Вы находитесь на странице: 1из 2

Antecedentes personales no patolgicos:

Hbitos higinicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos. Antecedentes personales patolgicos: Estados de consciencia, salud en relacin a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc... Percepcin del conflicto: Generalidades Antecedentes clnicos o teraputicos Padecimiento actual: ________________________________________ Tratamiento: ________________________________________ Dosis: _______________________ Institucin o clnica a la que esta afiliado, o medico particular de intencin: ______________________ Intervenciones quirrgicas: Traumatismos: Hospitalizaciones: Antecedentes gineco-obsttricos (Mujeres) Embarazos: rea Marital (en caso de vivir en pareja) Nombre de la pareja: ________________________________________ Edad: _____ Escolaridad: ___________________Ocupacin: ________________________________________ Descripcin de su relacin: ________________________________________

En este apartado puedo resaltar que

Nombre de la madre: ____________ Vive: Si No Edad:34 Escolaridad: PREPARATORIA Ocupacin: JEFA DE DPTO

Nombre del padre: JORGE LUIS NANGUCE ASTUDILLO Vive: Si - No Edad: 42 Escolaridad: Ocupacin: Obras publicas

HERMANO 10 AOS, PRIMARIA 5 GRADO

Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor) Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupacin Civil

Informacin sobre otros familiares que habiten en su casa: Han existido cambios en su familia por: Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separacin Antecedentes familiares no patolgicos: Relaciones familiares: Antecedentes familiares patolgicos: Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos. AREA PERSONAL