CAIRAN PERIOPERATIVE PADA ANAK

Puasa, pembedahan, dan anaestesi menyebabkan stres dan gangguan fisiologi. Cairan intravena digunakan pada saat sebelum opearative untuk mempertahankan homeostasis selama pembedahan berlangsung. Air dan elektrolit dibutuhkan untuk mengkoreksi defisit cairan dan memenuhi volume intravaskular, cardiac output, dan menjaga penghantaran oksigen ke jaringan perifer agar tetap adequat. Selain itu kalori dalam bentuk dextrose juga dibutuhkan untuk menjaga agar tidak terjadi hipoglikemia. Kebanyakan pada pasien anak-anak yang menjalani operasi minor (sirkumsisi atau herniaplasty) akan mendapatkan cairan rehidrasi oral segera setelah operasi dan tidak memerlukan cairan intravena. Lamanya puasa haruslah diperhatikan sehingga anak tidak dibiarkan kehilangan cairan yang dibutuhkan dalam waktu yang lama. Pada beberapa operasi cairan dapat diberikan 2 jam sebelum operasi, asi atau susu 4 jam, sedangkan makanan sebaiknya 6 jam sebelum operasi. Pasien yang menjalani proses pembedahan yang lama atau dengan beberapa gangguan yang melatarbelakangi berikut : a. resusitasi, untuk memperbaiki dehidrasi atau hipovolemi yang sebelumnya terjadi. b. maintenance, menyediakan air, elektrolit dan glukosa selama masa puasa. c. replacement, kehilangan cairan yang terus menerus akibat evaporasi dari luka yang terbuka, respirasi, perdarahan, pyrexia, gastrointestinal, dan perembesan cairan ke jaringan, selama masa operasi atau post-operasi. haruslah mendapat cairan intravena, dengan 3 alasan sebagai

Resusitasi Anak yang dalam keadaan hypovolemia atau dehidrasi sebaiknya diresusitasi sebelum menjalanai pembedahan, jika tidak teresusutasi maka penyakit yang melatarbelakangi atau proses pembedahan akan mempersulit resusitasi. Koreksi hipovolemi harus segera dilakukan untuk memperthankan volume sirkulasi dan perfusi serebral.

Hipovolemi atau kehilangan cairan intravaskular harus segera diresusutasi dengan cairan saline isotonic (0,9%) atau koloid 20 ml/kgbb. Tranfusi darah dapat diberikan jika Hb rendah dan atau kebutuhan cairan yang akan diberikan melebihi 40 ml/kgbb.

Dehidrasi (total cairan tubuh yang hilang) haruslah terkoreksi dengan lebih perlahan, menyenagkna bagi pasien, melalui jalur oral jika masih dapat ditoleransi dan waktu memungkinkan, namun jika tidak cairan intravena dapat menjadi pilihan. Rehidrasi cepat dianjurkan oleh Assadi dan Copelovitch dengan resusitasi awal (1-2 jam) menggunakan infus isotonik untuk mengkoreksi hipovolemi, kemudian diikuti oleh rehidrasi lambat dalam waktu 24-72 jam menggunakan cairan 0,9%, 0,45%, 0,2% bergantung pada kebutuhan elektrolit. Koreksi cairan dengan cepat menggunakan cairan hipotonis dapat menyebabkan edema cerebral sekunder dan hiponatremia.

Anak sehat yang dipuasakan sebelum operasi akan mengalami kekurangan cairan, dapat dihitung berdasarkan kebutuhan cairan maintenance perjam dengan seberapa lama anak tersebut dipuasakan. Defisit cairan daapt terkoreksi 50% pada jam pertama pembedahan, dan 25% pada 2 jam berikutnya. Jika cairan maintenance diberikan maka koreksi cairan harus menggunakan cairan isotonis atau Ringer Lactate dan jangan diberikan cairan hipotonik lebih banyak dibandingkan dengan kabutuhan cairan manitenance.

Maintenance Kebutuhan cairan maintenance dapat dihitung dengan cara menghitung kebutuhan kalori dan luas permukaan tubuh. Cara sederhana dan banyak digunakan adalah Holliday-Segar yang dimodifikasi oleh Oh. (tabel 1) Tabel 1. Body Wieght 1-10 kg 10-20 kg >20 kg Holliday and Segar Oh 4ml/kgbb/jam 4ml/kgbb/jam 40ml/jam + 2ml/kgbb/jam di 20+ (2xBB)ml/kgbb/jam atas 10 kg 60ml/jam + 1ml/kgbb/jam di 40+kgbb/ml/jam atas 20 kg

misalnya 9 kg membutuhkan 4x9 =36ml/kgbb/perjam 18 kg membutuhkan 40 +(2x8) = 56ml/kgbb/jam 36 kg membutuhkan 60 + 16 = 76ml/kgbb/jam

Kebutuhan elektrolit dan glukosa juga dihitung dengan berdasarkan berat badan dan sebaiknya menggunakn cairan yang mengandung 0,22% NaCl dalam 5% dextrose (0,18% naCl dalam 4% dextrose di UK)dengan KCL 20mmol/l. Cairan tersebut telah digunakan sejak lama. Meskipun masih menjadi pertanyaan untuk koreksi cairan apakah sebaiknya cairan isotonis atau justru menggunakan sedikit cairan hipotonik.

Neonatus memiliki kebutuhan cairan yang berbeda. Bayi lahir secara fisiologis dengan jumlah cairan yang banyak, namun mereka akan kehilangan 10% cairan dari berat badan pada minggu pertama kehidupan. Pada bayi normal diberikan sedikit cairan maintenance pada beberapa hari selanjutnya, berbeda halnya dengan bayi prematur atau BBLR, maka mereka akan mendapatkan cairan maintenance yang lebih banyak pula, cairan yang diberikan adalah D10% dengan atau tanpa cairan saline. (tabel 2)

Tabel 2. Weight/age Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

<1 kg Kebutuhan cairan 100-120 120-150 150-170 180-200 180-200

1-1,5 kg ml/kgbb/hari 80-100 110-130 140-160 160-180 170-200

1,5-2 kg 60-80 90-110 120-140 140-160 150-180

>2 kg 40-60 60-90 80-100 100-120 120-150

Cairan isotonik memiliki konsentasi larutan yang sama dengan plasma sehingga memiliki tekanan onkotik yang sama pula. Dextrose dimetabolisme di darah, sehingga memiliki molaritas yang sama terhadap darah.

Anak yang mendapatkan cairan hipotonik akan mengalami hiponatremi, biasanya ginjal akan mengekresikan cairan berlebihan dengan cepat dan menjaga homeostasis. Ketika tubuh dalam keadaan stres seperti dalam pembedahan, nyei, mual, hipovolemi,

ADH akan meningkat. Bahkan dalam keadaan hipovolemi ringan, misalnya puasa sebelum operasi dapat menyebabkan peningkatan ADH yang tinggi dibandingkan jika anak tersebut mendapat cairan intravena. ADH memblok ginjal untuk mengeksreikan cairan sehingga terjadi dilusi dan penurunan jumlah natrium dalam plasma. Penurunan jumlah natrium dengan cepat menyebabkan cairan berpindah masuk ke dalam sel, sehingga sel menjadi edema atau bengkak. Edema sel dapat bermanifestasi sebagai peningkatan tekanan intrakranial, herniasi batang otak dan bahkan kematian. Pada anak-anak prepubertas yang khusunya dicurigai mengalami kerusakan jaringan otak disebut dengan post-operative hiponatremi encephalopathy. Pada penelitian

retreospective, pasien dengan gejala hiponatremi angka kejadian meninggal sebanyak 8,4%.

Pro dan kontra terhadap penggunaan cairan isotonik sebagai cairan maintenance dijelaskan oleh taylor, Durward and Hatheril. Menyarankan 0,18% saline dan 4% dextrose, untuk asalasan tersebut cairan maintenance haruslah diberikan setidaknya 0,45% saline dan tidak selalu 0,9% atau cairan RL. Cairan hipotonik tidak diberikan jika natrium plasma kurang dari 140mmol/l. Namun ketika jumlah ekeltrolit plasma tidak diketahui maka sebaiknya cairan yang diberikan adalah normal saline 0,9%, untuk pasien dengan manifestasi peningkatan natrium plasma, dan cairan hipotonik jika pasien tersebut memiliki tanda-tanda hiponatremi.

Cairan dextrose diperlukan untuk mencegah terjadinya hipoglikemi selama anak dipuasakan, meskipun akan ada beberapa efek yang haru dipikirkan akibat pemberian dextrose. Ritme diurnal pelepasan cortisol menyebabakan peningkatan glukosa darah, cortisol akan meningkat jika pada pagi dan siang hari. Anak yang dipuasakan pada malam hari akan memiliki kadar glukosa darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan anak yang berpuasa pada siang hari. Respon stres selama puasa dan pembedahan akan menyebabkan hiperglikemi pada anak usia kurang dari 2 minggu, hal ini terjadi bahkan tanpa pemberian cairan dextrose dan pemberian dextrose akan menyebabkan hiperglikemi yang lebih lanjut.

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa hipoglikemi perioperative jarang terjadi pada anak-anak, kecuali pada neonatus usia kurang dari 48 jam dan noenatus yang mendapatkan infus glukosa preoperative yang tidak adekuat serta anak yang berat badannya di bawah persentile ketiga. Kelompok tersebut sebaiknya mendapatkan cairan dextrose maintenance yang adekuat. Kebanyakan anak-anak diberikan dextrose sebagai cairan maintenance. Peningkatan IWL akibat mobilisasi lipid dan ketosis dapat terlihat pada anak yang diberikan dextrose bebas RL, hal ini tidak akan terjadi jika cairan dextrose dalam cairan RL atau Hartmanns.

Welborn merekomendasikan 2,5% dextrose, sebab dextrose 5% dapat menyebabkan hiperglikemi. Kebutuhan glukosa dihitung dengan mg/kgbb/jam. Glukosa 120 mg/kgbb/jam sebagai kebutuhan maintenance glukosa untuk mencegah mobilisasi lipid, jika larutan mengadung kurang dari 5% dextrose tidak tesedia maka dapat dicampur dengan cairan saline atau RL.

Anak-anak memiliki resiko untuk hipo atau hiperglikemi sehingga dibutuhkan monitor gula dara yang ketat.

Ongoing Losses Kehilangan cairan dapat digantikan dengan cairan isotonik misalnya normal saline, kolloid, atau darah segar.

Evaporasi cairan dari luka yang terbuka atau cairan yang berpindah ke jaringan kirakira sebanyak 20 ml/kgbb/jam. Kehilangan cairan melalui respirasi karena proses humidifikasi dari gas-gas yang diinspirasikan mungkin dapat dikurangi oleh sistem HME oleh sirkuit pernafasan.

Kehilangan darah dan cairan lainnya terkadang sulit diukur apalagi menggunakan alat irigasi cairan, sehingga anak haruslah dimonitor Heart rate, CRT, dan tekanan darah. Dalam kasus dengan komplikasi lebih jauh, maka garfik suhu, balance cairan, tekanan darah, tekanan vena sentral, harus dimonitor. Pada anak yang dalam keadaan stabil,

dengan analgesi yang adekuat, namun HR meningkat dan CRT melambat maka hal ini merupakan indikasi adanya kehilangan cairan, hipotensi dapat terjadi jika dibiarkan dalam waktu yang lama.

Monitoring vital sign harus dilakukan berkesimabungan setelah dilakukan operasi dan urine kateter, nasogastrik tube atau drainase luka dapat digunakan sebagai penilai cairan yang hilang. Gejala dari peningkatan intrkranial, adalah mual, muntah, penurunan kesadaran, depresi nafas, dan kejang. Mual dan muntah serta sesak nafas dapat merupakan efek dari pembedahan, anaestesi dan analgesi tetapi onset kejang dan depresi pernafasan dikarenakn hiponatremi encephalophaty, dapat terjadi lebih lambat dibandingkan akibat dari pembedahan, anaestesi maupun analgesi.

Regimen Cairan yang Direkomendasikan Cairan maintenance dihitung berdasarkan berat badan menggunakan 0,9% atau 0,45% saline. Penambahan cairan untuk mengkoreksi defisit, atau kemungkinan adanya ongoing losses, 0,9% saline, kolloid atau darah. Dextrose untuk neonatus, dan atau pada status gula darah <120mg/kgbb/jam.

Kesimpulan Anak-anak yang menjalani prosedur bedah minor akan mendapat cairan rehidrasi oral sesegera mungkin setelah pembedahan dan mungkin tidak membutuhkan cairan intravena. Cairan hipotonik sebaiknya digunakan dengan hati-hati dan tidak harus diberikan dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan dengan cairan maintenance. Hipovolemi harus diresusitasi dengan cepat menggunakan cairan 0,9%, sedangkan rehidrasi dapat diberikan perlahan dalam 14-72 jam. Ongoing watet losses harus diukur dan dikoreksi. Elektrolit plasma dan glukosa darah harus diukur pada anak yang membutuhkan cairan intravena atau anak dengan pemberian cairan intravena lebih dari 24 jam.