Xxx-Registro de Participantes

GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE
GERENCIA REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE

RED DE SERVICIOS DE SALUD - CHICLAYO
MICRORED SAA-CAYALTI
PUESTO DE SALUD COLLIQUE SAA
_______________________________________________________________
AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CAPACITACION DE DOCENTES

CIUDAD: CENTRO POBLADO COLLIQUE BAJO
FECHA: ___________________
INSTITUCIN EDUCATIVA: ____________________________________________________________________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ____________________________________________________________________________________________
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE
EDAD
SEXO
M
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CAPACITACION DE PADRES DE FAMILIA

FECHA: ___________________
INSTITUCIN EDUCATIVA: ____________________________________________________________________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ____________________________________________________________________________________________
N
1
2
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19
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
GRADO
EDAD
SEXO
M
F
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A MADRES CON NIOS MENORES DE 6 MESES

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
N
1
2
3
4
5
6
7
8
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A MADRES CON NIOS MENORES DE 1 AO

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ALIMENTACION Y NUTRICION SALUDABLE
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A MADRES CON NIOS MENORES DE 3 AOS

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ALIMENTACION Y NUTRICION SALUDABLE
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A GESTANTES Y PUERPERAS

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ___________________________________________________
N
1
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5
6
7
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9
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11
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13
14
15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A ADULTOS JOVENES

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER DE MAMA
N
1
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4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER DE CERVIX
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER DE PROSTATA
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
14
15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ITS
N
1
2
3
4
5
6
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9
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APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: VIH - SIDA
N
1
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3
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5
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14
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APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
N
1
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8
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10
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13
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: NUTRICION SALUD BUCAL
N
1
2
3
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5
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14
15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A ADULTOS

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER DE MAMA
N
1
2
3
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5
6
7
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER DE CERVIX
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER DE PROSTATA
N
1
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3
4
5
6
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8
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ITS
N
1
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3
4
5
6
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8
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: VIH - SIDA
N
1
2
3
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APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
N
1
2
3
4
5
6
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APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: NUTRICION SALUD BUCAL
N
1
2
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APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER DE PULMON
N
1
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3
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5
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
TEMA: CANCER GASTRICO
N
1
2
3
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5
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE TAMIZAJES DE VICIOS DE REFRACCION

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
N
1
2
3
4
5
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
REGISTRO DE TAMIZAJES DE CATARATAS

MES: ___________________
RESPONSABLE: _____________________________________________________________________________________
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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15
APELLIDO PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
EDAD
DNI
FECHA
FIRMA

_______________________________________________________________
conctate, toma el control de la diabetes, come y vive sano

CUESTIONARIO
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO PARA PREVENIR LA DIABETES E HTA
SABE USTED QUE RIESGO TIENE DE DESARROLLAR DIABETES TIPO 2?
(Test IFARIPDB modificado)
1-
Ao de nacimiento: _________________________
2-
IMC: _____________________________________
Peso:_____________ Talla:___________
3-
Circunferencia de cintura
Paso 1: la persona debe estar de pie y con ropa ligera, ubicar el punto intermedio entre la ltima costilla y la cresta iliaca
Paso 2: colocar el centmetro en el punto intermedio, alrededor de la cintura y medir al final de una expiracin con el abdomen
relajado
HOMBRES:
MUJERES:
<94cm
<80cm
94-102cm
80-88cm
>102cm
>88cm
4-
Realiza habitualmente al menos 30 minutos de actividad fsica cada da (o 150 minutos/semanal, en el trabajo y7o tiempo libre)
SI______
NO____
5-
Come frutas todos los das?

SI______
NO____
6-
Padece de HTA (PA>140/90mmHg) y/o toma medicamentos antihipertensivos

NO______
SI____
7-
Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos (por ejemplo, en un control mdico, durante una enfermedad, durante el
embarazo?
NO______
SI____
8-
Alguna vez le han encontrado triglicridos altos (mayores a 250mg/dl) o HDL bajo (menor de 35 mg/dl)?
NO______
SI____
9-
Tiene usted algn pariente de primer grado (padres, hermanos, hijos) que padezca de Diabetes tipo 2?
NO______
SI (padres, hermanos, hijos) ____
PUNTAJES
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO PARA PREVENIR LA DIABETES
1-
2-
Edad:
0p: <45
3p: 55-64
1p: 25-30
2p: >30
HOMBRES
<94cm
94-102
>102
MUJERES
<80cm
80-88
>88
IMC
0p: <25
3-
2p: 45-54
Circunferencia cintura
0P
3p
4p
4-
Realiza 30min de actividad fisica

0p: SI
2p: NO
5-
Consume frutas todos los das

0p: SI
3p: NO
6-
Padece de HTA y toma medicamentos antiHTA

0p: NO
3p: SI
7-
Le han encontrado valores de glucosa altos

0p: NO
2p: SI
8-
Le han encontrado triglicridos altos o HDL bajo

0p: NO
2p: SI
9-
Tiene algn pariente de primer grado con DM2

0p: NO
3p: SI
RESULTADOS DEL TEST FR:

<7puntos:
riesgo bajo___________7-11ptos:
riesgo ligeramente elevado_____________
12-14ptos:
riesgo moderado___________
15-20ptos:
riesgo alto __________
>20ptos:
riesgo muy altos ______________
4p: >64a

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REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A ADULTOS

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REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A ADULTOS

GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE

REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A ADULTOS

GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE

REGISTRO DE PARTICIPANTES EN CONSEJERIAS A ADULTOS

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REGISTRO DE TAMIZAJES DE CATARATAS

GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE

conctate, toma el control de la diabetes, come y vive sano

Come frutas todos los das?

Padece de HTA (PA>140/90mmHg) y/o toma medicamentos antihipertensivos

Realiza 30min de actividad fisica

Consume frutas todos los das

Padece de HTA y toma medicamentos antiHTA

Le han encontrado valores de glucosa altos

Le han encontrado triglicridos altos o HDL bajo

Tiene algn pariente de primer grado con DM2

RESULTADOS DEL TEST FR:

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