Anti Mikroba Posted: Juni 25, 2009 in Uncategorized Kaitkata:ANTIBIOTIK, ANTIMKROBA, FARMASI, INSTALASI FARMASI RSUD, obat, RSUDCURUP

9 PENGANTAR Obat yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri lazim disebut sebagai antibiotika atau lebih luas lagi, antimikroba. Antibiotika merupakan substansi kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisme untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme yang lain. Sedangkan antimikroba memiliki arti yang lebih luas lagi karena juga mencakup substansi kimia yang dihasilkan melalui proses sintesis di laboratorium. Sebagian besar antimikroba yang digunakan pada saat ini diproduksi melalui sintesis kimiawi, oleh sebab itu biasa disebut sebagai antibiotika sintetik. Dengan demikiian maka perbedaan arti antara antibiotika dan antimikroba pada saat ini sudah tidak diperdebatkan lagi, karena yang dimaksud adalah substansi kimiawi yang dapat digunakan untuk mengatasi infeksi bakterial. Dalam tulisan ini akan dibahas mekanisme utama, sifat-sifat farmakologi, hingga penggunaan antibiotika atau antimikroba dalam praktek. TUJUAN Setelah menyelesaikan kuliah dan diskusi tentang antimikroba, peserta diharapkan mampu: 1. Memahami fungsi dan peran antibiotika/antimikroba untuk mengatasi penyakit infeksi 2. Menjelaskan penggolongan antibiotika dan kemoterapetika 3. Menjelaskan mekanisme kerja, hubungan struktur dan aktivitas, farmakodinamik, farmakokinetik, efek samping, efek toksis dan penggunaan antibiotika/antimikroba dalam klinik. Persiapan 1. Membaca materi kuliah dan buku acuan. 2. Menyiapkan pertanyaan dan permasalahan yang berkaitan dengan antibiotika dan atau antimikroba untuk didiskusikan di kelas. Daftar pustaka 1. 2. 3. 4. 5. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC, Fisher BD, Cooper, M (1997) Lippincotts Illustrated Reviews: Pharmacology, 2nd ed., Lippincott-Raven, Philadelphia. American Medical Association (1994) AMA Drug Evaluations. Annual 1994. American Medical Association, the United States of America. Brody TM, Larner JL, Minneman KP, Neu HC. (1994) Human Pharmacology. Molecular to Clinical, 2nd ed., Mosby, Baltimore. Katzung, B.G., (Editor), (1998), Basic and Clinical Pharmacology, 7th ed., Appleton & Lange, Connecticut. Neal, M.J.,(1997), Medical Pharmacology at a Glance, 3rd ed., Blackwell Scientific Publications, Oxford.

PENDAHULUAN

Definisi Antibiotika adalah suatu substansi kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisma secara alamiah. Fungsi utamanya adalah melawan pertumbuhan atau kehidupan mikroorganisma yang lain, contoh: penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin. Antimikroba adalah semua bahan kemoterapetik yang digunakan untuk melawan efek mikroorganisma. Sulfonamida, isoniazid, dan kuinin termasuk dalam kelompok antimikroba. Klasifikasi Secara umum antibiotika dan antimikroba dapat dikelompokkan berdasarkan (1) efek utamanya, yaitu apakah tergolong bersifat bakteriostatik atau bakterisida, dan (2) mekanisme aksinya. Disebut bersifat bakteriostatik jika efek utamanya menghambat pertumbuhan bakteri, sedangkan bakterisida jika efek utamanya membunuh bakteri. Namun demikian pembagian cara ini sering tidak tepat, karena beberapa antibiotika dapat bersifat bakteriostatik dan bakterisid sekaligus, tergantung pada konsentrasinya. Berikut adalah pembagian antibiotika dan antimikroba berdasarkan efek utamanya. Tabel 1. Pembagian antibiotika berdasarkan aksi utamanya Bakterisid Penisilin Aminoglikosida Sefalosporin Kotrimoksazol Isoniazid Rifampisin Eritromisin (konsentrasi tinggi) Vankomisin Mekanisme aksi antimikroba Secara umum mekanisme aksi antimikroba dapat dikelompokkan dalam beberapa hal berikut, 1. Bakteriostatik Tetrasiklin Asam fusidat Sulfonamida Kloramfenikol PAS Linkomisin Eritromisin (konsentrasi rendah) Klindamisin

a. Menghambat sintesis dinding sel

Lapisan terluar dari bakteri, yaitu dinding sel, tersusun atas komponen peptidoglikan, yang berfungsi untuk mempertahankan bentuk sel bakteri dan melindungi bakteri dari pengaruh luar. Adanya dinding sel ini memungkinkan bakteri untuk menjaga tekanan osmotik internal tetap tinggi. Beberapa jenis antibiotika seperti penisilin, sefalosporin, basitrasin, vankomisin, dan sikloserin mampu menghambat sintesis dinding sel ini, sehingga sel menjadi lisis dan akhirnya mati.

Gambar 1. Sintesis dinding sel bakteri. 1) Molekul-molekul alanin ditambahkan pada karbohidrat tripeptid untuk membentuk calon dinding sel yang berbentuk T. Reaksi ini dihambat oleh D-sikloserin. 2) Calon dinding sel selanjutnya ditransfer ke membrana plasma oleh suatu pembawa. Proses transfer ini dihambat oleh vankomisin. 3) Transporter didaur ulang di dalam sel untuk membawa calon dinding sel yang lain. Fase ini dihambat oleh basitrasin. 4) Calon dinding sel dihubungkan ke struktur dinding sel yang sudah ada, oleh transpeptidase. Penisilin, sefalosporin, imipenem, dan aztreonam menghambat transpeptidase. Transpeptidase merupakan satu dari beberapa ikatan protein penisilin dan bukan satu-satunya tempat aksi penisilin. 1.

b. Mengubah permeabilitas membrana sel atau transport aktif sepanjang membrana sel

Sitoplasma dikelilingi oleh membrana sitoplasma, yang berfungsi mempertahankan permeabilitas sel dan mengendalikan komposisi internal sel. Kematian sel dapat terjadi bila integritas membrana sitoplasma ini terganggu. Polimiksin, amfoterisin B, nistatin, imidazol, dan kolistin berefek dengan cara mengubah permeabilitas membrana sel. Namun demikian meskipun antibiotika tersebut mempunyai toksisitas selektif terhadap sel bakteri, tetapi ternyata juga sering memberi efek toksik pada sel mamalia. Sebagai contoh: polimiksin dapat menyebabkan kerusakan tubulus renalis jika diberikan pada dosis yang lebih besar dari dosis terapetiknya. 1.

c. Menghambat sintesis protein

Kloramfenikol, eritromisin, tetrasiklin, antibiotika golongan aminoglikosida, dan linkomisin menghambat sintesis protein sel bakteri dengan aksi utamanya pada ribosom bakteri. 1.

d. Menghambat sintesis asam nukleat

Beberapa antibiotika seperti misalnya aktinomisin, menghambat sintesis DNA dengan cara membentuk kompleks dengan DNA, dan selanjutnya memblok pembentukan mRNA. Asam nalidiksat, trimetroprim, rifampisin, sulfonamida, pirimetamin, dan novobiosin mengganggu pertumbuhan bakteri juga dengan cara menghambat sintesis asam nukleat. Tabel 2. Mekanisme kerja berbagai antibakteri Mekanisme kerja 1. Menghambat metabolisme 2. Menghambat sintesis dinding sel Contoh Sulfonamid, trimetoprim, PAS

Penisilin, sefalosporin, basitrasin, 1. Mengganggu keutuhan membran 2. Menghambat sintesis protein vankomisin, karbapenem, monobaktam 1. Menghambat sintesis asam nukleat Polimiksin Aminoglikosida, makrolid, linkomisin, tetrasiklin, kloramfenikol, novobiosin Rifampisin, asam nalidiksat

Resistensi bakteri terhadap antibakteri Antibakteri tidak selamanya selalu efektif membunuh bakteri atau menghambat pertumbuhannya. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain telah terjadinya resistensi bakteri terhadap antibakteri tertentu. Resistensi bakteri dapat berupa (1) drug tolerant, yaitu jika bakteri tetap dapat hidup setelah pemberian antibakteri, dan (2) drug destroying, yaitu jika bakteri dapat merusak aktivitas antibakteri, misalnya stafilokokus yang dapat menghasilkan enzim penisilinase. Resistensi dapat pula bersifat (1) genetik, jika berasal dari kromosom; dan (2) non genetik, jika berkaitan dengan bakteri yang tidak sedang melakukan aktivitas multiplikasi (sebagai contoh: penisilin memberi efek optimal sebagai antibakteri jika bakteri mengalami multiplikasi secara cepat, dan umumnya terjadi pada suhu 37oC. Saat bakteri secara aktif mensintesis dinding sel, bakteri tidak akan mati pada pemberian penisilin). Resistensi bakteri terhadap antibakteri dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, antara lain yang disebut sebagai plasmid origin, yaitu: 1. sefalosporin mengandung cincin beta-laktam, yang dapat diinaktivasi oleh enzim betalaktamase yang dihasilkan oleh bakteri tertentu. 2. Perubahan tempat aksi antibakteri, misalnya ribosom, dapat berubah sifatnya karena adanya mutasi gen. 3. Perubahan permeabilitas bakteri terhadap antibiotika, sehingga dapat mencegah akumulasi obat dalam sel. 4. Memproduksi suatu enzim yang analog dengan enzim bakteri yang menjadi target obat. Contoh: golongan sulfa yang berkompetisi dengan PABA (Para Amino Benzoic Acid) dalam metabolismenya. Sedangkan resistensinya yang terjadi karena adanya mutasi gen kromosom bakteri disebut

Inaktivasi oleh suatu enzim yang dihasilkan oleh bakteri. Sebagai contoh, penisilin dan

chromosomal origin.
PENISILIN

Sejak pertama kali diteliti oleh Fleming pada tahun 1929 melalui koloni stafilokokus yang terkontaminasi Penisilium, penisilin menjadi antibiotika pertama yang digunakan dalam klinik secara luas. Batas antara dosis terapi dan dosis toksik sangat lebar, sehingga relatif aman dibanding antibiotika yang lain. Penisilin kurang poten terhadap bakteri gram negatif, dan sebagian besar dirusak oleh beta-laktamase (penisilinase). Beta-laktamase biasanya dihasilkan oleh Stafilokokus aureus, beberapa E. coli, Proteus mirabilis, dan Pseudomonas aeruginosa. Secara umum penisilin didistribusikan dengan baik ke seluruh bagian tubuh, mencapai kadar terapetik di pleura, peritoneal, abses, dan cairan sinovial. Distribusi ke mata dan otak relatif sedikit, sedangkan kadarnya di urin cukup tinggi. Kadar penisilin di cairan serebrospinal kurang dari 1% dari nilai plasma pada kondisi meninges yang tidak inflamasi, dan kadar ini meningkat hinggga 5% kadar dalam plasma, selama proses inflamasi. Pengelompokan penisilin

Berdasarkan aksinya:

1. Aktif terhadap Gram (+), dirusak oleh beta-laktamase, misal: penisilin G 2. Relatif stabil terhadap asam lambung sehingga dapat diberikan dalam bentuk oral, misal: penisilin V, ampisilin, kloksasilin 3. Aktif terhadap Gram (+), resisten terhadap stafilokokus penghasil beta-laktamase, misal: metisilin, nafsilin 4. Relatif aktif terhadap Gram (+) & (-), dirusak oleh beta-laktamase, misal: tikarsilin, karbenisilin

Berdasarkan spektrum antibakteri:

1. Narrow spectrum, sensitif terhadap beta-laktamase misal: penisilin G (bensil-penisilin), benzatin penisilin, prokain penisilin, penisilin V (fenoksimetil-penisilin) 2. Narrow spectrum, resisten terhadap beta-laktamase misal: metisilin, oksasilin, nafsilin, kloksasilin, dikloksasin 3. Broad spectrum, aminopenisilin misal: ampisilin, amoksisilin 4. Extended spectrum, antipseudomonas, misal: karbenisilin, tikarsilin, piperasilin Mekanisme aksi Penisilin bersifat bakterisidal, dengan efek utama menghambat sintesis dinding sel bakteri yang sedang aktif membelah, sehingga dinding sel menjadi lemah, lisis, dan menyebabkan kematian bakteri Farmakokinetika Sebagian besar penisilin hanya dapat diberikan per parenteral karena dirusak oleh asam lambung, kecuali penisilin V, amoksisilin, ampisilin, dan flukloksasilin yang dapat diberikan per oral. Ampisilin sebaiknya diberikan pada saat perut kosong atau di antara 2 makan, karena absorpsinya terganggu oleh adanya makanan dalam lambung. Di dalam tubuh, penisilin terdistribusi secara luas ke seluruh jaringan dan cairan tubuh, dengan penetrasi ke persendian, pleura, dan mata, terutama jika terjadi radang (inflamasi). Seperti halnya antibiotika pada umumnya, konsentrasi penisilin di dalam cairan serebrospinal (CSS) dan penetrasinya ke jaringan tergantung pada ikatan obat pada protein serum. Sebagai contoh protein binding dari oksasilin dan nafsilin relatif tinggi (>90%), dengan penetrasi ke CSS yang buruk. Sedangkan protein binding dari ampisilin ( 30%) relatif rendah, dan penetrasi ke CSS jauh lebih baik. Penisilin termasuk very low dose-related toxicity (efek toksik obat karena penambahan dosis, relatif kecil). Dengan demikian, penambahan dosis untuk meningkatkan konsentrasinya dalam jaringan yang inflamsi jarang menimbulkan efek samping. Sebagian besar penisilin mengalami sirkulasi enterohepatik (setelah ekskresi bilier, diabsorpsi di usus halus dan diekskresi melalui ginjal). Dengan demikian kadarnya di kandung empedu relatif tinggi, kecuali jika terjadi obstruksi bilier. Ekskresi penisilin melalui sekresi tubular dapat dihambat oleh probenesid. Dengan menambahkan probenesid 1 gr tiap 12 jam, kadar penisilin di dalam darah dapat dipertahankan tetap tinggi, dan ekskresinya di tunda. Keadaan ini menguntungkan untuk mengatasi infeksi yang memerlukan kadar antibiotika yang tetap tinggi dalam satu periode waktu. Efek samping

Hampir semua penisilin dapat memberi risiko efek samping alergi atau hipersensitivitas, mulai dari yang tipe cepat (dimediasi oleh IgE) seperti urtikaria, wheezing, dan anafilaksi, hingga yang tipe lambat seperti ruam kulit dan sindroma serum sickness. Efek samping yang lain dapat berupa nefritis interstitial, anemia hemolitik, netropenia, pansitopenia, eosinofilia, drug fever, dan vaskulitis. Riwayat alergi sebelumnya terhadap penisilin dan derivatnya harus selalu ditanyakan ke pasien sebelum memberikan terapi dengan penisilin untuk menghindari risiko efek samping tersebut. PENISILIN G DAN V Penisilin G tidak stabil dalam kondisi asam dan secara cepat terhidrolisis di dalam lambung yang berisi makanan. Penisilin yang tidak dapat terabsorpsi ini akan dirusak oleh bakteri dalam colon. Oleh sebab itu penisilin G hanya dapat diberikan per parenteral. Sebaliknya, penisilin V tahan dalam suasana asam dan diabsorpsi dengan baik di lambung, meskipun terdapat makanan di dalamnya. Setelah pemberian injeksi i.m, kadar puncak penisilin-G dicapai dalam waktu 15-30 menit tetapi segera turun karena obat secara cepat dieliminasi melalui ginjal. Waktu paruh (t 1/2 ) sekitar 30 menit. Penisilin-prokain merupakan campuran equimolar antara penisilin dengan prokain. Dalam bentuk ini kadar puncak tertunda hingga 1-3 jam. Kadar penisilin-G dalam serum dan jaringan masih tetap ada hingga 12 jam pada pemberian 300.000 unit dan hingga bebeerapa hari pada pemberian 2,4 juta unit. Benzatin penisilin merupakan kombinasi antara 1 mol penisilin dan 2 mol basa amonium, yang kadarnya masih tetap dapat terdeteksi dalam plasma hingga 15-30 hari. Penisilin G didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh dengan volume distribusi yang ekuivalen dengan yang terdapat dalam cairan ekstraseluler. Sekitar 10% dari penisilin-G dieliminasi melalui filtrasi glomeruler sedangkan yang 90% via sekresi tubuler. Ekskresi penisilin dapat dicegah oleh adanya probenesid, sehingga dapat memperpanjang waktu paruhnya. Eliminasi renal penisilin Penggunaan klinik penisilin

Narrow spectrum, sensitif terhadap beta-laktamase

Terutama efektif terhadap bakteri koken Gram (+), Neisseria, dan Gram (-) anaerob, tetapi dirusak oleh beta-laktamase. Termasuk dalam kelompok ini adalah penisilin G dan penisilin V, prokain penisilin G, dan benzathine penisilin G. Infeksi yang disebabkan oleh pnemokokus, streptokokus, meningokokus, dan gonokokus umumnya dapat diatasi dengan pemberian penisilin G 0,6 5 Juta Unit (0,36-3 gr) i.m. Dengan waktu paruh sekitar 0,5 1 jam, penisilin G dapat diberikan tiap 4 6 jam melalui infus, untuk infeksi berat yang disebabkan oleh bakteri di atas. Untuk infeksi ringan pada saluran pernafasan (faringitis, sinusitis, dan otitis media) yang disebabkan oleh bakteri di atas dapat diatasi dengan pemberian penisilin V atau fenoksi metil penisilin per oral, 1 4 gram per hari dengan frekuensi pemberian 4 kali sehari selama minimal 5 hari. Untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptokokus beta-hemolyiticus group A, dianjurkan untuk memberikan penisilin V, 4 x 500 mg selama 10 hari. Meskipun dalam 2 3 hari gejala faringitisnya

mungkin menghilang, tetapi pemberian harus tetap dilanjutkan selama 10 hari untuk eradikasi streptokokus di sekitar faring dan nasofaring serta mencegah terjadinya penyakit jantung rematik atau glomerulonefritis akibat streptokokus beta hemolitikus group A (sebagai profilaksi). Jika ketaatan pasien menjadi penyebab kegagalan terapi maka untuk profilaksi tersebut dapat diberikan benzathine penisilin G, i.m 1,2 juta unit sekali injeksi, karena durasinya sampai beberapa minggu. Jika terjadi infeksi berulang, dapat diberikan benzathine penisilin G 1,2 juta unit seminggu sekali selama 3 4 minggu.

Extended spectrum, antipseudomonas

Penisilin dari kelompok ini, yaitu karbenisilin dan tikarsilin, aktif terhadap Pseudomonas & bakteri yang resisten terhadap ampisilin dan merupakan Drug of Choice (DOC) untuk Pseudomonas aeruginosa. Sepsis yang disebabkan oleh pseudomonas (misalnya karena luka bakar atau pada penderita yang terganggu sistem imunitasnya -immunosupressed patients- dapat diatasi dengan karbenisilin 12 30 g/hari i.v., atau tikarsilin 200300 mg/kgBB/hari, dan biasanya dikombinasi dengan aminoglikosida seperti gentamisin 57 mg/kgBB/hari i.m.

Narrow spectrum, resisten terhadap beta-laktamase

Terutama digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh stafilokokus yang menghasilkan betalaktamase. Termasuk dalam kelompok ini adalah metisilin, oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin, dan nafsilin. Secara mikrobiologis, efek kelima antibiotika tersebut tidak berbeda. Namun mengingat efek toksik metisilin relatif lebih besar, maka sebaiknya dipilih kloksasilin atau fluklosasilin yang lebih aman. Diandingkan dengan kloksasilin, efek gastrointestinal flukloksasilin lebih ringin. Penisilin dalam kelompok ini relatif stabil dan diabsorpsi dengan baik di gastrointestinal, highly protein-bound (>95%), sehingga dapat diberikan per oral pada saat perut kosong, karena absorpsinya terganggu karena adanya makanan. Untuk infeksi lokal yang disebabkan oleh stafilokokus dapat diberikan 34 x 250500 mg per oral. Untuk infeksi sistemik karena stafilokokus dapat diberikan nafsilin 812 g/hari i.v, diawali dengan 12 gr tiap 24 jam, masing-masing selama 2030 menit dalam infus dekstrosa 5%.

Broad spectrum, aminopenisilin

Efektif terhadap beberapa Gram (-): Hemofilus, Neisseria, E. coli dan P. mirabilis, tetapi dirusak oleh enzim penisilinase. Tidak terdapat perbedaan efek klinik antara ampisilin dan amoksisilin pada pemberian parenteral. Pada pemberian per oral ampisilin dianjurkan diminum pada saat perut kosong (karena absorpsinya terganggu oleh adanya makanan), dengan frekuensi 4 kali sehari. Sedangkan amoksisilin dapat diberikan 3 kali sehari, dan absorpsinya dalam traktus gastrointestinal lebih baik dibanding ampisilin, serta tidak terganggu oleh adanya makanan maupun pH asam lambung. Di satu sisi ampisilin lebih murah dibanding amoksisilin, tetapi mengingat frekuensi pemberiannya harus 4 kali sehari, umumnya ketaatan pasien untuk minum obat lebih buruk dibanding pada pemberian amoksisilin. Efek samping

Efek samping penisilin bervariasi mulai dari yang ringan berupa ruam kulit, reaksi alergi, hingga yang berat seperti erupsi kulit dan syok anafilaksi. Insidensi reaksi anafilaksi relatif kecil, sekitar 2% di antara 100.000 penderita yang diterapi penisilin. Sedangkan erupsi kulit morbiliform terjadi pada 3-5% penderita. Meskipun jarang dapat pula terjadi netropenia akibat penekanan pada granulocyte-colony stimulating factor. Toksisitas pada ginjal relatif jarang, tetapi dapat pula terjadi nefritis interstisialis yang umumnya disebabkan oleh metisilin. Gejalanya seperti demam, macular rash, eosinofilia, proteinuria, hematuria, hingga anuria. Jika terapi dihentikan, gejala akan menghilang (reversibel). Efek samping yang cukup serius seperti enterokolitis pseudomembranosa dapat pula terjadi. Prokain penisilin dapat menyebabkan terjadinya sensasi pada sistema saraf dan jantung, khususnya bila secara tidak sengaja prokain masuk ke dalam darah saat pemberian injeksi

SEFALOSPORIN (CEPHALOSPORIN) Sefalosporin merupakan antibiotika yang bersifat bakterisid yang aksi utamanya mirip dengan penisilin. Sefalosporin bekerja dengan menghambat pembentukan dinding sel bakteri pada fase akhir dengan terikat pada satu atau lebih Penicillin Binding Proteins (PBPs) yang terdapat pada membrana sitoplasma di bawah dinding sel bakteri. Sebagian besar sefalosporin tersedia dalam bentuk parenteral. Meskipun distribusinya cukup luas di seluruh tubuh, hanya beberapa yang dapat menembus CSS dan mencapai kadar terapetik di otak pada kondisi meningitis. Semua sefalopsorin, termasuk yang eliminasi utamanya melalui mekanisme hepatal, memberikan konsentrasi yang cukup di dalam urin untuk terapi infeksi saluran kencing. Kadar sefalosporin di dalam kandung empedu dapat lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya dalam plasma. Sefalosporin aminothiazolyl dapat menembus humor aqueous sehingga bermanfaat untuk terapi infeksi pada mata. Dalam Tabel 3 dipresentasikan parameter farmako-kinetika sefalosporin generasi I s/d III. Sefalosporin umumnya dieliminasi melalui mekanisme renal dengan berbagai tingkat sekresi tubuler dan filtrasi glomeruler. Tidak demikian halnya dengan sefoperazon dan seftriakson yang sebagian besar diekskresi melalui rute bilier (empedu). Sefalosporin diklasifikasikan menurut generasi berdasarkan aktivitas antimikrobanya. Sefalosporin Generasi I terutama aktif terhadap kuman Gram positif dan sedikit Gram negatif, menghambat E. coli, P. mirabilis, dan K. pneumoniae. Beberapa sefalosporin Generasi II, aktivitasnya meningkat terhadap Haemophilus dan menghambat lebih banyak kuman Gram negatif. Dibandingkan dengan Generasi I, aktivitasnya lebih lemah untuk stafilokokus. Sefalosporin Generasi III makin lemah efeknya terhadap stafilokokus, tetapi lebih aktif terhadap streptokokus, Enterobacteriaceae, Nisseria, dan Heamophilus sp. Seftasidim dan sefoperazone juga menghambat P. aeruginosa. Tabel 3 Parameter farmakokinetika sefalosporin Ikatan protein (%)

SEFALOSPORIN Oral GENERASI I

i.v. T1/2 (jam)

Eliminasi Dimetabolisme

Sefalotin Sefazolin Sefaleksin Sefradin Sefadroksil Sefaklor GENERASI II Sefamandol Sefuroksim Sefoksitin Sefotetan GENERASI III Sefotaksim Seftizoksim Seftriakson Moksalaktam Sefiksim Seftazidim Sefoperason

Ya Ya Ya Ya Ya Ya -

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

0,5 2,0 1,0 0,5 1,5 1,0 0,7 1,7 3,5-4,0 0,8 1,0 1,8 6-8 2,0 3-4 1,6-2 2,0

70 85 15 18 20 25 70 35 > 90 > 70 50 30 90 60 75 15 85

Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, T Ya, G Ya, T Ya, G Ya, T

Ya Ya Ya (aktif) empedu(60%) empedu (75%)

G=Glomeruler; T=Tubuler Sefalosporin Generasi I (First generation cephalosporin) Spektrum antibakteri yang tergolong sefalosporin Generasi I hampir sama, dengan sefalotin menghambat sebagian besar bakteri koken gram positif (kecuali enterokokus), E. coli, Klebsiella, dan P. mirabilis. Sefalosporin Generasi I digunakan untuk terapi infeksi traktus respiratorius, kulit, traktus urinarius, selain juga untuk profilaksi pra bedah jantung atau prosedur pemasangan prosthese pada bedah ortopedi. Sefalotin tidak diabsorpsi pada pemberian oral dan menimbulkan rasa sangat nyeri pada pemberian i.m. Oleh sebab itu pemberian dianjurkan i.v. Karena waktu paruhnya yang sangat pendek, obat ini jarang lagi digunakan pada saat ini.

Sefazolin daat diberikan baik secara i.m. maupun i.v. dan terdistribusi secara luas dalam tubuh tetapi tidak menembus cairan serebrospinal. Klirens melalui filtrasi glomeruler dan sekresi tubuler tanpa dimetabolisme. Sefaleksin, sefadroksil, dan sefradin diabsorpsi secara baik pada pemberian oral dengan distribusi luas ke sebagian besar jaringan tubuh termasuk tulang. Obat-obat ini tidak dimetabolisme, sedangkan eliminasi melalui filtrasi glomeruler dan sekresi tubuler. Pada keadaan gagal ginjal diperlukan penyesuaian dosis. Obat yang dapat diberikan per oral, yaitu sefaklor, mengalami metabolisme ke dalam bentuk inaktif di samping mengalami eliminasi via filtrasi glomeruler dan sekresi tubuler. Sefalosporin Generasi II (Second generation cephalosporin) Sefamandol dan sefonisid lebih baik dari Generasi I khususnya terhadap Gram negatif Haemophilus sp., E.coli, Klebsiellaa, dan enterobakter yang lain, tetapi tidak dapat untuk mengatasi Pseudomonas atau Bacteroides. Dalam klinik digunakan untuk infeksi intraabdominal, pneumonitis aspirasi dan infeksi pada pelvis. Sefamandol tidak diabsorpsi per oral dan tidak pula dimetabolisme. Eliminasi utamanya melalui sekresi tubuler. Demikian pula halnya dengan sefuroksim yang hanya dapat diberikan secara parenteral. Pemberian sefoksitin terbatas dalam bentuk i.v. atau i.m. dengan distribusi yang cukup baik di tubuh, tetapi kadarnya dalam CSS tidak kurang adekuat. Sefalosporin Generasi III (Third generation cephalosporin) Seftizoksim, seftriakson, dan sefotaksim dalam klinik digunakan untuk infeksi nosokomial traktus respratorius, infeksi pada traktus urinarius,, infeksi kulit, osteomyelitis, dan meningitis (karena dapat menembus CSS). Sefotaksim sebagian dimetabolisme ke derivat desasetil, yang mempunyai aktivitas antibakteri lebih rendah dibanding sefotaksim, tetapi lebih besar daripada sefalosporin generasi I dan II. Metabolitnya memberikan efek sinergis dengan sefotaksim dalam melawan berbagai mikroorganisme. Eliminasi terjadi melalui sekresi tubuler dan dihambat oleh probenesid. Pada gagal ginjal, waktu paruh dari obat induk dan metabolitnya meningkat. Berbeda dengan sefalosporin yang lain, seftriakson memiliki waktu paruh yang panjang, yaitu 6-8 jam. Ikatan plasma proteinnya (90%) tergantung pada kadar obat dalam darah, dengan fraksi terbesar yaitu dalam bentuk bebas dengan konsentrasi total yang lebih tinggi. Oleh sebab itu seftriakson dapat diberikan 1 kali sehari. Seftriakson tidak dimetabolisme, 60%nya diekskresi di kandung empedu dan sisanya melalui ginjal. Dosis pemberian perlu disesuaikan jika terjadi disfungsi hepar dan renal secara bersamaan. Sefoperason dieliminasi baik oleh empedu (75%) maupun ginjal (25%). Sefiksim diabsorpsi dengan baik per oral dan memiliki waktu paruh sekitar 4 jam. Sefalosporin Generasi IV (Fourth generation cephalosporin) Sepirom dan sefepim adalah sefalosporin generasi IV yang memiliki aktivitas lebih baik terutama untuk kuman gram positif, menghambat P.aeruginosa dan tidak terikat pada -laktamase tipe 1.

Penggunaan Sebagai antibiotika spektrum luas (broad spectrum) sefalosporin memiliki rasio terapetik/toksik yang tinggi, dalam arti bahwa batas antara dosis terapetik dan dosis toksik sangat lebar. Meskipun efektif untuk berbagai jenis bakteri, sefalosporin Generasi I dan II jarang digunakan sebagai antibiotika pilihan pertama (first choice) karena antibiotika lain dengan efikasi yang sama dan jauh lebih murah tersedia di pasaran. Sedangkan sefalosporin Generasi III telah banyak dipilih sebagai first choice antibiotics khususnya untuk bakteri gram negatif. Namun demikian mengingat harganya yang sangat mahal, penggunaan sefalosporin Generasi III ini nampaknya akan cukup terbatas, khususnya di negara-negara sedang berkembang. Pemberian sefalosporin Generasi I secara parenteral banyak dilakukan untuk profilaksi pada prosedur-prosedur pembedahan, seperti misalnya pemasangan katup jantung, bedah jantung, bedah rekonstruksi pada aorta, total hip replacement, bedah gastroduedenal dan traktus biliaris pada pasien risiko tinggi, dan seksio caesar. Di antara sefalosporin Generasi I, sefazolin lebih banyak digunakan karena memberikan kadar obat dalam serum yang lebih tinggi di samping waktu paruh eliminasinya yang juga lebih panjang. Pemberian dosis tunggal i.v. sesaat sebelum dilakukan insisi pembedahan memberikan kadar yang cukup dalam jaringan selama prosedur pembedahan. Pemberian antibiotika berikutnya biasanya tidak diperlukan, apalagi jika dilakukan lebih dari 24 jam setelah pembedahan. Untuk sefalosporin Generasi II, sefoksitin umumnya digunakan untuk infeksi intraabdominal, yang biasanya disebabkan oleh campuran antara bakteri enterik gram negatif dan bakteri anaerob, termasuk kelompok Bacteroides fragilis. Sefoksitin secara tunggal juga sama efektifnya dengan klindamisin untuk infeksi yang di dapat di komunitas (community acquired infection). Karena aktivitasnya yang lebih besar terhadap group Bacteroides fragilis dibanding sefalosporin Generasi I, sefoksitin biasanya juga digunakan untuk mencegah infeksi setelah apendiktomi atau bedah kolorektal. Sefalosporin Generasi III memiliki efek yang lebih baik untuk beberapa jenis meningitis. Sefotaksim dan moksalaktam efektif untuk meningitis yang disebabkan oleh bakteri enterik Gram negatif, khususnya Eschericia coli, Klebsiella dan Proteus. Sebagian besar sefalosporin Generasi III seperti seftizoksim, seftriakson, dan seftazidim efektif terhadap meningitis yang disebabkan oleh H. influenzae tipe B yang sering terjadi pada anak. Penggunaan sefalosporin Generasi III umumnya didasarkan pada beberapa keadaan berikut: (1) Infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotika lain (misalnya penisilin, sefalosporin Generasi I, II), tetapi masih sensitif terhadap sefalosporin Generasi III; (2) Jika diperlukan terapi dengan aminoglikosida, tetapi karena pemberian dalam waktu lama akan memberi risiko ototoksik dan nefrotoksik, maka dipilih sefalosporin Generasi III; (3) Efek samping

Efek samping hampir sama dengan penisilin, tetapi relatif lebih jarang. Insidensi syok anafilaksi juga rendah. Sekitar 5% individu yang pernah mengalami reaksi anafilaksi dengan penisilin akan memiliki risiko reaksi anafilaksi pada pemberian sefalosporin. Sefalosporin sebaiknya tidak diberikan kepada penderita yang pernah mengalami reaksi hipersensitivitas tipe cepat dan berat setelah pemberian penisilin. Sekitar 1% penderita yang diterapi dengan sefaklor mengalami demam, nyeri sendi, dan oedema lokal.

Sefoperazon dan moksalaktam dapat menyebabkan terjadinya reaksi disulfiram jika pasien mengkonsumsi alkohol dan dapat juga menyebabkan hipoprotrombinemia. Meskipun jarang, nefritis interstisialis bisa saja terjadi.

PENGHAMBAT -LACTAMASE Dalam klinik tersedia kombinasi antara asam klavulanat (clavulanic acid) dengan amoksisilin atau tikarsilin. Klavulanat diabsorpsi dengan baik di traktus gastrointestinal dengan kadar puncak dalam plasma dicapai sekitar 1 jam setelah pemberian per oral. Penggabungan asam klavulanat ke dalam sediaan amoksisilin tidak berpengaruh terhadap farmakokinetika masing-masing obat. Absorpsinya juga tidak terganggu dengan adanya susu, makanan, dan antasida dalam lambung. Pemberian asam klavulanat beserta tikarsilin secara i.v. akan secara cepat didistribusikan ke dalam tubuh. Akumulasi obat terjadi pada kadar klirens kreatinin < 10 ml/mnt. Klavulanat dapat mencapai seluruh bagian tubuh, dengan kadar terapi yang cukup baik di telinga tengah, jaringan tonsil, sekret sinus, empedu dan traktus urinarius. Sulbaktam umumnya dikombinasikan dengan ampisilin untuk penggunaan parenteral. Obat ini dapat juga dikombinasikan dengan sefoperazon. Profil farmakokinetika sulbaktam mirip ampisilin, terdistrribusi secara luas di dalam tubuh termasuk CSS pada kondisi meningitis. Obat ini tidak dimetabolisme dan 75% dosis ditemukan dalam urin. Pada gagal ginjal, waktu paruhnya meningkat hingga 6 jam pada dewasa dan bayi baru lahir. VANKOMISIN, TEIKOPLANIN, BASITRASIN (VANCOMYCIN, TEICHOPLANIN, BACITRACIN) Vankomisin dan basitrasin juga termasuk penghambat sintesis dinding sel bakteri. Vankomisin merupakan antibiotika glikopeptida dengan berat molekul 1450. Vankomisin menghambat sintesis dinding sel bakteria dengan cara terikat pada bagian akhir karboksil bebas dari pentapeptida. Teikoplanin merupakan produk dari Actinoplanus teichomyceticus. Mekanisme kerjanya menghambat polimerisasi peptidoglikan melalui interaksinya dengan akhiran d-Ala-d-Ala dari muramilpentapeptida. Farmakokinetika Vankomisin tidak diabsorpsi melalui traktus gastrointestinal dan bersifat iritatif pada pemberian i.m. Oleh sebab itu cara pemberiannya adalah melalui injeksi i.v. Vankomisin dapat mencapai berbagai cairan tubuh termasuk empedu, pleura, perikardium, periteneum dan sinovia serta menembus meninges jika dalam keadaan inflamasi. Vankomisin tidak dimetabolisme tetapi dieliminasi melalui filtrasi glomeruler. Sekitar 90% dari obat dieliminasi melalui urin. Oleh sebab itu penyesuaian dosis perlu dilakukan pada penerita yang mengalami penurunan fungsi ginjal, yaitu didasarkan pada klirens kreatinin. Teikoplanin dapat diberikan secara i.m atau per oral, memiliki waktu paruh yang panjang, yaitu 50100 jam. Sama halnya dengan vankomisin, teokoplanin juga mencapai berbagai cairan tubuh, tetapi untuk mencapai kadar tunak (steady state) diperlukan dosis pembebanan yang besar. Untuk menghindari efek toksiknya maka pemberian vankomisin dan teikoplanin harus selalu dimonitor.

Basitrasin tidak dapat diberikan per parenteral karena terlalu toksik dan hanya dapat diberikan secara topikal. Penggunaan Vankomisin dan teikoplanin hanya dianjurkan untuk infeksi berat, khususnya yang disebabkan oleh stafilokokus pada penderita yang tidak tahan terhadap penisilin. Kedua obat ini juga cocok pada infeksi stafilokokus yang resisten terhadap metisilin. Infeksi yang memberi respon baik dengan vankomisin antara lain adalah pneumonia, endokarditis, emfisema, osteomyelitis dan luka infeksi. Pemberian per oral hanya dianjurkan untuk enterokolitis pseudomembranosa, terutama yang disebabkan oleh Clostridium difficile. Karena terapi i.v untuk C. difficile tidak adekuat maka pada pasien yang tidak bisa minum obat per oral dianjurkan untuk diberikan metronidazol i.v. Efek samping Efek samping vankomisin dan basitrasin dapat dilihat pada Tabel 4 berikut Tabel 4. Efek samping vankomisin dan basitrasin Obat Vankomisin Efek samping Ototoksik Iritasi pada tempat injeksi Ruam kulit, hipotensi, nyeri dada Nefrotoksik jika diberikan bersama aminoglikosida

Basitrasin

Nefrotoksik apabila memasuki sirkulasi sistemik

MAKROLID DAN LINKOSAMID (MACROLIDES AND LINCOSAMIDES) Antibiotika golongan macrolide bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri. Macrolide terikat pada ribosome sub unit 50S dan mencegah pemanjangan rantai peptida. Macrolide bisa bersifat sebagai bakteriostatik atau bakterisida, tergantung antara lain pada kadar obat serta jenis bakteri yang dicurigai. Efek bakterisida terjadi pada kadar antibiotika yang lebih tinggi, kepadatan bakteri yang relatif rendah, dan pertumbuhan bakteri yang cepat. Aktivitas antibakterinya tergantung pada pH, meningkat pada keadaan netral atau sedikit alkali. ERITROMISIN Merupakan antibiotika golongan makrolida yang didapat dari Streptomyces erythereus. Terutama efektif untuk bakteri Gram +/-, mikoplasma, klamidia, dan treponema. Eritromisin menjadi DOC untuk C. diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, E. hystolitica, dan Chlamydia. Mekanisme aksi Eritromisin menghambat sintesis protein, mencegah translokasi rantai polipeptida dengan meningkatkan diri pada posis P subunit 50s ribosoma. Farmakokinetika

Eritromisin tersedia dalam bentuk estolat, stearat, etilsuksinat, dan basa. Absorpsinya melalui traktus gastrointestinal baik, sehingga dapat diberikan per oral. Eliminasi eritromisin terjadi melalui metabolisme hepatal. Penetrasi ke dalam jaringan cukup baik dan kadarnya dalam CSS pada keadaan inflamasi sekitar 25% dari kadarnya dalam darah. Waktu paruh eritromisin sekitar 1 2 jam, dan kadarnya dalam darah dipertahankan tetap hingga 6 jam. Mengingat ekskresi utamanya adalah melalui hepar maka penggunaannya pada penderita periodontal hepar sebaiknya dihindarkan atau jika harus diberikan harus ekstra hati-hati. Pada anak, eritromisin estolat diabsorpsi lebih baik, jarang menyebabkan hepatitis, dan lebih ditoleransi dibanding sediaan yang lain. Pada pasien dewasa, eritromisin estolat tidak lagi dianjurkan karena menyebabkan hepatitis kholestatik. Dosis oral pada penderita dewasa adalah 4 x 250 500 mg per hari, sedang pada anak 30 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian. Dosis yang lebih besar akan meningkatkan efek iritasi lambung dari eritromisin. Karena efek iritasinya terhadap lambung, maka sebaiknya diberikan sesudah makan. Pemberian per parenteral dianjurkan secara i.v, pada vena yang relatif besar, melalui cairan infus untuk mencegah risiko tromboflebitis, dengan dosis 1 4 g/hari (dewasa) atau 50 mg/kgBB/hari (anak). Eritromisin meningkatkan efek & toksisitas antikoagulan oral, karbamazepin, dan digoksin. Oleh sebab itu pemberian bersama obat-obat tersebut perlu dihindari. Efek samping Efek samping yang sering terjadi adalah GI upset (iritasi lambung). Hepatitis kolestatik, rash, demam, dan eosinofilia jarang terjadi. Penggunaan Klinik Selain untuk C. diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, E. hystolitica, dan Chlamydia, eritromisin dan antibiotika makrolid lainnya umumnya digunakan sebagai terapi kedua setelah penisilin pada penderita yang alergi penisilin. AZITROMISIN (AZITHROMYCIN) Dibandingkan dengan eritromisin maka azitromisin lebih stabil dalam lingkungan asam. Sekitar 37% dosis akan diabsorpsi, dan absorpsinya sangat dipengaruhi oleh adanya makanan dalam lambung. Kadar obat dalam serum relatif rendah oleh karena segera terdistribusi di jaringan-jaringan. Kadar azitromisin tinggi pada sel-sel fagosit, makrofag, dan fibroblas dan dilepaskan secara pelan-pelan. Kadar terapetik azitromisin bisa ditemukan pada paru, jaringan genital, dan hepar. Obat ini dieliminasi dalam bentuk tidak berubah dalam feces dan urin. Pada usia lanjut atau pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal, kadarnya meningkat secara bermakna. Indikasi pemberian azitromisin antara lain adalah: (1) faringitis/tonsilitis yang disebabkan oleh streptokokus species. (2) bronkhitis kronis eksaserbasi akut yang disebabkan oleh H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus pneumoniae;

(3) Pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumoniae atau H. influenzae (4) Infeksi kulit tanpa komplikasi yang disebabkan oleh S. aureus, S. pyognes; dan (5) Uretritis dan servisitis yang disebabkan oleh C. trachomatis KLARITROMISIN (CHLARITHROMYCIN) Obat ini sekitar 55% diabsorpsi melalui pemberian oral. Adanya makanan dalam lambung akan meningkatkan absorpsi dan kadar dalam serum bisa melebihi kadar yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan bakteri. Obat ini didistribusikan secara luas di dalam tubuh antara lain ke paru, hepar, dan jaringan lunak. Kadar dalam sel-sel fagosit sekitar 9 kali lebih besar daripada kadarrnya di dalam serum. Klaritromisin dimetabolisme menjadi derivat 14-hidroksi yang aktivitas antibakterinya lebih besar daripada obat induknya. Sekitar 30% akan diekskresi melalui urin dan sisanya melalui faeces. Waktu paruh eliminasi klaritromisin dan metabolit aktifnya meningkat pada penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak dipengaruhi oleh penyakit-penyakit hepar. Indikasi penggunaan klaritromisin antara lain adalah: (1) bronkhitis kronis eksaserbasi akut yang disebabkan oleh H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus pneumoniae; (2) faringitis/tonsilitis yang disebabkan oleh Streptococcus pyogenes. (3) Sinusitis maksilaris akut yang disebabkan oleh S. pneumoniae pada pasien yang alergi penisilin (4) Infeksi kulit tanpa komplikasi yang disebabkan oleh S. aureus atau S. pyogenes Klaritromisin tidak dianjurkan diberikan pada wanita hamil karena pada uji binatang terbukti memberi efek teratogenik. Pemberian pada ibu menyusui juga harus sangat hati-hati mengingat obat ini juga diekskresi melalui air susu ibu. ROKSITROMISIN (ROXITHROMYCIN) Roksitromisin diabsorpsi dengan baik di saluran gastrointestinal, memiliki ikatan yang tinggi dengan protein serum dan waktu paruhnya panjang. LINKOSAMID (LINCOSAMIDES) Antibiotika yang termasuk dalam kelompok linkosamid adalah linkomisin dan klindamisin. Linkosamid terutama bersifat bakteriostatik, tetapi dapat juga bakterisid, tergantung pada kadar antibiotika, organisme penyebab dan besarnya inokulum. Linkosamid aktif terhadap sebagian besar bakteria Gram positif dan Gram negatif yang anaerobik. Klindamisin lebih dipilih daripada linkomisin karena memiliki potensi antibakteri yang lebih besar dan diabsorpsi lebih baik pada pemberian per oral. Obat ini menjadi alternatif terapi untuk artritis septik dan osteomyelitis yang disebabkan oleh S. aureus pada penderita umur lebih dari 3 tahun yang alergi terhadap penisilin maupun sefalosporin.

Kombinasi antara klinidamisin dan pirimetamin bermanfaat untuk terapi toksoplasmosis pada sistema saraf pusat. TETRASIKLIN Tetrasiklin berasal dari spesies streptomises. Sejak diperkenalkannya antibiotika ini penggunaannya sangat luas, terutama karena harganya yang murah, spektrumnya luas (broad spectrum), dan absorpsinya dalam traktus gastrointestinal baik. Tetrasiklin bersifat bakteriostatik, terutama efektif untuk Gram (+) aerob koken, kecuali beberapa stafilokokus, streptokokus, & pneumokokus, resisten untuk Gram (-) aerob, kecuali pseudomonas & enterobacteriaceae. Juga efektif untuk riketsia, klaidia, dan treponema. Secara umum antibiotika tetrasiklin terbagi atas 3 kelompok, yaitu yang aksi pendek (short acting), aksi menengah (intermediate-acting) dan aksi panjang (long-acting), yang disajikan dalam Tabel 5 berikut Tabel 5 Nilai farmakokinetika Antibiotika SHORT ACTING oksitetrasiklin Absorpsi per Waktu paruh oral (%) (jam) 58 9 77 8

tetrasiklin INTERMEDIATE ACTING demeklosilin LONG ACTING Doksisiklin Minosiklin

66

12

93 95

18 16

Mekanisme aksi Tetrasiklin menghambat sintesis protein bakteri dengan cara terikat pada ribosom 30s dan mencegah pembentukan rantai peptid. Farmakokinetika Absorpsi melalui GI tract umumnya tidak sempurna ( 70%), kecuali doksisiklin dan minosiklin ( 90%). Pemberian per oral sebaiknya antara 2 makan. Absorpsi dalam lambung memburuk dengan adanya susu atau antasida dan membentuk khelat inaktif (tetrasiklin + logam). Waktu paruh antara tetrasiklin yang satu dengan yang lain berbeda, sebagai contoh waktu paruh tetrasiklin dan oksitetrasiklin adalah 8 jam, sedangkan minosiklin 12 jam, dan doksisiklin sekitar 18 jam.

Setelah pemberian per oral, tetrasiklin akan didistribusi secara luas dalam tubuh, terutama di gigi dan tulang yang sedang berkembang. Akibatnya jika diberikan pada anak umur kurang dari 8 tahun dapat menimbulkan diskolorisasi gigi dan hipoplasi enamel serta menghambat pertumbuhan tulang-tulang panjang. Penetrasi ke jaringan cukup baik, meskipun tidak terdapat inflamasi, namun tidak dianjurkan untuk meningitis karena kadarnya di CSS hanya sekitar 10% dibanding kadarnya dalam darah. Setelah pemberian per oral, kadarnya di dalam tulang dan gigi cukup tinggi dan mampu mengikat kalsium. Oleh karena itu tetrasiklin tidak dianjurkan pada anak kurang dari 8 tahun. Penggunaan Klinik Dibandingkan dengan tetrasiklin dan oksitetrasiklin, minosiklin dan doksisiklin mempunyai efek antibakteri yang lebih baik, absorpsi dalam traktus gastrointestinal juga lebih baik, dan lebih lama berada dalam darah. Dengan demikian frekuensi pemberian minosiklin dan doksisiklin adalah 2 kali sehari, dan ini meningkatkan ketaatan penderita untuk minum obat, meskipun harganya lebih mahal. Ketidakrasionalan penggunaan tetrasiklin sering terjadi terutama pada pengobatan infeksi saluran pernafasan akut maupun diare akut non spesifik yang sebagian besar disebabkan oleh virus. Untuk infeksi saluran pernafasan, pemberian tetrasiklin hanya dianjurkan jika bakteri penyebabnya adalah M. pneumoniae, atau penderita bronkhitis kronis yang mengalami eksaserbasi akut sebagai akibat dari infeksi virus. Sedangkan untuk diare, tetrasiklin sebaiknya hanya diberikan jika penyebabnya adalah shigela (shigelosis), atau vibrio cholerae (kolera). Karena dapat menghambat proliferasi Corynebacterium acnes, maka salah satu indikasi penggunaan tetrasiklin adalah akne (jerawat0, pada dosis rendah, yaitu 250 500 mg sekali sehari. Namun perlu diingat, bahwa pemberian tetrasiklin yang terlalu sering pada penderita akne akan meningkatkan risiko terjadinya resistensi bakteri. Efek samping Efek samping tetrasiklin meliputi iritasi gastrointestinal (nausa, vomitus), dan stomatitis. Penekanan pertumbuhan tulang (sementara), dikolorisasi gigi, dan hipoplasia enamel terutama terjadi pada bayi dan anak < 8 tahun. Diskolorisasi gigi hanya terjadi jika tetrasiklin diberikan pada periode mineralisasi pembentukan gigi permanen. Mengingat bahwa tetrasiklin juga dapat menembus plasenta dan mencapai sirkulasi janin, maka pemberiannya setelah trimester I kehamilan harus dihindari. KLORAMFENIKOL (CHLORAMPHENICOL) Sejak diperkenalkan pertama kali pada tahun 1947, kloramfenikol yang berasal dari spesies streptomises telah digunakan secara luas, karena spektrum antibakterinya yang luas. Namun dalam perkembangannya, penggunaannya menjadi terbatas karena ternyata menginduksi terjadinya aplasia sumsum tulang, yang insidensinya diperkirakan sekitar 1 di antara 40.000 60.000 pengguna. Mekanisme aksi Kloramfenikol berdifusi ke dalam sel bakteri dan terikat pada subunit ribosom 50s sehingga mencegah ikatan asam amino yang mengandung aminoasit tRNA ke akseptor ribosom 50s. Interaksi

antara peptidil transferase dan substrat asam amino pun gagal sehingga pembentukan peptida tidak terjadi. Terhadap S. aureus & enterobakteriaceae, kloramfenikol bersifat bakteriostatik, yaitu dengan menghambat sintesis protein pada tingkat ribosom. Sedangkan terhadap H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, bersifat bakterisid. Farmakokinetika Kloramfenikol diabsorpsi dengan baik dan cepat ditractus gastrointestinal setelah pemberian per oral. Pada pemberian intravenosa 25 50 mg/kgBB/hari, kadarnya dalam darah lebih rendah dibanding dengan setelah pemberian per oral. Distribusi kloramfenikol mencapai semua jaringan dan cairan tubuh, termasuk sistema saraf pusat dan CSS. Di hepar kloramfenikol diinaktivasi melalui konjugasi dengan asam glukoronat. Ekskresi kloramfenikol terutama terjadi melalui filtasi glomeruler, sedang komponen inaktifnya melalui sekresi tubuler. Penggunaan klinik Kloramfenikol merupakan DOC untuk tifus abdominalis yang disebabkan oleh Salmonella. Dosis yang dianjurkan adalah 2 3 gram (dewasa) atau 30 50 mg/kgBB (anak) per hari, per oral, terbagi dalam 4 dosis, diberikan selama 2 3 minggu untuk menghindari relaps. Meningitis yang disebabkan oleh H. influenzae juga merupakan salah satu indikasi penggunaan kloramfenikol. Dalam hal ini DOC nya adalah ampisilin, sedang kloramfenikol adalah sebagai second line drug, jika terjadi resistensi dengan ampisilin. Karena kadarnya dalam humor aqueous dan vitreous di mata cukup baik, maka kloramfenikol juga digunakan untuk mengatasi infeksi mata intraokuler. Kontraindikasi Penderita dengan lekopenia, trombositopenia, anemia berat tidak dianjurkan untuk mendapat kloramfenikol. Wanita hamil sebaiknnya tidak mendapat kloramfenikol, karena dapat menembus plasenta dan mencapai sirkulasi janin. Pemberian kloramfenikol juga harus dicegah pada bayi prematur atau umur kurang dari 2 minggu, karena hepar belum berfungsi sempurna. Interaksi obat Kloramfenikol memperpanjang waktu paruh klorpropamid, fenitoin, tolbutamid, dan derivat warfarin. Efek samping Penekanan sumsum tulang (dose-related bone marrow supression) terutama terjadi pada kelompok risiko tinggi, yaitu (1) pemberian pada dosis tinggi (> 4kg/hari); (2) terapi jangka panjang; (3) kadar kloramfenikol bebas dalam darah > 20-25 ug/ml; (4) neonatus & penderita penyakit liver. Untuk menghindari terjadinya penekanan sumsum tulang perlu dilakukan monitoring terhadap setiap penderita yang mendapat kloramfenikol. Pemeriksaan darah tepi setiap 2-3 hari sangat

dianjurkan. Jika dalam monitoring ditemukan tanda-tanda penekanan sumsum tulang, dosisi dikurangi atau obat dihentikan sama sekali. Meskipun jarang yaitu 1 diantara 25.000, dapat pula terjadi anemia aplastika setelah minum kloramfenikol selama beberapa waktu. Gray baby syndrome dapat terjadi pada bayi prematur atau umur kurang dari 2 bulan karena (1) hepar belum matur, aktivitas glukoronil transferase untuk mengkonjugasi kloramfenikol belum adekuat dan (2) ekskresi obat yang tidak terkonjugasi melalui ginjal belum sempurna sehingga obat terakumulasi dalam darah. Gray baby syndorme ditandai dengan vomitus, respirasi tidak normal, sianosis, distensi abdomen, diikuti kolaps vasmotor, hipotermia, dan bayi menjadi keabu-abuan akhirnya 40% diantaranya meninggal. METRONIDAZOL Merupakan antibiotik yang bakterisid untuk Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, dan Entamoeba hystolitia. Metronidazol aktif terhadap bakteri anaerob seperti B. fragilis, Bacteroides sp, dan Clostridium. Farmakokinetika Absorpsi setelah pemberian oral baik dan tidak dipengaruhi oleh adanya makanan dalam lambung. Obat mencapai cairan tubuh, pleura, vagina, dan CSS (dengan inflasi) dn air susu dimetabolisme di hepar dan ekskresi utama melalui ginjal. Penggunaan klinik Trikhomoiasis: single dose 2 g per oral memberi efek klinik yang sama dengan dosis 3250 mg 7 hari; terapi yang sama juga dilakukan terhadap partnernya. Amoebiasis: 3250 mg selama 5 hari. Jika disertai amoebasis hepar: 3750 mg selama 10 hari. Giardiasis: 3250 mg (dewasa) atau 35 mg/kg BB (anak) selama 5 hari. Mengingat bahwa pada hewan uji pemberian metronidazol memberi efek karsio-genik dan teratogenik, maka penggunaan pada wanita hamil sangat tidak dianjurkan untuk menghindari efek tersebut. Efek samping

Alcohol intolerance, erjadi jika selama minum obat penderita mengkonsumsi alkohol. Ditandai dengan nausea, vomitus, kejang abdomen, dan nyeri kepala. Gejala gastrointestinal juga sering timbul (nausea, vomitus), oleh sebab itu dianjurkan diminum sesudah makan. Neuropati perifer dapat terjdi pada pemberian dosis yang tinggi.

AMINOGLIKSOIDA Aminoglikosida berasal dari Streptomyces griceus. Obat-obat yang tergolong dalam kelompok aminoglikosida antara lain streptomisin, gentamisin, amikasin, kanamisin, neomisin, dan paramomisin. Struktur kimia tidak berbeda antara yang satu dengan yang lain, dengan efek utama sebagai bakterisid.

Mekanisme aksi Pada keadaan aerobik aminoglikosida bersifat bakterisid, tetapi bagaimana mekanisme sebenarnya, belum diketahui. Mekanisme kerjanya didasarkan pada studi terhadap streptomisin. Streptomisin memblok sintesis protein bakteri dengan terikat pada subunit ribosom 30s. Streptomisin yang terikat pada ribosom ini menyebabkan urutan asam amino yang ada dibaca secara salah pada rantai peptid bakteri. Protein yang abnormal ini kemudian memberi efek yang fatal bagi bakteri. Farmakokinetika Aminoglikosoida larut di dalam air dan tidak dapat menembus barier jaringan lipoprotein. Absorpsi di traktur gastrointestinal buruk, sehingga hanya dapat diberikan per parenteral, kecuali neomicin dan paramomisin yang terdapat dalam bentuk topikal. Waktu paruhnya berkisar 2-5 jam, eliminasi melalui filtrasi glomeruler dalam bentuk yang tidak berubah. Penyesuaian dosis perlu dilakukan untuk usia lanjut dan penderita kelainan ginjal untuk mencegah efek nefro-toksik akibat akumulasi obat pada ginjal. Aminoglikosida bersifat narrow toxic-therapeutic margin, yaitu batas antara kadar terapik dan toksik sangat pendek, sehingga penggunaannya harus hati-hati dan pemantauan yang terus menerus perlu dilakukan. Kadar teritinggi dideteksi di korteksi ginjal, endolimfe & perilimfe telinga bagian dalam, sehingga dapat bersifat nefrotoksik & ototoksik. Efek samping

Ototoksik, karena t 1/2 di cairan 5-6 x > besar dari plasma sehingga dapat merusak bagian vestibuer dan auditori N VIII. Efek samping streptomisin & gentamisin terutama pada vestibuler, sedangkan amikasin, kanamisin, neomisin pada fungsi auditus. Tobramisin memberi efek samping pada vestibule dan auditori, tetapi lebih ringan dibanding gentimisin. Nefrotoksik, dimana 8-26% menyebabkan fungsi renal memburuk, namun bersifat reversible, jika obat dihentikan. Mengingat bahwa neomisin sangat nefrotoksik maka tidak digunakan secara sistemik, tetapi secara topikal.

GENTAMISIN Terutama efek untuk Ps. Aeruginosa, E. coli, Proteus, Stafilokokus. Jika fungsi ginjal normal, dosis per hari adalah 35 mg/kg BB i.m., dibagi dalam 3 dosis. Efektif dalam kombinasi dengan penisilin, untuk septisemia oleh karena Gram (-), atau jika ada kecurigaan bakteri anaerob terlibat, dapat dikombinasi dengan metronidazol. Untuk meningitis oleh karena Gram (-) diperlukan pemberian intra tekal oleh karena obat tidak menembus CSS. Karena kadarnya dalam kornea dan humor aqueous baik, gentamisin banyak digunakan untuk terapi topikal infeksi pada mata. Pemberian secara topikal pada infeksi kulit dlam waktu lama perlu dipertimbangkan, karena meningkatkan resiko resistensi. Efek nefrotoksik gentamisin meningkat jika diberikan bersama sefaloporin atau diuretika. Efek ototoksik meningkat pada pemberian bersama diuretika. Bukti in vitro menunjukkan bahwa

gentamisin menjadi inaktif oleh adanya karbenisilin, penisilin, dan sefaleksin, sehingga jangan diicampur. TOBRAMISIN Sangat mirip gentamisin, dengan indikasi klinik terutama untuk bakteriemia, osteomyelitis dan pneumonia karena pseudomonas. Dibandingkan dengan gentamisin efek nefrotoksisik dan ototoksiknya lebih rendah. Secara in vitro tobramisin 2-5 kali lebih baik dibandingkan dengan gentamisin khususnya untuk infeksi yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Tobramisin digunakan untuk terapi infeksi berat yang disebabkan oleh basili Gram negatif, misalnya enterobakter dan P. aeruginosa. KUINOLON (QUINOLONES) Sejak diperkenalkannya fluorinated quinolone yang pertama yaitu norfloksasin, telah dikembangkan beberapa kuinolon baru. Kuinolon baru merupakan antibiotika sintetik, yang secara struktural berkaitan erat dengan kuinolon pendahulunya, asam nalidiksat (nalidixic acid). Yang termasuk dalam kelas ini antara lain adalah siprofloksasin yang memiliki indikasi klinik terlebar. FLUOROKUINOLON Mekanisme aksi Fluorokuinolon masuk ke dalam sel secara difusi pasif. Di dalam sel, fluorokuinolon menghambat replikasi DNA bakteri dengan mempengaruhi aksi DNA gyrase. Ini terjadi selama fase pertumbuhan dan reproduksi bakteri. Semua antibiotika yang termasuk fluorokuinolon bersifat bakterisidal, terutama efektif untuk infeksi yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif seperti enterobakter dan pseudomonas. Bakteri lain yang juga sensitif adalah H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, Chlamydia, dan mikobakteria. Obat dalam golongan ini juga efektif untuk gonorea tetapi tidak untuk sifilis. Tidak dianjurkan untuk infeksi yang disebabkan oleh pneumokokus atau enterokokus.

Siprofloksasin (Cipprofloxacin)
Merupakan golongan fluorokuinolon yang paling poten dengan spektrum antibakteri yang sama dengan norfloksasin. Obat ini efektif untuk terapi cystic fibrosis yang disebabkan oleh pseudomonas. Meskipun efektif untuk berbagai infeksi sistemik, obat ini tidak dianjurkan untuk infeksi berat yang disebabkan oleh MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus), enterokokus dan pneumokokus. Obat ini banyak digunakan sebagai pengganti aminoglikosida yang relatif lebih toksik. Siprofloksasin mempunyai efek sinergis dengan -laktam.

Norfloksasin (norfloxacin)
Obat ini efektif baik terhadap bakteri Gram negatif (termasuk Pseudomonas aeruginosa) dan Gram positif untuk terapi infeksi saluran kencing yang disertai maupun yang tidak disertai komplikasi, dan juga prostatitis, tetapi tidak digunakan untuk infeksi sistemik.

Ofloksasin (ofloxacin)

Seperti halnya dengan norfloksasin, ofloksasin terutama digunakan untuk terapi prostatitis yang disebabkan oleh E. coli dan penyakit seksual menular, kecuali gonorea. Obat ini juga efektif untuk terapi infeksi pada kulit dan traktus respiratorius bagian bawah. Farmakokinetika Hanya sekitar 35-70% norfloksasin diabsorpsi setelah pemberian per oral, dibandingkan fluorokuinolon yang lain yang sekitar 70-90%. Dari seluruh fluorokuinolon hanya siprofloksasin dan ofloksasin yang tersedia dalam bentui injeksi i.v. Absorpsi fluorokuinolon dalam lambung terpengaruh oleh adanya sukralfat, antasida berisi aluminium dan magnesium atau suplemen yang mengandung besi atau zinc. Fluorokuinolon didistribusi secara luas di dalam cairan tubuh. Kadarnya tinggi di tulang, urine, ginjal, dan jaringan prostat. Kadarnya dalam paru melebihi kadarnya dalam serum. Penetrasi ke dalam cairan serebrospinal rendah, kecuali ofloksasin yang kadarnya bisa mencapai 90% kadar dalam serum. Fluorokuinolon juga terakumulasi di makrofag dan leukosit polimorfonuklear. Kecuali ofloksasin dan lomefloksasin, hanya sebagian dari fluorokuinolon yang dimetabolisme menjadi komponen yang kurang aktif sebagai antimikroba. Obat utama dan metabolit fluorokuinolon diekskresi melalui urin pada kadar yang cukup tinggi. Waktu paruh obat adalah 3-5 jam, kecuali lomefloksasin yang mencapai 8 jam. Gagal ginjal akan memperpanjang waktu paruh fluorokuinolon. Efek samping Efek samping yang menonjol adalah nausea, sakit kepala, dizziness dan lightheadedness, dan fototoksik. Oleh sebab itu penggunaannya pada penderita dengan gangguan sistema saraf pusat seperti misalnya epilepsi, penggunaannya harus sangat hati-hati. Efek samping kristaluria juga dilaporkan pada pemberian dosis yang tinggi. Fluorokuinolon tidak boleh diberikan pada wanita hamil, ibu menyusui dan anak umur kurang dari 18 tahun karena dari studi pada binatang ditemukan adanya erosi kartilako artikuler (artropati). Siprofloksasi dan ofloksasin dapat meningkatkan kadar teofilin dengan menghambat metabolismenya. Selain itu juga dapat meningkatkan kadar warfarin, kafein dan siklosporin. KUINOLON (QUINOLONES). ASAM NALIDIKSAT (NALIDIXIC ACID) merupakan nonfluorinated quinolone yang memiliki mekanisme aksi yang sama dengan fluorokuinolon. Obat ini efektif terhadap bakteri Gram negatif, terutama yang sering menyebabkan infeksi saluran kencing. Penggunaan klinik obat ini relatif terbatas karena sering ditemukannya strain yang resisten. Absorpsi pada pemberian oral baik, >90% terikat pada protein, sedangkan kadar obat bebas dalam darah tidak cukup adekuat untuk mengatasi infeksi sistemik. Efek samping obat ini meliputi nausea, vomitus, nyeri abdominal, fototoksik dan demam. Pemberian lebih dari 2 minggu dapat mempengaruhi fungsi hepar. NITROFURANTOIN

Karena efek toksik dan termasuk antimikroba spektrum sempit, tidak lagi digunakan untuk infeksi saluran kencing. Obat ini bersifat bakteriostatik, terutama efektif untuk E.coli. Sebagian besar bakteri Gram negatif penyebab infeksi traktus urinarius resisten terhadap obat ini. Saat ini penggunaan nitrofurantoin sangat terbatas, dan lebih banyak digunakan sebagai antiseptik pada traktus urinarius. Obat ini diabsorpsi seccara lengkap setelah pemberian per oral dan ekskresinya terjadi secara cepat melalui filtrasi glomeruler. Keberadaan obat ini menyebabkan urin berwarna kecoklatan, yang ini sering mengejutkan penderita jika tidak diberitahu sebelumnya. Efek samping nitrofurantoin cukup beragam, mulai dari gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah, dan diare. Salah satu efek samping yang cukup serius adalah pneumonitis akut, selain dapat juga menyebabkan fibrosis pulmoner interstitial, khususnya jika terapi diberikan dalam jangka lama. Efek samping neurologis juga sering dilaporkan, meliputi sakit kepala, nistagmus, dan polineuropati.. Nitrofurantoin tidak boleh diberikan pada pasien dengan defisiensi glukosa-6 fosfat dehidrogenase, neonatus dan wanita hamil. ANTAGONIS FOLAT Koenzim asam folat diperlukan untuk sintesis purin dan pirimidin (prekursor RNA dan DNA) dan komponen lain yang diperlukan untuk pertumbuhan dan replikasi sel. Jika tidak terdapat asam folat maka sel tidak dapat tumbuh atau membelah diri. Obat golongan sulfa menghambat sintesis asam folat, sehingga bakteri tidak dapat tumbuh. SULFONAMIDA (SULFONAMIDES) Semua sulfonamida yang digunakan dalam klinik secara struktur merupakan analog sintetik dari PABA (para aminobenzoic acid). Selain perbedaan dalam sifat fisik maupun kimia, obat-obat sulfonamida berbeda dari segi sifat farmakokinetikanya. Mekanisme aksi Agar impermeabel terhadap asam folat, beberapa bakteri menggantungkan hidupnya pada kemampuan untuk mensintesis folat dari PABA, pteridin, dan glutamat. Sebaliknya, manusia tidak dapat mensintesis asam folat dan oleh sebab itu harus memperolehnya melalui vitamin atau makanan. Karena strukturnya mirip dengan PABA , sulfonamida berkompetisi dengan PABA pada enzim dihidropteroat sintetase, sehingga menghambat sintesis asam folat. Obat-obat sulfa, termasuk di dalamnya kotrimoksazol (berisi sulfametoksazol dan trimetoprim) bersifat bakteriostatik. Obat-obat ini aktif terhadap beberapa enterobakter, klamidia, pneumocystis, dan nokardia. Farmakokinetika Sebagian besar obat golongan sulfa diabsorpsi dengan baik setelah pemberian per oral. Tidak demikian dengan sulfasalazine yang tidak diabsorpsi di traktus gastrointestinal, sehingga lebih efektif untuk mengatasi penyakit-penyakit radang usus kronis (penyakit Crohn atau kolitis ulserativa). Ini terjadi karena flora intestinum memecah sulfasalazin menjadi sulfapiridin dan 5-aminosalisilat. Yang terakhir inilah yang memberikan efek sebagai antiinflamasi. Karena risiko sensitisasi, sulfa tidak diberikan secara topikal.

Sulfa didistribusikan melalui cairan tubuh dan penetrasinya ke CSS baik, meskipun tidak terdapat inflamasi di meninges. Obat-obat sulfa dapat menembus barier plasenta dan ditemukan pula di air susu ibu. Sulfa terikat pada albumin serum dalam sirkulasi. Sulfa diekskresi melalui filtrasi glomeruler. Oleh sebab itu penekanan fungsi ginjal akan menyebabkan akumulasi, baik obat utama maupun metabolitnya. Efek samping Efek nefrotoksik terjadi karena timbulnya kristaluria, yang ini sebetulnya dapat dicegah dengan cara minum yang banyak dan alkalinisasi urin. Sediaan obat yang baru seperti fulfisoksazol dan sulfametoksazol lebih larut dalam pH urin dibandingkan sulfonamida yang ada, di samping juga lebih kecil risikonya untuk terjadinya kristaluria. Reaksi hipersensitivitas seperti ruam, angioedema, dan sindroma Stevens-Johnson relatif sering terjadi. Untuk sindroma Stevens-Johnson umumnya terjadi setelah pemberian sulfa aksi panjang. Anemia hemolitik dapat terjadi pada penderita dengan defisiensi G-6 PD (glucose 6-phosphate dehydrogenase), selain dapat juga terjadi granulositopenia dan trombositopenia. Jika diberikan pada bayi baru lahir, sulfa dapat menyebabkan terjadinnya kernikterus karena sulfa memindahkan bilirubin dari tempat ikatannya pada albumin serum. Akibatnya bilirubin akan berada bebas di dalam darah dan memasuki sistema saraf sentral. Sulfa tidak boleh diberikan pada bayi baru lahir dan bayi umur kurang dari 2 bulan, ibu hamil aterm karena risiko terjadinya kern ikterus. TRIMETOPRIM Trimetoprim bekerja dengan menghambat enzim dihidrofolat reduktase bakteri. Efek antibakterinya sama dengan sulfonamid, tetapi dalam klinik lebih sering digabung dengan sulfametoksazol menjadi kotrimoksazol. Mekanisme aksi Bentuk aktif folat adalah derivat tetrahidro, yang dibentuk melalui reduksi dihidrofolat reduktase. Reaksi enzim ini dihambat oleh trimetoprim, menyebabkan berkurangnya koensim folat untuk sintesis purin, pirimidin dan asam amino. Spektrum antibakteri trimetoprim sama dengan sulfametoksazol, tetapi trimetoprim 20-50 kali lebih poten dari sulfonamida. Trimetoprim dapat digunakan secara sendiri pada infeksi saluran kencing akut ataupun prostatitis bakterial. Farmakokinetika Sifat farmakokinetika trimetoprim mirip dengan sulfametoksazol, tetapi kadarnya dapat jauh lebih tinggi pada keadaan prostat yang pHnya asam dan cairan vagina. Efek samping Efek samping trimetoprim meliputi anemia megaloblastik, leukopenia dan granulositopenia.

KOTRIMOKSAZOL (CO-TRIMOXAZOLE) Kotrimoksazol yang berisi sulfametoksazol dan trimetoprim memberikan efek antibakteri yang lebih besar dibandingkan jika masing-masing diberikan sendiri. Kombinasi ini didasarkan antara lain pada kesamaan sifat farmakokinetikanya. Kombinasi antimikroba ini memperluas spektrum antibakterinya. Trimetoprim lebih bersifat larut dalam lemak dibandingkan dengan sulfametoksazol dan mempunyai volume distribusi yang lebih luas. Pemberian 1 bagian trimetoprim dan 5 bagian sulfametoksazol menghasilkan rasio obat dalam plasma berupa 1 bagian trimetoprim dan 20 bagian sulfametoksazol. Perbandingan ini memberikan efek yang optimal sebagai antimikroba. Kotrimoksazol umumnya diberikan dalam bentuk oral. Sediaan injeksi i.v. hanya diberikan untuk pneumonia berat, yang terutama disebabkan oleh Pneumocystis carinii. Indikasi pemberian terutama untuk infeksi pada saluran kencing, karena kadar trimetoprim ditemukan tinggi di prostat dan cairan vagina. Efek samping berupa ruam kulit sering terjadi, dan bisa cukup berat pada orang tua. Nausea, vomitus, glositis dan stomatitis relatif jarang terjadi. Efek samping lain dapat berupa anemia megaloblastik, leukopenia, dan trombositopenia. Anemia hemolitik dapat terjadi pada penderita defisiensi G-6 PD. Pemberian kotrimoksazol akan memperpanjang prothrombin times pada penderita yang mendapat terapi warfarin Suka Be the first to like this.