Gustavo A, Castro Vargas, M.D.

Ortopedia y Traumatologa Medicina del deporte

TENDINOPATIA
Sobreuso No inflamacin Matrix extracelular

Reto !

TENDINOPATIA

Patelar Cuadricipital Aquiles Extensores codo Bandeleta Iliotibial

 Estadstica
lesiones por tendinopata CSB COLDEPORTES NACIONAL

TENDINOPATIA

35 % Total Consultas

Mecanotransduccin
Proceso por el cual el cuerpo convierte una carga mecnica en respuesta celular. La carga puede ser utilizada teraputicamente para estimular reparacin tisular y remodelacin en:
Tendn Msculo Cartlago Hueso

Mecanotransduccin
Carga mecnica Respuesta celular

Promueve cambio estructural El organismo convierte estmulos biomecnicos fisiolgicos en respuestas bioqumicas Fases/ 1. Mecanoacoplamiento 2. Comunicacin clula a clula 3. Respuesta del efector

Mecanoacoplamiento
La carga fsica (Compresin o cizallamiento) causa perturbacin fsica sobre las clulas del tejido.
La deformacin de las clulas disparan respuestas de acuerdo al tipo y magnitud de la carga. Respuesta/ Seales qumicas que viajan a nivel intra e intercelular.

Clula : Clula
1: Punto crtico: Se conduce la Seal a otras clulas
Las clulas estn en contacto Facilitando la comunicacin intercelular Las uniones GAP permiten el paso de partculas

Se pueden ver los fibroblastos inmersos En la matriz extracelular

Clula : Clula

Las vas sealizadoras de este paso incluyen Calcio Inositol trifosfato 2: La seal llega incluso a clulas que no recibieron el estmulo mecnico.

Respuesta Clula efectora

Son un la puente entre el espacio El citoesqueleto mantiene integridad celular intracelular y extracelular y distribuye la carga mecnica

Respuesta Clula efectora

La primera va es por efecto mecnico de las integrinas sobre el citoesqueleto que tiene contacto directo con el ncleo

El cizallamiento activa 2 vas

La segunda va/ Las integrinas activan seales bioqumicas que van a influir en la expresin de genes por el ncleo

Mecanotransduccin

El estmulo mecnico externo a la clula promueve un proceso de reparacin de la matriz extracelular

Mecanotransduccin

Terapia ondas de choque es un seguro y efectivo mtodo para pacientes con tendinopata proximal de isquiotibiales

Am J Sports Med 2011 39: 146

 Randomizado, controlado, nivel de evidencia I La terapia con ondas de choque como tratamiento nico no demostr > evidencia que el placebo

Am J Sports Med 2011 39: 1191

Ondas de Choque

1 2 3 4

Evidencia 1A Tendinopata insercional del isquion Fascitis plantar

Epicondilitis

Tendinitis calcificada supraespinoso

Corticoides
< fuerza tensil Lesin estructural colgeno Fase Aguda 2 semana Ruptura tendinosa

Corticoides
Epicondilitis lateral y supraespinoso tiene buen efecto a corto plazo (2-6 sem) Se asocia a alta recurrencia.

AINES
Efecto analgsico.
Interfiere en la reparacin y reduce fuerza tensil Selectivos COX Fase inicial 48 horas.

J Hand Surg [Am]. 1986;11:110-120. Am J Sports Med. 2007;35:1326-1333.

Plasma rico en plaquetas

De uso autlogo Concentracin plaquetaria
4-5 veces los niveles basales

Busca amplificar las seales moleculares

Facilitando los procesos de reparacin de los tejidos

Plasma rico en plaquetas

Plasma rico en plaquetas

Plasma rico en plaquetas

Plasma rico en plaquetas

Plasma rico en plaquetas

Poca evidencia sobre su utilidad Inadecuados diseos metodolgicos en los estudios No esta estandarizada la preparacin ni aplicacin de derivados de plaquetas Futuro prometedor Individualizacin Factor

Manejo conservador
Rehabilitacin Temprana Contraccin Excntrica 2 v / da 7 das / semana * 12 semanas 3 meses. Alta motivacin

Manejo conservador

Corregir errores en entrenamiento o biomecnicos

Medios fsicos (crioterapia y compresin) La intervencin mas comn es el ejercicio

Manejo conservador
Trabajo tablas inestables Flexibilidad No evidencia

Scand J Med Sports 2007:17. 61-66

Br J Med 2004:38:8-11

Revisin sistemtica: 379 Artculos

Conclusin: Limitacin evidencia La terapia celular es aplicable y puede ser efectiva Se requiere ms investigacin

Am J Sports Med 2010, 38: 2123

Am J Sports Med 2010, 38: 2123

Tratamiento a Futuro
Clulas Stem Cell Mesenquimales post natales Clulas del estroma derivado de la medula sea autloga en cultivos y visin ecogrfica.

Tratamiento a Futuro
Manipular factores de transcripcin que regulan la diferenciacin de los tenocitos Manipular Apoptosis Regulacin Metaloproteasas

NEOVASCULARIZACION
Radiofrecuencia Monopolar Glicosamino glicano polisulfatado Hialuronato de Na. Proloterapia Toxina Botulinica.

TIPOS DE TECNICA

Sistema de gua adaptados a la sonda.

Tcnica de manos libres

 Ms frecuente: Drenaje de colecciones.

Actualmente: Inyeccin de sustancias. Tratamiento de Tendinopatias

PROCEDIMIENTOS GUIADOS POR ULTRSONIDO Y SU MECANISMO DE ACCION

CATEGORIA Inyeccin Sustancias TECNICA Anestsico local Corticoides Sustancias Autologas Esclerosantes MECANISMO Dx y Analgesia Anti- inflamatorio Reparacin tejido Neurolisis

Toxina Botulnica
A futuro Clulas madre

Relajacin muscular
Reparo Tendinoso

Clnical Radiology 66 (2011) 140e152

 Son antiinflamatorios con efecto a mediano plazo. Inyeccin ciega o guiada. Evidencia: Estudios en hombro y rodilla demuestran mejor resultado de guiado sobre inyeccin ciega. Gua ecogrfica: Aumenta eficacia y disminuye complicaciones.

 Evitar la inyeccin intratendinosa. Se debe indicar 2 semanas de reposo y evitar cargas pesadas durante 6 semanas. Contraindicados en Tendinopatas Crnicas. Precaucin en diabticos por efecto hiperglicemiante. Dosis repetidas? Espaciadas.

Indicaciones de PRP autologa guiada con ecografa

Epicondilitis lateral y medial. Fascitis Plantar Tendinosis Patelar Tendinosis del Tendn de Aquiles
Ligamento Colateral Medial? No establecido. Desgarros Musculares? Pocos estudios.

 Alteracin mas frecuente del codo (1 a 3% de la poblacin. Edades 35 a 50 aos. Mas frecuente en el lado dominante.

Causa: Desconocida. Sobrecarga mecnica y respuesta micro vascular sobre el origen de extensores del puo y la mano

 Efecto positivo en tto de Epicondilitis crnica vs corticoides AMJSport Medicine, Vol 38 No 2 2010. Dr. Peerbooms et al. Depto. de Ciruga Ortop St Elizabeth Hospital Netherlands. Nivel de evidencia :1

Epicondilitis

Control de 2 meses

Tto

Clinical Radiology 66 (2011) 140e152

Reposo AINES Va oral Inmovilizadores Terapia fsica Ondas de choque Toxina botulnica Corticoides? Considerados antes un gold standard pero actualmente controversiales Inyecciones con derivados sanguneos Ciruga

El uso de Factores de crecimiento obtenido de ultra concentrado plaquetario acortara plazo biolgico de reparacin muscular. Desde un punto de vista imageneolgico existe reparacin mas precoz. Esto implica la posibilidad de retorno deportivo en un plazo menor si se cumplen las metas de rehabilitacin y fortalecimiento muscular.

Gua Intervencionista Factores de Crecimiento

Aplicacin en deportistas de PRP Autlogo Regulacin de la WADA

Escleroterapia y Proloterapia
Escleroterapia: Polidocanol y fenol. Indicado en Tendinopatia del Aquiles, Tendinosis Patelar y Epicondilitis. Proloterapia: Terapia de regeneracin tisular. (Dextrosa hiperosmolar ). Se ha utilizado en estudios limitados en Fascitis plantar y tendinosis

 Factores de Crecimiento? Dosis, preparacin, recomendaciones posteriores. Clulas Madre ? Clulas Tenociticas derivadas de piel? Aplicaciones: Tendinopatas? Cuales? Lesiones Musculares ?

CATEGORIA Intervencin guiada

TECNICA Aguja en seco Brisement (micro puncin Electrocoagulacin

MECANISMO Reparo de Tendn Neurolisis Neurolisis

Crioterapia
Lavado percutneo

Neurolisis
Fragmentacin clcica

Clnica Radiology 66 (2011) 140e152

Electrocoagulacin
Accin: Terapia esclerosante con reduccin del dolor Indicacin: Tendinopata crnica dolorosa del Tendn de Aquiles. Utiliza una aguja unipolar conectada a un equipo de electrocoagulacin. Debe ser guiada con ecografa y doppler. Nivel de evidencia 2 Tcnica emergente para ser estudiada.

CONCLUSIONES
La ecografa es un mtodo imagenolgico utilizado de manera creciente como gua de procedimientos teraputicos en lesiones deportivas.
La visualizacin del sitio de aplicacin de sustancias ha venido mostrando una mejor evidencia que el mtodo ciego en hombro, rodilla, Tendn de Aquiles, Fascitis plantar y Epicondilitis. Las reas de la ciencia que rodean el cuidado del deportista deben conocer las indicaciones, ventajas y limitaciones de estos procedimientos.

CONCLUSIONES

El especialista que lo realiza debe tener entrenamiento formal en ecografa.

Se requiere mayor investigacin en el campo musculo esqueltico que integre la ecografa en la administracin de sustancias autologa.

CONCLUSIONES El mejor resultado:

TRABAJO EN EQUIPO

Manejo Quirrgico
Se recomienda despus de 4 a 6 meses de Tto conservador Objetivo:
Modificar la vascularizacin Estimular las clulas viables para la reparacin. Mejorar medio ambiente Matriz Celular

Manejo Quirrgico
Tcnicas mnimamente invasivas Tenotomas longitudinales mltiples Escisin y desbridamiento Artroscpico Tendoscopia

Perforaciones seas

Resultados Post-Quirrgicos

Tendinopata Patelar 80%

Tendinopata Aquiles 70%

Complicaciones 10% Regreso Actividad pre-lesin 85%