diluido en 2 mL de solucin salina. De esta cantidad, solamente el 10% alcanza el pulmn, el resto se deposita en el equipo o se pierde en la atmsfera. No se debe emplear agua bidestilada para diluir el medicamento, ya que es una solucin hipotnica que puede inducir o empeorar el broncospasmo. Por otro lado, cabe sealar que el empleo de presin positiva intermitente no aumenta la broncodilatacin, pero, s incrementa el riesgo de barotrauma.
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Formoterol y salmeterol son dos P2-agonistas inhalados altamente selectivos con un efecto broncodilatador que dura cuando menos 12 horas despus de una sola inhalacin; sin embargo, su estructura molecular es muy diferente. Salmeterol es el resultado de un programa especfico de investigacin diseado para lograr una prolongacin de la duracin de accin del salbutamol. El resultado fue una molcula que contiene la cabeza salignica del salbutamol; esta estructura se fija al sitio activo del receptor LVadrenrgico, acoplando su cadena lateral aliftica larga al receptor para hacer ms lipoflica a la molcula, la cual difunde lateralmente a travs de la membrana celular para alcanzar al receptor. Entonces la cadena lateral interacta con un sitio de fijacin auxiliar (exo-sitio); esta fijacin previene la disociacin del salmeterol del receptor p -adrenrgico y permite que la cabeza salignica activa ocupe repetidamente el sitio activo del receptor, lo que permite una larga duracin del efecto pero un inicio lento de la accin. Por su parte, el efecto prolongado del formoterol fue encontrado por casualidad cuando se administraba por va inhalatoria; la longitud de su cadena lateral y su lipogenicidad son intermedias entre salmeterol y salbutamol. A causa de su moderado efecto lipoflico, el formoterol entra al plasmalema y es retenido formando un depsito, desde el cual la molcula difunde lentamente para activar el receptor P2-adrenrgico durante un perodo prolongado. Pero, adems una cantidad suficiente del medicamento se mantiene en la fase acuosa para lograr una interaccin inmediata con el sitio activo del receptor, lo que permite un rpido inicio de su accin. *
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Diversos estudios clnicos han establecido con claridad que la monoterapia con P2-agonistas, ya sea de corta o larga accin, es clnicamente inferior a los esteroides inhalados para el tratamiento del asma persistente, ya que como hemos mencionado la enfermedad es un proceso inflamatorio de la va respiratoria y por lo tanto la base del tratamiento a largo plazo debe ser un medicamento antiinflamatorio. Como en los adultos, una sola dosis de un P2-agonista de accin prolongada en nios tiene una broncodilatacin duradera y un efecto broncoprotector, pero debe de evitarse como monoterapia. Aunque pueden ser tiles en algunos nios asmticos, a diferencia de los adultos, la informacin disponible sobre su efectividad en nios es insuficiente para apoyar una recomendacin general de su uso en la edad peditrica. Los estudios controlados doble ciego de P2-agonistas inhalados de accin prolongada como tratamiento complementario en nios con asma mal controlada han producido resultados contradictorios, ya que aunque se ha observado una mejora de la funcin pulmonar, el efecto sobre los sntomas y las exacerbaciones es marginal y menos intenso que el observado en los adultos.
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Diversos estudios clnicos han establecido con claridad que la monoterapia con 62-agonstas, ya sea de corta o larga accin, es clnicamente inferior a los esferoides inhalados para el
raamieno del asma

persistente, ya que como hemos mencionado la enfermedad es un proceso inflamatorio de la va respiratoria y por lo tanto la base del tratamiento a largo plazo debe ser un medicamento
anfiinf/amoforio.

En nios asmticos, los P2-agonistas inhalados de accin prolongada se utilizan como terapia complementaria en combinacin con esteroides inhalados, ya sea como terapia de mantenimiento o como tratamiento de dosis nica antes de realizar ejercicio. El formoterol tiene un rpido inicio de accin (tres minutos) y un efecto mximo de 30 a 60 minutos despus de la inhalacin de forma muy similar al salbutamol. El salmeterol tiene un inicio lento de accin, con un efecto significativo entre 20 y 30 minutos despus de la inhalacin. Debido a este inicio lento de accin el salmeterol no debe utilizarse para el tratamiento de los sntomas agudos del asma, incluyendo el broncospasmo inducido por el ejercicio. Los pacientes que toman salmeterol deben de tener en todo momento un P2-agonista de accin rpida para el tratamiento de sntomas agudos o avanzados. - La dosis recomendada de formoterol para nios mayores de seis aos es de 4.5 rig dos veces al da, la dosis recomendada de salmeterol para nios de mas de cuatro aos es de 50 xg dos veces al da. La mayora de los nios llegan a una broncoproteccin completa durante 12 horas tras una sola dosis de formoterol o salmeterol inhalado, aunque en cada individuo puede presentarse una considerable heterogeneidad en la duracin y magnitud de la respuesta al medicamento.
5 175

El mdico que maneja nios asmticos con broncodilatadores P2-agonistas debe tener presente lo siguiente: a) los de accin rpida constituyen

a-

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

los medicamentos de primera eleccin para la respuesta asmtica inmediata (broncospasmo); b) su efecto ms importante es la relajacin del msculo liso bronquial, aunque existen otros efectos que pueden ser benficos cuando se administran en forma regular, por ejemplo: aumento del transporte mucociliar, inhibicin de la liberacin de media-

inhibir el metabolismo del monofosfato cclico de guanosina, y antagonizar al receptor de adenosina. Este ltimo parece ser el mecanismo de accin ms probable, ya que se ha demostrado que la adenosina induce broncoconstriccin en los asmticos, y la adenosina y la teofilina tienen semejanzas estructurales que permiten a la teofilina inhibir competitivamente al receptor de la adenosina.'
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ios de accin rpida pueden utilizarse con un rgimen "por razn necesaria"
o antes de exponerse

dores, disminucin de la presin arterial pulmonar, aumento de la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho, mejora de la contractilidad del msculo diafragmtico fatigado e inhibicin de la transmisin en los ganglios parasimpticos de la va area; c) los efectos secundarios de importancia clnica incluyen: broncospasmo paradjico, temblor muscular, taquicardia, incremento de la glucosa sangunea y de los cidos grasos libres, hipokalemia, nerviosismo, y cada de la presin del oxgeno arterial en pacientes con asma aguda grave, los cuales son ms importantes y frecuentes con la terapia parenteral;

El rango teraputico de la teofilina es muy estrecho y rpidamente se pueden alcanzar los niveles txicos. Su actividad teraputica est estrechamente relacionada con la concentracin srica; el efecto broncodilatador ocurre en concentraciones de 10 Lig /mL; en tanto que los efectos secundarios pueden presentarse con niveles de 15 Lig /mL, y los txicos son comunes con 20 L i g / m L Las concentraciones entre 5 y 10 Lig /mL tambin son efectivas aunque no son ptimas. Aproximadamente 90% de la teofilina se metaboliza en el hgado a travs del sistema enzimtico titocromo P-450; y el restante 10% se elimina sin cambios por los rones. ^ De tal manera que cualquier factor que altere el sistema P-450 tiene el potendal de alterar el metabolismo de la teofilina. Los factores que reducen la tasa de eliminadn y elevan la concentradn srica favoreciendo la intoxicacin, induyen: enfermedades hepticas, insuficienda cardiaca congestiva, fiebre, infecciones virales, antibiticos (eritromicina y quinolonas), y antagonistas H-2, como cimetidina, aunque no se ha observado este efecto con ranitidina.' Por otro lado, el humo de tabaco, el fenobarbital, difenilhidantona, isoproterenol, y propranolol aceleran el aclaramiento y pueden disminuir la concentracin srica y el efecto teraputico. El aclaramiento plasmtico vara con la edad, es lento en el lactante menor y muy rpido en los preescolares y escolares, para disminuir nuevamente en los adolescentes y adultos no fumadores, de tal manera, que la dosis teraputica ser mayor en los nios de uno a diez aos de edad. La teofilina relaja el msculo liso bronquial y puede reducir la respuesta del bronquio a metacolina, histamina y a algunos plenes. Tambin puede inhibir la degranulacin de los mastocitos disminuyendo la liberacin de mediadores que provocan broncospasmo e inflamacin de la va area inferior, disminuir la obstruccin secundaria de la va area provocada por alrgenos, y el incremento de la HRB inespecfica, inducir un efecto diurtico, estimular al SNC, disminuir el flujo sanguneo cerebral, y aumentar la secrecin gstrica, y los niveles plasmticos de glucosa, y de cido rico, as como reducir la fatiga del diafragma y aumentar su contractilidad.1
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a inhalantes o realizar ejercicio.

Los de accin lenta se pueden emplear para el control del asma inducida por ejercicio
o como feropio

d) su empleo excesivo puede ser una seal de asma grave y el mdico debe de estar alerta cuando su paciente consume ms de un M D I por mes (200 dosis inhaladas), ya que muy probablemente requiera un medicamento antiinflamatorio; e) los de accin rpida pueden utilizarse con un rgimen "por razn necesaria" o antes de exponerse a inhalantes o realizar ejercicio, ya que su uso continuo puede inducir taquifilaxia o incremento de la hiperreactividad bronquial; f) se puede observar un efecto broncodilatador aditivo cuando se administran unto con teofilna o bromuro de ipatropium; g) los de accin lenta se pueden emplear para el control del asma inducida por ejercicio o como terapia complementaria de los esferoides inhalados en el tratamiento a largo plazo; y h) se ha sugerido que el incremento de la mortalidad por asma se debe al abuso de los medicamentos sintomticos y a la subutilizacin de los antiinflamatorios. Metilxantinas La teofilina es una xantina dimetilada (1,3-dimetilxantina), semejante en su estructura a la cafena y la teobronina, substancias que comnmente se encuentran en el caf, t, bebidas de cola, y chocolate. Durante muchos aos se le consider la base del tratamiento antiasmtico, sin embargo, actualmente ocupa un papel secundario detrs de los medicamentos antiinflamatorios y de los broncodilatadores adrenrgicos. A pesar de ser un medicamento antiguo, todava no se conoce con claridad su mecanismo de accin. Se considera que puede inhibir a la fosfodiesterasa, translocar el caldo intracelular, antagonizar a las prostaglandinas, estimular la liberacin de catecolaminas endgenas,

complementaria de los esieroides inhalados en el tratamiento a largo plazo.

El medicamento se puede emplear para el tratamiento de sntomas agudos o en la terapia crnica. En el asma aguda los medicamentos de pri-

Tratamiento

mera eleccin son los broncodilatadores fo-agonistas; sin embargo en algunas ocasiones los pacientes pueden ser manejados en forma ambulatoria con teofilina oral de accin rpida cada seis horas. En los casos de asma aguda moderada o grave se puede administrar en forma de bolo endovenoso cada seis horas o por infusin continua. Cada mg de teofilina produce en promedio 2 xg/mL del medicamento en suero, de tal manera que 5 mg/kg de teofilina inducen una concentracin srica de 10 xg/mL con una variadn de 7 a 17 [xg /mL.' La aminofilina (teofilina combinada con etilendiamina) solamente contiene 85% de teofilina, por lo que debern hacerse los ajustes necesarios a la dosis cuando se emplea esta presentacin. El medicamento se diluye en 30 mL de solucin glucosada al 5% y se administra por va endovenosa durante 20 minutos. Cuando el paciente est recibiendo teofilina en forma crnica, se debe determinar el nivel srico del medicamento y calcular la dosis de acuerdo con el resultado [Dosis de teofilina en mg = (concentracin ideal - concentracin realXpeso corporal en kg) (0.5 de volumen de distribucin)]; si no es posible realizar esta determinacin, se recomienda administrar solamente la mitad de la dosis. Cuando se administra por infusin continua la dosis es de 1 mg/kg/hora.
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hipotensin, arritmias, encefalopata, hipotermia, convulsiones, dao cerebral y muerte. Cuando se presenta una sobredosis por va oral, se puede administrar un catrtico salino para disminuir el trnsito intestinal, seguido de carbn activado; si los niveles son excesivamente altos (ms de 60 xg/mL), se debe manejar con hemoperfusin de carbn o hemodilisis. .!
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Atropnicos
Los broncodilatadores anticolinrgicos se han utilizado desde hace varios siglos en el tratamiento del asma. Durante mucho tiempo se emplearon cigarrillos de la planta Datura stramonium para controlar los ataques de asma, abandonndose casi por completo durante la primera mitad de este siglo, cuando fueron substituidos por adrenalina, efedrina, teofilina y posteriormente los broncodilatadores ^-agonistas.
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El

prototipo de los frmacos anticolinrgicos es el sulfato de atropina, que se caracteriza por su rpida absorcin y sus efectos secundarios, como: secreciones respiratorias espesas, visin borrosa, y estimulacin cardiaca y del SNC, lo que ha dificultado su empleo en el tratamiento del asma.62 Sin embargo, en los ltimos aos se han desarrollado derivados cuaternarios de la atropina, como el bromuro de ipatropio, el cual tiene mayor polaridad, y menor solubilidad en lpidos, lo que se traduce en una disminucin de la absorcin y de los efectos secundarios. La inhalacin del bromuro de ipatropio induce broncodilatacin a travs de bloquear la va eferente vagal, disminuir el tono vagal intrnseco de la va area e inhibir la broncoconstriccin refleja ocasionada por irritantes. A pesar de su efecto broncodilatador los anticolinrgicos tienen una aplicacin limitada en el tratamiento del asma, aguda o crnica, ya que en comparacin con los fo-agonistas su inicio de accin es lento, aunque su efecto es ms prolongado. Los estudios en nios con asma aguda han mostrado que el bromuro de ipatropio puede ser de mucha utilidad cuando se administra conjuntamente con un agonista adrenrgico (salbutamol o fenoterol). Por otro lado, su papel en el tratamiento del asma crnica no est bien definido, y al igual que en el asma aguda su efectividad es mayor cuando se emplea en combinacin con otro broncodilatador. Adems, puede emplearse en asma inducida por ejercicio, asma psicgena, y como medicamento alternativo en los pacientes que no toleran |32-agonistas o teofilina. .
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En el asma crnica, varios estudios

han demostrado la utilidad de la teofilina como agente profilctico, ya que proporciona un beneficio significativo adicional cuando se administra con esteroides inhalados, y aunque existe controversia en la literatura, tambin puede atenuar la respuesta tarda y la HRB inducida por alrgenos, lo que parece estar mediado por un efecto antiinflamatorio. Finalmente, las preparaciones de liberacin prolongada pueden ser tiles en el control del asma nocturna.!
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A pesar de su efecto broncodilatador los anticolinrgicos tienen una aplicacin limitada en el tratamiento del asma, aguda o crnica, ya que en comparacin con los 62-agonlstas su inicio de accin es lento, aunque su efecto es ms prolongado. Los estudios en nios con asma aguda han mostrado que el bromuro de ipatropio puede ser de mucha utilidad cuando se administra conjuntamente con un agonista adrenrgico (salbutamol o fenoterol).

El inicio del tratamiento con teofilina se acompaa de efectos secundarios transitorios y ligeros, incluso con concentraciones sricas bajas. Estos efectos se pueden minimizar comenzando con una dosis baja e incrementando la cantidad cada tercer da hasta alcanzar la dosis recomendada. Los efectos colaterales son independientes del tipo de preparacin que se utilice; los efectos que se pueden presentar en el aparato gastrointestinal incluyen: nuseas, vmitos, diarrea, clicos, anorexia, y reflujo gastroesofgico; las alteraciones del SNC pueden incluir: cefalea, nerviosismo, insomnio, cambios de conducta, y ocasionalmente crisis convulsivas. Los efectos cardiopulmonares incluyen: taquicardia, arritmias y estimulacin del centro respiratorio (taquipnea). En general los efectos adversos se pueden documentar en 75% de los pacientes con concentraciones sobre 25 Lig/mL; son raras entre 15 y 20 xg/mL, y no se presentan debajo de 15 Lig/mL Con niveles sricos altos existe mayor riesgo de hiperglucemia, hiperkalemia,

Antihistamnicos
O-

Los antihistamnicos ayudan a eliminar la rinorrea, el estornudo y la comezn que se presentan en la

metros prcticos para el d o g n s t k o y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

El grupo de estudio
Early Jreamenf

ohhe Atopic ld (ETAC, por sus siglos en ingls), report que la tetiriiina puede
retrasar o prevenir

el desarrollo de asma en lactantes con dermatitis atpica y alergia a plenes

de pastos o acaras.

rinitis alrgica, pero, durante muchos aos se han considerado ineficaces en el tratamiento del asma, probablemente porque en la respuesta asmtica adems de la histamina participan otros mediadores qumicos; porque la broncoconstriccin no responde a los antihistamnicos; o porque es difcil alcanzar una concentracin celular efectiva del medicamento sin causar efectos adversos. Con el desarrollo de antihistamnicos de segunda generacin, como loratadina, desloratadina, cetirizina y levocetirizina, ha habido un renovado inters en su empleo, ya que se ha demostrado que pueden tener un efecto antiinflamatorio, antialrgico y broncodilatador leve. Adems, el grupo de estudio Early Treatment ofthe Atopic Child (ETAC, por sus siglas en ingls), report que la cetirizina puede retrasar o prevenir el desarrollo de asma en lactantes con dermatitis atpica y alergia a plenes de pastos o caros. Aunque los antihistamnicos no son los medicamentos de primera lnea para el tratamiento del asma, no deben de ser retirados en los pacientes asmticos que requieren un tratamiento concomitante para rinitis alrgica, dermatitis atpica o urticaria
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llamados leucotrienos (LT), ya que derivaban de cidos grasos de leucocitos y tenan, cuando menos, tres dobles ligaduras alternas, aunque, los de mayor importancia para los humanos son los que tienen cuatro. Poco despus de su descubrimiento, se pudo establecer que la SRS-A estaba formada por tres LT: LTC4, LTD4 y LTE4, conocidos colectivamente como cistenicos o sulfidopptidos ya que cada uno contiene pptidos ligados a un tioter.183,184 Debemos recordar que el AA es un compuesto eicosatetraenoico o sea de 20 carbones, que junto con otros cidos grasos poliinsaturados abunda en los fosfolpidos de la mayora de las membranas celulares y que las lipooxigenasas son enzimas que catalizan la insercin estreo especfica de oxgeno molecular en varias posiciones del AA y se nombran de acuerdo a la posicin del tomo de carbono en que se inserta el oxgeno. La insercin constituye la "moneda energtica" de esta gran familia de molculas, y cada una de las reacciones del AA con el oxgeno produce una molcula que tiene un amplio espectro de actividades biolgicas.
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Antiinflamatorios y preventivos: controladores

Modificadores de leucotrienos Efectos proinflamatorios de los leucotrienos. Hace aproximadamente 60 aos, cuando Kellaway y col. estudiaban los mecanismos involucrados en la intoxicacin por veneno de cobra, descubrieron que adems de la histamina, los pulmones de animales infundidos con este veneno, liberaban un principio activo, claramente diferente de la histamina, que causaba una contraccin del tejido estudiado. Adems, observaron que la contraccin empezaba lentamente y se prolongaba durante largo tiempo, por lo que la llamaron "sustancia de reaccin lenta" o SRS. En los siguientes aos, se fue acumulando evidencias que permitieron afirmar que dicha sustancia tambin se formaba en los pulmones humanos durante la reaccin inducida por alrgenos, lo que llev a Brocklehurst a denominarla "sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia" o SRS-A. Aunque por muchos aos, no fue posible conocer su estructura y origen, varios estudios lograron determinar que era diferente de otros agentes estimulantes del msculo liso, tales como bradicinina y prostaglandinas.
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Fue hasta 1979, cuando Borgeat y Samuelsson descubrieron un nuevo grupo de metabolitos del cido araquidnico (AA), formados a partir de leucocitos por efecto de la enzima 5-lipooxigenasa (5-LO). Los nuevos compuestos metablicos fueron

La sntesis de los LT tiene dos fases: intracelular y extracelular. La primera se inicia con la liberacin del AA de la membrana celular de: neutrfilos, monocitos, macrfagos, mastocitos, basfilos o eosinfilos por efecto de la fosfolipasa A2. Posteriormente la enzima 5-LO es translocada del citoplasma a la membrana nuclear, donde una protena de membrana, necesaria para la sntesis de LT, llamada "protena activadora de 5-LO" (FLAP) estabiliza la translocacin y permite la adicin de oxgeno molecular a un doble enlace localizado en la posicin 5 del AA, dando lugar a la formacin del cido 5S-hidroperoxi-6,8trans11,14-cis-eicosatetraenoico (5-HPETD. El siguiente paso, tambin metabolizado por 5-LO, consiste en la peroxidacin del 5-HPETE, generando un epxido cclico denominado LTA4, el cual, por efecto de la hidrolasa de LTA4, puede convertirse en LTB4 o conjugarse con un tripptido llamado glutatin, constituido por los aminocidos cistena, glicina y cido glutmico, y dar lugar a la formacin de un cido graso poliinsaturado llamado LTC4. Con la generacin de estos dos ltimos LT se termina la fase intracelular, y tanto LTB4 como LTC4 salen a la circulacin, donde LTC4 es metabolizado por la gamma-glutamiltranspeptidasa, pierde una molcula de cido glutmico y se transforma en el potente LTD4; posteriormente, este LT pierde un residuo de glicina y da lugar al menos potente LTE4, el cual, es excretado por la orina y puede utilizarse como un marcador de la sntesis de LT Adems, debemos mencionar que la adicin de oxgeno a los carbonos 8,9,11,12 y 15 del AA da lugar a la formacin de otros HPETE's.
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Tratamiento

Existen dos clases de receptores para los LT: receptores BLT para los dihidroxileucotrienos (LTB4) y receptores CisLT para los cisteinil leucotrienos; adems, se han identificado dos subgrupos de CisLT: CisLTi y CSLT2. En la musculatura lisa humana LTC4, LTD4 y LTE4 activan al receptor CisLTi, y aunque se ha identificado un receptor CSLT2 en la vasculatura pulmonar, todava se desconoce su papel. Los efectos biolgicos de los LT han llevado a postular que tienen un papel muy importante en las enfermedades alrgicas y en los padecimientos inflamatorios. Varios procesos reguladores pueden actuar a nivel de la microvasculatura para aumentar la marginacin de subgrupos de leucocitos, aumentar la permeabilidad en las venas postcapilares y producir diapedesis de los leucocitos adheridos para crear un foco de inflamacin intersticial. Estos pasos pueden ser afectados por los LT y por otros mediadores, de tal manera que la infiltracin de leucocitos puede iniciarse cuando se adhieren al endotelio postcapilar venoso por efecto de LTB4 y LTC4, y aunque las clulas del endotelio humano no pueden producir productos terminales del metabolismo del AA por la va de la 5-LO, si pueden generar LTC4 a partir de LTA4 proporcionado por otras clulas, como los polimorfonucleares. .
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que la histamina y que la broncoconstriccin inducida por cisteinil-LT es ms duradera, tanto in vivo como in vitro. Sin embargo, tanto en los individuos sanos como en los asmticos, existe una gran variabilidad en la sensibilidad de la va area para el efecto contrctil de los LT. Adems, se ha reconocido que LTD4 es un quimiotctico especfico y extraordinariamente potente para los eosinfilos, de tal manera que la produccin de los cisteinil-LT a largo plazo puede producir las tres caractersticas cardinales del pulmn asmtico: obstruccin al flujo del aire, HRB y eosinofilia. Por lo tanto, los cisteinil-LT deben considerarse un objetivo primordial en la intervencin farmacolgica del asma.
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Entre los actividades farmacolgicas ms importantes dlos stei-U estn sos efectos sobre la contraccin del msculo liso. Estos mediadores son los agentes broncoconstrictores ms potentes que existen.

El posible papel del LTB4 en el asma todava no se ha aclarado. En el pulmn humano es un potente quimiotctico para neutrfilos y eosinfilos, por lo que se ha implicado con asma fatal de inicio sbito y asma nocturna. LTB4 induce la produccin de IL-5 a partir de linfocitos T, la cual est implicada en la eosinofilia que se observa en el asma y la atopia, y promueve la accin de IL-4 sobre los linfocitos B para la produccin de IgE; sin embargo, no se ha demostrado que tenga la misma importancia que los cisteinil-LT en la fisiopatogenia del asma.
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Antileucotrienos. Los medicamentos que se utilizan actualmente para el tratamiento del asma en los nios tienen serias limitaciones para su uso, ya que requieren de inhaladores, de mltiples dosis al da o del monitoreo de los niveles sricos del frmaco, lo que ha llevado a plantear la necesidad de nuevos medicamentos, que adems de efectivos, sean bien tolerados y de fcil administracin. Lo anterior llev a la introduccin, por primera vez en ms de 20 aos, de un nuevo tipo de medicamentos para el tratamiento del asma: los antileucotrienos (ALT). Existen dos tipos de ALT: los que disminuyen la produccin de LT o "inhibidores de la sntesis", y los que bloquean sus efectos o "antagonistas de los receptores de LT". Ambos grupos pueden bloquear la actividad broncoconstrictora o proinflamatoria de los cisteinil-LT.
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Asma y leucotrienos. Aunque no existe un solo mediador que sea responsable de todas las caractersticas clnicas y patolgicas del asma, los cisteinil-LT ejercen varios efectos que semejan la expresin clnica de la enfermedad, incluyendo: broncospasmo, aumento de la hiperreactividad bronquial, incremento de la"permeabilidad de la microvasculatura e hipersecrecin de moco. Estas alteraciones son mediadas a travs de una interaccin entre el agonista y su receptor especfico, siendo el LTD4 el ms activo y el LTE4 el que tiene mayor vida media.
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La disminucin de la produccin puede lograrse bloqueando la actividad de algunas de las enzimas que participan en la va metablica del AA. Por ejemplo, la 5-LO se puede bloquear en el tomo de hierro de la molcula enzimtica, y la FLAP se puede inhibir ocupando el sitio de fijacin del AA, lo que da como resultado una disminucin tanto de LTB4 como de cisteinil-LT. Uno de los primeros "inhibidores de la sntesis de LT" fue un inhibidor de 5-LO conocido como: zileuton. Su actividad se ha demostrado a travs de la disminucin de la excrecin urinaria de LTE4 y se ha observado que en los asmticos puede inhibir la respuesta temprana al reto con alrgenos, aspirina, ejercicio y aire fro, mejorar el asma nocturna, as como disminuir los sntomas de la enfermedad, el uso de beta-agonistas y el consumo de esteroides. Sin embargo, la vida media del medicamento es muy corta, por lo que se requiere tomarlo cuatro veces al da. Adems, los pacientes pueden presentar anormalidades en las pruebas de funcin heptica.
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Entre las actividades farmacolgicas ms importantes de los cisteinil-LT estn sus efectos sobre la contraccin del msculo liso. Estos mediadores son los agentes broncoconstrictores ms potentes que existen y se ha observado, sobre una base molar, que son de 100 a 1000 veces ms poderosos

Existen varios agentes "antagonistas de los receptores de cisteinil-LT": zafirlukast, montelukast, verlukast, pranlukast, etc. La administracin oral de

Parmetros prcticos para el diagnstica y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

En los pacientes asma persistente leve o moderada, montelukast tiene las siguientes propiedades: a) electa hromodilaiador demostrado por una mejora del FEVi; b) reduccin del consumo de broncodilatadores y de esferoides inhalados; c) mejora de los sntomas nocturnos; con d) reduccin de los sntomas agudos que requieran medicamentos de rescate.

estos antagonistas puede prevenir el broncospasmo inducido por la inhalacin de LTD4 o aspirina, as como la broncoconstriccin inducida por varios desencadenantes naturales, por ejemplo ejercicio, aire fro, y alrgenos. Diversos estudios han demostrado que la administracin de 20 mg de zafirlukast dos veces al da puede disminuir la respuesta asmtica tarda en 50% y la broncoconstriccin de la respuesta inmediata en 70-80%. El medicamento se ha aprobado para su empleo en asmticos mayores de 12 aos de edad (20 mg cada 12 horas por va oral una hora antes o dos horas despus de comer). Los pacientes han mostrado una buena tolerancia al medicamento; sin embargo, los alimentos pueden alterar su biodisponibilidad y reducir su concentracin hasta en 40%. Adems, estudios realizados en microsomas hepticos humanos mostraron que la isoenzima citocromo P450, CYP3A4 y CYP2C9, son inhibidas por concentraciones de zafirlukast cercanas a las que se alcanzan con el tratamiento, por lo tanto, se deben tomar precauciones cuando se administra unto con otras substancias que sean metabolizadas por la va del citocromo P450, por ejemplo: la ingestin combinada con warfarina se acompaa de un incremento del tiempo de protrombina; la eritromicina y la teofilina reducen la biodisponibilidad del medicamento; y la aspirina puede aumentar su concentracin. Tiene una vida media de diez horas aproximadamente y la mayor parte de sus metabolitos se eliminan por las heces y slo 10% por la orina. En estudios realizados en animales, zafirlukast no tuvo efectos aparentes sobre la fertilidad y no pareci tener efectos teratognicos ni txicos selectivos en el feto; sin embargo, no se ha establecido su seguridad durante el embarazo humano. Adems, los "antagonistas de los receptores de cisteinil-LT" se excretan en la leche humana, por lo que no deben administrarse a madres que estn proporcionando alimentacin al seno materno. 183 185

modificadores de LT y a fluticasona, pero, en todos los casos generalmente se presenta en asmticos que han disminuido el consumo de esferoides. 186,187 por ltimo, recientemente Finkel y col. reportaron el caso de una nia de nueve aos de edad que desarroll lupus eritematoso despus de dos meses de estar tomando 20 mg de zafirlukast dos veces al da. La paciente suspendi el medicamento y el cuadro clnico remiti totalmente, llegando la conclusin que se trat de un caso, el primero en reportarse, de lupus inducido por drogas asociado a zafirlukast.
188

Poco tiempo despus de haberse iniciado el uso clnico de los modificadores de LT, se report la presencia de sndrome de Churg-Strauss en pacientes asmticos que estaban tomando zafirlukast. Inicialmente se pens que se trataba de un efecto secundario del nuevo medicamento, pero el anlisis de los casos permiti aclarar que esa vasculitis se presentaba en pacientes asmticos que reciban esferoides orales para el control de su enfermedad y que por efecto de los modificadores de LT haban reducido la cantidad de esferoide que tomaban. La conclusin a la que se lleg fue que los pacientes ya tenan el sndrome, el cual se haca evidente al disminuir los esferoides orales. Actualmente, tambin se han reportado casos de Churg-Strauss asociados a otros

Los trabajos realizados con montelukast, tanto en nios como en adultos, para el manejo a largo plazo del asma crnica y del asma inducida por ejercicio (AID han demostrado seguridad, eficacia y cumplimiento. En un trabajo, doble ciego controlado con placebo, que estudi su eficacia y seguridad en nios de 6 a 14 aos de edad durante ocho semanas, se encontr que el grupo que recibi 5 mg del medicamento cada 24 horas, tuvo una mejora significativa en el FEV, a lo largo de todo el estudio, consumieron una menor cantidad de beta-agonistas, tuvieron menos das con asma aguda y presentaron una mejora importante en la calidad de vida. Adems, en el seguimiento abierto de 121 pacientes, se observ que el efecto del montelukast fue persistente y semejante al de un grupo de nios que reciban beclometasona inhalada. " Con relacin a su empleo en AIE, Kemp y col. administraron 5 mg de montelukast sdico a 25 pacientes con AIE, con edades entre 6 y 14 aos, y encontraron que el medicamento puede prevenir el desarrollo de una crisis de AIE hasta 24 horas despus de haberlo tomado. El medicamento ha sido aprobado para el control del asma a largo plazo y para AIE. En nios de dos a cinco aos de edad se recomienda una tableta masticable de 4 mg por va oral en una toma nocturna, para nios de 6 a 14 aos de edad una tableta masticable de 5 mg en una toma nocturna, y para jvenes a partir de los 15 aos de edad y para adultos una gragea de 10 mg por va oral en la noche. No se han reportado efectos secundarios, a excepcin de cefalea en menos de 1 % de los pacientes, ni interaccin con otros frmacos o alimentos. "
189 192 193 194 197

Podemos terminar diciendo que en los pacientes con asma persistente leve o moderada, montelukast tiene las siguientes propiedades: a) efecto broncodilatador demostrado por una mejora del FEV1; b) reduccin del consumo de broncodilatadores y de esferoides inhalados; c) mejora de los sntomas nocturnos; d) reduccin de los sntomas agudos que requieran medicamentos de rescate; e) efecto aditivo con esferoides inhalados y beta-agonistas; f)

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t o m i e n t o del asmo en nios y adolescentes

Cuadro 11 Medicomento

Dosis de esteroides inhalados pora el tratomiento de nios osmticos Dosis baja ( u g ) Dosis media ( i i g ) Dosis alta ( t i g )

leves, pero que en crisis moderadas o graves los esteroides orales son significativamente ms efectivos para prevenir las hospitalizadones y mejorar la funcin pulmonar, los autores concluyen su trabajo afirmando que los esteroides inhalados no deben de utilizarse en forma rutinaria para el manejo del asma aguda.203.204 En el asma crnica los esteroides inhalados son de un considerable valor para el control de los sntomas y la mejora de la funcin pulmonar en los pacientes con asma moderada y grave, disminuyen la HRB y pueden ayudar a eliminar o disminuir el consumo de los esteroides orales. La respuesta al tratamiento est en relacin con la dosis, se inicia

Beclometasona Budesonido Flunisolida Fluticasone Triomcinolono

100-400 100-200 500-750 100-200 1000-1250 200-500 800-1250

>8UU >400 > 1250 >500 > 1250

Modificado de: National Institutes of Health, National Hearth, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/NIH workshop report 2002.

flamacin y aunque los esteroides inducen neutrofilia, la quimiotaxis de los granulocitos en esas condiciones est disminuida. Adems, inhiben la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos, disminuyendo la produccin o bloqueando la actividad de la fosfolipasa A2. En el pulmn humano pueden inhibir la liberacin de mediadores qumicos en macrfagos y eosinfilos, lo cual se refleja en una disminucin de la respuesta asmtica inflamatoria o tarda y de la HRB. Por ltimo, pueden aumentar la transcripdn de la protena de los receptores (32-adrenrgicos, con lo cual se previene o revierte el fenmeno de tolerancia o taquifilaxia que se observa cuando se administra estos broncodilatadores por tiempo prolongado. 5 198

aproximadamente dos semanas despus de estarlos inhalando, pero se requieren varias semanas para alcanzar la respuesta mxima, lo que limita su empleo en el asma aguda. No se ha encontrado alguna diferencia en la efectividad de los diversos esteroides inhalados ni existe una equivalencia en las dosis de cada uno de ellos. En el cuadro 11 se presentan las diferentes dosis recomendadas de cada producto para el control del asma crnica.
5

Los estudios controlados doble ciego en nios preescolares han demostrado una mejora clnica significativa, evaluada a travs de los sntomas, tos diurna y nocturna, sibilancia, disnea, actividad fsica, uso de medicamentos de rescate, mejora de la HRB y de las pruebas de funcin pulmonar. Aunque los corticoides inhalados generalmente reducen el nmero de las exacerbaciones en lactantes y preescolares, en algunos nios no pueden controlar completamente la enfermedad. El control de los sntomas y la mejora del FEM ocurren rpidamente, una a dos semanas despus, an en nios con asma moderada o severa, aunque puede requerirse mayor tiempo y dosis del medicamento. Al retirar el medicamento en cuestin por unas cuantas semanas se presenta un deterioro de la enfermedad y la HRB regresa a los niveles que presentaba antes del tratamiento. En los nios escolares, los El controlan los sntomas, reducen la frecuencia de las exacerbaciones y los internamientos, mejoran la calidad de vida, la funcin pulmonar, la HRB y disminuyen el asma inducida por ejercicio. - 5 198 206

En asma aguda se pueden utilizar por va oral o parenteral; se ha demostrado que pueden disminuir la duracin e intensidad de una crisis asmtica y el tratamiento temprano puede prevenir la progresin del ataque y disminuir el nmero de hospitalizaciones.

En asma aguda se pueden utilizar por va oral o parenteral; se ha demostrado que pueden disminuir la duradn e intensidad de una crisis asmtica y el tratamiento temprano puede prevenir la progresin del ataque y disminuir el nmero de hospitalizaciones. Los agentes orales ms utilizados son: prednisolona, prednisona y metilprednisolona (1-2 mg/kg/da); el inicio de su acdn es gradual, generalmente se presenta tres horas despus de su administradn. Cuando se administran por va endovenosa el medicamento de elecdn es la metilprednisolona (1-2 mg/ kg/dosis cada seis horas por 24 horas y despus 1-2 mg/kg/da cada ocho o doce horas); sin embargo, la betametasona (0.3 mg/ kg/da), la hidrocortisona (5-10 mg/kg/da) y la dexametasona (0.3 mg/kg/da) tienen una eficacia semejante. 5 198

El empleo de esteroides inhalados

en asma aguda es controvertido; estudios controlados doble ciego no han encontrado beneficio a corto o largo plazo por la administradn de corticoides inhalados durante la fase aguda de la sibilancia aguda inducida por virus o por alrgenos, aunque algunos trabajos han mostrado que las dosis elevadas pueden mejorar parcialmente los sntomas episdicos agudos de la enfermedad. Un trabajo reciente realizado por Hendeles y col. sobre el uso de esteroides inhalados para crisis de asma report que las dosis elevadas pueden propordonar un benefido moderado en pacientes con sntomas

Los efectos secundarios del tratamiento se pueden observar cuando se administran por va oral, parenteral e induso inhalatoria; su desarrollo depende no solamente de la va de administracin, sino tambin de la dosis y la duracin de la terapia. Los efectos adversos que se pueden asociar a la teraputica sistmica en dosis altas por perodos cortos incluyen: anormalidades del metabolismo de la glucosa, aumento del apetito, retencin de lquidos, aumento de peso, cara redonda, alteraciones del estado de nimo, hiperten-

Tratamiento

sin arterial, lcera pptica y necrosis asptica de la cabeza del fmur. Las manifestaciones clnicas que se pueden asociar al tratamiento con esteroides orales a largo plazo pueden incluir: osteoporosis, talla baja, hipertensin arterial, diabetes, sndrome de Cushing, miopata, supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, disminucin de los mecanismos inmunolgicos, etc. Es evidente que los esteroides inhalados inducen menos efectos secundarios que los sistmicos; sin embargo no estn exentos de riesgo y los nios que los reciben pueden presentar supresin del eje, retraso del crecimiento, osteoporosis, catarata subcapsular posterior, cambios hematolgicos, etc. A nivel local las alteraciones son ms frecuentes y se ha descrito: candidiasis oral, disfona por parlisis de la cuerda vocal aductora y tos por irritacin de la va area; sin embargo, estos efectos pueden disminuir cuando se emplea una cmara o tubo de extensin. - 207
198

Cuadro 12

Esteroides inhalados y crecimiento infantil

No se han reportado efectos adversos significativos sobre el crecimiento con una dosis diorio de 200 p,g. Todos los esteroides inhalados pueden inducir retraso en el crecimiento si se administran dosis suficientemente elevadas. El retraso en el crecimiento depende de la dosis. La sensibilidad al retraso del crecimiento depende de la edad, los nios entre 4 y 10 aos son ms sensibles que los adolescentes. Los nios tratados con esteroides inhalados alcanzan una talla adulta final normal. El asma grave o no controlada puede afectar adversamente el crecimiento y la talla final de los nios. El retraso del crecimiento observado en el primer ao de tratamiento es transitorio y no predice la talla final.
Modificado de: National Institutes of Health, National Hearth, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevencin. NHLBI/NIH workshop report 2002.

tura final. Finalmente, los estudios tambin sugieren que un asma mal controlada tambin puede por si misma afectar adversamente el crecimiento. ' - !
2 0 2 2

Dado que las caractersticas ms importantes de los nios son el credmiento y el desarrollo, es importante considerar que los esteroides inhalados pudiesen afectar su crecimiento a largo plazo. Sin embargo, diversos estudios han informado que los nios asmticos manejados con esteroides inhalados alcanzan una talla adulta final normal. Un metaanlisis que incluy 21 estudios que compararon la estatura alcanzada contra la esperada en 810 nios asmticos tratados con esteroides orales o inhalados, encontraron que los pacientes manejados con esteroides inhalados alcanzaron una estatura normal, pero los que recibieron esteroides orales tuvieron un retraso significativo leve. Adems, no hubo evidencia estadstica de que la terapia inhalada estuviera asociada con retraso del crecimiento, an a dosis altas o a largo plazo. Sin embargo, existen reportes de que la terapia con esteroides inhalados puede afectar el ndice de crecimiento de los nios asmticos al administrarlos en dosis altas; el retraso puede ocurrir con cualquier esteroide inhalado, pero parece que la sensibilidad puede depender de la edad, ya que es mayor en los nios entre cuatro y diez aos de edad que en los adolescentes. Adems, varios estudios sugieren que la biodisponibilidad sistmica y los efectos secundarios de los medicamentos inhalados son ns pronunciados en los pacientes con asma leve que en los padentes con asma grave, probablemente porque haya mayor absorcin del medicamento en los nios con asma leve. El retraso del crecimiento, en estudios a corto y largo plazo, parece depender de la dosis. No existen estudios controlados que hayan reportado un efecto adverso significativo sobre el crecimiento con dosis de esteroides inhalados entre 100 y 200 Lig diarios; adems, los cambios inducidos en el ndice de credmiento durante el primer ao de tratamiento parecen ser temporales y no predicen la esta208 209

Aunque la influencia de los esteroides inhalados sobre el crecimiento ha sido ampliamente estudiada, se requiere de ms investigacin, ya que existen pocos datos sobre el efecto del tratamiento en lactantes y nios pequeos, en quienes los ndices de rpido crecimiento y su metabolismo los hacen ms vulnerables a los efectos adversos de los frmacos. Por lo que los hallazgos sobre seguridad encontrados en los escolares o los adultos no pueden extrapolarse libremente a los nios pequeos. En el cuadro 12 se presentan los resultados ms importantes de los estudios sobre efectos de los esteroides inhalados en el crecimiento infantil. 5 213

Dado que las caractersticas ms mporlanles de los nios son el crecimiento y el desarrollo, es importante considerar que los esteroides inhalados pudiesen afectar su crecimiento a largo plazo.

Podemos concluir que los esteroides, por cualquier va de administracin, no estn exentos de riesgo y que en estos momentos la seguridad de los antileucotrienos y cromoglicato de sodio es considerablemente mayor, por lo que se justifica una prueba teraputica con alguno de estos medicamentos antes de la introduccin de esteroides. 195 199

Otros agentes teraputicos antiinflamatorios que ayuden a disminuir o eliminar la inflamacin o la dependencia de los corticoides en el asma crnica, incluyen: troleandomicina, metotrexate, sales de oro, gammaglobulina endovenosa, etc Sin embargo, solo se emplean en casos excepcionales y bajo la supervisin de un especialista con experienda en su utilizadn.
214

Nuevos tratamientos
Ant-lgE
Algunos estudios han encontrado una relacin estrecha del nivel srico de la IgE con la reactividad cutnea

Poimetros picticos pora el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Una

revisin sistemtica sobre el papel de la homeopata en el asma crnica no encontr evidencia que apoye el empleo de este tipo de tratamiento para el control de los nios asmticos.

til en el tratamiento de los sntomas crnicos de la enfermedad; incluso en China, la acupuntura no se emplea como el nico remedio para los asmticos, sino que se utiliza en combinacin con hierbas o medicamentos.
222

homeopticos no son superiores al placebo para mejorar la calidad de vida de los pacientes asmticos.227 Adems, una revisin sistemtica sobre el papel de la homeopata en el asma crnica no encontr evidencia que apoye el empleo de este tipo de tratamiento para el control de los nios asmticos. Por todo lo anterior, no podemos recomendar el empleo de medicamentos homeopticos o de acupuntura en el tratamiento del asma aguda o crnica, hasta que los trabajos de investigacin hayan documentado su beneficio; adems, algunos estudios han encontrado que la medicina alternativa para el tratamiento de las alergias, debe de ser reconocida con un costo considerable para la sociedad y para el paciente individual. 2,228
22

Finalmente, haremos mencin

sobre la homeopata, ya que algunos estudios doble ciego controlados con placebo han mostrado su utilidad en la reduccin de los sntomas del asma crnica. Las substancias que generalmente se recomiendan incluyen arsnico, antimonio, chamomilla, ipecua, lobelia, nux vmica y pulsatilla. En un estudio comparativo realizado en nios con asma leve a moderada, quienes recibieron tratamiento homeoptico o placebo unto con su tratamiento convencional para asma, demostr que los remedios

Esquemas teraputicos

Asma crnica
Las recomendaciones para cada etapa son las siguientes:5,80,H2,i74,229 Asma intermitente (Paso 1): a) Sintomticos en forma intermitente ("por razn necesaria"), por ejemplo, un (^-agonista inhalado de accin corta. b) Se puede utilizar un medicamento en forma profilctica, ya sea un P2-agonista inhalado, cromoglicato de sodio o un modificador de leucotrienos (por ejemplo montelukast sdico), antes de realizar ejercicio o de exponerse a alrgenos o irritantes. Asma leve persistente (Paso 2): a) Modificadores de leucotrienos: 4 mg de montelukast sdico en las noches por va oral en nios de dos a cinco aos de edad; 5 mg de 6 a 12 aos; y 10 mg para los adolescentes. b) d Esteroides inhalados en dosis baja (Cuadro 11). Cromoglicato de sodio: dos inhalaciones de 5 mg o una nebulizacin de 20 mg cuatro veces al da durante 12 semanas, despus de ese tiempo se puede reducir la frecuencia de administracin a tres veces al da y despus de seis meses disminuir a una inhalacin dos veces al da de acuerdo a la evolucin del paciente, d) Una terapia alternativa, pero no preferida, es el empleo de teofilina de accin prolongada para mantener una concentracin srica entre 5 y 15 ig/mL. Asma persistente moderada (Paso 3): a) b) Esteroides inhalados en dosis intermedia (Cuadro 11). - En caso de mala respuesta, se puede considerar: 1) Incrementar la dosis del esferoide inhalado; 2) aadir un segundo frmaco controlador, por ejemplo: modificadores de leucotrienos, pYagonistas inhalados u orales, o teofilina de accin prolongada. Aunque es preferible agregar un segundo controlador, la terapia elegida deber de adaptarse a cada individuo. Asma persistente grave (Paso 4): a) Esteroides inhalados en dosis alta (Cuadro 11).

b)

En caso de mala respuesta, se puede considerar: 1) Incrementar la dosis del esteroide inhalado; 2) aadir un segundo frmaco controlador, por ejemplo: P2-agonistas inhalados u orales, modificadores de leucotrienos o teofilina de accin prolongada. Aunque se prefiere el p2-agonista inhalado de efecto prolongado, la terapia elegida deber de adaptarse a cada individuo.

c)

Esteroides orales a largo plazo (2 mg/kg/da), reduciendo a la dosis diaria ms baja o a un rgimen de das alternos matinal con la finalidad de mantener estable al paciente y tener la menor posibilidad de efectos secundarios. En cuanto se tenga el control, el paciente debe de iniciar un plan teraputico con esteroides inhalados en dosis alta.

Independientemente de la clasificacin del asma crnica, se debe hacer notar que el manejo de los sntomas agudos vo a depender de la gravedad de la crisis, poniendo atencin en no subestimar la gravedad de un ataque de asma, ya que en ocasiones ponen en peligro la vida 'ente.

Reduccin de la terapia
Una vez que se ha logrado el control de los sntomas por un lapso de tres meses, se puede iniciar una reduccin gradual del tratamiento, con la finalidad de identificar la terapia mnima necesaria para controlar la enfermedad. La reduccin debe de acompaarse de una vigilancia estrecha de los sntomas y de la funcin pulmonar. En pacientes con terapia combinada el esquema de reduccin comienza disminuyendo en 25% la dosis de los esteroides inhalados cada tres meses; cuando se llega a una dosis media del esteroide, se puede interrumpir la terapia complementaria. Se recomienda revisar a los pacientes cada tres meses evaluando en cada consulta la posibilidad de reducir 25% la dosis del esteroide.' 74 230

Asma aguda
Independientemente de la clasificacin del asma crnica, se debe hacer notar que el manejo de los sntomas agudos va a depender de la gravedad de la crisis, poniendo atencin en no subestimar la gravedad de un ataque de asma, ya que en ocasiones ponen en peligro la vida del paciente. Los pacientes con riesgo de fallecimiento por un ataque de asma son aquellos que estn tomando

Problemas especiales

Inmunizaciones en nios alrgicos

Muchos padres y mdicos estn preocupados por la posibilidad de que las inmunizaciones tempranas puedan facilitar el desarrollo de alergias. A causa de la epidemia mundial de enfermedades alrgicas, la perdida de confianza en las inmunizaciones para proporcionar una efectiva proteccin contra enfermedades prevenibles por vacunacin podra resultar en una disminucin de la cobertura de inmunizaciones y el consiguiente incremento en la morbilidad de las enfermedades infecciosas. Pero, independientemente de la posibilidad de incrementar o disminuir la prevalencia de los padecimientos atpicos, se sabe que las vacunas pueden provocar reacciones alrgicas que incluso pueden poner en peligro la vida de los pacientes. Afortunadamente, estas reacciones a los constituyentes de las vacunas son raras. Sin embargo, en todos los lugares donde se administran vacunas el personal y el equipamiento mdico deben de estar disponibles para atender inmediatamente cualquier reaccin de hipersensibilidad secundaria a las inmunizaciones. Esta recomendacin no excluye a la administracin de vacunas en las escuelas o fuera de los hospitales. Adems, siempre que sea posible, el paciente debe de ser observado en espera de alguna reaccin alrgica durante 15 a 30 minutos despus de haber recibido una vacuna.232 Las reacciones de hipersensibilidad relacionadas con los constituyentes de las vacunas se pueden dividir en cuatro grupos: a) reacdones alrgicas a los antgenos del huevo; b) sensibilidad al mercurio (timerosal) o aluminio; reacciones alrgicas inducidas por antibiticos; y d) hipersensibilidad a otros componentes d la vacuna, incluyendo el agente infeccioso. a) Reacciones alrgicas a los antgenos del huevo. La prevalencia de alergia a la protena del huevo durante la niez es de aproximadamente 2%. Como los virus utilizados en la vacuna de sarampin y parotiditis fueron cultivados en fibroblastos de embrin de pollo, se han considerado un peligro potencial para los nios alrgicos a ovoalbmina; sin embargo, las cantidades de protenas residuales relacionadas con el huevo son muy bajas, ya que solo se ha encontrado de 0-1 ng por dosis.

Diversos estudios en poblacin general sealan que la incidencia de reacciones anafilcticas debidas a vacuna de sarampin es muy baja, aunque pueden poner en peligro la vida. En Australia, la Campaa para el Control del Sarampin report una reaccin anafilctica en 1.7 millones de vacunas con una tasa de 0.06 por cada 100 000 dosis; en Estados Unidos el re porte de posible anafilaxia despus de vacunacin por sarampin fue menor de un caso por un milln de dosis distribuidas. Finalmente, un reporte de Finlandia que induy 14 de seguimiento con un total de 2 990 000 dosis de M M R administradas a 1.8 millones de individuos (tasa de cobertura de 95%), report 73 reacciones presumiblemente alrgicas, incluyendo 30 casos de anafilaxia, lo que represent una tasa de 1.0 por 100 000 dosis. Por otro lado, estudios recientes indican que los nios alrgicos al huevo, induyendo a los que tienen hipersensibilidad grave, tienen un riesgo bajo para desarrollar una reaccin anafilctica a esas vacunas, ya que no se observaron casos de anafilaxia a vacuna de sarampin en una poblacin de 500 nios alrgicos a huevos, y tampoco se observaron reacciones alrgicas sistmicas graves en otro grupo de 54 alrgicos al huevo, incluyendo 26 nios con historia de anafilaxia despus de comer huevo de gallina. Todo lo anterior sugiere que las reacciones de hipersensibilidad inmediata observadas despus de administrar M M R se deben a otros componentes de la vacuna, tales como gelatina o neomicina. Por otro lado, el valor predictivo positivo de la prueba cutnea con la vacuna antes de la inmunizacin es baja (10%), lo que significa que la prueba cutnea no predice una reaccin alrgica a la inmunizacin. Por lo tanto, los nios con alergia al huevo pueden ser vacunados rutinariamente con vacuna de sarampin o parotiditis sin la necesidad de una prueba cutnea.232-234 A pesar de que las vacunas de fiebre amarilla e influenza contienen protenas de huevo solo en raras ocasiones inducen reacciones alrgicas inmediatas, incluyendo anafilaxia. Sin embargo, se ha recomendado realizar pruebas cutneas con vacuna de fiebre amarilla a las personas con historia de sntomas anafilcticos sistmicos (urticaria generalizada, hipotensin o manifestaciones de obstruccin de la va respiratoria) despus de comer huevo. Tambin se ha sugerido realizar pruebas cutneas a los nios con reacciones anafilcticas graves por

Se sabe que las vacunas pueden provocar reacciones alrgicas que Incluso pueden poner en peligro la vida de los pacientes. Afortunadamente, estas reacciones a los constituyentes de las vacunas son raras.

a.

Pora metros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Cuando se realiza algn ejercicio fsico, especialmente cuando se lleva a coba en un ambiente seco y fro, hasta 90% de los nios asmticas y 13% de la poblacin general puede desarrollar una crisis de asma inducida por el ejercicio.

travs de impedir infecciones asociadas a una respuesta Thj. Sin embargo, un estudio internacional que relacion las tasas de inmunizacin nacional con la prevalencia de los sntomas alrgicos no encontr una asociacin entre tasas de vacunacin con DTaP y sarampin con un incremento en la prevalencia de las enfermedades mediadas por IgE. En resumen no existen datos convincentes que apoyen la observacin de que la inmunizacin rutinaria durante la infancia incremente la prevalencia de enfermedades alrgicas. Las inmunizaciones en cuestin son efectivas para enfermedades infecciosas que ponen en peligro la vida de los pacientes, de tal manera que los riesgos de no vacunar sobrepasan en gran medida los riesgos cuestionables de alergia favorecida por la vacunacin. Por lo tanto, tanto los nios no alrgicos como los alrgicos, deben de incluirse, en la medida que sea posible, a programas de inmunizacin rutinaria. 239 240

dores inflamatorios, entre los que se encuentran histamina y leucotrienos, los cuales son los responsables de la broncoconstriccin; y b) La teora trmica; de acuerdo con esta hiptesis el enfriamiento de la va area no causa broncoconstriccin en forma directa, sino que el rpido recalentamiento de la va area despus del ejercicio, ocasiona un fenmeno vascular de hiperemia reactiva con un sbito flujo sanguneo y un incremento de la permeabilidad vascular, lo que ocasiona edema y broncoconstriccin. Sin embargo, es probable que los dos mecanismos estn participando en la produccin del AIE. Se ha observado una alta prevalencia de AIE e HRB en atletas de lite, lo que ha llevado a pensar si el estrechamiento de la va area observado en estos atletas es realmente AIE o representa una condicin distinta causada por un dao de la va area ocasionado por un ejercicio repetitivo e intensamente a l t o . "
242 244

Cuadro clnico

Asma inducida por ejercicio

Cuando se realiza algn ejercicio fsico, especialmente cuando se lleva a cabo en un ambiente seco y fro, hasta 90% de los nios asmticos y 13% de la poblacin general puede desarrollar una crisis de asma inducida por el ejercicio (AIE). Adems, se ha observado que la presencia de atopia est fuertemente asociada con el AIE ya que tambin se puede presentar en 4 0 % de los pacientes que cursan con rinitis alrgica. Los sntomas generalmente se presentan despus de terminar la actividad y se resuelven en 20 a 30 minutos. Los pacientes que realizan perodos repetidos de ejercicio muestran una disminucin o desaparicin del AIE, ya que despus de una crisis el individuo se mantiene refractario a un segundo ataque hasta por dos h o r a s . 241 242

Fisfopotogenio
La fisiopatogenia del AIE todava no est totalmente entendida, en general se acepta que la inhalacin de grandes volmenes de aire fro y seco durante el ejercicio lleva a un enfriamiento y resequedad de la va area. Existen dos hiptesis importantes sobre la manera como el enfriamiento de la va area puede llevara broncoconstriccin: a) La hiptesis osmtica; de acuerdo con esta teora la desecacin y el enfriamiento de la mucosa inducen un aumento de la osmolaridad en la va area, lo que estimula la degranulacin de los mastocitos, liberando media-

El reconocimiento del AIE es importante para el paciente, ya que existen agentes farmacolgicos capaces de prevenirlo. En los nios asmticos el AIE est precedido por tres a ocho minutos de una actividad fsica en el 8 0 % o ms de la frecuencia cardiaca mxima, inclusive puede haber un perodo corto de broncodilatacin, al parecer secundario a una estimulacin simptica por epinefrina. El broncospasmo y los sntomas de "pecho apretado", tos, sibilancia y disnea, empiezan poco despus de terminar el ejercicio y alcanzan su mximo en aproximadamente 8 a 15 minutos, con una recuperacin espontnea a los 60 minutos. Slo unos cuantos pacientes presentan la crisis durante la actividad y en un porcentaje menor se ha documentado una reaccin tarda que aparece de cuatro a seis horas despus de haber realizado un ejercicio. Adems, recientemente se describi a un subgrupo de pacientes que, de manera paradjica, desarrollaron broncodilatacin despus de seis a ocho minutos de actividad fsica intensa. Si el paciente realiza ejercicio despus de que los sntomas han desaparecido, es muy probable que experimente menos molestias o que definitivamente no las presente. Esto se ha denominado perodo refractario, su duracin vara entre 40 minutos y tres horas, sin embargo, la persona es refractaria al ejercicio ya que contina siendo sensible a otros estmulos.
242

El diagnstico diferencial de los sntomas asociados con el ejercicio incluyen: pobre condicin fsica, anemia, alteraciones cardiacas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y otros padecimientos pulmonares.

Problemas especiales

Diagnstico
Una historia de tos, sibilancia y disnea despus de realizar ejercicio es el sello caracterstico del AIE, sin embargo algunos atletas pueden presentar solamente fatiga. Es importante determinar si otros factores desencadenantes estn presentes, por ejemplo infeccin, alrgenos, polinizacin o exposicin a animales. El e x a m e n fsico puede ser normal cuando el paciente est asintomtico o cuando no ha realizado ejercicio, por lo contrario, el paciente sintomtico muestra hallazgos tpicos de dificultad respiratoria asociados a la obstruccin. La espirometra puede mostrar una disminucin del FEVi y del FEM con una significativa mejora despus de inhalar un fVagonista. El diagnstico tambin se puede establecer en el laboratorio por medio de pruebas de reto o provocacin con ejercicio o con metacolina. Para ello, p r i m e r o se realiza una espirometra basal y despus se realiza un ejercicio q u e proporcione una carga de trabajo suficiente para producir una frecuencia cardiaca del 85% del valor esperado para la edad del paciente durante cinco a ocho minutos; despus de este reto con ejercicio se realiza una espirometra para valorar los cambios en la funcin pulmonar. Se puede considerar AIE cuando existe una disminucin >15% del FEVi, >20% del MMEF y >12.5% en el FEM.24U42

a) ^agonistas inhalados. Los medicamentos ^-agonistas inhalados son el tratamiento de eleccin para la profilaxis del AIE. Si se administra, salbutamol, fenoterol o terbutalina, entre 15 minutos a una hora antes del ejercicio se pueden prevenir los sntomas hasta por cuatro horas. Otras ventajas incluyen un rpido inicio de accin, efecto preventivo y capacidad para revertir la obstruccin de la va area. Los ^-agonistas de accin prolongada, salmeterol y formoterol, tambin pueden ser efectivos, sin embargo se ha observado taquifilaxia o tolerancia con el uso prolongado. Salmeterol tiene un inicio de accin de una hora y mantiene su efecto hasta por 12 horas. Por su parte, formoterol tiene un inicio rpido, 15 minutos, y una accin de 12 horas, por lo que podra ser ideal para usarse justo antes del ejercicio, adems, disminuye el AIE despus de una sola dosis o con el uso regular. La dosis recomendada es de dos inhalaciones entre 10 y 15 minutos antes de iniciar la actividad fsica. b) Cromoglicato de sodio. Las cromonas no son tan efectivas como los pYagonistas; cuando se inhalan entre 10 a 20 minutos antes del ejercicio pueden bloquear o atenuar el AIE, pero la duracin de su efecto es corta, solamente dura de dos a tres horas, adems, no modifican el broncospasmo una vez que se ha desarrollado. c) Antileucotrienos. Los dos bloqueadores de receptores de leucotrienos utilizados regularmente para el asma persistente, montelukast y zafirlukast, han sido efectivos en proteger a los pacientes del AIE. Una sola dosis de 10 mg de montelukast 20 mg de zafirlukast proporcionan proteccin despus de una hora y hasta por 24 horas despus de la ingestin. La efectividad de los antileucotrienos se ha comparado con el efecto protector inducido por los |32-agonistas inhalados de efecto prolongado en varios estudios. Cuando se utilizan para la profilaxis aguda en una sola dosis salmeterol, montelukast y zafirlukast son igualmente efectivos, pero cuando se emplean en forma regular, montelukast result ms efectivo que el salmeterol. d) Otros medicamentos. Agentes anticolinrgicos, teofilina, bloqueadores de canales de calcio, antihistamnicos y pYagonistas orales tambin pueden emplearse en el control del AIE; sin embargo su efectividad es muy variable y no deben emplearse solos. Dos "nuevos" productos han demostrado que pueden ser efectivos en la prevencin del padecimiento: heparina y furosemide. Cuando se administran por va inhalatoria pueden ser tan efectivos como 20 mg de cromoglicato de sodio. Pero, se requiere de mas estudios que permitan confirmar todas las observaciones. Vale la pena mencionar que aunque los esteo.

Cuondo se realiza algn ejercido fsico, especialmente cuando se lleva a cabo en un ambiente seco y fro, hasta 90% de los nios asmticos y 13% de la poblacin desarrollar una crisis de asma inducida por el ejerddo.

Tratamiento
Terapia no farmacolgica. La forma primaria de tratamiento del AIE es la prevencin. Los factores que pueden afectar su intensidad son: la cantidad de la ventilacin, la temperatura del aire durante el ejercicio, la HRB basal y el nivel personal de condicin fsica. Los dos primeros factores dependen de la naturaleza del ejercicio y el ambiente, mientras que las dos ltimas dependen del nivel previo del control del asma y del acondicionamiento general. El entrenamiento aerbico es importante para disminuir AIE, ya que los individuos que se ejercitan con regularidad no presentan el abrupto incremento e la ventilacin m i n u t o necesario para estimular AIE. Un m e c a n i s m o poco claro, es la restriccin de la sal en la dieta; al parecer los individuos con un consumo bajo de sal por un perodo de dos semanas pueden mejorar su AIE.245,246 Terapia farmacolgica. El AIE se puede prevenir en casi todos los pacientes que lo padecen con el empleo de medicamentos profilcticos antes de realizar ejercicio, tales como (^-agonistas de accin corta o prolongada, cromoglicato de sodio y antileUCOtrienOS.247, 248

Problemas especiales

algunas evidencias sugieren que los receptores de la tos funcionan de una manera anormal y que el sntoma puede ocurrir como un reflejo independiente de la broncoconstriccin, aunque, los receptores tambin pueden responder a la deformacin mecnica de la va area ocasionada por el broncospasmo. Los receptores de tos son muy numerosos en laringe, trquea y bronquios principales, siendo escasos en la va area pequea. Tambin se ha descrito que los pacientes que desarrollan espasmo de la va area central cursan predominantemente con tos, probablemente porque en este lugar los receptores tusgenos son ms abundantes; en tanto que los individuos que desarrollan broncoconstriccin de la va area pequea no presentan tos, probablemente porque en este sitio los receptores son escasos, aparentemente estos receptores son estimulados por los mediadores qumicos liberados por las clulas inflamatorias, principalmente taquininas y bradiquininas. 253 254

resumen, la evidencia sugiere que los pacientes que cursan con tos como nica manifestacin de asma, pueden estar presentando inflamacin y broncospasmo de la va area principal y pequea, de tal manera que los receptores de la tos estn siendo estimulados por los mediadores qumicos inflamatorios y por la deformacin mecnica que produce la broncoconstriccin. 253 255

Diagnstico
El asma que presentan estos pacientes es una entidad clnica distinta con caractersticas bien definidas; por ejemplo, la tos es seca y repetitiva, empeora con el ejercicio, aire fro e infecciones virales de la va respiratoria superior, puede ser estacional, no se acompaa de disnea y no responde a la teraputica con antitusivos, antibiticos y antihistamnicos con descongestivos. Adems, los pacientes tienen historia personal o familiar de atopia. El examen fsico y las pruebas de laboratorio y gabinete son normales o negativos. La prueba de mayor valor para establecer el diagnstico es el estudio de la funcin pulmonar con provocacin bronquial. La espirometra basal generalmente es normal, pero, despus de una provocacin bronquial con metacolina o ejercicio se detecta una HRB que puede ser revertida por medio de un broncodilatador. Cuando no es posible realizar una espirometra, por ejemplo en los nios pequeos, se puede realizar una prueba teraputica con broncodilatadores. 103,105 En el diagnstico diferencial se deben de considerar todos los padecimientos que se mencionan en el cuadro 7.104,253

Durante el seguimiento, los nios pequeos con diagnstico de asma tipo tos tienen mayor tendencia a desarrollar un cuadro de asma sintomtica en comparacin con los nios mayores, independiente mente del grado de HRB que tenga cada paciente. Adems, los estudios a largo plazo sealan que la mitad de los lactantes con asma tipo tos puede terminar con asma sintomtica durante la edad escolar. .
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El rgimen teraputico para los pacientes con tos crnica no difiere del que se emplea para los cuadros "clsicos" de asma. Los pacientes con tos ocasional pueden ser manejados con broncodilatadores 2agonistas abalados de accin rpida.

Uno de los principales factores que estimulan la HRB y la hipersensibilidad de los receptores de la tos es la inflamacin de la va area. Se ha observado que el asma y el asma tipo tos tienen un patrn inflamatorio comn, tanto desde el punto de vista de infiltracin celular como de la expresin de atocinas inflamatorias. La HRB y la inflamacin de la va area pueden inducir tos persistente en los nios con asma tipo tos sin que se pueda detectar sibilancia o broncoconstriccin. Adems, se ha observado que la intensidad del padecimiento y la inflamacin generalmente son de baja intensidad. Todo lo anterior ha llevado a pensar que los casos de asma tipo tos en nios pequeos en realidad son cuadros de asma clsica en los cuales no es posible detectar la sibilancia a~ causa de ciertas caractersticas infantiles de la fisiologa respiratoria, lo que lleva a los lactantes a un riesgo incrementado de obstruccin asintomtica. Por ejemplo, el bajo volumen corriente puede ser insuficiente para permitir la sibilancia, la inestabilidad y elasticidad de la caja torcica puede ser incapaz de producir una presin negativa efectiva en el trax, y el tamao de la va area pequea y la hiperplasia de las glndulas mucosas pueden sucumbir a una rpida obstruccin o constriccin bronquial, lo que induce tos persistente y broncoconstriccin silenciosa. En

Tratamiento
El rgimen teraputico para los pacientes con tos crnica no difiere del que se emplea para los cuadros "clsicos" de asma. Los pacientes con tos ocasional pueden ser manejados con broncodilatadores (^-agonistas inhalados de accin rpida. Cuando el sntoma se presenta varias veces por semana o no se controla con los broncodilatadores, el tratamiento debe dirigirse al proceso inflamatorio subyacente. Los cuadros agudos pueden requerir un curso corto de esteroides y a largo plazo pueden manejarse como asma leve persistente, utilizando antileucotrienos, cromoglicato de sodio, teofilina o esteroides inhalados en dosis bajas. Un estudio reciente demostr que los antileucotrienos pueden ser particularmente efectivos en el control del asma tipo tos, en especial en los pacientes que no responden a (^-agonistas y esteroides inhalados. 253 256

metros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Asma y enfermedad por reflujo gastroesofgko

Lo enfermedad por reflujo gastroesofgko conocida como fffGf je asocia a alteraciones respiratorias, entre las que destacan episodios de apnea, sndrome de muerte sbita del lactante y enfermedades respiratorias crnicas como asma, neumona, bronquitis recurrente, otitis, sinusitis y laringospasmo.
La enfermedad por reflujo gastroesofglco conocida como ERGE se asocia a alteraciones respiratorias, entre las que destacan episodios de apnea, sndrome de muerte sbita del lactante y enfermedades respiratorias crnicas como asma, neumona, bronquitis recurrente, otitis, sinusitis y laringospasmo. Es bastante frecuente y ocurre en 1/300 a 1000 nios; su prevalencia en pacientes con asma va de 33 a 8 9 / o . Se han reportado mltiples trabajos entre los que destacan los de Harding, que informan 24% de asma secundaria a ERGE en pacientes con asma de difcil control sin sntomas de reflujo.
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Tambin se ha asociado la presencia de cido al incremento de la frecuencia respiratoria sin broncoconstriccin. El rbol traqueobronquial y el esfago comparten un origen embrionario comn y su inervacin autonmica es a travs del vago, el cual parece estar involucrado en los mecanismos anteriores.
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La va area puede ser estimulada tambin por la distensin del esfago y estmago, y hay receptores a este nivel que al estimularse causan broncoconstriccin, al igual que el cido clorhdrico volatilizado puede ser un irritante y ocasionar tos crnica. '26 262

El prindpal mecanismo antirreflujo est mediado por un gradiente de resistencia dado por un esfnter esofgico inferior (EEI) competente; si no hay competencia de este esfnter no es el nico factor, ya que tambin la falla en la reguladn autonmica secundaria al aumento de la respuesta vagal, puede resultar en disminucin de la presin del esfnter y relajacin transitoria, siendo ste el mecanismo principal de la ERGE. El segundo factor predisponente es un aumento en el gradiente de presin entre el trax (esfago) y la cavidad abdominal (estmago). Al final de la espiracin el gradiente de presin entre el estmago y el esfago es de 4 a 5 mm Hg, (la presin normal del EEI es de 10 a 35 mm Hg al final de la espiracin), siendo suficiente para contrarrestar el gradiente de presin; sin embargo, la obstruccin al flujo areo y una presin pleural negativa mayor puede incrementar este gradiente de presin. Un tercer factor predisponente, es la alteracin en la funcin diafragmtica crural, ya que sta participa en la generacin de la presin del EEI. Si hay una relajacin transitoria del EEI y del diafragma crural se condiciona reflujo. Por otro lado, la hiperinflacin secundaria a la obstruccin bronquial, coloca al diafragma en una desventaja funcional debido al aplanamiento geomtrico. Finalmente, los medicamentos broncodilatadores como las metilxantinas y agentes (3-adrenrgicos as como los esteroides por va oral, causan relajacin del esfnter esofgico inferior y de esta manera favorecen el reflujo.
259

Adems existen caractersticas anatmicas propias de la edad, como el que la presin intrnseca del esfnter esofgico inferior, inicialmente baja, se va incrementando a medida que crece el nio por lo que generalmente despus del ao de edad, la presencia de regurgitaciones disminuye. Por otro lado el ngulo formado entre el esfago y el cardias del estmago vara con el crecimiento. Dichas diferencias pueden ayudar a explicar el por qu algunos lactantes desarrollan ERGE y otros solo reflujo gastroesofgico fisiolgico.

Diagnstico
Los sntomas de ERGE se pueden presentar a nivel gastrointestinal, nutricional y respiratorio. En el aparato digestivo hay acidez con sensacin de agruras, dolor epigstrico, indigestin, nuseas, vmito, hematemesis, odinofagia, disfagia y halitosis. Esto puede condicionar hiporexia y se relaciona con el bajo peso y alteraciones nutricionales. Mientras que en el aparato respiratorio hay tos, sibilancias, disnea, hemoptisis, dolor larngeo con ardor sobre todo por la maana (lo manifiestan los nios mayores), ronquera, carraspera, disnea, irritacin y cambios en la voz, estornudos; cefalea, descarga retronasal purulenta, otalgia y otros sntomas inespecficos. "
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Se han postulado tres mecanismos causantes de la broncoconstriccin inducida por el cido gstrico en el esfago: a) b) Reflejo esofgico bronquial. Reactividad bronquial aumentada. Microaspiraciones del contenido gstrico hacia la va area superior.

La historia clnica y el examen fsico son indispensables para sospechar la presencia de ERGE y su asociacin con asma, ya que podemos encontrar en 70 a 80% de los cuadros de tos crnica inexplicable, de sibilancias persistentes a pesar del tratamiento mdico adecuado, que no hay una respuesta clnica favorable, con historia de vmito, regurgitaciones, bronconeumona recurrente y prdida de sangre por va gastrointestinal. 264 266

La serie esofagogastroduodenal con bario es usualmente el primer estudio solicitado, teniendo una sensibilidad de 4 0 % y especificidad de 85%. Hay varias modificaciones que incrementan su sensibilidad; es insustituible para demostrar alteraciones anatmicas, como la hernia hiatal, malrotacin

Problemas especi

Intestinal, estenosis pilrica y tumoraciones, entre otras lesiones. La pH metra tiene mayor sensibilidad y especificidad; se documenta cuando el pH del esfago es menor de 4.0. Es importante durante la realizacin de este procedimiento la observacin de los cambios clnicos del paciente ya que unto con la cada del pH esofgico pueden ocurrir sntomas respiratorios como tos o sibilancias, o bien modificar algunos parmetros como la presin arterial de oxgeno (PO2) medida con oximetra de pulso e inclusive se pueden realizar pruebas de funcin pulmonar, espirometra y/o pletismografia. Las desventajas de esta prueba incluyen incomodidad para el paciente y la necesidad de hospitalizacin durante 24 horas en la mayora de los c a s o s . 267 268

como espasmo facial, trismo, opisttonos y parkinsonismo en 1% de los pacientes. Esta contraindicado en pacientes que toman otros antagonistas de receptores de dopamina, como fenotiacina, tioxantinas, y butiferonas. La cisaprida se ha utilizado exitosamente en ERGE infantil con enfermedad pulmonar crnica, su administracin como monoterapia puede alcanzar hasta 50% de curacin, lo cual es comparable con los antagonistas de receptores H2, aunque se ha documentado que puede provocar Qt prolongado, especialmente cuando se administra con frmacos que inhiben el citocromo p450, como el ketoconazol, fluconazol, itraconazol, troleandomicina, eritromicina y claritromicina. En general todos los procinticos estn contraindicados en obstruccin intestinal, perforacin o hemorragia gastrointestinal. Por otro lado el uso de bloqueadores de receptores H2 como cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina reportan una mejora de 50% en la sintomatologa En ltimas fechas se ha incluido en el manejo de estos pacientes a los inhibidores de la bomba de protones, actan directamente bloqueando la secrecin de cido gstrico. El omeprazol y el lanzoprazol durante seis semanas han reportado mejora de ms de 20% del flujo espiratorio forzado en 1 segundo (FEV,). Esto ha permitido disminuir los medicamentos del asma en 66% de los sujetos. Sin embargo la funcin pulmonar puede no mejorar si no recibe tratamiento para el a s m a .
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El centellograma con Tecnecio 99 es otro de los estudios utilizados; es til para realizar control continuo del llenado postprandial; la dosis total de radiacin es mucho ms baja que en una serie esofagogastroduodenal con bario y adems puede ayudarnos a explorar los pulmones despus de haber ingerido el radioistopo, evaluando la presencia de aspiracin pulmonar, siendo para esto ms sensible y especfico que el estudio baritado.
266

La endoscopia es til en aquellos pacientes en los que se sospecha dao a la mucosa y nos ayuda a determinar la evolucin del padecimiento ya que por los cambios histolgicos observados en las biopsias, podemos saber si la enfermedad es aguda o crnica.

Si es el reflujo la causa de enfermedad pulmonar, ste debe ser modificado y paro ello se cuenta con varias alternativas farmacolgicas y quirrgicas, considerando que al mejorar el reflujo tambin lo bar el asma, pero no se debe olvidar el tratamiento adecuado del asma pues su control ayuda al reflujo.

Consideraciones teraputicas
Si es el reflujo la causa de enfermedad pulmonar, ste debe ser modificado y para ello se cuenta con varias alternativas farmacolgicas y quirrgicas, considerando que al mejorar el reflujo tambin lo har el asma, pero no se debe olvidar el tratamiento adecuado del asma pues su control ayuda al reflujo. Dentro de los medicamentos disponibles para la ERGE, se encuentran los anticidos, recomendados antes de las comidas, los antagonistas H2 (ranitidina o cimetidina, etc.) y agentes procinticos. Los agentes procinticos mejoran la motilidad intestinal, prolongan la liberacin de acetil colina en la pared intestinal, incrementan el tono del esfnter esofgico inferior, aceleran el vaciamiento gstrico y la velocidad de depuracin acida de la unin gastroesofgica lo que disminuye el contacto del cido con la mucosa esofgica. Los ms utilizados son la metoclopramida, cisaprida, y domperidona, siendo limitado su uso por los efectos adversos y alto costo. La metoclopramida, un antagonista de dopamina, puede disparar reacciones extrapiramidales

Las dosis recomendadas en pediatra de los medicamentos mas usados son la cisaprida 0.2 a 0.3 mg/kg/dosis tres veces al da, ranitidina 2 a 4 mg/kg/da en dos o tres tomas. Omeprazol es de 0.7 a 3.3 mg/kg/da en una sola toma. El tratamiento quirrgico (funduplicatura de Nissen, gastroyeyunostoma para alimentacin enteral) han reportado mejora de 42 a 85%. Los resultados con tratamiento mdico y quirrgico reportan una mejora de 7 5 % .
27

a) b) d) e) f)

Medidas generales recomendadas: Comida en pequeas raciones pero frecuentes. Evitar alimentos irritantes, con abundantes condimentos y el alcohol. Elevacin de la cabeza en seis pulgadas en decbito. En pacientes obesos recomendar medidas dietticas para bajar de peso. No acostarse dentro de las dos horas posteriores a un alimento. Espesar frmula con cereal.

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Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Asma y obesidad
Los cambios en las costumbres alimenticias sobre todo de los pases mas desarrollados econmicamente ha condicionado un incremento en los niveles de obesidad que no solo est afectando a los adultos sino que ha permeado hasta los adolescentes y nios, sobre todo en el gnero femenino. !27 273

cin para ambos sexos y la obesidad hasta 16 a 2 1 % en hombres y de 11 a 36% en mujeres. Recientemente se ha observado una gran asociacin entre obesidad y asma, no solo en adultos, sino que en adolescentes y nios escolares tambin, siendo ms frecuente y con sntomas ms intensos en pacientes femeninos.
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Los cambios en las costumbres alimenticias sobre too de los pases mas desarrollados econmicamente ha condicionado un Incremento en los niveles de obesidad que no solo est afectando a los adultos sino que ha perneado hasta los adolescentes y nios, sobre todo en el gnero femenino.

Nuestro pas no esta exento de este fenmeno nutricional, donde la desnutricin siempre fue una causa de gran morbilidad sino que ahora lo contrario o sea la obesidad tambin ya se est reflejando como un problema de salud pblica. En la actualidad se considera que la obesidad es el problema ms comn de patologa de la nutricin; adems de los daos por si misma, es un factor de riesgo para desarrollar muchas enfermedades crnicas (resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, apnea del sueo e hipertensin pulmonar entre otros), que son causa importante de morbilidad y mortalidad, das de trabajo perdidos, invalidez y costo muy elevado para una sociedad. - ?
274 2 6

Para valorar la obesidad en nios como en adultos, se realiza una valoracin global de toda la masa del organismo con el porcentaje de sobrepeso con relacin a la talla y el gnero, as como el ndice de masa corporal y tambin se pueden medir los cambios en el tejido adiposo en los pliegues cutneos, mtodos baratos y accesibles. 289 293

El mtodo ms utilizado en la clnica es la asociacin entre edad, gnero, peso y talla con el que podemos definir a la obesidad; cuando el peso para la talla de un nio est por arriba del percentil 95 con referencia a las tablas de crecimiento internacionalmente utilizadas o bien si hay un exceso de peso de 20% para la mediana de peso para la talla.
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Frecuentemente se ha asociado la presencia de sibilancias y asma por ejercicio en los pacientes obesos; el mecanismo por el cual se desarrollan estos problemas es por la presencia de una hiperreactividad bronquial generalmente secundaria a cambios en la osmolaridad (hiperosmolar) lo que ocasiona la degranulacin de la clula cebada cuyos mediadores ejercen un efecto broncoconstrictor. 277 278

Desde el punto de vista clnico se ha reportado mayor sintomatologa en pacientes obesos asmticos que en los pacientes asmticos no obesos, As mismo se han relacionado al ejercicio: tos, sibilancias, disnea y opresin torcica en nios con sobrepeso, aunque estos hallazgos no son especficos y han sido adjudicados a su pobre condicin f s i c a .
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La sper obesidad u obesidad mrbida se define como un peso para la talla por arriba del percentil 95 un exceso de peso de 4 0 % de acuerdo a la mediana del peso para la t a l l a . Se podra considerar que por si sola la obesidad incrementara el riesgo de asma, si los cambios funcionales de la va area fueran suficientes para modificar su comportamiento. Sabemos que los cambios anatmicos podran incrementar la presencia de sibilancias y disnea al esfuerzo sin alterar el comportamiento de la va area, ya que se ha reportado que los pacientes obesos cursan con sntomas de asma sin que exista hiperreactividad bronquial.
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En nuestro pas hay pocos datos de sobrepeso y obesidad en los nios como los reportados por la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN realizada en 1988), en donde 4.7% de los nios menores de cinco aos presentaban sobrepeso, mientras que la Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin (ENURBAL realizado en 1995), evidenci que los nios menores de cinco aos de estrato socioeconmico superior mostraron 18% de sobrepeso en el indicador de peso para la talla en comparacin de 9.8% en el estrato inferior y en cuanto a peso para la edad fue de 11.5% y 4.6%, respectivamente, siendo esto mas frecuente en las mujeres.
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Para podernos explicar por qu hay una mayor asociacin entre obesidad y asma no debida a los cambios anatmicos, se ha propuesto que hay la intervencin de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), ya que se ha encontrado en mujeres obesas adultas un aumento en la protena C reactiva que indirectamente refleja la produccin de citocina proinflamatoria I L - 6 ; la IL-6 y el COX-2 son inducidos y ambos provocan la produccin de prostaglandina E2 que a su vez promueve la inflamacin y atocinas tipo TH2 (IL-4JL-5 e IL-13) que estn asociadas con la respuesta inflamatoria en el asma.
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Por otro lado algunos autores refieren que la obesidad aumenta la gravedad del asma en aquellos en quienes ya est establecida y puede aumentar la prevalencia al contribuir con sntomas en individuos que de no ser por la obesidad tendran enfermedad subclnica.
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Conforme avanza la edad adulta, la prevalencia del sobrepeso llega a afectar hasta 50% de la pobla-

Dentro de los mecanismos por el cual el exceso de grasa corporal puede directamente influir

Problemas especiales

en la funcin respiratoria estn los efectos sobre el diafragma (restringe su movimiento hacia la cavidad abdominal), sobre la pared torcica condiciona cambios en la distensibilidad y sobre el trabajo respiratorio y la elasticidad. oo-303
3

Esto puede ser atribuido a los diferentes patrones de distribucin de grasa en nios y nias. Sin embargo esto es de llamar la atencin ya que la distribucin de grasa en los nios y adolescentes es diferente a la del adulto, por lo tanto las explicaciones de la distribucin de grasa y su repercusin en la funcin pulmonar no pueden extrapolarse a los nios. El IMC en la infanda cambia con la edad; al nacimiento la media es 13 kg/m y se incrementa a 17 kg/m
2 2 2 2

Si la obesidad predomina en la parte superior del cuerpo (trax) hay mayor compromiso de los volmenes pulmonares comparado con aquellos en donde la obesidad predomina en la parte inferior del cuerpo (abdomen) y se ha reportado disminucin de la capacidad total pulmonar (CTP), capacidad vital forzada (CVF) y el FEV,.3oo Por lo que de acuerdo al patrn de distribucin de grasa corporal, ser el compromiso de la funcin pulmonar y su expresin clnica (tos y disnea por ejercicio) y se sabe que tienen volmenes pulmonares bajos y menor distensibilidad de la pared torcica.300-307 El ndice de masa corporal ( I M O (relacin peso/talla ) es el mas til para demostrar la relacin de sobrepeso con los volmenes pulmonares.308
2

al ao, para disminuir a 15.5 k g / m a la edad de seis aos y volverse a incrementar a 21 k g / m a los 20 aos. Actualmente se ha aceptado por la Organizacin Mundial de la Salud, una medicin de acuerdo al I M C relacionado con el peso, talla, edad, gnero y razado En estudios prospectivos hemos demostrado que nios obesos sometidos a una prueba de reto al ejercicio presentan patrones de hiperreactividad similares a los asmticos que no tienen sobrepeso y que los asmticos con sobrepeso tienen una reduccin ms pronunciada en los FEV, en la prueba de reto al ejercicio.
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Hay una correlacin positiva entre la funcin pulmonar y el ndice de masa corporal en nios y nias normales. Una asociacin similar fue encontrada en nias con sobrepeso pero no en nios con sobrepeso, sto puede ser atribuido a los diferentes patrones de distribucin de grasa en nios y nias.

Si el I M C se encuentra en percentiles 85 y 95 se espera disminucin de los volmenes pulmonares. Se ha reportado que el nio y el adolescente tienen una relacin inversa del IMC con el FEV,.308,309 Hay una correlacin positiva entre la funcin pulmonar y el IMC en nios y nias normales. Una asociacin similar fue encontrada en nias con sobrepeso pero no en nios con sobrepeso.

Lo anterior nos lleva a pensar que la hiperreactividad bronquial al reto con ejercicio afecta ms a los pacientes asmticos obesos que a los asmticos no obesos, pero los pacientes obesos sin asma, tambin tiene afeccin en cuanto a hiperreactividad secundaria al ejercicio, aunque no se les encuentre datos de asma. _

Los derechos de los nios asmticos

Los nios con asma tienen derecho a: a) Desarrollar una vida normal. b) Practicar el deporte y los juegos que deseen. c) Opinar sobre su enfermedad. d) Un hogar y una sociedad sin tabaco. e) Una asistencia sanitaria gratuita, permanente y accesible, y que dicha asistencia se ofrezca en su comunidad. f) g) h) i) Recibir informacin sobre asma adaptada a sus necesidades. Un diagnstico completo y correcto. Los mejores tratamientos disponibles segn el estado actual de la ciencia. Un futuro en el que el asma tenga cura.

Referencias

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 643

Con relacin al asma seale la respuesta correcta. a) Es un padecimiento exclusivamente emocional b) Comnmente las crisis ocurren solo de da c) Es una enfermedad inflamatoria pulmonar d) La anormalidad patolgica principal es el broncospasmo e) A diferencia de los diabticos y los hipertensos, los asmticos no tienen como evaluar su funcin pulmonar Con relacin a las cromonas seale la respuesta correcta: a) Son muy tiles para el asma aguda b) d) e) Es a) b) La dosis es de cuatro inhalaciones cada 24 horas Mejoran la hiperreactividad bronquial Son ms potentes que los esferoides Por va oral producen gastritis parte fundamental de la respuesta asmtica tarda: Constituye un proceso inflamatorio Se presenta en forma aislada en 10% de los asmticos Puede alcanzar su mxima expresin a las dos horas

d) Responde rpidamente a beta 2-agonistas inhalados e) Empeora con la administracin de esteroides inhalados Con relacin a la respuesta asmtica inmediata seale la respuesta correcta: a) Se presenta en forma aislada en 15% de los asmticos b) Se trata de un proceso de broncospasmo Se presenta das despus de exponerse a un factor desencadenante d) Desaparece rpidamente despus de recibir esteroides inhalados e) Se puede prevenir con teofilinas Cul es la dosis de la metilprednisolona (mg/kg/dosis) para asma aguda grave? a) 1 b) 2 d 5 d) 10 e) 15 Un nio de ocho aos con historia de asma acude a consultar por disnea, tos y sibilancia; se le realiz una flujometra encontrando PEF de 60% de su mejor valor personal. Cmo clasifica la crisis? a) b) d) e) Leve Moderada Grave Estado de mal asmtico Leve a moderada

Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes

Cul es la dosis recomendada de salbutamol nebulizado (mg/kg/dosis) para un nio con asma aguda leve? a) 0.5 b) 0.1 c) 1.5 d) 2.5 e) 5.0 Una nia de diez aos de edad con asma aguda tiene una gasometra que muestra pCC>2 mayor de 40 mm Hg Como ser la clasificacin de esta crisis? a) Leve b) Moderada Grave d) Estado de mal asmtico e) No est en crisis Cul de los siguientes medicamentos puede producir broncoconstriccin paradjica? a) Esteroides inhalados b) Nedocromil sdico c) Cromoglicato de sodio d) Teofilina endovenosa e) Beta2-agonistas inhalados f[Y] Cmo se clasifica un paciente con asma crnica que no tolera el ejercicio y que al mes presenta seis crisis de asma aguda y tres episodios de asma nocturna? a) Leve b) Moderada c) Grave d) Persistente e) Intermitente

Respuestas de autoevaluaciones

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA, A.C.

PROGRAMA DE ACTUALIZACIN CONTINUA

EN

PEDIATRIA

PRESIDENTE:

Dr. Arturo Loredo Abdal

VICEPRESIDENTE:

Dr. Miguel Briones Zubira

SECRETARIO GENERAL:

Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera

TESORERO:

L i b r o 10
Otitis media aguda

Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber

M IEMBRO EX-OFICIO:

Dr. Jos Alberto Garca Aranda

DIRECTOR DEL BOLETN:

Dr. Lzaro Benavides Vzquez

EDITOR ADJUNTO:

Dr. Jos Luis Echevarra Ybargengoitia

C OORDINADOR EDITORIAL:

Dr. Luis Velsquez Jones

Dr. Demstenes Gmez Barreto Dr. Carlos de la Torre Gonzlez Dra. Martha Rsete de Daz

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C., con fines de recertificacin.

Autores

Dr. Demstenes Gmez Barreta Jefe del Departamento de Bacteriologa Intestinal, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Profesor Titular de Postgrado en Infectologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra. Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Investigador de los Institutos Nacionales de Salud. Dr. Carlos de la Torre Gonzlez Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez". Profesor Titular de Postgrado en Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra. Dra. Martha Rsete de Daz Jefa del Departamento de Audiologa y Foniatra del Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez".

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 L o m a s de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 5 5 2 0 2 0 7 3 Fax: (5255) 5 5 4 0 3 7 6 4 intersistemas@intersistemas.com.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com

PAC Pedate 3
PRIMERA EDICIN 2004

Copyright" 2005 Intersistemas, S.A. de C.V Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA. de C.V. ISBN 970 655 672 9 Edicin completa ISBN 970 655 719 9 Libro 10 Impreso en Mxico

En funcin de los rpidos avances en las dencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Formadn editorial: D.C.G. Marco A. M. Nava

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios. Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o L o r e d o A b d a l
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

653 655

AUTOEVALUACION I N I C I A L EPIDEMIOLOGA. C U A D R O CLNICO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Epidemiologa Definicin Clasificacin Factores de riesgo Factores del husped Factores del ambiente Etiologa y patogenia Virus Bacterias Diferencias en la susceptibilidad basadas en la edad y sitio de infeccin Cuadro clnico Historia clnica Exploracin de cabeza y cuello Diagnstico microbiolgico Timpanocentesis Miringotoma Curso clnico de la O M A Complicaciones y secuelas de la O M A Intratemporales (extracraneales) Complicaciones intracraneales de la O M A Tratamiento En caso de precisarse tratamiento con antibiticos cules son los antibiticos indicados? Son tiles otras medidas teraputicas? Qu existe en cuanto a la prevencin lograda con la aplicacin de la vacuna antineumoccica en episodios de otitis media aguda? LAS TAREAS AUDIOLGICAS EN LA OTITIS M E D I A INFANTIL Introduccin Factores de riesgo Los programas de deteccin temprana Rescatar al nio sordo de la invalidez Cmo examinar dnicamente la audidn y el lenguaje de un nio Evaluacin e interpretacin del estudio audiolgico Audiometra convencional Logoaudiometra Potenciales provocados auditivos del tallo cerebral Emisiones otoacsticas Impedanciometra Repercusiones de la otitis media en el desempeo infantil Sndrome de privacin auditiva mnima Ruta crtica para derivadn al audilogo y al otorrinolaringlogo en la otitis media

655 655 655 655 655 656 657 658 658 659 659 659 664 664 665 665 665 666 666 668 668 669 670 671

673 673 673 674 675 675 676 676 677 677 678 678 681 681 683

a.

Otitis media aguda

683 685 685 685 687 691 693 693

El nio hipoacsico Auxiliares auditivos Implantes cocleares Rehabilitacin del nio sordo REFERENCIAS AUTOEVALUACIN F I N A L RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N INICIAL RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N FINAL

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 693

Se calcula que dos de cada tres nios durante el primer ao de vida presentan al menos un cuadro de otitis media aguda (OMA). Qu porcentaje de nios han padecido O M A a los cinco aos de edad? a) 100% b) 10% c) 4 5 % d) 70% e) 5% Cul de los siguientes factores se consideran ms importantes con la morbilidad de la OMA? a) Edad del nio y colonizacin con organismos patgenos desde muy temprana edad b) Condiciones de hacinamiento, promiscuidad y mala higiene Falta de acceso a los servicios de salud d) Administracin previa de antibiticos e) Mala higiene y desnutricin 0 La de a) b) Hipertrofia de amgdalas disfuncin de la trompa de Eustaquio parece ser el factor ms importante de la patogenia la O M A : seale cules son las funciones mas importantes de la trompa de Eustaquio. Regulacin de presin en el odo medio con la presin atmosfrica Proteccin para evitar la colonizacin de patgenos respiratorios en la rinofaringe

c) Proteccin de la presin sonora de la nasofaringe y de las secreciones d) Drenaje de las secreciones producidas dentro del odo medio hacia la nasofaringe e) Produccin de IgA secretora La O M A cuando es bacteriana es causada principalmente por tres patgenos; seale de la siguiente lista la respuesta correcta. a) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis b) Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae y Echerichia coli c) Candida albicans. Neisseria maningitidis y Moraxella catarrhalis d) Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae e) Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae Las O M A tambin pueden ser de causa viral; seale cul es el porcentaje ms aceptado en la literatura mdica. a) 20% b) 4 0 % c) 5% d) 8% e) 70% El diagnstico de certeza de O M A debe reunir tres criterios clsicos; cules de las siguientes respuestas son las correctas? a) Llanto difcil de controlar, rechazo al alimento, fiebre b) Inicio brusco, presencia de derrame en el odo medio, sntomas de inflamacin de la membrana timpnica Dolor, apfisis corta del martillo horizontal izada, presencia de derrame en el odo medio d) Inicio brusco, presencia de acfenos y movilidad aumentada de la membrana timpnica e) Sntomas de inflamacin de la membrana timpnica, inicio subagudo y disminucin de la movilidad de la membrana timpnica

El incremento de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina ha sido causa de cambios en la dosis de amoxicilina, sobre todo para cubrir a las cepas con resistencia intermedia. Cul es la dosis de amoxicilina recomendada? a) 90 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas b) 40 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas c) 70 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas d) 150 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas e) 75 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas Si sabemos que el tratamiento de la O M A es emprico y dado que en la ciudad donde vive la resistencia de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis es muy elevada y usted quiere cubrir con su tratamiernto a estas bacterias qu antibitico indicara? a) Amoxicilina b) c) d) e) Penicilina procana Penicilina V Dicloxacilina Amoxicilina clavulanato

De las siguientes cefalosporinas cules se recomiendan en el tratamiento emprico de la OMA? a) Cefaclor, cefalexina y Ceftibuten b) Dicloxacilina, oxacilina, cefixima Cefuroxima, cefpodoxima y cefnidir d) Cefotaxima, ceftazidima y cefuroxima e) Ceftazidima, ceftriaxona y cefixima Qu cefalosporina de tercera generacin se puede indicar en el tratamiento de una O M A severa? a) Cefotaxima b) Ceftazidima d) Cefnidir d) Ceftriaxona e) Cefixima

Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento

Epidemiologa
La otitis media (OM) es una de las enfermedades que mas frecuentemente se diagnostican en el paciente peditrico a nivel mundial. En 1990 se registraron cerca de 25 millones de consultas por OM en los Estados Unidos con una tasa de 809 recetas con antimicrobianos por cada 1000 visitas resultando en un total de ms de 20 millones de prescripciones para el tratamiento de esta enfermedad. Aunque para el ao 2000 el nmero de visitas disminuy a 16 millones, se mantuvo la tasa de prescripciones (802 por 1000 visitas que generaron un total de mas de 13 millones de recetas).'' La incidencia de OM se ha incrementado en los ltimos aos hasta en 225% posiblemente debido al inicio de la escolarizacin en edades tempranas de la vida en los pases occidentales.
2 3

Definicin
La OM se define como la inflamacin del odo medio sin hacer referencia a su etiologa o patogenia.

Clasificacin
El concepto de OM es un trmino que incluye varias etapas de una misma enfermedad y por lo mismo, el clnico debe estar familiarizado con la terminologa, descripcin clnica y caractersticas diagnsticas de cada una de ellas. De acuerdo a su duracin, la OM se ha clasificado en aguda (OMA) aquella que dura menos de tres semanas, subaguda de tres semanas a 2-3 meses y crnica ms de 2-3 meses. Aunque sta es una clasificacin sencilla y permite unificar el lenguaje entre los prestadores de la salud, los estudios efectuados en huesos temporales, han demostrado que la OM se manifiesta como una cadena de eventos en donde cada eslabn constituye una etapa de la enfermedad que avanza en diferentes direcciones, desde las formas agudas a las crnicas, hacia la resolucin o las secuelas, sin ser excepcional que una o varias de estas etapas estn presentes en el odo de un mismo paciente.
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Se calcula que dos de cada tres nios presentan al menos un episodio de OM antes del primer ao de la vida y que ms de 90% habrn padecido por lo menos un episodio antes de los cinco aos de edad; 70% presentarn tres o mas episodios durante este periodo. La OM representa elevados costos financieros. Se estima que en los Estados Unidos se gastan de 3 a 4 billones de dlares para el tratamiento de este padecimiento. En los pases en vas de desarrollo la OM tiene un impacto epidemiolgico ms importante; esto lo ejemplifica un reporte de 1993 de la Organizacin Mundial de la Salud que seala cifras de 51 000 fallecimientos y dscapacidades derivadas de esta enfermedad.
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El concepto de OfA es un trmino que incluye varias etapas de una misma enfermedad y por lo mismo, el clnico debe estar familiarizado con la terminologa, descripcin clnica y caractersticas diagnsticas de cada una de ellas.

Factores de riesgo
Los resultados de estudios epidemiolgicos han proporcionado aspectos importantes en la patogenia de la enfermedad y han permitido identificar algunas caractersticas comunes en los nios que estn en riesgo de desarrollarla sobre todo en los casos recurrentes o persistentes sugiriendo las estrategias para el manejo de aquellos severamente afectados. En los ltimos aos se han identificado diversos factores de riesgo que se deben considerar en la evaluacin de un paciente.
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Se han propuesto diversos factores que explican el mayor impacto en la morbimortalidad en estos pases dentro de los que destacan: a) " Alto riesgo de cursar con alteraciones en los mecanismos de defensa relacionados con deficiencias en el estado nutricional, infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana as como otras infecciones virales crnicas y parasitosis intestinales. b) Colonizacin con organismos patgenos desde muy temprana edad. d) Condiciones de hacinamiento, promiscuidad y mala de higiene, Falta de acceso a los servicios mdicos. 7 8

Factores del husped

Q_

Edad. La OM es una enfermedad de la infancia temprana, como lo demuestran los estudios de Boston

tis media aguda

que reportan mayor incidencia en la segunda mitad del primer ao de la vida. Aunque los episodios pueden presentarse durante toda la infancia y an en la etapa adulta, es poco probable que los pacientes que hayan tenido pocos episodios de O M A antes de los tres aos de edad, manifiesten O M A recurrente. Sexo. La incidencia de O M A es mayor en hombres que en mujeres. Raza. La O M A es frecuente entre grupos raciales seleccionados, por ejemplo aquellos que habitan en reas en vas de desarrollo incluyendo nativos americanos, esquimales y aborgenes australianos. Dentro de estos grupos es difcil separar los factores raciales de aquellos relacionados con la pobreza, falta de higiene y acceso a los servicios de salud. A pesar de que los factores raciales parecen jugar un papel, esta hiptesis ha mostrado hallazgos contradictorios bajo diferentes criterios. Algunos estudios reportan menos casos de OM en nios afroamericanos que en nios caucsicos. Sin embargo, no existen suficientes datos para determinar si estas diferencias se deben a caractersticas biolgicas o a dificultades en el acceso a los servicios mdicos. Otros estudios ' han demostrado diferencias entre estos grupos relacionadas con la morfologa de la trompa de Eustaquio, msculo tensor del velo del paladar y anatoma de la base del crneo.
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ve, de tal forma que la duracin de la fase inmediata por si misma no es suficiente para producir obstruccin en la trompa de Eustaquio. En base a la informacin disponible en la actualidad, una aproximacin razonable sobre la incidencia de O M D relacionada a alergia sera de 35 a 45%.
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Factores del ambiente

Estacin del ao. La OM es una enfermedad que puede presentarse en cualquier poca del ao, sin embargo predomina en el otoo e invierno reflejando de esta forma el patrn estacional de las infecciones de las vas areas superiores. Alimentacin al seno materno. La alimentacin al seno materno se ha considerado como un factor importante en la prevencin de infecciones respiratorias en la infancia. En un estudio realizado con nios en Boston, se encontr que la alimentacin al seno materno estuvo fuertemente relacionada a una disminucin en el riesgo de O M A durante el primer ao de la vida. La alimentacin al seno materno durante un periodo de tres meses estuvo asociada a un bajo riesgo de padecer O M . ' Sin embargo, otros estudios no han encontrado relacin entre alimentacin al seno y OM recurrente o crnica con derrame.' - El efecto protector puede atribuirse a las caractersticas propias de la leche materna (molculas de inmunidad innata como lisozima, lactoferrina e inmunidad especfica como IgA), a los riesgos de la alimentacin con el bibern o a las propiedades de la leche de vaca. Las investigaciones hechas por Tully,' apoyan la recomendacin de la posicin semisentada durante la alimentacin. Sin embargo, existen controversias al respecto ya que los resultados de estudios realizados en nios con fisura palatina permiten conceder poca importancia a la posicin, sugiriendo un efecto protector debido a la calidad de la leche (propiedades inmunolgicas) y no al modo de alimentacin.
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La OM es una enfermedad que puede presentarse en cualquier poca del ao, sin embargo predomina en el otoo e invierno reflejando de esta forma el patrn estacional de las infecciones de las vas areas superiores.

Historia familiar. Los nios que tienen hermanos con historia de OM tienen un riesgo muy significativo de padecer la enfermedad, lo que sugiere una predisposicin gentica. Decbito prono. Algunos autores han encontrado mayor incidencia de infecciones del odo medio en nios alimentados en decbito prono comparada con los de decbito supino.
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Alergia. El papel que desempea la alergia en la OM es controversial. La incidencia de alergia en OM con derrame (OMD) vara de 0 a ms de 95/o.' Esta variacin refleja la controversia en relacin al papel de la alergia en la produccin de O M D , a las diferencias en la sensibilidad de las tcnicas de aplicacin de las pruebas cutneas y al hecho de que los alrgenos de alimentos no son incluidos en muchas ocasiones en el panel de pruebas. Existen reportes que documentan la produccin de obstruccin tubrica ya sea medante pruebas de reto intranasal o por exposicin natural a la histamina, polen y polvo casero que favorecen la produccin de OMD." Los argumentos en contra de la relacin alergia y OM incluyen el carcter estacional de la rinitis alrgica durante primavera y otoo a diferencia de la O M D cuya incidencia prevalece en invierno. Por otra parte, la reaccin mediada por IgE es bre3

Tabaquismo. En aos recientes ha sido motivo de debate la relacin entre la exposicin al tabaco y O M . Algunos autores reportan un aumento en el riesgo de OM y O M D , mientras que otros sealan una relacin causal entre tabaquismo y O M . ' El nivel de exposicin al humo puede estar influenciado por mltiples factores como ventilacin y cantidad. Se han empleado marcadores bioqumicos como la cotinina cuyas concentraciones en orina o suero se han relacionado al nmero de fumadores en el hogar y han permitido documentar la exposicin masiva al humo del tabaco en forma ms confiable que la historia referida por los padres. Etzel y col. demostraron la asociacin entre el aumento
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Epidemiologic, cuadro clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o

en la incidencia de O M A y duracin de los derrames y concentraciones elevadas de cotinina srica. Actualmente la mayora de los estudios reportan un aumento significativo de episodios de OM en pacientes que viven en condiciones de contaminacin o exposicin al humo del tabaco. Guardera. La guardera es un factor importante en la incidencia de O M A y O M D , probablemente debido al riesgo de exposicin a las infecciones respiratorias. En la guardera, los nios sufren de infecciones respiratorias frecuentes que resultan en muchas ocasiones en OM debido a la inmadurez funcional y anatmica de la trompa de Eustaquio as como del sistema nmunolgico.
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Odo medio y ossiculos timpnicos Mastoide

Nivel socioeconmico. Se encuentra mayor incidencia en poblaciones marginadas. En este sentido existen mltiples factores desencadenantes, sin embargo, uno de los ms implicados es el hacinamiento medido en estudios epidemiolgicos como ndice de personas/dormitorio.
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Trompa de Eustaquio

Figura 1.

Relocin de lo trompo de Eustaquio con estructuras vecinas. Los alteraciones de estos rganos ocasionan disfuncin tubrica y otitis media.

Etiologa y patogenia
La disfuncin de la trompa de Eustaquio (TE) parece ser el factor ms importante en la patogenia de la OM en todos los grupos de edad. La TE forma parte de un sistema de rganos contiguos incluyendo la nariz, paladar, nasofaringe, odo medio y celdillas mastoideas (Fig. 1) y tiene por lo menos tres funciones principales: a) Regulacin de la presin en el odo medio con la presin atmosfrica; b) Proteccin de la presin sonora nasofarngea y secreciones; c) Drenaje de las secreciones producidas dentro del odo medio hacia la nasofaringe (Fig. 2). Cualquier alteracin o alguna de ellas resultar en disfuncin tubrica y otitis media. Las alteraciones en la regulacin de la presin, pueden ser debidas a: a) Obstruccin anatmica (inflamacin secundaria a infeccin o alergia, tumor nasofarngeo o adenoides); b) Fallas en los mecanismos de apertura (obstruccin funcional). El odo medio puede estar sin proteccin de las secreciones nasofarngeas cuando: a) La trompa tiene permeabilidad anormal; b) Es relativamente corta; Se desarrolla una presin anormal de gas; d) Existe solucin de continuidad en odo medio o mastoides, como en el caso de una perforacin timpnica. La funcin de aclaramiento puede verse afectada por varias situaciones como la presencia de bacterias y sus toxinas, discinecia ciliar y disfuncin ciliar de causa viral. Las fallas en el funcionamiento de la TE tambin se han asociado con desviacin del septum naRegulacin de presin Aire

Figura 2.

Funciones de ventilocin o equilibrio de presiones, proteccin y drenaje de lo trompa de Eustaquio. Lo funcin principol es la ventilacin y puede olterarse por mltiples tortores.

sal, trauma inducido por sonda nasogstrica o tubo endotraqueal; trauma palatino, lesin del trigmino; neoplasias que invaden el paladar o el msculo tensor del velo del paladar y procedimientos quirrgicos tales como reseccin palatina o maxilar. El desarrollo de OM lleva una secuencia de eventos: a) Diversos factores ambientales o microbianos originan congestin de la mucosa de las vas respiratorias incluyendo la nasofaringe, TE y odo medio; b) La congestin de la mucosa de la TE ocasiona obstruccin de la parte ms angosta de la trompa denominada istmo; Acumulo de secreciones de la
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o.

Otitis media aguda

mucosa del odo medio por detrs de la obstruccin de la TE; d) Diversos patgenos microbianos fluyen constantemente hacia adentro y hacia afuera del odo medio; sin embargo la obstruccin de la TE impide el flujo bacteriano hacia el exterior del odo medio favoreciendo su multiplicacin y desarrollo de infeccin aguda. En algunos nios con episodios recurrentes y severos existen factores anatmicos subyacentes (fisura palatina), inmunolgicos (enfermedad granulomatosa crnica) o fisiolgicos (disfuncin de la TE). No obstante, la mayora de los nios no tienen un dficit definido. Se ha demostrado Dentro de la cadena de eventos que conduen animales de cen al desarrollo de O M , la disfuncin de la TE ocuexperimentacin, que pa un papel primordial. sta es inducida generallos virus causan cambios mente por una infeccin respiratoria de origen viral.

los virus aislados o detectados correspondi al sinodal respiratorio, parainfluenzae en 52%, influenzae en 42%, enterovirus 11 % y adenovirus 4%. Los autores aportaron evidencia de la presencia de estos virus en asociacin con O M , pero no demostraron causalidad. Un estudio Finlands intent valorar el desarrollo temporal de O M A en el transcurso de una infeccin viral de las vas areas superiores. Un total de 63% de los episodios ocurrieron durante la primera semana y 89% al final de la segunda semana. Los investigadores documentaron la presencia de O M A en cualquier momento de la infeccin viral. En otras investigaciones se habla tambin del virus del herpes simple y citomegalovirus. Finalmente se ha demostrado en animales de experimentacin, que los virus causan cambios histolgicos en el epitelio de la TE, produccin de secreciones, obstruccin de la luz tubaria, compromiso de los mecanismos de aciaramiento y drenaje y alteraciones en la presin del odo medio; todo ello facilitara la proliferacin e invasin de bacterias patgenas y la persistencia de productos bacterianos dentro del odo medio. As mismo, se sabe actualmente que los virus pueden aumentar la adherencia bacteriana al epitelio respiratorio y disminuir la actividad fagoctica de los polimorfonucleares. Existen evidencias cada vez mayores que adems de los efectos citopticos, los virus favorecen la liberacin de mediadores de la inflamacin. Es posible que estos cambios inflamatorios inducidos por los virus favorezcan la susceptibilidad a la invasin bacteriana y finalmente la infeccin dual resulte en un aumento en la respuesta inflamatoria lo cual explicara la severidad clnica de las infecciones producidas por la combinacin virus-bacteria.
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histolgicos en el epitelio En aos recientes se ha generado un caudal

de la JE, produccin de de informacin sobre la patogenia de varias enfermedades infecciosas. Como resultado de estos avansecreciones, obstruccin ces, ha sido evidente que aunque los microbios y de la luz tubaria, sus toxinas inician la infeccin, es la respuesta inflacompromiso de los matoria del husped la que en forma recproca demecanismos de aciaramiento fine la extensin y severidad de la enfermedad. La y drena\e y alteraciones en respuesta inflamatoria se desarrolla como un mecala presin del odo medio.
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nismo de defensa contra elementos extraos en un intento por controlar su proliferacin y diseminacin a sitios distantes. Esto se consigue en la mayora de los casos, aunque a veces a costa de algn dao tisular. La OM es una enfermedad en donde estos conceptos pueden ser aplicados.

Virus
El papel de los virus se ha definido a travs de estudios innovadores conducidos en el pasado. Los virus respiratorios juegan un papel crucial en la patogenia de la OMA. Se puede demostrar hasta en 30 a 4 0 % de los pacientes una infeccin concomitante de las vas areas superiores. Aunque en un principio se les conceda un papel despreciable, desde hace 10 aos los estudios realizados en Finlandia y Texas han demostrado su presencia en los derrames del odo medio en 10 a 20% de los pacientes con O M A . El virus sinodal respiratorio es el ms frecuentemente aislado, seguido de rinovirus, influenza y adenovirus. Un estudio de prevalencia de diversos virus respiratorios presentes en infecciones del odo medio realizado en 456 nios con O M A demostr que el virus sincicial respiratorio es el principal invasor del odo medio. En este estudio, un virus fue identificado en el derrame del odo medio en 41 % de los nios por medio de cultivo viral y deteccin de antgenos. El 74% de
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Bacterias
La OM es causada por tres patgenos principales,

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis?'' S. pneumoniae se ha recuperado en 25% a 50% de los derrames del odo medio de pacientes con OMA, H. influenzae en

15% a 30% y M. catarrhalis en 3% a 20%. En 16%

a 25% de los casos de O M A no logra aislarse ningn patgeno viral o bacteriano. Actualmente cerca de 50% de los aislados de H. influenzae y 100% de Ni. catarrhalis provenientes de las vas areas superiores son productoras de (3-lactamasas. De 15% a 50% de los aislados de S. pneumoniae de las vas areas superiores son resistentes a penicilina; aproximadamente 50% de stos son altamente resistentes (concentracin mnima in35

Epidemiologic, cuodroclnico, diagnstico y trata miento

hibitoria: 2.0 u.g/mL o ms), y el restante 50% tienen resistencia intermedia (concentracin mnima inhibitoria entre 0.1 y 1.0 Lig/mL). El mecanismo de resistencia a la penicilina entre los aislados de S. pneumoniae no est asociado con la produccin de -lactamasas sino a una alteracin en las protenas fijadoras a la penicilina. Informes de estudios realizados hace algunos aos en pacientes con O M A demostraron que 19% de los nios con S. pneumoniae y 4 8 % con H. influenzae cultivados despus de una timpanocentesis inicial, y que no recibieron tratamiento con antimicrobianos, se erradicaron espontneamente al momento de una segunda timpanocentesis dos a siete das despus. Se ha estimado que aproximadamente 75% de los nios infectados con /Vi. catarrha/is tambin experimentan cura bacteriolgica, con base a los hallazgos de resolucin posterior al tratamiento con amoxicilina que como es sabido no tiene eficacia contra esta bacteria.
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prendiendo resistencia intermedia y alta). As mismo, un alto porcentaje de H. influenzae productor de 3-lactamasa (47%) se ha identificado tambin en nios menores de dos aos. El sitio de infeccin que tiene mayor porcentaje de aislados de S. pneumoniae es el odo medio. Las cifras reportadas han sido hasta de 3 0 % en 1476 muestras aisladas durante 1997 en laboratorios regionales de los Estados Unidos. La nasofaringe fue el sitio de 2 8 % de los aislados; el ojo 19%; y la sangre, vas areas inferiores, senos paranasals y otros sitios, con menos de 10%. Cerca de 60% de los aislados del odo medio y de los senos paranasals tuvieron resistencia intermedia o alta a la penicilina.
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Solamente algunos casos son debidos a Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Cuando Pseudomonas aeruginosa es aislada del odo medio con membrana timpnica intacta, generalmente se trata de un nio con historia de una perforacin timpnica previa. La bacteriologa de la O M A no puede determinarse a partir de cultivos provenientes de la nasofaringe, debido a que muchas de las bacterias responsables de la otitis a menudo colonizan la nasofaringe durante periodos prolongados sin causar enfermedad. Uno de los principales retos a los que se enfrentan los clnicos en la actualidad es S. pneumoniae resistente a antibiticos (SPRA). Las cepas de S. pneumoniae se han hecho resistentes a uno o varos antibiticos como resultado de alteraciones genticas en el A D N bacteriano. Debido a que los genes bacterianos que codifican para la resistencia a varias clases de antibiticos estn localizados juntos en el genoma bacteriano, las cepas de neumococo puede ser a menudo resistentes a mltiples antimicrobianos. De esta forma, una cepa que es resistente "a amoxicilina no solamente ser resistente a cefalosporinas orales, sino que tendr tambin la posibilidad de ser resistente a macrlidos y sulfametoxazol-trimetoprim.

Es importante sealar que no todos los nios tienen el mismo riesgo de colonizacin o infeccin Uno de los principales con neumococos resistentes. Los factores de riesgo retos a los que se incluyen tratamiento reciente con antibiticos pJ-lac- enfrenta) los clnicos tmicos, O M A recurrente, asistencia a la guardera, / actualidades edad menor de 36 meses y estadn de invierno. 5 pneumoniae De los factores de riesgo identificados, el mal uso y abuso de los antibiticos es con mucho el ms importante. Un estudio realizado en 26 mdicos de consulta privada en Atlanta mostr que 43% del total de consultas estuvo acompaado de una prescripcin de antimicrobianos, incluyendo 72% de infecciones de las vas areas superiores; 62% de todos los resfriados comunes fueron tratados con antibiticos; 78% de estos padecimientos fueron diagnosticados por telfono. En total, los pacientes recibieron 0.4 a 9.0 cursos de antibiticos por nio por ao. Cuando se prescriben antibiticos de amplio espectro, se ejerce una presin selectiva que favorece la proliferacin de flora bacteriana que naturalmente es resistente a la penicilina. En resumen, la prevalencia de S. pneumoniae resistente a penicilina en pacientes peditricos con O M A depende de la poblacin estudiada, del sitio de aislamiento (nasofaringe u odo medio) y poca del ao, entre otras cosas. Las tasas mas altas que se han reportado provienen de estudios de colonizacin en nios de guardera que han recibido recientemente antimicrobianos.
e n f l 39 r e j / s f n f e fl m ( f c 40

Cuadro clnico
Historia clnica
El abordaje inicial consiste en establecer la naturaleza del padecimiento actual, haciendo nfasis en el inicio, sntomas relacionados, gravedad y duracin. Existen sntomas especficos que hablan de enfermedad del odo medio como son otalgia, hipoacusia, plenitud, vrtigo, "chasquidos" en los odos o acfenos.

Diferencias en la susceptibilidad basadas en la edad y sitio de infeccin

Se ha encontrado un mayor porcentaje de S. pneumoniae resistente a penicilina en pacientes menores de dos aos de edad con cifras hasta de 58% (com-

a-

Otitis media agudo

F conocimiento e la epidemiologa ayuda a dirigir el Interrogatorio en busca de factores de riesgo para la presentacin, cronicidad y recurrencla de la enfermedad.

Los sntomas inespecficos como fiebre, irritabilidad, conjuntivitis, vmito o diarrea pueden asociarse en muchas ocasiones a OM sobre todo en lactantes. Debido a los problemas inherentes de comunicacin en este grupo etreo, el diagnstico en base a la historia clnica, descansa en un alto ndice de sospecha. En ocasiones son los cambios en los patrones de conducta, en la alimentacin o sueo los que permiten sospechar la existencia de OM en el lactante. El conocimiento de la epidemiologa ayuda a dirigir el interrogatorio en busca de factores de riesgo para la presentacin, cronicidad y recurrencia de la enfermedad. Por lo tanto, se debe de hacer nfa-

sis en su bsqueda como son edad, sexo, raza, estacin del ao, infecciones recientes o recurrentes de las vas respiratorias, obstruccin o congestin nasales, alimentacin al seno materno o con leche de vaca, asistencia a guardera, antecedentes de otitis, tabaquismo en los padres, etc. Los nios con O M A generalmente cursan con historia de signos y sntomas de presentacin sbita tales como otalgia o maniobras de rascado o jaloneo del pabelln auricular en los lactantes, irritabilidad, otorrea y/o fiebre. Estos hallazgos, a excepcin de la otorrea, son inespecficos y frecuentemente coinciden con los de una infeccin viral de las vas areas superiores no complicada. En un estudio prospectivo en 354 nios que acudieron a visita mdica por enfermedad respiratoria aguda, la fiebre, otalgia y llanto excesivo estuvieron presentes hasta en 9 0 % de los que tenan OMA. Sin embargo, estos sntomas tambin estuvieron presentes en los nios sin O M A (72%). Otros sntomas de infeccin viral de las vas areas superiores, tales como tos, rinorrea o congestin nasal, a menudo preceden o acompaan a la O M A y tambin son inespecficos. Por lo tanto, la historia clnica por si sola es poco predictiva para el diagnstico de O M A , sobre todo en los nios pequeos. ' La observacin de la membrana timpnica con identificacin de derrame en el odo medio y cambios inflamatorios son indispensables para establecer el diagnstico con certeza.
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Cuadro 1

Diagnstico de OMA

1. 2.

Historia de signos y sntomas de presentacin oguda a) Inicio abrupto y reciente Presencia de derrame en odo medio a) Abombomiento de lo membrana timpnico b) Limitacin o ausencia de movilidad de la membrana timpnica c) Nivel aire-lquido detrs de la membrana timpnica d) Otorrea Signos y sntomas de inflamacin de odo medio a) Eritema de la membrana timpnica b) Otalgia que interfiere con las actividades o el sueo

3.

El diagnstico de certeza en O M A debe reunir tres criterios: inicio sbito, presencia de derrame en el odo medio y signos y sntomas de inflamacin del odo medio (Cuadro 1). La otoscopa neumtica constituye el procedimiento mnimo para el diagnstico. En el paciente con sntomas de infeccin aguda, la observacin directa de la membrana timpnica es necesaria para determinar si existe evidencia de inflamacin aguda del odo medio (Fig. 3). Cuando resulta difcil de determinar la existencia de lquido en el odo medio, la timpanometra o la reflectometra acstica pueden ser de utilidad para establecer el diagnstico. El xito para lograr un diagnstico adecuado depende en gran medida de la disposicin y uso apropiado del otoscopio. Antes de efectuar la otoscopia neumtica es importante colocar al paciente en la posicin adecuada. Posicin del paciente Figura 3. Otitis media aguda. La imagen otoscpica muestra signos de inflamocin y presencia de derrame en el odo medio manifestado por abombamiento de lo membrana timpnica. La posidn del paciente que va a ser sometido a la otoscopa depende de la edad, cooperacin, estado clnico y preferencia del examinador. En los lactantes

E p i d e m i o l o g a , cuadro clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o

o nios poco colaboradores es importante contar con una tabla inmovilizadora, o una sbana envolvente. Cuando existe cooperacin o se trata de un nio mayor, la inmovilizacin se puede lograr a travs de la ayuda del padre o la madre, abrazando las piernas y brazos del beb o bien colocando al nio en su regazo (Fig. 4). Los escolares o adolescentes por lo general cooperan muy bien y no requieren de inmovilizacin. El examinador debe sujetar el otoscopio firmemente con la mano o el dedo colocado contra la cabeza del nio, evitando de esta forma un posible traumatismo en el conducto auditivo externo (CAE) en caso de algn movimiento brusco (Fig. 5). El CAE debe rectificarse tirando del pabelln auricular hacia arriba y hacia atrs (Fig. 6). En el neonato la tcnica vara en relacin al lactante o nio mayor. El pabelln auricular se toma con los dedos pulgar e ndice de la mano libre y los otros dedos se colocan contra la cabeza evitando el movimiento. La otra mano sostiene el otoscopio en la unin de la cabeza y el mango con el pulgar y los dos primeros dedos. El anular y el meique se aplican contra la cabeza ayudando tambin a la inmovilizacin. Una vez hecho esto, se rectifica el CAE alando el pabelln auricular en forma delicada en direccin caudal y horizontal. El explorador se mantiene a los pies del nio dirigiendo el otoscopio de abajo hacia arriba.

Figura 4.

Posicin correcta para lo inmovilizacin de un paciente mayor. Este mtodo tambin es til cuando no existe cooperacin, lo que fovorece la exploracin y evita lesionar las estructuras del odo.

Extraccin de cerumen
La presencia de cerumen impactado que ocluye completamente el CAE requiere de su extraccin para poder valorar objetivamente la membrana timpnica. El cerumen puede ser eliminado por medio de lavado o con instrumentacin bajo visin directa. Cuando la introduccin de agua est contraindicada (en caso de perforacin timpnica conocida o sospechada, posterior a traumatismo reciente o presencia de enfermedad inflamatoria en odo), la instrumentacin es el mtodo preferido. Para ello se dispone del otoscopio con cabeza quirrgica que permite observar la membrana timpnica y al mismo tiempo introducir la cucharilla bajo visin directa. Este procedimiento no deber realizarse si no se cuenta con la cooperacin del paciente, adecuada inmovilizacin y sobre todo experiencia. En muchos casos es preferible indicar gotas ceruminolticas durante una semana a base de aceites de oliva o una solucin de bicarbonato de sodio al 5% mezclada en partes iguales con glicerina y agua oxigenada y posteriormente efectuar un la-

Figura 5.

Formo correcta de realizar lo otoscopio neumtica.

vado si no existe contraindicacin para ello. Insistimos, el lavado aural no debe efectuarse si se desconoce el estado de la membrana timpnica. En caso de realizarlo se deber contar con una jeringa de metal de una o dos onzas y agua a temperatura corporal (37C). Posteriormente se procede a rectificar el CAE tirando del pabelln auricular hacia arriba y atrs. La irrigacin se efecta en forma gentil dirigindola hacia la parte superior del conducto auditivo.

o-

Otitis media agudo

nio. El emplear espculos de dimetro pequeo p u e d e facilitar l a i n t r o d u c c i n e n e i c o n d u c t o , sin e m b a r g o se d i s m i n u y e n o t a b l e m e n t e el c a m p o visual y p u e d e n o c a s i o n a r d o l o r al e n t r a r en c o n t a c t o con el C A E seo. La fuente de luz preferida es la de h a l g e n o . E n caso d e n o c o n t a r c o n ella, s e d e b e r v a l o r a r c o n s t a n t e m e n t e e l e s t a d o d e las b a t e r a s . L a cabeza del o t o s c o p i o d e b e estar sellada hermticam e n t e permitiendo nicamente la adaptacin de la p e r i l l a p a r a e f e c t u a r l a o t o s c o p a n e u m t i c a (Fig. 7). Examen de la m e m b r a n a timpnica La inspeccin de la m e m b r a n a timpnica (MT), inc l u y e l a p o s i c i n , c o l o r , t r a n s l u c i d e z y m o v i l i d a d ( F i g . 8). La p r e s e n c i a o a u s e n c i a del reflejo l u m i n o s o no tiene n i n g u n a utilidad d e b i d o a q u e no indica el estado del odo medio. Posicin. L a M T n o r m a l d e b e d e e s t a r e n p o sicin neutra c o n la apfisis corta del martillo visible pero no prominente, Apariencia. L a a p a r i e n c i a n o r m a l e s l a d e u n cristal t r a n s l c i d o . La c o l o r a c i n a m a r i l l a o a z u l o s a generalmente es indicativa de derrame. La hiperem i a d e l a M T p o r s i sola n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o un criterio suficiente para el diagnstico de O M A . El enrojecimiento d e b i d o a presin negativa o a n sin su presencia p u e d e ser un i n d i c a d o r de O M D o bien p u e d e presentarse en un nio a quin se le ha r e m o v i d o el c e r u m e n , est c o n llanto o se ha manipulado con el otoscopio en forma brusca. Movilidad. C u a n d o s e a p l i c a u n a p r e s i n p o s i tiva o n e g a t i v a e n e l C A E p o r m e d i o d e u n o t o s c o pio neumtico, se p u e d e valorar la movilidad de la MT q u e mostrar alteraciones a consecuencia de pat o l o g a d e l o d o m e d i o o d e l a M T e n s. D e b i d o a q u e la calidad de la otoscopa neumtica vara considerablemente entre cada explorador, se deben implementar programas de enseanza para mdicos familiares, p e d i a t r a s , a u d i l o g o s y o t o r r n o l a r i n g l o g o s . Es i m p o r t a n t e la supervisin a cargo de otoscopistas exp e r i m e n t a d o s y los r e s u l t a d o s se p u e d e n c o m p a r a r a los r e p o r t e s t i m p a n o m t r i c o s o de t i m p a n o c e n t e s i s . A pesar de ello, el d i a g n s t i c o o t o s c p i c o de la O M A y su diferenciacin c o n otras entidades c o m o la O M D n o s i e m p r e e s fcil d e realizar a u n e n m a n o s de clnicos e x p e r i m e n t a d o s . Es p o r ello q u e se d e b e n c o n t i n u a r los e s f u e r z o s p o r m p l e m e n t a r estos p r o gramas q u e permitan mejorar la destreza diagnstica y el u s o del o t o s c o p i o n e u m t i c o . La valoracin de la movilidad de la MT es subjetiva, y el e n t r e n a m i e n t o en otoscopa n e u m tica es i n f o r m a l y e s p o r d i c o p a r a la m a y o r a de los m d i c o s g e n e r a l e s y pediatras. Esto ha l l e v a d o a

F i g u r a 6.

La reclificacin del conducto auditivo externo permite apreciar la membrana timpnica.

F i g u r a 7.

Otoscopio con luz de halgeno y perilla adaptada que permite efectuar la otoscopa neumtica. El espculo debe adaptarse y sellar el CAE sin ocasionar molestias.

El otoscopio Para v a l o r a r a d e c u a d a m e n t e l a m e m b r a n a t i m p n i c a y su movilidad, se d e b e de disponer de un otoscop i o q u e r e n a los r e q u i s i t o s d e c a l i d a d . N o t o d o s los o t o s c o p i o s q u e e x i s t e n e n e l c o m e r c i o r e n e n t o d a s las c a r a c t e r s t i c a s n e c e s a r i a s p a r a e f e c t u a r u n adecuado e x a m e n otoscpico. Se debe emplear prefer e n t e m e n t e el espculo m s a m p l i o q u e p u e d a llenar el C A E cartilaginoso sin o c a s i o n a r molestias en el

IT*!

E p i d e m i o l o g o , cuadra clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o

Apfisis lateral del martillo

Pedculo vascular normal Pars flcida

Nervio cuerda del tmpano

Apfisis larga del yunque Anulo fibroso
Figura 8. Aspecto de una membrana timpnico normal. Se pueden opreciar diversos estructuras como el mango y apfisis loteral del martillo y lo pars flcida.

q u e una p r o p o r c i n significativa de diagnsticos de otitis m e d i a s e a n i n a d e c u a d o s . A l g u n o s p r o g r a m a s de entrenamiento se han incorporado a m u c h o s programas de residencia en otorrinolaringologa y pediatra en M x i c o y otras partes del m u n d o . Silva y H o t a l i n g d e s a r r o l l a r o n un p r o g r a m a de entrenamiento para residentes de otorrinolaringologa e m p l e a n d o la otoscopa n e u m t i c a en forma secuencial, o t o m i c r o s c o p a y m i r i n g o t o m a . El p r o g r a m a requiri de 128 horas de entrenamiento. La sensibilidad de la o t o s c o p a n e u m t i c a se d e fine c o m o la capacidad para identificar d e r r a m e en el o d o m e d i o c u a n d o est presente. La especificidad es la capacidad para determinar la ausencia de d e r r a m e e n e l o d o m e d i o c u a n d o ste n o existe. U n a alta sensibilidad c o n baja especificidad representa u n s o b r e d i a g n s t i c o (falsos positivos); u n a baja s e n s i b i l i d a d c o n b a j a e s p e c i f i c i d a d i m p l i c a falsos n e g a t i v o s . Estos a u t o r e s f u e r o n c a p a c e s d e d e mostrar un incremento tanto en la sensibilidad com o l a e s p e c i f i c i d a d e n t r e los m d i c o s e n e n t r e n a m i e n t o . D e s p u s d e c o m p l e t a r e l p r o g r a m a , los residentes de otorrinolaringologa p r o m e d i a r o n 9 2 % de sensibilidad y 8 4 % de especificidad. Estos porcentajes s o n s i m i l a r e s a los o b t e n i d o s p o r e s p e c i a listas e x p e r i m e n t a d o s .
4 2

Figura 9.

Membrana timpnica normal de un recin nacido. Ntese su posicin horizontal que de delimitar con precisin la terminacin del CAE y el comienzo de la membrana.

luar la certeza diagnstica, p r o p o r c i o n a u n a base para los clnicos,

Otoscopa en ei recin nacido

La MT en el neonato se encuentra en posicin diferente a la del n i o mayor. Su situacin horizontal puede hacer que el examinador perciba una MT m s p e q u e a y r e t r a d a (Fig. 9). Esta p o s i c i n i m p i de m u c h a s veces delimitar el principio de la MT y la t e r m i n a c i n del C A E y slo c o n la a y u d a de la otoscopa neumtica se podr hacer la diferenciac i n , a l a p r e c i a r s e l a i n m o v i l i d a d d e l C A E a n t e los c a m b i o s de presin y la existencia de red vascular en la m e m b r a n a timpnica. D u r a n t e los p r i m e r o s d o s das d e v i d a , e l C A E est o c u p a d o p o r v r m i x caseoso. Es raro apreciar

Estos r e s u l t a d o s d e m u e s t r a n c o n v i n c e n t e m e n te la necesidad de formalizar un p r o g r a m a de entren a m i e n t o en otoscopa n e u m t i c a tanto para clnicos graduados c o m o para mdicos en formacin. A l g u n o s p r o g r a m a s similares han d a d o buenos resultados en otras partes del m u n d o . Eavy y c o l . p u b l i c a r o n los r e s u l t a d o s d e u n p r o g r a m a d e entrenamiento para mdicos de contacto primario en Latino Amrica. Despus de dos aos de seguim i e n t o se apreci un incremento sustancial en el u s o del o t o s c o p i o e n t r e los m d i c o s asistentes al p r o g r a m a . A u n q u e este proyecto n o intent eva4 3

o.

Otitis medio agudo

En el estudio de Cavanaugh ms de 90% de sus neonatos presentaron engrasamiento de la MT, opacidad y disminucin del reflejo de luz durante los primeros tres das de nacido mantenindose estos hallazgos durante los primeros cuatro meses de la vida en un porcentaje inferior a 26%, Esto permite sugerir que la disminucin en la movilidad, los cambios en el color y la opacidad pueden ocurrir en neonatos sanos como consecuencia de cambios fisiolgicos propios del periodo neonatal. Durante el llanto puede apreciarse enrojecimiento de la MT que desaparecer a los pocos minutos. Esto no debe confundir al dfnico en el diagnstico de O M A (Fig. 11). En caso de duda deber repetirse la otoscopa unos minutos despus para descartar esta posibilidad. Cuando existe infeccin en el odo medio, se presentan alteraciones otoscpicas compatibles con derrame manifestadas por abombamiento y signos de inflamacin (Fig. 12).

44

Figura 10.

Vrmix caseoso en un recin nacido de cinco das de vida.

Ex po rod ti de tmeiu y cuello

Cuando el mdico se enfrenta a un paciente con OM sospechada o confirmada, su exploracin no debe incluir nicamente el examen otoscpico debido a que existe patologa de vecindad que est ntimamente relacionada con el desarrollo y persistencia o recurrencia de la enfermedad. El omitir un examen completo en el rea de cabeza y cuello puede llevar al fracaso en el diagnstico y tratamiento. El explorador debe establecer la presencia o ausencia de: a) anomalas craneofaciales (paladar hendido, abierto o submucoso, sndromes craneofaciales como sndrome de Down, Treacher Collins, etc.). b) Infeccin de vas areas superiores (conjuntivitis, sinusitis, faringitis), c) Complicaciones intratemporales (mastoiditis, absceso subperistico retroauricular, parlisis facial, colesteatoma, laberintitis), d) Complicaciones intracraneales (meningitis, absceso cerebral, trombosis del seno lateral) y e) Otitis externa.

Figura 11.

Hiperemia timpnica posterior ol llanto. Este hallazgo puede ser normal y no debe confundirse con otitis medio aguda.

ios paredes del CAE son complacientes y tienden a expanderse Y colapsarse ante los cambios de presin durante la otoscopa neumtica.

una visibilidad espontnea antes del cuarto da. Al quinto da, la mitad de los odos son visibles y a la semana cerca de 60% estarn limpios en forma espontnea (Fig. 10). Las paredes del CAE son complacientes y tienden a expanderse y colapsarse ante los cambios de presin durante la otoscopa neumtica. La MT aparece engrosada y opaca durante los primeros das de nacido. La disminucin en la movilidad se presenta hasta en 8 8 % de las MT durante los primeros tres das de vida, mientras que 7 1 % se mueven vigorosamente a las 10 semanas. Aunque se desconoce el origen de estos hallazgos, se considera que la permanencia de lquido amnitico en el OM es la responsable de la imagen otoscpica.

Diagnstico microbiolgco
Los reportes en la literatura mundial sobre la bacteriologa de la OM permiten iniciar el tratamiento antimicrobiano en forma emprica sobre bases razonables sin tener la necesidad de obtener muestras de los derrames para un diagnstico bacteriolgico. Sin embargo existen situaciones especiales en donde es imprescindible efectuarlo mediante la timpanocentesis o miringotoma.

Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y trolamiento

La tmpanocentesis y miringotoma no son procedimientos rutinarios.

Tmpanocentesis
Sus indicaciones son: a) b) c) d) e) OM en pacientes severamente enfermos o txicos. Falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano. OM en pacientes que se encuentran recibiendo antibiticos. OM en recin nacidos o inmunocomprometidos. Presencia o sospecha de complicaciones supurativas, Figura 12. Otitis media aguda en un neonato de tres semanas de vida.

Miringotoma
Sus indicaciones son: a) Otalgia severa. b) Posterior a tmpanocentesis en pacientes seleccionados.

La miringotoma consiste en efectuar una incisin en la membrana timpnica con el fin de drenar el lquido presente en el odo medio y/o insertar un tubo de ventilacin. La incisin se realiza en los cuadrantes inferiores de la membrana timpnica. Se requiere de una inmovilizacin adecuada y en algunos casos la aplicacin de anestesia tpica o incluso general (Fig. 13). En la era preantibitica la miringotoma se realizaba cuando la membrana timpnica se encontraba abombada y el paciente manifestaba otalgia severa. Los resultados eran inmediatos con desaparicin del dolor. En casos de O M A la miringotoma promueve el drenaje de un absceso localizado en el odo medio. Sin embargo, este procedimiento raras veces se efecta hoy en da debido a que los estudios clnicos controlados han demostrado que el tratamiento antibitico produce resultados superiores a la miringotoma sola, y este procedimiento por s mismo no proporciona beneficio adicional a los pacientes tratados con antimicrobianos. La tmpanocentesis consiste en la aspiracin del lquido del odo medio mediante la insercin de una aguja a travs de la membrana timpnica con el fin de obtener una muestra para cultivo (Fig. 14). Durante la dcada de 1980, este procedimiento se realizaba en muy contadas ocasiones debido a que los clnicos podan seleccionar un antibitico que la mayora de los casos resultaba efectivo. Sin embargo, con el advenimiento del neumococo resistente, la tmpanocentesis se ha vuelto necesaria para guiar el tratamiento de los casos refractarios.

F i g u r a 13.

M i r i n g o t o m a . La incisin de la m e m b r a n a timpnica favorece el drenaje del odo medio con lo que se persigue un fin teraputico.

Un clnico entrenado puede realizar la tmpanocentesis aun en su consultorio. La puncin se efecta a travs del cabezal de un otoscopio quirrgico, empleando una aguja de raquia del nmero 20 unida a una jeringa de 1 a 3 mL. El nio debe estar inmovilizado y un asistente debe sostener su cabeza. La tmpanocentesis produce dolor que dura unos cuantos minutos. No existe un acuerdo general sobre la necesidad de utilizar analgesia o anestesia.

Curso clnico de la OMA

El curso clnico de la OMA, puede ser hacia la resolucin espontnea, con mejora del cuadro clnico sin presencia de derrame, mejora del cuadro clnico con presencia de derrame a pesar de un buen

Otitis media aguda

la e d a d del paciente y la severidad co. - El n m e r o de recurrencias con la edad del nio; en pacientes aos el porcentaje de recurrencia dos aos a cinco aos es de 2 3 % y seis a o s e s d e 1 1 % .
4 8 4 9

del c u a d r o clniest de a c u e r d o menores de dos es de 5 5 % , de para mayores de

La presencia o la persistencia de d e r r a m e despus del tratamiento d e u n episodio d e O M A es de 3 0 % a 7 0 % en lactantes y nios m a y o r e s y persiste p o r varios das, semanas o meses despus del c u a d r o a g u d o . 5 0 5 1

Complicaciones y secuelas de la OMA

Introtemporoles {extracraneales}
tratamiento y q u e p u e d e persistir p o r varias s e m a nas, fracaso teraputico c o n persistencia del c u a d r o clnico, desarrollo de secuelas y recada y / o recurrencia d e l c u a d r o d e O M A . L a r e s o l u c i n d e los sntomas y signos de O M A despus del inicio de la Una d e las ,. .
t e r a

wmpkaaones . , durante el curso

\, ., , .. ,\. .., , , d e s e c o n s i d e r a c o m o falla t e r a p u t i c a . A l h a b e r fa . - .. ,. , .

t

P a n t i b i t c a , s e e s p e r a q u e o c u r r a d u r a n t e las p r i m e r a s 72 h o r a s de t r a t a m i e n t o y si esto no suce-

i a

En el curso de la historia natural de la O M A se pued e n d e s a r r o l l a r c o m p l i c a c i o n e s y stas d a r secuelas; alg u n a s d e estas situaciones p o d r a n catalogarse c o m o c o m p l i c a c i n y / o secuela, c o m o sera la p r d i d a de la a u d i c i n ; as m i s m o u n a c o m p l i c a c i n p u e d e c a u s a r otra, p o r e j e m p l o u n a mastoiditis a g u d a c o n ostetis p u e d e causar petrositis y d i s e m i n a c i n al encfalo.
5 2

Ha teraputica se tienen q u e analizar vanos factores

de ( M es la perforacin
espontnea d e l a membrana timpnica.
m de

c o m o ;

e d a d d e |

d e n f e ( s e v e r i d a d d d c u a d r 0 / t i p o

t
s

e r a

antibitca y t i e m p o de d u r a c i n de la otros factores.

e n t r e

U n a d e las c o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e e l c u r s o de O M A es la perforacin espontnea de la m e m brana timpnica; hay reportes q u e indican q u e 9 . 7 % d e las p e r f o r a c i o n e s e s p o n t n e a s o c u r r e n d e n t r o de los p r i m e r o s siete das; esta c o m p l i c a c i n es mas frecuente en poblaciones de mas riesgo como nativos americanos, aborgenes australianos y en nios q u e viven en pases en d e s a r r o l l o . Despus de terminar un tratamiento de O M A , los p a c i e n t e s p u e d e n d e s a r r o l l a r u n a r e c a d a t e m prana d e n t r o de los p r i m e r o s 21 a 30 das posteriores al inicio del cuadro; esta recada p u e d e ser p o r g e r m e n diferente o p o r el m i s m o agente etiologa); d e 1 0 3 n i o s c o n O M A , 3 6 ( 3 5 % ) t u v i e ron una recada de O M A (diagnosticada con timpan o c e n t e s i s solo e n 2 9 casos), d e los cuales e n 1 3 n o se recuper n i n g n patgeno, en 12 se identific un n u e v o p a t g e n o y solo en cuatro la recada fue con el m i s m o agente etiolgico. L a O M A p u e d e recurrir c o n s i d e r a n d o q u e alr e d e d o r d e 5 0 % d e los n i o s q u e d e s a r r o l l a n u n o o m s n u e v o s e p i s o d i o s d e O M A los p r e s e n t a n d u r a n t e los s i g u i e n t e s tres m e s e s d e l c u a d r o inicial; el n m e r o de eventos se relaciona directamente con
4 5 4 6 47

Las c o m p l i c a c i o n e s d e l a O M A p u e d e n o c u r r i r en el hueso temporal con perforacin de la m e m b r a n a t i m p n i c a , mastoiditis, parlisis facial, l a b e r i n titis y o t i t i s e x t e r n a . L a s a l t e r a c i o n e s d e l a a u d i c i n c o m o la hipoacusia p u e d e ser consideradas c o m o c o m p l i c a c i n , sin e m b a r g o t a m b i n c o m o secuelas; las a l t e r a c i o n e s v e s t i b u l a r e s t a m b i n s e c o n s i d e r a n c o m o complicaciones, Las c o m p l i c a c i o n e s m s frecuentes d e l a O M A , s o n las a l t e r a c i o n e s a u d i t i v a s y e n s e g u n d o l u g a r , l a perforacin de la m e m b r a n a timpnica, la que puede presentarse durante el curso de un cuadro agudo y e r a u n a d e las c o m p l i c a c i o n e s o b s e r v a d a s c o n m a s frecuencia en la era preantibitica. C u a n d o se presenta una perforacin de la m e m b r a n a timpnica g e n e r a l m e n t e hay otorrea; su evolucin al curar la O M A es hacia su resolucin o persistir y hacerse crnica y dar l u g a r a otitis m e d i a crnica; se considera u n a perforacin crnica d e s p u s de tres m e ses d e n o h a b e r c u r a d o y e s u n r i e s g o d e c o m p l i caciones supurativas.
4 6

Mastoiditis
Las m a s t o i d i t i s s e p u e d e n p r e s e n t a r c o m o p a r t e del cuadro a g u d o de O M A , en forma s u b a g u d a o crnica. Las secuelas y c o m p l i c a c i o n e s d e l a O M A continan presentndose durante el curso de su

Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento

historia natural; durante la era preantibitica la frecuencia de mastoiditis era de 5 a 10%, despus de un cuadro de O M A ; despus del advenimiento de los antibiticos en el tratamiento de la O M A la frecuencia de mastoiditis y la muerte relacionada disminuy importantemente; de 1936 a 1976 la mortalidad por 100 000 personas por mastoiditis se redujo de alrededor de 2 a menos de 0.01. La mastoiditis pertenece a las complicaciones del hueso temporal y es una de las mas frecuentes junto con la parlisis facial; es cierto que estas complicaciones han disminuido con el tratamiento antimicrobiano, sin embargo en pases en desarrollo, continan presentando tasas elevadas condicionadas por diferentes factores como ya se coment previamente (Cuadro 2).
53 54

Cuadro 2

Complicociones de la OMA -

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Complicaciones de OMA en poises en desarrollo Perforacin de membrana timpnica Otorrea Mastoiditis

33% 6% 5%

Complicaciones intratemporales en un estudio en Tailandia Parlisis facial 45% Mastoiditis ogudo 42 % Laberintitis 26% Varios pacientes tuvieron mos de uno complicacin

complicacin de una otitis media crnica supurad a ; su frecuencia puede ser de 0.5% a 0.005%.
58 59

La mastoiditis puede ser aguda, subaguda o crnica. La mastoiditis aguda puede presentarse en las siguientes formas clnicas: mastoiditis aguda sin periostitis-ostetis, mastoiditis aguda con periostitis y mastoiditis aguda con ostetis con o sin absceso subperistico. La mastoiditis subaguda tambin se le denomina mastoiditis silenciosa ya que no da sntomas, sin embargo puede ser causa de complicaciones supurativas en el hueso temporal.
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Laberintitis
La laberintitis es resultado de una diseminacin de infeccin del odo medio a las clulas de la mastoides. La O M A puede causar laberintitis al diseminarse la infeccin al odo interno por una va preformada como sera una fstula perilinftica que es un defecto congnito entre el odo medio y el laberinto. Otra causa de laberintitis puede ser una neuroinfeccin. La laberintitis tambin puede ocurrir sin la necesidad de fstula perilinftica, sobre todo e n O M n o tratadas como sucede en pases en vas de desarrollo.

La mastoiditis crnica forma parte de una otitis crnica supurada con o sin perforacin de membrana timpnica. Desde el punto de vista clnico para el mdico de primer contacto, la mastoiditis aguda sin periostitis-ostetis, se considera una extensin natural de una infeccin del odo medio, y como ya se coment es silenciosa o asintomtica (sntomas de mastoiditis aguda: protusin del pabelln auricular, inflamacin retroaricular; la otalgia y eritema son datos que en ocasiones no se presentan). Por lo general las mastoiditis silenciosas se resuelven en forma espontnea, ocasionalmente progresan a una verdadera complicacin de la O M . Cuando en una mastoiditis aguda la infeccin se disemina al periostio inicindose el proceso de una mastoiditis con periostitis, en la clnica se encuentra eritema, inflamacin y dolor en el rea retroauricular; puede haber protusin anterior del pabelln auricular. La etiologa bacteriana ms frecuente es S. pneumoniae de acuerdo a estudios de Goldstein y colaboradores.
57

d e k t o

"AM puede cousar laberintitis al diseminarse la infeccin al odo interno por una va preformada fe/ / perilinftica que es un , d medio y el laberinto.
m ser m u 0 m M ( e n w e 0

Otitis externa
Cuando una O M A con perforacin de la membrana timpnica persiste en forma crnica puede condicionar infeccin del conducto auditivo externo; los datos clnicos se manifiestan con eritema y edema de la piel del conducto auditivo externo cubierto por material purulento; los microorganismos responsables son los mismos que los que se reportan en otitis crnica supurada.

Complicaciones auditivas
Las complicaciones auditivas se presentan frecuentemente como complicacin o secuela de la O M A y puede ser hipoacusia conductiva o neurosensorial o ambas; por lo general la hipoacusia conductiva puede ser transitoria o permanente, en cambio la neurosensorial es generalmente permanente. La prdida auditiva causada por una otitis recurrente o crnica es causa de retardo en la comunicacin condicionando en ocasiones alteraciones en el rendimiento escolar.
6162

Parlisis facial
Otra complicacin que se puede presentar es la parlisis facial que generalmente ocurre durante el periodo agudo de una O M ; tambin puede ocurrir durante una mastoiditis aguda con ostetis o como

Cuando ocurre un dao neurosensorial permanente como complicacin de la O M , es por un

o.

Otitis medio ogudo

resultado de la Infeccin o productos de la inflamacin del laberinto a travs de la ventana redonda.

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Complicaciones intracraneales de la OMA

Se reportan siete complicaciones de la O M , complicaciones que pueden ser causa directa de una otitis media (Cuadro 3); sin embargo, tambin pueden ser el resultado de una complicacin intratemporal como podra ser una mastoiditis, petrositis o laberintitis. Las complicaciones intracraneales de la OM se presentaban con mas frecuencia en la era preantibitica, el 6% de las otitis se complicaban con mastoiditis y 76% podan morir de esta complicacin. Despus del advenimiento de los antibiticos la mortalidad de estas complicaciones cay dramticamente.
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leves o moderadas tienen una historia natural a la cura espontnea. Desde entonces, numerosos autores han recomendado, limitar la prescripcin de antibiticos sin antes tener un diagnostico de certeza y bien identificados factores de riesgo (edad menor a dos aos, fiebre de mas de 39C y otalgia entre otros), - ya que su beneficio es marginal sin diferencias destacables entre aquellos pacientes que reciben antibiticos y los que no los redben, y en cambio con riesgo de efectos adversos (vmitos, diarrea y exantema) asociados, as como el riesgo de incremento de la resistencia bacteriana.
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Tratamiento
La OM es una e las infecciones que mas frecuentemente se diagnostican y se tratan con antimicrobianos a nivel mundial; sin embargo, actualmente pocas enfermedades tienen un tratamiento tan controvertido.
La O M A es una de las infecciones que mas frecuentemente se diagnostican y se tratan con antimicrobianos a nivel mundial; sin embargo, actualmente pocas enfermedades tienen un tratamiento tan controvertido; en algunos pases, como los EUA, Inglaterra y Mxico, prcticamente todas las O M A son tratadas con antibiticos, en cambio otros, como Holanda, Alemania, Finlandia, etc., slo se emplean en 31 % de los casos. En el ao 1990, el Colegio de Mdicos Holands recomend que no se emplearan antibiticos en esta entidad, salvo en grupos de riesgo, y en su lugar aconsejaron el tratamiento sintomtico durante 24 horas en nios de seis a 24 meses y 72 horas en mayores de dos aos, y la prescripcin de antibiticos slo si tras el perodo de observacin no se objetivaba la resolucin de los sntomas. Esta estrategia se ha asociado con un descenso en la emergencia de organismos resistentes, sin que se haya observado un aumento en la frecuencia de complicaciones (mastoiditis, meningitis). Esta poltica de no administrar antibiticos en todos los casos de O M A es porque entre 60 a 8 0 % de las O M A cuando son
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Por lo anteriormente comentado, recientemente se ha prestado a discusin el uso de antibiticos en el momento de realizar el diagnstico de O M A no complicada ya que para el mdico de contacto primario la llave del tratamiento de la O M A es prescribir un antibitico; sin embargo, dado que los patgenos microbianos relacionados con la O M A son actualmente menos susceptibles a los antimicrobianos, ocasionando incremento en costos de tratamiento debido a fallas teraputicas as como, por un sobre diagnstico, esto sera un motivo para hacer recomendaciones en el uso racionado de antimicrobianos. Esto ha dado lugar a discusin, de si se deben de tratar con antimicrobianos todos los casos de OMA. Existe el reporte de un metaanlisis que incluy a 5400 nios con diagnstico de O M A procedentes de 33 ensayos aleatorios donde se ha observado que a los 7-14 das del inicio del cuadro, 8 1 % (intervalo de confianza [IQ del 95%, 69-94%) de los no tratados con antibitico experimentaron una mejora de los signos y sntomas, as como de los hallazgos otoscpicos, frente a 94% (IC del 95%, 878-100%) de los tratados con amino-penicilinas, lo que demuestra un modesto pero significativo beneficio del tratamiento antibitico en el control de la otitis media aguda.
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Cuadro 3

Complicaciones supurativas de la otitis media

Mastoiditis Absceso epidural Absceso cerebral Trombosis del seno lateral Hidrocfalo tico Trombosis del seno cavernoso Trombosis de la arteria cartida

Sin embargo, algunos autores cuestionan las conclusiones a las que se llegan en estos metaanlisis por la falta de homogeneidad de los ensayos comparados, en los que se observan diferencias en los criterios de inclusin, los resultados medidos, la duracin del seguimiento y los perodos de tiempo en que fueron llevados a cabo. ' Existen informes de pacientes no tratados con antibiticos y a quienes se les practic timpanocentesis inicial y una segunda timpanocentesis de control a dos o siete das despus de la primera, en que hubo eliminacin de la bacteria: para Streptococcus pneumoniae 19%, H. influenzae 4 8 % y M. catarrhalis 75%; estos datos sealan claramente que adems de la valoracin de riesgo de la O M A la bacteria es importante en relacin a la evolucin clnica de aquellos casos en que no se indique tratamiento antibitico.
7 72

E p i d e m i o l o g a , cuadro clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o

En lo que s parece existir un mayor acuerdo es el de dar tratamiento antibitico despus de hacer el diagnstico en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo: inmunodeficientes, antecedentes de O M A recurrente y pacientes con malformaciones crneofaciales; tambin se incluye a los menores de dos aos con diagnstico de certeza o probable y a los que presentan un cuadro de O M A clasificado como severo o de riesgo.
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El criterio de manejar o no al paciente con sospecha de O M A con antibioticoterapia, puede fundamentarse en la certeza diagnstica, en la edad del paciente, la severidad de la enfermedad, y la seguridad de seguimiento. Se resumen estas recomendaciones actuales en el cuadro 4. Debe recordarse que la observacin solamente es factible cuando el seguimiento del paciente puede ser asegurado, y el tratamiento antibitico se indicar si los sntomas empeoran. Adems, enfermedad no severa es aquella con otalgia leve y fiebre de menos de 39C en las ltimas 24 horas. Enfermedad severa es aquella que presenta otalgia intensa y persistente y fiebre de 39C o ms. El diagnstico de certeza ya se seal en la definicin de caso de OMA. Al decidirse a no dar tratamiento antimicrobiano en O M A y solo observar, es necesario hacer un seguimiento estricto durante 48 a 72 horas (telefnico o personal) y concretarse a mejorar los sntomas como por ejemplo el dolor, la fiebre, etc. El padre o responsable del nio debe de estar convencido y de acuerdo con el mdico tratante, del manejo que se le dar al paciente.

deben considerar las caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas de stos. La mayora de los autores coinciden en que la amoxicilina es el antibitico de primera eleccin en el tratamiento de la OMA, dado que hay evidencias de su eficacia, con cobertura adecuada para los patgenos involucrados en la OMA; cubre bien Streptococcus pneumoniae sensibles y con resistencia intermedia, es econmica tiene buena biodisponibilidad y es de espectro reducido. La dosis recomendada es de 80-90 mg/kg/da, cada 12 horas; en aquellos pacientes que consideremos una O M A de riesgo elevado y dado que el tratamiento es emprico y queremos dar cobertura para bacterias productoras de beta-lactamasas (W. influenzae y NI. catarrhalis), se indicar amoxicilina 90 mg/kg/da combinada con cido clavulnico 6.4 mg/kg/da cada 12 horas; esta dosis de cido clavulnico es suficiente para inhibir la accin de las betalactamasas de H. influenzae y Ai. catarrhalis; hay estudios clnicos que han demostrado la eficacia de un buen tratamiento antimicrobiano y su correlacin con la mejora clnica y bacteriolgica y viceversa: cuando hay falla bacteriolgica, hay falla clnica.
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La mayora e los aviares coinciden en que la amoxicilina es el antibitico de primera eleccin en el tratamiento de la OMA, dado que hay evidencias de su eficacia, con cobertura adecuada para los patgenos involucrados en la OMA.

Si el paciente es alrgico a la amoxicilina (reaccin alrgica distinta de la reaccin de hipersensibilidadinmediata tipo I de Gell y Coombs, clnicamente traducida como urticaria o anafiaxia), se puede iniciar el tratamiento con cualquiera de las siguientes alternativas:
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a) b) c)

Cefnidir: 14 mg/kg/da en una o dos dosis diarias. Cefpodoxima: 10 mg/kg/da una vez al da. Cefuroxima: 30 mg/kg/da en dos dosis diarias.

En caso de precisarse tratamiento con antibiticos cules son los antibiticos indicados?
Si clnicamente consideramos dar tratamiento antibitico, tenemos que elegir dentro de un nmero considerable de medicamentos; en este sentido, se

En los casos de reaccin inmediata tipo I, son opciones antibiticos de clases diferentes a los betalactmicos: a) Azitromicina: 10 mg/kg/da el primer da, luego a 5 mg/kg/da por cuatro das, siempre en dosificacin diaria nica. b) Claritromicina: 15 mg/kg/da en dos dosis diarias.

Cuadro 4 Edad

Criterios para el manejo inicial con agentes antibacterianos o con la observacin, en nios con otitis media aguda

Diagnstico de certeza Terapia antibacteriana Terapia antibacteriana Terapia antibacteriano en lo enfermedad severa, si no es severa se puede considerar la observacin
Modificado de Little et a\.
7A

No existencia de certeza diagnstica Terapia antibacteriana Terapia antibacteriana en la enfermedad severa; si no es severa se puede considerar la observacin Observacin

Menores de 6 meses 6 meses a 2 aos 2 o os o ms

tis media aguda

d) e)

Eritromicina-sulfisoxazol: 50 mg/kg/da. Trimetoprim-sulfametoxazoT. 6-10 mg/kg/da de trimetoprim. Clindamicina: 30-40 mg/kg/da cada ocho horas (opcin en pacientes en los que se sospecha la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina). Ceftriaxona: 50 mg/kg/da (opcin en pacientes con intolerancia a la va oral); una dosis si el cuadro es considerado leve o de poco riesgo y tres dosis en caso severos o de riesgo elevado.
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La erradicacin de Streptococcus pneumoniae de la flora nasofarngea en nios con OM despus de la teraputica completa con amoxicilina/clavulanato es mucho mayor con dosis elevadas que con las dosis estndar propuestas con anterioridad (90 mg/kg/ da versus 45 mg/kg/da), con resultados estadsticamente significativos en la literatura internacional.
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Si existiese falla en la respuesta ei paciente al manejo Inicial, dentro de las primeras 48 a 72 horas de iniciado el mismo, el clnico debe reevaluar
el caso para confirmar

la otitis media aguda, y excluir otras causas de enfermedad.

Si existiese falla en la respuesta del paciente al manejo inicial, dentro de las primeras 48 a 72 horas de iniciado el mismo, el clnico debe reevaluar el caso para confirmar la otitis media aguda, y excluir otras causas de enfermedad. Si se confirma el foco tico y el paciente fue manejado de inicio con observacin, se debe iniciar terapia antibitica. Si el manejo fue con determinado antibitico, se debe proceder al cambio de manejo. Estas recomendaciones se fundamentan en que las primeras 24 horas de tratamiento se caracterizan por una estabilizacin de la condicin clnica. En las segundas 24 horas el paciente debe iniciar una mejora evidente. Por ejemplo, si inicialmente se present con fiebre, debe ocurrir una defervescencia en las primeras 48 horas de tratamiento y la irritabilidad debe disminuir.
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La O M A recurrente se define como tres o ms episodios de O M A en los previos seis meses o cinco o ms episodios en los previos 12 meses. En los casos de O M A recurrente o sin respuesta al tratamiento convencional, existen estudios que demuestran eficacia y seguridad del uso de gatifloxacina, a 10 mg/kg/da por 10 das.
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Son tiles otras medidas teraputicas?

Otra recomendacin es la modificacin de los factores de riesgo que predisponen a la OMA, como la exposicin a humo ambiental, la eliminacin del uso de chupones en el segundo semestre del primer ao de vida y evitar la toma de leche en posicin supina.
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Para los pacientes inicialmente tratados con amoxicilina y con falla teraputica, se puede iniciar amoxicilina/clavulanato manteniendo una dosis alta de amoxicilina (90 mg/kg/da en dos dosis diarias). Las cefalosporinas antes citadas, o bien las drogas de clases diferentes a los betalactmicos en el caso de hipersensibilidad de tipo I, deben intentarse. Un paciente con falla a la administracin de amoxicilina/clavulanato debe manejarse con una droga por va parenteral por al menos los primeros tres das hasta lograr la respuesta teraputica.
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Otra pregunta que debe plantearse el mdico antes del tratamiento de la OM es si existe o no dolor. Si el mismo se encuentra presente, se debe reducir el dolor con medicacin. El tratamiento del dolor se puede realizar con varias modalidades; se exponen las mismas en el cuadro 5. Otros medicamentos se han propugnado como eficaces en el manejo sintomtico de la OMA. El tratamiento con corticosteroides o antihistamnicos, adidonados al tratamiento antibitico, no ha demostrado mejora en la evolucin de las O M A Los antihistamnicos deben evitarse en la etapa aguda de la enfermedad, puesto que esta dase de drogas pueden prolongar la duracin de la efusin dentro de la caja timpnica. La eficacia de 7 a 10 das de corticosteroides en adidn a los antibiticos, precisa de mayor investigacin futura.
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A nivel experimental aun se encuentran otras medidas coadyuvantes. Por ejemplo, la aplicacin

Cuadro 5 Modalidad

Tratamiento de la otalgia originada en la otitis media aguda m Comentarios

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Paracefamol, ibuprofeno

Analgesia efectiva para el dolor, fcilmente disponibles Pueden tener moderada efectividad Efecto adicional pero breve sobre el conseguido con el paracefamol, en pacientes mayores de 5 aos de edad
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Aplicacin externa de calor, fro o aceites Agentes tpicos: benzocana

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Analgesia narctica con morfinosmiles Timpanosfoma o miringotoma

Modificado de Little et al *
7

Efectivos para dolores de moderados a graves, con el riesgo de depresin respiratoria, alteracin del estado mental, malestar gastrointestinal y constipacin Implica un riesgo potencial y requiere adiestramiento especfico del mdico

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E p i d e m i o l o g a , cuadro clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o

intranasal de surfactante aerosolizado dosificado, solo o en combinacin con esferoides, redujo sustancialmente la apertura pasiva de la trompa de Eustaquio en animales, con disminucin del tiempo de persistencia de la efusin tras un episodio agudo inducido experimentalmente.
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Qu existe en cuanto a la prevencin lograda con la aplicacin de la vacuna antineumoccica en episodios de otitis media aguda?
Los ensayos que evalan la vacuna polisacardica antineumoccica en mayores de dos aos demuestran un escaso efecto protector en nios sin antecedentes de O M A , y moderado si los tienen. En
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cuanto a la vacuna conjugada, su eficacia no es tan prometedora como se esperaba, ya que es de 56% para la prevencin de O M A por serotipos incluidos en la vacuna, pero su eficacia para todos los serotipos en la prevencin de O M A se encuentra en 6%; la anterior parece una cifra poco importante, pero si sabemos que en los Estados Unidos de Norteamrica ocurren anualmente alrededor de 7 millones de casos de O M A por Streptococcuspneumoniae, al aplicar la vacuna antineumoccica 7 valente se evitaran mas de 300000 casos de O M A ; sin embargo tambin hay reportes que sealan sustitucin de serotipos diferentes a los serotipos que contiene la vacuna conjugada 7V en casos de O M A . Por lo tanto la recomendacin de aplicar la vacuna antineumoccica conjugada 7V no es para prevenir O M A .
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En los Estados Unidos de Norteamrica ocurren anualmente alrededor de 7 millones de casos de OMA por Streptococcus pneumoniae, al aplicar la vacuna antineumoccica 7 valente se evitaran mas de 300000 casos de OMA.

Introduccin
Los nios aprenden a hablar escuchando a los dems y luego Imitando los sonidos. Si no pueden or a otras personas o a s mismos, raramente desarrollarn lenguaje oral y esto repercutir en su desarrollo integral. Es importante que el mdico de primer contacto conozca que: a) b) Uno de cada 1000 bebs nace sordo. Uno de cada 50 nios hospitalizado en las Unidades de cuidados intensivos desarrolla una hipoacusia significativa. Uno de cada 10 nios desarrolla problemas de audicin alguna vez en su vida. Los bebs sordos balbucean por unos pocos meses y pueden dejar de hacerlo porque no se escuchan a s mismos. Los padres o los familiares ms cercanos generalmente sospechan de la hipoacusia antes que el mdico. An los recin nacidos pueden ser examinados auditivamente y por lo consiguiente, adaptrsele un auxiliar auditivo si as lo requieren, con el fin de tener en ellos una intervencin temprana El diagnstico temprano de la sordera hace la diferencia en la intervencin temprana y oralizacin del nio sordo antes de la etapa escolar. La otitis media crnica persistente durante los tres primeros aos de vida ocasiona retraso del lenguaje y trastornos del habla. En el periodo escolar, mal rendimiento acadmico y problemas de conducta. El periodo ptimo para adquisicin del lenguaje es antes de los dos aos de e d a d .
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b) c) d) e)

Incompatibilidad rH, ABO. Deficiencia de glucosa 6 fosfato. Enfermedades metablicas: diabetes mellitus. Infecciones maternas: rubola, citomegalovirus, herpes genital, toxoplasmosis, sfilis, sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Uso de ototxicos (aminoglucsidos, furosemide, cido ectacrnico, quinina o cloroquina, estreptomicina). Quimioterapia en enfermedades neoplsicas. La forma de investigacin de estos padeci-

f)

g)

Los nios aprenden a hablar escuchando a los dems y luego imitando los sonidos. SI no pueden or a otras personas o a s mismos, raramente desarrollarn lenguaje oral y esto repercutir en su desarrollo integral.

d d)

e)

f)

mientos deber ser apoyada con valoraciones genticas, determinar el grupo sanguneo de los padres, medir el permetro ceflico y del abdomen en el feto a travs del ultrasonido, comprobar el estado inmunologa) en el periodo postnatal, y hacer pruebas serolgicas a la madre. Si cualquiera de estas condiciones ocurriera, debern realizarse estudios objetivos de la audicin del recin nacido. En el recin nacido: a) b) Bajo peso al nacimiento. Asfixia o hipoxia severa prolongada por un parto traumtico, sndrome de insuficiencia respiratoria o cardiopata congnita. Ictericia neonatal severa, en especial, si se trata de un producto con inmadurez neurolgica o en presencia de otras patologas; las titulaciones de bilirrubina indirecta a pesar de ser bajas, si coinciden con otras patologas, ocasionan dao auditivo. Sepsis neonatal, especialmente meningitis. Malformaciones congnitas de cabeza y cuello que generalmente coinciden con malformacin de odo.

g)

c)

h)

i)

d) e)

Cuando el mdico ve a un nio en su consulta diaria, debe pensar en la sordera y referirlo tempranamente al examen audiolgico. Es mejor felicitar a los padres porque el estudio result normal y no lamentarlo cinco aos despus cuando las oportunidades de rehabilitacin se han perdido.

Factores de riesgo
En el embarazo: a) Historia de hipoacusia familiar congnita.

Si alguno de estos factores est presente, al recin nacido deber realizrsele un estudio audiolgico con pruebas neurosiolgicas preferentemente antes de salir del hospital. Factores neonatales para sordera tarda o progresiva: a) Hipertensin sistmica del recin nacido. b) Otitis neonatal. c) Displasia broncopulmonar.

ral

a.

d) e) f) g)

Hernia diafragmtica congenita. Ventilacin mecnica mayor a 14 das. Procedimientos quirrgicos que requieran circulacin extracorprea. Hemorragia intraventricular.

trauma acstico; esta misma condicin se da con el uso de audfonos estereofnicos de alta potencia.
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Con estos antecedentes, puede suceder que el recin nacido no est afectado, pero ser necesaria su vigilancia posterior, pues cualquiera de ellos, ofrecen la posibilidad de afectar la audicin en forma posterior. Despus del nacimiento: a) Infecciones recurrentes del odo medio; recordar que la otitis media es la causa ms frecuente de sordera en nuestro medio y sta requiere cuando se hace crnica de un seguimiento audiolgico. b) Meningitis, especialmente bacteriana; existe una incidencia mayor de 20% de hipoacusia sensorial profunda despus de este padecimiento; es muy importante que el mdico la prevenga a travs de la vacunacin, que refiera tempranamente al nio que la padezca para ser examinado antes de que se origine osificacin coclear que complicarn su manejo; estos pacientes son candidatos a implantacin coclear temprana. Parotiditis; existe en este padecimiento una incidencia de 6% de hipoacusia profunda o anacusia unilateral y se manifiesta como sordera sbita. Traumatismos craneoenceflicos con o sin fractura del crneo; es muy importante en estas condiciones hacer otoscopa neumtica; la sordera se ocasiona por luxacin de la cadena osicular en cuyo caso puede ser solucionada con intervencin quirrgica, o por lesiones del nervio acstico secundario a la fractura del peasco cuando el trazo es longitudinal a su eje. Historia de hipoacusia familiar; especial atencin en la presencia de hematuria microscpica familiar (sndrome de Alport) y en la heterocroma del iris con presencia de otras alteraciones tegumentarias como manchas de la piel o mechones blancos en el pelo (sndrome de Wardenburg). Existen muchos sndromes genticos con participacin de patologa auditiva por lo que si usted sospecha alguno, deber tambin de consultar con el Genetista. Para el adolescente, la intensidad del sonido generado en los conciertos de rock o discotecas (mayor a 110 dB) representa un riesgo, ocasionndoles prdidas auditivas neurosensoriales de diverso grado como resultado de

Si los padres sospechan hipoacusia o el nio tiene retraso importante en el lenguaje, nunca debe diferirse su examen audiolgico para ms tarde. En cualquiera de estos casos deber realizarse un examen audiolgico integral, incluyendo pruebas de funcin del odo medio, lo mas pronto que sea posible; el manejo de los nios con hipoacusia es mejor cuando participa con ellos un equipo multidisciplinario; el examen audiolgico deber ser realizado siempre por un mdico audilogo.

Los programas de deteccin temprana

En la ltima dcada se han desarrollado en los pases del primer mundo los programas de "Deteccin universal de la audicin"; la justificacin de la creacin de los mismos es instalar la intervencin temprana en un nio que tiene alteraciones auditivas que no podrn mejorar con tratamiento mdico o quirrgico. Esto hace la gran diferencia en un nio que padece de esta limitacin, ya que si le damos todo lo necesario para que pueda desarrollarse como si no tuviera esta patologa, nunca ser un invlido y se convertir en un ser productivo para su mbito familiar y social. En los siguientes prrafos de este captulo se describen las pruebas objetivas y subjetivas para determinar la condicin auditiva de un nio y as como hay programas Nacionales y Universales para la deteccin de deficiencia mental, prevencin de enfermedades infecciosas con la vacunacin universal, la idea es proveer a todo nio que nace la posibilidad de examinar su audicin tenga o no factores de riesgo para ser sordo; la justificacin de esta accin es que 3 3 % de los nios sordos, a pesar de ser sanos y no haber tenido factores de riesgo, estn afectados. Para ello, se han involucrado en esta accin a: Sociedades mdicas, Padres de familia, Educadores, Gobernantes e iniciativa privada para conseguir la infraestructura, preparar al personal que la realice y modificar las leyes consiguiendo los presupuestos para instalarla. En los 15 pases de la Unin Europea se realiza ya esta accin y en 37 centros de los 24 estados de la Unin Americana estn establecidos como un ordenamiento legal.

c)

d)

e)

f)

Las tareas audiolgicas en la otitis media i n f a n t i l

a) b)

Los beneficios del programa son: Haber encontrado que la incidencia de alteraciones auditivas cambi de 1/1000 a 2-3/1000. Otorgar la intervencin temprana en el manejo de la sordera a ms tardar a los anco meses de edad. Las metas del programa son: Incidir sobre la plasticidad cerebral con habilitacin y estimulacin temprana y evitar los retrasos en el desarrollo y en el lenguaje. Elegir adecuadamente la mejor ayuda auditiva: auxiliares auditivos convencionales, digitales o implantes cocleares.

a)

b)

Preparacin del personal involucrado para el uso adecuado de los mismos. d) Referencia de los resultados a una Coordinacin Nacional para el anlisis de los datos e) Facilidades para referencia al segundo y tercer nivel de atencin a los pacientes que resultaran afectados. f) Facilidades para la habilitacin, o rehabilitacin, incluyendo la adquisicin de ayudas auditivas con el personal profesional que los apoye. Un programa de Deteccin Universal se inicia con el diseo de las estrategias del examen inicial que sern diferentes si los examinados tienen o no alto riesgo; en la figura 15 se muestra el flujograma de acciones en el programa.

Un programa e Deteccin Universal se niela con el diseo de las estrategias del examen Inicial que sern diferentes si los examinados frenen o no alto riesgo.

Rescatar al nio sordo de la invalidez

Es inters de los autores responsables de esta publicacin que el mdico conozca esta accin para que en cada uno de los lugares en que los mdicos trabajen, promuevan esta accin en nuestro Pas que deber ser un esfuerzo conjunto de todos los que estamos involucrados en la salud infantil. La infraestructura necesaria para realizarla es: a) Equipos neurofisiolgicos que incluyan las pruebas de potenciales evocados y emisiones otoacsticas en todos los centros en donde se harn pruebas para los recin nacidos. Equipos de deteccin auditiva por medio de video-juegos o audio-juegos en las escuelas para el seguimiento de los pacientes con riesgo de sordera despus del nacimiento.

Cmo examinar clnicamente la audicin y lenguaje de un nio

A los tres meses: a) Responde a su voz aun cuando no lo ve. b) Balbucea? A esta edad el balbuceo generalmente es voclico y los bebs sordos balbucean tambin en esta poca. c) Ve a su cara cuando usted le habla? A los seis meses: Voltea hacia las fuentes sonoras?

b)

a)

Primera etapa No FRS Cuestionario sobre desorrollo Alterado Valoracin del desarrollo e intervencin O K No FRS Valoracin audiolgica a los 4 aos Figura 15. Alterada Segunda etapa revaloracin 2 a 4 semanas prueba inicial Alterada

O K Si FRSToSP

Valoracin audiolgica completa a los 3/12

O K Si FRSToSP

Tercera etapa Valoracin audiolgica completa/intervencin temprana a los 6/12

Vigilancia c/3 m hasta los 18/12 c/6 m hasta edad escolar

a.

Flujograma de deteccin universol. FRS: Factores de riesgo para sordera. FRST: Factores de riesgo para sordera tarda. SP: Sordera profunda.

Sonre cuando usted le habla? Siente miedo cuando usted le habla enojado? El balbuceo cambi de sonidos voclicos a consonanticos? En esta poca los nios inician modulaciones de la voz imitando las de sus padres. A los 10 meses: Reacciona ante sonidos ambientales como el ladrido del perro, o el timbre del telfono? Se detiene cuando usted le dice "no"? Utiliza onomatopeyas cuando se le pide que lo haga? (imita el sonido del ladrido de un perro, de una vaca, de un coche, etc.). A los 15 meses: Seala objetos o personas cuando se le pide? Se pone triste cuando lo regaa? Encuentra un objeto que se le menciona? Le llama la atencin el sonido de una envoltura de papel celofn? Dice mam y pap? Usa sus primeras palabras con significado? A los 18 meses: Puede sealar partes de su cuerpo si se le propone? Da a las personas objetos cuando se los piden? Sigue rdenes como "dame la pelota" o "abre la puerta"? Repite frases cortas como "adis", "dame leche", "quiero sopa"? A los dos aos: Obedece rdenes simples? Puede imitar algunas melodas infantiles que aprendi? Seala lminas de algn libro cuando se le pide? Utiliza el vocabulario que escucha comnmente? Estructura oraciones cortas de manera telegrfica como "mam quiere nene"? Usa su primer nombre? A los dos aos y medio: Reconoce sonidos especficos como las pisadas de sus familiares, el coche de su pap, el timbre del telfono, el timbre de la puerta? Dice rimas y canta canciones cortas? A los tres aos: Responde cuando se le llama de otra habitacin? Repite algunas conversaciones?

d d) e) f) g) h)

Comprende y usa verbos simples, pronombres, preposiciones y adjetivos? Empieza a utilizar oraciones completas? Entiende la utilizacin de objetos: "ensame tus zapatos". Entiende el concepto numrico (una pelota, dos pelotas). Utiliza formas interrogativas (quin, dnde) y palabras activas (corre, brinca). Relata experiencias de cuatro o cinco frases. A los cuatro aos: Entiende preguntas (por qu te lavas las manos?). Entiende situaciones contrarias (blanco, negro, malo, bueno). Escoge objetos por su color. Utiliza formas de palabras activas: yo quiero, yo no quiero, nosotros queremos). A los cinco aos: Entiende comparaciones de tamao (grande, mas grande, el ms grande). Entiende pronombres (dselo a ella). Cumple rdenes de dos a tres frases (ve a la mesa, toma el vaso, dselo a tu hermano). Utiliza 1500 palabras ms o menos. Solo tiene algunos defectos de articulacin, habla con todas las personas y puede sostener conversaciones.
99102

a) b) c) d)

a) b) c) d) e)

Si responde "no" a cualquiera de estas preguntas relacionadas con la edad del nio que examina, debe pensarse en la posibilidad de alteraciones auditivas y referir al nio para ser estudiado; recordar que no se justifica la edad como limitante para ser examinado. Se aconseja imprimir esta gua y colocarla en la sala de espera o distribuirla a los padres de familia para ayudarles a entender el desarrollo auditivo y del lenguaje en el nio.

Evaluacin e interpretacin del estudio audiolgico

Audiometra convencional
ste es un estudio objetivo, que requiere de la colaboracin del nio y debe ser realizado en condiciones especiales: dentro de una cabina sono-amortiguada y utilizando un audimetro clnico; los resultados deben ser interpretados en base a la valo-

Las treos audiolgicas en la otitis media infanti

racin clnica previa q u e realiza el a u d i l o g o , y se reporta en el grfico llamado A u d i o g r a m a , El a u d i o g r a m a r e p r e s e n t a los s o n i d o s q u e el o d o h u m a n o e s c u c h a en varias frecuencias, a esta m e d i c i n s e l e c o n o c e c o m o umbral auditivo. L a i n t e n s i d a d del s o n i d o se m i d e en decibeles (dB); sta no es u n a m e d i d a aritmtica, sino logartmica, el 0 dB en el a u d i o g r a m a est d e t e r m i n a d o a travs del rango normal promedio de audicin en un grupo d e p e r s o n a s c o n a u d i c i n n o r m a l . Las f r e c u e n c i a s estudiadas son g e n e r a l m e n t e de 125 a 8 0 0 0 Hz o ciclos p o r s e g u n d o . Los u m b r a l e s s e o b t i e n e n prim e r o c o n a u d f o n o s ; a e s t a p r u e b a s e l e l l a m a conduccin area ( C A ) ; e n e l l a , e l s o n i d o v i a j a a t r a v s de todo el sistema auditivo. Los umbrales q u e se obtienen con un vibrador sobre la regin mastoidea se l e l l a m a conduccin sea ( C O ) ; e n e l l a e l s o n i d o viaja a t r a v s de los e l e m e n t o s s e o s d e l c r n e o y llega d i r e c t a m e n t e a e s t i m u l a r el o d o i n t e r n o . El r a n g o n o r m a l d e l a a u d i c i n s e r e p r e s e n t a e n los umbrales de 10 a 20 dB sobre el a u d i o g r a m a . El nivel de c o n v e r s a c i n n o r m a l est a l r e d e d o r de 45 a 50 dB a excepcin de algunos sonidos del lenguaj e c o m o s o n las c o n s o n a n t e s s o r d a s (s, p , t , c , f , s h ) q u e e m i t e n m u y p o c a i n t e n s i d a d y ellos s o n escuchados solo en umbrales de audicin normal. En la figura 16 se ilustran algunos sonidos familiares en su c o m p o s i c i n de i n t e n s i d a d y f r e c u e n c i a ; as m i s m o s e seala e n e l m a r g e n i z q u i e r d o los r a n g o s d e hipoacusia c o n s i d e r a d o s de a c u e r d o a la intensidad. En la hipoacusia la apreciacin de los u m b r a l e s de CA y CO nos orienta sobre el tipo de prdida auditiva de a c u e r d o a su t o p o g r a f a . La f i g u r a 17 ilustra d i f e r e n t e s a u d i o g r a m a s e n d o n d e l a f i g u r a 17-A m u e s t r a los u m b r a l e s d e u n a a u d i c i n n o r m a l ; e n ella los u m b r a l e s d e C A y C O s e e n c u e n t r a n e n e l m i s m o nivel. L a f i g u r a 17-B, s e a l a u n a C O e n u m b r a l e s d e audicin normal y la CA con disminucin del umbral; esto ilustra u n a p r d i d a de tipo c o n d u c t i v o . La figura 17-C seala prdidas iguales en CA y C O ; esto indic a u n a prdida sensorial. U n a u d i o g r a m a c o n v e n c i o nal p u e d e ser c o n f i a b l e e n n i o s m a y o r e s d e d o s aos En edades m e n o r e s , se utilizan otros estudios c o m o son la audiometra por observacin de la conducta frente a s o n i d o s p r e s e n t a d o s c o n bocinas, a esta p r u e ba se le llama audiometra p o r c a m p o libre ( A C U ; c o n este e s t u d i o n o p u e d e n e x a m i n a r s e los o d o s e n f o r m a separada, pero es utilizada sobre todo para las p r u e b a s d e g a n a n c i a a u d i t i v a c o n los auxiliares a u ditivos. Las p r u e b a s electrofisiolgicas: potenciales p r o v o c a d o s a u d i t i v o s d e l t a l l o c e r e b r a l ( P P A T C ) y las e m i siones otoacsticas (EO), son pruebas objetivas q u e nos darn informacin c o m p l e m e n t a r i a y nos harn el diagnstico temprano de sordera en el nio.

Figura 16.

Grfica con la clasificacin de grado de la hipoacusia, ilustrando las frecuencias del lenguaje.

Logoaudlometra
Esta p r u e b a e s r e a l i z a d a e n los p a c i e n t e s q u e t i e n e n lenguaje oral o bien, c o n o c e n ya algunas palabras c o n significado y n o s sealar los resultados de la discriminacin fonmica (qu tanto entiende de lo que escucha un paciente); consiste en la repeticin de palabras fonticamente balanceadas a diferentes intensidades, presentadas a travs de la C A . A y u d a al d i a g n s t i c o t o p o g r f i c o d e las l e s i o n e s a u d i t i v a s y e s un p u n t o clave para la prediccin del r e n d i m i e n t o de un auxiliar auditivo. En la figura 18 se ilustran diferentes t i p o s d e g r f i c a s e n l a l o g o a u d i o m e t r a d e p e n d i e n d o de la topografa de la lesin. En u n a prdida c o n d u c t i v a , s i las p a l a b r a s s o n p r e s e n t a d a s a m a y o r i n t e n s i d a d , l a d i s c r i m i n a c i n ser m e j o r ; e n las p r d i das sensoriales y neurales (ocasionadas p o r d a o a nivel de la va auditiva), la d i s c r i m i n a c i n f o n m i c a independientemente de la intensidad en q u e se presente el estmulo, siempre se ver c o m p r o m e t i d a .
1 0 3

Logoaudiometra. Esta prueba es realizada en los pacientes que tienen lenguaje oral o bien, conocen ya algunas palabras con significado y nos sealar los resultados de la discriminacin fonmica.

Potenciales provocados auditivos de tallo cerebral (PPATC)

Es u n a p r u e b a electrofisiolgica q u e ha sido utilizada e n l a p e d i a t r a e n los l t i m o s 2 0 a o s ; s e h a c e c o n l a colocacin de electrodos e x t e m o s s o b r e la c a b e z a y registra los c a m b i o s q u e m o d i f i c a n l a a c t i v i d a d elctrica

o.

Otitis media agudo

del tallo cerebral c u a n d o s e p r e s e n t a n s o n i d o s e n C A . Es indispensable la i n t e r v e n c i n de un sistema digital i n t e g r a d o para extraer la respuesta y analizarla separan-

dola de la actividad elctrica cerebral y del r u i d o de f o n d o ; en los n i o s se realiza d u r a n t e el s u e o n o r m a l o i n d u d d o . Es u n a tcnica q u e p u e d e estudiar al recin n a d d o o a los n i o s n o c o l a b o r a d o r e s p o r e s t a r e n est a d o de c o m a o b i e n p o r ser d e f i d e n t e s m e n t a l e s o ten e r p r o b l e m a s d e c o n d u c t a ; esta respuesta e s m o d i f i c a d a p o r a l t e r a c i o n e s n e u r o l g i c a s o i n m a d u r e z e n los n i o s p r e m a t u r o s , y p o r esta situacin necesita de un estudio n o r m a t i v o para ser interpretado correctamente. En la figura 19 se ilustra el tipo de respuesta que se obtiene de un trazo de PPATC en un nio normooyente, en donde el umbral se determina c u a n d o s e identifica e n d i f e r e n t e s g r a d o s d e estimulacin el c o m p o n e n t e sealado c o m o V' '
0 4 1 0 5

Emisiones otoacsticas
Esta p r u e b a e s t a m b i n o b j e t i v a , e n ella s e m i d e n las o t o e m i s i o n e s ( s o n i d o s g e n e r a d o s p o r las c l u l a s sensoriales externas del odo interno) recogidas en el conducto auditivo con un micrfono cuyos sonidos son analizados y procesados por un puente electroacstico. T o d a s las p e r s o n a s c o n b u e n a s a l u d e n e l r g a n o sensorial de la a u d i c i n (cclea) g e n e r a n oteem i s i o n e s , y stas s o n m o d i f i c a d a s o se e n c u e n t r a n ausentes c u a n d o hay prdidas auditivas mayores a 35 dB o c u a n d o existe patologa del o d o interno; las o t o e m i s i o n e s p u e d e n s e r e s p o n t n e a s o b i e n generadas despus de estmulos sonoros. Esta p r u e b a c o m p l e m e n t a l a i n f o r m a c i n o b t e n i d a c o n los p o t e n c i a l e s e v o c a d o s , y a q u e e s u n a seal preneural y c u a n d o es n o r m a l en presencia de potenciales evocados ausentes, nos informa q u e el paciente tiene lesiones neurolgicas y no auditivas; estn p r e s e n t e s d e s d e el n a c i m i e n t o y se alteran c u a n d o hay infecciones del odo medio, ya q u e para obtenerlas en el c o n d u c t o auditivo, debern salir a travs d e l o d o m e d i o . La figura 20 ofrece un ejemplo de emisiones otoacsticas presentes y n o r m a l e s en un paciente peditrico.

Impedanciometra
Es la p r u e b a audiolgica objetiva q u e investiga la fundn del odo medio. P a r a r e a l i z a r l a , s e p r e s e n ta un sonido a travs de una s o n d a colocada en el c o n d u c t o a u d i t i v o ; ste refleja su presin s o n o r a cuando choca contra la membrana timpnica (MT) y la enva p o r la m i s m a s o n d a ; de esta f o r m a se m e dir la a c e p t a c i n o t r a n s m i s i n de este s o n i d o . La transmisin del s o n i d o en el odo m e d i o ser ptim a c u a n d o las p r e s i o n e s d e n t r o y f u e r a d e l a M T s o n i g u a l e s (Fig. 21).

Figura 17.

Diferentes tipos de audiogramas.

Las tareas audialgicas en la otitis media i n f a n t i l

Timpanograma. Es un grfico obtenido de los cambios de compliancia o aceptacin del sonido frente a una variacin de la presin atmosfrica en forma artificial a travs de la sonda colocada en el conducto auditivo. Las variaciones de compliancia (aceptacin del sonido en el odo medio) frente a diferentes presiones atmosfricas determinan la presin del odo medio y la movilidad del sistema tm-

pano-osicular. El timpanograma ha sido clasificado por Jerger' en diferentes patrones que revelan diferentes condiciones del odo medio. Las diferentes formas que las grficas tienen de acuerdo a esta clasificacin se ilustran en la figura 22. Compliancia esttica. Es la medicin de la presin del odo medio sin utilizar durante la prueba cambios de presin atmosfrica; esta medida nos in06

Figura 19.

El trazo representa la respuesta bioelctrica obtenida de un paciente de cuatro meses de edad en donde se identifican todos los componentes (Ondas I, III y V). A travs del componente sealado como V, se hace la identificacin del umbral auditivo. La grfica representa la funcin latencia-intensdad del V componente y de las desviaciones que se tienen del paciente comparados con el grupo normal para su edad. En esta grfica las alteraciones de latencia representan inmadurez neuralgica, pero no defectos de audicin.

a.

Otitis media aguda

Figura 21.

Impedanciometra.

proteccin del sistema auditivo. El reflejo estapedial, se manifiesta en la impedanciometra con variaciones de la compliancia esttica; esta prueba es de gran ayuda como prueba objetiva de audicin; se altera cuando hay problemas sensoriales y est ausente en las parlisis faciales perifricas con dao por arriba del ganglio geniculado. Pruebas de fundn tubrica. La impedanciometra nos ofrece la facilidad de probar la funcin de la trompa de Eustaquio y estas pruebas pueden realizarse en odos con perforaciones timpnicas o ntegras; en ellas medimos los cambios de la compliancia frente a los desplazamientos de su punto mximo de movilidad frente a maniobras de Valsalva o de deglucin durante el examen. A esta prueba se le otorga valor pronstico en las expectativas de los resultados funcionales de una ciruga reconstructiva de odo. Impedandometrfa de altas frecuendas. La diferencia entre esta prueba y la impedanciometra, es que se utilizan sondas que emiten un estmulo de frecuencia mayor a 220 Hz; en estas pruebas obtenemos mayor informacin sobre la compliancia (aceptacin del sonido en el odo medio), separndola en sus dos componentes: susceptancia y conductancia; cuando uno de los dos se altera, nos refleja condiciones patolgicas diferentes en el odo medio: la susceptancia se altera con la rigidez del sistema y la conductancia con la presencia de estructuras anormales (masa) que se agregan a la

Figura 20.

Estudio obtenido de un recin nacido normooyente. A. Emisiones otoacsticas espontneas. Respuesta mayor a 5 dB en frecuencias centrles. B. Emisiones otoacsticas evocadas por sonidos transitorios. Respuesta reproducible en 99%. C. Grfica obtenido de emisiones otoacsticas evocadas por productos de distorsin (DP-Grama). Respuesta mayor D.P. a 10dB d e l a 6 Khz.

forma el volumen que el odo medio tiene durante el recorrido del sonido; en los odos con perforacin timpnica la compliancia esttica es mayor a la normal; cuando hay algo que impide que el sonido ingrese al odo medio, la compliancia esttica ser menor a la normal, ya que el volumen se reduce (Ej.: un tapn de cerumen en el conducto auditivo o un derrame mucoso por detrs de la membrana timpnica). Reflejo estapedial. Es el que se obtiene cuando el msculo del estribo se activa frente a la presentacin de sonidos de alta intensidad, como

Les tareas o u d i o l g i c o s en la otitis media infa

Figura 22.

Clasificacin del timpanograma por Jerger. Representa grficamente la movilidad tmpano-osicular. A: Curva de movilidad normal. A Disminucin de movilidad. Ad: Aumenta de movilidad. B: Inmovilidad. G Presin negativa.

anatoma en la caja timpnica, ayudando as a definir mejor la condicin patolgica de un paciente. Estas pruebas sufren variantes importantes en los nios recin nacidos porque la distensibilidad de sus conductos auditivos es mayor que en los nios mayores de 24 meses. En la figura 23 se ilustran los diferentes grficos de la impedanciometra de alta frecuencia en diferentes condiciones patolgicas del odo m e d i o . '
106 08

aprende a localizar las fuentes sonoras de manera diferente en las etapas de su vida a lo largo de los dos primeros aos. La figura 24 ilustra la localizacin del sonido en diferentes etapas de la vida de un nio, conforme su maduracin somtica y motora se dan, acordes a la estimulacin auditiva.
109

Sndrome de privacin auditiva mnima

Fue descrito por Eisen' en 1962; este investigador observ que en nios con otitis media recurrente en los dos primeros aos de su vida, su desempeo en lenguaje, atencin escolar y socializacin tenan problemas importantes. Esto se explica debido a que la otitis media tiene prdidas auditivas consideradas como superficiales, sin embargo si recordamos en qu intensidades se encuentran las frecuencias del lenguaje oral, un nio que no ha aprendido y no ha recibido la estimulacin adecuada que propicien su maduracin somtica y sensorial, tendr como consecuencia las alteraciones descritas por Eisen. No es as en un adulto, quien al tener una prdida superficial, har uso de su memoria auditiva y la asociacin de ideas durante una conversacin en donde aunque pierda algunos fonemas del discurso que escucha, le permitir correlacionarlos o adivinarlos.
109 09

Repercusiones de la otitis media en el desempeo infantil

Un nio inicia su estimulacin auditiva desde el quinto mes de vida intrauterina; existen antecedentes de observaciones pre y perinatales que comprueban que un recin nacido ya ha aprendido a discriminar ritmo e intensidad en los estmulos auditivos. Desde el momento del nacimiento, esta capacidad se desarrolla an ms para que el nio obtenga los pre-requisitos para el desarrollo del lenguaje oral: ritmo, entonacin e intensidad y orientacin de la fuente sonora. stos se van estableciendo acorde a las capacidades motoras y de maduracin de las vas somticas; es por esto que un nio

Un nio menor e eos aos que tiene otitis media recurrente, ser un nio con problemas graves mientras la otitis persista o repita frecuentemente.

Un nio menor de dos aos que tiene otitis media recurrente, ser un nio con problemas graves mientras la otitis persista o repita frecuentemente.

Otitis media agudo

B= Susceptancia; G=Conductancia

Figura 23.

Impedanciometra de alta frecuencia en diferentes condiciones del odo medio. A. 1 B-l G; oda en resonancia. B. 3B-3G; alteraciones de resonancia por dominio de rigidez. C. 3B-3G; rigidez en grado mayor, inicio control de masa. D. 5B-3G; control de masa, aumento de complancio.

Figura 24.

Respuesta al sonido.

Las tareas a u d i o l g i c a s en la otitis media infan

El nio con otitis media aguda o con otitis media secretora requiere de evaluaciones audiolgicas repetidas, estimulacin con terapia del lenguaje y vigilancia de su rendimiento escolar. Siendo la otitis media una de las patologas con mayor morbilidad en la niez, sus complicaciones infecciosas y no infecciosas, ocasionan prdidas auditivas de diferentes grados. Incidencia de alteraciones auditivas en la otitis en el Hospital Infantil de M x i c o La condicin de la prdida auditiva superficial en la otitis media, fue comprobada en un trabajo prospectivo que se realiz en el Hospital Infantil de Mxico en donde se estudiaron a 47 pacientes con otitis media aguda en un primer episodio, comprobada con timpanocentesis en quienes se realizaron estudios audiolgicos e impedanciomtricos llegando a las siguientes conclusiones: a) b) c) d) En 56% de ellos se presentaron prdidas auditivas de diferentes grados. En 8 0 % la prdida fue de tipo conductivo y de grado superficial. En 20% de los nios se presentaron prdidas medias y severas. Ms de 80% tuvieron disfunciones del odo medio manifestadas por inmovilidad del sistema tmpano-osicular o presin negativa de la caja timpnica en la impedanciometra. El promedio de la prdida auditiva fue de 27 dB.

b)

Que se implementen los programas de deteccin temprana en edad preescolar y escuelas primarias.

Cuando la otitis se hace crnica y se convierte en una otomastoiditis, la erosin que la infeccin ocasiona dentro del hueso mastoides y su contenido origina prdidas auditivas mayores a 70% de la audicin y podrn ser resueltas mdica o quirrgicamente si el Otorrinolaringlogo tiene la oportunidad de reconstruir los elementos del odo medio, pero en otras, esta situacin no es posible y es entonces cuando los pacientes sufren de sordera permanente que los obliga a utilizar auxiliares auditivos para poder recuperar su audicin. Ejemplo a u d i o m t r i c o de una prdida conductiva m e d i a o severa con el beneficio que le o t o r g a el auxiliar auditivo Cuando la erosin mastoidea ha rebasado los elementos anatmicos del odo medio y afecta los elementos de transduccin mecano-elctrica coclear o de control de equilibrio en el vestbulo, las secuelas auditivas son mayores a 80%, en su mayora irreversibles. El paciente tendr episodios repetidos de laberintitis irritativa incapacitante, parlisis facial por erosin del conducto de Falopio o lesiones neurolgicas como meningitis, abscesos cerebrales y trombosis del seno cavernoso que pondrn en peligro su vida. Si el mdico de primer contacto, diagnostica y trata adecuadamente una otitis, podremos evitar las secuelas definitivas de la otomastoiditis que no solo ocasionan sordera permanente sino tambin pueden dejar secuelas neurolgicas o poner en peligro la vida del nio.

Cuando la otitis se hace crnica y se convierte en otomastoiditis, la que la infeccin dentro del hueso mastoides y su origina prdidas mayores a 70% de la audicin.

una erosin ocasiona contenido auditivas

e)

Si pensamos en que esta condicin se da en un nio que presenta otitis y se repite frecuentemente, tendremos como consecuencia una deprivacin importante sensorial en la mayor parte de sus primeros aos de vida en donde la estimulacin es muy importante; sta es la razn por la que se genera el sndrome de privacin auditiva mnima cuyas secuelas sern: a) b) d d) Retraso del lenguaje. Problemas en el aprendizaje, Problemas de atencin. Problemas de conducta.

Ruta crtica para derivacin a! audilogo y a! otorrinolaringlogo en la otitis media (Fig. 25 y 26)
Un nio con fracaso en las estrategias de prevencin de la otitis media recurrente o con otitis secretora persistente debe ser atendido por un especialista en Otorrinolaringologa y su manejo mdico y quirrgico vigilado a travs de los estudios audiolgicos.

Esta condicin en un nio en edad escolar o preescolar difdlmente es apredada por quienes los rodean y estos nios suelen ser calificados como: defidentes mentales, portadores de dao neurolgico o son derivados al psiclogo por tener conductas antisodales. La forma de evitar el sndrome de privacin auditiva mnima y sus secuelas, es: a) Que el Mdico de primer contacto se capacite para el diagnstico y manejo de la otitis en sus primeras etapas.

El nio hipoocsico
Un nio sordo tiene una gran atencin visual y frecuentemente pone mas atencin a nuestra expresin que a lo que se le dice; debemos recordar que con

Figura 26.

Otitis media con infeccin recurrente.

Las tareas a u d i a l g i

ellos una sonrisa puede significar mucho y que un nio sordo es un ser inteligente con el que podemos comunicarmos si sabemos hacerlo adecuadamente. a) Siempre recuerde estar frente al nio para que l pueda verle la cara cuando le hable. b) Hblele claramente y procure no usar trminos tcnicos ni palabras de erga popular que tengan ms de un significado. No le grite. Mantenga el ruido de fondo al mnimo posible. Si es muy pequeo, djelo cerca de sus papas para que se sienta confiado. Est preparado para repetir las palabras que l no entendi explicndoselas con otras similares o con un apoyo visual si le es posible. El uso de gestos, sealar cosas o lminas, frecuentemente ayuda (demostracin en un mueco, mostrar una foto, hacer un dibujo). No tema pedirle que repita los trminos que usted no comprendi. Con frecuencia uno de los padres funciona como "intrprete" con el nio, usando palabras o seas que l entiende mejor y conoce. Si es necesario retirar los auxiliares auditivos para su examen, la comunicacin se hace ms difcil para el nio, por lo que habr que colocarlos lo ms pronto posible. El equipo hospitalario o escolar a cargo del nio deber tener toda la informacin acerca del uso y cuidado de sus auxiliares auditivos. Recuerde que el nio tiene un problema de comunicacin, no de inteligencia y tiene los mismos sentimientos y temores que cualquier otro nio. '
112 113

d) e) f)

auditivos que pueden aprender a utilizar si se les detecta tempranamente. Los auxiliares auditivos son seleccionados de acuerdo a la naturaleza, grado y configuracin de la prdida auditiva; idealmente deben ser uno para cada odo; existen muchos tipos de ellos; nunca el tamao o el precio del auxiliar auditivo debern ser los parmetros para elegirlos. Una vez adaptados debern acudir peridicamente al audilogo para su seguimiento y control; un auxiliar auditivo sin el apoyo de una correcta orientacin de habilitacin en el lenguaje no tiene utilidad. '
114 115

Implantes cocleares
stos tambin son ayudas auditivas que se acercan quirrgicamente a los sitios daados (dudo coclear) para proveer audicin a un nio sordo, solo que en lugar de amplificar el sonido, lo convierten en energa elctrica para estimular las fibras nerviosas que generalmente permanecen sin dao. Un implante coear debe ser indicado despus de analizar diferentes parmetros: audiolgicos, otorrinolaringolgicos, psicolgicos, radiolgicos, fonitricos y siempre garantizando que los pacientes tendrn disponible un programa de rehabilitacin postimplantacin. En los ltimos 20 aos el desarrollo de esta posibilidad en la sordera neurosensorial ha tenido grandes avances tanto en el diseo de los electrodos como en los programas de activacin de los mismos. En octubre de 1999 se inici un programa multiinstitucional, en donde el Hospital Infantil de Mxico participa activamente para proveer de esta posibilidad a los pacientes que lo necesiten, contando con un grupo de trabajo multidisciplinario que cubre todos los aspectos para garantizar su buen funcionamiento.

g) h)

i)

k)

Si usted hace una copia de estas recomendaciones, pueden ser tiles en su consultorio o en la sala de un hospital en donde ingresar un nio sordo.

Rehabilitacin del nio sordo Auxiliares auditivos

Las ayudas auditivas son equipos electrnicos que ayudan a que un paciente sordo pueda escuchar mejor, pero no siempre compensan al 100% la audicin de quienes padecen sordera; algunos de ellos deben apoyarse con la lectura labial para poder entender el lenguaje oral. Siempre debern ser adaptados por un mdico audilogo y despus de un diagnstico bien establecido y comprobado, nunca recomiende a un paciente que acuda a una casa comercial a comprarlos pues generalmente obtendr lo que no necesite. An los lactantes pueden usarlos. Muy pocos nios son sordos totales, la mayora poseen restos Posterior a la adaptacin de un auxiliar auditivo, se hace indispensable la habilitacin del paciente en donde su familia deber de involucrarse. Este programa deber estar encaminado al desarrollo de las habilidades auditivas y lingsticas del nio. Existen muchos mtodos de habilitadn auditiva infantil; algunos estn dirigidos a utilizar solamente la audicin y otros incluyen la adquisicin del lenguaje oral; otros contemplan la adquisicin de una forma de comunicacin gestual y de signos manuales; los programas debern de ser elegidos tomando en consideracin los siguientes factores: a) b) c) La edad del diagnstico. Las condiciones de la prdida. La colaboracin de los padres.

d) e)

La inteligencia y habilidades del nio. La disponibilidad de terapeutas capacitadas para su manejo y la supervisin en sus progresos.

El propsito de los programas ser contemplar las necesidades individuales del nio e integrarlos a escuelas de oyentes o bien a escuelas especiales para ellos. Los maestros debern estar ampliamente informados del funcionamiento y rendimiento de los

auxiliares auditivos. En las escuelas los maestros y terapeutas debern estar en comunicacin permanente coordinando el programa pedaggico y rehabilitatorio del nio hipoacsico.' El mdico es una persona muy importante en la conduccin y orientacin de la correcta habilitacin. Recuerde que es usted parte de su familia y que sus opiniones y motivacin, cuando los padres caen en el desnimo para continuar, son parte fundamental en su manejo. _
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Referencias

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 693

La O M A de acuerdo al tiempo de evolucin se clasifica en aguda, subaguda y crnica. Cul es el tiempo de duracin de una O M A aguda? a) b) c) d) e) Tres semanas a 2-3 meses Ocho a 10 das Tres semanas a cinco semanas Cinco a ocho das Tres semanas

El papel de los virus en la etiologa de la O M A es importante; cules son los virus que se relacionan mas con la etiologa de la OMA? a) Virus Coxsackie A y B b) d) e) Citomegalovirus y Herpes zoster Virus de Epstein-Barr Echovirus Sincicial respiratorio, rinovirus y adenovirus

La resistencia a los antibiticos de las bacterias que estn relacionadas con la etiologa de la O M A se ha incrementado en forma importante. Cul es el mecanismo de resistencia de Streptococcus pneumoniae? a) b) d) e) La a) b) Produccin de betalactamasas Cambios en las protenas fijadoras de penicilina Alteraciones en la permeabilidad Alteraciones en el flujo Cambios en la estructura de la pared celular impedanciometra es una prueba que investiga: La retraccin de la membrana timpnica Presencia de derrame Dao en la conduccin del sonido

d) Es una prueba para explorar la funcin tubrica e) Para valorar dao neurosensorial Todos los cuadros de O M A tienen un grado de alteracin en la audicin; cul es el promedio en prdida de decibeles en un cuadro de OMA? a) 50 dB b) 10 dB 80 dB d) 27 dB e) 5 dB Muchos cuadros de O M A curan sin la necesidad de administrar antibitico. Cul es el porcentaje de esta cura espontnea en OMA? a) 20-30% b) 5-10% c) 60-80% d) 80-90% e) 15-25%

Un nio menor de dos aos con O M A que requiere tratamiento antibitico. Cul sera el tiempo de tratamiento? a) b) c) d) 5 das 8 das 10 das 7 das

e) 12 das Si se tiene un paciente de seis meses de edad con O M A con diagnstico de certeza y con fiebre de 39.5 grados centgrados, se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulanato a 80 miligramos por kilogramo por da; al tercer da de tratamiento el nio contina sin cambios clnicos y con empeoramiento a la exploracin otoscpica; qu le indicara de los siguientes puntos? a) Biometra hemtica y cefuroxima b) Timpanometra y cefixima c) Timpanocentesis y continuar mismo tratamiento d) Timpanocentesis y ceftriaxona e) Timpanocentesis y cefaclor Despus de un cuadro de O M A unilateral, al que se le ha dado tratamiento antibitico por 10 das y en su revisin de seguimiento a la otoscopa neumtica encuentra que aun hay derrame, que le indicara? a) Darle 10 das mas del mismo antibitico b) Darle 10 das mas de otro antiobitico c) Conducta expectante y seguimiento d) Otro ciclo de antibitico de 10 das mas esteroides e) Aplicarle tubos de ventilacin La vacuna conjugada de Streptococcus pneumoniae 7 V, en qu porcentaje cubre los serotipos incluidos en la vacuna? a) b) c) d) e) 80% 20% 10% 8% 50%

Pediatra 3 - L i b r o 10

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PAC Pediatra-3
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TESORERO:

L i b r o 11
Enfermedades alrgicas en nios

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DIRECTOR DEL BOLETN:

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EDITOR ADJUNTO:

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COORDINADOR EDITORIAL:

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Dr. Juan Jos Luis Sienra Monge Dr. Manuel Antonio Baeza Bacab Dra. Blanca Estela del Ro Navarro

Con reconocimiento del Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra, A.C, con fines de recertificacin.

Autores

Dr. Juan Jos Luis Sienra Monge Especialista en Pediatra y Alergia e Inmunologa Clnica. Coordinador del Centro de Enfermedades Respiratorias del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Profesor Titular del Curso Universitario de la especialidad de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica. Investigador nivel I del Sistema Nacional de Investigadores. Investigador Titular "E" de la Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud. Socio numerario de la Academia Nacional de Medicina. Socio numerario de la Academia Mexicana de Pediatra. Vicepresidente del Consejo Nacional de Inmunologa Clnica y Alergia, A.C. Ex presidente Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia. Dr. Manuel Antonio Baeza Bacab Especialista en Pediatra y Alergia e Inmunologa Clnica. Profesor investigador, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Yucatn. Socio numerario de la Academia Mexicana de Pediatra. Presidente de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico. Dra. Blanca Estela del Ro Navarro Especialista en Pediatra y Alergia e Inmunologa Clnica. Profesor Adjunto del Curso Universitario de la Especialidad de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica. Investigador nivel I del Sistema Nacional de Investigadores. Investigador Titular "D" de la Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud. Socio numerario de la Academia Mexicana de Pediatra.

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PAC Pediatra 3
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En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de ios conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar Diseo y formacin editorial: Marcela Sols Mendoza

Presentacin

l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de seis aos desde su inicio. El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda. En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo 2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa, que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios. Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el campo de la Pediatra.

Dr. A r t u r o Loredo Abdal

PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA

Contenido

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AUTOEVALUACiN INICIAL RESPUESTA I N M U N O L G I C A EN ENFERMEDADES ALRGICAS Introduccin Respuesta innata Respuesta adaptativa Papel de los linfocitos en las enfermedades alrgicas: la teora Th1/Th2 Hiptesis de la higiene Hipersensibilidad o dao Hipersensibilidad tipo Hipersensibilidad tipo Hipersensibilidad tipo inmunolgico I: Anafilctica o dependiente de reaginas II: Citotxica o citoltica III: Complejos inmunolgicos

703 704 707 712 715 717 718 720 722 723 72 5 725 725 727 728 732 733 734 734 734 737 737 737 738 738 738 739 741 742 742 742 742 743 744 744 744 745

Hipersensibilidad tipo IV: Celular o tarda ALERGIA DE VAS AREAS ALTAS Introduccin Epidemiologa Clasificacin Fisiopatogenia Cuadro clnico Estudios de laboratorio Tratamiento Medidas generales Farmacoterapia ALERGIA C U T N E A Introduccin Psoriasis o soriasis Enfermedades ampollosas intraepidrmicas (Pnfigos) Dermatitis alrgica de contacto Etiologa Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnstico Exmenes de laboratorio Diagnstico diferencial Tratamiento Dermatitis atpica Epidemiologa Etiologa Patogenia Cuadro clnico

Enfermedades alrgicas en nios

745 747 749 749 749 750 753 755 755 756 756 757 758 760 764 764 766 766 769 770 770 773 775 787 789 789

Diagnstico Tratamiento Urticaria Clasificacin Urticaria aguda Urticaria crnica Fisiopatologia Diagnstico Cuadro clnico Diagnstico diferencial Tratamiento ALERGIA A LA PROTENA DE LA LECHE Mecanismos inmunolgicos Espectro clnico de la alergia a la protena de la leche Diagnstico de la alergia a la protena de la leche Estudios de laboratorio Medidas preventivas Prevencin primaria en alergia a alimentos Prevencin terciaria CTratamiento de la alergia a alimentos) Recomendaciones adicionales Caractersticas principales de las frmulas hipoalergnicas Conclusiones REFERENCIAS AUTOEVALUACIN FINAL RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N FINAL

Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 789

T |

A las respuestas de hipersensibilidad tambin se les llama por dao inmunolgico. a) Verdadero b) Falso

^]

A la respuesta tipo II se le conoce como anafilctica. a) Verdadero b) Falso Cuando hablamos de rinitis medicamentosa nos referimos a un proceso agudo causado por la falta de medicamentos. a) Verdadero b) Falso

^71

La clasificacin de la rinitis de acuerdo a ARIA la divide en: persistente e intermitente. a) Verdadero b) Falso

L ^

Para que exista una repuesta alrgica se requiere de la presencia de IgE y lpidos de sustancias existentes en el medio ambiente. a) Verdadero b) Falso La respuesta alrgica condiciona un evento inflamatorio. a) Verdadero b) Falso

MLT.

La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica y pruriginosa de la piel que comnmente se presenta durante los primeros aos de la vida. a) Verdadero b) Falso

Y]

En el manejo de las lesiones de dermatitis atpica se sugiere la aplicacin continua de esteroides tpicos de alta potencia. a) Verdadero b) Falso

JT

La dermatitis alrgica de contacto es un ejemplo de hipersensibilidad tipo I. a) Verdadero b) Falso

JTJf]

En el tratamiento farmacolgico de la urticaria crnica se puede asociar la administracin de antihistamnicos H1 y H2. a) Verdadero b) Falso

Enfermedades alrgicas en nias

La intolerancia a la lactosa es lo mismo que la alergia a la leche. a) Verdadero b) Falso El tratamiento de la alergia a la protena de la leche de vaca es sustituirla por leche de cabra. a) Verdadero b) Falso

a.

Respuesta inmunolgica en enfermedades alrgicas

Introduccin
El sistema inmunolgico est constituido por una extensa y compleja red de elementos ampliamente distribuidos por todo el organismo. Parece estar diseado para protegernos de agentes patgenos extraos (virus, bacterias, hongos y parsitos), evitando en lo posible daar a los tejidos propios; sin embargo, existen ocasiones en las cuales tambin nos defiende de agresiones del propio organismo, como ocurre en los casos de clulas cancerosas. Por lo anterior, el sistema necesita distinguir entre "propio" y "extrao". Esta distincin se lleva a cabo a travs de un elaborado sistema de reconocimiento especfico que, en ltimo trmino, corresponde a los linfocitos T y B, los nicos componentes inmunolgicamente especficos de nuestro sistema de defensa. Asimismo, el sistema inmunolgico tambin posee mecanismos efectores inespecficos que generalmente sirven para ampliar las funciones especficas. Estos componentes incluyen fagocitos mononucleares, leucocitos polimorfonucleares, sistema de complemento, etc. La capacidad de defensa se adquiere antes de nacer y madura durante los primeros aos de vida. Los mecanismos fundamentales para el reconocimiento de la invasin bacteriana pueden dividirse en dos categoras generales: a) respuestas codificadas por genes de la lnea germinal del hospedero que reconocen patrones moleculares que presentan los microbios que no estn en los mamferos; y b) respuestas codificadas por genes elementales arreglados somticamente para producir molculas que captan antgenos con una exquisita especificidad.'1

El sistema inmunolgico incluye mecanismos efectores que son capaces de destruir un amplio rango de partculas y clulas microbianas; sin embargo, la respuesta debe evitar que estos mecanismos destructivos se dirijan en contra de los tejidos propios; evitar este dao se conoce como tolerancia de lo propio, la falta de este mecanismo lleva al desarrollo de un tipo de alteracin conocida como autoinmunidad. Por otro lado, el brazo efector del sistema inmunolgico regulado por linfocitos T puede reconocer clulas propias infectadas por virus, bacterias u otros parsitos intracelulares. Por lo que se han desarrollado mecanismos que reconocen al mismo tiempo antgenos propios y extraos a travs de una compleja estructura molecular, la cual cobra una gran importancia en el mantenimiento de la tolerancia de lo propio.
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El sistema Inmunolgico incluye mecanismos efectores que son capaces de destruir un amplio rango de partculas y clulas microbianas; sin embargo, la respuesta debe evitar que estos mecanismos destructivos se dirijan en contra de los tejidos propios.

Para establecer una infeccin, los patgenos deben de sobrepasar varias barreras de la superficie corporal, tales como enzimas y moco, los cuales pueden ser antimicrobianos directos o indirectos. Como sabemos, la superficie queratinizada de la piel y la capa mucosa de las cavidades corporales no constituyen un habitat ideal para la mayora de los microorganismos, por lo que los microbios deben de alcanzar el ectodermo para poder sobrevivir. Sin embargo, los organismos que atraviesan la primera barrera se encuentran con otros dos niveles de defensa: la respuesta innata y la respuesta inmunolgica adquirida. '
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La respuesta inespecfica, innata o natural es la primera barrera defensiva del organismo y no requiere sensibilizacin previa. Este tipo de respuesta es mediada por clulas con capacidad fagoctica y clulas asesinas naturales o NK. La respuesta especfica o adquirida solo se desarrolla despus de la induccin; en ella participan prioritariamente los linfocitos y sus elementos solubles, anticuerpos y linfocinas. Las molculas extraas reconocidas por los receptores de los linfocitos son conocidas como antgenos, los cuales tienen un rango que va de estructuras qumicas pequeas a molculas altamente complejas. Los receptores de linfocito T y B tienen sitios de fijacin muy pequeos, 600 a 1 700 , por lo tanto, solo reconocen una pequea porcin del complejo antignico, denominado eptopo. Los antgenos capaces de inducir una respuesta inmunolgica se llaman inmungenos. No todos los antgenos son inmunognicos en forma natural. Los antgenos pequeos, haptenos, carecen de capacidad inmunognica y necesitan acoplarse a otras molculas de mayor tamao o portadoras, para poder inducir una respuesta inmunolgica. Los antgenos proteicos generalmente son inmunognicos, pero los carbohidratos necesitan acoplarse a protenas para poder tener esta capacidad, como ocurre con el antgeno de polisacridos utilizado en la vacuna de Haemophilus influenzae tipo b. Adems de lo anterior, los antgenos proteicos pueden volverse

rmedarJes alrgicas en nios

La respuesta innata, natural o inespeka representa la primera barrera defensiva el organismo y tiene especial significado para la proteccin de Infecciones y cncer.

ms inmunognicos al combinarse con un adyuvante, sustancia que en forma inespecfica aumenta la inmunidad especfica al antgeno. Generalmente el sistema inmunolgico responde en forma unitaria, por lo que la divisin en respuestas inespecfica y especfica es ms terica que real, lo que si ocurre es que, dependiendo de las circunstancias, en unos casos predomina una u otra de estas formas de respuesta. ' '"
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A pesar de que el sistema inmunolgico nos defiende del contagio de diversos elementos patgenos, existen casos en los que la respuesta del sistema de defensa es la causa de la enfermedad, por ejemplo cuando el individuo produce reacciones alrgicas en contra de sustancias inocuas, como plenes de plantas, esporas de hongos, epitelio de animales, etc. En otros casos, por razones todava no bien conocidas, el sistema reacciona frente a componentes propios, dando lugar a las enfermedades autoinmunes, las cuales pueden afectar cualquier componente del organismo. Finalmente, existen ocasiones en las cuales las clulas encargadas de la defensa proliferan descontroladamente produciendo sndromes linfoproliferativos, como leucemias y neoplasias malignas.' '
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como los interferones. El sistema no tiene memoria inmunolgica, de tal manera que una de sus caractersticas es permanecer sin cambio a pesar de varios encuentros con el antgeno. En la evolucin, esta respuesta se desarroll ms tempranamente que la adquirida, por lo tanto, un defecto en alguno de sus mecanismos puede resultar fatal, como ocurre en la enfermedad granulomatosa crnica, en la cual existe un defecto para la destruccin de los microorganismos fagocitados.' '
5 6

Los macrfagos derivan de los monocitos sanguneos, poseen receptores para carbohidratos que normalmente no estn expuestos en las membranas celulares de los vertebrados, como la maosa, lo que les permite discriminar entre molculas "propias" y "extraas". Adems, al igual que los neutrfilos, poseen receptores para anticuerpos y complemento, lo que les permite capturar y fagocitar microorganismos opsonizados con estas protenas. Los microorganismos engullidos son sometidos a una gran diversidad de sustancias txicas intracelulares, como aniones superxidos, radicales hidroxilos, cido hipoclorado, xido ntrico, protenas catinicas antimicrobianas, pptidos y lisozimas. Los fagocitos tambin remueven clulas muertas o moribundas. Las clulas moribundas del tejido necrtico liberan substancias que disparan una reaccin inflamatoria, mientras que las clulas que estn muriendo como resultado de la apoptosis (muerte celular programada) expresan en su superficie celular molculas, como fosfatidil serina, que las identifica como candidatas a la fagocitosis.' '
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El presente trabajo inicia con una revisin de la respuesta inmunolgica normal y sus componentes, para luego revisar las alteraciones inmunitarias que se presentan en las enfermedades alrgicas y, posteriormente, la clasificacin didctica de los mecanismos de hipersensibilidad o dao inmunolgico propuestos por Coombs y Gell hace ms de cuatro dcadas.'
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Respuesta innata
La respuesta innata, natural o inespecfica representa, como hemos dicho, la primera barrera defensiva del organismo y tiene especial significado para la proteccin de infecciones y cncer. Ocurre siempre en la misma intensidad independientemente de las veces que se presente el agente infeccioso; las molculas de reconocimiento que utiliza se encuentran ampliamente distribuidas en un gran nmero de clulas, por ejemplo clulas fagocticas (neutrfilos, monocitos y macrfagos), clulas que liberan mediadores inflamatorios (basfilos, mastocitos y eosinfilos) y clulas NK; por lo tanto el sistema puede actuar rpidamente cuando se encuentra con un patgeno invasor, constituyndose de esta manera en la respuesta inicial de defensa. Los componentes moleculares de la respuesta innata incluyen complemento, protenas de fase aguda y citocinas,

Un componente celular clave en la inmunidad innata o natural, es la clula dendrtica o interdigitante. Las clulas de este tipo, como la clula de Langerhans de la piel, constantemente estn endocitando antgenos extracelulares. Sin embargo, se pueden activar y transformar en clulas presentadoras de antgeno cuando los receptores de reconocimiento de su superficie identifican patrones moleculares caractersticos localizados en la superficie de los microorganismos. Algunas seales endgenas, como la liberacin de interfern (IFN)-a por las clulas infectadas por virus o el aumento de las protenas de choque, como resultado de muerte celular por necrosis, tambin activan a las clulas dendritas. Los patrones moleculares asociados a patgenos que las estimulan, incluyen a la pared celular de las levaduras, los lipopolisacridos de la superficie y el cido teicoico de las bacterias gramnegativas y positivas.' Las clulas dendrticas activadas migran a los ganglios linfticos de drenaje local, donde presentan el antgeno a las clulas T, a travs de las molculas del Complejo principal de histocompatibilidad (CPH) localizadas en la superficie de las clulas
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Respuesta i n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas

dendrticas. Existen dos clases de molculas de CPH, clase I y clase II. Las molculas de clase I se dividen en tres tipos denominados Antgenos de histocompatibilidad leucocitara (HLA) A, B y C; as mismo, existen tres tipos de molculas de clase II, llamadas HLA DP, DQ y DR. Las molculas de la clase II, presentan el pptido antignico al receptor de las clulas Tcooperadoras CTh) y las de clase I al linfocito T citotxico (Te).
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rencia microbiana con los mecanismos de expresin, por ejemplo, despus de una infeccin con herpesvirus o despus de una transformacin maligna. De esta manera, las clulas se convierten en estructuras anormales sin seales inhibitorias, por lo que las clulas NK las eliminan a travs de la formacin de poros en su membrana mediante la insercin de molculas de perforina y de enzimas citotxicas. '
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Lo respuesta innata frecuentemente involucra complemento, protenas de fase aguda y citocinas.

A diferencia de los macrfagos y neutrfilos, los eosinfilos casi no son fagocticos, pero su activacin acaba con los parsitos, principalmente a travs de la liberacin de protenas catinicas y metabolitos de oxgeno reactivo dentro del lquido extracelular. Tambin pueden secretar leucotrienos, prostaglandinas y varias citocinas. Los basfilos y mastocitos tienen caractersticas funcionales semejantes. Ambos poseen receptores de alta afinidad para la inmunoglobulina E o IgE, por lo tanto se pueden recubrir con estos anticuerpos. Ambas clulas son importantes en las enfermedades alrgicas, como asma, rinitis o dermatitis atpica, en las cuales los alrgenos se fijan a la IgE de la superficie de los mastocitos, disparando los mecanismos celulares que llevan a la liberacin de mediadores inflamatorios, como histamina, prostaglandinas y leucotrienos. '
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La respuesta innata frecuentemente involucra complemento, protenas de fase aguda y citocinas. La activacin del complemento se basa en una cascada enzimtica amplificada semejante a la que se observa en la coagulacin sangunea, la cual puede ser disparada por tres vas: clsica, alterna y de las lectinas. Independientemente de la fuente de activacin, el complemento tiene tres funciones: lisis celular, opsonizacin e incremento de la inflamacin. Todas las protenas del complemento circulan en forma de precursores inactivos y su activacin puede lograrse a travs de diferentes mecanismos, por ejemplo, degradacin enzimtica o asociacin con otras molculas. Los complejos Ag-Ac inician la activacin de la va clsica del complemento con una activacin secuencial de los componentes C1, C4 y C2, los cuales constituyen la convertasa que activa y rompe C3 en dos fragmentos, uno pequeo llamado C3a con un potente efecto de anafilotoxina que induce degranulacin de mastocitos y basfilos, incremento del edema y reclutamiento de clulas fagocticas. El otro fragmento, llamado C3b, es de mayor tamao, puede actuar como opsonina incrementando la fagocitosis a travs de neutrfilos y macrfagos, o colaborar para la activacin de C5b, C6, C7, C8 y C9 para formar el complejo de ataque a la membrana (MAC), el cual a travs de la formacin de poros produce lisis celular y muerte de la clula blanco. Otros fragmentos que tambin funcionan como anafilotoxinas son las protenas C4a y C5a, la cual adems tambin puede actuar como un poderoso quimioatrayente de neutrfilos. La va alterna, se activa sin la participacin de anticuerpos, solamente requiere de estructuras microbianas que neutralizan a los inhibidores de la activacin del complemento, esta va puede depositar >10 molculas de C3b sobre una sola bacteria en menos de cinco minutos, con lo cual se dispara el MAC y se incrementa la fagocitosis. La tercera va de activacin es desencadenada por las paredes microbianas que contienen maosa y se denomina va de las lectinas. La interaccin de microbios que contienen maosa con lectinas que fijan maosa (MBL) activan unas proteasas plasmticas zimognicas llamadas proteasas de serina asociadas a MBL 1 y 2 (MASP-1, MASP-2). Estas proteasas son anlogas al
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Las clulas NK destruyen clulas infectadas y clulas malignas. Pueden reconocer a sus blancos de dos maneras. Primero, como otras clulas, poseen receptores para el Fe del anticuerpo IgG. Esos receptores fijan a la clula NK con la clula blanco marcada con IgG; posteriormente la clula puede ser destruida por un proceso denominado citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. El segundo sistema de reconocimiento es muy caracterstico de la clula NK, se basa en receptores que pueden activar o inhibir la muerte celular. La activacin de los receptores "asesinos" se lleva a cabo a travs del reconocimiento de diferentes molculas que estn presentes en la superficie de todas las clulas nucleadas, mientras que los receptores que inhiben la destruccin, se estimulan a travs de molculas de la clase I del CPH. Si una molcula ocupa el receptor que activa la muerte celular se desarrolla en la clula NK una instruccin de "matar", pero, en condiciones normales esta seal es anulada por un estmulo inhibitorio enviado por el receptor inhibidor de destruccin que reconoce molculas de clase I ubicadas en la superficie de las clulas propias. Aunque todas las clulas nucleadas normalmente expresan molculas de clase I sobre su superficie, en ocasiones se puede perder esta capacidad. Lo anterior puede ocurrir como resultado de la interfe-

Enfermedades alrgicas en nios

tos molculas como aumentan

referidas protenas

colectivamente de fase aguda la resistencia a la infeccin y la promueven reparacin

del dao tisular.

C1 activado, por lo que tienen la capacidad de activar C4, C2 y el resto de la va. En la figura 1 se puede observar la participacin de las tres vas del complemento. La importancia de la activacin y regulacin de las vas del complemento se hace evidente cuando existen deficiencias de alguno de los componentes. Por ejemplo, la falta de formacin de MAC lleva a un aumento en la susceptibilidad a infecciones con Neisseria; la deficiencia de C3 da lugar a una susceptibilidad a infecciones que ponen en peligro la vida, que pueden ser fatales durante los primeros aos; las deficiencias de C4 y C2 pueden asociarse a una enfermedad por complejos inmunolgicos parecida al lupus eritematoso sistmico; y, finalmente, la deficiencia del inhibidor de C1 puede dar lugar a episodios transitorios de angioedema. '
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Las molculas referidas colectivamente como protenas de fase aguda aumentan la resistencia a la infeccin y promueven la reparacin del dao tisular. Los niveles plasmticos de esas protenas cambian rpidamente en respuesta a infeccin, inflamacin y dao tisular. Adems de los componentes del complemento, las protenas de fase aguda incluyen protena

C reactiva, protena amiloidea A srica, inhibidores de proteinasas y protenas de la coagulacin. Las citocinas constituyen otro grupo de mediadores solubles, actan como mensajeros entre los componentes del sistema inmunolgico, por ejemplo, entre el sistema inmunolgico y otros sistemas reguladores del organismo, formando una compleja red involucrada en la regulacin de la respuesta inmunolgica. La presencia de citocinas es detectada por las clulas a travs de receptores especficos. Adems de su papel como mensajeros, algunas citocinas tienen un efecto directo en la defensa; por ejemplo, los interferones liberados por las clulas infectadas por virus establecen un estado de resistencia viral alrededor de las clulas. En aos recientes se ha utilizado a las citocinas y a sus antagonistas como agentes teraputicos; por ejemplo, se est empleando una mezcla de dos citocinas, interleucina (ID-2 e IFN-cc, en el tratamiento del melanoma y por otro lado, se ha recomendado el empleo de un anticuerpo monoclonal quimrico, infliximab, en contra del factor de necrosis tumoral (TNFkx en algunos padecimientos reumticos, como artritis reumatoide y espondilitis anquilosante.
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MBL; Lectinas que fijan maosa. MASP: Serino proteasas asociadas a MBL. MAC: Complejo de ataque a la membrana. Modificado de: Chaplin DD. Overview of the immune response. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: S442-5459.

Figura 1.

Vas de activacin del complemento.

vini

Respuesta n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas

Respuesta adaptativa
El segundo tipo de respuesta nmunolgica lo constituye la respuesta adaptativa, adquirida o especfica. El sistema est conformado por un pequeo nmero de clulas con especificidad para cualquier patgeno individual, por lo tanto, se requiere de su proliferacin para poder alcanzar un nmero suficiente de clulas que permita montar una respuesta efectiva en contra del microbio. A diferencia de la respuesta innata, la respuesta adquirida se incrementa con la exposicin repetitiva a una infeccin dada. La respuesta adaptativa involucra la proliferacin de linfocitos T y B especficos para los antgenos, lo cual ocurre cuando sus receptores de superficie se fijan a los antgenos. Se requiere que las clulas presentadoras de antgenos (CPH) lleven a los agentes extraos hasta los linfocitos y colaboren con ellos en la elaboracin de la respuesta nmunolgica. Los linfocitos B secretan inmunoglobulinas o anticuerpos especficos para los antgenos, cuya funcin es la eliminacin extracelular de los microorganismos. Los linfocitos T ayudan a los linfocitos B en la elaboracin de anticuerpos y erradicacin de patgenos intracelulares mediante la activacin de macrfagos y destruccin de clulas infectadas por virus. Todas estas clulas se desarrollan a partir de clulas madre pluripotenciales en el hgado fetal y en la mdula sea. Los linfocitos B alcanzan su maduracin en la mdula sea, sin embargo, los linfocitos T deben de viajar al timo para completar su desarrollo. Un hallazgo caracterstico de la respuesta adaptativa es la produccin de clulas con vida prolongada que persisten en un aparente estado de reposo, pero pueden expresar sus funciones efectoras rpidamente despus de un encuentro repetido con el antgeno, lo que proporciona a la respuesta adaptativa la capacidad de manifestar una memoria nmunolgica, que le permite una respuesta ms rpida y efectiva en contra de los microbios especficos cuando se presentan por segunda ocasin, a veces hasta varias dcadas despus del encuentro sensibilizante inicial.
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La respuesta nmunolgica adaptativa se produce en los ganglios linfticos, hgado y tejido linfoideo asociado a las mucosas, los cuales se conocen como tejido linfoideo secundarb. La activacin de los linfocitos a partir de los antgenos se lleva a cabo en el bazo y los ganglios linfticos, en compartimentos diferentes para las clulas T y B. El tejido linfoideo asociado a la mucosa, incluye las amgdalas palatinas, adenoides y placas de Peyer, y defienden la superficie mucosa. La agrupacin difusa de clulas linfoideas est presente a travs del pulmn y la lmina propia de la pared intestinal.'
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Caractersticas de la respuesta nmunolgica. La respuesta nmunolgica adquirida tiene algunas caractersticas que la identifican plenamente, por ejemplo es inducible, especfica, tiene memoria, y se puede transferir. La respuesta siempre es inducida, el organismo tiene la capacidad de elaborarla, pero se requiere que los eptopos antignicos sean reconocidos por los receptores de las clulas B y T para que el sistema inmunolgico elabore una respuesta especfica a travs de anticuerpos o linfocinas. Cuando un linfocito o grupo de linfocitos es activado, prolifera y se diferencia en mltiples clulas con receptores de superficie idnticos a los de la clula original. Se dice entonces que todas estas clulas constituyen un clon celular. Tanto la especificidad como la induccin de la respuesta nmunolgica fueron descritas originariamente en la dcada de 1950 por varios inmunlogos. De sus trabajos surgi la teora de la seleccin clonal de Burnet, en la cual, se afirmaba que los antgenos solo pueden estimular a aquel linfocito o grupo de linfocitos que poseen en su membrana receptores capaces de reconocerlo y unirse especficamente con l, como consecuencia se produce una proliferacin y diferenciacin de clulas con las mismas caractersticas de reconocimiento que los linfocitos originales. Estos receptores, estn constituidos por inmunoglobulinas de superficie cuando se trata de linfocitos B o del receptor de clula T (TCR) cuando se trata de linfocitos T. A pesar de la especificidad pueden existir reacciones cruzadas a causa de similitudes entre los determinantes antignicos. La memoria inmunolgica es una caracterstica del sistema que permite que el estado de inmunidad se prolongue ms all de la duracin de los elementos efectores que se formaron durante la respuesta nmunolgica. En el primer encuentro con un antgeno son muy pocas las clulas que reconocen sus eptopos, pero las clonas resultantes son clulas similares a las primeras, de modo que en los encuentros posteriores con el mismo antgeno causan respuestas ms eficientes porque el nmero de clulas comprometidas es mucho mayor. Sin embargo, la memoria no es eterna, esta caracterstica se puede perder, sobre todo cuando el sistema inmunolgico deja de ponerse en contacto con el antgeno responsable de la induccin. Finalmente, la respuesta nmunolgica tiene la capacidad de poderse transferir a travs de sus elementos efectores, como inmunoglobulinas o linfocinas.
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La respuesta nmunolgica adquirida tiene algunas caractersticas que la identifican plenamente, por ejemplo es inducible, especfica, tiene memoria, y se puede transferir.

Tipos de inmunidad. El trmino inmunidad indica un estado de resistencia a agentes infecciosos o "estar exento" de padecer este tipo de enfermedades. Comprende una serie de reacciones que los

o.

Enfermedades alrgicas en nios

ios linfocitos son las nicas clulas capaces de reconocer especficamente a los agentes patgenos y, por lo tanto, son los encargados de iniciar la respuesta adaptatlva.

organismos desarrollan o adquieren desde su concepcin con la finalidad de mantener su integridad y adaptarse al mundo que los rodea. Dependiendo de la forma de induccin y de la manera de adquirir los elementos de la respuesta inmunolgica, la inmunidad puede ser activa, pasiva, natural y artificial. Se dice que es activa cuando los elementos efectores son producidos por el propio individuo en respuesta a un estmulo antignico. Se considera pasiva cuando el individuo recibe ya elaborados los elementos necesarios para una defensa especfica. Dependiendo de su origen ambos tipos se pueden clasificar como natural o artificial. En el cuadro 1 se pueden ver algunos ejemplos de estos tipos de inmunidad. Por otro lado, se considera que la respuesta inmunolgica especfica puede ser de dos tipos: humoral y celular. Aunque la separacin de ambos tipos de respuesta es mas de tipo didctico que real, en general se considera que cuando los elementos efectores finales son las inmunoglobulinas formadas por los linfocitos B se trata de una respuesta de tipo humoral, mientras que cuando participan linfocitos Th y Te, se trata de una respuesta de tipo celular. Para que se inicie una u otra respuesta se requiere del reconocimiento antignico y de la activacin de los linfocitos, para lo cual se requiere de la participacin de interleucinas; si solo participa el RCT se produce una falta de respuesta o anergia.
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co su sobrevida y futura diferenciacin se hace dependiente del antgeno.'' '

2 4

Componentes de la respuesta inmunolgica adquirida. Los linfocitos son las nicas clulas capaces de reconocer especficamente a los agentes patgenos y, por lo tanto, son los encargados de iniciar la respuesta adaptativa. Todos los linfocitos y las clulas de la lnea mieloidea derivan de las clulas madre primordiales en el hgado fetal y en la mdula sea, y su desarrollo es guiado por interacciones con clulas estromales, como fibroblastos, y citocinas, incluyendo factores de clulas madre y varios factores estimulantes de colonias. Sin embargo, los linfocitos T maduran en el timo, mientras que los B maduran en la propia mdula sea. Las etapas iniciales del desarrollo de los linfocitos no requieren de la presencia de un antgeno, pero una vez que expresan un receptor antigni-

Cuadro 1

Tipos de inmunidad Natural Artificial Inmunizaciones Inmunoglobulinas nfocinas

Linfocitos B. Se denominan de esta manera porque se observ que en las aves maduraban en un rgano denominado bursa o bolsa de Fabricio; en los mamferos no hay equivalente anatmico de la bolsa, de tal manera que las primeras fases de maduracin tienen lugar en la mdula sea. Constituyen entre 5 y 15% del conjunto de linfocitos circulantes y se caracterizan por la presencia de inmunoglobulinas en su superficie. Estas inmunoglobulinas marcadoras son sintetizadas por la propia clula y se encuentran insertadas en la membrana celular, en donde actan como receptores de antgenos especficos. La mayora de clulas B humanas de sangre perifrica expresan dos isotipos de inmunoglobulinas sobre su superficie, IgM e IgD. Los linfocitos B tambin expresan en su superficie otras molculas marcadoras, por ejemplo, antgenos de la clase II del CPH, los cuales son importantes en los procesos de colaboracin con la clula T. Tambin se pueden encontrar receptores para la molcula C3b del complemento, el cual est relacionado con la activacin y con la fijacin de clulas. Adems, posee receptores para la regin Fe de la IgG, que desempean un papel en la transmisin de seales inhibitorias a las clulas B. Antes de la estimulacin antignica o policlonal, los linfocitos se encuentran en fase de reposo, si no son estimulados por un antgeno probablemente mueran y sean sustituidos por nuevas clulas desarrolladas a partir de los precursores de la mdula sea. Despus de la estimulacin los linfocitos pequeos en reposo aumentan de tamao y se denominan linfocitos grandes o linfoblastos, los cuales contienen mayor cantidad de organelos y cido ribonucleico citoplasmtico comparados con los linfocitos pequeos; a continuacin los linfocitos activados se dividen, en un acontecimiento denominado transformacin blstica. Las clulas B se pueden diferenciar hacia dos tipos principales: clulas plasmticas y clulas de memoria, cuya funcin principal es eliminar al antgeno. Debemos de recordar que los linfocitos B son los nicos capaces de producir anticuerpos, por lo tanto las clulas plasmticas se encuentran solamente en los rganos linfoides y en los sitios donde se produce la respuesta inmunitaria, y normalmente no circulan por la sangre ni por la linfa. Tienen una morfologa caracterstica con un ncleo excntrico, abundante citoplasma y un halo perinuclear visible.' '' ' '"
0 5 39

Activa Pasiva

Infecciones Transplacenta rio Leche materna

Las clulas plasmticas tienen una capacidad de divisin mittica pequea o nula, se calcula que ms de la mitad de su RNA mensajero se utiliza para la codificacin de las inmunoglobulinas. Las

Respuesta n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas

etapas finales de diferenciacin de la clula plasmtica secretora de anticuerpos ocurren en el tejido linfoide secundario, fuera de los centros germinales. Aunque generalmente tienen una vida media de unos cuantos das, algunas pueden sobrevivir por semanas, especialmente en la mdula sea. Algunos linfocitos B estimulados por el antgeno no se diferencian hacia clulas efectoras, sino que evolucionan hacia clulas de memoria, las cuales son capaces de sobrevivir durante largos periodos de tiempo, hasta ms de 20 aos, sin la aparente estimulacin antignica. Todava no est bien establecido si la clula de memoria sobrevive sin estmulo o si son mantenidas por algn tipo de estimulacin de baja intensidad en forma crnica por antgenos persistentes o ambientales que presentan reaccin cruzada con el antgeno que inici la respuesta. Es importante mencionar que el desarrollo de estas clulas de memoria es de vital importancia para el xito de las inmunizaciones a travs de conferir una inmunidad duradera en contra de las infecciones. ' '
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responsables de su produccin o cualquier otra molcula que tenga los mismos determinantes antignicos, ya que el sistema tiene una alta especificidad. Por ejemplo, si un individuo entra en contacto por primera vez con el virus del sarampin, se forman anticuerpos especficos en respuesta a este contacto; en la siguiente exposicin el anticuerpo se combina y elimina al virus del sarampin, pero es incapaz de combinarse con las protenas de otros virus como rubola o varicela. '
39 4

Inmunoglobulinas. Durante su diferenciacin, cada linfocito obtiene la capacidad de sintetizar un solo tipo de molcula de anticuerpo, el cual tendr dos sitios especficos idnticos para combinarse con el antgeno. Puesto que cada linfocito est capacitado para producir un solo tipo de molcula de anticuerpo, es decir inmunoglobulinas con una regin variable particular en sus cadenas pesadas (H) y una regin variable diferente en sus cadenas ligeras (L), las H tienen un peso molecular entre 50 mil y 70 mil, y las L de 23 mil. La diversidad de anticuerpos que puede producir un individuo es el reflejo del nmero de linfocitos diferentes presentes en su tejido linfoide; se calcula que una persona puede contener de 10 hasta 10 tipos diferentes de clulas productoras de anticuerpos. La gran diversidad del repertorio inmunolgico se origina de poco menos de 400 genes, extraordinaria tarea que se logra por un proceso de recombinacin nico que corta, pega y modifica los genes de las regiones variables.
5 8

Los anticuerpos consisten de dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras idnticas unidas por puentes disulfuro. El N terminal de cada cadena posee un dominio variable que se fija al antgeno a travs de tres regiones hipervariables que determinan la complementaridad. El C del dominio terminal de las cadenas pesadas y ligeras forman la regin constante que define la clase y subclase del anticuerpo y controla si la cadena ligera es de tipo K O ! Todas las inmunoglobulinas son glucoprotenas que contienen de 3 a 13% de carbohidratos, dependiendo de la clase de anticuerpo. Los carbohidratos son esenciales para mantener la estructura de los anticuerpos. La "unidad monomrica" bsica del anticuerpo, la cual bioqumicamente es un tetrmero, es bivalente con dos sitios para fijar antgeno de especificidad idntica. Cada uno de esos sitios puede romperse proteolticamente en el laboratorio en fragmentos que fijan antgeno monovalentes individuales (Fab). La otra parte de la molcula de la inmunoglobulina, la regin Fe, contiene la mayor parte de la regin constante de la cadena pesada. '
39 4146

Durante su diferenciaran, cada linfocito obtiene la capacidad de sintetizar un solo tipo de molcula de anticuerpo, el cual tendr dos sitios especficos idnticos para combinarse con el antgeno.

El componente gentico que codifica las inmunoglobulinas se encuentra en los cromosomas 2, 14 y 22. Tanto los errores en el empalme como la adicin de nucletidos aumenta la diversidad e imparte a cada clona de clulas B un receptor molecular nico. Se calcula que cada linfocito B tiene entre 30 000 y 100 000 receptores de Ig y se ha observado que una clula plasmtica activa es capaz de producir y secretar 10 molculas de anticuerpo por hora. '
7 4 4445

Una vez producidos, los anticuerpos son capaces de reaccionar qumicamente contra las sustancias

El anlisis de los polipptidos de las inmunoglobulinas revel que las regiones variables de las cadenas pesadas y de las ligeras poseen subregiones muy variables, esto es, hipervariables, de una molcula de Ig a otra. Las regiones hipervariables de las cadenas contienen deleciones, sustituciones e inserciones de aminocidos. Existen tres regiones hipervariables en las cadenas L y cuatro en las cadenas H. La especificidad de una molcula en particular de anticuerpo lo determina la presencia de aminocidos en los sitios de combinacin con el antgeno (dos sitios idnticos por cada molcula monomrica de Ig). La asociacin de cada regin variable de ambas cadenas, la pesada y la ligera, forma cada sitio de combinacin, el cual tiene una estructura estereoqumica complementaria a la de su antgeno correspondiente. Como resultado, las dos molculas son capaces de interactuar en forma estrecha no covalente, semejante a lo que ocurre entre una enzima y su sustrato. Como cabe esperar, las regiones hipervariables de cada cadena sirven de sostn para los sitios de combinacin y,

a.

Enfermedades alrgicas en nios

La clase IgE contiene los anticuerpos clsicos de sensibilizacin cutnea y anafilcticos, importantes en las reacciones de bipersensibilldad de tipo I.

por lo mismo, son los ms involucrados en la unin con el antgeno. Mientras el dominio variable de un anticuerpo determina la especificidad de los sitios de combinacin de la molcula, los dominios constantes efectan una gran variedad de importantes funciones efectoras, entre las que se incluyen el anclaje del anticuerpo a la membrana plasmtica, opsonizacin, activacin del sistema de complemento, paso a travs de la placenta del feto en desarrollo y estimulacin de la proliferacin de linfocitos." "
1 6

La secuencia de aminocidos de la regin constante de las cadenas pesadas especifican para cinco clases o isotipos de inmunoglobulinas: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM, cada una de las cuales, tiene una estructura y funciones diferentes. Cualquier tipo de inmunoglobulina posee los mismos tipos de cadenas ligeras, aunque cada una tiene su propia cadena pesada distintiva. IgG Es la inmunoglobulina ms abundante en el suero, es un anticuerpo con acciones antivirales, antibacterianas, opsonizantes y neutralizadoras de toxinas. Es la nica que atraviesa la placenta y proporciona inmunidad pasiva al recin nacido despus del nacimiento. Tiene una vida media aproximada de tres semanas y es uno de los dos isotipos de Ig que activan el complemento por la va clsica. Se conocen cuatro subclases: lgG1, lgG2, lgG3 e lgG4, las cuales difieren a causa de pequeas variaciones en la porcin Fe de la cadena pesada. Los anticuerpos lgG2 con frecuencia son opsonnicos y se presentan en respuesta a toxinas y dextranos. Los anticuerpos anti-Rh por lo comn son de las subclases lgG1 e l g G 3 .
U47

unidas por un polipptido diferente, denominado cadena J. Las molculas de IgM son los primeros anticuerpos en aparecer en el suero, despus del primer contacto con un antgeno dado {respuesta primaria). Al pasar el tiempo, las molculas de IgM son reemplazadas en la sangre por anticuerpos IgG, los cuales tienen los mismos sitios de combinacin antignica y son los encargados de responder en caso de un nuevo contacto con el antgeno (respuesta secundaria). Las molculas de IgM monomrica estn presentes en la membrana plasmtica de algunos linfocitos, en los cuales funcionan como receptores antignicos. Es un activador eficaz de la va clsica del complemento.'' '
2 17

IgD. Las IgD consisten en dos cadenas ligeras y dos cadenas pesadas 8. Se hallan en la superficie de la clula B inmadura y en baja concentracin en el suero.
47

IgE. La clase IgE contiene los anticuerpos clsicos de sensibilizacin cutnea y anafilcticos, importantes en las reacciones de hipersensibilidad de tipo I. Muchas de sus propiedades biolgicas especiales dependen del hecho de que su porcin Fe tiene una gran avidez por los receptores Fce de mastocitos y basfilos. Cuando se encuentran anclados a la superficie de estas clulas y se unen en forma apropiada con su antgeno, las clulas experimentan una degranulacin y liberan mediadores farmacolgicamente activos para las reacciones de la anafilaxia. ' ' ' En el cuadro 2 se resume algunas propiedades de las clases y subclases de los anticuerpos.
49 50 5

IgA. Aunque se halla presente en el suero como monmero o como dmero, la IgA ofrece caractersticas especiales en relacin con las superficies mucosas. Es la principal inmunoglobulina en los sistemas respiratorio, genitourinario y gastrointestinal. Particularmente en el aparato digestivo, la IgA presenta una configuracin especial que la hace resistente a la digestin proteoltica. Este anticuerpo secretor contiene dos molculas de IgA interconectadas a una cadena polipeptdica especial, denominado componente secretor. Estos anticuerpos parecen especialmente eficaces para brindar proteccin antimicrobiana en diversas localizaciones mucosas. Estas secreciones incluyen moco nasal, lgrimas y, por supuesto, leche materna.'' '''
2 8

IgM. La IgM (macroglobulina) es un complejo muy grande compuesto por cinco subunidades, cada una de las cuales contiene dos cadenas ligeras y dos cadenas pesadas | i . Dichas subunidades se encuentran dispuestas en una configuracin en aspas de molino, con las porciones Fe en el centro,

Dado que la especificidad del receptor de cada linfocito es independiente de la presencia del antgeno, se puede admitir que son capaces de producir anticuerpos en contra de los tejidos del propio organismo. Estos anticuerpos redben el nombre de autoanticuerpos. Se considera que el sistema inmunolgico de un individuo es tolerante a sus propios tejidos debido a que los linfocitos que podran producir autoanticuerpos son suprimidos o destruidos. Aunque, por lo general, los seres humanos son tolerantes a sus propios "antgenos", en ciertos estados patolgicos (enfermedades autoinmunes) se activa la produccin de autoanticuerpos y se puede llegar a una extensa destrucdn tisular. Los padecimientos autoinmunes pueden ser el resultado de una gran variedad de problemas, por ejemplo, se pueden producir anticuerpos que afectan a la glndula tiroides y desencadenan cuadros de tiroiditis autoinmune, tambin la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y la fiebre reumtica estn considerados padecimientos autoinmunes. '
8 52,53

Linfocitos T. Las clulas madre continuamente migran de la mdula sea al timo, donde maduran

ti Vi

Respuesta nmunalgico en enfermedades alrgicas

Cuadro 2

Caractersticas de las inmunoglobulinas humanas Concentracin media en suero ( m g / d L DE) Activacin de complemento Atraviesa la placenta Vida media (dios)

IgG total igGl lgG2 lgG3 lgG4 igM igA IgA secretora igD igE

1150 3 0 0 615 200 295 180 35 14 1 8 16 100 25 200 60 5 3 0.005

++ + +++ ++++
-

+ + + + +

21 20 7 21 10 6
-

3 2

como clulas T. De manera diferente a los anticuerpos, los cuales tienen el receptor del antgeno localizado en la superficie de la clula B y son capaces de reconocerlo en su forma nativa o natural, los receptores de clulas T solo reconocen pptidos pequeos que resultan del procesamiento intracelular de las protenas antignicas, los cuales son presentados al TCR por molculas del CPH de la superficie celular, de tal manera que se reconoce al mismo tiempo una molcula de CPH propia unto con pptidos derivados de antgenos extraos. A pesar de que las molculas del CPH son altamente polimrficas, en cada persona las clulas T las reconocen como propias y evitan una autorrespuesta. Este reconocimiento de lo propio se akanza gracias a la instruccin tmica, un proceso que involucra tanto la seleccin positiva como la negativa. Las clulas son positivamente seleccionadas si expresan un receptor de clula T capaz de interactuar con el CPH de las clulas epiteliales de la corteza tmica de la persona. La seleccin positiva desconecta la seal para la apoptosis espontnea que de otra manera sera disparada en forma natural en las clulas T que se estn desarrollando. Ms de 95% de las clulas T no son seleccionadas en esta etapa y por lo tanto mueren en el timo. En contraste, la seleccin negativa involucra la induccin de apoptosis en algunos linfocitos que expresan un receptor de clula T de alta afinidad para el complejo formado por un pptido propio y una molcula de CPH del mismo organismo, localizado sobre las clulas dendrticas y los macrfagos de la mdula tmica.'
2 54 55

El mejor marcador de las lneas celulares T es el TCR, del cual se conocen dos tipos bien definidos: el TCR-2 es un heterodmero compuesto por dos polipptidos (a y (3) unidos por enlaces disulfu-

ro, por su parte el TCR-1 presenta una estructura parecida, pero los polipptidos que lo conforman son y y S. Ambos receptores se encuentran asociados con un conjunto de cinco polipptidos, el complejo CD3. Aproximadamente 90-95% de las clulas T sanguneas expresan TCR-2, mientras que el 5-10% restante expresa TCR-1. Los linfocitos TCR-2 se pueden subdividir en dos poblaciones diferentes, que no presentan superposicin entre s: una subpoblacin posee el marcador CD4+ y "colabora" o acta como "inductora" de las respuestas inmunolgicas (Th), mientras que la otra subpoblacin posee el marcador CD8+ y ejerce una funcin predominantemente citotxica (Te). La identificacin de las molculas de superficie en la clula T se lleva a cabo sobre la base de su reactividad a un panel de anticuerpos monoclonales. Esto ha llevado a una nomenclatura en la cual una molcula dada puede ser asignada a un "grupo de diferenciacin" ("cluster" o CD), por ejemplo, CD1, CD2, CD3, etc. La nomenclatura por CD ha sido la manera estndar de referirse a estas molculas de superficie empleadas en la identificacin de los linfocitos. Las molculas CD4+ y CD8+ son de particular inters por su participacin en el desarrollo de la clula T. Junto con el grupo CD3, forman una parte esencial del complejo receptor de la clula T ' ' Como las clulas T CD4+ reconocen a sus antgenos especficos asociados con molculas de clase II del CPH, y las clulas T CD8+ reconocen antgenos asociados con molculas clase I, la presencia de CD4+ o CD8+ restringe los tipos de clulas con los que pueden interactuar los linfocitos T La principal funcin efectora de las clulas Th que expresan CD4+ es la secrecin de citocinas que actan sobre las clulas T y otros tipos celulares, entre ellos linfocitos B, macr2 47 54

[I mejor marcador de las lneas celulares J es el KR, del cual se conocen dos tipos bien definidos.

a.

Enfermedades alrgicas en nios

Aproximadamente 65% de las clulas 1 perifricas af3 positivas

expresan C04+

y el restante 35%
expresa CD8+.

fagos, granulocltos y endotelio vascular. Estas atocinas ejercen varios efectos que promueven y regulan las respuestas inmunitarias humoral, mediada por clulas y la inflamacin. Por su parte los linfocitos Te CD8+ lisan las clulas que producen antgenos extraos, como las clulas infectadas por virus y otros microorganismos intracelulares.
232 56

Aproximadamente 65% de las clulas T perifricas afj positivas expresan CD4+ y el restante 35% expresa CD8+. Tambin se ha determinado que las clulas Th pueden presentar los marcadores CD45RA y CD45RO, las cuales corresponden a clulas vrgenes y clulas de memoria respectivamente. La diversidad funcional de las clulas T tambin se demostr mediante los patrones de secrecin de atocinas de diferentes clulas Th, ya que se han descubierto dos grupos de clones de clulas T CD4+, la subpoblacin Th1 secreta IL-2 e IFN-y, mientras que la subpoblacin Th2 secreta IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Las clulas Th1 llevan a cabo varias funciones relacionadas con la citotoxicidad y las reacciones inflamatorias locales. En consecuencia, estas clulas son importantes en la lucha contra los patgenos intracelulares, entre los que se encuentran virus, bacterias y parsitos. En el cuadro 3 se sealan algunas caractersticas de estos receptores. Las clulas Th2 estimulan con mayor eficacia a la clula B para que proliferen y produzcan anticuerpos, por lo que su funcin principal es la lucha en contra de los microorganismos de vida libre. Las clulas T CD8+ (citotxicas) tambin se pueden subdividir en distintas subpoblaciones funcionales, una de ellas expresa la molcula CD28 y produce IL-2

como respuesta a las seales activadoras, otra subpoblacin responde a la presencia de IL-2 pero no la produce y expresa la molcula heterodimrica CD11b/CD18. La mayora de las clulas TCR-1 circulantes no expresa CD4+ ni CD8+, aunque una pequea parte de las mismas pudiera ser CD8+. Los linfocitos T TCR-1 abundan especialmente en los epitelios mucosos y constituyen solo una pequea parte de las clulas T circulantes. La mayora de los linfocitos intraepiteliales del intestino son TCR-1 y expresan CD8+, un marcador que no se suele encontrar en la mayora de las clulas TCR-1 circulantes; se ha demostrado que estas clulas presentan un repertorio de receptores de linfocitos T dirigido fundamentalmente a antgenos bacterianos, por lo que se supone que estas clulas pueden desempear un papel importante en la proteccin de las superficies mucosas del organismo. Finalmente, aunque existen claros indicios de la existencia de clulas T supresoras especficas de antgeno, probablemente no constituyen una subpoblacin independiente. 57 59 60 61

Papel de los linfocitos en las enfermedades alrgicas: la teora Thl/Th2

En los ltimos aos ha quedado claro que los dos brazos de la respuesta inmunolgica, humoral y celular, estn regulados por distintos subtipos de

Cuadro 3 Protena CD3

Marcadores de superficie en linfocitos Clula T Ligando y clula blanco Ninguno

Fundn
Transluce a la fijacin del complejo del eptopo y CPH en seal intracelular para activar clula T Co-receptora para la fijacin de TCR al complejo de eptopo y CPH-II, activacin de clula Th Co-receptor para la fijacin del TCR al complejo de eptopo y CPH-I, activacin de la clula Te Ayuda a la activacin de las clulas Th La fijacin de la molcula CD40 a su receptor permite a la clula Th activar a la clula B para que prolifere y produzca clulas plasmticas y de memoria

CD4

Th

CPH-II sobre las clulas presentadoras de antgeno CPH-I en casi todas las clulas nucleadas B7 sobre las clulas presentadoras de antgeno Molcula receptora de CD40 expresada sobre las clulas Th activadas

CD8

TcyTs

CD28 CD40

Respuesta n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas

clulas CD4+ Th, denominadas Th1 y Th2. En 1986, Mosmann y Coffman del Instituto de Investigacin de Palo Alto, California, confirmaron la existencia de dos patrones diferentes en la produccin y funcin efectora de las atocinas provenientes de clonas murinas de CD4+ Th. Las clulas Th1 secretaban IL-2, TNF-p e IFN-y, los cuales son los principales efectores de las reacciones de hipersensibilidad tarda y de la inmunidad mediada por clulas contra microbios intracelulares. Las clulas murinas Th1 tambin estimulaban la produccin de anticuerpos de la clase lgG2, los cuales son efectivos para activar complemento y opsonizar antgenos para la fagocitosis. En resumen, las clulas Th1 disparaban las defensas del husped mediadas por fagocitosis. Por su parte, las clulas Th2 producan IL-4 (la cual estimula la produccin del anticuerpo IgE), IL-5 (un factor activador de eosinfilos), y las nterleucinas 10 y 13, las cuales unto con IL-4 inhiban las funciones de los macrfagos, lo que seala al subtipo Th2 como el principal responsable de las defensas que no dependen de la fagocitosis, como ocurre en la defensa contra ciertos parsitos helmnticos, la cual es mediada por IgE y eosinfilos. En ausencia de seales polarizantes, los subtipos celulares de CD4+ Th muestran un patrn de atocinas menos diferenciado que depende de clulas ThO, las cuales pueden predominar en etapas tempranas de la respuesta inmunolgica y mediar funciones efectoras intermedias, dependiendo de la relacin de las atocinas producidas y la naturaleza de las clulas respondedoras.
6263

terias, virus o infestaciones por parsitos complejos, como los nemtodos intestinales. Como se ha sealado, la clula Th1 produce IFN-y, IL-2 y TNF-p, los cuales tienen un importante efecto sobre las clulas B productoras de anticuerpos opsonizantes y activadores de complemento, activacin de macrfagos, citotoxicidad celular y la induccin de inmunidad mediada por clulas. Por su parte las clulas Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13, las cuales evocan una fuerte respuesta de anticuerpos, incluyendo IgE, favorece la diferenciacin y activacin de eosinfilos, pero inhibe varias funciones de las clulas fagocticas. Sin embargo, Th 1 y Th2 no son los nicos patrones de atocinas de la clula efectora Th CD4+ sino que su respuesta puede ser ms heterognea, ya que existen clulas T que expresan ambos patrones de atocinas y han sido denominadas ThO. Tambin existen clulas Th3, las cuales se caracterizan por producir grandes cantidades de factor transformador del crecimiento-p. Como vemos, las clulas Th 1 y Th2 no son dos subtipos diferentes de la clula T CD4+, sino que simplemente representan formas polarizadas de una clula Th altamente heterognea.
6668

Desde su introduccin, el modelo Ih-Th2 ha sido uno de los conceptos ms rpidamente adoptados y diseminados en la ciencia mdica, ya que ofrece un esquema simple y creble para el entendimiento de conceptos muy complejos.

Poco tiempo despus del descubrimiento de Mosmann y Coffman, se describieron los patrones de atocinas Th 1 y Th2 en clulas humanas. La descripcin original sealaba que las clonas celulares de CD4+ Th especficas para antgenos del nematodo Toxocara canis mostraba un patrn de secrecin de atocinas de tipo Th2 (produccin de IL-4 e IL-5), mientras que las clonas celulares de Th especficas para Mycobaderium tuberculosis, mostraban un claro perfil Th 1 (produccin de IL-2, IFN-y y TNF-p). Del mismo modo, se describi en clulas clnales CD4+ Th derivadas de tejido conjuntiva! de pacientes con rinoconjuntivitis alrgica y de mucosa bronquial de individuos con asma alrgica un patrn de produccin de atocinas de tipo Th2. En tanto que las clulas de glndula tiroides de un individuo con tiroiditis de Hashimoto mostraron un fenotipo funcional Th1. 64 65

Al parecer, en los humanos las clulas Th 1 y Th2 representan dos formas polarizadas de la Th CD4+ que regula la respuesta inmunolgica especfica, la cual se puede desarrollar en contra de bac-

Desde su introduccin, el modelo Th1-Th2 ha sido uno de los conceptos ms rpidamente adoptados y diseminados en la ciencia mdica, ya que ofrece un esquema simple y creble para el entendimiento de conceptos muy complejos. El estudio de las enfermedades alrgicas fue uno de los primeros campos en utilizar la potencial utilidad del modelo, ya que se conoce el papel central que la clula T juega en la orquestacin de la inflamacin alrgica y porque se ha observado en algunos pacientes con asma alrgica la presencia de un perfil de citocinas semejante al de Th2. De tal manera que el modelo Th1Th2 ofrece un atractivo esquema que ayuda a explicar la relacin entre exposicin a alrgenos, clulas Th y citocinas de inflamacin alrgica. Podemos decir, que en individuos genticamente predispuestos, la presentacin de alrgenos a clulas T vrgenes lleva a la polarizacin de Th2, a la produccin de un tipo especfico de citocinas y la formacin de clulas de memoria. En un subsiguiente encuentro con el mismo alrgeno, esas clulas T estimuladas comandan el desarrollo de un proceso inflamatorio alrgico. Por otro lado, las clulas Th1 se desarrollan principalmente en respuesta a patgenos intracelulares para producir IFN-y. Sin embargo, la parte ms interesante de este modelo, el cual se ha hecho popular en la investigacin del asma, es que esos dos perfiles de citocinas tienen una regulacin cruzada, o sea que IFN-y inhibe la respuesta Th2 y la IL-4 inhibe la respuesta
Jp ^ 65,69,70

CL.

rmedfjrJes alrgicas en nios

Los hallazgos experimentales apoyan el concepto de que las enfermedades alrgicas son el resultado de una respuesta dominante Jh2 en contra de uno o varios alrgenos ambientales.

Para poder explicar por qu se expresa un perfil determinado de clula Th, se han propuesto varias teoras. Algunos modelos asignan un papel importante a los factores genticos y ambientales que actan en el momento de la presentacin del antgeno a la clula Th virgen. Los factores ambientales conocidos incluyen la ruta de entrada del antgeno, la forma fsica del nmungeno, el tipo de adyuvante y la dosis del antgeno. Sin embargo, los factores genticos todava no han sido determinados. Generalmente se acepta que la expresin temprana de IL-4 durante una respuesta inmunolgica es crtica para determinar el desarrollo de la clula Th2. El efecto inductor de IL-4 predomina sobre otras citocinas, de tal manera que al llegar a una cantidad mnima la clula Th se diferencia en un fenotipo Th2. En ausencia de una produccin temprana de IL-4 se activa la transcripcin de IFN-y, a travs de la combinacin de IL-12 e IL-18. Se sabe que la IL-12, es el agente inductor ms poderoso para el desarrollo de Th1, se produce principalmente en las clulas dendrticas en respuesta a la estimulacin proporcionada por seales exgenas e IFN-y. Las interacciones entre IL-12 y su receptor inducen una rpida y selectiva fosforilacin de tirosina de una de las seales transductoras y activadoras de la transcripcin (STATs), conocida como STAT4, la cual regula directamente al gen de IFN-y; sin embargo es necesaria la participacin sinrgica de IL-18 para promover la activacin de esta atocina. En contraste, la fijacin de IL-4 a su receptor produce una fosforilacin de STAT6, la cual si fuera bloqueada dara como resultado una falta de respuesta Th2. Tambin se ha observado que otros factores de transcripcin de la familia de los factores nucleares de clulas T activadas (NF-AT) son capaces de promover la activacin de IL-4. Otra molcula que parece reprimir la respuesta Th2 es el proto-oncgeno BCL-6, el cual inhibe la transcripcin de STAT6. Sin embargo, el factor de transcripcin que parece estar ms ampliamente involucrado en la in-

duccin y mantenimiento del patrn de secrecin de citocinas Th2 es GATA-3, el cual selectivamente se suprime durante la diferenciacin de Th 1 pero no durante la de Th2, y su activacin inhibe la produccin de IFN-y Finalmente, se ha demostrado que el destino de las clulas Th no solo est regulado por las seales de diferenciacin liberadas por las citocinas, las molculas coestimuladoras y el antagonismo de los factores de transcripcin sino que tambin depende de diversas expresiones en el ciclo celular, ya que se ha observado que la clula Th tiene la oportunidad de iniciar la expresin de genes de citocinas en cada divisin celular y que la probabilidad de este evento vara con cada citocina. "
6 7173

Adems de jugar diferentes papeles en la proteccin, la respuesta polarizada tipo Th1 y Th2 tambin es responsable de varias alteraciones inmunopatolgicas. En el cuadro 4 se enlistan algunas condiciones fisiopatognicas en las cuales predomina alguno de los patrones. 77)2 y enfermedades alrgicas. Los hallazgos experimentales apoyan el concepto de que las enfermedades alrgicas son el resultado de una respuesta dominante Th2 en contra de uno o varios alrgenos ambientales. Se ha encontrado que los linfocitos Th2 son las nicas clulas del sistema inmunolgico que pueden reconocer directamente a los pptidos de los alrgenos a travs del TCR y son capaces de liberar citocinas que estimulan la produccin de anticuerpos IgE en la clula B (IL-4 e IL-13), el crecimiento de mastocitos (IL-4 e IL-10), la acumulacin de eosinfilos (IL-5) y la hipersecrecin de moco (IL-9 e IL-13) durante la inflamacin alrgica. Los datos experimentales tambin indican que: los alrgenos inducen la respuesta Th2 en los atpicos pero no en los individuos sanos, las clulas Th2 se pueden detectar en los rganos blanco de los sujetos atpicos, y la inmunoterapia especfica es til para cambiar la respuesta de Th2 a T h 1 .
6 V V 5

El papel de la clula Th2 en la inflamacin alrgica no se limita a su capacidad para inducir la

Cuadro 4 Tbl

Condiciones fisiopatognicas y su relacin con las respuestas Th 1 y Th2 Th2 Embarazo exitoso Sndrome de Omenn Enfermedades alrgicas: asma, rinitis, dermatitis atpica Esclerosis sistmica progresiva Alveolitos criptogentica fibrosante

Tiroiditis de Hashimoto Esclerosis mltiple Diabetes mellitus tipo 1 Rechazo agudo de injerto Enfermedad de Crohn Sarcoidosis Abortos de repeticin inexplicables

Respuesta inmunolgica en enfermedades alrgicas

p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s IgE especficos p o r la clula B y p r o m o v e r la i n f i l t r a c i n de e o s i n f i l o s en los r g a n o s afectados, sino q u e sus citocinas IL-4, IL-5 e IL-13 p u e d e n l o g r a r , d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e , la g r a n m a y o r a d e las m a n i f e s t a c i o n e s f i s i o p a t o g n i c a s de los p a c i e n t e s a l r g i c o s . En la f i g u r a 2 se m u e s t r a n los c o m p o n e n t e s de la r e s p u e s t a T h 1 / T h 2 . IL-4 no solo es responsable de c o n e c t a r el i s o t i p o IgE en la r e s p u e s t a a los a l r g e n o s , s i n o t a m b i n en el r o d a m i e n t o y a d h e s i n de los e o s i n f i l o s e n las c l u l a s e n d o t e l i a l e s , los c u a l e s p u e d e n s e r entonces atrados al interior del tejido blanco por e f e c t o t a n t o d e IL-5 y c o m o d e las e o t a x i n a s . C a b e h a c e r n o t a r q u e los r e c e p t o r e s d e e o t a x i n a s t a m bin se e n c u e n t r a n en mastocitos, basfilos, e inclusive en la clula T h 2 . A d e m s , IL-5 es p r o d u c i d a p o r clulas epiteliales, endoteliales y fibroblastos p o r efecto de IL-4 e IL-13. C o m o se ha m e n c i o n a d o , IL-9 e IL-13 s o n r e s p o n s a b l e s de la h i p e r s e c r e c i n d e m o c o y d e l a m e t a p l a s i a o b s e r v a d a e n las c l u las p r o d u c t o r a s d e m o c o . I L - 4 e I L - 1 3 t a m b i n e s t i m u l a n el crecimiento de fibroblastos, la quimiotaxis y la sntesis de p r o t e n a s de la m a t r i z celular. IL-5 e IL-9 f a v o r e c e n la fibrosis subepitelial. IL-11 e x p r e s a da p o r eosinfilos activos y clulas epiteliales ocasion a n en la va area u n a fibrosis subepitelial, y el incremento de colgena, fibroblastos, miofibroblastos y m i o c i t o s . D e a c u e r d o c o n t o d o l o a n t e r i o r , las citocinas T h 2 , directa e indirectamente, i n c r e m e n tan t o d o s los m a r c a d o r e s de la i n f l a m a c i n a l r g i c a y el asma, incluyendo el proceso de remodelacin. ' Las a l t e r a c i o n e s g e n t i c a s d e los m e c a n i s m o s moleculares involucrados directamente en la expres i n d e los g e n e s q u e p r o m u e v e n e l d e s a r r o l l o d e las c l u l a s T h 2 , l a d e f i c i e n t e r e g u l a c i n d e l d e s a r r o l l o
6 4 7 4 7 8

d e las c l u l a s T h 2 p o r c i t o c i n a s i n d u c t o r a s d e T h 1 (IL-12, IL-18 e I F N - a / y ) o a m b a s , p u e d e n interact u a r p a r a u n a r e s p u e s t a p r e f e r e n c i a l t i p o T h 2 a alrgenos ambientales en personas atpicas. Los factores a m b i e n t a l e s t a m b i n s o n i m p o r t a n t e s p a r a i n fluir en la r e s p u e s t a Th i n d i v i d u a l a los a l r g e n o s y se ha s u g e r i d o q u e esta relacin, p u e d e explicar el i n c r e m e n t o e n l a p r e v a l e n c i a y g r a v e d a d d e las e n f e r m e d a d e s a l r g i c a s o b s e r v a d a s e n las l t i m a s d cadas e n los pases occidentalizados. '
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El concepto de uno relacin Inversa entre infecciones y enfermedades por Gerrard alrgicas fue sugerido inicialmente y en 1976. colaboradores

Hiptesis de la higiene
El concepto de una relacin inversa entre infecciones y e n f e r m e d a d e s alrgicas fue s u g e r i d o inicialm e n t e p o r G e r r a r d y colaboradores en 1976, a pesar de q u e varios estudios haban descrito previamente c o m u n i d a d e s c o n u n a alta p r e v a l e n c i a d e i n f e c c i o n e s helmnticas y elevacin de IgE c o n bajo ndice de e n f e r m e d a d e s a t p i c a s ; ellos f u e r o n los p r i m e r o s e n s u g e r i r q u e las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s y v i r a l e s p o d a n p r o t e g e r c o n t r a las e n f e r m e d a d e s a l r g i c a s . En su estudio en Saskatchewan observaron una baja prevalencia de asma y alergias en nios hindes comparados con nios blancos q u e vivan en la m i s m a r e g i n , l o q u e l o s l l e v a c o n c l u i r q u e : "las enfermedades atpicas son el precio pagado por algunos miembros de la comunidad blanca por una falta relativa de enfermedades causadas por virus, bacterias y helmintos"?' C o n relacin a lo anterior, a fines de la d c a d a de 1980 ocurrieron dos hechos importantes, primero Strachan d e l i m i t de m a n e r a e p i d e m i o l g i c a esa idea, y s e g u n d o M o s m a n n y C o f f m a n c o n f i r m a r o n la pre-

Sntesis de IgG Activacin de m a a f a g o s Fagocitosis Inmunidad celular Hipersensibilidad tardo

Sntesis de IgE Maduracin de mastocitos Infiltracin de eosinfilos Hipersecrecin de moco Fibrosis subepitelial Remodelocin

F i g u r a 2.

Componentes de la respuesta T h l / T h 2 .

a-

rmedades alrgicas en nios

La hiptesis de la higiene tiene su

fundamento molecular

en el desequilibrio entre las respuestas Thlfhl con la posibilidad de que diversos factores es, len una respuesta que impida o favorezca el desarrollo de las enfermedades alrgicas.

sencia de dos patrones diferentes de citocinas provenientes de Th murino. ' En el primer caso, el trabajo de Strachan propone una explicacin especulativa sobre el incremento de los padecimientos atpicos; su teora afirma que: "las enfermedades alrgicas se pueden prevenir por infecciones, particularmente respiratorias, adquiridas durante la lactancia o en forma prenatal a travs de una madre que fue infectada al estar en contacto con un hijo mayor. Adems, infecciones posteriores o reinfecciones con hermanos menores pueden conferir una proteccin adicional", y termina diciendo que: "en el siglo pasado la declinacin en el tamao de la familia, la mejora en las actividades del hogar y los altos estndares de aseo personal han disminuido las oportunidades de infecciones cruzadas en las familias, lo que estara ocasionando una mayor expresin clnica de enfermedades atrgicas'? Observaciones que con el paso del tiempo han recibido el nombre de "hiptesis de la higiene".^ El otro acontecimiento importante, el descubrimiento de dos subtipos distintos de clulas Th diferentes llamadas Th1 y Th2, llev al desarrollo de la "teora Th2" para el asma. Como hemos visto, la teora se fundamenta en la existencia de dos subclases de clulas Th diferentes en su produccin de citocinas que se inhiben recprocamente. Los linfocitos Th1 producen IFN -y e IL-2, los cuales activan mecanismos importantes en la defensa contra virus y bacterias. Por su parte los linfocitos Th2 producen IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, las cuales activan mecanismos relacionados con la defensa contra parsitos y con la inflamacin alrgica. Estos mecanismos incluyen estimulacin de linfocitos B para la produccin de IgE, diferenciacin de mastocitos y crecimiento, migracin y activacin de eosinfilos. La teora Th2 surge de la observacin que el procesamiento y presentacin de alrgenos influye de una manera crtica en el patrn de diferenciacin de clulas T, el cual se desva hada una produccin predominante de Th2. Esta hiptesis describe que el asma es ocasionada por un aumento relativo en la respuesta celular Th2 en combinacin con una disminucin en la respuesta
62 82 2

son de crucial importancia en el desarrollo de la respuesta alrgica. La hiptesis de la higiene tiene su fundamento molecular en el desequilibrio entre las respuestas Th1/Th2 con la posibilidad de que diversos factores estimulen una respuesta que impida o favorezca el desarrollo de las enfermedades alrgicas. En su apoyo, diversos estudios epidemiolgicos han encontrado una baja prevalencia de asma en individuos que han sufrido infecciones respiratorias o intestinales (sarampin, tuberculosis, hepatitis A, toxoplasmosis, esquistosomiasis, ascariasis e infecciones con Helicobacter py/or/). Otros investigadores han identificado diferencias en la flora intestinal de lactantes que desarrollan enfermedades alrgicas. Los nios alrgicos tuvieron colonizacin principalmente con dostridios y Staphylococcus aureus mientras que los no alrgicos tuvieron ms enterococos, bifidobacterias y bacteroides. '
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Recientemente, tambin se ha sugerido que el consumo de antibiticos en el primer ao de vida y la forma de nacimiento pueden tener algn impacto sobre el riesgo subsiguiente de padecer una enfermedad alrgica ya que se ha observado que la colonizacin bacteriana del intestino de los nios nacidos por operacin cesrea o que reciben antibiticos es diferente de la colonizacin de los nios que nacen por parto vaginal, lo que pudiera explicar la mayor prevalencia de asma en la edad adulta. Tambin se ha propuesto que la exposicin a endotoxinas en un ambiente de granja y a animales domsticos (mascotas) puede relacionarse con una menor prevalencia de padecimientos alrgicos. - Las investigaciones que compararon comunidades de granjeros y urbanas reportaron una asociacin importante entre exposicin a endotoxinas y la evolucin de las enfermedades alrgicas. Los resultados sealan que los nios granjeros se exponen a una mayor concentracin de endotoxinas, que una mayor exposicin se asocia con menor sensibilizacin a alrgenos, asma y rinitis de una manera dosis dependiente, que los nios expuestos tempranamente a establos y leche no pasteurizada tuvieron una menor prevalencia de asma y alergias, que la exposicin a altos niveles de endotoxinas se asocia con un incremento en la prevalencia de sibilancias no alrgicas, y por ltimo, que los animales caseros se asocian con un mayor contenido de endotoxinas en el polvo de las casas con una menor prevalencia de asma y sensibilizacin atpica en los nios que crecieron con perros, gatos o ambos en su vida
91 92 93

1.62,84

Como IL-4 e IFN -y suprimen su formacin recprocamente, el movimiento de su delicado equilibrio en cualquier direccin tiende a ser persistente, aunque existen otros mecanismos que pueden contrarrestarlo. Un ejemplo, es el hecho de que la histamina, la cual es producida durante una reaccin alrgica mediada por Th2, puede estimular la formacin de IFN -y. Un desequilibrio entre la produccin de citocinas Th1 y Th2 que ocurra tempranamente en la infancia puede tener una tendencia incrementada a persistir por toda la vida, por lo que se considera que los primeros meses de vida

temprana.

9 4 96

En el cuadro 5 se presentan las in-

Respuesta i n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas

Cuadro 5 1.

Exposiciones microbianas asociadas con menar prevalencia de asma y alergia Infecciones:

a) Respiratorias: sarampin, tuberculosis b) Gastrointestinales: hepatitis A, ti. pylori, J. gondii, esquistosomiasis y scaris c) Resfriado comn Colonizacin intestinal temprana Menor uso de antibiticos Consumo de vegetales con lactobocilos y alimentos fermentados Vivir en granjas: a) Contacto con animales b) Exposicin a establos c) Tomar leche de granja no pasteurizada d) Contacto con endotoxinas Estilo de vida urbana: a) Contacto con endotoxinas b) Resfriado comn c) Asistencia a guarderas d) Familia numerosa Exposicin a animales: a) Casas rurales b) Granjas c) Animales domsticos (mascotas)

2. 3. 4. 5.

6.

7.

Modificado de: Liu AH. Endotoxin exposure in allergy and asthma: reconnciling a paradox. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 379-92.

fecciones que se pueden asociar con una menor prevalencia de asma y alergia.
9297

Hipersensibilidad o dao inmunolgico

La hipersensibilidad es un estado en el cual una reaccin inmunolgica, mediada por anticuerpos o clulas, da lugar a dao tisular. Los mecanismos por los que se llega a esta situacin son los mismos que se presentan para la proteccin de agentes nocivos y genricamente se denomina inmunidad; el fenmeno, proteccin/dao, no es inslito ya que los procesos homeostticos pueden presentar esta dualidad, que depende de la conjuncin de factores ambientales y genticos del individuo para responder en forma distinta a cada estmulo inmunognico. Es importante hacer hincapi que la hipersensibilidad no es una respuesta anormal que se presenta excepcionalmente en algunos sujetos, los elementos que participan en ella se encuentran en toda la poblacin y los mecanismos causales de lesin son los mismos que eliminan a los agentes patgenos. Por lo tanto, los trminos "hipersensibilidad" e "inmunidad" slo son conceptos descriptivos que sirven para indicar un es-

tado clnico y de ningn modo son mutuamente excluyentes. " Otro concepto importante, que puede causar confusin, es el trmino "alergia", concepto acuado por von Pirquet en 1906 (de las races griegas al-, diferente y -ergos, actividad) para referirse al cambio de reactividad de un sujeto hacia un antgeno despus del contacto con dicha sustancia. Como podemos ver, en su concepcin original significaba respuesta inmunolgica. No obstante, en la actualidad la palabra alergia comnmente slo se emplea para designar las reacciones de hipersensibilidad inmediata, mediadas por IgE.
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La hipersensibilidad es un estado en el cual una reaccin Inmunolgica, mediada por anticuerpos o clulas, da lugar a dao tisular.

Dependiendo del mecanismo involucrado la respuesta inmunolgica se puede clasificar en humoral (dependiente de anticuerpos) o celular (dependiente de linfocitos T), pero si tomamos en cuenta el tiempo que transcurre para que se presente la respuesta, entonces se puede clasificar en inmediata, mediata y tarda, las dos primeras estn relacionadas con anticuerpos y la ltima con linfocitos T. Con estos antecedentes, Coombs y Gell propusieron en 1963 una clasificacin de los mecanismos de dao inmunolgico, dividindolos en cuatro grupos:" I. Anafilctica o dependiente de reaginas. II. Citotxica o citoltica. I I I . Complejos inmunolgicos IV. Celular o tarda.

o.

Enfermedades alrgicas en nios

Ishizaka y Johansson, en formo independiente, informaron que la reagina era en realidad un anticuerpo que corresponda a una nueva clase de Inmunoglobulina, lalgE.

Despus de 40 aos esta clasificacin todava contina siendo de utilidad, pero no debemos olvidar que solo representa un abordaje didctico que facilita el aprendizaje de estas reacciones, que se basa en mecanismos de dao inmunolgico y no en enfermedades y que en un padecimiento pueden estar participando varios mecanismos al mismo tiempo y en un momento dado uno de ellos puede estar dominando el cuadro clnico. A continuacin se presenta en forma sucinta los procesos que intervienen en las cuatro reacciones propuestas por Coombs y Gell y se citan algunos ejemplos representativos.

Hipersensibilidad tipo I: Anafilctica o dependiente de reaginas

En 1902, Richet y Portier describieron la induccin experimental de hipersensibilidad inmediata en perros inmunizados con veneno de una anmona marina. Los investigadores intentaban desencadenar una respuesta de profilaxis; sin embargo, los perros se sensibilizaron con el veneno y desarrollaron en forma inesperada una reaccin fatal a una dosis previamente tolerada. El fenmeno fue descrito con el trmino de anafilaxia, la cual deriva de las palabras griegas a (contra, contrario) y phylaxis (inmunidad, proteccin). Diez aos despus, el fisilogo francs Charles Robert Richet recibi el premio Nobel en Medicina como un reconocimiento por el descubrimiento de la anafilaxia. Posteriormente en 1921, Prausnitz y Kutzer demostraron que las reacciones anafilcticas son transferibles con suero, pero al verificar que el factor srico causal era termolbil y no generaba reaccin in vitro con el antgeno inductor, supusieron que no era un anticuerpo y le dieron el nombre de reagina. Casi 45 aos despus, en 1967, Ishizaka y Johansson, en forma independiente, informaron que la reagina era en realidad un anticuerpo que corresponda a una nueva clase de nmunoglobulina, la IgE. '
M ,co

Los cuadros clnicos sobresalientes donde participan las reacciones de tipo I son: asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica, alergia gastrointestinal, urticaria y choque anafilctico, la forma ms grave de estos padecimientos. Inmunoglobulina La IgE es una nmunoglobulina monomrica y divalente que, al igual que los otros sotipos, se caracteriza por la composicin de los dominios constantes de sus cadenas pesadas (llamadas cadenas e -psilon-). Su vida media en la circulacin es de dos a tres das y es la inmunoglobulina con concentracin ms baja en el plasma hu-

mano (50 a 300 ng/mL). El anticuerpo se puede identificar en todos los seres humanos y su papel en la defensa est relacionado con la eliminacin de helmintos y otros parsitos. Sin embargo, en 15% de la poblacin general existen anticuerpos IgE especficos para antgenos que forman parte de elementos comunes en el ambiente (plenes, esporas de hongos, epitelio de animales, algunos caros, alimentos, venenos de insectos, etc.), estos anticuerpos no se desarrollan en el resto de la poblacin o si los hay pertenecen a otros sotipos. Esta capacidad particular de respuesta es una condicin gentica y quienes la presentan se denominan atpicos. Al igual que las otras inmunoglobulinas, la IgE especfica para un eptopo se produce por una clona de clulas plasmticas provenientes de la diferenciacin de un linfocito B, que ha sido estimulado cuando el sitio activo de su receptor de membrana reconoce por complementariedad al eptopo de la molcula antignica. Este reconocimiento inicial debe de acompaarse de una serie de seales dadas por molculas de adhesin para que el linfocito B se active y no muera por apoptosis. Al comienzo del proceso, slo se produce IgM, pero con la cooperacin de linfocitos Th se produce un cambio a la produccin de lgG4, y despus a la de IgE. El contacto entre linfocitos B y T se realiza con la participacin del eptopo, molculas de clase II del CPH, y el TCR. Despus, la interaccin T-B se refuerza a travs de dos pares moleculares, que en la superficie del linfocito B son CD40 y CD21 y en el linfocito T, CD40L y CD23, que actan como receptores-contrarreceptores. La carencia gentica de CD40L impide el cambio de la inmunoglobulina y el sujeto que padece este problema presenta un sndrome de hiper-IgM. El siguiente paso est a cargo de la clula Th CD4+, que al diferenciarse en una clula Th2 produce IL-4, la cual induce a la clona B a cambiar la produccin de inmunoglobulina hacia lgG4 e IgE. Este mismo efecto tambin lo puede generar IL-13. Si la diferenciacin de Th es hacia clulas Th1 se produce IFN-yque tiene un efecto negativo sobre la produccin de IgE. - - -'
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Existen dos receptores para el Fc-e de la IgE denominados Rl y Rll. Los receptores Rl son de alta afinidad y abundan en mastocitos y basfilos, aunque tambin pueden encontrarse en clulas de Langerhans, eosinfilos y monocitos. Son los receptores que participan en las reacciones de tipo I, pero tambin estn relacionados con la defensa contra helmintos y en la homeostasis tisular. El segundo receptor, Rll, es de baja afinidad y se identifica en eosinfilos, clulas NK, plaquetas, monocitos, clulas de Langerhans, linfocitos B y T activados,

Respuesta i n m u n o l g i c a en enfermedades alrgi

clulas dendrticas foliculares y clulas epiteliales de mdula sea y timo. ' Mastotosy basadlos. Tanto mastocitos como basfilos expresan receptores de alta afinidad para IgE, y por lo tanto, se unen con avidez a estos anticuerpos. La interaccin subsiguiente entre los antgenos y las molculas de IgE unidas a las clulas, las estimula para secretar los mediadores qumicos de la hipersensibilidad inmediata, de este modo, mastocitos y basfilos son las clulas efectoras de la hipersensibilidad de tipo I inmediata mediada por IgE. Todos los mastocitos derivan de los progenitores presentes en la mdula sea, normalmente, los mastocitos maduros no se encuentran en la circulacin. Los progenitores migran a los tejidos perifricos como clulas inmaduras y se diferencian in situ. Los mastocitos maduros se encuentran en todo el cuerpo localizados principalmente cerca de los vasos sanguneos y nervios y por debajo de los epitelios. Por microscopa ptica los mastocitos pueden verse redondos, ovalados e incluso en forma de huso, su ncleo es redondo y su citoplasma posee granulos unidos a su membrana. Los mastocitos maduros pueden adoptar uno de dos fenotipos: mucosos y del tejido conectivo. Se pueden distinguir primariamente por contener las proteasas neutras triptasa y quimasa, que son endopeptidasas del tipo de la tripsina y la quimiotripsina, respectivamente. La triptasa es prcticamente exclusiva de los mastocitos del tejido conectivo y su diferenciacin no depende de linfocitos T. El resto de los mastocitos corresponden a los de tipo mucoso que contienen
49 51

triptasa y su origen es dependiente de linfocitos T a travs lL-3. ' Los basfilos comparten varias similitudes con los mastocitos, derivan de progenitores de la mdula sea, contienen granulos y son capaces de sintetizar muchos de los mediadores que producen los mastocitos. Son leucocitos de la circulacin sangunea, su ncleo es lobulado y sus granulos son ms grandes y menos numerosos. Pueden salir de los vasos sanguneos por diapdesis e infiltrarse hacia los tejidos inflamados, pero no se multiplican en estos sitios. '
2 49 5 y f f l 495

La seal para que mastocitos y basfilos se activen se inicia al entrecruzarse el eptopo antignico con los sitios activos, Fab, de las molculas de IgE que se encuentran en las membranas celulares. Los mediadores y sus actividades biolgicas se enlistan en el cuadro 6. Algunos de los mediadores estn preformados y almacenados en los granulos (histamina, proteasas, etc.), otros se sintetizan de novo a partir de fosfolpidos de la membrana celular (leucotrienos C4, D4 y E4, prostaglandina PGD2, factor de activacin plaquetaria, IL-4, IL-5, IL-8, etc.). Mastocitos y basfilos muestran diferencias en la cantidad de mediadores que cada uno sintetiza, inclusive algunos solamente se producen por una de las clulas. De cualquier modo, todas estas sustancias se conocen como mediadores primarios; tienen efecto en los tejidos circundantes y, por tanto, son los que generan la reaccin tipo I o anafilctica. Las clulas afectadas pueden secretar otras molculas activas conocidas como mediadores secundarios, cuya actividad se suma a la de los primarios. Los

o seal para que mastodtos y basfilos se adlven se inicia al entrecruzarse el eptopo antlgnlco con los sitios activos, Fab, e las molculas e IgE que se encuentran en las membranas celulares.

Cuadro 6 Molcula

Mediadores primarios de la hipersensibilidad tipo I o anafilctica

tu
Actividad Incremento de la permeabilidod vascular, contraccin del msculo liso, produccin de moco Hidrlisis de ciningenos pora formar bradicnino
4

Histamina Triptasa Leucotrienos C , D y E

4 4

Incremento de la permeabilidad vascular, contraccin del msculo liso, produccin de moco, hiperreactividad bronquial Quimiotaxis de leucocitos neutrfilos

Leucotrieno B

Prostaglandina D Factor activador plaquetorio Interleucina 4 Factor de necrosis tumorol-a lnterleucina-5 lnterleucino-3 RANTES

Contraccin del msculo liso Incremento de la permeabilidad vascular, contraccin del msculo liso, quimiotaxis de eosinfilos, hiperreactividad bronquial Generacin de linfocitos Th2, cambio de produccin a IgE, induccin de VCAM-1 en eosinfilos Induccin de ICAM-1, quimiotaxis de polimorfonucleares Activacin de eosinfilos Activacin de basfilos Quimiotaxis de eosinfilos

Enfermedades alrgicas en nios

La hipersensibilidad de tipo II es el resultado de la combinacin de anticuerpos circulantes y antgenos presentes en la superficie dla clula blanco.

mediadores secundarios que intervienen en las reacciones anafilcticas varan segn la riqueza de mastocitos o cantidad de basfilos infiltrados en el rgano o tejido donde acontece la reaccin. Aunque las reacciones inmediatas son reversibles, es factible que se presenten fenmenos de inflamacin y dao tisular debidos a mediadores secundarios de origen leucocitario, por ejemplo xido ntrico y radicales libres oxigenados, adems de los especficamente derivados de los eosinfilos como la protena bsica principal, la protena catinica eosinoflica, la peroxidasa eosinoflica y una neurotoxina.
5VOU 3,05

Como ya se mencion, la reaccin tipo I se manifiesta de inmediato o pocos minutos despus del contacto con el antgeno y se caracteriza por vasodilatacin, edema, contraccin del msculo liso e hiperactividad de glndulas exocrinas. Las clulas efectoras principales son los mastocitos. En algunos casos se presenta despus de cuatro a seis horas despus de la fase inmediata, hay reactivacin de los sntomas y es posible que se prolongue durante varias horas si no se consigue su control farmacolgico. Esta reactivacin se conoce como fase tarda, es de tipo inflamatorio y se debe principalmente a la actividad combinada de mediadores secundarios secretados por eosinfilos, linfocitos T y basfilos. Los eosinfilos son activados de manera especfica por la IL-5 y en tal estado responden muy bien al efecto quimiotctico del PAF y de la quimiocina RANTES; su salida hacia los tejidos requiere que sean activados y se unan a las clulas del endotelio local que tambin han de estar activadas por accin de IL-4. Para esta unin interaccionan varios pares de molculas de adhesin, entre las que se encuentran selectinas, oligosacridos, ntegrinas y molculas de adhesin intercelular (ICAM-1).'
06107

molcula de la membrana. Con respecto a los autoantgenos, se ha observado que la fisiopatogenia de las enfermedades autoin mues est relacionada con las reacciones tipo II y se han podido identificar varios antgenos causales, por ejemplo: fosfolpidos en el sndrome antifosfolpido; elastina drmica en la dermatitis herpetiforme o la glucoprotena llb/lla en la prpura trombocitopnica idioptica. Cuando los antgenos de origen viral expresados en la membrana de las clulas infectadas son los blancos del proceso inmunolgico, la reaccin de autoinmunidad representa un fenmeno protector; sin embargo, en algunos casos la respuesta puede ser tan intensa que se altera la capacidad funcional de uno o varios grupos celulares. Los antgenos que se adsorben a molculas de la membrana lo hacen al azar en cualquier clula por lo cual a sta se le llama "clula nocente". Estos antgenos pertenecen a dos tipos, el primero corresponde a haptenos (la mayora son medicamentos) combinados con glucoprotenas de la superficie de las clulas, y el otro son antgenos provenientes de agentes infecciosos. As, la anemia hemoltica que aparece ocasionalmente como una complicacin del uso de la penicilina, se debe a la reaccin entre anticuerpos antipenicilina y el antibitico adsorbido a la superficie de los eritrocitos. En cuanto a los antgenos de membranas no celulares, el mejor ejemplo es la cadena alfa de la colgena tipo IV, la cual es un elemento comn en las membranas bsales de los alvolos pulmonares y de los glomrulos renales, de modo que en el sndrome de Goodpasture, donde existen autoanticuerpos contra eptopos de esta estructura, se encuentra afeccin simultnea de riones y pulmones. ''
3 ,08 09

Hipersensibilidad tipo i : Citotxica o citoiitica

La hipersensibilidad de tipo II es el resultado de la combinacin de anticuerpos circulantes y antgenos presentes en la superficie de la clula blanco. Las posibles consecuencias de esta reaccin son tres: la primera y ms frecuente es la muerte celular por citotoxicidad; en la segunda las funciones quedan bloqueadas (toneutralizadn), y en la ltima se pueden exacerbar las actividades celulares (toestimulacin).^
9

Los antgenos celulares asociados con las reacciones de tipo II pueden formar parte constitutiva de la membrana de la clula blanco (autoantgenos) o hallarse de modo circunstancial adsorbidos a alguna

Los anticuerpos que participan en la reaccin tipo II principalmente son los sotipos IgM e IgG. Muchos anticuerpos relacionados con las reacciones de tipo II son de reaccin cruzada, inducidos por agentes infecciosos mediante mimetismo entre sus molculas y las del husped. Como ejemplo caracterstico estn las secuencias comunes entre algunos tipos del antgeno M de Streptococcus pyogenes y la miosina del msculo cardiaco, de tal manera que los anticuerpos dirigidos en contra de la protena M pueden reconocer a la clula cardiaca y desencadenar la fisiopatogenia de la fiebre reumtica. Otro origen de los anticuerpos contra componentes celulares es la estimulacin policlonal de linfocitos B, la cual se ha demostrado sin lugar a duda en enfermedades infecciosas crnicas (SIDA, endocarditis bacteriana, lepra, sfilis, etc.). En el cuadro 7 se presentan algunos padecimientos relacionados con la hipersensibilidad de tipo ||. "
9899 0

Respuesta i n m u n o l g i c o en enfermedades alrgicas

Cuadro 7 1.

Hipersensibilidad de tipo II: citotxico, citoestimulante y citoneutralizante

Citotxica: 0) b) Enfermedod hemoltica del recin nacido Anemia hemoltica autoinmune

c) Anemia hemoltico inducida por drogas: metildopa, penicilinas, quinidina, etc. d) Neutropenia autoinmune e) Neutropenia autoinmune inducida por drogas: cefalotina f) Prpura trombocitopnica idioptica g) Trombocitopenia inducida por drogas: apronalida, quinidina h) Sndrome de Goodpasture: anticuerpos a membrana basal 1) Pnfigo vulgar ) Penfigoide bulaso k) Tiroiditis de Hashimoto 2. Citoestimulante: a) Enfermedad de Graves (autoanticuerpos anti-receptor de TSH) b) Urticaria idioptica crnica (autoanticuerpos contra la codena alfa del Fe psilon) 3. Citoneutralizante: a) Miastenia grave (autoanticuerpos que neutralizan los receptores para acetilcolina) b) Asma (autoanticuerpos contra receptores beta-adrenrgicos)

Hipersensibilidad tipo II citotxica. La muerte de clulas sensibilizadas con anticuerpos se lleva a cabo por mecanismos en los que intervienen el sistema de complemento, las clulas fagocticas (leucocitos polimorfonucleares y macrfagos) y algunas clulas citotxicas. La unin de antgenos con anticuerpos de los isotipos IgM, I g G I , lgG2 lgG3, activa la va clsica del complemento. Basta una sola molcula de IgM o dos de IgG que estn cercanas entre si para que sus Fe activen al subcomponente C1q de la molcula C1, la cual termina por convertirse en una enzima proteoltica que acta sobre G4 y C2. La cascada contina con la activacin secuencial de los componentes hasta que finalmente C9 se polimeriza en el interior de la membrana para formar el MAC, el cual perfora y destruye a la clula por lisis. La citlisis mediada por complemento puede causar problemas graves como los observados en las reacciones postransfusionales con el desarrollo de hemolisis masiva, reacciones anafilactoides o coagulacin intravascular diseminada, segn la cantidad de sangre transfundida y el ttulo de isoanticuerpos presentes. El modelo ms ilustrativo del papel que juegan los fagocitos en las reacciones de tipo II es la lisis de eritrocitos en la enfermedad hemoltica del recin nacido, en su forma ms frecuente se debe a anticuerpos IgG de origen materno especficos contra la sustancia D del sistema sanguneo Rh. La madre puede formar anticuerpos anti-D cuando carece genticamente de la sustancia D Rh y su induccin se debe a un embarazo previo con un producto Rh+

o por una transfusin incompatible. Durante el embarazo, hay paso de IgG por la placenta y los eritrocitos Rh+ del producto quedan sensibilizados. Aunque no se activa el complemento, estos eritrocitos son reconocidos por medio de los Fe de los anticuerpos que los recubren y son fagocitados por macrfagos esplnicos, en cuyo interior se destruyen rpidamente. ' '"'"
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0/ra forma e totoxidad es la denominada

"citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos",

Otra forma de citotoxicidad es la denominada "totoxidad celular dependiente de anticuerpos", la cual se lleva a cabo por clulas de varias estirpes no relacionadas, como son clulas NK, macrfagos y eosinfilos. La nica caracterstica en comn de estas clulas es la expresin de receptores para IgG, IgE y complemento. La muerte de la clula blanco se lleva a cabo por necrosis o bien por apoptosis, esta ltima, a causa de estmulos que activan receptores que inducen procesos de fragmentacin del cido desoxirribonucleico que en condiciones normales slo ocurre por mecanismos regulados genticamente. La capacidad citotxica de las clulas NK se debe a las perforinas y granzimas almacenadas en sus granulos y secretadas por la interaccin clula-clula. Las perforinas son glucoprotenas homologas al componente C9 del complemento que se polimerizan en la membrana celular de la clula blanco y forman un poro citoltico, en tanto que las granzimas suman su efecto al de la perforina. Por ltimo, los macrfagos y eosinfilos cuentan con todos los receptores para IgG, IgE y complemento; su efecto citotxico resulta de la secrecin de molculas almacenadas en sus granulos y otras que se sinteti-

la cual se lleva a cabo por clulas de varas estirpes no relacionadas, como son clulas liK, macrfagos y eosinfilos.

Enfermedades alrgicas en nios

La reaccin tipo III se debe al depsito de complejos antgeno-anticuerpo, ya que mediante la activacin del sistema del complemento y la acumulacin de palimorfonucleares, se generan mediadores que causan la lesin.

zan por el estmulo del contacto celular. El efecto necrosante de los macrfagos se debe al xido ntrico, los radicales libres oxigenados y las enzimas lisosomales. En los eosinfilos participan componentes granulares como la protena bsica principal, la protena catinica eosinoflica y la peroxidasa eosinoflica. ' "" Hipe/sensibilidad tipo II dtoneutralizante. Los anticuerpos combinados con una molcula de membrana interfieren para que sta se enlace con su ligando, y por consecuencia la clula pierda la funcin correspondiente. Esta reaccin se encuentra en diversos padecimientos donde participa la autoinmunidad. Las molculas de membrana resultan el blanco ms habitual de los autoanticuerpos neutralizantes. Este es el caso de la miastenia grave donde la debilidad muscular se debe a los autoanticuerpos que neutralizan los receptores para la acetilcolina de las placas neuromusculares. En algunos casos de asma tambin se han encontrado autoanticuerpos contra receptores beta-adrenrgicos que inhiben los estmulos correspondientes y favorecen la respuesta alfa-adrenrgica y colinrgica. " "
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cin de los complejos antgeno-anticuerpo se relaciona con las cantidades relativas de ambos reactantes. Si uno u otro se encuentra en proporcin adecuada, al combinarse forman una red compleja cuyas propiedades fisicoqumicas la hacen precipitarse. Si hay un exceso de antgeno o de anticuerpos, la combinacin se realiza de todos modos pero no se forma la red y los complejos permanecen solubles. El destino del precipitado o de los complejos solubles vara segn hayan sido formados en el seno de un tejido o en la circulacin.
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Hipersensibilidad tipo II citoestimulante. En ocasiones, la unin de anticuerpos con receptores de membrana provoca que la clula quede en un estado permanente de activacin. Si la clula es de tipo secretor la consecuencia es la liberacin no controlada de sustancias que normalmente solo seran producidas en cantidades fisiolgicamente tiles. En la actualidad, hay dos situaciones bien comprobadas acerca de la participacin de esta variedad del tipo II en la patologa humana: el hipertiroidismo que se presenta en la enfermedad de Graves y que es ocasionado por la sobrestimulacin de la glndula tiroides por autoanticuerpos contra el receptor de tirotropina, y por otro lado, la urticaria idioptica crnica, donde se han identificado autoanticuerpos contra la cadena alfa del Fe psilon, los cuales provocan la hipersecrecin de histamina. "
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Existen dos modelos experimentales para el estudio de reacciones tipo III que han permitido entender y reconocer sus equivalencias en enfermedades del ser humano. El primero de ellos es una reaccin localizada o fenmeno de Arthus y el otro, es una reaccin sistmica o enfermedad del suero. El fenmeno de Arthus requiere para su induccin que uno de los reactantes, generalmente el anticuerpo, est en circulacin y el antgeno se inyecte localmente, lo que produce una cantidad excesiva del antgeno con respecto al anticuerpo circulante. La extravasacin y difusin del anticuerpo y su encuentro con el antgeno hace que se precipiten, sobre todo en la vasculatura, por lo que su manifestacin caracterstica es una vasculitis aguda que puede llegar a la necrosis. El modelo de la enfermedad del suero se establece de modo experimental mediante inyeccin intravenosa de una sola dosis grande de una protena, cuya concentracin plasmtica se va reduciendo en tres fases, en la primera, hay un decremento rpido debido al equilibrio entre los espacios intravascular y extravascular; sigue un periodo en que su disminucin se debe a la tasa catablica, la cual es caracterstica para cada protena, y la tercera y ms acelerada se debe a la eliminacin por los anticuerpos que entran a la circulacin. Los complejos circulantes inducen el consumo de complemento y la aparicin de lesiones inflamatorias agudas en rones, corazn, arterias y articulaciones. " "'
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Hipersensibilidad tipo III: Complejos inmunolgicos

La reaccin tipo III se debe al depsito de complejos antgeno-anticuerpo, ya que mediante la activacin del sistema del complemento y la acumulacin de polimorfonucleares, se generan mediadores que causan la lesin. Para entender el papel de los complejos antgeno-anticuerpo como agentes dainos es necesario analizar los factores que inciden en su formacin, precipitacin, solubilidad y consecuencias biolgicas. Los estudios iniciales de Heidelberger y Kendall demostraron que in vitro la precipita-

Cuando los antgenos se combinan con sus anticuerpos en el seno de un tejido, cualquiera que sea el tamao de los complejos resultantes, stos tienden a concentrarse y permanecer en ese sitio, como acontece en el fenmeno de Arthus clsico. La formacin y permanencia en los lquidos corporales depende de la concentracin relativa de cada reactance, de la afinidad de los anticuerpos por los eptopos de un antgeno y de la capacidad del sujeto para eliminarlos. Los anticuerpos con alta constante de afinidad por un antgeno slo forman complejos solubles cuando el exceso del antgeno es muy elevado, en tanto que los de baja afinidad los establecen

Respuesta i n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas

de manera lenta y constante durante todo el lapso en que el antgeno permanezca en exceso. Los complejos solubles se depositan sobre las clulas del endotelio vascular o de la membrana sinovial al unirse a los receptores Fe. Los factores que determinan los sitios preferenciales del depsito de complejos incluyen la distribucin y magnitud de los receptores y la posibilidad de que los complejos se pongan en contacto con ellos. Los complejos circulantes que no se atrapan se depositan, de acuerdo a su tamao, en diferentes sitios anatmicos de los glomrulos renales, los mayores en el mesangio y los menores en el espacio subendotelial. " 5398 9 120

El dao tisular en las reacciones de tipo III est ntimamente relacionado con productos generados por los polimorfonucleares que son atrados y activados en el sitio donde se depositan los complejos. Los polimorfonucleares expresan transitoriamente molculas de adhesin que promueven su movilizacin de la circulacin hacia el sitio inflamado. El dao causado por estas clulas se debe a la formacin y liberacin de grandes cantidades de componentes txicos: metabolitos reactivos del oxgeno, xido ntrico y enzimas lisosomales. Los metabolitos reactivos del oxgeno se originan por la accin de la enzima NADPH oxidasa de la membrana celular sobre el oxgeno molecular. Como resultado, el oxgeno se transforma en radicales superxidos y perxido de hidrgeno, los cuales, en presencia de cantidades nfimas de iones frricos, interactan para generar oxgeno molecular y radical oxidrilo.
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cia, se alojan en tejidos con grandes superficies filtrantes como rion y piel. Las anormalidades ms frecuentes son la vasculitis de vasos pequeos y la glomerulonefritis. La sensibilidad para que se presenten cuadros de esta naturaleza no es general y est condicionada genticamente. Todos los signos y sntomas presentes en la enfermedad del suero pueden formar parte de la patologa de varias enfermedades infecciosas virales (dengue hemorrgico, hepatitis B, etc.), bacterianas (glomerulonefritis postestreptoccica, endocarditis bacteriana subaguda, etc.), por protozoarios (paludismo) o por helmintos (esquistosomiasis). Sin embargo, la expresin ms grave causada por complejos inmunolgicos son los padecimientos autoinmunes como lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nudosa y artritis reumatoide. ' " ' En el cuadro 8 se enlistan algunos padecimientos relacionados con el dao inmunolgico tipo III.
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Las reacciones de hipersensibilidad celular o tarda dependen de los linfocitos J y son provocadas por la actividad de linfocinas o por clulas T citotxicas.

Hipersensibilidad tipo IV: Celular o tarda

Las reacciones de hipersensibilidad celular o tarda dependen de los linfocitos T y son provocadas por la actividad de linfocinas o por clulas T citotxicas. Los estudios que sentaron las bases para la identificacin de las dos ramas efectoras de la respuesta inmunolgica, la humoral (dependiente de anticuerpos) y la celular (dependiente de clulas), empezaron con la observacin inicial de Jenner en la piel de sujetos revacunados; de manera caracterstica estos individuos desarrollaban un proceso inflamatorio localizado 24 horas despus de la revacunacin. Casi un siglo despus, Koch estudi estas reacciones en la tuberculosis y, finalmente, en 1942 Chase demostr que se deban a un fenmeno celular independiente de los anticuerpos, cuando en un cobayo encontr que la capacidad para reaccionar positivamente poda transferirse con clulas pero no con suero. Al igual que acontece con los anticuerpos, los linfocitos T participan en fenmenos que pueden manifestar proteccin o dao (hipersensibilidad) de acuerdo a su magnitud y direccin. ' ' ' ' '
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Hay varios padecimientos en el ser humano que se han relacionado con reacciones del tipo III; sin embargo, no ha sido fcil discernir entre aquellos donde realmente los complejos son los causales de la enfermedad y otros donde son solamente una consecuencia. En general, la vinculacin ms adecuada para establecer esta causa es la identificacin de los antgenos, anticuerpos y complemento en los sitios daados. En las situaciones equivalentes al fenmeno de Arthus, las alteraciones aparecen cerca del punto de entrada o distribucin del antgeno. Como ocurre en los pacientes con lepra lepromatosa a causa de la liberacin repetitiva de una gran cantidad de antgenos de Mycobacterium leprae o en el pulmn a causa de una alveolitis alrgica extrnseca o neumonitis por hipersensibilidad, en la cual se forman y depositan localmente complejos formados por anticuerpos y antgenos ambientales que se inhalan de modo constante (esporas de actinomicetos, hongos, excretas de aves, etc.). En los padecimientos relacionados con complejos circulantes, stos se forman y distribuyen en toda la vasculatura y en ltima instan-

Los antgenos que participan en estas reacciones generalmente son protenas de origen bacteriano o molculas propias (autoantgenos). Entre ellas destacan las protenas de choque trmico que por mostrar una similitud estructura! generan respuestas cruzadas con molculas similares de agentes diferentes al inductor o an en clulas del propio sujeto. Tambin son importantes las alteraciones producidas por "superantgenos" bacterianos que activan policlonalmente a un gran nmero de linfocitos. La induccin de una reaccin de hipersensibilidad tarda requiere que los antgenos sean capturados

Enfermedades alrgicas en nios

Cuadro 8

Hipersenslbilidod tipo III: por complejos antgeno-anticuerpo

1. Tipo reaccin de Arthus 0) Algunos reacciones locales a insulina b) Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca) c) Eritema nudoso (algunas formas) 2. Tipo enfermedad del suero a) Antivenenos b) Endocarditis bacteriano subaguda c) Nefritis postestreptoccica d) Poliarteritis nudosa e) Paludismo f) Lupus eritematoso sistmico g) Artritis reumatoide h) Prpura de Henoch-Schonlen 1) ) Reacciones o drogas: penicilina, penicilomina Vasculitis por hipersensibilidad

El modelo clsico hipersensibilidad celular o tarda es la reaccin cutnea a la tuberculina oalPPD. de

y procesados por alguna clula presentadora de antgenos (monocitos, macrfagos, dendrticas, de Langerhans, etc.) y que sea presentado a travs de las molculas del CPH. En el caso de los linfocitos CD4+ el determinante antignico debe presentarse asociado a molculas de la clase II del CPH, lo cual enva seales de activacin celular para la sntesis y liberacin de IL2, con lo cual se estimula la polarizacin del linfocito Th activado a uno de dos tipos celulares: Th1 Th2. Cuando la clula presentadora libera IL-12 se forman linfocitos Th1 que secretan IFN-y, TNF-f3 y factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), los cuales tienen un importante papel proinflamatorio y activador de macrfagos. Si en lugar de IL-12 est presente IL-4 entonces se forman linfocitos Th2 los cuales sintetizan interleucinas que promueven la activacin y diferenciacin de clulas B. Los linfocitos TCD8+ (Te) eliminan clulas neoplsicas o infectadas por virus, aunque en ocasiones pueden dirigirse en contra de clulas autlogas. Para su induccin, los linfocitos Te oc-p requieren que la clula presentadora exprese molculas de la clase I del CPH, la clona resultante conserva los receptores para el antgeno inductor y reconoce a la clula blanco a travs de un mecanismo similar al de su induccin. La mayora de los linfocitos y-5 son especficos para protenas de choque trmico, las cuales pueden generar un proceso patolgico a travs de respuestas cruzadas con un agente diferente al que indujo su produedn. Existen datos que relacionan a las protenas de choque trmico de Chlamydia, Shigella, Salmonella y Yersinia con artritis reactiva. ' '
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za su mxima expresin entre 24 y 48 horas despus de administrar el antgeno. A diferencia de otras pruebas que dependen de anticuerpos y que su positividad es inmediata (hipersensibilidad tipo I) o mediata (hipersensibilidad tipo III), las linfocinas secretadas por los linfocitos Th1 y las citocinas liberadas por los macrfagos son las responsables de la reaccin de hipersensibilidad tarda. La persistencia del antgeno lleva a que los macrfagos infiltrados en el rea lesionada se mantengan activados de manera permanente y secreten TNF-oc y TGF-F3, los cuales favorecen la fibrosis tisular o la formacin de granulomas. Se debe hacer notar que en la hipersensibilidad tarda tambin se puede encontrar fenmenos de citotoxicidad por apoptosis promovida por TNF-oc y TNF-|3 o por la activacin de clulas NK. Por otro lado, la citotoxicidad celular dependiente de linfocitos se realiza por clulas CD8+ a-(3 o y-8 y tambin por una subpoblacin de linfocitos CD4+ oc-p\ los mecanismos de dao pueden depender de las perforinas y de las granzimas, igual a como ocurre con las clulas NK, o por induccin de apoptosis. La citotoxicidad T es relevante en la fisiopatogenia de algunas infecciones crnicas y de enfermedades autoinmunes, como se observa en el dao heptico causado por el virus B de la hepatitis o en la diabetes dependiente de insulina en donde la destruccin de clulas beta se relaciona con linfocitos Te. ' ' ''
8 9 6 98426

El modelo clsico de hipersensibilidad celular o tarda es la reaccin cutnea a la tuberculina o al PPD; el adjetivo tardo se refiere a que la lesin alcan-

No cabe duda del papel central que juega la hipersensibilidad tarda en la patogenia de varias enfermedades infecciosas y autoinmunitarias. Dentro de las primeras podemos incluir: tuberculosis, lepra, sfilis tarda, leishmaniasis, etc., y en las autoinmunitarias a la esclerosis mltiple y la cardiopata inflamatoria crnica, entre otras. ' 9899 27

Alergia de vas areas altas

Introduccin
Las vas areas se inician en la nariz para que de ah el aire sea conducido hasta su destino final que son los alvolos donde se llevar a cabo la funcin de la respiracin. La nariz es una parte inicial de este complejo sistema de tubos de conduccin y no solo acta recibiendo el aire del exterior, sino que lo transporta, calienta y humecta para iniciar su recorrido, esto aunado a que en la mucosa nasal reside el sentido del olfato que es fundamental para estar en contacto con el medio que nos rodea. Hay condiciones anormales que van a alterar este bien organizado sistema impidiendo se lleve a cabo la funcin para la cual fue diseado; a estos procesos los podemos dividir en agudos y crnicos. La mayora de los cuadros patolgicos son be nignos, aunque el que los padece presenta limitaciones, en mayor o menor grado, a su vida diaria y esto incide en su calidad de vida, impidindole un desarrollo integral, lo cual altera a la familia y a la sociedad en su conjunto, con grandes repercusiones econmicas y sociales pues impide la actividad escolar y laboral normal, tanto del paciente como de su familia. La mucosa nasal puede ser sensible a mltiples agresores los cuales condicionan un proceso inflamatorio, que comnmente se le llama "Rinitis", y que en la mayora de los casos se acompaa de afeccin a estructuras vecinas; adquiere el nombre de ellos como sera el caso de la rinoconjuntivitis, rinofaringitis o rinosinusitis, etc., rara vez se presenta el cuadro exclusivamente en la nariz, dado que en algunos de los casos no hay una barrera bien delimitada entre ellos o por cercana tienen la misma respuesta. El hablar de rinitis nos est delimitando a una enfermedad multifactica inespecfica que se caracteriza por sntomas comunes como: estornudos, prurito nasal, rinorrea en mayor o menor cantidad, de caractersticas acuosa, mucosa, mucopurulenta o purulenta, as como obstruccin nasal, carraspeo, escurrimientos de moco retronasal, prurito de ojos, faringe, garganta y lagrimeo entre otros, siendo necesario tratar de ubicar su etiologa para poder tener un abordaje teraputico adecuado.' En forma arbitraria la podemos clasificar de acuerdo a su tiempo de evolucin y a su etiologa como se presenta en el cuadro 9.

Para el propsito de esta revisin consideraremos nicamente los cuadros de etiologa alrgica y con afn de unificar criterios al igual que otros grupos hemos considerado que la rinitis, rinoconjuntivitis, rinosinusitis (RSA) o hnosinuconjuntivitis alrgicas son prcticamente lo mismo, ya que en mayor o menor grado habr afeccin simultnea de estas reas anatmicas. Es un proceso inflamatorio de la mucosa rinosinuconjuntival, secundario a una respuesta inmunolgica de dao tipo I o anafilctica con la presencia de IgE especfica y se caracteriza por sntomas como la obstruccin y prurito nasal, rinorrea, estornudo en salva y escurrimiento de moco retronasal con la presencia en mayor o menor grado de sntomas y signos oculares."
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En el rea nasal, la obstruccin (Incremento en la resistencia al paso de aire), resulta del aumento en la cantidad de lquidos acumulados en los vasos de capacitancia (senos cavernosos) y de la fenestra existente en el endotelio vascular.

Se presenta en sujetos genticamente predispuestos a montar una reaccin de hipersensibilidad tipo I, segn clasificacin de Gell y Coombs, cuando se exponen a un antgeno (glucoprotenas existentes en el medio ambiente, generalmente inocuas a la mayora de las personas), que al estar en contacto en forma repetida con el individuo, desencadenan una serie de cambios en cascada que terminan por causar un cuadro inflamatorio ocasionado por efecto de los mediadores qumicos liberados, siendo parte de un proceso sistmico que afecta predominantemente la va respiratoria superior aunque en la actualidad es aceptado que se afecta toda la va area ya que hay cambios tambin en las zonas inferiores, aunque en alguna de las zonas tendr una mayor respuesta.
5 4

En el rea nasal, la obstruccin (incremento en la resistencia al paso de aire), resulta del aumento en la cantidad de lquidos acumulados en los vasos de capacitancia (senos cavernosos) y de la fenestra existente en el endotelio vascular. En la mucosa y los cornetes hay un abundante nmero de glndulas submucosas y clulas caliciformes, terminaciones nerviosas sensoriales nociceptivas, que la hacen un rgano de choque muy particular.''
4

Epidemiologa
El conocer el nmero de pacientes con rinosinusitis alrgica, puede ser es una tarea difcil; se han realizado mltiples trabajos al respecto. Est bien establecido que en la ltima dcada del siglo anterior hubo un incremento de las enfermedades alr-

Enfermedades alrgicas en nios

Cuadro 9 I. II.

Etiologa y clasificacin de la rinitis

Aguda Principalmente son causados por infecciones virales o bacterianas y por irritantes inh Crnica A. Rinitis alrgica B. Rinitis no alrgica de etiologa conocida 1. Infecciosas a) Virales b) Bacterianas c) Micticas 2. Por alteraciones metablicas a) Rinitis del embarazo b) Rinitis del hipertiroldismo 3. Por alteraciones inmunolgicas a) Churg-Strauss b) Lupus eritematoso c) Sjgren Por alteraciones granulomatosas a) Sarcoidosis b) Wegener Inducida por medicamentos a) AINES b) Descongestivos tpicos c) d) e) Anthiperfensivos (reserpina, metldopa) Estrgenos orales Alteraciones anatmicas i) Espolones septales i) Deformidades anatmicas que predisponen contacto entre mucosas neoplasias alteraciones genticas Fibrosis gustica alteraciones ultraestructurales

4.

5.

6. 7. 8. C.

Por Por a) Por

D.

E.

a) Sndromes de discinesia ciliar primaria Rinitis no alrgica de etiologa desconocida 1. Rinitis vasomotora o neurognica 2. Rinitis no alrgica con eosinofilia 3. Rinitis polipoide difusa Rinitis atrfica 1. Ciruga excesiva 2. Ozena 3. Postradiaterapia Sndromes relacionados a exposicin a factores fsicos y qumicos

1. Rinitis por exposicin al ozono y contaminacin atmosfrica 2. Rinitis gustatoria 3. Rinitis ocupaciona! III. Gravedad A. Leve: Sntomas no afectan calidad de vida del paciente B. Moderada: Sntomas afectan calidad de vida del paciente C. Grave: Se encuentra asociada a asma alrgica y / o dermatitis atpica de causa alrgica

Alergia de vas areas altas

glcas en general, lo cual al parecer en este siglo se ha estabilizado. En Europa se presenta una prevalencia cercana a 15%, en los Estados Unidos vara entre 18 y 30%, mientras que en Australia es cercana a 35%. En nuestro pas aunque estimamos una frecuencia entre 20 y 3 0 % hay pocos trabajos que sostienen este dato; los estudios basados en la metodologa recomendada por el grupo de estudio internacional de asma y alergias (ISAAC), " muestran que en algunas zonas del pas es cercano a 25% en forma general para los grupos estudiados. Estos resultados nos hacen concluir que esta enfermedad es el proceso ms frecuente de las enfermedades alrgicas.
68 9 10

Clasificacin
Por muchos aos se le clasific en estacional y perenne, siendo la primera la ocasionada generalmente por la respuesta alrgica ante la presencia de plenes (pastos, rboles o malezas), aunque hay que considerar las variaciones en las diferentes zonas geogrficas y condiciones atmosfricas (temperatura, lluvia, humedad relativa y viento), que finalmente sern las que determinen su concentracin, recordando que la mayora de los plenes causantes son transportados por el aire a distancias considerables. Se observa la aparicin de sntomas tpicos durante las estaciones de floracin de las plantas, con el gran inconveniente de que en los pases con clima tropical, las estaciones no estn claramente identificadas, lo que ocasiona la presencia de mltiples plenes en un mismo momento. La forma perenne es la que se presenta todo el ao independientemente de algn polen determinado y se inculpa bsicamente a los alrgenos del interior de la casa; en ella tienen mayor relevancia las esporas de mohos, residuos epidrmicos de mascotas y los componentes del polvo de casa (residuos proteicos de alimentos, fibras, insectos como caros o cucarachas, etc.), cursando con un patrn de presentacin continuo. Ante estos inconvenientes y para tratar de unificar criterios, se ha propuesto una nueva clasificacin buscando que sea lo ms precisa y clara posible. En la clasificacin anterior se tomaba en cuenta el tiempo de exposicin al alrgeno y a ciertas condiciones particulares, as como el tipo, duracin e intensidad de los sntomas, dejando a un lado algunos otros aspectos de la vida diaria, por lo que para poder lograr un consenso y por sus interrelaciones con otros padecimientos se sugiri que en la nueva clasificacin no slo se tomaran en cuenta los sntomas y su poca de presentacin sino que tambin en qu forma afectan stos a la calidad de vida y duracin de la enfermedad ' "' (Cuadro 10).
1 7 9

La forma perenne es la que se presenta todo el ao independientemente de algn polen determinado y se inculpa bsicamente a los alrgenos del interior de la casa.

Un punto que ha dificultado an mas el conocer la prevalencia de la rinosinusitis alrgica es la gran frecuencia con la que se asocia a otras enfermedades como la otitis media con derrame (otitis serosa); entre 40 y 5 0 % de nios con otitis media crnica, tienen rinosinusitis alrgica confirmada con pruebas cutneas positivas, o por incremento en IgE especfica a alrgenos. Es frecuente que tambin se acompaen de adenoiditis, traquetis, faringitis, etc., pero principalmente con asma, ya que se estima que entre 70 y 90% de los asmticos tienen rinitis en diferentes grados de intensidad.' Cerca de 80% de los pacientes con asma tienen tambin rinitis diagnosticada mientras que 4 0 % de los pacientes con rinitis presentan datos sugestivos de asma o bien que la precedieron.'
2

Es por ello que la importancia de la RSA no debe ser subestimada en vista del riesgo potencial que tiene de desarrollar asma en forma subsecuente, adems de los daos causados a la calidad de vida ya que los pacientes experimentan limitantes importantes, en sus actividades fsicas, psicolgicas, sociales y de trabajo. El poder medir el impacto en la calidad de vida de estos pacientes ha motivado a la realizacin de varios cuestionarios que evalan y detectan con precisin la calidad de vida de la manera ms confiable posible. Como representativo de estos tenemos el Cuestionario SF-36, o bien los diseados por la Dra Elizabeth Juniper.' Hay que recordar que no slo es afectada la calidad de vida de los pacientes que la padecen, sino que adems de las alteraciones familiares, aumentan los costos directos e indirectos de la enfermedad, lo cual tiene que tomarse en cuenta. Mientras ms leve y mejor controlada se tenga a la enfermedad, menor el costo, y aunque el tratamiento parece ser muy fcil, existen todava muchos pacientes alrgicos ajenos a un tratamiento y diagnstico adecuados.' '
315 3 6

As, de acuerdo al tiempo de presentacin se clasific en intermitente o persistente; la forma persistente puede tener exacerbaciones intermitentes. De acuerdo a su intensidad se clasific en leve, moderada y grave. sta no es una clasificacin perfecta, pues muchas veces es difcil separar entre la forma intermitente y la persistente, confundiendo a los clnicos; lo mismo sucede con la intensidad, ya que durante el mismo da puede haber variaciones importantes o que predominen ms unos sntomas sobre otros. Adems de los datos clnicos caractersticos como la rinorrea, obstruccin nasal, estornudos y el

o.

Enfemedodes olrgicas en nios

Es indispensable para que se desencadene la respuesta alrgica existan ciertas condiciones genticas relacionadas a ciertas caractersticas del medio ambiente.

Cuadro 10

Clasificacin de las guas "ARIA"

m^mmmmttiiiiatMtmiaiuiiKKiKM
A. De acuerdo al tiempo
1 Intermitente. Sntomas nasales: a) Menos de 4 das b) Ms de 4 semanas Persistente. Sntomas nasales: a) Ms de 4 das/semana b) Ms de 4 semanas Leve a) Sueo normal b) Sin alteracin de actividades diarias normales, deporte, recreacin c) Trabajo y escuela normales d) Sin sntomas importantes Moderada a grave a) b) c) d) Interferencia del sueo Interferencia con las actividades diarias, deportivas y recreativas Dificultades laborales y escolares Sntomas molestos

2.

B. De acuerdo a la intensidad
1.

2.

nes implicados, su grado de penetrancia y sus genotipos. La produccin de IgE est determinada en forma recesiva, codominante o polignica. La IgE se produce a partir de la decimoprimera semana de gestacin, principalmente en el hgado. Posteriormente se producir tambin en los pulmones y el bazo. Se sabe que se puede montar una respuesta IgE antgenoespecfica antes del nacimiento o en los primeros das de vida por el estmulo de los CD-40 e IL-4. Los seres humanos estamos formados por trillones de clulas y en cada una de ellas hay 46 cromosomas, de estos, 44 cromosomas son autosmicos y dos son cromosomas sexuales (XX en las mujeres y XY en los varones), la mitad aportados por el padre (espermatozoide) y la otra mitad por la madre (vulo). En los cromosomas residen los genes, que corresponden a las unidades de la herencia.
25 2 7 26

Modificado de Referencia 18.

prurito nasal se acompaan de otros que pueden ser inespecficos o bien orientar a patologas asociadas, como la presencia de fatiga, irritabilidad, as como trastornos cognoscitivos, y otras alteraciones de la va area, como asma, otitis media, adenoiditis crnica, poliposis rinosinusal, infeccin de vas areas de repeticin e incluso mala oclusin dental. "
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Toda la informacin gentica est codificada en molculas de A D N ; los genes estn en los cromosomas y donde se ubican stos, se denomina locus. Poseen una secuencia y funcin especfica; generalmente, la secuencia gnica especfica determina la funcin. Cada cromosoma est formado por molculas de A D N , y en cada uno de stos hay miles de genes. El individuo posee parejas de cromosomas autosmicos, en los miembros de la pareja existir una versin de cada gen. Por ello, el individuo posee dos versiones para cada gen autosmico (cada versin se llama alelo). Si las dos versiones son idnticas se habla de individuo homocigoto y si son diferentes se habla de individuo heterocigoto. La sensibilizacin atpica y las enfermedades con patogenia alrgica presentan un indiscutible origen gentico, aun cuando se sumen tambin fuertes condicionantes ambientales. Para ver la influencia gentica en una determinada enfermedad se estudia la agrupacin familiar de casos y especialmente en el estudio de gemelos univitelinos, hay evidencia que prueba la incidencia familiar de la alergia, pero no hay acuerdo sobre el tipo de herencia, muy posiblemente polignica y adems la base gentica est muy modificada por las circunstancias ambientales.
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Fsiopatogenia
Es indispensable para que se desencadene la respuesta alrgica existan algunas condiciones genticas relacionadas a ciertas caractersticas del medio ambiente.
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Se ha reconocido la presencia de grupos familiares de alrgicos, lo cual nos sugiere la existencia de un patrn comn entre ellos (herencia), y que cuando se desarrollan en el mismo ambiente pueden coexistir factores comunes que intervienen. Est claro que el riesgo relativo de presentar atopia (predisposicin gentica para producir mas IgE que los sujetos normales), si se tiene familiares de primer grado con alergia, es de dos a tres veces mayor que en el resto de la poblacin. Conociendo los tipos de herencia (dominante, recesivo, polignico o ambiental) nos es permitido conocer en cierta forma la frecuencia de los ge-

Los genes que codifican a las protenas relacionadas con la respuesta alrgica se hallan repartidos en los diferentes cromosomas. No obstante, algunas regiones merecen especial atencin por considerarse ms frecuentemente involucradas en la produccin de enfermedades alrgicas. En el brazo largo del cromosoma 5 estn los genes relacionados con la respuesta inmunolgica como es para la produccin de las interleucinas (ID,

Alergia de vas areas altas

IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL12 e IL-13; adems estn los genes para los receptores beta-1 y beta-2 adrenrgicos; factores estimulantes de colonias (GM-CSF y CSF-1R) y otros como el receptor en endotoxinas (CD14) y el factor liberador de interfern (IRF1). Tambin ah se encuentran ciertos genes que son esenciales para la respuesta a los glucocorticoides y de la sintetasa para leucothenos. Se ha demostrado que en este mismo cromosoma se encuentra el gen llamado galactina-3 que induce una regulacin selectiva de la expresin del gen para IL-5 en diversos tipos celulares (eosinfilos, lneas celulares T y clulas T especficas de antgeno).
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romucosas y serosas), que sintetizan el moco que riega el epitelio y provee una funcin antimicrobiana, as como de transporte para partculas, antgenos o bacterias a travs del movimiento muco-ciliar. En condiciones normales las clulas de la mucosa nasal son primariamente linfocitos, macrfagos y clulas cebadas, intercalados con fibroblastos. Las clulas cebadas se encuentran justo debajo de la membrana basal as como dentro de la capa epitelial. Es importante resaltar que la mucosa de los senos se contina con la de la nariz y tienen condiciones histolgicas similares.
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Los alrgenos causales de rinitis alrgica incluyen protenas y glucoprotenas existentes en los diferentes alrgenos.

En el cromosoma 6 se encuentra el sistema de histocompatibilidad llamado H LA y su relacin con la atopia est plenamente comprobada. En enfermos alrgicos se hall una frecuencia de 3 9 % de los alelos DR3 y DR7, frente a 5% de los controles; el hallazgo se relaciona ms con la atopia en general, que con la respuesta contra un determinado alrgeno. La participacin del sistema HLA y del HLA-DQA1 en la susceptibilidad de la atopia ha sido estudiada y se cree que aunque los alrgenos sean reconocidos y presentados de forma especfica por ciertas molculas HLA, para que haya alergia deben ocurrir factores adicionales an no precisados que causan presentacin especfica ante las clulas Th2. stos quiz sean en el momento actual los mas relacionados sin olvidar que tambin participan los cromosomas 7, 10, 11, 12, 14 y 16. El conocimiento de estas relaciones genticas nos lleva a utilizarlas en bsqueda de nuevas teraputicas o bien para entender las fallas aunque el estudio gentico de la atopia ha encontrando mayores dificultades de las previstas y los hallazgos no tienen la relevancia y repercusin esperada. Lo que nos hace pensar que las variaciones raciales, incluso familiares, son importantes. Para comprender mejor cual es la inmunopatologa de estos padecimientos debemos ubicarnos en un mbito anatmico e histolgico y veremos que la mucosa nasal se encuentra compuesta por un epitelio columnar pseudoestratificado ciliar, con clulas epiteliales ciliadas y no ciliadas, clulas caliciformes. stas descansan sobre una membrana basal compuesta de colgena tipo I, III y IV; sin embargo, no todas alcanzan la superficie luminal, de ah la ilusin de una capa estratificada. Por debajo de la membrana basal existe una zona casi libre de clulas compuesta de fibronectina y colgena tipo III y V y una capa submucosa (lmina propia), que consiste en glndulas, clulas intersticiales e inflamatorias, matriz extracelular, nervios y vasos sanguneos; hay tres tipos de glndulas (mucosas, se24 28

Los senos etmoidales anteriores y los maxilares drenan en el meato medio mientras que el flujo de aire llega directamente a ste y al complejo etmoidal; lo cual condiciona que las celdillas del seno etmoidal estn en contacto con el aire ambiental, en contraste con el seno maxilar que solo recibe una pequea cantidad de aire respirado, condicionando una proteccin relativa al potencial dao del aire exterior. La vasoconstriccin y la disminucin en la resistencia nasal resultan por estimulacin nerviosa simptica, mientras que la estimulacin nerviosa parasimptica promueve la secrecin de glndulas nasales y congestin nasal. La mucosa nasal tambin contiene inervacin del sistema no-adrenrgico, no colinrgico (NANO, misma que secreta neuropptidos, tales como sustancia P, neurocinina A y K, pptido relacionado al gen de calcitonina, los cuales estn relacionados con la produccin de vasodilatacin, secrecin de moco, extravasacin de plasma, inflamacin neurognica, e interaccin nerviosa con la clula cebada.
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Los alrgenos causales de rinitis alrgica incluyen protenas y glucoprotenas existentes en los diferentes alrgenos. Al inhalarlos, las partculas son depositadas en el moco nasal, con la subsiguiente dilucin y difusin en el tejido nasal, ah el proceso de sensibilizacin se inicia cuando las clulas presentadoras de antgeno (CPA), (clulas dendrticas, especialmente clulas tipo-Langerhans CD1 + y macrfagos), presentan el alrgeno a linfocitos Th2 CD4+; stos liberan interleucinas (IL-3, 4, 5 y 13), mientras que otras citocinas promueven la produccin de IgE local y sistmica por las clulas plasmticas, hay activacin de la quimiotaxis, reclutamiento, proliferacin, activacin y aumento en vida media de las clulas inflamatorias. Para la activacin completa de las clulas Th en reposo, adems de los receptores de clulas T (TCR) con el complejo mayor de histocompatibilidad (HC-pptido) sobre las CPA, se necesita para la activacin de Th2, la interaccin de CD28 con B7.2.

a.

fermedades alrgicas en nios

ios CPA como las clulas endriiicas tienen receptores para Igl e alta alinla {tipo 1), lo que facilita la captura y absorcin del antigeno y su presentacin a las clulas l

Las CPA como las clulas dendrticas tienen receptores para IgE de alta afinidad (tipo 1), lo que facilita la captura y absorcin del antgeno y su presentacin a las clulas I Esta clula T requiere para su activacin, seales derivadas del TCR (seal 1), y un coestmulo (seal 2): la molcula coestimulante ms importante CD28, se enlaza a dos molculas de la superficie celular B7.1 y B7.2 en las CPA; la combinacin de seales del TCR y las seales de CD28 resultan en un incremento substancial en la produccin de citocinas. Las clulas Th2 promueven la sntesis de IgE, mientras que las clulas Th1 inhiben la sntesis de IgE; este efecto opuesto se debe a la diferente produccin de citocinas, el IFN-gamma secretado por Th1, bloquea la IL-4, citocina de Th2, inhibiendo con ello la produccin de IgE. La protena llamada ligando CD40L, aparece en las clulas Th despus de su activacin y acta sinrgicamente para activar a los linfocitos B a travs de su enlace con CD40 de linfocitos B. Las IL-4 e IL-13 de Th2, median el cambio de isotipo de IgM a IgE, y favorecen la sntesis de IgE por clulas B. La produccin de IgE requiere de dos factores de transcripcin, uno el factor nuclear kappa B (FN-kB)y el otro el STAT 6 ' (Fig. 3).
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geno (ya existe IgE especfica), con lo que se forma el complejo antgeno-lgE, que se une principalmente a receptores de alta afinidad para IgE, localizados en los mastocitos y basfilos, resultando en lo que llamamos degranulacin celular, que no es mas que la liberacin de mediadores qumicos que se encuentran almacenados (formados previamente), en granulos dentro de las clulas: entre stos, destacan la histamina, triptasa, FCN y FCE (factor quimiotctico para neutrfilos y eosinfilos respectivamente) y heparina. Posteriormente por activacin sobre la membrana celular de la fosfolipasa A2 y la fosfolipasa C, las cuales hidrolizan al fosfatidil inositol que se encuentra en la membrana celular, resultando en la generacin de diacilglicerol y 1-4-5 trifosfato de inositol, y cuya hidrlisis permite la obtencin del cido araquidnico libre, el cual se metaboliza a travs de dos vas, una por la de la ciclooxigenasa, para obtener prostaglandinas (PGD) y tromboxanos y por la de la lipooxigenasa obtenindose leucotrienos (LT), que incluyen al LTB y a los sulfidopptidos LTC4, LTD4 y LTE4. Anteriormente se le conoca como sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia (SRL-A). A travs de hidrlisis de la membrana celular tambin se obtiene el factor activador de plaquetas (PAR. La fase anterior se presenta minutos despus de la exposicin al alrgeno; estos mediadores qumicos estimulan los nervios, glndulas y va-

Como todas las respuestas alrgicas en la RSA hay una fase temprana y una tarda, una vez que el paciente se ha sensibilizado a un determinado ant-

Figura 3.

Fisiopatogenia.

Alergia de vas areas altas

sos sanguneos para causar los sntomas clnicos como estornudos, prurito y rinorrea cuando son aplicados a la mucosa nasal; los mediadores qumicos causan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular e incremento en el flujo capilar. La triptasa de los mastocitos dispara la liberacin de neuropptidos de las fibras nerviosas, la neurocinina A, substancia P, pptido relacionado con el gen de la calcitonina, pptido intestinal vasoactivo (PIV), causando alteraciones caractersticas de inflamacin alrgica, incluyendo vasodilatacin e incremento en la permeabilidad vascular; las fibras nerviosas del parasimptico liberan acetilcolina que estimulan adems la secrecin glandular; las cininas como la bradicinina son formadas por ciningenos de alto peso molecular en el plasma, por accin de las cininogenasas que incluyen a la calicrema y a la triptasa de los mastocitos; stas son potentes vasodilatadores, producen edema, dolor y reflejo sobre las terminaciones nerviosas. La combinacin de los efectos de la histamina, cininas y otros mediadores qumicos producen congestin e incrementan la potencial retencin de secreciones y obstruccin ostial. La respuesta nasal al estmulo antignico, manifiesta una fase temprana de inicio rpido que cede en aproximadamente 60 minutos, seguida por una fase tarda que se presenta entre 3-6 horas despus, con un pico entre 6 y 8 horas, para disminuir progresivamente entre las 12 y 24 horas posterior al contacto con los alrgenos; aunque el proceso inflamatorio puede ser persistente. Las respuestas duales se observan entre 40% y 50% de los pacientes; sin embargo, se ha aceptado que en la gran mayora de los pacientes existe la respuesta dual, aunque alguna de ellas es de muy baja intensidad y puede pasar desapercibida. Adems de lo anterior tambin hay interaccin con los neuropptidos condicionando respuestas inflamatorias locales llamadas inflamacin neurognica. Al disminuir la respuesta inmediata hay una fase de reclutamiento continuo con infiltracin en los tejidos por eosinfilos, basfilos y clulas Th2; la exposicin sostenida a los alrgenos aumenta la respuesta inmediata, inicia una tarda y da lugar a la presencia de un proceso crnico inflamatorio exuberante y persistente.
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perficie endotelial. Las clulas endoteliales tambin expresan en forma constitutiva niveles bajos de molcula de adhesin intercelular (ICAM 1 e ICAM 2), y molcula de adhesin plaquetaria de clulas endoteliales. Despus de aproximadamente 4 a 12 horas, la suficiente cantidad de clulas se habr desplazado al tejido y ocasionar sntomas de congestin y obstruccin nasal, siendo ste el sntoma predominante en esta fase de reclutamiento. No est dilucidado si esto se debe al llenado de los sinusoides venosos, produccin de secreciones nasales, o a un aumento del tamao de la mucosa debido a la invasin leucocitaria del tejido. La protena bsica mayor (PBM), la protena catinica (PCD, las preoxidasas y neurotoxina producidas por el eosinfilo producen dao, lesin tisular y epitelial, lo que condiciona prdida del epitelio, y esto incrementa la hiperreactividad al exponer directamente fibras nerviosas al ambiente; tambin se pierde la endopeptidasa neutral, enzima que se produce en el epitelio, y que causa degradacin de los neuropptidos, favoreciendo su metabolismo y evitando que se prolongue el efecto inflamatorio; se pierde acetilcolinesterasa, junto con el epitelio, lo que prolonga la actividad de la acetilcolina del parasimptico. As mismo hay liberacin de PAF (factor quimiotctico de plaquetas) y de factor quimiotctico para eosinfilos. Los efectos de estos mediadores en la rinitis persistente pueden ser sustancialmente mayores que los efectos de la histamina, produciendo sntomas no controlables con antihistamnicos. Las atocinas y la PCE tambin sobreestimulan la expresin epitelial de ICAM-1, sugiriendo que las infecciones por rinovirus puedan ser ms frecuentes en pacientes alrgicos ya que ICAM-1 es el sitio de unin de los rinovirus. ' El xido ntrico (NO) est presente en el aire nasal exhalado (24.7 2.2. ppb) y sus niveles se encuentran elevados en pacientes con rinitis alrgica, comparado con sujetos normales, siendo los senos paranasales la fuente de mayor suministro de NO nasal, adems de las clulas endoteliales (constitutivamente tipo III NOS), neuronas parasimpticas (tipo I NOS y VIP co-localizado), macrfagos, neutrfilos, clulas cebadas, clulas del msculo liso arterial y fibroblastos (NOS tipo II inducible).
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La proteno bsico mayor (PBM), la protena catinica, las preoxidasas y neurotoxina producidas por el eosinfilo producen dao, lesin tisular y epitelial.

Los leucocitos circulantes se unen a las lectinas de las clulas endoteliales en las vnulas postcapilares conocidas como "selectinas" (E-selectina para eosinfilos, P-selectina para los polimorfonucleares), as como otras glucoprotenas de leucocitos (Lewis X). Las fuerzas del torrente circulatorio hacen que estos leucocitos rueden a lo largo de la su-

La hiperreactividad nasal es un fenmeno bien conocido similar al que existe en la va respiratoria inferior. Todo parece indicar que la reaccin alrgica no solo produce sntomas agudos, causa introduccin y llegada de clulas y perpetuacin de la inflamacin, sino que tambin cambia la respuesta y sensibilidad

Enfermedades alrgicas en nios

Los sntomas tpicos en los nios incluyen estornudos de repeticin (en salva) particularmente por la maana, caracterstico del patrn alrgico, congestin, prurito nasal, ocular, en paladar o faringe.

de los nervios sensoriales e incrementa la propensin a inflamacin neurognica. Esto crea un ambiente para que los factores irritantes, no solo alrgenos, activen los nervios sensoriales e incrementen el perfil inflamatorio y los sntomas de la rinitis alrgica. La respuesta a los alrgenos tambin se encuentra incrementada debido a la liberacin de mediadores que estimulan los nervios sensoriales. La relacin de todos estos factores es ms compleja que solo la interaccin de IgE con el alrgeno.

gico" que se realiza al frotar con la palma de la mano o su base la nariz hacia arriba y afuera, para aliviar el prurito y permitir una mejor entrada y salida de aire; si se repite a menudo acaba por aparecer un surco transversal en tercio inferior de la nariz. A causa de la congestin nasal crnica, se acrecienta la llamada "facies de bostezo alrgico" que se caracteriza por respiracin oral, presencia de paladar ojival y mala oclusin dentaria, observndose adems un aspecto agrietado de la faringe posterior debido a la hipertrofia de los folculos linfoides, y se puede acompaar de la llamada "lengua geogrfica o escrotal", que aunque no exclusiva de los padecimientos alrgicos se ha visto que se asocia con ellos La exploracin fsica debe concentrarse en el aparato respiratorio superior, incluyendo ojos, odos, boca, trax y piel. Se puede observar la presencia de cianosis periorbitaria denominadas "ojeras del alrgico", hiperemia conjuntival, secrecin y edema palpebral, surco nasal y hay que realizar otoneumatoscopia para determinar la presencia de lquido o alteraciones en el movimiento de la membrana timpnica La valoracin de nariz idealmente debe ser realizada con un rinoscopio y una lmpara frontal como fuente de luz, y si es posible hacer nasoendoscopia para apreciar de una mejor manera las alteraciones nasales que incluyen hipertrofia de cornetes, edema, eritema, palidez o coloracin purprea con presencia de puentes de moco hialino, este ltimo generalmente es de aspecto acuoso. En casos graves la inflamacin e hipertrofia de los cornetes obstruye por completo el paso de aire, adems hay que descartar desviaciones septales. Es comn la presencia de hyperplasia linfoidea y en faringe y cantidades variables de secrecin. Hay que considerar otras entidades que producen inflamacin de la mucosa nasal por lo en el diagnstico diferencial debemos incluir otras entidades. La principal es la rinitis infecciosa aguda o crnica, que en los casos agudos generalmente son debido a un gran nmero de agentes virales que adems propician una infeccin bacteriana secundaria, siendo los agentes patgenos ms comunes Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
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Los sntomas tpicos en los nios incluyen estornudos de repeticin (en salva) particularmente por la maana, caracterstico del patrn alrgico, congestin, prurito nasal, ocular, en paladar o faringe, siendo la manifestacin principal cuando hay sensibilizacin a plenes y epitelio de animales. Esto puede ser constante y acompaarse de una secrecin nasal acuosa y transparente, que puede espesarse y cambiar de color como resultado de la infeccin secundaria.
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Si la obstruccin nasal es importante, el nio puede presentar respiracin oral, ronquido nocturno y hablar con "voz nasal". La persistencia de la rinorrea puede producir irritacin de la mucosa y del labio superior. Cuando la obstruccin se hace persistente, se asocia a cefalea, malestar, decaimiento y poca concentracin. La presencia de escurrimiento o descarga retronasal purulenta y halitosis nos sugiere que el proceso sinusal es muy importante. Un dato caracterstico es el rascarse y tocarse la nariz continuamente por el prurito intenso, lo que produce epistaxis frecuentemente. El nio puede cursar con accesos de tos nocturna debido a la secredn nasal posterior, imposibilitando un descanso adecuado, cursando con irritabilidad, fatiga y ocasionalmente depresin como resultado de un pobre patrn de sueo. Los enfermos con RSA presentan un riesgo mucho mayor de adquirir otitis media, serosa o supurada, lo cual puede ocasionar prdida de agudeza auditiva en forma intermitente o crnica originando un retraso del lenguaje y trastornos del comportamiento.'' '''
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Hay signos caractersticos pero no patognomnicos, de este trastorno; por ejemplo, las ojeras alrgicas, que consisten en crculos oscuros con un cambio de color en los pliegues orbitopalpebrales inferiores, secundario a una estasis venosa, y suele acompaarse de pestaas largas y rizadas.
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En nios mayores se observa el "saludo alr-

En los casos de rinitis infecciosa crnica entre los agentes causales ms frecuentes encontramos algunos hongos como Aspergillus sp., que producen infeccin en nariz y senos paranasals, algunos protozoarios como Leishmania, u otros organismos especficos como Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella rhinoscleromatis y Treponema pallidum, aunque hay

Alergia de vas areas altas

que tener en consideracin factores predisponentes como las inmunodeficiencias, alteraciones del aclaramiento mucociliar y alergia. Las anormalidades mucociliares pueden ser congnitas, como ocurre en la discinecia ciliar primaria o secundarias como en el sndrome de Young o fibrosis qustica . La rinitis no alrgica no infecciosa, comprende un grupo heterogneo de entidades entre las que destaca la rinitis idioptica, mejor conocida como "rinitis vasomotora" en la que hay lo que algunos autores denominan "hiperreactividad nasal", desencadenada por factores no especficos, tales como olores fuertes (solventes, cloro, etc.), irritantes como humo de tabaco, contaminantes, cambios baromtricos y humedad; su mecanismo exacto es desconocido. La rinitis ocupacional ocurre en respuesta a un antgeno que se encuentra en el sitio donde labora el enfermo; algunas causas incluyen animales de laboratorio (ratas, cobayos, etc.), granos (panaderos, agricultores), polvo de maderas y resinas (carpinteros), ltex y qumicos utilizados en solventes, pegamentos, etc. Hay otro grupo que se conoce como rinitis hormonal; suele ocurrir durante el embarazo, pubertad, en pacientes hipotiroideos o con acromegalia. As mismo el desequilibrio hormonal puede ser el responsable de los cambios atrofeos nasales que se observan en mujeres postmenopusicas. Un grupo de frmacos como la reserpina, metildopa, fentolamina, inhibidores de la ECA y antagonistas alfa-adrenrgicos (prazosin), ocasionan, como efectos secundarios la presencia de sntomas nasales. La rinitis medicamentosa clsica ocurre por el abuso de descongestionantes tpicos nasales utilizados por periodos prolongados, por dao al epitelio nasal as como otras sustancias (cocana) aplicadas intranasalmente, lo cual produce irritacin significativa. Los alimentos tambin pueden producir sntomas de diferente manera; por ejemplo la rinitis gustatoria ocurre al comer alimentos calientes y condimentados; las bebidas alcohlicas condicionan vasodilatacin fisiolgica y congestin nasal, adems de la posibilidad de alergia o hipersensibilidad a algunos de los componentes contenidos en las bebidas alcohlicas. La rinitis atrfica primaria es una condicin en la que los pacientes presentan hiposmia, congestin nasal y mal olor de nariz (ozena); se asocia a cefalea y sinusitis crnica. Hay atrofia progresiva de mucosa nasal y cornetes, siendo uno de los princi-

pales hallazgos la presencia de una bacteria (Klebsiella ozaenae); este sndrome debe ser distinguido de rinitis atrfica secundaria a procesos como infeccin granulomatosa crnica, sinusitis, radiacin, ciruga nasal radical o traumatismo. Un subgrupo de estas entidades es la rinitis eosinoflica no alrgica (NARES), caracterizada por la presencia de eosinofilia nasal en sujetos de edad media con sntomas perennes manifestados por paroxismos de estornudos, prurito nasal, rinorrea e hiposmia, sin evidencia de enfermedad alrgica determinada por pruebas cutneas o IgE srica; algunos de estos pacientes tienen idiosincrasia a la aspirina y responden generalmente bien a la administracin de esteroides tpicos intranasales. Los plipos nasales ocurren en asociacin con fibrosis qustica en 25% en nios, 4 5 % en adultos y 30% en asmticos. Aunque para algunos, la alergia no parece ser un factor desencadenante en la formacin de plipos nasales, existe una reaccin de clulas cebadas y eosinfilos con importante inflamacin subsecuente explicando as por qu la terapia con esteroides nasales es efectiva. "
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La citologa de mucosa nasal tomada durante la fase activa del padecimiento puede mostrar eosinfilos, que suelen ser caractersticos de la rinitis alrgica y la no alrgico eosinoflica.

Estudios de laboratorio
La citologa de mucosa nasal tomada durante la fase activa del padecimiento puede mostrar eosinfilos, que suelen ser caractersticos de la rinitis alrgica y la no alrgica eosinoflica, siendo esto importante para diferenciarlas de los procesos infecciosos ya que en stas predominan los neutrfilos.
so

Contamos con varios mtodos para detectar IgE especfica, dividindose stos en: "in vivo o in vitro". Los primeros se realizan en la piel del sujeto, ejemplificadas por las pruebas cutneas donde hay que utilizar alrgenos estandarizados, de buena potencia y calidad, siempre contar con controles negativos y positivos, siendo ste el procedimiento diagnstico de eleccin, y debe ser realizado por personal mdico capacitado y con experiencia (alerglogos). Los mtodos recomendados para estas pruebas son los de escarificacin o Prick, ya que es un procedimiento rpido y efectivo. Tambin se pueden aplicar en forma intradrmica siendo ms sensibles pero menos especficos (falsos positivos), dando reacciones sistmicas con mayor facilidad; este mtodo debe ser realizado en aquellos pacientes con Prick negativo pero con un alto grado de sospecha de alergia. En los mtodos "in vitro" se utiliza sangre del paciente y se puede determinar cuantitativamente la cantidad de IgE especfica; hay varios mtodos inmunoenzimticos como el de radioalergoabsorbencia
O.

IB

rmedodes alrgicas en nios

tratamiento principal de los trastornos alrgicos consiste en buscar el control del medio ambiente que rodea a los pacientes con lo cual se trata de eliminar los alrgenos causantes de los sntomas.

El

(RAST) o sus variantes FAST, MAST, ELISA, etc. Estas pruebas son tiles particularmente cuando se carece de extractos alergnicos, o cuando las condiciones del paciente o el uso de antihistamnicos impiden la realizacin de pruebas cutneas; aunque son muy especficas, su sensibilidad es menor. '
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Si adems el paciente es asmtico, se realizarn pruebas de funcin pulmonar. La medicin de la resistencia de la va area nasal est cobrando cada da mayor importancia, que aunque puede ser difcil de realizar, es muy til; la fluometra nasal y la rinomanometra son las pruebas que a pesar de ser utilizadas ms en investigacin que en la prctica clnica, aportan datos importantes. El reto nasal con alrgenos es el estndar de oro para el diagnstico. Est diseado para reproducir los principales sntomas o signos del paciente por una exposicin controlada al posible desencadenante, aunque principalmente, dado que los datos clnicos son bastante confiables, se usa para fines de investigacin o cuando existen dudas razonables en cuanto al diagnstico. La combinacin de la endoscopia nasal, con endoscopios rgidos o flexibles, y la tomografa computarizada con cortes axiales y coronales, es en la actualidad el mtodo ideal para diagnosticar las enfermedades de nariz y senos paranasales. La tomografia computarizada es el estudio diagnstico de eleccin en la evaluacin de la sinusitis crnica y de las enfermedades rinosinusales inflamatorias recurrentes o refractarias al tratamiento mdico, cualquiera que sea su etiologa. Las radiografas simples de los senos paranasales tienen el inconveniente de no permitir una adecuada visualizacin de la anatoma debido a la superposicin sea y al poco contraste entre el hueso y los tejidos blandos lo que se traduce en la imposibilidad de valorar adecuadamente el hueso etmoides anterior y menos an a los elementos del complejo osteomeatal, asiento habitual de la enfermedad inflamatoria y donde suelen existir las variantes anatmicas que la predisponen o la perpetan.

Hay que iniciar por la casa y habitacin del nio, ya que ah es donde pasa la mayor parte del tiempo. Es el polvo casero el principal agresor ya que en l, se encuentran la mayora de los alrgenos causales de la rinitis alrgica persistente por lo que se deben realizar medidas encaminadas a evitar su presencia, as mismo evitar la exposicin a otro tipo de alrgenos como las caspas y epitelios de mascotas de pelo o pluma, las plantas o jardines interiores que pueden ser fuente de plenes o de esporas de hongos. Para lograr lo anterior se recomienda que las almohadas y colchones sean forrados con tela plstica a doble costura, evitar los juguetes de peluche o por lo menos que no estn en la habitacin del paciente. En caso que se sospeche alergia a hongos dentro de la casa, hay que proporcionar una buena ventilacin, iluminacin y reducir la humedad interior. En el medio ambiente exterior es necesario evitar permanecer o pasear en reas con vegetacin densa, donde exista acumulacin excesiva de hojas secas, entrar a graneros o casas abandonadas, etc Al mismo tiempo se deben eliminar los contaminantes intradomiciliarios como el humo del cigarro (principal contaminante en el aire familiar), sustancias de limpieza que liberen olores intensos o qumicos que causen irritacin a las vas areas, estufas y calentadores de combustibles slidos o de petrleo o gasolina, etc Es til mantener un aseo nasal constante con soluciones isoosmolares con cloruro de sodio tibio al 0.9%, ya que disminuye de manera importante las secreciones lo cual facilita el buen desempeo de los meatos nasales.
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Farmacoterapia (Cuadro 11)

Dentro de los medicamentos para el control agudo de los sntomas los ms utilizados son los llamados antihistamnicos que son antagonistas de receptores H1 de la histamina, son altamente selectivos para los receptores H1 y no tienen actividad sobre receptores H2 y H3.
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Tratamiento
Medidas generales
El tratamiento principal de los trastornos alrgicos consiste en buscar el control del medio ambiente que rodea a los pacientes con lo cual se trata de eliminar los alrgenos causantes de los sntomas; desafortunadamente su eliminacin completa es imposible de realizar.

Pueden variar de acuerdo a su potencia y efectos secundarios; han sufrido grandes transformaciones a travs del tiempo y en la actualidad de una manera simplista los podemos dividir en los que atraviesan la barrera hematoenceflica y los que no lo hacen. A los primeros se les considera como de primera generacin, siendo en general muy efectivos en el control de los sntomas, pero con muchos efectos secundarios (mareos, somnolencia, etc.); de stos los ms representativos son la clorfeniramina, difenhidramina tripolidina, etc.; su uso se

Alergia de vas areas altas

Cuadro 11

Tratamiento de la rinitis alrgica de acuerdo a su intensidad

M^MMMaaM

1. Intermitente: a) Evitar alrgenos 2. Leve o con sntomas ocasionales: a) Antihistamnicos Hl de accin rpida por razn necesaria b) Cromoglicato de sodio o nedocromil en ojos y/o nariz 3. Moderada con sntomas nasales importantes: a) Esteroides tpicos nasales (comenzar al Iniciar la estacin) b) Antihistamnicos Hl de accin rpida por razn necesaria 4. Moderada con sntomas oculares importantes: a) Antihistamnicos Hl en forma cotidiana b) Esteroides tpicos nasales (empezar al inicio de la estacin) c) Cromoglicato o nedocromil en ojos 5. Persistente: a) Evitar alrgenos e irritantes b) Cromoglicato de sodio o nedocromil en ojos y/o nariz c) Antihistamnicos Hl en forma cotidiana d) Esteroides tpicos nasales

Existen en el mercado farmacolgico antihistamnicos de aplicacin tpica como azelastina y levocabastina que han demostrado ser tiles en inhibir la fase temprana y tarda de la respuesta alrgica, mejorando todos los sntomas de rinitis, con buena tolerancia al frmaco en los grupos estudiados.
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limita en aquellos casos agudos con muchos sntomas; tienen cierto grado de taquifilaxia. Dentro de los que no atraviesan la barrera hematoenceflica, llamados tambin de segunda generacin, su gran ventaja es la de producir menos efectos colaterales y que se administran cada 12 24 horas. Tienen actividad mnima sobre receptores muscarnicos colinrgicos, triptaminrgicos o alfaadrenrgicos. Proporcionan una disminucin efectiva de los sntomas como prurito nasal, estornudos, rinorrea acuosa, prurito y enrojecimiento ocular, caractersticos de la reaccin alrgica temprana, aunque tienen poco efecto sobre la obstruccin nasal (reaccin alrgica tarda). Se absorben rpidamente por va oral, actuando a los 30 minutos de su administracin, y alcanzando su pico a las dos horas. Su actividad biolgica ser la de suprimir la triple respuesta de Lewis (eritema, roncha y edema). Los diferentes compuestos muestran una potencia similar, aunque se ha reportado que la supresin de la respuesta a histamina por una dosis nica, es mayor con cetirizina, levocetirizina y fexofenadina. La cetirizina ha probado su eficacia y seguridad en nios desde los seis meses de edad. No estn exentos de efectos secundarios entre los que se incluyen somnolencia, mareos, estimulacin del apetito y algunas alteraciones del ritmo cardiaco. Actualmente contamos con metabolitos de los considerados de segunda generacin, resaltando en ellos sus menores efectos secundarios, pues evitan pasos metablicos, principalmente a nivel heptico y muestran una mayor potencia.

Tambin dentro de los medicamentos sintomticos estn los descongestionantes; pueden ser por va oral o tpica, son derivados de aminas simpaticomimticas como la fenilefrina o epinefrina, as como los derivados de los imidazoles (oximetazolina); su funcin ser la de reducir el edema de la mucosa, el flujo sanguneo y la congestin nasal, causando vasoconstriccin secundaria a actividad alfa-adrenrgica. Son de gran beneficio en periodo cortos y muy tiles para realizar una exploracin fsica apropiada. Sus efectos secundarios ms comunes son nerviosismo y elevacin de la tensin arterial. Se presentan solos o combinados con antihistamnicos; algunos autores han demostrado que esta combinacin es ms efectiva. Los de presentacin tpica, ocasionan vasoconstriccin nasal marcada, disminuyen el edema sin efectos sistmicos; sin embargo su utilizacin por periodos largos causa un efecto de rebote con mayor congestin y son capaces de producir rinitis medicamentosa.
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La piedra angular del tratamiento de control a largo plaza son los medicamentos antlinflamatorlos, no esteroideos y esteroideos.

Hay medicamentos anticolinrgicos como el bromuro de ipatropio que han demostrado su valor en la disminucin de la rinorrea, aunque no actan sobre otros sntomas, y se recomiendan en nios mayores de 12 aos. La piedra angular del tratamiento de control a largo plazo son los medicamentos antiinflamatorios, no esteroideos y esteroideos.
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Dentro del primer grupo el ms utilizado en forma tpica es el cromoglicato de sodio; acta estabilizando la membrana de las clulas cebadas, inhibe la liberacin de mediadores qumicos productores de la inflamacin nasal, se administra profilcticamente, antes de la exposicin al alrgeno y reduce los sntomas, es menos efectivo para la congestin nasal, su seguridad es excelente, reportndose solo algo de irritacin leve. Otro grupo de los antiinflamatorios no esteroideos que se utilizan por va oral son los antileucotrienos; han demostrado su valor en el control de la rinitis, sobre todo en aquellos casos intermitentes leves, considerando que su efecto antiinflamatorio es menor que el de los corticoides inhalados. Los medicamentos antiinflamatorios esteroideos, sobre todo los de aplicacin local (corticosteroides tpicos) son la base del tratamiento crnico; causan una disminucin importante del proceso inflamatorio crnico con disminucin de la
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a.

Enfermedades alrgicas en nias

del el que ha es

Para el control proceso alrgico nico tratamiento probado su valor la inmunoterapia especfica.

hiperrespuesta, del edema y condicionan vasodilatacin del tejido afectado; disminuyen la sensibilidad de los receptores para el estornudo e irritantes, la respuesta glandular de la estimulacin colinrgica y el nmero de clulas proinflamatorias localizadas o atradas hacia el epitelio como eosinfilos, basfilos y neutrfilos. Las nuevas soluciones modificadas para ser activas tpicamente, se metabolizan rpidamente, siendo las ms utilizadas la beclometasona, triamcinolona, fluticasona y la mometasona. Son tiles en el control del prurito nasal, los estornudos, rinorrea y congestin, sin llegar a causar supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (a menos que se utilicen dosis extremadamente altas o exista algn factor idiosincrsico del paciente), lo cual les da un amplio margen de seguridad y eficacia. "
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(difcil de quitar del medio ambiente) y la presencia de los sntomas clnicos. Se ha comprobado que dosis altas de alrgenos pueden ocasionar delecin clonal de clulas B especficas, mientras que dosis bajas pueden causar anergia de clonas de clulas T por induccin de clulas T con actividad supresora o alteraciones en la molcula del receptor de la clula T. As tambin se ha documentado el cambio de un patrn Th2 hacia Th1, disminuyendo los niveles de IL-4 y aumentando IFN-gamma e IL-12. La aplicacin del alrgeno puede ser por diferentes vas (subcutnea o local; intranasal, oral, sublingual y bronquial), el periodo de aplicacin tambin puede variar (continuo y preestacional) as como la rapidez para alcanzar la dosis de mantenimiento. Es un tratamiento aceptado y reconocido por diversas instituciones como la Organizacin Mundial de la Salud, las Academia Americana y Europea de Alergia, Asma e Inmunologa y los Colegios Mexicanos de Alergia, e Inmunologa.' -" Los requisitos para su indicacin son: a) Demostracin de IgE especfica para el alrgeno Un vivo o in vitr). b) Correlacin clnica demostrable. Control ambiental insuficiente adems del manejo farmacolgico continuo (cuando es molesto, con respuesta incompleta y/o compite con otros medicamentos como anticonvulsiva ntes, etc.). Hay que recordar que la inmunoterapia puede causar reacciones adversas locales o sistmicas, generalmente leves y rara vez fatales. _
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En casos graves y que se requiera una respuesta rpida, hay que pensar en la utilizacin de esteroides orales, sobre todo durante la estacin de floracin, eventos especiales o bien que los medicamentos convencionales hayan fracasado, pensando en su uso por periodos cortos y controlando los efectos secundarios. Para el control del proceso alrgico el nico tratamiento que ha probado su valor es la inmunoterapia especfica (IT) (aplicacin de dosis crecientes del alrgeno en forma repetida); el propsito ser el de inducir tolerancia inmunolgica, para lograr una mejora clnica; se emplea desde hace casi un siglo, siendo su principal indicacin la rinitis alrgica, en los cuadros que se demuestre una correlacin clara entre la presencia de IgE especfica para un alrgeno

Alergia cutnea

Introduccin
Un gran grupo de padecimientos que afectan la piel, tiene su origen en respuestas por dao inmunolgico y son una clara muestra de lo que puede estar sucediendo a nivel sistmico. En algunos de estos padecimientos el mecanismo causal es incierto, mientras que en otros, el por qu de las lesiones y sus sntomas, est bien documentado. La piel es el rgano que separa al individuo del medio ambiente y tiene un sistema inmunolgico bien desarrollado donde participan mltiples grupos celulares que se encuentran en las diferentes capas de la piel, actuando tanto en la defensa como en el dao. Para estos fines hay la participacin de clulas residentes, endoteliales y queratina, a las que se les unen grupos celulares que migran por atraccin hacia la piel, como las clulas dendrticas de la piel, mastocitos, linfocitos y algunas otras, y untas participan en la inmunopatogenia de las enfermedades de la piel. Podemos de una forma arbitraria y para fines didcticos dividir la respuesta inmunolgica de la piel en innata y adquirida, donde se resalta la importancia de las clulas dendrticas y la forma de respuesta de los linfocitos T. Tambin hay que considerar el factor gentico ya que juega un papel muy determinante en varias de estas patologas. Presentaremos de una forma somera algunas de las enfermedades cutneas cuyo mecanismo fisiopatolgico est mediado por procesos inmunolgicos de dao poco entendido, cuya presentacin en nios es verdaderamente rara, y nos extenderemos en algunas otras que dada su frecuencia y morbilidad en nios requieren de un conocimiento mas profundo.
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mente a los nios y adolescentes. A menudo se desarrolla despus de haber cursado con una infeccin por estreptococo beta hemoltico. Las lesiones son pequeas y en forma de una gota y pueden dejar una lesin en forma de placa sorisica crnica. La pustular y la eritrognica son dos variantes clnicas raras; las lesiones aparecen como pstulas y eritema difuso, que puede desarrollarse como enfermedad inicial o como manifestacin de otra enfermedad, y se presentan en las placas sorisicas preexistentes. Hay factores como el estrs, la ingesta de medicamentos o alcohol, lesiones en la piel secundarias a infecciones agregadas (virales o bacterianas) que pueden disparar o exacerbar el cuadro. Las lesiones cutneas coexisten en 25% con la artritis sorisica que es una espondiloartropata seronegativa. La edad de aparicin es bifsica con un pico alrededor de los 16 aos en las mujeres y cerca de los 20 en los hombres y el otro es en los adultos mayores sobre los 60 aos. En 30% de casos encontraremos antecedentes familiares de la enfermedad; si los afectados son familiares de primer grado, el riesgo de enfermedad, comparado con el resto de la poblacin, es mayor a 20%, al igual que en gemelos monocigotos. No se ha determinado un patrn simple de herencia mendeliana y los genes que regulan la enfermedad se encuentran en la regin del complejo mayor de histocompatibilidad, en el brazo corto del cromosoma 6 (PSORSI), en el HLA-CW6 y en la regin cromosomal HLAC-C3. El PSORS2 se localiza en el cromosoma 17q y en el cromosoma 4q (PSORS3), 1q21, (PSORS4), 3q21, (PSORS5), 19p, (PSORS6)y 1p(PSORS7). Histopatolgicamente hay hiperproliferacin queratinoctica con un infiltrado denso inflamatorio de clulas T, con neutrfilos, con dilatacin y proliferacin vascular. Actualmente se sabe que es una enfermedad inflamatoria mediada por clulas T y que la proliferacin de queratinocitos es un fenmeno secundario, que inducen una infiltracin de clulas T, con memoria activa presentes en la dermis y epidermis. Si el cuadro est bien delimitado el tratamientos tpico con corticosteroides de mediana o alta potencia, as como el uso de otros agentes antiinflamatorios locales es lo indicado. En casos graves, la administracin oral de metotrexate y de retinoides,

Psoriasis o soriasis
Afecta entre 2% a 3% de la poblacin anglosajona, siendo su presentacin mas frecuente, la aparicin y persistencia de una placa drmica caracterstica. Hay lesiones eritematosas, mal delimitadas, con escamas grisceas gruesas y sobrepuestas, principalmente en el cuero cabelludo y las reas extensoras de codos y rodillas, as como en las uas. Otra forma de presentacin es la "guttatea" o en forma de gota, es uno de los subtipos que afecta principal-

Enfermedades alrgicas en nios

Un ejemplo de este grupo eselpnflgo vulgar, el cual se presenta en cualquier etapa de la vida, principalmente, en individuos de mediana edad.

as como la luz ultravioleta, fototerapia, y el PUVA pueden ser tiles bajo estricta vigilancia por el especialista. Se ha usado la ciclosporina A para bloquear la seal de transduccin en clulas T activadas y es efectiva en algunos pacientes.
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Enfermedades ampollosas intraepidrmicas (Pnfigos)

Son enfermedades poco frecuentes pero con una importante morbimortalidad. La alteracin principal es en la adhesin celular en la piel con la alteracin sobre las molculas de adhesin secundaria a mutaciones en los genes. Esas alteraciones causan una separacin intraepidrmica que se refleja en la prdida de los desmosomas, lo cual est mediado por la falla en la adhesin queratinocito-queratinocito (acantlisis) dando por resultado la presencia de ampollas, siendo sta la caracterstica bsica de este grupo de enfermedades. La disfuncin de los desmosomas es causada en parte por autoanticuerpos que atacan las caderinas desmosomales llamadas desmoglenas. Un ejemplo de este grupo es el pnfigo vulgar, el cual se presenta en cualquier etapa de la vida, principalmente, en individuos de mediana edad; hay lesiones en las mucosas (oral, nasofarngea, esofgica, vaginal y rectal) con ulceraciones crnicas; en la piel se caracteriza por bulas flcidas sin eritema, principalmente en el cuero cabelludo y tronco, as como la presencia de lesiones vegetativas en el rea intertriginosa.
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Estos dos grupos de enfermedades son un ejemplo de padecimientos con base en el dao inmunolgico y la autoinmunidad con mecanismos no del todo comprendidos; afortunadamente su prevalencia es muy baja sobre todo en nios. Pasando a enfermedades mucho ms frecuentes, nos encontramos con cuadros en los cuales estn involucrados principalmente los cuatro tipos bsicos de dao inmunolgico, algunos de ellos presentan combinacin de estos mecanismos, son ocasionados por mas de uno en forma separada o simplemente que uno sea el causante del cuadro.

Dermatitis alrgica de contacto

Es un proceso inflamatorio cutneo con mayor o menor expresin sistmica; en su etiologa estn involucrados productos qumicos y otros materiales, que actan como alrgenos. Se presenta principalmente en adultos jvenes, aunque puede afectar a cualquier edad con ligera predileccin por la mujeres."' Ocupa cerca de 10%, de las patologas cutneas y constituye el 8% de las enfermedades ocupacionales. " Adems de los productos qumicos de limpieza y de belleza, los metales como el nquel son los principalmente inculpados. Hay cierta susceptibilidad gentica y algunos factores predisponentes como la presencia de enfermedad cutnea previa, dermatitis atpica o psoriasis, tipo de ocupacin as como uso y abuso de tratamientos locales.
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La unin de los autoanticuerpos circulantes a los queratinocitos es el dato ms importante, siendo la desmogenina 3 (dsg3) (caderina de 130 kda), el principal objetivo de los anticuerpos. Sabemos que esta desmogenina es el autoantgeno dominante, aunque el mecanismo por el cual se forman las lesiones permanece desconocido. Hay mayor predisposicin en personas de races judas o del rea del Mediterrneo. Los estudios histolgicos revelan fisuras suprabasales y acantlisis, con infiltrado inflamatorio donde predominan los eosinfilos. Se encuentran anticuerpos unidos a la superficie de los queratinocitos y los que estn circulando pueden ser detectados y cuantificados por inmunoflourescencia o ELISA. Con el uso de esteroides se ha disminuido la mortalidad; las dosis altas son necesarias para el control inicial. Otros inmunosupresores han sido utilizados al igual que la plasmafresis con resultados variables.
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No se conoce su incidencia y prevalencia, pero se estima que puede ocupar entre 5 y 10% de todas las afecciones inflamatorias de la piel."

Etiologa
Existen ms de 3000 alrgenos potenciales, aunque hay algunos metales como el nquel que es el que causa mas reacciones (Cuadro 12). Los productos fototxicos y fotoalrgicos son activados por radiaciones de UVA (320-400 nm); paradjicamente la causa ms comn de lesiones por sustancias fotoalrgicas son los bloqueadores solares. Por lo general el determinar cual fue el alrgeno es evidente, pero a veces es necesario un interrogatorio muy detallado para determinar la causa. Una vez que se produce la reaccin, las

Alergia cutnea

Cuadro 12

Alrgenos de contacto ms frecuentes en la poblacin general ^

r t M w t t N H M H H t t H M W W i i M H t e

Componente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Nquel Alcohol de lanolina Sulfato de neomicina Dicromato de potasio Mezcla de canas Mezcla de fragancias Colofonia Mezcla de parabenos Blsamo del Per Dihidrocloro etileno diamina Cobalto Resina para-terciaria-butifenol formaldehdo Resinas epoxi Mezcla de carbas Mezcla de cauchos negros MCI/MI Cuaternio-15 Mercapto-benzotiazol para-fenilendinamina Formaldehdo Mezcla de mercaptos Tiomerosal Mezcla de tiuraminas

Fuentes Metales, monedas, joyera Vehculo para cremas y lociones Antibiticos, vacunas Piel curtida y detergentes Anestsicos Fragancias y saborizantes Adhesivos, ceras y savia seca Presen/adores en cremas, lociones y alimentos Fragancias y saborizantes Estabilizadores en crema, lociones y soluciones intravenosas, algunos antihistamnicos Metales, pigmentos azules, vitamina B Adhesivos y zapatos de goma Goma, plsticos Mezcla de cauchos y fungicidas Productos de caucho Preservadores en cremas y lociones Preservadores en cremas y lociones Productos de caucho Tintes para el cabello Preservadores en muchos materiales Productos de caucho Preservadores en medicamentos y vacunas Productos de caucho y fungicidas
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lesiones se mantienen durante tres a cuatro semanas a pesar de que no se repita el contacto."'

Fisiopatologa
La respuesta es por una reaccin tarda tipo IV (de la clasificacin de Coombs y Gell; mediada por clulas). La localizacin de las lesiones, las condiciones ambientales y la capacidad funcional de las clulas presentadoras de antgeno, influyen en el modo de respuesta o no ante el alrgeno. Las clulas de Langerhans, derivadas de la mdula sea, que se
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encuentran en la epidermis, sintetizan y expresan antgenos de histocompatibilidad Clase II (MHC), denominados HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR; son el prerrequisito para que estas clulas acten como clulas presentadoras de antgenos y los linfocitos T CD4 podrn reconocer al antgeno en asociacin de molculas M H C Clase II, inicindose la fase de sensibilizacin ' (Fig. 4).
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En muchas ocasiones los antgenos no tienen el peso molecular suficiente como para despertar una respuesta inmunolgica por lo que deben unirse a protenas del organismos y formar lo que

se le llama hapteno, el cual as ya tiene el tamao necesario para iniciar la reaccin, donde los linfocitos T sensibilizados juegan un papel principal ya que stos son capaces de iniciar el cuadro, siendo necesario que el hapteno (antgeno mas protena) est en la epidermis, para que se cause sensibilidad; el hapteno al permanecer en la piel un periodo de tiempo es transportado por clulas de Langerhans, a travs de los linfticos aferentes al rea paracortical del nodulo linftico regional de drenaje, donde es presentado al linfocito T y se inicia el proceso para establecer la programacin de las clulas T; a esto se le llama sensibilizacin central. En un individuo previamente sensibilizado, entre los cinco a siete das posteriores, hay clulas T CD4+ especficas circulando en todo el cuerpo, por lo que en un segundo contacto se inicia la respuesta' ' (Fig. 5). Esta interaccin entre clulas T, complejo hapteno Clase II M H C sobre las clulas de Langerhans, condiciona la liberacin de interleucina 1 (IL-1), la cual activa a las clulas T para que produzcan IL-2 e interfern gamma. Estas interleucinas inducen la formacin del receptor para IL-2 sobre el linfocito. As mismo se induce a los mismos linfocitos para la formacin de interfern
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La localizacin de las lesiones, las condiciones ambientales y la capacidad funcional de las clulas presentadoras de antgeno, influyen en el modo de respuesta o no ante el alrgeno.

Enfermedades alrgicos en nios

Alrgeno (hapteno) Ganglio linftico regional Protena tronsportodora Antgeno clase II (lo o HLA-DR) Receptor para antgeno clase II Receptor para alrgeno (hapteno)

F i g u r a 4.

Sensibilizacin.

fn la fase de resolucin, se activan los mecanismos que limitan al proceso que se Inicia despus de las 48 a 72 horas.

gamma, el cual es un potente inductor de sntesis y expresin de antgenos M H C Clase II, es decir aumenta la expresin de HLA-DR, en diferentes tipos celulares incluyendo queratinocitos, favorece la diferenciacin de macrfagos, la formacin de molculas de adhesin como ICAM-1 sobre las clulas presentadoras de antgeno en queratinocitos. El interfern gamma activa a las clulas T citotxicas, las natural killer (NK), macrfagos y junto con la IL-2 favorece la produccin de clulas T efectoras de memoria. Estas clulas son las responsables, junto con sus mediadores qumicos de la espongiosis epidrmica (edema intercelular) e infiltrado caracterstico. Se favorece la produccin de factor de necrosis tumoral (FNT) e IL-1 que activan a los polimorfonucleares, y aumentan la sntesis y expresin de antgenos Clase I y II, induciendo IL-6, como una segunda seal para la produccin de IL-2 por clulas T y sinergiza con IL-1 e IL-2 en la induccin de receptores de alta afinidad para IL-2R sobre clulas I La IL-3, factor estimulante de colonias de granulocitos (GM-CSF) y macrfagos, y otras atocinas producidas por queratinocitos, tam-

bin pueden inducir cambios inflamatorios; es quimiotctco de los monocitos y contribuye al influjo de stos al sitio de la DAC, tambin favorece el crecimiento y diferenciacin de los mastocitos. Estos amplifican la reaccin por dilatacin de los capilares y atraen clulas mononucleares desde la circulacin.' Las aminas vasoactivas, son importantes reguladoras, permiten un trfico continuo de linfocitos dentro del cuerpo. En la piel hay un movimiento constante de linfocitos buscadores que patrullan, preparados para reaccionar o no, a diferentes estmulos. Un paso inicial de la migracin celular es la baja afinidad entre las clulas endoteliales a travs de las selectinas, ocasionando un mayor movimiento de linfocitos T a lo largo de la superficie de los vasos, seguido por una unin ms estable entre ICAM-1 sobre clulas endoteliales y LFA-1. Los linfocitos cutneos asociados a antgenos (LCA) son el principal sitio de unin de la molcula de adhesin vascular E-selectina, expresada sobre la superficie drmica inflamada de las venas capilares.
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En la fase de resolucin, se activan los mecanismos que limitan al proceso que se inicia despus

Alergia cutnea

de las 48 a 72 horas; cuando los macrfagos que han infiltrado el sitio son estimulados levemente por el interferon gamma, producen prostaglandinas principalmente de la serie E (E1 y E2), las cuales inhiben la produccin de IL-1 e IL-2, y la actividad de las clulas "natural killer". Otros eicosanoides como son leucotrienos B4 e histamina, estimulan linfocitos T CD8+ (clulas supresoras) las cuales ayudan a limitar la reaccin.
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En la fase subaguda las vesculas son menos pronunciadas y se observan costras, descamacin e inicio de liquenificacin. En la fase crnica predomina la liquenificacin, escamas, y/o fisuras, con o sin ppulas o vesculas. Inicialmente se involucra el sitio cutneo de la exposicin principal. Conforme pasa el tiempo las lesiones pueden aparecer en otros sitios distantes, ya sea por contacto inadvertido o por la autosensibilizacin. Los prpados, cuello y genitales son las reas de mayor facilidad para su sensibilizacin; la piel cabelluda, palmas y plantas son relativamente resistentes por ser ms gruesas y pueden presentar pocos datos clnicos. La presin, friccin y transpiracin favorecen la sensibilizacin; cuando el tejido ya est inflamado, irritado o infectado, aumenta su susceptibilidad a sensibilizarse." '
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Las manifestaciones de la dermatitis de contacto varan de acuerdo a su localizacin, agente causal y tiempo de evolucin.

Cuadro clnico
Las manifestaciones de la dermatitis de contacto varan de acuerdo a su localizacin, agente causal y tiempo de evolucin. Se presenta en forma aguda, subaguda y crnica. Las primeras se caracterizan por vesculas en un fondo eritematoso en el sitio del contacto. Este componente vesicular puede persistir por mas tiempo y cambiar hacia la forma subaguda donde el eritema es lo preponderante. La piel se adelgaza con incremento de la descamacin. De persistir el contacto se producen las lesiones. En la cara puede haber un notable grado de edema que se asemeja a un angioedema. En ciertas reas del cuerpo, como prpado, pene y escroto, predominan el eritema y el edema."20

En las piernas, los huecos poplteos y la parte interior del muslo son las reas ms afectadas. As como las manos son ms sensibles que los pies, las lesiones se acentan sobre las uniones y se esparcen a la parte lateral de los dedos y al rea del taln que tiene la piel ms gruesa, siendo ms grave en la parte dorsal de los pies.

nios

Cuando se aplica un alrgeno a la mano entera, la piel dorsal es ms delgada por lo que se lesiona ms intensamente ms que la piel palmar. Los alrgenos relacionados con el material textil producen dermatitis de las reas cubiertas por la ropa.

Diagnstico
Debe realizarse una historia clnica detallada en la cual se interrogue sobre los alrgenos a los que se pudo haber tenido contacto (Cuadro 12). Hay que valorar el microambiente (todo lo que se relaciona con la persona en su domicilio, productos de uso personal, cosmticos, medicamentos tpicos, por va oral o parenteral, contactantes, inhalantes, etc.), y el macroambiente (trabajo, aficiones, etc.); la presencia de enfermedades cutneas previas, alergias conocidas, etctera. La exploracin fsica debe ser completa no solo en las reas donde se sealen las lesiones; debe observarse la distribucin, aspecto, localizacin y patrn de erupcin."' '' '
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El diagnstico debe ser realizado lo antes posible ya que los sntomas a veces permanecen por cierto tiempo an despus de eliminar el antgeno causal." El antecedente de haber estado en contacto con plantas y posteriormente desarrollar un intenso prurito con vesculas en forma lineal, sugiere que el sujeto ha estado en contacto con hiedra venenosa o alguna otra hierba. Si es una placa eritematosa en reas donde hubo joyera de metal o monedas, sugiere la presencia de contacto con nquel. Cuando el eritema es difuso y hay edema en las yemas de los dedos, esto puede ser secundario a alergia a los componentes de las pinturas para uas. Pero en la mayora de las veces no es tan fcil el diagnstico y la historia no sugiere una causa obvia.

Se utiliza una serie de antgenos conocidos de causar dermatitis de contacto; adems se deben incluir otros en los cuales haya alguna sospecha de relacin con el paciente y que los usa en la vida diaria. Su interpretacin debe aunarse a la combinacin de pistas obtenidas a travs de la historia y del examen fsico lo que nos llevar a un diagnstico adecuado.""' Estas pruebas identifican alrededor de 80% de los antgenos causales. Las respuestas se clasificarn de acuerdo al tamao de la reaccin y se clasifican en cruces extremadamente positivas (+++) o fuertemente positivas (++), dbilmente positiva (+), y negativas (-); las dos primeras son verdaderas positivas, mientras que una positiva dbil tiene una gran posibilidad de que no refleje un resultado positivo. Se puede presentar una reaccin falsa positiva cuando no se puede diferenciar una reaccin irritativa de una alrgica. Las reacdones negativas indican que el paciente no es sensible. Las falsas negativas se pueden presentar en caso de que el contacto con la piel sea incompleto en tiempo o en su aplicacin, as como empleo concomitante con esteroides, o ausencia de luz ultravioleta, en caso de investigar fotosensibilizacin. Si se presentan reacciones dudosas o mnimas se debe valorar el tiempo de lectura y tomarse en consideracin reacciones tardas.
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Cuando se sospeche que la luz solar tiene que ver con las lesiones, se realizan pruebas de fotoparche, se emplea una fuente de luz ultravioleta de tipo A y se irradia la piel despus de la aplicacin de fotocontactantes potenciales. La biopsia de piel nos puede revelar la presencia de una dermatitis espongitica; aunque ste no es un hallazgo patognomnico s es sugestivo del cuadro.

Diagnstico diferencial
En el cuadro 13 se presentan algunos padecimientos con los que habr que hacer el diagnstico diferencial. Muchas formas de dermatitis con eccema, ppulas y vesculas pueden simular la dermatitis de contacto, aunque sta se limita generalmente a una zona donde hubo contacto. La aparicin brusca de lesiones en manos o pies en los nios o adolescentes es muy sugestiva. '
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Exmenes de laboratorio
Las pruebas ms sensibles y especficas son las que se les conoce como pruebas de parche ipatch tests). Consisten en colocar las sustancias sospechosas; stas se suspenden en una solucin estndar con petrolato y se aplican en una forma oclusiva (parches), en pequeas reas de la piel, generalmente la espalda. Despus de 48 horas se remueven los parches y de ser positivas hay presencia de eritema, induracin o vesiculacin, en la zona de piel donde estuvo en contacto el material sospechoso; la respuesta es calificada de acuerdo a un marcador estandarizado que se debe leer en tiempo de tres a siete das.

Tratamiento" ' '

8 2 0

El evitar el agente es lo mejor y quiz lo nico efectivo, por lo que hay que tener un diagnstico y una exitosa identificacin del agente causal aunque hay que considerar que algunas sustancias cruzan

Alergia cutnea

Cuadro 13 Tipo

Clases de dermatitis por contacto Mecanismo de accin Probablemente no inmunolgico

Dermatitis por contacto irritativa: aguda (txica) o acumulativa Fototxica Fotoalrgica Urticaria por contacto

Alergia de contacto

No inmunolgico, requiere exposicin a la luz ultravioleta Inmunolgico; requiere exposicin o la luz ultravioleta No inmunolgico, inmunolgico (mediada por IgE) y combinacin de ambos mecanismos Inmunolgico: hipersensibilidad tarda

sino por su accin sedante y su capacidad para disminuir el prurito; los de primera generacin suelen ser la mejor opcin. Los esteroides sistmicos son tiles cuando hay afeccin diseminada mayor de 25% de la superficie corporal o los antgenos persisten localmente en la piel por varias semanas despus de su exposicin. La prednisona se indica a dosis de 40 a 60 mg/da, en pediatra 1 a 2 mg/kg/da. Cuando hay infeccin generalizada hay que usar antibiticos sistmicos, de preferencia con un espectro que cubra el estafilococo, por ejemplo: eritromicina, clindamicina, derivados de cefalosporina u oxacilina. Cuando no hay buenos resultados con los esteroides sistmicos se pueden usar inmunosupresores; hay poca experiencia al respecto sobre todo en la edad peditrica. Cuando se trata de un cuadro muy crnico ser til el uso de fototerapia con luz ultravioleta B o PUVA.

antignicamente con l. Cuando la eliminacin del agente causal no es tan sencilla hay que usar algunas barreras como guantes o cremas, aunque su valor es mas bien pobre. El tratamiento medicamentoso lo dividiremos en tpico y sistmico. En el primero se incluyen: a) Agentes secantes (alquitrn). b) Agentes lubricantes y emolientes. c) Antihistamnicos. d) Esteroides. e) Antibiticos. Agentes secantes. Como el sulfato de zinc o fomentos de solucin de Burow al 1 :20 y alquitrn de carbn tpico que tiene una accin antiinflamatoria y que son tiles en la fase aguda. Agentes lubricantes y emolientes. tiles en la fase crnica (vaselina, aceites). Antihistamnicos tpicos. No se indican por la posibilidad de sensibilizar al paciente. Corticoides tpicos. El pilar del tratamiento, depender de la localizacin de las lesiones para valorar la potencia de los esteroides indicados; en pliegues y genitales, sern de potencia baja, tipo hidrocortisona y mometasona, en otros sitios del cuerpo usar los de potencia moderada como: butirato de hidrocortisona o acetnido de triamcinolona. Antibiticos tpicos. Pueden ser utilizados la mupirocina y el cido fucdico cuando hay imptigo asociado. a) b) c) d) El tratamiento sistmico incluye: Antihistamnicos. Esteroides. Antibiticos. Inmunosupresores. Los antihistamnicos orales pueden ser de uti-

Dermatitis atpica
Es un proceso inflamatorio crnico de la piel con periodos de recada y mejora, que afecta principalmente a los nios y mejora con la edad, aunque a veces se puede manifestar durante la edad adulta. Refleja la presencia de un proceso alrgico dependiente de la respuesta por linfocitos Th2 en respuesta a una variedad de estmulos ambientales y bacterianos. La mayora de los pacientes tienen un curso leve, que generalmente pueden ser controlados con medicamentos tpicos y como todas las enfermedades alrgicas su incidencia est aumentando. En 1892 Besnier presenta la primera descripcin completa como un desorden de tipo familiar, pruriginoso. En 1902 Brocq us el trmino de "neurodermatitis difusa" sugiriendo como causa una inestabilidad del sistema nervioso. Existen mas de 20 sinnimos que se emplean en diferentes pases; entre los ms frecuentes se encuentran los siguientes: eccema atpico, eccema infantil, prurigo de Besnier, enfermedad de los nios bonitos, dermatitis flexura!, eccema constitucional o dermatitis atpica siendo ste uno de los ms usados.
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Dermatitis atpica. Es ua proceso iaflamatorio crnico de la piel coa periodos de recada y nejara, que afecta principalmente a los nios y mejora con la edad, aunque a veces se puede manifestar durante la edad adulta.

lidad; no se indican por su actividad antihistamnica

Actualmente de acuerdo a la nueva nomenclatura se le ha denominado como "sndrome eccema atpico/dermatitis" (AEDS, atopic eczema/dermatitis syndrome), que es un proceso inflamatorio crnico de la piel, con fuerte predisposicin gentica, de curso a largo plazo, que generalmente se manifiesta en los primeros aos de vida y cuya fre-

Q_

Enfermedades alrgicas en nios

El 80% e los casos tiene manifestaciones clnicas antes del ao de edad y casi la totalidad yo tuvieron sntomas a los cinco aos.

cuencia e intensidad disminuye con la edad. Este proceso inflamatorio se caracteriza por una serie de alteraciones cutneas de morfologa y distribucin tpicas, con prurito intenso de predominio nocturno, evolucin crnica recidivante, de carcter estacional, con antecedentes familiares y/o personales de atopia.

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Epidemiologa
Afecta a todas las personas, su presentacin es cosmopolita y se observa por igual en ambos sexos. El 80% de los casos tiene manifestaciones clnicas antes del ao de edad y casi la totalidad ya tuvieron sntomas a los cinco aos. La prevalencia vara segn los diferentes grupos de edad, siendo menor en climas tropicales y en reas rurales; se ha observado que hay una relacin paralela entre el grado de contaminacin ambiental y la presencia de la enfermedad.
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evidencia clara que se presentan casos secundarios a la ingesta de alimento o exposicin a alrgenos ambientales como plenes, caspa de animales y acaro del polvo. Se ha observado una mayor prevalencia de infecciones cutneas por bacterias, hongos y virus; los dos microorganismos principalmente involucrados son Staphylococcus aureus y Piryrosporum ovale. S. aureus es capaz de liberar exotoxinas (cido teicoico, peptidoglicanos y protena A), as como un superantgeno que estimula al complejo mayor de histocompatibilidad clase II y a los receptores de clulas T; tambin puede estimular la liberacin de histamina de los basfilos contribuyendo al empeoramiento del cuadro clnico.
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Estos enfermos son inteligentes, aprensivos, hiperactivos, posesivos o introvertidos, lbiles a diversos estmulos emocionales y con tendencia a la depresin; sus madres son ambivalentes, sobreprotectoras, rgidas, dominantes y perfeccionistas.

Etiologa Patogenia
Hay una franca influencia gentica, que predispone a una piel seca e hipersensible, en la que interactan diversos factores inmunitarios y de otros tipos que determinan reacciones anormales a mltiples estmulos endgenos y ambientales Se ha propuesto que la alteracin gentica se hereda en forma autosmica dominante con expresividad variable; aun no se ha determinado un HLA especfico, pero se ha relacionado con un defecto del cromosoma 11q13 que codifica una variante de la subunidad beta de alta afinidad receptora en la IgE (FcER-1-beta).
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En estos pacientes hay un aumento de la inmunidad humoral con la subsiguiente depresin en la funcin de la inmunidad celular, con incremento en la actividad de las clulas B, lo que condiciona mayor produccin de IgE que se presenta hasta en 80% de los pacientes; esta inmunoglobulina se une al mastocito provocando su degranulacin y por lo tanto la secrecin de mltiples sustancias inflamatorias. La depresin de la inmunidad celular crea un defecto en la maduracin de las clulas T, lo que aumenta a las clulas T cooperadoras CTh) y disminuye a las T supresoras CTs), con predominio de linfocitos Th2, (con gran produccin de interleucinas 4, 5 y 10), lo que induce la formacin de IgE y la movilizacin de eosinfilos, monocitos, macrfagos, mastocitos y clulas de Langerhans. Adems de lo anterior hay un factor alrgico ya que presentan antecedentes personales o familiares de padecimientos como rinitis, conjuntivitis o asma bronquial hasta en 70% de los casos y hay

La piel es la frontera entre el cuerpo y el medio ambiente y hay un amplio espectro de agresiones a los cuales la piel es susceptible, incluyendo trastornos causados por agentes microbianos y qumicos, radiacin electromagntica y trmica as como el trauma mecnico. Para defendernos de estas agresiones contamos con mecanismos inmunolgicos bien determinados como la inmunidad innata y el reclutamiento de linfocitos T de memoria que se han expandido clonalmente en respuesta a antgenos encontrados en la piel (inmunidad adquirida).
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Hay clulas T de memoria que recuerdan el sitio anatmico donde tuvieron el primer contacto con el antgeno. Estas clulas son identificadas por un marcador conocido como antgeno de linfocito cutneo (ALO, son producidas en los nodulos linfticos que drenan la piel y reclutadas hacia la misma durante la inflamacin. Las clulas T ALC positivas tambin median muchas enfermedades cutneas comunes, incluyendo la dermatitis alrgica por contacto, psoriasis, dermatitis atpica, alopecia areata, vitligo, erupciones relacionadas a frmacos y liquen plano. Hay una reduccin del nmero de clulas T circulantes y un relativo aumento del nmero de clulas T cooperadoras en algunos pacientes con dermatitis atpica y se ha encontrado que la histamina es el principal mediador qumico liberado en las diversas reacciones farmacolgicas e inmunolgicas de esta enfermedad. Aunque tambin intervienen otros mediadores como prostaglandinas,
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Alergia cutnea

anias y neuropptidos. Factores precipitantes, como alimentos, alrgenos ambientales (caspa de animales, polen, moho) e infecciones bacterianas son algunos de los desencadenantes, los cuales mediante reacciones con anticuerpos IgE especficos y otros mecanismos, favorecen la sntesis y liberacin de los mediadores qumicos proinflamatorios ya mencionados. Adems estos pacientes muestran un umbral reducido para el prurito, lo cual acrecenta el rascado ocasionando excoriaciones, que unto con la inflamacin, originan una dermatitis eccematosa aguda y persistente.
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Hay edema entre las clulas de la epidermis (espongiosis), lo que provoca formacin de vesculas, la epidermis es hiperplsica con aumento de la capa crnea, con vasodilatacin en la dermis e infiltrado inflamatorio ' (Fig. 6).
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respeta el tringulo central de la cara, hay eritema, ppulas y dermatitis aguda (eccema del lactante) con costras hemticas. Puede extenderse a piel cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexin, tronco y nalgas, o ser generalizada. Aparece por brotes, las lesiones tienden a desaparecen a los dos aos de edad sin dejar huella. No siempre est en fase eccematosa, tambin puede haber resequedad y escamas; en ocasiones hay reas irregulares de eritema con tendencia a la formacin de ppulas. Pueden encontrarse lesiones anulares o numulares en un patrn seco liquenificado. En casos graves puede generalizarse dando un cuadro de eritrodermia y exudacin, la infeccin de la piel (imptigo) es frecuente en esta fase. Escolar. Se presenta de los 4 a 14 aos de edad, afecta diferentes reas del cuerpo, las lesiones son pruriginosas y se localizan preferentemente en los pliegues de flexin, codos, huecos poplteos, cuello, muecas, prpados o regin peribucal. Cuando afecta a los pies en su tercio distal tanto en cara plantar como dorsal se le llama dermatosis plantar juvenil. Los cuadros de queilitis de labio superior son especficos de la dermatitis atpica. Las lesiones periorbitales van desde resequedad y descamacin leve, hasta liquenificacin intensa de los prpados con ectropin. Adultos. Es menos frecuente, se manifiesta en las superficies de flexin, brazos, piernas, cuello, nuca, dorso de manos, pies o genitales. En la mujer es frecuente el eccema del pezn, cuya presencia es una caracterstica diagnstica bastante especfica. Hay placas de liquenificacin o eccema, asentando las lesiones sobre una base de xerosis moderada o extrema. Las complicaciones mas frecuentes son bsicamente de origen infeccioso o yatrognico; el imptigo se manifiesta por la presencia de placas costrosas exudativas, a pesar de que en estas reas se puede encontrar Streptococus beta hemoltico del grupo A, sigue siendo S. aureus el ms frecuente. Algunos otros microorganismos, incluido el virus causal del molusco contagioso y dermatofitos, como Trchophyton rubrum, pueden provocar infecciones crnicas recalcitrantes en pacientes acopeos. ' - ' ' '
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Se inicia alrededor de los dos meses de edad, predominan las lesiones en mejillas y respeta el tringulo central de la cara, hay eritema, ppulas y dermatitis aguda (eccema del lactante) con costras hemticas.

Cuadro clnico
Es un cuadro crnico con periodos de exacerbaciones y remisiones, que clnicamente se caracteriza por tener lesiones diversas y se identifican bsicamente por tres fases cronolgicas de acuerdo a la edad: lactante, escolar y adulto. '
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Lactante. Se inicia alrededor de los dos meses de edad, predominan las lesiones en mejillas y

Diagnstico
El diagnstico est basado en una serie de signos y sntomas muy variable, donde sobresale la presencia de prurito intenso en los sitios donde se presentan las lesiones, con un curso crnico de mejora y empeoramiento, hay historia familiar o personal de enfermedades atpicas como asma, rinitis alrgica, conjuntivitis y dermatitis atpica.

Figura 6.

Patogenia de la dermatitis atpica.

o.

Enfermedades alrgicas en nios

C u a d r o 14

Criterios de Hanifin y Rajka

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Criterios mayores (3 ms): a) Prurito b) Distribucin y morfologa tpica: liquenificacin flexural en adultos y afeccin de superficies extensorasy cara en nios c) d) Criterios a) b) c) d) e) f) g) Curso crnico y recidivante Historia familiar de atopia menores (3 ms): Xerosis Ictiosis, queratosis pilaris Pruebas cutneas positivas Aumento de los niveles sricos de IgE Inicio en edades tempranas Predisposicin a infecciones cutneas/alteracin en la inmunidad celular Tendencia a presentar dermatitis inespecfica de manos o pies

No hay anormalidad caracterstica en los exmenes de laboratorio; sin embargo, se sugiere una biometra hemtica completa, en la que habr eosinofilia en ausencia de parasitosis, IgE total y especfica para alrgenos de alimentos e inhalables y la determinacin de anticuerpos especficos contra 5. aureus y P. ovale en caso de infecciones agregadas.
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h) Eccema hmedo i) Queilitis ) Conjuntivitis recurrente k) Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan I) Queratocono m) Catarata subcapsular anterior n) Ojeras o) Eritema facial p) Pitiriasis alba q) Prurito con el sudor r) Intolerancia a la lana y solventes lquidos s) Acentuacin perifolicular t) Hipersensibilidad a alimentos u) Evolucin influenciada por factores ambientales y emocionales v) Dermografismo blanco

Los niveles sricos de IgE son tres o cuatro veces superiores a los de los sujetos normales y tienden a ser mayores si adems hay enfermedad respiratoria alrgica concomitante. En numerosos pacientes, el grado de aumento de la IgE se correlaciona con el nivel de intensidad de la enfermedad. Tambin presentan respuesta cutnea a mltiples alrgenos ambientales. Por tanto, las pruebas cutneas de alergia estn indicadas como parte de la valoracin de estos pacientes, debern ser realizadas por alerglogos pediatras certificados y nos permiten identificar a los individuos sensibilizados a alrgenos especficos; as ser mas sencillo elaborar un plan de tratamiento ambiental y valorar la indicacin de dietas de eliminacin. '
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Las lesiones pueden Iniciarse por un Intenso prurito y zonas eritematosas con algunos ppulas.

Las lesiones pueden iniciarse por un intenso prurito y zonas eritematosas con algunas ppulas. El rascado de las lesiones primarias, condiciona a las secundarias, que pueden aparecer como excoriaciones o ppulas decapitadas con un fondo de exudado seroso. El diagnstico es bsicamente clnico y por muchos aos se aceptaron como base los criterios de Hanifin y Rajka (Cuadro 14). ' En la actualidad se acepta una modificacin de ellos principalmente para nios.
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De acuerdo a la edad del paciente tendremos que descartar algunas entidades como en los lactantes, la dermatitis seborreica que suele comenzar como dermatitis descamativa irritativa en los pliegues inguinales. Las lesiones pueden diseminarse a la zona del paal, las axilas, el cuello y las zonas flexurales de brazos y piernas. La erupcin se asocia generalmente, con una dermatitis descamativa del cuero cabelludo (costra lctea) y con maceracin retroauricular. A diferencia de la dermatitis atpica, el inicio de las lesiones es frecuente durante las primeras semanas de vida y el prurito puede presentarse o no. La dermatitis de contacto, alrgica o irritativa, en los lactantes las lesiones permanecen a menudo limitadas a la zona del paal. En nios mayores y adultos, la dermatitis de contacto se presenta generalmente siguiendo un patrn asimtrico, inusual y casi siempre existe el antecedente clnico de la aplicacin de alguna sustancia tpica. La acrodermatitis por deficiencia de zinc puede diferenciarse por los sntomas asociados, como alopecia, diarrea e irritabilidad. Con el tiempo, la erupcin de la acrodermatitis enteroptica tambin puede originar placas erosivas persistentes alrededor de la boca, ingles y regin anal. La psoriasis es una erupcin papuloescamosa pruriginosa, tiende a afectar las superficies de extensin de las extremidades, regin sacra, ombligo y cuero cabelludo, y la afeccin ungueal es caracterstica. La sarna se presenta, en primer lugar, en la regin interdigital, muecas, axilas, mamas, ombligo, genitales, tobillos y pies. En los lactantes tambin puede

Criterios mayores: Historia familiar de atopia. Eccema de localizacin extensora o facial. Dermatitis liquenificada. Evidencia de prurito. Criterios menores: a) Xerosis, ictiosis, palmas hiperlineales. b) Acentuacin perifolicular. a) b) c) d) c) Fisuras retroauriculares. d) Descamacin crnica de cuero cabelludo.

Alergia cutnea

verse afectada la piel cabelluda, regiones plantares y palmares, sin embargo hay ausencia de antecedentes personales de dermatitis. Recientemente se han identificado erupciones de dermatitis atpica en varios sndromes de inmunodeficiencia, como: sndrome de Wiskott-Aldrich, de ataxia telangiectasia, de agammaglobulinemia relacionada con el sexo y de hiper-lgE. En el sndrome de hiper-lgE existe una combinacin de niveles sricos muy elevados de IgE e infecciones. Estos pacientes no suelen presentar dermatitis flexural, sino que lo ms caracterstico es una erupcin en el cuello cabelludo y la cara con lesiones papulares pequeas, ligeramente eritematosas que en ocasiones son pustulares o vesiculares en la superficie, algunos pacientes presentan fades tosca y pueden desarrollar abscesos. En el sndrome de Wiskott-Aldrich se observa una dermatitis flexural indistinguible de la dermatitis atpica, pero los pacientes presentan con frecuencia prpura e infecciones. Algunos pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X de Bruton presentan en ocasiones manifestaciones tpicas de dermatitis atpica, y el hecho de que carezcan de IgE detectable se ha citado como prueba en contra del papel patognico de la IgE en la dermatitis atpica. La erupcin cutnea en la histiocitosis X es ms similar en la dermatitis seborreica y aparece como lesiones eritematosas y a menudo prurticas cubiertas por una descamacin grasienta. La micosis fungoide, el sndrome de Szary y la enfermedad de Hodgkin, pueden aparecer inicialmente con lesiones drmicas, incluidas la hiperlinearidad y el engrosamiento de la piel flexural. Las biopsias pueden mostrar la presencia de espongiosis, pero hay ms exocitosis y el infiltrado drmico celular suele ser ms denso que en la dermatitis atpica. Se ha descrito una serie de cuadros raros hereditarios que se pueden confundir con la dermatitis atpica. Entre stos se encuentran la ataxia telangiectasia, la fenilcetonuria, la eritroqueratodermia variable y el sndrome de Netherton.
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En los pacientes que se demuestra por pruebas cutneas, RAST y/o clnicamente que un alimento produce los sntomas, se recomiendan dietas de eliminacin, as como sus derivados por un mnimo de ocho semanas para posteriormente reintroducirlo con vigilancia estrecha de la sintomatologa (supresin y reto). Los alimentos ms implicados son: huevo, leche, trigo, soya, cacahuate y mariscos.
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M e d i d a s generales Algo primordial es disminuir el prurito, restaurar la barrera funcional de la piel, eliminar del ambiente los factores exacerbantes y disminuir el proceso inflamatorio. Para el paciente alrgico se recomienda restriccin diettica de los alimentos a los que se demostr sensibilidad, hay que evitar contacto con fibra sinttica o lana, la ropa debe ser holgada, de algodn, lavarla con abn de pasta, no usar suavizantes ni detergentes. Los conflictos emocionales pueden ser un gatillo disparador por lo que hay que evitar ciertas situaciones que puedan ser las desencadenantes sin olvidar el equilibrio familiar. Hay controversia en cuanto a la duracin del aseo ya sea en tina o regadera, pues se han recomendado sea rpido o bien que sea prolongado. Lo que si casi todos los autores estn de acuerdo es en no usar agua muy caliente utilizando sustitutos de jabn o emulsiones dermolimpiadoras; se recomiendan cremas emolientes varias veces al da, en especial despus del bao, cuando la piel aun est hmeda.
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Algo primordial es disminuir el prurito, restaurar la barrera funcional de la piel, eliminar del ambiente los factores exacerbantes y disminuir el proceso inflamatorio.

Tratamiento tpico Se pueden utilizar emolientes, agentes queratolticos, astringentes locales, antipruriginosos, alquitranes y esteroides. Los emolientes son sustancias grasas que en la piel la protegen y ablandan, aumentando su flexibilidad. Los hay oleaginosos e hidrosolubles, como la vaselina, lanolina, polietilenglicol y glicerina. Los queratolticos son sustancias que provocan la cada de la capa crnea y reducen su espesor anormal, ya que son irritantes. Hay cuatro grupos principales: a) cidos aromticos (cido saliclico y cido benzoito); b) fenoles y antranoles (alquitrn de hulla y resorcina); c) derivados del azufre y d) ureas. Los queratoplsticos son sustancias que favorecen la regeneracin de la capa crnea y normalizan una queratinizacin defectuosa, se clasifican en irritantes y reductores. Los ms utilizados son el cido saliclico y el alquitrn de hulla. Los astringentes y antispticos favorecen la precipitacin de protenas en la superficie celular, for-

Tratamiento
La eliminacin de alrgenos es una parte fundamental del tratamiento; se ha demostrado la capacidad que tienen los antgenos del acaro del polvo en las exacerbaciones de los cuadros de dermatitis por lo que el evitarlo es benfico en los pacientes con sensibilidad confirmada. Las medidas ms importantes son: aspirar el colchn, los tapetes de los pies y las almohadas frecuentemente. El lavado debe ser a temperaturas altas (55C), para matar o desnaturalizar al antgeno del acaro.

o.

rmedades alrgicas en nios

Se recomiendan antihistamnicos clsicos de primera generacin por su efecto sedante y antlpruriginoso, aunque los de segunda generacin, cetirizina, loratadina, desloratodina, fexofenadlna, pueden tener cierta utilidad.

mando una capa protectora de protena coagulada. Se dividen de acuerdo a su origen, siendo vegetales y minerales. Los ms importantes son el sulfato de cobre, sulfato de zinc, subacetato de aluminio y acetato de aluminio. Los antispticos actan localmente sobre agentes patgenos dificultando su desarrollo o destruyndolos; los principales representantes de este grupo son: el yodo, el sulfato de cobre, sulfato de zinc, cido brico y alcohol etlico. Los esteroides tpicos son la piedra angular del tratamiento antiinflamatorio, disminuyen la liberacin de neuropptidos iniciadores de la respuesta inflamatoria, estabilizan el endotelio reduciendo la migracin de leucocitos, con inhibicin primaria de linfocitos, basfilos y eosinfilos, inhibiendo la migracin de stos a zonas de hipersensibilidad. Antes de usarlos hay que valorar algunos factores como los efectos colaterales, mayor absorcin en los nios y que estn en etapa de crecimiento. La mometasona unto con la hidrocortisona al 0.5% y al 1% son de primera eleccin en nios; no deben usarse en la cara ni con vendajes oclusivos, emplearlos el menor tiempo posible y evitar los derivados fluorados por sus efectos secundarios. Los de alta potencia no deben usarse por mas de tres semanas en exacerbaciones intensas, mientras que los de potencia intermedia (triamcinolona al 0.1 %) pueden ser utilizados por periodos mas largos de tiempo, para tratar lesiones crnicas que involucran al tronco y extremidades.
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ciones bacterianas (5. aureus), hacen que stas sean la causa frecuente de exacerbaciones. Esta complicacin requiere la instauracin inmediata de tratamiento. El uso de dicloxacilina, eritromicina, cefalosporinas y las otras penicilinas sintticas estn indicadas; en presencia de infeccin grave es necesario el uso parenteral de antibiticos. Medicamentos como la ciclosporina A se han empleado dado que estimulan a los linfocitos T cooperadores, inhibiendo la interleucina 2 y el interferon alfa, as como la activacin de macrfagos, monocitos y queratinocitos; hay que considerar que no es mielotxica, es de accin relativamente rpida y acta en forma selectiva contra linfocitos T cooperadores con bajo riesgo de infecciones y malignidad, aunque al suspenderla se reactiva la enfermedad y es nefrotxica.
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El soraleno y la luz ultravioleta (PUVA) se utilizan por sus efectos inmunolgicos; actan modificando las molculas de adhesin del queratinocito, disminuyen la actividad del eosinfilo y mastocito, tienen accin antibacteriana (principalmente por los UVA), especialmente sobre S. aureus y P. orbiculare, aunque hay frecuentes recadas al suspender el primero y tiene efecto carcinognico. En casos graves se ha usado el levamisol como inmunomodulador ya que aumenta la produccin de linfocinas, estimula la quimiotaxis y la actividad fagoctica de polimorfonucleares y mononucleares. Su efecto colateral ms importante es la agranulocitosis. Otro inmunomodulador que se ha ensayado es la timopentina; los resultados hasta el momento son buenos pero no han sido estandarizadas las dosis, y no se reportan intervalos ni tiempo de administracin del medicamento. El factor de transferencia, cuyo mecanismo de accin no se conoce exactamente, se piensa que puede evitar el bloqueo o la reduccin de linfocitos T responsables de la inmunidad celular, adems tiene un claro efecto modulador en enfermedades alrgicas y autoinmunitarias.
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La meta del tratamiento es usar emolientes para aumentar la hidratacin cutnea y corticosteroides de baja potencia como tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento. El antibitico ms recomendable es la mupirocina, teniendo como alternativa al cido fucdico. Tratamiento sistmico convencional Se recomiendan antihistamnicos clsicos de primera generacin por su efecto sedante y antipruriginoso, aunque los de segunda generacin, cetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, pueden tener cierta utilidad, aunque su papel en el tratamiento de la dermatitis atpica no est claro. La cetirizina se recomienda en nios desde los seis meses de vida, pues ha demostrado tener un amplio perfil de seguridad, adems que acta como sintomtico e interviene en el desarrollo de la marcha atpica de acuerdo a los estudios del ETAC. ' '
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Las deficiencias que presentan estos pacientes en la quimiotaxis y en la defensa contra infec-

Quiz lo mas prometedor en este momento es el empleo del tracolimus y el pimecrolimus tpicos; son inhibidores de la activacin de clulas T, son inhibidores de atocinas inflamatorias que eliminan el prurito y enrojecimiento de la piel, no afectan la proliferacin de fibroblastos y clulas endoteliales, se absorben muy poco o no se absorben en forma sistmica, su perfil de seguridad es excelente, sin efectos en la sntesis de colgeno, ni atrofia cutnea. El mayor efecto adverso de estos medicamentos es la sensacin de escozor, el cual es leve, pasajero y disminuye al utilizar el medicamento por varios das. Su eficacia ha sido demostrada.

Alergia cutnea

El pimecrolimus ha mostrado ser seguro, eficaz y bien tolerado en lactantes de ms de tres meses de edad, nios, adolescentes y adultos, cualquiera que sea la duracin del tratamiento; puede aplicarse en cualquier superficie cutnea, incluso en cara y cuello. La administracin subcutnea de interferon gamma, una potente citocina Th-1, se ha utilizado, con el objetivo de disminuir la gravedad de la dermatitis atpica. Es notable la reduccin de los eosinfilos en la circulacin con el uso de este medicamento. Cuando no hay respuesta a los tratamientos convencionales se ha utilizado la fitoterapia. Los efectos del tratamiento a largo plazo y a dosis altas de UVA no son bien conocidos y esta terapia no debe ser utilizada en nios.
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Las lesiones urticarianas se pueden acompaar de afeccin sistmica con disfaga, disnea, sbilancias, nusea, vmitos y diarrea. La coexistencia con el angioedema es aproximadamente en la mitad de los pacientes, siendo esto de mal pronstico, ya que 20% de ellos persistirn con esta sintomatologa por ms de 10 aos. '
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Clasificacin
De acuerdo al tiempo de evolucin se dividen en aguda y crnica, la primera es cuando su evolucin es menor a seis semanas de duracin y la crnica cuando dura ms de ese tiempo. Urticaria aguda La presentacin ms comn, es la urticaria aguda; en ella, adems de otras mltiples causas, se incluyen las reacciones de hipersensibilidad tipo I sobre todo a alimentos, frmacos, transfusin de sangre y hemoderivados, aunque en mas de la mitad de los casos la causa no es identificada. Llega a presentarse hasta en 20% de la poblacin general, las ronchas son generalmente de varios centmetros de dimetro y pueden formar grandes placas. Cuando se trata de causas alrgicas, hay que tener en consideracin a los alimentos, principalmente las frutas como las fresas, luego pescados y mariscos, cacahuates, productos lcteos, chocolate y especias. Un grupo tambin muy importante son los frmacos como antibiticos, de ellos, la penicilina sigue siendo la que ms cuadros desencadena, las manifestaciones clnicas pueden aparecer desde los primeros minutos hasta 10 das despus de su administracin y pueden durar varias semanas, generalmente el mecanismo de dao es por hipersensibilidad tipo I; se han aislado determinantes mayores y menores que son los causantes de la sensibilizacin; en algunas ocasiones la reaccin es secundaria a que los alimentos, bebidas o vacunas antivirales estn contaminadas con penicilina. As mismo, las penicilinas semisintticas, formadas por combinacin de la cadena del ncleo 6 aminopenicilnico, presentan reacciones cruzadas. Otro grupo de frmacos que tambin causan muchas reacciones son los antiinflamatorios no esteroides o AINES (aspirina) y los compuestos con codena.
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o urticaria es un sndrome reaccional cutneo caracterizado por la presencia de ronchas, que son lesiones elevadas, palpables, eritematosas, pruriginosas, de bordes irregulares que palidecen a la presin.

Finalmente, la evidencia disponible de la efectividad de la inmunoterapia con aeroalergenos en el tratamiento de la dermatitis atpica es controversial. Es muy importante considerar algunas medidas preventivas en nios con alto riesgo gentico de desarrollar alergia sobre todo de recin nacido, insistir en la alimentacin exclusiva al seno materno o bien usar frmulas hipoalergnicas, no iniciar la ablactacin hasta despus del sexto mes, no iniciar alimentos altamente alergizantes como el huevo, pescado o ctricos hasta los 12 meses, evitar la exposicin al humo de tabaco (incluso antes del nacimiento) o a los aereoalergenos potentes (mascotas, caros de polvo casero, hongos). '
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Urticaria
La urticaria es un sndrome reaccional cutneo caracterizado por la presencia de ronchas, que son lesiones elevadas, palpables, eritematosas, pruriginosas, de bordes irregulares que palidecen a la presin, lo cual indica la presencia de vasos sanguneos dilatados y edema en la dermis, frecuentemente presentan un centro plido; si esta reaccin involucra el tejido celular subcutneo se desarrolla lo que se conoce como angioedema. Generalmente las lesiones duran en el mismo sitio menos de 24 horas.
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La incidencia exacta no se conoce, se ha estimado que 3% de nios preescolares y 2% de escolares sufren de urticaria, 20% de la poblacin tendr al menos un episodio a lo largo de su vida, puede afectar a todos los grupos de edad, sin embargo la historia natural no se conoce. Clnicamente, involucra cualquier segmento corporal, mientras que el angioedema afecta principalmente la cara, lengua, laringe, extremidades y genitales; a diferencia de otras formas de edema, es de distribucin asimtrica y transitorio. '
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Hay que prestar especial atencin a la aplicacin de hemoderivados pues por varios mecanismos pueden desencadenar cuadros de ronchas. Las picaduras por avispa, abeja y otros insectos tambin condicionan un nmero importante de respuestas cutneas con ronchas. Ocasionalmente las infecciones virales, bacterianas o micticas tambin pueden

rmedades alrgicos en nios

Cuadro 15 a) b) c) d) e) f) g)

Causas de urticaria aguda

Cuadro 16 1. 2.

Clasificacin de la urticaria crnica

Idiopatica Alimentos (mariscos, huevo, nueces, cacahuate) Frmacos (penicilina, sulfonamidas, aspirina, morfina, codena) Productos sanguneos Infecciones virales Material de radiocontraste Piquete de insectos

La urticaria crnica
se define como

la ocurrencia diarla o casi diarla de ronchas pruriginosas, con o sin angioedema, cuya presentacin sea al menos de seis semanas.

ser causa de cuadros urticarianos aunque la mayora de las veces no son agudos. El uso de medios de radiocontraste, sobre todo si son hiperosmolares, causan ronchas aunque no siempre secundarios a una respuesta alrgica. En el cuadro 15 se muestran las causas de urticaria aguda.
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3. 4. 5. 6.

Urticaria crnica idioptica Urticarias fsicas: a) Dermografismo sintomtico (urticaria artificial) b) Urticaria colinrgica c) Urticaria retardada por presin d) Urticaria por fro e) Urticaria solar Vasculitis urticarial Urticaria pigmentosa Urticaria papular Edema angioneurtico hereditario

Urticaria crnica La urticaria crnica se define como la ocurrencia diaria o casi diaria de ronchas pruriginosas, con o sin angioedema, cuya presentacin sea al menos de seis semanas; es ms molesta que la urticaria aguda; las lesiones varan en su tamao ya que van desde los pocos milmetros a varios centmetros de dimetro (lo cual puede orientar a su etiologa); algunas veces es confluente y forma grandes placas; al igual que en la aguda, las ronchas generalmente permanecen menos de 24 horas; aunque no es una regla 5 0 % de los pacientes con urticaria crnica cursa con angioedema. En estos cuadros a pesar de contar con el apoyo de estudios de laboratorio no rutinarios en mas de 70% de los casos no se llega a un diagnstico etiolgico preciso y las lesiones desaparecen con o sin tratamiento sintomtico y se le considera idioptica; el 20% aproximadamente corresponde a las urticarias fsicas y el resto es una miscelnea entre alergia, infecciones o expresin de enfermedades sistmicas.""' '
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en 50% de los casos se acompaa de angioedema y en 4 0 % con lesiones de urticaria retardada por presin. Tiene una remisin entre los tres y cinco aos. La duracin de las ronchas es de 8 a 12 horas y no deja pigmentacin residual, puede haber mnimos sntomas sistmicos, cursa con prurito frecuentemente mas molesto por las noches. Se han encontrado autoanticuerpos funcionales circulantes de IgG para la cadena alfa del receptor de alta afinidad de la IgE en las clulas cebadas, en aproximadamente una tercera parte de estos pacientes y en aproximadamente 5% se detectan autoanticuerpos de IgG para la IgE, los cuales van a causar degranulacin de las clulas cebadas, actuando como factores liberadores de histamina. Existen otras causas menos frecuentes en la urticaria crnica idioptica, como la alergia a alimentos mediada por IgE y las reacciones a aditivos de alimentos que aproximadamente en 5% pueden ser causantes de este tipo de urticaria. Aunque en la mayora de los casos no se identifica la causa, se han implicados varias sustancias desencadenantes, como medicamentos, sueros, alimentos, aditivos de alimentos, infecciones, picaduras de insectos, sustancias inhalantes y factores fsicos, como el calor, el fro, la luz, presin, vibracin y agua, Las urticarias fsicas son aquellas desencadenadas por algn estmulo fsico; las lesiones se presentan por diferentes mecanismos o combinacin de ellos, el ms comn es el dermografismo sintomtico y la urticaria colinrgica. Hay que identificar al paciente con este problema ya que el diagnstico se realiza fcilmente

Afecta a 0.1 % de la poblacin y es ms frecuente en mujeres jvenes, aunque tambin puede presentarse en nios. Hay una entidad poco definida que es la urticaria intermitente; algunos autores refieren que se trata de recadas de urticaria crnica con al menos una semana de intervalo entre ellas. La clasificacin se presenta en el cuadro 16. a) La urticaria crnica idioptica ' consiste en
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b)

la ocurrencia espontnea de ronchas, diario o casi diario por un mnimo de seis semanas;

Alergia cutnea

con el reto apropiado y raras veces se necesitan estudios adicionales. c) El dermografismo sintomtico se ha identificado en 1% de nios con urticaria crnica y se presenta en respuesta a leve friccin o presin sobre la piel con un objeto de punta roma, donde aparece un enrojecimiento lineal y verdugn a lo largo del trayecto sobre el que se hizo presin en la piel, se presenta 1-5 minutos despus y tiene una duracin de al menos 30 minutos, se acompaa de prurito. Est bien establecido que la histamina es el principal mediador; puede afectar cualquier segmento corporal, es menos frecuente en cara y extremidades. El diagnstico se realiza al trazar una lnea con presin sobre la piel y aparece la roncha alargada en los primeros minutos desapareciendo en forma progresiva; esto descarta la urticaria por presin retardada. La urticaria colinrgica tiene una incidencia me67

f)

d)

Puede persistir por varios aos y coexiste con la urticaria crnica idioptica. No se conoce su mecanismo fisiopatognico, sin embargo la imagen histolgica semeja una reaccin de fase tarda con infiltracin de linfocitos T CD4, eosinfilos y expresin de molculas de adhesin sin datos de vasculitis, tiene poca respuesta a los antihistamnicos. La urticaria por fro es otro cuadro raro en nios, puede ser de dos tipos: la primaria adquirida o esencial y la adquirida secundaria. La urticaria al fro primaria adquirida se presenta en nios y adultos jvenes, clnicamente hay ronchas locales y prurito que se presentan minutos despus de aplicar un estmulo slido o lquido fro en la piel, durante 5 a 15 minutos. La roncha persiste por media hora o menos y desaparece sin dejar lesiones residuales. La histamina es el mediador ms importante y puede producir efectos sistmicos. Se ha reportado deficiencia
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El dermografismo sintomtico se ha identificado en 1% de nios con urticaria crnica y se presenta en respuesta a leve friccin o presin sobre la piel con un objeto de punta roma.

nor a 3%; es mas frecuente en adolescentes. Clnicamente hay pequeas ppulas o mculas eritematosas, pruriginosas, principalmente en cuello, tronco, antebrazos, muecas y muslos, generalmente despus de ejercicio, bao con agua caliente, ansiedad y menos frecuentemente por ingesta de alimentos o bebidas calientes. El prurito puede ser generalizado y acompaarse de cefalea, sibilancias y sncope. La evolucin de las lesiones depende del mecanismo causal, por estmulo del sistema nervioso parasimptico, y se asocia ocasionalmente al angioedema. El diagnstico es clnico y se confirma aplicando sobre la piel una locin de hioscina acuosa la cual bloquear la presencia de las lesiones (atropinizacin). stas pueden ser intensamente pruriginosas y generalizadas y en otras ocasiones no hay lesiones visibles, expresndose nicamente el prurito. El pronstico es bueno, la evolucin es de un par de aos, aunque en algunos casos se extiende por tiempos prolongados. Se debe limitar la intensidad del ejercicio, regular la temperatura del agua de bao y evitar la ansiedad. e) La urticaria retardada por presin es una entidad rara en nios, se caracteriza porque las ronchas aparecen en los sitios donde se ejerce presin sobre la piel, dos a seis horas despus, tiene una duracin de ms de 24 horas, pruriginosas y dolorosas, son mas frecuentes en la regin plantar y palmar.

de inhibidores de proteasas como antitripsinas (alfa 1-antitripsina y antiquimotripsina). Cuando los pacientes son expuestos frecuentemente al fro se puede inducir tolerancia. El pronstico es bueno con mejora espontnea despus de dos a tres aos. En la forma secundaria adems de las lesiones ocasionadas por el fro hay crioglobulinas, aglutininas y criofibringenos. Este hallazgo ocurre solo en 5% de los pacientes. g) La urticaria solar es una enfermedad de aparicin espordica, se presenta en los adultos jvenes posterior a una breve exposicin al sol (de uno a tres minutos), presentan prurito en forma inmediata, seguido de eritema y edema en las reas de exposicin, desaparece en una a tres horas despus, los sntomas sistmicos son raros y en los adultos puede durar varios aos antes de remitir. Se ha involucrado a la presencia de fotoalergenos como causantes de la degranulacin de clula cebada con liberacin de histamina. La urticaria solar tiene una mezcla de causas que incluyen porfiria, lupus eritematoso y frmacos. La luz tiene en su espectro rayos UVB o UVA, un precursor es convertido a un fotoproducto antignico el cual activa la liberacin de mediadores con intervencin de la IgE. Se han descrito dos tipos; en el tipo 1, el antgeno es nico para todos los pacientes, mientras que en el tipo 2, el antgeno est presente en piel normal irradiada de todos
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los enfermos, pero solamente causa res-

Enfermedades alrqicas en nios

o urticaria papular es la forma ms comn de urticaria, principalmente en escolares y adolescentes, es rara en recin nacidos y lactantes.

puesta en algunos de ellos. El precursor se ha demostrado en el suero de los pacientes y es removido por recambio de plasma. En el diagnstico diferencial se debe incluir la erupcin polimorfo solar; sin embargo en esta fotodermatosis, las lesiones aparecen varias horas despus de la exposicin y duran varios das; an si la exposicin a la luz solar se ha evitado, en nios con errores del metabolismo como la protoporfiria eritropoytica, puede aparecer prurito y eritema inmediatamente despus de la exposicin a la luz solar. La fotomicroscopa que demuestra eritrocitos fluorescentes irradiados confirma el diagnstico. h) La vasculitis urticarial es una enfermedad rara en nios, es parte de algn sndrome en el que hay manifestaciones sistmicas como artralgias, malestar general, glomerulonefritis, enfermedad pulmonar obstructiva, alteraciones oftlmicas, gastrointestinales o vasculitis del sistema nervioso central, lupus eritematoso sistmico u otra enfermedad autoinmune del tejido conectivo. La morfologa de las ronchas es similar a la urticaria crnica pero su duracin es de ms de 24 horas, dejando una pigmentacin residual purprica, tiene pobre respuesta a los antihistamnicos, el diagnstico se confirma por biopsia, donde hay vasculitis. Inmunolgicamente se caracteriza por presentar una reaccin tipo III de Arthus, con formacin y depsito de complejos inmunes en las paredes vasculares y activacin del complemento. i) La mastocitosis cutnea o urticaria pigmentosa aparece alrededor de los dos aos de edad hasta antes de la pubertad; la forma clnica ms frecuente es la de un mastocitoma solitario, el cual cuando se frota, presenta roncha y prurito local por la liberacin de histamina y otros mediadores, pueden aparecer sntomas sistmicos, como diaforesis, sibilancias, diarrea y sangrado gastrointestinal. Otra forma clnica es la presencia de lesiones diseminadas mculo-papulares pigmentadas con prurito (urticaria pigmentosa). Hay una acumulacin de clulas cebadas (mastocitos) en diferentes sitios del cuerpo, con incremento de la pigmentacin por melanina sobre las lesiones de piel, resultado de la estimulacin crnica de los melanocitos por mediadores liberados de los mastocitos.
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tantes; se presenta como ronchas o ppulas lineares o agrupadas, muy pruriginosas principalmente en zonas expuestas de la piel. El cuadro es secundario a una respuesta de hipersensibilidad inmunolgica retardada, a la saliva de la picadura de los insectos (moscos, hormigas, pulgas, chinches, etc.). Es un cuadro mediado por IgE con degranulacin del mastocito, con liberacin de histamina y otros mediadores en la que participan mecanismos inmunolgicos inmediatos y tardos. La lesin se inicia como una roncha que en lugar de desvanecerse es reemplazada en un lapso de 24 a 48 horas por una ppula slida, posteriormente se desarrollan vesculas sobre la ppula. La distribucin de las lesiones puede ser suficiente para establecer el diagnstico y sugerir cual es el insecto causal. Cuando aparecen en partes no cubiertas es por insectos voladores, como mosquitos o moscas, mientras que en las partes cubiertas y siguiendo cierto patrn de distribucin orientan hacia pulgas o chinches; sin embargo se debe diferenciar de imptigo buloso y escabiasis. La prevencin es la medida ms til para el manejo, se deben evitar mascotas (como gatos, perros, aves); el uso de repelentes de insectos en algunas ocasiones es efectivo; cuando existe impetiginizacin agregada el uso de crema bactericida tpica es til. ' ' El angioedema hereditario es una enfermedad con carcter hereditario autosmico dominante que afecta a la poblacin de uno en diez mil a uno en quince mil personas que ha sido reportada en todas las razas. Hay un defecto en la actividad del inhibidor de C1 esterasa (C1-INH) o una deficiencia adquirida de C1-INH.
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k)

a_

) La urticaria papular es la forma ms comn de urticaria, principalmente en escolares y adolescentes, es rara en recin nacidos y lac-

Se divide en dos tipos; el tipo 1, ocurre en 80/o-85% de los pacientes y hay disminucin en la produccin de C1-INH, mientras que en el tipo 2 la cantidad es normal o elevada pero no es activa; recientemente se ha descrito solamente en mujeres, un tercer tipo en el cual los niveles de C1-INH y funcin son normales, aunque parece que alguna fraccin del C1-INH es la que est alterada, lo que produce una activacin no controlada de los productos iniciales del complemento con un nivel persistentemente bajo de C4 y disminucin de C2. Los sntomas son raros en la infancia; tpicamente la primera manifestacin sucede en la

Alergia cutnea

segunda dcada de la vida. Hay e d e m a difus o , q u e a b a r c a t o d a s las c a p a s d e l a p i e l y d e las p a r e d e s d e d i f e r e n t e s r g a n o s , a f e c t a l a cara, g a r g a n t a y e x t r e m i d a d e s , a c o m p a a d o de dolor abdominal en 52%. Los c u a d r o s a g u d o s d u r a n d o s a cinco das antes de resolverse espontneamente, S i s e s o s p e c h a e l d i a g n s t i c o p o r las c a r a c t e rsticas del c u a d r o y los a n t e c e d e n t e s familiares se d e b e n m e d i r , si es posible, los niveles de C 1 q y la actividad del C 1 - I N H , adems del C2 y C4 ya q u e stos estn disminuidos. Para los a t a q u e s a g u d o s q u e p o n e n e n p e l i g r o la vida p o r e d e m a larngeo se ha utilizado c o n c e n t r a d o p u r i f i c a d o de C 1 - I N H o p l a s m a fresco, a d e m s de adrenalina, esteroides y antihistamnicos. El d a n a z o l y s t a n o z o l i n c r e m e n t a n los niveles d e C 1 i n h i b i d o r y p u e d e n s e r u t i l i z a d o s p o r periodos cortos de t i e m p o c o m o profilaxis. "
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Fitopatologa
Los s n t o m a s v a n a ser s e c u n d a r i o s a los m e d i a d o r e s l i b e r a d o s p o r las c l u l a s c e b a d a s o m a s t o c i t o s q u e son activados por mecanismos inmunolgicos o no i n m u n o l g i c o s ; estas sustancias q u m i c a s e n c a b e z a d a s p o r l a h i s t a m i n a , s e g u i d a p o r o t r o s c o m o los factores q u i m i o t c t i c o s d e los n e u t r f i l o s ( F Q N ) , d e eosinfilos (FQE) y un g r u p o de proteasas c o m o la triptasa, quinasa, calicrena y carboxipetidasa, proteoglicanos c o m o la heparina y condroitn sulfato. En la m e m b r a n a de la clula c e b a d a se activa la fosfolipasa A 2 , q u e a c t a s o b r e los f o s f o l p i d o s d e la m e m b r a n a celular con liberacin de cido araquidnico q u e al metabolizarse f o r m a p o r la va lipooxigen a s a l o s l e u c o t r i e n o s y p o r l a v a c i c l o o x i g e n a s a , las p r o s t a g l a n d i n a s , s i e n d o stos los m e d i a d o r e s q u m i c o s secundarios o neoformados, q u e producen v a s o d i l a c i n y a u m e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r ( F i g . 7).

Los sntomas van a ser secundarios a los mediadores liberados por las clulas cebadas o mastocitos que son activados por mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos.

Agente causal

Las clulas inflamatorias en el vaso sanguneo: N: neulrilos; E: eosinfilos; T: lnocitos T; M: monocitos; ICAM, VCAM (molculas de adhesin); FNTa: Factor de necrosis tumoral alfa; IL: interleucinas; LTC: leucotrienos; GM-FSG: factor estimulador de colonias; PG: prostaglandinas; PBM: protena bsica mayor; FLH: factor liberador de histamina; VIP: pptido intestinal vasoactivo; SP: sustancia P.

Figura 7.

Fisiopatologia de la urticaria.

Enfermedades alrgicas en nios

Las clulas cebadas ya activadas secretan atocinas como el factor de necrosis tumoral alfa, las interleuclnas (/1)3,4,6 y 8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos y monociios.

Las clulas c e b a d a s ya activadas s e c r e t a n cit o c i n a s c o m o e l f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l alfa ( F N T a ) , las i n t e r l e u c i n a s ( I D 3, 4, 6 y 8 y el f a c t o r estimulante de colonias de granulocitos y monocitos ( G M F S O . El p r i m e r o va a inducir la expresin en el endotelio vascular de molculas de adhesin c o m o s e l e c t i n a s y las m o l c u l a s d e a d h e s i n i n t r a celular 1 ( I C A M - 1 ) , q u e al u n i r s e a su c o n t r a l i g a n do, q u e son otras molculas de adhesin (integrinas L F A - 1 y M a c - 1 ) , p e r m i t e q u e las c l u l a s i n f l a m a t o rias ( n e u t r f i l o s , e o s i n f i l o s , m o n o c i t o s , l i n f o c i t o s y basfilos), se adhieran al endotelio para su extravasacin. As m i s m o la expresin de la IL-4, i n d u c e a las m o l c u l a s d e a d h e s i n v a s c u l a r ( V C A M - 1 ) , y s u contraligando, la B1 integrina, q u e se encuentra en t o d a s las c l u l a s i n f l a m a t o r i a s c o n e x c e p c i n d e l o s neutrfilos, permitiendo m a y o r paso de eosinfilos y l i n f o c i t o s . A d e m s e s t a i n t e r l e u c i n a i n d u c e q u e las a t o c i n a s p r o d u c i d a s p o r linfocitos B dirijan sus seales hacia la p r o d u c c i n de IgE. O t r a s interleucinas y factores de crecimiento actan c o m o quimiotcticos para eosinfilos y neutrfilos, p e r p e t u a n d o la r e a c c i n y p e r m i t i e n d o m a y o r e x t r a v a s a c i n d e estas c l u l a s i n f l a m a t o r i a s (Fig. 7 ) . "
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Las clulas i n f l a m a t o r i a s atradas p o r los factores quimiotcticos hacia el espacio extracelular, p r o d u c e n factores liberadores de histamina, prostag l a n d i n a s y l e u c o t r i e n o s , los e o s i n f i l o s p r o d u c e n a d e m s protena bsica m a y o r (PBM), q u e t a m b i n d e g r a n u l a a las c l u l a s c e b a d a s . T o d o s los c a m b i o s q u e s e p r o d u c e n p o r los m e d i a d o r e s q u m i c o s y las c l u l a s a t r a d a s , c a u s a n vasodilatacin y a u m e n t o de la permeabilidad, c o n d i c i o n a n d o en piel h i p e r e m i a , ronchas, e d e m a y p r u r i t o (Fig. 8). Un m e d i a d o r m u y importante q u e es liberado en la urticaria p o r fro, es el factor activador p l a q u e t a r i o (PAF) y es m i l veces m s p o t e n t e q u e la h i s t a m i n a . Tambin se ha encontrado deficiencia de inhibid o r e s d e p r o t e a s a s , c o m o l a a l f a - 1 a n t i t r i p s i n a , alfa- 1 a n t i q u i m o t r i p s i n a , inter-alfa tripsina, i n h i b i d o r de C1 esterasa y alfa-2 m a c r o g l o b u l i n a , q u e estn relacionados c o n la presencia de urticaria en estos pacientes. C u a n d o hay una respuesta alrgica de tipo I de Gell y C o o m b s , h a y elevacin de la IgE especfica para a l g n alrgeno, q u e al unirse a sus receptores, l o c a l i z a d o s e n las c l u l a s c e b a d a s , p r o v o c a n l a d e g r a n u l a c i n (alergia a a l i m e n t o s , a p i c a d u r a de insectos o medicamentos). Si es p o r u n a reaccin tipo II hay participacin de la IgG la cual va a interactuar con un antgeno localizado en la m e m b r a n a celular de la c l u l a b l a n c o , s e a c t i v a e l c o m p l e m e n t o , y las a n a filotoxinas C3a, C4a y C5a, q u e condiciona la degranulacin de la clula cebada con liberacin de m e d i a d o r e s q u m i c o s (algunas reacciones a medicamentos y postransfusionales). S i e l d a o e s p o r u n a r e s p u e s t a t i p o III, h a y formacin de complejos i n m u n e s circulantes de an-

L a h i s t a m i n a u n t o c o n o t r o s m e d i a d o r e s est i m u l a n a las f i b r a s n e r v i o s a s s e n s o r i a l e s p a r a l i b e rar n e u r o p p t i d o s ( p p t i d o intestinal vasoactivo o PIV, la s u s t a n c i a P o SP, el p p t i d o r e l a c i o n a d o c o n el g e n de la c a l c i t o n i n a o C G R P y la s o m a t o s t a t i n a ) , q u e c a u s a n d e g r a n u l a c i n d e las c l u l a s c e b a d a s y p r o d u c e n vasodilatacin c o n a u m e n t o de la permeabilidad vascular Las p r o t e a s a s , triptasa y calicrena a c t a n sobre el c i n i n g e n o de alto peso molecular, lo cual libera bradicinina, q u e es potente vasodilatador y a u m e n t a la p e r m e a b i l i d a d vascular.

Figura 8.

Mediadores qumicos en la urticaria.

Alergia cutnea

tgeno-anticuerpo (IgG o IgM), que al depositarse en clulas endoteliales provoca la activacin del complemento (anafilotoxinas C3a, C4a y C5a), dando lesiones de urticaria en algunas enfermedades sistmicas como lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, cncer y en enfermedades infecciosas agudas y crnicas predominantemente virales como hepatitis C. El mecanismo de dao inmunolgico tipo IV, rara vez participa en la formacin de urticaria, pero si lo hace en la dermatitis alrgica de contacto y se debe considerar en el diagnstico diferencial (Fig. 9). En los casos de urticaria crnica idioptica en cerca de la mitad de los casos hay anticuerpos contra la fraccin alfa del receptor tipo I para IgE, y en menor proporcin anticuerpos anti-lgE, que al unirse a la clula cebada causan la degranulacin con liberacin de mediadores qumicos (Fig. 9). Las infecciones virales pueden ser las causales de la exacerbacin de algunos cuadros, por liberacin de interfern gamma (IFy) que aumenta la liberacin de mediadores. As mismo puede inducir urticaria por fro, por sensibilidad cruzada entre virus y un eptopo encontrado en la piel de estos pacientes. Otras sustancias como los aditivos, colorantes (tartrazina) o conservadores (benzoatos), de los alimentos son capaces de causar degranulacin de las clulas cebadas en pacientes sensibles sin ser una respuesta alrgica. 76 77

Activacin inmunolgico Tipo 1 (mediada por IgE) Alimentos, suplementos dietticos, aditivos Medicamentos Ltex Piquetes de insectos Anticuerpos anti-lgE y antirreceptor de IgE Alrgenos ambientales Infecciones (bacterianas, virales, porasitaras)

Tipo 2 (Anticuerpos preformados)

F i g u r a 9. Mecanismos i n m u n o l o g a y no i n m u n o l o g a de liberacin de mediadores de la clula cebada.

Hay que buscar intencionadamente infecciones como sinusitis, caries y/o absceso dental, infecciones ginecolgicas, infestaciones parasitarias, etc. Las enfermedades de la colgena y malignas deben ser descartadas, y tener en cuenta sntomas constitucionales como prdida de peso, fiebre, fatiga, nusea, vmito y adenomegalias. No hay estudios especficos para hacer el diagnstico, pero de acuerdo al agente etiolgico que se sospeche se realizarn diferentes estudios de laboratorio. Una biometra hemtica completa con velocidad de sedimentacin globular, examen general de orina, coproparasitoscpicos y estudios de gabinete como tomografa de senos paranasales, son de ayuda. Para determinar si el cuadro es de etiologa alrgica tipo I, la realizacin de pruebas cutneas o la determinacin de la IgE especfica por RAST o por nmuno-CAP es muy til. En cuadros crnicos es necesario determinar complemento srico, anticuerpos antinucleares y antitiroideos.
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Para determinar si ei cuadro es de etiologa alrgica tipo i, la realizacin de pruebas cutneas o la determinacin de la IgE especfica porRASJopor nmuno-CAP es muy til.

El dato histopatolgico ms importante es el incremento en el nmero de clulas cebadas en la piel lesionada y no lesionada, mientras que, donde estn las ronchas hay edema, dilatacin de linfticos y capilares sanguneos e hinchazn de clulas endoteliales. Cuando el cuadro es crnico hay infiltrado de neutrfilos, eosinfilos, macrfagos activados y linfocitos T. Rara vez hay vasculitis, con infiltrado perivascular con neutrfilos y depsito de fibrinoides alrededor de los vasos drmicos; la nmunofluorescencia muestra la presencia de inmunoglobulinas, C3 y/o fibrina, lo que indica una enfermedad por complejos inmunes.
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Diagnstico
Algunas veces resulta un verdadero reto demostrar la etiologa, aunque un interrogatorio dirigido sobre el tiempo de evolucin, factores desencadenantes, medio ambiente, alimentacin y estado psicosocial, junto con una exploracin fsica detallada, ser muy orientador para enfocarnos en las causas ms probables, tratando de establecer el papel que juegan las infecciones, utilizacin de medicamentos o ingesta de alimentos.

A pesar de todos los esfuerzos en estos pacientes la posibilidad de encontrar el agente etiolgico ser de menos de 30% de los casos a pesar de los esfuerzos que hagamos.

Cuadro clnico
El aspecto de las lesiones tanto en la urticaria aguda como en la crnica es indistinguible, aunque el tiempo de evolucin y los probables factores desencadenantes nos ayudan a diferenciarlas. El tamao, nmero y distribucin de las lesiones es variable, son pruriginosas, palpables, eri-

Enfermedades alrgicas en nios

antagonistas Hl sedantes (clorfenlramlna, difenhidramina, hidroxkina, etc.) son bien tolerados por va oral, con nido de accin a los 30 minutos, con una vida media de 3-6 horas.

Los

tematosas, palidecen a la presin, presentan el centro ligeramente plido y frecuentemente se exacerban con la ingesta de bebidas alcohlicas y cambios de clima.

Cuadro 17 a) b)

Diagnstico diferencial de la vasculitis urticari

Componente purprico o pigmentado Prpura de Henoch-Schnlein

Diagnstico diferencia!
Los cuadros como el eritema multiforme, adems de las lesiones caractersticas, presentan ronchas, mientras que en la urticaria crnica puede haber lesiones en tiro al blanco, aunque las del eritema multiforme son mas acrales y ste se asocia a infecciones virales de vas areas o entrales. El pnfigo buloso, puede en un inicio confundirse, aunque las lesiones ampollosas y la biopsia marcan la diferencia La dermatitis herpetiforme es otra enfermedad autoinmune, pruriginosa, con apariencia urticariana, antes de la aparicin de lesiones vesiculopapulares tpicas y que fcilmente se confunde con urticaria papular por picadura de insectos, o colinrgica; la biopsia de piel revela depsitos de IgA en la dermis. Las vasculitis por hipersensibilidad pueden tener lesiones urticarianas que duran ms de 24 horas localizadas en miembros inferiores y se asocian con sntomas constitucionales como fiebre, artralgias, artritis y alteraciones gastrointestinales (Cuadro 17).

c) Enfermedad del suero d) Reaccin de Arthus Extracutneas a) Asociadas a vasculitis o angioedema hereditario b) Artralgias, artritis, sntomas gastrointestinales Otras a) Eritema multiforme b) Pnfigo buloso c) Dermatitis herpetiforme

Tratamiento
Podemos dividir nuestro enfoque teraputico en: 1. Medidas generales: a) Eliminacin del agente causal. b) Evitar los liberadores de histamina. d Erradicar los procesos infecciosos y parasitarios. 2. Farmacolgico: a) Antagonistas de receptores de histamina H1 y H2 (antihistamnicos). b) Esteroides. Evitar factores exacerbantes o precipitantes: a) Aditivos de alimentos, alcohol, ambiente caliente y estrs. b) Aspirina y frmacos antiinflamatorios no esteroideos, codena y morfina.

Los antagonistas H1 sedantes (clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, etc.) son bien tolerados por va oral, con inicio de accin a los 30 minutos, con una vida media de 3-6 horas; su distribucin tisular es alta, atraviesan la barrera hematoenceflica y sus efectos colaterales son: sedacin, visin borrosa, vrtigo, falta de coordinacin, lo que limita su uso. Los de segunda generacin y sus metabolitos (loratadina, epnastina, cetiricina, fexofenadina, norastemizol, desloratadina, levocetiricina, etc.) tienen similar eficacia, con buena distribucin tisular y absorcin gastrointestinal, pero no atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que tienen menos efectos adversos, con una vida media larga, lo que permite la dosificacin una vez al da, favoreciendo la adherencia al tratamiento. Cuando no se puede controlar la sintomatologa se puede asociar a los antagonistas H1 con los H2. En pacientes con afeccin grave y sntomas nocturnos se recomienda utilizar la doxepina 25 mg por la noche, sobre todo si cursan con ansiedad y depresin. Los esteroides sistmicos se indican en esquemas de periodos cortos de tiempo dado los efectos adversos que presentan. Los pacientes con urticaria autoinmune que no responden a otros tratamientos pueden ameritar el uso de inmunosupresores como ciclosporina, plasmafresis o inmunoglobulinas. Para el angioedema hereditario se utiliza estenazol, danazol y cido tranexmico. Siempre hay que recordar que la mayora de los cuadros de anafilaxia empiezan con eritema y ronchas y puede ser el preludio de una situacin de emergencia por lo que no hay que menospreciar a estos eventos. ' ' ' ' "' 47 52 53 56 57 8 2 87

3.

c) Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina si hay angioedema. En los casos de urticaria resistente se pueden utilizar antagonistas H1 no sedantes con antagonistas H1 sedantes y ocasionalmente H2.

Alergia a la protena de la leche

n a d e c u a d o estado nutricional es reflejo de una b u e n a alimentacin, indispensable para u n a a d e c u a d a s u p e r v i v e n c i a . T o d o s los seres humanos estamos expuestos a una gran cantidad de alimentos durante la vida. A f o r t u n a d a m e n t e en pocas ocasiones p u e d e n ocurrir reacciones anormales por la ingesta de alimentos o de alguno de sus c o m p o n e n t e s (protenas, c a r b o h i d r a t o s , grasas y aditivos). Estas reacciones se d e f i n e n c o m o Reacciones adversas a alimentos. La alergia a la protena de la leche de vaca forma parte de las reacciones adversas. A c o n t i n u a cin iniciaremos con algunos conceptos generales d e las r e a c c i o n e s a d v e r s a s c o m o u n a i n t r o d u c c i n a n t e s d e d e s c r i b i r a f o n d o l a a l e r g i a a las p r o t e n a s de la leche. La A c a d e m i a Europea de Alergia e I n m u n o l o g a C l n i c a clasifica a las r e a c c i o n e s a a l i m e n t o s de a c u e r d o a la f i g u r a 10.' De acuerdo a su m e c a n i s m o de origen una Reaccin advera a alimentos p u e d e s e r : Txica y no txica. L a p r i m e r a s e p u e d e p r e sentar en cualquier persona q u e ingiera u n a dosis suficiente de una toxina presente en el alimento (ejemplo pollo c o n t a m i n a d o c o n toxina d e estafilo2 3

c o c o ) . L a Reaccin no txica d e p e n d e d e l a s u s c e p tibilidad individual y el d a o se origina p o r m e c a nismo inmunolgico o no inmunolgico. Cuando en el m e c a n i s m o i n m u n o l g i c o est i n v o l u c r a d a la n m u n o g l o b u l i n a E ( I g E) s e l l a m a Alergia a alimentos o hipersensibilidad mediada por IgE y c u a n d o otro m e c a n i s m o i n m u n e est presente e s t a m o s ante u n a hipersensibilidad no m e d i a d a p o r IgE sino p o r o t r a s i n m u n o g l o b u l i n a s ( I g M , I g G ) . L a intolerancia a alimentos i m p l i c a u n a r e a c c i n a d v e r s a r e p r o d u c i b l e sin m e c a n i s m o i n m u n o l g i c o ; p u e d e ser d e b i d a a p r o p i e d a d e s f a r m a c o l g i c a s d e l alimento, susceptibilidad gentica del h u s p e d ( c o m o en los casos de deficiencias e n z i m t i c a s ) y de idiosincrasia (ver Figura 10).
2 4

prevalencia

de alergia a alimentos es mayor en poblacin peditrica, de vida. sobre todo durante el primer ao

La prevalencia de alergia a alimentos es mayor en poblacin peditrica, s o b r e t o d o d u r a n t e e l p r i m e r a o de vida. De esta m a n e r a la hipersensibilidad a alimentos es m s frecuente en nios p e q u e o s y p u e d e ser causada p o r m e c a n i s m o s inm u n o l g i c o s m e d i a d o s o no p o r IgE. A u n q u e no c o n t a m o s c o n cifras exactas se e s t i m a q u e va de 6 a 8% en nios y en la poblacin adulta 2% en p o b l a c i n g e n e r a l . S e h a visto q u e los i n d i v i d u o s atpicos tienen una prevalencia ms alta de la oler5 2

Modificado de Jhoansson SG, Hourihne JO, Bousquet J, Bruijnz-eel-Koomen C, Dreborg S. tela T et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from [he EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:013-82-!

Figura 10.

Clasificacin de reacciones adversas.

rmedades alrgicas en nias

De acuerdo a la historia natural de la alergia a alimentos se ha visto que sta es mayor en los primeros aos de vida y disminuye cerca de 50% al ao, 70% a los dos aos y hasta 85% a los tres aos de edad.

gia a alimentos. Por ejemplo en los pacientes con dermatitis atpica cerca de una tercera parte de ellos tienen exacerbaciones de sus sntomas por alergia a alimentos y en nios asmticos 6 a 8% guardan esta relacin. De acuerdo a la historia natural de la alergia a alimentos se ha visto que sta es mayor en los primeros aos de vida y disminuye cerca de 50% al ao, 70% a los dos aos y hasta 85% a los tres aos de edad. Cuando un nio tiene alergia a la protena de la leche en la etapa de recin nacido se espera que persista en 85% a la edad de un ao, en 78% a los dos aos y 4 9 % a los tres aos. Finalmente a la edad de cuatro aos 90% de los lactantes tiene ya unos niveles de IgE iniciales menores a 10 kU/L convirtindose en tolerantes a la protena de la leche.
6 7 8

Cuadro 19

Inmunidad del aparato gastrointestinal. Mecanismos inmunolgicos

Tejido I infoide asociado o intestino (GALT) IgA secretora (slgA) Liberacin de moco mediada por complejos inmunes

Aproximadamente 2.5% de los recin nacidos tienen alergia en el primer ao de vida. La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, y todas ellas pueden actuar como antgenos en la especie humana. Los alrgenos principales son la beta-lactoglobulina, casena, alfa-lactoalbmina y seroalbmina (Cuadro 18); la betalactoglobulina es una protena que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre; estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentra mayor nmero de sensibilizaciones en el primer momento. Las reacciones mediadas por IgE son responsables de 60% de las reacciones inmunolgicas secundarias a las protenas de la leche; 25% de estos nios persisten con la sensibilidad en la segunda dcada de la vida y 35% desarrollarn otras alergias a alimentos

Este sistema inmune de mucosas est compuesto por el sistema inmune innato y el sistema inmune adaptativo, este ltimo responsable de inhibir respuestas a antgenos poco inmungenos como los antgenos alimentarios (tolerancia oral) y de montar una respuesta rpida a patgenos. Normalmente ante la ingesta de algn alimento hacemos tolerancia oral. Es requisito que ste distinga patgenos extraos y nutrientes. Se requieren tres factores principales para el desarrollo de una alergia en nios: exposicin al alrgeno, predisposicin gentica y factores contribuyentes (defectos inmunolgicos, enfermedad gastrointestinal, infeccin e irritantes no especficos). Los individuos normales usualmente desarrollan tolerancia a los alimentos ingeridos, sin embargo en ciertos sujetos con predisposicin para producir IgE (atpicos) no ocurre esto.
2 10

Mecanismos inmunolgicos
El sistema inmune asociado a la barrera gastrointestinal es el tejido linfoide asociado al intestino o GALT, capaz de discriminar entre protenas extraas dainas o microorganismos comensales y patgenos peligrosos (Cuadro 19).

Durante la infancia, el sistema inmune es inmaduro y la fisiologa intestinal es incompleta, de manera que la sensibilizacin con IgE a los alrgenos alimentarios puede presentarse, especialmente en nios atpicos (Cuadro 20). As la permeabilidad a los antgenos se incrementa en nios pequeos y de forma secundaria por eventos de gastroenteritis. La alergia a los alimentos se desarrolla como resultado de las interacciones entre los alrgenos de alimentos, el tracto gastrointestinal y el sistema inmune. Las protenas provenientes de fuentes alimenticias representan el primer alrgeno que puede conducir a sensibilizacin alrgica por respuesta inducida por IgE en la infancia temprana. El tracto gastrointestinal tiene una serie de barreras que evita la entrada de protenas extraas (Cuadros 21 y 22). Diversas enzimas intestinales y

Cuadro 20 Cuadro 18 Casena a casena p casena K casena Principales alrgenos aislados en la leche de vaca Suero a lactoalbmina p lactoglobulina

Inmadurez de la barrera mucosa

El intestino fetal no tiene clulas productoras de inmunoglobulinas A los 12 dios aparecen clulas secretoras de IgM e IgA en la mucosa intestinal Al mes de edad, casi todas ellas expresan IgM. Rango en adulto-, lgA:lgM-.lgG es 20:3:1 La IgAs est ausente en saliva del recin nacido pero est en 9 0 % de los infantes al ao de edad

Alergia a la protena de la leche

pancreticas fragmentan a las protenas en aminocidos y pptidos pequeos. Los enterocitos absorben de manera selectiva estos pptidos pequeos y aminocidos. Las molculas de IgA secretora en la luz intestinal se unen a las protenas de los alimentos bloqueando su absorcin. Las clulas epiteliales intestinales juegan un papel principal en la induccin de tolerancia oral actuando como clulas no profesionales presentadoras de antgeno. Las clulas dendrticas que residen en las placas de Peyer expresan interleucina 10 (IL-10) e IL-4 favoreciendo la tolerancia. As mismo las clulas T reguladoras (TH3), generadas en el tejido linfoide de mucosas en respuesta a bajas dosis de antgenos y a la flora intestinal, juegan un papel importante en la tolerancia oral (Fig. 11 y 12). Actualmente cuando la sensibilizacin a alrgenos alimentarios ocurre en el tracto gastrointestinal despus de la ingesta de alimentos nos referimos a alergia a alimentos dase I o tradicional, y cuando esta sensibilizacin ocurre en el tracto respiratorio despus de la inhalacin de un alrgeno que tiene reacdn cruzada con un alimento especfico nos referimos a una alergia a alimentos clase II. Los alrgenos alimentarios clase I son glucoprotenas solubles en agua, de 10 a 70 kd y estables al calor, cidos y a las proteasas. Los clase II son en su mayora protenas derivadas de plantas muy lbiles al calor y difciles de aislar. La alergia a la protena de la leche correspondera segn esta clasificacin a clase I. Un individuo est sensibilizado cuando tiene una gran cantidad de anticuerpos IgE unidos por la fraccin cristalizable de la IgE a diversas clulas como cebadas, basfilos, eosinfilos, linfocitos B, etc. Claro est que para que exista esto fue necesario que hubiera una predisposicin gentica para producir IgE ante el estmulo de un alimento (inocuo para el que no tiene predisposicin gentica para producir IgE especfica). Una vez sensibilizado cuando se ingiere por siguiente vez el mismo alimento existir una interaccin de las IgE al alimento mediante la fraccin Fab (fraccin que se une al antgeno) que ocasiona la liberacin de mediadores vasoactivos dando origen a una respuesta inicial rpida (mxima a los 15 minutos durando hasta dos horas) por la accin de mediadores preformados como histamina, serotonina, factores quimiotcticos y posteriormente a una reaccin tarda encabezada por factores formados de nuevo como prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de plaquetas (PAR que son responsables de la persistencia de la inflamacin.
2

Cuadro 21

Inmunidad del aparato gastrointestinal. Mecanismos no inmunologa

Saliva Acido gstrico Protelisis Peristalsis Moco Membranas de microvellosidades Funciones Limitan colonizacin intestinal Previenen adherencia de microorganismos Regulan la penetracin de antgenos de la dieta y fragmentos proteicos en la superficie epitelial Saliva: rica en slgA, fagosomas y lisozimas Acido gstrico: efectivo vs. organismos grampositivos Moca: barrera fsica vs. difusin, penetracin y unin de microorganismos y antgenos

Cuadro 22

Componentes de la barrera intestinal

1. Barreras fisiolgicas Bloqueo de la presentacin de antgenos ingeridos Clulas epiteliales Glicoclix Microvellosidades de la membrana Uniones apretadas entre enterocitos Peristalsis Ruptura de antgenos alimentarios Amilasa salival y masticacin Acido y pepsinas gstricas Enzimas pancreticas Enzimas intestinales Actividad de lisozima de la clula del epitelio intestinal 2. Barreras inmunolgicas Bloqueo de la penetracin de antgenos (IgAs) Eliminacin de antgenos que penetran la barrera intestinal (IgA e IgG) Sistema reticuloendotelial
Modificado de Sampson HA. Food allergy part I: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717- 728.

Cuando existe una reaccin no mediada por IgE se pueden involucrar otros mecanismos de dao, como los de Gell y Coombs (tipos II, III y IV). De stos las reacciones de hipersensibilidad mediada por clulas (tipo IV) son probablemente responsables de algunos trastornos gastrointestinales (Cuadro 23).

Enfermedades alrgicas en nias

Figura 11.

Fisiopatogenia de la alergia a alimentos.

Modificado de Alergol Inmunol Clin 2001; 16 (Extraordinario Nm. 2): 1-12

F i g u r a 12.

Esquema de tolerando e hipersensibilidod.

Espectro clnico de la alergia a la protena de la leche

Las caractersticas clnicas de la alergia a la p r o t e n a de la leche de vaca en el lactante y en el nio p u e d e n a g r u p a r s e s e g n el t i e m p o de inicio de presen-

tacin en manifestaciones de inicio rpido, manifestaciones de inicio lento y manifestaciones varias." Se ha d o c u m e n t a d o una variedad de sntom a s s e c u n d a r i o s a reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d a las p r o t e n a s d e l o s a l i m e n t o s ( C u a d r o s 2 4 y 2 5 ) . Iniciaremos por manifestaciones gastrointestinales y l u e g o v e r e m o s algunas otras caractersticas a nivel de p i e l y s i s t e m a r e s p i r a t o r i o (Fig. 13, 14 y 15).
1 2

Alergia a la protena de la leche

Hipersensibilidad Gl inmediata. Los sntomas son agudos, inician despus de minutos a 12 horas e incluyen nuseas, vmitos y dolor abdominal; la diarrea aparece aproximadamente una hora despus. Este trastorno est mediado por IgE y produce liberacin de mediadores por los mastocitos. El diagnstico se hace por historia clnica, pruebas cutneas y estudio de radioabsorbencia (RAST) positivo al alimento sospechoso y usualmente se debe a leche, huevo, cacahuate, soya, trigo y mariscos. Gastroenteritis eosinoflica. Es una inflamacin eosinoflica del intestino; los sntomas dependen de la intensidad de la inflamacin y son nusea postprandial, disfagia, dolor abdominal, vmitos y diarrea y si la inflamacin es muy grave puede haber obstruccin. El diagnstico se hace con biopsia de intestino con infiltrado de eosinfilos. Pueden afectarse todos los grupos de edades, se puede observar eosinofilia perifrica en 50% de los pacientes. En esta patologa parece que participan tanto mecanismos mediados por IgE como por clulas. Probablemente la forma ms comn y de difcil diagnstico es la esofagitis eosinoflica pues los sntomas enmascaran los de la Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGD. Estos pacientes tienen predominio de disfagia (85%) y por lo general se produce en nios del sexo masculino con atopia. Se ha concluido que un valor de eosinfilos arriba de 7% pero sobre todo mayor de 24% apoyan inflamacin alrgica o eosinoflica. En estos casos el tratamiento antirreflujo falla pero el uso de esferoides orales ha sido efectivo; el manejo de la dieta mejora la inflamacin pero no es curativo en todos los casos. El proceso de identificar el alimento causal lleva tiempo y la mayora de veces es frustrante. Si hay respuesta a dietas de eliminacin, que deben ser de por lo menos de seis semanas y ser confirmadas por biopsia, entonces el alimento se puede introducir lentamente. El cuiso natural de esta entidad se desconoce y puede durar hasta la edad adulta (Cuadro 26). Proctocolitis o proctitis inducida por protenas de la leche. Los nios con esta patologa tienen aspecto sano pero presentan heces con sangre y moco. La prdida de sangre es mnima y rara vez hay anemia. Las manifestaciones se presentan en los primeros meses de vida con un promedio de diagnstico a los dos meses. Los diagnsticos diferenciales incluyen infeccin y fisura anal. La falta de sntomas sistmicos como vmitos, diarrea y prdida de peso ayudan a diferenciarlo de otras alergias a alimentos. Los desencadenantes comunes son las protenas de la leche de vaca y la soya, en menor

Cuadro 23 Tipo de

Mecanismos de hipersensibilidad de Gell y Coombs Mecanismo de dao

hipersensibilidad I II III IV IgE, eosinfilos Mediada por anticuerpos contra estructuras celulares Citotoxicidad mediada por complejos inmunes Hipersensibilidad tarda mediada por LT y macrfagos

Cuadro 24

Manifestaciones comunes de alergia a alimentos mediada por IgE Sntomas cutneos Urticaria Dermatitis atpica Angioedema Prurito Otros sntomas Edema larngeo Choque anafilctico Sndrome de alergia oral

Sntomas gastroinesfinales Nusea Vmito Diarrea Dolor abdominal Sntomas respiratorios Rinitis Asma

Cuadro 25 Ejemplos de enfermedades mediadas por IgE y no mediadas por IgE que pueden ser por protenas de la leche de vaca IgE Piel Gastrointestinal Urticaria Dermatitis atpica Gastroenteritis eosinoflica No IgE Dermatitis atpica Dermatitis herpetiforme Enterocolitis Anafilaxia Proctocolitis Enteropata Sndrome de Heiner

Respiratoria

Asma Rinitis alrgica

cantidad. Muchos nios presentan los sntomas desde que son alimentados al seno materno y tambin se ha presentado en nios que toman hidrolizados de casena. La endoscopia muestra colitis difusa o focal con edema y erosiones. La biopsia revela infiltrado de eosinfilos y ocasionalmente hiperplasia linfonodular. El mecanismo responsable de este trastorno es desconocido pero se sabe que no est mediado por IgE. El diagnstico es ms seguro al hacer una dieta de eliminacin del alimento sospechado. Para los nios alimentados al seno materno es necesaria la restriccin del seno materno y el mdico debe considerar un reto con frmula hipoalergnica. Para nios alimentados con leche de

Enfermedades alrgicas en nios

Desrdenes gastrointestinales

No IgE

Hipersensibilidod inmediata a nivel gastrointestinal Sndrome oral alrgico

Esofagitis eosinoflica alrgica Gastritis eosinoflica alrgica Gastroenteritis eosinoflica alrgica

Enterocolitis Proctocolitis Enfermedad celiaca

Figura 13.

Manifestaciones gastrointestinales por hipersensibilidod a protenas de leche de vaca y a otros alimentos.

Desrdenes cutneos por IgE y no IgE

IgE Urticaria y angioedema Urticaria aguda de contacto Urticaria crnica y angioedema Dermatitis atpica Dermatitis herpetiforme

No IgE

Figura 14.

Manifestaciones en piel por hipersensibilidod a protenas de leche de vaca y/o a otros alimentos.

Desrdenes respiratorios por IgE y no IgE IgE No IgE

Rinitis alrgica Broncospasmo agudo Asma Hemosiderosis pulmonar

Figura 15.

Manifestaciones en sistema respiratorio por hipersensibilidod a protenas de leche de vaca y/o a otros alimentos.

Al

C u a d r o 26 Enfermedad

Caractersticos de enfermedades no mediados por IgE Edad de inicio Recin nacido Duracin ano Caractersticas Sangre en las evacuaciones, colitis eosinoflica Causa:leche, soya Falla para crecer Diarrea crnica Causa: leche, soya Infiltracin eosinoflica Falla para crecer Dolor abdominal Causa: mltiples alimentos Sndrome mala absorcin Atrofia vellosidades Causa: soya, leche

Proctocolitis

Enterocolitis

Lactante

1 - 2 aos

Gastroenteritis

Ninguna

Desconocida

Enteropata

Ninguna

Desconocida

vaca y frmula de soya, sustituirla con un hidrolizado de protena suspende el sangrado; a veces es necesario iniciar frmula a base de aminocidos cuando el pronstico no mejora con hidrolizado extensamente de protenas. Se espera que el sangrado ceda a las 72 horas de haber eliminado el alimento causal. Este trastorno se resuelve a la edad de uno o dos aos (Cuadro 26). Enteropata a protenas de la dieta. Se caracteriza por diarrea profusa y vmitos con mala absorcin y falla para subir de peso y talla con inicio en la infancia. Puede llevar a edema, distensin abdominal y a veces anemia. Es causada ms comnmente por una respuesta inmune a la protena de la leche de vaca, pero la soya, los cereales, el huevo y los mariscos tambin se han visto involucrados. El diagnstico se basa en la combinacin de los hallazgos de la endoscopia, biopsia, dieta de eliminacin y reto. La biopsia revela dao de las vellosidades del intestino delgado, aumento del tamao de las criptas, linfocitos intraepiteliales y algunos eosinfilos. El mecanismo inmune involucra respuesta de clulas T y no se asocia con anticuerpos IgE. La resolucin generalmente ocurre en uno o dos aos y no hay riesgo de malignidad en el futuro (Cuadro 26). Enterocolitis por protenas de la dieta. La causa ms comn es la protena de la leche pero aproximadamente la mitad de los pacientes reaccionan a la soya. Durante la ingesta crnica o intermitente de la protena causal el paciente presenta mucha diarrea y vmitos que lo pueden llevar a la deshidratacin, letarga, acdosis y metahemoglobinemia; los nios pueden parecer spticos y tienen leucocitosis. Se resuelve despus de la dieta de exclu-

sin y la reintroduccin produce a las dos horas reinicio de los sntomas. El diagnstico se hace al descartar otras causas, mejora con la dieta de exclusin, examen de heces con sangre y eosinfilos y un aumento de los neutrfilos en sangre arriba de 3500/mm . Los retos son peligrosos pues aproximadamente 20% de las reacciones llevan al choque. La biopsia de colon revela abscesos en las criptas e infiltrado inflamatorio celular difuso con abundantes clulas plasmticas; la biopsia de intestino delgado revela edema, inflamacin aguda y dao leve de las vellosidades. El mecanismo involucra una respuesta especfica de linfocitos T a la leche con liberacin del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), no se asocia a IgE. El tratamiento con una frmula hipoalergnica es usualmente efectivo. El tratamiento de las reacciones agudas es a base de soluciones de hidratacin y se sugiere la administracin de esteroides. La mayora de nios resuelven la alergia a los 2-3 aos pero algunas veces dura hasta la edad preescolar (Cuadro 26).
3

Otras enfermedades. Otras enfermedades relacionadas a hipersensibilidad primaria a la leche de vaca incluyen: a) Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Se ha estimado que de 16 a 4 2 % de los nios con ERGE se debe a alergia a la protena de la leche; los factores de riesgo incluyen esofagitis, mala absorcin, diarrea y dermatitis atpica. Usualmente hay otros sntomas diferentes a los de reflujo asociados y siempre hay que considerar las otras causas de ERGE. Cuando hay pobre respuesta a los medicamentos de ERGE hay que hacer una dieta de eliminacin.

Enfermedodes alrgicas en nios

Para determinar especficamente el agente se utiliza el estudio de IgE especfica.

b)

Clico infantil. A pesar de que se ha descrito que cerca de 4 4 % de los nios con alergia a la protena de la leche tienen clico y las frmulas hipoalergnicas son ms eficaces que los anticidos y las frmulas sin lactosa, en estos nios no parece haber riesgo aumentado de atopia. Un metaanlisis concluy que el clico infantil debe mejor ser tratado con disminucin de la estimulacin y una semana de reto con sustitucin de la leche por frmula hipoalergnica. De esta manera an faltan ms estudios para confirmar esta aseveracin de alergia a la protena de la leche y el clico.

comunes en las reacciones mediadas por IgE. As mismo, es importante valorar el estado nutricional del nio.

Estudios de laboratorio
IgE srica total elevada. Se debe de comprobar que esta elevacin no es secundaria a parasitosis; en caso negativo, sta indica que el nio est sensibilizado. IgE srica especfica elevada. Para determinar especficamente el agente se utiliza el estudio de IgE especfica. Los anticuerpos IgE en sangre, especficos para casena, beta-lactoglobulina y alfa-lactoalbmina, comnmente conocidos como RAST (test radioinmunoabsorbente) positivos, los cuales han mostrado especificidad de 8 8 % y sensibilidad de 58%. Actualmente la cuantificacin de IgE especfica debe hacerse utilizando el CAP System FEIA (fluorescente Enzymatic Immuno Assay) de Pharmacia calibrado segn el estndar de la OMS y que nos da un valor predictivo positivo de 95%, especificidad de 94% y sensibilidad de 57% para leche. En pacientes con dermografismo o dermatitis atpica a los cuales no es posible efectuar pruebas cutneas, es imprescindible realizar la determinacin de IgE especfica para su diagnstico. Valores superiores a 2.5 KUI/L de IgE especfica tienen un valor predictivo positivo de 90%, por lo que puede obviarse la prueba de provocacin. Tambin el valor de la IgE especfica puede ser un parmetro til para el seguimiento de nios diagnosticados de alergia inmediata a protena de leche de vaca, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia.
16 16

Otros sntomas relacionados a la alergia a alimentos como la protena de la leche de vaca son las alteraciones de piel' y mucho menos frecuente es que sta se exprese en otros aparatos y sistemas como el respiratorio." En las figuras 14 y 15 se mencionan las principales patologas que se han relacionado.
3 1

Diagnstico de la alergia a la protena de la leche

El diagnstico de la alergia a la protena de la leche de vaca se basa en la positividad de uno, varios, o todos los puntos citados a continuacin. La historia clnica debe investigar varios puntos importantes:'
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El tipo de leche involucrada en la reaccin y la cantidad ingerida. b) El tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de los sntomas. c) Si la reingesta de la leche produjo sntomas similares. d) Factores asociados al inicio de los sntomas (ejercicio). e) El tiempo transcurrido desde la ltima reaccin. Diario de la dieta. El diario debe complementar a la historia clnica; est constituido por un registro cronolgico de los alimentos ingeridos durante un periodo de tiempo determinado y los sntomas que present el paciente. Ocasionalmente sugieren relacin entre la ingesta de la leche y el inicio de los sntomas, adems han mostrado ser efectivos en padecimientos crnicos como la gastroenteritis alrgica eosinoflica.'
5

a)

Examen fsico. La exploracin clnica debe enfocarse en la piel, sistema gastrointestinal y respiratorio y detectar caractersticas atpicas, hallazgos ms

Determinacin de IgE especfica in vivo. Prueba cutnea o prick positiva; sta se realiza aplicando extractos estandarizados de los diferentes alrgenos presentes en la leche (casena, beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbmina), un control positivo (histamina) y un control negativo (solucin salina) por tcnica de puncin de la piel. Una ppula mayor o igual a 3 mm, respecto al control negativo se considera positiva, indicando la posibilidad de que el padente presente sntomas con la leche; los resultados altamente positivos (dimetro de la roncha mayor de 8-10 mm) indican una mayor reactividad clnica. En los menores de dos aos, las pruebas cutneas a leche con resultado mayor o igual a 8 mm son 95% ms predictivas de reactividad.' En general el valor predictivo positivo de una prueba cutnea positiva es de menos de 50% y el valor predictivo negativo de una prueba cutnea negativa es mayor a 95%.' '
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Alergia a la protena de la leche

La prueba de liberacin de histamina por los basfilos s o l o s e u s a c o n f i n e s d e i n v e s t i g a c i n , h a m o s t r a d o ser a l t a m e n t e sensible en la alergia a alimentos inmediata pero hasta el m o m e n t o no ha s i d o prctica d e s d e el p u n t o de vista clnico." Otros mtodos an con un futuro prometedor cuanto se logre una estandarizacin adecuada es la Prueba de p a r c h e positiva; sta nos m i d e la reaccin alrgica tarda m e d i a d a p o r clulas. Eosinflos e n s a n g r e p e r i f r i c a y e n h e c e s , y sangre oculta p u e d e n ser encontrados en pacientes con enterocolitis y proctocolitis inducidas p o r la protena de la leche y en gastroenteritis eosinoflica, pero no son especficos para alergia a alimentos.
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Endoscopio y toma de biopsia la c u a l r e v e l a p r e sencia d e eosinflos ( m s d e 7%) e n m u c o s a intestinal; esto en el caso de trastornos alrgicos gastrointestinales no m e d i a d o s p o r IgE (proctitis o proctocolitis inducida por protenas, enteropata o enterocolitis por protenas de la dieta, gastroenteropatas eosinflos). El diagnstico por dieta de eliminacin c o n s i s te en e l i m i n a r de la dieta t o d o s los a l i m e n t o s q u e contengan protena de la leche de vaca y esperamos o b s e r v a r u n a r e s o l u c i n d e los s n t o m a s (Fig. 16). En el caso de alergias gastrointestinales, u n a biopsia i n t e s t i n a l c o n d a t o s d e r e s o l u c i n d e s p u s d e seis a o c h o s e m a n a s d e e l i m i n a c i n d e l a p r o t e n a de la leche confirma el diagnstico. C o n la dieta de eliminacin si el paciente no ha m e j o r a d o despus de d o s s e m a n a s de dieta estricta de exclusin de protenas de leche de vaca es poco probable q u e la alergia a protenas de leche de vaca sea la causa de sus sntomas. E l reto oral a la leche de vaca p u e d e s e r abierto (paciente y m d i c o c o n o c e n el contenido

d e l r e t o ) , s i m p l e c i e g o (el p a c i e n t e d e s c o n o c e p e r o el m d i c o s sabe c o n q u se hace el reto) y d o b l e ciego placebo c o n t r o l a d o (ni el paciente ni el m d i c o s a b e n c o n q u se realiza el reto). El "estndar de oro" en alergia a alimentos es el reto d o b l e ciego p l a c e b o c o n t r o l a d o . ' Sin e m b a r g o e n los lactantes n o e s n e c e s a r i o h a c e r e l d o b l e c i e g o y a q u e ellos no estn concientes del estudio, Se d e b e eliminar la protena de la leche de vaca de 7 a 14 das p r e v i o s al reto; en los trastornos gastrointestinales no m e d i a d o s p o r IgE el t i e m p o r e q u e r i d o p u e d e s e r m a y o r ( F i g . 17). A d e ms hay que suspender cualquier medicamento q u e p u e d a interferir c o n l a i n t e r p r e t a c i n del reto (antihistamnicos). Para realizar el reto se prefiere usar leche sin lactosa para excluir m a n i f e s t a ciones p o r deficiencia de lactasa. El reto d e b e ser realizado por personal mdico capacitado debido al riesgo de reacciones severas c o m o anafilaxia, Los retos d e b e n finalizarse en c u a n t o aparecen los s n t o m a s en el p a c i e n t e y es i m p o r t a n t e r e c o r 5 2

El "estndar de oro" en alergia a alimentos es el reto doble ciego placebo controlado.

d a r q u e e l t i e m p o d e a p a r i c i n d e los s n t o m a s depender de la naturaleza de la reaccin alrgica, e n a l g u n o s casos i n m e d i a t a ( m i n u t o s d e s p u s ) y en o t r o s en h o r a s o hasta d o s a tres das p o s t e rior al reto sobre t o d o en el caso de gastroenteritis e o s i n o f l i c a s . Resumen diagnstico para alergia a protenas de la leche. P a r a r e a c c i o n e s i n m e d i a t a s m e diadas p o r IgE p r u e b a s c o m o Pruebas cutneas o RAST nos a y u d a n a confirmar el alimento sospec h o s o p o r h i s t o r i a clnica, los retos o r a l e s p u e d e n ser necesarios para c o n f i r m a r l o . Sin e m b a r g o la m a y o r a d e p r o b l e m a s n o s o n m e d i a d o s p o r IgE por lo q u e la evaluacin d e p e n d e ms de dietas
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Enfermedades alrgicas en nios

Se ebe adoptar una estrategia gue identifique los neonatos e alto riesgo y lactantes, y dirigir melas e prevencin o asesoramiento.

de eliminacin, retos orales seleccionados y biopsia (Fig. 16). Otros estudios que tienen validez son las pruebas de parche con alimentos e involucran el aplicar el alimento bajo oclusin en la piel por 24 horas con observacin a las 24 y 48 horas posterior a retirarlo, se busca el eritema y ppulas que indican respuesta de hipersensibilidad retardada.

modulacin incluyen: a) alimentacin con bibern, b) introduccin temprana de alimentos alergnicos, d exposicin ambiental al humo de cigarro, y d) ignorancia de la enfermedad alrgica.

Seleccin de lactantes de alto riesgo

Se debe adoptar una estrategia que identifique los neonatos de alto riesgo y lactantes, y dirigir medidas de prevencin o asesoramiento. Se han asociado muchos marcadores genticos y factores inmunolgicos (niveles elevados de IgE en cordn umbilical, en lactantes, IgE especfica a huevo, INFy/IL-4 bajos, clulas inflamatorias como eosinfilos y basfilos en nariz y sangre perifrica, etc.) con el desarrollo subsiguiente de alergia a alimentos. Sin embargo, ninguna de estas pruebas posee sensibilidad adecuada o poder predictivo para ser prctica en la poblacin evaluada para la prevencin de alergia a alimentos. Ninguna de estas pruebas es superior a la determinacin de atopia familiar en la poblacin evaluada. Adems, algunos estudios notan que las intervenciones en la prevencin alrgica son especficas, si no predominantemente, benficas solo en lactantes con historia familiar de atopia. En la actualidad, la historia familiar, si es evaluada cuidadosamente a travs de preguntas a ambos padres es ms adecuada para una evaluacin en gran escala. La alergia a alimentos documentada en hermanos o padres tambin aumenta la probabilidad de desarrollar alergia a alimentos en un hijo.

Medidas preventivas
Aunque la ingeniera inmunolgica entregar las estrategias mas prometedoras y duraderas para la prevencin de la alergia a alimentos en un futuro cercano, la eliminacin de alrgenos a alimentos ofrece una va para la prevencin en la actualidad. Existen tres estadios para la prevendn alrgica: a) b) c) La prevencin primaria bloquea la sensibilizacin inmunolgica a alimentos, particularmente IgE. La prevencin secundaria suprime la expresin

de la enfermedad despus de la sensibilizadn. Prevencin terciaria para evitar los sntomas despus de la expresin de la enfermedad. Las limitaciones en el conocimiento, el estado social, la educacin y los recursos han sido obstculos para la prevencin en los tres estadios. La prevencin primaria de alergia sera ideal, pero la prevencin secundaria puede ser la opcin seguida por familias interesadas en la prevendn de alergia a alimentos slo despus de documentar el riesgo de atopia. La prevencin terciaria es el estadio en el cual los clnicos tratan a los pacientes para evitar la recurrencia de sntomas. Las estrategias para la prevencin de alergia a alimentos deben considerar su habilidad para: a) b) c) d) e) Predecir el riesgo elevado del lactante o nio. Demostrar efectividad de la estrategia de intervencin. Usar intervenciones aceptables. Minimizar efectos adversos. Generar resultados costo-efectivos.

Se deben restringir los alimentos alergnicos en la dieta materna durante el embarazo?

El feto puede montar una respuesta inmunolgica a alimentos y otros alrgenos. Ocasionalmente, la IgE especfica a alimentos y frecuentemente la respuesta de clulas T a protenas de la leche y huevo y aeroalergenos se observan en fetos y neonatos. Estas respuestas pueden ser un fenmeno inmunolgico normal y no estar relacionadas con el desarrollo subsiguiente de alergia a alimentos. Los intentos para prevenir la alergia a la leche de vaca y huevo con la eliminacin materna de leche de vaca y de huevo durante el tercer trimestre fallaron completamente en reducir la alergia a alimentos o cualquier otro desorden atpico o sensibilizacin desde el nacimiento hasta los cinco aos. Aadido a estos hallazgos negativos, la ganancia ponderal materna durante el embarazo ha sido comprometida por la restriccin de leche de vaca y huevo.

Prevencin primaria en alergia a alimentos

Estudios convincentes apoyan la existencia de una etapa temprana crtica en la lactancia, posiblemente prenatal, en la cual los infantes programados genticamente como atpicos estn en mayor riesgo de sensibilizarse a alrgenos alimentarios ingeridos o presentes. Los esfuerzos de intervencin, deben ser instalados tempranamente en el periodo perinatal para tener una oportunidad de xito. Los factores de riesgo atpico que son susceptibles de

Alergia a la protena de la leche

A l i m e n t a c i n con seno materno exclusivo y prolongado La leche materna provee el aporte nutricional, inmunologa) y fisiolgico ideal para todos los neonatos. Los componentes de la leche materna aumentan las defensas naturales y promueven la inmunorregulacin. La leche materna tambin inhibe el incremento de la absorcin de antgenos alimentarios que ocurre en forma postnatal temprana en animales. Se ha reportado que la inmunoglobulina A secretora (IgAs) total y los anticuerpos IgA especficos a leche para leche entera y casena, son significativamente menores en la leche materna y calostro de madres de lactantes con alergia a leche de vaca comparada con los que no tienen alergia a leche de vaca; sin embargo, existen algunos estudios prospectivos que no muestran un efecto protector de los anticuerpos especficos de la leche materna en lactantes sensibilizados. Los factores inmunes en la leche que incluyen niveles bajos de IgE, aunque altos en madres atpicas que las no atpicas y quimiocinas que difieren en madres atpicas y no atpicas, no parecen afectar el desarrollo de alergia. Aun hoy existe debate respecto al grado de cuanto el seno materno previene, reduce, retrasa o incrementa el desarrollo de enfermedad alrgica. Aunque el nmero de estudios intervencionistas prospectivos publicados apoyan la naturaleza benfica del seno materno en reducir el desarrollo de la enfermedad alrgica cuando se compara con la alimentacin con leche de vaca, algunas investigaciones con alimentacin exclusiva prolongada con seno materno de lactantes atpicos no han demostrado un rol protector de alergia del seno materno. '
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protector no solo para dermatitis atpica sino tambin para asma. El Comit Europeo y la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomiendan fuertemente la alimentacin exclusiva con seno materno como la piedra angular para la prevencin de alergia a alimentos en base a los datos previos, solo difiriendo en la duracin (seis meses vs. 4-6 meses respectivamente). La seguridad de la alimentacin al seno materno exclusiva por seis meses ha sido confirmada por un metaanlisis. Esto concuerda inclusive con las recomendaciones de la OMS de dar seno materno por lo menos seis meses en todos los nios con o sin riesgo de atopia. ' Adems, incrementar el porcentaje de alimentacin con seno materno reduce la enfermedad en la comunidad de lactantes y potencialmente reduce el costo elevado de los servicios de salud.
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En lactantes alimentados exclusivamente con seno materno, se han documentado casos raros de anafilaxia a protenas de leche de vaca y proctocolitis inducida por leche de vaca.

Eliminacin de alimentos alergnicos en la m a d r e d u r a n t e la lactancia Aadiendo complejidad al beneficio de la alimentacin con seno materno sobre la atopia, es la deteccin de alrgenos de la dieta en la leche materna y la sensibilizacin temprana de lactantes alimentados exclusivamente con seno materno a huevo y leche de vaca. En la poblacin general, la alergia a alimentos en lactantes alimentados exclusivos con seno materno puede variar desde muy bajo como 0.04% a tan alto como 0.5%.
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Para ayudar a resolver estas diferencias, un metaanlisis que us criterios estndar recomendados para el evaluacin del estudio, analiz 18 estudios prospectivos que compararon la alimentacin con seno materno con alimentacin con leche de vaca para el desarrollo de dermatitis atpica en la infancia. En los resultados se observ un efecto protector de la alimentacin con seno materno exclusiva por tres meses en dermatitis atpica con un OR de 0.68 (95% IC: 0.52-0.88). El efecto fue mayor en nios con historia familiar de atopia (OR: 0.58; 95% IC: 0.4-0.92). No se observ ningn efecto en nios con por lo menos grado de relacin con atopia (OR: 1.43; 95% IC: 0.72-2.86). Debido a la asociacin causal estrecha entre alergia a alimentos y dermatitis atpica, no sera muy difcil sugerir que la alimentacin con seno materno puede ejercer su efecto en la dermatitis atpica reduciendo la alergia a alimentos. Otros estudios demuestran efecto
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En lactantes alimentados exclusivamente con seno materno, se han documentado casos raros de anafilaxia a protenas de leche de vaca y proctocolitis inducida por leche de vaca. Las concentraciones de estos alrgenos alimentarios en la leche materna son suficientes para desencadenar reacciones en lactantes alrgicos. Se han detectado tres antgenos de leche bovina (beta-lactoglobulina, casena y y-globulina), ovoalbmina de huevo de gallina, gliadina y cacahuate en concentraciones de nanogramo por mililitro en la mayora de las muestras de leche materna de madres, independiente del estado atpico, a las una a seis horas de consumir esos alimentos. El tamao molecular de estos antgenos alimentarios en la leche materna es similar a sus alrgenos respectivos (Ara h1 y Ara h2), confirmando pero no proveyendo su potencial para sensibilizacin.
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Un metaanlisis de estos estudios concluye que la eliminacin de un alrgeno alimentario en la madre durante la lactancia puede reducir sustancialmente el desarrollo de eccema en los nios en la lactancia temprana. Sin embargo, ste y otro metaanlisis concluyen tambin que las limitaciones
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Enfermedades alrgicas en nios

Wpoalergenkidad clnico significativa ocurre cuando los equivalentes ontignkos del suero y lo casena son reducidos aproximadamente

w-ity.

metodolgicas del estudio sugiere cautela antes de implementar los hallazgos positivos. La AAP us los estudios en un metaanlisis para recomendar la eliminacin de cacahuate y nueces y considerar la eliminacin de huevo, leche de vaca y pescado y otros alimentos durante la lactancia en madres de lactantes de alto riesgo. El Grupo Europeo, en contraste, no recomienda la dieta materna durante la lactancia para aumentar el efecto protector de la alimentacin con seno materno para prevenir la atopia como resultado de las deficiencias metodolgicas de los estudios positivos, por lo tanto sera prudente implementar dietas de eliminadn materna en la lactancia solo despus de una evaluacin individual de cada riesgo familiar de atopia y las circunstancias.
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Uso de hidrolizados proteicos hipoalergnicos en lactantes de alto riesgo a l i m e n t a d o s c o n b i b e r n y c o m o suplementacin del seno m a t e r n o Los hidrolizados de protenas (PHs) se denominan parciales o altamente dependiendo en la extensin del hidrolizado y la ultrafiltracin a la que son sometidos. La alergenicidad disminuye a medida que la hidrlisis y filtracin es ms extensa. Hipoalergenicidad clnica significativa ocurre cuando los equivalentes antignicos del suero y la casena son reducidos aproximadamente 10 -10 . Comercialmente en Mxico est Nutramigen, que es un hidrolizado de casena; es una frmula altamente hidrolizada y es hipoalergnica segn la definicin de la Academia Americana de Pediatra (95% confiable que por lo menos 90% de los nios con alergia a la leche de vaca tolerarn la formulacin con hidrolizados de protena). Estos hidrolizados de protenas hipoalergnicos deben ser dados por primera vez a los pacientes con alergia a la leche de vaca bajo la supervisin directa de mdicos experimentados y equipados para tratar anafilaxia. Las frmulas derivadas de aminocidos elementales (Neocate y EleCare) son hipoalergnicas, nutricionalmente adecuadas, y bien toleradas por sujetos con alergia a leche de vaca que son incapaces de tolerar los hidrolizados de protenas o frmula de soya.
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Eliminacin de frmulas de soya para la prevencin primaria en alergia a alimentos La protena de soya es inmunognica y alergnica, aunque menos que la leche de vaca. El alrgeno mayor de la soya en nios con alergia a soya es un determinante antignico unido a IgE, en una protena vacuolada (P34) identificada como Gly m Bd 30K. Afortunadamente las frmulas de soya ya han sido enriquecidas con taurina, metionina y carnitina (Alsoy, Nursoy, Isomil, Prosobee, Nutriben Soya). Existe una prevalencia entre 25-60% de reacciones concomitantes entre la leche de vaca y las protenas de la soya en los lactantes con proctocolitis y enterocolitis, por lo tanto no se recomienda como primera eleccin para el lactante con alergia a la protena de la leche con sntomas intestinales. - Se ha encontrado una prevalencia extremadamente baja de alergia a la soya por el reto alimentario doble ciego placebo controlado en nios con alergia a alimentos 5 % ) y en lactantes de padres atpicos alimentados con frmula de soya desde el nacimiento o temprano en la vida (0.5%). Sin embargo, estudios prospectivos aleatorizados de alimentacin con soya contra frmula de leche de vaca en lactantes, generalmente de familias atpicas, no mostraron ningn efecto protector de la soya en la alergia a alimentos o dermatitis atpica. De esta manera la Academia Americana de Pediatra y el Comit Europeo coinciden que no hay suficiente evidencia para recomendar la alimentacin con frmula de soya para la prevencin primaria de alergia a alimentos. Utilizarla en alergia a la protena de la leche como una alternativa por la baja incidencia de reacciones secundarias cuando el mecanismo es por IgE. Debindose evitar la soya cuando hay manifestaciones gastrointestinales no mediadas por IgE.
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Los hidrolizados parciales de suero como Nan HA, Enfamil HA y Similac Advance HA en contraste con las frmulas hipoalergnicas previas, contienen casi 20% de pptidos de gran peso molecular, tienen niveles elevados de 2 a 3 logartmicos de protenas de leche de vaca inmunolgicas identifica bles que los hidrolizados proteicos altamente hidrolizados, e inducen reaccin alrgica en aproximadamente 50% de los lactantes con alergia a la leche de vaca. Ambos comits coinciden que las frmulas parcialmente hidrolizadas deben ser evitadas en nios con alergia a la leche de vaca.
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El uso racional de frmulas altamente hidrolizadas de protenas en la prevencin primaria de alergia a alimentos es adecuado en el valor nutricional, niveles similares de beta-lactoglobulina similares a las concentraciones encontradas en la leche materna (media 4.2 ng/mL), e hipoinmunogenicidad e hipoalergenicidad en neonatos de alto riesgo como normales. Las frmulas derivadas de aminocidos no se han usado en la prevencin primaria. Estos reportes se adhieren a las recomendaciones de la AAP para la conducta de prevencin primaria. Ambos comits recomiendan, el uso de frmulas hidrolizadas en la prevencin primaria pa48 32

Alergia a la protena de la leche

ra los nios alimentados con bibern y de alto riesgo. La AAP sugiere el uso de frmulas altamente hidrolizadas o posiblemente parciales/ ' mientras que los europeos recomiendan una frmula con hipoalergenicidad confirmada. Las frmulas altamente hidrolizadas son mas hipoalergnicas e hpoinmunognicas pero mas costosas y con muy mal sabor que las parciales. Sin embargo el factor del sabor no est en contra porque los lactantes raramente rechazan las frmulas altamente hidrolizadas cuando son introducidas desde los primeros das de vida. Por lo tanto si el costo no es un obstculo, entonces se debe dar un hidrolizado proteico altamente hidrolizado para la prevencin primaria.
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d)

e)

Almacenamiento en refrigeracin de la leche materna o frmulas altamente hidrolizadas para suplementacin del seno materno o para nios alimentados con bibern (parciales son una opcin acorde a las finanzas). Retrasar la introduccin de alimentos slidos hasta los seis meses, agregando los menos alergnicos primero y otros de acuerdo al rgimen de la AAP.

La AAP sugiere considerar la frmula de soya en laclantes con alergia a leche de vaca mediada por IgE y sin evidencia de alergia a soya concomitante.

Prevencin terciarla {Tratamiento de la alergia a alimentos)

La AAP y el Grupo Europeo coinciden en las recomendaciones para el tratamiento de los lactantes y nios con alergia a alimentos confirmada. El alimento causal debe ser evitado. No se debe alimentar con ese alimento al nio o a la madre si est alimentando con seno materno. La alimentacin con seno materno debe continuarse con la eliminacin materna del alimento causal. Las recomendaciones difieren levemente con respecto a la dieta de eliminacin materna durante la lactancia. El comit europeo sugiere un ensayo con la eliminacin del alimento causal, mientras que la AAP recomienda un ensayo con eliminacin de los alimentos que pueden causar alergia a alimentos en nios: leche de vaca, huevo, pescado, cacahuate y nueces. Ambos grupos coinciden que las frmulas altamente hidrolizadas son adecuadas para la suplementacin o alimentacin al bibern de lactantes con alergia a leche de vaca, mientras que los parcialmente hidrolizados deben ser evitados porque hay una alta frecuencia de reacciones en nios con alergia a leche de vaca. La AAP sugiere considerar la frmula de soya en lactantes con alergia a leche de vaca mediada por IgE y sin evidencia de alergia a soya concomitante o IgE a soya, particularmente aquellos mayores de seis meses, porque la alergia a soya es infrecuente (14%; 95% IC: 7.7%-22.7%) en lactantes y nios mayores con alergia a leche de vaca mediada por IgE. En esta situacin, la frmula de soya puede ser usada como tratamiento inicial para la alergia a leche de vaca o despus de seis meses de edad y alimentados con PH altamente hidrolizados. Las frmulas de aminocidos pueden ser necesarias en alergia a la leche de vaca intolerante a las frmulas altamente hidrolizadas o de soya y en mltiples alergias a alimentos en lactantes. La leche de otros animales como cabras y ovejas debe ser evitada debido a un alto grado de homologa con los alrgenos de leche de vaca. La introduccin de nuevos alimentos al lactante con alergia a alimentos probablemente debe ser conservadora

Introduccin tarda de la ablactacin La introduccin temprana de alimentacin suplementaria incrementa el riesgo de enfermedad atpica. En un estudio de cohorte prospectivo al nacimiento de 1265 neonatos de Nueva Zelanda evaluados por introduccin temprana de alimentos slidos para eccema a los dos y 10 aos y asma a los cuatro aos, los patrones de alimentacin con alimentos slidos fueron asociados con eccema pero no con asma. Ambos comits recomiendan la introduccin de alimentos slidos despus de alimentacin exclusiva con seno materno pero difieren ligeramente en tiempo (europeos cinco meses y AAP seis meses). La AAP especifica el tiempo recomendado para agregar ciertos alimentos alergnicos especficos: leche de vaca 12 meses, huevo 24 meses, cacahuate, nuez y pescado a los tres aos. Los europeos sugieren solo agregar un nmero limitado de alimentos con baja alergenicidad cuando se inicia la ablactacin.
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Cuidados, implicaciones y recomendaciones para la prevencin primaria Aun existe incertidumbre sobre el grado de beneficio atribuible a la eliminacin alergnica de alimentos en la prevencin primaria. En la actualidad, las recomendaciones del comit de la A A P y el Comit Europeo deben ser consideradas provisionales y ser dirigidas solo a los nios de alto riesgo, y deben ser reevaluadas a medida que haya nueva informacin disponible. Un consenso recomienda: a) Alimentacin exclusiva con seno materno por lo menos seis meses.
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b) d

No dieta de eliminacin alergnica materna excepto para el cacahuate. Dieta de eliminacin durante la lactancia materna determinada en bases individuales excepto para la eliminacin universal de cacahuate.

Enfermedades alrgicos en nios

Un 95% e los nios con alergia a prolena e la leche toleran frmulas altamente hlrolizaas pero algunos seguirn reaccionano y necesitarn frmula a base e amlnoclos.

y beneficiarse de la adherencia a las recomendaciones de la AAP para la prevencin primaria. En conclusin la terapia usualmente requiere la seleccin de una frmula alternativa. La mayora de nios con alergia a la protena de la leche mediada por IgE (86%) toleran la frmula de soya pero la tolerancia es menor (50%) en los trastornos mediados por clulas, por lo tanto no es recomendable utilizarlas como alternativas en reaccin no mediada por IgE. Un 95% de los nios con alergia a protena de la leche toleran frmulas altamente hidrolizadas pero algunos seguirn reaccionando y necesitarn frmula a base de aminocidos. La terapia incluye dieta de eliminacin y el aspecto central del manejo es la reevaluacin peridica con reto oral para determinar la tolerancia.

Recomendaciones adicionales
Promover un equipo peditrico alergolgico para asegurar una implementacin exitosa de la prevencin primaria y terciaria para la alergia a alimentos, teniendo cuidado de que las medidas mplementadas no tengan consecuencias funestas en la nutricin del nio. Los mdicos generales, pediatras o mdicos de primer contacto, deben ser los primeros en reconocer y diagnosticar el riesgo de enfermedad atpica.
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cidad para usarlas en alimentacin de los nios (Cuadros 27 y 28). Modelos animales. La capacidad sensibilizante se ha probado in vivo alimentando cobayos y ratones. stos han sido inmunizados con leche de vaca o con frmulas parcial o completamente hidrolizadas. Pruebas cutneas inmediatas y anticuerpos especficos fueron evaluados. Se mostr que el potencial alergnico residual estaba muy reducido en muchas frmulas hipoalergnicas pero podan producir respuesta alrgica. Tambin se han usado clulas cebadas peritoneales de ratn, se evalu la frmula por su habilidad para producir liberacin de H-serotonina preformada de los mastocitos normales de ratn sensibilizados pasivamente con antisuero anti-protena de leche de vaca. Estos estudios animales muestran que las frmulas hipoalergnicas son menos alergnicas que las otras pero que no estn completamente libres de componentes inmunognicos. El mecanismo de alergia en estos animales es principalmente mediado por IgE y no por clulas T que es ms importante en reacciones tardas (enteropata por leche de vaca). Anlisis qumicos. Se ha determinado el peso molecular de pptidos residuales, mientras ms corto menos alergnico, debe ser 1500 Daltons. Los hidrolizados pueden liberar pptidos activos biolgicamente. Pruebas clnicas. La mejor forma de probar su hipoalergenicidad es hacerlo en el paciente mismo. El estndar de oro o la mejor forma de corroborar es mediante pruebas de reto con el mtodo doble ciego controlado con placebo (DBPCFC). Sin embargo en lactantes el reto oral abierto es el ms usado. As bsicamente el diagnstico se hace en base a respuesta clnica de las pruebas de reto y de la respuesta clnica durante la dieta de eliminacin. La historia clnica junto con los exmenes que refuerzan el diagnstico de alergia a alimentos como las pruebas cutneas, el RAST y definitivamente con el estndar de oro DBPCFC. La Academia Amrica-

Caractersticas principales de las frmulas .56 hipoalergnicas'

Capacidad sensibilizante. Se han desarrollado una variedad de maneras para evaluar hipoalergenicidad de las frmulas: en modelos animales, in vivo e in vitro, anlisis qumicos y estudios en pacientes. Es esencial tener evidencia objetiva de la hpoalergeni-

Cuadro 27

Tipos y composiciones de las frmulas hipoalergnicas Composicin a) Casena b) Suero a) Parciales de casena y b) Parciales de suero Mezclas de soya e hidrolizados de colgeno e hidrolizados de vaca y soya Aminocidos elementales

Tipo de f r m u l a hipoalergnica Hidrolizados de protena de la leche de vaca: I) Altamente hidrolizadas II) Parcialmente hidrolizadas Otros hidrolizados Frmulas a base de aminocidos

Alergia a la protena de la leche

Cuadro 28 Producto

Tipos de frmulas hdrolizodas Hidrolizados de proteina de casena Hidrolizados de proteine de suero Hidrolizados de soya Aminocidos

Altar Blevimat fh Damira Nutramigen Nutriben hidr Progestimil Almiron mlx AAodar mix Damira elemental Neocate Peptijunior Pregomn

no si si si no si si si no no no no

si si si no si no no no no no si no

no no no no no no no no no no no si

+/+/+/+/+/+/+/+/todos esenciales todos esenciales no

+/-

na de Pediatra recomienda que la frmula debe aceptarse como hipoalergnica solo cuando la protena base se ha modificado para disminuir antigenicidad de modo que 90% de los sujetos alrgicos puedan tolerar la frmula con 95% de confianza. La sociedad europea recomienda usar solo frmulas completamente hidrolizadas para el tratamiento de la enfermedad mediada por IgE. Est claro que las frmulas de aminocidos que no contienen protenas o pptidos son las ms hipoalergnicas. Sin embargo no deben usarse de rutina. Otra caracterstica de los hidrolizados es que como hidrato de carbono se recurre a la dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, esto se debe a la disminucin de la actividad lactsica en las vellosidades afectadas. Las grasas suelen ser de origen vegetal y muchas de ellas con 3 0 % de triglicridos de cadena media. Su utilizacin puede condicionar la expulsin de heces pastosas de color verde oscuro y de menor consistencia debido a que pueden inducir niveles de notilina responsables de un trnsito intestinal ms acelerado, lo que contribuye a una menor reabsorcin de agua y a una mayor cantidad de estercobilingeno (color verde), que por el menor tiempo de trnsito no se habr podido transformar en estercobilina (color marrn). Esto no justifica el abandono de estas frmulas si su indicacin es la adecuada. Intolerancia a los hidrolizados. Ocurre en aquellos pacientes en que la alergia a la leche de vaca es parte del sndrome de alergia a mltiples alimentos. Aqu estn indicadas frmulas de aminocidos. Estos nios responden rpido a ellas y remiten los snto-

mas. Una historia de alimentacin exclusiva al seno materno no excluye sensibilizacin a protena de la leche de vaca ni a otras protenas de la dieta materna. Los nios que sean alimentados al seno materno y tengan alergia a la protena de la leche se recomienda frmulas extensamente hidrolizadas.
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Las frmulas hidrolizadas se consideran altamente hidrolizadas o hipoalergnicas si el peso molecular (PM) de los pptidos residuales no excede de 2000; stas pueden ser derivadas de la casena, del suero o de ambas. Sin embargo existe la posibilidad de que algunos nios sean alrgicos a los oligopptidos residuales y en ellos ser necesario utilizar frmulas a base de aminocidos libres. Tambin existen otras frmulas hidrolizadas pero de bajo grado de hidrlisis o frmulas hipoalergnicas conocidas como HA (NAN-HA, Enfamil HA, Similac Advance HA), cuyos pptidos residuales varan entre 10 000 y 20 000 de PM y como ya lo mencionamos stas no se usan en nios con alergia a la protena de la leche ni tienen accin preventiva en las enfermedades alrgicas en nios de alto riesgo; sin embargo, ya que hay algunos estudios que han diminuido la prevalencia de stas pueden ser una alternativa si no es posible usar las altamente hidrolizadas. - En los lactantes con riesgo de padecer alergia a la protena de la leche de vaca, con el fin de prevenirla, se recomienda inicialmente seno materno y si no fuera posible ste, se recomiendan frmulas altamente hidrolizadas pero cuando no sea posible una alternativa que tiene menor apoyo protector seran las frmulas parcialmente hidrolizadas. 49 50 49 5058

tas frmulas hidrolizadas se consideran altamente hidrolizadas o hipoalergnicas si el peso molecular de los pptidos residuales no excede del

Nuevamente volvemos a insistir que en la alergia a la protena de la leche de vaca se debe utilizar

Enfermedades alrgicas en nios

el hidrolizado de la protena de soya que contiene todas las caractersticas de las frmulas de soya con las protenas de soya extensamente hidrolizadas y con poder alergnico muy reducido (Milupa) o frmulas altamente hidrolizadas de vaca, con vigilancia estricta ya que a pesar de ser una frmula altamente hidrolizada puede ocasionar reacciones importantes. En cuanto al tiempo de reintroducir el alimento ofen41

sor en este caso las protenas de la leche completa se ha descrito que a la edad de los 12 a los 18 meses se debe practicar nuevamente prick test y medicin de IgE especfica contra las protenas de la leche de vaca por Inmuno-CAP System (FEIA). Si estos estudios son negativos se puede realizar provocacin con leche de vaca, bajo vigilancia mdica especializada (alerglogo). Si alguna de estas dos pruebas es posi-

Cuadro 29

didas preventivas

Para todos los recin nacidos y lactantes sin riesgo: Sin dieta especial durante la gestacin y lactancia Seno materno exclusivo por lo menos 4 meses Evitar alimentos slidos hasta los 4 meses

Para todos los recin nacidos y lactantes con alto riesgo:

Sin dieta especial durante la gestacin y lactancia Seno materno exclusivo por lo menos 4 meses sino es suficiente Adicionar hidrolizados de leche de vaca Evitar alimentos slidos hasta los 6 meses Evitar exposicin al humo de tabaco
H 0 s t A. Primary and secondary dietary prevention. Pedlatr Allergy Immunol 2001: 12(suppl 14): 78-84.

Cuadro 30

Ejemplos de palabras usadas en las etiquetas de los alimentos

m m w m 9 m w m 9 m w m m

"

Leche: Mantequilla, casena, caseinatos (sodio, calcio), quesos; Hidrolizadas (casena, leche, suero), lactoalbmina, lactosa; Leches (evaporada, condensada, en polvo, lquida, baja en grasa), yogurt, pudn; Cremas, chocolate, flan, margarina.

Figura 17.

Cmo usar la dieta de eliminacin con objetivo determinado.

Alergia a la protena de la leche

Figura 18.

Gua teraputica. lactantes y nios pequeos con hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca, consiguiendo la tolerancia clnica de las protenas de leche de vaca 28-56% al ao de edad, 60-77% a los dos aos y 71-87% a los tres aos. En el curso natural de la enfermedad, se sabe que hay desarrollo de tolerancia clnica aproximadamente en 8 0 % de los nios a los cinco aos de vida. Es necesario instituir medidas preventivas en aquellos pacientes con alto riesgo (Cuadro 29). Cuando se sospeche la alergia a las protenas de la leche de vaca se puede ayudar de una gua diagnstica para facilitar el tratamiento (Fig. 16, 17 y 18). En caso de corroborar alergia a la leche es necesario que se eduque a los familiares y paciente para leer cuidadosamente y ver si en el contenido de los alimentos existe rastro de protenas de la leche (Cuadro 30). _
59 18

tiva, se debe esperar seis meses ms sin administrar dicha protena y luego repetir las pruebas antes mencionadas hasta que sean negativas o hasta que los niveles de IgE srica especfica a la leche se encuentren por debajo del punto de corte. ' Para niveles de IgE srica especfica a leche entre 0.35 kUa/L y 15 kUa/L se recomienda realizar reto por el mdico, si el valor es menor a 0.35 kUa/L y ya no hay historia de sntomas la introduccin de la leche se puede hacer en casa.'
4 6

Conclusiones
Generalmente, la alergia a la protena de la leche de vaca se presenta en el primer ao de vida;' afortunadamente el pronstico en cuanto a tolerancia clnica es favorable en la mayora de
7

Referencias

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Autoevaluacin final
Ver respuestas en la pgina 789

La respuesta inmunolgica innata es: a) b) d) e) Especfica Local Inespecfica Sistmica Total

Los mecanismos de hipersensibilidad se dividen en cuantos tipos: a) Uno b) Dos c) Tres d) Cuatro e) Cinco La a) b) c) d) e) La a) b) c) d) e) rinitis alrgica se refiere a: Alteracin de los sistemas homeostticos de la nariz Proceso inflamatorio por una respuesta tipo IgE Cambios genticos en la mucosa nasal Alteracin inmunoqumica de los cornetes Falta de respuesta a la histamina respuesta alrgica se divide en: Leve y grave Temprana e intermedia Aguda y crnica Temprana y tarda Local y sistmica

Dentro de los mediadores qumicos liberados, la histamina es: a) b) c) d) e) El El El El El ms lento de todos ltimo que se libera que se libera tardamente menos importante primero en liberarse

En un paciente con dermatitis atpica debemos de hacer diagnstico diferencial con las siguientes patologas, menos con: a) b) c) d) e) Dermatitis seborreica Sndrome de Wiskott-Aldrich Sndrome de Stevens-Johnson Sndrome de hiper-lgE Sndrome de Ssary

Microorganismo que se aisla en las lesiones en fase aguda de la dermatitis atpica: a) Staphylococcus aureus b) d d) e) El a) b) d d) Candida albicans Pneumococcus sp Pseudomonas aeruginosa Streptococcus alfa hemoltico agente causal mas frecuente de dermatitis alrgica de contacto es: Sulfato de neomicina Nquel Formaldehdo Mezcla de fragancias

e) Rayos ultravioleta En a) b) d d) e) La de a) b) el angioedema hereditario tipo II el CI-INH se encuentra: Concentracin normal pero funcionalmente deteriorado Concentracin alta pero funcionalmente deteriorado Concentracin baja pero funcionalmente deteriorado Inexistente Alteracin de su estructura microsomal medida preventiva ms importante para evitar la alergia a la protena a la leche vaca es dar: Frmulas parcialmente hidrolizadas Frmulas extensamente hidrolizadas

c) Dietas esenciales d) Leche materna e) Derivados de soya. Qu frmulas hipoalergnicas previenen mas las enfermedades alrgicas? a) b) d d) e) En a) b) d d) Maternizadas Parcialmente hidrolizadas De seguimiento Altamente hidrolizadas De soya un lactante de un ao con alergia a la protena de leche vaca, cul es la opcin teraputica? Maternizadas Parcialmente hidrolizadas De seguimiento Altamente hidrolizadas

e) De soya