REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

FORMA: 14-01

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

CEDULA DEL PATRONO O EMPRESA

(INSERTE UNA EQUIS (X) EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE SEGUN SE TRATE DE:) SOLICITUD DE INSCRIPCION DE EMPRESA O PATRONO. LLENE LAS CASILLAS Nros.: 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 TOTAL TRABAJADORES:

TOTAL FORMULARIOS 14-02 ANEXOS:

SOLICITUD DE ANULACION DEL NUMERO DE EMPRESA ESPECIFICACIONES DE USO LLENE LAS CASILLAS Nros.: 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 LLENE LAS CASILLAS Nros. 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 SOLICITUD DE CAMBIO DE PATRONO O RAZON SOCIAL DIRECCION DE LA EMPRESA TELEFONO RIESGO ACTIVIDAD CLASE DE SOCIEDAD REPRESENTANTE LEGAL DIRECCION PARTICULAR Y R. LEGAL
1.

DATO ANTERIOR

DIA

MES

AO

NUMERO DE EMPRESA

2.

RIESGO

3.

CLASE DE SOCIEDAD

4.

INSCRIPCION
ANO

MES

5.

NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL

6.

CEDULA IDENTIDAD N

1
DATOS DE LA EMPRESA
7.

DIRECCION DE LA EMPRESA

8.

TELEFONO

9.

ZONA

10.

ACTIVIDAD

2
11.

REPRESENTANTE LEGAL

12.

DIRECCION PARTICULAR DEL REPRESENTE LEGAL

ACTA N: FECHA: SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO O REPRESENTANTE FIRMA DEL INSPECTOR

RESERV ADO P AR A USO DEL IVSS

RECIBIDO POR DIA MES AO CRITICADO CODIFICADO

DOS/06.2004

Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gov.ve

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO CEDULA DEL PATRONO O EMPRESA Forma: 14-01

Inserte una equis (X) en el recuadro correspondiente, segn se trate de: Inscripcin, Anulacin o Cambio de Datos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nota: Es imprescindible la firma del patrono o representante legal y el sello de la empresa. Ninguna persona a excepcin de las antes mencionadas, deber firmar este formulario. Datos adicionales: a) Vehculos que utiliza: Bicicleta b) Motocicleta Automvil Camioneta Camin Seale el nmero de la empresa asignado por el IVSS. En caso de inscripcin, esta casilla ser llenada por la Unidad de Afiliacin de la Oficina Administrativa correspondiente. Este cdigo es asignado por la Oficina Administrativa, segn la clasificacin de riesgos: (1) Riesgo Mnimo (2) Riesgo Medio (3) Riesgo Mximo (4) Riesgo Parcial. Seale siglas y el nombre de la clase de sociedad a la cual pertenece la empresa. Indique con dos (2) dgitos el mes y ao de inscripcin de la empresa. Coloque el nombre del patrono o razn social de la empresa. Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente, si es extranjero o venezolano y a continuacin transcriba el nmero de cdula de identidad del patrono. Transcriba la direccin exacta de la empresa. Indique el nmero telefnico de la empresa. Coloque el cdigo de la zona donde opera la empresa. Seale la actividad a la que se dedica la empresa. Indique el nombre del representante legal de la empresa. Escriba detalladamente la direccin de habitacin del representante legal.

Utiliza en su empresa fuerza motriz?: Combustin Vapor Maquinaria Elctrica

c)

Efecta trabajos de: Demolicin Construccin Concreto Armado Carpintera de Armar

Una vez presentado este formulario, se habr cumplido con el requisito de declaracin inicial, quedando el patrono o representante legal de la empresa sujeto a la obligacin de suministrar al Instituto, la informacin siguiente: Declaracin de ingreso del trabajador, mediante presentacin del formulario 14-02, en un plazo no mayor de tres (3) das contados a partir del momento en que dicho ingreso se produzca. Declaracin de retiro del trabajador, mediante presentacin del formulario 14-03, en un plazo no mayor de tres (3) das contados a partir del momento en que dicho egreso se produzca. Reporte de novedades relacionadas con los trabajadores, mediante presentacin del formulario 14-10, dentro de las fechas lmites fijadas en calendario especial. Reporte de cambio de domicilio del asegurado, cuando ste as lo requiera, mediante presentacin del formulario 14-02. Solicitud de modificacin de datos de identificacin de la empresa, cuando ste sufra cambios, o solicitud de anulacin del nmero patronal, mediante presentacin del formulario 14-01. La informacin adicional que el patrono requiera para el correcto manejo de los distintos formularios, ser suministrada por los funcionarios autorizados del IVSS. La validez definitiva de este formulario, requiere de la conformacin del inspector del IVSS.